You are on page 1of 21

RESUME KEPERAWATAN

PADA DENGAN

DILAKUKAN TINDAKAN

DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL

RSUD KARANGANYAR

A. Asuhan Keperawatan Perioperatif


1. Identitas Klien
a Nama : ………………………………
b Jenis Kelamin : ………………………………
c Umur : ………………………………
d Agama : ………………………………
e Suku/Bangsa : ………………………………
f Pendidikan : ………………………………
g Pekerjaan : ………………………………
h Alamat : ………………………………
i Tgl pengkajian : ………………………………
2. Riwayat Kesehatan
a Dx Medis : ………………………………
b Rencana Operasi : ………………………………
c Jenis Anastesi : ………………………………
d Status Kesehatan Saat ini : ………………………………
e Riwayat penyakit sebelumnya : ………………………………
f Riwayat penyakit keturunan : ………………………………

B. Proses Keperawatan
1. Fase pre perasi
a Pengkajian
 Kelengkapan administrasi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
 Obat premedikasi
…………………………………………………………………………………
 Pengkajian 6 B
 B1 (breath) pernafasan
Bentuk dada : ………………….
RR : …………..x/menit
Pola nafas : …………………..
Suara nafas : …………………..
Batuk : …………………..
Retraksi otot bantu nafas : …………………..
Alat bantu nafas : …………………..

 B2 (blood) kardiovaskuler
Irama jantung : …………………..
Nyeri dada : …………………..
Bunyi jantung : …………………..
Akral : …………………..
Nadi : …………..x/menit

 B3 (brain) saraf
Penglihatan (mata) : …………………..
Pendengaran (telinga) : …………………..
Penciuman (hidung) : …………………..
Pengecap (lidah) : …………………..
Kesadaran : …………………..

 B4 bladder (perkemihan)
Kebersihan : …………………..
Produksi urin : …………………..

 B5 bowel (pencernaan)
Mulut : …………………..
Mukosa : …………………..

 B6 bone (tulang)
Kemampuan pergerakan sendi : …………………..
Kondisi tubuh : …………………..
b Analisi data
ANALISA DATA

Nama Klien : No. Resgister :


Umur : Diagnosa Medis :

Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

c Diagnosa
INTERVENSI

Hari/Tgl No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional


Dx
IMPLEMENTASI

Hari/Tgl No Implementasi Respon TTD


Dx
EVALUASI
Hari/Tgl No Evaluasi TTD
Dx
2. Tahap intra operasi
a Pengkajian
1) Persiapan perawat
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2) Persiapan pasien
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3) Prosedur operasi
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
4) Pengakhiran anastesi dan pembedahan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
5) Pengkajian 6 B
 B1 (breath) pernafasan
Bentuk dada : ………………….
RR : …………..x/menit
Pola nafas : …………………..
Suara nafas : …………………..
Batuk : …………………..
Retraksi otot bantu nafas : …………………..
Alat bantu nafas : …………………..

 B2 (blood) kardiovaskuler
Irama jantung : …………………..
Akral : …………………..
Nadi : …………..x/menit

 B3 (brain) saraf : ……………………

 B4 (bladder) perkemihan
Kebersihan : …………………..
Produksi urin : …………………..

 B5 bowel (pencernaan)
Mulut : …………………..
Mukosa : …………………..

 B6 bone (tulang)
Kemampuan pergerakan sendi : …………………..
Kondisi tubuh : …………………..
b Analisa data
ANALISA DATA

Nama Klien : No. Resgister :


Umur : Diagnosa Medis :

Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

c Diagnosa
d Intervensi
INTERVENSI

Hari/Tgl No Tujuan dan Intervensi Rasional


Dx Kriteria Hasil
IMPLEMENTASI

Hari/Tgl No Implementasi Respon TTD


Dx
EVALUASI

Hari/Tgl No Evaluasi TTD


Dx
3. Tahap Post Operasi
a Pengkajian 6 B
 B1 (breath) pernafasan
- Bentuk dada : ………………….
- RR : …………..x/menit
- Pola nafas : …………………..
- Suara nafas : …………………..
- Batuk : …………………..
- Retraksi otot bantu nafas : …………………..
- Alat bantu nafas : …………………..

 B2 (blood) kardiovaskuler
- Irama jantung : …………………..
- Nyeri dada : …………………..
- Bunyi jantung : …………………..
- Akral : …………………..
- Nadi : …………..x/menit

 B3 (brain) saraf
- Penglihatan (mata) : …………………..
- Pendengaran (telinga) : …………………..
- Penciuman (hidung) : …………………..
- Pengecap (lidah) : …………………..
- Kesadaran : …………………..

 B4 bladder (perkemihan)
- Kebersihan : …………………..
- Produksi urin : …………………..

 B5 bowel (pencernaan)
- Mulut : …………………..
- Mukosa : …………………..

 B6 bone (tulang)
- Kemampuan pergerakan sendi : …………………..
- Kondisi tubuh : …………………..
b Subjektif
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

c Objektif
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
d Analisa data

ANALISA DATA

Nama Klien : No. Resgister :


Umur : Diagnosa Medis :

Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

e Diagnosa
f Intervensi
INTERVENSI

Hari/Tgl No Tujuan dan Intervensi Rasional


Dx Kriteria Hasil
IMPLEMENTASI

Hari/Tgl No Implementasi Respon TTD


Dx
EVALUASI

Hari/Tgl No Evaluasi TTD


Dx