LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP ANGKATAN 3 TAHUN 2017

RSUK TEBET

Nama Peserta : dr. Raymond Arianto H.P

Nama Wahana : RSUD Tebet

Topik : UAP dd NSTEMI

Tanggal (kasus) : 25 / 05 / 2018

Nama Pasien : Ny. S No. RM :

Tanggal Presentasi : 28 / 05 / 18 Nama Pendamping : dr. Safaruddin, MARS

Tempat Presentasi : Poli Umum RSUD Tebet Lantai 4

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien perempuan usia 56 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri
sejak 3 hari. Keluhan dirasakan memberat sejak 3 jam SMRS. Keluhan nyeri dirasakan
seperti ditiban dan menjalar ke lengan kiri dan rahang. Keringat dingin disangkal, sesak
disangkal. Keluhan nyeri tidak hilang saat istirahat.os sebelumnya memilki riwayat HT
tidak terkontrol. Riwayat DM (-).

TD: 150/100 mmHg, N: 79 x/menit, RR : 20 x/menit, S: 36,2 0 C, SpO 2 99%

Tujuan : Mengetahui manifestasi KET, diagnosis dan penatalaksanaannya

Bahan TinjauanPustaka Riset Kasus Audit

bahasan :

Cara Presentasi dan

Diskusi Email Pos
membahas : diskusi

1
Data pasien : Nama : Ny. S, 56 tahun Nomor Registrasi :

Nama klinik : IGD Telp : - Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Nyeri dada kiri
KU: tampaksakitsedang ; Kesadaran: ComposMentis,
Perempuan 56 tahun datang dengan keluhan nyeri dada seperti ditiban, penjalaran (-),
sesak (-)

2. Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah berobat ke puskesmas namun tidak ada perubahan

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : hipertensi tidak terkontrol

4. Riwayat Keluarga : -

5. Riwayat Pekerjaan : -

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan) : -

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): -

8. Lain-lain : (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan

TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)
KU: tampaksakitsedang ; Kesadaran: ComposMentis, skala nyeri 7
TD: 150/100 mmHg, N: 79 x/menit, RR : 20 x/menit, S: 36,2 0 C, SpO 2 99%
Hb 11,9 g/dL Ht 34,8 % leukosit 11.800 trombosit 273.000
UL HCG (+) protein (-) reduksi (-) keton (-) bakteri (-) leu (2-3)
Mata: Ca (-/-), Si (-/-)
Mulut : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang
Thoraks : Cor : BJ I-II nomal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SNV, ronki (-/-), wheezing(-/-)
Abdomen: datar, simetris, BU (+) Normal, supel, NT (++)
Ekstremitas: edema (-/-), akral dingin (-/-)

2
Daftar Pustaka : (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD, VANCOUVER, atau
MEDIA ELEKTRONIK)

1. Sudoyo, A.R., Setyohadi, B., Alwi, I. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta, FKUI.
2. World Health Organization. 2009. Dengue Guideline for Diagnosis, Treatment, Prevention and
Control-New Edition.
3. http://depkes.go.id/downloads/Tata%20Laksana%20DBD.pdf.

Hasil Pembelajaran :

1. Mengetahui manifestasi ACS

2. Mengetahui perbedaan gejala ACS

3. Mengetahui pemeriksaan fisik dan penunjang yang berhubungan dengan ACS

4. Mengetahui tatalaksana ACS

3
4
1. Subyektif :
Pasien perempuan usia 29 tahun datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak
kurang lebih 4 jam SMRS. Pasien datang berjalan sendiri sambil membungkuk.
Awalnya nyeri dirasakan dibagian perut bawah lalu lama kelamaan nyeri dirasakan di
seluruh bagian perut. Keluhan lain seperti keringat dingin, mual, dan nyeri saat
berkemih dirasakan pasien. Menurut keterangan pasien, 4 hari yang lalu pasien BAK
lalu keluar banyak gumpalan darah. Keluhan seperti muntah dan demam disangkal
pasien. HPHT 25 september 2017.

2. Objektif :
Padapemeriksaanfisikdan penunjang didapatkan :

Abdomen: datar, simetris, BU (+) Normal, supel, NT (++)

KU: tampaksakitsedang ; Kesadaran: ComposMentis, skala nyeri 7
TD: 120/70 mmHg, N: 79 x/menit, RR : 20 x/menit, S: 36,2 0 C, SpO 2 99%
Hb 11,9 g/dL Ht 34,8 % leukosit 11.800 trombosit 273.000
UL HCG (+) protein (-) reduksi (-) keton (-) bakteri (-) leu (2-3)

3. Assessment :
UAP dd NSTEMI

4. Plan :
 RL 20 tpm
 CPG 300 mg
 Aspilet 320 mg
 O2 3 lpm
 ISDN SL
 Rujuk