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FARMACOLOGIA

CARDIOVASCULAR

Infarto Agudo do Miocárdio

Luciano

IAM: definição
• É a necrose da célula miocárdica
resultante da oferta inadequada de
oxigênio ao músculo cardíaco.
•Infarto = necrose de tecido
•IAM: evento coronariano
agudo que evolui à necrose
do miocárdio.
•É a síndrome coronariana
RECADOS DO CORAÇÃO
aguda mais grave.
Fatores de Risco Cardíaco

Manifestações Clínicas

. Dor
. Sintomas associados
IAM: Manifestações Clínicas
• Sintomas e Manifestações Associados.

– Palpitações, sudorese fria devido à ativação do reflexo vagal.

– Palidez cutâneo mucosa e estase jugular.

– Tosse.

– Distúrbio da ansiedade.

– Febre de 24-48 horas após o início dos sintomas (resposta


inespecífica à necrose tecidual).

IAM: Manifestações Clínicas


• Sintomas e Manifestações Associados.

– Piora da insuficiência cardíaca.

– Arritmias Cardíacas (taquicardia sinusal, extra-sístole


ventriculares).

– Embolia arterial periférica.

– PA normal ou hipertensão leve secundária à estimulação


adrenérgica pela dor e agitação.

– Sopro cardíaco em até 55% dos pacientes, devendo levantar a


suspeita de ruptura de músculo papilar ou do septo
interventricular.
Sintomas
Dor fixa no peito, que pode variar de fraca a muito forte, ou sensação de
compressão no peito que geralmente dura cerca de trinta minutos;
Ardor no peito, muitas vezes confundido com azia;

Dor no peito que se irradia pela mandíbula e/ou pelos ombros ou braços (mais
freqüentemente do lado esquerdo do corpo);

Ocorrência de suor, náuseas, vômito, tontura e desfalecimento;

Ansiedade, agitação e sensação de morte iminente.

Medidas Iniciais

. Obtenção dos sinais vitais: PA, frequência cardíaca e exame físico;


. Oxigênio por cateter ou máscara;
. Obtenção de acesso venoso;
. Monitorização do ritmo cardíaco e da saturação de O2 não invasiva;
. Administração de 200mg de aspirina via oral;
. Nitrato sublingual 5mg;
. ECG;
. Administração endovenosa de morfina quando a dor é muito intensa e não
melhora com nitrato.
IAM: Manifestações Clínicas

• Precordialgia:
– Forte intensidade.
– + que 30 min.
– Pode irradiar-se para o pescoço, mandíbula
ou dorso.
– 25% IAM não apresentam.
– ½ IAM não fatais são assintomáticos.

Sintomas

• A dor típica do IAM tem:


– Localização precordial ou retroesternal (mais
comum)
– Caráter constritivo (em “peso”, em “aperto”)
– Duração maior que 30 minutos
– Não melhora com nitrato sublingual
Sintomas

• 40 a 60% dos pacientes referem um fator


desencadeante: estresse físico ou
emocional; grande refeição.

• A maior incidência de IAM ocorre entre 6h


e 12h da manhã.

IAM: Manifestações Clínicas

• Sintomas de Insuficiência Ventricular


Esquerda:
– Falta de ar, ortopnéia, dispnéia paroxística
noturna – edema pulmonar agudo.
– Manifestações de baixo fluxo cerebral:
obnubilação, síncope.
– Adinamia acentuada.
– Náuseas e vômitos.
– Alterações da ausculta pulmonar.
A N G I N A: sintoma
• É o sintoma básico da cardiopatia isquêmica,
provocada por isquemia miocárdica

• É uma manifestação clínica decorrente do


desbalanço entre as necessidades
miocárdicas de O2 e o fluxo coronariano.

• É o sintoma mais comum da cardiopatia


isquêmica crônica.

Sintomas desintoma
A N G I N A: Angina

• Desconforto subesternal compressivo e pesado,


que irradia para o ombro esquerdo, para a face
flexora do braço esquerdo, para a mandíbula ou
o epigástrico.
Sintomas desintoma
A N G I N A: Angina

– Angina do peito
– Cardiopatia isquêmica
– Isquemia miocárdica
– Angina estável: há estenose aterosclerótica
de coronárias
– Angina instável (Prinzmetal): elevação ou
depressão do segmento ST, no ECG; a placa
de ateroma se rompe
– Angina variante: vasoespasmo coronariano
reduz o fluxo coronariano

Placa de Ateroma
A disfunção
endotelial ocorre
de forma lenta
– 4 décadas.
O timeline da
placa é na 4ª
década
geralmente.

Placa de Ateroma
1-disfunção endotelial por ↓PGI2 e NO

2-lesão no endotélio estimula a fixação de


monócitos

3-células do endotélio ligam-se à LDL, produzindo radicais


livres que oxidam LDL, levando à destruição do RR LDL

•4-LDL oxidada é captada por macrófagos que passam


a ser chamados de células espumosas. Estas, migram
p/ o subendotélio, formando a placa de ateroma.

5-plaquetas, macrófagos e células endoteliais liberam


citocinas e fatores de crescimento. Induzem a
proliferação do músculo liso e formação de um
revestimento fibroso de tecido conjuntivo que cobre a
placa ateromatosa.

A placa pode sofrer ruptura e levar à


TROMBOSE. Macrófagos fazem ruptura da
placa. 18
Placa de Ateroma
Acúmulo de lipídios modificados

Ativação das células endoteliais

Migração das células inflamatórias

Ativação das células inflamatórias

Recrutamento das células musculares lisas

Proliferação e síntese da matriz

Formação da capa fibrosa

Ruptura da placa

Agregação das plaquetas


19
Trombose

Causa Principal

• Formação de coágulo sangüíneo sobre


uma placa de colesterol, causando a
oclusão da artéria coronária.
EXAMES LABORATORIAIS

MARCADORES BIOQUÍMICOS

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

• A necrose transmural leva a uma resposta


inflamatória.

