Вы находитесь на странице: 1из 7

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф.И.О. Раца Кристина Андреевна.


Возраст: 20 лет.
Место жительства: г. Кишинёв, ул Мунчешты 86
Профессия и место работы: не работает.
Дата поступления: доставленна машиной скорой помощью, 16.03.2007г в 4 часа 40 мин.
Жалобы при поступлении и причина госпитализации: беременность 37 – 38 недель,
первородящая, была госпитализирована в связи с началом схваток в 1.30, повторяющиеся
через каждые 15 мин, длительностью до 10 секунд.
Излитие околоплодных вод 5 часов утра, 16.03.2007г, прозрачные.

ОБЩИЕ ДАННЫЕ:

Экстрагенетальную паталогию, заболевания половой системы в детстве или на протяжении


жизни беременная отрицает.

Менструальная функция:
Менархе в 13 лет. Менструальный цикл установился сразу, регулярный.
Продолжительность цикла составляет 29 дней. Продолжительность менструации 4 дня,
скудные в 1-ый день и умеренные в последующие 3 дня, безболезненные.
Условия проживания нормальные, питание регулярное, полноценное.
Вредные привычки (алкоголь, никотин, снотворное) отрицает.

Половая анамнез:
Половые отношения начались в возрасте 18 лет. Вышла замуж в 18 лет, брак первый.
На консультации у сексопатолога не была. Используемые контрацептивные средства –
презервативы, на протяжении 6 месяцев.

Акушерский анамнез:
Беременность 1-ая по счёту, желанная.
Самопроизвольные и искусственные прерывания беременности отрицает.
Первые роды, роды в срок, 37 – 38 недель.
Акушерские операции не производились.

Развитие настоящей беременности:


Дата последней менструации – 30.06.2006г.
Дата первой явки к гинекологу и установление срока беременности – 3 недели.
Дата первого шевеления плода – 15 ноября 2006г.
Развитие беременности в первый триместр – токсикоз, который сопровождался головной
болью, постоянной тошнотой, утренней рвотой.
Развитие беременности во втором триместре: госпитализирована в сроке беременности 4
месяца по поводу острого респираторного вирусного заболевания на 7 дней.
1
Лабораторные исследования: группа крови А(II) Rh+; гемоглобин 116 мг/г;
 Анализ мочи:
Объём – 100мл;
Цвет – соломенно-желтый;
Прозрачность – прозрачный;
Реакция – кислая;
Белок – отсутствует;
Эпителий плоский – 2-3 в поле зр.
Лейкоциты – 5-8 в поле зр.

 Анализ крови на СПИД/ВИЧ – negative


 Анализ крови на RW – negative

Параклинические исследования: УЗИ исследования проводились 2/11-2006г (в сроке 18


недель), 8 декабря 2006г (в сроке 23 недели), 24/02-2007г(в сроке 35 недель).

Состояние роженицы на момент курации: общее состояние удовлетворительное, сознание


ясное. Температура тела 36,6 °С. Конституциональный тип нормостенический. Вес 69 кг.
Прибавка в весе в течение беременности 12кг.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Без патологии. Дыхание ритмичное, средней глубины с частотой 17/мин. При перкуссии
ясный перкуторный звук. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное
дыхание. Хрипов нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не
определяется, пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнаружи от левой
среднеключичной линии, площадью 2 см. Пульс симметричный на обеих руках
синхронный ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения с частотой
80/мин. Варикозных расширений вен нет. При аускультации тоны сердца ясные
ритмичные. ЧСС – 80/мин. АД – 135/90 мм рт ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНИЯ СИСТЕМА
Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Язык обычных размеров, розовый.
Печень не выходит из-под края реберной дуги. Размеры по Курлову 10*9*8 см.
Стул оформленный, обычного цвета, без патологических примесей 1раз в сутки.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

