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Versión en español de la edición de la obra en inglés

Surgical Management of Obesity
Copyright © MMVII, Saunders, an Elsevier Imprint

Revisión científica:
J. L. Balibrea, M.D., PhD
F. A. C. S. (Hon) F. A. S. A. (Hon)
Catedrático de Cirugía
Universidad Complutense de Madrid

© 2009 Elsevier España, S.L.

Travessera de Gràcia, 17-21
08021 Barcelona, España

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de recuperación de almacenaje de información.

ISBN edición original: 978-1-4160-0089-1

ISBN edición española: 978-84-8086-428-2

Depósito legal: B. 5.763 - 2009

Traducción y producción editorial:
Impreso en España por Grafos, S.A. Arte sobre papel

Advertencia

La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad están-
dar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introdu-
cir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los
últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y
duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar
las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de
cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran
generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor
A mi compañera durante toda la vida, mi esposa, Emilie D. Buchwald.
Como ella es escritora y editora, ha tratado de enseñarme a tener gracia,
además de transmitir información, a la hora de escribir. Mi carrera no
habría sido posible sin su ayuda y tampoco habría podido obtener placer a
través de mi carrera profesional, de mis hijos y de mis nietos.
HB

Anne Cowan, mi mujer y mi mejor amiga, personifica el amor

incondicional que, cuando se consigue aprender, es una alegría inmensa
que se puede compartir, como ella me ha enseñado a hacer con mis
pacientes y muchas otras personas durante los más de cuarenta años de
convivencia. Este libro está dedicado a ella como prueba de mi gratitud
inmensa por esto y por mucho más.
GSMC

A Mary Ann Rose (Pories), profesora, enfermera, monitora de karate,

horticultora profesional, música, panadera, madre, esposa y amiga
constante, sin la cual toda mi carrera habría resultado imposible.
WJP
 Colaboradores
Subhi Abu-Abeid, M.D.
Deputy Chair of General Surgery and Consultant,
Tel Aviv University Sourasky Medical Center;
Consultant, Tel Aviv, Israel
Capítulo 44, Resolución de las patologías comórbidas
bariátricas: apnea del sueño
Peter Ako, M.D.
Center for Surgical Treatment of Obesity, Tri-City
Regional Medical Center, Hawaiian Gardens, California
Capítulo 27, Derivación gástrica con banda
John C. Alverdy, M.D.
Professor of Surgery, University of Chicago:
The Pritzker School of Medicine, Chicago, Illinois
Capítulo 12, Selección de pacientes para cirugía bariátrica
Mitiku Belachew, M.D.
Head, Surgical Department and University Service,
Centre Hospitalier Hutois, Huy, Belgium
Capítulo 19, Banda gástrica ajustable laparoscópica
Kumar G. Belani, M.B.B.S., M.S.
Professor of Anesthesiology, Medicine and Pediatrics;
Professor, Division of Environmental Sciences, Schollos
of Medicine and Public Health, University of Minnesota,
Minneapolis; Consultant Anesthesiologist, Fairview
University Medical Center, University Children's
Hospital, Fairview, Minnesota
Capítulo 14, Consideraciones sobre anestesia en la obesidad
Peter N. Benotti, M.D., F.A.C.S.
Director of General Surgery, Department of Surgery,
Geisinger Health System, Danville, Pennsylvania
Capítulo 13, Preparación preoperatoria del paciente
de cirugía bariátrica
Jeanne D. Blankenship, M.S., R.D.
Department of Surgery, University of California,
Davis Medical Center, Sacramento, California
Capítulo 9, Tratamiento dietético de la obesidad
Claude Bouchard, Ph.D.
Executive Director, Pennington Biomedical Research
Center, Baton Rouge, Louisiana
Capítulo 3, Etiología de la obesidad
George A. Bray, M.D.
Chronic Disease Prevention, Pennington Biomedical
Research Center, Baton Rouge, Louisiana
Capítulo 10, Tratamiento farmacológico de la obesidad
Stacy A. Brethauer, M.D.
Fellow, Advanced Laparoscopic and Bariatric Surgery,
Cleveland Clinical Foundation, Cleveland, Ohio
Capítulo 23, Situación actual de la derivación gástrica
laparoscópica
Robert E. Brolin, M.D.
Adjunct Professor of Surgery, University of Pittsburgh
Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania; Director
of Bariatric Surgery, University Medical Center at
Princeton, Princeton; Director, Bariatric Surgery
Program, Saint Peter’s University Hospital,
New Brunswick, New Jersey
Capítulo 28, Derivación gástrica en Y de Roux con asa larga
Henry Buchwald, M.D., Ph.D.
Professor of Surgery and Biomedical Engineering,
Owen H. and Sarah Davidson Wangensteen Chair in
Experimental Surgery, Emeritus, Department of Surgery,
University of Minnesota Medical School,
Minneapolis, Minnesota
Capítulo 5, Patologías asociadas a la obesidad;
Capítulo 18, Evolución de las intervenciones bariátricas
y algoritmo de selección
Marie-Claire Buckley, M.D.
Assistant Professor, Division of Plastic and
Reconstructive Surgery, University of Minnesota
Medical School, Minneapolis, Minnesota
Capítulo 38, Contorno corporal tras una pérdida
masiva o generalizada de peso
Giovanni Camerini, M.D.
Assistant Professor of Surgery, Università di Genova,
Ospedale San Martino, Genoa, Italy
Capítulo 29, Derivación biliopancreática
VII
VIII Colaboradores
J.K. Champion, M.D., F.A.C.S.
Clinical Professor of Surgery, Mercer University School
of Medicine, Macon, Georgia; Director of Bariatric
Surgery, Emory-Dunwoody Medical Center, Atlanta,
Georgia
Capítulo 21, Gastroplastia vertical con banda
laparoscópica
Paul T. Cirangle, M.D., F.A.C.S.
Laparoscopic Associates of San Francisco,
San Francisco, California
Capítulo 31, Procedimientos laparoscópicos de cruce
duodenal y gastrectomía tubular
G. Wesley Clark, M.D.
Alvarado Center for Surgical Weight Loss,
San Diego, California
Capítulo 25, Derivación gástrica laparoscópica
con endograpadora circular
Matthew M. Clark, Ph.D.
Professor of Psychology, Mayo Clinic College of
Medicine; Health Psychologist, Department of
Psychiatry and Psychology, Mayo Clinic, Rochester,
Minnesota
Capítulo 51, Equipo multidisciplinar en un programa
de cirugía bariátrica
Maria L. Collazo-Clavell, M.D.
Assistant Professor, Department of Internal Medicine,
Mayo Clinic College of Medicine; Consultant, Division
of Endocrinology, Diabetes, Metabolism and Nutrition,
Mayo Clinic, Rochester, Minnesota
Capítulo 51, Equipo multidisciplinar en un programa
de cirugía bariátrica
George S.M. Cowan, Jr., M.D.
Professor Emeritus, Department of Surgery,
University of Tennessee Health Sciences Center,
College of Medicine, Memphis, Tennessee
Capítulo 11, Métodos no quirúrgicos de pérdida de peso;
Capítulo 34, Principios de la cirugía bariátrica de revisión
Paul R.G. Cunningham, M.D.
Professor of Surgery, State University of New York
Upstate Medical University; Chair, Department of
Surgery, University Hospital, Syracuse, New York
Capítulo 16, Asistencia postoperatoria al paciente sometido
a cirugía bariátrica
Mervyn Deitel, M.D., F.I.C.S., C.R.C.S.C.,
F.A.C.N., D.A.B.S.
Editor in Chief, Obesity Surgery
Formerly, Professor of Surgery and Nutritional Sciences,
University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
Capítulo 56, Normas para la bibliografía médica:
publicación de resultados de cirugía bariátrica
Joseph D. DiRocco, M.D.
Resident, General Surgery, State University of New York
Upstate Medical University, Syracuse, New York
Capítulo 16, Asistencia postoperatoria al paciente sometido
a cirugía bariátrica
John B. Dixon, M.B.B.S., Ph.D., F.R.A.C.G.P.
Head, Clinical Research, Center of Obesity Research
and Education, Monash University, Alfred Hospital,
Melbourne, Victoria, Australia
Capítulo 41, Resultados nutricionales de la cirugía
bariátrica;
Capítulo 45, Alteraciones ortopédicas y obesidad; cambios
con la pérdida de peso
Basil Felahy, M.D.
Center for Surgical Treatment of Obesity, Tri-City
Regional Medical Center, Hawaiian Gardens, California
Capítulo 27, Derivación gástrica con banda
John J. Feng, M.D., F.A.C.S.
Laparoscopic Associates of San Francisco,
San Francisco, California
Capítulo 31, Procedimientos laparoscópicos de cruce
duodenal y gastrectomía tubular
Latham Flanagan, Jr., M.D., F.A.C.S.
The Oregon Center for Bariatric Surgery,
Eugene, Oregon
Capítulo 48, Formación práctica de los cirujanos
bariátricos
Louis Flancbaum, M.D., F.A.C.S., F.C.C.M., F.C.C.P.
Chair, Department of Surgery; Director, Bariatric
Services, North Shore University Hospital at Glen
Cove, Glen Cove, New York
Capítulo 46, Resultados metabólicos de la cirugía bariátrica
M.A.L. Fobi, M.D.
Medical Director, Surgeon, Center for Surgical
Treatment of Obesity, Tri-City Regional Medical Center,
Hawaiian Gardens, California
Capítulo 27, Derivación gástrica con banda

Nicole N. Fobi, M.D.
Center for Surgical Treatment of Obesity, Tri-City
Regional Medical Center, Hawaiian Gardens, California
Capítulo 27, Derivación gástrica con banda
Katherine Mary Fox, R.N., M.P.H.
CEO, Surgical Weight Loss Clinic, Tacoma,
Washington; CEO, Surgical Weight Loss Clinic of
Eastern Washington, Richland, Washington; Director
of Education, Fill Centers USA, Snowflake, Arizona
Capítulo 49, Asistencia de enfermería al paciente
sometido a cirugía bariátrica
S. Ross Fox, M.D.
St. Francis Community Hospital, Federal Way,
Washington
Capítulo 36, Fugas y alteración gástrica en cirugía
bariátrica
Victor F. Garcia, M.D.
Professor of Surgery, Pediatrics, University of Cincinnati
School of Medicine; Pediatric Surgeon, Cincinnati
Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio
Capítulo 37, Cirugía bariátrica en el adolescente
John J. Gleysteen, M.D.
Professor of Surgery, University of Alabama in
Birmingham; Chief, Surgical Service, Birmingham VA
Medical Center, Birmingham, Alabama
Capítulo 53, Instalaciones necesarias para la práctica
de la cirugía bariátrica
Jeanne E. Grant, R.D.
Clinical Dietician, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota
Capítulo 51, Equipo multidisciplinar en un programa
de cirugía bariátrica
Robert J. Greenstein, M.D., F.A.C.S., F.R.C.S.
Department of Surgery, Veterans Affairs
Medical Center, Bronx, New York
Capítulo 17, Cirugía en el paciente con obesidad mórbida
Ward O. Griffen, Jr., M.D., Ph.D.
Professor of Surgery (Retired), University of Kentucky
College of Medicine, Lexington, Kentucky
Capítulo 22, Derivación gástrica en Y de Roux mediante
cirugía abierta
John D. Halverson, M.D.
Professor of Surgery, State University of New York
Upstate Medical University, Syracuse, New York;
Director, Surgical Bariatric Center, Syracuse,
New York
Capítulo 16, Asistencia postoperatoria al paciente sometido
a cirugía bariátrica
Colaboradores IX
Emanuel Hell, M.D.
Professor of Surgery, Krankenhaus Hallein, Hallein, Austria
Capítulo 7, Implicaciones sociales de la obesidad
Douglas S. Hess, M.D.
Clinical Assistant Professor, Department of Surgery,
Medical College of Ohio, Toledo; Wood County
Hospital, Bowling Green, Ohio
Capítulo 30, Derivación biliopancreática con cruce
duodenal
Kelvin D. Higa, M.D.
Valley Surgical Specialists, Fresno, California
Capítulo 26, Derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica:
técnica con sutura manual de la gastroyeyunostomía
Neil E. Hutcher, M.D., F.A.C.S.
Clinical Associate Professor of Surgery, Medical College
of Virginia; Medical Director, Bariatric Program,
BonSecours St. Mary’s Hospital, Richmond, Virginia
Capítulo 2, Incidencia, prevalencia y demografía
de la obesidad
Sayeed Ikramuddin, M.D.
Associate Professor of Surgery, Co-Director of
Minimally Invasive Surgery, University of Minnesota
Medical School, Minneapolis, Minnesota
Capítulo 4, Metabolismo energético y bioquímica
de la obesidad;
Capítulo 24, Derivación gástrica en Y de Roux
laparoscópica: técnica lineal
Andrew C. Jamieson, M.D.
Honorary Senior Lecturer, Department of Surgery,
Monash University Medical School, Melbourne; Head
of Surgical Unit, Box Hill Hospital, Victoria, Australia
Capítulo 20, Gastroplastia vertical con banda
Gregg H. Jossart, M.D., F.A.C.S.
Laparoscopic Associates, San Francisco, California
Capítulo 31, Procedimientos laparoscópicos de cruce
duodenal y gastrectomía tubular
Daniel Kaufman, M.D.
Department of Surgery, State University of New York
Downstate Medical Center, Brooklyn, New York
Capítulo 47, Formación académica de los cirujanos bariátricos
Michael L. Kendrick, M.D.
Assistant Professor of Surgery, Mayo Clinic College
of Medicine; Senior Associate Consultant, Division of
Gastroenterologic and General Surgery, Mayo Clinic,
Rochester, Minnesota
Capítulo 51, Equipo multidisciplinar en un programa
de cirugía bariátrica
X Colaboradores
Joseph Klausner, M.D.
Professor and Head of Surgery, Tel Aviv Sourasky
Medical Center, Tel Aviv, Israel
Capítulo 44, Resolución de las patologías comórbidas
bariátricas: apnea del sueño
John G, Kral, M.D., Ph.D.
Professor of Surgery and Medicine, State University
of New York Downstate Medical Center, Brooklyn,
New York
Capítulo 47, Formación académica de los cirujanos
bariátricos
Hanna-Maaria Lakka, M.D., Ph.D.
Assistant Professor of Public Health, Kuopio University,
Kuopio, Finland; Pennington Biomedical Research
Center, Baton Rouge, Louisiana
Capítulo 3, Etiología de la obesidad
Crystine M. Lee, M.D.
Laparoscopic Associates of San Francisco,
San Francisco, California
Capítulo 31, Procedimientos laparoscópicos de cruce
duodenal y gastrectomía tubular
Hoil Lee, M.D.
Center for Surgical Treatment of Obesity,
Tri-City Regional Medical Center,
Hawaiian Gardens, California
Capítulo 27, Derivación gástrica con banda
Kenneth G. MacDonald, Jr., M.D.
Professor of Surgery; Chief, Gastrointestinal Surgery and
Surgical Endoscopy; Director, Surgical Obesity Program;
Brody School of Medicine at East Carolina University,
Greenville, North Carolina
Capítulo 43, Resolución de las patologías comórbidas
bariátricas: hipertensión
Jane L. Mai, R.N.
Physician Extender, Mayo Medical Center,
Rochester, Minnesota
Capítulo 51, Equipo multidisciplinar en un programa
de cirugía bariátrica
Giuseppe M. Marinari, M.D.
Assistant Professor of Surgery, Università di Genova,
Ospedale San Martino, Genoa, Italy
Capítulo 29, Derivación biliopancreática
Louis F. Martin, M.D., F.A.C.S., F.C.C.M.
Professor of Surgery, Department of Surgery,
Louisiana State University Health Sciences Center,
New Orleans, Louisiana
Capítulo 8, Implicaciones económicas de la obesidad;
Capítulo 15, Tratamiento perioperatorio del paciente
sometido a cirugía bariátrica
Tracy Martinez, R.N., B.S.N.
Program Director, Wittgrove Bariatric Center, Scripps
Memorial Hospital, La Jolla, California
Capítulo 50, Grupos de apoyo al paciente sometido a
cirugía bariátrica
Edward E. Mason, M.D., Ph.D., F.A.C.S.
Emeritus Professor, University of Iowa College
of Medicine, Iowa City, Iowa
Capítulo 1, Perspectivas históricas
Samer G. Mattar M.D., F.A.C.S.
Associate Professor, Indiana University School of
Medicine, Indianapolis; Medical Director, Clarian
Bariatric Center, Clarian North Medical Center,
Carmel, Indiana
Capítulo 23, Situación actual de la derivación gástrica
laparoscópica
W. Scott Melvin, M.D.
Professor of Surgery; Chief, Division of General Surgery;
Director, Center for Minimally Invasive Surgery;
Ohio State University College of Medicine and Public
Health, Columbus, Ohio
Capítulo 54, Áreas de laparoscopia y robótica en cirugía
bariátrica
Karl A. Miller, M.D.
Professor of Surgery, Krankenhaus Hallein,
Hallein, Austria
Capítulo 7, Implicaciones sociales de la obesidad
Ido Nachmany, M.D.
Resident, Tel Aviv University Sourasky
Medical Center, Tel Aviv, Israel
Capítulo 44, Resolución de las patologías comórbidas
bariátricas: apnea del sueño
Erik Näslund, M.D., Ph.D.
Professor, Department of Clinical Sciences, Karolinska
Institutet, Danderyd Hospital, Stockholm, Sweden
Capítulo 6, Longevidad y obesidad
Michelle A. Neseth
Secretary to Obesity Program Director, Department
of Surgery, Mayo Medical Center, Rochester, Minnesota
Capítulo 51, Equipo multidisciplinar en un programa
de cirugía bariátrica
Matthew E. Newlin, M.D.
Clinical Instructor, Center for Minimally Invasive
Surgery, Ohio State University Medical School,
Columbus, Ohio
Capítulo 54, Áreas de laparoscopia y robótica en cirugía
bariátrica

Ninh T. Nguyen, M.D.
Associate Professor of Surgery, University of California
Irvine School of Medicine, Irvine; Chief, Division of
Gastrointestinal Surgery, University of California Irvine
Medical Center, Orange, California
Capítulo 33, Cirugía bariátrica abierta frente
a laparoscópica
Paul E. O’Brien, M.D., F.R.A.C.S.
Director, Center for Obesity Research and Education,
Monash University Medical School, Alfred Hospital,
Melbourne, Victoria, Australia
Capítulo 41, Resultados nutricionales de la cirugía
bariátrica;
Capítulo 45, Alteraciones ortopédicas y obesidad; cambios
con la pérdida de peso
J. Patrick O’Leary, M.D.
Professor of Surgery; Chair, Department of Surgery,
Louisiana State University School of Medicine,
New Orleans, Louisiana
Capítulo 15, Tratamiento perioperatorio del paciente
sometido a cirugía bariátrica
Horacio E. Oria, M.D., F.A.C.S.
Private Practice, Department of Surgery, Spring Branch
Medical Center, Houston, Texas
Capítulo 40, Seguimiento a largo plazo y valoración
de resultados en cirugía bariátrica
John T. Paige, M.D.
Assistant Professor of Clinical Surgery,
Louisiana State University School of Medicine,
New Orleans, Louisiana
Capítulo 15, Tratamiento perioperatorio del paciente
sometido a cirugía bariátrica
Francesco Papadia, M.D.
Assistant Professor of Surgery, Università di Genova,
Ospedale San Marino, Genoa, Italy
Capítulo 29, Derivación biliopancreática
John R. Pender, IV, M.D.
Clinical Assistant Professor of Surgery, Brody School of
Medicine at East Carolina University; Attending
Surgeon, Pitt County Memorial Hospital, Greenville,
North Carolina
Capítulo 43, Resolución de las patologías comórbidas
bariátricas: hipertensión
Athanassios Petrotos, M.D.
Attending Surgeon, Greenwich Hospital, Greenwich,
Connecticut
Capítulo 46, Resultados metabólicos de la cirugía
bariátrica
Colaboradores XI
Jessica Planer, R.D., C.D.N.
Dietician, Surgical Bariatric Center, State University
of New York Upstate Medical University Hospital,
Syracuse, New York
Capítulo 16, Asistencia postoperatoria del paciente sometido
a cirugía bariátrica
Walter J. Pories, M.D., F.A.C.S.
Professor of Surgery and Biochemistry, Department
of Surgery, East Carolina University
School of Medicine, Greenville, North Carolina
Capítulo 42, Resolución de las patologías comórbidas
bariátricas: diabetes
Vivek N. Prachand, M.D.
Assistant Professor of Surgery, University of Chicago
Hospitals and Health System, Chicago, Illinois
Capítulo 12, Selección de pacientes para cirugía bariátrica
Lipi Ramchandani, M.B.B.S.
Visiting Research Scholar, Department of Anesthesiology,
Medical School of the University of Minnesota,
Minneapolis, Minnesota
Capítulo 14, Consideraciones sobre anestesia en la obesidad
Stewart E. Rendon, M.D.
Formerly, Department of Surgery, East Carolina
University School of Medicine, Greenville,
North Carolina
Capítulo 42, Resolución de las patologías comórbidas
bariátricas: diabetes
Hector Rodriguez, M.D.
Department of Anesthesia, Valley Hospital,
Ridgewood, New Jersey
Capítulo 13, Preparación preoperatoria del paciente de
cirugía bariátrica
Tomasz Rogula, M.D., Ph.D.
Clinical Instructor of Surgery, Department of Surgery,
Minimally Invasive Surgery Center, University of
Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania
Capítulo 23, Situación actual de la derivación gástrica
laparoscópica
Martin Sanguinette, M.D.
Center for Surgical Treatment of Obesity, Tri-City
Regional Medical Center, Hawaiian Gardens, California
Capítulo 27, Derivación gástrica con banda
Heena Santry, M.D.
Resident, General Surgery, University of Chicago:
The Pritzker School of Medicine, Chicago, Illinois
Capítulo 12, Selección de pacientes para cirugía bariátrica
XII Colaboradores
Michael G. Sarr, M.D.
Professor of Surgery, Mayo College of Medicine;
Consultant and Surgeon, Director, Obesity Surgery
Program, Mayo Medical Center, Rochester,
Minnesota
Capítulo 51, Equipo multidisciplinar en un programa
de cirugía bariátrica
Philip R. Schauer, M.D.
Professor of Surgery, Director, Advanced Laparoscopic
and Bariatric Surgery, The Cleveland Clinic Foundation,
Cleveland, Ohio
Capítulo 23, Situación actual de la derivación gástrica
laparoscópica
Bruce David Schirmer, M.D.
Stephen H. Watts Professor of Surgery, Vice-Chair,
Program Director, Department of Surgery, University
of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia
Capítulo 35, Estenosis y úlceras marginales en cirugía
bariátrica
Nicola Scopinaro, M.D.
Professor of Surgery, Università di Genova,
Ospedale San Martino, Genoa, Italy
Capítulo 29, Derivación biliopancreática
Scott A. Shikora, M.D.
Professor of Surgery, Tufts University School of
Medicine, Tufts-New England Medical Center,
Boston, Massachusetts
Capítulo 32, Estimulación gástrica implantable
para el tratamiento de la obesidad mórbida
Myur S. Srikanth, M.D.
St. Francis Community Hospital, Federal Way,
Washington
Capítulo 36, Fugas y alteración gástrica en cirugía bariátrica
Thomas A. Stellato, M.D., M.B.A.
Professor of Surgery, Charles A. Hubay Professor of
Surgery, Case University School of Medicine; Director,
Division of General Surgery, University Hospitals of
Cleveland, Cleveland, Ohio
Capítulo 39, Procedimientos complementarios en la cirugía
bariátrica
Amir Szold, M.D.
Senior Staff, Department of Surgery, Tel Aviv Sourasky
Medical Center; Sacular School of Medicine, Tel Aviv
University, Tel Aviv, Israel
Capítulo 44, Resolución de las patologías comórbidas
bariátricas: apnea del sueño
Janos Taller, M.D.
Laparoscopic Associates of San Francisco,
San Francisco, California
Capítulo 31, Procedimientos laparoscópicos de cruce
duodenal y gastrectomía tubular
Paul A. Thodiyil, M.D., F.R.C.S.
Assistant Professor of Surgery, University of Pittsburgh
School of Medicine; Attending Staff, Assistant Professor,
University of Pittsburgh Medical Center, Magee
Women’s Hospital, Pittsburgh, Pennsylvania
Capítulo 23, Situación actual de la derivación gástrica
laparoscópica
Jarl S. Torgerson, M.D., Ph.D.
Associate Professor, Goteborg University,
Göteborg, Sweden; Head, Department of Medicine,
Northern Alvsborg Hospital, Trollhattan, Sweden
Capítulo 6, Longevidad y obesidad
Mary Lou Walen
Bariatric Program Director, Lenox Hill Hospital,
New York, New York
Capítulo 52, Equipo de ciencias afines
en cirugía bariátrica
Marguerite Walser, F.N.P.
Clinical Coordinator, State University of New York
Upstate Medical University, Surgical Bariatric Center,
Syracuse, New York
Capítulo 16, Asistencia postoperatoria al paciente sometido
a cirugía bariátrica
Otto L. Willbanks, M.D., F.A.C.S.
Clinical Professor, University of Texas Health Science
Center at Dallas: Baylor University Medical Center,
Dallas, Texas
Capítulo 55, Cuestiones de responsabilidad legal en la
cirugía bariátrica
Michael Williams, M.D.
Staff Surgeon, Emory-Dunwoody Medical Center,
Atlanta, Georgia
Capítulo 21, Gastroplastia vertical con banda laparoscópica
Bruce M. Wolfe, M.D.
Professor of Surgery; Chief, Division of Gastrointestinal
and Laparoscopic Surgery, University of California,
Davis, Medical Center, Sacramento, California
Capítulo 9, Tratamiento dietético de la obesidad;
Capítulo 33, Cirugía bariátrica abierta frente
a laparoscópica
 Prefacio
En esta primera década del siglo XXI hay tres datos indu-
dables acerca de la obesidad: 1) existe una epidemia glo-
bal de obesidad y, en concreto, de obesidad mórbida;
2) las disciplinas de modificación de la conducta, control
de la dieta, ejercicio y tratamiento farmacológico no han
conseguido, ni solas ni combinadas, resolver esta epide-
mia a largo plazo –la cirugía (bariátrica) es el único tra-
tamiento que en este momento tiene una eficacia a largo
plazo demostrada–, y 3) la cirugía bariátrica, desde su
aparición hace unos cincuenta años, se encuentra en un
estado de evolución constante.
Dado que existen múltiples abordajes fisiológicos y
posiblemente bioquímicos, hormonales y neurogénicos,
dentro del arsenal quirúrgico, y dado que las técnicas para
conseguir el abordaje quirúrgico elegido son múltiples, no
existe una cirugía de referencia. Por tanto, este libro
–Tratamiento quirúrgico de la obesidad– es, en parte, una
obra de historia que trata de dar al lector una idea de lo que
sucede en este momento; en parte, una introducción al
campo actual de la cirugía bariátrica y sus relaciones con la
sociedad; en parte, una guía sobre cómo se realizan las
intervenciones quirúrgicas más habituales, y de forma
general, se basa en cómo abordar el cuidado del paciente
para conseguir resultados seguros y excelentes, con huma-
nidad y conocimientos en evolución.
Este texto realiza una cobertura exhaustiva de la ciru-
gía bariátrica, contando con el trabajo de más de noventa
expertos internacionales. El contenido de sus capítulos
refleja sus ideas personales, que no se corresponden de for-
ma necesaria con los conceptos o las prácticas de otros
expertos en este campo. Por ejemplo, los criterios para la
selección de los pacientes (capítulo 12) funcionan adecua-
damente para estos autores y se pueden considerar una
recomendación útil; otros grupos pueden seguir unas pau-
tas distintas que también resultan eficaces. Los 56 capítu-
los de esta obra se dividen en las siguientes secciones:
«Introducción», «Consecuencias», «Tratamiento no qui-
rúrgico», «Asistencia preoperatoria, perioperatoria y posto-
peratoria», «Intervenciones», «Reintervenciones y compli-
caciones», «Consideraciones especiales», «Resultados» y
«Educación, práctica y comunicación».
Tratamiento quirúrgico de la obesidad comienza con un
análisis exhaustivo de la historia, la incidencia, la demo-
grafía, la etiología, la biología, las patologías asociadas, la
longevidad y las implicaciones sociales y económicas de
la obesidad. Posteriormente se analizan aspectos preope-
ratorios, perioperatorios y postoperatorios importantes,
antes de describir en detalle cómo se realizan todos los
procedimientos bariátricos. El comentario sobre la evolu-
ción de las diversas intervenciones bariátricas sigue en
capítulos concretos en los que se analizan las intervencio-
nes laparoscópicas para colocación de bandas gástricas
ajustables, la gastroplastia vertical en banda, la derivación
gástrica, la derivación biliopancreática y el cruce duode-
nal, entre otras opciones quirúrgicas. Se incluye una sec-
ción completa dedicada a las reintervenciones en cirugía
bariátrica y sus posibles complicaciones.
Los resultados de la cirugía bariátrica en aspectos
como la nutrición, la diabetes, la hipertensión, la apnea del
sueño, los trastornos ortopédicos o el metabolismo se reco-
gen con gran detalle. La creciente incidencia de la obesidad
infantil se pone de relieve en un capítulo centrado en los
pacientes adolescentes sometidos a cirugía bariátrica. Dado
que la cirugía bariátrica se ha convertido en una especiali-
dad multidisciplinar, ofrecemos una orientación sobre la
formación práctica y académica de los cirujanos bariátricos,
los grupos de apoyo para los pacientes, la importancia del
trabajo en equipo, la asistencia dirigida, la ayuda de profe-
sionales sanitarios afines, la importancia de las áreas de
laparoscopia y la robótica, los aspectos relacionados con la
responsabilidad legal, etc. Este libro permitirá al lector
obtener los conocimientos esenciales para comprender el
campo de la cirugía bariátrica y poder ofrecer a sus pacien-
tes los mejores resultados posibles.
¿Por qué es el momento adecuado para publicar este
libro? La cirugía bariátrica, aunque es una especialidad con
entidad demostrada, encuentra resistencias, limitaciones y,
en este momento, se utiliza relativamente poco. Las
200.000 intervenciones bariátricas que se realizan cada año
en EE. UU. pueden parecer muchas. Sin embargo, si se pien-
sa que existen aproximadamente 20 millones de pacientes
susceptibles de recibir este tipo de intervención según los
criterios actuales de selección que consisten en presentar un
índice de masa corporal (IMC) superior a 40 kg/m2 o supe-
rior a 35 kg/m2 en presencia de patologías asociadas impor-
tantes, esta cifra de 200.000 intervenciones sólo corresponde
al 2% de la población susceptible de tratamiento. En otros
muchos países, incluso un 2% es un valor elevado y, en algu-
nos, el porcentaje de pacientes con indicación de tratamiento
quirúrgico que pueden ser atendidos de este modo dentro
del sistema sanitario local es cero. ¿Se podría permitir cual-
quier sistema sanitario, el estadounidense o el de cualquier
otra nación desarrollada, tratar sólo a un 2% o menos de sus
pacientes diabéticos, oncológicos o con una cardiopatía coro-
naria con repercusión clínica? Se suele criticar a EE. UU.
por no contar con una política para el tratamiento del sida en
todo el mundo, pero su política para la cirugía bariátrica sólo
es criticada por un puñado de individuos que argumentan la
falta de política nacional para una cobertura de cirugía bariá-
trica que alcance a todos los pacientes con su indicación y que
soliciten el tratamiento.
Aunque la mortalidad quirúrgica y perioperatoria (en
treinta días) por cirugía bariátrica es extremadamente baja,
incluso inferior a la mortalidad en los treinta primeros días
tras otras intervenciones abdominales mayores, las muertes
y las complicaciones importantes asociadas a ella suelen cen-
trar la atención de los medios de comunicación y se produce
una condena injusta de este campo como un procedimiento
peligroso, en lugar de considerarlo un proceso que salva y
mejora la vida de los pacientes.
XIII
XIV Prefacio
Es frecuente que los pacientes con obesidad mórbida
muestren trastornos patológicos asociados, como diabetes
tipo 2, hiperlipidemia, hipertensión y apnea obstructiva del
sueño. El tratamiento no quirúrgico de elección en la actua-
lidad para estos pacientes consistiría en dietas para la obesi-
dad (en general, ineficaces), hipoglucemiantes orales o insu-
lina para la diabetes (paliativo), estatinas para la hiperlipidemia
(paliativo), fármacos antihipertensivos (paliativo) y dispositi-
vos que administran presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP) para la apnea obstructiva del sueño (paliativo). Con
el tiempo, el coste generado por estos tratamientos múltiples
llegaría a ser desorbitado y posiblemente prohibitivo, y los
pacientes con obesidad mórbida, diabetes, hiperlipidemia,
hipertensión y apnea obstructiva del sueño seguirían evolu-
cionando hasta morir de forma precoz. La cirugía bariátrica
ofrece esta misma resolución individual y posiblemente la
curación de estos cinco trastornos en una sola intervención
sin necesidad de realizar tratamientos paliativos durante toda
la vida.
No sólo la cirugía bariátrica sigue luchando por conse-
guir su reconocimiento, sino que incluso la propia obesidad,
y más en concreto la obesidad mórbida, está luchando para ser
reconocida como una enfermedad. Se llama enfermedad a la
adicción a drogas, el alcoholismo, el juego compulsivo y el
tabaquismo. Sin embargo, hace poco que las agencias sanita-
rias nacionales han empezado a considerar la obesidad como
una enfermedad, encontrando incluso una reticencia notable
a hacerlo. Mientras que las adicciones a sustancias o los estilos
de vida que ocasionan enfermedades se consideran enferme-
dades, se tratan como tales y están libres del estigma de ser
consideradas como una falta de personalidad que resulta con-
denable, el individuo con una predisposición genética a la
obesidad por un consumo excesivo de alimento, aspecto fun-
damental para la supervivencia de todas las personas, sigue
estando condenado al desprecio, el ostracismo y la ocultación.
Es cierto que ridiculizar a los obesos es el último prejuicio
permitido a nivel legal y público, e incluso fomentado en
algunas ocasiones, que persiste en las sociedades occidentales.
De momento, no vivimos en comunidades que acepten que la
obesidad es una enfermedad.
La única opción para liberarse de la ignorancia y los pre-
juicios es el conocimiento. Esperamos que, de un modo
modesto, este exhaustivo libro aporte conocimientos a un
campo en lucha, que está saliendo de su infancia con un gran
potencial para actuar bien y permitir el progreso. Si
Tratamiento quirúrgico de la obesidad permite avanzar en el
reconocimiento de la obesidad como una enfermedad y de la
cirugía bariátrica como su solución, habremos hecho nuestro
trabajo y servido a la comunidad médica.
Henry Buchwald, M.D., Ph.D.
George S.M. Cowan, Jr., M.D.
Walter J. Pories, M.D.
 Agradecimientos
En primer lugar y ante todo, los directores deseamos dar las
gracias a los autores de los capítulos, que son pioneros y líde-
res de la cirugía bariátrica en todo el mundo. Su aportación
incluye conocimientos actualizados sobre sus respectivos
temas, perspectivas históricas, técnicas detalladas, comenta-
rios acerca de los pacientes y los aspectos sociales, económi-
cos y académicos de los temas incluidos en Tratamiento qui-
rúrgico de la obesidad. Hemos evitado la uniformidad de
estilo y lenguaje en esta obra y hemos permitido a los auto-
res expresarse a su modo en sus capítulos, para dar al lector
una idea de las personalidades únicas de estos individuos y
de la elaboración de su proceso de pensamiento.
Sin embargo, para que el libro se pueda leer resulta fun-
damental la edición y, por tanto, tenemos que expresar nues-
tro agradecimiento a Jane N. Buchwald de MEDWRITE
Communications, Inc., por la laboriosa y detenida lectura
de cada capítulo y su correspondiente edición. No podría-
mos haber hecho el libro sin ella.
Deseamos también expresar nuestro agradecimiento a
Stewart E. Rendon, M.D., y John R. Pender, M.D., quienes
fueron de gran ayuda en la edición de la obra.
Necesitamos la orientación y capacidad organizativa de
la Sra. Danette Oien, secretaria del Dr. Buchwald y una
fuente inagotable de eficiencia y capacidad comunicativa, y
le estamos agradecidos por ello.
Ha sido un placer trabajar con el personal de Elsevier.
Deseamos dar las gracias de forma especial a Joe Rusko por
adquirir los derechos de esta obra para Elsevier; a Janine
Kusza por conseguir que casi cumpliéramos los plazos; a
Mary Anne Folcher por convertir todas las partes en una
unidad, y sobre todo, a Judy Fletcher por su profesionalidad,
apoyo, asesoramiento y capacidad de adaptación.
XV
 1
Perspectivas históricas
Edward E. Mason, M.D., Ph.D., F.A.C.S.
El tratamiento quirúrgico de la obesidad comenzó a desarro-
llarse a partir de la idea de que restringiendo la ingesta, indu-
ciendo malabsorción, o por ambos medios, era posible reducir
el peso corporal y mantener esa reducción. La primera inter-
vención fue la derivación intestinal, que hizo uso del «síndro-
me de intestino corto», resultado de una resección intestinal
amplia por cáncer o por pérdida de la perfusión sanguínea
intestinal. Debido a que el intestino fue derivado en vez de
extirpado, la intervención resultó ser reversible, lo que supuso
una referencia importante para todas las intervenciones poste-
riores realizadas para controlar el peso corporal.
En 1954, cuando la utilización de la derivación intesti-
nal fue mencionada por primera vez en una reunión de la
American Surgical Association, la obesidad no era reconocida
como enfermedad.1 La idea de que la obesidad era una
patología susceptible de ser tratada con éxito mediante
cirugía fue aceptada inicialmente sólo para los obesos graves.
Ellos acogieron favorablemente el alivio de su morbilidad, de
sus repetidos fracasos con las dietas y de la falta de respeto
que la sociedad les demostraba. La profesión médica aceptó
gradualmente la cirugía de la obesidad, una vez establecido
el hecho de que suponía una solución para las complicaciones
y la morbilidad que necesitaban tratamiento, solución que
hasta entonces no había sido posible.
En diciembre de 1994, enviamos cuestionarios a todos
los catedráticos de departamentos universitarios de cirugía
de EE. UU. Sus respuestas indicaban que la cirugía de la
obesidad era aceptada por un 74% de los que respondieron
(también un 74%).2 Este porcentaje era muy inferior al que
se refería a la obligatoriedad de tratamiento quirúrgico para
el cáncer o para otros numerosos estados patológicos y
enfermedades letales. Sin embargo, en muchos hospitales se
realizan actualmente más intervenciones de estómago desti-
nadas a tratar la obesidad que centradas en cualquier otra
patología; probablemente, el porcentaje notificado en 19962
habrá aumentado de forma notable desde entonces.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Según el National Health and Nutrition Examen Sur-
vey (NHANES), la prevalencia de un índice de masa corpo-
ral (IMC) de 30 kg/m2 o superior entre 1960 y 1980 era
aproximadamente del 15% de la población en EE. UU. La
prevalencia comenzó a aumentar después de 1980 y en torno
a 1999-2000 había llegado al 30,5% de la población.3 Flegal y
Troiano observaron que el aumento de peso estaba en el extre-
mo cuantioso de la distribución.4 Ello sugería la combinación
de una serie de importantes condicionantes ambientales pro-
fundos y de una población altamente susceptible. Por otra
parte, los pacientes operados son de mayor peso cada año.5
Las primeras operaciones utilizadas en el tratamiento de
la obesidad no eran totalmente nuevas. Estaban fundadas en la
experiencia, siguiendo la tradición de la Introduction to
Experimental Medicine, elaborada por Claude Bernard en 1865.
Conocíamos muchas de las complicaciones que debían ser
prevenidas, diagnosticadas o tratadas. El componente de deri-
vación era nuevo y condujo a nuevos problemas, principal-
mente sobrecrecimiento bacteriano en el intestino derivado,
lo que contribuía al desarrollo de insuficiencia hepática, cirro-
sis, enfermedad renal, enfermedad autoinmune y otras com-
plicaciones propias de la derivación intestinal. Esta cuestión
dio lugar a la sustitución casi completa de la derivación intes-
tinal por las operaciones de estómago.
La creación de alteraciones de la ingestión, digestión y
absorción de nutrientes esenciales con la derivación del intestino
(1954) o del tracto digestivo superior (1966) presentaba poten-
ciales complicaciones, como malnutrición proteica, desequili-
brio de líquidos y eletrólitos, enfermedad metabólica ósea y
daños neurológicos (síndrome de Wernicke-Korsakoff). Los
cirujanos, por consiguiente, estaban obligados a convertirse en
expertos en la prevención, reconocimiento y tratamiento tanto
de la malnutrición como de la obesidad. Los pacientes necesita-
ban información sobre los riesgos y beneficios de las operacio-
nes que les eran recomendadas. La acumulación de datos sobre
resultados de la experiencia de cada cirujano aumentó en impor-
tancia. Una reunión anual de cirujanos comprometidos con el
cuidado de los obesos graves culminó, en 1983, con la constitu-
ción de la American Society for Bariatric Surgery. En 1986 se fun-
dó el National Bariatric Surgery Registry (posteriormente,
International Bariatric Surgery Registry) para ayudar a los ciruja-
nos en la obtención, análisis y comparación de los resultados. En
la actualidad son muchas las sociedades nacionales de la cirugía
de la obesidad, existe una International Federation for Surgery of
Obesity, y hay dos revistas sobre cirugía de la obesidad (Obesity
Surgery and Surgery of Obesity and Related Diseases).
Z DERIVACIÓN INTESTINAL
En 1954, Kremen y cols. expusieron los resultados de un estu-
dio realizado en perros, que comparaba la derivación de yeyu-
no con la derivación de íleon, con y sin la válvula ileocecal.1
Kremen mencionó que un paciente había sido tratado de obe-
sidad con derivación intestinal. El autor estaba preocupado
por los efectos de la extensa pérdida de función del intestino
delgado, pero el resultado final del estudio fue el tratamiento
quirúrgico de la obesidad. El mentor de Kremen en la
3
4 Sección I • INTRODUCCIÓN
Universidad de Minnesota, donde se realizó este estudio, fue
Richard L. Varco. Owen H. Wangensteen había solicitado la
ayuda de Varco para el tratamiento de la malnutrición subsi-
guiente a la amplia resección de intestino necesaria en el tra-
tamiento del cáncer y de otras enfermedades. El proyecto
experimental de Kremen hizo posible establecer comparacio-
nes en un mismo animal y no entre animales distintos, ya que
la derivación del yeyuno (o íleon) se mantenía como una fís-
tula de Thiry-Vella, que podía ser intercambiada por la otra
mitad. John Linner, uno de cuyos pacientes fue intervenido
de obesidad, ayudó a Kremen en el trabajo de laboratorio y
más tarde se convirtió en uno de los más destacados exponen-
tes del tratamiento quirúrgico de la obesidad. Según Buchwald,
un paciente de Varco fue realmente el primero en someterse
a derivación intestinal.6
Payne y cols. generalizaron la derivación intestinal
como tratamiento para la obesidad. Al principio derivaron la
mayor parte del intestino delgado y parte del colon median-
te anastomosis de yeyuno a colon transverso.7 El plan inicial
era restablecer la continuidad intestinal después de que el
paciente alcanzase un peso normal. La recuperación rápida
de peso causó pronto un cambio en favor de la utilización de
una derivación yeyunoileal permanente. Payne mencionó a
V. Henrickson, cirujano de la ciudad sueca de Gotemburgo,
que resecó «una cantidad adecuada de intestino delgado» a
causa de la obesidad y la pérdida de peso inducida, pero que
constató una situación de difícil equilibrio nutricional.
Payne y muchos otros cirujanos estudiaron modificar las
longitudes de yeyuno e íleon funcionales. Finalmente, las
longitudes más habituales se establecieron en 35 cm para el
yeyuno y en 10 cm para el íleon.
La bibliografía fue cambiando gradualmente, pasando de
los estudios sobre diseño óptimo y resultados preliminares al
desarrollo de informes sobre complicaciones. No hubo ningu-
na combinación de longitudes que proporcionase la deseada
reducción de peso sin que se registraran excesivas complica-
ciones. La digestión y absorción de grasas estaban deteriora-
das, en la medida en que se formaban jabones de calcio; ello
favorecía que el oxalato (que normalmente precipita con calcio
y se excreta en las heces) se absorbiera y fuera excretado a
través de los riñones, en los que se combinaba con calcio en el
tejido renal y formaba cálculos en el sistema urinario. Una
enfermedad autoinmune (causada por la absorción productos
de degradación de bacterias y proteínas en el intestino) tam-
bién dañaba los riñones, y algunos pacientes requirieron por
ella diálisis y trasplante renal. En este contexto se desarrollaba
una malnutrición proteica, que contribuía al desarrollo de
lesión hepática debida a la acumulación de grasa. Hubo daños
inducidos por los productos del sobrecrecimiento bacteriano
que llegaban al sistema sanguíneo portal y causaban cirrosis
y, ocasionalmente, necesidad de trasplante hepático. La
anastomosis de la vesícula biliar al extremo superior de la
derivación intestinal disminuyó la diarrea y redujo el sobre-
crecimiento bacteriano.8, 9 Cleator cerró el extremo superior
del intestino derivado pero anastomosó el extremo inferior al
estómago para disminuir el retrolavado de bacterias.10 Los
cálculos de oxalato se mantuvieron como complicación en la
derivación yeyunoileal e ileogastrostomía de Cleator.
Z DERIVACIÓN GÁSTRICA
La gastrectomía Billroth II (BII) fue el precedente de la deriva-
ción gástrica y ha generado más de 50 años de bibliografía refe-
rida a su utilización en el tratamiento del cáncer y de la úlcera
péptica. Una de las complicaciones que causó que los cirujanos
dejaran de utilizar el BII para el tratamiento de las úlceras era la
excesiva pérdida de peso, debida a carencias en la ingesta. El
síndrome de vaciamiento gástrico rápido, resultante de la pérdi-
da del control pilórico del tránsito de los alimentos al intestino
delgado, era parte de la explicación de las citadas carencias. Otra
era la pérdida de la capacidad gástrica. La rotura del muñón
duodenal fue una de las complicaciones del postoperatorio
inmediato de la gastrectomía BII para la úlcera péptica. La deri-
vación del duodeno en la gastrectomía BII dio lugar a complica-
ciones tardías por anemia ferropénica y enfermedad metabólica
ósea. El asa de la gastroentorostomía causaba gastritis debida a
la bilis y al jugo pancreático alcalino que entraba en el reservo-
rio. Sin embargo, la pauta era utilizar un «asa corta», una gas-
troenterostomía retrocólica para proporcionar la amortiguación
del ácido en el lugar de entrada de ácido al yeyuno.
La primera derivación gástrica para el tratamiento de la
obesidad era una copia de la intervención utilizada por
Wangensteen para el tratamiento de la úlcera péptica, salvo
por el hecho de que el estómago era derivado en lugar de extir-
pado.11 Diez años después de la primera derivación gástrica,
Hornberger se refirió a un «procedimiento técnicamente difícil
y tedioso hecho en el ático de la cavidad peritoneal». Él llegó a
la conclusión de que «con una cuidadosa atención al detalle en
el pre-, intra- y postoperatorio, es razonablemente seguro, eficaz
y relativamente libre de complicaciones intratables».12 Durante
los primeros años de este tipo de intevenciones, el estómago se
dividía y se invertía por encima y por debajo de la separación con
dos filas de suturas interrumpidas. La introducción de grapado-
ras lineales fue un gran avance. Alden simplificó aún más la
intervención mediante la realización de una gastroenterostomía
alta como primer paso de la intervención, seguida por el grapa-
do del estómago en continuidad inmediatamente por debajo de
la anastomosis.13 El grapado en continuidad redujo los riesgos
operatorios ya que, si se producía una ruptura de la línea de
grapas, el resultado sería una fístula entre el reservorio y el estó-
mago, y no una peritonitis. Sin embargo, era importante conse-
guir una separación más segura. Harris y cols. observaron que
cuatro hileras de grapas con 2 mm de espacio entre ellas propor-
cionaba la división más segura.14 Ello fue posible gracias a la
producción comercial de una grapadora dotada de un cartucho
que contenía cuatro hileras de grapas, diseñada específicamente
para su utilización en la cirugía de la obesidad.
Terry comenzó midiendo el reservorio.15 Durante toda la
historia de la gastrectomía nunca se había abordado la medición
del volumen del reservorio, factor ciertamente esencial para el
tratamiento de la obesidad. Con reservorios no medidos, los
pacientes perdían peso durante meses o un año, y luego comen-
zaban a recuperarlo. Al realizar una revisión, el reservorio
podría presentar cifras sorprendentes de capacidad como
800 mL o más. El reservorio se redujo entonces a una medida
de 60 mL y a una presión de 70 cm de agua, y el peso disminu-
yó de nuevo. Aprendimos que los reservorios no sólo tenían que
medirse, sino que tenían que ser pequeños. Estas observaciones
requirieron varios años, incluyendo la experiencia con la deri-
vación gástrica y la gastroplastia, antes de que llegásemos a un
reservorio de 30 mL o menos, para la derivación gástrica, y de
20 mL o menos, para la gastroplastia. En este contexto se redes-
cubrió la importancia de la aplicación mecánica de la ley de
Laplace (la tensión de la pared [T] es proporcional al producto
de la presión intraventricular [P] por el radio ventricular [r]:
T ~ P ⫻ r). Wangensteen demostró que la razón por la que el
ciego es el lugar de perforación en la obstrucción de colon era
que la tensión de la pared que causaba la rotura estaba relacio-
nada con el radio. Para la cirugía de la obesidad, cuanto más

amplio era el reservorio, más se dilataba, precisamente por esta
relación de la tensión con el radio. La única forma segura de
mantener un reservorio de dimensiones reducidas era hacerlo
pequeño desde el principio. Cummings destacó la importancia
de la localización de la potente hormona orexigénica (del ham-
bre), la grelina, en la construcción del reservorio.16 En teoría, el
fundus debería ser excluido del reservorio con el fin de reducir
la secreción de grelina a un valor tan bajo como fuera posible.
La grelina presenta su mayor concentración en el fundus. Tanto
un reservorio muy pequeño como un reservorio más largo ver-
tical a lo largo de la curvatura menor del estómago deberían
excluir el fundus.
Úlceras del estoma resultantes de la exclusión
Antes de que pudiera utilizarse la derivación gástrica para el
tratamiento de la obesidad, era necesario determinar su efec-
to sobre la secreción de ácido y sobre la ulceración del estoma.
Eiselberg, un alumno y colaborador de Billroth, comenzó en
1895 a dividir el estómago por encima del antro en pacientes
con cánceres inoperables. Cerró el antro y anastomosó la par-
te superior del estómago con un asa yeyunal. También utilizó
esta intervención para el tratamiento de la úlcera péptica en
dos pacientes. Wangensteen examinó los antecedentes de la
producción de úlceras del estoma por operaciones de exclu-
sión, incluyendo una serie de estudios realizados en la
Universidad de Minnesota que demostraban que la vagotomía
no prevenía el desarrollo de tales úlceras.17
La úlcera estomal era frecuente cuando se utilizaba la gas-
troenterostomía para el tratamiento de la úlcera duodenal.
Después de una derivación gástrica, en caso de que se desarro-
llara una comunicación entre el reservorio del estómago y la
porción distal del estómago, la incidencia de úlcera del estoma
era tan alta que se recomendaba el cierre de la fístula, incluso
antes de que se desarrollase una úlcera.18 Ello justifica la divi-
sión del estómago y la interposición de la rama alimentaria
entre el reservorio y la parte distal del estómago cuando se
realiza una derivación gástrica en Y de Roux (DGYR).19
Supresión de gastrina
Un primer experimento en laboratorio, desarrollado en la
Universidad de Iowa, fue diseñado para estudiar la secreción
ácida estimulada por una comida estándar, antes y después
de la derivación gástrica. Se crearon reservorios de Pavlov y
se determinó la secreción de ácido después de una comida.
Una serie de operaciones hicieron posible el establecimiento
de comparaciones en un mismo animal en vez de entre ani-
males distintos. Los reservorios de Pavlov secretaban muy
poco ácido después de una derivación gástrica de los dos ter-
cios distales, que incluía una parte considerable de la muco-
sa de células parietales (secretoras de ácido) en el segmento
excluido. El tejido constituido por células parietales fue lue-
go eliminado, dejando sólo el antro, lo que determinó una
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
secreción ácida después de una comida acorde al tipo de fase
intestinal. El antro fue a continuación extirpado, lo que creó
una resección gástrica BII y abolió la respuesta secretora de
ácido a una comida. Posteriormente se obtuvo la prueba de-
finitiva de que la derivación gástrica mantenía suficiente se-
creción de ácido en el estómago distal para suprimir la secre-
ción de gastrina, una vez que se dispuso del análisis de gastrina.
Nosotros observamos que, antes de la derivación gástrica, la
gastrina plasmática aumentaba después de una comida,
mientras que se veía significativamente menos estimulada
por una comida después de dicha derivación.20
Capítulo 1 • Perspectivas históricas 5
Z PERFECCIONAMIENTO DE LA DERIVACIÓN
GÁSTRICA
Las primeras intervenciones de derivación gástrica se basaban
en lo que yo había aprendido como interno de cirugía en rela-
ción con la gastrectomía para la úlcera, tal como la realizaba
Wangensteen en 1945, salvo por el hecho de que el estómago
distal se dejaba en su lugar y la pérdida de peso se convertía en
una ventaja en vez de en una complicación. La reconstrucción
se realizaba utilizando un asa aferente corta, con gastroyeyu-
nostomía terminolateral retrocólica, practicada entre el extre-
mo de la curvatura mayor del reservorio del estómago secciona-
do y la zona de yeyuno superpuesta en el lugar donde el
ligamento de Treitz había sido seccionado. El estómago se sec-
cionaba y el extremo distal se cerraba con una doble hilera de
suturas interrumpidas. El mesocolon se suturaba al reservorio
gástrico por encima de la gastroenterostomía. Se cerraban todos
los lugares de posibles hernias internas. El primer informe refe-
rido a experiencias de derivación gástrica procedentes de lugares
distintos de la ciudad de Iowa lo realizó Hornberger en 1976,
sobre la base de la experiencia acumulada en su práctica privada
en Waterville, Maine.12 Varios documentos elaborados por
otros cirujanos comenzaron a aparecer en 1977, y uno de ellos
fue una comparación, efectuada por Griffen y cols., entre
DGYR y derivación intestinal.21 Griffen prefería la reconstruc-
ción en Y de Roux al asa de gastroyeyunostomía, ya que impedía
que la bilis y el jugo pancreático, entrasen en el reservorio del
estómago. Si se producía una fuga en el reservorio, era más fácil
de manejar si no presentaba bilis y jugo pancreático, drenando
la zona. Buckwalter publicó otra comparación entre derivación
intestinal y derivación gástrica.22 Ambos estudios llevaron a una
preferencia inicial por la derivación gástrica y la derivación
yeyunoileal. Los pacientes con derivación gástrica se sentían
más fuertes y podían comer una dieta adecuada en un plazo más
breve. La diarrea era poco habitual después de la derivación gás-
trica, mientras que era frecuente tras derivación intestinal.
Derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica
Wittgrove introdujo la DGYR laparoscópica en 1994. 23
Había habido un aumento inicial de la utilización de la
DGYR, motivado por la búsqueda de una mayor pérdida de
peso de la que podía obtenerse mediante intervenciones
puramente restrictivas. No hay razón para creer que los
efectos a largo plazo de la intervención puedan ser diferentes
cuando se realiza por laparoscopia si se exceptúan: 1) el
hecho de que se evitan las hernias incisionales extensas, y
2) la disminución de la formación de adherencias. La expo-
sición suele ser excelente y no agota a los cirujanos.
Complicaciones de la derivación gástrica
Las complicaciones resultantes de la gastrectomía BII, la
intervención antecedente a la derivación gástrica, fueron
la razón para que se desarrollara la gastroplastia, iniciada en
1971. El duodeno es normalmente el principal lugar de absor-
ción de hierro, por lo que la derivación suele traducirse en una
disminución del hierro corporal total y de la hemoglobina. El
hierro por vía oral se precisa comúnmente en el tratamiento
y, en ocasiones, son necesarios hierro parenteral y transfusio-
nes de sangre. Algunos pacientes requieren el restablecimien-
to del tránsito duodenal del alimento. Debido a que la úlcera
duodenal es una posible causa de anemia ferropénica, tiene
interés el acceso al duodeno para proceder a endoscopia y
estudio radiológico. Puede pasarse de forma retrógrada hacia
6 Sección I • INTRODUCCIÓN
la zona un endoscopio largo pediátrico. Algunos cirujanos
colocan un marcador radiopaco en la zona de una gastrosto-
mía distal provisional para utilizarlo en inyección percutánea
de contraste o incluso para el paso de un gastroscopio.24 Las
hemorragias graves pueden requerir una intervención urgen-
te con un diagnóstico de presunción de úlcera duodenal.
Normalmente, el calcio también es absorbido con la máxi-
ma eficacia en el duodeno. Como resultado de ello, la derivación
gástrica aumenta el riesgo de enfermedad metabólica ósea.25
A diferencia de la anemia, la depleción de los huesos puede cur-
sar sin síntomas hasta que aparecen fracturas patológicas en
costillas, columna vertebral o caderas. El hiperparatiroidismo
secundario se cita en diversos informes de casos, por lo que
debería detectarse durante el seguimiento, para que pudiera ser
tratado antes de que ocurran cambios óseos graves.26 El pacien-
te informado es a menudo el único que puede garantizar el esta-
blecimiento de una monitorización permanente. Durante la
pérdida de peso precoz, los huesos proporcionan calcio debido a
la disminución de la masa ósea. Más tarde, después de que el
peso está estable, la ingesta y la absorción inadecuadas de calcio
y vitamina D pueden dar lugar a una pérdida ósea continuada.
La osteoporosis y la osteomalacia deben ser diagnosticadas y
tratadas antes de que se produzcan cambios irreversibles y antes
de que los pacientes empiecen a padecer dolor óseo y fracturas
patológicas de costillas, columna vertebral o caderas. Cuanto
más eficaz es la intervención en la reducción del peso, mayor
riesgo hay de desarrollar enfermedad metabólica ósea.
Existen complicaciones específicas de las intervenciones
de derivación gástrica, como las úlceras sangrantes en el estoma
y el duodeno, que son poco frecuentes pero pueden ser letales a
corto plazo a menos que se diagnostiquen y operen de forma
urgente. La dilatación gástrica distal, después de derivación
gástrica, ocupó el lugar de la ruptura del muñón duodenal que
complicaba la gastrectomía BII durante los primeros días del
postoperatorio. La dilatación gástrica distal se produce en
aproximadamente uno de cada mil pacientes durante el primer
mes después de la intervención, pero sigue constituyendo un
riesgo siempre que la operación permanezca en su lugar. La
obstrucción de la rama biliopancreática crea un segmento
cerrado y distensión rápida por jugo gástrico, bilis y jugo pan-
creático. La necrosis por presión de las paredes de estas estruc-
turas puede conducir a la perforación y la muerte en un día si
no se reconoce y se descomprimen las paredes. El diagnóstico
correcto es más probable si aquellos que atienden al paciente
son conscientes de su posibilidad y hacen todo lo necesario para
descartar la dilatación gástrica distal. El conocimiento de los
pacientes de las bases anatómicas de una obstrucción cerrada
del segmento derivado, así como de la necesidad de detección
precoz y tratamiento operatorio rápido, puede significar la dife-
rencia entre la vida y la muerte.27 El paciente debería ser cons-
ciente de estos signos y síntomas; sin embargo, es mucho espe-
rar que esté pendiente de ellos durante toda su vida.
Derivación biliopancreática
La derivación biliopancreática (DBP) fue presentada por
Scopinaro en Génova en 1976.27 Es una combinación de gas-
trectomía BII y derivación intestinal, y proporciona la mayor
reducción de peso y el mejor mantenimiento de la disminución
de peso, pero requiere la máxima atención durante toda la
vida, tanto por parte de los pacientes como de los médicos.
Scopinaro visitó la ciudad de Iowa durante la fase inicial de su
aplicación de la DBP. Él y yo hablamos de la similitud entre su
intervención y una utilizada por Mann y Williamson en 1923
para la producción experimental de úlceras crónicas en labora-
torio animal. La diferencia es que Scopinaro extirpaba gran
parte del estómago distal y evacuaba el pequeño reservorio
gástrico restante en el intestino delgado distal, mientras que el
procedimiento de Mann y Williamson optaba por el vaciado
del estómago completo en el intestino delgado distal. La seme-
janza entre ambos procedimientos era la amplia separación de
las zonas en las que los jugos digestivos ácidos y alcalinos dre-
nan y pueden mezclarse en el intestino delgado. Normalmente,
el píloro permite que pequeñas cantidades de contenido gás-
trico entren en el duodeno, donde se mezclan con la bilis y el
jugo pancreático. El ácido es neutralizado y se vuelve inocuo.
En el tratamiento de la úlcera péptica, Wangensteen hizo hin-
capié en el asa corta de la gastroenterostomía retrocólica de
modo que las secreciones duodenales estuvieran cerca y dispo-
nibles para amortiguar el ácido en el estoma. La DBP colocaba
la mayor parte de intestino delgado entre las zonas de drenaje
de los jugos ácidos y alcalinos. Scopinaro observó las úlceras
estomales tras la DBP y descubrió que respondían a tratamien-
to médico, rara vez requerían una intervención y disminuían
en frecuencia a lo largo del tiempo.
La DBP requiere un minucioso cumplimiento de las indi-
caciones sobre el tamaño recomendado para el reservorio y las
longitudes de la rama desarrollados por Scopinaro. El reservo-
rio gástrico es de entre 200 y 500 mL, dependiendo de algunas
características de los pacientes. El reservorio es mayor que en
otras intervenciones, porque el paciente debe ingerir 150 g de
proteína al día para prevenir la malnutrición proteica. La pre-
vención de la enfermedad ósea requiere que el paciente tome
grandes cantidades de calcio y vitamina D. Scopinaro destaca
la importancia de contar con un amplio equipo médico para
atender al cuidado de estos pacientes y los riesgos que compor-
ta la variación de la intervención. Se dispone de más informa-
ción de los efectos a largo plazo de DBP que sobre cualquier
otra intervención para el control de la obesidad. La conversión
de una intervención con un pequeño reservorio y una rama
común larga en una operación con reservorio pequeño y
rama común corta aumenta el riesgo de malnutrición proteica.
Fobi y cols. informaron una indicencia del 23% para valores de
albúmina inferiores a 3 g después de que se realizaron tales
cambios para aumentar la pérdida de peso.28 Este efecto puede
prevenirse o tratarse, ya sea aumentando el tamaño del reser-
vorio gástrico o prolongando la rama común. La variabilidad
en la respuesta del paciente a tales cambios en el tamaño del
reservorio y en la longitud de la rama común denota que pue-
de necesitarse cirugía ulterior.
Derivación biliopancreática con cruce duodenal
Esta modificación de la DBP mantiene la secuencia normal de
la curvatura menor del estómago, el ancho total de antro, el
músculo del píloro y el duodeno justo por encima de la entrada
de los conductos biliar y pancreático. En este punto, el duodeno
se divide y se hace una anastomosis terminoterminal entre el
segmento corto de duodeno y los últimos 250 cm de íleon.
El duodeno se cierra justo por encima de la ampolla de Vater,
y el extremo largo de la derivación biliopancreática se anasto-
mosa terminolateralmente al íleon a unos 100 cm del ciego.
Tales pautas se aproximarían a las de la intervención experi-
mental de Mann y Williamson para la producción de úlcera
péptica crónica, si no fuera por la extirpación de la mayor parte
del estómago que secreta ácido. Para reducir el riesgo de úlcera
péptica, se lleva a cabo una resección tubular, extirpando la
zona de la curvatura mayor desde el esófago al antro. Se crea
un tubo alargado en la curvatura menor, de forma similar a la
gastroplastia para la obesidad de Tretbar, aunque el volumen es

de 250 mL y no debe haber ninguna restricción del tránsito de
los alimentos por el largo reservorio. Al igual que la DBP
de Scopinaro, la resección parcial gástrica no es reversible. Sin
embargo, el control del vaciamiento por el músculo del píloro
se conserva. No se sabe aún si el pequeño segmento de duodeno
que se deja en el flujo del alimento mejora más la absorción de
hierro y calcio que en la DBP o la DGYR. Hess29 presentó la
DBP con cruce duodenal y Marceau y cols. han acumulado una
considerable expernecia utilizándola.30
Existe, varios riesgos inherentes a la DBP con cruce
duodenal y resección gástrica tubular. La disección de los
conductos pancreáticos y del duodeno cerca del colédoco
supone riesgo de lesión de estas estructuras. La longitud
total de estómago e intestino seccionados y grapados aumen-
ta el riesgo de fugas, peritonitis, abscesos y fístulas.
Z GASTROPLASTIA
A principios de 1971, en los comienzos de la gastroplastia en la
Universidad de Iowa, la técnica se planteaba como medio para
minimizar las complicaciones de la derivación gástrica.31
A finales de ese año, era ya evidente que los pacientes no esta-
ban perdiendo suficiente peso, por lo que volvimos a realizar
derivaciones gástricas. Más tarde Gomez recuperó la gastro-
plastia horizontal.32 El reservorio era medido y menor que en
1971; se colocó una banda de malla alrededor del orificio de
salida y se suturó al extremo de la línea de grapas. Se produjo
una obstrucción, por lo que Gomez llegó a la conclusión de
que la malla estimulaba en exceso al tejido cicatrizal, que era la
causa de la obstrucción. Así, sustituyó la malla por una sutura
seromuscular continua, no absorbible. Una sonda de 32F fue
colocada en la luz para proporcionar la calibración mientras se
formaba el estoma. En ocasiones, la sutura dio lugar a un ori-
ficio de salida demasiado tirante pero, con el tiempo, la sutura
podría migrar hacia dentro de la luz y el orificio de sali-
da podría llegar a ser demasiado grande.
La experiencia no publicada de John Kroyer, de Long
Beach, California, me llevó a la utilización de malla de polipro-
pileno para la anilla de gastroplastia, aunque sin ningún tipo de
dispositivo suturado al estómago. Más tarde, supe que Grace
había utilizado la misma técnica que Kroyer con la gastroplastia
horizontal.33 En última instancia, se abandonaron todas las gas-
troplastias horizontales, ya que era difícil visualizar y dilatar el
orificio de salida endoscópicamente. Se necesitaba un reservorio
que no necesitase dos virajes en ángulo recto del gastroscopio.
En la Universidad de Iowa, la razón para abandonar la utiliza-
ción de la gastroplastia horizontal en 1971, después de 1 año, y
nuevamente en 1980, después de 3 años de utilización, fue una
tasa de reintervenciones que llegó a ser del 15% al año.
Gastroplastia vertical
En 1979, Tretbar intentó reducir la capacidad del estómago
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
envolviendo la curvatura mayor alrededor de la curvatura
menor, como en una funduplicatura de Nissen larga deslizada.
El estómago se desenvolvía, pero la idea de un reservorio largo
y vertical se había implantado en el pensamiento de Tretbar, y
comenzó a usar una línea de grapas de 18 cm que se prolongaba
desde el ángulo de His y paralela a la curvatura menor.34 No
había ninguna anilla de estabilización. Retrospectivamente,
esta intervención debería ser considerada como un orificio de
salida de 18 cm sin reservorio.
Laws presentó una gastroplastia con reservorio de
50 mL y orificio de salida sobre la curvatura menor. Ello
Capítulo 1 • Perspectivas históricas 7
condujo a una hilera de grapas lineal que era casi vertical,
aunque él no utilizó la palabra vertical y no mencionó el
ángulo de His. Para la estabilización del orificio de salida, se
utilizó un tubo de elastómero de silicona de 2,2 mm de diá-
metro externo y 42 mm de longitud. La tunelización fue
ensartada dos veces con una sutura de polipropileno, que se
pasó por el extremo inferior de la hilera de grapas.35 Esta fue
afianzada por encima de una sonda 32F.
Laws no indicó nada sobre la tensión aplicada al anudar la
sutura. Informó de sus resultados preliminares en nuestra
reunión de junio 1982 en la ciudad de Iowa. En aquel momen-
to estaba sometiendo a seguimiento a 117 pacientes, en 101 de
los cuales la gastroplastia anillada con elastómero de silicona
fue la intervención inicial para tratar la obesidad. Los pacien-
tes permanecían en en el hospital durante un promedio de
6,7 días, lo que permitió disponer de algún tiempo para impar-
tir las correspondientes instrucciones mientras comenzaban a
ingerir fluidos y alimentos en puré. Del total, 20 pacientes
requirieron tratamiento intravenoso por vómitos excesivos.
Hubo erosión de la luz por la anilla en cinco pacientes y dehis-
cencia de la línea de grapas en tres. En algunos casos no quedó
claro si se había producido primero la erosión o la dehiscencia
de la línea de grapas. A lo largo de los 15 meses de observa-
ción de estos pacientes, la pérdida de peso fue comparable a la
obtenida con los DGYR. En retrospectiva, el orificio de salida
fue probablemente demasiado pequeño en muchos de estos
pacientes. Fue posible obtener una pérdida de peso igual a la
obtenida con DGYR, pero con riesgo de obstrucción.
Laws aceptó la indicación de Woodward en relación con
la idea de que el tamaño final del orificio de salida dependía
de la tensión de la ligadura de la sutura circundante que
mantenía la tunelización en su lugar.36 Laws también confió
en Daniel Fabito para cambiar de gastroplastia horizontal a
vertical. Fabito, que había trabajado con Gomez, observó
que la curvatura menor era más gruesa y estaba mejor posi-
cionada para un reservorio limitado de alimento. Utilizó
una sutura de polipropileno de 2-0 para estabilizar del orifi-
cio de salida y ningún tubular para cubrir la sutura. Laws
visitó a Gomez y Fabito en febrero de 1980 y quedó impre-
sionado por la sencillez de la técnica. Él procedió a desarro-
llar su propia gastroplastia vertical, con tubos de elastóme-
ros de silicona añadidos con el fin de retener la sutura de la
migración a través de la pared del estómago hacia la luz.
Z GASTROPLASTIA DE LONG
Michael Long, de Victoria, Australia, desplazó el orificio de
salida de la curvatura mayor a la menor en 1977 y, de forma
gradual, fue cambiando de una línea de grapas horizontal a
una vertical, alcanzando el ángulo de His en 1980, y utili-
zando dos suturas desnudas a través de la línea de grapas,
circunvalando el orificio de salida al extremo inferior.37
Jamieson, que era un residente de cirugía que trabajaba con
Long, asumió la intervención en su propia práctica y añadió
una tercera sutura, que amplió el orificio de salida a 22 mm.
Cuanto más larga era la salida, más mejoraba la pérdida de
peso. Durante los siguientes 20 años Jamieson continuó rea-
lizando la intervención y sometió a seguimiento a más de
3000 de estos pacientes, considerando que los resultados
eran altamente satisfactorios.38 La intervención no se ha
adaptado a la cirugía laparoscópica, lo que será necesario si
se quiere aumentar la aceptación del procedimiento entre
pacientes y cirujanos. La evolución de la técnica de Jamienson
debe seguirse con atención, especialmente en relación con la
8 Sección I • INTRODUCCIÓN
calibración del orificio de salida. La colocación de una sonda
de calibre 36F a 38F en el oficio de salida cuando se ligan las
tres suturas impide la obstrucción del orificio de salida.
Gastroplastia vertical con banda
Long presentó sus resultados en Génova, en una reunión
organizada por Scopinaro en el otoño de 1980. Yo comencé la
gastroplastia vertical con banda (GVB), después de dicha
reunión. Decidí utilizar un orificio circular con grapas en el
estómago, cerca de la curvatura menor para la colocación de la
grapadora lineal y una anilla de malla de polipropileno que no
se suturaría a la pared del estómago.39 Las primeras anillas
tenían 5 cm de circunferencia. Algunos pacientes fueron rein-
gresados a causa de vómitos. La anilla fue aumentada entonces
a 5,5 cm y se adoptaron medidas para instruir a los pacientes
sobre el modo de empezar a comer porciones de alimento más
pequeñas; para ello se utilizó un vaso de medicamentos para
medir el alimento. Los pacientes permanecían en el el hospital
durante 6 días después de la intervención, por lo que tenían
tiempo para asimilar su nuevo patrón de alimentación y prote-
ger el pequeño reservorio mediante la masticación de todos los
alimentos hasta que quedaran líquidos antes de tragar. En
1981 se volvió a utilizar la anilla de 5 cm, que fue bien tolerada.
Se decidió entonces utilizar una anilla de 4,5 cm para supero-
besos (225% del peso ideal o mayor). Con la anilla de 4,5 cm,
estos pacientes se quejaban de su incapacidad para comer ali-
mentos fibrosos o porque sentían que se les forzaba a comer
unos alimentos que consideraban comida basura. La anilla más
pequeña aumentó la necesidad de reintervención debido a la
desestabilización de la línea de grapas. Independientemente de
su peso, la anilla de 5 cm fue asignada a todos los pacientes.
MacLean comenzó su estudio de la cirugía de la obesidad
con el objetivo de conseguir que todos los pacientes no supe-
raran el peso ideal en más del 50% o presentaran un IMC de
menos de 35 kg/m2. Para lograr ese objetivo con la GVB, uti-
lizó dos capas de malla medidas a menos de 5 cm de longitud.
El resultado fue una tasa de reintervención que superaba con
creces la de cualquier otro informe.40 Este documento final de
la serie describe un ensayo aleatorizado en el que se compara
la GVB con la DGYR y explica que, en su experiencia, la GVB
ha sido insatisfactoria, principalmente como resultado de
dehiscencia de la línea de grapas vertical. Ningún otro ciruja-
no ha realizado GVB con dos capas de malla en la anilla, por
lo que los resultados de MacLean no pueden generalizarse.
Los resultados del ensayo aleatorizado eran de esperar, al plan-
tearse un objetivo de pérdida de peso que excedía los límites de
lo realista y al definirse como fracaso cualquier resultado que
no cumpliera dicho objetivo.
El objetivo de la pérdida de peso es sólo una variable a la
hora de definir una intervención como satisfactoria. Antes de
establecer un objetivo de pérdida de peso, debemos obtener
más información referida a las complicaciones a largo plazo de
las intervenciones de derivación gástrica y de las puramente
restrictivas. La gastroplastia vertical parece ser tan eficaz como
la banda gástrica por laparoscopia y utiliza mucho menos mate-
rial procedente del exterior. Hoy en día, se dispone de métodos
de GVB por vía laparoscópica. Los pacientes necesitan dispo-
ner de una opción que consista en una intervención restrictiva
simple, si desean evitar las complicaciones de la intervención de
derivación gástrica. Para los cirujanos que deseen evitar el mar-
co y la malla de la GVB, la intervención de Long como la rea-
lizaba Jamieson es atractiva, pero es necesaria la adaptación al
abordaje laparoscópico. La historia y el futuro de la gastroplas-
tia se han examinado con mayor detalle.41
Z BANDA GÁSTRICA
Poco después de que la gastroplastia vertical comenzara a
practicarse, Knolle, Bo y Stadias del Hospital Ulleval de
Oslo comenzaron a realizar anillado gástrico.42 En él se
pasaba una sonda a través de la boca, con un balón adjunto
a fin de que pudiera calibrarse el reservorio a 50 mL de
volumen con un orificio de salida de 9 mm de diámetro.
Una banda bloqueable de nailon circundada por una próte-
sis vascular de dacrón se envolvía alrededor de la parte
superior del estómago y se fijaba. La intervención no reque-
ría ningún corte o grapado del estómago. Kuzmak desarro-
lló una banda ajustable y un manómetro que se insertaba a
través de la boca en el estómago para controlar la tensión y,
por tanto, el diámetro del orificio de salida cuando la banda
se apretaba y se bloqueaba en su lugar.43 El orificio de salida
fue de 12,5 mm de diámetro. La banda ajustable se constru-
yó con una vejiga inflable en la superficie interna que se
conectó por tunelizaciones a un puerto de inyección bajo la
piel de la parte superior de la pared abdominal. La banda en
tira son las dos bandas que se han utilizado con mayor fre-
cuencia en Europa. En EE. UU. la utilización de la banda
en solapa quedó regulada por un estricto protocolo hasta
junio de 2001. Fue entonces cuando la Food and Drug
Administration autorizó la banda en solapa a raíz de un estu-
dio multicéntrico.
Puesto que no hay adherencia de la banda ajustable a la
pared del estómago, ha habido un problema de deslizamien-
to de la pared del estómago dentro del reservorio y de la
inclinación de la banda, produciendo obstrucción del orifi-
cio de salida. Ello ha sido superado ampliamente por la colo-
cación de la banda por encima de la reflexión peritoneal
detrás del estómago y por el uso de suturas imbricadas colo-
cadas para cubrir anteriormente la banda a la pared del estó-
mago. También se ha informado de la migración de la banda
hacia dentro de la luz. Uno de los principales atractivos del
procedimiento para los pacientes es la colocación por abor-
daje laparoscópico; la facilidad de remoción para la inversión
por abordaje laparoscópico es también notable.
Z RECAPITULACIÓN Y EXPLORACIÓN
En 1977, durante una reunión sobre derivación gástrica en
Iowa, George Blackburn planteó la siguiente pregunta:
«¿Está fuera de lugar pedir al Dr. Drenick que nos presente
cuál es nuestra obligación en el tratamiento de estas perso-
nas masivamente obesas? Él probablemente ha hecho tanto
como cualquiera en este campo». E. J. Drenick, un internis-
ta dedicado al estudio de la obesidad, acudía regularmente
a este tipo de reuniones anuales. En aquella se estableció un
diálogo cordial, demasiado largo para incluirlo aquí, pero
hacia el final Blackburn preguntó:
«¿Aleatorizarías ahora a estos pacientes?». Drenick
respondió: «Creo que debemos separar muy, muy clara-
mente lo que son nuestros deseos y lo que son los deseos del
paciente. Son perspectivas totalmente diferentes. Tu obje-
tivo es proporcionar información y criterios objetivos y
científicos. El paciente no está interesado en eso. Él sólo
sabe que no puede conseguir un trabajo, que ha estado des-
empleado durante los últimos 10 años, y que quiere final-
mente vivir».
En EE. UU., en la primera década del siglo XXI, los ciru-
janos, la profesión médica, los servicios de seguro médico y
nuestra sociedad se enfrentan a al menos ocho millones de posi-

bles candidatos a tratamiento quirúrgico. Con no poca fre-
cuencia se plantean interrogantes sobre cuáles son las opciones
referidas al tratamiento, aleatorización y a todo lo que afecta la
mejora de los resultados. Sin duda, necesitamos centros de
estudio intensivo y desarrollo continuo de técnicas de mejora y
cuidado del paciente. También debemos seguir salvando vidas
y mejorando su calidad, mediante la utilización de las interven-
ciones restrictivas simples y de derivación gástrica, que se han
venido empleando desde hace 30 años.
En 1977, se dieron a conocer las cifras del primer año de un
National Bariatric Bypass Registry que desde entonces dispone de
un sistema de recogida de datos centralizado. Ese año hubo
ocho prácticas quirúrgicas y conjuntos de datos de 108 pacien-
tes. Había habido tres muertes precoces. Ahora, en el International
Bariátric Surgery Registry, que distribuía la entrada de datos,
tenemos 111 cirujanos de 76 centros quirúrgicos y datos referi-
dos a 30.000 pacientes acumulados a lo largo de 17 años. La
mortalidad operatoria a los 30 días es de 0,4%. El alcance de la
cirugía va en continuo aumento. Las intervenciones restrictivas
simples han dejado paso a intervenciones de derivación gástrica,
que producen pérdidas de peso más rápidas. Estas derivaciones
conllevan riesgos que se mantienen durante toda la vida y que
requieren un mayor seguimiento y tratamiento.
La primera obligación del cirujano es servir al paciente,
como estableció Drenick. El paciente es responsable de la elec-
ción del tratamiento. Con el fin de asesorar a los enfermos, el
cirujano debe conocer los efectos permanentes de la interven-
ción recomendada, tal como indicó Blackburn. Ello requiere
un seguimiento a lo largo de toda la vida del paciente, gestión
y análisis de datos, e instrucción de los enfermos en relación
con los resultados de la cirugía cuando toman una decisión
informada al respecto. El tratamiento quirúrgico es incom-
pleto si no incluye la monitorización, la prevención y el trata-
miento permanente subsiguientes. El cumplimiento de tales
condiciones puede requerir cambios adicionales en nuestro sis-
tema de atención médica, que sin duda constituirán una impor-
tante contribución a la historia de la cirugía de la obesidad.
La cirugía convirtió a la obesidad en una enfermedad.
Del mismo modo, puede cambiar el sistema de atención
médica a fin de que el tratamiento de esta enfermedad, que
dura toda la vida, sirva para mejorarla.
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 2
Incidencia, prevalencia
y demografía de la obesidad
Neil E. Hutcher, M.D., F.A.C.S.
El 13 de diciembre de 2001 el United States Surgeon General,
David Satcher, lanzó una señal de alarma en uno de sus
llamamientos. Los problemas de salud relacionados con la
obesidad podrían anular muchos de los logros sanitarios en
salud alcanzados en EE. UU. en décadas recientes.1 El
sobrepeso y la obesidad han aumentado, mientras que la
amenaza mundial de la enfermedad ateroesclerótica, por
ejemplo, ha disminuido, gracias a las mejoras en el trata-
miento, prevención y modificaciones de los factores de ries-
go, incluyendo hipertensión e hiperlipidemia. La tendencia
descendente de la enfermedad aterosclerótica se vio favore-
cida por la difusión de las campañas informativas y por los
esfuerzos realizados en diversos ámbitos.2 Sin embargo, la
ignorancia sobre los factores de riesgo de la obesidad ha
llevado a un marcado aumento en su incidencia y prevalen-
cia en todo el mundo. La epidemia de obesidad supera en la
actualidad a la amenaza que suponen las patologías ateros-
cleróticas en muchas partes del mundo y se está extendien-
do rápidamente.3
El Dr. Satcher identificó 15 actividades como priorida-
des nacionales que requerían una actuación inmediata.
Indicó claramente que la obesidad es un estado de crisis que
concierne a la salud, no a la apariencia física. Esta crisis se
refleja tanto en sus consecuencias santarias como en las con-
siguientes pérdidas económicas.1 Se estima que el coste glo-
bal en vidas es del orden de las 300.000, con costes económi-
cos que exceden los 117.000 millones de dólares al año.1
Otros han estimado el coste en 700 dólares por persona para
toda la población de EE. UU.4 Quesenberry y cols. observa-
ron que, en una organización en la que se controla estrecha-
mente el mantenimiento de la salud, un individuo con un
índice de masa corporal (IMC; kg/m 2) de entre 30 y 34,9
tenía un coste anual un 25% mayor que uno con un IMC de
entre 20 y 24,9. Cuando el IMC era de 35, el coste se incre-
mentaba en un 44% más por año, en relación con los niveles
de los individuos con peso normal.5
Los costes para la salud y la esperanza de vida en años
son alarmantes. La tabla 2-1 enumera las enfermedades que
se relacionan con la obesidad.6 Fontaine y cols. comunicaron
que la esperanza de vida en personas de 20 años con IMC de
45 es 13 años menor para los varones de raza blanca y 20 años
menor para los afroamericanos, comparados con los varones
de peso normal. Estos efectos eran algo menores para las
mujeres blancas (8 años) y afroamericanas (5 años).7
10
Aunque el porcentaje de sobrepeso es mayor en EE. UU.,
el 61%, esta crisis representa un problema a nivel mundial. La
Organización Mundial de la Salud empezó dar la voz de alar-
ma en los años 90.8 El término globesity se acuñó para advertir
de que entre 1995 y 2000, el número de adultos obesos se
había incrementado en una cifra situada entre los 200 y los
300 millones de personas en todo el mundo.3 Se estimó que al
menos 115 millones de adultos sufren problemas relacionados
con la obesidad, especialmente diabetes tipo 2, enfermedad
cardíaca y tumores relacionados con la obesidad.
Z DEFINICIÓN DE OBESIDAD
El parámetro vigente para presentar estadísticas relacionadas
con el peso es el IMC, que fue descrito inicialmente como el
índice de Quetelet,9 después de que Adolphe Quetelet, un
matemático belga, combinara las disciplinas de matemáticas
Tabla 2-1 POSIBLES CONSECUENCIAS
PARA LA SALUD DE UN IMC ⱖ25
• Elevada presión sanguínea, hipertensión
• Elevado colesterol sanguíneo, dislipidemia
• Diabetes tipo 2 (no insulino-dependiente)
• Resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa
• Hiperinsulinemia
• Enfermedad coronaria
• Angina de pecho
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Accidente cerebrovascular
• Cálculos biliares
• Colecistitis y colelitiasis
• Gota
• Artrosis
• Apnea obstructiva del sueño, problemas respiratorios y asma
• Algunos tipos de cáncer (como los de endometrio, pulmón,
próstata y colon)
• Complicaciones en el embarazo
• Mala salud reproductiva en la mujer (como irregularidades
menstruales, infertilidad, ovulación irregular)
• Problemas en el control vesical (como incontinencia de estrés)
• Nefrolitiasis ácida úrica
• Alteraciones psicológicas (como depresión, alteraciones
alimentarias, imagen corporal distorsionada y baja autoestima)
 Capítulo 2 • Incidencia, prevalencia y demografía de la obesidad
y sociología para estudiar los problemas poblacionales en la
década de 1830. El IMC es un cociente de peso, ajustado a
la altura, expresado como peso en kilogramos dividido por la
altura en metros cuadrados. Son varios los problemas inhe-
rentes al uso del IMC ya que, por ejemplo, no permite ajustes
para el porcentaje de grasa corporal o la edad.
La tabla 2-2 enumera las Guidelines on the Identification,
Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults
de los National Institutes of Health de 1998, en clase I (IMC
30 kg/m2 hasta 34,9 kg/m2), clase II (35 kg/m2 hasta 39,9 kg/m2)
y clase III (IMC ⫽ 40 kg/m2), con valores para peso normal,
sobrepeso, obesidad y obesidad grave.10 Es importante usar
los términos apropiadamente porque cada uno tiene sus pro-
pias implicaciones. En los niños en particular, es importante
anotar las diferencias de género y edad. El IMC para cada
edad se traza en gráficas específicas para cada sexo y se indi-
ca en forma de percentil. La figura 2-1 es un ejemplo de
dichas gráficas.10
También es importante tener conocimiento de la com-
posición de la grasa corporal. Puede parecer que un depor-
tista de constitución atlética tiene un elevado IMC, dándose
el caso de que está en una excelente condición física, por el
incremento de su masa muscular. Es útil distinguir la dife-
rencia entre sobrepeso y los grados de obesidad, términos
que a menudo se confunden, pero que tienen implicaciones
radicalmente diferentes. El sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9)
normalmente es un paso intermedio en la progresión hacia la
obesidad, pero tiene múltiples implicaciones para la salud por
sí mismo. El impacto de la obesidad (IMC entre 30 y 34,9) y
la obesidad grave o mórbida (IMC ⫽ 35) se ha expresado de
múltiples maneras. No importa el modo de expresión, la
implicación está clara: la obesidad tiene efectos adversos
determinantes en términos de salud y costes económicos.
Los Centers for Disease Control and Prevention estiman
que 47 millones de estadounidenses sufren el llamado «sín-
drome metabólico», que se caracteriza por obesidad, resis-
tencia a la insulina, incremento de la grasa abdominal (obe-
sidad central), azúcar elevado en sangre, lípidos séricos
elevados e hipertensión.11 Esta constelación de obesidad y
comorbilidades acelera el descenso de la esperanza de vida.
Está claro, por tanto, que la actual epidemia de obesidad y su
continuo y rápido crecimiento tienen implicaciones catas-
tróficas para la salud global.
Obesidad en EE. UU.
Mucha de la información utilizada por los investigadores y
planificadores de cuidados de salud procede de series de estu-
dios del National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES)10, así como de los datos notificados por Flegal y
Mokdad y cols.12,13 Entre 1960 y 1994, en EE. UU., la preva-
lencia de la obesidad creció en progresión geométrica, desde
el 12,8% en 1962, hasta el 22,5% en 1994 en la población
ajustada por edad entre los 20 y los 74 años,10 ascendiendo al
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
27% en el más reciente estudio (2002) NHANES IV de
1999.14 El número de individuos obesos en EE. UU. se ha
doblado prácticamente en los últimos 20 años.14
La obesidad infantil comienza cuando un niño excede el
percentil 85 para su edad, pero está por debajo del percentil
95. Un niño es obeso cuando excede el percentil 95. La
tabla 2-3 muestra que entre 1963 y 2000 ha habido un incre-
mento de casi el 400% (del 4% al 15%) en el sobrepeso
infantil de entre 6 y 11 años de edad. En adolescentes de
entre 12 y 19 años, este incremento ha sido del 300% (de 5%
al 15 %).15
11
Tabla 2-2 IMC Y NIVELES DE RIESGO ASOCIADOS
IMC RIESGO PARA COMORBILIDAD
Normal 18,5-24,9 Medio
Sobrepeso:
Preobeso 25,0-29,9 Incrementado
Obesidad clase I 30,0-34,9 Moderado
Obesidad clase II 35,0-39,9 Grave
Obesidad clase III 40 Muy grave
Los cambios en la dieta y en el nivel de actividad son los
factores principales en este incremento de la obesidad infan-
til. Anderson y cols. han demostrado una correlación entre el
tiempo dedicado a ver la televisión y el incremento de peso.15
Este sólo es uno de los factores contribuyentes, que incluyen,
aunque no son los únicos, el uso de ordenadores y videojue-
gos, la menor importancia de la educación física en la escuela
primaria y la popularidad de la comida rápida, sobre todo en
las cafeterías de los colegios.16 Las implicaciones negativas de
la obesidad infantil son múltiples. Estos niños han demostra-
do tener un riesgo aumentado de resistencia a la insulina,
hipertensión, dificultades respiratorias, afecciones artríticas
y dislipidemia. Dos o más de estos factores de riesgo se dan
en el 58% de los niños obesos. Estos niños se hicieron fisio-
lógicamente mayores para su edad, adquiriendo prematura-
mente problemas de salud propios de la mediana edad y de la
edad avanzada. Además, los niños obesos tienen mayores
dificultades en lo que respecta a las relaciones interpersona-
les y los resultados académicos. Estos y otros problemas psi-
cológicos suelen persistir en la edad adulta.17,18
La tabla 2-4 muestra las estadísticas del estudio Behavioral
Risk Factor Surveillance System (BRFSS) (1991-2001).19 Este
estudio indica la magnitud del problema en adultos, mostran-
do que en una sola década ha habido un asombroso crecimien-
to del 61% en la prevalencia de la obesidad. Este incremento
fue similar en varones y en mujeres y abarcó todos los grupos
de edad. La obesidad se ha constituido en un problema de
alcance aún mayor para la población afroamericana no hispa-
na en relación con el resto de los grupos raciales. Aun cuando
el porcentaje total de obesidad en asiáticos fue significativa-
mente menor que en otras razas, llegó a duplicarse durante esa
década y ello se reflejaba en el incremento de la comorbilidad,
sobre todo en lo que se refiere a la diabetes tipo 2. Los que
accedían a educación de nivel universitario, parcial o comple-
ta, mostraron una menor tasa global de obesidad que, sin
embargo, también se duplicó a lo largo de dicha década.19
Mokdak y cols. mostraron en una serie de publicaciones
el aumento de peso en EE. UU. por estados y por regio-
nes.20,21 Como se representa en la figura 2-2, en 1990, nin-
gún estado tenía un cociente de obesidad mayor o igual al
20%. El sudeste, el sudoeste y el medioeste tenían la mayor
incidencia, con cocientes de obesidad comprendidos entre el
15% y el 19%. Como muestra la figura 2-3, en el año 2000,
20 estados tenían cocientes de obesidad del 20%. Colorado
era el único con una incidencia de menos del 15%. Carolina
del Sur se situaba a la cabeza, con un incremento del 101,8%.
Nuevo México era el siguiente, con un incremento del
89,3%. Maryland, Florida y Virginia estaban muy cerca, con
incrementos superiores al 70%. Regionalmente, las áreas del
el Atlántico sur (67,2%) y el Pacífico (66,8%) presentaban las
mayores tasas de aumento. Estas tendencias son alarmantes,
sobre todo porque no hay indicios de tendencia a la reduc-
ción en las tasas de incidencia y prevalencia de la obesidad.
12 Sección I • INTRODUCCIÓN

Desde el nacimiento hasta los 36 meses: varones NOMBRE _____________________________________

Percentiles de altura y peso para la edad HISTORIA CLÍNICA # __________________________

Nacimiento
Pu cm cm Pu
EDAD (MESES)
A
L
T
U
R
A

A
L
T
U
R
A

P
E
S
O

EDAD (MESES)
kg Ib

Estatura materna Edad gestacional:

Estatura paterna Edad: Semanas Comentario
P
Fecha Edad Peso Altura Perím. craneal
E Nacim.
S
O

Ib kg
Nacimiento
Publicado el 30 de mayo de 2000 (modificado 20/04/2001).
Fuente: desarrollado por el National Center por Health Statistics, en colaboración con el National Center
for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http:www.cdc.gov/growthcharts

Figura 2-1 Gráfica de crecimiento del índice de masa corporal específico por género. Nacim., nacimiento; Perím., perímetro. (Tomado de
National Health and Nutrition Examination: Centers for Disease Control and Prevention Growth Charts for the United States, 2000. cdc.gov/
growthchart. Con autorización.)
 Capítulo 2 • Incidencia, prevalencia y demografía de la obesidad 13

Tabla 2-3 SOBREPESO INFANTIL

1963-1965
EDAD (años) 1966-1970 1971-1974 1976-1980 1988-1994 1999-2000
6-11 4 4 7 11 15
12-19 5 6 5 11 15

Datos tomados de Hammer.15

Tabla 2-4 PORCENTAJES DE OBESIDAD

CARACTERÍSTICAS PORCENTAJES DE OBESOS

1991 1995 1998 1999 2000 2001
Total 12,0 15,3 17,9 18,9 19,8 20,9
Sexo
Varones 11,7 15,6 17,7 19,1 20,2 21,0
Mujeres 12,2 15,0 18,1 18,6 19,4 20,8
Grupos de edad
18-29 7,1 10,1 12,1 12,1 13,5 14,0
30-39 11,3 14,4 16,9 18,6 20,2 20,5
40-49 15,8 17,9 21,2 22,4 22,9 24,7
50-59 16,1 21,6 23,8 24,2 25,6 26,1
60-69 14,7 19,4 21,3 22,3 22,9 25,3
⬎70 11,4 12,1 14,6 16,1 15,5 17,1
Raza, etnia
Blanco, no hispano 11,3 14,5 16,6 17,7 18,5 19,6
Negro, no hispano 19,3 22,6 26,9 27,3 29,3 31,1
Hispano 11,6 16,8 20,8 21,5 23,4 23,7
Otro 7,3 9,6 11,9 12,4 12,0 15,7
Nivel cultural
Menor que bachillerato 16,5 20,1 24,1 25,3 26,1 27,4
Bachillerato 13,3 16,7 19,4 20,6 21,7 23,2
Estudios universitarios 10,7 15,1 17,8 18,1 19,5 21,0
incompletos
Título universitario o superior 8,0 11,0 13,1 14,3 15,2 15,7
Condición de fumador
Nunca ha fumado 12,0 15,2 17,9 19,0 19,9 20,9
Ex fumador 14,0 17,9 20,9 21,5 22,7 23,9
Fumador habitual 9,9 12,3 14,8 15,7 16,3 17,8
Datos tomados del Behavioral Risk Factor Surveillance System (1991-2001). cdc.gov/needphp/dnpa/obesity/trend/prev-chart.htm.

Figura 2-2 Tendencias de la obesidad en adultos en

EE. UU.: Behavioral Risk Factor Surveillance System
(BRFSS), 1990, datos autoadministrados. Los IMC son
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mayores o iguales a 30, o de aproximadamente 15 kg de

sobrepeso para una mujer de 1,60 m de altura. (Tomado
de Mokdak AH, Bowman BA, Ford ES et al: The conti-
nuing epidemias of obesity and diabetes in the United
States. JAMA 2001; 286:1195-1200. Con autorización.)

Sin datos
14 Sección I • INTRODUCCIÓN

Figura 2-3 Tendencias de la obesidad en adultos en

EE. UU.: Behavioral Risk Factor Surveillance System
(BRFSS), 2000, datos autoadministrados. Los IMC
son mayores o iguales a 30, o de aproximadamente
15 kg de sobrepeso para una mujer de 1,60 m de altura.
(Tomado de Mokdak AH, Bowman BA, Ford ES et al:
The continuing epidemias of obesity and diabetes in
the United States. JAMA 2001; 286:1195-1200. Con
autorización.)

Sin datos

El porcentaje global de minorías en la población general mente obeso. Usando datos del United States Census del año
ha crecido. La obesidad ha aumentado más rápidamente en 2000, Monteforte y Torkelson estimaron que 50 millones
dichas minorías, sobre todo en mujeres. La tasa y la gravedad de adultos estadounidenses son obesos.22 De ellos, más de
de las enfermedades cardíacas, la diabetes y la hipertensión 15 millones tienen un IMC de 35 kg/m2, y entre 5 y 6 millo-
relacionadas con la diabetes se han convertido en una verda- nes presentan uno de 40 kg/m2.
dera emergencia sanitaria nacional.
Entre 1960 y 1999 la prevalencia de aquellos que pre-
sentaban IMC de 30 se duplicó.22 Ello ilustra de forma evi- Z TENDENCIA MUNDIAL DE LA OBESIDAD
dente el brusco aumento de la incidencia de obesidad docu-
mentado en los últimos 30 años. Entre 1962 y 1980, la La obesidad en otros países, tanto desarrollados como en
incidencia de obesidad aumento sólo del 12,8% al 14,5%. El vías de desarrollo, tiende también al alza. Sólo en áreas
período de 20 años comprendido entre 1980 y 1999 mostró como el África subsahariana y Asia se registran tasas de
un aumento del 14,5% al 27%. Ello significa que en el seg- obesidad bajas y estables. 23 En Latinoamérica, Europa,
mento poblacional de entre 20 y 74 años, la incidencia de África del Norte y Oriente Medio, el cociente de obesidad
obesidad se duplicó; uno de cada cuatro individuos es actual- es elevado. La figura 2-4 muestra el porcentaje de pobla-

PREVALENCIA
THE DE OF
PREVALENCE LA OBESIDAD
OBESITY
40
ⱖ30BMI ≥30

30
Varones
Men
Mujeres
Women
con IMCwith

Figura 2-4 Prevalencia de la obesidad

20 en las poblaciones estadounidense y euro-
% Population

pea de personas con un IMC de 30, des-

pués de 1991. (Tomado de Grummer-Straw
L, Hughes M, Kahn LK et al: Obesity in
% de población

10 women from developing countries. Eur

J Clin Nutr 2000; 54:247-252. Con auto-
rización.)

0
ia a a s s s á li a
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E U E
C
U

R E .
EE
Fo

All data are from 1991 or later.

Todos los datos son de 1991 o posteriores.
 Capítulo 2 • Incidencia, prevalencia y demografía de la obesidad 15

ción con IMC mayor de 30 kg/m 2 por país y sexo y, en
EE. UU., por raza. 23
La tabla 2-5 muestra los cocientes correlativos de sobre-
peso y obesidad infantil en EE. UU. y en algunos países
seleccionados. Los datos sobre niños son menos completos y
más difíciles de conseguir que los referidos a adultos. La
figura 2-5 muestra las tendencias de sobrepeso en niños
estadounidenses por edad y sexo. La tabla 2-6 desglosa en
mayor medida las tendencias para la edad, sexo y etnia.10
Estas tendencias probablemente sean similares a nivel mun-
dial. La figura 2-6 ilustra un estudio que indica por qué los
estadounidenses sienten que no tienen éxito en mantener el
peso deseado. Este estudio presenta la particularidad de tra-
tar las importantes cuestiones de la actividad física y la
ingesta calórica.24
La figura 2-7 proyecta las tendencias para el año 2030
en algunos países.25 Estas tendencias no dan razones para el
optimismo hasta que pueda controlarse en el futuro la epi-
demia de obesidad. Los análisis estadísticos sobre inciden-
cia, prevalencia y demografía de la obesidad muestran clara-
mente que este problema se ha convertido en un hecho de
dimensiones globales e innegables.

Tabla 2-5 PORCENTAJE DE OBESIDAD EN ALGUNOS PAÍSES

EE. UU. CHINA RUSIA SUDÁFRICA BRASIL

1988-91 1993 1994-95 1994 1989
Niños 24,2 12,2 17,8 20,3 10,5
Niñas 21,3 14,1 25,6 25,0 12,8

1963-67
1963–67 1971-74
1971–74 1976-80
1976–80 1988-94
1988–94
15

Figura 2-5 Tendencias al sobrepeso

(%)
Prevalence (%)

en niños estadounidenses con un IMC

en el percentil 95. (Tomado de Centers 10
Prevalencia

for Disease Control and Prevention,

National Center for Health Statistics
NHANES IV Report. www.cdg.gov/
nchs/procuct/pubs/pubd/hestats/obes/ 5
obese99.htm2002. Con autorización.)

0
Boys6-11
Niños 6–11 y
años Girls6-11
Niñas 6–11 y
años Boys12-19
Niños 12–19 y
años Girls12-19
Niñas 12–19años
y

Tabla 2-6 PORCENTAJE DE SOBREPESO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES POR SEXO

Y GRUPO RACIAL-ÉTNICO, EE. UU., 1988-1994
SEXO Y GRUPO RACIAL-ÉTNICO 6-11 AÑOS 12-19 AÑOS
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Niños
Total 11,8 11,3
Blancos no hispanos 10,9 11,6
Negros no hispanos 12,3 10,7
Descendientes de mexicanos 17,7 14,1

Niñas
Total 11,0 9,7
Blancos no hispanos 9,8 8,9
Negros no hispanos 17,1 16,3
Descendientes de mexicanos 15,3 13,5
16 Sección I • INTRODUCCIÓN

¿Por qué fracasamos?

Razones por las que los estadounidenses no consiguen
perder el peso deseado
(% de adultos estadounidenses que necesitan perder peso los cuales…)

No hacen bastante ejercicio 60%

Sienten que su metabolismo

se hace más lento 59%

Cometen con frecuencia excesos

45%
tomando sus alimentos preferidos
Figura 2-6 Fracaso en el mante-
No tienen suficiente nimiento del peso ideal documentado
autodisciplina 44%
en EE. UU. 2000. (Tomado de Calorie
Comen demasiado entre horas 41%
Control Council National Survey,
2004. Reasons Why Americans Are
A menudo comen Not Successful at Maintaing Their
demasiado en las comidas 33% Desired Weight. www.caloriecontrol.
org/reasonswhy.htlm.)
A menudo comen por
motivos emocionales 31%

Comen alimentos
demasiado grasos 30%

Tienen dificultad para comer

28%
adecuadamente en los restaurantes
Sólo se preocupan por las
grasas, no por las calorías 19%

Sólo se preocupan por las

14%
calorías, no por la grasa

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Fuente: Calorie Control Council National Consumer Survey, 2004.

EE. UU.

Australia

Inglaterra
Porcentaje de población
50 con un IMC ⱖ30 kg/m2 Isla Mauricio
45

40

35

30 Brasil
Figura 2-7 Proyección de la tendencia
25 de la obesidad para el año 2025. (Tomado
de The Global Challenge of Obesity and
20 the International Obesity Task Force.
www.iuns.org/features/obesity/tabfig.
15 html.)