• Pode haver leucocitose, aumento da


proteína C reativa.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
• Colesterol total e a relação HDL/LDL
reduzem após 48h do início do evento,
podendo assim permanecerem por até 8
semanas.

• Solicitar lipidograma no ato da internação


do paciente.

IAM: marcadores bioquímicos


• CPK (creatinofosfoquinase)
• CPK-MB (creatinofosfoquinase isoforma
específica na lesão da fibra cardíaca)
• cTNI e cTNT (troponinas cardioespecíficas)
• Mioglobina
• LDH (lactato-desidrogenase)

• Todas as dosagens devem ser feitas de 6/6 horas


no 1o. dia e diariamente a partir do 2o. dia.
Marcadores de necrose
Marcador Tempo até o Duração da especificida
aparecimento elevação de

Troponina I 2 - 6h 5 – 10 dias ~98%

Troponina T 2 – 6h 5 – 14 dias ~95%

CK - MB 3 – 6h 2 – 4 dias ~95%

Marcadores Bioquímicos de Infarto Agudo do Miocárdio

Marcador Início Pico Normali Vantagens Desvantagens


zação

Alta sensibilidade, Baixa especificidade,


2a3 6a9 18 a detecção precoce de rápido retorno ao
Mioglobina
horas horas 24horas IAM, detecção de normal
reperfusão.

Bom para Baixa sensibilidade


3 a 12 10 a 10 a 15 estratificação de risco, para diagnóstico com
Troponinas
horas 24 dias maior sensibilidade e menos de 6 horas de
horas especificidade que CK- sintomas. Limitado
MB. Diagnóstico tardio. para diagnóstico de
reinfarto.
Método de dosagem Baixa especificidade
3 a 12 10 a 3a4 rápido e maior custo- em trauma ou
CK-MB
horas 24 dias eficiência. Bom para cirurgia. Baixa
horas diagnóstico de reinfarto sensibilidade com
precoce. mais de 6h de
sintomas ou além de
36h.
CPK
• Surge no plasma a partir de 4h do início
da isquemia
• Faz pico em 24h
• Volta ao normal em 72h
• Presente em lesões/doenças do MEE
(injeção via IM), convulsões, intoxicação
alcoólica, trauma, DM, embolia pulmonar,
AVE

TROPONINAS
• Não são enzimas e sim proteínas que
participam do processo de contração muscular
na fibra cardíaca
• As troponinas estão em todos os tecidos
musculares, mas troponina I e T são específicas
do músculo cardíaco.
• São mais específicas do que a CPK-MB.
• Níveis ocorrem 3h após o início do evento e
ficam elevados por 5 a 10 dias (I) ou 10 a 14
dias (T).
• Substitui a LDH
MIOGLOBINA
• Proteína presente em todos os músculos
• Seu aumento ocorre após 1h do início do
evento, tendo seu pico entre 2 a 4h e seu
desaparecimento antes das 24h.

ECG
ECG
• Padrão isquêmico (Onda T invertida,
apiculada, aumentada em amplitude e
largura);

• Supradesnivelamento do segmento ST;

• ST retificado ou infradesnivelado.

ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS
. O diagnóstico eletrocardiográfico é dado pela análise do ECG 12 derivações,
o qual apresenta alterações de ST / T / onda Q importante.

Componentes do
ECG normal.
ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS NO IAM

ISQUEMIA
LESÃO
NECROSE

ECG normal

Miocárdio Íntegro

Elevação de ST

Inversão de onda T
Infarto recente

Infarto antigo Onda Q importante


ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS NO IAM

Fases do Infarto agudo do miocárdio:

Superaguda: Ondas T aumentadas, lembrando


hipercalemia

Aguda: Elevação do ST, diminuição de T e


aparecimento de Q

Subaguda: T invertida, ST retorna a linha de base

Crônica: Ondas Q e elevação de ST

ECOCARDIOGRAMA
• Localiza a parede infartada
• Quantifica a extensão do infarto e o
tamanho do IAM.

• TESTE ERGOMÉTRICO
– Teste provocativo de isquemia

OBSERVAÇÃO
• ECO DE ESTRESSE
– Ecocardiograma com dobutamina (agonista β1)
FARMACOLOGIA DO I A M

♥TRATAMENTO PRÉ-HOSPITALAR
♥AMBULÂNCIA
♥TRATAMENTO HOSPITALAR
♥EMERGÊNCIA/PRONTO SOCORRO
♥TRATAMENTO PÓS-INTERNAÇÃO
♥ALTA HOSPITALAR
♥AMBULATORIAL/DOMICÍLIO
III DIRETRIZ IAM

15 CLASSES FARMACOLÓGICAS

Betabloqueadores
Bloqueadores dos Canais de Cálcio
Inibidores da ECA
Antagonistas dos Receptores AT-1
Estatinas
Fibratos
Antiarrítmicos
15 CLASSES FARMACOLÓGICAS

Oxigênio
Laxantes
Ansiolíticos (Benzodiazepínicos)
Hipnoanalgésicos
Vasodilatadores Coronarianos (Nitratos)
Antiagregantes Plaquetários
Fibrinolíticos (Trombolíticos)
Anticoagulantes
A-Tratamento pré-hospitalar

