Modelo Internacional de Calidad y Seguridad Del Paciente Canadian Healthcare Council

MODELO INTERNACIONAL DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
CANADIAN HEALTHCARE COUNCIL 1
MODELO
INTERNACIONAL
DE CALIDAD Y
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
NIVEL 2
Versión 2.0
2018

El Modelo Internacional de Calidad y Seguridad del paciente está estructurado por niveles
de madurez, estos niveles ayudan a que los Hospitales o Centros de Atención Médica
puedan contar con una guía que les permita avanzar en la mejora de la calidad de sus
procesos, para finalmente con el tiempo alcanzar la consolidación de una Cultura de
Seguridad del Paciente.
Nivel 1. Infraestructura Esencial para la Calidad.
El objetivo principal es asegurar que las organizaciones que brindan servicios de atención
médica garanticen las estructuras esenciales (recursos humanos, materiales, instalaciones
y equipamiento), que permitan brindar una atención con calidad en apego a las leyes y
normatividad vigente en la región o país.
En esta etapa el liderazgo de la organización se hace evidente a través de la gestión de los
aspectos básicos de infraestructura que ofrezcan seguridad para los pacientes, visitantes,
y trabajadores de la organización. Contar con instalaciones limpias, seguras y acordes a las
necesidades de su población de pacientes; tener personal con las competencias necesarias

de acuerdo con los servicios ofertados, así como el equipo y material necesario forman
parte de la plataforma esencial de este nivel.
Nivel 2. Definición, Estandarización e Implementación de Procesos.
Uno de los escenarios más comunes en la atención médica actual, es la variabilidad o falta
de estandarización en los procesos de atención médica, en una organización en donde no
se ha analizado y definido directrices organizacionales y de atención al paciente, existen
más posibilidades de que los resultados de la atención sean diferentes o no siempre sean
los esperados.
El objetivo en esta etapa es analizar los procesos de atención médica y definir con claridad
la forma en que estos se realizarán, tomando como referencia las leyes y normatividad
vigente en la región o país, así como las buenas prácticas nacionales e Internacionales. La
adecuada definición de directrices organizacionales permite al personal tomar decisiones y
realizar los procesos centrados en el paciente.
Para lograr que esta segunda fase de implementación sea más efectiva para las
organizaciones; la alta dirección debe asumir la Calidad y la Seguridad del paciente como
un objetivo organizacional estratégico y facilitar que la fase de definición, estandarización
e implementación de los procesos cumpla con la participación multidisciplinaria, tomando
como referencia las buenas prácticas nacionales o internacionales existentes, evaluarlas y
en su caso adaptarlas a su contexto.
Esta etapa implica un gran esfuerzo organizacional, ya que en la mayoría de los casos se
requerirá romper con hábitos y costumbres muy arraigados en la organización para lo cual
se recomienda implementar estrategias de sensibilización al cambio, involucramiento,
capacitación y supervisión, todo alineado al objetivo estratégico de trabajar por una
cultura de seguridad del paciente.
Nivel 3. Medición, Análisis y Mejora Continua.
Una vez que los procesos están definidos y estandarizados, las organizaciones de salud de
acuerdo con sus capacidades y recursos deberán definir y diseñar mecanismos de
supervisión, que a su vez generen información que pueda ser analizada mediante
herramientas de Calidad y se transformen en conocimiento que les permitan tomar

decisiones con un enfoque de mejora continua.
La Alianza Mundial para la Seguridad del paciente que promueve la Organización Mundial
de la Salud enfatiza que las estrategias de seguridad y sus sistemas deben incluir acciones
dirigidas a la prevención, detección y mitigación de los eventos adversos cada vez que
ocurren, así como el análisis de sus causas para el aprendizaje de los errores, por esta
razón en esta etapa es imprescindible contar con un programa para gestionar los eventos
adversos.
Nivel 4. Enfoque Proactivo y Consolidación de una Cultura de Seguridad del Paciente.
En esta etapa el objetivo es consolidar una Cultura de Seguridad del paciente definido
como un patrón integrado de comportamiento individual y de la organización, basado en
creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al mínimo el daño que
podría sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestación de atención.
La Cultura de seguridad del paciente se consolida al integrar el concepto de gestión de

riesgos asociados a los procesos de atención en las organizaciones de salud.
El proceso de gestión de riesgos (enfoque proactivo del modelo) consiste en una serie de
actividades que buscan identificar, priorizar , analizar y gestionar los riesgos específicos en
cada organización de salud, de esta manera no solo se analizan y toman decisiones de las
situaciones relacionadas a fallas en la atención (enfoque reactivo) sino también se
desarrolla en la organización la cultura de gestión de riesgos que les permita en la medida
de lo posible anticiparse a ellos y por lo tanto mejorar la seguridad de los pacientes.
En esta etapa el uso de herramientas proactivas es importante para la gestión de aquellos

riesgos que se consideren prioritarios para la organización de salud, en donde a través de
la participación de equipos multidisciplinarios se analicen los procesos y se rediseñen
haciéndolos más seguros.
Consolidar una cultura de seguridad del paciente requiere de esfuerzos permanentes y

continuos de cada una de las personas que intervienen en el Sistema de Atención Médica,
en donde el objetivo permanente sea la reducción de riesgos y la mejora continua de los
procesos de atención, en un ambiente de aprendizaje y participación multidisciplinaria en
donde el eje central sea el paciente y su seguridad.
CAPÍTULO 1
COMPETITIVIDAD Y
SUSTENTABILIDAD
ORGANIZACIONAL (CSO)
FINALIDAD DEL CAPÍTULO

“COMPETITIVIDAD Y SUSTENTABILIDAD ORGANIZACIONAL”
Los hospitales que quieran mantenerse competitivos en el futuro tienen que integrar la
sustentabilidad en su estrategia de negocios.
Por un lado, la competitividad es la serie de acciones estratégicas que toma un hospital y
que le permite generar beneficios financieros a través del tiempo y la sustentabilidad
implica el uso y la explotación estratégica de los recursos y capacidades basadas en activos
tangibles e intangibles que le permiten a la empresa permanecer a lo largo del tiempo.
La competitividad y sustentabilidad son clave para la subsistencia de los hospitales, una
visión sustentable de negocio le permite al hospital no sólo ver hacia el futuro, sino
también establecer las bases y los lineamientos necesarios para su permanencia en el
futuro.
Y para esto, es importante contar con un marco filosófico que guíe el rumbo de la
organización, una planeación estratégica clara y medible que marque la dinámica diaria
mediante la planeación operativa y las medidas precisas para cumplir con los objetivos.
Todo esto mediante la toma de decisiones de un gobierno compartido que busque que la
organización hospitalaria tenga una innovación permanente para ser sustentable a través
del tiempo
ESTÁNDARES
En la tabla de abajo se presentan todos los estándares que integran el capítulo de
Competitividad y Sustentabilidad y están clasificados según el nivel de madurez, con el
objetivo de mostrar los procesos que se solicitan en cada nivel, además de facilitar la
identificación de los procesos dentro del documento.
NIVEL 1
ESTÁNDAR CSO NIVEL 1-01. Marco filosófico institucional
ESTÁNDAR CSO NIVEL 1-02. Reglamento de actuación
ESTÁNDAR CSO NIVEL 1-03. Liderazgo con enfoque de calidad
ESTÁNDAR CSO NIVEL 1-04. Cultura de seguridad del paciente
ESTÁNDAR CSO NIVEL 1-05. Visión institucional a largo Plazo
ESTÁNDAR CSO NIVEL 1-06. Gobierno compartido
ESTÁNDAR CSO NIVEL 1-07. Sustentabilidad como estrategia de negocio
ESTÁNDAR CSO NIVEL 1-08. Documentos técnicos-normativos
ESTÁNDAR CSO NIVEL 1-09. Rendición de cuentas
ESTÁNDAR CSO NIVEL 1-10. Planes de mejora y innovación
NIVEL 2
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-01. Marco filosófico y Planeación estratégica
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-02. Código de conducta

ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-03. Actividades de calidad
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-04. Actividades de seguridad del paciente
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-05. Diagnóstico situacional para la estrategia
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-06. Promoción de Trabajo en equipo
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-07. Desarrollo sustentable
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-08. Información y comunicación
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-09. Herramientas de medición
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-10. Tendencias de mercado
NIVEL 3
ESTÁNDAR CSO NIVEL 3-01. Manuales de organización y servicios
ESTÁNDAR CSO NIVEL 3-02. Código de Bioética
ESTÁNDAR CSO NIVEL 3-03. Modelo de Calidad
ESTÁNDAR CSO NIVEL 3-04. Modelo de seguridad
ESTÁNDAR CSO NIVEL 3-05. Planeación estratégica
ESTÁNDAR CSO NIVEL 3-06. Gobierno compartido
ESTÁNDAR CSO NIVEL 3-07. Medio ambiente y social
ESTÁNDAR CSO NIVEL 3-08. Resguardo y custodia de la información
ESTÁNDAR CSO NIVEL 3-09. Informes a terceros
ESTÁNDAR CSO NIVEL 3-10. Lenguaje de innovación
NIVEL 4
ESTÁNDAR CSO NIVEL 4-01. Marco filosófico con terceros
ESTÁNDAR CSO NIVEL 4-02. Reporte de actos no éticos
ESTÁNDAR CSO NIVEL 4-03. Cultura de Calidad
ESTÁNDAR CSO NIVEL 4-04. Indicadores de seguridad
ESTÁNDAR CSO NIVEL 4-05. Planeación operativa
ESTÁNDAR CSO NIVEL 4-06. Implementación de gobierno compartido
ESTÁNDAR CSO NIVEL 4-07. Hospital verde y saludable
ESTÁNDAR CSO NIVEL 4-08. Mediciones para la toma de decisiones
ESTÁNDAR CSO NIVEL 4-09. Reportes de cuentas
ESTÁNDAR CSO NIVEL 4-10. Proyectos de innovación
NIVEL 2 “Estandarización con Buenas Prácticas”
FINALIDAD DEL APARTADO
En este nivel, el Hospital o Centro de Atención Médica desarrolla procesos y programas

estandarizados para la competitividad y sustentabilidad, los cuales contemplan buenas
prácticas nacionales o internacionales.
En este nivel la organización integra la importancia de la competitividad y sustentabilidad
en la seguridad del paciente y de toda la organización hospitalaria.
Se pretende en este nivel que la organización desarrolle una cultura de calidad y seguridad
del paciente, al mismo tiempo de cuidar a la organización para que conozca su entorno y
esté consciente de cuáles son las tendencias en el mercado de los servicios hospitalarios,
para que a través de su planeación estratégica desarrolle acciones que sean firmes a su
desarrollo sustentable.
Participación Multidisciplinaria
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-01. El Marco filosófico forma parte de la Planeación estratégica
del Hospital o centro de atención médica.
Descripción
El Plan Estratégico es una herramienta de gestión cuya elaboración obliga a reflexionar
sobre la forma en que se están haciendo las cosas, y a marcar una estrategia en función
del posicionamiento actual y el deseado. Adicionalmente el definir claramente la misión
y la visión futura, permite a la organización visualizar su entorno y revisar de manera
anual que los servicios y actividades de la organización estén acordes a la Misión
Elementos a evaluar estándar CSO NIVEL 2-01
1. El Marco filosófico es la guía y la base para la Planeación estratégica que define el
Cuerpo de Gobierno y el Director General.
2. Este marco es conocido por toda la organización, está definido y se difunde con
todo el personal incluyendo a los nuevos integrantes de la organización.
3. Se promueve desde la inducción institucional para todo el personal, los médicos de
práctica independiente y los diferentes servicios subrogados.
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-02. Código de Conducta

Descripción
El Hospital o Centro de atención médica cuenta con un código de conducta para normar
la actuación de todos los colaboradores. Un código es la afirmación formal de los
principios que definen los estándares del comportamiento específico de la organización.
Es un documento redactado voluntariamente por la organización en el que se exponen
una serie de principios que se compromete unilateralmente a seguir tanto la
organización como los colaboradores
1. Se cuenta con un Código de Conducta por escrito que da los lineamientos básicos
de actuación para todos los colaboradores y en él se definen las consecuencias de
cometer actos no éticos.
2. Todos los colaboradores lo conocen y actúan en base a estos lineamientos.
3. Se da a conocer a los colaboradores de servicios subrogados o tercerizados.
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-03. Actividades de calidad

Descripción
El Hospital o Centro de atención médica cuenta con procesos y actividades de calidad en
donde se describe el involucramiento que tienen los líderes de la organización y su
participación, para trabajar en la instalación de una cultura de calidad. Puede iniciarse
con la adopción de un Modelo de Calidad específico, identificar los macroprocesos
hospitalarios en donde se van a incidir las actividades de calidad y mantener una
planeación específica de estas actividades
Elementos a evaluar estándar CSO NIVEL 2-03.
1. El Modelo de Calidad de la organización está documentado y describe como los
líderes participan en este Modelo.
2. Las actividades de calidad son básicas y tienen que ver con la instalación de una
cultura de calidad.
3. Se tienen identificados los macroprocesos organizacionales como base para la
implementación de las actividades de calidad.
4. Se trabaja en la estandarización de los procesos operativos de calidad.
5. Se documentan estas actividades.
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-04. Actividades de seguridad

Descripción
El Hospital o Centro de atención médica cuenta con actividades de seguridad del
paciente; dentro del Modelo de Calidad, se integran las actividades específicas que tiene
que ver con la seguridad del paciente. La responsabilidad del seguimiento del programa
integral de Calidad y seguridad del paciente recae en el área de calidad y soportada y
dirigida por la dirección general
1. Los procesos y actividades de seguridad están descritos y se llevan a cabo por los
responsables del área de calidad y lidereados por la dirección general.
2. Las actividades de seguridad del paciente son básicas y tienen que ver con la
instalación de una cultura de seguridad.
3. Se tienen identificados los procesos organizacionales como base para la
implementación de las actividades de seguridad, en base a una matriz de riesgos
actualizada.
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-05. Diagnóstico Situacional para la planeación estratégica.

Descripción
El Hospital o Centro de atención médica realiza un diagnóstico situacional para elaborar
la planeación estratégica. La planeación estratégica es el proceso a través del cual se
declara la visión, la misión y los valores de una empresa, se analiza su situación externa
e interna, se establecen sus objetivos a largo plazo, y se formulan las estrategias que
permitan alcanzar dichos objetivos. El diagnóstico puede realizarse en base a las
fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas
1. Para realizar la planeación estratégica de la organización, se parte de un
diagnóstico que se realiza con una metodología específica.
2. El diagnóstico toma en cuenta un análisis interno y externos, fortalezas y
debilidades.
3. El diagnóstico analiza los aspectos positivos y negativos de la organización.
4. Cada área o centro de servicio elabora su Plan operativo para cumplir la estrategia.
5. La dirección general y cada responsable de área, controla los indicadores de la
operación.
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-06. Promoción del trabajo en equipo.

Descripción
El Hospital o Centro de atención médica promueve el trabajo en equipo. El trabajo en
equipo se define como la unión de dos o más personas organizadas de una forma
determinada, las cuales cooperan para lograr un fin común que es la ejecución de un
proyecto. El trabajo en equipo es importante porque se complementan las habilidades y
los talentos. Cuando tienes un equipo de trabajo diverso y bien enfocado, se pueden
disminuir las debilidades y potenciar las fortalezas. Busca gente distinta que esté
dispuesta a cooperar y trabajar por un mismo propósito.
1. La organización cuenta con un mecanismo, que promueve que cada persona
trabaje junto con respeto, confianza, y propósito en la búsqueda de la misión
2. La estructura organizacional y las responsabilidades de los líderes, es incipiente de
un gobierno compartido
3. Las relaciones de liderazgo conservan un matiz y una estructura centralizada
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-07. Promoción del desarrollo sustentable

Descripción
El Hospital o Centro de atención médica promueve el desarrollo sustentable.
El Desarrollo Sustentable obedece a la idea básica de satisfacer las necesidades de la
sociedad actual sin comprometer la estabilidad del futuro, es decir, mantener un
equilibro “Sustentable” entre las personas a fin de desarrollar estrategias en pro del
bienestar del mundo. El desarrollo Sustentable implica una importante relación entre
diferentes áreas de una comunidad en las que se relacionan los aspectos culturales,
económicos, sociales y ambientales.
1. La organización alienta y promueve desarrollo sustentable dentro de su cultura
organizacional y lo hace como una forma de gestión y de hacer negocio
2. La organización desarrolla prácticas propias de la Responsabilidad Social
Empresarial en sus operaciones hospitalarias
3. La organización cuida el equilibrio entre el crecimiento económico, el bienestar
social y el aprovechamiento de los recursos naturales y el medio ambiente.
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-08. Información y comunicación.

Descripción
El Hospital o Centro de atención médica maneja la información y la comunicación con la
comunidad a la que atiende. La organización está permanentemente trasladando
información a distintos tipos de público tanto externos como internos. Conocer el
entorno, identificar los puntos fuertes de la propia organización, ser consciente de la
imagen del hospital en la sociedad, definir el marco, objetivos, estrategias y canales para
la comunicación que deben ponerse en marcha, y establecer los contenidos de esa
comunicación, son acciones básicas para cualquier hospital.
1. Se identifican las necesidades de información para con su población objetivo
2. Se manejan los medios identificados para comunicarse con su población objetivo y
su comunidad
3. La organización da a conocer a la comunidad, información necesaria sobre sus
procesos de atención y servicios.
4. Todo expediente clínico se encuentra completo y actualizado
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-09. Herramientas de medición para la rendición de cuentas.

Descripción
El Hospital o Centro de atención médica cuenta con una herramienta de medición para
transmitir su rendición de cuentas. La rendición de cuentas es un proceso participativo,
periódico, claro, con información precisa y veraz, expresada de manera clara y simple,
que se realiza al menos una vez al año. Algunas herramientas para llevar a cabo este
proceso son: la información como mecanismo de rendición de cuentas; evaluaciones y
mediciones de desempeño; autorregulación y mecanismos participativos.
Elementos a evaluar estándar CSO NIVEL 2-09.
1. La herramienta para medir el desempeño de cada miembro de la organización se
liga a los resultados en el desempeño de su trabajo actual.
2. La rendición de cuentas es solo una actividad al interior de la organización.
3. La organización informa sobre la manera como se administran recursos
económicos, humanos y materiales a una figura o entidad interna designada para
tales efectos.
4. Se utilizan indicadores para mostrar la rendición de cuentas.
ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-10. Tendencias de mercado como base para la innovación.
Descripción
El Hospital o Centro de atención médica conoce las tendencias de mercado para poder
innovar. Cuando un mercado experimenta un movimiento claro y sostenido ascendente
o descendente, este recibe el nombre de tendencia. Identificar el inicio y el final de las
tendencias es una parte esencial del análisis de mercado La importancia de estudiar las
tendencias es preparar a la organización para sacar provecho de las oportunidades y
hacer frente a las amenazas que el nuevo escenario conlleva. Una innovación
empresarial es una mejora en el modelo de negocio que tiene la organización, es realizar
grandes cambios organizacionales, es la propuesta que hace un negocio al mercado con
el único fin de ser más eficiente y conseguir una mejor posición en el mercado o incluso
crear un mercado.
1. La organización conoce las tendencias del mercado hospitalario para mantenerse a
la vanguardia en la innovación de sus servicios
2. La organización fomenta la innovación a través de sugerencias en todos los niveles
de la organización
3. El liderazgo apoya y fomenta la innovación como una estrategia de competitividad
en el mercado
Referencias:
1. Promoción de la cultura de seguridad del Paciente. Ministerio de la Protección Social.
República de Colombia, 2010.
2. La Gobernanza Enfermera y su impacto en la calidad en la organización sociosanitaria en
Catalunya. Enfermería Global. Octubre 2017.
3. La Gobernanza Hospitalaria en Europa. Escuela Andaluza de Salud Pública. Consejería de
Salud 2012.
4. The Sustainability Handbook. London, Earthscan. Blackburn, W. R. 2007.
5. Transparencia, rendición de cuentas y legitimidad. Manual para organizaciones de la
Sociedad civil. Instituto de Comunicación y desarrollo. 2012.
6. Cultura de seguridad del paciente por personal de enfermería en bogotá, Colombia.
Patient safety culture of nursing staff in bogotá, Colombia.Ciencia y enfermería
versión On-line ISSN 0717-9553. 2012.
7. Análisis de la cultura sobre seguridad del paciente en el ámbito hospitalario del Sistema
Nacional de Salud Español. Informes, estudios e investigación 2009. Ministerio de sanidad
y política social.
8. Business Strategy. University of Virginia. 2017.
9. Indice de seguridad hospitalaria: Guía del evaluador de hospitales seguros. Organización
Panamericana de la Salud , Washington, D.C.: OPS, © 2008.
10. Hospitales que curan el planeta. Agenda Global para Hospitales Verdes y Saludables
Salud sin Daño 2012.
CAPÍTULO 2
GESTIÓN INTEGRADA DE LA
CALIDAD (GIC)

“GESTIÓN INTEGRADA DE LA CALIDAD”
El objetivo del capítulo de Gestión Integrada de la calidad en los Hospitales y Centros de

Atención Médica es contar con una guía que permita mejorar continuamente la atención
que se brinda al paciente, integrando como eje prioritario “la Seguridad” no solo del
paciente y su familia, sino también del personal y de las Instalaciones, con un enfoque
sistémico, proactivo y multidisciplinario, donde la identificación y reducción de los riesgos
para el paciente y el personal formen parte de las acciones permanentes para la mejora
de la Calidad.
El capítulo de Gestión Integrada de la calidad se aborda estratégicamente a través de la

