BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sendi Temporomandibula (TMJ)

TMJ atau sendi rahang adalah sendi yang menghubungkan temporal dan
mandibula yang terdiri dari tulang mandibula dengan kondilusnya (ujung membulat),
diskus yaitu jaringan penyambung antara kondilus dengan soketnya pada tulang
temporal. Persendian ini di lapisi oleh lapisan tipis dari kartilago dan dipisahkan oleh
diskus. Persendian ini secara konstan terpakai saat makan, berbicara dan
menelan.Pergerakan mandibula perlu koordinasi antara mereka untuk
4
memaksimalkan fungsi dan meminimalkan kerusakan struktur sekitarnya. Kondisi
maloklusi gigi adalah salah satu gejala yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan
TMJ.5

Gambar 1. Gambar3dstruktur sendi

temporomandibula 1

Sendi temporomandibular berbeda dengan sendi lain dari tubuh terutama dari
fungsi geser dan memiliki permukaan sendi dan diskus dari fibrokartilago dan
merupakan dua sendi yang terpisah, yang berfungsi secara bersama-sama sebagai satu
unit dan dibentuk oleh kondilus yang terletak pada tulang mandibula dan fossa pada
tulang temporal.1,2Sendi temporomandibula mempunyai diskus artikularis untuk

Universitas Sumatera Utara

menjaga agar kranium dan mandibula tidak bergesekan dan menjaga fungsi-fungsi
dari TMJ.Sisi dari diskus ini menempel pada tiang medial dan lateral kondilus dan
juga menempel pada ligamen yang membolehkan rotasi pada kondilus dapat berotasi
selama gerakan translasi rahang.1,8

Gambar 2. Gambar posisi normal diskus artkularis

pada posisi jam 12 posisi diskus
artikularis berhimpit dengan puncak
kondilus pada satu garis lurus 1

Selama gerakan rahang kondilus dan diskus menggeser di fossa temporal, tanpa
gerakan menggeser ini, gerakan samping dari rahang saat pengunyahan, dan juga
terutama saat membuka mulut selebar, tidak akan mungkin terjadi.Diskus ini diyakini
memiliki beberapa peran diantaranya, sebagai bantalan dan mendistribusikan beban
sendi, mempromosikan stabilitas sendi selama mengunyah, memfasilitasi pelumasan
dan makanan dari permukaan sendi, mencegah perubahan degeneratif di kondilus dan
fossa, dan pertumbuhan mandibula yang normal.8
Struktur dan fungsi dari TMJ ini dapat dibagi menjadi dua sistem yang berbeda
yaitu yang pertama adalah kompartemen bawah yaitu sistem yang terdiri dari jaringan
yang mengelilingi kondilus dan diskus artikularis. Diskus artikularis ini terikat pada
kondilus lateral dan medial oleh ligamen diskal dan bertanggung jawab untuk gerakan
rotasi dari TMJ.9 Kompartemen atas merupakan sistem yang terdiri dari fungsi

Universitas Sumatera Utara

kompleks kondilus-diskus terhadap permukaan fossa mandibula. Diskus ini tidak
melekat pada fossa sehingga penerjemahan dapat terjadi. Ini adalah komponen geser
sendi.5 Untuk mendiagnosa gangguan TMJ dan mengobati/ melakukan perawatan
penting untuk memahami anatomi sendi dari TMJ tersebut.7,9

