R e v u e d e m é d e c ine g é né r a l e f ondé e s u r l e s pr e u v e s

Médecine physique
Conduite à tenir lors de la découverte
d’une scoliose idiopathique chez l’enfant ou l’adolescent (p. 4)

Comment prendre en charge une épaule douloureuse

non traumatique et non limitée ? (p. 16)

Enquête nationale P&P

Pratiques des médecins généralistes concernant les certificats
de non contre-indication à la plongée de loisir (p. 24)

La Parole aux Associations

France Psoriasis (p. 28)

« Ce que nous savions, ce que nous faisions… N° 80 - 2ème trimestre 2018

Ce que nous avons appris, ce que nous devrions faire »
N° 72 - Avril 2016
 Editorial N° 80 - 2ème trimestre 2018

Éditeur
24, rue Saint Victor
ÉDITIONS 75005 Paris
Tél. : 01 55 77 12 70
Patrick DUCREY - Directeur de la publication

Directeur de la publication
Patrick DUCREY

Comité de lecture Les moyens changent, les pratiques changent…

S. BENICHOU, Beaulieu
M. BISMUTH, Labarthe sur Leze
a téléconsultation va devenir une réalité le 15 septembre prochain après la signature de l’avenant
D. CASELLES, Nice
C. CHARANI, Roubaix L n° 6 à la convention médicale de 2016 ouvrant la voie aux nouvelles technologies dans le monde
J-N. COEROLI, Marseille
P. DESPREZ, Caen
de la santé. Quel impact cela aura t’il sur l’exercice médical ? Nul ne peut vraiment le dire aujourd’hui
T. DUBON, Bordeaux mais il faut se préparer à des changements, notamment via la formation continue.
L. FRYDMAN, Montpellier
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La qualité des formations que nous proposons est le maître-mot de notre démarche.
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G. RECORBET, Marseille voté en fin de matinée lors du questionnaire d’appréciation.
B. REGNAULT, Granville
D. RICHTER, Jarny
À la question : Qualité des présentations. Comment jugez-vous cette matinée ? 60,7 % ont répondu
J. ROSSANT LUMBROSO, Nice Très intéressante, 34,2 % Intéressante, 2,8 % Assez intéressante et 0,1% Peu ou pas intéressante.
M. RUETSCH, Dessenheim
J-Y. VOGEL, Husseren Wesserling
Ces résultats vont droits au cœur de toute l’équipe qui prépare les Congrès, médecins et non médecins,
et récompensent l’investissement de tous pour faire de ces manifestations des moments privilégiés
Coordination de la rédaction
Sophie Godefroy
d’acquisition et d’échanges entre praticiens.
s.godefroy@societeccc.fr
Ce numéro 80 de votre revue Preuves & Pratiques vous propose d’actualiser vos connaissances sur
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• La conduite à tenir lors de la découverte d’une scoliose idiopathique chez l’enfant ou l’adolescent
Responsable commerciale
Nathalie Cordonnier Vous découvrirez également les résultats de l’enquête menée sur les pratiques des médecins généralistes
n.cordonnier@societeccc.fr
06 14 04 23 16
concernant les certificats de non contre-indication à la plongée de loisir. Cette enquête est une
première puisque les participants ont pu également contribuer, s’ils le souhaitaient, à un travail de thèse
Trimestriel réservé au corps médical
sur ce sujet. Nous reproduirons cette démarche à l’avenir et j’invite les doctorants intéressés à entrer en
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Diffusion numérique : 25 000
ISSN : 2428-3495 Enfin ce trimestre, la parole est donnée à France Psoriasis pour une pathologie souvent très invalidante
Conception : Agence CCC et difficile à vivre.
PAO : Carole Dufés
Impression : Groupe Chaumeil, France Bonne lecture et bonnes vacances !
ISSN : 2428-3495 Patrick DUCREY ■

Membres des comités C. CHARANI, Roubaix B. FOURRIER, Cesson-Sévigné E. LICHTBLAU, Le Grand-Quevilly H. PENAUD, Liguge J. ROSSANT LUMBROSO, Nice
Preuves & Pratiques : J-N. CHARPY, Lyon L. FRYDMAN, Montpellier J-C. LUCAS, Portet s/Garonne J-B. PERREIN, Bordeaux F. ROYER, Essey-lès-Nancy
E. CHARRE, Le Cannet J-P. GARMY, Cusset S. LUTIAU, Rèze J-F. PERROCHEAU, Cherbourg Octeville B. RUDEL, Clermont-Ferrand
M. ARNOULD, Ostwald
J. CLAVERO, Paris J-B. GASC, Marseille G. LYON, Paris P. PETERS, Narbonne M. RUETSCH, Dessenheim
M. BACHELET, St Sébastien s/Loire
J-N. COEROLI, Marseille P. GELLIE, Pessac P. MARIE, Cormelles C. PLASSARD, Châtillon-sur-Seine S. SAUZE, Nice
R. BARDET, Sellières
F. COSNIER, St-Martin-d'Hères M-F. GERARD, Vicherey V. MASSON, La Madeleine S. POSTEL, Amiens J-Y. SCHLIENGER, Cormicy
S. BENICHOU, Beaulieu
C. BERRARD, Poitiers P. DESPREZ, Caen J-M. GRALL, Ploudiry D. MAUFROY, Paris S. PREVOT, Lille F. SCHMITT, Joué-lès-Tours
A. BIDAULT-DIALLO, Le Mans T. DUBON, Bordeaux G. GRANET, Ste-Foy-lès-Lions C. MAUROUX, Bessières A. PROCHASSON, Metz D. SIMON, Carignan
M. BISMUTH, Labarthe s/Lèze G. DUCOS, Pessac G. HAMONIC, Peudihen s/Rance C. MELIS, Charmeil P. PRUAL, Rennes A. SOURISSEAU, Le Mans
C. BOULNOIS, Cagny J-P. DURAND, Chaingy S. HARMANT, Pau M. MELTZ, Lyon J. RAMBAUD, Bompas P. TERRAUX, Quetigny
O. BOURGEOIS, St Orens de Gameville G. DUROUX, La Teste de Buch G. HASSID, Paris P. MESTHÉ, Tarbes G. RECORBET, Marseille P. TERRET, Rennes
E. BOURROUNET, Vinassan G. ERRIEAU, Paris M. HILFIGER, St Etienne du Bois A. MILLET, Tarcenay B. REGNAULT, Granville G. THUILIER, Cannes
H. BOUTI, Grenoble J-J. FERRON, Carquefou P. LAUWICK, Roubaix P. NAUDE, Seichamps D. RICHTER, Jarny J-Y. VOGEL, Husseren-Wesserling
D. BUCHON, Bugeat A. FIORLETTA, Rombas A. LECAREUX, Aumale M. NOBLIA, Bayonne J-C. ROBERT, Villers s/Mer P. VOGT, Mulhouse
D. CASELLES, Nice M. FLEURY, Orléans F. LEMAIRE, Limoges A. NOUAILLES, St Erme Outre et Ramecourt P. ROGER, Floirac I. WILDEISEN, Dompierre sur Besbre
C. CAZARD, Lherm A. FONTAINE, Nîmes J-M. LETZELTER, Strasbourg J-L. PECQUEUX, Epinal Y. ROLLAND, Brest T. ZEGANADIN, Lezoux
4 Médecine physique

Conduite à tenir lors de la

découverte d’une scoliose
idiopathique chez l’enfant ou
l’adolescent
Catherine Marty-Poumarat - Paris*

Cet article se limite à la scoliose idiopathique de l’enfant et de l’adolescent qui touche

environ entre 1,5 % et 2 % des adolescents (scoliose >10°), représente 80 % des scolioses
et qui touche dans 8 cas sur 10 des filles. Malgré de nombreux travaux de recherche, on ne
connait toujours pas la physiopathologie de la scoliose idiopathique.

Le diagnostic de
la scoliose idiopathique

Figure 1
Preuves :
Ce que nous savions
Définition de la scoliose
C’est une déformation du rachis
dans les 3 plans de l’espace avec
rotation vertébrale dans le plan
horizontal se caractérisant par
une gibbosité visible chez l’enfant
penché en avant (Figure 1). Cette
déformation est non réductible. En
cas de doute, une radiographie du
rachis en entier en position cou-
chée permet d’affirmer le dia-
gnostic. En effet, la déviation et la
rotation disparaissent en position
couchée s’il s’agit d’une attitude
scoliotique (par exemple, une iné-
galité des membres inférieurs).
 Conduite à tenir lors de la découverte d’une scoliose idiopathique chez l’enfant ou l’adolescent 5

Preuves : Tableau 1 - Etiologie des scolioses secondaires

Ce que nous avons appris Neurologiques :

Dysraphismes et malformations médullaires en particulier syringomyélie
Nécessité de confirmer Neuropathies d’origine centrale, en particulier les paralysies cérébrales
le caractère idiopathique de Neuropathies périphériques, en particulier les myopathies
la scoliose
Tumeurs rachidiennes, ostéome ostéoïde
Il est important d’éliminer les autres
causes possibles. Des éléments Dysplasies conjonctives et osseuses :
clinico-radiologiques peuvent faire Maladie de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos, maladie d’Ullrich, phacomatoses,
suspecter une scoliose secondaire : dysplasies spondylo-épiphysaires, dystrophie rachidienne de croissance, ostéogénèse
- douleurs rachidiennes imparfaite…
- raideur du rachis, torticolis
- courbure thoracique gauche Scoliose malformative :
- dysmorphie Hémivertèbres, blocs vertébraux, synostoses, anomalie de charnière lombosacrée…
- anomalies cutanées, hyperlaxité
Autres :
- cardiopathie congénitale
- anomalie à l’examen neurologique Infectieuses, parasitaires, post-traumatiques, post-irradiation
- anomalies sur les radiographies
du rachis entier F/P : hémivertèbres,
Figure 2 - Examen clinique : 3 plans
« puzzle vertébral », synostose cos-
tale, barre latérale, anomalie d’un
Sagittal
pédicule, dysplasie vertébrale, dys-
trophie de croissance, spondylolis-
thésis, hémisacralisation.
L’IRM holo-rachidienne, multipla-
naire et éventuellement le scan-
ner 3D sont utiles dans cette
démarche. Gibbosité

Pratiques :
Ce que nous devrions faire
Avant d’envisager toute prise en
charge thérapeutique, il faut procé-
der à des examens clinique et radio-
logique qui permettront d’affirmer Frontal
l’évolutivité de la scoliose, d’évaluer
cette évolutivité ainsi que définir l’âge
osseux.

