8 Clínica DENTAL TRIBUNE Ecuador

Manejo y prevención
damente en procesos infecciosos se-
rios. Un absceso (Foto 2) es una infla-
mación aguda (supurativa) de origen

de infecciones odontogénicas
infeccioso que se acumula en un sitio
donde se destruyó la matriz extrace-
lular y demás componentes del tejido
conectivo (con más tiempo de evolu-
Por Gustavo Ortiz Orrego* ción y donde se ha acumulado pus).

U
no de los problemas más difíciles de ma-
nejar en odontología son las infecciones de
origen odontogénico, que pueden ser de
La gran mayoría de infecciones odon-
togénicas son de fácil manejo por
medio de procedimientos quirúrgicos
mínimos y terapias médicas de sopor-
te que incluyen antibioterapia, pero
se debe tener siempre en cuenta que
pueden tornarse severas en muy corto
tiempo.
Las infecciones odontogénicas tienen
dos orígenes principales: periapical,
como resultado de una necrosis pulpar
y subsecuente invasión bacteriana del
tejido periapical; y periodontal, como
resultado de una bolsa periodontal
profunda que permite la inoculación
de bacterias en los tejidos blandos
subyacentes. Pero pueden existir etio-
logías postoperatorias, tumores o quis-
tes sobreinfectados.
La infección odontogénica más co-
mún es el absceso vestibular. Ocasio-
nalmente, los pacientes no buscan tra-
tamiento y el proceso se interrumpe
espontáneamente. La infección vuelve
a generarse si el sitio del drenaje es-
pontáneo se cierra. Algunas veces los
abscesos establecen un tracto fistuloso
que drena a la cavidad oral. Mientras
el tracto fistuloso continúe drenando,
el paciente no experimenta dolor, lo
cual se conoce como absceso dentoal-
veolar crónico. La administración de
antibióticos normalmente ocasiona el
cese del drenaje, pero cuando se sus-
penden, el drenaje continúa. El trata-
miento definitivo de un tracto fistulo-
so sucesivo crónico requiere tratar el
problema original: la pulpa necrótica
tratada mediante terapia endodóntica
o por extracción del diente.
Principios de la terapia
A continuación se explican los princi-
pios básicos para el manejo de pacien-
tes con infecciones odontogénicas.
bajo grado y bien localizadas, las que requieren un
tratamiento mínimo, hasta severas, las cuales po-
nen en peligro la vida del paciente.
Foto 1. Celulitis facial con compromiso de espacios faciales.
signos vitales del paciente, lo que in-
cluye temperatura, presión arterial,
pulso y frecuencia respiratoria.
Los pacientes que tienen un compro-
miso importante por una infección
ya generalizada presentan aparien-
cia de fatiga y malestar denominada
apariencia tóxica. Durante el examen
físico, lo primero es la observación
seguido de la palpación, y siempre en
orden para no olvidar ninguna estruc-
tura anatómica. Debe comenzar sien-
do extraoral seguido de un examen
Es fluctuante a la palpación, ya que el
tejido esteá lleno de pus.
2. Evaluar los mecanismos de de-
fensa del huésped
Muchos estados de enfermedad y di-
ferentes tipos de medicamentos pue-
den comprometer la capacidad del
paciente para defenderse de las infec-
ciones. Los pacientes comprometidos
son más propensos a tener infeccio-
nes, que frecuentemente se vuelven
severas en menor tiempo.
El organismo se defiende contra las
infecciones bacterianas por medio de
tres métodos principales: defensas lo-
cales, defensas humorales y defensas
celulares. Los mecanismos de defen-
sa locales tienen dos componentes,
que son las barreras anatómicas (piel,
mucosas intactas y esmalte dental) y
la flora indígena. Las defensas humo-
rales son las no celulares, están con-
tenidas en el plasma y otras secrecio-
nes corporales. Los dos componentes
principales son las inmunoglobulinas
y el sistema complemento. Las in-
munoglobulinas son los anticuerpos
que atacan las bacterias invasoras. El
complemento es un complejo grupo
de proteínas séricas producidas en el
hígado que deben ser activadas.
La porción celular de los mecanismos
intraoral exaustivo, teniendo especial
de defensa del huésped está princi-
cuidado en la zona afectada. Después
palmente compuesto por fagocitos y
se debe hacer un examen radiográfi-
linfocitos. Los fagocitos más impor-
co complementario.
tantes en la fase temprana de la in-
fección son los leucocitos polimorfos
Los resultados del examen físico y ra-
nucleares. El segundo componente
diográfico deben determinar si la in-
de las defensas celulares es la pobla-
fección es una celulitis o un absceso.
ción de linfocitos. Los linfocitos B y
Una celulitis (Foto 1) es una inflama-
los linfocitos T.
ción aguda (supurativa) de origen in-
feccioso que se disemina en el espacio
Se debe tener en cuenta que algunas
extracelular. Puede ser suave o dura a
condiciones médicas comprometen
la palpación y el pus se disemina sin
las defensas del huesped y se deben
acumularse y se puede extender rápi-
detectar en la historia clínica, ya que

1. Determinar la severidad de la in-

fección
La mayoría de las infecciones odon-
togénicas son leves y sólo requie-
ren una terapia menor. Cuando el
paciente acude para tratamiento, la
meta inicial es saber cuán severa es
la infección. Esta determinación se
basa en una historia clínica completa
sobre la evolución del proceso infec-
cioso y un examen físico. Una historia
clínica completa es de vital importan-
cia para determinar la causa de la in-
fección, seguido de la determinación
de la duración de la misma. Durante
el examen físico se deben tomar los

