SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : Ahmad Haramain

Tempat, Tanggal Lahir : Gerokgak, 05 Mei 1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Desa Gerokgak RT. 02 Kabupaten Buleleng, Bali

Selaku Anak
Nama : Ahmad Amirul Mu’minin
Tempat, Tanggal Lahir : Gerokgak, 26 Mei 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pegawai
Alamat : JL. Arief Rahman Hakim 150 Surabaya

Dengan ini memberitahukan bahwa saya sebagai suami serta anak saya mengetahui
istri atau ibu dari anak-anak saya bekerja menjadi TKW di Suadi Arabia dengan nama
majikan Khalid Yahya Saleh Alsaid, berikut data diri istri saya :
Nama : Sumarlik Binti Saeman Kasmuri
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 05 Mei 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : tenaga kerja wanita
Alamat : Pontang Tengah RT. 03/04 Kecamatan Ambulu, Kabupaten
Jember, Jawa Timur , Indonesia

Jember, 28 Februari 2018

Anak Suami

(A.Amirul Mu’minin, S.Pi.) (Ahmad Haramain)

Mengetahui
Kepala Desa Pontang

(........................................................)