ABORDAJES

QUIRÚRGICOS
EN
CIRUGÍA GENERAL
  INCISIÓN Y DRENAJE
Realizar una incisión en la zona del absceso que presente mayor fluctuación o punto
máximo de hipersensibilidad. Siempre que sea posible, realizar la incisión en la
dirección de las líneas de tensión de la piel (líneas de Langer). No se deben realizar
incisiones en cruz, ya que éstas no son necesarias, retrasan la curación y dan lugar
a una cicatriz extensa.
Colocar drenaje. Insertar un pequeño dren (Penrose) en la cavidad para garantizar
un drenaje continuo de la lesión. También se puede rellenar la cavidad con cinta de
gasa vaselinada que se cambiará diariamente.

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

· Bisturí con hoja 11 o 15.

· Pinza curva de hemostasia.
· Solución salina normal en recipiente estéril.
· Una jeringa grande con un catéter calibre 18 para irrigación.
· Hisopo para obtener material para cultivo.
· Gasas y compresas.
· Tijera.
· Cinta adhesiva.
 1. LAPARATOMÍA
Definición: Incisión que se realiza en la pared abdominal con el fin de efectuar un
procedimiento en la cavidad abdominal. Se define como una vía de abordaje
quirúrgico al contenido abdominal.
ABORDAJE QUIRÚRGICO
1. Asepsia y antisepsia
2. Incidimos piel y TCS con MB 4 (20) hasta visualizar la fascia de los músculos
rectos anteriores
3. Hemostasia con CS, Seda, electro
4. Colocamos separador de farabeauf para visualizar la fascia de los músculos
rectos anteriores a la cual le realizamos un ojal con MB 4 (20), se toman los
bordes con pinzas kelly curvas y se continúa la incisión con tijeras de
metzembaum (arriba abajo).Algunos inciden con bisturí o electro.
5. Divulsionamos manualmente los músculos rectos anteriores.
1. Con 2 pinzas kelly curvas reparamos el peritoneo, lo incidimos con MB 4 (20)
y la continuamos con tijeras de metzembaum. Estamos en cavidad.
2. Se pasan compresas semihúmedas y el separador de balfour para visualizar
el contenido abdominal. También se usa el Deaver según el gusto del
cirujano.
3. La cirugía continúa dependiendo de los hallazgos, si no se encuentra nada
se da por terminado el procedimiento.
4. Si hay exudado se pasa la cánula de Yankawer.
5. Si hay necrosis y hay que resecar se pasan los clanes intestinales y se debe
realizar cambio de guantes del cirujano después de esta práctica.
6. Se hace recuento de compresas, elementos y del instrumental.
7. Lavamos la cavidad abdominal.
8. Se realiza cierre por planos.
INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO PARA LAPAROTOMÍA
 2. HERNIORRAFIA UMBILICAL
Técnica El fondo umbilical o bien el punto más central, calculado como futuro fondo
del ombligo, se refiere con pinzas de Allis, facilitando el corte y su simetría. Se
realiza una incisión longitudinal a través y por mitad del ombligo, tomando como
límites los bordes del ombligo; a veces la piel puede ser muy delgada y encontrar el
saco peritoneal inmediatamente por debajo de ésta y contener un asa, sobre todo
en Aspecto de la hernia del ombligo. Exposición del fondo tomado por pinzas de
Allis.
Técnica El fondo umbilical o bien el punto más central, calculado como futuro fondo
del mbligo, se refiere con pinzas de Allis, facilitando el corte y su simetría. Se realiza
una incisión longitudinal a través y por mitad del ombligo, tomando como límites los
bordes del ombligo, a veces la piel puede ser muy delgada y encontrar el saco
peritoneal inmediatamente por debajo de ésta y contener un asa. Aspecto de la
hernia del ombligo. Exposición del fondo tomado por pinzas de Allis. Se procede a
despegar los bordes de piel con disección romocortante, hasta liberar el saco
herniario de la piel del ombligo, la disección se continúa en la circunferencia del
saco hasta llegar a su base, que corresponde al anillo fibroso. La disección hace
visible la aponeurosis “sana” donde se hará hemostasia por transfixión de vasos
perforantes, si así se requiere, con material absorbible. Una vez expuesta la base
del saco, el anillo fibroso y la aponeurosis se reduce el saco y se aplica una jareta
con polipropileno 0, Concluida la reparación del plano aponeurótico, se hace pasar
en el medio de uno de los bordes de la piel un hilo de polipropileno 00, el mismo hilo
se ancla al plano aponeurótico, buscando también que el sitio escogido sea central,
ya que será el fondo del ombligo. Se toma el borde contralateral de la piel, buscando
la simetría, se dejan largos los cabos de este punto, se anudan ambos con un nudo
pasado (a manera de “ligadura”) con el mismo material y, finalmente, se jalan ambos
cabos y el nudo corredizo bajará hundiendo el fondo del ombligo. Cuando la piel es
redundante, erosionada o tiene cambios importantes en su grosor o color, se corta
en sentido vertical para mejorar el aspecto de la nueva cicatriz. Si el contenido está
incarcerado, como sucede en casos agudos, el anillo fibroso se amplía en sentido
lateral para liberarlo; una vez abierto el saco, libera su contenido, se extirpa el
peritoneo redundante, se sutura con jareta de material inabsorbible, y se trata la
aponeurosis con el mismo método, en caso de considerarse el
INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO DE HERNIORRAFIA UMBILICAL
  HERNIORRAFIA INGUINAL

