MANUAL MUTU PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sehingga peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik dengan biaya yang terjangkau
oleh masyarakat harus di upayakan.

Meningkatnya harapan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang

lebih baik,lebih ramah dan lebih bermutu memotivasi pengelola pelayanan puskesmas
secara bertahap memperbaiki pelayanan menjadi lebih efektif,efisien serta memberikan
kepuasan terhadap pasien,keluarga maupun masyarakat dengan tetap mengedepankan
keselamatan pasien.

Puskesmas Rawat Inap Merlung adalah unit pelaksana pelayanan kesehatan di

wilayah kecamatan Merlung, Kabupaten Tanjung Jabung Barat yang melayani rawat jalan
dan rawat inap dalam upaya untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang dapat
memenuhi harapan masyarakat puskesmas Rawat Inap Merlung melaksanakan Program
peningkatan mutu puskesmas.

Program peningkatan mutu merupakan program yang wajib direncanakan,

dilaksanakan,dimonitor,dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang ada di
Puskesmas,mulai dari kepala puskesmas,penanggung jawab pelayanan dan seluruh
karyawan.Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu Puskesmas Rawat
InapMerlung yang menjadi acuan dalam pelayanan yang akan di laksanakan pada tahun
2018.

1
1. PROFIL PUSKESMAS

1. PROFIL PUSKESMAS
a. Gambaran umum
Nama puskesmas : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG
Alamat :JL.BHAKTI HUSADA KELURAHAN MERLUNG KABUPATEN TANJUNG
JABUNG BARAT
Produk :Segala macam pelayanan jasa di bidang kesehatan dengan kegiatan
pokok meliputi promotif,prenfentif,kuratif dan rehabilitatif melalui UKM dan UKP.
2. KONDISI WILAYAH
a.Geografis
Luas wilayah kerja puskesmas rawat inap merlung adalah 311,65 Km
 Sebelah utara :Berbatasan dengan kecamatan tungkal ulu wilayah kerja
puskesmas pelabuhan dagang
 Sebelah selatan :Berbatasan dengan kecamatan muara papalik wilayah kerja
puskesmas rantau badak
 Sebelah timur :Berbatasa dengan kecamatan tebing tinggi wilayah kerja
puskesmas purwodadi
 Sebelah barat :Berbatasan dengan kecamatan renah mendaluh wilayah kerja
puskesmas lubuk kambing

Secara administratif kecamatan merlung terdiri dari 10 desa yaitu:

 Desa Tanjung Benanak

 Desa Bukit Harapan
 Desa Adi Purwa
 Desa Pinang Gading
 Kelurahan Merlung
 Desa Merlung
 Desa Tanjung Paku
 Desa Lubuk Terap
 Desa Penyabungan
 Desa Tanjung Makmur

Peta 1 Wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Merlung

b) Data Demografi

Jumlah Penduduk Merlung Sejumlah : Jiwa (Dalam Angka Januari s/d Desember 2017)

 Jumlah KK : KK
 Laki-laki : Jiwa
 Perempuan : Jiwa

Tabel 1 Jarak antara Desa/Kelurahan di Kecamatan Merlung dengan Ibukota Kabupaten (Kuala
Tungkal), 2017

Desa/KelurahanVillages/Subdistricis Jarak/Distance

2
 Melalui Melalui
Darat Air

(1) (2) (3)

Tanjung Benanak 2. 23 12. -

Bukit Harapan 3. 25 13. -

Adi Purwa 4. 20 14. -

Pinang Gading 5. 13 15. -

Kel. Merlung 6. 0 16. -

Tanjung Paku 7. 5 17. -

Lubuk Terap 8. 5 18. -

Penyabungan 9. 9 19. -

Tanjung Makmur 10. 24 20. -

Desa Merlung 11. 0 21. -

Sumber: setiap kantor Desa/Lurah di Kecamatan Merlung

22. cc

a. Gambaran Khusus
Puskesmas Rawat Inap Merlung yang merupakan unit pelaksana teknis dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanjung Jabung Barat terletak di kelurahan Merlung, tepatnya JL Bhakti Husada
Kabutapen Tanjung Jabung Barat.

2) Keadaan Sarana dan Prasarana

a) Puskesmas rawat inap merlung memiliki fasilitas fisik berupa bangunan permanen

b) Loket pendaftaran

c) Poli umum dan poli lansia

d) Poli KIA (Kesehatan ibu dan anak) dan poli KB (Keluarga berencana)

e) Poli gigi

f) Poli gizi

g) Laboratorium

h) Apotik

i) Poli MTBS

3
 j) IGD

k) Ruang kepala puskesmas

l) Ruang tata usaha

m) Ruang keuangan

n) Ruang bersalin

o) Aula pertemuan

p) Ruang perawatan

Sarana peralatan medis dan nonmedis

Tabel sarana dan prasarana medis dan nonmedis

.Sarana Peralatan medis dan nonmedis

Tabel 2 sarana dan prasarana peralatan medis
Sarana Transformasi
Sarana transpormasi yang dimiliki Puskesmas Rawat Inap Merlung terdiri dari 2 unit kendaraan
roda empat dan 1 unit kendaraan roda dua.
3.Keadaan Sumber Daya
Sumber daya manusia di Puskesmas rawat inap Merlung terdiri atas :
Tabel 3 Ketenagaan
Kualifikasi Jumlah tenaga
Kepala puskesmas
Dokter
Dokter gigi
Perawat
Perawat gigi
Bidan
Apoteker
Asisten apoteker
Petugas gizi
Sanitarian
Promkes
Rekam medis
Laboratorium
Tenaga administrasi
JUMLAH

4
4.Data pegawai dan pangkat terakhir
Tabel 4 data pegawai dan pangkat terakhir puskesmas rawat inap merlung
No Nama Nip Pangkat/golongan Pendidikan Jabatan

Visi Misi Organisasi

1.2.1. VISI PUSKESMAS

VISI : ’’Menjadi kan Puskesmas dengan pelayanan kesehatan yang berkualitas prima
menuju masyarakat Merlung sehat’’

1.2.2. MISI PUSKESMAS

a. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu,proaktif, terjangkau,

paripurna dan terintegritas.

b. Menjadikan Puskesmas rawat inap Merlung sebagai pusat pembangunan

kesehatan Di Kecamatan.

c. Menjadikan Puskesmas rawat inap Merlung sebagai pusat penggerak peran

serta masyarakat dalam pembangunan kesehatan.

d. Menerapkan management yang transparan pada setiap program

kesehatan di Puskesmas rawat inap Merlung .
Struktur organisasi
Tugas pokok rawat inap merlung adalah sebagai unit pelayanan unit pelaksana teknis
dinas yang mempunyai tugas melaksanakan kebijkan kesehatan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayahm kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan
sehat.dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut di atas,puskesmas menyelenggarakan
fungsi
1) Penyelenggaraan UKM di tingkat pertama di wilayah kerjanya
2) Penyelenggaraan UKP di tingkat pertama di wilyah kerjanya
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat pertama di wilayah
kerjanya,puskesmas berwenang untuk
1) Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehtan masyarakat dan analisa
kebutuhan pelayanan yang diperlukan
5
 2) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan
3) Meleksanakan komunikasi,informasi,edukasi dan pemberdayaan masyarakat dalam
bidang kesehatan
4) Menggerakan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah kesehatan
pada setiap tingkat perkembangan masyarakat dan kerja sama sektor lain terkait
5) Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya kesehatan
berbasis masyarakat
6) Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia puskesmas
7) Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan
8) Melaksakan pencatatan,pelaporan dan evaluasi terhadap akses,mutu dan cakupan
pelayanan kesehatan
9) Memberikan rekomendasi terkait maslah kesehatan masyarakat termasuk dukungan
terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan penyakit.
Dalam penyelenggaraan fungsi UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya,puskesmas
berwenang untuk
1) Menyelenggarakan kesehatan dasar secara konperensif,berkesinambungan dan bermutu
2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya promotif dan
prepentif
3) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kesehatan program
4) Menyelengarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan dan keselamatan
pasien,petugas dan pengunjung
5) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip kooardinatif dan kerjasama inter
dan antar profesi
6) Melaksanakan rekam medis
7) Melaksanakan pencatatan,pelaporan dan evaluasi terhadap mutu dan akses pelayanan
kesehatan
8) Melaksakan peningkatan konpetensi tenaga kesehatan
9) Mengkordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama diwilayah kerjanya
10) Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan

Struktur organisasi puskesmas

Bagan struktur organisasi puskesmas rawat inap merlung

1.3. MOTTO :
MERLUNG SEHAT
Melayani Dengan Sungguh dan Sepenuh Hati
1.4. BUDAYA ORGANISASI
1.4.1.Budaya kerja
6
 1.4.2.Tata nilai
M=Melayani
E=Empati
R=Ramah
L=Legowo
U=Unggul
N=Normatif
G=Gotongroyong

3. Kebijakan mutu

2.KEBIJAKAN MUTU
a. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, mudah, cepat dan
optimal

b. Pelayanan dilaksanakan dengan ramah, sabar dan secara profesional

c. Kreatif, inoftif dan bertanggung jawab

3.PROSES PELAYANAN
1. Upaya kesehatan perorangan:
a. Pelayanan Poli Umum,dan lansia
b. Pelayanan Poli gigi,
c. Pelayanan Poli Kesehatan Ibu Anak serta Imunisasi,,
d. Pelayanan Poli MTBS
e. Pelayanan konsultasi ( gizi, sanitasi, KBM)
f. Pelayanan Rawat inap.
g. IGD
h. Pemeriksaan penunjang ( laboratorium, Farmasi,)
2. Upaya kesehatan masyarakat
a. Upaya KIA
b. Upaya Promosi Kesehatan ( uks, ukgs, perkesmas )
c. Upaya gizi
d. Upaya P2P
e. Upaya kesehatan lingkungan

B. RUANG LINGKUP
1. Jenis Layanan di Dalam Gedung Puskesmas:
7
 a. Loket
b. Poli Umum
c. Poli Gigi
d. Poli KIA/KB
e. Poli Usia Lanjut
f. Laboratorium
g. Unit Gawat Darurat (UGD)
h. Ambulance

2. Jenis Layanan di Luar Gedung Puskesmas:

a. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS),UKGM
b. Puskesmas Keliling ( PUSLING )
c. Pembinaan UKBM:
- Posyandu Bayi,Balita
- Posyandu Lanjut Usia
- Kelas Ibu Hamil
- Pos Pembinaan Terpadu
-Kesehatan lingkungan.

C. TUJUAN
Pedoman mutu inidisusunsebagaiacuanbagiPuskesmasdalammembangun system
manajemenmutu yang baik di Puskesmas Rawat Inap Merlung baik untuk
penyelenggaraan Unit Pelayanan Perorangan (UKP) maupun Unit Pelayanan Masyarakat
(UKM)
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran,Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan.
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah.
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional.
7. Peraturan Mentri dan PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan .
8
 8. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional.
9. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik.
10. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas.
11. Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.

E. ISTILAH DAN DEFENISI

KIA/KB : Kesehatan Ibu dan Anak/ Keluarga Berencana
UGD : Unit Gawat Darurat
BALITA : Bayi Di Bawah Usia Lima Tahun
BUMIL : Ibu Hamil
PAN : Pendayagunaan Aparatur Negara
RB : Reformasi Birokrasi
PUSLING : Puskesmas Keliling
SOP : Standart Operasional Prosedur
UKK : Usaha Kesehatan Kerja
UKGM : Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat
UKGS : Usaha Kesehatan Gigi Sekoah
UKBM : Usaha Kesehatan Berbasis Masyarakat
UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
UKM : Usaha Kesehatan Masyarakat

9
BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Rawat inap Merlung menetapkan, mendokumentasikan,
mengimplementasikan, dan memelihara sistem manajeman mutu dan terus menerus
memperbaiki keefektifannya sebagai alat untuk menjamin bahwa proses yang berkaitan dengan
kesehatan dapat memenuhi persyaratan akreditasi sesuai dengan permenkes nomor 75 tahun
2014 dan harapan masyarakat.
Seluruh penyelenggaraan kegiatan Puskesmas Rawat Inap Merlung dilakukan secara
sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan urutan proses yang
diperlukan untuk sistem manajemen mutu, dikendalikan, dimonitor, dianalisa dan dilakukan
tindakan yang diperlukan, sesuai prinsip PDCA/PDSA (Plan Do Check/Study Action)
Puskesmas Rawat Inap Merlung memastikan tersedianya sumber daya dan informasi
yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu, termasuk sumber daya untuk
mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai dan juga senantiasa
memantau, mengukur, menanalisa kinerja proses dan mengimplementasikan tindakan yang
diperlukan untuk dikembangkan dalam mencapai peningkatan mutu pelayanan yang
berkesinambungan.
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan sistem manajemen mutu Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu dan aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antara proses tersebut didalam proses pelayanan
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik operasi
maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif.
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan untuk mendukung
operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan yang
direncanakan serta perbaikan berkesinambungan
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistem manajemen mutu Puskesmas

Dokumen terkait

Seluruh dokemen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi akreditasi
Puskesmas.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajeman mutu yang disusun meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan
b. Dokumen level 2 : Pedoman
c. Dokumen level 3 : Standar Operasional
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman dan prosedur.
2. Dokumen meliputi :
a. Dokumen eksternal yang merupakan regulai-regulasi atau kebijakan-kebijakan yang
terkait, maupun input atau masukan dari masyarakat yang berupa harapan-harapan
terhadap produk atau output penyelenggaraan Puskesmas.
b. Dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat putusan pimpinan, pedoman
kerja, kerangka acuan, SPO, instruksi kerja, rekaman, dokumen hasil audit dan upaya
perbaikan.

10
 c. Semua dokumen ini harus terkendali
3. Cara pengendalian:
a. Kode klasifikasi surat keputusan (SK)
1) Kesehatan :
2) Kepegawaian :
3) Keuangan :
b. Pengkodean dokumen
1) Administrisi manajeman dengan kode :
a) Bab 1
b) Bab II
c) Bab III

Contoh :

SPO :

Keterangan :

SK :

Keterangan :

2) Upaya kode : B
a) Bab IV
b) Bab V
c) Bab VI
d) Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan nama upayanya.
e) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya Promkes
dilanjutkan Upaya kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi dan Upaya P2P
Contoh :
SPO Upaya KIA :
SK Upaya Gizi :
3) Pelayanan klinis kode
a) Bab VII
b) Bab VIII
c) Bab IX
Contoh
SPO :
SK :
4) Standar operasional Prosedur disingkat SPO
5) Daftar tilik disingkat DT
6) Surat kepututusan disingkat SK
C. Penyimpanan dokemen / arsip
1) Dokumen rekam medik klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya lima tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas waktu sebagaimanan dimaksud
diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kewcuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
2) Rekam medis pasien dimasukan kedalam family folder dan disimpan kedalam rak
penyimpanan di loket pendaftaran. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal tiga tahun.
3) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang asli disimpan di sekretaiat akreditasi dibawah
kendali administrasi manajemen, yang fotocopy dengan cap terkendali didistribusikan di
unit-unit yang memerlukan.

