Form Sim-K Ppni

DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN PONOROGO
Sekretariat : Jl. Ciptomangunkusumo 82 A, Ponorogo, Telp.(0352) 461792
Website : ppniponorogo.blogspot.com. Email : ppnikabpo@gmail.com
PENDAFTARAN SISTEM INFORMASI KEANGGOTAAN (SIM-K) PPNI PUSAT
IDENTITAS PERAWAT
Wilayah Registrasi
E-mail ariirul9@gmail.com
Nama M O E H A M M A D A R Y C H O I R
No. KTP 3 5 0 2 1 2 3 1 0 3 7 9 0 0 0 1
Tempat Lahir P O N O R O G O
Tanggal Lahir
Agama V Islam Kristen Katolik Budha Hindu Lain-lain………………
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan V Kawin Belum Kawin Cerai Duda Janda
Anggota Baru Ya V Tidak
No. Telepon Rumah HP
ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP
Alamat D U K U H B R I N G I N
RT 0
Kelurahan / Desa B R I N G I N
Kecamatan K A U M A N
Kota / Kabupaten P O N O R O G O
Provinsi J A W A T I M U R
Kode Pos 6 3 4 5 1
PENDIDIKAN TERAKHIR
Pendidikan Terakhir SPK V D3 S1 S1 Ners S2 Magister
Nama Institusi / PT A K P E R U N M U H P O N O R O G
No Ijasah 0 3 0 / 2 0 0 0
Tanggal Ijasah 1 6 1 0 2 0 0 0
PEKERJAAN
Status Bekerja Belum Bekerja PNS Swasta V Lain-lain
Jenis Pekerjaan P E R A W A T
Nama Institusi P U S K E S M A S N G R A N D U P
Alamat Pekerjaan J l n R A Y A N G R A N D U J A
1 8 P O N O R O G O
Nomor Telepon 0 3 5 2 7 5 2 1 5 4 Fax.
PRAKTEK MANDIRI
Praktek Mandiri Ya V Tidak
Nama Tempat Praktek
Alamat Praktek
Nomer Telepon
Mengetahui Ponorogo, 21 April 201

Pas Foto Ketua Dewan Pengurus Komisariat
Berwarna
Background Kuning
Ukuran 4 x 6
___________________________ KURNIA HESTI F.W, A. M

AH
NDONESIA
O
p.(0352) 461792
bpo@gmail.com
K) PPNI PUSAT
U L H
Lain-lain……………………
0 1 RW 0 0 1
S2 Spesialis S3
O
O N O R O G O
M B O N N O
Ponorogo, 21 April 2016
URNIA HESTI F.W, A. Md.Kep

KABUPATEN PONOROGO
IDENTITAS PERAWAT
Wilayah Registrasi
E-mail kurniahesti_82@yahoo.co.id
Nama K U R N I A H E S T I F I T R I A
A T I
No. KTP 3 5 0 2 1 1 5 9 0 8 8 2 0 0 0 5
Tanggal Lahir 1 9 0 8 1 9 8 2
Jenis Kelamin Laki-laki V Perempuan
No. Telepon Rumah HP 0 8 5 2 3
Alamat D U K U H K R A J A N
RT
Kelurahan / Desa N G U M P U L
Kecamatan B A L O N G
Kode Pos 6 3 4 6 1
PENDIDIKAN TERAKHIR
Nama Institusi / PT A K P E R U N M U H P O N O R O G
No Ijasah 0 5 3 / 2 0 0 4
PEKERJAAN
Status Bekerja Belum Bekerja V PNS Swasta Lain-lain
1 8 P O N O R O G O
PRAKTEK MANDIRI
Nama Tempat Praktek
Alamat Praktek
Nomer Telepon
Mengetahui Ponorogo, 21 April 201

Berwarna
Background Kuning
Ukuran 4 x 6
___________________________ KURNIA HESTI F.W, A. M

AH
NDONESIA
O
p.(0352) 461792
bpo@gmail.com
K) PPNI PUSAT
W I D H A W
5 8 1 9 0 8 2
0 1 RW 0 1
S2 Spesialis S3
O
O N O R O G O
M B O N N O
Ponorogo, 21 April 2016
URNIA HESTI F.W, A. Md.Kep