Técnica de Lichtenstein Modificada

La técnica quirúrgica que nosotros proponemos para el tratamiento de las hernias

inguinales, crurales y recidivantes, es la siguiente:

Fig. Nº 1: Corte Sagital: A Piel, B Fascie

de Camper, C Fascie de Scarpa, D
Aponeurosis del Oblicuo Mayor, E
Tendón Conjunto, F Fascie
Transversales, G Peritoneo, H Asas
Intestinales

Fig. Nº 2: Vista frontal de la técnica

- Preparación Psicológica del paciente, descartar o tratar patologías concomitantes,
cardiopulmonares, renoureterales próstata etc.

- Exámenes laboratoriales de rutina.

- Ayuno entre 8 a 12 h,

- Tricotomía 1 a 2 h. Antes de la cirugía.

- Anestesia Local (lidocaina al 2% 15 ml, Bupivacaina al 0,5 %, 15 ml. mas 2 ml de

Bicarbonato de sodio, más 15 ml de solución fisiológica). Y algún sedante si el caso
lo amerita.

- Técnica.-Infiltración radiada por encima y por debajo de la espina iliaca antero

superior, por encima del anillo inguinal interno, la espina del pubis y el pubis,
con el objeto de bloquear los nervios abdomino genitales y el genito crural.

- Anestesia raquídea con aguja fina, peridural o general.

PRIMER TIEMPO:

- Paciente en decúbito dorsal o supino, en paciente; obesos colocar una almohadilla

bajo el sacro, expone mejor.

- Incisión paralela al ligamento inguinal de 6 a 12 cm de longitud, que parte de la

espina del pubis hasta cerca de la espina iliaca antero superior, ligeramente
cóncava. En caso de hernias bilaterales, se realiza doble incisión.

- Incisión del tejido celular, ligar los dos grupos de las venas epigástricas inferiores
superficiales, sección de las dos fascias Camper y Scarpa.

SEGUNDO TIEMPO:

- Incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor, sobre el cordón espermático.

- Identificación, Disección, aislamiento y tratamiento del contenido del saco.

Invaginación del saco con jareta o con puntos separados con seda (0) o Resección
del saco más sutura con seda (0) en la parte más alta.

- En la hernia crural inguinalizar el saco.

TERCER TIEMPO:

- Identificación del tendón conjunto y del ligamento de Cooper.

- Preparación de la malla de polipropileno de 8 por 10 cm o a demanda, cortando

los extremos.

- El borde de 8 cm se fija al ligamento de Cooper con 3 a 5 puntos separados con

proprolene (0) o I (0).

- Para el paso del cordón espermático o el ligamento redondo, se secciona la malla

en forma de raqueta a la altura del anillo inguinal interno y a través del cual pasa el
cordón espermático y de esta manera el cordón queda por
encima de la malla. Posteriormente se calibra el anillo inguinal interno con 3 o 4
puntos separados con prolene 2 (0). Técnica de Marci.

- El borde de 10 cm. se fija, en la parte medial al recto anterior con 2 a 3 puntos y la

parte superior se tija al tendón conjunto con 4 a 6 puntos separados en doble hilera.

