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Chapitre

Système nerveux
17
L’évaluation du système nerveux nécessite la maîtrise des talents complexes
de l’examen et du raisonnement clinique et l’engagement dans une formation
continue. L’examen du système nerveux commence avec l’évaluation formelle Voir chapitre 5 ; « Compor-
de l’état mental et les tests de la cognition et de la mémoire, décrits au chapitre 5. tement et état mental »,
Continuez avec l’examen des nerfs crâniens, du système moteur, du système sen- p. 145-174, les principes et les
sitif et des réflexes qui est le thème de ce chapitre. Pendant que vous acquérez les techniques de l’examen de l’état
techniques de ces composantes de l’examen physique, qui revêtent une impor- mental.
tance croissante avec le vieillissement de la population, adoptez la discipline des
neurologues : toujours bien réfléchir aux trois questions d’orientation ci-dessous,
pour organiser vos trouvailles. Confrontez vos conclusions aux constatations de
vos enseignants, de vos collègues et des neurologues pour affiner votre expertise.

Questions d’orientation pour l’examen du système nerveux


◗◗ Est-ce que les facultés mentales sont intactes ?
◗◗ Est-ce que vos trouvailles sont symétriques ? Est-ce que les constatations faites
du côté droit correspondent à celles du côté gauche ?
◗◗ Où se trouve la lésion ? Si les constatations sont asymétriques ou anormales,
est-ce que la lésion se trouve dans le système nerveux central (le cerveau et la
moelle épinière) ou dans le système nerveux périphérique (les douze paires de
nerfs crâniens et les nerfs périphériques) ?

Lobe frontal Lobe pariétal


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Lobe occipital

Diencéphale

Hypophyse
Mésencéphale
Cervelet
Tronc Protubérance
cérébral
Bulbe rachidien

moitié droite du cerveau, vue interne

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Bates, Barbara, and Lynn S. Bickley. Guide de l'examen clinique, ARNETTE, 2014. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/usherbrookemgh-ebooks/detail.action?docID=3433415.
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Anatomie et physiologie

Anatomie et physiologie
➜➜ Système nerveux central
Cerveau
Le cerveau comprend quatre parties : les hémisphères cérébraux, le diencé-
phale, le tronc cérébral et le cervelet. Chaque hémisphère est subdivisé en
quatre lobes : frontal, pariétal, temporal et occipital.
Le cerveau est un vaste réseau de neurones interconnectés. Chaque neurone
possède un corps cellulaire et un axone, fibre longue unique qui transmet les
influx nerveux à d’autres parties du système nerveux.
Le tissu cérébral est « gris » ou « blanc ». La substance grise est formée par
l’agrégation des corps cellulaires des neurones. Elle tapisse en quelque sorte
les hémisphères cérébraux, formant le cortex cérébral. La substance blanche
est formée par les axones recouverts de myéline. Les gaines de myéline,
responsables de la couleur blanche, accélèrent la propagation des influx
nerveux.
Dans la profondeur du cerveau se trouvent d’autres amas de substance grise,
à savoir les noyaux gris centraux et l’hypothalamus. Parmi les noyaux gris
centraux, le thalamus traite des influx sensitifs et les retransmet au cortex
cérébral ; les autres, dénommés basal ganglia ou « noyaux de la base » par
les Anglo-Saxons, jouent un rôle dans le mouvement. L’hypothalamus, situé
dans le diencéphale comme le thalamus, maintient l’homéostasie et régule
la température, la fréquence cardiaque et la pression artérielle. Il influe sur
les glandes endocrines et régit les comportements émotionnels tels que l’an-
goisse et l’activité sexuelle. Des hormones sécrétées dans l’hypothalamus
agissent directement sur l’hypophyse.

Substance
grise Corps calleux
Substance
blanche

Thalamus
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Capsule
interne

« Noyaux de la base »
(noyaux gris centraux
Bandelettes autres que le thalamus)
optiques

coupe coronale du cerveau

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Anatomie et physiologie

La capsule interne est une zone de substance blanche où convergent des


fibres myélinisées provenant de toutes les parties du cortex cérébral avant
de descendre dans le tronc cérébral. Le tronc cérébral, qui relie le cerveau
supérieur à la moelle épinière, comprend trois parties : le mésencéphale, la
protubérance annulaire et le bulbe rachidien.
Myélomère C2
C1
La conscience dépend de l’interaction d’hémisphères céré- Racine
C2
braux intacts avec la formation réticulée activatrice, qui est nerveuse C2
C3
située dans la partie haute du tronc cérébral et le diencéphale. C4
C5
Myélomère T1
Le cervelet, situé à la base du cerveau, coordonne tous les C6

mouvements et joue un rôle dans le maintien de l’équilibre. C7 Apophyse épineuse


Racine T1 de la vertèbre T1
nerveuse C8 T2
Racine T3

Moelle épinière nerveuse T1 T4


T5
T6
Sous le bulbe rachidien, le système nerveux central se pro- T7
longe par la moelle épinière, une formation étirée, enfermée T8
dans la colonne vertébrale et se terminant à la hauteur de la Avant Arrière
T9
1re ou 2e vertèbre lombaire. La moelle épinière assure une
T10
série de relais segmentaires avec la périphérie ; elle véhi-
T11
cule des informations vers et à partir du cerveau. Ses voies
motrices et sensitives transmettent les signaux nerveux qui T12
y entrent ou en sortent par les racines nerveuses antérieures Racine Myélomère L1
L1
et postérieures et les nerfs rachidiens et périphériques. nerveuse L1 Apophyse épineuse
de la vertébre L1
La moelle épinière est divisée en 5 segments : cervical L2

(C1-C8), thoracique (T1-T12), lombaire (L1-L5), sacré L3


(S1-S5) et coccygien. Elle est plus épaisse dans son seg- Myélomère S1
ment cervical qui contient des faisceaux à destination des L4
membres supérieurs et inférieurs.
L5 Queue-de-cheval
Notez bien que la moelle épinière n’est pas aussi longue (cauda equina)
S1
que le canal rachidien. Les racines lombaires et sacrées ont S2
le plus grand trajet intrarachidien et elles se disposent en S3
Racine nerveuse S1
éventail, comme une « queue de cheval » (cauda equina) S4
au niveau de L1-L2. Pour éviter de blesser la moelle, la S5
plupart des ponctions lombaires sont faites au niveau de
l’espace intervertébral L3-L4 ou L4-L5.1, 2 vue externe de la moelle épinière

➜➜ Système nerveux périphérique


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Le système nerveux périphérique est formé par les nerfs crâniens et les nerfs
périphériques qui innervent le cœur, les viscères, la peau et les membres. Il
comprend le système nerveux somatique, qui assure les mouvements muscu-
laires et la réponse aux sensations de toucher léger et de douleur, et le système
nerveux autonome qui innerve les organes internes et engendre des réponses
réflexes végétatives. Le système nerveux autonome comprend le système sym-
pathique, qui « active les organes et leurs fonctions pendant les périodes de
stress et d’éveil, et le système parasympathique, qui économise l’énergie et les
ressources pendant les périodes de repos et de détente ».3

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Anatomie et physiologie

Nerfs crâniens
Douze paires de nerfs spéciaux, les nerfs crâniens, sortent de la voûte crâ-
nienne par des trous et des canaux en direction de structures de la tête et du
cou. Ils sont numérotés de un à douze, en chiffres romains, dans un ordre
rostrocaudal, à leur point d’émergence du cerveau. Les nerfs crâniens III
à XII naissent du diencéphale et du tronc cérébral, comme illustré ci-des-
sous. Les nerfs crâniens I et II sont en réalité des prolongements cérébraux.
Certains nerfs crâniens ont des fonctions motrices et/ou sensitives, tandis
que d’autres sont spécialisés dans l’odorat, la vision et l’audition (I, II, VIII).

Les fonctions des nerfs crâniens (NC) les plus intéressants en clinique sont
résumées dans le tableau de la page suivante.

Hypophyse

DIENCÉPHALE NC I, olfactif
NC II, nerf optique
NC II, bandelette optique
MÉSENCÉPHALE

PROTUBÉRANCE NC III, oculomoteur


ANNULAIRE NC IV, trochléaire

NC V, trijumeau
BULBE RACHIDIEN
NC VI, abducens
NC VII, facial NC IX, glossopharyngien

NC VIII, acoustique

NC X, pneumogastrique ou vague

Cervelet
NC XI, spinal accessoire

NC XII, hypoglosse

vue inférieure du cerveau

Nerfs périphériques
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Le système nerveux périphérique comprend les nerfs rachidiens (ou spinaux)


et périphériques qui transportent des influx allant vers ou provenant de la
moelle épinière. Il y a 31 paires de nerfs rachidiens : 8 cervicales, 12 thora-
ciques, 5 lombaires, 5 sacrées et 1 coccygienne. Chaque nerf a une racine
antérieure (ventrale), contenant des fibres motrices, et une racine posté-
rieure (dorsale), contenant des fibres sensitives. Les deux racines fusionnent
pour former le court nerf rachidien (longueur < 5 mm). Les fibres d’un nerf
rachidien s’entremêlent avec celles d’autres nerfs rachidiens pour former des
plexus d’où sortent des nerfs périphériques. La plupart des nerfs périphériques
contiennent à la fois des fibres sensitives (afférentes) et motrices (efférentes).

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Anatomie et physiologie

Nerfs crâniens
N° Nom (ancien nom) Fonction
I Olfactif Odorat
II Optique Vision
III Oculomoteur Constriction pupillaire, ouverture de l’œil (éléva- III III
(moteur oculaire tion de la paupière), la plupart des mouvements
commun) du globe oculaire
IV Trochléaire Abaissement et rotation interne de l’œil VI III
(pathétique)
V Trijumeau Moteur : muscles temporal et masséter (fermeture
de la mâchoire), ptérygoïdiens externes (mouve-
ment latéral de la mâchoire) III IV
Sensitif : face. Le nerf se divise en 3 branches :
1) ophtalmique, 2) maxillaire et 3) mandibulaire Œil droit (NC III, IV, VI)

Muscle temporal

(1)
C2

(2)

(3)
Muscle masséter

NC V – Moteur
NC V – Sensitif
VI Abducens (moteur Déviation latérale de l’œil
oculaire externe)
VII Facial Moteur : mouvements de la face, à savoir mimique,
fermeture de l’œil, fermeture de la bouche
Sensoriel : goût (salé, doux, aigre et amer) sur les
2/3 antérieurs de la langue
VIII Acoustique (auditif) Ouïe (branche cochléaire) et équilibre (branche
vestibulaire)
IX Glossopharyngien Moteur : pharynx
Sensitif et sensoriel : partie postérieure du tympan
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et du conduit auditif externe, pharynx et partie


postérieure de la langue pour le goût (salé, doux,
aigre et amer)
X Vague Moteur : palais, pharynx et larynx Sternocléidomastoïdien
(pneumogastrique) Sensitif : pharynx et larynx
XI Spinal accessoire Moteur : sternocléidomastoïdien et partie supé- Trapèze
(spinal) rieure du trapèze
XII Hypoglosse (grand Moteur : langue
hypoglosse)
NC XI – Moteur

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Anatomie et physiologie

Comme le cerveau, la moelle épinière contient de la substance grise et de la


substance blanche. La substance grise est formée par des agrégats de neu-
rones et de dendrites et elle est entourée par des faisceaux blancs de fibres ner-
veuses, reliant le cerveau au système nerveux périphérique. Notez l’aspect en
ailes de papillon des noyaux gris, avec des cornes antérieures et postérieures.

Corne postérieure Racine


postérieure Ganglion
spinal
Fibre
sensitive,
afférente

Fibre motrice,
efférente
Corne
Racine antérieure
antérieure Cellule de la
corne antérieure Muscle

COUPE TRANSVERSALE DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

➜➜ Voies motrices
Les voies motrices cheminent des motoneurones supérieurs aux synapses avec
les motoneurones inférieurs dans de longs cordons de substance blanche, puis
vers la périphérie dans les nerfs périphériques. Les corps cellulaires des moto-
neurones supérieurs se trouvent dans la couche motrice du cortex cérébral
et dans plusieurs noyaux du tronc cérébral ; leurs axones s’articulent avec les
noyaux moteurs du tronc cérébral (pour les nerfs crâniens) et de la moelle
épinière (pour les nerfs périphériques). Les corps cellulaires des motoneu-
rones inférieurs se trouvent dans la corne antérieure de la moelle épinière ;
leurs axones véhiculent des influx par les racines antérieures et les nerfs rachi-
diens dans les nerfs périphériques, jusqu’à la jonction neuromusculaire.

Trois sortes de voies motrices aboutissent aux cellules de la corne antérieure : le


faisceau corticospinal (ou pyramidal), le système extrapyramidal, et le système
cérébelleux. D’autres voies, prenant naissance dans le tronc cérébral, modifient
le tonus des fléchisseurs et des extenseurs lors des mouvements des membres
et de la posture, en particulier chez les comateux (voir tableau 17-14, p. 780).
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Principales voies motrices


◗◗ Le faisceau corticospinal (ou pyramidal). Les faisceaux corticospinaux médient
les mouvements volontaires et intègrent les mouvements fins ou complexes en
stimulant certaines actions musculaires et en inhibant d’autres. Ils véhiculent
aussi des influx qui inhibent le tonus musculaire, cette légère tension qui persiste
dans un muscle normal même quand il n’est pas contracté. Ils naissent dans le
cortex moteur du cerveau. Les fibres motrices descendent dans le bulbe rachi-
dien où elles forment une structure anatomique ressemblant à une pyramide.
(suite)

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Anatomie et physiologie

Principales voies motrices


Là, la plupart d’entre elles croisent la ligne médiane pour passer du côté opposé
du bulbe (décussation), puis elles continuent à descendre pour s’articuler avec
les neurones de la corne antérieure ou des neurones intermédiaires. Les fibres
qui font synapse dans le tronc cérébral avec les noyaux moteurs des nerfs crâ-
niens sont appelées corticobulbaires.
◗◗ Le système extrapyramidal. Ce système excessivement complexe comprend des
voies motrices entre le cortex, les « noyaux de la base », le tronc cérébral et la moelle
épinière. Il aide à maintenir le tonus musculaire et à contrôler les mouvements du
corps, surtout les mouvements automatiques globaux, tels que la marche.
◗◗ Le système cérébelleux. Le cervelet reçoit des influx sensitifs et moteurs. Il coordonne
l’activité musculaire, maintient l’équilibre et participe au contrôle de la posture.

Genou
Toutes ces voies motrices supérieures Hanche
règlent l’activité motrice uniquement Tronc Thalamus
par l’intermédiaire des motoneurones
inférieurs, qui constituent la « voie Main
finale commune ». Tout mouvement,
commandé volontairement dans le
Face
cortex, « automatiquement » dans les
noyaux de la base, ou de façon réflexe
en partant d’un récepteur sensitif, doit Langue
finalement être transformé en acte via
les cellules de la corne antérieure. Une
lésion d’une de ces zones produira des
effets sur la motricité et l’activité réflexe. Noyaux
de la base
Quand le faisceau corticospinal, ou pyra- Capsule
midal, est lésé ou détruit, ses fonctions interne
sont réduites ou perdues au-dessous du MÉSENCÉPHALE
niveau de la lésion. Quand les motoneu-
rones supérieurs sont lésés au-dessus du
croisement bulbaire, l’atteinte motrice Faisceaux pyramidaux
Faisceau corticobulbaire
(corticospinaux)
touche le côté opposé (controlatéral) du
corps. Quand ils sont lésés au-­dessous de
ce croisement, l’atteinte motrice touche
le même côté (ipsilatéral) du corps. Les
membres touchés deviennent faibles, BULBE RACHIDIEN
paralysés ; les mouvements fins et com-
plexes sont plus perturbés que les mou-
Pyramides
vements globaux.
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Dans l’atteinte des motoneurones


supérieurs, le tonus musculaire est aug-
MOELLE ÉPINIÈRE
menté et les réflexes ostéotendineux Faisceau pyramidal
exagérés. L’atteinte des motoneurones externe
inférieurs provoque une diminution
de la force musculaire ou une paralysie Faisceau pyramidal antérieur
ipsilatérale mais, dans ce cas, le tonus
musculaire et les réflexes sont diminués
ou abolis. VOIES MOTRICES : FAISCEAUX CORTICOSPINAUX ET CORTICOBULBAIRES

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Anatomie et physiologie

Les maladies des noyaux gris de la base et du système cérébelleux n’en-


traînent pas de paralysie mais elles sont invalidantes. L’atteinte des noyaux
de la base provoque des modifications du tonus (le plus souvent une hyper-
tonie), des troubles de la posture et de la démarche, le ralentissement ou
l’absence des mouvements spontanés et automatiques (bradykinésie) et
divers mouvements involontaires. L’atteinte du cervelet altère la coordina-
tion, la démarche et l’équilibre et diminue le tonus musculaire.

➜➜ Voies sensitives
Non seulement les influx sensitifs
participent à l’activité réflexe comme Aire de la cuisse
décrit ci-dessus mais ils donnent aussi Aire du tronc
des sensations conscientes, situent le
LOBE PARIÉTAL
corps dans l’espace et interviennent
dans la régulation des fonctions végé- Aire du bras
tatives telles que la pression artérielle,
Aire
le rythme cardiaque et la respiration. du visage

Un système complexe de récepteurs THALAMUS


sensitifs envoie des influx de la peau, des
muqueuses, des muscles, des tendons et
des viscères, qui gagnent les ganglions
rachidiens (sur la racine postérieure) par
des prolongements périphériques et, de
là, sont dirigés vers la moelle épinière
par d’autres prolongements. Les influx BULBE RACHIDIEN
sensitifs sont ensuite conduits jusqu’au
cortex sensitif par deux voies : le fais- Faisceau spinothalamique :
ceau spinothalamique, formé par les douleur et température,
toucher grossier Cordon postérieur :
axones peu ou pas myélinisés de petits
position et vibration,
neurones sensitifs*, et le cordon posté- toucher fin
rieur, formé par les axones fortement
myélinisés de plus gros neurones*.4 MOELLE ÉPINIÈRE T5

À l’origine du faisceau spinothalami­


que, se trouvent des terminaisons ner- Racine postérieure
veuses libres dans la peau de fibres de
petit calibre* qui captent la douleur, la Ganglion
température et le toucher grossier. Un spinal
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MOELLE ÉPINIÈRE L4
ou deux myélomères plus haut que
leur niveau d’entrée dans la moelle,
ces fibres passent dans la corne pos-
térieure et font synapse avec les deu-
xièmes neurones. Ceux-ci traversent
alors la ligne médiane et grimpent
VOIES SENSITIVES : FAISCEAU SPINOTHALAMIQUE ET CORDONS POSTÉRIEURS
jusqu’au thalamus.

*  NdT. Parmi les fibres sensitives, il y a donc des fibres de petit calibre, myélinisées
(A-delta) ou non (C), et des fibres de gros calibre, myélinisées (A-alpha et A-bêta).

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Anatomie et physiologie Exemples d’anomalies

Dans le cordon postérieur, des fibres de gros calibre conduisent les sensations Les diabétiques qui ont des neu-
de vibration, proprioception, kinesthésie, pression et toucher fin des récepteurs ropathies des petites fibres se
cutanés et articulaires jusqu’aux ganglions rachidiens ; de là des fibres cen- plaignent de douleurs des pieds
trales les conduisent à des seconds neurones médullaires. Les fibres issues des vives, fulgurantes ou à type de
seconds neurones croisent à l’étage bulbaire et montent jusqu’au thalamus. brûlure, alors que ceux qui ont
une atteinte des grosses fibres
ressentent un engourdissement,
des picotements, voire pas de
sensations du tout.5
Au niveau du thalamus, la qualité générale de la sensation est perçue (par
exemple, douleur ou froid, agréable ou désagréable), mais les distinctions
fines ne sont pas faites. Pour une perception complète, un troisième groupe
de neurones sensitifs transporte les influx du thalamus au cortex sensitif du
cerveau. Là, les stimuli sont localisés et les discriminations sont faites.
Des lésions situées en différents points des voies sensitives produisent divers
types de déficits sensitifs. Les types de déficit sensitif et les troubles moteurs
associés vous permettent de localiser les lésions. Par exemple, une lésion du
cortex sensitif n’altère pas la perception de la douleur, du toucher et de la
position, mais altère les discriminations fines. Une personne ainsi atteinte est
incapable d’apprécier les dimensions, la forme et la texture d’un objet par
le tact, et n’arrive donc pas à le reconnaître. La perte des sens de position
et de vibration alors que sont préservées les autres sensibilités indique une Voir tableau 17-1 : « Troubles
maladie des cordons postérieurs ; la perte de toute sensibilité au-dessous de des systèmes nerveux central et
la taille, avec paralysie et réflexes exagérés des membres inférieurs, indique périphérique », p. 762-763.
une section transversale de la moelle. Le toucher grossier et le toucher léger
sont souvent conservés en cas de lésion partielle de la moelle parce que les
influx provenant d’un côté du corps montent des deux côtés de la moelle.

Dermatomes. Un dermatome est la bande de peau innervée par la racine Voir les schémas des dermatomes
sensitive d’un seul nerf rachidien. La connaissance et l’exploration des p. 741-742.
dermatomes aident à localiser une lésion à un niveau donné de la moelle
épinière.

➜➜ Réflexes médullaires :
réflexes ostéotendineux
Les réflexes ostéotendineux empruntent des structures du système nerveux
central et du système nerveux périphérique. Rappelez-vous qu’un réflexe est
une réaction involontaire stéréotypée qui peut ne concerner que deux neu-
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rones, l’un afférent, sensitif, et l’autre efférent, moteur, et leur synapse. Les
réflexes ostéotendineux des membres sont des réflexes monosynaptiques.
Ils illustrent l’unité fonctionnelle sensitivomotrice la plus simple (d’autres
réflexes sont polysynaptiques, faisant intervenir plusieurs interneurones,
entre les neurones sensitif et moteur).
Pour mettre en évidence un réflexe ostéotendineux, percutez vivement le ten-
don d’un muscle partiellement étiré. Pour que le réflexe se produise, toutes
les composantes de l’arc réflexe doivent être intactes : les fibres nerveuses
sensitives, la synapse médullaire, les fibres nerveuses motrices, la jonction

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Antécédents médicaux

neuromusculaire, et les fibres musculaires. La percussion du tendon active des


fibres sensitives spéciales dans le muscle partiellement étiré, ce qui déclenche
un influx sensitif qui atteint la moelle épinière par un nerf périphérique. La
fibre sensitive stimulée s’articule directement avec le neurone de la corne anté-
rieure qui innerve le même muscle. Quand l’influx traverse la jonction neu-
romusculaire, le muscle se contracte brusquement, ce qui achève l’arc réflexe.
Étant donné que chaque réflexe ostéotendineux intéresse un segment de
la moelle (ou myélomère) donné, par ses fibres motrices et sensitives, un
réflexe anormal permet de localiser une lésion nerveuse. Apprenez les myé-
lomères des principaux réflexes ostéotendineux. Vous pouvez les mémoriser
facilement en retenant la suite des numéros des myélomères, de bas en haut,
c’est-à-dire du tendon d’Achille au triceps : S1-L2, L3, L4-C5, C6, C7.

Réflexes ostéotendineux
Réflexe achilléen Sacré 1 avant tout
Réflexe rotulien Lombaire 2, 3 et 4
Réflexe styloradial (supinateur) Cervical 5, 6
Réflexe bicipital Cervical 5, 6
Réflexe tricipital Cervical 6, 7

On peut déclencher des réflexes en stimulant la peau de même qu’un muscle.


Par exemple, un coup sur la peau de l’abdomen provoque une contraction
musculaire localisée. Ces réflexes superficiels (ou cutanés) – avec leurs myé-
lomères correspondants – sont les suivants.

Réflexes cutanés
Réflexes abdominaux :
◗◗ supérieurs Thoracique 8, 9, 10
◗◗ inférieurs Thoracique 10, 11, 12
Réflexe plantaire Lombaire 5, sacré 1
Réflexe anal Sacré 2, 3, 4

Antécédents médicaux
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Symptômes banals ou inquiétants

■■ Céphalées.
■■ Étourdissements et vertiges.
■■ Faiblesse musculaire distale, proximale ou généralisée.
■■ Engourdissement, sensations anormales, perte de sensibilité.
■■ Perte de connaissance, syncope, lipothymie.
■■ Convulsions.
■■ Tremblements, mouvements involontaires.

