Urgencias Metabolicas

MODULO III: Diplomado en Emergencias Programa de Capacitación Continua
Médicas y Desastres ASCIME
MODULO III: URGENCIAS METABOLICAS
CONTENIDO
PREGUNTAS DE EXAMEN
I. CETOACIDOSIS
II. ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
III. HIPOGLICEMIA
IV. COMA MIXEDEMATOSO
V. CRISIS TIROTOXICA – TORMENTA TIROIDEA
VI. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
VII. HIPOCALCEMIA
VIII. HIPERCALCEMIA
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PREGUNTAS DE EXAMEN
Estimado (a) colega:
Por favor reenvíe las respuestas de este examen al

correo: posgrado.ascime@gmail.com. Tiene plazo hasta el día 25 de cada
mes
1. Cuales son los sintomas y signos de la cetoacidosis

diabética
2. Como es el manejo de un cuadro agudo de

hipoglicemia?
3. Cual es el tratamiento de la crisis tirotóxica
4. Mencione las caracterisitica del cuadro clinico de una

hipercalcemia
1
I. CETOACIDOSIS DIABETICA
1. INTRODUCCION
La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas más comunes en

niños y adolescentes, a nivel mundial.
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune resultante de la interacción
de factores genéticos, ambientales e inmunológicos; ciertos factores
ambientales pueden desencadenar una respuesta inmune contra las células
beta del páncreas, en individuos genéticamente predispuestos.
La cetoacidosis diabética (CAD) es la causa más común de hospitalización de
niños con diabetes tipo 1; ocurre por la deficiencia de insulina (pacientes con
debut de diabetes), cuando la dosis es insuficiente o cuando se presentan
enfermedades intercurrentes.
2. EPIDEMIOLOGIA
La frecuencia de CAD en niños y adolescentes con diabetes tipo 1, aunque

estable, permanece elevada.
La prevalencia de CAD al momento del diagnóstico de diabetes, varía
ampliamente en los diferentes países, oscilando entre el 15 y el 67%, siendo
menor en los lugares donde la enfermedad es más común y mejor conocida.
La frecuencia de CAD al momento del diagnóstico de diabetes tipo 1 puede
llegar a ser del 80 % en algunos países (Emiratos Árabes Unidos, Arabia
Saudita, Rumania), siendo poco frecuente en Suecia, Eslovaquia y Canadá
(13%).
La incidencia de CAD es mayor en niños pequeños y en personas con estatus
socioeconómico bajo.
La CAD continúa presentando elevados rangos de morbilidad y mortalidad, a
pesar de los avances en el tratamiento de la diabetes.
3. DEFINICION
La CAD es un síndrome caracterizado por hiperglucemia, cetosis y acidosis2,

lo cual es consecuencia de la deficiencia absoluta o relativa de insulina
asociada a un exceso de hormonas contrarreguladoras.
La CAD, complicación importante de la diabetes, se caracteriza por una triada
metabólica:
 Hiperglucemia.
 Acidosis metabólica con anión gap.
 Cetonemia / cetonuria.
2
La CAD produce deshidratación y trastornos electrolíticos; siendo la

complicación más importante, el edema cerebral.
4. PATOGENIA
Aunque la patogénesis de la CAD se entiende mejor que el de EHH, los

mecanismos subyacentes básicos para ambos trastornos son: (1) reducción de
la acción efectiva neta de la insulina circulante como resultado de la
disminución en la secreción de insulina, (2) elevación de los niveles de
hormonas contra reguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del
crecimiento), y como resultado (3) incapacidad de la glucosa para entrar a los
tejidos sensibles a la insulina (hígado, músculo y adipocitos).
La elevación de las hormonas contrareguladoras en la CAD y el EHH inician la

cascada catabólica e inflamatoria. Para que se desarrolle una CAD es
especialmente necesaria la combinación de déficit de insulina y exceso de
glucagón, lo que da origen a un acelerado catabolismo, gluconeogénesis,
glucogenólisis y lipólisis que incrementa la producción de glucosa, ácido
láctico, formación de cuerpos cetónicos en el hígado, además de aumentar el
suministro al hígado de sustratos procedentes de la grasa y el músculo (ácidos
grasos libres y aminoácidos).
La cetosis es el resultado de un incremento notable de los ácidos grasos libres

procedentes de los adipocitos, con un desplazamiento hacia la síntesis
hepática de los cuerpos cetónicos. Además de su papel en la regulación del
metabolismo de la glucosa, la insulina estimula la lipogénesis que permite que
los triglicéridos sean incorporados a las células grasas e inhibe la liberación de
estos de dichas células y bloquea la lipólisis. El descenso de los valores de
insulina, combinado con elevaciones de catecolaminas y hormona del
crecimiento, bloquea la lipogénesis y aumenta la lipólisis y la liberación de
ácidos grasos libres por acción de las hormonas contrareguladoras.
Normalmente, estos ácidos grasos libres son convertidos en triglicéridos y
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en el hígado, pero en la CAD la
hiperglucagonemia altera el metabolismo hepático favoreciendo la formación
de cuerpos cetónicos, a través de la activación de la enzima
palmitoiltransferasa de carnitina I. Esta enzima es crucial para la regulación del
transporte de ácidos grasos al interior de las mitocondrias, donde ocurre la
oxidación beta y la conversión en cuerpos cetónicos.
Los cuerpos cetónicos mas importantes son acetoacetato, β hidroxibutirato

(que corresponde a 75% de las cetonas en la cetoacidosis) y acetona en una
menor proporción. Los cuerpos cetónicos son ácidos débiles pero a medida
que se acumulan producen acidosis metabólica. El ß-hidroxibutirato y el
acetoacetato son los ácidos cetónicos responsables de la CAD. La acetona no
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causa acidosis y es inofensivamente excretada en los pulmones, dando origen

al olor a fruta.
El EHH básicamente se diferencia de la CAD en que: (1) hay suficiente insulina

para prevenir la lipólisis (según lo determinado por el péptido C (CPEP)
residual) y la citogénesis posterior, (2) hay mayor deshidratación y (3) posibles
pequeños incrementos de las hormonas contra reguladoras.
El CPEP es un subproducto de la degradación de la insulina. Dentro de los

islotes pancreáticos, la pro insulina se divide, generando insulina y CPEP como
productos finales, los que son liberados a la circulación portal en
concentraciones equivalentes. Por lo tanto, la cuantificación de niveles de
CPEP parece ser un buen indicador para determinar la función de las células β.
Los valores de CPEP < 1.5 ng/ ml define un paciente con ausencia de la
función pancreática.
5. FACTORES PRECIPITANTES
Los factores precipitantes pueden dividirse en 6 categorías: infecciones,

medicamentos, incumplimiento del tratamiento, diabetes no diagnosticada,
abuso de sustancias y enfermedades coexistentes.
Los dos factores desencadenantes más comunes en el desarrollo de la CAD y
la EHH son la infección y la terapia insuficiente de insulina. De estos la
infección es el más predominante, correspondiendo la neumonía y la infección
del tracto urinario al 30 y al 50 % de los casos respectivamente.
Los pacientes con DM2 propensos a desarrollar CAD generalmente son
personas de mediana edad, obesos, con diagnóstico reciente de DM,
expuestas a situaciones de estrés; tales como, infecciones severas y
enfermedades cardiovasculares, y hasta un 50% de estos pacientes son
afroamericanos e hispanos.
Tanto en la CAD como en el EHH el pronóstico empeora sustancial- mente con

la edad avanzada y en presencia de coma e hipotensión.
Otros factores precipitantes son: la toma de diuréticos, embarazo, (asociado
con el inicio de la CAD), inicio de una enfermedad tiroidea autoinmune, tal
como síndrome de Graves o enfermedad de Hashimoto, pancreatitis, edad
avanzada, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, pacientes mayores
con diabetes de reciente aparición y las drogas tales como cocaína, (asociada
con la CAD).
Los fármacos que afectan el metabolismo de los hidratos de carbono, como los
corticoesteroides, tiazidas, y los agentes simpaticomiméticos (por ejemplo,
dobutamina y terbutalina), y los agentes antipsicóticos de segunda generación,
pueden precipitar el desarrollo de CAD o EHH.
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6. MANIFESTACIONES CLINICAS
El EHH, por lo general demora días a semanas en establecerse, mientras que

el periodo de aparición de la CAD suele ser agudo en la DM1 (normalmente
menor de 24 h).
Los pacientes con CAD a menudo se quejan de síntomas no específicos tales

como fatiga, malestar general y clásicamente se presentan con la triada de la
hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, acompañada de pérdida de peso.
Hasta el 25% de los pacientes con cetoacidosis diabética tienen hematemesis
en poso de café. Estudios endoscópicos han relacionado este hallazgo con
gastritis hemorrágica.
El dolor abdominal a veces imita el abdomen agudo, está presente en el 50 a

75 % de los casos de pacientes con CAD y guarda relación directa con la
severidad de la acidosis. Cuando el dolor abdominal no desaparece con
hidratación y la resolución de la CAD es necesario investigar otras
posibilidades diagnósticas.
Los hallazgos físicos en la CAD pueden incluir pobre turgencia de la piel,
respiración de Kussmaul, taquicardia, hipotensión, alteración del estado
mental, y en última instancia choque y coma.
Puede haber alteración en el estado mental del paciente con CAD pero estos
son más frecuentes en el EHH debido a la hiperosmolaridad y a la
deshidratación severa. La presencia de hipotermia severa es un signo de mal
pronóstico.
Los pacientes con osmolaridad sérica > 330 mOsm/Kg se encuentran
severamente comprometidos y el coma a menudo ocurre con una osmolaridad
> 350 mOsm/kg. Sin embargo, la alteración del estado mental raramente se
encuentra en pacientes con una osmolaridad < 320 mOsm/kg.
El examen físico en el EHH revela signos de deshidratación con pérdida de la
turgencia de la piel, debilidad, taquicardia, e hipotensión. La fiebre debida a
una infección subyacente es común y los signos de acidosis (respiración de
Kussmaul, aliento cetónico) están por lo general ausentes.
En algunos pacientes, los signos neurológicos focales (hemiparesia,

hemianopsia) y las convulsiones (motoras parciales más frecuentemente) que
se presentan hasta en un 25% de los pacientes con EHH pueden constituir el
cuadro clínico dominante.
Glucosuria se produce cuando el nivel de glucosa sanguínea excede el umbral

renal (180 mg/dL) y este es el evento inicial del EHH.
7. LABORATORIO
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La evaluación laboratorial inicial en pacientes con sospecha de CAD o EHH

debe incluir: glucosa plasmática, nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica,
cetonas, electrolitos (para cálculo de anión gap y osmolaridad sérica), análisis
de orina, así como gases arteriales y hemograma. Las determinaciones de
creatinina sérica pueden estar falsamente elevadas en el CAD debido a una
interferencia provocada por el acetoacetato.
Aunque la glucosa sérica usualmente esta elevada en la CAD por arriba de 250
mg/dl, la cetoacidosis diabética euglucemica ha sido reportada hasta en un
18% de los casos.
La medición de la hemoglobina A puede proporcionar información útil acerca
del grado de control metabólico de los pacientes. Un electrocardiograma,
radiografía de tórax, cultivo de orina, esputo y sangre también se deben
obtener, si están clínicamente indicados.
La acumulación de cetoacidos produce una acidosis metabólica con un anión

gap elevado. El anión-gap normal es de 7-9 mEq/L y este se calcula restando
al sodio sérico la suma de la concentración de cloruro y bicarbonato [Na - (Cl ˉ
+ HCO ˉ ) ].
Cuando se habla de EHH los términos osmolalidad y osmolaridad se han
utilizado con frecuencia indistintamente, causando mucha confusión entre los
profesionales. La osmolaridad es la presión osmótica generada por las
moléculas de soluto disueltas en un litro de disolvente, mientras que la
osmolalidad es el número de moléculas disueltas en un kilogramo de
disolvente. Aunque en sentido estricto es la osmolalidad la que determina la
presión osmótica, para las soluciones diluidas como las que se encuentran en
el cuerpo las diferencias cuantitativas entre la osmolaridad y la osmolalidad son
menores del 1 % y por tal motivo la fórmula utilizada para el cálculo de la
osmolalidad sérica nos permite igualmente calcular la osmolaridad plasmática
con un alto grado de confiabilidad.
La osmolalidad sérica efectiva (conforme a lo explicado anteriormente nos

brinda el valor de la osmolaridad plasmática con una variación de 1%) es la
que se toma en cuenta para el manejo del EHH y se calcula a través de la
siguiente fórmula: 2 x Na+[mEq/L]) + glucosa (mg/dL)/18. Contrario a la fórmula
tradicional para el cálculo de la osmolaridad sérica, la concentración de UREA
no se considera porque este elemento tiene una distribución similar en espacio
intracelular y extracelular, por lo tanto no produce cambios en la osmolaridad.
Así mismo, el potasio no está incluido en la fórmula recomendada por la
Asociación Americana de Diabetes (conocida por sus siglas en inglés ADA).
La mayoría de los pacientes con CAD se presentan con leucocitosis

proporcional a la concentración de cuerpos cetónicos en sangre. Sin embargo,
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la leucocitosis mayor de 25,000 puede significar infección y requiere una mejor

evaluación para descartarla.
La pérdida total corporal de sodio y potasio puede ser tan alta como 500 a 700
mEq. El sodio sérico en la valoración inicial del paciente hiperglucémico es
usualmente bajo por el flujo osmótico de agua del espacio intracelular al
extracelular. Un incremento en la concentración sérica de sodio en presencia
de hiperglucemia indica un alto grado de pérdida de agua. Por cada 100 mg/dl
de incremento de la glucosa por arriba de 400 mg/dl el sodio disminuye 4 mEq/l
adicionalmente.
Los pacientes que muestran una concentración sérica de potasio normal baja o
disminuida durante su admisión tienen una deficiencia corporal total severa de
potasio que puede provocar arritmias cardíacas o trastornos del ritmo cardíaco.
Los niveles de amilasa están elevados en la mayoría de los pacientes con
cetoacidosis, pero esto puede deberse a fuentes no pancreáticas, tales como la
glándula paratiroidea. Una determinación de la lipasa sérica puede ser
beneficiosa en el diagnóstico diferencial de pancreatitis; sin embargo, la lipasa
puede también estar elevada en la cetoacidosis. La coexistencia de pancreatitis
aguda, sin embargo, asociada con hipertrigliceridemia severa transitoria puede
ocurrir en 10% a 15% de los casos de CAD.
8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
No todos los pacientes con cetoacidosis tienen una CAD. La cetosis por
inanición o por ingesta de bebidas alcohólicas se distingue por la historia
clínica, la concentración de glucosa plasmática que va desde rangos de
hipoglucemia a valores ligeramente elevados (rara vez > 200 mg/dl) y la
concentración de bicarbonato sérico que no es menor de 18mEq/l, usualmente.
Existen muchos estudios que reflejan que la CAD es infrecuente a niveles de
glucosa inferiores a 250 mg/dL, excepto en situaciones tales como inanición o
embarazo. Si el nivel de la glucosa sanguínea es menor de 200 mg/dL, debe
considerarse otra causa de acidosis metabólica.
En la cetoacidosis alcohólica, los cuerpos cetónicos totales son mucho más

altos que en la CAD, con una proporción de β hidroxibutirato (β –OHB) para
acetoacetato de 7:1 (la cual suele ser de 3:1 en CAD).
La metformina tiene un riesgo teórico de inducir acidosis láctica que a su vez
se incrementa en los pacientes masculinos con un valor de creatinina mayor de
1.5 mg/dL y en mujeres con niveles mayores de 1.4 mg/dL.
La ingestión de paraldehído (un hipnótico y sedante con efectos
anticonvulsivantes ocasionalmente utilizado en el control del estado epiléptico
resistente al tratamiento convencional) es sugerida por el aliento con un fuerte
olor característico. El principal diagnóstico diferencial para la hiperglucemia es
el EHH.
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9. TRATAMIENTO
Los pacientes con CAD requieren insulina para revertir su cetoacidosis.

Algunos pacientes con CAD leve que están en condiciones de tomar líquidos
pueden ser tratados en el área de observación y no ameritan hospitalización.
Según la ADA los criterios de ingreso son: glucosa plasmática > 250 mg/dL, pH
<7.30, bicarbonato <15 mEq/L, y cetonuria moderada o cetonemia. Los
pacientes con cetoacidosis diabética severa deben ingresarse en la unidad de
cuidados intensivos.
9.1. Terapia hídrica.
La fluidoterapia inicial tiene como objetivo la expansión del volumen

intravascular y extravascular, así como, la restauración de la perfusión renal.
La expansión de los volúmenes intravasculares e intracelulares por hidratación
hace que el cuerpo sea menos resistente a bajas dosis de insulina.
La reposición de líquidos por si sola puede disminuir la glucosa sérica hasta un

23% mediante el incremento de la perfusión renal y la pérdida de glucosa en la
orina. En algunos estudios se ha reportado que durante la primera hora de
terapia hídrica para la CAD, puede haber un descenso hasta de un 80% de la
glucosa.
El uso de líquidos isotónicos durante el inicio de la fluidoterapia (NaCl 0.9%)

pueden causar sobrecarga de líquidos cuando no se realiza una adecuada
monitorización de la reposición y los líquidos hipotónicos (NaCl 0.45%) pueden
corregir los déficit demasiado rápido con un potencial riesgo de producir
disolución de las vainas de mielina que rodean a determinadas fibras nerviosas
(mielinolisis) y la muerte.
Los pacientes con EHH y CAD tienen un déficit aproximado de agua de 60-100
ml/kg y 40 a 80 ml/Kg respectivamente. En base a lo anterior es necesario
calcular el déficit, además de los requerimientos continuos para las próximas
24 horas y administrar 1/3 del déficit calculado en las primeras 5 a 6 horas,
siendo el objetivo reemplazar la mitad del déficit estimado de agua en un
período de 12 a 24 horas.
La hiperglucemia y la hiperlipidemia, pueden causar pseudo-hiponatremia por
el flujo osmótico del agua desde el espacio intracelular al extracelular y por
esta razón lo adecuado es auxiliarse del sodio sérico corregido y el examen
físico para determinar el grado de deshidratación.
A su llegada al servicio de emergencia y en ausencia de insuficiencia cardíaca

o renal, el tratamiento del paciente se debe iniciar con la reposición de líquidos
con NaCl 0.9% ya que por tratarse de una solución hipotónica con relación a la
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osmolaridad sérica de los pacientes se mantiene en el espacio intravascular.

Dicha solución debe administrarse a una velocidad de 1L por hora (15 a 20 mL/
Kg) en la primera hora. En aquellos casos en los que posterior a la
administración de NaCl 0.9% la presión arterial es normal o se presenta una
leve hipotensión es necesario calcular el Na+ sérico corregido (a través de la
siguiente fórmula: Na+(mEq/L) + 1.65 x (glucosa[ mg/dL]-100) / 100), para
determinar los pasos a seguir en el manejo hídrico del paciente.
Cuando el nivel de glucosa sérica sea menor de 200 mg/dL en la CAD, los
líquidos deben ser sustituidos por dextrosa al 5% y NaCl al 0. 45%, ya que los
pacientes requieren calorías para el metabolismo adecuado de los cuerpos
cetónicos.
En pacientes con compromiso cardiaco o renal, el monitoreo de la osmolaridad
sérica y la evaluación frecuente de la función cardíaca y renal debe llevarse a
cabo en forma estricta durante la fluidoterapia a fin de evitar una sobrecarga
hídrica iatrogénica.
Hay que tener el cuidado de que el cambio inducido en la osmolaridad sérica

con la fluidoterapia no exceda los 3 mOsm/Kg-1H2O por hora, por el riesgo
potencial de desarrollo de edema cerebral cuando no se tiene este cuidado.
9.2. Terapia con insulina.
Antes de iniciar la infusión intravenosa (I.V.) de insulina, se sugiere drenar al

menos 50 ml de dicha infusión a través del catéter y el venoclisis para reducir
la adherencia de la insulina a estos dispositivos durante la terapia. El no tomar
esta precaución aumenta el riesgo de hipoglucemia en el momento en que los
receptores de cloruro de polivinilo de los venoclisis y catéteres son saturados
por la insulina.
La administración de insulina no debe iniciarse hasta que la hipovolemia ha
sido corregida y el K+ sea >3.3 mEq/l. Administrar insulina a pacientes con un
K+ <3.3 mEq/l puede precipitar trastornos que van desde arritmias hasta paro
cardíaco. Si la insulina es administrada antes de corregir la hipovolemia, el
agua pasará al espacio intracelular, causando empeoramiento potencial de la
hipotensión, colapso vascular y muerte.
En la CAD severa, la insulina regular por infusión intravenosa continua es el
tratamiento de elección.
La acidosis y la cetosis se resuelven más lentamente que la hiperglucemia. Por

tal motivo cuando la glucosa es ≤200 mg/dl con la infusión de insulina
administrada durante la terapia de la CAD, esta no debe ser omitida a menos
que ocurra hipoglucemia, en cuyo caso se omite temporalmente y se reinicia
cuando el paciente está euglucemico nuevamente; en su lugar, se disminuirá la
dosis de insulina y se añadirá dextrosa al 5% a los líquidos intravenosos para
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mantener el nivel de glucosa sanguínea entre 150 y 200 md/dL hasta que la
CAD desaparezca (ver criterios de resolución de la CAD más adelante).
En la CAD leve la insulina regular administrada por vía subcutánea (S.C.) o

intramuscular (I.M.) en forma horaria es tan efectiva como la administración I.V.
para disminuir la glucosa y los cuerpos cetónicos. Después de las primeras dos
horas de tratamiento, la tasa de disminución de la cetonemia y la hiperglucemia
es similar para las tres vías de administración. Sin embargo, la insulina es
absorbida más rápidamente por vía intramuscular que por vía S.C., y la
administración S.C. e I.M., debe evitarse en pacientes con evidencia de
hipotensión o hipovolemia severa, porque la absorción esta disminuida. La
insulina administrada en forma I.V. brinda una disminución más rápida de la
glucosa y los niveles de cetonas, pero no mejoran la morbimortalidad.
Los criterios para la resolución de la CAD incluyen glucosa <200 mg/dL,

