BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO

Núm. 223 Viernes 14 de septiembre de 2018 Sec. II.B. Pág. 89226

ANEXO II

MINISTERIO
GOBIERNO
DE SANIDAD, CONSUMO
DE ESPAÑA
Y BIENESTAR SOCIAL

Solicitud de admisión a Pruebas selectivas de acceso a Formación Sanitaria Especializada y liquidación de tasa de derechos de examen.

Ejercicio: 2018
Nº Justificante: 7900010000033

DATOS PERSONALES
Nº identificación (1): Nombre: Primer apellido: Segundo apellido:

Domicilio, calle, plaza, urb. etc. y nº escalera, piso, etc:

Municipio: Provincia: País: Código postal:

Fecha de nacimiento: Sexo (2): Nacionalidad: Códigoo Correo elec

electrónico (3):
Mujer nacionalidad:
lida
DD MM AAAA
Hombre

Prefijo del país / Teléfono móvil (4): Teléfono 2 (5): Título homologado:
omologado Situación administrativa
min ¿Aporta
por documento de
extranjeros: identidad?

Si No

DATOS CONVOCATORIA
LOCALIDAD donde desea realizar el ejercicio (6):

¿Opta por el cupo de plazas para personas con discapacidad?(7):

ad?(7): Si No
Prueba selectiva Ámbito
to Ámbito Ámbito Ámbito
para (8): Medicina Farmacia
acia Enfermería Química
ímica Biología
Biolo Psicología Física
Nombre completo de la titulación que aporta (9): Código
o titul. Estudios realizados (10)
Año inicio
A Año final

Universidad que expidió el título dee Graduado/Licenciado/Diplom

Graduado/Licenciado/Diplomado
o/Licenciado/Diplom (especificar
especificar
icar país) (11)
I. EXPEDIENTE
PEDIENTE ACAD
ACADÉMICO II. TESIS DOCTORAL
RESERVADO A LA A: N: S: MH:
ADMINISTRACIÓN

¿Ha sido admitido a examen en alguna de las Si No Aporta RENUNCIA a plaza en formación
A (Ponga X si procede) (13)
tres últimass convocatorias? (12)) como residente:
Causa de exención
ción o bonificación
nificación de tasas (14
(14)
(1
Familia Numerosa ¿Aporta documento de desempleo?
Discapacidad
capacidad
p d iigual
g Si No
o superior
ior al 33
33% Víctima terrorismo
Ví
Víctim rismoo Desempleo (15) C. Especial C. General

El abajo firmantee SOLICITA ser adm admitido a la prueba ba selectiva a la que se ref
refiere
refie la presente instancia. DECLARA: Ser ciertos todos y cada uno de los datos personales consignados en la misma,
asíí como
mo que reúne los requisitos exigidos
e por laa legislación aplicable y los específicos
e requeridos por la convocatoria para ser admitido en la correspondiente prueba selectiva, comprometiéndose
a probar
bar los datos que figur
figuran en esta solicitud
olicitudd que le fueran requeridos y CONOCE que debe presentar el Certificado Negativo expedido por el Registro Central de Delincuentes Sexuales para la
formalización
zación del contrato, een caso dee ser adjudicatario
djudicatario de plaza, en los términos expresados en la Base XIII.5 de la Convocatoria.
CONSIENTE NTE qque el cent
centro gestoror acceda a las bases de datos dde identidad personal, condición de demandante de empleo y residencia legal de la Administración
General del Estado,
Estado con garantía ía de confidencialidad
onfidencialidad y a los exc
exclusivos efectos de facilitar la verificación de los datos consignados en esta instancia. Si no consiente, Si
debe presentar los ddodocumentosos acreditativos
editativos correspondientes.
correspo
correspondientes
Si se acoge a la exención de tasas as por encontrarse en desempleo,
desem
dese DECLARA carecer de rentas superiores en cómputo mensual al salario mínimo interprofesional vigente Si No
en el momento de presentar
entar la solicitud (735,9 euros).
Consulte la información ación sobre re protección
protec de datos en aplicación del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 en
https://fse.mscbs.gob.es/fseweb/proteccionDatos.htm
.es/fseweb/proteccionDa
/prote

RESERVADO A LA A N : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ADMINISTRACIÓN
Admitido No Admitido
SR. SECRETARIO GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO
DECLARANTE INGRESO

........................................... a .............. de ................................ de ..................... (17) Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO cuenta restringida de la A.E.A.T
para la recaudación de TASAS
Firma (16):
Importe euros:
Forma de pago: En efectivo Pago electrónico
Código cuenta cliente (CCC)
Entidad Sucursal DC Número de cuenta

(Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada )Ejemplar para la administración
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Núm. 223 Viernes 14 de septiembre de 2018 Sec. II.B. Pág. 89227

MINISTERIO
GOBIERNO
DE SANIDAD, CONSUMO
DE ESPAÑA
Y BIENESTAR SOCIAL

Solicitud de admisión a Pruebas selectivas de acceso a Formación Sanitaria Especializada y liquidación de tasa de derechos de examen.

Ejercicio: 2018
Nº Justificante: 7900010000033

DATOS PERSONALES
Nº identificación (1): Nombre: Primer apellido: Segundo apellido:

Domicilio, calle, plaza, urb. etc. y nº escalera, piso, etc:

Municipio: Provincia: País: Código postal:

Fecha de nacimiento: Sexo (2): Nacionalidad: Códigoo Correo elec

electrónico (3):
Mujer nacionalidad:
lida
DD MM AAAA
Hombre

Prefijo del país / Teléfono móvil (4): Teléfono 2 (5): Título homologado:
omologado Situación administrativa
min ¿Aporta
por documento de
extranjeros: identidad?

Si No

DATOS CONVOCATORIA
LOCALIDAD donde desea realizar el ejercicio (6):

¿Opta por el cupo de plazas para personas con discapacidad?(7):

ad?(7): Si No
Prueba selectiva Ámbito
to Ámbito Ámbito Ámbito
para (8): Medicina Farmacia
acia Enfermería Química
ímica Biología
Biolo Psicología Física
Nombre completo de la titulación que aporta (9): Código
o titul. Estudios realizados (10)
Año inicio
A Año final

Universidad que expidió el título dee Graduado/Licenciado/Diplom

Graduado/Licenciado/Diplomado
o/Licenciado/Diplom (especificar
especificar
icar país) (11)
I. EXPEDIENTE
PEDIENTE ACAD
ACADÉMICO II. TESIS DOCTORAL
RESERVADO A LA A: N: S: MH:
ADMINISTRACIÓN

¿Ha sido admitido a examen en alguna de las Si No Aporta RENUNCIA a plaza en formación
A (Ponga X si procede) (13)
tres últimass convocatorias? (12)) como residente:
Causa de exención
ción o bonificación
nificación de tasas (14
(14)
(1
Familia Numerosa ¿Aporta documento de desempleo?
Discapacidad
capacidad
p d iigual
g Si No
o superior
ior al 33
33% Víctima terrorismo
Ví
Víctim rismoo Desempleo (15) C. Especial C. General

El abajo firmantee SOLICITA ser adm admitido a la prueba ba selectiva a la que se ref
refiere
refie la presente instancia. DECLARA: Ser ciertos todos y cada uno de los datos personales consignados en la misma,
asíí como
mo que reúne los requisitos exigidos
e por laa legislación aplicable y los específicos
e requeridos por la convocatoria para ser admitido en la correspondiente prueba selectiva, comprometiéndose
a probar
bar los datos que figur
figuran en esta solicitud
olicitudd que le fueran requeridos y CONOCE que debe presentar el Certificado Negativo expedido por el Registro Central de Delincuentes Sexuales para la
formalización
zación del contrato, een caso dee ser adjudicatario
djudicatario de plaza, en los términos expresados en la Base XIII.5 de la Convocatoria.
CONSIENTE NTE qque el cent
centro gestoror acceda a las bases de datos dde identidad personal, condición de demandante de empleo y residencia legal de la Administración
General del Estado,
Estado con garantía ía de confidencialidad
onfidencialidad y a los exc
exclusivos efectos de facilitar la verificación de los datos consignados en esta instancia. Si no consiente, Si
debe presentar los ddodocumentosos acreditativos
editativos correspondientes.
correspo
correspondientes
Si se acoge a la exención de tasas as por encontrarse en desempleo,
desem
dese DECLARA carecer de rentas superiores en cómputo mensual al salario mínimo interprofesional vigente Si No
en el momento de presentar
entar la solicitud (735,9 euros).
Consulte la información ación sobre re protección
protec de datos en aplicación del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 en
https://fse.mscbs.gob.es/fseweb/proteccionDatos.htm
.es/fseweb/proteccionDa
/prote

RESERVADO A LA A N : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ADMINISTRACIÓN
Admitido No Admitido
SR. SECRETARIO GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO
DECLARANTE INGRESO

........................................... a .............. de ................................ de ..................... (17) Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO cuenta restringida de la A.E.A.T
para la recaudación de TASAS
Firma (16):
Importe euros:
Forma de pago: En efectivo Pago electrónico
Código cuenta cliente (CCC)
Entidad Sucursal DC Número de cuenta

(Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada )Ejemplar para el interesado
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Núm. 223 Viernes 14 de septiembre de 2018 Sec. II.B. Pág. 89228

MINISTERIO
GOBIERNO
DE SANIDAD, CONSUMO
DE ESPAÑA
Y BIENESTAR SOCIAL

Solicitud de admisión a Pruebas selectivas de acceso a Formación Sanitaria Especializada y liquidación de tasa de derechos de examen.

Ejercicio: 2018
Nº Justificante: 7900010000033

DATOS PERSONALES
Nº identificación (1): Nombre: Primer apellido: Segundo apellido:

Domicilio, calle, plaza, urb. etc. y nº escalera, piso, etc:

Municipio: Provincia: País: Código postal:

Fecha de nacimiento: Sexo (2): Nacionalidad: Códigoo Correo elec

electrónico (3):
Mujer nacionalidad:
lida
DD MM AAAA
Hombre

Prefijo del país / Teléfono móvil (4): Teléfono 2 (5): Título homologado:
mologado Situación administrativa
min ¿Aporta
por documento de
extranjeros: identidad?

Si No

DATOS CONVOCATORIA

SR. SECRETARIO GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO

DECLARANTE INGRESO

........................................... a .............. de ................................ de ..................... (17) Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO cuenta restringida de la A.E.A.T
para la recaudación de TASAS
Firma (16):
Importe euros:
Forma de pago: En efectivo Pago electrónico
Código cuenta cliente (CCC)
Entidad Sucursal DC Número de cuenta

(Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada )Ejemplar para la Entidad colaboradora
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Modelo Instrucciones para cumplimentar el modelo TASAS DE DERECHOS

790 DE EXAMEN

INSTRUCCIONES GENERALES
Cada modelo de solicitud (3 ejemplares) es único y tiene un número y un código de barras que lo identifica. No utilice fotocopias.
Se recomienda la cumplimentación electrónica de la solicitud.
Si cumplimenta la solicitud a mano, escriba con bolígrafo utilizando letras mayúsculas tipo imprenta. Asegúrese de que los datos
resultan legibles en los 3 ejemplares de los que consta la solicitud y evite realizar correcciones, enmiendas o tachaduras.
No escriba en los espacios sombreados.
Cuando cumplimente casillas de la solicitud en las que figure un número entre paréntesis, asegúrese de consultar las instrucciones
particulares que figuran a continuación.
Recuerde que es obligatorio firmar su solicitud en la casilla destinada al efecto.

INSTRUCCIONES PARTICULARES
(1) Es imprescindible que usted consigne la letra o letras de su Documento de Identidad sin introducir
ucir separado
separadores
separ o guiones.
(*) Se advierte que si usted no aporta fotocopia compulsada de su documento de identificación,
entificación, pero marca la casilla consignada al
efecto para dar su consentimiento, está dando consentimiento expreso para que su identidad sea verif verificada en los términos
previstos en el Real Decreto 552/2006, de 28 de abril, por el que se suprimeime laa aportación de fo fotocopias
fotoc del documento de
identidad en los procedimientos administrativos de la Administración ón General
neral del Estado, desarrollado
d ro por la Orden
PRE/3946/2006, de 26 de diciembre, por la que se establece la configuración,
guración, características,
aracterísticas, requisitos
r itos y procedimientos
p de
acceso al Sistema de Verificación de Datos de Identidad.
Se advierte a los ciudadanos nacionales de estados no integrantes de la Uniónón Europea que dispongan
d ngan de una Tarjeta dde Identidad
de Extranjeros (T.I.E.) que el Sistema de Verificación de Datoss de Identidad regulado por po el mencionado Real Decreto 522/2006,
de 28 de abril, solo aporta información sobre la identidad del interesado, no so sobre eel tipoo o modalidad concreta de T.I.E. que
ostenta (residencia de larga duración, temporal, visado de estudios,
ios, etc), por lo que no
n seráá posible
ible obtener dicha información
info
i si el
interesado no aporta copia auténtica de dicho documento.
nto.
(2) Señale con una X la casilla que corresponda.
(3) Si dispone de una dirección de correo electrónico
ónico podrá recibir inform
información por esta vía a lo largo de la convocatoria. No se
realizarán envíos masivos de información por correo
rre postal.
(4) Si usted desea recibir SMS informativos os a loo largo de la convocatoria,
convo
convoca , debe consignar
onsignar como primer
pri teléfono un móvil válido,
indicando también el prefijo del paíss correspondiente.
respondiente.
(5) Puede indicar, si lo desea, un segundo
undo número
úmero de teléfo
teléfono de contacto.
acto.
(6) Es imprescindible que señale la localidad
lidad de examen.
(7) Es imprescindible que acredite
edite documentalmente
ntalmente su situación
s ión dee discapacidad.
(8) Señale con X la prueba
ba selectiva
ctiva por la que opte
opt en función
nciónn de la titulación que se
s ostenta.
(9) Indique el nombree completo
ompleto del título que aaporta.
ap Ejemplo:o: Licenciado/Graduado
Licenciado/Grad
Licenciado/Gr en Física, Licenciado/Graduado en Medicina,
Licenciado/Graduado
aduadoo en Psicología, Diplo
Diplomado
Dipl o universitario
iversitario en Enferme
Enfermería, etc.
(10) Señale el año
ño de comienzo y finalización
finalizac
finalizació de los estudios
studios del título con el
e que se presenta a esta Convocatoria.
(11) Indiquee la Universidad
ersidad de que se
s trate,
ate, ejemplo: Complutense
Complutens
Complu de Madrid, Autónoma de Barcelona, etc. En el caso de
ersidades
ades extranjeras se
universidades s debe
d cificar el país.
especificar pa
(12) Marque esta casilla únicame
únicamente
únic enn el caso de haber sido ADMITIDO
ADM a examen en las convocatorias 2015/16, 2016/17 ó 2017/18.
(13) Laa renuncia a la plaza ad
adjudicada
ada enn Convocatorias anteriores
ante es independiente del año de formación que esté realizando.
(14) Señale con una X la casilla
lla que
ue proceda en funci
función de la exención y recuerde que debe aportar la documentación que acredite la
condición, in
incluida exención
incluid ención
ón por desempleo si N
NO ha dado su consentimiento para consultar la base de datos de desempleo.
(15)) Recuerde qu
que para poderr acogerse a la exenc
exención
exen de la tasa por situación de desempleo, debe firmar el modelo de solicitud y
marcar la ccasillaa correspondiente
rrespondiente en la qque declara carecer de rentas superiores en cómputo mensual, al salario mínimo
interprofesional
int
interpro nal (739,9
739,9 euros) o presentar
prese
presen la documentación acreditativa.
(16) o torio y preceptivo firmar el documento.
Es obligatorio
(17) Consigne
signee en el recuadro
recuad destinado
dest al IMPORTE el correspondiente a los derechos de examen, ya que es un impreso
toliquidativo.
uidativo. Presente la solicitud en cualquier Banco, Caja de Ahorros o Cooperativa de Crédito, de las que actúan como
autoliquidativo.
entidades
des colaboradoras een la recaudación tributaria (en la práctica totalidad de las mismas). Las solicitudes presentadas en el
extranjero
ro podrán
pod cursarse a través de las representaciones diplomáticas o consulares correspondientes. A las mismas se
curs
acompañará
ompañaráá el comp
comprobante
co bancario de haber ingresado los derechos de examen en la cuenta que figure en la correspondiente
convocatoria.
ocatoria.
Puede abonar
onar los derechos de examen mediante:
- Pago electrónico: no requiere aportar documento justificativo.
- Abono en cualquier Banco, Caja de Ahorros o Cooperativa de Crédito que actúe como entidad colaboradora en la recaudación
tributaria. En este caso, la solicitud no será válida si no cuenta con certificación mecánica o, en su caso, firma y sello
autorizados.
- Para las solicitudes presentadas en el extranjero, a través de representaciones diplomáticas o consulares, se aportará el
comprobante bancario justificativo del ingreso de los derechos de examen en la cuenta corriente prevista en la Convocatoria
(SWIFT BBVAESMM, IBAN ES29 0182 2370 4102 00000822).

El ejemplar para la Administración de esta solicitud deberá entregarse en los lugares señalados en la convocatoria.