Évaluer l’évolutivité de
la scoliose

Examen clinique
Il doit être précis, chiffré, repro-
ductible. L’examen doit analyser
la déformation dans les 3 plans de
l’espace (Figure 2) : 44
44
6 Médecine physique

44 - Equilibre frontal : déviation en mm Figure 3

entre le fil à plomb tiré de C7 et le pli
fessier
- Equilibre sagittal : mesures de
flèches sagittales. Normalement
flèche en C7 (de 3 à 4 cm), point
de tangence vers T6, flèche lom-
baire (3 à 4 cm) et flèche sacrée à
0. On peut déjà cliniquement définir
différents types de profil (Figure 3).
Il existe souvent un dos creux dans
la scoliose thoracique, une inversion
de courbures dans les scolioses
lombaires et thoracolombaires et
plutôt des cyphoses dans le cas de
maladie de Scheuermann associée. Normal
Cyphose
Dos plat
Hyperlordose
Augmentation
dorsolombaire lombaire
- Mesures en mm d’une ou des
gibbosités sur l’enfant penché en
Les radiographies EOS sont particu- sur un CD pour que le médecin spé-
avant (Figure 2), soit avec un scolio-
lièrement indiquées pour le suivi des cialiste puisse faire les mesures, car
mètre, soit avec une règle à niveau.
scolioses de l’enfant du fait qu’elles les mesures données ne sont pas for-
Cela permet de définir la topogra-
irradient moins que les autres. cément correctes. La reconstruction
phie de la scoliose (1, 2 ou 3 cour-
Ces radiographies doivent être de qua- 3D faite par le logiciel EOS n’est pas
bures correspondant chacune à une
lité avec une bonne définition osseuse. utile dans la pratique courante.
gibbosité), l’importance de la sco-
Elles doivent être données soit sur film Une série de mesures est à effectuer
liose et de suivre son évolution.
avec agrandissement adéquat, soit (Figures 4, 5, 6) :
- Equilibre du bassin, des épaules,
importance de la fermeture d’un Figure 4 - Angle(s) de Cobb

flanc.
- Stade de maturation sexuelle Vertèbre
selon la classification internatio- limite
supérieure
nale de Tanner. Le début de puberté
défini par le tout début de déve- Vertèbre
sommet
loppement des organes génitaux
externes, des seins et de la pilosité Vertèbre
limite
a : Angle de Cobb
pubienne. inférieure

- Examen neurologique et général

complet.

Examen radiologique
Ce sont obligatoirement des radio-
graphies du rachis en entier, de face
et de profil, allant du crâne jusqu’aux
têtes fémorales comprises.
Chez le petit enfant, il est souvent
préférable de faire une radiogra-
phie couchée car les variations de
mesure sont importantes debout,
surtout sur les radiographies EOS
car l’immobilité demandée est plus Fluctuations de mesure a Diagramme évolutif
Cobb / Age
longue.
 Conduite à tenir lors de la découverte d’une scoliose idiopathique chez l’enfant ou l’adolescent 7

Figure 5 - Rotation vertébrale

Méthode Perdriolle
en degré Nash et Moe

Torsiomètre Perdriolle

Vertèbre thoracique
Torsion 25°

Vertèbre lombaire
Torsion 25°

Les repères de rotation :`

a) Selon Cotrel
b) Selon Nash et Moe

Figure 6

Paramètres rachidiens : Positionnels

Lmax : Lordose lombaire Max
Cmax : Cyphose thoracique Max
Paramètres pelviens et sous pelviens
Positionnels
PS : Pente sacrée
Anatomiques
IP : Incidence Pelvienne

44
8 Médecine physique

44 • Sur la radiographie de face, Détermination de l’âge osseux (correspondant en général à Risser

l’angle de chaque courbure scolio-
tique par la méthode de Cobb (angle
formé par les plateaux vertébraux
des vertèbres les plus inclinées sur
l’horizontale)1, la rotation mesu-
rée sur la vertèbre sommet de la
courbure la plus rotée (méthode de
Nash utilisant la position du pédi-
cule par rapport au bord de la ver-
tèbre, méthode de Perdriolle)2,3. On
note la topographie, 1, 2 ou 3 cour-
bures avec courbures majeures et
mineures (différentes classifica-
tions : Ponsetti, King, Lenke …).
• Sur la radiographie de profil, les
paramètres de profil sont la pente
sacrée, la lordose lombaire entre le
plateau sacré et la vertèbre la plus
oblique sur l’horizontale et on note
le nombre de vertèbres dans la lor-
dose, la cyphose thoracique entre
le plateau de la vertèbre limite avec
la lordose et le plateau vertébral
de C7 ou T4 (la plus visible) et un
paramètre anatomique primordial :
l’Incidence Pelvienne (angle formé
par la perpendiculaire au plateau
sacré en son milieu et la droite joi-
gnant le milieu du plateau sacré et
le centre de l’axe bicoxo-fémoral).
Cela permet de définir un type de
profil pathologique qui est aussi un
facteur pronostic. On utilise la table
de corrélations définie par G. Duval-
Beaupère et col.4,5.
L’âge osseux, et non pas l’âge civil,
est un des critères fondamentaux
pour juger de l’évolutivité d’une sco-
liose. Il faut toujours confronter l’âge
osseux aux signes de maturation
sexuelle, en sachant qu’il peut exis-
ter des discordances ou de fausses
images radiologiques. Il est néces-
saire d’effectuer une radiographie
de face de la main gauche (indice de
Greulich et Pyle) et une radiographie
du coude de face et de profil (clas-
sification de Sauvegrain et Nahum).
A l’adolescence, le signe de Risser
est primordial. C’est le stade d’ossi-
fication des crêtes iliaques. Il com-
prend 5 stades (Figure 7). L’état de
fusion des listels marginaux ren-
seigne également sur l’âge osseux,
les listels lombaires fusionnant les
premiers.
Le début des signes pubertaires
(point P) (seins, testicules, pilosité
pubienne) survient en moyenne à
11 ans d’âge osseux chez la fille et
environ 12,5 ans chez le garçon. Les
règles surviennent en moyenne à 13
ans d’âge osseux chez la fille soit
2 ans après le début de la puberté
Figure 7 - Âge osseux
1). La maturité osseuse survient en
moyenne à 15-16 ans chez la fille et
17-18 ans chez le garçon (Risser 5).
Préciser l’évolutivité
Un pronostic individuel d’évoluti-
vité de la scoliose idiopathique de
l’enfant est possible en prenant en
compte tous les éléments précé-
dents6,7. L’augmentation de l’angle
de Cobb se fait selon un rythme
linéaire au cours de chacune des
étapes. Ces périodes sont séparées
par des temps de brutal change-
ment de vitesse évolutive. Le point
P correspond au tout début de la
puberté avec apparition du sésa-
moïde du pouce. Le point R corres-
pond au stade 4 de l’ossification de
la crête iliaque (Risser 4) (Figure 8).
Ainsi, on peut décrire un 1er seg-
ment pré-pubertaire avec une pente
P1 puis un 2ème segment dit puber-
taire entre P et R avec une pente
P2 qui est un multiple variable de
P1 qui peut évoluer de façon parfois
catastrophique avec plus de 10° par
an. La vitesse évolutive de la sco-
liose correspondant à la pente P1 et
P2 (nombre de degrés par an) n’est

Pour atténuer les fluctuations de

mesure, un diagramme évolutif doit Signe de Risser
être fait avec l’âge en abscisse et (0 à 5)
l’angle de Cobb de chaque courbure Stade d'ossification
en ordonnée (Figure 4). des crêtes iliaques

On peut compléter éventuellement

ce bilan par des clichés électifs si
doute sur une dystrophie, une mal-
formation vertébrale ou une anoma-
lie transitionnelle.
 Conduite à tenir lors de la découverte d’une scoliose idiopathique chez l’enfant ou l’adolescent
Figure 8 - Diagramme d'évolution des scolioses enfant et adolescent (G. Duval-Beaupère)
P = Début puberté
R = Risser ++++ (4) = Fin de la période
évolutive pubertaire
Évolution linéaire angle de Cobb / Âge
En rouge diagramme d'évolution de
la scoliose (âge en abscisse, cobb en
ordonnée)
En pointillé courbe de croissance
pas dépendante de la vitesse de
croissance (nombre de cm par an).
En effet, après le pic de croissance
qui correspond aux deux premières
années de la puberté et en général à
la 1ère menstruation, la vitesse de la
croissance diminue mais la scoliose
continue d’évoluer à la même vitesse
jusqu’à Risser 4. A Risser 4 puis 5,
en général l’évolution s’arrête ou
diminue pour éventuellement conti-
nuer à l’âge adulte mais avec une
vitesse évolutive différente.
Le diagramme individuel permet
d’affirmer l’évolution et de détermi-
ner la vitesse évolutive de la scoliose
(pente de la droite) et donc de déter-
miner la stratégie thérapeutique et
de suivre l’évolution sous traitement
(Figure 5).
Pour les scolioses à petit angle
(moins de 25° debout), 2 méthodes
sont applicables :
- 1ère méthode : on se base d’em-
blée sur des valeurs seuils de
l’angle couché, de la gibbosité défi-
nis par G. Duval-Beaupère8,9. Au-
dessus des seuils de 17° d’angle
couché et 11 mm de gibbosité, la
9
SCOLIOSE - CROISSANCE
MATURATION
Cm/An Degrés
10
Risser
Menstruation
7,5 + 75°
5,0 50°
25°
2,5
P
5 10 15 Ans
scoliose est évolutive. Si l’angle est fois couché pour diminuer les fluc-
de 17° ou la gibbosité de 11 mm, tuations de mesure avec diagramme
il y a 95 % de chance que la sco- évolutif de mesure qui montre
liose soit évolutive. Au-dessous, l’évolution de la scoliose et permet
on ne peut porter aucune conclu- de calculer sa vitesse évolutive6,7
sion formelle car 50 % des cas (Figure 4).
sont évolutifs, il faut alors surveiller
(2ème méthode). Cela doit être affiné Le type topographique n’est pas
avec l’âge, le stade de maturation directement un facteur pronostic
osseuse, la topographie. d’évolution chez l’adolescent, mais
on peut affirmer que certaines loca-
- 2ème méthode : on surveille régu- lisations sont plus délétères à l’âge
lièrement tous les 3 mois en parti- adulte (les lombaires et thoracolom-
culier en début de puberté avec une baires), d’autant plus qu’il existe une
radiographie de face debout ou par- perte de lordose lombaire.
Tableau 2 - Ensemble de critères de décision pour la prise en charge thérapeutique d’une
scoliose idiopathique avant maturité osseuse.
Angle de Cobb debout, évolution certaine si > 30°
Rotation vertèbre apicale et importance de la gibbosité
Type topographique
Trouble trophique vertèbre apicale
Déséquilibre frontal et sagittal
Stade maturation osseuse et sexuelle
Angle de Cobb couché (éventuellement)
Diagramme évolutif avec Cobb en ordonnée et âge en mois en abscisse
44
10 Médecine physique Conduite à tenir lors de la découverte d’une scoliose idiopathique
chez l’enfant ou l’adolescent

44 Le traitement médical
de la scoliose idiopathique
Le corset n’est indiqué que dans les
scolioses évolutives et a pour objec-
tif d’en arrêter l’évolution. Le traite-
ment doit être mené par un médecin
spécialisé dans la scoliose de l’en-
fant.
La chirurgie ne doit être que l’ultime
recours du traitement de la scoliose
de l’enfant.
Preuves :
Ce que nous savions
La prescription d’un corset est un
acte médical et le médecin doit, en
collaboration avec l’appareilleur, être
présent à toutes les étapes (mou-
lage plâtré ou prise d’empreintes
informatiques), essayage, livraison
et lors du suivi.
Importance des méthodes de
fabrication
1. Le moulage plâtré en cadre ortho-
pédique doit être dirigé et contrôlé
par le médecin ainsi que les cor-
rections et réglages des corsets. La
radiographie contrôle la réduction
obtenue et la situation correcte des
appuis (Figure 12).
2. La capture informatique de scan-
nérisation ou les méthodes externes
type conception et fabrication assis-
tée par ordinateur (CFAO) exigent
une grande compétence des appa-
reilleurs et la collaboration du méde-
cin car aucune de ces méthodes ne
peut simuler actuellement la pres-
sion exercée au niveau des appuis
et leur effet. L’intérêt du numérique
par rapport au moulage plâtre est le
confort du patient et de l’orthopro-
thésiste et cela permet de retravail-
ler le plan frontal et sagittal. On peut
aussi scannériser l’empreinte prise
au sac à bille (intérêt de la position
couchée).
3. L’association des deux méthodes
permet la scannérisation du mou-
lage plâtré.

