Trastornos del sueño en la primera infancia.

(Sleep Disorders in Childhood: A risk and developmental approach in a pediatric health care setting.)

FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2001; 5(4)

J. L. Pedreira* y L. Martín-Álvarez**.
* Paidopsiquiatra. Sección Psiquiatría Infantil. Hospital Infantil Universitartio Niño Jesús, Madrid (España).
E-mail: jlpedre@inicia.es
** Pediatra. Centro Salud INSALUD, Madrid (España).

Resumen

Los trastornos del sueño junto con los trastornos del comportamiento alimentario representan los dos grupos de
mayor relevancia, como indicadores de riesgo, a la hora de evaluar la predictividad de un trastorno mental en la
infancia. Porque la alteración del sueño aparece de forma precoz y presenta una gran variedad de formas clínicas
de presentación -tanto en forma como en contenido- es por lo que el proceso diagnóstico presenta muchas
dificultades, pero también se constituye en un predictor de riesgo psicosocial de primera magnitud en
investigaciones longitudinales.

Abstract

Objective: Sleep Disorders in Childhood (SDC) are currently recognized as a key predictor of attachment
disorders. In order to establish prevention and intervention guidelines for child primary health care professions,
the prevalence and significance of SDC both in a pediatric primary health care unit and in a mental child
psychiatric clinic are researched.

Method:

1.The population studied is composed by three samples: 1.1. Children visited in a primary pediatric care unit; 1.2.
Child psychiatric patients group referred to a mental child psychiatric clinic, “child psychiatric cases accumulative
register” (CPCAR), 0-16 years group annual prevalence; 1.3. “Child Behavior CheckList” assessment (CBCL,
Achenbach&Edelbrock) by interviewing families in the child psychiatric clinic outpatient waiting area.

2.The SDC cases were classified according the following criteria (DSM-IV, ICD): 2.1. Disomnias, including
insomnia, narcolepsy and sleep obstructive apnea; 2.2. Parasomnias as confusional wake, rocking,
somnambulism, night fears, bruxism and enuresis; 2.3. Emotional-behavioral disorders presenting as disorders of
sleep-wake cycle and/or resistance to initiate sleep.

3.Selection criteria: Children visited in the primary pediatric care unit and in the child psychiatrics clinic when a
SDC was found, either as a family demand (primary presentation) or detected during the clinical assessment for a
different pediatric condition (secondary presentation).

4.Categories: In order to categorize SDC together with parental involvement and attitudes, all the cases studied
were classified upon a descriptive questionnaire.

Results:

1.Primary pediatric care unit: 1.1. The mean age was 8 years (±8 months) being the SDC prevalence 4.2 %
(primary cases) and 14.5% (secondary cases). The gender distribution shows that one out of every two cases are
girls (primary cases), being the prevalence similar for boys and girls (secondary cases). 1.2. The SDC (primary
cases) pattern was difficulties to initiate sleep (50%), parasomnias (40%) and night wake or fear (30%), while
among secondary cases two out of every 3 cases were night wake, followed by difficulties to initiate sleep, short
sleep and a variety of child demands. 1.3.Parental attitudes are different when primary and secondary cases are
compared: One of the parents, usually the mother, sleep with the child or allows the child to sleep in the parents
bed (primary cases); the child either goes directly to the parents bed or his/her demand is immediately satisfied
(secondary cases).

