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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

Amigos Anatomistas:

Se aproxima el XLVII Congreso Argentino de Anatomía y en él, reuniremos expertos anatomistas para disertar y deba-
tir temas de la disciplina dentro del marco científico que brinda nuestro Congreso.
Seguramente, todos los temas serán abordados con la profundidad y solvencia necesarios desde las perspectivas
morfológica, clínica, funcional e imagenológica, incluyendo también, aspectos referidos a Anatomía del desarrollo y
Educación en morfología.
Es intención fomentar el debate y, en la medida de lo posible, la interacción entre los disertantes y la audiencia de
forma tal que el aprovechamiento de las sesiones sea máximo y responda a las expectativas y necesidades de los
asistentes.
Además, los estudiantes tendrán un lugar propio en las actividades del Congreso mediante la realización de las 2º
Jornadas Argentinas de Anatomía para Estudiantes de las Ciencias de la Salud.
Por ello, están invitados a participar plenamente de las actividades del Congreso, en la seguridad de que con vuestra
concurrencia lograremos el necesario intercambio académico y el mejor aprovechamiento del evento.
Atentamente.

Prof. Méd. Alberto Eduardo Giannelli


Presidente XLVII Congreso Argentino de Anatomía

TRABAJOS A PREMIO Y TEMAS LIBRES

Fecha límite: 30 de JULIO de 2010 para:


Envío vía e-mail del Formulario de Resúmen de Trabajos Científicos a Premio (Trabajo Monográfico, Stand y Póster).
Envío vía e-mail del Formulario de Resúmen de Temas Libres.
Entrega de Trabajos a Premio Completos en la Secretaría de la Asociación (5 copias impresas y en CD).
Entrega de Pósters a Premio en la Secretaría de la Asociación (en CD).

Mail de Envío de Formularios de Resúmen:


trabajoscongreso@anatomia-argentina.com.ar

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Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348 Vol 1 – Nº 1

REVISTA ARGENTINA DE ANATOMÍA ONLINE


Publicación de la Asociación Argentina de Anatomía
Uriburu 951 1° Piso (CP: 1122). Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
E-mail: revista@anatomia-argentina.com.ar
http://www.anatomia-argentina.com.ar/revistadeanatomia.htm
Fundada en 2010 (Año del Bicentenario de la Revolución de Mayo 1810-2010)
ISSN en línea 1852-9348

COMITÉ EDITORIAL
EDITOR EN JEFE
Homero F. Bianchi
Director del Departamento de Anatomía,
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

CO-EDITORES
Carlos Medan Nicolás E. Ottone
II Cátedra de Anatomía, Depto. de Anatomía, II Cátedra de Anatomía e Instituto de Morfología J.J. Naón,
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Depto. de Anatomía, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires, Argentina

EDITORES HONORARIOS
Juan C. Barrovecchio Horacio A. Conesa Alberto Fontana Alberto Giannelli
Departamento de Anatomía, Facultad Instituto de Morfología J.J. Naón, Cátedra C de Anatomía, Depto. de Depto. de Anatomía e Imágenes
de Medicina y Ciencias de la Salud, Depto. de Anatomía, Facultad de Anatomía, Facultad de Medicina, Normales, Facultad de Ciencias
Universidad Abierta Interamericana, Medicina, Universidad de Buenos Aires, Universidad Nacional de La Plata, Médicas, Universidad Nacional del
Rosario, Argentina. Argentina. La Plata, Argentina. Comahue, Río Negro, Argentina

Arturo M. Gorodner Pablo Lafalla Ricardo J. Losardo Liliana Macchi


II Cátedra de Anatomía, Facultad de Depto. de Anatomía, Facultad de Escuela de Graduados, Facultad de Depto. de Anatomía, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional del Medicina, Universidad de Mendoza, Medicina, Universidad del Salvador, Medicina, Universidad de Buenos Aires,
Nordeste, Corrientes, Mendoza, Argentina Buenos Aires, Argentina. Argentina.
Argentina

Luis Manes Vicente Mitidieri Diana Perriard Luciano A. Poitevin


Cátedra C de Anatomía, Depto. de II Cátedra de Anatomía, Depto. de Depto. de Anatomía, Facultad de Depto. de Anatomía, Facultad de
Anatomía, Facultad de Medicina, Anatomía, Facultad de Medicina, Medicina, Universidad de Buenos Aires, Medicina, Universidad de Buenos Aires,
Universidad Nacional de La Plata, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Argentina.
La Plata, Argentina. Argentina

CONSEJO CIENTÍFICO
Daniel Algieri (III Cátedra de Anatomía, Depto. de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina), Matìas Baldoncini (Instituto Museo de
Ciencias Morfológicas Dr. Juan Carlos Fajardo, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina), Esteban Blasi (II Cátedra de Anatom-
ía, Depto. de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina), Alvaro Campero (Universidad Nacional de Tucumán, Argentina), Emma B.
Casanave (Investigador Cat.1 (SPU) e Investigador Independiente CONICET, Argentina), Inés Castellano (Depto. de Anatomía, Fundación Barceló, Buenos Aires,
Argentina), Néstor Florenzano (Instituto de Morfología J.J. Naón, Depto. de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina), Maximiliano Lo
Tartaro (II Cátedra de Anatomía, Depto. de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina), Sergio Madeo (II Cátedra de Anatomía, Depto. de
Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina), Javier Stigliano (II Cátedra de Anatomía, Depto. de Anatomía, Facultad de Medicina, Universi-
dad de Buenos Aires, Argentina).

MIEMBROS CONSULTORES EXTRANJEROS


Blás Antonio Medina Ruiz Ameed Raoof Lachezar Surchev Selcuk Tunali
Instituto Nacional del Cáncer - Cátedra de Departamento de Ciencias Departamento de Anatomía, Histología y Depto. de Anatomía, Fac. de Medicina,
Anatomía Descriptiva de la Facultad de Anatómicas, Facultad de Medicina, Embriología, Universidad de Medicina de Universidad Hacettepe, Turquía. Depto.
Medicina de la Universidad Nac. de Universidad de Michigan, Sofia, Sofia, Bulgaria. de Anatomía, Fac. de Medicina John A.
Asunción, Paraguay. Estados Unidos de América. Burns, Univ. de Hawaii,
Estados Unidos de América.
ASISTENTE DEL COMITÉ EDITORIAL
Valeria Chhab
I Cátedra de Anatomía e Instituto de Morfología J.J. Naón,
Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

COMISIÓN DIRECTIVA DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ANATOMÍA PERÍODO 2009 - 2010.


Presidente: Prof. Dra. Liliana Macchi
Vicepresidente: Prof. Dr. Arturo M. Gorodner
Secretario: Dr. Carlos Medan
Tesorero: Dr. Daniel Algieri
Vocales Titulares: Vocales Suplentes:
Dr. Alberto Giannelli Dr. Fernando Arruñada
Dr. Claudio Barbeito Dr. Marcelo Acuña
Dr. Pablo Lafalla Dr. Matías Baldoncini
Dra. Silvia Vaccaro Dr. Sergio Moguillansky

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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

ÍNDICE

Instrucciones para los Autores – pág. 5

Nota del Editor en Jefe – pág. 6


Prof. Dr. Homero F. Bianchi.

Breve Historia de la Asociación Argentina de Anatomía – pág. 7


Dr. Carlos Medan.

Consideraciones Anatómicas del Primer Espacio Comisural de la Mano – pág. 9


Prof. Vicente Hugo Bertone & Sr. Nicolás E. Ottone.

Comentario - Prof. Dr. Homero F. Bianchi – pág.16

Segmentación Hepática y su Correlato con Imágenes de RMN – pág. 17


Dr. Maximiliano Lo Tártaro & Dr. Carlos Medan.

Comentario - Prof. Dr. Vicente Mitidieri – pág.26

Tercer Ventrículo. Endoneuroanatomía de las estructuras adyacentes – pág. 28


Dra. Andrea Sinagra, Dra. Marisa Perez & Dr. Marcelo Acuña.

Comentario - Prof. Dr. Horacio A. Conesa – pág.36

Irrigación del Músculo Recto Anterior del Abdomen: Consideraciones


Anatómicas para el Colgajo Miocutáneo Transverso (TRAM) – pág. 37
Prof. Dr. Arturo M. Gorodner, Prof. Dr. Antonio R. Terraes,
Sr. Mario Méndez & Sr. Andrés Galarza.

Comentario - Dr. Carlos Medan – pág.42

Vena Cava Superior Izquierda Persistente con


Ausencia de la Vena Cava Superior Derecha – pág. 43
Sr. Nicolás E. Ottone, Dr. Mario Dominguez,
Dr. Sergio Shinzato & Dr. Esteban Blasi.

Comentario - Prof. Méd. Alberto Giannelli – pág.48

Utilidad Educativa y Diagnóstica de la Tractografía – pág. 49


Méd. Manuel Martinez, Prof. Méd. Alberto Giannelli,
Prof. Méd. Sergio Moguillansky, Srita. Déborah Egea,
Srita. Gabriela Clas & Sr. Lucas Ferreyra.

Comentario - Dr. Néstor Florenzano – pág.54

La Lección de Anatomía de Aris Kindt – pág. 55


Srta. Vanina Cirigliano.

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Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348 Vol 1 – Nº 1

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES


CATEGORÍAS DE ARTÍCULOS
Historia de la Anatomía, Reseñas y Biografías, Sección Aparato Locomotor, Sección Esplacnología, Sección Neuroana-
tomía, Aplicación de la Anatomía, Anatomía Imagenológica, Variaciones Anatómicas, Técnicas Anatómicas, Educación y
Pedagogía en Anatomía, Editoriales, Cartas al Editor, Reporte de Caso*.

CARACTERÍSTICAS DEL TEXTO


El texto deberá ser enviado en formato Microsoft Office Word (hasta versiones 2007), en un solo archivo. En archivos
separados e individuales deberán ser enviadas cada una de las fotografías. Las referencias de las fotografías deberán ser
enviadas en un archivo de Word, indicando la figura a la que corresponde cada referencia, y separado del archivo del
texto. Asimismo, las tablas también deberán ser preparadas en Word y/o Excell y enviadas en archivos separados al texto.
Enviar también una fotografía del Autor Principal para colocar en la primera página del artículo.

PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO


1° hoja: Título del trabajo; Apellido y Nombre del/os autor/es; Lugar de realización; Información de contacto. 2° hoja:
Resumen: máximo 400 palabras; Palabras clave (5). Los artículos en castellano deberán presentar una versión del resu-
men en inglés; y los artículos en inglés una versión del resumen en castellano. 3° hoja (en adelante): Introducción; Mate-
riales y método; Resultados; Discusión; Conclusiones; Agradecimientos; Bibliografía. Con respecto a la disposición del
texto, el mismo deberá ser enviado SIN SANGRÍAS, SIN ESPACIADO y con INTERLINEADO SENCILLO. La hoja deberá
ser A4. Los términos anatómicas deberán corresponderse a la Terminología Anatómica - International Anatomical Termi-
nology (2001) para la edición española de la Sociedad Anatómica Española (SAE), publicado por Editorial Médica Pana-
mericana.

BIBLIOGRAFÍA. La bibliografía utilizada en el artículo deberá organizarse de manera alfabética, sin numeración. Artícu-
los de Revistas: Apellido y nombres (iniciales – separados por ; ), Título del trabajo en cursiva, Nombre de la revista,
Año, Volumen, Número, Número de páginas. Ejemplo: Ottone, N.E.; Medan, C.D. A rare muscle anomaly: the supraclavi-
cularis proprius. Folia Morphologica 2009; 68(1): 55-57.Libros: Apellido y nombres (iniciales), Título del Capítulo del Libro,
Título del libro, Edición, Editorial, Ciudad de Impresión, Año, Número de páginas. Ejemplo: Testut, L.; Latarjet, A. Tomo
Segundo: Angiología, Tratado de anatomía humana, 9ª edición, Editorial Salvat, Barcelona, 1954, pp. 124-156. Internet:
BRIONES, O.; ROMANO, O. A. y BARONI, I. Revisión anatómica del nervio sinuvertebral. Bibliografía Anatómica [online].
1982, vol. 19, no. 5 [citado 2009-05-19], pp. 7. Disponible en: <http://www.biblioanatomica.com.ar/XIX%20Con
greso%20Argentino%20de%20Anatomía%201982%20-%20005.pdf >. ISSN 1852-3889. Citas en el texto: En el texto,
luego de incorporar una afirmación de un determinado autor, deben colocar el nombre del autor y año del respectivo artí-
culo o libro entre paréntesis: (Testut & Latarjet, 1954; Loukas et al., 2005).

IMÁGENES Y ESQUEMAS. Numeración imágenes y esquemas: Fig. 1. Cita en el texto: (ver Fig. 5) Cita al pie de la ima-
gen y/o esquema: La cita debe comenzar con el número de la figura en negrita, ejemplo: Fig. 1. Al número de de la ima-
gen y/o esquema debe continuar una breve descripción de la misma. Posterior a la descripción debe colocarse las refe-
rencias de los elementos presentes en la imagen y/o esquema: Los elementos en cada imagen deberán ser citados con
números, respetando dicha numeración para cada elemento en cada una de las imágenes y/o esquemas.

TABLAS. Título: Ubicación: Superior. Numeración (en negrita): Tipo: Romanos, Ejemplo: Tabla I. Títulos de tabla: colo-
carla luego de la numeración: Tamaño: 9. Texto y números tabla: Tamaño: 9.

*REPORTE DE CASO: El “Reporte de Caso” debe desarrollarse de acuerdo a las siguientes características: 1° hoja:
Título del trabajo. Apellido y Nombre del/os autor/es. Lugar de realización. Información de contacto. 2° hoja: Resumen:
máximo 400 palabras. Palabras clave (5). 3° hoja (en adelante): Introducción. Reporte de Caso. Discusión. Agradeci-
mientos. Bibliografía. Máximo de palabras: 1500. Con respecto a la disposición del texto, el mismo deberá ser enviado SIN
SANGRÍAS, SIN ESPACIADO y con INTERLINEADO SENCILLO. La hoja deberá ser A4. El resto de las disposiciones
para la bibliografía, imágenes y esquemas y tablas, son comunes a las del resto de los trabajos.

Envío de Trabajos Vía Online. Debe enviarse los archivos adjuntos a las siguientes direcciones:
revista@anatomia-argentina.com.ar, con copia a las siguientes direcciones: fbianchi@fibertel.com.ar,
cmedan@gmail.com y nicolasottone@gmail.com. El trabajo debe enviarse organizado en los siguientes archi-
vos separados: 1) Manuscrito, 2) Tablas, 3) Referencias de las Imágenes, 4) Imágenes (pueden enviarse sepa-
radas o en archivo comprimido .rar o .zip), 5) Fotografía del primera autor.
Envío de Trabajos Vía Correo Postal. El manuscrito debe ser enviado a nombre de “Revista Argentina de
Anatomía Online”, a la siguiente dirección: Instituto de Morfología J.J. Naón, Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires, Uriburu 951, 1º piso, Código Postal: 1121, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
El manuscrito debe ser enviado en CD, organizado de la misma manera que para el envío online.

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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

NOTA DEL EDITOR EN JEFE

PROF. DR. HOMERO F. BIANCHI


EDITOR EN JEFE DE REVISTA ARGENTINA DE ANATOMÍA ONLINE ISSN 1852 – 9348.
EDITOR EN JEFE DE BIBLIOGRAFÍA ANATÓMICA ISSN 1852 – 3889.
EX – PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ANATOMÍA.
DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA, FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE
BUENOS AIRES.

Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol. 1, Nº 1, pp. 06.

Estimados Consocios/as:

Es realmente un placer dirigirme a Uds., en el Año del Bicentenario de la Revolución de Mayo, con motivo de la
presentación del número 1 de la Revista de nuestra Asociación: “Revista Argentina de Anatomía Online ISSN
1852-9348”.

Estimo que junto con la publicación del resumen de los trabajos presentados en los diferentes Congresos por
ella organizados (“Bibliografía Anatómica ISSN 1852-3889”), brindando la bibliografía como de base a nuevas
investigaciones, ha cristalizado dos anhelos que siempre tuvimos en cuenta pero que por motivos varios no se
pudieron llevar a cabo.

Esto permitirá difundir en forma moderna y extensa los trabajos en ella publicados, como así también artículos
inéditos, que no dudo serán muchos teniendo en cuenta la aceptación que la noticia despertó en los integran-
tes de la Asociación

Los saluda atte.

Prof. Dr. Homero F. Bianchi


Editor en Jefe

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HISTORIA

BREVE HISTORIA DE LA ASOCIACIÓN


ARGENTINA DE ANATOMÍA.
DR. CARLOS MEDAN
Equipo de Disección de la Segunda Cátedra de Anatomía, Dr. Carlos Medan

Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

E-Mail de Contacto: cmedan@gmail.com

Recibido: 08 – 02 – 2010
Aceptado: 22 – 02 – 2010

Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol. 1, Nº 1, pp. 07 – 08.

