PERANGKAT

ASESMEN
SKEMA SERTIFIKASI :
UNIT KOMPETENSI

UNIT KOMPETENSI:

PEMBERIAN INHALASI
( NO SPO: 012/RSUD/SPO-PWT/II/2018)

TIM PERUMUS:

NS, SELVI MONIKA, S.KEP

2018
FR-DAT-01. PERANGKAT ASESMEN (ASSESSMENT TOOLS)

Nomor Skema sertifikasi : ( NO SPO: 012/RSUD/SPO-PWT/II/2018)

Skema sertifikasi (unit):

PEMBERIAN INHALASI

Pada bagian ini, anda diminta untuk memastikan keandalan perangkat asesmen dalam kontekstual, dan ketelusuran
terhadap acuan pembanding (benchmark).
1. Untuk alat asesmen yang berupa dokumen tuliskan kode dan judul dokumen dan dilampirkan.
2. Untuk alat asesmen berupa peralatan fisik harus diidentifikasi keberadaannya.
3. Setiap penggunaan perangkat asesmen harus dilakukan peninjauan untuk memastikan kontektualisasi setiap asesi dan
tempat uji kompetensi.

 Kelompok target Asesi : Perawat Instalasi PICU

(Individu/kelompok)
 Kebutuhan spesifik : Evaluasi supervise tindakan
(bila diperlukan)
 Tujuan :
 Pencapaian
√ Lainnya:
 RPL Proses  RCC  Sertifikasi
Evaluasi
pembelajaran

 Konteks Asesmen : TUK tempat kerja* dengan karakteristiktempat kerja*:

 Acuan pembanding : Standar kompetensi

SKKNI dan SPO

Kode dan judul unit kompetensi: Pemberian Inhalasi

Bukti-bukti &
Kriteria
Elemen Jenis Metode Perangkat Sumber daya Catatan hasil
Kompetensi
Unjuk
Bukti asesmen Asesmen fisik/material peninjauan
Kerja
(L, TL dan T)*
01 pemberi an 1.1 1) Status Pasien ada
inhalasi L : Lembar Observasi observasi Lembar observasi  Fasilitas 2) Lembar pengkajian dan
Pasien dikaji implementasi tersedia
Mengkaji tumpukan sleem 1. Lembar
Observasi 3) Alat lengkap
1.2 2. MR. 6
L: Lembar Observasi observasi Lembar observasi 3. Bolpoin
Alat di siapkan
Menyiapkan alat  Alat
1. Masker
T L: Lembar SOP Portofolio SPO: inhalasi
012/RSUD/SPO-
PWT/

26 April 2017 ASSESSMENT 2

TOOLS
 1.3 observasi Lembar observasi 2. Mesin
L : Lembar Observasi
Monitor nabulizer
kondisi pasien Memoonitor tekanan
3. Oksigen
setelah darah, nadi dan
dilakukan pernafasan 4. Fliwmeter
tindakan
5. Selang
T : catatan Perawatan Observasi hasil MR 6 oksigen
Memonitor tekanan darah,
6. Obat inhalasi
nadi dan pernafasan sesuai
program
medik (7
benar)
7. Selang O2
8. Aqua for
injection
9. Stetoskop
10. Kertas tisue
11. Bengkok.

Catatan : Asesor :
Alat disiapkan berdasarkan SPO Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

26 April 2017 ASSESSMENT 3

TOOLS
 LAMPIRAN
DOKUMEN PERANGKAT ASESMEN

26 April 2017 ASSESSMENT 4

TOOLS
 LEMBAR OBSERVASI

FR-PA-02
Nama Asesi/Auditie:
Unit Kompetensi :
Kualifikasi: PEMBERIAN INHALASI
Nama Assesor/Auditor:
TUK
ACUAN PEMBANDING
NO. ELEMEN KUK (DP+IK/SOP, STANDAR, SPESIFIKASI K BK PL
INDUSTRI)
01 Pemberian Inhalasi 1.1 Pasien dikaji  Membuat kontrak dengan pasien (kenal √
nama, waktu, kegiatan bersama
pasien)
 Melakukan pengkajian
 Merumuskan masalah
 Mendokumentasikan hasil pengkajian
data keperawatan

1.2 Alat di siapkan  Persiapan alat √

 Pelaksanaan tindakan
 Dokumentasi

1.3 Monitor kondisi pasien setelah  Contoh bukti dokumen laporan √

dilakukan tindakan  Contoh yang Benar Catatan
perawat /Status Pasien untuk
menyatakan identitas pasien

