CEFALEAS

Gaby Karina Moscol Ato

Curso de Clínicas Médicas
2018
 Reglas de Convivencia
• Celulares apagados o en modo silencio
• Preguntas aclaratorias durante la clase
• Preguntas para profundizar el tema y otros
comentarios al final de la clase
 Objetivos
Al final de la siguiente clase, el alumno será capaz
de:
• Realizar el abordaje de cefalea, identificando las
cefaleas primarias
• Conocer la fisiopatología, diagnóstico clínico y
tratamiento de la migraña
• Conocer la fisiopatología, diagnóstico clínico y
tratamiento de la cefalea tensional
• Conocer la fisiopatología, diagnóstico clínico y
tratamiento de la cefalea trigémino autonómica
 Contenidos
I. Generalidades
II. Abordaje de Cefalea
III. Migraña
IV. Cefalea tensional
V. Cefalea trigémino autonómica
VI. Anexos
I. GENERALIDADES
¿ Qué estructuras del cráneo
y cara son sensibles al dolor?
Estructuras del cráneo y cara
sensibles
al dolor
TCSC, Músculo

Nervios Cervicales
(C1,C2,C3)

Orbita
Nervios Craneales
(III,IV,V,VII,IX,X)

Boca
¿ Quiénes son los encargados
de la inervación sensitiva de
las estructuras del cráneo y
la cara?
Inervación sensitiva de estructuras del
cráneo y la cara
II. ABORDAJE DE CEFALEA
 Caso Clínico
• Mujer de 24 años de edad , con
historia de cefalea de 12 años de
evolución. Inicia en la escuela,
recuerda que en ocasiones faltó a
clases por la cefalea.
¿ Cómo abordaríamos este
caso para definir el
diagnóstico?
¿ Cómo abordaríamos este
caso para definir el
diagnóstico?

Historia Clínica
Abordaje de
Cefalea
Ayuda
diagnóstica
 Historia Clínica
• Tiempo de evolución
• Modo de inicio y evolución
• Localización del dolor
• Características del dolor
• Intensidad del dolor
• Síntomas asociados

Anamnesis
 Caso Clínico
• Típicamente ella presenta cefalea 1
a 2 veces por mes, la cefalea inicia
en región periocular derecha,
usualmente precedida en minutos
por flashes de luz y líneas en
zigzag. Una vez que la cefalea
ocurre existe extrema náuseas y
vómitos y la paciente se encierra
en un cuarto oscuro para
minimizar su cefalea.
 Caso Clínico
• Generalmente la cefalea dura de
4 a 6 horas sin embargo se siente
cansada y apática durante las
siguientes 24 horas. La paciente
siente que su cefalea empeora con
el ciclo menstrual y ciertas
comidas especialmente el vino
tinto puede exacerbar su cefalea.
 Historia Clínica
• Tiempo de evolución
• Modo de inicio y evolución
• Localización del dolor
• Características del dolor
• Intensidad del dolor
• Síntomas asociados

Anamnesis Examen Físico

 Caso Clínico
• Su examen general y neurológico
fue normal
 Historia Clínica
• Tiempo de evolución
• Modo de inicio y evolución
• Localización del dolor
• Características del dolor
• Intensidad del dolor
• Síntomas asociados

Anamnesis Examen Físico

Signos de alarma
Tipo de • Primaria
Dx Nosológico Cefalea • Secundaria
 Ayuda diagnóstica
Tipo de • Primaria
Dx Nosológico Cefalea • Secundaria

Ayuda
diagnóstica

Dx Etiológico
Caso Clínico

MIGRAÑA
III. MIGRAÑA
¿Está de acuerdo con este
diagnóstico clínico?
Migraña: Manifestaciones Clínicas
 Migraña sin Aura
Criterios Diagnósticos
 Migraña sin Aura
Criterios Diagnósticos
 ¿Cuáles son las bases
fisiopatológicas del aura
migrañosa?
 Fisiopatología
I. DEPRESION CORTICAL PROGRESIVA

II. ACTIVACION SISTEMA TRIGEMINAL

DOLOR
 Depresión Cortical Progresiva (CSD)

Onda de electrofisiológicos
Los cambios activación (aumento de
bifásicos se
despolarización) neuronal
asociarían a cambios en elque
flujosesanguíneo
extiende
lentamente
cerebral, sobre
con launa
corteza cerebral
fase (occipital
inicial de
ahiperperfusión
frontal) seguida de una onda
(activación de inhibición
neuronal) seguida
(disminución
de una fasedededespolarización)
hipoperfusión neuronal
(inhibición
neuronal)
Depresión Cortical Progresiva (CSD)
• CSD sería el gatillo de la activación del sistema
trigeminal (gatillo de la migraña)
• CSD explicaría el aura
CSD corteza occipital --- Aura visual
CSD corteza parietal --- Aura sensitiva
CSD corteza silente --- Sin aura ???
• Los profilácticos de migraña aumentarían el
umbral para que se desencadene la CSD
 Activación del sistema trigeminal

