G Model
PSIQ-187; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS
Psiq Biol. 2016;xxx(xx):xxx–xxx
Psiquiatría Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Artículo especial
Nalmefeno: ¿Un nuevo enfoque en el manejo del trastorno por uso de
alcohol?
Nalmefene: A new approach in the management of alcohol dependence disorders?
Luis San ∗ y Belén Arranz
Parc Sanitari Sant Joan de Deu, CIBERSAM, Barcelona, España
Introducción
El trastorno por uso de alcohol (TUA) constituye un importante
problema de salud pública a nivel mundial, ya que es uno de los tras-
tornos mentales más prevalentes, que afecta a aproximadamente el
3,6% de la población entre los 15 y los 64 años1 . La Unión Europea
(UE), especialmente Rusia y los países adyacentes, es el lugar del
mundo con mayor prevalencia de TUA2 .
A pesar de los efectos nocivos bien reconocidos que causa el
alcohol, las tasas de tratamiento en los pacientes con dependencia
del alcohol son muy bajas, y tan solo un 8-40% de las personas con
trastorno por consumo de alcohol solicita actualmente algún tipo
de tratamiento3 . Estas cifras revelan que hay una amplia población
con diagnóstico de dependencia del alcohol a la que no se llega,
o en la que el tratamiento no se inicia a tiempo. Por ejemplo, en
Alemania, tan solo un 6% de estos pacientes es atendido en las uni-
dades de tratamiento de hospitales psiquiátricos, y menos del 3%
accede a las unidades de adicciones4 . De igual modo, en los Estados
Unidos, los consumidores de alcohol con una dependencia grave
tardan 10 años en recibir tratamiento5 y los pacientes con depen-
dencia del alcohol reciben tratamiento en tan solo un 11% de los
casos6 . Algunas de las razones que explican estas bajas cifras de
tratamiento podrían ser la estigmatización del trastorno, la nega-
ción de la gravedad del problema, las creencias negativas acerca
de los programas de tratamiento, los aspectos relativos a la priva-
cidad o la escasa motivación de aquellos pacientes que acuden a
tratamiento obligados por sus familiares, por vía judicial o por sus
empresas. A todo ello habría que añadir el bajo nivel de confianza
de algunos pacientes en su capacidad de mantener la abstinencia7 .
Pese a su elevada prevalencia y a sus graves consecuencias tanto
en los pacientes como en la sociedad en general, el manejo de
la dependencia del alcohol presenta ciertas dificultades. En esta
revisión se aborda una actualización del manejo clínico del TUA.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: 12636lsm@comb.cat (L. San).
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.02.006
1134-5934/© 2016 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: San L, Arranz B. Nalmefeno: ¿Un nuevo enfoque en el manejo del trastorno por uso de alcohol? Psiq Biol. 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.02.006
Aspectos epidemiológicos
Consumo de alcohol
En todo el mundo, hay aproximadamente 2.000 millones de per-
sonas que consumen alcohol8 . En Europa, el alcohol es uno de los
5 principales factores de riesgo de enfermedad y de discapacidad
potencialmente modificables, mientras que en Europa oriental es
el principal factor de riesgo9 . Los europeos de más de 15 años de
edad beben una media de 9.800 g de alcohol puro por año, 2 veces
más que en el resto del mundo10 . En la UE, el consumo de alcohol se
inicia a una edad relativamente temprana, teniendo en cuenta que
más del 90% de los europeos de 15-16 años de edad han consumido
alcohol alguna vez, y que la edad media a la que las personas «se
emborrachan por primera vez» es de 14 años11,12 .
Dependencia del alcohol
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, en todo
el mundo, hay 76 millones de personas que presentan un TUA8 . En
Europa, 14,6 millones de ciudadanos tienen un TUA, lo cual repre-
senta un 3,4% de la población adulta2 , mientras que 55 millones de
adultos (14%) consumen alcohol en cantidades nocivas, y se con-
sidera que la mitad de ellos cumplen criterios de dependencia del
alcohol12,13 .
Daños causados por el consumo de alcohol: morbimortalidad
El consumo excesivo de alcohol tiene muchas consecuencias
negativas. Diversos estudios han resaltado el impacto negativo que
tiene un consumo excesivo de alcohol sobre diversos parámetros
relacionados con la salud y el bienestar14 . El consumo excesivo de
alcohol es la tercera causa de muerte prematura y enfermedad en la