bicarbonato sérico ≥18 mEq/l y pH venoso ≥7.3.
Cuando se cumplen los criterios de resolución de la CAD y el paciente tolera la
alimentación es necesario iniciar un proceso de transición de insulina I.V. a
insulina S.C. que durara aproximadamente 1 a 2 horas ya que una interrupción
abrupta de la infusión intravenosa de insulina junto con un retraso en el
comienzo de la administración de insulina S.C. puede ocasionar hiperglucemia
o recurrencia de la CAD.
Una vez resuelta la CAD, si el paciente todavía no está apto para alimentarse,
hay que continuar la insulina intravenosa y el aporte de líquidos, así como
complementos de insulina regular S.C. que sean necesarios cada 4 horas. En
pacientes adultos estos com plementos pueden ser dados incrementando 5 U
por cada 50 mg/dl de glucosa por arriba del valor de 150 mg/dl.
Una vez que se establezca una adecuada tolerancia a la dieta, a los pacientes
conocidos por diabetes se les puede administrar la insulina S.C. a la dosis que
ellos recibían antes del comienzo de la CAD o el EHH. En pacientes que
reciben insulina por primera vez, esta puede administrarse a una dosis de 0.5 –
0.8 U/Kg/día, dividida al menos en 2 dosis, en un régimen que incluya insulina
de acción corta y prolongada hasta que se establezca una dosis óptima.
9.3. Análogos de insulina
La administración por vía S.C. de los análogos de insulina tienen un comienzo

de su efecto entre 10 a 20 minutos, alcanzan su pico máximo de concentración
de insulina entre 30 a 90 minutos y tienen una duración de la acción de tres a
cuatro horas. Éstos valores son significativamente cortos en relación con la
insulina regular por vía S.C., la cual tiene un comienzo de acción de 1 a 2
horas y una vida media de 4 horas.
La insulina Lispro y aspart no proporcionan un efecto más rápido que la

insulina regular cuando son administradas por vía I.V. y su uso no es
10
recomendado para pacientes que tienen una CAD severa y un EHH, ya que no
existen estudios que apoyen su uso en estas condiciones.
9.4. Monitoreo de la terapia en CAD
En la cetonemia la medición directa de β-hidroxibutirato (β-OHB)

sanguíneo es el método preferido para el monitoreo de la terapia en la CAD.
A medida que la CAD mejora, el β-OHB se convierte en acetoacetato, y la

medición de este con los métodos de laboratorio basados en la reacción del
nitroprusiato, (que sólo detectan los valores de acetoacetato y acetona) o con
las tiras reactivas que solo detectan acetoacetato, pueden brindar la falsa
impresión de un aumento en las concentraciones de cuerpos cetónicos durante
la terapia. Considerando lo anterior la ADA declaro que las pruebas de cetonas
en orina no son confiables para el diagnóstico de la CAD y que la medición de
β-OHB en sangre es preferida para este fin.
Por otro lado es importante tener en cuenta que los medicamentos que tienen
grupos sulfidrilos pueden interactuar con la reacción del nitroprusiato, dando un
resultado falso positivo. Particularmente importante en este sentido es el
captopril.
Cuando está disponible, la medición de β-OHB, un nivel sérico ≥ a 3.0 mmol/l
en adultos, en presencia de una diabetes no controlada, es suficiente para
hacer el diagnóstico de CAD y este estudio es superior a la medición de la
concentración sérica de bicarbonato (HCO3) para hacer el diagnóstico.
Estudios recientes han mostrado que los gases arteriales rara vez tienen
influencia en el manejo de los pacientes con cetoacidosis diabética, ya que el
pH venoso se correlaciona perfectamente bien con el pH arterial, pues este es
únicamente 0.02-0.03 unidades inferior al pH arterial.
9.5. Potasio
A pesar de la pérdida corporal total de potasio, la hipercalemia de leve a

moderada no es rara en pacientes con crisis hiperglucemicas. Entre las causas
de hipercalemia tenemos la deficiencia de insulina, así como el paso de los
iones hidrógenos del espacio extracelular al espacio intracelular, por un
intercambio con los iones de potasio durante la acidosis como mecanismo
amortiguador del organismo. Por tal motivo para corregir los efectos de la
acidemia en el potasio sérico, es útil agregar 0.6 mEq de cloruro de potasio
(KCl) por litro por cada 0.1 de descenso en el pH de los gases arteriales.
11
La terapia con insulina, corrección de la acidosis y la expansión del volumen

disminuyen la concentración sérica de potasio lo que puede dar origen a
arritmias o paro cardíaco así como debilidad de los músculos respiratorios.
Cuando el K+ sérico sea >3.3 pero < de 5.3 mEq/L, se recomienda administrar
20 – 30 mEq de K+ en cada litro de líquido para mantener K+ sérico entre 4 –
5 mEq/L. Algunos autores recomiendan que esta reposición se realice con 2/3
de KCl y 1/3 de fosfato de potasio para evitar la administración excesiva de
cloruro.
Cuando hay un pH > 7.0, la administración de insulina bloquea la lipólisis y
resuelve la cetoacidosis sin necesidad de bicarbonato. Pero cuando el pH es
≤6.9, debe administrarse terapia con bicarbonato sódico a fin de contrarrestar
los efectos de la acidosis.
El bicarbonato así como la terapia con insulina disminuyen el potasio sérico;

por lo tanto, el suplemento de potasio debe de mantenerse en líquidos
intravenosos y ser monitoreado cuidadosamente. El pH venoso debe de ser
evaluado cada 2 horas hasta que el pH se eleve a 7.0 y el tratamiento debe de
ser repetido cada 2 horas de ser necesario.
9.6. Fosfato
A pesar que el déficit de fosfato corporal en la cetoacidosis diabética es en

promedio 1.0 mmOl/Kg de peso corporal, el fosfato sérico es a menudo normal
o se encuentra incrementado.
La concentración de fosfato disminuye con la terapia con insulina. Sin

embargo, debido a que el establecimiento de la EHH ocurre lentamente (de
días a semanas), estos pacientes presentan déficit importante de fosfato.
A pesar que estudios aleatorizados prospectivos no han mostrado ningún

beneficio en los resultados clínicos en la terapia de reemplazo con fosfato,
para evitar la debilidad potencial del músculo cardíaco, esquelético y la
depresión respiratoria secundaria a una hipofosfatemia, un fosfato sérico <1.5
mg/dl debe de ser corregido en pacientes con disfunción cardíaca, anemia o
depresión respiratoria y en los pacientes sin comorbilidad pero con una con-
centración de fosfato sérico < 1.0 mg/dL. Cuando sea necesario, – 30 mEq/l de
fosfato potásico pueden ser agregados a los líquidos de remplazo o puede
administrarse siempre por vía IV previa dilusión a 0.5ml/hora.
Los pacientes que reciben terapia con fosfato deben ser controlados muy
rigurosamente por el riesgo de hipocalcemia, pero hasta la fecha no existe
evidencia de tetania secundaria.
12
9.7. Magnesio
Magnesio es el segundo componente predominante en el espacio intracelular y

durante la CAD hay un déficit sérico de 1 a 2 mEq por litro (0.50 a 1 mmol por
litro) de magnesio por mecanismos que aún no han sido definidos.
9.8. Bicarbonato
La Acidosis conlleva a un aumento característico de la ventilación que

condiciona la respiración de Kussmaul, depresión de la contractibilidad
cardíaca, aparición de arritmias cardíacas, vasodilatación arterial periférica y
vasoconstricción central y pulmonar que predispone a edema pulmonar incluso
con cargas mínimas de volumen, depresión de la función del sistema nervioso
central, con cefalea, letargo, estupor y en algunos casos, hasta coma. Sin
embargo, a pesar de los efectos nocivos de la acidosis el uso del bicarbonato
continúa siendo controversial en la CAD, ya que, la administración inadecuada
de bicarbonato y la corrección acelerada de la acidosis, puede estar asociada a
un incremento en el riesgo de hipocalemia, disminución de la captación tisular
de oxígeno, edema cerebral y trastornos de la función cardíaca.
Los síntomas por hipomagnesemia son difíciles de reconocer y coinciden con

los síntomas causados por la deficiencia de calcio, potasio y sodio.
Parestesias, temblores, espasmo carpo pedal, agitación, convulsiones y
arritmias cardíacas pueden presentarse. Si el nivel sérico de magnesio está por
debajo de lo normal (por ejemplo menor de 1.8 mg/dL) y los síntomas están
presentes, debe de considerarse la administración de magnesio.
10. COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes de la CAD y del EHH incluyen

hipoglucemia e hipocalemia y entre las menos frecuentes se encuentran:
edema cerebral, sobre carga de líquidos, síndrome de distres respiratorio
agudo, tromboembolismo y distención gástrica aguda.
Algunos estudios han demostrado que la hiperglucemia, independientemente
de su causa, está asociada a incremento de la morbilidad y mortalidad en
pacientes con enfermedades agudas críticas, tales como infarto agudo de
miocardio, eventos cerebrovasculares y procedimiento quirúrgico cardíacos
recientes.
La distención gástrica puede ser secundaria a la gastroparesia inducida por la
hipertonicidad, pero resuelve rápidamente con la adecuada rehidratación.
La acidosis metabólica hiperclorémica que se desarrolla aproximadamente
cuatro a ocho horas después de iniciada la terapia por el aporte de cloruro a
través de los líquidos y electrolitos de reposición, entre otras causas, solo se
presenta en el 10% de los pacientes ingresados con CAD. Sin embargo esta
13
suele ser transitoria y no es clínicamente significativa excepto en casos de

insuficiencia renal aguda u oliguria extrema.
HIPERCOAGUBILIDAD
La DM es un estado de hipercoagubilidad, lesiones endoteliales sub clínicas,

hipofibrinólisis e hiperagregación plaquetaria son los principales factores
responsables de la activación de la coagulación en pacientes con DM.
Esta situación de hipercoagubilidad inducida es encabezada por la liberación
endotelial de inhibidor-1 del activador del plasminógeno tisular y la actividad de
von Willebrand, que causan una reducción de la actividad fibrinolítica
plasmática e hiperactividad de las plaquetas, respectivamente. Los niveles de
estos factores vuelven a la normalidad con la insulinoterapia y la corrección de
la hiperglucemia. Entre las condiciones trombóticas también se incluye la
coagulación intravascular diseminada.
INMUNOSUPRESIÓN
La inmunosupresión también se produce con la hiperglucemia. Se ha
observado que las funciones de los leucocitos, tales como; adherencia,
quimiotaxis, fagocitosis, bactericida y respiración tisular, se encuentran
deterioradas con la hiperglucemia. A su vez la hiperglucemia puede
incrementar la actividad de la vía de la aldosa reductasa e inhibir la actividad
de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, conduciendo a una reducción de la
producción de superóxido de los neutrófilos y deterioro su función bactericida.
Afortunadamente, todos estos cambios vasculares e inflamatorios pueden
revertir con la normalización de la glicemia.
14
II. ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
1. DEFINICION
El estado hiperosmolar hiperglicémico es una de las dos alteraciones

metabólicas más graves que se presentan en pacientes con diabetes mellitus y
puede ser una emergencia que pone en riesgo la vida. Se caracteriza por
hiperglicemia, hiperosmolaridad y deshidratación sin cetoacidosis significativa.
Es menos común que la otra complicación aguda de la diabetes la cetoacidosis
y difiere de ésta en la magnitud de la deshidratación, cetosis y acidosis.
El estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) aparece como consecuencia de
una carencia de insulina que no es capaz de cubrir las necesidades del
paciente, produciéndose una intensa hiperglucemia, que a su vez da lugar a
deshidratación.
2. EPIDEMIOLOGIA
Se estima que la proporción de ingresos hospitalarios por EHH es menor que

en el caso de la CAD, y que suponen menos del 1% de todos los ingresos en
pacientes diabéticos.
El EHH es más frecuente en pacientes mayores de 65 años con diabetes
tipo 2. La mortalidad atribuida a esta entidad es mayor que en el caso de la
CAD, con tasas que van del 5 al 20%. Al igual que en la CAD, la mortalidad en
el EHH suele deberse a la enfermedad subyacente o la comorbilidad del
paciente.
3. PATOGENIA
Los mecanismos subyacentes básicos que llevan al estado hiperosmolar

resultan de los efectos de la deficiencia de insulina y las elevaciones de las
hormonas contrarreguladoras (glucagón, epinefrina, cortisol y hormona de
crecimiento) en el hígado y en el tejido adiposo así como también de la
diuresis osmótica inducida por hiperglicemia en el riñón y la disminución de la
captación periférica de glucosa. El incremento de la producción de glucosa
hepática representa el mayor disturbio patológico responsable de la
hiperglicemia. La insulina promueve las vías de almacenamiento y síntesis
en el hígado que incluye glucogénesis y lipogénesis. En ausencia de ella
hay predominio de las hormonas contrarreguladoras lo que provoca aumento
de la gluconeogénesis y de la glucogenólisis, además de la disminución de la
captación tisular de glucosa, todo lo cual lleva a la hiperglicemia característica.
Las prostaglandinas I2 y E2 generadas por el tejido adiposo y que se ve

aumentada en el estado hiperosmolar pueden llevar a caída de la resistencia
15
vascular periférica y otros hallazgos comunes como taquicardia, hipotensión,

náuseas, vómitos, y dolor abdominal. El riñón juega un rol clave en el
desarrollo de la hiperglicemia. El umbral normal para la reabsorción de
glucosa es de 240 mg/dl, el cual cuando es excedido determina la precipitación
la glucosa hacia la orina generando glucosuria. Cuando la función renal es
normal y la hidratación es mantenida, la glucosuria previene la elevación
significativa de los niveles séricos de glucosa. No obstante la diuresis osmótica
lleva a hipovolemia que eventualmente conduce a una caída de la tasa de
filtración glomerular, que a su vez exacerba la hiperglicemia. La diuresis
osmótica inducida por glucosuria lleva a anormalidades electrolítico-
metabólicas en el estado hiperosmolar. Agua libre, sodio, magnesio y fosfatos
son excretados a la orina con la glucosa.
La glucosa permanece un largo periodo de tiempo en el espacio extracelular

produciendo por efecto osmótico con paso de agua desde el compartimento
intracelular. La glucosa, el agua y las sales son filtradas por el glomérulo, pero
la reabsorción tubular de glucosa tiene un dintel en aproximadamente 200 mg
/min, por lo que el exceso de glucosa en el túbulo produce una diuresis
osmótica que lleva a una pérdida excesiva de agua junto a sales minerales. De
esta forma se establece un círculo vicioso de deshidratación celular junto a
diuresis osmótica, la cual sólo puede ser cortada con un aporte adecuado de
fluidos. Con un aporte insuficiente de fluidos, se desarrolla un cuadro de
hipovolemia e hiperosmolaridad, que lleva a un aumento en la resistencia
periférica a la insulina y más hiperglucemia secundaria.
El estado hiperosmolar hiperglucémico se debe a un déficit de insulina y a un

exceso de glucagon, por lo que se impide la entrada de glucosa a las células,
acumulándose en el plasma. Por ello, el organismo intenta aumentar la
síntesis de glucosa. La liberación de glucagon se desencadena por la baja
cantidad de insulina, y la glucosa que se produce en el hígado es vertida hacia
la circulación. El glucagon estimula el metabolismo de grasas y proteínas en un
intento de proporcionar energía a las células. La glucosa excesiva, junto con
los productos de desecho del metabolismo incompleto de las grasas y las
proteínas, se acumulan como detritos en el torrente sanguíneo y con ello se
produce un aumento en la hiperosmolaridad. Para disminuirla, el líquido es
arrastrado desde el compartimento intracelular hacia el lecho vascular,
produciéndose una intensa depleción del volumen intracelular. La
hemoconcentración persiste a pesar de eliminar grandes cantidades de
glucosa en la orina. La filtración glomerular y la eliminación de glucosa
por los túbulos renales son insuficientes para reducir el nivel de glucosa
sérica. La hiperosmolaridad y el volumen sanguíneo reducido estimulan la
liberación de ADH para aumentar la reabsorción tubular de agua, pero la ADH
no tiene potencia para vencer la fuerza osmótica que ejerce la carga de
glucosa y se pierde un volumen excesivo de líquido por los túbulos renales.
16
4. CLINICA
El estado hiperglicémico hiperosmolar aparece casi siempre en adultos

mayores. Los síntomas se desarrollan en general lentamente, excepto cuando
hay una causa precipitante. Los síntomas más frecuentes son poliuria,
polidipsia que refleja la diuresis osmótica concomitante. Puede haber
alteraciones del estado de conciencia, crisis convulsivas y coma, y signo de
Babinski, que generalmente remiten con el tratamiento. En la exploración física
se evidencian signos de depleción de volumen extracelular, como taquicardia,
hipotensión arterial y deshidratación grave. La turgencia de la piel es escasa,
pero éste es un dato inespecífico que se detecta en muchos ancianos. Se
puede plantear que hay una fase de precoma prolongada más poliuria y
polidipsia creciente, luego ausencia de sed, deshidratación e hipovolemia y
shock hipovolémico. A nivel abdominal puede haber nauseas, vómitos dolor
abdominal más íleo gástrico y trombosis arteriales por hipercoagulabilidad
e hiperviscosidad sanguínea.
5. LABORATORIO
5.1. Nivel de Glucosa Sérica
Generalmente se eleva considerablemente, a menudo a más de 800

mg/dL. En consecuencia, debe comprobarse la glucosa capilar acuciosidad
glucosa inmediatamente; normalmente será superior a 600 mg/dL.
5.2. Hemoglobina A1c

Aunque se conoce que los niveles de hemoglobina glucosilada no son útiles en
la fase aguda, la hemoglobina A1c (hemoglobina glucosilada) puede obtenerse
como un indicador de control de glucosa del paciente durante las semanas
anteriores.
5.3. Osmolaridad sérica y Osmolalidad
Se encuentra generalmente por arriba de los 320 mOsm/l. La osmolalidad

puede medirse directamente por la depresión del punto de congelación o por
osmometría. La Osmolaridad puede calcularse mediante la fórmula siguiente:
• Osm = (2 × Na) + (nitrógeno ureico sanguíneo/2.8) + (glucosa/18)
El osmol gap es la diferencia entre la osmolaridad medida y la osmolaridad

calculada (a bajas concentraciones de soluto, son medidas casi equivalentes).
Aunque la osmolalidad medida es muy alta en pacientes con estado
hiperosmolar hiperglucémico, el osmol gap debe ser impresionante desde
que la osmolaridad calculada incluye la concentración de glucosa del suero
elevada. Si la osmolaridad calculada es significativamente menor que la
17
osmolalidad medida y la brecha de osmolalidad es muy grande, considere la

posibilidad de ingestión de alcohol tóxico.
5.4. Análisis de Gases Sanguíneos
Los valores de gases arteriales se obtienen para medir el pH. En la

mayoría de los casos de estado hiperosmolar hiperglucémico, el pH
sanguíneo es mayor de 7.30. Los valores de gases en sangre venosa
pueden sustituirse en pacientes con saturación de oxigeno normal además de
la facilidad para la toma de la muestra y causa menos dolor al paciente. El pH
medido en sangre venosa es 0.03 unidades menor que el pH en sangre
arterial.
5.5. Niveles de electrolitos séricos
En la presentación de hiperglucemia, la pseudo hiponatremia es común

debido al efecto osmótico de la glucosa. La concentración sérica de sodio
puede ser corregida incrementando 1.6 mEq/L a la cifra de sodio sérico por
cada 100 mg/dl del nivel de glucosa, no brinda un estimado del nivel sérico que
debería estar ausente en la hiperglucemia y la asociación con el efecto
osmótico.
La concentración de potasio sérico puede estar elevada debido a un
cambio extracelular causado por la deficiencia de insulina.
El fosfato una sustancia primordialmente intracelular en respuesta a la

hiperglicemia y a la hiperosmolaridad, se producen pérdidas importantes por
la diuresis osmótica (aproximadamente de 1 mOsm/ kilogramo de peso). Los
efectos adversos (menor de 1 mg/dl) producen depresión respiratoria, debilidad
de los músculos esqueléticos, anemia hemolítica y depresión cardiaca. La
reposición de fosfato debe limitarse a pacientes con fosfato sérico menor de 1
miligramo por decilitro y en aquellos con hipofosfatemia moderada
concomitante, anemia o compromiso cardiovascular.
5.6. Magnesio y calcio.
Si los niveles de magnesio son menores de 1.8 miliosmoles por litro o existe
tetania se debe administrar 5 miligramos de sulfato de magnesio en 500
mililitros de solución salina al 0.45 % en 5 horas. La hipocalemia sintomática se
trata con 1 a 2 gramos de gluconato de calcio endovenosa (10 a 20 mililitros de
una solución al 10 %) en un periodo de 10 minutos. Los niveles séricos de
magnesio son un pobre indicador del magnesio total corporal. En presencia de
hipokalemia, la hipomagnesemia concomitante debe sospecharse y ser tratada
5.7. Bicarbonato sérico y brecha aniónica
18
La concentración de bicarbonato en un paciente con estado hiperosmolar

hiperglucémico puede ser mayor de 15 mEq/L.
El Anión Gap calculado es usualmente menor a 12 mmol/L. Sin embargo, una

acidosis metabólica de Anión Gap elevado puede presentarse debido a la
deshidratación pero usualmente es menos profunda que la observada en
cetoacidosis diabética. Algunos pacientes con estado hiperosmolar
hiperglucémico pueden tener un componente de cetoacidosis.
5.8. Evaluación de la función renal
El Nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la concentración de creatinina es

probable que estén elevadas al principio debido a la deshidratación. Cuando
sea posible, deben ser comparados con los valores anteriores, pues muchos
pacientes con diabetes muestran insuficiencia renal basal.
5.9. Niveles de creatin-fosfoquinasa
La creatin fosfoquinasa (CPK) con isoenzimas se debe medir en forma