1) Oxigênio
2) Laxantes
óleo mineral
3) Analgésicos Opióides / Hipnoanalgésicos
morfina, meperidina
4) Vasodilatadores Coronarianos (Nitratos)
nitroglicerina, propatilnitrato
Monocordil, Isordil

A-Tratamento pré-hospitalar

5) Antiagregante Plaquetário
ácido acetilsalicílico - AAS
6) Fibrinolíticos
alteplase, reteplase, tecneteplase
estreptoquinase, uroquinase
7) Betabloqueadores
a) Cardiosseletivos
atenolol, metoprolol
A-Tratamento pré-hospitalar

7) Betabloqueadores
b) Antagonistas α1, β
carvedilol, labetalol, bevantolol
c) Não cardiosseletivos
propranolol, oxprenolol, bisoprolol
timolol, pindolol, sotalol, nadolol
B-Tratamento no Pronto Socorro

1) Oxigênio
2) Vasodilatadores Coronarianos (nitratos)
nitroglicerina, propatilnitrato (Sustrate)
Monocordil, Isordil
3) Analgésicos Opióides / Hipnoanalgésicos
morfina, meperidina
4) Ansiolíticos (benzodiazepínicos)
diazepam (Valium)

B-Tratamento no Pronto Socorro


5) Antiagregantes Plaquetários
a) ácido acetilsalicílico – AAS (Aspirina Prevent,
Bufferin Cardio, Somalgin Cardio, AAS infantil)
b) clopidogrel (Plavix, Iscover), dipiridamol
c) ticlopidina (Ticlid), trapidil
d) abciximab, tirofiban, triflusal, eptifibatide
6) Anticoagulantes
heparina varfarina (Marevan)
dalteparina enoxaparina (Clexane)
nadroparina femprocumona (Marcoumar)
B-Tratamento no Pronto Socorro

7) Betabloqueadores
a) Cardiosseletivos
atenolol, metoprolol
b) Antagonistas α1, β
carvedilol, labetalol, bevantolol
c) Não cardiosseletivos
propranolol, oxprenolol, bisoprolol
timolol, pindolol, sotalol, nadolol

B-Tratamento no Pronto Socorro

8) Bloqueadores dos Canais de Cálcio


verapamil, diltiazem, amlodipina
9) Inibidores da ECA
captopril enalapril trandolapril
lisinopril fosinopril ramipril
10) ARA II / BRAs / ANTAGONISTAS AT-1
losartan valsartan candesartan
telmisartan olmesartan irbesartan
B-Tratamento no Pronto Socorro

11) Antidislipidêmicos
a) Estatinas / Vastatinas
lovastatina (Mevacor) pravastatina (Pravacol)
sinvastatina (Zocor) fluvastatina (Lescol)
atorvastatina (Lípitor, Citalor)
rosuvastatina (Crestor)
b) Fibratos
bezafibrato (Cedur) ciprofibrato (Oroxadin)
clofibrato (Claripex) etofibrato (Tricerol)
fenofibrato (Lipanon) gemfibrozila (Lopid)
C-Alta Hospitalar

1) Vasodilatadores Coronarianos (nitratos)


nitroglicerina, propatilnitrato (Sustrate)
Monocordil, Isordil
2) Antiarrítmicos
amiodarona

C-Alta Hospitalar

3) Antiagregantes Plaquetários
a) ácido acetilsalicílico – AAS (Aspirina Prevent,
Bufferin Cardio, Somalgin Cardio, AAS infantil)
b) clopidogrel (Plavix, Iscover), dipiridamol
c) ticlopidina (Ticlid), trapidil
4) Anticoagulantes
heparina varfarina (Marevan)
dalteparina enoxaparina (Clexane)
nadroparina femprocumona (Marcoumar)
C-Alta Hospitalar

5) Betabloqueadores
a) Cardiosseletivos
atenolol, metoprolol
b) Antagonistas α1, β
carvedilol, labetalol, bevantolol
c) Não cardiosseletivos
propranolol, oxprenolol, bisoprolol
timolol, pindolol, sotalol, nadolol

C-Alta Hospitalar

6) Bloqueadores dos Canais de Cálcio


verapamil, diltiazem, amlodipina
7) Inibidores da ECA
captopril enalapril trandolapril
lisinopril fosinopril ramipril
8) ARA II / BRAs / ANTAGONISTAS AT-1
losartan valsartan candesartan
telmisartan olmesartan irbesartan
C-Alta Hospitalar

9) Antidislipidêmicos
a) Estatinas / Vastatinas
lovastatina (Mevacor) pravastatina (Pravacol)
sinvastatina (Zocor) fluvastatina (Lescol)
atorvastatina (Lípitor, Citalor)
rosuvastatina (Crestor)
b) Fibratos
bezafibrato (Cedur) ciprofibrato (Oroxadin)
clofibrato (Claripex) etofibrato (Tricerol)
fenofibrato (Lipanon) gemfibrozila (Lopid)

Abordagens terapêuticas
Reduzir chance de
Promover Vasodilatação
recorrência
nitratos, bloqueadores de canais de
cálcio. repouso, controle PA, β-bloqueio.

Reperfusão Prevenir trombose


(oclusão total)
antiagregante plaquetário,
trombólise, angioplastia fibrinolítico, anticoagulante

Tratar e prevenir
Remodelamento
complicações da
inibidores da ECA, ARA II, isquemia / necrose
betabloqueadores
β-bloqueadores, antiarrítmicos
Tratamentos
Tratamentos
• Repouso
• Medicamentos »»»»» nossa aula!
• Monitorização da doença
• Cateterismo
• Angioplastia coronária
• Cirurgia de enxerto de revascularização
coronária

Tratamento
• Ao chegar na emergência, o paciente com
história sugestiva de IAM deve ser
imediatamente avaliado com ECG, enquanto
administra-se o AAS (paciente deve mastigar o
AAS e engolí-lo para uma rápida ação sobre a
cox plaquetária).