UE, que produce 195.000 muertes al año a causa del cáncer, cirro-
sis hepática, accidentes mortales, homicidios, suicidios y trastornos
neuropsiquiátricos15,16 . Con relación a los trastornos psiquiátricos,
en el estudio Epidemiological Catchment Area el 28,9% de los suje-
tos con un trastorno psíquico presentan en algún momento de su
vida el diagnóstico de trastorno relacionado con sustancias (el 22%
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un TUA y el 15% otro trastorno por uso de sustancias), mientras que Tabla 1
Criterios para el consumo de alcohol de riesgo de la OMS
el 36,6% de los sujetos con un diagnóstico de TUA experimentan
un trastorno psíquico. Los trastornos psiquiátricos asociados con Riesgo Consumo (g diarios de alcohol)
mayor frecuencia al TUA son los trastornos de personalidad antiso-
Hombres Mujeres
cial (21 veces más probable que en la población general), el episodio
Bajo 1–40 1–20
maníaco (6,2 veces más), la esquizofrenia (4 veces más) y el abuso
Medio 41–60 21–40
de sustancias (3,9 veces más)17 . Alto 61–100 41–60
En el estudio National Comorbidity Survey18 , el 28 y el 37% de Muy alto >100 >60
los pacientes con dependencia del alcohol presentaban respecti- Fuente: adaptado de World Health Organization, 201012 .
vamente un trastorno depresivo mayor o trastornos de ansiedad.
Estos eran los más frecuentes entre las mujeres, mientras que las
otras drogodependencias y el trastorno de personalidad antisocial salud25 . No existe un acuerdo en cuanto a cuál es el nivel de
fueron los trastornos comórbidos más frecuentes entre los hombres consumo de alcohol que implica un consumo de riesgo, ya que cual-
alcohólicos. quier nivel de consumo de alcohol implica riesgos. La OMS lo define
En el año 2004, más de 3/4 de las muertes por cirrosis hepática, como consumo regular diario de 20 a 40 g de alcohol en mujeres, y
el 7% de las muertes por cáncer y el 25% de las muertes en adul- de 40 a 60 g diarios en hombres25 .
tos menores de 65 años en Europa fueron debidas al alcohol19 . De
la carga total que representa la enfermedad en los estados miem- Consumo perjudicial
bros de la UE occidental, el 11,9% del total de los años de vida
ajustados por discapacidad en los varones y el 1,4% en las muje- El consumo perjudicial se refiere a un patrón de consumo que
res pueden atribuirse al alcohol12,15,16 . A medida que aumenta el afecta a las personas tanto en su salud física (por ej., cirrosis hepá-
consumo de alcohol, hay un aumento exponencial de los daños20 tica) como en su salud mental (por ej., depresión como resultante
y, por el contrario, en ingestas de más de 50 g alcohol puro al día del consumo)26 . Basada en datos epidemiológicos en lo que res-
(2/3 de una botella de vino o su equivalente), cualquier disminu- pecta a los daños causados por el alcohol, la OMS define el consumo
ción en el consumo de alcohol supone un beneficio para la salud. perjudicial como consumo regular promedio de más de 40 g de
Los potenciales efectos beneficiosos del alcohol sobre la enferme- alcohol diarios en mujeres y de más de 60 g diarios en hombres25 .
dad isquémica y sobre la diabetes son mínimos en comparación con La tabla 1 muestra los criterios para el consumo de
los efectos perjudiciales globales sobre la salud. alcohol de riesgo de la OMS y la tabla 2 muestra el cálculo del
consumo de alcohol en unidades UBE.
Costes asociados al consumo de alcohol
¿Cuáles son los instrumentos para identificar el uso de
La carga económica del consumo excesivo de alcohol procede alcohol perjudicial y de riesgo?
de la asistencia sanitaria, la conducción bajo los efectos del alcohol,
el desempleo, el absentismo laboral, la reducción de la producti- Se puede identificar el uso perjudicial y de riesgo midiendo el
vidad, la mortalidad prematura y de los daños causados a terceras consumo de alcohol (utilizando preguntas sobre la frecuencia de
personas. En 2003, los costes totales verificables del alcohol para las cantidades o métodos de estimación diaria) o utilizando un
la sociedad en la UE y los daños causados por los delitos y los instrumento de identificación específicamente diseñado para este
trastornos sociales se estimaron en un total de 125.000 y 270.000 propósito.
millones de euros, respectivamente (lo cual equivale al 1,3 y al 2,8%
del producto interior bruto)15,21 . Utilización de instrumentos de screening o identificación