La enseñanza de la anatomía en la argentina pue- grupo de notables anatomistas colocando la piedra


de dividirse en dos grandes períodos. Uno preuni- fundamental para la creación de la ASOCIACIÓN
versitario -previa a la fundación de la Facultad de RIOPLATENSE DE ANATOMIA. Ellos fueron:
Medicina- desde 1779 hasta 1821 (el protomedica-
to), y otra universitaria desde 1821, año en que BELLEVILLE, GUILLERMO; Buenos Aires, Argen-
fue fundada la Universidad de Buenos Aires a tina
partir de un decreto del gobernador Martín Rodrí- CASIRAGHI, JUAN CARLOS; Buenos Aires, Ar-
guez. gentina
CUNEO, JORGE LUIS; Buenos Aires, Argentina
De allí en más se crearon numerosas facultades GOROSTARZU, CARLOS MARIO; La Plata, Pcia.
de medicina: Buenos Aires, Argentina
MANSI, DOMINGO; Sáenz Peña, Pcia. Buenos
1877: Facultad de Medicina de la Universidad Aires, Argentina
Nacional de Córdoba. MARTINEZ, JOSE LUIS; Buenos Aires, Argentina
NEUMAN, MARIO; Buenos Aires, Argentina
1906: Joaquín V. González crea la Universidad PROVENZANO, SERGIO; Buenos Aires, Argentina
Nacional de La Plata. RUIZ LIARD, ALFREDO; Montevideo, Uruguay
SANCHEZ GUISANDE, GUMERSINDO; Godoy
1919: Facultad de Ciencias Médicas de Rosario Cruz, Pcia. Mendoza, Argentina
dependiente de la Universidad del Litoral. SIBILLA, CALIXTO; Buenos Aires, Argentina

1949: Facultad de Medicina de la Universidad PRIMEROS MIEMBROS TITULARES:


Nacional de Tucumán. ANTONIO, OSCAR; Villa Carlos Paz, Pcia. Córdo-
ba, Argentina
1950: Universidad Nacional de Cuyo y la Facultad GALICE, DORA INES: La Plata, Pcia. Buenos
de Ciencias Médicas Aires, Argentina
LAMBRE, ROMULO; La Plata, Pcia. Buenos Aires,
1953: Escuela de Medicina en Corrientes, depen- Argentina
diendo de la Universidad Nacional del Litoral. En MANSI, HUGO DOMINGO; Sáenz Peña, Pcia.
1956 surge la Universidad Nacional del Nordeste. Buenos Aires, Argentina
MANZONI, ANTONIO; Rosario, Pcia. Santa Fe,
En este contexto el 15 de julio de 1964 en la Facul- Argentina
tad de Ciencias Médicas de Buenos Aires (Univer- NIN VIVO, JORGE LUIS; Montevideo, Uruguay
sidad Nacional de Buenos Aires), se reunieron un NIVEIRO, MARIO; Corrientes, Pcia. Corrientes,

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Argentina Desde entonces la Asociación Rioplatense de


OLIVARES, PEDRO EMILIO; Córdoba, Pcia. Anatomía fue la entidad referente en la materia.
Córdoba, Argentina Sus congresos anuales el lugar de reunión de las
OSORIO, MANUEL, LUIS; Buenos Aires, Argenti- mas destacadas personalidades de las ciencias
na morfológicas y de presentación de trabajos cientí-
PEDEMONTE, OSCAR; Montevideo, Uruguay ficos.
PLA, RUBEN; La Plata, Pcia. Buenos Aires, Argen- A partir del año 2000 y por conflictos internos se
tina decide la separación de nuestros hermanos Uru-
PRYTYKA, ANA ELISA; Olivos, Pcia. Buenos guayos adoptando el nombre de ASOCIACIÓN
Aires, Argentina ARGENTINA DE ANATOMIA.
RODRIGUEZ ROSELLI, GERMAN; Rosario, Pcia.
Santa Fe, Argentina Desde entonces se ha dado un perfil más dinámico
SUAREZ, ANGEL; Córdoba, Pcia Córdoba, Argen- a nuestra asociación, con la realización de jorna-
tina das científicas periódicas además del congreso
TERRAES, ANTONIO; Corrientes, Pcia. Corrien- anual, la exposición de relatos centrales para la
tes, Argentina actualización de temas específicos, la creación y
manutención de una página web a través de la
PRIMERA COMISION DIRECTIVA (1965-1967) cuál se cuenta con un medio de información y
Presidente: Alfredo Ruiz Liard (Montevideo) comunicación permanente con los asociados.
Vicepresidente: Domingo Mansi (Buenos Aires)
Secretario: José María Zunino Praderi (Montevi- Con la intención de difundir los trabajos científicos
deo) hacia la comunidad anatómica es que proponemos
Tesorero: José Luis Martinez (Buenos Aires) la realización de esta revista online como otro
Vocales Titulares: Roque Suárez (Córdoba) medio más de comunicación hacia nuestros aso-
Gumersindo Sánchez Guisande (Mendoza) ciados.
Vocales Suplentes: Carlos Gorostarzu (La Plata)
Dora Gallice (Tucumán)

Fig. 1. Acta de Fundación de la Asociación Argentina de Anatomía


(ex Asociación Rioplatense de Anatomía)
(expuesta en el Museo de Anatomía del Instituto de Morfología J.J.
Naón, Facultad de Medicina, UBA)

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APARATO LOCOMOTOR

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS SOBRE EL


PRIMER ESPACIO COMISURAL DE LA MANO.
PROF. DR. VICENTE HUGO BERTONE*1 Prof. Dr. Vicente
& SR. NICOLÁS E. OTTONE*2. Hugo Bertone

Equipo de Disección de la Segunda Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina,


Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
E-Mail de Contacto: hbertone@yahoo.com
Recibido: 08 – 02 – 2010
Aceptado: 26 – 02 – 2010
Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol. 1, Nº 1, pp. 09 – 15.

RESUMEN ABSTRACT
El primer espacio comisural de la mano es una The first web space of the hand is a
entidad neuroanatómica dependiente del nervio neuroanatomical entity that depends on the ulnaris
cubital, cuya arquitectura hace a la funcionalidad nerve. Its architecture assists the thumb's
del pulgar, en cuanto su indemnidad permite a este functionality and its indemnity assists in the clamp
colaborar en las primordiales acciones de rotación y and opposition actions of the first digit.
oposición del primer dígito.
Formolized anatomical pieces, whose various
Se utilizaron piezas anatómicas formolizadas en las
structures were dissected according to technique,
cuales se disecaron, según técnica, las diversas
were used in order to show the constitutive layers
estructuras de la zona, evidenciando los planos
and relationships.
constitutivos y sus interrelaciones.
Desarrollamos el estudio anatómico de la región The anatomical study of the region is described with
considerando sus planos constitutivos, piel, celular consideration for the constitutive layers, the skin,
subcutáneo, aponeurosis superficial, y la unidad cellular subcutaneous tissue, superficial
neuro-funcional de los músculos adductor pollicis aponeurosis, neurofunctional unity of the adductor
brevis y primer interóseo dorsal, el espacio comisu- pollicis brevis muscles, and the first dorsal
ral que ellos contribuyen a delimitar, y los elemen- interosseous. Also considered is the commissural
tos nobles que se relacionan con estas estructuras, space that these structures contribute to delimit, the
como la arteria radial y sus ramas regionales, y related noble elements (i.e. the radial artery and its
fundamentalmente, la importante presencia del regional branches), and most importantly the ulnaris
nervio cubital en su espesor. nerve and its thickness.
El conocimiento de la anatomía de la región, no Detailed knowledge of this anatomical region, not
siempre bien definida por los autores clásicos, always well defined by the seminal authors,
permite establecer adecuadas conductas anatomo- facilitates the establishment of adequate
quirúrgicas, como en la realización del colgajo dor- anatomosurgical procedures, such as placement of
sal del primer espacio, y rehabilitatorias, especial- the dorsal flap of the first web and of rehabilitations,
mente las tendientes a la restitución de la amplitud such as the restitution of the width of the opening
del ángulo de apertura de la primera comisura, angle at the first web (fundamental for prehensions
disposición esta fundamental para la capacidad de that require thumb mobility with clamp and
la mano en aquellas prehensiones que requieran de opposition with the other fingers).
la movilidad del pulgar con capacidad de pinza y
oposición con los otros dedos.
PALABRAS CLAVE: Primer espacio interóseo dorsal, músculo KEY WORDS: first dorsal interosseous web, adductor
adductor pollicis brevis, colgajo dorsal del primer espacio. pollicis brevis muscle, dorsal flap of the first web.

1
*AUTORES: * Jefe del Equipo de Disección de la 2ª Cátedra de Anatomía, Fac. Medicina, Univ. de Buenos Aires; Cirujano
2
Hospital de Quemados de Buenos Aires; Ex Presidente de la Sociedad de Cirugía Plástica de Buenos Aires. * Coordinador
Área de Docencia e Investigación y Escuela de Ayudantes del Equipo de Disección de la 2ª Cátedra de Anatomía y Docente
del Museo de Anatomía del Instituto de Morfología J.J. Naón, Fac. Medicina, Univ. de Buenos Aires; Co-Editor
Rev.Arg.Anat.Onl.
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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

INTRODUCCIÓN.

El espacio comisural de la mano es una entidad


anatómica cuya arquitectura hace a la funcionali-
dad del pulgar. Presentamos el estudio anatómico
de la región considerando sus planos constitutivos,
piel, celular subcutáneo, aponeurosis superficial, y
la unidad neurofuncional muscular de la región,
conformada por los músculos adductor pollicis
brevis y primer interossei dorsal. Estos dos contri-
buyen a delimitar el espacio comisural del pulgar, Fig. 1. Primer espacio comisural de la mano.
zona de importancia en cuanto a los elementos
nobles que se relacionan con la misma, especial- mano. Como base debe ser tomada la piel que
mente la arteria radial, sus ramas regionales, como recubre esta primera comisura.
así también los ramos procedentes de la r. profun-
dus del n. ulnaris. Abordaje Dorsal: descripción de la disección,
de superficial a profundo.
Es por eso que el estudio y el conocimiento de los Planos Superficiales: corresponden a la piel, al
elementos constituyentes de este espacio son de TCS y la aponeurosis dorsal superficial.
fundamental importancia al momento que se deba La piel es delgada, fina, muy movible sobre las
proceder a la intervención en esta zona, ya sea por capas subyacentes. Al contrario de la de la región
traumatismo, lesión y reparación, debido a que la palmar, posee pelos, y con los pelos glándulas
indemnidad de la misma permite al pulgar cumplir sebáceas.
con sus primordiales acciones de pinza y oposi- El tejido celular subcutáneo se dispone, al igual
ción. que en el resto del cuerpo, en dos capas, areolar
(superficial, prácticamente ausente) y laminar
(profunda) la que constituye una verdadera fascia
MATERIALES Y MÉTODO. superficial, que se continúa por arriba con la de la
Se utilizaron piezas anatómicas formalizadas, muñeca, y por abajo, a nivel de los espacios inter-
correspondientes a la mano, en las cuales se dise- digitales, con la de la palma de la mano. En su
caron, según técnica, las diversas estructuras de la espesor discurren los vasos y los nervios superfi-
zona, evidenciando los planos constitutivos y sus ciales. Las arterias superficiales son de muy pe-
interrelaciones. queño calibre y de escasa importancia. No es el
caso de las venas superficiales o subcutáneas las
cuales forman en el dorso de la mano una gruesa
RESULTADOS. red en la cual se distinguen ordinariamente dos o
tres troncos ascendentes que siguen, de abajo
El espacio comisural del pulgar se corresponde arriba, los espacios interóseos.
con el territorio comprendido entre este dedo y el La aponeurosis dorsal superficial, es una lámina
índice (siendo de 60 a 70º el ángulo de separación blanquecina, fibrosa, muy resistente, que se con-
en abducción normal, Kapandji, 1986), y más es- tinúa superiormente, con el ligamento anular pos-
pecíficamente, se encuentra limitado, lateralmente terior del carpo y que se fusiona inferiormente, a
por el primer metacarpiano mientras que el nivel de la raíz de los dedos, con las expansiones
do lo limita hacia medial. A su vez, presenta dos de la juntura tendianae. Lateralmente, se fija en el
caras: una palmar, conformada por el adductor lado externo del primer metacarpiano, recubre el
pollicis brevis y otra dorsal, representada por el espacio comisural del pulgar, como así también el
primer interossei dorsal, quedando conformada segundo y tercer metacarpianos para finalizar, si
entre ambos, el espacio comisural del pulgar descubrimos todo el dorso, a nivel del lado interno
piamente dicho. Este espacio se prologa hacia del quinto metacarpiano.
ulnar, por delante del segundo metacarpiano Planos subaponeuróticos: por debajo de la apo-
lucrando al tercer metacarpiano que es quien le neurosis dorsal superficial encontramos sucesiva-
presta inserción al adductor pollicis brevis. El vérti- mente: 2º, una segunda aponeurosis, la aponeuro-
ce de esta región esta dado por la confluencia de sis dorsal profunda o aponeurosis interósea; 3º, el
los dos metacarpianos, donde hallamos además a plano interóseo; 4º, el plano esquelético.
la arteria radialis en su pasaje a la palma de la

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Figs. 2, 3, 4 y 5. Planos Su-


perficiales de Disección. La
piel es delgada, fina, muy
movible (Figs. 1 y 2). El tejido
celular subcutáneo tiene dos
capas, areolar (superficial) y
laminar (profunda) la que
constituye una verdadera
fascia superficial. Las arterias
superficiales son poco impor-
tantes. Las venas forman en
el dorso una gruesa red (Fig.
3). La aponeurosis dorsal
superficial, es una lámina
blanquecina, fibrosa, muy
resistente. En lateral se fija en
el primer metacarpiano, recu-
bre el espacio comisural del
pulgar y el segundo y tercer
metacarpianos. Distribución
terminal sensitiva del ramo
superficial nervio radial (Fig.
4). La arteria radial proporcio-
nando en el vértice del espacio
la 1ª arteria interósea dorsal,
de importancia quirúrgica.

2º Aponeurosis interósea y 3º Plano Interóseo. abductor del índice. Su cara palmar está cubierta
Para descubrir estos planos, es indispensable por los interossei palmares, el adductor pollicis
reclinar el plano superficial. El plano interóseo brevis, las arterias interóseas anteriores, los ten-
aparece entonces cubierto de un delgado velo: la dones del flexor digitorum profundus y los lumbri-
aponeurosis interósea (aponeurosis interósea cales. La extremidad superior de los interossei
posterior o dorsal profunda). Por lo general, es dorsales esta en relación, además, con el arcus
muy delgada, casi celulosa, poco resistente. Re- palmaris profundus y es atravesada, entres sus
cubierta por ella, se encuentra el primer músculo dos cabezas de inserción proximal, desde el dorso
interossei dorsal. El primer espacio interóseo está a la palma, por la arteria radialis.
ocupado, en un primer plano, por el primer múscu- El músculo adductor pollicis brevis, es el más pro-
lo interossei dorsal, y en un segundo plano, por el fundo e interno de los músculos de la eminencia
adductor pollicis brevis. El primer músculo interos- tenar. Tiene la forma de un ancho triangulo, cuya
sei dorsal ocupa las dos mitades del espacio com- base descansa sobre el tercer metacarpiano y el
prendido entre los metacarpianos primero y se- vértice corresponde a la extremidad proximal de la
gundo, presentando mayor volumen y fuerza que primera falange del pulgar. Se origina, por dentro,
los interossei palmares, que ocupan solo una mi- por dos órdenes de fascículos, carpianos y meta-
tad. Ocupa toda la extensión de la cara que no carpianos: los primeros se insertan en la cara
mira al eje de la mano y solamente la mitad poste- anterior de la segunda fila del carpo, principalmen-
rior de la cara que mira al eje de la mano, la cual te en el trapezoide y el hueso grande; los fascícu-
en su mitad anterior, presta inserción al interossei los metacarpianos se desprenden de la base del
palmar correspondiente. Posteriormente, se dirige segundo metacarpiano y, sobre todo, de la base,
verticalmente hacia abajo, hacia el dedo al cual del borde anterior y de la cabeza del tercer meta-
está destinado. Llegado al lado de la articulación carpiano. Las fibras del adductor pollicis brevis se
metacarpofalángica, se convierte en una lámina dirigen todas hacia la articulación del primer meta-
tendinosa, de dirección vertical, que constituye su carpiano con la primera falange del pulgar, si-
tendón terminal. Termina en el tubérculo de la guiendo un trayecto que es oblicuo para el fascícu-
primera falange del dedo índice (Zancolli, 1978) y lo carpiano (adductor oblicuo) y transversal para el
es el más fuerte de todos los interóseos dorsales. fascículo metacarpiano (adductor transverso).
Se le designa algunas veces, por razón de su Finalmente, se fijan en el hueso sesamoideo inter-
papel, con el nombre de no y en la tuberosidad superointerna de la primera
falange del pulgar.

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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

Figs. 6, 7, 8, 9. El primer espacio comisu-


ral se corresponde con el territorio compren-
dido entre el primer metacarpiano lateral-
mente y el segundo hacia medial. Tiene dos
caras: una palmar, conformada por el
músculo adductor pollicis brevis (fig. 5) y otra
dorsal, formada por el primer músculo inte-
rossei dorsal (fig. 6), quedando entre ambos,
el espacio comisural del pulgar propiamente
dicho (figs. 7 y 8). Este espacio se prolonga
hacia ulnar, por delante del segundo meta-
carpiano y de esta manera involucra al tercer
metacarpiano que es quien le presta inser-
ción al adductor pollicis brevis (figs. 5 y 6).
En la figura 6 se observa el recorrido de la r.
profundus del n. ulnaris, que para alcanzar la
cavidad del primer espacio comisural atra-
viesa el “arco” del músculo adductor pollicis
brevis (círculo violeta en fig. 6´) (Kaplan,
1961). En la figura 8 apreciamos la disposi-
ción del n. ulnaris en el espesor del primer
espacio comisural y la distribución de los
ramos motores destinados a los músculos
adductor pollicis brevis y primer interossei
dorsal, dependientes de su inervación para
desarrollar su funcionalidad.

La definición de “compartimiento” obliga a determi- lla un trayecto arqueado de concavidad superior,


nar el contenido del mismo. Ocluido en su totalidad describiendo Testut el “arco nervioso palmar del
por tejido celular graso, en su espesor se encuen- cubital (n. ulnaris)”. En búsqueda del músculo
tra la r. profundus “motora” del n. ulnaris. Esta se adductor pollicis brevis, cruza el arcus palmaris
origina en la cara lateral del pisiforme, de aquí se profundus para pasar por debajo, descansando en
dirige en forma oblicua hacia lateral y posterior. todo su recorrido sobre los tres metacarpiano cen-
Pasa por debajo del proceso fibroso tendido entre trales, en la unión de su base con su cuerpo, sepa-
la apófisis unciforme del hueso ganchoso y el rada de ellos por la aponeurosis profunda. Este
pisiforme, entre los músculos adductor y flexor nervio primero estará cubierto por los tendones
digiti minimi brevis. Cruza la cara anterior del flexores de los dedos y los lumbricales. Posterior-
músculo opponens pollicis, alcanzando de esta mente, ingresa a la cavidad del primer espacio a
manera el compartimiento palmar medio. Desarro través del “arco” del músculo adductor pollicis
brevis, que se constituye entre las fibras de inser-
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Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348 Vol 1 – Nº 1

ción del músculo adductor pollicis brevis a nivel del del pulgar, que encontramos en contacto de los
extremo proximal del tercer metacarpiano. Allí tendones extensores de este dedo, y desciende
dentro, la r. profundus del n. ulnaris proporciona por la cara posterior del primer metacarpiano y se
los filetes motores para el músculo adductor polli- pierde en los tejidos a nivel de la primera falange
cis brevis. del pulgar. Y finalmente la 1ª arteria interósea
dorsal, de nuestro interés, que pasaremos a des-
En este espacio encontramos, además, las arterias arrollar a continuación.
que van a terminar a la piel de la región, el múscu-
lo y el hueso. Las mismas provienen de arteria Debido a que nos interesa este espacio, incidimos
radialis. En los otros espacios interóseos (meta- la aponeurosis siguiendo el eje del músculo, entre
carpianos), la red vascular esta conformada por sus dos fascículos, la desbridamos en dirección
las ramas perforantes que conectan las redes radial y ulnar, levantamos cada uno de los dos
palmar y dorsal en la extremidad proximal del colgajos. De esta manera queda al descubierto el
espacio. La red se divide generalmente en dos músculo interossei dorsal del primer espacio, com-
ramas, uno para cada fascículo del músculo in probando que ocupa toda su extensión. Con cui-
interossei. Esto hace que llegue suficiente sangre dado observamos que en su superficie se halla la
al músculo interossei como para desarrollar un 1ª arteria interósea dorsal, siguiendo el eje del
colgajo en isla del músculo con un pedículo proxi- segundo metacarpiano, sobre la parte media del
mal (Bilbo y Stern, 1986; Lubahn, 1986; Dautel y primer músculo interossei dorsal, donde se reúnen
col., 1992). sus dos fascículos de formación (Small y col.,
Con respecto a la arteria radialis propiamente 1987; Dautel y col., 1992; Ege y col., 2002). Earley
dicha, acompañada de sus dos venas satélites, define a esta arteria, como una arteria “muscular”,
sólo efectúa un corto trayecto, de unos 15 a 20 en oposición a una arteria “fascial” (superficial)
mm, en la cara dorsal de la mano. Esta arteria (Dautel y col., 1992). Esta arteria se origina de la
ingresa en la región pasando por debajo del radialis en el momento en que esta va a atravesar
tendón del extensor pollicis longus, saliendo de la el primer espacio interóseo dorsal, a nivel de las
tabaquera anatómica, y se dirige hacia el vértice dos cabezas del primer interossei dorsal y se
de la comisura del pulgar desapareciendo a su vez anastomosa, en la extremidad inferior de éste, con
entre los dos fascículos del primer músculo inte- la interósea palmar, mediante un ramo perforante.
rossei dorsal, para participar en la formación del Y si continuamos la disección en dirección a la
arcus palmaris profundus. En este espacio, antes cabeza del segundo metacarpiano, deberemos
de abandonarlo, va a dar nacimiento a las siguien- tener en este punto mucho cuidado con el ramo
tes a tres arterias, en el siguiente orden de supe- nutriente que proporcional al metacarpiano, el cual
rior a inferior, o de proximal a distal: 1º, la dorsal debe ser identificado y ligado (Small y col., 1987).
del carpo, que se halla, en la parte superior de la Debemos decir que la importancia de los vasos
región, junto a los huesos de la segunda fila del interóseos dorsales disminuye desde el lado radial
carpo y pasa bajo los tendones de los radiales. al ulnar, hacia donde encontramos en bajo porcen-
Esta arteria es la que da ordinariamente a las taje la presencia de las 3ª y 4ª arterias interóseas
interóseas dorsales 2ª, 3ª, y 4ª, ramas que encon- dorsales (Dautel y col., 1992; Germann, Hornung y
tramos al disecar el plano interóseo. 2º La dorsal Raff, 1995).

