Una práctica basada en la evidencia se centra en la integración de la mejor información

científica relevante desde el punto de vista clínico con los deseos del paciente y las
habilidades clínicas del practicante individual. Su objetivo final es mejorar la atención al
paciente mediante el desarrollo de modalidades de tratamiento adecuadas para
presentaciones clínicas específicas. El desarrollo de la terminología estándar está en el
centro de la atención al paciente, ya que facilita la comunicación entre el paciente y el
médico, así como entre los profesionales de la salud dental. Actualmente en endodoncia
no existe un consenso estándar de nomenclatura diagnóstica para el estado pulpar en
salud o enfermedad. El objetivo de este análisis fue el establecimiento de Nomenclatura
diagnóstica para condiciones pulpares clínicamente encontradas.
Materiales y métodos
En las siguientes bases de datos se realizaron búsquedas de literatura relacionada con
nuestra carga:
MEDLINE-Ovid, PubMed, Web del Conocimiento, Cochrane Oral Health Group, EMBASE,
SCOPUS, Google Scholar y Medstory. Se excluyeron las citas en lenguaje no inglés y los
estudios no humanos en las búsquedas de dolor y las métricas pulpares. Los textos
revisados incluyeron lo siguiente: Endodontics, 6th ed, Ingle JI, Bakland LK, BC Decker,
Hamilton, Ontario, Canadá, 2008; Pathways of the Pulp, 9ª edición, Cohen S, Hargreaves
KM, Mosby-Elsevier, St Louis, MO, 2006; Principios y Práctica de la Endodoncia, 4ª
edición, Torabinejad M, Walton RE, Saunders, Filadelfia, PA, 2008; Enciclopedia del dolor,
Schmidt RF, Willis WD, Springer, Berlín, Alemania, 2006; Se encontraron problemas en la
consistencia de la terminología, en la falta de altos niveles de evidencia y en la
subjetividad inherente en la materia (por ejemplo, en el caso de la endodoncia,
Terminología diagnóstica). La falta de estudios con altos niveles de evidencia fue la
preocupación más importante.
Resultados
Subcuenta 1: ¿Cómo se cuantificará el grado de dolor pulpar?
¿Clínicamente? La medición absoluta del dolor en una escala común a todos los
pacientes no es posible como resultado de la subjetividad individual de la respuesta al
dolor (1, 2). Como resultado, las evaluaciones iniciales, así como la efectividad de las
intervenciones, deben ser evaluadas utilizando vagas descripciones relativas a la
experiencia individual del dolor como "severa", "espontánea" y "continua" o una
determinación subjetiva Del aumento o disminución de la intensidad. Existen formas más
precisas de medición del dolor, pero su valor en el diagnóstico y tratamiento endodóntico
no ha sido determinado. Se han descrito varias técnicas para medir el dolor en sujetos
humanos. Incluyen escalas verbales de puntuación (3-15), escalas numéricas de
calificación (8, 16), escalas analógicas visuales (12, 17-27), escalas analógicas de color
(28-32), expresión de dedos (9, 33, 34) , Cuestionarios calibrados (8, 35-39) y potenciales
evocados corticales (6, 7, 16, 21, 40-43). Se presenta una breve descripción de cada uno.
Las escalas verbales de calificación son una lista de descriptores de dolor verbal tales
como dolor, dolor leve, dolor moderado y dolor intenso. El paciente escoge la palabra que
mejor describe su dolor, y se le asigna un número, dependiendo de su clasificación en
términos de intensidad. Las escalas numéricas de calificación son una lista de números,
por ejemplo, 0-100, siendo 0 sin dolor y 100 el dolor más intenso imaginable. El paciente
selecciona un número que corresponde a su intensidad de dolor.
Las escalas analógicas visuales consisten en una línea con 2 puntos finales de '' sin dolor
'' y '' peor dolor nunca ''. El paciente marca un punto en la línea que se relaciona con la
intensidad de su dolor. La distancia de ese punto de '' sin dolor '' es la medida de la
intensidad del dolor. Las escalas analógicas de color se utilizan con los niños. Una serie
de
Los colores de intensidad están anclados en cada extremo por los términos '' sin dolor '' y
'' peor dolor ''.
Los cuestionarios calibrados deben ser cuestionarios calibrados porque sólo hay uno que
ha ganado amplia aceptación, el McGill Pain Questionnaire. Consta de 20 grupos de
descriptores seleccionados de la literatura médica que describen las cualidades
sensoriales del dolor, las cualidades afectivas del dolor, o son evaluativos describiendo la
intensidad general de la experiencia. Éstos se muestran en un formulario que incluye
diagramas utilizados para la localización. Un índice de clasificación del dolor se determina
en los valores de rango de las palabras. El Cuestionario de Dolor de McGill ha sido
traducido a por lo menos 16 idiomas y es muy utilizado. Su ventaja es que permite medir
individualmente los diferentes componentes de la experiencia del dolor, proporcionando
una medida tridimensional de la experiencia, mientras que las otras escalas son
predominantemente de una dimensión.
La escala del dedo se ha utilizado en gran medida en niños porque supera las
complejidades de otras escalas que los niños pueden tener dificultad para entender. El
concepto del dedo se demuestra primero sosteniendo el pulgar y el dedo índice de una
mano juntos. Al paciente se le dice que los dedos en esta posición representan '' sin dolor
'' (o '' sin dolor ''). Entonces se muestra una extensión de una pequeña distancia entre los
dedos para representar un "pequeño" daño, y una distancia un poco más larga es "media"
herida. Cuando el dedo índice y el pulgar se mueven lo más alejados posible, esto es
"más posible herido." El lapso en cada caso se mide. Los potenciales evocados corticales
son componentes de un electroencefalograma tomado mientras se aplica un estímulo
nocivo y pueden utilizarse con un sujeto inconsciente.
La tabla 1 muestra el número de veces que se ha utilizado una técnica de dolorimetría en
las observaciones de dolor pulpar. Los números son números de informes y por lo tanto
sesgada por los investigadores que han utilizado el mismo enfoque en múltiples estudios.
En algunos estudios se utilizó más de un enfoque para medir el dolor. Todas las técnicas
se incluyen en el conteo individualmente, lo que resulta en que algunos informes se
cuentan más de una vez en la tabla.
Medición del dolor pulpar
Una revisión sistemática de la literatura no reveló informes publicados de cuantificar el
dolor pulpar en una situación verdaderamente clínica. Todos los informes disponibles
fueron resultado de ajustes experimentales en los que se determinó el efecto de alguna
variable tal analgésico, anestésico local, ejercicios o movimiento dental ortodóncico en la
percepción del dolor, midiendo el dolor después de la estimulación pulpar. Hay muchos
informes de pruebas de eficacia de anestésicos locales que utilizan el fracaso para
responder a un probador de pulpa eléctrica como un indicador de la anestesia eficaz. No
se trata de una cuantificación, sino de la notificación de una "respuesta de todos o
ninguno". Estos informes no se incluyeron en esta encuesta. Algunos estudios de
soluciones anestésicas locales usan escalas de dolor, y se han incluido (8-16, 18, 20, 22-
29, 33, 36, 38, 39, 44, 45). Aunque algunos de los estudios revisados para este artículo
son de alto nivel en que fueron ensayos clínicos aleatorizados, ninguno de ellos examinó
la eficacia de las diversas escalas en la descripción del dolor pulpar. Esto representa un
déficit significativo de conocimiento en el área de evaluación del dolor pulpar. El enfoque
más frecuente que utilizan los endodoncistas para evaluar el dolor pulpar es una escala
informal de descriptor verbal, siendo ampliamente utilizados términos como severo,
intermitente o espontáneo. La escala analógica visual ha alcanzado amplia aceptación en
el campo experimental, teniendo los atributos importantes de la simplicidad y una
conversión fácil a números. La escala es clínicamente útil, particularmente con dolor a
largo plazo, y sirve como una valiosa herramienta para el monitoreo y evaluación de
intervenciones clínicas. Los cuestionarios calibrados (esencialmente el Cuestionario de
Dolor de McGill) tienen una aceptación muy amplia en muchas áreas, pero serían menos
apropiados y requerirían más tiempo en el establecimiento del consultorio odontológico
que el descriptor verbal o las escalas analógicas visuales. El uso de la escala de dedo y
las escalas analógicas de color se limita generalmente a sujetos muy jóvenes y sería de
aplicación limitada en el consultorio dental. Aunque la electroencefalografía sería una
excitante extensión de la práctica endodóntica, su aceptación es improbable, haciendo
que el uso de potenciales evocados corticales sea una posibilidad lejana.
Subtítulo 2: ¿Cuáles son las condiciones que pueden ser Identificado y Descrito con
Respecto a la Pulpa Dental?

Existen varios estados de salud y enfermedad pulpar, e históricamente, muchos sistemas

de clasificación se han utilizado para designarlos. Los sistemas de diagnóstico que se han
propugnado pueden combinarse en dos tipos principales, sistemas de clasificación
histopatológica y sistemas de clasificación clínica, aunque la mayoría ha utilizado una
combinación de los dos tipos de terminología (46-53). Debido a que la enfermedad
inflamatoria pulpar es un continuo temporal progresivo, un estado de enfermedad que
cambia con el tiempo, existe un gran número de descriptores histopatológicos potenciales
de estados de enfermedad pulpar. Sin embargo, clínicamente, sólo se puede describir un
número limitado de afecciones pulpares sobre la base de los hallazgos del examen para
un paciente. Varios estudios han demostrado que existe poca o ninguna correlación entre
los hallazgos diagnósticos clínicos y el estado histopatológico de la pulpa (54-63). Debido
a que el diagnóstico histopatológico no está realmente disponible para el clínico
endodóncico y porque el diagnóstico es necesario para realizar el tratamiento clínico
endodóntico, entonces los diversos estados de enfermedad de la pulpa debe describirse
mediante un esquema de clasificación clínica.
La clasificación clínica se basa en el uso de una metodología diagnóstica para producir
datos que puedan ser interpretados para desarrollar un diagnóstico pulpar. La información
recogida es la queja principal del paciente, su historial médico y dental y los resultados de
las pruebas objetivas. La información se utiliza para desarrollar un diagnóstico y un plan
de tratamiento. Por lo general, es útil dar formato al proceso para aumentar la eficiencia y
la coherencia. Uno de estos formatos sistemáticos se denomina S.O.A.P., que es un
acrónimo de hallazgos subjetivos, pruebas objetivas, evaluación (y evaluación) y plan de
tratamiento (49). Uno de los intentos previos para describir los estados clínicos de salud y
enfermedad de la pulpa fue por Morse et al (51), y es una variación de este sistema que
usamos hoy en día (50, 64). Siguen surgiendo nuevos sistemas de clasificación a medida
que se intentan mejorar la precisión y la relevancia clínica de la terminología diagnóstica
(65). Eliminando la terminología que se relaciona con el estado histopatológico
clínicamente inaccesible de
La pulpa, la lista de condiciones que se pueden identificar y describir con respecto a la
pulpa dental se hace manejable.
Niveles de evidencia en la literatura que apoyan el uso de la terminología del diagnóstico
clínico específico son por lo general muy baja en que los esquemas de clasificación
parecen ser principalmente las opiniones de los diversos autores, que aportan
argumentos lógicos de sus decisiones en el desarrollo de la nomenclatura sobre la base
de estudios con Los niveles de evidencia rara vez exceden el Nivel 4. Normalmente están
relacionados con los hallazgos de la exploración clínica; Sin embargo, hay mucha
incertidumbre en cuanto a las correlaciones específicas entre la información diagnóstica y
las necesidades reales de tratamiento del paciente (53). Se necesita más estudio clínico
en esta área. Las condiciones de la pulpa que se pueden identificar y describir se
enumeran en la siguiente sección. Las manifestaciones clínicas de estas condiciones y los
hallazgos objetivos relacionados con ellas acompañan a cada descriptor.
Pulpa Clínicamente Normal
Este descriptor se menciona en varias clasificaciones (8, 20) y es equivalente en
significado a la asintomática vital (51) oa la pulpa sana (53). El término pulpa normal
parece ser más relevante para la situación clínica porque se relaciona con la presentación
clínica de la pulpa. Las palabras "vitalidad" y "salud" son inexactas porque la vitalidad no
puede determinarse a través del examen clínico o pruebas de vitalidad, y las pulpas
pueden ser decididamente insalubres y, sin embargo, responder de una manera
clínicamente normal. Este descriptor indica que todos los signos clínicos están dentro de
los límites normales (59), y que el diente es asintomático. Dependiendo de la edad del
diente, puede haber o no evidencia de calcificación de la pulpa, y puede haber fibrosis
pulpar. La pulpa generalmente responderá a estímulos eléctricos o fríos, y la respuesta no
se prolongará más de unos segundos, pero normalmente no responderá al calor (65). Las
pruebas de percusión, palpación y mordida no provocan dolor, y el aspecto radiográfico es
normal.
Pulpitis reversible
Este descriptor se refiere a un estado pulpar que implica la presencia de inflamación
pulpar suave y que la pulpa es capaz de curación (46, 47, 49, 50-53, 64, 65) si la terapia
apropiada (es decir, la eliminación del irritante) es Realizado. pulpitis reversible es el
resultado de caries, trauma, restauraciones defectuosas o nuevos y se caracteriza por
una leve a severa respuesta dolor a los estímulos (por lo general térmica pero
posiblemente a la presión morder en un diente agrietado) (65-67). El dolor se resuelve en
cuestión de segundos después de la eliminación del estímulo. No hay respuesta a la
percusión o palpación del alveolo, y el aspecto radiográfico es generalmente normal. La
pulpitis reversible debe distinguirse clínicamente de la hipersensibilidad dentinaria, que es
un fenómeno de movimiento fluido en los túbulos dentinarios y no está necesariamente
relacionada con la inflamación pulpar. La presentación de estas dos entidades es muy
similar, excepto que la hipersensibilidad dentinaria puede ocurrir en ausencia de los
agentes etiológicos típicos de la pulpitis como la caries o la restauración defectuosa /
nueva. La etiología de esto es la dentina radicular expuesta (46, 49, 65).
Pulpitis Irreversible
Este descriptor se refiere a un estado pulpar que implica la presencia de un proceso
degenerativo más grave que no cicatrizará y que, si no se trata, resultará en necrosis
pulpar seguida de periodontitis apical. La pulpectomía o extracción es necesaria para
aliviar los síntomas y prevenir la periodontitis apical (46, 47, 49-53, 64, 65). Varias
clasificaciones han dividido esta entidad en 2 tipos. El factor común en ambos es el
requisito de la terapia endodóntica para tratar el diente. El primer tipo es la pulpitis
irreversible asintomática y el segundo la pulpitis sintomática irreversible (49, 64, 65). La
pulpitis irreversible asintomática es un estado pulpar caracterizado por la evidencia de la
necesidad de terapia endodóntica en ausencia de síntomas clínicos o dolor. La
inflamación irreversible de la pulpa se produce por exposición cariosa (47, 68, 69),
excavación de caries o trauma (46, 49, 64) que requiere terapia de conducto radicular. A
pesar de ser '' indolora '', se espera que esta forma de pulpitis progrese a necrosis pulpar
sin tratamiento (63, 70).
La pulpitis irreversible sintomática es un estado pulpar caracterizado por dolor leve a
intenso que persiste después de retirar un estímulo (53) o que puede ser espontáneo (49).
Implica un proceso pulpar inflamatorio degenerativo más severo que, si no se trata,
resultará en necrosis pulpar. El diente presentará dolor cuando se expone a irritantes
térmicos (calor y / o frío) (53) que se prolongan mucho más allá de la eliminación del
estímulo. El dolor puede ser agudo o aburrido, dependiendo del tipo de fibras nerviosas
pulpares que responden a los mediadores inflamatorios (71) y péptidos (72). Las fibras de
A-delta median dolor agudo, con las fibras de C que median dolor que palpita apagado
(53, 73), y puede ser localizado o referido (1, 49, 74). La etiología de la pulpitis irreversible
puede ser caries profunda (69) o restauraciones, exposición a la pulpa, grietas o cualquier
otro irritante pulpar. El diente puede o no ser percusivo o sensible a la mordedura, y el
aspecto radiográfico puede no ser notable excepto por la presencia del agente etiológico
(65). Ocasionalmente, si el proceso inflamatorio se ha extendido hasta el área periapical,
puede ser visible el engrosamiento del espacio del ligamento periodontal (49, 65) o la
osteítis condensante (osteomielitis esclerosante focal crónica) (75). El tratamiento para la
pulpitis irreversible es la terapia del conducto radicular o la extracción del diente.
Necrosis pulpar
El resultado final de la pulpitis irreversible (asintomática o sintomática) (49) y, en muchos
casos, el trauma dental (46, 53) es necrosis del tejido pulpar (47, 48, 50-52). Debido a que
este evento rara vez ocurre repentinamente (excepto casos de trauma dental), se produce
un período de tiempo variable cuando la pulpa será parcialmente necrótica. El área de
muerte celular se expande hasta que toda la pulpa necrosa. Posteriormente, la invasión
bacteriana resultará en un sistema de conductos radiculares infectados (46, 47, 53, 76) y,
sin tratamiento, periodontitis apical. Los dientes con necrosis de la pulpa presentarán
síntomas variables que van desde ninguno hasta dolor severo, sensibilidad a la mordida e
hiperoclusión (77) de origen periradicular.
Ocasionalmente, el diente que contiene una pulpa necrótica puede volverse descolorido
(46, 78) como resultado de una translucidez alterada de la estructura del diente o
hemólisis de los glóbulos rojos durante la descomposición de la pulpa. Radiográficamente,
la apariencia puede variar de aparentemente normal a exhibir una radiolucencia
perirradicular grande. La única cosa que normalmente distingue la necrosis pulpar de los
otros estados pulpares es la ausencia de sensibilidad a las pruebas térmicas o eléctricas
de la pulpa. Ocasionalmente, la pulpa necrótica podría responder a la aplicación de calor
(49). De todos los estados pulpares histopatológicos, la necrosis es la que se predice más
fiablemente a partir de las pruebas clínicas (54, 56), con altas correlaciones entre las
pruebas de pulpa negativas y la necrosis de la pulpa, aunque este hallazgo no está
universalmente apoyado. La necrosis parcial de la pulpa (necrobiosis) (65) es muy difícil
de diagnosticar,
Dientes con múltiples raíces, que podrían tener diferentes estados de pulpa en diferentes
raíces dentro del mismo diente. Esto ocasionalmente puede dar lugar a respuestas
positivas a las pruebas de pasta térmica y eléctrica, combinadas con signos y síntomas de
la pulpa necrótica infectada (46, 65). La distinción entre necrosis parcial y completa es
importante cuando se trata de dientes inmaduros que tienen un ápice abierto. Para decidir
si realizar la apexogénesis o la apexificación en estos dientes, uno debe decidir si toda la
pulpa es necrótica. La prueba definitiva para ello es entrar en la cámara pulpar y retirar el
tejido necrótico hasta que se alcanza un muñón vital de la pulpa (53).
Pulpitis hiperplásica (pulpa de pulpa)
Esta entidad raramente encontrada ocurre cuando la caries invade la pulpa en un diente
inmaduro con ápices abiertos (46, 47, 50, 68, 79-82). El suministro de sangre creado por
los ápices abiertos permite que la pulpa inmadura resista mejor a la invasión bacteriana
que una pulpa más madura (81, 83), y la apertura a través de la lesión cariada en la
cavidad oral establece un camino para el drenaje de exudados inflamatorios pulpares. La
inflamación aguda luego desaparece, y el tejido inflamatorio crónico prolifera a través de
la abertura (68). Clínicamente, esto aparece como una masa carnosa de tejido conectado
al espacio pulpar que parece estar creciendo fuera del diente, y el tejido es
frecuentemente epitelizado. Las células flotantes de la mucosa oral se "siembran" sobre el
tejido granulomatoso proliferante, dando como resultado un epitelio escamoso
estratificado (47), y la lesión resultante es raramente dolorosa excepto cuando las fuerzas
masticatorias causan irritación y sangrado (68). Radiográficamente, parece haber una
lesión cariosa profunda que se conecta al espacio pulpar, y los extremos de la raíz son
inmaduros. El tratamiento para esta entidad es la terapia endodóntica o la extracción
porque esta afección se considera irreversible (47).
Resorción interna
La reabsorción interna de la estructura dental es un estado patológico de la pulpa en el
que las células clásicas multinucleadas dentro del tejido pulpar comienzan a eliminar las
paredes dentinarias del espacio pulpar. Generalmente es idiopática en que se desconoce
el desencadenante de la transformación metaplástica de las células pulpares normales en
células clásticas. Se han propuesto varias hipótesis (84, 85), y es posible que pueda ser
una combinación de estas que inicie el proceso de resorción. La reabsorción a veces se
mueve rápidamente y luego puede ser seguida por un tiempo de crecimiento más lento o
nulo del tamaño de la lesión (47). La reabsorción interna es generalmente indolora y
generalmente se encuentra clínicamente a través de la exploración radiológica de rutina,
cuando aparece generalmente como un aumento ovoide del espacio pulpar (86) en el que
los bordes originales del espacio pulpar se distorsionan o desaparecen por completo (84,
85, 87). ). La lesión permanece asociada con el canal radicular en radiografías anguladas
(84, 85). El diente puede responder a las pruebas de sensibilidad de la pulpa, pero
ocasionalmente las pruebas pueden ser negativas si hay necrosis parcial con la lesión
reabsortiva que avanza dentro de la porción viva del tejido pulpar subyacente al tejido
necrótico (65, 84, 85). Si se ha producido perforación de la estructura del diente y el tejido
del espacio pulpar está expuesto a fluidos orales, puede ocurrir dolor (84, 85). La corona
del diente puede aparecer de color rosa (47, 87) como resultado del adelgazamiento de la
estructura dental, lo que permite que el color del tejido granulomatoso subyacente sea
visible;
Sin embargo, esto también podría deberse a socavar la resorción de la raíz externa
subepitelial (84, 85). La reabsorción radicular interna se considera una forma de pulpitis
irreversible y requiere terapia de conducto radicular para detener el proceso (47).
Calcificación de la pulpa
Los cambios degenerativos en la pulpa como la calcificación de la pulpa o la atrofia de la
pulpa / fibrosis están relacionados con el envejecimiento o lesión subletales que dan como
resultado una irritación crónica de la pulpa. La pulpa responde fibrosando o calcificando
(88, 89). Generalmente, la fibrosis o atrofia de la pulpa es un cambio histológico que no es
clínicamente discernible a menos que el espacio pulpar sea ingresado durante las fases
iniciales de la terapia del conducto radicular, por lo que su valor como término diagnóstico
es cuestionable. Sin embargo, la calcificación de la pulpa suele ser detectable
clínicamente antes del tratamiento y puede afectar directamente al pronóstico del
tratamiento, ya que los dientes con calcificación grave están predispuestos a la
perforación de los dientes durante la búsqueda de canales (90). Esta entidad también se
conoce a veces como la obliteración del canal pulpar (65) o la metamorfosis calcifica (91,
92), pero ambos términos parecen ser inexactos porque el canal rara vez se borra por
completo (93), y en realidad no hay metamorfosis 'Del diente, sólo una deposición
progresiva de la dentina (secundaria o terciaria) que da lugar a una contracción
radiográficamente aparente del espacio del canal pulpar (46). La calcificación, per se, no
implica necesariamente que se produzca inflamación progresiva de la pulpa o necrosis
pulpar. De hecho, la necrosis pulpar se encuentra en menos del 7% de las pulpas
calcificadas traumáticamente inducidas (94). Por último, el contenido mineral de la dentina
terciaria representa más que sólo calcio, por lo tanto, el término mineralización del
conducto pulpar sería un término más preciso.
Tratamiento iniciado previamente
Ocasionalmente, un diente que ha tenido terapia endodóntica previamente iniciada pero
no completada presentará para el diagnóstico (64). Estos dientes habrían sufrido
pulpotomía o pulpectomía previa, y la historia y el examen clínico deberían revelar esto.
Estos dientes podrían o no presentar signos y síntomas de enfermedad pulpar o
perirradicular (65), y se encontraría evidencia radiográfica de acceso al espacio pulpar y la
posible presencia de medicamentos radiopacos de interconducción como la pasta de
hidróxido de calcio. En estos casos, como sucede con cualquier pulpa necrótica o
pulpless dental, dado el tiempo, el espacio de la pulpa se infectará, y periodontitis apical
se espera que se produzca (65), por lo que la terminación de la terapia endodóntica sería
necesario.
Terapia Endodóntica Anterior
Muchas veces los dientes que han tenido terapia endodóntica anterior son examinados
por dentistas (65). Esta entidad también se conoce como tratada previamente (64); Sin
embargo, esta terminología quizás no es lo suficientemente específica como para que la
endodoncia sea un término apropiado para esta condición. Varias modalidades de
tratamiento estarían comprendidas en esta categoría diagnóstica, incluyendo dientes que
han sido sometidos a terapia de conducto radicular no quirúrgico, tratamiento quirúrgico
de conductos radiculares y pulpotomía terapéutica con hidróxido de calcio (la pulpotomía
de Cvek) (85, 95, 96) o con trióxido mineral (97) Para inducir la apexogénesis. La historia
y los exámenes clínicos y radiográficos deben indicar la existencia de una terapia
endodóntica previa. Para los tratamientos diseñados para preservar la pulpa (pulpotomía),
la cuestión importante que se debe responder es si la pulpa tratada permanece sana, y
para los dientes con terapia completa endodóntica, es si los espacios pulpares están
infectados (85, 98). Esto suele estar determinado por la respuesta de los tejidos
perirradiculares (99) y la determinación clínica de si es probable que se haya producido la
penetración bacteriana desde el aspecto coronal (100, 101). También será necesario
evaluar la calidad técnica del llenado del conducto radicular, pero esto no se puede
abordar completamente al inspeccionar la radiografía, ya que esto sólo mostrará una
representación bidimensional de la obturación y tal vez la presencia de una complicación
iatrogénica tal como perforación de La raíz o un instrumento separado. La calidad técnica
evaluada del relleno de la raíz por sí sola no puede dar ninguna indicación de si el espacio
del conducto radicular está infectado (65). Sin embargo, la decisión de si tratar el diente
con este diagnóstico (retratamiento no quirúrgico / quirúrgico o extracción) se determinará
mediante el diagnóstico de la presencia o ausencia de periodontitis apical, por un
conocimiento profundo de las evaluaciones de los resultados (102) y por si otros (Tales
como las necesidades de restauración) requieren que se instituya el tratamiento (103). La
clasificación presentada en la Tabla 2 ha sido propuesta previamente por Abbott y Yu (65)
y Abbott (104-106). Se trata de un simple pero amplio sistema de diagnóstico clínico que
utiliza la terminología descrita anteriormente y en relación con los hallazgos clínicos. Se
basa en la progresión de las enfermedades de la pulpa a través de las diversas etapas
discutidas anteriormente. También incluye el tejido pulpar normal, que es una entidad que
debe ser diagnosticada y reconocida cuando no hay signos de enfermedad. Los
diagnósticos de pulpa clínica descritos previamente son aquellos que pueden ser
descritos y diferenciados mediante el uso de los métodos de diagnóstico rutinariamente
disponibles en la actualidad. El autor se da cuenta de que el acuerdo universal sobre la
terminología presentada aquí no será fácil de obtener, y ahora habrá mucho debate
legítimo. Podría llegar un momento en que surgirán métodos diagnósticos que tendrán
una mayor especificidad y sensibilidad y que son tan baratos y eficientes que los futuros
médicos serán capaces de discriminar otras condiciones pulpares con más precisión de lo
que podemos hoy en día. Quizás los avances en áreas tales como la medición del flujo
sanguíneo pulpar o imágenes de alta resolución en 3 dimensiones permitirán a los
profesionales correlacionarse mejor entre los estados histopatológicos pulpar y los
fenómenos clínicamente detectables. Esto podría conducir a una expansión de esta
terminología ya una mayor exactitud en el tratamiento del paciente, y los esfuerzos deben
continuar en esa dirección. Sin embargo, la necesidad más urgente en este momento es
desarrollar un cuerpo más confiable de la evidencia científica para validar o corregir el
proceso diagnóstico actual y así ayudarnos a realzar cuidado clínico. Nuestros pacientes
merecen al menos eso.
Subtición # 3: Sobre la base del más alto nivel de evidencia disponible, ¿Qué términos
diagnósticos mejor representan la salud pulpar y las diversas formas de enfermedad
pulpar?

Muchos sistemas de clasificación diferentes se han defendido para las enfermedades de

la pulpa a través de los años, aunque la mayoría de ellos se basan en hallazgos
histológicos. La tabla 3 (65) se ha reproducido como un resumen de muchas de estas
clasificaciones. Abbott (104-106) y Abbott y Yu (65) también han propuesto un sistema de
clasificación propio que varía de los de la Tabla 2. Típicamente, estas clasificaciones
mezclan términos clínicos e histológicos, dando lugar a muchos términos engañosos y
diagnósticos para el mismo Condición clínica. Esto crea confusión e incertidumbre en la
práctica clínica cuando un plan de tratamiento racional necesita ser establecido para
dirigirse a una entidad patológica específica
Pulpa Clínicamente Normal
Todas las clasificaciones de las afecciones tisulares deben incluir tejido que no ha sido
dañado de ninguna manera, es decir, tejido normal o sano (65). Las pruebas clínicas
disponibles para los dentistas para evaluar el estado de la pulpa dental son relativamente
crudas. Estas pruebas no son totalmente confiables, ya que por lo general sólo están
probando la capacidad de la pulpa para responder a un estímulo (es decir, la sensibilidad
de la pulpa), y esto no proporciona mucha información acerca de si la pulpa es saludable.
Por lo tanto, es más apropiado clasificar la pulpa como una pulpa clínicamente normal
cuando no hay signos o síntomas de enfermedad pulpar presentes (65).
Pulpitis
La primera respuesta de una pulpa dental a un estímulo es la inflamación.
Por lo tanto, el término más apropiado para usar es la pulpitis, ya que el sufijo -itis se
define en los diccionarios como indicación de la inflamación del tejido cuyo nombre está
unido, es decir, la pulpa (107, 108). Algunos dientes con pulpitis pueden ser manejados
clínicamente a través de medios conservadores (como una restauración simple o un
apósito sedante seguido de una restauración), mientras que otros requieren un
tratamiento más radical, lo que implica la eliminación de la pulpa ya sea como parte del
tratamiento endodóntico o mediante la extracción de el diente. Debido a que estos
tratamientos clínicos varían tanto, es esencial que los médicos diagnosticen
diferencialmente qué pulpas se pueden administrar de manera conservadora y cuáles
requieren su eliminación. Esto implica que se requieren subcategorías de clasificación
para los dientes con pulpitis. Los términos generalmente aceptados son pulpitis reversible
y pulpitis irreversible, aunque existe alguna controversia sobre la aplicabilidad de estos
términos. En este momento, no hay evidencia indiscutible para apoyar o refutar el uso de
estos 2 términos.
La pulpitis reversible implica que la inflamación dentro de la pulpa puede ser invertida, es
decir, la pulpa se curará después del tratamiento con tejido normal o fibroso. (Obsérvese
que ambas formas de respuestas dan como resultado tejido de pulpa clínicamente
normal, aunque la naturaleza exacta de la respuesta de curación no puede predecirse).
Desde un punto de vista clínico, se reconoce que no es posible determinar con precisión
este estado de pulpitis en todos los casos. Sin embargo, generalmente se acepta que los
dientes con síntomas relativamente leves tendrán pulpitis reversible.
Los dientes con síntomas más severos se diagnostican generalmente como que tienen
pulpitis irreversible, y por lo tanto la pulpa o el diente serán quitados. En la actualidad, la
diferenciación entre pulpitis reversible e irreversible se realiza principalmente sobre una
base empírica. Tampoco se sabe si las pulpas están verdaderamente irreversiblemente
inflamadas, es decir, ¿podrían todas las pulpas con inflamación recuperarse si se usan
estrategias de tratamiento conservadoras? Esta pregunta requiere más investigación para
establecer una respuesta.
Necrosis
Si una pulpa dental inflamada no es tratada y sigue estando sujeta al factor irritante o
perjudicial, entonces morirá en algún momento. El término necrosis se define como
"muerte de células o tejidos por lesión o enfermedad, especialmente en un área localizada
del cuerpo" (109). Por lo tanto, su uso en una clasificación de enfermedades de pulpa es
totalmente apropiado. Se reconoce que en el continuo de la enfermedad puede existir
necrosis parcial. Esto suele ser confirmado clínicamente durante el tratamiento y es
significativo en términos de la extensión de la posible infección canal. Es en su mayor
parte un hallazgo histológico con necrosis parcial o completa que la terapia endodóntica
sigue siendo indicada.
Dientes con empastes anteriores
Los dientes con los empastes existentes del conducto radicular necesitan ser evaluados
como parte del examen clínico y radiográfico rutinario de un paciente. El aspecto más
importante de esta evaluación es determinar si el sistema del conducto radicular está
infectado porque un canal infectado causará periodontitis apical. También es importante
evaluar el estándar técnico del llenado del conducto radicular, ya que esto podría
determinar si se requiere o no tratamiento adicional. Esta determinación se basa
generalmente en el aspecto radiográfico del relleno del conducto radicular. Si no hay
signos o síntomas que sugieran que un diente lleno de raíz está infectado, entonces el
manejo de tal diente podría ser simplemente una observación y reevaluación. En otros
casos, el relleno de la raíz puede ser juzgado como técnicamente insatisfactorio y
requiriendo reemplazo antes de la restauración posterior del diente. Por lo tanto, se
requieren términos diagnósticos específicos para estas situaciones. Debido a que el
diente no está infectado, sería apropiado decir que es "un diente lleno de raíz sin signos
de infección" (65). La frase sin signos de infección no implica necesariamente que el
sistema de conducto radicular no está infectado, sino simplemente que no hay evidencia
clínica o radiográfica de que esté infectado en el momento del examen.
Los dientes que tienen obturaciones del conducto radicular pueden infectarse en cualquier
momento una vez que una vía de entrada para microorganismos esté disponible. La
gestión de dicho diente requiere consideraciones específicas y técnicas de tratamiento.
Por lo tanto, se requiere una categoría o término de diagnóstico específico. El término
propuesto es "sistema de conducto radicular infectado en un diente lleno de raíz" (65).
Dientes con Tratamiento Endodóntico Incompleto
Los pacientes pueden presentar a los dentistas y / o endodoncistas con un diente que ha
tenido tratamiento endodóntico iniciado en algún momento en el pasado, pero el
tratamiento no se completó. Existe una amplia variedad de posibles razones por las que el
tratamiento no se pudo haber completado (por ejemplo, el paciente no regresó para el
tratamiento, el paciente fue remitido a un especialista para tratamiento adicional); Estos
podrían o no ser relevantes para el diagnóstico en todos los casos. Es importante
distinguir estos casos de otras condiciones descritas arriba y abajo porque su manejo
clínico puede ser diferente.
Si un diente se ha iniciado un tratamiento endodóntico pero no se ha completado y no
tiene signos de que el sistema del conducto radicular esté infectado, entonces el diente
podría clasificarse como tener un tratamiento endodóntico incompleto sin signos de
infección (65). La frase sin signos de infección no implica necesariamente que el sistema
del conducto radicular no esté infectado, sino simplemente que no hay evidencia clínica o
radiográfica de que esté infectada en el momento del examen (65). Si un diente se ha
iniciado un tratamiento endodóntico pero no se ha completado y hay signos de que el
sistema del conducto radicular está infectado, entonces el diente podría clasificarse como
tener un sistema de conductos radiculares infectados y un tratamiento endodóntico
incompleto. Complicar el manejo adicional del diente (p. Ej., Perforación, canal no tratado)
debe ser incluido como parte del diagnóstico (65).
Dientes con cambios degenerativos y / o fisiológicos en la pulpa
Las pulpas dentales experimentan cambios fisiológicos al igual que todos los demás
tejidos del cuerpo. Tales cambios no son de naturaleza patológica, y pueden ser difíciles
de diagnosticar clínicamente. Del mismo modo, algunas pulpas pueden experimentar
cambios degenerativos con el tiempo. Si hay manifestaciones clínicas o radiográficas de
la degeneración, es importante considerar estas condiciones como parte del proceso
diagnóstico y por lo tanto incluirlas en una clasificación del "Estado de la Pulpa y el
Sistema del Canal de la Raíz ''. Las condiciones típicas son la calcificación del canal
pulpar, ya sea parte del proceso normal de envejecimiento o puede ser una indicación de
irritación de larga duración a la pulpa. La calcificación se define como "deposición anormal
de sales de calcio dentro del tejido" (110). La hiperplasia se define como "un aumento
anormal de células en un tejido u órgano, excluyendo la formación de tumores, por lo que
el grueso del tejido u órgano se incrementa" (111). Este término se puede usar cuando ha
existido un crecimiento excesivo de tejido de granulación procedente de la pulpa, y podría
dar lugar al desarrollo de un pólipo de pulpa. Se ha sugerido que la inflamación podría
limitarse a la cámara pulpar y que los tejidos apicales de la pulpa podrían ser normales,
excepto por alguna vasodilatación e inflamación crónica mínima. Debido a que esta
afección se asocia con inflamación, el término debe ser pulpitis hiperplásica
Dientes con Resorción Interna
Se han reportado tres formas de reabsorción interna de la raíz, aunque se ha utilizado una
terminología variable para describirlas. Las diferentes formas de reabsorción interna
requieren un manejo clínico diferente, por lo que es esencial que se diagnostiquen
diferencialmente entre sí. La terminología propuesta es la reabsorción de superficie
interna, cuando sólo se han reabsorbido áreas menores de la pared del conducto (112).
Esta reabsorción podría ser autolimitada y podría repararse si la pulpa está relativamente
sana y si el estímulo irritante se ha eliminado del diente. La reabsorción inflamatoria
interna ocurre cuando una respuesta inflamatoria dentro de la pulpa (es decir, pulpitis)
conduce a la activación de células dentinoclásticas, que reabsorben las paredes de la
dentina del conducto radicular y luego progresan a través de la dentina hacia el cemento
(113). Se cree que esta reabsorción es el resultado de la presencia de microorganismos
dentro de la parte coronal del conducto radicular que causan pulpitis en la pulpa apical al
área de reabsorción (113). Por lo tanto, un diente con reabsorción inflamatoria interna
activa tendrá algún tejido pulpar necrótico e infectado así como algún tejido pulpar con
pulpitis irreversible. Si se define la condición como tal, entonces no hay necesidad de
mencionar cada una de estas condiciones en el diagnóstico. Los dentinoclastos presentes
en la reabsorción inflamatoria interna sólo permanecerán vivos y activos mientras exista
un suministro sanguíneo viable a la parte apical de la pulpa. Si este suministro de sangre
se pierde, entonces la parte apical de la pulpa necrose, y los dentinoclastos también
morirán. Por lo tanto, la reabsorción inflamatoria interna ya no estará activa.
Típicamente, el tejido pulpar apical necrótico es entonces digerido y eliminado por los
microorganismos, y todo el canal se convertirá en pulpless (como se ha descrito
anteriormente), dando como resultado periodontitis apical. Una vez que la periodontitis
apical es evidente, es muy probable que la reabsorción ya no esté activa, lo que hará que
la gestión clínica sea más fácil y menos complicada. Por lo tanto, es importante distinguir
entre estados activos y no activos de reabsorción inflamatoria interna.
La reabsorción interna del reemplazo es un tipo metaplásico de cambio en la pulpa dental
en la cual la pulpa primero es reemplazada por el hueso, y subsecuentemente la dentina
se reemplaza por el hueso (113). Esta condición debe distinguirse de los otros 2 tipos de
reabsorción interna mencionados anteriormente porque su manejo clínico es muy
diferente, es decir, se puede extraer el diente, o puede dejarse sin tratar y simplemente
revisarse hasta que se requiera la extracción.
Sub-pregunta # 4: ¿Qué combinación (s) de métricas proporciona la máxima precisión
para establecer los diagnósticos pulmonares?
Las definiciones inconsistentes de la enfermedad pulpar han llevado a muchos
investigadores a dicotomizar el estado pulpar en categorías generales que se definen
como vitales o no vitales (114). Otros han optado por clasificar aún más el estado vital de
la pulpa de acuerdo con la gravedad de la inflamación y, en particular, si la inflamación es
reversible o irreversible (115). En un esfuerzo por interpretar los hallazgos de una manera
significativa, esta revisión intenta abordar la evidencia de métricas para establecer
diagnósticos de (1) pulpa vital versus no vital y (2) pulpa normal versus pulpitis reversible
versus pulpitis irreversible. El mejor método para llegar a la definición acordada para la
enfermedad pulpar, que podría o no ser práctico o deseable utilizar en la práctica clínica,
se denomina prueba de referencia o prueba de referencia. Los resultados de una prueba
de este patrón oro para el diagnóstico de la pulpa se utiliza para comparar con la prueba
diagnóstica que se está evaluando para la determinación de la exactitud de la prueba. Los
estudios que evalúan la exactitud diagnóstica para la prueba de la enfermedad pulpar han
utilizado 2 pruebas de patrón oro diferentes: una medida derivada clínicamente (por
ejemplo, la presencia de tejido necrótico al acceder a un diente indica que el diente no es
vital) Para los cuales se ha establecido la historia de los síntomas y / o en los que se han
realizado las pruebas de pulpa) (114, 115). Debe reconocerse que debido a que la
progresión de la enfermedad pulpar puede resultar en cambios perirradiculares, las
métricas utilizadas para establecer un diagnóstico perirradicular pueden ayudar en la
determinación de un diagnóstico pulpar. Por ejemplo, si se llega a un diagnóstico
endodóncico de periodontitis apical, la implicación es que hay una inflamación del
ligamento periodontal causada por la infección de la pulpa o el espacio de la pulpa
necrótica.
Métricas para el diagnóstico de la pulpa Vital versus Nonvital

Un diagnóstico de pulpa vital versus no vital es relativamente sencillo cuando se compara

con la determinación de un diagnóstico de pulpa normal versus pulpitis reversible versus
pulpitis irreversible. Esto se debe a que la interpretación de los hallazgos de las pruebas
de pulpa puede ser dicotomizada (es decir, respuesta versus ausencia de respuesta)
(114). Además, los estándares de oro para los estudios sobre las métricas para
determinar la pulpa vital o no vital son más fácilmente discernibles (es decir, la
determinación del tejido necrótico de la pulpa en el acceso endodóntico o en el examen
histológico después de la extracción). Por lo tanto, existen relativamente más pruebas
relacionadas con la determinación de la pulpa vital versus no vital. Las pruebas para las
que se ha determinado cierto grado de precisión para determinar el estado de la pulpa
son el flujo frío, el calor, la doppler láser y la oximetría de pulso (53). La comparación de
los estudios que abordan los métodos de prueba de la pulpa es desafiante, dadas las
variaciones en factores tales como la metodología de la prueba (por ejemplo, tipo de
estímulo, método de aplicación, definición de respuesta, localización del estímulo),
variables dentales (por ejemplo, restauraciones, , Recesión, tipo de diente) y variables del
paciente (por ejemplo, edad, sexo, ansiedad, hábitos orales, enfermedades sistémicas).
Este desafío es especialmente evidente cuando se intenta interpretar los resultados de los
estudios que abordan el uso de la prueba de frío. Los materiales utilizados como
refrigerante incluyen nieve de CO2, palillo de hielo, 1,1,1,2 tetrafluoroetano, cloruro de
etilo y diclorodifluorometano.
Los métodos de aplicación incluyen aplicación directa, hisopo de algodón, pellet de
algodón y rollo de algodón. Dado los desafíos inherentes, no es sorprendente encontrar
una variabilidad considerable entre los estudios. Los hallazgos de los estudios
seleccionados relacionados con la exactitud de estas pruebas se resumen en las Tablas
4-8. Se puede concluir de la información presentada en estas tablas que existe una
variabilidad considerable en la sensibilidad y especificidad de las pruebas de frío y calor y
en la sensibilidad de las pruebas de pulpa eléctrica. Por lo tanto, los estudios sugieren
que no hay acuerdo sobre si las pruebas de frío y calor, cuando se usan en ausencia de
otras pruebas, pueden determinar de forma fiable la presencia de pulpa enferma (es decir,
no vital) o para pruebas de frío, calor y eléctricas. Identificar los dientes sin enfermedad
(es decir, pulpa vital) (116). Hay menos variabilidad en los hallazgos de especificidad de
las pruebas de pulpa eléctrica, lo que sugiere que esta prueba es más consistente en la
identificación de los dientes sin enfermedad (es decir, la pulpa vital) (117, 118). Además,
parece que las pruebas de calor tienen valores predictivos positivos más bajos que las
pruebas en frío o eléctricas. Por lo tanto, la falta de respuesta a una prueba de calor
parece ser
Menos probabilidades de ser predictivo de una pulpa vital (119). Las pruebas frías,
térmicas y eléctricas evalúan la capacidad de respuesta de la inervación pulpar, en
oposición a la vitalidad del tejido pulpar. Por lo tanto, son de menor valor en condiciones
en las que la inervación del tejido pulpar está comprometida (por ejemplo, después del
trauma) (120). Como resultado, una pulpa con vascularización y células vitales, pero con
nervios cortados o comprometidos, podría ser mal diagnosticada como no vital por estas
pruebas. Una alternativa para evaluar la capacidad de respuesta de las inervaciones
pulpares es evaluar la circulación sanguínea del tejido. Dos de estos ensayos, flujo láser
Doppler y oximetría de pulso, se han incluido en este artículo porque los resultados de
estas pruebas se han hecho referencia a un estándar de oro (121). Los hallazgos
resumidos en las Tablas 7 y 8 muestran que tanto el flujo láser Doppler como la oximetría
de pulso tienen mayor sensibilidad y especificidad que las pruebas de frío, calor y
eléctrico. Por lo tanto, parece ser más probable que identifiquen la pulpa no vital y la pulpa
vital. Esto es más probable porque el flujo láser Doppler y la oximetría de pulso
proporcionan una medida de vitalidad que no depende de innervaciones intactas y
funcionales, sino que son una medida del flujo sanguíneo intrapulpal. Sin embargo, las
limitaciones de estas pruebas incluyen cualquier condición que limite la capacidad de la
prueba para distinguir el flujo sanguíneo vascular. Las limitaciones incluirían dientes
sometidos a cambios calcificos, como en dientes con antecedentes de traumatismo,
cobertura completa o restauraciones profundas, o condiciones fisiológicas asociadas con
el envejecimiento. Además, se debe tener cuidado para evitar hallazgos falsos positivos
que puedan ocurrir si la encía adyacente no está enmascarada.
Otras medidas clínicas de la enfermedad de la pulpa
Además de las pruebas para la capacidad de respuesta de la pulpa y el flujo sanguíneo
pulpar, otros factores se han utilizado en un intento de determinar el estado de la pulpa.
Evans y cols. (121) informaron que la presencia de reabsorción radicular externa,
radiolucencia periapical, decoloración de la corona, sensibilidad a la percusión y
antecedentes de dolor se encontraron con alta especificidad (0.97 o mejor) pero baja
sensibilidad (0.49 o menor) Por no vitalidad. Sin embargo, los autores no revelaron los
criterios clínicos que se utilizaron para la evaluación de estas características, haciendo
imposible la validación de sus hallazgos. Un hallazgo clínico de exposición a la pulpa
cariosa se ha informado en los libros de texto de endodoncia como indicativos de una
pulpitis irreversible (53, 122-124). Esto se ha basado, en gran parte, en la evaluación
histológica de los dientes extraídos con lesiones cariosas profundas (125). No se
encontraron artículos que utilizaron (1) un método estandarizado para determinar cuándo
se expuso la pulpa durante la eliminación de caries, junto con (2) un patrón oro para la
determinación de la exactitud de la excavación de caries como métrica para determinar
pulpitis reversible versus irreversible.
Identificación de pulpitis reversible versus irreversible
Los estudios que han intentado determinar la exactitud (o tener suficiente información en
el informe para establecer la exactitud) de las métricas para determinar los diagnósticos
de pulpitis reversible versus irreversible son menos comunes que los estudios que
determinan la exactitud de las métricas para determinar la pulpa vital versus no vital.
Algunos investigadores han intentado correlacionar los resultados de las pruebas
diagnósticas con categorías de inflamación pulpar (119). Hyman y Cohen (116)
resumieron los resultados de 4 artículos que evaluaron histológicamente los dientes
después de las pruebas de pulpa. La métrica que se evaluó en esta tabla fue de dientes
que tenían una "reacción anormal a la prueba de frío", y el patrón oro fue la evidencia
histológica de inflamación pulpar (Tabla 9). Cuando se compara con la determinación del
tejido vitreo vital versus no vital, la determinación de pulpitis reversible versus irreversible
mediante el uso de frío tiene sensibilidad, especificidad y valores predictivos relativamente
más bajos. No se han realizado estudios en los que la oximetría de pulso y la flujometría
láser Doppler se hayan utilizado para diferenciar entre pulpitis reversible e irreversible.
Historia de los Síntomas de Presentación
Además de utilizar pruebas de pulpa para determinar la gravedad de la inflamación
pulpar, algunos investigadores han intentado evaluar si el historial de presentación de
síntomas podría ser utilizado como una métrica para determinar el estado pulpar. Grushka
y Sessle (126) han utilizado el Cuestionario de Dolor de McGill para diferenciar los tipos
de dolor de dolor de dientes y determinaron que los autoinformes de dolor de dolor de
dientes parecen ser predictores válidos de si la inflamación pulpar es reversible. La
metodología utilizada por Grushkas y Sessle para determinar la pulpitis reversible versus
irreversible se definió como el uso de "procedimientos de diagnóstico dental estándar".
Por lo tanto, no se utilizó un patrón oro, como el estado de la pulpa en el acceso
endodóntico o la extracción e histología . Además, el análisis estadístico no permite
determinar la exactitud de las métricas utilizadas para el diagnóstico. Otros autores han
abordado la historia de presentar síntomas como una métrica para determinar un
diagnóstico pulpar. Por ejemplo, Bender (127) ha informado que cuanto más severo es el
dolor pulpar y cuanto más tiempo estuvo presente, más probable es que haya habido
inflamación irreversible. Otro factor predictivo para determinar si la inflamación pulpar es
irreversible es una historia de ser espontánea. En algunos casos, el dolor espontáneo fue
tan severo como para despertar al paciente del sueño (128).
Limitaciones del historial de presentación de síntomas
Aunque la historia de presentación de los síntomas puede ser útil como una ayuda para
determinar un diagnóstico pulpar, vale la pena señalar que ninguno de los estudios que
han abordado la historia de presentar síntomas han dado lugar a sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo o valor predictivo negativo De los síntomas.
Además, los estudios que han evaluado la historia de los síntomas de los dientes con
pulpas necróticas han demostrado que el 26% -60% de los casos no tenían antecedentes
de dolor (129, 130). Por lo tanto, aunque un historial de presentación de síntomas
ayudaría, en algunos pacientes, a determinar el diagnóstico pulpar, para muchos
pacientes la historia no produciría valor predictivo. La Tabla 10 ilustra los desafíos de
desarrollar métricas para el diagnóstico pulpar (y específicamente reversible versus
pulpitis irreversible) sobre la base de la historia de los síntomas de presentación.
Deficiencias identificadas en la evidencia disponible
Hay varias áreas en las que hay una falta de conocimiento acerca de la exactitud de las
métricas para determinar los diagnósticos de la pulpa. Una métrica ideal, o combinación
de métricas, daría lugar a un diagnóstico definitivo que conduciría a un resultado
conocido, lo que sugeriría opciones de tratamiento si el resultado previsto no es deseable.
En general, las pruebas de pulpa son más sensibles y específicas cuando se usan para
determinar la vitalidad del tejido pulpar, en comparación con la determinación de la
gravedad de la inflamación pulpar. Dado que una revisión exhaustiva de los niveles más
altos de evidencia ha demostrado que "la presencia preoperatoria de periodontitis apical
tiene un efecto negativo dominante en el resultado del tratamiento endodóncico no
quirúrgico", el objetivo de la prueba de pulpa debe ser prevenir la periodontitis apical y
Con lo que se optimizan los resultados del tratamiento endodóncico (131). El objetivo de
la prueba de pulpa no debe ser determinar si la pulpa se ha vuelto no vital (y muy
probablemente infectada, lo que da lugar a la probabilidad de periodontitis apical), sino
también determinar cuando la inflamación pulpar es irreversible. La capacidad de
determinar cuando la inflamación de la pulpa se ha convertido en irreversible, por lo tanto,
guiar al médico y al paciente en las opciones de tratamiento (es decir, tratamiento del
conducto radicular no quirúrgico vs extracción) y preempt subsiguiente necrosis, infección
y periodontitis apical.
Discusión
Subcuenta 5: ¿Qué lagunas en el conocimiento permanecen para desarrollar y validar
métricas y los diagnósticos pulmonares resultantes?

En el área de cuantificación clínica del dolor pulpar, se observó que la mayoría de los
estudios se realizaron en entornos experimentales en los que se midieron los efectos de
una variable sobre la percepción del dolor. Por lo tanto, la aplicabilidad a las poblaciones
endodónticas de pacientes es limitada debido a que el valor predictivo de la patología
pulpar no fue probado en un entorno clínico. Las escalas de calificación verbal, las
escalas numéricas de calificación, las escalas analógicas visuales, las escalas analógicas
de color, los cuestionarios calibrados y la escala de dedos se revisaron en el contexto de
la evaluación del dolor pulpar.
De éstos, una escala informal del descriptor verbal fue encontrada para ser el más de uso
común por endodontists en la evaluación del paciente. Tanto la escala analógica visual
como el cuestionario calibrado se han utilizado en entornos experimentales; Sin embargo,
su utilidad en la práctica es limitada debido a limitaciones de tiempo y recursos.
Las condiciones que pueden ser identificadas y descritas con respecto a la pulpa dental
se dividen en clasificaciones histológicas y clínicas. A los efectos del desarrollo de una
terminología diagnóstica basada en la evidencia, las clasificaciones clínicas son las más
apropiadas. La pulpa clínicamente normal es que la pulpa que está libre de síntomas y
vital. La inflamación de la pulpa o pulpitis es una categoría amplia que puede dividirse en
reversible o irreversible, dependiendo del grado y el carácter de los síntomas de
presentación. La demarcación es significativa porque se recomienda la intervención
endodóntica para estos últimos. Estas dos categorías se pueden dividir en función de los
síntomas o la falta de los mismos. Pulpitis irreversible asintomática y sintomática
irreversible
Pulpitis tienen diferentes presentaciones pero el mismo resultado terapéutico.
Presumiblemente, cada diente con decaimiento, trauma menor o enfermedad periodontal
tiene pulpitis reversible asintomática. Los síntomas menores de sensibilidad dulce o
térmica representan la pulpitis reversible sintomática. La necrosis pulpar se caracteriza
por necrosis del tejido pulpar. La necrosis total es la entidad más fácilmente
diagnosticada, mientras que la necrosis parcial puede ser la más difícil. La pulpitis
hiperplásica es una afección rara que generalmente se describe en los dientes inmaduros
con una exposición pulpar macroscópica. La reabsorción interna es el resultado de células
clásticas que son estimuladas por mediadores inflamatorios para reabsorber la dentina.
Aunque es indolora, puede amenazar la retención dental si no se controla. La calcificación
de la pulpa es el resultado de cambios degenerativos en la pulpa dental, con
dentinogénesis exuberante como resultado de la irritación crónica de la pulpa.
Las categorías de tratamiento previamente iniciado (incompleto) y previamente tratadas
pertenecen a aquellos dientes que han tenido tratamiento endodóntico iniciado o
completado. Sobre la base de la fisiopatología de la pulpa, los términos diagnósticos que
Mejor representan la salud pulpar y la enfermedad son los siguientes:
Pulpa clínicamente normal
Pulpitis reversible e irreversible
Necrosis pulpar
Diente lleno de raíz sin signos de infección
Diente lleno de raíz con signos de infección
Tratamiento endodóncico incompleto sin signos de infección
Tratamiento endodóncico incompleto con signos de infección
Mineralización del conducto pulpar
Pulpitis hiperplástica
Reabsorción inflamatoria interna (activa o inactiva)
Reabsorción de superficie interna
El subcomité reconoce que hay otros calificadores como la presencia percibida o ausencia
de infección (es decir, pulpa necrótica con infección). Esto no siempre es fácil de
determinar clínicamente. Se recomienda como punto de discusión en términos de su
adopción como parte de la terminología. Cabe destacar que los niveles de evidencia en la
literatura que apoyan el uso de terminología diagnóstica clínica específica son
generalmente muy bajos, ya que los esquemas de clasificación parecen ser
principalmente las opiniones de los diversos autores que proporcionan argumentos
lógicos para sus opciones en el desarrollo de nomenclatura sobre La base de estudios
con niveles de evidencia raramente excediendo el nivel más bajo. Por lo general, se
relacionan con hallazgos de la exploración clínica; Sin embargo, hay mucha incertidumbre
en cuanto a las correlaciones específicas entre la información diagnóstica y las
necesidades reales de tratamiento del paciente. Se necesita más estudio clínico en
esta área. Las métricas para establecer diagnósticos pulpares fueron revisadas por
nuestra
comité. Como resultado de la falta de evidencia que apoya las métricas para el
diagnóstico pulpar, en este momento no es posible determinar qué métrica o combinación
con otras métricas o respuestas históricas proporciona la mejor precisión para determinar
los diagnósticos pulpares. Esto es particularmente importante cuando se discrimina entre
pulpitis reversible e irreversible. Los estudios futuros deben enfocarse en métodos
estandarizados para obtener un historial de presentación de síntomas, desarrollando
algoritmos para diagnósticos de pulpa que incorporen la historia de presentar síntomas,
resultados de pruebas pulpares y hallazgos clínicos. Esto facilitará el desarrollo de
sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y valores predictivos negativos
mediante el establecimiento de un patrón oro. La identificación de marcadores biológicos
para la inflamación pulpar reversible e irreversible será de inmenso valor para determinar
la necesidad de intervención endodóntica y la prevención de periodontitis apical.