Identificación, Priorización, Análisis y Gestión de los riesgos relacionados con los procesos
de atención y de gestión del Hospital o Centro de atención médica. La identificación
continua de riesgos forma parte del mecanismo de entrada de las actividades relacionadas
con la calidad y la seguridad hospitalaria.
Otro mecanismo importante para la mejora de la calidad y seguridad del paciente lo

conforma el programa de eventos adversos, que tiene como objetivo fundamental,
identificar las fallas en los procesos de atención, analizarlas con un enfoque de sistema y
diseñar e implementar estrategias con el objetivo de aprender de los errores y minimizar
su ocurrencia. El análisis se centra en el sistema Hospitalario y no en los individuos, por lo
tanto, el Modelo Internacional de calidad y seguridad del Paciente integra el enfoque
proactivo a través de la Identificación, priorización, análisis y gestión de los riesgos
identificados, más el enfoque reactivo que comprende la Identificación, análisis y gestión
de los eventos adversos, ambos enfoques permiten con el tiempo el desarrollo y
consolidación de una Cultura de Seguridad en la Organización.
ESTÁNDARES
En la tabla de abajo se presentan todos los estándares que integran el capítulo del Sistema
de Gestión Integral de la Calidad, están clasificados según el nivel de madurez, con el
NIVEL 1
ESTÁNDAR GIC NIVEL 1-01. Apego a leyes y normatividad vigente de la región o país.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 1-02. Responsable de Coordinar y Facilitar la Gestión de la Calidad en la Organización.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 1-03. Competencias del responsable de Coordinar y Facilitar la Gestión de la Calidad en la
Organización.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 1-04. Funciones del responsable de Coordinar y Gestionar la Calidad, en el Hospital o Centro
de Atención Médica.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 1-05. Recursos para la Gestión de la calidad y Seguridad en el Hospital o Centro de Atención
Médica.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 1-06. Comité de calidad y seguridad.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 1-07. Diseño de la documentación relacionada con la calidad y la seguridad en el Hospital o
Centro de Atención Médica.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 1-08. Actividades de seguridad relacionadas con la Identificación correcta de los pacientes.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 1-09. Asegurar la precisión de la comunicación recibida de manera verbal o telefónica.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 1-10. Manejo de medicamentos de alto riesgo.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 1-11. Proceso de Cirugía segura.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 1-12. Prevención de infecciones a través del lavado o higiene de las manos.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 1-13. Prevención de caídas de pacientes.
NIVEL 2
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-01. Procedimientos documentados de los procesos clínicos y de gestión relevantes para el
hospital o Centro de Atención Médica.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-02. Guías clínicas o protocolos de atención.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-03. Definiciones de eventos adversos, casi fallas y eventos centinela.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-04. Mecanismo de notificación de eventos adversos, casi fallas y eventos centinela.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-05. Análisis de la información obtenida a través del sistema de notificación de eventos
adversos, casi fallas y eventos centinela.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-06. Análisis Causa Raíz (ACR) para eventos centinela.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-07. Información de los resultados del análisis de los eventos adversos, casi fallas y eventos
centinela.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-08. Indicadores de resultado.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-09. Cultura justa.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-10. Encuesta de Cultura de seguridad.
NIVEL 3
ESTÁNDAR GIC NIVEL 3-01. Indicadores de Mejora.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 3-02. Diseño de indicadores de Mejora.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 3-03. Programa de capacitación en calidad y seguridad.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 3-04. Plan para la segunda y tercera víctima.
NIVEL 4
ESTÁNDAR GIC NIVEL 4-01. Identificación y priorización de riesgos en el Sistema Hospitalario.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 4-02. Análisis de los riesgos identificados.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 4-03. Identificación de riesgos prioritarios del sistema hospitalario y Análisis de Modo y efecto
de falla.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 4-04. Actividades de mejora del Sistema Hospitalario.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 4-05. Vía clínica.

La estandarización de los procesos de atención es un reto constante en las organizaciones
de salud. En este nivel, el Hospital o Centro de Atención Médica trabaja en la
estandarización de los procesos de atención específicos que se realizan en la población de
pacientes que atienden, el objetivo es disminuir la variabilidad en los procesos y su
impacto en los resultados de la atención.
La estandarización de procedimientos requiere la participación de equipos

multidisciplinarios involucrados en los procedimientos a revisar, cuya primer actividad es
la búsqueda de información relevante a nivel nacional e Internacional, evaluando su
aplicabilidad y evidencia, para después contrastarla con la práctica actual en la
Organización, esta comparación permite identificar la necesidad de cambios bajo un
enfoque de buenas prácticas.
Una vez definido el proceso se continúa con su aprobación y adopción formal por la
Organización, para posteriormente implementar lo definido. En esta etapa el Hospital o
Centro de Atención Médica puede considerar diferentes estrategias como por ejemplo:
documentar lo establecido para ofrecerle al personal una herramienta de consulta,
capacitación continua al personal involucrado, elaboración de folletos, ayudas visuales en
las áreas de trabajo, etc., por último la organización debe establecer estrategias para el
seguimiento y controlar el apego del personal de salud involucrado, estableciendo las
acciones pertinentes conforme a los resultados obtenidos, algunos ejemplos de
seguimiento pueden ser: supervisión continua, mecanismos como la evaluación del
desempeño, evaluaciones internas o externas por equipos competentes, diseño de
indicadores que midan los procesos, etc.
En esta etapa la seguridad del paciente se complementa a través del diseño e

implementación de un sistema de notificación y análisis de los eventos adversos que
ocurren en la atención de los pacientes, con el objetivo de “aprender de los errores” y
diseñar estrategias a nivel sistémico que disminuyan la probabilidad de que vuelvan a
ocurrir. Se sabe que los eventos adversos ocurren en todos los Hospitales del mundo,
reconocer la falibilidad humana y la posibilidad de mejora que todo sistema hospitalario
tiene, es la base para que el Hospital o Centro de Atención Médica identifique cuáles son
las fallas que ocurren en la atención, para analizarlas y establecer medidas que
disminuyan la posibilidad de que vuelvan a ocurrir.
Los Eventos Adversos con consecuencias graves impactan en el sufrimiento de los

pacientes y sus familiares y amigos (primera víctima), sin embargo no son ellos los únicos
que sufren y se ven afectados. También son víctimas, aunque en un segundo plano, los
profesionales que se ven involucrados directa o indirectamente en el Evento Adverso y
que sufren emocionalmente a consecuencia de ello. El término segunda víctima se refiere
al profesional que participa en un Evento Adverso y que queda traumatizados por esa
experiencia o que no son capaces de afrontar emocionalmente la situación,
convirtiéndose en víctima en el sentido de que queda traumatizado por el suceso.
Las reacciones emocionales más comunes en las segundas víctimas son: ansiedad,
confusión, dificultades para concentrarse en la tarea, frustración, sentimientos de culpa,
tristeza, cambios de humor, insomnio, dudas sobre la propia capacidad profesional, miedo
a las consecuencias legales y a la pérdida de reputación, entre otros.
Además del impacto que los Eventos Adversos tienen sobre los pacientes y los
profesionales sanitarios implicados, éstos también pueden provocar la pérdida de
prestigio y disminución de la confianza en las instituciones sanitarias (terceras víctimas).
Es importante que los Hospitales o Centros de atención Médica elaboren un plan de crisis
junto a otras medidas para prevenir la pérdida de prestigio.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-01. Procedimientos documentados de los procesos clínicos y de

gestión relevantes para el hospital o Centro de Atención Médica.
Descripción.
Se han definido y documentado los principales procesos clínicos y de gestión del
Hospital o Centro de atención Médica, con la finalidad de servir como una herramienta
para la estandarización, los cuales deben estar disponibles para la consulta del personal
involucrado ante cualquier duda relacionada con sus funciones.
Elementos a evaluar estándar GIC NIVEL 2-01
1. Se han documentado los principales procesos clínicos del Hospital o Centro de Atención
Médica.
2. Se han documentado los principales procesos de gestión del Hospital o Centro de

Atención Médica.
3. El personal involucrado cuenta con fácil acceso para la consulta de procedimientos
documentados relacionados con sus responsabilidades y funciones.
4. El personal sigue lo establecido en los procedimientos documentados.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-02. Guías clínicas o protocolos de atención.

Descripción.
Al menos una vez al año el Hospital o Centro de atención Médica identifica un proceso
de atención que presente variabilidad y que pueda ser abordado a través de una guía, o
protocolo de atención.
El diseño e implementación incluye las siguientes actividades:
 Identificar un proceso de atención que presente variabilidad y que pueda ser
abordado a través de una guía.
 Integrar un equipo multidisciplinario, involucrado en el proceso.
 Revisar y seleccionar buenas prácticas relacionadas.
 Adaptar de acuerdo al contexto hospitalario y/o normatividad vigente en la
región o país.
 Autorizar por parte del Hospital o Centro de atención Médica.
 Difundir y capacitar al personal involucrado.
 Implementar la guía o protocolo de atención
 Evaluar el apego a lo establecido.
 Retroalimentar al personal involucrado.
1. El hospital o Centro de atención Médica ha diseñado una guía clínica o protocolo de
atención que identifico con alta variabilidad.
2. El hospital o Centro de atención Médica ha implementado una guía clínica o protocolo
de atención al menos una vez al año.
3. Se ha evaluado el apego a lo establecido en la guía clínica o protocolo de atención y se
han tomado las acciones necesarias de acuerdo al análisis.
4. Se ha retroalimentado al personal involucrado.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-03. Definiciones de eventos adversos, casi fallas y eventos
centinela.
Descripción.
Un paso inicial para implementar el programa, incluye realizar un listado de los posibles
eventos adversos, casi fallas y eventos centinela relacionados con los procesos de
atención, este listado debe realizarse por área tomando como referencia los procesos
específicos del servicio, la experiencia del personal y otras fuentes de información
aplicables. El listado de eventos adversos, casi fallas y eventos centinela debe ser
comunicado al personal involucrado lo que facilitara la notificación cuando un evento
adverso se presente.
1. Existe un listado de todos los posibles eventos adversos, cuasi fallas y eventos
centinela relacionados con los procesos de atención en el Hospital o Centro de
Atención Médica.
2. Existe un listado de todos los posibles eventos adversos, cuasi fallas y eventos
centinela que pueden presentarse en cada área de atención de pacientes.
3. El personal clínico identifica que eventos adversos deben ser informados.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-04. Mecanismo de notificación de eventos adversos, casi fallas y
eventos centinela.
Descripción.
El Hospital o Centro de atención médica debe establecer cuál va a ser el mecanismo de
notificación de los eventos adversos, casi fallas y eventos centinela, el diseño del
mecanismo de notificación debe considerar aspectos que faciliten que el personal pueda
comunicar estas situaciones, sin temor a que sean juzgadas desde un enfoque punitivo.
1. Existe un mecanismo de notificación de eventos adversos, casi fallas y eventos
centinela el cual facilita la notificación por parte del personal.
2. El personal clínico identifica el mecanismo para informar un evento.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-05. Análisis de la información obtenida a través del sistema de
notificación de eventos adversos, casi fallas y eventos centinela.
Descripción.
Una vez notificados los eventos adversos que ocurren en la atención de los pacientes,
deben existir métodos para el análisis de la información que incluyan la identificación de
actividades de seguridad en los procesos involucrados, así como la identificación de
patrones o tendencias, el análisis de la información se realiza al menos una vez al año y
permite la toma de decisiones para la mejora en la seguridad.
1. Existe un mecanismo para analizar los eventos adversos, casi fallas y eventos centinela.
2. Se ha realizado al menos una vez al año, el análisis de los resultados del sistema de
notificación de eventos adversos, casi fallas y eventos centinela.
3. Se han tomado acciones de acuerdo al análisis realizado.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-06. Análisis Causa Raíz (ACR) para eventos centinela.
Descripción.
El Análisis Causa Raíz (ACR) es una herramienta de calidad en donde a través de un
proceso de análisis exhaustivo apoyado de un método estructurado permite identificar y
analizar los factores que contribuyeron al evento y trabajar en ellos para evitar que un
evento centinela vuelva a ocurrir. El análisis se centra en los sistemas y los procesos más
que en los individuos, ya que el resultado que se busca es un plan de acción cuyo
objetivo sea reducir el riesgo de eventos similares en el futuro.
Un evento CENTINELA es un evento adverso en donde se presenta alguna de las
siguientes condiciones:
 Muerte imprevista del paciente no relacionada con el curso natural de su
enfermedad.
 Pérdida permanente de una función, que puede requerir un cambio de estilo de
vida del paciente.
 Rapto de un bebé o un bebé entregado al egreso con los padres equivocados.
 Muerte materna.
 Cirugía en el lugar incorrecto, procedimiento incorrecto o cirugía al paciente
equivocado.
 Transmisión de una enfermedad crónica por administración de
hemocomponentes o trasplantes de órganos.
 Retención accidental de un objeto extraño a un paciente posterior a la cirugía o
procedimientos invasivos.
 Otros considerados por el hospital o Centro de atención médica.
1. Se utiliza la metodología de análisis causa raíz para el análisis de eventos centinela.
2. Se han a analizado los eventos centinela que ocurren en la organización, utilizando la
metodología causa raíz.
3. Se han tomado acciones de acuerdo al análisis realizado.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-07. Información de los resultados del análisis de los eventos
adversos, casi fallas y eventos centinela.
Descripción.
El Hospital o Centro de atención médica debe definir los mecanismos para dar a conocer
al menos dos veces al año, los resultados de la notificación y análisis de todos los
eventos que ocurrieron en la Organización, el objetivo principal es trasmitir al personal
la importancia de su participación en la notificación, así como el aprendizaje obtenido,

cambios realizados, ejemplos de mecanismos de comunicación al personal pueden ser:
Sesiones de información periódica al personal, comunicados, reuniones, etc.
1. Se comunica al personal al menos dos veces al año los resultados del análisis de los
eventos adversos, casi fallas y eventos centinela.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-08 Indicadores de resultado.

Descripción.
El Hospital o Centro de atención médica identifica sus procesos clave y cuenta con
indicadores de resultado que les permiten evaluar la efectividad de sus servicios, sus
patrones de respuesta y determinar cuáles son los recursos necesarios para mantener y
mejorar su operación. La medición en sí misma no es el objetivo, sino más bien el medio
que permita obtener datos para analizarlos y transformarlos en información para la
toma de decisiones.
1. El Hospital o Centro de atención médica identifica sus proceso clave y cuenta con
indicadores de resultado que les permiten evaluar la efectividad de sus servicios, sus
patrones de respuesta y determinar cuáles son los recursos necesarios para mantener y
mejorar su operación.
2. Se ha realizado el análisis de la información y se han tomado acciones de acuerdo a los
resultados obtenidos.
ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-09 Cultura justa.

Descripción.
El Hospital o Centro de atención médica ha implementado un programa de “cultura
justa”, con el propósito de generar un ambiente de confianza en donde se estimule la
comunicación de situaciones relacionadas con la seguridad.
El programa de cultura justa establece con claridad la diferencia entre Error humano,
Conducta de riesgo y Conducta Temeraria, así como las acciones que se aplicaran en
cada uno de ellos.
1. El Hospital o Centro de atención médica ha diseñado un programa de cultura justa
cuyo propósito sea mejorar la seguridad en la atención.
2. El programa de cultura justa esta implementado en la Organización.
Referencias:
1. Análisis de causa raíz esquema de clasificación de los factores contribuyentes,
national patient safety agency (npsa) – National Health Service (NHS), Reino Unido,
2005.
2. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320: 768-70.
3. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 2002. Sentinel
event policy and procedures. Consultado30/05/2001. Disponible en:
http://www.jcaho.org/sentinel/se_pp.html
4. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (2001). Revisions to
Joint Commission Standards in Support of Patient Safety and Medical/Health Care
Error Reduction. Disponible en: http://www.jcaho.org/standard/fr_ptsafety.html
5. Tool to assist organizations in the completion of the framework for conducting a
root cause analysis. Consultado 20/04/2002. Disponible en:
www.jcho.org/accredited organizations/ ambulatory care/ sentinel events/forms
and tools.
6. A framework for a root cause analysis and action plan in response to a sentinel
event. Disponible en: www.jcho.org/accredited organizations/ambulatory care/
centinel events/forms and tools/framework.htm
7. Medical Risk Management Associates Failure Mode Analyst® Disponible en:
http://:www. sentinelevent. Com/psa-admin.htm
8. Institute for Healthcare Improvement de Mejora www.ihi.org
9. Organización Mundial de la salud www.who.int
10. Guía de actuación para atender a las segundas y terceras víctimas y ofrecer una
adecuada respuesta al paciente tras la ocurrencia de un evento adverso. Fondo de
Investigaciones Sanitarias. 2015. Disponible en www.segundasvictimas.es
11. Washington manual of patient safety and quality. Emily fondahn, thomasM,
Michael Lane, Andrea vannuci editorial Wolters Kluwer Health
CAPÍTULO 3
SISTEMA INTEGRAL DEL TALENTO

HUMANO (SITH)

“SISTEMA INTEGRAL DEL TALENTO HUMANO”
La función de Recursos Humanos en los Hospitales y Centros de atención médica es

alinear a los profesionales con la estrategia de la organización, lo que permitirá alcanzar el
éxito y enfrentar los desafíos que hoy en día se perciben en la fuerte competencia
mundial.
La administración de los recursos humanos en los hospitales y centros de atención

médica, requiere considerar a las personas como agentes activos y proactivos dotados con
inteligencia, creatividad, competencias y habilidades intelectuales, los cuales son un socio
estratégico y el contribuyente más significativo en la diferenciación competitiva.
El alto rendimiento de un Hospital y centro de atención médica está basado en su

personal, el cual tiene un impacto directo con la calidad y seguridad de la atención.
ESTÁNDARES
Integral de Talento Humano están clasificados según el nivel de madurez, con el objetivo
de mostrar los procesos que se solicitan en cada nivel, además de facilitar la identificación
de los procesos dentro del documento.
NIVEL 1
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-01. Manual de Organización
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-02. Plantilla
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-03. Principales políticas y procedimientos institucionales
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-04. Estructura
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-05. Descripciones y perfiles de puesto
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-06. Evaluaciones del desempeño al personal clínico
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-07. Expediente del trabajador
ESTÁNDAR SITH NIVEL L 1-08. Documentos legales de cada trabajador
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-9. Competencias institucionales y específicas
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-10. Definición de perfiles de puesto
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-11. Herramientas de provisión
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-12. Función de reclutamiento y selección
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-13. Procesos estandarizados
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-14. Inducción a la organización
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-15. Inducción institucional contrataciones externas
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-16. Programa de Inducción institucional formal para trabajadores y personal subrogado
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-17. Evaluación período de prueba
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-18. Programa de capacitación

ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-19. Elementos del Programa de capacitación
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-20. Identificación de líderes
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-21. Acciones de reconocimiento a los trabajadores
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-22. Programa de salud y seguridad del trabajador
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-23. Lineamientos generales del trabajo
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-24. Promoción de Misión, Visión y Valores
ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-25. Código de Ética
ESTÁNDAR SITH NIVEL -26. Programa de cultura organizacional
NIVEL 2
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-01. Competencias institucionales
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-02. Provisión de trabajadores
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-03. Uso de herramientas básicas de Provisión
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-04. Contratación de los trabajadores
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-05. Inducción alineada a la estrategia
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-06. Involucramiento de jefes en Programa de Inducción
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-07. Integración del trabajador en base a políticas y procedimientos
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-08. Programa de aprendizaje, capacitación y desarrollo
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-09. Programa de educación continua para el personal clínico
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-10. Programa de Soporte Vital Avanzado
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-11. Metodología para identificar líderes
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-12. Programa de capacitación para líderes
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-13. Evaluación de necesidades de desarrollo
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-14. Programa de aprendizaje, capacitación y desarrollo
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-15. Acciones del Programa de S alud de los trabajadores
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-16. Programa de identificación de la cultura organizacional
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-17. Comité de Bioética
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-18. Planeación Estratégica
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-19. Planeación Operativa
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-20. Posiciones críticas en la fuerza laboral
NIVEL 3
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-01. Evaluaciones de desempeño incluyendo a servicios subrogados
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-02. Plantilla de personal con indicadores y headcount
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-03. Provisión de personal con metodología
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-04. Indicadores del proceso de reclutamiento, selección y asignación
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-05. Análisis de los resultados de indicadores
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-06. Herramientas de las etapas de provisión
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-07. Inducción Institucional que incluye servicios subrogados
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-08. Efectividad de la inducción al puesto
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-09. Mecanismo para el análisis y la toma decisiones
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-10. Estrategia organizacional que alinea los mecanismos de capacitación
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-11. Trabajo en equipo
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-12. Equipos multidisciplinarios internos para capacitación
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-13. Programa de desarrollo de líderes
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-14. Enfoque integral del programa de desarrollo de líderes
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-15. Reclutamiento interno en planes de sucesión
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-16. Jefes en participación para programas de desarrollo
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-17 Percepción de la satisfacción de los trabajadores

ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-18. Análisis de los resultados de clima laboral con acciones a desarrollar
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-19. El programa de salud de los trabajadores con promoción de estilos de vida saludables
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-20. Programa de reconocimiento y recompensas
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-21. Efectividad de las acciones para modificar clima laboral
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-22. Programa de cultura de seguridad del paciente
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-23. Programa de clima organizacional
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-24 Desarrollo en las posiciones críticas de la fuerza laboral
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-25. Plan estratégico de Recursos Humanos
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-26. Herramienta para mapeo de potencial de desarrollo
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-27. Mapeo de desarrollo para puestos claves
ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-28. Cambios en estructura organizacional de acuerdo a los panes de sucesión
NIVEL 4
ESTÁNDAR SITH NIVEL 4-01. Evaluación del desempeño con objetivos individuales e institucionales
ESTÁNDAR SITH NIVEL 4-02. Reclutamiento interno como principal fuente de provisión de personal
ESTÁNDAR SITH NIVEL 4-03. Programa de inducción institucional estructurado con visión del conocimiento
hospitalario
ESTÁNDAR SITH NIVEL 4-04. Detección de necesidades de capacitación periódico, programa anual y presupuesto
ESTÁNDAR SITH NIVEL 4-05. Responsabilidades de los líderes ante el programa de capacitación
ESTÁNDAR SITH NIVEL 4-06. Impacto de la inversión de capacitación (ROI)
ESTÁNDAR SITH NIVEL 4-07. Programa de sucesión
ESTÁNDAR SITH NIVEL 4-08. Programa para la mejora en personal interno
ESTÁNDAR SITH NIVEL 4-09. Programa de Reconocimiento y recompensas
ESTÁNDAR SITH NIVEL 4-10. Programa de salud del trabajador basado en perfil de riesgo por puesto
ESTÁNDAR SITH NIVEL 4-11. Programa para la mejora extendido a toda la organización y todas las posiciones
ESTÁNDAR SITH NIVEL 4-12. Mapa de potencial en todas las posiciones
ESTÁNDAR SITH NIVEL 4-13. Planes de sucesión
ESTÁNDAR SITH NIVEL 4-14. Plan de Carrera
ESTÁNDAR SITH NIVEL 4-15. Plan de Carrera y responsabilidad compartida

estandarizados pata la gestión de los Recursos Humanos, los cuales contemplan buenas
prácticas nacionales o internacionales.
Un aspecto relevante en este nivel es la integración de la importancia de los recursos
humanos en la seguridad del paciente.
PARTICIPACIÓN MULTIDISCIPLINARIA.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-01. Competencias institucionales.
Descripción.
Las descripciones y perfiles de puesto incluyen las competencias institucionales
establecidas por El Hospital o Centro de Atención Médica.
Elementos a evaluar estándar SITH NIVEL 2-01
1. Las descripciones y perfiles de puesto de cada trabador, deberán de contar al
menos con las competencias institucionales que requiere el Hospital o Centro de
atención médica.
2. Las competencias están descritas acorde al nivel organizacional de cada posición.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-02. Provisión de trabajadores.

