E – 26-208-G-10

Rehabilitación del hombro doloroso

no operado ni inestable
F. Srour, G. Barette, M. Loubiere

El hombro doloroso es una de las causas principales de consulta y tratamiento en rehabi-

litación. La rehabilitación de los hombros dolorosos se ha revelado eficaz en numerosas
patologías. Permite recuperar las amplitudes articulares fisiológicas de los hombros rígi-
dos en el contexto de las capsulopatías asociadas a rigidez (capsulitis retráctil) y suplir
la acción de tendones rotos en el contexto de los hombros degenerativos con el fin de
recuperar una función perdida. Se recomienda como tratamiento de primera elección
y puede ser una manera de retrasar, o incluso de evitar, la intervención quirúrgica. El
kinesiterapeuta, después de evaluar el complejo articular del hombro y de la región cer-
vicotorácica, emprende una rehabilitación que puede consistir en técnicas de terapia
manual, ejercicios activos y de autorrehabilitación y en la utilización de agentes físicos.
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Palabras clave: Hombro no operado; Dolor; Terapia manual; Manguito de los rotadores;
Capsulitis retráctil; Escápula

Plan En Francia, por ejemplo, la incidencia de los dolores del

hombro se estima en 10 de cada 1.000 (500.000-600.000
■ Introducción 1 nuevos casos por año). Los dolores del hombro ocupan el
tercer lugar entre las algias de origen musculoesquelético,
■ Generalidades 1 después de las lumbalgias y las cervicalgias [1, 3] .
Definición 1 En este mismo país, en 2009 fueron indemnizados
Dolor del hombro y kinesiterapia 2 38.200 pacientes con trastornos musculoesqueléticos
■ Frecuencia y duración del tratamiento 2 (TME) en el cuadro de las enfermedades profesionales, es
■ Educación terapéutica 2 decir, más del 75% de éstas [4] . De estos casos, el 32% se
■
refería al hombro [4] .
Tratamientos 2
La rehabilitación, recomendada para el tratamiento de
Tratamientos medicamentosos por vía oral 3
los hombros dolorosos, se basa en un enfoque de terapia
Infiltraciones 3
manual y de ejercicios activos que pueden completarse
Mesoterapia 3
mediante agentes físicos, muy a menudo acompañados
Viscosuplementación 3
de un programa de autorrehabilitación [5–10] .
Factores de crecimiento 3
Además de la articulación escapulohumeral y de los
Acupuntura 3
elementos periarticulares, las articulaciones escapulotorá-
Pomadas 3
cica, acromioclavicular y esternoclavicular pueden ser el
■ Kinesiterapia 3 origen de disfunciones y bloqueos que el kinesiterapeuta
Principios y recomendaciones 4 debe estar en condiciones de diagnosticar [11] y tratar.
Terapia manual 6 Dolto ya había señalado la importancia de tratar el
Kinesiterapia activa 14 hombro a distancia y, sobre todo, la columna cervical.
Ergonomía, prevención y trastornos También dijo que si se pretendía examinar un hombro
musculoesqueléticos del hombro 17 había que «considerar cierto número de kinemas, gestos,
■ Conclusión 18 posturas, actitudes y funciones» [12] . Un estudio realizado
en 2005 por Bullock confirmaría una correlación entre
una mala postura cervicotorácica y la aparición de con-
flictos del hombro [13] .
 Introducción
El hombro doloroso es un motivo muy frecuente de  Generalidades
consulta en medicina y en kinesiterapia. En la gran mayo-
ría de los casos, el dolor es provocado por una lesión del
Definición
contenido del espacio subacromial y, sobre todo, del man- De forma esquemática, los hombros dolorosos pueden
guito de los rotadores [1, 2] . dividirse en:

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1

Volume 36 > n◦ 4 > noviembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(15)74143-5
E – 26-208-G-10  Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable
• hombros dolorosos con poca o ninguna restricción de
movilidad: básicamente se trata de patologías del conte-
nido del espacio subacromial (bolsa serosa y tendones),
representadas por las bursitis y las tendinopatías del
manguito de los rotadores. Las tendinitis pueden ser
simples, con calcificaciones o con ruptura fibrilar [1] .
También puede tratarse de inestabilidad, una patología
que no se tratará en este artículo [14] ;
• hombros dolorosos con una rigidez considerable:
◦ cuando la rigidez afecta preferentemente a la rota-
ción lateral con el codo pegado al cuerpo y se
acompaña de un dolor intenso, diurno y nocturno,
que no calma con reposo, muy a menudo se trata de
una capsulopatía asociada a rigidez (capsulitis retrác-
til) [7] ,
◦ algunas patologías del manguito de los rotadores y
la omartrosis también forman parte de este cuadro
clínico [7] .
Dolor del hombro y kinesiterapia
La intensidad del dolor no está en relación directa con
la gravedad de las lesiones ni es en sí misma una contrain-
dicación a la kinesiterapia. Al respecto, se han efectuado
estudios de evaluación y de interpretación [5, 11] . El trata-
miento del dolor (farmacológico, kinesiterapéutico u otro)
es prioritario, ya que el dolor no sólo es la queja princi-
pal del paciente, sino también un freno al progreso de la
rehabilitación.
 Frecuencia y duración
del tratamiento
Ningún dato de las publicaciones permite generalizar
la frecuencia y la duración de los actos de rehabilitación
de las diferentes patologías del hombro no operado ni
inestable que el kinesiterapeuta pueda tener que tratar.
Según Revel [15] , no puede hablarse de fracaso tera-
péutico hasta después de 6 meses de un tratamiento
kinesiterapéutico bien conducido.
Un ensayo clínico aleatorizado con 61 pacientes afec-
tados por conflicto subacromial revela que, a igual
frecuencia de las sesiones e igual duración del tratamiento,
la intensidad de los ejercicios realizados en sesiones más
prolongadas influiría más sobre los resultados que las
sesiones más cortas y con menos ejercicios [16] .
Estandarizar la frecuencia de las sesiones de rehabilita-
ción de los hombros dolorosos no operados sería difícil
si primero no se identifica la patología a la que se dirige
esta frecuencia, la fase durante la que se aplica, el con-
tenido de la sesión, la intensidad del dolor y el grado de
cumplimiento de la autorrehabilitación.
Con relación a la rehabilitación de las tendinopatías
del manguito de los rotadores, en 2014 las autoridades
sanitarias francesas definieron una norma según la cual
en la mayoría de los casos serían necesarias 25 sesiones,
aunque no se impone ninguna frecuencia particular para
este el tratamiento rehabilitador de este tipo de patologías.
Según la experiencia clínica de los autores de este artículo,
podría definirse un protocolo de 2-3 sesiones por semana
al principio del tratamiento a una sesión cada 15 días,
incluso cada 3 semanas, hacia el final del tratamiento.
 Educación terapéutica
La educación terapéutica es esencial en el manejo de un
paciente afectado por un hombro doloroso, incluso fuera
del contexto de enfermedad crónica.
La educación terapéutica se dirige a la adquisición de
las competencias de autocuidados, que corresponden a los
2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Figura 1. El paciente, en decúbito contralateral, coloca un
cojín debajo del miembro superior doloroso con el fin de esta-
bilizar y evitar la tensión de las estructuras musculotendinosas
lesionadas. En decúbito supino puede colocar un cojín debajo
del brazo y apoyar la mano sobre el abdomen.
programas de autorrehabilitación, y de las competencias
de adaptación de la discapacidad, aun cuando ésta no sea
definitiva [17] .
En función de las capacidades del paciente y de la eva-
luación realizada por el kinesiterapeuta, el programa de
autorrehabilitación puede instaurarse desde la primera
sesión. También pueden darse recomendaciones para evi-
tar movimientos, posturas y situaciones que expongan a
la aparición del dolor.
Por ejemplo, conviene recomendar al paciente que evite
dormir sobre el hombro doloroso, privilegiando el decú-
bito supino o contralateral y estabilizando el miembro
superior en una posición confortable en torno a los 30-
45◦ de abducción, flexión y rotación medial sobre una
almohada (Fig. 1). También se le puede aconsejar que evite
movimientos repetitivos del hombro doloroso o movi-
mientos prolongados del miembro superior por encima
de la horizontal y, por último, movimientos bruscos.
De manera general, deben prohibirse los movimien-
tos capaces de desencadenar dolores intensos. En los
movimientos de la vida diaria, el kinesiterapeuta puede
recomendar al paciente ponerse la ropa de la parte supe-
rior del cuerpo comenzando por el hombro doloroso y
evitar extender el miembro superior demasiado hacia atrás
y al centro de la espalda (rotación medial forzada), por
ejemplo, a una mujer para abrocharse el sostén, o en movi-
miento lateral (abducción-rotación externa), como en el
caso de apagar la lámpara de la mesita de noche homola-
teral al hombro doloroso.
 Tratamientos
Respecto al tratamiento de un hombro doloroso pueden
enunciarse tres objetivos principales:
• el control y la disminución del dolor;
• la recuperación de las amplitudes articulares;
• la reprogramación de la función muscular.
Algunas intervenciones médicas o kinesiterapéuticas
permiten, al disminuir el dolor, mejorar la movilidad del
hombro y su función. Por el contrario, otras técnicas per-
miten disminuir el dolor al mejorar la movilidad.
El objetivo es recuperar, si es posible, un hombro fun-
cional e indoloro. El grado de recuperación de la función
del miembro superior en general y del hombro en par-
ticular puede definirse junto con el paciente según sus
expectativas, actividades laborales y de tiempo libre, pero
también en función de los elementos que surjan de la eva-
luación del kinesiterapeuta [11] y de los datos médicos o
quirúrgicos.
 Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable  E – 26-208-G-10
Aun cuando el kinesiterapeuta no está autorizado a
prescribir medicamentos o inyecciones, conviene tener
algunas nociones respecto a este tipo de medidas, por-
que suelen instaurarse de forma paralela al tratamiento
de rehabilitación.
Tratamientos medicamentosos
por vía oral
Suele privilegiarse el tratamiento con analgésicos. Los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) podrían estar
indicados teniendo en cuenta los numerosos factores
inflamatorios o proinflamatorios que se encuentran en la
bolsa y los bordes de los tendones rotos [18, 19] , pero plan-
tean dos inconvenientes:
• provocan el fallecimiento de uno de cada 12.000
pacientes si la toma se prolonga más de 2 meses y, de
manera más general, las complicaciones de esta clase
medicamentosa (por ejemplo, efectos gastrointestina-
les, etc.);
• perturban la cicatrización de los tejidos blandos y,
por tanto, de las reparaciones del manguito. Están
«contraindicados» en postoperatorio.
Hasta ahora no hay ensayos controlados comparati-
vos entre el tratamiento con analgésicos y con AINE, ni
siquiera por mera observación [20] .
Infiltraciones
La infiltración es un tratamiento común. En un ten-
dón patológico, una infiltración no tiene ningún efecto
bioquímico o histológico deletéreo [21] , por lo que en la
práctica no puede agravar una lesión. En la rata, cinco
infiltraciones provocan lesiones de necrosis, pero tres son
poco deletéreas [22] .
En la práctica clínica es usual limitarse a tres infiltra-
ciones, pero no se conoce un número de infiltraciones
considerado «excesivo». Sin embargo, los resultados pos-
toperatorios son menos buenos en los pacientes que
recibieron más de tres infiltraciones [23] . De todos modos,
esta observación puede correlacionar con la existencia de
una patología más antigua y, por tanto, más grave.
Para algunos autores [24, 25] , la eficacia de las infiltracio-
nes es discutible.
En otro metaanálisis, las infiltraciones se revelaban úti-
les en alrededor de un tercio de los pacientes (es necesario
tratar 3,3 para obtener alivio en un paciente) y más efi-
caces que los AINE, con resultados que se mantenían
durante unos 9 meses [26] .
El sitio de la infiltración también es discutido. A ciegas,
sólo el 60-75% de las infiltraciones se efectúan realmente
en la bolsa subacromial. Sin embargo, las infiltraciones en
la bolsa son más eficaces. Esto explica la tendencia actual
a que las practiquen los radiólogos, que pueden controlar
la ubicación de la aguja en la bolsa.
En la capsulitis retráctil, la infiltración intraarticular
asociada a una distensión de la cápsula se ha revelado más
eficaz que un tratamiento de rehabilitación solo [27] .
En una revisión de las publicaciones se demuestra un
interés superior de las infiltraciones, comparadas con un
tratamiento con AINE por vía oral [28] .
Mesoterapia
La mesoterapia no ha sido validada. Sin embargo, en
un estudio clínico aleatorizado de 80 pacientes se ha
demostrado su eficacia en los hombros con tendinopatías
calcificantes. Los resultados son positivos en términos de
disminución del dolor, aumento de la función y desapari-
ción de la calcificación [29] . Otro estudio con 44 pacientes
afectados por una tenosinovitis de la porción larga del
bíceps revela efectos positivos en términos de disminu-
ción del dolor y de recuperación de la función [30] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Viscosuplementación
En algunos estudios se ha demostrado un efecto posi-
tivo sobre el dolor y la puntuación del SPADI (shoulder
pain and disability index, índice de discapacidad y dolor
de hombro) después de tres inyecciones de ácido hia-
lurónico. Esta técnica, que consiste en la inyección
intraarticular de ácido hialurónico, no está indicada si el
manguito está roto [31, 32] .
Factores de crecimiento
Usar los factores de crecimiento para acelerar o mejorar
la cicatrización tendinosa es una vía de investigación en
las patologías del manguito de los rotadores [33, 34] .
Acupuntura
Una revisión sistemática no permite indicar la acu-
puntura en el tratamiento del hombro doloroso, aunque
algunos estudios clínicos aleatorizados señalan mejores
resultados en la escala de Constant [35] .
Pomadas
En una serie comparativa de 158 pacientes con dolores
de hombro, la aplicación de diclofenaco epolamina ha
demostrado ser más eficaz que el placebo para el dolor
medido con la escala visual analógica (EVA) [36] .
La autoaplicación de este tipo de pomada que contiene
un AINE activo puede prescribirse a los pacientes como
complemento de su tratamiento, siempre que no presen-
ten contraindicaciones.
En un ensayo efectuado con trinitrina tópica se obtu-
vieron «resultados prometedores».
 Kinesiterapia
La revisión Cochrane de 2003 y la revisión sistemá-
tica del Journal of Hand Therapy de 2004 coinciden en la
pobreza metodológica de los estudios para evaluar la efi-
cacia de la kinesiterapia en el tratamiento de los hombros
dolorosos [8, 37] .
Sin embargo, hay consenso profesional para recomen-
dar en este contexto el tratamiento kinesiterapéutico.
En 2009, Kromer et al, en una revisión sistemática, lle-
garon a la conclusión de que la terapia manual asociada
a los ejercicios activos permiten controlar mejor el dolor
que los ejercicios activos aislados en los hombros afecta-
dos por un conflicto subacromial [38] .
En una revisión sistemática efectuada el mismo año,
Khun llegó a la conclusión de que los ejercicios mejo-
ran la función y alivian el dolor, pero son insuficientes
para aumentar las amplitudes articulares y disminuir las
tensiones. La terapia manual mejora los efectos de los ejer-
cicios. Por último, los ejercicios supervisados tendrían un
efecto equivalente al de los ejercicios de un programa de
autorrehabilitación [39] .
En 2012, Hanratty et al, en una revisión sistemática
y un metaanálisis, señalaron la utilidad de los ejercicios
durante el tratamiento de los hombros afectados por un
conflicto subacromial, sin llegar a identificar un protocolo
específico [40] .
En 2013, Littlewood, en una revisión sistemática, con-
cluyó en la eficacia de la kinesiterapia asociada a ejercicios
en el tratamiento de las tendinopatías del manguito de los
rotadores, sin identificar claramente los efectos clínicos
observados [41] .
En conclusión, en el tratamiento de los hombros dolo-
rosos no operados estaría justificada la aplicación de una
rehabilitación con terapia manual, kinesiterapia activa y
un programa de autorrehabilitación.
3
E – 26-208-G-10  Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable

A B C

D E F
Figura 2. Ritmo escapulohumeral fisiológico con la abducción del brazo (A-F).

Principios y recomendaciones controlada al reactivar los músculos del manguito de