2. Child psychiatric clinic: 2.1. Child Behavior CheckList (CBCL, Achenbach&Edelbrock) showed that SDC is a
common problem for the parents mostly when compared with SDC prevalence detected by pediatricians. In
relation to the SDC tipology distribution, nightmares and somniloquia are more frequent among boys (55% at 9
years) but tends to increase with age among girls. Nocturnal enuresis is notably more frequent among boys
(30%) at 7 years). Younger boys also present more frequently with difficulties to initiate sleep (12% at 7-10
years) in comparison with girls (5% at 7 years / 30% at 11 years). Difficulties for maintaining sleep are rather
common (25%) being more frequent a “short sleep” than “hipersomnia”, both with a different gender and age
distribution (“short sleep”: Boys 32% at 9 years; girls 35% at 11 years / “hipersomnia”: Boys 28% at 7 years;
girls 20% at 9 years). 2.2. The child psychiatric cases accumulative register (CPCAR) points to a high SDC
prevalence detected (one out of every three cases, both for girls and boys) among 0-16 years children visited in
the child psychiatric clinic; the age distribution showed a higher prevalence for 6-10 years boys and for 13-14
years girls. In relation to SDC demanding psychiatric care, the 0-3 years group was notoriously prevalent (100%)
in comparison with the 3-5 years group (50%).

Discussion & Conclusions:

1. SDC are frequently an accompanying condition of children mental health problems: While in the child
psychiatric clinic almost the 50% of the liaison consultation are SDC, in pediatric primary health care only one out
of every three children visited demand care for SDC.

2. SDC are valuable indicators of developmental risk, particularly when focusing on attachment and psychosocial
development

3. SDC clinical forms categories relevant to an effective and preventive approach to SDC in pediatric primary
health care are: Evening Colic (1st trimester); Night fears and nightmares & Sleepwalking (sonnabulism)

4. SDC clinical intervention guidelines and steps in primary pediatric care: 4.1. To perform child and family clinical
background and assessment; 4.2. To keep in mind: Night fears are common (2.5-5 years of age) and not
meaning an unhealthy condition; Nightmares are frequently related to diurnal stressing experiences (“day
remains”) & Family anxiety is usually present leading to family sleep disruption. 4.3. To decrease and put limits to
the child and family anxiety by: Recommending that every family member must sleep in his/her bedroom;
Calming down the child verbally; Avoiding to take the child into the parents room; Explaining sleep phases to the
family with simple and age-related statements; Promoting child relax, ex. routine exercise (swimming,
gymnastics, dancing) & To avoid medication as the first response to SDC. 4.4. Child psychiatric clinical “liaison”
consultation if: After 3-4 weeks the preceding steps are unsuccessful; Disrupted interactions within the family
and/or family-pediatrician & Serious mental disease (depression, psychosis, obsessive-compulsive disorders).

5. SDC preventive guidelines: 5.1. To support separation and autonomy from parents, particularly the mother, in
due time and method. 5.2. To promote “how to be alone”: Sleep is necessary but it can not be put in somebody
else’s hands. 5.3. To leave the parent’s bedroom at the best age: 8-18 children months are particularly vulnerable
to separation anxiety. 5.4. To inform that night fears and nightmares are frequent in the 2-5 years children as a
normal developmental pattern. 5.5. To avoid: Going to child’s bed and sleeping together; Allowing the child to go
to the parents bed & Shouting and fighting as the method to convince the child to go to bed. 5.6. To keep in mind
that: Children occasionally feel like “controlling the parents & Reaching an “sleep rhythm” is individually related to
daily life and temperament. 5.6. To teach firmly and securely “all the limits”, not only the sleep ones. 5.7. To
transmit children stillness and parents availability without invading the child autonomy: Parents are at home to
help but not for sleeping together. 5.8. To take into account the parents tiredness and anxiety which can lead to
“confortable” but unhelpful responses. 5.9. To insist on sleep as one aspect of separation: Age related autonomy
behaviors must be promoted and supported.

Introducción

Los trastornos del sueño junto con los trastornos del comportamiento alimentario representan los dos grupos de
mayor relevancia, como indicadores de riesgo, a la hora de evaluar la predictividad de un trastorno mental en la
infancia. Porque la alteración del sueño aparece de forma precoz y presenta una gran variedad de formas clínicas
de presentación -tanto en forma como en contenido- es por lo que el proceso diagnóstico presenta muchas
dificultades, pero también se constituye en un predictor de riesgo psicosocial de primera magnitud en
investigaciones longitudinales, tal y como han constatado Sanromán, Pedreira y Rodríguez-Sacristán (2000).