11
 4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan upaya.
D. Sistem penomoran surat masuk / keluar

Surat masuk dan keluar sesuai dengan daftar relatif index klasifikasi kearsipan pemerintah
daerah propinsi Jambi.

E. Pengendalian rekam implementasi

Semua rekam implementasi (dokumen hasil audit, upaya perbaikan dll) yang merupakan
rekaman ada di masing masing upaya.
F. Penataan dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi puskesmas dikelompokkan masing-
masing bab/ kelompok pelayanan dan upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan
dipilah-pilah dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku, maka
urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokemen tersebut didalam buku.
Dokumen sistem manajemen mutu Puskesmas Rawat Inap Merlung Kabupaten tanjung Jabung
Barat berlaku bagi semua personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan
dengan kesehatan. Semua personil bertanggung jawab untuk melaksanakan dan meninjau
dokumen yang terkait dengan tugasnya masing-masing.

Dokumen terkait

 SPO pengendalian dokumen

C. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen Manajemen
Manajemen bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Untuk
itu maka diwajibkan kepada semua Pejabat Struktural dan semua karyawan Puskesmas Rawat
Inap Merlung Kabupaten Tanjung Jabung Barat untuk :
a. Memahami konsep sitem manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola pikir dan
pola kerja yang terfokus pada mutu;
b. Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu puskesmas rawat inap
merlung,sasaran mutu pelayanan klinis dan program upaya akan dicapai;
c. Menjalakan kegiatan Tugas Pokok dan Fungsi masing-masing sesuai dengan komitmen
manajemen mutu secara konsisten dengan cara mentaati pedoman manajemen mutu,
Prosedur Kerja yang ada,serta sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku;
d. Memastikan bahwa sumber daya yang d perlukan telah d upayakan dipenuhi;
e. Melakukan evaluasi pelaksaan dan pencapaian sasaran manajemen mutu secara konsisten
f. Memastikan perbaikan secara terus menurus dilakukan pada semua aspek kegiatan.

2. KOMITMEN MANAJEMEN PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

a. Kepala Puskesmas

1) Menetapkan pernyatakan kebijakan mutu dan ssaran mutu kinerja

2)Mengadakan tinjauan menejemen secara berkala

12
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan sistem manajemen mutu

4)Memastikan persyaratan seluruh pelanggan dan peraturan terkait dengan pelayanan telah dipahami
oleh pihak terkait

5)Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan didalam sistem manajemen

mutu puskesmas.

b.Ketua Tim Mutu

Memastikan kebijakan dan sasaran mutu kinerja puskesmas dipahami oleh karyawan.

c.Koordinator Adminitrasi,koordinator upaya,koordinator pelayanan klinis.

Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kedada karyawan terkait,baik lintas program
maupun lintas sektoral.

d.Kebijakan

1) Kepala puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan dan peningkatan

terus menerus terhadap sitem manajemen mutu puskesmas dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya.
2) Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh karyawan tentang
pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
3) Menetapkan kebijakan mutu puskesmas dan memestikan sasaran mutu kinerja dipenuhi
4) Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan rapat tinjauan manajemen dan
minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan
5) Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan yang meliputi sumber daya
manusia,peralatan kesehatan dan pengobatan,obat-obatan dan inprastruktur.

Dokumen terkait

Kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja puskesmas

SPO rapat tinjauan manajemen

‘3. FUKOS KEPADA SASARAN/PASIEN

a. Pimpinan dan karyawan khususnya koordinator dan penanggung jawab upaya terkait dengan
pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang pelanggan puskesmas rawat
inap merlung.
b. Sekretariat puskesmas rawat inap merlung untuk memungkinkan karyawan memahami profil
setiap pelanggan.
c. Pimpinan dan karyawan khususnya koordinator dan penanggung jawab upaya terkait senantiasa
menjaga hubungan baik dengan pelanggan dan memastikan seluruh kebutuhan pelanggan
terpenuhi.

Dokumen terkait

Prosedur kepuasaan pelanggan

Prosedur penanganan pengaduan

2. Kebijakan mutu

Kebijakan mutu puskesmas Rawat inap merlung kabupaten tanjung jabung barat adalah seluruh
jajaran puskesmas rawat inap merlung kabupaten tanjung jabung barat berkomitmen untuk
menjalankan sistem manajemen mutu secara berkesinambungan kepada masyarakat merlung yang
maksimal sesuai peraturan dan perundangan dan mencapai standar pelayanan minimal dibidang
kesehatan dalam upaya meningkatkan perundangan yang berlaku.
13
 Kebikakan mutu digunakan sebagai kerangka kerja dalam menetapkan dan meninjau sasaran
mutu puskesmas rawat inap merlung yang dikomunikasikan dan diterapkan oleh semua unit kerja dan
ditinjau kesesuaian pencapaian secara berkala.kebijakan mutu puskesmas rawat inap merlung
dilaksanakan dengan:

a) Menjalankan tugas berfokus pada pelanggan seta menjaga hubungan kerja yang baik mitra lintas
program dan lintas sektoral.
b) Menerapkan kepemimpinan yang efektif dan dalam pengambilan keputusan berdasarkan fakta
c) Menjalankan tugas dengan mengedepankan pendekatan proses dan melibatkan personil
d) Menerapkan sitem manajemen mutu dalam menjalkan tugas menuju peningkatan secara
berkesinambungan

Dokumen terkait

Kebijakan mutu puskesmas

‘3. Perencaanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja Mutu

Manajemen Puskesmas menjamin bahwa sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar

kinerja/stnadar pelayanan minimal yang meliputi indikator pelayanan klinis,indikator penyelenggaran
upaya puskesmas.perencanaan disusun denganmemperhatiakn kebutuhan dan harapan pelanggan,hak
dan kewajiban pelanggan,serta upaya untuk mencapai kinerja yang ditetapkan.dalam mencapai sasaran
mutu tersebut seluruh kegiatan puskesmas rawat inap merlung dibuat dalam bentuk rencana kerja yang
berupa rencana kerja,waktu pelaksaan,dan anggarannya,yang ditetapkan secara tahunan yang bersifat
dinamis dan senantiasa dikembangkan untuk mempercepat pencapaian sasaran mutu.rencana kerja
tersebut dilaksakan dengan kerangka acuan yang jelas,dimonitor,dianalisa,dan dilakukan tindakan
penyesuaian yang diperlukan untuk menjamin bahwa kinerja proses sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan.perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:

a) Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKP maupun UKM

b) Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
c) Penilaian kontrak/kerja sama pihak ketiga
d) Pelaporan dan insiden keselamatan pasien
e) Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
f) Peningkatan mutu pelayanan obat
g) Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

Ruang lingkup

Pedoman ini menjelaskan pelaksaan program manajemen untuk menerapkan sistem

manajemen mutu.
4. Tanggung Jawab dan Wewenang
a. Kepala puskesmas
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/upaya atau unit kerja
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian untuk
mencapai sasaran mutu kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua tim mutu
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-masing fungsi atau
unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran puskesmas.
c. Koordinator adminitrasi,koordinator upaya,koordinator pelayanan klinis
Memastikan pelaksanaan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya sesuai
dengan kebijakan mutu puskesmas,
1) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran dan mutu kinerja

14
 2) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai denag batas waktu yang
direncanakan
3) Memantau pelaksanaan rencana manajemen mutu di unit kerjanya
5. Kebijakan
a. Kepala puskesmas menetapkan,melaksakan dan memelihara rencana manajemen mutu
untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan puskesmas.
b. Rencana manajemen mutu yang ada disetiap unit kerja meliputi:
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap
fungsi yang berhubungan dalam puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada perubahan pada
aktivitas pelayanan,terjadi ketidaksesuaian,pelayanan baru,atau adanya aktivitas
pengembangan pelayanan puskesmas.