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Antécédents médicaux Exemples d’anomalies

Deux des symptômes les plus fréquents dans les troubles neurologiques sont Voir chapitre 7 : « Tête et cou »,
les céphalées et les étourdissements. Revoyez la discussion de ces symptômes p. 209-299.
au chapitre 7 : « Tête et cou ».

Céphalées. Les céphalées ont de nombreuses causes, bénignes ou met- Voir tableau 7-1 : « ­Céphalées
tant en jeu le pronostic vital ; elles justifient toujours un bilan soigneux. primaires », p. 267,
Celles qui sont dues à des causes neurologiques, telles qu’une hémorragie et tableau 7-2 : « ­Céphalées
sous-arachnoïdienne, une méningite ou une tumeur, sont particulièrement secondaires, névralgies
inquiétantes. Un clinicien avisé fait suivre une plainte de céphalée d’un inter- ­crâniennes », p. 268-269.
rogatoire attentif et d’un examen neurologique minutieux.
Les céphalées primaires compren­
nent les céphalées migrai-
neuses, de tension, vasculaires
et ­chroniques quotidiennes ; les
céphalées secondaires ont des
causes structurales, générales ou
infectieuses et peuvent mettre en
jeu le pronostic vital.6-9

Précisez toujours l’intensité de la céphalée et sa localisation, sa durée, et les Une hémorragie sous-arach­
symptômes associés éventuels tels qu’une diplopie, des modifications de la noïdienne se présente souvent
vision, une faiblesse musculaire ou une perte de sensibilité. La céphalée est- comme « la pire céphalée de
elle exacerbée par la toux, les éternuements ou les mouvements brusques toute ma vie ».10-12 Une cépha-
de la tête, qui peuvent augmenter la pression intracrânienne ? Y a-t-il de lée intense et une raideur de
la fièvre, une raideur de la nuque, ou un foyer paraméningé, tel qu’une la nuque accompagnent une
infection des oreilles, des sinus ou de la gorge, pouvant orienter vers une méningite.13, 14 Une céphalée
méningite ? sourde, augmentée par la toux
et les éternuements, toujours au
même endroit, se voit dans les
processus expansifs, comme les
tumeurs et les abcès cérébraux.

Une migraine atypique chez un migraineux habituel doit faire suspecter un Une migraine est souvent pré-
AVC, notamment chez les femmes sous contraception hormonale.15-18 cédée par une aura (des pro-
dromes). Elle est hautement
probable si au moins trois des
cinq caractéristiques suivantes
sont présentes : douleur pulsatile,
durant 4 à 72 h en l’absence de
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traitement, unilatérale (hémicrâ-


nienne), avec des nausées-vomis­
sements, invalidante (entraînant
l’arrêt de l’activité quotidienne
du fait de son intensité).19-22

Pour les céphalées inhabituelles, recherchez toujours des signes alarmants, Voir le tableau sur « Les signes
comme un début brutal « en coup de tonnerre », un début après l’âge de alarmants des céphalées »,
50 ans, des symptômes associés tels que de la fièvre et une raideur de la ­chapitre 7, p. 210.
nuque.

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Antécédents médicaux Exemples d’anomalies

Étourdissements et vertiges. Ainsi que vous l’avez lu au chapitre 7 : Les sensations d’avoir la tête qui
« Tête et cou », les étourdissements et les vertiges sont des plaintes fréquentes, tourne, de vaciller ou d’être sur
un peu vagues, qui imposent un interrogatoire pour préciser les troubles et le point de défaillir font penser à
un examen neurologique soigneux pour rechercher un nystagmus ou des une présyncope (ou lipothymie)
signes neurologiques en foyer. Surtout chez les patients âgés, renseignez- due à une arythmie, une hypo-
vous sur les traitements en cours. tension orthostatique, une stimu-
lation vasovagale, ou aux effets
secondaires des antihyperten-
seurs et d’autres médicaments.

Est-ce que le patient ressent qu’il s’évanouit ou est sur le point de tomber Le vertige traduit souvent une
ou de perdre connaissance (présyncope) ? Ou qu’il est instable, déséquilibré pathologie vestibulaire, due à
(déséquilibre ou ataxie) ? Ou est-ce un vrai vertige, sensation de rotation des affections de l’oreille interne
du patient ou de son environnement ? S’il s’agit d’un vrai vertige, précisez comme le vertige ­positionnel
l’évolution des symptômes dans le temps, ce qui est utile pour distinguer les bénin, la labyrinthite et la
types de vertiges périphériques. ­maladie de Ménière.

Voir au tableau 7-4 : « Étourdis-


sements et vertiges », p. 271, les
symptômes distinctifs et l’évolu-
tion.

S’il y a des signes de localisation ou des signes tels qu’une vision double Ataxie, diplopie et dysarthrie font
(diplopie), une difficulté à prononcer des mots (dysarthrie) ou encore des suspecter un accident ischémique
troubles de la démarche et de l’équilibre (ataxie), recherchez des causes transitoire (AIT) ou un AVC du
centrales de vertige. territoire vertébrobasilaire.23-26
Pensez aussi à une tumeur de la
fosse cérébrale postérieure et à
une migraine vertébrobasilaire.27

Voir tableau 17-2 : « Types


d’AVC », p. 764-765.

Faiblesse musculaire. La faiblesse est un autre symptôme fréquent, aux Les déficits moteurs et sensitifs
causes multiples, qui justifie une enquête minutieuse. Obtenez une anam- ont un début brusque dans les
nèse complète pour clarifier ce que le patient veut dire : fatigue, apathie, AIT et les AVC.23-26, 28 Le début
somnolence ou, réellement, perte de force. Dans la faiblesse motrice véri- progressif, subaigu d’une faiblesse
table, ou paralysie, la cause peut se trouver dans un nerf, la jonction neuro- distale des membres inférieurs
musculaire ou un muscle. L’évolution dans le temps et la localisation sont suggère un syndrome de Guillain-
très importantes. Le début a-t-il été brusque, progressif ou subaigu, ou Barré. Un début chronique, plus
chronique, sur une longue période de temps ? progressif d’une faiblesse des
membres inférieurs peut se voir
dans des métastases de la moelle
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épinière et des hernies discales.

Quelles sont les parties du corps atteintes ? La faiblesse musculaire est-elle Une faiblesse localisée ou asy-
généralisée ou localisée à la face ou à un membre ? Concerne-t-elle un côté métrique a plusieurs causes,
du corps ou les deux côtés ? Quels sont les mouvements affectés ? Tout en centrales (ischémiques, thrombo-
écoutant l’histoire du patient, identifiez les topographies suivantes : tiques ou expansives) et périphé-
riques, qui vont de la lésion d’un
■■ proximale : à l’épaule ou à la hanche, par exemple ; nerf aux affections de la jonction
neuromusculaire et du muscle
■■ distale : aux mains ou aux pieds ; lui-même (myopathies).

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Antécédents médicaux Exemples d’anomalies

■■ bilatérale et symétrique : aux mêmes endroits sur les deux côtés du corps ; Une faiblesse proximale des
membres, en général bilatérale
■■ asymétrique : paralysie focale, touchant une partie de la face ou d’un et symétrique, sans déficit sensi-
membre ; monoplégie, touchant un membre ; paraplégie, touchant les tif, survient dans les myopathies
deux membres inférieurs ; hémiplégie, touchant un hémicorps. dues à l’alcool et des médica-
ments comme les glucocorti-
Pour identifier une faiblesse proximale, posez des questions sur les difficultés coïdes, et dans les affections
à exécuter des mouvements tels que se peigner les cheveux, atteindre un inflammatoires des muscles,
objet sur une étagère haute, se lever d’une chaise ou monter sur une marche comme la myosite et la derma­
élevée. Est-ce que la faiblesse s’aggrave avec la répétition du mouvement et tomyosite. Dans la myasthénie,
diminue au repos ? Y a-t-il des symptômes sensitifs ou autres, associés ? une affection de la jonction neu-
romusculaire, il y a une faiblesse
proximale, typiquement asymé-
trique, qui s’aggrave à l’effort
(fatigabilité) et, souvent, des
symptômes bulbaires associés, tels
qu’une diplopie, un ptosis, une
dysarthrie et une dysphagie.29

Pour identifier une faiblesse distale, posez des questions sur les mouvements Une faiblesse bilatérale, à
de la main lors de l’ouverture d’un bocal ou d’une boîte, ou du manie- ­prédominance distale, suggère
ment de ciseaux ou d’un tournevis, ou des problèmes tels qu’une démarche une polyneuropathie, comme
trébuchante. dans le diabète.

Perte de sensibilité. Demandez à un patient qui se plaint d’engourdisse- Des modifications de la sensibi-
ments d’être plus précis. S’agit-il de picotements, de sensation altérées appe- lité peuvent provenir de plusieurs
lées paresthésies, de sensations déformées appelées dysesthésies, ou d’une niveaux : compression locale
absence totale de sensation ? d’un nerf (« enclavement »), qui
se voit à la main, dans les terri-
toires du nerf médian, ulnaire ou
radial ; compression d’une racine
nerveuse par des ostéophytes
ou des hernies discales, donnant
une anesthésie d’un derma-
tome ; ou lésion centrale, par un
AVC ou une sclérose en plaques.

Dans les dysesthésies, un léger contact ou une piqûre d’épingle, par exemple, Des douleurs à type de brûlure
peuvent déclencher une sensation de brûlure ou d’irritation. surviennent dans les neuropathies
sensitives douloureuses dues à des
affections comme le diabète.30
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Précisez la topographie d’une perte de sensibilité. Y a-t-il une distribution en La topographie en chaussettes
« gants et chaussettes » ? Le déficit sensitif est-il discontinu, en dehors d’un puis en gants d’un déficit sensitif
dermatome, et intéresse-t-il plus d’un membre ? se voit dans les polyneuropathies,
notamment diabétiques ; un
déficit sensitif discontinu, en
aires, dans plusieurs membres
suggère une mononeuropathie
multiple, au cours du diabète ou
de la polyarthrite rhumatoïde.

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Antécédents médicaux Exemples d’anomalies

Perte de connaissance brève (syncope et évanouissement). Des Voir tableau 17-3 : « Syncopes et


évanouissements ou « pertes de connaissance » sont fréquemment rappor- troubles similaires », p. 766-767.
tés par les patients ; ils justifient un interrogatoire minutieux pour guider la
Les causes comprennent les
prise en charge et apprécier la nécessité d’une hospitalisation.31 Commencez
convulsions, les syncopes
par découvrir ce que le patient veut dire exactement. A-t-il entendu le bruit
vasovagales ou « neurocardio­
environnant ou des voix pendant toute la durée de l’épisode, s’est-il senti
géniques », l’hypotension
« flottant » ou faible, sans perdre réellement connaissance, ce qui est compa-
orthostatique et les affections
tible avec une présyncope ou lipothymie ? Ou a-t-il tout à fait perdu connais-
cardiaques, à savoir les troubles
sance, un cas de vraie syncope, définie par une perte brusque mais temporaire
du rythme, notamment la tachy-
de la conscience et du tonus postural, par suite d’une hypo­perfusion globale
cardie ventriculaire et les bra-
transitoire du cerveau ?
dyarythmies. Il est peu probable
qu’un AVC ou une hémorragie
sous-arachnoïdienne donne une
syncope, à moins qu’il y ait des
signes focaux et des lésions inté-
ressant des deux hémisphères.
Obtenez une description complète de l’événement. Que faisait le patient Dans la syncope vasovagale, une
quand l’épisode est survenu ? Était-il debout, assis ou couché. Y a-t-il eu des variété fréquente de syncope,
facteurs déclenchants ou des signes d’alarme ? Combien de temps l’épisode recherchez des prodromes :
a-t-il duré ? Pouvait-il encore entendre des voix ? Le début et la fin ont-ils nausées, transpiration et pâleur,
été lents ou rapides ? Y a-t-il eu des palpitations ? Existe-t-il un antécédent déclenchés par un événement
de maladie cardiaque, dont l’existence a une sensibilité et une spécificité de effrayant ou désagréable, puis
plus de 85 % pour une cause cardiaque ?32 une hypotension médiée par le
vague, souvent avec un début et
Demandez si quelqu’un a assisté à l’épisode, et pensez à la possibilité d’une une fin lents. Dans une syncope
convulsion en vous fondant sur les éléments décrits ci-après. due à une arythmie, le début
et la fin sont souvent brusques,
­traduisant la baisse et la reprise
de la perfusion cérébrale.
Convulsions. Les patients peuvent rapporter des crises ou des pertes de Voir tableau 17-4 : « Convul-
connaissance qui font soupçonner des convulsions, une décharge électrique sions », p. 768-769.
soudaine et hypersynchrone de neurones corticaux. Les convulsions peuvent
Les causes fréquentes de convul­
être symptomatiques, avec une cause identifiable, ou idiopathiques. Une
sions symptomatiques aiguës com-
anamnèse soigneuse est importante pour éliminer d’autres causes de perte de
prennent le traumatisme crânien ;
conscience et des convulsions symptomatiques aiguës, ayant des explications
l’alcool, la cocaïne et d’autres
reconnaissables.
drogues ; le sevrage de l’alcool, des
benzodiazépines et des barbitu-
S’il y a plus d’une crise convulsive, pensez à une épilepsie, définie par deux
riques ; des troubles métaboliques :
convulsions ou plus, non provoquées par d’autres maladies ou circons-
hypo et hyperglycémie, hypocalcé-
tances.34 Aux États-Unis, l’épilepsie a une incidence de 3 %. Chez 60 à 70 %
mie, hyponatrémie ; l’AVC aigu ; et
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des épileptiques, aucune cause n’est identifiée.


la méningite et l’encéphalite.33

L’épilepsie n’implique pas toujours une perte de conscience ; cela dépend Les convulsions généralisées sont
de son type. En général, on classe les épilepsies en généralisées et partielles, caractérisées par une activité
d’après l’endroit du cortex où démarre la crise. Si possible, demandez à motrice tonicoclonique, une perte
un témoin quel était l’aspect du patient avant, pendant, et après l’épisode. des urines ou des matières, et un
Y a-t-il eu des mouvements convulsifs des membres supérieurs ou infé- état post-critique. Par différence
rieurs ? Une perte d’urines ou de matières ? Une somnolence et une amnésie avec une syncope, il peut se pro-
postcritiques ? duire une morsure de la langue
ou une contusion des membres.

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Promotion de la santé et conseils : faits et recommandations Exemples d’anomalies

L’épilepsie est plus fréquente


chez les nourrissons et les adultes
jeunes. L’examen neurologique
est souvent normal à l’état basal.

Précisez l’âge de début et la fréquence des crises, une modification éventuelle Les épilepsies généralisées
de leur fréquence ou de leur symptomatologie, et la prise de médicaments, commencent en général dans
alcool, ou drogues illicites. Recherchez un antécédent de traumatisme l’enfance ou à l’adolescence ;
crânien. les épilepsies de l’adulte sont
en général partielles.

Tremblements. Le tremblement, « un mouvement d’oscillation ryth- Voir tableau 17-5 : « Tremble-


mique d’une partie du corps, résultant de la contraction de groupes mus- ments et mouvements involon-
culaires antagonistes », est le plus fréquent des mouvements anormaux.35 taires », p. 770-771.
Ce peut être une trouvaille isolée ou une composante d’un trouble neu-
rologique. Posez des questions sur un tremblement, des secousses ou des Un tremblement de repos, lent
mouvements du corps que le patient paraît incapable de contrôler. Le trem- et unilatéral, une rigidité et une
blement survient-il au repos ? Est-il aggravé par le mouvement volontaire bradykinésie constituent la triade
(« intentionnel ») ou le maintien d’une attitude ? de la maladie de Parkinson.36-38
Le tremblement essentiel est un
tremblement rapide et bilatéral
des membres supérieurs qui sur-
vient lors des mouvements des
membres et du maintien d’une
attitude ; il peut aussi exister un
tremblement de la tête, de la
voix et des membres inférieurs.35
Le syndrome des jambes sans repos est à distinguer de ces symptômes. Il Les causes réversibles com-
touche de 6 à 12 % de la population américaine et se manifeste par une prennent la grossesse, une mala-
sensation désagréable, notamment la nuit, qui est aggravée par le repos et die rénale et la carence en fer.39
améliorée par l’activité.

Promotion de la santé et conseils :


faits et recommandations
Sujets importants pour la promotion de la santé et les conseils

Prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des accidents


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■■
ischémiques transitoires (AIT).
■■ Réduction du risque de neuropathie périphérique.
■■ Prévention des « 3 D » : délire, démence et dépression.

Prévention des AVC et des AIT. Les AVC dus à la maladie vasculocé-
rébrale sont la 3e grande cause de décès aux États-Unis et la première cause
d’invalidité de longue durée dans la population laborieuse et dans la popu-
lation générale.40 Un AVC est un déficit neurologique brusque dû à une Voir tableau 7-2 : « Types
ischémie (87 % des cas) ou à une hémorragie (13 %) vasculaire cérébrale. Les d’AVC », p. 764-765.

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Promotion de la santé et conseils : faits et recommandations Exemples d’anomalies

AVC hémorragiques peuvent être intracérébraux (10 % de tous les AVC) ou


sous-arachnoïdiens (3 % de tous les AVC).

Les nouvelles définitions de l’AVC ischémique et de l’AIT, établies en 2009,


sont importantes à connaître pour l’évaluation clinique et la prévention
des AVC ; notez bien que les diagnostics ne reposent plus sur la durée.
Soulignant les progrès de l’imagerie, l’American Heart Association (AHA)
et l’American Stroke Association (ASA) ont formulé des définitions fondées
sur l’histologie, qui incitent à une imagerie précoce pour le diagnostic neu-
rologique et à une stratification du risque pour les AIT.41

■■ Un AVC ischémique est « un infarctus du parenchyme du système ner-


veux central » qui peut être symptomatique ou silencieux. « Les AVC
ischémiques symptomatiques se manifestent par des signes cliniques de
dysfonctionnement global ou partiel du cerveau, de la moelle épinière ou
de la rétine, causés par un infarctus du système nerveux central. Un AVC
silencieux est un infarctus du système nerveux central documenté, qui
était asymtomatique. »

■■ Un AIT est à présent défini comme « un épisode transitoire de dysfonc- Le rapport de l’AHA/ASA cite le
tionnement neurologique causé par une ischémie focale du cerveau, de système de cotation ABCD2, bien
la moelle épinière ou de la rétine sans infarctus aigu ». Les directives de validé pour la prédiction pré-
2009 recommandent une imagerie neurodiagnostique dans les 24 heures coce d’un AVC, 2, 7 et 90 jours
suivant le début des symptômes et une imagerie non invasive systématique après un AIT : Age > 60 ans ;
des carotides et des vaisseaux intracrâniens. pression artérielle (Blood pres-
sure) > 140/90 mmHg ; signes
L’AIT est un facteur de risque majeur d’AVC subséquent : 5 % des patients Cliniques de faiblesse localisée
font un AVC dans les deux jours qui suivent et 10 % dans les 3 mois. Le ou de troubles de la parole
risque d’AVC est plus élevé chez les personnes âgées de plus de 60 ans, sans faiblesse localisée ; Durée
diabétiques, ayant une paralysie localisée ou un trouble de la parole et un jusqu’à 60 minutes ou plus ; et
AIT durant plus de 10 minutes. Un contingent supplémentaire de 15 % Diabète.42
des patients avec un AIT ont une évolution défavorable dans les 90 jours, à
savoir un décès (2 %) ou une récidive d’AIT (plus de 12 %).40, 43

Les AVC d’un coup d’œil


Faits importants pour la prévention des AVC et l’éducation du patient
◗◗ Les AVC touchent 7 millions d’habitants et coûtent 40 milliards de dollars US
par an.
◗◗ La prévalence et la mortalité des AVC sont beaucoup plus élevées chez les Afro- La maladie cardiovasculaire, AVC
Américains que chez les sujets blancs : compris, est le principal facteur
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–– prévalence : hommes noirs vs hommes blancs : 4,5 % vs 2,4 % ; femmes contribuant à la différence de
noires vs femmes blanches : 4,4 % vs 3,3 % ;
6 ans d’espérance de vie entre
–– mortalité par 100 000 : hommes noirs vs hommes blancs : 67 vs 40 ; femmes
noires vs femmes blanches : 55 vs 40. les Afro-Américains et les sujets
blancs.44 Les autres facteurs
◗◗ La prévalence des AVC silencieux augmente progressivement de 11 % entre 55
et 64 ans à 43 % après 85 ans. contributifs sont la plus grande
prévalence de l’hypertension,
◗◗ Les individus ayant fait un AIT ont une mortalité à 1 an de ~ 12 % et des risques
à 10 ans d’AVC et de décès par maladie cardiovasculaire de 19 % et 43 %, du diabète, de l’hypertrophie
respectivement. ­ventriculaire gauche et les écarts
(suite) de revenus et d’assurance.45-47

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Promotion de la santé et conseils : faits et recommandations Exemples d’anomalies

Voir au chapitre 9 : « Appareil


Les AVC d’un coup d’œil
cardiovasculaire », p. 358-359,
◗◗ Les femmes de 45 à 54 ans ont une probabilité double de celle des hommes la discussion des directives 2011
de signaler un antécédent d’AVC. En milieu de vie, les facteurs de risque com- de l’AHA/ASA pour la prévention
prennent les collagénoses auto-immunes, les antécédents d’éclampsie, le dia- de la maladie cardiovasculaire
bète gestationnel, et l’hypertension gravidique.
chez les femmes, qui aborde le
◗◗ La vigilance du public envers les signes d’alarme des AVC s’améliore, mais seu- risque accru d’AVC et de décès
lement 17 % des Américains connaissent bien ces signes d’alarme et appelle-
en milieu de vie par maladie
raient le numéro d’urgence s’ils étaient témoins d’un AVC.
coronarienne.
◗◗ Le pronostic des AVC est grandement amélioré si le traitement est commencé
dans les 3 heures suivant l’apparition des symptômes ; cependant, le délai Voir aussi le tableau de l’AHA sur
médian entre le début des symptômes et l’arrivée dans un service d’urgences les catégories de risque cardio-
est de 3 à 6 heures.
vasculaire des femmes, p. 360.
◗◗ La vigilance des médecins envers les signes d’alarme, les facteurs de risque et la
Notez que le risque d’hyper-
prévention reste insuffisante.
tension est multiplié par 3 à 6
Source : Roger VL, Go AS, Llyod-Jones DM et al. Heart disease and stroke statistics – 2011 update : par une prééclampsie, et par
a report from the American Heart Association. Circulation 2001 ; 123 : e18-e209. Rosamond 3 à 4 par un diabète, qui sont
W, Flegal K, Friday G et al. Heart disease and stroke statistics – 2007 update : a report from the
American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation tous deux des facteurs de risque
2007 ; 115 : e69-e171. d’AVC.41

Les symptômes et les signes d’un AVC dépendent du territoire vasculaire Voir tableau 7-2 : « Types
cérébral atteint. Un AVC ischémique est le plus souvent dû à l’occlusion de d’AVC », p. 764-765.
l’artère cérébrale moyenne (ou sylvienne), ce qui provoque des défects dans le
champ visuel, et une hémiparésie et des déficits sensitifs controlatéraux. De Voir le chapitre 5, p. 158, et le
plus, l’occlusion de l’artère sylvienne gauche provoque souvent une aphasie, tableau 17-6 : « Troubles de
et celle de la sylvienne droite une négligence ou une inattention de la moitié la parole », p. 772, pour une
opposée du corps. ­discussion de l’aphasie.

Signes d’alarme d’un AVC. L’AHA et l’ASA incitent les patients à


consulter immédiatement pour tous les signes d’alarme ci-dessous. Vous
devez les enseigner à vos patients.

