ABORDAJES

QUIRÚRGICOS
EN
GINECOLOGÍA
 LEGRADO O CURETAJE
1. La paciente se coloca en posición ginecológica y se practica un lavado
perineal y del canal vaginal con sustancias antisépticas.
2. Se hace un tacto bimanual para evaluar el tamaño uterino y su posición en la
pelvis (anteversoflexión, neutro o en retroversoflexión) previo vaciamiento
vesical.
3. Se coloca el espéculo y se identifica el cuello y se limpia la vagina con
yodopovidona utilizando una pinza de Pozzi o de Bozeman. Posteriormente
se pinza el cuello con la pinza de Pozzi. Existen varias formas de hacerlo: en
el labio anterior, en el labio posterior.
4. Se introduce el histerómetro para medir el tamaño y posición de la cavidad
uterina y, en aquellos casos que sea necesario, se dilata el orificio del cuello
mediante dilatadores cervicales como: bujías de Hegar.
5. Luego se introduce la cureta y/o legra y se hace un movimiento de adentro
hacia fuera, contra las paredes de la cavidad uterina, siguiendo el sentido de
las agujas del reloj para evitar dejar alguna zona por donde no haya pasado
la cureta y/o legra haciendo énfasis en las caras anterior y posterior de la
cavidad endometrial .
6. En algunos casos, y siempre que la dilatación cervical lo permita, es
necesaria la introducción de una pinza de Foerster dentro de la cavidad
uterina con el fin de extraer restos de placenta o partes fetales, sobre todo
en abortos tardíos cuando se ha desarrollado el feto.
7. El procedimiento termina cuando la cavidad se siente limpia y antes de oír el
llamado “grito uterino”, para evitar la posibilidad de sinequia.
  HISTERECTOMÍA

A. Se extiende la incisión en la serosa besico uterina hacia los laterales y hacia

arriba a través de la hoja del ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos
redondos seccionados

B. Se perfora la hoja posterior del ligamento ancho junto al útero, y por debajo
de la trompa de Falopio, de los ligamentos útero- ováricos y de los vasos
ováricos.

Luego estos de clampean dos veces cerca del útero y se seccionan.

C. Se secciona la hoja posterior del ligamento ancho hacia abajo hasta el
ligamento útero sacro.

D. Se diseca un poco más la vejiga desde el segmento uterino mediante

disección roma que se ejerce por medio de una presión directa sobre el
segmento interior y no sobre la vejiga. Puede requerirse la sección con
tijeras.

E. Se clampean dos veces la arteria y venas uterinas adyacentes en forma

inmediata al útero y se seccionan, Se ligan dos veces el pedúnculo vascular
mediante sutura.
F. Se clampean, seccionan y ligan ligamentos cardinales.

G. Se coloca una pinza curva a través del fondo del saco vaginal lateral por
debajo del nivel del cérvix y del tejido que se incide por dentro de la pinza.

H. Se aseguran los ángulos laterales en los ligamentos cardinales y útero

sacros. Se ubica un punto de sutura continua sobre el borde de la mucosa
vaginal.
  HISTERECTOMÍA VAGINAL.

Procedimiento quirúrgico mediante el cual es extirpado el útero por vía vaginal.

