TÓRAX (PARTE I) G5

Vamos começar o módulo do tórax.

Especialidades médicas da região do tórax (inaudível).

O tórax é um segmento do esqueleto axial, que está na transição entre

abdome e região cervical. Aloca muitas cavidades vitais, que se encontram
protegidos pelo arcabouço ósseo. Uma das funções do esqueleto é proteção. A
parede do tórax é exatamente igual no homem e na mulher, lembrando do
detalhe anatômico que difere um do outro, ou seja, o que tem no homem, tem
na mulher, no entanto, pode-se dizer que nela existe a mama. Mas a estrutura,
o arcabouço, as condições clínicas, os órgãos intratorácicos são exatamente
iguais. O que vai mudar? O tamanho da caixa torácica, que na mulher é um
pouco melhor do que a do homem, o gradil costal no homem é mais aberto, na
mulher é mais estreitado, então são alguns detalhes anatômicos, onde as
estruturas são as mesmas.

Primeira técnica que a gente vai ver é que o tórax é um segmento do corpo
que tem alguns pontos topográficos importantes para se entender.

Você vai ver diferença em relação as mamas, então isso é um aspecto

anatômico. Inclusive pode até dificultar um exame clínico. Para auscultar o
coração de uma mulher, tem técnicas para você fazer isso. Então dependendo
do tamanho da mama, pode atrapalhar o exame clínico. Outro detalhe que
vocês precisam saber na minha topografia, é identificar áreas ou órgãos
intratorácicos.
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TÓRAX (PARTE I) G5

Quando você olha para a parede do tórax, você vai ver essa linha aqui, que
passa no meio do osso esterno, é a linha mediana chamada linha esternal, que
passa exatamente no meio do osso esterno. Aqui vai formar o gradil costal. O
processo xifóide também no esterno é um nível certamente para sétimo ou
oitavo espaço intercostal.

A mais comum do músculo peitoral maior também é referência. Aqui nós

vamos chamar de linha axilar. Ela tem três linhas na parede medial, linha axilar
anterior, linha axilar posterior e entre as duas, linha axilar média. Então, por
exemplo, quando a gente vai drenar um tórax, qual o procedimento? Na parede
do tórax, no quarto quinto espaço intercostal, na linha axilar média. A gente não
tem isso desenhado, tá? Mas eu consigo visualizar pelas estruturas anatômicas
que eu tenho.

Se você observar aqui a clavícula, tem uma linha no meio que na maioria
das vezes coincide com o mamilo, nós chamamos de linha hemiclavicular.
Onde é que você drena pneumotórax hipertensivo? No segundo espaço
intercostal da linha hemiclavicular, vai ter uma referência do local.

Então existem esses pontos.

Se vocês olharem o osso esterno, ele é dividido em três partes: eu tenho

aqui o manúbrio, onde eu posso tocar incisura jugular, aqui em cima, abaixo
dela o manúbrio, que faz uma angulação que eu chamo de ângulo esternal.

Qual é a referência topográfica? Geralmente é no segundo espaço

intercostal.

Então essas referências eu não posso perder, porque eu uso isso

constantemente, eu uso o tempo inteiro toda vez que eu vou examinar o
doente, os pontos topográficos vão me servir de referência.

Quando eu vou abrir um tórax, eu vou abrir no quinto espaço, eu começo a

contar do segundo espaço. O angulo diminui, segundo, terceiro, quarto,
geralmente o quinto espaço intercostal está na linha d mamilo, então passa um
bisturi e abre o tórax. Então vai servir de referência sempre.
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Existem órgãos dentro do tórax onde eles vão fazer referência à parede
anterior. O que é isso aqui? O coração.

O coração está em uma localização dentro do tórax, mas ele faz uma
expressão. Se tivesse que retirar o coração, tiraria exatamente nessa região.
Então, essa região que fica na frente do coração é uma imagem da expressão
externa da localização do coração. Eu não estou vendo o coração, mas eu sei
onde ele está. Então, essa região é chamada de precordial (precórdio antes de,
antes do coração). Então, paciente deu entrada no pronto socorro com uma dor
precordial, onde é que é a dor precordial? Então, eu já sei. O cara levou um tiro
na região precordial, Então, provavelmente deve ter lesão cardíaca, ou morreu
por uma lesão cardíaca. Então, a gente vai usar como referência.