10
2030
5 2025
2020
0 2015
2010
2005
2000
1995
1990
1985
1980
1975
1970
1965
1960
 Capítulo 2 • Incidencia, prevalencia y demografía de la obesidad
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 3
Etiología de la obesidad
Hanna-Maaria Lakka, M.D., Ph.D., y Claude Bouchard, Ph.D.
La obesidad es una enfermedad crónica que causa sufrimiento
a los individuos afectados e importantes costes a los sistemas
públicos de salud y a la sociedad. Sólo en EE. UU., más de
100 millones de personas presentan sobrepeso (es decir, un
índice de masa corporal [IMC]  25 kg/m2) o son obesos (IMC
 30 kg/m2), y la prevalencia de la obesidad sigue aumentando.
Según una reciente encuesta realizada entre adultos estadouni-
denses, la prevalencia de la obesidad (IMC  30 kg/m2) era del
20,9% en 2001 en contraste con el 19,8% en 2000, con un
aumento del 5,6%.1 Según ciertas estimaciones, la obesidad y
otros trastornos relacionados son en la actualidad responsables
de la muerte de 300.000 personas al año sólo en EE. UU. En
todo el mundo, el coste de la obesidad varía del 2% al 10% de
los costes totales de asistencia sanitaria.2,3
La obesidad es el resultado de un desequilibrio a largo pla-
zo entre el aporte de energía y su consumo, que favorece un
balance energético positivo. Si el aporte de energía excede de
forma crónica su consumo, el desequilibrio resultante provoca
la expansión de los depósitos de lípidos del tejido adiposo y favo-
rece la adipogenia, es decir, el incremento del número de adipo-
citos. La etiología de la obesidad es compleja y de naturaleza
multifactorial, y numerosos factores biológicos y de comporta-
miento pueden afectar la ecuación del balance energético.
En la última década se ha producido un incremento con-
siderable en nuestro conocimiento de los mecanismos mole-
culares que regulan la homeostasis energética, de los media-
dores moleculares en el cerebro y en el sistema periférico, y de
la genética de la obesidad. Sin embargo, dado el grado
de extensión de la epidemia de obesidad, alcanzado en un
período de tiempo breve, es evidente que los factores ambien-
tales y el estilo de vida desempeñan un papel importante.
Z ADIPOSIDAD Y RIESGO DE ENFERMEDAD
Obesidad abdominal
El sobrepeso y la obesidad no son fenotipos homogéneos, ya
que los individuos difieren en la distribución regional del
exceso de peso o de la grasa. Una serie de datos sostiene la idea
de que la grasa localizada en el abdomen está asociada a un
mayor riesgo de consecuencias negativas para la salud que la
grasa en otros depósitos. La grasa abdominal se diferencia
en grasa subcutánea y grasa intraabdominal. El tejido adiposo
intraabdominal está compuesto por la grasa intraperiotneal o
visceral, que se compone fundamentalmente de la grasa epi-
ploica y mesentérica y de la grasa retroperitoneal.
18
Se mantiene la hipótesis de que la obesidad abdominal
afecta de forma negativa el metabolismo lipídico y de los
carbohidratos, a través del incremento de la actividad lipolítica
de los adipocitos epiploicos, un depósito que drena directamen-
te en el sistema venoso portal. Se cree que la liberación de áci-
dos grasos libres en la vena porta provoca alteraciones en la
función hepática, especialmente en el aclaramiento de insu-
lina y en la producción de glucosa hepática y de lipoproteína
de muy baja densidad. Se ha sugerido que estas alteraciones
provocan resistencia a la insulina en el hígado y en el músculo
esquelético. De acuerdo con esta «hipótesis portal», la grasa
visceral, a diferencia de la grasa periférica, está más directa-
mente relacionada con la resistencia a la insulina y los tras-
tornos metabólicos asociados.4
Desde que la hipótesis portal fue propuesta, se ha reuni-
do una serie de estudios observacionales que respaldan el
concepto según el cual una masa adiposa visceral aumentada
se asocia a un mayor riesgo de desarrollar desajustes meta-
bólicos, diabetes y enfermedad cardiovascular.5 Sin embar-
go, no se dispone de pruebas experimentales que avalen esta
idea en seres humanos. Además, varios estudios han demos-
trado que el tejido adiposo subcutáneo abdominal también
contribuye de forma importante al desarrollo de estas alte-
raciones metabólicas.6,7 Por lo tanto, queda por esclarecer
por completo el significado fisiopatológico de esas subdivi-
siones del depósito de grasa abdominal.
Depósito ectópico de grasa
Dados los evidentes problemas de la hipótesis portal, se han
sugerido otras alternativas.7 Además del depósito de lípidos en
el tejido adiposo, su acumulación en el músculo esquelético,
en el hígado y en otros órganos, ha demostrado ser un impor-
tante determinante de la sensibilidad a la insulina.8,9 Cuando
se sobrepasa la capacidad de los adipocitos periféricos de alma-
cenar grasa, las células grasas se vuelven insulinorresistentes,
lo que lleva a incremento de la lipólisis, liberación de ácidos
grasos en el torrente sanguíneo y disminución de su recapta-
ción. Se cree que este fenómeno favorece el depósito de lípidos
en el hígado, músculo esquelético, páncreas, corazón y proba-
blemente en otros tejidos. Este excedente de lípidos ha sido
referido como origen de enfermedades lipotóxicas.10
Existen pruebas que sostienen la hipótesis de que cuando
el tejido adiposo es incapaz de proliferar y expandirse para asu-
mir un exceso de calorías, se producen depósitos de grasa ectó-
picos, insulinorresistencia y, en última instancia, diabetes
tipo 2.10,11 Varias líneas de investigación apoyan esta teoría. La

falta o la depleción grave de tejido adiposo en ratones o seres
humanos (p. ej., lipodistrofia) produce una resistencia a la
insulina grave y diabetes, muy probablemente debidas al alma-
cenamiento ectópico de lípidos en el hígado, músculo esquelé-
tico y en las células  pancreáticas secretoras de insulina. En
los pacientes infectados por VIH que presentan lipodistrofia
asociada a la terapia antirretroviral, la gravedad del síndrome
de resistencia insulínica está relacionada con la extensión de
los depósitos de grasa en el hígado, más que con los de la región
intraabdominal. La acumulación de grasa en el hígado puede,
por tanto, ser un factor etiológico del desarrollo de la resisten-
cia insulínica en estos pacientes.12 Varios estudios han demos-
trado que el contenido lipídico intramiocelular y el grado del
infiltración lipídica en el hígado, medido por espectroscopia
de resonancia magnética nuclear, son importantes factores
determinantes de la resistencia insulínica en seres humanos,
independientemente de la obesidad.8,9 Por último, el aumento
de tamaño de los adipocitos está asociado a la resistencia insu-
línica y al desarrollo de diabetes.13 Los adipocitos aumentados
de tamaño pueden representar el fracaso del tejido adiposo a la
hora de expandir su masa para acomodarse a una demanda
creciente de almacenamiento de lípidos.
Secreciones del tejido adiposo
La hipótesis endocrina es otra alternativa. El tejido adiposo no
es un órgano pasivo de almacenamiento de grasas; actualmen-
te es considerado un órgano endocrino que segrega una amplia
variedad de hormonas y sustancias metabolitamente activas.
Una característica destacada de la hipótesis endocrina es que a
medida que el órgano adiposo aumenta de tamaño, se produce
un cambio en las concentraciones circulantes de varias señales
endocrinas. Numerosas hormonas, citoquinas y polipéptidos
segregados por el tejido adiposo, han sido identificadas y rela-
cionadas con componentes del síndrome metabólico. Estas
incluyen leptina, resistina, adiponectina, factor de necrosis
tumoral , angiotensina, interleucina-6 e inhibidor del activa-
dor del plasminógeno-1. Como confirmación de la hipótesis
endocrina, los seres humanos obesos presentan niveles de lep-
tina aumentados en suero; por otra parte, los niveles de leptina
e insulina circulantes están relacionados entre ellos.
Z FACTORES DETERMINANTES DEL BALANCE
ENERGÉTICO
El balance energético humano en períodos prolongados está
determinado por la ingesta de energía, su gasto, la distribución
de los nutrientes y la adipogenia. Se produce un balance energé-
tico positivo cuando la ingesta de energía es mayor que el gasto,
originándose un aumento de los depósitos de grasa en el cuerpo.
Un balance energético negativo se registra, en cambio, cuando
la ingesta es menor que el gasto, promoviendo una disminución
de los depósitos de energía. En circunstancias normales, el
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
balance energético oscila entre comida y comida, entre día y día,
y entre semana y semana, sin grandes cambios en los depósitos
del organismo o en el peso. Múltiples mecanismos fisiológicos
actúan para combinar la ingesta de energía global con el gasto
de energía global y para mantener un peso corporal estable a
largo plazo. De este modo, sólo cuando el balance energético
positivo prevalece por un período de tiempo considerable es pro-
bable desarrollar obesidad. La figura 3-1 muestra un modelo
integrador de diferentes factores determinantes del balance
energético positivo y las rutas que conducen a la obesidad, indi-
cando los pasos donde actúa la predisposición genética.
Capítulo 3 • Etiología de la obesidad 19
Ingesta Distribución
de energía Obesidad
de energía
que favorece
el depósito
de grasa
Predisposición
Sobrepeso
genética
Adipogenia
Gasto
energético
Figura 3-1 Diagrama de los factores determinantes del balance ener-
gético positivo y del depósito de grasa, indicando los pasos donde actúa
la predisposición genética. (Tomado de Buochard C, Perusse L, Rice
T, et al: Genetics of human obesity. In Bray GA, Bouchard C (eds):
Handbook of Obesity, ed 2, New York, M. Dekker, en prensa. Con
autorización.)
Ingesta de energía
La ingesta de energía total es toda la energía consumida en
alimentos o bebidas que puede ser metabolizada en el organis-
mo. La grasa aporta la mayor cantidad de energía por unidad
de peso (9 kcal/g), y los carbohidratos (4 kcal/g) y proteínas
(4 kcal/g) aportan la menor. La fibra es degradada por las bac-
terias en el intestino grueso para producir ácidos grasos que
son absorbidos y utilizados como energía (1,5 kcal/g). El alco-
hol ingerido puede ser un contribuidor principal en el balance
energético en algunos individuos (7 kcal/g).
Gasto energético
El gasto total de energía puede ser definido según los tres
componentes siguientes: metabolismo basal y en reposo, efec-
to térmico de la comida (termogenia inducida por la dieta) y
actividad física (actividad física espontánea y otras actividades
de la vida diaria). En adultos sedentarios, las tasas metabólica
basal y de reposo representan aproximadamente del 60% al
70% del gasto total de energía; la termogenia inducida por la
dieta alrededor del 10%, y la actividad física, el restante 20%
al 30%. En aquellos que desempeñan un trabajo manual
intenso o un entrenamiento físico exigente, el gasto energéti-
co atribuido a la actividad física puede incrementarse hasta el
50% del gasto diario de energía.
Distribución de los nutrientes
Un desequilibrio entre la ingesta de energía y el gasto no
explica por completo el cambio en el aumento del peso cor-
poral. La distribución de los nutrientes o de la energía se está
constituyendo como un importante condicionante del balan-
ce energético a largo plazo. En condiciones de balance ener-
gético positivo, los individuos más propensos a ganar peso
reconducen más energía para su almacenamiento en el tejido
adiposo, mientras que los que ganan poco peso redistribu-
yen relativamente más para la oxidación en el músculo
esquelético y otros tejidos. Estos fenotipos se reflejan en las
diferencias en el cociente respiratorio y la actividad de la
lipoproteína lipasa del músculo esquelético.
Adipogenia
La diferenciación del adipocito o adipogenia es un proceso
regulado. Las variaciones en la masa grasa son el resultado
de los cambios en el tamaño del adipocito, su número o
20 Sección I • INTRODUCCIÓN
ambos. Una variación en el número de adipocitos es conse-
cuencia de la interacción compleja entre la proliferación y la
diferenciación de los preadipocitos. El balance entre las
señales a las cuales los preadipocitos están expuestos parece
determinar si estas células sufren la adipogenia. Además del
sistema endocrino, estas señales con origen en el propio
preadipocito actúan como parte de los ciclos de retroalimen-
tación que afectan a los adipocitos maduros. En general, los
factores que regulan la adipogenia pueden participar en
ambos procesos.14,15
Z REGULACIÓN FISIOLÓGICA
DEL PESO CORPORAL
Un órgano esencial para la regulación de la homeostasis ener-
gética es el cerebro, aunque múltiples sistemas orgánicos par-
ticipan en el proceso.16,17 Las moléculas de señalización produ-
cidas en la periferia circulan por el torrente sanguíneo y
aportan retroalimentación al cerebro. Las señales periféricas
clave, como leptina, insulina y grelina, han sido relacionadas
con neuronas hipotalámicas productoras de neuropéptidos, y
se han empezado a dilucidar las redes anatómicas y funcionales
que integran estas neuronas (v. figura 3-2), La regulación del
peso corporal a largo plazo es mejor entendida en términos de
ciclos regulatorios con tres pasos definidos: 1) un sensor que
ofrece información sobre la masa del tejido adiposo y el alma-
cenamiento de energía; 2) unos centros hipotalámicos que
reciben e integran las señales desde la periferia, especialmente
desde el tejido adiposo, y 3) unos sistemas efectores que influ-
yen sobre la ingesta de energía y su gasto.18
El control inadecuado de la ingesta de alimentos desem-
peña un papel etiológico destacado en la obesidad. Cuando
se evalúa el control de la ingesta de alimentos, se asume que
es necesario tener en cuenta tres marcadores caracterizados
por distintas escalas de tiempo: 1) plenitud, la supresión del
hambre que induce el final de la comida; 2) saciedad, el
Anabólico
GHR
IR
AgRP
LEPR
Y1R NPY
Núcleo
Neuronas MC3R arqueado
eferentes GHR
MC4R IR
YIR LEPR
Catabólico
Adipocitos
Balance
energético
período de tiempo caracterizado por la ausencia de hambre
entre las comidas, y 3) el control a largo plazo de la ingesta
de alimentos, que se desarrolla a partir de señales hormona-
les, como la leptina.18 Algunas de las hormonas clave y neu-
ropéptidos que contribuyen a la regulación de la homeostasis
energética han sido identificados.
Moléculas periféricas
LEPTINA
La leptina es una hormona segregada por los adipocitos;
sus niveles circulantes son proporcionales a la masa de teji-
do adiposo y reduce la ingesta de alimentos a través de la
regulación positiva de neuropétidos anorexígenos (reduc-
tores del apetito), tales como la hormona estimulante de los
melanocitos  (-MSH), y a través de las regulación negativa
de factores orexígenos (estimulantes del apetito), fundamen-
talmente neuropéptido Y (NPY). La leptina ofrece un vínculo
funcional entre el tejido adiposo y el cerebro, donde participa
en los procesos de regulación del balance energético, espe-
cialmente contra los depósitos de grasa en el organismo.19
INSULINA
La insulina es una hormona segregada por las células  pan-
creáticas. Regula la homeostasis de la glucosa a través de su
capacidad de estimular su ingesta, la síntesis de glucógeno y
otras vías de almacenamiento de energía en tejidos periféri-
cos. La insulina también sirve como indicador periférico del
estado energético y se une a receptores en el núcleo arquea-
do del hipotálamo. La insulina inhibe la ingesta a través de
su acción en el cerebro, pero la aumenta al disminuir los
niveles sanguíneos de glucosa.19
COLECISTOCININA
La colecistocinina (CCC) se libera en el torrente sanguíneo
desde las células endocrinas intestinales en respuesta a una
Grelina
Figura 3-2 Vías centrales que par-
ticipan en la regulación de la ingesta
de energía y el gasto energético.
Insulina
Leptina
´

comida. Se une a receptores del nervio vago aferente y ayuda
a poner fin a la ingesta. La CCC es también producida en el
cerebro, donde funciona como un neuropéptido participan-
do en la regulación del comportamiento.19
GRELINA
La grelina es una hormona segregada fundamentalmente en
el estómago y en el intestino delgado proximal. Los niveles
circulantes de grelina aumentan antes de las comidas, con-
tribuyendo al inicio de la ingesta, y disminuyen posprandial-
mente, contribuyendo a la saciedad.20 Los receptores de gre-
lina se expresan en el hipotálamo, donde su activación
estimula la ingesta de alimentos. Además de ser una señal
orexígena, la grelina puede también tener efectos a largo
plazo en la regulación de la adiposidad del organismo. Los
niveles plasmáticos de grelina aumentan después de una pér-
dida de peso inducida por dieta,21 apoyando la hipótesis de
que desempeña alguna función en la regulación a largo pla-
zo del peso corporal. Un estudio reciente demostró que en
personas con obesidad mórbida que perdieron peso después
de una cirugía de derivación gástrica, los niveles séricos de
grelina estaban considerablemente reducidos y eran inferio-
res a los de los individuos con peso normal y obesos que
habían perdido peso a través de una dieta convencional.21
Este estudio sugirió que la disminución de los niveles séricos
de grelina podría relacionarse con el mecanismo que induce
la pérdida de peso después de la cirugía de derivación gástri-
ca, probablemente afectando el apetito y el inicio de las
comidas.21
NEUROPÉPTIDOS
El número creciente de neuropéptidos que supuestamente
regulan el apetito incluye péptidos orexígenos y anorexíge-
nos. Los principales neuropétidos orexígenos son el NPY, la
hormona concentradora de melanina (MCH), orexinas A y B
(también conocidas como hipocretinas 1 y 2), dinorfina,
endorfina , galanina y el péptido relacionado con la proteína
agouti (AgRP). Por otra parte, muchos péptidos anorécticos
han sido descubiertos, incluidos HEM-, la hormona libera-
dora de corticotropina (CRH), CCC, transcrito regulado por
cocaína y anfetaminas (CART), neurotensina, péptido simi-
lar al glucagón tipo 1 (PSG-1), urocortina, neuromedina U,
calcitonina, amilina, enteroestatina y bombesina.22,23
En resumen, en el hipotálamo, el núcleo arqueado, las
neuronas productoras de AgRP/NPY y propriomelanocor-
tina (POMC) y CART actúan como lugares principales de
recepción de señales humorales, que reflejan los depósitos de
grasa corporal. Traducen entonces estas señales en respues-
tas metabólicas y conductuales que promueven el manteni-
miento de los depósitos de grasa del organismo a unos nive-
les constantes (v. figura 3-2).
Z FACTORES DIETÉTICOS Y PATRONES
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
DE ACTIVIDAD FÍSICA
Factores dietéticos
Los factores dietéticos (es decir, la ingesta calórica y de los
macronutrientes que componen la dieta) y los patrones ali-
mentarios (tales como la pauta de comidas diarias y los tras-
tornos de la conducta alimentaria) pueden influir en el
balance energético. El consumo de alimentos ricos en ener-
gía (exceso de calorías) y bajos en nutrientes esenciales favo-
rece un balance energético positivo, sobrepeso y obesidad.
Capítulo 3 • Etiología de la obesidad 21
Es comúnmente aceptado que la cantidad de energía consu-
mida en relación con la actividad física y la calidad de la
comida son factores determinantes de enfermedades cróni-
cas relacionadas con la alimentación, como la obesidad.2,24
En los párrafos siguientes se definen brevemente los factores
dietéticos y las costumbres que se han propuesto como cau-
santes de la obesidad.
ALIMENTOS RICOS EN ENERGÍA Y POBRES EN NUTRIENTES
Los alimentos ricos en energía suelen tener un alto conteni-
do en grasas (p. ej., mantequilla, aceites, fritos), azúcares o
almidón, mientras que los alimentos de escaso aporte ener-
gético presentan un alto contenido en agua (p. ej., frutas y
verduras).24 Una ingesta elevada de alimentos ricos en ener-
gía favorece el aumento de peso. En los países de rentas altas
(aunque también, de manera creciente, en los que están en
vías de desarrollo), los alimentos ricos en energía no están
sólo muy procesados (bajo contenido en polisacáridos no
almidonados y fibra), sino que también son pobres en micro-
nutrientes, disminuyendo más aún su valor nutricional.
BEBIDAS AZUCARADAS
Las dietas bajas en grasas son generalmente más altas en carbo-
hidratos (incluyendo cantidades variables de azúcar) y se aso-
cian con frecuencia a precaución contra el aumento de peso. Sin
embargo, se piensa que una ingesta elevada de azúcares libres
en las bebidas favorece la ganancia de peso.24 El consumo cre-
ciente de bebidas azucaradas en niños preocupa seriamente,
dado el papel que estas desempeñan en el desarrollo de la obe-
sidad infantil.25 Los efectos fisiológicos de la ingesta de energía
en la plenitud y la saciedad parecen ser muy diferentes en los
alimentos sólidos que en los líquidos. Esto puede ser debido a
varios factores, tales como una distensión gástrica menor y un
tránsito más rápido en el caso de los líquidos.
TAMAÑO DE LAS PORCIONES
Tradicionalmente se ha pensado que las porciones de gran
tamaño contribuyen en el aumento de peso.26 El marketing
de las «superporciones», en especial en los establecimien-
tos de comida rápida, es hoy una práctica común en muchos
países. Del mismo modo, el tamaño de las porciones de los
alimentos consumidos en los hogares también está aumen-
tando; una evolución que indica cambios relevantes en las
conductas alimentarias en general.26
PALATABILIDAD
En la regulación a corto plazo de la ingesta de energía, el
estímulo positivo para comer surge de la vista, olfato y pala-
tabilidad de la comida. La palatabilidad de la comida, o el
placer de su degustación, tiene una importante influencia en
la conducta y se asocia positivamente con la ingesta energé-
tica de una única comida.27 La presencia de grasa en la comi-
da es particularmente agradable y se asocia a una sensación
placentera en la boca. El dulzor es también uno de los sabo-
res más placenteros. Los alimentos azucarados con un con-
tenido alto en grasas tienen alta probabilidad de inducir a un
exceso de consumo porque, ya que la palatabilidad se realza
tanto por el dulzor como por la sensación placentera de la
boca, además de que la grasa sólo tiene un pequeño efecto
supresor del apetito y de la ingesta de comida.27
FIBRA
La ingesta elevada de polisacáridos no almidonados (fibra de
la dieta) puede estar relacionada con la regulación del peso
corporal a través de mecanismos que participan en el control
22 Sección I • INTRODUCCIÓN
del hambre, la plenitud, la saciedad y la ingesta de energía.
Dos revisiones recientes de ensayos clínicos, aleatorios y
controlados, han concluido que la mayoría de los estudios
demuestran que una ingesta elevada de fibra en la dieta favo-
rece la pérdida de peso, y que las dietas ricas en fibra que
contengan verduras y hortalizas sin almidón, frutas, cereales
integrales, legumbres y frutos secos, pueden ser eficaces en
la prevención del tratamiento de la obesidad, aunque el efec-
to sea probablemente moderado.28,29
ÍNDICES GLUCÉMICOS ALTO Y BAJO
El índice glúcémico (IG) se define como el incremento del área
bajo la curva de la glucosa, en respuesta al consumo de una
cantidad estándar de carbohidratos de un alimento de prueba
(pan blanco o glucosa). El IG de la dieta media en el mundo
occidental ha aumentado en los últimos años debido al incre-
mento de la ingesta de carbohidratos y los cambios en la tecno-
logía del procesado de los alimentos. Se ha sugerido que unas
concentraciones disminuidas de combustibles metabólicos cir-
culantes en el período posprandial medio tras una comida con
un alto IG, tendría, como resultado el aumento del hambre y de
la ingesta de alimentos como un intento del organismo de res-
tablecer la homeostasis energética.30 Algunos estudios, aunque
no todos, sugieren que los alimentos con un bajo IG pueden
proteger contra el aumento de peso.31 Sin embargo, no existen
ensayos clínicos a largo plazo que examinen los efectos del IG
de la dieta en la regulación del peso corporal.24,30,31
L ACTANCIA MATERNA
Varios informes han indicado la posibilidad de que la lactan-
cia materna prevenga la obesidad infantil, aunque también
se han publicado resultados negativos al respecto.32
Probablemente son numerosos los factores de confusión, por
lo que los mecanismos mediante los cuales la lactancia
materna podría proteger contra el sobrepeso y la obesidad
permanecen inciertos.
PATRONES ALIMENTARIOS
En un estudio, el patrón alimentario definido como flexible
restringido fue asociado con un riesgo menor de aumento de
peso, mientras que el patrón restringido rígido/con desinhibición
periódica se asoció a un riesgo mayor.24 Un estudio reciente
demostró que un patrón alimentario sano (definido como el
consumo de una dieta rica en frutas, verduras, lácteos desgra-
sados y cereales integrales, y pobre en carnes rojas y sometidas
a procesado, platos preparados, comida rápida y bebidas
gaseosas) se asoció con aumentos menores del IMC y del perí-
metro abdominal, en comparación con otros cuatro patrones
alimentarios (pan blanco, alcohol, dulces, carne y patatas).33
Dado que los alimentos no se consumen aisladamente, la
investigación sobre patrones alimentarios basada en la obser-
vación en los escenarios naturales de las comidas puede ser
útil para la comprensión de las causas dietéticas de la obesidad
y ayudar a cada persona en el control de su peso.33
Trastornos de la conducta alimentaria
Los trastornos de la conducta alimentaria se dividen en
tres categorías diagnósticas: anorexia nerviosa, bulimia ner-
viosa, y trastornos alimentarios atípicos o trastornos no
especificados de otro modo.34 Se han observado en personas
obesas trastornos de la conducta alimentaria que tienen
como resultado un consumo excesivo de energía en relación
con sus requerimientos. Sin embargo, no queda claro si la
obesidad es un resultado o una causa subyacente de dichos
trastornos.
Trastorno alimentario por atracones de comida
El trastorno alimentario por atracones de comida (TAA)
es una nueva categoría de trastornos de la conducta alimen-
taria propuesta en la cuarta edición de Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders. Las personas con sín-
drome de TAA se dan atracones de comida, igual que los
sujetos con bulimia nerviosa pero, a diferencia de estos, no
realizan actividades compensatorias (p. ej., vómitos autoin-
ducidos o abuso de laxantes y diuréticos). El TAA parece ser
más prevalente en sujetos que buscan un tratamiento de pér-
dida de peso (un rango del 1,3% al 30,1%).35 Según cuatro
informes, las tasas de TAA en pacientes sometidos a cirugía
bariática fueron del 27%, 38%, 43% y 47%.36
Síndrome del comedor nocturno
El síndrome del comedor nocturno (SCN) es un tras-
torno de estrés, de la conducta alimentaria, del sueño y del
ánimo, que se asocia a una función neuroendocrina altera-
da.36 Sigue un patrón circadiano característico y responde a
un agente que aumenta la función de la serotonina. El SCN
es poco frecuente en la población general (1,5%). Está pre-
sente en individuos no obesos, aunque es más prevalente en los
que sí lo son. La prevalencia del SCN en tres estudios en pa-
cientes clínicamente obesos fue del 8,9%, 15% y 43 %, y del
10%, 27% y 42% en estudios en pacientes obesos evaluados
para tratamiento quirúrgico.36
Actividad física
La actividad física representa una parte importante del
gasto energético diario total. La disminución del gasto de
energía debido a una actividad física menor está considerada,
de forma general, como uno de los factores que de manera
más importante contribuyen a la epidemia global de sobre-
peso y obesidad.
Existen pruebas de que una actividad física regular prote-
ge contra el aumento de peso, mientras que los estilos de vida
sedentarios (trabajos sedentarios y actividades de ocio inacti-
vas, como la televisión, el uso del ordenador o los videojuegos)
favorecen el aumento de peso. La mayoría de los estudios que
incluyen datos sobre la actividad física recogidos en la fase de
seguimiento ha registrado una relación inversa entre la activi-
dad física y el aumento de peso a largo plazo.37 Los resultados
de estudios prospectivos en los cuales la actividad física se
mide desde el inicio y de aquellos realizados sobre intervencio-
nes aleatorias para la reducción de peso son poco coherentes,
probablemente debido al bajo cumplimiento durante períodos
prolongados.37 Por tanto, los niveles de actividad física habi-
tuales son los que parecen ofrecer cierta protección frente a un
aumento de peso perjudicial para la salud, más que la actividad
física previa o la adscripción a un programa de ejercicios.
La actividad física influye en la composición corporal
–cantidad de grasa, de músculo y tejido óseo–. Una revisión
reciente evaluó si la pérdida de peso inducida por el ejercicio
estaba asociada o no con la correspondiente reducción de la
adiposidad total y de la grasa visceral y abdominal, siguiendo
un patrón dosis-respuesta.38 En ensayos con un incremento
de la actividad física, expresada como la energía consumida
por semana, bien controlados y a corto plazo, las reducciones
de la adiposidad total tuvieron lugar según dicho patrón. Sin
embargo, a pesar de que la actividad física se asoció con la
reducción de la grasa abdominal y visceral, no se obtuvieron
pruebas suficientes pruebas para evaluar la existencia de una
relación dosis-respuesta.38
¿Cuánta actividad física es suficiente para prevenir un
aumento de peso perjudicial? La recomendación actual para los

adultos de 30 minutos diarios de realización de una actividad
física de intensidad moderada, preferiblemente todos lo días de
la semana, tiene como objetivo limitar el riesgo de desarrollar
varias enfermedades crónicas, incluyendo patologías coronarias
y diabetes.39 Sin embargo, en nuestro entorno actual, esta pau-
ta parece insuficiente para prevenir el aumento de peso o su
recuperación, tal y como estipuló el panel de expertos reunidos
por la International Association for the Study of Obesity.40 Existen
pruebas de que la prevención de la recuperación de peso en
individuos anteriormente obesos puede requerir entre 60 y
90 minutos de actividad física de intensidad moderada al día.
A pesar de que no existen datos definitivos, parece probable que
para prevenir la transición de sobrepeso a obesidad se requieran
de 45 a 60 minutos de actividad física moderada diaria, o el
equivalente a un nivel de actividad física (NAF) de 1,7. En
el caso de los niños, se recomienda más tiempo. 40
Z FACTORES CULTURALES Y SOCIALES
Influencias culturales
La cultura es un sistema aprendido de categorías, reglas y
esquemas que las personas utilizan para guiar su comporta-
miento. La cultura de una persona impregna cada aspecto de
su vida, incluidos los pensamientos sobre la gordura y la del-
gadez, las conductas alimentarias y los patrones de actividad
física. Los valores y las normas culturales sobre el peso cor-
poral varían considerablemente. Pocos análisis transcultura-
les han analizado las percepciones sobre el peso corporal.
Sin embargo, los que se han realizado han deducido que la
mayoría de las culturas del mundo valora más la gordura
moderada que la delgadez extrema. El ideal de cuerpo mas-
culino se relaciona frecuentemente con «lo grande» (estruc-
tura y musculatura grandes), pero no necesariamente con la
gordura. En las mujeres, un mayor peso corporal y unas cir-
cunferencias aumentadas han sido considerados como signos
de condición sana, salud reproductiva y prosperidad. Este
sigue siendo el caso en numerosos entornos culturales. En
cambio, en muchos países industrializados, la delgadez en las
mujeres ha venido a simbolizar aptitud, éxito, control y
atractivo sexual, mientras que la obesidad representa pereza,
autoindulgencia y falta de fuerza de voluntad.
Las personas que viven en sociedades económicamente
desarrolladas tienen más probabilidades de ser obesos que
sus homólogos de las sociedades en desarrollo. Sin embargo,
los habitantes de los países en vías de desarrollo están ahora
engordando también. En general, hay más personas obesas
en las clases socioeconómicas altas de los países pobres y en
las bajas de los países ricos. La migración entre países es otro
factor importante, ya que sitúa a las personas en nuevos con-
textos alimentarios, económicos y sociales. La principal
corriente migratoria se produce de las economías menos
evolucionadas a las más desarrolladas. La migración y la
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
aculturación están asociadas a incrementos en el peso cor-
poral relacionado con la estatura.
Factores sociales
En su empeño por desarrollar un modelo que defina a grandes
rasgos las causas de la obesidad, la International Obesity Task
Force ha realizado un diagrama de red causal que integra los
muchos factores sociales que contribuyen a la obesidad
(v. figura 3-3).41 Las numerosas flechas definen los factores
que se relacionan con la conducta individual y el gran número
Capítulo 3 • Etiología de la obesidad 23
interacciones entre ellos. Leído de izquierda a derecha, el
modelo identifica los factores multisectoriales que, admitidos
o no, son influencias latentes de la ingesta y el consumo de
energía de un individuo. El rectángulo sombreado tras la pri-
mera columna simboliza el filtro cultural, que representa las
influencias de las costumbres y prácticas tradicionales hasta
las de los medios de comunicación y la publicidad.
Muchas intervenciones estratégicas pueden potencial-
mente influir sobre los entornos físicos, económicos, políti-
cos o socioculturales, pero las pruebas para dar fundamento
a estas intervenciones son escasas.41-43 Serán necesarias
estrategias de salud pública multisectoriales, sólidas y con
los recursos necesarios, para parar y en un futuro revertir las
tendencias actuales de aumento de la prevalencia de la obe-
sidad. El apoyo político, la colaboración intersectorial y la
participación comunitaria resultarán esenciales para alcan-
zar el éxito. Los escenarios clave para la puesta en marcha de
las intervenciones son las escuelas, los hogares, los centros
de trabajo, los colectivos vecinales y comunitarios, y los ser-
vicios de salud de asistencia primaria. Los sectores clave para
la intervención incluyen el transporte y la infraestructura
urbana, los medios de comunicación, el sector alimentario y
los servicios de asistencia sanitaria.
Entre las respectivas conclusiones de la segunda y la ter-
cera encuestas National Health and Nutrition Examination
Surveys (NHANES II y NHANES III) en 1980 y 1994, el
número de niños y adolescentes considerados con sobrepeso
aumentó en un 100% en EE. UU. A pesar de la importancia
evidente del papel de los padres y del ambiente doméstico en
los hábitos alimenticios, y la de actividad física de los niños,
hay muy pocas pruebas disponibles que apoyen este punto de
vista.24,44 Parece que el comsumo frecuente y variado de frutas
y verduras en la propia casa desde la primera infancia es impor-
tante para el desarrollo de preferencias por estos alimentos. El
conocimiento, actitudes y comportamientos de los padres en
relación con una dieta sana y con la actividad física parecen
también desempeñar un papel significativo, a pesar de que las
evidencias al respecto son en la actualidad incompletas. Existen
más datos disponibles sobre el impacto del entorno escolar en
la nutrición, los patrones de alimentación y la actividad física
en la escuela, y el comportamiento sedentario en casa.44
Algunos estudios han llegado a concretar el efecto de las inter-
venciones en las escuelas en la prevención de la obesidad.44
La mejoría de las condiciones socioeconómicas generales
en las poblaciones desfavorecidas, marginales o pobres, es
también una estrategia esencial para la prevención de la obe-
sidad. Tradicionalmente, el patrón de la progresión de la
obesidad en una población solía iniciarse en las mujeres de
mediana edad en grupos con renta alta, pero a medida que la
epidemia progresa, la obesidad se generaliza (especialmente
en mujeres) en los grupos de menor nivel socioeconómico. La
relación puede incluso ser bidireccional, estableciendo un
círculo vicioso (p. ej., un nivel socioeconómico bajo promueve
la obesidad y las personas obesas tienen más probabilidades de
acabar formado parte de grupos con un nivel socioeconómico
bajo). Los mecanismos a través de los cuales el nivel socioeco-
nómico influye en las comidas y en los patrones de actividad
son probablemente múltiples, y su especificación es cierta-
mente necesaria. Sin embargo, las personas de nivel socioeco-
nómico bajo pueden estar más a merced de un ambiente obe-
sogénico, debido a que sus comidas y sus patrones de actividad
son probablemente seleccionados por defecto. En varios estu-
dios longitudinales intersectoriales,24 se han obtenido eviden-
cias sólidas sobre los efectos del nivel socioeconómico bajo
sobre la prevalencia de la obesidad (en países de renta alta).
24 Sección I • INTRODUCCIÓN

Factores Nacional/ Nivel comunitario Lugar Población individual

internacionales regional y local de trabajo/
escuela/hogar

Instalaciones
Transporte para actividades
público de ocio
Mercados Transporte
globales
Gasto
Urbanización Seguridad pública energético

Trabajo
Salud Condiciones
de salubridad
Infecciones
Servicios
Desarrollo Seguridad sanitarios
social Prevalencia
Comida de obesidad
y actividad
en el lugar y desnutrición
Medios de
de trabajo
comunicación Alimentos
y cultura manufacturados
e importados Familia
Educación y hogar
Ingesta
Publicidad de alimentos:
Alimentos Comida
y medios de densidad
y nutrición Agricultura/ y actividad
comunicación en la de los
jardines/
escuela nutrientes
mercados locales

Figura 3-3 Políticas sociales y procesos con influencias directas e indirectas en la prevalencia de la obesidad y la desnutrición.

Predisposición individual y biológica rino retardado puede aumentar el riesgo de obesidad.45

PREDISPOSICIÓN BIOLÓGICA
Sexo
Varios procesos fisiológicos contribuyen al aumento del
depósito de grasa en las mujeres. Se cree que dichos depósi-
tos son necesarios para asegurar la capacidad reproductiva.
Las diferencias en la prevalencia de la obesidad por sexo
varían entre poblaciones y grupos étnicos.
Etnia
En muchos países industrializados, los grupos étnicos
minoritarios parecen especialmente susceptibles para el de-
sarrollo de obesidad.2 Ello puede deberse a una predisposición
genética a la obesidad que sólo se hace patente cuando dichos
grupos se ven expuestos a estilos de vida más acomodados, o
por sus circunstancias socioeconómicas más deprimidas, tal y
como se señaló anteriormente. Como ejemplos de esta ten-
dencia están los indios pima de Arizona, los aborígenes aus-
tralianos, los sudasiáticos (bangladeshíes, indios y paquista-
níes) que viven en el extranjero, así como los afroamericanos
y estadounidenses de origen mexicano en los EE. UU.2
Períodos críticos para el aumento de peso
A pesar de que en ocasiones las pruebas son contradicto-
rias, algunos estudios sugieren que un crecimiento intraute-
Además, el rebote en la adiposidad alrededor de los 5 a 7 años
puede ser asociado a un riesgo aumentado de sobrepeso en los
años siguientes. En la adolescencia, el aumento de la autono-
mía puede conllevar cambios en el estilo de vida que, combi-
nados con otros cambios fisiológicos, promueven el aumento
del depósito de grasa, especialmente en mujeres. El primer
período de la edad adulta suele estar caracterizado por una
marcada disminución de la actividad física, lo que puede cau-
sar aumento de peso. El aumento medio de peso después del
embarazo es de casi 1 kg, aunque el margen a este respecto es
amplio. En muchos países desarrollados, los embarazos con-
secutivos en cortos períodos de tiempo suelen dar lugar a pér-
didas de peso más que a aumentos. Por su parte, las mujeres
menopáusicas son propensas a un aumento rápido de peso.
Otros factores individuales que favorecen
el aumento de peso
ABANDONO DEL CONSUMO DE TABACO
Las consecuencias perjudiciales para la salud del consumo de
tabaco están ciertamente confirmadas. Uno de los muchos
factores que animan a fumar, a pesar de los riesgos para la
salud, es la influencia que tiene el tabaco en el peso corporal.
Los adultos fumadores pesan menos que los no fumadores
(3 kg de media) después de fumar muchos años. Sin embar-

go, entre los adolescentes y los adultos jóvenes, las diferen-
cias de peso son pequeñas o inexistentes, y la iniciación al
hábito no se asocia con la pérdida de peso. No obstante, se
documenta con frecuencia el hecho de fumar para controlar
el peso, especialmente en mujeres jóvenes. Como media, el
abandono del tabaco aumenta el peso de una persona en los
mismos niveles que se esperarían en un no fumador.
CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL
En muchos países desarrollados, el consumo de alcohol
alcanza tasas de 10 a 30 g por día o del 3% al 9% de la inges-
ta diaria total de energía. Los consumidores moderados de
alcohol habitualmente lo añaden a su ingesta diaria de ener-
gía más que consumirlo como sustitutivo de la comida. Sin
embargo, la relación entre el consumo de alcohol y el
aumento de peso o el riesgo de obesidad no es concluyente.
Indudablemente, existen muchos factores de confusión que
influyen en la asociación. En un estudio prospectivo recien-
te en varones de mediana edad, el consumo importante de
alcohol (30 g/día) fue asociado a un aumento en la ganancia
de peso.46 Los hallazgos apoyan el concepto de que un mayor
consumo de alcohol contribuye directamente al aumento de
peso y la obesidad.46
T RATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El aumento de peso es un efecto secundario común, aunque
en ocasiones pasado por alto, de muchos fármacos de uso
extendido, tales como los corticoesteroides y algunos anti-
depresivos, antipsicóticos, anticonvulsivantes y antidiabéti-
cos.47 El aumento de peso puede tener un impacto importan-
te en el cumplimiento terapéutico que, de no ser así, no
impediría los beneficios del tratamiento.
ESTADOS DE ENFERMEDAD
Algunas enfermedades endocrinológicas tales como el hipo-
tiroidismo, el síndrome de Cushing y los tumores hipotalá-
micos, pueden provocar aumento de peso. Sin embargo, se
trata de causas poco frecuentes, que representan una muy
pequeña proporción de la obesidad en la población.
DISMINUCIÓN IMPORTANTE DE LA ACTIVIDAD
En algunos individuos, una disminución importante y con
frecuencia súbita de la actividad, sin una disminución com-
pensatoria de la ingesta de energía, puede ser la causa princi-
pal del incremento de la adiposidad. Ejemplos de este fenóme-
no son el abandono del deporte o las lesiones, la retirada de la
competición activa de un deportista de élite y el desarrollo de
enfermedades físicamente limitantes, como la artritis.
CAMBIOS EN LAS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES, SOCIALES
Y DEL ENTORNO
El matrimonio, el nacimiento de un hijo, la aceptación de un
nuevo trabajo o la pérdida de un empleo pueden llevar a
cambios en los patrones alimentarios y al aumento de peso.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Predisposición genética
EPIDEMIOLOGÍA GENÉTICA Y NIVELES DE HEREDABILIDAD
El interés por la genética de la obesidad ha aumentado consi-
derablemente en los últimos tiempos. Existe una significativa
agregación familiar de muchos fenotipos de obesidad, inclu-
yendo el exceso de masa corporal o porcentaje de grasa cor-
poral, el exceso abdominal total, las grasas subcutánea y vis-
ceral y el exceso de grasa glúteofemoral. La epidemiología
Capítulo 3 • Etiología de la obesidad 25
genética ha sido de utilidad para la definición de la magnitud
de la contribución genética a la obesidad, desde una perspec-
tiva poblacional. El nivel de heredabilidad, que ha sido consi-
derado en un importante número de estudios en gemelos,
hijos adoptados y familias, es la fracción de la variación de un
rasgo en la población (p. ej.,el IMC) que puede ser explicado
por la transmisión genética. Las estimaciones del nivel de
heredabilidad dependen de cómo hayan sido diseñados los
estudios y del tipo de parentesco en el que se hayan basado.
Por ejemplo, los estudios llevados a cabo en gemelos homoci-
góticos y heterocigóticos, o en gemelos homocigóticos educa-
dos por separado, han arrojado los niveles más altos de here-
dabilidad, con valores agrupados en torno al 70%. Por el
contrario, los estudios en hijos adoptados han generado los
valores de estimación de heredabilidad más bajos, alrededor
del 10% al 30%. En los estudios en familias se han encontra-
do, de forma general, niveles de heredabilidad intermedios
entre los de los gemelos y los de los hijos adoptados.
Encuestas recientes llevadas a cabo con la colaboración
de personas con obesidad grave y con obesidad mórbida,
añadidas a la información obtenida sobre sus padres, herma-
nos y esposos, indican que la contribución genética a la obe-
sidad puede ser responsable de entre el 25% al 40% de las
diferencias individuales del IMC. A partir del reciente y
brusco incremento de la prevalencia de la obesidad, han sur-
gido serias dudas sobre la heredabilidad de valores de peso
en relación a la talla, tales como el IMC.
Riesgo familiar de obesidad
El riesgo de padecer obesidad cuando un familiar de primer
grado presenta sobrepeso u obesidad puede ser cuantificado uti-
lizando un método estadístico llamado coeficiente lambda (),
que se define como la relación entre el riesgo de ser obeso
cuando un familiar biológico lo es y el riesgo de obesidad en la
población general, es decir, la prevalencia de obesidad. Los
valores estimativos de  para la obesidad basados en datos
sobre el IMC han sido convenientemente documentados. Los
cocientes de los riesgos estandarizados por edad y género obte-
nidos a partir de 2349 familiares de primer grado de 840 indi-
viduos obesos considerados como casos índice, y de 5851 partici-
pantes del Nacional Health and Nutrition Examination Survey III,
revelaron que la prevalencia de la obesidad es el doble en los
familiares de individuos obesos que en la población general.48
Además, el riesgo aumenta con la gravedad de la obesidad de
los casos índice. De este modo, el riesgo de obesidad extrema
(IMC  45 kg/m2) es aproximadamente ocho veces mayor en
las familias que cuentan con un individuo muy obeso.48 Los
resultados de un estudio en una población canadiense fueron
coherentes a este respecto en relación con los sujetos con obe-
sidad extrema o mórbida, estimados por los límites de los
intervalos del IMC.49 Sin embargo, las estimaciones de  fue-
ron también significativas cuando los análisis se realizaron con
parejas de esposos y fueron en realidad más altos para la grasa
subcutánea que en familiares de primer grado. Ello sugiere
que es preciso ser precavido a la hora de interpretar los valores
de  que se basen únicamente en familiares biológicos, ya que
el riesgo familiar no sólo depende de factores genéticos.49
Formas de obesidad monogénica
T RASTORNOS MENDELIANOS
Desde octubre de 2002, 37 síndromes mendelianos con impor-
tancia para la obesidad en seres humanos han sido asignados a
26 Sección I • INTRODUCCIÓN
una región genómica, y se han identificado los genes causantes
o firmes candidatos a serlo de 23 de estos síndromes.50 Tales
síndromes incluyen el de Prader-Willi, los síndromes de
Bardet-Biedl, la lipodistrofia congénita de Berardinelli-Seip
tipo 1 y la osteodistrofia hereditaria de Albright.
OTRAS MUTACIONES HUMANAS GENÉTICAS SIMPLES
Se han identificado varias mutaciones en genes de seres
humanos que presentan una homología con genes causantes
de obesidad en ratones y con genes que participan en las
mismas rutas metabólicas. En estos casos, la obesidad es la
característica dominante y es considerablemente indepen-
diente de factores ambientales. A pesar de que estos casos
son infrecuentes, han permitido una mejor comprensión de
la fisiología de los mecanismos reguladores del apetito y
de la homeostasis de la energía. El hecho de hallar que las
mutaciones de un gen provocan fenotipos similares en rato-
nes y en seres humanos subraya la importante y bien conser-
vada naturaleza del mecanismo que regula el balance ener-
gético. Los genes en los cuales estas mutaciones han sido
documentadas incluyen los de la leptina (LEP), el receptor
de leptina (RLEP), la propiomelanocortina (POMC), la
coarboxipeptidasa E (Cpe), la prohormona convertasa-1
(PHC1) y el receptor de melanocortina-4 (RMC4).
Formas de obesidad poligénicas y comunes
Los individuos afectados por síndromes de obesidad men-
delianos o por alteraciones de un solo gen representan sólo
una pequeña fracción de la población obesa y no pueden
explicar la magnitud del problema de la obesidad que las
sociedades industrializadas afrontan hoy en día. Los estu-
dios en seres humanos que identifican los genes específicos
involucrados en la obesidad común están marcados en la
actualidad por tres estrategias. Una de ellas es la del gen
candidato, que se apoya en el conocimiento actual de la
fisiopatología de la obesidad. Los genes candidatos son
seleccionados según su función en los mecanismos bioquí-
micos relacionados con la regulación del balance energéti-
co o con la biología del tejido adiposo. Una segunda estra-
tegia es la realización de mapeos genómicos masivos, con
el fin de identificar regiones cromosómicas de interés,
conocidas como loci de rasgos cuantitativos (LRC) y, en
última instancia, finalmente, los genes allí localizados. La
tercera estrategia se basa en esbozar la expresión de genes
específicos de un tejido, para compararla entre individuos
delgados y obesos, y con individuos de otras muestras
informativas.
ESTUDIOS DE ASOCIACIÓN
Las pruebas de asociación entre genes candidatos y los feno-
tipos relacionados con la obesidad se resumen en la versión
más reciente del Human Obesity Gene Map.50 Un total de
222 estudios que analizan 71 genes candidatos han docu-
mentado asociaciones significativas. Sin embargo, en gene-
ral, los resultados de estos estudios han resultado en cierto
modo decepcionantes, siendo los problemas más comunes en
ellos unas dimensiones muestrales reducidas, un pequeño
tamaño del efecto y la falta de estudios de replicación, o bien
su fracaso. Para ciertos genes candidatos, los hallazgos posi-
tivos se han replicado en estudios independientes incluyen-
do los genes de la proteína no acoplada (PNA1, PNA2,
PNA3), del adrenoreceptor (2-AR, 3-AR, 2-AR) y del
peroxisoma del receptor  activado por proliferador
(PRAP), LEP y RLEP.
ESTUDIOS DE VÍNCULOS
Otra estrategia utilizada para identificar genes y mutaciones
responsables de la predisposición a la obesidad ha sido la
realización de mapeos genómicos masivos con el fin de iden-
tificar regiones cromosómicas de interés. Estos estudios se
han realizado generalmente en parejas de hermanos y, en
ocasiones, en familias nucleares enteras o pedigríes, y se han
basado en alrededor de 300 o más marcadores de microsaté-
lites. En el Human Obesity Gene Map,50 se han hallado un
total de 68 LRC relacionados con fenotipos de obesidad en
mapeos del genoma humano. Por otra parte, en estudios
dirigidos a vínculos específicos, se han identificado picos de
vínculo entre genes candidatos y otros marcadores polimór-
ficos. Los loci que supuestamente afectan a los fenotipos
relacionados con la obesidad pueden ser localizados en todos
los cromosomas, excepto en el cromosoma Y.
Interacciones entre el genotipo y el ambiente
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA E INTERACCIONES
CON EL ENTORNO
La interacción entre el genotipo y el entorno (G  E) surge
cuando la respuesta de un fenotipo a cambios ambientales es
determinada por el genotipo de un individuo. A pesar de que
es bien sabido que existen diferencias interindividuales en las
respuestas a distintas intervenciones dietéticas, son escasos los
intentos realizados para probar si son dependientes del geno-
tipo, en particular en los fenotipos relacionados con la obesi-
dad. Los resultados de experimentos llevados a cabo en geme-
los homocigóticos han revelado que la respuesta a un balance
energético positivo o negativo es muy heterogénea entre las
parejas de gemelos, y muy homogénea, en cambio, en los
miembros de la misma pareja.51,52
La obesidad es un trastorno claramente genético en
algunos casos poco frecuentes. Cuando la obesidad es cau-
sada por un gen inactivado que tiene como resultado la falta
de competencia de una proteína que afecta al mecanismo de
regulación del balance energético, entonces se puede decir la
obesidad es una alteración de origen genético. Es estos casos,
el entorno sólo tiene un papel permisivo en la gravedad del
fenotipo. Es difícil llegar a una conclusión firme sobre el
número de casos de obesidad genética, ya que queda por
evaluar un gran número de genes en este aspecto. Sobre la base
de los datos acumulados hasta la fecha, parece que la obesidad
genética podría relacionarse con hasta el 5% de los casos de
obesidad y con un porcentaje importante de los casos de obesi-
dad muy grave.53
Hemos propuesto dividir las formas más comunes de
obesidad en las padecidas por aquellos con predisposición
genética importante y las de los de escasa susceptibili-
dad genética. En contraste con la primera categoría (obesidad
genética), los que presentan fuerte predisposición genética
no están claramente caracterizados por una biología defec-
tuosa que se pueda reducir a un gen y a una mutación, o a
otras anomalías. La predisposición es el resultado de la
existencia de alelos de susceptibilidad en un determinado
número de loci. En un entorno que no favoreciese la obesi-
dad, estos individuos probablemente padecerían sobrepeso.
Se vuelven obesos y, potencialmente, obesos graves en un
entorno obesogénico. Un tercer grupo se define de forma
arbitraria como aquel que ha heredado una débil predis-
posición a la obesidad. En un entrono restrictivo, pueden
permanecer con peso normal o sobrepeso leve. Un entorno

obesogénico hará que gran parte de ellos se vuelvan obesos.
Finalmente, un cuarto grupo incluye a aquellos que son
genéticamente resistentes a la obesidad. Se mantienen en
un peso normal o muy cercano al normal en diferentes
ambientes obesogénicos. Estos cuatro grupos quedan
descritos en relación con diferentes estados obesogénicos
en la figura 3-4.
Obesidad genética
IMC
Fuerte predisposición
Débil predisposición
Genéticamente resistente
Entorno obesogénico
Figura 3-4 Cuatro niveles de susceptibilidad genética para desarro-
llar obesidad en relación con diferentes estados obesogénicos. (Tomado
de Kumanyika S, Jeffery RW, Morabia A, et al, Public Health
Approaches to the Prevention of Obesity [PHAPO] Working Group
of the International Obesity Task Force [IOTF]: Obesity prevention:
the case for action. Int J Obes Relat Metab Disrod 2002; 26: 425-436.)
Z CONCLUSIONES
El sobrepeso y la obesidad representan un grave y crecien-
te problema para la salud de las poblaciones en todo el
mundo. Nuestro conocimiento de los mecanismos mole-
culares que regulan la homeostasis de la energía y de la
genética de la obesidad se ha incrementado rápidamente
en los últimos tiempos. Los genes son importantes deter-
minantes de la susceptibilidad de una persona para aumen-
tar de peso. Sin embargo, dados los niveles epidémicos de
obesidad, alcanzados en un corto tiempo, queda claro que
los factores relacionados con el entorno y estilo de vida
desempeñan un papel importante. El cuerpo humano está
diseñado para almacenar energía de forma eficiente de
cara a los períodos de ayuno, una adaptación que se ha
transformado en un lastre en los tiempos modernos. Si se
mantiene el actual entorno obesogénico, las tasas de obe-
sidad continuarán creciendo. En este contexto, un conjun-
to de factores culturales y sociales complejos interactúa
para crear unas condiciones de vida que favorecen un bajo
nivel de actividad física y el consumo de más calorías de las
necesarias.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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 4
Metabolismo energético
y bioquímica de la obesidad
Sayeed Ikramuddin, M.D.
En el año 2001 los Centers for Disease Control and Prevention
contactaron con el Center for Medicare and Medicaid Services
(CMMS) para pedir que modificara la terminología en el
National Coverage Document, de modo que se viera reflejada la
dimensión de la amenaza que constituía la obesidad.1 El 15 de
julio de 2005, el Secretary of Health, Tommy Thompson, indi-
có que el CMMS debería borrar el enunciado «la obesidad no
es una enfermedad» en el manual CMMS.2 Este es quizá el
primer reconocimiento gubernamental en la historia de nues-
tra sociedad de que la epidemia de obesidad no es sólo un
fenómeno cultural sino, más bien, una epidemia derivada de
mecanismos de supervivencia ciertamente inadecuados.
La supervivencia humana ha dependido siempre de la
capacidad de superar el hambre. La escasez de alimento y el
hambre dan lugar a migraciones, creando la base para un
estilo de vida de cazador-recolector. En este tipo de ambien-
te, prevalecen los individuos con capacidad para almacenar
eficazmente el alimento en forma de grasa. En períodos de
escasez, el almacenamiento eficaz de calorías en forma de gra-
sa genera especímenes «adecuados», en el sentido darwinia-
no. Sin embargo, en el actual ámbito dietético occidental,
muchos de estos individuos padecen obesidad mórbida. El
individuo que puede «comer cualquier cosa» y no gana peso
se adapta mejor al entorno actual, excedente de abundantes
calorías, y al estilo moderno de vida, en gran parte sedenta-
rio. La predisposición genética, los factores evolutivos y las
influencias ambientales, combinados con las interacciones
moleculares, suponen ingentes dificultades para el obeso en
su búsqueda de pérdida de peso.3
El intenso esfuerzo científico realizado en los últimos
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
20 años nos ha permitido vislumbrar todos estos procesos.
Actualmente, tenemos una perspectiva razonable de las cau-
sas de muchas enfermedades, y nuestro conocimiento de la
biología de la enfermedad nos permite dirigir múltiples
aspectos de su proceso evolutivo y confeccionar tratamientos
adecuados. Tal es el caso del cáncer de colon y el melanoma.
En cambio, nuestra comprensión de la obesidad está todavía
en su fase inicial. Uno de los problemas para poner solución
a ello es la falta de atención general que se le presta. Incluso
en la comunidad médica, muchos círculos no reconocen la
obesidad como algo más que el resultado de una simple falta
de autocontrol. Todavía hoy, algunos informes manifiestan
esta simplificación de la noción de obesidad.
La enfermedad afecta a todos los grupos de edad, a
ambos sexos y a todas las razas, y se está propagando rápida-
mente por todo el mundo.4 La obesidad ha demostrado por sí
misma ser sorprendentemente recalcitrante al tratamiento.
Los cambios en el estilo de vida, las modificaciones conduc-
tuales y las dietas, solas o combinadas, son en su mayor parte
ineficaces. Los resultados del tratamiento farmacológico de
la obesidad mórbida han sido en general limitados. La com-
binación de anfetaminas fentermina y fenfluramina suprime
el apetito; sin embargo, estos fármacos fueron retirados del
mercado por la Food and Drug Administration de EE. UU. por
su asociación a complicaciones cardíacas y pulmonares signi-
ficativas. En contraste, la cirugía de la obesidad ha logrado
resultados positivos en el control a largo plazo de la obesidad,
aunque no sin puntuales fracasos, como la derivación yeyu-
noileal.5 A partir de la evolución de los tratamientos y de la
valoración de los fracasos, se ha hecho patente la necesidad de
comprender los mecanismos de la obesidad. El conocimiento
de sus causas facilitará en último término la consecución de
tratamientos satisfactorios.
Es interesante que algunos estudios indiquen que las
patologías asociadas mejoran o incluso remiten mucho antes
de que se haya alcanzado la pérdida de peso fijada. Los datos
muestran que ciertas mejoras en pacientes diabéticos pueden
no deberse simplemente a la restricción alimentaria, sino rela-
cionarse con la desviación de las trayectorias intestinales,
como sucede después de una derivación gástrica.6 Es probable
que las elevaciones de la hormona de señalización péptido 1
similar a glucagón después de la cirugía sean las responsables
de esto. El péptido 1 similar a glucagón es una hormona ano-
rexígena que aumenta la sensibilidad a la glucosa y contribuye
al efecto posprandial de las incretinas en pacientes sanos.7,8 La
compresión de los motivos por los cuales la cirugía bariátrica
funciona nos permitirá saber por qué ocurre la obesidad mór-
bida. El balance metabólico de la ingesta alimentaria y el gasto
energético facilitan la homeostasis de peso en los individuos no
obesos, mientras que la regulación inadecuada o el fallo en las
hormonas clave (p. ej., leptina, resistina, colecistocinina, gre-
lina) inhiben la apropiada selección del tipo y la cantidad de
29
30 Sección I • INTRODUCCIÓN
alimento en los obesos y afectan sus esfuerzos para dedicarse
a una actividad con gasto energético. Los procedimientos de
la cirugía bariátrica suministran un excelente modelo de estu-
dio de la pérdida de peso extrema, ya que usa una gama de
reajustes anatómicos que va desde la simple restricción a la
derivación intestinal para procesos malabsortivos.
Z METABOLISMO ENERGÉTICO
Parece que la regulación energética está controlada por un
sistema homeostático que incluye el cerebro y los nervios
periféricos. El componente del sistema nervioso central en
este sistema es el hipotálamo, que es modulado por péptidos
centrales y periféricos para inducir cambios en el comporta-
miento. Existe un balance entre los péptidos anabólicos
(orexígenos), que estimulan la conducta alimentaria, y los
péptidos catabólicos (anorexígenos), que atenúan la ingesta
alimentaria. El equilibrio entre estos neuropéptidos es diná-
mico por naturaleza, cambiando a lo largo del ciclo día-noche
y de día en día, y también en respuesta a los cambios dietéti-
cos y las reservas energéticas periféricas. Estos cambios
ocurren en estrecha relación con los niveles de las hormonas
leptina, insulina, grelina y corticosterona, y también con los
nutrientes glucosa y lípidos. Estos factores circulantes junto
con los procesos neurales son señales primarias que transmi-
ten información sobre la disponibilidad de alimentos nece-
sarios para los requerimientos celulares habituales, además
de información sobre el nivel de alimento almacenado para
el uso a largo plazo. Juntas, estas señales ejercen una profun-
da influencia en la expresión y producción de neuropétidos
que, sucesivamente, inician la respuesta anabólica o catabó-
lica para restaurar el equilibrio.9,10
Hay más de 250 asociaciones genéticas con la obesidad
mórbida. En algunos casos poco frecuentes se dan causas de
obesidad relacionadas con un solo gen, o monogénicas. Estas
incluyen mutaciones en los genes de la leptina y del receptor
de la leptina, ambos implicados en la producción de la mela-
nocortina, y el gen SIM 1, implicado en la formación del
núcleo paraventricular. Todos son importantes reguladores
del comportamiento alimentario y el metabolismo.11
Es importante darse cuenta de que la célula grasa no
actúa como simple observador en la patogenia de la obesidad.
En la actualidad se sabe que el número de adipocitos puede
aumentar con un incremento de peso y decrecer con una pér-
dida.12 Ello resulta significativo, en tanto que los adipocitos
generan citocinas y otras hormonas (p. ej., factor de necrosis
tumoral , proteína -c, resistina y leptina) que actúan en el
hipotálamo influyendo en la conducta alimentaria. Los trigli-
céridos almacenados en los adipocitos acumulan la mayoría de
las reservas de calorías del cuerpo. La duración de la supervi-
vencia sin alimento depende de la cantidad de tejido adiposo
corporal. Se sabe que las personas obesas pueden sobrevivir
mucho más tiempo que las no obesas, si reciben una ingesta
apropiada de agua, vitaminas y minerales.11
De manera específica, la obesidad es una enfermedad
metabólica o, mejor, del balance energético. En la obesidad,
el total de energía consumida es menor que el total de ener-
gía gastada. La regulación de estas dos fuerzas opuestas y,
por tanto, del balance energético, se complica debido al
extendido y erróneo planteamiento según el cual el gasto
energético total depende del peso.
Los individuos de peso normal metabolizan la energía de
la siguiente manera: del 40% al 44% del alimento se destina a la
producción de adenosintrifosfato (ATP) a través de procesos
oxidativos; el porcentaje restante (del 56% al 60%) se usa para
producir calor. El metabolismo corporal total se puede expre-
sar como gasto energético total (GET). El GET es equivalen-
te a la tasa de metabolismo basal (TMB), más la actividad, más
el efecto térmico del alimento (ETA), más la termogenia
adaptativa (TA) (GET  TMB  ETA  TEA). La TMB es
el mínimo nivel de energía necesario para mantener la vida,
en tanto que la actividad representa la necesidad adicional de
energía necesaria para las actividades diarias. El ETA es el
calor corporal producido; la TA es la fluctuación en el ETA
por la temperatura ambiental y la humedad.13
Leibel y cols. documentaron el efecto en el GET en
pacientes que eran alimentados para aumentar su peso corporal
en un 20%.14 En esos pacientes, el organismo se volvió «inefi-
caz», usando más calorías de las que se ingerían, en compara-
ción con el gasto energético basal. Cuando estos pacientes ayu-
naban posteriormente, se observaba el cambio: se consumía
menos energía respecto a la ingesta. En los individuos obesos,
los mecanismos homeostáticos normales están desajustados y
hay un descenso del ETA y, por tanto, un descenso del GET.
Irónicamente, los estudios metabólicos de los pacientes
obesos indican que el gasto de energía aumenta en los obesos
con peso estable, en comparación con los individuos no obe-
sos. Este incremento se relaciona seguramente con un
aumento de la masa libre de grasa (masa corporal magra). Si
se normaliza el gasto de energía, en función de la masa libre
de grasa, no hay diferencia entre el gasto de energía de los
obesos y el de los no obesos. Es posible que la masa adipoci-
taria sea la mediadora del denominado «punto de ajuste» del
peso. La energía se obtiene de la ingesta alimentaria. Cuando
la comida se consume, la energía se gasta y el ATP es captu-
rado a expensas del calor corporal. Este es un proceso ter-
modinámicamente favorable, que va desde un estado alta-
mente energético a un estado de baja energía.
Los procesos termodinámicos están estrechamente rela-
cionados con el trasporte de electrones. Por cada molécula de
ATP consumida o producida, se registra un flujo de electrones
dentro y fuera de la mitocondria. En estudios realizados sobre
tejido adiposo pardo en roedores obesos, estos procesos meta-
bólicos sufren un desacople, con una alteración del flujo de
electrones. El resultado es una producción desproporcionada
de calor con respecto a la actividad metabólica. El aumento de
energía gastada puede correlacionarse con un descenso de la
conservación de la energía. Este desacople entre los electrones
y la producción de energía está seguramente regulado por pro-
teínas desacopladas que existen en la membrana mitocondrial.
Cuando un individuo se convierte en obeso parece instaurarse
un estado de conservación o disfunción energética. Una vez
alcanzado cierto peso, el consumo de energía se normaliza y,
cuando se excede este peso, aumenta el gasto energético. Estas
fluctuaciones en la energía gastada son la base del concepto de
punto de ajuste del peso y del principio en función del cual los
obesos lo son porque así lo determina un conjunto de fuerzas
metabólicas contrapuestas y puestas en funcionamiento sobre
todo por las fluctuaciones en su peso.13
La naturaleza del metabolismo después de la cirugía de
la obesidad no es bien conocida. Flancbaum y cols. identifi-
caron un GET variable en pacientes seleccionados para deri-
vación gástrica.15 Compararon el GET en reposo, usando un
 Capítulo 4 • Metabolismo energético y bioquímica de la obesidad
calorímetro indirecto, con el calculado por la ecuación de
Harris-Benedict. Identificaron asimismo a algunos pacientes
que tenían un GET preoperatorio menor a lo esperado. En
ellos, el IMC preoperatorio no fue diferente al de los pacien-
tes cuyo GET residual medido equivalía al GET calculado.
Los pacientes que tenían un GET normal preoperatorio no
experimentaron cambios en el GET postoperatorio.
Sin embargo, los pacientes que estaban hipometabólicos
antes de operarse experimentaron una normalización del
GET después de la intervención. Este estudio indica que,
después de una derivación gástrica, en algunos pacientes hay
una menor conservación de energía, un hallazgo que no se
encuentra en los pacientes con obesidad mórbida que toman
dieta. En un estudio reciente, Bobbioni-Harsch y cols. mues-
tran que el grado en el cual se preserva la economía energé-
tica se correlaciona negativamente con la cantidad de pérdi-
da de peso después de la derivación gástrica.16
Das y cols. documentaron el efecto de la cirugía bariátrica
en el metabolismo.17 Los objetivos del estudio fueron determi-
nar los cambios en el gasto energético y la composición corpo-
ral por la pérdida de peso inducida por la derivación gástrica
quirúrgica e identificar los factores predictivos prequirúrgicos
de pérdida de peso. Un total de 30 varones y mujeres extrema-
damente obesos con una media de edad de 39 años ( DE)
( 9,6 años) y un IMC de 50,1 (9,3) (en kg/m2) se estudiaron
longitudinalmente en condiciones de peso estable, antes de la
cirugía, y después de la pérdida de peso y la estabilización
(14  2 meses). Se midieron el gasto energético en reposo
(GER), el GET, la composición corporal y la leptina en ayu-
nas. Los sujetos perdieron 53,2 (22,2) kg de peso y experimen-
taron una disminución significativa del GER (2400  1000 RJ/d
P  0,001) y GET (3,6  2,5 MJ/d; P  0,001). Los cambios
en el GER se predijeron en función de los cambios en la masa
magra y la masa grasa. El nivel de actividad física media (GET/
GER) fue de 1,61 basal y en el seguimiento (p  0,98). La
pérdida de peso se predijo en función de la masa grasa de base
y el IMC, aunque no considerando ninguna variable de gasto
energético o relacionada con la leptina. El GER medido en el
seguimiento no fue significativamente diferente al GER pre-
dicho. GET y GER disminuyeron en el 25% de media después
de la pérdida masiva de peso inducida por el derivación gástri-
ca quirúrgica. Los cambios en el GER se predijeron en virtud
de la pérdida de tejido corporal; por tanto, no hubo diferencias
significativas a largo plazo en la eficacia energética que pudie-
ran dar lugar de forma independiente a un aumento de peso,
como se ve en la pérdida de peso a corto plazo.
Z VÍAS NEURALES
Muchas áreas cerebrales están implicadas en la regulación de la
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
alimentación, aunque el hipotálamo parece ser el centro esen-
cial para la obesidad. El hipotálamo medial merece una aten-
ción particular. Se compone de varias áreas que actúan en las
otras a través de una regulación hormonal y por neuropéptidos.
Las células que contienen galanina llegan al área preóptica
medial hacia el núcleo paraventricular y, de aquí, siguen hacia
la eminencia media. Esta vía está implicada en el consumo y la
oxidación de grasas. La neuronas que sintetizan el neuropépti-
do Y se proyectan desde el núcleo arqueado (ARC), otro centro
del hipotálamo medial, hacía el núcleo paraventricular. Este
circuito regula la ingesta y el metabolismo de los carbohidratos.
31
La hormona del crecimiento liberada desde el ARC se proyec-
ta hacia el área media preóptica y el núcleo supraquiasmático
para controlar la ingesta proteica. Todas estas áreas se ven
influidas por diversas hormonas intestinales, por hormonas
derivadas del hipotálamo y por otros péptidos.10
En el ARC cerebral hay dos tipos de neuronas cuyos
efectos son opuestos. Son las neuronas productoras de
AgRP/NPY y las neuronas productoras de propiomelano-
cortina (POMC), y de transcrito regulado por cocaína y
anfetaminas (CART). La activación de las primeras produce
un aumento del metabolismo y del apetito, mientras que la
activación de las segundas produce lo opuesto. Estas neuro-
nas se proyectan hacia neuronas de segundo orden que,
sucesivamente, emiten señales hacia el núcleo del tracto soli-
tario, el centro de la saciedad. Algunas de estas hormonas
ejercen una acción directa sobre el núcleo del tracto solita-
rio, que también recibe señales aferentes del nervio vago.9
Z BIOQUÍMICA
Esta sección proporciona una breve revisión de los elemen-
tos clave actualmente conocidos sobre la bioquímica de la
obesidad.
Leptina
Nuestra noción de la función de los tejidos adiposos en la
regulación de los procesos metabólicos ha experimentado un
notable cambio. Durante muchas décadas se pensó que el
adipocito era sólo un almacén de grasa. Datos recientes, sin
embargo, muestran que la grasa puede funcionar también
como tejido endocrino. El descubrimiento de la leptina en
1994 fue significativo en varios aspectos y estableció la pri-
mera conexión entre el adipocito y el sistema nervioso cen-
tral como vía de regulación del peso.
La leptina deriva de la palabra griega leptos, que significa
delgado. La leptina es una hormona proteica cuya función es la
regulación metabólica del peso corporal. El mensaje genético
para esta proteína se codifica en el genoma de ratón, que se ha
aislado por clonación genética de ratones obesos. La mutación
bien del gen de la obesidad en sí mismo (ob/ob) o su receptor
(db/db) puede causar que los ratones sean muy obesos. La lep-
tina se expresa sobre todo en los adipocitos, pero también pue-
de expresarse en el estómago y la placenta. La leptina afecta al
hipotálamo, donde contrarresta el efecto del neuropéptido Y y
de la hormona estimulante de los melanocitos .9,11
Estas observaciones se derivan de la experimentación
animal y no se han ratificado en estudios humanos. Las muta-
ciones humanas en el gen ob/ob son extremadamente raras;
sin embargo, en la mayoría de los pacientes obesos, los niveles
de leptina están elevados. En la obesidad mórbida, dichos
niveles parecen correlacionarse con la capacidad de conserva-
ción de la energía. Se sabe que, después de una derivación
gástrica, los niveles de leptina bajan. Ahora se cree que la lep-
tina puede desempeñar un papel destacado en la adaptación
energética durante el balance negativo de nitrógeno.18,19
Resistina
La relación entre obesidad y diabetes tipo 2 es bien conoci-
da. Hasta el 80% de los pacientes con diabetes tipo 2 presen-
32 Sección I • INTRODUCCIÓN
tan sobrepeso u obesidad. Sabemos que la resistencia a la
insulina se correlaciona con el IMC, a partir de 30 kg/m 2.
La resistina, una hormona peptídica recientemente descrita,
puede ser la clave en esta relación. Derivada prácticamente
en exclusiva del tejido adiposo blanco está implicada en la
regulación de la resistencia a la insulina y la obesidad indu-
cida por dieta. Aunque algunos de los datos registrados en
humanos son controvertidos, el incremento del IMC parece
relacionarse con niveles elevados de resistina; a saber, el
índice cintura-cadera parece estar inversamente relacionado
con los niveles de resistina.20
Desafortunadamente, el rol preciso de la resistina ha
sido difícil de definir en los humanos y resulta complejo de
estudiar en modelos animales. El número de isoformas de la
resistina identificadas en roedores y en seres humanos difie-
re. Las fuentes celulares de resistina también son significa-
tivamente distintas en roedores y humanos.
Algunas evidencias indican que la obesidad es un estado
inflamatorio. La familia molecular de la resistina se identificó
primero en modelos inflamatorios como el asma. Este péptido
puede, de hecho, constituir una nueva clase de citocinas. Se
han demostrado elevaciones de la proteína c-reactiva y la inter-
leucina-6 en los pacientes obesos. La elevación de la proteína
c-reactiva también se ha asociado con el número de patologías
asociadas a obesidad que un paciente obeso presenta.
Proteína estimuladora de la acilación
El tejido adiposo sintetiza y secreta una serie de hormonas
citocinas relacionadas con la regulación de la homeostasis
energética. La proteína estimuladora de acilación es una cito-
cina lipogénica que se relaciona con la patogenia de la obesi-
dad. Su principal efecto en la patogenia de la obesidad consis-
te en aumentar la síntesis de triglicéridos y su
almacenamiento en el adipocito. Ello incrementa la absorción
de la glucosa insulinodependiente y la esterificación áci-
do-grasa. La proteína estimuladora de la acilación está aumen-
tada en la obesidad, la diabetes tipo 2 y la enfermedad corona-
ria arterial. La pérdida de peso, con dieta o cirugía, baja los
niveles de la proteína estimuladora de la acilación.18,22
Adiponectina
La adiponectina es un factor común secretado por el tejido
adiposo. Los niveles bajos de adiponectina se asocian con
descenso de la capacidad de fosforilación de la tirosina por el
receptor de la insulina. En la obesidad mórbida, los niveles
de adiponectina están reducidos, en tanto que los nive-
les preoperatorios son posibles indicadores del alcance de la
pérdida de peso tras una derivación gástrica.18
Enteroglucagón
Sabemos que los mecanismos de la obesidad se relacionan
con alteración del eje cerebrointestinal. En estudios realiza-
dos en ratas, se ha demostrado que la obesidad es inducida
por una lesión en el hipotálamo ventromedial. Mediante la
trasposición de un segmento de íleon terminal al duodeno,
se observa una pérdida de peso similar. En estas operacio-
nes, así como en pacientes con una derivación yeyunoileal,
se ha observado una reducción de la ingesta alimentaria sos-
tenida. También se produce un gran incremento en el ente-
roglucagón, que se origina a partir de un gen común para la
producción del proglucagón de 160 aminoácidos. El entero-
glucagón se compone de 78 a 107 aminoácidos. Entre sus
efectos se cuentan la inhibición pancreática del glucagón,
inhibición de la secreción de insulina, disminución de la
resistencia a esta hormona, retraso del vaciamiento gástrico
y disminución de la motilidad intestinal.7,8,23
Colecistocinina
Muchas de las hormonas derivadas del tejido no adiposo
merecen atención en el análisis de la obesidad. De hecho, el
descubrimiento y la tipificación de las hormonas del tubo
digestivo han llevado a muchos a considerar el intestino ante-
rior como un órgano endocrino. La colecistocinina es un pép-
tido saciante bien conocido. Puede actuar como hormona
paracrina y como neurotransmisor. En su función hormonal,
retrasa el vaciamiento gástrico y, a nivel central, inhibe la res-
puesta alimentaria a los incentivos alimentarios.24
Grelina
La grelina, hormona recientemente descrita, se encuentra
en el fundus gástrico y en el duodeno proximal. Se ha identi-
ficado también en otras áreas corporales, como el páncreas.
Actúa sobre todo para aumentar la secreción de la hormona
del crecimiento por la hipófisis. En personas de peso nor-
mal, los niveles de grelina disminuyen por la ingesta de glu-
cosa y aumentan con el ayuno. La pérdida de peso inducida
por dieta aumenta por su parte los niveles séricos de grelina.
Los resultados tras derivación gástrica son mixtos. A corto
plazo, parece haber una profunda caída en los niveles séri-
cos; sin embargo, los datos de un reciente estudio, con segui-
miento de 15 meses, no muestran cambios o, si acaso, indi-
can leves aumentos de dichos niveles.
Múltiples vías opuestas en el hipotálamo regulan el
comportamiento alimentario y la saciedad. Estos centros se
ven influidos por la interrelación entre hormonas como la
grelina y la leptina. Datos recientes muestran que la cirugía
de la obesidad, sobre todo la derivación gástrica, puede
generar cambios profundos en los niveles de estas hormonas.
Dentro del ARC cerebral hay dos receptores separados que
median en la saciedad. Estas neuronas tienen efectos recí-
procos; una serie de ellas contiene receptores para sustancias
que aumentan el apetito y las otras presentan tienen recep-
tores para hormonas de efecto contrario.25-28
Insulina
La insulina, secretada por las células  de los islotes pancreá-
ticos, es quizá la hormona que mejor se conoce. Los recep-
tores de insulina se localizan en todo el cerebro. La insulina
funciona a través del mecanismo del neuropéptido Y para
suprimir el apetito. Mientras que la sensibilidad a la insulina
sea apropiada, un incremento en los niveles centrales de
insulina da lugar a reducción del apetito y pérdida de peso.
Z CONCLUSIÓN
El sobrepeso (índice de masa corporal [IMC]  25 kg/m2) se
relaciona con diversos problemas sanitarios, y la obesidad
 Capítulo 4 • Metabolismo energético y bioquímica de la obesidad
(IMC  30 kg/m2) es un manifiesto menoscabo de la salud.
Aunque son muchos los que aún la interpretan como un pro-
blema conductual de falta de autocontrol, la obesidad se
caracteriza por generar anomalías en el metabolismo ener-
gético y es responsable de numerosas patologías asociadas.
Al igual que la aterosclerosis, la obesidad mórbida (IMC 
40 kg/m 2 o IMC  35 kg/m 2 en presencia de patologías
comórbidas, es una enfermedad perniciosa, que acorta la
vida y se relaciona con numerosos orígenes multifactoriales,
que pueden ser identificados y tratados independientemente.
Hoy en día la obesidad es una epidemia que afecta a todos los
grupos de edad, ambos sexos y todas las razas, en todo el
mundo.
Se trata de una enfermedad cuyos mecanismos surgen
de las vías que enlazan el intestino, la masa adipocitaria y el
eje cerebral. Estas áreas actúan unas sobre otras a través de
hormonas y de intercambios neuropeptídicos que influyen
en el consumo y la oxidación de grasas, y regulan la ingesta
de carbohidratos y el metabolismo. La aportación hormonal
desde el ARC se proyecta desde el área preóptica medial y el
núcleo supraquiasmático para controlar la ingesta proteica.
Todas estas áreas se ven influidas por numerosas hormonas
intestinales, por hormonas derivadas del hipotálamo y por
otros péptidos.
Es posible demostrar que el mediador central en el com-
plejo mecanismo del peso es la grasa, a la que se puede con-
siderar un órgano endocrino en sí mismo. Numerosas hor-
monas secretadas por los adipocitos alteran claramente el
metabolismo energético en varios tejidos, lo que puede
explicar las diferencias aparentes en las formas en las que los
individuos obesos y no obesos ganan, mantienen y pierden
peso. Las nuevas investigaciones sobre los tipos y las funcio-
nes metabólicas del tejido adiposo en sujetos obesos y no
obesos, junto con el estudio en curso de los resultados obte-
nidos por la cirugía bariátrica, contribuirán sin duda a
aumentar nuestro conocimiento del metabolismo energético
y de la bioquímica de la obesidad.
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 5
Patologías asociadas a la obesidad
Henry Buchwald, M.D., Ph.D.
El sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] 25 kg/m2) pue-
de no ser saludable; la obesidad (IMC 30 kg/m2) es claramen-
te perjudicial para la salud, y la obesidad mórbida (IMC
40 kg/m2 o IMC 35 kg/m2 en presencia de patologías con-
comitantes asociadas a la obesidad) es una enfermedad en toda
regla.1,2 Evidentemente, el origen de la obesidad mórbida es
multifactorial, pero una vez alcanzados los valores de IMC que
definen la obesidad mórbida, nos hallamos ante una enferme-
dad que acorta la vida y es incapacitante y perniciosa.3-6 Sin
embargo, para la sociedad, e incluso para la comunidad médi-
ca, es en ocasiones más fácil aceptar la obesidad mórbida como
causante de ciertas patologías asociadas que definirla como una
enfermedad en sí misma. Después de todo, la cardiopatía coro-
naria y la enfermedad arterial oclusiva periférica se identifica-
ron como entidades clínicas durante décadas, antes de que el
mecanismo que las causa, la aterosclerosis, fuera considerado
una enfermedad. Sin embargo, la aterosclerosis es en sí mis-
ma una enfermedad de origen multifactorial que puede identi-
ficarse y tratarse de manera independiente.
Las patologías asociadas a la obesidad mórbida afectan en
esencia todos los sistemas orgánicos:7,8 cardiovascular (hiper-
tensión, enfermedades aterosclerótica cardíaca y vascular
periférica con infartos de miocardio y accidentes cerebro-
vasculares, insuficiencia venosa periférica), respiratorio (asma,
apnea obstructiva del sueño, síndrome de obesidad-hipoven-
tilación), metabólico (diabetes tipo 2, intolerancia a la glucosa,
dislipidemia), musculoesquelético (esguince vertebral, enfer-
medades de los discos, artrosis por sobrecarga en caderas,
rodillas, tobillos y pies), digestivo (colelitiasis, enfermedad por
reflujo gastroesofágico, transformación grasa del hígado
[esteatohepatitis], cirrosis hepática, hepatocarcinoma, carci-
noma colorectal), urinario (incontinencia urinaria de esfuer-
zo), endocrino y reproductivo (síndrome de ovario poliquísti-
co, mayor riesgo de patologías durante el embarazo y para el
feto, hipogonadismo masculino y cánceres de endometrio,
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mama, ovario, próstata y páncreas), dermatológico (dermatitis
intertriginosa), neurológico (seudotumor cerebral, síndrome
del túnel carpiano) y psicológico (depresión).
Z PATOLOGÍAS ASOCIADAS INDIVIDUALES
Hipertensión
Aproximadamente el 50% de los adultos obesos (IMC
30 kg/m2) son hipertensos, en muchas ocasiones no diag-
nosticados. Cerca del 75% de todos los casos de hipertensión
esencial pueden atribuirse a la obesidad.3,4 Incluso indivi-
duos con un peso sólo un 20% por encima del ideal tienen
un riesgo ocho veces superior al de la población general de
padecer hipertensión. Ya en los años sesenta, el estudio
Framingham demostró que una elevación del 15% en el peso
corporal producía un incremento del 18% de la presión arte-
rial sistólica.9 La obesidad es, con diferencia, el mejor factor
de predicción de presión arterial alta, tanto en varones como
en mujeres, a todas las edades y en todas las razas.3,4 La
hipertensión, junto con la dislipidemia y el tabaquismo, son
los tres principales factores de riesgo de la enfermedad car-
diovascular aterosclerótica.10
Dislipidemia
En un porcentaje comprendido entre el 40% y el 50% de los
individuos con un IMC de 30 kg/m2 o más, la obesidad se
asocia a algún tipo de dislipidemia.3,4 El estudio Framingham
determinó que por cada 10% de incremento en el peso corpo-
ral, las concentraciones de colesterol aumentan aproximada-
mente 12 mg/dL.9 La dislipidemia de la obesidad se caracteri-
za por hipercolesterolemia, elevación del colesterol de
lipoproteínas de baja densidad (LDL), reducción del coleste-
rol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) e hipertrigliceri-
demia. El índice HDH-LDL se reduce y la relación colesterol
total-HDL se eleva. Este perfil lipídico es marcadamente ate-
rogénico y, ciertamente, es un factor de riesgo destacado de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica.10,11
Diabetes e intolerancia a la glucosa
La prevalencia de diabetes en cualquier población es función
de la prevalencia de obesidad. De hecho, la obesidad es el
factor de riesgo primario para la diabetes tipo 2: el 90% de
todos los diabéticos tipo 2 son obesos.3,4 Los datos del
National Health and Nutrition Examination Survey III
de EE. UU. (1988-1994) mostraron que el riesgo relativo de
diabetes química para un IMC de 30 kg/m 2 o más es del
orden de 50% y, para un IMC de 40 kg/m2 o más, es de más
del 90%.12 El Nurses Health Study, realizado en 84.941 muje-
res (1980-1996), demostró que el riesgo relativo de diabetes
se multiplicaba casi por cuatro cuando el IMC pasaba de
23 kg/m 2 a más de 35 kg/m 2.13,14 Virtualmente todos los
adultos con obesidad mórbida presentan un cierto nivel sus-
ceptible de medición de intolerancia a la glucosa.15 Un 36%
37
38 Sección II • CONSECUENCIAS
de los individuos con intolerancia a la glucosa progresarán a
diabetes tipo 2 en el plazo de 10 años.
Los grandes depósitos viscerales de grasa producen una
rápida producción de ácidos grasos libres y de glucosa, llevan-
do a un bloqueo de la fijación de insulina en el hígado, gluco-
neogenia y resistencia a la insulina funcional. Ello conduce al
desarrollo de una hiperinsulinemia e hiperglucemia simultá-
neas. Los pacientes obesos presentan una mayor prevalencia
de disfunción en el control de la glucosa, concentraciones ele-
vadas de insulina en ayuno, niveles elevados de glucosa en
ayuno, supresión de las tasas de aclaramiento metabólico de
glucosa e insensibilidad a las concentraciones de insulina.
La diabetes constituye el cuarto factor de riesgo inde-
pendiente más importante para la aterosclerosis. La hiper-
tensión, la hipercolesterolemia, el tabaquismo y la diabetes
son los cuatro factores de riesgo cardinales de la enfermedad
aterosclerótica cardíaca y la enfermedad vascular periférica,
el infarto de miocardio y los accidentes cerebrovasculares.16
En comparación con los que no lo son, los diabéticos tienen
una prevalencia cuatro veces superior de enfermedad coro-
naria y dos veces superior de accidentes cerebrovasculares.
Además, la diabetes se asocia a ceguera, insuficiencia renal,
neuropatía, gastroenteropatía y amputaciones de las extre-
midades inferiores.
En un estudio con voluntarios sin antecedentes de dia-
betes, cardiopatía coronaria ni hipertensión, se estudió la
resistencia a la insulina mediante la determinación de la con-
centración de glucosa plasmática constante durante los últi-
mos 30 minutos de una infusión de 180 minutos de octreó-
tido, glucosa e insulina.17 En este estudio, el IMC y la
glucemia plasmática mantuvieron una correlación significa-
tiva (r  0,465, P  0,001). El IMC y la glucemia plasmática
se asociaron de manera independiente con nueve factores de
riesgo de cardiopatía coronaria: edad, presión arterial sistó-
lica, presión arterial diastólica, colesterol total, triglicéridos,
colesterol HDL, colesterol LDL y respuestas de glucosa e
insulina a una carga de 75 g de glucosa oral. En el análisis de
regresión múltiple, la glucemia plasmática aumentó la capa-
cidad del IMC de predecir cinco de estos factores de riesgo
coronario de una forma entre moderada y sustancial. Por
tanto, es evidente que, incluso en la etapa preclínica, el peso
corporal y, por supuesto, la obesidad se asocian estrecha-
mente con la diabetes, y que la obesidad y la diabetes combi-
nadas predicen consecuencias de salud letales.
Enfermedad cardíaca y enfermedad vascular periférica
La obesidad es un factor de riesgo primario independiente,
así como un factor de riesgo secundario para la aterosclero-
sis cardíaca y la enfermedad vascular periférica.16-19 La
influencia secundaria está mediada por la hipertensión y la
dislipidemia inducidas por la obesidad. Este resumen no
puede intentar abarcar ni siquiera una somera revisión de los
estragos de la cardiopatía coronaria, los accidentes cerebro-
vasculares, la enfermedad carotídea oclusiva, el síndrome de
robo de la subclavia, los aneurismas, la enfermedad arterial
periférica oclusiva, la angina visceral y la enfermedad oclu-
siva. Estos problemas afectan a arterias relativamente gran-
des. A estas manifestaciones del diabético obeso hay que
agregarles los efectos independientes y sinérgicos de la
enfermedad arterial de pequeños vasos asociada a la diabe-
tes. Como resultado de todos estos factores de riesgo acu-
mulativos, en los individuos obesos la enfermedad cardíaca
y la vascular periférica ocurren a una menor edad y con fre-
cuencia de forma más grave que en la población no obesa.
Insuficiencia venosa periférica
Como la insuficiencia venosa periférica no suele ser una ame-
naza para la vida, no ha generado tanta información como
muchas de las otras enfermedades asociadas a la obesidad. Sin
embargo, para los profesionales que atienden a personas obe-
sas, la prevalencia de varices superficiales y dolor en bipedes-
tación son muy evidentes. Además, los pacientes obesos tienen
con frecuencia dermatitis y úlceras de estasis. Las úlceras
abiertas, que nunca cicatrizan y tienen un olor desagradable,
localizadas en las piernas por debajo de las rodillas, dominan
la vida de algunos pacientes. Por otra parte, los obesos pueden
tener una mayor incidencia de tromboflebitis venosa profun-
da y embolias pulmonares, especialmente después de trauma-
tismos, cirugía o inmovilización.
Asma
El asma se caracteriza por la presencia de disnea paroxística,
tos sibilante y sensación de opresión torácica. Se debe a una
constricción bronquial espasmódica, que se atribuye a
una irritación generalmente asociada a un alergeno. El asma
también es con frecuencia una enfermedad concomitante a
la obesidad.20 Se plantea la hipótesis de que la disminución
del volumen de los pulmones producida por el incremento del
perímetro abdominal sensibiliza el tracto respiratorio al
fenómeno asmático. La apnea del sueño y la estasis respirato-
ria, así como el reflujo gastroesofágico y la broncoaspiración,
pueden ser factores contribuyentes. Independientemente del
mecanismo específico, los niños obesos tienen una probabi-
lidad tres veces superior de padecer asma a los de la población
infantil general, con una incidencia de cerca del 30%; los
adultos obesos tienen el doble de prevalencia, con una inci-
dencia de cerca del 25%.3,4
Apnea del sueño
Hasta el 50% de los obesos mórbidos sufren apnea del sueño,
con una incidencia 10 veces superior a la habitual, de 2% a
4%.3,4 La apnea del sueño precoz con ronquidos fuertes pue-
de progresar a apnea grave, con períodos apnéicos frecuen-
tes y prolongados que requieren el uso de aparatos de presión
positiva continua en la vía aérea. El perímetro abdominal es
el factor de riesgo más significativo para el desarrollo de
apnea del sueño.21,22 Debido a que el aumento del perímetro
abdominal, u obesidad central, es más prevalente en varones
que en mujeres, la apnea del sueño es más frecuente en hom-
bres obesos que en mujeres obesas. La apnea nocturna se ha
asociado con casos de muerte. Sin embargo, los efectos de la
apnea nocturna episódica se manifiestan con mayor fre-
cuencia durante el día, con somnolencia, falta de atención,
alteraciones en el rendimiento laboral y disfunciones cogni-
tivas. La incidencia de accidentes automovilísticos es varias
veces superior en individuos con apnea que en la población
general.23
La apnea del sueño se clasifica como central, orofarín-
gea obstructiva o combinada. Los procedimientos para
mejorar la apnea orofaríngea obstructiva, como la uvulecto-
mía, han tenido resultados entre mínimos y moderados en
pacientes obesos.24 Se han llevado a cabo traqueotomías para
mejorar la ventilación nocturna, nuevamente con una relati-
va tasa de resultados satisfactorios. La cirugía bariátrica con
pérdida de peso importante en obesos mórbidos ha sido efi-
caz casi en el 100% de los casos del tratamiento de la apnea
del sueño.