- La malla debe quedar flopping sin tensión, además se mantiene en su lugar

mediante la ley de Pascal (mantiene la malla contra la pared abdominal, por
medio de la presión intra - abdominal).

- Se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor con dexon o Vicryl 2(0) o (0) con
sutura continua engarzada, además se calibra el anillo inguinal externo.

- Con esta técnica la malla cubre el triángulo de Hesselbach. El anillo crural y

refuerza la pared abdominal posterior.

- Sutura del tejido celular con sus 2 fascias con catgut cromado 2 (0) o (0) con puntos
separados, anclando a la aponeurosis del oblicuo mayor (para evitar espacios
muertos).

- Piel con nylon 3(0) o 4 (0).

- En caso de que la cirugía haya sido muy laboriosa se puede dejar drenajes de Pon
Ross.
 3. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
 En la técnica cerrada

Se introduce la aguja de Veress a través del ombligo y luego de comprobar que

se encuentra en la cavidad, se inicia la insuflación de CO2 en forma
progresiva.

 En la técnica abierta

Se hace una disección en la pared abdominal llegando al plano peritoneal,

posteriormente se introduce un trócar auto- estático de HASSON y se inicia
la insuflacción del CO2 por dicho trócar.

COLOCACIÓN DE LOS TRÓCARES

Habiéndose colocado el primer trocar por el ombligo, el Laparoscopio ingresa por la

cavidad permitiendo hacer una exploración de todas las vísceras abdominales.
Los otros trócares de trabajo se colocan bajo visión directa, y su ubicación será de
acuerdo a la técnica que se emplee.
La Cirugía Laparoscópica a través de pinzas largas y otros instrumentos practica
los mismos gestos quirúrgicos que se tienen en la cirugía convencional.
Se tracciona suavemente la vesícula y se diseca a nivel del bacinete, hasta tener
claramente identificados los elementos del triángulo de Calot; se deben observar:
conducto cístico, la arteria cística y la vía biliar principal.
Se introduce la clipera y se colocan clips en la arteria y el conducto cístico;
posteriormente se seccionan dichas estructuras.
Si el cirujano considera adecuado puede colocar un catéter en el conducto cístico y
por medio de él tomar una Colangio-grafía intraoperatoria. Habiéndose clipado y
seccionado el conducto cístico y la arteria, sólo resta despegar la vesícula de su
lecho, lo cual se consigue con una cuidadosa disección mediante el gancho
monopolar.
Completada la liberación de la vesícula se hace hemostasia y se lavan el lecho
vesicular y el hígado. Posteriormente se retira la vesícula por el orificio del ombligo.
  COLECISTECTOMIA ABIERTA (CA)
Puede ser realizada mediante 2 técnicas básicas: “anterógrada” (comenzando la
disección medialmente en el ligamento hepatoduodenal) o “retrógrada” (desde el
fondo hacia abajo). Como en la Colecistectomía Laparoscopia (CL), la primera
técnica comienza con la disección del peritoneo que cubre el triángulo de Calot para
permitir la identificación de la arteria cística y del conducto cístico, alcanzando la
misma “visión crítica” que durante la CL. Una vez que la arteria y el conducto han
sido ligados y seccionados (y el colangiograma efectuado, si era apropiado), la
vesícula es liberada desde el plano cístico por el plano subseroso. Esto puede
realizarse desde el infundíbulo hacia arriba (a la manera de la CL) o desde el fondo
hacia abajo (más común en la CA). Las ventajas de la disección temprana de la
arteria y conducto císticos son que esa identificación puede ser más sencilla y en
un campo con menos sangrado y que la liberación de la vesícula del lecho hepático
puede ser menos sangrante. El método más tradicional para la CA es la técnica
retrógrada (de arriba hacia abajo), en la que la disección comienza en el fondo
vesicular y continua en dirección hacia el ligamento hepatoduodenal. Esta estrategia
permite la identificación segura del conducto cístico y de la arteria cística, que
quedan como la única fijación una vez que la vesícula es liberada desde el plano
cístico.
  GASTROSTOMÍA
TÉCNICA QUIRÚRGICA

Anestesia local (Scandicaín 2% 10 cc) con infiltraciones sucesivas de piel y tejido

celular subcutáneo, vaina anterior y músculo recto, vaina posterior y peritoneo.

Incisión minilaparotomía transversa de 4-5 cm en hipocondrio izquierdo, subcostal

(área semilunar de Traube).

