KEPUTUSAN

KEPALA UPK PUSKESMAS PARIT MAYOR

NOMOR: 440/022/I/SK.UKM/UPK-PM/2018

TENTANG
KEBIJAKAN PELAKSANAAN UMPAN BALIK DAN ANGKET
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
DI UPK PUSKESMAS PARIT MAYOR TAHUN 2018

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPK PUSKESMAS PARIT MAYOR,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44

tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas dimana dalam
penyelenggaraan Puskesmas memerlukan suatu perencanaan
yang melibatkan peran serta masyarakat dengan melakukan
identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran / masyarakat
melalui kegiatan umpan balik / angket pada saat
pelaksanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat;

b. bahwa pelaksanaan kegiatan umpan balik / angket pada saat

pelaksanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat harus
dilaksanakan oleh setiap upaya kesehatan masyarakat;
c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada huruf a, b
dan c tersebut maka disusun Kebijakanpelaksanaan Umpan
balik dan angket kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
perlu ditetapkan dalam suatu Keputusan;

Mengingat 1. Undang – Undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Walikota Pontianak Nomor 42 tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang kesehatan di Kota
Pontianak;
5. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 4357.5 /D-
Kes/Tahun 2015 Tentang Kebijakan Analisis Kebutuhan
Masyarakat, Akses, Indikator, Monitoring Dan Evaluasi
Penyelenggaraan Ukm Puskesmas Dilingkungan Dinas
Kesehatan Kota Pontianak.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPK PUSKESMAS PARIT MAYOR

TENTANG KEBIJAKAN PELAKSANAAN UMPAN BALIK DAN
ANGKET KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DI
UPK PUSKESMAS PARIT MAYOR TAHUN 2018

Kesatu : Pelaksanaan Umpan balik dan angket kegiatan Upaya

Kesehatan masyarakat sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pontianak
Pada tanggal : 9 Januari 2018

KEPALA UPK PUSKESMAS PARIT MAYOR,

ADE MUHAMMAD CAHYADI SAPUTRA

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPK PUSKESMAS
PARIT MAYOR
NOMOR : 440/018/I/SK.UKM/UPK-PM/2018
TENTANG KEBIJAKAN PELAKSANAAN
UMPAN BALIK DAN ANGKET KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DI UPK
PUSKESMAS PARIT MAYOR TAHUN 2018

KEBIJAKAN UMPAN BALIK DAN ANGKET KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT DI UPK PUSKESMAS PARIT MAYOR TAHUN 2018

1. Penanggungjawab UKM melakukan pertemuan antara penanggungjawab

program di UPK PUSKESMAS PARIT MAYOR.
2. Setiap penanggungjawab program membuat rincian kegiatan selama satu
tahun.
3. Setiap penanggungjawab program membuat instrument pertanyaan yang
disampaikan kepada sasaran / masyarakat untuk menggali apakah
kegiatan yang disampaikan oleh petugas dapat diterima oleh sasaran /
masyarakat pada saat kegiatan.
4. Setiap penanggungjawab program mengevaluasi kegiatan yang diberikan
dengan menggunakan instrument umpan balik dan angket program.
5. Setiap penanggungjawab program membuat rekapitulasi hasil umpan balik
dan angket program.
6. Setiap penanggungjawab program melakukan analisis dan rencana tindak
lanjut terhadap permsalahan yang ditemui.
7. Setiap penanggungjawab program monitoring dan evaluasi terhadap
tindak lanjut yang telah dilaksanakan.
8. Setiap penanggungjawab program menyampaikan hasil tindak lanjut
kepada sasaran / masyarakat melalui media komunikasi yang ada di
Puskesmas.
9. Penanggungjawab UKM membahas hasil umpan balik dan angket dari
berbagai program melalui kegiatan pembinaan UKM.
10. Penanggungjawab UKM melaporkan hasil kegiatan kepada kepala
Puskesmas

Ditetapkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 9 Januari 2018

KEPALA UPK PUSKESMAS PARIT MAYOR,

ADE MUHAMMAD CAHYADI SAPUTRA

 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPK PUSKESMAS
PARIT MAYOR
NOMOR : 440/022/I/SK.UKM/UPK-PM/2018
TENTANG KEBIJAKAN PELAKSANAAN SURVEI
MAWAS DIRI TERINTEGRASI PIS PK DI UPK
PUSKESMAS PARIT MAYOR TAHUN 2018

KEBIJAKAN TIM PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI TERINTEGRASI PIS PK

DI UPK PUSKESMASPARIT MAYOR TAHUN 2018

NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS

1 Muhammad Adam. SKM Ketua 1. Menyiapkan perencanaan
pelaksanaan SMD
terintegrasi PIS PK
2. Melakukan monitoring
evaluasi pelaksanaan hasil
SMD terintegrasi PIS PK
3. Melaporkan hasil
pelaksanaan kepada Tim PTP
Tk. Puskesmas
2 Risa Novira, Amd. KL Seketaris 1. Membuat Surat tugas bagi
pelaksana
2. Menyiapkan instrument
3. Melakukan entri data dan
pencatatan serta pelaporan
3 Minarni, Amd. GIZI Anggota Melaksanakan SMD teringrasi
PIS PK dengan melibatkan
Lintas sektoral
4 Erwinda Primashantyka, Anggota Melaksanakan SMD teringrasi
A.Md. Keb PIS PK dengan melibatkan
Lintas sektoral
5 Sumarni, A.md. Kep Anggota Melaksanakan SMD teringrasi
PIS PK dengan melibatkan
Lintas sektoral
6 Asnah Kader Melaksanakan SMD teringrasi
PIS PK dengan melibatkan
Lintas sektoral
7 Murni Kader Melaksanakan SMD teringrasi
PIS PK dengan melibatkan
Lintas sektoral

Ditetapkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 9 Januari 2018

KEPALA UPK PUSKESMAS PARIT MAYOR,

ADE MUHAMMAD CAHYADI SAPUTRA