KERAJAAN MALAYSIA BK-01 [1/2016]

PENGESAHAN KEMASKINI MAKLUMAT BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2016

e-BR1M

0$./80$73(02+21

Nama :
(seperti MyKad) ANG KIM KAY

No. MyKad : 410830035096 Nama Bank : PUBLIC BANK

No Akaun Bank : 6341302402

Tarikh Lahir : 30/08/1941 (Akaun Persendirian)

Jantina : PEREMPUAN Alamat e-Mel :

Status Perkahwinan : IBU / BAPA TUNGGAL / BALU / Alamat Surat -

KG JELATOK
JANDA / DUDA Menyurat Terkini :

Tarikh Perceraian /
Kematian Pasangan :
(jika berkenaan)

No. Telefon Rumah :

Poskod : 17500
No. Telefon Bimbit : 0148010987
Bandar / Daerah : TANAH MERAH
Pekerjaan : BEKERJA SENDIRI
Negeri : KELANTAN

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

No. MyKad / MyPR Nama Pendapatan

/ MyKid / Sijil Lahir ( seperti dokumen pengenalan) Kasar
/ Pasport Bulanan
(RM)

SENDIRI 410830035096 ANG KIM KAY 490

PASANGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN RM 490

MAKLUMAT WARIS

Hubungan No. MyKad / MyPR Nama No. Telefon

( Pasangan / Ibu / / MyKid / Sijil Lahir ( seperti dokumen pengenalan )
Bapa / Anak ) / Pasport

ANAK 631002035217 GAN CHENG IYU 01125765025

AKUAN

Saya ANG KIM KAY

No. MyKad 410830035096 mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan
(Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.
Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi - agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan
Malaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2016.

Tarikh Cetak: 12/12/2015 12:28:01 PM Tarikh : 12/12/2015