Este procedimiento, se clasifica como una cirugía LIMPIA – CONTAMINADA, dado
que la flora bacteriana vaginal contamina la cavidad peritoneal, sea cual fuere el
protocolo de preparación preoperatoria al que la paciente haya sido sometida.
TÉCNICA QUIRURGICA
 Asepsia y antisepsia del paciente.
 Se reparan los labios mayores con seda 2/0
 La vejiga se evacua con una sonda de Foley # 16 (se aplica lubricante en la
punta) conectada al Cistoflo y se infla el balón con solución salina (el balón
debe ser probado antes de pasarlo).
 Se introduce el especulo vaginal y con pinza de cuello o tenáculo se tracciona
el útero hasta su visualización, se retira el especulo.
 Se realiza una incisión transversal con Hb # 10 en la mucosa de la pared
vaginal anterior por debajo de la unión del útero con la vejiga.
 Con tijera de Metzembaum se libera la vejiga de la pared del útero
terminando esta disección con gasa hasta llegar al repliegue vesicouterino,
si se llega a lesionar la vejiga se sutura con catgut crómico 2/0.
 Se incide el pliegue vesicouterino con tijera de Metzembaum y se inserta una
valva angosta para mantener la vejiga y uréteres rechazados.
 Con tijera de Metzembaum se va separando la mucosa terminando con
disección roma (dedos con gasas) esto se hace hasta ver el peritoneo,
quedando expuestos ambos ligamentos útero sacro.
 El ligamento útero sacro se toma con pinzas Henneay o Rochester se
secciona con tijera de Metzembaum y se colocan puntos de transfixión con
catgut crómico, se repara con pinza Kelly curva.
1. El ligamento cardinal izquierdo se toma con pinza Henneay o
Rochester, se secciona con tijera de Metzembaum y se colocan
puntos de reparo con catgut crómico.
2. La arteria uterina se pinza con Henneay o Rochester, con
Metzembaum y se secciona con puntos de transfixión.
3. El ligamento ancho izquierdo se pinzan y se colocan puntos de
transfixión con Henneay o Rochester, con Metzembaum.
4. Se realiza el mismo procedimiento con el ligamento ancho útero sacro,
cardinal, la arteria uterina y el ligamento ancho derecho.
5. Con pinza de cuello se toma el cuerpo uterino y es extraído de la
pelvis.
6. Luego se toma la porción superior del ligamento ancho, del cabo
uterino de la trompa el ligamento suspensorio del ovario y el ligamento
redondo del lado izquierdo con pinza Rochester o Henneay, se
secciona con tijera de Metzembaum y se colocan puntos de transfixión
y se deja reparado con Kelly curva, se hace lo mismo del lado derecho.
7. Se extrae el útero para enviarlo a patología.
8. Se pasa, a través del borde derecho de la incisión de la mucosa
anterior que toma la pared posterior de la vejiga superficial hasta la
incisión peritoneal, esta sutura continua con el ligamento redondo y el
muñón tubo ovárico con el fin de que el peritoneo recubra a estos
tejidos.
9. Se continúa recubriendo o englobando el peritoneo sobre el ligamento
ancho, arterias uterinas, ligamentos cardinales y uterosacro
atravesando estas suturas hasta el fondo del saco posterior y se
anuda la sutura uniendo todos estos ligamentos hasta la cúpula
vaginal.
10. Se realiza lo mismo del lado izquierdo quedando ocluida la incisión
vaginal.
11. Con cc 2/0 se colocan puntos en la mucosa anterior, peritoneo anterior
y mucosa posterior.
12. La sonda se retira a los dos días, por lo general se hacen ejercicios
vesicales a las 8 horas.
13. Conteo de gasas, sutura e instrumental.
14. Se retiran los puntos de seda de los labios mayores.
15. Posterior mente se realiza colporrafia anterior y posterior.
  COLPORRAFIA

Reparación de la vagina, Corrección plástica de la pared vaginal en los prolapsos

genitales. Se llama: Colporrafia anterior, cuando la reparación es del Cistocele.
Colporrafia posterior, cuando la reparación es del Retócele.
La colporrafia anterior consiste en la reparación de un abombamiento de la
mucosa vaginal anterior produciendo un Cistocele. Esto se presenta cuando hay
un prolapso uterino.
TÉCNICA QUIRÚRGICA.

1) Posición de litotomía y vestida del paciente.