KABUPATEN PONOROGO
IDENTITAS PERAWAT
Wilayah Registrasi
E-mail wahyuningnayla@gmail.com
Nama W A H Y U N I N G D W I C A H Y A N
No. KTP 3 5 0 2 1 2 6 6 0 4 8 4 0 0 0 3
Alamat J L K U S U M A
RT
Kelurahan / Desa P L O S O J E N A R
Kode Pos 6 3 4 5 1
PENDIDIKAN TERAKHIR
Nama Institusi / PT U N I V E R S I T A S M U H A M A D
P O N O R O G O
No Ijasah 0 4 2/ 2 0 0 6
PEKERJAAN
Status Bekerja Belum Bekerja PNS Swasta V Lain-lain
N O 1 8 P O N O R O G O
PRAKTEK MANDIRI
Nama Tempat Praktek
Alamat Praktek
Nomer Telepon
Mengetahui Ponorogo, ………………………

Berwarna
Background Kuning
Ukuran 4 x 6
___________________________ _______________________
AH
NDONESIA
O
p.(0352) 461792
bpo@gmail.com
K) PPNI PUSAT
T I
9 6 8 6 2 8 4
0 1 RW 0 1
S2 Spesialis S3
I Y A H
O N R O G O
M B O N
ogo, ………………………………
_________________________
KABUPATEN PONOROGO
IDENTITAS PERAWAT
Wilayah Registrasi
E-mail agustindewimonalisa@gmail.com
Nama A G U S T I N D E W I M O N A L I
No. KTP 3 5 0 2 1 1 6 4 0 3 8 7 0 0 0 4
Alamat D U K U H A S E M D E P O K
RT
Kelurahan / Desa B U L A K
Kecamatan B A L O N G
Kode Pos 6 3 4 6 1
PENDIDIKAN TERAKHIR
Pendidikan Terakhir SPK D3 S1 V S1 Ners S2 Magister
Nama Institusi / PT S T I K E S S U R Y A M I T R A
K E D I R I
No Ijasah 1 1 5/ I K P / N s / 2 0 1 3
PEKERJAAN
Status Bekerja Belum Bekerja V PNS Swasta Lain-lain
N O 1 8 P O N O R O G O
PRAKTEK MANDIRI
Nama Tempat Praktek
Alamat Praktek
Nomer Telepon

Ketua Dewan Pengurus Komisariat
___________________________ _______________________
AH
NDONESIA
O
p.(0352) 461792
bpo@gmail.com
K) PPNI PUSAT
S A
5 1 0 0 7 2 4
0 1 RW 0 1
S2 Spesialis S3
H U S A D A
O N R O G O
M B O N
ogo, ………………………………
_________________________
KABUPATEN PONOROGO
IDENTITAS PERAWAT
Wilayah Registrasi
E-mail Wahyunidwi27.dw@gmail.com
Nama D W I W A H Y U N I
No. KTP 3 5 0 2 1 2 4 8 0 8 8 7 0 0 0 1
Alamat D U K U H P L O S O R E J O
L
RT 0
Kelurahan / Desa T E G A L O M B O
Kode Pos 6 3 4 5 1
PENDIDIKAN TERAKHIR
Nama Institusi / PT U N I V E R S I T A S M U H A M M A
P O N O R O G O
No Ijasah 0 2 0/ 2 0 1 0
Tanggal Ijasah
PEKERJAAN
Status Bekerja Belum Bekerja PNS Swasta v Lain-lain
Nama Institusi P U S K E S M A S N G R A N D U
N O 1 8
PRAKTEK MANDIRI
Nama Tempat Praktek
Alamat Praktek
Nomer Telepon

Berwarna
Background Kuning
Ukuran 4 x 6
___________________________ _______________________
AH
NDONESIA
O
p.(0352) 461792
bpo@gmail.com
K) PPNI PUSAT
9 9 4 6 8 6 3
0 1 RW 0 0 2
S2 Spesialis S3
D I Y A H
M B O N
ogo, ………………………………
_________________________
KABUPATEN PONOROGO
IDENTITAS PERAWAT
Wilayah Registrasi
E-mail AGUSZAENURI17@YAHOO.COM
Nama A G U S Z A E N U R I
No. KTP 3 5 0 2 1 2 1 7 0 8 8 0 0 0 0 4
Jenis Kelamin V Laki-laki Perempuan
Anggota Baru V Ya Tidak
Alamat J L . T A M A N S I S W A G G 1
RT 0
Kelurahan / Desa N G R A N D U
Kode Pos 6 3 4 5 1
PENDIDIKAN TERAKHIR
Nama Institusi / PT U N I V E R S I T A S M U H A M M A
P O N O R O G O
No Ijasah 0 0 2¤ 2 0 1 1
PEKERJAAN
Status Bekerja Belum Bekerja PNS V Swasta Lain-lain
Nama Institusi P U S K E S M A S N G R A N D U
Alamat Pekerjaan J L . R A Y A N G R A N D U N O .