Movilización del lóbulo izquierdo hepático que frecuentemente oculta la cara anterior
del fundus gástrico. Identificación del fundus gástrico y exteriorización del mismo
mediante pinzas de Babcock.

Tracción del mismo en sentido caudal, para conseguir la ubicación de la sonda en

la zona más proximal del fundus. Una vez seleccionado el lugar más idóneo para la
realización de la gastrostomía se realizan dos suturas concéntricas seromusculares,
con vicryl 2/0. A continuación se realiza la apertura del estómago con bisturí
eléctrico, mediante una incisión de 3-4 mm y se revisa la hemostasia de mucosa y
submucosa.

Introducción de la sonda por la misma incisión, parietal y gástrica y cierre de las

suturas en bolsa que se fijan, una vez finalizadas, a peritoneo parietal. (En los
últimos casos, la sonda se ha introducido por una mínima contra incisión infero-
externa).

El balón de la sonda se rellena en ese momento con 15 cc de suero salino.

A continuación y manteniendo una suave pero mantenida tracción de la sonda, se

procede al cierre de la minilaparotomía por planos, mediante puntos entrecortados
de vicryl nº 0 y se sutura de la piel con 3 o 4 puntos entrecortados de seda 3/0.

Ajuste del disco triangular a nivel parietal.