Quando eu vou auscultar o coração, eu vou colocar o meu estetoscópio,

tem pontos na parede do tórax onde eu vou fazer isso, baseado nessa posição.
Então, quando eu vou auscultar os batimentos cardíacos, existem pontos onde
eu vou fazer isso, e quais são as minhas referências? Esses pontos
topográficos que eu falei. Se eu for auscultar, por exemplo, o foco aórtico, eu
vou colocar no segundo espaço intercostal, na linha paraesternal direita; então,
eu tenho o osso esterno, a linha média esternal e o que está do lado do
esterno, que a margem do esterno, é chamada de linha paraesternal, então, eu
vou colocar o estetoscópio na linha paraesternal direita, no segundo espaço
intercostal, então, eu estou auscultando o foco aórtico. Se eu for auscultar o
foco pulmonar? Segundo espaço intercostal, na linha paraesternal esquerda.
Se eu for auscultar o foco tricúspide? Quinto espaço intercostal, na linha
paraesternal esquerda. E o foco mitral? Quinto espaço intercostal, na linha
medioclavicular. Então, é nesses pontos que eu coloco o meu estetoscópio
para auscultar com precisão os batimentos cardíacos. Então, eu sempre vou
usar esses pontos topográficos da parede do tórax. Então, é bom que vocês já
gravem isso, porque é de extrema importância para vocês quando forem pagar
semiologia (se Deus quiser e meu Padim Cícero, ano que vem).
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TÓRAX (PARTE I) G5

A parede do tórax, ela está no tórax, mas ela se projeta para o abdômen,
ou seja, no meu abdômen eu tenho parede do tórax, que é o rebordo costal, e
para que serve isso? Esse rebordo costal ele vai proteger órgãos do abdômen
que estão no andar superior. Então, do lado esquerdo eu vou ter o fígado, do
lado direito eu vou ter o baço e no meio, o estômago. Então, esses três estão
no andar superior do abdômen. Isso quer dizer o quê? Se o cara sofreu um
acidente e fraturou as últimas costelas do lado direito, provavelmente tem lesão
de fígado; se for do lado esquerdo, provavelmente tem lesão de baço. O cara
levou uma facada na transição toracoabdominal, que vai do quinto espaço
intercostal ao rebordo costal, nessa transição, qualquer ferida dentro dessa
transição, principalmente por tiro, provavelmente terá uma lesão abdominal.
Então, isso eu também preciso ter em mente, esses pontos topográficos, essa
relação topográfica em não posso perde de jeito nenhum.

Então, quando eu olho para a parede anterior do tórax, eu vou ter

diferença [inaudível] referente no sistema respiratório. Então, se você palpar
aqui no pescoço, vai sentir o quê? A traqueia tem uma parte no pescoço, de 3-
5 cm, mas o restante está dentro do tórax, onde que ela fica no tórax? No meio,
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TÓRAX (PARTE I) G5

por trás do esterno! Se o indivíduo está com desvio de traqueia, ele tem
alguma coisa dentro do tórax: pneumotórax...

Pulmão. O pulmão vai mudar a sua expansibilidade do ciclo ventilatório.