2.2 Temporomandibula Disorders (TMD)

Gangguan Temporomandibula (TMD) dapat didefinisikan sebagai rasa sakit
dan / atau disfungsi dalam otot-otot pengunyahan atau sendi temporomandibular
(TMJ), dan struktur terkait atau keduanya.10,11 Rasa nyeri pada TMJ dan otot
kraniofasial yang terkait dapat unilateral atau bilateral. Gangguan sendi
temporomandibula ini dianggap subdivisi patologi muskuloskeletal dan menjadi
sumber utama dari nyeri.10,12
Tanda-tanda klinis yang paling umum dan gejala dari TMD adalah sakit pada
palpasi sendi dan / atau otot-otot pengunyahan, berkurang pembukaan mulut,
pembatasan dalam gerakan rahang excursive (kanan, kiri, dan tonjolan) dan mengklik
atau suara kisi-kisi pada sendi pada pergerakan mandibula.10,12 Gejala lain dari TMD
ini adalah sakit atau perih di sekitar TMJ, rasa sakit di sekitar telinga, kesulitan
menelan atau perasaan tidak mulus ketika mengunyah atau membuka mulut, rahang
terkunci, kaku, sehingga mulut sulit dibuka atau ditutup, sakit kepala, gigitan yang
rasanya tidak pas, gigi-gigi tidak mengalami perlekatan yang sama karena ada
sebagian gigi yang mengalami kontak prematur, tinnitus, dan berbagai bunyi suara
sendi.1,13
Meskipun TMD memiliki beberapa etiologi, rusaknya vertikal dimensi adalah
penyebab umum nyeri otot di antara pemakai gigitiruan lengkap.14,15 Pasien edentulus
umumnya tidak selalu memiliki gejala TMD jika dibandingkan dengan yang memiliki
gigi asli. Pada individu yang masih memiliki gigi asli ketika mengaturkan rahang
secara berlebihan juga dapat menyebabkan predisposisi TMD seperti yang disarankan
oleh Costen.16
Prevalensi terjadinya TMD pada individu endentulus yang memakai gigi tiruan
lengkap (complete dentures) memiliki proporsi yang hampir sama dengan individu

Universitas Sumatera Utara

yang memiliki gigi asli yaitu bervariasi dari 15-25%. Aktivitas elektromyografik dan
kekuatan pengunyahan dapat berkurang pada pasien edentulus.17,18 Tidak
digunakannya gigi tiruan untuk waktu yang lama menyebabkan pergeseran posisi
vertikal dan horizontal mandibula, sehingga akibat posisi kondilus di fossa mandibula
juga bisa berubah. Perubahan posisi istirahat karena pengurangan dimensi vertikal
oklusi juga dianggap sebagai salah satu faktor predisposisi terjadinya TMD.16,19
Salah satu klasifikasi TMD yang paling komprehensif adalah kriteria penelitian
diagnostik. Sistem ini mengelompokkan TMD bersama dua sumbu. Sumbu pertama
(Axis I) mengacu pada evaluasi klinis kondisi TMD. Tiga kelompok diagnostik yang
dapat dibedakan: 1. Gangguan otot, 2. Internal derangement(ID) dan 3. Kelainan
degeneratif sendi (Degenerative Joint Disease /DJD). Sumbu kedua (Axis II),
Ambang nyeri dihubungkan dengan disabilitas dan status psikologis yang hubungan
dengan TMD.10
Internal derangement dari TMJ didefinisikan sebagai hubungan abnormal
diskus artikularis yang berhubungan dengan kondilus mandibula, fossa, dan
eminensia artikularis. Dijumpai dua kondisi yaitu disc displacement with
reduction(DDR) di mana diskus bergeser baik secara anterior, medial, lateral atau
gabungan gerakan tersebut dalam posisi rahang tertutup, dan gerakannya lebih kecil
pada posisi normalnya dalam posisi rahang terbuka, dengan band posterior diskus
berada pada bagian superior kondilus, kondisi ini biasanya berhubungan dengan
bunyi kliking, dan disc displacement without reduction (DDNR) adalah kondisi
dimana pergerakan diskus tidak lebih kecil dari pergerakan normal. Diskus ini
terletak pada anterior kondilus dan eminensia artikularis dalam posisi rahang tertutup
dan terbuka. Kondisi ini berhubungan dengan keterbatasan membuka mulut dan rasa
sakit.10
Pada DJD terlihat perubahan di permukaan kondilus mandibula dan eminensia
artikularis dan jika perubahan degeneratif terus berlanjut, kehilangan lamina dura di
bidang fungsional sendi akan terlihat dalam radiografi karena gambaran regular tidak
terlihat dan distorsi dari bentuk tulang.10