Figs. 10, 11. “Encrucijada


vascular” a nivel de la primer
comisura, entre las arterias
ulnaris y la primera interósea
dorsal de las que nacen a su
vez las colaterales para el
índice y el pulgar. Es vital el
conocimiento de la posibilidad
de hallazgo de esta extraordi-
naria estructura vascular al
momento de intervención en la
región por quemadura, trauma-
tismo o reparación por colgajo
(5% de los casos, EDSCA
2006).

RAAO | 2010 13
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Según nuestras estadísticas, el nacimiento normal Estas arterias son acompañadas por sus respecti-
de la 1ª arteria interósea dorsal se presenta en el vas venas profundas, la cuales son relativamente
60 % de los casos, mientras que en un 15% po- poco desarrolladas, y toman el nombre de las
demos apreciar a la 1ª arteria interósea dorsal, arterias respectivas. Con respecto a los nervios de
continuar por el 1er. espacio interdigital, y anasto- la región, la misma está a cargo de la rama super-
mosarse con la arteria cubital, para participar en la ficial del n. radialis, y más específicamente de su
formación de la arcus palmaris superficialis. En rama de división dorsal, la que nace aproximada-
este caso, la arteria se presenta de gran calibre, mente entre 4 a 4,5 cm. del proceso estiloides del
debido a que se encontraría sustituyendo la fun- radio, junto con el ramo volar. Este ramo dorsal, a
ción de la arteria palmaris superficialis. En otro 15 su vez, se divide en dos ramos: el ulnar y el radial,
% hallamos a la 1º arteria interósea dorsal, nacer los que si se van a encargar de proveer los ramos
de la radial, pero por un tronco común con la dor- digitales que llevarán la inervación sensitiva al
sal del pulgar, posteriormente continúa su trayecto pulgar, y los dedos índice y medio (Bianchi, 2002).
normal. Puede nacer también por un tronco común El que hallaremos en este espacio comisural del
con la 2ª arteria interósea dorsal (4,95%) y también pulgar es el ramo medio, que recorre este espacio
se la ha visto nacer de la 4ª arteria digital del arcus y está destinado al dedo índice. Se hallaría na-
palmaris profundus (4,95%). Esta última disposi- ciendo en un 36% de los casos junto con el ramo
ción, es decir, el origen de las arterias interóseas destinado al pulgar del ramo radial (Bianchi, 2002).
dorsales naciendo del arco palmar profundo, es Pero este ramo nervioso no es visible frecuente-
una de las principales zonas de nacimiento varia- mente, debido a que cursa en un plano levemente
ble de las interóseas dorsales (Coleman y Anson, más profundo que las venas, las cuales se en-
1961). En buen número de sujetos, estas dos cuentran dentro de la grasa subcutánea (Small y
colaterales proceden directamente de la primera col., 1987).
interósea dorsal, y en este caso, la interósea pal-
mar es naturalmente muy reducida (en nuestro CONCLUSIONES.
caso fue observado un par de veces, una vez de
una 1ª arteria interósea dorsal de disposición nor- Es imprescindible interpretar al primer espacio
mal y la segunda de una de gran calibre que se comisural de la mano como un compartimiento, el
anastomosaba con la arteria ulnaris). Por el otro cual posee dos caras que lo delimitan, una dorsal y
lado, si consideramos el porcentaje de presencia otra palmar.
de la 1ª arteria interósea dorsal, la misma se en-
cuentra presenta prácticamente en el 100% de los Con respecto a su cara dorsal, representada prin-
casos (nuestra estadística; Coleman y Anson, cipalmente por el primer músculo interossei dorsal,
1961; Small y col., 1987; Rezende y col., 2004). un aspecto fundamental de su conocimiento para
Con respecto al trayecto de la 1ª arteria interósea el abordaje en la práctica quirúrgica de esta región
dorsal, el mismo puede ser: fascial, subfascial y anatómica es la confección del Colgajo Dorsal del
mixto (Rezende y col., 2004). Primer Espacio aplicado a las lesiones del pulgar.
Finalmente, diremos que la arteria metacarpiana La versatilidad del colgajo para el tratamiento de
del primer espacio (1ª interósea dorsal) puede las amputaciones parciales y la pérdida lateral de
terminar siguiendo tres posibles patrones: 1. La los tejidos blandos del dedo pulgar, la elección de
arteria interósea dorsal puede contribuir directa- uno o dos pedículos vasculares y la mínima morbi-
mente a la red anastomótica cruzando el espacio lidad del sitio donante son sus principales ventajas.
interóseo cerca de su borde y formando una anas- Además, la red vascular de este compartimiento,
tomosis con la red palmar (con la arteria cubital dispuesta en dos ramas, una para cada fascículo
comúnmente, ya visto anteriormente). 2. Cuando la del músculo interossei dorsal, hace que llegue
arteria se sitúa profundamente en el primer espa- suficiente sangre al músculo interossei como para
cio metacarpiano, la red anastomótica también se desarrollar el colgajo en isla del músculo con un
localiza profundamente y forma un círculo anas- pedículo proximal (Bilbo y Stern, 1986; Lubahn,
tomótico cerca del cuello del hueso metacarpiano. 1986; Dautel y col., 1992).
3. Finalmente, cuando la arteria es superficial, sus
ramas terminales forman una red anastomótica Estas ventajas hacen de esta técnica de elección a
con las ramas ascendentes de las arterias digitales otros colgajos locales, como los colgajos palmares
palmares. Estos patrones anatómicos deben ser microvasculares. Por otra parte, la aleta dorsal de
considerados durante la disección de colgajos la primera comisura no conlleva los riesgos de los
metacarpianos reversos (Dautel y col., 1992). procedimientos del colgajo libre. La utilidad de este
colgajo es la cobertura del primer espacio comisu-
ral de la mano frente a quemaduras, traumatismos,

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Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348 Vol 1 – Nº 1

y reparaciones, como así también para la cobertu- Coleman, S.S.; Anson, B.J. Arterial patterns in the
ra de los dedos. Es por eso que el estudio y el hand based upon a study of 650 specimens. Surg.
conocimiento preciso de este espacio y sus ele- Gynecol. Obstet. 1961 Oct;113:409-24.
mentos constituyentes son de fundamental impor-
tancia al momento que se deba proceder a la in- Dautel, G.; Merle, M. Direct and reverse dorsal
tervención en esta zona debido a que la indemni- metacarpal flaps. Br. J. Plast .Surg. 1992 Feb-
dad de la misma contribuye en las primordiales Mar;45(2):123-30.
funciones de rotación y oposición llevada a cabo
por el dedo pulgar. de Rezende, M.R.; Mattar Júnior, R.; Cho, A.B.;
Hasegawa, O.H.; Ribak, S. Anatomic study of the
Respecto a la cara palmar de este compartimiento, dorsal arterial system of the hand. Rev. Hosp. Clin.
representado por el músculo adductor pollicis bre- Fac. Med. Sao Paulo 2004 Apr;59(2):71-6.
vis, se destaca por el recorrido que la rama pro-
funda del nervio ulnaris realiza y su posterior dis- Earley, M.J.J. The arterial supply of the thumb, first
posición anatómica. Este ramo nervioso ingresa al web and index finger and its surgical application.
espesor del primer espacio a través del “arco” del Hand Surg. [Br.] 1986; 11:163-174.
músculo adductor pollicis brevis, que se forma
entre las fibras de inserción del músculo adductor Ege, A.; Tuncay, I.; Ercetin, O. Foucher's First
pollicis brevis a nivel del extremo proximal del Dorsal Metacarpal Artery Flap for Thumb Recon-
tercer metacarpiano. En la cavidad la rama profun- struction: Evaluation of 21 Cases. IMAJ 2002; Vol.
da del nervio ulnaris proporciona los filetes moto- 4: 421 – 423.
res para el músculo adductor pollicis brevis. Es
esta zona de fundamental importancia ante lesio- Germann, G.; Hornung, R.; Raff, T. Two new appli-
nes de la mano, como quemaduras, traumatismos, cations for the first dorsal metacarpal artery pedicle
entre otras. El conocimiento preciso de esta región in the treatment of severe hand injuries. J. Hand
es fundamental para determinar la indemnidad de Surg. [Br] 1995; 20 (4): 525 – 528.
este ramo nervioso, ante lesiones del nervio me-
diano, corresponsables de la funcionalidad del Kapandji, A. Anatomie fonctionnelle de la premiere
pulgar en el característico movimiento de pinza y commissure de la main. Ann. Chir. Main. 1986, 5,
oposición. 2, 158-165.

Finalmente, y luego de desarrollar en profundidad Ottone, N.E.; Finkelstein, D.; Prum, N.; Domin-
la anatomía del primer espacio comisural de la guez, M.; Bertone, V.H Análisis de la irrigación
mano, podemos afirmar la importancia del conoci- arterial palmar superficial y sus variantes. Biblio-
miento exacto de este “verdadero compartimiento”, grafía Anatómica [online]. 2006; 4(1) [citado
ya sea como posible sitio donante para la elabora- 2010-03-24], pp. 30. Disponible en: <
ción de colgajos ante lesiones que comprendan al http://www.biblioanatomica.com.ar/XLIII%20Congr
dedo pulgar, como así también desde su jerarquía eso%20Argentino%20de%20Anatom%C3%ADa%
funcional, conteniendo en su espesor a uno de los 20Rosario%20-%202006.pdf>.ISSN 1852-3889.
responsables de los movimientos de pinza y opo-
sición del pulgar. Pagliei, A.; Rocchi, L.; Tulli, A. The dorsal flap of
the first web. J. Hand Surg. [Br] 2003; 28B: 2: 121–
124.
BIBLIOGRAFÍA.
Small, J.O.; Bennen, M.D. The first dorsal meta-
Ames, E.L.; Bissonnette, M.; Acland, R.; Lister, G.; carpal neurovascular island flap. J. Hand Surg.
Firrell, J. Arterial anatomy of the thumb. J. Hand. 1988; 13-B No. 2: 136 – 145.
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Testut, L.; Latarjet. Anatomía Humana. Editorial
Bianchi, H.F. Ramification of the superficial branch Salvat. 3.ª Reimpresión 1984.
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250, 2002. Wallace, W.A.; Coupland, R.E. Variations in the
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Bilbo, J.T.; Stern, P.J. The first dorsal interosseous Surg. 1975; 57-B (4): 491 – 494.
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1986 Sep;11(5):748-50.

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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

Comentario sobre el trabajo:


CONSIDERACIONES ANATÓMICAS SOBRE EL
PRIMER ESPACIO COMISURAL DE LA MANO.

PROF. DR. HOMERO F. BIANCHI


EDITOR EN JEFE DE REVISTA ARGENTINA DE ANATOMÍA ONLINE ISSN 1852 – 9348.
EDITOR EN JEFE DE BIBLIOGRAFÍA ANATÓMICA ISSN 1852 – 3889.
EX – PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ANATOMÍA.
DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA, FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE
BUENOS AIRES.

Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol. 1, Nº 1, pp. 16.

Los autores hacen una pormenorizada des- puede terminar emitiendo las colaterales digi-
cripción del espacio comisural del pulgar y su tales palmares propias radial del índice y ulnar
importancia anatomoquirúrgica, haciendo hin- del pulgar y volcándose en una anastomosis
capié en la importancia de su conocimiento con el arco palmar superficial, tal como men-
ante procedimientos reconstructivos y la posi- cionan los autores, en una actitud supletoria
bilidad del uso de colgajos vascularizados a de un déficit vascular superficial.
partir del espacio, mencionando, lo que resulta
de gran importancia para el que encare la Por otra parte, antes de dejar el espacio comi-
cirugía de esta región. Es de destacar la des- sural, la primera arteria radial emite la primera
cripción, cuando existe, de la presencia de una interósea palmar, a la cual se la ve siguiendo
primera arteria interósea dorsal. el borde medial del primer metacarpiano en el
espacio entre el adductor pollicis brevis y el
En este punto, queremos hacer un aporte primer metacarpiano; cuando existe un ramo
basado en nuestro aporte en el tema, muscular accesorio que entendemos pertene-
(Consideraciones anatómicas sobre el tronco ce al adductor pollicis brevis (Gray considera
arterial de las colaterales digitales pulgar índi- que es el primer musculo interóseo palmar),
ce, en Publicaciones del VII Cong Soc. Panam éste puede ocultar a la artetria, por lo cual la
Anat y XXI Cong Soc Riop Anat y V Encuen- describimos dos variedades: pre y retroadduc-
tro Soc. Chil Anat y VII Cong Soc. Panam tora.
Anat 21:1984 y en The arterial trunk of the
thumb-index digital collaterals – Bianchi, H.F.; Prof. Dr. Homero F. Bianchi
Leiro, R. Surgical and Radiologic Anatomy Editor en Jefe
1987; 9: 63-67, agregando que esta arteria

16 2010 | RAAO
Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348 Vol 1 – Nº 1

ESPLACNOLOGÍA

SEGMENTACIÓN HEPÁTICA Y SU
CORRELATO CON IMÁGENES DE RMN.
Dr. Maximiliano
DR. MAXIMILIANO LO TÁRTARO*1 & DR. CARLOS MEDAN*2. Lo Tártaro

Equipo de Disección de la Segunda Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina,


Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
E-Mail de Contacto: maxilotartaro@yahoo.com.ar
Recibido: 08 – 02 – 2010
Aceptado: 22 – 02 – 2010
Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol. 1, Nº1, pp. 17 – 25.

RESUMEN ABSTRACT
La resección segmentaría del hígado constituye el trata- Segmental liver resection constitutes the current preferred
miento de elección actual de las diversas afecciones y treatment of various diseases and tumoral processes, both
procesos tumorales, ya sean benignos o malignos, o benigne or maligne, as well as traumatic injuries. Surgery,
lesiones traumáticas. En su constante avance, la cirugía in constant advance, is based on resections defined
se basa en las resecciones definidas según el conoci- according to the knowledge of the liver’s segmental
miento de la división del hígado en segmentos definida division, as described by Haley and Schroy, and
por la clasificación de Healey y Schroy, y Couinaud. El Couinaud’s classification. The aim of this work is to
objetivo del presente trabajo es efectuar una descripción describe the anatomy of the liver's segmentation and to
anatómica de la segmentación hepática, comparar dicha compare such information with our findings of anatomical
información con nuestros hallazgos de disección anatómi- dissection and to correlate this comparision with MRI
ca y realizar finalmente un correlato con imágenes de images.
RMN.
The injection-corrosion technique was used with self-cured
Se utilizo la técnica de inyección-corrosión con resina acrylic resin, which allows the elaboration of patterns of
acrílica de autocurado que permite elaborar moldes de hollow structure. The following materials were used: fixed
estructuras huecas. Se utilizaron los siguientes materia- liver, polymethyl methacrylate (polymer) self-cured resin,
les: Hígado fijado, resina de polimetacrilato de metilo polymethyl methacrylate (monomer) catalyst, eosin,
(polímero) de autocurado, catalizador de polimetacrilato caustic soda, and dissection elements, amongst others.
de metilo (monómero) de autocurado, eosina, soda cáus-
tica, instrumentos de disección, entre otros elementos. The actual liver systematization is made through the Portal
La verdadera sistematización se realiza a través de la vein, which acts as a vector element due to its constant
vena porta, este es el elemento vector por ser la mas structure and because its accompanied by dyad artery-bile
constante y porque la diada arteria-canalículo biliar la duct throughout the organ’s interior. According to this
acompañan en su trayecto por el interior del órgano. systematization, we define liver segmentation as the
Según esto definimos como segmentación hepática a la gland’s division through the artery, the bile duct, and the
división de la glándula por la arteria, el canalículo biliar y Portal vein in anatomofunctional entities that act as
la vena porta, en unidades anatomofuncionales que se individual elements. MRI is the method of choice because
comportan como estructuras independientes entre sí. La it provides images that can help locate injuries inside the
RMN es el método de elección porque ofrece imágenes liver’s parenchyma and the segment location. These
que permiten ubicar las lesiones dentro del parénquima functions make the MRI of great value in the pre-surgical
hepático, su localización segmentaría, por lo que es de planning of segment resections. For these reasons, a
gran valor en el planeamiento preoperatorio de las resec- complete knowledge of portal systematization and
ciones segmentarias. Para ello, el conocimiento acabado integration of spatial intraliver’s relations hips with supra
de la anatomía de la sistematización portal y la integración liver and Portal veins is indispensable in order to elaborate
de las relaciones espaciales intrahepaticas de las lesiones a correct image interpretation and therefore being able to
con las venas suprahepaticas y portales, son fundamenta- plan resective tactics and carry them out successfully.
les para una correcta interpretación imagenologica y de
esta manera para planear las tácticas resectivas y efec-
tuarlas con éxito.
PALABRAS CLAVE: Hígado, Segmentación, RMN KEY WORDS: liver, segmentation, MRI

*AUTORES:
1
* Jefe de Residentes de Cirugía Hospital Cesar Milstein (Ex Frances) Buenos Aires; Integrante del Equipo de Disección de
la 2ª Cátedra de Anatomía, Fac. Medicina, Univ. de Buenos Aires; Integrante del Consejo Científico del Comité Editorial de la
2
Rev.Arg.Anat.Onl. * Cirujano Hospital Naval Buenos Aires; JTP del Equipo de Disección de la 2ª Cátedra de Anatomía, Fac.
Medicina, Univ. de Buenos Aires; Secretario Asociación Argentina de Anatomía; Co-Editor Rev.Arg.Anat.Onl.

