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Maltrato infantil
Hospital Universitario Central de Asturias. Departamento de Pediatría. Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA)
Correspondencia: Julián Rodríguez Suárez. Pza Primo de Rivera 1, 3º pta 17. 33001 Oviedo (Asturias).
Correo electrónico: julian.rodriguez@sespa.princast.es
Maltrato infantil
TABLA II. ALGUNAS CARACTERÍSTICAS CONDUCTUALES FRECUENTES EN LOS CASOS CONFIRMADOS DE MALTRATO INFANTIL
Las quemaduras resultan sospechosas cuando se pro- TABLA III. COLOR DE LAS CONTUSIONES SEGÚN EL TIEMPO DE
ducen en zonas cubiertas, no se explican por el mecanismo EVOLUCIÓN
Maltrato infantil
damente una historia clara de encuentro sexual con otra cionados. Si la anamnesis o los hallazgos clínicos son
persona, manifiesta específicamente un comportamiento muy sugestivos de agresión sexual, especialmente si se
y debe ser tenido en cuenta. Las manifestaciones clínicas puede haber transmitido fluidos corporales, se debe reco-
pueden deberse a un hecho aislado o a una forma de abuso ger evidencia forense. La detección de semen, Neisseria
reiterado, dependiendo de la edad del niño y de su madu- gonorrhoeae, Treponema pallidum o VIH indica con-
rez. La exploración física debe ser realizada en el marco de tacto sexual cierto.
una exploración general, en un ambiente tranquilo, inclu-
yendo la región anogenital y la orofaringe, evitando, en la Pruebas de imagen
medida de lo posible, exploraciones repetidas. De ahí que • Radiografía simple ósea. Es el método de elección para
se deba realizar desde el inicio por personal cualificado. buscar lesiones óseas. La serie esquelética completa es
En ocasiones, si la exploración pudiera resultar muy trau- obligada en menores de 2 años (sospechar maltrato siem-
mática para el niño, podría ser suficiente una historia clara pre ante fracturas múltiples en distintos estadios evo-
y detallada. Cuando el abuso alegado ha ocurrido en los lutivos).
últimos tres días, el examen debe realizarse inmediata- • Scan óseo isotópico. Útil si hay sospecha de lesión ósea
mente. Las lesiones agudas en los genitales que se pueden y las radiografías son poco concluyentes
observar en las niñas son laceraciones, hematomas, esco- • TC, para valorar existencia de hematoma subdural u
taduras y desgarros en el borde himeneal, apertura hime- otras lesiones intracraneales. Se usa inicialmente tam-
neal agrandada, cicatrices en la horquilla posterior, secre- bién en los casos de sospecha de niño sacudido. En oca-
ción patológica, etc. Los niños raramente presentan lesio- siones resulta útil la resonancia magnética para casos de
nes en los genitales. La presencia de fisuras o cicatrices más larga evolución y la ecografía transfontanelar, aun-
anales y la dilatación anal mayor de 15-20 mm debe tam- que su negatividad no excluye la existencia de lesiones.
bién ser anotada.
Otras
Exámenes complementarios • Fondo de ojo. En menores de 3 años con hemorragias
La realización de exámenes complementarios nos per- retinianas en ausencia de otra patología es muy suge-
mitirá descartar otras patologías que nos expliquen los rente de maltrato, de ahí que se considere una prueba
hallazgos clínicos, establecer una prueba diagnóstica y pre- necesaria a esta edad. En ocasiones es posible datar las
venir patología posterior. Algunos de los posibles diagnós- lesiones.
ticos diferenciales de los diferentes tipos de lesiones obser- • Niveles de tóxicos y medicamentos, en aquellos niños
vadas en el maltrato infantil se exponen en la Tabla IV. En con síntomas neurológicos inexplicados
el caso concreto de sospecha de abuso sexual debe tenerse
en cuenta una lesión accidental, un problema médico de otra ACTITUD
etiología e incluso una falsa alegación, a veces inventada Los niños que sufren maltrato tienen múltiples pro-
por la madre o por los dos padres. blemas en su desarrollo evolutivo y, en muchas ocasiones,
Los exámenes complementarios a realizar vendrán deter- secuelas psicológicas, lo que justifica la importancia de una
minadas por la anamnesis y la exploración física. detección precoz para una adecuada intervención. Se puede
decir que el reconocimiento del problema por parte de los
Pruebas de laboratorio diferentes colectivos profesionales que pueden estar impli-
• Hemograma, bioquímica (CPK y transaminasas), coa- cados es el primer paso en la actuación ante el maltrato
gulación, análisis de orina. infantil.