Dokumen terkait

Rencana strategi
Rencana usulan kegiatan
Rencana pelaksanan kegiatan

Tabel 6 Rencana Peningkatan Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM ) 2017-2018

Tabel 7 Rencana Peningkatan Sasaran Mutu Pelayanan Kesehatan Perorangan (UKP) DAN Adminitrasi
Manajemen Tahun 2017-2018

6. Tanggung jawab,Kewenangan
Tugas,tanggung jawab dan kewenangan karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi,khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan
mutu dan kepuasan pelanggan.

a. Setiap pejabat strukturaldan karyawan dipastikan memahami tugas, tanggung jawab

dan kewenangannya.

b. Uraian tugas,tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh pejabat struktural secara
hirarki

c. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan
disimpan oleh sub bagian kepegawaian

d. Dokumen uraian tugasharus dikendalikan,isinya diperbarui bila terjadi perubahan

pekerjaan.

e. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada dalam struktur organisasi pada
masing-masing seksi

15
 f. Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan olehkepala puskesmas dan bagian
kepegawaian

Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam

penerapan sistem manajemen mutu puskesmas.

Wewenang dan Tanggung jawab

a.Kepala puskesmas

1) Mengesahkan sturktur organisasi, mengangkat ketua tim mutu dan menyediakan sumber
daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan kepelaksana terkait
didalam puskesmas,
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi,tanggung jawab dan kewenangan
4) Menetapkan sistem manajemen mutu puskesmas.
5) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan
sitem kinerja setiap proses yang ada didalam proses bisnis puskesmas mencapai tujuan
organisasi,
6) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan informasi
yang di butuhkan untuk mendukung semua proses.

b.Ketua Tim Mutu

melaksanakan tugasdan tanggung jawab berdasarkanpersyaratan yang ditetapkan.

c.Koordinator Adminitrasi, Koordinator Upaya, Koordinator Pelayanan Klinis

1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan

2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas sesuai dengan
tanggung jawab yang telah di tetapkan.

Kebijakan

a. Kepala puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya
untukmelaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
b. Kepala puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan Sistem Manajemen Mutu
puskesmas.
c. Kepala puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas yang memiliki
tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlikan untuk Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
ditetepkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem Manajemen
Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuia dengan yang
ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas,sesuai matriks internal komunikasi yang di tetapkan.

16
 Dokumen Terkait

SK Ketua Tim Mutu Puskesmas,

Uraian tugas dan wewenang,
Struktur Organisasi

7.Wakil Manajemen Mutu Puskesmas

Wakil manajemen ditunjuk oleh kepala puskesmas untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
puskesmas.

a. Memastikan sistem manajemen mutu di tetapkan, di implementasikan dan dipelihara

b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan
c. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajamen Mutu Puskesmas
dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan
d. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien.

Tugas dan tanggung jawab ketua tim mutu :

a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.

b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahakan
d. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
e. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Dinas.
f. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pahaman karyawan dalam siastem manajemen
mutu.
g. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal – hal yang berkaitan dengan sistem
manajemen mutu.
h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu keseluruh
karyawan.
i. Memberikan penghargaan kepada Kepala dan karyawan yang berprestasi dalam kegiatan sistem
manajemen mutu.
j. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
k. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

Dokumen Terkait

Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Wakil Manajemen

8.Komunikasi Internal

Komunikasi antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan
menekankan hal-hal sbb:

a. Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung Kabupaten Tanjung Jabung Barat mengupayakan agar
komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan dengan lancar.
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang diinginkan dicapai
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f. Komunikasi internal membangunkesadaran mutu demi kepuasaan pelanggan
17
 g. Komunikasi internal dilakukan dengan cara : minilokakarya yang dilaksanakan setiap
bulan,pertemuan,diskusi,email,sms,memo,telpon,laporan,pengumuman di dinding dan media
lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.

Dokumen Terkait

Prosedur Komunikasi Internal

9.Tinjauan Manajemen

a. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka pengendalian
suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu.
b. Input tinjauan manajemen
1) Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6 bulan sekali
2) Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan
3) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan
4) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain sbb:
 Hasil audit internal
 Umpan balik / keluhan pelanggan
 Kinerja proses /hasil pelayanan
 Pembahasan kebijakan dan sasaran mutu
 Hasil tindakan perbaikan dan pencegahan
 Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
 Rencana perubahan/perbaikan Sistem Manajemen Mutu
c. Review out put
1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan / kesimpulan mengenai
tindakan-tindakan yang perlu diambil.
3) Tata cara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan
manajemen.

Dokumen Terkait

Prosedur Tijauan Manajemen

D. MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyedikan sumber daya yang dibutuhkan untuk
menyelenggarakan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi :
a. Kegiatan UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang membawahi (Permenkes
75/2014) :
1) Pelayanan Promosi Kesehatan (UKS/UKGS/UKGMD)
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan KIA/KB bersifat UKM
4) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian penyakit
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1) Pendaftaran
2) IGD (Instalasi Gawat Darurat)
3) Poli umum
4) Poli gigi
5) PROMKES

18
 6) Poli KIA/KB
7) Poli Gizi
8) Poli MTBS
9) Persalinan dan nifas
c. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Penunjang
1) Apotik
2) Laboratorium
d. Kegiatan jejaring pelayanan Puskesmas
1) Puskesmas Pembantu
2) Bidan Desa /PKD
3) Jajaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya
2. Pengelolaan Sumber Daya Manusia
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini menerangkan penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses
kredensial (kompetensi pekerjaan), pelatihan dan peningkatan kompetensi yang kompeten
dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
b. Penyediaan sumber daya manusia
1) Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan Kabupaten berdasarkan pola
ketenagaan.
2) Proses rekrutmen dilakukan oleh Badan Kepegawaian Daerah
3) Proses kredensial untuk jenis kompetensi yang di butuhkan oleh Puskesmas di lakukan
oleh Dinas Kesehatan kemudian diverifikasi administrasinya oleh Kepala Tata Usaha
Puskesmas.
4) Proses Pelatihan dan Peningkatan Kompetensi
a) Pengajuan Pengusulan jenis pelatihan yang di butuhkan oleh puskesmas
b) Mengirimkan peserta sesuai dengan kriteria yang di sebut dalam undangan dari
pihak terkait
3. Infrastruktur

a. Belanja Modal
1) Merencanakan kebutuhan puskesmas baik fisik maupun alkes.
2) Mengusulkan RUK ke Dinas Kesehatan
3) Menyusun RPK
4) Proses Pengadaan.
5) Evaluasi Pengadaan

b. Pemeliharaan
1) Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama 1 tahun
2) Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai jadwal
3) Monitoring fungsi alat medis dan non medis
4) Kalibrasi alat
5) Tindak Lanjut hasil monitoring
c. Lingkungan Kerja
1) Ventilasi
Ventilasi alami di semua ruangan tidak kurang dari 15% terhadap luas lantai ruangan
2) Pencahayaan
Terdistribusikan rata dalam ruangansesuai lampiran standar permenkes 75/2014
3) Sistem Sanitasi
Sistem Sanitasi terdiri sistem air bersih, sistem pembuangan air kotor dan / air limbah,
kotoran dan sampah sertapenyaluran air hujan sesuai lampiran permenkes 75/2014