• ECG sugestivo indica internação na unidade


coronariana.
T r Tratamento
atamento
• Usar opióides, benzodiazepínicos e
oxigenoterapia imediatamente.

• Preparar o paciente para a terapia de


reperfusão (trombolíticos como estreptoquinase
ou angioplastia primária que é um procedimento
percutâneo usado para recanalizar a coronária
recém ocluída ou cirurgia de bypass, que é uma
cirurgia de revascularização).

Reperfusão miocárdica
• É a recanalização da artéria obstruída,
retornando o fluxo sanguíneo ao
miocárdio afetado.

• Pode haver uma reperfusão espontânea


em 30% dos IAM, através do sistema
fibrinolítico endógeno (SFE).
Reperfusão miocárdica
• Quanto mais precoce for a reperfusão, menor
será a área de necrose.

• A base do tratamento do IAM é justamente uma


forma de recanalizar a artéria ocluída usando
trombolíticos ou angioplastia primária.

– I-ECA , quando usados nas primeiras 4 semanas do


IAM, melhora muito a morbi-mortalidade; eles inibem o
remodelamento (expansão do infarto), impedindo a
ação da angiotensina II. Também reduzem a pós-
carga.
15 classesFARMACOLÓGICAS
15 CLASSES farmacológicas

Betabloqueadores
Bloqueadores dos Canais de Cálcio
Inibidores da ECA
Antagonistas dos Receptores AT-1
Estatinas
Fibratos
Antiarrítmicos

15 CLASSES FARMACOLÓGICAS

Oxigênio
Laxantes
Ansiolíticos (Benzodiazepínicos)
Hipnoanalgésicos
Vasodilatadores Coronarianos (Nitratos)
Antiagregantes Plaquetários
Fibrinolíticos (Trombolíticos)
Anticoagulantes
OXIGÊNIO
ANALGÉSICO
• Oxigênio 3L/min a 100% via cateter nasal,
para pacientes com congestão pulmonar
e/ou dessaturação de oxigênio (saturação
de oxigênio menor que 90%), monitorando
a saturação sanguínea de oxigênio pela
oximetria de pulso.
• Usar por até ~ 3 a 6h.
O uso desnecessário de oxigênio por tempo prolongado pode causar
vasoconstrição sistêmica aumentando a RVP e sistêmica e a PA, além
de reduzir DC, sendo, portanto, prejudicial.
ANALGÉSICOS
ANALGÉSICO
• DOR estimula a atividade simpática,
intensificando a demanda metabólica
miocárdica – MVO2.

• Analgésicos reduzem o consumo de oxigênio


pelo miocárdio isquêmico, provocado pela
ativação do SNA simpático.

• O uso de analgésicos reduz dor e `ansiedade`.


ANALGÉSICOS
ANALGÉSICO
• Usa-se:
– SULFATO DE MEPERIDINA 20mg a 50mg
em doses fracionadas
– SULFATO DE MORFINA i.v. 2mg a 8mg, a
intervalos de 5 a 15min até o alívio da dor ou
o aparecimento de RAM (ex.: vômito).
• Além da alta potência, a morfina é venodilatadora,
reduz a sobrecarga de volume cardíaco nos
pacientes com IVE

AINES e AIES: evitar

• O uso de glicocorticóides ou de AINES


deve ser evitado nas primeiras semanas
do IAM, pois são deletérios à cicatrização
do infarto, induzindo expansão.
ANSIOLÍTICOS
AN SIOLÍTICO

• 10mg v.o. 12/12h de diazepam

• Usam-se outros benzodiazepínicos


também

• A ansiedade é extremamente comum nos


pacientes com IAM
LAXANTES
LA XANTES

• Usar óleo mineral para reduzir o esforço


da evacuação
Tratar choque e hipotensão: SF 0,9%

• A perfusão coronariana depende da


pressão.
• A hipotensão arterial severa é muito pior
que a HA para a piora do IAM.
• Inicialmente tratar com infusão de soro
fisiológico (SF 0,9%).
BETA-BLOQUEADORES
• Propranolol
– Dose inicial 20mg v.o. 3x/dia
– Dose ideal 40 a 80mg v.o. 3x/dia
• Metoprolol
– Dose inicial 25mg v.o. 2x/dia
– Dose ideal 50 a 100mg v.o. 2x/dia
• Atenolol
– Dose inicial 25mg v.o. 1x/dia
– Dose ideal 50 a 100mg v.o. 1x/dia
• Carvedilol
– Dose inicial 3,125mg v.o. 2x/dia
– Dose ideal 25mg v.o. 2x/dia
BETA-BLOQUEADORES
• Na fase aguda do IAM, se não houver contra-indicações

• O uso venoso de betabloq na fase aguda do IAM reduz


a mortalidade.

• Após a fase aguda, o betabloq reduz a taxa de reinfarto,


reduz a fibrilação ventricular, reduz o tamanho do infarto

• Betabloq reduz MVO2, pois reduz a FC e a


contratilidade miocárdica

• Os pacientes com taquicardia e HA no momento do IAM


são os mais beneficiados.

BETA-BLOQUEADORES
β-bloqueadores
• Na angina, os betabloqs são usados com nitratos.