Então, quando eu inspiro, ele desce, ele vai até embaixo, até o 7º espaço
intercostal, e quando eu expiro, o diafragma solta, o pulmão murcha, e vai até o
4º espaço intercostal na frente. Então, esses pontos topográficos eles vão ter
essas diferenças, o que é importante? Se você chega até o 4° espaço
intercostal, se você for auscultar o pulmão, não pode colocar o estetoscópio
aqui, se eu colocar aqui o que é que eu vou auscultar? O estômago! Então, se
eu quiser auscultar o pulmão, eu coloco no 4º espaço intercostal, aqui eu vou
para o 6º e atrás eu vou até embaixo, eu tenho a escápula, posso medir quatro
dedos abaixo dela, e eu vou auscultar ali o pulmão. Então, qual é a melhor
maneira de auscultar o pulmão? Na frente ou atrás? Parede posterior do tórax,
porque eu ausculto todo o pulmão, deu para entender? Então, isso são pontos
topográficos que eu não posso esquecer nunca, porque isso vai fazer parte da
minha condição de exame clínico, e se eu não souber fazer o exame clínico,
pego o meu banquinho e saio de fininho, porque se eu não sei examinar eu não
sei diagnosticar, e se eu não sei diagnosticar eu não vou saber outras coisas.
Tá bom? Vamos lá! Se tiver dúvida é só parar para a gente responder.
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Então, como é que funciona?

O tórax tem um esqueleto. Como funciona esse esqueleto? Ele é

formado por um conjunto de pares de costelas. Quantas costelas nós temos?
12 pares. Então, tem a primeira costela, segunda, terceira... A décima primeira
e a décima segunda são especiais. Da primeira à décima, todas fazem
articulação com o esterno por meio de um tipo de juntura, que tipo é esse?
Sincondrose, que é um tipo de articulação cartilaginosa. Qual a característica
desse tipo de articulação? Ela é uma articulação semimóvel. (Ele ressalta que
apenas sinoviais são móveis e as fibrosas, imóveis). Por que eu tenho uma
articulação desse tipo aqui? Porque quando eu inspiro e expiro, elas se
movimentam, estão sempre na posição oblíqua. A primeira é assim
(provavelmente ele sinalizou que ela é reta) e à medida que vai descendo, vai
ficando mais oblíqua. Quando eu inspiro, a costela se torna horizontalizada, vai
aumentar o diâmetro anteroposterior e o diâmetro laterolateral, porque o
pulmão vai se expandir.
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Na criança, prestem atenção a isso, a parede do tórax é mais

cartilaginosa do que óssea, então se você pega uma criança de dois meses e
vai fazer uma massagem cardíaca, você vai usar esses dois dedos, não
precisa fazer mais força do que isso. Se a criança for um pouquinho maior,
você vai colocar só a mão e fazer isso, porque, como a parede é elástica, eu
consigo fazer isso. Por a parede torácica ser elástica, tem uma coisa
interessante que quem for trabalhar com trauma vai notar muito, um carro pode
passar por cima do tórax de uma criança e não ter fratura de costela, é raro
você encontrar fratura de costela. Vai ter lesão de pulmão, de coração, mas de
costela, não.

À medida que a gente vai crescendo, essa parede vai se calcificando pra
formar o que nós temos hoje, uma costela mais óssea que cartilagínea. No
idoso acontece o inverso, essa cartilagem costal vai se ossificando, vai ficando
mais rígida, por esse motivo que o paciente idoso tem problema respiratório
restritivo, porque ele não consegue expandir a parede do tórax. Então, se eu
for fazer uma massagem cardíaca num idoso, vou precisar usar todo o peso do
meu corpo.

Normalmente, quando você está fazendo uma massagem cardíaca

dessas, fratura uma costela, e aí? Para? Não. Continuo e quebra outra. Para?
Não! Ou seja, é mais fácil ter uma fratura de costela no idoso do que nos mais
novos. Lembrem que o importante é fazer o coração bater, então não para.
Geralmente nem é a costela que fratura, é a junção entre o osso e a
cartilagem, isso aí o organismo depois reconstrói.

Essa estrutura não muda do homem pra mulher, o que pode mudar é a
conformação, a parede do homem pode ser um pouco mais larga, a da mulher,
mais estreita.