Signes d’alarme d’une « attaque cérébrale » (d’après l’AHA/ASA)


◗◗ Engourdissement ou faiblesse subits de la face ou d’un membre.
◗◗ Confusion, trouble de la parole ou de la compréhension subits.
◗◗ Troubles visuels subits, d’un ou des deux yeux.
◗◗ Difficultés à marcher, vertiges ou perte d’équilibre ou de coordination subits.
◗◗ Céphalée intense subite.
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Facteurs de risque d’AVC : prévention primaire. Reconnaissant Voir au chapitre 9 : « Appareil


que les AVC et la maladie coronarienne présentent des facteurs de risque et cardiovasculaire », une discussion
des menaces pour la santé communs, « Healthy People 2020 » et l’AHA, des nouvelles directives, plus
ont introduit en 2010 le nouveau concept de « santé cardiovasculaire » agressives, pour le dépistage, et
qui embrasse sept comportements facteurs de bonne santé et un nouvel le tableau sur les facteurs majeurs
ensemble d’objectifs d’impact combinés pour la décennie à venir : de risque cardiovasculaire,
p. 361-364.
« D’ici 2020, améliorer de 20 % la santé cardiovasculaire de tous les
Américains, tout en réduisant de 20 % les décès par maladie cardiovascu-
laire et AVC ».51, 52

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Promotion de la santé et conseils : faits et recommandations

Pour la prévention primaire, ciblez les facteurs de risque modifiables et ceux


qui sont spécifiques de la maladie, détaillés dans le tableau qui suit. Pour les
AVC ischémiques, les facteurs de risque modifiables sont l’hypertension, le
tabagisme, l’hyperlipidémie, le diabète, la surcharge pondérale, la sédenta-
rité et l’abus d’alcool. Une prise en charge soigneuse des facteurs de risque
spécifiques de la maladie, à savoir la fibrillation auriculaire et l’artériopathie
carotidienne, réduit aussi le risque d’AVC.53 Apprenez les indications de
l’aspirine chez les sujets sains ou diabétiques.54-56

Pour la prévention des AVC hémorragiques, le contrôle optimal de la pres-


sion artérielle est essentiel. Les facteurs de risque supplémentaires de la plus
fréquente cause d’AVC hémorragique, la rupture d’un anévrisme du poly-
gone de Willis, sont bien connus : le tabagisme et l’abus d’alcool, ainsi qu’un
antécédent familial chez un parent au premier degré.

Facteurs de risque d’AVC :


prévention primaire des AVC ischémiques
Facteurs de risque comportementaux
Hypertension L’hypertension est le principal facteur de risque d’AVC isché-
artérielle mique et hémorragique. Par comparaison avec les individus
hypertendus, les individus qui ont une pression artérielle (PA)
< 120/80 mmHg ont un risque d’AVC divisé par deux sur la
durée d’une vie. Un contrôle optimal de la PA chez les Afro-
Américains et les personnes âgées entraîne une réduction
significative du risque d’AVC

Tabagisme Le tabagisme double le risque d’AVC ischémique et triple le


risque d’hémorragie sous-arachnoïdienne. Il faut 5 ans aux
ex-fumeurs pour abaisser leur niveau de risque à celui des
non-fumeurs

Dyslipidémie De plus en plus de données provenant d’études cardio­


vasculaires sur les statines indiquent que la réduction d’une
dyslipidémie diminue le risque d’AVC de ≤ 20 %

Diabète sucré Le risque d’AVC double chez les individus dont la tolérance
au glucose est altérée et triple chez ceux qui sont diabétiques.
Des objectifs raisonnables sont une PA < 130/80 mmHg et
une HbA1C ≤ 7 %. Un traitement par statines est également
bénéfique si le LDL est ≥ 1,60 g/L

Poids L’obésité double le risque d’AVC


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Exercice Comme pour la maladie coronarienne, l’hypertension et le


physique diabète, un exercice physique modéré, comme une marche
énergique pendant 150 minutes par semaine ou 30 minutes
la plupart des jours, améliore la santé cardiovasculaire

Consommation L’abus d’alcool a un effet dose-dépendant direct sur le risque


d’alcool d’AVC hémorragique, et il augmente le risque d’AVC isché-
mique par l’interaction de ses effets sur l’hypertension, les
états d’hypercoagulabilité, les troubles du rythme c­ ardiaque,
et l’hypoperfusion cérébrale
(suite)

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Promotion de la santé et conseils : faits et recommandations Exemples d’anomalies

Facteurs de risque d’AVC :


prévention primaire des AVC ischémiques
Facteurs de risque spécifiques d’une maladie
Fibrillation Par comparaison avec des témoins, la fibrillation auriculaire
auriculaire d’origine valvulaire (rhumatismale) ou non valvulaire multi-
plie le risque d’AVC par 5 ou 17, respectivement. Le risque
d’AVC ischémique est réduit de ~ 68 % par la warfarine et de
~ 20 % par l’aspirine, mais il y a des variations individuelles du
niveau de risque. Concernant le traitement antithrombotique,
les experts recommandent de stratifier le risque individuel en
élevé, modéré, ou bas et, pour les groupes à bas risque, de
mettre en balance le risque d’AVC avec celui de saignement.
Le CHADS2 est un système de cotation fréquemment utilisé,
fondé sur l’insuffisance cardiaque Congestive, l’Hypertension,
l’Age, le Diabète, et un antécédent d’AVC (Stroke, en anglais)
ou d’AIT. Les patients en fibrillation auriculaire ayant le risque
le plus élevé d’AVC sont ceux qui présentent des facteurs de
risque d’AVC supplémentaires : antécédent d’AIT ou d’AVC,
hypertension, diabète, fonction ventriculaire gauche médiocre,
maladie mitrale rhumatismale, et femmes de plus de 75 ans
Artériopathie La prévalence de l’artériopathie carotidienne par athéros-
carotidienne clérose des carotides extracrâniennes est de 1 % chez les
Américains de plus de 65 ans. Le traitement médical des
individus qui ont une sténose de la carotide de 60 à 70 %,
asymptomatique, a abaissé le taux d’AVC à 1 % par an. Les
experts recommandent une réduction des facteurs de risque
et un traitement médical, l’endartériectomie et la pose d’une
endoprothèse (stent) étant réservées à des individus très
sélectionnés. En 2007, l’US PSTF a déconseillé un dépistage
systématique en population générale, faute de données prou-
vant que l’échographie duplex diminuait les AVC
Source : Roger VL, Go AS, Llyod-Jones DM et al. Heart disease and stroke statistics – 2011 update :
L’anamnèse, le début, les traite­
a report from the American Heart Association. Circulation 2001 ; 123 : e18-e209. Goldstein LB,
Bushnell CD, Adams RJ et al. Guidelines for the primary prevention of stroke. A guideline for health- ments en cours et un examen
care professionnals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2001 ; neu­rologique soigneux (niveau
42 : 517-584. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention. Scientific de conscience ? Signes en foyer ?)
review. JAMA 2002 ; 288 : 1388-1395. Wolff T, Guirgulis-Blake J, Miller T et al. Screening for carotid
artery stenosis : an update of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern sont essentiels au diagnostic ;
Med 2007 ; 147 : 860-870. ensuite, la neuro-imagerie per-
met de distinguer les AVC isché-
AIT et AVC : prévention secondaire. Pour les patients qui ont déjà fait miques des AVC hémorragiques.
un AVC ou un AIT, concentrez-vous sur l’identification des causes, la réduc- Les catégories d’AVC ischémiques
tion des facteurs de risque cardiovasculaires et la minimisation du risque de comprennent les infarctus athéro-
récidive. Notez que « un AVC chez une personne jeune » relève souvent scléreux des grosses artères extra
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de causes inhabituelles telles qu’une collagénose avec manifestations vascu- ou intracrâniennes, par embolie
laires, l’artérite de Takayasu, la dissection d’une artère du cou ou du cerveau, d’artère à artère ou thrombose
ou une toxicomanie (cocaïne, etc.).57 Quand vous serez plus expérimenté, in situ ; les embolies d’origine
vous lirez des articles sur la prise en charge, le traitement et la rééducation cardiaque ; la maladie lacunaire,
de ce groupe de patients.24, 58-60 Apprenez les indications d’un traitement de des petits vaisseaux ; des causes
prévention secondaire par l’aspirine ou les anticoagulants.54, 56, 61, 62 rares telles que la dissection, les
états d’hypercoagulabilité, et les
embolies paradoxales par le fora-
men ovale ; les AVC cryptogéné-
tiques (de cause indéterminée).63

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Promotion de la santé et conseils : faits et recommandations Exemples d’anomalies

Réduction du risque de neuropathie péri­


phérique. Des neuropathies périphériques de
plusieurs types sont provoquées par le diabète. La
plus fréquente est la polyneuropathie sensitivomo-
trice symétrique et distale, lentement progressive et
asymptomatique chez jusqu’à 50 % des patients, qui
augmente le risque de blessure et d’amputation du
pied.64 Ceux qui ont des symptômes rapportent des
douleurs à type de brûlure ou de décharge électrique
dans les membres inférieurs, en général la nuit. Les
pieds des diabétiques doivent être examinés fréquem-
ment par les patients et leurs médecins. Les cliniciens
doivent promouvoir un contrôle optimal de la gly-
cémie et surveiller la perception des vibrations avec
un diapason de 128 Hertz et de la sensibilité plan- APPLIQUEZ LE FILAMENT PERPENDICULAIREMENT SUR LA PEAU
DU GROS ORTEIL ET DU MÉTATARSE JUSQU’À CE QU’IL SE COURBE.
taire à la pression avec un monofilament de Semmes- LE TEST EST POSITIF SI LE PATIENT NE SENT PAS LE FILAMENT.
5 Le maintien du taux d’HbA1C
Weinstein (5.07).
≤ 7,4 % réduit le risque d’apparition d’une neuro-
pathie de 60 %.65 Les autres neuropathies diabétiques sont la neuropathie
végétative, la mononeuropathie multiplex (ou multinévrite) et l’amyotrophie
diabétique, qui peut donner une douleur de la cuisse et une faiblesse de la
racine du membre inférieur, au début unilatérale.

Prévention des 3 D : délire, démence et dépression. Le délire et Voir chapitre 20 : « Sujet âgé »,
la démence augmentent de fréquence en clinique, avec des présentations p. 960-962, et tableau 20-3 :
frustes, à détecter précocement quand vous évaluez la cognition et l’état « Délire et démence », p. 985.
mental. Une dépression peut être difficile à diagnostiquer. Voyez la dis-
cussion de ces troubles au chapitre 20 : « Sujet âgé », et au chapitre 5 : Voir aussi chapitre 5 : « Compor-
« Comportement et état mental ». En voici des résumés. tement et état mental », p. 145-
174.
■■ Délire. Le délire, un syndrome multifactoriel, est un état confusionnel
aigu, à début brusque et évolution fluctuante, qui se traduit par une inat-
tention et, parfois, des changements de niveau de conscience. Sa préva-
lence est de 30 % chez les adultes de 70 ans et plus hospitalisés. Un schéma
utile distingue les facteurs favorisants des facteurs déclenchants. Étant
donné que plus de 50 % des cas ne sont pas détectés, et qu’il est fortement
associé avec un mauvais pronostic pour le patient, il est recommandé de
dépister le délire avec l’algorithme de la Confusional Assessment Method*
(CAM).66 D’après une revue récente de 11 outils, le CAM est le meilleur
outil de dépistage au lit du patient et il ne demande que 5 minutes.67 En
2011, le National Institutes of Health (NIH) a émis des directives de
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bonne pratique clinique pour la prévention qui indiquent des interven-


tions à composantes multiples réussies par des équipes multidisciplinaires
ciblant les principaux facteurs déclenchants cliniques.68
Le mini-examen de l’état mental,
■■ Démence. La démence a une prévalence croissante – jusqu’à 5 mil- dont l’administration prend 7 à
lions d’Américains en sont atteints –, mais elle est sous-diagnostiquée 10 minutes, est le mieux étudié ;
en soins primaires.69, 70 Son évaluation est complexe ; il faut démêler les pour une valeur seuil de 23-24,
il a un rapport de vraisemblance
*  NdT. La CAM a été traduite en français. Référence : Laplante J et al. CAM. médian de 6,3 pour un test positif
Validation d’une version française. Perspect Infirm 2005 ; 3 : 12-22. et de 0,19 pour un test négatif.69

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

changements cognitifs liés à l’âge de la détérioration cognitive légère et


de la maladie d’Alzheimer.71 Une revue de 2011 de la NIH établit que
« actuellement, il n’est pas possible de tirer des conclusions fermes sur
l’association d’un facteur de risque modifiable avec le déclin cognitif ou
la maladie d’Alzheimer ».72 Bien que la recherche sur le rôle des médica-
ments antihypertenseurs, des acides gras oméga-3, de l’activité physique
et des exercices cognitifs soit prometteuse, « on manque de critères dia- Voir aussi la discussion du
gnostiques très fiables, consensuels, pour le déclin cognitif, la détériora- Mini-Cog p. 962 et l’outil de
tion cognitive légère et la maladie d’Alzheimer, et les critères disponibles dépistage Mini-Cog dans le
n’ont pas été appliqués uniformément », y compris pour l’utilisation de tableau 20-4 : « Dépistage de la
médicaments.72, 73 démence : le Mini-Cog », p. 986.

■■ Dépression. La dépression est plus fréquente chez les individus qui ont des
problèmes médicaux importants, y compris des troubles neurologiques –
démence, épilepsie, sclérose en plaques et maladie de Parkinson – et est
également sous-diagnostiquée. Deux questions de dépistage ont une sen-
sibilité de 90 % pour les troubles dépressifs : « Vous êtes-vous senti triste,
déprimé ou désespéré (humeur dépressive) ? » et « Avez-vous pris peu
d’intérêt ou de plaisir à faire les choses (anhédonie) ? » Chez ceux qui sont
déprimés, n’oubliez pas d’évaluer la tendance suicidaire et la possibilité
d’un trouble bipolaire.

Techniques d’examen
Points importants de l’examen

■■ État mental (voir chapitre 5 : « Comportement et état mental »).


■■ Nerfs crâniens I à XII.
■■ Système moteur : masse, tonus et force musculaires ; coordination,
démarche et station debout.
■■ Système sensitif : douleur et température, position et vibration, toucher
léger, discrimination.
■■ Réflexes ostéotendineux, abdominaux et plantaires.

Revenons maintenant aux trois questions qui régissent l’examen neurolo-


gique :
■■ est-ce que les facultés mentales sont intactes ?
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■■ est-ce que les constatations faites du côté droit et celles faites du côté
gauche sont symétriques ?
■■ si les constatations sont asymétriques ou anormales, est-ce que la lésion
causale se trouve dans le système nerveux central ou dans le système nerveux
périphérique ?

Dans cette partie, vous apprendrez les techniques d’un examen pratique
et assez complet du système nerveux, conforme aux recommandations de
l’American Academy of Neurology (AAN).74-76 Il est important de maîtriser

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

les techniques d’un examen complet, qui peuvent sembler nombreuses et


difficiles au premier abord. Avec de la pratique, de la persévérance et une
supervision, vous en viendrez à vous sentir à l’aise quand vous évaluerez les
symptômes et les maladies neurologiques. Apprenez activement ; sollicitez
un retour de la part de vos enseignants ou de neurologues pour être sûr que
vous utilisez les bonnes techniques. Tirez profit des vidéos d’enseignement
disponibles sur les sites Web de l’AAN et de la Wayne State University.77, 78
Un examen neurologique peut être plus ou moins détaillé. Avec l’expé- Voir ci-dessous l’examen
rience, vous vous rendrez compte que chez les gens bien portants, votre exa- ­neurologique de débrouillage
men pourra être relativement succinct. Si vous détectez des anomalies, votre recommandé par l’AAN.
examen devra devenir plus complet. Sachez que les neurologues peuvent
utiliser bien d’autres techniques dans des situations particulières.
Pour être efficace, vous devrez intégrer certaines parties de l’examen neuro-
logique à d’autres parties de votre examen. Faites par exemple un premier
point sur l’état mental et la parole pendant l’interrogatoire, même si vous
souhaitez faire un examen plus approfondi pendant l’examen neurologique.
Étudiez certains nerfs crâniens quand vous examinez la tête et le cou, et ins-
pectez les membres supérieurs et inférieurs à la recherche d’anomalies neu-
rologiques au moment où vous étudiez le système vasculaire périphérique
et l’appareil locomoteur. Le chapitre 1 décrit ce type d’approche intégrée. Voir au chapitre 1 : « Vue
Cependant, gardez à l’esprit, en décrivant vos constatations, que le système ­d’ensemble de l’interrogatoire
nerveux forme un tout. et de l’examen physique »,
le tableau sur « L’examen
­physique : résumé de la
Recommandations de l’AAN pour l’examen neurologique séquence ­proposée », p. 17.
de débrouillage
Voir la cassette vidéo de l’AAN
Les étudiants doivent être capables d’effectuer un examen neurologique de
pour un examen encore plus
débrouillage, suffisant pour détecter une maladie neurologique importante,
même chez les patients sans plaintes neurologiques. Cet examen peut avoir un rapide des patients n’ayant pas
ordre variable, mais il doit évaluer plus ou moins l’état mental, les nerfs crâniens, de symptômes neurologiques,
la force musculaire, la démarche et la coordination, la sensibilité et les réflexes. limité aux pupilles, aux mouve-
Voici un exemple d’examen de débrouillage. ments oculaires extrinsèques, à la
État mental : degré de conscience, adaptation des réactions, orientation tempo- symétrie faciale, à la démarche et
rospatiale. à la marche en tandem (http://
www.aan.com/globals/axon/
Nerfs crâniens assets/5456.mov).79
◗◗ Acuité visuelle.
◗◗ Réflexe photomoteur.
◗◗ Mouvements oculaires.
◗◗ Audition.
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◗◗ Motricité faciale : sourire, fermeture des yeux.

Système moteur
◗◗ Force musculaire : abduction des épaules, extension du coude, extension du
poignet, abduction des doigts, flexion de la hanche, flexion du genou, dorsi-
flexion de la cheville.
◗◗ Démarche : ordinaire, un pied devant l’autre.
◗◗ Coordination : mouvements fins des doigts, porter le doigt au nez.
(suite)

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Recommandations de l’AAN pour l’examen neurologique


de débrouillage
Système sensitif : une modalité aux orteils (ce peut être le toucher léger, la dou-
leur/température ou la sensibilité proprioceptive).

Réflexes
◗◗ Réflexes ostéotendineux : bicipital, rotulien, achilléen.
◗◗ Réflexe cutané plantaire.
Note : si on suspecte une maladie neurologique d’après l’anamnèse du patient
ou un élément de l’examen de débrouillage, un examen neurologique plus com-
plet s’impose.
Source : adapté de l’American Academy of Neurology. Accessible sur http://www.aan.com/globals/
axon/assets/2770.pdf. Visité le 2 janvier 2008.

Que vous fassiez un examen complet ou de débrouillage, classez vos


réflexions dans cinq rubriques : (1) état mental, parole et langage, (2) nerfs
crâniens, (3) système moteur, (4) système sensitif et (5) réflexes. Si vous
constatez des anomalies, commencez à les grouper en troubles centraux ou
périphériques.

➜➜ Nerfs crâniens
Vue d’ensemble. L’examen des nerfs crâniens (NC) peut être résumé de
la façon suivante.

Résumé : les nerfs crâniens I à XII


I Odorat
Acuité visuelle, champs visuels et fonds d’yeux
II, Réactions pupillaires
, IV, VI
III Motricité oculaire extrinsèque
V Réflexes cornéens, sensibilité de la face, et mouvements de la mâchoire
VII Mimique
VIII Audition
IX, X Déglutition, élévation du voile du palais, réflexe nauséeux
V, VII, X, XII Voix et parole
XI Mouvements des épaules et du cou
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XII Symétrie et position de la langue

Nerf crânien I – Olfactif. Testez le sens de l’odorat en présentant au patient Perte de l’odorat dans les affec-
des odeurs familières non irritantes. Assurez-vous d’abord que chaque fosse tions des sinus, les traumatismes
nasale est perméable en comprimant un côté du nez et en demandant au crâniens, le tabagisme et la
patient de renifler de l’autre. Le patient doit alors fermer les yeux. Bouchez consommation de cocaïne, le
une narine et présentez sous l’autre une des substances suivantes : clous de vieillissement, ainsi que dans la
girofle, café, savon, vanille… (évitez les substances nocives telles que l’am- maladie de Parkinson.
moniac, qui pourraient stimuler le NC V). Demandez au patient s’il sent

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

quelque chose et, si oui, quoi. Testez l’autre côté. Une personne normale
perçoit les odeurs des deux côtés et elle peut souvent les identifier.

Nerf crânien II – Optique. Testez l’acuité visuelle. Voir chapitre 7 : « Tête et cou »,
une discussion plus détaillée
des techniques d’examen de
l’acuité visuelle et des champs
visuels, p. 226-229, des pupilles,
p. 231, et des fonds d’yeux, avec
­l’ophtalmoscope, p. 234-238.

Examinez le fond d’œil avec un ophtalmoscope, en portant une attention Inspectez chaque papille optique
particulière aux papilles optiques. soigneusement à la recherche
d’un bombement et de bords
flous (œdème papillaire), d’une
pâleur (atrophie optique), et d’un
élargissement de l’excavation
(glaucome).

Étudiez les champs visuels par confrontation. Il peut arriver – par exemple Voir le tableau 7-6 : « Altéra­
en cas d’AVC – qu’un patient se plaigne d’une perte partielle de la vision ; tions du champ visuel », p. 273.
l’examen des deux yeux révélera un défect du champ visuel tel qu’une hémia- Recherchez une atteinte préchias­
nopsie homonyme, alors qu’un examen d’un œil après l’autre ne confirmerait matique ou a­ ntérieure, qui se
pas la trouvaille. voit dans le glaucome, l’embolie
rétinienne, la névrite optique
(acuité visuelle d­ iminuée) ; une
atteinte du chiasma optique
donnant des hémianopsies
bitemporales, due en général
à une tumeur hypophysaire ;
une atteinte post-chiasmatique
donnant des hémianopsies ou
une ­quadranopsie homonymes,
due en général à un AVC dans
le lobe pariétal (acuité visuelle
­normale).80

Nerfs crâniens II et III – Optique et oculomoteur. Inspectez la taille Voir le tableau 7-10 : « Anoma-
et la forme des pupilles, et comparez les deux côtés. Une anisocorie, c’est- lies pupillaires », p. 277. Si une
à-dire une différence de diamètre > 0,4 mm entre les deux pupilles, se voit grande pupille (en mydriase)
chez jusqu’à 38 % des gens bien portants. Testez les réactions pupillaires à réagit peu à la lumière ou qu’une
la lumière. anisocorie est aggravée par la
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lumière, c’est que la grande


pupille a une constriction anor-
male, ce qui se voit dans la para­
lysie du NC III. S’il existe de plus
un ptosis et une ophtalmoplégie,
pensez à un anévrisme intracrâ­
nien si le patient est conscient,
à un engagement cérébral par la
tente du cervelet si le patient est
comateux.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Testez aussi l’adaptation à la vision de près (p. 225), qui explore la constric- Si les deux pupilles réagissent à
tion pupillaire (muscle constricteur de la pupille), la convergence (muscles la lumière et qu’une anisocorie
droits médiaux) et l’accommodation du cristallin (muscle ciliaire). est aggravée par l­’obscurité,
c’est que la petite pupille a
une dilatation anormale, ce
qui se voit dans le syndrome de
Claude ­Bernard-Horner ou dans
­l’anisocorie simple.80

Nerfs crâniens III, IV et VI – Oculomoteur, trochléaire et Voir chapitre 7 : « Tête et cou »,


abducens. Testez la motricité extrinsèque de l’œil dans les six directions du une discussion plus détaillée sur
regard et cherchez une perte de mouvements conjugués dans chacune des la façon de tester les mouve-
six directions, qui entraîne une diplopie. Demandez au patient dans quelle ments oculaires extrinsèques.
direction la diplopie s’aggrave et observez de près les yeux à la recherche
d’une déviation asymétrique. Précisez si la diplopie est monoculaire ou bino- Voir le tableau 7-11 : « Stra-
culaire en demandant au patient de cacher un œil ou faites le test de l’écran. bismes », p. 278. Une diplopie
monoculaire se voit en cas de
problèmes locaux avec des
lunettes ou des lentilles de
contact, cataracte, astigmatisme,
ptosis palpébral. Une diplopie
binoculaire survient en cas de
neuropathie des NC III, IV, VI
(40 % des patients), pathologie
des muscles oculaires (myasthé­
nie, traumatisme, ophtalmopathie
thyroïdienne, ophtalmoplégie
internucléaire).80
Vérifiez la convergence des yeux.