2
Жалоб не предъявляет. Почки не пальпируются. Симптом Джордани с обеих сторон
отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
 Пельвиометрия:
Distanta spinarum – 24cm,
Distanta cristarum – 27cm,
Distanta trochanterica – 30cm,
Conjugate externa – 20cm,
Conjugate vera – 11cm.
 Ромб Михаэлиса - 11×11,5см;
 Индекс Соловьёва – 14,5см;
 Высота стояния дна матки – 32см;
 Окружность живота – 106см;
 Пальпация живота по Леопольду:
1 приём – в дне матки располагается тазовый конец плода, крупная, но менее
плотная и менее округлая часть, чем головка;
2 приём – определение спинки и мелких частей плода, а так же определение
позиции и вида (первая позиция передний вид);
3 приём – определение предлежащей части плода – Головко прощупывается в
виде плотной округлой части, имеющие отчетливые контуры, головка не
баллотирует;
4 приём – определение уровня стояния предлежащей части, головка в полости
малого таза.
 Аускультация сердечных тонов плода: сердечные тоны ясные, ритмичные, в виде
двойных ударов, частотой 140 ударов в минуту, выслушиваются слева, ниже пупка.

ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:


 Исследование в зеркалах:
1. влагалище без повреждений, стеноза, опухоли, перегородок или других
патологических изменений нет.
2. Шейка матки: укорочена, размягчена, расположена по проводной оси таза.

 Бимануальное исследование:
1. влагалище без повреждений, опухоли и стеноза нет;
2. Шейка матки: укорочена, размягчена, расположена по проводной оси таза,
болевая чувствительность сохранена, кровотечений нет;
3. состояние наружного зева: полное раскрытие шейки матки 10см, края
сглаженные, тонкие;

3
4. Предлежащая часть плода и её расположение в малом тазу: головное
предлежание, головка находится в полости малого таза;
5. Амниотический пузырь и мембраны – амниотический пузырь прорван,
излитие околоплодных вод чистые, прозрачные, без патологической примеси;
6. Пальпация мыса и крестцовой впадины: мыс достижим, экзостозов нет.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИБЛИЗИТЕЛЬНОГО СРОКА РОДОВ И СРОКА


БЕРЕМЕННОСТИ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ:
– используемые данные для подсчёта- Дата предполагаемых родов- Срок
беременности-
1. дата последней менструации:
30/06.2006г 30/03-2007г 37 –
38 нед.
2. первое шевеление плода(18 или 20нед.)
15/12-2006г 02/04-2007г 37
нед.
3. первая явка гинекологу (срок беременности
установленный на данный момент)
22/07-2006г (3нед.) 01/04-2007г 37
нед.

4.УЗИ
 1 дата – 02/11.2006г – 18 нед. 02/04-2007г 37
нед.
 2 дата – 8/12.2006г – 23нед. 02/04-2007г 37
нед.
5. Согласно объективным данным (по высоте
стояния дна матки)
32см 12/04-2004г 36
нед.

ПРЕДПОЛОГАЕМЫЙ ВЕС ПЛОДА(согласно формулам и средним)


a. Iacubova – m=(IFU+CA)/4×100
(32+106)/4 ×100=3400g
b. Jordania – m=IFA×CA
32×106=3392g
c. Bublicenco – m=M/20
69000/20=3450g
d. Lancoveţ – m=(M+T+IFU+CA) ×10

4
(69+154+32+106) ×10=3610g
e. Djonson – m=(IFU-a) ×155
(32-11) ×155=3255g

Диагноз:
Беременность 37 – 38 недель, роды первые.
Акушерский, гинекологический, соматический анамнезы не осложнены.
Положение плода в матке: продольное, затылочного предлежания, первая позиция,
передний вид.

Описание процесса родов:


1. период раскрытия
общее состояние роженицы удовлетворительное, температура тела 36,6°С, АД – на
обеих руках составляет 135/90 мм рт ст, пульс – 88/мин. Сокращение матки регулярное с
нарастающей интенсивностью, продолжительность 1-го сокращения 156 – 20 секунд,
промежуток между сокращениями 30 – 40 секунд; сердцебиение плода ясное,
ритмичное с частотой 140/мин.
Затылочного предлежания, синклитическое вставление.
Излитие околоплодных вод в 5°°, 16/03-2007г, прозрачные.
9.05 – II-е влагалищное исследование – раскрытие шейки матки 8см.
9.45 – III-е влагалищное исследование – полное раскрытие шейки матки – 10см.