Síndrome de obesidad-hipoventilación
El síndrome de obesidad-hipoventilación es menos común,
pero más patogénico, que la apnea del sueño. El obeso pre-
senta una disminución del volumen pulmonar debida al
aumento de la presión intraabdominal y a la elevación del
diafragma, así como un aumento del volumen sanguíneo
pulmonar y del gasto cardíaco. La disminución del volu-
men pulmonar produce disnea crónica, disminución del
volumen de reserva espiratoria, aumento de las tasas de con-
sumo de oxígeno e incremento del dióxido de carbono cir-
culante. Los efectos acumulativos a largo plazo de estos
cambios respiratorios pueden producir hipertensión pulmo-
nar, insuficiencia cardíaca derecha y muerte.
Enfermedad de los discos y la columna vertebral
Los problemas ortopédicos producidos por la obesidad son
evidentes. Los de mayor prevalencia son el dolor de espalda
crónico y la enfermedad de los discos lumbosacros. Al
aumentar la edad, los problemas de espalda en los obesos
alcanzan una incidencia del 100%. Con niveles de IMC
superiores a 25 kg/m 2 la artrosis se acelera.3,4 Por lo tanto,
el obeso mórbido no sólo presenta esguince vertebral, sino
también espolones artrósicos, dolor del nervio ciático y
colapso de los discos y vértebras. No es raro que los obesos
mórbidos usen bastones, andadores o sillas de ruedas para
movilizarse.
Artrosis periférica
La artrosis por sobrecarga de caderas, rodillas, tobillos y
pies se acelera en los obesos, y con frecuencia implica otras
anomalías óseas congénitas o traumáticas de los miembros
inferiores.25 El dolor de pies, especialmente la enfermedad
de Sever, que se caracteriza por dolor del talón, está clara-
mente asociado a la obesidad. Como mínimo, la artrosis
periférica limita la deambulación y capacidad de hacer ejer-
cicio y quemar calorías del obeso. La mayoría de los trauma-
tólogos prefiere retrasar la cirugía de reemplazo de rodilla o
cadera en pacientes con obesidad mórbida y remitirlos antes
para cirugía bariátrica previa.26
Colelitiasis
La obesidad, con su mayor prevalencia de dislipidemia, es un
factor de predicción de colelitiasis. En EE. UU., forma par-
te de la regla nemotécnica clásica de las facultades de medi-
cina, llamada de las «cinco efes»: fat, fair, female, fertile y
forty (gorda, rubia, mujer, fértil y cuarentona). Para ser más
precisos, a este recurso sólo faltaría agregarle la caracterís-
tica de ser indígena nativa estadounidense. Los obesos tie-
nen tres veces más probabilidades de padecer colelitiasis que
los no obesos, tanto en varones como en mujeres.3,4 La apa-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rición de colelitiasis en los obesos después de cirugía bariá-
trica ha hecho que algunos cirujanos bariátricos realicen
una colecistectomía de rutina en el momento de la interven-
ción quirúrgica. Algunos cirujanos realizan rutinariamente
una ecografía de vías biliares previa a la cirugía bariátrica,
para seleccionar aquellos pacientes a quienes harán también
una colecistectomía. Ciertamente, debe practicarse una pal-
pación cuidadosa de la vesícula durante la cirugía bariátrica
abierta y realizarse una colecistectomía en presencia de cole-
litiasis. La cirugía laparoscópica dificulta el diagnóstico
intraoperatorio de la colelitiasis.
Capítulo 5 • Patologías asociadas a la obesidad 39
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), habi-
tualmente asociada a hernia hiatal, es un problema común; la
incidencia estimada en población general es del 20%.27 Cerca
del 7% de las personas padecen un grado de la enfermedad lo
suficientemente grave como para requerir medicación, habi-
tualmente con un bloqueador de la bomba de protones. La
ERGE es precursora de la esofagitis de Barrett, que conlleva
una mayor probabilidad de desarrollar un carcinoma de esó-
fago. La frecuencia de ERGE en obesos puede elevarse hasta
cerca del 50% y la mitad de estos pacientes puede requerir
medicación.3,4,28,29 La monitorización del pH durante 24 horas
y la manometría esofágica corroboran estos datos clínicos. Es
más que probable que el aumento de la presión intraabdomi-
nal en los obesos sea un factor etiológico fundamental en el
desarrollo de la ERGE asociada a obesidad.6
Transformación grasa, cirrosis y hepatocarcinoma
La transformación grasa del hígado, o esteatohepatitis no
alcohólica, se encuentra en casi el 100% de los obesos mór-
bidos, como se confirma en las biopsias hepáticas intraope-
ratorias obtenidas durante la cirugía bariátrica.30,31 Su gra-
vedad parece aumentar de manera lineal en relación con el
incremento del IMC. Con el tiempo, la transformación gra-
sa puede progresar a fibrosis pericentral, fibrosis con forma-
ción de puentes y, por último, cirrosis. A su vez, la cirrosis
da origen al hepatocarcinoma.
Seudotumor cerebral y síndrome del túnel carpiano
El aumento de la presión intraabdominal en obesos puede
producir incremento del líquido cefalorraquídeo y, en con-
secuencia, hipertensión intracraneal.6 Este cuadro, que se
conoce como seudotumor cerebral, produce cefaleas graves,
acufenos pulsátiles y alteraciones visuales.32
Se sabe que los obesos presentan un riesgo cuatro veces
más elevado que los no obesos de padecer neuritis periférica
del nervio mediano o síndrome del túnel carpiano.33 De
hecho, la obesidad es un factor de riesgo más importante
para el síndrome de túnel carpiano que las tareas ocupacio-
nales repetitivas que involucran los tendones que pasan por
el túnel del carpo.
Dermatitis intertriginosa
Aunque no constituyen una amenaza para la vida, las mani-
festaciones cutáneas de la obesidad producen inhibiciones
sociales y sexuales y son, cuando menos, desagradables. Los
obesos mórbidos suelen presentar diversas formas de derma-
titis intertriginosa, incluyendo infecciones micóticas cróni-
cas, forúnculos y lesiones maceradas, exudativas y fétidas.
Estas manifestaciones cutáneas suelen localizarse funda-
mentalmente bajo los pliegues abdominal, mamario, ingui-
nal y axilar.
Incontinencia urinaria de esfuerzo
El aumento de la presión intraabdominal en el obeso produ-
ce presión sobre el suelo pélvico y alteraciones neuromuscu-
lares del tracto urinario, que pueden conducir a incontinen-
cia urinaria de esfuerzo. La incontinencia asociada a obesidad
es más frecuente en mujeres que en varones y se acentúa
durante el embarazo y el período puerperal.
40 Sección II • CONSECUENCIAS
Trastornos endocrinos y reproductivos en la mujer
Los estrógenos son producidos por las células grasas, por lo
que los obesos presentan concentraciones aumentadas de
estrógenos circulantes. Este incremento de los estrógenos es
continuo en las mujeres obesas, en lugar de mostrar el patrón
cíclico fisiológico del ciclo de secreción de estrógenos-pro-
gestágenos normal de la época premenopáusica. Además, la
producción de globulina transportadora de hormonas sexua-
les está suprimida en los obesos, lo que aumenta aún más las
concentraciones de estrógenos séricos y andrógenos circu-
lantes.
Estas alteraciones hormonales pueden producir mens-
truaciones erráticas, amenorrea, hemorragia uterina disfun-
cional, menopausia precoz e infertilidad. Por otra parte, el
síndrome de ovarios poliquísticos es tres veces más preva-
lente en las mujeres obesas que en las delgadas.34 Durante el
embarazo, las mujeres obesas presentan una mayor preva-
lencia de preeclampsia, infecciones de vías urinarias, diabe-
tes gestacional, hipertensión, parto postérmino, trabajo de
parto prolongado, hemorragia intraparto y cesárea. El cre-
cimiento fetal también puede estar alterado y son más fre-
cuentes los defectos del tubo neural en el recién nacido.
En las mujeres con marcado incremento de las concen-
traciones de andrógenos pueden presentarse hirsutismo y
otras manifestaciones masculinizantes. Son mucho más pro-
pensas a sufrir enfermedad cardiovascular aterosclerótica
que las mujeres con morfología corporal de tipo pera.
Las anomalías hormonales continuas de la obesidad, en
particular el bombardeo estrogénico constante de los órga-
nos reproductivos, aumentan la incidencia de carcinoma
endometrial (de tres a cuatro veces), ovárico (de tres a cuatro
veces) y de mama (al menos dos veces).35 Las mujeres obesas
que desarrollan un carcinoma de mama antes de la meno-
pausia tienen menor probabilidad de supervivencia que los
controles de peso normal.
Trastornos endocrinos y reproductivos en el varón
Los hombres obesos también presentan un incremento del
bombardeo estrogénico y, al contrario que muchas mujeres
obesas con aumento en los niveles de andrógenos, presentan
una disminución en la producción de testosterona. Estos
cambios hormonales se pueden manifestar clínicamente
como infertilidad, impotencia, hipogonadismo y disminu-
ción de la libido. Los hombres obesos presentan, además,
una mayor prevalencia de cáncer de próstata.
Otros carcinomas
La obesidad conlleva un mayor riesgo estadístico de neopla-
sias malignas diferentes a las de los sistemas endocrino y
reproductivo de hombres y mujeres, incluyendo las de colon
y recto, vesícula, esófago, estómago y páncreas.36
Depresión
Además de las implicaciones sociales y económicas de la
obesidad, y de la evidente carga psicosocial diaria que sopor-
tan los obesos, la prevalencia de depresión clínica es alta, en
especial entre las mujeres obesas (v. capítulos 7 y 8).3,4 Las
adolescentes y las mujeres jóvenes son particularmente sen-
sibles a padecer depresión grave. Más del 50% de las mujeres
que solicitan cirugía bariátrica han recibido antidepresivos
con anterioridad.
Z SÍNDROME METABÓLICO
Algunas de las patologías individuales comórbidas de la obe-
sidad han sido englobadas y caracterizadas como síndrome
metabólico de la obesidad (síndrome X). Este síndrome inclu-
ye hipertensión esencial, dislipidemia, resistencia periférica a
la insulina, hiperinsulinemia, diabetes tipo 2 y una mayor
incidencia de episodios cardiovasculares.37 El síndrome se
asocia al síndrome de ovarios poliquísticos y la esteatohepati-
tis no alcohólica, con todas sus manifestaciones y complica-
ciones, siendo probablemente su causa. El síndrome metabó-
lico se registra con mayor frecuencia en pacientes con obesidad
central que en los afectados por obesidad periférica.
Z PATOLOGÍAS ASOCIADAS A LA OBESIDAD
DESPUÉS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
La cirugía bariátrica se lleva a cabo para mejorar la calidad
de vida de las personas con obesidad mórbida y para mejorar
su aspecto físico y, en consecuencia, sus oportunidades
sociales y económicas. Sin embargo, el objetivo fundamen-
tal de la cirugía bariátrica se centra en mejorar las múltiples
patologías asociadas a la obesidad y la salud general, y en
prolongar la esperanza de vida. Uno de los escasos metaaná-
lisis realizados en el campo de la cirugía bariátrica analiza
los resultados en cuanto al peso, la mortalidad a 30 días y la
resolución o mejoría de la diabetes tipo 2, la hiperlipidemia,
la hipertensión y la apnea obstructiva del sueño.38 Este estu-
dio demostró: 1) que la pérdida de peso, estimada como por-
centaje de pérdida del peso excesivo, variaba en función del
procedimiento realizado, desde un 47,5% en pacientes que
se sometieron a la implantación laparoscópica de anillas
gástricas ajustables, al 61,6% para la derivación gástrica,
68,2% para la gastroplastia y 70,1% para la derivación bilio-
pancreática/cruce duodenal, con una media de pérdida de
peso del 61,2%; 2) que la mortalidad operatoria a 30 días era
del 0,1% para las cirugías restrictivas (anilla gástrica lapa-
roscópica ajustable y gastroplastia), del 0,5% para la deriva-
ción gástrica con Y de Roux, y del 1,1% para las cirugías
principalmente hipoabsortivas de derivación biliopancreá-
tica/cruce duodenal, y 3) que se registraba una marcada
remisión o una mejoría de las cuatro patologías asociadas
analizadas. Específicamente, la diabetes remitió por com-
pleto en el 76,8% de los pacientes y parcialmente o mejoró
en el 86% de ellos; la hiperlipidemia mejoró en el 70% o
más de los pacientes; la hipertensión se resolvió en el 61,7%
de los pacientes y mejoró en el 78,5%, y la apnea obstructi-
va del sueño se resolvió en el 85,7% de los pacientes y mejo-
ró en el 83,6% de los casos (cohorte separada).
Los resultados de la cirugía bariátrica en relación con
nutrición, diabetes, hipertensión, apnea obstructiva del sue-
ño y problemas ortopédicos son de un alcance tan significa-
tivo que se les ha dedicado capítulos específicos en este libro.
Los efectos de la cirugía bariátrica sobre algunas de las otras
patologías asociadas a la obesidad mórbida se revisan breve-
mente en este capítulo.
Dislipidemia
La época en que se buscaba probar la hipótesis de la relación
de los lípidos con aterosclerosis llegó a su fin en la última
década del siglo XX. En los años noventa, después de décadas
de estudios médicos sugerentes pero negativos, un ensayo clí-
nico quirúrgico aleatorizado y controlado –el estudio Program

on the Surgical Control of the Hyperlipidemias (POSCH)– fue el
primero que demostró de manera estadísticamente significati-
va que reducciones marcadas del colesterol total (23%) y del
colesterol LDL (38%), en asociación con un incremento
del colesterol HDL (4%), producían un efecto beneficioso
sobre la evolución cardiovascular.39-41 Estos resultados incluían
reducciones de la mortalidad global (P  0,05), de la mortali-
dad debida a cardiopatía coronaria aterosclerótica (P  0,03),
de la mortalidad debida a cardiopatía coronaria aterosclerótica
más infarto de miocardio no mortal confirmado (P  0,001),
del infarto de miocardio no mortal confirmado (P  0,001), de
la incidencia de revascularización coronaria o angioplastia
coronaria transluminal percutánea (P  0,001) y del inicio de
la enfermedad vascular periférica clínica (P  0,02). En el
estudio POSCH, los resultados clínicos se confirmaron
mediante angiografías coronarias secuenciales al inicio y a los
3, 5, 7 y 10 años de seguimiento. Las arteriografías demostra-
ron disminución en la progresión (P  0,001) y aumento en la
regresión (P  0,02) de las lesiones en placa. El tipo de inter-
vención en el POSCH era una derivación ileal parcial, que
derivaba los 200 cm distales del intestino delgado, lo que pro-
ducía una pérdida de peso mínima pero una malabsorción
demostrable de colesterol y ácidos biliares.
La bibliografía sobre cirugía no bariátrica ofrece múlti-
ples evidencias de que los lípidos plasmáticos se normalizan
después de la pérdida de peso. Como norma, por cada kg de
peso perdido, se consigue una disminución del 1% del coles-
terol total, un incremento del 1% del colesterol HDL, una
disminución del 3% de la relación colesterol total/colesterol
HDL y una disminución de cerca del 1% de los triglicéridos.
La bibliografía sobre cirugía bariátrica confirma de
manera significativa estos hallazgos. Al menos 30 estudios
describen cambios favorables en los lípidos plasmáticos des-
pués de cirugía bariátrica.11,38,42-44 Estos cambios son inde-
pendientes del procedimiento o la técnica utilizados. El fac-
tor que determina el grado de normalización de los lípidos
plasmáticos es la magnitud de la pérdida de peso alcanzada.
Los cambios favorables después de una cirugía bariátrica,
tras cerca de 12 meses de seguimiento incluyen una dismi-
nución de más del 20% del colesterol total, una disminución
de hasta el 70% del colesterol LDL, una disminución de cer-
ca del 40% en los triglicéridos y un incremento variable del
colesterol HDL.
Recientemente se ha prestado una considerable atención
al estudio Swedish Obese Subjects (SOS), en el que 2010 sujetos
se sometieron a cirugía bariátrica (derivación gástrica, gas-
troplastia o anillado gástrico) y 2037 controles pareados
recibieron tratamiento convencional no quirúrgico.10
Después de 2 años, la incidencia de hiperlipidemia era
10 veces menor en el grupo que perdió peso tras la cirugía
que en el grupo control.
Enfermedad cardíaca y enfermedad vascular periférica
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Numerosos estudios, incluyendo el estudio POSCH, han
demostrado ya los beneficios de la modificación de los facto-
res de riesgo en la prevención, detención e incluso mejora de
la enfermedad vascular aterosclerótica cardíaca y periféri-
ca.39-41 La cirugía bariátrica ha demostrado específicamente
sus beneficios sobre la salud cardiovascular. Schauer y cols.
demostraron una resolución del 25% y una disminución del
75% de los síntomas de cardiopatía coronaria, así como una
mejora en el 67% de los pacientes con insuficiencia cardíaca
coronaria.45 Otros estudios han demostrado resultados simi-
lares.46,47 El estudio SOS demostró una velocidad de progre-
Capítulo 5 • Patologías asociadas a la obesidad 41
sión de la enfermedad aterosclerótica de una tercera parte en
el grupo quirúrgico en comparación con el grupo control,
incluyendo disminución de la masa ventricular izquierda,
disminución del volumen sistólico del ventrículo izquierdo y
del gasto cardíaco, y disminución de la presión telediastóli-
ca del ventrículo izquierdo.48,49
Insuficiencia venosa periférica
No se dispone de mucha bibliografía sobre la mejora de la
insuficiencia venosa periférica tras la pérdida de peso por
cirugía bariátrica. Sin embargo, dicha mejora es observada
con frecuencia por los cirujanos bariátricos y se trata de un
hecho muy apreciado por los pacientes sometidos a cirugía
bariátrica. Después de una cirugía bariátrica satisfactoria
mejoran las varices, el dolor en bipedestación, la dermatitis
y las úlceras por estasis, así como la incidencia de trombofle-
bitis venosa profunda y embolias pulmonares.
Asma
Los niños obesos tienen una incidencia del 30% de asma y
los adultos, del 25%. Al menos ocho estudios bariátricos han
demostrado que las tasas de resolución postoperatoria del
asma oscilan entre el 25 y el 83%.20
Colelitiasis
Evidentemente, si antes de la cirugía bariátrica o durante la
misma se realiza una colecistectomía, se evita el problema de
la colelitiasis en el postoperatorio. Sin embargo, muchos
cirujanos prefieren no extirpar una vesícula asintomática y
libre de cálculos en la ecografía o la palpación en el momen-
to de la cirugía bariátrica. ¿Cuál es el resultado de esta deci-
sión? Por supuesto, el paciente sigue estando expuesto a la
incidencia normal de colelitiasis, que puede estar incremen-
tada por el factor de riesgo de la obesidad, incluso después
de una cirugía bariátrica satisfactoria. También existen
abundantes evidencias del incremento en la incidencia de
colelitiasis después de la pérdida de peso per se, e incluso más
después de la marcada pérdida de peso debida a cirugía
bariátrica.50,51 Este incremento del riesgo se ha asociado a
una incidencia de más del 35% en algunas series a los
12 meses de la cirugía, con una reducción a partir de ese
momento. Para disminuir la colelitiasis inducida por la ciru-
gía bariátrica, algunos cirujanos prescriben rutinariamente
ácido ursodesoxicólico a sus pacientes.52
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
La mejoría de la ERGE después de cirugía bariátrica es uno
de los resultados más gratificantes en este campo. Este efec-
to depende del procedimiento quirúrgico más que ningún
otro de los resultados favorables. La derivación gástrica de
Roux o la derivación gástrica de Roux con asa larga, «curan»
la ERGE.53 Tras estos procedimientos se produce muy poco
ácido en el fondo de saco superior del estómago y la bilis
normalmente no puede ascender por un asa de Roux de sufi-
ciente longitud (unos 75 cm o más). No hay ácido, no hay
bilis y, por tanto, no hay reflujo. Después de una derivación
gástrica de Roux bien realizada, los pacientes reciben el alta
hospitalaria libres de síntomas de ERGE y no vuelven a
necesitar elevación de la cama para dormir ni tomar medica-
ción para la ERGE, como los inhibidores de la bomba de
protones. Si no es para inducir pérdida de peso, el procedi-
42 Sección II • CONSECUENCIAS
miento de elección para tratar la ERGE y la hernia hiatal en
pacientes con peso normal es la derivación gástrica con
cierre de los pilares esofágicos.54
Estas expectativas favorables con respecto a la ERGE
no son aplicables en cambio a la gastroplastia vertical anilla-
da ni de la anilla gástrica ajustable laparoscópica que, en
ciertos pacientes, aumentan incluso la incidencia de sinto-
matología por ERGE en el postoperatorio.55 La persistencia
o la aparición de ERGE tras la derivación biliopancreática y
cruce duodenal no parecen relacionarse con estos procedi-
mientos.
Transformación grasa, cirrosis y carcinoma hepático
En algunos pacientes, la obesidad mórbida no tratada se
asocia a una progresión de la transformación grasa del
hígado a cirrosis y posiblemente a hepatocarcinoma. En el
obeso mórbido, la incidencia de transformación grasa es de
cerca del 100%; la incidencia de cirrosis y hepatocarcinoma
es bastante baja, aunque superior a la de la población gene-
ral.30 Varios estudios han demostrado una regresión, o al
menos una disminución, de la transformación grasa tras
cirugía bariátrica. Aunque no existen datos referidos a
series controladas que apoyen esta premisa, es razonable
pensar que la incidencia de cirrosis y hepatocarcinoma
también se reduce después de una cirugía bariátrica de
resultado satisfactorio.
Seudotumor cerebral
La hipertensión intracraneal idiopática, o seudotumor cere-
bral, mejora sustancialmente tras cirugía bariátrica.32 Este
hallazgo ha sido demostrado en varios estudios y resulta par-
ticularmente gratificante para los pacientes jóvenes opera-
dos.56 Se ha demostrado que el alivio sintomático se asocia a
disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo des-
pués de la cirugía.
Síndrome del túnel carpiano
Es difícil encontrar referencias específicas a la mejoría del
síndrome del túnel carpiano tras la cirugía bariátrica. Sin
embargo, la mayoría de los cirujanos bariátricos ha observa-
do este resultado favorable.
Dermatitis intertriginosa
La dermatitis intertriginosa, que se asocia con frecuencia a la
obesidad mórbida, tampoco suele mencionarse en la evalua-
ción de los resultados de cirugía bariátrica. No obstante, si
se interroga cuidadosamente a los pacientes tras la interven-
ción, es posible constatar el alivio del proceso. La mejoría de
esta patología cutánea tal vez suponga un beneficio relativa-
mente secundario en lo que respecta al estado de salud, pero
con frecuencia comporta una importante mejora en la cali-
dad de vida del paciente.
Incontinencia urinaria de esfuerzo
La cirugía bariátrica es más eficaz para el tratamiento de la
incontinencia urinaria de esfuerzo que la mayoría de las res-
tantes intervenciones quirúrgicas.57 Al revertirse el incre-
mento de la presión intraabdominal previo a la cirugía, se
disminuye la presión sobre el suelo pélvico y las alteraciones
neuromusculares de la vejiga.58
Trastornos endocrinos y reproductivos en la mujer
La dismenorrea y el síndrome de ovarios poliquísticos habi-
tualmente desaparecen tras la cirugía bariátrica, recuperán-
dose el ciclo menstrual normal.34 La cirugía bariátrica satis-
factoria reduce los riesgos durante el embarazo, tanto para
la madre como para el niño. Con su aplicación se reducen los
riesgos de preeclampsia, diabetes gestacional e hipertensión
gestacional, y se normaliza el peso del recién nacido. La fer-
tilidad puede mejorar tras la cirugía.
La incidencia de carcinomas endometrial, ovárico y
de mama es mayor en pacientes con obesidad mórbida.
Actualmente no existen datos prospectivos que demues-
tren que la cirugía bariátrica reduce la incidencia de estos
procesos.
Trastornos endocrinos y reproductivos en el varón
En la actualidad no se dispone de series que demuestren
cambios positivos sobre la infertilidad, la impotencia, el
hipogonadismo, la disminución de la libido o la incidencia
de cáncer de próstata tras la cirugía bariátrica en hombres.
Sin embargo, existen datos que demuestran que es necesario
alcanzar un peso casi normal para que se normalice el nivel
de globulina transportadora de hormonas sexuales en varo-
nes muy obesos.59
Otros carcinomas
Actualmente no hay series que demuestren que tras la ciru-
gía bariátrica disminuya la incidencia de carcinomas de
colon, recto, vesícula, esófago, estómago o páncreas, elevada
en todos los casos en asociación a obesidad mórbida.
Depresión
La impresión de los cirujanos bariátricos es que cuando la
cirugía da lugar a una pérdida de peso significativa, la gran
mayoría de los pacientes se encuentran más satisfechos tras
la intervención.60,61 Este cambio se manifiesta tanto en varo-
nes como en mujeres. La evaluación prospectiva de la depre-
sión clínica es un área fructífera en el ámbito de la investi-
gación a cargo de los equipos multidisciplinarios que se
dedican a la cirugía bariátrica.62
Más allá de la depresión clínica, debe considerarse la
calidad de vida del paciente, tema sobre el cual abundan las
evidencias de resultados positivos.63-66 Los índices generales
de bienestar tienden a duplicarse o a mejorar en un 100%
después de la cirugía. La misma tendencia se observa en la
valoración de la función social, incluyendo la propia imagen
corporal, la confianza en uno mismo, la capacidad para inte-
ractuar con otras personas y el tiempo que se dedica a acti-
vidades recreativas. La actividad sexual suele aumentar y ser
más satisfactoria. Estos cambios, así como otras percepcio-
nes de la identidad de las personas obesas, pueden ser positi-
vos o negativos para los matrimonios. La cirugía bariátrica
mejora el funcionamiento físico global, incluyendo la movi-
lidad, la energía y la vitalidad; así, se dedica más tiempo al
ejercicio y a participar en actividades físicas. Además, mejo-
ran la productividad y las oportunidades económicas, inclu-
yendo la posibilidad de acceso a un nuevo empleo y a una
mejor remuneración.
Tradicionalmente, la perspectiva del médico y su concep-
to de resultado positivo se basaban en la pérdida de peso y,
más recientemente, en la mejora de las patologías asociadas a

la obesidad. Sin embargo, la perspectiva del paciente y su
noción de resultado satisfactorio casi siempre se centraban, y
siguen haciéndolo, en la mejora de la calidad de vida y la dis-
minución de la discriminación.67 Por ello, el instrumento de
evaluación Bariatric Analysis and Reporting Outcome System
(BAROS), diseñado por Oria y Moorehead, está ganando
popularidad.68 Esta herramienta incluye una evaluación de la
calidad de vida, que se determina en asociación con la canti-
dad de peso perdido y con la mejoría de las patologías comór-
bidas asociadas a la obesidad. Se acerca a conseguir evaluar lo
que propone la Organización Mundial de la Salud como defi-
nición de calidad de vida un estado de completo bienestar físi-
co, mental y social, y no sólo de ausencia de enfermedad.
Z RESUMEN
La obesidad, y en particular la obesidad mórbida, se asocian a
patologías clínicas que afectan en esencia todos los sistemas
orgánicos y, por tanto, la longevidad (v. capítulo 6), así como
a problemas sociales y económicos (v. capítulos 7 y 8). En este
capítulo se ha presentado una exposición de las patologías clí-
nicas concomitantes a la obesidad y su respuesta a la cirugía
bariátrica. De ella se deduce que la cirugía bariátrica como
tratamiento único no sólo mejora el proceso patológico pri-
mario, sino que simultáneamente ejerce un efecto favorable
sobre los trastornos asociados a la obesidad mórbida.
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 6
Longevidad y obesidad
Jarl S. Torgerson, M.D., Ph.D., y Erik Näslund, M.D., Ph.D.
El problema de la mortalidad es tan primordial en el campo
de la obesidad, que la clasificación de la Organización Mun-
dial de la Salud del índice de masa corporal (IMC) se basa
precisamente en la asociación entre obesidad y mortalidad.1
Ello no implica, sin embargo, que no existan controversias en
relación con la mortalidad y que no queden problemas cientí-
ficos por resolver. En el presente capítulo se discuten las cau-
sas de mortalidad total y específica en obesos, así como los
efectos, en ocasiones ambiguos, de la pérdida de peso sobre la
mortalidad relacionada con la obesidad.
Z MORTALIDAD EN OBESOS
Ya Hipócrates señaló que los obesos presentaban un mayor
riesgo de muerte súbita que los delgados. En la medicina
contemporánea, las estadísticas de las compañías asegurado-
ras y los datos actuariales fueron los primeros en indicar que
la obesidad se asociaba a un mayor nivel de mortalidad pre-
coz.2 Varios grandes estudios epidemiológicos confirmaron
esta hipótesis y han demostrado repetidamente un incre-
mento en la tasa de mortalidad precoz en los individuos obe-
sos, así como un mayor número de muertes por diabetes,
enfermedad cardiovascular y cáncer.1-3 Es característico el
hecho de que un IMC de 35 kg/m2 se asocia a una duplica-
ción de la mortalidad por todas las causas, razón que fue
ilustrada con los datos de la American Cancer Society sobre
750.000 hombres y mujeres (v. figura 6-1). La enfermedad
coronaria fue la principal causa de muerte en individuos con
sobrepeso y obesos. La mortalidad debida a cáncer y a diabe-
tes también fue significativamente más común.4,5
Otra manera de cuantificar los efectos de la obesidad
sobre la mortalidad consiste en calcular los años potenciales
de vida perdidos (APVP). Los APVP reflejan la diferencia
entre el número de años de vida que cabría esperar que viviese
un individuo no obeso y el previsible número de años que
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
viviría si lo fuera. La figura 6-2 muestra los APVP en hom-
bres y mujeres de raza blanca para varios IMC y distintos gru-
pos de edad, en comparación con aquellos que presentaban
IMC de 24 kg/m2. En ambos sexos se aprecia un crecimiento
gradual de los APVP en función del incremento del IMC. En
varones parece haber una variabilidad sustancial relacionada
con la edad (p. ej., los hombres jóvenes tienen más APVP que
los más mayores en el mismo intervalo de IMC). Ello resulta
más evidente entre los gravemente obesos.6
El número de muertes atribuibles al sobrepeso y a la
obesidad también se pueden estimar a nivel social. Allison y
cols. utilizaron datos de seis estudios estadounidenses y esti-
maron que aproximadamente 280.000 muertes al año de
adultos en su país estaban relacionadas con el sobrepeso o la
obesidad. Más del 80% de las muertes atribuibles a la obesi-
dad fueron observadas en individuos con IMC de 30 kg/m 2
o más.7 Recientemente se ha estimado que cada año al menos
1 de cada 13 muertes en la Unión Europea parece estar rela-
cionada con la obesidad.8
A pesar de que la relación entre sobrepeso y obesidad y
el aumento de las tasas de mortalidad es inequívoca, la natu-
raleza de la asociación en los segmentos de IMC bajos ha
sido muy debatida. La cuestión se centra en establecer si la
relación global entre IMC y mortalidad tiene forma de J
(como en la figura 6-1), de U, o es lineal. En resumen, ¿se
asocia un IMC bajo a un incremento o a un descenso monó-
tono de las tasas de mortalidad? Varios investigadores han
evaluado esta cuestión y han discutido a fondo los aspectos
metodológicos y los posibles factores de confusión.
Elementos importantes en tamaño muestral son la duración
del período de seguimiento, la exclusión o no de la mortali-
dad precoz, el control del consumo de tabaco, el control
inadecuado de factores de riesgo intermedios (p. ej., hiper-
tensión y diabetes), así como la importancia de la distribu-
ción de la grasa corporal. La discusión detallada de estos
aspectos va más allá del ámbito de este capítulo; se remite al
lector interesado a investigaciones más detalladas al respec-
to.2,9-11 Sin embargo, una reciente recopilación de los datos
disponibles a este respecto concluyó que la gran mayoría de
los estudios mostraban una relación en J o en U entre el
IMC y la mortalidad.11
Se ha demostrado que la edad ejerce cierto efecto sobre
las tasas de exceso de mortalidad en los individuos obesos.
En general, la relativamente alta mortalidad observada en
IMC aumentados se atenúa con el incremento de la edad.6,11,12
Se ha demostrado que en personas de raza distinta a la blan-
ca se ve modificada la relación general entre obesidad y mor-
talidad. Parece, por ejemplo, que un incremento en el IMC
resulta menos perjudicial en afroamericanos que en estado-
unidenses de origen europeo.11 La figura 6-2 muestra los
APVP en individuos de raza blanca. El patrón hallado en
estadounidenses de raza negra fue algo diferente; la esperan-
za de vida no se redujo hasta que el IMC no excedió los
37 kg/m2 en mujeres y 32 kg/m2 en hombres. No se sabe si
esta distinción étnica está relacionada con distintos efectos
del IMC sobre la mortalidad o con otros factores relaciona-
dos con ella, tales como la salud general o el nivel socioeco-
nómico.6
45
46 Sección II • CONSECUENCIAS

2,5
Enfermedad Cardiovascular
digestiva Vesícula biliar
y pulmonar Diabetes

2,0
ÍNDICE DE MORTALIDAD

VARONES
MUJERES
Figura 6-1 Relaciones de mortalidad en varo-
1,5 nes y mujeres en función de distintos niveles de
IMC. (Tomado de Lew EA, Garfinkel L:
Variations in mortality by weight among 750,000
men and women. J Chron Dis 1979;32:563-576).

1,0

Mínimo Muy Bajo Moderado Alto Muy

bajo alto
0
20 25 30 35 40
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2)

En datos actuariales de finales del siglo XIX se observó
una elevación de la tasa de mortalidad en varones con obesi-
dad abdominal.13 Estudios sobre la población sueca han
demostrado desde entonces que el aumento del índice cintu-
ra-cadera se asocia a un incremento de las tasas de mortali-
dad total, así como a un aumento del riesgo de enfermedad
cardiovascular, tanto en varones como en mujeres.14,15 Los
datos del Iowa Women’s Health Study también han demostra-
do una asociación positiva entre el índice cintura-cadera y
las tasas de mortalidad total.16
Un reciente análisis de datos del Lipid Research Clinics
Study estudió la relación entre condición física y gordura
como factor predictivo de mortalidad en varones y mujeres
de mediana edad. Utilizando como referencia los grupos «en
buena forma y no gordos», los coeficientes de riesgo ajusta-
dos a todas las causas de mortalidad fueron más altos en los
grupos «en mala condición física y gordos» (1,57 y 1,49 en
varones y mujeres, respectivamente). Las cifras correspon-
dientes fueron 1,32 y 1,44 en los grupos en buen estado físi-
co pero gordos y 1,30 y 1,25 en que estaban en mala forma
física pero no gordos, respectivamente. Es interesante resal-
tar que las mujeres gordas en buena forma física parecían
presentar un riesgo de mortalidad igual a las que estaban en
mala forma pero no gordas.17

Edad, años Hombres de raza blanca

12
Años de vida perdidos

10
20 30 40 50 60 70
8

0
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 ⱖ45

Mujeres de raza blanca

12
Años de vida perdidos

10

0
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 ⱖ45
Índice de masa corporal
Figura 6-2 Años de vida perdidos en varones y mujeres de raza blanca en EE. UU. (Reproducido con autorización de Fontaine KR, Redden DT,
Wang C, et al: Years of life lost due to obesity. JAMA 2003;289:187-193.)

Pérdida de peso y mortalidad
No sólo la obesidad sino también el aumento de peso durante
la edad adulta se relacionan con un aumento de las tasas de
mortalidad. Los datos del Nurses’ Health Study mostraron que
las mujeres que experimentaban un aumento de peso de 10 a
20 kg presentaban un riesgo relativo (ajustado por edad e IMC
inicial) de desarrollar enfermedad coronaria (mortal y no
mortal) de 1,7, en comparación con mujeres que aumentaron
menos de 3 kg. El riesgo relativo correspondiente a las muje-
res que aumentaron de 20 a 35 kg fue 2,5.18 Más sorprendente
resulta el hecho de que varios estudios epidemiológicos indi-
quen que la pérdida de peso también se asocia con incremen-
to del riesgo de mortalidad.19 Los datos de la primera National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) demos-
traron un aumento de la tasa de mortalidad tras la pérdida de
peso, especialmente en mujeres y también en sujetos que pade-
cían sobrepeso o eran obesos al inicio del estudio.20,21
Desde la perspectiva de la mortalidad, existen datos en
la bibliografía que indican que la obesidad, el aumento de
peso y también su pérdida se asocian a riesgo aumentado
de mortalidad. Esto resulta paradójico, ya que es bien sabido
que la pérdida de peso disminuye los factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular (p. ej., presión arterial, glucemia
y niveles de lípidos). Además, una reducción en la ingesta de
energía, que es la piedra angular del tratamiento de la obe-
sidad, aumenta la esperanza de vida en todas las especies
estudiadas.22 Existen, sin embargo, algunos ensayos clínicos
que indican que el cambio en la dieta y la pérdida de peso
pueden reducir los factores de riesgo cardiovascular y dismi-
nuir la mortalidad tras un infarto de miocardio.23
Se han aportado varias explicaciones para la paradoja
sobre la obesidad, el cambio de peso y la mortalidad. La mayo-
ría de los estudios observacionales no han prestado atención
al hecho de que la pérdida de peso observada fuera intencio-
nada o no. Ello resulta problemático, ya que la pérdida de peso
intencionada y la no intencionada ocurrieron con una fre-
cuencia similar y porque esta última se relaciona con factores
de riesgo conocidos tales como edad, mal estado de salud y
tabaquismo.24,25 La relación entre mortalidad y pérdida de
peso intencionada y no intencionada ha sido analizada por
separado en algunos estudios. Los datos del Iowa Women’s
Health Study demostraron que la pérdida de peso no intencio-
nada aumentaba mortalidad total y la cardiovascular, espe-
cialmente en mujeres con enfermedad preexistente. Por otra
parte, la pérdida de peso intencionada no afectó de forma
negativa al riesgo de mortalidad.26 Los resultados del Cancer
Prevention Study I pusieron de manifiesto reducción de la
mortalidad (total, cardiovascular y por diabetes) tras pérdida
de peso intencionada en mujeres con trastornos relacionados
con la obesidad, mientras que los resultados en mujeres sin
enfermedad preexistente fueron más equívocos.27 Los datos
correspondientes en varones mostraron que la pérdida de
peso intencionada en hombres sanos generalmente no afecta
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a la mortalidad. En hombres con enfermedad no diabética
preexistente, la pérdida de peso intencionada no afectó a la
mortalidad total o cardiovascular, mientras que la mortalidad
relacionada con la diabetes se redujo sustancialmente.28
Datos sobre individuos diabéticos con sobrepeso y obe-
sos han demostrado que la pérdida de peso intencionada redu-
ce la mortalidad total hasta un 25%. Una reducción intencio-
nada de peso de 10 a 15 kg fue asociada con la mayor reducción
de mortalidad (33%).29 Datos recientes de la National Health
Interview Survey de EE. UU. obtenidos en 6391 individuos
con IMC de 25 kg/m2 o más, mostraron una tasa de mortali-
Capítulo 6 • Longevidad y obesidad 47
dad menor en sujetos que perdían peso intencionadamente,
que en sujetos con peso estable que no intentaban perderlo.
Además, la pérdida de peso no intencionada fue asociada a un
sustancial incremento del riesgo de mortalidad.30
Otra explicación para la paradoja podría ser que los
efectos beneficiosos de la pérdida de peso en los factores de
riesgo cardiovascular son generalmente documentados en
ensayos clínicos a corto plazo (menos de 2 años), mientras
que el estudio de los efectos sobre las tasas de mortalidad y
otras variables significativas requieren períodos observacio-
nales mucho más largos. Ello resulta de importancia esen-
cial, ya que algunos factores de riesgo y alteraciones relacio-
nados con la obesidad tienden a decaer a lo largo del tiempo,
a pesar del mantenimiento de la pérdida de peso. Datos del
estudio Swedish Obese Subjects (SOS) mostraron unas reduc-
ciones muy significativas de la incidencia de diabetes, 2 y
8 años después de la cirugía bariátrica, aunque la reducción
a los 2 años de la hipertensión no se mantuvo después de
8 años, a pesar de una pérdida de peso sostenida de 16,5%
(20 ⫾ 16 kg).31 Puede también ocurrir que la pérdida de
peso, o pérdida de masa magra del cuerpo, se relacione con
un incremento del riesgo de mortalidad, mientras que la pér-
dida de grasa corporal lo reduzca.32 Existen también infor-
mes que indican que una ingesta inadecuada de nutrientes
durante el proceso de reducción de peso podría transfor-
marse en un factor de riesgo cardiovascular.33
Con la voluntad de arrojar luz sobre la enigmática rela-
ción entre pérdida de peso y mortalidad, el estudio SOS se
inició en 1987. SOS consta de un estudio de registro de
6328 casos y un estudio de intervención sobre 4047 indivi-
duos. El estudio de registro recoge esencialmente un examen
de salud de corte transversal centrado en el historial médico,
los factores de riesgo cardiovasculares, la antropometría, la
dieta, la calidad de vida relacionada con la salud, la economía
de la salud y la genética. El estudio de registro también sirve
como base para intervenciones posteriores. En el estudio de
intervención, 2010 pacientes obesos fueron operados (ban-
das gástricas, gastroplastia vertical con banda o derivación
gástrica), y 2037 sujetos recibieron tratamiento convencional
no quirúrgico en la atención primaria de salud. Todos los
pacientes serían seguidos durante 20 años. La principal
cuestión planteada en el estudio de intervención consistía en
establecer si la pérdida intencionada de peso reduciría las
tasas de mortalidad total. Un objetivo secundario incluía la
determinación de los efectos de la pérdida de peso en las
tasas de morbilidad y mortalidad específicas, en los factores
de riesgo cardiovascular, en la calidad de vida relacionada
con la salud y la economía sanitaria. Los detalles y los resul-
tados de SOS han sido convenientemente resumidos.34,35
Enfermedad cardiovascular y mortalidad
La obesidad es un importante factor de contribución a la
prevalencia global de la enfermedad cardiovascular. En tér-
minos de años de vida ajustados según discapacidad, se cree
que la cardiopatía isquémica será la principal causa global de
enfermedad en 2020.36
Un seguimiento a lo largo de 26 años de los participan-
tes del Framingham Heart Study demostró que la obesidad es
un significativo factor de predicción de la enfermedad car-
diovascular, independientemente de la edad, de los niveles
séricos de colesterol, de la intolerancia a la glucosa, de la
presión arterial sistólica, del tabaquismo y de la hipertrofia
ventricular izquierda.37 La obesidad –no así el sobrepeso– se
asocia de forma significativa a infarto de miocardio y a epi-
48 Sección II • CONSECUENCIAS
sodios coronarios fatales. Los individuos obesos tienen tam-
bién más probabilidades de desarrollar factores de riesgo
adicionales tales como hipertensión, hipercolesterolemia,
diabetes tipo 2 e hipertrofia ventricular izquierda, en espe-
cial si son fumadores.
La obesidad está, pues, relacionada con un grupo de fac-
tores de riesgo que influyen sobre la morbilidad y la mortali-
dad cardiovasculares.38 Son abundantes las pruebas que indi-
can que la obesidad central es un factor de predicción
independiente de la enfermedad cardiovascular, ya que estos
pacientes presentan alteraciones en la insulina y en la homeos-
tasis de la glucosa, niveles elevados de triglicéridos y el coles-
terol HDL bajo. Este perfil de factores de riesgo también se
asocia a un estado inflamatorio protrombótico. Así, el pacien-
te con obesidad abdominal se caracteriza por un perfil atero-
génico, protrombótico e inflamatorio que incrementa el ries-
go de síndrome coronario agudo y de muerte.39 La obesidad
se asocia con frecuencia a aterosclerosis avanzada. Las autop-
sias de las arterias coronarias de individuos de 15 a 34 años de
edad que fallecieron de forma accidental, por suicidio o por
homicidio, mostraron que el grado de aterosclerosis en la arte-
ria coronaria derecha estaba asociada o obesidad, especialmen-
te en los casos con grasa de distribución central.40 De hecho, en
una unidad de cateterismo cardíaco, el número de pacientes
obesos aumentó del 20% al 33% en un período de 10 años.41
Recientemente, se han utilizado datos del National
Health Interview Survey para estudiar la relación entre la
obesidad y la mortalidad general, así como para estudiar la
mortalidad resultante de enfermedades circulatorias y dia-
betes en los adultos en EE. UU.42 El estudio incluyó
647.015 individuos que fueron seguidos durante 8 años. Se
encontró una relación en forma de U más pronunciada entre
la mortalidad general y la obesidad, mientras que se observó
una relación en forma de J entre mortalidad debida a enfer-
medades circulatorias y obesidad, con un incremento del
riesgo de enfermedad circulatoria fatal para todas las cate-
gorías de IMC superior a 30 kg/m2 (v. tabla 6-1).
Diabetes y mortalidad
Los pacientes con diabetes de tipo 2 presentan un mayor
riesgo de morbilidad cardiovascular, insuficiencia renal,
ceguera y muerte. Existe un aumento de dos a cinco veces
del riesgo de enfermedad coronaria e ictus. En EE. UU. la
diabetes es la séptima causa de muerte.43
El riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 aumenta con el
incremento del IMC, y el 90% de los pacientes con diabetes
de tipo 2 padecen sobrepeso o son obesos. La prevalencia glo-
bal de diabetes entre los adultos fue de 143 millones en 1997.
Se estima que el número de afectados ascendió a 154 millones
en 2000 y se prevé un aumento de hasta 300 millones en 2025.36
En una reciente encuesta telefónica realizada en EE. UU. se
observó que la prevalencia de la obesidad había aumentado un
5.6% entre 2000 y 2001. El aumento correspondiente de la
prevalencia de diabetes fue de 8,2%.44 En función de ello cabe
esperar un incremento del número de muertes relacionadas
con la diabetes. Una publicación reciente de Rogers y cols.,
demostró que un paciente con un IMC de 40 kg/m2 tenía casi
nueve veces más riesgo de morir por diabetes que un paciente
con peso normal (v. tabla 6-1).42
Apnea obstructiva del sueño y mortalidad
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una alteración poco
reconocida en los obesos. Los pacientes con AOS presentan
Tabla 6-1 COCIENTES DE RIESGO
PARA MORTALIDAD TOTAL,
MORTALIDAD POR ENFERMEDAD
CIRCULATORIA Y POR DIABETES,
SEGÚN EL IMC EN EE. UU.
MORTALIDAD
MORTALIDAD POR ENFERMEDAD MORTALIDAD
TOTAL CIRCULATORIA POR DIABETES
IMC ⱖ40 1,77* 2,37* 8,97*
IMC 35,0 - ⱕ40 1,34* 1,78* 4,70*
IMC 30,0 - ⱕ35 1,01 1,27* 2,82*
IMC 25 - ⱕ30 0,87* 0,99 1,65*
IMC 18,5 - ⱕ25 Referencia Referencia Referencia
IMC ⱕ18,5 1,91* 1,57* 1,02
(Basado en Rogers RC, Hummer RA, Krueger PM: The effect of diabetes
on overall circulatory disease and diabetes-specific mortality. J Biosoc Sci
2003;35:107-129. Con autorización.)
*P ⱕ 0,01; n ⫽ 647.015; mortalidad total, n ⫽ 47.271; mortalidad por
enfermedad circulatoria, n ⫽ 19.929; mortalidad por diabetes, n ⫽ 1209.
un peor desempeño de las tareas que requieren una atención
dividida, así como en la función cognitiva. El incremento en
la gravedad de la AOS tiene como resultado el aumento de la
presión arterial, independientemente de la edad o de la obe-
sidad. Además, la AOS se asocia a una reducción de la dismi-
nución de la presión arterial nocturna, a su vez relacionada
con ictus e hipertrofia ventricular izquierda, independiente-
mente de la presión arterial durante el día.45 La AOS conlle-
va un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y un
incremento del riesgo de mortalidad.46
Cáncer y mortalidad
Existe una relación confirmada entre obesidad y cáncer. Los
datos de 1979 de la American Cancer Society sobre 750.000 indi-
viduos seguidos durante 12 años, revelaron que los varones
y mujeres que padecían un sobrepeso de al menos un 40%
tenían, respectivamente, un 33% y un 55% más probabilida-
des de morir de cáncer que sus homólogos delgados.4 De for-
ma similar, el Nurses’ Health Study demostró que la mortali-
dad debida a cáncer aumentó con el incremento del IMC. La
tasa de mortalidad por cáncer en mujeres10 con IMC de al
menos 32 kg/m2 fue el doble que la de mujeres con IMC menores
de 19 kg/m 2. Un reciente estudio prospectivo realizado
sobre más de 900.000 adultos estadounidenses ha aporta-
do más pruebas sobre la asociación entre la obesidad y la
mortalidad por cáncer. En esta cohorte, los individuos con
IMC mayores de 40 kg/m2 presentaron tasas de mortalidad
para todos los cánceres combinados un 52% y un 62% más
altas en varones y en mujeres, respectivamente, comparados
con hombres y mujeres de peso normal. Tanto en varones
como en mujeres, el IMC se asoció de forma significativa a
un incremento en las tasas de mortalidad, debido a cáncer de
colon, recto, hígado, vesícula, pulmón, páncreas y riñón. En
varones se observó un aumento del riesgo de muerte por
cáncer de estómago y de próstata, mientras que en mujeres
el incremento se documentó en cánceres de mama, útero,
cuello uterino y ovario (v. tabla 6-2). Basándose en estos
datos y en los precedentes, se estima que la obesidad es res-
ponsable en EE. UU. del 14% y del 20% de todas las muertes
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tabla 6-2 RIESGOS RELATIVOS DE MORTALIDAD POR FORMAS ESPECÍFICAS DE CÁNCER SEGÚN EL IMC EN HOMBRES Y MUJERES
EN EL CANCER PREVENTION STUDY II, 1982-1998
VARONES VALOR DE P MUJERES VALOR DE P
IMC 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 ⱖ40 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-29,9 ⱖ40
TIPO DE CÁNCER
Todos 1,00 0,97 1,09 1,20 1,52 0,001 1,00 1,08 1,23 1,32 1,62 ⬍0,001
(0,94-0,99) (1,05-1,14) (1,08-1,34) (1,13-2,05) (1,05-1,11) (1,18-1,29) (1,20-1,44) (1,40-1,87)
Esófago 1,00 1,15 1,28 1,63 0,008 1,00 1,20 1,39 0,13
(0,99-1,32) (1,00-1,63) (0,95-2,80) (0,86-1,66) (0,86-2,25)
Estómago 1,00 1,01 1,20 1,94 0,03 1,00 0,89 1,30 1,08 0,46
(0,88-1,16 ) (0,94-1,52) (1,21-3,13) (0,72-1,09) (0,97-1,74) (0,61-1,89)
Colorrectal 1,00 1,20 1,47 1,84 ⬍0,001 1,00 1,10 1,33 1,36 1,46 ⬍0,001
(1,12-1,30) (1,30-1,66) (1,39-2,41) (1,01-1,19) (1,17-1,51) (1,06-1,74) (0,95-2-24)
Hígado 1,00 1,13 1,90 4,52 ⬍0,001 1,00 1,02 1,40 1,68 0,04
(0,94-1,34) (1,46-2,47) (2,94-6,94) (0,80-1,31) (0,97-1,20) (0,93-3,05)
Vesícula biliar 1,00 1,34 1,76 0,02 1,00 1,12 2,13 ⬍0,001
(0,97-1,84) (1,06-2,94) (0,86-1,47) (1,56-2,90)
Pancreático 1,00 1,13 1,41 1,49 ⬍0,001 1,00 1,11 1,28 1,41 2,76 ⬍0,001
(1,03-1,25) (1,19-1,66) (0,99-2,22) (1,00-1,24) (1,07-1,52) (1,01-1,99) (1,74-4,36)
Pulmón 1,00 0,78 0,79 0,67 ⬍0,001 1,00 0,88 0,82 0,66 0,81 ⬍0,001
(0,75-0,82) (0,73-0,86) (0,54-0,84) (0,83-0,94) (0,72-0,92) (0,50-0,86) (0,52-1,28)
Riñón 1,00 1,18 1,36 1,70 0,002 1,00 1,33 1,66 1,70 4,75 ⬍0,001
(1,02-1,37) (1,06-1,74) (0,99-2,92) (1,08-1,63) (1,23-2,24) (0,94-3,05) (2,50-9,04)
Próstata 1,00 1,08 1,20 1,34 ⬍0,001
(1,01-1,15) (1,06-1,36) (0,98-1,83)
Mama 1,00 1,34 1,63 1,70 2,12 ⬍0,001
(1,23-1,46) (1,44-1,85) (1,33-2,17) (1,41-3,19)
Útero 1,00 1,50 2,53 2,77 6,25 ⬍0,001
(1,26-1,78) (2,02-3,18) (1,83-4,18) (3,75-10,42)
Cuello de útero 1,00 1,38 1,23 3,20 0,001
(0,97-1,96) (0,71-2,13) (1,77-5,78)
Ovárico 1,00 1,15 1,16 1,51 0,001
(1,02-1,29) (0,96-1,40) (1,12-2,02)
(Basado en datos de Calle EE, Rodriguez C, Walter-Thurmond K, et al: Overweight, obesity and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med
2003;348:1625-1638.)
Riesgo relativo (IC al 95%).
50 Sección II • CONSECUENCIAS
en varones y mujeres, respectivamente. Ello indica que más
de 90.000 muertes al año por cáncer podrían haberse evita-
do si cada individuo de la población adulta hubiese mante-
nido un IMC por debajo de los 25 kg/m 2 a lo largo de su
vida.47
Mortalidad y obesidad en jóvenes
En las últimas décadas el número de niños con sobrepeso ha
aumentado rápidamente en EE. UU. En 1983, el 18,6% de
los niños en edad preescolar tenían sobrepeso, y el 8,5%
eran obesos; mientras que en el año 2000 el sobrepeso afec-
taba al 22% de los preescolares y la obesidad al 10%.48 En
consonancia con este incremento de la obesidad infantil, los
trastornos relacionados con ella, tales como la diabetes de
tipo 2 y la hipertensión, están también aumentando en los
jóvenes. Se ha estimado que los costes hospitalarios anuales
relacionados con la obesidad en los niños entre 6 y 17 años
han alcanzado los 127 millones de dólares por año.49
Pocos estudios han examinado el efecto de la obesidad
infantil sobre la mortalidad. Un estudio realizado en 508
adolescentes delgados o con sobrepeso (de 13 a 18 años de
edad) seguidos durante 55 años, mostró que el sobrepeso
durante la adolescencia estaba asociado a un incremento del
riesgo de mortalidad por todas las causas, así como por
enfermedad específica en varones, aunque no en mujeres. El
riesgo relativo de muerte fue de 1,8 (IC = 1,2-2,7; p = 0,004)
para la mortalidad por todas las causas y de 2,3 (IC = 1,4-4,1,
p = 0,002) para la mortalidad por enfermedad coronaria en
varones. No se encontró ninguna correlación comparable
en las mujeres.50 Además, parece que incluso un incremento
moderado del peso corporal durante la adolescencia se aso-
cia a una mayor tasa de mortalidad en la edad adulta. Los
varones de 18 años con IMC de más de 25 kg/m 2, que fue-
ron seguidos durante 32 años, tuvieron unas tasas de mor-
talidad por todas las causas y por enfermedad coronaria
aumentadas.51 En un estudio sueco sobre 504 niños obesos,
un seguimiento de 40 años puso de manifiesto tasas de mor-
bilidad y de mortalidad más altas que en los sujetos de refe-
rencia. La edad media de los 55 sujetos que murieron era de
41,3 años.52
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Capítulo 6 • Longevidad y obesidad 51
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 7
Implicaciones sociales de la obesidad
Emanuel Hell, M.D., y Karl A. Miller, M.D.
La corpulencia ha sido considerada desde diferentes perspec-
tivas a lo largo del pasado milenio. Se ha considerado una
expresión de prosperidad y un símbolo de fertilidad en la
mujer. En algunas culturas esta interpretación se ha manteni-
do vigente hasta la actualidad. No obstante, hasta mediados
del pasado siglo, sólo un reducido número de personas podía
consumir una dieta hipercalórica a largo plazo. Durante las
dos últimas generaciones, amplios sectores de la población
han podido acceder a fuentes asequibles de alimentos. El
resultado de ello ha sido un aumento de peso considerable –en
ocasiones, extremo– en numerosas poblaciones, no sólo de los
países industrializados sino también de los países en desarro-
llo (p. ej., en Latinoamérica, Asia y África). Por tanto, la obe-
sidad se ha convertido en un problema global con implicacio-
nes sociales y económicas relacionadas con la salud.1,2
Estamos viviendo una época en la que que el modelo
anoréxico se ha aceptado como ideal de belleza, que necesa-
riamente excluye la obesidad de la aceptación pública.
Paradójicamente, la industria alimentaria hace verdaderos
esfuerzos para promover el consumo de alimentos, un señue-
lo al que los niños son en apariencia más sensibles. La inci-
dencia de obesidad entre los niños estadounidenses ha
aumentado en más del doble a lo largo de los últimos 25 años;
actualmente el 20% de los niños son obesos en EE. UU.3-6
Además, los videojuegos, el excesivo tiempo de perma-
nencia ante el ordenador y una decreciente práctica de la edu-
cación física y los deportes en numerosos colegios han hecho
que el nivel de ejercicio infantil se haya reducido de forma
notable. Los niños cada vez se desplazan más en automóvil de
un lugar a otro. Los adolescentes y los adultos están expuestos
a una amplia oferta de alimentos con alto contenido en grasa
y carbohidratos y poca cantidad de nutrientes, de restaurantes
de comida rápida y de porciones de gran tamaño. Así pues, las
omnipresentes tentaciones son los principales elementos que
contribuyen al desarrollo de esta nueva enfermedad. Los fac-
tores genéticos son importantes, pero el rápido crecimiento de
la obesidad se ha producido en un tiempo demasiado reducido
para ser atribuido a un cambio genético significativo.
Numerosos médicos consideran hoy en día la obesidad
como una enfermedad causada exclusivamente por el propio
paciente, derivada de un exceso de autoindulgencia. Este
planteamiento falto de respeto, inexacto e insostenible hace
que los esfuerzos realizados en el tratamiento de la patología
carezcan muchas veces de sentido. Los médicos son también
producto de nuestra cultura, y comparten la responsabilidad
de mantener un modelo de obesidad. Las personas obesas se
52
enfrentan habitualmente a estos prejuicios, cuyas implica-
ciones sociales son múltiples. Para entender mejor estas inte-
racciones es importante estar familiarizado con las circuns-
tancias sociales que rodean a la obesidad.
Z CARACTERÍSTICAS AUTOPERCIBIDAS
POR INDIVIDUOS CON OBESIDAD MÓRBIDA
Percepción del cuerpo en la obesidad mórbida
Entrevistamos y exploramos a 410 personas (338 mujeres,
72 varones) con unos valores de índice de masa corporal
(IMC) comprendidos entre 19 y 40 kg/m2. Les formulamos
las preguntas siguientes: ¿Qué percepción tiene de sí mis-
mo? ¿Cómo le gustaría ser? ¿Cómo cree que le miran los
demás? ¿Qué tipo de personas cree que tienen una mejor
imagen de sí mismos? Las personas analizadas consignaron
sus impresiones generales en una escala de percepción cor-
poral, mostrando figuras de diferentes niveles de obesidad.7
Se apreció que, con referencia a las preguntas ¿Qué percep-
ción tiene de sí mismo? y ¿Cómo cree que le miran los
demás?, el tamaño de las figuras corpulentas estaba relacio-
nado de forma significativa con el IMC. En otras palabras,
el valor del IMC objetivo es percibido de una forma muy
realista por los individuos obesos. La diferencia percibida
entre peso normal y sobrepeso, relativamente grande, era
considerable. Este dato refleja el ideal social de delgadez.
En respuesta a la pregunta ¿Qué tipo de personas cree
que tienen una mejor imagen de sí mismos? no hubo correla-
ción con el IMC. En cambio, se observaron diferencias signi-
ficativas en la distribución del IMC en los cincos grupos de
peso normal, sobrepeso y obesidad de grado 1 a grado 3. Este
dato resulta de interés práctico. Sería incorrecto suponer que
las personas con problemas de obesidad albergan deseos y
expectativas de mantener sus figuras actuales, o que compar-
ten los planteamientos de las personas de peso normal o per-
siguen un ideal homogéneo. Las respuestas a la pregunta
¿Cómo le gustaría ser? no revelaron diferencias significativas.
Hubo acuerdo uniforme entre las personas de todas las cate-
gorías de peso con respecto al ideal de delgadez.
Estigmatización
Durante la entrevista se cuestionaron el tipo y la intensidad
de la estigmatización percibida. Además, se solicitó a las per-

sonas analizadas que clasificaran en una escala de tres pun-
tos el grado de discriminación del que se sentían víctimas.
Dicho grado reveló una previsible y significativa asociación
con el IMC, después de que las personas fueran distribuidas
en cinco grupos, tal como se indicaba en los referentes a la
percepción corporal. Los resultados individuales confirman
estudios previos de prejuicio. Las únicas diferencias signifi-
cativas se observaron entre personas de peso normal y el
resto de los grupos. Al aumentar el peso no se percibieron
diferencias cuantitativas importantes.
En este estudio también observamos que el grado de
estigmatización se correlacionaba con la aparición de depre-
sión. Puede suponerse que en este caso se produce un proce-
so de amplificación recíproca: cuanto mayor es el peso,
mayores son la depresión y la estigmatización. Basándonos
en la bibliografía8 y en nuestro propio estudio, realizado en
EE. UU. en unas 100 personas que se habían sometido a
cirugía, observamos que la estigmatización se genera tanto
en el entorno habitual del individuo como también, en buena
medida, en el propio personal sanitario.
Autoconfianza
Se investigó la autoconfianza en las áreas laboral, de relación
social durante el tiempo libre, y de relaciones personales
íntimas y familiares.7 En todos los campos, la autoconfianza
guardaba correlación con el IMC. En el trabajo la asociación
era moderada, pero en el resto de las áreas era considerable-
mente elevada. Los tres primeros grupos de IMC no experi-
mentaron problemas importantes en el trabajo. Las dificul-
tades comenzaban a partir de un IMC de 35 kg/m 2.
Traspasado ese límite, la movilidad y la capacidad física del
individuo se reducen y ello repercute en la vida profesional
de la persona.
En las áreas de relaciones sociales durante el tiempo
libre y de relaciones personales íntimas, la evolución es casi
continua. El punto de inflexión para el límite de sobrepeso
se correlaciona con las premisas de nuestra sociedad actual,
estresante y orientada al ocio. Ello puede confirmarse con
facilidad a partir de las extensas narraciones de episodios de
sufrimiento registradas en las entrevistas.
Un análisis de contenido cualitativo desarrollado por
Mayring diferenció cinco categorías principales en la
siguiente secuencia de sentimiento de estigmatización9:
1. Ejercicio (deportes en compañía, especialmente nata-
ción).
2. Paseos (ir caminando al restaurante, etc.).
3. Ir de compras, especialmente de ropa.
4. Invitaciones de amistades (incluidas observaciones y
comentarios sobre conducta alimentaria de la persona
obesa).
5. Visita al médico.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Algunas mujeres han llegado a no visitar al ginecólogo en
15 años debido a comentarios impertinentes como «parece
que va usted a romper la silla» o por su propia vergüenza por
aparecer como una «masa de grasa». No es necesario explicar
los riesgos que el hecho de no realizar exploraciones preventi-
vas conlleva; las mujeres conocen estos riesgos. Los resultados
ilustran con claridad que el aspecto psicológico de la obesidad
está relacionado con los problemas de un entorno que alimen-
ta un ideal específico de belleza. Es interesante observar que
personas dedicadas a profesiones en las que el sobrepeso puede
considerarse en cierto modo inherente a esa actividad presen-
Capítulo 7 • Implicaciones sociales de la obesidad 53
tan mucha más autoconfianza que otros. Un cocinero, un pro-
pietario de restaurante, una madre y ama de casa o un atleta
dedicado a un deporte en el que se requiere corpulencia noti-
ficaron datos de una vida más satisfactoria que los aporta-
dos por una secretaria, un peluquero o un agente comercial,
cuyos jefes requerían de ellos un aspecto externo específico.
Ello nos hace plantear el problema de qué grado de calidad de
vida está asociado al peso en las diferentes áreas de la vida.
Calidad de vida
En un estudio actualmente en curso, se evaluaron más de
1000 individuos obesos utilizando el cuestionario de calidad
de vida de Moorehead-Ardelt.10 Este interrogatorio consta de
una sola página. Utiliza dibujos como ayuda visual y una esca-
la de categorías para las posibles respuestas. Las preguntas
abarcan cinco áreas de calidad de vida: bienestar, actividad
física, vida social, condiciones laborales y actividad sexual. En
general se descubrió que la calidad de vida estaba relacionada
de forma lineal e inversamente proporcional con el IMC. El
estudio demostró que, una vez que la persona con obesidad
mórbida consigue una reducción adecuada del peso, el bien-
estar general subjetivo puede mejorarse en aproximadamente
el 90% de los casos., Ello supone una reducción de al menos
la mitad del exceso de peso de la persona. De modo simultá-
neo, el bienestar psicológico y físico del individuo puede
mejorarse en el 80% de los casos, y el contacto social y el
placer en el trabajo llegar a mejorar de forma significativa en
más del 60% de los casos. Diversos estudios de este tipo se
están realizando actualmente en todo el mundo. Todos ellos
ponen de manifiesto una espectacular mejora de la calidad de
vida subjetiva después de la reducción de peso.
Personalidad
La relación de los problemas de obesidad con personalidades
características que se desvían de las de la población general
fue negada en la bibliografía científica así como en los estu-
dios que nosotros hemos realizado hasta ahora. Los datos
referidos a las 410 personas analizadas que se han menciona-
do previamente tampoco demostraron relaciones significa-
tivas entre las escalas de la prueba de Giessen y el IMC. Se
seleccionó la prueba de Giessen debido a que contiene sub-
escalas que miden la depresión y el área social. Estas dos
áreas presentan la máxima probabilidad teórica de causar
cambios en la estructura de la personalidad, que se derivan
de la estigmatización y el deterioro consiguiente en la auto-
confianza. La valoración de la propia popularidad es un fac-
tor que diferencia a las personas de peso normal, e incluso a
las que tienen sobrepeso, de aquellas cuyo IMC es superior
a 30 kg/m2. La capacidad y la voluntad de mantener una acti-
tud abierta hacia los demás están, en principio, caracteriza-
das por la misma tendencia, aunque en ocasiones los indivi-
duos con obesidad mórbida no se diferencian de las personas
de peso normal en lo que se refiere a su carácter abierto.
Los resultados complementan de forma concluyente los
datos sobre la estigmatización percibida y autoconfianza en
el área de «relaciones sociales durante el tiempo libre». Ello
puede interpretarse como indicio de que la autoconfianza
comienza a disminuir en rango de sobrepeso. Al aumentar el
peso, además de la difamación y la burla en situaciones socia-
les específicas, a la larga se alteran los valores de personali-
dad en el área social. El obeso mórbido posiblemente se
reconcilie con su situación y al menos es capaz de volver a
una forma de tratar a los demás más abierta.
54 Sección II • CONSECUENCIAS
Conducta alimentaria
Los resultados obtrenidos mediante un cuestionario centrado
en la conducta alimentaria, que se presentó a las 410 personas
sometidas a la prueba mencionada previamente, se correspon-
den con los datos notificados por Pudel y Westenhöfer.11 Se
observó que el control de los individuos a este respecto se
colapsa más o menos a partir de un IMC de 40 kg/m2; por
tanto no se reduce de modo coherente. No obstante, la «sus-
ceptibilidad» de los individuos comienza a desaparecer a partir
del límite del sobrepeso; lo mismo es aplicable a las punzadas de
hambre. Estas últimas muestran una elevación más significati-
va en valores de IMC de 40 kg/m2 en adelante. En la práctica,
ello significaría que el entrenamiento del individuo para supe-
rar las «tentaciones» externas, así como la forma de controlar
las punzadas de hambre, deberían comenzar mucho antes de lo
que se hace habitualmente. De acuerdo con estos resultados, en
el rango de sobrepeso, con un IMC de 25 kg/m2 en adelante,
hay un número de individuos significativamente mayor en ries-
go que deberían conocer mejor el control de los estímulos
internos y externos. Consideramos que estos resultados subra-
yan la inmensa importancia de la prevención. En el plano psi-
cológico también se plantea la cuestión de si es adecuado con-
siderar un IMC de 35 o 40 kg/m2 como valor rígido para la
consideración de la cirugía bariátrica.
Z AUTOPERCEPCIÓN DE LOS INDIVIDUOS
OBESOS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA
La cirugía para la reducción de peso suele ser objeto de contro-
versia en el entorno público. Es generalizado el criterio de que
puede conseguirse una reducción de peso sin «el riesgo de una
operación». Uno de los elementos del amplio espectro de pre-
juicios en contra de los individuos obesos12,13 es la consideración
de que son de voluntad débil. Se tiende a pensar que podrían
reducir su peso en caso de que realmente lo desearan, si «sen-
cillamente comieran menos» o «hicieran un poco más de ejer-
cicio».12,13 Lamentablemente estos prejuicios también son acep-
tados por los individuos obesos que a continuación se desprecian
a sí mismos por su supuesta debilidad, niegan la esperanza de
perder de vista sus cuerpos, voluminosos y socialmente inacep-
tados, y acaban por asumir su supuesta «incapacidad».
La ilusión de «simplicidad» y «facilidad» de la pérdida de
peso es ofrecida en numerosas ofertas irresponsables y costo-
sas, realizadas por numerosas personas y estamentos. Incluso
quienes trabajan en funciones de asesoramiento, tales como
psicólogos y psicoterapeutas, consideran con frecuencia que
sólo se ha de alcanzar «la raíz del problema», el lugar donde
«la coraza protectora se ha construido» y «trabajar» sobre
esta armadura para conseguir la reducción de peso. No obs-
tante, las evaluaciones de tratamiento disponibles contradicen
este punto de vista.14 De acuerdo con los conocimientos
actuales deben identificarse las denominadas raíces (es decir,
los viejos hábitos) y trabajar sobre ellas, pero dicho trabajo
debe ser seguido necesariamente por un detallado proceso de
adquisición y práctica de nuevas conductas.
Basándose en una serie de minuciosos estudios, ciertos
grupos de investigación han identificado variables en los
hábitos alimentarios que pueden ser elementos pronósticos
para la reducción y aumento de peso. El «control» cognitivo
muy rígido o muy escaso, junto con la «susceptibilidad» (a
estímulos como olor o aspecto de los alimentos) y las punza-
das de hambre intensas son significativamente más frecuen-
tes en individuos con sobrepeso.15 En un antiguo estudio
fuimos capaces de demostrar que estos datos son también
ciertos para individuos que han sufrido cirugía bariátrica.16
La reducción de peso puede optimizarse mediante pro-
gramas desarrollados basándose en la investigación mencio-
nada previamente, que modifican el control, la susceptibili-
dad y las punzadas de hambre por medio de técnicas de
terapia conductual. Tales programas resultan en ocasiones
eficaces en los niveles requeridos por las normas internacio-
nales, es decir, alcanzando una reducción de peso de más de
5 kg a lo largo de un período de más de 48 meses. Se trata
de una magnitud de reducción excelente en el intervalo del
sobrepeso, especialmente si se considera el hecho de que la
obesidad es una enfermedad progresiva. No obstante, los
datos estadísticos satisfactorios demuestran que la pérdida
de peso promedio habitualmente no supera 5 kg.17 La pre-
gunta que se plantea es, pues, qué tratamiento debe ofrecer-
se a los obesos y, especialmente, a los obesos mórbidos.
La cirugía de la obesidad ha conseguido avances muy
notables desde que comenzó a utilizarse a mediados del siglo
pasado. Es el único tratamiento que ha demostrado conseguir
una reducción sostenida de peso y, al mismo tiempo, apor-
ta una mejoría excepcional en el bienestar físico y psicológico
del paciente con respecto al estado basal preoperatorio.
Para valorar los resultados del tratamiento quirúrgico de
la obesidad grado 3 utilizamos el procedimiento desarrollado
por H. E. Oria y M. Moorehead (análisis de la obesidad y
presentación de los resultados del tratamiento de la obesi-
dad),18 que consiguió resultados similares a los obtenidos por
otros investigadores,19 es decir, que los pacientes que sufrie-
ron cirugía vieron reducidas aproximadamente en un 80% sus
patologías comórbidas después de 10 años, y el 90% de los
pacientes consiguieron una mejoría, en ocasiones importante,
en su calidad de vida (bienestar general, actividad física, rela-
ciones sociales, actividad laboral y sexualidad). En otras pala-
bras, las 200.000 operaciones que se realizan anualmente en
todo el mundo en la actualidad constituyen una contribución
significativa para reducir los efectos sociales negativos de la
discriminación contra el individuo obeso.
Z OBESIDAD Y DIAGNÓSTICO DE ADICCIÓN
La adicción se ha mencionado con cautela en los análisis
referidos a obesidad. En la bibliografía sobre obesidad se
niega su existencia o se aportan ocasionales referencias poco
significativas. El mejor ejemplo de ello es la siguiente decla-
ración hecha por Ellis: «la obesidad es considerada errónea-
mente como una prueba de adicción y enfermedad mental».19
Por el contrario, están las declaraciones hechas por los mis-
mos individuos obesos:20
«Tener sobrepeso me hace sentir despreciable, infrahu-
mano, pero no puedo controlar la cantidad de alimento que
como».
«No puedo soportar la frustración y el dolor, pero tam-
poco puedo resistir la privación de alimento».
«Necesito satisfacer el hambre de inmediato».
«La vida es demasiado aburrida sin dulces. Debo tener-
los».
«Sólo con pensar en dejar de comer me encuentro mal;
tengo que comer más».
«Siento punzadas de hambre, nerviosismo e irritabilidad
y depresión debido a la privación de alimentos».
«Si participo en una celebración debo comer para dis-
frutar plenamente de ella».

«Es demasiado duro controlar mi ingesta. No puedo
combatir el ansia por comer».
Cada una de estas frases expresa una urgencia, una
ansiedad, una incapacidad de control. «El hambre insacia-
ble» es considerada como un rasgo característico de los indi-
viduos más dependientes.21
La bibliografía referida a la dependencia recoge también
los puntos mencionados en las declaraciones citadas previa-
mente. Cabe citar entre esas referencias las de urgencia por
comer o hambre insaciable; la experimentación de impulsos, la
asunción de una postura irracional en relación con la ingestión
de una sustancia específica (un deseo excepcionalmente fuer-
te de relajación o de experimentar el máximo placer posible), las
técnicas de control inadecuadas; el hábito controlado de consu-
mir una sustancia específica; una relación desequilibrada entre
el control y la urgencia; y una predisposición genética que es
potenciada frecuentemente por la acción del entorno.22-24
Resulta ciertamente problemático introducir el concep-
to de adicción en un contexto referido a individuos obesos,
que son víctimas de una fuerte discriminación. No obstante,
la adicción ofrece un perfil particularmente nítido del pro-
blema. No podemos abstenernos de comer o del azúcar, que
libera endorfinas; no podemos abstenernos de tomar grasas,
no podemos abstenernos del alimento. El individuo obe-
so no es más capaz de resistir la oferta incontenible del exceso
de alimento que el individuo dependiente de la nicotina o el
alcohol es capaz de hacerlo a los objetos de su adicción. Lo
mismo se aplica a los aspectos sociales de la ingesta de ali-
mento; es difícil abstenerse de la bebida o refrenar el hábito
de fumar en ciertas ocasiones. Por otra parte, el hecho de
rechazar la comida que le ofrecen a uno puede interpretarse
como una grave falta de educación.
Más que cualquier otra sustancia en el mundo, el ali-
mento se relaciona con las emociones. Los aspectos fisioló-
gicos y psicológicos del alimento no pueden separarse estric-
tamente entre sí. Las primeras relaciones establecidas por los
seres humanos están todas asociadas al alimento.
Creemos que resulta válido considerar el fenómeno de
la adicción, ya que disponemos de diversas terapias adictivas
probadas científicamente, que enriquecen la gama actual de
posibles tratamientos.
A primera vista parece absurdo hablar de dependencia de
los alimentos; no se puede permanecer al margen en lo que a los
alimentos se refiere, debido a que los requieren todos los orga-
nismos vivos para mantenerse como tales. Sin embargo, la
dependencia de alimentos es relativa. Los estudios publicados
hasta el momento se han centrado sobre todo en los trastornos
de los hábitos alimentarios,25 y mucho menos en los aspectos de
la obesidad relacionados con la adicción. Además, es destacable
el hecho de que existe poca bibliografía que haga referencia a
un hecho conocido desde hace más de diez años, es decir, que
un porcentaje sustancial de individuos obesos sufren ataques de
lo que se denomina atracones. Las cifras citadas son variables,
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pero la mayoría informan de que estos se dan en aproximada-
mente del 25% de los casos.26,27 Varios estudios han demos-
trado que el número de episodios de atracones aumenta signi-
ficativamente con el grado de obesidad.28
Los atracones, o ataques de alimentación compulsiva, son
un fenómeno de adicción. Cuando se analizan asociaciones
psicológicas entre los problemas de obesidad y la adicción,
habitualmente se hace de una forma generalizada, con razo-
namientos tales como «el alimento es una forma de tratar los
sentimientos de rechazo o de eludir los problemas y conflic-
tos»29,30. Estos enfoques están ciertamente justificados. Sin
Capítulo 7 • Implicaciones sociales de la obesidad 55
embargo, el hecho de que la necesidad de una gratificación
sustitutiva diferencie a los obesos de las personas de peso nor-
mal necesita aún ser investigado a fondo. Posiblemente todos
los individuos admiten una gratificación sustitutiva en un
grado similar, pero con consecuencias menos graves. La obe-
sidad no puede explicarse sólo en virtud de problemas psico-
lógicos. Sólo un pequeño número de individuos obesos utili-
zan los alimentos como gratificación sustitutiva.25,31
Por tanto, el simple descubrimiento del sentimiento
subyacente no puede ser la solución. Es probable que nos
encontremos ante una enfermedad multifactorial y no
homogénea cuyos factores individuales se potencian entre sí.
Aliabadi y Daub31 fueron capaces de demostrar que la obesi-
dad y la estigmatización asociada a ella inducen a la persona
a la adicción. Desgraciadamente, no hemos encontrado estu-
dios empíricos y minuciosos que enfoquen las asociaciones
entre adicción y obesidad.
Las entrevistas y los contactos con individuos que sufren
problemas de obesidad durante el tratamiento nos conduje-
ron a examinar el grado en el que los individuos obesos
ponen de manifiesto sus rasgos adictivos.7 A partir de otros
cuestionarios sobre adicción existentes, elaboramos uno
destinado a determinar la urgencia específica relacionada
con la dependencia, es decir, el ansia incontrolable de un
exceso de alimento. Además, adaptamos el cuestionario de
incapacidad de Breitkopf 32 para situaciones en las que un
individuo es expuesto a una oferta tentadora de alimento.22
Aunque el 20% de los individuos de peso normal acep-
tan el concepto de urgencia de comer, el porcentaje asciende
al 45% en personas con sobrepeso y al 60% en obesos mór-
bidos. En el intervalo de la escala que determina el uso de
alimento como sustituto (en situaciones de frustración o
similares.), las correlaciones son parecidas. No obstante, los
valores porcentuales son muy inferiores, comenzando en
aproximadamente un 5% para personas de peso normal y
ascendiendo hasta el 35% en obesos mórbidos. Este último
porcentaje es muy similar al 30% registrado en casos de pro-
blemas con el alcohol que aparecen en la bibliografía.23,24
En este contexto, son destacables otros aspectos. Si nos
fijamos, por ejemplo, en el porcentaje de distribución de res-
puestas para la frase «comer es mejor que cualquier otra cosa»,
los resultados se invierten: el 30% de los individuos de peso
normal aceptan la afirmación, mientras que ello sólo sucede en
el 5% de los casos de los afectados de sobrepeso y en ninguno
de los aquejados de obesidad mórbida. Estos últimos perciben
la comida como un problema, no como un placer.
Estos resultados proporcionan una observación intere-
sante. De acuerdo con los datos que hemos obtenido hasta
ahora, la urgencia no es algo que experimenten en la misma
medida todas las personas con problemas de obesidad. El
factor de adicción de la urgencia está muy correlacionado
con la susceptibilidad y el hambre, pero difiere en gran
medida entre las diversas categorías de IMC.
Puede afirmarse que el hambre insaciable citada en la
bibliografía, así como las restantes variables de adicción,
presentan diferencias entre los individuos con IMC corres-
pondientes a diversas categorías de sobrepeso, y también los
diferencian de los individuos de peso normal.
Z RESUMEN
La obesidad, la obesidad mórbida o, con mayor precisión,
una proporción excesiva de grasa en el cuerpo, y el conjunto
de riesgos asociados, han sido considerados causantes de la
56 Sección II • CONSECUENCIAS
epidemia del tercer milenio por la Organización Mundial de
la Salud (OMS). Los hábitos de vida alterados son responsa-
bles de esta epidemia global. La desproporción entre el
menor consumo de energía derivado de la actividad física
reducida y el creciente aporte de la misma por la ingestión
de alimentos con alto contenido de grasa, azúcares y energía,
ha dado lugar al problema actual. El estilo de vida occidental
excedentario, y la preferencia por la comida rápida, los ten-
tempiés y las bebidas con alto contenido en azúcares, tienen
una especial responsabilidad al respecto. Este estilo de vida
es imitado en los países en vías de desarrollo. La creciente
urbanización y el flujo de población de las zonas rurales a las
ciudades se asocian habitualmente con una adopción similar
de los hábitos perjudiciales en estos países en vías de de-
sarrollo. Las cifras citadas por la OMS muestran de forma
clara que las máximas tasas de obesidad ya no se producen
sólo en los países industrializados. Un ejemplo de ello es
Samoa, un estado insular de los Mares del Sur, en el que el
56% de los varones y el 74% de las mujeres son obesos.
Los gastos de salud pública derivados de las enfermeda-
des secundarias asociadas con la obesidad son ingentes. De
igual magnitud es el sufrimiento humano que se asocia con la
obesidad, debido a que en general no suele considerarse como
una enfermedad crónica. Los no profesionales, pero también
numerosos especialistas médicos, prefieren creer en la facili-
dad para perder peso o, al menos, eso es lo que reflejan ciertas
ofertas comerciales, tan onerosas como irresponsables. De
hecho, las personas con IMC superior a 40 kg/m2 apenas tie-
nen una posibilidad superior del 3% de conseguir una reduc-
ción de peso sostenida con métodos conservadores. Es sor-
prendente observar, tal y como se deduce de los estudios
mencionados anteriormente, que individuos comprendidos en
el intervalo de sobrepeso, con IMC de entre 25 y 30 kg/m2, ya
se sienten masivamente discriminados, tienen menos auto-
confianza que otros y perciben sus cuerpos como más obesos
de lo que realmente son. El ideal anoréxico de belleza es extre-
madamente perjudicial. La creencia generalizada de que la
obesidad es una enfermedad causada exclusivamente por el
enfermo y que puede evitarse con facilidad genera una tensión
significativa y una injusta discriminación.
Para superar estos planteamientos, la opinión pública
debe asumir que la obesidad es una enfermedad inducida
genéticamente, que se manifiesta cuando una persona suscep-
tible se enfrenta a los factores ambientales que la favorecen.
Aunque la OMS ha presentado un nuevo informe acerca
de la obesidad de acuerdo con el cual 1.100 millones de perso-
nas quedan encuadrados en la categoría de sobrepeso u obesi-
dad, las reacciones en términos de estrategia destinada a con-
trarrestar esta situación son escasas. La mayoría de los
gobiernos del mundo han ignorado el problema de la obesi-
dad. Es muy difícil influir en la industria alimentaria, que
debería aprender a formar parte de la solución en lugar de ser
parte del problema. Junto con el desarrollo de las pertinentes
instalaciones terapéuticas, las estrategias de prevención a lar-
go plazo deben ser la base de la lucha contra la obesidad. Está
claro que medidas aisladas, como puede ser la eliminación de
máquinas expendedoras de bebidas de los centros escolares,
no son suficientes. En su lugar debemos desarrollar estrate-
gias nacionales que sean adoptadas por instituciones políticas
asociadas a centros educativos, organizaciones empresariales
y medios de comunicación. Los programas de prevención
deberán comenzar en los jardines de infancia, donde se puede
enseñar a los niños a concebir la alimentación con propiedad
y responsabilidad, y en los que puede comenzar a fomentarse
la práctica regular de ejercicio.
Los efectos sociales de la obesidad son múltiples. A la
larga conducen a un grado de discriminación sin parangón
en ninguna otra minoría. Necesitamos introducir, pues,
cambios eficaces en la actitud social de rechazo referida a la
obesidad.
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 8
Implicaciones económicas de la obesidad
Louis F. Martin, M.D., F.A.C.S., F.C.C.M.
La prevalencia de obesidad en la población de EE. UU. y la
mayoría de los países desarrollados ha aumentado hasta el pun-
to de llegar a ser considerada una enfermedad. Las autoridades
sanitarias, los National Institutes of Health (NIH) y la
Organización Mundial de la Salud (OMS), han reconocido que
existe una epidemia de obesidad, que los intentos por prevenir-
la y tratarla no son adecuados y que el cuadro es uno de los
problemas de salud pública más importantes de este siglo.1-4
En capítulos anteriores de este libro se han esbozado
evidencias que demuestran que la obesidad acorta la espe-
ranza de vida, se asocia a una serie de patologías asociadas
importantes y empeora la calidad de vida. Tales datos han
llevado a las autoridades sanitarias a la conclusión inevitable
de que la asistencia sanitaria, la seguridad social y ciertos
seguros sanitarios acumularán en los próximos 20 años cos-
tes médicos directos y costes sociales indirectos relacionados
con la obesidad más sustanciales que los ocasionados por
cualquier otra enfermedad primaria. Dado que esta realidad
se extiende a los ámbitos de la política, los negocios y los
medios de comunicación, la patología provocará diversas
respuestas descoordinadas, que gradualmente reformarán
las normas públicas en esta generación. El presente capítulo
estudia la evidencia y las especulaciones que han estimulado
el interés por controlar este importante problema de salud
pública y somete a consideración la respuesta de la sociedad
desde una perspectiva económica.
Z EVOLUCIÓN DE LA OBESIDAD
COMO UNA ENFERMEDAD
En los capítulos previos se ha documentado ampliamente el
modo en el cual los crecientes niveles de obesidad se relacio-
nan de forma directa con mayores tasas de mortalidad pre-
matura; con el desarrollo de importantes patologías comór-
bidas, entre las que se cuentan hipertensión, diabetes,
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hiperlipidemia, aterosclerosis, artrosis y enfermedades respi-
ratorias, como la apnea del sueño y el síndrome de hipoven-
tilación por obesidad, y de una mayor probabilidad de que
los individuos obesos sean víctimas de discriminación, lo
que limita sus oportunidades en enseñanza, empleo y rela-
ciones sociales, e incrementa la incidencia de depresión y
otros síntomas asociados a peor calidad de vida. Aunque pue-
de parecer obvio para la mayoría de los médicos y para la
opinión pública general la existencia de esta asociación entre
la obesidad y ciertos problemas vitales importantes, su docu-
mentación es relativamente reciente.
El Dr. George Bray, endocrinólogo de Los Angeles School
of Medicine de la Universidad de California, ha dedicado toda
su carrera al estudio de la obesidad. Contribuyó a que los
NIH se plantearan el estudio de la obesidad como un pro-
blema de salud pública a partir de los años setenta. La deci-
sión consensuada a la que llegaron los primeros análisis de
los NIH y los equipos de expertos fue que no existía una
relación explícita de causa-efecto entre obesidad y «enfer-
medad».5,6 Sin embargo, estos foros públicos atrajeron la
atención de una nueva generación de investigadores, que
comenzaron a documentar los vínculos entre la obesidad y
otras enfermedades.
En 1985, cuando los NIH celebraron su siguiente con-
ferencia de consenso sobre las repercusiones de la obesidad
sobre la salud, se había completado un nutrido bloque de
investigaciones, y ello permitió a este equipo identificar la
obesidad como un peligro cierto para la salud, así como
reconocer la importancia de su prevención y tratamiento.7
Los NIH otorgaron varias subvenciones a los investigadores
(p. ej., a los de Policy Analysis, Inc., de la Universidad de
Harvard) para que desarrollasen las primeras estimaciones
del impacto que producía la obesidad sobre los costes direc-
tos de los seguros de salud en EE. UU. En 1992, Colditz8
argumentó que el coste total de todos los tratamientos médi-
cos en el país podría reducirse en un 5,5% si se eliminase la
obesidad (objetivo obviamente imposible, tanto entonces
como ahora). Los gobiernos de los países desarrollados lle-
garon a conclusiones similares usando datos de sus sistemas
de salud, en los que dichos sistemas estaban socializados, que
poseían una información más centralizada. Las estimaciones
de Francia, los Países Bajos, Australia y Canadá, donde la obe-
sidad no es tan prevalente como lo era en EE. UU. en los años
ochenta y principios de los años noventa, también sugerían
que entre el 2% y el 4% de los costes médicos directos de estos
países se eliminarían si desapareciera la obesidad.9-12 Ello
atrajo la atención de las autoridades sanitarias y los responsa-
bles políticos de todo el mundo. En la actualidad, estas esti-
maciones continúan actualizándose y han ganado en credibi-
lidad, ya que las cifras y las premisas que subyacen tras ellas se
han mantenido estables a lo largo del tiempo.13
Al mismo tiempo, los expertos en salud pública docu-
mentaron un aumento de la prevalencia de obesidad en todos
los grupos étnicos y de edad, e intentaron validar el número
de muertes prematuras atribuibles a la enfermedad.
Utilizando datos de encuestas en poblaciones en las que la
mortalidad estaba documentada, McGinnis y Foege conclu-
yeron en 1993 que en EE. UU. un total de entre 300.000 y
57
58 Sección II • CONSECUENCIAS
500.000 muertes anuales eran evitables o prematuras, debi-
do a «una dieta inadecuada y falta de actividad».14 El ex ciru-
jano Dr. C. Everett Koop y algunos otros comenzaron a
advertir a la población general que 300.000 muertes anuales
en EE. UU. se debían a la obesidad.1 Allison y un equipo de
expertos en obesidad publicaron un informe en 1997 elabo-
rado con una metodología sólida que confirmó que
300.000 muertes prematuras anuales se debían a la obesidad,
lo que convierte a este trastorno en la segunda causa de
muerte prematura tras las enfermedades asociadas al taba-
quismo.15 La obesidad había confirmado su condición pato-
lógica y se constituía en una verdadera amenaza para la salud
pública.
Z COSTES ASOCIADOS CON LA FALTA
DE TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
Los costes asociados a una enfermedad incluyen los gastos
directos de atención sanitaria para tratar los síntomas, com-
plicaciones y comorbilidad asociada con la enfermedad, y los
gastos indirectos, con frecuencia más elevados, que repercu-
ten en el producto nacional bruto debido a los días de baja
por enfermedad, jubilaciones anticipadas y pagos por disca-
pacidad, y a la pérdida de productividad por la menor efi-
ciencia en el trabajo. Los individuos y la sociedad padecen
enfermedades de un modo similar. La obesidad se asocia a
unos ingresos domésticos inferiores a la media y, lo que es
más importante, con la pérdida de oportunidades.
Cuando una sociedad decide no tratar o no asignar recur-
sos a la prevención del desarrollo de una determinada enfer-
medad, como la obesidad, el sida, las enfermedades mentales
o el cáncer, establece un juicio de valor que puede dar lugar a
una injusticia social. A veces, el perfil socioeconómico, la cla-
se social, la raza, las actividades de ocio y otras características
de la población que desarrolla una enfermedad son tales que
estos individuos pueden unirse y formar un grupo de acción
social para luchar eficazmente por sus derechos y por la parte
correspondiente de los fondos destinados a la sanidad pública.
Por ejemplo, la tercera edad, que tiene más tiempo libre que
los padres de niños de corta edad, presionan eficazmente para
conseguir dinero con el que tratar enfermedades que afectan
a su grupo (p. ej., cáncer, aterosclerosis, enfermedad de
Alzheimer). En cambio, los obesos no han sido capaces de
constituir un grupo con influencia política y, por tanto, sufren
unos niveles de discriminación que la mayoría de los otros
grupos no toleraría.16 No sólo la población general se siente
libre de discriminarlos, sino que también los estamentos polí-
ticos,17 la prensa18 e incluso miembros de otros grupos que
padecen intolerancia social19 se permiten atacar a la enferme-
dad de la obesidad como si no fuera merecedora de estudios
serios o recursos sociales.
Dentro de la comunidad sanitaria, sin embargo, se tie-
ne la sensación de que es necesario aportar valoraciones
objetivas sobre la importancia relativa de varias enferme-
dades para el gasto general de recursos sanitarios y seguri-
dad social. Los estudios que se refieren a costes de la enfer-
medad8-13 proporcionan una información limitada y que no
refiere a la disponibilidad de tratamientos o medidas pre-
ventivas, sus costes o la eficacia de estas opciones. Una
enfermedad puede tener un alto coste simplemente porque
no existen tratamientos eficaces, incluso aunque la presión
social haga que una enfermedad se trate de forma agresiva
(p. ej., el cáncer incurable). Por otra parte, la cronicidad de
una patología puede hacer que se convierta en una onerosa
carga económica para la sociedad, aunque su virulencia no
sea excesiva (p. ej., la artrosis).
Es igualmente importante determinar qué proporción de
la población es sensible a la enfermedad. A menos que una
enfermedad afecte a un número lo bastante grande de perso-
nas como para justificar la asignación de fondos para investi-
gación por parte del gobierno y las industrias, la probabilidad
de determinar los mecanismos de acción de la enfermedad y
los productos o tratamientos que pueden usarse para contro-
larla o prevenirla está reducida. Además, si una enfermedad
afecta a una parte significativa de la población (p. ej., obesidad
u obesidad mórbida) y los tratamientos resultan costosos
(cirugía) o ineficaces (dieta, modificación de conducta, ejerci-
cio, medicaciones), la sociedad puede intentar restringir el
acceso a los tratamientos o permitir el reembolso tan sólo de
los tratamientos más eficaces, desarrollando un sistema que
evalúe los resultados. Si la frecuencia y la gravedad de una
enfermedad están aumentando, y no se han destinado los
recursos adecuados para prevenirla, controlarla o curarla, al
final la sociedad tiene que admitir que ignorar el problema no
es la solución y debe reconocer que una enfermedad que no se
trata puede dar lugar a la quiebra del sistema sanitario si no se
le pone freno. La obesidad ha llegado a este nivel y los gobier-
nos luchan denodadamente por encontrar soluciones a los
problemas médicos y sociales que plantea antes de que ponga
en riesgo su sistema.
Además de todos los estudios que documentan que un
índice de masa corporal (IMC) elevado se asocia a una mayor
incidencia de hipertensión, diabetes, artrosis y otras enfer-
medades, en los años ochenta empezaron a aparecer estu-
dios que indicaban que el tratamiento de los obesos, espe-
cialmente de los que padecían obesidad mórbida, costaba
significativamente más al Sistema Nacional de Salud, aun-
que los tratamientos que podían mejorar o curar la obesi-
dad se denegaran. Por ejemplo, Epstein y cols. comunica-
ron que los pacientes con obesidad mórbida presentaban
tiempos de hospitalización significativamente más largos
tras una cirugía de reconstrucción articular, lo cual hacía
que el coste medio de la cirugía fuera un 35% mayor que en
pacientes con peso normal.20
Quesenberry, Caan y Jacobson estudiaron los costes
asociados con el tratamiento de pacientes divididos en tres
grupos según sus pesos (más de 17.000 personas) en una
organización de mantenimiento de la salud del norte del
estado de California.21 Concluyeron que los obesos mórbi-
dos (IMC  35 kg/m2) tenían gastos médicos un 44% más
altos que los participantes comprendidos en el rango de peso
normal (IMC  25 kg/m 2). Los obesos mórbidos tenían
unos costes generales y de laboratorio significativamente
mayores que los participantes de peso normal. La mayoría
de estos costes más altos se relacionaba con los gastos añadi-
dos de tratar las tres enfermedades más caras asociadas a la
obesidad: diabetes, hipertensión y enfermedad coronaria.
No existen estudios que comparen la frecuencia con la
que los miembros de la sociedad de mayor peso (los obesos
mórbidos) de países desarrollados reciben jubilación antici-
pada o pensiones por incapacidad y la de los que sólo pade-
cen sobrepeso u obesidad moderada. No obstante, sí se dis-
pone de datos, procedentes de Finlandia y Suecia, que
comparan las cifras referidas a ciudadanos de peso relativa-
mente normal con otros con sobrepeso u obesos.22 Por des-
gracia, estos estudios no son equiparables directamente, ya
que las definiciones de sobrepeso, obesidad y obesidad mór-
bida han cambiado a lo largo de los años. En 1985, la confe-
rencia de consenso de los NIH recomendó usar el IMC para

evaluar a los pacientes obesos, en vez de usar tablas destina-
das a determinar el peso ideal.7 El equipo de expertos defi-
nió la obesidad mórbida de manera distinta en hombres y
mujeres: designó como obesos leves a los que presentaban un
IMC de 28 kg/m2, como obesos a aquellos cuyo IMC era de
30 y como obesos graves a los de IMC de 35. La obesidad
mórbida evolucionó a partir de un término de los seguros
médicos usado por cirujanos bariátricos al principio de los
años setenta para describir a los pacientes que se creía que
podían morir prematuramente debido a su obesidad extrema
si no recibían tratamiento quirúrgico. El término fue valida-
do para su inclusión en la novena revisión de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-9) en 1994.22
En un principio la obesidad mórbida se definió como un
valor equivalente al 200% del peso ideal, usando las tablas
actuariales de la Metropolitan Life Insurance. Durante un
panel de consenso de los NIH en 1991 sobre la indicación de
la cirugía gastrointestinal para la obesidad grave, la defini-
ción de obesidad mórbida o grave se amplió para incluir un
IMC de 40 kg/m 2 sin patologías asociadas o un IMC de
35 kg/m2 con comorbilidad.23
Los NIH evitaron el uso del término mórbido, pues se
consideraba políticamente incorrecto. No se trata de una
postura afortunada, ya que es siempre necesario promover el
uso de definiciones incluidas en el sistema de codificación
del CIE-9 para que los médicos las usen en vez de ir inven-
tando nuevas definiciones que no pueden ser asimiladas en
terminología codificada durante décadas. La OMS contaba
con distintas definiciones para el sobrepeso; esta diversidad
se resolvió en parte con una ordenación modificada de las
definiciones incluidas en las guías publicadas en 1998 por los
NIH3 y la propia OMS.4 Obesidad extrema, en contraposi-
ción a obesidad grave, es otro de los términos usados por los
NIH en los años ochenta y noventa, y tiene un significado
distinto en la literatura quirúrgica, donde la obesidad grave
se refiere a un IMC de 50, 55 o 60 kg/m2, dependiendo del
autor y del texto.
La OMS es titular de los derechos de autor del sistema
CIE-922 y necesita controlar la proliferación de definiciones,
y animar a los médicos a codificar con precisión la obesi-
dad y la obesidad mórbida, y a usar nuevos códigos en relación
con la obesidad, con el fin de permitir un seguimiento de los
gastos generados por las enfermedades asociadas a la obesidad
usando el código de peso adecuado, de modo que esta infor-
mación de índole financiera esté disponible para los progra-
mas de seguros Medicare y Medicaid de EE. UU.
En 1996 se publicó en Suecia un extenso estudio sobre
la asociación entre obesidad y discapacidad, incluyendo las
bajas por enfermedad, basándose en los datos iniciales reco-
gidos de pacientes que se incluyeron en el registro del estu-
dio Swedish Obese Subjects (conocido por sus siglas inglesas,
SOS), para el cual se requería que los pacientes tuvieran un
IMC de 38 kg/m2 para ser incluidos; se complementó con los
datos recogidos en un centro de consultas externas de obe-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sidad en el Sahlgrenska Hospital, en el que los pacientes debían
tener un IMC de 28 kg/m 2 para ser incluidos.24 El estudio
comparaba datos referidos a 1298 mujeres obesas, de edades
comprendidas entre los 30 y los 59 años (media de 46 años),
con un IMC de entre 28 y 68 kg/m2 (media de 39 kg/m2), con
datos de todas las mujeres suecas en este rango de edad,
obteniendo los datos del Swedish National Insurance Board. El
estudio calculaba los costes indirectos de la pérdida de pro-
ductividad debida al absentismo laboral usando los ingresos
anuales medios de las mujeres suecas de entre 30 y 59 años
dividido por el número de días laborales del año, ajustado a
Capítulo 8 • Implicaciones económicas de la obesidad 59
los precios de 1994 y a los niveles salariales, incluidos los
gastos de estructura de los servicios sociales.
La investigación mostró que las mujeres obesas se toma-
ban menos días de baja por enfermedad a corto plazo (de 1 a
5 días al año) que el resto de la población (16,5% para las
mujeres obesas comparado con 22,1% para las mujeres no
obesas, P  0,001). Ello podría explicarse en virtud de la
discriminación que sienten las mujeres obesas en puestos en
los que tienen que trabajar más para recibir niveles similares
de reconocimiento por su trabajo. Sin embargo, al comparar
bajas a largo plazo (de 6 meses a 1 año de baja), las obesas
sobrepasaban el doble de la tasa de baja por enfermedad
(10% frente a 4%, P  0,0001). Uniendo todos los días de
incapacidad, a largo y a corto plazo, las mujeres obesas pre-
sentaban un número de días de baja por enfermedad 1,9 veces
mayor que las mujeres sin sobrepeso de la población general.
El índice aumentaba para cada década de vida; las obesas con
edades entre 30 y 39 años presentaban un promedio de
40 días de baja por enfermedad al año en comparación con
los 26 días de las mujeres sin sobrepeso; las obesas de 40 a
49 años tenían un promedio de 52 días y las obesas de
50 a 9 años tenían un promedio de 70 días de baja por enfer-
medad al año, también en comparación con los 26 días de las
mujeres sin sobrepeso.24
De forma semejante, el porcentaje de la población que
recibía una pensión por incapacidad tras jubilarse era mayor
en las mujeres obesas en todos los rangos de edad y en todos
los niveles de IMC. Entre las mujeres de 50 a 59 años con
IMC de 40 kg/m 2, el 22% estaban incapacitadas, lo que
correspondía a una tasa 3,9 veces mayor que la de la pobla-
ción sueca global. Los autores calcularon que aproximada-
mente un 10% del coste total de la pérdida de productividad
debida a los días de trabajo perdidos era el resultado de la
obesidad y las enfermedades asociadas a ella entre las suecas.
Usando las cifras de salario medio anual de las mujeres, el
coste asciende a 300 millones de dólares (en su cotización de
1994) en pérdida de sueldo por millón de mujeres adultas y
por año; en este contexto la obesidad se convierte en una
enfermedad extremadamente costosa para la sociedad.
Un estudio posterior, que comparaba a 369 ciudadanos
suecos con obesidad mórbida que se habían sometido a ciru-
gía bariátrica entre 1987 y 1990 con un grupo emparejado de
371 obesos mórbidos de la misma nacionalidad que no qui-
sieron recibir tratamiento quirúrgico, concluyó que el trata-
miento quirúrgico causaba una reducción de las bajas por
enfermedad y pensiones por incapacidad en los 4 años
siguientes a la cirugía o al principio del seguimiento, sobre
todo en sujetos entre 47 y 60 años.25 Este estudio, sin embar-
go, no se ajusta con precisión al estado actual de la cirugía
bariátrica en EE. UU., ya que ninguna de las intervenciones
del estudio sueco se realizó mediante laparoscopia (la forma
más común de las cirugías bariátricas en EE. UU.), y, ade-
más, las leyes suecas referidas a los días de baja por enferme-
dad permitidos son mucho más indulgentes. Seguramente
un estudio realizado en EE. UU. mostraría diferencias
mayores que las encontradas en el trabajo sueco.
Un estudio que valoraba la relación entre obesidad y
discapacidad en Finlandia encontró asociaciones significati-
vas similares, e insistía en la importancia de la artrosis de
rodilla causada por la obesidad como componente principal
de la morbilidad asociada a la jubilación anticipada. 26 El
estudio conocido a nivel internacional como Mini-Finland
Health Survey sometió a seguimiento a 5625 varones y muje-
res de edades comprendidas entre los 30 y los 64 años en la
entrevista inicial, entre 1978 y 1980. La investigación se pro-
60 Sección II • CONSECUENCIAS
longó durante 15 años, hasta 1995. La discapacidad se defi-
nió como la obtención de una incapacidad laboral durante el
período de seguimiento antes de los 65 años de edad. Este
estudio utilizó las definiciones más actuales de sobrepeso
(un IMC superior a 25 kg/m 2 e inferior a 30 kg/m 2) y obesi-
dad (un IMC de 30 kg/m2).
Más de la mitad de los varones y mujeres tenían sobre-
peso o eran obesos al principio del estudio: el 44,9% de los
varones presentaban sobrepeso y el 11,3% eran obesos; de las
mujeres, el 32,5% tenían sobrepeso y el 16,4% eran obesas.
En conjunto, el 3% de los varones y el 10% de las mujeres
sufrían artrosis de rodilla, las tasas más altas de todas las
articulaciones que se estudiaron, incluyendo el dolor de
espalda. Tanto la obesidad como la artrosis se relacionaban
de manera independiente y significativa con pensiones por
jubilación anticipada. Cuando el paciente presentaba tanto
obesidad como artrosis, el riesgo relativo de desarrollar una
incapacidad laboral que necesitara jubilación anticipada
durante los 15 años de seguimiento era del 2,4 (IC al 95%,
1,3-4,3). Comparados con los individuos de peso normal sin
artrosis, estos individuos tenían 7,9 veces más probabilidad
de tener dificultades para realizar actividades de la vida dia-
ria (un índice de calidad de vida). Estos datos complementan
a los de la National Health Survey que documentan que el
aumento de peso se relaciona directamente con un mayor
número de días perdidos por estar enfermo o en cama.27
Z EVIDENCIA DE QUE EL TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO ES RENTABLE
Ha sido difícil documentar las circunstancias que pueden pre-
venir estos ingentes costes indirectos de los programas de
servicios sociales gubernamentales. Ningún programa desti-
nado a prevenir la obesidad ha demostrado ser eficaz en nin-
gún lugar del mundo. Sólo algunos planes aislados de pérdida
de peso han alcanzado ciertas repercusiones económicas.
La evaluación más directa de un tratamiento (la deriva-
ción gástrica para la obesidad mórbida) se completó en la pro-
vincia de Quebec, en Canadá.28 En un estudio desarrollado a
lo largo de 4 años, usando cifras del gobierno sobre gastos
sanitarios, se compararon 1035 obesos mórbidos sometidos a
derivación gástrica abierta mediante técnica convencional y
5746 obesos mórbidos que no tuvieron tratamiento quirúrgi-
co en la misma provincia. La población contaba con un 65%
de mujeres y la edad media era 46 años; los pacientes tratados
perdieron una media de 45 kilogramos, lo cual era una media
del 74% de su exceso de peso. Los pacientes que recibieron
tratamiento quirúrgico tuvieron un 28% menos de estancias
hospitalarias (2,5 frente a 3,2), un número significativamente
menor de días de ingreso hospitalario (21,1 frente a 36,6 días
de ingreso) y menos visitas médicas (9,6 frente a 17,1 visitas),
lo que se tradujo en una reducción significativa de los costes
medios en 4 años en los pacientes tratados quirúrgicamente,
con el coste de la cirugía incluido en el total.
Otro método para calibrar si un tratamiento es rentable
fue desarrollado por las autoridades sanitarias y estandarizado
por una comisión financiada por el Public Health Service de
EE. UU. El método tenía como finalidad la consecución
de una normativa consensuada. Dos revisiones recientes han
definido el proceso que se ha desarrollado en las últimas tres
décadas para elaborar análisis de rentabilidad (AR) para tomar
decisiones en sanidad.22-29 Los criterios establecidos por la
comisión se publicaron en 1996 en el libro Co-Effectiveness in
Health and Medicine.30 Los cuatro resultados básicos de un AR
se subrayan en la tabla 8-1, aunque es necesario consultar el
libro completo para explicar los elementos que se pueden
situar en el numerador de la ecuación (los costes para la socie-
dad, que incluyen costes directos de atención sanitaria y cos-
tes sociales indirectos) y qué unidades deberían usarse para
considerar los beneficios de un resultado. El Public Health
Service y el Center for Medicare and Medicaid Services (CMMS)
abogan por la valoración de beneficios médicos de un trata-
miento a distintas edades y por los generados por distintos
tratamientos.20,30 Cuando ello no es posible por falta de datos,
se suele utilizar una media de los años de vida ajustados por
calidad (QALY, por sus siglas inglesas).22,30 La magnitud se
obtiene pidiendo a un grupo de ciudadanos que valoren sub-
jetivamente la calidad de vida y la cantidad de tiempo que les
gustaría tener, respondiendo a esta pregunta: Teniendo en
cuenta su edad, su dolor y sufrimiento, su inmovilidad y pér-
didas gananciales, ¿qué parte de un año estaría dispuesto a
perder a cambio de estar completamente sano durante la frac-
ción de año restante, en lugar de mantener su estado actual de
salud durante un año completo?31
Esta pregunta puede ser difícil de responder y conduce
a resultados muy distintos si se comparan las diferencias en
años de vida con los QALY. La extirpación de cataratas bila-
terales con implante de cristalinos artificiales puede mejorar
sustancialmente los QALY (poder ver en lugar de estar cie-
go), pero no tiene impacto en la esperanza de vida. La elec-
ción entre someterse a una angioplastia o a una derivación
coronaria con injerto para tratar una obstrucción coronaria
que produce insuficiencia cardíaca congestiva conlleva el
doble de riesgo de muerte inmediata en el postoperatorio,
pero apenas produce dolor, lo cual puede ser un factor signi-
ficativo en la puntuación de los QALY. En este contexto se
han identificado varios instrumentos para medir estas varia-
bles de calidad de vida, que han sido validados para poder
obtener una puntuación en QALY.22
A pesar de estas limitaciones, las cuatro situaciones bási-
cas que pueden darse cuando se comparan dos tratamientos
para el mismo problema con un AR son obvias y se destacan
en la tabla 8-1. Si un tratamiento nuevo cuesta menos que el
tratamiento habitual actual y produce una mejor calidad de
vida (o una prolongación de esta), es obvio que debería adop-
tarse. Por el contrario, cuando un tratamiento nuevo cuesta
más que el usado habitualmente y produce una peor calidad
de vida o un acortamiento de la vida, debe dejar de utilizarse.
Las otras dos situaciones se ven mucho más influenciadas por
el precio. Si un tratamiento nuevo cuesta más que el actual
pero produce una mejor calidad de vida, la sociedad debe
estudiar qué cantidad está dispuesta a «pagar» por esta mejo-
Tabla 8-1 EVALUACIÓN DEL COSTE
DE UN TRATAMIENTO NUEVO
FRENTE A LA AUSENCIA
DE TRATAMIENTO O AL TRATAMIENTO
PREVIO
MAYOR COSTE MENOR COSTE
Mejor calidad Demasiado caro El mejor tratamiento
de vida (raras veces
(línea de intención se consigue)
de pago)
Tratamient adecuado
Peor calidad Elección fácilmente La sociedad ahorra
de vida eliminable dinero a expensas
del individuo