Universitas Sumatera Utara

 Terlihat degenerasi tulang pada TMJ yang berkaitan dengan perubahan kepala
kondilus dan eminensia artikularis, dengan hipoplasia atau hiperplasia, flattening
permukaan artikular, sklerosis subkortikal (sklerosis) atau kista, erosi, osteofit, dan
berkurangnya bentuk sendi.10

Gambar 3. Tahapan Internal Derangement TMJ 20

Tahapan perubahan posisi dan bentuk kondilus seiring dengan waktu dan usia (Gamb
ar 3) :20
1. Awal
• Tidak ada gerakan terbatas
• Kontur tulang yang normal
• Diskus sedikit maju
• Inkoordinasi pasif (kliking)
• Bentuk diskus yang normal
2. Intermediate
• Intermiten penguncian / sakit kepala
• Kontur tulang yang normal
• Diskus sedikit maju
• Perpindahan disk anterior

Universitas Sumatera Utara

 • Diskus menebal

3. Menengah
• Gerakan terbatas - Mengunci / sering sakit, mengunyah menyakitkan
• Kontur tulang yang normal
• Pergerakan diskus anterior, diskus rosak
• Moderate untuk melihat penebalan diskus
• Adhesi variabel

4. Menengah Akhir
• Gerakan terbatas - nyeri kronis, sakit kepala
• Kontur tulang yang abnormal
• Perpindahan diskus anterior tidak mengurangi, dan ditandai penebalan diskus
• Renovasi degeneratif permukaan tulang, perlengketan, disk tanpa perforasi
5. Akhir
• Fungsi menyakitkan - nyeri variabel, retak
• Perubahan osseus degeneratif
• Perpindahan diskus anterior dan tidak mengurangi dengan perforasi
• Perubahan degeneratif diskus dan jaringan keras dengan beberapa
perlengketan

Secara radio-patologis, terdapat beberapa kondisi pada hasil radiografi TMJ

yang dapat digunakan untuk mendeteksi kemungkinan adanya TMD. Kondisi tersebut
adalah :1
1) Asimetri mandibula , apabila tingkat asimetri dari mandibula
kiri dan kanan pada sebuah radiograf TMJ melebihi angka 6 %, hal ini
menunjukkan adanya asimetri yang nyata pada daerah fasial. Pengukuran
dapat dilakukan secara sederhana dengan menarik garis vertikal mulai dari
puncak kondilus sampai dengan titik sudut angulus mandibula kiri dan kanan.

Universitas Sumatera Utara

 Kemudian selisih keduanya dihitung secara prosentase, apabila kurang dari
6% kemungkinan asimetri ini terjadi karena elongasi atau tidak tepatnya
posisi kepala pasien pada saat pemotretan. Sedangkan selisih yang besar
menunjukkan adanya asimetri yang nyata pada tinggi kepala kondilus, dan
perlu dianalisa lebih lanjut untuk mendapatkan data pendukung lainnya
sehingga dapat diketahui tingkat abnormalitas yang terjadi.
2) Perubahan bentuk kepala kondilus, dalam arah sagital bentuk
kepala kondilus dapat diklasifikasikan ke dalam 8 jenis :
- Normal, bentuk tulang kortikal pada kepala kondilus tampak halus dan bersih.
- Flattening, kepala kondilus tampak menyudut dan tidak lagi berbetuk cembung.
- Sklerosispengerasan abnormal pada jaringan kepala kondilus mandibula.
- Osteophyte, tampak adanya pertumbuhan atau penonjolan di bagian anterior
dan atau superior dari permukaan kepala kondilus.
- Degenerative joint disease, gangguan progresif sendi yang disebabkan oleh
hilangnya bertahap pada tulang.
- Marginal erosi, tergerusnya sebagian daerah kepala kondilus disertai
penurunan densitas pada daerah tersebut.
- Ossicle, pembentukan tulang yang sangat kecil di sekitar kondilus mandibula.
- Microcyst, kista kecil yang tertumpuk pada kepala kondilus mandibula.
Perubahan bentuk yang terjadi ini menunjukkan terjadinya tekanan berlebih di
area tertentu dari kepala kondilus pada saat gerakkan fungsional, sehingga apabila
terjadi dalam jangka waktu yang lama dapat berdampak pada perubahan bentuk
kepala kondilus.
3) Asimetri posisi kondilus. Berdasarkan penilaian tingkat akurasi
yang rendah, radiograf TMJ tidak diindikasikan sebagai bahan referensi untuk
menganalisa posisi kondilus. Walaupun demikian, gambaran yang dihasilkan
dapat dijadikan sebagai bahan pembanding untuk melihat posisi kondilus pada
kedua sisi.
4) Perubahan bentuk eminensia artikularis, tekanan yang
berlebihan pada pergerakan sendi temporomandibula dapat menyebabkan