• Reduzem produção de renina, reduzindo a pressão


arterial

• ↓FC, ↓contratilidade, ↓excitabilidade, ↓condução AV,


↓débito cardíaco

– Reduzir a contratilidade: pode levar a ICC

– Reduzir a condução AV: pode levar a bloqueio AV

• βbloq ↓fluxo coronariano, ↑resistência periférica coronária


(redução MVO2 por conta da redução da FC, reduz
contratilidade e PAS; isso leva à redução do fluxo
coronariano e aumento da resistência periférica coronária)
BETA-BLOQUEADORES MISTOS
• Antagonistas dos receptores α1e β
• LABETALOL
• CARVEDILOL
• BEVANTOLOL

• ♯INDICAÇÃO: HAS + ANGINA

β-BLOQUEADORES CARDIOSSELETIVOS

• Antagonistas dos receptores β1


• ESMOLOL
• METOPROLOL
• ATENOLOL NEBIVOLOL (NEBILET)
Goodman & Gilman (10a.ed, pag. 239)
• BETAXOLOL É cardiosseletivo
• ACEBUTOLOL

• ### Para asma, DPOC, doença vascular


periférica, DM
β-BLOQUEADORES HIDROSSOLÚVEIS

• Atenolol (excreção 100% renal)


• Nadolol (excreção 100% renal)
• Pindolol (pouco lipossolúvel, excreção
60% renal)
• Sotalol (pouco lipossolúvel, excreção 70%
renal)

β-BLOQUEADORES LIPOSSOLÚVEIS

• PROPRANOLOL
– EXTENSO efeito de 1a. passagem
• OXPRENOLOL
• METOPROLOL
• TIMOLOL
• ACEBUTOLOL

» Dão metabólitos ativos: propranolol, acebutolol


β-bloqueadores ASI +
• Oxprenolol
• Pindolol
• Acebutolol
– ###São úteis em pacientes com redução da reserva
contrátil do miocárdio e/ou FC baixa (60 bpm).
– ###Betabloqs ASI + podem impedir hipertrigliceridemia
(P. Silva, pag. 677)
– ##Betabloqs ASI + devem ser evitados em pacientes
com angina de repouso ou grave angina de esforço,
devido ao pouco efeito bradicardizante.

β-bloqueadores antiarrítmicos
• Propranolol
• Oxprenolol
• Pindolol
• Acebutolol
• Labetalol
• Sotalol
Ações Metabólicas dos betabloqs
simpático
betabloqs

ATP adenilciclase AMPc

Lipase inativa Lipase ativa

triglicerídios Ácidos graxos livres

Fosfolipase b Fosfolipase a
Glicogênio, que pode proteger Glicose-6-fosfato
o miocárdio contra hipóxia

Uso na Angina do Peito


• Beta-bloqueadores são indicados no
tratamento da angina do peito relacionada
com aumento do MVO2, como ocorre
durante o exercício e emoção.

• Betabloqs reduzem MVO2.


Beta-Bloqueadores

• Atenuam ou abolem a taquicardia reflexa


causada pelos nitratos, enquanto estes
tendem a corrigir o aumento no volume
ventricular e a queda na fração de ejeção
causada pelos beta-bloqs.

Uso de betabloqs no IAM

• Betabloqs reduzem MVO2, pela redução da FC e da PA e


pela redução da contratilidade miocárdica.

• Melhoram a sobrevida no IAM

• Melhor distribuição do fluxo sanguíneo miocárdio

• Reduz a incidência de arritmias ventriculares.


Uso de betabloqs no IAM

• Estes efeitos limitam o tamanho do infarto, reduzem o


estresse da parede miocárdica e o risco de isquemia
recorrente.

• Esta cardioproteção tem sido demonstrada apenas com


beta-bloqueadores ASI negativo (propranolol, timolol,
atenolol, metoprolol).

Uso de betabloqs no IAM


• Além da atividade antiarrítmica e da capacidade
de reduzir MVO2, os betabloqueadores são
fracos antiagregantes plaquetários e parecem
ter propriedades antitrombóticas, relacionadas
diretamente com a estabilização da placa de
ateroma (P. Silva, pag. 677).

• Assim, o uso de betabloqs no IAM deve ser


iniciado o quanto antes assim que as condições
hemodinâmicas do paciente o permitam.
Uso de betabloqs no IAM
• DOSES NO PÓS INFARTO:
– Metoprolol 200 mg/dia
– Pindolol 15 mg/dia
– Propranolol 180-240 mg/dia
– Sotalol 320 mg/dia
– Timolol 20 mg/dia

BETABLOQUEADORES
• Propranolol
– 1mg, 5/5 min i.v. até alcançar FC = 50/60
bpm ou a dose máxima de 8mg

• Metoprolol
– 5mg, 2-5/2-5, no total de 3 doses.
RAM
• Bradicardia, usar atropina para resolver
• IC
• Bloqueio AV do 2o. ou 3o. Grau (a nao ser se estiver
usando marcapasso)
• Contra-indicada na doença do nó sinusal
• Se FC < 60 bpm, usar beta-bloq com ASI
• Se tiver cardiomegalia, usar com muita cautela.
• Se usados nessas condições para controle da PA ou da
angina, o paciente deve estar previamente digitalizado,
as doses iniciais devem ser menores do que as
habituais e o seu aumento feito com cautela.

RAM

• Na miocardite crônica chagásica, devido a alta frequência de


lesões do nó sinusal, do sistema de condução e do miocárdio
contrátil, os beta-bloqueadores são contra-indicados.