Tableau 3 - Différents types de corsets.

Corset en plâtre thoracolombaire
(avec dans de rares cas une
mentonnière)
Ce corset peut être ouvert et porté la nuit seulement ou en complément d’un autre corset de jour. Il est très bien
supporté (capitonné de feutre), renouvelé environ tous les 6 mois. Il peut aussi être fermé et porté pendant 2 à
3 mois et éventuellement renouvelé, en cas de scoliose sévère ou de non compliance au traitement (Figure 9).
C’est un excellent corset pour le petit enfant, les scolioses sévères, les scolioses paralytiques et il n’est pas délétère
pour la croissance du thorax.

Corset de type Milwaukee
Ce corset comporte une mentonnière permettant ainsi une élongation et des appuis latéraux pour la correction
des courbures (Figure 10). Ce corset se règle avec la croissance et ne comporte pas de contrainte pour le thorax.
Le corset de Milwaukee pour le jour est préféré aux autres corsets chez le petit enfant car il ne gêne pas la croissance
du thorax. C’est le seul corset possible avec un « sling », c’est-à-dire une main d’appui sur l’épaule (en dehors du
plâtre avec têtière) pour les courbures dorsales dont le sommet est au-dessus de D710. Il est souvent mal supporté
psychologiquement en port diurne chez l’adolescent ce qui conduit à associer le port d’un corset de type Cheneau le
jour et d’un corset de Milwaukee ou d’un plâtre la nuit pour les courbures dorsales hautes évolutives.

Corset de type Cheneau
Corset Boston
Corset Lyonnais crée en 1947 13
Créé en 1978, fait en polypropylène avec appuis au niveau des gibbosités et chambres libres (Figure 11), c’est
le seul corset dont l’effet de dérotation a été prouvé12, ce que confirme la très bonne correction des gibbosités
avec ce corset.
Fait à partir de modules, il paraît moins adapté qu’un corset fait à partir d’un moulage.

Corset 3 points en plexidur

Corset de Charleston
(dit de Robert Debré)
Fait couché en bending et portable seulement de nuit, il concerne des courbures modérées uniques lombaire
et thoracolombaire14. Il existe une dérive dans certains centres avec indication dans des scolioses sévères, sur
des scolioses à plusieurs courbures et des scolioses paralytiques. Ce corset, lorsqu’il est prescrit seul, correspond
à un port nocturne insuffisant pour empêcher l’évolution des scolioses sévères et donc aboutit plus souvent à
une chirurgie15. Sa tolérance est moyenne avec un effet délétère sur les articulaires postérieures controlatérales16.
Il n’a pas d’effet de dérotation, gibbosités inchangées.

Il comprend un bending plus modéré, associé à des appuis latéraux au niveau des gibbosités, corset porté
Corset de Caen
seulement de nuit et donc insuffisant seul dans les scolioses très évolutives.

Bien adapté à la scoliose paralytique en raison de la prise du bassin oblique, de l’effet sur l’effondrement, du
Corset dit Garchois
minimum de contrainte thoracique. Il peut être utilisé dans les scolioses idiopathiques très sévères.

Sforzesco brace, CMCR (les Massues Lyon).

Autres corsets
Pour des scolioses à petit angle et peu évolutives : Corset 3D, Spine Cor avec des sangles (dynamique non rigide).
44
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12 Médecine physique

44 Figure 9 - Corset plâtré fermé Figure 10 - Corset de Milwaukee

Figure 11 - Corset Cheneau ou CTM

Figure 12 - Corset plâtré (Abbott, EDF) et moulage fait en cadre / Equipe spécialisée
 Conduite à tenir lors de la découverte d’une scoliose idiopathique chez l’enfant ou l’adolescent 13

Preuves :
Ce que nous avons appris
De nombreuses publications
(Tableau 4) montrent l’intérêt du
traitement par corset malgré une
hétérogénéité de méthodologies et
la diversité des effectifs, des types
de corsets et la durée de traitement.
De plus, nous ne disposons pas
d’études de suivi des petits patients
jusqu’à l’âge adulte.
Place de la kinésithérapie
On associe au corset la kinésithé-
rapie qui, seule, ne peut pas arrêter
l’évolution d’une scoliose. Elle com-
porte :
- des assouplissements des zones
enraidies voire rétractées (fléchis-
seurs de hanches, ischiojambiers,
pectoraux), un étirement du flanc
correspondant à la fermeture de
l’angle ilio-lombaire, l’assouplisse-
ment des gibbosités. Des postures
sont parfois utiles.
- une rééducation respiratoire (cour-
bures thoraciques et dos creux).
- un travail de rééquilibration du
tronc de face et de profil avec des
autograndissements permettant au
patient de mieux connaître son corps
et de corriger la statique de face et
de profil, en position assise et debout.
- des exercices cyphosant du rachis
dorsal (dos creux) ou lordosant du
rachis lombaire ou assouplissement
en extension d’une cyphose selon
les cas.
- un travail musculaire actif des
abdominaux, fessiers et surtout des
spinaux.
- des tractions en décubitus dorsal
autopassives sur table de Cotrel (en
cas de rééducation en centre).
Cette rééducation doit être indi-
viduelle, au rythme au moins de 2
séances par semaine d’au moins
une demi-heure.
Tous les sports sont permis sauf en
cas de maladie de Scheuermann
associée ou de lyse isthmique et de
spondylolisthésis. Il est préférable
d’éviter l’acrosport.
Place de la chirurgie
Elle est limitée chez l’enfant et
ne doit être envisagée qu’en cas
d’échec du corset. Son indication
résulte d’un ensemble d’éléments
(âge, si possible ≥ Risser 1, topo-
graphie permettant de définir l’éten-
due de l’enraidissement, facteurs
de gravité : angle de Cobb, rotation,
gibbosité, vitesse évolutive, équilibre
frontal et sagittal, aspect esthétique,
fonction respiratoire, risque estimé
d’évolution adulte).
Les techniques plus récentes d’ins-
trumentation sans fusion sont
actuellement indiquées dans les
scolioses infantiles très sévères
échappant au traitement par corset.

Tableau 4 - Principales études sur le traitement par corset

Etude prospective sur 286 filles avec une courbure thoracique entre 25 et 35° avec corset mis à temps plein.
La définition de l’échec était ≥ 6° sur 2 radios successives par rapport à la radio initiale. Le groupe corset
Nachemson et col. (1995)
18
montrait un taux de 74 % de succès à 4 ans p<0,0001 et seulement 34 % dans le groupe observation
équivalent à la stimulation électrique.

Supériorité du corset Boston par rapport au corset de Charleston. Pour des scolioses de Cobb > 36°, le taux
Katz et col.15 (1997)
d’échec est de 43 % pour le Boston et de 83 % pour le Charleston (p< 0.0001).

Métanalyse qui conclut à la supériorité du port 23h/24h du corset par rapport à 16h, lui-même supérieur au
Rowe et col.21 (1997)
port seulement nocturne.

Rahma22 (2005) Corrélation entre compliance au corset et résultats.

Danielson et col.19 (2007) et Efficacité du corset par rapport à un groupe sans corset en prenant comme référence de succès ou d’échec le
Negrini20 (2010) taux de chirurgie.

Comparaison de la correction en 3D du corset Cheneau par rapport au corset de Boston. Existence d’une
Lebel et col.12 (2013)
dérotation significative avec le corset Cheneau

Revue de la littérature qui conclut à la supériorité du corset par rapport à l’observation, du temps plein par
Stoke23 (2013)
rapport au temps partiel et du corset rigide par rapport au corset souple

Comparaison d’un groupe de scolioses à haut risque sans corset à un groupe avec traitement par corset (corsets
différents selon centres). Le port du corset était au moins de 18h et l’originalité de cette étude est la présence
Weinstein, Dolan et col. (2013)
17
de capteurs et enregistreurs de la température, ce qui permet de savoir de façon certaine le temps de port du
corset.
44
14 Médecine physique
44 Mais le recul est encore insuffisant
et les complications fréquentes.
Évolution à l'âge adulte
La scoliose idiopathique de l’ado-
lescent peut continuer à évoluer
après maturité osseuse, plus lente-
ment mais d’environ 1°/an 24. Dans
ces cas, cela aboutit le plus sou-
vent à une arthrodèse vertébrale. Il
n’existe pas de critères précis pour
affirmer quelle sera l’évolution adulte
en fin d’adolescence. Il existe cepen-
dant un ensemble de facteurs de
risque :
• l’importance de la rotation,
• l’importance des gibbosités,
• l’importance de l’angle de Cobb,
• le déséquilibre frontal et saggital,
• certaines topographies semblent
plus à risque, par exemple la sco-
liose thoracolombaire.
Pratiques :
Ce que nous devrions faire Suivi du patient
Respecter les Indications
thérapeutiques pour la mise
en place d’un corset
La décision de mettre en place un
corset dépend de l’analyse d’un
ensemble d’éléments : évolutivité,
importance des gibbosités, angles
de Cobb, courbures sagittales, désé-
quilibre latéral, stade pubertaire et
stade de maturation osseuse, topo-
graphie et étendue des courbures
structurées.
L’association de 2 types de corsets
peut être efficace : un corset résine
le jour et un corset plâtre la nuit
ou 2 corsets résine (par exemple,
un Cheneau le jour et un Milwaukee
la nuit).
En pratique, chaque équipe utilise les
corsets pour lesquels elle se sent la
plus compétente. L’objectif est d’arrê-
ter l’évolution de la scoliose sans être
délétère. Les corsets doivent aussi
tendre à corriger le profil : corriger une
hypercyphose thoracique, une cyphose
thoracolombaire, éviter d’aggraver un
dos creux. On vérifie la capacité vitale
sous corset. Les effets secondaires
sont très rares et gérables17.
Les essayages, la livraison et « ser-
vice après-vente » doivent être faits
en collaboration médecin et appa-
reilleur. C’est un acte médical, le port
d’un corset est une décision lourde
pour un enfant ou adolescent. Aussi,
tout doit être sous le contrôle du
médecin prescripteur dès le départ.
Il faut prendre le temps d’expliquer
le traitement à l’enfant et à la famille.
Dans ce but, nous avons élaboré un
carnet expliquant la scoliose et le
traitement au patient et à la famille
(voir Carnet Scoliose : http://hupifo.
aphp.fr/wp-content/blogs.dir/88/
files/2016/03/160111.Carnet-sco-
liose.BD_.pdf).
Les corsets corrigent les courbures
avec une réductibilité en moyenne de
50 %. On suit l’évolution environ tous
les 4 mois à la fois cliniquement et
radiologiquement avec et sans cor-
set, grâce au diagramme (Figure 4).
Figure 13
Degrés
40
Evolution
spontanée
36°
27° 29°
30 23°
20 Corsets
plâtrés
10 13°
11 13 15
Le corset est réadapté ou renouvelé
lors du suivi.
Le temps de port du corset varie de
20h/24h à un port seulement noc-
turne selon la vitesse évolutive et
l’importance de la scoliose.
Quand on atteint Risser 4, le port
du corset devient uniquement noc-
turne et à Risser 5, on arrête le port
du corset.
Dans l’année qui suit l’ablation du
corset, il est fréquent de rattraper
les angles de départ, c’est-à-dire les
angles juste avant corset, d’où l’im-
portance d’un diagnostic précoce à
petit angle (Figure 13).
Les principales causes d’échec du
traitement sont :
• une mauvaise stratégie théra-
peutique (corset mal fait, mal toléré,
temps de port insuffisant),
• une mauvaise compliance,
• une mauvaise qualité du suivi
(mesures, corset),
• une scoliose très sévère échap-
pant au traitement.
Quoi qu’il en soit, il est capital de
continuer à surveiller toute scoliose
de l’enfant à l’âge adulte avec une
périodicité variable (entre 2 et 5 ans)
selon le risque estimé d’évolution.
Ablation
+ 2 ans + 5 ans
32° 32°
Corset
plexi
17 19 21
Ans
 Conduite à tenir lors de la découverte d’une scoliose idiopathique chez l’enfant ou l’adolescent 15

Discussion
Le traitement de la scoliose idipathique est bien codifié chez l’enfant et l’adolescent. Le traitement par cor-
set doit être initié par un médecin spécialisé et suivi en collaboration avec l’appareilleur à toutes les étapes
de la mise en place et du suivi. La qualité du corset et du suivi est fondamentale car il n’est pas anodin de
faire porter un corset à un enfant ou adolescent. Inversement, il faut éviter au maximum la chirurgie qui
reste une chirurgie enraidissante du rachis. Il faut insister sur l’importance du diagnostic précoce qui est
aujourd’hui en régression en raison du manque de médecins scolaires, de l’insuffisance de formation des
médecins généralistes et du faible nombre de médecins spécialisés.

