AULA 1 - METABOLISMO DO PACIENTE CIRÚRGICO

I – Introdução

1 – CONSIDERAÇÕES GERAIS

Uma importante parte da reação de estresse objetiva aumentar a probabilidade de um indivíduo

sobreviver ao trauma. O resultado da resposta coordenada envolve a manutenção do fluxo
sanguíneo e da oferta de oxigênio para tecidos e órgãos e mobilização de substratos para
utilização como fonte energética, cicatrização de feridas etc.

Se o processo que levou à lesão tecidual é de pequena intensidade, a resposta endócrina,

metabólica e humoral tende a ser temporária e a restauração da homeostase metabólica e
imune prontamente ocorre.

Por outro lado, uma lesão grave, como observada no politrauma e queimaduras, pode
desencadear uma resposta de tamanha magnitude, a ponto de ocasionar uma deterioração dos
processos reguladores do hospedeiro e impedir a recuperação das funções celulares e de órgãos,
fenômenos estes que levam, na ausência de intervenção terapêutica adequada, ao óbito.

Embora a resposta biológica ao trauma tenha como princípio básico preservar o organismo,
conclui-se que, dependendo da intensidade da agressão sofrida, a resposta endócrina
metabólica e imunológica pode ser tanto benéfica na recuperação dos indivíduos afetados,
como maléfica, como em casos de traumatismos extensos.

O termo “Resposta Endócrino e Metabólica ao Trauma”, utilizado com frequência na literatura

médica, consistia na elevação esperada de determinados hormônios e diminuição de outros em
resposta à uma lesão. Com o avanço das pesquisas no campo das ciências básicas e no estudo
do paciente crítico, observou-se que indivíduos em estado grave apresentavam também uma
resposta imune, que englobava um aumento da síntese e liberação de mediadores humorais e
da inflamação. Dentre estes mediadores citamos: as citocinas (fator de necrose tumoral,
interleucinas etc), os radicais livres de oxigênio, os opióides
endógenos, o ácido araquidônico e os produtos de seu metabolismo
(prostaglandinas e tromboxanes) e o complemento ativado.

2 - COMPOSIÇÃO CORPORAL E RESPOSTA AO ESTRESSE CIRÚRGICO

A compreensão da fisiologia da resposta ao trauma envolve o

entendimento sobre a composição do organismo. O corpo humano
é constituído de uma fase não aquosa, composta de tecido adiposo,
ossos, tendões, fáscias e colágeno, e uma fase aquosa, representada
pelo volume sanguíneo circulante (volume intravascular), pelo
volume de líquido que banha os tecidos (extracelular) e pela porção
líquida no interior das células (musculares e de tecidos viscerais);
esta última compõe a maior parte dos líquidos corpóreos.

A massa corporal magra corresponde à massa heterogênea de

células do organismo (incluindo as proteínas) e o meio ambiente
aquoso sobre o qual elas repousam.

A massa corporal representa a parte funcional do organismo,

exemplificada por proteínas estruturais (músculo), proteínas sob a
forma de enzimas (reações metabólicas fundamentais) e proteínas viscerais.

Em determinadas condições, como o jejum, a agressão cirúrgica e os acidentes, uma alteração

importante no ambiente hormonal se faz presente. Essas modificações têm como um de seus
objetivos, a mobilização de substratos, a partir de proteínas e gordura, para utilização como
fonte de energia por diversas células.

O tecido muscular, de onde a maior parte da proteína é mobilizada, é hidratado (compartimento

intracelular de líquidos é o maior do organismo) → menor valor calórico real.

Apesar do baixo valor calórico das proteínas, durante o estresse provocado pelo trauma
(cirurgias eletivas, politraumatismos, sepse, queimaduras, etc.) e sob influência hormonal, as
proteínas musculares sofrem um processo de lise e geram aminoácidos para a gliconeogênese,
consistindo em uma etapa fundamental na resposta ao trauma.

Em traumatismos extensos associados à estresse catabólico importante, grandes quantidades

de proteína são perdidas por este mecanismo e, se nenhuma intervenção nutricional for
empreendida, o paciente pode vir a falecer, por perda de proteínas viscerais e estruturais.

II - Resposta endócrina e metabólica

O organismo frente ao trauma de qualquer origem, se mobiliza totalmente para a produção de

glicose, no intuito de ofertá-la para tecidos que a utilizem preferencialmente como energia.

A gliconeogênese é a produção de glicose a partir de substratos não glicídicos, como os

aminoácidos musculares (alanina e glutamina), o glicerol (proveniente do tecido adiposo) e o
lactato. Desta forma, a resposta hormonal tem como objetivo um estímulo a gliconeogênese e
também à lipólise.

