LESIONES DEL CANAL BLANDO DEL PARTO

Factores predisponentes:

- Portadoras de fetos macrosomicos (DM, obesas, primigestas tardías).

- Presentaciones cefálicas viciosas (bregma, cara)
- Presentación podálica.
- Distocia de hombros.
- Distocia de la rotación de la presentación.
- Resistencia perineal aumentada (primigestas, segundagestas añosas)
- Cirugía perineal pre-existente. Cura de prolapso. Estéticas perineales. Cirugías cervicales (cono)
- Expulsivos violentos.
- Parto instrumental (fórceps, espátulas, vacum).

Específicamente durante el 2do periodo del trabajo de parto (expulsivo) es cuando son sometidas a la mayor
exigencia las estructuras pélvicas. Pueden clasificarse en 3 tipos de lesiones:

1) Desgarros vulvo-perineales.
2) Desgarros del cuello uterino.
3) Desgarros vaginales.

1) Desgarros vulvo perineales: aquellos desgarros que ocurren a nivel de vulva y periné y se clasifican de
diferentes formas:

Según la visibilidad:

- Visibles: detectables a simple inspección. Identificables a la vista del observador.

- No visibles: lesiones ocultas del periné que se manifiestan posteriormente en otro parto como
consecuencia de alteraciones de la anatomía perineal. Puede causar futuros vicios de actitud y de rotación.

Según las estructuras involucradas:

- No complicados: solo afectan el periné (grado I y II)

- Complicados: incluyen órganos vecinos como ano, recto, vejiga, parametrios, uretra (grado III y IV)

Según su extensión anatómica:

- Grado I: solo afectan piel, tejido celular subcutáneo y mucosa vaginal.
- Grado II: incluyen piel, mucosa vaginal, tejido celular subcutáneo y los músculos superficiales del periné
(primer plano muscular), EXCEPTO el esfínter externo del ano.
- Grado III: todo lo anterior CON esfínter externo del ano.
- Grado IV: llamado también grado III complicado porque además del esfínter externo del ano compromete
la pared rectal anterior pudiendo llegar incluso al esfínter interno, puede afectar también vejiga, uretra y
cuello uterino.

Profilaxis:

Durante el embarazo: identificar pacientes de riesgo a nivel de consulta prenatal (fetos macrosomicos, vicios de
presentación, antecedentes quirúrgicos genitales y perineales, desgarros anteriores, etc.)

Durante el trabajo de parto: atención adecuada de los periodos, vigilancia estricta de la dinámica uterina,
diagnosticar variedad de posición, no efectuar maniobras de dilatación cervical manual y mantener integras
membranas ovulares.
Durante el expulsivo:

- Maniobra de Ritgen: procedimiento obstétrico que se utiliza en la atención de la fase expulsiva del trabajo de
parto que tiene como finalidad darle soporte al periné de la madre durante el parto vaginal y en presentación
cefálica. Se realiza cuando el polo fetal ha distendido el periné unos 6-8 cms (coronamiento).
a) Mano Diestra: soporta al periné, con la mano en forma de pinza con una compresa, presionando de
manera fuerte y permanente la horquilla vulvar.
b) Mano no diestra: realiza la retracción digital de los tejidos blandos y la vulva para facilitar la salida del polo
cefálico, protegiendo el occipucio y controlar la velocidad de expulsión.

- EPISIOTOMÍA: es una incisión en el periné que incluye piel, mucosa vaginal, músculo transverso superficial y
bulbocarvernoso. Realizada de manera oportuna, es decir cuando se produce la mayor distención del periné,
no menor de 4 cm ni mayor de 5 cm.

Procedimiento de la episiotomía: posición ginecológica, con sus respectivas normas de asepsia y antisepsia,
ambiente adecuado, Aplicar anestesia local infiltrativa (en abanico) lidocaína al 1-2%, pinchar durante una
contracción uterina (porque disimula el dolor y el periné estará más delgado), Usar Tijera de Lister o episiotomo (en
caso de no tenerlo, se puede usar la tijera de mayo o mayo curva pero con la curvatura hacia arriba), cortar justo
cuando la vulva se entreabre 3-4 cm, corte uniforme de 4-5 cm de longitud.

Finalidad de la episiotomía:

a) Ampliar el canal blando del parto.

b) Acortar la duración del periodo expulsivo.
c) Disminuir la compresión sobre el polo fetal por parte del periné.
d) Aumentar la eficacia de la fuerza generada por las contracciones uterinas.
e) Proteger el segmento inferior.
f) Disminuir la resistencia perineal.