Control del dolor
Controlar el dolor es un objetivo crucial de la rehabi-
litación y contribuye en su eficacia. Sin embargo, ante
algunas patologías no es posible esperar que la rehabili-
tación sea totalmente indolora. Los estiramientos y las
movilizaciones en las amplitudes máximas, que a veces
constituyen una rehabilitación más eficaz [42] , pueden pro-
vocar dolores. El límite podría situarse entre un dolor de
origen mecánico por estiramientos de estructuras capsu-
loligamentosas o musculares y otro de tipo inflamatorio,
irradiante y persistente durante la rehabilitación o en las
48 horas siguientes. En todos los casos se impone la infor-
mación al paciente respecto a las sensaciones que puede
tener durante la sesión kinesiterapéutica, las movilizacio-
nes o los ejercicios activos, pero también a distancia.
Kinesiterapia activa
En numerosos ensayos clínicos citados en las revi-
siones sistemáticas se señala el interés de asociar a la
terapia manual una kinesiterapia activa [39, 40] . Así, la reha-
bilitación activa puede comenzar cuando las amplitudes
permiten realizar los movimientos requeridos y éstos no
aumentan los dolores. Puede empezar con la recuperación
de los movimientos correctos, que corresponden a una
cinemática escapulohumeral fisiológica (Fig. 2), a menudo
perturbada debido al dolor y la inhibición de los músculos
del manguito de los rotadores. La elevación del hombro,
una compensación frecuente de los pacientes, puede ser
los rotadores a efectos de garantizar un mejor control
del movimiento escapulohumeral. No debería recurrirse
a la alternativa de solicitar al paciente que descienda el
hombro antes de levantar el brazo, excepto en el caso
excepcional de las rupturas masivas del manguito de los
rotadores. De hecho, este movimiento que provoca una
rotación medial antes de elevar el brazo es contrario al
ritmo escapulohumeral fisiológico (Fig. 3). Estos movi-
mientos corresponden inicialmente a los movimientos
usuales de todos los días y después, en función de las
necesidades, a movimientos deportivos. Durante los ejer-
cicios, el kinesiterapeuta supervisa la realización correcta
del movimiento, la ausencia de compensación, la veloci-
dad de ejecución, etc.
Kinesiterapia del hombro doloroso y masaje
El masaje es un método de acceso a la región cervicoes-
capular que establece un nexo entre la palpación y las
movilizaciones. En ningún caso basta por sí solo como
tratamiento kinesiterapéutico del hombro doloroso, pero
se revela útil para relajar los músculos tras la fricción pro-
funda de los puntos gatillo. También puede asemejarse a
una movilización tisular en el contexto de la movilización
del tejido blando a nivel de las estructuras posteriores de la
articulación glenohumeral. Una revisión sistemática de 20
ensayos clínicos aporta pruebas de baja calidad en cuanto
a la disminución del dolor y al aumento de las movili-
dades y de la función de los hombros dolorosos tratados
mediante masaje de los tejidos blandos [43] .

4 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

 Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable  E – 26-208-G-10
A B
D F
Figura 3. Descenso del hombro y rotación medial de la escápula durante la abducción del brazo (A-F).
No se recomienda el tratamiento de los tendones del
manguito de los rotadores con masaje transversal pro-
fundo [5] .
Hombro doloroso y reposo
El reposo estricto con inmovilización no se recomienda,
excepto durante los accesos hiperálgicos [5] . El kinesitera-
peuta puede brindar consejos de economía gestual que
permiten aliviar las estructuras anatómicas afectadas y
ponerlas en reposo en algunos momentos del día.
Por ejemplo, algunos pacientes no soportan el peso del
miembro superior durante la marcha. De forma instin-
tiva buscan un apoyo que permita disminuir la tensión
de las estructuras tendinosas y capsuloligamentosas de la
articulación escapulohumeral. Este apoyo puede consistir
simplemente en colocar la mano del miembro superior
doloroso en el bolsillo del pantalón o de la chaqueta.
En este tipo de situación dolorosa, el kinesiterapeuta
puede recomendar el uso de un cabestrillo con apoyo en
la muñeca durante algunas horas al día. Por la noche,
en posición de decúbito supino o contralateral, la esta-
bilización del miembro superior apoyándolo sobre una
almohada puede aliviar al paciente y evitar los despertares
nocturnos a causa del dolor.
Agentes físicos (fisioterapia)
Los agentes físicos (fisioterapia) se recomiendan poco
en el tratamiento de los hombros dolorosos. Sin embargo,
algunos de estos procedimientos pueden considerarse en
función de la patología del paciente, de la experiencia del
terapeuta y de la sensación del paciente tras la aplicación.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
C
F
Ultrasonidos
Aunque en una revisión sistemática reciente [44] se
concluyó en la necesidad de profundizar en la inves-
tigación sobre la utilidad de los ultrasonidos para los
hombros dolorosos, de tres estudios controlados aleato-
rizados (ECA) se desprende un beneficio significativo de
éstos en términos de analgesia y de recuperación funcio-
nal. Dos de estos estudios se refieren a las tendinopatías
calcificantes.
Los autores señalan que los estudios que concluyen en
los efectos positivos de los ultrasonidos son aquéllos en los
que la exposición fue cuatro veces más larga y la potencia
dos veces mayor, en comparación con los estudios en que
no se observaron efectos positivos.
Otros ECA concluyen en que el efecto de los ultrasoni-
dos no es superior al del placebo [45, 46] .
Corrientes antálgicas
En el contexto del tratamiento antálgico pueden usarse
varios tipos de corrientes: las corrientes de baja (60-200
Hz) o muy baja frecuencia (< 10 Hz), también conocidas
como neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS)
y que actúan sobre la puerta de entrada del dolor, o
las corrientes de media frecuencia interferenciales (4.000
Hz).
Estas últimas, cuando se aplican como complemento
de otros tratamientos durante 10-20 minutos en unas 12
sesiones, tendrían un efecto superior al del placebo. Según
una revisión sistemática, este efecto no se observa si la
aplicación es aislada [47] . Sin embargo, estos bajos efectos
no se demuestran en todos los estudios, de modo que estas
corrientes no se recomiendan [5, 45] .
5
E – 26-208-G-10  Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable
Crioterapia
Debido a la falta de evaluación de los efectos del frío
sobre las patologías del manguito de los rotadores, la
Haute Autorité de Santé sólo recomienda la aplicación de
hielo fuera de las sesiones de kinesiterapia [5] .
En el tratamiento de la capsulitis retráctil en la fase
aguda, el frío permitiría disminuir el dolor después de
la rehabilitación, tanto si se administra mediante bolsa
de frío o aire frío pulsado [48] . El tiempo de recuperación
disminuiría con aire frío pulsado (–30 ◦ C).
Esta aplicación puede ampliarse a todas las patologías
dolorosas del hombro que presenten un carácter inflama-
torio. Aun cuando la aplicación de frío con una bolsa de
gel refrigerante no resulte eficaz, es un adyuvante de uso
fácil y poco costoso que permite prolongar las moviliza-
ciones o hacer desaparecer los dolores provocados por las
posturas y los estiramientos.
En una revisión sistemática se observan resultados
contradictorios en cuanto a la perturbación del sentido
propioceptivo de la articulación que recibe crioterapia en
participantes sanos. Para algunos, la aplicación de frío
expondría a un riesgo de lesiones por perturbación de la
propiocepción, mientras que para otros no existiría nin-
gún riesgo [49] .
La aplicación de frío sería más eficaz cuanto más bajas
sean las temperaturas y más prolongada la aplicación.
En algunos países se emplean usualmente cámaras frías
a –110 ◦ C en el contexto del tratamiento de las patolo-
gías reumáticas [50, 51] . Esta crioterapia de todo el cuerpo se
empezó a usar en Francia en el medio deportivo de alto
nivel [52] . Sin duda, se trata de una vía futura del trata-
miento de los dolores articulares, incluidos los que afectan
al hombro.
Ondas de choque
Son ondas mecánicas que aumentan la presión en la
zona de aplicación. Bannuru et al incluyeron tres ECA en
una revisión sistemática para comparar los efectos de las
ondas de choque de alta intensidad frente a las ondas de
choque de baja intensidad o al placebo en el tratamiento
de las tendinopatías calcificantes y no calcificantes del
manguito de los rotadores [53] .
Los autores concluyen que las ondas de choque de alta
intensidad son útiles en las tendinopatías calcificantes
para disminuir el dolor, mejorar la función y reabsorber
la calcificación. No advierten ningún beneficio adicional
con relación al placebo sobre las tendinopatías no calcifi-
cantes.
Terapia manual
La International Federation of Orthopaedic Manipu-
lative Physical Therapists (IFOMT) define las técnicas
de terapia manual como procedimientos efectuados con
movimientos precisos de las manos, cuyo objetivo es
reproducir total o parcialmente los efectos siguientes:
mejorar la elasticidad tisular y las movilidades articulares,
movilizar o manipular los tejidos blandos y las articu-
laciones, producir la relajación, actuar sobre la función
muscular, regular el dolor y reducir la inflamación y las
restricciones de movimientos en relación con los tejidos
blandos.
La elección entre las técnicas descritas a continuación
depende de la exploración física, que es el momento fun-
damental del tratamiento de un paciente con un hombro
doloroso [11] .
Generalidades sobre las técnicas utilizadas
Supresión de tensiones musculares [54]
Las supresiones de tensiones musculares son una acción
pertinente en la región cervicoescapular. Los músculos lar-
gos suelen estar en tensión por uso excesivo, trastorno del
ritmo escapulohumeral o mala postura.
6 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
La tensión se manifiesta clínicamente por aumento de
la renitencia, hipoextensibilidad del músculo afectado
(que puede asociarse a restricción de la movilidad) y dolor
a la presión.
Para hacer ceder esta tensión muscular, el kinesitera-
peuta aplica la técnica de «contraer-relajar» en cuatro
tiempos: recorrido externo máximo del músculo, contrac-
ción isométrica, relajación y, por último, estiramiento.
Las supresiones de tensiones descritas son las que más
se usan. La lista no es exhaustiva, pero de esta manera
pueden tratarse numerosas estructuras implicadas en las
patologías del hombro.
Técnicas de inhibición muscular
Las técnicas de inhibición muscular se dirigen pre-
ferentemente a las contracturas de tipo mioeléctrico o
puntos sensibles (tender points). Se deberían a una hiper-
excitabilidad del huso neuromuscular. Estas contracturas
son mucho más sensibles a la inhibición por relajación
posicional, descritas por Jones como técnicas de tensión-
contratensión (strain-counterstrain), que a las supresiones
de tensiones musculares [55] .
Estas técnicas son particularmente interesantes para
inhibir las contracturas de los músculos cervicoescapu-
lares en relación con las patologías del manguito de los
rotadores o en el contexto de las capsulitis retráctiles.
Consisten en poner los músculos en una posición de acor-
tamiento para parar la descarga del huso neuromuscular.
Después debe esperarse 30-90 segundos, según el autor
considerado, y volver lentamente a la posición inicial sin
desencadenar nuevas contracturas [56] .
Técnicas sobre las fascias
Las técnicas sobre las fascias pueden aplicarse al hom-
bro porque éste hace las veces de intersección entre las
aponeurosis de los músculos deltoides, subclavicular, pec-
toral y la fascia del cuello. Se incluyen técnicas manuales
de estiramientos digitales centimétricos, de forma más o
menos sostenida en función de la organización local de
las aponeurosis tratadas [57] .
Movilizaciones
Las movilizaciones pueden definirse en función de su
tipo (globales, analíticas, rítmicas), su amplitud y su sec-
tor de aplicación. Para esta técnica, Maitland define cinco
grados [58] :
• grado I: movilizaciones rítmicas de baja amplitud en
los primeros grados de amplitud articular;
• grado II: movilizaciones rítmicas de gran amplitud en
los grados libres de amplitud articular;
• grado III: movilizaciones rítmicas de gran amplitud
hasta el límite de amplitud articular;
• grado IV: movilizaciones rítmicas de baja amplitud en
los últimos grados de restricción de amplitud articular;
• grado V (thrust manipulation): manipulación.
Otros autores han descrito movilizaciones a modo de
centrados articulares [59–61] y de movilizaciones específi-
cas [62] .
Estructuras cervicotorácicas,
toracohumerales y cervicoescapulares
El kinesiterapeuta puede tratar primero las regiones cer-
vicotorácica y cervicoescapular para aliviar las tensiones
musculoaponeuróticas y los puntos sensibles identifi-
cados en la exploración física. Ante restricciones de
movilidad, puede movilizar la columna cervical y torá-
cica [11] .
Con suma frecuencia, el tratamiento a distancia de
la articulación escapulohumeral permite recuperar la
movilidad global del miembro superior y disminuir las
sensaciones dolorosas. En este sentido, los dolores locali-
zados por el paciente a nivel del hombro pueden ser de
origen cervicoescapular.
Estas tensiones musculoaponeuróticas de los músculos
cervicoescapulares, cervicotorácicos y toracoescapulares
 Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable  E – 26-208-G-10