19
 4) Sistem Kelistrikan
Sistem kelistikan di rancang tidak membahayakan, mudah dioperasikan dan tidak
menganggu lingkungan
5) Sistem Komunikasi
Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan lingkup dan keluar puskesmas untuk
mendukung layanan
6) Sistem Gas
Gas medis yang digunakan adalah O2, direncanakan dan diletakan dengan
mempertimbangkan keselamatan pengguna
7) Sistem Proteksi Kebakaran
Puskesmas menyadiakan Apar (alat pemadam kebakaran)

E. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN PELAYANAN KLINIS

1. Upaya Kesehatan Masyarakat

a. Perencanaan Upaya Kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat.
Kegiatan UKM direncanakan selama 1 tahun (RPK tahunan) yang kemudian dirinci dalam
RPK bulanan. Semua kegiatan UKM dibiayai oleh dana BOK.
2) Akses Upaya Kesehatan Masyarakat
Semua kegiatan UKM direncanakan untuk semua desa di wilayah kerja Puskesmas rawat
inap Merlung, jadi diharapkan semua masyarakatnya mudah untuk mengaksesnya.
3) Pengukur Kinerja

Tabel 8 Penilaian Kinerja Upaya Masyarakat Puskesmas Rawat Inap Merlung tahun 2018

b. Penyelenggaraan UKM
Penyelenggaraan semua kegiatan UKM sudah terinci mulai dari kegiatan, tujuan, sasaran,
target, rincian kegiatan, jadwal pelaksanaan, penanggung jawab dan sumber dana (Lampiran 1)

c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs

1) Pemantauan dan Pengukuran
Seluruh tahapan kegiatan UKM di Puskesmas Rawat Inap Merlung Kabupaten
Tanjung Jabung Barat yang terkait dengan proses pengawasan dan pemeriksaan,
dimonitor, dievaluasi dan dianalisa untuk manjamin kesesuaian terhadap perencanaan.
a) Kepuasan Pelanggan
Kepuasan terhadap Pelayanan yang di berikan Puskesmas Rawat Inap
Merlung dan pencapaian sasaran mutu harus dipantau secara berkala.
b) Audit Internal
Pada interval yang terencana Puskesmas Rawat Inap Merlung Kabupaten
Tanjung Jabung Barat melaksanakan Audit Internal untuk menetapkan apakah
sitem manajemen mutu yang memenuhi persyaratan akreditasi puskesmas
sesuai dengan yang direncanakan, telah dilaksanakan dan dipelihara secara
efektif. Manajemen Puskesmas Rawat Inap Merlung Kabupaten Tanjung Jabung
Barat menjamin bahwa semua ketidak sesuaian yang ditemukan pada saat audit
internal segera diperbaiki, dihilangkan penyebab ketidaksesuaiannya dan
diverifikasi apakah telah efektif dan efisien (Hasil audit lampiran ada dilampiran
2)
c) Pemantauan dan pengukuran proses
20
  Pemantauan dan pengukuran terhadap rencana yang telah dibuat
 Data kegiatan pengukuran/pemantauan dikumpulkan untuk dianalisa
 Hasil dari analisa dipakai untuk :
Membuktikan kesesuaian Pelayanan
Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
Melakukan perbaikan secara terus menerus
Memastikan tercapainya sasaran mutu
 Metoda pemantauan, pengukuran, analisa, perbaikan, dipastikan sesuai
dengan tujuan.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilakukan sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk memastikan
semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
 Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
 Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilaksanakan berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam Prosedur Kerja
pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan.
 Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan Harus dicatat
termasuk personil yang melaksanakan.

Dokumen Terkait

Prosedur Audit Internal

Prosedur Penanganan Ketidaksesuaian dan Tindakan Koreksi
Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan
Prosedur Kepuasan Pelanggan
Prosedur Komunikasi Internal
Prosedur Penanganan Pengaduan Pelanggan
Prosedur Pengelolaan Kegiatan dan Anggaran
2. Pengendalian Ketidaksesuaian
Puskesmas Rawat Inap Merlung Kabupaten Tanjung Jabung Barat menjamin bahwa semua
ketidaksesuaian diidentifikasi serta dikendalikan untuk mencegah terjadinya penyimpangan.
Semua temuan ketidaksesuaian segera ditindak lanjuti dengan tindakan koreksi untuk
menghilangkan ketidaksesuaian dan dipisahkan untuk mencegah berlarut-larutnya
ketidaksesuaian tersebut. Pengemdalaian Hasil Pelayanan yang tidak sesuai adalah :
a. Hasil yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak terjadi lagi.
b. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani hasil pelayanan tidak
sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
c. Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan koreksi.
d. Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil harus dicatat
e. Bila mana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh pelanggan, maka Puskesmas
Rawat Inap Merlung harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat
/ potensi akibatnya.

Dokumen Terkait
Prosedur Penanganan Produk tidak sesuai dan Tindakan Koreksi
Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan
3. Analisa Data
Puskesmas Rawat Inap Merlung Kabupaten Tanjung Jabung Barat menjamin bahwa semua data
yang dikumpulkan, dievaluasi dan dianalisa untuk mengukur keefektifan dan keefisienan
penerapan sistem manajemen mutu dan kemungkinan pelaksanaan peningkatan
berkesinambungan. Analisa data mencakup aspek kesesuaian terhadap persyratan produk dan
21
 proses, kecenderungan operasional kegiatan termasuk tindakan pencegahan dan kinerja
pemasok serta peraturan perundangan yang relevan dengan sasaran mutu. Analisa Data meliputi
:
a. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan baik
b. Data dianalisis dengan menggunakan metode atau cara yang sesuai, misalkan
menggunakan metode statistik.
c. Analisis data dilakukan oleh sekretariat, semua bidang, semua seksi dan sub bagian,
kegunaannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses dan melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaiakan.
d. Prosedur analisis data ditentukan oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
e. Hasil analisis data harus menarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan ketidakefisienan serta tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
f. Data dianalisis antara lain untuk memantau :
1) Kepuasan pelanggan
2) Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
3) Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan
4) Kinerja pemasok
5) Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

Dokumen Terkait
Prosedur Audit Internal
Prosedur Tinjauan Manajemen
Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan Koreksi
Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan

4. Peningkatan Berkelanjutan

Puskesmas Rawat Inap Merlung Kabupaten Tanjung Jabung Barat senantiasa meningkatkan
efektifitas dan efeisen sistem manajemen mutu melalui pengembangan kebijakan dan sasaran
mutu, pemanfaatan hasil audit dan analisa data serta hasil tindakan koreksi, pencegahan dan
tinjauan manajemen. Puskesmas Rawat Inap Merlung Kabupaten Tanjung Jabung Barat
menjamin bahwa penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan dihilangkan untuk mencegah
terjadinya kembali ketidaksesuaian. Puskesmas Rawat Inap Kabupaten Tanjung Jabung B arat
menjamin bahwa penyebab ketidaksesuaian yang mungkin timbul dihilangkan sehingga tidak
terjadi kembali kecenderungan ketidaksesuaian. Tindakan pencegahan yang diambil bergantung
dari dampak yangdi timbulkan oleh kecenderungan ketidaksesuaian.

5. Tindakan Koreksi dan Preventif

Program Perbaikan Terus Menerus :
a. Seluruh karyawan dan pimpinan wajib melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas dan efisiensi sistem manajemen mutu sesuia dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu kepada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan koreksi dan pencegahan, serta tinjauan
manajemen.
c. Penyebab-penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan dieliminasi/ dihilangkan dan
dicegah agar tidak terjadi lagi.
d. Tujuan dari tindakan koreksi dan pencegahan adalah mencegah terulangnya masalah
sama dan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas Rawat Inap Merlung Kabupaten
Tanjung Jabung Barat secara keseluruhan.
e. Upaya tindakan koreksi danpencegahan dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
22
 f. Agar proses tindakan koreksi dan pencegahan berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi dan pencegahan telah disediakan yang mencakup
hal-hal sebagai berikut:
1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan
2) Menentukan penyabab- penyebab masalah
3) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi dan pencegahan
4) Menyimpan arsip tiindakan koreksi dan pencegahan
5) Meninjau efektivitas tindakan koreksi dan pencegahan
g. MR bertanggung jawab memastikan tindakan koreksi dan pencegahan yang telah
dilaksanakan menjadi lebih efektif dan efisien.
h. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah.
i. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat.