1 - RESPOSTA ENDÓCRINA E METABÓLICA À CIRURGIA ELETIVA

Muitos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos se encontram em bom estado

nutricional.

Os estímulos provenientes da ferida operatória caminham por fibras aferentes e alcançam o

hipotálamo, que através do hormônio liberador da corticotrofina (CRF) estimula a síntese e
secreção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). A corticotrofina atua no nível da supra-renal
estimulando a produção de cortisol, hormônio fundamental no trauma.

(1) Promoção de um efeito generalizado sobre o catabolismo tecidual, mobilizando aminoácidos

(AA) da musculatura esquelética. Os AA servirão de combustível para a síntese hepática de nova
glicose (gliconeogênese), funcionarão como substratos para a cicatrização de feridas e como
precursores para a síntese hepática de proteínas de fase aguda (fibrinogênio, ceruloplasmina,
PTN C reativa etc).

(2) Estímulo à lipólise. Na verdade, o cortisol facilita a ação das catecolaminas na mobilização de
tecido adiposo. Haverá liberação a partir da gordura de glicerol, que servirá de substrato para a
gliconeogênese, e de ácidos graxos livres, que serão utilizados como fonte energética direta por
alguns tecidos.

O desajuste na circulação, mesmo que transitório, somado a estímulos provenientes da ferida

fazem com que o sistema nervoso simpático fique hiperativo, ocorrendo estimulação da medula
adrenal, com liberação de epinefrina. Este neurohormônio tem a função de preservar a perfusão
sanguínea através do compartimento intravascular, procurando salvaguardar o organismo das
perdas volêmicas.

A epinefrina também possui ações outras além da simples vasoconstrição. Este hormônio
estimula a glicogenólise (degradação do glicogênio hepático), a gliconeogênese e a lipólise. A
epinefrina juntamente com os opióides endógenos, é responsável pela atonia intestinal pós-
operatória, além de piloereção, broncodilatação, aumento da frequência cardíaca e
relaxamento esfincteriano.

Na presença de insuficiência supra-renal subclínica, a intercorrência cirúrgica pode levar muitas

vezes à hipotensão refratária e choque, isto é, as catecolaminas agem de forma ineficiente na
manutenção do tônus vascular. Esta situação é comum em indivíduos que fazem uso crônico de
glicocorticoides e acham-se impossibilitados de fornecer informações (traumatismo craniano,
intoxicação exógena etc.) e apresentam uma emergência cirúrgica.

O hormônio antidiurético (arginina vasopressina ou ADH) tem sua secreção também

aumentada. Ele é produzido pelo núcleo supra-óptico do hipotálamo e armazenado pela
neurohipófise. As alterações da osmolaridade plasmática, da volemia (perdas de 10% ou mais),
o ato anestésico, ação da angiotensina II e estímulos provenientes da ferida cirúrgica,
encontram-se entre as causas principais envolvidas em sua liberação. A vasopressina promove
uma reabsorção de água nos túbulos distais e ductos coletores. Desta forma, sobrevém uma
retenção hídrica natural no pós-operatório, determinando uma oligúria funcional (menor que
30 mL/h) e edema, sobretudo na ferida operatória.

Vasoconstrição esplâncnica → O fenômeno da isquemia-reperfusão induz a produção de

radicais livres derivados do oxigênio, que alteram a integridade da barreira mucosa do tubo
digestivo, fenômeno que favorece a translocação bacteriana. O ADH estimula também a
glicogenólise e a gliconeogênese.

A Aldosterona, um mineralocorticoide sintetizado na zona glomerulosa da supra-renal, é

liberada pela ação da angiotensina II (ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona pela
hipovolemia), pelo aumento do potássio no soro (lesões teciduais) e principalmente pela ação
do ACTH.

Este hormônio tem como função a manutenção do volume intravascular, conservando o sódio
e eliminando hidrogênio e potássio. Uma discreta alcalose metabólica observada no período
pós-operatório pode ser justificada pela ação da aldosterona. O uso de drenagem nasogástrica,
que acentua esta alteração metabólica, somada a hiperventilação anestésica e ao aumento da
frequência respiratória produzida pela dor, promovem uma alcalose mista, alteração
comumente encontrada na prática cirúrgica em pacientes que se submetem à procedimentos
de grande porte.

Observa-se também alterações no pâncreas endócrino após cirúrgicas. Os níveis de glucagon

encontram-se elevados e os de insulina, baixos. Embora o glucagon seja o hormônio responsável
pela gliconeogênese, o cortisol parece ter um efeito permissivo para esta ação.