Identifiez un nystagmus, une oscillation involontaire des yeux, avec une Voir le tableau 17-7 : « Nystag-
composante rapide et une composante lente. Notez la direction du regard mus », p. 773-774. Un nystag-
dans laquelle il apparaît, son plan (horizontal, vertical, rotatoire ou mixte) mus se voit dans la pathologie
et la direction des composantes rapide et lente. Le nystagmus est dénommé cérébelleuse, avec démarche
d’après la direction de la composante rapide. Demandez au patient de fixer ataxique et dysarthrie (augmente
son regard sur un objet lointain et observez si le nystagmus augmente ou avec la fixation rétinienne) et
diminue. dans la pathologie vestibulaire
(diminue avec la fixation réti-
nienne), et aussi dans l’ophtalmo­
plégie internucléaire.

Cherchez un ptosis (chute des paupières supérieures). Une discrète diffé- Un ptosis suggère une paralysie
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rence de largeur des fentes palpébrales peut être observée chez environ un du NC III, un syndrome de Claude
tiers des sujets normaux. Bernard-Horner (ptosis, myosis,
anhidrose), ou une myasthénie.

Nerf crânien V – Trijumeau


Moteur. Pendant que vous palpez les muscles temporaux et masséters Difficulté à serrer la mâchoire ou
tour à tour, demandez au patient de serrer les dents. Notez la force de la à la déplacer du côté opposé en
contraction musculaire. Demandez-lui de déplacer la mâchoire d’un côté à cas de faiblesse du masséter ou
l’autre. du ptérygoïdien latéral, respecti-
vement.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Faiblesse unilatérale dans les


lésions du NC V dans la protubé-
rance ; faiblesse bilatérale dans
une affection hémisphérique
bilatérale.

Dans les AVC, l’atteinte du sys-


tème nerveux central se traduit
par une anesthésie de la même
moitié de la face et du corps,
croisée par rapport à une lésion
du cortex ou du thalamus ; par
une anesthésie ipsilatérale de la
face et controlatérale du corps
 par rapport à des lésions du
Palpation des muscles temporaux Palpation des muscles masséters tronc cérébral.

Sensitif. Après avoir expliqué ce Une anesthésie faciale isolée


que vous allez faire, testez la sensibilité survient dans les pathologies des
à la douleur du front, des joues et de nerfs périphériques, telles que la
la mâchoire, des deux côtés. Les zones névralgie du trijumeau.
suggérées sont indiquées par des cercles.
Le patient doit avoir les yeux fermés. Pour éviter de transmettre une
Utilisez comme stimulus un objet poin- infection, utilisez un nouvel
tu adéquat, en substituant de temps à objet pour chaque patient. Vous
autre le bout mousse au bout pointu. pouvez créer un éclat de bois
Demandez au patient de dire si c’est pointu en cassant ou en tordant
« pointu » ou « mousse » et de compa- un écouvillon. L’extrémité avec
rer les deux côtés. le coton peut servir de stimulus
mousse.
Si vous trouvez une anomalie, confirmez-la par l’examen de la sensibilité
thermique. On utilise traditionnellement deux tubes à essais remplis l’un
d’eau chaude et l’autre d’eau glacée. On peut aussi se servir d’un diapason. Il
semble habituellement froid. En le passant sous l’eau, on peut le rendre plus
froid ou tiède. Séchez-le avant de l’appliquer. Touchez la peau et demandez
au sujet s’il a une sensation de « chaud » ou de « froid ».

Ensuite, testez le toucher léger en utilisant


un fin tortillon de coton. Demandez au
sujet de dire si vous touchez sa peau.
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Réflexe cornéen. Testez le réflexe cor-


néen. Demandez au patient de regarder en
haut et loin de vous. En vous approchant
de l’autre côté, hors de l’axe de vision du
patient et en évitant les cils, touchez légère-
ment la cornée (pas seulement la conjonc-
tive) avec un fin tortillon de coton. Si le
patient a de l’appréhension, toucher en
premier la conjonctive peut dissiper ses
craintes.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Vous devez observer un clignement des paupières, qui est la réaction nor- Le clignement est absent en
male au stimulus (la branche sensitive de ce réflexe chemine dans le NC V, cas de lésion du NC V ou du
la réponse motrice dans le NC VII). Le port de lentilles de contact diminue NC VII. Dans le neurinome de
ou abolit souvent ce réflexe. l’acoustique, il y a une absence
de clignement et une surdité de
perception.

Nerf crânien VII – Facial. Inspectez la face du patient, au repos et en L’effacement du sillon nasolabial
cours de conversation. Notez toute asymétrie (par exemple des sillons naso- et la chute de la paupière infé-
labiaux) et observez des tics ou d’autres mouvements anormaux. rieure suggèrent une faiblesse
des muscles de la face.
Demandez au patient de : Une lésion périphérique du
NC VII, comme une paralysie
1. Relever les sourcils. de Charles Bell, touche la partie
supérieure et la partie inférieure
2. Froncer les sourcils. de la face ; une lésion centrale
touche principalement la par-
3. Fermer fortement les yeux, de façon tie inférieure de la face. Il y a
que vous ne puissiez les ouvrir. Testez également une perte du goût,
la force musculaire en essayant de les une hyperacousie, et une aug-
ouvrir, comme sur la photo. mentation ou une diminution
des sécrétions lacrymales dans la
paralysie de Charles Bell.81 Voir le
4. Découvrir les dents supérieures et
tableau 17-8 : « Types de para­
inférieures.
lysies faciales », p. 775.

5. Sourire. Dans la paralysie faciale unilaté-


rale, la bouche tombe du côté
6. Gonfler les joues. paralysé quand le patient sourit
ou grimace.

Nerf crânien VIII – Acoustique. Évaluez l’ouïe avec la voix chuchotée. Le test de la voix chuchotée est
En cas de surdité, précisez si elle est de type conductif, par défaut de trans- à la fois sensible (> 90 %) et spé-
mission aérienne, ou neurosensoriel, par lésion de la branche cochléaire du cifique (> 80 %) pour apprécier
NC VIII. Testez la conduction aérienne et osseuse, avec le test de Rinne, et la la présence ou l’absence d’une
latéralisation, avec le test de Weber. surdité.80
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Voir les techniques des tests


de Weber et Rinne p. 243-244
et le tableau 7-21 : « Types de
­surdité », p. 289.

Un bouchon de cérumen, une


otospongiose, une otite moyenne
sont des causes de surdité de
conduction ; la presbyacousie liée
à l’âge traduit fréquemment un
déficit auditif neurosensoriel.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Des épreuves spécifiques de la fonction vestibulaire du NC VIII sont rare- Un vertige avec surdité et nys-
ment incluses dans l’examen neurologique habituel. En cas de besoin, tagmus caractérise la maladie
consultez des manuels de neurologie ou d’otorhinolaryngologie. de Ménière. Voir le tableau 7-4 :
« Étourdissements et vertiges »,
p. 271, et le tableau 17-7 :
« Nystagmus », p. 773-774. Pour
la stimulation calorique chez les
patients comateux, voir p. 754-
755.

Nerfs crâniens IX et X – Glossopharyngien et vague. Écoutez la Enrouement dans la paralysie des


voix du patient. Est-elle rauque ou nasonnée ? cordes vocales ; voix nasonnée
dans la paralysie vélopalatine.

A-t-il des difficultés à déglutir ? Une difficulté à déglutir suggère


une paralysie du pharynx ou du
voile du palais.

Demandez au patient de dire « Ah » ou de bâiller tandis que vous observez Le palais ne s’élève pas dans une
les mouvements du voile du palais et du pharynx. Normalement, le voile du lésion bilatérale du vague (NC X).
palais s’élève symétriquement, la luette reste médiane et les deux côtés du Dans une paralysie unilatérale, un
pharynx postérieur se rapprochent en dedans (« mouvement de rideau »). hémivoile ne s’élève pas et est,
La légère incurvation de la luette, parfois visible chez des gens normaux, ne comme la luette, dévié vers le côté
doit pas être prise pour une déviation de la luette due à une lésion du NC X. normal (voir chapitre 7, p. 253).

Prévenez le patient que vous allez tester le réflexe nauséeux, qui consiste en L’absence unilatérale de ce
une élévation de la langue et du voile du palais et une contraction des muscles réflexe évoque une lésion du
pharyngés. Excitez légèrement le fond de la gorge, d’un côté puis de l’autre, NC IX, ou parfois du NC X.
et observez le réflexe nauséeux. Il peut être atténué chez des gens normaux.

Nerf crânien XI – Spinal accessoire. De l’arrière, recherchez une atro- Une faiblesse du trapèze avec
phie ou des fasciculations dans les muscles trapèzes, et comparez les deux atrophie et fasciculations indique
côtés. Les fasciculations sont des mouvements fins et irréguliers intéressant un trouble nerveux périphérique.
de petits groupes de fibres musculaires. Demandez au sujet de hausser les Quand le trapèze est paralysé,
épaules contre vos mains qui résistent. Notez la force et la contraction des l’épaule tombe et l’omoplate
muscles trapèzes. descend en bas et en dehors.
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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Demandez au patient de tourner la Un patient couché qui a une


tête de chaque côté, contre vos mains. diminution de la force des deux
Observez la contraction du sternocléi- sternocléidomastoïdiens a du mal
domastoïdien du côté opposé et la force à soulever la tête de l’oreiller.
du mouvement contre vos mains.

Nerf crânien XII – Hypoglosse. Écoutez l’articulation des mots par le Pour la difficulté à articuler ou
patient. Elle dépend des nerfs crâniens V, VII, X et XII. Inspectez la langue dysarthrie, voir le tableau 17-6 :
du patient alors qu’elle repose sur le plancher de la bouche. Recherchez « Troubles de la parole », p. 772.
une atrophie ou des fasciculations. On voit souvent des mouvements plus Une atrophie et des fasciculations
massifs, incessants, dans une langue normale. Puis, faites tirer la langue et de la langue surviennent dans la
recherchez une asymétrie, une atrophie ou une déviation latérale. Demandez sclérose latérale amyotrophique et
au patient de déplacer sa langue d’un côté à l’autre et notez la symétrie du la poliomyélite.
mouvement. En cas de doute, demandez au patient de pousser la langue
contre la face interne de chaque joue, tandis que vous palpez à l’extérieur, Dans une lésion corticale unilaté-
pour apprécier la force de sa langue. rale, la langue protruse est transi-
toirement déviée du côté opposé
à la lésion corticale (vers le côté
faible).

➜➜ Système moteur
Pour évaluer le système moteur, concentrez-vous sur la position du corps,
les mouvements involontaires, les caractéristiques des muscles (masse, tonus
et force) et la coordination. Ces éléments sont décrits successivement ci-
dessous. Vous pouvez suivre cet ordre ou vérifier chaque élément au niveau
des membres inférieurs, puis des membres supérieurs, puis du tronc. Si vous
notez une anomalie, identifiez le (les) muscle(s) concerné(s). Précisez si
l’anomalie est d’origine centrale ou périphérique, et commencez à chercher
quels nerfs innervent les muscles touchés.
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Position du corps. Observez la position du corps du patient en mouve- Des positions anormales peuvent
ment et au repos. révéler des déficits neurolo-
giques, tels qu’une paralysie.

Mouvements involontaires. Cherchez des mouvements involontaires Voir le tableau 17-5 : « Tremble-


tels que des tremblements, des tics ou des fasciculations, et notez leur siège, ments et mouvements involon-
qualité, rythme, amplitude, ainsi que leur relation avec la posture, l’activité, taires », p. 770-771.
la fatigue, l’émotion ou d’autres facteurs.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Masses musculaires. Notez les dimensions et les contours des muscles. L’amyotrophie désigne une fonte
Est-ce que les muscles sont plats ou concaves, suggérant une atrophie ? Dans de la masse musculaire. Elle
ce cas, est-ce que le processus est uni ou bilatéral ? Proximal ou distal ? résulte de maladies du système
nerveux périphérique, comme
Quand vous recherchez une atrophie, accordez une attention particulière une neuropathie diabétique, ou
aux mains, aux épaules et aux cuisses. Les éminences thénar et hypothénar de maladies des muscles eux-
doivent être pleines et convexes, et les espaces entre les métacarpiens, où se mêmes. L’hypertrophie désigne
trouvent les muscles interosseux dorsaux, doivent être remplis ou à peine une augmentation de la masse
déprimés. Cependant, une atrophie des muscles de la main peut survenir au et de la force musculaires, tan-
cours du vieillissement normal, comme cela est montré ci-dessous à droite. dis qu’une augmentation de la
masse avec une force diminuée
est appelée pseudohypertrophie
(se voit dans la myopathie de type
Duchenne de Boulogne).

Atrophie

Un aplatissement des éminences


thénar et hypothénar et un creu-
sement entre les métacarpiens
évoquent une atrophie. Une
atrophie localisée aux éminences
thénar ou hypothénar évoque
respectivement une lésion du
Main d’une femme de 44 ans Main d’une femme de 84 ans nerf médian ou du nerf ulnaire.

Éminence hypothénar

Aplatissement de l’éminence
thénar dû à une légère atrophie

Les autres causes d’amyotro-


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phie comprennent les maladies


du motoneurone, les maladies
touchant le système moteur
­périphérique (partant de la
moelle épinière), et la malnutri-
tion protéinocalorique.
Main d’une femme de 44 ans Main d’une femme de 84 a ns
Des fasciculations sur un muscle
faible et atrophique suggèrent
Faites attention à des fasciculations dans les muscles atrophiques. Si vous n’en une maladie de l’unité motrice
voyez pas, un coup de marteau à réflexes sur le muscle peut les déclencher. périphérique.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Tonus musculaire. Quand un muscle normal, à l’innervation intacte, est Une résistance diminuée suggère
volontairement relâché, il garde une légère tension résiduelle appelée tonus une maladie du système nerveux
musculaire. Celui-ci peut être apprécié en éprouvant la résistance muscu- périphérique, une maladie céré-
laire à l’étirement passif. Incitez le patient à se détendre. Prenez une de ses belleuse ou les stades aigus d’un
mains dans vos mains et, pendant que vous soutenez son coude, fléchissez traumatisme de la moelle. Voir
et étendez ses doigts, son poignet et son coude, puis mobilisez modérément le tableau 17-9 : « Troubles du
son épaule. Avec de la pratique, ces manœuvres peuvent être combinées en tonus musculaire », p. 776.
un seul mouvement régulier. Notez de chaque côté le tonus musculaire,
c’est-à-dire la résistance opposée aux mouvements du clinicien. Des patients
contractés peuvent faire preuve d’une résistance accrue. C’est seulement à
force de pratique que l’on apprend à apprécier la résistance normale.

Si vous suspectez une diminution de résistance, empoignez l’avant-bras, et Une « mollesse » importante
agitez la main en avant et en arrière. Normalement, la main ballotte en avant traduit une hypotonie (flaccidité)
et en arrière mais n’est pas complètement molle. musculaire, due en général à
une atteinte du système moteur
périphérique.

Si la résistance est augmentée, précisez si elle varie quand vous mobilisez le La spasticité est une hyperto-
membre ou si elle persiste durant tout le mouvement et dans toutes les direc- nie vitesse-dépendante, qui
tions, par exemple pendant la flexion et l’extension. Décelez des à-coups s’aggrave avec le degré d’étire-
dans la résistance. ment. La spasticité qui se voit
dans les maladies du faisceau
Pour évaluer le tonus musculaire aux membres inférieurs, soutenez la cuisse corticospinal (ou pyramidal)
du patient d’une main, attrapez le pied de l’autre, et fléchissez et étendez le augmente quand le mouvement
genou et la cheville des deux côtés. Notez la résistance à vos mouvements. est rapide. La rigidité est une
résistance augmentée pendant
toute l’amplitude du mouvement
et dans toutes ses directions ; elle
ne dépend pas de la vitesse du
mouvement.

Force musculaire. La force des gens normaux est très variable. Votre Une diminution de la force
appréciation, forcément grossière, doit tenir compte de variables telles que musculaire est appelée faiblesse
l’âge, le sexe et l’entraînement musculaire. L’hémicorps dominant d’une ou parésie. L’absence de force
personne est habituellement plus fort que l’autre. Il faut s’en souvenir quand musculaire est appelée paralysie
on compare les deux côtés. (plégie). Une hémiparésie désigne
une faiblesse d’une moitié du
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corps ; une hémiplégie, une para-


lysie de la moitié du corps. Une
paraplégie désigne une paralysie
des membres inférieurs ; une
tétraplégie, une paralysie des
quatre membres.

Testez la force musculaire en demandant au patient de résister activement à Voir le tableau 17-1 : « Troubles
votre mouvement. Rappelez-vous qu’un muscle est d’autant plus fort qu’il des systèmes nerveux central et
est raccourci et d’autant plus faible qu’il est étiré. périphérique », p. 762-763.

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Techniques d’examen

Si les muscles sont trop faibles pour surmonter la résistance, testez-les alors
contre la pesanteur seule ou en supprimant celle-ci. Par exemple, quand
l’avant-bras est au repos, en pronation, on peut tester la dorsiflexion du poi-
gnet contre la pesanteur seule. Quand il est à mi-chemin de la pronation et
de la supination, on peut tester l’extension du poignet sans la pesanteur. En
dernier lieu, si le patient est incapable de déplacer une partie du corps, vous
devez être capable de voir ou de sentir une faible contraction musculaire.

Échelle d’évaluation de la force musculaire


On peut graduer la force musculaire sur une échelle de 0 à 5 :
0 – Aucune contraction musculaire n’est détectée.
1 – Frémissement à peine décelable ou ébauche de contraction.
2 – Mouvement actif d’une partie du corps en éliminant la pesanteur.
3 – Mouvement actif contre la pesanteur.
4 – Mouvement actif contre la pesanteur et une certaine résistance.
5 – Mouvement contre une résistance complète, sans fatigue évidente. C’est la
force musculaire normale.
Source : Medical Research Council. Aids to the examinations of the peripheral nervous system.
London : Bailliere Tindall, 1986.

Beaucoup de cliniciens affinent leur évaluation en ajoutant des signes + ou


– aux degrés élevés de cette échelle. Ainsi 4+ indique une force bonne mais
non parfaite et 5– un « soupçon » de faiblesse.

Les techniques servant à tester les grands groupes musculaires sont décrites
ci-dessous, les racines nerveuses et les muscles intéressés étant cités entre paren-
thèses. Pour localiser plus précisément des lésions de la moelle épinière ou du
système nerveux périphérique, des tests supplémentaires peuvent être néces-
saires. Pour ces techniques spécialisées, reportez-vous à des traités de neurologie.

Testez la flexion (C5, C6 ; biceps) et l’extension (C6, C7, C8 ; triceps) du
coude en demandant au patient de tirer et de pousser votre main qui résiste.
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Flexion du coude

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Extension du coude

Testez l’extension du poi- Une extension faible se voit dans


gnet (C6, C7, C8, nerf les pathologies des nerfs périphé-
radial ; long et court riques (par exemple, lésion du
extenseurs radiaux du nerf radial) et celles du système
carpe) en demandant nerveux central donnant une
au patient de fermer hémiplégie (par exemple, AVC
le poing et de résister ou sclérose en plaques).
lorsque vous tentez de
l’abaisser.
Extension du poignet

Testez la préhension (C7, C8, T1). Demandez au patient de serrer deux de vos Une préhension faible se
doigts aussi fort que possible et de les empêcher de s’échapper (pour éviter voit dans une radiculopathie
d’être blessé, placez votre majeur au-dessus de votre index). Normalement, ­cervicale, la ténosynovite de
il doit vous être difficile de retirer vos doigts de la prise du patient. Pour De Quervain, le syndrome du
comparer, testez les deux mains simultanément, les membres supérieurs canal carpien, le rhumatisme
étant étendus ou ramenés sur l’abdomen. et l’épicondylite.
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Test de la préhension

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Testez l’abduction des doigts (C8, T1, nerf ulnaire). Placez la main du patient Abduction faible des doigts dans
paume vers le bas et doigts écartés. Demandez-lui de vous empêcher de les pathologies du nerf ulnaire.
rapprocher ses doigts pendant que vous essayez de le faire.

Abduction des doigts

Testez l’opposition du pouce (C8, T1, nerf médian). Le patient doit essayer de Recherchez une opposition faible
toucher l’extrémité de l’auriculaire avec le pouce, malgré votre résistance. du pouce dans les pathologies
du nerf médian, comme le
­syndrome du canal carpien (voir
chapitre 16, p. 648-649).
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Opposition du pouce

Vous pouvez avoir déjà évalué la force des muscles du tronc dans d’autres
parties de l’examen, à savoir :

■■ la flexion, l’extension et l’inclinaison du rachis ;

■■ l’ampliation du thorax et le déplacement du diaphragme pendant la res-


piration.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Testez la flexion de la hanche (L2, L3, L4 ;


psoas iliaque) en plaçant la main sur la
cuisse du patient et en lui demandant de
soulever le membre inférieur contre votre
main qui résiste.

Flexion de la hanche

Testez l’adduction des hanches (L2, L3, L4 ; adducteurs). Placez vos mains Une faiblesse symétrique des
fermement sur le lit entre les genoux du patient. Demandez-lui de rappro- muscles proximaux suggère
cher les deux membres inférieurs. une myopathie (atteinte des
muscles) ; une faiblesse symé-
trique des muscles distaux, une
Testez l’abduction des hanches (L4, L5, S1 ; petit et moyen fessiers). Placez
polyneuropathie (atteinte des
vos mains fermement sur le lit en dehors des genoux du patient. Demandez-
nerfs périphériques).
lui d’écarter les membres inférieurs malgré vos mains.

Testez l’extension des hanches (S1 ; grand fessier). Demandez au patient de


repousser votre main vers le bas avec la face postérieure de la cuisse.

Testez l’extension du genou (L2, L3, L4 ; quadriceps). Soutenez le genou


fléchi et demandez au patient d’étendre le membre inférieur malgré votre
main. Le quadriceps étant le muscle le plus puissant du corps, attendez-vous
à une réaction puissante.
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extension du genou

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Techniques d’examen

Testez la flexion du genou (L4, L5, S1, S2 ; muscles ischiojambiers). Placez
la jambe du sujet de façon que le genou soit fléchi, le pied reposant sur le
lit. Demandez au patient de maintenir le pied en bas tandis que vous essayez
d’étendre le membre inférieur.

Flexion du genou

Testez la dorsiflexion (principalement L4, L5 ; tibial antérieur) et la flexion


plantaire (principalement S1 ; triceps sural) au niveau de la cheville, en
demandant au sujet de relever et d’abaisser le pied malgré la résistance de
votre main.
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Flexion dorsale du pied

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Flexion plantaire du pied

Coordination. La coordination des mouvements fait appel à quatre parties


du système nerveux, de façon intégrée :

■■ le système moteur, pour la force musculaire ;

■■ le système cérébelleux (qui fait aussi partie du système moteur), pour les Dans une pathologie cérébel-
mouvements rythmiques et la posture stable ; leuse, recherchez un nystagmus,
une dysarthrie, une hypotonie et
une ataxie.
■■ le système vestibulaire, pour l’équilibre et la coordination des yeux, de la
tête et des mouvements corporels ;

■■ le système sensitif, pour le sens de la position.

Pour évaluer la coordination, observez la performance du patient dans :


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■■ les mouvements alternants rapides ;

■■ les mouvements d’un point à un autre ;

■■ la démarche et les mouvements corporels en rapport ;

■■ la station debout dans des situations particulières.

G u i d e d e l ’ e x a m e n c l i n i q u e     733

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Mouvements alternants rapides


Membres supérieurs. Montrez au Dans une pathologie cérébel-
patient comment se frapper la cuisse leuse, un mouvement ne peut
avec la paume d’une main, relever être suivi rapidement de son
la main, la retourner et refrapper au opposé, et les mouvements
même endroit avec le dos de la main. sont lents, irréguliers et mala-
Incitez-le à répéter ces mouvements droits. C’est ce qu’on appelle
alternants aussi vite que possible. l’adiadococinésie. Une atteinte
du motoneurone supérieur, une
Notez la vitesse, le rythme et la ré- maladie des noyaux gris de la
gularité des mouvements. Refaites base peuvent aussi perturber les
la manœuvre avec l’autre main. La mouvements alternants rapides,
main non dominante est souvent un mais pas de la même manière.
peu moins habile.