La prevalencia de los trastornos del sueño en la primera infancia está escasamente determinada, aunque
aparecen tasas de mayor o menor impacto, lo cierto es que casi ninguna de ellas reúne los mínimos requisitos
requeridos desde una metodología rigurosa de investigación epidemiológica. No obstante estudios pediátricos
sitúan esta prevalencia en cifras que oscilan entre el 0,2% y el 7,8%; mientras que los psiquiatras infantiles lo
presentan entre el 0,2% y el 19,4%. La oscilación es demasiado importante para poder extrapolar los datos a la
población general y representa solo la prevalencia detectada en servicios clínico- asistenciales y no
correspondiéndose con una prevalencia real sobre la población infantil.

Kreisler & cols. y Mindell señalan que alrededor del 25% de los niños/as cuyas edades están comprendidas entre
los 2-5 años sufre alguno de estos trastornos y que entre el 5-30% de sus madres dicen presentar trastornos del
sueño debidos a los problemas que sufren sus hijos/as. El clásico estudio de Salzarulo & Chevalier nos aporta que
en edades comprendidas entre los 2-15 años los trastornos del sueño alcanzarían las siguientes tasas de
prevalencia: 32% somniloquias; 31% pesadillas; 28% despertares nocturnos; 23% insomnio inicial o dificultades
de conciliar el sueño; 17% enuresis; 10% bruxismo; 7% estereotipias y 7% terrores nocturnos.

Otro dato a tener en cuenta viene representado por la persistencia del trastorno del sueño a lo largo de la vida,
según estudios longitudinales la persistencia de este tipo de trastornos se debe a la presencia de factores
ambientales estresantes que desencadenan este tipo de alteraciones que han sido previamente activadas de
forma significativa para el sujeto, lo que se llegaría a interpretar como el "locus minor resistentiae" de los
clásicos.

Un último factor de cierta relevancia consiste en que los trastornos del sueño se presentan de una u otra forma
clínica según la etapa del desarrollo, p.e. los terrores nocturnos serán prevalentes entre los 24-30 meses y los 5
años; las pesadillas son prevalentes en edades comprendidas entre los 4-8 años; el sonambulismo en torno a los
6-11 años; la fobia a dormir es más frecuente en la etapa escolar; la fobia nocturna se presenta más
frecuentemente en la preadolescencia y los sueños de ansiedad en la adolescencia. En otras ocasiones son
expresión de cuadros psicopatológicos más importantes, p.e. se han descrito cuadros de rocking en niños/as
institucionalizados y en trastornos vinculares de tipo reactivo; cierto tipo de insomnios son propios de cuadros de
autismo y/o psicosis infantiles; trastornos en la conciliación y el curso del sueño en todas sus fases en los
trastornos depresivos y ansioso-depresivos.

Material y métodos

1. Obtención de la muestra: Se tomaron tres muestras procedentes: de una consulta de Pediatría de Atención
Primaria de un barrio popular de una gran ciudad (prevalencia puntual). Las otras dos procedían de una consulta
de Psiquiatría Infantil, para lo que se contó con un Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos (prevalencia
anual) y con los resultados de una encuesta pasada a la figura materna en la sala de espera de una consulta de
atención primaria pediátrica, CBCL de Achenbach & Edelbrock.

2. Criterio de caso: Seguimos a Toro en la siguiente clasificación de este tipo de trastornos en los siguientes tres
grupos, basados en los sistemas DSM-IV y CIE-10: 2.1. Disomnias, que incluyen los insomnios, la narcolepsia y
la apnea obstructiva del sueño; 2.2. Parasomnias, como el despertar confusional, el trastorno de movimiento
rítmico o balanceo o rocking, el sonambulismo, los terrores nocturnos, el bruxismo y la enuresis nocturna; por fin
2.3. Trastornos emocionales-comportamentales, que se presentan como trastorno adaptativo del sueño,
despertar nocturno, resistencia a dormir y fobia nocturna.

