PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI
Jln. Diponegoro 62  (0341) 879223 Kode Pos 65174
website: puskesmas-gondanglegi.malangkab.go.id email : vct_gdl@yahoo.co.id
GONDANGLEGI

NOTULEN RAPAT

JUDUL : Penyusunan Standart Dan SOP Layanan Klinis

SUSUNAN ACARA :
1. Pembukaan
2. Pembahasan
3. Penutup
TANGGAL/JAM : 26 Desember 2015 / 08.00 s/d Selesai
PEMBAHASAN :
 INDIKATOR MUTU KLINIS
Sebelum pertemuan,masing- masing penanggung jawab ruangan mengisi usulan
indikator mutu klinis (didasarkan KMK no 129 tahun 2008) yang memungkinkan
dilakukan dan disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan Puskesmas
Gondanglegi
Dalam menyusun indikator pada setiap area klinis yang diprioritaskan, kami
melakukan penilaian prioritas indikator yang paling mendesak hingga tidak terlalu
mendesak. Untuk menentukan indikator yang menjadi prioritas kami menggunakan
metode USG ( urgency, seriousness, growth ). Metode USG merupakan salah satu
cara menetapkan urutan prioritas masalah dengan metode teknik scoring 1- 5
dengan mempertimbangkan tiga komponen dalam metode USG.
a. Urgency
Seberapa mendesak isu tersebut harus dibahas dikaitkan dengan waktu ynag
tersedia serta seberapa keras tekanan waktu tersebut untuk memecahkan masalah
yang menyebabkan isu tadi
b. Seriousness
Seberapa serius isu tersebut perlu dibahas dikaitkan dengan akibat yang timbul
dengan penundaan masalah yang menimbulkan isu tersebut atau akibat yang
menimbulkan masalah lain kalau masalah penyebab isu tidak dipecahkan .
c. Growth
Seberapa kemungkinannya isu tersebut menjadi berkemnbang dikaitkan dengan
kemungkinan masalah penyebab isu akan semakin memburuk kalau dibiarkan.
 Usulan masing- masing Unit layanan Puskesmas Gondanglegi
1) KLINIK UMUM

No Indikator USG UXSXG Ranking

. Urgency Seriousness Growt
h
1. Pemberi pelayanan 5 5 3 75 2
 adalah Dokter
2. Pengisian Rekam 5 5 4 100 1
Medik Sesuai SOP
3. Survei Kepuasan 4 4 4 64 3
Pelanggan
4. Penggunaan APD 4 3 2 24 4
5. Kebiasaan mencuci 5 2 1 10 5
tangan sebelum dan
sesudah tindakan

2) KLINIK GIGI
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growt
h
1. Pemberi pelayanan 3 3 3 27 4
adalah Dokter Gigi
4. Survei Kepuasan 4 4 3 48 3
Pelanggan
5. Penggunaan APD 5 5 5 125 1
6. Kebiasaan mencuci 5 4 4 80 2
tangan sebelum dan
sesudah tindakan

3) KLINIK KIA-KB DAN MTBS

No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
1. Pemberi pelayanan 5 5 5 125 1
KB MKJP adalah
Dokter/Bidan Terlatih
2. Ada Dokter 5 5 4 100 2
Penanggung Jawab
3. Pengisian Rekam 5 5 4 100 3
Medik Sesuai SOP
4. Survei Kepuasan 4 4 3 48 5
Pelanggan
5. Penggunaan APD 4 4 4 64 4
6. Kebiasaan mencuci 5 3 3 45 6
tangan sebelum dan
sesudah tindakan
 4) PONED
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
1 Pasien jatuh dari 5 5 4 100 2
tempat tidur
2 Jumlah tempat tidur 3 4 3 36 5
yang menggunakan
pengaman
3 Komunikasi yang 3 3 3 27 6
efektif antara tenaga
medis dan
paramedis melalui
telepon
4 Kejadian kematian ibu 5 5 5 125 1
karena Bersalin
5. Penatalaksanaan 5 4 4 80 3
Pesalinan
Sesuai SOP
6. Ada Dokter 4 4 4 64 4
Penanggung jawab

5) UGD
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
1. kebiasaan mencuci 5 5 3 75 3
tangan sebelum
dan sesudah
tindakan
2. Kejadian phlebitis 5 5 4 100 2
pasca tindakan
3. Time respon < 5 5 5 125 1
5menit
4. kepuasan pasien 4 4 3 48 5
5. Pengisian Rekam 4 4 4 64 4
Medik Sesuai SOP