Universitas Sumatera Utara

 keausan pada daerah eminensia artikularis. Melalui radiografi, kondisi
flattening pada eminensia akan tampak jelas.7
5) Perubahan bentuk processus styloideus, sangat berkaitan
dengan pergerakan otot-otot mastikasi. Bentuk processus yang membesar dan
memanjang. Selain itu perbedaan yang terjadi pada kedua sisi dapat
membantu menunjukkan tingkat keparahan yang terjadi di antara kedua sendi.

2.3 Kondilus Mandibula

Kondilus mandibula adalah tulang dengan struktur elipsoid melekat pada
ramus mandibula. Berbentuk cembung pada seluruh permukaan, walaupun sedikit
terlihat datar pada permukaan bagian posterior, dan berbentuk seperti tombol lebih
lebar pada daerah mediolateral daripada anteroposterior.Kondilus berbentuk lonjong
dan mempunyai poros yang berorientasi mediolateral. Permukaan tulang artikular
terdiri atas cekungan fossa artikular dan bagian dari eminensia artikular. Meniskus
adalah suatu suatu jaringan fibrosa, berbentuk pelana yang merupakan struktur yang
memisahkan kondilus dan tulang temporal.1

2.3.1 Bentuk Kondilus Mandibula

Perawatan ortodontik dapat mempengaruhi posisi kondilus, sedangkan posisi
dan bentuk kondilus sendiri erat hubungannya dengan posisi diskus artikularis.
Perawatan ortodontik memiliki risiko TMD jika terjadi hambatan oklusi yang dapat
memacu perpindahan kondilus ke posterior selama perawatan ortodonti dengan
ekstraksi premolar.13,14 Perawatan ortodonti dengan pencabutan premolar sering
dilakukan, namun beberapa ahli ortodonti masih mempertanyakan adanya perubahan
atau efek negatif yang terjadi pada TMJ. Pemikiran tersebut muncul dengan adanya
dugaan bahwa pencabutan premolar yang diikuti dengan retraksi akan mengubah
posisi mandibula lebih ke arah posterior dan perubahan bentuk kondilus.13,15
Penelitian yang dilakukan oleh Chaudhary S dkk, variasi morfologi dalam
bentuk kondilus dapat terlihat. Kondilus dari populasi sampel dikategorikan menjadi
4 jenis sesuai dengan definisi operasional berikut.21

Universitas Sumatera Utara

 Tipe 1: Bentuk oval atau hampir terlihat seperti berbentuk telur, bagan dengan
leher bulat kondilar dekat dengan atau tanpa konstriksi di perbatasan inferior (1710
[59,6%] kasus).

Gambar 4. Gambar kondilus berbentuk oval.21

Tipe 2: Bentuk diamond menunjukkan permukaan superior datar yang luas

dengan garis leher terbatas (457 [15,9%] kasus).