3. Criterios de inclusión: Niños y niñas menores de 6 años que acudían a las consultas pediátricas y psiquiátricas
infantiles, y en los que se detectó trastorno del sueño, bien fuera por el motivo de consulta o que apareciera en el
curso de la evaluación clínica.

4. En los casos estudiados se les pasó un sencillo cuestionario descriptivo a la persona que acompañaba al niño/a,
para delimitar el tipo de trastorno y la actitud de las figuras parentales, así como su grado de preocupación.

Resultados

1. Consulta de Pediatría de Atención Primaria:

1.1. En la Fig. 1 se expresa que con una edad media de 8 años y 3 meses (+ 1a. 8m.) en una prevalencia puntual
los trastornos del sueño obtienen tasas de 4,2% para la forma primaria (motivo de consulta al pediatra) y 14,5%
de forma secundaria (hallazgo en la exploración, cuando el motivo de consulta ha sido otra causa). En el primer
caso el perfil se completa diciendo que uno de cada dos casos son niñas menores de seis años y en el segundo se
reparten igual entre ambos sexos, pero en los primeros tres años existe una ventaja para los niños, mientras que
a partir de esa edad también es mayor en las niñas, hasta una edad superior a los once años en que los niños
vuelven a ser mayoría (Fig. 1).
1.2. En los trastornos del sueño como causa de consulta, el 50% de los casos consiste en presentar dificultad a la
hora de conciliar el sueño (Fig. 2), seguido a escasa distancia por las parasomnias (40%) y por despertarse varias
veces en la noche o presencia de miedos/angustia (30% en mabso casos). En el caso de los trastornos del sueño
como hallazgo en la exploración el perfil de presentación es muy diferente ya que casi en el 2 de cada tres casos
el trastorno prevalente fue el despertarse varias veces a lo largo de la noche, seguido de dificultades a la hora de
conciliar el sueño, dormir poco y solicitud de demandas variadas (Fig. 2).

1.3. En cuanto a la actitud de las figuras parentales en el caso de los trastornos primarios del sueño (Fig.3)
mayoritariamente consiste en que una de las figuras parentales acude a dormir con el niño/a, bien sea que
directamente una de ellas (fundamentalmente la figura materna) se acuesta con él o bien porque el propio niño/a
acude a dormir con las figuras parentales y ellas toleran esta situación. En el caso de los trastornos del sueño
como hallazgo en la exploración, el perfil es diferente (Fig. 3): el niño/a acude directamente a la cama de las
figuras parentales y es aceptado en ella, seguido de forma similar por la satisfacción inmediata de la demanda,
establecer una cierta autonomía vigilada y que la figura materna acude a dormir a la cama del niño/a.