Se eu olhar a parede do tórax, esse gradil costal, ele vai ter uma série de
camadas, se eu contar de fora pra dentro eu vou ter: Pele, Tecido subcutâneo,
Fáscia torácica, um conjunto de músculos (alguns vocês já viram como o
Peitoral Maior, Menor, Serrátil Anterior... Esses músculos, por mais que
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TÓRAX (PARTE I) G5

estejam localizados aqui, realizam mais movimentos no membro superior,

podendo também auxiliar na respiração, tanto que o Esternocleidomastoideo, o
Peitoral Menor e uma parte do Maior são músculos acessórios da respiração,
que serão usados quando eu tiver dificuldade pra respirar), o esqueleto, no
caso, as costelas, entre essas costelas eu vou ter um espaço, chamado de
espaço intercostal (Minha referência é a partir do segundo espaço, porque o
primeiro está coberto pela clavícula), depois que eu vejo o esqueleto, eu vou
ver uma fáscia que vai envolver todo o tórax por dentro, a fáscia Endotorácica,
então eu vou ter a
fáscia torácica por
fora e eu vou ter
uma fáscia por
dentro que envolve
toda a parede do
tórax que é a
chamada fáscia
endotorácica.

Se eu tirar todos os órgãos de dentro do tórax eu vou ter uma grande

cavidade que é a chamada cavidade torácica, no entanto, os órgãos que estão
dentro do tórax têm revestimento próprio, então por exemplo, o pulmão é
revestido por uma membrana serosa chamada de pleura que vai fazer uma
cavidade que é chamada de cavidade pleural. O coração está dentro de outra
cavidade, um saco fibroso que é chamado de cavidade pericárdica. Portanto,
cavidade torácica é tudo, cavidade pleural direita e esquerda, cavidade
pericárdica são cavidades menores dentro da cavidade torácica.

Aqui dentro do tórax eu vou definir algumas áreas, por exemplo, tem a
cavidade pleural direita onde tá o pulmão direito, tem a cavidade pleural
esquerda onde tá o pulmão esquerdo e entre essas duas cavidades pleurais eu
vou ter um espaço aonde vai tá coração, grandes vasos, esôfago, traqueia,
linfonodos, linfáticos, nervos. Esse espaço entre os dois pulmões é chamado
de mediastino. É pra vocês entenderem o aspecto topográfico que eu vejo na
parede do tórax que vai refletir no que tá dentro.
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Então, mais uma vez mostrando essa estrutura, então essa parede do
tórax é constituída pelo esterno, que é um osso mediano, 12 pares de costelas
que estão, grande parte delas, articuladas pelo esterno. Lembrar que 1°, 2, 3°,
4°, 5°, 6° e às vezes a 7° estão articuladas diretamente pelo esterno e da 7° até
a 10° estão articuladas na cartilagem da costela acima, que vai se juntando até
no final terminar o esterno, é isso aqui que a gente chama de rebordo costal,
então rebordo costal direito e rebordo costal esquerdo que eu posso palpar em
toda a extensão no indivíduo.

Então o esterno tem o manúbrio, aqui o ângulo do esterno, corpo do

esterno, olhe aqui o processo xifoide que vai servir de referência para delimitar
regiões na parede anterior do tórax ou na transição toracoacromial.

Quando eu olho a parede do tórax, eu também vou ter aqui o mesmo

nível de articulação, 12 pares de costelas, mas no meio aqui da parede
posterior eu vou ter a coluna vertebral, as costelas vão se articular atrás da
coluna vertebral, nas vertebras através de articulações que podem ser
sinoviais, fibrosas e a partir daqui essa costela vai fazer uma curva para
adiante, vai fazer uma posição oblíqua e lá na frente fazer aquela articulação
com o esterno através dessas cartilagens que nós chamamos de cartilagem
costal. Só que aqui atrás eu tenho um osso que é a escápula, que vai tá na
parede posterior do tórax, no entanto, não está articulada no tórax, e a
clavícula é o único ponto de articulação entre a cintura escapular e o esqueleto
axial através da junção esternoclavicular.

Então, o esterno é um osso plano, tem o manúbrio, a incisura jugular, a

incisura da clavícula e aqui já começa a incisura da articulação da primeira
costela. E aqui eu tenho a união do manúbrio com o corpo formando o ângulo
esternal, tem uma face anterior e uma posterior voltada para dentro do tórax e
tem duas margens, uma direita e uma esquerda e são nessas margens que eu
vou ter as incisuras para as articulações com as cartilagens costais das
costelas correspondentes.
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Então, se você olhar aqui eu vou ter a incisura para a articulação com a
segunda costela, então por esse nível aqui eu consigo ver que eu vou ter o
segundo espaço intercostal, então a partir daí eu vou ver que eu posso fazer
não só a contagem das costelas e sim as contagens dos espaços intercostais
também.

