FORMULIR PENGIRIMAN ( KIRI )

Kepada Yth

DISINI
R.S
R.S Kepada Yth Dari ……………………………….. Dokter ………………………………
Dari SUGIHWARAS Dokter ……………………………… Puskesmas R.S ……….………………………….
Puskesmas …………………………………….. Puskesmas .………………………….
Di …………… Tgl. …………………………………… Di ……………………………………
…………… Tgl. …………………………………… ……………………………
Bersama ini kami kirim kembali

Poli Poli
Bersama ini kami kirim penderita dengan No. Register …………………………………………… Bersama ini kami kirim penderita dengan No. Register …………………………………………….
Ruangan Ruangan

DIGUNTING
Nama : …………………………………………………………………………………………... Nama : ……………………………………………………………..Umur …………………. Laki/Perempuan
Umur : …………………………………………Laki/Perempuan ………………………………
Alamat ( Tempat tinggal tetap / domisili ) ..............................................................................................................
Dengan
Diagnosa
................................................................................................................................................ Diagnosa
Persangkaan ................................................................................................................................................
Persangkaan
Keluhan-keluhan / Gejala-gejala ............................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Terapi .....................................................................................................................................................................
Keterangan lain-lain :

KANAN
................................................................................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan..................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Dengan dengan saran-saran ...................................................................................................................................
Pengawasan selanjutnya ........................................................................................................................................
Terapi .....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Dan permohonan : a. Konsultasi
Terapi yang dianjurkan ..........................................................................................................................................
b. Pemeriksaan / pengobatan / perawatan spesialistis
................................................................................................................................................................................
dan apabila sudah selesai, dikirim kembali bersama formulir pengiriman kembali ( Kanan )
................................................................................................................................................................................

FORMULIR
terlampir ( yang telah disobek )
Prognosa : ..............................................................................................................................................................

Diisi oleh dokter yang mengirim kembali ( rangkap dua )

Saran-saran lain : ...................................................................................................................................................
Terima kasih dan salam sejawat
Kontrole Kembali : ................................................................................................................................................
Dokter yang mengirim Nama …………………………………………. ( yang jelas )

Salam sejawat
Dokter yang mengirim Nama …………………………………………. ( yang jelas )
Poli ..............................
Dari Tanda tangan ……………………………….. Poli ..............................
Ruangan ............................ Dari Tanda tangan
Ruangan ............................

MENGIRIM
………………………………………

Nomor jawaban ……………………………………………………………. Tgl ………………………

*) Coret yang tidak perlu **) Rumah sakit yang sama

Keterangan-keterangan tambahan supaya ditulis dibelakang ini dan bila perlu harap diberi 1
Diisi oleh : yang mengirim

lampiran tambahan

“ Baca petunjuk pengiriman dan pengisian formulir dibelakang ini rf

Tempat Disediakan untuk mereka / menstaple formulir kanan dari lembar pertama
BILA

FORMULIR PENGIRIMAN KEMBALI ( KANAN )