OPC-SI 021 PR

SOINS D’ESCARRES
Date : 09/11/07
SOINS INFIRMIERS V1 Page 1/5

SOMMAIRE

1. OBJET
2. DOMAINE D'APPLICATION
3. PERSONNES IMPLIQUEES
4. DESCRIPTIF

4.1. Rappel des techniques de prévention

4.1.1 Changement de position
4.1.2 Les soins d’hygiène
4.1.3 Massage à type d'effleurage
4.1.4 Hydratation et nutrition
4.1.5 Les pansements

4.2. Evaluation de la douleur

4.3. Réalisation d’un pansement d’escarres

4.4. Choix du matériel

LISTE DE DIFFUSION

Unités de soins (1er étage, 2ème étage, 3ème A, 3ème B).

Rédaction Validation Approbation

Nom E. Melix Pour le CLIN : D. Dupoiron F. Doneau
Visa
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1. OBJET
Préciser les consignes de soins d’escarres, les techniques de prévention, la réalisation des
pansements et l’utilisation du matériel de prévention.

2. DOMAINE D'APPLICATION
S’applique à tous les patients porteurs d’escarres et à tous les patients à risques.

3. PERSONNES IMPLIQUEES
Médecins, diététicienne, infirmiers (ères) et aides-soignants (es).

4. DESCRIPTIF

4.1. Rappel des techniques de prévention

4.1.1 Changement de position

Ils doivent être effectués toutes les 2 heures

Ne jamais coucher le patient en décubitus latéral strict car il y a risque d'appui sur le trochanter.
Adopter le semi – latéral ou le ¾ arrière.
Les changements de position seront notés dans le dossier de soins en précisant les initiales de la
nouvelle position.

DD : Décubitus dorsal
DSLD : Décubitus Semi – latéral Droit (3/4)
F : Fauteuil
L : Lever
DV : Décubitus ventral
DSLG : Décubitus Semi – latéral Gauche (3/4)
PDA : Position Demi – Assise

4.1.2 Les soins d’hygiène

Maintenir un état cutané propre et sec, notamment dans les zones à risques de macération.
Nettoyer la peau au savon doux, rincer à l’eau tiède et sécher par tamponnement de façon à ne
pas provoquer d’érosion cutanée.

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4.1.3 Massage à type d'effleurage

L'effleurage s'effectue à mains nues, au niveau des principaux points d'appui (région sacrée,
talons, région ischiatique, omoplate, coudes et malléole) avec une huile de soins ou du
sanyrène®
2 à 3 gouttes pour les talons
3 à 4 gouttes au niveau du sacrum

Faire pénétrer l'huile par simple effleurement pendant 1 minute.

4 à 5 applications par 24 heures sont nécessaires sur les zones d'appui des patients à risque.
Tracer les applications dans le dossier du patient
Eviter les massages qui peuvent aggraver la lésion

4.1.4 Hydratation et nutrition

L'alimentation doit être équilibrée et riche en protides (3 repas / jour + 1 collation)

L'apport hydrique doit être suffisant (1 à 1.5 L par jour)
Faire appel à la diététicienne si besoin.

4.1.5 Les pansements

Surveiller quotidiennement le pansement même si celui-ci peut rester en place plusieurs jours
Nettoyer l’escarre au sérum physiologique à 0.9 %. Eviter l’utilisation d’antiseptiques et
d’antibiotiques locaux
Tondre toute pilosité gênant l’adhérence du pansement
Proscrire l’utilisation de sèche-cheveux, de glace et de solutions alcooliques (eau de toilette…)

4.2. Evaluation de la douleur

Avant la réalisation du soin, une évaluation de la douleur doit être réalisée.

Si le soin le nécessite, il pourra être prescrit soit un morphinique d'action courte voire ultra
courte type Actiq®, soit du protoxyde d'azote, soit des anxiolytiques.

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4.3. Réalisation d’un pansement d’escarres

Matériel :

ƒ Solution hydro-alcoolique
ƒ Alèse à usage unique
ƒ Gants non stériles
ƒ Compresses stériles
ƒ Sérum physiologique
ƒ Produit pour retirer les traces d'adhésif autour de l'escarre.
ƒ Une plaque de pansement selon le stade de l’escarre
ƒ Micropore®
ƒ Un set de pansements avec une pince à disséquer, un bistouri si nécessaire, une paire de
ciseaux.
ƒ Un sac à déchets
ƒ Container piquant coupant tranchant
ƒ Tondeuse chirurgicale si besoin

Technique :

ƒ Après avoir réalisé les soins d'hygiène de base, installer le patient de façon à mettre en
évidence ses lésions.
ƒ Effectuer un lavage des mains ou utiliser une solution hydroalcoolique
ƒ Mettre des gants non stériles.
ƒ Retirer délicatement le pansement sale
ƒ Nettoyer le pourtour de l'escarre pour retirer les traces d'adhésif
ƒ Nettoyer l'escarre quel que soit son état avec du sérum physiologique à 0,9 % et des
compresses stériles en massant la périphérie dans le but de vider les abcès sous-jacents.
ƒ Sécher soigneusement la peau.
ƒ Selon le stade de l'escarre, appliquer le traitement prescrit.
Dans le cas du choix d'une plaque d'hydrocolloïde, sa dimension est ajustée à celle de
l'escarre plus 3 cm pour le collage.
Appliquer la plaque côté adhésif et la faire adhérer à l'aide de la paume de la main. Un
pansement secondaire à l'aide de compresses ou d'un pansement américain est réalisé si
nécessaire.
ƒ En l'absence de surinfection, ne pas employer d'antiseptiques locaux afin de respecter la flore
bactérienne et d'éviter la sélection des germes.
ƒ En l'absence de prescription médicale, ne pas exciser (plaque noire, atone ou nécrosée).
ƒ Actualiser le dossier du patient: date du pansement, état du pansement, état de la plaie, geste
réalisé.
ƒ Surveiller le pansement chaque jour : ôter délicatement le pansement secondaire sans
décoller la plaque d'hydrocolloïde afin d'apprécier l'état de saturation de cette dernière.
La plaque d'hydrocolloïde est initialement beige, arrivée à saturation, elle devient blanche,
gonflée et se décolle. Si la plaque d'hydrocolloïde n'est pas entièrement saturée, seul le
pansement secondaire est changé.

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4.4. Choix du matériel

CARACTERISTIQUES DU PATIENT SUPPORT PROPOSE

ƒ Pas d ’escarre
ƒ Et risque d’escarre peu élevé Matelas à plot
ƒ Et patient pouvant se mouvoir dans le lit
ƒ Et passant moins de 12 heures par jour au lit

ƒ Patient ayant eu des escarres Matelas à plot + sur-matelas

ƒ Ou ayant une escarre peu profonde Ardocore
ƒ Ou risque d ’escarre élevé
Si fauteuil : utiliser un coussin
ƒ Et passant plus de 15 heures par jour au lit anti-escarres
ƒ Et incapable de bouger seul
ƒ Patient ayant une escarre profonde
ƒ Et passant plus de 20 heures par jour au lit Matelas Twincare
ƒ Et incapable de bouger seul

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