O processo xifoide pode variar de pessoa para pessoa, como é um osso

esponjoso ele pode ser usada para alguns procedimentos, como por exemplo,
punção esternal para você fazer diagnóstico de alguma doença, como doenças
infecciosas, algumas neoplasias, leucemia, você pode fazer a punção, aspirar o
conteúdo da medula e pode fazer o diagnóstico, ver qual o tipo de patologia,
mas o grande problema é que por ser um osso fino, qualquer esforço que você
fizer a mais você pode perfurar
e logo aqui atrás você tem o
coração, por isso que o local
mais comum de punção é na
crista ilíaca. Como é um osso
esponjoso, não é que é fácil,
mas a gente pode abri-lo para a
realização de procedimentos
dentro do tórax como em
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TÓRAX (PARTE I) G5

cirurgias cardíacas. A maioria das cirurgias cardíacas como são cirurgias

programadas você pode abrir o esterno no meio, esternotomia. Pega, tem um
material próprio para isso, pode ser uma serra, você abre o esterno e o tórax
dessa maneira e você faz o procedimento dentro do tórax no coração nos
vasos da base. Para nós cirurgiões de trauma, dificilmente eu abrir um esterno
nessa posição, a gente sempre abri lateral para o lado esquerdo se eu quiser
abordar o coração, posso até abrir os dois lados um tipo de incisão chamada
de clamshell que abre o tórax de um lado para outro e fica todo escancarado.
Então está aqui a posição das costelas, nós vamos ter aqui 2 classificações
para as costelas. Tem um tipo de classificação em que as costelas que se
articulam diretamente no esterno chamamos de costela verdadeira.

Tem as costelas que se articulam com o esterno, mas através da

cartilagem costal então chamamos de costela falsa. E tem dois pares de
costelas a 11 ª e a 12ª que não se articulam com o esterno por isso chamadas
de costelas flutuantes. Elas já estão bem lá embaixo. Importante relação com
essas duas costelas lá atrás é com o rim. Então na realidade ela protege o rim.
Se tiver um trauma renal posterior e tiver uma fratura dessas costelas é bem
provável de ter uma lesão renal. Então essa é uma classificação antiga. Tem
uma outra classificação que é feita de acordo com a característica anatômica
da costela que a gente vai descrever para vocês agora. Existe costelas que
tem a mesma estrutura anatômica. Quando a costela tem a mesma estrutura
anatômica da outra nós chamamos de costelas típicas. Então o que é que uma
costela típica tem? Ela tem uma cabeça, que é um local que vai se articular lá
atrás com o corpo da vertebra. Ela tem um processo costal ou tubérculo costal
onde vai se articular lá atrás com o processo transverso da vertebra. Ela tem 2
faces, uma interna e outra externa e tem 2 margens, uma inferior e outra
superior. Então quando a vertebra tem essa característica nós chamamos de
costela Típica. O que foge disso é chamado de costela atípica.

Dado que vocês não podem esquecer nunca. Na margem inferior da

costela existe um sulco costal em que nele vai passar um feixe vásculo-
nervoso. Uma artéria uma veia e um nervo. Todas essas estruturas são
chamadas de intercostais. Eu tenho uma artéria intercostal, a veia intercostal e
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o nervo intercostal que passa na margem inferior. Se eu for fazer uma

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drenagem torácica, um bloqueio anestésico na parede do tórax, se eu for fazer

uma punção do tórax eu não posso fazer na margem inferior tem que fazer na
margem superior, porque se eu fizer na margem inferior eu vou lesar uma
dessas estruturas, eu posso perfurar e provocar sangramento. Eu já vi doente
entrar em choque hipovolêmico, morrer por uma lesão numa artéria intercostal
onde a gente teve que abrir o tórax do cara para fazer ligadura da artéria que
estava sangrando.