2) Colocación de los puntos de seda 2/0 en los labios mayores con el
fin de separarlos y dejar expuestos el campo operatorio.
3) Se coloca la sonda de Foley.
4) Se coloca el especulo vaginal para que el cirujano pueda observar
hasta que llegue al Cistocele con pinza de cuello o tenáculos
se tracciona el cuello uterino hasta adelante.
5) Se colocan 2 pinzas allis en la pared inferir de la pared vaginal
anterior y otra más o menos a 2 cm del meato uretral.
6) Se realiza una incisión en la mucosa de la pared anterior entre las
pinzas allis (verticalmente).
7) Con pinzas allis se toman los bordes de esta incisión y se introduce
la punta de la tijera de metzembaum debajo de la mucosa como
labrando un túnel, Abriendo y cerrando las tijeras de metzembaum,
esto se hace para separar la mucosa vaginal anterior de la fascia
pubovesical.
8) Se incide esta mucosa en la línea media con tijera de metzembaum
abriendo lateralmente o en forma de abanico, la disección termina
hasta alcanzar la región del meato urinario con disección roma
(dedos de los cirujanos envueltos en gasa), evitando así lesionar la
uretra.
9) Con esa disección se deja expuesta la fascia pubovesicouterino.
10) Con pinza de disección se levanta la vejiga lo suficiente para
exponer mejor los pilares de la fascia pubovesicouterino que queda
al lado y lado de la vejiga.
11) Estos pilares son afrontados a la línea media y suturada al cuello
uterino
  AMEU
Inserte la aguja en la unión de la vagina con el cervix, en las posiciones 5 y 7 de las
manecillas del reloj más de 0.5cm. Aspire y Aplique lentamente 5 a 6 ml de lidocaína
al 1% en cada uno de los ligamentos útero sacros.
Colocar el tenáculo y ejercer una presión suave. Dilatar el cuello, si es necesario.
Aspiración del contenido uterino: Introduzca suavemente la cánula hasta justo un
poco más allá del orificio interno o bien desplace la cánula lentamente hacia dentro
de la cavidad uterina hasta que toque el fondo del útero y después retírela
levemente. Para facilitar la inserción de la cánula, aplique movimientos de rotación
a medida que ejerza una presión suave.
Conectar la cánula al aspirador, sujetando el tenáculo y el extremo posterior de la
cánula con una mano y el aspirador con la otra. Cuidado de no empujar la cánula
más hacia dentro del útero.
Libere el vacío oprimiendo los botones y la aspiración comenzará de inmediato.
Practique la evacuación del contenido del útero desplazando lenta y suavemente la
cánula y el aspirador con movimientos de rotación de 180 grados en cada dirección
y simultáneamente ejerciendo un movimiento de adentro hacia afuera. Debe tenerse
cuidado de no retirar la abertura de la cánula más allá de los orificios cervicales, ya
que esto ocasionaría la pérdida del vacío.
Signos que indican útero vacío. Paso de espuma roja o rosada sin tejido a través
de la cánula. Se percibe una sensación de aspereza a medida que la cánula se
desliza sobre la superficie del útero vacío. Se percibe una sensación de que el útero
se contrae alrededor de la cánula.
La paciente percibe un aumento del dolor pélvico tipo cólico cuando el útero se
encuentre vacío, lo cual indica la presencia de una contracción.
Una vez acabado el procedimiento, soltar los botones y desconectar la cánula del
aspirador, o bien retirar la cánula y el aspirador juntos sin soltar los botones.
En la actualidad la técnica más aceptada para la práctica de la cesárea es la
Histerectomía Segmentaria Transversal.
Abordando la cavidad peritoneal con una incisión transversa en la parte baja del
abdomen o incisión Pfannenstiel o por medio de una laparotomia media.
2 dedos por arriba de la sínfisis del pubis con una curvatura anatómica del pliegue
y de una longitud de +- 15cms. Continua con profundización a todo lo largo del tejido
subcutáneo hasta la fascia de los rectos. Se realiza un ojal en la línea media y se
incide transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras de mayo y con pinzas
con dientes. Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por medio de pinzas
de Kocher luego de separan los músculos rectos con los dedos o tijeras de disección
si fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo parietal.
MAYLARD: Incisión inicial a tres cm de la sínfisis totalmente transversal recta. Los
músculos rectos abdominales son divididos
CHERNEY: Los músculos rectos son defleccionados desde la base en el pubis con
doble ligadura
JOEL COHEN: La incisión es a 3 cm de la sínfisis. Se incide inicialmente de manera
cortante solo en la línea media y luego se separan los tejidos subcutáneos y
musculares con los dedos en una disección roma.
  OOFORECTOMÍA

Laparotomía: el cirujano realiza una incisión larga en la parte inferior del abdomen
para acceder a los ovarios. El cirujano separa cada ovario del suministro de sangre
y tejido que lo rodea, y lo extirpa.

Cirugía laparoscópica mínimamente invasiva. En el caso de este enfoque

quirúrgico, el cirujano realiza 3 o 4 incisiones pequeñas en el abdomen.

El cirujano introduce un tubo con una cámara diminuta a través de una incisión y
ciertas herramientas quirúrgicas especiales a través de las demás incisiones. La
cámara transmite un video a un monitor ubicado en el quirófano, que el cirujano
utiliza para guiar las herramientas quirúrgicas.