¿Cómo se debe identificar el uso perjudicial y de riesgo de
alcohol?
El alcohol es la causa de 60 o más tipos distintos de
enfermedades, incluyendo trastornos mentales y del compor-
tamiento, enfermedades gastrointestinales, cánceres, enferme-
dades cardiovasculares, trastornos inmunológicos, enfermedades
músculo-esqueléticas, trastornos reproductivos y daño prenatal.
El alcohol incrementa el riesgo de aparición de estas enferme-
dades y lesiones de manera dosis-dependiente, de forma que,
a mayor consumo de alcohol, mayor es el riesgo. Los riesgos
desaparecen al disminuir o suprimir el consumo de alcohol. Sin
embargo, aunque una alta proporción de profesionales sanita-
Para un instrumento de identificación, es importante compren-
der los conceptos de sensibilidad y especificidad. La sensibilidad
es la proporción de personas que tienen la condición (en este caso
consumo perjudicial y de riesgo de alcohol) y que serán identifica-
das por la prueba. En tanto que la especificidad es la proporción de
personas que no presentan un consumo perjudicial o de riesgo y
que tienen resultados normales o negativos. Estas 2 proporciones
son interdependientes, porque siempre se puede mejorar la sensi-
bilidad a costa de una menor especificidad, o viceversa. La tabla 3
muestra la interpretación de los tests diagnósticos en el TUA.
Tabla 2
Cálculo del consumo de alcohol en unidades de bebida estándar