• Extremidades frias: piora claudicação intermitente

• Doses altas de betabloqs ASI + podem aumentar PA

• Broncoconstrição

• ↑TG, ↑LDL, ↓HDL


RAM
• Fadiga, letargia

• Insônia, sonhos frequentes, pesadelos

• Impotência, perda da libido

• Prurido

• Atravessam a barreira placentária e são excretados no leite


materno

• Alopécia, febre

• Mascaram sinais e sintomas de hipertireoidismo e da


hipoglicemia.
NITRATOS - Posologia
• 5-mononitrato de isossorbida (Monocordil)
– v.o.: 20 a 40mg 2 a 3 vezes/dia
– i.v.: bolo 20 a 40mg 2 a 3 vezes/dia
– i.v.: contínuo 0,4 a 1,2 mg/kg/hora
• Dinitrato de isossorbida (Isordil)
– Sublingual: 2,5 a 5mg
– v.o.: 10 a 20mg 3 a 4 vezes/dia
– v.o.: ação prolongada: 20 a 40mg 3 vezes/dia
• Propatilnitrato (Sustrate)
– Sublingual: 10mg
– v.o.: 10mg 3 a 4 vezes/dia
• Nitroglicerina (parcialmente seletiva à venodilatação)
– i.v.: 10 a 200 µg/min
– Sublingual: 0,5 mg
– Transdérmica: 5 a 10mg/dia

• NITROGLICERINA SUBLINGUAL

– Na admissão de pacientes com IAM

– Reduz a demanda de O2 pelo miocárdio


(venodilatação com redução da pré-carga) e dilata a
artéria relacionada ao infarto e vasos colaterais

– Contra-indicado: sildenafila, PAS≤10, pressão jugular


elevada (suspeita de infarto do VD)

– Deve-se controlar a dose para evitar taquicardia


reflexa e hipotensão
NITRATOS - FARMACODINÂMICA

• Nitratos relaxam músculo liso dos vasos.


• Na camada média do ML, eles são convertidos
em NO, que ativa a guanilato ciclase a produzir
GMPcíclico:
• Nitratos (no ML, conversão) → NO → estimula a
guanilato-ciclase a produzir GMPc → que
aumenta o efluxo de Ca do citoplasma para o
meio extracelular; impede o influxo de Ca; faz
queda do Ca celular → Vasodilatação
(relaxamento do ML)

NITRATOS - FARMACODINÂMICA

• Os grupos sulfidrilas são necessários para


a formação do NO e estimulação da
guanilato-ciclase.
• A TOLERÂNCIA ocorre quando as
sulfidrilas são expostas excessivamente
aos nitratos, produzindo depressão da
cisteína citoplasmática.
NITRATOS - Tolerância
• Evitar uso contínuo de formulações de
ação prolongada
• É a incapacidade do ML de converter
nitrato em NO, pois há redução de
sulfidrilas.
• Pode ser contornada com doadores
sulfidrílicos, como metionina ou
acetilcisteína.

NITRATOS - FARMACODINÂMICA
• Nitratos reduzem o tônus venoso, com
armazenamento de sangue na periferia e
redução na pré-carga.
• O menor volume diastólico ventricular
resultante contribui para a redução da
tensão sistólica da fibra miocárdica, reduz
MVO2, e a menor pressão diastólica
ventricular aumenta o fluxo sanguíneo
coronariano.
NITRATOS - FARMACODINÂMICA
• Altas doses de nitratos causam moderada
redução da resistência periférica, com
consequente redução da pós-carga, levando a
redução do trabalho e do tempo de ejeção do
ventrículo esquerdo, o que reduz ainda mais as
demandas miocárdicas em O2.
• Nitratos aumentam o fluxo sanguíneo
coronariano em áreas isquêmicas, reduzem o
espasmo coronariano por relaxamento do ML
das artérias.

NITRATOS - FARMACODINÂMICA
• Por fim, em pacientes com predominância
de obstrução fixa ao fluxo coronariano, a
ação periférica é mais importante.
• Em pacientes com predominância de
espasmo, a ação vasodilatadora
coronariana é mais importante.
• Nitratos também são recomendados para
ICC.
NITRATO

vasodilatação

Redução do volume diastólico do VE


Redução da resistência sistêmica

Ativação reflexa simpática (♥


♥)

Aumento da contratilidade miocárdica

Redução do débito cardíaco

Surgimento de fenomenos obstrutivos

Piora da angina NITRATOS PODEM AUMENTAR PIO


Página 674, Penildon Silva

Nitratos -Via de administração


• Absorção é melhor na mucosa oral do que no
TGI
• Nitroglicerina e mononitrato de isossorbida são
usados i.v. nos eventos isquêmicos agudos
(principalmente se houver insuficiência
ventricular esquerda).
• Via intracoronária na redução dos espasmos da
coronariografia e angioplastia
• Nitroglicerina tem boa absorção pela pele.
Nitratos - Biotransformação
• São rapidamente metabolizados no fígado pela nitrato glutation
redutase.

• Quando usados por via sublingual, (Tmax:1 a 2 min, meia-vida 7


min), nitroglicerina, dinitrato de isossorbida e propatilnitrato ganham
rapidamente a circulação venosa, o que evita a 1a. Passagem no
fígado, garantindo início imediato de ação.

• Duração de Ação:
– Nitroglicerina 20 min
– Dinitrato de isossorbida 2h
– Propatilnitrato 2h

• Dinitrato de isossorbida é metabolizado em:


– 2-mononitrato de isossorbida (inativo)
– 5-mononitrato de isossorbida (vasodilatador, v.o./i.v.)

• Ungüento ou disco de nitroglicerina para a


aplicação cutânea tem boa absorção e
evita a 1a. Passagem no fígado

• O início de ação do ungüento é lento (4 a


6h)

• Quanto maior a área coberta, maior será a


absorção
•Os discos contêm nitroglicerina na forma
de matriz.
•Ação de até 24h.
•Nível plasmático é alcançado em 1h e o
pico é de 4 a 8h.
•A Absorção depende da área coberta.