* Odontólogo y Cirujano Maxilo-

facial, Universidad CES, Medellín
(Colombia).
Foto 2. Absceso submental. Foto 3. El paciente después del drenaje quirúrgico.
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pueden producir una baja de las de-
fensas. Condiciones como alcoholis-
mo, desnutrición, diabetes mellitus,
leucemias, linfomas, inmunosupre-
sión o SIDA entre otros, requieren
mayor atención.
3. Tratamiento general o especiali-
zado
La mayoría de las infecciones odon-
togénicas pueden ser manejadas por
el odontólogo y se resuelven de for-
ma rápida. Cuando se tratan con pro-
cedimientos quirúrgicos menores y
antibióticos comunes, casi siempre
responden. Sin embargo, algunas son
potencialmente peligrosas para la
vida del paciente y requieren de trata-
mientos médicos y quirúrgicos agre-
sivos. En estas situaciones es esen-
cial el reconocimiento precoz de la
severidad potencial, y estos pacientes
deben ser remitidos a un especialista,
como un cirujano oral y maxilofacial.
4. Tratamiento quirúrgico
El principio primario del manejo de
estas infecciones odontogénicas es el
drenaje quirúrgico y remoción de la
causa de la infección. El tratamien-
to quirúrgico puede variar, desde un
desbridamiento de la pulpa necrótica
hasta incisiones amplias de los tejidos
blandos. La meta quirúrgica principal
en una infección es drenar el pus acu-
mulado y los desechos necróticos. La
secundaria es remover la causa de la
infección.
5. Apoyar médicamente al paciente
Los pacientes con infecciones odon-
togénicas pueden tener los mecanis-
mos de defensa deprimidos debido al
dolor e hinchazón asociados con la
infección. Debido a ello, los pacien-
tes frecuentemente no ingieren sufi-
cientes fluidos y alimentos. Es de vital
importancia hidratar y administrar
alimentos al paciente puesto que la
defensa del organismo y su recupe-
ración requiere un gran gasto ener-
gético.
Inmediatamente después del drenaje,
los pacientes deben ser motivados a
ingerir grandes cantidades de agua o
jugo y suplementos nutricionales alta-
mente calóricos. Se debe administrar
analgésicos fuertes para el control to-
tal del dolor. Se puede aplicar paños
con agua tibia para aumentar el calor
local y facilitar el drenaje.
6. Elegir y prescribir el antibiótico
adecuado
La elección del antibiótico adecua-
do debe hacerse cuidadosamente.
Cuando se han considerado todos
los factores, el clínico puede decidir
si es necesario o no su uso; en otras
situaciones, puede ser necesario usar
antibióticos de amplio espectro o la
combinación de varias terapias anti-
bióticas.
Los antibióticos deben ser usados
cuando hay clara evidencia de que
la invasión bacteriana en los tejidos
subyacentes es mayor que lo que las
defensas del huésped puede sobre-
llevar. El uso de terapia antibiotica
empírica rutinariamente ha dado
buenos resultados, pues las infeccio-
nes odontegénicas son causadas por
un grupo de microorganismos muy
predecibles.
Entre los antibióticos de adminis-
tración oral que son efectivos contra
las infecciones odontogénicas están
las penicilinas y las cefalosporinas
(betalactámicos), también la clinda-
micina y el metronidazol combinado
con penicilinas cuando existen anae-
robios. Es razonable la manipulación
terapéutica empírica, lo cual significa
asumir que sé está administrando el
medicamento adecuado. El fármaco
de elección es la penicilina, y para pa-
cientes alérgicos a ésta y para aque-
llos con riesgo de resistencia bacte-
riana, la clindamicina.
Es importante realizar un gram y un
cultivo y antibiograma del pus de la
infección, los cuales son de mayor
utilidad cuando es agresiva y de rá-
pida progresión o no responde al tra-
tamiento.
7. Administración correcta del anti-
biótico
Una vez elegido el antibiótico, se
debe administrar en la dosis y en el
intervalo correctos. La dosis correcta
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generalmente es recomendada por el
fabricante. Es adecuado proveer nive-
les plasmáticos lo suficientemente al-
tos para eliminar la bacteria sensible
al antibiótico, pero no tan alta como
para que cause toxicidad. El intervalo
es comúnmente recomendado por el
fabricante y se determina por la vida
media del fármaco.
8. Evaluar frecuentemente al pa-
ciente
Una vez tratado quirúrgicamente y
con terapia antibiótica, el paciente
debe tener un seguimiento cuidadoso
para observar su respuesta y posibles
complicaciones. En la mayoría de los
casos, debe volver a la consulta al día
siguiente o en 2 a 3 días. Si la terapia
es exitosa, se produce una dramática
disminución de la hinchazón y el do-
lor.
El paciente debe ser evaluado si el
tratamiento no ha sido efectivo. La
causa más común de fracaso es un
tratamiento quirúrgico inadecuado,
seguido por un compromiso en los
sistemas de defensa del huésped, pre-
sencia de un cuerpo extraño o la in-
adecuada elección o dosificación del
antibiótico.
Existen casos en los que el compro-
miso del paciente es tal que requiere
ser hospitalizado y es necesario un
tratamiento más agresivo con medi-
camentos intravenosos.