ra. Por ejemplo, si un tratamiento nuevo para el cáncer cues-
ta un millón de dólares, pero sólo alarga la vida 1 mes o sólo
alivia el dolor en una medida en virtud de la cual a la mayoría
de la gente no le compensaría ese mes más de vida, dicho
tratamiento sería demasiado costoso y no merecería la pena
que reemplazara a un tratamiento estándar, más económico.
Sin embargo, es posible que un paciente con cáncer espere
que la sociedad invierta una mayor cantidad de recursos para
prolongar su vida, en comparación, por ejemplo, con lo que
una persona no afectada de cáncer consideraría un precio jus-
to por la obtención de ese mismo tiempo de aumento de la
esperanza de vida.
Al usar un AR para estudiar la magnitud de las ventajas
asociadas a un tratamiento dado, la cirugía bariátrica pare-
cer resultar un recurso ciertamente barato. El único estudio
publicado hasta la fecha que reúne la mayoría de los criterios
para un AR válido se realizó en Dinamarca. Incluía 21 pacien-
tes que se sometieron a una operación, la gastroplastia ver-
tical con banda, que está perdiendo popularidad en favor de
otra operación restrictiva, la banda gástrica ajustable.32,33
Zhang y cols. de los Centers for Disease Control and Prevention
de EE. UU. reconocieron no obstante el mérito del estudio
y lo compararon con los otros dos únicos estudios que apor-
taban análisis de rentabilidad fiables sobre el tratamiento de
la obesidad en la bibliografía publicada hasta julio de 2002.29
El Diabetes Prevention Program (DPP) era un ensayo clínico
multicéntrico realizado entre 3234 estadounidenses con un
IMC de más de 25 kg/m2 y con alteración en la tolerancia a
la glucosa. En él se estudiaba si un programa individualizado
de orientación para la modificación conductual, la enseñan-
za de una dieta baja en calorías y grasas, y la actividad física
de intensidad moderada (caminar deprisa) durante más de
150 minutos a la semana en un período de 3 años, podrían
mejorar la pérdida de peso e impedir el desarrollo de diabe-
tes tipo 2. El grupo de control se sometió a una intervención
placebo que incluía un manual de estudio, visitas anuales a
un orientador y administración de metformina (850 mg dos
veces al día).43,35 El otro AR estudiaba una intervención de
2 años que comparaba el tratamiento con sibutramina
(120 mg tres veces al día) más una dieta hipocalórica y el
consistente exclusivamente en dieta hipocalórica.36
El AR sobre cirugía bariátrica, elaborado por un equipo
de economistas de la administración, sugirió que la gastro-
plastia vertical con banda mejoraba la calidad de vida y aba-
rataba los costes a lo largo de los 2 años del estudio; fue el
mejor de los tratamientos revisados, y tuvo unos resultados
de un nivel que raramente se alcanza.29 El mecanismo prin-
cipal por el cual el tratamiento quirúrgico ahorraba dinero
era el aumento en la productividad. El porcentaje de los
21 pacientes que trabajaban aumentó desde un 19% (4 pacien-
tes) a un 48% (10 pacientes). Estos resultados eran similares
a los publicados por un grupo del Pennsylvania State College
of Medicine: más del 42% de los 40 pacientes con obesidad
mórbida que dependían de las prestaciones sociales porque
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
no conseguían un empleo (n  26), o que estaban discapaci-
tados antes de los 65 años de edad (n  14), pudieron conse-
guir un trabajo, ya fuera a tiempo completo (n  9) o a tiem-
po parcial (n  8) tras la derivación gástrica, disminuyendo
así sus niveles de dependencia de la asistencia pública.37 Tres
personas discapacitadas volvieron a tener un trabajo a tiem-
po completo y a cotizar a la seguridad social en lugar de
absorber recursos de la misma, lo cual constituye un doble
beneficio desde el punto de vista social.
Los tratamientos de modificación de conductas y los
tratamientos médicos, con o sin modificación de la conduc-
Capítulo 8 • Implicaciones económicas de la obesidad 61
ta,34-36 son más costosos para la sociedad, ya que los esfuer-
zos realizados en estos contextos generan pérdidas de peso
relativamente pequeñas (1,9-5,5 kg) y cambios en los QALY
poco significativos.29 Aun cuando estos tratamientos causa-
ban un aumento en los costes con una mejora mínima en la
calidad de vida, Zhang y cols. observaron que los valores de
su AR estaban dentro de los mismos rangos de rentabilidad
de muchos tratamientos para enfermedades que cubren
habitualmente los seguros de salud.29 Los autores no enten-
dían por qué las compañías aseguradoras a menudo se nega-
ban a pagar los tratamientos para la obesidad, pero sí paga-
ban otros tratamientos con el mismo nivel de rentabilidad.
Sugirieron que era sólo la falta de investigaciones a largo
plazo (más de los 2 a 3 años en estos estudios) lo que influía
en las empresas aseguradoras a la hora de rechazar el pago
de tratamientos médicos para la obesidad. Sin embargo,
parece altamente improbable que las compañías asegurado-
ras cambien su política, a menos que se las fuerce a hacerlo.
Otro método de determinar la importancia de los trata-
mientos para la obesidad es preguntar a los pacientes obesos
cuánto estarían dispuestos a pagar por un tratamiento satis-
factorio contra la obesidad. Narbro y Sjostrom recibieron
respuestas de 3579 pacientes incluidos en el estudio SOS,
con una edad media de 47 años y un IMC medio de
40 kg/m 2.38 Obtuvieron un amplio espectro de respuestas,
que iba desde nada hasta importantes sumas de dinero. La
mayoría de la gente estaba dispuesta a pagar el doble de su
sueldo mensual que, en esta población, era de aproximada-
mente 3280 dólares en 2000. Las personas con IMC más
altos y aquellas que tenían una peor percepción de su estado
de salud estaban dispuestas a pagar más, y consideraban la
posibilidad de pedir un préstamo para pagar dicho trata-
miento. Los obesos, e incluso los no obesos, ya gastan cien-
tos de dólares al año de su propio dinero en productos die-
téticos y tratamientos médicos;39 sin embargo, esta es la
primera vez que en una población se ha registrado un precio
concreto para el tratamiento médico.
Z PREDICCIONES SOBRE LA FUTURA
FINANCIACIÓN DE TRATAMIENTOS
PARA LA OBESIDAD
Las compañías de seguros médicos han impedido que la
mayoría de los grupos pequeños de consumidores (constitui-
dos por menos de algunos miles de personas) interesados en
contratar seguros obtenga cobertura para tratamiento qui-
rúrgico en EE. UU.33 Dado que se va acumulando informa-
ción sobre las ventajas relativas de los tratamientos quirúr-
gicos para la obesidad y sobre las consecuencias de la
obesidad mórbida, este nivel de discriminación se convertirá
en un problema para las compañías aseguradoras médicas y
las empresas que negocian con ellas. Los legisladores esta-
tales, el Tribunal de Apelación y el Tribunal Supremo de
EE. UU. ya se han mostrado contrarios a las leyes sobre
seguros que protegen tanto a las compañías aseguradoras
como a las empresas que las contratan, para que puedan
proporcionar «cuidados benéficos» o cuidados «que sal-
van vidas» según su criterio.40 En febrero de 2003, el
segundo Tribunal de Apelación dictaminó que los planes
de seguros podrían ser demandados por no ofrecer la
cobertura asistencial requerida. Puede que se tarden años
o décadas en determinar lo que significa asistencia «reque-
rida» y en establecer en qué medida puede ello afectar a las
compañías de seguros.
62 Sección II • CONSECUENCIAS
En el estado de Luisiana, la principal compañía asegura-
dora que proporciona asistencia médica a los funcionarios del
estado, la Office of Groups Benefits, consideró que en 2004 ten-
dría que cubrir la cirugía bariátrica. El problema al que se
enfrenta la compañía es que más de 1000 de los 240.000 miem-
bros que reúnen requisitos para someterse a la cirugía bariá-
trica contestaron a una encuesta en diciembre de 2002 para
solicitar el tratamiento quirúrgico. A lo largo de los 10 años
anteriores no se había podido acceder a este tratamiento.Al
determinar cómo conseguir cirujanos cualificados que rea-
lizaran un número tan elevado de intervenciones quirúrgi-
cas y cómo organizarlos a la hora de distribuir los gastos
necesarios para satisfacer a todos los pacientes que querían
operarse, intentando evitar que el plan terminara en ruina
financiera, surgieron problemas a los que ahora es necesario
hacer frente. La aseguradora está intentando establecer los
requisitos que deberían reunir los cirujanos (número de
cirugías bariátricas realizadas por año, tasas de mortalidad y
morbilidad en estos procedimientos, niveles comunes de
asistencia hospitalaria, etc.) antes de darles la autorización
para realizar la cirugía bariátrica a sus asegurados. Cómo se
harán cumplir estos criterios y en qué medida es legal este
tipo de restricción, son preguntas que aún quedan sin res-
puesta.
Por otra parte, la atención de los medios de comunica-
ción se ha centrado en el número de niños obesos y en el
modo en que los centros escolares públicos y su financiación
están contribuyendo al desarrollo «pasivo» de la obesidad
(un término que se inspira en la noción de consumo «pasi-
vo» de tabaco), debido a los planteamientos publicitarios de
los productos alimentarios y al consiguiente consumo
de comida y bebida altamente calóricos en las escuelas. En la
llamada de atención que el Surgeon General 2 realizó en 2001
para prevenir y disminuir el sobrepeso y la obesidad, una
parte importante del mensaje se centró en el alarmante
aumento de la prevalencia de obesidad entre los niños y en
las graves repercusiones que ello tendría en los costes sani-
tarios cuando los niños obesos alcanzasen la edad adulta.
Un estudio en el que se analizaban los acuerdos en vir-
tud de los cuales escuelas primarias y secundarias se asocian
con compañías distribuidoras de comida y bebida para con-
seguir nuevas fuentes de ingresos se presentó por primera
vez en el libro de la Dra. Marion Nestlé titulado Food
Politics.41 Los cambios en la financiación de las escuelas
públicas han hecho aparecer muchas formas de conseguir
dinero libre de impuestos para financiar la adquisición de
libros, equipos y personal. Nestlé mantiene que negociar
con las compañías de refrescos (bebidas carbonatadas y edul-
coradas) para obtener financiación a cambio de permitir
colocar anuncios y máquinas expendedoras es algo inacepta-
ble. Es algo parecido a lo que sucede con las empresas que
facilitan televisores y ordenadores a las escuelas a cambio de
exponer a los niños a la visualización de anuncios durante
varios minutos al día durante las clases. Ambos son mecanis-
mos que legitiman este tipo de propaganda y convierten a los
niños en fáciles blancos comerciales para inculcarles la fide-
lidad a determinadas marcas desde una edad temprana.
Los administradores de las escuelas a menudo descui-
dan su responsabilidad en lo que respecta a proporcionar
una buena nutrición, delegando en programas subvenciona-
dos de alimentación escolar altamente calórica y de bajo cos-
te, o permitiendo que las cadenas de comida rápida interven-
gan en la alimentación escolar. Además, muchos distritos
escolares con pocos recursos han eliminado o reducido la
educación física y las actividades deportivas para ahorrar
dinero. En lugar de enseñar a los niños los métodos para
conseguir una nutrición adecuada y desarrollar capacidades
físicas que puedan usar para mantenerse sanos a lo largo de
su vida y proporcionarles comidas adecuadas basadas en la
pirámide alimentaria, lo que muchas escuelas aportan no es
otra cosa que los fundamentos de la obesidad infantil.42 Un
informe de 1997 documentó que sólo el 1% de los niños
estadounidenses mantenían una dieta ajustada a lo estipula-
do en la pirámide alimentaria, mientras que un 45% de los
niños no cumplían ninguna de las recomendaciones.43 Es
más, los niños tomaban dietas en las que al menos el 50% de
las calorías provenían de las grasas (35%) o azúcares (15%)
en forma de refrescos y aperitivos.
Entre 2001 y 2002, en el 60% de los institutos de ense-
ñanza secundaria se vendían refrescos en máquinas expen-
dedoras y más de 240 distritos escolares de EE. UU. tenían
contratos de exclusividad con compañías de refrescos y se
financiaban dependiendo del número de bebidas vendidas y
de la publicidad permitida (anuncios en vestíbulos, porta-
das de los libros, auditorios, gimnasios y pistas de atletismo
del centro).44 Esta publicidad agresiva ha tenido una reac-
ción violenta entre las asociaciones de padres, que han obli-
gado a los distritos escolares a acabar con este tipo de con-
tratos, planteando en ocasiones litigios legales para denunciar
prácticas publicitarias ilegales por parte de las compañías
implicadas.44,45 Asimismo se ha solicitado la convocatoria de
referéndums municipales y estatales para eliminar las máqui-
nas expendedoras de las escuelas y para exigir comida más
sana en ellas.
La respuesta del consumidor también ha hecho que
algunas grandes compañías alimentarias revalúen sus pro-
ductos y actividades. Kraft Foods, Inc., el mayor productor
de alimentos preparados de EE. UU. ha prometido estudiar
sus productos (entre ellos las galletas Oreo y los macarrones
con queso Kraft, ambos de gran consumo) e intentar dismi-
nuir su contenido en grasa y azúcares.46,47 La solución más
sencilla sería reducir el tamaño de las porciones, pero tam-
bién están estudiando cómo conservar el sabor usando sus-
titutivos de la grasa y el azúcar. Igualmente, este fabricante
ha prometido retirar la publicidad en los centros escolares y
está considerando la eliminación de algunos productos de
sus máquinas expendedoras. Los más escépticos argumen-
tan que esta estrategia tiene su origen en el temor a las posi-
bles demandas, más que en una política realmente altruis-
ta.46,47 Sea como fuere, este planteamiento es digno de elogio
y probablemente forzará a otras grandes corporaciones a
seguir su ejemplo.
Los estamentos públicos y gubernamentales se están
involucrando en el problema del desarrollo pasivo de la obe-
sidad infantil en EE. UU. y en otros países desarrollados. En
el curso de las sesiones del 107 Congreso de EE. UU., se
presentó en el Senado un proyecto de ley llamado Improved
Nutrition and Physical Activity Act (IMPACT). El proyecto
no contó con el apoyo necesario para adquirir rango de ley
en 2003, pero su mera presentación es ya un indicio del inte-
rés de ciertos sectores políticos por encontrar formas de pre-
venir y tratar la obesidad infantil, algo que no existía apenas
2 o 3 años antes. La mayor parte de los 280 millones de
dólares previstos como financiación en el proyecto de ley se
asignaba al desarrollo de una campaña mediática orientada
a los jóvenes para prevenir la obesidad, y a explicar los pro-
yectos de prevención o tratamiento de la patología a través
de programas patrocinados por la comunidad o por las pro-
pias escuelas. Además, cuando la compañía aseguradora
Aetna tuvo que pagar por una demanda interpuesta por

médicos que alegaban prácticas de pago injustas en 2003, se
creó un fondo para investigación de 300 millones que sólo
podría usarse para tres asuntos relacionados con la salud
pública, uno de los cuales era la obesidad infantil.
Después de años de falta de atención por parte de los
medios de comunicación, o de hecho, con una actitud desfa-
vorable por parte de dichos medios, 2003 fue el año en que
la industria televisiva pareció descubrir la obesidad, la obe-
sidad mórbida, la cirugía bariátrica y la obesidad infantil.
Los periódicos y las revistas, en especial las dirigidas al
público femenino, aumentaron su seguimiento de los pro-
blemas relacionados con la obesidad en distintos grados de
magnitud. Parece, pues, que la respuesta de la sociedad a
esta epidemia está evolucionando.48
El Dr. Kelly Brownell, psicólogo de la Universidad de
Yale, es un prestigioso científico que investiga sobre la baria-
tría e intenta dar forma a esta respuesta social, aportando
sugerencias sobre la manera de abordar la epidemia de obe-
sidad en el libro Food Fight: The Inside Story of the Food
Industry, Americaís Obesity Crisis, and What We Can Do about
It,49 dirigido al público en general y publicado en agosto de
2003. En la obra se tratan muchos de los temas planteados en
este texto, haciendo hincapié en el hecho de que las compa-
ñías de comida rápida, refrescos, golosinas y cereales azuca-
rados han creado un «ambiente de comida tóxico» para los
niños por medio de 10.000 anuncios al año sobre comida que
como media ve un niño en programas televisivos infantiles.
El autor propone que en EE. UU. se limite este tipo de
publicidad, de modo similar al que por ley está establecido
en Bélgica, Grecia, Noruega y Suecia. El objetivo es impedir
que los niños sean inducidos a preferir determinados pro-
ductos y a reconocer sus marcas cuando van a hacer la com-
pra con sus padres. El Dr Brownell también es un firme
defensor de gravar con impuestos los alimentos que tienen
escaso o nulo valor nutricional y que contienen abundantes
azúcares, grasas o ambos.49 Sus singulares citas, su determi-
nación para luchar contra la industria alimentaria y su proxi-
midad a los medios de difusión de la ciudad de Nueva York
han servido para que este investigador se erija en portavoz
de los expertos en obesidad y de las autoridades sanitarias,
que trabajan para frenar el continuo avance de la prevalencia
de obesidad infantil.
En la comunidad empresarial parece estarse gestando
un claro movimiento a favor del reconocimiento de las con-
secuencias económicas de la obesidad. En junio de 2003, las
175 compañías del Washington Business Group on Health (que
facilitan cobertura sanitaria a más de 40 millones de ciuda-
danos estadounidenses) crearon un nuevo grupo de exper-
tos, el Institute on the Costs and Health Effects of Obesity.50 Hay
que destacar que 19 de las empresas que aparecían en el
Fortune 500, incluyendo a Ford, IBM, Pepsi, Aetna y
Honeywell, se habían unido a la junta directiva de este esta-
mento. El instituto recomienda a las compañías las estrate-
gias a seguir para que sus empleados aumenten el tiempo de
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ejercicio físico, escojan opciones alimentarias más nutriti-
vas, accedan a programas de ejercicio en el propio centro de
trabajo y mejoren el contenido nutricional de la comida que
se ofrece en las cafeterías de las empresas y las máquinas
expendedoras.
La encuesta de 2003 realizada por la Society for Human
Resource Management a varios cientos de directores de recur-
sos humanos puso de manifiesto un aumento del porcentaje
de empresas que facilitaban gimnasios y programas de pér-
dida de peso en el lugar de trabajo, así como asesoramiento
nutricional, y que reembolsaban o subvencionaban los costes
Capítulo 8 • Implicaciones económicas de la obesidad 63
de gimnasio a los empleados. En el conjunto de la encuesta,
el aumento oscilaba entre el 1% y el 10% de las empresas (del
10% al 30% de las compañías que proporcionaban cada uno
de estos incentivos). No obstante, eran ya numerosas las
empresas específicas, habían empezado a dar muestras de
conocimiento de las expectativas de sus empleados al respec-
to. Por ejemplo, casi el 50% de las compañías de seguros
proporcionaban a sus empleados programas de pérdida de peso
en el lugar de trabajo; casi el 55% de las empresas de servicios
educativos contaban con gimnasio en el lugar de trabajo; y el
50% de las compañías de alta tecnología subvencionaban las
cuotas de gimnasio de sus empleados.50 Algunas empresas
están analizando sus propios índices de pérdida de días de
trabajo y bajas por discapacidad y están intentando aplicar
programas de ejercicio monitorizado y dieta que les permi-
tan, conseguir contratos más favorables con las aseguradoras
sanitarias.
Un cambio, probablemente más significativo, es que dos
recientes publicaciones del ámbito empresarial intentan pre-
cisar los gastos que generan sus empleados obesos a las
empresas (IMC  30 kg/m 2) usando una serie de técnicas
desarrolladas por Colditz8,13 (en las que los datos de fuentes
secundarias se utilizan para estimar los costes).51,52 En una
publicación de Policy Analysis, Inc., los costes empresariales
derivados de las bajas por enfermedad, así como de seguros
de vida y discapacidad de empleados obesos, se estimaron en
2400 millones, 1800 millones y 800 millones de dólares, res-
pectivamente.50 La otra publicación es de los Centers for
Disease Control and Prevention y en ella participa uno de los
coautores del AR sobre los tratamientos para la obesidad.29
En ella se usaron datos del Medical Expenditure Panel Survey
de 1998 y de las National Health Interview Surveys de 1996 y
1997, para calcular que el gasto total de salud destinado al
sobrepeso (IMC  25 kg/m2) y a la obesidad (IMC  30 kg/m2)
fue de 92.600millones de dólares (en su valor de 2002).51 Los
autores de este informe dividieron estos costes entre los
seguros privados y los programas Medicare y Medicaid.52
Las suposiciones usadas en estos estudios tuvieron que ser
confirmadas con datos retrospectivos, pero, en cualquier
caso, los datos resultan ciertamente inquietantes para el
mundo empresarial y el CMMS.
El coste inherente a cualquier respuesta que se dé al pro-
blema será un elemento esencial para la evolución real del
mismo. La prevención de la obesidad es, obviamente, una de
las metas a largo plazo más importantes a nivel social. Sin
embargo, hasta que se desarrollen estrategias preventivas que
tengan éxito, tendremos que evaluar si es más barato tratar la
obesidad o las numerosas enfermedades asociadas a ella. Hasta
la fecha, solamente la cirugía bariátrica ha demostrado tratar
cualquier forma de obesidad de modo verdaderamente renta-
ble. Los dos primeros estudios fiables que analizan los gastos
que supone sugieren que los procedimientos bariátricos dis-
minuyen los costes del tratamiento de la obesidad mórbida a
corto plazo (5 años o menos), a la vez que mejoran la calidad
de vida.28,32 Obviamente, son necesarios nuevos estudios a lar-
go plazo que demuestren las consecuencias económicas inhe-
rentes al tratamiento de la obesidad.
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 9
Tratamiento dietético de la obesidad
Jeanne D. Blankenship, M.S., R.D., y Bruce M. Wolfe, M.D.
La eficacia de la pérdida de peso, sostenida a largo plazo
continúa sin ser precisada con exactitud por los investigado-
res y los médicos. La duda razonable sobre esa eficacia ha
llevado a muchos a cuestionarse la provisión del servicio de
tratamiento del peso en un contexto general de terapéutica
clínica. Es importante, sin embargo, distinguir entre la ver-
dadera práctica basada en pruebas y los regímenes no proba-
dos, difundidos a nivel popular o derivados de estudios clí-
nicos mal diseñados o mal interpretados. La complejidad del
tratamiento del peso hace que la evaluación de las interven-
ciones sea difícil, a pesar del gran número de estudios, ya que
pocos han sido aleatorizados y la mayoría presentan múlti-
ples factores de confusión, que hacen que las interpretacio-
nes sean poco definidas. Este capítulo revisa la investigación
actual referida al tratamiento dietético de la obesidad y a los
resultados esperados de él.
Z BALANCE ENERGÉTICO
En el contexto más simple, el aumento de peso y la probable
futura obesidad son el resultado de un balance energético
neto positivo. Incluso cambios mínimos en la ingesta de
energía y en la actividad física pueden tener un impacto
notable en la prevalencia de la obesidad. Hill y cols. indica-
ron que una reducción neta de 100 kcal/día en el consumo de
energía detendría el aumento de peso en la población estado-
unidense.1 A pesar de que este pequeño cambio teóricamen-
te prevendría un aumento de peso adicional, no se ha proba-
do que facilite la pérdida de peso a largo plazo o la reducción
de la comorbilidad. Extrapolando datos de la National Health
and Nutrition Examination Survey y asumiendo una tasa de
aumento de peso lineal, Hill propuso que un adulto medio
aumenta aproximadamente 1 kg de peso al año al exceder la
ingesta de energía los requerimientos de la misma. Si este el
aumento de peso es habitual, también deberían serlo su eva-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
luación y, cuando fuera posible, su detención mediante ajus-
te de la ecuación energética.
Los requerimientos de energía se ven influidos por fac-
tores controlables y no controlables. Aquellos que se pueden
controlar incluyen la actividad física y la ingesta. Los segun-
dos incluyen la genética (sexo, hábitos), la edad y la presencia
de ciertas enfermedades. En última instancia, la pérdida de
peso ocurre cuando la ingesta de energía es menor que la
energía gastada. Un mayor déficit de energía produce una
mayor pérdida de peso. De este modo, el objetivo principal
del tratamiento dietético es el control de la ingesta de ali-
mentos al mismo tiempo que se maximiza la actividad física,
creando así un balance energético negativo. Este concepto
es simple en teoría, aunque menos en práctica. La idea de
que la distribución de los macronutrientes (como la restric-
ción de los carbohidratos del 10% al 15% de las calorías)
promueve la pérdida de peso más que la ingesta de energía
merece un análisis específico y es discutida más adelante.
Z TRATAMIENTO DIETÉTICO
La ingesta de energía ha sido descrita por algunos como el
componente más importante en el tratamiento de la obesi-
dad.2 Irónicamente, un estudio demostró que las dos terce-
ras partes de los sujetos que estaban intentando perder peso
expresaron su falta de intención de restringir la ingesta de
alimentos y de energía, y principalmente se centraban en
reducir la grasa, los azúcares, los tentempiés entre horas y la
cantidad de alimento en cada comida.3 El cumplimiento con
las dietas prescritas puede ser complicado. Por tanto, es
imperativa la individualización del programa dietético para
su ajuste a cada estilo de vida específico. Además, el éxito del
tratamiento depende en gran parte de la adecuación del nivel
de información y de los objetivos del tratamiento al nivel de
cambio al que se haya asignado a cada individuo. Por último,
a la hora de individualizar los planes de tratamiento, el uso
de planes de comida estructurados, incluyendo los alimentos
envasados y los sustitutivos alimentarios, deben ser conside-
rados junto con la variación en la distribución de los macro-
nutrientes y la densidad de energía.
Contenido energético
Los requerimientos de energía se pueden estimar utilizando
ecuaciones predictivas de la tasa metabólica de reposo
(TMR), tales como la fórmula de Harris Benedict o la fór-
mula de Mifflin-St. Jeor. La ecuación de Harris Benedict
tiende a sobreestimar la TMR tanto en varones como en
mujeres. En sujetos obesos, ajustando por peso, la ecuación
de Harris Benedict subestima la TMR y esta subestima-
ción es más importante a medida que se utilizan valores
mayores de peso corporal. Estudios recientes que comparan
la validez de estas ecuaciones con los valores derivados del
uso de la calorimetría indirecta sugieren que la ecuación de
Mifflin-St. Jeor representa de forma más precisa los reque-
rimientos de energía de los sujetos obesos.4 Las ecuaciones
utilizadas habitualmente para estimar los requerimientos de
67
68 Sección III • TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
energía en función del sexo, la edad, la estatura y el peso
están recogidas en el cuadro 9-1.
Se puede realizar una medida alternativa de las necesi-
dades de energía a través del uso del dispositivo MedGem
aprobado por la Food and Drug Administration. Este disposi-
tivo médico no invasivo y de buen rendimiento mide el con-
sumo de oxígeno y la tasa metabólica con más precisión que
las ecuaciones predictivas.5
DIETAS BAJAS EN CALORÍAS
En los obesos que presentan un IMC de 35 kg/m2, una res-
tricción de energía de 500 a 1000 calorías/día provocará una
pérdida de peso semanal de ½ a 1 kg, siempre y cuando cum-
plan con la dieta. Con el fin de establecer la ingesta energéti-
ca habitual de un sujeto, un dietista puede evaluar registros de
24 horas o registros periódicos sobre la dieta realizados por el
propio individuo. Dado que la ingesta real de cada persona
está con frecuencia subestimada de un 30% a un 50% y que la
actividad diaria suele tender a la sobreestimación, el uso de
dietas preestablecidas de restricción energética es útil hasta
que el individuo esté familiarizado con lectura de las etiquetas
de los alimentos, la medición de las porciones y en el registro
y la planificación de la ingesta.6 En la práctica, a los individuos
obesos sin intentos previos fallidos de pérdida de peso, se les
debe prescribir una restricción calórica diaria de 1000 a
1600 calorías. La guía de la National Heart, Lung and Blood
Institute/North American Association for the Study of Obesity
recomienda de 1000 a 1200 kcal/día para la mayoría de las
mujeres con sobrepeso y de 1200 a 1600 kcal/día para los varo-
nes con sobrepeso.7 A las mujeres que no realizan ejercicio
físico con regularidad o a aquellas con un peso superior a los
75 kg se les debe prescribir una restricción energética mayor.
El adecuado mantenimiento de una dieta baja en calo-
rías (DBC) produce una pérdida aproximada del 8% del peso
corporal después de entre 4 y 6 meses de tratamiento.7
Durante las primeras 2 semanas de dieta se produce el mayor
cambio de peso semanal. En este tiempo, el paciente pierde
agua debido a la disminución del consumo de sodio y a la
movilización del glucógeno para la glucogenia durante el
déficit de energía inducido. Es deseable una pérdida de entre
½ y 1 kg por semana o del 1% del peso inicial, con el fin de
promover la pérdida de grasa, más que de tejido magro, o la
pérdida adicional de agua. El nivel calórico de la dieta
se debe incrementar con aumentos de 200 cal/día hasta
que se alcance una pérdida sostenida de ½ a 1 kg o del 1%
por semana, para así favorecer la pérdida de tejido adiposo.7
La monitorización frecuente del peso perdido y el cumpli-
miento adecuado son esenciales. Los ajustes de la restricción
energética se deben realizar siguiendo una pauta incremen-
tal para asegurar que la pérdida de peso continúa.
Dietas muy bajas en calorías
Las dietas muy bajas en calorías (DMBC) son típicamente
recomendadas en individuos con índices de masa corporal
superiores a 30 kg/m2 que hayan fracasado en la pérdida de
peso siguiendo una DBC. Las DMBC aportan de 200 a
800 kcal/día, con un número sustancial de calorías proce-
dentes de proteínas, con el fin de preservar la masa corpo-
ral magra. Las recomendaciones de proteínas son de 70 a
100 g/día. Las DMBC requieren supervisión médica, dado
el aumento del riesgo de complicaciones, incluidos desequi-
librios hidroelectrolíticos, deshidratación, cálculos biliares
y otras posibles alteraciones. A pesar de que haya un mayor
riesgo clínico, las DMBC producen cambios del peso a cor-
CUADRO 9-1 • ECUACIONES PREDICTIVAS
DEL GASTO ENERGÉTICO
1. Harris Benedict (gasto energético basal, GEB)
Mujeres
GEB ⫽ 65,5 ⫹ 9,56 (peso en kg) ⫹ 1,85 (altura en cm) ⫺ 4,68
(edad)
Varones
GEB ⫽ 66,5 ⫹ 13,75 (peso en kg) ⫹ 5 (altura en cm) ⫺ 6,78
(edad)
GEB × factor de actividad (FA) ⫽ (gasto energético total, GET)
Factores de actividad:
1.2: encamado
1.3: ambulatorio
1.5: persona con actividad normal
2.0: persona extremadamente activa
Si IMC ⬍40, utilizar el peso real
Si IMC ⬎40, utilizar el peso corporal ideal
2. Mifflin-St. Jeor (gasto energético en reposo, GER)
Mujeres:
GER ⫽ 10 (peso en kg) ⫹ 6,25 (altura en cm) ⫺ 5 (edad) ⫺ 161
Varones:
GER ⫽ 10 (peso en kg) ⫹ 6,25 (altura en cm) ⫺ 5 (edad) ⫹ 5
GER ⫻ factor de actividad (FA) ⫽ (gasto energético total, GET)
3. Panel de macronutrientes del Institute of Medicine (GET)
Varones ⬎19 años:
GET ⫽ 864⫺9,72 ⫻ edad (a) ⫹ AF ⫻ [14,2 ⫻ peso (kg)
⫹ 503 ⫻ altura (m)]
Mujeres ⱖ19 años:
GET ⫽ 387−7,31 ⫻ edad (a) ⫹ AF ⫻ [10,9 ⫻ peso (kg)
⫹ 660,7 ⫻ altura (m)]
Con AF ⫽ cocientes de actividad física
Sedentario (⬎1,0 a ⬍1,4)
Baja actividad (⬎1,4 a ⬍1,6)
Activo (⬎1,6 a ⬍1,9)
Muy activo (⬎1,9 a ⬍2,5)
Ajuste por edad: en mujeres, ⫾7, en varones ⫾10 para cada año por
encima o por debajo de los 30 años de edad
to plazo de más alcance que las DBC. En la bibliografía se
han documentado pérdidas de peso del 15% al 25% en perío-
dos de entre 8 y 16 semanas;3 sin embargo, el mantenimien-
to a largo plazo de las pérdidas con las DMBC no fue más
efectivo que el resultante con las DBC tras un año de trata-
miento.8-10 En los casos en los que la pérdida rápida de peso
está clínicamente indicada, el coste de la administración de
una DMBC (3000 dólares para un programa de 6 meses)
puede merecer la pena. Por ejemplo, la pérdida de peso
requerida para disminuir el riesgo quirúrgico asociado al
trasplante de un órgano o a la cirugía ortopédica merece la
posible consideración de una posible DMBC. Sin embargo,
para necesidades de pérdida de peso menos críticas, el coste
de su aplicación tiene que ser evaluado, en razón de la escasa
probabilidad de mantener en el largo plazo el peso perdido.
La más común de las DMBC consiste en fórmulas de
calidad médica que contienen las cantidades adecuadas
de proteínas, carbohidratos y grasas, además de los micronu-
trientes apropiados. Además de aportar de 70 a 90 g/día de
proteínas con alto valor biológico, la fórmula contiene los
carbohidratos suficientes para prevenir la cetosis. Entre el

50% y el 60% de las calorías suelen derivar de los carbohi-
dratos en forma de maltodextrinas y sacarosa. La mayoría
contienen muy poca cantidad de fibra y son edulcoradas con
aspartamo, sucralosa o sacarina. Habitualmente, las fórmu-
las contienen suficiente grasa para prevenir un déficit de
ácidos grasos esenciales y para alcanzar las cantidades reco-
mendadas de vitaminas y minerales, a excepción del calcio.
La administración de suplementos de vitaminas y minerales
debe ser revisada y evaluada a lo largo de una DMBC.11
Las DMBC se suelen administrar durante un período de
12 a 16 semanas, tiempo tras el cual debe reincorporarse con
precaución otra dieta. Las calorías se incrementan gradualmen-
te de 100 a 150 kcal/día, hasta alcanzar 1200 a 1500 kcal/día.
Este proceso puede durar de 4 a 6 semanas. Es necesaria una
estrecha monitorización por parte del médico y se debe pres-
tar especial atención a la misma durante las fases iniciales,
hasta que el objetivo de 1000 a 1200 kcal/día se haya alcanza-
do. Atkinson y cols. estudiaron la combinación de una DMBC
y del cambio de hábitos en el tratamiento de la obesidad.12
Observaron que, a pesar de que la pérdida de peso fue similar
en dos grupos que siguieron DMBC y terapia conductual, el
momento de esta intervención (bien antes o simultáneamente)
podía influir en el mantenimiento del peso a largo plazo.
Dietas estructuradas frente a autoseleccionadas
Wing y cols. asignaron aleatoriamente a un conjunto de muje-
res a uno de los cuatro grupos de pérdida de peso, con niveles
variables de estructuración de sus dietas, y observaron que
esta inducía una mayor pérdida que la dietas autoselecciona-
das.13 El estudio encontró que no había diferencias entre la
pérdida de peso de los grupos estructurados que recibieron
terapia conductual y prescripción de los menús, y aquellos
con terapia conductual y a los cuales les fueron entregados
los alimentos prescritos. Sin embargo, los grupos estructura-
dos perdieron significativamente más peso al cabo de 6 meses
que aquellos que recibieron terapia conductual y que seleccio-
naron sus comidas ellos mismos. Los hallazgos de este estudio
y los de Jeffrey y cols.14 sugieren que un menú detallado puede
aportar una estructura adecuada para promover el cumpli-
miento del tratamiento y facilita la pérdida de peso.
Heymsfield y cols. compararon seis estudios de DBC
que consistían en un plan de reemplazo parcial de las comi-
das. Constataron que había una pérdida de peso significati-
vamente superior en los sujetos sometidos al reemplazo de
comidas parcial (del 7% al 8% de pérdida) que en aquellos
que siguieron una dieta de reducción calórica convencional
(del 3% al 7% de pérdida).15 Un ensayo clínico aleatorio,
Tabla 9-1 TRES CLASES DE DIETAS Y SU COMPOSICIÓN EN MACRONUTRIENTES
TIPO DISTRIBUCIÓN
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Dieta baja en carbohidratos ⬍20% de energía proveniente
y alta en grasas de carbohidratos o contenido total ⬍100g
Dieta muy baja en grasas ⬍10% del total de energía provenientes
y baja en carbohidratos de las grasas y ⬎55% de los carbohidratos
Dieta moderada en grasas 20%-30% de la energía total proveniente
y alta en carbohidratos de las grasas y ⬎55% de los carbohidratos
Capítulo 9 • Tratamiento dietético de la obesidad 69
controlado, a largo plazo y realizado con el patrocinio de
empresas de alimentación, examinó la influencia de los sus-
titutivos alimentarios en la pérdida de peso y su manteni-
miento, con la sustitución de una única comida al día duran-
te un período de 4 años. La pérdida de peso inicial en los
individuos que utilizaban el sustitutivo fue mayor que en
aquellos que seguían una dieta isocalórica convencional, y el
75% de aquellos que usaron el sustitutivo mantuvieron con
éxito la pérdida de peso tras 4 años.16
Composición de macronutrientes
Probablemente el debate que mayor atención ha suscitado en
el ámbito de la pérdida de peso es el referido a la composición
de macronutrientes de la dieta. Revisiones recientes de la
bibliografía han concluido que la razón principal por la cual
los individuos pierden peso es la disminución de la ingesta de
energía, y no la distribución de los macronutrientes.17
Freedman y cols. revisaron más de 200 estudios referidos a
dietas llevadas a cabo en los últimos 60 años y apreciaron que
la disminución de calorías produce pérdida de peso indepen-
dientemente de la distribución de los macronutrientes.18 La
revisión permitió deducir que los planes dietéticos prescritos
con mayor frecuencia equivalían a una ingesta de 1200 a
1600 calorías. Este nivel de energía, tal y como describimos
anteriormente, tendría como resultado un déficit de energía y
una subsecuente pérdida de peso en la mayoría de los indivi-
duos con sobrepeso y obesos. La tabla 9-1 recoge tres clases
de composiciones de macronutrientes en la dieta.
Los datos del National Weight Control Registry (NWCR),
referidos a individuos que han mantenido una pérdida de
peso de 15 kg o más durante más de 1 año, indica que los
individuos pierden peso siguiendo diversos programas de
modificación dietética, pero que siguen un programa similar
para mantener el peso perdido. El mantenimiento del peso
perdido se describe más adelante, en el capítulo 11.
Algunos autores de dietas de uso generalizado han pro-
puesto la hipótesis de que es posible obtener resultados
metabólicos satisfactorios siguiendo una dieta alta en proteí-
nas y baja en carbohidratos, y que la pérdida de peso sería
alcanzable sin considerar la energía ingerida. A pesar de que
existen numerosos estudios que intentan evaluar el impacto
de la manipulación de los macronutrientes en la dieta, el
planteamiento de dicha manipulación siempre ha sido esca-
samente planificado y poco coherente y los resultados del
mismo no pueden ser aplicados de forma generalizada. El
uso de dietas altas en proteínas y bajas en carbohidratos ha
sido muy conocido en sus diferentes grados, desde que fuera
EJEMPLO COMENTARIO
• Dieta Atkins
• Protein Power
• Dean Ornish’s Originariamente utilizada para la
Reversing Heart Disease enfermedad cardíaca; es rica en
Program carbohidratos complejos y fibra
• The Pritikin Program y pobre en densidad energética.
• Weight Watchers Una dieta típicamente americana
• Jenny Craig contiene del 35% al 40% de la
• The American energía de las grasas.
Heart Association’s
Shape-Up America
Program
70 Sección III • TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
descrito por primera vez por Banting en 1863.19 Sus defen-
sores insisten en que estas dietas promueven el metabolismo
del tejido adiposo en ausencia de carbohidratos y que la pér-
dida de peso se produce de forma rápida.20 No se han publi-
cado estudios científicos que confirmen esta hipótesis.
Bravata y cols. llevaron a cabo un revisión sistemática de
94 estudios sobre intervenciones dietéticas publicados entre
1966 y 2003, con el fin de evaluar la relación entre las dietas
bajas en carbohidratos y la obtención de resultados específicos,
incluidos los marcadores del riesgo cardiovascular y el peso.21
Los autores llegaron a la conclusión de que, en estos estudios,
la pérdida de peso estaba asociada principalmente a una dismi-
nución general de la ingesta de energía y a la duración del
período durante el cual el déficit calórico se había impuesto.
No encontraron que la reducción de la ingesta de carbohidra-
tos fuera responsable por sí misma de la pérdida de peso.
Dos estudios recientes con asignación aleatoria revelaron
que las dietas con niveles muy bajos de carbohidratos no son
dignas de atención. Un estudio multicéntrico de 1 año de
duración, llevado a cabo por Foster y cols., observó que los
sujetos que seguían dietas bajas en carbohidratos presentaban
una pérdida de peso significativamente mayor que aquellos
con una dieta baja en grasa a los 6 meses, pero no al año.22 La
dieta baja en carbohidratos se asoció a una mayor mejoría de
alguno de factores de riesgo de enfermedad coronaria. Se des-
conoce si la disminución del riesgo era atribuible al tipo de
grasas de la dieta consumida por el grupo con dieta baja en
carbohidratos (monoinsaturadas, poliinsaturadas o saturadas).
Dado que el estudio no incluyó datos sobre ingesta, la ingesta
real de carbohidratos de los sujetos incluidos no fue medida.
Así, a pesar de que los individuos podían haber sido asignados
al grupo con una dieta baja en carbohidratos, se desconoce si
realmente consumieron esta dieta. Además el estudio se vio
limitado por su tasa de pérdida de pacientes, un tamaño mues-
tral pequeño y una distribución por sexos sesgada.
Un estudio de Samaha e Iqbal comparó una dieta baja
en carbohidratos con una dieta baja en grasas en 79 sujetos
asignados aleatoriamente.23 El grupo con dieta baja en car-
bohidratos perdió significativamente más peso en los prime-
ros 6 meses; sin embargo, los autores concluyeron que la
diferencia era atribuible a una mayor reducción de la ingesta
energética en comparación con el grupo con una dieta baja
en grasas, más que a la distribución de los macronutrientes.
Una consideración importante de la revisión de este estudio
es la ingesta real de carbohidratos por parte de los partici-
pantes. Extrapolando de los datos aportados, el grupo con
dieta baja en carbohidratos tuvo una ingesta media de 163 g
de carbohidratos. Esta cantidad supera en un 20% el nivel
mínimo de 135 g/día recomendado para el mantenimiento de
una actividad cerebral normal por la American Diabetes
Association y por otras instituciones. El nivel de ingesta en este
grupo es acorde con los requerimientos diarios de 175 g/día;
así pues, nos debemos preguntar si es correcto designar a la
dieta de este grupo como baja en carbohidratos.
Dado que los individuos que siguen programas dietéticos
bajos en carbohidratos alcanzan pérdidas de peso significati-
vas, el planteamiento no puede ser ignorado como método de
disminución de la ingesta energética. Se puede dar un mayor
grado de saciedad siguiendo dietas que promuevan la ingesta
de unos niveles mayores de proteínas y de grasas. Además, tal
y como describen Samaha e Iqbal, la sencillez y lo innovador
de esta dieta hacen que sea popular entre la población.23 Son
necesarios estudios adicionales del estado nutricional a largo
plazo y del mantenimiento de la pérdida de peso en aquellos
individuos que siguen este tipo de dietas.
Z ACTIVIDAD FÍSICA
La creencia popular de que el aumento del gasto energético
produce pérdida de peso no ha sido probada por la bibliogra-
fía médica. Sin embargo, se piensa que la actividad física
juega un papel crucial en el mantenimiento de la pérdida de
peso. Los datos derivados del NWCR sugieren que en indi-
viduos que han perdido peso satisfactoriamente, la actividad
física es el principal factor implicado en el éxito de la pérdida
a largo plazo.24 En individuos con sobrepeso y obesos seden-
tarios, la limitación para el ejercicio físico en etapas tempra-
nas estriba en el hecho de que la intensidad requerida para
facilitar un gasto calórico significativo es prácticamente
imposible de alcanzar. La cuestión de la cantidad de ejercicio
físico adecuada a recomendar en relación a la pérdida de
peso es compleja. Tres estudios, de Klem,25 Schoeller,26 y
Jakicic27 y sus respectivos colaboradores, sugieren de forma
colectiva que el gasto energético de 2200 a 2800 kcal a la
semana se asocia a una mejora del mantenimiento del peso
perdido. A pesar del acuerdo entre los resultados de estos
estudios, ninguno evaluó prospectivamente la eficacia de la
prescripción de esta cantidad de actividad física en la pérdida
de peso a largo plazo. Una revisión de gran cantidad de
bibliografía que comparaba la pérdida de peso a corto plazo
por restricción dietética con y sin ejercicio, no apreció dife-
rencias significativas entre los grupos en la pérdida de peso
total. Sólo los metanálisis revelan el hecho de que la activi-
dad física adicional produce en realidad una pérdida de gra-
sa significativamente mayor, de entorno a 1 kg más, aunque
las diferencias de peso son pequeñas o insignificantes.28,29
Z RESULTADOS A LARGO PLAZO
DEL TRATAMIENTO MÉDICO
La pérdida de peso a corto plazo asociada a tratamiento far-
macológico, dieta, cambio de hábitos y ejercicio, llevados a
cabo como intervenciones únicas o combinadas, ha sido obje-
to de incontables estudios y documentos. Prácticamente todos
los estudios demuestran que al menos se consigue perder cier-
to peso, en comparación con los controles no tratados. Aunque
infrecuentes, se dan casos de pacientes obesos que pierden
hasta 50 kg o más. Pocos estudios han aportado datos signifi-
cativos del seguimiento longitudinal a largo plazo. En los últi-
mos años, sin embargo, se han publicado varios ensayos con
seguimiento de hasta 1 año y otros pocos de hasta 5 años.
Un estudio clásico de definición del problema de la re-
currencia a largo plazo de la obesidad tras una reducción
exitosa de peso fue publicado por Drenick y Johnson en
1978.30 Un total de 207 pacientes con obesidad mórbida fue-
ron hospitalizados para reducción de peso por ayuno pro-
longado y subsiguiente semiayuno. En tales circunstancias,
prácticamente todos los pacientes consiguieron perder peso.
Tras esta pérdida, 121 de ellos fueron seguidos durante una
media de 7,3 años. El porcentaje de pacientes que permane-
cieron adscritos al programa cayó gradualmente en los pri-
meros 5 años, de modo que a los 5 años de seguimiento se
detectó obesidad en más del 90%. Los autores concluyeron
que, a pesar de que se puede conseguir una pérdida de peso
importante en un ambiente supervisado con ayuno seguido
de semiayuno, tal intervención pocas veces está justificada,
ya que la recurrencia de la obesidad es casi constante.
Revisiones y metanálisis más recientes de resultados
de pérdida de peso a largo plazo confirman los hallazgos de
Drenick y Jonson.30 A pesar de que se puede perder peso

en el corto plazo, es raro el mantenimiento de esta pérdida a
largo plazo. Una observación recurrente es que, sea cual sea
la intervención (dieta, farmacoterapia, modificación de hábi-
tos o ejercicio), cuando cesa la participación activa del
paciente, se recupera el peso perdido. Así, para que cualquier
tipo de intervención, incluida la farmacoterapia, sea efectiva,
se requiere una intervención activa y permanente. El hecho
de que esta participación permanente no sea factible ni prác-
tica, es la principal razón por la cual estas intervenciones
fracasan.31-35 En estos ensayos es frecuente la observación de
una característica compartida, aunque no uniforme, en
aquellos pocos pacientes que consiguen mantener a largo
plazo la pérdida de peso, que es la participación activa y con-
tinuada en un programa de ejercicios vigoroso. Así, a pesar
de que el ejercicio físico por sí solo ha arrojado resultados
decepcionantes como modalidad principal de pérdida de
peso, parece ser un componente esencial en el mantenimien-
to del peso perdido en aquellos pacientes que cumplieron
con una restricción dietética prolongada. 24 Esta población
está documentada en un registro nacional electrónico en red
establecido por Wing y Hill y cols.1
La población de pacientes más ampliamente estudiada a lo
largo de un período de varios años es la del ensayo conocido
por su transcripción inglesa Swedish Obese Subjects. En él, los
pacientes intervenidos quirúrgicamente por obesidad mórbida
fueron combinados con pacientes de una base de datos nacio-
nal que no fueron sometidos a cirugía. La pérdida de peso tras
8 años fue de 20 más o menos 16 kg (16,5%) en el grupo some-
tido a cirugía, mientras que los controles ganaron 0,7 más o
menos 12 kg.36 Los controles mostraron una pérdida de peso
inicial modesta y prevaleció un aumento leve a los 8 años.
Z IMPLICACIONES PARA LA CIRUGÍA
BARIÁTRICA
Los datos epidemiológicos han definido a la obesidad como
el principal factor de riesgo de mortalidad prematura37 y de
desarrollo de ciertas enfermedades, incluidos cáncer, diabe-
tes mellitus y otras muchas, tal y como se indica en otros
capítulos de este volumen. La pérdida de peso efectiva está
pues claramente indicada. La intervención con cirugía bariá-
trica, ha sido con frecuencia criticada en el pasado y sigue
siendo considerada en ciertos ámbitos como intervención
extrema de riesgo casi inaceptable, dada la existencia de tra-
tamientos alternativos dieta, farmacoterapia, ejercicio, cam-
bio de hábitos y combinaciones de estas pautas, ya expuestas
anteriormente. Es el fracaso del tratamiento médico y de sus
modificaciones, en conseguir una pérdida de peso perdura-
ble en el tiempo en la población obesa en general y en casos
individuales, lo que justifica la intervención quirúrgica, a
pesar de las complicaciones postoperatorias potenciales. Al
igual que en muchas otras situaciones en las que se lleva a
cabo una cirugía, las técnicas quirúrgicas representan una
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
solución práctica a una enfermedad que amenaza la supervi-
vencia.
La cuestión de las especificaciones que deben cumplirse
antes de que un paciente sea candidato a cirugía, confirman-
do que se han llevado a cabo y han fracasado- todas las inter-
venciones relacionadas con el tratamiento médico, es un
problema sobre el cual existe escaso acuerdo. Son numero-
sos los requisitos impuestos por cirujanos, compañías asegu-
radoras, médicos y por muchos, a la hora de definir el crite-
rio de fracaso de la terapia médica. Estos requisitos incluyen,
entre otros, intervalos variables de intervención activa; una
Capítulo 9 • Tratamiento dietético de la obesidad 71
cierta cantidad de peso perdida, aunque haya sido transitoria
en el pasado; la demostración del conocimiento por parte del
paciente de los principios nutricionales, y la participación
activa en un programa de ejercicio. En este momento no
existen datos definitivos que demuestren la eficacia a largo
plazo de estas medidas, aunque es razonable admitir la com-
prensión clara de los principios nutricionales por parte del
paciente y que este pueda alcanzar un resultado quirúrgico
satisfactorio. Los pacientes que solicitan la cirugía son, por
definición, un subgrupo de población gravemente obesa, ya
que se ha determinado que en ellos no están justificados
otros tratamientos médicos y que necesitan una interven-
ción quirúrgica para conseguir una pérdida de peso sosteni-
da. La gran mayoría de estos pacientes han conseguido una
pérdida de peso transitoria en muchas ocasiones antes de
solicitar una consulta quirúrgica. Los autores creen que no
es útil pedir a los pacientes que hagan más dieta o que parti-
cipen en otros componentes del programa de pérdida de
peso antes de la cirugía si están convencidos de que, en su
caso, el tratamiento médico ha fracasado.
El tratamiento médico en los pacientes con obesidad
mórbida es ciertamente un fracaso para el conjunto de la
población, y es poco probable que alcance resultados satis-
factorios en pacientes que honestamente piensan que han
agotado todos sus recursos para cumplir este tratamiento.
Una excepción a ello podría ser el paciente con obesidad
muy grave y con patologías comórbidas, para el que el riesgo
quirúrgico podría ser excesivo. Los pacientes con insuficien-
cia cardíaca y anasarca son ejemplos posibles. Se ha abogado
por la pérdida de peso rutinaria y obligatoria previa a la
intervención para todos los candidatos a cirugía. Sin embar-
go, este planteamiento no se ve refrendado en la bibliografía
publicada al respecto. De hecho, un retraso de la interven-
ción de un año o más puede ser perjudicial dada la exposición
continuada del paciente a los efectos perniciosos de la obesi-
dad grave.
Z RESUMEN
El tratamiento satisfactorio de la obesidad a través de inter-
venciones no quirúrgicas sigue siendo una cuestión comple-
ja para investigadores y clínicos. La progresión y la expan-
sión de investigaciones sobre la obesidad son necesarias para
identificar las estrategias dietéticas y de comportamiento
óptimas como terapias alternativas o coadyuvantes de la
intervención quirúrgica. Los patrones de restricción de
la ingesta de energía, junto con la actividad física y el cambio
de hábitos producen pérdidas de peso significativas en algu-
nos individuos. Los aspectos no invasivos del tratamiento
dietético merecen ser considerados en todos los afectados de
sobrepeso que se hayan comprometido a introducir cambios
en su estilo de vida. Aunque la probabilidad de que el peso se
mantenga tras una pérdida significativa siempre es cuestio-
nable, los datos del NWCR sugieren que ciertas caracterís-
ticas del estilo de vida y otros comportamientos se pueden
asociar al éxito a largo plazo y deben, por tanto, ser promo-
vidos y monitorizados.
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 10
Tratamiento farmacológico de la obesidad
George A. Bray, M.D.
El tratamiento quirúrgico de la obesidad está indicado en
individuos con un exceso de peso significativo, normalmen-
te con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 40 kg/m2.
Sin embargo, antes de llegar a este grado de obesidad,
muchos individuos con sobrepeso habrán intentado otras
formas de perderlo, incluyendo medios como dieta, ejercicio,
programas comercializados de reducción de peso, cambios
en el estilo de vida o medicación. Este capítulo está centrado en
el uso y abuso de medicamentos para el tratamiento de la
obesidad.
En un documento del Heart, Lung and Blood Institute de
los National Institutes of Health titulado Clinical Guidelines on
the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and
Obesity in Adults: The Evidence Report, se pone de relieve la
necesidad de los médicos de evaluar la obesidad de sus
pacientes.1 Este documento refrenda la prescripción clínica
de los medicamentos para perder peso aprobados por la Food
and Drug Administration (FDA) para su uso a largo plazo,
como parte concomitante de un programa de modificación
de los estilos de vida. Los pacientes adecuados para recibir
este tratamiento son aquellos que hayan experimentado
otros intentos frustrados de perder peso y cuyo IMC exceda
los 27 kg/m 2; aquellos que tengan enfermedades asociadas,
tales como diabetes mellitus, hipertensión o dislipidemia; y
aquellos cuyo IMC sobrepase los 30 kg/m2.
El tratamiento farmacológico de la obesidad se ha visto
empañado por una serie de problemas.2 Desde la introduc-
ción de la hormona tiroidea para el tratamiento de la obesi-
dad en 1893, casi todos los fármacos utilizados contra la obe-
sidad han producido efectos indeseados, con resultado de
lesión y muerte y, en última instancia, de retirada del fárma-
co del mercado. Así pues, es conveniente mostrarse cautos a
la hora de aceptar un nuevo fármaco para el tratamiento de la
obesidad, a no ser que su perfil de seguridad demuestre su
aplicabilidad en casi todos los individuos.
Un aspecto pernicioso adicional del uso de tratamien-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tos farmacológicos para la obesidad es el halo negativo que
rodea al hecho de que el primer fármaco utilizado, la anfe-
tamina, es adictivo.3 Anfetamina es la abreviatura de
alfa-metil-fenetilamina. Está indicada en la narcolepsia y
en el trastorno por déficit de atención, en los cuales tam-
bién es adictiva. Reduce la ingesta de comida, pero no está
recomendada para el tratamiento de la obesidad. La natu-
raleza adictiva de la anfetamina está probablemente rela-
cionada con su efecto en la neurotransmisión dopaminér-
gica. Por otra parte, su efecto anorexígeno parece ser
consecuencia de la modulación de la transmisión noradre-
nérgica. Fármacos tales como la fentermina, la anfepramo-
na, la fenfluramina, la sibutramina, y el antidepresivo ven-
lafaxina son todos ellos -fenetilaminas. La fentermina y
la anfepramona son aminas simpaticomiméticas, como la
anfetamina, pero difieren de ella en el hecho de carecer o
tener muy escaso efecto en la liberación o en la recaptación
de dopamina en la sinapsis. El abuso de fentermina o de
anfepramona es poco frecuente. 2 La fenfluramina es tam-
bién una -fenetilamina, pero no tiene efecto sobre la
recaptación o la liberación de noradrenalina ni de dopami-
na en el cerebro. La fenfluramina es un potente liberador
de serotonina e inhibe la recaptación de monoaminas; su
efecto sobre la dopamina es mínimo e inhibe parcialmente
la recaptación de serotonina. No existe documentación
sobre la adicción a fenfluramina. La sibutramina no tiene
un potencial adictivo probado.4 Así pues, los derivados de
la -fenetilamina presentan una gran variedad de efectos
farmacológicos y un potencial adictivo muy variable. Sin
embargo, si se evalúan de una forma poco crítica, pueden
ser asociados a la anfetamina y a su imagen negativa. Así,
el uso del término «similar a la anfetamina» (anphetamine-
like), en referencia a los fármacos supresores del apetito
del tipo -fenetilamina distintos a la anfetamina y a la
metanfetamina, puede inducir a error, debido a la imagen
negativa que estos sugieren y a la falta de precisión del
término.
Una tercera cuestión relacionada con el tratamiento far-
macológico de la enfermedad es la actitud negativa derivada
de las recidivas que se registran tras un tratamiento satisfac-
torio. De ello nace la percepción de que los fármacos son
ineficaces, ya que la ganancia de peso se produce cuando la
farmacoterapia se interrumpe.5 La curación completa de
la obesidad es poco habitual, por lo que el tratamiento ha de ser
paliativo. Como médicos no debemos pretender curar enfer-
medades como la hipertensión o la hipercolesterolemia con
fármacos. Más bien debemos intentar paliar sus efectos.
Cuando la medicación para cualquiera de estas patologías
deja de tomarse, cabe esperar que haya una recaída. Ello sig-
nifica que los fármacos actúan sólo cuando se usan. Los mis-
mos razonamientos son válidos, pues, para el tratamiento
del sobrepeso. Se trata de una enfermedad crónica e incura-
ble, para la que los medicamentos sirven sólo mientras se
utilizan.
Unos informes referidos a la enfermedad cardíaca val-
vular asociada al uso de fenfluramina, desfenfluramina y
fentermina han servido recientemente como argumentación
para los que no aprueban el tratamiento de la obesidad con
73
74 Sección III • TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
fármacos.6-8 Este es un ejemplo de las consecuencias no
intencionadas de la ley. Los informes sobre valvulopatía en
pacientes tratados con fenfluramina o desfenfluramina fue-
ron totalmente inesperados. Por fortuna, la magnitud del
problema no ha alcanzado el nivel que se sospechó inicial-
mente.8 En la actualidad se reconoce que el riesgo de valvu-
lopatía asociado con fenfluramina está relacionado con la
duración de la exposición al fármaco8 y que las lesiones tien-
den a remitir una vez que el paciente deja de tomar la medi-
cación.9,10 Sin embargo, este hallazgo de toxicidad exigirá
precaución a la hora de comercializar nuevos fármacos para
la obesidad y sustentará la postura de aquellos que creen que
el tratamiento farmacológico de la obesidad es inapropiado
y peligroso.
La cuestión preliminar final a evaluar es el estanca-
miento de peso que se produce en todos los tratamientos
de la obesidad.11-17 Al principio del tratamiento, una pér-
dida de peso menor del 15% sería considerada insatisfac-
toria por la mayoría de los pacientes obesos.18 Existe una
discrepancia entre cuál debe ser la pérdida de peso estéti-
camente deseable y la que produce beneficios para la salud.
La realidad actual es que ninguno de los tratamientos,
excepto la cirugía bariátrica,17 genera una pérdida de peso
coherente mayor del 15%. Cuando el peso se estanca en un
nivel superior al del objetivo estético deseado, los pacien-
tes suelen culpar al tratamiento. Esta percepción de pérdi-
da de la efectividad del tratamiento con frecuencia lleva a
los pacientes a interrumpirlo, lo que da lugar de manera
Tabla 10-1 FÁRMACOS APROBADOS POR LA FDA PARA EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
NOMBRE DEL FÁRMACO DOSIS
Inhibidor de la lipasa pancreática
Orlistat 120 mg 3 veces al día antes
de las comidas
Inhibidor de la recaptación
de serotonina-noradrenalina
Sibutramina 5-15 mg/día
Fármacos simpaticomiméticos
Anfepramona 25 mg 3 veces al día
25 mg 3 veces al día
75 mg en horario a.m.
Fentermina 18,75 a 37,5 mg/d 3 veces al
día
15-30 mg/d en horario a.m.
Benzfetamina 25-50 mg 1-3 veces/día
Fendimetracina 35 mg 3 veces al día antes de
las comidas
105 mg/d en horario a.m.
inevitable a una lenta recuperación del peso que previa-
mente se había perdido.
A la hora de evaluar las opciones terapéuticas en contra
de la obesidad, los médicos han de ser conscientes de estas
barreras para la consecución de un resultado satisfactorio.
A continuación revisaremos la medicación actualmente dis-
ponible en correlación con estas limitaciones. Los fármacos
para el tratamiento de la obesidad pueden dividirse en tres
grupos: aquellos que reducen la ingesta de alimentos, los que
alteran el metabolismo y los que incrementan la termogenia.
Las monoaminas, que actúan en los receptores noradrenér-
gicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos y de histamina,
pueden reducir la ingesta. Algunos péptidos también modu-
lan la ingesta de alimentos. Los fármacos noradrenérgicos
fentermina, anfepramona, benzfetamina y fendimetracina
han sido aprobados únicamente para su uso a corto plazo. La
sibutramina, un inhibidor de la recaptación de noradrenali-
na y de serotonina, ha sido aprobada para un uso a largo
plazo. Para este mismo uso se ha autorizado orlistat, un
agente antimetabólico que inhibe la lipasa pancreática y que
puede bloquear la hidrólisis del 30% de los triglicéridos die-
téticos en sujetos con una dieta con un 30% de grasa. La
combinación termogénica de efedrina y de cafeína no ha
sido aprobada por las agencias reguladoras.
La tabla 10-1 resume los efectos de una serie de fárma-
cos disponibles en la actualidad en los EE. UU. para el tra-
tamiento de la obesidad.2,19,20 Más adelante son examinados
con mayor detalle.
GRADO DE LA DEA EFECTOS SECUNDARIOS Y COMENTARIOS
Ninguno Un comprimido vitamínico diario por las noches;
puede interaccionar con la ciclosporina
IV Aumenta levemente la presión arterial; no usar con
inhibidores de la monoaminooxidasa; inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina,
sumatriptán, dietilergotamina, meperidina,
metadona, pentazocina, fentanilo, litio,
triptófano
IV Todos los fármacos simpaticomiméticos son
similares; no usar con inhibidores de la
monoaminooxidasa, guanetidina, alcohol,
sibutramina y antidepresivos tricíclicos
IV Véase arriba
III Véase arriba
III Véase arriba

◗ FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS
QUE REDUCEN LA INGESTA
Farmacología
Los fármacos simpaticomiméticos se agrupan dentro de
una misma categoría porque incrementan la presión arterial
y, en parte, actúan como la noradrenalina (NA). Los fárma-
cos de este grupo funcionan por medio de distintos meca-
nismos, incluidos la liberación de NA desde las vesículas de
la sinapsis (benzfetamina, fendimetracina, fentermina y
anfepramona); el bloqueo de la recaptación de NA (macin-
dol); o el bloqueo de la recaptación de NA y de serotonina
(5-hidroxitriptamina, 5-HT; p. ej., sibutramina).
Todos estos medicamentos se absorben por vía oral y
alcanzan la concentración máxima en sangre en un período
de tiempo corto. La vida media en sangre también es breve
para todos, excepto para los dos metabolitos activos de la
sibutramina, que presentan una vida media más larga.2 Los
dos metabolitos de la sibutramina son activos, sin embargo,
no ocurre lo mismo para los metabolitos de los otros fárma-
cos de este grupo. El metabolismo hepático inactiva una
gran proporción de estos fármacos antes de su excreción.
Los efectos secundarios incluyen sequedad de boca, estreñi-
miento e insomnio. La ingesta se reduce, bien por el retraso
del inicio de la comida, bien produciendo una saciedad pre-
coz. Tanto sibutramina como macindol también han demos-
trado un aumento de la termogenia.21-25
Eficacia
El criterio utilizado por la FDA para constatar la eficacia de
los fármacos supresores del apetito es el que, a través de ensa-
yos clínicos aleatorios, en doble ciego y controlados con pla-
cebo, determina una pérdida de peso estadísticamente signi-
ficativa de un 5% más que en el grupo placebo.2 En cambio,
una pérdida de peso de un 10% con respecto al punto de
partida y significativamente mayor que en el grupo placebo
es el criterio principal a tener en cuenta para el Comité de
productos medicinales de uso humano de la agencia europea
del medicamento. Los ensayos clínicos sobre fármacos sim-
paticomiméticos que se realizaron antes de 1975 fueron por
lo general breves, ya que se creía que un tratamiento a corto
plazo «curaría la obesidad».26 Este planteamiento resultó ser
de un optimismo infundado, ya que los ensayos clínicos, de
corta duración y con frecuencia cruzados, ofrecieron pocos
datos a largo plazo. En la presente revisión nos centramos en
los ensayos a largo plazo, de 24 semanas o más de duración,
y sólo en aquellos en los cuales los grupos de control fueron
adecuados.
F ENTERMINA, ANFEPRAMONA, BENZFETAMINA
Y FENDIMETRACINA
Sólo se han realizado unos pocos ensayos clínicos a largo pla-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
zo sobre fármacos simpaticomiméticos de primera genera-
ción.2,14,19,27-32 El mejor de estos ensayos –y también uno de los
más largos– duró 36 semanas y comparó el placebo con el uso
continuado y con el uso intermitente de fentermina.14 Ambas
terapias, continua e intermitente de fentermina, produjeron
una mayor pérdida de peso que el placebo. En los períodos sin
tratamiento, la pérdida de peso en los pacientes tratados de
forma intermitente se enlenteció, y sólo volvieron a perder
peso más rápidamente cuando el fármaco fue reintroducido.
La fentermina y la anfepramona están clasificadas por la
U.S. Drug Enforcement Agency como fármacos de grado IV,
Capítulo 10 • Tratamiento farmacológico de la obesidad 75
mientras que benzfetamina y fendimetracina son de grado III.
Esta clasificación reguladora indica que el gobierno opina que
son potencialmente adictivos, pero que este potencial parece
ser muy bajo. La fentermina y la anfepramona han sido apro-
badas únicamente para ser usados «durante pocas semanas»,
lo que se suele interpretarse como un plazo de hasta 12 sema-
nas. La pérdida de peso con fentermina y anfepramona per-
siste a lo largo del tratamiento, lo que sugiere que no se desa-
rrolla tolerancia a estos fármacos. Si se desarrollase, cabría
esperar que los fármacos perdiesen su efecto o se incrementa-
se la cantidad de fármaco necesaria para que los pacientes
mantuvieran la pérdida de peso, cosa que no ocurre. De los
agentes de este grupo, la fentermina es la prescrita con mayor
frecuencia en EE. UU., probablemente porque no es cara, ya
que ya no está protegida por patente. La fentermina no está
disponible en Europa. La revisión reciente de una prestigiosa
revista recomendó el obtener un consentimiento informado
en el caso de que la fentermina se prescriba durante un plazo
de más de 12 meses,33 ya que este uso excedería las prescrip-
ciones del prospecto y no existen suficientes publicaciones
sobre el uso de la fentermina a largo plazo.
SIBUTRAMINA
En contraste con los fármacos simpaticomiméticos más anti-
guos, la sibutramina se ha evaluado a fondo en varios ensayos
clínicos multicéntricos de 6 a 24 meses de duración.11,34-46 En
un ensayo clínico de 8 semanas, la sibutramina produjo una
pérdida de peso dosis-dependiente con dosis de 5 y 20 mg/día.47
Varios ensayos clínicos a largo plazo, aleatorios, controlados
con placebo y en doble ciego, han sido llevados a cabo en varo-
nes y mujeres de todos los grupos étnicos, de edades compren-
didas entre 18 y 65 años y con un IMC que oscilaba entre
27 kg/m2 y 40 kg/m2. En un estudio de 6 meses, a distintas
dosis, desarrollado en 1047 pacientes, el 67% lograron una
pérdida de peso del 5% y el 35% perdió el 10% o más.35 En
este ensayo clínico de 24 semanas se observó una clara rela-
ción dosis respuesta, y la recuperación de peso tuvo lugar
cuando el tratamiento fue interrumpido, lo que indica que el
fármaco mantiene su eficacia sólo cuando es usado. Casi dos
terceras partes de los pacientes tratados con sibutramina per-
dieron más del 5% de su peso corporal en relación al punto de
partida y casi una tercera parte perdió más del 10%. En un
interesante estudio acerca de la magnitud de la pérdida de
peso, los pacientes que en principio perdieron peso con una
dieta muy baja en calorías, fueron asignados aleatoriamente al
grupo de tratamiento con sibutramina 10 mg/día, o al de pla-
cebo más un programa de modificación del estilo de vida.36 La
sibutramina produjo una pérdida de peso adicional (16% en
relación al punto de partida al cabo de un año), mientras que
los pacientes tratados con placebo recuperaron peso.
A partir del Sibutramine Trial of Obesity Reduction and
Maintenance (STORM) se pueden destacar varias observa-
ciones acerca de la sibutramina, aunque las referidas al efec-
to de esta como coadyuvante del mantenimiento del peso
parecen ser las más significativas.38 Siete centros participa-
ron en este ensayo, en el cual los pacientes fueron inicial-
mente incluidos en un estudio abierto y tratados con 10 mg
de sibutramina/día durantes 6 meses (v. figura 10-1). Los
pacientes que perdieron más del 5% (el 77% de los partici-
pantes consiguieron este objetivo), fueron asignados de for-
ma aleatoria, dos terceras partes a sibutramina y una tercera
parte a placebo. Durante la parte del ensayo desarrollada en
doble ciego, que se prolongó 18 meses, los pacientes tratados
con placebo recuperaron peso de forma regular, mantenien-
do únicamente el 20% de su pérdida de peso al final del
76 Sección III • TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
108
104
Placebo
Sibutramina
Peso corporal (kg)
100
96
92
88
84
0 2 4 6 8 10 12 14
Mes de tratamiento
Pérdida de peso Mantenimiento de peso
ensayo. Por el contrario, los sujetos tratados con sibutrami-
na conservaron su peso durante 12 meses y recuperaron más
tarde una media de sólo 2 kg, manteniendo así el 80% de su
pérdida de peso inicial a los 2 años. A pesar de esta diferencia
en el peso al final de los 18 meses de observación controlada,
la presión arterial media de los pacientes tratados con sibu-
tramina permanecía más alta que la de los pacientes tratados
con placebo, a pesar de la diferencia de peso de varios kilos.
La administración continuada de sibutramina durante
1 año fue comparada con placebo y con la administración
intermitente de sibutramina intermitente.42 En este estudio,
los pacientes que habían perdido el 2% de su peso o 2 kg des-
pués de 4 semanas de tratamiento con sibutramina (15 mg/día),
fueron asignados aleatoriamente a placebo, a tratamiento con-
tinuado con sibutramina o a sibutramina intermitente (sema-
nas 1-12, 19-30, y 37-48). Ambos regímenes de tratamiento
con sibutramina produjeron resultados equivalentes, y fueron
significativamente mejores que los conseguidos con placebo.
La interrupción de la sibutramina ocasionó pequeños aumen-
tos de peso que fueron revertidos al reiniciar el tratamiento.
Cuatro ensayos clínicos documentan el uso de sibutrami-
na en pacientes diabéticos. Uno de ellos duró 12 semanas48 y
los otros tres 24.42-44 En el ensayo de 12 semanas, los pacientes
diabéticos tratados con sibutramina (15 mg/d) perdieron
2,4 kg (2,8%) en comparación con la reducción de 0,1 kg
(0,12%) del grupo placebo.48 En este estudio, la hemoglobina
A1c (HbA1c) cayó −0,3% en el grupo tratado y permaneció
estable en el grupo placebo. En el estudio de Gockel y cols.,
60 pacientes mujeres con unos niveles de glucosa mal contro-
lados (HbA1c  8%), con dosis máximas de sulfonilureas y
metforminas, fueron asignadas aleatoriamente a 10 mg de
sibutramina dos veces al día o placebo.44 La pérdida de peso a
las 24 semanas fue de 9,6 kg en el grupo tratado con sibutra-
mina y 0,9 kg en el tratado con placebo. La mejoría en el con-
trol de la glucemia fue igualmente sorprendente. En los
pacientes tratados con sibutramina, la HbA1c cayó un 2,73%
en comparación con el 0,53% del grupo del placebo. Los nive-
les de insulina disminuyeron 5,66 U/mL en comparación con
un valor de 0,68 obtenido con el placebo, y la glucemia en ayu-
Figura 10-1 Los pacientes par-
ticiparon inicialmente en un
ensayo abierto y fueron tratados
con 10 mg/día de sibutramina
durante 6 meses. Aquellos que
perdieron más del 5% del peso
corporal a continuación fueron
asignados de forma aleatoria, dos
terceras partes a sibutramina y
una tercera parte a placebo. Los
pacientes asignados a placebo
recuperaron peso de forma cons-
tante, manteniendo al final del
ensayo sólo el 20% del peso per-
dido; mientras que los sujetos
tratados con sibutramina mantu-
vieron su peso durante 12 meses y
luego recuperaron sólo 2 kg de
media. (Tomado de James WPT
para el STORM [Sibutramine
Trial of Obesity Reduction and
16 18 20 22 24 Maintenance] Study Group:
Effect of Sibutramine on weight
maintenance after weight loss: a
randomized trial. Lancet 2000;
356:2119-2125.)
nas cayó 124,88 mg/mL en comparación con los 15,76 mg/mL
del grupo el placebo. A pesar de que en la mayoría de los estu-
dios de pacientes con diabetes mellitus las pérdidas de peso no
parecen ser tan grandes como las de los pacientes no diabéti-
cos, en todos los estudios el porcentaje de pacientes que con-
siguen una pérdida de peso de más del 5% desde el punto de
partida es significativamente mayor que la del grupo placebo.
En todos los estudios, el grado de pérdida de peso corres-
ponde con el grado de mejoría del control glucémico.
Se han documentado dos ensayos clínicos en los cuales
la sibutramina fue utilizada para tratar a pacientes hiperten-
sos durante un año,11,46 y otros dos estudios adicionales
aportan datos sobre 12 semanas de tratamiento.49,50 En todos
los casos, el patrón de pérdida de peso favorece a la sibutra-
mina. Sin embargo, excepto en uno de ellos, la pérdida de
peso media, aunque favorable, se asoció a un incremento en
la presión arterial media.50 En un ensayo de 3 meses, todos
los pacientes recibieron -bloqueantes, con o sin tiacidas,
para la hipertensión.49 Los pacientes tratados con sibutrami-
na perdieron 4,2 kg (4,5%) en comparación con la pérdida de
0,3 kg (0,3%) registrada en el grupo tratado con placebo. Las
presiones arteriales medias diastólicas en decúbito supino y
en bipedestación no fueron significativamente diferentes
entre los pacientes tratados con el fármaco y los tratados con
placebo. La frecuencia cardíaca, sin embargo, aumentó
5,6  8,25 latidos/minuto (M  DE) en el grupo tratado con
sibutramina, en comparación con un aumento de la frecuen-
cia cardíaca de 2,2  6,43 latidos/minuto (M  DE) en el
grupo tratado con placebo. McMhon y cols. documentaron
un ensayo de 52 semanas en pacientes hipertensos cuya pre-
sión arterial estaba controlada con antagonistas del calcio,
con o sin -bloqueantes o tiacidas.11 Las dosis de sibutrami-
na fueron aumentadas de 5 a 20 mg/día durante las 6 prime-
ras semanas. La pérdida de peso fue significativamente
mayor en los pacientes tratados con sibutramina, con una
media de 4,4 kg (4,7%), en comparación con 0,5 kg (0,7%) en
el grupo tratado con placebo. La presión arterial diastólica
disminuyó 1,3 mm Hg en el grupo tratado con placebo y
aumentó 2 mm Hg en el grupo tratado con sibutramina. La

presión arterial sistólica se incrementó 1,5 mm Hg en el gru-
po tratado con placebo y 2,7 mm Hg en el grupo tratado con
sibutramina. La frecuencia cardíaca no cambió en los pacien-
tes tratados con placebo. pero aumentó 4,9 latidos/minuto
en los pacientes tratados con sibutramina.11 Un pequeño
estudio desarrollado en 8 varones obesos demostró que un
programa de ejercicio aeróbico mitigaba los efectos adversos
sobre la presión arterial de sibutramina.51
Del mismo modo que la dosis de sibutramina influye en
la cantidad de peso que se pierde con este tratamiento, la
magnitud del factor conductual también parece tener su
efecto.34,35 Ello se demostró con facilidad en un estudio rea-
lizado por Wadden y cols.52 Con una intervención conduc-
tual mínima, la pérdida de peso en este estudio fue de
aproximadamente 5 kg durante 12 meses. Cuando se agregó
al tratamiento con sibutramina una terapia de grupo con el
fin de producir cambios en el comportamiento, la pérdida de
peso aumentó hasta los 10 kg, y cuando además se introdujo
un plan estructurado de comidas a base de sustitutivos ali-
mentarios, dicha pérdida ascendió hasta los 15 kg. Ello indi-
ca que la cantidad de peso perdido observada durante el tra-
tamiento farmacológico se debe en parte a la intensidad de
la intervención sobre el comportamiento.
La sibutramina está disponible en comprimidos de 5,
10 y 15 mg; la dosis inicial recomendada es de 10 mg/día, con
ajustes al alza o a la baja en función de la respuesta. Dosis por
encima de 15 mg/día no están recomendadas por la FDA. La
posibilidad de alcanzar una pérdida de peso significativa
puede determinarse en función de la respuesta al tratamien-
to en las primeras 4 semanas. En un amplio estudio, de los
pacientes que perdieron 2 kg en las primeras 4 semanas de
tratamiento, el 60% alcanzó una pérdida de peso de más del
5%, en comparación con una pérdida de menos del 10% en
aquellos que no perdieron 2 kg en 4 semanas.35 Excepto en el
caso de la presión arterial, la pérdida de peso con sibutrami-
na se asocia a una mejora de los valores de los factores de
riesgo cardiovascular. Los datos combinados del total de los
11 estudios realizados sobre sibutramina demostraron un
reducción de los triglicéridos, del colesterol total, del coles-
terol LDL y un aumento del colesterol HDL asociados a la
magnitud de la pérdida de peso.53
Seguridad
Los efectos secundarios de los distintos fármacos simpatico-
miméticos son similares.2 Producen insomnio, sequedad de
boca, astenia y estreñimiento. Los fármacos simpaticomimé-
ticos fentermina, anfepramona, benzfetamina y fendimetra-
cina tienen muy poco potencial adictivo, como lo demuestra
el escaso refuerzo al ser inyectados por vía intravenosa en ani-
males de ensayo.2 Del mismo modo, ni la fenilpropanolamina
(FPA) ni la fenfluramina mostraron ningún refuerzo y nin-
gún dato clínico muestra potencial adictivo para estos fárma-
cos. Tampoco la sibutramina ha demostrado tener potencial
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
adictivo,4 aunque esté clasificada como fármaco de nivel IV.
La fenilpropanolamina puede aumentar la presión arte-
rial y ha sido asociada a ictus hemorrágico en mujeres, con
dosis de 75 mg o más.54 En diciembre de 2000, la FDA retiró
la FPA de los compuestos anticatarrales y de los productos
para la pérdida de peso por su relación con el desarrollo de
ictus hemorrágico. Se ha documentado también la asocia-
ción de FPA con miocardiopatía.
Existen dos cuestiones que deben ser consideradas en
relación con el tratamiento de la presión arterial y el uso de
sibutramina. La primera es la aparición de incrementos clí-
Capítulo 10 • Tratamiento farmacológico de la obesidad 77
nicamente significativos de la presión arterial. Las respues-
tas individuales de la presión arterial al fármaco son muy
variables. En los estudios revisados, las retiradas por aumento
clínicamente significativo de la presión arterial fueron de
entre el 2% y el 5% de los participantes del ensayo. Dosis
más altas tienden a producir unas mayores tasas de retira-
da,35 por lo que se prefiere usar dosis menores. La otra cues-
tión relacionada con el incremento de la presión arterial es
el escaso aumento medio, de 2 a 4 mm Hg, de las presiones
sistólica y diastólica, registrado en los pacientes tratados con
sibutramina pero no en los controles. La pérdida de peso se
asocia habitualmente a una mejora de los factores de riesgo
cardiovasculares (presión arterial, niveles lipídicos, contro-
les glucémicos). En caso de que sibutramina tenga efectos
mixtos sobre los factores de riesgo, con mejoría de algunos
de ellos (niveles lipídicos y controles glucémicos) y empeo-
ramiento leve de otros, deberá ser el médico prescriptor
quien tome la decisión de continuar con el tratamiento.
El seguimiento de los potenciales incrementos de la pre-
sión arterial debe constituir una parte del plan de tratamiento
con sibutramina. Se recomienda la evaluación de la presión
arterial de 2 a 4 semanas después del inicio del tratamiento con
este medicamento. La dosis inicial habitual es de 10 mg/día.
Alrededor del 5% de los pacientes que toman sibutramina pre-
sentan incrementos no tolerables de la presión arterial, por lo
que el tratamiento en estos casos debe ser interrumpido. Si la
presión arterial es menor de 135/80 y ha habido un aumento en
relación al punto de partida menor de 10 mm Hg en la presión
sistólica y menor de 5 mm Hg en la diastólica, se acepta conti-
nuar con el tratamiento. Si los pacientes tienen una pérdida de
peso aceptable en el primer mes de tratamiento (2 kg en
4 semanas), la respuesta de la presión arterial debe evaluarse a
la hora de decidir si se continúa con el tratamiento.
La sibutramina no debe usarse en pacientes con antece-
dentes de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca con-
gestiva, arritmias o ictus. Por otro lado, ha de haber un
intervalo de 2 semanas entre la finalización del tratamiento
con inhibidores de la monoaminooxidasa y el comienzo del
tratamiento con sibutramina. El fármaco no debe combinar-
se con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Dado que la sibutramina se metaboliza vía el sistema enzi-
mático citocromo P450 (isozima CYP3A4), el consumo de
fármacos tales como eritromicina y ketoconazol puede pro-
vocar un metabolismo prolongado de sibutramina por una
posible competición por esta vía enzimática.
◗ ORLISTAT: UN FÁRMACO QUE ALTERA
EL METABOLISMO
Farmacología
El orlistat es un potente inhibidor selectivo de la lipasa pan-
creática, que reduce la digestión intestinal de la grasa. El
fármaco tiene un efecto dosis-dependiente en la grasa fecal,
con un incremento de alrededor del 30% de la grasa
fecal proveniente de la ingesta en una dieta cuyo 30% de
energía provenga de las grasas.55 El orlistat tiene escaso efec-
to en pacientes que consumen una dieta baja en grasas, ya
que esta se anticiparía al mecanismo mismo del fármaco.
Eficacia
Se han publicado varios ensayos clínicos sobre el uso de
orlistat a largo plazo, en un período de entre 2 y 6 años
78 Sección III • TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
de duración.12,56-66 En un ensayo a 2 años, los pacientes to-
maron una dieta hipocalórica, calculada como 500 kcal por
debajo de sus requerimientos diarios.58 Durante el segundo
año, la dieta se calculó para mantener el peso. Al final del
primer año, los pacientes tratados con placebo habían perdi-
do entre el 4% y el 6% de su peso corporal inicial, y los
pacientes tratados farmacológicamente habían perdido entre
el 8% y el 10%. En un estudio, los pacientes fueron asigna-
dos aleatoriamente al final del año 1. Aquellos que cambia-
ron de orlistat a placebo aumentaron de peso del 10% al 6%
por debajo de la línea de partida. Aquellos que cambiaron de
placebo a orlistat perdieron del 6% al 8,1%, lo que era esen-
cialmente idéntico al 7,9% de pérdida de peso de los pacien-
tes tratados con orlistat durante la totalidad de los 2 años.
En un segundo ensayo a 2 años, 892 pacientes fueron
asignados aleatoriamente.59 Un grupo permaneció con pla-
cebo a lo largo de los 2 años (n  97 cumplidores) y un
segundo grupo se mantuvo con orlistat (120 mg 3 veces/d)
durante 2 años (n  109 participantes que cumplieron la
pauta del estudio). Al final del año 1, las dos terceras partes
del grupo tratado con orlistat durante un año, cambiaron a
orlistat 60 mg tres veces al día (n  102 pacientes cumplido-
res), y otros cambiaron a placebo (n  95 cumplidores).59
Tras un año, la pérdida de peso fue de 8,67 kg en el grupo
tratado con orlistat y de 5,81 kg en el grupo tratado con pla-
cebo (P  0,001). Durante el segundo año, aquellos que
cambiaron a placebo tras un año, alcanzaron el mismo peso
que aquellos tratados con placebo durante los 2 años (el 4,5%
en aquellos con placebo durante 2 años y el 4,2% en aquellos
que cambiaron de orlistat a placebo durante el año 2).
En un tercer ensayo a 2 años, 783 pacientes permanecie-
ron en el grupo placebo durante 2 años o en uno de los dos
grupos tratados con orlistat, con dosis de 60 o 120 mg tres
veces al día.62 Tras 1 año a dieta para pérdida de peso, los
cumplidores del grupo placebo perdieron 7 kg, valor signi-
ficativamente menor que los 9,6 kg de los cumplidores trata-
dos con 60 mg de orlistat tres veces al día o que los 9,8 kg de
los cumplidores tratados con 120 mg de orlistat 3 veces al
día. Durante el segundo año, cuando se liberalizó la dieta a
una dieta de mantenimiento de peso, los tres grupos aumen-
taron algo su peso. Al final de los 2 años, los cumplidores del
grupo placebo estaban 4,3 kg por debajo de la línea de par-
tida; mientras que los cumplidores tratados con 60 mg de
orlistat tres veces al día se encontraban 6,8 kg por debajo de
esa línea; y los cumplidores tratados con 120 mg de orlistat
tres veces al día estaban 7,6 kg bajo el nivel de referencia.
Un nuevo ensayo publicado a 2 años fue llevado a cabo en
796 sujetos en una consulta de medicina general.61 Después de
–0 – CAMBIO PORCENTUAL EN RELACIÓN AL PESO INICIAL A LO LARGO
–1 – DE 2 AÑOS: BASE DE DATOS INTEGRADA
–2 –
–3 –
% de cambio
–4 –
–5 –
–6 –
–7 –
–8 –
–9 –
–10 –
–4 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104
Semana
1 año de tratamiento con 120 mg/día de orlistat, los cumpli-
dores (n  117) habían perdido 8,8 kg en comparación con los
4,3 kg de los cumplidores del grupo tratado con placebo
(n  91). Durante el segundo año, cuando la dieta se liberali-
zó a una «régimen de mantenimiento», ambos grupos recu-
peraron algo de peso. Transcurridos los 2 años, el grupo tra-
tado con 120 mg de orlistat 3 veces al día estaba 5,2 kg por
debajo de sus pesos en la línea de partida, en comparación con
los 1,5 kg por debajo de la línea de partida del grupo tratado
con placebo (v. figura 10-2).
El mantenimiento del peso con orlistat fue evaluado en
un estudio de 1 año de duración.60 Los pacientes selecciona-
dos habían perdido más del 8% de su peso corporal a lo lar-
go de 6 meses con una dieta de 1000 kcal/día. Los 729 pacien-
tes fueron asignados aleatoriamente a uno de los cuatro
grupos para ser tratados con placebo, con 30 mg, 60 mg o
120 mg de orlistat tres veces al día durante 12 meses. Al final
de este período, los pacientes tratados con placebo recupera-
ron el 56% del peso perdido, en comparación con el 32,4%
del grupo tratado tres veces al día con 120 mg de orlistat.
Las otras dos dosis de orlistat no fueron significativamente
diferentes al placebo en la prevención de la recuperación de
peso.
Efectos del orlistat en los lípidos y en las lipoproteínas
La modesta reducción de peso observada con el tratamiento
con el orlistat puede tener efectos beneficiosos sobre los lípi-
dos y las lipoproteínas.22 El fármaco parece tener un efecto
independiente sobre el colesterol LDL. Un metanálisis de
los datos que relacionaban orlistat con los lípidos demostró
que los sujetos tratados con el medicamento presentaban
casi el doble de reducción de los niveles de colesterol LDL
que sus análogos tratados con placebo, para la misma cate-
goría de pérdida de peso después de un año.67
En un estudio se obtuvieron resultados representativos
de los efectos de orlistat sobre la pérdida de peso y los facto-
res de riesgo cardiovascular, en particular el nivel de lípidos
en suero en pacientes obesos con hipercolesterolemia.68 Los
hallazgos principales fueron que orlistat indujo una pérdida
de peso significativa y redujo el colesterol LDL en pacientes
obesos con niveles de colesterol elevados por encima de la
reducción que puede atribuirse a la pérdida de peso por sí
sola. El estudio ObelHyx muestra una disminución adicional
del 10% del colesterol LDL en sujetos obesos con colesterol
elevado en la línea de partida en comparación con placebo.69
Estos datos indican que la diferencia entre los niveles de coles-
terol LDL con orlistat y con placebo es aproximadamente del
Figura 10-2 Cambio porcentual del
peso corporal a lo largo de 2 años de tra-
tamiento con orlistat 60 mg y 120 mg. Al
final de los 2 años, el grupo tratado con
Placebo
120 mg, tres veces al día, de orlistat,
alcanzó 5,2 kg de media por debajo de su
60 mg línea de partida en comparación con
1,5 kg del grupo tratado con placebo.
120 mg (Tomado de Hauptmann J for the Orlistat
Primary Care Study group: Orlistat in
the long-term treatment of obesity in pri-
mary care settings. Arch Fam Med
2000;9:160-137.)

10% al 12% en todos los estudios, independientemente de
que esta diferencia se compute como cambio desde el
comienzo del período de pretratamiento con placebo y dieta
o desde el inicio del tratamiento doble ciego. Cabe destacar
que, en todos los ensayos, los niveles de colesterol LDL
siguen disminuyendo después del inicio del tratamiento
doble ciego con orlistat, aunque el colesterol LDL permane-
ció constante durante mucho largo tiempo o aumentó duran-
te la terapia en doble ciego con placebo, a pesar de que estos
pacientes siguieron perdiendo peso. Este efecto indepen-
diente de disminución del colesterol LDL es, probablemen-
te, reflejo de la reducción de la absorción intestinal de coles-
terol. Dado que la inhibición de la lipasa pancreática
previene la absorción de aproximadamente el 30% de la gra-
sa de la dieta, una dieta con un contenido graso del 30% de
total de su energía, se convertiría en un porcentaje de entre
el 20% y el 24% de la energía disponible a partir de la grasa
al asociarse un tratamiento con orlistat.
Se ha propuesto la hipótesis de que la inhibición de la
actividad de la lipasa pancreática puede inducir una reten-
ción de colesterol en el intestino, por la reducción de la can-
tidad de ácidos grasos y de monoglicéridos absorbidos, o
puede provocar un secuestro del colesterol en una fase grasa
más persistente en el intestino, dándose también en ocasio-
nes ambos fenómenos a la vez. La inhibición parcial de la
grasa intestinal y de la absorción de colesterol da lugar pro-
bablemente a una menor concentración hepática de coleste-
rol y de ácidos grasos saturados, a una regulación al alza de
los receptores hepáticos de LDL y a una disminución de los
niveles de colesterol LDL. La disminución del colesterol
LDL observada en el estudio en sujetos con hipercolestero-
lemia69 es comparable al 14% de reducción de colesterol
LDL que se alcanzó previamente con una margarina vegetal
con ésteres, pero es de menor magnitud que los efectos
reductores del colesterol LDL que se observan de forma
habitual con fibratos o con estatinas.70,71
Efectos del orlistat sobre la tolerancia a la glucosa,
la diabetes mellitus y el síndrome metabólico
Los sujetos tratados con orlistat en ensayos de una duración
de al menos 1 año fueron analizados por Heymsfield y cols.,
que encontraron que el orlistat reduce la evolución de alte-
ración de la tolerancia a la glucosa (ATG) a diabetes melli-
tus, y que la transición de la tolerancia a la ATG también se
veía reducida en sujetos tratados con orlistat durante un
año.72 En los pacientes tratados con orlistat, la evolución de
la tolerancia normal a la glucosa a la diabetes mellitus se
registró en un 6,6% de los casos, mientras que aproximada-
mente el 11% de los pacientes tratados con placebo experi-
mentaron un empeoramiento similar de la tolerancia a la
glucosa. La evolución desde la AGT fue menos frecuente en
los pacientes tratados con orlistat que en los pacientes obesos
tratados con placebo, con calores respectivos del 3% y el
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
7,6%. A pesar de que estos datos están basados en un análisis
retrospectivo de los datos disponibles de tolerancia a la glu-
cosa de ensayos a 1 año, este demuestra que reducciones de
peso modestas con farmacoterapia pueden conllevar una
reducción importante del riesgo de desarrollar diabetes
mellitus tipo 2.
Un estudio asignó de forma aleatoria a 550 pacientes
tratados con insulina a placebo o a orlistat en dosis de 120 mg
tres veces al día durante un año.65 La pérdida de peso en el
grupo tratado con orlistat fue de 3,9  0,3%, mientras que
del grupo tratado con placebo fue del 1,3  0,3%. La HbA1c
Capítulo 10 • Tratamiento farmacológico de la obesidad 79
se redujo un 0,62% en el grupo tratado con orlistat y sólo en
un 0,27% en el grupo tratado con placebo. La dosis necesa-
ria de insulina disminuyó en el grupo tratado con orlistat, al
igual que el nivel de colesterol plasmático.
En un estudio en pacientes con diabetes, orlistat mejoró
el control metabólico con una reducción de hasta un 0,53%
de la HbA1c y una disminución del tratamiento antidiabético
concomitante necesario, a pesar de que la pérdida de peso
fue limitada.64 Este estudio también demostró los efectos
independientes del orlistat sobre los niveles lipídicos. Orlistat
también puso de manifiesto un efecto agudo en la lipemia
posprandial en los pacientes con sobrepeso con diabetes
mellitus tipo 2.73 Orlistat puede contribuir a la reducción del
riesgo aterogénico mediante la reducción del colesterol de
partículas similares a remanentes y de los ácidos grasos
libres en el período posprandial.74
El ensayo clínico más largo con orlistat es el Xenical
Diabetes Outcome Study (XENDOS).75 En este ensayo de
4 años de duración, aleatorio, controlado con placebo,
1640 pacientes fueron asignados al tratamiento con 120 mg
de orlistat tres veces al día además de asesoramiento sobre
los hábitos de vida, y 1637 pacientes fueron asignados al tra-
tamiento combinado de placebos también con asesoramien-
to sobre los hábitos de vida. En el estudio participaron
pacientes suecos con IMC superiores a 30 kg/m2 y con tole-
rancia a la glucosa normal o alterada (21%). Más del 52% de
los pacientes tratados con orlistat y el 34% de los pacientes
tratados con placebo cumplieron con el protocolo clínico.
Los pacientes tratados con orlistat estaban 6,9 kg por debajo
de su línea de partida al final del año 4, a diferencia de los
4,1 kg del grupo tratado con placebo (P  0,001). La inci-
dencia acumulada de diabetes fue del 9% en el grupo place-
bo y de 6,2% en el grupo tratado con orlistat, equivalente a
una reducción del 37% del riesgo relativo.
En un análisis sobre el efecto del orlistat en pacientes
con síndrome X, o síndrome metabólico, Reaven y cols. sub-
dividieron a los pacientes que habían participado en estudios
documentados previamente en aquellos en los quintiles supe-
rior e inferior de triglicéridos (TG) y en los quintiles superior
e inferior de colesterol HDL.76 Aquellos con TG elevados y
HDL bajo eran etiquetados de síndrome X, y aquellos con
los TG más bajos y el HDL más alto eran los controles sin
síndrome X. En este análisis, no había prácticamente varo-
nes en el grupo de los controles sin síndrome X, mientras
que la diferenciación de sexos se distribuía por igual en el
grupo con síndrome X. Las otras diferencias entre estos
dos grupos fueron la elevación leve presión arterial sistólica
y diastólica en aquellos sujetos con síndrome X y el nivel
prácticamente doble de la insulina en ayunas. En lo refe-
rente a la pérdida de peso, la única diferencia asociada a ella
entre los pacientes tratados con placebo y los tratados con
orlistat fue la disminución de los niveles de colesterol LDL.
Sin embargo, los subgrupos con síndrome X presentaron
una mayor disminución de los TG y de la insulina que los
que no padecían síndrome X. El colesterol HDL aumentó
más en el subgrupo con síndrome X, mientras que el coles-
terol LDL disminuyó menos que en el grupo control sin
síndrome X.
Seguridad
Orlistat no se absorbe de forma significativa, por lo que sus
efectos colaterales guardan relación con el bloqueo de la
digestión de los TG en el intestino.55 La pérdida de grasa
por las heces y los síntomas gastrointestinales relacionados
 80 Sección III • TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
son comunes inicialmente, pero decaen a medida que los
pacientes aprenden a utilizar el fármaco.58,59 Durante el tra-
tamiento se pueden producir disminuciones leves, aunque
significativas, de los niveles de vitaminas liposolubles, aun-
que casi siempre permanecen dentro de los rangos norma-
les.77 Sin embargo, algunos pacientes pueden necesitar
suplementos de vitaminas liposolubles. Es imposible prede-
cir qué pacientes van a necesitarlas, por lo que, de forma
rutinaria, se suelen prescribir complejos vitamínicos para
tomar antes de acostarse. La absorción de otros fármacos no
parece estar significativamente afectada por orlistat.
Combinación de orlistat y sibutramina
Dado que orlistat actúa periféricamente para reducir la
digestión de los TG en el tracto intestinal y que sibutramina
actúa en los mecanismos de recaptación noradrenérgicos y
serotoninérgicos en el cerebro, sus acciones no se solapan en
absoluto y su combinación podría aportar una pérdida de
peso adicional. Para probar esta posibilidad, Wadden y
cols.78 asignaron aleatoriamente a pacientes a orlistat o a pla-
cebo tras 1 año de tratamiento con sibutramina, tal y como
muestra la figura 10-3. Durante los 4 meses adicionales de
tratamiento, no hubo más pérdida de peso. Este resultado
fue decepcionante, aunque obviamente son necesarios estu-
dios adicionales antes de que se puedan sacar conclusiones
firmes acerca de las terapias combinadas.
◗ RIMONABANT: UN ANTAGONISTA
DE LOS RECEPTORES CANABINOIDES
Farmacología
El rimonabant es un antagonista de los receptores canabi-
noides tipo 1 del sistema endocanabinoide, presentes en
abundancia en los sistemas nerviosos central y periférico.
Actúa en los receptores presinápticos para prevenir la acción
natural de los endocanabinoides (anandamida y 2-AG). En
animales que desarrollaron obesidad por la ingesta de una
0
Pérdidas de peso (kg)
–5
Sibutramina + placebo
–10
–15
Sibutramina + orlistat
–20
0 52 56 60
Semanas de tratamiento
dieta rica en grasas, rimonabant indujo pérdida de peso,
aunque tuvo poco efecto en animales normales. Los anima-
les con una deleción genética del receptor presentan un
fenotipo delgado con resistencia a la obesidad y a la dislipi-
demia inducida por la dieta.
Ensayos clínicos
El antagonista de los receptores canabinoides rimonabant fue
investigado como tratamiento potencial de la obesidad en un
ensayo de 2 años de duración. En todos los ensayos se admi-
nistró una dieta hipocalórica (con un déficit de 600 kcal/día)
en un período de pretratamiento de 6 semanas, con una pér-
dida media de peso de 2 kg. A este período le siguieron 52 o
104 semanas de tratamiento con placebo o rimonabant en
dosis de 5 o 20 mg/día. En un ensayo a 1 año de 1507 pacien-
tes con IMC  30 kg/m 2 (o  27 kg/m 2) con dislipidemia,
hipertensión o ambos, la pérdida de peso media ( DE) a un
año fue −3,4 kg  5,7, −6,6 kg  7,2, y −1,8 kg  6,4 en los
grupos con rimonabant 5 mg, 20 mg y placebo, respectiva-
mente.79 Más pacientes del grupo tratado con rimonabant
20 mg que del grupo tratado con placebo alcanzaron una
pérdida de peso mayor del 5% (el 51% frente al 19%) o del
10 % (el 27% frente al 7%).
Con la dosis más alta del 20 mg/día, rimonabant produ-
jo un efecto significativamente mayor que el placebo en la
reducción de la perímetro abdominal, de HDL, de triglicé-
ridos, de la resistencia a insulina y de la prevalencia de sín-
drome metabólico. Los efectos secundarios, incluidos cam-
bios de humor, náuseas y vómitos, diarrea, cefalea, mareo y
ansiedad fueron más frecuentes en el grupo tratado con
rimonabant 20 mg que en el grupo tratado con 5 mg o
con placebo. Las tasas de abandono fueron similares en los
tres grupos.
Unos resultados similares se obtuvieron el segundo
ensayo a un año de 1036 sujetos con sobrepeso con dislipide-
mia no tratada.80 En los sujetos tratados con rimonabant
20 mg se observó una mayor disminución del perímetro
abdominal y, de la concentración en suero de triglicéridos,
así como un mayor aumento de la concentración media en
Figura 10-3 Introducción de
orlistat o placebo durante 4 meses
tras 1 año de tratamiento con
sibutramina. Los pacientes fue-
ron asignados aleatoriamente
a orlistat o a placebo, además de a
sibutramina, tras un año de tra-
tamiento únicamente con sibu-
tramina. Durante los 4 meses de
tratamiento combinado adicional
no hubo aumento de la pérdida
de peso. (Tomado de Wadden
TA, Berkowitz RI, Womble LG,
et al: Effects of Sibutramine plus
orlistat in obese women following
1 year of treatment of sibutrami-
na alone: a placebo-controlled
trial. Obes Res 2000;8:431-437.)
64 68

