CARDIO 12/01/18

Dr. Sergio VR

Cuando el px acude a consulta por cuadro anginoso, y hacemos ECG y biomarcadores,

pero estos no son determinantes para infarto, lo catalogaremos como una angina
inestable por lo cual debemos estudiar a ese paciente con dolor precordial.

ESTUDIO DEL PX CON DOLOR PRECORDIAL

El DX del paciente con angina, se realiza con los siguientes:
 Historia clínica y semiología del  Angiografía intracoronaria
dolor  Angioresonancia/angiotomografia
 Electrocardiograma multicorte: valora el deposito
 Prueba de esfuerzo cálcico en las coronarias.
 Eco-stress farmacológico  Medicina nuclear
 Coronariografia

En nuestro medio, pacientes que están estratificados de alto riesgo con agina, se
someterá a coronariografia; si el paciente es dado de alta porque ya está estable debido al
Tx farmacológico, lo enviamos a una prueba de esfuerzo.

PRUEBA DE ESFUERZO
Es un estudio sencillo, se realiza en px que puedan tolerar el ejercicio. Se realiza en una
caminadora y a diferentes grados de pendiente.
Se le conectan los electrodos al px, para el monitoreo de la actividad eléctrica del corazón.
Prueba de esfuerzo de BRUCE
 primero se le realiza al px un ECG en reposo, posteriormente se le somete a
caminar en la prueba de esfuerzo.
 El protocolo consta de 7 etapas, cada etapa tiene una pendiente y una velocidad
en la caminadora; ej, 1er etapa el px camina a 10 grados de pendiente a 1.7 millas
por hora por 3 minutos, la 2da etapa va aumentando a 12 grados de pendiente a
3.4 millas por hora por 3 minutos.
 Lo anterior con la finalidad de lograr la frecuencia cardiaca máxima (FCM) del
paciente

Las pruebas de esfuerzo se califican en:

 Máximas: es una prueba diagnóstica, es aquella donde el paciente desarrollo más o
igual del 85% de su frecuencia cardiaca máxima, algunas pruebas se piden como
Submáximas.
 Submáxima: cuando el px no desarrollo el 85%, se realiza con la finalidad de que el
px haga el 70% de su FCM, puede ser diagnostica o no dependiendo de las
alteraciones.

¿Y cuál es nuestra FCM?

Un autor italiano propuso una formula muy fácil.
FCM= 220 – edad del px, donde 220 es
Ej. Masculino de 20 años
Se realiza la resta y el resultado será 200, esa es la FCM.

- Si el px llega a su FCM, se dice que es una prueba de esfuerzo máxima y es una

prueba diagnóstica; la sensibilidad y especificidad en promedio es de 85%.
- Si en la prueba de esfuerzo llega a su FCM y no tiene cambios en el ECG, es una
prueba de esfuerzo negativa y se descarta cardiopatía isquémica; Si tiene
alteraciones en el ECG: 1) infradesnivel del S S-T >1mm y >2mm de duración en
dos o más derivaciones contiguas y 2) angor característico se dice que la prueba
es positiva diagnostica.
- Un ej. Cuando el px llega al 75% de su FCM se dice que es una prueba Submáxima,
si tiene alteraciones en el ECG se dice que es positiva para cardiopatía isquémica.
- No se deben someter a la prueba px que cursen con enfermedades agudizadas.
- Algunos pacientes tienen cambios en el ECG en el postesfuerzo, por los mismo
debemos monitorear al px hasta los 10 minutos terminado el ejercicio.
PRUEBA DE ESFUERZO POSITIVA
En la siguiente imagen, se muestra la prueba de esfuerzo de un paciente masculino de 40
años de edad que resulto positiva.
- En el lado izquierdo de la imagen, se aprecia un ECG en reposo (etapa 1), con una
FC de 81 y sin cambios característicos.