Dokumen Terkait:
Prosedur Audit Internal
Prosedur Tinjauan Manajemen
6. Pelayanan Klinis
a. Pelayanan Klinis yang berorientas pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
d. Penyelenggaraan Upaya Keselamatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis
1) Upaya Kesehatan Masyarakat
a) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
b) Penyelenggaran UKM
c) Sasaran Kinerja MDG’s
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasaan pelanggan
b) Audit Internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis Data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
e. Pelayanan Klinis
1) Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
2) Penunjang pelayanan klinis
3) Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
4) Penilaian indikator kinerja klinis
5) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
6) Pelaporan insiden keselamatan pasien
7) Analisis dan tindak lanjut
8) Penerapan manajemen resiko

23
NO INDIKATOR KINERJA
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
1 Meningkatnya Pengetahuan Masyarakat tentang 60%
PHBS
2 Meningkatnya Desa ber PHBS dan Pengetahuan 50%
Masyarakat tentang PHBS
3 Meningkatkan Pengetahuan Petugas promkes 100%
dalam pendataan dan pelaporan
4 Peningkatan pengetahuan kader dan Pengelola 65%
posketren
5 Meningkatnya pengetahuan Masyarakat tentang 50%
desa /kelurahan siaga aktif dan Meningkatnya
strata desa siaga/kelurahan siaga aktif
6 Terlaksananya lomba PHBS Tingkat Puskesmas 0
7 Terlaksananya Kampanye Gerakan Hidup Bersih 100%
dan Sehat dan tersedianya WC
8 Terlaksananya Kegiatan Promkes dan pembinan 70%
poskestren di wilayah kerja puskesmas
PROGRAM PEMBINAAN KESEHATAN KELUARGA
1 Persentase Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan ( PN ) 100%
2 Persentase persalinan di Faislitas Pelayanan 79%
Kesehatan ( PF )
3 Persentase puskesmas yang melaksanakan kelas 84%
ibu hamil
4 Persentase puskesmas yang melakukan orientasi 88%
program perencanaan persalinan dan pencegahan
komplikasi ( P4K )
5 Persentasi ibu hamil yang mendapatkan pelayanan 84%
antenatal pertama ( K1 )
6 Persentasi ibu hamil yang mendapatkan pelayanan 100%
antenatal minimal 4 kali ( K4 )
7 Persentasi ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas 94%
3 kali ( KF3 )
8 Persentasi penanganan komplikasi obstetri ( PK 82%
Obstetri )
9 Persentase kunjungan neonatal pertama ( KN1 ) 81%
10 Persentase kunjungan neonatal lengkap ( KN 100%
Lengkap )
11 Persentasi penanganan komplikasi 78%
12 Persentase cakupan kunjungan bayi 80%
13 Persentase caupan pelayanan anak balita 70 %
14 Persentase puskesmas yang melakukan penjaringan 100%
kesehatan untuk peserta didik kelas 1
15 Persentase puskesmas yang melaksanakan 100%
penjaringan kesehatan untuk peserta didik kelas 7
dan 10
16 Persentase puskesmas yang menyelenggarakan 75%

24
 kegiatan kesehatan remaja
17 Persentase puskesmas yang menyelenggarakan 35%
pelayanan kesehatan santun lanjut usia
18 Persentase puskesmas dengan posyandu/ posbindu 30%
lansia aktif di setiap desa
19 Persentase lansia yang mendapatkan pelayanan 35%
kesehatan

20 Persentase puskesmas melaksanakan home care 15%

lanjut usia
21 Persentase puskesmas melaksanakan stimulasi 80%
deteksi intervensi dini tumbuh kembang
22 Persentase puskesmas yang melaksanakan 84%
pelayanan neonatal esensial
PROGRAM PEMBINAAN GIZI
1 Persentase kasus balita gizi buruk yang mendapat 100%
perawatan
2 Persentase balita yang ditimbang berat badannya 77%
3 Persentase bayi usia kurang dari 0-6 bulan 44%
mendapat ASI ekslusif
4 Persentase rumah tangga mengkonsumsi garam 84%
beryodium
5 Persentase balita 0-59 bulan mendapat kapsul 84%
vitamin A
6 Persentase ibu hamil yang mendapat Tablet 90%
Tambah darah ( TTD ) minimal 90 tablet selama
masa kehamilan
7 Persentase ibu hamil Kurang Energi Kronik ( KEK ) 65%
yang mendapat makanan tambahan
8 Persentase balita kurus yang mendapat makanan 80%
tambahan
9 Persentase remaja putri mendapat TTD 20%
10 Persentase Ibu Nifas mendapatkan Kapsul Vitamin 90%
A dosis tinggi ( 2 kapsul )
11 Persentase Bayi Baru Lahir mendapatkan IMD 44%
12 Persentase bayi dengan berat lahir ( BBLR < 2500 <9%
gram )
13 Persentase balita mempunyai buku KIA/ KMS 65%
14 Persentase balita ditimbang yang naik berat 75%
badannya
15 Persentase balita yang ditimbang yang tidak naik <5%
berat badannya ( T )
16 Persentase balita ditimbang yang tidak naik berat <4%
badannya 2 kali berturut-turut ( 2T )
17 Persentae balita bawah garis merah ( BGM ) <6%
18 Persentase ibu hamil anemia <20%
PROGRAM KESLING, KERJA DAN OLAH RAGA
1 % pengawasan kualitas sarana air minum *) 40%
2 Jumlah desa yang melaksanakan STBM *) 58,9%
3 % keluarga yang tinggal dirumah yang memenuhi 62%
persyaratan kesehatan
4 % tempat-tempat umum yang memenuhi syarat 54%
kesehatan *)
5 % tempat pengolahan makanan yang memenuhi 20%
syarat kesehatan
25
6 % RS yeng melakukan pengolahan limbah medi 21%
sesuai aturan
7 % Pos UKK yang terbentuk di Daerah PPI/TPI 30%
8 % Puskesmas yang menyelnggarakan kesehatan 60%
kerja dasar
9 % Fasilitas pemeriksaan kesehatan TKI yang 0
memenuhi standar
10 % Puskesmas melaksanakan kegiatan Kes. 40%
Olahraga kelompok masyarakat di wilayah kerja
PROGRAM SURVEILANS DAN IMUNISASI
1 Anak usia 0-11 bulan yang mendapat IDL 92%
2 Desa yang mencapai IDL 85%
3 Balita yang mendapat imunisasi 50%

4 Sinyal kewaspadaan dini yang direspon 65%

5 Non polio AFP Rate >2per 100.000
penduduk < 15Th
6 IR Campak klinis > 10 per 100.000
penduduk
7 Jumlah calon jemaah Haji yang diperiksa sebelum 75%
keberangkatan
8 Jumlah krisis kesehatan yang direspon 100%
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PTM
1 Persentase puskesmas yang melaksanakan 100%
pengadilan PTM terpadu
2 Persentase yang melaksanakan kebijakan kawasan 100%
Tanpa Rokok ( KTR ) minimal 50% sekolah
3 Persentase desa/kel yang melaksanakan kegiatan 100%
pos pembinaan Terpadu (Posbindu ) PTM
4 Persentase perempuan usia 30-50 tahun yang di 100%
deteksi dini kanker serviks dan payudara
PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
1 Persentase puskesmas dengan angka keberhasilan 100%
pengobatan TB Paru BTA Positif ( Succes Rate )
minimal 85%
2 Persentase angka kasus HIV yang diobati 47%
3 Persentase puskesmas dengan API < 1 per 1.000 16 PKM
penduduk
4 Persentase Puskesmas dengan IR DBD 82%
<49/100.000 penduduk
PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN
1 Puskesmas melakukan minilokakarya triwulan 4 100%
kali setahun
2 Puskesmas melaksanakan minilokakarya bulanan 100%
12 kali setahun
3 Penyehat tradisional yang telah memiliki STPT dan 10%
SIPT
4 Desa yang memiliki TOGA percontohan 50%
5 Jumlah peserta Jamkesda yang mendapat 35%
Pelayanan Kesehatan dari Jumlah Peserta
6 Jumlah peserta Jamkesda yang dirujuk ke Fasilitas 10%
kesehatan rawat jalan tindak lanjut dan rawat inap
tindak lanjut dari peserta yang berobat.