Figura 4. Supresión de la tensión del trapecio superior dere- Figura 6. Inhibición de tensión del trapecio superior.
cho en decúbito supino.

Figura 7. Supresión de tensión del elevador de la escápula

Figura 5. Supresión de la tensión del trapecio superior dere- derecha en decúbito prono.
cho en decúbito prono.

cumplen una función postural y pueden participar en

el desarrollo de trastornos de la cinemática escapular, la
aparición de conflictos subacromiales o la agravación de
dolores existentes [63] .

Supresión de tensión del trapecio superior

El kinesiterapeuta efectúa una rotación homolateral y
una inclinación contralateral de la columna cervical que,
si es necesario, mantiene con la mano y el antebrazo. Con
la otra mano se apoya ampliamente en el acromion y,
previa contracción y relajación del músculo, desciende
el hombro asociando una rotación medial de la escápula
(Figs. 4 y 5).

Inhibición del trapecio superior

Cuando el trapecio superior presenta más bien puntos
de tensión que una tensión muscular global, puede ser
preferible usar técnicas de inhibición.
Para ello, el kinesiterapeuta coloca el músculo en
recorrido interno mediante inclinación homolateral y
rotación contralateral de la columna cervical. Si esta posi-
ción es indolora, hace subir el hombro. Conserva la
posición 30-90 segundos, verificando la relajación del
punto de tensión doloroso que había detectado previa-
mente (Fig. 6). El retorno a la posición neutra es pasivo
y lento. Una variante consiste en pedirle al paciente que
realice el retorno de forma lenta en modo activo, contra
una ligera resistencia manual, con el fin de provocar
una inhibición del músculo por inervación recíproca de
Sherrington.
Figura 8. Supresión de tensión del elevador de la escápula
derecha en decúbito supino. Si el estado del hombro lo per-
mite, con el miembro superior en elevación anterior el paciente
mantiene la posición de la columna cervical de forma activa.
Supresión de tensión del elevador de la escápula
El kinesiterapeuta coloca la columna cervical en rota-
ción e inclinación contralaterales al hombro doloroso.
Después suprime la tensión mediante descenso de la escá-
pula asociado a rotación lateral (Figs. 7 y 8).
El paciente siente dolor a nivel del ángulo superomedial
de la escápula. Esta zona puede tratarse mediante presión-
fricción (Fig. 9).

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 7

E – 26-208-G-10  Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable
Figura 9. El kinesiterapeuta aplica presión-fricción sobre el
punto doloroso en el ángulo superomedial de la escápula y al
mismo tiempo la moviliza.
Figura 10. Supresión de tensión del romboides derecho. El
kinesiterapeuta efectúa un agarre «en cuchara» sobre la cara
anterior del hombro, pasando por la axila, y empuja a nivel del
borde medial de la escápula.
Supresión de tensión del romboides
Con el paciente en decúbito supino, se coloca la
columna cervical en rotación homolateral. El kinesitera-
peuta realiza una abducción de la escápula (Fig. 10).
El romboides puede dividirse en dos partes que son
indisociables desde el punto de vista funcional. Muy a
menudo, las contracturas dolorosas afectan a la parte
superior del músculo; también pueden tratarse mediante
fricciones.
Supresión de tensión del trapecio medio
Con el paciente en decúbito supino, el kinesiterapeuta
se coloca del lado contralateral a la lesión. Con la parte
caudal del antebrazo fija la reja costal y con la mano efec-
túa la abducción de la escápula. La mano escapular se
apoya de plano. El talón de la mano se apoya en la apófisis
espinosa de la escápula.
Supresión de tensión de los escalenos
Con el paciente está en decúbito supino, el kinesitera-
peuta coloca la columna cervical en rotación homolateral
con inclinación contralateral. La supresión de tensión se
efectúa con un impulso en dirección craneocaudal en la
unión condrocostal de la primera costilla, en la fase espi-
ratoria (Fig. 11).
Supresión de tensión del músculo
esternocleidomastoideo
El músculo esternocleidomastoideo actúa sobre
la columna cervical. Sin embargo, las adaptaciones
8 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Figura 11. Supresión de tensión de los escalenos anterior y
medio derecho.
Figura 12. Supresión de tensión del esternocleidomastoideo
derecho.
posturales en el paciente con hombro doloroso, sobre
todo la flexión cervical baja asociada a la hiperextensión
cervical alta en el paciente cifótico, pueden generar en
este músculo tensiones que conviene tratar.
Con el paciente en decúbito supino, el kinesiterapeuta
le sujeta la cabeza con un agarre «en cuna». Efectúa una
flexión de la parte alta de la columna cervical, seguida
de rotación homolateral e inclinación contralateral de la
columna cervical al mismo tiempo, apoyando el ante-
brazo sobre la clavícula homolateral (Fig. 12).
Supresión de tensión del pectoral menor
Por su acción de báscula anterior de la escápula, la
supresión de tensión del pectoral menor es primordial [11] .
Con el paciente en decúbito supino, el terapeuta de
coloca del lado opuesto al hombro doloroso. Pasa la mano
por debajo de la espalda del paciente y hace descender la
escápula. Con la otra mano aplica un impulso posterior
en el sentido de las fibras del pectoral menor, apoyán-
dose sobre la apófisis coracoides. El recorrido externo del
músculo corresponde a una basculación posterior de la
escápula (Fig. 13).
Supresión de tensión del pectoral mayor
El pectoral mayor forma parte de los rotadores mediales
de la articulación escapulohumeral. Suele estar tenso en
los pacientes cifóticos, en los que el miembro superior se
dispone en rotación medial debido a la sagitalización de
la escápula (Fig. 14).
El paciente se coloca en decúbito supino. Antes de supri-
mir la tensión, el terapeuta bloquea la escápula por debajo
de la reja costal y dispone el miembro superior en ele-
vación anterior y rotación lateral máxima sin provocar
 Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable  E – 26-208-G-10

Figura 13. La supresión de tensión del pectoral menor es casi Figura 15. Supresión de tensión del fascículo medio del pec-
sistemática en el tratamiento de un hombro doloroso. toral mayor.