  GASTRECTOMÍA TOTAL
INSTRUMENTAL:
 Equipo de Laparotomía
 Equipo Gástrico: Clamps de Doyen Rectos y Curvos, Clamps de Doyen en
Bayoneta, Clamp de Lane, Clamps de Satinsky, Pinzas Allis Yudd.
 Separador Redondo.ACCESORIOS:
 Caucho de Succión
 Electrobisturí
 Compresas
 Gasas
 Solución Salina Tibia
 Dren de Pen Rose
 Jeringa Asepto
SUTURAS
 PIEL: Monofilamento de Polipropileno 3/0 KS• FASCIA: Sintético absorbible
1 CT-1
 LIGADURA DE VASOS: Sedas precortadas 2/0, 3/0
 SUTURAS PLANO MUCOSO: Sintético Absorbible 3/0 SH
 SUTURAS PLANO SERO-MUSCULAR: Seda 3/0 SH
 PUNTOS DE REPARO: Seda 3/0 SH
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
 Paciente posición decúbito dorsal, con anestesia general.
 Asepsia y Antisepsia + colocación de campos.
 Se practica Laparotomía Media Supra umbilical se incide por planos y se
llega a cavidad.
 Se hace exploración manual y visual de la cavidad abdominal con la ayuda
de la Valva del Separador Abdominal.
 Luego se pasa Tijera de Metzenbaum Curva Larga y Pinza de Disección
Larga sin dientes para hacer una incisión en la zona avascular entre el
Epiplón y el Colon, con Pinzas Kelly Curvas o Rochester se toman los
posibles vasos sangrantes y se ligan con Seda Precortada 3/0 montada en
Kelly Adson.
 Movilizando el estómago por la curvatura mayor hasta la primera porción del
Duodeno, se procede a liberar el Estómago por la curvatura menor
 Se pasan Pinzas de Kelly Curvas o Rochester para tomar los vasos, luego
Tijera de Metzenbaum Curva y Seda 2/0, 3/0 para ligadura.
 Se pasa Clamps de Doyen Recto o en Bayoneta para tomar la parte distal
del Duodeno, y para la parte proximal se pasa una Pinza de Rochester
Grande Curva.
 Con Mango de Bisturí 3 hojas 15 o Electrobisturí se secciona a nivel del
Duodeno.
 Se pasa Seda 3/0 SH y Pinza de Disección sin dientes para colocar puntos
de reparo a lado y lado de la boca del Duodeno.
 Luego los Clamps de Doyen Recto o Payr se coloca en la parte del Estómago
que se va a resecar o Pinza Rochester Grande y el Clamp de Doyen Recto
para la parte del estómago que se quede.
 Con Mango de Bisturí 4 hoja 20 o Electrobisturí se procede a incidir el
Estómago.• Se procede a hacer anastomosis entre el Estómago y el
Duodeno, con diámetros similares. Pasando puntos de Vicryl 3/0 SH para
plano mucoso, y Seda 3/0 SH para plano Sero-Muscular.
 Se pasan Pinzas Kelly Curvas o Rochester para hacer una abertura en el
Meso colon haciendo más o menos 5 tomas, con Tijera de Metzenbaum
Curva se secciona el tejido que queda entre las dos pinzas y se liga con Seda
Precortada3/0 (puede ser montada en Kelly Adson dependiendo de la
profundidad de donde se esté trabajando).
 Por esta ventana se busca el Yeyuno con Pinzas Babcock y con Seda 3/0SH
se coloca puntos de reparo tomando la pared del Estómago y la pared del
Yeyuno.
 Con Seda 3/0 SH y Pinzas de Disección sin dientes se hace la sutura
posterior entre el Estómago y el Yeyuno.
 Con mango de bisturí 7 o 3 Largo hoja 15 o Electrobisturí se realiza la incisión
dela pared gástrica y el Yeyuno, se debe tener lista la Cánula de Yankauer.
 Luego con Vicryl 3/0 SH y Pinza de Disección sin dientes se realiza la sutura
de la mucosa del Estómago y Yeyuno.
 Se retiran los Clamps Intestinales y se pasa Seda 3/0 SH para suturar el
plano Seromuscular del Estómago y Yeyuno,
 Se retiran puntos de reparo evitando las fugas.
 Lavamos cavidad y revisamos hemostasia.
 Cerramos por planos pared abdominal.
  GASTRECTOMÍA RADICAL
INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO:
 Equipo de Laparotomía
 Equipo Gástrico: Clamps de Doyen Rectos y Curvos, Clamps de Doyen en
Bayoneta, Clamp de Lane, Clamps de Satinsky, Pinzas Allis Yudd.
 Separador Redondo.ACCESORIOS:
 Caucho de Succión• Electrobisturí
 Compresas
 Gasas
 Solución Salina Tibia
 Dren de Pen Rose
 Jeringa Asepto
SUTURAS
 PIEL: Monofilamento de Polipropileno 3/0 KS.
 FASCIA: Sintético absorbible 1 CT-1
 LIGADURA DE VASOS: Sedas precortadas 2/0, 3/0
 SUTURAS PLANO MUCOSO: Sintético Absorbible 3/0 SH
 SUTURAS PLANO SERO-MUSCULAR: Seda 3/0 SH
 PUNTOS DE REPARO: Seda 3/0 SH
TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Paciente posición Decúbito Dorsal, con Anestesia General.
 Asepsia y antisepsia + colocación de campos.
 Incisión Mediana Xifopúbica.
 Se incide por planos y se llega a cavidad, se hará la colocación de Separador
Abdominal. Se hará disección de la curvatura mayor, con doble pinzamiento
de Kelly Curva o Rochester se toma el Mesocolón transverso, se corta con
Tijera de Metzenbaum Curva y se liga con Seda Precortada 3/0 montada en
Kelly Adson dependiendo de la profundidad.
 Se abre la transcavidad, para disecar los vasos del Mesocolón en la curvatura
mayor tomándolos con Kelly o Rochester, seccionándolos con Tijera y
ligándolos con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson. Los vasos
cortos que se encuentran en la parte alta de la curvatura mayor y van del
Bazo al Estomago se toman con Kelly Adson, se seccionan con Tijera de
Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson.