Conclusion
Il est primordial devant une scoliose de l’enfant ou de l’adolescent de pouvoir affirmer son
évolutivité pour ne pas faire subir inutilement un traitement long et pénible à un enfant et
inversement ne pas laisser évoluer une scoliose qui risque d’être chirurgicale à l’adoles-
cence ou à l’âge adulte en cas de poursuite de l’évolution.
La linéarité de l’évolution permet de faire un pronostic individuel. On ne peut qu’insister
sur l’importance de la détection précoce d’une scoliose et de la mise en place d’un trai-
tement précoce et bien mené de la scoliose de l’enfant. On ne sait pas prédire en fin de
maturation osseuse quelle scoliose idiopathique va continuer d’évoluer à l’âge adulte. Il
existe un faisceau de facteurs de risque mais seule la surveillance clinique et radiolo-
gique tout au long de l’âge adulte permet de répondre actuellement.

*Catherine Marty
17 Avenue de Tourville - 75007 Paris / martypoumarat92@gmail.com

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt.

Références :
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44
16 Médecine physique

Comment prendre en charge

une épaule douloureuse non
traumatique et non limitée ?
Dr Jacques Rodineau - Paris*

L’épaule douloureuse non traumatique et non limitée passivement regroupe un nombre

considérable de pathologies plus ou moins connues et identifiées. Le diagnostic précis est
fondé sur la cohérence d’une triple démarche : l’interrogatoire, l’examen physique, tous
deux du ressort du médecin traitant et les examens complémentaires. Les lésions les plus
fréquentes sont les lésions de la coiffe : tendinopathies et conflits tendineux, les formes
douloureuses de l’épaule « subluxable » et les lésions neuro-tronculaires par étirement
ou par compression.

1. Des appellations
dépassées et la réalité
des lésions
Preuves :
Ce que nous savions
Pendant longtemps, on a utilisé
le mot « péri-arthrite scapulo-
humérale » (PSH) pour désigner
la majorité des douleurs d’épaule
d’origine non traumatique et, en
2018, c’est une appellation que
certains utilisent encore.
Pourtant, un démembrement de la
PSH en 4 entités a été proposé :
• l’épaule douloureuse simple,
• l’épaule pseudo-paralytique par
rupture massive de la coiffe des
rotateurs,
• l’épaule hyperalgique liée à la
présence de calcifications,
• l’épaule gelée par rétraction cap-
sulaire.
C’était un premier pas avant que
ne se développe le concept, tout
aussi approximatif, de « tendinite »
devant la majorité des épaules de
type mécanique.
Preuves :
Ce que nous avons appris
En fait, au niveau de l’épaule et
de la ceinture scapulaire, les sites
lésionnels sont nombreux et variés.
Ils concernent :
• les tendons, notamment la coiffe
des rotateurs, constituée par les
tendons des muscles subsca-
pulaire (SS), supra-épineux (SE),
biceps long, infra-épineux (IE) et
teres minor ;
• la bourse sous-acromio-deltoï-
dienne (SAD) et la gaine du biceps
long ;
• les différents constituants de
toute articulation : os, cartilages,
membrane synoviale, capsule,
ligaments des articulations sca-
pulo-humérale, acromio-et sterno-
costo-claviculaires ;
• les nerfs, notamment le nerf
supra-scapulaire (NSS) et le nerf
long thoracique (NLT) dit de Charles
Bell.
Pratiques :
Ce que nous devrions faire
Identifier chacune de ces lésions et
ne plus dire à un patient qu’il souffre
d'une « péri-arthrite scapulo-
humérale » ou même d’une
« tendinite » sans préciser de quel
tendon il s’agit et quelle est son
atteinte précise : amincissement ou,
au contraire, épaississement ; rup-
ture partielle ou totale, transfixiante
ou non transfixiante ; ténosynovite ;
conflit supérieur, antérieur ou pos-
térieur. La prise en charge d’une

épaule douloureuse non trauma-
tique nécessite des connaissances
anatomiques et anatomo-physiolo-
giques indispensables à l’évalua-
tion clinique (anamnèse et examen
physique) nécessaires à la demande
d’examens complémentaires (ima-
gerie, bilan électrologique...) et à la
prescription d’un traitement.
2. L’évaluation clinique
Elle est fondamentale pour évoquer
un diagnostic précis.
Preuves :
Ce que nous savions
Le complexe articulaire de l’épaule
porte bien son nom et son évalua-
tion clinique est délicate. Dans les
mouvements d’élévation, la sca-
pulo-humérale et la scapulo-thora-
cique sont indissociables. L’analyse
des mouvements doit se faire dans
le plan de la scapula pour 2 rai-
sons majeures : le relâchement de
la capsule articulaire de la scapulo-
humérale et la préhension d’objet.
Cette notion est fondamentale pour
l’analyse de l’épaule douloureuse
et non limitée : dans ce plan, d’une
part le relâchement de la capsule
autorise une plus grande facilité et
liberté des mouvements et d’autre
part, la préhension de tout objet
nécessite le contrôle de la vue et la
rotation automatique du bras.
Pratiques :
Ce que nous faisions
Une évaluation clinique trop som-
maire, fondée sur la palpation à la
recherche de points douloureux et
quelques mouvements du bras par
rapport au tronc.
Comment prendre en charge une épaule douloureuse
Pratiques :
Ce que nous devrions faire
Une évaluation clinique fondée sur
une triple démarche :
• analyser les symptômes, ce qui
suggère au clinicien un certain
nombre de diagnostics potentiels ;
• regrouper les signes physiques
afin d’affiner les possibilités dia-
gnostiques ;
• corréler ces données avec une
demande d’examens complémen-
taires, ce qui permet une approche
fine du diagnostic.
Il faut préciser les caractères de la dou-
leur par l’interrogatoire : localisation,
mode de début, intensité, évolution ;
rechercher des signes d’accompa-
gnement : fatigabilité du bras, fai-
blesse musculaire, manque de pré-
cision, impression d’instabilité et les
antécédents du patient.
L’examen physique doit porter sur la
mobilité du bras par rapport au tronc,
l’apparition de douleurs et leur(s)
localisation(s), l’harmonie du rythme
scapulo-huméral ; la recherche de
signes de conflit entre, en bas la tête
humérale et en haut le complexe
acromio-coracoïdien et, plus en
dedans, l’articulation acromio-cla-
viculaire ; l’étude des contractions
résistées, notamment des muscles
de la coiffe qui donne 2 ordres de
renseignement : le déclenchement
d’une douleur, témoin d’une atteinte
du tendon et le degré de résistance
qui peut être normal ou diminué,
témoin d’une véritable lésion anato-
mique ; l’exploration de la laxité et
de la stabilité articulaire au cours de
différentes manœuvres susceptibles
de déclencher une réaction d’appré-
hension en cas d’instabilité ou une
douleur en cas de lésion de la coiffe ;
la palpation des différents reliefs
osseux, des tendons, des bourses
séreuses.
non traumatique et non limitée ?
17
3. Le bilan d’imagerie
des lésions
Preuves :
Ce que nous savions
Il doit comporter des clichés stan-
dard d’épaule de face et de pro-
fil. Ce bilan permet parfois d’évo-
quer d’emblée une pathologie pour
laquelle l’examen clinique n’est pas
toujours contributif : une épaule
rhumatoïde ou une omarthrose
débutante, une calcification tendi-
neuse ou bursale, une tumeur. La
possibilité de telles lésions peut
justifier une pratique, pourtant cri-
tiquable : la lecture des clichés ou
de leur compte-rendu avant la réa-
lisation de l’examen clinique. Dans
certains cas - mais jamais de façon
isolée - une échographie peut être
demandée. Quant à l’imagerie en
coupe (TDM et IRM), sa prescrip-
tion ne se justifie que dans des cas
parfaitement définis (Cf. les para-
graphes suivants).
Preuves :
Ce que nous avons appris
Le bilan radiographique d’une
épaule douloureuse non trauma-
tique doit toujours comporter 4
clichés standard (au mieux com-
paratifs) : un cliché de face en
rotation indifférente effectuée en
décubitus dorsal (incidence de
Railhac), 2 clichés de face stan-
dard en rotation externe et en rota-
tion interne, un cliché de profil :
en incidence de Lamy en cas de
suspicion d’atteinte de la coiffe,
en incidence de Bernageau en cas
d’épaule douloureuse et instable.
L’échographie est devenue le
complément de choix de l’explo-
ration des tendons de la coiffe et 44
18 Médecine physique
44 de ses annexes : la bourse sous-
acromio-deltoïdienne et la gaine du
biceps long. L’échographie, outre sa
disponibilité et son coût modeste,
assure une très bonne résolution
spatiale. Elle doit être comparative
dans de nombreux cas. Elle permet
la détection des anomalies sympto-
matiques lors d’un examen statique
et d’un bilan dynamique (dont elle
a la spécificité). En cas de lésion,
elle permet de noter le réveil d’une
douleur à la pression de la sonde et
offre la possibilité d’être associée
au Doppler couleur dans l’explora-
tion des tendinopathies. Toutefois,
l’échographie ne peut pas tout voir
et ne peut pas résoudre tous les
problèmes. Elle présente notam-
ment des limites dans l’explora-
tion des structures articulaires. En
outre, elle risque de nos jours de
pâtir de sa grande (trop grande ?)
popularité et d’une utilisation inap-
propriée en des mains inexpérimen-
tées avec pour résultat certaines
images illisibles et des erreurs dia-
gnostiques, liées aux difficultés à
faire un examen qui nécessite à
la fois de sérieuses connaissances
anatomiques et techniques.
L’IRM doit être demandée unique-
ment en cas de diagnostic pré-
établi et dans des indications très
précises ou en l’absence de tout
diagnostic devant un tableau cli-
nique le justifiant par son inten-
sité ou sa chronicité. Parmi ses
bonnes indications, il faut citer
les lésions de la coiffe lorsqu’une
intervention chirurgicale est envi-
sagée et la recherche d’un kyste
dans les atteintes chroniques du
nerf suprascapulaire. L’IRM peut
aussi être prescrite en cas de
« mauvaise » échographie lorsqu’un
bilan d’image est indispensable en
vue de faire un choix thérapeutique.
La tomodensitométrie et l’ar-
throscanner sont rarement néces-
saires. Dans l’exploration de la
coiffe, l’arthroscanner est consi-
déré comme « le plus mauvais
des examens » (J.-L. Brasseur). En
revanche, c’est un examen incom-
parable dans la recherche des
lésions de l’épaule douloureuse et
instable, notamment des structures
capsuloligamentaires et du labrum.
Pratiques :
Ce que nous devrions faire
Faire une prescription d’imagerie
fondée sur les radiographies stan-
dard et, dans de nombreux cas, y
associer une échographie. C’est un
bilan d’image peu onéreux et com-
plémentaire, quasiment indispen-
sable dans de nombreuses situations
cliniques. Toutefois, il convient de se
méfier de la mise en évidence d’une
image anormale : une calcification
sur les clichés RX ou une rupture de
la coiffe en échographie et trop rapi-
dement en conclure que c’est l’ori-
gine du problème. Une telle équa-
tion peut être erronée car il existe
des anomalies asymptomatiques.
Rédiger une ordonnance « respon-
sable » comportant les hypothèses
diagnostiques évoquées par le clini-
cien après avoir interrogé et examiné
le patient et avoir présent à l’esprit
que, pour les articulations (et les os),
ce sont les clichés radiographiques
et, parfois, la tomodensitométrie qui
priment alors que pour les tendons
et les séreuses, ce sont l’échogra-
phie et l’IRM qui sont les plus utiles.
4. La pathologie de
la coiffe des rotateurs
Durant toute la vie, la coiffe des
rotateurs (CDR) est soumise à de
multiples microtraumatismes. Son
altération est donc inéluctable. Elle
est source sur le plan fonctionnel de
douleurs et de gêne et, sur le plan
anatomopathologique, de lésions
allant d’une simple tendinopathie
à une rupture transfixiante ou non
transfixiante, complète ou par-
tielle, d’un ou de plusieurs tendons.
Preuves :
Ce que nous avons appris
La partie tendineuse de la CDR
est constituée à sa partie supé-
rieure et postéro-supérieure, la plus
menacée et la plus souvent lésée,
de 3 structures : les tendons des
muscles supra-épineux et infra-
épineux et la capsule de l’articu-
lation scapulo-humérale. Les fac-
teurs d’altération des tendons sont
nombreux. Ils sont, pour une part,
constitutionnels. Ils sont également
vasculaires au niveau de la zone
dite « critique » située à 10 ou 15
mm de l’insertion des tendons sur
le trochiter. Ils sont encore dégé-
nératifs comme pour toutes les
structures musculo-tendineuses
ou microtraumatiques en relation
avec de nombreuses activités pro-
fessionnelles ou sportives. Ils sont
enfin conflictuels, notamment dans
le cadre d’un conflit sous-acromial
(CSA) décrit par Neer en 19721.
Le traitement des ruptures de la
CDR reste très controversé. La
réparation naturelle est possible à
l’exemple d’une feuille cartonnée
(Dumontier). Elle est favorisée par
une immobilisation initiale de 3 à
6 semaines, le coude au corps ou
le bras en légère abduction. En cas
de douleurs persistantes, on peut
prescrire un traitement médica-
menteux. Après ce traitement ini-
tial, en cas de nécessité formelle,
on peut faire faire une infiltration
radio ou échoguidée et la faire