rutinaria debido a que tanto el infarto al miocardio como la rabdomiólisis
pueden desencadenar el estado hiperosmolar hiperglicémico, y ambos
pueden ser las complicaciones secundarias de éste.
5.10. Análisis de orina
Un análisis de orina puede revelar la gravedad específica elevada (evidencia

de deshidratación), glucosuria, leve cetonuria y la evidencia de infección del
tracto urinario (IVU). El cateterismo uretral es útil para obtener una muestra de
orina limpia. Esto es especialmente importante si la tira reactiva de orina
muestra signos de infección. Una sonda Foley facilita la medición de indica
la producción de orina y la respuesta a la terapia de fluidos.
6. TRATAMIENTO
La detección y el tratamiento de una enfermedad subyacente son críticos. Los

antibióticos, si son necesarios, debe ser administrados de manera temprana.
Hay que tener en cuenta que en el EHH el grado de deshidratación es mayor y
la acidosis metabólica se debe más al fracaso renal agudo y producción de
lactato por hipoperfusión que a la producción de cuerpos cetónicos que, o no
existe o es mucho menor que en la CAD.
La atención estándar para el estado mental alterado y la deshidratación es

fundamental, incluyendo las vías respiratorias, el acceso intravenoso (IV), la
19
administración de cristaloides y cualquier medicamento que se administra

rutinariamente a los pacientes en coma.
6.1. Vía aérea
La vía aérea es la principal prioridad. En los pacientes en estado de coma la

protección de las vías respiratorias es imperativa, por lo que la intubación
endotraqueal puede estar indicada. La inmovilización de la columna cervical es
necesaria si la lesión de la cabeza o el cuello es una posibilidad.
6.2. El acceso intravenoso
Esta recomendado un acceso intraveno (IV) de gran calibre, o si es posible

el acceso venoso central, a condición de que los intentos de obtener este
último no retrasen significativamente el inicio del manejo. Un acceso venoso
central o de gran calibre puede ser especialmente útil en los casos en los
cuales la hemorragia es un factor precipitante y es probable que se requieran
sangre o los productos de esta, o cuando los agentes inotrópicos pueden ser
necesarios.
6.3. Reanimación con líquidos
En el estado hiperosmolar hiperglicémico el déficit de agua es grande, puede

llegar a ser de 6 a 10L o incluso más. Puede ser apropiado 500mL de solución
salina isotónica al 0.9%, 1-2Lts en las primeras 2hrs.
Se ha recomendado iniciar con un bolo inicial con solución isotónica y las

posteriores con soluciones al medio. Un buen estándar para hacer esto es
cuando la TA y el gasto urinario sean adecuados.
Se debe mantener monitorización cardiaca continua en pacientes que

requieran un remplazo tanto de sodio como de agua. Los líquidos deben ser
cambiados a glucosa al 5% junto con solución salina, de forma que se
mantengan niveles de glucosa entre 250 – 300mg/dL, con una meta de diuresis
de 50mL/hr o más.
Tasa de infusión recomendada es de 100-200mL/kg de solución isotónica.
Terapia con Insulina
Muchos pacientes responden con terapia hídrica únicamente, las dosis de

insulina son similares a las usadas en el tratamiento de la cetoacidosis
diabética. El uso de insulinas sin una terapia hídrica vigorosa incrementa el
riesgo de choque.
Insulina regular 0.1 a 0.15 UI/kg en bolo, continuar con infusión de 0.1 UI/kg/hr
en adultos, en un sujeto de 70kg se inciaría con 7 UI en bolo, se continuaría
con una infusión de 7UI/hr
20
Se debe checar la glucosa sérica cada hora, si la glucosa no disminuye por lo

menos 50mg/dL en la primera hora, duplicar la dosis de insulina de forma
horaria hasta que disminuya por hora de 50 a 70 mg/dL. Cuando la glucosa
llegue a 300mg/dL cambiar la solución a glucosa al 5% con Cloruro de sodio al
0.45% y disminuir la dosis de insulina de 0.05 – 0.1 UI/kg/hr para mantener los
niveles séricos de 250 a 300mg/dL, hasta que la osmolaridad sea menor o
igual a 315mOsm y el paciente se encuentre alerta.
11. COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes de la CAD y del EHH incluyen

hipoglucemia e hipocalemia y entre las menos frecuentes se encuentran:
edema cerebral, sobre carga de líquidos, síndrome de distres respiratorio
agudo, tromboembolismo y distención gástrica aguda.
El edema cerebral se presenta con mayor frecuencia en los niños con

diagnóstico reciente de diabetes, pero también se han reportado casos en
personas jóvenes a los 20 años de edad y casos fatales de edema cerebral se
han presentado en EHH. Clínicamente se caracteriza por deterioro en el nivel
de conciencia, letargia, disminución del estado de alerta, cefalea y
eventualmente hemiparesia (a menudo diagnosticada erróneamente como un
accidente cerebrovascular), convulsiones o coma. En la mayoría de los casos
el edema cerebral se presenta en las 4 a 12 horas después de haber
comenzado el tratamiento. En ocasiones el deterioro neurológico puede ser
rápido y acompañarse con convulsiones, incontinencia urinaria, cambios
pupilares, bradicardia y paro respiratorio. Una vez que otros síntomas clínicos
tales como letargia y cambios conductuales se producen la mortalidad es
mayor del 70%, sólo 7 – 14 % de los pacientes se recuperan sin secuelas.
La fisiopatología del edema cerebral es pobremente entendida, muchos

mecanismos han sido propuestos y posibles factores contribuyentes al edema
cerebral incluyen: 1) Hipoxia, 2) el movimiento osmótico del agua al interior del
sistema nervioso central cuando la osmolaridad sérica disminuye demasiado
rápido durante el tratamiento de la CAD y 3) el efecto directo de la insulina en
la membrana plasmática de las células cerebrales, lo cual puede favorecer el
edema celular.
Los datos sobre tratamientos efectivos para el edema cerebral están limitados
a reportes de casos. En estos reportes el manitol ha sido utilizado para
disminuir la presión intracraneana y los autores recomiendan que este debe de
administrase entre 5 a 10 minutos después del inicio del deterioro neurológico
para un efecto máximo.
21
La dosis de manitol es de 1 a 2 gr/kg en 15 minutos. El papel de la

dexametasona y diuréticos no ha sido establecido.
Entre las medidas para reducir el riesgo de desarrollo de edema cerebral se
encuentran:
• Reemplazo gradual del déficit de sodio y agua en pacientes en EHH,
(reducción de la osmolaridad no mayor de 3 mOsm/Kg H O por hora).
• Evitar la administración de bicarbonato a menos que sea absolutamente
necesario.
• La adición de dextrosa a la terapia hídrica intravenosa una vez que la
glicemia llegue a los 200 mg/dL en pacientes con CAD y 300 mg/dL en
pacientes en EHH.
22
III. HIPOGLICEMIA
1. INTRODUCCIÓN
La hipoglucemia es la emergencia endocrina más común, siendo la

complicación más frecuente de los pacientes con diabetes que reciben insulina
y el principal factor limitante de la optimización del control de la diabetes
mellitus (DM). La hipoglucemia constituye siempre una emergencia, las
manifestaciones clínicas son las señales de la incapacidad del sistema
nervioso central (SNC) para satisfacer sus necesidades energéticas. El
deterioro mental resultante pone al paciente en riesgo de sufrir accidentes y
lesiones traumáticas. Si la hipoglucemia no se trata, puede presentarse un
daño neurológico permanente e incluso la muerte. Para hacer el diagnóstico de
hipoglucemia es necesario documentar una glucosa plasmática por debajo de
un rango establecido. En condiciones en las que se presentan síntomas
sugestivos de hipoglucemia sin glucosa plasmática baja se excluye el
diagnóstico.
2. FRECUENCIA DE LA HIPOGLUCEMIA
Mientras hay varios estudios de la frecuencia de hipoglucemia severa en la

diabetes, hay escasez de información con respecto a la incidencia de
hipoglucemia severa en no diabéticos. No hay ningún estudio grande que
examine la frecuencia de hipoglucemia severa en la población general. En un
estudio retrospectivo de hipoglucemia en adultos que requirieron
hospitalización, Hart y colaboradores encontraron que las admisiones
relacionadas con hipoglucemia comprendían el 0,4% de admisiones médicas
en un año calendario. En un estudio prospectivo de 130 hospitales sobre las
admisiones debido a reacciones adversas a medicamentos, Huic y col.
encontraron que la hipoglucemia fue el cuarto efecto adverso a medicamentos
más común que requirió hospitalización. La frecuencia de hipoglucemia severa
en la diabetes ha sido descrita en varios estudios. La mayoría de los estudios
han adoptado la definición de hipoglucemia severa del Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT), como aquella que requiere asistencia para su
tratamiento. En el DCCT la hipoglucemia severa ocurrió por lo menos una vez
en el año en 10-30% de pacientes con diabetes tipo 1(5). El riesgo de
hipoglucemia severa en la diabetes tipo 2 es menor que en la diabetes tipo 1,
incrementando el riesgo en la medida que el paciente requiera insulina. En el
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) durante seis años de
seguimiento se reportó hipoglucemia severa en el 2,4% de los pacientes
tratados con metformina, 3,3% de los tratados con una sulfonilurea y el 11,2%
de los pacientes tratados con insulina(6). Sin embargo, cuando coinciden la
duración del tratamiento con insulina (promedio de duración conocida de 12
23
años) y la hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c), la frecuencia de hipoglucemia

severa es similar en la diabetes tipo 1 y tipo 2.
3. DEFINICION
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de Endocrinología (ES,

por sus siglas en inglés, Endocrine Society) indican que se realice la
evaluación y manejo de la hipoglucemia sólo en pacientes que presenten la
tríada descrita desde 1938 por Whipple y que consiste en: 1. Síntomas, signos
o ambos sugestivos de hipoglucemia, 2. Una concentración de glucosa
plasmática baja, y 3. Resolución de los síntomas o signos después de que la
concentración de glucosa plasmática aumenta. El punto de corte para definir
hipoglucemia ha sido definido arbitrariamente por algunos autores. Carroll en
su revisión propone como criterio de hipoglucemia 50 mg/dL con síntomas y
40 mg/dL en ausencia de síntomas. En las guías de la Sociedad Americana de
Endocrinología, el punto de corte de hipoglucemia se ha establecido
considerando que los síntomas se desarrollan en personas sanas cuando la
concentración de glucosa plasmática está alrededor de 55 mg/dL. Sin
embargo, el umbral de glucosa para la aparición de síntomas varía en
pacientes con hipoglucemia recurrente, adicionalmente existen diferencias en
la concentración arteriovenosa de glucosa, la concentración de glucosa en
plasma a nivel de sangre venosa antecubital es hasta un tercio más baja que la
concentración de glucosa arterial. Es de anotar que por el uso de fuentes de
combustibles alternas en el cerebro (específicamente cetonas) se pueden
encontrar concentraciones de glucosa plasmáticas más bajas en individuos
sanos, en particular en mujeres y niños, quienes no presentan síntomas o
signos durante un ayuno prolongado. Por todas estas razones, no es posible
indicar una concentración plasmática que defina categóricamente la
hipoglucemia.
La hipoglucemia severa se define como un episodio donde el autotratamiento

no es posible, aunque el adjetivo “severo” a veces es restringido a
hipoglucemia que requiere de hospitalización o glucosa intravenosa o
administración de glucagón, o que se presente con convulsiones o coma. La
hipoglucemia severa es una amenaza potencial para la vida, y el diagnóstico
de coma hipoglucémico debe ser considerado en todo paciente inconsciente.
Cuando la hipoglucemia severa no se reconoce y se trata apropiadamente, las
secuelas de este trastorno son significativas e incluyen déficit neurológico
permanente y/o la muerte.
La glucosa en sangre capilar, medida con glucómetro, debe interpretarse con

cuidado cuando reporta cifras bajas; la mayo- ría de glucómetros tienen
precisión pobre en valores de glucosa sanguínea de menos de 60 mg/dL (3,3
mmol/L). Por consiguiente, la medida del laboratorio de una baja en la
concentración de glucosa de plasma, en presencia de síntomas, es la manera
más fiable de diagnosticar hipoglucemia severa. Una concentración plasmática
24
de glucosa en ausencia de síntomas o signos reconocidos plantea la

posibilidad de “pseudohipoglucemia”; una vez tomada la muestra, la glucosa
continúa su metabolismo por los elementos formes de la sangre, esto puede
ocurrir cuando la muestra de sangre se recoge en un tubo que no contenga un
inhibidor de la glicólisis y la separación del plasma o del suero de los
elementos formes se retrasa, y en particular si hay situaciones como
eritrocitosis, leucocitosis o trombocitosis
3.1. Hipoglucemia en pacientes sin diabetes
Teniendo en cuenta la recomendación de la ES de sólo evaluar

pacientes con triada de Whipple nos acogemos a utilizar como punto de
corte para la hipoglucemia una concentración de glucosa plasmática
menor de 55 mg/dL (3,0 mmol/L) en pacientes sin diabetes.
3.2. Hipoglucemia en pacientes con diabetes
En pacientes con diabetes mellitus en la guía de la ES se utiliza como

punto de corte para hipoglucemia de 70 mg/dL (3,9 mmol/L).
4. ETIOLOGIA DE HIPOGLICEMIA EN PACIENTES DIABETICOS
4.1 Medicamentos para la diabetes
La hipoglucemia puede ser causada por los efectos secundarios de algunos

medicamentos para la diabetes, incluidos la insulina y los medicamentos orales
para la diabetes que aumentan la producción de insulina, tales como
• Clorpropamida (Diabinese)
• Glimepirida (Amaryl)
• Glipizida (Glucotrol, Glucotrol XL)
• Gliburida (diabeta, Glynase, Micronase)
• Nateglinida (Starlix)
• Repaglinida (Prandin)
• Sitagliptina (Januvia)
• Tolazamida
• Tolbutamida
Ciertas combinaciones también pueden causar hipoglucemia; incluidos
• Glipizida + metformina (Metaglip)

• Gliburida + metformina (Glucovance)
• Pioglitazona + glimepirida (Duetact)
• Rosiglitazona + glimepirida (Avandaryl)
• Sitagliptina + metformina (Janumet)
25
Otros tipos de medicamentos para la diabetes, cuando se toman solos, no

causan hipoglucemia. Ejemplos de estos medicamentos son
• Acarbosa (Precose)
• Metformina (Glucophage)
• Miglitol (Glyset)
• Pioglitazona (Actos)
• Rosiglitazona (Avandia)
Sin embargo, cuando estas pastillas se usan junto con otras para la diabetes,
insulina, pastillas que aumentan la producción de insulina o ambas, aumenta el
riesgo de hipoglucemia.
4.2. Otras causas de hipoglucemia
En las personas que usan insulina o pastillas que aumentan la producción de

insulina, el nivel bajo de glucosa en la sangre puede deberse a
• comidas o meriendas que son demasiada pequeñas, tardías u

omitidas
• aumento en la actividad física
• bebidas alcohólicas
5. FISIOPATOLOGÍA
El sistema nervioso central requiere de glucosa para la generación de energía

celular, pero tiene reservas sólo para unos pocos minutos y no puede sintetizar
glucosa. Además, los estudios han demostrado que el cerebro no puede utilizar
otro combustible diferente a la glucosa durante una hipoglucemia aguda.
Cuando el cerebro se priva de suministro de glucosa ocurre disfunción
neurológica seria. Por consiguiente, el cuerpo tiene mecanismos integrados
para mantener la glucosa del plasma dentro de un rango estrecho de 60-140
mg/dL (3,3-7,7 mmol/L) tanto en ayuno como posterior a la ingesta. Cuando el
uso de glucosa excede a la producción de glucosa, el cerebro detecta la caída
de glucosa y activa vías contrarreguladoras. El umbral de glucosa para la
activación de estos mecanismos es de aproximadamente 67 mg/dL (3,6
mmol/L), pero esto puede alterarse por hiperglucemia o hipoglucemia
recientes. Los componentes de la defensa endocrina a la hipoglucemia fueron
identificados en 1980 por Cryer, Gerich y col. Cuando los niveles de glucosa
caen el primer mecanismo contrarregulador es la supresión de secreción de
insulina endógena. Luego se liberan hormonas contrarreguladoras que se
oponen a la acción de la insulina, estas hormonas activan la glucogenólisis y
gluconeogénesis y estimulan la oxidación de ácidos grasos y la utilización de
proteínas para mantener los substratos para la gluconeogénesis. El glucagón y
26
la epinefrina son cruciales agudamente para la corrección de la hipoglucemia.

Con hipoglucemia más severa o prolongada (después de tres horas), se
incrementa la secreción de hormona de crecimiento y cortisol.
La respuesta fisiológica a la hipoglucemia y el umbral de glucosa para esta

respuesta puede modularse por varios factores en individuos normales y
diabéticos. En todos los pacientes con diabetes tipo 1, la respuesta del
glucagón a la hipoglucemia está perdida luego de los tres años posteriores al
diagnóstico, siendo la respuesta dependiente de adrenalina la principal en
estos pacientes, esta reducción en la respuesta del glucagón los hace más
vulnerables a episodios de hipoglucemia. La exposición a hipoglucemia puede
disminuir la respuesta hormonal contrarreguladora a un subsecuente episodio
de hipoglucemia en voluntarios tanto diabéticos como no diabéticos. Los
estudios han mostrado que el cerebro se adapta a la hipoglucemia aumentando
la captación de glucosa, siendo necesario un estímulo hipoglucémico más
profundo para desencadenar una respuesta simpato-adrenal y síntomas
autonómicos. Los pacientes diabéticos con control glucémico pobre pueden
experimentar síntomas de hipoglucemia cuando la glucosa sanguínea cae a
cifras normales o incluso en hiperglucemia.
Recientemente se ha introducido el concepto de hipoglucemia asociada a falla

autonómica (HAAF) en pacientes diabéticos, este se basa en hallazgos de
pacientes con DM tipo 1. Se propone que ante episodios de hipoglucemia, se
desarrolla una contrarregulación defectuosa (por una reducción de la respuesta
en la producción de adrenalina y ausencia de la respuesta de glucagón),
presentándose hipoglucemia asintomática, en gran medida por reducción de la
respuesta simpática. Tal vez el apoyo más convincente para el impacto clínico
de HAAF en la DM1 es la observación de que después de 2-3 semanas de
tratamiento juicioso evitando la hipoglucemia se revierten los episodios de
hipoglucemia asintomática y mejora la respuesta de la adrenalina.
Hay cuatro mecanismos fisiopatológicos que pueden llevar a hipoglucemia

severa: (1) Incremento de la insulina o de su efecto, (2) Disfunción hepática, (3)
Substratos limitados para la gluconeogénesis, (4) reducción en el consumo de
glucosa. Más de un mecanismo puede ser responsable de una hipoglucemia,
especialmente en un enfermo crítico.
6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La hipoglucemia secundaria a uso de insulina o fármacos es frecuente en

pacientes diabéticos, mientras que es rara en personas sin diabetes. En
pacientes sin diabetes se ha utilizado tradicionalmente la clasificación de
27
hipoglucemia postabsortiva (o de ayuno) y postprandial (o reactiva). En las

guías de la Sociedad Americana de Endocrinología no se recomienda usar esta
clasificación, en consideración a que no orienta a etiologías precisas puesto
que personas con insulinomas que suelen tener hipoglucemia postabsortiva,
también pueden desarrollar hipoglucemia postprandial, y pacientes con
antecedente de bypass gástrico, que suelen tener hipoglucemia postprandial
pero pueden tener también hipoglucemias de ayuno. Adicionalmente, algunos
trastornos como la hipoglucemia facticia no son fáciles de clasificar como
postabsortivas o postprandiales. En pacientes con síntomas postprandiales sin
tríada de Whipple, diagnosticados como “hipoglucemia reactiva” no existen
alteraciones y los síntomas son probablemente reflejo de un trastorno
funcional.
Estas guías recomiendan utilizar una clasificación etiológica teniendo en cuenta
los siguientes lineamientos:
• Revisión de historia, hallazgos físicos, y todos los datos de laboratorio

disponibles, buscando trastornos específicos, fármacos, enfermedades
críticas, deficiencias hormonales, tumores.
• Cuando la causa de hipoglucemia no es evidente, medir durante un
episodio de hipoglucemia espontánea: glucosa, insulina, péptido C,
proinsulina, y β-hidroxibutirato e hipoglucemiantes orales. Evaluar la
respuesta de la glucosa plasmática a la inyección intravenosa de
glucagón 1,0 mg.
• Cuando un episodio de hipoglucemia espontánea no se pudo observar,
está indicado la realización de una prueba de ayuno de 72 horas.
• Si tenemos un aumento en la glucosa plasmática mayor a 25 mg/dL (1,4
mmol/L) después de glucagón IV, se considera una hipoglucemia
mediada por insulina o por IGF (Insulin like growth factor).
• En un paciente con hipoglucemia con hiperinsulinemia endógena, con
tamizaje negativo para hipoglucemiantes orales, y sin anticuerpos
circulantes contra insulina, se deben realizar estudios de localización de
un insulinoma. Estos pueden incluir tomografía computarizada,
resonancia magnética, ultrasonografia endoscópica, arteriografia selectiva
con estimulo cálcico e incluso laparotomía con ultrasonografia
intraoperatoria.
La ingestión de sulfonilureas eleva la insulina y el péptido C de manera similar

al insulinoma. La confirmación del diagnóstico de ingestión de sulfonilurea
puede hacerse usando cromatografía líquida de alta precisión o
radioinmunoanálisis en muestra de sangre u orina. Los resultados de estas
pruebas nunca están disponibles en el momento del tratamiento de la
hipoglucemia severa. El fracaso de supresión de insulina y péptido C, a pesar
de ayuno prolongado, indica hiperinsulinemia endógena. Una supresión de
péptido C con elevación simultánea de insulina es sugestiva de inyección de
insulina exógena. El péptido C y la insulina disminuidos en presencia de
28
hipoglucemia hacen pensar en causa autoimmune, tumor secretor de IGF-II o