2. Consulta de Psiquiatría Infantil:

2.1. En la sala de las consultas de Atención primaria pediátrica las madres rellenaron el CBCL de Achenbach &
Edelbrock, en el que se pregunta en una serie de items por determinados trastonos del sueño (fig. 4),
destacándose que es un síntoma muy prevalente según contestan las figuras maternas, por lo que se podría decir
que es escasamente detectado o abordado como tal por los pediatras de atención primaria. Las pesadillas en los
chicos con un pico máximo a los 9 años (55%) es el trastorno más prevalente entre los 6-11 años de edad,
parecidas tasas presenta la somniloquia, pero igualada en ambos sexos y casi de forma mantenida a lo largo de
estas edades, salvo que en las chicas se incrementa de forma muy manifiesta a partir de los 11 años. A más
distancia se presenta la enuresis nocturna, sobre todo en chicos con un pico máximo a los 7 años (30%) que se
estabiliza a los 10 años en torno al 10%. Entre los 7-10 años los chicos tardan en conciliar el sueño en torno a
tasas del 10-12% para iniciar un claro descenso a partir de esa edad, por contra las chicas que se situaban en
torno al 5-10%, a partir de los 11 años se incrementa esta tasa hasta el 30%. Entre el 15-25% se presentan
alteraciones en la duración del sueño, siendo mayores las tasas de dormir poco para su edad en niños de 9 años
(32%) y en niñas a partir de los 11 años (> 35%), que las correspondientes a las hipersomnias para su edad
(siendo los picos máximos el 28% de los niños a los 7 años y 20% de las niñas a los 9 años).
2.2. Con datos del RACP las tasas de trastorno del sueño en su conjunto desde 0-16 años alcanzan en la consulta
paidopsiquiátrica el 34% en los chicos y el 35,1% en las chicas (Fig. 5). Los chicos presentan dos tipos de picos:
el mayor entre los 6-10 años y en la primera infancia, mientras en las chicas es más constante la presentación de
este trastorno con un pico máximo a los 5 años y elevándose a partir de los 13-14 años. En cuanto a la tasa de
prevalencia atendida en servicios de paidopsiquiatría de los trastornos del sueño en la primera infancia se traduce
en un 100% de los niños menores de 3 años y en el 50%, tanto en niños como en niñas, entre los 3-5 años.
Discusión y comentarios

De los datos de nuestro estudio creemos que lo más significativo sería: confirmar la importancia de este tipo de
trastonos como indicadores de relevancia en la pediatría de atención primaria en referencia a establecer el
funcionamiento vincular y, por lo tanto, son indicadores potentes de riesgo psicosocial. Precisamente por esta
razón creemos necesario aclarar las principales formas clínicas en que se presentan este tipo de trastornos,
conocer estas características favorecerá que el pediatra en la consulta de atención primaria pueda hacer la
semiología correcta del sueño y de sus alteraciones en el curso de la primera infancia. Las actividades que se
desarrollan en el seno de la familia, en ocasiones en situaciones de creciente tensión, cuando de presentan estas
alteraciones y la intervención del pediatra son de gran impacto en el mantenimiento o resolución de este tipo de
trastornos, por esta razón es fundamental explicitar formas de intervención y de prevención que sean sencillas,
útiles y con el suficiente impacto como para obtener resultados con visibilidad para la familia y para la actividad
clínica.

1. Formas clínicas

En nuestra opinión, existe un curioso y frecuente síndrome en el primer trimestre de la vida que merece nuestra
atención particular: Cólicos del primer trimestre, este frecuente síndrome suele pasar desapercibido o
disimulado en las historias clínicas psiquiátricas infantiles. En 1828 Billard lo describió en su texto "Tratado de las
enfermedades de los niños", de la siguiente forma: "Son niños que lloran sin que podamos conocer realmente la
causa y, pese a su agitación continuada y sus largos insomnios, no decaen. Estos niños se caracterizan por sus
llantos obstinados... y las nodrizas, que temen amamantarlos, los designan vulgarmente con el epíteto, bastante
merecido, de "niños malvados". Esta excitación contínua proviene, sin duda, de una exaltación de la
sensibilidad, más pronunciada en estos niños que en los demás; no por ello el llanto deja de expresar un
malestar que es necesario investigar para darle una solución apropiada" (la negrilla es nuestra). Tras esta
bellísima y acertada descripción fenomenológica, poco nos resta por decir. Se han buscado una y múltiples
explicaciones para la etiología de este trastorno, pero lo cierto es que sus fundamentos han resultado poco
satisfactorios, sobre todo desde una perspectiva clínica, p.e. la explicación alérgica o inmunológica alas proteínas
de leche de vaca o de otros productos lácteos se cae por su peso y resulta poco precisa e incompleta con la
siguiente pregunta: ¿porqué entonces es tan poco frecuente o casi inexistente este trastorno en los niños
institucionalizados?