suivre systématiquement d’une
véritable rééducation de l’épaule
et non pas de traitements physio-
thérapiques aux effets non vali-
dés, mais à but lucratif certain.
Cette rééducation comporte en
vedette : la récupération d’un cen-
trage dynamique de la tête humé-
rale par les structures musculaires
intactes : les autres muscles de
la CDR et les abaisseurs du bras.
Le traitement chirurgical concerne
avant tout les RDC transfixiante de
taille «moyenne». Trois techniques
peuvent être discutées : à ciel
ouvert, « mini open », arthrosco-
pique. Les résultats sont extrême-
ment variables selon les séries.
Pratiques :
Ce que nous devrions faire
Informer les patients, régulièrement
inquiétés par le mot de rupture, en
leur indiquant qu’après 60 ans, une
personne sur 2 présente une rup-
ture de la coiffe et que la plupart
sont asymptomatiques. Après les
avoir rassurés, il faut leur conseil-
ler un véritable repos, un traitement
antalgique, une rééducation adap-
tée, éventuellement précédée d’une
infiltration sous échographie ou
sous radiographie. Il faut aussi leur
signaler que les infiltrations de corti-
coïdes ne constituent pas un facteur
prédictif négatif.
Le problème le plus délicat est
incontestablement celui de l’atteinte
du tendon du muscle subscapulaire.
L’évolution des formes non opérées
est long mais souvent favorable.
Le traitement chirurgical est de plus
en plus controversé car souvent
mal adapté à la lésion du fait d’une
connaissance insuffisante des dif-
férents sites d’insertion de ce volu-
mineux tendon.
Comment prendre en charge une épaule douloureuse
5. Les conflits tendineux
Preuves :
Ce que nous savions
Neer1 a proposé une théorie de
conflit sous-acromial pour expliquer
la détérioration des tendons de la
coiffe. Comme dans tout conflit, il y
a un (des) agresseur(s) et un (des)
agressé(s). Pour Neer, les agres-
seurs sont l’acromion, le ligament
acromio-coracoïdien (LAC), la par-
tie horizontale de la coracoïde et,
plus en dedans, l’articulation acro-
mio-claviculaire en cas d’ostéo-
phyte inférieure. Les agressés sont
la coiffe des rotateurs, notamment
le tendon supra-épineux, la bourse
sous-acromio-deltoïdienne et, par-
fois, la gaine du tendon du biceps
long lors des mouvements du bras.
Cette théorie s’est trouvé renforcée
par les travaux de Bigliani et Morri-
son2 qui ont décrit 3 types d’acro-
mion : plat, courbe, crochu plus ou
moins agressifs pour la CDR.
Pratiques :
Ce que nous faisions
Un traitement conservateur fondé
sur la mise au repos temporaire de
l’épaule, éventuellement complété
par un traitement médicamenteux
par voie générale et locale et surtout
un traitement de rééducation. En
revanche, d’autres proposaient de
façon fréquente une acromioplastie.
Preuves :
Ce que nous avons appris
Les modifications du bec acromial
se majorent avec l’âge, en relation
avec le développement d’un ostéo-
phyte inférieure. En revanche, on
insiste sur l’influence du débord
acromial : long et large, il favorise-
non traumatique et non limitée ?
19
rait les lésions de la coiffe ; court,
il contribuerait à une omarthrose.
Dans un conflit sous-acromial, de
multiples facteurs peuvent inter-
venir : troubles posturaux, rétrac-
tions musculaires, atteintes neuro-
tronculaires, mais aussi fatigue.
D’autres conflits tendineux ont
été mis en évidence au niveau de
l’épaule : des conflits tendineux
antéro-supérieurs et postéro-supé-
rieurs. Ces conflits sont fréquents
chez les sportifs et les actifs. Ils
sont liés à la répétition de gestes
effectués dans des amplitudes très
importantes, voire extrêmes. Leur
diagnostic clinique est parfois diffi-
cile. L’IRM et surtout l’échographie
statique et dynamique constituent
une aide précieuse au diagnostic.
Pratiques :
Ce que nous devrions faire
Ne plus considérer que le concept
de Neer2 de conflit sous-acromial
permet de définir la stratégie thé-
rapeutique sur son simple aspect
iconographique, en particulier chez
des sujets jeunes. Au préalable, une
analyse de la situation reste toujours
indispensable.
6. Les dyskinésies
scapulo-thoraciques
Preuves :
Ce que nous avons appris
Il ne s’agit pas d’un concept, mais
d’un terme utilisé par Kliber3 pour
dénommer un mouvement anor-
mal ou une position anormale de la
scapula, mis en évidence lors d’un
mouvement d’élévation du bras.
Cette dyskinésie est observée dans
de nombreuses situations patholo-
giques : conflit sous-acromial, rup-
ture de la coiffe, mais aussi antécé- 44
20 Médecine physique
44 dents de fracture de la clavicule ou
de luxation acromio-claviculaire4.
Pratiques :
Ce que nous devrions faire
Ne pas confondre une dyskinésie
scapulo-thoracique, terme géné-
rique, et une authentique cause de
douleur de l’épaule, comme une
paralysie du nerf de Charles Bell (Cf.
chapitre ultérieur).
7. L’épaule douloureuse
et instable
Preuves :
Ce que nous savions
Cette entité constitue un tableau cli-
nique particulier, aisé à reconnaître.
Les motifs de consultation sont
constitués par des douleurs qui
siègent à la face antérieure de
l’épaule dont l’intensité est variable
et une gêne fonctionnelle plus
ou moins grande. La poursuite
des activités, notamment spor-
tives est généralement possible
mais certains gestes peuvent se
trouver contrariés par une appré-
hension et, plus rarement, des
douleurs. Dans certains cas, ces
dernières peuvent devenir suffi-
samment importantes pour obli-
ger le sujet à modifier son acti-
vité, mais rarement à l’interrompre.
L’examen physique se caracté-
rise par sa « normalité ». Seule
la recherche de signes de laxité
ou d’instabilité de l’épaule per-
mettent de confirmer le dia-
gnostic. Cette recherche ne pré-
sente aucune difficulté, mais
comporte différents tests :
le test en rétropulsion horizontale
et en rotation externe forcées qui
déclenche une réaction d’appré-
hension (Figure 1) et l’hypermobi-
lité de la tête humérale par rapport
à la glène, qui doit être recherchée
en position debout ou assise sur le
malade, le tronc penché en avant.
Le bilan radiographique doit com-
porter 3 clichés de face et un pro-
fil glénoïdien. Il peut être normal ou
montrer des lésions au niveau de la
tête humérale et surtout de la glène.
L’arthroscanner permet, en priorité,
d’étudier le labrum qui peut présen-
ter différentes anomalies ou lésions :
aplasie, languette plus ou moins
volumineuse, désinsertion.
Figure 1 - Manœuvre en rétropulsion ho-
rizontale et rotation externe déclenchant
une réaction d’appréhension.
Preuves :
Ce que nous avons appris
Il faut savoir évoquer cette entité
dès que le patient se plaint de sen-
sations anormales comme, par
exemple, de manquer de sécurité
ou de « perdre son bras » lors de
certains gestes.
Pratiques :
Ce que nous devrions faire
Un traitement conservateur doit tou-
jours être proposé en 1ère intention.
Il est fondé sur la rééducation et
comporte 2 objectifs : tenter d’amé-
liorer la stabilité de l’épaule par le
renforcement musculaire de l’en-
semble des muscles de l’épaule et
la rééducation proprioceptive qui
doit être programmée. Le traitement
chirurgical ne s’adresse qu’à des
cas précis et doit être réservé à des
sportifs pratiquant des sports d’ar-
mer du bras ou à des actifs dans un
cadre professionnel à risque.
8. Les épaules
neurologiques
Preuves :
Ce que nous savions
Elles s’observent surtout chez des
sportifs mais peuvent être retrou-
vées dans la vie courante. Le tra-
jet, parfois compliqué, ainsi que la
longueur et la gracilité de certains
troncs nerveux expliquent leur vul-
nérabilité. Deux troncs nerveux sont
particulièrement concernés : le nerf
long thoracique (NLT) qui innerve le
muscle dentelé antérieur et le nerf
supra scapulaire (NSS) qui innerve
les muscles infra-épineux et teres
minor.
L’atteinte isolée du NLT est due à
son étirement, plus répétitif que
brutal, au cours de mouvements
associant une rotation et une
inflexion latérale du rachis cervi-
cal du côté opposé au bras utilisé.
Les motifs de consultation sont
au nombre de 3 : des douleurs,
une gêne fonctionnelle, la consta-
tation d’une déformation de la
région postérieure de l’épaule.
La douleur constitue la manifesta-
tion inaugurale la plus fréquente
et peut apparaître brutalement ou
progressivement. Son intensité est
variable : vive au début, elle peut
disparaître en quelques jours pour
ne laisser qu’une sensation d’in-
confort. La topographie des dou-
leurs est souvent imprécise : elle
est plutôt postérieure mais des
irradiations vers le trapèze supé-
rieur ou le bras sont parfois notées.