Então são vasos de pequeno calibre, no entanto com grande

importância. Então por exemplo se um cara num acidente fraturou três a quatro
costelas o que vai acontecer? Quando ele respira a costela ela faz isso aqui e o
osso é envolvido pelo periósteo que é muito inervado e vascularizado, causa
dor. Então quando o cara vai respirar e faz isso ele sente dor, então ele corta a
respiração pelo meio. Como ele vai respirar? Como um cachorrinho, rápido e
superficial. Tem problema isso? Claro que tem, rápido e superficial ele vai reter
CO2 podendo ter uma complicação maior posterior. O que você pode fazer?
Analgesia. Um analgésico, anti-inflamatório por via oral ou por via venosa que
pode melhorar, mas as vezes na fase aguda não consegue. Então você pode
fazer um bloqueio anestésico. Como eu faço? Eu vou no espaço intercostal, na
margem inferior da costela, vou lá com a agulha tocando a margem inferior,
quando chega lá eu paro aspiro se não vem sangue eu injeto anestésico
naquele lugar. Então o paciente não vai ter dor, vai facilitar a ação do
fisioterapeuta e fazer tratamento fitoterápico com ele. Esse ponto de referência
eu não posso perder nunca! Então isso são características de uma costela
típica.

Pergunta: o bloqueio anestésico é em qual margem?

Resposta: Margem inferior

Pergunta: o feixe vásculo- nervoso vai inervar qual área?

Resposta: Uma área do tórax

Vocês vão ver lá na frente quando for estudar medula espinhal, que da
medula espinal vai sair o nervo espinal (ele usa esse termo), ele vai sair e vai
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TÓRAX (PARTE I) G5

inervar uma faixa de tecido que nós chamamos de demátomo, a veia e a artéria
também fazem irrigação e drenagem dessa mesma substância.

Pergunta: inaudível.

Resposta: paralisa o músculo que ele vai inervar, depende de qual for, se é o
segundo, se é o terceiro, se é o quarto, então aquela faixa de músculo vai
deixar de inervar. A partir do sexto espaço os nervos não vão mais para o
tórax, vão para o abdômen, são chamados de nervos toracoabdominais, então
vão para a parede abdominal. Então se eu quiser fazer um bloqueio anestésico
no tórax, eu não vou fazer no sexto e no sétimo, porque vai para o abdômen.

Então costela típica, o que fugir disso eu vou chamar de costela atípica,
por exemplo:

Primeira costela - a primeira costela, ela não tem uma face interna e
uma face externa, ela é horizontal, assim ela tem uma face superior e uma face
inferior e as margens não é superior e inferior, é anterior e posterior.

Nós vamos ver que nessa costela vai se fixar o músculo que por trás
dele vai passa a artéria
subclávia, o músculo
escaleno anterior, então
esse tubérculo é o
tubérculo do músculo
escaleno anterior. A
artéria subclávia passa
encima da primeira
costela, junto com as
divisões dos troncos do
plexo braquial, então eu
vou ver aqui um sulco por
onde passa a artéria
subclávia, então sulco da
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TÓRAX (PARTE I) G5

artéria subclávia, eu tenho na primeira costela. Isso já pode me dizer o que? O

cara sofre um acidente na altura da primeira costela, o que é que pode
acontecer? Lesão da subclávia e lesão do plexo braquial.

Segunda costela – tem as mesmas características da costela tópica, só

que ela tem isso aqui, que vai se fixar com a segunda digitação do músculo
serrátil anterior, isso aqui é o tubérculo do músculo serrátil anterior. Ela tem
isso que só tem nela, então ela não é típica, ela é atípica.

A décima primeira e a décima segunda – fogem totalmente das

características, elas não possuem sulcos costais, são mais broto de costela do
que propriamente costela e não se articula com o esterno, então elas são
costelas atípicas.

Costelas atípicas Costelas típicas

Primeira As outras: tem cabeça com face
Segunda articular, colo, tubérculo que tem
Décima Primeira faceta articular com o processo
transverso da vertebra, o corpo da
costela que tem face interna e face
Décima segunda
externa, margem inferior e margem
superior e tem o sulco costal.

