U.S.A.E.R.

N° 199
TURNO: M Z.E: 101
C.C.T. 05FUA0239L
CICLO ESCOLAR 2018-2019

ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA

Nombre de la Escuela: _______________________________________________________

Fecha de realización: ________________________________________

DATOS GENERALES DEL NIÑOS (A)

Nombre del alumno (a): ______________________________________________________
Nombre de la maestra: __________________________ Grado en curso: _____ Edad: ____
Fecha de Nacimiento: _______________________________________________________
Lugar de Nacimiento: _______________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________
Teléfono: ______________ Cel. Mamá: _______________ Cel. Papá: ________________
Servicio médico que cuenta: __________________________________________________
En caso de emergencia avisar a: ___________________________ Teléfono: ___________
Lateralidad: Diestro: ____________ Zurdo: __________

DATOS GENERALES DE LOS PADRES

Nombre del padre: _________________________________________________________
Edad: _______ Ocupación: _______________________ Escolaridad: _________________
Lugar de trabajo: ________________________________ Teléfono: __________________

Nombre de la madre: _______________________________________________________

Edad: _______ Ocupación: _______________________ Escolaridad: _________________
Lugar de trabajo: ________________________________ Teléfono: __________________

AMBIENTE FAMILIAR
Estado civil de los padres de familia: Casados ( ) Divorciados ( ) Unión Libre ( )
Segundas Nupcias ( ) Solteros ( ).
Personas con las que vive el niño (a): Padres ( ) Padre ( ) Madre ( ) Abuelos ( ) Tíos ( )
Número de personas que viven en la casa: ______________________________________
Número de hermanos: ______ Lugar que ocupa: ___________________________
Nombre y edades de hermanos (as): __________________________________________
_________________________________________________________________________

AMBIENTE FÍSICO
Casa: Propia ( ) Alquilada ( ) Prestada ( ) Número de Cuartos ( )
Tipo de Casa: Madera ( ) Concreto: ( ) Lámina ( )
¿Carece de algún servicio la vivienda? Sí ( ) No ( ) ¿Cuáles? ______________________

HISTORIA DEL DESARROLLO DEL NIÑO (A)

Tiempo de embarazo: _____________ Parto: ___________________________________
¿Presentó alguna dificultad durante el período de embarazo?:
_________________________________________________________________________

1
Psicología
Edad en la que gateó _____________ Edad de dentición: _____________
Edad en la que habló: ______________
Edad en la que controló esfínteres: ____________ Edad en la que caminó: _____________
Enfermedades que ha padecido: _______________________________________________
¿Presenta alguna discapacidad, problema de salud o alergia? Sí ( ) No ( )
________________________________________________________________________
Medicamento que utiliza: ____________________________________________________
Duerme solo: Sí ( ) No ( ) __________________________________________________
Tipo de sueño: Tranquilo ______ Intranquilo ______
Duerme en: Cuarto solo ____ Compartido ____ ¿Con quién? _______________________
Duerme en cama: Individual ____ Compartida ____ ¿Con quién? ___________________
Alimentos que prefiere: _____________________________________________________
Alimentos que rechaza: ____________________________________________________
¿Ha sufrido algún accidente?: _______________________________________________
¿Ha sufrido alguna fractura?: _________ ¿En qué parte del cuerpo?: _______________

CONDUCTA Y SOCIALIZACIÓN
¿Cuántas horas ve televisión al día? ___________________________________________
¿Cuál es su programa favorito? _______________________________________________
¿Quién lo ayuda a sus labores escolares?: ______________________________________
¿Quién se hace cargo del niño (a)?: ___________________________________________
¿Describa cómo es su hijo (a)?: _______________________________________________
¿Quién cuida al niño (a)?: ____________________________________________________
Se baña solo: Sí ( ) No ( ) ___________________________________________________
Se viste solo: Sí ( ) No ( ) ___________________________________________________
Le teme a algo: Sí ( ) No ( ) __________________________________________________
¿Qué le gusta?: ____________________________________________________________
¿A qué juega su hijo (a)? _____________________________________________________
¿Con quién y dónde suele jugar su hijo(a)? ______________________________________
Respeta las reglas del juego: __________________________________________________
¿Cómo es la relación del niño con sus padres?: ___________________________________
_________________________________________________________________________
¿Ha presentado el niño algunas de las siguientes conductas con cierta frecuencia?
Berrinches _______ Rechazo de alimentos ______ Succión del pulgar _______
Agresividad ______ Morderse las uñas ______ Orinarse en la cama ______
A las conductas anteriores ¿Cómo reaccionan?
Papá: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Mamá: ___________________________________________________________________
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Nombre y firma de padre, madre o tutor. Carlos Gerardo Segovia Vargas
Psicólogo

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Psicología