rios afirman que identifican correctamente el consumo perjudicial Tipo de bebida Volumen Número de unidades
de alcohol22 , los índices reales de identificación son bajos4 y de bebida estándar
los mismos pacientes refieren que pocas veces se les pregunta (UBE)
sobre su consumo de alcohol, aun en el caso de bebedores Vino 1 vaso de vino (100 ml) 1
excesivos23 . Por consiguiente, es necesario un enfoque sistemá- 1 litro 10
Cerveza 1 caña (200 ml) 1
tico para identificar el consumo perjudicial y el consumo de
1 litro 5
riesgo24 . Copas 1 carajillo 1
1 copa (50 ml) 2
Consumo de riesgo 1 combinado (50 ml) 2
Jerez, cava, vermut 1 copa (50 ml) 1
El consumo de riesgo se define como un nivel o patrón de con- UBE: unidades de bebida estándar.
sumo que acarrea riesgo de consecuencias perjudiciales para la 1 UBE = 10 g de alcohol.

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Tabla 3 20-60% el VCM, con cifras entre 90 y 100 fl. Valores mayores de

Interpretación de los test diagnósticos en el trastorno por uso de alcohol
Definición Aplicabilidad
Sensibilidad % de personas con TUA Interesa tener una
y con test positivo sensibilidad elevada
para descartar la
enfermedad
Especificidad % de personas sin TUA Interesa tener una
y con test negativo especificidad elevada
para descartar los
falsos positivos del test
(diagnosticar la
enfermedad cuando no
la presenta)
TUA: trastorno por uso de alcohol.
Fuente: adaptado de Spiegel et al., 200835 .
Diversos instrumentos pueden utilizarse para identificar el con-
sumo perjudicial y de riesgo de alcohol, incluyendo la Prueba de
Identificación de Trastornos por el Uso de Alcohol (AUDIT)27 , una
versión abreviada, la Prueba Rápida de Identificación de Alcohol
(FAST)28 , el CAGE29 , el MAST breve30 , el RAPS31 , la prueba de
5 puntos32 y el PAT33 .
¿Los marcadores biológicos son útiles para identificar el
consumo de alcohol?
Existen una serie de parámetros biológicos indicativos de con-
sumo de alcohol, como la disminución del tiempo de protrombina,
el aumento de la enzima gamma-glutamil transpeptidasa (GGT),
de la enzima aspartato amino transferasa (AST/GOT), de la enzima
alanino amino transferasa (ALT), del volumen corpuscular medio
(VCM), del ácido úrico, de los triglicéridos, de la urea, de la trans-
ferrina deficiente en hidratos de carbono (CDT), etc.34,35 . En la tabla
4 se resumen los principales marcadores biológicos de consumo de
alcohol.
• El VCM eritrocitario se encuentra elevado en el 31-96% de los
pacientes alcohólicos. Se origina por el efecto tóxico directo del
alcohol sobre los hematíes, la deficiencia de ácido fólico y la hepa-
topatía asociada. La sensibilidad es variable, pero aumenta al
75-80% en pacientes ambulatorios, en los que no son frecuen-
tes otras causas de macrocitosis (anemias por déficit de vitamina
B12 o ácido fólico, hepatopatías, hemólisis, enfermedades car-
diovasculares, tabaquismo, hemopatías, hipotiroidismo, uso de
citostáticos, etc.). Consumos mayores de 60 g/día elevan en un
96 fl son considerados indicativos de posible abuso de alcohol. El
VCM disminuye lentamente con la abstinencia y se normaliza en
3-4 meses. Vuelve a elevarse tras la ingesta36 .
• La GGT sérica es el marcador más utilizado por su alta sensibili-
dad y facilidad de determinación. Su especificidad es menor, ya
que puede aumentarse en hepatopatías, colestasis, pancreatitis,
diabetes, obesidad, insuficiencia cardíaca, etc. Por ello, el 50% de
las elevaciones pueden tener un origen distinto al alcoholismo.
Está elevada en el 34-85% de los pacientes alcohólicos y se eleva
con consumos mayores de 40-60 g/día. Es un marcador útil para
identificar las recaídas. No se modifica tras la ingestión aguda de
alcohol, sino tras la ingestión prolongada. La abstinencia mante-
nida disminuye los valores séricos, se alcanzan valores normales
al cabo de 2-3 meses, y se aumentan al reiniciar el consumo.
• La AST/GOT y la ALT/GPT son sensibles pero muy poco específi-
cas, ya que suelen indicar afectación hepática con citólisis. Se
encuentran elevadas en el 32-77% de los pacientes alcohólicos.
• La CDT se encuentra elevada en el 80% de los bebedores de riesgo
(consumo entre 50-60 g de alcohol/día) y en el 90% de los pacien-
tes alcohólicos. Su vida media es de 15 días, por lo que tras la
abstinencia sus valores se normalizan en 2 semanas y vuelve a
aumentar tras las recaídas, siempre que se beba más de 50 g de
alcohol/día durante una semana. La especificidad de la CDT es
mayor que la de los otros marcadores. Existen falsos negativos,
dado que el 18% de los bebedores crónicos y excesivos tienen una
CDT normal. Tiene un punto de corte para el varón de 20 U/l y
de 26 U/l para la mujer, con mejores resultados si se utiliza la
%CDT (valor relativo mayor de 6 en ambos sexos). Este marcador
se utiliza en la monitorización y control de la abstinencia36,37 .
• Un 30% de los alcohólicos presentan dislipidemias, especialmente
hipertrigliceridemia. El ácido úrico suele elevarse en pacientes
alcohólicos masculinos, aunque es poco sensible y poco específico
del alcoholismo36 .
Se ha demostrado que la combinación de varios marcadores
biológicos incrementa la detección del consumo de alcohol37 , por
ejemplo, la determinación conjunta de VCM y GGT permite iden-
tificar a más del 75% de los bebedores excesivos36 . En la tabla 5 se
resume la evidencia actual sobre la utilidad de la combinación de
biomarcadores.
Abordajes del trastorno por uso de alcohol
El tratamiento de la dependencia del alcohol debe incluir desde
la desintoxicación (supresión total y programada del consumo de

Tabla 4
Marcadores biológicos del trastorno por uso de alcohol

CDT GGT AST ALT VCM

Concentraciones plasmáticas <60 mg/l Mujeres: 0-45 U/l 10-34 U/l 8-37 U/l 80-100 fL
«normales» Hombres: 0-53 U/l
Concentraciones plasmáticas >1,3% de la transferrina Mujeres: > 45 U/l Raramente > 500 U/l Raramente > 300 U/l >100 fL
anormales total Hombres: >53 U/l
Tiempo que tarda en elevarse 2-3 semanas 24 h-2 semanas 3-7 días 3-7 días >6 semanas
Tiempo que tarda en disminuir 2-4 semanas de 2-6 semanas de Semivida 12-24 h Semivida 37-57 h 3 meses
abstinencia abstinencia
Sensibilidad 55-90% 37-85% El cociente AST:ALT > 2 20-70%
tiene una sensibilidad
del 70% y una
especificidad del
92-100% para la
hepatopatía alcohólica
Especificidad (%) 92-97 18-93 64-66
Valor predictivo positivo (%) 46-75 41 36
Valor predictivo negativo (%) 72-98 69-92 67

ALT: alanino amino transferasa; AST: aspartato amino transferasa; CDT: transferrina deficiente en hidratos de carbono; GGT: gamma-glutamil-transpeptidasa; VCM: volumen
corpuscular medio.
Fuente: adaptado de Spiegel et al., 200835 .