 Se diseca la curvatura mayor hacia abajo con Disección Roma y cortante del
área avascular del meso transverso, esto puede ser con Tijera de
Metzenbaum.
 Traccionando el estómago hacia la transcavidad, se desprende la cara
posterior del mismo. Se identifica la Arteria Gastroduodenal (rama de la
arteria hepática).
 Se continúa liberando la curvatura mayor más allá del Píloro ligando los
Vasos Gastroepiploicos derechos tomándolos con Pinzas Cistico y Kelly
Adson, seccionando con Tijera de Metzenbaum y ligando con Seda
Precortada2/0 montada en Kelly Adson.
 Se continúa la disección hasta la primera porción del Duodeno, con la
maniobra de Kogger. Se diseca el Ligamento Gastrohépatico, se puede
tomar con Rochester, seccionar con Tijera de Metzenbaum y ligar con Seda
Precortada 2/0.
 Se clampea el Duodeno con Clams de Doyen Rectos o Pinzas de Rochester
y el Estómago a nivel del Esófago con Clamps de Doyen Rectos y Rochester.
Se colocan compresas debajo para evitar la contaminación y se tiene lista la
Cánula de Yankauer para aspirar secreciones.
 El asa de Yeyuno se puede llevar al Esófago Antecólico o Retrocólico por
delante o por detrás del colón. Si es retrocolica se debe abrir el Mesocolón
transverso para que pase el asa yeyunal; tomando con doble pinzamiento de
Kelly, seccionando con Tijera de Metzenbaum y ligando con Seda
Precortada3/0 montada en Kelly Adson.
 Se procede a realizar la anastomosis del asa distal del Yeyuno al Esófago
de forma termino-terminal o termino-lateral en dos planos: Vicryl 3/0 SH para
el plano seroso y Seda 3/0 SH para el plano mucoso o dependiendo del gusto
del cirujano.
 Si es termino-lateral se debe realizar una incisión en el asa yeyunal con
mango de bisturí 7 hoja 15 o electro y realizar la anastomosis. El asa proximal
del Yeyuno se anastomosa a un área del Yeyuno distal, puede ser en dos
planos con Vicryl 3/0 SH y Seda 3/0 SH, de forma termino-lateral. Cierre por
planos.
  TIROIDECTOMÍA
Incisión de Kocher y disección de los colgajos por encima o por debajo de
la fascia cervical superficial (disección supra o infraaponeurótica).
Separación de los músculos pretiroideos en la línea media, excepto en neoplasias
que invaden o se fijan a estos músculos, caso en que se reseca la porción necesaria
en bloque con el tumor.
Sección del ligamento medio (suspensorio de Wölfler, o mediano de Grüber); es
único, y va desde el cricoides y el primer anillo traqueal, al istmo tiroideo.2
Movilización de la pirámide de Lalouette cuando existe, no sólo porque ésta es un
firme medio de fijación de la glándula, sino porque si está presente debe resecarse
junto con el istmo.
Apertura del espacio cricotiroideo, convirtiéndolo de un espacio virtual en uno real.
Sección del ligamento lateral (de Sebileau, o cricotraqueotiroideo de Grüber), que
es un espesamiento de tejido fibroconectivo que forma una especie de sinequia más
o menos densa entre los 2 ó 3 primeros anillos traqueales y la superficie
posterointerna de cada lóbulo tiroideo. En relación con él (incluso en su espesor en
muchos casos). Ahora se liga la o las venas tiroideas medias, si existen. Se
tracciona del tiroides, colocando un dedo en el espacio cricotiroideo y otro en el
tirocarotídeo, según aconsejan Coller y Lahey, para facilitar la movilización del polo
superior, que puede ser difícil cuando se prolonga tras la faringe.
Disecar y descender el polo superior, individualizando los vasos (venas y arterias)
en su punto de entrada de la glándula, para evitar lesionar el NLS y las glándulas
paratiroides.
Con frecuencia es posible identificar la rama externa del NLS.
Identificación de las paratiroides superiores, que se separan del lóbulo cuidando de
conservar su irrigación. Su presencia y localización son estables en más del 75 %
de los casos.
Identificación y conservación de las paratiroides inferiores; esto se dificulta por la
inestabilidad de su posición anatómica.
Identificación del NLI, por disección en el surco traqueoesofágico caudalmente al
curso de la arteria tiroidea inferior (esta arteria, que irriga la paratiroides inferior, en
el 80 % de los casos también irriga la superior, por lo que no debe ligarse en su
tronco sino en sus ramas, bien cerca de la glándula, preservando sus ramas
paratiroideas).
Luego de exponer el NLI se diseca y despega el tiroides superficialmente al mismo,
en sentido ascendente, seccionando progresivamente el ligamento lateral hasta
visualizar la entrada del nervio en la laringe.
Se completa la exéresis de la glándula seccionando la adherencia entre ésta y la
tráquea por el ligamento lateral, respetando la fascia pretraqueal.13
Cierre por planos, dejando drenaje aspirativo de 24 a 48 horas. El drenaje puede
obviarse si el decolamiento fue sencillo, la hemostasia perfecta, y el tiempo
quirúrgico corto.
INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO DE LA TIROIDECTOMÍA
  TRAQUEOSTOMÍA
Tiene como objetivo reestablecer la vía aérea permitiendo una adecuada función
respiratoria. • La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que corresponde a
la abertura de la pared anterior de la tráquea.