Descripción.
Se cuenta con un programa de provisión del Trabajador alineado a la estrategia
organizacional.
1. La planeación estratégica es la que guía y da lineamiento al programa de provisión
de los trabajadores.
2. La planeación estratégica cuenta con una planeación operativa en sus distintas
actividades de provisión que permite cumplir con la estrategia.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-03. Uso de herramientas básicas de Provisión.

Descripción.
El proceso de provisión de Trabajador se apoya en el uso de herramientas básicas.
Elementos a evaluar estándar SITH NIVEL 2-03.
1. Se cuenta con las herramientas básicas de reclutamiento (medios, fuentes).
2. Se cuenta con las herramientas básicas de Selección de personal (entrevistas,
exámenes).
3. Se cuenta con las herramientas básicas de Contratación (contratos, verificación de
legalidad de documentos).
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-04. Contratación de los trabajadores.

Descripción.
La contratación es la parte final del proceso de provisión.
1. Se cuenta con un contrato individual de trabajo que regula la relación laboral de
cada trabajador.
2. El contrato de trabajo está resguardado en el expediente de personal respectivo.

3. El trabajador cuenta con la información contenida en las especificaciones del
contrato de trabajo.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-05. Inducción alineada a la estrategia.

Descripción.
La Inducción del nuevo Trabajador, está vinculada a la estrategia organizacional y se
revisa al menos una vez al año.
1. Se cuenta con un programa de inducción estandarizado y alineado a la estrategia
organizacional el cual que cubre las partes básicas y generales relacionadas con la
calidad y seguridad del paciente.
2. El programa se revisa una vez al año.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-06. Involucramiento de los jefes en Programa de Inducción.

Descripción.
Los jefes de área se involucran en la inducción institucional del nuevo Trabajador.
1. Los diferentes jefes de área se involucran en el programa de inducción institucional
según se requiera.
2. Los diferentes jefes incluyen aspectos relevantes generales sobre calidad y
seguridad del paciente.
3. Los diferentes jefes intervienen directamente en la inducción institucional.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-07. Inducción al puesto.

Descripción.
Existe un mecanismo que facilita al Trabajador integrarse al área correspondiente, en
donde se considera al menos el conocimiento de los manuales, políticas y
procedimientos específicos del área o servicio.
1. Se cuenta con proceso de inducción al puesto para cada trabajador que se integra a
la organización.
2. Se cuenta con proceso de inducción al puesto para cada trabajador que ocupa una
nueva posición dentro de la organización.
3. Este proceso debe integrar el conocimiento al menos de las políticas y
procedimientos operativos específicos del área ala que se integra.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-08. Programa de aprendizaje, capacitación y desarrollo.

Descripción.
Se cuenta con un programa de aprendizaje, capacitación y desarrollo en el hospital, que
contemple al menos:
a. Un enfoque multidisciplinario.
b. Metodología para detectar necesidades de capacitación.
c. Capacitación en aspectos organizacionales generales.
d. Capacitación en aspectos relacionados con la seguridad del paciente de acuerdo a
lo definido por la organización.
1. El Programa de aprendizaje, capacitación y desarrollo incluye un enfoque
multidisciplinario.
2. El Programa de aprendizaje, capacitación y desarrollo se basa en una metodología
de Detección de Necesidades de Capacitación.
3. El Programa de aprendizaje, capacitación y desarrollo incluye los temas
organizacionales que se señalen como cultura prioritaria.
4. El Programa de aprendizaje, capacitación y desarrollo incluye el Programa de
Calidad y Seguridad del paciente.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-09. Programa de educación continua para el personal clínico.
Descripción.
En el caso del personal clínico se cuenta con un programa de educación continua acorde
a su práctica profesional y necesidades de capacitación detectadas y se incluyen los
cursos de Soporte Vital Básico.
1. El Programa de Capacitación, debe incluir la educación continua en los servicios
clínicos.
2. Se tiene un programa que incluye Soporte Vital Básico.
3. Se capacita al personal clínico en el programa de soporte vital básico acorde al
puesto y área relacionada.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-10. Programa de Soporte Vital Avanzado.

Descripción.
Existe dentro del programa de capacitación, los cursos de Soporte Vital Avanzado al
menos en las áreas críticas, asegurar que al menos un personal clínico cuente con las
competencias durante los 365 días del año.
1. El programa incluye al menos a las áreas críticas del Hospital o Centro de Atención
Médica.
2. Los cursos de soporte vital avanzado son específicos para cada unidad, ATLS, ACLS,
PALS, RENEO etc.
3. Se cuenta al menos con un personal clínico (médico o enfermera) con este
entrenamiento en todos los turnos y todos los días, incluyendo descansos y
vacaciones.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-11. Metodología para identificar líderes

Descripción.
Existe una metodología implementada por Recursos Humanos para identificar líderes y
futuros jefes de áreas, tanto de áreas clínicas como administrativas.
1. El Hospital o Centro de Atención Médica cuenta con la metodología para
identificación de líderes actuales.
2. El Hospital o Centro de Atención Médica cuenta con la metodología para
identificar líderes potenciales.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-12. Programa de capacitación para líderes.

Descripción.
Existe un programa de capacitación de líderes para los distintos niveles del hospital.
1. El Hospital o Centro de Atención Médica cuenta con un Programa para
fortalecimiento de líderes en sus posiciones actuales.
2. El Hospital o Centro de Atención Médica cuenta con un Programa para desarrollar
a los líderes identificados con potencial.
3. Se involucran en el Programa a los jefes inmediatos de los líderes detectados.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-13. Evaluación de necesidades de desarrollo.

Descripción.
Existe un proceso para evaluar las necesidades de desarrollo del Trabajador para ocupar
los niveles organizacionales superiores.
1. Se cuenta con la evaluación de potencial de desarrollo de los diferentes
trabajadores desde su ingreso al Hospital.
2. En base a la detección se elabora un programa de desarrollo para cubrir las
necesidades de desarrollo.
3. El proceso es identificado por todos los responsables de áreas.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-14. Programa de Aprendizaje, capacitación y desarrollo en base

a detección de necesidades.
Descripción.
El programa de aprendizaje, capacitación y desarrollo se elabora en base a la detección
de necesidades en todas las áreas del hospital y con la asignación de un presupuesto.
1. El programa incluye detección de necesidades de capacitación en todas las áreas
del Hospital o Centro de Atención Médica: clínicas, no clínicas, de apoyo,
administrativas.
2. El programa incluye la capacitación en calidad y seguridad del paciente para todos
los servicios subrogados.
3. Se cuenta con un presupuesto asignado para ello
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-15. Programa de salud de los trabajadores con acciones de
protección a la salud.
Descripción.
El programa de salud y seguridad del Trabajador incluye acciones para la protección de
la salud del trabajador.
1. El Programa de salud de los Trabajadores cuenta con acciones preventivas y
correctivas para la protección de la salud de los trabajadores.
2. El proceso de vacunación de los empleados en una parte esencial del programa.
3. El programa incluye la prevención de accidentes laborales.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-16. Programa de Identificación de la Cultura Organizacional.

Descripción.
Se cuenta con un programa que promueve la identificación del Trabajador con la
cultura, los valores organizacionales y la seguridad del paciente.
1. Se promueve la Misión, visión y valores del Hospital con los servicios subrogados
que apoyan en la organización.
2. Se cuenta con un programa de cultura organizacional donde se integren la misión,
visión y los valores del Hospital o Centro de Atención Médica, con la seguridad del
paciente.
3. En el Programa se integran también la seguridad de la familia del paciente, de los

trabajadores y de los distintos proveedores y visitantes.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-17. Comité de Bioética.

Descripción.
La organización cuenta con un Comité de Bioética y un Código del mismo para los
trabajadores de atención directa al paciente (clínicos) que está difundido y regula el
actuar del trabajador.
1. El Hospital o Centro de Atención Médica cuenta con un Comité de Bioética que
sesiona de forma permanente.
2. El Comité elabora y revisa cuando es apropiado el Código de Bioética para todo el
personal clínico de atención directa al paciente.
3. El Comité regula el actuar en el apego al código.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-18. Planeación Estratégica.

Descripción.
En la planeación estratégica de la organización se consideran aspectos relacionados con
el recurso humano.
1. Todas las áreas de la organización están alineadas a los objetivos derivados del
Plan Estratégico.
2. El objetivo definido es conocido tanto por el área de Recursos Humanos como por el
resto de la organización.
3. El plan Estratégico del hospital cuenta por lo menos con algún objetivo definido en
relación al tema de Recursos Humanos.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-19. Planeación Operativa.

Descripción.
Se ha definido un plan operativo y programas que permitan dar el seguimiento
correspondiente a la planeación estratégica de la organización.
1. Cada objetivo definido cuenta con un plan operativo, actividades e indicadores que
permiten medir los resultados del mismo.
2. La directiva del hospital revisa los avances por lo menos cada tres meses
3. Los avances se dan a conocer a todo el personal del Hospital o Centro de Atención
Médica.
ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-20. Posiciones críticas en la fuerza laboral.

Descripción.
La organización define e identifica a través de un análisis multidisciplinario las
posiciones críticas en la fuerza laboral del Hospital o Centro de atención médica.
1. Mediante equipos multidisciplinarios, se realiza un análisis de los indicadores que
permitan a la organización identificar las posiciones críticas de la fuerza laboral.
2. Las posiciones identificadas cuentan con actividades especiales que aseguren su
manejo.
3. Las posiciones críticas detectadas tienen un programa específico para su manejo.
Referencias:
1. Mejores prácticas en Recursos Humanos People & Change, 2013.
PricewaterhouseCoopers, S.C.
2. Modelo de Madurez de la Gestión de Talento Deloitte, 2011 Galaz, Yamazaki, Ruiz
Urquiza, S.C.
3. Política de desarrollo de recursos humanos en salud.//Ministerio de Salud y
Deportes; Miryam Gamboa Villarroel; Hugo Ernesto Rivera Mérida. coaut. La Paz:
Prisa, 2009 Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes.
4. División de Gestión y Desarrollo de las Personas. En coordinación con la División de
Atención Primaria de Salud y el Departamento de Recursos Humanos de la
Subsecretaría de Salud Pública. Ministerio de Salud, Chile. Subsecretaría de Redes
Asistenciales. Junio de 2012.
5. Estudio de casos: Experiencias en la Gestión de Recursos Humanos en Salud. Perú -
Ministerio de Salud - IDREH - Dirección General de Formación y Perfeccionamiento.
6. 1ª edición - Lima: Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos, 2006. 138 PP
7. Serie Bibliográfica Recursos Humanos en Salud Nº6.
8. Manual de seguimiento y evaluación de los recursos humanos para la salud, con
aplicaciones especiales para los países de ingresos bajos y medianos / editado por
Mario R. Dal Poz. Organización Mundial de la Salud, 2009.
9. Mejores prácticas en recursos humanos: directrices para las empresas en época de
crisis
10. José Ramón Pin, Director Académico del IRCO Lourdes Susaeta, Investigadora del
IRCO
11. Ángela Gallifa, Directora Gerente del IRCO. Enero de 2010.
CAPÍTULO 4
SISTEMA INTEGRAL DE
MEDICACIÓN (SIM)

“SISTEMA INTEGRAL DE MEDICACIÓN”
El objetivo del Sistema Integral de Medicación en los Hospitales y Centros de Atención

Médica es contar con un sistema que brinde seguridad en los procesos clínico-
administrativos relacionados al uso de los medicamentos. Estos procesos incluyen desde
la selección de los medicamentos, almacenamiento, prescripción, transcripción de la
indicación, solicitud, surtimiento/dispensación, preparación, administración, registro y
vigilancia de sus efectos.
Un alto número de eventos adversos están relacionados al uso de medicamentos en las

distintas etapas del sistema de medicación, por lo que es necesario diseñar y desarrollar
actividades con un equipo multidisciplinario que permita identificar y disminuir los riesgos
que puedan originar un daño a los pacientes.
Los Hospitales o Centros de Atención Médica que implementen estos estándares, se

encaminan a contar con una Farmacia Hospitalaria y Terapéutica, el cual es el primer paso
para desarrollar un sistema, en donde se implementan procesos primarios para el manejo
de medicamentos y productos farmacéuticos necesarios para los pacientes, y que sumado
a las buenas prácticas en medicación y con el enfoque reactivo y proactivo, llegue a
consolidarse como un sistema Integral de medicación.
El presente capitulo forma parte de una de las bases para construir una cultura de
seguridad, ya que el proceso de medicación es uno de los más frecuentes y con alta
complejidad relacionados con la atención de los pacientes e intervienen distintos perfiles
profesionales.
ESTÁNDARES
Integral de Medicación están clasificados según el nivel de madurez, con el objetivo de
mostrar los procesos que se solicitan en cada nivel, además de facilitar la identificación de
los procesos dentro del documento.
NIVEL 1
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-01. Apego a leyes y normatividad vigente de la región o país.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-02. Disponibilidad de los servicios de Farmacia Hospitalaria y Terapéutica.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-03. Competencias del responsable del Farmacia Hospitalaria y Terapéutica.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-04. Funciones del responsable del Farmacia Hospitalaria y Terapéutica.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-05. Contratos de colaboración con proveedores de medicamentos y otros productos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-06. Procesos de Farmacovigilancia.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-07. Barreras para los Servicios de Farmacia Hospitalaria y Terapéutica
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-08. Perfiles de puesto con las competencias, responsabilidades y funciones del personal
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-09. Cantidad adecuada de personal con las competencias definidas.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-10. Reclutamiento y selección de personal.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-11. Programa de inducción al puesto en el servicio de Farmacia Hospitalaria y Terapéutica.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-12. Programa de capacitación con base en las necesidades detectadas y evaluación del
desempeño.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-13. Recursos de estructura física y áreas de almacenamiento para asegurar la estabilidad de
los medicamentos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-14. Resguardo de medicamentos que requieren condiciones especiales de almacenamiento.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-15. Resguardo de medicamentos de urgencia.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-16. Medicamentos de alto riesgo.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-17. Proceso para la prescripción segura de medicamentos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-18. Proceso para transcripción segura de la prescripción.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-19. Procesos para la solicitud, surtimiento y dispensación de los medicamentos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-20. Áreas de preparación de medicamentos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-21. Identificación del paciente antes de la administración de medicamentos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-22. Etiquetado de los medicamentos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-23. Administración segura de medicamentos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-24. Educación al paciente y su familia sobre el uso de medicamentos y otros productos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-25. Medicamentos próximos a caducar.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-26. Manejo y Disposición de los residuos de medicamentos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-27. Auditorías internas, inspecciones y recorridos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-28. Evaluación del desempeño del personal de Farmacia Hospitalaria y Terapéutica.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 1-29. Retroalimentación para el personal clínico.
NIVEL 2
ESTÁNDAR SIM NIVEL 2-01. Equipo multidisciplinario.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 2-02. Acceso a procedimientos ante dudas del manejo y uso de medicamentos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 2-03. Tiempos respuesta a las solicitudes de medicamentos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 2-04. Participación en el sistema de notificación y análisis de eventos adversos relacionados a
la medicación.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 2-05. Proceso para incluir y eliminar medicamentos de la organización.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 2-06. Medicamentos con nombre y/o aspecto parecidos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 2-07. Conciliación de los medicamentos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 2-08. Indicadores de resultado.
NIVEL 3
ESTÁNDAR SIM NIVEL 3-01. Indicadores de Calidad.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 3-02. Diseño de indicadores de Calidad.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 3-03. Implementación de prácticas seguras de medicación en grupos de pacientes especiales.
NIVEL 4
ESTÁNDAR SIM NIVEL 4-01. Identificación y priorización de riesgos en el Sistema Integral de Medicación.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 4-02. Gestión de los riesgos identificados.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 4-03. Procesos de estandarización y vigilancia de los antibióticos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 4-04. Indicadores para medir el impacto del uso de antibióticos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 4-05. Proceso para la revisión de la prescripción de medicamentos.

ESTÁNDAR SIM NIVEL 4-06. Actividades de mejora para el Sistema Integral de Medicación.

estandarizados relacionados con el Sistema Integral de los Medicamentos, los cuales
contemplan buenas prácticas nacionales o internacionales. En estas actividades hay un
comité multidisciplinario que participa de manera activa en la búsqueda de información
de otras organizaciones o sociedades especializadas en materia de seguridad en la
medicación, y elabora una planificación de las actividades de seguridad relacionadas, así
mismo implementa un programa de capacitación continua al personal respecto a las
buenas prácticas implementadas en la organización para el uso seguro de los
medicamentos.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 2-01. Equipo multidisciplinario.

Descripción.
Existe un equipo multidisciplinario responsable de coordinar y establecer las políticas y
procedimientos relacionados con los procesos de la Farmacia Hospitalaria y Terapéutica
en el cual se incluyen al menos:
A. Representante del perfil médico
B. Representante del perfil de enfermería
C. Representante del perfil administrativo
D. Representante del área quirúrgica, si corresponde
E. Otro personal si así lo decide la organización
Elementos a evaluar estándar SIM NIVEL 2-01
1. Existe un equipo multidisciplinario responsable de coordinar y establecer las
políticas y procedimientos relacionados con los procesos de la Farmacia
Hospitalaria y Terapéutica en toda la organización.
2. Dentro del comité se incluyen al menos:
 Representante del perfil médico

 Representante del perfil de enfermería
 Representante del perfil administrativo
 Representante del área quirúrgica, si corresponde
 Otro personal si así lo decide la organización
ESTÁNDAR SIM NIVEL 2-02. Acceso a procedimientos documentados y personal de

apoyo competente ante dudas del manejo y uso de medicamentos.
Descripción.
El personal del servicio de Farmacia Hospitalaria y Terapéutica así como el personal
clínico tienen acceso a procedimientos documentados y a personal designado con las
competencias necesarias para apoyar y resolver cualquier duda relacionada con el
manejo de medicamentos.
5. El personal de Farmacia Hospitalaria y Terapéutica, así como el personal clínico
cuenta con fácil acceso para la consulta de procedimientos documentados
relacionados con los procesos de Farmacia Hospitalaria y Terapéutica en la
Organización o Centro de Atención Médica.
6. Se cuenta con personal con las competencias necesarias para brindar el apoyo
ante cualquier duda o aclaración relacionada con los procesos de Farmacia
Hospitalaria y Terapéutica en la Organización o Centro de Atención Médica.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 2-03. Tiempos respuesta a las solicitudes de medicamentos.