La gêne fonctionnelle dépend de la
gravité de l’atteinte neurologique.
Elle est surtout nette lors de mou-
vements effectués le bras au-des-
sus de l’horizontale où la bascule
de l’omoplate devient évidente.
L’examen clinique est très variable
et dépend du degré d’atteinte du
nerf. Dans les formes sévères,
au cours d’un simple mouvement
d’élévation du bras, on note une
saillie du bord spinal de la sca-
pula (Figure 2). Dans les atteintes
modérées, la déformation n’est
perceptible que lors des mouve-
ments répétés ou contre résistance.
Figure 2 - Atteinte du nerf long thora-
cique : aspect normal à gauche ; décol-
lement marqué de la scapula au cours de
l’élévation du bras.
L’atteinte du nerf supra-scapu-
laire (NSS) est secondaire à des
mouvements du bras de grandes
amplitudes, notamment en adduc-
tion horizontale ou à des efforts
de porter une charge dans les
bras. Les motifs de consultation
sont essentiellement des douleurs
contemporaines du geste causal
mais qui peuvent persister. Elles
siègent au niveau de la face pos-
téro-externe de l’épaule. La gêne
fonctionnelle est modérée et se tra-
duit surtout par une fatigabilité du
bras lors des activités prolongées.
L’examen clinique peut être normal
dans les formes récentes à l’ex-
clusion d’un déficit marqué de la
rotation externe contre résistance.
Dans les cas où le diagnostic est
Comment prendre en charge une épaule douloureuse
fait tardivement, l’amyotrophie des
fosses supra-épineuses et, éven-
tuellement infra-épineuses, est
caractéristique (Figure 3).
Figure 3 - Atteinte du nerf supra-scapulaire :
amyotrophie de la fosse infra-épineuse.
Le bilan électrique permet de
confirmer l’atteinte neurologique,
d’en préciser le degré et de loca-
liser le niveau lésionnel. L’arthros-
canner puis l’IRM ont permis de
mettre en évidence dans certains
cas une lésion anatomique : une
formation kystique qui comprime
le nerf.
Preuves :
Ce que nous avons appris
Le traitement de ces 2 atteintes
neurologiques est fondé sur le
repos. Dans les atteintes du NLT,
l’évolution est favorable dans la
majorité des cas et aboutit à une
récupération complète. Toutefois,
l’amorce de la récupération est
souvent tardive et ne commence
qu’au bout de plusieurs semaines.
non traumatique et non limitée ?
21
Pratiques :
Ce que nous devrions faire
La récupération d’une force nor-
male est lente et peut s’étaler sur
un délai de 9 à 12 mois. Dans les
atteintes du nerf supra-scapulaire,
le traitement dépend de l’étiopa-
thogénie de l’atteinte neurologique :
dans les formes par étirement, l’ar-
rêt du geste nocif est obligatoire
et doit être suivi d’une rééducation
analytique qui peut durer plusieurs
mois alors que dans les formes par
compression, il faut envisager une
infiltration échoguidée au niveau de
l’incisure scapulaire pour accélérer
la guérison. L’exploration chirurgi-
cale est à réserver à certains cas
particuliers sous la forme d’une
neurolyse qui peut se faire à ciel
ouvert ou par voie endoscopique.
Devant une épaule douloureuse non
limitée passivement chez un sujet
jeune en particulier, nous devrions
évoquer la possibilité d’une atteinte
neuro-tronculaire et l’examiner de
dos : au repos, noter s’il ne présente
pas une amyotrophie des fosses SE
et IE, témoin dans ce contexte d’une
atteinte du NSS ; lors de l’éléva-
tion du bras, noter si la scapula ne
se décolle pas du thorax et entraine
aussi une limitation du mouvement
actif du bras, ce qui permet de
conclure à une atteinte du NLT ou
à une DST. 44
22 Médecine physique Comment prendre en charge une épaule douloureuse
non traumatique et non limitée ?

44 Conclusion
L’épaule douloureuse non traumatique ne constitue pas une entité définie et le terme d’épaule
douloureuse simple, employé à une époque, doit être remplacé par un diagnostic précis qui fait
référence à un véritable diagnostic lésionnel tel que : rupture non transfixiante du tendon du
muscle supra-épineux, lésion du labrum, parésie du nerf supra-scapulaire. C’est la condition
indispensable pour entreprendre un traitement avec quelque chance de succès.

*Dr Jacques Rodineau

Professeur associé au Collège de Médecine des Hôpitaux de Paris, 206 Avenue de Versailles - 75016 Paris
cabinet@cabinetrodineau.fr

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt.

Références :
u 1. Neer CS 2nd : Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg 1972;

54-A:41-50. u 2. Bigliani LU: The relationship of acromial architecture to rotator cuff disease. Clin Sports Med 991;10:823-828. u 3. Kliber WB,
Sciascia A: Current concept: scapular dyskinesis. Br J Sports Med 2010;44:300-305. u  4. Fouquet B. Kinésiologie de la ceinture scapulaire. In :
B. Fouquet et al. Epaule et activités professionnelles. Sauramps Méd éd. Montpellier 2012. 1 vol.

36ème JOURNÉE DE TRAUMATOLOGIE DU SPORT DE LA PITIÉ SALPÊTRIÈRE

Maison de la Chimie, 28 rue Saint-Dominique - 75007 Paris
UN SPORT, UNE LESION, DEUX OPTIONS
PROGRAMME / SAMEDI 10 NOVEMBRE 2018

Modérateurs : S. Besch, H. Guérini, et Ph. Sauzières

DEJEUNER 12H45 – 14H30
8h30-9h00 : Le Cyclisme : Les luxations acromio-claviculaires
stade 3. Le traitement chirurgical conventionnel versus le Modérateurs : JM Coudreuse, F. Khiami et G. Morvan
traitement arthroscopique. F. Duparc, A. Gerometta
14h30- 14h50 : La Gymnastique : La spondylolyse.
9h10-9h30 : Le Handball : Les SLAP. L’imagerie : L’IRM,
Le traitement orthopédique versus la chirurgie.
l’arthro-IRM versus l’arthroscanner. Ph. Thelen
H. Pascal-Mousselard
9h35-10h00 : Le Tennis : L’épicondylalgie latérale.
Le traitement par PRP versus la désinsertion arthroscopique. 14h55-15h15 : Du Hockey au Football : La pubalgie.
B. Montalvan, G. Daubinet L’examen clinique versus l’imagerie. O. Fichez

10h05-10h25 : La Boxe : L’imagerie des lésions métacarpo
phalangiennes. Quelles options? V. Vuillemin
PAUSE 10H30 – 11H
Modérateurs : J-L. Brasseur, C. Leclercq, J. Rodineau
15h20-15h45 : Le Football : Les fractures de fatigue du
tibia. Le traitement chirurgical versus le traitement
conservateur. F. Khiami, B. Tamalet
PAUSE 15H45 – 16H15

11h00-11h30 : Le Ski : L’entorse du LCM du pouce. Modérateurs :Y. Bohu, D. Rousseau, V. Vuillemin
Le traitement chirurgical versus le traitement non opératoire.
E. Roulot, Y. Prothoy 16h15-16h45 : La Lutte : Les désinsertions méniscales
isolées et récentes. Le traitement chirurgical versus le
11h35-12h05 : Le Volley-ball : L’entorse des doigts longs. traitement conservateur. A.Wajsfisz, R. Beaufort
Le traitement chirurgical versus le traitement non opératoire.
E. Masmejean, J.M. Coudreuse 16h50-17h20 : Le Judo : La syndesmose tibio-fibulaire
distale. L’immobilisation versus le traitement chirurgical.
12h10-12h30 : Le Rugby : L’entorse du rachis cervical.
A. Frey, R. Rousseau
Les radiographies dynamiques versus l’imagerie en coupe.
Y. Bohu
Pour tout renseignement s'adresser à : adrets@yahoo.fr
 1ère association fixe
de 2 bronchodilatateurs de longue durée d’action (1)

Traitement bronchodilatateur continu pour soulager les symptômes chez les patients adultes atteints
de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).
ULTIBRO® BREEZHALER® est un traitement de seconde intention chez les patients atteints de BPCO
modérée à très sévère en cas de réponse insuffisante à un bronchodilatateur de longue durée d’action.
G140109 – Janvier 2018 – 18/01/62553246/PM/015

Le traitement ne doit être poursuivi que si le patient en ressent un bénéfice. (1)

▼ Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité.

Les mentions légales sont disponibles sur la base de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

1. Avis de la Commission de la Transparence d’Ultibro® Breezhaler® du 22 Novembre 2017.

 Enquête nationale P P I Pratiques des médecins généralistes concernant les certificats
de non contre-indication à la plongée de loisir

Plus de 340 000 personnes pratiquent en France la plongée de loisir et 144 000 sont licenciées au sein d’environ 2 000 Clubs. Depuis juin 2014,
tout médecin généraliste est apte à rédiger ce type de certificat.
Mieux connaître les pratiques du médecin généraliste dans la détection de ces maladies était l’objectif de cette enquête effectuée au mois d’avril
2017 par voie électronique (33 500 destinataires).
Avec cette enquête, nous avons innové puisqu’il était proposé aux participants de répondre à un questionnaire approfondi destiné à alimenter un
travail de thèse d’exercice mené par une interne militaire, Claire ATTIA, sur ce sujet. Un article détaillé sera publié dans un prochain numéro.
Le nombre total de répondeurs est de 982 (2,9 % des destinataires) et 37 % d’entre eux ont apporté leur collaboration au travail de thèse.
Les répondeurs se répartissent à parts égales entre femmes et hommes et près d’un sur quatre a une responsabilité dans la formation médicale
initiale.

VOUS ÊTES ? VOUS EXERCEZ EN LIBÉRAL ? VOUS AVEZ UN RÔLE DANS LA FORMATION MÉDICALE INITIALE
(MAÎTRE DE STAGE, ENSEIGNANT) ?

