TEMA Nº 13: PATOLOGIA MAMARIA BENIGNA

ANATOMIA

La mama es un órgano par de forma semiesférica o cónica en la pubertad, situada en la

pared anterior del tórax, entre la 3a y la 7 arco costal en el plano vertical y entre el sector
para esternal y la línea axilar anterior en el plano horizontal, entre la capa subdérmica de
tejido adiposo y la fascia pectoral superficial.

Está constituida por tejido epitelial —glandular— y tejido conectivo —estroma—, rodeada
en toda su extensión por tejido adiposo, el que también existe en el sector intraglandular.
Está cubierta por la piel, la que presenta un engrasamiento en la zona central a nivel de la
desembocadura de los conductos galactóforos: el pezón y la aréola. El órgano apoya sobre
la aponeurosis anterior del músculo pectoral mayor. Unas bandas fibrosas aportan
soporte estructural y se insertan perpendicularmente en la dermis; son los llamados
ligamentos suspensorios de Cooper.

Irrigación:

 Por su parte externa, de ramas de la arteria mamaria externa, que a su vez es

rama de la axilar.
 Por la parte interna de ramas perforantes de los espacios intercostales tercero,
cuarto y quinto a través de ramas de la mamaria interna, rama de la subclavia.
 Por su cara profunda a partir de arterias perforantes ramas de las intercostales,
que nacen en la arteria aorta.

Ganglios: Los ganglios axilares se describen habitualmente en tres niveles anatómicos,

según su relación con el músculo pectoral menor.

 Ganglios del nivel I: Están situados lateralmente al borde lateral del músculo
pectoral menor.
 Ganglios del nivel II: Se localizan posteriormente al músculo pectoral menor.
 Ganglios del nivel III: Comprenden los ganglios subclaviculares situados
medialmente al músculo pectoral menor.

Inervación: La inervación de la mama depende de ramos de los nervios intercostales: 4o,

5° y 6o para la glándula y 2o al 6o para la piel.
HISTOLOGIA

La unidad anatomofuncional de la mama es la unidad canaliculolobulillar, la que alcanza

su máxima actividad durante el embarazo y la lactancia, pero que sufre variaciones cíclicas
durante los períodos menstruales.

Durante la fase progestacional el epitelio de la unidad canaliculolobulillar muestra

actividad mitótica, con proliferación de los conductillos intralobulillares. En la fase
estrogénica los conductillos muestran un revestimiento epitelial de dos capas de células.

Durante el embarazo aumenta el número de lobulillos en actividad y en el período de

lactancia los conductillos intralobulillares se dilatan —verdaderos ácinos— y se acumula
en ellos la secreción láctea. Luego de la lactancia la glándula vuelve a su estado anterior y
así repite sus ciclos durante cada embarazo. Con la menopausia los lobulillos se atrofian y
hay marcada disminución de los mismos, pero los conductos medianos y grandes se
mantienen y, más aún, sufren dilataciones quísticas.

FISIOLOGIA

La glándula mamaria sufre, durante todo su desarrollo y también durante su actividad,

constantes procesos evolutivos e involutivos. En la época embrionaria se forman los
canalículos; en la adolescencia el sistema lobuloalveolar; en la madurez sexual aparecen
los ácinos y se producen cambios evolutivos e involutivos con cada ciclo menstrual. Pero
es durante el embarazo cuando se suceden los cambios estructurales específicos con la
diferenciación epitelio-canalicular, la dilatación acinar y por último la secreción láctea a
partir del alumbramiento, momento en que la glándula mamaria alcanza su función de
glándula exocrina.
Al finalizar la lactancia la glándula involuciona y retoma su estado previo al embarazo con
sectores que evolucionan e involucionan con los ciclos menstruales para volver a
desarrollarse activamente ante otro embarazo.

Con la menopausia la mama entra en regresión y sufre marcada atrofia del tejido
glandular, el que es reemplazado por tejido adiposo.

Estos procesos dependen de un adecuado funcionamiento del sistema endocrino, siendo

los principales responsables:

 Estrógenos: Son mamotróficos al promover el crecimiento de la mama en la

pubertad y mantenerlo y desarrollarlo hasta los primeros meses del embarazo.
Estimulan el crecimiento de los canalículos y la formación de brotes lobulillares.
 Progesterona: Actúa completando el desarrollo de la glándula mamaria ya iniciado
por los estrógenos. Estimula la diferenciación de los lobulillos.
 Prolactina: Es responsable de la lactogénesis (formación láctea) y de la
lactopoyesis (mantenimiento de la lactancia). Durante el embarazo, a pesar de
existir valores altos en sangre, permanece inhibida por los esteroides sexuales;
éstos, al descender durante el parto, permiten su liberación y la lactación, la que
se desencadena durante la succión a través de las vías que estimulan, además de
la secreción de prolactina, la secreción de oxitocina, la cual actúa sobre las células
míoepiteliales que promueven la eyección láctea.
 También intervienen en el desarrollo de la glándula mamaria las gonadotropinas,
la somatotropina y la tirotropina.