26
IV. TINJAUAN MANAJEMEN:
A. UMUM.
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu sesuai standart akreditasi Puskesmas.
Tanggung Jawab,
1. Kepala Puskesmas.
1). Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen.
2).Memutuskan hal-hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
2. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
1). Mene2tapkan,menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen.
2).Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen.
3. Koordinator Pelayanan Klinis,Administrasi Manajemen /Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas serta seluruh pelaksana,menindak lanjutihasil
keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
4. Kebijakan.
Kepala Puskesmasmenetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
Sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara;
Menetapkan ,menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen Untuk
Memastikan kesesuaian,kecukupan dan efektivitas penerapan SistemManajemen
Mutu.
5. Dokumen Terkait.
SPO Tinjauan manajemen dan kinerja.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN.

Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat meliputi
1. Hasil internal atau eksternal audit.
2. Umpan balik pelanggan (keluhan pelanggan dan hasil pengukuran kepuasan
pelanggan).
3. Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan.
4. Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu.
5. Status tindakan perbaikan dan pencegahan.
6. Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7. Perubahan yang berdampak pada Sistem Manajemen Mutu dan Lingkungan.

C. LUARAN TINJAUAN.
Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi:
27
 1. Perbaikan dari efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
2. Pebaikan Produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan
3. Sumber daya yang dibutuhkan.
4. Memastikan hasil-hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA:

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem
Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk memelihara
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b..Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing -masing
unit.
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus -
menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
b. SPO pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan Lingkungan
kerja.
Daftar Inventaris.
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas. Wewenang dan
Tanggung Jawab,
1. Kepala Puskesmas .
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk yang memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Koordinator Pelayanan Klinis,Administrasi Manajemen/Ka.TU dan Koordinator
Upaya Puskesmas
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk ;
1). Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus
Menerus memperbaiki keefektifannya.
28
 2). Meningkatkan kepuasan pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan.
4. Dokumen Terkait.
1). Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas.
2).Daftar inventaris.

IV. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA.

A. Ruang Lingkup
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang komponen
dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,Tanggung Jawab:
1. Kepala Puskesmas.
1). Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan dan
Pengelolaannya. )
2). Menetapkan standar kompetensi semua staf yang ada.
3). Menganalisis kompetensi semua staf yang ada.
4). Menyediakan pola ketenagaan Puskemas.
5). Mengembangkan kompetensi staf.
2. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya manusia pada
Seluruh pegawai puskesmas.
3. Koordinator Pelayanan Klinis,Admiistrasi Mnajemen/Ka.TU dan KoordinatorUpayaa
Puskesmas.
4. Kebijakan:
1) Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan yang
bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan
pengalaman.
2) Menindak lanjuti perbedaan antara kompetensi personel denganpersyaratan
/standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai
bidangnya atau penugasan baru.
3) Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian staf dalam pencapaiann sasaran
mutu melalui pembinaan staf baik formal dan nonformal agar tercapainya
kepuasa pelanggan.
4) Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
5) Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman yang
sesuai.
5. Prosedur Terkait :
1) SPO pelatihan
2) SPO Orientasi Karyawan

29
 B. Pengelolaan sumber daya manusia
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten dalam
menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,
1. Penyediaan sumber daya manusia
a. Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan Kabupaten
berdasarkan pola ketenagaan
b. Proses rekrutmen dilakukan oleh Badan Kepegawaian Daerah
c. Proses kredensial untuk jenis kompetensi yang dibutuhkan oleh puskemas
dilakukan oleh dinas kesehatan kemudian diverivikasi administrasinya oleh
kepala Tata Usaha puskesmas
d. Proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
 Pengajuan pengusulan jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh
puskesmas
 Mengirimkan peserta sesuai kriteria yang disebutkan dalam undangan
dari pihak terkait

C. INFRASTRUKTUR
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam System Manajemen
Mutu Puskesmas Wewenang dan tanggung jawab;
1. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayanan Puskesmas
2. Koordinator Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka. TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas
a. Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
b. Memastikan sarana dan prasarana yang digunakan di unit kerja sesuai
Petunjuk kerja/ SPO yang telah ditetapkan
3. SKebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan
b. Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas,
peralatan kesehatan, peralatan-peralatan pembantu pelayanan pasien
dilingkungan Puskesmas
4. Dokumen Terkait
a. SPO Pemeliharaan Lingkungan Kerja
b. SPO Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

D. LINGKUNGAN KERJA.
30
 Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
Wewenang dan tanggung jawab;
1. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayanan Puskesmas
2. Koodinator Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka. TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas
a) Memastikan pemeliharaan lingkungan kerja dilaksanakan untuk
mendukung pelayanan puskesmas
b) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaina pelayanan
c) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di
unit kerja.
3. Kebijakan
a) Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan
b) Puskesmas mengindentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan
kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga
kebersihan lingkungan kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.
4. Dokumen Terkait
a) SOP Pemeliharaan Lingkungan Kerja
b) SOP Pemeliharaan Sarana dan Prasaran

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN.

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat,akses dan pengukuran kinerja.
1). Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat.
Perencanaan UKM di mulai dengan melakukan identivikasi
kebutuhanmasyarakat dan hasil capaian program.Hasil pengumpulan
identivikasikebutuhan masyarakat dan hasil pencapaian program dilakukan
analisisdan disusun prioritas masalah.Dari hasil penentuan prioritas masalah
disusun rencana kegiatan.Rencana kegiatan dari pelaksana dikompilasi
olehTim Perencanaan Program Puskesmas dan disusun sebagai Rencana
Usulan Kegiatan (RUK ).Rencana Usulan Kegiatan mendapat pengesahandari
Kepala Puskesmas Perawatan Purwodadi untuk kemudian menjadi Rencana
Pelakanaan Kegiatan ( RPK ).
RPK disosialisasikan dan dilakukan pembahasan konsultatip kepada Lintas
Sektoral dan kader kesehatan untuk mendapatkan umpan balik berupa
perbaikan kegiatan.Umpan balik dari lintas sektor dan kader dilakukan
31
 pembahasan dalam forum lintas program.Dari hasil pembahasan umpan balik
disusun rencana perbaikan program.
2). Akses Kegiatan UKM.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan tepat
waktu dan tepat sasaran dengan menyusun jadwal kegiatan bulanan dan
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.Pelaksana kegiatan melakukan
sosialisasi dengan cara menyampaikan informasi kegiatan
sasasaran.Penyampaian informasi dilakukan dengan cara menempelkan jadwal
kegiatan UKM di papan informasi Puskesmas,selain itu bisa dilakukan melalui
Briefing saat apel pagi dan melalui telepon (hp)
3). Pengukuran Kinerja.
Pengukuran Kinerja UKM dilakukan melalui:
a. Penilaian capaian program.
b. Penilaian pelaksanaan uraian tugas pelaksana program
c. Audit Internal UKM.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran.
Pelaksanaan program menetapkan sasaran kegiatan berdasakan kerangka
AcuanKegiatan program.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran.
c. Komunisasi dengan sasran:
Komunisasi dengan sasaran dilakukan pada saat;
a). Identifikasi kebutuhan masyarakat.
b). Penyaampaian informasi kegiatan program.
c). Pelaksanaan kegiatan.
d). Evaluasi kegiatan.
3. Pembelian ( jika ada ).
4. Penyelenggaraan.
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya.
Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan dengan cara:
a). Monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
b). Monitoring pencapaian kinerja program
c). Monitoring pelaksanaan uraian tugas.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya.
c. Identifikasi dan mampu telusur.
d. Pemeliharaan barang milik pelanggan.
f. Manajemen resiko dan keselamatan.
a) Penanggung jawab UKM melakukan identifikasi resiko terhadap
lingkungandan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
32
 b) Pelaksana program melakukan analisis dan merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi resiko.
c) Penanggung jawab UKM dan pelaksana melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi resiko.
d) Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat resiko dalam pelaksanaan
kegiatan,dilakukan minimalisasi akibat resiko dan dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