RAAO | 2010 17
Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

pecíficas, y que constituyen los métodos de diag-


INTRODUCCIÓN. nostico no invasivos de elección hoy en día para el
estudio preoperatorio del paciente que va a ser
La resección segmentaría del hígado constituye el sometido a una hepatectomía segmentaria.
tratamiento de elección actual de las diversas
afecciones y procesos tumorales, ya sean benig-
nos o malignos, o lesiones traumáticas(Bismuth, Anatomía Hepática en el Adulto
1982; Mukai y col., 1987b).
En su constante avance, la cirugía deja atrás los Según Couinaud (1971), la segmentación hepática
conceptos de lóbulo derecho e izquierdo clásicos y tiene su fundamento en la distribución intraparen-
las reemplaza por resecciones basadas en el co- quimatosa de las ramas del pedículo hepático,
nocimiento de la división del hígado en segmentos vena porta, conducto biliar y arteria hepática, y en
definida por las clasificaciones de Healey y Schroy los territorios hepáticos dependientes de la misma.
y Couinaud. Estos segmentos presentan una sis- Según este autor esta sistematización tiene como
tematización precisa de sus diversos elementos, elemento director a la vena porta (la arteria y el
ya sea del pedículo anteroinferior o hiliar o del conducto biliar ramifican de una manera similar).
pedículo posterosuperior o suprahepático y se Estos conductos, por división sucesiva dan origen
encuentran separados de sus vecinos por planos a las ramas primarias, a las ramas secundarias o
relativamente avasculares comportándose los sectoriales y por último los vasos que irrigan a los
mismos en la disección como un elemento muy útil segmentos. Por su parte, Healey y Schroy (1953),
de clivaje o sección(Bismuth, 1982; Mukai y col., por su parte, fueron los primeros en dividir el híga-
1987b; Mukai y col., 1987a; Faraoni, 1995; Mitidie- do en partes funcionales. Sugirieron una clasifica-
ri, 1997). ción basada en los conductos biliares y la ramifica-
El objetivo del presente trabajo es efectuar una ción de la arteria hepática. Dividieron el hígado en
descripción anatómica de la segmentación hepáti- izquierdo y derecho y describieron cinco segmen-
ca, corroborar dicha información con nuestros tos: medial, lateral, posterior, anterior y caudado.
hallazgos de disección anatómica y realizar final- El hígado esta dividido en base a la línea de Can-
mente un correlato con imágenes de RMN. De tlie. Esta se extiende desde el lado izquierdo de la
esta forma, intentamos reflejar la segmentación fosa vesicular a la izquierda de la vena cava infe-
hepática en imágenes altamente sensibles y es- rior.

A continuación, comparamos ambas clasificaciones:

Clasificaciones
J.E. Healey y P.C. Schroy (1953) C. Couinaud (1957) (1971)
Partes
Segmento Subsegmento Segmento Subsegmento
Derecho Lóbulo Cauda-
Dorsal Caudado I
Izquierdo do
Superior Lateral II
Lateral
Inferior III
Izquierda
Superior Paramediano
Medial IV
Inferior
Inferior V
Anterior Paramediano
Superior VIII
Derecha
Inferior VI
Posterior Lateral
Superior VII

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Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348 Vol 1 – Nº 1

Figs. 1. Clasificación de J.E. Healey y P.C. Schroy (1953).

Figs. 2. Clasificación de de Claude Couniaud (1957).

Vena Porta (en cursiva se encuentra la clasifica- lóbulo izquierdo). Luego siguiendo su trayecto en
ción de Healey y Schroy). la cisura lateral derecha se divide en 2 ramas, la
vena centrosuperior para el segmento paramedia-
La vena porta es el elemento más constante no no (V – anterior inferior y VIII – anterior superior) y
sólo en su disposición en el hilio sino también en la vena lateroinferior para el segmento lateral (VI –
su segmentación intrahepatica. La arteria y las posterior inferior y VII – posterior superior). La
vías biliares en su distribución siguen la disposi- vena centrosuperior proporciona ramas anteriores,
ción de la vena porta. medias y posteriores; las anteriores van al seg-
La vena porta llegada al hilio del hígado se divide mento V – anterior inferior, las posteriores van al
en rama derecha e izquierda, que Cuinaud llama segmento VIII – anterior superior y las medias van
vena porta derecha e izquierda respectivamente. a ambos segmentos.
La vena porta derecha mide generalmente 3 cm.de La vena lateroinferior da dos grandes contingentes
largo, parece continuar al tronco porta y a 1 o 2 venosos, las venas angulares para el segmento VI
cm.de su origen da ramas al lado derecho del – posterior inferior, y laterales para el segmento VII
segmento I - caudado (segmento perteneciente al – posterior superior.

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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

La vena porta izquierda es más larga y tiene un Pinzas de disección y adsonn.


trayecto más constante. Presenta dos partes: el Pinzas tipo Köcher y Kelly.
segmento transverso y el segmento umbilical. El Tijeras metzenbaum e iris.
primero va por la parte izquierda de la cisura Soda cáustica.
transversa, se incurva hacia delante constituyendo Cámara digital Sony (Caber-shot 3.2 megapixels).
el cayado de la vena porta izquierda. De ahí es
donde comienza el sector umbilical, que luego de
un trayecto de 1 o 2 cm.se dilata y forma un lago Método
conocido como receso de Rex. Este receso se
encuentra ubicado en el punto en que el ligamento Se utilizo la técnica de inyección-corrosión con
redondo se une a la cara anterior de la vena porta resina acrílica de autocurado que permite elaborar
izquierda. moldes de estructuras huecas.
La porción transversa emite de su cara posterior Se disecaron ambos hilios del hígado, se identificó
ramas al lóbulo se Spiegel (segmento I – caudado, el pedículo portal y las venas suprahepáticas, las
para Healey y Schroy). De su cara anterior nace la cuales fueron ligadas con lino a una sonda na-
rama angular izquierda o angular de Rex y Coui- sogástrica conectada a una guía de macrogoteo.
naud, que se dirige al segmento II – lateral supe- Una vez ligados ambos pedículos fueron lavados
rior (para Healey y Schroy). con agua caliente para extraer los coágulos. Se
La porción umbilical luego de formar el receso de inyectó el pedículo anteroinferior con la resina y el
Rex se divide en dos astas, derecha e izquierda catalizador, a esta mezcla se le adicionó eosina.
que van a los segmentos III y IV respectivamen- Posteriormente se lo sumergió en agua a 100º
te(15,17,18), lateral superior y medial superior, C.por un tiempo de 20 minutos para acelerar la
respectivamente (según Healey y Schroy). polimerización. Por último la pieza fue sometida a
una solución corrosiva con soda cáustica al 30%
por 7 días, para obtener finalmente el molde de la
MATERIALES Y MÉTODO. vía portal inyectada sin el estroma y el parénquima
hepático.

Materiales
RESULTADOS.
Hígado fijado.
Jeringas de 20 y 60 cc. Luego de la técnica de inyección-corrosión con
Guías de macrogoteo. acrílico y soda cáustica, se obtuvo el siguiente
Sondas nasogástricas s-09 y k31. molde de la vía portal y su segmentación intra-
Linos 100 y 70. hepática.
Resina de polimetacrilato de metilo (polímero) de En todas las imágenes se identificará los segmen-
autocurado. tos hepáticos de acuerdo a las clasificaciones de
Catalizador de polimetacrilato de metilo (monóme- Healey y Schroy (1953) y Couniaud (1971). En
ro) de autocurado. cursiva se encontrarán las referidas a Healey y
Eosina. Schroy.

Fig. 4

Fig. 3

Figs. 3 y 4. Fotos del hígado formolizado previo a la inyección-corrosión.


Vistas anterior (fig. 3) e inferior (fig. 4).

20 2010 | RAAO
Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348 Vol 1 – Nº 1

Fig. 5 Fig. 6

Figs. 5 y 6. Fotos del hígado formolizado durante la inyección-corrosión.


Vistas anterior (fig. 5) e inferior (fig. 6).

Fig. 7 Fig. 8

Figs. 7 y 8. Fotos del hígado formolizado posterior a la inyección-corrosión.


Vistas anterior (fig. 7) e inferior (fig. 8).

Fig. 9 Fig. 10

Figs. 9 y 10. Fotos del hígado formolizado posterior a la inyección-corrosión.


Vistas superior (fig. 9) y posterior (fig. 10).

DISCUSIÓN. 1983). Las técnicas más sensibles son las más


invasivas. Dentro de éstas, la CTAP y la ECO
La anatomía interna del hígado puede ser fácil- intraoperatoria son las dos principales. La ECO
mente explorada con los métodos modernos de intraoperatoria posee la desventaja que es opera-
imágenes. Los avances de estas técnicas en los dor dependiente. La CTAP requiere inyección de
últimos años han contribuido a la detección tem- material de contraste y a veces por defecto de
prana de las lesiones hepáticas y permitieron su perfusión laminar puede presentar hasta un 40%
mejor caracterización y localización preoperatoria, de falsos positivos(Nelson, 1989; Ferrucci, 1990).
reduciendo su morbimortalidad. La TC es el método de elección para su estatifica-
ción y seguimiento, con el agregado de contraste
Para obtener la información anatómica precisa se intravenoso se eleva la sensibilidad y especifici-
recurre a imágenes como la ECO intraoperatoria, dad. Sin embargo, estos estudios son cruentos y
la TC con portografía arterial (CTAP), la venografía necesitan bastante tiempo para su realización e
hepática selectiva, la angiografía hepática, la TC interpretación. La RMN es un método incruento,
helicoidal y la RMN (Nelson, 1989; Ferrucci, 1990; muy sensible y especifico, de rápida realización e
Gazelle y Haaga, 1992; Jung y col., 1996; Pagani, interpretación inmediata (Nelson, 1989; Ferrucci,

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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

1990; Soyer, 1994; Lafortune y col., 1991; Gazelle Las técnicas de imágenes deben exhibir un deta-
y Haaga, 1992; Jung y col., 1996). llado delineamiento de las relaciones anatómicas
de las lesiones con respecto a la segmentación del
La RMN posee la ventaja de que brinda no solo hígado. Si bien la localización segmentaria no es
imágenes axiales, sino también coronales y sagita- un criterio exclusivo de resecabilidad, su conoci-
les. Con las imágenes coronales y sagitales se miento es siempre útil en el planeamiento
puede definir mejor los márgenes cefalocaudales preoperatorio(Mukai y col., 1987b; Soyer, 1994).
de lesiones que se hallan cerca de los bordes de
los segmentos. Asimismo la RMN no utiliza RX, no En primera instancia repetiremos los resultados
requiere material de contraste y ofrece imágenes obtenidos en nuestras inyecciones con referencias
de alta resolución y permite además hacer recons- y posteriormente nos remitiremos a corrobar
trucciones tridimensionales (Mukai y col., 1987b; chos resultados en imágenes de RM
Nelson, 1989). nales, reconstrucciones en 3D y colangioresonan-
cias).

F ig . 1 1 Fig. 12

Figs. 11 y 12. Vista anterior del molde de la vena porta inyectada. 1 Vena porta, 2 Rama portal izquierda, 3 Rama
portal derecha, 4 Receso de Rex, 5 Ramas para el segmento II – lateral superior, 6 Rama para el segmento III – lateral
inferior, 7 Rama para el segmento IV – medial superior, 8 Rama centrosuperior, 9 Rama lateroinferior, 10 Ramas para
el segmento V – anterior inferior, 11 Ramas para el segmento VIII – anterior superior, 12 Ramas para el segmento VI –
posterior inferior, 13 Ramas para el segmento VII – posterior superior.

Fig. 13 Fig. 14

Figs. 13 y 14. Correlato de la segmentación hepática en imágenes de colangioresonancia. 1 Vena porta, 2 Rama portal
derecha, 3 Rama portal izquierda, 4 rama centrosuperior, 5 Rama lateroinferior, 6 Rama para el segmento VI, 7 Rama
para el segmento VII – posterior superior, 8 Rama para el segmento VIII – anterior superior, 9 Rama para el segmento I –
caudado derecho, 10 Receso de Rex, 11 Rama para el segmento III – lateral inferior, 12 Rama para el segmento IV –
medial superior, 13 Rama para el segmento II – lateral superior, 14 Conducto pancreático de Wirsung.

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Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348 Vol 1 – Nº 1

Fig. 15 Fig. 16

Figs. 15 y 16. Correlato de la segmentación hepática en imágenes de colangioresonancia. 1 Vena porta, 2 Rama portal
derecha, 3 Rama portal izquierda, 4 rama centrosuperior, 5 Rama lateroinferior, 6 Rama para el segmento VI, 7 Rama
para el segmento VII – posterior superior, 8 Rama para el segmento VIII – anterior superior, 9 Rama para el segmento I –
caudado derecho, 10 Receso de Rex, 11 Rama para el segmento III – lateral inferior, 12 Rama para el segmento IV –
medial superior, 13 Rama para el segmento II – lateral superior, 14 Conducto pancreático de Wirsung.

Fig. 17 Fig. 18

Figs. 17 y 18. Correlato de la segmentación hepática en imágenes de transparietocistica y transparietohepatica.


1 Vena porta, 2 Rama portal derecha, 3 Rama portal izquierda, 4 rama centrosuperior, 5 rama posterior, 6 Rama para el
segmento VI – posterior inferior, 7 Rama para el segmento VII – posterior superior, 8 Rama para el segmento VIII –
anterior superior, 9 Receso de Rex, 10 Ramas para el segmento III – lateral inferior y IV – medial superior, 11 Colédoco.

Fig. 19. Correlato de la segmentación hepa-


tica en una imagen coronal. Se aprecia la
vena porta derecha.

1 Vena porta derecha,


2 Vena porta izquierda,
3 Rama centrosuperior,
4 Rama lateroinferior,
5 Segmento VI – posterior inferior,
6 Segmento VII – posterior superior,
7 Segmento VIII – anterior superior.

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Fig. 20. Correlato de la segmenta-


ción hepática en imagen axial.

1 Vena Cava,
2 Vena porta,
3 Vena porta izq.,
4 Vena porta der.,
5 Rama para el segmento II – lateral
superior,
6 Segmento III – lateral inferior,
7 Segmento IV – medial superior,
8 Segmento VI – posterior inferior,
9 Segmento VII – posterior superior.

CONCLUSIÓN. permiten no solo ubicar las lesiones dentro del


parénquima hepático, sino también su localización
Si bien no se puede negar la antigua descripción segmentaría, por lo que es de gran valor en el
anatómica del hígado con sus lóbulos (derecho e planeamiento preoperatorio de las resecciones
izquierdo), separados por el ligamento falciforme, segmentarias. Para ello, el conocimiento acabado
no concuerda con la verdadera distribución de los de la anatomía de la sistematización portal y la
sistemas arteriolo-canalículo-portal en el interior integración de las relaciones espaciales intrahepá-
del parénquima. ticas de las lesiones con las venas suprahepáticas
y portales, son fundamentales para una correcta
La verdadera sistematización se realiza a través interpretación imagenológica.
de la vena porta, esta es considerada como el
elemento vector por ser la mas constante y porque
la diada arteria-canalículo biliar la acompañan en BIBLIOGRAFÍA.
su trayecto por el interior del órgano. En base a
esto, podemos definir como segmentación hepáti- Bismuth, H. Surgical Anatomy and Anatomical
ca a la división de la glándula por la arteria, el Surgery of the Liver. World J. Surg. 1982; 38-39.
canalículo biliar y la vena porta, en unidades ana-
tomofuncionales que se comportan como estructu- Casiraghi, J.C. Anatomía del cuerpo humano fun-
ras independientes entre sí. cional y quirúrgica. Tomo 4. Ed. Ursino, 1981.
El conocimiento preciso de las estructuras vascula- Couinaud, C. Investigaciones venosas portales en
res intrahepáticas y su distribución en segmentos función de la anatomía sectorial y segmentaria del
que constituyen unidades independientes entre si, hígado en el hombre. Quirón. 1971;2,nº1:7-9,nº2:7-
resulta fundamental para planear las tácticas re- 22,nº3:15-31.
sectivas y efectuarlas con éxito. Para esto es fun-
damental la necesidad de varias placas radiográfi- Faraoni, E.C. Investigación de los segmentos
cas, como así también la visualización de toda la hepáticos por medio de la ecografía. Bs. As. 1995.
serie de cortes de un determinado estudio debido Tesis de doctorado.
a la dificultad que plantea la identificación exacta
de los diversos canalículos biliares. Ferrucci, J.T. Liver tumor imaging: current concept.
AJR 1990; 155:473-484.
Con respecto a los métodos modernos de imáge-
nes, podemos decir que la RMN es el método de Gazelle, G.; Haaga, J.R. Hepatic neoplasms: sur-
elección por las características ya resaltadas con gical relevant segmental anatomy and imaging
anterioridad, para el mejor estudio de este órgano. techniques. AJR 1992; 158(5):1015-8.
Nos ofrece imágenes que
Healey, J.E. Jr.; Schroy, P.C. Anatomy of the bi-
liary ducts within the human liver; analysis of the

24 2010 | RAAO
Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348 Vol 1 – Nº 1

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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

Comentario sobre el trabajo de Esplacnología:


SEGMENTACIÓN HEPÁTICA Y SU CORRELATO CON IMÁGENES DE RMN.

PROF. DR. VICENTE MITIDIERI


EDITOR HONORARIO DE REVISTA ARGENTINA DE ANATOMÍA ONLINE ISSN 1852 – 9348.
PROF. ADJ. A CARGO DE LA SEGUNDA CÁTEDRA DE ANATOMÍA, FACULTAD DE MEDICINA,
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol. 1, Nº1, pp. 26 – 27.

Con el desarrollo de la cirugía hepática y la ulte- nombres mucho más cercanos a la realidad ana-
rior aparición de los métodos de diagnóstico por tomotopográfica.
imágenes, se necesitó de una localización precisa Por su parte, la Vena Hepática Izquierda (VHI) no
de las lesiones hepáticas, y con ella de la anatom- constituye el límite entre el sector paramediano y
ía topográfica segmentaria. De allí la importancia lateral; si bien inicialmente se lo consideró de esta
de este trabajo, en un intento de correlacionar la manera, la aplicación quirúrgica ulterior llevó a
descripción anatómica con los métodos de dia- considerar como límite entre el sector lateral y el
gnóstico y, por ende, con la resolución quirúrgica paramediano a la fisura umbilical. Sin embargo,
de las lesiones halladas. una de las ramas de la VHI acompaña a la fisura
umbilical, y se la podría considerar como tal si
Intentaré, a modo de resumen, y sin las obligacio- quisiéramos mantener esa regla inicial de venas
nes que impone la metodología de un trabajo suprahepáticas como límites segmentarios.
científico, simplificar la comprensión de los límites
y los pedículos segmentarios, aportando los deta- La cisura transversa es un plano conceptual que
lles anatómicos que a mi criterio son claves para reúne los límites entre los dos segmentos en que
correlacionar lo leído con los hallazgos anatómicos se divide cada uno de estos sectores en sentido
y radiológicos, y aclarar controversias. céfalo-caudal.