- En el lado derecho se observa el ECG del mismo px, sometido a la prueba de

esfuerzo a los 6:29 minutos de haber iniciado el ejercicio (etapa 4), donde se
observaron los siguientes cambios en el ECG:
 FC de 146 lpm
 Depresión del ST no significativa en DI, y más marcada en las
derivaciones DII, DII y aVF; también hubo cambios en las
derivaciones V4, V5 y V6.
En conclusión, los resultados de la prueba de esfuerzo positiva nos dicen que el px tiene
cardiopatía isquémica hasta no demostrar lo contrario. Las principales complicaciones
durante la prueba de esfuerzo son las arritmias, FA y FV.

Las ondas Q en el ECG, son patognomónicas de infartos antiguos,

Las ondas Q se
infartos antiguos
tienen los
siguientes
criterios:
 Mayor o igual a
0.04 seg de ancho
 1/3 de altura de
onda R
 suelen mostrar
muescas o
empastamiento
La siguiente imagen, muestra los patrones electrocardiográficos en la cardiopatía
isquémica.

ISQUEMIA SUBENDOCARDICA
 Repolarización tardía del subendocardio
 Vector de activación de subendocardio a subepicardio
 Onda T picuda de ramas simétricas que dura más su repolarización (mas voltaje)
 Transitoria y en procesos agudos
 Dx diferencial: pericarditis e hiperkalemia

ISQUEMIA SUBEPICARDICA
 Vector de repolarización de subepicardio a subendocardio
 Onda T picuda, simétrica e invertida
 Repolarización retrasada en subepicardio
 Isquemia aguda o crónica
 Persistente
 Da imágenes en espejo
 Dx diferencial: pericarditis crónica, cor pulmonar agudo, miocarditis, EVC, HVI,
hiperventilación y intoxicación etílica.

LESION SUBENDOCARDICA
 Se produce un vector de lesión que apunta hacia el área lesionada, alejándose el
epicardio y acercándose al endocardio
 Visto desde un electrodo en epicardio, el vector de lesión se aleja
 Evidenciando una depresión del segmento ST en el ECG
 Dx diferencial: miocarditis agudas, edema agudo pulmonar, hipertiroidismo, crisis
hipertensivas, EVC, pancreatitis agudas.
 LESION SUBEPICARDICA
 El vector de lesión, apunta hacia el área lesionada alejándose del subendocardio
 Se traduce como una elevación del segmento ST.
 Dx diferencial: uno de los más importantes es la pericarditis, aneurismas y angina
de Prinzmetal.

La siguiente imagen muestra la diferencia electrocardiográfica de lesión subepicardica y

pericarditis.

Cuando la prueba de esfuerzo no es determinante, se realizan otras pruebas para la

valoración del px con sospechas de cardiopatía isquémica como son:
 Pruebas de medicina nuclear:
en la imagen siguiente se ven
cortes de los ventrículos y la
perfusión que estos tienen. Las
imágenes de arriba muestran a
un paciente realizando la
prueba de esfuerzo, y que no
logra perfundir el septum
(región no coloreada), las
imágenes inferiores muestran
el estudio, pero con el px en
postesfuerzo donde se observa
el septum bien perfundido.
  Eco stress farmacológico: se le administra al paciente un fármaco inotrópico
positivo por lo general dobutamina 10 – 20 mg y se observa mediante
ecocardiograma para observar si existen zonas acinéticas (que no se mueven),
hipocinéticas (que se mueven poco) o zonas discineticas (que se mueven en forma
irregular), cuando estas se encuentran durante el estudio se dice que es una
prueba positiva.

Dipiridamol: es un medicamento que se ha utilizado como antiagregante plaquetario,

pero se descubrió que tenía efectos de robo coronario, el cual es un efecto donde dilata
arterias sanas y contrae arterias enfermas.

Es importante recordar las ramas de las arterias coronarias y las zonas del corazón que
irrigan, para determinar que arteria está enferma y está provocando el infarto.

DOLOR PRECORDIAL
Dx
o Coronariografia: Estándar de oro , para el Dx de angina. Se observa las coronarias y
el diámetro de estas.
o Angioresonancia/angiotomografia
o Angiografía intracoronaria

Los estudios son cuantitativos.