6) RAWAT INAP
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
1 Kejadian pasien 5 5 5 125 1
jatuh selama
dirawat ( dari
 tempat tidur, di
kamar mandi)
2 Jumlah tempat 3 3 3 27 3
tidur yang
menggunakan
pengaman
3 Komunikasi yang 4 4 3 48 5
efektif antara
tenaga medis dan
paramedis
melalui telepon
4 Kejadian pulang 3 3 4 36 6
paksa
5 Kejadian infeksi 4 4 5 80 3
pasca tindakan
6 Pengisian Rekam 5 4 3 60 4
Medik Sesuai SOP
7 Kebiasaan 5 5 4 100 2
mencuci tangan
sebelum dan
sesudah tindakan

7) PELAYANAN OBAT
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
1 Tidak ada 5 5 5 125 1
kesalahan dalam
pemberian obat
2 Penulisan resep 5 4 1 20 6
sesuai
formularium
3 Waktu tunggu 2 4 5 40 3
pelayanan Obat Non
racikan ≤ 5 menit
4 Kepuasan pasien 1 2 5 10 7
5 Waktu tunggu 2 4 5 40 4
pelayanan Obat
racikan puyer ≤ 7
menit
6 Penggunaan APD 2 2 3 12 8
7 Komunikasi yang 5 5 4 100 2
efektif antara
petugas obat
dengan pembuat
 resep
8 Komunikasi yang 3 2 5 30 5
efektif cara
pemberian obat
antara petugas dan
pasien

8) LABORATORIUM
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
1. kebiasaan 4 4 4 64 3
mencuci tangan
sebelum dan
sesudah tindakan
2. Kejadian infeksi 5 5 4 100 1
pasca tindakan
3. Waktu tunggu 3 3 5 45 4
hasil pemeriksaan
pelayanan
laboratorium ≤120
menit
4. Survey kepuasan 2 2 5 20 5
pasien
5. Tidak adanya 4 4 5 80 2
kesalahan
pemberian hasil
pemeriksaan
laboratorium

9) KLINIK GIZI
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
1. Tidak adanya 5 4 4 80 1
kesalahan
pemberian Diet
Pasien Rawat
Inap
2. Pemberian 3 3 5 45 3
edukasi ASI
eksklusif pada ibu
pasca bersalin
dari PONED
 3. Kejadian balita 4 4 4 64 2
gizi buruk
tertangani dengan
baik
4. Edukasi gizi pada 3 3 4 36 4
pasien pulang dari
Rawat Inap
5. Survey kepuasan 3 3 3 27 5
pelanggan

10) TPP
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
1 Jam buka- tutup 2 2 5 20 4
loket sesuai
jadwal
2 Tidak ada 4 4 4 64 1
kesalahan
identifikasi pasien
3 Waktu 3 2 5 30 3
penyediaan
dokumen rekam
medis <5 menit
4 Survey Kepuasan 3 3 5 45 2
pasien

 Dari metode USG tersebut ditetapkan 3 rangking teratas sebagai indikator

prioritas di tiap unit pelayanan yaitu
Jenis Rangking
No. Indikator
Pelayanan
1. KLINIK  1.  Pengisian Rekam Medik sesuai dengan
UMUM SOP (untuk menghindari terjadinya
kesalahan identitas pasien serta tindakan
ataupun obat yang diberikan )
 2.  Pemberi pelayanan adalah dokter
(terdapat dokter penanggung jawab)
 3.  Kepuasan Pelanggan (survey internal
yang diberikan kepada pasien atau
keluarga yang berada di ruang tunggu)
2. KLINIK GIGI 1.  Penggunaan APD sesuai SOP
  2.  Pengisian Rekam Medik sesuai dengan
SOP
 3.  Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
3. KLINIK KIA-  1.  Pemberi layanan KB MKJP adalah dokter
KB dan atau bidan terlatih
MTBS  2.  Ada dokter penanggung jawab

 3.  Rekam Medik sesuai SOP

 4.  Penggunaan APD sesuai SOP

4. PONED  1.  Kejadian kematian ibu karena persalinan

2. Kejadian pasien jatuh selama dirawat (

dari tempat tidur, di kamar mandi)
 3.  Penatalaksanaan Persalinan sesuai
dengan SOP
 4.  Ada Dokter Penanggung jawab