Los límites intersegmentarios Los pedículos segmentarios

El surco transverso del hígado y la fisura del liga- Como se ha estudiado en la investigación bi-
mento venoso, delimitan al lóbulo de Spiegel bliográfica, y mostrado en las preparaciones
(segmento I de Couinaud). El resto de los límites anatómicas, la vena porta da ramas a cada uno de
intersegmentarios está definido por las venas estos segmentos.La arteria hepática y la vía biliar
hepáticas (suprahepáticas). Una excepción a esta se distribuyen en forma similar a la porta. Existen
regla lo constituye la fisura umbilical, que marca el diferencias en su distribución, así como variacio-
límite entre sector paramediano y lateral izquierdo. nes anatómicas que tienen importancia quirúrgica,
pero exceden el marco de este trabajo.
La Vena Hepática Media (VHM), dirigida desde el
fondo de la fosita vesicular al borde izquierdo de la Algunos hechos anatómicos merecen destacarse:
cava (VCI), marca el límite entre el hígado derecho
e izquierdo. La Vena Hepática Derecha (VHD) a.- La irrigación del lóbulo de Spiegel es variable;
marca el límite entre los sectores paramediano y depende de pequeñas ramas del pedículo dere-
lateral. Su topografía ofrece algunas controversias. cho, del izquierdo o de ambos. Por otra parte, tiene
En mi opinión, la rotación que sufre el hígado in un drenaje venoso hacia la VCI separado del resto
situ al apoyar el lóbulo izquierdo sobre la columna del hígado.
vertebral, es uno de los elementos claves que
permite comprender la topografía de los segmen- b.- La irrigación del lóbulo derecho se realiza me-
tos derechos. La VHD, y con ella la cisura, no llega diante la porta derecha, que se divide en dos:
a la cara anterior del hígado sino a la lateral. Basta Una rama anterior (centrosuperior de Couinaud)
con observar un estudio tomográfico. Por ello se que continúa en un mismo eje a la vena mesenté-
los menciona como sector anterior y posterior, rica superior, la porta, y la porta derecha. Da a
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poco de su nacimiento una o más ramas para el horizontal que da ramas para el lóbulo de Spiegel,
segmento V y se continúa en el mismo eje como y luego de la rama para el segmento II y se incurva
rama del segmento VIII. Una rama posterior (late- en sentido posteroanterior estricto (porción umbili-
roinferior de Couinaud) que se dirige generalmente cal, punto U). Da ramas laterales hacia el sector
en un sentido anteroposterior estricto, de allí que lateral izquierdo (segmento III) y mediales hacia el
se vea en los estudios contrastados de frente co- sector paramediano (segmento IVb). Algunas ra-
mo un punto (punto P), y sea difícil su identifica- mas emergen por su cara dorsal, determinando la
ción tanto en los estudios portales como arteriales existencia de un sector superior para el segmento
o biliares. Da una rama de dirección lateroinferior IV (IVa).
para el segmento VI y una superior para el seg-
mento VII.
Prof. Dr. Vicente Mitidieri
c.- La irrigación del lóbulo izquierdo se hace me- Editor Honorario
diante la porta izquierda; presenta una porción

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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

NEUROANATOMÍA

TERCER VENTRÍCULO. ENDONEUROANATOMÍA


DE LAS ESTRUCTURAS ADYACENTES.
DRA. ANDREA SINAGRA*1, DRA. MARISA PÉREZ*2 Dra. Andrea Sinagra
& DR. MARCELO ACUÑA*3.
Unidad de Neurociencias, Instituto de Morfología J. J. Naón – Laboratorio de
Neuroendoscopia, I° Cátedra, Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
E-mail de Contacto: racuna@fmed.uba.ar
Recibido: 08 – 02 – 2010
Aceptado: 22 – 02 – 2010
Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol. 1, Nº1, pp. 28 – 35.

RESUMEN ABSTRACT
La finalidad del presente trabajo es la de objetivar The aim of the present work is to objectify the
la anatomía endoscópica de las estructuras adya- endoscopic anatomy of the adjacent structures to the
centes al tercer ventrículo y establecer las bases third ventricle, as well as to establish the anatomical
anatómicas para la intervención quirúrgica con éxito basis for a successful surgical intervention when it
de las lesiones que involucran esta cavidad. comes to lesions involving this cavity.

Se estudiaron 10 cadáveres adultos, obteniéndose Ten adult corpses were studied by obtaining twenty
imágenes de 20 cirugías mediante técnica en- surgical images through an endoscopic technique.
doscópica. Se emplearon endoscopios rígidos de 0º Rigid endoscopes with 0° angle and 15 mm diameter
de angulación y de diámetro de 1,8 mm. En todos were used. On every case the approach was
los casos el abordaje fue precoronal y se utilizó precoronal and a specific neuroendoscopic instrumen-
instrumental específico para neuroendoscopia. tal was used.

El tercer ventrículo es una cavidad medial, estre- A roof, floor, an anterior and posterior wall, and two
cha, localizada por entre las masas diencefálicas. lateral walls are used to describe the third ventricle,
Se describen un techo y un piso, una pared anterior which is a medial, narrow structure located between
y otra posterior, y dos paredes laterales, cuyo prin- diencephalic masses. The anteroinferior portions (of
cipal componente es el tálamo. El hipotálamo forma which the thalamus is its main component) are
las porciones anteroinferiores. conformed by the hypothalamus.
Las estructuras adyacentes a tener en cuenta en During the neuroendoscopic procedures, there are
los procedimientos neuroendoscópicos son: las structures that have to be taken into account, such as
cisternas de la lamina terminalis, quiasmática, cir- the lamina terminalis, chiasmatic, circunmesencefalic,
cunmesencefálica, cuadrigeminal y la del velum quadrigeminal and interpositum velum cisterns (with its
corresponding elements), as well as the Lilliquest
interpositum con sus respectivos elementos,
membrane.
además de la membrana de Lilliequist.
La creciente utilización de abordajes endoscópicos The increasing use of endoscopic approaches in the
al tercer ventrículo, obliga al cirujano a comprender third ventricle compels the surgeon to understand the
la anatomía de las estructuras localizadas más allá anatomy of those structures located beyond the
de los límites anatómicos del tercer ventrículo. anatomical boundaries of the third ventricle.

PALABRAS CLAVE: tercer ventrículo; tálamo; hipo- KEY WORDS: third ventricle, thalamus, hypothalamus,
tálamo; cisternas; endoscopia. cisterns, endoscopy.

*AUTORES:
1,2,3
* Unidad de Neurociencias, Instituto de Morfología J.J. Naón – Laboratorio de Neuroendoscopía, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires, Argentina.

28 2010 | RAAO
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INTRODUCCIÓN. de un introductor plástico. En los procedimientos


quirúrgicos, se empleó instrumental específico e
El tercer ventrículo es una cavidad única, medial, irrigación con solución Ringer a temperatura corpo-
estrecha, localizada por debajo de los ventrículos ral. Punzado el ventrículo lateral se deslizó el en-
laterales, en medio de las masas diencefálicas. doscopio dentro del introductor, se identificó el
Tiene forma de cubo irregular donde se describen foramen interventricular y se avanzó el endoscopio
un piso y un techo, una pared anterior y otra poste- hacia el tercer ventrículo.
rior y dos paredes laterales; por medio de éstas se Previa exploración anatómica de la cavidad, se
relaciona con estructuras diencefálicas, y a través identificó el punto donde debe perforarse el piso.
de sus paredes anterior y posterior, con las cister- Posteriormente se progresó con el endoscopio
nas y su contenido. hacia el espacio cisternal.
El objetivo del presente trabajo es objetivar la
anatomía endoscópica de las estructuras vecinas
al tercer ventrículo para la resolución exitosa de RESULTADOS.
las cirugías en las que estas se involucran.
El tercer ventrículo.
En el techo del tercer ventrículo se encuentran
varias estructuras; estas son el fórnix, la comisura
hipocámpica, la tela coroidea, las venas cerebrales
internas, las arterias coroidales posteriores media-
les y el plexo coroideo.

Está cubierto y separado del piso de los ventrícu-


los laterales por el cuerpo del fórnix por delante,
más atrás, por la comisura hipocámpica.

Por debajo se halla el velum interpositum, formado


por dos capas de piamadre y tejido conectivo. Este
espacio se continúa en el techo del tercer ventrícu-
lo por debajo de la comisura hipocámpica y el
cuerpo del fórnix; disminuye hacia adelante, termi-
Fig.1. Preparado anatómico, corte sagital. 1.- nando donde la comisura anterior se cruza con los
comisura anterior del trígono, 2.- comisura anterior, pilares del fórnix.
3.- plexo coroideo, 4.- epitálamo, 5.- adherencia Las venas cerebrales internas corren entre las dos
interalámica, 6.- foramen interventricular, 7.- tubér- capas de la tela coroidea del velum interpositum.
culo mamilar, 8.- quiasma óptico, 9.- epífisis, 10.-
La capa inferior de la tela se adhiere a cada lado
comisura posterior, 11.- septum lúcidum.
de la estría medular del tálamo y fijan la capa infe-
rior de la tela coroidea.
MATERIALES Y MÉTODO.
Por detrás, se adhiere a la parte superior de la
Se estudiaron 10 cabezas de cadáveres adultos glándula pineal sellando la cavidad del tercer
previamente fijadas y conservadas en solución de ventrículo a ese nivel.
formol al 10%. Se obtuvieron imágenes de 20 El plexo coroideo sigue un curso anteroposterior,
cirugías de pacientes intervenidos mediante técni- desde el foramen interventricular hasta las partes
ca endoscópica. laterales del receso suprapineal. Allí, dos delgados
El estudio se realizó mediante un endoscopio rígi- colgajos cuelgan hacia el tercer ventrículo. Junto a
do de 1,8 mm de diámetro externo y 30 cm de las venas cerebrales internas corren las arterias
longitud, con lente de 0ª grado de angulación y coroideas posteriores mediales. Ocasionalmente,
camisa metálica con canales de trabajo para ins- las dos capas del velum están en comunicación
trumentos específicos. En algunos casos fue ne- con la cisterna cuadrigeminal formando la cisterna
cesario usar un endoscopio flexible. del velum interpositum.
Se realizó un agujero de trépano precoronal según
técnica y la punción ventricular se realizó a través

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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

Fig. 2. Imagen quirúrgica endoscópica Fig. 3. Imagen quirúrgica endoscópica,


1.- estría medular sector posterior del tercer ventrículo.
1.- entrada al acueducto mesencefálico,
2.- comisura posterior, 3.- plexo coroideo.

En la pared posterior del tercer ventrículo se apre- cuelga desde la tela coroidea.
cian, en sentido cráneo-caudal, el receso suprapi- Debajo está la comisura de la habénula, un estre-
neal, la comisura habenular, el receso pineal, la cho haz de fibras dispuestas horizontalmente que
comisura posterior y la entrada al acueducto. conectan ambos trígonos habenulares. La excava-
El receso suprapineal tiene forma cóncava y está ción existente entre la comisura habenular y la
formado por la capa inferior de la tela coroidea comisura posterior forma el receso pineal.
adherida a la parte posterior de la glándula.
Lateralmente se observa el plexo coroideo que La entrada del acueducto tiene una forma triangu-
lar, con la base hacia arriba y corresponde al bor-
de inferior de la comisura posterior. El techo de la
entrada del acueducto está formado por fibras
nerviosas de la comisura blanca posterior y por
sustancia gris mesencefálica.
La pared posterior del tercer ventrículo se proyecta
hacia la cisterna cuadrigeminal. A este nivel, la
glándula pineal está cubierta por el esplenium del
cuerpo calloso. Los pulvinares se identifican late-
ralmente y, hacia abajo, se halla la placa cuadri-
geminal.

La pared lateral está representada por el tálamo; el


hipotálamo forma la porción anteroinferior. Talámo
e hipotálamo están arbitrariamente separados por
el surco hipotalámico, que corre diagonalmente
Fig. 4. Imagen quirúrgica endoscópica, sector desde el foramen interventricular a la entrada del
posterior del tercer ventrículo. acueducto. En seis cadáveres se halló una ad-
1.- comisura posterior, 2.- comisura habenular, herencia intertalámica o masa intermedia que varió
3.- receso suprapineal. en forma y tamaño.

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La pared anterior del tercer ventrículo se extiende adhiriéndose en su parte media, formando así, el
desde el foramen interventricular por arriba, hasta receso óptico.
el quiasma óptico por debajo. La comisura anterior
y la lamina terminalis son las estructuras que ya- El piso del tercer ventrículo lo forman hacia atrás el
cen entre los límites superior e inferior y forman la mesencéfalo y hacia adelante las estructuras hipo-
pared anterior. Su forma difiere considerablemente talámicas, extendiéndose desde el quiasma óptico
de una vista intraventricular a una extraventricular. hasta la entrada del acueducto.

En una vista interna del piso muestra, en la parte


anterior, la prominencia del quiasma óptico e in-
mediatamente por detrás, el receso infundibular.
Es un espacio muy estrecho, en forma de embudo,
que corresponde a la implantación del tallo
pituitario. Por detrás se puede encontrar el túber
cinereum y la eminencia media. Los cuerpos
mamilares se aprecian como dos impresiones
redondeadas simétricas y amarillentas en el piso
ventricular.
Entre la impresión de los cuerpos mamilares y la
entrada del acueducto existe una superficie que
corresponde a la sustancia perforada posterior por
delante, y la parte medial de los pedúnculos cere-
Fig. 5. Preparado anatómico, vista en- brales y techo mesencefálico por detrás. En ningún
doscópica del receso triangular. espécimen cadavérico hemos podido observar un
Se aprecian a los lados los pilares del fórnix espacio premamilar y postmamilar.
(1) y por debajo el borde superior de la comi-
sura anterior (2). La vista externa del piso del tercer ventrículo de-
En el primer caso se aprecia que el límite superior muestra un rico relieve. Se encuentra el quiasma
está en el ápex del receso anterior o triangular, óptico, el tallo pituitario, la eminencia media, el
formado lateralmente por los pilares del fórnix y, tuber cinereum, los cuerpos mamilares y la sus-
abajo y ligeramente adelante, por el borde superior tancia perforada posterior.
de la comisura anterior. En las intervenciones quirúrgicas de pacientes
hidrocefálicos apreciamos importantes cambios
Debajo del receso triangular están la comisura morfológicos, especialmente en el piso y en
anterior, la lamina terminalis y el quiasma óptico. cular en el tuber cinereum.
La lámina terminalis se extiende desde el borde
inferior de la comisura anterior al quiasma óptico,

Fig. 6. Imagen quirúrgica endoscópica,


sector anterior del piso del tercer ventrícu-
lo.
1.- túber cinereum, 2.- tubérculos mamilares.

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Fig. 8. Preparado anatómico, corte horizontal


sobre la porción inferior del tercer ventrículo.
1.- nervio óptico, 2.- arteria carótida, 3.- cintilla óptica,
4.- receso supraquiasmático, 5.- pared hipotalámica,
6.- curpos mamilares

Fig. 7. Preparado anatómico, vista inferior


del piso ventricular.
1.- cuerpos mamilares, 2.- cintilla óptica,
3.- tallo pituitario

Estructuras adyacentes del uncus del temporal hasta el uncus contralate-


ral.
Cisternas
El tercer ventrículo se relaciona anatómicamente A este nivel la arteria basilar se bifurca y da origen
con membranas y cisternas aracnoideas. a varias ramas perforantes que penetran en el
mesencéfalo, y se encuentra el origen aparente
Una extensión medial y posterior de la cisterna del nervio oculomotor. En algunos casos, el nervio
supraselar se extiende sobre la porción anterior del esta atravesado por pequeñas ramas perforantes
tercer ventrículo, es cisterna de la lámina termina- que se dirigen al mesencéfalo.
lis. En su interior se encuentran la primer porción
de las arterias cerebrales anteriores, las arterias Hacia fuera y ligeramente hacia atrás, la cisterna
comunicantes anteriores y ramas perforantes que interpeduncular se continúa con las cisternas pe-
nacen de ellas. Está en íntima relación con la pa- rimesencefálicas que rodean a los pedúnculos
red anterior del tercer ventrículo y, hacia afuera y cerebrales y los separa de las caras mediales de
atrás con la cisterna interpeduncular. los lóbulos temporales. En este espacio se en-
El espacio aracnoidal que rodea al mesecéfalo, la cuentran las arterias cerebrales posteriores, la
cisterna ístmica o perimesencefálica, consta de coroidea anterior, ramas perforantes que nacen de
varias porciones. Se denomina cisterna interpe- éstas y penetran en el mesecéfalo y la vena basal.
duncular al espacio que se encuentra delante y
entre ambos pies pedunculares. Tiene una forma La cisterna cuadrigeminal es un espacio subarac-
triangular, de vértice posterior. El área que se noideo amplio que esta en relación con los tubér-
encuentra entre ambos pies pedunculares se ha culos cuadrigéminos, la glándula pineal y los rece-
denominado cisterna intercrural. sos posteriores del tercer ventrículo. Contiene
parte de la gran vena cerebral y el origen aparente
La cisterna interpeduncular limita hacia delante y trayecto inicial del nervio patético. La parte inicial
con el dorso selar, el infundíbulo y el quiasma del nervio corre a través de la extensión caudal de
óptico. La membrana de Liliequist la separa en la cisterna cuadrigeminal, denominada cisterna
forma incompleta de la cisterna supraselar. Se cerebelomesencefálica.
extiende lateralmente desde la superficie mesial

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Fig. 9. Preparado anatómico, corte sagital.


Se aprecia la 1.- glándula pineal, 2.- comisura posterior, 3.- la placa
cuadrigémina y por detrás la cisterna cuadrigeminal y su contenido.

La porción distal del segmento cisternal del nervio Las venas subependimarias son tributarias de las
continúa a lo largo de la cisterna ambiens, pero en que drenan los núcleos basales, el tálamo, la
su propia cubierta aracnoidea. El nervio se halla en cápsula interna, la sustancia blanca profunda, el
estrecha relación con la arteria cerebelosa supe- cuerpo calloso, el septum pellucidum, el fórnix y el
rior, que también posee una cubierta aracnoidea plexo coroideo.
propia.
La vena talamoestriada se encuentra cercana al
La cisterna cuadrigeminal se comunica hacia arri- foramen interventricular.
ba con la cisterna que baña el esplenio del cuerpo
calloso; ligeramente hacia atrás, se relaciona con Apreciamos en todos los casos el surco homóni-
el borde libre del tentorio y la inserción de la Hoz mo, limitado por el tálamo y el núcleo caudado. La
del Cerebro y, más hacia abajo, con el lóbulo cen- vena corre de atrás hacia delante por encima de la
tral del vermis cerebeloso. En sentido anterior, se estría terminalis y desemboca en la vena cerebral
relaciona con una rica anatomía: a los lados y interna homolateral.
ligeramente hacia delante, se encuentra el pulvi- Las venas cerebrales internas se originan en el
nar, denominándose este espacio subaracnoideo, techo del tercer ventrículo, detrás del foramen y
espacio retrotalámico de la cisterna cuadrigémina. dentro del velum interpositum.