DIAGNOSTICO CLINICO

ANTECEDENTES

Se deben indagar los antecedentes hereditarios y los personales.

Entre los hereditarios el más importante es el antecedente de un cáncer de mama por vía
materna en un familiar de primer grado: madre, hermana, abuela, que está presente en
más del 25 % de las enfermas con esta patología.

Los antecedentes personales están referidos a la actividad hormonal: edad de la menarca,

número de embarazos, tipo de ciclo menstrual, edad de la menopausia, tratamientos
hormonales y no hormonales —en la actualidad, reemplazo hormonal--, calidad de la
dieta.

Entre los antecedentes de enfermedad mamaria previa, si la paciente tuvo ya un

carcinoma de mama, existe una posibilidad mayor de un cáncer en la otra mama o de una
recidiva en la misma mama. Si ha padecido fibroadenoma o quiste, pueden aparecer
nuevas formaciones de este tipo pues estas patologías son muchas veces múltiples y
bilaterales. Si se forma un tumor debajo de una cicatriz de un fibroadenoma operado no
mucho tiempo atrás, casi siempre se trata de un tumor phyllodes. El antecedente de
derrame por el pezón tiene importancia en una posible mastitis a células plasmáticas.

La edad de las pacientes es un dato epidemiológico de valor. Por debajo de los 20 años es
excepcional la presencia de cáncer de mama. Se trata o bien de un fibroadenoma o de
alguna de las displasias no cíclicas o selectivas (hiperplasia lobulillar simple, displasia
proliferativa juvenil focalizada).

Entre los 20 y 30 años de edad prevalece el fibroadenoma, es muy rara la aparición de

quistes pero ya comienza el cáncer (2 a 3 % del total de los mismos).

Entre los 30 y 40 años la sintomatología dolorosa es patrimonio de la displasia mamaria

cíclica, pero ante la presencia de un tumor clínico se debe pensar tanto en fibroadenoma
como en quiste o en cáncer.

Entre los 40 y 50 años se encuentran el quiste y el cáncer, con la aparición del tumor
phyllodes.

Por encima de los 50 años prevalece el cáncer. Pero a pesar de la esquematización

expuesta, en función diagnóstica el médico debe pensar en cáncer de mama a cualquier
edad.

EXAMEN FISICO

Inspección: Debe hacerse en un ambiente bien iluminado, primero frente a la paciente

sentada, para observar la forma y el tamaño de las mamas, la superficie cutánea, la
circulación venosa, la presencia de eritema, edema o piel de naranja y de costras o
ulceraciones. Hay que reparar en la más mínima asimetría, la que se acentúa cuando la
enferma levanta los brazos o cuando, con las manos en las caderas, efectúa contracción
de los músculos pectorales. Con la paciente sentada frente al examinador se aprovecha
para palpar las regiones ganglionares (axila, supraclavicular y subclavicular).

Antes de efectuar el examen clínico con la paciente acostada, debe pedírsele que extienda
los brazos o que los coloque sobre el respaldo de una silla e incline el torso hacia adelante.
Con esta maniobra puede también ponerse en evidencia un pequeño hoyuelo de
depresión o marcarse más todavía el observado con la paciente sentada.

Palpación. Comienza con la paciente sentada y luego secompleta en posición acostada. Se

realiza primero un reconocimiento a mano llena y luego la palpación digital "tocando el
piano" y siguiendo un orden por cuadrantes. Si se encuentra un nodulo, se analizan sus
características de acuerdo a la siguiente tabla.

Hay que buscar también signos provocados si no estaban presentes a la inspección, o bien
remarcarlos si eran dudosos: pequeños hoyuelos o piel de naranja, aflojando con la pinza
digital la tensión de la piel sobre el sector sospechoso, o sobre el tumor.

Para investigar la presencia de derrame por el pezón se efectúa presión en la zona areolar
y para areolar siguiendo el sentido de las agujas del reloj. Si la maniobra fuera negativa, se
realiza la expresión difusa de la mama. Si se obtiene derrame con alguna de las maniobras
descritas, se envían muestras para citología.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Tres son los signos y síntomas fundamentales en mastología:

 Tumor o nódulo.
 Dolor. Es la causa más frecuente de consulta en mastología, por lo general debido
a patología benigna por causa displásica inflamatoria o infecciosa, y muy pocas
veces producido por tumor neoplásico.
El dolor de causa inflamatoria es más unilateral que bilateral. Si es bilateral, no
tiene relación con los ciclos o con el premenstruo como en las displasias mamarias,
ni se acompaña de fiebre, alteraciones de la piel o adenopatía axilar como en las
infecciones. Puede aparecer dolor en los quistes de crecimiento rápido y en el
carcinoma inflamatorio.
 Derrame por el pezón. Cuando no se acompaña de otros signos mamarios,
adquiere mayor importancia pues puede ser la única manifestación de una lesión
papilar o de un carcinoma, aun con mamografía negativa. Por ello el examen
 clínico que lo pone de manifiesto cobra valor al localizar el sector mamario
enfermo y además permitir su citología.

DIAGNOSTICO PARACLINICO