• En caso de abuso sexual: cultivos de secreciones a nivel Una vez identificado un posible caso de maltrato de debe
oral, genital y anal. La realización de serologías (virus notificar. La notificación es una obligación legal y profesio-
hepatitis B, VIH, otras enfermedades de transmisión nal y no sólo deben notificarse los casos graves, sino tam-
sexual) y el test de embarazo se realizarán en casos selec- bién los leves o de sospecha y las situaciones de riesgo. Es
TABLA IV. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN EL TIPO DE LESIÓN OBSERVADO EN LA SOSPECHA DE MALTRATO INFANTIL
esencial contar con un modelo de notificación, así como esta- pecha de riesgo de contagio (inmunización tétanos, hepa-
blecer un protocolo institucional para el manejo de los casos titis B, tratamiento profiláctico de enfermedades infecto
de maltrato infantil. La notificación debe hacerse siempre a contagiosas o lesiones físicas, controles serológicos de enfer-
los servicios sociales y deberá comunicarse a las institu- medades de transmisión sexual…) y medidas para asegu-
ciones con competencias en la protección infantil que se con- rar el tratamiento emocional y psicológico remitiendo al
sideren necesarias (Juez de Guardia, Fiscal de Menores, Gru- niño a centros de salud mental infanto-juvenil. El ingreso
pos especiales de la Policía, etc.). Cuando se detecten en el hospitalario estará indicado en aquellas situaciones de alto
ámbito sanitario, los informes médicos que se elaboren deben riesgo, tanto por la naturaleza de las lesiones como para
ser lo más detallados posibles teniendo en cuenta el des- garantizar la seguridad y protección del menor. En el caso
conocimiento por parte de los receptores (jueces, asistentes de negativa de los padres o responsables del niño al ingre-
sociales) de la terminología médica. Se deberían adjuntar so indicado, se puede solicitar con urgencia el permiso al
fotografías en color en los casos de lesiones físicas. Son casos Juzgado para retirar transitoriamente la tutela. Además del
judiciales aquellos en los que se observa un posible delito, supuesto anterior, la hospitalización del niño puede ser en
remitiendo un parte de lesiones al juez de guardia y noti- algunos casos muy seleccionados un medio diagnóstico y
ficándolo también a los servicios sociales. terapéutico, ya que observaremos el comportamiento de
La intervención en los diferentes tipos de maltrato impli- los padres con el niño. No obstante, esta medida debería
ca acciones tanto sanitarias como sociales y en los casos gra- evitarse en la medida de lo posible dado que se priva al
ves se añadirán también acciones legales. Las medidas en niño de sus principales figuras de apego (madre, herma-
estos casos graves incluyen parte de lesiones y notificacio- nos, amigos, ambiente escolar...). Hay que tener en cuenta
nes al Juzgado y a los Servicios de Protección del Menor. también la intervención o asesoramiento para los padres
En los casos no graves, dudosos o sospechosos se puede en las diferentes situaciones. En el caso concreto de abuso
realizar un seguimiento conjunto con los Servicios Socia- sexual se debe actuar en tres frentes: 1. proporcionar al niño
les, con la familia y el menor en su lugar de residencia. Es atención médica adecuada; 2. denunciar ante los servicios
deseable una coordinación con los servicios sociales de la de protección, y 3. asegurar los servicios de salud mental
zona, respetando las respectivas áreas de trabajo, facilitan- al niño y a su familia.
do la comunicación, la toma de decisiones colegiadas y rea- En resumen, la complejidad de este problema requiere
lizando informes periódicos del estado de salud física del soluciones que no pueden ser abordadas desde un solo ámbi-
niño. Respecto a la atención clínica de las lesiones no difie- to de actuación. La intervención y tratamiento debe con-
re de las equivalentes por otras causas, por lo que en cuan- templar las medidas sanitarias sociales y legales durante los
to al tratamiento exclusivamente médico - quirúrgico no momentos evolutivos de los niños maltratados. Por ello es
existen diferencias. Además, las acciones desde el ámbito necesaria la implicación de todas las instituciones y de los
sanitario comprenden medidas protectoras en caso de sos- profesionales que atienden desde una u otra área a la infan-
Maltrato infantil
cia y a la familia, para coordinar esfuerzos tanto en su aten- 4. Nancy Kellogg and and the Committee on Child Abuse and
ción como en su prevención. Sin duda, la prevención del Neglect.The Evaluation of Sexual Abuse in Children. Pediatrics
2005; 116: 506-512.
maltrato infantil es la intervención más eficaz que podemos
realizar y afecta a toda la sociedad, siendo múltiples las 5. Pou i Fernández J. Maltrato Infantil. Actuación en Urgencias. En:
Asociación Española de Pediatría (ed). Protocolos diagnósticos y
acciones que se pueden seguir.
terapéuticos en Pediatría. Reumatología. Urgencias. 2002, p. 109-115.