Gambar 5. Gambar kondilus berbentuk diamond.21

Tipe 3: Bentuk seperti paruh burung dengan permukaan hampir berbentuk

seperti kepala burung dengan paruh yang menjorok keluar (523 [18,2%] kasus).

Universitas Sumatera Utara

 Gambar 6. Gambar kondilus berbentuk
seperti paruh burung.21

Tipe 4: Bentuk seperti jari bengkok, morfologi kondilar ini menunjukkan garis
besar dari jari telunjuk bengkok, kurva pesawat tertutup dengan lengkungan (180
[6,3%] kasus).

Gambar 7. Gambar kondilus berbentuk

seperti jari bengkok 21

Penelitian Chaundry S dkk meyatakan sebanyak 1.435 pasangan kondilar

diamati untuk berbagai bentuk kondilus pada populasi normal. Bentuk Oval adalah
sebanyak (59,6%),diikuti oleh bentuk paruh burung (18,2%), bentuk berlian (15,9%),
dan bentuk jari bengkok (6,3%). Distribusi yang sama diamati pada 1183 subjek
dengan simetris pasangan kondilar, bagaimanapun 252 pasang asimetris
menunjukkan bahwa adalah bentuk jari bengkok (37,8%) diikuti oleh berparuh,
berlian dan oval.21
Bentuk oval adalah bentuk yang paling sering muncul dalam populasi diikuti
oleh bentuk paruh burung, berlian dan jari bengkok masing-masing. Kemunculan

Universitas Sumatera Utara

kondilar asimetri dan perubahan morfologi berhubungan dengan terjadinya peristiwa
menyakitkan yang terkait dengan TMJ.21

2.3.2 Kelainan bentuk kondilus mandibula

Permanfaatan dari radiografi TMJ ini adalah untukmedeteksi tanda-tanda
disfungsi TMJ seperti perubahan tulang di kondilus dianalisis. Telah ada radiografi
TMJ pada pasien TMJD dan kontrol dipelajari oleh seorang peneliti. Peneliti tersebut
dikalibrasi untuk mengidentifikasi berbagai jenis kelainan radiologis di kondilus
seperti flattening pada permukaan artikular dari kondilus, sklerosis, kista, osteofit,
marginal erosi, ossicles dan tanda-tanda lainnya termasuk kelainan seperti yang
diamati dalam radiografi TMJ.10
Temuan tulang degeneratif di TMJ telah dilaporkan berhubungan dengan
perubahan kepala kondilar dan eminensia artikularis, dengan hipoplasia besar atau
hiperplasia, flattening permukaan artikular, kista, erosi, osteofit, sklerosis, tubuh
sendi longgar, dan penyimpangan dalam bentuk. Temuan kondilar dilaporkan
menjadi lebih umum dalam populasi lansia tetapi dapat ditemukan di setiap usia yang
terkait dengan atau tanpa adanya gejala TMJ. Penelitian yang dilakukan oleh
Chaundry S dkk, melaporkan bahwa perubahan tulang struktural yang umum pada
pasien TMJD dengan prevalensi adalah bentuk flattening sebanyak 38%, osteofit
18%, sklerosis 17%, erosi sebesar 10% dan kista sebanyak 2%. Tapi bentuk-bentuk
ini hadir dalam populasi tanpa gejala serta dalam prevalensi flattening di 14%,
osteofit pada 12%, sklerosis pada 2%, erosi pada 4% dan kista pada 1%.10,21

Universitas Sumatera Utara

 NORMAL

Gambar 8. Gambar kelainan bentuk kondilus.10

Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Crow HC dkk, memperlihatkan

empat sampai lima persen dari gambararn radiografi TMJ yang dievaluasi
menunjukkanperubahan kondilus yang berbentuk osteofit atau flattening pada pasien
yang memiliki ganguang pada TMJ.21Pada penelitian Alexiou pula dikatakan temuan
radiografi yangpaling umum dari kondilus adalah erosi, flatteningdan osteofit.5
Penelitian yang dilakukan oleh Chaudhary S dkk, bertujuan untuk mengamati
apakah variasi morfologi kondilus adalah terkait dengan nyeri, temuan biasanya
hadir pada pasien dengan penyakit temporomandibular (TMD) dengan menggunakan
radiografi TMJ.21
Penelitian yang dilakukan oleh Muir pada tahun 1990 menemukan flattening
adalah sebanyak 14%, sklerosis 2% dan osteofit 11% di temporomandibular sendi
asimtomatik berdasarkan radiografi TMJ.10