Descripción.
El servicio de Farmacia Hospitalaria y Terapéutica establece sus tiempos de respuesta
ante las solicitudes de medicamentos (normal y urgente) y da seguimiento a dichos
tiempos con la finalidad de identificar y corregir situaciones que retrasen la atención del
paciente.
1. Se han establecido tiempos de respuesta ante las solicitudes de medicamentos
normal y urgente.
2. Se monitorean los tiempos de respuesta normal y urgente.
3. Se analizan los tiempos de respuesta y se han identificado y corregido las
situaciones que retrasan la atención del paciente.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 2-04. Participación en el sistema de notificación y análisis de

eventos adversos relacionados a la medicación.
Descripción.
El servicio de Farmacia Hospitalaria y terapéutica participa en el sistema para la
notificación y análisis de eventos adversos, a través de:
A) Realizar un listado de los posibles eventos adversos, cuasi fallas y eventos
centinela relacionados con los procesos de medicación.
B) Estimular y facilitar al personal del Farmacia Hospitalaria y Terapéutica y a todo
el personal clínico de la organización para la notificación al detectar que un
evento adverso ha ocurrido.
1. Existe un proceso para la notificación y análisis de los eventos adversos
relacionados con los procesos medicación.
2. El sistema de eventos adversos, cuasi fallas y eventos centinela estimula y facilita al
personal para para la notificación al detectar que un evento adverso ha ocurrido.
3. Existe un listado de los posibles eventos adversos, cuasi fallas y eventos centinela
relacionados con los procesos de medicación.
4. Se han tomado acciones como resultado de los eventos adversos, cuasi fallas y
eventos centinelas analizados.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 2-05. Proceso para incluir y eliminar medicamentos de la

organización.
Descripción.
Se cuenta con un proceso para mantener vigente y actualizado los medicamentos que se
usan en la organización, se incluyen criterios para la selección y adquisición, así como
para eliminarlos del cuadro de medicamentos de la organización. El proceso definido
debe considerar lo siguiente:
a) Al seleccionar y aprobar medicamentos se toma en cuenta las necesidades de los
pacientes que se atienden.
b) La selección y aprobación de medicamentos toma en cuenta el uso, indicaciones
terapéuticas, eficacia y la seguridad de acuerdo a los resultados de Farmacovigilancia
en los pacientes.
c) La selección y aprobación de medicamentos está basada en la información o alertas
de medicamentos que brinden las autoridades sanitarias de la región o país.
d) La selección y aprobación de medicamentos toma en cuenta las solicitudes de los
médicos con el respaldo de las investigaciones científicas correspondientes.
e) Los mecanismos que se han definido para comunicar al personal médico que
prescribe todos los cambios relacionados con las actualizaciones de los
medicamentos disponibles en el Hospital o Centro de atención médica.
1. La selección y aprobación de medicamentos toma en cuenta las necesidades de los
pacientes que se atienden.
2. La selección y aprobación de medicamentos toma en cuenta el uso, indicaciones
terapéuticas, eficacia y en la seguridad de acuerdo a los resultados de
Farmacovigilancia en los pacientes.
3. La selección y aprobación de medicamentos está basada en la información o alertas de
medicamentos que brinden las autoridades sanitarias de la región o país.
4. La selección y aprobación de medicamentos toma en cuenta las solicitudes de los
médicos con el respaldo de las investigaciones científicas correspondientes.
5. Se comunica a todo el personal médico que prescribe en la organización los cambios
relacionados con las actualizaciones de los medicamentos disponibles en el Hospital o
Centro de Atención Médica.
ESTÁNDAR SIM NIVEL 2-06. Medicamentos con nombre y/o aspecto parecidos.
Descripción.
Se cuenta con una lista de medicamentos que son parecidos en nombre y/o en aspecto
físico (medicamentos LASA; look alike sound alike) y el servicio de Farmacia Hospitalaria
y Terapéutica establece un proceso para identificarlos visualmente e implementar
actividades de seguridad para reducir el riesgo de confusión durante la prescripción y
preparación de los medicamentos.
1. Se cuenta con un listado de medicamentos LASA.
2. Se cuenta con un proceso para identificarlos visualmente.
3. El proceso se realiza de acuerdo a lo establecido.
4. Se cuenta con un proceso que describe las actividades de seguridad para evitar los
riesgos de confusión durante la prescripción y preparación.
5. El proceso se realiza de acuerdo a lo establecido
ESTÁNDAR SIM NIVEL 2-07. Conciliación de los medicamentos.

Descripción.
El servicio de Farmacia Hospitalaria y Terapéutica define un proceso para la conciliación
de los medicamentos en pacientes hospitalizados. Para realizar este proceso se requiere
obtener y mantener la información relacionada con todos los medicamentos que toma
el paciente, incluyendo la presentación, la vía y dosis (listado de medicamentos), esta

información incluye los medicamentos que el paciente tomaba antes de su ingreso al
hospital y todos los medicamentos que se agregaron o suspendieron durante las
diferentes etapas de la hospitalización, con la finalidad de que sean tomados en cuenta
para las prescripciones hospitalarias que se realicen durante el proceso de atención del
paciente y con esto reducir los riesgos de error con el paciente asociados a omisiones,
duplicidades o discrepancias.
El proceso de conciliación incluye tres etapas:

a) La verificación de todo el historial de medicamentos del paciente en el momento
de la revisión, a través de la disponibilidad y consulta de los listados de
medicamentos.
b) El análisis de todos los medicamentos, incluidos los que se prescriben en el
hospital, revisando vías de administración, dosis y frecuencia para identificar que
son las apropiadas para el paciente.
c) La Conciliación de los medicamentos a través de documentar en el expediente
clínico del paciente los cambios en la prescripción derivados del análisis realizado
al momento de la revisión, con el objetivo de mantener la lista actualizada y que
esté disponible para todo el personal clínico que interviene con el paciente y por
lo tanto pueda ser utilizada para la conciliación en otro momento de la atención.
Este proceso puede ser realizado por personal clínico, competente y capacitado por la
organización por ejemplo médico, enfermera, químicos fármaco biólogos u otros, en
apego a las leyes y normatividad vigente de la región o país.
El proceso de conciliación se realiza al ingreso del paciente a hospitalización, en los

cambios de servicio o área hospitalaria y al egreso, ya que el objetivo es asegurar que
los medicamentos sean los correctos para el paciente en todos los momentos de
transición en el Hospital.
1. Se cuenta con un proceso de conciliación de medicamentos en la organización, el cual
incluye lo siguiente:
a) La verificación de todo el historial de medicamentos del paciente en el momento de
la revisión.
b) El análisis de todos los medicamentos, incluidos los que se prescriben en el hospital,
las vías de administración, las dosis y frecuencia con el objetivo de detectar
omisiones, duplicidades o discrepancias.
d) La conciliación de los medicamentos a través de documentar en el expediente

clínico del paciente los cambios en la prescripción derivados del análisis realizado al
momento de la revisión, si es el caso.
2. Se realiza el proceso de conciliación en los momentos del ingreso, en los cambios de
área o servicio y al egreso del paciente.
Estándar SIM nivel 2-08. Indicadores de resultado.

Descripción.
La Farmacia Hospitalaria y Terapéutica cuenta con indicadores del resultado de sus
procesos que les permite evaluar la efectividad de su servicio, sus patrones de respuesta
y determinar cuáles son los recursos necesarios para mantener y mejorar su operación.
3. Se han definido indicadores relacionados con los procesos del servicio de Farmacia
Hospitalaria y Terapéutica.
Referencias:
1. Institute for safe medication Practices www.ismp.org
2. Portal de información-Medicamentos esenciales y productos de Salud
www.who.int
3. Instituto de Mejora www.ihi.org
CAPÍTULO 5
SISTEMA INTEGRAL DE
PREVENCIÓN Y CONTROL DE
INFECCIONES (SIPCI)

“SISTEMA INTEGRAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (SIPCI)”
Las infecciones asociadas al cuidado de la salud, representan un importante problema de

salud pública debido a la frecuencia con que se producen, la morbilidad y mortalidad que
presentan, pero sobre todo por el impacto que se produce en los pacientes, así como en el
personal clínico y no clínico y los sistemas de salud.
Las infecciones se producen en todo el mundo y afectan a todos los países; el objetivo de
este capítulo es implementar acciones específicas con un enfoque multidisciplinario en
toda la organización para reducir el riesgo de infección en pacientes, personal y visitantes
durante todos sus procesos.
Los Programas de Control de Infecciones se enfocan en prevenir infecciones asociadas al

cuidado de la salud; por ello un Sistema Integral de Prevención y Control de Infecciones
ayuda de forma ordenada a controlar las acciones destinadas a los riesgos de infección en
pacientes, sus familias y a todo el personal de salud que labora en la organización.
Un Sistema Integral de Prevención y Control de Infecciones debe identificar y priorizar

riesgos de infección así como desarrollar estrategias para reducirlas o controlarlas; un alto
número de eventos adversos están relacionados con infecciones, por lo que es necesario
diseñar y desarrollar actividades con un equipo multidisciplinario que permita identificar y
disminuir los riesgos que puedan originar un daño a los pacientes.
Estas medidas forman parte de una de las bases para construir una cultura de seguridad
para los pacientes.
ESTÁNDARES
Integral de Prevención y Control de Infecciones, están clasificados según el nivel de
madurez, con el objetivo de mostrar los procesos que se solicitan en cada nivel, además
de facilitar la identificación de los procesos dentro del documento.
NIVEL 1
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-01. Apego a leyes y normatividad vigente de la región o país.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-02. Disponibilidad del Sistema Integral de Prevención y Control de Infecciones, que abarca
toda la Organización.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-03. Competencias del responsable Sistema Integral de Prevención y Control de Infecciones.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-04. Perfiles de puesto con las competencias, responsabilidades y funciones del personal.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-05. Se cuenta con la cantidad adecuada de personal con las competencias definidas.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-06. Capacitación sobre los procesos del sistema integral de prevención y control de
infecciones a todo el personal de la organizacion.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-07. El Hospital o Centro de Atención Médica cuenta con los recursos adecuados para
mantener el Sistema Integral de Prevención y Control de Infecciones.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-08. Se establece de forma segura y adecuada las estrategias de vigilancia de las infecciones
para un control epidemiológico.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-09. Se utilizan en los procesos de atención las medidas de precaución universales.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-10. El Sistema Integral de Prevención y Control de Infecciones supervisa y coordina un
programa Integral de higiene y lavado de manos en toda la organización.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-11. Programa de capacitación con base en las necesidades detectadas y evaluación del
desempeño del equipo que participa en el sistema Integral de Prevención y control de Infecciones.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-12. Se asegura una adecuada limpieza, higiene y esterilización de todas las áreas así como
del material, equipo y dispositivos que se utilizan en toda la organización.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-13. Manejo adecuado de la ropa, para disminuir el riesgo de infecciones.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-14. Manejo adecuado de residuos peligrosos biológicos infecciosos.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-15. Proceso para disminuir el riesgo de infecciones asociadas a mantenimiento,
remodelaciones o construcciones de las instalaciones.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-16. Reducir el riesgo de infecciones asociadas al proceso de medicación.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 1-17. Actividades para búsqueda activa, control y vigilancia de las Infecciones asociadas a la
atención de la salud.
NIVEL 2
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 2-01. Equipo multidisciplinario.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 2-02. Participación en el sistema de notificación y análisis de eventos adversos relacionados a
la prevención de infecciones.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 2-03. Indicadores de resultado.
NIVEL 3
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 3-01. Indicadores de mejora.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 3-02. Diseño de indicadores de mejora.
NIVEL 4
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 4-01. Identificación y priorización de riesgos en el Sistema Integral de Prevención y Control de
Infecciones.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 4-02. Gestión de los riesgos identificados.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 4-03. Actividades de mejora para el Sistema Integral de Prevención y Control de Infecciones
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 4-04. Paquete de medidas (bundle) para reducir el riesgo de infección.
NIVEL 2 “Estandarización con buenas prácticas”

estandarizados relacionados con el Sistema Integral de prevención y control de
infecciones, los cuales contemplan buenas prácticas nacionales o internacionales. En estas
actividades hay un comité multidisciplinario que participa de manera activa en la

búsqueda de información de otras organizaciones o sociedades especializadas, así mismo
implementa un programa de capacitación continua al personal respecto a las buenas
prácticas implementadas en la organización.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 2-01. Equipo multidisciplinario.

Descripción.
procedimientos relacionados con el sistema integral de prevención y control de
infecciones; en el cual se incluyen al menos:
F. Representante del perfil médico
G. Representante del perfil de enfermería
H. Representante de mantenimiento, si corresponde
I. Representante del perfil administrativo, si corresponde
J. Representante del área quirúrgica, si corresponde
K. Otro personal si así lo decide la organización
Elementos a evaluar estándar SIPCI NIVEL 2-01
políticas y procedimientos relacionados con el sistema integral de prevención y
control de infecciones.
ESTÁNDAR SIPCI NIVEL 2-02. Participación en el sistema de notificación y análisis de

eventos adversos relacionados a la prevención de infecciones.
Descripción.
El sistema integral de prevención y control de infecciones participa en la notificación y
análisis de eventos adversos, a través de:
C) Realizar un listado de los posibles eventos adversos, cuasi fallas y eventos
centinela relacionados con los procesos infecciosos.
D) Estimular y facilitar a todo el personal clínico como no clínico de la organización
para la notificación al detectar que un evento adverso ha ocurrido.
5. Existe un proceso para la notificación y análisis de los eventos adversos
relacionados con los procesos infecciosos.
personal para la notificación al detectar que un evento adverso ha ocurrido.
relacionados con los procesos de infecciones.
8. Se han tomado acciones como resultado de los eventos adversos, cuasi fallas y
eventos centinelas analizados.
Estándar SIPCI NIVEL 2-03. Indicadores de resultado.

Descripción.
El sistema integral de prevención y control de infecciones cuenta con indicadores del
resultado de sus procesos que les permite evaluar la efectividad, patrones de respuesta
y determinar cuáles son los recursos necesarios para mantener y mejorar su operación.
5. Se han definido indicadores relacionados con los procesos del sistema integral de
prevención y control de infecciones.
Referencias:
1. Instituto de Mejora www.ihi.org
2. National Association for Healthcare Quality Standards of Practice for Healthcare
Quality Professionals http:// www.nahq.org//about/code.htm [Accessed June 2,
2007]
3. Edmond M., Wenzel R. Organization for Infection Control. In: Mandell, Douglas and
Bennett’s. Principles and Practices of Infections Dis. Ed. Gerard Mandell, John
Bennett. 7th Edition. 2010: 3669 – 3672.
4. Rasslan O, Heeg P. Infection prevention and control program organizational
structure. Chapter 1. En: Friedman C, Newsom, W, eds. Basic concepts of infection
control. Federación Internacional de Control de las Infecciones2007.
CAPÍTULO 6
SISTEMA INTEGRAL DE
INFRAESTRUCTURA
HOSPITALARIA (SIIH)

“SISTEMA INTEGRAL DE INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA”
El objetivo del capítulo de Sistema Integral de Infraestructura en los Hospitales o Centros

de Atención Médica es contar con una guía que permita garantizar la infraestructura
mínima necesaria para la prestación del servicio. Así como servir de apoyo a través de la
implementación de estrategias para el mejoramiento continuo de la misma mediante
actividades sistematizadas, y enmarcadas dentro de planes de mitigación del riesgo.
Contar con una óptima infraestructura en los Hospitales o Centros de Atención Médica es
crucial para la salud de los pacientes, para ello, la función de mantenimiento se vuelve
indispensable para la preservación o conservación del inmueble, equipos, instalaciones,
herramientas entre otros.
El mantenimiento de Hospitales o centros de Atención Médica:
-Garantiza la seguridad de los pacientes, familiares, proveedores, visitantes y personal.

-Mantiene la calidad de la atención en salud, en concordancia con las leyes y normatividad
vigente de la región o país.
-Conserva la infraestructura física, las instalaciones y los equipos en condiciones
operativas para no producir la interrupción del servicio.
- Reduce la vulnerabilidad del Hospital o centro de Atención Médica ante situaciones de
emergencias y desastres.
- Disminuyen los costos de operación del servicio.
El mantenimiento incluye las actividades y tareas que están orientadas a:
• Conservar en óptimas condiciones el Hospital o Centro de Atención Médica, de acuerdo

con sus especificaciones técnicas, con el fin de que éste preste un buen servicio.
• Mantener una operación continua, confiable y económica.
•Preservar y alargar la vida útil de las instalaciones, garantizando su adecuado
funcionamiento según los requisitos establecidos.
Dentro de este Capítulo también se aborda como uno de los ejes principales la capacidad
funcional del Hospital o Centro de Atención médica para responder ante situaciones de
emergencia y desastres naturales de una manera sistematizada con un enfoque proactivo
y reactivo.
ESTÁNDARES
En la tabla de abajo se presentan todos los estándares que integran el capítulo de Sistema
Integral de Infraestructura Hospitalaria y están clasificados según el nivel de madurez, con
el objetivo de mostrar los procesos que se solicitan en cada nivel, además de facilitar la
NIVEL 1
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 1-01. Apego a leyes y normatividad vigente de la región o país
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 1-02. Permisos y licencias
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 1-03. Documentación de ubicación del inmueble
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 1-04. Planos arquitectónicos
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 1-05 Programa Médico Arquitectónico
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 1-06. Responsable de mantener todo lo referente a la infraestructura
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 1-07. Competencias del responsable de infraestructura y mantenimiento
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 1-08. Funciones del responsable de infraestructura y mantenimiento
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 1-09 Recursos para la infraestructura y mantenimiento
NIVEL 2
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 2-01 Histórico del inmueble
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 2-02. Dictamen estructural
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 2-03. Procedimientos documentados de mantenimiento
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 2-04. Procedimientos documentados de limpieza o desinfección
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 2-05. Procedimientos vigilancia
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 2-06. Procedimientos Equipos biomédicos
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 2-07. Procedimientos para mobiliario y equipo de oficina
NIVEL 3
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 3-01. Elementos arquitectónicos no estructurales
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 3-02. Sistemas básicos o líneas Vitales
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 3-03. Sistema Eléctrico
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 3-04. Sistema de telecomunicaciones
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 3-05. Sistema para proveer agua
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 3-06. Sistemas de Gas, gasolina o disel
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 3-07. Sistema de Gases medicinales
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 3-08. Sistemas calefacción, ventilación, aire acondicionado
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 3-09. Mobiliario y equipo de oficina y almacenes
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 3-10. Equipos biomédicos
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 3-11. Programa de mantenimiento
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 3-12. Planes y programas referentes al inmueble
NIVEL 4
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 4-01. Identificación de áreas y servicios
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 4-02. Unidades funcionales y circulación en áreas
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 4-03. Códigos de emergencia
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 4-04. Brigadas de Emergencia
ESTÁNDAR SIIH NIVEL -05. Comité para Casos de Desastres
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 4-06. Plan Operativo para Desastres
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 4-07 Calidad y Medio Ambiente
El mantenimiento hospitalario implica una enorme responsabilidad, el funcionamiento

eficiente y efectivo de cada una de las partes que lo componen, el nivel de respuesta que
se espera en cada situación, están cimentados en una buena gestión del mantenimiento.
Los médicos, técnicos y enfermeras confían en los servicios y en el equipamiento que está
en sus manos.
La estandarización de los procesos para la operación del inmueble es un reto constante en

las organizaciones de salud. En este nivel, el Hospital o Centro de Atención Médica trabaja
en la estandarización de los procesos específicos que se realizan con el objetivo de
disminuir la variabilidad en los procesos y su impacto en los resultados.
La estandarización de procedimientos requiere la participación de equipos

multidisciplinarios involucrados en los procedimientos a revisar, cuya primera actividad es
la búsqueda de información relevante a nivel nacional e Internacional, evaluando su
aplicabilidad y evidencia, para después contrastarla con la práctica actual en la
Organización, esta comparación permite identificar la necesidad de cambios bajo un
enfoque de buenas prácticas.
En este nivel se busca alcanzar la adecuada operación de los establecimientos de salud y la

prestación de los servicios en condiciones de calidad, seguridad, higiene y confort a los
pacientes, visitantes y personal y por tanto requiere que los responsables de la gestión del
establecimiento y el personal prioricen la implementación de estrategias y actividades,
para el mantenimiento de la infraestructura física, instalaciones, equipo y mobiliario del
establecimiento.
Aspectos Estructurales
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 2-01. Histórico del inmueble

Descripción
El Hospital o Centro de atención médica cuenta con información histórica del inmueble.
Es importante para conocer la situación actual del inmueble, contar con documentos
que permitan conocer los antecedentes por los que ha pasado el inmueble desde su
construcción a la fecha actual.
Elementos a evaluar estándar SIIH NIVEL 2-01
1. Se cuenta con la fecha de construcción del inmueble para verificar la antigüedad de
la construcción.
2. Se cuenta con la documentación respectiva a los antecedentes del inmueble en
cuanto si ha sufrido daños debido a fenómenos naturales.
3. Se cuenta con información que permita saber si el inmueble ha sido reparado o
construido con estándares actuales
4. Se cuenta con información si el inmueble ha sufrido daños estructurales por
fenómenos naturales
5. Si el hospital ha sido remodelado o adaptado afectando el comportamiento de la
estructura
6. La organización cuenta con registro que le permite identificar las modificaciones
que se le han hecho al establecimiento
7. Se identifican los lugares en las que se realizaron las modificaciones
8. Se identifican las fechas en las que se realizaron
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 2-02. Dictamen estructural

Descripción
El Hospital o Centro de atención médica cuenta con datos de Seguridad estructural. El
dictamen de seguridad estructural es una evaluación ocular de la seguridad estructural
de las construcciones existentes consideradas de alto riesgo. La inspección ocular del
inmueble consiste en una revisión del interior y exterior del inmueble con el objeto de
evaluar sus condiciones estructurales. Este documento sirve para conocer el grado de
riesgo en el que se encuentra la estructura, debiendo recopilar datos técnicos,
fotográficos e información sobre antecedentes del entorno de la propia edificación y sus
características generales, con el propósito de respaldar los juicios emitidos a los puntos
analizados
1. La organización cuenta con un dictamen que verifique a través de una metodología
actualizada, el nivel de vulnerabilidad de su estructura ya sea ante fenómenos
naturales o por modificaciones del entorno inmediato de tu inmueble.
2. Se cuenta con documentos que avalan la calidad de la estructura del inmueble
3. Se cuenta con valoraciones específicas cada vez que el inmueble ha sufrido
adecuaciones en su estructura
4. Se cuenta con la documentación de evolución del inmueble incluyendo

ampliaciones, remodelaciones, reparaciones etc.
ESTÁNDAR SIIH NIVEL 2-03. Procedimientos documentados de las actividades que tienen
que ver con la infraestructura y mantenimiento del inmueble.
Descripción.
Se han definido y documentado los principales procesos que tienen que ver con el
mantenimiento general del Hospital o Centro de atención Médica, con la finalidad de
servir como una herramienta para la estandarización, los cuales deben estar disponibles
para la consulta del personal involucrado ante cualquier duda relacionada con sus
funciones.
1. Se han documentado los principales procesos de mantenimiento del inmueble del
Hospital o Centro de Atención Médica.
que ver con la limpieza o desinfección del inmueble, relevantes para el hospital o Centro
Descripción.
Se han definido y documentado los principales procesos que tienen que ver la limpieza o
desinfección del Hospital o Centro de atención Médica, con la finalidad de servir como
una herramienta para la estandarización, los cuales deben estar disponibles para la
consulta del personal involucrado ante cualquier duda relacionada con sus funciones.
1. Se han documentado e implementado los principales procesos de limpieza o
desinfección relacionada con la Infraestructura Hospitalaria.
que ver con vigilancia y seguridad del inmueble.
Descripción.
Se han definido y documentado los principales procesos que tienen que ver la vigilancia
y seguridad del Hospital o Centro de atención Médica, con la finalidad de servir como
una herramienta para la estandarización, los cuales deben estar disponibles para la
consulta del personal involucrado ante cualquier duda relacionada con sus funciones.
1. Se han documentado los principales procesos vigilancia y seguridad del inmueble.
que ver con los equipos biomédicos del inmueble, relevantes para el hospital o Centro
Descripción.
Se han definido y documentado los principales procesos que tienen que ver con la
gestión del equipo biomédico del Hospital o Centro de atención Médica, con la finalidad
de servir como una herramienta para la estandarización, los cuales deben estar
disponibles para la consulta del personal involucrado ante cualquier duda relacionada
con sus funciones.
1. Se han documentado e implementado los principales procesos de equipos biomédicos
del inmueble del Hospital o Centro de Atención Médica.
que ver con el mobiliario y equipo de oficina del Hospital o Centro de Atención Médica.
Descripción.
Se han definido y documentado los principales procesos que tienen que ver con los
aspectos relevantes del inmueble en cuanto a mobiliario de oficina, con la finalidad de
servir como una herramienta para la estandarización, los cuales deben estar disponibles
para la consulta del personal involucrado ante cualquier duda relacionada con sus
funciones.
1. Se han documentado e implementado los principales procesos relacionados con
la gestión del mobiliario y equipo de oficina del Hospital o Centro de Atención
Médica.
2. El personal involucrado cuenta con fácil acceso para la consulta de
procedimientos documentados relacionados con sus responsabilidades y
funciones.
Referencias:
1. Análisis de Sistemas de Gestión del Riesgo de Desastres. - Una Guía. - Stephan
Baas, Selvaraju Ramasamy, Jennie Dey de Pryck ,Federica Battista.- Organización
de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación.-División de Medio
Ambiente, Cambio Climático y Bioenergía,Roma, octubre de 2009
2. American National Standard Association for the advancenet of mediacla
instrumentatio.- ANSI/AAMI. ST 79:2006
3. Centers for Disease Control and Prevention. Emergency preparedness and
response.
4. (Updated: Jun 10, 2016.) Accessed on Nov 14, 2016
5. Guía para el diseño y la construcción estructural y no estructural de
establecimientos de salud en la República Dominicana. - Ministerio de Salud, Julio
2015.
6. Guía para la construcción de hospitales funcionales: 6 aspectos importantes a
tener en cuenta. - Chaher,. Ingeniería Civil y Hospitalaria.
7. “Índice de seguridad hospitalaria: Guía del evaluador de hospitales seguros”. -
Washington, D.C.: OPS,2008.- (Serie Hospitales seguros frente a desastres.
8. International benchmarking for performance improvement in construction safety
and health. Benchmarking: An International Journal. Saunders LW, et al. 2016.
9. Limpieza y desinfección de superficies hospitalarias. - Agencia Nacional de
Vigilancia Sanitaria. - Brasilia. 2010
10. Manual de limpieza y desinfección hospitalaria. -Dr. Raúl Molina, septiembre 2003
11. Programa Médico Arquitectónico para el Diseño de Hospitales Seguros. -Celso
Bambarén Alatristre y Socorro Alatriste. - Sinco Editores, Diciembre 2008, Perú
CAPÍTULO 7
GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE

LABORATORIO DE ANÁLISIS
CLÍNICOS Y PATOLOGÍA (GLCP)

“GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS Y
PATOLOGÍA”
Los servicios de Laboratorio incluyen el Laboratorio de Análisis Clínicos, el Laboratorio de

Microbiología, el Laboratorio de Patología clínica y otros que correspondan según las
características de cada uno de los Hospitales y Centros de atención Médica.
Los servicios de Laboratorio resultan de gran importancia para lograr brindar una atención
oportuna y eficiente dentro de las organizaciones de salud y son un apoyo trascendental
para la toma de decisiones clínicas por parte del equipo de salud. El enfoque actual dentro
de los sistemas de Calidad nos obliga a entender que los procesos de laboratorio no se
limitan a las estructuras físicas o a un área de trabajo determinada, y que dada su
relevancia e importancia para la atención de los pacientes deben de responder de manera
efectiva conforme a las necesidades cambiantes de los pacientes y del propio equipo de
salud.
Para el óptimo funcionamiento del Laboratorio es importante involucrar en la definición

de los procesos clínicos y de gestión a un equipo multidisciplinario (químicos, médicos,
enfermeras, técnicos, administrativos, etc.), ya que al conocer las diferentes perspectivas,
experiencias, expectativas y necesidades, se pueden implementar procesos más apegados
a cada una de las realidades de los diferentes Hospitales y con ello lograr ofertar servicios
con mayor calidad, seguridad y centrados en el paciente.
Este capítulo contempla los principales procesos relacionados con la calidad y seguridad
que debe contar un servicio de Laboratorio; está integrado por niveles de madurez lo que
permite a los Hospitales y Centros de Atención Médica, contar con un modelo que les
permita la mejora continua de los procesos, para alcanzar finalmente la consolidación de
una Cultura de Seguridad del Paciente a través de la adopción de dos enfoques, por un
lado la Identificación, Priorización, Análisis y Gestión de los riesgos específicos de cada
organización (Enfoque proactivo) y por otro lado conocer y analizar los eventos adversos
que ocurren en la atención de los pacientes, con el único objetivo de aprender de los
errores (Enfoque reactivo) y qué como consecuencia de estos dos enfoques se
implementen acciones de mejora que permitan la consolidación de procesos seguros para
sus pacientes.
ESTÁNDARES
Laboratorio clasificados según el nivel de madurez, con el objetivo de mostrar los procesos
que se solicitan en cada nivel, además de facilitar la identificación de los procesos dentro
del documento.
NIVEL 1
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-01. Apego a leyes y normatividad vigente de la región o país.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-02. Disponibilidad de los servicios de Laboratorio.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1- 03. Competencias del responsable del Laboratorio
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1- 04. Funciones del responsable del Laboratorio
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1- 05. Convenios de colaboración con otros Laboratorio.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1- 06. Barreras para el acceso a los Servicios de Laboratorio.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-07. Información al paciente.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-08. Perfiles de Puesto del personal del Laboratorio.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-09. Competencias del personal del Laboratorio
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-10. Reclutamiento y Selección del personal de Laboratorio
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-11. Inducción del personal de nuevo ingreso al servicio de Laboratorio
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-12. Evaluación del desempeño del personal de Laboratorio.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-13. Programa de capacitación para el personal de Laboratorio
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-14. Recursos de Estructura y equipamiento del servicio de Laboratorio
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-15. Privacidad y comodidad del paciente.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-16. Confidencialidad de la Información.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-17. Comunicación con el personal.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-18. Criterios para la toma de muestras.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-19. Calidad de los exámenes.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-20. Conservación de las muestras.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-21. Conservación de reactivos y consumibles
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-22. Estandarización de Procesos de laboratorio.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-23. Acceso a la consulta de los procedimientos de Laboratorio.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-24. Procesos para el manejo de residuos peligrosos biológico infecciosos
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-25. Procesos para el manejo de residuos y materiales peligrosos.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-26. Procesos para la selección, adquisición y manejo de equipo Biomédico.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-27. Procesos para el manejo de equipo biomédico antes del primer uso
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-28. Disponibilidad de las Instrucciones de operación del equipo biomédico.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-29. Programa de mantenimiento Preventivo del equipo biomédico.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-30. Procesos para identificar al equipo biomédico que no se encuentra en condiciones de
uso.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-31. Limpieza del equipo biomédico.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-32. Control del equipo biomédico del Laboratorio.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-33. Identificación del paciente antes de la toma de la muestra.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-34. Identificación de las muestras
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-35. Manejo de materiales y consumibles
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-36. Procesos para el procesamiento de muestras
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-37. Procesos para el reporte de resultados
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-38. Dispositivos de seguridad del laboratorio.

ESTÁNDAR GLCP NIVEL 1-39. Procesos de seguridad en casos de emergencia.
NIVEL 2
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2- 01. Integración de un equipo multidisciplinario para coordinar políticas y procedimientos
relacionados con el servicio de Laboratorio.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2-02. Comunicación con el personal clínico.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2-03. Procedimientos relacionados con los servicios de laboratorio.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2-04. Tiempos de respuesta a las solicitudes.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2- 05. Procesos para la identificación de resultados críticos.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2- 06. Procesos de comunicación de resultados verbales.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2- 07. Gestión de quejas de los médicos
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2- 08. Gestión de quejas de los pacientes.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2- 09. Proceso para alentar las sugerencias para la mejora.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2- 10. Procesos de evaluación de los laboratorios de referencia
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2- 11. Indicadores de Proceso
NIVEL 3
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 3- 01. Control de calidad interno.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 3- 02. Control de calidad externo.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 3- 03. Proceso para conocer la percepción de los médicos.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 3- 04. Proceso para conocer la percepción de los pacientes.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 3- 05. Indicadores de calidad
ESTÁNDAR GLCP NIVEL l 3- 06. Diseño de indicadores
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 3- 07. Participación en el sistema de notificación y análisis de eventos adversos relacionados
con el servicio de laboratorio.
NIVEL 4
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 4- 01. Identificación, análisis y priorización de los riesgos relacionados con los procesos de
Laboratorio.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 4- 02. Gestión de los riesgos relacionados con los procesos de Laboratorio.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 4- 03. Actividades de mejora de la calidad.
1. NIVEL 2 “Estandarización con Buenas Prácticas”
Un aspecto común en los Hospitales o Centros de Atención Médica es la variabilidad en los

procesos de atención médica, fenómeno común derivado de la propia condición humana y
que tiene un impacto directo con los resultados de la atención; Un esfuerzo importante
para la mejora de los procesos consiste en establecer como estos se realizarán en la
organización, para lograrlo se requiere de la participación multidisciplinaria, involucrando
a los expertos del proceso, así como de la búsqueda y referencia a buenas prácticas
Nacionales o Internacionales. Una vez establecido como se van a llevar a cabo los
procesos, se requiere poner en marcha una serie de estrategias que tienen como objetivo
asegurar que el personal involucrado realice sus actividades de acuerdo a lo establecido
por el Hospital o Centro de Atención Médica.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2- 01. Integración de un equipo multidisciplinario para coordinar

políticas y procedimientos relacionados con el servicio de laboratorio.
Descripción.
procedimientos relacionados con los procesos del Laboratorio en toda la organización.
Elementos a evaluar estándar GLCP NIVEL 2-01
políticas y procedimientos relacionados con los procesos del Laboratorio en toda la
organización.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2- 02. Comunicación con el personal clínico.

Descripción.
Los Servicios de Laboratorio cuentan con información disponible que permita al
personal clínico conocer los tipos de estudio que se realizan en el Laboratorio, y que
incluye información sobre los requisitos de calidad que deben cumplir las muestras
enviadas en relación a cantidad, tubos o recipientes adecuados y las medidas especiales
incluyendo consideraciones de transporte, según el tipo el estudio.
1. El personal clínico sabe cómo y dónde consultar sobre los tipos de estudio que se
realizan en el Laboratorio.
2. La información proporcionada al personal clínico incluye los requisitos de calidad y
cantidad que deben cumplir las muestras enviadas, tubos o recipientes adecuados y
las medidas especiales incluyendo consideraciones de transporte, según el tipo el
estudio
3. Las muestras son transportadas de tal manera que se asegure integridad de la
muestra.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2-03. Procedimientos relacionados con los servicios de

laboratorio.
Descripción.
Los servicios de Laboratorio cuentan con procedimientos documentados , que al menos
incluyen los siguientes procesos:
A) Proceso de Solicitud de estudios: La solicitud de estudios debe estar por escrito y
debe definir claramente el tipo de estudio o estudios solicitados.
B) Procesos relacionados con el apoyo con otros laboratorios de referencia: El
Laboratorio debe contar con la capacidad instalada para realizar los estudios
solicitados, o en su caso contar con el apoyo de otro Laboratorio de referencia.
C) Proceso para asegurar las competencias del personal: El personal debe tener el
conocimiento, las habilidades y experiencia necesaria para realizar los estudios
solicitados.
D) Procesos relacionados con la preparación de los pacientes: El Laboratorio debe
informar al paciente y/o al médico que solicito el estudio los requisitos de
preparación de acuerdo al tipo de estudio, si corresponde.
E) Proceso para la entrega de resultados: El Laboratorio debe informar al paciente
y/o al médico el tiempo establecido para la entrega de resultados.
1. Se cuenta con un procedimiento documentado e implementado para la solicitud de
los servicios de laboratorio.
2. Se cuenta con un procedimiento documentado e implementado relacionado con el
apoyo de laboratorios de referencia.
3. Se cuenta con un procedimiento documentado e implementado relacionado con la
definición y evaluación de competencias del personal.
4. Se cuenta con un procedimiento documentado e implementado relacionado con la
preparación de los pacientes para estudios en donde se requiera.
5. Se cuenta con un procedimiento documentado e implementado para la entrega de
resultados de estudios.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2-04. Tiempos de respuesta a las solicitudes.

Descripción.
Los servicios de laboratorio establecen tiempos de respuesta ante las solicitudes de
servicio (normal o urgente) y da seguimiento a dichos tiempos con la finalidad de
identificar y corregir situaciones que retrasen la atención al paciente.

1. Se han establecido los tiempos de respuesta ante las solicitudes de servicio normal
o urgente.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2-05. Procesos para la identificación de resultados críticos.

Descripción.
Los servicios de laboratorio establecen un proceso para identificar los resultados cuyos
parámetros se encuentren fuera de los rangos normales (resultados “críticos”).
Elementos a evaluar estándar GLCP NIVEL 2-05.
1. Se han definido los resultados críticos de los estudios.
2. El personal identifica los resultados críticos de acuerdo a lo establecido.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2-06. Procesos de comunicación de resultados verbales.

Descripción.
Los servicios de Laboratorio han definido y ejecutan un proceso estructurado y
redundante para notificar de manera verbal aquellos resultados de laboratorio que sean
identificados como “críticos” considerando lo siguiente:
A) Utilizar el proceso de escuchar-escribir- leer y confirmar cuando se comunican
resultados de Laboratorio de un paciente de manera verbal o telefónica.
B) Describir cual es el proceso a seguir, señalando a quien debe de informarse este
valor crítico y contar con un método alternativo en caso de no lograr contactar al
perfil profesional señalado anteriormente.
C) El proceso debe incluir, que el personal de laboratorio aliente a que el receptor
ejecute íntegramente el proceso redundante de escuchar-escribir-leer-confirmar.
D) Mantener registro de las acciones tomadas, ante la presencia y notificación de un
valor crítico de laboratorio, documentando los dos datos de identificación del
paciente, la fecha, la hora, la persona responsable de la notificación, la persona
que recibe la notificación del valor crítico, los resultados del examen
comunicado, así como cualquier dificultad encontrada al realizar la notificación.
E) En caso de que posterior a la notificación de un valor crítico el personal del
laboratorio se percate que es secundario a un error interno, deberá existir un
mecanismo para dar notificación inmediata al equipo de salud para que puedan
tomar las medidas pertinentes

1. Se cuenta con un proceso documentado e implementado para notificar los valores
críticos de laboratorio de manera verbal o telefónica.
2. El personal ha sido capacitado en el proceso y alienta al receptor para que ejecute
íntegramente el proceso.
3. El personal mantiene un registro de las notificaciones realizadas de manera verbal
o telefónica, estos registros incluyen: los dos datos de identificación inequívoca del
paciente; la fecha y hora de recepción de la solicitud verbal o telefónica; nombre
del médico al que se le reporta el resultado crítico; Nombre y puesto de la persona
que realiza la llamada; y Aquella información que la organización considere
relevante en apego a las leyes y normatividad vigente en la región o país.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2-07. Gestión de quejas de los médicos.

Descripción.
Se cuenta con un proceso para la gestión de las quejas u otra retroalimentación recibida
de los médicos, así como los registros de la investigación realizada y la acción aplicada.
1. Se cuenta con un proceso documentado e implementado para la gestión de las
quejas u otra retroalimentación recibida de los médicos.
2. Se cuenta con registros del seguimiento de las quejas, que incluyen la investigación
realizada y la acción aplicada.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2- 08. Gestión de quejas de los pacientes.

Descripción.
de los pacientes, así como los registros de la investigación realizada y la acción aplicada.
1. Se cuenta con un procedimiento para la gestión de las quejas u otra
retroalimentación recibida de los pacientes.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2- 09. Sugerencias para mejora.

Descripción.
Se cuenta con un proceso para alentar al personal a realizar sugerencias para la mejora
de cualquier aspecto de los servicios Laboratorio.

1. Se cuenta con un proceso para recibir las sugerencias para la mejora relacionada
con los procesos del servicio de laboratorio.
2. Se cuenta con un proceso para analizar las sugerencias del personal.
3. El personal conoce el proceso establecido.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2- 10. Evaluación de los laboratorios de referencia.

Descripción.
El Laboratorio debe tener un proceso para la selección y evaluación de la calidad de los
Laboratorios de referencia y consultores que emitan opiniones, así como la
interpretación para exámenes complejos en cualquier disciplina, el procedimiento si
corresponde debe incluir al menos los siguiente:
A) En los casos en que sea apropiado, el Laboratorio con la opinión de los
médicos del servicio es responsable de seleccionar el laboratorio a
subcontratar, dar seguimiento a la calidad del desempeño y asegurar que
los Laboratorios subcontratados son competentes para llevar a cabo los
exámenes solicitados.
B) Se realicen evaluaciones de desempeño de los servicios subcontratados,
de acuerdo a lo establecido.
C) Se mantengan registros de dichas evaluaciones.
D) Se conservan las solicitudes y resultados de todas las muestras referidas
por un periodo pre-definido.
1. Se cuenta con un procedimiento para la selección y adquisición de servicios
externos que incluye criterios explícitos para la selección y aprobación de
laboratorios de referencia basada en su capacidad para suministrar los servicios
contratados.
2. Se cuenta con una lista de laboratorios de referencia seleccionados y aprobados.
3. Se cuenta con un proceso para el seguimiento al desempeño de los laboratorios de
referencia que toma en cuenta los criterios establecidos.
ESTÁNDAR GLCP NIVEL 2-11. Indicadores del proceso

Descripción.
Los servicios de laboratorio cuentan con indicadores del resultado de sus procesos que
les permite evaluar la demanda de servicios, identificar sus patrones de respuesta y
determinar cuáles son los recursos necesarios para su futura operación.
1. Se han definido indicadores relacionados con los procesos de los servicios de
Laboratorio.
2. Se ha realizado el análisis de la información y se han tomado acciones de acuerdo a
los resultados obtenidos.
Referencias:
1. Norma ISO 15189-2012
2. http:// www.Qualitymeasures.ahrq.gov. Diseño de indicadores para la mejora de la
calidad.
3. http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/ (indicadores)
4. http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-
safety/patientsafetyculture/index.html#toolkit (cuestionario de seguridad del
paciente)
5. http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANIS
H.pdf
6. http://www.revistamedicadechile.cl/ojs/index.php/rmedica/article/view/968
7. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores
8. Pedro Ruiz-Lópeza, Carmen González Rodríguez-Salinasa y Juan Alcalde-Unidad de
Calidad. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
CAPÍTULO 8

RADIOLOGÍA E IMAGEN (GSRI)

“GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE RADIOLOGÍA E IMAGEN”
Los servicios de Radiología e Imagen resultan de gran importancia para lograr brindar una
atención oportuna y eficiente dentro de las organizaciones de salud y son un apoyo
trascendental para la toma de decisiones clínicas por parte del equipo de salud. El
enfoque actual dentro de los sistemas de Calidad nos obliga a entender que los procesos
de Radiología e Imagen no se limitan a las estructuras físicas o a un área de trabajo
determinada, y que dada su relevancia e importancia para la atención de pacientes, es
importante contextualizar que los servicios de Radiología e Imagen brindan atención a
toda la organización, a diferentes tipos de pacientes, y deben de responder de diversas
formas conforme a las necesidades cambiantes de los pacientes y del propio equipo de
salud.
Para el óptimo funcionamiento de Radiología e Imagen es importante involucrar en la

definición de los procesos clínicos y de gestión a un equipo multidisciplinario (médicos,
enfermeras, técnicos, administrativos, etc.), ya que al conocer las diferentes perspectivas,
experiencias, expectativas y necesidades, se pueden implementar procesos más apegados
a cada una de las realidades de los diferentes Hospitales y con ello lograr ofertar servicios
con mayor calidad, seguridad y centrados en el paciente.
que debe contar un servicio de Radiología e Imagen; está integrado por niveles de
madurez lo que permite a los Hospitales y Centros de Atención Médica, contar con un
modelo que les permita la mejora continua de los procesos, para alcanzar finalmente la
consolidación de una Cultura de Seguridad del Paciente a través de la adopción de dos
enfoques, por un lado la Identificación, Priorización, Análisis y Gestión de los riesgos
específicos de cada organización (Enfoque proactivo) y por otro lado conocer y analizar los
eventos adversos que ocurren en la atención de los pacientes, con el único objetivo de
aprender de los errores (Enfoque reactivo) y qué como consecuencia de estos dos
enfoques se implementen acciones de mejora que permitan la consolidación de procesos
seguros para sus pacientes.
ESTÁNDARES
Radiología e Imagen clasificados según el nivel de madurez, con el objetivo de mostrar los
procesos que se solicitan en cada nivel, además de facilitar la identificación de los
procesos dentro del documento.
NIVEL 1
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-01. Apego a leyes y normatividad vigente de la región o país
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-02. Disponibilidad de los servicios de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1- 03. Competencias del responsable de Radiología e Imagen
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-04. Funciones del responsable del Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1- 05. Convenios de colaboración con otros servicios de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-06. Barreras para el acceso a los servicios de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-07. Información al paciente.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-08. Perfiles de puesto del personal de Radiología e Imagen.
Estándar GSRI NIVEL 1-09. Competencias del personal de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-10. Reclutamiento y selección del personal de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-11. Inducción del personal de nuevo ingreso al servicio de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-12. Evaluación del desempeño del personal de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-13. Programa de capacitación para el personal de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-14. Recursos de estructura y equipamiento del servicio de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-15. Privacidad y comodidad del paciente durante la prestación del servicio de Radiología e
Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-16. Confidencialidad de la información.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-17. Procesos de comunicación con el personal de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-18. Toma de estudios.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-19. Condiciones que invalidad o afectan la calidad de los estudios.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-20. Conservación de las biopsias.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-21 Procesos estandarizados para la prestación del servicio de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-22. Acceso a la consulta de procedimientos de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-23. Procesos para el manejo de residuos peligrosos biológicos infecciosos.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-24. Procesos para la selección, adquisición y manejo de equipo de Radiología e Imagen
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-25 Procesos para el manejo de equipo antes del primer uso.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-26 Disponibilidad de las instrucciones de operación del equipo de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-27. Programa de mantenimiento preventivo del equipo de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-28. Identificación de equipo de Radiología e Imagen que no se encuentra en condiciones de
uso.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-29 Limpieza del Equipo de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-30 Supervisión del programa de mantenimiento del equipo de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-31. Registros de cada equipo del servicio de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-32. Identificación del paciente antes de la toma del estudio
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-33. Identificación de los estudios.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-34. Manejo de materiales y consumibles.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-35. Procesos para el reporte de resultados.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-36. Procesos de seguridad en los servicios de radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 1-37. Programa de protección y seguridad radiológica.
NIVEL 2
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2- 01. Equipo multidisciplinario para coordinar políticas y procedimientos relacionados con el
servicio de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2- 02. Comunicación con el personal clínico fuera del servicio de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2-03. Solicitud de los servicios de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2-04. Tiempos de respuesta a las solicitudes.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2-05. Procesos de comunicación de resultados verbales
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2- 07. Gestión de quejas de los pacientes.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2- 08. Procesos para alentar las sugerencias para la mejora.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2- 9. Procesos de evaluación de los servicios de Radiología e Imagen subcontratados.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2-10. Indicadores de proceso.
NIVEL 3
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 3- 01. Control de calidad interno.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 3- 02. Control de calidad externo.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 3- 03. Proceso para conocer la percepción de los médicos.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 3- 04. Procesos para conocer la percepción del paciente.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 3-05. Indicadores de Calidad.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 3- 06. Diseño de indicadores.
NIVEL 4
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 4- 01. Identificación, análisis y priorización de riesgos.

ESTÁNDAR GSRI NIVEL 4- 02. Gestión de los riesgos relacionados con los procesos de Radiología e Imagen.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 4- 03. Actividades de mejora de la calidad.
2. NIVEL 2 “Estandarización con buenas prácticas”

3.

ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2- 01. Integración de un equipo multidisciplinario para coordinar

políticas y procedimientos relacionados con el servicio de Radiología e Imagen.
Descripción.
procedimientos relacionados con los procesos del servicio de Radiología e Imagen en
toda la organización.
Elementos a evaluar estándar GSRI NIVEL 2-01
políticas y procedimientos relacionados con los procesos de Radiología e Imagen en
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2- 02. Comunicación con el personal clínico fuera del servicio de
Radiología e Imagen.
Descripción.
Los Servicios de Radiología e Imagen cuentan con información disponible que permita al
personal clínico conocer los tipos de estudios que se realizan en el servicio y que incluye
información sobre los requisitos de calidad que deben cumplir.
1. El personal clínico sabe cómo y dónde consultar sobre los tipos de estudios que se
realizan en el servicio de Radiología e Imagen.
2. La información proporcionada al personal clínico incluye los requisitos de
preparación del paciente, tiempos de respuesta y otra información relevante según
el tipo el estudio
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2-03. Solicitud de los servicios de Radiología e Imagen.

Descripción.
Los servicios de Radiología e Imagen cuentan con un proceso para recibir la solicitud de
los estudios y ésta debe considera lo siguiente:
A) La solicitud de estudios debe estar por escrito y debe definir claramente el tipo
de estudio o estudios solicitados.
B) El servicio de Radiología e Imagen debe contar con la capacidad instalada para
realizar los estudios solicitados, o en su caso contar con el apoyo de otro servicio
de referencia.
C) El personal debe tener el conocimiento, las habilidades y experiencia necesaria

para realizar los estudios solicitados.
D) El servicio Radiología e Imagen debe informar al paciente y/o al médico que
solicito el estudio los requisitos de preparación de acuerdo al tipo de estudio, si
corresponde.
E) El servicio de Radiología e Imagen debe informar al paciente y/o al médico el
tiempo establecido para la entrega de resultados.
1. Se cuenta con un proceso implementado para la solicitud de los servicios de
2. El personal ha sido capacitado en el proceso para recibir solicitudes del servicio de
3. Se toman en cuenta los equipos y la capacidad instalada del servicio para realizar
los estudios de Radiología e Imagen o enviarlos a un servicio de referencia.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2-04. Tiempos de respuesta a las solicitudes.

Descripción.
Los servicios de Radiología e Imagen establecen tiempos de respuesta ante las
solicitudes de servicio (normal o urgente) y da seguimiento a dichos tiempos con la
finalidad de identificar y corregir situaciones que retrasen la atención al paciente.
1. Se han establecido los tiempos de respuesta ante las solicitudes de servicio normal
o urgente.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2-05. Procesos de comunicación de resultados verbales.

Descripción.
Los servicios de Radiología e Imagen han definido y ejecutan un proceso estructurado y
redundante para notificar de manera verbal aquellos resultados de estudios que sean
identificados como “críticos en la atención del paciente” considerando lo siguiente:
A) Utilizar el proceso de escuchar-escribir- leer y confirmar cuando se comunican
resultados de estudios de un paciente de manera verbal o telefónica.
B) Describir cual es el proceso a seguir, señalando a quien debe de informarse y
contar con un método alternativo en caso de no lograr contactar al perfil
profesional señalado anteriormente.
C) El proceso debe incluir, que el personal del servicio aliente a que el receptor
ejecute íntegramente el proceso redundante de escuchar-escribir-leer-confirmar.
D) Mantener registro de las acciones tomadas, ante la presencia y notificación de un
resultado crítico del paciente relacionado con los estudios realizados en los
servicios de Radiología e Imagen documentando los dos datos de identificación
del paciente, la fecha, la hora, la persona responsable de la notificación, la
persona que recibe la notificación, así como cualquier dificultad encontrada al
realizar la notificación.
1. Se cuenta con un proceso implementado notificar los valores críticos de manera
verbal, o telefónica.
2. El personal ha sido capacitado en el proceso y alienta al receptor para que ejecute
íntegramente el proceso.
3. El personal debe mantener un registro de las notificaciones realizadas de manera
verbal o telefónica, estos registros incluyen: los dos datos de identificación
inequívoca del paciente; la fecha y hora de recepción de la solicitud verbal o
telefónica; nombre del médico al que se le reporta los resultados; Nombre y puesto
de la persona que realiza la llamada; y Aquella información que la organización
considere relevante en apego a las leyes y normatividad vigente en la región o país.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2-06. Gestión de quejas de los médicos.

Descripción.
de los médicos, así como los registros de la investigación realizada y la acción aplicada.
1. Se cuenta con un proceso implementado para la gestión de las quejas u otra
retroalimentación recibida de los médicos.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2- 07. Gestión de quejas de los pacientes.

Descripción.
de los pacientes, así como los registros de la investigación realizada y la acción aplicada.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2- 08. Procesos para alentar las sugerencias para mejora.
Descripción.
Se cuenta con un proceso para alentar al personal a realizar sugerencias para la mejora
de cualquier aspecto de los servicios Radiología e Imagen.
con los procesos del servicio.
2. Se cuenta con un proceso para analizar las sugerencias del personal.
3. El personal conoce el proceso establecido.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2- 9. Procesos de evaluación de los servicios de Radiología e

Imagen de referencia.
Descripción.
El servicio de Radiología e Imagen debe tener un proceso para la selección y evaluación
de la calidad de los estudios de referencia y consultores que emitan opiniones, así como
la interpretación para exámenes complejos en cualquier disciplina, el procedimiento si
corresponde debe incluir al menos los siguiente:
A) En los casos en que sea apropiado, el servicio de Radiología e Imagen con la
opinión de los médicos del servicio son responsable de seleccionar y dar
seguimiento a la calidad del desempeño y asegurar que los servicios
subcontratados son competentes para llevar a cabo los estudios solicitados.
B) Se revisen y se evalúen periódicamente los acuerdos establecidos.
C) Se realicen evaluaciones de desempeño de los servicios subcontratados, de
acuerdo a lo establecido.
D) Se mantengan registros de dichas evaluaciones.
proveedores basada en su capacidad para suministrar los servicios contratados.
2. Se cuenta con una lista de proveedores seleccionados y aprobados.
3. La información de compra describe los requisitos del servicio a ser adquirido.
4. Se cuenta con un proceso para el seguimiento al desempeño de los servicios
subcontratados que toma en cuenta los criterios establecidos.
ESTÁNDAR GSRI NIVEL 2-10. Indicadores del proceso

Descripción.
Los servicios de Radiología e Imagen cuentan con indicadores del resultado de sus
procesos que les permite evaluar la demanda de servicios, identificar sus patrones de
respuesta y determinar cuáles son los recursos necesarios para su futura operación.
1. Se han definido indicadores relacionados con los procesos de los servicios de Radiología
e Imagen.
Referencias:
1. Norma ISO 15189-2012
calidad.
3. http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/ (indicadores)
paciente)
H.pdf
CAPÍTULO 9

BANCO DE SANGRE Y
TRANSFUSIÓN (GSBT)

“GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE BANCO DE SANGRE Y TRANSFUSIÓN”
Los servicios de Banco de Sangre y Transfusión resultan de gran importancia para brindar
una atención oportuna y eficiente dentro de las organizaciones de salud; El enfoque actual
dentro de los sistemas de Calidad nos obliga a entender que los procesos de Banco de
Sangre y transfusión no se limitan a las estructuras físicas o a un área de trabajo
determinada; Es importante contextualizar que los servicios de Banco de Sangre brindan
atención a diferentes tipos de pacientes y deben responder adecuadamente a sus
necesidades.
Para el óptimo funcionamiento de los servicios de Banco de Sangre y Transfusión es

importante involucrar en la definición de los procesos clínicos y de gestión, a un equipo
multidisciplinario (médicos, técnicos, enfermeras, etc.), ya que al conocer las diferentes
perspectivas, experiencias, expectativas y necesidades, se pueden implementar procesos
más apegados a cada una de las realidades de los diferentes Hospitales y con ello, lograr
ofertar servicios con mayor calidad, seguridad y centrados en el paciente.
que deben contar los servicios de Banco de Sangre y Transfusión; está integrado por
niveles de madurez lo que permite a los Hospitales y Centros de Atención Médica, contar
con un modelo que les permita la mejora continua de los procesos, para alcanzar
finalmente la consolidación de una Cultura de Seguridad del Paciente a través de la
adopción de dos enfoques, por un lado la Identificación, Priorización, Análisis y Gestión de
los riesgos específicos de cada organización (Enfoque proactivo) y por otro lado conocer y
analizar los eventos adversos que ocurren en la atención de los pacientes, con el único
objetivo de aprender de los errores (Enfoque reactivo) y qué como consecuencia de estos
dos enfoques se implementen acciones de mejora que permitan la consolidación de
procesos seguros para sus pacientes.
ESTÁNDARES
En la tabla de abajo se presentan todos los estándares que integran el capítulo de Banco
de Sangre y Transfusión clasificados según el nivel de madurez, con el objetivo de mostrar
los procesos que se solicitan en cada nivel, además de facilitar la identificación de los
procesos dentro del documento.
NIVEL 1
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-01. Apego a leyes y normatividad vigente de la región o país.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-02. Disponibilidad de los servicios de Banco de Sangre y transfusión.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1- 03. Competencias del responsable del Banco de Sangre y Transfusión
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1- 04. Funciones del responsable del Banco de Sangre y Transfusiones
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1- 05. Convenios de colaboración con otros Bancos de Sangre o Servicios de Transfusión.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1- 06. Procesos de Hemovigilancia.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-07. Barreras para el acceso a los Servicios de Banco de Sangre y Transfusión.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-08. Información al donante.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-09. Educación a los candidatos a Donación.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-10. Perfiles de Puesto del personal del Banco de Sangre y Transfusión.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-11. Competencias del personal del Banco de Sangre y Transfusión.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-12. Reclutamiento y Selección del personal de de Banco de Sangre y Transfusiones.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-13. Inducción del personal de nuevo ingreso al servicio de Banco de Sangre y Transfusiones.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-14. Evaluación del desempeño del personal de Banco de Sangre y Transfusiones.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-15. Programa de capacitación para el personal de Banco de Sangre y Transfusiones.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-16. Recursos de Estructura y equipamiento del servicio de Banco de Sangre y Transfusiones.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-17. Confidencialidad de la Información.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-18. Procesos de Comunicación con el personal de los servicios de Banco de Sangre y
Transfusiones.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-19. Procesos para la obtención de Sangre y hemocomponentes.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-20. Requisitos de estructura del consultorio o área para realizar la evaluación médica del
donante.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1- 21. Material y recursos suficientes y adecuados para la obtención de muestras y unidades
de Sangre.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-22. Recursos para la atención del donante.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-23. Procesos para la prevención de contaminación cruzada.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-24. Procedimientos estandarizados relacionados con los procesos del servicio de Banco de
Sangre y Transfusiones.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-25. Acceso a la consulta de procedimientos del servicio de Banco de Sangre y Transfusiones.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-26. Conservación de Sangre y hemocomponentes.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-27. Procesos para el manejo de residuos peligrosos biológico infecciosos
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-28. Procesos para el manejo de residuos y materiales peligrosos.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-29. Procesos para la selección, adquisición y manejo de equipo Biomédico.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-30. Procesos para el manejo de equipo biomédico antes del primer uso.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-31. Disponibilidad de las Instrucciones de operación del equipo biomédico.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-32. Programa de mantenimiento Preventivo del equipo biomédico.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-33. Procesos para identificar al equipo biomédico que no se encuentra en condiciones de
uso.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-34. Limpieza del equipo biomédico.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-35. Supervisión del programa de mantenimiento del equipo biomédico.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-36. Registros de cada equipo biomédico del servicio de Banco de Sangre y Transfusión.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-37. Identificación de los pacientes antes de la extracción de muestras y productos
sanguíneos.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-38. Procesos para el manejo de materiales y consumibles del servicio de Banco de Sangre y
Transfusión.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 1-39. Etiquetado de productos sanguíneos.
Transfusión.1-40. Procesos de trazabilidad de Sangre y hemocomponentes.
Transfusión.1-41. Etiquetado e identificación de unidades o productos sanguíneos.
Transfusión.1-42. Dispositivos de seguridad del servicio de Banco de Sangre y Transfusión
NIVEL 2
Transfusión.nivel 2- 01. Integración de un equipo multidisciplinario para coordinar políticas y procedimientos
relacionados con el servicio de Banco de Sangre y Transfusión.
Transfusión.2-02. Procedimiento para la realización de solicitudes de unidades o mezclas de componentes
sanguíneos.
Transfusión.2-03. Tiempos de respuesta solicitudes de servicio.
Transfusión.2-04. Indicadores de resultado.
Transfusión.2- 05. Proceso para los casos de urgencias transfusionales.
Transfusión.2- 06. Solicitudes urgentes de manera verbal o telefónica.
Transfusión.2- 07. Proceso de traslado de unidades de Sangre o componentes sanguíneos.
Transfusión.2- 08. Gestión de quejas de los médicos
Transfusión.2- 09. Gestión de quejas de los pacientes.
Transfusión.2- 10. Proceso para alentar las sugerencias para la mejora.
Transfusión.2- 11. Proceso para la selección y adquisición de servicios externos, equipo, reactivos y consumibles.
NIVEL 3
Transfusión.nivel 3- 01. Proceso para conocer la percepción de los médicos.
Transfusión.3- 02. Proceso para conocer la percepción de los donantes.
Transfusión.3- 03. Programas para el fomento a la donación voluntaria
Transfusión.3- 04. Indicadores de calidad
Transfusión.3- 05. Metodología de los indicadores de calidad.

Transfusión.3- 06. Análisis de los indicadores para la mejora de los procesos
Transfusión.3- 07. Participación en el sistema de notificación y análisis de eventos adversos relacionados con el
maneo de Sangre y hemocomponentes.
NIVEL 4
Transfusión.4- 01. Identificación, análisis y priorización de los riesgos relacionados con los procesos de Banco de
Sangre y Transfusión.
Transfusión.nivel 4- 02. Gestión de los riesgos relacionados con los procesos de Banco de Sangre y Transfusión.
Transfusión.nivel 4- 03. Actividades de mejora de la calidad.

PARTICIPACIÓN MULTIDISCIPLINARIA
ESTÁNDAR GSBT NIVEl 2- 01. Equipo multidisciplinario.
Descripción
procedimientos relacionados con los procesos del Servicio de Banco de Sangre y
transfusiones en toda la organización.
Elementos a evaluar estándar GSBT NIVEL 2-01
políticas y procedimientos relacionados con los procesos del Servicio de Banco de
Sangre y transfusiones en toda la organización.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 2-02. Procedimiento para la realización de solicitudes de

unidades o mezclas de componentes sanguíneos.
Descripción
Los servicios de Banco de Sangre y transfusión deberán contar con procedimientos que
aseguran que las solicitudes de unidades o mezclas de componentes sanguíneos para
uso transfusional sean llenadas apropiadamente y se mantengan los registros de las
solicitudes, las cuales en su diseño deben tomar en cuenta las siguientes
consideraciones:
A) Toda solicitud para el suministro de unidades o mezclas de componentes deberá
contener información suficiente para la identificación del receptor, su
diagnóstico, y cuando sea posible sus antecedentes de importancia para efectos
transfusionales.
B) Una política que señale que toda solicitud que contenga información ilegible o
discordante con los datos de identificación de la muestra, no serán aceptadas por
el Servicio de Banco de Sangre y transfusión, con la finalidad de evitar errores
que puedan afectar la seguridad transfusional.
C) Aquellas que la organización considere pertinentes.
1. Las solicitudes de unidades o mezclas de componentes sanguíneos para uso
transfusional son llenadas apropiadamente y se mantienen los registros de las
solicitudes de acuerdo a las leyes o normatividad vigente en la región o país y/o a
lo establecido por el Hospital o Centro de atención médica.
2. Las solicitud para el suministro de unidades o mezclas de componentes contiene
información suficiente para identificación al receptor, su diagnóstico, y cuando es
posible sus antecedentes de importancia para efectos transfusionales.
3. Se cuenta con una política que señale que toda solicitud que contenga información
ilegible o discordante con los datos de identificación de la muestra, no serán
aceptadas por el Servicio de Banco de Sangre y transfusión, con la finalidad de
evitar errores que puedan afectar la seguridad transfusional.
4. Las solicitudes para el suministro de unidades o mezclas de hemocomponentes son
legibles y la información es acorde con los datos de identificación de la muestra.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 2-03. Tiempos de respuesta solicitudes de servicio.

Descripción
El servicio de Banco de Sangre establece sus tiempos de respuesta ante las solicitudes de
servicio (normal o urgente) y da seguimiento a dichos tiempos con la finalidad de
identificar y corregir situaciones que retrasen la atención del paciente.
4. Se han establecido tiempos de respuesta ante las solicitudes de servicio normal o
urgente.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 2-04. Indicadores de resultado.

Descripción
El Servicio de Banco de Sangre y transfusión cuenta con indicadores del resultado de sus
procesos que les permite evaluar la demanda de servicios, identificar sus patrones de
respuesta y determinar cuáles son los recursos necesarios para su futura operación.
1. Se han definido indicadores relacionados con los procesos del servicio de Banco de
Sangre y transfusión.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 2- 05. Proceso para los casos de urgencias transfusionales.
Descripción
El servicio de Banco de Sangre y Transfusión cuenta con criterios establecidos para los
casos de urgencias transfusionales, asi como un proceso que establece claramente bajo
qué circunstancias y sin retraso alguno podrán suministrarse unidades de Sangre o
componentes sanguíneos para transfundir, en apego a las leyes y normatividad vigente
de la región o país.

1. Se cuenta con un proceso en el Servicio de Banco de Sangre y Transfusión para el
suministro de unidades de Sangre o componentes sanguíneos en los casos de
urgencias transfusionales.
2. El proceso incluye los criterios para el suministro de unidades de Sangre o
componentes sanguíneos en caso de urgencia transfusional.
3. Se han difundido los criterios entre el personal de la organización involucrado en el
proceso.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 2- 06. Solicitudes urgentes de manera verbal o telefónica.

Descripción
Si el servicio de Banco de Sangre y Transfusión llega a recibir solicitudes urgentes de
manera verbal, o telefónica, se tendrá que definir y ejecutar un proceso estructurado y
redundante para recibir de manera verbal aquellas solicitudes. En la definición de este
proceso se debe tomar en cuenta al menos lo siguiente:
A) Indicar bajo qué circunstancias se permite la recepción de solicitudes de servicio
mediante la vía verbal o telefónica.
B) El receptor de la orden (Banco de Sangre) deberá utilizar el proceso redundante
de escuchar-escribir- leer y confirmar cuando se reciban solicitudes urgentes ya
sea de manera verbal o telefónica.
C) El personal del Servicio de Banco de Sangre y Transfusión debe mantener un
registro de haber realizado el proceso estructurado para recibir la información.Es
importante que en estos registros se pueda obtener al menos la siguiente
información;
• Datos de identificación inequívoca del paciente.
• Fecha y hora de recepción de la solicitud verbal o telefónica.
• Nombre del médico que indica la transfusión.
• Nombre y puesto de la persona que realiza la llamada.
• Cantidad y producto solicitado.
• Aquella información que la organización considere relevante.
1. Se ha establecido una política que guía al personal de Banco de Sangre y
Transfusión sobre cuándo se puede recibir solicitudes urgentes de manera verbal, o
telefónica.
2. El proceso describe los pasos de escuchar-escribir- leer y confirmar cuando se
reciban solicitudes urgentes ya sea de manera verbal o telefónica.
3. El personal del Servicio de Banco de Sangre y transfusión debe mantener un

registro de las solicitudes realizadas de manera verbal o telefónica, estos registros
incluyen: los dos datos de identificación inequívoca del paciente; la fecha y hora de
recepción de la solicitud verbal o telefónica; nombre del médico que indica la
transfusión; Nombre y puesto de la persona que realiza la llamada; Cantidad y
producto solicitado; Aquella información que la organización considere relevante
en apego a las leyes y normatividad vigente en la región o país.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 2- 07. Proceso de traslado de unidades de Sangre o componentes

sanguíneos.
Descripción
Los servicios de Banco de Sangre y Transfusión deberán implementar un proceso que
asegure que toda unidad de Sangre o componente sanguíneo que sea trasladada dentro
del hospital o para su trasporte a otra unidad de salud, cuente con las condiciones de
envió adecuadas, cuidando la temperatura, el medio de trasporte correcto y todas
aquellas condiciones que garanticen su preservación e integridad y que logren mantener
las propiedades terapéuticas del componente sanguíneo que se trate.
1. Se cuenta con un proceso para el traslado de unidades de Sangre o componentes
sanguíneo dentro del hospital.
2. Se cuenta con un proceso para el traslado de unidades de Sangre o componentes
sanguíneo para otra otra unidad de salud.
3. El proceso incluye las condiciones de envió adecuadas, control de temperatura, el
medio de trasporte correcto y todas aquellas condiciones que garanticen su
preservación e integridad y que logren mantener las propiedades terapéuticas del
componente sanguíneo que se trate.
4. Se realiza el procedimiento de acuerdo a lo establecido
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 2- 08. Gestión de quejas de los médicos.

Descripción
Se cuenta con un procedimiento para la gestión de las quejas u otra retroalimentación
recibida de los médicos, así como los registros de la investigación realizada y la acción
aplicada.
retroalimentación recibida de los médicos.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 2- 09. Gestión de quejas de los pacientes.

Descripción
Se cuenta con un procedimiento para la gestión de las quejas u otra retroalimentación
recibida de los pacientes, así como los registros de la investigación realizada y la acción
aplicada.
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 2- 10. Proceso para alentar las sugerencias para la mejora.
Descripción
Se cuenta con un procedimiento para alentar al personal a realizar sugerencias para la
mejora de cualquier aspecto de los servicios de Banco de Sangre y transfusión.
con los procesos del servicio de Banco de Sangre y Transfusión.
2. Se cuenta con un proceso para analizar las sugerencias del personal
3. El personal conoce el proceso establecido
ESTÁNDAR GSBT NIVEL 2- 11. Proceso para la selección y adquisición de servicios

externos, equipo, reactivos y consumibles.
Descripción
Se debe contar con un procedimiento para la selección y adquisición de servicios
externos, equipo, reactivos y consumibles que pudieran afectar la calidad del servicio. El
procedimiento debe incluir al menos lo siguiente:
A) La selección y aprobación de proveedores está basada en su capacidad para
suministrar servicios externos, equipo, reactivos y consumibles de acuerdo a
criterios explícitos establecidos por el Banco de Sangre.
B) Incluir una lista de proveedores seleccionados y aprobados de equipo, reactivos y
consumibles.
C) La información de compra debe describir los requisitos del producto o servicio a
ser adquirido
D) Los servicios de Banco de Sangre y transfusión deben dar seguimiento al

desempeño de los proveedores para asegurarse que los servicios o materiales
adquiridos cumplan consistentemente los criterios establecidos.
proveedores basada en su capacidad para suministrar los servicios contratados.
2. Se cuenta con una lista de proveedores seleccionados y aprobados.
3. La información de compra describe los requisitos del producto o servicio a ser
adquirido
4. Se cuenta con un proceso para el seguimiento al desempeño de los proveedores
que toma en cuenta los criterios establecidos.
Referencias:
1. Metas Internacionales de Seguridad del Paciente OMS.
2. Referencia de la norma ISO 15189-2012.
calidad.
4. http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/ (indicadores).
paciente)
H.pdf
10. Guidelines for Good Clinical Laboratory Practice Standards, 2011
11. http://www.cdc.gov/bloodsafety/basics.html
12. www.cdc.gov/bloodsafety/tools/investigation-toolkit.html
CAPÍTULO 10
GESTIÓN CLÍNICA (GC)


“GESTIÓN CLÍNICA”
Uno de los retos actuales para las organizaciones que brindan atención médica, es
poder realizar de manera coordinada los procesos relacionados con la atención médica
y las diferentes prácticas de los profesionales de la salud. En ambientes en los que
cada vez es más frecuente que intervengan múltiples profesionales al cuidado de un
mismo paciente, un mayor uso de tecnología y cada vez más información clínica y no
clínica que debemos saber priorizar e identificar para dar soluciones oportunas. La
atención que se brinda en los centros de atención médica debe de estar coordinada, y
con un enfoque de sistemas, teniendo como como eje central de la atención al
paciente y su familia como el actor primario y no menos importante a los
colaboradores que prestan atención médica. Entendiendo que el bienestar de este
binomio (paciente-familia/prestador de servicios) son la base de una atención con
Calidad y Calidez, centrada en las necesidades del paciente.
ESTÁNDARES
Integral de Medicación están clasificados según el nivel de madurez, con el objetivo de
mostrar los procesos que se solicitan en cada nivel, además de facilitar la identificación de
los procesos dentro del documento.
NIVEL 1
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-01. Apego a leyes y normatividad vigente de la región o país.
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-02. Disponibilidad de los servicios de atención clínica.
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-03. Contratos de colaboración con proveedores de materiales y equipos para la atención
clínica
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-04. Accesibilidad a los servicios de atención médica.
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-05. Brindar atención médica en un entorno seguro y adecuado para el paciente.
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-06. Proceso de valoración inicial al primer contacto del paciente con la organización.
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-07. Criterios de aceptación o diferimiento de pacientes
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-08. Responsable de la atención
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-09. Manejo adecuado del Dolor
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-10. Respeto a la decisión del paciente sobre su información clínica.
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-11. Se Mantiene al paciente informado y actualizado respecto a su estado de salud.
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-12. Consentimiento bajo información.
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-13. Recursos y estructura física para la atención
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-14. Resguardo De Pertenencias Del Paciente
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-15. Evaluación De Enfermería
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-16. Evaluación Médica
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-17. Traslado de pacientes a otros establecimientos

ESTÁNDAR GC NIVEL 1-18. Auditorías internas, inspecciones y recorridos
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-19. Retroalimentación de información al personal
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-20. Gestión de la información clínica del paciente
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-21. Interconsulta a otros profesionales de la salud o servicios clínicos
ESTÁNDAR GC NIVEL 1-22. Alta del paciente
NIVEL 2
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-01. Comunicación y traspaso de información
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-02. Traslado Interno de pacientes
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-03. Criterios de ingreso y egreso a unidades especializadas
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-04. Optimización del flujo de pacientes
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-05. Políticas de estandarización de atención de pacientes
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-06. Nutrición
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-07. Prevención de ulceras por decúbito
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-08. Indicadores de resultado
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-09. Notificación de eventos adversos
NIVEL 3
ESTÁNDAR GC NIVEL 3-01. Indicadores de Calidad
ESTÁNDAR GC NIVEL 3-02. Diseño de indicadores
NIVEL 4
ESTÁNDAR GC NIVEL 4-01. Identificación y priorización de riesgos relacionados con la atención clínica
ESTÁNDAR GC NIVEL 4-02. Gestión de los riesgos identificados
ESTÁNDAR GC NIVEL 4-03. Aplicar un paquete de medidas (Bundle) para reducción de riesgos clínicos identificados
ESTÁNDAR GC NIVEL 4-04. Prevención de Tromboembolismo venoso en pacientes Hospitalizados

estandarizados para la atención clínica de pacientes, basados en buenas prácticas en el
cuidado. Los profesionales de la salud favorecen el trabajo colaborativo y participan
activamente en la implementación de acciones que permitan brindar una atención cada
vez más segura a sus pacientes. En este apartado el Hospital o Centro de atención
médica, trabajando de manera coordinada y multidisciplinaria definen y estandarizan
procesos de atención para ciertos grupos de pacientes, y estandarizan y supervisan las
comunicaciones más propensas a los errores, como son los cambios de turno entre el
personal o los cambios de área o servicios del paciente.
PARTICIPACIÓN MULTIDISCIPLINARIA
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-01 La organización diseña procesos para favorecer la

comunicación en el traspaso de información del paciente entre áreas y servicios, incluso
cuando se realizan los enlaces de turnos.
Descripción.
El Hospital o centro de atención medica diseña e implementa un mecanismo
estructurado que favorezca las adecuadas transiciones del paciente por las diferentes
áreas o servicios del hospital y entre los cambios de turno, el cual permita realizar
transiciones seguras, no omitiendo información prioritaria del paciente y contando con
elementos mínimos que disminuyan los errores en las transiciones de pacientes por
cambio de área física o en enlaces de turno. (Una buena práctica internacional al
respecto es el uso de la metodología SBAR o SAER por su traducción al castellano, sin
embargo, esta buena práctica no es limitativa, cada organización puede adoptar la que
considere o incluso diseñar una para su organización).
Elementos a evaluar estándar GC NIVEL 2-01
1. La organización reconoce las transiciones de pacientes por cambios de área o
enlace de turno como uno de los momentos críticos de la atención e implementa un
mecanismo estructurado de comunicación para disminuir este riesgo.
2. El mecanismo estructurado define claramente los roles relacionados con la
comunicación tanto del emisor como del receptor de la información.
3. La organización se asegura de brindar sensibilización y capacitación a su personal
clínico, para que identifiquen la importancia de adoptar estas herramientas
estructuradas de comunicación.
4. El liderazgo de la organización considera como una prioridad el desarrollo de estas
iniciativas de seguridad, por lo que le da seguimiento a su implementación y se
involucra en la implementación de dichos procesos.
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-02 Proceso de traslado interno de pacientes

Descripción.
La organización diseña e implementa un proceso de Traslado interno de los pacientes,
con la finalidad de que los traslados entre las diferentes áreas y servicios del hospital o
centro de atención medica se realicen con la mayor seguridad para el paciente,
priorizando la información más relevante y contando con un mecanismo estructurado
de transferencia de la información.
Elementos a evaluar estándar GCX NIVEL 2-02

1. La organización diseña e implementa un proceso para identificar previo al traslado
la condición clínica del paciente, para el traslado, algunas variables que deben
tomarse en cuenta son; el tipo y cantidad de personal a que participa en el
traslado, el uso de equipo biomédico necesario para el traslado.
2. Las competencias necesarias del personal a cargo del traslado del paciente.
3. El hospital o centro de atención médica garantiza el respeto a la privacidad y la
integridad física del paciente durante el traslado.
4. Se garantiza la continuidad y vigilancia clínica durante los traslados
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-03 El ingreso y egreso de pacientes a unidades de cuidados

especializados se basa en criterios previamente establecidos.
Descripción.
El ingreso de pacientes a unidades de cuidados especializados como la unidad de terapia
intensiva, terapia intermedia y aquellas otras que requieren de personal altamente
especializado, está justificado bajo criterios de ingreso y egreso de esas unidades acorde
al contexto de la organización y a las necesidades de atención del paciente.
Elementos a evaluar estándar GCX NIVEL 2-03
1. La organización ha definido criterios de ingreso y egreso de pacientes a las
unidades de cuidados especializados como son las unidades de cuidados intensivos,
terapia intermedia etc.
2. Se da cumplimiento a esos criterios de ingreso y egreso a las unidades
especializadas
3. El personal que se desempeña en esas áreas cuenta con las competencias
necesarias, definidas por la organización para la atención de los pacientes.
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-04 La organización cuenta con un plan para optimizar el flujo de
pacientes.
Descripción.
En ocasiones los Hospitales o Centros de atención médica llegan a saturarse o se rebasa
su capacidad instalada de atención de pacientes, esto derivado de diferentes factores
como pueden ser; alguna situación externa como una llegada masiva de pacientes o a
veces derivado de una gran solicitud de servicios. Para ello los Hospitales o Centros de
atención médica deberán diseñar e implementar mecanismos para optimizar el flujo de
pacientes y cuando así corresponda ejecutar planes que permitan optimizar y priorizar la
atención de pacientes.

1. La organización diseña un proceso, que le permita gestionar los flujos de pacientes,
sobre todo en aquellas situaciones en que los servicios de atención clínica se
encuentren saturados.
2. El proceso se prueba periódicamente, con la finalidad de encontrar áreas de
oportunidad que puedan ser gestionadas y mejoradas.
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-05 Estandarización de procesos de atención de pacientes

Descripción.
El hospital o Centro de atención médica, diseña procesos estandarizados para la
atención de pacientes que por su condición clínica requieren de una atención continua y
especializada. En este grupo de pacientes se definen el proceso que guía la atención de
al menos los siguientes:
A) Pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia.
B) Pacientes que reciben terapia de sustitución renal
C) Pacientes en los que se trasfunde sangre o hemocomponentes
D) Pacientes en estado de coma
E) Emergencias obstétricas
F) Aquellos que determine la organización
El Hospital o centro de atención médica para la definición de los procesos de atención
deberá tomar en cuenta al menos lo siguiente:
A) Las competencias del personal para la atención de este tipo de pacientes.
B) Evaluaciones especificas al tipo de paciente que se está tratando
C) Equipos y materiales especializados acorde al tratamiento o servicio que se está
otorgando.
D) Lo que la organización considere relevante y basado en buenas prácticas para la
estandarización de dichos procesos de atención.
1. La organización diseña procesos estandarizados para la atención de los grupos de
pacientes antes mencionados.
2. Los procesos de atención describen al menos las competencias del personal que
brindara la atención, el tipo de evaluaciones específicas que se requieren acordes a
cada población de pacientes, la descripción de equipos y materiales especializados
para dicha atención.
3. Estos procesos están implementados en esa población de pacientes y en aquellas
otras que el Hospital o Centro de atención médica considere.
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-06 Nutrición adecuada conforme a las necesidades clínicas del
paciente.
Descripción.
El hospital o centro de atención médica identifica y detona planes nutricionales acordes
a las necesidades específicas de cada paciente.
1. Los pacientes tienen un plan nutricional acorde a sus necesidades clínicas
2. Durante el internamiento del paciente se indaga oportunamente sobre alergias e
intolerancias alimenticias.
3. La organización dota de alimentos e insumos suficientes para la atención de los
pacientes.
4. El almacenamiento, preparación, manipulación y distribución de los alimentos se
lleva a cabo de manera segura y en un entorno higiénico.
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-07 Prevención de Ulceras

Descripción.
El hospital o centro de atención médica identifica aquellos pacientes que tienen mayor
riesgo de desarrollar ulceras por decúbito e implementa acciones para reducir el riesgo
de que se presenten.
1. El Hospital o Centro de atención medica utiliza herramientas validadas para la
detección oportuna del riesgo de ulceras por decúbito.
2. Se implementan las medidas necesarias para disminuir el riesgo de ulceras en los
pacientes hospitalizados que presenten mayor riesgo.
3. En caso de presentarse ulceras por decúbito, se cuenta con un mecanismo que
facilite el análisis de dichas situaciones y se puedan generar mecanismos de
mejora.
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-08 Indicadores de resultado.

Descripción.
Los Servicios de Atención Clínica cuentan con indicadores del resultado de sus
principales procesos, lo que les permite evaluar la efectividad de su servicio y
determinar cuáles son los recursos necesarios para mantener y mejorar su operación, un
ejemplo de indicador de resultado es el promedio de días estancia, las datos
relacionados con infecciones asociadas a la atención a la salud, la morbi mortalidad
hospitalaria etc, y todas aquellas situaciones que le permitan a la organización evaluar
las causas y elaborar estrategias para reducir la problemática.

1. Se han definido indicadores relacionados con los principales procesos de los
Servicios de Atención Clínica.
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-09 Participación en el sistema de notificación y análisis de

eventos adversos relacionados a la atención.
Descripción.
Las áreas de atención clínica participan en el sistema para la notificación y análisis de
eventos adversos, a través de:
Realizar un listado de los posibles eventos adversos, cuasi fallas y eventos centinela
relacionados con los servicios de atención quirúrgica.
Estimular y facilitar al personal del Servicio de Atención clínica para la notificación al
detectar que un evento adverso ha ocurrido.
La información derivada de la notificación de eventos adversos se utiliza para mejorar el
sistema de atención del paciente.
relacionados con los procesos del Servicio de Atención clínica.
personal para la notificación al detectar que un evento adverso ha ocurrido.
ESTÁNDAR GC NIVEL 2-10. Plan de educación para el paciente y la familia.

Descripción.
El Hospital o centro de atención médica, debe contar con un mecanismo estructurado y
formalmente establecido para asegurar que el paciente y su familia, durante el
internamiento reciban la capacitación y orientación necesaria acorde al motivo de
internamiento. Para tal fin la organización debe identificar las necesidades de educación
para la salud de mayor interés acorde a las características de sus pacientes y tomando
en cuenta al menos los siguientes aspectos:
A) La educación relacionada con el padecimiento del paciente.
B) La educación considerada institucional (planes o programas que son de interés de
C) Otro tipo de educación que la organización considere relevante llevar a cabo
durante el internamiento.