Montrez au patient comment taper


l’articulation distale du pouce avec
l’extrémité de l’index dessus, cela
le plus rapidement possible. À nou-
veau, notez la vitesse, le rythme et la
régularité des mouvements. La main
non dominante est souvent un peu
moins habile.

Membres inférieurs. Demandez au patient de venir toucher votre main, aussi Adiadococinésie dans une
rapidement que possible, avec un avant-pied puis l’autre. Notez toute lenteur ­pathologie cérébelleuse.
ou maladresse. Les pieds sont normalement moins habiles que les mains.

Mouvements d’un point à un autre


Membres supérieurs : doigt au nez. Demandez au patient de toucher alter- Dans une pathologie cérébel-
nativement votre index puis son nez plusieurs fois de suite. Déplacez votre leuse, les mouvements sont mala-
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doigt de façon que le patient soit obligé de changer de direction et d’étendre droits, instables et variables dans
complètement son bras pour l’atteindre. Observez la précision et la régularité leur vitesse, leur force et leur
des mouvements, et guettez l’apparition d’un tremblement. Normalement, direction. Le doigt peut dépasser
les mouvements du patient sont réguliers et précis. son but mais, finalement, il l’at-
teint très bien : c’est la dysmétrie.
Un tremblement intentionnel peut
apparaître en fin de mouvement.
Voir le tableau 17-5 : « Tremble-
ments et mouvements involon-
taires », p. 770.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

À présent, maintenez votre doigt à un endroit où il peut être touché à Une pathologie cérébelleuse
bout de doigts par le patient lorsqu’il allonge son membre supérieur et un entraîne une incoordination qui
doigt au maximum. Demandez au patient de relever son membre supérieur s’aggrave avec la fermeture des
au-dessus de sa tête et de le rabaisser pour toucher votre doigt et ce, à plu- yeux. Si c’est le cas, cela suggère
sieurs reprises. Demandez-lui ensuite de fermer les yeux et d’essayer encore une perte du sens de la posi-
plusieurs fois. Recommencez avec l’autre membre. Une personne normale tion. Une déviation répétée et
réussit à toucher le doigt de l’examinateur, yeux ouverts ou fermés. Ces constante vers un côté, s’aggra-
manœuvres évaluent le sens de la position et les fonctions vestibulaires et vant à la fermeture des yeux,
cérébelleuses. évoque un trouble cérébelleux
ou vestibulaire.

Membres inférieurs : talon au tibia. Demandez au patient de placer son Dans la pathologie cérébelleuse,
talon sur le genou opposé et de lui faire suivre ensuite la crête tibiale jusqu’au le talon peut dépasser le genou
pied. Notez la régularité et la précision des mouvements. En faisant recom- puis osciller de part et d’autre du
mencer le patient avec les yeux fermés, on teste son sens de la position. Faites tibia. Quand le sens de la posi-
de même avec l’autre membre. tion est perdu, le talon est sou-
levé trop haut et le patient essaye
de regarder. Les yeux fermés, le
résultat est médiocre.

Démarche. Demandez au patient Les troubles de la démarche aug-


de : mentent les risques de chute.

■■ marcher dans la pièce ou aller Une démarche incoordonnée,


jusqu’au couloir, faire demi-tour et chancelante, instable est dite
revenir. Observez son attitude, son ataxique. L’ataxie peut être due
équilibre, le balancement des bras à une pathologie cérébelleuse,
et les mouvements des membres la perte du sens de la position
inférieurs. Normalement, l’équi- ou une intoxication. Voir le
libre est aisé, les bras se balancent tableau 17-10 : « Anomalies de
sur les côtés et les demi-tours sont la démarche et de la posture »,
accomplis sans à-coups ; p. 777.

■■ marcher la pointe d’un pied tou- La démarche « en tandem » peut


chant le talon de l’autre, en ligne révéler une ataxie non évidente
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droite (démarche « en tandem ») ; jusque-là.

■■ marcher sur la pointe des pieds, puis sur les talons : des tests sensibles, res- La marche sur la pointe des pieds
pectivement, de la flexion plantaire et dorsale des chevilles, aussi bien que ou les talons peut révéler une
de l’équilibre ; faiblesse musculaire distale des
membres inférieurs. L’impossi-
bilité de marcher sur les talons
est un test sensible de lésion du
faisceau corticospinal.

G u i d e d e l ’ e x a m e n c l i n i q u e     735

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

■■ sautiller sur place, en passant d’un Une difficulté à sautiller sur place
pied sur l’autre (si le patient n’est peut être due à une parésie, à
pas trop malade). Le sautillement une perte du sens de la position,
fait intervenir les muscles proxi- ou à un dysfonctionnement
maux et distaux des membres ­cérébelleux.
inférieurs, et nécessite un bon sens
de la position et une fonction céré-
belleuse normale ;

■■ faire des petites génuflexions, sur Une difficulté à faire des


un membre puis l’autre. Soutenez génuflexions suggère une
le coude du patient si vous pensez faiblesse des muscles proximaux
qu’il risque de tomber ; (extenseurs de la hanche),
du quadriceps (extenseur du
genou), ou des deux.

■■ se relever à partir de la position assise, sans s’aider des bras, et monter sur Une diminution de la force des
un tabouret solide sont des tests plus adéquats que les sautillements et les muscles de la ceinture pelvienne
génuflexions quand les patients sont âgés ou faibles. et des membres inférieurs rend
ces exercices difficiles.

Station debout. Les deux tests suivants peuvent être effectués concur-
remment. Ils ne diffèrent que par la position du membre supérieur du patient
et ce que vous recherchez. Dans tous les cas, tenez-vous près du patient pour
éviter qu’il ne tombe.

Épreuve de Romberg. C’est principalement un test du sens de la position. Le Dans l’ataxie par atteinte du cor-
patient doit d’abord se tenir debout, les pieds joints et les yeux ouverts, puis don postérieur et perte du sens
fermer les yeux pendant 20 à 30 secondes, sans appui. Notez sa capacité à de la position, la vision compense
rester droit. Normalement, il ne se produit qu’un léger vacillement. le déficit sensitif. Le patient peut
très bien se tenir debout les yeux
ouverts, mais il perd l’équilibre
les yeux fermés, ce qui constitue
un signe de Romberg positif. Dans
l’ataxie cérébelleuse, le patient
a du mal à se tenir debout, les
pieds joints, que ses yeux soient
ouverts ou fermés.

Recherche d’une dérive en pronation. Le patient doit rester debout pendant La dérive en pronation est la pro-
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20 à 30 secondes, les membres supérieurs étendus devant lui, les paumes nation d’un avant-bras. C’est un
vers le haut et les yeux fermés. S’il ne peut se tenir debout, il peut être testé signe sensible et spécifique de
en position assise. Dans les deux cas, une personne normale garde bien la lésion du faisceau corticospinal
position des membres supérieurs. de l’hémisphère controlatéral. Un
abaissement du membre supé-
À présent, tout en demandant au patient de garder les membres supérieurs rieur avec flexion des doigts et du
dans la même position et les yeux fermés, donnez une tape vive vers le bas sur coude peut aussi se produire.82
les membres. Normalement, les membres reviennent sans à-coups à la posi-
tion horizontale. Cette réponse nécessite force musculaire, coordination et
sens de la position satisfaisants.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Une déviation vers le côté ou le


haut, parfois avec des mouve-
ments de torsion et de recherche
des mains, évoque une perte du
sens de la position : le patient
peut ne pas se rendre compte
du déplacement, et il le corrige
mal quand on lui demande de le
faire. Dans l’incoordination céré-

➜➜ Système sensitif belleuse, le membre supérieur


revient à sa position initiale mais
il la dépasse et rebondit.
Pour évaluer le système sensitif, il faut tester différentes sortes de sensibilités :
■■ la douleur et la température (faisceaux spinothalamiques) ;
■■ la position et la vibration (cordons postérieurs) ;
■■ le toucher léger (conduit par ces deux voies) ;
■■ les sensibilités discriminatives, qui dépendent de certaines des sensibilités
ci-dessus, mais font aussi intervenir le cortex.

Familiarisez-vous avec les différents tests, afin de pouvoir les pratiquer si Voir le tableau 17-1 : « Troubles
c’est indiqué. Si vous détectez des anomalies, corrélez-les avec l’activité des systèmes nerveux central et
motrice et réflexe. Examinez le patient soigneusement pour répondre aux périphérique », p. 762-763.
questions suivantes : la lésion sous-jacente est-elle centrale ou périphérique ?
Le déficit sensitif est-il bilatéral ou unilatéral ? Est-ce que ses caractéristiques Consultez les ouvrages indiqués
évoquent l’atteinte d’un dermatome, une polyneuropathie, ou un syndrome dans les « Autres lectures »,
médullaire, avec une anesthésie thermoalgésique mais la conservation de la p. 760-761, pour une discus-
sensibilité au toucher et à la vibration ? Pour progresser dans le diagnostic sion des syndromes médullaires
des pathologies du système nerveux, vous devrez travailler avec des spécia- comportant des troubles sensitifs
listes afin d’affiner votre examen et apprendre la présentation complexe de croisés (à la fois ipsilatéraux et
nombreux syndromes sensitifs. controlatéraux par rapport à la
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lésion de la moelle).
Modèles d’évaluation. Étant donné que l’étude de la sensibilité fatigue Une carte sensitive détaillée
rapidement beaucoup de patients et donne alors des résultats non fiables, permet d’établir le niveau d’une
menez l’examen aussi efficacement que possible. Accordez une attention lésion médullaire et de préciser le
particulière aux zones où se trouvent des symptômes tels qu’engourdisse- siège d’une lésion plus périphé-
ment et douleur, des anomalies motrices ou réflexes, suggérant une lésion rique (dans une racine, un grand
de la moelle épinière ou du système nerveux périphérique, et des troubles nerf périphérique ou l’une de ses
trophiques (c’est-à-dire une sudation absente ou excessive, une peau atro- branches).
phique, une ulcération cutanée). La répétition de l’examen est souvent
nécessaire pour confirmer les anomalies.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Les modèles d’évaluation suivants sont utiles pour reconnaître des déficits
sensitifs avec précision et efficacité.

■■ Comparez des zones symétriques sur les deux côtés du corps, à savoir Un déficit sensitif d’un h
­ émicorps
membres supérieurs, membres inférieurs et tronc. suggère une lésion dans l’hémi­
sphère opposé ; un niveau
sensitif suggère une lésion de la
moelle épinière.

■■ Pour la douleur, la température et le toucher, comparez aussi les extrémités Un déficit sensitif distal symé-
et les racines des membres. En outre, dispersez les stimuli afin d’explorer la trique évoque une polyneuro­
plupart des dermatomes et les principaux nerfs périphériques (voir p. 741- pathie. Vous pouvez méconnaître
742). L’un des modèles proposés comprend les épaules (C4), les bords ce déficit si vous ne comparez
externe et interne des avant-bras (C6 et T1), les pouces et les petits doigts pas la sensibilité distale et
(C6 et C8), le devant des cuisses (L2), les faces interne et externe des mol- ­proximale.
lets (L4 et L5), les derniers orteils (S1) et la face interne des fesses (S3).

■■ Pour la vibration et la position, testez d’abord les doigts et les orteils. S’ils
sont normaux, vous pouvez présumer sans risque d’erreur que les régions
plus proximales sont aussi normales.

■■ Variez la cadence de l’examen de façon que le patient ne puisse pas


répondre en se fondant sur un rythme répétitif.

■■ Quand vous décelez une zone Ici, toutes les sensations de la


d’anesthésie ou d’hyperesthésie, main sont abolies. La répétition
­délimitez-la en détail. Stimulez de l’examen en remontant révèle
d’abord un point de sensibilité une zone de transition vers la
réduite, puis déplacez-vous en sensibilité normale, au niveau
dehors progressivement jusqu’à ce du poignet. Ce schéma ne cadre
que le patient décèle le changement. ni avec l’atteinte d’un nerf péri-
Un exemple est montré à droite. phérique, ni avec un dermatome
(voir p. 741-742). S’il est bilaté-
ral, il évoque la perte de sensibi-
lité « en gants et chaussettes »
d’une polyneuropathie, fréquente
dans l’alcoolisme et le diabète.
De la distribution des anomalies sensitives et des types de sensibilité atteints,
on peut déduire le siège de la lésion causale. Tout déficit moteur ou anoma-
lie réflexe contribuent également à ce processus de localisation.
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Avant chaque sorte de test, montrez au patient ce que vous allez faire et
quelles réactions vous voulez obtenir. Sauf indication contraire, le patient
doit avoir les yeux fermés pendant l’évaluation même.

Douleur. Utilisez une épingle de sûreté, un coton-tige cassé ou un autre L’analgésie signifie l’absence
instrument adéquat. De temps à autre, substituez l’extrémité mousse à la de sensations douloureuses,
pointe. Demandez au patient : « Est-ce pointu ou mousse ? » et, en faisant l’hypoalgésie la diminution de la
des comparaisons : « Est-ce que ceci produit la même sensation que cela ? » sensibilité à la douleur, et l’hyper­
Utilisez le stimulus le plus léger que le patient puisse percevoir comme algésie une sensibilité à la dou-
pointu et essayez de ne pas faire saigner. leur exagérée.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Pour éviter de transmettre des infections par voie hématogène, jetez l’épingle
ou un autre instrument en respectant la sécurité. Ne vous en servez pas pour
une autre personne !

Température. On peut se dispenser de la tester si la sensibilité à la douleur


est normale, mais il faut l’étudier s’il y a d’autres déficits sensitifs. Utilisez
deux tubes à essai, l’un rempli d’eau chaude, l’autre d’eau froide, ou un
diapason passé sous l’eau chaude ou froide. Touchez la peau du sujet et
demandez-lui de dire si c’est « chaud » ou « froid ».

Toucher léger. Avec un petit tortillon de coton, touchez légèrement la L’anesthésie est l’absence de sen-
peau, sans appuyer. Demandez au patient de dire chaque fois qu’il sent un sibilité au toucher, l’hypoesthésie
contact et de comparer un endroit avec un autre. La peau calleuse est relati- une sensibilité diminuée, et l’hy­
vement insensible et doit être évitée. peresthésie une sensibilité accrue.

Vibration. Utilisez un diapa- Le sens vibratoire est souvent la


son de tonalité relativement basse première sensibilité à disparaître
(128 Hz). Frappez-le sur le talon dans une neuropathie périphé-
de la main et appliquez-le ferme- rique ; sa disparition multiplie par
ment sur une articulation inter- 16 la probabilité d’une neuropa-
phalangienne distale d’un doigt thie périphérique.5 Les causes fré-
du patient, puis sur l’articulation quentes comprennent le diabète
interphalangienne du gros orteil. et l’alcoolisme. Le sens vibratoire
Demandez au patient ce qu’il est aussi aboli dans les maladies
ressent. Si vous ne savez pas s’il du cordon postérieur comme la
sent la pression ou les vibrations, syphilis tertiaire et la carence en
demandez-lui de dire quand les vitamine B12.
Diapason sur le gros orteil,
vibrations cessent et arrêtez alors pas sur l’os
les vibrations en touchant le diapa- Tester le sens vibratoire au
son. Si le sens vibratoire est altéré, examinez des saillies osseuses plus proxi- niveau du tronc peut être utile
males (par exemple, le poignet et le coude ou la malléole interne, la rotule, pour estimer le niveau d’une
l’épine iliaque antérosupérieure, les apophyses épineuses et les clavicules). lésion médullaire.

Sens de la position (proprio­ L’abolition du sens de la position,


ception). Saisissez le gros orteil du de même que celle du sens vibra-
patient entre votre pouce et votre toire, se voit dans une pathologie
index, en le tenant par les côtés, et du cordon postérieur (tabès, sclé­
écartez-le des autres orteils (afin rose en plaques, carence en vita­
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d’éviter l’interférence d’autres sti- mine B12), et dans la neuropathie


muli tactiles avec le test). Montrez périphérique du diabète.
ce que vous entendez par « en haut »
et « en bas » quand vous déplacez le
gros orteil vers le haut ou vers le bas.
Puis, le patient ayant fermé les yeux,
demandez-lui de répondre « en
haut » ou « en bas » pendant que
vous déplacez l’orteil selon un petit
arc de cercle.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Répétez la manœuvre plusieurs fois de chaque côté, en évitant l’alternance


simple des stimuli. Si le sens de la position est altéré, remontez et testez-le
à la cheville. De façon similaire, testez la position des doigts et, si besoin,
remontez aux articulations métacarpophalangiennes, au poignet et au coude.

Sensibilités discriminatives. Plusieurs manœuvres supplémentaires Quand le toucher et le sens de


testent la capacité du cortex sensitif à mettre en relation, analyser et inter- la position sont normaux ou à
préter les sensations. Comme les sensibilités discriminatives dépendent du peine altérés, une diminution
toucher et du sens de la position, elles ne sont utiles que si ces sensibilités notable ou l’abolition des sensi-
sont conservées ou peu altérées. bilités discriminatives suggèrent
une pathologie du cortex sensitif.
Étudiez la stéréognosie d’un patient puis faites d’autres tests si c’est indiqué. La stéréognosie, l’identification
Durant tous ces tests, les yeux du patient doivent être fermés. des chiffres et la discrimination
de deux points sont aussi alté-
■■ Stéréognosie. La stéréognosie désigne la capacité à identifier un objet
rées dans les atteintes du cordon
d’après sa perception. Placez un objet familier dans la main du patient,
­postérieur.
par exemple une pièce de monnaie, un trombone, une clé, un crayon, une
boule de coton, et demandez-lui de vous dire ce que c’est. Une personne L’astéréognosie signifie l’incapa-
normale manipulera l’objet adroitement et l’identifiera correctement en cité de reconnaître des objets
moins de 5 secondes. Demander au patient de reconnaître « pile » ou placés dans la main.
« face » sur une pièce de monnaie est un test stéréognosique sensible.
■■ Identification des chiffres (graphes- L’incapacité à reconnaître les
thésie). Lorsqu’un déficit moteur des chiffres, comme l’astéréognosie,
mains, un rhumatisme ou d’autres évoque une lésion du cortex
affections empêchent le patient de sensitif.
manipuler un objet suffisamment
bien pour l’identifier, évaluez la
capacité du patient à reconnaître des
chiffres. Avec l’extrémité mousse
d’un crayon, tracez un gros chiffre
sur la paume de la main. Une per-
sonne normale est capable de recon-
naître la plupart des chiffres.
■■ Discrimination de deux points.
Touchez la pulpe d’un doigt
simultanément en deux endroits,
avec les extrémités d’un trom-
bone déplié ou les côtés de deux
épingles. Alternez de façon irré-
gulière le stimulus double avec un
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toucher en un point. Prenez garde


de ne pas provoquer de douleur.
Trouvez la distance minimale pour Des lésions du cortex sensitif
laquelle le patient sépare un point de accroissent la distance de discri-
deux points (normalement moins mination entre deux points.
de 5 mm sur la pulpe des doigts).
Ce test peut être utilisé sur d’autres
parties du corps, mais les distances
normales varient beaucoup d’une
région du corps à l’autre.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

■■ Localisation d’un point. Touchez brièvement un point de la peau du patient. Des lésions du cortex sensitif
Demandez-lui d’ouvrir les yeux et de montrer l’endroit touché. Une per- diminuent la capacité de localiser
sonne normale peut le faire avec précision. Ce test, avec celui de l’extinc- exactement les points.
tion, est particulièrement utile pour le tronc et les membres inférieurs.
■■ Extinction. Stimulez en même temps des zones correspondantes sur les En présence de lésions du cortex
deux côtés du corps. Demandez au patient de dire où il sent que vous le sensitif, un seul stimulus peut
touchez. Normalement, il doit sentir les deux stimuli. être reconnu. Le stimulus du côté
opposé au cortex lésé est éteint.
Dermatomes. La connaissance des dermatomes aide à situer des lésions Dans un traumatisme de la
neurologiques dans un segment donné de la moelle épinière (myélomère), moelle épinière, le niveau sensitif
notamment en cas de lésion médullaire. Un dermatome est la bande de peau peut se trouver plusieurs seg-
innervée par la racine sensitive d’un seul nerf rachidien. La topographie des ments en dessous de la lésion,
dermatomes est schématisée dans les deux figures ci-après, selon le standard pour des raisons qui ne sont pas
bien comprises. Le niveau de la
douleur à la percussion verté-
brale peut s’avérer utile.80

NC V C2

C3 Partie antérieure
C3 du cou
C4
T2
Nerf C5 T3
C5
Nerf ulnaire T4
radial (cubital) T4 Mamelons
T5
T6
T7
C6 T8 C6
T9 T1
T1 T10 T10 Ombilic
T11
T12 L1 Inguinal
L1
Nerf C8 L2 L2 C8
médian
C7 C7
Nerf
cutané externe S2,3 L3 L3
de la cuisse C8 Annulaire
et auriculaire
Nerf L4 L4
fémorocutané
antérieur L4 Genou

Nerf
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musculocutané
de la jambe L5 L5

Nerf
saphène
péronier S1 S1
Branches
cutanées du L5 Face antérieure
nerf saphène de la cheville et
interne du pied

Zones innervées Dermatomes innervés


par des nerfs périphériques par des racines postérieures

G u i d e d e l ’ e x a m e n c l i n i q u e     741

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Techniques d’examen

international recommandé par l’American Spinal Injury Association. 83 Les


limites d’un dermatome sont beaucoup plus variables que ne le suggèrent
les schémas ; elles chevauchent celles des dermatomes sus et sous-jacents et
franchissent aussi un peu la ligne médiane.
N’essayez pas de mémoriser tous les dermatomes. Apprenez plutôt ceux
qui sont colorés en vert. La topographie de quelques nerfs périphériques
importants est représentée sur les petits schémas de gauche.

C2
C3 Partie postérieure
du cou C3 C5
C6
T1 C7
C8
C4 T2
T3
T4
C5 T5 C5
T6
T7
T8
C6 T9
C6
Nerf T10
T1
ulnaire Nerf T1 T11
T12
(cubital) radial L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4 C6
Pouce
S5
C8 C8
C7 C7
Nerf
médian
Nerf cutané C8 Annulaire et
S5 Périanal auriculaire
externe de la
cuisse
Nerf
fémorocutané
postérieur

S1 S1
Nerf S2 S2
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musculocutané
de la jambe

Nerf saphène L4, L5, S1


péronier Face postérieure
de la cheville
Nerf saphène L4 L4 et du pied
externe L5 L5

Zones innervées Dermatomes innervés


par des nerfs périphériques par des racines postérieures

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

➜➜ Réflexes ostéotendineux

La mise en évidence des réflexes


ostéotendineux suppose plusieurs
compétences de la part de l’exa-
minateur. Choisissez un marteau à
réflexes ni trop lourd ni trop léger.
Apprenez quand il faut se servir
de la partie pointue ou de la partie
plate du marteau. Par exemple, la
pointe est utile pour percuter des
zones étroites telles que votre doigt
reposant sur le tendon du biceps.
À présent, testez les réflexes de la
façon suivante :

■■ encouragez le patient à se détendre,


puis disposez ses membres correc-
tement et symétriquement ;

■■ tenez le marteau entre le pouce et l’index de façon lâche afin qu’il décrive
librement une courbe dans la limite formée par votre paume et les autres
doigts ;

■■ votre poignet étant relâché, percutez le tendon avec vivacité, d’un mou- Une hyperréflectivité suggère
vement rapide du poignet. La percussion doit être rapide et directe, pas une atteinte du motoneurone
oblique ; supé­rieur dans le faisceau
cortico­spinal (ou pyramidal).
■■ notez la vitesse, la force et l’amplitude de la réaction réflexe, en utilisant Recherchez les autres signes
l’échelle ci-dessous. Comparez toujours un côté avec l’autre. Les réflexes de l’atteinte du motoneurone
sont habituellement mesurés sur une échelle de 0 à 4+.84 ­supérieur (faiblesse musculaire,
spasticité, signe de Babinski).

Échelle pour coter les réflexes Des réflexes diminués (hypo­


réflectivité) ou absents (aréflexie)
4+ Très vifs ; hyperréflectivité associée à un clonus (oscillations rythmiques se voient dans la pathologie des
entre la flexion et l’extension) racines des nerfs rachidiens, des
3+ Plus vifs que la moyenne ; possiblement pathologiques mais pas toujours nerfs rachidiens, des plexus ner-
2+ Moyens ; la normale veux et des nerfs périphériques.
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1+ Un peu diminués ; limite inférieure de la normale Recherchez les autres signes de


0 Pas de réaction l’atteinte du motoneurone infé-
rieur (faiblesse musculaire, amyo-
trophie, fasciculations).80

La réponse réflexe dépend en partie de la force du stimulus appliqué. On ne


doit pas utiliser plus de force qu’il n’en faut pour obtenir une réponse nette.
Des différences entre les deux côtés sont habituellement plus faciles à obser-
ver que des modifications symétriques. Les réflexes peuvent être diminués
ou même abolis symétriquement chez des gens normaux.