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Tabla 5
La utilización de combinaciones de test de biomarcadores mejora la efectividad
Combinación Sensibilidad para detectar
consumo de alcohol excesivo %
GGT + VCM 95
GGT + CDT 90-95
GGT + AST: ALT>2 92-100
VCM + AST: ALT>2 95-97
GGT + VCM + AST: ALT>2 100
GGT + VCM + CDT 70
ALT: alanino amino transferasa; AST: aspartato amino transferasa; CDT: transferrina
deficiente en hidratos de carbono; GGT: gamma-glutamil-transpeptidasa; VCM:
volumen corpuscular medio.
Fuente: adaptado de Spiegel et al., 200835 .
alcohol mediante el empleo de estrategias y fármacos para hacerlo
de la forma más cómoda posible y evitar las complicaciones),
hasta la deshabituación, pasando por la prevención de recaídas y
la reducción de riesgos. Debe ser un abordaje multimodal y debe
contemplar las características individuales y de vulnerabilidad de
cada paciente.
De la abstinencia a la disminución del consumo
Abstinencia
El fundamento y el punto clave del enfoque terapéutico diri-
gido a la abstinencia se basa en la creencia de que, en los pacientes
con dependencia del alcohol, cualquier consumo de alcohol cau-
sará inevitablemente una pérdida del control en el propio consumo.
Este enfoque excluye la posibilidad de que los individuos con un
TUA puedan ser capaces de modificar su patrón de consumo o,
incluso, de llegar a un consumo controlado. La abstinencia estricta,
como único objetivo del tratamiento, es defendida por diversas
organizaciones, como por ejemplo Alcohólicos Anónimos. Esta filo-
sofía va ligada a menudo a la estigmatización no intencionada de
los individuos que tienen un trastorno por consumo de alcohol,
y conduce a conductas discriminatorias que, a su vez, llevan a
sentimientos de rechazo, pérdida de autoestima y a una menor
probabilidad de que las personas con problemas derivados del
alcohol busquen tratamiento38,39 . La mayoría de los servicios de
tratamiento de adicciones ofrecen tan solo tratamientos orienta-
dos a la abstinencia, con unos porcentajes de éxito relativamente
bajos en términos de abstinencia mantenida40 .
Disminución del consumo
Recientemente se ha propuesto un abordaje del TUA más prag-
mático, en el que la reducción del consumo de alcohol es parte de
una estrategia global de reducción de daños y del riesgo14 . Este
abordaje parte del hecho de que cada uno de los pacientes con un
TUA que inicia un tratamiento tiene un objetivo diferente: desde la
abstinencia (objetivo más ambicioso) hasta la disminución del con-
sumo. Los pacientes que no están preparados para la abstinencia
total pueden tener como objetivo disminuir la cantidad de alcohol
consumida diariamente, mientras progresan hacia el objetivo de la
abstinencia41 . Por tanto, el objetivo terapéutico actual del TUA ya
no es un objetivo rígido, sino que, en línea con el modelo de cambio
de conducta propuesto por Prochaska et al.42 , se adapta al estado
actual de cambio del paciente.
Este objetivo de consumo controlado ha sido propuesto en algu-
nos países en el contexto de guías clínicas y consensos. Por ejemplo,
el National Institute for Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA)43
propone que, cuando no sea factible la abstinencia, es aconsejable
ofrecer el objetivo intermedio de consumo controlado. En este sen-
tido, la revisión de las guías clínicas del NIAAA se han adaptado
a este nuevo enfoque de tratamiento43 . Por otro lado, la Clini-
cal Guideline 115 del National Institute for Health and Clinical
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Excellence (NICE) señala que, en los pacientes con consumo per-
judicial y dependencia leve, es posible considerar la reducción del
consumo como objetivo terapéutico razonable, mientras que en las
personas con dependencia grave o con consumo nocivo de alcohol
y comorbilidades psiquiátricas o físicas significativas, pero que no
deseen considerar un objetivo de abstinencia o iniciar un trata-
miento estructurado, puede considerarse un programa de atención
de reducción del daño. Sin embargo, finalmente, debe animarse al
paciente a desear un objetivo de abstinencia44 .
Tanto la abstinencia como la disminución del consumo tienen
aspectos beneficiosos. Diversos estudios muestran que conseguir la
abstinencia está asociado con mejores objetivos a largo plazo, pero,
para un reducido número de pacientes, los objetivos dirigidos a la
disminución del consumo se asocian a una importante mejoría de
la salud y de la calidad de vida, y es mayor el número de pacientes
que se pueden beneficiar43 .
Tratamiento no farmacológico y farmacológico del
trastorno por uso de alcohol
Intervenciones breves en pacientes con trastorno por uso de
alcohol ¿son efectivas?
Las intervenciones breves son efectivas para reducir el con-
sumo de alcohol perjudicial y de riesgo45,46 . Diversos estudios han
demostrado que es necesario asesorar a 8 pacientes con problemas
de alcohol para que se beneficie un paciente47 . Esto se compara
favorablemente con las intervenciones breves realizadas en fuma-
dores, donde es necesario ofrecer consejo a 20 pacientes para que
uno de ellos deje de fumar; esta proporción mejora aproxima-
damente a 10 pacientes cuando se le añade farmacoterapia. En
los EE. UU., los tratamientos psicosociales, como la terapia moti-
vacional o la intervención breve, constituyen las modalidades de
tratamiento más utilizadas en pacientes con un TUA, debido a su
mayor disponibilidad48 .
Se han propuesto 3 elementos esenciales de la intervención
breve: 1) retroalimentación o feedback, 2) ofrecer consejos y 3) fijar
metas49 . Las intervenciones efectivas para reducir el consumo de
riesgo y perjudicial de alcohol consisten en ofrecer al bebedor un
consejo simple y breve, pero estructurado, lo que no requiere más
de 5 min50 . La efectividad de la intervención breve en pacientes con
un TUA se mantiene con certeza durante un año y posiblemente
pueda mantenerse hasta 4 años. Las intervenciones breves parecen
ser igualmente efectivas para hombres y mujeres, para jóvenes y
adultos mayores.
Los pasos de la intervención son:
- evaluar el consumo de alcohol con una herramienta de identifi-
cación breve, seguido de una evaluación clínica, si fuera necesario;
- aconsejar a los pacientes que reduzcan el consumo de alcohol a
niveles moderados;
- acordar metas individuales para que reduzcan el uso de alcohol o
inicien la abstinencia (si estuviera indicado);
- ayudar a los pacientes a que adquieran las motivaciones, capa-
cidades de autoayuda o apoyos necesarios para cambiar el
comportamiento;
- coordinar un sistema de seguimiento, apoyo y orientación conti-
nua, incluyendo la derivación de los consumidores dependientes
a tratamiento especializado.
Entrevista motivacional
La entrevista motivacional es una técnica efectiva de interven-
ción introducida por Miller y Rollnick52 . Se la define como «un
método centrado en el paciente, dirigido a mejorar la motivación
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Tabla 6 basado en la abstinencia, y en el que cualquier consumo de alco-