trastorno hepático difuso.
7. CUADRO CLINICO
Los síntomas de hipoglucemia pueden ser divididos en autonómicos y

neuroglucopénicos. Los síntomas de hipoglucemia pueden ser no específicos.
Los síntomas autonómicos son debidos a los efectos de las catecolaminas y
ocurren con niveles de glucosa de aproximadamente 55 mg/dL (3,7 mmol/L).
Los síntomas adrenérgicos incluyen sudor, palpitaciones, temblor y hambre.
Los pacientes ancianos informan menos síntomas autonómicos. Los síntomas
de neuroglucopenia se deben al deterioro del funcionamiento cerebral e
incluyen confusión, alteraciones de la conducta, somnolencia, dificultad para
hablar, visión borrosa, hemiplejía, convulsiones y coma. Los síntomas
neuroglucopénicos ocurren con niveles de glucosa de aproximadamente 45
mg/dL (2,5 mmol/L) y deterioran la habilidad del individuo afectado de tomar
correctivos para abortar la hipoglucemia severa. Los mecanismos probables
para la hipoglucemia asintomática incluyen la exposición recurrente a
hipoglucemia con la captación de glucosa cerebral aumentada subsecuente a
episodios previos y la sensibilidad ß-adrenérgica posiblemente reducida. Se ha
demostrado anulación de estos mecanismos en un período de semanas a
meses sin hipoglucemia.
8. MANEJO
En el tratamiento de la hipoglucemia en urgencias se indica la ingestión oral de

hidratos de carbono si es posible; de no ser posible la ingestión, se indica el
glucagón o la administración parenteral de glucosa.
Si el paciente está despierto y es capaz de proteger su vía aérea, se administra

por vía oral una dosis inicial de 20 gramos de glucosa (cubos de azúcar, jugo,
refresco rico en azúcar). La respuesta debe presentarse a los 10-15 minutos
posterior a la ingesta. Por consiguiente, después de la restauración de la
normoglucemia, es aconsejable la ingestión de una comida para evitar la
hipoglucemia recurrente.
La dextrosa intravenosa es el tratamiento de elección para la hipoglucemia

severa (pacientes son incapaces de tomar carbohidratos por vía oral). Se
recomienda una dosis inicial de 25 g de glucosa (50 mL de dextrosa al 50% o
250 mL de dextrosa al 10%), en cinco minutos produce una elevación de la
glucosa hasta 220 mg/dL. Debe ser cuidadosa la inyección en una vena
periférica y debe ser seguida por una infusión de solución salina para evitar
flebitis.
29
El glucagón parenteral estimula directamente la glucogenólisis hepática. El

glucagón es igualmente eficaz si se administra por vía subcutánea,
intramuscular o intravenosa. Se recomienda el uso del kit de glucagón en caso
de emergencia en pacientes diabéticos. El glucagón es eficaz para restaurar la
conciencia si es dado poco después del coma hipoglucémico, es
particularmente eficaz en los pacientes pancreatectomizados, pero es menos
útil en pacientes con diabetes tipo 2 porque estimula no solamente la
glucogenólisis sino también la secreción de insulina. Las reacciones adversas
al glucagón incluyen náuseas y vómito que puede retardar la ingesta posterior
de alimentos. Los pacientes con hipoglucemia inducida por alcohol presentan
una reducción en el almacenamiento de glucógeno, por tal motivo no
responden al glucagón.
En los casos de dosis excesiva de sulfonilureas, el octreotide es más eficaz en

revertir la hiperinsulinemia, reduciendo los requerimientos de dextrosa y
previniendo la hipoglucemia recurrente. La dosis recomendada de octreotide
como antídoto para una dosis excesiva de sulfonilurea es de 50 µg por vía
subcutánea, repetido cada ocho horas. El carbón activado puede administrarse
tempranamente ante sospecha de dosis excesivas de sulfonilureas.
Debe administrarse tiamina a los pacientes con sospecha de ingesta de alcohol

para evitar precipitar una encefalopatía aguda de Wernicke. Las hipoglucemias
causadas por otros medicamentos están limitadas a la duración de acción del
agente. El medicamento debe descontinuarse y la euglucemia se alcanza
cuando la acción del medicamento termina. El insulinoma es a menudo curable
con la escisión quirúrgica del tumor. El diazóxido es el tratamiento opcional en
los pacientes con metástasis o en tumores inoperables. En la hipoglucemia
causada por deficiencias endocrinas éstas son corregidas con el remplazo
hormonal.
9. PREVENCION DE HIPOGLICEMIA EN EL PACIENTE DIABETICO
En el paciente diabético, la Asociación Americana de Diabetes ha sugerido la

siguiente clasificación:
• Hipoglucemia severa: un evento que requiere asistencia por otra persona.

• Hipoglucemia sintomática documentada: síntomas con glucemia < 70 mg/dL.
• Hipoglucemia asintomática: sin síntomas y glucemia < 70 mg/dL.
• Probable hipoglucemia sintomática: síntomas no acompañados de
determinación de glucemia.
• Hipoglucemia relativa: síntomas típicos con glucemia > 70 mg/dL.
Teniendo en cuenta la alta frecuencia de hipoglucemia en pacientes diabéticos,

las guías de la ES recomiendan:
30
• Que el objetivo glucémico sea el más bajo que se puede lograr de manera
segura en cada paciente, considerando los beneficios microvasculares a largo
plazo del control glucémico en la diabetes.
• La prevención de la hipoglucemia en la diabetes, lo cual implica en cada
paciente hacer ajustes en el régimen basado en la revisión y aplicación de los
principios de tratamiento intensivo de la glucemia: automonitoreo frecuente,
adecuación de los regímenes de insulina o secretagogos, individualización de
los objetivos glucémicos, y orientación profesional permanente para identificar
los factores de riesgo conocidos para hipoglucemia.
• Evaluar los factores de riesgo convencionales así como la pérdida de
defensa contra la hipoglucemia.
• Un período de 2 a 3 semanas de seguimiento estricto, evitando la
hipoglucemia, con el fin de mejorar la hipoglucemia asociada a falla
autonómica con una historia de hipoglucemia asintomática (hipoglucemia
recurrente sin síntomas).
• Que ante un episodio de hipoglucemia severa se realice una revisión del
régimen de tratamiento y el objetivo glucémico a menos que la causa sea
fácilmente subsanable.
31
IV. COMA MIXEDEMATOSO
1. INTRODUCCION
El coma mixedematoso es una complicación grave del hipotiroidismo,

debiéndose a una falta de hormona tiroidea que da como resultado una
encefalopatía. Es el estado terminal de un hipotiroidismo no controlado.
Generalmente se presenta en pacientes con incapacidad para comunicarse
de manera adecuada, como los ancianos o las personas con retraso
mental. Se presenta en un 1% de los casos, con una mortalidad del 50 a
70%. Recientemente se han descrito casos en que puede asociarse con
otras encefalopatías, como la causada por herpes virus.
Las situaciones de estrés, como los traumatismos e infecciones, son mal

toleradas por el paciente hipotiroideo y pueden conducirlo a un coma
mixedematoso.
2. DEFINICION
Podríamos definir el coma mixedematoso como un cuadro clínico de

hipotiroidismo severo asociado a un trastorno del estado de conciencia que
va desde letargia y estupor hasta el coma.
3. ETIOLOGIA Y FACTORES PRECIPITANTES
Es muy poco probable que un paciente haga como primera manifestación

de su disfunción tiroidea un coma mixedematoso. Lo usual es que
pacientes con hipotiroidismo tengan algún factor desencadenante que los
pueda llevar a un estado final de coma.
La sepsis es el principal factor precipitante, y las infecciones más

frecuentes son las urinarias, la neumonía y la celulitis. Se describe en la
literatura que la mayoría de los casos se presentan en el invierno; sin
embargo, no hay datos que demuestren el mismo comportamiento en los
países cercanos al ecuador. Los accidentes cerebrovasculares, el infarto
del miocardio, la insuficiencia cardiaca congestiva, las intervenciones
quirúrgicas, los traumatismos, el sangrado digestivo, la hipoglucemia, y el
consumo de algunos sedantes, narcóticos y anestésicos también pueden
jugar un papel importante. Diversas sustancias, como los tiocianatos y el
litio, pueden inhibir la captación de yodo por el tiroides. Un factor en
ocasiones ignorado es la descontinuación del tratamiento con hormonas
tiroideas, sobre todo, en pacientes con enfermedades graves, posiblemente
porque se presta mayor atención al evento agudo, y se ignora el
hipotiroidismo asociado. En resumen, cualquier situación de estrés que
32
ocasione un aumento de las necesidades energéticas, puede

desencadenar un coma mixedematoso en un paciente hipotiroideo no
controlado.
4. CUADRO CLINICO
Generalmente, el coma mixedematoso aparece en personas ancianas, de

sexo femenino y la mayoría de las veces se han presentado en periodos
de invierno. Al interrogatorio de los acompañantes se encuentra que la
paciente presentaba signos de hipotiroidismo lentamente progresivos con
bradipsiquia, bradilalia, debilidad progresiva, hipotermia y alteración
progresiva del estado de conciencia que progresa desde letargo hasta
coma.
Al examen físico encontraremos todo lo que los libros describen como un

cuadro típico de hipotiroidismo franco con pérdida de la cola de las cejas,
fascies abotagada, macroglosia, coloración amarillenta de la piel por el
acúmulo de carotenos, voz gruesa, piel fría y seca; a la auscultación del
tórax encontraremos ruidos cardiacos velados y disminución de los ruidos
pulmonares, edema de miembros inferiores que no deja fóvea, fase de
relajación lenta de los reflejos osteotendinosos, puede haber también
disminución del vello corporal que estaría asociada a un hipopituitarismo;
y en los signos vitales encontraremos bradicardia, hipotermia e hipotensión.
5. DIAGNOSTICO
El diagnóstico temprano es vital, pues el retraso en el tratamiento empeora

el pronóstico. Se inicia indagando acerca de los antecedentes de disfunción
o cirugía del tiroides, ablación con yodo radioactivo, terapia sustitutiva con
hormonas tiroideas, descontinuación del tratamiento, factores precipitantes,
enfermedades de base y medicamentos administrados. El hipotiroidismo
central constituye el 5 % de todos los casos de coma mixedematoso. Su
presentación clínica puede ser muy variable, por lo que será importante
mantener un alto índice de sospecha, particularmente si se trata de una
mujer mayor, con síntomas y signos de hipotiroidismo, y cambios en el
estado de conciencia. Existe una triada característica que incluye:
hipotermia, hiponatremia e hipercapnia.
El examen físico está dirigido a la búsqueda de signos de hipotiroidismo

severo: cara abotagada, voz ronca, pelo ralo, edemas de difícil Godet,
macroglosia, bradicardia, hipotensión importante, disminución o abolición
de los reflejos tendinosos, así como alteraciones del estado de conciencia
por la hipercapnia, la hiponatremia y la hipoglucemia. Se debe tener en
cuenta que una temperatura normal puede ser sugestiva de infección
concomitante, y se debe buscar la presencia de bocio o una cicatriz
33
quirúrgica por tiroidectomía. La presencia de orbitopatía es sugestiva de

una enfermedad de Graves tratada con yodo radioactivo o cirugía.
5.1. Hallazgos de Laboratorio
El perfil hormonal en la enfermedad primaria se caracteriza por la

disminución de T4 y T3 libres o totales, con marcada elevación de la
tirotropina (thyroid stimulant hormone, TSH). Es necesario destacar
que el diagnóstico se basa en la clínica, y que no se debe esperar
por los resultados hormonales para iniciar el tratamiento. Estos
pacientes pueden tener, además, anemia normocítica normocrómica
secundaria a la disminución de los requerimientos de oxígeno y de
la eritropoyetina. El leucograma puede mostrar leucopenia, y se
describen alteraciones en los tiempos de coagulación y sangrado.
Algunas alteraciones bioquímicas comunes en este cuadro son: la

creatinina elevada por disminución del aclaramiento renal, el
aumento de transaminasa glutámico oxalacética (TGO), de creatin
phosphokinase (CPK), de lactato de hidrogenasa (LDH) y la
hipercolesterolemia (por aumento de lipoproteínas de baja densidad
[LDL]). En el ionograma se aprecia una hiponatremia dilucional por
la retención de líquidos, y en la gasometría puede encontrarse
hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria. Para identificar
posibles fuentes de infección debe estudiarse la orina.
5.2. Hallazgos Radiológicos
Las radiografías del tórax pueden señalar un incremento de la

silueta cardiaca debido a la existencia de un derrame pericárdico.
Un ensanchamiento de mediastino superior puede indicar la
presencia de bocio sumergido o endotorácico.
5.3. Hallazgos electrocardiográficos
El electrocardiograma detecta bradicardia aplanamiento o inversión

de la onda T y bajo voltaje en el complejo QRS.
La encefalopatía de Hashimoto es una complicación rara de la tiroiditis de

Hashimoto. Se presenta como una encefalopatía aguda o subaguda con
convulsiones, mioclonías y tremor. Estos pacientes tendrán anticuerpos
antitiroideos (anti-TPO) elevados, aumento de las proteínas en el líquido
cefalorraquídeo sin pleocitosis y alteraciones del electroencefalograma. Es
importante señalar que la mayoría de los pacientes están eutiroideos y
responden al tratamiento con glucocorticoides.
34
6. TRATAMIENTO
Debe ser precoz y multidisciplinario, en una unidad de cuidados intensivos.

Las medidas generales incluyen: soporte ventilatorio, monitorización de la
función cardiovascular con medición de la presión venosa central y capilar
pulmonar si es posible (sobre todo en pacientes con enfermedad cardiaca),
reposo en posición de Trendelenburg u horizontal, hidratación adecuada,
corrección de la hipotensión arterial y los trastornos hidroelectrolíticos,
movilización frecuente, prevención de broncoaspiraciones y cuidado de
emunctorios. Es necesario, además, tratar los factores precipitantes.
La hidratación debe manejarse con precaución porque puede empeorar la

hiponatremia. En la hiponatremia leve puede utilizarse la hidratación para
reponer las pérdidas diarias (aproximadamente 1 500 mL/24 horas),
cubriendo las necesidades de glucosa, sodio y potasio. No deben
emplearse fluidos hipotónicos. Si el déficit de sodio es severo (inferior a 120
mEq/L) se sugiere administrar cloruro de sodio hipertónico asociado a
35
furosemida, de tal modo que el sodio sérico se eleve 3-4 mEq/L, o sueros
glucosados, que mejoran la hiponatremia dilucional y la hipoglucemia que
se produce en ocasiones.
La hipotensión puede requerir además administración de vasopresores.

Deben descartarse otras causas, como el infarto miocárdico, el derrame
pericárdico o el sangrado oculto. La hipotermia se trata de forma gradual
con medidas de calentamiento interno, como la perfusión gástrica, pues si
se realiza calentamiento externo intenso, la vasodilatación periférica
resultante puede empeorar la hipotensión y el shock. Se pueden usar
mantas para evitar la pérdida de calor o aumentar la temperatura ambiental.
El tratamiento con glucocorticoides es de vital importancia para ayudar a

corregir la hipotensión, y debe mantenerse hasta que se descarte una
insuficiencia suprarrenal concomitante. La sustitución con hormonas
tiroideas puede aumentar el aclaramiento renal del cortisol, lo que agravaría
esta deficiencia. Las dosis iniciales serán de 50-100 mg de hidrocortisona
por vía intravenosa en bolo, o infusión para reducirla paulatinamente hasta
50 mg al día. Deben usarse antibióticos de amplio espectro si se sospecha
una infección asociada. Los sedantes y otros medicamentos pueden
empeorar la depresión respiratoria y demorar la suspensión de la
ventilación mecánica.
La terapia con hormona tiroidea es el principal eslabón en el tratamiento del

coma mixedematoso. Actualmente se utilizan T4 y T3 por vía endovenosa u
oral. La T4 tiene niveles séricos más estables, y sus valores son más
fáciles de interpretar; no obstante, la T3 es la hormona activa en el
organismo, y en el curso de las enfermedades severas, puede estar
disminuida la conversión de T4 a T3.1 La T4 parenteral se utiliza en dosis
inicial de 300-800 µg en bolo, y luego se mantiene a 50-100 µg diarios. La
administración de T4 por sonda nasogástrica ha demostrado ser efectiva,
aunque tiene el inconveniente de que la atonía gástrica disminuye la
absorción, además de poner al paciente en riesgo de broncoaspiración.
La T3 puede darse en dosis de 10 a 20 µg de entrada, a continuación 10 µg

cada 4 horas las primeras 24 horas, y luego 10 µg cada 6 horas, por 1 o 2
días hasta que el paciente esté lo suficientemente consciente como para
mantener el tratamiento por vía oral.7 El aumento en la temperatura
corporal y el consumo de oxígeno se producen 2 a 3 horas después de la
administración intravenosa de T3, pero demora entre 8 y 14 horas cuando
se usa T4. No obstante, la poca disponibilidad, las fluctuaciones en los
niveles séricos de T3 y los efectos adversos cardiovasculares, pueden
limitar su uso.
36
La terapia combinada de T4 y T3 también puede ser útil. Se inicia la T4 a

una dosis de 200-300 µg de entrada, seguida de 100 µg 24 horas después,
y luego 50 µg diarios por vía intravenosa u oral. La T3 se indica
simultáneamente 25 ìg por vía intravenosa de entrada, y se repite igual
dosis cada 24 horas, si no hay mejoría del estado de conciencia y/o
infección bacteriana severa, hasta que el paciente pueda mantener la
administración oral de T4. Algunos estudios han mostrado que dosis altas
de T3 se relacionan con elevada mortalidad, y pequeñas cantidades de T3
y T4 se asocian con un pronóstico favorable.
La evolución del proceso se ve condicionada por la edad, enfermedades

importantes asociadas y, fundamentalmente, la hipotermia rebelde al
tratamiento. Son factores de mal pronóstico la hipotensión, la bradicardia
desde el inicio, la necesidad de ventilación mecánica, la sepsis y el uso de
sedantes.
6.1. Manejo concomitante
Es perentorio identificar y tratar la causa precipitante del coma

mixedematoso. Los signos de infección pueden estar
enmascarados. Ante la sospecha de infección se administran
antibióticos de manera empírica, hasta que se cuente con los
resultados de los cultivos (hemocultivo, uro- cultivo y de esputo) y
de las pruebas de sensibilidad.
Es pertinente evitar la administración de fármacos que produzcan

efectos depresores sobre el sistema nervioso central, ya que los
pacientes hipotiroideos son más sensibles a ellos.
37
V. CRISIS TIROTOXICA- TORMENTA TIROIDEA
1. INTRODUCCION
En el espectro de las emergencias endocrinas, la tormenta tiroidea representa

una de las situaciones más críticas. Su incidencia ha mostrado ser menor del
10 % en pacientes hospitalizados por tirotoxicosis, pero la mortalidad se
produce entre el 10 y 30 %.
Se trata de un desorden raro, agudo y severo, ocasionalmente iatrogénico,

causado por la excesiva liberación de hormonas tiroideas y el aumento en la
actividad simpática. El reconocimiento y apropiado tratamiento son vitales para
prevenir la alta morbilidad y mortalidad que acompañan este trastorno.
2. DEFINICION
Es el estado más extremo de presentación clínica de la tirotoxicosis. La

incidencia de esta condición varía pero puede llegar a ser menor del 10% en
los pacientes hospitalizados por tirotoxicosis, sin embargo; la mortalidad puede
llegar a 30%.
3. ETIOPATOGENIA
Los mecanismos patogénicos que determinan la progresión de una tirotoxicosis

compensada hasta la crisis tirotóxica o tormenta tiroidea no han sido
establecidos definitivamente. Es un síndrome que en la actualidad se ve
raramente, antes, aparecía en el postoperatorio de los pacientes con
tirotoxicosis y una preparación para la cirugía inadecuada.
Se sabe que un incremento súbito de los niveles circulantes de hormonas

tiroideas siguiendo la retirada del tratamiento antitiroideo, al uso terapéutico de
Iodo 131, o la cirugía de pacientes con tirotoxicosis pueden preceder a la crisis
tirotóxica, sin embargo no existe un nivel mínimo de T3 ó T4 por encima del
cual aparezca inevitablemente una crisis tirotóxica.
Otro mecanismo patogénico, podría ser el aumento de la

biodisponibilidad celular de las hormonas tiroideas libres, bien por saturación
masiva de la capacidad de unión de las proteínas plasmáticas con el
consiguiente aumento de la acción celular de las hormonas libres, bien por
aporte masivo de las mismas.
La crisis tirotóxica es un cuadro clínico sistémico en la que muchos de sus
síntomas dependen de la hiperactividad del sistema nervioso simpático. Los
mecanismos para explicar esta respuesta no se conocen bien, ya que los
niveles de catecolaminas no están elevados. Se sugiere que la facilitación
38
de la respuesta adrenérgica viene dada por el incremento del número de

receptores β- adrenérgicos en los órganos dianas como por ejemplo, el
miocardio, lo que conduciría a una hipersensibilidad incluso ante niveles
normales de catecolaminas, este hecho viene apoyado por la utilidad del β-
bloqueo en el control de los síntomas de la crisis.
Por último, la disminución del aclaramiento hepático y renal de las hormonas
tiroideas que tiene lugar en enfermedades sistémicas, el aumento de la
síntesis de ácido triyodoacético, o el incremento de la lipolisis, con
incremento de la calorigénesis y producción preferente de energía térmica
sobre la síntesis de adenosin-trifosfato (ATP) serían también mecanismos
patogénicos de este proceso.
3.1. Factores desencadenantes
Casi siempre el paciente es portador de una enfermedad de Graves, menos