• Pode haver tolerância com o uso


permanente, por isso a terapia
intermitente é recomendada: usar disco
por 12 a 16h, cada 24h.

• Dinitrato de isossorbida, por v.o., tem AUC


de 30% com meia-vida curta; o metabólito
ativo (5-mononitrato de isossorbida) tem
AUC de 90% e meia-vida de 4h

• Uso crônico resulta em altos níveis


plasmáticos do fármaco e do metabólito
ativo
NITRATOS - RAM
• Cefaléia, que tende a desaparecer
• Palpitação
• Tontura
• Enrubescimento
• Erupção cutânea
• Distúrbios do TGI
• Metemoglobinemia
• Síncope (consequência da hipotensão ortostática) (conduta: sentar,
deitar)

NITRATOS - posologia
• Tão logo sinta dor, usar 1 comp sublingual,
deixar dissolver e sentar-se.
• Em crises mais graves e refratárias, o paciente
pode repetir a dose a cada 3 a 5’.
• Se não melhorar, é suspeita de IAM.
• O uso preventivo de nitratos é muito importante
antes de:
– Exercício físico
– Sexo
– Emoções previsíveis
NITRATOS - Posologia
• 5-mononitrato de isossorbida (Monocordil)
– v.o.: 20 a 40mg 2 a 3 vezes/dia
– i.v.: bolo 20 a 40mg 2 a 3 vezes/dia
– i.v.: contínuo 0,4 a 1,2 mg/kg/hora
• Dinitrato de isossorbida (Isordil)
– Sublingual: 2,5 a 5mg
– v.o.: 10 a 20mg 3 a 4 vezes/dia
– v.o.: ação prolongada: 20 a 40mg 3 vezes/dia
• Propatilnitrato (Sustrate)
– Sublingual: 10mg
– v.o.: 10mg 3 a 4 vezes/dia
• Nitroglicerina (parcialmente seletiva à venodilatação)
– i.v.: 10 a 200 µg/min
– Sublingual: 0,5 mg
– Transdérmica: 5 a 10mg/dia
Bloqueadores dos canais de cálcio

• NIFEDIPINA..............não usar

• VERAPAMIL 80 a 120mg 3x/dia

• DILTIAZEM 60mg 3 a 4x/dia

Bloqueadores dos canais de cálcio

• Só se indica BCC em IAM nos dois casos:


– Pacientes com taquicardia que não podem
usar betabloqueadores
– Pacientes com IAM resultante de
vasoespasmo coronariano (angina de
Prinzmetal)
Bloqueadores dos canais de cálcio

• Totalmente contra-indicados no IAM com IC ou


disfunção sistólica de VE
• VERAPAMIL – DILTIAZEM
– Têm efeito vasodilatador menor que nifedipina; são
crono e inotrópicos negativos, reduzindo a MVO2.
• NIFEDIPINA
– Aumenta a mortalidade no IAM, sendo que os efeitos
maléficos são a hipoperfusão coronariana pela queda
súbita da PA e a taquicardia reflexa
Inibidores da
INIBIDORES DAECA
ECA
• Captopril 50mg 3 vezes ao dia
• Enalapril 10mg 2 vezes ao dia
• Ramipril 5mg 2 vezes ao dia
• Lisinopril 10mg 1 vez ao dia
• Trandolapril 4mg 1 vez ao dia

Após o infarto, não suspender antes de 6 meses de


uso, pois estudos mostram que nesse período pode
haver modificações no volume e na função
ventricular.

Inibidores da
INIBIDORES DAECA
ECA
• Usar na fase aguda do IAM
• Iniciar nos primeiros dias e manter por
pelo menos 4 semanas
• Mecanismo: inibe o remodelamento
ventricular, isto é, a expansão do infarto
• Contra-indicações:
– Gestação
– Hipercalemia
– Hipotensão sistólica < 90mmHg
• Paciente que recebeu alta, vai para casa
com:
– AAS
– I ECA
– ESTATINAS
– BETA-BLOQUEADORES (exceto pindolol)
Antiagregantes PLAQUETÁRIOS
ANTIAGREGANTES plaquetários
• as plaquetas são os primeiros elementos
hemostáticos nos locais de injúria vascular
• participam nas tromboses patológicas : Infarto
do miocárdio, trombose vascular periférica,
derrame cerebral e na púrpura trombótica
trombocitopenica (TTP).
 usos : tornaram-se um marco no tratamento de
doenças cardiovasculares

Antiagregantes plaquetários
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
• TICLOPIDINA
– Para pacientes alérgicos aos salicilatos
• CLOPIDOGREL
– Para pacientes alérgicos aos salicilatos
• AAS
– Essencial no manejo das síndromes coronarianas
(Estudo ISIS-2)
– 200 a 325mg V.O.
– Manutenção: 150mg/dia, v.o.
– Deve ser mantido por toda a vida pois reduz o risco
de reinfarto
INIBIDOR DA FOSFODIESTERASE

 Dipiridamol :
Mec. ação : aumenta a concentração de
AMPc que inibe PAF ( fator de agregação
plaquetária )
 Usos : administração oral associado a aspirina
reduz isquemia