Los ovarios se separan del suministro de sangre y del tejido que los rodea, y se
colocan en una bolsa. La bolsa se saca del abdomen a través de una de las
pequeñas incisiones.

La ooforectomía laparoscópica también puede, en ciertos casos, ser asistida por

robot. Durante la cirugía robótica, el cirujano mira un monitor tridimensional y utiliza
controles manuales que permiten un movimiento más sutil de las herramientas
quirúrgicas.
  SALPINGECTOMIA
Madlener
Esta es una de las técnicas más antigua y sencilla y se puede considerar como una
verdadera ligadura, porque en casi todas las demás técnicas, además de ligar, se
seccionan las trompas. Se realiza mediante una pinza de Babcock con la que se
toma la trompa y se forma un asa en la unión de la parte media con la parte proximal
de la trompa.Se procede al aplastamiento de las dos ramas del asa con una pinza
de Kelly y se ligan firmemente con material de sutura no absorbible.

Pomeroy
Por su sencillez es una de las técnicas más difundida, aunque se le han añadido
tantas variantes que casi no se sigue la técnica clásica. Se coloca una pinza de
Babcock para formar un asa en la unión de la parte media con la parte proximal de
la trompa, se liga la base del asa con material de sutura absorbible, sin
aplastamiento y luego se secciona la parte superior del asa.
Ushida
La técnica consiste en tomar la parte media y proximal de la trompa con 2 pinzas de
Babcock, se procede a la inyección de una solución salina para separar el peritoneo
que cubre la trompa, se secciona y se exterioriza el oviducto, el cual es ligado y
cortado. Se remueve una porción de trompa que puede variar según el gusto del
operador, aunque se recomienda que no sea mayor de 1 cm para facilitar una
eventual reanastomosis. Al realizar la sección, queda un cabo proximal y uno distal,
se procede a cerrar el peritoneo con puntos continuos, de tal forma que el cabo
proximal quede dentro del ligamento ancho y el distal hacia la cavidad abdominal.
Como se observa, la arteria útero-ovárica no es ligada con esta técnica.

Parkland
Una vez identificada la trompa, se toma con un Babcock en la porción media y se
busca una porción avascular del mesosalpinx. Con una pinza de Crille se diseca y
abre un ojal, dejando libre un segmento del oviducto de aproximadamente 2,5 cm.
Si no se encuentra un espacio avascular, con el electrobisturí se pueden cauterizar
pequeños vasos en el mesosalpinx para luego perforarlo con el Crille. Se realizan
dos ligaduras con material reabsorbible, para luego resecar 2 cm del oviducto entre
las suturas.
Irving
El principio de la técnica es el de producir un circuito cerrado útero-tubárico, al
implantar la porción proximal de la trompa en la pared uterina anterior. Se aísla un
segmento del tercio proximal de la trompa, se realiza doble ligadura con una sutura
sintética reabsorbible para luego seccionar la trompa. Se libera el muñón tubárico
proximal del mesosalpinx, para luego abrir un túnel con una pinza de Crille pequeña
en la superficie anterior del útero, cerca del cuerno, y allí se implanta la trompa.
Kröener
Consiste en practicar una ligadura con material no absorbible en la porción distal de
la trompa y amputar la fimbria. Por esta razón, se la conoce también bajo el término
de fimbriectomía. La técnica es muy efectiva porque elimina la fimbria que es una
parte indispensable en el mecanismo de captación del óvulo. Ofrece la ventaja que
sólo afecta el suministro vascular de la parte distal de la trompa, sin alterar el riego
sanguíneo del ovario, y elimina la posibilidad de ligar por error el ligamento redondo,
causa frecuente de fracasos con otras técnicas.
Laparoscopia
Con la paciente en posición de decúbito dorsal, se rea-liza antisepsia de la pared
abdominal y se coloca un campo estéril abierto a nivel del ombligo. El sitio de la
punción puede ser a través de la cicatriz umbilical o en otros puntos de la pared
abdominal. Si existen incisiones abdominales previas cercanas al ombligo, es
preferible alejarse unos 3 cm en sentido cefálico, si la laparotomía fue infraumbilical
y en sentido caudal, si fue supraumbilical.
 CESÁREA