2. период изгнания
9.50 – начало потуг;
9.57 – прорезывание головки;
10.00 – рождение головки, а затем и ребенка.
Производилось аспирация содержимого верхних дыхательных путей.
Новорожденный: девочка, доношенная, зрелая; вес – 2800г, длина тела – 48см,
окружность головы – 33см, окружность грудной клетки – 32см.
Оценка состояния новорожденного согласно шкале Апгар:
- в конце первой минуты – 7баллов.
- На 5-ой минуте – 7баллов.

Обработка пуповины – отступя от пупочного кольца 2см накладывают 2 зажима,


между которыми пупочный канатик затягивают лигатурой и перерезается. Затем
производят обработку культи спиртом и накладывают стерильную повязку.
Для профилактики кровотечения у родильницы вводят внутримышечно 2мл
окситоцина и внутривенно 1мл метилэргометрина.
3. последовый период
Признаки отделения плаценты:

5
- Признак Шредера – после рождения плода форма матки округлая, дно её
находится на уровне пупка; после отделения плаценты матка уплощается, дно её
поднимается выше пупка и матка отклоняется вправо.
- Признак Альфельда – лигатура наложенная на пуповину у половой щели
опускается на 10 – 12см, так как отслоившаяся плацента опускается в нижний
сегмент матки.
- Признак Микулича – отделившаяся плацента опускается во влагалище и
появляется позыв на потугу.
- Признак Клейна – конец пуповины выступающей из половой щели, удлиняется
при натуживании и после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается.
- Признак Кюстнера – Чукалова – при надавливании ребром ладони на
надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище.
- Появление выпячивания над симфизом при опускании плаценты в тонкостенный
нижний сегмент матки.

Плацента выделилась самостоятельно через 10мин после рождения плода. Плацента


округлой формы, размером 18×16×2см, без патологических изменений. Объём
кровопотери 300мл. при осмотре родовых путей в зеркалах отмечается целостность
шейки матки, влагалища; при наружном осмотре отмечается целостность клитора и
половых губ.
Продолжительность родов:
- Период раскрытия – 7ч.30мин.
- Период изгнания – 30мин.
- Последовый период – 10мин.

Клинический диагноз:
Беременность 37 – 38 недель, первородящая, окончившиеся родами, один ребёнок –
девочка, 7 баллов по шкале Апгар.
Послеродовый период:
17/03-2007г
Общее состояние удовлетворительное, пульс 84/мин, АД – 140/100мм рт ст,
температура тела 36,6°С.
При пальпации живота матка определяется на 3см ниже пупка. Лохии кровянистые.
Ребёнок на искусственном вскармливании, спокойный, сон и аппетит хороший.

18/03-2007г
Общее состояние удовлетворительное, пульс 80/мин, АД – 130/90мм рт ст,
температура тела 36,6°С. При пальпации живота матка определяется на 5см ниже
пупка. Лохии кровянистые.
Ребёнок на искусственном вскармливании, спокойный, сон и аппетит хороший.

ЭПИКРИЗ:
6
Роженица Раца Кристина Андреевна, 20 лет, поступила в родильное отделение 16/03-2007г,
в 4.40мин с жалобами на б схватки, повторяющиеся через каждые 15 мин, длительностью
до 10 секунд, с диагнозом: беременность 37 – 38 недель, первородящая, окончившиеся
родами в 10.00 16/03-2007г, один ребёнок – девочка, 7 баллов по шкале Апгар. Роды
протекали без осложнение. Общая продолжительность родов 8ч. 10мин.( Период
раскрытия – 7ч.30мин. Период изгнания – 30мин. Последовый период – 10мин.) общая
кровопотеря составила – 300мл
Клинический диагноз: беременность 37 – 38 недель, первородящая, окончившиеся родами,
один ребёнок – девочка, 7 баллов по шкале Апгар.
Послеродовый период протекал без осложнений
Выписана из роддома на 5-ый день с ребёнком.