Figura 16. Supresión de tensión del dorsal ancho. Aducción

del hombro y descenso contra una resistencia aplicada por el
terapeuta. La resistencia debe ser de baja intensidad para no
provocar dolor en el hombro.
Figura 14. Paciente cifótico con rotación de los hombros
hacia delante y rotación medial de la articulación glenohumeral.
Deben buscarse tensiones musculares en los pectorales menores
y mayores.

dolor. Luego efectúa un descenso de las costillas durante

la fase espiratoria en la zona donde se inserta el fascículo
del pectoral mayor en tensión (Fig. 15).
Supresión de tensión del dorsal ancho (latissimus
dorsi)
Aunque el dorsal ancho no es directamente un mús-
culo escapular, sí lo es de forma indirecta por medio de
la articulación escapulohumeral. Esta gran hoja triangu-
lar, que se extiende de la sexta vértebra torácica hasta la
pelvis, es activa sobre todo a nivel de la zona de transi-
ción dorsolumbar. Sin embargo, actúa como un potente
rotador medial de la articulación escapulohumeral y es el
único músculo que conecta las cinturas escapular y pél-
vica. Para estirarlo, el kinesiterapeuta se ubica del lado Figura 17. Ejemplo de tratamiento de un punto sensible pos-
opuesto al hombro doloroso. Coloca el miembro superior terior de la columna cervical media, manteniéndola en extensión,
en elevación anterior y el hombro en rotación lateral, sin inclinación y rotación contralateral.
provocar dolor. Después efectúa una inclinación y una
rotación contralateral de la pelvis (Fig. 16).
Movilización específica de la columna torácica
Movilización de la columna cervical y de la charnela cervicotorácica
Las tensiones musculares y restricciones de movilidad Se han demostrado relaciones entre la postura y, sobre
de la columna cervical que se detectan en la exploración todo, la cifosis torácica y las discinesias de la escápula
física se tratan con estiramientos, supresión de tensiones, e incluso las patologías del espacio subacromial [13, 64–67] .
movilizaciones específicas y técnicas de inhibición de los Estas relaciones anatómicas, funcionales y patomecáni-
puntos sensibles (Fig. 17). cas justifican el tratamiento de la columna torácica, sobre