5. Pengukuran,analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:

a) Umum
b) Pemantauan dan Pengukuran
1. Kepuasan pasien
2. Audit Internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan prevantif

B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perseorangan ):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuanyang
jelas,terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.Rencan layana disbersama
pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien.Pasien/keluarg diberi peluang untuk bekerja sama dalam
menyususun rencana layanan klinis yang akan dilakukan.
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim
kesehatan.Rencana layanan terpadu meliputi:
- Tujuan Layanan Yang Akan Di Berikan,
- Pendidikan Kesehata Pada Pasien Dan /Atau Keluarga Pasien,
- Jadwal Kegiatan,
- Sumber Daya Yang Akan Digunakan Dan,
- Kejelasan Tanggung Jawab Setiap Anggota Tim Kesehatan Dalam Melak
Sanakan Layanan.
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan.
33
 1) Hak dan kewajiban pasien,keluarga dan petugas dipertimbangkan dan
diInformasikan pada saat pendaftaran.
2) Tahapan pelayanan klinis di informasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan.
3) Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang
akan diperoleh.
4) Persetujuan tindakan medic diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
membutuhkan persetujuan tindakan medik.
5) Pasien /keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi
tentang rencana rujukan
6) Pasien/keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak
lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sasaran kesehatan yang
lain.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis:
1) Proses Pembelian
Dilakukan proses pembelian barang sesuai prosedur belanja barang yang
ditetapkan
2) Verifikasi barang yang dibeli
Dilakukan proses verifikasi barang yang dibeli sesuai prosedur oleh petugas
pembelian dan petugas penerima barang
3) Kontak dengan pihak ketiga
Pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi
standar yang berlaku. Terdapat dokumen kontrak yang jelas dengan pihak
ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi
standar yang berlaku, dilaksanakan sesuai dengan rencana dan mentaati
peraturan perundangan yang berlaku. Kinerja pihak ketiga dimonitor dan
dievaluasi untuk menilai kesesuaian terhadap kontrak/perjanjian kerjasama.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis.
1) Pengendalian proses pelayanan klinis.
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan,prosedur dan peraturan yang
berlaku.Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan
layanan klinis.
2) Validasi proses pelayanan.
Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan
rencana layanan.Penilaian dilakukan dengan pengukuran dam analisis
terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan.
3) Identifikasi dan ketelusuran.
Terdapat prosedur identifikasi pasien sebagai upaya menjamin keselamatan/
mencegah terjadinya kesalahan.
34
 4) Hak dan kewajiban pasien.
Hak dan kewajiban pasien,keluarga dan petugas dipertimbangkan dan
diinformasikan pada saat pendaftaran.Seluruh petugas kesehatan
memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan layanan.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan ( spesiemen,rekam medis,dsb ).
Terdapat kebijakan dan prosedur penerimaan,pengambilan dan penyimpanan
spesiemen.
6) Manajemen resiko dan keselamatan pasien.
Terdapat kebijakan tentang penerapan manajemen resiko klinis,bukti
identifikasi resiko,analisis dan tindak lanjut resiko pelayanan klinis.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a) Penilaian indikator kinerja klinis.
Disusun indikator kinerja klinis, penilaian pencapaian target, evaluasi
berkala dan tindak lanjut oleh Tim Mutu
b) Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan
tepat menggunakan instrument-instrumen yang efektif
c) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kondisi Potensial Cidera (KPC)
maupun Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
d) Analisis dan Tindak Lanjut
Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan di
evaluasi berkala dan dilakukan tindak lanjut.
e) Penerapan Manajemen Resiko
Manajemen resiko diterapkan disetiap unit layanan dan dilakukan evaluasi
serta tindak lanjut.
6. Pengukuran,Analisis dan Penyempurnaan.
a) Umum
Pengelola Puskesmas memimpin koodinasi kegiatan peningkatan mutu
Puskesmas dalam proses evaluasi dan tindak lanjut penyempurnaan
b) Pemantauan dan pengukuran
1. Kepuasan Pasien
Kepuasan pasien diukur melalui survey kepuasan pasien secara
berkala dan dilakukan evaluasi serta tindak lanjut
2. Audit Internal

35
 Audit internal dilakukan secara berkala setiap 6 bulan oleh Tim Audit
Internal dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan dilaporkan dalam rapat
Tinjauan Manajemen
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja
Dilakukan Pemantauan dan Pengukuran Proses dan Kinerja pemberi
Layanan Klinis secara berkala dievaluasi dan direncanakan tindak
lanjut perbaikan
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Dilakukan Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan sesuai
indikator yang ditetapkan secara berkala setiap 3 bulan oleh Tim
Mutu, dievaluasi dan direncanakan tindak lanjut perbaikan.
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak memuaskan
Dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
target indikator kinerja klinis dan evaluasi terhadap tindak lanjut yang sudah
dilakukan.
d) Analisis dan tindak lanjut
Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan,
dievaluasi berkala dan dilakukan tindak lanjut.
e) Penerapan Manajemen Resiko
Manajemen resiko diterapkan disetiap unit layanan dan dilakukan evaluasi
serta tindak lanjut
f) Peningkatan Berkelanjutan
Program peningkatan mutu kinerja klinis dilakukan berkesinambungan
melalui evaluasi oleh Tim mutu.
g) Tindakan Korektif
Disusun prosedur tindakan korektif sebagai upaya perbaikan terhadap
capaian hasil kegiatan yang tidak sesuai
h) Tindakan Preventif
Disusun prosedur tindakan preventif untuk mencagah adanya kegiatan yang
menghambat terlaksanya kegiatan dan pencapaian hasil optimal

36
 PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. , Dimensi
mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan maupun penyelenggara
pelayanan kesehatan, .
Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas pelayanan. dan banyaknya kunjungan
pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan .
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan. Namun
ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan
kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan.
Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal
dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan yang tidak
bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu,
managemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana dan pengendalian
mutu pelayanan puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjala nkan fungsinya secara
optimal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan
maupun sumber daya yang digunakan.
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas Rawat Inap Merlung Kabupaten Tanjung Jabung Barat untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas dan tanggung jawab masing -
masing sesuia dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung Kabupaten Tanjung Jabung Barat
dan seluruh karyawan mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen
mutu ini sebagai komitmen yang tidak dapat ditawar -tawar.

37