ABORDAJE

 Idealmente con anestesia general

 Paciente en decúbito dorsal y cuello en extensión. A: señala el borde inferior
de cartílago cricoides; B indica el lugar de la incisión y C muestra la
escotadura esternal.
 Incisión transversal o levemente arciforme de suave concavidad superior, de
alrededor de 4 cm de longitud, a un dedo por debajo del borde inferior del
cartílago cricoides para evitar posible estenosis.
 Sección de la piel, tejido celular subcutáneo y músculo cutáneo del cuello o
platisma.
 Sección de la capa anterior de aponeurosis cervical profunda y separación
de los músculos esternohioideo y esternotiroideos.
 Incisión de capa posterior de la aponeurosis cervical profunda donde
aparece el istmo de la glándula tiroides.
 Si es posible se desplaza el istmo tiroideo de lo contrario se secciona y liga
o sutura.
 Se infiltra con anestesia local la pared anterior de la tráquea y el lumen para
evitar reflejos inhibitorios al abrirla Exposición de la pared anterior de la
tráquea.
 Se abre la tráquea en forma vertical o mejor abrir en forma de “Y” dejando
indemne al menos 1 anillo traqueal por debajo del cartílago cricoides.
Idealmente se debe abrir a nivel del 3er y 4to anillo traqueal.
 Fijación de la tráquea a piel con 5 o 6 puntos en total en el borde superior e
inferior que incluyan piel, tejido celular subcutáneo y pared traqueal.
 Introducción de la cánula de traqueotomía N° 8, 9 ó 10 en el adulto según
observemos el diámetro traqueal. En niños habitualmente se utiliza cánulas
del N° 2 al 5.
 Se confecciona especie de montura de gasa alrededor del traqueostoma
para proteger los bordes, la piel y herida operatoria.
 Se fija la cánula con sus cintas alrededor del cuello amarrando con nudo rosa
en la parte lateral derecha del paciente si es que éste es diestro con el fin
que si se obstruye la cánula con secreciones espesas y secas, el mismo
paciente, si está consciente, puede desanudarla y retirarla.
TÉCNICA QUIRÚRGICA DE TRAQUEOSTOMÍA
INSTRUMENTAL QUIRÚRGIO DE TRAQUEOSTOMÍA
  MASTECTOMÍA
Técnica Quirúrgica de la Mastectomía Parcial Incisión Las incisiones recomendadas
en la mama deben ser lo más próximas al tumor, asciformes en los cuadrantes
superiores y radiados en los inferiores (Nivel de Evidencia IV). Debido a la
posibilidad futura de una mastectomía, las incisiones deben localizarse sobre la piel
que será extirpada al momento de la mastectomía total. Resección de piel y borde
profundo Si el tumor está a menos de 1 cm de la piel, se puede extirpar un losanjo
de esta. Similarmente, resecar hasta la fascia muscular cuando el tumor se
encuentra a menos de 1 cm de este borde profundo. Si el tumor infiltra la fascia o el
músculo pectoral mayor, deberá resecarse el tumor en continuidad con un trozo de
estos. Márgenes Es deseable la obtención de aproximadamente 1 cm de margen
macroscópico. Los márgenes histológicos deben ser idealmente negativos para
minimizar la recurrencia local. En este sentido puede ser de utilidad la evaluación
de márgenes por biopsia intraoperatoria. El hallazgo de compromiso masivo de
márgenes en la biopsia diferida o la imposibilidad de precisarlos es indicación de
reparación. Para la evaluación tridimensional de los márgenes se recomienda la
marcación de los puntos cardinales en la pieza operatoria, en acuerdo con el
patólogo que la estudiar‡. En las piezas que requieren radiografía es recomendable
la marcación de puntos cardinales con clips o cinta radio-opaca de las gasas
quirúrgicas. También es de utilidad la marcación del borde antitumoral en los casos
en que se realiza una ampliación de márgenes. Márgenes mayores de 2 mm no
requieren reparación. Entre margen focal mínimamente comprometido y 2 mm se
sugiere la discusión del caso en comité oncológico multidisciplinario.
INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO PARA MASTECTOMÍA
  BIOPSIA INCISIONAL:
Es la extracción de una pequeña porción de tejido para examinarla bajo el
microscopio y/o hacer un cultivo que a menudo ayuda a los médicos a realizar un
diagnóstico.
MATERIALES
 Jeringas dependiendo del procedimiento.
 Dos (2) agujas hipodérmicas, una para infiltrar y otra para tomar la dosis de
anestésico.
 Anestésico local (con o sin epinefrina), xylocaína al 1% o 2%.
 Equipo de sutura (porta agujas, pinza de disección con dientes, y tijeras,
principalmente).
 Sutura de seda o mononylon, según solicitud del médico.
 Guantes. - Gasas.
 Campos cerrado y abierto estériles.
 Hoja de bisturí.
 Mango para bisturí.
 Electrocauterio, según disposición del médico tratante.
 Frasco para depósito de la muestra.
 Solución salina al 0.9% o formaldehido (cantidad suficiente para que la
muestra patológica quede inmersa en la solución).
PROCEDIMIENTO
Previa explicación del procedimiento y consentimiento del paciente, se ubicará el
mismo en una posición que permita comodidad y maniobrabilidad al personal
durante el procedimiento.
Se realizará una buena técnica de asepsia y antisepsia en la región que se realizará
el procedimiento, así como un buen lavado de manos antes de colocarse los
guantes, y rasurado en los casos que el médico considere necesario.
Se procederá a infiltrar de manera local la zona donde se va a realizar el
procedimiento (ver técnicas de infiltración en: protocolo de pequeña cirugía:
extracción de lipomas o cuerpos extraños en tejidos blandos). Se colocan los
campos quirúrgicos para evitar la contaminación del material que se va a retirar.
Luego se procede a realizar el procedimiento tomando en cuenta que existen
diversos tipos de biopsia:
a) Biopsia por rasurado: Se utiliza para remover lesiones exofíticas no
cancerígenas, tales como queratosis seborreica, y para el diagnóstico de algunos
canceres tipo no-melanoma; la técnica requiere un rasurado de la piel con una hoja
de bisturí o una cuchilla con el fin de remover la lesión. Esta técnica no se debe
realizar en el caso de sospechar que la lesión se trate de un melanoma, debido a
que la muestra obtenida puede ser inadecuada para un examen completo sobre
todo si el rasurado es muy superficial.

