RESUME PASIEN

DIAGNOSA MEDIS : B24, Anemia NAMA : Ny.A

Ruang : 28 NO.REGISTER : 1138xxx

S O A P I E

- Klien - Klien tampak Ketidakefektifan Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 1. Mengukur suhu pasien S:
mengatakan lemah perfusi jaringan b.d penyakit d.d Hb 6,3, konjungtiva pasien kembali setelah di
anemis, lemas, pucat beri paracetamol - Klien
badannya lemas - Klien tampak 2. Memberikan terapi mengatakan
pucat Kriteria Hasil : NOC Tissue perfussion premed yaitu badan masih
peripheral dipenhidramin 1 ampul terasa lemas,
- Konjungtiva
3. Memberikan transfusi namun sudah
anemis No. Indikator 1 2 3 4 5
PRC 1 labu/hari mulai bisa
- Suhu 36 1 Lemas 4. Mengobservasi reaksi duduk
alergi dari transfusi O:
- RR 25x/mnt
2 Konjungtiva 5. Monitor sirkulasi perifer
- Nadi 90x/mnt - Klien tampak
duduk
- Hasil 4 CRT
- Konjungtiva
pemeriksaan anemis
5 Hb - CRT < 2 detik
laboratorium :
- Hb 6,3
Hb 6,3 Ket indicator:
Lemas A : masalah belum
1 = Hanya berbaring teratasi
2 = Miring kanan kiri
3 = Setengah duduk P: lanjutkan
4 = Duduk intervensi 1-6
5 = Berjalan
Konjungtiva
1 = Anemis di kedua mata
2 = Anemis di ½ bagian mata, di kedua
mata
3 = Anemis di ¼ bagian mata, di kedua
mata
4 = merah muda
5 = Normal
CRT Hb
1 = 6” 1=<2
2 = 5-6” 2 = 2-5
3 = 4-5” 3 = 6-9
4 = 2-3”
4 = 10-13
5 = < 2”
5 = 14-17
NIC Manajemen
Syok
1. Monitor TTV
2. Monitor sirkulasi pasien (CRT,
warna kulit dll)
3. Lakukan pemeriksaan
laboratorium secara berkala
4. Berikan transfusi PRC sesuai
anjuran dokter
5. Pertahankan terapi cairan
6. Kolaborasikan pemberian obat
 RESUME PASIEN

DIAGNOSA MEDIS : CKD NAMA : Ny. M

Ruang : 28 NO.REGISTER : 1240xxx

S O A P I E

 Pasien  Nilai GFR : 10,6 Ketidakefektifan Ketidakefektifan perfusi ginjal b.d CKD 1. Monitor tanda-tanda vital S:
mengatakan mL/min/1.73 m2 perfusi ginjal d.d ureum 471,4, kreatinin 6,55 2. Monitor hasil
laboratorium - Klien
sebelumnya tidak  Hasil urinalisis : Kriteria Hasil : NOC Fungsi ginjal 3. Monitor membran mengatakan
mengetahui Protein 2+ mukosa dan turgor kulit sudah HD 1 x
Darah 3+ No. Indikator 1 2 3 4 5 4. Monitor status cairan dan akan HD
dirinya menderita
Lekosit 3+ (intake dan output) minggu ini
CKD 1 protein urin
 Faal Ginjal 5. Mengkaji adanya tanda O:
 Pasien kelebihan volume cairan
Ureum 471,4 2 lekosit urin
mengatakan mg/dL - Protein 2+
sudah HD 1 kali Kreatinin 6,55 3 ureum - Darah 3+
mg/dL - Lekosit 3+
GFR 10,6 (CKD Stg 4 kreatinin - Ureum 77,9
V) - mg/dL
 TTV 5 hematokrit - Kreatinin 1,42
TD 110/60 mg/dL
mmHg Ket indicator: - GFR 10,6 (CKD
Nadi 88 x/mnt Protein urin Stg V)
RR 24 x/mnt 1: +4 - Hematokrit 31,6
2: +3
S 36,7 %
3: +2
4: +1 A : masalah belum
teratasi
5: negatif
Lekosit Ureum : P: lanjutkan
urin 1 : > 200 mg/dL intervensi 1-6
1: +4 2 : 151-200 mg/dL
2: +3 3 : 101-150 mg/dL
3: +2 4 : 51 – 100 mg/dL
4: +1 5 : 16,6-50 mg/dL
5: negatif
Kreatinin
1 : >4,1
2 : 3,2 – 4,1
3 : 2,2 – 3,1
4 :1,2 – 2,1
5 : < 1,2 mg/dL

Hematokrit
1 : < 10
2 : 10 - 19
3 : 20 -29
4 : 30 -39
5 : 40 -49

Intervensi NIC: manajemen cairan

1. Monitoring tanda-tanda vital

2. Monitor hasil laboratorium terkait
adanya tanda gangguan pada
regulasi cairan (mis. penurunan
hematokrit, peningkatan BUN,
peningkatan osmolaritas urin)
3. Monitor membran mukosa dan
turgor kulit
4. Kaji status cairan (intake dan
output)
5. Kaji adanya tanda kelebihan
volume cairan (mis. Krakel,
peningkatan CVP, edema,
distensi vena jugularis, asites)
6. Kolaborasi pemberian diuretik
jika perlu
 RESUME KEPERAWATAN
DIAGNOSA MEDIS : CVA NAMA : Ny. H

Ruang : 28 NO.REGISTER : 1240xxx

S O A P I E
Pasien berbicara - Keadaan umum Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1 x 24 jam klien - Mengajak pasien S: Klien menaggapi percakapan
terbata-bata : lemah Komunika mampu berkomunikasi dengan baik. berbincang- dengan verbal sebisanya
- GCS : 425 si verbal bincang dengan
- Bahasa yang NOC: Komunikasi lokalisasi yang O:
digunakan tidak jelas
jelas/kurang Indikator 1 2 3 4 5 - Menggunakan - Mengucapkan kata-kata
dapat dipahami gerakan tangan dengan pelan.
Mengenal yang mudah Indikator A Tar Akhir
pesan dimengerti w get
yang di al
terima
Mengen 2 4 2
Mengarah al
kan pasien pesan
pada yang di
penerima terima
yang tepat
Mengar 2 4 2
ahkan
pasien
pada
penerim
a yang
 Pertukaran tepat
pesan
yang Pertuka 2 4 2
akurat ran
dengan pesan
orang lain yang
akurat
Mengguna dengan
kan orang
Bahasa lain
lisan
Menggu 2 4 2
nakan
Bahasa
NIC: Mendengar Aktif lisan
- Buat tujuan interaksi
- Tunjukan ketertarikan pasa klien
- Gunakan pertanyaan yang jelas dan A:Masalah belum terasi
mampu mendorong klien untuk menjawab
- Gunakan perilaku non verbal untuk
memfasilitasi berkomunikasi dengan klien
- Gunakan interaksi berkala untuk P:Intervensi dilanjutkan
mengeksplorasi klien