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 9

E – 26-208-G-10  Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable
Figura 18. Movilización específica en extensión de la columna
torácica en decúbito prono. El kinesiterapeuta apoya sobre las
apófisis transversas de las articulaciones que debe movilizar y
empuja de forma progresiva en sentido anteroposterior en la
fase espiratoria.
Figura 19. Movilización específica de la columna torácica. El
paciente se coloca con la columna en flexión global y los miem-
bros superiores cruzados sobre el tórax. El kinesiterapeuta coloca
la mano cerrada contra el segmento que debe inmovilizar y, en
la fase espiratoria, con el cuerpo empuja de manera progresiva
en sentido anteroposterior.
todo si presenta zonas de rigidez. En este caso, el kinesi-
terapeuta puede efectuar movilizaciones globales (grados
II y III) y específicas (grados IV y V), con el objetivo de
que el paciente recupere la flexibilidad suficiente para
realizar movimientos de báscula posterior de la escápula
(Figs. 18 a 20).
Movilización de la articulación serratotorácica
Si la movilización de la articulación escapulohumeral
es demasiado dolorosa, la de la articulación serratotorá-
cica tiene la ventaja de evitar que se instaure una rigidez
excesiva. Comenzar la terapia manual del hombro por
esta articulación también permite obtener la relajación del
paciente y la distensión de los músculos periescapulares.
Esta movilización (grados III y IV) se efectúa como conti-
nuación de las supresiones de tensiones de los músculos
cervicoescapulares, escapulotorácicos y escapulohumera-
les. El decúbito lateral permite movilizar la escápula y al
mismo tiempo estabilizar el miembro superior (Fig. 21).
Estructuras escapulohumerales
El abordaje manual de las estructuras escapulohume-
rales permite corregir los descentrados de la articulación
glenohumeral y ablandar las estructuras periarticulares,
sobre todo las estructuras posteriores. Este abordaje puede
10
Figura 20. Extensión global de la columna torácica y movi-
mientos de báscula posteriores de las escápulas con empujes
posteriores bilaterales sobre los hombros.
Figura 21. Movilización de la articulación serratotorácica en
decúbito contralateral. El kinesiterapeuta mantiene el miembro
superior para estabilizar la articulación escapulohumeral.
efectuarse una vez se hayan suprimido las tensiones cervi-
coescapulares, cervicotorácicas y toracoescapulares, o en
una acción encadenada en función de las posibilidades de
abordaje que ofrece el paciente ante la aparición o no de
manifestaciones dolorosas.
Tratamiento del descentrado anterosuperior
de la cabeza humeral
El descentrado anteroposterior se demuestra por una
pérdida de movilidad en flexión del hombro en el plano
sagital [11] . Para volver a centrar la articulación, se coloca
al paciente en posición sentada. El terapeuta, frente al
paciente, sujeta el miembro superior a nivel del codo de
modo que el hombro se relaje por completo. Coloca el pul-
gar de la otra mano y la primera comisura a la altura de la
interlínea de la articulación escapulohumeral, de manera
que la eminencia tenar quede frente a la cabeza hume-
ral. Mientras efectúa flexiones de hombro en el plano
sagital, la mano que se encuentra sobre la cabeza hume-
ral impide el descentrado anterosuperior ejerciendo un
empuje hacia abajo, hacia atrás y ligeramente hacia fuera.
Esta movilización puede acompañarse de movimientos de
circunducción con el fin de estirar la parte posterior de la
cápsula. El centrado obtenido se demuestra por la reduc-
ción del dolor durante la elevación anterior y por aumento
de la movilidad en flexión (Fig. 22).
Tratamiento del descentrado de la cabeza humeral
en rotación medial
El descentrado en rotación medial se demuestra por una
pérdida de abducción del hombro en el plano frontal [11] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable  E – 26-208-G-10
Figura 22. Tratamiento del descentrado anterosuperior del
hombro derecho.
Figura 23. Tratamiento del descentrado en rotación medial.
El paciente y el kinesiterapeuta están sentados. El tera-
peuta se coloca del lado del brazo que debe tratar. Sujeta
el miembro superior por el codo, de modo que el brazo y
el antebrazo queden totalmente relajados. Luego efectúa
rotaciones mediales de la articulación escapulohumeral
en el eje de la diáfisis humeral. La otra mano se sitúa a
nivel de la articulación acromioclavicular, y la eminencia
tenar entra en contacto con la cara posterior de la cabeza
humeral. En el momento del impulso en rotación medial
con la mano caudal del kinesiterapeuta, éste le imprime a
la cabeza humeral un impulso anterior con la mano cra-
neal. El centrado se revela por una ganancia de movilidad
en abducción (Fig. 23).
Movilización con movimiento(MWM, mobilisation
with movement)
Brian Mulligan, un terapeuta manual neozelandés, creó
su concepto en la década de 1970. Este enfoque clínico
se dirige sobre todo a las limitaciones articulares doloro-
sas. A nivel del hombro, las técnicas empleadas combinan
movilizaciones pasivas que constituyen normalizaciones
articulares de la articulación escapulohumeral asociadas
en el mismo tiempo a movimientos activos del paciente.
Se trata de la MWM. Según varios estudios clínicos,
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Figura 24. Supresión de tensión del redondo mayor derecho.
Figura 25. Masaje-estiramiento del redondo mayor en posi-
ción sentada.
esta técnica parece mejorar la movilidad y disminuir el
dolor [68–70] . El interés de estos centrados también pro-
viene del hecho de que permiten al paciente efectuar
autocorrecciones tras un aprendizaje supervisado.
Supresión de tensión del redondo mayor
El redondo mayor suele estar en tensión y ser dolo-
roso en las patologías del hombro con limitación pasiva
de la abertura del ángulo escapulohumeral. Por lo tanto,
para recuperar la movilidad del hombro y un ritmo
escapulohumeral fisiológico se justificaría su tratamiento
específico. La abertura del ángulo escapulohumeral puede
efectuarse en decúbito supino (Fig. 24) o en posición
sentada. Esta posición más cómoda debe privilegiarse en
ancianos y en el contexto de un hombro muy doloroso.
Permite el tratamiento del hombro a través de la escá-
pula [71] (Figs. 25 y 26).
Estructuras posteriores de la articulación
glenohumeral
Numerosos autores se han interesado en la impli-
cación de las estructuras posteriores de la articulación
glenohumeral en las patologías del hombro. Al princi-
pio identificadas como participantes en las lesiones del
deportista de lanzamiento (de tipo SLAP o lesión antero-
posterior del labrum superior, superior labrum from anterior
to posterior]) por su tensión o su retracción [72–74] , después
fueron motivo de estudios relativos a la aparición de las
discinesias de la escápula y de las patologías del espacio
subacromial de manera más amplia (bursitis, tendinitis
del manguito de los rotadores, etc.) [75–77] . Las disminu-
ciones de amplitud en aducción horizontal del hombro y
en rotación medial a 90◦ de abducción se deberían a una
retracción de estas estructuras [78] .
11
E – 26-208-G-10  Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable
Figura 26. Abertura del ángulo escapulohumeral y supresión
de tensión del redondo mayor en posición sentada.
Figura 27. Supresión de tensión del deltoides posterior en
posición sentada.
Supresión de tensión del deltoides posterior. La
supresión de tensión del deltoides se efectúa cuando la
movilidad en aducción horizontal es deficitaria, es decir,
inferior a 135◦ . Previamente, el kinesiterapeuta vuelve a
centrar la articulación glenohumeral para evitar, durante
el estiramiento, un conflicto anteromedial que se mani-
festaría por dolor entre la cabeza humeral y la apófisis
coracoides. El kinesiterapeuta se coloca detrás del paciente
y estira el deltoides posterior mediante la aducción hori-
zontal del hombro. Con la otra mano inmoviliza la
escápula (Fig. 27).
Otras estructuras posteriores del hombro. Las otras
estructuras posteriores de la articulación escapulohume-
ral (cápsula posterior, infraespinoso, redondo menor)
pueden provocar, si son hipoextensibles, un déficit de
rotación medial del hombro [76] . Teniendo en cuenta la
implicación de esta pérdida de rotación medial en la apari-
ción de discinesias de la escápula o de conflicto doloroso,
es conveniente recuperar esta amplitud. Los que más se
usan para estas estructuras son el estiramiento del brazo
sobre el pecho (cross-arm stretch) y el estiramiento acos-
tado (sleeper stretch). Un estudio en cadáveres con sensores
de tensiones ha permitido identificar las posiciones en las
cuales las estructuras posteriores de la cápsula se estiraban
más [79] . El hecho de combinar la rotación medial a una fle-
xión de 30◦ en el plano de la escápula correspondería a la
mejor posición para estirar la parte superior y media de la
cápsula posterior. Combinar la rotación medial con una
extensión del hombro de 30◦ correspondería a la mejor
posición para estirar la parte superior e inferior de la cáp-
sula posterior. En otro estudio cadavérico más reciente se
obtuvieron resultados distintos [80] . La rotación medial del
12
Figura 28. Movilización bimanual con agarres proximales.
hombro, asociada a una flexión en el plano sagital a 60◦ o
a 40◦ , pondría más en tensión la parte media de la cápsula
posterior que otras posiciones de estiramientos, como la
del brazo sobre el cuerpo (cross-body strech).
Teniendo en cuenta los dolores que puede provocar
la rotación medial forzada en los pacientes que tienen
un hombro doloroso, conviene tratar de mejorar este
déficit de movilidad con las movilizaciones mediante des-
lizamientos posteriores (grado IV), mejor tolerados. El
kinesiterapeuta coloca el miembro superior en las posicio-
nes descritas y, en lugar de aumentar la rotación medial,
le imprime a la articulación glenohumeral deslizamientos
posteriores repetidos.
Movilización de la articulación escapulohumeral
Las movilizaciones y las posturas de la articulación esca-
pulohumeral se aplican sobre todo cuando el paciente
presenta restricciones de movilidades pasivas del hombro.
Aunque algunos autores recomiendan el artromotor [81] ,
e incluso la férula de postura [82] , se prefieren las moviliza-
ciones y las posturas manuales.
Los agarres manuales se hacen cerca de la articulación
glenohumeral para controlar los deslizamientos de las
superficies articulares (Fig. 28).
En el marco de las capsulopatías asociadas a rigidez [7]
o de una capsulitis retráctil en fase fría, estas moviliza-
ciones pueden efectuarse primero en elevación anterior
y después en elevación en el plano de la escápula (gra-
dos I, II y III). Las movilizaciones en abducción en el
plano frontal y en rotación lateral pueden efectuarse en
un segundo tiempo, ya que pondrían más en tensión las
fibras de la cápsula articular y aumentarían, por tanto, el
riesgo de dolor. A pesar de esto, en la fase «fría» pueden
considerarse movilizaciones «forzadas» (grado IV), pues
permitirían recuperar más rápido las amplitudes deficita-
rias que las movilizaciones articulares en los sectores de
movilidades ya libres [42] .
Las movilizaciones en elevación anterior y en abduc-
ción pueden combinarse con la rotación lateral para
favorecer el paso del tubérculo mayor (troquíter) detrás
del pico acromial [59] .
Al mismo tiempo que las movilizaciones globales, y de
forma complementaria, pueden efectuarse movilizaciones
específicas (grado IV) en la articulación glenohumeral con
el fin de recuperar las amplitudes de un hombro rígido.
En este sentido, algunos pacientes quedarían con secue-
las luego de tratamientos basados en estiramientos [83] . Las
movilizaciones mediante deslizamientos posteriores per-
mitirían una mejor recuperación de la rotación lateral,
en comparación con los deslizamientos anteriores [84, 85]
(Fig. 29).
Existiría una relación entre la rigidez posterior demos-
trada con la aducción horizontal y la amplitud en rotación
medial de la articulación escapulohumeral [76] . También
habría una relación entre la rigidez anterior revelada con
la abducción horizontal y la amplitud en rotación lateral
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable  E – 26-208-G-10
Figura 29. Deslizamiento posterior de la cabeza del húmero
en posición de flexión a 60◦ .
Figura 30. Autoestiramiento con ayuda de una toalla en la
espalda. Este tipo de autoestiramiento suele recomendarse en
los programas de autorrehabilitación, aunque de forma regular
es fuente de compensación y dolor.
de la articulación escapulohumeral [76] . Por último, existi-
ría una relación entre la rigidez posterior y la limitación