G u i d e d e l ’ e x a m e n c l i n i q u e     743

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Techniques d’examen

Renforcement. Si les réflexes du patient sont diminués ou abolis de façon


symétrique, utilisez le renforcement, une technique faisant appel à la contrac-
tion isométrique d’autres muscles (pendant au plus 10 secondes), qui peut
accroître l’activité réflexe. Pour les réflexes des membres supérieurs, deman-
dez par exemple au patient de serrer les dents ou de comprimer sa cuisse
avec sa main opposée. Si les réflexes des membres inférieurs sont diminués
ou abolis, vous pouvez les renforcer en demandant au patient de tenter
d’écarter l’une de l’autre les deux mains réunies par les doigts en crochets.
Dites bien au patient de tirer juste avant de percuter le tendon.

Renforcement du réflexe rotulien

Réflexe bicipital (C5, C6). Les membres supérieurs du patient doivent


être en partie fléchis au coude, les paumes tournées vers le bas. Placez votre
pouce ou un doigt fermement sur le tendon du biceps. Frappez avec le mar-
teau à réflexes de sorte que le coup soit dirigé directement sur le tendon du
biceps par l’intermédiaire de votre doigt.
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Patient assis Patient couché

Observez la flexion du coude et, par l’inspection et la palpation, la contrac-


tion du biceps.

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Techniques d’examen

Réflexe tricipital (C6, C7). Le patient peut être assis ou couché. Flé­
chissez le membre supérieur du patient au coude, la paume tournée vers le
corps, et tirez-le légèrement vers la poitrine. Frappez le tendon du triceps
au-dessus du coude, directement et de l’arrière. Observez la contraction du
triceps et l’extension du coude.

Si vous avez des difficultés pour


obtenir le relâchement du patient,
essayez en soutenant le membre
supérieur comme sur la photogra-
phie ci-contre. Demandez au patient
de laisser pendre le bras, comme
s’il était « suspendu pour sécher ».
Frappez ensuite le tendon du triceps.

Réflexe styloradial ou supina­


teur (C5, C6). La main du patient
repose sur l’abdomen ou le haut
des cuisses, l’avant-bras est en semi-­
pronation. Frappez le radius de 2,5
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à 5 cm au-dessus du poignet. Obser­


vez la flexion et la supination de
l’avant-bras.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Réflexe rotulien (L2, L3, L4). Le patient peut être assis ou couché du
moment que le genou est fléchi. Frappez rapidement le tendon rotulien,
juste au-dessous de la rotule, et notez la contraction du quadriceps avec
l’extension du genou. Une main posée sur la face antérieure de la cuisse vous
permet de percevoir ce réflexe.

Patient assis

Deux techniques sont utiles pour examiner un patient couché sur le dos.
On soutient les deux genoux à la fois, comme montré ci-dessous à gauche,
ce qui permet d’évaluer de petites différences entre les réflexes rotuliens en
répétant la manœuvre sur un genou puis sur l’autre. Cependant, il est par-
fois inconfortable de soutenir les deux membres inférieurs, aussi bien pour
l’examinateur que pour le patient. Il est possible de faire reposer la main qui
soutient un membre sur l’autre membre, comme montré ci-dessous à droite.
Certains patients arrivent plus facilement à se détendre de cette façon.
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Réflexe achilléen (principalement S1). Si le patient est assis, mettez Le ralentissement de la phase
le pied en flexion dorsale. Demandez au patient de se détendre et frappez le de relaxation des réflexes dans
tendon d’Achille. Recherchez par l’inspection et la palpation une extension l’hypothyroïdie est souvent
du pied à la cheville et notez aussi la vitesse du relâchement musculaire après ­facilement vu et perçu au niveau
la contraction. du réflexe achilléen.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Patient assis

Si le patient est couché, fléchissez un membre inférieur à la hanche et au


genou, puis faites-le tourner en dehors de façon à l’amener à croiser la crête
tibiale opposée. Fléchissez ensuite le pied à la cheville et frappez le tendon
d’Achille.

Patient couché
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Clonus. S’il y a une hyperréflectivité, recherchez un clonus de la cheville. Un clonus prolongé de la cheville
Soutenez le genou en demi-flexion. Avec l’autre main, étendez et fléchissez indique une atteinte du système
le pied plusieurs fois de suite, tout en demandant au sujet de se détendre, puis nerveux central. Il se traduit par
fléchissez brusquement le pied et maintenez-le en dorsiflexion. Recherchez l’alternance itérative et ryth-
des mouvements rythmiques de flexion-extension du pied. Chez la plupart mique de flexions dorsales et
des gens normaux, la cheville ne réagit pas à ce stimulus mais quelques plantaires du pied (« trépidation
mouvements cloniques sont parfois visibles et perceptibles, notamment si le épileptoïde du pied »). S’il existe
patient est tendu ou a fait de l’exercice. un clonus le réflexe est coté 4+
(voir p. 743).

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Le clonus peut aussi être mis en évidence au niveau d’autres articulations.


Par exemple, un abaissement brusque de la rotule peut déclencher un clonus
rotulien sur le genou en extension.

➜➜ Réflexes cutanés
Réflexes cutanés abdominaux. Les réflexes abdominaux peuvent
Testez les réflexes abdominaux en être abolis dans les pathologies
grattant légèrement mais rapidement du système nerveux central et
chaque côté de l’abdomen, au-dessus périphérique.
(T8, T9, T10) et au-­dessous (T10,
T11, T12) de l’ombilic, selon les
directions indiquées dans la figure.
Servez-vous d’une clé, de l’extrémité
en bois d’un écouvillon, ou d’un
abaisse-langue tordu et fendu longi-
tudinalement. Notez la contraction
des muscles abdominaux et la dévia-
tion de l’ombilic vers le stimulus.
L’obésité peut masquer un réflexe abdominal. Dans ce cas, utilisez un doigt
pour tirer l’ombilic du sujet du côté opposé à la stimulation. Vous percevrez
la contraction musculaire avec le doigt qui rétracte l’ombilic.
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Réflexe plantaire (L5, S1). Avec un objet, tel qu’une clé ou l’extrémité L’extension (ou dorsiflexion)
en bois d’un écouvillon, grattez le bord externe de la plante, du talon à du gros orteil constitue le signe
l’avant-pied, en allant vers l’intérieur de l’avant-pied. Utilisez le stimulus de Babinski, dû à une lésion du
le plus léger qui produira une réponse, mais qui pourra être augmenté si système nerveux central dans le
besoin. Notez les mouvements des orteils, normalement en flexion plantaire. faisceau corticospinal (ou pyra-
midal). Il se voit également dans
les comas dus à une intoxication
médicamenteuse ou éthylique et,
en phase postcritique, après une
convulsion.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Certains patients se soustraient au stimulus en fléchissant la hanche et le Un signe de Babinski franc est
genou. Si besoin, maintenez la cheville pour mener à bien l’observation. Il est parfois accompagné d’une flexion
parfois difficile de distinguer une réaction de retrait d’un signe de Babinski. réflexe de la hanche et du genou.

Réflexe anal. Avec un objet mousse, tel qu’un tampon de coton, frottez La disparition du réflexe anal
de dedans en dehors les quatre quadrants de l’anus. Observez la contraction évoque une lésion de l’arc réflexe
réflexe de la musculature anale. S2-3-4, comme dans une lésion
de la queue-de-cheval.

➜➜ Techniques spéciales
Signes méningés. La recherche des signes méningés est importante L’inflammation de l’espace sous-
lorsqu’on soupçonne une inflammation des méninges par une infection ou arachnoïdien provoque une résis-
une hémorragie sous-arachnoïdienne. tance aux mouvements étirant
les nerfs rachidiens (raideur de la
nuque), le nerf crural (signe de
Brudzinski) ou le nerf sciatique
(signe de Kernig).

Mobilité du cou/Raideur de la nuque. Assurez-vous d’abord qu’il Une raideur de la nuque avec
n’y a pas de lésion des vertèbres cervicales ni de la moelle cervicale (dans un résistance à la flexion est trouvée
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contexte de traumatisme, des radiographies peuvent être nécessaires). Puis, chez 57 % à 92 % des patients
le patient étant couché sur le dos, placez vos mains sous sa tête et fléchissez ayant une méningite bactérienne
sa nuque jusqu’à ce que son menton touche sa poitrine, si cela est possible. aiguë et chez 21 % à 86 % des
Normalement, le cou est souple et le patient peut fléchir facilement la tête patients ayant une hémorragie
et le cou. sous-arachnoïdienne.80 C’est
un signe fiable d’inflammation
méningée intense, mais dans les
cas suspects ou modérés, sa sen-
sibilité est faible et on a peu de
données sur sa spécificité.85

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Signe de Brudzinski. Pendant que vous fléchissez la nuque, observez Une flexion des hanches et des
la réaction des hanches et des genoux à cette manœuvre. Normalement, ils genoux constitue un signe de
doivent rester étendus, immobiles. Brudzinski.

Signe de Kernig. Fléchissez un membre inférieur du patient au genou Une douleur et une résistance
et à la hanche, puis étendez le genou. Beaucoup de gens normaux ressentent accrue à l’extension du genou
une gêne derrière le genou, à l’extension complète, mais cette manœuvre ne constituent un signe de Kernig.
doit pas entraîner de douleur.

Le mécanisme de ce signe est


similaire à celui du signe de
Lasègue, décrit ci-après. La
compres­sion d’une racine ner-
veuse lombaire ou sacrée ou du
nerf sciatique provoque une dou-
leur radiculaire ou sciatique qui
irradie dans le membre inférieur
quand les nerfs sont étirés par
l’extension du membre inférieur.

La fréquence des signes de


­Brudzinski et de Kernig dans les
méningites irait de 5 % à 60 % ;
leur sensibilité est faible, d’envi-
ron 5 %, et on a peu de données
sur leur spécificité.80, 85

Radiculopathie lombosacrée : élévation du membre inférieur Voir le tableau 16-1 : « Lombal-


étendu (signe de Lasègue). Si le patient à une lombalgie irradiant dans gies », p. 684.
un membre inférieur, c’est-à-dire une sciatique de type L5 ou S1, faites le
test de l’élévation du membre inférieur étendu, d’un côté puis de l’autre. Une compression d’une racine
Couchez le patient sur le dos. Élevez son membre inférieur étendu mais d’un nerf rachidien dans sa tra-
souple, en le fléchissant à la hanche, puis mettez le pied en flexion dorsale. versée du canal rachidien, donne
Certains examinateurs élèvent d’abord le membre inférieur avec le genou une radiculopathie douloureuse
fléchi, puis ils l’étendent. avec faiblesse des muscles et
anesthésie du dermatome cor-
respondant. Elle est en général
due à une hernie discale. Plus
de 95 % des hernies discales
surviennent au niveau de L5-S1,
là où le rachis fait un angle aigu
ouvert en arrière. Recherchez une
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amyotrophie du mollet et une


faiblesse de la dorsiflexion du
pied du même côté, qui rendent
le diagnostic de sciatique 5 fois
plus probable.80

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Précisez l’angle d’élévation auquel apparaît une douleur, la qualité et le Une douleur irradiant dans le
trajet de cette douleur, l’effet de la flexion dorsale du pied. Une tension et membre inférieur ipsilatéral
une gêne dans les fesses ou les ischiojambiers au cours de ces manœuvres constitue le signe de Lasègue
sont fréquentes ; ne les interprétez pas comme une douleur radiculaire ou (test de l’élévation du membre
un test positif. inférieur positif), en faveur d’une
radiculo­pathie lombosacrée. La
dorsiflexion du pied peut aug-
menter la douleur dans une
radiculo­pathie lombosacrée, une
neuropathie sciatique ou les deux
(« lombo­sciatique »). L’aug-
mentation de la douleur quand
le membre controlatéral – sain
– est élevé constitue un signe de
Lasègue croisé. Ces manœuvres
étirent les racines nerveuses
­touchées et le nerf sciatique.

De plus, n’oubliez pas d’étudier la motricité, la sensibilité et les réflexes au La sensibilité et la spécificité d’un
niveau lombosacré. signe de Lasègue pour une her-
nie discale sont respectivement
d’environ 95 % et 25 % pour
le signe direct, et 40 % et 90 %
pour le signe croisé.

Astérixis. L’astérixis est utile pour reconnaître une encéphalopathie méta- Des flexions brusques, brèves,
bolique chez les patients qui ont des troubles mentaux. Il est dû au dysfonc- non rythmiques des mains et des
tionnement de centres moteurs diencéphaliques qui régulent le tonus des doigts caractérisent un astérixis,
muscles agonistes et antagonistes, et maintiennent la posture.86 qui s’observe dans l’insuffisance
hépatique, l’insuffisance rénale
et l’hypercapnie.

Demandez au patient d’« arrêter la circulation » en étendant les bras, avec


les mains relevées et les doigts étalés. Observez-le pendant 1 à 2 minutes, en
l’encourageant, autant que nécessaire, à maintenir cette attitude.
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Scapula alata. Quand les épaules semblent faibles ou atrophiées, recher- Dans la scapula alata (illustrée ci-
chez une scapula alata. Demandez au patient d’étendre les membres supé- après), le bord médial de l’omo-
rieurs et de pousser contre vos mains ou un mur. Observez les omoplates. plate est décollé, ce qui suggère
Normalement, elles doivent rester appliquées sur le thorax. une faiblesse du muscle serratus
anterior (ou grand dentelé), visible
dans une myopathie ou une lésion
du nerf du grand dentelé.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Chez les gens très minces mais normaux, les omoplates peuvent sembler un
peu décollées, sans qu’il y ait d’anomalie musculaire.

Patient stuporeux ou comateux. Le coma indique une atteinte Voir le tableau 17-11 : « Comas
­ ossiblement létale des deux hémisphères et/ou du tronc cérébral.87, 88
p métaboliques et structurels »,
La succession habituelle de l’interrogatoire, de l’examen physique et des p. 778.
­examens complémentaires ne s’applique pas ici. À la place, vous devez :
Familiarisez-vous avec le score de
■■ d’abord évaluer les fonctions vitales (respiration et circulation) ; Glasgow.89 Voir le tableau 17-12 :
« Score de G­ lasgow, pour les
■■ établir le niveau de conscience ; comas », p. 778.

Cinq signes cliniques prédisent


■■ faire un examen neurologique du patient. Recherchez des anomalies une évolution défavorable ou
focales ou unilatérales, et déterminez si le trouble de la conscience est dû un décès, avec des rapports de
à une cause métabolique ou structurelle. vraisemblance de 5 à 12 : à H24,
l’abolition du réflexe cornéen,
Interrogez les parents, amis, ou témoins pour préciser la rapidité d’installa- l’abolition du réflexe photo­
tion et la durée du trouble de conscience, les prodromes, des facteurs déclen- moteur, l’absence de retrait à
chants, des épisodes précédents, l’aspect et le comportement antérieurs du la douleur, l’absence de réponse
patient. Des antécédents médicaux et psychiatriques sont aussi utiles. motrice ; à H72, l’absence de
réponse motrice.90
En procédant à l’examen, rappelez-vous deux interdictions absolues.

Ce qu’il ne faut pas faire quand on examine un patient comateux


◗◗ Ne pas dilater les pupilles. L’état des pupilles est l’élément le plus important pour
le diagnostic étiologique (coma structurel versus coma métabolique).
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◗◗ Ne pas fléchir le cou s’il y a un contexte de traumatisme de la tête ou du cou.


Immobilisez le rachis cervical et faites d’abord des radiographies pour éliminer
des fractures du rachis cervical, qui pourraient comprimer et léser la moelle
épinière.

Respiration et circulation. Vérifiez rapidement le teint et la respira-


tion du patient. Regardez le pharynx postérieur et auscultez la trachée pour
contrôler la perméabilité des voies aériennes. Si la respiration est lente ou
superficielle, ou si les voies aériennes sont encombrées, envisagez d’intuber
le patient dès que possible, en stabilisant le rachis cervical.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Appréciez les autres constantes vitales : fréquence cardiaque, pression arté-


rielle et température rectale. En cas d’hypotension ou d’hémorragie, posez
une voie d’abord veineuse et commencez un remplissage vasculaire (le trai-
tement d’urgence et les examens de laboratoire sortent du cadre de cet
ouvrage).

Niveau de conscience. Le niveau de conscience reflète en premier lieu


la capacité d’éveil du patient, son état de vigilance. Elle est déterminée par le
niveau d’activité que le patient peut manifester en réponse à des stimulations
croissantes de l’examinateur.

Cinq niveaux de conscience sont décrits dans le tableau ci-dessous ainsi que
les techniques d’examen correspondantes. Augmentez les stimuli par palier,
en fonction de la réaction du patient.

Quand vous examinez des patients ayant des troubles de la conscience,


décrivez et consignez exactement ce que vous voyez et entendez. L’usage
impropre de termes tels que léthargie, obnubilation, stupeur ou coma peut
induire en erreur d’autres examinateurs.

Niveau de conscience (éveil) : techniques et réactions du patient


Niveau Technique
Vigilance Parlez au patient d’une voix normale. Un patient vigilant ouvre
les yeux, vous regarde et répond de façon complète et appro-
priée aux stimuli (éveil normal)
Léthargie Parlez au patient d’une voix forte. Par exemple, appelez le patient Un patient léthargique semble
par son nom ou demandez-lui : « Comment allez-vous ? » somnolent mais ouvre les yeux,
vous regarde, répond à vos
­questions puis se rendort.

Obnubilation Secouez le patient avec douceur, comme pour réveiller un dor- Un patient obnubilé ouvre les
meur yeux, vous regarde, mais répond
lentement et est un peu confus.
Sa vigilance et son intérêt pour
l’environnement sont diminués.

Stupeur Appliquez un stimulus douloureux. Par exemple, pincez un ten- Un patient stuporeux ne se
don, frottez le sternum ou faites rouler un crayon sur un ongle réveille qu’après un stimulus
(pas de stimuli plus forts !) douloureux. Il répond lente-
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ment ou pas du tout. Il retombe


dans un état d’aréactivité dès
que le stimulus cesse. Il est peu
conscient de lui-même et de son
environnement.

Coma Appliquez des stimuli douloureux répétés Un patient comateux reste


inconscient, les yeux fermés. Il ne
réagit ni à ses besoins internes ni
aux stimuli externes.

G u i d e d e l ’ e x a m e n c l i n i q u e     753

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Examen neurologique
Respiration. Observez la fréquence, le rythme et le type de la respiration. Voir le tableau 17-11 : « Comas
Étant donné que les structures nerveuses qui commandent la respiration dans métaboliques et structurels »,
le cortex et le tronc cérébral recoupent celles qui régissent la conscience, il y p. 778, et le tableau 4-7 : « Ano-
a souvent des anomalies respiratoires au cours du coma. malies de la fréquence et du
rythme respiratoires », p. 144.

Pupilles. Observez la taille et l’égalité des pupilles, et testez leur réaction à Voir le tableau 17-13 : « Pupilles
la lumière. La présence ou l’absence du réflexe photomoteur est un signe chez les patients comateux »,
très important pour distinguer les causes structurelles des causes métabo- p. 779.
liques des comas. Le réflexe photomoteur est souvent conservé dans un
coma métabolique. Des lésions structurelles d’un
hémisphère, par un AVC, un abcès
ou une tumeur, peuvent entraîner
une asymétrie pupillaire et l’aboli-
tion du réflexe photomoteur.

Mouvements oculaires. Observez la position des yeux et des paupières au Dans les lésions structurelles d’un
repos. Cherchez une déviation horizontale des yeux d’un côté (regard pré- hémisphère, les yeux « regardent la
férentiel). Quand les voies oculomotrices sont intactes, les yeux regardent lésion », dans l’hémisphère atteint.
droit devant.
Dans les lésions irritatives (épilep-
sie, hémorragie cérébrale débu-
tante), les yeux se détournent de
l’hémisphère atteint.

Réflexe oculocéphalique (mouvement Chez un patient comateux dont


des yeux de poupée). Ce réflexe permet les mouvements des yeux de
d’évaluer le fonctionnement du tronc poupée sont absents, comme ci-
cérébral chez les patients comateux. dessous, les yeux ne se déplacent
Relevez les paupières supérieures pour plus latéralement, ce qui suggère
voir les yeux, et faites tourner rapide- une lésion du mésencéphale ou
ment la tête, d’un côté puis de l’autre de la protubérance.
(vérifiez au préalable que le patient n’a
pas de lésion au niveau du cou).

Chez un patient comateux dont le


tronc cérébral est intact, quand la tête
est tournée, les yeux se déplacent vers
le côté opposé (mouvement des yeux de
poupée). Dans la photo ci-contre, par
exemple, la tête du patient a été tournée
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vers la droite et les yeux se sont dépla-


cés vers la gauche. Les yeux semblent
encore regarder l’appareil photo. Les
mouvements des yeux de poupée sont
conservés.

Réflexe oculovestibulaire (avec stimulus calorique). Si le réflexe oculo-


céphalique est absent et que vous désirez explorer plus avant le fonction-
nement du tronc cérébral, étudiez le réflexe oculovestibulaire. Remarquez
qu’on ne pratique presque jamais ce test sur un patient conscient.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Vérifiez que les tympans sont intacts et les conduits auditifs externes per- L’absence de réponse à cette
méables. Vous devez surélever la tête du patient à 30° pour la précision du stimulation évoque une lésion du
test. Placez un haricot sous l’oreille pour recueillir l’eau en excès. Avec une tronc cérébral.
grosse seringue, injectez de l’eau glacée par un petit cathéter situé dans le
conduit auditif (mais ne le bouchant pas). Recherchez une déviation des
yeux dans le plan horizontal. Il faut parfois utiliser jusqu’à 120 mL d’eau
glacée pour obtenir une réponse. Chez le sujet comateux dont le tronc céré-
bral est intact, on observe une déviation conjuguée des yeux vers l’oreille
irriguée. Faites de même du côté opposé, après avoir attendu 3 à 5 minutes,
si besoin est, que la première réponse ait disparu.

Posture et tonus musculaire. Observez la posture du patient. S’il n’y a pas Voir le tableau 17-14 : « Pos-
de mobilité spontanée, appliquez un stimulus douloureux (voir p. 753) et tures anormales chez les patients
classez ainsi le mouvement obtenu : comateux », p. 780. Deux
réponses stéréotypées prédo-
■■ normal, d’évitement : le patient repousse le stimulus ou retire son membre ; minent : la rigidité de décortica­
■■ stéréotypé : le stimulus provoque des attitudes anormales du tronc et des tion et la rigidité de décérébration.
membres ;
■■ absent, paralysie flasque. L’absence de réponse d’un côté
évoque une lésion d’un faisceau
corticospinal (ou pyramidal).

Testez le tonus musculaire en sai-


sissant chaque avant-bras près du
poignet et en le relevant verticale-
ment. Notez la position de la main,
qui n’est habituellement qu’un peu
fléchie sur le poignet.
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L’hémiplégie des accidents céré-


braux aigus est habituellement
d’abord flasque. La main hypo-
tonique tombe jusqu’à faire un
angle droit avec le poignet.

Puis abaissez le membre supérieur jusqu’à environ 30 à 45 cm du plan du lit Un membre supérieur flasque
et lâchez-le. Observez sa chute. Un membre supérieur normal tombe assez tombe rapidement, comme une
lentement. masse.

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Techniques d’examen Exemples d’anomalies

Soutenez les genoux fléchis du patient. Puis, étendez un membre inférieur Dans une hémiplégie aiguë,
et laissez-le tomber. Faites de même avec l’autre membre. Comparez la le membre inférieur flasque
rapidité avec laquelle chaque jambe tombe. tombe plus rapidement.

Fléchissez les deux membres inférieurs en laissant les talons reposer sur le lit Dans une hémiplégie aiguë, le
et lâchez-les. Le membre normal retourne lentement à sa position étendue membre inférieur flasque revient
initiale. plus vite en extension, avec une
rotation externe de la hanche.