1) Incisión media infraumbilical longitudinal

2) Disección por planos de la pared hasta cavidad abdominal
3) Inicia la exploración de útero
4) Colocar compresa aislante para absorber líquido, sangre y rechazar intestino
5) Colocación de segundos campos Separador de Balfour
6) Colocación de valva supra púbica
7) El ayudante procede al deslizamiento del útero en forma ascendente
8) El peritoneo es tomado con pinzas de disección sin dientes, efectuando corte
con tijera 3- 4 cm a ambos lados de la línea media
9) Deslizamos la vejiga en forma descendiente
10) En la línea media del útero se incide con bisturí 2 cm de miometrio hasta la
exposición de las membranas amnióticas
11) Se introduce el dedo índice y medio en el corte levantado ángulo de la
histerectomía.
12) Realizando corte con tijera 4- 5 cm a ambos lados de la línea media para
formar una línea arqueada con concavidad superior.
13) Se introduce la mano dentro de la cavidad uterina, efectuando calzamiento y
orientación de cabeza fetal
14) Se retira valva supra púbica y con suave presión del ayudante en el fondo
uterino se procede al NACIMIENTO del producto
15) Una vez fuera la cabeza se tracciona en forma suave pero firme, para permitir
la salida de los hombros
16) El resto del cuerpo sale sin maniobra alguna
17) Se pinza el cordón umbilical
18) Se efectúa el corte
19) En situación transversa con dorso inferior o superior, debe tomarse para la
extracción del producto la primera parte anatómica que se nos presente
20) Presencia de placenta anterior, no preocuparse por sangrado en el momento
de la histerotomía
21) Pasar a través de la placenta con la mano y extraer el producto.
Hay distintos tipos de incisión transversa según su forma y distancia al pubis:
Pfannestiel (cóncava hacia arriba y 2 cm por encima del pubis), Maylard (cóncava
hacia arriba y 3-5 cm sobre el pubis, Joel-Cohen 5-6 cm sobre pubis).

CESÁREAS TRANSVERSAS:
 Pfannenstiel
 Maylard
 Cherney
 Joel Cohen

 Pfannenstiel

2 dedos por arriba de la sínfisis del pubis. Con una curvatura anatómica del pliegue
y de una longitud de +- 15cms continua con profundización a todo lo largo del tejido
subcutáneo hasta la fascia de los rectos, se realiza un ojal en la línea media y se
incide transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras de mayo y con pinzas
con dientes, Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por medio de pinzas
de Kocher, luego de separan los músculos rectos con los dedos o tijeras de
disección si fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo parietal.
 MAYLARD:
Incisión inicial a tres cm de la sínfisis totalmente transversal recta. Los músculos
rectos abdominales son divididos.
 CHERNEY:
Los músculos rectos son defleccionados desde la base en el pubis con doble
ligadura.
 JOEL COHEN:
La incisión es a 3 cm de la sínfisis. Se incide inicialmente de manera cortante solo
en la línea media y luego se separan los tejidos subcutáneos y musculares con los
dedos en una disección roma.
  CONIZACIÓN
Es un procedimiento para obtener una muestra de tejido anormal del cuello uterino
para su análisis posterior. Con este procedimiento se consigue una muestra más
grande que la obtenida por medio de una biopsia cervical en sacabocados o
una biopsia dirigida por colposcopia.