2.4 Radiografi TMJ

Gambaran radiografi terbagi atas radiografi intraoral dan ekstraoral.
Radiografi intra oral terdiri dari radiografi periapikal, radiografi interproksimal, dan
juga radiografi oklusal. Radiografi intra oral merupakan jenis radiografi yang
dilakukan dengan meletakkan film x-ray ke dalam rongga mulut. Radiografi extra

Universitas Sumatera Utara

oral dilakukan pada bagian orofasial dengan meletakkan film pada bagian luar
mulut.16
Kemampuan diagnostik dalam mendeteksi patologi tulang dan fraktur
mandibula, termasuk fraktur kondilus, umumnya diterima dengan baik sehingga dapat
menunjukkan kedua sisi TMJ pada gambar yang sama, ini sangat berharga dalam
mendeteksi mandibula asimetris dan unilateral deformasi kondilus. Namun
menggunakan radiografi TMJ dalam mempelajari perubahan tulang kondilus terkait
dengan TMJ internal derangement (ID).22
Radiografi extra oral yang dapat melihat kondisi TMJ adalah.22
1. Lateral transkranial atau Up –degrave, memperlihatkan aspek
lateral dari glenoid fossa, artikulare eminence, ruang sendi, dan kepala kondil.
2. Towne dan Reverse Towne, memperlihatkan dari arah lateral
glenoid fossa, artikulare eminence, ruang sendi, kepala sendi, leher sendi
ramus dan sekitarnya.
3. Panoramik : memperlihatkan dari arah lateral glenoid fossa,
artikularis eminensia, ruang sendi, kepala sendi, leher sendi ramus, dan
sekitarnya.
Projeksi Lateral Transkranial atau updegrave merupakan standar radiografi
sendi temporomandibula. Radiografi ini umumnya dibuat kiri dan kanan untuk
perbandingan, radiografi sendi temporomandibular dibuat dengan posisi rahang
membuka dan menutup mulut. Dapat juga dilakukan dalam 3 keadaan :
tutup/menggigit, istirahat/rest position dan buka mulut. Penentuan ini berdasarkan
pada kasusnya masing-masing, sehingga dilakukan lebih dari satu kali pemotretan
dengan ukuran film 24 x 30 cm harus dibagi dalam 4 atau 6 pemotretan.7,22
Pada projeksi panoramik bisa digunakan dengan mode TMJ dengan kondisi
mulut terbuka dan tertutup. Morfologi kondilus yang ditampilkan pada posisi
menutup dan membuka mulut tidak selalu terlihat sama. Hal ini karena sinar x-ray
dan sumbu panjang kondilus membentuk sudut yang berbeda pada saat rahang
tertutup dan terbuka mulut.22

Universitas Sumatera Utara

Gambar 9. TMJ bilateral pada posisi menutup dan membuka mulut
tidak terlihat sama 22

Universitas Sumatera Utara

2.5 Kerangka Teori

Sendi Temporomandibula
(TMJ)

Gangguan Sendi Temporomandibula

(TMD)

Radiografi TMJ

Bentuk
Kondilus mandibula

Kelainan bentuk
kondilus mandibula

Osteofit Sklerosis Osiccle DJD

Microcyt Erosi Flattening

Universitas Sumatera Utara

2.6 Kerangka Konsep

Kelainan sendi
temporomandibula

Radiografi
TMJ

Interpretasi morfologi
gambaran kondilus

Mencatat morfologi
gambaran kondilus

Universitas Sumatera Utara