Las características clínicas más comprobadas de los cólicos del primer trimestre son las siguientes: 1. Suele
desencadenarse en el bebé poco después de abandonar la maternidad, entre 3-4 días, es decir en torno a la
semana o los diez días de vida. 2. Predomina la aparición a la caída de la tarde y en la noche, permaneciendo
generalmente tranquilo durante las mañanas y las primeras horas de la tarde. 3. Los alaridos de desencadenan
tras la toma, cuando parece que el bebé se encuentra semidormido. Se precede de una gesticulación peculiar, que
las madres suelen interpretar como "retortijones de tripa", que evoca el hambre doloroso y, por ello, no es
extraño que se intente darles alguna toma. A la exploración es frecuente encontrar meteorismo abdominal y en
RX se verifica la distensión abdominal. Estos datos exploratorios hacen que la actuación clínica más frecuente sea
la de realizar cambios dietéticos o de realizar diagnóstico de meteorismo, lo que hace que no sea infrecuente que
se puedan añadir trastornos dispépticos a los previamente existentes y/o que los tratamientos medicamentosos
antiflatulencias o no tengan éxito o, en el caso extraño que tuvieran alguna eficacia, ésta fuera sólo de forma
transitoria. 4. Existen dos medios de calmar al niño/a: el chupete (basta la succión, no siendo necesario la
deglución) y el acunamiento (cuando cesa reaparece y con más fuerza, si cabe, son frecuentes las idas y venidas,
intentos de dejarle con sumo cuidado en el cochecito que se truncan casi al instante de depositarle aparentemente
tranquilizado, entonces el acunamiento se desacompasa y la tranquilización disminuye de forma sensible). No hay
que olvidar que este trastorno origina buena parte de las consultas de urgencia pediátrica a altas horas de la
madrugada y las figuras parentales se deshacen en explicaciones de agitación, llanto, dolores,... mientras el bebé
dormita plácidamente por el acunamiento del transporte. 5. Aparecen factores ambientales de significación, bien
sea en el desencadenamiento y/o mantenimiento del proceso: mejora o desaparece si el bebé es cuidado por una
niñera o si ocurren hospitalizaciones; de hecho es un cuadro que no ha sido descrito en inclusas ni en hogares
infantiles. Estos datos cuestionan la hipótesis de la inmadurez digestiva o la hipersensibilidad alimenticia, si son
consideradas causas de forma holística o determinantes exclusivos. 6. El factor terreno del bebé es peculiar:
cierta hipertonía fisológica (bebé "tenso"), fácil desencadenamiento de los reflejos arcaicos, cierta voracidad y
taquifagia con aerofagia que, en conjunto con el llanto, podrían explicar la distensión abdominal que, a su vez,
incrementa tanto la aerofagia como la distensión y el dolorimiento e incomodidad. 7. La observación de la
interacción madre-bebé manifiesta la presencia de una figura materna tensa, ansiosa y con actitud
sobreprotectora que, en ocasiones, llega a ser invasora, adoptando una forma de expresión de solicitud agobiante
o llena de impaciencia y que se expresa con gestos bruscos y algunos estallidos de enfado. 8. Temporalmente no
suele dilatarse más allá de los 3-5 meses de edad, desapareciendo de manera repentina en la mayoría de las
ocasiones.

Estos datos se confirman con un reciente estudio desarrollado en la Universidad de Turku, una pionera en la
investigación de procesos psicosomáticos en Europa, donde señalan que los cólicos son frecuentes durante los seis
primeros meses de vida, aunque inician un ligero descenso a partir del segundo mes y hacen referencia a un
llanto continuo y excesivo de un bebé sin causa aparente, pero reconocen que es un estado que el bebé debe
superar. Lo más significativo es que es un llanto intenso e inconsolable, a diferencia del que expresa alguna
necesidad. En este trabajo se señala que el masaje disminuye el llanto en un 64% de los casos y con cunas
vibradoras móviles se disminuye en un 52%, pero estos autores señalan que este efecto paliativo se debe "al
curso natural de los primeros llantos del bebé y cualquier intervención tendría probablemente un resultado
similar", la técnica consistía en dar masajes o ponerlos en estas cunas especiales durante tres semanas,
comprobando que de forma inmediata cedía el llanto en un 92% en los que recibían masaje y en un 89% en los
que eran situados en las cunas vibradoras móviles, tras el periodo de tiempo inicial el 19% del primer grupo y el
25% del segundo dejaron de llorar de manera definitiva. Estos datos con diseño más experimental confirman, de
forma muy evidente una vez más, lo expresado con anterioridad desde la observación psicopatológica y vincular
alejándose de otro tipo de explicaciones de contenido exclusivamente organicista.