frecuentemente, de un bocio multinodular o de un adenoma tóxicos.
La crisis puede presentarse sin causa aparente, aunque en la mayoría
de los pacientes es precipitada por algún factor desencadenante. Los mas
frecuentes son las infecciones y la cirugía, bien sea del tiroides o extratiroidea,
actualmente es muy rara en la cirugia tiroidea ya que los pacientes no suelen
ser intervenidos hasta que se encuentran eutiroideos, por contra puede
presentarse tras cirugía no tiroidea si el paciente es portador de una
tirotoxicosis no diagnosticada. También pueden ser factores precipitantes los
traumatismos; el parto y la cesárea; la suspensión del tratamiento antitiroideo;
el tratamiento con radioyodo; la administración de fármacos que contienen
yodo, entre los que se incluyen principalmente los contrastes
radiológicos yodados y la amiodarona, que por su larga vida media
puede producir una sobrecarga de yodo persistente durante meses dando
lugar a un hipertiroidismo tardío; y la ingesta de hormonas tiroideas y
simpaticomiméticos.
4. CLINICA
La crisis tirotóxica generalmente comienza de forma súbita en pacientes con

hipertiroidismo no tratados o insuficientemente tratados como una
acentuación de los síntomas de hiperfunción tiroidea. El desarrollo de un
estado catabólico con aumento del consumo de oxígeno junto con hipertonía
simpática condiciona la mayor parte de la sintomatología. Las
manifestaciones clínicas variarán en función de la edad del paciente y de la
duración del hipertiroidismo.
Típicamente se describe la tríada de hipertermia, taquicardia y alteración del
estado mental con agitación severa. Es frecuente la presentación con
manifestaciones en la esfera cardiovascular; arritmias diversas como la
taquicardia sinusal, fibrilación auricular, taquicardia supraventricular y
extrasístoles ventriculares, puede existir hipertensión sistólica y agravamiento
39
bien de una insuficiencia cardiaca previa o de una cardiopatía isquémica

subyacente. Las manifestaciones neurológicas incluyen síntomas de afectación
del sistema nervioso central como agitación, delirio, psicosis franca, llegando
en algunos casos a cuadros de estupor y coma. Probablemente esta situación
predispone al desarrollo de lesiones neurológicas hipóxicas. También puede
causar debilidad generalizada, miopatía proximal, temblor fino distal,
mioclonías, coreoatetosis e hiperreflexia. Los pacientes presentan
nerviosismo, labilidad emocional e insomnio, suele existir intolerancia al calor,
hiperhidrosis, manifestaciones digestivas con náuseas, vómitos y diarreas,
incluso disfunción hepatocelular con ictericia o abdomen agudo.
En la exploración física, además de lo reseñado, suele evidenciarse
taquicardia, hipertermia de hasta 41 ºC, no conociéndose si la respuesta febril
representa un alteración de la termorregulación a nivel del sistema nervioso
central o bien es el resultado del incremento de la termogénesis y del
metabolismo basal sobrepasando la capacidad de disipar calor del organismo,
los pacientes presentan la piel roja, caliente y húmeda, a veces con signos de
deshidratación (debido a las pérdidas cutáneas y digestivas). Junto a las
demás manifestaciones citadas, pueden existir hallazgos relacionados con la
enfermedad tiroidea subyacente como la presencia de bocio con soplo a la
auscultación, oftalmopatía (retracción palpebral, exoftalmos, edema
periorbitario, oftalmoplejía y alteraciones conjuntivales) y dermopatía del tipo de
mixedema en la enfermedad de Graves.
En raras ocasiones el cuadro clínico es más sutil con apatía, postración,
incluso coma, sin elevación o elevación mínima de la temperatura, ocurriendo
en personas mayores, el llamado hipertiroidismo apático. Se ha descrito formas
de presentación como síndrome de fracaso multiorgánico.
5. DIAGNOSTICO
No existen pruebas de laboratorio específicas que confirmen la crisis tiroidea.

Por tanto el diagnóstico debe hacerse en base a los datos clínicos.
Teniendo en cuenta que dejada a su evolución la tormenta tiroidea tiene una
mortalidad cercana al 20 %, es importante establecer un diagnóstico precoz,
siendo necesario para ello la elevada sospecha por parte de los clínicos, lo que
conducirá a la realización de un tratamiento enérgico y eficaz. Ante un cuadro
clínico compatible en un paciente con antecedentes de hipertiroidismo o bien
con bocio y/o exoftalmos la sospecha diagnóstica es suficiente para iniciar el
tratamiento. No existen alteraciones bioquímicas específicas, pues los
niveles de hormonas tiroideas que existen en la crisis tirotóxica son en
muchas ocasiones similares a los encontrados en una tirotoxicosis no
complicada como en la enfermedad de Graves. Las concentraciones séricas de
T3 pueden estar elevadas, normales e incluso bajas.
40
Parámetros diagnósticos Puntos

Disfunción termorreguladora (temperatura)
37,2-37,7º C 5
37,8-38,2º C 10
38,3-38,8º C 15
38,9-39,3º C 20
39,4-39,9º C 25
³ 40º C 30
Efectos sobre sistema nervioso central
Ausente 0
Leve (agitación) 10
Moderado (delirio, psicosis, letargo marcado) 20
Severo (convulsiones, coma) 30

Disfunción gastrointestinal-hepática
Ausente 0
Moderada (diarrea, nausea/vómitos, dolor
10
abdominal)
Severa (ictericia inexplicable) 20
Disfunción cardiovascular
Taquicardia (latidos/minuto)
100-109 5
110-119 10
120-129 15
130-139 20
³ 140 25
Insuficiencia cardiaca congestiva
Ausente 0
Leve (edema de los pies) 5
Moderada (crepitantes bibasales) 10
Severa (edema pulmonar) 20
Fibrilación auricular
Ausente 0
Presente 10
Evento precipitante
Ausente 0
Presente 10
Sistema de puntuación: una puntuación de 45 o más es altamente
sugestiva de tormenta tiroidea; entre 25 y 44 puntos es sugestiva de
tormenta inminente; y con una puntuación inferior a 25 es poco
probable que se trate de una tormenta tiroidea.
Los niveles de T4 estarán muy elevados y la TSH disminuida. Puede existir

hipercalcemia moderada, hipertransaminasemia y linfocitosis relativa. Del
41
mismo modo, es importante identificar los factores desencadenantes, para lo

cual se deben de solicitar hemocultivos, cultivos de esputo, orina, radiografía
de tórax, entre otras pruebas complementarias.
El diagnóstico diferencial, debe hacerse con algunos cuadros pueden simular

una crisis tirotóxica y entre los que se incluyen complicaciones
postoperatorias como la sepsis, hemorragias, reacciones medicamentosas y
reacciones postransfusionales.
6. TRATAMIENTO
Debe tener un enfoque multidisciplinario, en un servicio de cuidados intensivos,

que incluya medidas generales de soporte, normalización de la temperatura
corporal, reducción de los niveles circulantes de hormonas tiroideas y bloqueo
de sus efectos periféricos, además de la corrección del factor desencadenante.
6.1. Medidas generales
La terapia de soporte es una parte importante del tratamiento terapéutico en la

tormenta tiroidea. Pueden emplearse medidas antitérmicas externas, como
bolsas de hielo, compresas o toallas húmedas; y de los fármacos antipiréticos,
el paracetamol es el de elección. Los salicilatos deben evitarse porque
disminuyen la proteína trasportadora, y causan un aumento en los niveles de
hormonas libres. Se debe vigilar y garantizar las funciones respiratoria y
cardiovascular, administrar oxígeno, restablecer el balance hidromineral y
corregir la acidosis metabólica.
La pérdida de líquidos es común, resultante de la combinación de la fiebre, la

diaforesis, los vómitos y las diarreas. La hidratación con 5-6 litros de solución
salina isotónica y dextrosa al 5 o 10 %, se administra para reponer los
depósitos de glucógeno. Los pacientes también deben recibir multivitaminas,
particularmente tiamina, para prevenir la encefalopatía de Wernicke, que puede
resultar de la administración de fluidos intravenosos con dextrosa en presencia
de un déficit de tiamina. Se indica la sedación del paciente, si es necesario,
mediante la administración de fenobarbital (100 mg por vía intramuscular cada
8 horas).
Tratar el factor desencadenante es particularmente importante, considerando

que el más común es la infección. Si la causa precipitante no fuera evidente,
debe hacerse una búsqueda de activa mediante el estudio de sangre, orina y
radiografía de tórax. Generalmente la antibioticoterapia empírica no se
recomienda sin una fuente identificada de sepsis. En los casos en que la
tormenta tiroidea es originada por una cetoacidosis diabética, infarto del
miocardio, embolismo pulmonar u otros procesos agudos, el tratamiento
42
apropiado del problema de base debe llevarse a cabo al unísono con el

tratamiento de la tirotoxicosis.
6.2. Tratamiento específico
Cada paso farmacológicamente accesible en la producción, liberación y acción

de las hormonas tiroideas, es el objetivo en el tratamiento específico. La
producción de hormonas tiroideas se bloquea con antitiroideos de síntesis en
dosis elevadas, por vía oral o sonda nasogástrica, hasta que mejore el cuadro
clínico que permita disminuirlas. Algunos autores utilizan la vía rectal.
El orden terapéutico en la tormenta tiroidea es muy importante. La inhibición de

la producción de hormonas con tionamidas debe realizarse primero, con el fin
de evitar la estimulación que ocurre si se da inicialmente el yodo, pues
aumentaría el sustrato para una nueva síntesis dentro de la glándula. El tiempo
de demora entre los antitiroideos y el yodo es un tema de controversia, y puede
ser de solo 30 a 60 minutos, dependiendo de la urgencia.
La liberación de hormonas tiroideas desde la glándula se bloqueará con

preparados de yodo inorgánico, como la solución de yoduro potásico por vía
oral o sonda nasogástrica, yoduro sódico por vía intravenosa, ácido iopanoico o
ipodato. Estos preparados llevan a la rápida disminución en los niveles de T4 y
T3, y combinados con fármacos antitiroideos, producen un rápido control en los
pacientes con tirotoxicosis severa. Los efectos adrenérgicos de las hormonas
tiroideas se bloquearán con propranolol. El inicio de la acción después de la
dosis oral ocurre en el transcurso de la primera hora. Para un efecto más
rápido puede administrarse por vía parenteral durante algunas horas,
dependiendo del contexto clínico, hasta que se controle la frecuencia cardiaca.
Pueden requerirse dosis relativamente altas por la aceleración del metabolismo
del propranolol, y posiblemente por un mayor número de receptores beta-
adrenérgicos en el corazón. El esmolol es una alternativa también por vía
parenteral.
La administración intravenosa de beta-bloqueadores debe ser monitorizada,

pues el propranolol en dosis altas (más de 160 mg/día) disminuye los niveles
de T3 hasta en un 30 %, y en pacientes con insuficiencia cardiaca puede
provocar hipotensión. Si el origen del fallo fuera la taquicardia, los beta-
bloqueadores serían particularmente útiles, pero si no es posible determinar su
origen, solo deben administrarse los de corta duración, bajo estricta vigilancia.
Las contraindicaciones relativas de estos fármacos son los antecedentes de
insuficiencia cardiaca de moderada a severa, o la presencia de una
hiperreactividad bronquial.
43
La conversión periférica de T4 a T3 se bloquea con glucocorticoides si no

existe contraindicación, con lo cual también se puede tratar la insuficiencia
adrenal relativa, o la posibilidad de una enfermedad de Addison no
diagnosticada, especialmente si hay hipotensión asociada. El propranolol, el
ácido iopanoico, el ipodato y el propiltiouracilo contribuyen también al bloqueo
de la conversión periférica de T4 a T3.
6.3. Terapias alternativas
En la tormenta tiroidea, puede utilizarse el litio como antitiroideo a dosis de 300

mg cada 8 horas por 5-6 días. Para evitar la toxicidad debe monitorizarse
regularmente la litemia (de ser posible diariamente), y mantener una
concentración entre 0,6-1,0 mEq/L. El perclorato de potasio, las resinas de
intercambio iónico (colestiramina 4-24 g/día), la plasmaféresis y la diálisis
peritoneal, son otras opciones terapéuticas que se han utilizado en el
tratamiento de la tirotoxicosis severa.
6.4. Tratamiento perioperatorio
44
El tratamiento preoperatorio del paciente tirotóxico puede dividirse en 2

categorías: preparación para procederes electivos o no urgentes, y preparación
para procederes emergentes. Cuando no se requiere un rápido control de la
tirotoxicosis, el tratamiento va encaminado a alcanzar el eutiroidismo antes de
la cirugía, con lo cual la morbilidad y mortalidad disminuyen. En este caso, las
tionamidas están recomendadas y facilitan la normalización de las hormonas
tiroideas en algunas semanas.
En la preparación preoperatoria de los pacientes tirotóxicos para procederes de

emergencia, se han usado con éxito las modalidades terapéuticas del
tratamiento de la tormenta tiroidea.
Después de la cirugía del tiroides, los bloqueadores beta-adrenérgicos son

requeridos por un corto período, porque la vida media de la T4 es de 7 a 8
días. Las tionamidas usualmente pueden suspenderse en el posoperatorio, si
se asume que el tejido tiroideo remanente es muy poco.
6.5. Terapia definitiva
La terapia definitiva de la tirotoxicosis debe considerarse después que se tratan

las condiciones que ponen en peligro la vida del paciente. Cuando se aprecia
una mejoría clínica los medicamentos, deben ser retirados o ajustados en su
dosis. El yodo puede descontinuarse y los glucocorticoides disminuirse. Las
tionamidas, a dosis menores, se requieren por semanas o meses para
mantener el eutiroidismo. El bloqueo beta-adrenérgico es necesario mientras el
paciente esté tirotóxico. La terapia ablativa con yodo radioactivo no podrá
usarse en semanas o meses después del uso de yodo en el tratamiento de la
tormenta tiroidea. Será necesario un seguimiento y monitoreo estrecho, con la
planificación de la terapia definitiva que impida una futura recurrencia de crisis
tirotóxica.
45
VI. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
1. INTRODUCCION
La Insuficiencia Adrenal (IA) es una patología ocasionada por la

disminución en la secreción de hormonas esteroideas por parte de la
corteza adrenal, caracterizada por el déficit predominante de
glucocorticoides. La IA puede ser clasificada en primaria o secundaria
dependiendo donde se localice el defecto, y ambas formas pueden
presentarse de manera aguda o crónica.
La IA primaria tiene su origen en procesos que afectan la corteza adrenal o

fármacos que bloquean la síntesis de cortisol, su prevalencia es de 9,3-14
casos por 100.000 habitantes, y la incidencia es de 4,7-6,2 casos por millón
de habitantes y año. Por su parte, la IA secundaria es debida a condiciones
que reducen la secreción hipofisaria de hormona corticotrópica (ACTH) o de
la hormona liberadora de corticotropina (CRH), siendo esta última
clasificada por algunos autores como terciaria; su prevalencia es estimada
en 150 a 280 casos por millón de habitantes.
Debido a que ésta patología puede estar asociada con una significativa
morbilidad y mortalidad en los sujetos que la padecen, y que una vez
identificada es de fácil abordaje, surgió la iniciativa por parte de nuestro
Servicio de Endocrinología de sintetizar la información hasta ahora
disponible con respecto al diagnóstico y manejo de esta enfermedad.
2. ETIOLOGÍA
2.1. Insuficiencia Adrenal Primaria.
La causa más frecuente de IA primaria en países industrializados es

la adrenalitis autoinmune (Enfermedad de Addison), que constituye
un 80 a 90% de los casos. En un 40% puede presentarse de forma
aislada con predominio del sexo masculino y en el 60% restante
formar parte de un síndrome poliglandular autoinmune (SPA) con
una mayor incidencia en el sexo femenino. En países no
industrializados la tuberculosis permanece como la principal causa
de IA primaria, representando en países industrializados solo
alrededor del 5%. Asimismo, la IA es una complicación bien
conocida de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH) tanto en etapas tempranas como tardías y puede
deberse a lesión directa ocasionada por el virus, infecciones
46
oportunistas, neoplasmas y anormalidades de citoquinas

relacionadas con esta enfermedad.
En hombres jóvenes, la Adrenoleucodistrofia o la

Adrenomieloneuropatía (forma menos severa) debe ser
considerada. Esta es una patología secundaria a una mutación en el
gen ABCD1 con un patrón de herencia recesivo ligado al X,
caracterizada por defectos en la oxidación peroxisomal de los
ácidos grasos de cadena larga (>24 carbonos) con acumulación de
los mismos en la glándula adrenal y sistema nervioso central. La IA
primaria congénita o neonatal constituye solo un 1% de los casos.
2.2. Insuficiencia Adrenal Secundaria
La causa más común de IA secundaria es la suspensión brusca del

tratamiento con glucocorticoides, luego que este ha sido
administrado por un período prolongado. La administración exógena
y prolongada de glucocorticoides induce atrofia de las células
corticotropas, no obstante, la susceptibilidad a la supresión del eje
hipótalamo-hipófisisadrenal (HHA) presenta una gran variabilidad
interindividual. Es importante destacar que no sólo la administración
oral de glucocorticoides, sino también, intramuscular, intraarticular,
tópica e incluso inhalada pueden desencadenar una supresión
significativa del eje HHA.
La presencia de tumores de la región hipotálamo-pituitaria

(adenomas hipofisarios, craniofaringiomas, entre otros) así como las
opciones terapéuticas disponibles para los mismos (cirugía y
radiación) puede generar IA secundaria. En la mayoría de estos
pacientes otros ejes hormonales se encuentran afectados. En muy
pocos casos se puede presentar una deficiencia aislada de ACTH
que probablemente sea de origen autoinmune o debido a defectos
enzimáticos en el procesamiento de la propiomelanocortina
(POMC). Finalmente una variedad de patologías de origen
autoinmune, infiltrativas, infecciosas, entre otras, pueden
desencadenar una IA secundaria.
3. DIAGNOSTICO
La evaluación diagnóstica en un paciente con sospecha o riesgo de IA

incluye tres procesos diagnósticos: a) confirmación de la existencia de IA
(diagnóstico sindrómico); b) identificación del nivel del eje hipotálamo-
hipófiso-adrenal (HHA), donde se localiza el defecto responsable
(diagnóstico de localización), y c) identificación de la causa responsable
(diagnóstico etiológico). Con fines didácticos, los tres procesos se exponen
47
de forma secuencial, si bien no es raro que se lleven a cabo

simultáneamente o en un orden diferente al expuesto.
La prueba diagnóstica considerada como el patrón oro para el diagnóstico
de una IA es el test de hipoglucemia insulínica. Sin embargo es un test
relativamente costoso, incómodo para el paciente y no exento de riesgos,
por lo que su uso se reserva para los casos que no se pueden diagnosticar
con otros métodos más sencillos. Habitualmente, el procedimiento
diagnóstico comienza con determinaciones hormonales basales seguidas,
en caso necesario, de tests dinámicos.
3.1. Determinaciones hormonales basales
La medición de cortisol sérico basal es la primera determinación a

realizar en caso de sospecha de IA, dado que en un porcentaje
significativo de casos puede confirmar o descartar la enfermedad sin
necesidad de estudios adicionales.
Empleando como patrón oro la respuesta al test de hipoglucemia

insulínica se ha puesto de manifiesto que un cortisol plasmático < 3
mg/dl (100 nmol/l) según unos autores7 o < 5 mg/dl (138 nmol/l)
según otros8 arroja una especificidad del 100% para el diagnóstico
de IA. Por tanto, el hallazgo de un cortisol plasmático < 3 mg/dl
confirma el diagnóstico de IA y no requiere ningún test adicional de
confirmación. Un valor ente 3 y 5 mg/dl es altamente sugestivo de
IA, aunque una pequeña proporción de sujetos sanos puede
encontrarse en este rango.
Aproximadamente un 60% de los pacientes con IA diagnosticada
mediante hipoglucemia insulínica tiene valores de cortisol
plasmático basal > 5 mg/dl (138 nmol/l) y aproximadamente un 40%
> 10 mg/dl (275 nmol/l). Sin embargo, valores de cortisol > 15 mg/dl
(414 nmol/l) predicen virtualmente en todos los pacientes una
respuesta normal en el test de hipoglucemia insulínica y valores >
18 (496 nmol/l) aún son más fiables8. Algunos expertos establecen
el punto de corte en 10 mg/dl. Por tanto, un valor de cortisol > 15
mg/dl descartaría con alta seguridad una IA y, en consecuencia, no
se requerirían tests diagnósticos adicionales. Un valor entre 10 y 15
mg/dl es muy sugestivo de normalidad del eje adrenal, si bien un
pequeño porcentaje de pacientes con IA puede tener cortisol sérico
en este rango.
Es bien conocido que la secreción de cortisol sigue un ritmo

circadiano que se caracteriza por un nadir entre las 23:00 y las 2:00
h y un progresivo incremento desde las 2:00-3:00 h hasta alcanzar
un pico temprano a las 6:00-8:00 h. Los valores de normalidad
referidos anteriormente corresponden a determinaciones efectuadas
48
entre las 8:00 y las 9:00 h y no son extrapolables a otras horas del
día. En consecuencia, una interpretación correcta de los valores de
cortisol exige conocer en qué hora del día se ha efectuado la toma
de la muestra.
Aproximadamente, el 90% del cortisol sérico circula unido a

proteínas plasmáticas y solo un 10% lo hace de forma libre, esta
constituye la fracción biológicamente activa. La principal encargada
del transporte de cortisol en el plasma es la proteína trasportadora
del cortisol o cortisol binding protein (CBG). El aumento o la
disminución de esta proteína se acompañan de un incremento o
descenso, respectivamente, de la concentración de cortisol unido a
proteínas, lo que conlleva cambios paralelos en la concentración
total de cortisol sin modificación de la concentración de cortisol libre.
Sin embargo, los procedimientos empleados en la práctica clínica
para la determinación de la concentración sérica de cortisol no
diferencian la fracción unida a proteínas de la fracción libre. En
consecuencia, los valores de cortisol plasmático se deberán
interpretar con precaución en las situaciones que cursan con un
aumento o disminución de CBG, puesto que en estos casos una
concentración anormal de cortisol (a expensas de la fracción unida a
proteínas) no significa necesariamente que exista una disfunción
adrenal.
Por último, dado que la secreción de cortisol se incrementa en las