Un homme Oui Non

49,7 % 86,3 % 13,7 % Oui Non
Une femme
50,3 % 23,3 % 76,7 %

La répartition des âges est la suivante : Les lieux d’exercice se répartissent de la façon suivante :

VOTRE TRANCHE D’ÂGE ? VOUS EXERCEZ ?

dans une ville
65 ans et + 35 ans et - de + de 100 000 en milieu rural
12,7 % 16,8 % habitants 16,0 %
36-45 ans 23,2 %
11,9 % dans une ville
de - de 5 000
habitants
14,8 %

56-65 ans dans une ville dans une ville

46-55 ans
34,4 % de 15 000 à de 5 000 à
24,2 %
100 000 habitants 15 000 habitants
25,4 % 20,7 %

u 
 Résultats de l’Enquête
 
Qui
 
n 
  peut établir les certificats de non contre-indication à la plongée de loisir ?
Pour près de 4 répondeurs sur 10, ils ne savent pas que tout médecin généraliste peut le faire.

À VOTRE CONNAISSANCE, QUI PEUT ÉTABLIR

CES CERTIFICATS DE NON CONTRE-INDICATION ÊTES-VOUS ?
À LA PLONGÉE DE LOISIR ? OUI NON NON
97,6% 94,9% 95,3%
100 % NON
80,0 % 81,3%
80 %
59,9 %
60,0 % 60 %

41,5 % 44,0 % 40 %
38,1 % OUI
40,0 %
18,7%
20 % NON OUI OUI
2,4% 5,1% 4,7%
20,0 % 0%
Médecin Médecin du sport Titulaire d’un Médecin fédéral
0,0 % généraliste et déclaré en tant diplôme universitaire de la fédération
Tout médecin Un médecin qualifié Un médecin Un médecin fédéral que tel au Conseil de médecine française d'études
généraliste, même en médecine du « qualifié », titulaire de la FFESSMA de l’Ordre subaquatique et/ou et de sport
sans formation sport (DESC, DU) d’un diplôme hyperbare sous-marins
spécifique en universitaire en (FFESSM)
médecine de la médecine de la
plongée plongée
 Enquête nationale P&P I
Pratiques des médecins généralistes concernant les certificats de non contre-indication à la plongée de loisir 25

n Établissez-vous ces certificats ?

La réponse est positive pour plus de 6 répondeurs sur 10 et pour près
de 80 % d’entre eux, ils établissent moins de 10 certificats par an. COMBIEN DE CERTIFICATS ÉTABLISSEZ-VOUS PAR AN ?
De 21 à 30
2,7 % De 31 à 40
2,0 % Davantage…
De 40 à 50
4,8 % 2,8 %
ÉTABLISSEZ-VOUS CES CERTIFICATS ? De 16 à 20
4,3 % De 1 à 5
61,7 %
NON 50,3 % De 11 à 15
36,8 % 4,3 %

OUI De 6 à 10
17,1 %
63,2 %

L’examen
n  clinique
Il est approfondi dans la très grande majorité des cas et la recherche des antécédents est systématique.

LORS DE LA CONSULTATION, PRATIQUEZ-VOUS QU’EFFECTUEZ-VOUS ?

SYSTÉMATIQUEMENT ET QUEL QUE SOIT L’ÂGE
DU PATIENT UN EXAMEN CLINIQUE APPROFONDI ? OUI OUI
, %
100,0 97,0 %
OUI 100 %

100 % 95,0 %
80 %
OUI
80 % 60 % , % NON
57,6
42,4 %
60 % 40 %

40 % 20 % NON
NON 3,0 %
NON 0 %
0,0
20 % 0%
5,0 %
Une auscultation Un examen ORL Un test des réflexes
0% cardio-pulmonaire complet

QUELS ANTÉCÉDENTS RECHERCHEZ-VOUS ?

OUI OUI OUI OUI OUI

99,8 % 96,7 % 99,3 % 98,3 % 95,2 %
100 %

80 %

60 %

40 %
NON NON NON NON NON
20 %
0,2 % 3,3 % 0,7 % 1,7 % 4,8 %
0%
ires ues OR
L x...) gée
ona giq ora lon
ulm rolo oth la p
rdio
-p Neu neu
m
liés
à
Ca (p ts
ires iden
m ona Acc
Pul

n  Les examens complémentaires

Ils sont peu prescrits puisque moins de 4 répondeurs sur 10 en prescrivent.
LESQUELS ?
100 %
PRESCRIVEZ-VOUS UN OU DES LES PRESCRIVEZ-VOUS ? 86,0 %
EXAMEN(S) COMPLÉMENTAIRE(S) ? 80 %

Tout
100 % le temps 60 %
15,8 % 47,8 % 50,4 %
Rarement
80 % 39,5 % 40 %
60 % Fréquemment 26,8 %
44,7 % 200 %
40 %
NON 5,3 %
OUI 61,9 %
20 % 0%
38,1 %
Bilan ECG de Epreuve Radio Scanner
0% biologique repos d’effort pulmonaire thoracique
44
 Enquête nationale P&P I
26 Pratiques des médecins généralistes concernant les certificats de non contre-indication à la plongée de loisir

44 Le
n 
  recours aux avis spécialisés
On retrouve la même proportion de répondeurs qui orientent vers un spécialiste, le plus souvent un cardiologue ou un ORL.

DEMANDEZ-VOUS UN OU DES AVIS SPÉCIALISÉ(S) ? LES DEMANDEZ VOUS ?

100 %

80 % Rarement
Tout le temps 2,5 % 66,1 %
60 %
Fréquemment
40 % 31,4 %
NON
59,5 %
20 % OUI
40,5 %
0%

À QUEL SPECIALISTE ?
NON
OUI OUI 95,9 %
100 %
90,9 % NON 86,0 % NON
74,8 % 82,6 %
80 %
OUI
57,0 %
60 %
NON
43,0 %
OUI
40 %
25,2 % NON OUI
NON 14,0 % 17,4 %
20 % OUI
9,1 %
4,1 %
0%
Cardiologue Neurologue ORL Pneumologue Rhumatologue Autre…

LORS DE LA CONSULTATION (OU POUR LA PRÉPARER),

AVEZ VOUS RECOURS :

Le
n  recours aux aides lors de la consultation 100 %
NON
74,2 %
Une majorité des répondeurs se sert d’aides mais privilégie 80 %
NON
69,2 % OUI
les documents papier aux sites Internet. 60 %
55,4 %
NON
44,6 %
OUI OUI
40 %
30,8 % 25,8 %
20 %

0%
À un questionnaire ? À un document À un site Internet
rappelant de non spécifique ?
contre-indication ?

ACCEPTEZ-VOUS DE RÉPONDRE
À UN QUESTIONNAIRE APPROFONDI DONT
LES RÉSULTATS SERONT UTILISÉS DANS LE CADRE
D’UNE THÈSE DE MÉDECINE GÉNÉRALE ?
n Enfin, près de 37 % de répondeurs ont accepté de répondre au
questionnaire approfondi destiné au travail de thèse et ont ainsi 100 %

apporté leur contribution à cette recherche. 80 %

60 %

40 % NON
63,2 %
20 % OUI
36,8 %
0%
 BULLETIN D'ABONNEMENT À LA REVUE
L’Association Française de l’Éclairage (AFE) 27
Nom :
Prénom :

Type exercice de la médecine générale : c Libéral c Hôpital c Mixte c Interne

c Salarié c F° publique Date de thèse :
Adresse de correspondance indiquée : c Cabinet c Hôpital c Autre : .........................................................................................

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N°1 e
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28 La Parole aux Associations

France Psoriasis Roberte Aubert, Présidente*

Fondée en 1983, reconnue d’utilité publique en 1999, France Psoriasis est une
association de patients qui a pour objet de soutenir les personnes atteintes
de psoriasis cutané et/ou de rhumatisme psoriasique, ainsi que leurs proches.
Soutenue par le Groupe de Recherche sur le Psoriasis de la Société Française
de Dermatologie (GRPso), elle est membre d’EUROPSO et de l’IFPA (International
Federation of Psoriasis Association).

Preuves : a pas de traitement contre cette Sur nous-mêmes

Ce que nous savions
En tant que patients, nous consta-
tons :
- une importante errance diagnos-
tique ;
- un parcours de soin très complexe ;
- une pathologie difficile à soigner
avec des traitements souvent très
contraignants, à l’efficacité incer-
taine et différente d’un individu à
l’autre ;
- une maladie souvent sous-estimée
dans sa gravité comme dans ses
conséquences ;
- la confrontation à l’existence
d’idées préconçues à connotation
toujours désobligeante sur la mala-
die : contagieuse, résultant d’un
déficit d’hygiène, révélatrice d’un
problème psychologique plutôt que
dermatologique… ;
- un vécu problématique pour les
patients atteints de cette maladie
affichante, souvent douloureuse, qui
a un impact important voire majeur
sur la vie sociale, affective, profes-
sionnelle.
Une importante proportion de pso-
riasiques ne se soigne pas (esti-
mation aux environs de 50 %),
convaincus (ou l’ayant été) qu’il n’y
maladie ou résignés à la subir.
Souvent, l’isolement, le découra-
gement voire la dépression s’ins-
tallent sur la durée.
En résumé, une maladie souf-
frant d’un déficit d’information
dans le grand public comme
chez les malades eux-mêmes, et
induisant une image de soi et une
image sociale très détériorées.
Preuves :
Ce que nous avons appris
Sur la maladie
- Des progrès dans la connaissance
de cette pathologie du système
immunitaire, de ses facteurs déclen-
chants ou d’aggravation, de sa pré-
valence (plus de 2 millions de Fran-
çais en sont atteints) ;
- Une meilleure prise en compte du
risque de rhumatisme psoriasique
qui était sous-évalué ;
- Une meilleure approche des
comorbidités : syndrome méta-
bolique, diabète, hypertension
artérielle, hypercholestérolémie…
nécessitant une surveillance et une
prise en charge globale du malade,
d’où l’importance du rôle du géné-
raliste.
- Un patient bien informé est un
meilleur interlocuteur pour son
médecin ;
- Rompre son isolement et libérer
sa parole (soutien des proches, par-
tage avec d’autres malades au sein
d’une association) sont essentiels
pour mieux vivre sa maladie ;
- La complexité et l’imprévisibilité
du psoriasis déroutent nos repères
logiques et font de nous la proie facile
des marchands de « miracles ».
Sur l’importance de la qualité de
la relation patient/soignant
- Elle joue un rôle essentiel en
matière d’observance d’où la néces-
sité, pour le patient, de bien prépa-
rer sa consultation afin de l’optimi-
ser ;
- Rôle déterminant du médecin
généraliste dans l’acceptation de la
maladie, la volonté de lutter contre
elle, l’orientation vers un dermato-
logue ou un rhumatologue, la prise
en compte des éventuelles maladies
associées ;
- Rôle du pharmacien, comme
acteur de proximité dans le repérage
des psoriasiques en errance théra-
peutique.