O Hormônio do Crescimento (GH) eleva-se também durante procedimentos cirúrgicos,

anestesia e trauma. Este peptídeo tem ação conjunta com o neurohormônio adrenérgico em
mobilizar gorduras do tecido adiposo, isto é, promover lipólise. O GH estimula a síntese hepática
do fator de crescimento insulina-símile 1 (IGF-1) que é a substância pela qual ele exerce a
maioria de suas funções, principalmente as anabólicas, como a síntese de proteínas.
Embora o GH seja conhecido por seus efeitos anabólicos, ele não exerce estas funções nas fases
iniciais após o trauma, o que seria um contrasenso. Acredita-se que os baixos níveis de IGF-1
sejam os responsáveis por este fenômeno.

Síndrome do eutireoideo doente → TSH normal ou discretamente reduzido, T4 e T3 diminuídos

e T3 reverso aumentado.

A resposta a cirurgia eletiva determina, portanto, algumas alterações clinicas e em exames

laboratoriais: oligúria funcional, íleo adinâmico, taquicardia, alcalose mista (hiperventilação +
ação da aldosterona), hipertermia discreta, por ação da interleucina 1 (aceita até 37,8oC),
hiperglicemia (gliconeogênese, diminuição da insulina e aumento de hormônios
contrainsulínicos), anorexia (interleucinas e TNF-alfa) e perda ponderal (TNF-alfa).

O que é um Balanço Nitrogenado Negativo?

Na presença de jejum prolongado, lesões acidentais, sepse e cirurgias de grande porte, existe
todo um ambiente hormonal direcionado à produção de glicose.

O período inicial (fase adrenérgica-corticóide) após procedimentos cirúrgicos eletivos é

caracterizado por catabolismo protéico e lipídico, que é menos intenso do que aquele
encontrado em grandes traumas com múltiplas fraturas, queimaduras, sepse etc.

Para que servem as Proteínas de Fase Aguda?

As proteínas conhecidas como de fase aguda são sintetizadas na vigência de lesões teciduais,
sejam estas provocadas por traumatismos extensos ou cirurgias; têm função protetora junto ao
organismo. As antiproteases (a exemplo da alfa 1 antitripsina e da alfa 2-macroglobulina)
previnem a ampliação do dano causado pela liberação de enzimas provenientes dos tecidos
lesados ou das células fagocitárias. A ceruloplasmina tem ação antioxidante expressiva (inativa
radicais livres derivados do oxigênio. O fibrinogênio e a proteína C reativa auxiliam no reparo
das lesões teciduais.

É possível modificar as Respostas Pós-Operatórias?

Sim, é possível. As cirurgias sem incisão aberta em cavidades (as laparoscópicas), produzem uma
resposta endócrina de menor intensidade.

Outro dado interessante consiste no bloqueio eficaz das vias aferentes com a anestesia epidural.

- Adequada hidratação e nutrição pré e pós-operatória.

- Técnica cirúrgica apurada.

- Controle rígido de infecções.

- Deambulação precoce e redução do tempo de jejum.

Analgesia Preemptiva

- Analgesia que precede o estímulo doloroso.

Fases de recuperação cirúrgica

- Fase Adrenérgica-Corticoide

A taxa de gliconeogênese, síntese de proteínas de fase aguda, a atividade imune das células de
defesa e o balanço negativo de nitrogênio também atingem níveis insuperáveis. A lipólise com
liberação de ácidos graxos e sua oxidação pelos tecidos se faz presente.

- Fase Anabólica Precoce

Também chamada de fase de “retirada do corticóide”, a fase anabólica precoce tem como
característica um declínio na excreção de nitrogênio, tendendo a um balanço em equilíbrio. A
diminuição dos teores de ADH promove diurese de água retida.

- Fase Anabólica Tardia

Esse período é caracterizado por um ganho de peso mais lento, principalmente à custa de tecido
adiposo, o que chamamos de balanço positivo de carbono.

2 – RESPOSTA ENDÓCRINO E METABÓLICA À LESÃO ACIDENTAL

Fase de Baixo Fluxo seguida de Refluxo (Ebb and Flow Phase)

Durante a resposta ao trauma ou a cirurgias eletivas, a proteólise faz com que a alanina seja
liberada do músculo, ganhe a circulação e seja “transformada” no fígado em glicose – o ciclo de
Felig.

A glicose é preferencialmente utilizada pelo sistema nervoso central, rins e por células
especializadas (leucócitos, macrófagos e fibroblastos) localizadas na região do trauma. Neste
último local, a glicose é consumida através de um metabolismo anaeróbico, dando origem ao
lactato. Este retorna ao fígado sendo utilizado para gliconeogênese – o ciclo de Cori.