situaciones de estrés físico, el hallazgo de un valor de cortisol
plasmático elevado en estas circunstancias habitualmente no es
más que la expresión de una adecuada repuesta del organismo al
estrés. Por el contrario, un valor normal de cortisol plasmático en
situación de estrés puede ser inapropiadamente normal y reflejar en
realidad una hiposecreción hormonal.
La concentración de cortisol en saliva presenta una buena

correlación con la concentración de cortisol en suero y diversos
trabajos han demostrado una disminución marcada del cortisol
salivar en los pacientes con hipoadrenalismo. Por ello se ha
propuesto la determinación del cortisol en saliva como un
procedimiento con potencial utilidad en el diagnóstico de la IA.
La determinación de cortisol en saliva presenta dos ventajas
fundamentales respecto a la de cortisol sérico: a) la recogida de la
muestra es incruenta y puede hacerla el propio paciente en su
domicilio; b) no se afecta por las variaciones en las proteínas
plasmáticas dado que refleja la concentración de cortisol libre y no
la de cortisol total. En consecuencia puede ser un test apropiado
49
para aquellas circunstancias en las cuales una concentración

anómala de CBG dificulta la interpretación del cortisol sérico.
Se han propuesto diversos puntos de corte para excluir o confirmar

una IA con especificidad del 100%. En general se acepta que una
concentración matutina (8:00 h) de cortisol en saliva > 0,58 mg/dl
(16 nmol/l) excluye una IA y valores < 0,18 mg/dl (5 nmol/l) son
fuertemente predictivos de IA. No obstante es una determinación
todavía no bien estandarizada y no hay consenso unánime sobre su
uso para el diagnóstico de IA.
La determinación de cortisol libre urinario (CLU) tiene una baja

sensibilidad diagnóstica pues aproximadamente el 20% de los
sujetos con IA presentan valores normales. En consecuencia, no es
un test válido para el diagnóstico y no debe usarse con este fin.
La medición de los valores plasmáticos de ACTH no tiene utilidad
para el diagnóstico sindrómico de IA pues pueden hallarse
concentraciones bajas, normales o elevadas dependiendo de a qué
nivel del eje HHA se localice el defecto responsable de la IA.
Únicamente puede ser de utilidad en casos de sospecha de IAP y
cortisol basal en rango no diagnóstico. En estas circunstancias, una
concentración de ACTH claramente elevada confirma una IA, al
menos subclínica (e indica una afectación primaria de la glándula
adrenal como causa de esta).
Como se ha señalado previamente, valores de cortisol plasmático

entre 3 y 15 mg/dl (y, sobre todo, entre 5-10 mg/dl) en ausencia de
estrés son indeterminados y pueden corresponder tanto a sujetos
normales como a sujetos con IA. Por tanto, en sujetos con valores
de cortisol indeterminados y sospecha clínica de IA se requieren
tests adicionales de naturaleza dinámica para confirmar o descartar
el diagnóstico.
3.2. Pruebas dinámicas
Prueba de hipoglucemia insulínica. Tal como se ha mencionado con

anterioridad, el test de hipoglucemia insulínica se considera como el
patrón de oro para el diagnóstico de IA.
Consiste en determinar la respuesta de cortisol sérico a una

hipoglucemia inducida mediante la administración de insulina. Se
fundamenta en el potente estímulo que ejerce la hipoglucemia sobre
la secreción de CRH y ACTH por el hipotálamo y la hipófisis,
respectivamente, y que, finalmente, se traduce en un incremento de
la concentración sérica de cortisol. En consecuencia, tanto un
50
defecto en la secreción de ACTH debido a daño hipotálamo-

hipofisario como un defecto en la secreción de cortisol por daño
primario de la glándula suprarrenal ocasionarán una respuesta
subnormal de cortisol sérico. Debe lograrse una hipoglucemia
efectiva para que la prueba tenga validez; se considera como tal
una concentración plasmática de glucosa < 40 mg/dl (2,2 nmol/l),
que se acompaña de signos y/o síntomas de hipoglucemia. Valores
pico de cortisol > 18 mg/dl según unos autores o a 20 mg/dl según
otros garantizan la normalidad del eje HHA. Entre las ventajas de
este test se encuentran: a) su elevada sensibilidad y especificidad;
b) su capacidad para evaluar, a diferencia de otros tests, la
integridad de todo el eje HHA, que lo hace útil en las situaciones de
IAS de reciente instauración en la que otros tests pueden arrojar
falsos negativos, y c) su capacidad para evaluar simultáneamente la
secreción de hormona del crecimiento (GH), que puede ser de
interés en pacientes con patología hipotálamo-hipofisaria. Entre sus
inconvenientes se encuentra la necesidad de supervisión médica
durante la prueba para evitar hipoglucemias severas, con riesgo de
complicaciones graves, y la existencia de contraindicaciones, que
limita su uso en ciertas circunstancias como en mayores de 60
años, enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, hipertensión
arterial (HTA) grave, epilepsia y durante el embarazo.
Prueba corta de estimulación con ACTH sintético a dosis estándar.

Esta prueba evalúa la respuesta del cortisol sérico al estímulo
agudo con ACTH, para lo cual se administran por vía intravenosa
(i.v.) o intramuscular (i.m.) 250 mg de tetracosáctido (Synacthen®,
Novartis Pharma) o de cosyntropin (Cortrosyn®, Amphastar
Pharmaceuticals), ambos análogos sintéticos de la ACTH. A
diferencia de la hipoglucemia insulínica se trata de una prueba
desprovista de riesgo para el paciente y carente de
contraindicaciones.
Este test puede emplearse para identificar tanto a sujetos con IAP
como a sujetos con IAS. En este último caso, su utilidad se
fundamenta en el hecho de que la ausencia prolongada del estímulo
con ACTH endógena induce una atrofia de la corteza suprarrenal,
que conlleva una pérdida de su capacidad para responder a un
estímulo agudo.
Habitualmente, un valor pico de cortisol sérico < 18 mg/dl se
considera diagnóstico de IA. Este punto de corte tiene una
sensibilidad del 97,5% y una especificidad del 95% para el
diagnóstico de IAP. En la IAP es frecuente encontrar una respuesta
plana, dado que ya en situación basal (preestímulo) la secreción de
cortisol se encuentra estimulada al máximo debido a la existencia de
51
valores elevados de ACTH, como consecuencia de la pérdida de la

retroalimentación negativa ejercida por el cortisol.
En la IAS, el punto de corte de 18 mg/dl parece tener sensibilidad

algo menor a la referida para la IAP, dado que una pequeña
proporción de sujetos con IAS confirmada mediante hipoglucemia
insulínica tiene un pico de cortisol superior a este dintel. En estos
casos, un cortisol > 23 mg/dl ha demostrado una sensibilidad del
100%, por lo que puede excluirse con seguridad una IAS en los
sujetos que superen este umbral. En sujetos con valores de cortisol
entre 18 y 23 mg/dl puede excluirse una IAS grave y de larga
duración, pero no así una IAS leve o de inicio reciente. Este grupo
de pacientes constituyen, por tanto, una categoría de riesgo y se
recomienda que, transcurrido un plazo de aproximadamente 6
meses, sean sometidos a un test de hipoglucemia insulínica o bien a
un nuevo test de ACTH.
Prueba corta de estimulación con ACTH sintético a dosis baja. Una

de las principales críticas que se realizan al test clásico de estímulo
con ACTH es el empleo de una dosis farmacológica de ACTH, que
proporciona una concentración plasmática de ACTH al menos mil
veces superior a las observada en situaciones de estrés en sujetos
sanos. En consecuencia se considera un estímulo poco fisiológico
capaz de inducir una respuesta adrenal en casos de atrofia
glandular parcial (resultante de una deficiencia parcial de ACTH), lo
que podría dar lugar a falsos negativos en el diagnóstico de IAS.
Con el fin de solventar este inconveniente, a principios de los años
noventa se introdujo la prueba de estímulo con ACTH a dosis bajas.
La dosis de ACTH administrada en este caso es de 1 mg, con ello
se logran unas concentraciones plasmáticas de ATCH más
cercanas a las fisiológicas y a las inducidas por la hipoglucemia
insulínica en sujetos sanos, lo que teóricamente debería contribuir a
una menor tasa de resultados falsos negativos. Empleando un punto
de corte de 18 mg/dl se ha descrito una sensibilidad del 100% para
el diagnóstico de IA con este test, mientras que para el test estándar
es del 97,7%. Sin embargo, la superioridad (mayor sensibilidad) del
test con dosis bajas respecto al test con dosis estándar para el
diagnóstico de la IA no ha sido confirmada en todos los trabajos.
Un inconveniente de este test es la ausencia de presentaciones

comerciales que contengan 1 mg de ACTH, lo que obliga a preparar
manualmente la solución a partir de los preparados comerciales
existentes, que proporcionan 250 mg de ACTH por vial, bien en
forma de solución o de polvo liofilizado.
52
3.3. Otras pruebas.
Test de metopirona.
Se basa en el efecto inhibitorio que ejerce la metopirona sobre la
enzima 11b-hidroxilasa, responsable de la conversión de 11-
deoxicortisol a cortisol. En sujetos sanos, la reducción en la síntesis
de cortisol inducida por la metopirona conduce a un incremento en
la secreción de ACTH, que estimula la síntesis de esteroides
adrenales proximales al bloqueo enzimático, lo que se traduce
finalmente en un incremento de la concentración plasmática de 11-
deoxicortisol. Es una buena alternativa cuando el test de
hipoglucemia insulínica está contraindicado.
Se considera normal un valor de 11-deoxicortisol > 7 mg/dl (190
nmol/l) 8 h después de la administración de la metopirona en
presencia de unos valores de cortisol < 5 mg/dl (138 nmol/l)
(indicativos de una adecuada inhibición de la enzima). Deben
tenerse presentes las posibles interferencias que ejercen
determinados fármacos sobre el metabolismo de la metopirona y
que pueden dar lugar a falsos resultados.
Test de glucagón.
Consiste en determinar la respuesta de cortisol a la administración
de 1 mg de glucagón i.m. Se fundamenta en la capacidad del
glucagón para estimular la secreción de ACTH. Una concentración
de cortisol sérico tras el estímulo > 21,5 mg/dl (599 nmol/l) garantiza
una reserva corticotropa suficiente, pero una concentración inferior
no la excluye, dado que un 10-20% de sujetos sanos no supera este
dintel. La fiabilidad de este test es baja en sujetos con diabetes
mellitus. Puede tener utilidad en casos en que la hipoglucemia
insulínica esté con- traindicada y, al igual que esta, permite la
evaluación simultánea de la secreción de GH. No obstante, su
rendimiento diagnóstico es inferior al test de metopirona.
Test corto de estímulo con ACTH con determinación del cortisol en

saliva.
La respuesta del cortisol salivar tras estimulo con 1 mg de ACTH se
correlaciona con la respuesta del cortisol sérico, por lo que la
medición del cortisol en saliva tras estimulo con dosis bajas de
ACTH se ha propuesto como una posible alternativa al test
convencional, especialmente en situaciones que cursan con
concentraciones anormales de CBG. Asimismo se ha demostrado
una correspondencia completa entre las respuestas del cortisol
sérico y salivar al estímulo con 25 mg de ACTH intramuscular. No
obstante, otros estudios muestran una baja sensibilidad y
especificidad del cortisol salivar en comparación con el sérico30, por
53
lo que a día de hoy parece prematuro el empleo de este test para el

diagnóstico de IA.
Frecuentemente, cuando surge la necesidad de evaluar la función

adrenal mediante un test dinámico para confirmar o descartar una
IA, ya existe una sospecha sobre su origen (primario o secundario).
En estos casos, dicha sospecha puede determinar la elección de
uno u otro test.
Cuando se sospecha una IAP, el test corto de ACTH es

probablemente la opción diagnóstica más adecuada, pues en esta
circunstancia su precisión diagnóstica es similar a la del test de
hipoglucemia insulínica, sin los inconvenientes de este último.
El test de estímulo con ACTH a dosis estándar es útil para el

diagnóstico de IAS solo cuando la duración y el grado de deficiencia
de ACTH hayan sido suficientes para ocasionar una atrofia
importante del córtex adrenal. Una deficiencia de ACTH de corta
evolución (inferior a 4-6 semanas) o de grado leve determina una
producción de esteroides subnormal en situación basal y/o en
respuesta al estrés, pero no es suficiente para ocasionar una atrofia
significativa del córtex adrenal. En consecuencia, la glándula
mantiene la capacidad de responder al estímulo con ACTH
exógena, lo que motiva falsos resultados negativos (respuestas
normales) en el test de ACTH.
Por tanto se deberá evitar el empleo del test de estímulo con dosis
estándar de ACTH para el diagnóstico de IAS en las 4-6 semanas
siguientes a la cirugía hipofisaria y en los 9-12 meses siguientes a la
radioterapia sobre el área hipotálamo-hipofisaria. Asimismo se
desaconseja este test en los casos de déficit parcial de ACTH o
cuando se desconozca en qué momento se instauró el déficit. La
aplicabilidad de este test en un escenario clínico de sospecha de
IAS es, por tanto, muy limitada, dado que el test es innecesario en
caso de déficit completo de ACTH (donde el cortisol basal con
frecuencia es concluyente) y es poco fiable en caso de déficit
parcial. El test de estímulo con dosis bajas puede tener una
sensibilidad mayor para la detección de la IAS parcial o de corta
evolución, pero no hay acuerdo unánime al respecto.
A diferencia de los anteriores, el test de hipoglucemia insulínica es

capaz de poner de manifiesto una IAS, cualquiera que sea su
intensidad y duración, dada la capacidad de este test para evaluar la
integridad completa del eje HHA. La hipoglucemia insulínica es,
pues, el test de elección en caso de sospecha de IAS
54
Dado que en la mayoría de los test dinámicos empleados para el

diagnóstico de la IA, la respuesta al estímulo se evalúa en términos
de cortisol plasmático, se debe tener presente que las situaciones
que cursan con un aumento o disminución de CBG pueden dar lugar
a errores en la interpretación de los resultados y, por tanto, se
deben corregir antes de la realización del test. En mujeres que
reciben tratamiento con estrógenos, este debe interrumpirse al
menos 6 semanas antes de la realización de cualquier test.
Asimismo, situaciones como el hipo o el hipertiroidismo deben ser
corregidas con suficiente antelación.
En sujetos con IA, la secreción estimulada de cortisol no parece

estar sometida a un ritmo circadiano, puesto que la respuesta a los
tests de estímulo es independiente de la hora del día a la que se
practiquen. Por tanto, estos procedimientos pueden realizarse a
cualquier hora del día, sin que esta influya en la interpretación de los
resultados.
Tras la cirugía hipofisaria es imperativo evaluar la función adrenal

por la posibilidad de lesión de las células corticotropas durante el
acto quirúrgico. Cuando dicha evaluación se realiza en el
postoperatorio inmediato debe recordase que el estrés físico propio
de esta situación conlleva un aumento fisiológico en la secreción de
cortisol. En consecuencia, los puntos de corte de cortisol plasmático
establecidos para el diagnóstico de IA en ausencia de estrés
pueden no ser válidos en situaciones de estrés.
Así, un trabajo que evaluó este aspecto estableció que valores < 7
mg/dl los días 2.º y 3.º del postoperatorio, < 8 mg/dl en el 4.º día, < 6
mg/dl en el 5.º día y < 3 mg/dl en el 6.º día muestran un valor
predictivo positivo del 100% de IA (si bien su sensibilidad es baja
dado que no supera el 28%). Del mismo modo se ha establecido
que un cortisol basal > 15-16 mg/dl en el postoperatorio precoz (del
primer al tercer día) de la cirugía hipofisaria predicen una función
adrenal conservada al primer y tercer mes de esta, validado por test
de estímulo. Valores intermedios entre 7 y 15 mg/dl son
indeterminados y no permiten confirmar ni descartar el diagnóstico.
En el postoperatorio inmediato de la cirugía hipofisaria no se

aconseja realizar ningún test de estímulo: el test de estímulo con
ACTH puede dar lugar a falsos negativos (respuestas normales),
por no existir aún atrofia de las glándulas suprarrenales, y el test de
hipoglucemia insulínica puede resultar anormal, por la existencia de
una sutil disfunción del eje HHA que se puede normalizar
55
espontáneamente pasados pocos meses. Por tanto, en caso de un

cortisol basal en rango indeterminado se aconseja reevaluar la
función suprarrenal al menos 2 meses después de la cirugía,
manteniendo dosis sustitutivas fisiológicas de hidrocortisona hasta
la comprobación definitiva del eje.
3.4. Diagnóstico etiológico
Una vez establecido que la IA es el resultado de un fallo primario de

la glándula adrenal, debe identificarse la causa responsable
La adrenalitis autoinmune es responsable del 70-90% de los casos
de IAP, por lo que la demostración de autoinmunidad frente al córtex
adrenal habitualmente constituye el primer paso en el diagnóstico
etiológico de esta entidad.
Son marcadores de IAP autoinmune los anticuerpos frente al córtex
adrenal (ACA) y los anticuerpos frente a la enzima 21-hidroxilasa
(anticuerpos anti-21OH). La presencia de ACA se determina
mediante inmunofluorescencia sobre preparaciones de tejido
adrenal humano o animal. El principal antígeno reconocido por los
ACA es la enzima 21-hidroxilasa y, en la actualidad, es posible
determinar mediante radioinmunoanálisis la presencia y cuantía de
los anticuerpos frente a esta enzima. La sensibilidad diagnóstica de
los anticerpos anti-21OH es superior a la de los ACA: en sujetos con
un tiempo de evolución de la enfermedad inferior a 15 años los
anticuerpos anti-21OH están presentes en el 100% de los casos
mientras que los ACA están presentes en aproximadamente un
70%. La prevalencia de ambos anticuerpos es máxima al inicio de la
enfermedad y disminuye con el tiempo, pero lo hace de forma más
marcada en el caso de los ACA, de modo que, en sujetos con un
tiempo de evolución superior a 15 años, la prevalencia de
anticuerpos anti-21OH y ACA se sitúa en torno al 60 y al 10%,
respectivamente
La infección tuberculosa (TBC) es la segunda causa más frecuente
de IAP, por lo que, en ausencia de autoinmunidad frente al córtex
adrenal, se deberá investigar una posible afección TBC. La prueba
de tuberculina (intradermorreacción de Mantux) simplemente es
indicativa de contacto con el bacilo de la TBC, pero no informa
sobre la presencia de TBC activa o latente, y la obtención de
muestras para estudio microbiológico no es posible en ausencia de
afección extraadrenal. En consecuencia, el diagnóstico a menudo se
basa en la demostración de datos obtenidos en pruebas de imagen,
ya sea tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética
(RM).
56
El aumento de tamaño de ambas glándulas suprarrenales es el

hallazgo más frecuente en la adrenalitis TBC, estando presente en
aproximadamente el 90% de los casos. En el 10% de los casos, el
aumento de tamaño es unilateral y en un 2% ambas glándulas
muestran un tamaño normal. Las glándulas incrementadas de
tamaño conservan su morfología normal en aproximadamente la
mitad de los casos y muestran un aspecto tumoral en la otra mitad.
Las calcificaciones son un hallazgo característico, pero se presentan
solo en el 50% de los casos y es frecuente (50-80%) el realce en
anillo tras la administración de contraste. A medida que se
incrementa la duración de la enfermedad, la presencia de
calcificaciones y la preservación de la morfología glandular
aumentan su frecuencia, mientras que el realce en anillo y la
apariencia tumoral se observan con menos frecuencia
La infiltración metastásica bilateral, la hemorragia adrenal bilateral y
diversas infecciones fúngicas son causas de IAP que cursan con
agrandamiento bilateral de las glándulas suprarrenales.
En ausencia de los signos más característicos, como la presencia

de calcificaciones, la adrenalitis TBC puede ser radiológicamente
indistinguible de la afectación adrenal metastásica. Las lesiones
TBC, además, presentan una elevada avidez por la
fluordeoxiglucosa (FDG), por lo que la tomografía por emisión de
positrones con FDG (FDG-PET) a priori no parece útil para
diferenciar ambas entidades. No obstante, la ausencia de captación
extraadrenal o un patrón de captación en anillo en lesiones
extraadrenales sugieren infección TBC
La hemorragia adrenal bilateral debe contemplarse como una
posibilidad etiológica en caso de IAP aguda y aumento bilateral
adrenal. El contexto clínico ayuda a la sospecha etiológica, puesto
que se suele presentar en caso de infección diseminada (por
meningococo, de forma característica pero no exclusiva), trastornos
de la coagulación (tratamiento con anticoagulantes o
coagulopatías), traumatismos o postoperatorio de cirugía mayor. La
RM con secuencias específicas es útil para la diferenciación entre
hematoma adrenal y otras entidades, incluido el sangrado de una
neoplasia subyacente. La normalización progresiva de la imagen
radiológica ayuda a confirmar el diagnóstico, por lo que es útil la
monitorización radiológica a lo largo de las semanas/meses
posteriores
Con frecuencia, en caso de IAS, el diagnóstico etiológico precede al

diagnóstico sindrómico, pues es precisamente la identificación de
una potencial causa de IA (p. ej., una lesión hipofisaria) lo que
conduce a la evaluación de la función adrenal y, en su caso, a la
57
confirmación de IA. Por el contrario, el diagnóstico de IAS en un

sujeto sin evidencia previa de enfermedad hipotálamo-hipofisaria
obliga a efectuar una búsqueda de la causa responsable. La
evaluación de la integridad del resto de los ejes hipofiarios es el
primer paso en el diagnóstico etiológico en estos casos. La
deficiencia de otras hormonas hipofisarias asociada a la de ACTH
obliga a la realización de pruebas de imagen del área hipotálamo-
hipofisaria, mientras que la deficiencia aislada de ACTH obliga a
descartar un origen farmacológico antes de proceder a la realización
de pruebas de imagen. La RM es la prueba de elección por su
mayor definición anatómica y la TC craneal se debe reservar para
los casos en que no se pueda realizar RM.
4. TRATAMIENTO
El tratamiento de la IA en la mayoría de los casos es simplemente