La cisterna cuadrigémina se comunica con la re- En su parte proximal siguen la convexidad de la


gión posterior del tercer ventrículo por medio de estría medular talámica, corren hacia atrás, pasan
una extensión superior, la cisterna del velo inter- por debajo del esplenio del cuerpo calloso, cerca-
positum. Comprende a dos pliegues aracnoidales nas a la superficie superolateral de la glándula
localizados entre el fórnix por arriba y, el techo del pineal y siguen una curva ascendente semejante a
tercer ventrículo, el plexo coroideo y el velum in- la del esplenio.
terpositum por debajo. Tiene la forma de un trián-
gulo de base posterior, donde su vértice llega Las venas cerebrales internas se unen y forman la
hasta cerca del foramen interventricular. vena Cerebral Magna, por encima o detrás de la
glándula pineal e inferior o posterior al esplenio.
Venas

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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

Fig. 10. Preparado anatómico, vista endocó- Fig. 11. Imagen quirúrgica endoscópica de la
pica. entrada al tercer ventrículo.
Se observan las 1.- venas subependimarias y el 1.- foramen interventricular, 2.- plexo coroideo
2.- plexo coroideo. penetrando a través del foramen, 3.- vena talamo-
estriada.

Arterias
Ramas de las arterias coroideas posteriores y
Las arterias del ventrículo lateral y, especialmente laterales se extienden al tercer ventrículo, a través
del tercer ventrículo, no son visibles endoscópica- de la fisura coroidea o el foramen interventricular,
mente, salvo que se las exponga específicamente. para irrigar los plexos coroideos en esa localiza-
ción.
La mayoría de las ramas arteriales corren por la
fisura coroidea, cercanas al plexo coroideo y no El ventrículo toma relación a través de su piso con
están expuestas en la superficie ventricular. el tronco basilar y las arterias cerebrales posterio-
res.

Fig. 12. Vista quirúrgica endoscópica de la Fig. 13. Vista quirúrgica endoscópica de la cister-
cisterna prepeduncular luego de realizar una na prepontina.
ventriculostomía del piso del tercer ventrícu- Se observa una arteriola y sus ramas irrigando la
lo. protuberancia.
1.- arteria basilar,
2.- arteria cerebelosa posteroinferior.

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DISCUSIÓN. CONCLUSIÓN.

El desarrollo de la neuroendoscopia cambió la La neuroendoscopia es un procedimiento mínima-


perspectiva del tratamiento neuroquirúrgico en mente invasivo que requiere de puntos anatómicos
variadas formas. Quizás, el tratamiento de la de referencia para llevarla adelante con seguridad.
hidrocefalia sea la indicación más importante La creciente utilización de procedimientos en-
(Grant y Mc Lone, 1997; Hopf y col., 1994) siendo doscópicos al tercer ventrículo, hace que la com-
el piso del tercer ventrículo el área más abordada prensión por parte del cirujano de la anatomía de
mediante endoscopia. A través de él, el ventrículo estructuras localizadas más allá de los límites
se relaciona con las cisternas aracnoideas e im- anatómicos del piso del tercer ventrículo, sea im-
portantes estructuras arteriales (Yamamoto y col., prescindible.
1981; Yasargil, 1984). El conocimiento detallado de la anatomía neuro-
endoscópica disminuye la posibilidad de ocasionar
Dentro de la cavidad puede encontrarse una ad- serias lesiones en estructuras nobles, o provocar
herencia intertalámica voluminosa en un ventrículo sangrados que enturbien la visión del operador.
pequeño y estrecho, que representa una dificultad El endoscopio le brinda al cirujano, en una cavidad
técnica para la introducción del endoscopio. Dado pequeña como es el tercer ventrículo, una visión
que la mayoría de los ventrículos explorados en- más panorámica que el microscopio operatorio.
doscópicamente se hallan dilatados por hidrocefa- La endoscopia trajo una nueva visión de la ana-
lia, las masas intermedias se adelgazan, llegando tomía que es necesario conocer para afrontar con
a romperse. éxito la cirugía.

Reconocer las venas subependimarias garantiza


una menor morbilidad postoperatoria. A pesar de BIBLIOGRAFÍA.
las existentes controversias con respecto a los
posibles efectos del trauma quirúrgico u oclusión Grant, J..A; Mc Lone, D.G. Third ventriculostomy:
de estas estructuras, es importante preservarlas A review. Surg Neurol 1997; 47:210-212.
(Grant y Mc Lone, 1997).
Handler, M.H.; Abbott, R.; Lee M. A near fatal
La vena talamoestriada puede cruzar la fisura complication of third ventriculostomy; case report.
coroidea a una distancia promedio de 6,05 mm por Neurosurgery 1994;35:525-7.
detrás del foramen interventricular; la vena tala-
moestriada y la vena septal cruzan la fisura coroi- Hopf, N.J.; Grunert, P.; Fries, G.; Resch, K.D.M.;
dea en el foramen sólo en el 53% de los casos Perneczky A. Endoscopic third ventriculostomy:
(Lang, 1998). En nuestra experiencia la vena tala- Outcome analysis of 100 consecutive procedures.
moestriada, cruzó la fisura coroidea a una distan- Neurosurgery 1999; 44: 795-806.
cia inferior a 5 mm por detrás del foramen en solo
dos casos, en el mismo número la vena septal Lang, J. Topographic anatomy of preformed intra-
atravesó la fisura coroidea en el foramen interven- cranial spaces. Acta Neuro chir 1992; Sup. 54,1-10
tricular.
Segal, S. Endoscopic anatomy of the ventricular
Las relaciones arteriales del tercer ventrículo no system. En: King W, Frazee J, De Salles A, edito-
son tan evidentes en endoscopia como las veno- res. Endoscopy of the central and peripheral nerv-
sas. La mayoría de las ramas arteriales en estos ous system. New York: Thieme; 1998, p. 38-58.
sitios corren por la fisura coroidea y no están ex-
puestas en la superficie ventricular. El conocimien- Yamamoto, I.; Rothon, A.L.; Peace, D.A. Microsur-
to de la anatomía endoscópica de la arteria basilar gery of the third ventricle: Part I. Microsurgical
y sus ramas es fundamental para evitar complica- anatomy. Neurosurgery 1981; 8: 334-356.
ciones mayores durante una intervención quirúrgi-
ca (Handler y col., 1994). Yasargil, M.G. Operative Anatomy. En: Yasargil
MG, editor. Microneurosurgery. Vol I. Microsurgical
Anatomy of de Basal Cisterns and Vessels of the
Brain, Diagnostic, Studies, General Operative
Techniques and Pathological Considerations of the
Intracranial Aneurysms. Stuttgart: Thieme; 1984, p.
5-131.

RAAO | 2010 35
Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

Comentario sobre el trabajo:


TERCER VENTRÍCULO.
ENDONEUROANATOMIA DE LAS ESTRUCTURAS ADYACENTES.

PROF. DR. HORACIO A. CONESA


EDITOR HONORARIO DE REVISTA ARGENTINA DE ANATOMÍA ONLINE ISSN 1852 – 9348.
EX – PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ANATOMÍA.
DIRECTOR INSTITUTO DE MORFOLOGÍA J.J. NAÓN, FACULTAD DE MEDICINA,
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol. 1, Nº1, pp. 36.

En este trabajo, los autores presentan la ana- diferentes ángulos de observación de los atri-
tomía de las estructuras adyacentes al tercer butos estructurales y la posibilidad de acceder
ventrículo visualizadas y analizadas mediante a áreas profundas mediante métodos míni-
el endoscopio reproduciendo abordajes pauta- mamente invasivos.
dos.
El valor del trabajo está en que, los autores
Desde el primer procedimiento neuroendoscó- expusieron la clásica anatomía macroscópica,
pico realizado por Lespinasse en 1910, se cotejándola con las imágenes endoscópicas y
insiste en la necesidad del conocimiento de brindando en paralelo y en forma correlativa
ésta anatomía a fin aplicarla a la cirugía. El su aplicación en la cirugía neurológica, revalo-
método neuroendoscópico quedó relegado, rizando la necesidad del conocimiento bioes-
por las dificultades técnicas y económicas, tructural detallado en el quehacer médico.
hasta comienzos de 1990, donde alcanza un
nuevo apogeo de la mano de los adelantos de Las imágenes endoscópicas difieren de la
la bioingeniería en la industria biomédica, con- típica neuroanatomía de los actuales tratados
virtiendo así la neuroendoscopía, en un proce- anatómicos, y plantea la necesidad que los
dimiento de magnificación intermedia, habitual anatomistas conozcan esta forma de ver la
con indicaciones precisas y pautas de técnica morfología, para poder transmitirla a los estu-
y táctica establecidas con fundamentos bi- diantes en general y a las nuevas generacio-
bliográficos, morfológicos, patológicos y ca- nes de médicos en su educación continua en
suísticos. particular.

El desarrollo del método trajo aparejado una Prof. Dr. Horacio A. Conesa
nueva visión de la anatomía, la adaptación a Editor Honorario

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Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348 Vol 1 – Nº 1

APLICACIÓN DE LA ANATOMÍA

IRRIGACIÓN DEL MÚSCULO RECTO ANTERIOR


DEL ABDOMEN: CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
PARA EL COLGAJO MIOCUTÁNEO TRANSVERSO
(TRAM). Prof. Dr. Arturo
M. Gorodner

PROF. DR. ARTURO M. GORODNER*1, PROF. DR. ANTONIO R. TERRAES*2,


SR. MARIO MÉNDEZ*3 & SR. ANDRÉS GALARZA*4.
Cátedra II de Anatomía Humana y Normal, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Provincia de Corrientes, Argentina.
E-Mail de Contacto: artgorodner@yahoo.com
Recibido: 08 – 02 – 2010
Aceptado: 24 – 02 – 2010
Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol. 1, Nº1, pp. 37 – 41.

RESUMEN ABSTRACT
El surgimiento de una mayor sobrevida en las pacientes The rising survival of breast cancer patients thanks to new
oncológicas con cáncer de mama, debido a los nuevos es- surgical, systemic, radiotherapy, and hormonal treatments
quemas de tratamiento quirúrgico, sistémico, radioterápico y raises the need for making a reconstruction of the corporal
hormonal, plantea la necesidad de brindar una reconstrucción image in order to improve quality of life. In order to accomplish
de la imagen corporal como respuesta a una mejor calidad de this, the Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap
vida. Para ello, el colgajo TRAM (colgajo miocutáneo trans- (TRAM) flap (Robbins, 1979; Hartampf, Schefflan & Black,
verso con recto anterior del abdomen-Robbins 1979 y Har- 1982) is one of the most used for breast surgery. The vascular
trampf, Schefflan y Black-1982), es uno de los más indicados pedicles that supply it and their possible anatomical variations
por la cirugía reconstructiva mamaria. Deben reconocerse los must be recognized.
pedículos vasculares que lo irrigan y sus posibles variedades
anatómicas. The present paper’s aim is to describe the Rectus Abdominis
vascular pedicles and its possible anatomical variations in
El objetivo del presente trabajo es el de describir los pedículos cadaveric dissections in oder to make a comparison between
vasculares del músculo recto anterior del abdomen y sus casuistry and the classic description.
posibles variables anatómicas en disecciones cadavéricas.
Comparación de casuística con la descripción clásica. Ten formolized fetuses were dissected and injected with
Se disecaron 10 (diez) fetos formolizados e inyectados con Unispert pigmented Latex. The vascular pedicles were
Látex pigmentado con Unispert. Los pedículos vasculares se recorded in tables and optically magnified pictures were taken
registraron en tablas, fotografiándose con magnificación of every specimen.
óptica los diferentes especímenes.
There is an upper vascular pedicle (which arises from the
Existe un pedículo vascular superior (proveniente de la arteria internal mammary artery) that supplies the upper third of the
mamaria interna) que irriga el tercio superior del músculo, el muscle and the mid tract is irrigated by anastomotic branches
tercio medio se nutre de ramas anastomóticas con el pedículo with the inferior pedicle (that is an epigastric’s collateral).
inferior (colateral de la arteria epigástrica). Varios arcos se According to the seminal literature, several arcs come together
concatenan para irrigar el tercio medio, de acuerdo a la litera- in order to supply the mid third. It’s essential to have good
tura clásica. Es imprescindible conocer las variantes del knowledge of the variants of the inferior pedicle in order to
pedículo inferior para el TRAM con microanastomosis. (Colga- perform the TRAM with microanastomosis.
jo combinado, variedad supercargado).
Classical anatomical research provides the clinical bases for
La investigación en Anatomía clásica aporta las bases clínicas surgical treatment. Knowledge of all the different varieties of
del tratamiento quirúrgico. Las variedades que presenta el the Rectus Abdominis are key for the TRAM anastomosis.
pedículo inferior del músculo recto mayor del abdomen son la
llave de la anastomosis del TRAM microvascularizado.
PALABRAS CLAVE: Irrigación, TRAM, Reconstrucción KEY WORDS: Irrigation, TRAM, reconstruction.

*AUTORES:
*1 Profesor Adjunto de Anatomía Humana II, Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste (UNNE); Prof. Adjunto
Investigador, Instituto de Medicina Regional, UNNE; Médico Cirujano Oncólogo y General del Hospital “José R.Vidal”, Co-
rrientes, M.S.P.,Corrientes; Vicepresidente Asociación Argentina de Anatomía; Editor Honorario Rev.Arg.Anat.Onl. *2 Profe-
sor Titular de Anatomía Humana II, Facultad de Medicina, UNNE. *3,4 Anatomía Humana II, Facultad de Medicina, UNNE.

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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

INTRODUCCIÓN teral de la arteria epigástrica). Varios arcos se


concatenan para irrigar el tercio medio, de acuerdo
El surgimiento de una mayor sobrevida en las a la literatura clásica. Es imprescindible conocer
pacientes oncológicas con cáncer de mama, debi- las variantes del pedículo inferior para el TRAM
do a los nuevos esquemas de tratamiento sistémi- con microanastomosis. (Colgajo combinado, varie-
co, radioterápico y hormonal, plantea la necesidad dad supercargado).
de brindar una reconstrucción de la imagen corpo-
ral como respuesta a una mejor calidad de vida. La literatura clásica en Anatomía Humana, descri-
Para ello, el colgajo TRAM (colgajo miocutáneo be claramente la irrigación del músculo recto ante-
transverso con recto anterior del abdomen- rior del abdomen a través de las arterias epigástri-
Robbins 1979 y Hartrampf, Schefflan y Black- ca en su tercio inferior y medio y la arteria mamaria
1982), es uno de los más indicados por la cirugía interna en el tercio superior, donde se efectúa la
reconstructiva mamaria. El colgajo TRAM puede anastomosis. Sin embargo, existen otras ramas
ser complejo (músculo y tejido celular subcutáneo vasculares que entran en juego cuando se habla
con piel en isla) o simple, con tejido celular sub- de un colgajo complejo. La arteria umbilical, en
cutáneo y piel. (la cual se microvasculariza con nuestro análisis, está desarrollada en el feto a
varios pedículos. A su vez, el defecto mamario término, tal vez por ello nutre activamente el tercio
puede rellenarse con TRAM pediculado por su medio y central del músculo, a través de uno o dos
paquete vascular mamario, o “supercargado”, ramas para cada lado. La irrigación del borde late-
combinando anastomosis microquirúrgica con ral se da por las ramas perforantes músculocuta-
aumento, de la arteria epigástrica en “puente ve- neas de las arterias lumbares, que, en la búsqueda
noso-arterial, a la arteria mamaria interna o a la de su anastomosis con la arteria mamaria interna y
arteria del dorsal ancho, la arteria subescapular, epigástrica, deja algunas ramas a diferentes altu-
etc, da acuerdo a las mediciones de flujo-doppler ras del borde externo.
preoperatorias. El colgajo TRAM es noble, desde
el punto de vista vascular, aunque puede sufrir Respecto de las ramas superficiales, provenientes
rémoras periféricas, necrosis parciales o totales de la arteria circunfleja iliaca superficial y subcutá-
por elección errónea del caso (pacientes fumado- nea abdominal (ramas colaterales de la arteria
ras, con HTA, Irradiadas, etc). Para una mejor femoral), se puede asegurar que nutren la porción
planificación de la táctica quirúrgica deben recono- subcutánea y cutánea del colgajo, asegurando una
cerse los pedículos vasculares que lo irrigan y sus red superficial de irrigación de la zona dadora.
posibles variedades anatómicas. Puede ser por dos a diez ramos colaterales, que
Describir los pedículos vasculares del músculo se distribuyen en los tegumentos del TRAM. Pue-
recto anterior del abdomen y sus posibles varia- den aportar irrigación, las ramas perforantes cutá-
bles anatómicas en disecciones cadavéricas. neas de las arterias lumbares.
Comparación de casuística con la descripción
clásica. Resaltar la importancia del conocimiento La profundidad del músculo se nutre por ramas
de estos pedículos vasculares para la microanas- perforantes del arco mamario-epigástrico, en un
tomosis en reconstrucción mamaria microvascula- número variable de dos a seis colaterales.
rizada.
Destacamos la importancia del pedículo superior
dado por la arteria mamaria interna en dos a tres
MATERIALES Y MÉTODO colaterales, debido a que el TRAM pediculado, sin
anastomosis microquirúrgica se mantiene indemne
Se disecaron 10 (diez) fetos formolizados e inyec- por esa irrigación. Nuestro estudio sigue el trayec-
tados con Látex pigmentado con Unispert. Los to de la arteeria mamaria interna, disecando y
pedículos vasculares se registraron en tablas, seccionando la parrilla costal, a fin de evaluar el
fotografiándose con magnificación óptica los dife- recorrido. Es en esta arteria donde se puede mi-
rentes especímenes. crovascularizar el TRAM con anastomosis al pedí-
culo epigástrico.

RESULTADOS Finalmente, se han descripto verdaderos plexos


vasculares intramusculares, los cuales adquieren
Existe un pedículo vascular superior (proveniente importancia desde el punto de vista clínico.
de la arteria mamaria interna) que irriga el tercio Nuestro análisis es similar al descripto por los
superior del músculo, el tercio medio se nutre de autores Moon y Taylor.
ramas anastomóticas con el pedículo inferior (cola-

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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

Fig. 1 Fig. 2

Pedículo Superior.
Fig. 1. Pedículo Mamario Interno-Disección del trayecto arterial.
Fig. 2. Ramas colaterales de la Arteria Mamaria Interna: lateral y medial.