PRAKTEK MANDIRI
Praktek Mandiri Ya v Tidak
Nama Tempat Praktek
Alamat Praktek
RT
Nomer Telepon

Berwarna
Background Kuning
Ukuran 4 x 6
___________________________ _______________________
AH
NDONESIA
O
p.(0352) 461792
bpo@gmail.com
K) PPNI PUSAT
3 7 0 6 7 0 6
0 1 RW 0 0 2
S2 Spesialis S3
D I Y A H
1 8
RW
ogo, ………………………………
_________________________
KABUPATEN PONOROGO
IDENTITAS PERAWAT
Wilayah Registrasi
E-mail
Nama
No. KTP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama Islam Kristen Katolik Budha Hindu Lain-lain……………………
Status Perkawinan Kawin Belum Kawin Cerai Duda Janda
Anggota Baru Ya Tidak
Alamat
RT RW
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kota / Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
PENDIDIKAN TERAKHIR
Pendidikan Terakhir SPK D3 S1 S1 Ners S2 Magister S2 Spesialis
Nama Institusi / PT
No Ijasah
Tanggal Ijasah
PEKERJAAN
Status Bekerja Belum Bekerja PNS Swasta Lain-lain
Jenis Pekerjaan
Nama Institusi
Alamat Pekerjaan
Nomor Telepon Fax.

PRAKTEK MANDIRI
Praktek Mandiri Ya Tidak
Nama Tempat Praktek
Alamat Praktek
Nomer Telepon
Mengetahui Ponorogo, ………………………………

Berwarna
Background Kuning
Ukuran 4 x 6
___________________________ ___________________________
ASI KEANGGOTAAN (SIM-K) PPNI PUSAT
ITAS PERAWAT
ENGKAP SESUAI KTP
IKAN TERAKHIR
S3
EKERJAAN
TEK MANDIRI
Ponorogo, ………………………………
KABUPATEN PONOROGO
IDENTITAS PERAWAT
Wilayah Registrasi
E-mail
Nama
No. KTP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama Islam Kristen Katolik Budha Hindu Lain-lain……………………
Status Perkawinan Kawin Belum Kawin Cerai Duda Janda
Anggota Baru Ya Tidak
Alamat
RT RW
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kota / Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
PENDIDIKAN TERAKHIR
Pendidikan Terakhir SPK D3 S1 S1 Ners S2 Magister S2 Spesialis
Nama Institusi / PT
No Ijasah
Tanggal Ijasah
PEKERJAAN
Status Bekerja Belum Bekerja PNS Swasta Lain-lain
Jenis Pekerjaan
Nama Institusi
Alamat Pekerjaan
Nomor Telepon Fax.

PRAKTEK MANDIRI
Praktek Mandiri Ya Tidak
Nama Tempat Praktek
Alamat Praktek
Nomer Telepon
Mengetahui Ponorogo, ………………………………

Berwarna
Background Kuning
Ukuran 4 x 6
___________________________ ___________________________
ASI KEANGGOTAAN (SIM-K) PPNI PUSAT
ITAS PERAWAT
ENGKAP SESUAI KTP
IKAN TERAKHIR
S3
EKERJAAN
TEK MANDIRI
Ponorogo, ………………………………

Form Sim-K Ppni

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Form Sim-K Ppni

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

Mengetahui Ponorogo, 21 April 201

___________________________ KURNIA HESTI F.W, A. M

Ponorogo, 21 April 2016

URNIA HESTI F.W, A. Md.Kep

Mengetahui Ponorogo, 21 April 201

___________________________ KURNIA HESTI F.W, A. M

Ponorogo, 21 April 2016

URNIA HESTI F.W, A. Md.Kep

Mengetahui Ponorogo, ………………………

Mengetahui Ponorogo, ………………………

Mengetahui Ponorogo, ………………………

Nomor Telepon 0 3 5 2 7 5 2 1 5 4 Fax.

Mengetahui Ponorogo, ………………………

Nomor Telepon Fax.

Mengetahui Ponorogo, ………………………………

ENGKAP SESUAI KTP

Nomor Telepon Fax.

Mengetahui Ponorogo, ………………………………

ENGKAP SESUAI KTP

Вам также может понравиться