Como expresión de las formas clínicas más frecuentes en la primera infancia y el inicio de la etapa escolar se
destacan los terrores nocturnos y las pesadillas. En ambos trastornos la presentación es brusca, hasta
espectacular en ocasiones, se acompañan de movimientos corporales, sonidos vocales, somniloquias, llantos,
visión de animales amenazantes (p.e. arañas, serpientes, cocodrilos...) o monstruos que alteran al niño/a y
sobresalta y altera sobremanera a una o a ambas figuras parentales, pero sobre todo a la figura materna. Además
no es extraño que, en ocasiones, el niño/a aparezca con los ojos abiertos y la mirada perdida, tarda en reaccionar
a los estímulos de las figuras parentales y cuando despierta lo hace sobresalrtado y sin recordar nada de lo
acontecido, para estupor de sus progenitores.

En ambas situaciones se altera la secuencia del sueño del conjunto del contexto familiar y las conductas y
comportamientos familiares toman, en ocasiones, una escenificación un tanto cómica cuando es vista desde fuera,
pero que es vivida con tintes dramáticos en el seno familiar: el niño/a acude a la habitación de las figuras
parentales, la madre va a la habitación del niño/a, el padre reclama la presencia de la madre a su lado, pero
simultáneamente exige el silencio del niño/a o bien le dice, con poca calma o a gritos, a la madre que al día
siguiente debe madrugar y que no aguanta más la situación, o bien aparecen las amenazas, los gritos o alguna
palmotada cuando no franca y rotunda bofetada.

En estas ocasiones el "trajín" familiar es patente, tanto por las noches como al día siguiente. Pero también
acontecen las visitas a los pediatras u otros especialistas que intentan delimitar la "causa" de tales trastornos e
inconveniencias. El rosario de pruebas complementarias tampoco soluciona la clínica y el malestar se incrementa
(Tabla I).
El sonambulismo representa, con mucho, la parasomnia más frecuente y alarmante de estas etapas, y se
caracteriza por: 1. Episodios repetidos de levantarse de la cama durante el sueño para deambular, suele aparecer
en el primer tercio del sueño principal. 2. Durante el episodio de sonambulismo el sujeto se encuantra pálido,
tiene la mirada fija, no responde a los intentos para interrumpir la deambulación o para comunicarse con él y las
tentativas reiteradas para despertarle entrañan una gran dificultad. 3. Cuando finalmente se consigue despertarle,
el sujeto no recuerda nada sobre el episodio que ha tenido. 4. Varios minutos después de despertar del episodio
no se observa un deterioro de la actividad mental ni del comportamiento. 5. No se ha podido demostrar, por el
momento actual, que una causa orgánica haya iniciado o mantenido la alteración.

2. Intervención recomendada en los trastornos del sueño

1.- Realizar correcta historia clínica y exploración del niño y de la familia.

2.- Tener presente:

2.1- Los terrores nocturnos suelen ser frecuentes durante 2 1/2-5 años y no suelen tener ninguna significación
patológica.
2.2- Las pesadillas suelen relacionarse, aunque algo distorsionado su contenido, con factores estresantes y del
resto de actividades y/o recuerdos diurnos, son los llamados "restos diurnos".
2.3- Existe una importante ansiedad y preocupación en la familia y suelen alterarse los hábitos en el dormir por
parte del contexto familiar.