Fig. 3 Fig. 4

Fig. 6

Pedículo Medio.
Fig.3. Ramas colaterales de la arteria umbilical.
Fig.4. Arterias perforantes lumbo-epigástricas.
Fig.5. Arterias mediales de la arteria umbilical.
Fig. 5 Fig.6. Ramas mediales de la arteria umbilical.

39 2010 | RAAO
Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

Fig. 7 Fig. 8

Pedículos laterales.
Fig. 7. Ramas perforantes laterales lumbo-epigástricas.
Fig. 8. Colaterales lumbo-mamarias.

Fig. 9 Fig. 10

Pedículos superficiales.
Fig. 9. Ramas circunfleja iliaca superficial y arteria subcutánea abdominal.
Fig. 10. Arterias perforantes lumbares superficiales.

Fig. 11 Fig. 12

Pedículos inferiores.
Fig. 11. Arteria epigástrica-pedículo inferior-colaterales.
Fig. 12. Arco mamario-epigástrico.

40 2010 | RAAO
Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348 Vol 1 – Nº 1

Fig. 13 Fig. 14

Pedículos inferiores.
Fig. 13. Colaterales de la arteria epigástrica.
Fig. 14. Disección de ambas arterias epigástricas. Colaterales.

CONCLUSIONES
Drever, J.M. Breast reconstruction following mas-
La investigación en Anatomía clásica aporta las tectomy using your own tissures. Rexdale. Ontario-
bases clínicas del tratamiento quirúrgico. El L. Vascónez, F.Pérez-González. Colgajos muscu-
músculo RAM presenta un pedículo superior dado lares y músculo-cutáneos. Editorial Jims. Barcelo-
na 1982.
por la anastomosis mamaria-epigástrica en dos
pedículos: lateral y medial. El tercio medio se nutre Fuentes, A. Reconstrucción mamaria utilizando
de ramas laterales de la arteria umbilical y perfo- colgajo TRAM en el Hospital Central PNP. Tesis.
rantes de la anastomosis lumboepigástrica, U. Lima. Perú. Ed. 2005.
además del arco mamario-epigástrico. El pedículo
inferior está dado por ramas de la arteria epigástri- Latarjet, A.; Ruiz Lliard. Anatomía Humana. Ed.
ca, en número variable de uno a cuatro.(Base de la Panamericana. Ed. 2000.
anastomosis). Los pedículos superficiales están
Hartrampf, C.R. Jr.; Scheflan, M. ; Black Robbins
dados por la arteria circunfleja abdominal y la arte- .The double pedicle TRAM flap and the standard
ria subcutánea abdominal. El músculo se irriga por of care. Plast. Reconstr. Surg. 1998; 100:1592-3.
un rico plexo del arco mamario-epigástrico (Plexo
intramuscular). La profundidad recibe ramas de la Rouvière, A. Anatomía Humana. 10º Edición. To-
arteria epigástrica y las arterias provenientes de la mo II. Ed. Masson. 2001.
anastomosis lumbo-epigástrica.
Pautas en Oncología. Instituto Roffo. Ed. UBA.
Buenos Aires. Ed. 2006-2008.

Scheflan, M.; Dinner, M.L. The transverse abdomi-


BIBLIOGRAFÍA.
naI island flap: Part I. Indications, contraindica-
tions, results, and complications. Ann. Plast. Surg.
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Tomo Abdomen. Ed Panamericana. . Ed. 1986.
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minal island flap: Part II. Surgical technique. Ann.
Mama con Colgajo Tranverso del Recto Anterior
Plast. Surg. 1983; 1:120.
del Abdomen Pediculado. Clínica Planas. Barcelo-
na. España. Ed. 2010.

RAAO | 2010 41
Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

Comentario sobre el trabajo:


IRRIGACIÓN DEL MÚSCULO RECTO ANTERIOR DEL ABDOMEN:
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS PARA EL COLGAJO
MIOCUTÁNEO TRANSVERSO (TRAM).

DR. CARLOS MEDAN


CO-EDITOR DE REVISTA ARGENTINA DE ANATOMÍA ONLINE ISSN 1852 – 9348.
SECRETARIO DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ANATOMÍA.
JEFE DE TRABAJOS PRÁCTICOS DE LA SEGUNDA CÁTEDRA DE ANATOMÍA (EQUIPO DE DISECCIÓN
DR. BERTONE), FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES.
CIRUJANO DEL HOSPITAL NAVAL DE BUENOS AIRES.

Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol. 1, Nº1, pp. 42.

Durante una microcirugía de reconstrucción to pediculado). Otra consiste en transplantar el


mamaria con colgajos después de una mas- colgajo y, mediante microcirugía, volver a unir
tectomía, se crea un seno artificial mediante el los vasos sanguíneos a los ya existentes en la
transplante de tejido desde otra parte del zona receptora (injerto libre). Esta última per-
cuerpo. mite trasladar el colgajo no solo hacia la zona
mamaria sino hacia otros lugares del organis-
La técnica de reconstrucción mamaria con mo.
colgajo TRAM (transverse rectus abdominis
myocutaneous) se emplea, para recrear una El conocimiento preciso de la vascularización
nueva mama, a través de una porción de del colgajo es la diferencia entre el éxito y el
músculo, grasa y piel de la zona abdominal. fracaso del mismo.
Puede llevarse a cabo de dos formas.
Dr. Carlos Medan
Una consiste en mantener el colgajo de piel Co-Editor
unido a sus vasos sanguíneos originales (injer-

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Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348 Vol 1 – Nº 1

VARIACIONES ANATÓMICAS

VENA CAVA SUPERIOR IZQUIERDA


PERSISTENTE CON AUSENCIA DE LA
VENA CAVA SUPERIOR DERECHA.
Sr. Nicolás E. Ottone
SR. NICOLÁS E. OTTONE*1, DR. MARIO DOMINGUEZ*2,
DR. SERGIO SHINZATO*3 & DR. ESTEBAN BLASI*4.
Equipo de Disección de la Segunda Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
E-Mail de Contacto: nicolasottone@gmail.com
Recibido: 08 – 02 – 2010
Aceptado: 29 – 02 – 2010
Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol. 1, Nº1, pp. 43 – 47.

RESUMEN ABSTRACT
Las variaciones en la conformación del sistema The variations on the venous system’s
venoso están asociadas con el desarrollo embrioló- conformation are closely related with the
gico, debido a la persistencia o atrofia de las co- embryological development, due to atrophy or
nexiones embriológicas que se establece en este persistency of embryological connections that
sistema para su formación final.
this system establishes for its final formation.
En el Equipo de Disección de la Segunda Cátedra
de Anatomía, de la Facultad de Medicina de la During a routine dissection of a heart-lung
Universidad de Buenos Aires, durante la disección block of a male Caucasian cadaver (40 %
rutinaria del block cardiopulmonar de un cadáver formolized), at the Dissection Team of the
caucásico masculino (formolizado al 40%), halla- Second Chair of Anatomy, School of Medicine,
mos una Vena Cava Superior Izquierda (VCSI) University of Buenos Aires, our team found a
persistente con ausencia de la correspondiente persistent left superior vena cava (PLSVC),
vena cava superior derecha (VCSD). Además, la with its right superior vena cava (RSVC) miss-
VCSI se encuentra desembocando en un seno
ing. In addition, the PLSVC was draining to a
coronario dilatado. Previo a esta desembocadura,
la VCSI recibe el drenaje correspondiente al cayado dilated coronary sinus. Before the PLSVC
de la Vena Ácigos, el cual describe su trayecto por drains, it receives the corresponding Acygos
encima de la raíz pulmonar izquierda. vein, which describes its journey above the left
pulmonary root.
Es fundamental que el médico especialista tenga
conocimiento de esta variación en la disposición It is essential for the specialist physician to be
normal de los elementos vasculares para poder aware of the existence of this variation in order
afrontar y resolver con seguridad el procedimiento y to address and resolve safely the procedure
la patología presente en el paciente. Esto es así
and the existing pathology of the patient,
porque la mayoría de las veces, el hallazgo de esta
anomalía vascular se produce de manera incidental since, most of the time, this vascular anomaly
al realizarse una tomografía, ecocardiograma, o is found incidentally in the context of a CT,
durante la implantación de catéteres endocavita- echocardiogram, or during the placement of
rios. endocavitary catheters.
PALABRAS CLAVE: Vena Cava Superior Izquierda, KEY WORDS: Left Superior Vena Cava (LSVC),
catéter endocavitario. endocavitary catheter.

*AUTORES:
*1 Coordinador Área de Docencia e Investigación y Escuela de Ayudantes del Equipo de Disección de la 2ª Cátedra de Anatomía y Docente
del Museo de Anatomía del Instituto de Morfología J.J. Naón, Fac. Medicina, Univ. de Buenos Aires; Co-Editor Rev.Arg.Anat.Onl.*2 Resi-
dente de Cirugía Hospital de Clínicas de Buenos Aires; Coordinador Área de Logística del Equipo de Disección de la 2ª Cátedra de Anatom-
ía, Fac. Medicina, Univ. de Buenos Aires. *3 JTP del Equipo de Disección de la 2ª Cátedra de Anatomía, Fac. Medicina, Univ. de Buenos
Aires; Cirujano Vascular Hospital de Clínicas de Buenos Aires. *4 JTP del Equipo de Disección de la 2ª Cátedra de Anatomía, Fac. Medicina,
Univ. de Buenos Aires; Cirujano General Hospital Bocalandro, Tres de Febrero, Prov. de Buenos Aires, Argentina.
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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

INTRODUCCIÓN. aurícula derecha en 8% de los casos (Rivera y


col., 2006). A esto se acompaña la ausencia de la
La persistencia de la vena cava superior izquierda vena cava superior derecha (vena cava superior
(VCSI) es una anomalía del sistema venoso sisté- propiamente dicha).
mico de ocurrencia frecuente.
En personas normales la Vena Cava Superior
Anomalías de origen embriológico dan aparición a Izquierda es vestigial, estando representada por la
la vena cava superior izquierda. Su presencia se vena oblicua de Marshall (Rivera y col., 2006;
debe a la persistencia de la vena cardinal anterior Sampó y col., 2008; Lacuey y col., 2009), una
izquierda y la obliteración de la vena cardinal pequeña vena en la pared posterior de la aurícula
común y de la porción proximal de las venas cardi- izquierda, que se forma a partir de la involución de
nales anteriores del lado derecho. la vena cardinal anterior izquierda debido a la
disminución de la compresión de la aurícula iz-
Las venas cardinales constituyen el principal sis- quierda y del hilio pulmonar izquierdo (Lacuey y
tema venoso de drenaje del embrión (Lacuey y col., 2009). En cardiópatas congénitos se presenta
col., 2009). Su desarrollo embriológico se inicia, con una probabilidad del 2 al 5 %, con mas fre-
aproximadamente, en la octava semana de gesta- cuencia en los casos de estenosis o atresia pul-
ción. A derecha e izquierda del seno venoso dre- monar, transposición, defectos del septo auriculo-
nan las venas cardinales anteriores y posteriores a ventricular y drenaje venoso pulmonar anómalo.
través de las venas cardinales primitivas. Las ve- Su presencia en la población general, sin otro
nas cardinales anteriores drenan la porción cefáli- defecto cardíaco asociado, es muy rara (0,1 –
ca del embrión y las posteriores la parte caudal. La 0,3%) (Giannelli y col., 2009).
vena braquiocefálica izquierda se desarrolla por la
anastomosis oblicua entre la vena cardinal anterior Las anomalías del sistema venoso se asocian a un
izquierda y la derecha. Simultáneamente, las ve- aumento de las complicaciones de la cateteriza-
nas cardinal anterior derecha y cardinal primitiva ción venosa central (De la Prada y col., 2002;
derecha persisten, convirtiéndose en la vena cava Ramirez y col., 2002; Schummer y col., 2003;
superior, mientras que la vena cardinal anterior Giannelli y col., 2009; Lacuey y col., 2009). Por
izquierda, caudal al sitio de unión de la vena bra- esto es fundamental el conocimiento de la anatom-
quiocefálica normalmente se colapsa. Si esta atro- ía variable de estos elementos por el médico es-
fia no se produce, y por el contrario, involuciona la pecialista, ya que el diagnóstico de esta anomalía
vena cardinal anterior derecha, se produce persis- puede ser incidental durante una ecocardiografía,
tencia de Vena Cava Superior Izquierda con dre- cirugía torácica o en la autopsia, como así también
naje en la aurícula derecha a través de un seno durante la realización de otros métodos, tanto
coronario dilatado (Szereszewski y col., 1965; invasivos como no invasivos, y permitirá al espe-
Ramos y col., 2005; Rivera y col., 2006; Vargas, cialista un manejo adecuado del paciente al mo-
2008; Giannelli y col., 2009) o directamente en la mento de su hallazgo.

1210

8 11 9 5
3 4
1
6 7
2

Figs. 1a y 1b. Vista Anterior del Block Cardiopulmonar. 1, Vena Cava Superior Izquierda (VCSI) persistente; 2, Seno Coronario (SC);
3, Vena Braquiocefálica Derecha; 4, Vena Braquiocefálica Izquierda; 5, Arco de la Vena Ácigos; 6, Aorta Ascendente; 7, Tronco Pulmonar;
8, Tronco Braquiocefálico; 9, Arteria Carótida Común Izquierda; 10, Arteria Subclavia Izquierda; 11, Tráquea; 12, Esófago.

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12
10
11
3 8
9 5

4
1
6
7
2

Fig. 2. Vista Anterior del Block Cardiopulmonar. 1, Vena Cava Superior Izquierda (VCSI) persistente; 2, Seno Coronario (SC);
3, Vena Braquiocefálica Derecha; 4, Vena Braquiocefálica Izquierda; 5, Arco de la Vena Ácigos; 6, Aorta Ascendente; 7, Tronco
Pulmonar; 8, Tronco Braquiocefálico; 9, Arteria Carótida Común Izquierda; 10, Arteria Subclavia Izquierda; 11,
Tráquea; 12, Esófago.

REPORTE DE CASO. encuentra desembocando en un seno coronario


dilatado, encontrándose ausente la VCSD. Previo
En el Equipo de Disección de la Segunda Cátedra a la desembocadura en el seno coronario, la VCSI
de Anatomía, durante la disección rutinaria del recibe el drenaje correspondiente al cayado de la
block cardiopulmonar de un cadáver caucásico, Vena Ácigos, el cual describe su trayecto por en-
correspondiente a un adulto masculino (formoliza- cima de la raíz pulmonar izquierda. El resto del
do al 40%), encontramos una Vena Cava Superior sistema ácigos respeta su disposición normal.
Izquierda persistente con ausencia de la corres- Igualmente, el cadáver no presenta transposición
pondiente vena cava superior derecha. La VCSI se de órganos.

3
10
9
4
7 1 5

Fig.3. Vista Lateral Izquierda del Block Cardiopulmonar. 1, Vena Cava Superior Izquierda (VCSI) persistente; 2, Seno Corona-
rio (SC); 3, Vena Braquiocefálica Derecha; 4, Vena Braquiocefálica Izquierda; 5, Arco de la Vena Ácigos; 7, Tronco Pulmonar; 9,
Arteria Carótida Común Izquierda; 10, Arteria Subclavia Izquierda.

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DISCUSIÓN. Si no se asocia a otras anomalías cardíacas


congénitas (las más frecuentes de las cuales son
Las variaciones en la conformación del sistema los defectos del canal AV, atresia mitral y las alte-
venoso están asociadas con el patrón embriológico raciones del seno coronario), suele ser asintomáti-
y consisten en la persistencia de las conexiones ca, tanto clínica como hemodinámicamente, des-
embriológicas, ya sea solas o en combinación con cubriéndose de forma casual durante la cirugía
atrofia del desarrollo normal de otros canales torácica, en autopsias, complicando la implanta-
(Poynter, 1922). ción de marcapasos o desfibriladores, o durante la
colocación de catéteres. El sitio más común de
La VCSI persistente puede ir o no acompañada de cateterismo es la vena cava superior derecha, y
la VCSD. Una doble VCS es el resultado de la dado que la persistencia de la VCSI se encuentra
persistencia de la vena cardinal izquierda (Szeres- asociada la mayoría de las veces con una VCSD
zewski y col., 1965; Torres Amorin y col., 1974; permeable, esta anomalía puede pasar desaperci-
Ramirez y col., 2002; Giannelli y col., 2009). En bida durante toda la vida (Ramos y col., 2005). Sin
base a esto se clasifican dos grupos de variacio- embargo, como ocurre en nuestro caso, al momen-
nes, siendo la mas frecuente la persistencia de to de realizar el cateterismo, este resulta presentar
ambas venas cavas superiores, dándose con una un curso anómalo, el cual, si es sospechado, pue-
frecuencia del 0,4% (Bergman y col., 2006). En de ser identificado a través de una radiografía de
este caso, la vena hemiácigos accesoria (rema- tórax a lo largo del borde izquierdo del cayado
nente de la porción anterior de la vena cardinal aórtico. El diagnóstico se puede sugerir por un
izquierda) suele persistir y desarrollar un arco por ensanchamiento de la silueta aórtica o por un
encima de la raíz pulmonar izquierda y desembo- abombamiento a lo largo del borde cardiaco iz-
car en la VCSI, similar a lo realizado por el cayado quierdo. Además, si la VCSI desemboca en un
de la ácigos a la derecha. Pueden también presen- seno coronario dilatado, como el presente en esta
tarse otras tantas variaciones, como la desembo- preparación, y no directamente en la aurícula de-
cadura de la VCSI directamente en la aurícula recha, determina una dificultad en la manipulación
derecha, en la Vena Cava Inferior por un conducto del catéter para alcanzar la arteria pulmonar.
que es remanente de un seno venoso embriológi-
co, entre otras situaciones de mucha menor fre- Debido a que la mayoría de las veces, el hallazgo
cuencia de hallazgo. de esta anomalía vascular se produce de manera
incidental al realizarse una tomografía, ecocardio-
En nuestro caso, la VCSI persiste en ausencia de grama, o durante la implantación de catéteres
la VCSD, permitiendo inferir su reemplazo. A esto endocavitarios (De la Prada y col., 2002; Ramirez
se suma la desembocadura del cayado de la vena y col., 2002; Schummer y col., 2003; Giannelli y
ácigos luego de pasar por encima de la raíz pul- col., 2009; Lacuey y col., 2009), es de primordial
monar izquierda. Esta particular disposición se da importancia que el médico especialista tenga co-
con una frecuencia de 0,16%, según varios auto- nocimiento de estas anomalías embriológicas para
res (Adachi, 1928; Bergman y col., 2006). La poder afrontar y resolver con seguridad el proce-
hemiácigos derecha y el resto de las venas acce- dimiento y la patología presente en el paciente.
sorias mantiene su disposición normal, además de
no presentarse, en nuestro caso, transposición de
vísceras (situación a la que puede verse asociada BIBLIOGRAFÍA.
la persistencia embriológica descripta en este
trabajo). Adachi, B. Das arteriensystem der Japaner. Kyoto,
Universität zu Kyoto 1928, Band II.
En cardiópatas congénitos, puede manifestarse
con hipotensión, angina y paro cardiaco (Rivera y Bergman, R.A.; Afifi, A.K.; Miyauchi, R. Illustrated
col., 2006). También se ha relacionado la persis- Encyclopedia of Human Anatomic Variation, Opera
tencia de la VCSI y/o la dilatación del seno corona- 2006 (acceso web Marzo 2010). URL:
rio con la presencia de vías accesorias y anomal- http://www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/
ías de la conducción del impulso cardíaco, y con Cardiovascular/Text/Veins /SuperiorVenaCava
taquicardias nodales por reentrada. Se han descri- .shtml.
to alteraciones histológicas del nódulo AV y del
sistema de conducción cardíaco en pacientes con De la Prada, F.J.; Sastre, M.; Forteza, J.F.; Morey.
arritmias en los que se descubre esta anomalía A.; Munar, M.A.; Alarcón, A. Persistencia de la
(Sampó y col., 2008). vena cava superior izquierda descubierta durante

46 2010 | RAAO
Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348 Vol 1 – Nº 1

la implantación de catéter para hemodiálisis. Ne- rior izquierda con drenaje en el seno coronario sin
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de vena cava superior derecha y vena cava supe-

RAAO | 2010 47
Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

Comentario sobre el trabajo:


VENA CAVA SUPERIOR IZQUIERDA PERSISTENTE
CON AUSENCIA DE LA VENA CAVA SUPERIOR DERECHA.