O espaço intercostal não pode ficar aberto até porque a parede do tórax
ela é dinâmica, ela se movimenta durante a respiração, então eu vou ter
músculos que irão fazer movimento na parede do tórax, eu vou ter músculos
intrínsecos e músculos extrínsecos, ou seja, eu vou ter músculos próprios da
parede do tórax.

[Ele volta para falar de algo importante: a costela, se você observar, ela
tem uma porção
retificada,
depois sofre
uma curvatura
que vai para
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TÓRAX (PARTE I) G5

fora, depois para anterior e em direção inferior, o ponto de curvatura da costela

é chamado de ângulo costal. Isso aqui é extremamente importante, porque na
maioria das vezes dependendo da cinemática do trauma, principalmente se for
uma força no sentido anteroposterior, onde há pressão do tórax, esse é o local
mais comum onde ocorre fratura – ele exemplifica com um acidente de carro].

Então eu tenho músculos extrínsecos, peitoral menor, peitoral maior;

estão lembrados que o peitoral maior tem origem nas cartilagens costais, que
vai da sexta ou da quinta e vai subindo, vai pegar as costelas, o corpo do
esterno, depois vem para a clavícula, o seu tendão, ou essas fibras musculares
vão se unir para formar um tendão, que vai para a face anterior para se
articular com o tubérculo maior do úmero e com a crista do tubérculo maior.
Porém as fibras mais superiores puxam as costelas para cima, como também
as fibras inferiores. Quando eu estou fazendo aspiração, geralmente eu posso
abrir meus braços, colocar meus bração em uma superfície para que esse
músculo atue melhor.

Aí eu tenho o peitoral menor, vem do processo coracoide e vem para a

3ª, 4ª e 5ª costela, quando ele é usado com o membro inferior fixo, ele puxa as
costelas para cima, então ele é um músculo inspiratório.

A musculatura intrínseca são músculos que estão obstruindo ou

fechando o espaço intercostal; eu vou ter dois músculos, esses músculos que
ficam no espaço intercostal são chamados de músculos intercostais, temos
dois, um por fora e o outro por dentro, logo, são chamados de internos e
externos. O intercostal externo sai da junção da articulação da costela com a
coluna vertebral e vem na direção posterior, com suas fibras com sentido
oblíquos, no sentido de cima para baixo e de trás para frente e vai terminar na
junção da costela com a cartilagem intercostal, ele termina “aqui”, mas a sua
fáscia se continua e vai até o esterno. Por trás eu tenho outro músculo, esse
músculo que vai começar na junção do esterno com a costela e vai para trás,
só que agora internamente ao músculo intercostal externo e vai terminar no
ângulo intercostal da costela, ele termina, mas a sua fáscia vai até a vertebra.
Esses dois músculos servem para puxar a costela para cima ou puxar a costela
para baixo durante o movimento de inspiração e expiração, são músculos
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próprios da parede do tórax.

Mesmo com os músculos intrínsecos e extrínsecos, ainda temos a

abertura superior do tórax, onde nós temos a 1ªcostela, o manúbrio externo e a
primeira vértebra torácica, isso que eu chamo de abertura superior do tórax, é o
estreitada e ela vai se continuar com o pescoço, então vai servir como
passagem de estruturas do tórax para o pescoço e do pescoço para o tórax.

Inferiormente eu vou ter a 11ª vértebra torácica e a 12ª costela,

juntamente com o gradil costal, então eu vou ter uma abertura inferior do tórax
mais ampla, ou seja, mais alargada lateralmente e menos a alargada ântero-
posterior, essa abertura ântero-posterior vai se alargar durante o movimento de
inspiração e depois ela fecha, mais ainda a parede posterior do tórax ela é
mais protegida posteriormente do que anteriormente, porque anteriormente eu
vou proteger ela até o 4º ou o 5º espaço intercostal, esse gradil costal, ele vai
descendo até o abdômen para ir acompanhando descer e terminar na 12ª
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vertebra torácica.
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