3 – RESPOSTA ENDÓCRINA E METABÓLICA AO JEJUM

III - Resposta Imune

Inata

- Pouco específica e muito rápida

- Primeira linha de defesa contra efeitos nocivos (cirurgia, trauma, infecções, corpo estranho)

- Objetivo: limitar dano tecidual, combater micro-organismos e iniciar a resposta adaptativa

- Receptores Toll-like, NOD e HMGB1 – detectam os estímulos e ativam os agentes efetores

(neutrófilos, células NK, células do complemento, citocinas e proteína de fase aguda.

1 – RESPOSTA MEDIADA PELAS CITOCINAS

Sobressaem as interleucinas (IL) produzidas pelos macrófagos, linfócitos e leucócitos aderidos
ao endotélio, e o fator de necrose tumoral (FNT), sintetizado preferencialmente por macrófagos
ativados.

Quais as interações entre Hormônios e Citocinas?

As interleucinas 1 e 6 e o TNF-alfa ativam o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, aumentando a

liberação de ACTH e cortisol.

Interferência na Morte Celular Programa (Apoptose)

Nos estados inflamatórios encontrados na resposta ao trauma e na sepse, por exemplo,

mediadores como as interleucinas (IL-1, IL-3, IL-6), o interferon gama (INF-γ), o fator estimulante
de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF) e o FNT, agem diminuindo a expressão de
receptores associados à apoptose nas membranas dos imunócitos.

2 – MEDIADORES DAS CÉLULAS ENDOTELIAIS

Além de participar da coagulação e regular o tônus vasomotor, as células endoteliais, sob

estímulo de diversas citocinas, são capazes de sintetizar e liberar mediadores humorais, como o
fator de ativação plaquetária (PAF), a IL-1, as prostaglandinas (PGI2 e PGE2), o GM-CSF, o óxido
nítrico e pequenas quantidades de tromboxane A2.

Os neutrófilos aderidos nas células endoteliais tem importância fundamental, pois aumentam a
permeabilidade capilar e favorecem a sua passagem e a de outros leucócitos para o tecido
lesado.

O óxido nítrico e a prostaciclina (PGI2) possuem ação vasodilatadora e diminuem a função

plaquetária, estando ambas as substâncias aumentadas no trauma e no choque séptico.

Outra substância sintetizada e liberada pela célula endotelial é o fator de ativação plaquetária
(FAP). Este fosfolipídio estimula a produção de TXA2, substância responsável por um aumento
da agregação plaquetária e vasoconstrição.

3 – MEDIADORES INTRACELULARES

Radicais Livres Derivados do Oxigênio

Por definição, os radicais livres derivados do oxigênio, denominados também de oxirradicais, ou

radicais de oxigênio livres, são moléculas que contém elétrons não emparelhados em seu orbital
externo. Os oxirradicais são gerados pela cadeia respiratória de transporte de elétrons, onde em
condições fisiológicas somente 2% do oxigênio molecular captado na mitocôndria formam
espécies ativas de oxigênio.

O radical superóxido (O2) através de sucessivas reduções monovalentes e mais a captação de

novos elétrons (fornecidos pelos equivalentes reduzidos) e de hidrogênio, formam outros
radicais livres a exemplo do peróxido de hidrogênio (H2O2) e o mais deletério deles, o anionte
hidroxila (OH), que requer a presença do ferro como catalisador na reação que o produz.

4 – DERIVADOS DO ÁCIDO ARAQUIDÔNICO OU EICOSANÓIDES

5 – SISTEMA DA CALICREÍNA – CININAS

A calicreína é uma serina protease (enzima) que se encontra inativa no interior das células. Sob
estímulos variados, como a presença do fator XII da coagulação, tripsina e lesão tecidual, esta
enzima age sobre o cininogênio, produzindo bradicinina. Esta substância aumenta a
permeabilidade capilar e o edema tecidual e promove dor e broncoconstrição.

6 – HISTAMINA E SEROTONINA

Histamina

- Se encontra elevada em queimaduras, choque, sepse

- Aumento da permeabilidade capilar e hipotensão

Serotonina

- Neurotransmissor

- Vaso e broncoconstrição

7 – OPIÓIDES ENDÓGENOS

Estas substâncias são neuropeptídeos (endorfinas e encefalinas) liberados pela hipófise

anterior em consequência à hipovolemia, hipóxia, infecção e à estímulos provenientes da região
do trauma. Agem nos mesmos receptores cerebrais e medulares da morfina.