Sistema Trigeminal
 Terminaciones nerviosos trigeminales
 Nervio trigémino
 Raíces nerviosas cervicales
 Núcleo trigeminal caudal
 Núcleo salivatorio superior
 Tálamo
 Hipotálamo
 Núcleos del rafe
 Corteza sensitiva
 Activación del sistema trigeminal

Flujo de iones y mediadores inflamatorios transmembrana → Activación de MMP → Disrupción

de BHE → Liberación de mediadores inflamatorios → Activación de los aferentes trigeminales
¿Los pacientes con migraña
pueden presentar
manifestaciones
autonómicas?
 Vía trigeminal del dolor

Vía
trigemino-vascular

CGRP, Sust P, Nk A
Dolor
Reflejo
trigemino-autonómico
Ach, NO, VIP

Síntomas
autonómicos
 ….Caso Clínico
• Hace 3 días paciente refiere que ha
presentado cefalea de similares
características, pero continua y
severa. El examen neurológico es
normal.
• Acude a urgencia médica, donde le
realizan estudio de neuroimágenes
con resultado normal, y le
diagnostican crisis migrañosa
 ¿Cuáles fármacos están
indicados en el tratamiento
de emergencia de migraña?
Tratamiento de Emergencia
 ….Caso Clínico
• Al alta del servicio de urgencia
médica, se le indica que debe
acudir por consultorio externo en 3
días para continuar tratamiento
ambulatorio.
 Tratamiento Ambulatorio

Abortivo Preventivo

Inespecífico Inespecífico
 Tratamiento Abortivo
Recomendaciones
• Debe ser precoz (pródromos, dolor)
• Debe durar < 2-3 días por semana
• Dosis y vía de administración del fármaco
debe ser adecuada
• Adecuada hidratación
• Descanso
 ¿Cuáles fármacos están
indicados en el tratamiento
ambulatorio abortivo de
migraña?
 Tratamiento Ambulatorio

Abortivo Preventivo

Inespecífico Específico

• AINES • Triptanes
• Antieméticos • Ergotamina
Neurolépticos
• Corticoides
 Triptanes
Agonistas de los receptores 5-hidroxitriptamina 1B y 1D
(5-HT1B, 5-HT1D)
Mecanismos de acción :

RECEPTOR LOCALIZACIÓN EFECTO

5 HT- 1D Neuronas trigeminales periféricas y Inhibe la sensibilización
centrales (incluido el TNC ) periférica

5 HT – 1B Vasos sanguíneos Vasoconstricción

Neuronas trigeminales centrales ( en Inhibición de la
el TNC ) sensibilización central
 Triptanes
• Son el tratamiento de primera línea para ataques
agudos (parenteral de mayor eficacia que oral)
• Triptanes VO = AINES (Eficacia)
• El efecto se presenta a los 20-60 minutos de la
administración oral
• Un tercio de pacientes presenta recurrencia después
de la dosis inicial, requiriendo una segunda dosis en 2-
4 horas
• Puede asociarse a AINES o antieméticos
Contraindicaciones
• Enfermedad coronaria
• Uso concomitante con antidepresivos (IRSS y IRSN)
 Ergotaminas
• Son menos específicos que los triptanes en su
acción agonista sobre los receptores
serotoninérgicos
• Interactúan con muchos receptores, lo que
explica su variedad de efectos adversos
• La dihidroergotamina es el único disponible (uso
repetido por varios días es seguro y eficaz)
• Efectos adversos : naúseas
• Contraindicaciones : Enfermedad vascular , HTA,
falla hepática, falla renal, embarazo
Tratamiento Abortivo : Refractariedad
 ¿Cuáles fármacos están
indicados en el tratamiento
preventivo de migraña?
 Tratamiento Ambulatorio

Abortivo Preventivo

Inespecífico Específico

• AINES • Triptanes
• Antieméticos • Ergotamina
Neurolépticos
• Corticoides
 Tratamiento Preventivo
Objetivos :
• Reducir la frecuencia, duración y severidad de los
ataques
• Reducir la discapacidad asociada
• Retornar al paciente a su funcionalidad previa
• Mejorar la respuesta al tratamiento en futuros ataques

Mecanismo de acción :
• Inhibición de la depresión cortical
• Inhibición de la sensibilización periférica y central
• Estabilización los centros nerviosos reactivos
• Estimulación de las vías antinociceptivas
Tratamiento Preventivo
 Tratamiento Preventivo
• Iniciar con dosis bajas y titular lentamente
• Es necesario un tratamiento de 2-3 meses a
dosis terapéuticas para evaluar eficacia
• Descontinuar tratamiento preventivo
lentamente después de 6 meses de adecuado
control
• Condiciones comórbidas pueden influir en la
elección del fármaco preventivo
 Tratamiento Preventivo