suero de HDL, en comparación con los grupos tratados con
rimonabant 5 mg o con placebo.
También se han documentado datos de un estudio de
2 años de duración sobre 3045 pacientes obesos o con sobre-
peso. Tras un período de 6 semanas de pretratamiento con
dieta y ejercicio, en el año 1 los pacientes fueron asignados
aleatoriamente al tratamiento con 5 mg/día de rimonabant,
a 20 mg/día o a placebo. Tras el primer año, los pacientes
tratados con rimonabant fueron reasignados a placebo o a
continuar con la misma dosis. El grupo con placebo perma-
neció con placebo.81 Las pérdidas de peso en 1 año fueron
prácticamente idénticas a las de los estudios de 1 año de
duración. En el segundo año, los pacientes que continuaron
el tratamiento con rimonabant (20 mg/día), mantuvieron el
peso perdido, mientras que aquellos asignados a placebo
recuperaron su peso, casi el mismo que habían perdido en el
primer año. La tasa de abandono fue alta (aproximadamente
del 50%), y hubo algunos síntomas psiquiátricos leves. Los
pacientes del grupo con 5 mg recuperaron algo de peso, pero
no volvieron a los niveles de partida. La presión arterial y los
lípidos mejoraron significativamente en los pacientes trata-
dos con 20 mg/día de rimonabant, al igual que en ensayos
previos. Así pues, rimonabant, combinado con dieta y ejer-
cicio, produce una pérdida leve pero sostenida de peso, así
como cambios favorables en el perímetro abdominal y en los
factores de riesgo metabólicos y cardíacos. El ensayo se vio
limitado por una tasa de abandono importante (aproximada-
mente del 50% en todos los grupos al final del año 1).
◗ RESUMEN
Los fármacos para el tratamiento de la obesidad deben ser
considerados como coadyuvantes de la prescripción de dieta
y del ejercicio físico y pueden ayudar a ciertos pacientes a
alcanzar y mantener un objetivo de pérdida de peso. Los
profesionales de la medicina deben conocer la eficacia y la
seguridad de los fármacos disponibles actualmente.
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 11
Métodos no quirúrgicos de pérdida de peso
George S. M. Cowan, Jr., M.D.
Numerosas teorías, planes y programas han sido desarrollados
y difundidos con éxito a través de libros, información comer-
cial, reuniones y otros medios. con el único objetivo de prestar
ayuda a quienes solicitan asistencia para resolver su sobrepeso o
su obesidad. Todas estas iniciativas utilizan variaciones y com-
binaciones de las cuatro estrategias principales para la pérdida
de peso voluntaria no quirúrgica: las dietas, la modificación del
comportamiento, el ejercicio y la medicación. El presente capí-
tulo aporta una breve visión de conjunto y un análisis de estos
métodos en los cuales los estadounidenses gastan miles de
millones de dólares al año.
Z DIETAS PARA PERDER PESO
El objetivo principal de las dietas de pérdida de peso es redu-
cir la la ingesta calórica hasta niveles inferiores a los que el
cuerpo puede consumir por unidad de tiempo. Ello requiere
el uso de productos comestibles o sustitutivos alimentarios,
como el pomelo, las grasas no absorbibles, los edulcorantes
o la fibra. Se pretende que estos materiales produzcan pérdi-
da de peso, induciendo al individuo a consumir menos calo-
rías, excretar algunas de ellas sin que se hayan absorbido en
el intestino, aumentar la tasa de metabolismo basal, o elimi-
nar o metabolizar el exceso de grasa del cuerpo.
Estos métodos tienen su origen en el siglo XIX, cuando,
tanto médicos como personas ajenas a la sanidad, propusie-
ron por primera vez los «principios» dietéticos de la pérdida
de peso, a menudo con bases cuestionables. Desde entonces,
tales principios han sido renovados a través de numerosas
combinaciones y cambios. Millones de individuos con sobre-
peso, obesidad u obesidad mórbida continúan aún hoy utili-
zando muchos de ellos.
Los cirujanos que practican la cirugía bariátrica y sus
colaboradores tienen que estar familiarizados con al menos
algunas de estas dietas, principios dietéticos y otras medidas,
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que los pacientes suelen citar al enumerar sus intentos falli-
dos de perder peso. Es importante resaltar que algunos
pacientes pueden continuar usando uno o más de estos méto-
dos durante un tiempo después de la cirugía bariátrica. En
este contexto, el presente capítulo resume la historia de las
estrategias de pérdida de peso utilizadas en los últimos dos
siglos y discute ciertos principios, algunos de ellos cierta-
mente controvertidos, así como las dietas empleadas.
También se analizan otros materiales, incluidos extractos
biológicos y otras sustancias naturales, en algunos casos
potencialmente dañinas, utilizadas para la pérdida de peso
(v. tabla 11-1). Su gran diversidad hace que sólo se expongan
algunos ejemplos representativos.
Orígenes
La primera dieta moderna publicada era vegetariana. Asociada
a comentarios sobre el pecado mortal de la gula, fue propues-
ta por primera vez por el reverendo Sylvester Graham, en el
Graham. Journal of Health and Longevity, que empezó a publi-
carse en 1837.1 Las dietas vegetarianas para perder peso pue-
den ser deficitarias en lo que respecta a la cantidad o la com-
binación de proteínas de alto valor biológico o de otros
nutrientes. Asi pues, los pacientes vegetarianos en ocasiones
presentan deficiencias de nutrientes no aparentes clínicamen-
te en el preoperatorio y que se pueden exacerbar durante
meses o años después de la cirugía bariátrica. Por ello requie-
ren una cuidadosa y particular atención en el preoperatorio y
en el seguimiento posterior a la intervención.
El primer libro sobre dietética popular, titulado Letter
on Corpulence Addressed to the Public, escrito por William
Banting, un fabricante de ataúdes y empresario de pompas
fúnebres, apareció en 1862. En el libro el autor refiere cómo
trató su propia obesidad realizando una dieta restringida en
carbohidratos y alta en grasas recomendada por un médico,
el Dr. William Harvey, y carecía de cualquier tipo de res-
tricción calórica. Esta dieta perdió más tarde su reputación,
aunque en tiempos recientes ha recuperado cierta aceptación
(v. más adelante dieta del Dr. Atkins). En 1879 se inventó en
los laboratorios Monsanto el edulcorante artificial sacarina
y, en 1894, se extrajeron componentes tiroideos de tejidos
animales, siendo muy poco tiempo después prescritos en
forma de pastillas para la pérdida de peso. El primer anuncio
publicitario referido exclusivamente a la pérdida de peso
apareció en 1896 y, desde entonces, los ingredientes de algu-
nos de los artículos publicitados incluían sustancias
tales como laxantes, purgantes, arsénico, estricnina, soda y
sales de Epsom.
La masticación meticulosa de la comida fue propugnada
por el inglés Horace Fletcher, conocido como el «gran masti-
cador», quien hacía gala de haber perdido 30 kg masticando
100 veces por minuto la comida hasta dejarla completamente
líquida. Esta práctica fue en cierto modo apoyada por el pri-
mer ministro británico William Ewart Gladstone, quien sos-
tenía la importancia de masticar 32 veces cada bocado (una
por cada uno de los 32 dientes del adulto). En 1898 Fletcher
publicó The A.B.-Z- of Our Own Nutrition libro que invitaba a
los lectores a masticar hasta que la comida estuviera totalmen-
83
84 Sección III • TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Tabla 11-1 DIETAS ADELGAZANTES COMERCIALES
Y DE MODA
1837: Primera dieta adelgazante moderna (Rev. Sylvester Graham)
1850: Fundación de la American Vegetarian Society (Dr. John Kellog)
1862: Primer libro sobre dietas adelgazantes (William Banting)
1878: Descubrimiento del primer sustitutivo del azúcar (sacarina
[benzosulfamida]) (Universidad Johns Hopkins)
1898: Masticación hasta que la comida se vuelve líquida; evitar la
fibra (Horace Fletcher)
1907: Uso de la sacarina como sustitutivo del azúcar en alimentos
para diabéticos
1911: Ingesta de proteínas, frutas y almidones por separado (William
Howard Hay)
1913: Publicación de los primeros procedimientos dietéticos
gubernamentales (Department of Agriculture de EE. UU.)
1918: Presentación del recuento de calorías para la pérdida de peso
(Dr. Lulu Hunt Peters)
1919: Primera báscula doméstica (Health-O-Meter)
1930: Dieta muy baja en calorías (Hollywood Diet, luego conocida
como dieta del pomelo/dieta de la Mayo Clinic)
1930-1939: Dietas de algas
1943: Aceite mineral como sustitutivo de las grasas (Marian White)
1963: Primer refresco sin azúcar (Tab)
1963: Fundación del grupo de apoyo para la pérdida de peso (Weight
Watchers), ( Jean Nidetch)
1967: Dieta alta en proteínas y baja en carbohidratos (Dr. Irwin Stillman)
1972: Dieta alta en proteínas, alta en grasas y baja en carbohidratos
(Dr. Robert Atkins)
1974: Programa comercial de pérdida de peso supervisado
médicamente (Optifast)
1977: Dieta baja en grasas y alta en fibra (Robert Pritikin)
1977: Dieta de la proteína líquida y el ayuno (Robert Linn D.O.)
1978: Dieta alta en proteínas y baja en carbohidratos (dieta médica de
Scarsdale, H. Tarnower)
1981: Dieta rica en frutas (dieta de Beverly Hills, Judy Mazel)
1982: Dieta rica en fibra ⬍10% de grasas, vegetariana, de ingesta no
limitada (Dr. Dean Ornish)
1983: Dieta rica en fibra (de dieta F-Plan, Autrey Eyton)
1990: Pérdida de peso anatómicamente selectiva (Rosemary Conley)
1995: Objetivo de distribución de carbohidratos-grasas-proteínas
40-30-30 (dieta de la zona; Barry Sears)
2003: Dieta alta en grasas, con bajo índice glucémico y no restringida
(dieta de South Beach; Dr. A. Agatston)
te líquida, para impedir la existencia de cualquier fibra.
Aconsejó: «No comas hasta que no tengas realmente hambre»
y «No permitas sentimientos tristes o desagradables a la hora
de las comidas». Entre los alimentos recomendados, sin lími-
te de cantidad se contaban las judías, el pan de maíz y las
patatas, mientras se abogaba por un consumo mínimo de hue-
vos, pero no de carne, alcohol, café o té.2 La masticación
minuciosa, o fletcherismo, tal y como esta práctica fue deno-
minada, ha renacido como elemento de la educación del
paciente sometido a cirugía bariátrica, y resulta particular-
mente importante para aquellos cuya cirugía implica restric-
ción gástrica.
El origen de los copos de maíz de Kellogg radica en la
defensa del Dr. John Harvey Kellogg (1852-1943) de la impor-
tancia de la masticación y del desacuerdo con la advertencia de
Fletcher de evitar la fibra. Además, educado en la iglesia de los
adventistas del séptimo día, que promulga un régimen de comi-
da vegetariano y la práctica de ejercicio, Kellogg cofundó la
American Vegetarian Society (1886) y se encargó del Adventist
Sanitarium, donde puso en marcha su programa. Él y su her-
mano, William Keith Kellogg, fundaron también la Sanitas
Food Company. dedicada a la producción de cereales integrales.3
Después de un desacuerdo grave sobre el hecho de añadir o no
azúcar a sus cereales, William fundó su propia compañía, la
Battle Creek Toasted Corn Flake Company, que más tarde se con-
virtió en la Kellogg Company y que todavía hoy sigue producien-
do el producto original de los fundadores. Según parece, el
Dr. Kellogg podría haber extirpado una pequeña porción de
intestino a algunos de los pacientes que no mejoraban con la
dieta vegetariana; si se descubriese documentación fiable de
alguna de estas intervenciones, Kellogg sería conocido como el
primer cirujano bariátrico del mundo.
La combinación de proteínas, frutas y almidones, y la
ingesta de ciertos tipos de alimentos por separado, constitu-
yeron un principio dietético empleado por el cirujano William
Howard Hay (1866-1940) para tratar su propia obesidad y los
problemas cardíacos asociados a ella. Hay, que defendió este
principio por primera vez en 1911, se basaba en el concepto de
que la causa básica de los problemas de salud era «el mal esta-
do químico del cuerpo» y más concretamente la acidez deri-
vada de la acumulación de ácido como resultado de la diges-
tión y del metabolismo que superaba los límites de eliminación
del cuerpo. Según él, este ácido disminuía la reserva alcali-
na del organismo, provocando toxemia. Hay dividió los ali-
mentos en tres grupos: formadores de álcalis (frutas y verdu-
ras); proteínas concentradas (carnes, huevos y productos
lácteos); y formadores de ácido (pan, semillas y alimentos azu-
carados). Formuló unas reglas sobre qué comidas tenían que
ser combinadas o consumidas por separado y sobre cuándo
debían ser ingeridas. También defendió la ingesta mayoritaria
de fruta fresca, verduras y ensaladas y el hábito de evitar la
comida procesada.4 A pesar de que, acertadamente, mantenía
que los carbohidratos y las proteínas tienen requerimientos
digestivos diferentes, la deducción de que, por tanto, necesi-
tan ser ingeridos por separado para promover su asimilación
por el organismo, tiene poca, si no nula, validez científica.
Las guías dietéticas gubernamentales fueron elaboradas
por primera vez por el U.S. Department of Agriculture en 1913.
Estas guías ofrecían consejo sobre las raciones diarias más
adecuadas de varios grupos de alimentos y en ellas se animaba
al consumo de una mayor variedad de alimentos, siendo los
más importantes los provenientes de fuentes animales.5
El recuento calórico fue presentado en 1918 por la
Dra. Lulu Hunt Peters, en su libro Diet and Health With a Key
to the Calories.6 Con una singular insistencia en la autodisci-
plina y en el autocontrol, este libro parece ser el primer ejem-
plo en el que la falta de autorregulación se reconoce como
razón destacada del fracaso en el control del exceso de peso.
La primera báscula de uso doméstico, la Helath-O-Meter
fue vendida inicialmente por la Continental Scale Company
en 1919.
Una dieta muy baja en calorías, la dieta Hollywood, de
autor desconocido, apareció alrededor de 1930, También se la
conoce como la dieta del pomelo o de la Mayo Clinic Diet, si bien
el célebre centro clínico la desautoriza por completo. Diferentes
versiones recomiendan comer entre aproximadamente 585 y
850 calorías al día, incluyendo sólo pomelo, huevo duro, verdu-
ras verdes, café y tostadas.7 La dieta aporta mucha fibra y vita-
mina C, pero es deficitaria en otros muchos nutrientes, siendo
peligroso su seguimiento durante un período largo de tiempo.
También es cuestionable el hecho de que la dieta contenga una
enzima especialmente consumidora de grasas; hasta el momen-
to no se ha identificado ninguna de este tipo.
En los años treinta se utilizaron diferentes dietas a base
de algas. Actualmente, la popularidad de estas dietas ha
resurgido junto a la comida japonesa. Sin embargo, algunos
científicos británicos han encontrado recientemente una
gran cantidad de arsenoazúcares o sus metabolitos en ciertas
algas.8 La sopa de algas y varias cremas para la piel han sido

también comercializadas con el sorprendente argumento de
disolver el exceso de grasa subcutánea del cuerpo.
El aceite mineral utilizado como sustitutivo de la grasa
de la dieta apareció por primera vez en 1943, cuando Marion
White publicó Diet without Despair, defendiendo el uso de
este aceite no absorbible en lugar del aceite de oliva, como su
principal fuente de grasa en la dieta.9 Esta defensa puede
considerarse el elemento precursor de las moléculas grasas
sintéticas no absorbibles de nuestra época, como de hoy en
día, como el olestra. Además del valor nutricional mínimo
de esta dieta, el uso a voluntad de aceite mineral provocó
efectos secundarios tales como dolor abdominal, flatulencia,
distensión abdominal y diarrea.
Era moderna
El primer sustitutivo del azúcar, la sacarina (benzosulfamida)
fue descubierto por accidente en 1878 por dos científicos de la
Universidad Johns Hopkins, al encontrar una sustancia dulce
en un derivado del tolueno. Ya en 1907 se usaba como sustitu-
tivo del azúcar en alimentos para diabéticos. En 1963 fue uti-
lizada por los fabricantes de Tab, el primer refresco sin azúcar,
y fue reproducido a escala masiva por otros fabricantes de
bebidas. Más tarde se introdujeron otros sustitutivos del
azúcar. El aspartamo apareció en 1981 y el acesulfamo-k
fue aprobado por la Food and Drug Administratio (FDA) en
1988 como un sustitutivo del azúcar en forma de sobre o
tableta, en chicle, en mezclas secas para bebidas, en café y
en té instantáneos, y en postres de gelatina, pudines, cre-
mas no lácteas, aunque no en refrescos ni productos de
repostería. Por su parte, la sucralosa fue aprobada por la
FDA en 1988 para su uso en múltiples categorías de ali-
mentos y bebidas. A pesar de que todos estos productos han
sido aprobados por la FDA, los consumidores y otros gru-
pos han expresado su preocupación acerca de su potencial
toxicidad, carcinogenicidad y otras cuestiones.
El grupo de apoyo para la pérdida de peso y el recuento
de calorías Weight Watchers, fundado en 1963 por Jean
Nidetch, un ama de casa de Brooklyn, de obesidad creciente,
y su socio, Al Lippert, es ahora una compañía de propiedad
pública.10 Surgió a partir de la colaboración de un grupo de
seis amigos con sobrepeso que habían empezado a reunirse
dos años antes y que utilizaban como estrategias el apoyo
motivacional, la autoayuda, las discusiones guiadas por el
líder del grupo, el tamaño estricto de las porciones y el con-
trol calórico (de 1200 a 1600 kcal/día). Sus actividades, de las
que se puede entrar a formar parte con un relativamente bajo
coste de inscripción, se mantienen hoy en día. En 1996 la
sociedad presentó un sistema para el recuento calórico. Sus
resultados en la pérdida de peso inmediata y a corto plazo es
equiparable al de otros programas dietéticos.
En 1967 se publicó el libro The Doctor’s Quick Weight
Loss Diet, del Dr. Irving Stillman,11 que defendía una dieta
alta en proteínas y baja en carbohidratos. Basado en el hecho
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
contrastado de que la eficacia térmica en la asimilación cor-
poral de las proteínas es menor que la de otros nutrientes, su
dieta permitía sólo el consumo de pescado, carne magra,
queso, leche desnatada y agua, sin grasas ni carbohidratos.
El autor anunciaba una pérdida de peso total de hasta 6 kg
por semana. Once años después, en 1978, su coautor, Sam
Sinclair Baker, también colaboró en el libro Complete
Scarsdale Medical Diet,12 que sigue esencialmente los mismos
principios y que, no obstante, presenta algunas carencias
nutricionales serias. Aquellos que han utilizado esta dieta
han experimentado estreñimiento, náuseas, debilidad y hali-
Capítulo 11 • Métodos no quirúrgicos de pérdida de peso 85
tosis, debidos a la cetosis. El Dr. Stillman moriría más tarde
de un ataque cardíaco.
Una dieta con un alto contenido en grasas (incluidas gra-
sas saturadas), proteínas y bajo contenido en carbohidratos,
fue introducida en 1972 por el cardiólogo Robert C. Atkins,
poco más de un siglo después de que Banting popularizara la
primera dieta alta en grasas.13 La dieta de Atkins fue reintro-
ducida hace varios años y condenada por la mayoría de la cla-
se médica, en especial por su uso no restringido de grasas
saturadas y por graves limitaciones en la ingesta de los carbo-
hidratos. Aunque se trata de un ámbito ciertamente contro-
vertido, la investigación ha demostrado que las dietas bajas en
carbohidratos producen, al menos durante los primeros
6 meses, una mayor pérdida de peso que la obtenida con dietas
pobres en grasa, al mismo tiempo que se produce una reduc-
ción de los lípidos en sangre. La dieta del Dr Atkins adquirió
gran popularidad y generó toda una nueva industria de pro-
ductos bajos en carbohidratos, los conocidos como «low-carb».
La popularidad de esta dieta fue decayendo desde la muerte
del Dr. Atkins y su empresa entró hace unos años en suspen-
sión de pagos, aunque la investigación al respecto sigue ade-
lante. Las recomendaciones actuales se centran en que, antes
de considerar el posible uso de esta dieta en pacientes, es nece-
sario esperar a disponer de resultados a largo plazo.
La dieta de proteína líquida con ayuno fue desarrollada
en los años setenta por el osteópata Robert Linn, autor de The
Last-Chance Diet.14 La proteína de Linn, a la que se llamó
Prolinn, estaba elaborada a partir de proteína de colágeno
hidrolizada obtenida de piel, cuernos y pezuñas de bovinos, e
incluía colorantes y sabores artificiales. Con menos de
400 kcal por día, este régimen era una suerte de semiinani-
ción efectiva, incompleta y con proteínas de baja calidad. El
Dr. Linn aconsejó utilizar las proteínas varias veces al día
como interrupción del ayuno. La conocida como Cambridge
Diet derivaba de esta.15
Por su parte, Optifast era un programa comercial de
pérdida de peso mediante ayuno supervisado médicamente
introducido en 1974. Revindicaba una pérdida media de peso
importante en aquellos que completaran el tratamiento que
fueron, desafortunadamente, un porcentaje más bien peque-
ño de los que lo iniciaron. No obstante, en combinación con
técnicas de modificación de la conducta y bajo supervisión
médica, programas de ayuno suplementado como este pue-
den constituir una buena estrategia inicial para el tratamien-
to de pacientes obesos.16
En 1979 apareció una dieta alta en fibra y baja en grasas
descrita por Robert Pritikin, un ingeniero electrónico, quien
la presentó como el programa Pritkin de dieta y ejercicio.17
Combina una baja cantidad de grasa (⬍10%) con una alta
cantidad de fibra y anima al consumo de alimentos con car-
bohidratos complejos y con fibra, como las frutas y las ver-
duras. En algunos estudios sobre dietas para la disminución
del colesterol se ha producido un incremento significativo del
número de suicidios en individuos con bajos niveles de coles-
terol en sangre. El propio Nathan Pritikin se suicidó en
febrero de 1985.
Una dieta rica en frutas, la llamada Beverly Hills Diet, en
la cual sólo se permiten frutas en los primeros 10 días, apare-
ció en 1981. Su autora, Judy Mazel, actriz sin formación en
nutrición, empezó la dieta con un plan de 35 días. Durante los
primeros días, la ingesta se limitaba a la fruta, período tras el
cual se introducían carbohidratos y mantequilla; añadiéndose
proteínas en el día 19. Defendía que la papaya y la piña tenían
enzimas quemadoras de grasa que actuaban en la grasa de los
adipocitos. Adicionalmente, aconsejaba a sus lectores el comer
86 Sección III • TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
alimentos no enfrentados entre sí, en una reminiscencia de la
cuestionable doctrina del Dr. William Howard Hay, ya
comentada. Peligrosamente baja en proteínas, así como en
varias vitaminas y minerales, sus recomendaciones dietéticas
carecían de fundamento científico.
Una dieta vegetariana alta en fibra, con un contenido
menor del 10% en grasas, con una ingesta no restringida de
judías, legumbres, frutas, cereales y verduras, acompañada
de ejercicio moderado, es la base del libro del médico Dean
Ornish, M.D., Eat More, Weigh Less (Coma más, pese menos),
de 1982.19 Se trata de una adaptación de la dieta que creó
como tratamiento para la enfermedad cardíaca.
La dieta con alto contenido en fibra, conocida como
F-Plan, fue introducida en 1983 y está basada en la teoría de
Audrey Eyton, según la cual la fibra llena el estómago y reduce
el deseo de seguir comiendo. La doctora Eyton promovió un
plan dietético alto en fibra, bajo en grasas y con control del
número de calorías.20 A pesar de ser útiles como fijadoras
del colesterol y tener muchos otros beneficios para la salud,
las dietas con muy alto contenido en fibra y cereales integra-
les producen a veces una disminución de la absorción de
magnesio, calcio, zinc, fósforo y otros nutrientes; estreñi-
miento, si la dieta no se acompaña de un incremento de la
ingesta de agua; y molestias gastrointestinales, si se introdu-
ce demasiado rápido.21
La pérdida de peso anatómicamente selectiva mediante
dieta o la reivindicación de conseguirla eran los argumentos
propuestos por Rosemary Conley, quien en 1983 publicó The
Complete Hip and Thigh Diet. Ni en el libro ni en otros docu-
mentos que puedan apoyar esta soprendente oferta existe la
menos base científica.22
El objetivo de la distribución porcentual de carbohidra-
tos-grasa-proteína en una secuencia 40-30-30 evitando carbo-
hidratos «malos» como los de pan, pasta, zanahorias, aránda-
nos y maíz, es la base de la dieta baja en glúcidos descrita por el
bioquímico Barry Sears (1947) en su libro The Zone: A Dietary
Road Map to Lose Weight Permanently, Reset Your Genetic Code,
Prevent Disease, Achieve Maximum Physical Performance, publi-
cado en 1995.23 Sears hace hincapié en la importancia de los
eicosanoides y los beneficios de estos en la dieta a la hora de
reducir la hiperinsulimenmia y la producción de insulina que
influye negativamente en el almacenamiento de grasa. Más
recientemente, Sears ha criticado las nuevas recomendaciones
de la pirámide nutricional, por otorgarle demasiada importan-
cia relativa a los carbohidratos de «alta densidad y de alto valor
glucémico». La American Heart Association clasifica la Zone Diet
como una dieta alta en proteínas, y por tanto no recomendable
para la pérdida de peso.
El cardiólogo Arthur Agatston diseñó para sus pacientes
una dieta alta en grasas monoinsaturadas con un índice glucé-
mico bajo que permitía porciones ilimitadas, de modo que
pudieran reducir la hiperinsulinemia desencadenante de ape-
tito y, en consecuencia, el almacenamiento de grasa. La publi-
có en 2003 denominándola «dieta de South Beach».24 La pri-
mera de las tres fases de esta dieta requiere dos semanas de
restricción importante de carbohidratos, comiendo funda-
mentalmente carne magra, pescado, huevos, queso bajo en
grasa, nueces y aceite de oliva, lo que produce generalmente
una pérdida de peso de 3,6 a 5,85 kg. Los carbohidratos con
índice glucémico bajo son introducidos de forma gradual en
la fase dos, hasta que se alcanza una pérdida de peso de 0,5 a
1 kg por semana. A diferencia de la dieta Atkins, la de Agatston
es baja en grasas saturadas, promueve las monoinsaturadas y
no restringe de forma grave los carbohidratos después de las
dos primeras semanas. La nata y la mantequilla no están per-
mitidas en ningún momento de la dieta. La fase tres permite
una mayor variedad de alimentos, para el mantenimiento del
peso a lo largo de la vida. Dado que el valor glucémico varía
con la ingesta al tiempo de varios alimentos, no parece lógico
prohibir todos los alimentos con alto valor glucémico.
Z MODIFICACIÓN DEL COMPORTAMIENTO
Y PÉRDIDA DE PESO
Muchas personas, tanto de la comunidad científica como aje-
nas a ella, tienden a ver la obesidad como un problema basado
principalmente en unos «malos» hábitos de comida comple-
mentados con falta de autocontrol ante la oferta de la comida
tóxica tan abundante en EE. UU. Se oyen con frecuencia fra-
ses aleccionadoras y vacuas, habitualmente pronunciadas por
individuos no obesos, tales como: «¡Lo único que tienen que
hacer es coserse la boca!» o «¡Que aprendan a comer menos!».
El concepto de que la obesidad tiene una causa psicogénica. en
la cual participa, entre otras cosas, una percepción inconscien-
te de la comida que hace comer más de lo necesario, ha sido
admitido de forma generalizada durante décadas.25
Sin embargo, si el comportamiento fuera un factor tan
poderoso y fundamental, la terapia conductual tendría que
haber sido más efectiva en el control del peso en la mayoría de
los sujetos obesos. Al contrario, la obesidad parece ser muy
resistente a la terapia conductual. Tampoco la psicoterapia ha
demostrado ser una cura efectiva para la obesidad. La ausencia
de un tipo de personalidad específico para la obesidad, de una
«psicopatología de la obesidad» intrínseca, también va contra
la idea de que el comportamiento pueda ser una causa impor-
tante de obesidad. A falta de estudios psicoterapéuticos con-
vincentes y controlados que demuestren lo contrario, la causa
básica de obesidad parece no tener un origen conductual.
El comportamiento es más bien un potenciador del de-
sarrollo y mantenimiento de la obesidad, que probablemente
contribuya al incremento de la epidemia global de obesidad
registrada en las últimas décadas, dado que no se puede atri-
buir únicamente a razones genéticas. Otro elemento etioló-
gico destacado radica lógicamente, en nuestro ambiente, que
promueve la obesidad, y en la cultura de la permisividad y la
plenitud, alimentada comercialmente por los proveedores de
todo tipo de comidas baratas, ya preparadas, muy atractivas
y densas en calorías.
A pesar de que el comportamiento no parece ser la cau-
sa principal de la obesidad, la terapia conductual dirigida a
esta enfermedad parece desempeñar un papel importante
desde un punto de vista más amplio. Brownell y Kramer lo
expresaron de una forma muy realista: «la modificación del
comportamiento, por tanto, está dirigida a la mejoría en los
hábitos de alimentación de la persona obesa, más que a la
detección de la la etiología de estos hábitos».26 Al servicio de
esta causa, la terapia conductual orientada a la modificación
del comportamiento en lo que respecta al consumo de calo-
rías, se ha convertido en una modalidad de tratamiento de
notable aceptación, que todavía debe ser depurada.
Unos de los principales componentes del tratamiento de la
obesidad es la modificación del comportamiento, también
conocida como terapia conductual. Una gran variedad de ele-
mentos educacionales están incluidos en este ámbito. La mayo-
ría de los programas consta de elementos modulares, que inclu-
yen, entre otros, automonitorización por parte de los pacientes,
control de los estímulos, autocontrol, modificación del com-
portamiento cognitivo, establecimiento de objetivos, apoyo
social, autoestima, práctica de la asertividad, ejercicios de rela-

jación, parámetros de cambio de comportamiento, educación
nutricional, programación mental, técnicas de relajación, ima-
gen corporal, autoimagen, control del estrés, establecimiento
de objetivos conductuales, ayuda al mantenimiento y trata-
miento de las contingencias (recompensas). Con el tiempo, los
programas suprimen los componentes modulares que parecen
se demuetran menos satisfactorios y los reemplazan por las
alternativas que parezcan resultar más efectivas.
Estos asuntos son con frecuencia analizados en grupos de
discusión de modificación conductual, convocados, por ejem-
plo, con periodicidad semanal, como parte de un programa de
pérdida de peso. Se pueden utilizar recursos audiovisuales,
competiciones de pérdida de peso, folletos publicitarios, tareas
para hacer en casa, algunas veces colectivas, técnicas de medi-
tación y salidas en grupo, destinadas a aprender a adquirir
productos más saludables. Los instructores de este tipo de
procesos pueden contar con formación básica o bien ser médi-
cos, trabajadores sociales o psicólogos. Esta estrategia tam-
bién se puede ampliar a través de Internet. Las sesiones de
terapia individual tradicional también se emplean, aunque
resultan más costosas y gozan de menor aceptación.
Se diferencian distintos factores de predicción del éxito o
del fracaso de los programas de pérdida de peso basados en la
modificación conductual. La recuperación de peso es más
probable cuando se siguen patrones alimenticios relacionados
con algún componente emocional, con atracones de comida,
con pérdidas de peso iniciales de escasa entidad, o con situa-
ciones de estrés, tales como problemas familiares o actitudes
negativas. En cambio, es más fácil lograr el éxito si se insiste
en el establecimiento de un objetivo realista y se cuenta con
una red de apoyo social y se procede a automonitorización
continua, resolución de los problemas afectivos, práctica de
ejercicio no excesivo, regular y mantenido, fomento de la
autoestima, tratamiento duradero y contacto continuado con
los terapeutas. Tales estrategias siempre han contribuido a
ayudar a los obesos a perder cantidades de peso modestas.27
La modificación conductual es recomendada a los pacien-
tes como parte del tratamiento clínico de la obesidad, en el cual
participa un equipo que incluye a un médico y un nutricionista.
Estos son responsables de la evaluación y la planificación (a lo
largo de una media de 4 a 6 semanas), de la puesta en marcha
del tratamiento (hasta 1 año) y del mantenimiento del peso a
largo plazo (de 1 a 5 o más años). Los programas más efectivos
combinan modificación conductual, ejercicio y dieta.
Z EJERCICIO
Bajos niveles de forma física en obesos mórbidos,
especialmente en varones
Los varones con obesidad mórbida parecen estar menos en
forma desde un punto de vista físico y bioquímico que las
mujeres en su misma situación. Un estudio transversal en
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
reposo y ejercicio encontró que el V̇O2 en mujeres era signifi-
cativamente más alto que en varones (el 119% frente al 92% del
valor predicho). El umbral anaeróbico de las mujeres también
fue significativamente más alto que el de los varones (el 64%
frente al 48% del valor predicho). La masa libre de grasa
(MLG), los índices MLG, la glucemia en ayunas y los niveles
de insulina masculinos fueron asimismo mayores que en las
mujeres.28 La tendencia de los varones de ser más descuidados
y menos sanos en general que las mujeres es una de las razones
que influyen en la necesidad de que en los varones con obesi-
dad mórbida la necesidad de practicar ejercicio sea mayor que
Capítulo 11 • Métodos no quirúrgicos de pérdida de peso 87
en mujeres de igual condición. Dado que su falta de forma
física también parece estar asociada a una mayor morbilidad
postoperatoria y a una mayor tasa de mortalidad, el ejercicio
preoperatorio debería tal vez ser considerado en los mismos
términos que la pérdida de peso preoperatorio, en particular
en aquellos individuos con obesidad en la región superior del
cuerpo, donde reside el mayor riesgo perioperatorio.
El ejercicio y sus objetivos
Se considera ejercicio cualquier movimiento inducido del
músculo esquelético que produzca gasto de energía, fenóme-
no que puede ocurrir en cualquier ambiente y bajo una
amplia diversidad de circunstancias.
El objetivo de tal ejercicio no tiene por qué ser la mejora
de la función cardiovascular, objetivo que con frecuencia
requiere un nivel de intensidad que muchos pacientes con
obesidad mórbida pueden no ser capaces de alcanzar. Sin
embargo, cualquier tipo de ejercicio representa un gasto de
energía adicional por encima de la tasa basal y, por sí mismo,
contribuye a un balance negativo en relación a la ingesta caló-
rica. Empezar en algún momento es siempre preferible a no
empezar. Ese inicio siempre reportará algún beneficio futuro,
particularmente en personas que están en mala forma física.
El ejercicio no acompañado de una dieta de pérdida
de peso tiene efectos limitados
La obesidad se asocia a un mal estado de forma física debido a la
inactividad. En este contexto, el incremento regular del gasto de
energía por medio de ejercicio puede crear un balance energéti-
co negativo que dé lugar a una reducción de la grasa corporal.
Sin embargo, en comparación con la dieta, el ejercicio por sí sólo
requeriría el tratamiento de 17 pacientes para lograr que 1 solo de
ellos llegara a perder 5 kg. El ejercicio por sí mismo, sin dieta,
tiene por lo general poco éxito en la pérdida de peso.19
La dieta junto con el ejercicio aumenta la pérdida
de peso
La combinación de dieta y ejercicio produce más pérdida de
peso que la alcanzable sólo con uno de ellos. También parece
haber pruebas de que, a pesar de que la dieta sola permitiría
alcanzar mayor pérdida de peso que el ejercio sin dieta, la acti-
vidad física sola se asocia al mantenimiento del peso perdido
mejor que la dieta sola a largo plazo. En última instancia, el
mantenimiento del peso perdido depende de la magnitud del
gasto energético adicional aportado regularmente por el ejer-
cicio. En la mayoría de los casos, debido al bajo nivel de forma
de la población de obesos mórbidos, su gasto energético con el
ejercicio es relativamente bajo, aunque se requiere menos para
el mantenimiento del peso que para su pérdida activa.
El ejercicio ayuda a mantener el peso perdido
y mejora la forma física
Además de otros beneficios, el ejercicio regular a largo plazo
parece ser importante en la fase de mantenimiento de peso tras
su pérdida. En esta fase, el individuo intenta mantener su nuevo
nivel basal. Ello requiere menos gasto extra de calorías que el
necesario para la pérdida de peso real. Por tanto el manteni-
miento depende de conservar el gasto calórico suficiente como
para compensar la ingesta. Un individuo con un peso estable
que se ejercitara para gastar 100 kcal adicionales cada día en un
año, perdería alrededor de 5 kg de peso. Sin embargo, dada la
88 Sección III • TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
frecuente aparición de recidivas después de una fase de pérdida
de peso, en ocasiones debidas a un menor gasto energético basal
como resultado de la pérdida de masa corporal magra, estas mis-
mas 100 kcal de energía gastadas diariamente mediante ejerci-
cio, permiten la prevención de la recuperación de 5 kg de peso a
lo largo de 1 año y por cada año sucesivo. Además de favorecer
el mantenimiento de peso, el ejercicio también puede mejorar la
forma física, registrada en este caso a través del V̇O2max, que,
según un estudio puede registrar una mejora del 20%.29
Entrenamiento previo al ejercicio y realización
de pruebas
Antes de prescribir ejercicio a los pacientes, es recomendable
completar la anamnesis y la exploración física para detectar
y documentar cualquier limitación músculoesquelética, fac-
tores de riesgo cardiovascular o medicaciones que puedan
interferir con un programa de ejercicios. Es importante exa-
minar y detectar cualquier síntoma o signo de enfermedad
pulmonar o cardiovascular.
Las pruebas previas al ejercicio están indicadas en pacientes
en que la anamnesis y la exploración física revelen soplos cardía-
cos presentes o posibles, enfermedad pulmonar, incluidas asma
y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad car-
diovascular, incluida la vascular periférica; síndrome metabóli-
co, disnea con ejercicio leve o moderado, edema maleolar o en
los tobillos, disnea paroxística nocturna, fatiga inusual o palpi-
taciones, taquicardia, claudicación intermitente, enfermedad
cerebrovascular o morbilidad similar. Como la mayoría de la
población con obesidad mórbida sufre una o más de estas pato-
logías, es importante realizar pruebas antes de establecer un
ejercicio adecuado.
Recomendaciones de ejercicio para la pérdida de peso
Tal y como se ha indicado, para combatir una recaída tras
una pérdida de peso satisfactoria, es importante animar a los
pacientes a que alcancen un nivel de ejercicio de intensidad
moderada, por lo menos de 4 a 5 veces por semanas durante
30 minutos o más. Si el mantenimiento del peso empieza a
fallar, el tiempo de ejercicio deberá prolongarse y será nece-
sario reimplantar el asesoramiento nutricional. Desde una
perspectiva realista, los pacientes pueden necesitar una hora
o incluso más para mantener el peso a largo plazo.30
Según nuestra experiencia, el ejercicio que mejores
resultados da a largo plazo en pacientes con obesidad mórbi-
da es caminar. Debe animarse a los pacientes a establecer
una rígida rutina de paseo durante una determinada canti-
dad de tiempo e insistir en caminar es un cambio esencial en
el estilo de vida, que por tanto supone una prioridad de pri-
mer orden. Con frecuencia es necesario un acompañante
para estimular al paciente y combatir la fuerte tendencia
hacia la recidiva que tiene la obesidad mórbida.
Automonitorización
La voluntad y la capacidad de los pacientes para seguir las indi-
caciones referidas a la manera de controlarse a sí mismos es un
excelente indicador pronóstico del posible éxito en la pérdida de
peso. Es conveniente poner a prueba a los pacientes pidiéndoles
que comiencen a controlar su propia evolución, incluyendo el
seguimiento del ejercicio, casi desde el principio del programa
de pérdida de peso. Las ventajas de ello son que, a través de la
automonitorización, los pacientes obtienen una mejor compren-
sión de la importancia del ejercicio y de otros patrones e identi-
fican los límites que necesitan o que quieren cambiar. La auto-
monitorización es una herramienta eficaz para proporcionar a
los pacientes una retroalimentación de primera mano.
Para ayudar a mantener y confirmar el cumplimiento
con el proceso de automonitorización, los pacientes deben
mantener registros de sus programas de ejercicio y llevarlos
a cada consulta. Es recomendable que el personal instruya
convenientemente al paciente de forma que sea capaz de
registrar claramente el número de minutos de ejercicio, el
tipo de ejercicio que realiza y el número de pasos (o kilóme-
tros) que camina al día. Es también útil que el paciente regis-
tre la intensidad percibida de cada ejercicio de forma que
pueda monitorizar su evolución también en este aspecto.
Podómetro
Los podómetros son útiles para la monitorización de las acti-
vidades del paciente, para su propia información y para la del
personal que sigue el programa de pérdida de peso. Algunos
estudios han demostrado que los pacientes que registren
10.000 pasos o más al día probablemente alcancen los requi-
sitos de actividad física necesarios para el adecuado manteni-
miento de peso. En primer lugar, los pacientes deben obtener
cifras basales, correspondientes a los pasos de un día normal.
Con estos datos, el personal del programa puede trabajar con
el paciente para fijar objetivos de ejercicio, por ejemplo,
con incrementos semanales de 200 a 500 pasos al día, hasta
alcanzar el nivel deseado.
Z POLÍTICA DE LA CONSULTA
Y PROCEDIMIENTO PARA SUPERVISAR
LA AUTOMONITORIZACIÓN DE LOS PACIENTES
Para optimizar los esfuerzos de los pacientes, es importante
desarrollar un plan coordinado con el personal de la consulta
para monitorizar cuidadosamente y motivar de forma cons-
tructiva sus progresos. Uno o dos miembros del personal, jun-
to con el médico responsable del programa, deben desarrollar
directrices y procedimientos destinados a ajustar la monitori-
zación regular, sostenida y cuidadosa y las necesidades de ase-
soramiento de los pacientes durante el programa de ejercicio.
En este trabajo, también es útil desarrollar listas de programas
de ejercicio otros recursos locales, por catálogo o por Internet,
o una pequeña colección de prospectos u otro tipo de referen-
cias bibliográficas, y grabaciones de audio o vídeo para la for-
mación y la motivación de los pacientes. También es importan-
te estimular, monitorizar y educar a los pacientes, en términos
sencillos, acerca de sus avances en los valores bioquímicos
(p. ej., el nivel de lípidos en sangre), particularmente en el caso
de los que están alcanzando o manteniendo a través del ejerci-
cio regular a largo plazo.
Resistencia a la insulina y pérdida de peso
La resistencia a la insulina del músculo esquelético implica un
desequilibrio en el metabolismo de la glucosa y los ácidos gra-
sos. Parece existir consenso acerca de que el tratamiento de este
desequilibrio mediante pérdida de peso reduce la resistencia
insulínica, con una mejora concomitante en el metabolismo de
los ácidos grasos y de la glucosa en el músculo esquelético.31 Sin
embargo, resulta útil precisar si el ejercicio alcanza este efecto
por sí mismo, independientemente de la pérdida de peso.
Se ha demostrado que una única sesión de ejercicio puede
mejorar de forma aguda la sensibilidad a la insulina, aunque

este efecto no es duradero. Se disipa en unos días o incluso
menos y, como es lógico, la pérdida de peso no se modifica en
este breve período.32 El ejercicio a largo plazo en obesos tam-
bién mejora la sensibilidad a la insulina poco sostenida sin
cambios en el peso.33 Por contra, los individuos no obesos, en
buena forma y con un estado de peso regular, generalmente
muestran baja resistencia a la insulina34 y una alta oxidación
de las grasas en el músculo esquelético durante el ejercicio.35
Las tasas de oxidación más bajas en los obesos predicen la cau-
sa de su aumento de peso y parecen estar relacionadas con
ellas.36 También son, lógicamente, factores predictivos de un
inadecuado mantenimiento del peso a largo plazo tras una die-
ta que haya dado lugar a buenos resultados a corto plazo.37
Un estudio de pérdida de peso sin ejercicio en obesos
mostró una mejoría en su utilización de la glucosa estimulada
por insulina, aunque no modificó sus tasas de oxidación de
lípidos en ayunas.38 Ello llevó a plantearse la obvia pregunta
de si incorporar ejercicio a un programa de pérdida de peso
con una dieta restrictiva mejoraría de forma significativa los
patrones de oxidación de lípidos en ayunas, además de la resis-
tencia a la insulina. Un estudio de seguimiento demostró que
el ejercicio con pérdida de peso potenciaba significativamente
la oxidación postabsortiva de grasas y mejoraba la sensibilidad
a la insulina. También mostró que el ejercicio con restricción
de calorías mejora mucho la sensibilidad a la insulina, un 49%
(⫾10%), tasa que fue igual en varones que en mujeres. La
mejoría de la sensibilidad a la insulina se debió al incremento
del depósito de glucosa no oxidativa, que fue del 159%. Sin
embargo, no se produjo ningún cambio en las tasas de oxida-
ción de la glucosa inducida por insulina.39
Una importante consideración sobre la sensibilidad a la
insulina se centra en establecer si los cambios inducidos en
la grasa corporal total o regional son predictivos o no de la
mejoría de la sensibilidad a la insulina. Varios estudios han
llegado a la conclusión de que la pérdida de grasa corporal
total, subcutánea abdominal y subfascial del muslo –no así la
pérdida selectiva de grasas visceral o subcutánea del muslo-
se asoció a una mejoría en la sensibilidad a la insulina.39
Los cambios en el V̇O2max y en el gasto de energía tendie-
ron a vincularse con mejoría en la sensibilidad a la insulina. Sin
embargo, la correlación más significativa con ella fue la man-
tenida con el incremento de las tasas de oxidación de grasa en
ayunas, reflejada por la reducción del cociente respiratorio
(CR), que indica aumento de la de grasas en vez de la oxidación
del sustrato de carbohidrato. Se observaron asociaciones simi-
lares con el componente no oxidativo de la sensibilidad a la
insulina.39 La adición de ejercicio a la dieta parece ser un
aspecto clave en la mejoría de la sensibilidad a la insulina en la
obesidad. Lógicamente, ello debe tener un importante efecto
profiláctico en el desarrollo de este y otros componentes del
síndrome metabólico. Claramente, el ejercicio a largo plazo
como complemento de los programas de reducción de peso en
los obesos es esencial para mantener el peso perdido.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Z FÁRMACOS CONTRA LA OBESIDAD
Los fármacos para el tratamiento de la obesidad disponibles
actualmente actúan a través de la supresión del apetito o de
la reducción de la absorción gastrointestinal. Su uso está
recomendado únicamente en personas con índices de masa
corporal (IMC) de 30 o más, así como en aquellos con IMC
comprendido entre 27 y 30 kg/m2 que hayan desarrollado
dos o más enfermedades significativas asociadas con la obe-
sidad, tales como hipertensión, diabetes o hiperlipidemia.
Capítulo 11 • Métodos no quirúrgicos de pérdida de peso 89
Únicamente existen dos fármacos antiobesidad aprobados
para pacientes por más de 12 semanas. Uno de ellos, sibutrami-
na, es un supresor del apetito. El otro, orlistat, es un inhibidor
de la lipasa que bloquea la absorción de aproximadamente una
tercera parte de la grasa ingerida. Pueden ser prescritos para su
uso durante un máximo de 2 años. Sin embargo, el tratamiento
con orlistat puede prolongarse un año más en pacientes que
hayan demostrado pérdida de peso sostenida y buena tolerancia
a la medicación.40 El fracaso del tratamiento y los efectos de la
malabsorción de la grasa, incluidos secreciones grasas, impulso
de defecación urgente, incontinencia fecal, flatulencia, calam-
bres abdominales y diarrea, fue la causa de que el 12,9% de los
sujetos voluntarios abandonasen un ensayo de orlistat de
104 semanas.41 La asociación de consumidores Public Citizens
hizo recientemente una petición a la Food and Drug Administration
(FDA) de EE. UU. para que se retirara sibutramina del merca-
do, debido a sus conocidos efectos hipertensivos. En un metaaná-
lisis, la efectividad documentada de estos fármacos fue de menos
de 4,5 kg de pérdida de peso neta frente al valor con placebo.42
Esta falta de eficacia, o quizá los efectos secundarios, pueden ser
los responsable del uso breve de sibutramina (102 días) y orlistat
(110 días) en sólo el 2,4% de los adultos menores de 65 años
cuyos seguros cubrían esta mediación.41,43 Otros seis supreso-
res del apetito tienen actividad simpaticomimética similar a
anfetamina, pero están aprobados para un uso máximo de
12 semanas: fentermina, macindol, fenilpropanolamina,
anfepramona, benzfetamina y fendimetracina.44
Otros dos fármacos contra la obesidad están en fase III y
otros 19 en fases previas45. Uno es rimonabant, que parece
bloquear una vía del hambre insaciable en el cerebro (canabi-
noide). El fármaco produjo una pérdida de peso de más del
10% en 1 año en casi la mitad (el 44%) de los sujetos volunta-
rios, mientras que con placebo la pérdida afectó sólo al 10%
de los pacientes. En sujetos no tratados con placebo que com-
pletaron 2 años de estudio se documentó una pérdida media
de 7,2 kg.46 Un grupo de medicamentos descritos como esti-
muladores de receptor ␤-3 están dirigidos a aumentar la acti-
vidad metabólica.47 Otros agentes han sido diseñados para
bloquear los efectos estimuladores de la grelina.48
Probablemente, la aprobación de estos fármacos por parte
de la FDA aumentaría el uso de la medicación contra la obesi-
dad en los estadounidenses con sobrepeso en más de un 60%,
llegando incluso a superar los 12.000 millones de dólares en
ventas alcanzados en 2004 por la estatina atorvastatina cálcica.
Ello se relaciona con el reciente anuncio de Medicare de que
reembolsará el dinero gastado en tratamientos «efectivos» con-
tra la obesidad. Actualmente, el uso de medicación ha dismi-
nuido mucho tras la retirada del mercado de una popular com-
binación de dexfenfluramina y fenfluramina, debido a que se
han documentado casos de hipertensión pulmonar y complica-
ciones de la enfermedad cardíaca valvular asociadas a su uso.
Los fármacos sin receta y los productos a base de hier-
bas se han utilizado desde hace tiempo. Por ejemplo, las
anfetaminas fueron muy usadas para la pérdida de peso hace
más de 50 años, antes de que sus efectos adictivos fueran
reconocidos. Otros fármacos de venta sin prescripción simi-
lares a la anfetamina están disponibles en la actualidad.
Existen razones para preocuparse y plantearse si estos
fármacos y otros productos herbales o similares deben conti-
nuar comercializándose. Esta posición es defendida por una
revisión sistemática de datos referidos a recientes ensayos clí-
nicos doble ciego, con asignación aleatoria y controlados,
sobre suplementos herbales utilizados para la disminución del
peso corporal.49 Los suplementos de hierbas incluían Ephedra
sinica, Paullinia cupana, goma guar Plantago psyllium, Ilex para-
90 Sección III • TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
guarienses y Pausnystalia johimbe. Los autores de estas revisio-
nes sacaron a la luz documentos sobre efectos adversos, inclui-
dos lesión hepática y muerte, que habrían ocurrido con el uso
de algunos de ellos. El aumento del riesgo de efectos adversos
psiquiátricos, autónomos o gastrointestinales, así como taqui-
cardia, fueron documentados específicamente en la Ephedra y
en suplementos alimentarios con efedrina. A pesar de que los
revisores pensaban que la calidad de los datos no justificaba
una relación de causalidad uniforme o definitiva, concluyeron
que los riesgos documentados de tomar estos suplementos
eran suficientes para modificar el balance de riesgo-beneficio
y en consecuencia para limitar el uso de estos productos.
Otros tratamientos herbales, como la Garcinia cambogia,
también usada en preparaciones comerciales para perder
peso, no han demostrado ser beneficiosos en el tratamiento
de la obesidad. Un ensayo con asignación aleatoria, doble
ciego, controlado con placebo en el Obesity Research Center,
St. Luke’s-Roosevelt Hospital, concluyó que G. cambogia no
generaba pérdida de peso significativa ni pérdida de grasa
más allá de los resultados obtenidos con placebo.50
Z CONCLUSIÓN
Actualmente, los métodos dietéticos y farmacológicos de
pérdida de peso son en general poco efectivos, en especial
para la obesidad mórbida. En ausencia de un avance espec-
tacular no anticipado, parece que la situación tenderá a ser la
misma durante años.
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 12
Selección de pacientes para cirugía bariátrica
Heena Santry, M.D., John C. Alverdy, M.D., F.A.C.S., y Vivek Prachand, M.D., F.A.C.S.
La decisión de operar a un paciente está generalmente deter-
minada por cuatro variables: la gravedad de la enfermedad
subyacente, la urgencia con la cual esta enfermedad debe ser
tratada, la probabilidad de un buen resultado de la cirugía y
los riesgos asociados al procedimiento quirúrgico. La selec-
ción de pacientes para la cirugía bariátrica es particularmen-
te delicada debido a la gran cantidad de situaciones que pue-
den plantear estas variables.
En este capítulo tratamos de cómo se debe abordar la
compleja cuestión de la selección de pacientes para esta cirugía.
El rápido incremento de la incidencia de la obesidad ha ido
acompañado de un aumento del número de intervenciones,
estimado por la American Society of Bariatic Surgery en un extra
de 140.000 operaciones en 2004. La cuestión de la selección del
paciente es difícil de comprender, no sólo para los cirujanos,
también para las aseguradores, médicos especialistas, grupos
de control del riesgo, impulsores de políticas y pacientes, todos
ellos muy conscientes de la variabilidad en la selección de los
pacientes.1 En este capítulo no tratamos cuestiones referidas a
los procedimientos de selección.2 Para un modelo formal de
análisis de decisiones les remitimos al modelo Patterson’s
Markov para cirugía bariátrica.3 Tampoco nos centramos en
las cuestiones de análisis de coste-beneficio en relación con la
cirugía bariátrica. Los costes para la sociedad de la obesidad y
de las enfermedades relacionadas están bien establecidos,
y existen datos que han demostrado que la cirugía bariátrica
puede reducir en gran parte la carga financiera de la obesidad
en el sistema de salud.4-11 Este capítulo se centra en la toma de
decisiones relativa a un candidato en particular.
Z RETOS EN LA SELECCIÓN DEL PACIENTE
La selección de pacientes para cirugía bariátrica plantea más
retos que la selección en otros ámbitos de la cirugía, debido a
la enfermedad subyacente, a su tratamiento y a que los resul-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tados de este no son fácilmente perceptibles. Atul Gawande
describe la cirugía bariátrica como «el tratamiento más drás-
tico que tenemos para la obesidad... (y como) una de las inter-
venciones más extrañas llevadas a cabo por los cirujanos. No
elimina ninguna enfermedad, no repara ningún defecto o
lesión. Es una intervención que tiene la intención de controlar
los deseos de una persona: manipular sus vísceras digestivas
para que no coma más de lo necesario...».12 Pero la gravedad
de la obesidad mórbida no sólo se predice en función del peso
real del paciente, sino también por la presencia de enfermeda-
des concomitantes, la posibilidad de que otras enfermedades
se desarrollen si la obesidad persiste, y los deterioros psicoló-
gicos y de calidad de vida asociados a la obesidad.13-16
Un importante principio en la selección es que la cirugía
para la reducción de peso es electiva y casi nunca asociada a
una enfermedad concomitante que requiera una intervención
urgente. A pesar de que se ha probado que la obesidad es cau-
sa de mortalidad precoz, se desconoce la inminencia del ries-
go de muerte de un paciente determinado.13,17 Así, a pesar de
que un médico tenga la capacidad de considerar globalmente
la decisión de operar, existe cierta urgencia en el proceso de
toma de decisiones cuando se exagera el sentimiento de posi-
ble muerte inminente en el paciente y en su familia, al darse
cuenta de que la obesidad mórbida mina diaria y progresiva-
mente todos los sistemas del organismo y lleva a una incapa-
cidad creciente y a una mortalidad prematura.
Como en todas las cirugías, la selección del paciente para
la cirugía bariátrica está estrechamente relacionada con la
percepción del cirujano y del paciente de los riesgos y de los
beneficios de la intervención. Tanto el cirujano como el
paciente deben comprender, de forma exhaustiva y basándo-
se en pruebas, los beneficios de la cirugía bariátrica. No debe
existir diferencia entre lo que constituye un resultado favora-
ble para el paciente, para su familia y para el cirujano, y en los
estándares aceptados de resultado satisfactorio en la cirugía
bariátrica. A pesar de que un paciente con diabetes avanzada,
que utilice más de 100 unidades de insulina al día, pueda
estar completamente curado 1 mes después de la cirugía, este
éxito tan llamativo no es generalizable. En la mayoría de los
casos, la pérdida de peso y los beneficios relacionados pueden
producirse mucho tiempo después de la intervención. La
selección del paciente, por tanto, también debe considerar
cuál es la definición de «éxito» tras la cirugía. Sin embargo,
medir el éxito sólo en términos de pérdida de peso resulta
complicado; los métodos óptimos para medir la pérdida de
peso no han sido todavía universalmente acordados.
La pérdida de peso puede ser interpretada en términos
de reducción de grasa corporal total, porcentaje de exceso de
peso perdido, o cambios en el índice de masa corporal
(IMC). Cada una de estas medidas está limitada en su capa-
cidad de distinguir entre la pérdida de masa grasa total, de
masa magra corporal y de agua corporal total. Más allá de la
pérdida de peso absoluta, la definición de éxito también debe
considerar la mejoría o la resolución de enfermedades aso-
ciadas y la presunta prevención de enfermedades futuras, así
como la mejoría en la calidad de vida. Además, el éxito no
sólo debe ser el resultado de las habilidades técnicas del ciru-
jano, sino también de la capacidad del paciente de adaptarse
93
94 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
a los cambios en el estilo de vida derivados de la cirugía y de
cumplir con los comportamientos necesarios para mantener
el peso perdido.
La cirugía bariátrica ha sido calificada de «cirugía del
comportamiento», en la cual un resultado satisfactorio
requiere más educación pre y postoperatoria del paciente
que cualquier otra.18 Tras muchos abordajes quirúrgicos de
una enfermedad compleja, la reinstauración de procesos pre-
cursores de enfermedad (p. ej., reaparición de enfermedad
por reflujo gastroesofágico [ERGE], detección de cáncer
tras una resección mayor, etc.), a pesar de haber llevado a
cabo una intervención presuntamente adecuada, es conside-
rada como fracaso del tratamiento y de la intervención.
Si el éxito de la cirugía bariátrica se definiese única-
mente por el porcentaje de peso perdido, se consideraría
como fracaso del tratamiento y de la cirugía en los casos en
los que el paciente recuperase una cantidad significativa del
peso inicialmente perdido. El mantenimiento de al menos el
50% de la pérdida de exceso de peso es considerado un por-
centaje óptimo. Sin embargo, si se tomase como factor prin-
cipal de éxito la mejoría de las enfermedades médicas conco-
mitantes, este se definiría en términos independientes de la
pérdida de peso. Así pues, la selección de pacientes puede
cambiar en función de las diferentes interpretaciones de la
noción de éxito quirúrgico. Por estas razones, y quizá a dife-
rencia de lo que sucede en otras enfermedades tratadas qui-
rúrgicamente, la relación riesgo-beneficio de la cirugía
bariátrica puede variar.
Finalmente, a la hora de evaluar los riesgos y los benefi-
cios de la cirugía bariátrica para la selección de pacientes, el
cirujano tiene la opción de proponer un tratamiento de pér-
dida de peso no quirúrgico. En el caso de la obesidad mórbi-
da, el hecho de permitir al paciente que intente perder peso a
través de tratamientos farmacológicos y conductuales, a pesar
de que estos métodos no quirúrgicos no hayan demostrado
resultados sostenidos a largo plazo, continúa siendo una posi-
ble alternativa.19,20 Permitir a un paciente que siga siendo
obeso es también una opción, a pesar de la morbilidad y la
mortalidad asociadas a la obesidad demostradas.
Z INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
En la actualidad, los criterios de selección más ampliamente
aceptados para la cirugía bariátrica por parte de los clínicos y
de los aseguradores son los del Consensus Development
Conference Statement on Gastrointestinal Surgery for Severe
Obesity de los National Institutes of Health (NIH) (1991).21 Esta
conferencia se reunió para dar respuesta a la creciente toma
de conciencia de las implicaciones médicas y psicológicas de la
obesidad grave, de la ineficacia de las terapias médicas y con-
ductuales, y del desarrollo de alternativas quirúrgicas más
seguras que la derivación yeyunoileal. En aquel tiempo se
reconoció que existían «datos insuficientes para basar los cri-
terios de elección únicamente en características clínicas obje-
tivas»21 (tal y como sigue siendo el caso). Sin embargo, en
función de las pruebas disponibles, se realizaron una serie de
recomendaciones, tal y como recoge la tabla 12-1. Más recien-
temente, los NIH publicaron una guía basada en pruebas para
la identificación, evaluación y tratamiento del sobrepeso y de la
obesidad en adultos22 y prescribieron la cirugía como trata-
miento de tercera línea para la obesidad, restringida una vez
más a pacientes con IMC mayores de 35 kg/m2. La primera
terapia recomendada en este documento seguía siendo la
modificación del comportamiento, y en segundo lugar se
Tabla 12-1 RESUMEN DE LOS CRITERIOS
DE SELECCIÓN DE LOS PACIENTES,
DECLARACIÓN DE CONSENSO
DE LOS NIH, 1991
El paciente es adulto (específicamente, no adolescente)
El IMC del paciente es:
1. Superior a 40
2. Entre 35 y 40, con patologías comórbidas
3. Entre 35 y 40, con limitaciones funcionales debidas al tamaño
corporal o a alteraciones articulares
Si tras la evaluación por un equipo multidisciplinar se considera que
el paciente:
1. Presenta una baja probabilidad de éxito con medidas de pérdida de
peso no quirúrgicas
2. Está bien informado acerca de los riesgos y beneficios a corto y
largo plazo de la cirugía
3. Está altamente motivado para perder peso con la cirugía
4. Tiene un riesgo quirúrgico aceptable
5. Está dispuesto a someterse a un seguimiento médico el resto de su vida
situaba la adición de un agente farmacológico en relación con
cambios de comportamiento tales como cumplimiento de una
dieta y aumento del ejercicio.
La publicación reciente de las guías de la Consensus
Conference de 2004 actualiza las recomendaciones para la
cirugía bariátrica y establece estándares razonables de selec-
ción de pacientes.23 «En última instancia, el mejor y más
determinante indicador para la cirugía bariátrica es la deci-
sión para cada caso individual tomada por un cirujano bien
informado y experimentado».24
Edad
Los efectos negativos de la obesidad se producen a lo largo
de toda la vida.25,26 No se le debe negar la intervención úni-
camente en base a la edad a alguien que cumpla con los cri-
terios médicos y psicológicos adecuados para la cirugía.
Recomendamos que la principal consideración sobre la edad
sea la psicológica y no la cronológica, teniendo en cuenta
también el resto de consideraciones derivadas, que se anali-
zarán posteriormente. Existen numerosos documentos que
demuestran la seguridad y la eficacia de la cirugía bariátrica
en personas mayores.27 Si, independientemente de su edad
cronológica, el estado de salud general de un paciente no le
concede una expectativa de vida inferior a 5 años, en dicho
paciente debe evaluarse la posibilidad de proceder a una
intervención de reducción de peso.
Consideramos, pues, que en personas de edad avanzada
la situación está clara. En cambio, no estamos tan seguros
sobre las recomendaciones de cirugía de pérdida de peso en
adolescentes. Este punto es objeto de notables controversias.
Pensamos que los paciente menores de 18 años son mejor
tratados mediante terapia intensiva dietética y conductual,
aunque existe un número creciente de adolescentes que
cumple con todos los criterios sugeridos por los NIH, excep-
to los referentes a la edad. Los datos muestran que la cirugía
se puede llevar a cabo de forma segura y con buenos resulta-
dos en pacientes de entre 11 y 18 años de edad.28-33 Sin
embargo, no existen datos sobre resultados a largo plazo, en
particular estudios sobre la relación entre la obesidad y el
rápido desarrollo psicológico en la adolescencia. Sugerman
y cols. publicaron una serie en la que en sólo 5 de 33 pacien-
tes adolescentes se consideró que el tratamiento había fraca-
sado tras un plazo de 10 años.33 Todos los estudios han insis-
tido en que un sólido apoyo familiar es un requisito

importante para el éxito del tratamiento. Muchos han defen-
dido un abordaje intensivo multidisciplinar y un tratamiento
supervisado en un centro pediátrico especializado, como el
descrito por Inge y cols. en Cincinnati.31
Peso
El criterio del peso puede dividirse en dos categorías: obesi-
dad que constituye una amenaza para la vida y obesidad clí-
nicamente grave. Un paciente con obesidad que amenaza la
vida ha sobrepasado el peso a partir del cual la probabilidad
de desarrollar una o más enfermedades relacionadas con el
peso y de sucumbir a una muerte prematura se hace inevita-
ble. Basándose en tablas de análisis de vida en las que se
utiliza el IMC como medida del grado de obesidad, el peso
en el cual se considera que el paciente presenta una obesidad
amenazadora para la vida es de 40 kg/m2. Otra forma común,
aunque no la más usada, de medir la obesidad que amenaza
la vida, es el exceso de peso corporal. En términos absolutos
es del orden de los 45 kg de exceso de peso, o bien de un peso
real equivalente al 170% del peso corporal ideal. Un pacien-
te con obesidad clínicamente grave tiene un IMC de 35 a
39,9 kg/m 2, acompañado de enfermedades graves, como dia-
betes mellitus, apnea obstructiva del sueño, artrosis incapa-
citante, alteraciones tromboembólicas, incontinencia urina-
ria de estrés, pseudotumor cerebri, miocardiopatía con
hipertensión pulmonar o ERGE intratable.
A pesar de que teóricamente no hay un IMC máximo
que contraindique la cirugía, no todos lo cirujanos son capa-
ces de tratar de una forma segura y efectiva a todos los
pacientes obesos. Una vez decidido que el problema del
paciente es suficientemente grave como para requerir una
intervención quirúrgica, el cirujano debe decidir si el pacien-
te tiene demasiado sobrepeso para la técnica propuesta. El
cirujano ha de establecer el IMC máximo para el cual se
encuentra lo suficientemente experimentado para realizar la
cirugía de forma segura. Las consideraciones de seguridad
para pacientes con IMC por encima de 65 kg/m 2 deben
incluir no sólo la habilidad técnica del cirujano, sino también
la capacidad del centro para tratar a estos pacientes extrema-
damente obesos mórbidos de una forma segura. Dicho cen-
tro debe disponer de equipos quirúrgicos apropiados para los
pacientes extremadamente obesos, así como estar preparado
para llevar a cabo los procedimientos diagnósticos indicados,
en caso de que se presente una complicación.
Más difícil que valorar el peso con estas medidas absolu-
tas es evaluar en qué medida ha combatido su sobrepeso el
paciente. Muchos pacientes refieren obesidad desde la infan-
cia o desde la adolescencia. La lucha a lo largo de toda una
vida contra la obesidad es ciertamente una indicación para la
cirugía, aunque puede considerarse como candidato a cirugía
cualquier paciente que haya combatido la enfermedad duran-
te un período de tiempo significativo (al menos 5 años). Es
necesario valorar los intentos previos de pérdida de peso, no
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
desde la perspectiva de la duración de una pérdida de peso
satisfactoria y del tiempo transcurrido hasta el fracaso (recu-
peración del peso), sino desde la constatación de que el
paciente haya demostrado previamente su motivación para
perder peso. Los pacientes que hayan recuperado reciente-
mente una cantidad de peso significativa deben ser examina-
dos cuidadosamente, con el fin de detectar causas médicas
tratables, como el hipercortisolismo y el hipotiroidismo.
Otro factor relacionado con la historia del sobrepeso a
considerar es la historia familiar dominante de obesidad.
Cada vez aparecen más pruebas de que la obesidad es una
Capítulo 12 • Selección de pacientes para cirugía bariátrica 95
enfermedad multifactorial, aunque indudablemente existe
en ella un componente genético. La obesidad podría consi-
derarse como la consecuencia de un genotipo, así como de
otros numerosos factores que desempeñan algún papel en
su fisiopatología. Los pacientes con familiares de primer
grado que también se hayan tenido que enfrentar a la obe-
sidad mórbida, deben ser informados de que tienen una
mayor probabilidad de ser refractarios a intervenciones no
quirúrgicas.
Contraindicaciones médicas absolutas
Existen pocas contraindicaciones absolutas para la cirugía.
Algunos pacientes pueden no ser sometidos a anestesia gene-
ral. Bajo determinadas circunstancias, una intervención pre-
via a la cirugía de reducción de peso (p. ej., la colocación de
una endoprótesis en una arteria coronaria) mejorará los ries-
gos operatorios de una ulterior cirugía de pérdida de peso. La
historia clínica y el examen físico indicarán la necesidad de
derivación a neumología o a cardiología. En el contexto de la
obesidad mórbida, las pruebas preoperatorias rutinarias (fun-
ción pulmonar, evaluación del sueño y electrocardiograma)
pueden indicar la necesidad de dicha derivación antes de la
intervención. Sin embargo, no creemos que la derivación a
estos especialistas sea necesaria en todos los casos. La elegi-
bilidad para la anestesia general también depende de la habi-
lidad del anestesista para intubar al paciente. Recomendamos
que el anestesista que vaya a estar presente durante la inter-
vención evalúe previamente la vía aérea de todos los futuros
pacientes. Según nuestra experiencia, muchos pacientes han
necesitado, debido a su obesidad, intubación con fibra óptica
mientras permanecían despiertos.
Aunque no hacen inviable la anestesia general, otras cir-
cunstancias fisiológicas y anatómicas pueden ser considera-
das como contraindicaciones absolutas de la cirugía, en el
caso de que la intervención no pueda desarrollarse de forma
segura. Por ejemplo, la presencia de varices gástricas es una
contraindicación, debido al riesgo de hemorragia fatal.
Incluso en manos de los cirujanos técnicamente mejor dota-
dos, puede no ser posible convertir una gastrectomía previa
en algún tipo de procedimiento bariátrico decente. La úlce-
ra péptica activa también debe ser considerada como con-
traindicación absoluta a la cirugía, debido a que la interven-
ción propuesta aislaría un órgano enfermo y por tanto ya no
sería de fácil tratamiento. Los casos sospechosos de úlcera
péptica deben ser diagnosticados por endoscopia. Los casos
confirmados han de tratarse de forma apropiada con inhibi-
dores de la bomba de protones, y se debe repetir la endosco-
pia. La resolución de la enfermedad tiene que ser documen-
tada antes de la revaluación previa a la cirugía de reducción
de peso. Los casos de infección por Helicobacter pylori se erra-
dican a través de un tratamiento con la combinación de fár-
macos recomendada previa a la revaluación.
Algunas contraindicaciones absolutas a la cirugía están
presentes incluso cuando la anestesia general y la cirugía son
posibles en condiciones seguras. Por ejemplo, pacientes con
enfermedades tales como neoplasia maligna activa o sida no
deben ser considerados aptos para la cirugía debido a su
limitada expectativa de vida y al hecho de que estas enferme-
dades no vayan a mejorar con la reducción de peso. En otras
palabras «el pronóstico del paciente, dada la reducción de
peso, debe justificar el riesgo del tratamiento».24 En general,
cualquier enfermedad no relacionada con el peso que indi-
que una expectativa de vida por debajo de los 5 años, debe
ser considerada como una contraindicación a la cirugía.
96 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
Contraindicaciones médicas relativas
Las numerosas enfermedades sugeridas como contraindica-
ciones relativas, deben ser consideradas individualmente en el
contexto médico y psicológico del paciente. Estas contraindi-
caciones incluyen la infección por VIH sin signos o síntomas
de sida, la neoplasia maligna previa sin evidencia de recurren-
cia, y otras situaciones en las cuales la esperanza de vida no
puede preverse de forma precisa. La cirrosis hepática debida a
esteatosis no alcohólica es en ocasiones una contraindicación
relativa a la cirugía. Existe una considerable controversia
sobre este tema, ya que muchos cirujanos han realizado pro-
cedimientos restrictivos y malabsortivos en presencia de
esteatosis no alcohólica con fibrosis y cirrosis, obteniendo
buenos resultados. Del mismo modo, la selección de los
pacientes debe estar asociada a la percepción del riesgo y del
beneficio, que en el caso de la cirrosis pueden ser difíciles de
predecir. En situaciones en las que no haya una clara razón
médica para intervenir, antes de tomar una decisión definitiva
debe analizarse en detalle la historia clínica completa del
paciente, incluidas alteraciones presentes y pasadas, junto con
factores como edad, historia de sobrepeso, enfermedades psi-
quiátricas concomitantes y capacidad de adaptación al estilo
de vida postoperatorio. Las dos consideraciones finales, psi-
quiátrica y conductual, se analizarán más adelante.
Estado funcional
Según nuestra experiencia, incluso los candidatos apropia-
dos sin ninguna contraindicación psiquiátrica o conductual,
pueden no adaptarse adecuadamente a la situación subsi-
guiente a la cirugía si no están en una situación físicamente
funcional.
CASOS ESPECIALES QUE PRESENTAN UN MAYOR GRADO
DE ENFERMEDAD DEBIDO A LA OBESIDAD
Algunos pacientes presentan varias contraindicaciones relati-
vas a la cirugía, cuyas causas son las mismas enfermedades
relacionadas con la propia obesidad. Las razones por las cuales
estos pacientes piden someterse a una cirugía de pérdida de
peso pueden ser con frecuencia las mismas que implican un
alto riesgo. La diferenciación del tratamiento de estos pacien-
tes en distintas etapas puede convertir a muchos de ellos en
candidatos con un nivel de riesgo aceptable. Nuestra forma de
abordar el problema de los pacientes de alto riesgo se basa en
establecer objetivos rigurosos para modificar su riesgo a tra-
vés de la pérdida de peso preoperatoria, el consejo psicológico,
la terapia física, un mejor control de sus enfermedades médi-
cas (hiperglucemia, hipertensión, enfermedad cardíaca rever-
sible, etc.), y la resolución de todos sus problemas psicosocia-
les. Todo un equipo participa asesorando a estos pacientes
para que cumplan con sus objetivos. Los pacientes son visita-
dos cada tres meses y evaluados en función de la mejoría de los
factores de riesgo. De este modo, se les ofrece la esperanza de
poder convertirse en candidatos apropiados para la cirugía.
Permanecer dentro del programa de cirugía ofrece a los
pacientes esperanza y motivación para cumplir con el trata-
miento y obtener resultados satisfactorios.
Otros han sugerido una alternativa quirúrgica para los
pacientes de alto riesgo que incluye un programa de pérdida de
peso en distintas etapas. En primer lugar se lleva a cabo un
procedimiento quirúrgico de extensión e invasividad menores,
como colocación de bandas gástricas ajustables o gastrectomía
en manga, que han demostrado tener una baja morbilidad aso-
ciada, como paso previo a una cirugía de mayor alcance. Otros
han defendido un abordaje más radical y definitivo con una
derivación malabsortiva completa (derivación biliopancreática/
cruce duodenal). Aun así, otros han sugerido la obtención de
un consentimiento informado del paciente y de la familia acep-
tando la posibilidad de morbilidad y mortalidad, tal y como
ocurre en otras situaciones de alto riesgo, como los grandes
aneurismas toracoabdominales, enfermedad coronaria multi-
vaso, cáncer avanzado y trasplante hepático.
Nuestra recomendación final en los casos de candidatos
con riesgo más alto, sigue siendo el reducir todo lo posible el
riesgo a través de medidas conservadoras previas a la cirugía,
y ofrecer la cirugía más apropiada una vez que el riesgo haya
sido minimizado. En los casos en los cuales el riesgo perio-
peratorio permanezca alto pero no haya contraindicaciones
absolutas al procedimiento, el paciente debe ser tratado en
un centro con un alto volumen de intervenciones donde una
experiencia sustancial minimice el riesgo.
Z CRITERIOS PSICOPATOLÓGICOS
Una vez que el futuro paciente haya satisfecho todos los reque-
rimientos para la cirugía, el candidato ideal desde un punto de
vista psicosocial será aquel sin antecedentes de psicopatología
grave, con un entorno con pocos factores estresantes, recursos
para el manejo de situaciones adversas, alta motivación, crítica
adecuada del proceso quirúrgico, y buen funcionamiento cog-
nitivo y social. Los criterios psiquiátricos para la selección de
candidatos son más difíciles de interpretar que los criterios
médicos expuestos anteriormente. La mayoría de los cirujanos
están, en general, bien formados en lo que respecta a las enfer-
medades médicas concomitantes que afectan a los resultados
de la cirugía, pero normalmente no están tan familiarizados
con las complejidades inherentes al diagnóstico y al tratamien-
to psiquiátricos. Recomendamos encarecidamente una evalua-
ción psicológica y psiquiátrica independiente. En nuestro cen-
tro contamos con un grupo compuesto por un psicólogo y
varios candidatos posdoctorales que evalúan a cada uno de
nuestros pacientes en el preoperatorio. El tratamiento satisfac-
torio de los problemas psiquiátricos ha demostrado ser un
indicador predictivo de éxito.34
Trastornos del eje I
Cualquier trastorno del eje I diagnosticado por primera vez
debe ser evaluado y tratado a fondo bajo la supervisión de un
psiquiatra durante al menos 1 año, antes de la revaluación de
cara a la cirugía. Cualquier paciente al que se le haya diagnos-
ticado ideación suicida, debe estar libre de tales ideas durante
por lo menos un 1 año antes de ser nuevamente considerado
como candidato a cirugía. La depresión mayor bien controla-
da, el trastorno bipolar y la esquizofrenia no impiden la ciru-
gía. Sin embargo, los futuros pacientes deben demostrar que
han sido tratados de forma efectiva y que están capacitados
–en forma de compromiso personal, seguimiento psiquiátri-
co, consejo psicológico, y soporte social–, para continuar con
el tratamiento después de la cirugía de pérdida de peso. En
ningún paciente hemos observado incapacidad para consumir
medicamentos psicotrópicos ni incapacidad fisiológica para la
absorción de los medicamentos tras la cirugía.
Abuso de sustancias
El abuso activo de sustancias o el alcoholismo, diagnostica-
dos en la evaluación psicológica, deben ser considerados

como contraindicación absoluta a la cirugía. Las manifesta-
ciones conductuales de estos trastornos no son compatibles
con el estilo de vida postquirúrgico de estos pacientes. Los
pacientes con antecedentes de algunos de estos trastornos
deben ser cuidadosamente revaluados.
Es obligatorio al menos 1 año sin consumir drogas o
alcohol antes de reconsiderar la cirugía en estos pacientes.
Las intervenciones realizadas en el pasado para el control de
estos trastornos adictivos deben estar bien documentadas,
incluidas cartas de médicos que avalen la posibilidad de
mantener el control de estos a la hora de hacer frente al
importante estrés fisiológico y emocional que conlleva la
cirugía de pérdida de peso. Como en los síndromes del eje I,
los pacientes deben demostrar su compromiso de no consu-
mir drogas ni alcohol tras la cirugía, y que disponen de los
mecanismos psicosociales necesarios para llevar a cabo este
compromiso.
Trastornos de la conducta alimentaria
La anorexia activa (rara aunque compatible con un peso cor-
poral muy elevado) y la bulimia, deben ser consideradas como
contraindicaciones absolutas a la cirugía. Un componente
destacado del resultado satisfactorio de cirugía implica el con-
trol del tipo de alimentos consumidos y del tamaño de las
porciones. Los pacientes con anorexia activa y con bulimia no
pueden cumplir con estos requisitos. Por otra parte, al igual
que en los trastornos psiquiátricos mayores y que en los tras-
tornos adictivos, un antecedente de trastorno de la conducta
alimentaria no puede contraindicar absolutamente la cirugía.
También en estos casos debe existir documentación completa
de un psiquiatra o de un psicólogo que haya seguido al pacien-
te, que establezca que los síntomas psiquiátricos y conductua-
les de anorexia o de bulimia están controlados. El paciente
debe ser declarado capaz de satisfacer los requisitos de alimen-
tación necesarios para la intervención quirúrgica.
Trastornos psiquiátricos leves
Los pacientes en los que se estima que pueden padecer tras-
tornos psiquiátricos leves, tales como distimia o atracones de
comida, deben ser evaluados de forma individual. Estas alte-
raciones no suelen requerir medicación psicotrópica ni una
intervención psicoterapéutica intensiva. Según nuestra expe-
riencia, los pacientes con estos trastornos que posean meca-
nismos adecuados para sobrellevar estas situaciones adversas
y que cuenten con un adecuado apoyo social, suelen adaptar-
se bastante bien después de la cirugía. Estos pacientes pueden
cumplir con los requisitos de estilos de vida posquirúrgicos y
continuar con su seguimiento; y sus síntomas con frecuencia
mejoran de forma notable como consecuencia de la propia
cirugía. Sin embargo, se debe ser especialmente cauto al
observar si los signos de estos trastornos evolucionan de for-
ma que puedan dar lugar a trastornos psiquiátricos mayores
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que requieran un tratamiento agresivo.
El caso especial de las víctimas de abuso sexual
o físico previo
Los datos han demostrado que el antecedente personal de
haber sido víctima de abusos, especialmente de tipo sexual,
está correlacionado con el desarrollo de obesidad. Todos los
pacientes deben ser interrogados sobre antecedentes al res-
pecto. Las secuelas psicosociales deben ser evaluadas concien-
zudamente y tratadas antes de valorar la posible cirugía.
Capítulo 12 • Selección de pacientes para cirugía bariátrica 97
Z CRITERIOS CONDUCTUALES
El éxito tras la cirugía depende en gran parte de la capacidad
del paciente de cumplir con los requisitos conductuales del
postoperatorio. El cumplimiento no es una entidad médica-
mente definible, pero la incapacidad para a adaptarse a los
cambios en los hábitos de vida, al uso de suplementos vitamí-
nicos durante el resto de la vida del paciente y al seguimiento
a largo plazo, debe ser considerada como una contraindicación
absoluta para la cirugía. La capacidad de cumplimiento es mul-
tifactorial y, a diferencia de otras áreas del proceso de decisión,
fuerza al cirujano a evaluar complicadas nociones relacionadas
con la inteligencia del paciente, la patología conductual, los
medios de adaptarse a las situaciones adversas, el nivel funcio-
nal, el nivel socioeconómico y el apoyo psicosocial.
Brolin señala que «la estabilidad psicológica del futuro
paciente debe ser evaluada, en particular en lo que hace refe-
rencia a voluntad de adaptarse a los efectos postoperatorios
permanentes de la restricción gástrica y de la malabsor-
ción».35,36 Tres de sus criterios sugeridos para la estabilidad
psicológica son: 1) conocimiento básico de cómo la cirugía de
la obesidad produce pérdida de peso; 2) comprensión de que la
cirugía por sí misma no garantiza la pérdida de peso, y 3) cum-
plimiento con el seguimiento postoperatorio (la cuarta es que
el paciente no sea consumidor de sustancias ni de alcohol).
Valoración y función cognitiva
La valoración se refiere a la comprensión del paciente del pro-
ceso quirúrgico, los potenciales efectos negativos de la cirugía,
la pérdida de peso esperada, y la dieta y el estilo de vida pos-
quirúrgicos. Algunos han sugerido que los individuos con una
capacidad intelectual limitada, como los que padecen retraso
mental o los analfabetos, no deben ser considerados aptos para
una cirugía de pérdida de peso, ya que no pueden valorar ade-
cuadamente el proceso y los resultados de la misma. A pesar de
que no se requiere una prueba formal del cociente intelectual,
un futuro paciente debe ser capaz de demostrar al cirujano, al
equipo psiquiátrico y al trabajador social, que entiende por qué
es candidato a la cirugía y de lo que esta conlleva antes, duran-
te y después de la intervención.
En todos los casos, debe tenerse en cuenta la capacidad
del paciente para dar su consentimiento informado. Cuando
es así, o cuando el paciente cumple los criterios para autorizar
legalmente a un allegado (familiar), la decisión de operar, si se
satisfacen todos los criterios médicos, debe supeditarse al
hecho de que el paciente cuente con un apoyo social adecuado
para permitirle el cumplimiento de todos los requisitos del
estilo de vida postoperatorio. Por ejemplo, a un individuo con
retraso mental que sufra las consecuencias fisiológicas nega-
tivas de la obesidad no se le debe denegar la cirugía si está
atendido por una persona responsable que demuestre una
adecuada capacidad de valoración del proceso y que pueda
garantizar que los requisitos conductuales del postoperatorio
se cumplirán. Por desgracia, según nuestra experiencia, los
pacientes que viven internados en centros asistenciales, cuyo
responsable suele ser un asistente social, no deben ser candi-
datos a la cirugía, dado que la persona encargada de ellos tiene
otras muchas obligaciones con otros clientes y no puede
garantizar el adecuado cumplimiento del paciente.
Apoyo social
Los individuos socialmente aislados tienen menos probabilida-
des de adaptarse de manera satisfactoria al estilo de vida pos-
98 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
quirúrgico. El apoyo y la motivación ofrecidos por la familia y
los allegados ayudan a mitigar la distorsión postoperatoria del
rol del paciente ante la comida como hecho social. En nuestra
institución, la designación de una persona de apoyo es obliga-
toria para autorizar la cirugía. La persona de apoyo debe
demostrar su compromiso de ayudar al paciente en todos los
asuntos prácticos relacionados con la cirugía, tales como, entre
otros, acompañarle a las citas médicas, prepararle las comidas y
prestarle apoyo emocional y motivación a lo largo de todo el
proceso. Esta persona puede ser el cónyuge, un hermano, un
hijo adulto o un amigo íntimo. El apoyo social también debe
plasmarse en una situación doméstica estable que acarree una
estructura física permanente segura y libre de amenazas emo-
cionales y físicas para el bienestar del paciente. Así, las situacio-
nes de abuso activo deben resolverse y el paciente debe encon-
trarse en un ambiente seguro antes de considerar la cirugía.
Motivación
La motivación del paciente se evalúa en función del rigor con
el que el paciente aborda la cirugía. Generalmente, se cree que
un paciente altamente motivado es un mejor candidato. Sin
embargo, la motivación sea quizá el criterio más subjetivo en
la selección de los pacientes para cirugía de pérdida de peso.
Ray ha relacionado la «motivación intrínseca» con una mejor
pérdida de peso posquirúrgica.37 A pesar de que existen cier-
tos instrumentos psicométricos para medir la motivación per-
sonal, ninguno de ellos ha demostrado ser suficiente o nece-
sario para asegurar el éxito tras la cirugía. Así, los cirujanos
experimentados y el equipo profesional con el que colaboran
en el proceso de toma de decisiones, deben evaluar de forma
individual la motivación de cada paciente. Un paciente que
dude o que se muestre inseguro acerca de la cirugía, que la
aborde con falta de compromiso o que parezca forzado a
someterse a ella debido a factores externos, tales como la
familia o el médico, no debe ser seleccionado. Un paciente que
esté lo suficientemente preocupado de que su obesidad sea
incapacitante o amenace su vida de forma inminente, que
piense que al menos algún elemento de la obesidad está fuera
de su control personal, y que valore plenamente los riesgos y
los beneficios de la cirugía en general, demuestra una volun-
tad firme de someterse a un procedimiento de pérdida de peso
y el control sobre cambios de los estilos de vida que la cirugía
impone. Sin embargo, es necesario mantener una actitud pre-
cavida a la hora de evaluar a cualquier futuro paciente que se
muestre demasiado entusiasmado por la cirugía y que de for-
ma errónea la vea como un medio rápido de curación de la
obesidad, más que como una herramienta para el control de
la pérdida de peso.38 Tales pacientes tienden a esperar dema-
siado de la cirugía y, por tanto, muestran poca voluntad de
esfuerzo en el postoperatorio en lo que respecta al cumpli-
miento de los requisitos conductuales de este. Como es lógico,
la motivación se fomenta en un ambiente de soporte social
sólido y de funcionamiento cognitivo adecuado.
Nivel socioeconómico
Análisis demográficos recientes de potenciales candidatos a
la cirugía bariátrica han demostrado que de entre los
20 millones de ciudadanos estadounidenses que son candi-
datos potenciales a la cirugía de reducción de peso, los can-
didatos con los IMC más altos son los de menores recursos
socioeconómicos.39 Según nuestra experiencia, estos candi-
datos tienen potencialmente un mayor riesgo, debido a su
peor acceso al tratamiento de las enfermedades relacionadas
con la obesidad y de las enfermedades psiquiátricas; a un
funcionamiento cognitivo más deficitario debido a la falta de
educación y de recursos formativos; y a los posibles condi-
cionantes personales, motivados, por ejemplo, por falta de
empleo, violencia en el vecindario, ambientes familiares des-
estructurados o menor soporte social en general. Sin embar-
go, consideramos que todos los candidatos de cualquier nivel
socioeconómico deben ser considerados para someterse a
cirugía. En la medida en que ello sea posible en la compleja
sociedad actual, se debe ofrecer a todos los pacientes la deri-
vación a médicos especialistas, servicios, y agencias que pue-
dan ayudarles a la hora de optimizar sus recursos psicosocia-
les, independientemente de su nivel socioeconómico.
El caso especial del embarazo
Una cuestión específica relacionada con el cumplimiento de
las pautas postoperatorias es la referida a las futuras pacien-
tes en edad fértil. En los dos años siguientes a la cirugía, la
pérdida de peso significativa y los ajustes metabólicos
aumentan de forma importante el riesgo de estas pacientes
de desarrollar trastornos metabólicos agudos, crecimiento
intrauterino retardado, o alteraciones electrolíticas gra-
ves.40-43 Así pues, todas las pacientes que puedan quedarse
embarazadas, han de ser informadas de este riesgo y se les
debe aconsejar encarecidamente el mantenimiento o el ini-
cio de un tratamiento anticonceptivo tras someterse a la
cirugía. No obstante, es conveniente tranquilizar a las
pacientes indicándoles que los resultados a largo plazo en
mujeres en edad fértil que se someten a una cirugía de pér-
dida de peso, muestran un incremento de la fertilidad y de
los embarazos con menos complicaciones (hipertensión
inducida por el embarazo y diabetes gestacional) que los de
las pacientes con obesidad mórbida.44-47
Z EVALUACIÓN NUTRICIONAL
La evaluación nutricional es el último factor esencial en la
selección de los pacientes. El cumplimento de los requisiti-
tos nutricionales postoperatorios resulta crucial en la obten-
ción de resultados satisfactorios. En nuestro centro todos los
futuros pacientes son evaluados por un nutricionista experi-
mentado en trastornos alimentarios y en pacientes de cirugía
bariátrica. El diagnóstico de los trastornos alimentarios,
analizado anteriormente, se produce con frecuencia durante
este proceso de evolución nutricional. Los pacientes son
evaluados en múltiples áreas, incluidos los intentos de dieta,
los conocimientos generales en nutrición, la comprensión de
la dieta tras la cirugía, la complimentación de diarios dieté-
ticos, el apoyo y la motivación.
A todos los futuros pacientes se les hace llagar un sobre
con información preoperatoria que contiene, entre otras
cosas, la explicación básica de los requerimientos nutriciona-
les para la cirugía. En él se les solicita que lleven un diario
dietético detallado durante los 7 días que preceden la visita
clínica inicial. Esta comprende una evaluación nutricional
detallada de 30 minutos, durante la cual el nutricionista valo-
ra en primer lugar el número y el tipo de intentos de dietas
previos, así como sus resultados positivos, en el caso de que se
dieran, y la duración de los mismos (v. tabla 12-2). Se valoran
igualmente sus conocimientos de nutrición general y aquellos
aspectos de la dieta tras la cirugía que puedan recordar de la
información que les fue enviada. Se les pide que hagan una
lista de varios alimentos que contengan proteínas y de alimen-