Glicoproteinas
Tirofiban :
 Mec. de ação : ocupa o sítio de ligação do
fibrinogênio inibindo agregação plaquetária
 Usos : administração i.v. seguida de infusão por
24hs no tratamento da síndrome coronariana
aguda e na angioplastia
BLOQUEADORES DE
RECEPTORES DA ADP
Ticlopidina e Clopidogrel :
Mec. de ação : pró-drogas bloqueadoras
irreversíveis do receptor da adenosinadifosfato
(ADP), responsável pela alteração do formato
das plaquetas e sua agregação
Farmacocinética : rápida absorção v.o. e
biodisponibilidade ; efeitos após 8 a 10 dias da
administração; inibição da agregação persiste
após alguns dias da retirada

FÁRMACOS
ANTIPLAQUETÁRIOS
Ticlopidina e Clopidogrel :
• potencializam efeito associados a aspirina
indicações na prevenção de eventos
cerebrovasculares recorrentes e nas
anginas
efeitos adversos : náusea, vômito ,
diarréia (20%) trombocitopenia e
neutropenia (1%) , hemorragia e púrpuras
trombocitopênicas (5%).
Trombolíticos (fibrinolíticos)
TROMBOLÍTICOS (fibrinolíticos)
• Alteplase (fibrinolítico)
• Reteplase (fibrinolítico)
• Tenecteplase (fibrinolítico)
• Rtpa ou ALTEPLASE
– Ativador do plasminogênio tecidual recombinante
(engenharia genética)
– Liga-se no plasminogênio ligado à fibrina
– 15mg i.v. e bolo + 50mg correndo em 30min e +
35mg nos 60 min seguintes
– Meia-vida: 3 a 7 min
– Após, usar heparina via i.v.

Trombolíticos (fibrinolíticos)
USO DE TROMBOLÍTICOS
 Usos : infartoe agudo do miocárdio ( segmento
ST elevado ) e trombose coronariana.
 Contra-indicações
• até 10 dias do pós-cirúrgico
• sangramento no TGI últimos 3 meses
• antecedente de AVC
• desordens hemorrágicas
• paciente hipertenso
 stent é superior aos trombolíticos
Trombolíticos (fibrinolíticos)
TROMBOLÍTICOS
• Terapia de reperfusão

• Visa recanalizar a artéria coronária a fim de


reduzir ou evitar a extensão da área infartada
(necrosada)

• Trombólise farmacológica: uso de trombolíticos

• Trombolíticos ativam o plasminogênio, que é


convertido em plasmina, que dissolve os
polímeros de fibrina do trombo

Trombolíticos (fibrinolíticos)
• Terapia com trombolíticos tendem a dissolver os
trombos patológicos e fibrina depositados no
local da lesão.
Estreptoquinase : proteina produzida pelo
estreptococos β hemolítico
 Mec. ação: liga-se ao plasminogênio (alteração
conformacional ) ↑plasmina (digestão da fibrina)
 Farmacocinética : i.v. , t ½ 40-80 min
 Toxicidade: hemorragias (riscos em >75 anos );
raramente anafilaxia e febre
Trombolíticos (fibrinolíticos)
• ESTREPTOQUINASE
– É uma enzima produzida pelo Streptococcus β-
hemolítico do grupo A

– Dose: 1.500.000 unidades diluídas em 500mL


de SF 0,9%, correndo 30 a 60 min, via i.v.

– Após, não precisa usar heparina via i.v.

– Meia-vida: 15 a 25min

Trombolíticos
Trombolíticos:(contra-indicações)
contra-indicações
• Terminantemente contra-indicado em:
– Sangramento ativo
– AVE hemorrágico
– Tumor cerebral
– Politraumas
– PA > 180x110mmHg
• Usar só em casos de extrema necessidade:
– HAS crônica severa
– Úlcera péptica ativa
– Uso de anticoagulantes
– Gestação
– Reanimação cardio-respiratória prolongada
Trombolíticos (reações
Trombolíticos: adversas)
RAM
• Sangramento
• Hemorragia digestiva alta
• AVE-H (AVCH)
• Anafilaxia em usuários de estreptoquinase
• Hipotensão grave (tratar com SF 0,9% e
manter MMII elevados)
• Arritmias graves
ANTICOAGULANTES
Anticoagulantes

• HEPARINA
– Há:
• HNF (heparina não fracionada) i.v.
– Associada ao AAS e ao rTPA
• HBPM (heparina de baixo peso molecular) via subcut.
– Mais potente; mais segura do que HNF, tem efeito
anticoagulante mais estável, maior AUC, o que permite o uso
por via s.c.
– Ex.: ENOXAPARINA (Clexane) 1mg/kg, 12/12h, durante 3
meses.

Indicações de heparinização

• Infarto anterior
• Disfunção severa do VE
• História de embolismo
• IC
• Trombo mural
• Fibrilação atrial
HEPARINA
Farmacocinética :
• não é absorvida por v.o.
• administração s.c. ação após 1h.- ou i.v.
imediata ;
• 5h > t1/2 > 1h ( depende da dose e do
peso molecular: ↓ PM = ↑ t1/2 ) ;
• degradada pelo sistema P450 ; eliminação
urinária.

HEPARINA
Indicações terapêuticas :
• na circulação extra-corpórea
• na trombose venosa
• na profilaxia da trombose venosa (s.c.)
• coagulação intravascular disseminada
• coágulos na gravidez*
• Obs.: monitorar aPTT ( atividade parcial
do tempo de tromboplastina )
HEPARINA
Efeitos adversos :
• sangramento em menos de 3% dos
pacientes tratados ,revertido com infusão
i.v. de sulfato de protamina
• diminuição plaquetária após 5-10 dias de
tratamento ; alterações hepáticas ;
osteoporose ; ↓ síntese de aldosterona

MONITORIZAÇÃO IAM
• TIPOS:

– INVASIVOS

– NÃO-INVASIVOS