1. La organización define y ejecuta un plan para la educación del paciente y su
familia.
2. Para el diseño y ejecución del plan de educación del paciente son tomados en
cuenta factores que pueden incidir en la forma de educar como son; algunas
barreras para el aprendizaje, disposición para aprender entre otras que la
organización relevantes.
3. Se documenta la educación proporcionada al paciente, con la finalidad de que el
resto del personal conozca e identifique áreas pendientes de capacitar o educar
durante su internamiento.
Referencias:
1. Agencia para la investigación y la calidad de la atención

médica. AHRQ. Previniendo caídas en hospitales. Un juego de herramientas para
mejorar la calidad de la
atención. https://www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/fallpxtoolkit/inde
x.html
2. https://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-
safety/pfp/interimhacrate2013.html
3. Lambert, BL, Centomani, NM, Smith, KM, Helmchen, LA, Bhaumik, DK,
Jalundhwala, YJ, y McDonald, TB (2016). Respuesta de los siete pilares a los
incidentes de seguridad del paciente: efectos en los procesos y resultados de
responsabilidad médica. Health Serv Res, 51 Suppl 3, 2491-2515.
CAPÍTULO 11

ATENCIÓN QUIRÚRGICA (GQX)


“GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN QUIRÚRGICA”
Los servicios quirúrgicos han evolucionado en el desarrollo de nuevas técnicas, los

aspectos biomédicos o de electro medicina se encuentran en constante actualización, así
como la existencia de instrumentos y materiales innovadores, la incorporación en la
práctica de nuevas especialidades y subespecialidades médico-quirúrgicas en los servicios
obstétricos, cirugía bariátrica, oncocirugía, etc. en los últimas décadas. Esto a llevado a un
aumento considerable en el número de cirugías y pacientes a los cuales se les realiza un
procedimiento y esto es resultado de diversos factores: la mejora de los resultados en los
procedimientos quirúrgicos por los avances de la cirugía y la anestesia, una menor
agresividad por la generalización de técnicas mínimamente invasivas, la cirugía mayor
ambulatoria, una mayor accesibilidad de la población a la asistencia sanitaria, y el
envejecimiento demográfico, turismo médico, entre otros.
Sin embargo, los eventos adversos relacionados con el proceso quirúrgico representan el
40% de todos los eventos adversos informados en los hospitales. Las esponjas e
instrumentos retenidos son eventos muy raros, pero pueden tener un impacto devastador
en el paciente y en el personal clínico. Las cirugías en el sitio, procedimiento o paciente
equivocado son eventos que nunca deberían suceder de acuerdo a la definición de la
National Quality Forum, en la base de datos de Joint Commission en el año 2012 se
identificó a las tres causas raíz más comunes: fallas en el liderazgo, fallas en la
comunicación entre el equipo quirúrgico y fallas por los factores humanos*. Las buenas
prácticas en términos de seguridad del paciente requieren una organización orientada a la
gestión de estos riesgos.
Los Servicios de Atención Quirúrgica generan un importante consumo de recursos y de

acuerdo a cada contexto hospitalario pueden tener problemas como por ejemplo lista de
espera para la actividad quirúrgica electiva o retrasos en el inicio de cirugías programadas.
Además, incluyen un proceso asistencial complejo (preparación del paciente e
instrumental, inducción y finalización de anestesia, cirugía, reanimación, incorporación de
datos del proceso en los sistemas de información, limpieza, etc.), que implica la necesidad
de una adecuada programación de cirugías, de los profesionales y de los pacientes y
reajuste en los tiempos, así como la distribución adecuada del personal, materiales y
equipos. Para evaluar la eficiencia de la gestión quirúrgica, se debe disponer de medidas
de tiempo, cuantificar los recursos utilizados, identificar los riesgos relacionados a los
procesos dentro de quirófano que permitan establecer estrategias efectivas.
Existen 3 enfoques de gestión a considerar para la coordinación de los servicios

quirúrgicos: la actividad quirúrgica realizada por el personal clínico, la coordinación de los
procesos internos y circuitos perioperatorios, y del equipo y material quirúrgico utilizados.
*La ingenieria de los factores humanos (IFH) aplicados a la salud tiene 3 principios fundamentales:
1) Orientación a los sistemas, ya que el rendimiento es el resultado de la interacción del sistema socio-técnico y no
sólo de un unico componente (usuario).
2) Basada en el diseño, son mejoras dirigidas al diseño del ambiente de trabajo, equipo, estructuras y procesos.
3) Centrada en las personas, los sistemas deben diseñarse para satisfacer las necesidades de los usuarios.
ESTÁNDARES
Servicios de Atención Quirúrgica están clasificados según el nivel de madurez, con el
NIVEL 1
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-01. Apego a leyes y normatividad vigente de la región o país.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-02. Disponibilidad de los Servicios de Atención Quirúrgica.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-03. Barreras para los Servicios de Atención Quirúrgica..
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-04. Competencias del Coordinador de los Servicios de Atención Quirúrgica.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-05. Funciones del Coordinador de los Servicios de Atención Quirúrgica..
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-06. Contratos de colaboración con proveedores de materiales y dispositivos médicos que
requieren los Servicios de Atención Quirúrgica.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-07. Procesos de limpieza, desinfección y esterilización de materiales, instrumental,
dispositivos, equipo y materiales textiles utilizados para procedimientos quirúrgicos.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-08. Perfiles de puesto con las competencias, responsabilidades y funciones del personal.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-09. Cantidad adecuada de personal con las competencias definidas de acuerdo al número de
quirófanos y procedimientos que se realizan.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-10. Reclutamiento y selección de personal.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-11. Programa de inducción al puesto en el Servicio de Atención Quirúrgica.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-12. Programa de capacitación con base en las necesidades detectadas y evaluación del
desempeño.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-13. Recursos de estructura física y áreas disponibles para los procesos de atención
perioperatoria.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-14. Se cuentan con procesos que aseguren una adecuada programación quirúrgica..
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-15. Se cuenta con un proceso para asignar al personal y los quirófanos de acuerdo a los
procedimientos programados.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-16. Se cuentan con procesos que aseguren una adecuada evaluación del paciente previo a la
cirugía por parte del equipo multidisciplinario.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-17. Proceso de Cirugía segura.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-18. Se cuentan con procesos para garantizar el manejo de biopsias transoperatorias y piezas
patológicas.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-19. Se cuentan con un proceso para asegurar una adecuada vigilancia en la recuperación del
paciente.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-20. Se cuentan con un proceso para asegurar una adecuada evaluación al egreso del
paciente.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-21. Se cuenta con información general para el análisis del desempeño en los Servicios de
Atención Quirúrgica.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-22. Auditorías internas, inspecciones y recorridos.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-23. Evaluación del desempeño del personal de los Servicios de Atención Quirúrgica.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 1-24. E. Retroalimentación para el personal del Servicio de Atención Quirúrgica.
NIVEL 2
ESTÁNDAR GQX NIVEL 2-01. Se cuenta con un protocolo para el manejo de vía aérea difícil.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 2-02. Se cuenta con un proceso para reducir el riesgo de hipotermia en pacientes que son
sometidos a cirugía..
ESTÁNDAR GQX NIVEL 2-03. Verificación de los equipos de anestesiología.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 2-04. Pacientes que requieren servicios de cirugía bariátrica.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 2-05. Pacientes que solicitan servicios quirúrgicos de turismo médico.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 2-06. Proceso para traslado seguro del paciente.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 2-07. Indicadores de resultado.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 2-08. Participación en el sistema de notificación y análisis de eventos adversos relacionados a
la atención perioperatoria,
NIVEL 3
ESTÁNDAR GQX NIVEL 3-01. Indicadores de Mejora.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 3-02. Diseño de indicadores de Mejora.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 3-03. Indicadores de procedimientos quirúrgicos, anestésicos y de la central de esterilización y
equipo.
NIVEL 4
ESTÁNDAR GQX NIVEL 4-01. Identificación y priorización de riesgos en el Servicios de Atención Quirúrgica.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 4-02. Gestión de los riesgos identificados.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 4-03. Paquete de medidas (bundle) para reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 4-04. Procesos de estandarización y vigilancia de los antibióticos en cirugía.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 4-05. Indicadores para medir el impacto del uso de antibiótico.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 4-06. Actividades de mejora para los Servicios de Atención Quirúrgica.

estandarizados relacionados con los Servicios de Atención Quirúrgica con base en las
buenas practicas aceptadas, los cuales abarcan tanto los procesos previos a la cirugía,
durante la cirugía y posterior al procedimiento, en donde intervienen diferentes
profesionales de la salud. Esto significa que el personal clínico que participa en la atención
debe implementar medidas que mejoren la comunicación y trabajo en equipo para
obtener resultados seguros con los pacientes. En este nivel se cuenta con protocolos de
manejo para pacientes con un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas, por ejemplo
pacientes con vía aérea difícil, urgencias obstétricas, cirugía bariátrica, turismo médico,
entre otros.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 2-01. Se cuenta con un protocolo para el manejo de vía aérea
difícil.
Descripción.
El manejo de la vía aérea es más seguro cuando se identifican los problemas potenciales
durante la evaluación pre anestésica, lo que permite diseñar el plan anestésico y decidir
la metodología de intervención, disponibilidad de equipo, medicamentos y materiales a
utilizar en la inducción de la anestesia y las competencias necesarias establecidas para el
manejo de estos casos. El protocolo contempla un algoritmo de actuación de urgencia
ante los casos no anticipados previamente en la evaluación pre anestésica.
Elementos a evaluar estándar GQX NIVEL 2-01
1. Se cuenta con un protocolo documentado para el manejo de vía aérea difícil,
que incluya la identificación de los casos desde la evaluación pre anestésica, el
tipo de equipo, medicamento y materiales disponibles dentro del Hospital o
Centro de Atención Médica y las competencias del personal médico para el
manejo de los casos.
2. El protocolo incluye un algoritmo de actuación ante los casos no anticipados en
la evaluación preanestésica.
3. El protocolo se encuentra implementado.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 2-02. Se cuenta con un proceso para reducir el riesgo de
hipotermia en pacientes que son sometidos a cirugía.
Descripción.
El riesgo de una hipotermia durante un procedimiento quirúrgico aumenta con la edad y
disminuye con el peso, por lo que los pacientes geriátricos y pediátricos son los
pacientes de más riesgo, además esta condición es factor para el riesgo de infección y
otras complicaciones. El Hospital o Centro de Atención Médica cuenta con un proceso
que asegure un manejo adecuado durante toda la atención peri operatoria para
disminuir este riesgo, incluye la evaluación del tipo de material necesario para su
prevención.

1. Los Servicios de Atención Quirúrgica cuentan con un proceso para reducir el riesgo de
hipotermia durante la atención peri operatoria del paciente.
2. El proceso está implementado.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 2-03. Verificación de los equipos de anestesiología.

Descripción.
Los Servicios de Atención Quirúrgica en ocasiones cuentan con diferentes tipos de
equipos de anestesiología, ya sean propios o de terceros (subrogados), esta tecnología
requiere de una verificación previa a los procedimientos que asegure su adecuado
funcionamiento por parte de personal competente, por lo que el Hospital o Centro de
Atención Médica requiere primero identificar los tipos de máquinas con las que cuenta y
así mismo revisar los items que son necesarios para la verificación adecuada, para este
proceso las organizaciones pueden adoptar en la práctica una lista de verificación previa
al procedimiento que permita asegurar su funcionamiento y uso durante la cirugía.
1. Se han identificado los tipos de equipos de anestesiología con los que cuenta el
Hospital o Centro de Atención Médica
2. Los Servicios de Atención Quirúrgica han definido los elementos que deben
revisarse previo a las cirugías y que están acorde al tipo de máquinas con las que
cuenta.
3. Se revisan los elementos definidos previo a la cirugía.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 2-04. Pacientes que requieren servicios de cirugía bariátrica.
Descripción.
Los Servicios de Atención Quirúrgica cuando corresponda a su misión, cuentan con
procesos estandarizados para la atención de pacientes que serán sometidos a una
cirugía bariátrica, los cuales contemplan lo siguiente:
A) La participación de un equipo multidisciplinario en el plan y objetivos del
tratamiento quirúrgico del paciente que incluya al menos personal de psicología y
nutrición.
B) La definición de los criterios para los candidatos a cirugía bariátrica.
C) Los requisitos de preparación adecuada del paciente que incluya el manejo de las
comorbilidades asociadas.
D) La educación al paciente y su familia sobre el plan y objetivos del tratamiento
quirúrgico a corto, mediano y largo plazo.
E) El equipo e inmobiliario necesario para prestar la atención quirúrgica necesaria.

Estos procesos requieren de una coordinación entre el equipo que atiende al paciente y
los Servicios de Atención Quirúrgica del Hospital o Centro de Atención Médica, por lo
que la información necesaria en relación a los cuidados peri operatorios se documentan
en el expediente clínico del paciente, además se llevan registros de los resultados
obtenidos y complicaciones relacionadas con este procedimiento.
1. Los Servicios de Atención Quirúrgica cuentan con procesos estandarizados para la
atención de pacientes que serán sometidos a una cirugía bariátrica que contemplan lo
siguiente:
A) La participación de un equipo multidisciplinario en el plan y objetivos del
tratamiento quirúrgico del paciente que incluya al menos personal de psicología y
nutrición.
B) La definición de los criterios para los candidatos a cirugía bariátrica.
C) Los requisitos de preparación adecuada del paciente que incluya el manejo de las
comorbilidades asociadas.
2. Los cuidados peroperatorios se documentan en el expediente clínico
3. Se llevan registros de los resultados obtenidos y complicaciones relacionadas con los
procedimientos de cirugía bariátrica.
4. Los procesos están implementados.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 2-05. Pacientes que solicitan servicios quirúrgicos de turismo
médico.
Descripción.
Los Servicios de Atención Quirúrgica cuando corresponda a su misión, cuentan con
procesos estandarizados para la atención de pacientes que solicitan servicios quirúrgicos
de turismo médico y toman en cuenta:
A) La definición de los tipos de procedimientos que se realizarán dentro de los
Servicios de Atención Quirúrgica.
B) La participación de un equipo multidisciplinario en el plan y objetivos del
tratamiento quirúrgico del paciente.
C) Los requisitos de preparación adecuada del paciente.

F) La coordinación entre servicios clínicos y administrativos dentro y fuera del
Hospital, durante todo el proceso de traslado desde su lugar o país de origen y el
regreso, así como quien le dará la continuidad de la atención posterior a su
procedimiento.
Estos procesos requieren de una coordinación entre el equipo que atiende al paciente y
los Servicios de Atención Quirúrgica del Hospital o Centro de Atención Médica, por lo
que la información necesaria en relación a los cuidados peri operatorios se documentan
en el expediente clínico del paciente, además se llevan registros de los resultados
obtenidos y complicaciones relacionadas con este procedimiento.
1. Los Servicios de Atención Quirúrgica cuentan con procesos estandarizados para la
atención de pacientes que solicitan servicios de turismo médico y toman en cuenta:
A) La definición de los tipos de procedimientos que se realizarán dentro de los
Servicios de Atención Quirúrgica.
B) La participación de un equipo multidisciplinario en el plan y objetivos del
tratamiento quirúrgico del paciente.
C) Los requisitos de preparación adecuada del paciente.
F) La coordinación entre servicios clinicos y administrativos dentro y fuera del
Hospital, durante todo el proceso de traslado desde su lugar o país de origen y el
regreso, así como quien le dará la continuidad de la atención posterior a su
procedimiento.
2. Los cuidados peroperatorios se documentan en el expediente clínico
3. Se llevan registros de los resultados obtenidos y complicaciones relacionadas con los
procedimientos de turismo médico.
4. Los procesos están implementados.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 2-06. Proceso para traslado seguro del paciente.
Descripción.
Cuando un paciente será sometido a un procedimiento quirúrgico, ya sea programado,
de urgencia, obstétrico u otro evento crítico en los casos que aplique, es importante que
el proceso de traslado tenga en cuenta y evalúe las condiciones y preparación del
paciente para una transición segura, así como los equipos, medicamentos, materiales,
competencias del personal que realiza el traslado antes, durante la transición pre
quirúrgica, en quirófano, postquirúrgica y al egreso del paciente. Estas condiciones

toman en cuenta las necesidades de información entre el personal clínico y de apoyo en
relación a los cuidados del paciente.
1. Se cuenta con un proceso de traslado del paciente que será sometido a cirugía y
que contempla al menos lo siguiente:
1. Condiciones clínicas del paciente y su preparación adecuada para el tipo de
procedimiento
2. Medicamentos y materiales necesarios para su traslado antes, durante y después
del procedimiento.
3. Competencias del personal para el traslado del paciente antes, durante y después
del procedimiento.
4. El proceso toma en cuenta las necesidades de información entre el personal clínico y
de apoyo en relación a los cuidados del paciente.
2. El proceso de encuentra implementado.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 2-07. Indicadores de resultado.

Descripción.
Los Servicios de Atención Quirúrgica cuenta con indicadores del resultado de sus
procesos que les permite evaluar la efectividad de su servicio y determinar cuáles son
los recursos necesarios para mantener y mejorar su operación, un ejemplo de indicador
de resultado es el retraso en el inicio de cirugías programadas para evaluar las causas y
elaborar estrategias para reducir la problemática.
1. Se han definido indicadores relacionados con los procesos de los Servicios de Atención
Quirúrgica.
ESTÁNDAR GQX NIVEL 2-08. Participación en el sistema de notificación y análisis de

eventos adversos relacionados a la atención peri operatoria.
Descripción.
El Servicio de Atención Quirúrgica participa en el sistema para la notificación y análisis
de eventos adversos, a través de:
A) Realizar un listado de los posibles eventos adversos, cuasi fallas y eventos
centinela relacionados con los servicios de atención quirúrgica.
B) Estimular y facilitar al personal del Servicio de Atención Quirúrgica para la

notificación al detectar que un evento adverso ha ocurrido.
relacionados con los procesos del Servicio de Atención Quirúrgica.
personal para para la notificación al detectar que un evento adverso ha ocurrido.
Referencias:
1. (Lista de verificación de los equipos de anestesia)
2. https://www.apsf.org/newsletters/html/2008/spring/05_new_guidelines.htm
3. http://sensar.org/2014/chequeo-del-equipo-de-anestesia/
4. Resar R, Pronovost P, Haraden C, GQXmonds T, et al. Using a bundle approach to
improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia.
Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2005;31(5):243-248.
5. Guia SHEA: https://www.shea-online.org/ images/ guidelines/ Final_ Spanish_
Translation. pdf
6. http://sensar.org/2010/estandares-internacionales-para-la-practica-segura-en-
anestesia
7. www.patientsafetymovement.org

Modelo Internacional de Calidad y Seguridad Del Paciente Canadian Healthcare Council

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MODELO INTERNACIONAL DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

CANADIAN HEALTHCARE COUNCIL 1

MODELO INTERNACIONAL DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

MODELO INTERNACIONAL DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

Nivel 1. Infraestructura Esencial para la Calidad.

necesidades de su población de pacientes; tener personal con las competencias necesarias

Nivel 2. Definición, Estandarización e Implementación de Procesos.

Nivel 3. Medición, Análisis y Mejora Continua.

herramientas de Calidad y se transformen en conocimiento que les permitan tomar

Nivel 4. Enfoque Proactivo y Consolidación de una Cultura de Seguridad del Paciente.

La Cultura de seguridad del paciente se consolida al integrar el concepto de gestión de

En esta etapa el uso de herramientas proactivas es importante para la gestión de aquellos

Consolidar una cultura de seguridad del paciente requiere de esfuerzos permanentes y

FINALIDAD DEL CAPÍTULO

ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-02. Código de conducta

NIVEL 2 “Estandarización con Buenas Prácticas”

FINALIDAD DEL APARTADO

En este nivel, el Hospital o Centro de Atención Médica desarrolla procesos y programas

ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-02. Código de Conducta

3. Se da a conocer a los colaboradores de servicios subrogados o tercerizados.

ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-03. Actividades de calidad

ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-04. Actividades de seguridad

ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-05. Diagnóstico Situacional para la planeación estratégica.

ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-06. Promoción del trabajo en equipo.

ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-07. Promoción del desarrollo sustentable

ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-08. Información y comunicación.

ESTÁNDAR CSO NIVEL 2-09. Herramientas de medición para la rendición de cuentas.

FINALIDAD DEL CAPÍTULO

El objetivo del capítulo de Gestión Integrada de la calidad en los Hospitales y Centros de

El capítulo de Gestión Integrada de la calidad se aborda estratégicamente a través de la

Otro mecanismo importante para la mejora de la calidad y seguridad del paciente lo

NIVEL 2 “Estandarización con Buenas Prácticas”

FINALIDAD DEL APARTADO

La estandarización de procedimientos requiere la participación de equipos

En esta etapa la seguridad del paciente se complementa a través del diseño e

Los Eventos Adversos con consecuencias graves impactan en el sufrimiento de los

ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-01. Procedimientos documentados de los procesos clínicos y de

2. Se han documentado los principales procesos de gestión del Hospital o Centro de

ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-02. Guías clínicas o protocolos de atención.

3. Se han tomado acciones de acuerdo al análisis realizado.

la importancia de su participación en la notificación, así como el aprendizaje obtenido,

ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-08 Indicadores de resultado.

ESTÁNDAR GIC NIVEL 2-09 Cultura justa.

SISTEMA INTEGRAL DEL TALENTO

FINALIDAD DEL CAPÍTULO

La función de Recursos Humanos en los Hospitales y Centros de atención médica es

La administración de los recursos humanos en los hospitales y centros de atención

El alto rendimiento de un Hospital y centro de atención médica está basado en su

ESTÁNDAR SITH NIVEL 1-18. Programa de capacitación

ESTÁNDAR SITH NIVEL 3-17 Percepción de la satisfacción de los trabajadores

NIVEL 2 “Estandarización con Buenas Prácticas”

FINALIDAD DEL APARTADO

En este nivel, el Hospital o Centro de Atención Médica desarrolla procesos y programas

ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-02. Provisión de trabajadores.

ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-03. Uso de herramientas básicas de Provisión.

ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-04. Contratación de los trabajadores.

2. El contrato de trabajo está resguardado en el expediente de personal respectivo.

ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-05. Inducción alineada a la estrategia.

ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-06. Involucramiento de los jefes en Programa de Inducción.

ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-07. Inducción al puesto.

ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-08. Programa de aprendizaje, capacitación y desarrollo.

ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-10. Programa de Soporte Vital Avanzado.

ESTÁNDAR SITH NIVEL 2-11. Metodología para identificar líderes