Tabla 12-2 INTENTOS PREVIOS DE PÉRDIDA
DE PESO NO QUIRÚRGICOS
Comerciales Diet Workshop
Weight Watchers
Jenny Craig
LA Weight Loss
Farmacológicos Orlistat
Sibutramina
Anfepramona
Fenfluramina-dexfenfluramina
Supervisado clínicamente Medifast
Optifast
New Direction
Autodirigido Dieta baja en grasas
Dieta baja en calorías
Dieta baja en carbohidratos
Programas de autoayuda Comedores Compulsivos
Anónimos
TOPS (Grupo de Apoyo/Pérdida
de Peso
Dietas milagro Dieta de Atkins
Dieta de la zona
Dieta del pomelo
Dieta de la mantequilla de
cacahuete
tos ricos en azúcar y carbohidratos. Si los pacientes no son
capaces de responder apropiadamente, el conocimiento en
nutrición es calificado como escaso. Los diarios dietéticos
detallados, un apoyo apropiado, y la motivación para la ciru-
gía son otros puntos que el nutricionista puede utilizar en la
evaluación de cara a la cirugía para la reducción de peso. Un
candidato ideal cumplirá con los siguiente criterios: numero-
sos intentos de dieta previos, incluidos programas estructura-
dos de pérdida de peso, adecuados conocimientos de nutrición
en general; concienciación, fundamentada e informada, de la
importancia de la dieta tras la cirugía; un diario dietético
detallado de 7 días que no sugiera un trastorno importante de
la conducta alimentaria; demostración de motivación; y un
adecuado apoyo de familiares y allegados.
Z ABORDAJE DEL PROCESO DE SELECCIÓN
DE LOS PACIENTES A CARGO DE UN EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR
La dinámica, los sesgos y la eficacia del trabajo de grupo
para resolver un problema difícil, ha sido el objetivo de inten-
sas investigaciones en el campo de la ciencia médica y social,
en particular de la psicología cognitiva.48,49 «En general los
equipos crean una sinergia orientada a coordinar sus esfuer-
zos para resolver problemas en áreas de conocimiento espe-
cializado, aportan ventaja competitiva a su organización,
aportan flexibilidad y velocidad, y obtienen un resultado que
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
supera al de la suma de los resultados individuales de sus inte-
grantes».50 En el caso de la cirugía bariátrica el problema a
resolver es establecer quiénes son los candidatos más apropia-
dos. Los resultados de estas decisiones se ven positivamente
influidos por un equipo cohesionado en el cual se desarrolla
una evaluación más a fondo y más concienzuda que la que
podría desarrollar una sola persona.11 La creación y mante-
nimiento de un equipo para «filtrar» a los pacientes en fun-
ción de su elegibilidad para la cirugía bariátrica resulta esen-
cial por varias razones: 1) hay una uniformidad en el
abordaje de la enfermedad; 2) la sinceridad del compromiso
Capítulo 12 • Selección de pacientes para cirugía bariátrica 99
del paciente con la cirugía bariátrica es continuamente exa-
minada, clarificada y mantenida por el consenso del equipo,
y 3) los ajustes en la selección de pacientes y en los protocolos
de tratamiento se llevan a cabo de forma continua, basándo-
se en la experiencia colectiva y en los resultados de revisio-
nes periódicas.
La creación de un equipo eficaz es el resultado de un
trabajo en grupo común, en el cual cada miembro comparte
la responsabilidad de planificar, de establecer hipótesis y de
dirigir intelectualmente el desarrollo del grupo y la satisfac-
ción del paciente.51-53 Cada miembro desempeña un papel
significativo y comparte el mérito de los buenos resultados y
la culpa de los malos. Ese equipo ha de trabajar en un foro
de discusión abierto, en el cual las opiniones puedan ser
compartidas libremente y en un ambiente de respeto de las opi-
niones individuales y del consenso del grupo derivado de ellas.
Cada miembro debe compartir la responsabilidad de identifi-
car y ejercer su especialidad y de contribuir con ella al grupo
en el marco del objetivos del proyecto, que, en el caso de la
cirugía bariátrica, sería la satisfacción del paciente, con una
pérdida de peso adecuada y una mejoría en su salud en gene-
ral. El desarrollo de un equipo bariátrico efectivo requiere
capacidad de gestión, igualdad, discusión abierta y responsa-
bilidad de un grupo de profesionales diversos, incluidos
cirujanos, nutricionistas, psicólogos, psiquiatras, fisiotera-
peutas, médicos prescriptores, internistas, especialistas, tra-
bajadores sociales y personal administrativo.
En nuestra institución, los futuros pacientes son inicial-
mente evaluados en una reunión de grupo de 1 hora de dura-
ción. En ella, el personal administrativo y el personal de
enfermería especializado contestan a las preguntas de cuatro
o cinco posibles candidatos a cirugía, que a su vez expresan
sus inquietudes sobre el proceso de evaluación. Durante esta
sesión, el personal clínico también adquiere una informa-
ción demográfica general de los futuros pacientes. Los
pacientes son a continuación sometidos a la anamnesis y al
examen clínico del cirujano. En esta primera sesión la inte-
racción del paciente con el cirujano, el personal de enferme-
ría especializado y el auxiliar, ofrece una visión significativa
a todas las partes implicadas sobre las cuestiones médicas
pertinentes, la magnitud de la obesidad, las cuestiones socia-
les y cognitivas, y el nivel de apoyo social. Otro día, normal-
mente a la semana siguiente, el paciente vuelve para un exa-
men completo por el equipo de psicología y de nutrición.
Tras las evaluaciones psiquiátrica y nutricional, el equipo
bariátrico al completo se reúne en una sala de conferencias
para evaluar y discutir sobre cada paciente individualmente.
La decisión de si el paciente es o no candidato apropiado a la
cirugía se toma de forma colegiada, teniendo cada miembro
una influencia significativa en la decisión del grupo.
Nuestro equipo ha diseñado una escala de candidatura
basada en las evoluciones médicas, psicológicas y dietéticas
formales e informales (v. tabla 12-3). La puntuación de cada
paciente en esta escala es establecida en la reunión de grupo.
La puntuación varía de 1 a 10. Los pacientes con una pun-
tuación de 10 son candidatos ideales, aquellos con una puntua-
ción comprendida entre 7 y 9 son candidatos aceptables que
pueden requerir una evaluación posterior, por ejemplo, tras
una revascularización coronaria o una carta en la que un
médico atestigua que el paciente ha abandonado el consumo
de alcohol hace más de 1 año. En nuestra clínica los pacien-
tes que presentan un resultado entre 3 y 6 son asesorados
acerca de sus problemas, se les anima a resolverlos y se les
ofrece un seguimiento para repetir la evaluación cada
3 meses hasta que se cumpla 1 año. Los pacientes con un
100 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
Tabla 12-3 ESCALA DE CANDIDATURA
Condicionantes médicos 0: Contraindicación absoluta
1: Contraindicación relativa considerada
aceptable
2: Ausencia de contraindicaciones
médicas
Psicopatología 0: Enfermedad psiquiátrica activa que
requiere tratamiento
1: Enfermedad psiquiátrica bien
controlada
2: Ausencia de contraindicaciones
psiquiátricas
Motivación 0: Baja
1: Alta
Función social 0: Bajo funcionamiento, alto estrés
(herramientas 1: Alto funcionamiento (en los casos de
de superación, baja capacidad cognitiva, la existencia
herramientas sociales) de un familiar de apoyo que lleva a
cabo la valoración)
Valoración y función 0: Valoración inadecuada de la cirugía
cognitiva y de sus implicaciones
1: Valoración adecuada de la cirugía
y de sus implicaciones (en casos de
capacidad cognitiva baja, persona
de apoyo cercana para permitir la
valoración)
Apoyo social 0: Falta de apoyo social adecuado
1: Sólida red de apoyo social (amigos,
familia, etc.) y un entorno seguro
Nutrición 0: Conocimientos sobre nutrición y
comprensión de los requisitos
dietéticos postoperatorios escasos
1: Buenos conocimientos sobre
nutrición o adecuada comprensión
de los requisitos dietéticos
postoperatorios
2: Buenos conocimientos sobre
nutrición y adecuada comprensión
o de los requisitos dietéticos
postoperatorios
resultado de 1 o 2 corresponden generalmente a las catego-
rías de contraindicaciones absolutas, por lo que son informa-
dos de que no son candidatos para la cirugía.
Z CONCLUSIÓN
Los procedimientos bariátricos pueden constituir un reto
desde el punto de vista técnico para el cirujano; sin embargo,
el mayor desafío que este afronta es el de la selección de los
candidatos apropiados. En este capítulo hemos descrito
los criterios principales que consideramos deben ser tenidos
en cuenta a la hora de evaluar futuros pacientes. Estos crite-
rios son siempre mejor entendidos y aplicados por un grupo
multidisciplinar. Un abordaje completo y adecuado del pro-
ceso de selección de los pacientes debe permitir al médico
elegir a aquellos que tengan más posibilidades de obtener los
muchos beneficios fisiológicos, psicológicos y de calidad
de vida a los que se puede acceder a través de procedimien-
tos de reducción de peso seguros y efectivos.
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 Capítulo 12 • Selección de pacientes para cirugía bariátrica
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 13
Preparación preoperatoria
del paciente de cirugía bariátrica
Peter N. Benotti, M.D., F.A.C.S., y Hector Rodriguez, M.D.
La cirugía para la obesidad grave es actualmente una de las
subespecialidades quirúrgicas que están creciendo más rápi-
damente. La obesidad se ha convertido en uno de los princi-
pales problemas de salud en EE. UU., con un incremento de
la prevalencia que pasó de un 15% en 1980 a un 30% en
1990.1 Más de 5 millones de americanos son obesos mórbi-
dos. Durante un período de 3 años, de 1999 a 2001, el núme-
ro de cirugías de derivación gástrica se incrementó en el
estado de Pennsylvania un 100% cada año.2 Se estimó que
en 2002 se realizaron 55.000 operaciones de obesidad en
todo el país, y que en 2005 esta cifra ascendió a 140.000. El
reconocimiento de la vital importancia del tratamiento qui-
rúrgico en el manejo multidisciplinar de la obesidad mórbida
ha ido en aumento por varias circunstancias:
1. La aceptación de la obesidad como enfermedad crónica
y no simplemente como un problema social.
2. La concienciación pública del mayor riesgo para la salud
y de la disminución de la calidad de vida inherentes a la
obesidad grave.
3. La mejora contrastada de salud y calidad de vida que
acompaña a la cirugía de la reducción de peso.
4. La corriente favorable a estas intervenciones en la pren-
sa no especializada y los cambios de estilo de vida de
personalidades populares que se han sometido a cirugía
bariátrica.
5. La introducción de técnicas mínimamente invasivas.
Como consecuencia de todo ello, la cirugía bariátrica se
ha convertido en poco tiempo en el tratamiento de elección
de los pacientes con obesidad mórbida. Se trata de un área
ciertamente singular entre los procedimientos quirúrgicos
intestinales, ya que es una herramienta de modificación de
hábitos que, usada correctamente, puede ser el catalizador
de un cambio total en la vida del paciente. Un requisito pre-
vio para el éxito a largo plazo del tratamiento quirúrgico de
la obesidad es la plena implicación del paciente en el cambio
de estilo de vida. La necesidad de una completa comprensión
por parte del paciente y su total participación en la pérdida
sostenida de peso en el postoperatorio requiere una prolon-
gada y laboriosa evaluación y preparación preoperatoria. Los
objetivos durante el período preoperatorio incluyen educa-
ción del paciente, consentimiento informado, evaluación de
factores de riesgo y estrategias para la reducción del riesgo.
102
Z EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
El tratamiento quirúrgico de la obesidad grave está indicado
en individuos que presentan un exceso de peso superior a
45 kg o en aquellos que pesan el doble de su peso ideal, que
corresponde a un índice de masa corporal (IMC) de 40 kg/m²
o superior.3 Los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgi-
co son aquellos con IMC comprendido entre 35 y 40 kg/m² que
tienen alto riesgo de padecer problemas de salud, como apnea
del sueño o diabetes, y aquellos que presentan discapacidades
físicas que afectan a su calidad de vida (empleo, movilidad,
funciones familiares).4 Las contraindicaciones para el trata-
miento quirúrgico de la obesidad incluyen graves enferme-
dades mentales, que dan lugar a psicosis, consumo de drogas
o insuficiencia grave de algún órgano principal refractaria al
tratamiento. La edad no es una contraindicación para la ciru-
gía bariátrica; hay muchos informes clínicos que muestran
resultados quirúrgicos satisfactorios tanto en adolescentes
como en pacientes de 55 años o más.5,6
La educación del paciente es un aspecto importante de
la valoración selectiva preoperatoria y del proceso de eva-
luación. La necesidad de cambiar a un estilo de vida activo
y de introducir modificaciones en los hábitos alimentarios
impuestos por la cirugía bariátrica hacen que sea esencial
que los candidatos tengan un exhaustivo conocimiento de
todos los aspectos relativos a la cirugía y de los mecanismos
de pérdida de peso para que puedan evitar problemas gra-
ves. En los últimos 5 años se ha dispuesto de nueva infor-
mación para los pacientes con obesidad mórbida. Varias
personalidades populares y cirujanos bariátricos han escri-
to libros al respecto y los medios televisivos muestran con
frecuencia programas educativos sobre esta modalidad qui-
rúrgica. Internet es asimismo un recurso de primer orden
para acceder a información sobre el tratamiento quirúrgico
de la obesidad mórbida.7 La American Society for Bariatric
Surgery dispone de folletos informativos para los pacientes
y de una página web con abundante información (www.
ASBS.org). Numerosos programas de cirugía bariátrica de
prestigio realizan regularmente seminarios y organizan
grupos de apoyo para la formación de nuevos pacientes y la
interacción con pacientes operados. Los individuos que
han cambiado su vida gracias a la cirugía de la obesidad
 Capítulo 13 • Preparación preoperatoria del paciente de cirugía bariátrica
grave generalmente están tan agradecidos que participan
de buen grado en el proceso formativo.
Los pacientes han de estar bien informados sobre las
bases del tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida.
También deben conocer los graves riesgos de salud y de cali-
dad de vida deficiente asociados a la enfermedad.8,9 Ha de
insistirse, por otro lado, en la escasa probabilidad de lograr un
control de peso adecuado por medio de tratamientos conven-
cionales. La pérdida de peso prevista tras la cirugía, incluyen-
do los porcentajes de fracasos, debería ser analizada en el con-
texto del papel curativo de la cirugía en el tratamiento de la
obesidad. Es asimismo necesario hacer hincapié en el hecho
de que han aumentado las evidencias que documentan el
menor número de riesgos para la salud y el aumento de la
calidad de vida, gracias a la cirugía de pérdida de peso.
Los posibles candidatos deben comprender los concep-
tos referidos al balance energético en la patogenia de la obe-
sidad, a través de charlas sobre consumo calórico en la comi-
da comparado con las calorías usadas para el consumo vital y
la realización de actividades, así como percibir la importancia
del ejercicio en el control del gasto energético y en el mante-
nimiento de peso. El papel del consumo y del gasto energéti-
co en la adquisición y pérdida de peso debe ser bien explica-
do, con el fin de que los pacientes se den cuenta de que no hay
soluciones milagrosas en el proceso de pérdida de peso.
Los candidatos a cirugía deben comprender los concep-
tos de reducción de estómago y malabsorción, estrechamen-
te relacionados con la pérdida de peso. Deberían revisarse
las intervenciones aceptadas para el control de la obesidad,
así como los riesgos y resultados de la laparoscopia y la ciru-
gía abierta. Es aconsejable asimismo analizar las ventajas,
desventajas y riesgos de los diversos procedimientos quirúr-
gicos, al igual que las complicaciones tardías de los procedi-
mientos quirúrgicos y las cuestiones nutricionales, haciendo
hincapié en la necesidad de proceder a un control nutricional
regular.10,11
Durante muchos años se ha subrayado la vital importan-
cia del aporte multidisciplinar en el manejo de la obesidad.
Los programas de cirugía bariátrica deberían proporcionar
una actitud multidisciplinar similar, con el fin de preparar a
los pacientes para una cirugía segura, para cuidarlos tras la
cirugía y asegurar una nutrición saludable durante12 y des-
pués de la pérdida de peso a través de la cirugía.13
Z EVALUACIÓN DE RIESGOS PREOPERATORIOS
Es necesario remarcar la vital importancia de una anamnesis
completa y una exploración por parte del equipo de cirugía
bariátrica. Muchos pacientes con obesidad mórbida reciben
una asistencia sanitaria subóptima, por varias razones, que
van desde la negación del paciente a la falta de interés médi-
co. La obesidad fue considerada como un problema de índo-
le social hasta 1985, fecha en la que fue reconocida como
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
enfermedad crónica.14 Por consiguiente, muchos profesiona-
les sanitarios no tienen conciencia de cuáles son los princi-
pales riesgos para la salud relacionados con la obesidad. El
gran número de patologías comórbidas y el incremento de
los riesgos quirúrgicos asociados a la obesidad mórbida
requieren que todos los datos médicos estén bien documen-
tados y sean tratados de forma exhaustiva en la fase preope-
ratoria. A menudo los cirujanos bariátricos son los primeros
en descubrir las patologías comórbidas durante la consulta
quirúrgica. Los principales colaboradores para un trata-
miento multidisciplinar de la obesidad son los médicos espe-
103
cialistas en neumología, cardiología, gastroenterología,
endocrinología y anestesiología, que deben estar disponibles
para la evaluación y el control de las enfermedades con-
currentes en la consulta preoperatoria, optimizando así las
condiciones del paciente.
Los pacientes asintomáticos que son activos y producti-
vos y no muestran discapacidades físicas a pesar de su obesi-
dad grave presentan, a menudo, riesgos quirúrgicos modera-
dos y necesitan un estudio limitado en la preparación
quirúrgica. En el otro extremo del espectro están los pacien-
tes que no pueden realizar actividades con equivalente meta-
bólico de cuatro (p. ej., subir un tramo de escaleras) sin dis-
nea grave. Esos pacientes estarán expuestos a un riesgo mayor
y necesitarán un estudio preoperatorio más exhaustivo.
Función pulmonar
Los cambios en la función pulmonar asociados a la obesidad
incluyen reducción de la distensibilidad de la pared torácica
y los pulmones, aumento de la resistencia del sistema respi-
ratorio, disminución de los volúmenes pulmonares y aumento
del esfuerzo requerido para el trabajo respiratorio.15 La
reducción del volumen pulmonar es el parámetro fisiológico
que tiene más repercusión clínica, por su asociación con ate-
lectasias, oclusión de la vía respiratoria e hipoxia. Además, la
magnitud de la reducción de la capacidad residual funcional
está directamente relacionada con la rapidez de desaturación
durante la apnea en la inducción anestésica.
El estudio preoperatorio de la función pulmonar debería
realizarse en pacientes con obesidad grave y con enfermeda-
des respiratorias documentadas (asma o apnea del sueño) y en
aquellos cuya actividad está limitada a causa de una importan-
te disnea con el esfuerzo. Los resultados de las pruebas de
función pulmonar preoperatoria en 199 pacientes consecuti-
vos operados de obesidad mórbida están resumidos en la
tabla 13-1.16 El hallazgo más significativo es una reducción
media del 30% en la capacidad residual funcional y una reduc-
ción media del 63% en el volumen de reserva espiratorio. Las
pruebas de función pulmonar identifican a los pacientes con
mayor reducción en los volúmenes pulmonares o los porcen-
tajes de flujo de aire, así como aquellos que mejoran con bron-
Tabla 13-1 OBESIDAD MÓRBIDA
Y FUNCIÓN PULMONAR
PARÁMETROS PORCENTAJE ⫾ DE MÍNIMO MÁXIMO
Capacidad vital forzada 88,5 ⫾ 19 40 204
(% predicho)
Volumen espiratorio forzado 88,3 ⫾ 27 28 384
en 1 s (% predicho)
Capacidad pulmonar total 89,6 ⫾ 15 40 204
(% predicho)
Capacidad residual funcional 70,1 ⫾ 33 20 391
(% predicho)
Volumen residual (% predicho) 88,6 ⫾ 36 5 269
Volumen espiratorio de reserva 37,3 ⫾ 22 4 137
(% predicho)
PaO2 85,5 ⫾ 11 61 126
Las pruebas de función pulmonar preoperatoria se obtuvieron en
199 pacientes consecutivos que se sometían a tratamiento quirúrgico de
obesidad mórbida. La relación entre mujeres y varones era de 81,4% a 18,6%.
El índice de masa corporal era de 50,3 ⫾ 9 kg/m 2. Los resultados muestran
notables reducciones en la capacidad funcional residual, con una reducción
media importante (P ⬍ 0,05) en el volumen de reserva espiratorio. Tomado de
Pereira B: datos no publicados.
104 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
codilatadores tópicos. Los que presentan anomalías impor-
tantes en la función pulmonar pueden beneficiarse de la
educación en el uso de la presión positiva continua en las vías
respiratorias (CPAP) con una mascarilla nasal para la admi-
nistración de aerosoles inhalados con el fin de optimizar la
broncodilatación y entrenar los músculos inspiratorios, y así
reducir los riesgos de complicaciones pulmonares.
Como todas las operaciones del abdomen superior, la
cirugía para la obesidad mórbida está siempre asociada a una
mayor reducción temporal en la función pulmonar.17,18 En la
obesidad mórbida, la reducción de volúmenes pulmonares,
porcentajes de flujo e intercambio de gases es de entre el
50% y el 60%.19,21 Esta reducción postoperatoria es máxima
durante las primeras 48 a 72 horas después de la cirugía y
ocurre tanto en la cirugía bariátrica abierta como en la lapa-
roscopica.19 Como resultado de esta reducción postoperato-
ria de la función pulmonar los pacientes con deterioro grave
de la misma pueden presentar riesgo de insuficiencia respi-
ratoria en el postoperatorio inmediato. La identificación de
estos pacientes dictará los cuidados respiratorios postopera-
torios y los recursos a usar. La gasometría arterial preopera-
toria es beneficiosa en pacientes con un grado de actividad
bajo debido a la disnea de esfuerzo. En un subgrupo de estos
pacientes puede detectarse una hipercapnia previamente no
diagnosticada, que es otro factor de riesgo para las compli-
caciones pulmonares postoperatorias.17 Algunos estudios
clínicos recientes han confirmado los resultados beneficio-
sos de la CPAP después de la extubación en pacientes obesos
de alto riesgo quirúrgico.20-22 En dos ensayos clínicos, el uso de
la CPAP con mascarilla nasal durante las primeras 24 horas
después de la extubación dio como resultado una mejora en
la oxigenación y la función pulmonar en pacientes después
de cirugía bariátrica.20,21
En el período preoperatorio se empieza a enseñar el uso
de la presión inspiratoria y espiratoria positiva en la vía aérea
para optimizar el uso postoperatorio de este importante
recurso.
El consumo de tabaco es un factor de riesgo demostrado
de complicaciones pulmonares postoperatorias. Dicho ries-
go se reduce dejando de fumar ocho semanas antes de la
cirugía,17,23 aunque ello no ha sido evaluado a fondo en el
ámbito de la cirugía bariátrica. Sin embargo, las experien-
cias anteriores sobre la necesidad de una ventilación mecá-
nica prolongada postoperatoria en obesos fumadores impor-
tantes, hacen que los autores insistan en la importancia del
abandono del consumo de tabaco. Debe quedar claro para
pacientes y familiares que este requisito reduce el riesgo de
complicaciones respiratorias graves y que el incumplimiento
del mismo puede dar lugar a riesgos innecesarios. Muchos
pacientes que dejan de fumar en la preparación para la ciru-
gía bariátrica no vuelven a fumar después de la misma.
APNEA DEL SUEÑO
El estudio detallado que busque síntomas de apnea obstruc-
tiva del sueño (AOS) es un aspecto importante de la evalua-
ción preoperatoria. Los síntomas de la AOS incluyen ron-
quido profundo, apnea confirmada por el compañero de
cama, somnolencia excesiva durante el día y pérdida de sue-
ño reconfortante. La incidencia de AOS moderada y grave
en pacientes con obesidad mórbida es sorprendentemente
alta. Greene y cols. estudiaron a 300 pacientes consecutivos
que estaban siendo preparados para la cirugía bariátrica y
descubrieron una relación directa estadísticamente signifi-
cativa entre el índice de apnea e hipoapnea y el IMC, espe-
cialmente en varones. Se observó que todos los pacientes con
IMC superior a 55 kg/m2 y el 93% de los pacientes con IMC
comprendido entre 50 y 55 kg/m 2 padecían AOS moderada
o grave.24 La obesidad central, particularmente cuando
incluye el cuello, acarrea los riesgos más altos de AOS.25 Se
cree que la obesidad influye en el tamaño de la vía aérea por
depósito de grasa en el cuello o por compresión externa.26
Las consecuencias clínicas de la AOS incluyen hipoxemia,
hipercapnia, vasoconstricción pulmonar y sistémica, polici-
temia secundaria y arritmia. La vasoconstricción pulmonar
hipóxica puede causar una insuficiencia cardíaca derecha.
La presencia de apnea del sueño conlleva riesgos adicio-
nales de hipoxia y requiere una atención especial para el uso
de narcóticos preoperatorios y para el manejo de la vía aérea
por parte del anestesista y del cirujano.27 La falta de trata-
miento o el tratamiento inadecuado de la AOS está asociado
con un aumento de la incidencia de complicaciones periope-
ratorias. A los pacientes sospechosos de tener apnea del sue-
ño se les debería hacer un estudio del sueño preoperatorio y
valoración de la CPAP. El uso preoperatorio de la CPAP
reducirá la hipoxemia grave y la vasoconstricción pulmonar
asociada, dando lugar a una mejora de la función ventricular
derecha. Debe instarse a los pacientes con AOS a que utili-
cen su máquina de CPAP en el hospital durante el período
postoperatorio. La CPAP con oxígeno suplementario se
introduce inmediatamente después de la extubación y se usa
de forma continuada, con breves períodos de descanso, has-
ta la primera mañana del postoperatorio. Posteriormente se
emplea sólo durante el sueño hasta el alta.
VÍA AÉREA
Una evaluación profunda y cuidadosa de la vía aérea del
paciente es esencial. La dificultad en asegurar la vía aérea es
la principal causa de la morbilidad relacionada con la anes-
tesia.28 La obesidad grave no es de por sí un factor de predic-
ción de complicaciones respiratorias. La cantidad de grasa
corporal es menos importante que su distribución. 29 Los
pacientes con obesidad mórbida presentan complicaciones
para la ventilación con mascarilla, intubación traqueal y, en
caso de fallos en la intubación, dificultad para la cricoti-
roidotomía. Los factores que contribuyen a los problemas de
las vías respiratorias en estos pacientes incluyen cara y meji-
llas gordas, mamas grandes, cuello corto, lengua grande,
tejidos blandos, redundantes palatales y faríngeos, laringe
anterior, limitación de la apertura bucal y movilidad restrin-
gida de la columna cervical.30
La posibilidad de proceder a la intubación de la vía aérea
con el paciente sedado o despierto se debe tratar con él pre-
viamente, procediendo a la preparación correspondiente.
Como la obesidad es un factor de riesgo para aspiraciones
del contenido gástrico los pacientes se pueden beneficiar de
la profilaxis para la aspiración.
Corazón
La disfunción cardíaca en grado variable es común en obe-
sos mórbidos. Las alteraciones cardiovasculares asociadas
con la obesidad mórbida incluyen hipertrofia cardíaca,
aumento de la precarga, disfunción diastólica y, ocasional-
mente, disfunción sistólica asociada a miocardiopatía.31,32
Los pacientes con obesidad mórbida grave (IMC ⬎ 50 kg/m2)
complicada con hipertensión, los que padecen apnea del sue-
ño asociada a hipertensión, y los que presentan retención de
líquidos deben someterse a exploraciones cardíacas exhaus-
tivas. La exploración permitirá un óptimo control de la
hipertensión sistémica y el estudio de posibles afecciones de
 Capítulo 13 • Preparación preoperatoria del paciente de cirugía bariátrica
hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva y
cardiopatía isquémica. El trabajo cardíaco en la obesidad
grave está aumentado por incremento del consumo de oxí-
geno total relacionado con la gran masa corporal. El aumento
de la incidencia de muerte súbita en la obesidad mórbida
puede ser una manifestación de enfermedades cardiovascu-
lares ocultas en estos pacientes.33
Tromboembolia
La obesidad es factor de riesgo bien conocido de tromboem-
bolia postoperatoria.34,35 El índice de complicaciones posto-
peratorias tras la cirugía por obesidad grave es del 0,4% para
la trombosis venosa profunda y de un 0,8% para la embolia
pulmonar. Para los equipos quirúrgicos experimentados,
capaces de minimizar el riesgo de complicaciones técnicas,
la tromboembolia es la causa principal de muerte postopera-
toria. Los factores adicionales que aumentan el riesgo de
tromboembolia postoperatoria son IMC de 60 kg/m 2 e insu-
ficiencia venosa crónica.36 En los pacientes con riesgo eleva-
do y en pacientes preoperatorios con antecedentes persona-
les o familiares de tromboembolia deben evaluarse los
estados de hipercoagulación.37,38
El régimen profiláctico perioperatorio óptimo para
prevenir la tromboembolia en la cirugía por obesidad no ha
sido establecido exactamente, pero muchos cirujanos bariá-
tricos con experiencia apoyan la combinación de una dosis
de heparina de bajo peso molecular con estrategias secuen-
ciales de compresión venosa en las piernas. En la tabla 13-2
aparece resumida nuestra experiencia con varios regímenes
profilácticos a lo largo de los últimos 10 años. Es importan-
te destacar que la dosis de heparina para el tratamiento de la
tromboembolia está relacionada con el peso y que considerar
una dosis fija para la profilaxis podría dar lugar a una posible
subdosificación.39 Ello resulta especialmente importante en
la obesidad mórbida extrema (IMC ⬎ 50 kg/m2), en la cual
se recomiendan dosis mayores de heparina de bajo peso
molecular. La profilaxis ideal para los pacientes con IMC
Tabla 13-2 RÉGIMEN PROFILÁCTICO
AÑO PROFILAXIS N TVP EP MUERTE
1991-1995 Compresión 205 1 (tardía) 1 (tardía) 0 síntomas de reflujo gastroesofágico. Los pacientes preoperato-
secuencial en las
piernas y
heparina
subcutánea
1995-1998 Compresión sobre la 82 1 2 2
pantorrilla y
heparina
subcutánea
1998-2003 Compresión 626 2 (tardía)** 1 (tardía)** 0**
secuencial en las
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
piernas e
inyección
de heparina de
bajo
peso molecular
EP, embolia pulmonar; N, número de pacientes; TVP, trombosis venosa
profunda.
**P = 0,02 frente a compresión de la pantorrilla e inyección de heparina
subcutánea.
Nuestra experiencia con la profilaxis de tromboembolia en 913 pacientes
consecutivos sometidos a cirugía bariátrica tratados entre 1991 y 2003; la mejor
profilaxis se obtuvo con la compresión secuencial en las piernas y dos
inyecciones diarias de heparina de bajo peso molecular.
105
superiores a 60 kg/m2 y con antecedentes de trombosis veno-
sa profunda y estasis venosa sigue siendo objeto de contro-
versia, ya que muchos opinan que estos pacientes se tratan
mejor por medio de la colocación preoperatoria de un filtro
en la vena cava inferior.
Sistema endocrino
Entre un 15% y un 25% de los obesos mórbidos padecen
diabetes tipo 2. El control de la glucemia en estos pacientes
es una parte importante de la atención preoperatorio, ya que es
conocida la asociación entre diabetes e infecciones quirúrgi-
cas locales.40 La hiperglucemia (⬎220 mg/dL) inhibe la
mayoría de las funciones principales de los leucocitos poli-
morfonucleares.41 Pruebas recientes indican que el control
estricto de la hiperglucemia durante el período preoperato-
rio reduce el riesgo de infección.42 Los candidatos a cirugía
bariátrica y sus familias deben ser informados sobre la
importancia de un adecuado control de la glucosa como
requisito preoperatorio. Cuando el control de la glucosa res-
ponde en escasa medida a las adaptaciones en la medicación,
será necesaria una reducción preoperatoria del consumo de
carbohidratos para mantener un nivel del azúcar en la sangre
inferior a 200-220 mg/dL.
La hiperglucemia postoperatoria durante las primeras
72 horas tras la cirugía es común en los pacientes obesos
mórbidos. Los autores han obtenido excelentes resultados
combinando reposición de líquidos intravenosos libres de
glucosa con administración de insulina intravenosa de esca-
la variable (v. tabla 13-3). Dicha escala aplicada junto con
administración de insulina subcutánea proporciona un con-
trol de la glucosa subóptimo.43
Entre las causas de obesidad endocrinas poco frecuentes
se cuentan el hipotiroidismo y la enfermedad de Cushing. Los
pacientes preoperatorios que no se han sometido reciente-
mente a un control de la función tiroidea deben hacerlo. La
función suprarrenal ha de ser igualmente valorada si el pacien-
te muestra síntomas o signos del síndrome de Cushing, que
incluyen hipertensión, diabetes, obesidad central, debilidad,
atrofia muscular, hirsutismo, estrías, osteoporosis y acné.
Sistema digestivo
En el 20% de los pacientes con obesidad mórbida se observan
rios que sufren síntomas de reflujo importantes deben ser some-
Tabla 13-3 REPOSICIÓN DE INSULINA Y LÍQUIDOS
ESCALA
Glucosa ⬎250 Avisar al médico
Glucosa 225-249 12 U bolo IV normal ⫹ 5 U/hora, infusión*
Glucosa 200-224 7 U bolo IV normal ⫹ 5 U/hora, infusión*
Glucosa 175 -199 Ninguno ⫹ 5 U/hora, infusión*
Glucosa 150-174 Ninguno ⫹ 4 U/hora, infusión*
Glucosa 125-149 Ninguno ⫹ 2 U/hora, infusión*
Glucosa ⬍125 Ninguno Ninguno
*Inyección normal de insulina: 1 U/mL.
El protocolo para la cobertura de insulina intravenosa empieza en la sala de
reanimación.
Inicialmente la glucosa se mide cada hora y la insulina intravenosa se
administra según la escala variable. Cuando los niveles de glucosa se
estabilizan en un nivel inferior a 160 mg/dL, se mide cada 4 horas y el
tratamiento sigue la escala variable.
106 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
tidos a una endoscopia esofágica si no lo han hecho antes. Se
detectarán así casos aislados de esófago de Barrett, y de infec-
ción por Helicobacter pylori, que deben ser convenientemente
tratados. En la planificación de la cirugía es útil documentar la
posible presencia de hernia hiatal. La obesidad y los cambios de
peso son, por otra parte, factores de riesgo para el desarrollo
de colelitiasis. La colelitiasis se da en un porcentaje comprendido
entre el 15% y el 20% de los pacientes con obesidad mórbida que
están siendo preparados para la cirugía bariátrica. Si la colelitia-
sis se detecta antes de la operación, se ha de contemplar la posi-
bilidad de practicar una colecistectomía al tiempo que se proce-
de a la cirugía bariátrica, ante la posibilidad que se desarrollen
síntomas biliares durante el período de pérdida de peso poste-
rior a la operación. Se ha demostrado que para los pacientes con
cálculos biliares el uso de agentes que incrementan la solubilidad
del colesterol en la bilis reduce la formación de cálculos durante
el período postoperatorio de pérdida de peso rápida.44,45 En los
obesos mórbidos son comunes las anomalías en el funciona-
miento del hígado. El aumento de alanina aminotrasferasa es el
hallazgo más común. Su causa principal son grados variables de
esteatosis hepática y esteatohepatitis.
Cuadros psiquiátricos
Cuando proceda, preoperatoriamente se ha de abordar una
consulta psiquiátrica, con pruebas psicológicas, como parte
del proceso de evaluación previa. La consulta psiquiátrica se
debe plantear para todos los pacientes que reciben tratamien-
to psiquiátrico intensivo, para garantizar que los cambios de
comportamiento alimentarios necesarios para la cirugía se
ajustan a la salud mental del paciente. Además, los pacientes
tratados con dosis altas de antipsicóticos y los que toman
varios antidepresivos también deben someterse a consulta
preoperatoria para ajustar la dosis y cambiar los fármacos
orales por parenterales durante el período postoperatorio.
Aunque la consulta psiquiátrica preoperatoria no ha
demostrado resultados beneficiosos, muchos la consideran
un importante factor en la evaluación de la cirugía en ciertos
casos. Algunas aseguradoras a veces solicitan un estudio psi-
cológico como información necesaria para los seguros de
cobertura quirúrgica. Las evidencias actuales indican que
algunos factores psicosociales y de comportamiento pueden
ser predictivos de éxito tras la derivación gástrica.46 Se debe
obtener y analizar información adicional relacionada por
parte de un analista del comportamiento con los resultados
después de la cirugía bariátrica para mejorar el proceso de
selección del paciente.
Z ANESTESIA
La consulta preoperatoria con el anestesista es importante,
dado que la obesidad mórbida está relacionada con impor-
tantes riesgos anestésicos. La reducción del volumen pulmo-
nar, la apnea del sueño y la dificultad para mantener abierta
la vía aérea aumentan el riesgo de hipoxia. Durante la induc-
ción anestésica estos pacientes experimentan una desatura-
ción rápida que requiere un inmediato control de la vía aérea.
El riesgo de hipoxia durante el período perioperatorio es
importante en estos pacientes, especialmente para los obesos
extremos, que son los que presentan una mayor reducción de
volúmenes pulmonares, y para los que padecen AOS grave.
La importancia clínica de la hipoxia como factor de riesgo
para la cicatrización de la herida quirúrgica y la resistencia a
la infección subraya la importancia del manejo respiratorio
en el período perioperatorio.47 En pacientes obesos, la colo-
cación de vías intravenosas y la colocación de dispositivos de
monitorización intravascular puede resultar compleja. Para
estos casos es muy útil el uso de un ecógrafo portátil.
Z GESTIÓN ESPECIAL DE PACIENTES DE ALTO
RIESGO
En un pequeño grupo de pacientes, el estudio preoperatorio
identifica factores de riesgo principales que, si no se tienen
en consideración, están asociados a riesgos inasumibles de
mortalidad y de complicaciones graves. Como ejemplo, un
hombre de 58 años con IMC de 60 kg/m 2, insuficiencia
venosa crónica, retención de líquidos, hipoxemia y síndrome
de obesidad-hipoventilación presenta una importante mor-
bilidad quirúrgica y riesgo de muerte. Las pautas estableci-
das por los National Institutes of Health en 1991 señalan que
los beneficios de la cirugía de pérdida de peso son mayores
que los riesgos del tratamiento quirúrgico. Este análisis
beneficio-riesgo debe ser evaluado cuidadosamente en
pacientes en los que el riesgo sea máximo.
La prescripción de una reducción de peso preoperatoria
como un «puente para una cirugía» segura es una opción de
tratamiento viable para pacientes de alto riesgo. Las estrate-
gias para reducción de la ingesta calórica en estos pacientes
dan como resultado un rápido descenso de la presión arte-
rial, diuresis espontánea, mejora en la tolerancia de la gluco-
sa, mejora de la hipercapnia y reducción del riesgo de trom-
bosis. Estas mejoras fisiológicas pueden ocurrir con una
pérdida de peso de sólo 9 kg. Todos estos cambios contribu-
yen a disminuir riesgos perioperatorios. La restricción preo-
peratoria de calorías se puede lograr en estos pacientes, sin
que ello afecte a la cicatrización de la herida.48 Aunque no se
dispone de ensayos prospectivos que apoyen la restricción
calórica preoperatoria, los autores consideran que en muchos
casos el esfuerzo merece realmente la pena. La mayoría de
los pacientes están dispuestos a cooperar con la reducción
de peso preoperatorio, si con ello mejoran el riesgo de cara
a la consecución de buenos resultados quirúrgicos. Un nutri-
cionista, integrado en el equipo multidisciplinar de cirugía
bariátrica, puede supervisar este proceso.
Z RESUMEN
El éxito de cualquier cirugía bariátrica se mide en función
de los resultados. Tales resultados se suelen tipificar con
referencia a la mortalidad y la morbilidad a 30 días. En la
cirugía bariátrica, un buen resultado supone una operación
con una mortalidad inferior al 1% y una tasa de complicacio-
nes inferior al 3%. Por otra parte, un buen resultado quirúr-
gico también incluye consejos nutricionales apropiados y
vigilancia para una alimentación saludable aparte de una
correcta elección de la comida durante la pérdida de peso.
Finalmente, la consecución satisfactoria del proceso tam-
bién requiere un rápido diagnóstico y tratamiento de las
complicaciones quirúrgicas tardías y de las nutricionales. El
proceso de evaluación preoperatoria es una parte importan-
te de los fundamentos de un buen resultado quirúrgico.
Durante este período, los pacientes comprenden consolida-
da su confianza en el personal sanitario cuando comprenden
que hay muchos profesionales firmemente comprometidos
en asistirles en su cambio de vida. El intenso trabajo que los
pacientes perciben durante su preparación preoperatoria
 Capítulo 13 • Preparación preoperatoria del paciente de cirugía bariátrica
genera una atmósfera de confianza que influye favorable-
mente en la comprensión, satisfacción, aprendizaje y partici-
pación en el seguimiento.
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 14
Consideraciones sobre anestesia
en la obesidad
Lipi Ramchandani, M.B.B.S., y Kumar G. Belani, M.B.B.S., M.S.
Los anestesistas deben estar familiarizados con la atención a
los pacientes obesos, ya que la obesidad es un trastorno
nutricional en aumento en países desarrollados y en vías de
desarrollo.1 En el año 1985, la obesidad alcanzó proporciones
de epidemia en los países desarrollados.2 Debido a que la
cirugía bariátrica es un abordaje terapéutico común, resulta
indispensable que los anestesistas conozcan la fisiopatología
de la obesidad mórbida y los riesgos y dificultades que pue-
den aparecer durante su atención. Entre los problemas se
incluyen dificultades en el acceso intravenoso, intubación y
extubación traqueal así como el uso apropiado de opioides,
relajantes musculares y otros fármacos.3 El Framingham
Heart Study reveló que los pacientes obesos presentan un
riesgo tres veces mayor que las personas no obesas.4
Z SISTEMA CARDIOVASCULAR
Con el inicio y la progresión de la obesidad, los pacientes de-
sarrollan hipertensión, aumento del volumen sanguíneo y dis-
lipidemia. Incluso cuando son normotensos, existen evidencias
ecocardiográficas de un diámetro interno significativamente
mayor de los ventrículos y de un mayor grosor del tabique tele-
diastólico y de la pared posterior del ventrículo izquierdo.5
Estos cambios están relacionados con el aumento de la canti-
dad de depósitos de grasa intraabdominal. La hipertensión es
leve o moderada en la mayoría de los pacientes, aunque es gra-
ve entre el 5% y el 10%.6 Se ha demostrado que por cada 10 kg
de aumento de peso corporal, la presión arterial sistólica
aumenta de 3 a 4 mm Hg, con un aumento diastólico de
2 mm Hg.7 Ello se debe al incremento del volumen circulatorio
necesario para suministrar sangre a los depósitos de grasa que,
además, da lugar a un mayor gasto cardíaco.8 El aumento de
peso también conlleva una alteración metabólica de la resisten-
cia a la insulina. Además, existe un efecto sobre el sistema sim-
pático mediado por los barorreceptores arteriales.9 Debido a la
hipertensión resultante, se observan hipertrofia concéntrica y
falta de distensibilidad del ventrículo izquierdo, que finalmen-
te conduce a una insuficiencia cardíaca.10
La obesidad también se asocia con cardiopatía isquémi-
ca, ya que los pacientes obesos son propensos a la hipercoles-
terolemia, a reducción de la densidad de los niveles de lipo-
proteínas, a hipertensión y a diabetes mellitus. El estudio
Framingham señalaba una correlación directa entre la angi-
na de pecho, la muerte súbita y la obesidad.4 En cambio, la
108
obesidad no aumenta la incidencia de infarto de miocardio
agudo. Como se indicó anteriormente, se observa un
aumento del gasto cardíaco con un incremento paralelo del
volumen sanguíneo debido a la sangre suministrada al tejido
adiposo. Este incremento conduce a una elevación del con-
sumo de oxígeno.
Se ha observado que, en respuesta al ejercicio, el gasto
cardíaco crece más rápidamente en la obesidad mórbida;
cuando esto ocurre, se produce un aumento de la presión del
ventrículo izquierdo y de la presión de enclavamiento capilar
pulmonar. Aunque el volumen total de sangre es mayor, la
relación peso/volumen disminuye en comparación con los
individuos delgados (50 frente a 75 mL/kg de peso corporal).
El flujo sanguíneo visceral aumenta desproporcionadamen-
te cuando se compara con el flujo sanguíneo al cerebro y a
los riñones. El aumento aproximado del flujo sanguíneo vis-
ceral y el volumen sanguíneo es de 20 a 30 mL por kg de
exceso de peso corporal.11 La hipertrofia ventricular y la dis-
función empeoran al avanzar al la obesidad; a pesar de ello,
se han observado mejoras como resultado de la pérdida de
peso.12 También se ha descrito que durante el ejercicio del
obeso, se observa una elevación del gasto cardíaco que tiene
lugar como resultado del aumento en la frecuencia cardíaca
sin que sea mayor la fracción de eyección.
Los pacientes obesos también son propensos a arritmias
cardíacas, debido al aumento de infiltración de grasa en el
sistema de conducción cardíaco y a la presencia de cardio-
miopatía y de arteriopatía coronaria. Los factores extracar-
díacos, como la apnea obstructiva del sueño asociada con
hipoxia, hipercapnia y desequilibrio hidroelectrolítico, jun-
to con una elevación de las catecolaminas en circulación,
incrementan esta predisposición.
Muchos pacientes obesos son asintomáticos, incluso aun-
que padezcan distintos grados de disfunción cardiovascular.
La principal razón de ello es la limitación de la movilidad. Por
tanto, es posible que no se presenten síntomas como angina
durante un esfuerzo excesivo o disnea durante el ejercicio. Sin
embargo, estos síntomas pueden aparecer al realizar una acti-
vidad física mínima, como hablar, subir escaleras y otras
actividades cotidianas normales. Estas diferencias entres
pacientes obesos justifican una exploración cardiovascular
detallada y rigurosa, que debe realizarse independientemente
del tipo de procedimiento quirúrgico que se vaya a abordar.
La anamnesis debe incluir cualquier antecedente de hiperten-
sión, insuficiencia cardíaca, insuficiencia miocárdica o arrit-
 Capítulo 14 • Consideraciones sobre anestesia en la obesidad
mias. Es esencial preguntar sobre los diversos medicamentos
que los pacientes puedan estar tomando. La exploración física
debe incluir la determinación de la presión arterial con man-
guitos de tamaño apropiado (se recomienda una sonda de
42 cm de ancho).13,14 Si no se dispone de un manguito apro-
piado, puede tomarse la presión arterial en el antebrazo usan-
do las pulsaciones radiales. Deben evaluarse signos de insufi-
ciencia cardíaca tales como hepatomegalia, elevación del
pulso venoso yugular, tonos cardíacos adicionales, estertores
pulmonares o edema periférico.
Z SISTEMA RESPIRATORIO
La obesidad tiene profundos efectos sobre el sistema respi-
ratorio. Los cambios anatómicos dan lugar a apnea obstruc-
tiva del sueño (AOS) y a síndrome de hipoventilación obs-
tructiva (SHO), debido a la reducción del espacio faríngeo
libre.15-17 Ello se debe al depósito de tejido adiposo en las pare-
des de la faringe, incluso en la úvula, amígdalas, lengua y plie-
gues aritenoepiglóticos. La distensión de la pared del tórax y
la diferencia entre las presiones extraluminal e intraluminial
junto con el tono del músculo orofaríngeo determinan la per-
meabilidad de la vía aérea. En individuos obesos, se producen
con facilidad colapso de la orofaringe de pared blanda y obs-
trucción de la vía aérea, debido a que el espacio faríngeo libre
disminuye notablemente y aumenta la presión extraluminal
(por depósito de tejido adiposo en el cuello).17 Como único
factor independiente, la obesidad es responsable de la AOS en
un porcentaje comprendido entre el 60% y el 90% de la pobla-
ción con este trastorno. El SHO se diferencia de la AOS en
que no existe cese del flujo de aire (v. tabla 14-1).15
Tanto la AOS como el SHO interrumpen repetidamente
el sueño; el paciente se despierta debido al aumento del esfuer-
zo respiratorio, lo que causa somnolencia diurna y disfunción
cardiopulmonar. Un estudio realizado correctamente en un
laboratorio del sueño ayuda a establecer los diagnósticos de
AOS y SHO. Los fármacos que inducen el sueño y la relaja-
ción de los músculos orofaríngeos y de las vías respiratorias
altas (tiopental, opioides, benzodiacepinas, óxido nitroso y
relajantes neuromusculares) pueden dar lugar a la obstrucción
de la vía aérea en pacientes obesos.18-23
Tabla 14-1 DIFERENCIAS Y SIMILITUDES
ENTRE LA APNEA OBSTRUCTIVA
DEL SUEÑO Y EL SÍNDROME
DE HIPOVENTILACIÓN OBSTRUCTIVA
CRITERIO AOS SHO
Disminución del flujo de 100% ⬎50%
aire ⬎ 10s
Tiempo/horas ⬎5 ⬎15
Esfuerzo ventilatorio Sí con obstrucción Sí con ronquido
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Disminución de la ⱖ4% ⱖ4%
saturación de O2
Interrupción del sueño Sí Sí
Somnolencia diurna Sí Sí
Aumento mantenido ⱖ45 mm Hg ⱖ45 mm Hg
de la PaCO2
Modificado de Benumof JL: Obstructive sleep apnea, in the adult obese
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AOS, apnea obstructiva del sueño; SHO, síndrome de hipoventilación
obstructivo.
109
La obesidad también induce cambios funcionales signi-
ficativos en la respiración. Sharp y cols. observaron que en la
obesidad simple y sin complicaciones y las distensibilidades
de la pared torácica y respiratoria total eran del 92% y el 80%
en comparación con las de individuos no obesos. 24 Estos
valores son incluso menores en pacientes obesos que padecen
SHO (las distensibilidades de la pared torácica y respiratoria
total eran del 37% y el 44% con respecto a las de varones
normales no obesos). La disminución de la distensibilidad de
la pared torácica en la obesidad es causada por los efectos
mecánicos y gravitacionales del tejido adiposo, que presionan
la caja torácica, el diafragma y los pulmones.25 El exceso de
peso es una carga inspiratoria añadida que los músculos ins-
piratorios deben superar antes de que se inicie el flujo de
inspiración. La resistencia de la vía aérea, la de la pared torá-
cica y la respiratoria están todas ellas elevadas en la obesidad
simple y aumentan con el incremento del índice de masa cor-
poral (IMC), así como cuando se presenta SHO. Las perso-
nas obesas tienen, por otra parte, una capacidad residual fun-
cional (CRF) reducida. Aunque la conductancia específica de
la vía respiratoria puede ser normal o estar reducida en un
50%, la resistencia respiratoria total aumenta cuando los
pacientes obesos cambian de posición vertical a decúbito
supino, probablemente debido a una reducción adicional de
la CRF. En esta posición, la CRF disminuye incluso más,
dando lugar a reducciones significativas en el volumen de
cierre y afectando al intercambio gaseoso. Normalmente, las
respiraciones son rápidas y poco profundas; el esfuerzo res-
piratorio aumenta y la capacidad inspiratoria se ve limitada.
Ello resulta especialmente perjudicial, debido a que los
pacientes obesos presentan una disminución de la fuerza de
los músculos respiratorios y de la resistencia por el sobreesti-
ramiento del diafragma, especialmente en decúbito supino.
En pacientes obesos con SHO, se ha demostrado que se
registra una significativa mejora en la respuesta ventilatoria
hipercápnica durante las 24 horas siguientes al inicio de la
ventilación con presión positiva. Se observa una liberación
rápida de la fatiga de los músculos respiratorios debido a la
reducción del trabajo respiratorio.25
Espirometría y volúmenes pulmonares
En los pacientes obesos, la edad, el IMC y el tipo de distri-
bución de grasa influyen sobre los volúmenes pulmonares.
El desplazamiento del diafragma en el tórax debido al abdo-
men obeso da lugar a una disminución del volumen de reser-
va espiratoria. También disminuye la relación entre el volu-
men espiratorio forzado en un segundo (VEF1) y la capacidad
vital forzada. Como se ha comentado previamente, la CRF
está reducida y se ha indicado que en obesos con SHO su
valor es de entre el 75% y el 80% del previsto Estos pacientes
muestran, además, una reducción del 20% en su capacidad
pulmonar total y una reducción del 40% en el volumen ven-
tilatorio máximo en un minuto y en el VEF1. Incluso aunque
los pacientes obesos presentan volúmenes pulmonares redu-
cidos, su trabajo respiratorio aumentaba el 70%. Cuando
aparece SHO el trabajo puede aumentar hasta un 280%.
La frecuencia respiratoria aumenta el 40% y los volúme-
nes corrientes son del 50% al 80% de los valores normales en
individuos no obesos. Estos cambios están relacionados con el
aumento del IMC. Puesto que las bases pulmonares están
bien perfundidas pero mal ventiladas debido al cierre de las
vías respiratorias secundarias, induciendo atelectasia o colap-
so alveolar, se produce un desajuste entre ventilación y perfu-
sión, que genera una ampliación de las diferencias alveolo-
110 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
arteriales de la concentración de oxígeno (DA-aO2). Como se
apuntó anteriormente, cuando se presenta AOS o SHO, apa-
rece con frecuencia hipoxia en estos pacientes. Varios facto-
res, concretamente el aumento del trabajo respiratorio, la
disminución de la resistencia y de la fuerza del músculo respi-
ratorio y la fatiga, contribuyen a las elevaciones de la presión
parcial de dióxido de carbono en reposo (PaCO2) en estos
pacientes. La liberación de la obstrucción de las vías respira-
torias altas usando la presión positiva continua en las vías res-
piratorias (CPAP) nasal o la traqueostomía revierte la hiper-
capnia, pero no la respuesta a esta.26-28
Implicaciones para la anestesia de las alteraciones
respiratorias
Debido a los significativos cambios observados en la fisiolo-
gía del sistema respiratorio, es muy importante que el equi-
po sanitario de anestesia realice una evaluación preoperato-
ria minuciosa y completa del paciente. Ello ayuda a decidir
entre las diversas modalidades y opciones disponibles, de
modo que se pueda planificar una técnica de anestesia eficaz
específicamente diseñada para el paciente. Se ha demostrado
que tanto la anestesia general como la local tienen efectos
sobre el sistema respiratorio.29
En pacientes que suscitan preocupación, la evaluación
preoperatoria debe incluir un hemograma completo (para des-
cartar policitemia debida a hipoxia prolongada), radiografía de
tórax y gasometría arterial, tanto de pie como en posición
supina, pruebas de función pulmonar y, probablemente, oxi-
metría durante la noche. Es importante obtener los anteceden-
tes de AOS, SHO e hipoventilación crónica diurnas en estas
personas. Para confirmar el diagnóstico es útil un estudio for-
mal del sueño. Los pacientes con AOS pueden recibir trata-
miento previo a la cirugía, como CPAP nasal nocturno o pre-
sión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPAP).
Z SISTEMA DIGESTIVO
Las personas obesas muestran un aumento de la presión intra-
abdominal junto con un aumento del volumen gástrico. Existe
controversia sobre si ello predispone a estas personas a una
posible aspiración y a la enfermedad de reflujo gastroesofágico
(ERGE). Lo que es menos controvertido es que se observa una
incidencia más alta de hernia de hiato con la ERGE. Vaughan
y cols. sugieren que los pacientes obesos deber ser tratados
como pacientes obstétricas del tercer trimestre que presentan
un aumento del riesgo de aspiración.30 Esto, sin embargo, no
fue confirmado por el estudio de Harter y cols.31 Estos autores
estudiaron el volumen y el pH del contenido gástrico en
pacientes obesos y delgados en ayunas sin obstrucción gastro-
intestinal. Sólo el 26,6% de los pacientes obesos tenían un
volumen de contenido gástrico alto con un pH bajo. Este dato
contrastaba de forma significativa con el 42,05% de los indivi-
duos delgados que tenían un volumen alto con pH bajo. En un
metaanálisis revisado por Kranke y cols. se sugieren resultados
similares.32 Por otro lado, Gomez y cols. realizaron una revi-
sión de cohorte para evaluar la relación entre la obesidad y la
ERGE.33 También estudiaron el impacto de la dieta hipocaló-
rica y de la cirugía bariátrica en los síntomas de reflujo gastro-
intestinal. Estos autores concluyeron que la obesidad como
enfermedad predispone al desarrollo de ERGE. A pesar de
este dato, no se dispone de estudios que correlacionen el grado
de obesidad con los síntomas de reflujo. Los mecanismos fisio-
patológicos que pueden presentarse en la obesidad son esfínter
esofágico inferior hipotónico, movilidad esofágica ineficaz y
hernia de hiato. Los pacientes obesos con cantidades grandes
demostradas de líquido gástrico y tiempo de vaciado gástrico
más lento experimentan una mejora significativa de estos índi-
ces tras conseguir una pérdida de peso.34,35
Efectos de la obesidad sobre el hígado
La obesidad predispone a los pacientes a una esteatohepatitis
no alcohólica (EHNA) y a colelitiasis. Sin embargo, la fun-
ción metabólica del hígado no se ve afectada en la mayoría
de los pacientes obesos. La diabetes mellitus también predis-
pone a los pacientes obesos a padecer EHNA. Los pacientes
con EHNA pueden presentar niveles elevados de enzimas
hepáticas, aumento de la concentración de triglicéridos,
hepatomegalia y cirrosis (10%).36
Z SISTEMA HEMATOLÓGICO
Tanto la policitemia como la insuficiencia venosa predispo-
nen a las personas obesas a padecer trombosis venosa pro-
funda (TVP). La insuficiencia venosa da lugar al aumento de
la presión intraabdominal y a la consiguiente inmoviliza-
ción. Se ha observado disminución de la actividad fibrinolí-
tica, junto con aumento de las concentraciones de fibrinóge-
no en obesos. Pivalizza y cols.37 evaluaron a 26 pacientes
obesos y los compararon con pacientes delgados que se
sometieron a procedimientos quirúrgicos. Con la ayuda de
tromboelastografía, encontraron que los pacientes obesos
mostraban una formación acelerada de fibrina y una mejora
de la interacción entre plaquetas y fibrina. Sin embargo, la
fibrinólisis era similar en ambos grupos.
Debido al aumento en la tendencia a formar coágulos, el
riesgo de TVP durante la realización de una cirugía abdomi-
nal por motivos diferentes al tratamiento de una neoplasia
maligna es del doble en personas obesas que en individuos
delgados (48% frente a 23%).38 Ello aumenta automáticamen-
te la probabilidad de embolia pulmonar, que se ha notificado
que es de entre el 2,4% y el 4,5% tras una cirugía bariátri-
ca.39,40 Para reducir el riesgo de TVP y de embolia pulmonar
en pacientes obesos, la mayoría de los protocolos quirúrgicos
favorecen el empleo de profilaxis anticoagulante y medias de
compresión neumática para las extremidades inferiores.
Z SISTEMA RENAL
Los pacientes obesos tienen exceso de tejido adiposo alrede-
dor de los riñones. Ello altera las fuerzas físicas intrarrenales
debido a la compresión medular. Además, por el aumento de
la presión abdominal, los pacientes obesos presentan vasodi-
latación renal crónica, con aumento de la presión hidrostática
y de la tensión parietal glomerular. Se observa una activación
del sistema simpático y del sistema renina angiotensina, que
da lugar a un aumento de la reabsorción tubular. Tales proce-
sos predisponen a los pacientes obesos a la disfunción renal
crónica, como puede apreciarse por la presencia de microal-
buminuria. La hipertensión asociada, la hiperglucemia (dia-
betes mellitus), la hipercolesterolemia y la hipertrigliceride-
mia aceleran la disfunción renal crónica en la obesidad.41,42
Los resultados de un estudio realizado por Maddox y cols. en
ratas Zucker hiperfágicas sugieren que el desarrollo de daño
renal (lesión glomerular) como consecuencia de la obesidad
puede prevenirse mediante la restricción de alimentos.43
 Capítulo 14 • Consideraciones sobre anestesia en la obesidad
Z EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Acceso intravenoso
La presencia de tejido subcutáneo excesivo disminuye la
visibilidad de las venas periféricas. Puede ser necesario un
equipo de ecografía portátil para la identificación y canula-
ción de las venas periféricas. En algunos pacientes, es a veces
difícil identificar el acceso periférico y puede ser necesaria la
canulación de una vena central. La presencia de un acceso
venoso fiable facilita la atención durante el período postope-
ratorio. En pacientes diabéticos obesos, la presencia de un
catéter venoso central multipuerto facilita la toma de mues-
tras para determinar la glucosa en sangre y otras pruebas
analíticas.44,45
Sistema cardiovascular
Una anamnesis detallada, la exploración física y las pruebas
complementarias dirigidas ayudan a descartar el grado y
gravedad de los cambios fisiológicos cardiovasculares referi-
dos en pacientes obesos. Debe anotarse la gravedad de la
hipertensión y su control con la medicación, si se toma algu-
na. La cardiopatía isquémica, cuando se presenta, puede ser
estable y, si es importante, requiere una evaluación preope-
ratoria adicional. La evaluación también debe incluir una
valoración de la hipertensión pulmonar y signos de insufi-
ciencia cardíaca del hemicardio derecho o izquierdo. Los
signos de insuficiencia cardíaca son aumento de la presión
yugular, tonos cardíacos adicionales, crepitantes pulmona-
res, hepatomegalia y edema periférico. Por otra parte, entre
los síntomas de hipertensión pulmonar se cuentan disnea del
ejercicio, astenia y síncope, que reflejan la incapacidad para
aumentar el gasto cardíaco durante la actividad. La identifi-
cación de la regurgitación tricúspide con ecocardiografía es
la confirmación más definitiva de hipertensión pulmonar.
Debe realizarse una radiografía de tórax para descartar
hepatomegalia. El electrocardiograma (ECG) ayuda (espe-
cialmente en presencia de insuficiencia ventricular derecha
avanzada) a detectar los signos de hipertrofia del ventrículo
derecho, como ondas R altas en precordiales, desviación del
eje derecho y sobrecarga del ventrículo derecho. Se requiere
una notable experiencia en la interpretación de ECG debido
al excesivo tejido adiposo superpuesto y a la grasa epicárdica
que puede interferir con el voltaje del complejo QRS y con
otras ondas. El ECG también mostró presencia de arritmias
y desviaciones del eje.29,46 Una hipertensión pulmonar de
leve a moderada garantiza la prevención de la hipoxemia,
ácido nitroso y otros fármacos que puede agravar adicional-
mente la vasoconstricción pulmonar.47,48
La ecocardiografía ayuda a evaluar la función cardíaca
en detalle con respecto a la fracción de eyección, la movili-
dad del tabique, la disfunción vascular y cualquier otro pro-
blema funcional. Por tanto, cuando sean necesarios un diag-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nóstico preciso y el establecimiento de un tratamiento
preoperatorio adecuado, es necesario consultar con un car-
diólogo. La consulta, que en ocasiones obliga a posponer la
cirugía, también ayuda a la planificación del control invasivo
intraoperatorio (p. ej., ecocardiografía transesofágica con o
sin cateterización de la arteria pulmonar).
Aparato respiratorio
La anamnesis debe incluir una evaluación de la presencia de
AOS, SHO, obstrucción de las vías respiratorias superiores
111
y disnea. Ha de evaluarse la presencia de ronquidos, apnea
durante el sueño, despertar frecuente, somnolencia diurna y
astenia. Los resultados de un estudio formal del sueño son
útiles para determinar objetivamente la presencia o ausencia
de AOS o SHO.15,49
En ocasiones son necesarias pruebas de función pulmo-
nar para apreciar los efectos sobre las capacidades pulmonares
y los mecanismos de la vía aérea. La gasometría arterial indi-
ca si el paciente está reteniendo dióxido de carbono o padece
hipoxemia. La presencia de policitemia sugiere una hipoxe-
mia prolongada. La radiografía de tórax permite evaluar el
estado anatómico de las estructuras pulmonar y cardíaca.
Otras precauciones pertinentes
Determinados pacientes para los que se ha programado
una cirugía bariátrica repetida o se han sometido a cirugía
bariátrica en el pasado, presentan en ocasiones deficiencias
nutricionales prolongadas comunes que pueden incluir
deficiencias de vitamina B12, hierro, calcio, tiamina, vitami-
na K y cinc. Por tanto, es importante evaluar antes de la
cirugía el estado electrolítico y de coagulación. La deficien-
cia crónica de vitamina K (deficiencia de factores de coagu-
lación II, VII, IX y X) puede inducir un aumento en el tiem-
po de protrombina, con tiempo de tromboplastina parcial
normal.50 En caso de cirugía programada, pueden usarse
análogos de la vitamina K como la fitonadiona para corregir
la coagulopatía en 6 a 24 horas. En caso de intervención de
urgencia, puede ser necesario plasma fresco congelado.
Como se mencionó previamente, los pacientes obesos pre-
sentan un aumento del riesgo de desarrollar TVP. Por esta
razón, se recomiendan heparinización con minidosis, medias
elásticas, medias o botas de compresión neumática y eleva-
ción frecuente de las piernas. La diabetes mellitus de tipo 2
es frecuente en pacientes obesos y debe confirmarse con la
determinación del nivel de glucosa en sangre en ayunas y
una prueba de la presencia de cetonas en sangre y orina. La
diabetes mellitus puede empeorar el riesgo de ERGE.51
Uso de fármacos perioperatorios
Los pacientes obesos a menudo toman medicación para con-
trolar la presión arterial y los niveles de glucosa en sangre.
Antes de la intervención es necesario continuar tomando los
antihipertensivos pertinentes (con un sorbo de agua). Por
otra parte, se ha de interrumpir la administración de fárma-
cos hipoglucemiantes orales y debe controlarse la glucosa en
sangre con insulina, usando una escala de dosis variable.
Algunos pacientes bariátricos pueden estar tomando medi-
cación para perder peso, o incluso productos de herbolario.
A este respecto es necesario revisar los posibles efectos sis-
témicos e interacciones no deseadas con otros fármacos.
Dos medicamentos usados normalmente para perder
peso son sibutramina y orlistat. La sibutramina inhibe la
recaptación de noradrenalina, serotonina y dopamina, por lo
que causa anorexia; produce aumentos transitorios relacio-
nados con la dosis en las presiones arteriales sistémica y dias-
tólica, en una medida de 2 a 4 mm Hg, e induce un pequeño
aumento en la frecuencia cardíaca, de 3 a 5 latidos por minu-
to. El orlistat es un producto derivado de Streptomyces toxytri-
cini, que inhibe la lipasa en mamíferos. El fármaco bloquea
la digestión y absorción de la grasa de la dieta, uniéndose a
las lipasas del tubo digestivo. Da lugar a una absorción insu-
ficiente de la grasa y a una disminución de la concentración
sérica de la vitaminas liposolubles (A, D, E y K). En algunos
112 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
casos, se ha observado que el orlistat produce un agrava-
miento de la hipertensión.52-54 El efecto anticoagulante de la
warfarina también puede aumentar debido a que el orlistat
disminuye la absorción de vitamina K.
La profilaxis antibiótica perioperatoria es importante
para minimizar el riesgo de infección de heridas. La tasa de
infección de heridas publicada después de procedimientos
gástricos en pacientes con obesidad mórbida es aproximada-
mente el doble que la registrada en pacientes delgados.
Nguyen y cols. encontraron que la derivación gástrica abier-
ta en Y de Roux daba lugar a una incidencia unas 10 veces
mayor de infección de la herida que la registrada con la téc-
nica laparoscópica.55 Sin embargo, los médicos recomenda-
ban también profilaxis antibiótica para la técnica laparoscó-
pica.56 Los antibióticos deben administrarse no más de
45 minutos antes de la incisión y repetirse cada 2 horas en
los casos de intervención prolongada. La profilaxis para la
TVP con heparina y dispositivos de compresión se inicia
justo antes de la cirugía y se continúa hasta al menos 12 horas
después de la operación, a no ser que el paciente tenga otros
problemas médicos significativos que requieran tratamiento
de anticoagulación prolongado.
Evaluación preoperatoria de la vía aérea
En el caso de pacientes obesos es más difícil colocar la masca-
rilla, aplicar la ventilación e intubar. Esto es debido a su tama-
ño, a que tienen el cuello más corto y con mayor perímetro, a
la presencia de excesivo tejido faríngeo y a que su lengua pre-
senta una base más ancha.15 Es obligatorio examinar cuidado-
samente en cada paciente obeso la viabilidad de la ventilación
con mascarilla, la intubación y el riesgo de aspiración. En
ausencia de reflujo significativo y de hernia de hiato, la mayo-
ría de los pacientes pueden ventilarse de forma pasiva antes de
la intubación con una máscara, si es necesario. Es importante
tener esto en cuenta antes de la operación, ya que la intuba-
ción endotraqueal es en ocasiones más prolongada de lo pre-
visto, por lo que será necesaria la ventilación con mascarilla.
Aunque es necesario disponer de los antecedentes y las revi-
siones de la historia clínica, conviene recordar que estos pue-
den llevar a error si el paciente ha aumentado significativa-
mente de peso. Si, en ocasiones previas, fue difícil ventilar con
mascarilla o intubar al paciente, siempre que no se haya obser-
vado una pérdida de peso importante con mejora de la vía
aérea debe asumirse que el paciente presenta dificultad en lo
que respecta al cuidado de la vía aérea, a menos que se pruebe
lo contrario. Los pacientes obesos pueden tener un movi-
miento del cuello y de abertura de la boca limitados, lo que
dificulta su intubación. Voyagis y cols. examinaron la clase de
Mallampati, la abertura de la boca y los riesgos de intuba-
ción.57 Estos autores encontraron que una base de la lengua
desproporcionadamente grande predispone al paciente a una
difícil intubación. Quienes presentan una circunferencia del
cuello de 42 cm son probablemente los más difíciles de intu-
bar, a menos que un aumento de la abertura de la boca y del
tamaño de la lengua compensen esta característica.58,59 Debe
anotarse la existencia de respiración sin esfuerzo y de fosas
nasales permeables. La presencia de AOS y un tamaño corpo-
ral superior al 175% del peso corporal ideal sugiere a menudo
la posibilidad de dificultades en la vía aérea. En dos estudios
realizados en una serie de pacientes con obesidad mórbida que
se sometieron a cirugía abdominal, la incidencia de dificultad
en la vía aérea después de la anestesia general era del 13% y
del 24%, y la incidencia de pacientes que necesitaban intuba-
ción despiertos era del 8%.39,60 Los autores creen que en ello
influyen varios factores: la presencia de un cuello grueso y
corto, la estrecha relación entre cuello corto y AOS y el exce-
so de tejido faríngeo en las paredes laterales de la laringe.
Brodsky y cols.61 estudiaron a 100 pacientes con obesidad
mórbida para identificar factores que complican la laringos-
copia directa y la intubación traqueal. Antes de la operación
registraron datos sobre estatura, peso, perímetro del cuello,
amplitud de apertura de la boca, distancia esternoepiploica,
distancia tiroepiploica y puntuación de Mallampati. También
se valoraba la visión laringoscópica y el número de intentos para
la intubación traqueal. Los autores encontraron que ni la obe-
sidad ni el IMC se correlacionaban con la dificultad de la intu-
bación. La anchura del cuello y la puntuación de Mallampati
fueron los dos únicos factores pronósticos de posibles proble-
mas de intubación. Los pacientes con un aumento del períme-
tro del cuello necesitaban una intervención mediante un
broncoscopio de fibra óptica para establecer una vía aérea.
Además, los pacientes con una puntuación de Mallampati
superior o igual a 3 tenían mayor dificultad de intubación
traqueal. Otras evaluaciones habituales, como la movilidad de
la mandíbula y del cuello, el estado dental, la permeabilidad
de las fosas nasales y la inspección de la orofaringe deben rea-
lizarse antes de la puesta en práctiva de un plan de aplicación
de anestesia para pacientes obesos.
Z DESARROLLO DE UN PLAN DE CUIDADOS
EN LA ANESTESIA
Después de completar la evaluación preoperatoria, en una
consulta preoperatoria o el día de la cirugía en el área preo-
peratoria, el equipo sanitario de anestesia debe formular un
plan de atención durante la anestesia para el procedimiento
contemplado. La mayoría de los pacientes requieren aneste-
sia general, aunque algunos procedimientos podrían reali-
zarse usando técnicas de anestesia local o infiltración local
de anestesia combinada con sedación para la anestesia con-
trolada. Antes de la intervención, debe establecerse en todos
los pacientes un acceso intravenoso adecuado. Ello puede
requerir el uso de un equipo de ecografía portátil.62 Para el
control de la presión arterial debe disponerse de un mangui-
to de tamaño adecuado (⬎42 cm). El manguito debe abarcar
al menos dos tercios de la longitud del brazo y tener una
capacidad de la cámara de aire proporcional a su tamaño. En
pacientes con hipertensión no controlada y en aquellos en
los que se prevean variaciones excesivas y súbitas de la pre-
sión arterial, debe considerarse la aplicación de un control
invasivo con un catéter en la arteria radial. Actualmente, se
dispone de un nuevo método (el sistema Vasotrac) que per-
mite medir de forma no invasiva y continuada la presión
arterial en la arteria radial. Tal sistema ha demostrado su
utilidad y facilidad de uso en casos de obesidad mórbida.63
Cuando se planea una cirugía extensa, es útil un catéter
venoso central para la extracción de muestras de sangre
y para el control de la presión venosa central (PVC). Se
recomienda un catéter en la arteria pulmonar, destinado a
controlar la presión arterial pulmonar, la presión de encla-
vamiento y el transporte de oxígeno en pacientes con enfer-
medad cardiopulmonar avanzada.51 Hemos comprobado la
gran utilidad de los equipos de ecografía portátiles para
identificar la venas yugulares internas y para disponer de un
acceso rápido y seguro.
Dependiendo de sus pesos corporales, muchos pacientes
obesos puede transportarse de forma segura en camillas. La
mayoría de las mesas de quirófano están diseñadas para
 Capítulo 14 • Consideraciones sobre anestesia en la obesidad
pacientes de 120 a 140 kg de peso (máximo de 225 kg). Si se
excede este límite se expone al paciente y al personal a un
riesgo. En ocasiones son necesarias mesas especialmente
diseñadas. Existen mesas de quirófano capaces de soportar
hasta 455 kg, y que son algo más anchas de lo normal. Una
mesa de operaciones eléctrica ayuda a colocar a los pacientes
en posiciones favorables para la cirugía. Los pacientes some-
tidos a cirugía bariátrica son propensos a escurrirse de la
mesa de operaciones, de modo que deben estar atados de
forma segura a la mesa. Existen cojines a modo almohadas
blandas en diversos tamaños que son útiles para acomodar el
cuerpo del paciente.51 Como sucede en otros pacientes, pero
tal vez en mayor medida en en el caso de los pacientes obe-
sos, es necesario proteger las áreas de presión para reducir la
probabilidad de úlceras por decúbito y lesiones nerviosas
(p. ej., por la abducción extrema de los brazos).64
Como se ha indicado, algunos pacientes obesos toleran
mal la posición supina. Este dato debe comprobarse antes de
la operación, ya que cuando la reserva cardíaca es limitada, la
colocación en decúbito supino puede tener consecuencias
incluso mortales. Al colocarse en la posición supina, se aumen-
ta la precarga en estos pacientes y también aumentan el traba-
jo respiratorio y el consumo de oxígeno.65 Además, cabe la
posibilidad de que se produzca compresión de la vena cava
inferior, lo que da lugar a la reducción del retorno venoso con
hipotensión. Esta compresión puede minimizarse inclinando
la mesa de operaciones a la izquierda o colocando una cuña
debajo del paciente.66,67 Por estas razones, es mejor anestesiar
al paciente sobre la mesa de operaciones en el quirófano.
En pacientes obesos, debe decidirse de antemano una
estrategia para asegurar la vía aérea.
En ocasiones, una exploración directa de laringe sobre la
mesa de operaciones, con sedación y preoxigenación adecua-
das, ayuda a confirmar si la intubación será fácil o difícil. Si se
estima que la estrategia para asegurar la vía aérea es factible,
no es necesaria una intervención especial. Por otro lado, si se
prevén dificultades al respecto, debe hacerse lo posible por
establecer una intubación endotraqueal antes de que el pacien-
te esté completamente anestesiado. Para ello será necesario
instruirlo y prepararlo debidamente. En la mayoría de los
casos, es útil el uso de un fibroscopio en un paciente prepara-
do y óptimamente sedado, oxigenado y ventilado. También
puede considerarse el uso de mascarilla laríngea de intubación
u otro dispositivo de acceso a la vía aérea, para la colocación
con éxito del tubo endotraqueal en la laringe.68
Durante la atención a estos pacientes es necesario dis-
poner de una unidad portátil para el manejo de vías aéreas
difíciles. Además de un fibroscopio y la disponibilidad de
una mascarilla laríngea, esta unidad debe incluir al menos
diversos tipos y tamaños grandes de hojas de laringoscopio,
un Combitube, equipos de cricotirotomía y kits de intuba-
ción retrógrada. Durante la laringoscopia convencional, un
conjunto de toallas o sábanas dobladas colocadas debajo de
los hombros ayuda a compensar la posición exageradamente
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
flexionada, debida a la la grasa cervical posterior. Esto es lo
que se conoce como «acumulación»; el extremo de la barbi-
lla ha de estar a un nivel superior que el pecho para facilitar
la laringoscopia y la intubación.51,69
Farmacología anestésica
Los cambios fisiológicos asociados con la obesidad conlle-
van alteraciones en la distribución, unión y eliminación de
muchos fármacos. Las sustancias altamente lipófilas, como
barbitúricos y benzodiacepinas, muestran un aumento sig-
113
nificativo del volumen de distribución (Vd) en personas obe-
sas en comparación con los individuos de peso normal.70,71
Los compuestos menos lipófilos presentan cambios peque-
ños o nulos en la distribución (Vd) en personas obesas.
Algunas excepciones a esta norma son la digoxina, la procai-
namida y el remifentanilo, fármacos muy lipófilos que no
presentan relación sistémica entre el grado de lipofilia y su
distribución en la persona obesa.51 Su volumen de distribu-
ción permanece constante y sus dosis tienen que calcularse
en función del peso inicial o, más exactamente, de la masa
corporal magra. En un porcentaje comprendido entre el
20% y el 40% de los individuos obesos, el peso ideal y la
masa corporal magra no son idénticos. Ello se debe a que el
aumento del peso corporal puede ser ocasionado por una
mayor masa corporal magra. Por tanto, se ha indicado que,
en el caso de los fármacos lipófilos, puede añadirse el 20% al
peso corporal ideal cuando se calcula la dosis.51
Wada y cols. realizaron una simulación por ordenador
de los efectos de las alteraciones en el flujo sanguíneo y en la
composición corporal para la farmacocinética de tiopental
en humanos.72 Encontraron que el aumento de la grasa cor-
poral actúa como un depósito que retiene el tiopental en el
organismo. Ello a su vez conduce a un aumento de la semi-
vida terminal (T1/2), de 7 horas en pacientes delgados a
23 horas en pacientes obesos, y en el volumen de distribu-
ción (Vd), de 1,6 a 3,3 L por kg en pacientes delgados frente
a obesos. Por tanto, en el caso del tiopental y otros fármacos
lipófilos (p. ej., benzodiacepinas) o agentes de inhalación
potentes, los efectos pueden perdurar durante algún tiempo
tras su interrupción.73
Con la obesidad aumentan los triglicéridos, lipopro-
teínas, colesterol y ácidos grasos libres, y puede inhibirse
la unión a proteínas de determinados fármacos, aumentado
sus fracciones libres. Tal situación se equilibra mediante
el aumento de la concentración de ␣-1-glucoproteína ácida
que aumenta el grado de unión a proteínas de otros fármacos
(p. ej., anestésicos locales); esto reduce las fracciones libres
en plasma.
A pesar de las modestas anomalías histológicas observa-
das en pacientes obesos, permanecen inalterados el aclara-
miento hepático y las reacciones metabólicas de fase I (oxi-
dación, reducción e hidrólisis) o aumentan en estos pacientes
obesos.74 Además, el metabolismo de fármacos mediante las
reacciones metabólicas de fase II (p. ej., loracepam) aumenta
de forma sistemática. La insuficiencia cardíaca y la reduc-
ción del flujo sanguíneo hepático puede ralentizar la elimi-
nación de los fármacos por el hígado (p. ej., midazolam y
lidocaína).73
El propofol es muy lipófilo y se distribuye rápidamente
a través de la sangre, siendo el Vd inicial de 18 L. La dosis tan
mayor necesaria para la inducción puede inducir depresión
cardiovascular.75 Las cinéticas de fentanilo, alfentanilo y
sufentanilo en la obesidad son hasta cierto punto impredeci-
bles. La de fentanilo es similar a la de personas no obesas.76
El alfentanilo y el sufentanilo tienen semividas de elimina-
ción más largas. Además, el uso de remifentanilo puede
reducir el tiempo de despertar de pacientes no obesos.77,78
Con respecto a los anestésicos por inhalación, el enfo-
que tradicional se centra en el hecho de que el despertar
puede retrasarse debido a su lenta liberación a partir del teji-
do adiposo excesivo. Por tanto, se prefiere el desflurano,
debido a su perfil de recuperación más rápido y regular.79 En
varios estudios se comparó el uso de sevoflurano e isoflura-
no para la cirugía bariátrica.80-82 En ellos se favorecía el uso
de sevoflurano debido a la rápida recuperación, buen control
114 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
hemodinámico, baja incidencia de náuseas y vómitos, y rápi-
da recuperación de la función psicológica y física, así como
el alta hospitalaria más pronto. Los pacientes con obesidad
mórbida metabolizan más halotano y enflurano que los no
obesos. Por este motivo y debido a los cambios hepáticos
preexistentes, es mejor evitar el halotano, a fin de reducir la
probabilidad de hepatitis asociada con este fármaco.83-85 De
manera similar, Higuchi y cols. observaron que las concen-
traciones séricas de fluoruro inorgánico en obesos aumenta-
ban más rápidamente y permanecían más altas que en no
obesos durante el uso de anestesia con sevoflurano.86 Sin
embargo, los niveles de fluoruro tras el isoflurano no aumen-
taban significativamente. Juvin y cols. compararon la recu-
peración postoperatoria tras la anestesia con desflurano,
propofol e isoflurano.79 Encontraron que las recuperaciones
postoperatorias inmediata e intermedia tras el uso de desflu-
rano son más rápidas y regulares que después de la anestesia
con propofol o isoflurano. El desflurano tampoco se meta-
boliza en el hígado ni muestra nefrotoxicidad.
Se ha indicado que la concentración y la exposición
totales a la dosis de los anestésicos volátiles puede reducirse
suplementando la anestesia general con técnicas regionales,
como el bloqueo epidural continuo en las intervenciones
abdominales y torácicas.
Relajantes musculares
Los pacientes obesos se recuperan más rápidamente de la
succinilcolina debido a un aumento en la actividad pseudo-
colinesterasa.87,88 Por tanto, cuando se utilizan sin tratamien-
to previo, son apropiadas dosis de 1,2 a 1,5 mg por kg. Debido
a que la obesidad en sí interfiere con la relajación muscular
durante la cirugía, es frecuente utilizar dosis mayores de no
despolarizantes. Debido a esto, Weinstein y cols.89 observa-
ron que el atracurio es superior al vecuronio y más fácil de
antagonizar,90 al no depender de la eliminación en el órgano.
La recuperación del bloqueo neuromuscular con vecuronio
puede ser prolongada, debido a su eliminación hepática. Por
otro lado, en pacientes obesas programadas para cirugía
ginecológica, Puhringer y cols. encontraron que no existía
alteración en los parámetros farmacodinámicos y farmacoci-
néticos de rocuronio.91 Debido a que normalmente se practi-
ca la relajación máxima, los anestésicos no despolarizantes
deben reservarse sólo para los casos en los que los pacientes
han demostrado una recuperación significativa, como evi-
dencian los esfuerzos respiratorios espontáneos regulares y
una recuperación prácticamente completa de la fuerza moto-
ra. Ello es importante para evitar una recuperación inade-
cuada, que se caracteriza por descoordinación toracoabdomi-
nal, hipoxemia y aumento de hipercarbia, con necesidad de
reintubación postoperatoria y ventilación mecánica. En resu-
men, una buena regla general consiste en administrar anes-
tésicos generales en función del peso corporal ideal y valorar
la dosis en función de la respuesta del paciente.
Intubación y extubación traqueal
Todos los pacientes obesos deben ser desnitrogenados con
oxígeno antes de la intubación y extubación. Su capacidad
residual funcional (CRF) se reduce y se desatura muy rápi-
damente.92 La desnitrogenación se consigue con rapidez
colocando al paciente en una posición de Trendelenburg
inversa a 30° con los hombros elevados. Deben extenderse la
cabeza y el cuello para asegurarse una vía respiratoria alta
abierta y la máscara facial debe ajustarse para que proporcio-
ne un cierre completo. Se recomienda un caudal de oxígeno
de 10 L por minuto.93,94 Debe indicarse al paciente que res-
pire profundamente con inhalaciones y exhalaciones com-
pletas. La desnitrogenación de los pulmones puede llevar de
5 a 10 minutos.
Si se estima que la vía aérea permite colocar la mascarilla
y la intubación, antes de la inducción puede realizarse una
intubación endotraqueal seguida de succinilcolina y después
de la relajación con relajantes no despolarizantes. Cuando se
usan no despolarizantes, puede aumentarse el inicio del efec-
to de los relajantes musculares usando la técnica de cebado,
seguida de una dosis para intubación de relajante muscular
no despolarizante. Con esta estrategia, los autores han reali-
zado con éxito un gran número de inducciones de secuencia
rápida usando cisatracurio. Debido a que la probabilidad de
una vía aérea difícil imprevista es mayor en pacientes obesos,
debe disponerse de una unidad portátil para el manejo de vías
complicadas. En algunos casos es necesaria la ventilación con
mascarilla, normalmente eficaz con una maniobra de trac-
ción mandibular importante y el uso de una vía aérea oral de
tamaño apropiado. Algunas veces pueden ser necesarias vías
nasofaríngeas de longitud apropiada usadas de forma indivi-
dual, o combinadas. Una persona sujeta la mascarilla mien-
tras otra presiona rápidamente la bolsa de ventilación con
ambas manos para proporcionar la ventilación adecuada.15
Si la intubación resulta difícil, debe recurrirse a otras rutas
alternativas como se describe en el algoritmo para vías
aéreas difíciles de la American Society of Anesthesiologists.69
En estos casos puede lograrse una intubación eficaz cam-
biando las hojas o usando una intubación por vía respirato-
ria con mascarilla laríngea o un fibroscopio.
En algunos pacientes es imposible establecer la viabili-
dad de la intubación durante la exploración preoperatoria.
En estos casos, puede realizarse una laringoscopia directa
con el paciente listo para la inducción, pero sólo preparado con
un anestésico tópico y la evaluación de la sedación. Si se con-
firma la viabilidad, entonces puede procederse a la intuba-
ción tras la inducción. Por otro lado, si se ha decidido que es
demasiado difícil o se ha establecido así durante la evalua-
ción previa a la anestesia, debe establecerse la intubación
endotraqueal usando la técnica de fibroscopia, la mascarilla
laríngea de intubación con vías con mascarilla laríngea u
otras técnicas con el paciente «despierto».
Debe extubarse a los pacientes obesos cuando estén
completamente despiertos y después de que hayan recupera-
do la función motora. Es menos arriesgado extubar a pacien-
tes que no son difíciles de ventilar con mascarilla o de intu-
bar.15 Los factores que tienen una función importante en la
determinación de una extubación satisfactoria incluyen
la intensidad de la AOS y la duración y tipo de procedimien-
to. En una revisión retrospectiva de cohorte de 135 pacien-
tes, se observó que el riesgo de obstrucción postextubación
era del 5%.95,96 Estos autores también sugirieron que la obe-
sidad predispone al desarrollo de un edema pulmonar de
presión negativa cuando los pacientes intentan una ventila-
ción espontánea a través de una vía aérea obstruida.
Puede aplicarse una estrategia conservadora y segura
cuando existe dificultad durante la inducción. En ocasiones, el
paciente necesita un período breve de ventilación asistida
postoperatoria. La extubación se realiza cuando se han elimi-
nado completamente los anestésicos y los niveles de opioides,
determinados clínicamente, están a concentraciones que man-
tendrán la ventilación espontánea tras la extubación. Esto es
útil en el caso de la anestesia local, cuando se aplica, para poder
ser sometido a la intervención quirúrgica en el momento de la
 Capítulo 14 • Consideraciones sobre anestesia en la obesidad
extubación. El paciente debe desnitrogenarse con oxígeno y,
preferiblemente, debe estar en posición de Trendelenburg
inversa de 30° antes de la extubación, especialmente aquellos
pacientes en los que se ha podido comprobar que la vía aérea
es problemática. Puede desinflarse el manguito del tubo endo-
traqueal y observar si el paciente es capaz de respirar cuando
el tubo está tapado. Otra opción es extubar sobre un catéter de
intercambio para vía aérea hueca o un fibroscopio. A continua-
ción, el paciente puede ser fácilmente reintubado si la ventilación
no es adecuada. La CPAP nasal u oronasal debe estar a mano
y, en ocasiones, es necesario entablillar la orofaringe, en espe-
cial en pacientes con AOS grave.15
Necesidad de control especializado
Aparte de las pautas de control de rutina y de las posibles
dificultades con el control no invasivo de la presión sanguí-
nea, ya analizadas, algunos pacientes obesos necesitar en oca-
siones un control invasivo, consistente en PVC, catéter en la
arteria pulmonar o vía arterial para el control directo de la pre-
sión arterial. En algunos casos, pude ser necesario colocar una
sonda transesofágica para ecocardiografía si el paciente pade-
ce insuficiencia cardíaca o hipertensión pulmonar.51
Reposición de líquidos durante la cirugía
La evaluación clínica de la hidratación de los pacientes obesos
es compleja. Aunque el volumen de sangre total aumenta, el
cálculo del volumen de sangre es difícil y no sigue fórmulas
convencionales. El agua total del organismo se reduce entre el
20% y el 25%, debido a la grasa en sí que contiene poca agua.65
La probabilidad de prolongar la cirugía, la preparación del
intestino antes de las intervenciones bariátricas y la imposibili-
dad de calcular con precisión una pérdida imperceptible de
líquido complican este tipo de situaciones. Estos factores pue-
den causar hipovolemia en muchos pacientes. Una diuresis
estable de aproximadamente 1 mL por kg y hora, calculada
usando la masa corporal magra, es un buen factor pronóstico
de una reposición de líquidos adecuada. Los pacientes requie-
ren normalmente de 4 a 5 L de solución cristaloide durante una
operación media de 2 horas.51 Según cálculos convencionales,
tal cantidad es en torno al doble de la usada en individuos del-
gados. En algunos pacientes, es a veces necesario colocar una
vía para PVC o un catéter en la arteria pulmonar como guía de
ayuda para las necesidades de reposición de líquidos.65
Anestesia regional
Los beneficios de la analgesia regional en pacientes delgados
también son aplicables a los obesos.97 Por tanto, la analgesia
epidural torácica usada junto con la anestesia general mejora
la función pulmonar postoperatoria tras la cirugía abdomi-
nal.98 Ello permite una rápida recuperación, debido a la reduc-
ción de las complicaciones pulmonares postoperatorias. En
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ocasiones es difícil marcar los puntos anatómicos de referen-
cia en individuos obesos para realizar los procedimientos de
bloqueo regional. Puede ser necesario un equipamiento espe-
cial, con medios tales como agujas más largas para la médula
espinal e identificación y acceso al espacio epidural; uso de
agujas activadas por electricidad para identificar los nervios
motores periféricos y uso de fluoroscopia como ayuda para
identificar el espacio epidural. El espacio epidural en personas
obesas tiene un mayor contenido en grasa y, debido al aumento
de la presión intraabdominal, las venas epidurales son más
grandes. Ello disminuye significativamente la capacidad de
115
los espacios epidural e intratecal. El volumen de anestésico
local pude reducirse de forma apropiada entre el 20% y el 25%
de las dosis utilizadas normalmente en pacientes delgados.99,100
Por tanto, debe controlarse cuidadosamente los bloqueos epi-
dural y subaracnoideo debido a la difusión rostral más allá de
la vértebra D-5 que puede ocurrir fácilmente e inducir una
insuficiencia respiratoria.Se ha demostrado que el bloqueo
epidural continuo, cuando se utiliza en fase intraoperatoria,
reduce las necesidades de dosis de los agentes de inhalación,
opioides y otros analgésicos.51,101
Despertar de la anestesia y atención postoperatoria
inmediata
Los factores que determinan el despertar y la extubación
dependen del tipo de cirugía y de si es fácil o difícil colocar
la mascarilla, ventilar e intubar al paciente. En la mayoría
de los casos de cirugía bariátrica, un paciente obeso con
una vía aérea viable puede despertar de la anestesia al final
de la cirugía y ser extubado. Los requisitos previos a la
extubación son respiración estable, regular y espontánea
con un volumen corriente adecuado (6 a 8 mL/kg de peso
corporal ideal), la presencia de fuerza muscular adecuada y
estabilidad hemodinámica. Además, el paciente debe ser
capaz de responder de forma apropiada a órdenes verbales,
y demostrar que puede abrir la boca y toser durante la extu-
bación. Se permite que el paciente con una vía aérea difícil
de manejar y antecedentes importantes de AOS se recupe-
re de forma más gradual. El paciente se traslada la unidad
de reanimación postanestésica (URPA) y se le despierta
con la cabeza levantada (aproximadamente a 45°).3 Se le
mantiene con ventilación asistida durante un período breve
de tiempo mientras que se realiza un análisis cuantitati-
vo de la capacidad para respirar. Antes de la extubación, se
evalúan la capacidad para respirar independientemente, sólo
con ventilación con soporte de presión, así como la conve-
niencia del control del dolor y la presencia de constantes
vitales estables, incluida normotermia. Tras la extubación,
en algunos pacientes pueden ser necesarios una mascarilla,
CPAP nasal, o apoyo con BiPAP.102 Normalmente, este es el
caso de los pacientes con antecedentes de apnea del sueño y
de los que han usado CPAP antes de la cirugía. Joris y cols.
fueron capaces de demostrar los efectos beneficiosos de la
presión positiva de la vía respiratoria tras la gastroplas-
tia (v. figura 14-1).103
Debe controlarse de forma continuada a los pacientes
obesos, debido a la apnea del sueño, y se recomienda utilizar
la pulsioximetría. Los vendajes abdominales pueden estimu-
lar los efectos de espirometría incentiva, las medidas del con-
trol del dolor y la ambulación precoz. Puede conseguirse un
control del dolor adecuado a través una analgesia epidural
torácica continuada o usando una aproximación multimodal,
mediante politratamientos sistémicos (analgésicos no esteroi-
deos y paracetamol más opioides administrados a través de
dispositivos controlados por el paciente). Con el uso de un
opioide epidural cuidadosamente ajustado y una mezcla de
anstésicos locales a baja concentración, se reduce el riesgo
de TVP y se observa una recuperación más rápida de la movi-
lidad intestinal. Los siguientes problemas necesitan una espe-
cial atención durante la recuperación de la anestesia:
PROBLEMAS HEMODINÁMICOS
En algunos pacientes, la contractilidad del ventrículo
izquierdo disminuye inmediatamente después del período
postoperatorio. Ello puede requerir soporte inotrópico.
 116 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
100
98
96
SpO2 (%)
94
92
90 Sin BiPAP
BiPAP 8/4
88
BiPAP 12/4
86
PREOP Día 1 Día 2 Día 3
Figura 14-1 Efecto de la BiPAP en la pulsioximetría tras la cirugía
bariátrica. Ambas BiPAP de 8/4 y 12/4 eran eficaces para prevenir la
desaturación. *p ⬍ 0,05 para BiPAP de 8/4 y 12/4 frente a sin BiPAP.
BiPAP, presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias. (Tomado
de Joris JL, Sottiaux TM, Chiche JD, y cols.: Effect of bi-level positive
airway pressure (BiPAP) nasal ventilation on the postoperative pulmo-
nary restrictive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty.
Chest 1997; 111:665-670.)
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
Los pacientes con obesidad mórbida están más predispues-
tos al desarrollo de atelectasia que los no obesos. Ello es
especialmente importante durante la primeras 24 horas tras
la cirugía.104 En un estudio se demostró que la incidencia
tras cirugía abdominal era de hasta un 45%.105 El uso de
CPAP/BiPAP es el tratamiento de elección, y debe iniciarse
inmediatamente en la URPA y continuarse durante una
noche para prevenir cualquier obstrucción de la vía aérea.
Muchos pacientes evitan respirar profundamente debido al
dolor. Una analgesia adecuada y unas vendas elásticas abdo-
minales adecuadas para el soporte abdominal pueden ani-
mar a los pacientes a cooperar en la ambulación precoz, la
espirometría y otras determinaciones de fisioterapia. Estos
pacientes deben ser monitorizados durante la noche en una
unidad de atención controlada especial, ya que pueden pre-
sentar obstrucción nasal nocturna, apnea y otras molestias
respiratorias. El suplemento de oxígeno ha de aplicarse
incluso durante el traslado del paciente desde el quirófano a
la URPA. y se debe mantener durante al menos 3 días des-
pués de la cirugía.106
PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS
FRECUENTES
Siempre existe la posibilidad de que el tubo endotraqueal se
desplace dentro de la traquea o pase a la laringe. Dado a que
la intubación puede ser difícil, es aconsejable asegurar el
tubo endotraqueal de forma adecuada para evitar una extu-
bación no deseada durante la cirugía o el transporte a la
URPA o a la unidad de cuidados intensivos. De forma simi-
lar, debido a su tamaño y a los efectos no deseados de grave-
dad, los pacientes deben estar sujetos de forma segura a la
mesa de operaciones, con las cuatro extremidades bien pro-
tegidas para evitar úlceras por decúbito o compresión de
nervios. Es necesario aplicar medias de compresión neumá-
tica para reducir la probabilidad de TVP. Debe evitarse,
asimismo, el sobreestiramiento (hiperabducción) de los bra-
zos, para prevenir el estiramiento del plexo braquial. Pueden
usarse almohadillas para pies y hombros con el fin de evitar
que el paciente se resbale cuando se coloca en la mesa de
operación en la posición de Trendelenburg o Trendelenburg
inversa. Para reducir la aparición de TVP, muchos protoco-
los requieren profilaxis con heparina de bajo peso molecular,
además de medias de compresión neumática. Esta pauta se
suele instaurar inmediatamente antes de la cirugía y se man-
tiene durante 12 horas en el período postoperatorio. A fin de
reducir el contenido gástrico, el estómago se vacía mediante
un tubo orogástrico o mediante un tubo nasográstrico que
se deja colocado. Se ha demostrado que agentes procinéti-
cos, como la metoclopramida, facilitan el vaciado del estó-
mago, y que la administración rutinaria de antieméticos
disminuye las náuseas y vómitos postoperatorios.
Z CONCLUSIÓN
La atención de los pacientes obesos continúa siendo un
importante desafío para los anestesistas a pesar de la dispo-
nibilidad de nuevos y mejores fármacos de inducción, agen-
tes de inhalación y relajantes neuromusculares. Para realizar
un procedimiento de anestesia seguro, es indispensable que
los anestesistas evalúen cuidadosamente al paciente antes de
la operación de modo que se facilite una planificación y una
morbilidad intra o postoperatoria apropiadas.
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 15
Tratamiento perioperatorio del paciente
sometido a cirugía bariátrica
J. Patrick O’Leary, M.D., John T. Paige, M.D., y Louis F. Martin, M.D.
El aumento de la prevalencia de la obesidad ha dado lugar a un
drástico aumento concomitante en el número de procedimien-
tos bariátricos realizados para ayudar a las personas a perder
peso y mejorar las patologías comórbidas asociadas. Según
datos de la American Society for Bariatric Surgery (ASBS), en
2001 se realizaron aproximadamente 47.000 intervenciones
bariátricas,1 mientras que el número programado para 2005 era
de 180.000. El tratamiento perioperatorio adecuado para estos
pacientes es esencial para asegurar resultados eficaces y esto
requiere estar familiarizado con las consecuencias fisiopatoló-
gicas de la obesidad y su influencia en el tratamiento quirúrgico
y con los posibles problemas asociados con cada procedimiento
bariátrico. El presente capítulo se centra en el tratamiento preo-
peratorio, intraoperatorio y postoperatorio inmediato del
paciente bariátrico, analizado a partir de un método sistemático
y subrayando los datos disponibles basados en evidencias.
Z PREPARACIÓN PREOPERATORIA
El cirujano bariátrico debe estar familiarizado con las exigen-
cias exclusivas que presentan los pacientes con obesidad severa.
Las consecuencias metabólicas y físicas de la obesidad aumen-
tan la probabilidad de desarrollo de numerosas patologías
comórbidas asociadas, que pueden tener una profunda influen-
cia sobre el tratamiento quirúrgico del paciente.2 Algunos indi-
viduos pueden incluso necesitar un período prolongado prepa-
ratorio antes de la cirugía. Está ampliamente reconocido que
una estrategia multidisciplinaria para realizar la evaluación y
preparación preoperatorias es una medida eficaz para identifi-
car y mejorar los factores del riesgo, aspecto que se incluyó en
la Consensus Development Conference de los National Institutes of
Health de 1991 y en las recomendaciones de la Consensus
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Statement de la ASBS de 2005 para el tratamiento quirúrgico de
la obesidad.3,4 Además del cirujano bariátrico y del especialista
en medicina interna, un equipo multidisciplinar incluye a
muchos profesionales relacionados con la salud, como especia-
listas en nutrición, especialistas de enfermería clínica, fisiólo-
gos expertos en ejercicio, psicólogos y trabajadores sociales.
Revisión preoperatoria
Antes de proceder a la intervención quirúrgica, el cirujano
bariátrico debe realizar una revisión exhaustiva del estudio
preoperatorio del paciente usando un método basado en órga-
nos y sistemas para asegurarse de que se ha diagnosticado y
tratado de forma adecuada cualquier morbilidad asociada u
otros factores de riesgo que puedan afectar a la cirugía
(v. tabla 15-1). En función de los hallazgos de esta revisión,
pueden ser útiles las siguientes recomendaciones. En el ámbi-
to pulmonar, la apnea obstructiva del sueño (AOS) y el síndro-
me de hipoventilación por obesidad (SHO) se identifican a
través de una polisomnografía y un análisis de gasometría
arterial (ABG). Si aparece, la AOS puede tratarse con presión
preoperatoria positiva continua en las vías respiratorias (CPAP).
El SHO se trata a menudo con CPAP, ya que la hipercapnia
diurna con el paciente despierto puede ser una consecuencia
fisiológica de la AOS nocturna. Sin embargo, los pacientes
con SHO requieren en ocasiones ventilación a presión positi-
va no invasiva adicional y, en casos extremos, puede ser nece-
sario realizar una traqueostomía antes de la intervención
bariátrica. Debe prepararse a todos los pacientes preoperato-
rios en el uso del espirómetro de incentivo, especialmente a
aquellos que presentan cualquier anomalía de la función pul-
monar. Por último, todos los pacientes deben haber dejado de
fumar al menos 2 semanas antes de la cirugía.
El estudio cardiovascular debe realizarse teniendo en
cuenta el hecho de que una gran proporción de pacientes
extremadamente obesos presentan factores de riesgo de car-
diopatía coronaria importantes, debido al aumento de la adi-
posidad y a las patologías comórbidas asociadas (v. tabla 15-2).5
Debe realizarse una estratificación del riesgo de todos los
pacientes usando criterios establecidos, con una prueba de
esfuerzo cardíaco adicional realizada como se indica. La car-
diopatía coronaria significativa puede necesitar una revascu-
larización previa a la cirugía. La hipertensión puede contro-
larse adecuadamente con medicación, y es necesario identificar
y tratar médicamente cualquier insuficiencia cardíaca o hiper-
tensión pulmonar. Finalmente, el tratamiento de cualquier
enfermedad debida a una insuficiencia venosa puede iniciarse
usando medias de compresión elástica o con el cuidado de las
heridas, según sea necesario.
Se considera que el aumento de la presión intraabdomi-
nal (PIA) presente en pacientes con obesidad severa es res-
ponsable de numerosas dolencias mórbidas asociadas, como
la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE).6 Si los
síntomas de ERGE son graves, se ha de realizar un estudio
adicional por esofagogastroduodenoscopia y una pHmetría
119
120 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA

Tabla 15-1 LISTA DE CONTROL PREOPERATORIO

SISTEMA ORGÁNICO PRUEBA DIAGNÓSTICA INTERVENCIÓN PREOPERATORIA

Pulmonar
Apnea obstructiva del sueño
Síndrome de hiperventilación por
obesidad
Disminución de la función pulmonar Pruebas de función pulmonar positivas
Tabaquismo
Cardiovascular
Hipertensión
Cardiopatía
Hipertensión pulmonar
Enfermedad de insuficiencia venosa,
úlceras en las piernas
Cardiopatía coronaria
Gastrointestinal
Enfermedad de reflujo gastroesofágico Antecedentes, pHmetría de 24 h positiva, EGD
Esteatosis hepática
Colelitiasis/cólico biliar
Pólipos colorrectales, cáncer
Renal
Insuficiencia renal crónica
Cáncer de riñón
Endocrino
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Trastorno del ovario poliquístico
Enfermedad/síndrome de Cushing
Hematológico
Anemia
Coagulopatía
Trombosis venosa profunda
Músculoesquelético
Enfermedad articular degenerativa
Enfermedad de la columna vertebral
Genitourinario
Cáncer de cérvix, de útero o de ovario
Cáncer de mama
Cáncer de próstata
Psiquiátrico
Depresión
Antecedentes de consumo de drogas
Trastorno de la personalidad
Otras enfermedades psiquiátricas
Polisomnografía positiva
GA con hipercapnia
Paciente con antecedentes de tabaquismo
PAS  140, PAD  90
Signos físicos, ecocardiografía positiva
Ecocardiografía positiva
Signos físicos, adquisición de imagen doble positiva
Prueba de esfuerzo positiva, cateterismo cardíaco
positivo
Pruebas de función hepática anómalas, ecografía
Antecedentes de ecografía positiva
Colonoscopia positiva, enema opaco
Creatinina elevada, disminución del aclaramiento de
creatinina
Hematuria en el análisis de orina, tomografía
computarizada positiva
Hgb A1c elevada, prueba de tolerancia oral a la glucosa
positiva
TSH elevada
Antecedentes de amenorrea, ecografía positiva
Prueba de dexametasona, niveles de ACTH
Hemoglobina disminuida
Protrombina, tromboplastina parcial y tiempo de
hemorragia elevados
Antecedentes, ecografía doble positiva
Positivo en radiografías, otras técnicas de imagen
Positivo en radiografías, otras técnicas de imagen
Frotis de Papanicolaou positivo, biopsia, tomografía
computarizada
Exploración física, mamografía, AAG o biopsia
positivas
Exploración física, PSA positivo, biopsia por ecografía Tratamiento del cáncer, retraso del procedimiento
Cuestionario de depresión de Beck positivo
Inventario de personalidad, evaluación psiquiátrica
Antecedentes positivos
Evaluación psiquiátrica
Evaluación psiquiátrica
Presión positiva continua en las vías respiratorias
Ventilación a presión positiva no invasiva frente a CPAP
frente a traqueostomía con ventilación
Preparación, condicionamiento para la espirometría
incentiva
Abandono del consumo de tabaco
Antihipertensivos
Precarga, reducción de la poscarga, diuresis
Reversión de la hipoxemia
Medias de compresión elástica, cuidado de la herida
Angioplastia frente a injerto de revascularización
coronaria
Inhibidores de la bomba de protones, tratamiento con
bloqueantes de H2
Descartar hepatitis viral, cirrosis
Asesoramiento en relación con procedimientos
concomitantes
Polipectomía, tratamiento del cáncer (retraso del
procedimiento)
Restricciones de la dieta, tratamiento de enfermedades
asociadas
Tratamiento del cáncer, retraso del procedimiento
Medicación antidiabética oral, insulina
Tratamiento de sustitución tiroidea
Asesoramiento
Tratamiento de la causa subyacente, retraso del
procedimiento
Suplementos orales de hierro frente a eritropoyetina y
frente a transfusión
Identificación y corrección de la coagulopatía
subyacente
Anticoagulación (si es necesario), consideración de filtro
de la vena cava
Tratamiento complementario, aumento de la movilidad
Tratamiento complementario, aumento de la movilidad,
documentación de la alteración neurológica
Tratamiento del cáncer, retraso del procedimiento
Tratamiento del cáncer, retraso del procedimiento
Tratamiento antidepresivo, asesoramiento
Asesoramiento psicológico
Asesoramiento psiquiátrico/psicológico
Farmacoterapia, asesoramiento

AAG, aspiración con aguja fina; ACTH, hormona adrenocorticotropa; CPAP, presión positiva continua en las vías respiratorias; EGD, esofagogastroduodenostomia;
ERGE enfermedad de reflujo gastroesofágico; GA, gasometría arterial; Hgb A1c, hemoglobina A1c; IRC, insuficiencia renal crónica; PAD, presión arterial diastólica;
PAS, presión arterial sistólica; PSA, antígeno prostático específico; TSH, hormona estimulante del tiroides.

esofágica de 24 horas. Está indicado el tratamiento preope-
ratorio con inhibidores de la bomba de protones o con blo-
queantes del receptor de histamina de tipo 2 (H2R).
Normalmente en los pacientes obesos aparece colelitiasis,
que debe ser sometida a valoración selectiva preoperatoria
mediante ecografía. La esteatosis hepática no requiere nin-
guna intervención preoperatoria, aunque es necesario pres-
tar atención para descartar otras causas de enfermedad
hepática y asegurarse de que no se presenta cirrosis grave
con alteraciones de la función del hígado. A menudo se rea-
 Capítulo 15 • Tratamiento perioperatorio del paciente sometido a cirugía bariátrica
Tabla 15-2 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
DE CARDIOPATÍA CORONARIA
PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO MODIFICABLE ASOCIACIÓN CON OBESIDAD
Aumento de la edad No No
Sexo masculino No No
Hereditario No No
Aumento del colesterol Sí Sí
Hipertensión Sí Sí
Inactividad física Sí Sí
Diabetes Sí Sí
Obesidad/sobrepeso Sí Sí
Tabaquismo Sí No
(Adaptado de American Heart Association: Risk Factors and Coronary
Heart Disease. www.americanheart.org. Acceso 20 de mayo, 2003.)
liza una visualización preoperatoria de rutina del tubo diges-
tivo superior mediante radiografía o endoscopia. Los parti-
darios de este planteamiento argumentan que ello permite
la identificación de anomalías que de otra manera podrían
pasar desapercibidas y ayuda a la planificación preoperato-
ria.7 Sin embargo, tal necesidad ha sido cuestionada.8
Los pacientes con obesidad severa que presentan hiper-
tensión prolongada y diabetes mellitus tienen un riesgo
aumentado de lesión microvascular en los riñones. Como
consecuencia de ello, debe valorarse la presencia de insufi-
ciencia renal crónica en los pacientes bariátricos usando aná-
lisis bioquímicos sanguíneos y ha de analizarse cualquier
anomalía con un estudio adicional. Es necesaria la optimiza-
ción de la función renal de los pacientes con insuficiencia
renal antes de la cirugía. Los candidatos con enfermedad
renal en estadio final requieren coordinación para la diálisis
perioperatoria.
La resistencia a la insulina derivada de la obesidad pue-
de hace que la diabetes sea una enfermedad mórbida asocia-
da común entre las personas con obesidad severa. Estos
pacientes necesitan control preoperatorio de sus niveles de
glucosa en sangre, mediante medicación antidiabética oral
o tratamiento con insulina. Cuando se considere oportuno,
se ha de realizar un análisis bioquímico de otras anomalías
endocrinas, especialmente afecciones que predispongan a la
obesidad. En particular, deben descartarse la enfermedad y
el síndrome Cushing. Si estos aparecen, debe cancelarse la
cirugía y tratar la enfermedad de forma adecuada. También,
debe identificarse la presencia de hipotiroidismo y tratarlo
para lograr un estado eutiroideo antes de la cirugía. Por
último, en ocasiones se dan casos de enfermedad del ovario
poliquístico en las pacientes con obesidad severa, aunque
esta patología no requiere un tratamiento preoperatorio
específico.
Se han de investigar, asimismo, trastornos hematológi-
cos tales como anemia o coagulopatías, mediante pruebas
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
analíticas, siempre que los antecedentes clínicos y la explo-
ración física lo indiquen. Si tales alteraciones de detectan, es
necesario identificar su causa y corregir la anomalía. Los
antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP) o de
embolia pulmonar (EP) pueden requerir la colocación preo-
peratoria de un filtro de vena cava. Hamad ha defendido
incluso esta profilaxis en pacientes con hipertensión pulmo-
nar superior a 40 mmHg o SHO.9 Sin embargo, no existe
consenso sobre si dicha profilaxis agresiva es necesaria.
A menudo los pacientes con obesidad severa presentan
debilidad en las articulaciones o enfermedad degenerativa de
121
disco de la columna vertebral, que impiden aún más una
movilidad ya de por sí comprometida. Es necesario confir-
mar las alteraciones neurológicas o radiculopatías existentes
de cualquier paciente con enfermedad de la columna verte-
bral. Estos individuos deben tener un tratamiento comple-
mentario adecuado para sus afecciones a menudo dolorosas,
y deben intentar aumentar su movilidad y actividad. Todos
los candidatos a cirugía bariátrica han de empezar antes de
la operación un programa de ejercicio moderado adaptado a
sus limitaciones médicas. Muchas veces esto conlleva aumen-
tar la actividad mediante un podómetro y realizar ejercicios
aeróbicos limitados. Esta optimización preoperatoria de
acondicionamiento es útil durante el período de recupera-
ción postoperatorio.
Se estima que la obesidad y el sobrepeso son responsa-
bles de hasta una quinta parte de las muertes por cáncer en
EE. UU.10 Debido a que la cirugía bariátrica es una inter-
vención programada realizada para mejorar patologías
comórbidas y posiblemente prolonga la supervivencia del
paciente, es esencial que se analice en los candidatos al pro-
cedimiento quirúrgico la presencia de enfermedades malig-
nas asociadas con la obesidad. Este análisis debe basarse
en las recomendaciones establecidas para el cáncer en par-
ticular, o llevarse a cabo mediante un estudio adicional en
función de los hallazgos anómalos de los antecedentes
médicos y de la exploración física. Cualquier paciente que
haya sido tratado de una enfermedad maligna ha de some-
terse a estudios adicionales para confirmar que no se obser-
va recurrencia. En general, el paciente debe estar libre de
enfermedad desde al menos 2 años antes de someterse a
cirugía bariátrica.
Los pacientes con trastornos psiquiátricos tienen que
ser tratados de forma adecuada antes de que se realice la
intervención. Es frecuente que aparezca depresión y, a
menudo, esta puede identificarse usando un instrumento de
análisis convencional, como la segunda edición del cuestio-
nario de depresión de Beck. El tratamiento preoperatorio
consiste en terapia con antidepresivos y consulta con un psi-
quiatra. El paciente con antecedentes de abuso sexual o físi-
co puede necesitar ayuda, especialmente si se identifican
aspectos no resueltos. Finalmente, los pacientes con trastor-
nos graves de la personalidad u otras enfermedades psiquiá-
tricas deben estar tomando la medicación apropiada, ser
mentalmente estables y mantenerse bajo el seguimiento de
un psiquiatra que participará en la atención postoperatoria
del paciente. El comportamiento sociopatológico o psiquiá-
trico inestable puede considerarse una contraindicación para
la intervención quirúrgica.
Técnicas bariátricas laparoscópicas frente a abiertas
La cirugía bariátrica se incorporó a la era de técnicas mínima-
mente invasivas en 1993 con la primera adaptación eficaz de la
banda gástrica ajustable a la laparoscopia.11 Pronto siguieron
las versiones mínimamente invasivas de la desviación gástrica
en Y de Roux (DGYR)12 y la gastroplastia vertical con banda
(GVB).13 Hoy en día, incluso la derivación biliopancreática
con cruce duodenal (DBP/CD) tiene un equivalente laparos-
cópico.14 Estas innovaciones en el campo de la cirugía bariá-
trica han contribuido a aumentar la demanda de tratamiento
quirúrgico entre las personas con obesidad severa. Varios
estudios aleatorizados han mostrado importantes diferencia
entre la laparoscopia y las técnicas bariátricas abiertas
(v. tabla 15-3).15-18 En general, incluso aunque la aproximación
mínimamente invasiva requiera un tiempo de intervención
122 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA

Tabla 15-3 ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS QUE COMPARAN PROCEDIMIENTOS BARIÁTRICOS

LAPAROSCÓPICOS Y ABIERTOS
NÚMERO DE TÉCNICAS
ABIERTAS/NÚMERO
TIPO DE DE LAPAROSCOPIAS VENTAJAS DE LA VENTAJAS DE LA ESTRATEGIA SIN DIFERENCIAS ENTRE
AUTORES PROCEDIMIENTO (CONVERSIONES) ESTRATEGIA ABIERTA LAPAROSCÓPICA LAS DOS ESTRATEGIAS
de Wit y cols.15 Banda gástrica 25/25 (2) 1. Disminución del 1. Disminución de la estancia 1. Pérdida de peso
ajustable tiempo de media en el hospital 2. Morbilidad general
intervención 2. Menor número de reingresos
2. Menor grado de 3. Disminución del tiempo total
dificultad de estancia en el hospital
Azagra y cols.16 Gastroplastia 34/34 (4) 1. Disminución del 1. Disminución de la hernia 1. Pérdida de peso
vertical tiempo de por incisión 2. Morbilidad grave
con banda intervención 2. Disminución de las infecciones 3. Estancia media
de la herida en el hospital
Nguyen y cols.17 Derivación gástrica 76/79 (2) 1. Disminución del 1. Disminución de la estancia en 1. Pérdida de peso
tiempo de el hospital 2. Morbilidad general
intervención 2. Disminución de la hemorragía 3. Coste total
2. Disminución del interoperatoria 4. Calidad de vida
coste de la cirugía 3. Disminución de los costes a 1 año
3. Disminución de las hospitalarios
estenosis tardías 4. Reincorporación más rápida al
trabajo
5. Disminución de la hernia por
incisión
6. Disminución de las infecciones
de la herida
Westling, Derivación gástrica 21/30 (7) 1. Disminución de la 1. Disminución de la analgesia 1. Pérdida de peso
Gustavsson18 obstrucción de 2. Disminución de la estancia en 2. Hemorragia
la derivación el hospital perioperatoria
gástrica de Roux 3. Disminución del tiempo de
baja por enfermedad

más largo, provoca menos dolor postoperatorio, una estancia
en el hospital más corta y una reincorporación al trabajo más
rápida. Además, la mayoría de los estudios muestran que no
hay diferencias en la movilidad global y la pérdida de peso es
equivalente. Cada paciente con obesidad severa es, por tanto,
un posible candidato a una cirugía mínimamente invasiva. No
obstante, las técnicas bariátricas laparoscópicas se cuentan
entre las intervenciones más complejas dentro de la cirugía
mínimamente invasiva. En consecuencia, estas intervencio-
nes deben ser realizadas sólo por cirujanos con una experien-
cia avanzada en laparoscopia.
Entre las contraindicaciones absolutas de la técnica lapa-
roscópica se cuentan enfermedades cardiopulmonares graves,
incluidas la posibilidad de generar un neumoperitoneo, que
excluye la anestesia general; la cirrosis aguda con hipertensión
portal y la coagulopatía no corregible. Las contraindicaciones
relativas incluyen un abdomen hostil como consecuencia de
cirugías múltiples; un área de trabajo inadecuada como con-
secuencia de hepatomegalia o adiposidad intrabdominal, y la
presencia de una hernia paraesofágica masiva. Los pacientes
que son candidatos a cirugía mínimamente invasiva deben
estar dispuestos a experimentar una conversión abierta si es
necesario. En ningún caso debe garantizarse al paciente que
sólo se empleará la laparoscopia.
Consentimiento informado
Una vez que se estime que el paciente es adecuado para la inter-
vención quirúrgica, el cirujano bariátrico debe fijar una visita
en su consulta con el candidato en fecha próxima a la de la
cirugía programada para obtener el consentimiento informado
para el procedimiento propuesto. Durante esta visita, el ciruja-
no dará una explicación general del procedimiento, revisando
los mecanismos de pérdida de peso, discutiendo los resultados
generales y describiendo las tasas de morbilidad y mortalidad
esperadas. Las principales complicaciones deben describirse
con detalle, presentando un análisis de la relación riesgo-bene-
ficio. Para ello pueden emplearse diagramas y medios de apoyo
visual y no debe asegurarse ningún resultado. Al final de la
discusión, es conveniente que el paciente tenga la oportunidad
de realizar las preguntas que desee, que le serán respondidas
aclarando todas sus dudas. Finalmente, deben impartirse las
instrucciones preoperatorias. Debe completarse con detalle la
documentación de la visita, incluyendo los aspectos tratados, el
tiempo aproximado utilizado con el paciente, las personas pre-
sentes y los aspectos médicos específicos discutidos.
Dieta preoperatoria
Aunque no es esencial, debe animarse a todos los cantidades
a que sigan una dieta preoperatoria. Esta dieta ayuda a dis-
minuir el nivel de dificultad de cualquier intervención de
dos maneras importantes. En primer lugar, la pérdida de peso
asociada con la dieta disminuye el perímetro abdominal y el
tamaño del epiplón, mejorando el acceso al abdomen. En
segundo lugar, la dieta ayuda a reducir las reservas hepáticas
tanto de glucógeno como de grasa. En consecuencia, el sec-
tor lateral izquierdo del hígado disminuye de tamaño, faci-
litando la exposición del estómago proximal. Esta exposi-
ción es especialmente importante en los procedimientos
 Capítulo 15 • Tratamiento perioperatorio del paciente sometido a cirugía bariátrica 123

bariátricos laparoscópicos y puede significar la diferencia Acondicionamiento del quirófano

entre su finalización con éxito y la conversión a cirugía
abierta. Otra ventaja de una dieta preoperatoria es que intro-
duce al paciente en la disciplina de la dieta postoperatoria
necesaria para una recuperación eficaz. Por último, la dieta
preoperatoria ayuda a identificar a los individuos que pue-
den presentar dificultades con el cumplimiento y permite la
discusión e intervención preoperatorias.
Z TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO
Después de asegurarse que el paciente ha sido evaluado de
forma adecuada y está preparado para la cirugía, el cirujano
bariátrico puede iniciar el abordaje quirúrgico. El tratamien-
to intraoperatorio de los pacientes con obesidad severa puede
resultar exigente y, al igual que en la preparación preoperato-
ria, es esencial una aproximación sistemática al mismo. El
cirujano, en estrecha colaboración con un anestesista experto
en atención bariátrica, debe dirigir un equipo compacto de
profesionales de la salud que asegure que el paciente bariátri-
co sigue con éxito el procedimiento programado. Este equipo
quirúrgico bariátrico debe incluir un técnico quirúrgico
especialista, personal de enfermería de quirófano, personal de
enfermería de anestesia, un técnico de apoyo al equipo y un
cirujano auxiliar o cocirujano. Todos los miembros del equipo
deben conocer con detalle su función específica en el proce-
dimiento y puede instituirse un sistema de atención rutinario
para mantener la seguridad del paciente y la eficacia del equi-
po en el entorno intraoperatorio. En ocasiones es muy útil
disponer de este sistema en el centro cuando se realizan téc-
nicas bariátricas complejas y técnicamente complicadas.
Finalmente, el cirujano bariátrico debe tener una buena rela-
ción laboral con la administración del hospital. Una comuni-
cación abierta e interactiva entre el cirujano y los administra-
dores permite la identificación y corrección de cualquier
deficiencia que pudiera afectar a la atención del paciente.
Los pacientes con obesidad severa suponen desafíos exclusi-
vos para el tratamiento quirúrgico. Estos pacientes a menu-
do exceden el peso límite de las mesas de quirófano típicas y,
frecuentemente, son demasiado gruesos para emplear con
ellos el instrumental quirúrgico convencional. Su gran peso
hace que incluso las tareas más habituales, como el propio
trasladar del paciente, sean complicadas. El American College
of Surgeons reconoció la necesidad de disponer de instalacio-
nes especializadas para atender a los pacientes bariátricos y
ha desarrollado recomendaciones en este sentido.19 El acon-
dicionamiento del quirófano requiere una gran cantidad de
piezas del equipamiento de cirugía especialmente diseñadas
para el paciente con obesidad severa y, afortunadamente,
hoy en día disponemos de una amplia variedad de ellas
(v. tabla 15-4). Sin embargo, el coste de estos dispositivos
puede ser elevado. Según algunas estimaciones, el coste del
acondicionamiento del quirófano para la cirugía bariátrica
puede ascender a entre 70.000 y 80.000 dólares, por no men-
cionar los 3500 dolares que corresponden al coste por inter-
vención en instrumental laparoscópico desechable. 20 Por
tanto, la administración del hospital debe estar dispuesta a
realizar un esfuerzo concertado para proporcionar los
medios pertinentes al cirujano bariátrico interesado en uti-
lizar esta instalación. La realización de procedimientos
bariátricos en un hospital que no esté equipado adecuada-
mente para atender a estos pacientes constituye una fuente
de múltiples problemas, de consecuencias potenciales muy
graves, por lo que debe evitarse.
Profilaxis perioperatoria
La profilaxis con antibióticos y para la prevención de TVP
son dos consideraciones importantes en el paciente bariátri-
co. Igual que muchos aspectos de la atención de estos indi-
viduos, el tratamiento se ve influido por las consecuencias