Examen plus poussé. En terminant l’examen neurologique, recher- Des signes méningés évoquent
chez une asymétrie faciale, une asymétrie de la motricité, de la sensibilité et une méningite, une hémorragie
de la réflectivité. Recherchez des signes méningés, si c’est indiqué. sous-arachnoïdienne.11

Pendant l’examen général, recherchez des odeurs inhabituelles. Pensez à l’alcool, une insuffisance
hépatique, ou une insuffisance
rénale.
Recherchez des anomalies de la peau, comprenant la couleur, l’humidité, les Notez une jaunisse, une cyanose, ou
signes d’hémorragie, les piqûres d’aiguille, etc. la couleur rouge cerise de l’intoxica-
tion au monoxyde de carbone.

Examinez le cuir chevelu et le crâne, à la recherche de signes de traumatisme. Recherchez des ecchymoses, des
lacérations, une tuméfaction.

Examinez soigneusement les fonds d’yeux. Recherchez un œdème papillaire,


une rétinopathie hypertensive.

Vérifiez que les réflexes cornéens sont intacts (rappelez-vous que le port de Le réflexe cornéen est aboli dans
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verres de contact peut abolir ces réflexes). le coma et l’atteinte du NC V ou


du NC VII.

Examinez les oreilles, le nez, la bouche et la gorge. Du sang ou du LCR dans le nez
ou dans les oreilles évoquent
une fracture du crâne ; une otite
moyenne fait évoquer la possibi-
lité d’un abcès du cerveau.
N’oubliez pas d’examiner le cœur, les poumons et l’abdomen. Une blessure de la langue évoque
une convulsion.

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Consigner vos observations Exemples d’anomalies

Consigner vos observations


Notez qu’au début vous pouvez faire des phrases pour décrire vos trou-
vailles ; plus tard, vous utiliserez des phrases courtes. Le style ci-dessous
emploie des phrases convenant à la plupart des rapports écrits. Notez les cinq
composantes de l’examen et du compte rendu du système nerveux.

Consigner l’examen : système nerveux

« État mental : conscient, détendu et coopérant. Processus de pensée cohé-


rents. Orientation pour les personnes, les lieux et le temps. Tests cognitifs
différés. Nerfs crâniens – I : pas testé ; II à XII : normaux. Motricité : masses
et tonus musculaires satisfaisants. Force 5/5 partout. Cérébelleux : mouve-
ments alternants rapides (MAR), épreuve doigt au nez (D → N), talon au
tibia (T → T) normaux. Démarche stable. Romberg : maintient son équilibre
les yeux fermés. Pas de dérive en pronation. Sensibilité : piqûre, toucher
léger, position et vibration normaux. Réflexes : 2+, symétriques, réflexes
plantaires en flexion plantaire. »
Ou
« État mental : le patient est conscient et essaye de répondre aux questions Suggère un AVC de l’hémisphère
mais a du mal à trouver ses mots. Nerfs crâniens – I : pas testé ; II : acuité gauche dans le territoire de
visuelle normale, champs visuels complets ; III, IV, VI : motricité oculaire l’artère cérébrale moyenne
extrinsèque normale ; V moteur : force des temporaux et des masséters nor- gauche, avec une hémiparésie
male, réflexes cornéens normaux ; VII moteur : affaissement des traits de droite.
l’hémiface droite et effacement du sillon nasolabial droit, mobilité de l’hémi-
face gauche conservée ; sensoriel : goût non testé ; VIII : audition de la voix
chuchotée normale des deux côtés ; IX et X : réflexe nauséeux présent ; XI :
force des sternocléidomastoïdiens et des trapèzes 5/5 ; XII : langue médiane.
Motricité : force du biceps, du triceps, du psoas iliaque, des fessiers, du qua-
driceps, des ischiojambiers, des fléchisseurs et extenseurs de la cheville du
côté droit 3/5 avec une masse musculaire satisfaisante mais une hypertonie
et une spasticité ; force des muscles symétriques du côté gauche 5/5 avec
masse et tonus musculaires normaux. Démarche : impossible à tester. Céré-
belleux : ne peut être testé à droite à cause de la faiblesse des membres
droits ; MAR, D → N et T → T conservés à gauche. Romberg : impossible à
tester à cause de la faiblesse du membre inférieur droit. Dérive en pronation
présente à droite. Sensibilité : diminution de la sensibilité à la piqûre sur
l’hémiface droite, les membres supérieur et inférieur droits ; RAS à gauche.
Stéréognosie et discrimination de deux points pas testées. Réflexes (peuvent
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être notés de deux façons) :


Styloradial

Achilléen

plantaire
Tricipital

Rotulien
Bicipital

Cutané

OU

Droit 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ ↑
Gauche 2+ 2+ 2+ 2+ 1+ ↓

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Tableau 17-1 Troubles des systèmes nerveux central et périphérique

Troubles Hanche Genou


du système
Tronc
nerveux central
Main
(1)
Face Thalamus

Langue

(4)
Noyaux Capsule
de la base interne

MÉSENCÉPHALE

Faisceau corticobulbaire Faisceau pyramidal (ou corticospinal)


(2)

BULBE RACHIDIEN

Pyramides

MOELLE ÉPINIÈRE
(3) Faisceau pyramidal
latéral
Faisceau pyramidal
antérieur

Constatations typiques
Réflexes
Siège Exemples
Motricité Sensibilité ostéo­
de la lésion de cause
tendineux
Cortex Paralysie spastique chronique controlaté- Déficit sensitif controlatéral ↑ AVC cortical
cérébral (1) rale. Au membre supérieur, flexion plus des membres et du tronc,
forte que l’extension ; au membre infé- c’est-à-dire du même côté
rieur, flexion plantaire du pied plus forte que le déficit moteur
que la dorsiflexion, hanche en rotation
externe
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Tronc Paralysie spastique, comme ci-dessus, Variable. Pas de trouvailles ↑ AVC du tronc céré-
cérébral (2) plus des atteintes des nerfs crâniens, telles caractéristiques bral, neurinome de
qu’une diplopie (diminution de la force l’acoustique
des muscles extrinsèques de l’œil) et une
dysarthrie

Moelle Paralysie spastique, comme ci-dessus, Déficit sensitif bilatéral des ↑ Traumatisme, en-
épinière (3) mais touchant souvent les deux côtés (si dermatomes du tronc au traînant une com-
l’atteinte médullaire est bilatérale), don- niveau de la lésion et anesthé- pression médullaire
nant une paraplégie ou une tétraplégie sie par lésion des faisceaux en
selon le niveau de la lésion dessous de la lésion

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Constatations typiques
Réflexes
Siège
Motricité Sensibilité ostéo­ Exemples de cause
de la lésion
tendineux
Substance grise Lenteur des mouvements (bradykinésie), Sensibilité intacte Normaux Maladie de Parkinson
sous-corticale : rigidité et tremblement ou ↓
noyaux de la
base (4)
Cervelet Hypotonie, ataxie et autres mouvements Sensibilité intacte Normaux AVC cérébelleux, tumeur
(non illustré) anormaux, y compris nystagmus, adiado- ou ↓ cérébrale
cocinésie et dysmétrie

Troubles Corne postérieure Racine


du système nerveux postérieure Ganglion
périphérique spinal

Fibre
sensitive
afférente

(1) (2)

(3) (4) (5)

Fibre motrice
efférente (6)
Corne
antérieure Cellule de la corne Racine
antérieure antérieure Muscle

Constatations typiques
Réflexes
Exemples
Siège de la lésion Motricité Sensibilité ostéo­
de cause
tendineux
Cellule de la corne Paralysie avec amyotrophie, seg- Sensibilité intacte ↓ Poliomyélite, sclé-
antérieure (1) mentaire ou focale ; fascicula- rose latérale amyo-
tions trophique

Nerfs et racines Paralysie avec amyotrophie radi- Déficit sensitif dans les der- ↓ Hernie discale, cer-
rachidiens (2) culaire ; parfois, fasciculations matomes correspondants vicale ou lombaire

Nerfs périphériques : Paralysie avec amyotrophie dans Déficit sensitif dans le terri- ↓ Traumatisme
mononeuropathie (3) le territoire d’un nerf périphé- toire du nerf
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rique ; parfois, fasciculations

Nerfs périphériques : Paralysie avec amyotrophie à pré- Déficit sensitif, typiquement ↓ Polyneuropathie de
polyneuropathie (4) dominance distale ; parfois, fasci- « en gants et chaussettes » l’alcoolisme, du dia-
culations bète

Jonction neuro­ Fatigabilité plus que paralysie Sensibilité intacte Normaux Myasthénie
musculaire (5)
Muscle (6) Diminution de la force mus- Sensibilité intacte Normaux Myopathie
culaire à prédominance proxi- ou ↓
male ; fasciculations rares

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Tableau 17-2 Types d’AVC

Pour évaluer les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC), il faut répondre à trois questions fondamentales, grâce
à un interrogatoire minutieux et un examen physique détaillé : quelle zone du cerveau et quel territoire vasculaire cérébral corres-
pondant expliquent les signes du patient ? L’AVC est-il ischémique ou hémorragique ? S’il est ischémique, est-il dû à une thrombose ou
à une embolie ? Un AVC est une urgence médicale, où le temps joue un rôle essentiel. Des réponses aux trois questions dépendent
le pronostic du patient et l’indication du traitement thrombolytique.

Dans un AVC ischémique aigu, la lésion ischémique comprend au début une zone centrale où l’hypoperfusion est extrême et la
mort cellulaire souvent irréversible, et une zone périphérique, dite de pénombre, où les cellules ischémiées sont encore potentiel-
lement viables, si le flux sanguin est rétabli rapidement. Étant donné que la plupart des dégâts irréversibles se produisent au cours
des 3 à 6 heures suivant le début des symptômes, les traitements mis en œuvre pendant la « fenêtre » des 3 premières heures
obtiennent les meilleurs résultats, avec une récupération totale pouvant atteindre 50 % des patients dans certaines études.

L’efficacité des cliniciens pour diagnostiquer les AVC s’améliore avec la formation.58 Comprendre la physiopathologie des AVC
exige ardeur au travail, supervision pour améliorer les techniques d’examen neurologique, et persévérance. Ce survol rapide a
pour but d’inciter à étudier et à pratiquer. La précision dans l’examen clinique est possible ; elle est plus importante que jamais
pour déterminer le traitement du patient.25, 28, 60 Allez p. 711-715 et revoyez la discussion sur les « facteurs de risque des AVC :
prévention primaire et secondaire ».

Caractéristiques cliniques et territoires vasculaires des AVC


Trouvailles cliniques Territoire vasculaire Commentaires
Faiblesse du membre inférieur contro- Circulation antérieure : artère céré- Comprend le segment précommuniquant de l’ACA
latéral brale antérieure (ACA) (qui fait partie du polygone de Willis), le segment
post-communiquant de l’ACA, et l’artère choroï-
dienne antérieure
Faiblesse de l’hémiface et des membres Circulation antérieure : artère céré- Le plus grand lit vasculaire pour un AVC
(supérieur > inférieur) controlatéraux, brale moyenne (ACM)
hypoesthésie, altération du champ vi-
suel, aphasie (ACM gauche) ou négli-
gence, apraxie (ACM droite)
Déficit moteur ou sensitif controlatéral Circulation sous-corticale* : bran­ Infarctus lacunaires des petits vaisseaux sous-­
sans signes corticaux ches pénétrantes profondes lenti- corticaux dans la capsule interne, le thalamus,
culostriées de l’ACM le tronc cérébral. Quatre syndromes fréquents :
hémiparésie purement motrice, hémianesthésie
purement sensitive, ataxie-hémiparésie, maladresse
manuelle-dysarthrie
Altération du champ visuel controla- Circulation postérieure : artère céré­ Comprend les deux artères vertébrobasilaires, les
téral brale postérieure (ACP) deux artères cérébrales postérieures. Un infarctus
bilatéral de l’ACP entraîne une cécité corticale,
mais les réflexes photomoteurs ne sont pas abolis
Dysphagie, dysarthrie, déviation de la Circulation postérieure : tronc céré­
langue/du palais et/ou ataxie avec des bral, branches des artères verté-
déficits sensitifs/moteurs croisés (hémi- brales et du tronc basilaire
face ipsilatérale et hémicorps contro­
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latéral)
Déficits oculomoteurs et/ou ataxie Circulation postérieure : artère basi­ Occlusion complète de l’artère basilaire (« locked-
avec déficits sensitifs/moteurs croisés laire in syndrome ») avec une conscience normale mais
une incapacité à parler et une quadriplégie

* Apprenez à différencier l’atteinte corticale de l’atteinte sous-corticale. Les syndromes lacunaires ou sous-corticaux respectent les fonctions cogni-
tives supérieures, le langage et les champs visuels.
Source : adapté de l’American College of Physicians. Stroke. In : Neurology. Medical Knowledge Self-Assessment Program (MKSAP) 14. Phila­
delphia : American College of Physicians, 2006 : 52-68.

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Ventricule
latéral Corps du noyau
Artère cérébrale
antérieure caudé
Artère choroïdienne
antérieure Capsule
interne
Artère cérébrale
moyenne (ou sylvienne)
Artère cérébrale
postérieure

Putamen
Thalamus

Pallidum

Uncus de
l’hippocampe
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Aire préfrontale Centre moteur de Centre du goût Centre de compréhension


la parole (aire de Broca) de la parole (aire de Wernicke)
Cortex somesthésique Aire auditive Aire de compréhension
Aire prémotrice
primaire primaire de la lecture
Cortex moteur Aire d’association Aire d’association Aire d’association
primaire somesthésique auditive visuelle

Cortex visuel

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Tableau 17-3 Syncopes et troubles similaires

Problème Mécanisme Facteurs déclenchants

Syncope vasovagale Brusque vasodilatation périphérique, en particulier dans les Une émotion forte telle
(« évanouissement ») muscles squelettiques, sans augmentation compensatrice du qu’une peur ou une douleur
débit cardiaque. La pression artérielle chute. Souvent, début
et fin progressifs

Hypotension ■■ Réflexes de vasoconstriction inadaptés, à la fois dans les ■■ Passage en position debout
orthostatique91, 92 artérioles et les veines, entraînant une accumulation de
(posturale) sang veineux, une diminution du débit cardiaque et une
hypotension artérielle

■■ Hypovolémie, une diminution du volume sanguin insuf- ■■ Passage en position debout


fisante pour maintenir le débit cardiaque et la pression après hémorragie ou déshy-
artérielle, en particulier en position debout dratation

Syncope de la toux Neurologique, stimulation vagale possible Quintes de toux sévères

Syncope de la miction Stimulation vasovagale Évacuation vésicale après s’être


levé du lit pour uriner

Troubles cardiovasculaires31, 32

Arythmies Diminution du débit cardiaque secondaire à une ischémie Un brusque changement de


cardiaque, des troubles du rythme ventriculaire, un syn- rythme
drome de QT long, une bradycardie prolongée, un bloc
infrafasciculaire. Souvent, début et fin brusques

Rétrécissement aortique Chute des résistances vasculaires lors d’un effort physique, Effort physique
et cardiomyopathie mais le débit cardiaque ne peut pas s’élever
hypertrophique

Infarctus du myocarde Arythmie brusque ou diminution du débit cardiaque Variables

Embolie pulmonaire massive Hypoxie brusque ou diminution du débit cardiaque Variables, y compris le repos
au lit prolongé et les troubles
de la coagulation

Troubles ressemblant
à une syncope

Hypocapnie par hyperventilation Vasoconstriction des vaisseaux cérébraux secondaire à l’hypo­­ Anxiété, trouble panique
capnie induite par l’hyperventilation
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Hypoglycémie Glycémie insuffisante pour maintenir le métabolisme céré- Variables, incluant le jeûne
bral ; une sécrétion d’adrénaline contribue aux symptômes.
Une vraie syncope est rare

Perte de connaissance hystérique Expression symbolique par le langage corporel d’une pensée Situation stressante
due à une névrose de conversion intolérable. La couleur de la peau et les signes vitaux peuvent
être normaux, quelquefois avec des mouvements bizarres et
intentionnels ; survenue devant d’autres personnes

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Manifestations Associations
Facteurs prédisposants Récupération
prodromiques posturales
Fatigue, faim, environnement chaud Agitation, faiblesse, pâleur, nau- Survient habituellement Rapide retour à la conscience
et humide sées, hypersalivation, sueurs, bâil- en position debout, pos- en s’étendant, mais pâleur,
lements sible en position assise faiblesse musculaire, nausées
et légère confusion pouvant
persister un certain temps

■■ Neuropathies périphériques et cen­ ■■ Souvent aucune ■■ Survient peu après ■■ Rapide retour à la nor-
trales : maladie de Parkinson, syn­ que le sujet s’est mis male en s’étendant
drome de Shy-Drager, maladie à debout
corps de Lewy, diabète ; médica- Une hypertension en
ments antihypertenseurs vasodila- décubitus dorsal est
tateurs ; repos prolongé au lit fréquente

■■ Saignement du tube digestif ou ■■ Étourdissement et palpitations ■■ Survient en général ■■ Amélioration en s’éten-


traumatique, diurétiques puissants, (tachycardie) lors du passage peu après que le sujet dant, après remplissage
vomissements, diarrhée, polyurie en position debout s’est mis debout

Bronchite chronique chez un Souvent aucune, excepté la toux Peut survenir dans n’im- Retour rapide à la normale
homme musclé porte quelle position

Nycturie, en général chez un Souvent aucune Position debout pour Retour rapide à la normale
homme adulte ou âgé uriner

Une cardiopathie et un âge avancé Souvent aucune Peut survenir dans n’im- Retour rapide à la normale,
diminuent la tolérance aux troubles porte quelle position hypoperfusion cérébrale pro-
du rythme longée, arrêt cardiaque

Pathologies cardiaques Souvent aucune. Début brusque Survient au cours de l’ef­ En général, rapide retour à
fort physique ou après la normale
lui

Maladie coronarienne Douleur thoracique ischémique. Peut survenir dans n’im- Variable
Souvent aucune porte quelle position

Thrombose veineuse profonde, Dyspnée, douleur thoracique Peut survenir dans n’im- Fonction du délai de dia-
repos au lit, états d’hypercoagula- pleurale porte quelle position gnostic et de traitement
bilité (LEAD, cancer), déficit en
protéine S ou C, déficit en anti-
thrombine III, œstrogénothérapie

Anxiété Dyspnée, palpitations, oppres- Peut survenir dans n’im- Amélioration lente à l’arrêt
sion thoracique, engourdisse- porte quelle position de l’hyperventilation
ment et fourmillement dans les
mains et autour de la bouche,
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durant plusieurs minutes. La


conscience est souvent conservée

Insulinothérapie et divers troubles Sueurs, tremblements, palpita- Peut survenir dans n’im- Variable, en fonction de la
métaboliques tions, faim ; céphalées, confusion, porte quelle position sévérité et du traitement
troubles du comportement, coma

Traits de personnalité hystérique Variables Chute sur le sol, souvent Variable, peut être prolon-
à partir d’une position gée, souvent avec une réac-
debout, sans blessure tivité fluctuante

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Tableau 17-4 Convulsions

En 2010, les convulsions ont été reclassées en focales ou généralisées pour mieux tenir compte des dernières avancées scientifiques.
On doit étiqueter leurs causes sous-jacentes en génétiques, structurelles/métaboliques ou inconnues. Pour prendre connaissance
de la complexité de la nouvelle classification, le mieux est de consulter le rapport 2005-2009 de la commission de classification
et de terminologie de l’International League Against Epilepsy (ILAE), cité ci-dessous, ainsi que des références plus détaillées. Ce
tableau ne présente que les concepts de base de ce rapport.

Crises convulsives focales


Les convulsions focales (partielles) « sont comprises comme naissant dans des réseaux [de neurones] limités à un hémisphère.
Elles peuvent être très localisées ou plus largement distribuées. Elles peuvent aussi naître dans des structures sous-corticales. Pour
chaque type de convulsion, le début des crises a lieu au même endroit, avec des schémas de propagation préférentielle qui peuvent
intéresser l’hémisphère controlatéral. Cependant, dans certains cas, il y a plus qu’un réseau [de neurones], et plus qu’un type de
convulsions, mais chaque type individuel de convulsions a un site constant de début. Les convulsions focales n’entrent dans aucun
ensemble reconnu de causes naturelles ». La distinction entre convulsions focales simples et focales complexes est évacuée, mais
les cliniciens doivent instamment reconnaître et décrire les « altérations de la conscience/vigilance et les autres troubles cognitifs,
la localisation et la progression des crises ».

Problème Manifestations cliniques État postcritique


Crises focales sans
altération de la conscience
ou de la vigilance
Avec symptômes moteurs
ou végétatifs
■■ De Bravais-Jackson Mouvements toniques puis cloniques débutant unilatérale- Conscience normale
ment à la main, au pied ou à la face et s’étendant à d’autres
parties du corps du même côté

■■ Motrices autres Rotation de la tête et des yeux vers un côté, ou mouve- Conscience normale
ments toniques et cloniques d’un membre supérieur ou
inférieur sans extension Jacksonienne

■■ Avec symptômes végétatifs Une « drôle de sensation » dans l’épigastre, des nausées, Conscience normale
une pâleur, des bouffées vasomotrices, un étourdissement

Avec phénomènes sensitifs Engourdissement, fourmillements ; hallucinations visuelles, Conscience normale


subjectifs ou psychiques auditives ou olfactives simples, telles qu’un éclair lumineux,
un bourdonnement ou des odeurs

Anxiété, peur ; sentiment de « déjà vu » ou d’irréel ; état Conscience normale


onirique ; angoisse ou colère ; expérience de retour en
arrière ; hallucinations plus complexes

Crises focales La crise convulsive peut ou non débuter par des symp- Le patient peut se souvenir des
avec altération tômes végétatifs ou psychiques. La conscience est altérée et symptômes végétatifs ou psychi­ques
de la conscience le sujet paraît confus. Les automatismes comprennent des initiaux (dénommés alors aura)
comportements moteurs automatiques comme mâchon- mais il est amnésique pour le reste
ner, se lécher les lèvres, marcher sans but, déboutonner ses de la crise. Une confusion transitoire
vêtements, ainsi que des comportements plus complexes, et une céphalée peuvent survenir
nécessitant plus d’adresse comme la conduite d’une voiture

Crises focales Les crises partielles secondairement généralisées ressem­ Comme lors d’une crise tonicoclo-
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secondairement blent aux crises tonicocloniques (voir page suivante). nique, décrite page suivante. Deux
généralisées Malheureusement, le patient peut ne pas se souvenir du caractéristiques indiquent une crise
début focalisé et l’entourage peut l’avoir manqué partielle secondairement générali-
sée : (1) la notion d’une aura, et
(2) un déficit neurologique uni­
latéral durant la phase postcritique

Source : Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. A proposed diagnostic scheme for people with
epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Accessible sur http://www.ilae-epilepsy.org/
Visitors/Centre/ctf/overview.cfm#2. Visité le 15 juillet 2011. Voir aussi Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ et al. Revised terminology and concepts for
organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005–2009. Epilepsia 2010 ; 51 : 676–685.

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Crises convulsives généralisées et pseudoconvulsions
Les crises convulsives généralisées « sont comprises comme naissant à un certain endroit, et mettant en jeu rapidement des réseaux
bilatéraux… qui incluent des structures corticales et sous-corticales, mais pas nécessairement le cortex en entier… La localisation
et le côté ne sont pas constants d’une crise à l’autre. Les convulsions généralisées peuvent être asymétriques ». Elles peuvent
débuter par des mouvements du corps, une altération de la conscience, ou les deux. Quand des crises tonicocloniques débutent
après 30 ans, suspectez soit une crise focale qui s’est généralisée, soit une crise généralisée due à une intoxication ou à un trouble
métabolique. Les causes toxiques et métaboliques comprennent le sevrage de l’alcool, l’urémie, l’hypoglycémie, l’hyponatrémie
et une méningite bactérienne.