26 April 2017 ASSESSMENT 5

TOOLS
 PERANGKAT ASESMEN
LEMBAR OBSERVASI
(pegangan Asesor)
FR-PA-03
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit kompetensi: PEMBERIAN INHALASI
Kualifikasi: Evaluasi berdasarkan standar
Tanggal:
TUK:
Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/KUK

NO. PENILAI
DAFTAR AN
KU POIN YANG DICEK/ DIOBSERVASI
TUGAS/INSTRUKSI
K K BK

1 1.1 Pengkajian pasien Catatan pengkajian sleem √

1.1 Alat di siapkan Catatan persiapan alat √

2 2.1 Cuci tangan 6 langkah Melakukan kegiatan cuci tangan 6 langkah

√

2.2 Lihat Identifikasi pasien Melihat Identifikasi pasien √

2.3 Atur posisi pasien Mengatur posisi pasien √

2.4 Auskultasi suara nafas Mengauskultasi suara nafas menggunakan stetoscop √

menggunakan stetoscop

2.5 masukkan obat inhalasi Masukkan obat inhalasi pada reservoar masker sesuai √
pada reservoar masker dengan program medik (7benar)
sesuai dengan program
medik (7benar)
2.6 Jika listrik mati, Jika listrik mati, sambungkan selang oksigen dari √
sambungkan selang hansel mask ke flowmeter dengan oksigen 6-8
oksigen dari hansel liter/mnt
mask ke flowmeter
dengan oksigen 6-8
liter/mnt

26 April 2017 ASSESSMENT 6

TOOLS
 2.7 Cek adanya penguapan Cek adanya penguapan obat, bila ada pasangkan √
obat, bila ada masker menutupi hidung dan mulut pasien,
pasangkan masker
menutupi hidung dan
mulut pasien,
2.8 Setelah penguapan obat Setelah penguapan obat habis lepaskan masker tekan √
habis lepaskan masker tombol OFF dan cabut kabel listrik dari stop kontak
tekan tombol OFF dan
cabut kabel listrik dari
stop kontak
2.9 Bila ada lendir Bila ada lendir bersihkan dengan tissue √
bersihkan dengan tissue

3.1Auskultasi suara nafas Melakukan auskultasi suara nafas setelah inhalasi √

setelah inhalasi

3.2 Bersihkan alat kembali Membersihkan alat kembali

3.3 Cuci tangan 6 langkah Mencuci tangan 6 langkah √

3.1 Dokumentasi tindakan Catatan Dokumentasi tindakan √

3
yang sudah dilakukan

26 April 2017 ASSESSMENT 7

TOOLS
 PERANGKAT ASSESMENT
WAWANCARA UNTUK MENGGALI DIMENSI
KOMPETENSI

Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit kompetensi: PEMBERIAN INHALASI
Kualifikasi: Evaluasi berdasarkan standar
Tanggal:
TUK:

FR-PA-05
DIMENSI PENILAIAN
PERTANYAAN ATAU DIPRAKTEKKAN
KOMPETENSI K BK
1) Setelah melakukan inhalasi apa yang dilakukan √
I perawat??
TAKS SKILL 2) Sebelum melakukan inhalasi apa yang dilakukan √
perawat??
II _ _
MENEGEMENT SKILL

Jelaskan tujiuan melakukan inhalasi √

III
CONTIGENCY SKILL

IV _ _
ROLL ENFIROTMENT
SKILL
*) Isilah dengan informasi sesuai dengan persyaratan dalam skema sertifikasi kualifikasi.

26 April 2017 ASSESSMENT 8

TOOLS
 PERANGKAT ASESMEN
PERTANYAAN LISAN UNTUK PENGETAHUAN

FR-PA-07
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit kompetensi: PEMBERIAN INHALASI
Kualifikasi: Evaluasi berdasarkan standar
Tanggal:
TUK:

Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/KUK

KRITERIA
JAWABAN YANG KEPUTUSAN
UNJUK PERTANYAAN JAWABAN ASESI
DIHARAPKAN
KERJA K BK PL
1) Setelah melakukan inhalasi mengobservasi kondisi mengobservasi √
apa yang dilakukan pasien setelah kondisi pasien
dilakukan tindakan dan setelah dilakukan
perawat?? melakukan tindakan dan
dokumentasi melakukan
dokumentasi

mengobservasi kondisi mengobservasi √

2) Sebelum melakukan pasien sebelum kondisi pasien
inhalasi apa yang dilakukan melakukan tindakan sebelum
perawat?? melakukan
tindakan

3) Jelaskan tujuan melakukan untuk mengencerkan untuk √

inhalasi dahak mengencerkan
dahak

26 April 2017 ASSESSMENT 9

TOOLS