Tipos de episiotomía:

- Central, media o longitudinal: corte desde la horquilla vulvar hacia el ano por el centro tendinoso del periné,
cuidando no alcanzar el esfínter externo del ano. Menos dolorosa pero + complicaciones (lesionar EEA o recto).
- Lateral o transversal: incisión en el borde lateral de la comisura vulvar y se dirige hacia afuera. Tiene el
inconveniente de seccionar el bulbo cavernoso (musculo y paquete vascular) y la glándula de bartolino, además
es una cicatriz anti estética por lo que NO se utiliza.
- Oblicua o medio lateral: se realiza hacia abajo y hacia afuera evitando el corte del ano, en una bisectriz entre la
horquilla vulvar, la tuberosidad isquiática y ano.

Diferencias entre episiotomía media y oblicua:

CARACTERISTICAS MEDIA OBLICUA

Reparación quirúrgica fácil difícil
Cicatrización defectuosa Rara frecuente
Dolor post operatorio mínimo frecuente
Pérdida de sangre menor mayor
Dispareunia Rara ocasional
Lesión del esfínter externo del ano frecuente Rara
extensiones Frecuentes infrecuentes
Indicaciones de la episiotomía: se recomienda en todo parto que sea útil, clásicamente se recomienda en:

1. Primigestas o segundagesta.
2. Partos prematuros (para evitar compresión craneal del feto y hemorragias intracraneales por el fácil
moldeamiento que tiene el feto pretérmino)
3. Resistencia perineal aumentada.
4. Presentación podálica.
5. Vicios actitud fetal.
6. Paciente con Cesárea anterior y que llegue en periodo expulsivo.
7. Partos instrumentales.

EPISIORRAFIA: luego de la expulsión de la placenta y de la revisión uterina si existe indicación de esta. La sutura
más recomendada es el catgut crómico 2/0 o 3/0 (Tineo lo hace con crómico 0 o 1) con afrontamiento por planos,
iniciando en la mucosa vaginal 0,5 o 1 cm por detrás del ángulo de corte y con afrontamiento por puntos continuos
hasta las curunculas himeneales. Luego se afronta el plano muscular con puntos separados sin dejar espacios
muertos ni vasos sangrantes para evitar hematomas posteriores, y sin apretar mucho porque el músculo es más
fácil que se necrose con crómico 2/0; y por último la piel con puntos separados con catgut crómico 2/0

Complicaciones:

 Inmediatas:
- Dolor y edema.
- Hemorragias.
- Hematomas.
- Penetración de los puntos en la luz rectal.
 Tardías:
- Infección con o sin formación de abscesos.
- Dehiscencia.
- Fistulas recto vaginales.
- Perdida de simetría vulvar. Cicatriz defectuosa.
- Dispareunia
- prolapsos.

Reparación de los desgarros vulvo perineales:

Grado I: 1- mucosa a punto continuo. 2-Piel a punto separado.

Grado II: (comparable con la episiotomía). Igual: 1-mucosa, 2-muscular, 3-piel.

Grado III/IV: se realiza bajo anestesia y en Quirófano (Sólo lo realiza el especialista)

2) Desgarros del cuello uterino: en todos los partos se producen pequeños desgarros del cuello uterino eso
explica que posterior al parto el orificio externo no recupere la forma circular que tiene la nulípara. Se clasifican
en:

De acuerdo a su ubicación:

- Supravaginales: incluye las roturas del segmento uterino inferior.

- Intravaginales: afectan la porción intravaginal del cuello y paredes de la vagina, se pueden extender hasta los
parametrios e incluso vejiga.

De acuerdo a su etiología:

- Espontáneos: resultado de cicatrices anteriores, primiparidad tardía, fetos grandes, hidrocefalia, que pueden
ocasionar edema del cuello.
- Provocados: ocasionados por intervenciones obstétricas (fórceps, extracción pelviana, uso de maniobras
dilatadoras) más frecuentes.

El síntoma principal de este tipo de desgarro es la hemorragia rojo rutilante abundante, se puede mezclar con
sangre oscura y la paciente tiene un buen globo de seguridad de Pinard.

Dx: por visualización directa, usando valvas que separen las paredes vaginales y tracción del cuello con pinzas
atraumáticas. Profilaxis: evitar maniobras inadecuadas. Tto.: sutura a punto separado con catgut crómico 1.

3) Desgarros vaginales: se clasifican

De acuerdo a su ubicación:

- Bajos o perineo vaginales: más frecuentes.

- Altos o de la cúpula vaginal.
- De la parte media: debido a intervenciones vaginales laboriosas (fórceps, extracción pelviana)

En algunos puede ocurrir la desinserción de la vagina en su implantación cervical: COLPORREXIS.

Clínicamente se manifiestan por hemorragias posterior a la salida fetal y la placenta incluso estando el útero
contraído.