3.- Tranquilizar a las figuras parentales y contenerlas, intentando dar normas sencillas, comprensibles y fáciles de
llevar a cabo:
3.1- Que cada uno duerma en su habitación.
3.2- Tranquilizar al niño/a verbalmente.
3.3- Evitar llevar al niño/a a la habitación de los padres o que sistemáticamente se vaya a la habitación del
niño/a.
3.4- Explicar las fases del sueño de forma comprensible y sencilla a las figuras parentales.
4.- Ofertar alguna actividad diurna al niño/a que le permita relajarse (p.e. gimnasia, natación, algún deporte).

5.- NO PRESCRIBIR de entrada TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO.

6.- DERIVAR a Psiquiatría Infantil:

6.1- Fracaso de los pasos anteriores tras 3-4 semanas.
6.2- Alteración relacional intensa en la familia o con el pediatra.
6.3- Asociación con algún proceso psicopatológico mayor (p.e. cuadro depresivo, trastornos ansioso-depresivos,
psicosis): la derivación será inmediata.

3. Orientaciones de tipo preventivo

1.- Apoyar la separación de las figuras parentales, sobre todo de la figura materna, del niño/a en el momento
preciso y de la forma más adecuada posible.

2.- El sueño es un momento idóneo para "saber estar solo". El sueño es absolutamente necesario, pero
estrictamente indelegable.

3.- La separación del cuarto de los padres DEBE EVITARSE HACER entre los 8 y los 18 meses, ya que en esta
etapa ocurre la ansiedad de separación de forma evolutiva y sería una separación real de forma sintónica con la
fase evolutiva.

4.- Saber que entre los 2 y los 5 años son frecuentes los terrores nocturnos y las pesadillas de forma evolutiva.

5.- EVITAR:
5.1- Acudir a la cama del niño/a para dormir con él.
5.2- Dejar que el niño/a se introduzca, hábilmente, en la cama de los padres.
5.3- Gritos, peleas, amenazas para que se vaya a la cama.

6.- SABER:
6.1- Los niños/as, durante algunas etapas, quieren "controlar" a sus padres.
6.2- Coger el ritmo de sueño es algo individual y se relaciona con régimen de vida, ansiedad.

7.- Enseñar los límites de forma adecuada, con firmeza y seguridad, no sólo para dormir.

8.- Tranquilizar y disponibilidad no debiera significar invadir. Es decir: saber que están los papás y las mamás no
quiere decir que duerman con ellos/as.

9.- También el cansancio y la ansiedad de las figuras parentales hacen tomar determinadas determinaciones
nocturnas en relación con los hijos/as (p.e. "comodidad").

10.- Insistir que la separación nocturna es una separación más, por lo tanto habrá que potenciar las conductas de
autonomía infantil adecuadas a su etapa de desarrollo.

Conclusiones

Destacar la importancia de este tipo de trastornos como indicadores de relevancia en la pediatría de atención
primaria en referencia a establecer el funcionamiento vincular y, por lo tanto, son indicadores potentes de riesgo
psicosocial.

Creemos necesario aclarar las principales formas clínicas en que se presentan este tipo de trastornos, conocer
estas características favorecerá que el pediatra en la consulta de atención primaria pueda hacer la semiología
correcta del sueño y de sus alteraciones en el curso de la primera infancia, dado que la forma más habitual de
presentarse este trastorno es como acompañante de otros trastornos, solamente en una de cada tres ocasiones
se presenta como causa de consulta al pediatra de atención primaria, mientras que es una constante superior al
50% en las consultas derivadas a paidopsiquiatría.

Las actividades que se desarrollan en el seno de la familia, en ocasiones en situaciones de creciente tensión,
cuando de presentan estas alteraciones y la intervención del pediatra son de gran impacto en el mantenimiento o
resolución de este tipo de trastornos, por esta razón es fundamental explicitar formas de intervención y de
prevención que sean sencillas, útiles y con el suficiente impacto como para obtener resultados con visibilidad para
la familia y para la actividad clínica.
Bibliografía

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