État postcritique
Problème Manifestations cliniques (après les convulsions)
Crises convulsives généralisées

Convulsions tonicocloniques* Le sujet perd brusquement connaissance, Confusion, somnolence, fatigue, céphalée,
(grand mal) parfois en poussant un cri, et son corps se douleur musculaire et parfois persistance
raidit (hypertonie en extension). Sa respira- transitoire d’anomalies neurologiques bi-
tion s’arrête et il se cyanose. Suit une phase latérales telles qu’une hyperréflectivité et
clonique de contractions musculaires ryth- un signe de Babinski. Le sujet a une amné-
miques. La respiration reprend, souvent sie de la crise et ne rapporte pas d’aura
bruyamment, avec hypersalivation. Une
blessure, une perte d’urines et une morsure
de la langue peuvent survenir

Absence Suspension brusque et brève de la conscience, Pas de souvenir d’aura. Rapide retour
avec clignements, regard fixe et mouvement à la normale dans les absences du petit
des lèvres et des mains, momentanés et sans mal ; une certaine confusion postcri-
chute. Deux sous-types : absences petit mal tique dans les absences atypiques
durant moins de 10 secondes et cessant brus-
quement, et absences atypiques pouvant durer
plus de 10 secondes

Myoclonies Secousses brusques, brèves, rapides, inté- Variable


ressant le tronc ou les membres. Associées à
des pathologies variées

Crise atonique (drop attack) Brusque perte de conscience avec chute Soit un rapide retour à la conscience,
mais sans mouvements. Une blessure peut soit une brève période de confusion
se produire

Pseudo-crises convulsives

Elles peuvent mimer les crises convul- Les mouvements peuvent avoir une signifi- Variable
sives mais sont dues à une réaction de cation symbolique personnelle et, souvent,
conversion (trouble psychologique) ne correspondent à aucun schéma neuro­
anatomique. Il n’y a habituellement aucune
blessure
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* Les convulsions hyperthermiques, qui ressemblent à des convulsions tonicocloniques brèves, surviennent chez les nourrissons et les jeunes enfants.
Elles sont habituellement bénignes mais peuvent être la première manifestation d’une épilepsie.

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Tableau 17-5 Tremblements et mouvements involontaires

Tremblements
Les tremblements sont des mouvements d’oscillation rythmiques que l’on peut répartir grossièrement en trois
groupes : tremblements de repos (ou statiques), tremblements d’attitude et tremblements intentionnels.

Tremblements de repos Tremblements d’attitude Tremblements intentionnels


Ces tremblements prédominent le Ces tremblements apparaissent lors Ces tremblements intentionnels,
plus souvent au repos et peuvent di- du maintien actif d’une posture dans absents au repos, apparaissent lors
minuer ou disparaître lors du mouve- le secteur atteint. Exemples : le trem- de l’activité et s’aggravent souvent
ment volontaire. L’illustration repré- blement fin et rapide de l’hyperthy- lorsque le but est proche. Ils s’ob-
sente le tremblement parkinsonien roïdie, les tremblements d’anxiété et servent dans les troubles des voies
relativement lent, fin, avec mouve- de fatigue, le tremblement essentiel cérébelleuses, comme dans la sclé-
ment d’émiettement, à une fré- bénin (parfois familial). rose en plaques et d’autres maladies
quence d’environ 5 par seconde. du cervelet.

Mouvements involontaires

Dyskinésies buccofaciales
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Les dyskinésies buccofaciales sont des mouvements rythmiques répétitifs


et bizarres intéressant principalement la face, la bouche, la mâchoire et la
langue : grimaces, pincement des lèvres, protrusion de la langue, ouverture
et fermeture de la bouche et déviations de la mâchoire. Les membres et
le tronc sont moins souvent touchés. Ces mouvements peuvent être une
complication tardive de la prise de médicaments psychotropes tels que les
phénothiazines et ont donc été appelés dyskinésies tardives. Ils se voient
également dans les psychoses chroniques, chez certaines personnes âgées et
chez certains sujets édentés.

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Tics Dystonie
Les tics sont des mouvements brefs, répétitifs, stéréo- Les mouvements dystoniques sont assez semblables à
typés et coordonnés survenant à intervalles irréguliers : ceux de l’athétose mais intéressent souvent des zones
clignements d’yeux, grimaces, haussements d’épaule plus étendues du corps, y compris le tronc. Des attitudes
répétés. Les causes en sont la maladie de Gilles de la grotesques et des contorsions peuvent en résulter. Les
Tourette et des médicaments tels que les phénothia- causes comprennent des médicaments tels que les phé-
zines et les amphétamines. nothiazines, la dystonie de torsion primitive (« spasmes
de torsion ») et, comme le montre l’illustration, le tor-
ticolis spasmodique.

Athétose Chorée
Les mouvements athétosiques sont plus lents, plus en Les mouvements choréiques sont brefs, rapides, sacca-
torsion et crispés que ceux de la chorée, et ils ont une dés, irréguliers et imprévisibles. Ils surviennent au repos,
amplitude plus grande. Ils intéressent le plus souvent la ou interrompent les mouvements coordonnés normaux.
face et les extrémités distales. L’athétose est fréquem- Contrairement aux tics, ils sont rarement répétitifs. Ils
ment associée à une spasticité. Ses causes incluent la intéressent souvent la face, la tête, les avant-bras et les
paralysie cérébrale. mains. Les causes de la chorée comprennent la chorée
de Sydenham (avec le rhumatisme articulaire aigu) et la
chorée de Huntington.
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Tableau 17-6 Troubles de la parole

Les troubles de la parole se divisent en en trois groupes : ceux affectant 1) la voix, 2) l’articulation des mots et 3) la
production et la compréhension du langage.
■■ L’aphonie est la perte de la voix au cours d’une maladie du larynx ou de son innervation. La dysphonie est une
altération moins grave du volume, de la qualité ou de la hauteur de la voix. Par exemple, une personne peut être
enrouée ou juste capable de chuchoter. Les causes en sont les laryngites, les tumeurs du larynx et la paralysie uni-
latérale d’une corde vocale (NC X).
■■ La dysarthrie est un défaut du contrôle des muscles des organes de la parole (lèvres, langue, palais, pharynx). Les
mots peuvent être nasonnés, empâtés, indistincts mais la fonction symbolique du langage est intacte. Les causes
en sont des lésions motrices du système nerveux central ou périphérique, la maladie de Parkinson, la pathologie
cérébelleuse.
■■ L’aphasie est un trouble de la production ou de la compréhension du langage. Il est souvent dû à des lésions de
l’hémisphère cérébral dominant (le gauche en général).
Deux types d’aphasie sont comparés ci-dessous : 1) l’aphasie de Wernicke, aphasie fluide (de réception) et 2) l’apha-
sie de Broca, aphasie non fluide (d’expression). Il y a d’autres types d’aphasie, plus rares, qu’on peut différencier les
uns des autres grâce aux réponses aux tests spécifiques cités. Un avis neurologique spécialisé est en général nécessaire.

Aphasie de Wernicke Aphasie de Broca


Qualités du langage Fluide ; souvent rapide, volubile et Non fluide ; lent, avec peu de mots et
spontané sans effort. Inflexion et ­
articulation beaucoup d’efforts. Inflexion et articu-
sont correctes mais les phrases man- lation sont altérées mais les mots ont un
quent de sens, les mots sont défor- sens, avec des noms, des verbes transi-
més (paraphasie) ou inventés (néolo- tifs et des adjectifs importants. Les petits
gismes). Le discours peut être tout à mots grammaticaux ont souvent disparu
fait incompréhensible
Compréhension des mots Altérée Bonne
Répétition Altérée Altérée
Dénomination Altérée Altérée, quoique le patient reconnaisse
les objets
Compréhension de la lecture Altérée Bonne
Écriture Altérée Altérée
Localisation de la lésion Partie postérosupérieure du lobe tem- Partie postéro-inférieure du lobe frontal
poral

Il est important de reconnaître une aphasie précocement au cours de l’entretien avec le patient mais sa signification
ne deviendra claire qu’après son intégration dans l’examen neurologique.
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Tableau 17-7 Nystagmus

Le nystagmus est une oscillation rythmique des yeux, analogue à un tremblement dans d’autres parties du corps.
Ses causes sont multiples et comprennent des troubles de la vue au début de la vie, des pathologies du labyrinthe
et du système cérébelleux, et la toxicité de certains médicaments. Un nystagmus survient normalement lorsqu’une
personne regarde un objet en déplacement rapide, par exemple le passage d’un train. Étudiez les trois caractéristiques
d’un nystagmus indiqués ci-dessous pour pouvoir correctement identifier le type de nystagmus. Puis consultez des
manuels de neurologie pour le diagnostic différentiel.

Directions du regard dans lesquelles le nystagmus apparaît


Exemple : nystagmus dans le regard latéral droit
Nystagmus présent (regard latéral droit)
Bien que le nystagmus puisse exister dans
toutes les directions du regard, il peut à
l’inverse n’apparaître ou ne s’accentuer
que lorsque les yeux se déplacent, par
exemple vers le côté ou en haut. Dans
le regard de côté extrême, une personne
normale peut présenter quelques batte-
ments ressemblant à un nystagmus. On
évitera de tels mouvements extrêmes et
on ne recherchera le nystagmus que dans le
champ d’une vision binoculaire complète.
Nystagmus absent (regard latéral gauche)

Direction des composantes rapide et lente


Exemple : nystagmus battant à gauche ; déplacement rapide vers la gauche
de chaque œil, puis retour lent vers la droite
Le nystagmus a habituellement une phase
rapide et une phase lente, mais il est défini
par sa phase rapide. Par exemple, si l’œil
se déplace rapidement vers la gauche et
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revient lentement vers la droite, on dit


que le patient a un ­nystagmus qui bat à
gauche.
De temps à autre, le nystagmus se com-
pose seulement de mouvements oscil-
lants grossiers, sans composante rapide
ni lente. On dit qu’il est pendulaire.

(suite)

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Tableau 17-7 Nystagmus (suite)

Plan des déplacements


Nystagmus horizontal
Les mouvements du nystagmus peu­
vent se produire dans un ou plusieurs
plans, par exemple horizontal, vertical
ou rotatoire. C’est le plan des mouve-
ments, et non la direction du regard,
qui est pris en considération.

Nystagmus vertical

Nystagmus rotatoire
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Tableau 17-8 Types de paralysies faciales

Une paralysie faciale peut être due (1) à une lésion périphérique du nerf facial (NC VII), de son origine, dans la pro-
tubérance, à sa terminaison, dans la face, ou (2) à une lésion centrale touchant les motoneurones supérieurs, entre
le cortex et la protubérance. Une lésion périphérique du NC VII, illustrée ici par une paralysie de Charles Bell, est
comparée à une lésion centrale, illustrée par un accident vasculaire cérébral de l’hémisphère gauche. Notez leurs effets
différents sur la partie supérieure de la face, ce qui permet de les distinguer.
La partie inférieure de la face dépend de motoneurones supérieurs, situés dans le cortex du côté opposé. Une lésion hémisphé-
rique gauche de ces voies nerveuses, comme dans un AVC, paralyse la partie inférieure de l’hémiface droite. La partie supérieure
de la face dépend de motoneurones supérieurs des deux côtés du cortex. Même si les motoneurones supérieurs du côté
gauche sont détruits, ceux de droite sont intacts et assurent une motricité normale à la partie supérieure de l’hémiface droite.

NC VII – Lésion périphérique NC VII – Lésion centrale


Une lésion du nerf facial droit paralyse toute l’hémiface
Cortex moteur
droite, y compris le front.
Cortex moteur
NC VII
Lésion
centrale

Synapses dans
la protubérance
NC VII Synapses dans
Lésion la protubérance Nerf facial
périphérique
Nerf facial

Fermeture des yeux Fermeture des yeux

L’œil ne se ferme pas, L’œil se ferme,


le globe oculaire peut-être avec
se révulse moins de force

Effacement du Effacement du
sillon nasolabial sillon nasolabial

Élévation des sourcils Élévation des sourcils


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Front non plissé, Front plissé,


sourcil non élevé sourcil élevé

Paralysie de la partie Paralysie de la partie


inférieure du visage inférieure du visage

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Tableau 17-9 Troubles du tonus musculaire

Spasticité Rigidité Hypotonie Paratonie


Siège Neurone moteur supé- « Noyaux de la base » Neurone moteur infé- Les deux hémisphères,
de la lésion rieur du faisceau corti- rieur, n’importe où en­ habituellement dans les
cospinal (pyramidal) tre la corne antérieure et lobes frontaux
les nerfs périphériques
Description Tonus musculaire aug- Résistance ­augmentée Perte de tonus muscu- Changements brusques de
menté (­hypertonie) dé- persistant pendant tout laire (hypotonie) ren- tonus au cours du mou-
pendant de la vitesse le mouvement, quelle dant les membres dé­ vement passif. La brus­
du mouvement. L’hy­ que soit sa rapidité tendus ou flasques. Les que chute de tonus qui
pertonie est plus mar- (rigidité en tuyau de membres touchés peu­ facilite le mouvement est
quée quand le mouve- plomb). Quand vous vent être hyperexten­ dite d’accompagnement.
ment passif est rapide flé­chissez et étendez le sibles ou même bal- La brus­ que augmenta-
que lorsqu’il est lent. poignet ou l’avant-bras, lants. La force muscu- tion qui le gêne est dite
Elle est aussi plus mar- les à-coups surimposés laire est diminuée de résistance
quée aux deux extré- sont appelés phénomène
mités de l’arc du mou- de la roue den­tée
vement. Pendant le
mouvement passif ra-
pide, l’hypertonie ini-
tiale peut céder brus-
quement (phénomène
du « coup de canif »)
Cause Accident vasculaire céré­ Maladie de Parkinson Syndrome de Guillain- Démence
fréquente bral (AVC), surtout à Barré et phase initiale
un stade tardif ou chro­ d’une lésion de la
nique moelle épinière (sidé-
ration mé­dullaire) ou
d’un AVC
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Tableau 17-10 Anomalies de la démarche et de la posture

Hémiplégie spastique Démarche en ciseaux


Par lésion du faisceau corticospinal Par atteinte de la moelle épinière entraî-
(ou pyramidal), dans un AVC, entraî- nant une spasticité des deux membres
nant un mauvais contrôle des muscles inférieurs, avec contracture des adduc-
fléchisseurs lors de la phase de balan- teurs, et une proprioception anorma­le.
cement. Le membre supérieur atteint La démarche est raide. Chaque mem­
est fléchi, immobile, le long du corps, bre inférieur est avancé lentement et les
avec le coude, le poignet et les articula- cuisses tendent à se croiser en passant
tions interphalangiennes en flexion. Le l’une devant l’autre à chaque pas. Les pas
membre inférieur est en extension et le sont courts. Le patient donne l’impres-
pied en flexion plantaire et inversion. À sion de marcher dans l’eau. Les scissures
la marche, les orteils traînent sur le sol se voient dans tous les troubles spas-
et le membre inférieur décrit un demi- tiques, le plus souvent la paralysie céré-
cercle pour avancer (circumduction), ou brale.
le tronc est penché du côté opposé pour
dégager le membre inférieur paralysé.

Steppage Démarche parkinsonienne


Par chute du pied, habituellement Par atteinte des noyaux de la base dans
secondaire à une atteinte du moto- la maladie de Parkinson. L’attitude est
neurone inférieur. Le patient peut soit voûtée, avec la tête, les membres supé-
traîner les pieds, soit les lever haut, en rieurs, les hanches et les genoux légère-
fléchissant les genoux, puis les ramener ment fléchis. Le patient est « lent à
au sol avec un claquement (il semble démarrer ». Ses pas sont courts et traî-
monter un escalier). Il est incapable de nants, avec des accélérations involon-
marcher sur les talons. Le steppage peut taires (démarche festinante). Le balan-
intéresser un ou les deux côtés. Les cement des bras est diminué et le patient
muscles tibial antérieur et extenseurs se tourne avec raideur, « d’un seul
des orteils sont faibles. bloc ». Le contrôle postural est mauvais
(rétropulsion).

Ataxie cérébelleuse Ataxie sensitive


Par atteinte du cervelet ou des Par perte du sens de la position
faisceaux correspondants. La des membres inférieurs (dans une
démarche est chancelante, hési- polyneuropathie ou une lésion du
tante, à base large, avec des dif- cordon postérieur). La démarche
ficultés exagérées pour tourner. est instable, à base large (pieds
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Le patient ne peut se maintenir très écartés). Le patient projette


en équilibre pieds joints, que son pied en avant et en dehors,
ses yeux soient ouverts ou fer- puis le ramène au sol, par le
més. Il existe d’autres signes talon puis par la pointe, avec un
cérébelleux, tels qu’une dysmé- double claquement. Il regarde le
trie, un nystagmus, et un trem- sol pour guider ses pas. S’il ferme
blement intentionnel. les yeux, il ne peut se maintenir
en équilibre pieds joints (signe
de Romberg positif) et l’instabi-
lité de sa démarche s’aggrave.

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Tableau 17-11 Comas métaboliques et structurels

Bien qu’elles soient nombreuses, les causes de coma peuvent le plus souvent être classées en métaboliques ou structurelles. Les
trouvailles varient beaucoup d’un patient à l’autre ; les caractéristiques citées ci-dessous sont davantage des éléments d’orientation
que des critères de diagnostic. Rappelez-vous que certains troubles psychiatriques peuvent simuler un coma.
Métaboliques/toxiques Structurelles
Physiopathologie Intoxication des centres de l’éveil ou manque La lésion détruit ou comprime les centres de
des substrats essentiels l’éveil du tronc cérébral, directement ou par
effet de masse
Caractéristiques cliniques
■■ Types de respiration Si régulière, respiration normale ou hype­r­ Irrégulière, surtout rythme de Cheyne-Stokes
ventilation. Si irrégulière, d’habitude rythme ou respiration ataxique. Mais aussi respiration
de Cheyne-Stokes « apneustique » (pause au sommet de l’inspira-
tion) ou hyperventilation centrale
■■ Taille et réactivité des pupil­ Égales, réagissant à la lumière. En cas de Inégales et aréactives à la lumière :
les myosis serré (pupilles en tête d’épingle par – en position intermédiaire : évoquent une com­
opiacés ou cholinergiques), une loupe peut pression du mésencéphale
être nécessaire pour voir la réponse.
Peuvent être aréactives si paralysées et dilatées – en mydriase aréactives : évoquent une com-
par les anticholinergiques ou une hypothermie pression du NC III par engagement cérébral
■■ Niveau de conscience Modifications suivant celles des pupilles Modifications précédant celles des pupilles

Exemples de cause Urémie, hyperglycémie, alcool, médica- Hémorragie intracérébrale, sous-durale ou épi-
ments, insuffisance hépatique, hypothyroïdie, durale, embolie ou infarctus cérébral, tumeur,
hypoglycémie, anoxie, ischémie, méningite, abcès, infarctus, tumeur ou hémorragie du
encéphalite, hyperthermie, hypothermie tronc cérébral, infarctus, hémorragie, tumeur,
ou abcès du cervelet

Tableau 17-12 Score de Glasgow, pour les comas

Paramètre Score
Ouverture des yeux
Aucune 1 = même en appuyant sur le rebord supérieur des orbites
À la douleur 2 = douleur en appuyant sur le sternum, un membre ou sur le rebord supérieur des orbites
À la parole 3 = réaction non spécifique, pas forcément à une demande
Spontanée 4 = yeux ouverts, pas forcément vigilant
Réponse motrice
Aucune 1 = quelle que soit la douleur ; les membres restent flasques
En extension 2 = épaules en adduction et épaules et avant-bras en rotation interne
En flexion 3 = réaction de retrait ou suspicion de posture hémiplégique
Retrait 4 = retrait des membres supérieurs à la douleur, épaules en abduction
Localise la douleur 5 = essais, avec les membres supérieurs, pour enlever une pression sur le rebord supé-
rieur des orbites ou le thorax
Obéit aux ordres 6 = exécute des ordres simples
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Réponse verbale
Aucune 1 = aucune réponse verbale
Incompréhensible 2 = geignements/grognements, pas de mot intelligible
Inappropriée 3 = mots intelligibles, pas de phrase
Confuse 4 = converse, mais est confus, désorienté
Orientée 5 = converse et est orienté

TOTAL (3-15)*
* Interprétation : les patients qui ont des scores allant de 3 à 8 sont en règle générale comateux.
Source : Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974 ; 304 (7872) : 81-84.

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Tableau 17-13 Pupilles chez les patients comateux

La taille, l’égalité et la réaction à la lumière des pupilles permettent de préciser la cause du coma et la région du cer-
veau qui est atteinte. Rappelez-vous que des anomalies pupillaires d’autre origine, notamment l’instillation de collyres
myotiques – pour un glaucome – ou mydriatiques – pour un examen des fonds d’yeux – peuvent avoir précédé le
coma.

Petites pupilles ou pupilles en tête d’épingle Pupilles en position intermédiaire, aréactives


Petites pupilles bilatérales (1-2,5 mm). Elles évoquent : Des pupilles en position intermédiaire ou un peu dilatées
une lésion des voies sympathiques dans l’hypothalamus, (4 à 6 mm) et ne réagissant pas à la lumière évoquent
ou une encéphalopathie métabolique (défaillance cérébrale une atteinte structurelle du mésencéphale.
diffuse, ayant des causes multiples, dont certains médica-
ments). Le réflexe photomoteur est en général normal.
Pupilles en tête d’épingle (< 1 mm). Elles évoquent : une
hémorragie protubérantielle, ou les effets de la morphine,
de l’héroïne ou d’autres stupéfiants. On peut voir le réflexe
photomoteur avec une loupe.

Mydriase bilatérale Mydriase unilatérale


Des pupilles dilatées et aréactives se voient : après une anoxie Une pupille dilatée et aréactive signe un engagement du
sévère, comme un arrêt cardiaque, ou au cours de traite- lobe temporal, qui comprime le NC III et le mésencé-
ments par des parasympathicolytiques, phénothiazines ou phale. Une grande pupille unilatérale se voit le plus
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antidépresseurs tricycliques. souvent chez les patients diabétiques avec un infarctus


Des pupilles dilatées et réactives peuvent être dues à la du NC III.
cocaïne, aux amphétamines, au LSD ou à d’autres ago-
nistes du système nerveux sympathique.

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Tableau 17-14 Postures anormales chez les patients comateux

Fléchis Rigidité de décortication


Dans la rigidité de décortication, les membres
supérieurs sont maintenus étroitement flé-
chis contre les côtés, avec les coudes, les
poignets et les doigts fléchis. Les membres
Flexion plantaire Rotation interne En adduction inférieurs sont étendus en rotation interne,
Fléchi
les pieds en flexion plantaire. Cette posture
indique une lésion destructive des faisceaux
corticospinaux (ou pyramidaux) au niveau
ou très près des hémisphères cérébraux.
Lorsqu’elle est unilatérale, c’est la posture
de l’hémiplégie spastique chronique.

Hémiplégie (au début)


Une lésion cérébrale unilatérale soudaine
intéressant le faisceau pyramidal peut pro-
duire une hémiplégie (ou paralysie d’un
hémicorps), qui est flasque au début de
Rotation externe Flasque son évolution. La spasticité apparaîtra plus
tard. Les membres paralysés sont inertes.
Lorsqu’on les soulève et les lâche, ils retom­
bent lourdement, sans aucun tonus, sur le
lit. Les mouvements spontanés ou les réac-
tions à des stimuli nociceptifs sont limités
au côté opposé. Le membre inférieur peut
reposer en rotation externe. La partie infé-
rieure de l’hémiface peut être paralysée, et
la joue de ce côté se gonfle à l’expiration.
Les deux yeux peuvent se détourner du
côté paralysé.

Rigidité de décérébration
Dans la rigidité de décérébration, les mâchoi­
res sont serrées, le cou en extension. Les
membres supérieurs sont en adduction, rai-
dis en extension aux coudes, avec les avant-
Flexion plantaire Fléchis En pronation Étendu En adduction bras en pronation, les poignets et les doigts
fléchis. Les membres inférieurs sont raidis
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en extension aux genoux, avec les pieds en


flexion plantaire. Cette posture peut surve-
nir spontanément ou seulement en réponse
à des stimuli extérieurs, tels que la lumière,
un bruit ou une douleur. La cause est une
lésion du diencéphale, du mésencéphale
ou de la protubérance annulaire, quoique
des troubles métaboliques graves tels que
l’hypoxie ou l’hypoglycémie puissent aussi
donner cette posture.

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partie

Populations particulières
III
■■ CHAPITRE 18 :
Évaluation des enfants : du nourrisson à l’adolescent

■■ CHAPITRE 19 :
Femme enceinte

■■ CHAPITRE 20 :
Sujet âgé
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