PROF. MÉD. ALBERTO GIANNELLI


EDITOR HONORARIO DE LA REVISTA ARGENTINA DE ANATOMÍA ONLINE
PRESIDENTE DEL 47° CONGRESO ARGENTINO DE ANATOMÍA DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE
ANATOMÍA, FAC. CIENCIAS MÉDICAS, UNIV. NAC. DEL COMAHUE.
PROFESOR TITULAR REGULAR DE ANATOMÍA E IMÁGENES NORMALES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS - UNIVERSIDAD NACIONAL DEL COMAHUE.

Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol. 1, Nº1, pp. 48.

Los autores presentan un caso de vena cava anomalías de la conducción (taquicardias no-
superior izquierda (VCSI) persistente con au- dales por reentrada) debido a alteraciones
sencia de vena cava superior derecha que, histológicas del nódulo AV.
además, desemboca en el seno coronario
dilatado y recibe el drenaje del sistema de la Creo, entonces, que bien podemos concluir
vena ácigos. que la persistencia de VCSI con ausencia de
VCSD y seno coronario dilatado puede sospe-
Presentan una correcta recopilación de los charse por la presencia, en la radiografía de
antecedentes del tema en cuestión y realizan tórax, de una modificación de la silueta cardía-
una clara descripción tanto del caso reportado ca en la región de la arteria pulmonar izquier-
como de su relación con el diagnóstico, la da; y, por otra parte, siempre deberá tenerse
asociación con patología congénita y los posi- en cuenta como una situación especial ya que
bles trastornos funcionales. podría complicar (mala posición, arritmias) el
implante de catéteres endocavitarios y/ó pul-
El trabajo ha sido ilustrado con fotografías de monares.
alta calidad que permiten observar claramente
el detalle morfológico de la variación anatómi- Para finalizar, vayan mis más sinceras felicita-
ca presentada. ciones a los autores por la labor realizada,
teniendo en cuenta que, por tratarse de una
En cuanto a la importancia de conocer esta malformación anatómica poco frecuente, la
variante de la anatomía normal, debemos búsqueda bibliográfica siempre es dificultosa;
decir que el diagnóstico “in vivo” de la persis- y porque a través de la presente comunica-
tencia de VCSI se puede sugerir por un abom- ción, están aportando un nuevo caso que
bamiento a lo largo del borde cardiaco izquier- permitirá engrosar la estadística respectiva.
do y, por otra parte, si la VCSI desemboca en
un seno coronario dilatado, y no directamente Prof. Méd. Alberto Giannelli
en la aurícula derecha, puede dificultar la ma- Editor Honorario
niobrabilidad de los catéteres para alcanzar la
arteria pulmonar y/ó puede relacionarse con

48 2010 | RAAO
Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348 Vol 1 – Nº 1

ANATOMÍA IMAGENOLÓGICA

UTILIDAD EDUCATIVA Y DIAGNÓSTICA


DE LA TRACTOGRAFÍA.

MÉD. MANUEL MARTÍNEZ*1, PROF. MÉD. ALBERTO GIANNELLI*2,


PROF. MÉD. SERGIO MOGUILLANSKY*3, SRITA. DÉBORAH EGEA*4,
SRITA. GABRIELA CLAS*5 & SR. LUCAS FERREYRA*6.
Cátedra de Anatomía e Imágenes Normales, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional del Comahue, Cipolletti, Provincia de Río Negro, Argentina.
E-Mail de Contacto: anatounco@gmail.com
Recibido: 08 – 02 – 2010
Aceptado: 25 – 02 – 2010
Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol. 1, Nº1, pp. 49 – 53.

RESUMEN ABSTRACT
La resonancia magnética es efectiva para localizar MRI is highly effective for localizing intracranial
lesiones intracraneales, actualmente las neuroimá- lesions and currently neuroimages can show brain
genes pueden mostrar función cerebral. Las imá- function. Images from Diffusion Tensor Imaging
genes con tensor de difusión (ITD) cuantifican el (DTI) quantify the degree of anisotropy of the water
grado de anisotropía de los protones de agua en protons on tissues. Anisotropy is the property of the
los tejidos. La anisotropía es la propiedad del tejido brain tissue that depends on the directionality of
cerebral que depende de la direccionalidad de las water molecules and the integrity of white matter
moléculas de agua y de la integridad de las fibras fibres.
de sustancia blanca.
Tractography is the 3D representation of DTI and is
La tractografía es la representación 3D de las plotted with a color map. Thus, commissural
ITD y se grafican por medio de un mapa de bundles appear red, the fibers of anterior-posterior
color. Así, los haces comisurales aparecen de direction appear green, and the tracts of the
color rojo; las fibras de dirección ántero-posterior rostro-caudal axis appear blue. This new imaging
son verdes y los tractos del eje rostro-caudal son modality has raised interest and expectations in
azules. Esta nueva modalidad de imágenes ha terms of its potential utility for both diagnosis and
despertado interés y expectativas sobre su utili- prognosis.
dad diagnóstica y pronóstica.
El objetivo del presente trabajo consiste en desta- The aim of this paper is to highlight the method's
car la utilidad del método para la enseñanza. Anali- usefulness for teaching, to analyze the contribution
zar la contribución de la tractografía a la informa- of tractography to the information of integrity, and
ción de integridad y función de los tractos de la function of the tracts in the normal white matter, and
sustancia blanca normal. Destacar su utilidad como to highlight its usefulness as a noninvasive
método de diagnóstico no invasivo. diagnostic method.
Se analizan los estudios de difusión por tensión Diffusion Tensor Imaging studies performed by a
obtenidos por un resonador de 1.5T, GENERAL 1,5T General Electrics resonator are analyzed,
ELECTRICS, utilizando 25 direcciones en diez using 25 directions on 10 normal volunteers.
voluntarios normales. Discusión: En todos los Discussion: on every case the white matter brain
casos se visualizaron los tractos de la sustancia tracts were visualized.
blanca cerebral.
La difusión por tensión – tractografía- es de gran Diffusion Tensor Imaging (tractography) is of great
utilidad para valorar los fascículos, e incluso estu- value to the study fascicles and even for to study
diar su estado funcional. their functional state.
PALABRAS CLAVE: Difusión por tensión, haces elo- KEY WORDS: Diffusion Tensor Imaging (DTI),
cuentes, tractografía. eloquent bundles, tractography.
*AUTORES:
*1,3,4,5,6 Cátedra de Anatomía e Imágenes Normales, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Comahue,
Cipolletti, Río Negro, Argentina. *2 Profesor Titular de la Cátedra de Anatomía e Imágenes Normales, Facultad de Ciencias
Médicas, Universidad Nacional del Comahue, Cipolletti, Río Negro, Argentina; Presidente del XVLII Congreso Argentino de
Anatomía; Vocal Titular Asociación Argentina de Anatomía; Editor Honorario Rev.Arg.Anat.Onl.
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INTRODUCCIÓN. posterior y “Z” rostro- caudal. Entonces, por con-


vención se los denominó tractos del eje “x” ó comi-
Las imágenes convencionales de resonancia surales, que aparecen de color rojo (como por
magnética son un método efectivo para la detec- ejemplo las fibras callosas); tractos del eje “y”, que
ción y localización de lesiones intracraneales, representan fibras de conexión interlobar y tie-
actualmente las neuroimágenes pueden mostrar nen tonalidad verde; y finalmente los tractos del
fisiología y función cerebral normal y anormal. eje “z” que son azules como, por ejemplo, el haz
piramidal (Meli y col., 2005; Romero y col., 2008;
Las imágenes con tensor de difusión (ITD) consti- Romero y col., 2008).
tuyen un método relativamente nuevo de resonan-
cia magnética (IRM) que permite cuantificar el Esta nueva modalidad de imágenes, y las prime-
grado de anisotropía de los protones de agua en ras experiencias realizadas con ITD han desper-
los tejidos (Salgado-Pineda y Vendrell, 2004). tado interés y expectativas sobre su utilidad dia-
gnóstica y pronóstica en el accidente cerebrovas-
La anisotropía es la propiedad del tejido cerebral cular, la esclerosis múltiple, injuria axonal difusa,
normal que depende de la direccionalidad de las así como también en ciertas enfermedades menta-
moléculas del agua y de la integridad de las fibras les, y particularmente en el estudio de los tumores
de sustancia blanca. Los tractos muy densos cerebrales.
muestran un mayor grado de anisotropía, mientras
que la sustancia gris tiene menor grado respecto Los objetivos de la presente comunicación son
de la sustancia blanca. La anisotropía fraccional destacar la utilidad del método para la ense-
(AF) es una variable numérica cuyos valores ñanza, analizar la contribución de la tractografía a
oscilan entre 0 (máxima isotropía, tal como la la información de integridad y función de los trac-
observada en espacios subaracnoideos y tos de la sustancia blanca normal y reafirmar su
ventrículos normales donde el agua se moviliza utilidad como método de diagnóstico no invasivo.
libremente) y 1 (máxima anisotropía por restric-
ción en el movimiento del agua tisular) (Meli y col.,
2005; Romero y col., 2008; Romero y col., 2008). MATERIALES Y MÉTODO.

La tractografía es la representación 3D de las ITD Para la realización del presente trabajo se utilizó
y se puede graficar por medio de un mapa de color un Resonador de 1.5T, marca GENERAL ELEC-
obtenido a partir de la direccionalidad del despla- TRICS
zamiento de las moléculas del agua a lo largo de mediante el cual, utilizando 25 direcciones, se
los tractos de sustancia blanca, y en los tres ejes obtuvieron las imágenes presentadas.
del espacio: “X” derecha-izquierda, “Y” antero-

Fig 1. A la izq. corte axial: en rojo el cuerpo calloso. Al centro, corte coronal: en azul el haz córticoespinal.
A la der. corte sagital: en verde el cíngulo.

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Se realizaron 10 tractografías a voluntarios sanos y sin precedentes de los tractos de sustancia


de entre 20 y 50 años, previo consentimiento escri- blanca en el ser vivo. Debido a la complejidad de
to y aprobación del comité de ética del depar- estos mapas, su correcta interpretación requiere
tamento de docencia e investigación. Ninguno del conocimiento anatómico de los tractos de sus-
de ellos poseía antecedentes de enfermedad tancia blanca cerebral (Jellison y col., 2004).
neurológica ni trauma de cráneo.
En esta comunicación, se pueden observar mor-
Posteriormente, se analizaron y utilizaron las fológicamente los fascículos ó haces elocuentes
imágenes planares (axiales, coronales y sagita- más importantes, ya sea en los cortes axiales,
les) y reconstrucciones tridimensionales, particu- coronales y sagitales como en las reconstruccio-
larmente del haz corticoespinal, del cuerpo callo- nes tridimensionales.
so y el fascículo frontotemporooccipital.
El análisis de las imágenes planares y reconstruc-
Se presentan además 2 casos patológicos como ciones tridimensionales permite demostrar que
ilustración sobre su utilidad en la práctica clínica, existe diferencia entre las de los individuos sanos y
un caso de esquiscencefalia y otro de hidrocefalia. las que tienen patología (Martínez y col., 2007).

En uno de nuestros casos patológicos, se


DISCUSIÓN. observa el desplazamiento de los haces pro-
La policromía producida por las imágenes con ducto de la hidrocefalia (ver Figs. 2 y 3).
tensor de difusión permite una visualización rápida

Fig 2. Hidrocefalia en RNM y Tractografía. En azul, el haz córticoespinal.

Fig 3. A la izq., haz córticoespinal con topografía de descenso normal.


A la der., haz córticoespinal con topografía alterada por hidrocefalia.

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En el ejemplo siguiente, queda claramente de manifiesto la destrucción de los fascículos por esquiscencefalia
(ver Fig. 4).

Fig 4. A la izq. Esquiscencefalia por RNM. Al centro, haz córticoespinal normal.


A la der., haz córticoespinal alterado por defecto en la organización cortical.

De esta forma, a partir de las imágenes se pueden técnica de estudio por imágenes dado su carácter
describir propiedades locales de los tejidos como no invasivo.
son su geometría y orientación espacial, y a través
de estas es posible inferir, entre otras cosas, pro- Las imágenes de difusión por tensión deben
piedades de la conducción eléctrica. La matriz de ser consideradas una herramienta muy útil
conectividad anatómica obtenida con el método al para la enseñanza de la anatomía ya que permi-
estimar la trayectoria de fibras, permite que pue- ten confeccionar el trayecto de las fibras nerviosas
da emplearse como información adicional para y, de esta manera, tener una clara representación
estimación de la conectividad funcional (Martí- de la dirección, volumen y características de los
nez Montes y col., 2006). tractos.
Asimismo, la tractografía, es de gran utilidad no
Queda claro, entonces, que las nuevas técnicas en sólo para valorar los fascículos ó haces elocuen-
resonancia magnética van más allá de las imáge- tes, sino también para estudiar su estado funcional
nes estructurales y en la actualidad contamos con (fracción anisotrópica).
imágenes que se basan en la difusibilidad del agua
(Gálvez, 2007). Finalmente, la comparación entre patrones nor-
males y anormales de conectividad anatómica
Este nuevo método para la caracterizaci6n de la puede proveer información para aplicaciones
anisotropía de las fibras nerviosas de la sustancia clínicas en trastornos cerebrales y, al mismo tiem-
blanca permite obtener la función de distribución po, para explicar y entender las bases morfológi-
global de las fibras nerviosas en todo el cerebro y, cas de los síndromes neurológicos resultantes.
a través de ella, medidas de conectividad
anat6mica entre distintas zonas de la corteza ce-
rebral. Esto posibilita el desarrollo del mapeo del BIBLIOGRAFÍA.
cerebro humano y, desde el punto de vista clínico,
el reconocimiento de anomalías en la función de Canales Rodriguez, E.; Melie Garcia, L. Caracteri-
distribución de las fibras nerviosas permite detec- zación de la anisotropía orientacional intravoxel de
tar posibles enfermedades cerebrales (Canales las fibras nerviosas en la sustancia blanca del
Rodríguez y Melie García, 2006). cerebro. Revista CENIC Ciencias Biológicas 2006;
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CONCLUSIONES. Gálvez, M. Avances en Resonancia Magnética.


Rev. Med. Clin. Condes 2007; 18(3): 254-262
El hecho de que la tractografía permita una inmejo-
rable visualización de los haces de sustancia blan- Jellison, B.J.; Field, A.S.; Medow, J.; Lazar, M.;
ca hace deseable su uso como Salamat, M.S.; Alexander, A.L. Diffusion Tensor
Imaging of Cerebral White Matter: A Pictorial Re-
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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

Comentario sobre el trabajo:


UTILIDAD EDUCATIVA Y DIAGNÓSTICA DE LA TRACTOGRAFÍA.

DR. NÉSTOR FLORENZANO


Integrante del Consejo Científico de la Revista Argentina de Anatomía Online.
Subdirector del Instituto de Morfología J.J. Naón, Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires.

Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol. 1, Nº1, pp. 54.

Los autores ponen de manifiesto en esta pre- empleadas durante un examen de RMI, para
sentación, la utilidad de las imágenes Tensor lo cual los autores enfatizan las características
de Difusión (como secuencia específica en los físicas en la producción de dichas imágenes
exámenes de RMI) en el vivo y en especial el (anisotropía, difusión de las moléculas de
modo Tractografía para la visualización, estu- agua, elasticidad y direccionalidad, etc) y la
dio y capacidades diagnósticas y educativas ejemplificación con casos patológicos de co-
del mismo. rrelación.

Dado que es una técnica novel en el estudio Por último, el aporte de la comunicación a la
del SNC del ser humano vivo, desarrollada en enseñanza anatómica nos muestra una gran
forma significativa en la última década, se han herramienta ya que con este tipo de técnicas
realizado grandes aportes al estudio y mapeo no invasivas se pueden valorar los caracteres
de la disposición y dirección anatómica, rela- morfológicos, funcionales y de aplicación
ciones, conductividad y plasticidad de los trac- médica a diferentes situaciones.
tos de sustancia blanca en el Neuroeje.
Dr. Néstor Florenzano
Es importante la adaptación a este nuevo Integrante del Consejo Científico
método y sus relaciones con las otras técnicas

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HUMOR ANATÓMICO

LA LECCIÓN DE ANATOMÍA DE ARIS KINDT


SRTA. VANINA CIRIGLIANO

Equipo de Disección de la Segunda Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina,


Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
E-Mail de Contacto: vanina_cirigliano_86@hotmail.com
Recibido: 08 – 02 – 2010
Aceptado: 29 – 02 – 2010
Revista Argentina de Anatomía Online 2010, Vol. 1, Nº1, pp. 55.

Aris Kindt (Aris el Niño) era el alias de un hombre (cuyo nombre real era Adriaan Adriaanszoon) declarado
culpable de robo a mano armada en los Países Bajos a principios de 1600. Por ello, fue condenado a muerte
en la horca. Más tarde, el gremio de cirujanos de Amsterdam realizó una autopsia sobre su cuerpo, el 16 de
enero 1632. La autopsia fue pintada por Rembrandt ese año, quedando plasmada en la clásica “Lección de
anatomía del Doctor Nicolaes Tulp”, que describe al cirujano Nicolaes Tulp en la tarea, rodeado de estudian-
tes y espectadores. Algunos de los espectadores son clientes que pagaban comisiones a Rembrandt por ser
incluidos en su pintura, ya que esto les otorgaba “prestigio” dentro de la sociedad de la época.

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Vol 1 – Nº 1 Revista Argentina de Anatomía Online ISSN 1852-9348

Revista Argentina de Anatomía Online


ISSN 1852 – 9348

Publicación de la Asociación Argentina de Anatomía

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