DIABETES MELLITUS 


(DM)



Dra Daniele Brustolim
 INSULINA
ESTRUTURA

Insulina

Cadeia α
21 aminoácidos
Pró-insulina =
Insulina + Peptídeo C
S-S

Peptídeo C Cadeia β
30 aminoácidos
ESTRUTURA DA MOLÉCULA DE PRÓ-INSULINA E
INSULINA
Proinsulin C peptide
Insulin
MW 5808

A Chain

B Chain

Pró-insulina = peptídeo C + insulina

 Transportadores de Glicose
• GLUT 1: captação basal da glicose

• GLUT 2: sensor da glicose na célula beta

• GLUT 4: captação de glicose nos tecidos

insulino-dependentes

• GLUT 5 (jejuno): absorção de glicose na dieta

 Insulina nas células e

o metabolismo no período pós-prandial
Insulina se liga ao receptor
tirosina-quinase

Receptor fosforila
substratos de receptor
de insulina ( IRS)

A via do segundo mensageiro

altera a síntese de proteínas e
proteínas existentes

Transporte de membrana
é modificada

Metabolísmo celular
é modificado
 Insulina no Músculo e Adipósitos

(papel do GLUT4 na membrana celular)
Membrana Plasmática

Insulina
receptor Vesículas GLUT4
Cascata de sinais intracelulares
intracelulares

Insulina

Vesícula GLUT4 se integra

na membrana plasmática

Glicose Glicose entra na célula


GLUT4 = glicose transportador 4 via vesícula GLUT4
 Ação da Insulina nas células
predomina no período pós-prandial

• ↑ captação de glicose em muitas

células
• ↑ consumo e armazenamento de
glicose
• ↑ síntese de proteínas
• ↑ síntese de gorduras
O diabetes mellitus (DM) não pode ser classificado como uma única
doença, mas sim como um grupo heterogêneo de distúrbios
metabólicos crescentes e contínuos que apresentam em comum a
elevação dos níveis glicêmicos.
(HENRY, 2008)

Patologia variável, frequentemente, associada com outras

enfermidades como:

•Dislipidemia;
•Depressão;
•Obesidade;
•Hipertensão arterial sistêmica;
•Resistência insulínica.
(OLIVEIRA, 2004; ORTEGA, 2006)
 Classificação
A classificação é baseada na etiologia da doença, nas entidades
clínicas desenvolvidas e nos principais fatores de risco.
(PEREIRA, 2005)

De forma simplificada:

•Tipo 1 = Ocasionado pela destruição das células β do pâncreas, resultando na

deficiência absoluta de insulina, sendo autoimune ou idiopática;

•Tipo 2 = De desordem variável, desde considerável resistência a insulina com

deficiência relativa do hormônio a um predominante defeito secretório de insulina
com ou sem resistência à mesma.

(INZUCCHI, 2007)
 Diabetes Mellitus

Grupo de doenças metabólicas que tem como

característica comum hiperglicemia decorrente de
defeitos na secreção e/ou ação da insulina.

Alterações micro e
macrovasculares

Danos no sistema cardiovascular, nervos, olhos, rins e

fígado
(Stumvoll et al., 2005, Wild et al., 2006)
 Resistência dos tecidos periféricos à
insulina e deficiência relativa na sua
produção.

Deficiência absoluta
de insulina causada
pela destruição das
células β
pancreáticas.

1
2 Gestacional, formas
monogênicas.

Outros
 Diabetes Mellitus tipo II
Número de Diabéticos no Mundo

400000000

300000000
Milhões

200000000

100000000

0
1985 1995 2002 2030

Baseado em dados da OMS, 2006

 Diagnóstico do diabetes

• Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL ( 2 ocasiões diferentes)

• Glicemia ≥ 126 mg/dL (com glicemia pós-prandial 2h ≥ 200 mg/dL)

• Glicemia de 100 a 126 mg/dL intolerante a carboidrato.

•Teste de tolerância oral a glicose (2 horas após a ingestão de 75g de glicose):

❑ < 140 mg/dL = normal

❑ ≥ 140 e < 200 mg/dL = intolerância a glicose

❑ ≥ 200 mg/dL = diabetes tipo 2 ( glicose de jejum > 126 mg/dL em 2

ocasiões diferentes)
VALORES DE REFERÊNCIA

Soro: 70 – 100 mg/dL

LCR: 40 – 70 mg/dL
Urina, aleatória: 1 – 15 mg/dL
Urina: < 0.5 g/24 h
A American Diabetes Association (ADA) recomenda os seguintes
critérios para o diagnóstico de diabetes:

1. Sintomas de diabetes e uma glicose aleatória > 200 mg/dL OU

2. Glicose em jejum ≥ 126 mg/dL
A intolerância de glicose em jejum, uma glicose em jejum entre 100
e 125 mg/dL
PEPTIDEO C
INSULINA
 INDICE HOMA
O índice HOMA, descrito por Matthews et al.(58), pode ser calculado de
duas maneiras:

- A estimativa da RI, na qual :

HOMA-RI = insulinemia de jejum (mU/L) x glicemia de jejum (mmol/L)/
22,5; (RI- resistencia insulina);

- E a determinação da BcC:
HOMA-BcC = (20 x insulinemia de jejum [mU/L])/(glicemia de jejum
[mmol/L] - 3,5). (Bcc- capacidade funcional das células beta);
 INDICE HOMA
* Para conversão da glicose de mg/dL para mmol/L, multiplica-se o

valor em mg/dL por 0,0555;

Não há, na literatura médica, níveis de corte definidos como valores


de referência para ambos os cálculos, ja que autores diversos propoem

valores diferentes
 • HbA1c
– Hb glicada/A1C;
– 1962 Huisman e Dozy;
– Padrão ouro;
• DCCT/UKPDS.

Figura 3 – As diferentes frações da hemoglobina (NETTO et al., 2009)

NETO et al. 2009

Posicionamento oficial 2004, do Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada KILPATRICK,2008
CAMARGO et al, 2004a
 A1C
A A1C só passou a ser empregada na prática clínica depois da
validação de dois grandes estudos:

•Diabetes Control and Complications Trial (DCCT, 1993), que avaliou os

portadores do DM tipo 1;

•United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS, 1998) que estudou os

portadores do DM tipo 2.

Eles avaliaram o impacto do controle glicêmico sobre as

complicações crônicas do DM e o bom controle de lesões macro e
microvasculares com a manutenção dos níveis de A1C próximos aos
valores normais.
(CORDOVA, 2009; PITROWSKY, 2009; SUMITA, 2006)
– 120 dias;
– 2 - 3meses;
– média ponderada 60 - 120 dias antes do exame.

Posicionamento oficial 2004, do Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada

NETO et al. 2009

• Métodos utilizados para a dosagem da HbA1c
– 30 metodologias diferentes
• Cromatografia de troca catiônica e eletroforese;
– Minicolunas e HPLC.
• Explora as variações na estrutura relacionada a
presença anexa da glicose;
– Cromatografia de afinidade;
– Métodos imunológicos;
– Método Enzimático.

SACKS, 2003
CAMARGO et al, 2004a
Limitações
• Frequência e níveis recomendados para a
HbA1c
– Regularmente em DM;
• 2 vezes/ano;
• 4 vezes/ano.
• EM 2006 CAIU PARA 6,5%

Posicionamento oficial 2004, do Grupo Interdisciplinar de

Padronização da Hemoglobina Glicada
• Frutosamina
– 1-amino-1-deoxifrutose/isoglucosamina;
– 1886 Emil Fischer/1982 Johnson;
– Cetoamina;
– albumina;
– imunoglobulinas (G,M,A);
– α-1 antitripsina;
– α-2 macroglobulina;
– haptoglobina;
– transferrina;
– apoproteínas A-1 e B.
http://www.vet.uga.edu/VPP/CLERK/Bates/Fig04.jpg

PENABAD, 1997
GUERRA et al., 2007
• Métodos para a dosagem da Frutosamina
– Cromatografia de afinidade;
• lipemia, hemólise, icterícia, anticoagulante.
– Colorimétricos;
• baseados na reação do ácido tiobarbitúrico (TBA);
• na redução do nitroblue tetrazólium (NBT).
– 1-deoxi-1-morfolinofrutose ;
– lisina;
– detergentes e uricase.
– HPLC.
PENABAD, 1997
BENJAMIN et al., 1994
ARMBRUSTER 1987
BAKER et al., 1994
• Limitações no uso da Frutosamina
– volume de mudança da albumina;
• excreção urinária de proteínas na doença renal;
• perda de proteína na diálise peritoneal;
• doença hepática crônica;
• função da tireóide.
– Idade;
– Sexo.

NETO et al. 2009

OKADA et al., 2009
SOBAJIMA et al., 1990
 Classificação da ADA
A ADA classifica A1C como o “padrão ouro” para o diagnóstico do DM
e os possíveis pacientes com risco de desenvolver essa doença.

As recomendações da última diretriz indicam que:

•Pacientes com A1C a partir de 6,5% podem ser diagnosticados como portadores
do diabetes sem a necessidade de algum outro teste diferente para a
confirmação;

•Pacientes com A1C entre 5,7% e 6,4% podem ser considerados como estando
em risco para o desenvolvimento futuro do DM (pré-diabéticos).

(COMITÊ, 2009; SUMITA, 2006)

 Classificação da ADA
Para cada 1% de redução nos níveis da A1C, há queda de risco de
até 21% para qualquer desfecho negativo relacionado ao DM.

(NEUMANN, 2006)

Assim a A1C se tornou um método extremamente útil para avaliar o

controle glicêmico, já que é considerado um marcador qualificável
para o acompanhamento do paciente diabético.

(CHACRA, 2008)
CURVA GLICÊMICA NORMAL
130

98
Conc Gli (mg%)

65

33

0
0 30 60 90 120
Tempo (min)
CURVA GLICÊMICA DIABÉTICA
150

143
Conc Glic (mg%)

135

128

120
0 30 60 90 120
Tempo (min)
 COMPLICAÇÕES
• Cetoacidose Diabética
• Microvasculares
• Macrovasculares
 CETOACIDOSE DIABÉTICA
Não utilização
Falta de Insulina Hiperglicemia
da Gli

Glicosúria
Neoglicogênese

" diurese
Lipólise Coma

Perda água e sais

Cetogênese Cetoacidose

Desidratação
Reação com HCO3 ! HCO3
COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES
Lesões da membrana basal de artérias de grande e médio porte

Diminuição do fluxo sanguíneo

Falta de O2

IAM Necrose Tecidual AV C

Gangrena 34
 COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES

Lesões em pequenas artérias, arteríolas e capilares

Retina Nervos Glomérulo Renal

Retinopatia Nefropatia Diabética

Neuropatia Periférica
Catarata
Glaucoma
 CASO glicemia pós prandial

1. Apresentação
A paciente L. T.J.S, 31 anos, OS: 716016. A paciente apresentou glicemia
de jejum de 89 mg/dL e glicemia pós-prandial de 44 mg/dL.
 CASO glicemia pós prandial

2. Análise
A hipoglicemia no adulto é conceituada como uma síndrome clínica e
biológica caracterizada pelo ponto de vista bioquímico como uma glicemia
plasmática abaixo de 50 mg/dL (2, 8 mmol/ L). Alguns autores
recomendam para o sexo feminino um valor abaixo de 45 mg % (2, 5
mmol/L). O diagnóstico da hipoglicemia somente é aceito se obedecer à
tríade de Whipple: sintomas de hipoglicemia, baixa dosagem de glicose no
sangue e melhora dos sintomas quando a glicemia retornar ao seu valor
normal.