5. UGD  1.  Respon petugas dalam melayani kasus

gawat darurat sesuai dengan Standart
yang ditetapkan yaitu <5 menit (time
respon)
 2.  Kejadian infeksi pasca tindakan (sesuai
SOP)
 3.  kebiasaan mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
 4.  Pengisian Rekam Medik Sesuai SOP
6. RAWAT  1.  Kejadian pasien jatuh selama dirawat (
INAP dari tempat tidur, di kamar mandi)
 2.  Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
 3.  Kejadian infeksi pasca tindakan

 4.  Pengisian Rekam Medik Sesuai SOP

7. PELAYANAN 1.  Tidak ada kesalahan dalam pemberian obat

OBAT
 2.  Komunikasi yang efektif antara petugas obat
dengan pembuat resep
 3.  Waktu tunggu pelayanan Obat Non
racikan ≤5 menit
 4.  Waktu tunggu pelayanan Racikan puyer
≤7 menit
8. KLINI GIZI  1.  Tidak adanya kesalahan pemberian Diet
Pasien Rawat Inap
 2.  Kejadian balita gizi buruk tertangani
dengan baik
  3.  Pemberian edukasi ASI eksklusif pada ibu
pasca bersalin dari PONED
 4.  Edukasi gizi pada pasien pulang dari
Rawat Inap
9. TPP  1.  Tidak ada kesalahan identifikasi pasien

 2.  Survey Kepuasan pasien

 3.  Waktu penyediaan dokumen rekam medis

<5 menit
 4.  Jam buka- tutup loket sesuai jadwal

10. LABORATO  1.  Kejadian infeksi pasca tindakan

RIUM pengambilan sampel.
 2.  Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
 3.  kebiasaan mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
 4.  Waktu tunggu hasil pemeriksaan
pelayanan laboratorium ≤120 menit

 Setelah di dapatkan kesepakatan, maka ditentukan target indikator yang telah

ditetapkan sesuai dengan sarana, prasarana dan sumber daya di Puskesmas
Gondanglegi dengan dasar buku Pelayanan Publik dan KMK NO.129 Tahun
2008 .

Jenis Standar
No. Indikator
Pelayanan Pencapaian
1. KLINIK  Pengisian Rekam Medik  100%
sesuai
UMUM dengan SOP (untuk menghindari
terjadinya kesalahan identitas pasien
serta tindakan ataupun obat yang
diberikan )
 Pemberi pelayanan adalah  100%
dokter
(terdapat dokter penanggung jawab)
  ≥85%
Kepuasan Pelanggan (survey internal
yang diberikan kepada pasien atau
keluarga yang berada di ruang tunggu)
2. KLINIK GIGI Penggunaan APD sesuai SOP  100%

 Pengisian Rekam Medik  100%

sesuai
dengan SOP
  100%
Kebiasaan mencuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
3. KLINIK KIA-   100%
Pemberi layanan KB MKJP adalah
KB dan dokter atau bidan terlatih
MTBS  Ada dokter penanggung jawab  100%

 Rekam Medik sesuai SOP  100%

 Penggunaan APD sesuai SOP  100%

4. PONED  Kejadian kematian ibu  0%

karena
persalinan
Kejadian pasien jatuh selama dirawat ( 0%
dari tempat tidur, di kamar mandi)
 Penatalaksanaan Persalinan  100%
sesuai
dengan SOP
 Ada Dokter Penanggung jawab  100%

5. UGD  Respon petugas dalam  90%

melayani
kasus gawat darurat sesuai dengan
Standart yang ditetapkan yaitu <5
menit (time respon)
 Kejadian infeksi pasca  ≤2%
tindakan
(sesuai SOP)
  100%
kebiasaan mencuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
 Pengisian Rekam Medik Sesuai SOP  100%
6. RAWAT  Kejadian pasien jatuh selama dirawat( ≤25%
INAP dari tempat tidur, di kamar mandi)
 Kebiasaan  100%
mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
 Kejadian infeksi pasca tindakan  ≤1,5%
 Pengisian Rekam Medik Sesuai SOP  100%