Fármacos aprobados en EE. UU. y en Europa para el trastorno por uso de alcohol, así
hol es considerado una recaída. El tratamiento orientado a la
como los utilizados fuera de ficha técnica
abstinencia presenta el inconveniente del «efecto de deprivación»,
Fármacos utilizados en el trastorno por uso de alcohol que consiste en un gran incremento del consumo de alcohol tras
Acamprosato Disulfiram
un periodo de abandono del consumo, posiblemente por una
Gamma- Naltrexona inyectable (en EE. UU.)
hidroxibutirato
hipersensibilidad del sistema opioide. El tratamiento orientado
(GHB) a la abstinencia también genera un gran sentimiento de fracaso
Naltrexona Nalmefeno con cada consumo y recaída.
Fármacos utilizados fuera de ficha técnica y en investigación - Con la aparición de la naltrexona, se planteó el concepto de
Aripiprazol Baclofen reducción del consumo de alcohol como un objetivo
Bupropion Gabapentina válido de tratamiento, y se aceptó el consumo de bajo riesgo
Memantina Topiramato como un objetivo terapéutico. Dentro del grupo de fármacos
Olanzapina Ondansetron
Prazosina Rimonabant
que disminuyen el deseo de consumo o craving se encuentran
Quetiapina Inhibidores selectivos de la recaptación de el acamprosato, la naltrexona y el nalmefeno. Únicamente el
Vareniclina serotonina nalmefeno tiene la indicación de reducción del consumo,
Fuente: adaptado de Swiftz et al., 201551 . pues el acamprosato y la naltrexona están indicados para el
mantenimiento de la abstinencia.