sustitutivo. Los objetivos de la terapia incluyen alcanzar una expectativa y
calidad de vida adecuada, evitando los efectos adversos de la terapia de
reemplazo hormonal. En condiciones fisiológicas, la secreción de cortisol
presenta un ritmo circadiano alcanzando un pico entre las 6:00 y 9:00 am y
un nadir entre las 11:00 pm y 2:00 am, con una tasa de producción diaria
de cortisol de 5 a 10 mg/m2 de superficie corporal que puede
incrementarse ante situaciones de estrés, por lo tanto, la terapia sustitutiva
debe tratar de simular este patrón fisiológico.
En la práctica clínica diferentes glucocorticoides son prescritos como

terapia de reemplazo. Para la mayoría de los autores la hidrocortisona es el
fármaco de elección por representar el glucocorticoide fisiológico. La dosis
diaria recomendada es de 15 a 25 mg reflejando la tasa de producción de
un individuo sano, divididos en 2 o 3 dosis, administrando la mitad o dos
tercios de la dosis al despertar y la restante 6 a 7 horas posterior a la
primera dosis. Publicaciones recientes postulan que el régimen de tres
dosis diarias ofrece un mayor beneficio, no obstante, no existe hasta el
momento suficiente evidencia para apoyar esta opinión. Debido a su vida
media corta, el perfil de cortisol solo asemeja parcialmente al ritmo
circadiano de los glucocorticoides, incluso al ser administrada 3 veces al
día, ya que picos muy altos son seguidos por concentraciones muy bajas
de cortisol previo a la siguiente dosis, relacionándose en pacientes con IA
primaria con excursiones intermitentes de ACTH. En el caso de la población
pediátrica el tratamiento sustitutivo consistirá en hidrocortisona 9 – 12 mg/
m2SC.
Glucocorticoides como la prednisona, prednisolona o la dexametasona

constituyen alternativas terapéuticas a la hidrocortisona. A pesar de la
opinión común de que los glucocorticoides de acción prolongada son
58
inferiores y deberían ser evitados en IA, en casos específicos pudieran ser

de gran utilidad. En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 la prednisona o
prednisolona ofrecería un beneficio adicional sobre la hidrocortisona, ya
que gracias a su vida media prolongada evitaría la inducción recurrente de
la gluconeogénesis con el subsecuente incremento de la glucosa
observado con las múltiples dosis de hidrocortisona. Asimismo, en
pacientes cuya hiperpigmentación no evidencia mejoría a pesar de dosis
óptimas de hidrocortisona, la administración de glucocorticoides de acción
prolongada pueden ofrecer una mejor cobertura durante la noche con
corrección del cuadro.
Debe suministrarse la mínima dosis requerida para lograr la mejoría de los

síntomas ya que la sobredosificación puede producir un síndrome de
Cushing exógeno con sus características típicas como obesidad a
predominio central, dislipidemia, intolerancia a la glucosa, hipertensión
arterial y osteopenia u osteoporosis. La resolución de los síntomas con
normalización del ionograma son datos que indican la adecuación de la
dosis. Existen preparaciones de esteroides de liberación prolongada o de
liberación dual las cuales imitan la liberación fisiológica de cortisol mucho
mejor que las preparaciones convencionales, pero no se encuentran
disponibles en nuestro medio actualmente.
En pacientes con IA primaria, cuando a pesar de dosis óptimas de

hidrocortisona persistan síntomas como hipotensión u ortostatismo, se
indicará tratamiento con mineralocorticoides ya que el Sistema Renina
Angiotensina Aldosterona también se encuentra afectado. Se emplea la
Fludrocortisona (9a-Fludrocortisona) a dosis de 0,05 a 0,2 mg día en una
sola toma. La fluorinación en posición 9 del anillo esteroideo le otorga
selectividad sobre el receptor mineralocorticoide. Los signos clínicos como
la presión arterial y la presencia de edema periférico, aunado a parámetros
bioquímicos como concentraciones de electrolitos y actividad de renina
plasmática son elementos utilizados para la vigilancia del tratamiento con
fludrocortisona. Se considera que el reemplazo con mineralocorticoides es
adecuado cuando la actividad de renina plasmática se encuentra en el
límite superior del rango de referencia.
La sustitución de andrógenos adrenales es un tema que aún permanece

controversial. Un reciente metanálisis donde se evaluaron los efectos de la
terapia de reemplazo con Dehidroepiandrosterona (DHEA) reveló algunos
beneficios sobre la calidad de vida en general, sin embargo, la evidencia
global al momento no apoya el uso rutinario de DHEA en IA primaria. La
administración de DHEA (12,5 a 50 mg/día) pudiera ser beneficiosa en
pacientes seleccionados (principalmente mujeres) con IA primaria en
presencia de síntomas relacionados con la deficiencia de andrógenos como
disminución del deseo sexual, piel seca o síntomas depresivos.
59
5. CRISIS ADRENAL
La IAA o CA es una emergencia médica que amenaza la vida y que

requiere ingreso urgente en el hospital para la administración parenteral de
GC y cristaloides. Casi la mitad de los pacientes con enfermedad de
Addison debutan de forma aguda con una CA. Su frecuencia es de 6,3
crisis por 100 pacientes-año, siendo más común en IAP (6,6 en IAP y 5,8
en IAS).
Los factores precipitantes más comunes son las infecciones,
particularmente infecciones gastrointestinales (que cursan con vómitos y/o
diarrea), y fiebre (45%), así como cirugía, dolor intenso, heridas, infarto de
miocardio, reacciones alérgicas severas, hipoglucemias severas en
pacientes diabéticos, estrés emocional importante y embarazo. Otras
causas pueden ser la actividad física extenuante, un cambio climático con
exposición a un calor inusual y la suspensión del tratamiento sustitutivo GC
en pacientes pobremente educados o poco cumplidores. A veces no se
encuentra una causa clara (el 6,6% en IAP y el 12,7% en IAS).
La CA suele presentarse de forma súbita. Los síntomas pueden incluir:

náuseas, vómitos, dolor abdominal (a veces con irritación peritoneal),
dolores musculares o calambres, fiebre sin otros signos de infección y
deshidratación que lleva a hipotensión o shock que responde de forma
pobre a fluidos y a medicaciones inotrópicas. No es infrecuente la alteración
cognitiva (confusión, pérdida de conciencia o coma). Los hallazgos
bioquímicos son hiponatremia, en IAP hipercaliemia y azotemia causada
por fallo prerrenal, e hipoglucemia no explicada sobre todo en niños. El
recuento plasmático a menudo revela anemia, linfocitosis y eosinofilia.
5.1. TRATAMIENTO
Medidas de emergencia en las primeras 24 h incluyen:
a. Establecer una vía i.v. de calibre grueso.

b. Extraer sangre para determinación de electrolitos, creatinina y
glucosa plasmáticas y medición rutinaria de cortisol y ACTH en
plasma, previo a la administración de corticosteroides. No
esperar a los resultados de laboratorio.
c. Perfundir de 2 a 3 l de salino fisiológico (0,9% de NaCl); si el
paciente está en shock: 1.000 ml durante la primera hora, 500
ml durante la segunda hora y posterior administración guiados
por la monitorización hemodinámica frecuente (PVC) y medida
de los electrolitos en plasma, para evitar la sobrecarga
iatrogénica de fluidos. Administrar también suero glucosado
para prevenir la posible hipoglucemia.
d. Glucocorticoide i.v.:
60
 En un paciente sin diagnóstico previo de IA se prefiere

dexametasona: un bolo i.v. de 4 mg en 1 a 5 min y cada 12 h
después, en lugar de hidrocortisona, porque no es medido por
ensayos de cortisol plasmático.
 Para pacientes con el diagnóstico ya conocido de IA usar
dexametasona (bolo de 4 mg i.v.) o preferiblemente
hidrocortisona i.v., 100 mg inmediatamente y después en
perfusión continua (200-300 mg de hidrocortisona durante
24 h en glucosado al 5%). Si no es posible la vía i.v. se debe
utilizar la vía i.m. con bolos de 100 mg cada 6-8 h.
 La sustitución del MC no es necesaria de forma aguda,
porque los efectos de retención de sodio tardan varios días en
aparecer y la sustitución de sodio adecuada puede realizarse
únicamente con salino i.v. De todas formas, en pacientes con
IAP conocida con potasio > 6,0 mEq/l, se prefiere la
hidrocortisona por su actividad MC al saturar la 11bHSD (40
mg de hidrocortisona equivale a 0,1 mg de FC).
e. Utilizar otras medidas de soporte dependiendo de la severidad
de la enfermedad intercurrente, admisión en una unidad de
cuidados intensivos, profilaxis de la úlcera de estrés gástrica,
heparina a bajas dosis y tratamiento antibiótico según las
necesidades.
Si la razón de la situación clínica del paciente es la IA debe

observarse una mejoría clínica, especialmente en la PA, en las
primeras 4-6 h.
Al igual que en otras situaciones en que se produce hiponatremia

debemos ser cautos con su corrección. Aunque las
recomendaciones pueden variar en función de las circunstancias del
paciente, de la rapidez de la instauración de la hiponatremia, de la
edad y del estado nutricional del paciente, se recomienda una
corrección no superior a 10 mmol/l en las primeras 24 h y 18 en las
primeras 48 (incluso no superior a 6-8 mmol/l y 14-16 mmol/l en las
primeras 24 y 48 h, respectivamente, en casos de mayor riesgo,
como mujeres, ancianos, niños y pacientes desnutridos). Por lo
tanto es recomendable monitorizar los electrolitos estrechamente las
primeras 24-48 h y, si la velocidad de corrección excede la
recomendada, no dudar en aumentar el ritmo de perfusión de los
glucosados y pautar puntualmente desmopresina i.v. o s.c. 1-2 mg.
5.2. Medidas subagudas tras la estabilización del paciente
a. Continuar con suero salino fisiológico (0,9%) a una veloci-

dad menor en las siguientes 24 a 48 h.
61
b. Investigar y tratar posibles causas precipitantes de la CA.

c. Realizar una prueba de estimulación corta con ACTH para
confirmar el diagnóstico de IA, si el paciente no está
diagnosticado.
d. Determinar el tipo de IA y su causa, si aún no se conoce.
e. Disminuir gradualmente la dosis de glucocorticoide hasta la
dosis de mantenimiento oral, durante 3 a 4 días, si lo permite
la enfermedad o complicación precipitante.
f. Comenzar la sustitución MC con FC, 0,1 mg diario por vía
oral, cuando se detenga la perfusión de suero salino y la
dosis de hidrocortisona sea < 50 mg/día.
Seguir las recomendaciones referidas en el apartado del

seguimiento crónico, educación del paciente. Debería reforzarse la
educación del paciente para enseñarle a que incremente la dosis de
esteroides durante las enfermedades intercurrentes, vómitos,
heridas u otros factores estresantes y la necesidad de buscar ayuda
médica antes de que el paciente alcance un estado en que sea
incapaz de cuidar de sí mismo. Un consumo bajo de sal y la
infrasustitución crónica de MC podrían ser la causa de CA
recurrentes. Debería investigarse si está implicado un cumplimiento
terapéutico inadecuado o alteraciones psiquiátricas subyacentes.
62
VI. HIPOCALCEMIA
1. INTRODUCCION
La hipocalcemia es un hallazgo relativamente frecuente en la práctica

médica, y su presentación clínica es variable. En muchas ocasiones es
un hallazgo casual en un análisis efectuado por otro motivo; otras veces
puede representar una situación de gravedad que requiere medidas
terapéuticas urgentes. En ocasiones su causa es evidente; otras veces
su identificación requiere un estudio exhaustivo.
En general, la hipocalcemia es el resultado tanto del aumento en la
pérdida de calcio ionizado del torrente circulatorio por depósito en los
tejidos, eliminación renal o aumento de su unión a proteínas circulantes,
como de la disminución del aporte de calcio a la circulación por
malabsorción intestinal o disminución resorción ósea. Se define como la
disminución de la concentración de calcio total por debajo de su cifra de
referencia, que habitualmente es 8,5 mg/dl.
La concentración de calcio sérico está estrechamente regulada para

mantener sus funciones fisiológicas. Los principales factores que
pueden influir en la calcemia son la concentración de fosfatos (aguda),
la concentración de parathormona (PTH) (subaguda) y la concentración
de los metabolitos de la vitamina D (crónica). Dado que existe un
importante almacenamiento de calcio en el tejido óseo que puede
movilizarse para mantener la concentración, la hipocalcemia crónica
requiere habitualmente un metabolismo anormal de la vitamina D o una
disminución en la acción o la secreción de la PTH.
Las principales causas de hipocalcemia en adultos se pueden agrupar,

según el mecanismo fisiopatólogico que las produce, en
hipoalbuminemia, pérdida de calcio de la circulación y aporte deficiente
desde el intestino o el hueso.
2. ETIOLOGIA
2.1. HIPOALBUMINEMIA
Aproximadamente el 40% del calcio circulante lo hace unido a albúmina

en un ratio de 0,8 mg/dl (0,2 mmol/dl) de calcio por 1,0 g/dl de
albúmina. El calcio restante está unido a múltiples aniones orgánicos e
inorgánicos como sulfatos, fosfatos, lactato y citrato (15%), o circula,
fisiológicamente activo, como calcio ionizado o libre (45%). Este calcio
63
libre es el responsable de los signos y síntomas que aparecen en la

hipocalcemia.
Cada reducción de la concentración de albúmina sérica en 1 g/dl

disminuirá la concentración total de calcio en aproximadamente 0,8
mg/dl (0,2 mmol/l) sin afectar la concentración de calcio iónico y, por lo
tanto, sin producir síntomas o signos de hipocalcemia.
2.2. PÉRDIDA DE CALCIO DE LA CIRCULACIÓN
a. Depósito extravascular
La hiperfosfatemia, ya sea debida a fallo renal, a la administración

de fosfatos o al exceso de daño tisular -como ocurre en la
rabdomiólisis o en la lisis tumoral-, causa hipocalcemia aguda. En la
hiperfosfatemia aguda se forman complejos fosfocálcicos que se
depositan preferentemente en el tejido óseo, pero también en el
tejido extraesquelético. Por el contrario, en la hiperfosfatemia
crónica, que se debe principalmente a insuficiencia renal crónica, el
flujo de calcio desde el hueso es inhibido y disminuye la absorción
de calcio debido a la disminución en la síntesis renal de calcitriol
(1,25-dihidroxivitamina D).
La hipocalcemia es también un hallazgo frecuente en pacientes con

pancreatitis aguda. El mecanismo es desconocido, pero se cree que
desempeñarían un papel importante tanto la liberación de
calcitonina estimulada por el glucagón como el descenso en la
secreción de PTH.
Ocasionalmente, pacientes con metástasis osteoblásticas

diseminadas por cáncer de mama o de próstata tienen
hipocalcemia. La causa presumible es el depósito de calcio en las
propias metástasis.
La hipocacelmia secundaria al depósito de calcio en el hueso ocurre

también en el síndrome del "hueso hambriento" después de la
paratiroidectomía en casos de hiperparatiroidismo primario o
secundario a insuficiencia renal. En estos pacientes hay un aumento
de PTH asociado a lesiones óseas de remodelación elevada.
Después de la extirpación de las paratiroides se produce un
descenso brusco de la PTH, a la vez que se mantienen la formación
de hueso por parte de los osteoblastos y el consumo exagerado de
calcio.
64
b. Quelantes intravasculares
Sustancias como el citrato utilizado para inhibir la coagulación en

bancos de sangre, el lactato, el foscarnet y el ácido
etilendiaminotetraacético (EDTA) son quelantes del calcio en el
suero. Reducen la concentración de calcio iónico, pero no la del
calcio sérico total. La alcalosis respiratoria aguda, que aumenta la
unión del calcio a la albúmina, también reduce la concentración de
calcio iónico, lo que explica la hipocalcemia sintomática en
pacientes que hiperventilan o en aquellos a quienes se ha corregido
rápidamente la acidosis metabólica mediante la administración de
bicarbonato sódico.
La hipocalcemia sintomática durante la transfusión con sangre

citrada o plasma es rara, porque en condiciones normales el
metabolismo hepático y renal del citrato es rápido. Sin embargo, se
puede llegar a producir una marcada disminución en los valores de
calcio iónico si el metabolismo del citrato se ve alterado por fallo
renal o hepático o si se administran de forma rápida grandes
cantidades de citrato, por ejemplo, en la plasmaféresis, la
leucoféresis o las transfusiones sanguíneas masivas. Algo similar
puede ocurrir en pacientes con acidosis láctica secundaria a shock o
sepsis. Por este motivo, en estos pacientes deben determinarse
periódicamente los valores séricos de calcio iónico.
El foscarnet es un fármaco utilizado en el tratamiento de infecciones

por citomegalovirus o virus herpes en pacientes inmunodeprimidos.
Forma complejos con el calcio iónico y disminuye su concentración,
por lo que puede causar una hipocalcemia sintomática. También se
han descrito casos de hipocalcemia por la administración
combinada de sulfato de magnesio y nifedipino.
c. Hipercalciuria
La hipercalciuria puede causar un equilibrio negativo del calcio, pero

existe un efecto compensador por el aumento en la secreción de
PTH. El calcio sérico puede disminuir cuando falla la respuesta
compensadora de la PTH, como sucede en pacientes con
hipotiroidismo tratados con diuréticos de asa
2.3. APORTE DEFICIENTE DE CALCIO A LA CIRCULACIÓN
La hipocalcemia es la principal consecuencia de la disminución en la

secreción o acción de la PTH, y es común cuando se reduce la ingesta
o la actividad de la vitamina D. Ambas -PTH y vitamina D- participan en
65
el mantenimiento de las concentraciones normales de calcio, y su

producción y acción están relacionadas. Por ejemplo, la conversión
renal de calcidiol a calcitriol es estimulada por la PTH, y la acción de la
PTH en el hueso requiere la presencia de calcitriol. El calcitriol, a su
vez, inhibe directamente la síntesis y la secreción de PTH
a. Hipoparatiroidismo primario
Es una entidad rara. Puede ser familiar, un trastorno genético de tipo

autosómico dominante o recesivo, o una forma ligada al sexo
(cromosoma X)
b. Hipoparatiroidismo adquirido
Una reducción en la acción fisiológica de la PTH puede ser el resultado

tanto de una disminución en su secreción como en su acción. La causa
más común de disminución de PTH es el hipoparatiroidismo
posquirúrgico. Éste puede presentarse después de la cirugía de tiroides
o de paratiroides, o de la cirugía radical por cáncer de cabeza y cuello.
Es más frecuente después de la tiroidectomía total por cáncer de
tiroides, y se presenta en el 1 al 2% de los pacientes. El
hipoparatiroidismo posquirúrgico puede ser permanente, intermitente o
transitorio, recuperándose en días, semanas o meses.
El hipoparatiroidismo adquirido no relacionado con la cirugía es en la

mayoría de los casos un proceso autoinmune y forma parte del
síndrome poliglandular autoinmune tipo I. Este trastorno familiar,
caracterizado por candidiasis mucocutánea crónica e insuficiencia
adrenal, es la causa más común de hipoparatiroidismo idiopático. Cursa
en la infancia con candidiasis, años más tarde se desarrolla el
hipoparatiroidismo, y durante la adolescencia aparece la insuficiencia
adrenal.
Otras causas de hipoparatiroidismo o adquirido, todas muy raras,

incluyen la radioterapia, los carcinomas metastásicos del cuello o las
enfermedades infiltrativas, como la hemocromatosis, la sarcoidosis o la
enfermedad de Wilson, que pueden destruir las glándulas paratiroides.
El hipoparatiroidismo funcional puede deberse a hipomagnesemia o a
hipermagnesemia graves, ya que ambas situaciones pueden alterar la
secreción de PTH. Además, los fármacos que suprimen la función
paratiroidea -como algunos agentes quimioterapéuticos, la cimetidina y
el etanol- y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
pueden relacionarse con un hipoparatiroidismo sintomático.
c. Resistencia a la PTH (seudohipoparatiroidismo)
66
Es un síndrome familiar caracterizado por una resistencia renal a la