Cerca de 40 % de pacientes con migraña tienen indicación de uso de

medicación preventiva pero sólo 12 % de los pacientes migrañosos la
reciben
 ¿Cuál es el diagnóstico
diferencial de la migraña?
IV. CEFALEA TENSIONAL
 CEFALEA TENSIONAL
• Es la cefalea primaria más común
• Prevalencia anual : 38 % (episódica) , 3%(crónica)
• Prevalencia por género F/M : 5/4 en episódica
(diferencia aumenta en cefalea crónica)
• Prevalencia por edad : inicio antes de los 30 años , pico
entre los 40-49 años
• Prevalencia por edad : 38%(40 años),25% (70años)
• El impacto social y económico es más alto en el caso
del tipo crónico y cuando hay comorbilidades
 Criterios Diagnósticos : No…
B. No duración específica ( entre 30 minutos y 7
días )
C. No localización específica (bilateral)
C. No intensidad severa , no limitación funcional
importante
C. No pulsátil
C. No agravación durante actividad específica
rutinaria
D. No nauseas ni vómitos
D. No fotofobia ni sonofobia juntos
E. No atribuido a otra causa
Clasificación
 Fisiopatologia : Multifactorial

Mecanismos periféricos CEFALEA TENSIONAL

miofasciales EPISODICA

CEFALEA TENSIONAL
Mecanismos centrales
CRONICA
neurológicos
 Fisiopatología :CTE
Sensibilización de los receptores
nociceptivos periféricos
Activación persistente
de los puntos gatillo
miofaciales
Sensibilización de las neuronas
de segundo orden en el núcleo
trigeminal espinal

-Se ha encontrado mayor sensibilidad en los músculos pericraneales y

cervicales en los pacientes con cefalea tensional vs controles
-Se ha encontrado un número aumentado de puntos gatillo activos y latentes
en pacientes con cefalea tensional
Tratamiento Ambulatorio

Abortivo Preventivo
 Tratamiento Ambulatorio
Abortivo/ Agudo

Los analgésicos simples, AINES y agentes

combinados son los más recomendados
 Tratamiento Ambulatorio
Abortivo/ Agudo
• Su uso debe limitarse a 2-3 días por semana
• Los AINES son la droga de elección
• Dentro de los AINES, ibuprofeno y naproxeno son
preferidos por su mayor tolerancia
gastrointestinal
• La cafeína puede asociarse a AINES o analgésicos
simples
• Triptanes y Relajantes musculares no han
mostrado utilidad en CTE
• Analgésicos opioides no son recomendados
 Tratamiento Ambulatorio :
Preventivo
Indicaciones
• Presencia de 2-3 episodios por semana
• Progresión en frecuencia o severidad de los
ataques
• Desarrollo de RAMs con medicación aguda
• Disminución en eficacia de medicación aguda
Tratamiento Ambulatorio : Preventivo
• Debe iniciarse a bajas dosis y titular
gradualmente
• Una vez que la dosis efectiva es alcanzada
debe continuarse por 6-12 meses, después de
lo cual puede empezar a retirar
progresivamente
Tratamiento Ambulatorio : Preventivo
V. CEFALEA TRIGEMINO
AUTONOMICA
 CEFALEA TRIGEMINO AUTONOMICAS
• Son un grupo de síndromes cefalálgicos,
caracterizados por cefalea asociada a
manifestaciones autonómicas craneales
unilaterales (lagrimeo, inyección conjuntival,
congestión nasal, rinorrea y/o la presencia de
síndrome de Horner)
• Las conexiones existentes, a nivel del tronco
cerebral, entre el sistema trigeminal y el
autonómico explican la sintomatología
Vía Simpática Vía Para simpática
 Fisiopatología
Tálamo 30
Sensibilización
central
Núcleo Trigeminal 20 Núcleo Salivatorio
Caudal Superior

Sensibilización Ganglio
periférica
10
trigeminal
CEFALEAS
CSD MIGRAÑA TRIGEMINO
AUTONOMICAS
Fisiopatología
 Clínica

100 1

15-180 minutes
2-30 minutes

30 minutes-3 days
1-10 minutes
Clínica
Tratamiento
 CONCLUSIONES
• Los signos de alarma permiten diferenciar las
cefaleas secundarias de las primarias
• Las características clínicas permiten diferenciar
los distintos subtipos de cefaleas primarias
• La migraña es una enfermedad subdiagnosticada
y subtratada
• El tratamiento de la migraña y la cefalea tensional
es abortivo y preventivo
• El tratamiento de la cefalea trigémino
autonómica es abortivo
ANEXOS
AINES
Antieméticos/Neurolépticos
 Corticoides
• Dexametasona : dosis única (10-24 mg)
parenteral asociada a la terapia abortiva usual
sería eficaz en el manejo agudo
Triptanes
Triptanes