FORMULIR SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT

Ruangan :……………………………… Tgl masuk/Jam: ........... /.............

Instalasi :……………………………… Cara dirawat : Emergency/Eelektif
No.Medrek :……………………………....

I. Identitas Pasien
1. Nama Pasien : ......................................
2. Umur : th/ bln/ hr
3. Jenis Kelamin : L/ P
4. Alamat :

II. DIAGNOSA WAKTU MASUK : .......................................................................

III. Pindah ke Ruangan 1.……………………………………tgl ...............…………

2.........................................................tgl................................

VI. Faktor resiko selama dirawat

Tanggal pemasangan Total Tanggal

No Jenis tindakan / alkes Lokasi Catatan
Mulai s/d Hari Infeksi
1 Intra vena kateter
Vena Sentral

Vena Perifer

Arteri

Umbilikal
2 Urine kateter

Suprapubik kateter

3 Ventilasi Mekanik
Tuba endotrakeal

Trakeostomi
4 Lain-lain ..................
Drain/ IABP/ CVVH

Faktor Penyakit Hasil laboratorium:

 HBS Ag : Positif / Negatif / Tidak diperiksa Leukocyt: ………….
 Anti HCV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa LED : …………….
 Anti HIV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa GDS :……………..
 Lain-lain : ......................................................

Hasil Radiologi : …………………………………..

V. TINDAKAN / OPERASI ..............................................................................................

1.DIAGNOSA ......................................................................................................
 ......................................................................................................
2. Tanggal operasi 1:.................................... Lama Operasi..................jam,...............mnt
2:.................................... Lama Operasi..................jam,...............mnt
3 Jenis Operasi : Bersih Bersih tercemar Tercemar Kotor
4. Tindakan Operasi : Cito Elektif
5. ASA`score :1 2 3 4 5

VI. KOMPLIKASI/ INFEKSI RUMAH SAKIT

1. IDO ada / tidak ada hari ke...........................
Hasil kultur : ...........................................................................................................................

2. ISK ada / tidak ada hari ke...........................

Hasil kultur : ...........................................................................................................................

3. Pneumonia ada / tidak ada hari ke...........................

Hasil kultur : ...........................................................................................................................

4. IADP ada / tidak ada hari ke...........................

Hasil kultur : ...........................................................................................................................

5. Lain-lain ( Plebitis/ dikubitus).................. ada / tidak ada hari ke...........................

Hasil kultur : ...........................................................................................................................

VII. Pemakaian Antimikroba Profilaksis / pengobatan

1..................................................dosis ......................mulai tgl....................s/d.....................
2..................................................dosis…………… mulai tgl....................s/d.....................
3..................................................dosis ……………..mulai tgl....................s/d.....................
4..................................................dosis ……………..mulai tgl....................s/d.....................
Waktu pemberian : Pre Operasi/ selama / sesudah Operasi

VIII. Tgl. Pasien keluar RS / Meninggal : ...............................................................................

Pindah ke RS : ...............................................................................
Diagnosa Akhir : ...............................................................................

Perawat penanggung jawab/ pengisi formulir IPCLN

scc
............................................................ ..............................
Nama jelas Nama jelas

Catatan :
1. Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien
2. Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut
3. Diperiksa oleh IPCN setiap hari