de la función del hombro [76] .
La rotación medial, que a menudo es la amplitud que
tarda más en recuperarse (mano-espalda), puede tratarse
mediante movilizaciones específicas (grados III y IV). En
el contexto de los hombros rígidos, los autores del artículo
prefieren este tipo de movilizaciones a los autoestiramien-
tos que consisten en llevar el brazo hacia la espalda,
debido a las reacciones dolorosas y a las tensiones en el
manguito de los rotadores (Fig. 30).
Clavícula y estructuras periclaviculares
En la región clavicular pueden producirse bloqueos arti-
culares, sobre todo en la articulación acromioclavicular. A
menudo se verifican allí tensiones musculares y aponeu-
róticas.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Figura 31. Estiramiento de la aponeurosis subclavicular.
Figura 32. Supresión de tensión del músculo subclavio.
Tratamiento de las fascias [57]
La aponeurosis clavipectoaxilar se trata con estiramien-
tos a la altura de la vaina del subclavio y de la aponeurosis
del pectoral menor. La aponeurosis torácica superficial,
que corresponde a la vaina del pectoral mayor, se adhiere
al periostio del esternón. También aquí se efectúan estira-
mientos en múltiples direcciones (Fig. 31).
Supresión de tensión del músculo subclavio
El músculo subclavio en tensión cierra la pinza costocla-
vicular y puede ser origen de un síndrome del desfiladero
toracobraquial. Debido a su tensión puede limitar las
movilidades de la clavícula. Para suprimir la tensión, el
paciente se coloca en decúbito supino, y el kinesitera-
peuta, del lado homolateral al hombro doloroso. La mano
caudal provoca una elevación del hombro con proyección
anterior con la finalidad de abrir la pinza costoclavicu-
lar. Con el talón de la mano craneal, hace descender la
primera costilla en la fase espiratoria (Fig. 32).
Articulación acromioclavicular
Numerosos autores han demostrado la implicación de
la articulación acromioclavicular en las disfunciones del
hombro y, sobre todo, en las discinesias de la escápula [86] .
Esta articulación, fuera del contexto de un traumatismo
que afecte la integridad ligamentosa, puede tener una res-
tricción de movilidades. Las supresiones de tensiones del
músculo pectoral menor por su acción sobre la escápula
y del músculo subclavio por su acción sobre la clavícula
participan en el aumento de las movilidades de esta articu-
lación. A pesar de las supresiones de tensiones musculares,
a veces resulta necesario actuar de forma directa sobre los
deslizamientos de la articulación acromioclavicular.
13
E – 26-208-G-10  Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable
Figura 33. Deslizamiento posterior de la articulación acromio-
clavicular. Se moviliza con un empuje posterior a nivel del borde
anterior del extremo lateral de la clavícula. Con el pulgar de
la otra mano se efectúa un agarre contrario a nivel del borde
posterior del acromion.
Figura 34. Basculaciones posteriores activas de las escápulas,
intensificadas por la acción manual del kinesiterapeuta.
Deslizamientos. Se efectúa un deslizamiento anterior
o posterior mediante empuje o tracción, respectivamente,
del extremo lateral de la clavícula; el acromion se inmo-
viliza con la otra mano (Fig. 33).
Los deslizamientos pueden efectuarse pidiéndole al
paciente que realice de forma activa un movimiento
de báscula posterior de las escápulas, que el terapeuta
acompaña desde atrás. Con los dedos engancha los bor-
des anteriores de los extremos de las clavículas y tracciona
hacia atrás en el momento de la basculación posterior
activa de las escápulas (Fig. 34).
Debido a la velocidad de ejecución necesaria, las téc-
nicas siguientes no se recomiendan en los pacientes que
tienen hombros degenerativos frágiles o inflamatorios.
Recuperación de la rotación posterior. El miembro
superior del paciente se coloca de forma pasiva en fle-
xión para efectuar una rotación posterior de la clavícula.
El kinesiterapeuta mantiene la rotación posterior con la
mano craneal y realiza un movimiento balístico de gran
amplitud de atrás hacia delante con el miembro superior
(movimiento de crol) (Fig. 35).
Recuperación de la rotación anterior. El miembro
superior del paciente se coloca de forma pasiva en exten-
sión para efectuar una rotación anterior de la clavícula.
El kinesiterapeuta mantiene la rotación con la mano cra-
neal y realiza un movimiento balístico de delante hacia
atrás con el miembro superior (movimiento del armado
del brazo) (Fig. 36).
14
Articulación esternocondrocostal [62]
La subluxación anterior de la clavícula se expresa clí-
nicamente por una prominencia del extremo medial de
la clavícula. Esta subluxación puede ser la consecuencia a
largo plazo de un déficit de flexibilidad de las estructuras
posteriores de la articulación escapulohumeral. Durante
la aducción horizontal, los movimientos que no pue-
den producirse en la articulación escapulohumeral se
transfieren a las articulaciones acromioclavicular y ester-
noclavicular. Estos movimientos podrían provocar una
distensión del sistema capsular anterior de la articulación
esternoclavicular.
Cuando la clavícula está subluxada hacia delante, ya
no es posible estabilizarla en una posición fisiológica.
Sin embargo, para evitar que la situación se agrave, de
todos modos hay que estirar las estructuras posteriores del
hombro y movilizar el extremo medial de la clavícula en
posteriorización mediante empujes manuales.
Recuperación de los deslizamientos posteriores. El
extremo medial de la clavícula presenta un déficit de
deslizamientos posteriores. Con el paciente en decúbito
supino, el kinesiterapeuta le sostiene el miembro supe-
rior con la palma de la mano y lo coloca a unos 110◦ de
abducción. Aplica un apoyo hipotenar sobre la articula-
ción esternocondrocostal y, en la fase de espiración del
paciente, mantiene el apoyo mientras tracciona el miem-
bro superior.
Recuperación de los deslizamientos inferiores. El
kinesiterapeuta se coloca igual que en la técnica prece-
dente. El apoyo se aplica en la cara superior de la clavícula
durante la fase de espiración.
Kinesiterapia activa
En el contexto del tratamiento del hombro doloroso no
operado se recomienda la kinesiterapia activa [5, 38–40] .
El kinesiterapeuta puede escoger entre diversas moda-
lidades de intervención en función de las capacidades
del paciente, del estado de sus músculos y de la inte-
gridad de sus tendones, de los dolores, de la edad y de
sus expectativas. La electroestimulación, la coordinación
neuromuscular, el fortalecimiento muscular, los tipos de
contracciones musculares (dinámico concéntrico, excén-
trico o contracción estática), los ejercicios en cadena
abierta o cerrada y los movimientos balísticos son algu-
nas de las modalidades de la rehabilitación activa que el
kinesiterapeuta puede usar solas o combinadas.
El trabajo activo concierne a todos los músculos del
hombro y de la cintura escapular. Algunos músculos pue-
den ser activados de forma prioritaria debido a su acción
coaptadora o por su capacidad de centrado activo, o bien
porque estabilizan la articulación escapulohumeral.
El fortalecimiento muscular sólo puede efectuarse en
sectores de movilidades articulares libres. La electroesti-
mulación se usa preferentemente si el paciente no puede
efectuar contracciones voluntarias o si el movimiento
activo es demasiado doloroso. De este modo, permite evi-
tar una amiotrofia considerable.
Este trabajo activo también debería permitir apro-
ximarse a la proporción observada en los pacientes
asintomáticos entre la fuerza de los rotadores laterales y
mediales [87–94] . Si el hombro contralateral es asintomático,
puede tomarse como referencia para calcular la propor-
ción. Para valorar la fuerza muscular isocinética de un
deportista se tiene en cuenta el deporte que practica y los
desequilibrios que puede generar [90–92] .
Los rotadores mediales se revelan más fuertes que los
laterales de forma constante. La proporción de fuerza rota-
dores laterales/rotadores mediales (RL/RM) varía según
los estudios. La cifra promedio se sitúa en el 60-
75% [88, 89, 92, 95–97] . El aumento de la fuerza de los rotadores
mediales, asociado a la disminución de la fuerza de
los rotadores laterales, sería un factor de riesgo para el
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable  E – 26-208-G-10
A B
Figura 35.
A. El kinesiterapeuta eleva hacia delante el miembro superior del paciente y acompaña el movimiento de báscula posterior de la clavícula.
B. Después efectúa un movimiento de atrás hacia delante, fijando la clavícula por su borde anterior.
A B
hombro [89–95, 98] . Por lo tanto, cuando en un hombro dolo-
roso se encuentra un desequilibrio entre la fuerza de los
rotadores laterales y la de los rotadores mediales, conviene
tener en cuenta e instaurar una rehabilitación dirigida a
equilibrar la relación RL/RM.
Manguito de los rotadores
Durante los movimientos del hombro, los músculos del
manguito de los rotadores son coaptadores de la cabeza
humeral. Se oponen al ascenso de la cabeza del húmero
y a su traslación con los movimientos de elevación ante-
rior y lateral [99–101] . Entre ellos, debido a la orientación
de las fibras, el infraespinoso y el redondo menor pre-
sentan al contraerse un componente de descenso de
la cabeza humeral. Estos rotadores laterales vuelven a
equilibrar en parte las potentes fuerzas generadas por la
contracción de los rotadores mediales de la articulación
escapulohumeral (pectoral mayor, dorsal ancho, redondo
mayor).
La activación del manguito de los rotadores, y de los
rotadores laterales en particular, puede desencadenarse
por contracciones estáticas o dinámicas, preferentemente
contra resistencias elásticas crecientes. La rotación late-
ral con el codo pegado al cuerpo (rotación externa 1)
parece generar menos carga en el seno del espacio suba-
cromial [102] . También puede efectuarse a distintos grados
de abducción (Fig. 37).
Una rotación lateral activa con el brazo a 45◦ de
flexión sería más selectiva en términos de trabajo del
infraespinoso y disminuiría la participación del deltoides
posterior [103] .
El isocinetismo acoplado a la electromiografía demues-
tra que la fuerza máxima de los rotadores laterales se
desarrolla cuando el hombro se dispone en el plano fron-
tal o en el plano del omóplato (con rotación neutra o
rotación medial máxima) [104] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Figura 36.
A. Rotación anterior de la clavícula con
un empuje sobre el borde posterior del
extremo lateral. La rotación se intensifica
mediante la extensión del miembro supe-
rior.
B. El kinesiterapeuta efectúa después un
movimiento de armado, bloqueando la
clavícula con el pulgar.
En los ejercicios de rotación lateral, el músculo supraes-
pinoso se activa también de forma variable según el grado
de abducción [105] .
El isocinetismo se aprovecha igualmente como modali-
dad de fortalecimiento muscular, sobre todo en el paciente
deportista. En una revisión sistemática se concluye que no
hay pruebas suficientes para recomendar o contraindicar
el empleo de esta técnica de fortalecimiento muscular [106] .
Deltoides
El deltoides ha sido considerado a veces como un mús-
culo nocivo para el hombro debido a su componente de
fuerza de elevación al contraerse con el brazo extendido
y pegado al cuerpo. Sin embargo, la parálisis traumática
o neurológica de este músculo y las graves consecuencias
que genera deberían haber demostrado lo contrario.
Aunque la acción motora principal de este músculo es
la abducción, la flexión y la extensión del brazo, también
podría influir en la estabilidad del hombro y, sobre todo,
en la estabilización de la cabeza del húmero [107] .
Aunque la contracción del deltoides tiende a comprimir
el espacio subacromial cuando el manguito ya no cumple
su función, sería igualmente razonable activar este mús-
culo privilegiando el trabajo muscular por debajo de los
90◦ de abducción. En este sector angular el músculo pierde
su componente de traslación hacia arriba. Las fuerzas mus-
culares generan una fuerza de compresión intraarticular
que es fuente de estabilidad [99–109] (Fig. 38). Un deltoides
suficientemente voluminoso y un labrum intacto permiti-
rían considerar una rehabilitación eficaz en el contexto de
las rupturas masivas del manguito. El deltoides se apoya-
ría sobre la cabeza humeral para generar un componente
de abducción y el labrum permitiría evitar en parte la
elevación de la cabeza del húmero [110] .
En la práctica, aunque las primeras repeticiones pue-
den ser ligeramente dolorosas, los dolores se atenúan con
15
E – 26-208-G-10  Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable

A B
Figura 37. Activación de los rotadores laterales de la articulación glenohumeral contra resistencia elástica en posición RE2 (A, B).

A B
Figura 38. Trabajo del deltoides y del manguito de los rotadores contra resistencia elástica entre los 90◦ y la posición al cenit. Se solicitan
10 repeticiones en 3-5 series (A, B).

el transcurrir de las series. Los autores de este artículo
consideran apropiado un nivel de resistencia que permita
10-15 repeticiones máximas y la aplicación de resistencias
elásticas.
Un tratamiento con ejercicios activos de alta intensidad
daría más resultados en términos de fuerza y de disminu-
ción de los dolores que un programa de ejercicios activos
de baja intensidad [16] .
Músculos de la escápula
Los músculos de la escápula pueden ser cervicoesca-
pulares, toracoescapulares o escapulohumerales. A veces
provocan dolores y modificaciones de posición de la escá-
pula [111, 112] .
Algunos como el pectoral menor, por su actividad exce-
siva, orientan la escápula en una posición que aumentaría
el riesgo de conflicto subacromial [113] . Ya se han descrito
antes las modalidades de tratamiento de las tensiones de
este músculo.
En lo que se refiere a otros músculos como el trape-
cio inferior o el serrato anterior, los dolores del hombro
se deberían a la falta de actividad o de coordinación
motriz [114–116] . En este caso, el objetivo de la rehabilitación
es estimular las cocontracciones musculares, restablecer el
equilibrio de los pares de fuerza (serrato anterior/trapecio
inferior) y, en caso de déficit demostrado, restablecer la
fuerza muscular [117] (Fig. 39).
Los otros músculos estabilizadores de la escápula (rom-
boides, trapecio medio y superior, etc.) también pueden
ser activados, ya sea de manera selectiva o con los movi-
mientos globales (Fig. 40).
Los músculos de la escápula, como los del manguito de
los rotadores y el deltoides, pueden activarse en cadena
cerrada, por ejemplo en apoyo en cuatro extremidades o
con un balón de Klein [117] (Figs. 41 y 42).

16 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

 Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable  E – 26-208-G-10

Figura 39. Fortalecimiento del trapecio inferior asociado a los

rotadores laterales de la articulación escapulohumeral en decú-
bito prono y apoyo frontal de la cabeza.

Figura 41. Movilización del serrato anterior en cadena cerrada

con apoyo sostenido sobre el balón de Klein. En progresión, el
kinesiterapeuta puede pedir al paciente que realice círculos con
el balón manteniendo el apoyo, lo que agrega un componente
de trabajo propioceptivo.
Figura 40. Trabajo muscular de los estabilizadores de la
escápula, asociado al trabajo de los rotadores laterales de la
articulación glenohumeral contra resistencia elástica.

Kinesiterapia activa
y biorretroalimentación (o retroacción)
Con el fin de recuperar un ritmo escapulohumeral fisio-
lógico, la biorretroalimentación puede ser pertinente. Al
respecto, uno de los movimientos anormales que deben
vigilarse durante la elevación del miembro superior es la
subida precoz del hombro. Para este fin, la contracción
anormal del trapecio superior puede ser vigilada por el
paciente gracias a un electrodo aplicado a la altura de este
músculo y conectado a un sistema de biorretroalimenta-
ción [118] .
La biorretroalimentación del trapecio superior puede
usarse también para el aprendizaje de la relajación de
este músculo en posición sentada prolongada, sobre todo
frente a la pantalla de un ordenador [119] .
Este recurso, que permite advertir la relajación de Figura 42. Activación del trapecio inferior (TI) y del serrato
los músculos tensos, también puede usarse para tomar anterior (SA) izquierdos: empuje del miembro superior izquierdo
conciencia de la contracción de músculos que el kinesi- sobre un balón para activar el SA, asociado a la elevación del
terapeuta intenta activar como, por ejemplo, el serrato miembro inferior contralateral para activar el TI.
anterior.
La retroacción puede implementarse igualmente sin revelan que éstos afectan a cualquier edad, con predomi-
aparatos eléctricos. Una retroacción visual con ayuda de nio en las personas de más de 50 años que trabajan en
un espejo, asociada a una retroacción verbal y táctil gene- los sectores de la industria, la distribución o la adminis-
rada por un observador para corregir el esquema motor, tración.
permitiría mejorar la calidad de los movimientos del hom- Algunas actividades más específicas, como la de los
bro [120] . músicos profesionales, pueden provocar TME del miem-
bro superior.
Los TME están incluidos en el cuadro de las enferme-
Ergonomía, prevención y trastornos dades profesionales, que consta de cinco partes. Una de
musculoesqueléticos del hombro éstas se refiere a las lesiones del hombro.
Los factores mecánicos implicados en los TME del
Una encuesta efectuada en 2002 a 1.495 asalariados per- hombro e incluidos en el cuadro de las enfermedades pro-
mitió hacer un inventario de los TME [121] . Los resultados fesionales son:

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 17

E – 26-208-G-10  Rehabilitación del hombro doloroso no operado ni inestable
30°
1 2
Figura 43. Posiciones de riesgo del hombro que pueden provocar trastornos musculoesqueléticos. 1. Trabajo del otro lado de la línea
sagital; 2. abducción; 3. elevación; 4. retropulsión; 5. antepulsión.
• la repetitividad;
• la amplitud articular;
• el esfuerzo;
• las vibraciones.
Los TME del hombro son los que generan más gastos en
salud y más días de baja por enfermedad.
Por esta razón, en el tratamiento de los hombros dolo-
rosos sería pertinente considerar los posibles factores de
origen laboral. El análisis de la actividad en el cuestiona-
rio al paciente permitiría orientar la conducta terapéutica
y elaborar las estrategias de prevención.
Un recurso sería pedirle al paciente una fotografía
tomada en su puesto de trabajo con el fin de anali-
zar tanto la postura como los movimientos y buscar
algunos factores de riesgo. Por ejemplo, con el hom-
bro en abducción las cargas aumentan a la altura del
músculo supraespinoso, con un pico de actividad entre
89-100◦ [122] . También se han identificado otras posicio-
nes de riesgo (Fig. 43). Algunas, como la elevación del
hombro frente a un puesto de trabajo informático, pue-
den evitarse con facilidad. Muy a menudo, suele bastar
una modificación de la altura de la mesa de trabajo o de
la silla que usa el paciente o recomendar algunos ejerci-
cios, que deben efectuarse durante y fuera de las horas de
trabajo [123, 124] .
 Conclusión
La rehabilitación del hombro no operado ha sido
objeto de recomendaciones profesionales en 2001. Más
allá del análisis de la validez de las técnicas de kinesi-
terapia, todavía existen lagunas sobre las modalidades
de rehabilitación. La mayoría de los estudios clínicos
son imprecisos en cuanto a los ejercicios, el número de
repeticiones de las movilizaciones, el tiempo de mante-
nimiento de las posturas o el grado de fortalecimiento
muscular.
Este artículo se basa en los ya existentes y centra la des-
cripción de esta rehabilitación en la visión global que el
profesional podría tener de este complejo articular en su
práctica diaria.
Tras una evaluación precisa, la terapia correctamente
efectuada, asociada a una escucha atenta al paciente,
su sensación dolorosa y sus molestias, debería permitir
obtener resultados satisfactorios con la mayoría de los
tratamientos.
La estabilización de los resultados a largo plazo puede
acompañarse de un análisis de la actividad laboral y, lle-
gado el caso, de una modificación de los movimientos
habituales. La cirugía puede considerarse como último
recurso.
18
20° 30°
3 4 5
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F. Srour, Kinésithérapeute, praticien libéral, enseignant IFMK Assas, formateur (fredsrour@hotmail.com).

148, rue de Charenton, 75012 Paris, France.
G. Barette, Kinésithérapeute, cadre de santé, enseignant IFMK Assas, formateur.
99, avenue Gabriel-Péri, 93370 Montfermeil, France.
M. Loubiere, Kinésithérapeute, praticien libéral, enseignant IFMK Dijon, formateur.
28, rue des Fourches, 39100 Dole, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Srour F, Barette G, Loubiere M. Rehabilitación del hombro doloroso
no operado ni inestable. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2015;36(4):1-21 [Artículo E – 26-208-G-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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