7. PELAYANAN 
Tidak ada kesalahan dalam pemberian ≤1%
OBAT obat
 Komunikasi yang efektif 
antara petugas 100%
obat dengan pembuat resep
  100%
Waktu tunggu pelayanan Obat Non
racikan ≤5 menit
 Waktu tunggu pelayanan  100%
Racikan
puyer ≤7 menit
8. KLINI GIZI  Kesalahan pemberian Diet  0%
Pasien
Rawat Inap
  100%
Kejadian balita gizi buruk tertangani
dengan baik
  95%
Pemberian edukasi ASI eksklusif pada
ibu pasca bersalin dari PONED
   95%
Edukasi gizi pada pasien pulang dari
Rawat Inap
9. TPP  
Tidak ada kesalahan identifikasi pasien 100%
 Survey Kepuasan pasien  ≥80%
  100%
Waktu penyediaan dokumen rekam
medis <5 menit
 Jam buka- tutup loket sesuai jadwal  100%
10. LABORATO  Kejadian infeksi pasca  ≤1%
tindakan
RIUM pengambilan sampel.
  100%
Tidak adanya kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan laboratorium
  100%
kebiasaan mencuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
 Waktu tunggu hasil  ≥80%
pemeriksaan
pelayanan laboratorium ≤120 menit

 Pengukuran indikator dilakukan oleh petugas dari masing – masing bagian

setiap bulan.
 Setiap penanggung jawab unit pelayanan bertanggung jawab mengumpulkan
hasil pengukuran indikator dan menyerahkan hasil pengukuran kepada Pokja
Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien tiap akhir bulan.

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1) Ketepatan Identifikasi Pasien
 Pengisian rekam medis sesuai SOP
 Menyebutkan kembali nama pasien tiap melakukan pemeriksaan
maupun perlakuan medis kepada pasien atau keluarga pasien
2) Peningkatan Komunikasi yang Efektif
 Adanya media komunikasi antara petugas dan pasien atau keluarga
pasien
 Komunikasi yang efektif antar petugas jaga
 Terdapat kejelasan jadwal jaga petugas, kejelasan Dokter
konsulan/jadwal jaga konsulan dan no tlp yang bs dihubungi
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Pelabelan obat berbahaya
 Pelabelan obat dengan nama yang mirip
 Komunikasi yg efektif antara petugas obat dan pembuat resep
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien (Tidak ada kesalahan
prosedur tindakan medis dan keperawatan)
 Pengisian S, O, A, Plengkap baik dokter pemeriksa dan asuhan
keperawatan
 Penanganan Penyakit sesuai SOP
5) Pengurangan resiko infeksi terkait layanan kesehatan
 Universal precaution
6) Pengurangan resiko pasien jatuh
 Kejadian pasien jatuh selama dirawat ( dari tempat tidur, di kamar
mandi)
  Pemberian gelang warna merah untuk pasien yang resiko tinggi
terjatuh yang perlu pengawasan petugas

 Pokja Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien melakukan rekap terhadap hasil
pengukuran dan melaporkan hasil tersebut kepada Kepala Puskesmas tiap
bulan .
 Pokja mutu klinis dan Keselamatan pasien mengadakan pertemuan tiap 3
bulan sekali untuk melakukan evaluasi.
 Evaluasi dan rencana tindak lanjut dibahas dalam rapat Tim Manajemen
Mutu tiap 6 bulan.

KESIMPULAN:
Indikator Mutu Layanan Klinis yang telah dipilih dan ditetapkan diukur setiap bulan
dan dianalisa oleh Pokja Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien untuk kemudian
dilaporkan kepada Kepala Puskemas dan disosialisasikan kepada karyawan
Puskesmas sebagai dasar rencana tindak lanjut.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

GONDANGLEGI

dr. WAHYU WIDIYANTI

NIP. 19780711 2005012009
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI
Jln. Diponegoro 62  (0341) 879223 Kode Pos 65174
website: puskesmas-gondanglegi.malangkab.go.id email : vct_gdl@yahoo.co.id
GONDANGLEGI

Gondanglegi, 25 Desember 2016

Nomor : 005/ 178/35.07.103.126/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Seluruh Karyawan dan Karyawati
Perihal : Undangan Rapat UPTD Puskesmas Gondanglegi
di Tempat

Mengharap dengan hormat kehadiran saudara besok pada :

Tanggal : 26 Desember 2015
Waktu : Pk. 08.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Gondanglegi
Acara : Pemilihan dan Penetapan Indikator Mutu Layanan Klinis

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

GONDANGLEGI

dr. WAHYU WIDIYANTI

NIP. 19780711 2005012009