Tabla 15-4 RECOMENDACIONES DE EQUIPAMIENTO DE LA ACS PARA EL QUIRÓFANO

RECOMENDACIÓN ACS DISPOSITIVOS DISPONIBLES CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES PRECIOS APROXIMADOS

Mesas de quirófano y Mesa de operaciones tipo Límite de 450 kg; límite de 385 kg cuando se articula De 40.000 a 45.000
equipamiento Hercules 6500HD dólares
especializados para Mesa de operaciones Maquet Límite de 363 kg; límite de 363 kg cuando se articula; De 55.000 a 60.000
acomodar a los pacientes Alphamaxx reposapiernas doble articulado separable dólares
con obesidad mórbida
Separadores adecuados Separador abdominal superior Montaje en tres pasos; opciones ilimitadas de De 10.000 a 15.000
para procedimientos de Omnitract BF200 colocación de las valvas dólares
cirugía bariátrica Elite II Ajustable a estatura ilimitada; asas intecambiables De 3000 a 20.000
para cambios rápidos dólares
Instrumental de grapado Cortadora lineal endoscópica Articulable; usado en laparoscopia 2000 dólares (lote de 3
especialmente diseñado articulada Endopath ETS con 3 cargas de grapas)
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Flex45
Grapadora tipo endo GIA Articulable; usado en laparoscopia 2200 dolares (lote de 3
universal con 45 cargas con 6 cargas de grapas)
articuladas
Instrumental quirúrgico de Portaagujas Mayo (35 cm) Longitud extralarga De 200 a 250 dólares
longitud apropiada Tijeras Metzenbaum (35 cm) De 450 a 500 dólares
Portaagujas Mayo-Hegar (35 cm) Longitud extralarga De 200 a 250 dólares
Tijeras Metzenbaum (35 cm) De 200 a 250 dólares
Otros materiales especiales Dispositivo de traslado lateral Dispositivo de transporte de aire a baja presión De 2500 a 3500 dólares
específicos para la AirPal
intervención Colchón de traslado HM43HS Dispositivo de transporte de aire a baja presión De 2500 a 3500 dólares
124 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
fisiológicas del aumento de la adiposidad. Los datos retros-
pectivos han identificado la obesidad como un factor de ries-
go independiente para complicaciones infecciosas, tanto en
la cirugía obstétrica programada como de urgencia.21 Un
reciente análisis multivariante de los datos recogidos de tres
estudios aleatorizados, prospectivos y multicéntricos sobre
profilaxis antibiótica en la cirugía abdominal no colorrectal
llegaba a conclusiones similares, encontrando que la obesi-
dad es un factor de riesgo tanto en heridas superficiales
como en infecciones globales.22 La profilaxis antibiótica
perioperatoria, por tanto, es esencial para ayudar a reducir
el riesgo inherente a estos pacientes. El aumento de la masa
corporal de un paciente con obesidad severa posiblemente dé
lugar a un aumento del volumen de distribución de determi-
nadas categorías de antibióticos, que requerirán el ajuste de
la dosis a valores más altos. Forse y cols. mostraron que los
-lactámicos alcanzaban concentraciones inhibitorias míni-
mas inadecuadas en dosis normales en los pacientes con obe-
sidad severa. Doblando la dosis profiláctica de cefazolina de
1 a 2 g, estos autores demostraron que las tasas de infección
de la herida quirúrgica descendían del 16,5% al 5,6%.23 Un
estudio previo de Mann y Buchwald sugería que el cefaman-
dol se administraba en dosis de 2 g en el paciente con obesi-
dad severa para administrarse de nuevo cada 3 horas.24 Estos
datos corroboran la importancia de tener en cuenta el
aumento del tamaño de los pacientes con obesidad severa
cuando se determina la dosis de antibióticos.
En una revisión exhaustiva del tema, Wurtz y cols. sugi-
rieron el uso de la siguiente fórmula para determinar la dosis
de antibiótico en función del peso (DP): DP  FCDP
(PCR-PCI)  PCI, donde FCDP es el factor de corrección de
la dosis según el peso, PCR es el peso corporal real y PCI el
peso corporal ideal (según la fórmula de Devine). 25,26 El
FCDP es diferente para cada categoría de antibióticos, depen-
diendo de su hidrofilia y volumen de distribución en el tejido
adiposo. Los betalactámicos tienen un FCDP de 0,3 (el con-
tenido en agua del tejido adiposo), mientras que las quinolo-
nas tienen un FCDP de 0,45.26 El cirujano bariátrico, por
tanto, debe ajustar la dosis de antibiótico profiláctico para
adecuarla al exceso de masa del paciente, y suele ser necesaria
una segunda dosis durante las intervenciones prolongadas.
Tabla 15-5 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
DE TROMBOEMBOLIA
TRAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
FACTOR DE RIESGO RIESGO MAYOR
Edad avanzada Mayor de 60 años
Carcinoma Cáncer pancreático, del aparato
reproductor femenino, colorrectal,
de mama, de pulmón y de próstata
Obesidad (IMC 30) Obesidad sumamente grave (IMC 50)
Antecedentes de TVP Múltiples episodios de TVP o EP
o EP
Intervenciones quirúrgicas Artroplastia de cadera o de rodilla,
recientes cirugía pélvica
Estados de Síndrome antifosfolipídico, deficiencia
hipercoagulación de antitrombina III, deficiencia de
proteína C y S, resistencia
a la proteína C activada,
hiperhomocisteinemia
(Adaptado de Green RM: The role of prophylactic anticoagulation in the
surgical patient. Curr Probl Surg 2003; 40:92-130.)
EP, émbolo pulmonar; IMC, índice de masa corporal; TVP, tromboembolia
venosa profunda.
Además de ser un factor de riesgo independiente para las
complicaciones infecciosas tras la cirugía abdominal, la obe-
sidad supone también un importante riesgo de desarrollo de
TVP postoperatoria (v. tabla 15-5).27 Se piensa que es posible
que los niveles elevados de fibrinógeno y de inhibidor del acti-
vador del plasminógeno, así como la deficiencia de antitrom-
bina III y la disminución de fibrinólisis, sean todos ellos fac-
tores que contribuyen al aumento de la trombogenia en el
paciente obeso.9 Además, Nguyen y cols. demostraron que la
posición de Trendelenburg inversa aumenta la insuficiencia
venosa en las venas femorales de los pacientes que se someten
a una derivación gástrica.28 En conjunto estos datos indican
que el riesgo de TVP en pacientes bariátricos es más alto,
aunque un análisis prospectivo reciente realizado en
116 pacientes que se sometieron a derivación gástrica usando
ecografía preoperatoria y postoperatoria, mostraba tasas de
TVP y EP del 1,7% y el 0,8%, respectivamente.29 En cual-
quier caso, es esencial la profilaxis adecuada para minimizar
las complicaciones posiblemente catastróficas de la EP. Sin
embargo, no existe consenso sobre cuál debería ser la profi-
laxis adecuada, como se demostró en una encuesta entre los
miembros de la ASBS. Aunque más del 95% de los encuesta-
dos usaba alguna forma de profilaxis para la TVP, el tipo
empleado variaba considerablemente. La heparina no fraccio-
nada (HNF) era la profilaxis preferida más generalizada,
seguida de los dispositivos de compresión neumática intermi-
tente (CNI), heparina de bajo peso molecular (HBPM), y
otros métodos alternativos. Además, sólo el 38% de los
encuestados usaba una combinación de medidas profilácticas,
siendo las más comunes HNF y CNI.30
La mayoría de los cirujanos bariátricos, sin embargo, están
de acuerdo en que la dosis de HBPM o HNF requiere un ajus-
te por el incremento de adiposidad y de masa corporal. En un
análisis prospectivo reciente de 700 pacientes que se sometie-
ron a derivación gástrica laparoscópica, Shepherd y cols. usaron
un protocolo de ajuste de dosis de HNF en función de los
niveles de antifactor Xa en voluntarios.31 No se observaba
TVP y la tasa de EP era de 0,4%. El tratamiento se inte-
rrumpió en el 2,3% de los pacientes como consecuencia de
hemorragias; el 1% requirió transfusión y se identificaron
hematomas menores en sólo el 0,6% de los casos. Los dispo-
sitivos de CNI se usaron conjuntamente. Scholten y cols.
estudiaron retrospectivamente a 487 pacientes bariátricos
que recibieron 30 mg o 40 mg de enoxaparina (HBPM) dos
veces al día junto con CNI, ambulación precoz y medias de
compresión.32 Encontraron que la tasa de tromboembolia
era mejor (0,6% en comparación con el 5,4%) en el grupo
tratado con la dosis mayor. Finalmente, Kalfarentzos y cols.
realizaron un estudio aleatorizado en el que se demostraba
que una dosis diaria de 5700 UI de nadroparina (HBPM)
sola resultaba adecuada como profilaxis.33 Con estas dosis no
se observó ni hemorragia adversa ni episodios tromboembó-
licos en los 30 pacientes que se sometieron a derivación gás-
trica. La nadroparina no se distribuye en la actualidad en
EE. UU. Independientemente de la pauta posológica, dada
la falta de ensayos clínicos a gran escala en la población
bariátrica, un tratamiento profiláctico tromboembólico
prudente debe utilizar una estrategia combinada de ambula-
ción precoz, CNI y HNF o HBPM.
Consideraciones sobre la anestesia
Aunque un anestesista experimentado es indispensable en el
equipo quirúrgico, el cirujano bariátrico debe estar familiari-
zado con los aspectos de la atención anestésica del paciente
 Capítulo 15 • Tratamiento perioperatorio del paciente sometido a cirugía bariátrica
con obesidad severa. La colocación y el control del paciente,
las técnicas de intubación, los agentes anestésicos y el trata-
miento de patologías comórbidas influyen profundamente en
el desarrollo intraoperatorio del paciente. Es necesario tener
cuidado cuando se coloque al paciente para la intervención
quirúrgica. La mesa del quirófano debe tener un límite de
peso adecuado y permitir que pueda moverse al paciente con
obesidad severa sin dificultad. El paciente a menudo es capaz
de trasladarse por sí mismo hasta la mesa de operaciones al
inicio de la intervención, pero no al final. El uso de un dispo-
sitivo de traslado especializado, como los colchones de aire
actualmente disponibles, simplifica en gran medida este pro-
ceso y disminuye el riesgo de lesión asociado al esfuerzo rea-
lizado durante estos traslados. Una vez en la mesa de opera-
ciones, debe asegurarse al paciente de forma adecuada para
evitar que se resbale durante la cirugía. Además del cinturón
de mesa extralargo para las caderas, se usa un reposapiés y los
pies se colocan en posición dorsiflexionada para mantener al
paciente en la posición de Trendelenburg inversa. Algunos
autores abogan por el uso de un saco de vacío para mantener
al paciente en la posición adecuada.34 Puede que sean necesa-
rias extensiones laterales para mesa de operaciones y puede
utilizarse una almohadilla extragruesa para proporcionar la
protección adecuada. Un almohadillado adecuado de todos
los puntos de presión es esencial para prevenir lesiones por
compresión y esto debe usarse sin restricciones.
La posición de decúbito supino modifica drásticamente
las propiedades mecánicas respiratorias en un paciente con
obesidad severa sedado e inmovilizado. El peso del contenido
abdominal aumenta la PIA, lo que conduce a una disminución
de la capacidad residual funcional y de la distensibilidad pul-
monar. Además, se incrementa también desajuste ventila-
ción-perfusión.35 La posición de Tredelenburg inversa puede
mejorar los mecanismos respiratorios, aumentando tanto la
distensibilidad como la capacidad funcional residual.36 Los
pacientes con obesidad severa deben, por tanto, colocarse en la
mesa de quirófano en posición de Trendelenburg ligeramente
inversa o semiacostado. Además de tener efecto sobre los
mecanismos respiratorios, parece que estas posiciones también
aumentan el tiempo de apnea hasta la desaturación en pacien-
tes con obesidad severa tras la inducción de anestesia general,
lo que ayuda en la intubación.37
Los pacientes bariátricos necesitan el típico control
anestésico necesario para todos los procedimientos abdomi-
nales principales, que incluyen pulsometría continua, tele-
metría y lecturas intermitentes de la presión arterial. Dadas
las dimesiones de las extremidades, deben emplearse esfin-
gomanómetros adecuados para asegurar medidas precisas.
Además de este control, los pacientes con problemas cardio-
pulmonares graves, como hipertensión pulmonar o cardiopa-
tía, pueden necesitar un control adicional invasivo, que
incluya un catéter pulmonar y uno arterial periférico.
Finalmente, es necesario un acceso intravenoso adecuado
para la administración de la medicación y de líquidos. Con
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
frecuencia es necesario un catéter venoso central, debido al
problemático acceso periférico que presentan los pacientes
con obesidad severa. En muchas ocasiones este catéter se
coloca tras la inducción de la anestesia general, especialmen-
te si puede obtenerse antes de la operación una vía intrave-
nosa periférica temporal.
El aumento de la adiposidad en la zona orofaríngea supe-
rior, unido a la alteración de los mecanismos respiratorios de
un paciente con obesidad severa, hace que la consecución de una
vía aérea permeable resulte especialmente complicada. Los
pacientes bariátricos deben analizarse a fondo para identificar
125
los casos con mayor riesgo de intubación difícil. Es un estudio
prospectivo realizado en 100 pacientes, Brodsky y cols. desa-
rrollaron un sistema útil de identificación basado en el contor-
no del cuello. El contorno mayor del cuello se relaciona con un
aumento de la probabilidad de intubación problemática. Esta
probabilidad es del 5% para un contorno del cuello de 40 cm,
pero se eleva al 35% en contornos de 60 cm. Además, el estu-
dio mostró que no existía asociación entre la intubación «pro-
blemática» y el aumento del índice de masa corporal.38 Una
colocación adecuada de la mascarilla de ventilación, un acceso
viable para un broncoscopio de fibra óptica y un umbral bajo
para realizar una intubación con el paciente despierto son
componentes importantes para confirmar de forma segura la
viabilidad de la vía aérea en un paciente bariátrico. Sin embar-
go, un índice de masa corporal alto no excluye necesariamente
la intubación mediante laringoscopia directa.
Durante la cirugía bariátrica, puede mantenerse la
anestesia general usando agentes intravenosos o por inhala-
ción. En un estudio aleatorizado de 36 pacientes que se
sometieron a gastroplastia laparoscópica, se encontró que el
desflurano es superior al propofol y al isoflurano en térmi-
nos de recuperación postoperatoria inmediata e intermedia.
Los pacientes en recuperación de la anestesia con desflurano
presentaban saturaciones de oxígeno superiores y una mejor
movilidad.39 Otro estudio aleatorizado que comparaba el
sevoflurano con la anestesia intravenosa en 30 pacientes
demostraba que el grupo tratado con sevoflurano presentaba
parámetros superiores en la fase intraoperatoria.40 La compa-
ración de sevoflurano con isoflurano en 90 pacientes con
obesidad severa que se sometieron a BDP mostró que el grupo
tratado con sevoflurano presentaban tiempos de extubación
y recuperación postoperatoria más cortos.41 Estos datos
sugieren que tanto el desflurano como el sevoflurano son
fármacos anestésicos aceptables en la población con obesidad
severa debido a sus tiempos de recuperación postoperatoria
más rápidos en comparación con anestésicos intravenosos.
Por último, el cirujano bariátrico debe trabajar en cola-
boración estrecha con el anestesista o el personal de enfer-
mería de anestesia para asegurar el tratamiento adecuado de
los pacientes con patologías comórbidas en la fase intraope-
ratoria. Es esencial una comunicación fluida para identificar
y tratar los problemas que surjan durante el tratamiento.
Este trabajo se ve facilitado si se usa un método basado en un
enfoque sistemático de la enfermedades identificadas en la
fase preoperatoria.
Consideraciones laparoscópicas
Los procedimientos de laparoscopia bariátrica requieren un
alto grado de experiencia técnica para su realización. Además
de poseer dicha experiencia, el cirujano bariátrico que lleve a
cabo estas técnicas ha de estar familiarizado con las consecuen-
cias fisiológicas del neumoperitoneo en el paciente con obesi-
dad severa. La insuflación de dióxido de carbono aumenta la
PIA, ya de por sí elevada. En consecuencia, hace que sea mayor
la insuficiencia venosa en las venas femorales como resultado
de la compresión de la vena cava, aumentando teóricamente el
riesgo de TVP.29 La diuresis disminuye debido a la alteración
del flujo sanguíneo renal. Sin embargo, esta disminución es
sólo transitoria, recuperándose después de la liberación del
neumoperitoneo y no parece que afecte a la función renal.42
La distensibilidad del sistema respiratorio disminuye
debido a la elevación del diafragma, pero la importancia clíni-
ca de esta respuesta es mínima.43 El aumento de la PIA, sin
embargo, no parece que produzca alteraciones hemodinámi-
126 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
cas significativas.44 En general, la aparición de neumoperito-
neo puede producir ligeros cambios en la función fisiológica
del paciente con obesidad severa, que podrían ser mal interpre-
tados por un cirujano bariátrico no bien informado. El ciruja-
no debe ser consciente de estos cambios y saber que, normal-
mente, sus efectos son transitorios. En ocasiones, los pacientes
pueden desarrollar respuestas vagales importantes por la dila-
tación del peritoneo causada por la insuflación de dióxido de
carbono. En estas situaciones, el neumoperitoneo debe libe-
rarse inmediatamente como parte del tratamiento general.
El reconocimiento del momento apropiado para propor-
cionar un mejor acceso intrabdominal durante el procedi-
miento laparoscópico es tan importante como la imprescindi-
ble capacidad técnica para realizarlo. Entre las opciones se
incluyen el aumento de número de sitios de trócar, la coloca-
ción de un puerto manual y convertir la intervención en una
aproximación abierta tradicional. Puede ser útil colocar un
trócar extra que permita la retracción de los tejidos retirados
o proporcionar acceso a zonas de suturado difícil. El puerto
manual es útil en situaciones en las que se necesita una retroa-
limentación táctil y es también útil durante el tiempo de
aprendizaje laparoscópico del cirujano. La técnica manual, no
obstante, tiene un perfil de complicación similar al de la estra-
tegia abierta y es más cara en términos de costes hospitala-
rios.45 Las indicaciones para su conversión en procedimiento
abierto incluyen una hemorragia no controlada, complicacio-
nes intraoperatorias mayores que sea necesario reparar, impo-
sibilidad de progresar y espacio de trabajo inadecuado.
Consideraciones técnicas
Los pacientes que se someten a técnicas bariátricas abiertas
presentan un riesgo elevado de complicaciones postoperato-
rias de la herida quirúrgica. Un estudio aleatorizado contro-
lado de 331 pacientes bariátricos que se sometieron a estas
intervenciones demostró la superioridad del cierre continuo
de la fascia frente al cierre interrumpido de la misma. En
este estudio, los pacientes que se sometieron a cierre conti-
nuo presentaban una tasa de complicación profunda de la
herida de sólo el 3%. Por el contrario, la tasa era del 15%
entre los pacientes asignados aleatoriamente a un cierre in-
terrumpido de la fascia.46 También parecía que disminuían
las tasas de infección en los pacientes con obesidad severa
con un drenaje subcutáneo que utiliza un dispositivo de suc-
ción cerrado. Un estudio aleatorizado controlado, que com-
paraba diversas técnicas de cierre de la herida después de
cesárea en 76 mujeres obesas, mostró un aumento importan-
te del riesgo relativo de infección de la herida (10,2%) en
pacientes a las que no se colocó drenaje subcutáneo.47 Por
tanto, parecía adecuado utilizar el cierre continuo de la fas-
cia junto con un drenaje subcutáneo de succión cerrado,
como ayuda para mitigar el riesgo de infección de la herida
tras la intervención bariátrica abierta.
Z RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA
Tras la finalización satisfactoria de la técnica bariátrica, el
cirujano debe iniciar la supervisión de la recuperación
postoperatoria del paciente con obesidad severa. Este trabajo,
al igual que otros aspectos de la atención del paciente bariá-
trico, necesita la coordinación de un equipo de profesionales
de la salud familiarizado con los requisitos particulares de es-
tos. Además del cirujano y los especialistas (neumólogo, car-
diólogo, cuidados intensivos, medicina interna, endocrinólo-
go y radiólogo), este equipo debe incluir nutricionistas
especializados, fisioterapeutas, personal de enfermería (unidad
de reanimación postanestésica [URPA], cuidados intensivos
y de planta), farmacéuticos y celadores. Todos los miembros
deben trabajar en estrecha colaboración para intentar evitar o
resolver los problemas que dificulten el postoperatorio.
Acondicionamiento del hospital
Al igual que ocurre con el quirófano, el resto del hospital
debe estar equipado adecuadamente para el tratamiento de
los pacientes con obesidad severa. Debe disponer, así,
de camas bariátricas especiales, sillas de ruedas, equipos de
traslado y dispositivos de control. Además las unidades de fluo-
roscopia y los escáneres de tomografía computarizada del
departamento de radiología deben estar preparados para que
los pacientes bariátricos puedan acomodarse. Asimismo se
ha de disponer de suficiente ropa adecuada. Es esencial, ade-
más, que haya puertas, habitaciones y baños más amplios de
lo habitual. Por último, los retretes adecuados y los asientos
para ducha ayudan a evitar caídas embarazosas y algunas
veces perjudiciales. Sin estas comodidades, la atención
postoperatoria del paciente bariátrico puede verse grave-
mente dificultada, dando lugar a menudo a consecuencias
importantes. Lo más idóneo es disponer de una planta
postoperatoria bariátrica especializada que incorpore
muchas de estas recomendaciones, aunque la consecución de
tal objetivo es ciertamente imposible sin el apoyo sustancial
de la administración de hospital. Es, pues, necesaria una
relación laboral estrecha entre los administradores y los
cirujanos bariátricos que dé lugar a un ambiente postopera-
torio adecuado y seguro para el paciente bariátrico.
Asignación postoperatoria
La mayoría de los pacientes bariátricos pasan directamente
a la planta de cirugía general tras una breve recuperación en
la URPA. Sin embargo, algunos necesitan un control minu-
cioso en una unidad de cuidado intermedio (UCIn) o de cui-
dados intensivos (UCI). La decisión de asignar a un pacien-
te bariátrico postoperatorio a cualquiera de estas ubicaciones
depende de numerosas variables, entre las que se cuentan el
número y gravedad de patologías comórbidas, la duración y
dificultad de la intervención y el estado respiratorio en el
postoperatorio inmediato. Levi y cols. han desarrollado un
sistema de asignación que divide a los pacientes en cuatro
clases en función de la edad, patologías comórbidas impor-
tantes y problemas respiratorios. Los pacientes de la clase I
(menores de 40 años y sin patologías comórbidas o proble-
mas respiratorios importantes) suelen pasar directamente a
la planta de cirugía general después de la URPA, mientras
que los pacientes de clase IV (con síndrome X, hipertensión
pulmonar, TVP/EP, seudotumor cerebral o insuficiencia
respiratoria crónica) siempre se trasladan a la UCI. La mayo-
ría de los pacientes de las clase II (entre 40 y 45 años con
diabetes, insuficiencia venosa, asma o ronquidos) y clase III
(mayores de 50 años con antecedentes de TCP/EP, falta de
movilidad, AOS, SHO o hipoxemia) generalmente pasan un
tiempo en la UCIn.48 Otro programa reserva el traslado a la
UCIn y la UCI para pacientes con morbilidades asociadas de
alto riesgo, complicaciones intraoperatorias o fracaso en la
extubación.49 Independientemente del sistema de asignación
que se emplee, los pacientes con obesidad severa con cual-
quier patología comórbida respiratoria o cardíaca están
mejor atendidos con control continuo de la saturación de
 Capítulo 15 • Tratamiento perioperatorio del paciente sometido a cirugía bariátrica
oxígeno y telemetría en el postoperatorio inmediato. Este
control alertará al médico sobre posibles problemas cardio-
pulmonares antes de que se agraven, permitiendo una inter-
vención oportuna.
Atención postoperatoria de rutina
La atención postoperatoria de rutina del paciente bariátrico
tiene algunas características importantes y requiere una
colaboración estrecha entre el cirujano y los miembros de
equipo postoperatorio. Las patologías comórbidas deben
tratarse usando un método diferenciado por sistemas y diri-
gido hacia las afecciones identificadas en la preparación
preoperatoria. Los pacientes con AOS o SHO deben conti-
nuar con su tratamiento CPAP nocturno. A menudo, es más
fácil que estos individuos lleven al hospital sus propios apa-
ratos calibrados para utilizarlos en el período perioperato-
rio. La hipertensión debe tratarse inicialmente según sea
necesario, usando medicación intravenosa. Una vez que se
inicia la toma de líquidos, el paciente puede pasar a antihi-
pertensivos orales. Es necesario actuar con precaución al
cambiar la medicación de liberación prolongada por su equi-
valente de dosis de corta duración, ya que la mayoría de los
medicamentos tienen que triturarse o mezclarse con comida
para evitar una obstrucción de la vía gástrica después de la
mayoría de las intervenciones. Cualquier insuficiencia car-
díaca o hipertensión pulmonar debe tratarse de forma agre-
siva con los tratamientos apropiados. La ERGE se cura a
menudo tras la intervención bariátrica pero, si es necesario,
puede ser útil el tratamiento intravenoso seguido del oral
usando inhibidores de la bomba de protones o bloqueantes
de H2R. Los pacientes diabéticos son tratados inicialmente
con inyecciones subcutáneas regulares de insulina, siguien-
do una escala de dosis variable en función de las determina-
ciones periódicas de glucosa con tira reactiva. Este trata-
miento puede pasarse a antidiabéticos orales, pero a menudo,
especialmente tras la DGYR, estos individuos alcanzan la
euglucemia casi inmediatamente después de ser operados.
Por tanto, con frecuencia no es necesario el control farma-
cológico de la diabetes.
En los pacientes con hipotiroidismo debe continuarse
con el tratamiento de sustitución de hormona tiroidea sin
interrupción. Es necesario corregir cualquier coagulopatía
usando hemoderivados apropiados y la profilaxis de la TVP
debe continuarse hasta el alta hospitalaria. Por último, la
medicación psiquiátrica se ha de administrar por vía oral tan
pronto como el paciente sea capaz de usar esa vía. Determi-
nadas enfermedades concurrentes, como los trastornos con-
vulsivos, requieren tratamiento médico para prevenir secue-
las indeseadas.
Las complicaciones no reconocidas que aparecen en el
período postoperatorio inmediato tras los procedimientos
bariátricas pueden tener consecuencias devastadoras. Por
tanto, la identificación adecuada y el tratamiento de las com-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
plicaciones requieren un elevado nivel de intuición. El diag-
nóstico y tratamiento de las complicaciones específicas se
aborda en la siguiente sección, pero es conveniente realizar
algunos comentarios sobre estudios postoperatorios de ruti-
na. Es necesario realizar el primer día del postoperatorio un
hemograma a todos los pacientes bariátricos para detectar la
posible anemia como consecuencia de la hemorragia.
Además, aunque no es imprescindible, es aconsejable proce-
der al mismo tiempo a realizar un análisis bioquímico de
sangre básico, para detectar cualquier anomalía en electró-
litos, glucosa o en la función renal. Los análisis bioquímicos
127
de sangre adicionales deben basarse en las patologías comór-
bidas específicas en cada caso.
Quizá el aspecto más controvertido en este contexto es
el uso rutinario de los estudios de contraste postoperatorios
que siguen a los procedimientos bariátricos. Varios estudios
recientes, tanto prospectivos como retrospectivos, han exa-
minado su utilidad y rentabilidad, y las conclusiones dife-
rían. En una revisión extensa realizada en Italia se examinó
a 413 pacientes que se sometieron a diversos procedimientos
bariátricos con estudios de rutina previos con contraste.50
En el 8,2% de los casos se identificaron complicaciones que
variaban de estenosis de la anastomosis a escape postopera-
torio. Dos pacientes necesitaron una segunda intervención.
Los autores concluyeron que el estudio radiológico de rutina
era útil y modificaba la atención clínica.
Un estudio prospectivo de 100 pacientes consecutivos
que se sometieron a DGYR con un estudio con contraste
postoperatorio llegaba a una conclusión similar.51 En cam-
bio, una revisión prospectiva amplia realizada en Austria a
350 pacientes, que se sometieron a un proceso de colocación
de banda gástrica ajustable por laparoscopia con un estudio
radiológico postoperatorio, llegaba a una conclusión dife-
rente.52 Se encontraron dilataciones del reservorio tempra-
nas en el 1,8%, mientras que se observaron perforaciones de
estómago en el 1,2%. Todas las complicaciones se observa-
ron en los primeros 100 casos y no se apreciaron anomalías
adicionales en los últimos 250 pacientes. Los autores conclu-
yeron que los estudios con contraste de rutina no eran nece-
sarios en centros que tenían una amplia experiencia, dismi-
nuyendo por tanto los costes del hospital y la exposición a la
radiación del paciente. Finalmente, una revisión retrospec-
tiva realizada en Las Vegas en 242 pacientes con DGYR
abierta seleccionados al azar que se sometieron a estudios
rutinarios de contraste postoperatorios, se calculó un valor
pronóstico positivo de sólo el 27%.53 Los autores recomen-
daban que los estudios gastrointestinales superiores se reser-
varan a pacientes con signos clínicamente sospechosos.
Claramente, no existe consenso con respecto al uso rutina-
rio de estudios de contraste tras los procedimientos bariátri-
cos. La opción más razonable parece ser la realización de
estas pruebas durante el tiempo de aprendizaje inicial del
cirujano, adoptando una estrategia más selectiva una vez
obtenida una experiencia clínica considerable.
Tras el procedimiento bariátrico es esencial el tratamien-
to adecuado del dolor, que nos permita la movilización del
paciente con obesidad severa. Los opioides son los fármacos
más usados en el postoperatorio inmediato. Para este tipo de
asistencia se dispone de múltiples modalidades, entre las que
se cuentan las suspensiones administradas por el personal de
enfermería y las infusiones epidurales. Quizá la estrategia más
útil es la analgesia controlada del paciente por vía intravenosa,
seguida de cambio a un agente oral líquido administrado por
el personal de enfermería cuando el paciente es capaz de tole-
rarlo. El cirujano bariátrico debe estar informado de la posi-
bilidad de un alto grado de tolerancia en estos pacientes
postoperatorios, ya que muchos han estado tomando opioides
de forma crónica para afecciones de debilidad en las articula-
ciones y de espalda. El aumento de la masa corporal de estos
pacientes con obesidad severa puede también requerir modi-
ficaciones de la dosis del fármaco. Una analgesia por infusión
continua controlada por el paciente con dosificación en bolo
puede proporcionar un alivio adecuado. Además, es posible
recurrir a un suplemento de opioides con otros analgésicos,
como anestesia local o fármacos antiinflamatorios no esteroi-
deos. La inyección de bupivacaína en los sitios de incisión
128 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
durante un procedimiento laparoscópico ayuda a reducir el
dolor postoperatorio. El uso de una infusión continua de
anestésico local en los puntos de incisión usando ampollas
de liberación lenta también disminuyen el dolor postoperato-
rio inmediato. Por último, la administración intravenosa o
intramuscular del ketorolac, un antiinflamatorio no esteroi-
deo, es especialmente útil para el control suplementario del
dolor, aunque su uso debe limitarse a 72 horas en pacientes sin
problemas renales. Se ha demostrado que, en muchos casos,
las técnicas laparoscópicas dan lugar a menos dolor postope-
ratorio que las abiertas.54-56
La movilización temprana del paciente con obesidad
severa desempeña una función importante en la prevención
de complicaciones respiratorias y trombogénicas en el posto-
peratorio temprano. En pacientes estables, la deambulación
debe iniciarse pocas horas después del procedimiento. Si ello
no es posible de inmediato, se cambia al paciente a una silla.
Esta recuperación rápida de la actividad requiere una coor-
dinación estrecha entre los miembros del personal de enfer-
mería y el fisioterapeuta. Además de la movilización, el
paciente bariátrico debe recibir indicaciones con respecto a
los ejercicios y a la actividad cuando sea dado de alta. Este
asesoramiento prepara al paciente para dar un nuevo impul-
so a su bienestar físico tras la intervención quirúrgica.
Todos los pacientes bariátricos han de afrontar su rela-
ción alterada con la comida tras el tratamiento quirúrgico.
La ingestión oral limitada de líquidos con bajo contenido en
grasas y azúcares debe iniciarse una vez que el cirujano esté
seguro de que el paciente no presenta ninguna complicación
que pueda impedir la alimentación enteral (escape postope-
ratorio, retraso en el vaciamiento u obstrucción). Esta inges-
tión se aumenta a una tasa predeterminada con la disminu-
ción concomitante de la administración de líquidos por vía
intravenosa.
Z COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
TEMPRANAS
Las complicaciones postoperatorias tempranas pueden divi-
dirse en dos amplias categorías: 1) complicaciones comunes a
la cirugía en la población bariátrica en general, y 2) complica-
ciones específicas de intervenciones bariátricas concretas.
Complicaciones generales
Como en cualquier técnica quirúrgica abdominal, las interven-
ciones bariátricas conllevan un riesgo de complicaciones duran-
te el desarrollo del tratamiento quirúrgico. Estos riesgos se
clasifican a menudo usando un método sistémico. Puede obser-
varse disnea en cualquier momento después de la intervención.
La principal preocupación del cirujano bariátrico es proporcio-
nar la asistencia de soporte adecuada mediante oxigenación
suplementaria, terapia con nebulizador y, si es necesario, venti-
lación asistida, mientras se intenta identificar la causa del pro-
blema. Los pacientes con obesidad severa ven afectados sus
mecanismos respiratorios en posición de decúbito supino, por
lo que cualquier paciente bariátrico postoperatorio con disnea
debe colocarse en posición de Trendelenburg inversa para
mejorar el flujo de aire y disminuir la PIA en el perímetro
abdominal. El estudio inicial, tras una cuidadosa exploración
física, debe incluir una gasometría arterial y una radiografía de
tórax. Las posibles causas de la disnea desarrollada inmediata-
mente después de un procedimiento bariátrico incluyen la
hipoventilación derivada de sobresedación o un despertar de
la anestesia incompleto; neumotórax (especialmente tras un
procedimiento laparoscópico); episodio asmático; embolia pul-
monar y edema laríngeo. Los pacientes que desarrollan disnea
en la planta de cirugía pueden experimentar sobresedación,
edema pulmonar, episodios asmáticos, embolia pulmonar, efu-
sión pleural amplia, síndrome de dificultad respiratoria aguda,
atelectasia grave, colapso lobular o neumonía.
Determinadas complicaciones pulmonares necesitan
puntualizaciones adicionales. Es probable que los pacientes
con obesidad severa presenten atelectasia después de una
anestesia general en decúbito supino. La exploración física y
la radiografía de tórax suelen ser suficientes para diagnosticar
esta afección. Su tratamiento consiste en movilización agresi-
va, uso de espirometría de incentivo y tratamiento con nebu-
lizador. Si no se trata adecuadamente, el colapso alveolar per-
sistente puede dar lugar a neumonía. En ocasiones, después de
la laparoscopia se desarrolla un neumotórax, especialmente
después de una disección perihiatal o diafragmática. Esta
afección puede manifestarse por sí misma como aumento de
la presión máxima inspiratoria y dificultad de ventilación del
paciente durante la intervención y a menudo mejora cuando
disminuye la presión del neumoperitoneo. En ocasiones poco
frecuentes es necesaria la descompresión. En el postoperato-
rio, los pacientes pueden presentar disminución de la oxigena-
ción en la URPA, con ausencia de ruidos respiratorios en el
lugar afectado. El diagnóstico puede confirmarse con una
radiografía de tórax. Los pacientes pueden, además, desarro-
llar derrames simpáticos que, si son grandes, afectan a la res-
piración. La exploración física y la radiografía de tórax permi-
ten muchas veces establecer un diagnóstico. La toracocentesis
está indicada en derrames clínicamente significativos que no
responden a tratamiento no invasivo.
Tras las intervenciones bariátricas puede aparecer hipo-
tensión postoperatoria. La depleción intravascular, como
consecuencia de la formación del tercer espacio o hemorra-
gia, es la causa más común. Los hallazgos físicos de la hipo-
volemia incluyen disminución de la diuresis y taquicardia
persistente. Es necesario obtener un hematocrito para deter-
minar si la hemoglobina disminuye. La recuperación del
volumen es el motivo principal del tratamiento, usando una
solución cristaloide en un principio, con la progresión a
coloides y transfusiones, según indique la respuesta clínica
del paciente. Sin embargo, el cirujano bariátrico también
debe considerar la posibilidad de hipotensión cardiogénica.
Posibles causas son el síndrome coronario agudo (SCA) y la
insuficiencia cardíaca. Los pacientes con SCA presentan
presión o dolor en el pecho. El diagnóstico se establece
mediante electrocardiografía y determinación seriada de
enzimas cardíacas. El tratamiento inicial incluye control
analgésico mediante opiáceos y tratamiento con aspirina y
nitroglicerina sublingual. En el período postoperatorio
inmediato, los pacientes con SCA requieren un cateterismo
cardíaco para un tratamiento adicional, debido a que el ries-
go de hemorragia como consecuencia de la terapia trombo-
lítica es muy alto. La insuficiencia cardíaca se presenta a
menudo con edema pulmonar, normalmente como resultado
de una sobrecarga de volumen. Es esencial el tratamiento
complementario con reducción de la sobrecarga y diuresis.
Las arritmias postoperatorias, normalmente fibrilación
auricular o flúter auricular causados por la sobrecarga de
líquido, se diagnostican mediante electrocardiograma y se
tratan según los protocolos de apoyo vital cardiológico avan-
zado. La EP a menudo puede manifestarse en forma de
colapso cardiovascular. Estos pacientes necesitan un soporte
hemodinámico agresivo, con anticoagulación o colocación
 Capítulo 15 • Tratamiento perioperatorio del paciente sometido a cirugía bariátrica
de un filtro de la vena cava. El diagnóstico puede establecer-
se mediante ecografía Doppler de las extremidades inferio-
res, gammagrafía de ventilación y perfusión, tomografía
computarizada helicoidal o angiografía pulmonar. Algunos
pacientes pueden, por último, desarrollar crisis hipertensi-
vas. Si se presenta un control del dolor inadecuado, es nece-
sario ajustar la analgesia. Las crisis graves con signos clíni-
cos de cefalea o trastornos neurológicos requieren de
tomografía computarizada de la cabeza y un tratamiento
agresivo usando medicación intravenosa antihipertensiva.
Tras una intervención quirúrgica puede aparecer íleo
prolongado o retraso del vaciamiento gástrico. También se
registra denervación vagal, especialmente durante DGYR
o gastroplastia vertical con banda (GVB). Es posible que la
gastrectomía vertical realizada durante la DBP/CD provo-
que un cierto retraso en el vaciado gástrico. Es más proba-
ble que DGYR y DBP/CD causen íleo. debido a su carác-
ter de mayor alcance y a las enterostomías. Los pacientes
han de ser mantenidos con líquidos por vía intravenosa y, si
el cuadro persiste, debe establecerse nutrición parenteral.
Normalmente, la insuficiencia renal en el postoperato-
rio es consecuencia de depleción intravascular. La recupera-
ción del volumen puede corregir el problema. Si se mantiene
la elevación de la creatinina, es necesario proceder a un aná-
lisis adicional, con recogida de orina de 24 horas y determi-
nación de excreción fraccionada de sodio y aclaramiento de
creatinina. El tratamiento debe ir dirigido a la causa de la
insuficiencia (si es prerrenal, renal o posrenal). Los pacientes
con insuficiencia renal aguda han de someterse a diálisis, por
acidosis metabólica, hiperpotasemia o sobrecarga de volu-
men. Tras los procedimientos bariátricos pueden aparecer
anomalías en los niveles de electrólitos y en el equilibrio
acidobásico. Por ejemplo, la acidosis metabólica es a veces
consecuencia de la administración intraoperatoria de solu-
ción salina normal. Los análisis bioquímicos en suero per-
miten la identificación de la anomalía electrolítica específi-
ca. El tratamiento consiste en la reposición o el ajuste del
componente específico.
La hemorragia postoperatoria siempre es un potencial
problema en el paciente bariátrico. El estómago tiene un
aporte rico de sangre y muchos procedimientos implican
una disección próxima al bazo, lo que aumenta la posibilidad
de hemorragia intrabdominal. Adicionalmente, puede apa-
recer hemorragia gastrointestinal en los puntos de anasto-
mosis. Esta hemorragia normalmente tiene lugar al final de
la primera semana tras la intervención, aunque debe seguir
siendo parte del diagnóstico diferencial de hemorragia
perioperatoria. Como se ha indicado la disminución de la
diuresis, taquicardia persistente, hipotensión y disminución
de los niveles de hemoglobina sugieren el diagnóstico.
Muchas veces es posible utilizar una terapia no quirúrgica
usando la recuperación del volumen y una transfusión de
apoyo. Sin embargo, los pacientes hemodinámicamente
inestables o los que requieren transfusiones múltiples, nece-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sitan una reexploración, evacuación del hematoma y conse-
cución de la hemostasis.
En los pacientes con obesidad severa que se someten a
cirugía es posible asimismo el desarrollo de una rabdomio-
lisis.57 En tales casos, en los que el diagnóstico ha de basarse
en buena parte en la intuición, se presentan signos tales
como parestesias y dolor. El diagnóstico se realiza contro-
lando los niveles de creatina fosfocinasa sérica, creatinina
sérica y mioglobina en orina. El tratamiento se centra en la
alcalinización de la orina y la fluidoterapia, que previenen el
fracaso renal. En un paciente con obesidad severa colocado
129
de forma inadecuada también aparecen neuropraxias.58 El
diagnóstico resulta evidente a partir de los signos clínicos
del período postoperatorio. Si es necesario se emplean trata-
miento físico y entablillado.
Entre las complicaciones infecciosas postoperatorias
normales se incluyen neumonía, infección de las vías urina-
rias, infección de la herida, absceso intraabdominal e infec-
ción de la vía central. En tales circunstancias es necesario
obtener cultivos e iniciar el tratamiento antibiótico apropia-
do. Las infecciones de la herida y los abscesos intraabdomi-
nales necesitan drenaje. Deben retirarse las vías centrales
infectadas y obtener un acceso alternativo.
Tras las intervenciones bariátricas, los pacientes pueden
sufrir un agravamiento de la depresión o de las enfermeda-
des psiquiátricas. Normalmente el diagnóstico es evidente
tras la evaluación clínica. Como se ha comentado, en el
postoperatorio inmediato debe continuarse con el trata-
miento antidepresivo. Los episodios psicóticos han de tra-
tarse con fármacos antipsicóticos, después de asegurarse de
que su origen no es debido a una anomalía psicológica.
Complicaciones específicas de procedimientos
bariátricos concretos
Cada procedimiento bariátrico presenta complicaciones
específicas en su período postoperatorio temprano. Estas
consideraciones se recogen en capítulos posteriores.
Z RESUMEN
La atención perioperatoria del paciente bariátrico puede
suponer un desafío que, no obstante, ha de platearse como
algo gratificante. El cirujano bariátrico debe dirigir un
equipo de profesionales de la salud en los ámbitos preopera-
torio, intraoperatorio y postoperatorio para asegurar el tra-
tamiento eficaz y seguro del paciente con obesidad severa
que se somete a intervenciones bariátricas. La familiaridad
con todos los aspectos de la atención perioperatoria del
paciente y el uso de un método basado en los distintos siste-
mas fisiológicos para tratar las patologías comórbidas y las
complicaciones ayudan al cirujano a afrontar con eficacia los
múltiples aspectos implicados. De este modo, el paciente con
obesidad severa puede someterse a un abordaje bariátrico
que cambiará su vida, en un entorno de apoyo generalizado
y recibiendo la mejor atención posible.
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 16
Asistencia postoperatoria al paciente
sometido a cirugía bariátrica
Joseph D. DiRocco, M.D., John D. Halverson, M.D., Jessica Planer, R.D., C.D.N.,
Marguerite Walser, F.N.P., y Paul R. G. Cunningham, M.D.
La adecuación de la asistencia postoperatoria de rutina al
paciente sometido a un procedimiento bariátrico dependerá
de si ha sido adecuada la selección de los pacientes (en relación
con su salud general y la probabilidad de cumplimiento dieté-
tico y de las instrucciones postoperatorias); si se ha realizado
una formación en el período preoperatorio de la conducta en
relación con el régimen dietético adecuado; si se ha elegido la
intervención adecuada para el paciente; si el paciente y el pro-
cedimiento han superado con éxito el período perioperatorio;
y si el paciente mantiene un seguimiento a largo plazo.
La asistencia postoperatoria al paciente obeso mórbido es
un proceso continuado e indefinido que se realiza en un con-
texto de apoyo constante al paciente por los responsables de la
asistencia sanitaria primaria. El seguimiento debe incluir el
compromiso a largo plazo de cirujanos, dietistas, profesionales
de enfermería, radiólogos, gastroenterólogos, fisioterapeutas y
otros proveedores de asistencia sanitaria, con formación espe-
cializada y experiencia contrastada. Es muy importante que el
cirujano, como líder del equipo, esté motivado y sea exigente al
demostrar por igual a pacientes y personal la importancia del
seguimiento a largo plazo para lograr unos buenos resultados
en la pérdida de peso y evitar complicaciones metabólicas.
La capacidad del cirujano bariátrico de asistir eficaz-
mente a un paciente en el período postoperatorio puede
mejorarse considerablemente con la debida preparación pre-
quirúrgica del paciente. Esto incluye tanto la formación die-
tética como la selección del procedimiento óptimo, pues
ambas forman parte del conjunto de medidas orientadas a la
pérdida de peso. Por ejemplo, todas las intervenciones bariá-
tricas incluyen unos requisitos de conducta alimentaria para
el paciente y, en lo que respecta al seguimiento, para el equi-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
po bariátrico. En el caso de una intervención con un impor-
tante componente restrictivo, la modificación de la velocidad
y de la cantidad de ingesta oral es fundamental para alcanzar
un buen resultado en cuanto al peso. El fracaso en el logro
de los cambios de conducta pertinentes dará lugar no sólo a
una pérdida de peso inadecuada, sino también a un estado de
enfermedad en el paciente, que presentará vómitos frecuen-
tes. Si se realiza una intervención malabsortiva, es importan-
te que el paciente participe en el seguimiento a largo plazo,
incluyendo la realización de análisis de sangre, para evitar las
complicaciones nutricionales que puedan derivarse de la
cirugía. En cualquier caso, el cumplimiento y comprensión
del paciente es esencial. Si no se produce durante el período
prequirúrgico, tendrá que ser rechazado para cirugía.
Z DIRECTRICES PARA EL SEGUIMIENTO
POSTOPERATORIO DE LOS PACIENTES
El objetivo del seguimiento postoperatorio es evaluar los resul-
tados y valorar al paciente en busca de complicaciones postope-
ratorias, además de dar formación y apoyo al paciente. En el
período postoperatorio inmediato, se valorará a los pacientes
cuando sea necesario (controles de la herida quirúrgica, retira-
da de los puntos de sutura, pesaje, apoyo del dietista, etc.). La
relación que los pacientes establezcan con el equipo de asisten-
cia bariátrica en la fase preoperatoria será fundamental para la
asistencia postoperatoria, por lo que habrá que salvar la frialdad
inicial. Muchas veces, el contacto telefónico con los pacientes
satisfechos por las relaciones mantenidas con el equipo médico
evita preocupaciones e incluso importantes contratiempos.
Durante el primer año siguiente a la cirugía, los pacientes
deben ser evaluados por lo menos cada 3 meses. En cada visi-
ta, debe obtenerse una anamnesis nutricional, y cualquier sín-
toma o problema de los pacientes debe ser considerado por los
miembros del equipo bariátrico correspondientes. Debido a
que, previsiblemente, poco después de la intervención se pro-
ducirán mejoras en la hipertensión arterial y en el tratamiento
de la glucemia, en el seguimiento debe incluirse la vigilancia de
estos parámetros, manteniendo una comunicación regular con
los médicos de atención primaria. Además, es necesario evaluar
a los pacientes para detectar el posible desarrollo de carencias
nutricionales. Normalmente, deben determinarse los niveles
séricos de hemoglobina, hematocrito, vitamina B12, ácido fóli-
co, tiamina (o transcetolasa eritrocitaria) y de hierro, y la capa-
cidad total de captación de este al cabo de 6 meses y 1 año, y
después cada año, a menos que se produzca algún déficit.
Si no parece haber complicaciones, la frecuencia de las
visitas puede reducirse a dos veces el segundo año y después
anualmente. El seguimiento debe ser permanente, ya que es
el único medio fiable de asegurar unos resultados positivos
a largo plazo. Sólo con un seguimiento a largo plazo pode-
mos obtener conclusiones válidas sobre los resultados.
131
132 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
El seguimiento en la clínica de cirgía bariátrica ha de
ser un esfuerzo multidisciplinario, y los pacientes deben
tener fácil acceso al personal de enfermería y al cirujano, así
como al dietista y al personal del grupo de apoyo. Además,
deben estar disponibles un fisioterapeuta y psicoterapeuta
familiarizados con los problemas que presentan los pacientes
sometidos a cirugía bariátrica. Lo más importante es que el
asesoramiento nutricional, psicológico y el ejercicio sean
coordinados y adaptados a cada individuo.
La intensidad de este seguimiento es superior a la media
en los pacientes quirúrgicos, pero hay que considerar que las
necesidades de estos pacientes son singulares y no son bien
conocidas por la mayoría de los médicos de atención primaria.
Además, el aumento de la probabilidad de carencias vitamíni-
cas y minerales y la malnutrición proteicocalórica real (en el
caso de las intervenciones malabsortivas), hacen esencial este
nivel de seguimiento. Aunque no hay pruebas de que un mayor
seguimiento lleve a perder más peso, la oportunidad del equi-
po bariátrico de interacción con el paciente en la ingesta ali-
mentaria aumenta posiblemente el cumplimiento y, por tanto,
es más probable que conduzca a una pérdida de peso satisfac-
toria. Además, el resultado de las intervenciones quirúrgicas
provoca cambios vitales profundos, algunos de los cuales
siguen requiriendo ajuste emocional y apoyo profesional.
Z MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA POSTOPERATORIA
Los factores hereditarios, el estado endocrino (tasa metabólica),
y el ejercicio influyen en el peso, aunque sólo las calorías se
almacenan en forma de grasa, y sólo la privación de calorías (en
función de las necesidades diarias orgánicas) implicará la elimi-
nación de grasa y la posterior pérdida de peso. Por tanto, para
garantizar una conducta dietética adecuada, es fundamental la
formación en la modificación de la conducta durante el período
preoperatorio y un estrecho seguimiento postoperatorio.
La mayoría de las clínicas de cirugía bariátrica reconocen
las ventajas de contar con un dietista cualificado en su equipo
quirúrgico. El dietista puede ser esencial en el período posto-
peratorio del paciente supervisando los avances con la dieta y
vigilando la pérdida de peso. El dietista cualificado también
evaluará la adecuación de la ingesta alimentaria, y podrá ayu-
dar a evaluar los posibles problemas dietéticos del paciente.
También es importante el asesoramiento sobre los suplemen-
tos multivitamínicos y proteicos necesarios. Por último, el
dietista cualificado puede desempeñar un papel destacado en
la prestación de apoyo y estímulo a medida que se produzcan
los cambios en el estilo de vida del paciente. Un grupo de
apoyo es a veces el entorno más adecuado para esta función.
Se recomienda un enfoque mecanicista de la ingesta die-
tética en el período postoperatorio, para que el paciente ingie-
ra una dieta equilibrada muy lentamente, lo cual se logrará
enseñando al paciente a tomar bocados del tamaño de una
cucharilla o más pequeños, a masticar cada bocado cuidado-
samente (20 veces o más), y a esperar 5 minutos después de
tragar antes de tomar el siguiente bocado. Con el fin de evitar
el rebosamiento de la bolsa (o emesis y estiramiento de la mis-
ma), hay que insistir en que un paciente concluya una comida
cuando ya no tenga hambre, en lugar de comer hasta que se
sienta «lleno», lo que puede asociarse con dolor cuando una
pequeña bolsa gástrica está rebosando.
A menudo hay intolerancia a ciertos alimentos, sobre
todo en procedimientos quirúrgicos que combinan compo-
nentes restrictivos y malabsortivos. Con una adecuada forma-
ción previa, los pacientes pueden estar en condiciones de evi-
tar dietas que les causen dolor. En ciertos casos, la carne, la
pasta, el pan fermentado y el alcohol producen trastornos.
Z APOYO DIETÉTICO Y NUTRICIONAL
TRAS UNA INTERVENCIÓN BARIÁTRICA
Los procedimientos bariátricos logran la pérdida de peso, ya
sea por cambios en la cantidad de alimento ingerido, por
malabsorción del mismo, o por ambos. Las técnicas restricti-
vas, como la gastroplastia vertical con banda (GVB) y la colo-
cación de una banda gástrica, ayudan a limitar (por la pequeña
bolsa gástrica proximal) la cantidad de comida que se consume
y, en algunos casos, el tipo de alimentos que pueden ser inge-
ridos. Así, los procedimientos restrictivos pueden dificultar la
ingesta de alimentos que deban cortarse con un cuchillo. Estos
alimentos (filetes y otras carnes fibrosas) tienden a producir la
sensación de que la alimentación se «engancha» en el esófago
y, si no son masticados de forma adecuada, en realidad pueden
obstruir en ocasiones la salida de la bolsa gástrica.
Por su parte, los procedimientos malabsortivos alteran
la digestión. La derivación yeyunoileal practicada hace algu-
nas décadas excluía la mayor parte del intestino delgado y
producía una importante malabsorción (y las consiguientes
carencias nutricionales);1 en cambio, la derivación biliopan-
creática y las intervenciones de cruce duodenal suelen ser
metabólicamente más seguras.2 Sin embargo, ambas pueden,
por sí mismas, producir importantes carencias, por lo que el
cirujano bariátrico deberá realizar un estrecho seguimiento.
La derivación gástrica en Y de Roux (DGYR), por contra, es
un planteamiento ecléctico, que incorpora una restricción
gástrica real y una mínima malabsorción.
Hay disparidad de opiniones sobre la alimentación del
período postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía
bariátrica. En un extremo se encuentran los cirujanos que
remiten a todos los pacientes a su domicilio con una dieta a
base de purés, argumentando que es probable que en el perío-
do postoperatorio los alimentos sólidos se enclaven y obstru-
yan la pequeña bolsa gástrica. En el otro extremo se sitúan los
que reconocen que la masticación de alimentos (hasta alcanzar
la consistencia similar a un puré) transmite una señal propio-
ceptiva al cerebro desde los músculos de la masticación, lo que
contribuye a una sensación de saciedad. Estos cirujanos con-
ducen antes a sus pacientes a una dieta ligera o normal en el
período postoperatorio. Pero, independientemente, la preven-
ción de la emesis en el postoperatorio inmediato es importan-
te, ya que el aumento de las presiones intragástricas durante los
episodios de vómitos puede provocar la dehiscencia de las heri-
das quirúrgicas o el desprendimiento de las grapas (o, en el caso
de la colocación de una banda gástrica, su deslizamiento).
La administración de los alimentos en puré no supone en
teoría ninguna ventaja con respecto a la de alimentos sólidos
que hayan sido suficientemente masticados. De hecho, una
masticación completa puede contribuir a la saciedad, y dar lugar
a un menor número de complicaciones a largo plazo. Además,
el consumo de líquidos con alto contenido calórico (o purés)
puede eludir algunas de las ventajas de los procedimientos
bariátricos en general y debe evitarse, excepto cuando se indica
en la nutrición de una persona con una ingesta limitada.
En el período postoperatorio, un paciente de cirugía bariá-
trica puede encontrar en ciertos alimentos texturas desagrada-
bles. Además, algunos pacientes (principalmente los que se han
sometido a una derivación gástrica) presentan intolerancia a
los azúcares simples, almidones o bebidas concentradas. Si un
 Capítulo 16 • Asistencia postoperatoria al paciente sometido a cirugía bariátrica
paciente refiere sudoración, mareos, aumento de la frecuencia
cardíaca y, en ocasiones, diarrea tras ingerir estos alimentos,
puede padecer un síndrome de vaciamiento rápido. La forma-
ción preoperatoria de un paciente sometido a DGYR debe
incluir instrucciones sobre la importancia de evitar los ali-
mentos con alto contenido en calorías, líquidos o azúcares.
Como norma general, si la lista de ingredientes contiene la
palabra azúcar dentro de los tres o cuatro primeros, su consu-
mo debe ser moderado. Los pacientes que han presentado un
síndrome de vaciamiento rápido saben que es desagradable y
evitarán en el futuro los alimentos que lo provocaron.
En el período postoperatorio, la disminución de la
ingesta calórica, evitar alimentos como la carne y los lácteos
y la malabsorción pueden causar diversas carencias nutriti-
vas. Deben prescribirse por ello suplementos terapéuticos
multivitamínicos y de calcio de 2 a 4 semanas después de la
intervención, permitiendo un amplio margen en las formu-
laciones, según las preferencias y necesidades del paciente.
Las multivitaminas reducen la probabilidad, pero no elimi-
nan completamente la posibilidad de carencias.
Z CARENCIAS DE MICRONUTRIENTES
Los cirujanos bariátricos harían bien en recordar las numerosas
y graves carencias nutricionales que se producen al elegir la
derivación yeyunoileal como intervención malabsortiva para
pacientes obesos mórbidos.1 Estos no sólo presentan malnutri-
ción proteicocalórica, frecuentemente presentan graves defi-
ciencias de micronutrientes. Afortunadamente, las intervencio-
nes malabsortivas realizadas en la actualidad son menos
peligrosas, pero, como regla general, conviene considerar que
a mayor malabsorción derivada de la intervención, mayor pro-
babilidad de producir un déficit de micronutrientes. Además,
en la aplicación de las técnicas más malabsortivas, y a diferencia
de lo que sucede con la gastroplastia, la colocación de una ban-
da gástrica o la derivación gástrica, los pacientes pueden de-
sarrollar una malnutrición generalizada. En general, la gastro-
plastia y la colocación de banda gástrica sólo rara vez se asocian
con carencias nutricionales o de micronutrientes.3 Estas caren-
cias se hacen progresivamente más frecuentes con la derivación
gástrica y la derivación biliopancreática con cruce duodenal.
Son más fácilmente tratables tras la derivación gástrica.
Vitamina B12
La vitamina B12 (cobalamina) es un substrato para cofactores
enzimáticos como metionina sintasa, glutamato mutasa, diol-
dehidratasa y metilmalonilcoenzima A mutasa, y se encuentra
en el pescado, la leche y derivados lácteos, los huevos, la carne
y las aves de corral. La ingesta diaria recomendada para la
población general es de 2,4 μg al día. La mayoría de los comple-
jos multivitamínicos contienen 6 μg. En su forma dietética, está
unida a proteínas. Normalmente, la separación ocurre en pre-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sencia del ácido gástrico y tras ella la B12 se une con una pro-
teína R de la saliva, que aumenta su absorción, posiblemente
protegiéndola durante su paso por el íleon. En el intestino del-
gado, las proteasas pancreáticas liberan la B12 de la proteína R.
La B12 libre se une a continuación al factor intrínseco (produci-
do por las células parietales del estómago) y viaja al íleon, don-
de es liberada y se une a receptores especiales de las células del
borde en cepillo intestinal. La B12 se une a proteínas transpor-
tadoras llamadas transcobalaminas, que luego son captadas por
el hígado, la médula ósea y las células sanguíneas antes de su
liberación intracelular y su conversión en formas bioactivas.
133
El déficit de B12 puede dar lugar a síntomas neurológi-
cos, aunque origina más frecuentemente una anemia mega-
loblástica. Puede presentarse en pacientes sometidos tanto a
cirugía restrictiva como malabsortiva, pero es raro tras una
gastroplastia o una colocación de bandas gástricas, donde el
déficit (cuando se produce) se considera causado principal-
mente por la disminución de la ingesta alimentaria. Los pro-
cedimientos de derivación gástrica parecen tener un mayor
efecto sobre los niveles de B12, observándose bajos niveles de
B12 en dos tercios de los pacientes con DGYR.4 El mecanis-
mo de este déficit puede deberse a la práctica ausencia de una
producción significativa de ácido gástrico en la bolsa gástri-
ca, con la consiguiente incapacidad para liberar la cobalami-
na de la dieta. La predigestión con una mezcla enzimática
mejora la absorción, mientras que la ingestión simultánea de
la mezcla no demostró ningún beneficio. 6 La prueba
de Schilling suele ser normal en caso de DGYR, sugiriendo
que el antro gástrico remanente produce factor intrínse-
co que funciona en el conducto final común.
La alta incidencia de déficit de B12 en la derivación gástrica
y en la derivación biliopancreática con cruce duodenal sugiere
que deben evaluarse los niveles de B12. Aunque sólo el 66% de
los cirujanos bariátricos realiza pruebas de detección de caren-
cias de vitamina B12, todos los pacientes deberían someterse a
estudio prospectivamente. Cuando se producen debido a una
intervención malabsortiva, las carencias de vitamina B12 no sue-
len aparecer hasta 1 año después de la cirugía. El tratamiento se
administra por vía oral (por lo menos 350 μg diarios)8 o en dosis
de 1000 μg de B12 intramuscular cada 2 o 3 meses, en función de
los niveles séricos de B12. Si bien la administración de B12 en
complejos multivitamínicos de forma preventiva no excluye la
posibilidad de su carencia, sí reduce la incidencia de la misma.9,10
Muchos cirujanos bariátricos tratan profilácticamente con B12,
oral o intramuscular, a todos sus pacientes de DGYR.
Ácido fólico
El ácido fólico es un ácido pteroilmonoglutámico presente
en los cereales enriquecidos, las verduras de hoja verde, el
hígado y los riñones. El folato dietético está principalmente
en forma de poliglutamato y debe ser hidrolizado a mono-
glutamato antes de producirse su absorción en el yeyuno. El
folato es un cofactor de las reacciones que implican transfe-
rencia de átomos de carbono, vitales para el metabolismo de
aminoácidos, la síntesis de purina y pirimidina y la forma-
ción de S-adenosilmetionina. Su efecto metabólico está muy
ligado al de la vitamina B12, y deben descartarse las carencias
de esta antes del tratamiento de un déficit de folato. Los sínto-
mas de dicho déficit son por lo general secundarios a anemia.
Se cree que las carencias en pacientes sometidos a proce-
dimientos de pérdida de peso son secundarias a disminución
de la ingesta alimentaria y de la producción de ácido gástrico.
Las deficiencias de folato pueden aumentar los niveles de
homocisteína. La hiperhomocisteinemia se ha identificado
como factor de riesgo independiente para la enfermedad ate-
rosclerótica. Un estudio realizado con pacientes 1 año después
de una gastroplastia demostró que aproximadamente dos ter-
cios de los pacientes presentaban un aumento de los niveles de
homocisteína y que este aumento se vinculaba directamente a
la reducción de los niveles de folato. No parece necesario un
claro déficit de folato para producir estos cambios. El aumento
del riesgo de aterosclerosis secundaria a niveles elevados de
homocisteína puede contrarrestar los beneficios cardiovascu-
lares del procedimiento. Se recomienda, pues, que todos los
pacientes reciban un suplemento diario de folato. Los niveles
134 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
séricos de ácido fólico no suelen ser útiles, ya que reflejan sólo la
ingesta reciente. Los niveles de folatos eritrocitarios son, en
cambio, indicadores más estables del metabolismo del ácido fóli-
co y su correlación con los niveles de homocisteína es mayor.12
Tiamina
La tiamina (vitamina B1) se encuentra en la carne de cerdo,
el hígado, las patatas, los cereales integrales y el pan. La
ingesta diaria recomendada es de 1,5 mg al día. El pirofosfa-
to de tiamina es un derivado biológicamente activo de la B1
y es necesario para la decarboxilación oxidativa del piruvato
para formar la acetilcoenzima A, que inicia el ciclo de Krebs.
También funciona como coenzima para la transcetolasa en
la vía de la pentosa fosfato, una vía alternativa para la oxida-
ción de la glucosa. Por último, el pirofosfato de tiamina está
involucrado en la decarboxilación oxidativa de un ␣-cetoglu-
tarato y de los ácidos ␣-ceto de cadena ramificada.
El beriberi (déficit de tiamina) se suele observar en alco-
hólicos y en los países donde el arroz sin cáscara es el alimen-
to básico. Sus manifestaciones neurológicas forman parte del
síndrome de Wernicke-Korsakoff, que puede presentarse
como nistagmo, parálisis de la mirada o polineuropatías sen-
sitivomotoras. Los síntomas tardíos incluyen ataxia y delirio.
El síndrome de Wernicke-Korsakoff ha sido identifica-
do en un pequeño número de pacientes sometidos a proce-
dimientos de pérdida de peso, incluida la gastroplastia, la
derivación gástrica, y la derivación biliopancreática.13,17 Por
lo general, en estos casos solía haber antecedentes de vómi-
tos prolongados previos a la identificación de los cambios
neurológicos. Por este motivo, cualquier paciente con eme-
sis importante debe recibir suplementos de tiamina. Todos
los pacientes que reciben nutrición parenteral en el período
postoperatorio han de añadir tiamina en su composición.
Hierro
El hierro es un mineral que participan en el transporte y alma-
cenamiento del oxígeno. Se encuentra en el hígado, la carne de
vacuno, el pan integral, los cereales, los huevos y los frutos secos,
y se une a las enzimas que intervienen en la producción de ener-
gía y la difusión celular. También desempeña un papel destacado
en la función de los sistemas inmunitarios y nervioso central.
La vitamina C consumida en la misma comida que el
hierro inorgánico mejora su absorción hasta en un 50%, y se
ha utilizado para mejorar la absorción de hierro en los pacien-
tes sometidos a derivación gástrica.18 El hierro se absorbe nor-
malmente en el duodeno proximal y en el yeyuno. El déficit
de hierro da lugar a una anemia microcítica hipocrómica, que
se manifiesta con fatiga y debilidad. La mejor prueba de labo-
ratorio para detectar un déficit de hierro es la determinación
de la ferritina sérica. Los niveles de ferritina no tienen la mis-
ma variabilidad diurna que los niveles de hierro sérico, y un
bajo resultado es diagnóstico de una posible carencia.
La deficiencia de hierro se observa en un porcentaje com-
prendido entre el 15% y el 50% de los pacientes después de una
derivación gástrica, rango en el que también se halla la inci-
dencia de carencia tras derivación biliopancreática. Es poco
frecuente después de una gastroplastia o de la colocación de
bandas gástricas. Tanto una pobre ingesta dietética como la
malabsorción de hierro parecen desempeñar un papel impor-
tante en el desarrollo de la carencia de hierro. Tras 7 años de
seguimiento de un grupo de pacientes con derivación gástrica,
muchos de ellos presentaron un leve déficit de hierro, que
parece relacionarse con una intolerancia a la carne.19
La anemia por déficit de hierro es la complicación rela-
cionada con los micronutrientes que parece generar más pro-
blemas a los pacientes. Mientras que las carencias de vitami-
na B12 y de ácido fólico son normalmente silentes en el
paciente postoperatorio, la anemia ferropénica produce una
multitud de síntomas que menoscaban su calidad de vida.20 La
profilaxis con la administración de suplementos de hierro oral
no es recomendable, ya que el pobre cumplimiento por parte
del paciente hace que sea ineficaz en muchos casos. Después
de un procedimiento bariátrico, el déficit de hierro se produce
principalmente en las mujeres que menstrúan. En tales casos,
se recomienda profilaxis.21 En mujeres con anemia ferropéni-
ca refractaria y menometrorragia, está justificada en ocasio-
nes la consulta con un ginecólogo, dado que pueden estar
indicadas ciertas opciones quirúrgicas.
El hierro puede ser administrado en dosis de 200 a
300 mg de sulfato de hierro al día (aunque hay que conside-
rar el frecuente desarrollo de intolerancia a esta formula-
ción). En general se considera contraindicado el embarazo
poco después de un procedimiento bariátrico, pero en las
pacientes que se queden embarazadas debe vigilarse estre-
chamente el hierro y la hemoglobina, ya que son susceptibles
a la aparición de anemia y otros déficit, y pueden ser necesa-
rias estrategias más agresivas de reposición del hierro.22 La
comunicación con el obstetra es vital, ya que en general
estos especialistas pueden no estar acostumbrados a los pro-
blemas especiales del paciente bariátrico. La función de la
reposición de hierro por vía intravenosa o intramuscular no
está bien definida, pero es a veces necesaria en pacientes que
no pueden ser tratados con suplementos orales. En algunos
casos, se ha requerido la administración de transfusiones.
Calcio
La absorción de calcio depende de un elevado gradiente cálci-
co y, por tanto, requiere de grandes cantidades de calcio en la
dieta. En un paciente que ha sido sometido a un procedimien-
to malabsortivo, el calcio se une a la grasa en el intestino dan-
do lugar a hipocalcemia, lo que a su vez puede producir un
hiperparatiroidismo secundario. El resultado de ello es en
ocasiones una osteomalacia, debido a un defecto tanto en la
absorción de calcio como en la síntesis de proteínas que pue-
den derivarse de estas intervenciones.23 Deben administrarse
suplementos de calcio de forma rutinaria a todos los pacientes
que han sido sometidos a procedimientos malabsortivos.
Aunque la restricción gástrica no está asociada habitualmente
a hipocalcemia, es fácil que la ingesta alimentaria sea lo sufi-
cientemente escasa como para aconsejar la profilaxis. Los
niveles séricos de calcio deben controlarse periódicamente en
todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
Cinc
Un déficit de cinc puede causar alopecia, diarrea, trastornos
emocionales, infecciones intercurrentes, dermatitis e hipogona-
dismo en varones. Se observó una pérdida significativa del cabe-
llo en algunos pacientes después de DGYR. La alopecia se detu-
vo o revirtió después de administrar suplementos de cinc.24
Vitaminas liposolubles: K, A, D
Los procedimientos malabsortivos funcionan, en parte, dismi-
nuyendo la absorción de grasas. El consumo de alimentos gra-
sos puede dar lugar a heces o gases fétidos y a diarrea. Con una
disminución de la ingesta y el tratamiento de la grasa dietética,
 Capítulo 16 • Asistencia postoperatoria al paciente sometido a cirugía bariátrica
las carencias de vitaminas liposolubles pueden evolucionar.
Dichas vitaminas deben proporcionarse profilácticamente a
todos los pacientes que han sido sometidos a procedimientos de
derivación biliopancreática con cruce duodenal. El déficit
de vitamina D se ha observado de hecho en correlación con la
obesidad y no puede modificarse con los procedimientos de
pérdida de peso.25 La carencia de vitamina K, si se produce,
puede identificarse clínicamente (hematomas, hemorragias).
La derivación yeyunoileal se asoció con presencia conocida de
un déficit de vitamina D. En el caso de la vitamina D, su déficit
contribuye a la aparición de osteomalacia. En algunos casos de
carencia de A se ha registrado ceguera nocturna. Por lo tanto,
es prudente medir periódicamente las vitaminas A y D séricas
si se ha llevado a cabo un procedimiento malabsortivo.
Z CARENCIAS DE MACRONUTRIENTES
(PROTEÍNAS)
La malnutrición proteicocalórica después de la cirugía bariá-
trica se registra casi exclusivamente en los procedimientos
malabsortivos, como la DGYR distal y la derivación biliopan-
creática con o sin cruce duodenal, aunque ocasionalmente
puede encontrarse, después de una emesis prolongada, en pro-
cedimientos restrictivos.26 Clínicamente, el déficit proteico, se
traduce en reducción de la masa muscular y edema. Se puede
manifestar en forma de infecciones recurrentes o graves como
resultado de la inmunodeficiencia subsiguiente. La malnutri-
ción proteicocalórica es conocida como marasmo, en tanto que
la que es sólo proteica se conoce como kwashiorkor. La malnu-
trición proteica se ha observado en el 8% de los pacientes con
la derivación biliopancreática originalmente descrita por
Scopinaro.27 Más tarde, la modificación de este procedimien-
to, alargando el conducto común, incrementando el volumen
gástrico, o ambos, disminuyó la incidencia al 3%.28 La malnu-
trición proteica puede ser evitada favoreciendo dietas de alto
contenido proteico y con el aporte de suplementos de proteínas
y, por supuesto, evitando los procedimientos malabsortivos,
sobre todo en personas que podrían considerarse de alto ries-
go. En casos extremos, el déficit proteico es tratado con nutri-
ción parenteral total y, ocasionalmente, es necesaria una inter-
vención de revisión. En pacientes sometidos a técnicas
malabsortivas, se recomienda la detección rutinaria de los
niveles de proteínas totales y albúmina.
Z CONSIDERACIONES PSICOLÓGICAS
Una cuestión importante a la que se enfrentan todos los
equipos de cirugía bariátrica es la percepción, por lo demás
errónea, de que la obesidad mórbida esta siempre asociada
con una enfermedad mental. Como en cualquier población,
los obesos mórbidos pueden presentar una patología mental,
siendo especialmente frecuente la depresión. Por otra parte,
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en estos pacientes se observa todas las variables habituales
del comportamiento humano, desde el completamente nor-
mal a la afectación psicológica profunda.
Por diferentes motivos, muchos pacientes que se presen-
tan para someterse a intervenciones bariátricas están tomando
medicamentos psicotrópicos. La mayoría de ello refieren ante-
cedentes de depresión debidos a su peso; sin embargo, Gentry
y otros han demostrado que la depresión se reduce después de
la derivación gástrica.29 Por el contrario, algunos pacientes
informan sentirse deprimidos porque su capacidad para dis-
frutar de los alimentos ha sido radicalmente alterada.
135
Una intervención bariátrica, por lo general, produce una
mejora en la sensación de bienestar del paciente. El mejor
aspecto físico, la mayor probabilidad de acceso a un empleo, y
la mejora general de la salud y la actividad sexual producen lo
que muchos pacientes describen como un renacimiento o una
nueva vida, y su funcionalidad va normalizándose.
Pueden desarrollarse fobias en el período postoperatorio,
incluyendo miedo al fracaso, miedo de comer, y miedo a la eme-
sis, siendo importante el apoyo permanente por el equipo bariá-
trico (y tal vez por un psicólogo clínico). Puede ser útil la poten-
ciación de una actitud optimista en relación con alimentación
en el período postoperatorio; no obstante, lo que resulta esen-
cial es el estricto seguimiento de los principios de modificación
de conducta dietética aprendidos en el preoperatorio. Aunque
el miedo de recuperar el peso es un factor relevante, el temor
por sí sólo rara vez hace que los pacientes se conviertan en
anoréxicos. El temor a la emesis, sin embargo, lleva a muchas
personas no sólo a reducir la velocidad a la que comen, sino
también a disminuir la variedad y cantidad de alimentos. La
importancia de los psicólogos, profesionales de enfermería
experimentados, y dietistas dedicados a los pacientes con este
tipo de problemas es evidente, y el éxito general de los procedi-
mientos bariátricos puede depender muchas veces de su inter-
vención.
Z PROBLEMAS POSTOPERATORIOS ESPECIALES
Emesis
La emesis postoperatoria puede producirse después de cual-
quier procedimiento bariátrico, pero se observa más frecuente-
mente después de técnicas gástricas restrictivas en pacientes
que no comen lentamente ni mastican de modo adecuado.
Parece deberse a una combinación entre el pequeño tamaño de
la bolsa gástrica y la estrechez del orificio de salida. En la
DGYR, el tamaño de la bolsa es similar al de la que se encuen-
tra en la GVB, pero la longitud del estrechamiento a través de
la cual pasa la comida después de salir de la bolsa, es inferior al
conducto de 1 cm de largo creado por una banda, la cual puede
predisponer a los pacientes a presentar más frecuentes enclava-
mientos de trozos de alimentos inadecuadamente masticados.
La emesis puede influir de forma importante en la cali-
dad de vida del paciente. Shai y cols. observaron que, des-
pués de una gastroplastia vertical con banda, dos tercios de
los pacientes presentaban algunos vómitos, dificultades al
tragar, o síntomas de reflujo, pero que estos síntomas no se
correlacionaban con la insatisfacción de los pacientes.30
Halverson y Brown, en cambio, encontraron que, ya sea des-
pués de una derivación gástrica o de una gastroplastia, dos
tercios de los pacientes presentaban episodios mínimos o
nulos de vómitos si habían sido cuidadosamente instruidos
en el período preoperatorio.31 Balsiger y cols. consideraron
vómitos importantes los que se registraban con uno o más
episodios por semana y, de acuerdo con esta definición,
determinaron una incidencia del 21%.32
La emesis prolongada puede dar lugar a malnutrición y
debe evaluarse urgentemente. Una emesis persistente puede
deberse a una obstrucción por un trozo de alimento o a una
alteración anatómica, por ejemplo una estenosis anastomó-
tica. Sin embargo, los vómitos después de cualquier proce-
dimiento bariátrico con componente restrictivo pueden ser
simplemente un marcador de incumplimiento dietético del
paciente. Es esencial proceder a un detallado asesoramiento
preoperatorio con respecto a los hábitos alimentarios, con
136 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
refuerzo postoperatorio continuo, para la reducción de la
incidencia y la gravedad de la emesis. Los pacientes que
sufren episodios de vómitos presentan riesgos teóricos de
dehiscencia de los puntos de sutura, estiramiento de la bol-
sa gástrica, y evolución de los síntomas de reflujo. DeMaria
y cols. expresaron su preocupación por el posible desarrollo
de acalasia gástrica después de la colocación de bandas.33
Los cirujanos bariátricos experimentados asegurarán
una cuidadosa formación en el período preoperatorio a los
pacientes en relación con las conductas alimentarias que favo-
rezcan el logro de la pérdida de peso en el período postopera-
torio. Estas conductas incluyen: 1) comer una dieta bien equi-
librada, 2) tomar un bocado cada 5 minutos; 3) masticar cada
bocado al menos 20 veces; 4) parar de comer cuando ya no se
tenga hambre, y 5) no consumir líquidos durante 45 minutos
antes y después de las comidas. En muchos casos, la emesis
postoperatoria es consecuencia de hábitos alimentarios inade-
cuados y puede dar lugar a rechazo alimentario. La pérdida de
peso, sin embargo, no parece estar relacionada con la presen-
cia o la gravedad de la emesis.31
Estenosis anastomótica
Se ha observado que el estrechamiento o la ulceración de la
anastomosis entre el estómago y el intestino delgado des-
pués de DGYR se produce hasta en un 14% de los pacientes
sometidos a una derivación gástrica laparoscópica.34 Su inci-
dencia en la DGYR abierta es mucho menor. Estos pacientes
presentan vómitos frecuentes, por lo general incoercibles y,
a menudo, requieren repetidas dilataciones endoscópicas.
Por lo general, son tratados con éxito, requiriendo sólo una
reintervención quirúrgica las estenosis intratables. Una sali-
da estrecha tras una GVB no puede ser dilatada y no debe
intentarse el abordaje de su dilatación; los anillos de silastic
y las bandas de Marlex no se dilatan.
Z PAPEL DEL EJERCICIO POSTOPERATORIO
EN PACIENTES BARIÁTRICOS
La limitación de la actividad física es una de las quejas que
con mayor frecuencia presentan los pacientes obesos. La
proporción de masa magra corporal (MMC) del total de la
masa corporal es inferior en el paciente obeso, debido a que
la mayoría de su exceso de peso se encuentra en forma de
grasa. Por otra parte, la persona obesa debe realizar más
trabajo que una persona de peso normal para llevar a cabo
las mismas actividades.
A medida que se produce la pérdida de peso en el perío-
do postoperatorio, se pierde tanto grasa como MMC, cuya
proporción depende del tipo de intervención y del tiempo
transcurrido desde la misma. Es decir, un año después de la
cirugía, los procedimientos bariátricos restrictivos y de deri-
vación gástrica se asocian con menos agotamiento de la
MMC que los procedimientos más malabsortivos, con los
cuales los casos de malnutrición proteicocalórica ocurren
con mayor probabilidad.35 Independiente del tipo de proce-
dimiento realizado, el ejercicio es un elemento importante
en la conservación de la masa muscular y en el manteni-
miento de la MMC.
La reserva cardiopulmonar de los pacientes obesos tam-
bién está disminuida. La evaluación cardíaca de los pacientes
obesos mórbidos en el período preoperatorio demuestra un
alto porcentaje de hipertrofia ventricular izquierda con pre-
siones de llenado elevadas, lo que da lugar a disfunción dias-
tólica.36 También se produce cierto grado de disfunción sistó-
lica, con aproximadamente una cuarta parte de los pacientes
con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de menos
del 50%. Además, la evaluación con isótopos radioactivos
durante el ejercicio demuestra alteraciones inducibles de la
motilidad de la pared ventricular, y algunos pacientes tienen
antecedentes de síntomas anginosos. La angiografía corona-
ria no revela ninguna enfermedad aterosclerótica significati-
va.37 Ello sugiere que la disminución de distensibilidad ven-
tricular reduce la capacidad de vasodilatación de las arterias
coronarias. Con el ejercicio, hay pocos cambios en el volumen
de latido, y el gasto cardíaco está determinado únicamente
por la frecuencia. La evaluación ecocardiográfica de los
pacientes a los 6 meses tras la intervención demuestra la reso-
lución de la hipertrofia ventricular izquierda, y las imágenes
obtenidas con isótopos radiactivos confirman la disminución
de la masa del ventrículo izquierdo en casi todos los pacien-
tes.38,39 En el período postoperatorio se produce una reducción
de la poscarga, con disminución en la presión arterial sistólica
en reposo y durante el ejercicio.40 La disminución observada en
la masa ventricular izquierda puede ser consecuencia de esta
reducción en la poscarga, o bien puede deberse a un efecto
directo de la pérdida de peso sobre el miocito. Estos cambios se
han observado en pacientes que han sido sometidos a una GVB
y una DGYR. Queda por ver si se producen cambios similares
después de otros procedimientos bariátricos.
Desde el punto de vista respiratorio, los requerimientos
ventilatorios de los obesos son notablemente más altos que los
de la población general. La capacidad respiratoria de los pacien-
tes obesos también se ve comprometida por presiones extratorá-
cicas (p. ej., restrictivas). En el postoperatorio, se puede demos-
trar que el consumo máximo de oxígeno (VO2) y los umbrales
anaeróbicos aumentan de modo significativo, y los niveles del
VO2 en reposo se normalizan.41 Sin embargo, sólo se registra una
mejoría moderada en la capacidad ventilatoria.42
Las intervenciones de pérdida de peso no dan lugar, de
inmediato, a un aumento de la actividad. Ciertamente, el
ejercicio debería ser más fácil de realizar a medida que se
pierde el exceso de peso corporal, pero el estímulo y los sis-
temas de apoyo sociales son esenciales para el desarrollo de
cambios positivos en el estilo de vida. Los pacientes de los
grupos de apoyo después de la GVB participaron en un
número significativamente mayor de actividades físicas que
aquellos incluidos en grupos de control después de la misma
intervención. Además, los pacientes incluidos en grupos de
apoyo referían consumir menos calorías y tenían un mayor
conocimiento nutricional. Es sorprendente que no hubiese
ninguna diferencia en la pérdida de peso entre los dos gru-
pos en el momento de finalizar el estudio.43 La conclusión
que puede obtenerse es que la pérdida de peso, al menos en
los primeros años, depende sobre todo de la intervención,
pero que el mantenimiento de la pérdida de peso a largo
plazo (así como el mantenimiento de la MMC) puede, en
cierto grado, depender de un ejercicio continuado.
Z GRUPOS DE APOYO
Los grupos de apoyo pueden convertirse en la base de un pro-
grama de cirugía bariátrica. Debidamente gestionados, crean
un entorno que orienta, e instruye a pacientes tanto antes
como después de la cirugía, y que pueden dar lugar a un
aumento global de los porcentajes de éxito y una mayor pér-
dida de peso. Debido a la singular naturaleza de estos grupos
de pacientes, las reuniones de los grupos de apoyo para pacien-
 Capítulo 16 • Asistencia postoperatoria al paciente sometido a cirugía bariátrica
tes bariátricos deben ser llevadas a cabo en habitaciones que
sean suficientemente grandes y que tengan sillas cómodas, sin
reposabrazos. Las reuniones deben estructurarse y ajustarse a
un programa. Los pacientes preoperados y postoperatorios
tienen diferentes problemas, y deben abordarse adecuada-
mente las necesidades de ambos grupos. Gran parte de la acti-
vidad de un buen grupo de apoyo se centra en la educación y
el soporte emocional, pero debe habilitarse un tiempo al final
de cada reunión para el fomento de las relaciones sociales.
Este tiempo ofrece la oportunidad a los pacientes de hablar
entre ellos como grupo y en privado, y de facilitar la comuni-
cación a los pacientes menos dispuestos a relacionarse.
El enfoque creativo de los colaboradores invitados a
intervenir constituye una excelente oportunidad de propor-
cionar información sobre el ejercicio y la nutrición. «Los
grupos de apoyo son mejor dirigidos por líderes competen-
tes, bien formados, educados y positivos, que entiendan la
cirugía, el desarrollo preoperatorio, el plan de tratamiento
postoperatorio y la dinámica de grupo44.» Sin estos elemen-
tos, los grupos pueden perder gran parte de su funcionali-
dad. Debe animarse a los pacientes a convertirse en líderes y
desarrollar sus propias listas de correo electrónico y boleti-
nes del grupo para mantener las líneas de apoyo abiertas
entre todos los miembros.
Z RECEPCIÓN DE LLAMADAS DEL PACIENTE
EN EL PERÍODO POSTOPERATORIO
El carácter singular de la cirugía bariátrica genera una mayor
atención a las quejas de los pacientes, que pueden ser impor-
tantes en su cuidado. Muchas de las llamadas de rutina al
equipo bariátrico se producen para solicitar información acer-
ca de resultados de laboratorio, la reanudación de las activida-
des, los cuidados de la herida, y otros temas. La mayoría de los
contactos, en particular en los primeros meses después de la
intervención, requieren conocimientos especializados.
Dolor
El dolor es causa frecuente de llamadas telefónica al equipo,
y su descripción (intensidad, ubicación, irradiación, cons-
tancia, factores que le afectan) ayuda a determinar si proce-
de una consulta farmacológica, o el traslado a una unidad de
urgencias o al centro de cirugía bariátrica. El dolor en la
incisión puede ser manejado de forma rutinaria, en tanto
que el dolor pleurítico en estos pacientes requiere un estudio
más profundo, dada su predisposición al desarrollo de trom-
bosis venosa profunda y embolia pulmonar.
Los informes de dolor epigástrico o retroesternal, cuan-
do se asocian con la ingesta, requieren una evaluación espe-
cial. La saciedad o la emesis después de una o dos degluciones,
o los vómitos no provocados, puede indicar una estenosis
anastomótica o la presencia de un cuerpo extraño enclavado
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en el tracto de salida. El dolor grave o persistente asociado a
la deglución o la ingesta debe ser evaluado a veces mediante
un estudio radiológico gastrointestinal superior con bario o
una endoscopia digestiva superior. Los alimentos alojados en
el tracto de salida de la bolsa gástrica pueden ser empujados
con el endoscopio, haciendo innecesaria su extracción real.
Emesis
La emesis postoperatoria es poco habitual en un paciente que ha
sido adecuadamente instruido en el período preoperatorio y que
137
ha sido debidamente seleccionado. La experiencia indica que la
mayoría de los pacientes que vomitan lo hacen por no cumplir
las instrucciones dietéticas, en lugar de por presentar un proble-
ma anatómico resultante de la intervención. Cuando un pacien-
te llama y refiere vómitos, se debe determinar si la emesis se
produce al inicio, durante o después de la ingesta, y después de
qué cantidad de alimentos (o líquidos). Es necesario compro-
bar que el paciente mastica los alimentos adecuadamente (hasta
un estado de puré) y que la velocidad de la ingesta es lo suficien-
temente lenta para permitir el paso de los alimentos.
La mayoría de los pacientes afirman que vomitan si
mastican de forma inadecuada o si comen demasiado rápido,
de ahí la importancia de la enseñanza de la modificación de
la conducta alimentaria antes de la cirugía. Estos pacientes
frecuentemente sólo vomitan después de consumir alimen-
tos sólidos y son capaces de retener los líquidos. Si un pacien-
te vomita tanto líquidos como sólidos de manera sistemática,
existe una probabilidad elevada de que un bezoar esté obs-
truyendo la anastomosis (o más frecuentemente, la GVB o
el tracto de salida de la banda gástrica). La intermitencia de
la emesis debido a un bezoar puede ocurrir cuando hay un
efecto «balón-válvula», que puede persistir durante semanas
o incluso durante algunos meses.
Los vómitos persistentes tanto de sólidos como de líqui-
dos exigen una actuación rápida para restablecer la salud del
paciente y también para evitar la deshidratación y la debili-
dad, por la consiguiente malnutrición derivada. Puede ser
razonable la realización de una exploración gastrointestinal
alta, pero puede no detectarse un cuerpo extraño enclavado
en el tracto de salida de la bolsa gástrica; la endoscopia
digestiva alta es la exploración diagnóstica más eficaz y más
útil desde el punto de vista terapéutico.
Ocasionalmente, los pacientes refieren vómitos muco-
sos, espumosos, o filamentosos, negando que vean alimentos
cuando vomitan. Estas personas suelen negar la existencia de
alguna relación entre los vómitos y sus comidas. Aunque esta
situación es poco frecuente y casi siempre se resuelve por sí
misma, el equipo bariátrico debe tener en cuenta que el goteo
posnasal o la sinusitis crónica contribuyen al desarrollo de
este tipo de problemas, y deben ser adecuadamente tratados.
Por último, en algunos pacientes que se quejan de vómi-
tos, no puede establecerse la causa concreta. Afortunadamente,
este grupo de pacientes es pequeño, y la duración de la alte-
ración suele ser breve. Pueden ser tratados con los regímenes
de antieméticos habituales.
Z PROBLEMAS PSICOLÓGICOS
Tras la cirugía, se produce en los pacientes una gama de
problemas psicológicos comprendida dentro de los límites
normales. La anorexia postoperatoria es muy poco frecuen-
te, cuando no inexistente; en cambio, la bulimia se da de
manera ocasional. Cuando se produce bulimia, debe recono-
cerse no como un acto racional diseñado para hacer que una
persona pierda peso, sino más bien como un síntoma de una en-
fermedad psiquiátrica subyacente, y debe buscarse la corres-
pondiente ayuda para el paciente.
En el otro extremo se encuentra una grave aversión a la
comida, en la cual la ingesta del paciente disminuye debido al
temor de aumentar de peso, le desagradan los alimentos por
sí mismos, o incluso teme vomitar. La aversión a los alimentos
a menudo comienza en relación con un tipo determinado de
alimentos (carne, pasteles, salsas), pero puede generalizarse a
otros. En este caso hay que plantear una consulta psiquiátrica.
138 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
Los cambios en la imagen corporal son uno de los efectos
secundarios saludables de los procedimientos bariátricos. La
mejora de la percepción de la propia imagen, del acceso al
empleo y de la actividad sexual son factores constantes, que
resultan positivos para la mayoría de los pacientes. Sin embar-
go, hay un pequeño grupo de pacientes en el que una mejor
apariencia o imagen corporal tiene connotaciones negativas,
ya que aumenta la probabilidad de su interacción social, las
expectativas personales, o incluso se plantea una amenaza des-
de el punto de vista de la vida sexual. Este último punto se
registra a menudo en casos en los que existen antecedentes de
abuso sexual y en los que no se ha aplicado un buen asesora-
miento psicológico preoperatorio. Lo primero es tratar de
manera eficaz todo lo relacionado con los posibles abusos
sexuales antes de afrontar un proceso que va a cambiar radical-
mente la vida del paciente, es decir, la intervención bariátrica.
Una reacción, extraña pero frecuente, después de la
cirugía, es la irritabilidad de los pacientes según adelgazan y
sus allegados empiezan a tratarles de modo distinto. Aunque
podría ser más fácil conseguir un trabajo o ser promociona-
dos, algunos pacientes reaccionan negativamente, argumen-
tando que son los mismos de antes y que no entienden por
qué les tratan de manera diferente.
En general, en el período preoperatorio, los pacientes
han presentado una disminución de la función sexual y de la
satisfacción a medida que se han convertido en obesos mór-
bidos. En cambio, al recuperar su salud y alcanzar un peso
normal en el período postoperatorio, estos factores mejoran
y aumenta la satisfacción en las relaciones de pareja.
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 17
Cirugía en el paciente con obesidad mórbida
Robert J. Greenstein, M.D., F.A.C.S., F.R.C.S.
A medida que la cirugía bariátrica va gozando de cada vez
mayor aceptación como tratamiento de la obesidad mórbida,
aumenta el desafío que supone proporcionar a la población
que la padece una atención adecuada. El objetivo del presente
capítulo es analizar la forma de conseguir un acondiciona-
miento del quirófano adecuado a los pacientes con obesidad
mórbida. En él no se incluyen los aspectos del asesoramiento
preoperatorio no específicamente vinculados con la cirugía.
Z EDUCACIÓN Y PREPARACIÓN PREOPERATORIA
La preparación del paciente es de suma importancia en la
realización de la cirugía bariátrica.1
Higiene de la piel
Antes de la cirugía programada, en los pacientes diabéticos
con paniculitis masivamente redundante debemos asegurar-
nos de que todas las excoriaciones cutáneas estén curadas.
Motivar a los pacientes para que se laven bien bajo de los
pliegues de la piel y mantengan la piel seca usando ropa inte-
rior de algodón, y corregir la diabetes subtratada son medi-
das sencillas pero eficaces que disminuyen las infecciones de
la herida. En una consulta previa al ingreso para cirugía,
puede proporcionarse a los pacientes un cepillo de lavado
quirúrgico con betadine o clorhexidina para que se laven la
mañana del día de la cirugía, antes de acudir al hospital.
Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa
Es importante explicar a los pacientes la absoluta necesidad de la
movilización postoperatoria repetitiva como ayuda importante
para prevenir la formación de coágulos de sangre en las piernas
y la posibilidad de embolia pulmonar. Los pacientes están dis-
puestos a soportar el dolor si sus acciones mejoran sus oportuni-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dades de progresar tras una cirugía programada que puede cons-
tituir una amenaza para la vida. Si se les describe el efecto
similar al de una esponja que ejercen los músculos de las pantorri-
llas cuando bombean la sangre a través de las venas para mini-
mizar la aparición de coágulos sanguíneos, los pacientes se ani-
marán a caminar tan pronto y tan a menudo como sea posible.
Sala de reanimación
Los pacientes deben estar preparados para afrontar el
ambiente que encontrarán en la sala de reanimación tras la
cirugía. Deben ser conscientes de que van a despertar con el
tubo endotraqueal todavía puesto.
Movilización temprana
Es importante que los pacientes estén preparados para su
movilización temprana, ya antes del ingreso hospitalario. Es
preferible asegurar una vía intravenosa sencilla como apoyo
a la movilidad del paciente, antes de trasladarlo desde la sala
de reanimación a su siguiente destino tras la intervención.
Si es posible, debe evitarse el uso de sondas nasogástri-
cas y de vías arteriales. Es posible que los pacientes prefieran
estar sentados en una silla en vez de tumbados en la cama
durante las 24 horas siguientes a la intervención quirúrgica,
ya que pueden levantarse más fácilmente si están sentados
que si están acostados.
Profilaxis pulmonar
Las complicaciones respiratorias son los problemas más fre-
cuentes tras una cirugía bariátrica.2 El momento más propi-
cio para enseñar a los pacientes el uso de los espirómetros de
incentivo es previo a la técnica quirúrgica. Dependiendo
de la estructura administrativa del hospital en el que se vaya
a operar, los aspectos respiratorios de la preparación del
paciente pueden tratarse durante la visita a la consulta,
durante la entrevista con el anestesista o en la visita preope-
ratoria, ya en el hospital. Si es posible, los pacientes recibirán
espirómetros de incentivo y se les mostrará su uso, permi-
tiéndoles que tengan tiempo para practicar con el dispositi-
vo en casa.
Z TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Mi filosofía sobre cómo tratar postoperatioamente a los
pacientes bariátricos comenzó a perfilarse cuando en 1982
visité al profesor E. E. Mason en Iowa, al comienzo de mi
carrera como cirujano bariátrico. El profesor Mason me
dijo: «si tratas a los pacientes como si estuvieran enfermos,
se pondrán enfermos».
Sala de reanimación
Se recomienda que los pacientes sean conducidos lo antes
posible a la sala de reanimación. Por norma, los pacientes
pueden ir desde la sala de reanimación a la sala de enferme-
139
140 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
ría; sin embargo, en algunos casos es necesario que el pacien-
te pase a la unidad de cuidados intensivos. Ello es especial-
mente frecuente en pacientes con problemas respiratorios y
en aquellos que han tenido dificultades de intubación.
Movilización temprana
El personal de enfermería es de una importancia fundamen-
tal para establecer una movilización temprana, preferible-
mente con pacientes a los que se ha inculcado la importancia
de caminar cuanto antes y de forma repetitiva. En un centro
donde se esté iniciando un programa bariátrico, este punto
puede requerir un cambio conceptual y de comportamiento
por parte del equipo de enfermería.
Z PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS
Tratamiento preoperatorio con antibióticos
La American Heart Association ha publicado sus recomenda-
ciones para el uso y duración del tratamiento profiláctico
con antibióticos para prevenir la endocarditis.3 Estas eran
una actualización de las recomendaciones previas de la
American Society of Colorectal Surgeons, orientadas principal-
mente al impacto sobre la flora intestinal.4 No se ha estable-
cido un conjunto de recomendaciones similares para la pro-
filaxis con antibióticos específicamente proyectada para los
cirujanos bariátricos.
Normalmente, es aceptable una cefalosporina de prime-
ra generación. Cuando se conoce la existencia previa de aler-
gia a las cefalosporinas, un aminoglucósido puede ser una
alternativa apropiada. Desde la perspectiva del cirujano
bariátrico, resulta vital la información referida a la necesidad
de ajustar la dosis requerida de antibiótico profiláctico según
el peso del paciente.5 Como norma, para un índice de masa
corporal (IMC) de 40 a 50 kg/m 2, es conveniente duplicar la
dosis normal recomendada; para IMC de 51 a 65 kg/m 2,
la dosis ha de ser dos veces y media la normal y en el caso de
IMC superior a 65 kg/m 2, debe ser tres veces la dosis nor-
mal. Los antibióticos preoperatorios se administran por vía
intravenosa en el quirófano antes de la inducción.
Antibióticos intraoperatorios
En caso de que la cirugía dure más de 2 horas, a veces es
necesario repetir la dosis de antibióticos durante la fase
intraoperatoria, dependiendo de la semivida del fármaco uti-
lizado.
Antibióticos postoperatorios
No existen datos convincentes que justifiquen el uso de anti-
bióticos profilácticos postoperatorios; sin embargo, los ciru-
janos utilizan una amplia gama de pautas de tratamiento en
este período.
Z PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA
Según se estima, entre el 60% y el 70% de los casos de muer-
te durante la cirugía bariátrica se atribuyen a embolia pul-
monar.6 Por consiguiente, la gran mayoría de los cirujanos
bariátricos emplean formas multimodales de profilaxis en la
enfermedad tromboembólica venosa para minimizar las
considerables mortalidad y morbilidad que resultan de la
tromboembolia venosa.7-9
Preoperatorio
La Consensus Development Conference de los National Institutes
of Health sobre profilaxis de la enfermedad tromboembólica
recomienda el uso de tratamiento anticoagulación, medias
de compresión venosa o ambos.10 En el momento de la publi-
cación de la Consensus Statement (1986), la dosis recomenda-
da de heparina no se ajustaba con respecto al peso; sin
embargo, estudios que comparaban varias dosis de enoxapa-
rina, combinadas con otros tratamientos profilácticos mul-
timodales para la enfermedad trombroembólica venosa,
sugieren que en personas con obesidad mórbida pueden ser
más eficaces dosis mayores de fármacos anticoagulación.11
Es probable que en el futuro se desarrolle un algoritmo en
función del peso para determinar la dosis de anticoagulación
apropiada.12
Intraoperatorio
Las medias de compresión están disponibles en el mercado
y en las instrucciones del fabricante se enumeran siempre las
contraindicaciones de su uso.12,13 El cirujano bariátrico debe
considerar que algunos pacientes con obesidad mórbida pue-
den tener muslos y pantorrillas demasiado grandes como
para que les sirvan los dispositivos de compresión para mus-
los y pantorrillas comercializados. En estos casos, debe con-
siderarse el uso de dispositivos de compresión sólo para pan-
torrillas o para pies.
Postoperatorio
En la fase postoperatoria se utilizan a menudo botas o medias
de compresión, así como heparina o sus derivados, hasta que
el paciente puede moverse sin problemas. Dependiendo de la
naturaleza de la intervención quirúrgica y de los protocolos
empleados, el tratamiento profiláctico antitrombótico pue-
de continuarse hasta recibir el alta hospitalaria. En el caso
del paciente confinado en cama (p. ej., en una unidad de cui-
dados intensivos), se continuan tanto la anticoagulación a
base de heparina como el uso de las medias de compresión
hasta que el paciente se mueve por sí solo.
Z ANESTESIA
En el paciente con obesidad mórbida, la anestesia es una sub-
especialidad en sí misma. Desde la perspectiva del cirujano,
en la cirugía bariátrica es especialmente importante una
comunicación adecuada con los anestesistas. Pueden consi-
derarse diversos medios para el mantenimiento del inter-
cambio gaseoso y pueden usarse agentes volátiles normal-
mente disponibles.14,15 Aunque teóricamente es posible que
no sea necesario ajustar al peso del paciente las dosis de todos
los fármacos que se administran, la mayoría de ellos tienen
grados variables de liposolubilidad, por lo que, para algunos
de ellos, será necesario aumentar la dosis.
La respuesta del paciente a los estímulos dolorosos y la
comunicación entre el cirujano y el anestesista son los dos
elementos esenciales para establecer y mantener una aneste-
sia satisfactoria y la relajación neuromuscular del paciente.
Algunos anestesistas se muestran reacios a proporcionar una