PTH. Se debe a un defecto en la unión hormona-receptor, que origina la
activación de una proteína G y aumenta la producción de AMP cíclico.
Se caracteriza por la asociación de talla baja, obesidad y braquidactilia,
hay hiperplasia paratiroidea y se diferencia del verdadero
hipoparatiroidismo por el aumento de la PTH.
d. Trastornos del metabolismo del magnesio
Una hipomagnesemia grave puede precipitar una hipocalcemia

resistente a la administración de calcio y de vitamina D. Esta respuesta
se relaciona con 2 mecanismos diferentes. En primer lugar, hay una
resistencia a la acción de la PTH cuando la concentración sérica de
magnesio desciende por debajo de 0,8 mEq/l (1 mg/dl o 0,4 mmol/l).
Por otra parte, hay una disminución en la secreción de PTH cuando la
hipomagnesemia es grave. Las principales causas de hipomagnesemia
son la malabsorción intestinal, el etilismo crónico, la terapia con
cisplatino y, con menor frecuencia, la administración prolongada de
tratamientos parenterales, los diuréticos y los aminoglucósidos.
La mayoría de los pacientes con hipomagnesemia tienen una

concentración de fósforo normal o bajo, probablemente por una ingesta
deficiente. La hipocalcemia no puede corregirse con un mayor aporte de
calcio y debe administrarse magnesio. En algunos pacientes la
concentración sérica de magnesio es normal y existe una deficiencia
tisular de magnesio.
La hipermagnesemia grave es un trastorno muy raro y puede causar

hipocalcemia al suprimir la secreción de PTH. Esto requiere una
concentración sérica de magnesio cercana a los 5 mEq/l (6 mg/dl o 2,5
mmol/l), cifras halladas sólo en mujeres con eclampsia tratadas con
magnesio.
e. Hipovitaminosis D
La disminución en la producción o en la actividad de la vitamina D

causa más hipocalcemias que los trastornos funcionales de la PTH. El
desarrollo de hipovitaminosis D se debe a una pobre exposición a rayos
ultravioleta que favorecen la conversión del 7-deshidrocolesterol de la
piel a vitamina D, a una ingesta inadecuada o a una malabsorción
intestinal, a una disminución de la 25-hidroxilación para formar calcidiol
en el hígado, a un aumento de su metabolismo a metabolitos inactivos,
a una disminución de la 1-hidroxilación del calcidiol a calcitriol en el
riñón, y a una disminución en la acción del calcitriol. Algunos fármacos
67
anticonvulsivantes, como la fenitoína y la carbamazepina, pueden

provocar la conversión de vitamina D en compuestos inactivos, de
modo que se produce una deficiencia adquirida de vitamina D. Esta
situación puede verse agravada en los casos en que el aporte de
vitamina D sea bajo. En estos pacientes es común encontrar
hipofosfatemia.
f. Enfermedades críticas
La incidencia de hipocalcemia en enfermos críticos o pacientes

posquirúrgicos oscila entre el 80 y el 90%. En estos casos la corrección
del calcio según los valores de albúmina no es del todo acertada debido
a los cambios en el pH y a la afinidad del calcio por las proteínas.
Los pacientes sépticos y los grandes quemados presentan con

frecuencia síntomas de hipocalcemia. Aparentemente, la causa es la
alteración en la secreción de PTH y de calcitriol con una resistencia de
los órganos diana a la acción de la PTH. Los probables mecanismos
ocultos para este fenómeno incluyen la hipomagnesemia y la acción de
citocinas inflamatorias en glándulas paratiroides, riñones y huesos.
La hipocalcemia es común en el shock tóxico, y en este caso, además

de las causas antes descritas, se añade el aumento de concentración
de calcitonina.
g. Cirugía
La hipocalcemia puede aparecer durante la intervención o en el período

posquirúrgico inmediato, en especial en pacientes que han recibido
grandes volúmenes de sangre en la que el citrato utilizado como
anticoagulante es un quelante del calcio. En estos pacientes el calcio
total es normal, mientras que el calcio ionizado está disminuido. En
pacientes que no han recibido transfusiones sanguíneas, la expansión
de volumen y la hipoalbuminemia pueden reducir la calcemia total, pero
no se altera la concentración de calcio iónico.
h. Quimioterapia
Puede haber hipocalcemia en sujetos tratados con quimioterapia, como

en el caso del cisplatino, que produce hipocalcemia por
hipomagnesemia. La combinación de 5-fluorouracilo y leucovorin causa
hipocalcemia en el 65% de los pacientes tratados, probablemente por
disminución en la producción de calcitriol.
i. Intoxicación por flúor
68
Es infrecuente, pero la ingesta exagerada de flúor puede causar

hipocalcemia por inhibición de la resorción ósea.
j. Bifosfonatos
La hipocalcemia también puede ser el resultado del tratamiento de la

hipercalcemia con bifosfonatos, particularmente con el ácido
zoledrónico, por su capacidad para suprimir la formación y la función de
los osteoclastos. La respuesta de la paratiroides al descenso de la
calcemia está conservada
2.4. SEUDOHIPOCALCEMIA
Dos de los contrastes radiológicos con gadolino, la gadodiamida y la

gadoversetamida, pueden interferir con los ensayos colorimétricos
para calcio utilizados en el laboratorio. La interacción puede causar
una reducción de la calcemia hasta cifras de 6 mg/dl (1,5 mmol/l) al
poco tiempo de realizarse la prueba de imagen. Este efecto es
rápidamente reversible al excretarse el gadolinio por la orina, y el
paciente no suele presentar signos o síntomas de hipocalcemia. La
reducción es más acusada en pacientes con insuficiencia renal, ya
que pueden retener el contraste. No requiere tratamiento.
3. DIAGNÓSTICO DE LA HIPOCALCEMIA
En el abordaje inicial de un paciente hipocalcémico es conveniente

confirmar la presencia de una hipocalcemia real. En caso de duda, se
puede medir directamente el calcio ionizado. Antes de diagnosticar la
hipocalcemia hay que asegurarse de la existencia de cifras normales de
albúmina, que, como ya hemos mencionado, se acompaña de un
descenso de los valores de calcio total.
En la evaluación inicial de la hipocalcemia, el contexto clínico es

importante. En ocasiones el diagnóstico es obvio, como ocurre en las
hipocalcemias por fármacos, en la hipomagnesemia, en la insuficiencia
renal, después de cirugía tiroidea o en situaciones críticas. En el resto
de los pacientes hay que recurrir a pruebas complementarias,
fundamentalmente determinación de creatinina, fósforo, magnesio, PTH
intacta y metabolitos de la vitamina D.
Una vez comprobada la hipocalcemia, la medición del magnesio y de la

creatinina permite excluir la hipomagnesemia y la insuficiencia renal,
respectivamente. Después, una vez excluida la ingesta de quelantes de
calcio o el aporte exagerado de fósforo, deben medirse las
69
concentraciones séricas de fósforo, PTH y metabolitos de la vitamina D.

El aumento de fósforo en ausencia de insuficiencia renal, de aporte
exógeno o de destrucción tisular sugiere un hipoparatiroidismo o un
seudohipoparatiroidismo. Por el contrario, el descenso del fósforo
sugiere la existencia de un hiperparatiroidismo secundario o un aporte
reducido de fósforo y, en este último caso, la excreción fraccional de
fósforo es menor del 5%.
La medición de la PTH permite diferenciar las hipocalcemias por

deficiencia de PTH de las otras causas. Un aumento de PTH refleja una
respuesta secretora de las glándulas paratiroides normales ante la
hipocalcemia. Por tanto, sugiere que la hipocalcemia se debe a otras
causas, en general una ausencia o una falta de acción de la vitamina D.
La PTH también está aumentada en el seudohipoparatiroidismo y la
hipomagnesemia, situaciones en las que existe hipocalcemia por una
deficiente respuesta de los tejidos periféricos a la PTH.
En la deficiencia de vitamina D, la PTH está elevada y existe una

tendencia a la hipofosfatemia. Como regla general, los pacientes con
deficiencia de vitamina D presentan una hipocalcemia ligera o
moderada e hipofosfatemia. Los valores de 25(OH)D están francamente
disminuidos, mientras que los de 1,25(OH)2D a menudo se mantienen
normales o ligeramente disminuidos.
4. TRATAMIENTO
De acuerdo a la gravedad del cuadro podrá optarse por dos tipos de

tratamientos, en dependencia si la hipocalcemia es de tipo agudo
(sintomática severa) o del tipo crónico.
a) Tratamiento para la hipocalcemia aguda.- Esta hipocalcemia de

carácter sintomático severo deberá considerarse como una urgencia y
para disminuir la gravedad del caso será necesario emplear un
tratamiento a base de gluconato cálcico inyectable al 10% (90mg de
calcio elemental/10ml). Se administrarán 2 ampollas (20ml) por vía
intravenosa durante 10 minutos, el tratamiento continuará con una
infusión de 60ml en 500ml de Dextrosa al 5% (540 mg de calcio en
500ml de diluyente a una concentración de poco más de 1mg/ml), en
dosis de 0,5-2mg/Kg/hora, tratamiento que deberá ser controlado cada
4 a 6 horas, teniendo como objetivo el llegar a obtener una calcemia
total entre 8 a 9mg%.
Si llegará a sospecharse de que coexiste una hipomagnesemia, ésta

deberá corregirse y en caso de ser un paciente digitalizado, el control
tendrá que ser mucho más estricto, por lo cual se incluirá monitorización
70
y ECG debido a que la hipocalcemia potencia la toxocidad de los

digitálicos.
b) Tratamiento para la hipocalcemia crónica.- Este tratamiento consiste

en la administración de suplementos de calcio (carbonato de calcio) y
vitamina D que lleguen a incrementar la reabsorción de calcio a nivel
del tubo digestivo, con el objetivo de mantener el calcio sérico
ligeramente por debajo del límite normal (entre 8-9mg%), para así llegar
a evitar las posibles manifestaciones severas de la hipocalcemia y al
mismo tiempo tratar de disminuir el riesgo de nefrolitiasis por
hipercalciuria.
71
VII. HIPERCALCEMIA
1. DEFINICION
La hipercalcemia se define como la presencia de concentraciones de calcio

sérico superiores a 10,5- 11,0 mg/dL, y está, en general, determinada por el
incremento de la afluencia del calcio procedente del tracto gastrointestinal o del
tejido óseo al espacio extracelular que llegan a superar la capacidad de
excreción renal, o por situaciones en las que existe un incremento de la
reabsorción renal tubular de calcio. Aunque el riñón y el aparato digestivo,
mediante la actividad de la PTH y de la vitamina D, están muy directamente
involucrados en la regulación de la homeostasis fosfocálcica del organismo, el
incremento neto de la liberación del calcio depositado en el tejido óseo es
habitualmente la causa primaria de la hipercalcemia. Son excepcionales los
trastornos que determinan hipercalcemia por hiperabsorción de calcio a nivel
intestinal o renal. El diagnóstico de la hipercalcemia es en general difícil ya que
la sintomatología clínica es, generalmente, vaga y poco específica, por lo que
no es inhabitual que su identificación sea producto de su hallazgo casual en
una analítica sanguínea de rutina. Los estados de hipercalcemia
infradiagnosticados tienen importantes consecuencias clínicas, incluso las
formas moderadas de hipercalcemia (concentraciones plasmáticas entre 11 y
12 mg/ dL), ya que determinan complicaciones a largo plazo (nefrocalcinosis,
osteopenia y fracturas patológicas). Por este motivo es importante reconocer,
tratar y seguir adecuadamente a estos pacientes. La hipercalcemia afecta a
todos los grupos de edad pediátrica. La incidencia actual de hipercalcemia en
los niños es desconocida, auque es mucho menos frecuente que en los
adultos.
2. ETIOLOGÍA
Como se expuso previamente, el 90% de los casos de hipercalcemia tiene su

origen en el cáncer y en el hiperparatiroidismo. En el primer caso, el
mecanismo mediador es independiente de la hormona paratiroidea (PTH),
mientras que en el segundo la calcemia sigue un estímulo directo de la PTH.
Dentro de las neoplasias malignas, el cáncer de pulmón, el de mama y el

mieloma múltiple son las causas más frecuentes de hipercalcemia tumoral.
Otras causas de hipercalcemia maligna son los linfomas y las leucemias,
aunque con menor frecuencia que los previamente descritos. Tan sólo en el 4%
de las hipercalcemias asociadas a malignidad el tumor es de origen
desconocido.
72
3. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA HIPERCALCEMIA TUMORAL
3.1. Hipercalcemia por osteolisis.
Representa el 20% de los casos. La invasión del hueso por las células
tumorales activa un proceso de osteolisis mediado por sustancias como
las citoquinas, el factor de necrosis tumoral (TNF) y la proteína
relacionada con la parathormona (PTH-rP). Este mecanismo mediado
por esta proteína parece el factor predominante en las metástasis óseas
del cáncer de mama. Dentro de este subgrupo, pero a través de un
complejo sistema regulador de los osteoclastos, denominado
osteoprotegerina-ligando del receptor activador del factor nuclear kB
(RANKL), se explica el fenómeno de la hipercalcemia en el mieloma
múltiple.
3.2. Hipercalcemia humoral.
Es el mecanismo más frecuente de la hipercalcemia asociada a

neoplasia (80%). La secreción de PTH-rP, citada con anterioridad, se
describe como la razón fundamental por la que tumores como el cáncer
de esófago, el cáncer epidermoide pulmonar, el hipernefroma y el
linfoma no-Hodgkin presentan hipercalcemia. En estos tumores el
fenómeno osteolítico es raro, y, por tanto, las metástasis óseas. Los
pacientes con hipercalcemia mediada por la PTH-rP suelen presentar
una enfermedad más avanzada y consecuentemente peor pronóstico8.
La medición de esta proteína es de utilidad no sólo en su diagnóstico,
sino como marcador de respuesta terapéutica al tratamiento oncológico
y al tratamiento hipocalcemiante con bifosfonatos.
3.3. Hipercalcemia por secreción de calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D).
Es un mecanismo menos frecuente (< 1%), pero explica la

hipercalcemia asociada a la mayoría de los linfomas. También se
relaciona con el fenómeno asociado a ciertas granulomatosis como la
sarcoidosis. Desde un punto de vista terapéutico, la hipercalcemia
mediada por calcitriol es más sensible al tratamiento con
glucocorticoides.
3.4. Hipercalcemia por secreción ectópica de PTH. También rara; se

relaciona con tumores ováricos, algunos subtipos pulmonares,
rabdomiosarcomas y neoplasias pancreáticas.
73
Existe una relación recíproca entre el hiperparatiroidismo primario y el cáncer,

por lo que la determinación de PTH y PTH-rP puede contribuir al diagnóstico de
una u otra causa de hipercalcemia, o a la coexistencia de ambas.
4. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA HIPERCALCEMIA COMO URGENCIA
Como se ha descrito anteriormente, las manifestaciones clínicas de la

hipercalcemia van a depender de los niveles de calcio en sangre y de la
rapidez de su ascenso. Así, en el caso del hiperparatiroidismo donde se
produce un incremento de calcio durante un largo período y, generalmente, sin
alcanzar cifras mayores de 13 mg/dl, los pacientes pueden presentarse de
manera asintomática o mostrar alteraciones leves o inespecíficas como
náuseas, falta de concentración, poliuria-polidipsia y cierto grado de astenia.
En el caso del hiperparatiroidismo se encontrarán nefrocalcinosis y osteítis
fibrosa quística como datos sugerentes para su diagnóstico.
Pero en el caso de la hipercalcemia grave (> 14,5 mg/dl), la disfunción del

sistema nervioso central o las alteraciones cardiovasculares se manifiestan de
tal forma que son, junto con el fracaso renal, las principales causas de
mortalidad en estos pacientes. En estas situaciones, la hipercalcemia
representa una verdadera urgencia médica, obligando a la instauración de
medidas correctoras inmediatas para la restauración de la homeostasis y, así,
el correcto funcionamiento de estos órganos.
El paciente con una crisis hipercalcémica, que como se ha ido desarrollando

suele corresponder a un enfermo oncológico, es un paciente deshidratado por
definición. Presenta un deterioro más o menos brusco del nivel de conciencia,
pudiendo desarrollar un cuadro de coma en un breve plazo de tiempo. Desde
un punto de vista cardiovascular, las alteraciones más comunes son la
elevación de las cifras de presión arterial y un característico acortamiento del
intervalo QT en el registro electrocardiográfico. Se ha descrito la aparición de la
onda J, no patognomónica, puesto que se relaciona también con la hipotermia
(onda J de Osborn). Estas alteraciones pueden desembocar en taquiarritmias y
parada cardíaca. Debemos resaltar que en situaciones de hipercalcemia, los
pacientes en tratamiento con digoxina pueden ver incrementados sus niveles
en sangre y contribuir a la sintomatología gastrointestinal y cardiovascular.
Finalmente, la depleción de volumen y la insuficiencia renal aguda se

presentan como parte de este síndrome hipercalcémico, cuyas consecuencias
sobre la homeostasis iónica y el equilibrio ácido-base pueden complicar aún
más el cuadro (hiperpotasemia, acidosis metabólica).
74
5. MEDIDAS TERAPÉUTICAS DE APLICACIÓN URGENTE
5.1. FLUIDOTERAPIA
La deshidratación presente en el enfermo con hipercalcemia aguda

obliga a una restauración hídrica intensiva y precoz con el fin de
aumentar el volumen de filtrado glomerular e inducir la excreción de
calcio o calciuresis. La resucitación volumétrica en estos pacientes se
ha de realizar con suero salino isotónico (0,9%), a un ritmo de perfusión
entre 200-500 ml/h, siempre atendiendo a la tolerabilidad hemodinámica
del individuo. En definitiva, el objetivo es administrar entre 4.000-5.000
cc de suero salino en las primeras 24 h y conseguir un ritmo de diuresis
en torno a 100 ml/h.
5.2. DIURÉTICOS DE ASA (FUROSEMIDA)
La utilización de diuréticos antes de conseguir el pleno restablecimiento

del filtrado glomerular puede incrementar la depleción de volumen,
aumentar la reabsorción de calcio a nivel renal y perpetuar la situación
de hipercalcemia. Por este motivo existe controversia sobre la
utilización de furosemida a dosis bajas (10-20 mg por vía intravenosa)
como inductor de calciuresis. Algunos autores proponen reservar su uso
a situaciones en las que la expansión de volumen haya sobrepasado la
tolerancia hemodinámica del enfermo y exista, por tanto, una
sobrecarga hídrica.
5.3. GLUCOCORTICOIDES
La utilización de prednisona e hidrocortisona en el síndrome

hipercalcémico debe formar parte de la terapia en situaciones muy
concretas. Se emplean con cierta eficacia en las hipercalcemias
inducidas por calcitriol, como las asociadas a linfomas. También tienen
un papel terapéutico en la hipercalcemia asociada a la sarcoidosis. No
se consideran de acción hipocalcemiante rápida, y en los casos en que
se emplee calcitonina en el tratamiento pueden ayudar a retrasar la
taquifilaxia asociada a ésta.
5.4. BIFOSFONATOS
En la actualidad son considerados como los agentes terapéuticos más

rápidos y seguros en el tratamiento de la hipercalcemia grave,
particularmente en la inducida por PTH-rP. Actúan como potentes
inhibidores de la resorción ósea, impidiendo así la liberación de calcio
desde el hueso. Pueden llegar a conseguir niveles normales de calcio
75
en las primeras 48 h mediante la administración intravenosa. Pueden,

incluso, tener beneficios sobre la recidiva de crisis hipercalcémicas e
interferir en la génesis de las metástasis óseas de algunos tumores, no
así sobre la supervivencia de estos pacientes. De los bifosfonatos con
utilidad en el tratamiento urgente del síndrome hipercalcémico agudo
destacan el pamidronato y el ácido zolendroico, por su disponibilidad
por vía endovenosa y mayor experiencia en su empleo. Clodronato e
ibandronato tienen propiedades similares con menos análisis
comparativos en cuanto a su eficacia en este contexto. Entre los
resultados publicados al respecto, existe evidencia de la superioridad
de zolendronato sobre pamidronato, en cuanto a la eficacia y rapidez
para lograr normocalcemia y en el mantenimiento de ésta.
Asimismo, zolendronato se puede perfundir en 15 minutos, lo que

implica una mayor agilidad terapéutica. En los casos de insuficiencia
renal con niveles de creatinina > 3 mg/dl o aclaramientos < 30 ml/min se
desaconseja el uso de zolendronato. Como alternativa, se debe intentar
corregir la cifra de creatinina con una intensa reposición hídrica o
disminuir la dosis a perfundir. Con respecto a pamidronato, se
considera seguro en los pacientes con fracaso renal e hipercalcemia
como puente a la diálisis. Ibandronato no se ha estudiado
suficientemente en el tratamiento de crisis hipercalcémicas y deterioro
de la función renal, aunque algunos trabajos lo presentan con una
nefrotoxicidad similar a placebo.
Sus principales efectos adversos son la nefrotoxicidad y la
osteonecrosis mandibular. Pueden agravar la insuficiencia renal, sobre
todo en tratamientos repetidos en un corto plazo de tiempo, en
pacientes con tratamientos citostáticos que contribuyen al deterioro
renal y en pacientes de edad avanzada. La mayoría de los pacientes a
los que se les administra tratamiento con bifosfonatos puede exhibir un
cuadro pseudogripal en las horas posteriores a su administración, de
fácil control con paracetamol.
5.5. NITRATO DE GALIO
Actualmente no es una terapia cotidiana en el tratamiento de este

síndrome, pero existen ensayos que han demostrado mayor eficacia
que la calcitonina y que el etidronato. Se ha utilizado sobre todo en
hipercalcemias asociadas a tumores de estirpe epidermoide. Dosis: 200
mg/m2/día, infusión intravenosa durante 5 días.
5.6. DIÁLISIS
Debe plantearse como tratamiento urgente en hipercalcemias > 18

mg/dl, en aquellas cuya función renal contraindique el uso de
76
bifosfonatos, o en pacientes con sobrecarga hemodinámica en los que

no se pueda realizar la reposición de fluidos necesaria o exista
oligoanuria refractaria.
5.7. CALCITONINA
Acción menos potente que los bifosfonatos, aunque tiene su utilidad al

inicio del tratamiento hasta conseguir el efecto de éstos. Su acción es
breve debido a taquifilaxia. Este efecto puede disminuirse con el uso
concomitante de glucocorticoides. Dosis: 4-8 UI/kg/6-12 h por vía
intramuscular o subcutánea.
77

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9.1. Terapia hídrica.

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El uso de líquidos isotónicos durante el inicio de la fluidoterapia (NaCl 0.9%)

A su llegada al servicio de emergencia y en ausencia de insuficiencia cardíaca

osmolaridad sérica de los pacientes se mantiene en el espacio intravascular.

Hay que tener el cuidado de que el cambio inducido en la osmolaridad sérica

9.2. Terapia con insulina.

Antes de iniciar la infusión intravenosa (I.V.) de insulina, se sugiere drenar al

La acidosis y la cetosis se resuelven más lentamente que la hiperglucemia. Por

En la CAD leve la insulina regular administrada por vía subcutánea (S.C.) o

Los criterios para la resolución de la CAD incluyen glucosa <200 mg/dL,

9.3. Análogos de insulina

La administración por vía S.C. de los análogos de insulina tienen un comienzo

La insulina Lispro y aspart no proporcionan un efecto más rápido que la

9.4. Monitoreo de la terapia en CAD

En la cetonemia la medición directa de β-hidroxibutirato (β-OHB)

A medida que la CAD mejora, el β-OHB se convierte en acetoacetato, y la

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La terapia con insulina, corrección de la acidosis y la expansión del volumen

El bicarbonato así como la terapia con insulina disminuyen el potasio sérico;

A pesar que el déficit de fosfato corporal en la cetoacidosis diabética es en

La concentración de fosfato disminuye con la terapia con insulina. Sin

A pesar que estudios aleatorizados prospectivos no han mostrado ningún

Magnesio es el segundo componente predominante en el espacio intracelular y

La Acidosis conlleva a un aumento característico de la ventilación que