 Biopsia fusiforme o elíptica: Utilizada para remover lunares o algunas

lesiones de tipo canceroso. La muestra es más grande que la obtenida por
una biopsia de punción. La biopsia puede ser excisional lo cual supone que
la lesión es removida completamente o incisional cuando solo se extrae una
porción de la lesión. Usualmente se requiere suturar y esta técnica puede
dejar una pequeña cicatriz lineal.

 Biopsia con tijeras: Se utiliza cuando la lesión se encuentra adherida a la piel

por un pedículo, por lo que se realiza un corte del mismo con tijeras.
  APENDICECTOMÍA
La apendicetomía es la técnica quirúrgica para extraer el apéndice cecal. La
indicación más frecuente para la apendicetomía es la apendicitis aguda. Esta cirugía
puede realizarse por técnica abierta o laparoscópica
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
 Tras preparar la piel y el campo se realiza incisión de Mc Burney.
 Disección de aponeurosis anterior, músculo oblicuo menor, músculo recto
anterior, aponeurosis posterior e incisión de peritoneo con tijeras de
metzembaum y haciendo hemostasia con bisturí eléctrico.
 Localización del ciego siguiendo una de las tenias hasta llegar a la base del
apéndice, extraer el apéndice tomando la extremidad distal de su meso
apéndice con pinzas de Bacock y tijeras de metzembaum y gasa.
 Cortar el meso apéndice por dentro de la arteria pedicular, liberando el
apéndice con pinzas de hemostasia, una vez liberado el apéndice realizar
una bolsa de tabaco o jareta en su base.
 Comienza el tiempo séptico ligando la base y cortando el apéndice con
bisturí.
 Con una pinza se invagina el muñón apendicular.
 Se entrega el apéndice y el material contaminado.
 Se acaba el tiempo séptico y se cambia de guantes a todo el equipo
Posteriormente se procede al lavado y revisión de la cavidad, recuento de
gasas y compresas y cierre por planos.
POSICIÓN QUIRÚRGICA:
La intervención se realiza con el paciente en decúbito supino. Ambos brazos se
colocan en ángulo recto
TIPO DE ANESTESIA: Anestesia general con paciente intubado y monitorización
de pulso (pulsioximetría), presión arterial y ECG.