ABORDAJE
1. posición de litotomía
2. se evacua la vejiga con sonda de foley o Nelaton 12-14 o 16
3. se separan los labios con seda 2.0 aguja de ½ circulo punta redonda de
25mm.
4. se introduce el especulo vaginal para poder visualizar el cuello del útero el
cual se tracción con pinzas de tenáculo o de cuello.
5. se aplica solución de lugol con aplicadores o torundas con el fin de teñir el
tejido sano (marrón) y el malo (rojo) o con ácido acético la lesión se torna
blanca.
6. se colocan dos puntos de transfixión con catgut cromado 2.0 o 1 aguja de ½
circulo punta redonda de 35mm.
7. en las paredes del cuello uterino a las 3 y 9 horas de las manecillas del reloj,
más allá del tejido malo, tomando tejido malo y reparando con pinzas Kelly.
se introduce una Cureta de Novack para delimitar la profundidad de la
muestra al resecar.
8. se hace una incisión en el cuello uterino en forma de cono, esto se debe
hacer tomando tejido sano
9. se reseca todo el cono y el cirujano lo entrega al instrumentador quirúrgico el
cual debe marcar con seda 2.0 aguja de ½ circulo punta redonda de 25mm
la parte posterior a las 12 horas según la manecillas del reloj, que
generalmente lo hace el cirujano.
10. con el reparo de la pared lateral del útero, se colocan puntos separados con
catgut cromado 2.0 ó 1 con aguja de ½ circulo punta redonda de 35 mm.
11. la cauterización de los bordes es opcional y se realiza con monopolar.
  GLÁNDULA DE BARTHOLÍNO
La glándula de Bartholin es un órgano diminuto a cada lado de los labios vaginales
cerca de la apertura de la vagina. La función de las glándulas de Bartholin es
segregar un líquido que lubrica la entrada de la vagina.
Anestesia: general e intravenosa
Posición: litotomía o ginecológica
TECNICA QUIRURGICA
1. Antisepsia del bulbo vaginal
2. Preparación del campo
3. Se realiza una incisión con bisturí, sobre el borde de la base del labio
mayor en sus límites de la mucosa, casi continuando el labio menor,
adoptando una semicurva en cierta forma de relieve que hace el
quiste. El corte solo implica la piel
4. Se toma el borde cutáneo con dos pinzas kocher o de allis, y se
tracciona hacia afuera, el cirujano introduce el dedo índice en la
vagina para hacer presión sobre la glándula la cual se empuja hacia
fuera
5. Se realiza disección de las adherencias que presenta la cúpula, con
tijera curva de metzembaum, cuidando de no herirla, al tropezar con
los pedículos vasculares
6. Se realiza hemostasia con pinzas con kocher y su ligadura-
7. Continua la disección y la separación de las glándulas con pinzas de
diente de ratón, y gasa montada en pinzas péan
8. En casos de vaciamiento de cavidad se rellena con gasa cerrando el
orificio con pinzas de aro que facilitan luego la extracción de la
glándula y su separación llevándolo de uno a otro
9. Se separa la pared vaginal o pared interna con pinzas de ratón
(disección adson) y tijera de metzembaum.
10. Se realiza hemostasia con pinzas kelly o mosquito.
11. Se hace aproximación del lecho cruento con pinzas de dientes de
ratón (disección adson con garra), porta aguja de boseman, aguja
circular redonda fina.
12. Se deja un drenaje de penrose
13. Se limpia a la paciente
14. Se realiza tapado vaginal para mejor hemostasia con gasa
yodofórmica que se mantiene sin movilizar durante 2 días
15. Higiene de los genitales externos.
  EPISIORRAFIA
Reparación de la episiotomía por medio de sutura
Se clasifica en:
1) Precoz: inmediatamente después del parto.
2) Tardía: entre 12 y 24 h después del parto.
3) Secundaria: se trata de una restauración cuando no hubo una cicatrización
adecuada.
Primer tiempo
 Previa revisión del cérvix y canal del parto con ayuda de 2 valvas vaginales.
 Sutura de mucosa vaginal con Catgut crómico de 0.
 Inicio de la sutura por detrás del Angulo de la mucosa (1cm).
 Súrgete continuo hasta la horquilla vulvar 1cm antes de llegar a las
carúnculas.
 Realización de nudo.
Segundo tiempo.
 Se afronta con puntos simples.
 Se afronta el elevador del ano y sus fascias.
 Comprobar que se ha tomado este músculo al observar cómo se eleva
Tercer tiempo.
 De preferencia puntos separados.
 Se suturan los músculos bulbocavernoso y las fascias superficiales
Cuarto tiempo
 Se sutura piel: con puntos invertidos separados y después con sub dérmico
continuo.
 Sutura absorbible 2-0 o 3-0, Cierre continuo de mucosa y la submucosa
vaginales
 Después del cierre de la herida vaginal y la reaproximación de los márgenes
incididos, la aguja se coloca de tal forma que pueda repararse perineo.
 Súrgete continuo mismo tipo de sutura para afrontar fascia y músculos del
perineo.
 La sutura continua se dirige hacia arriba con una técnica su cuticular.