Pratiques :
Ce que nous faisons
En direction des patients, la priorité
de notre organisation vise à favoriser
tout ce qui permet de se lire, s’écou-
ter, se voir, tout en s’informant.
Depuis son siège parisien, France
Psoriasis s’appuie sur un maillage
de délégués bénévoles, sur toute la
France. Formés lors de séminaires,
ils animent des actions en région et
sont signataires d’une charte déon-
tologique.
Les moyens mis en œuvre :
- Permanence nationale d’écoute du
lundi au vendredi au 01 42 39 02 55
- Accueil permanent par mail :
info@francepsoriasis.org
- Site internet d’information : www.
francepsoriasis.org
- Fiches pratiques à thèmes pour
aider les patients (hydratation, pso-
riasis des ongles…)
- Brochures pour informer (les der-
nières portent sur le désir d’enfant et
la vie intime)
- Conte pour enfants « Théo et les
psorianautes » avec un livret pour les
parents
- Pso Mag, revue envoyée aux
adhérents pour les tenir au courant
de l’actualité du psoriasis cutané et
du rhumatisme psoriasique, distri-
buée également dans les services
hospitaliers de dermatologie
- Forum d’échanges : www.psolidaires.fr
- Page facebook « Psoriasis, ensemble
on aura ta peau », compte Twitter
- Conférences avec les spécialistes,
permanences en milieu hospitalier
- Tenue de stands…
- Organisation de « Cafés Pso » :
pour un partage d’expérience entre
patients.
L’association participe à la sen-
sibilisation des professionnels
de santé, en collaboration avec le
GRPso de la Société Française de
Dermatologie, en direction des der-
matologues, des rhumatologues, des
médecins généralistes, des phar-
maciens, des infirmiers, des pédi-
cures…
Elle s’adresse aussi au grand
public, pour lutter contre les pré-
jugés attachés à cette maladie,
changer l’accueil et le regard de
l’autre (près d’un tiers des psoria-
siques éprouvent de la honte quant
à leur maladie) dans la perspective
d’une meilleure insertion sociale,
scolaire, personnelle et profession-
nelle des malades.
France Psoriasis initie des
enquêtes médico-sociales pour
contribuer à une meilleure connais-
sance du vécu et des attentes du
patient dans son environnement en
recherchant une cohérence dans sa
prise en charge.
La Journée mondiale du pso-
riasis, le 29 octobre, est l’occa-
sion de nombreuses manifesta-
tions en France et à Paris (grâce à
notre partenariat avec la Cité de la
Santé), dans le cadre de nos cam-
pagnes annuelles autour d’un slogan
à double visée : à la fois en direction
des malades, et à l’adresse du grand
public (« Psoriasis mal connu, mal
vécu », « Psoriasis, mieux vivre avec,
mieux vivre ensemble »…).
France Psoriasis 29
Pratiques :
Ce que nous continuerons
de faire
Le psoriasis ne se guérit pas, mais il
se soigne ! Des solutions existent et
nous les faisons connaître.
Néanmoins, on manque toujours de
solutions pour la prise en charge des
jeunes enfants et des bébés.
On peut également constater que
la recherche et l’innovation se
concentrent sur les psoriasis modé-
rés à sévères mais qu’elles s’in-
téressent peu aux psoriasis plus
légers.
Il a fallu attendre le 24 mai 2014
pour que le psoriasis fasse l’objet
d’une résolution de l’Organisation
Mondiale de la Santé, reconnais-
sant cette pathologie « comme une
maladie chronique, grave, dou-
loureuse, inesthétique, non conta-
gieuse, avec des conséquences
invalidantes (selon l’OMS, 42 %
des patients seraient atteints d’un
rhumatisme psoriasique) induisant
stigmatisation et discrimination ».
En conséquence, un an plus tard, en
France, le Ministère en charge de la
Santé nous accordait son parrainage
pour nos campagnes d’information.
Cette récente reconnaissance de la
maladie nous encourage à chercher
les moyens de réaliser notre ambi-
tion collective : parvenir à faire que
le psoriasis, pour lequel des solu-
tions thérapeutiques existent, soit
débarrassé de ses scories néga-
tives et envisagé avec le même
sérieux et la même empathie que
les autres maladies chroniques.
C’est l’enjeu de nos actions et de
nos campagnes futures.
*roberte.aubert@francepsoriasis.org
France Psoriasis
53 rue Compans - 75019 Paris
01 42 39 02 55
30 Actualités santé Cette rubrique présente quelques nouveautés
directement issues des communiqués de presse

Aquitaine Science Transfert dévoile 3 innovations, issues des laboratoires de

la recherche publique, dont les applications concernent le domaine de la santé
Un communiqué d’Aquitaine Science Transfert
Aquitaine Science Transfert accompagne 3 nouveaux projets de maturation portés par des chercheurs des laboratoires de
recherche académiques aquitains, représentant un investissement de 673 500 euros. Les objectifs ? Accélérer le « time-to-market »
de ces technologies et transformer chacune d’entre elles en une innovation créatrice d’emplois et de valeur économique.
ERGOSPIN, un ergomètre nouvelle génération compatible avec une IRM
INDEME, un traitement contre la dépigmentation cutanée
PHOSLAS, vers une nouvelle génération de sources lasers à fibre de verre (pour une amélioration de l’usage médical des lasers)

Pour en savoir plus : http://ast-innovations.com/

Le Slip, le nouveau film d'ici Barbès et France Alzheimer (et maladies apparentées)
pour valoriser les aidants
Un communiqué d'ici Barbès et France Alzheimer
Aujourd'hui, en France, 3 millions de personnes sont touchées directement ou indirectement par la maladie d'Alzheimer.
Si l'association France Alzheimer s'efforce de faire changer le regard du grand public sur la maladie, l'un de ses objectifs
est aussi de valoriser l'importance des proches aidants dans la vie des malades et de les accompagner dans leur parcours
aux côtés de la personne atteinte.
Qu'ils soient de la famille (enfants, conjoints...) ou tout simplement des proches (voisins, amis...), eux aussi sont touchés
et impliqués durablement. Changements d'humeurs, difficultés de communication et situations imprévisibles : ce sont ces
moments difficiles au quotidien que le nouveau film conçu et réalisé par ici Barbès, le Slip, met en scène.
Au travers de l'histoire d'un père et de son fils, assis à un arrêt de bus ensoleillé, c'est tout le travail de l'association dans l'ac-
compagnement et la formation des proches que le film met en lumière. En effet, dans toute la France, ce sont 2 200 bénévoles
qui se mobilisent pour venir en aide et former les proches accompagnants. Une large variété d'outils est aussi mise à disposi-
tion sur le site internet de l'association, notamment le guide des aidants qui propose quizz, simulations, fiches pratiques etc.
Autant de leviers possibles pour aborder plus sereinement le quotidien aux côtés du malade et profiter de la vie avec lui,
malgré la maladie. C'est donc dans la continuité du message positif de la première campagne que s'inscrit ce deuxième
film. Durant tout le mois de juin il sera déployé, enrichi d'un texte manifeste pour refuser discriminations et préjugés autour
de cette maladie, seconde la plus redoutée des Français.
Pour en savoir plus : http://journee-audition.org/pdf/cp-enquete-jna-ifop-2018.pdf

Reste à charge zéro en audioprothèse : La JNA se réjouit

Un communiqué de l’association JNA
L’association JNA, organisatrice des campagnes nationales d’information et de prévention Journée Nationale de l’Audition
(mars) ; Fête de la Musique et Fetsivals de l’été (juin) et Semaine de la santé auditive au travail (octobre) se réjouit q’un accord
facilitant l’accès aux audioprothèses ait été conclu.
Il était important de mettre fin à la pression sur le « patient » qui n’a d’autre solution que de s’équiper pour continuer à bien
entendre et éviter les dégradations de son état de santé en se détournant de cette solution santé. Comme il était tout aussi
incontournable de maintenir un accompagnement du patient sur la durée afin d’optimiser les apports santé des appareils
pour les patients.
Pour en savoir plus : http://www.journee-audition.org/pdf/cp-rac0-juin2018
Actualités de l'industrie Cette rubrique présente quelques nouveautés de l’industrie
directement issues des communiqués de presse 31

Medicitus, la plateforme de télémédecine au service des patients

Un communiqué de presse Medicitus
La possibilité de consulter un médecin à distance avec la téléconsultation séduit de plus en plus de patients, notamment en
raison de l’expansion continue des déserts médicaux. Il est estimé que le nombre de médecins en exercice va continuer à
diminuer jusqu’en 2025 et leur répartition inégale ne va pas améliorer la situation à court terme.
Plusieurs solutions sont proposées. Parmi elles, la télémédecine qui est l’une des réponses mise en œuvre par le gouvernement
pour répondre aux besoins médicaux des français.
Dès le 15 septembre 2018, la CNAM devrait rembourser les téléconsultations pour donner suite au projet en signature avec
les cinq syndicats de médecins.
Medicitus est une plateforme medicale en télémédecine qui permet d’obtenir une téléconsultation telle qu’elle est définie
dans le décret de télémédecine de 2010. Elle s’appuie sur un réseau de professionnels de santé, médecins généralistes et
spécialistes, permettant une prise en charge rapide des patients et, en faisant le choix technologique de vidéo-consultation,
est éligible au remboursement.
Pour en savoir plus : https://www.medicitus.com/

Tresiba® : la nouvelle insuline basale à longue durée d'action de Novo Nordisk

disponible dès aujourd'hui en France
Un communiqué de presse de Novo Nordisk
Plus de 4 millions de personnes sont diabétiques en France, dont près de 3,7 millions sont traitées pharmacologiquement
pour leur diabète.
Novo Nordisk, leader mondial dans le traitement du diabète, annonce aujourd'hui la commercialisation en France de
Tresiba® (insuline dégludec), une nouvelle insuline basale en une seule injection quotidienne, indiquée dans le traitement du
diabète de l'adulte, de l'adolescent et de l'enfant à partir de l'âge de 1 an (Tresiba® est remboursé chez l'adulte).
L'hypoglycémie est l'effet indésirable le plus couramment associé à l'insulinothérapie. Les symptômes varient selon le taux
de glucose et peuvent aller de la simple faim, anxiété jusqu'au coma voire décès dans certains cas graves.
Face à ces complications, il a été montré que cette nouvelle insuline est aussi efficace sur le contrôle de la glycémie tout en
réduisant les hypoglycémies versus insuline glargine U100.
Pour en savoir plus : http://www.novonordisk.fr/

Trulicity® : le premier agoniste du récepteur du GLP-1 hebdomadaire prêt à l’emploi

Un communiqué de presse de Lilly France
Le dulaglutide (Trulicity®) est le premier agoniste du récepteur du GLP-1 (Glucagon-Like-Peptide-1) hebdomadaire prêt
à l’emploi. Disponible depuis janvier 2016, il répond aux besoins des patients et aux attentes des professionnels de santé.
Les agonistes du récepteur du GLP-1 représentent en effet aujourd’hui l’une des options thérapeutiques de la prise en charge
du diabète de type 2 : selon la prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD), ils ont une efficacité supérieure à
celle des sulfamides et des inhibiteurs de la DPP4 sur l’HbA1c sans entrainer de risque hypoglycémique et en s’accompagnant
d’une perte de poids.
Cette classe thérapeutique, qui nécessite une administration par voie injectable, exigeait initialement deux injections par jour,
puis des produits efficaces en une seule injection quotidienne ont été disponibles avant la mise au point de formulations à
longue durée d’action qui réduisent la fréquence des injections dans le but de faciliter la gestion de la maladie au quotidien.
Ce médicament a été conçu pour avoir une demi-vie prolongée permettant une administration hebdomadaire.
Pour en savoir plus : https://www.lilly.fr/fr/medicaments/liste-medicaments/trulicity-lilly.aspx

Rubrique Actualités : Nathalie Cordonnier / n.cordonnier@societeccc.fr / 06 14 04 23 16

 SACCHAROMYCES BOULARDII CNCM I-745

Pour faire régner la paix

dans les profondeurs intestinales

MÉDICAMENT DU
MICROBIOTE INTESTINAL
3/P /001
8 3/PM 0

Traitement symptomatique
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d’appoint de la diarrhée
3

en complément de la réhydratation

Les mentions obligatoires sont accessibles sur la base publique des médicaments :
base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr