KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS
PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan, PO.Box 49, Padang 27127
Telp. 0751 – 31746, Fax. 0751 – 32838 Website : http://s2biomedik.fk.unand.ac.id

No. Lulus Fakultas :

No. Lulus Unand :

BIODATA MAHASISWA

1. Nama : JULITA
2. Buku Pokok : 1320312013
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat/Tgl Lahir : PEKANBARU/05 MARET 1987
5. Negeri Asal : INDONESIA
6. Status Perkawinan : Kawin/ Belum Kawin / Janda *)
7. Urutan Anak ke : DUA
8. Agama : ISLAM
9. Fakultas : KEDOKTERAN
10. Jurusan/Program Studi : S2 Biomedik , SP.1 , Dokter Umum *)
11. Pendaftaran Pertama di Unand : 2013/2014
12. Selesai Pendidikan : 2017/2018
13. Lama Studi : 4 TAHUN
14. Asal SMU : MA PONPES DAR EL HIKMAH PEKANBARU
15. Alamat di Padang : JL. OMBILIN III BLOK M II RT IV RW VII
16. Ijazah SMU Tahun : 2005

AYAH IBU
17. ORANG TUA
a. Nama : RAZALI RATNA JUITA
b.Tempat/Tgl Lahir : TELUK PETAI/ TELUK PETAI/
c. Agama : ISLAM ISLAM
d. Pendidikan : SMP SD
e. Pekerjaan/Jabatan : PNS IRT
f. Alamat Lengkap : JL. T. BEY KEL. SIMPANG TIGA KEC. BUKIT RAYA PEKANBARU
18. Nama Isteri / Suami : NOFRIZON, S.Pdi
19. Nama Anak : 1. ALIFA QONITA ADZKIA
2.
3.

Mengetahui, Padang, .......................................

Wakil Dekan I Diisi dengan sebenarnya oleh,

Dr. dr. Rika Susanti, SpF JULITA

NIP. 197607312002122002 No.BP.1320312013

*) Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan, PO.Box 49, Padang 27127
Telp. 0751 – 31746, Fax. 0751 – 32838 Website : http://s2biomedik.fk.unand.ac.id

No. Lulus Fakultas:

No. Lulus Unand :

DATA ALUMNI UNTUK WISUDA KE III

TAHUN 2012

1. Nama : JULITA
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
3. Tempat/Tgl. Lahir : PEKANBARU/05 MARET 1987
4. Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Janda *)
5. No. Buku Pokok : 1320312013
6. Fakultas : KEDOKTERAN
7. Jurusan/Program Studi : Dokter Umum , SP 1 , S2 Biomedik
8. Pendaftaran Pertama di Univ. Andalas : 2013/2014
9. Tanggal Lulus :
10. Lama Studi : 4 TAHUN
11. Indeks Prestasi Kumulatif :
12. Predikat Lulus : Memuaskan / Sangat Memuaskan *)
13. Judul Tesis : PENGARUH 1,25 DIHIDROKSI VIT.D TERHADAP
KADAR GLUKOSA DARAH DALAM MASA
KEHAMILAN PADA TIKUS PUTIH (RATTUS
NOVERGICUS)
14. Asal SMU : MA PONPES DAR EL HIKMAH PEKANBARU
15. Nama Orang Tua : RAZALI
16. Pekerjaan Orang Tua : PNS
17. Alamat Orang Tua : JL. T.BEY KEL. SIMPANG TIGA KEC.BUKIT RAYA

Mengetahui, Padang, ...............................

Wakil Dekan I, Yang Menyatakan,

Dr. dr. Rika Susanti, SpF JULITA

NIP. 197607312002122002 No.BP. 1320312013

*) Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan, PO.Box 49, Padang 27127
Telp. 0751 – 31746, Fax. 0751 – 32838 Website : http://s2biomedik.fk.unand.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya
yang akan dicantumkan dalam ijazah yang saya terima adalah :

Nama : JULITA

No. Buku Pokok : 1320312013

Tempat/Tanggal Lahir : PEKANBARU/05 MARET 1987

Jurusan : KESEHATAN IBU DAN ANAK

Program Studi : PASCASARJANA ILMU BIOMEDIK

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kekeliruan dari
pernyataan ini adalah tanggung jawab saya sendiri.

Mengetahui, Padang, ........................

Wakil Dekan I, Yang Menyatakan,

Dr. dr. Rika Susanti, SpF JULITA

NIP. 197607312002122002 No.BP.1320312013

*) Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan, PO.Box 49, Padang 27127
Telp. 0751 – 31746, Fax. 0751 – 32838 Website : http://s2biomedik.fk.unand.ac.id

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JULITA

No. Buku Pokok : 1320312013

Jurusan/Program Studi : KESEHATAN IBU DAN ANAK/S2 ILMU BIOMEDIK

Telah menyelesaikan segala sesuatunya yang berhubungan dengan Fakultas

Kedokteran Universitas Andalas oleh yang bersangkutan.
Dengan demikian Ijazah yang bersangkutan telah dapat diberikan sesuai dengan
prosedur yang berlaku.

Padang,...................................
Kepala Perpustakaan Ketua Program Studi
Universitas Andalas

Prof. Dr. dr. Delmi Sulastri, MS, SpGK

NIP : NIP : 196705101997022001

Pengurus Koperasi Mahasiswa

Universitas Andalas

Mengetahui/Disetujui Oleh:
Kepala Biro Administrasi
Akademik dan Kemahasiswaan

NIP.
Catatan:
1. Dibuat rangkap 3
2. Coret yang tidak perlu