intrínseca al cambio, explorando y resolviendo la ambivalencia». El Nalmefeno

objetivo de la entrevista motivacional es dirigir al paciente hacia la La naltrexona es un antagonista opioide que bloquea el des-
motivación al cambio y lograr que el paciente descubra razones para control sobre el consumo y la progresión a la recaída en aquellos
cambiar. La entrevista motivacional pone el énfasis en que el cam- pacientes que inician la ingesta de alcohol durante el tratamiento
bio de comportamiento es voluntario y que es el propio paciente el de deshabituación. La naltrexona puede, además, combinarse con
que tiene la responsabilidad de sus decisiones y de los resultados otros fármacos que tengan capacidad de modular el consumo de
del cambio de conducta. Existen 4 principios que subyacen en la alcohol, como los inhibidores selectivos de la recaptación de seroto-
entrevista motivacional53 : nina, el tiapride o el acamprosato. Puede instaurarse el tratamiento
con naltrexona aunque el sujeto esté bebiendo, como es el caso de
- Expresar empatía: la expresión de la empatía se refiere a una acti- los programas de reducción de riesgos56 .
tud de aceptación y respeto hacia el bebedor e incluye reflejar las
preocupaciones de cada bebedor sobre el consumo perjudicial de
Acamprosato
alcohol. Un segundo principio general de la entrevista motiva-
El acamprosato bloquea la hiperactividad glutamatérgica,
cional es crear una discrepancia entre la conducta presente del
actuando sobre el receptor NMDA, y con ello impide que apa-
paciente y sus metas y valores más amplios.
rezca la sintomatología ansiosa y disfórica asociada al deseo ante
- Desarrollar discrepancia: la noción de «desarrollar discrepancia»
la exposición a estímulos, y favorece que el paciente mantenga la
está dirigida a esclarecer con el bebedor las metas de vida más
abstinencia. Se desconoce, aunque no se descarta, una actividad
importantes y explorar las consecuencias de seguir bebiendo que
específica sobre los circuitos de recompensa y aprendizaje, donde
entran en conflicto con estas metas.
el glutamato y el GABA también tienen un papel fundamental. El
- Aceptar la resistencia: la técnica de aceptar la resistencia está
acamprosato no produce aversión al alcohol, no inhibe sus efectos
relacionada con evitar la discusión puesto que es contraprodu-
gratificantes, ni reemplaza ni potencia sus efectos. Los estudios a
cente. Más bien se puede reformular la resistencia del paciente
largo plazo indican que tras un año de tratamiento el porcentaje de
para crear el impulso al cambio.
pacientes abstinentes tratados con acamprosato superaba en más
- Reforzar la autoeficacia: se refiere a la confianza de una persona
del 10% al porcentaje tratado con placebo57 .
en su capacidad para realizar una tarea específica y lograrla.

Nalmefeno
Tratamiento farmacológico
El nalmefeno es un antagonista de los receptores opioides ␮
y ␦, y agonista parcial del receptor opioide ␬. Presenta muchas
En el año 2010, el Comité de Medicamentos de Uso Humano
similitudes con la naltrexona: por ejemplo, ambos compuestos
(CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos emitió la directriz
tienen una estructura química similar y una semivida plasmática
sobre dependencia alcohólica en la que se indica que los objetivos de
prolongada. La principal diferencia es que mientras el nalmefeno
los programas para el tratamiento farmacológico de la dependencia
es un agonista parcial del receptor opioide ␬, la naltrexona es un
del alcohol incluyen la abstinencia, la reducción en la frecuencia y
antagonista de este mismo receptor. Los receptores opioides ␬
gravedad de las recaídas, y la mejora de la salud y el funcionamiento
están implicados en la disforia y la ansiedad presentes en la absti-
psicosocial del paciente. En esta directriz, se incluía que determi-
nencia de alcohol y en el uso crónico de alcohol58 . En la actualidad,
nados medicamentos pueden formar parte de dichos programas en
se desconoce si esta diferente actividad sobre el receptor opioide
el contexto de una terapia integral, con el fin de ayudar a mantener
␬ estaría asociada a una eficacia sobre la disminución del consumo
la abstinencia o a reducir el consumo de alcohol54,55 .
de alcohol distinta o a un perfil de efectos secundarios diferente.
En la actualidad, varios fármacos están autorizados como
En este sentido, la naltrexona, tal como indica la ficha técnica,
«apoyo» a la psicoterapia para el tratamiento de la dependencia
puede causar hepatotoxicidad, mientras que el nalmefeno no se
alcohólica. En la tabla 6 se indican los fármacos aprobados en
asocia a este efecto secundario.
EE. UU. y en Europa para el TUA, así como los utilizados fuera de
ficha técnica51 . ¿Qué aporta el nalmefeno?

- Un primer grupo lo forman las terapias de aversión o interdic- • El nalmefeno está indicado para la reducción del consumo de
toras, donde la eficacia se basa en generar rechazo al alcohol. alcohol en pacientes adultos con un nivel de consumo de riesgo
Dentro de este grupo se incluyen el disulfiram y la cianamida. (NCR) alto, sin síntomas de abstinencia físicos y que no requie-
Estos 2 fármacos han promovido un modelo de tratamiento ran una desintoxicación inmediata. En los estudios pivotales las

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reducciones absolutas en días de consumo excesivo (DCE) y con-
sumo de alcohol total (CAT) en estos pacientes fueron superiores
al 60%59 . La guía clínica Socidrogalcohol basada en la evidencia,
publicada en el año 2013, indica que el nalmefeno ha demos-
trado ser eficaz en la reducción del número de DCE así como en el
consumo promedio diario de alcohol, con un nivel de evidencia
1B y un grado de recomendación A60 .
• El nalmefeno mejora significativamente casi todos los paráme-
tros de valoración de la calidad de vida relacionada con la salud
evaluados por los pacientes, incluido el SF-36 y el EQ-5D, en
comparación con placebo. Estas mejorías de la calidad de vida
relacionada con la salud muestran una correlación significativa
con la reducción del consumo, es decir, con la disminución en los
DCE y el CAT61 . Esta mejoría en el consumo se acompaña, ade-
más, de una mejoría en los parámetros bioquímicos de afectación
hepática como son las transaminasas GGT, ALT y AST62 .
• El nalmefeno, al igual que el resto de los fármacos indicados para
la dependencia del alcohol, debe prescribirse junto con apoyo
psicosocial mantenido, dirigido a incrementar la adherencia al
tratamiento y a reducir el consumo de alcohol.
• Antes de comenzar el tratamiento con nalmefeno es necesario
realizar una evaluación del paciente para determinar su estado
clínico y el nivel de consumo de alcohol. Se solicitará al paciente
un registro de su consumo de alcohol durante aproximadamente
2 semanas59,63,64 .
• El nalmefeno está indicado en aquellos pacientes que mantie-
nen un NCR alto (>60 g/día en hombres y >40 g/día en mujeres)
durante este periodo de 2 semanas, junto con una intervención
psicosocial dirigida a incrementar la adherencia al tratamiento y
a reducir el consumo de alcohol59 .
• El nalmefeno se toma cada día que el paciente perciba un riesgo
anticipado de consumo de alcohol, preferiblemente 1-2 h antes
del momento del consumo. Si el paciente ha empezado a beber
alcohol sin haber tomado nalmefeno, debería tomar un com-
primido lo antes posible. La dosis máxima de nalmefeno es un
comprimido al día y se puede tomar con o sin alimentos63 . Con
regularidad se deberá evaluar la respuesta del paciente al trata-
miento y la necesidad de mantener la farmacoterapia.
• La práctica clínica actual ha demostrado que en muchos casos
se está administrando nalmefeno diariamente en los casos de
pacientes con riesgo diario, para, posteriormente, cuando el
paciente es capaz de identificar las situaciones de riesgo, pasar
a tomarlo únicamente en esas situaciones. También se reco-
mienda la administración diaria para mejorar la tolerancia al
fármaco.
En noviembre de 2014 se publicó un estudio de costes del NICE65
con relación a la implementación del nalmefeno para la disminu-
ción del consumo de alcohol. Los puntos más importantes de este
estudio fueron los siguientes:
1) Se estima que tras la intervención psicosocial, el 31,2% de las per-
sonas que completan el tratamiento se encuentran en el grupo
de bebedores de bajo riesgo o están abstinentes. Este porcentaje
aumenta al 52% en las personas con la intervención de nalmefeno
más tratamiento psicosocial65 .
2) Un 43% de los pacientes tratados con nalmefeno más apoyo
psicosocial alcanzan a los 6 meses de tratamiento un nivel de
consumo de riesgo bajo, frente a un 32% en el caso de los pacien-
tes tratados con apoyo psicosocial más placebo (p = 0,0008)62 .
3) La conclusión final es que todo hace pensar que los beneficios
económicos asociados a la utilización del nalmefeno sean signi-
ficativos.
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Puntos clave
Siempre es mejor tratar que no tratar.
La abstinencia de alcohol no es el único objetivo terapéutico. En
algunos pacientes el único objetivo, especialmente a corto plazo,
es la disminución del consumo. Existe una relación entre la reduc-
ción del consumo de alcohol y la disminución de la mortalidad y
del riesgo de enfermedades relacionadas con el alcohol; además, la
reducción del consumo del alcohol puede ser un paso intermedio
hacia la abstinencia.
Es necesario ajustar el objetivo terapéutico a las posibilidades y
realidad del paciente, contemplando un objetivo menos ambicioso,
pero más realista, como puede ser la reducción de la ingesta de
alcohol y la mejora de la salud física y psicológica del paciente.
Conflicto de intereses
Los autores han recibido honorarios por participar en reuniones
de expertos, conferencias y por la participación en congresos por
parte de Janssen, Lilly, Servier, Ferrer, Esteve, Otsuka y Lundbeck.
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