relajación satisfactoria, especialmente en el momento de
cerrar, ante la preocupación por su capacidad de realizar una
extubación rápida al final del procedimiento. Al mismo tiem-
po, se han notificado tasas de hernia de incisión del 8% al
18% tras la cirugía bariátrica abierta,16-18 aunque son muchos
los cirujanos que ocasionalmente reconocen una incidencia
mayor. Esta alta incidencia de hernias ventrales postoperato-
rias puede ser atribuible en parte a una relajación inadecuada
del paciente en el momento del cierre de la herida.
Z EQUIPAMIENTO QUIRÚRGICO ESPECIALIZADO
La realización de cualquier intervención necesita una instru-
mentación adecuada. Es obligado contar con mesas de opera-
ciones capaces de soportar el peso del paciente con obesidad
mórbida. La colocación del paciente, tanto en casos de inter-
vención abierta como de laparoscopia, a menudo es en posi-
ción de Trendelenburg inversa, lo cual ayuda a obtener una
exposición de la zona de unión esofagogástrica y mejora el
intercambio gaseoso en caso de obesidad mórbida.19
Cirugía abierta
En todas las técnicas abiertas es fundamental la capacidad
para mantener una exposición mecánica estable.20,21 Varias
empresas fabrican conjuntos de separadores que están diseña-
dos específicamente para la cirugía bariátrica. Todo centro en
el que se realicen intervenciones bariátricas, abiertas o lapa-
roscópicas, debe disponer de separadores mecánicos capaces
de conseguir y mantener una exposición adecuada en el
paciente con obesidad mórbida. En el caso de que un procedi-
miento laparoscópico tenga que convertirse en abierto, es
imprescindible disponer de inmediato de estos separadores.
En todas las intervenciones bariátricas es necesaria la
exposición del hiato esofágico. Varias valvas separadoras y
herramientas han sido diseñadas para lograr este objetivo.22
En el momento de cerrar, tanto el personal de enfermería de
quirófano como el cirujano deben prestar especial atención
a la hora de realizar el recuento exacto de gasas e instrumen-
tal, cosa que algunas veces resulta difícil en las operaciones
de pacientes con obesidad mórbida.23
Cirugía laparoscópica
Una diferencia esencial entre la cirugía laparoscópica general
y la bariátrica es la longitud del instrumental que puede nece-
sitarse. Los cirujanos deben disponer de trócares extralargos
(de 15 cm mejor que de 10 cm). Cuando son necesarios, nor-
malmente se utilizan sólo uno o dos trócares extralargos en la
cara lateral de la pared abdominal. El uso de trócares extra-
largos cuando no son necesarios compromete el movimiento
de las valvas, por lo que no se recomienda. En un subgrupo de
pacientes es necesario instrumental laparoscópico extralargo
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(45 cm), en especial en varones con IMC altos. El cirujano no
suele necesitar instrumental extralargo, pero la falta de dispo-
nibilidad del mismo en el quirófano puede impedir que la
intervención se lleve a cabo con seguridad.
Tanto la cirugía abierta como la laparoscópica requie-
ren una exposición mecánica prolongada y estable. Pocos
técnicos experimentados son capaces de conseguir una
exposición satisfactoria utilizando instrumental sencillo.
Según mi experiencia, sin embargo, estos cirujanos tienen a
su disposición los mismos auxiliares de cirugía con los que
cuentan en condiciones normales. Estos auxiliares son capa-
Capítulo 17 • Cirugía en el paciente con obesidad mórbida 141
ces de compensar las deficiencias en la exposición, que
podrían hacer que la intervención fuera peligrosa para un
cirujano medio. El cirujano especialista en laparoscopia
también necesita contar con la capacidad de lograr y mante-
ner una tracción mecánica estable en el hiato esofágico.
Varios fabricantes ofrecen conjuntos de instrumental que
proporcionan esta exposición óptima. Las valvas separado-
ras más versátiles para la retracción laparoscópica del lóbulo
izquierdo del hígado parecen ser, curiosamente, aquellas en
forma de varilla diseñadas por una empresa australiana, que
poseen la doble ventaja de ser reutilizables e introducirse a
través de un puerto de 5 mm. Como en la cirugía abierta,
cuando se realiza una cirugía laparoscópica, es conveniente
utilizar un dispositivo mecánico que ayude a mantener la
exposición; en el mercado pueden encontrarse varios dispo-
sitivos de este tipo.24
Z EL CIRUJANO BARIÁTRICO
La intervención de pacientes con obesidad mórbida es uno
de los desafíos técnicos más difíciles que puede afrontar un
cirujano. En los casos de cirugía programada, un posible
problema de alcance es el aumento de las infecciones de la
herida.25 En general, las complicaciones pueden ser más fre-
cuentes en centros de formación, aunque probablemente
esta percepción corresponde más a los pacientes que se
someten a cirugía que al propio cirujano bariátrico. 26 La
International Federation for the Surgery of Obesity,27 la American
Society of Bariatric Surgeons 28 y la Society of American Gastro-
intestinal and Endoscopic Surgeons 28 han publicado recomen-
daciones sobre los requisitos de formación y supervisión
para la acreditación de los cirujanos que desean practicar
cirugía bariátrica. Es de especial importancia para la formu-
lación de estos principios la dificultad encontrada en la ciru-
gía bariátrica de revisión;29,30 es preferible que este tipo de
intervenciones sean realizadas por cirujanos bariátricos
experimentados.
Z ENTEROTOMÍA: UNA COMPLICACIÓN
DE PRIMER ORDEN
Al igual que sucede en todas las intervenciones quirúrgicas,
cuando aparece una complicación intraoperatoria, es nece-
sario detectarla y corregirla de inmediato. El problema más
peligroso lo plantea una enterotomía no detectada.31 A dife-
rencia de la hemorragia, que normalmente es fácil de identi-
ficar, es posible que la enterotomía no detectada no se mani-
fieste como tal hasta varios días después de la cirugía. La
perforación más peligrosa, la de esófago, que normalmente
es causada por el paso del instrumental buco o nasointesti-
nal, es especialmente difícil de detectar. Desafortunadamente,
esta perforación a menudo sólo se manifiesta en el postope-
ratorio. El sistema de detección más fiable se basa en la soli-
citud de una serie gastrointestinal postoperatoria con con-
traste hidrosoluble.14 La aparición de taquicardia inexplicada
en el período postoperatorio suele ser el primer indicador de
una perforación no detectada. Es, pues, importante que el
cirujano evalué rápidamente el ritmo cardíaco rápido.
Detección
Existen dos técnicas para detectar una perforación intraope-
ratoria. Una de ellas implica la introducción de aire en el
142 Sección IV • ASISTENCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
tubo digestivo a través de una sonda nasogástrica o bucogás-
trica después de que el área bajo sospecha se haya cubierto
con solución salina normal. El cirujano buscará burbujas de
aire que escapen de la víscera. Según mi experiencia, esta es
una prueba poco fiable, con una tasa inaceptable de falsos
positivos y falsos negativos.
La segunda técnica supone la instilación de azul de
metileno en la luz del tubo digestivo, que es mi prueba pre-
ferida ante una posible sospecha de perforación. Para su apli-
cación se ha de pedir al anestesista que diluya 10 mL de azul
de metileno en 200 mL de solución salina normal, que a con-
tinuación se instila a través de una sonda bucogástrica o
nasogástrica. Los segmentos del tubo digestivo a los que el
anestesista no puede acceder, como el estómago excluido en
la derivación gástrica, pueden requerir una instilación direc-
ta de la solución colorante por parte del cirujano, usando
una jeringa y una aguja de pequeño calibre. Tras el uso de
azul de metileno, el paciente tendrá varios días la orina
de color verde y deberá ser controlado para garantizar que
todo marcha de forma correcta.
Reparación
Cuando se detecta una enterotomía, si es posible debe repa-
rarse en la primera intervención. Si ello no es técnicamente
viable, o si se está realizando una nueva exploración de res-
cate, debe considerarse la posibilidad de que la reparación se
rompa. La colocación de un drenaje adecuado es vital y pue-
de salvar la vida del paciente. La manera de establecer dicho
drenaje se deja a discreción del cirujano. Yo prefiero un tubo
de succión que pueda irrigarse. En caso de que el intento de
reparación falle, y si se ha establecido un drenaje satisfacto-
rio, el tratamiento de elección consiste en permitir que el
organismo del paciente repare el defecto, manteniendo
el estado nutricional mediante alimentación parenteral.
Z CONSIDERACIONES GENERALES
Casos secundarios (de revisión)
Los casos bariátricos de revisión se asocian a una mayor tasa
de complicación que la observada en los casos primarios. 29-31
Además de plantear un índice de sospecha superior, en estos
casos se aplican todas las estrategias enunciadas anterior-
mente. Aunque durante la cirugía de revisión hay más com-
plicaciones quirúrgicas, las consecuencias a largo plazo son
similares a las observadas en los procedimientos prima-
rios.30
Equipo de enfermería
Como en cualquier procedimiento quirúrgico, los equipos
de enfermería con experiencia que conocen los pasos de cada
técnica y el uso del equipamiento necesario hacen que los
procedimientos bariátricos sean más seguros y expeditivos.
El personal de enfermería debe estar alerta, ya que es cre-
ciente la incidencia de la retención inadvertida de instru-
mental y compresas de laparotomía en el paciente obeso.23
Urgencias postoperatorias
La complicación más temida tras la intervención quirúrgica
bariátrica es una fuga de contenido del tubo digestivo. Como
se explicó anteriormente, el tratamiento óptimo incluye
detección, posible reparación y colocación de drenaje. En el
caso de que la fuga se manifieste en los días posteriores a la
cirugía, un tratamiento quirúrgico rápido y agresivo puede
ser la diferencia entre recuperar al paciente y la muerte.
Cada caso es único y debe individualizarse; sin embar-
go, existen varios principios de aplicación general. En los
abordajes secundarios es mayor la probabilidad de complica-
ciones.30,32 El indicador más precoz de un escape gastroin-
testinal no detectado es la taquicardia, que puede estar aso-
ciada a algún problema respiratorio postoperatorio. 2 De
hecho, las complicaciones más frecuentes en la cirugía bariá-
trica son de naturaleza respiratoria. En caso de que la taqui-
cardia postoperatoria no disminuya con la implementación
del estornudo forzado y el uso de un espirómetro de incen-
tivo, percusión pulmonar y nebulizadores, además de la
ambulación, la evaluación debe ser más agresiva. La investi-
gación más eficaz para detectar una fuga es una serie gastro-
intestinal superior con medio de contraste hidrosoluble. La
identificación de un escape que no se drena de forma satis-
factoria obliga a una nueva exploración.14 Es importante
recordar que es conveniente una prueba positiva. Las prue-
bas que no demuestran la presencia de fuga pueden dar lugar
a un resultado engañoso (p. ej., el escape puede estar en una
porción excluida del tubo digestivo). Si la preocupación por
la posible fuga persiste, el cirujano debe prepararse para una
nueva exploración basada sólo en la sospecha clínica.
Z RESUMEN
La cirugía bariátrica está evolucionando. La meticulosa
atención al paciente durante el tratamiento perioperatorio
ha reducido la morbilidad y la mortalidad, hasta tal punto
de que la correlación riesgo-beneficio de la cirugía bariá-
trica en la actualidad favorece sin duda los abordajes qui-
rúrgicos.
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 18
Evolución de las intervenciones
bariátricas y algoritmo de selección
Henry Buchwald, M.D., Ph.D.
Al principio de los años cincuenta, tras años de observación
clínica, los médicos llegaron a la conclusión de que el acor-
tamiento del intestino inducía una pérdida masiva de peso.
¿Podría el «intestino corto», así como otras manipulaciones
del sistema digestivo, aprovecharse como tratamiento para el
paciente con obesidad mórbida? En el plano teórico, la ciru-
gía bariátrica debería proporcionar una pérdida de peso
masiva, un mantenimiento final del peso, efectos secunda-
rios y complicaciones mínimos a corto y largo plazo y rever-
sibilidad del proceso. Las complicaciones asociadas con los
procedimientos quirúrgicos bariátricos determinan las tasas
de rentabilidad de estos procedimientos. La reversibilidad es
un requisito previo esencial para proporcionar un nuevo tra-
tamiento seguro ante una posible catástrofe iatrogénica.
A lo largo de los años cincuenta, la cirugía bariátrica evolu-
cionó a partir de la derivación yeyunoileal (YI). Esta interven-
ción era el origen de la genealogía, basada en la malabsorción,
de las intervenciones para la obesidad.1 Los procedimientos de
malabsorción también son de maldigestión. Se trata de técnicas
que limitan la longitud del intestino delgado y su área superfi-
cial, para hacer que disminuyan la digestión de los alimentos
normales y la absorción de los elementos de dichos alimentos.
Por tanto, los procedimientos de malabsorción dan lugar a la
combustión de la masa corporal (preferiblemente masa corporal
grasa, no magra). La pérdida de peso se detiene cuando se alcan-
za un equilibrio entre la absorción y el gasto calórico, lo cual es
una función de la adaptación intestinal, y disminuye las necesi-
dades calóricas para una masa corporal reducida.
En los años sesenta se desarrolló un sector independien-
te de las intervenciones bariátricas, que combinaba la malab-
sorción intestinal con la restricción gástrica (derivación gás-
trica), pero que dependía principalmente de esta última para
la pérdida de peso. Las escasas complicaciones a largo plazo
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
asociadas con los procedimientos gástricos de malabsorción
o restrictivos, las hacen preferibles con respecto a la primera
generación de intervenciones de malabsorción. La deriva-
ción YI es una intervención de reducción de peso muy eficaz,
pero se asocia con síndrome de la burbuja gástrica, esteato-
rrea, desequilibrio hidroelectrolítico, nefrolitiasis, fibrosis
hepática, erupciones cutáneas y alteración de la capacidad
mental.1 Por otro lado, la derivación gástrica causa vacia-
miento gástrico rápido, anemia ferropénica, absorción defec-
tuosa de vitamina B12 y pérdida de la posibilidad de visualizar
el estómago distal y el duodeno. Sin embargo, el modelo de
cirugía bariátrica de malabsorción/restricción fue el de mayor
aceptación en los años setenta y pricipios de la de 1980, y sigue
siéndolo en la actualidad en EE. UU.1
Las intervenciones de malabsorción, sin embargo, más
que desaparecer entraron en estado de latencia. De hecho, la
derivación YI resurgió entre los años setenta y noventa,
cuando se eliminaron o minimizaron muchas de las compli-
caciones de ciertas intervenciones de malabsorción (princi-
palmente la derivación biliopancreática y su modificación
con cruce duodenal). Estos innovadores abordajes de malab-
sorción facilitaban dos ramas funcionales del intestino del-
gado unidas en un canal terminal común, evitando la estasis
intestinal, la proliferación bacteriana y la toxicemia.1
En los años setenta y ochenta la cirugía bariátrica se
simplificó mediante la introducción de intervenciones gástri-
cas puramente restrictivas (gastroplastias, partición gástrica,
gastroplastias en banda o verticales y banda gástrica). Estas
técnicas presentaban menores complicaciones a largo plazo,
siendo la principal preocupación en tal contexto los proble-
mas externos. Al final de los años noventa se introdujo otra
importante innovación en el arsenal terapéutico de la ciru-
gía bariátrica, el marcapasos gástrico, que no pertenecía al
ámbito de la malabsorción ni al de la restricción.
A lo largo de los años, determinadas intervenciones
bariátricos han fracasado en su eficacia a largo plazo, pero
han proporcionado un patrón de referencia para futuras
innovaciones. Otras se utilizan actualmente en clínica y aún
hay algunas que pueden dar lugar a líneas evolutivas revolu-
cionarias en el campo de la cirugía bariátrica. Ciertamente,
la introducción de las técnicas laparoscópicas ha ampliado
dicho campo, no sólo en el número de intervenciones reali-
zadas anualmente sino también en la variedad de procedi-
mientos y sus posibilidades. La tabla 18-1 proporciona una
visión general cronológica de las intervenciones quirúrgicas
para el tratamiento de la obesidad mórbida.
Con tal variedad de opciones para las intervenciones
bariátricas, ¿puede seleccionarse una intervención específica
para un paciente específico? Con el fin de comprobar esta
hipótesis, se presentan las reflexiones sobre la construcción
de un algoritmo. La formulación básica de un algoritmo
para la cirugía bariátrica presupone que no existe un proce-
dimiento quirúrgico bariátrico de referencia y que el ciruja-
no bariátrico experimentado debería ser capaz de realizar
más de un tipo de intervención.
147
148 Sección V • INTERVENCIONES

Tabla 18-1 REVISIÓN CRONOLÓGICA DE LAS INTERVENCIONES

MALABSORCIÓN MALABSORCIÓN/RESTRICCIÓN RESTRICCIÓN MARCAPASOS

Años cincuenta 1953 Varco
1953 Kremen, Linner, Nelson
Años sesenta 1963 Payne y DeWind
1965 Sherman
1966 Lewis, Turnbill, Page 1967 Mason e Ito
1969 Payne y DeWind
Años setenta 1971 Scott 1971 Mason y Printen
1971 Salmon
1971 Buchwald y Varco 1976 Tretbar
1977 Forestieri 1977 Alden
1978 Starkloff 1977 Griffen 1978 Wilkinson
1978 Lavorato
1979 Scopinaro 1979 Gómez
1979 Pace y Carey
1979 LaFave y Alden
Años ochenta 1980 Palmer y Marliss 1980 Wilkinson
1981 Eriksson 1981 Fabito
1981 Laws
1982 Kolle
1982 Mason
1983 Torres, Oca, Garrison 1983 Molina
1985 Bashour
1986 Linner y Drew 1986 Eckhout, Willbanks y Moore
1987 Torres y Oca 1986 Kuzmak
1988 Cleator y Gourley 1988 Salmon
1989 Kral y Dorton 1989 Fobi
Años noventa 1991 Fobi
1993 Marceau
1993 Catona
1993 Forsell
1994 Wittgrove y Clark 1994 Hess y Hess
1995 Chua y Mendiola
1997 Vassallo
1998 Hess y Hess 1998 Niville
1999 de la Torre y Scott 1999 Cadiere 1999 Cigaina
1999 Higa

Z PROCEDIMIENTOS DE MALABSORCIÓN tratamiento de pacientes con obesidad mórbida.4 En una

Primera generación
En 1953, el Dr. Richard L. Varco del departamento de ciru-
gía de la Universidad de Minnesota realizó lo que probable-
mente fue la primera derivación YI, procedimiento de
malabsorción original desarrollado específicamente para
inducir la pérdida de peso.1 Esta intervención consistió en
una yeyunoileostomía terminoterminal con una ileocecos-
tomía independiente para el drenaje del segmento derivado
(v. figura 18-1). La contribución de Varco fue precedida
por una resección intestinal específica para el tratamiento
de la obesidad, realizada por Victor Henriksson en Gotem-
burgo, Suecia.2 Ni Varco ni Henriksson publicaron sus con-
tribuciones.
En 1954, Kremen, Linner y Nelson publicaron un ar-
tículo de investigación sobre los aspectos nutricionales del
intestino delgado en perros.3 En su apartado de análisis, des-
cribieron un animal al cual habían realizado una derivación
yeyunoileal terminoterminal para la reducción del peso cor-
poral. Estos autores, también de la Universidad de Minnesota,
pueden ser acreditados como los que publicaron el primer
caso de cirugía bariátrica.
Después de una espera de varios años, en 1963, Payne,
DeWind y Commons publicaron los resultados del primer
programa clínico de derivación intestinal masiva para el
serie que iniciaron en 1956 describieron derivaciones del
intestino delgado casi completo, el colón derecho y la
mitad del colon transverso en 10 mujeres con obesidad
mórbida. La continuidad intestinal se reestablecía por una
anastomosis terminolateral de los 37,5 cm proximales del
yeyuno en la mitad del colon transverso. Aunque la pérdi-
da de peso fue drástica, el desequilibrio hidroelectrolítico,
la diarrea descontrolada y la insuficiencia hepática hicie-
ron intolerables las derivaciones y finalmente fue necesa-
ria su inversión.5 En realidad, este procedimiento fue dise-
ñado originalmente por Payne y DeWind para obtener
una pérdida de peso ilimitada que requería, por tanto, una
segunda intervención para recuperar una longitud intesti-
nal adicional y el equilibrio en el peso cuando se lograba
el peso corporal ideal. Todos los pacientes de esta serie,
tras las reconversiones, recuperaron el peso perdido pre-
viamente.6
Más tarde se dieron varios pasos más en el desarrollo de
la derivación YI. A mediados de los años sesenta Sherman y
cols.,7 así como Payne y DeWing,6 propusieron la recupera-
ción de la continuidad intestinal proximal en la válvula ileo-
cólica mediante una yeyunoileostomía terminolateral. El
propósito de estos pasos menos radicales era lograr un balan-
ce final entre la ingesta de calorías y las necesidades calóricas
del organismo, eliminando la necesidad de una segunda
intervención y minimizando los efectos secundarios posto-
 Capítulo 18 • Evolución de las intervenciones bariátricas y algoritmo de selección
peratorios. Durante esta fase de transición, en 1962, Lewis,
Turnbull y Page notificaron una serie de abordajes de deri-
vación YI en los que se realizó una anastomosis yeyuno-colon
transverso terminolateral (similar a la realizada original-
mente por Payne y DeWind).8 Una vez más, se observaron
complicaciones significativas que requirieron la inversión de
estos procedimientos.5
En 1966, Lewis, Turnbull y Page describieron los
resultados de 11 pacientes a los que habían realizado una
yeyunocecostomía terminolateral, que presagiaba la imple-
mentación general de una estrategia menos radical de deri-
vación YI.9 Para completar esta evolución, Payne y DeWind
abandonaron por completo la derivación al colon6. En 1969,
en una serie de 80 pacientes con obesidad mórbida, estos
autores establecieron lo que habría de convertirse en el
estándar para el procedimiento de yeyunoileostomía ter-
minolateral: anastomía de los 35 cm (14 pugadas) proxima-
les del yeyuno en el íleon terminal, a 10 cm (4 pulgadas)de
la válvula ileocólica. Esta intervención (la técnica denomi-
nada 14  4) se convirtió en la intervención bariátrica más
utilizada en EE. UU. en aquel momento (v. figura 18-2).
Este procedimiento permitía una pérdida significativa de
peso, con moderados efectos y complicaciones secundarios
a largo plazo moderados, y no era necesaria una segunda
operación de recuperación.
Aunque la derivación YI clásica de Payne y DeWind
estaba ampliamente adoptada, aproximadamente el 10% de
los pacientes no conseguían una pérdida de peso significati-
va, posiblemente debido al reflujo de los nutrientes dentro
del íleon derivado.5 Por tanto, Scott y cols.,10 Salmon11 y
Buchwald y Varco,12 independientemente volvieron al pro-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 18-1 Derivación yeyunoileal: yeyunoileostomía terminoter-
minal con ileocecostomía. 1953, Varco; 1954, Kremen, Linner, Nelson.
(Tomado de Buchwald and Buchwald: Evolution of operative proce-
dures for the management of morbid obesity, 1950-2000. Obes Surg
2002;12:705-717. Con autorización.)
149
cedimiento de Varco y de Kremen y cols.: una anastomosis
terminoterminal para prevenir el reflujo dentro del íleon ter-
minal. En estas intervenciones terminoterminales, se con-
servaba la válvula ileocólica para disminuir la diarrea posto-
peratoria y la pérdida de electrolitos, el apéndice se retiraba
y el muñón del yeyuno se unía al mesocolon transverso o al
ciego para evitar la intususcepción.5
La variación de Scott y cols. consistía en la anastomosis
de 30 cm de yeyuno con 30 cm de íleon, con el intestino
derivado drenando dentro del colon transverso o del sigmoi-
de.10 También en 1971, Salmon publicó su variación de la
yeyunoileostomía terminoterminal: 25 cm de yeyuno
anastomosado a 50 cm de íleon, con el intestino derivado
drenando en el colon medio transverso.11 Ese mismo año
publicamos nuestra serie en la que se anastomosaban 40 cm
de yeyuno con 4 cm de íleon, con el intestino derivado dre-
nando en el ciego cerca de la válvula ileocólica.12 Además,
para conseguir una pérdida de peso significativa, esta deri-
vación YI causaba una marcada y prolongada reducción de
los niveles lipídicos en el suero de pacientes hiperlipidémicos
obesos. Tres meses después de la intervención, los pacientes
con hiperlipidemia mostraban una disminución media del
colesterol del 90% (de 898 mg/dL a 90 mg/dL) y una reduc-
ción media de los triglicéridos del 95% (de 7255 mg/dL a
230 mg/dL).
A continuación siguieron una serie de modificaciones
llevadas a cabo sólo de forma ocasional por otros médicos
que no fueran los propios autores de las publicaciones.
Forestieri y cols.,13 Starkloff y cols.14 y Palmer y Marliss15
realizaron varias modificaciones a la anastomosis yeyu-
noileal para prevenir el reflujo dentro del segmento derivado
sin la necesidad de dividir y drenar por separado el segmen-
"
14
4"
Figura 18-2 Derivación yeyunoileal: yeyunoileostomía terminolate-
ral 14˝  4˝ clásica. 1969, Payne, DeWind. (Tomado de Buchwald and
Buchwald: Evolution of operative procedures for the management of
morbid obesity, 1950-2000. Obes Surg 2002;12:705-717. Con autoriza-
ción.)
150 Sección V • INTERVENCIONES

to derivado. Cleator y Gourlay16 describieron una ileogas-

trostomía para el drenaje del intestino delgado derivado.
Kral y Dorton17 acortaban el segmento intestinal proximal
hasta el ligamento de Treitz en una modificación de la deri-
vación duodenoileal.

Segunda generación
Como se ha indicado, la derivación YI fue siendo gradual-
mente reemplazada por la derivación gástrica, debido a sus
efectos secundarios y a sus complicaciones. Sin embargo,
hoy en día se han desarrollado técnicas que pueden conside-
rarse «descendientes» de la derivación de YI. Estas moder-
nas intervenciones comparten una característica fundamen-
tal: ninguna rama del intestino delgado se deja sin flujo a
través de ella. La rama intestinal contiene el flujo de alimen-
to y la rama biliopancreática contiene el flujo de los líquidos
biliares y del jugo pancreático.
Los procedimientos de transición fueron realizados
en 1978 por Lavorato y cols.18 y en 1981 por Eriksson.19
Ambos grupos realizaron una derivación YI terminolate-
ral, con el extremo proximal del segmento derivado del
intestino delgado anastomosado en la vesícula biliar, des-
viándose de este modo la bilis dentro de la rama derivada.
Estas derivaciones biliointestinales no se realizaron en
demasiadas ocasiones, y puede considerarse que la era
moderna de las intervenciones de malabsorción empezó
con la derivación biliopancreática (DBP) de Scopinaro y
cols. 20 Nicola Scopinaro de Génova, Italia, publicó su serie
inicial de 18 pacientes en 197920 y, posteriormente, realizó
miles de procedimientos como este. La DBP actual consis-
te en una gastrectomía parcial horizontal (dejando de
200 a 500 mL de estómago proximal) con cierre del muñón
duodenal, una gastroyeyunostomía con una rama de Roux
de 250 cm y anastomosis de la rama biliopancreática en la Figura 18-3 Derivación biliopancreática. 1979, Scopinaro. (Tomado
rama de Roux a 50 cm proximal de la válvula ileocólica, de Buchwald and Buchwald: Evolution of operative procedures for the
creando un canal común extremadamente corto (v. figu- management of morbid obesity, 1950-2000. Obes Surg 2002;12:705-71.
ra 18-3). 21 Con autorización.)
Más de una década después, la DBP se modificó en
EE. UU. y Canadá, mediante la adición de un cruce duode-
nal. Hess y Hess se desviaron del procedimiento de Scopinaro Z PROCEDIMIENTOS DE MALABSORCIÓN
en que: 1) establecieron un tubo gástrico de menor curvatu- O RESTRICTIVOS
ra y una resección gástrica de mayor curvatura, en lugar de
realizar una gastrectomía horizontal; 2) conservaron el pílo- Las técnicas de malabsorción o restrictivas implican un ele-
ro; 3) dividieron el duodeno y cerraron el muñón duodenal mento de restricción que consiste en la creación de una reduci-
distal, y 4) anastomosaron la rama intestinal con el duodeno da bolsa gástrica con una pequeña salida que, cuando se distien-
proximal.22 Marceau y cols. desarrollaron una técnica, simi- de por acción de la comida, causa la sensación de saciedad; ello
lar, pero graparon el duodeno sin dividirlo.23 La fiabilidad se combina con una derivación gastrointestinal como el ele-
del procedimiento de Marceau no pudo comprobarse, ya que mento de malabsorción. La extensión de la derivación del
el duodeno grapado normalmente experimentaba disrupción tracto intestinal determina el grado de malabsorción. La
de la línea de grapas y posterior pérdida de eficacia de la cantidad mínima de tracto intestinal derivado consta del
intervención. El procedimiento de Hess y Hess se esquema- estómago distal, el duodeno completo y el primer segmento
tiza en la figura 18-4. del yeyuno proximal. Las variaciones de malabsorción más
A pesar de que la derivación biliopancreática con cruce extensa consisten en derivaciones gástricas con una rama de
duodenal (DBP/CD) está ganando creciente aceptación en Roux larga.
EE. UU. y en otros países, y ahora también se realiza lapa-
roscópicamente, no se han estandarizado las dimensiones Orígenes
específicas de esta técnica. A nivel general se acepta que el
volumen gástrico debe ser de aproximadamente 100 mL. La primera derivación gástrica fue desarrollada por Mason
Existen varias fórmulas de medida, cada una con sus corres- e Ito en 1966 y representó el origen de un nuevo paradigma
podientes defensores, de las longitudes relativas de las ramas para la inducción de la pérdida de peso.24 En la derivación
intestinal (Roux) y biliopancreática. Aunque el canal común original de Mason e Ito, el estómago se dividía horizontal-
normalmente es de 75 a 100 cm, en la práctica clínica actual, mente y se creaba una gastroyeyunostomía en asa (sin rama
dicho canal común puede ser tan sólo de 50 cm o tener has- de Roux) entre la bolsa gástrica proximal y el yeyuno proxi-
ta 150 cm. mal (v. figura 18-5). La bolsa gástrica superior original de
 Capítulo 18 • Evolución de las intervenciones bariátricas y algoritmo de selección
Figura 18-4 Cruce duodenal con división del duodeno. 1998, Hess,
Hess. (Tomado de Buchwald and Buchwald: Evolution of operative
procedures for the management of morbid obesity, 1950-2000. Obes
Surg 2002;12:705-717. Con autorización.)
Mason tenía un volumen de 100 a 150 mL con un estoma de
12 mm de diámetro. Posteriormente, Mason y Printen redu-
jeron su tamaño a 50 mL para aumentar la pérdida de peso
e, incluyendo la mucosa secretora de ácido en el estómago
distal, reducir la formación de úlceras.25
En 1977, John Alden simplificó este procedimiento
usando una línea de grapado horizontal sin división gástri-
ca.26 Esta modificación en una serie de 100 pacientes, sin
mortalidad y con morbilidad mínima, establecía la deriva-
ción gástrica como el procedimiento dominante en este
campo.
Derivación gástrica en Y de Roux
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En 1977, Griffen y cols. añadieron una modificación adicio-
nal a la derivación gástrica, en concreto la construcción de
una gastroyeyunostomía en Y de Roux, en lugar de la gas-
troyeyunostomía en asa (v. figura 18-6).27 Esta derivación
gástrica, la derivación gástrica en Y de Roux (DGYR) tenía
las ventajas de evitar la tensión del asa y prevenir el reflujo
de la bilis dentro de la bolsa gástrica superior.28 Tanto
Griffen y cols. 27 como Buchwalter29 publicaron estudios
aleatorizados que demostraban que los pacientes con DGYR
lograban una pérdida de peso equivalente a la observada pre-
viamente con la derivación YI.
151
Figura 18-5 Derivación gástrica: sección transversal gástrica con
gastroyeyunostomía en asa. 1967, Mason, Ito. (Tomado de Buchwald
and Buchwald: Evolution of operative procedures for the management
of morbid obesity, 1950-2000. Obes Surg 2002;12:705-717. Con autori-
zación.)
Durante los años siguientes, se introdujeron variaciones
de la DGYR. Torres, Oca y Garrison graparon el estómago
en sentido vertical en lugar de horizontal.30 Linner y Drew
reforzaron la salida gastroyeyunal con una banda fascial.31
Torres y Oca publicaron una modificación de la DGYR ver-
tical con la creación de una rama de Roux larga en los casos
en los que había fracasado su procedimiento original.32 La
denominada DGYR de rama larga fue popularizada más tar-
de por Brolin y cols.33 como la intervención de mayor aplica-
ción en pacientes superobesos. Ha habido varias modifica-
ciones de la DGYR de rama larga que varían en la longitud
propuesta del canal común.
Posteriormente, Salmon combinó dos procedimientos:
una gastroplastia vertical con banda (que se describirá a con-
tinuación) y una DGYR de rama larga.34 En 1989, Fobi
introdujo la DGYR vertical con anillo de silastic, creando
una pequeña bolsa vertical drenada por una gastroyeyunos-
tomía y que contenía un anillo elástico restrictivo próximo
a la gastroyeyunostomía.35 Fobi modificó posteriormente
esta DGYR, dividiendo el estómago e interponiendo la rama
del yeyuno de Roux entre la bolsa gástrica y el estómago
derivado, para asegurar el mantenimiento de la división gás-
trica (v. figura 18-7).36 En una variación adicional, que no se
ha hecho popular, Vassallo y cols. realizaron una DBP distal
sin resección gástrica y con una gastroplastia vertical con
banda transitoria realizada usando una banda de polidioxa-
nona que se absorbía antes de los 6 meses.37
En 1994, Wittgrove, Clark y Tremblay publicaron sus
resultados con la DGYR laparoscópica, introduciendo el yun-
que de la grapadora circular endoscópicamente.38 Este proce-
152 Sección V • INTERVENCIONES
Figura 18-6 Derivación gástrica: grapado gástrico horizontal con gas-
troyeyunostomía de Roux. 1977, Griffen. (Tomado de Buchwald and
Buchwald: Evolution of operative procedures for the management of mor-
bid obesity, 1950-2000. Obes Surg 2002;12:705-717. Con autorización.)
dimiento fue modificado por de la Torre y Scout, con la intro-
ducción del yunque de la grapadora intraabdominal para
conseguir una mayor precisión en la colocación del yunque y
evitar complicaciones esofágicas.39 Posteriormente, varios
cirujanos bariátricos expertos en laparoscopia evitaron el uso
de la grapadora circular y empezó a utilizarse una grapadora
lineal para formar la gastroyeyunostomía. Finalmente, en
1999, Higa y cols., a fin de evitar la incidencia relativamente
elevada de las fugas gastrointestinales anastomóticas en los
procedimientos laparoscópicos, describieron una técnica para
suturar manualmente la gastroyeyunostomía laparoscópica.40
Durante un lustro, el procedimiento bariátrico más común en
EE. UU., la DGYR, se vino realizando predominantemente
mediante laparoscopia.
Z PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS
Gastroplastias
La principal figura en el ámbito en la cirugía gástrica res-
trictiva es, una vez más, el doctor Mason quien, en colabo-
ración con Printen, realizó el primer procedimiento restric-
tivo conocido, en 1971. Las intervenciones exclusivamente
restrictivas pueden realizarse más rápidamente que una
DGYR y se consideran más fisiológicas, debido a que no se
deriva ni desvía ninguna parte del tubo digestivo. En su pro-
cedimiento gastroplástico de 1971, Printen y Mason dividie-
ron el estómago horizontalmente desde la curvatura menor
a la curvatura mayor, dejando un conducto gástrico en la
Figura 18-7 Derivación gástrica: división gástrica vertical con gas-
troyeyunostomía de Roux interpuesta y anillo de silastic proximal.
1991, Fobi. (Tomado de Buchwald y Buchwald: Evolution of operative
procedures for the management of morbid obesity, 1950-2000. Obes
Surg 2002;12:705-717. Con autorización.)
curvatura mayor (v. figura 18-8).41 Este procedimiento no
era eficaz para el mantenimiento de la pérdida de peso.41,42
En 1979, Gómez introdujo la modificación del grapado gás-
trico horizontal de la gastroplastia dividida y, además, refor-
zó la salida de la curvatura mayor con una sutura contínua.42
Tal planteamiento tampoco daba lugar a un resultado dura-
dero. De forma similar, la intervención de división gástrica
de Pace y cols. (1979) fue infructuosa, dado que la división
creada mediante la retirada de algunas grapas de la mitad del
instrumental de grapado iba seguida por el ensanchamiento
de la salida de la gastrogastrostomía.43 Para solventar este
problema, en 1979, LaFave y Alden realizaron un grapado
gástrico total y una gastrogastrostomía; esta intervención
tampoco tuvo éxito a largo plazo.44
En 1981, Fabito fue el primero en realizar una gastro-
plastia vertical empleando una grapadora TA-90 modificada
y reforzando la salida con suturas seromusculares.45 Ese mis-
mo año, Laws fue probablemente el primero en utilizar un
anillo de silastic como refuerzo no expandible permanente
para la salida de la gastroplastia vertical (v. figura 18-9).46
En 1980, Mason realizó su última variación gastro-
plástica (la gastroplastia vertical con banda (GVB).47 Esta
 Capítulo 18 • Evolución de las intervenciones bariátricas y algoritmo de selección 153

Figura 18-8 Gastroplastia: transición gástrica parcial con conducto
en la curvatura mayor. 1971, Mason, Printen. (Tomado de Buchwald
and Buchwald: Evolution of operative procedures for the management
of morbid obesity, 1950-2000. Obes Surg 2002;12:705-717. Con autori-
zación.)
Figura 18-9 Gastroplastia: gastroplastia vertical con banda y anillo
de silastic. 1981, Laws. (Tomado de Buchwald and Buchwald: Evolution
of operative procedures for the management of morbid obesity,
1950-2000. Obes Surg 2002; 12:705-717. Con autorización.)

GVB implica un nuevo planteamiento, consistente en

hacer una ventana, una perforación completa en ambas
paredes del estómago, con la grapadora circular exacta-
mente sobre los pliegues de la curvatura menor. Esta ven-
tana se utilizó para la inserción de una grapadora TA-90
convencional en el ángulo de His, hasta crear una pequeña
bolsa vertical grapada. La salida de la curvatura menor se
cubre con una banda de malla de polipropileno (1,5 cm de
anchura y 5,5 cm de larga) a través de la ventana gástrica y
alrededor del conducto de la curvatura inferior (v. figu-
ra 18-10).
La innovación más reciente y popular en el ámbito de la
gastroplastia es la practicada con anillo de silastic, realizada
en 1986 por Eckhout, Willbanks y Moore (también denomi-
nada GVB).48 Este método utiliza una grapadora mellada
especialmente construida para evitar la formación de la ven-
tana de la GVB de Mason y da lugar a un resultado final
comparable al del procedimiento de Laws (v. figura 18-9).
Asimismo, el anillo de silastic, no reactivo y mucho más
estrecho (0,25 cm de anchura, 4,4 cm de longitud), previene
la formación de tejido de granulación que es inducida en
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ocasiones por la malla de polipropileno (Marlex), causando

la consiguiente obstrucción de la vía.
Hess y Hess49 en 1994 y Chua y Mendiola50 en 1995
realizaron la GBV laparoscópicamente. Estos autores utili-
zaron la técnica convencional de Mason, adaptada al instru-
mental laparoscópico. Champion y cols. introdujeron una
estrategia diferente, en la cual hacían una disección triangu-
lar en cuña del fundus del estómago mediante laparoscopia Figura 18-10 Gastroplastia: gastroplastia vertical con banda. 1982,
usando la endocortadora y colocaban una banda en la curva- Mason. (Tomado de Buchwald and Buchwald: Evolution of operative
tura menor elongada de la salida del estómago con una malla procedures for the management of morbid obesity, 1950-2000. Obes
de polipropileno.51 Surg 2002;12: 705-717. Con autorización.)
154 Sección V • INTERVENCIONES
Banda gástrica
La banda gástrica (BG) es el menos invasivo de los procedi-
mientos gástricos restrictivos. En ella se crean una pequeña
bolsa y un pequeño estoma mediante una banda colocada
alrededor del estómago superior. El estómago no se corta, ni
se grapa ni se realizan en él anastomosis. Los precursores de
la BG son la técnica de fundoplicatura de Tretbar y cols.
(1976)52 y en malla que envolvía el estómago completo de
Wilkinson (1980).53 Independientemente, Wilkinson y
Peloso (1978),54 Kolle (1982)55 y Molina y Oria (1983)56 ini-
ciaron la actual GB. Sus bandas no eran ajustables, al igual
que ocurría con el «clip gástrico» de Bashour y Hill
(1985).57
En 1986, Kuzmak introdujo la banda de silastic hin-
chable conectada a un puerto subcutáneo, que se utiliza
para la introducción o retirada percutánea de líquido para
ajustar el calibre de la banda gástrica (v. figura 18-11).58 En
1992-1993, Broadbent y cols.59 y Catona y cols.60 fueron
probablemente los primeros en colocar una BG por lapa-
roscopia, y en 1993, Belachew61 y Forsell62 y cols. fueron los
primeros en colocar la BG ajustable por laparoscopia.
Niville y cols. publicaron la colocación de la cara posterior
de la banda en la posición distal del esófago y la construc-
ción de una pequeña bolsa gástrica anterior, la denominada
bolsa gástrica virtual.63 Se han notificado unos resultados
óptimos de la BG ajustable laparoscópica realizada según
la estrategia de la pars flaccida, orientada en concreto a la
construcción de un túnel retrogástrico superior por enci-
ma de la transcavidad de los epiplones, con una bolsa gás-
trica superior de 15 mL, a la imbricación anterior total de
la banda usando al menos cuatro suturas gastrogástricas, y
al retraso del inflado de la banda hasta 4 semanas después
de la intervención.64
El mundo de la robótica quirúrgica entró en el campo
de la cirugía bariátrica en 1999 con la publicación de Cadiere
y cols. del primer caso a nivel mundial de colocación de una
BG ajustable controlada por un robot.65
Figura 18-11 Banda gástrica: la banda de silastic ajustable se insertó
posteriormente en una posición mas arriba. 1986, Kuzmak. (Tomado
de Buchwald: Overview of bariatric surgery. J Am Coll Surg 2002;194:
367-375. Con autorización.)
Z PROCEDIMIENTOS DE MARCAPASOS
GÁSTRICO
Otra importante innovación en la cirugía bariátrica fue el
marcapasos gástrico, introducido por primera vez por Cigaina
y cols. en 1996.66 Estos autores fueron capaces de inducir pare-
sia gástrica y pérdida de peso en un modelo animal mediante
electroestimulación sinusal. En este proceso, un electrodo
colocado en la pared del estómago entre la incisión y la unión
esofagogástrica a lo largo de la curvatura menor se conecta con
un cable guía a un marcapasos en un bolsillo subcutáneo que
está programado para la administración de un pulso bipolar al
estómago (v. figura 18-12). Una hipótesis alternativa al efecto
del marcapasos gástrico es la estimulación vagal aferente del
hipotálamo para producir saciedad. Los estudios de marcapa-
sos gástrico en humanos se hallan actualmente en desarrollo,
tanto en Europa como en EE. UU.
Z ALGORITMO PACIENTE-PROCEDIMIENTO
Dada la amplia variedad actual de opciones bariátricas, algu-
nos profesionales del campo han propuesto la construcción
de algoritmos para correlacionar a determinados pacientes
con determinadas técnicas. Obviamente, estos algoritmos
no pueden ser absolutos, pero sirven como recomendaciones
para ayudar al cirujano y al paciente en la toma de decisión
del procedimiento que se va a seguir. El algoritmo propues-
to ha sido ideado por Buchwald y aún no ha sido ensayado en
el ámbito clínico.73
Variables
VARIABLES DEL PACIENTE
1. Peso. El índice de masa corporal (IMC) se divide en seis
categorías: de 30 a 34,9; de 35 a 39,9; de 40 a 44,9; de 45 a
Figura 18-12 Pulsación gástrica por electrodo bipolar. 1999,
Cigaina. (Tomado de Buchwald and Buchwald: Evolution of operative
procedures for the management of morbid obesity, 1950-2000. Obes
Surg 2002;12:705-717. Con autorización.)
 Capítulo 18 • Evolución de las intervenciones bariátricas y algoritmo de selección
49,9; de 50 a 54,9 y por encima de 55. Un IMC de 30 a
34,9 se incluye dentro de la definición actual de obesidad
mórbida, incluso en presencia de patologías comórbidas
significativas. Sin embargo, hoy en día hay cierta tenden-
cia a dar un valor algo más alto al límite inferior de la
obesidad mórbida.67 La superobesidad se suele definir
como un IMC superior a 50; sin embargo, este sistema de
clasificación considera un IMC superior a 55.
2. Edad. Se establece una distinción entre los pacientes
menores o mayores de 40 años de edad. Para este algorit-
mo, se ha elegido como edad de división los 40 años por-
que es tradicional considerar que una edad superior a esta
supone un factor de riesgo para la cirugía programada.
3. Sexo/raza/complexión. El sexo puede ser una variable
independiente o dependiente (p. ej., relacionado con la
raza).68 Las respuestas a la cirugía bariátrica entre grupos
raciales y étnicos pueden variar. Es un hecho que las per-
sonas de origen afroamericano no presentan una respues-
ta de reducción de peso a la cirugía bariátrica comparable
a las de raza blanca.68,69 Es probable que suceda lo mismo
con individuos de ascendencia hispana.70 También es evi-
dente la asociación entre los riesgos cardiovasculares y de
otro tipo en la obesidad mórbida y la complexión física,
en particular, la obesidad central en los varones y la obe-
sidad androide en las mujeres.71,72
4. Presencia de patologías comórbidas importantes. Entre
ellas se cuentan diabetes tipo 2, hiperlipidemia, hiperten-
sión, apnea obstructiva del sueño y otras enfermedades.
EFICACIA DE LA PÉRDIDA DE PESO
Contadas publicaciones documentan un seguimiento a largo
plazo de un número sufiente de pacientesm durante más de
5 años o, de hecho, durante más de 2.73 Por tanto, he elegido
el sesgo introducido por los resultados de 1 año de segui-
miento para basar el algoritmo en una muestra grande de
pacientes con datos de seguimiento precisos. En una bús-
queda bibliográfica se localizaron 16 notificaciones de BG
adecuadas para su revisión, con un total de 4429 pacientes;
la media y la media ponderada por caso de la pérdida porcen-
tual de exceso de peso (PEP%) eran del 48,6% y 49,5%. Se
revisaron 50 publicaciones sobre GVB con un total de
30-34,9
Edad 40
Figura 18-13 Algoritmo (años)
final, que incluye índice de
masa corporal preoperatorio 
edad  sexo/raza/complexión
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 patologías comórbidas preo- Sexo/raza/
peratorias graves. (Tomado de complexión F D
Buchwald: A bariatric surgery (D = desfavorable
algorithm. Obes Surg 2002;12: F = favorable)
733-746. Con autorización.)
Patologías
comórbidas B A B A
(A = alta,
B = baja)
155
3382 pacientes; la media y la medida ponderada por caso
para el PEP% era de 58,3% y 60,2%. Se encontraron once
publicaciones sobre DGYR con un total de 2949 pacientes;
la media y la medida ponderada por caso para la PEP% eran
del 68,6% y 70,1%. Con respecto a DBP/CD, pudieron revi-
sarse nueve publicaciones sobre un total de 3903 pacientes;
la media y la media ponderada por caso para la PEP% eran
del 68,8% y 71,7%. Finalmente, se separó la bibliografía
sobre DGYR de rama larga y se consideró que sólo tres ar-
tículos eran adecuados para el estudio, con un total de
301 pacientes; la media y la media ponderada por caso para
La PEP% eran del 71,6% y 74,6%.
Construcción del algoritmo
La primera aproximación de la construcción del algoritmo
se planteaba en el marco de la selección de una técnica sólo
en función del IMC preoperatorio.73 La segunda aproxima-
ción, o segunda línea del diagrama de flujo, se basaba en la
edad, con el supuesto de que, en los pacientes menores de
40 años, las líneas de decisiones del algoritmo podían modi-
ficarse para incluir procedimientos relativamente menos
definitivos y para los mayores de 40 años, procedimientos
más definitivos. Seleccionado procedimientos más definiti-
vos para los pacientes de más edad, podrían minimizarse la
necesidad de intervenciones posteriores en estos pacientes.
La tercera aproximación en la construcción del algoritmo se
basó en una consideración de género/raza/complexión. Si
esos criterios combinados pronostican una mayor probabili-
dad de PEP% refractaria, deberá seleccionarse un procedi-
miento más concluyente. Si, por otro lado, estos factores
para una complexión en particular prevén un aumento nota-
ble del riesgo de la intervención, debe seleccionarse una
intervención más rápida. La formulación final se basa en la
presencia de patologías comórbidas existentes antes de la inter-
vención. Es de esperar que cuanto menor sea la incidencia de
estas patologías, mejor será el pronóstico a largo plazo. Estos
pacientes pueden ser incluidos en el ámbito de las técnicas
de menor riesgo y con menores índices de morbilidad a
largo plazo. Por el contrario, cuanto mayor es el número
de patologías comórbidas existentes antes de la interven-
IMC
35-39,9 40-44,9 45-49,9 50-54,9 55
40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40
F D F D F D F D F D F U
B A B A B A B A B A B A
BG GVB DGR DBP/CD DGRRL
156 Sección V • INTERVENCIONES
CI  1,0  Valor de IMC (1 a 6)  0,5 (edad 40)  0,5 (SRC, favorable o desfavorable)
1 (MoA, baja o alta)
Categoría de intervención (CI): BG  0-3; GVB  2-5; DGR  3-6; DBP/CD  4-7; DGRRL  6-9
IMC: 30-34,9  1, 35-39,9  2, 40-44,9  3, 45-49,9  4, 50-54,9  5, 55  6
Edad: 40  –0,5, 40  0,5
Sexo, raza, complexión (SRC): Favorable  –0,5, Desfavorable  0,5
Patologías comórbidas preoperatorias significativas (MoA): Baja  –1, Alta  1
ción (e incluso aun cuando es más probable que el pronósti-
co a largo plazo del paciente sea peor), mejor es guiar al
paciente hacia los procedimientos más definitivos, incluso
aunque los riesgos operativos y las morbilidades surgidas
durante la intervención a largo plazo.
En la figura 18-13 aparece la cuarta y última aproxima-
ción del diagrama de flujo de este algoritmo. Excepto para
los extremos inferior y superior, cada designación de inter-
vención terminal permite una selección final en virtud de las
preferencias del cirujano y del paciente. La formulación del
diagrama de flujo puede convertirse en una ecuación (v. figu-
ra 18-14). Contando 0 como número entero, cada categoría
de intervención tiene 4 grados de libertad o de certeza rela-
tiva de selección dentro de una categoría de intervención.
Existe también un solapamiento entre números enteros para
ofrecer libertad adicional a las preferencias del cirujano y del
paciente.
Z RESUMEN
En este capítulo, hemos trazado el árbol evolutivo de la ciru-
gía bariátrica. En el futuro, algunas se sus ramas quedarán
obsoletas y no volverán a crecer. Otras ramas darán lugar a
brotes nuevos. Y puede que se injerten en él nuevas ramas,
que darán lugar a nuevos y sorprendentes frutos. La evolu-
ción de la cirugía bariátrica refleja el progreso de la medici-
na general (innovación, ensayo, estandarización o caída en
desuso). La presencia de un algoritmo para la selección de la
intervención puede ser de gran ayuda para los cirujanos y
pacientes bariátricos que viven en este permanente estado de
cambio.
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Figura 18-14 Ecuación del
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 Capítulo 18 • Evolución de las intervenciones bariátricas y algoritmo de selección
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 19
Banda gástrica ajustable laparoscópica
Mitiku Belachew, M.D.
Los intentos para restringir quirúrgicamente la ingesta de
alimentos mediante una banda gástrica para el tratamiento
de la obesidad mórbida se remontan a comienzos de los
años ochenta. Wilkinson y Peloso (1981),1 Kolle (1982)2 y
Molina y Oria (1983),3 han quedado acreditados como los
pioneros de la estrategia de colocación de banda gástrica no
ajustable en el ámbito de cirugía bariátrica restrictiva.4 No
obstante, uno de los grupos que la practicaba interrumpió
pronto el uso de la banda gástrica, porque, al parecer, era
necesaria la reintervención en un alto porcentaje de casos.5
A continuación, se introdujo una técnica de colocación de
banda gástrica ajustable, que se basaba en el uso de un man-
guito de silastic relleno de líquido. Szinicz y cols.6,7 proba-
ron esta estrategia por primera vez en cerdos miniatura.
Los primeros sistemas de colocación de banda gástrica
ajustable desarrollados con éxito para su uso en humanos
fueron las bandas gástricas ajustables de silicona (BGAS)8,9 y
la banda gástrica ajustable sueca (banda sueca),10,11 colocadas
ambas inicialmente mediante cirugía abierta. Una publica-
ción preliminar que comparaba la BGAS de Kuzmak con la
gastroplastia vertical con banda (GVB), ya previamente esta-
blecida, indicaba que las complicaciones eran leves y ocasio-
nales en ambos grupos y que los resultados de pérdida de
peso eran similares en las dos técnicas.12
Era inevitable que la siguiente fase de la cirugía bariátrica
fuera el desarrollo de la aplicación de una banda gástrica ajus-
table por laparoscopia. En el curso de nuestra experiencia en
cirugía bariátrica, pudimos registrar cientos de intervencio-
nes de GVB. Por tanto, el problema radicaba en determinar
cuál de las dos intervenciones, GVB o BGAS, podría ser la
más apropiada para su desarrollo como aplicación laparoscó-
pica. Decidimos trabajar con la banda gástrica ajustable por-
que, además de ser tan eficaz como la GVB a la hora de indu-
cir pérdida de peso, la cirugía de banda gástrica también era
menos invasiva para el estómago, completamente reversible y
ofrecía un estoma ajustable a las necesidades puntuales del
paciente. Además, supusimos que el procedimiento de coloca-
ción de una banda gástrica sería más fácil de realizar y estan-
darizar laparoscópicamente que el de grapado.
En primer lugar, desarrollamos un modelo animal
para la técnica laparoscópica, usando una serie de proto-
tipos de bandas específicamente diseñadas para su inser-
ción a través de trócares laparoscópicos y para su paso por
detrás del estómago.13 A continuación, procedimos al de-
sarrollo y aplicación de la BGAS laparoscópica (que se
convirtió en LAP-BAND) para su uso en pacientes obe-
sos.14-16 Entre tanto, Cadiere y cols. iniciaron la coloca-
158
ción laparoscópica de la BGAS de Kuzmak en una pacien-
te obesa.17 También Catona y cols. notificaron la
colocación de una banda gástrica laparoscópica para el
tratamiento de la obesidad, usando al principio variacio-
nes de bandas no ajustables y, posteriormente, la BGAS
abierta18 y la banda sueca.19
Estas actividades han llevado al desarrollo comercial y a
la actual comercialización de las siguientes bandas laparos-
cópicas ajustables:
• LAP-BAND.
• Banda gástrica ajustable sueca.
• MIDBAND.
• Anillo gástrico ajustable Heliogast.
• Banda AMI.
• Banda Pier.
Z DESCRIPCIÓN DE LA BANDA GÁSTRICA
AJUSTABLE LAPAROSCÓPICA
Mi experiencia práctica en la colocación de la banda gástri-
ca ajustable laparoscópica ha servido para el desarrollo e
implementación de un dispositivo sencillo, el sistema
LAP-BAND;20 en consecuencia, el capítulo se centra princi-
palmente en este sistema. La información publicada sobre
sistemas de colocación de otras bandas distintas a LAP-BAND
o la banda sueca es más bien escasa.
Diseño
Los principales componentes de la LAP-BAND son la
banda elastomérica de silicona, el puerto de acceso y las
conexiones resistentes al estrangulamiento (v. figu-
ra 19-1). El diseño de LAP-BAND ha cambiado poco a lo
largo de los años, excepto por algunas ligeras mejoras
poco significativas en el diseño. Por ejemplo, para permi-
tir variaciones en las técnicas de colocación del puerto y
para aumentar la durabilidad del mismo, se han incorpo-
rado continuas mejoras en la transición del acceso del
puerto a la conexión.
Principio y mecanismo de acción
Los dispositivos de banda gástrica ajustables se colocan
mediante laparoscopia para crear una abertura restringida
ajustable (estoma) y una pequeña bolsa gástrica que limita el

Figura 19-1 Los componentes principales de la LAP-BAND son la
banda elastomérica de silicona, el acceso y las conexiones resistentes al
estrangulamiento.
consumo de alimento e induce una saciedad precoz (v. figu-
ra 19-2).21 Además de la restricción mecánica, puede haber
otro mecanismo que explique la saciedad. La presencia de un
cuerpo extraño en contacto con la pared gástrica, que tiene
fibras del nervio vago tanto aferentes como eferentes, puede
explicar la disminución postoperatoria de la sensación de
hambre. Esta suposición tiene que ser confirmada mediante
investigación electrofisiológica sobre el estómago con la
banda colocada.
Características
Las ventajas de la cirugía laparoscópica abdominal son bien
conocidas y han sido ampliamente demostradas en interven-
ciones de colecistectomía, 22 colocación de banda gástrica
ajustable,16,23 gastroplastia vertical con banda24 y derivación
gástrica en Y de Roux.25
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 19-2 Los dispositivos de banda ajustable se implantan lapa-
roscópicamente para formar una apertura restringida ajustable (esto-
ma) y una pequeña bolsa gástrica para limitar el consumo de alimento
e inducir saciedad precoz.
Capítulo 19 • Banda gástrica ajustable laparoscópica 159
Ventajas
Entre las ventajas específicas de la colocación de una banda
gástrica en cirugía bariátrica se cuentan las siguientes:
• Cirugía bariátrica de menor invasividad.
• Ausencia de grapado, corte y reconducción intestinal
del estómago.
• Ausencia de cambios permanentes en el tubo digestivo.
• Reversibilidad completa.
• Restricción del estoma ajustable.
• Tiempo de intervención y estancia en el hospital cortos.
• Escasas rehospitalizaciones durante el seguimiento.
• Buen nivel de pérdida de peso.
• Bajas tasas de complicaciones tempranas y tardías.
• Complicaciones potencialmente mortales poco
comunes.
• Bajo riesgo de deficiencias nutricionales y de desnu-
trición.
Desventajas
Entre las desventajas específicas de la banda gástrica ajusta-
ble en cirugía bariátrica se incluyen:
• Necesidad de ciertas modificaciones en los hábitos
alimenticios.
• Pérdida de peso inicial más lenta que con la deriva-
ción gástrica.
• Necesidad fundamental de seguimiento regular (ajus-
te de la banda para utilizar su capacidad de ajuste)
para obtener resultados óptimos.
Z TÉCNICAS DE COLOCACIÓN
Como se ha indicado, el diseño de la LAP-BAND ha cam-
biado poco desde su introducción en 1993. Por el contrario,
la técnica para su colocación ha experimentado numerosas
modificaciones. Estos cambios son el resultado de la eleva-
da tasa inicial de complicaciones tardías, que estaban rela-
cionadas principalmente con el ensanchamiento de la bolsa
gástrica y con el prolapso gástrico (también denominados
hernia gástrica y deslizamiento de la banda).
T ÉCNICA PERIGÁSTRICA
Con respecto a la técnica de disección perigástrica emplea-
da en los primeros años se observó que era técnicamente
difícil y, a menudo, daba lugar a elevadas tasas de dilatación
o prolapso de la bolsa. 26-29 La disección se inicia directa-
mente sobre la curvatura menor en el punto medio (ecua-
dor) del balón de calibración. La disección se completa por
detrás del estómago hacia el ángulo de His bajo visualiza-
ción directa. Es importante evitar el saco menor. Puede
considerarse la opción del suturado retrogástrico.
T ÉCNICA DE LA PARS FLACCIDA
La técnica de la pars flaccida es la más utilizada en la actualidad
y la que normalmente se recomienda. Es más fácil de enseñar y
de realizar que la técnica perigástrica y se asocia con un riesgo
mucho menor de prolapso y erosión gástricos.30-32 Fielding y
Allen32 han publicado los detalles del procedimiento de la pars
flaccida, incluyendo fotografías de las diversas etapas.
La disección se empieza directamente en posición lateral
al ecuador del balón de calibración en el espacio avascular de la
160 Sección V • INTERVENCIONES
pars flaccida. Después de localizar el lóbulo caudado del hígado,
la disección roma se continúa con visualización directa hasta
que se observa el pilar derecho del diafragma, seguido inmedia-
tamente por el pilar izquierdo sobre el ángulo de His.
DE LA PARS FLACCIDA A LA TÉCNICA PERIGÁSTRICA
(WEINER EN DOS PASOS)
Algunos cirujanos prefieren utilizar una técnica de combina-
ción en la que inicialmente se realiza una disección pars flaccida
pero, en última instancia se modifica de modo que la banda se
acerca a la pared gástrica próxima a la curvatura menor.33-35
Esto se hace para prevenir la disfagia postoperatoria y la
obstrucción de la vía gástrica causada por un exceso de tejido
adiposo dentro de la banda.
La disección se inicia con la técnica de la pars flaccida.
Se realiza una segunda disección en el punto central (ecua-
dor) del balón cerca del estómago hasta la disección perigás-
trica, limitada a una simple apertura próxima a la curvatura
menor, interceptando la disección de la pars flaccida. A con-
tinuación, la banda se coloca desde el ángulo de His a la
abertura perigástrica.
VARIACIONES
El número, tamaño y ubicación de los trócares usados para la
colocación de la banda gástrica ajustable laparoscópica varía
según las preferencias del cirujano. Puede usarse como modelo
el procedimiento de fundoplicatura laparoscópica de Nissen.32
A lo largo de los años se han introducido diversas modi-
ficaciones técnicas, entre las que se incluyen las siguientes:
• Creación de una bolsa inicial muy pequeña, menor de
15 mL (la «bolsa virtual»).
• Disección posterior sobre la reflexión peritoneal de la
bolsa epiploica; a este nivel, la pared del estómago se
fija de forma natural a los pilares del diafragma y no
es necesaria suturar la pared posterior.
• Fijación por sutura de la pared anterior para incluir
completamente la banda de silicona; son necesarias al
menos cuatro suturas gastrogástricas.
• Durante la intervención, mantenimiento de la banda
parcial o completamente desinflada, para prevenir
una compresión excesiva del estoma debida al edema
postoperatorio.
Para asegurarse de que los cirujanos poco experimenta-
dos en la colocación de la banda gástrica ajustable laparoscó-
pica aprovechan las técnicas actuales y las mejoras que estas
implican, se recomienda que su formación se desarrolle en
un centro debidamente cualificado. La formación del ciruja-
no incluye la tutoría de cirujanos bariátricos experimentados
en las técnicas laparoscópicas avanzadas y que dediquen
especial atención a la colocación de la banda y su posterior
ajuste. Esta formación también implica la orientación para el
tratamiento postoperatorio a largo plazo del paciente.36
Z AJUSTE DEL ESTOMA
Una de las ventajas más importantes de la banda gástrica
ajustable laparoscópica, con respecto a otros procedimientos
gástricos restrictivos, es la capacidad de ajustar el tamaño del
estoma sin necesidad de volver a operar. El tamaño del esto-
ma puede ajustarse fácilmente inyectando o retirando solu-
ción salina a través del puerto de acceso percutáneo, inflando
o desinflando para ello la porción hinchable de la banda de
silicona (v. figura 19-3).37 Este proceso no necesita anestesia
y normalmente requiere de 5 a 10 minutos en la consulta. El
ajuste periódico permite la optimización del tamaño del esto-
ma para proporcionar una pérdida de peso mantenida, una
tolerancia al alimento razonable y la reducción al mínimo de
las posibles complicaciones para el paciente.
Sin embargo, la coordinación del inflado o desinflado, así
como la cantidad de solución salina inyectada o retirada para
conseguir un tamaño óptimo del estoma puede ser difícil de
determinar. Un estoma regulado de forma óptima garantiza
una pérdida de peso mantenida y una tolerancia al alimento
razonablemente buena. Un tamaño del diámetro del estoma
demasiado pequeño produce una intolerancia al alimento grave
y puede ser responsable de una dilatación de la bolsa o de la
formación de una hernia gástrica. En cambio, un diámetro del
estoma excesivamente grande se asocia a pérdida insuficiente
de peso. El ajuste del tamaño del estoma no debería decidirse
en función de criterios subjetivos. Los antecedentes del pacien-
te sobre aumento de tolerancia al alimento no son suficientes
para garantizar el ajuste. Los pacientes a menudo solicitan que
se «reduzca más», debido a su percepción subjetiva de aumento
de tolerancia al alimento, sensación de hambre o al compararse
con otros pacientes, o simplemente porque quieren perder peso
más rápidamente. La decisión de ajustar el tamaño del estoma
ha de basarse en criterios objetivos, que incluyan preguntas
sobre la dieta, curvas de pérdida de peso postoperatorias y estu-
dios radiológicos documentados.
Las recomendaciones para el ajuste del tamaño del esto-
ma tras la colocación de las áreas de LAP-BAND son las
siguientes:
1. Desinflar parcial o completamente el balón durante la
intervención para evitar una intolerancia al alimento
temprana relacionada con el edema postoperatorio.
2. Tras la intervención, esperar al menos dos meses para
que se forme la cápsula alrededor de la banda antes de
volver a inflarla.
3. No inyectar nunca solución salina en exceso durante
una sesión de rellenado.
El ajuste se realiza en el quirófano (mi opción preferida)
o en el departamento de radiología. El puerto de inyección
Figura 19-3 El tamaño del estoma puede ajustarse fácilmente inyec-
tando o retirando solución salina a través del acceso percutáneo,
inflando o desinflando para ello la porción hinchable de la banda de
silicona (insertada).
 Capítulo 19 • Banda gástrica ajustable laparoscópica 161

se localiza por radioscopia, y se coloca una moneda o un
anillo metálico en la piel sobre la imagen radiológica del puer-
to. Se dibuja un círculo sobre la piel delante del puerto de
inyección alrededor de la moneda y se retira dicha moneda o
anillo metálico. No es necesario aplicar anestesia local. En
condiciones estériles, se introduce una aguja sin efecto saca-
bocados en el puerto de inyección. Se aspira el contenido del
balón y se miden y registran los volúmenes inicial y final de
líquido. La colocación del puerto de acceso (reservorio)
depende, hasta cierto punto, de la preferencia del cirujano.
Entre las localizaciones adecuadas para la colocación se inclu-
yen el cuadrante superior izquierdo y la región subxifoidea.38
Z PÉRDIDA DE PESO
Un grupo de expertos reunido bajo los auspicios del Royal
Australasian College of Surgeons (Informe ASERNIP-S),39
realizó una revisión sistemática y exhaustiva que comparaba
los resultados de la colocación de la banda gástrica ajustable
laparoscópica (LAP-BAND y banda sueca), GVB y deriva-
ción gástrica en Y de Roux. En una investigación realizada
en bases de datos electrónicas sobre las referencias de estos
tipos de cirugía bariátrica, el grupo encontró que la calidad
global de las evidencias estaban dentro de la «media» (segui-
miento de hasta 4 años). El grupo de expertos encontró que
se consideraba que la banda gástrica ajustable laparoscópica,
al igual que los otros dos procedimientos, era eficaz durante
un período de hasta 4 años. A los 2 años, sin embargo, la
colocación de la banda gástrica ajustable laparoscópica no
había producido tanta pérdida de peso como la derivación
gástrica en Y de Roux. El grupo de expertos determinó que
entre los 2 y los 4 años no había suficientes evidencias para
concluir que el procedimiento en Y de Roux siguiera siendo
más eficaz que la banda gástrica ajustable laparoscópica. En
términos de mortalidad a corto plazo, el grupo concluyó que la
colocación de la banda gástrica ajustable laparoscópica era más
segura que la GVB y la derivación gástrica en Y de Roux.
Tres estudios internacionales han acumulado datos pos-
quirúrgicos de 5 años que muestran una pérdida de exceso
de peso (PEP%) promedio del 56% con la LAP-BAND
(v. tabla 19-1). Estos resultados son comparables a los obte-
nidos para la derivación gástrica en Y de Roux, que son del
59% a 5 años (cuatro publicaciones).40 La tabla 19-2 muestra

Tabla 19-1 PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE EXCESO DE PESO

MESES DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

ESTUDIO N 12 18 24 36 48 60 72 84
64
Belachew y cols. 2002 763 50-60*
O’Brien y cols. 200278 706 47 51 52 53 52 54 57
Cadiere y cols. 200279 652 38 62
Vertruyen y cols. 200280 543 38 61 62 58 53 52
Dargent 199981 500 56 65 64
Toppino y cols. 199982 361 42
Fielding y cols. 199957 335 52 62
Paganelli y cols. 200083 156 43
Niville/Dams 199984 126 48 58
Berrevoet y cols. 199985 120 46 53
*Porcentaje de reducción del exceso de peso en pacientes con más de 5 años de seguimiento.
†
Porcentaje a los 86 meses.

Tabla 19-2 REDUCCIÓN DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL

MESES DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

IMC
ESTUDIO N INICIAL 12 18 24 36 48 60 72 84
86
Angrisani y cols. 2001 1265 44 35 33 30 32 32
Favretti y cols. 200287 830 46 37 36 37 37 36 40 29
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Belachew y cols. 200264 763 42 32 30 30 ⬍30

Vertruyen 200280 543 44 33,2 31,3 30,1 31,4 31,2 32,1*
Abu-Abeid/Szold 199988 391 43 32 30
Belachew y cols. 199816 350 43 30
Hauri y cols. 200089 207 43 35
Furbetta y cols. 199990 201 43 35 33 33
Weiner y cols. 200333 184 48 32 30 28
Gambinotti y cols. 199891 162 43 32
Nowara 200192 108 49 35
*Porcentaje a los 86 meses.
IMC, índice de masa corporal.
162 Sección V • INTERVENCIONES

la pérdida de peso tras la colocación de la LAP-BAND, Z CALIDAD DE VIDA

expresada como reducción en el índice de masa corporal
(IMC). Un estudio prospectivo a medio plazo (actualmente
en curso) muestra valores medios de PEP% del 52% a los
24 meses, 53% a los 36 meses. 52% a los 48 meses, 54% a
los 60 meses y 57% a los 72 meses.41 Con una mayor expe-
riencia acumulada, los datos de los estudios estadounidenses
muestran un patrón similar de mejora de los resultados,
mostrando valores medios de pérdida de peso de aproxima-
damente el 40% a los 12 meses42,43 y superior al 50% de PEP
a los 36 meses.42 Además, un estudio publicado por el
National Institute for Clinical Excellence en Inglaterra,44 mos-
traba que la pérdida de peso mediante la banda gástrica ajus-
table era comparable a la derivación gástrica en Y de Roux a
los 5 años (v. tabla 19-3). No obstante, a nivel general se
acepta que la derivación gástrica en Y de Roux permite per-
der más peso que la LAP-BAND, excluyendo todos los
demás inconvenientes y riesgos.
Tras la cirugía de LAP-BAND, se han demostrado claras
mejoras en los diversos índices de calidad de vida (p. ej.,
mediante el cuestionario SF-36 de Rand,52 y mediante la
puntuación de BAROS53 y del aspecto físico54). No obstante,
también se han publicado resultados equívocos sobre la cali-
dad de vida (a dos años).55
Z COMPLICACIONES
Las complicaciones específicas notificadas con la banda gás-
trica ajustable pueden diferenciarse en tempranas y tardías.
Entre las complicaciones tempranas se incluyen:
• Perforación gastrointestinal.
• Lesión hepática o esplénica (muy rara hoy en día).

Las complicaciones tardías incluyen:

Z PATOLOGÍAS COMÓRBIDAS
• Dilatación de la bolsa debida al inflado excesivo de la
Está confimado que la reducción de peso después de los pro- banda por una ingesta excesiva de alimento.
cedimientos bariátricos, al igual que la derivación gástrica, es • Deslizamiento de la banda (prolapso gástrico o hernia-
capaz de mejorar o, en algunos casos, revertir completamente ción) debido a una colocación inadecuada de la banda.
las patologías comórbidas.45,46 Esta capacidad también ha sido • Combinación de la dilatación de la bosa y desliza-
demostrada en procedimientos restrictivos gástricos.47 Se ha miento de la banda.
constatado que el uso del sistema de LAP-BAND revierte • Erosión de la banda.
varias copatologías importantes,48 como diabetes,49,50 hiper- • Fuga o migración del puerto.
tensión e hipercolesterolemia,50 depresión clínica,51 apnea del
sueño y reflujo gastroesofágico. Como en cualquier otro procedimiento quirúrgico, la
incidencia de complicaciones disminuye con la experiencia del
cirujano (la curva de aprendizaje).56 Además, las tasas de com-
Tabla 19-3 REDUCCIÓN DEL ÍNDICE plicaciones han disminuido en general a lo largo de los años
DE MASA CORPORAL en relación con las mejoras en la técnica quirúrgica.57,38 Por
tanto, las tasas iniciales de deslizamiento de la banda (prolap-
AÑO DERIVACIÓN GÁSTRICA BANDA GÁSTRICA so gástrico) han disminuido desde las primeras tasas publica-
IMC inicial 45 45 das de aproximadamente el 22% a menos del 5%.15,26,32,58 Por
1 29 36 ejemplo, Dargent publicó que el cambio del procedimiento
2 29 32 perigástrico a la pars flaccida producía una disminución en el
3 29 31 deslizamiento de la banda del 5,2% al 0,6%.59 Este autor esta-
4 29 32 bleció que se había beneficiado de la experiencia previa de los
5 29 30 cirujanos y era capaz de conseguir tasas menores de desliza-
miento colocando la banda más arriba que al principio de su
(Tomado de National Institute of Clinical Excellence: Assessment Report serie. De forma similar, cambiando a la técnica de la pars flac-
on the Clinical and Cost-Effectiveness of Surgery for People With Morbid
Obesity. www.nice.org.uk. Acceso el 19 de julio de 2002.) cida, otro grupo de cirugía bariátrica reducía la incidencia de
IMC, índice de masa corporal. prolapso gástrico del 15% al 1,8%.32 En la tabla 19-4 se resu-

Tabla 19-4 COMPLICACIONES DE LA COLOCACIÓN DE LA BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE LAPAROSCÓPICA

(LAP-BAND) EN VARIOS ESTUDIOS
PROLAPSO GÁSTRICO/DILATACIÓN DILATACIÓN O DISMOTILIDAD PROBLEMAS
ESTUDIO N DEL BOLSILLO (%) ESOFÁGICA (%) EROSIÓN (%) DEL ACCESO (%)
Estudio de la FDA93 299 24,0 10 1,0 6,0
Belachew y cols. 200264 763 8,0 NI 0,9 2,6
Cadiere y cols. 200279 652 3,8 NI 0,3 2,7
Dargent 199981 500 5,0 NI 1,6 1,0
Favretti y cols. 200287 830 10,0 NI 0,5 1,0
Fielding y cols. 199957 335 3,6 NI 0 1,5
O’Brien y cols. 199956 302 9,0 NI NI 3,6
Vertruyen 200280 543 4,6 NI 1,0 3,0
Weiner y cols. 200333 184 2,2 NI 1,1 3,2

NI, no informado.

men las complicaciones referidas más frecuentemente en aso-
ciación con la LAP-BAND.
Una colocación inadecuada del puerto de acceso puede
dar lugar a la rotación del mismo hasta en 180° o a rupturas
de la unión con la conexión. Una colocación satisfactoria,
con sutura a la fascia, asegura el acceso para proceder a su
ajuste y fomentar la comodidad del paciente y la estabiliza-
ción.38,60 Las complicaciones relacionadas con el puerto de
acceso afectan a la integridad del sistema LAP-BAND y
ponen en peligro una pérdida de peso eficaz. Muchos de
estos problemas pueden evitarse.61
La erosión de la LAP-BAND es poco usual y puede
ocurrir algunos meses después de su colocación. Una posible
causa de ella es una lesión mínima en la pared gástrica
durante el procedimiento inicial.62 La mortalidad tras la
colocación de LAP-BAND es prácticamente inexistente,
llegando a ser nula en muchas series, tanto grandes como
pequeñas.
La experiencia más reciente en EE. UU. muestra tasas
de complicaciones más próximas a las observadas en las
extensas series internacionales que a las tasas notificadas en
el ensayo clínico estadounidense inicial, el cual se realizó
para obtener la aprobación de la Food and Drug Administration
(FDA). Por ejemplo, la tasa de prolapso gástrico fue del del
14,2% (9 de 63 en 3 años) en un estudio inicial de un único
cirujano,42 y del 2% (2 de 115 en 12 meses) en un estudio en
colaboración que incluía a cuatro cirujanos y un total de
500 pacientes consecutivos.43 Esta mejora puede atribuirse
al impacto de la curva de aprendizaje, ya que la mayoría de
los cirujanos que participaron en el estudio de la FDA tenían
menos experiencia en la técnica y en la cirugía laparoscópica
que los incluidos en estudios posteriores.
En los últimos años se ha notificado dilatación esofágica
relacionada con la LAP-BAND, especialmente en EE. UU.63
Estas publicaciones proceden de series pequeñas dentro del
ensayo clínico de la LAP-BAND de la Food and Drug
Administration, realizadas por investigadores con experiencia
limitada y durante un período en el que se mantenía una polí-
tica inadecuada en lo que respecta al ajuste de la banda.
También es destacable el hecho de que la reintervención
en la colocación de la banda laparoscópica no tiene la misma
importancia que en otros procedimientos de cirugía bariá-
trica. En la actualidad, en más del 80% de los pacientes, las
complicaciones pueden corregirse mediante cirugía míni-
mamente invasiva (laparoscopia).64 Intervenciones como la
retirada de la banda, reposición de la misma y conversión
en derivación gástrica en Y de Roux, pueden realizarse
mediante laparoscopia después de las complicaciones de
LAP-BAND.
Z OTRAS BANDAS GÁSTRICAS AJUSTABLES
Los cirujanos que deciden realizar una intervención de colo-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cación de banda gástrica ajustable laparoscópica tienen que
elegir un tipo de banda específico, por lo que es conveniente
revisar la literatura correspondiente a bandas distintas a la
LAP-BAND. Aunque hay más de 1100 publicaciones, inclu-
yendo presentaciones de resúmenes, relativas a la experien-
cia con la LAP-BAND, son muy pocas las referidas a otros
sistemas de bandas gástricas. La mayoría de estas describen
la experiencia con la banda sueca.
El grupo que desarrolló la banda gástrica ajustable sue-
ca publicó los resultados de su seguimiento durante 4 años
en 46 de los 50 pacientes intervenidos inicialmente por lapa-
Capítulo 19 • Banda gástrica ajustable laparoscópica 163
rotomía. La pérdida media de peso era de 54 kg, que equiva-
lía a una disminución del IMC de 18,5 kg/m2 de superficie.65
Este artículo proporcionaba una descripción limitada de las
complicaciones, que incluían hernia por incisión, reinter-
vención abdominal, perforación accidental de la conexión y
vómitos debido a una excesiva constricción del estoma.
En la publicación del seguimiento a largo plazo de esta
misma serie, de 326 pacientes con banda sueca, 296 no pre-
sentaban complicaciones significativas. En este subgrupo, la
pérdida media de peso era del 68%.66 Las complicaciones
que requerían reintervención incluían dislocaciones de la
banda (0,6%), escapes de la banda (1,8%) y migraciones o
erosiones de la misma (4,6%). El deslizamiento de la banda
se atribuyó principalmente al llenado excesivo del sistema
que la acompaña. La complicación más frecuente sin necesi-
dad de reintervención era el reflujo (4,7%). En casos en los
que se observaba una pequeña bolsa gástrica, ello no parecía
ser un problema grave. Los autores concluyeron que la tasa
de complicaciones podría reducirse adicionalmente introdu-
ciendo mejoras en la técnica de intervención y procediendo
a un estrecho seguimiento. En particular, debería poderse
evitar la reintervención debida a la migración de la banda si
esta no se llena en exceso.
En un estudio prospectivo de 5 años, 824 pacientes
habían recibido una banda sueca por laparoscopia, con un
seguimiento disponible en el 97% de los casos.67 Las pérdidas
medias de exceso de peso eran del 30%, 41%, 49%, 55% y
57% después de 1, 2, 3, 4 y 5 años, respectivamente. La tasa
de complicaciones preoperatorias era del 1,2%, en tanto que
la de complicaciones a largo plazo era del 23,3%, con el 16,4%
relacionado con la banda y el 6,8% relacionado con el puerto.
En esta serie no se observaron muertes intra o postoperatorias
(hasta después de 30 días). Mittermair y cols.68 lograron una
pérdida media de exceso de peso del 72% (una disminución
del IMC de 16,6 kg/m2) después de 3 años en un seguimiento
de 6 años de 451 pacientes que se sometieron a cirugía lapa-
roscópica de implantación de banda sueca. Se registraron
complicaciones que requirieron reintervención en el 7,9% de
los pacientes.
Dos estudios han comparado la banda sueca con la
LAP-BAND. En un estudio que usaba técnicas quirúrgicas
equiparables, parecía que la LAP-BAND (29 pacientes)
mostraba mejores características de pérdida de peso a lo lar-
go de 12 a 18 meses, pero los autores encontraron que la
banda sueca (41 pacientes) era más fácil de manejar y menos
propensa a causar disfagia o deslizamiento.69 Otro estudio
prospectivo comparaba 49 pacientes a los que se colocó una
banda sueca con 52 pacientes con la LAP-BAND, la mayoría
de ellas colocadas por laparoscopia.70 Excluyendo a los
pacientes con escape de la banda sueca debido a un fallo téc-
nico, la pérdida media de peso era similar a los 6 meses,
1 año y 2 años para los dos grupos. Las tasas y perfiles de
complicaciones eran también equiparables.
Existen dos informes publicados sobre la experiencia con
la banda gástrica ajustable Heliogast. En estudio aleatorizado
y prospectivo se comparaban los resultados de la LAP-BAND
(n ⫽ 30) y la banda Heliogast (n ⫽ 30).71 Los dispositivos se
implantaron usando la técnica en dos pasos (de pars flaccida a
perigástrica). No se observaron diferencias en los tiempos de
intervención, en las complicaciones intraoperatorias ni en la
pérdida de peso durante las cuatro primeras semanas tras
la cirugía. Sin embargo, con el paso del tiempo se observa-
ron más complicaciones con la banda Heliogast y las diferen-
cias a favor de la pérdida de peso inducida por la LAP-BAND
(n ⫽ 30) eran significativamente mayores. A los 12 meses, la
164 Sección V • INTERVENCIONES
pérdida media de exceso de peso era del 41,7% para el grupo
de LAP-BAND y del 28,3% para el grupo de Heliogast
(P⬍0,0001). Los parámetros demográficos iniciales de los
pacientes eran similares en los dos grupos. Incluso tras un
cambio en el diseño de la banda Heliogast al inicio del estu-
dio, los autores siguieron siendo incapaces de conseguir un
tamaño del estoma funcional en 26 de los 30 pacientes, a pesar
del aumento del volumen de llenado por encima de la cantidad
convencional establecida en las recomendaciones del fabrican-
te. Wasserberg y cols.72 obtuvieron tasas similares de desliza-
miento anterior, que necesitaron reposición de la banda en el
2,1% y del 2,7%, respectivamente, para las bandas gástricas
ajustables LAP-BAND y Heliogast. Sin embargo, los autores
pensaron que el diseño del mecanismo de cierre de Heliogast
permitía una reintervención y una reposición (rescate) más
directas que la LAP-BAND, que requiere una experiencia en
la intervención considerable y no siempre es eficaz.
Z DISCUSIÓN
La tasa general de complicaciones es menor cuando se
coloca una banda gástrica ajustable laparoscópica que con
la GVB y mucho más baja que para la derivación gástrica u
otros procedimientos bariátricos altamente invasivos.
También, los tipos de complicaciones asociadas con la ban-
da gástrica son, en conjunto, menos graves que los que
siguen a la derivación gástrica y, en contadas ocasiones, son
potencialmente mortales. La pérdida de peso a corto plazo
(hasta 2 años) con la banda ajustable laparoscópica parece
estar entre la de la GVB y la de la derivación gástrica. Los
resultados de pérdida de peso a medio plazo (2 a 4 años) no
se han establecido todavía por completo para la banda gás-
trica ajustable laparoscópica, pero conforme se han publi-
cado estudios cada vez más a largo plazo, los datos han
empezado a mostrar que las pérdidas de peso con la banda
y la derivación gástrica en Y de Roux a 5 años son compa-
rables.
Al igual que los procedimientos de derivación gástrica
y GVB, la banda gástrica ajustable laparoscópica ha mostra-
do una inversión significativa de las patologías comórbidas
asociadas y mejoras en la calidad de vida. Es probable que
llegue a confirmarse que estos, y no la tasa o el alcance de la
pérdida de peso, son los factores esenciales en lo que respec-
ta al beneficio a largo plazo de los pacientes.
Tradicionalmente, la determinación de la idoneidad de
los pacientes para un tipo u otro de procedimiento de ciru-
gía bariátrica ha sido, hasta cierto punto, objeto de contro-
versia. No hay duda de que la banda gástrica ajustable lapa-
roscópica requiere el compromiso por parte del paciente y su
familia en lo que respecta al seguimiento de una dieta ade-
cuada y al cumplimiento de una serie de visitas a la consulta
para evaluación y el ajuste de la banda, según sea necesario.
En sistemas médicos no públicos, ello puede suponer un cos-
te financiero adicional. Sin embargo, unos hábitos alimenti-
cios inadecuados también pueden reducir la eficacia de la
GVB y de la cirugía de derivación gástrica.73 Además,
la derivación gástrica y otros procedimientos de malabsor-
ción también precisan un aumento nutricional de por vida
con suplementos como hierro y vitamina B12.
Tras la colocación de la banda gástrica ajustable lapa-
roscópica, no se observan complicaciones, como dehiscencia
de la línea de sutura (en la GVB) y dehiscencias anastomóti-
cas y sepsis intraabdominales (en la derivación gástrica).
Asímismo, la tasa de mortalidad precoz es mucho más alta
en la derivación gástrica que en el procedimiento de
LAP-BAND. Inicialmente, muchos cirujanos eran reacios a
coloca la banda gástrica ajustable en pacientes superobesos
debido al aumento del riesgo de complicaciones periopera-
torias y una supuesta pérdida de peso insuficiente. Sin
embargo, recientemente muchos cirujanos han realizado
con éxito procedimientos de colocación de banda laparoscó-
picos en estos pacientes.74,75
Se ha establecido un debate en torno al perfil psicológi-
co de los pacientes candidatos. Por ejemplo, los pacientes
obesos preparados para aceptar los riesgos asociados con un
procedimiento quirúrgico con anestesia general tienen per-
files biopsicológicos estadísticamente diferentes de los de
aquellos que no están dispuestos a asumir dichos riesgos.76
Algunos pacientes clínicamente obesos no aceptarán revi-
siones importantes y permanentes en su anatomía interna.
Otros, por razones profesionales o sociales, prefieren inter-
venciones mínimas que les permitan volver rápida y discre-
tamente a sus actividades normales.
Dixon y OíBrien han revisado los criterios de selección
del paciente óptimo para la colocación de la LAP-BAND.77
Los aspectos descritos en este capítulo se aplican también a
los demás sistemas de banda gástrica ajustable laparoscópica.
No es posible comparar de forma sistemática la seguridad y
eficacia de los diversos sistemas de banda gástrica disponi-
bles, debido que hay muy pocos estudios de comparación
directa y aún menos ensayos clínicos aleatorizados prospec-
tivos que comparen una banda con otra.
Adicionalmente, la preponderancia de los casos de
LAP-BAND y la escasez de estudios referidos a otras bandas
hacen imposible obtener un metaanálisis significativo para
comparar los resultados. Hasta que no se disponga de datos
comparativos de estudios clínicos realizados de forma rigu-
rosa, la preferencia del cirujano y la posición en el mercado
de cada técnica determinarán el estado de cada uno de los
sistemas de banda gástrica ajustable laparoscópica.
La introducción de la banda gástrica ajustable laparoscó-
pica en la cirugía bariátrica el 1 de septiembre de 1993 supuso
un avance considerable. Junto con las innovaciones de la
reversibilidad y la capacidad de ajuste total, la técnica supuso
la implantación de la noción de mínima invasividad. La banda
laparoscópica ha proporcionado un nuevo impulso a la cirugía
bariátrica en general y a la cirugía laparoscópica en particular.
Hoy en día, 13 años después de su presentación, se han colo-
cado más de 250.000 LAP-BAND en todo el mundo.
La introducción de la banda gástrica ajustable laparoscó-
pica dentro del arsenal terapéutico de técnicas quirúrgicas
que pueden usarse en el tratamiento de la obesidad mórbida,
ha aumentado el interés de endocrinólogos, otros especialis-
tas en medicina interna y médicos de familia, así como el del
público en general, aunque, obviamente, no es la panacea en
el campo de la cirugía para la obesidad. La pérdida de peso
inicial tras un procedimiento restrictivo como la banda, es
menor que el observado en procedimientos de malabsorción.
No obstante, como confirman su elevada demanda a nivel
internacional y su uso de gran alcance desde su aparición, la
banda gástrica ajustable laparoscópica merece un lugar desta-
cado en el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida.
Z BIBLIOGRAFÍA
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 20
Gastroplastia vertical con banda
Andrew C. Jamieson, M.D.
Resulta curioso que el procedimiento del que se derivó la
gastroplastia vertical con banda (GVB) no fuera vertical ni
se realizara con banda. A partir de 1954, Mason practicó un
número limitado de intervenciones de derivación yeyu-
noileal y, posteriormente, en 1966 desarrolló la derivación
gástrica. En 1971 este autor llegó a la conclusión de que si
el mecanismo de pérdida de peso en la derivación gástrica
era la reducción de la ingesta de alimentos entonces, el lle-
nado de una pequeña bolsa gástrica en el estómago distal
sería igualmente eficaz para promover la pérdida de peso.
Ciertas complicaciones de la derivación, como la deficien-
cia en micronutrientes y la ulceración péptica, podrían evi-
tarse y la cirugía sería más simple y segura. La gastroplastia
(v. figura 20-1) como se denominó a la técnica, dividía el
estómago en una pequeña sección superior y una parte
distal grande conectada mediante un canal a la curvatura
mayor. Debido a una pérdida de peso inadecuada, sólo se
realizaron 59 intervenciones antes de que el procedimien-
to se abandonara y Mason volviera a la derivación gástri-
ca. Gómez recuperó la gastroplastia en 1977, usando ini-
cialmente un collar de malla de dacrón alrededor del canal
estomacal, pero cuando se abandonó la estenosis estomal,
cambió a una sutura continua de polipropileno.1 Esta tie-
ne la desventaja de que algunas veces el estómago se ero-
siona. Pace intentó una estrategia diferente, retirando
algunas grapas del centro de un cartucho y grapando el
estómago superior. 2 La anchura estomal a través de la
zona no cerrada de la línea de grapas del estoma era inva-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 20-1 Las gastroplas-
tias horizontales: Mason, 1971;
Pace, 1979; Gomez, 1977.
GPH de Mason
riable, a pesar de los intentos por reforzar la línea de gra-
pas; esta intervención también se abandonó.
En 1976, Tretbar y cols. (v. figura 20-2) describieron
una fundoplicatura de tipo Nissen extendida en la cual la
curvatura mayor se replegaba progresivamente sobre la cur-
vatura menor desde el cardias a la incisión.3 A pesar de que
se obtuvieron buenos resultados iniciales, pronto los auto-
res empezaron a realizar lo que probablemente fue la prime-
ra gastroplastia vertical grapada, con un estoma en la cur-
vatura menor, colocando grapas en paralelo a la curvatura
menor y creando una extensión esofágica de 180 cm de lon-
gitud con un estoma no reforzado. Los resultados de este
procedimiento nunca se publicaron. Johnston reprodujo
independientemente la intervención de Tretbar, con modi-
ficaciones significativas, desde 1987, del procedimiento de
Magenstrasses y Mill (v. figura 20-3), mostrando resultados
sorprendentes a medio pero no a largo plazo.4
Long en 1978 (v. figura 20-2), colocó una línea de gra-
pas oblicua desde el fundus a la curva inferior, inicialmente
no reforzada pero pronto empleó suturas de refuerzo esto-
mal de Prolene y una línea de grapas progresivamente más
vertical.5 Fabito, en 1979, inició el uso de una línea de gra-
pas con un estoma reforzado en la curvatura menor por una
sutura de Prolene, y Laws utilizó el anillo de silastic, en un
intento de reducir el riesgo de erosión de la sutura.6 Hacia
1980, Wynne-Jones realizó una gastroplastia vertical divi-
dida con sutura manual de 10 a 12 cm de longitud a lo largo
de unas sonda 32F, con una sutura quirúrgica del estoma de
GPH de Pace GPH de Gomez
167
168 Sección V • INTERVENCIONES
GV1 de Tretbar GV2 de Tretbat
Magenstrasse y Mil GVB de Mason dividida
acero inoxidable recubierta con teflón de 10 cm desde el
ángulo de His.7 Además de la gastroplastia original de
Mason de 1971, parece que esta fue la primera gastroplastia
dividida.
Mason empezó a aplicar la GVB (v. figura 20-4) en
1980, empleando un estoma reforzado en la curvatura menor
por una banda Marlex que pasaba a través de una ventana
creada mediante una grapadora circular con la partición
explicada anteriormente.8 Este procedimiento pronto se
convirtió en la intervención de referencia para la obesidad
mórbida, aunque otros cirujanos intentaron diversas modi-
ficaciones, obteniendo algunas veces resultados menos satis-
factorios. Mason se queja justificadamente de que los resul-
tados de estas series se usaran de forma errónea para
argumentar en contra de la realización de la GVB. En los
años noventa, Chua y Mendiola, quienes realizaron su pri-
mera intervención en febrero de 1993,9 adaptaron la GVB a
la técnica laparoscópica (v. figura 20-3), y Melissas10 descri-
bió una estrategia laparoscópica diferente; este autor usaba
una endocortadora lineal para cortar una cuña de la curva-
tura mayor y el fundus, dejando uns bolsa vertical a lo largo
de la curvatura menor (v. figura 20-3). Esta intervención fue
realizada por primera vez por Champion en Atlanta, en
1996, y tenía la ventaja de ser más fácil y rápida de realizar
que la GVB laparoscópica convencional.
Figura 20-2 Primeras gastro-
plastias verticales (GV) abier-
tas: fundoplicatura extendida de
Tretbar, 1976; gastroplastia
de Tretbar, 1976; gastroplastia de
Long, 1978.
Long 1978
Figura 20-3 Gastroplastias
verticales con banda (GVB)
divididas: Magenstrasse y Mill
de Johnston (abierta), GVB de
Mason (abierta o laparoscópica);
escisión en cuña de Champion
(laparoscópica).
GVB en cuña de Champion
Z PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS
DE LA GASTROPLASTIA
Desde el principio de la evolución de la gastroplastia quedó
claro que determinados principios técnicos eran de impor-
tancia vital para el éxito de la intervención. Mason estableció
cuatro principios básicos en su libro de referencia, Surgical
Treatment of Obesity, publicado en noviembre de 1981.11 Tales
principos eran: 1) una capacidad de 50 mL o menor; 2) una
apertura calibrada entre 10 y 12 mm de diámetro; 3) una divi-
sión segura, y 4) refuerzo para evitar la dilatación del esto-
ma. Estas premisas siguen siendo válidas hoy en día, aunque
ahora se utilizan volúmenes de bolsa de menos de 20 mL.
Las gastroplastias más frecuentes en la actualidad (v. figu-
ra 20-1) incluyen todas divisiones verticales y estomas en la
curvatura menor. Se encuentran entre ellas la gastroplastia
vertical de Long modificada (GVLM), la GVB de Mason y
la GVB con anillo de silastic (GVBS). En la GVB de Mason,
se corta un espacio circular de tipo rosquilla en el estómago
usando un dispositivo de grapado circular, que permite el
desplazamiento ascendente de una grapadora lineal, en para-
lelo a la curvatura menor, hasta el ángulo de His, y que hace
que se cree la bolsa. Inicialmente se usaron grapadoras con
dos filas de grapas, pero una incidencia significativa de fallos
en la línea de grapas dio lugar al desarrollo de los dispositi-

GV modificada de Long GVB de Mason
vos con cuatro filas de grapas. Con el desarrollo de las endo-
cortadoras lineales, la división del estómago resultó más
fácil y segura, eliminando prácticamente la incidencia de rotu-
ra de la partición pero aumentando quizá el riesgo de dehis-
cencia temprana.
En 1977, Long constató que la grapadora lineal podía
girarse hasta colocarse en sentido descendente desde el
ángulo de His, a través de un espacio en el ligamento gas-
troesplénico, y colocarse en paralelo a una sonda de apoyo a
lo largo de la curvatura menor (v. figura 20-5). La pequeña
herida de punción causada por el pasador de cierre de la gra-
padora puede suturarse manualmente con facilidad en la
Figura 20-5 Aplicación de la
grapadora: gastroplastia verti-
cal con banda con anillo silastic
(GVBS) de abajo arriba con una
grapadora TA-90BN (mellada),
gastroplastia vertical carga mo -
dificada (GVLM) descendiente
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
desde el ángulo de His.
GVBS
Capítulo 20 • Gastroplastia vertical con banda 169
Figura 20-4 Las gastroplas-
tias verticales (GV) abiertas
convencionales actuales: gas-
troplastia vertical con banda
GVB modificada de Long, GVB
de Mason, GVB con anillo de
silastic.
GV con anillo de silastic
parte anterior, aunque Long y yo normalmente no lo hacía-
mos, a no se que se observara una fuga manifiesta. El peque-
ño agujero posterior es un poco más difícil de coser, por lo
que se ignora. Con más de 4000 casos en nuestra experiencia
conjunta, se ha demostrado que el agujero posterior nunca
ha sido la causa del escape. Ello probablemente es debido al
espesor de la pared gástrica próxima a la curvatura menor,
donde las tres capas de músculo liso previenen la fuga.
En la GVBS se evitaba por completo el agujero de la gra-
pa, ya que la grapadora se colocaba en la parte inferior sobre
la curvatura menor hacia el ángulo de His. Para evitar la divi-
sión completa del estómago se quitaban algunas grapas o se
GVLM
170 Sección V • INTERVENCIONES
retiraba parte del cartucho, lo que permitía la formación de un
estoma. Posteriormente, para evitar este problema se desarro-
llaron grapadoras lineales melladas (v. figura 20-5).
Capacidad de 20 mL o menos
Mason comprendió con la derivación gástrica y, de nuevo, con
su gastroplastia de 1971, que una bolsa de pequeño tamaño
era vital para el éxito de la intervención. Mason ha defendido
con vehemencia la medición de las bolsas y desarrolló un
método directo para hacerlo.12 Como resultado de estas medi-
das, se produjo un descenso constante del volumen de la bolsa
en su serie hasta un promedio de 14 mL a una presión de
70 cm de agua. El volumen de la bolsa es más difícil determi-
nar en las intervenciones de GVLM y GVBS. Sin embargo,
si la división se realiza próxima a una sonda de apoyo a lo
largo de la curvatura menor, se obtendrán bolsas pequeñas.
El tamaño de la bolsa aumenta inevitablemente con el
tiempo, lo cual es una ventaja ya que, de otro modo, podría
darse una pérdida excesiva de peso y desnutrición a largo pla-
zo. Lo que es imprevisible es la distensibilidad de dicha bolsa.
Trascurridos varios años, algunos pacientes desarrollan bol-
sas muy grandes y, ocasionalmente, lo que aparece parecen ser
divertículos de una bolsa de cuello ancho. No se ha determi-
nado si ello es consecuencia de la elasticidad del estómago, al
haberse construido inicialmente una bolsa demasiado grande,
o una indicación de un exceso crónico de comida.
Apertura calibrada con refuerzo
Es necesario calibrar la apertura del estoma para determinar
la velocidad de drenaje de la comida masticada fuera de la
bolsa. Ello depende sobre todo de la distancia entre la división
y la curvatura menor, pero, dado que la pared del estómago es
elástica, el espesor del apoyo de refuerzo estomal es el factor
determinante para facilitar el paso de la comida a través del
estoma. Generalmente, se colocaba una sonda de calibre entre
34F y 38F (de 11 a 12 mm de diámetro) a lo largo de la curva-
tura menor y la línea de grapas o la división se coloca en para-
lelo y próxima a esta. En 1971 se comprendió que el estoma
sin refuerzo se dilataría de manera inevitable y, al final de los
años setenta, cuando se inició la recuperación de la gastro-
plastia, se desarrollaron diversas técnicas de refuerzo. El pro-
cedimiento más simple consistía en pasar una sutura a través
de la línea de grapas y atarla alrededor del estoma, con una
sonda dentro del estoma, de modo que el diámetro eficaz del
mismo fuera el de la sonda. Long empleó este método en
1978, inicialmente con suturas de polipropileno y posterior-
mente con suturas de poliéster texturado. En 1983, Jamieson
amplió el planteamiento, para formar un canal estomal en
lugar de un estoma bidimensional usando tres suturas
Ethibond separadas entre sí por 12 mm, colocadas práctica-
mente en la mitad de la línea de grapas (v. figura 20-4), reali-
zando, pues, una GVLM.13 Esta modificación mejoraba la
pérdida de peso, pero no se ha establecido si ello se debía al
efecto del canal, al menor tamaño de la bolsa, o a ambos.
En la GVBS, Fabito usaba inicialmente una sutura de
Proleno y Laws estableció el uso de un tubo de silastic
de 2,2 mm de diámetro a través del cual se ensartaba una
sutura de Proleno. La longitud del tubo de silastic varía, pero
generalmente es de 45 mm. La banda Proring es un anillo de
silastic premoldeado, que es radiopaco y más flexible, y tiene
puntos de fijación para prevenir el deslizamiento.14
El estoma de la GVB clásica de Mason se refuerza
mediante una banda de malla Marlex que rodea al estoma a
través de la ventana y se sutura sobre sí mismo. Se han usado
tres longitudes de banda (4,5 cm, 5 cm y 5,5 cm) y está gene-
ralmente aceptado que la de 5 cm es la más satisfactoria, que
la longitud más larga da lugar a pérdidas de peso menores y
que la más corta produce una excesiva regurgitación. GVBS
y GVLM tienen la ventaja sobre la GVB de Mason de que
son técnicas más sencillas, menos costosas y, cuando es nece-
sario, con una cirugía de revisión más fácil.
La erosión de la banda o de la sutura pueden producirse
con cualquier tipo de banda o sutura y, probablemente, ello
es consecuencia de infección, formación de abscesos y recha-
zo del material extraño. Aunque el estómago suele ser esté-
ril, la colocación de las suturas estomales en las GVLM y
GVBS de manera que pasen a través de la línea de grapas
y no a través de la luz del estómago podría ser, lógicamente,
muy importante. Si se sigue una técnica meticulosa, la ero-
sión per se es poco usual.
División segura
La seguridad de la división es esencial para el éxito de la
gastroplastia, y ello se hace evidente cuando se utilizan gra-
padoras lineales para la división del estómago. La causa de la
rotura de la línea de grapas continúa sin establecerse con
exactitud, y se han intentado diversas técnicas para prevenir-
la. Un trabajo previo no publicado del autor, que realizó
experimentos en estómagos de perros, mostraba que la gra-
padora TA-90 de autosutura inicial, que presentaba un yun-
que con husillo, no causaba rotura de la mucosa gástrica a lo
largo de la línea de grapas siempre que se mantuviera en la
disposición recomendada. Así la mucosa queda yuxtapuesta,
con parte entre las grapas. Se postuló que era necesario
separar la mucosa de ambas capas del estómago para permi-
tir la aposición de las capas submucosas y la formación de
cicatrices para fortalecer la integridad de la línea de grapas.
La grapadora Premium de autosutura daba lugar a una mejor
separación de la mucosa y la experiencia mostraba que, con
ella, se obtenía una reducción de la incidencia de rotura de
la línea de grapas. La introducción de líneas de grapas
de cuatro filas reducía además la incidencia de la rotura de la
dicha línea, auque no lo eliminaba. Técnicas como el refuer-
zo de la línea de grapas con sutura generalmente no fueron
eficaces, aunque alcanzó cierto éxito parcial la superposición
de dos o tres líneas de grapas. La división del estómago se ha
convertido en la técnica decisiva para evitar la rotura de la
línea de grapas mediante la formación de una fístula entre
la bolsa y el resto del estómago; tal rotura se debe presumi-
blemente a infección y formación de abscesos.
Z MECANISMO DE GASTROPLASTIA
Y TÉCNICAS DE ALIMENTACIÓN
El éxito de la gastroplastia y sus muchas variantes depende
de la restricción física de la ingesta de alimentos, inicialmen-
te radical, para conseguir una pérdida de peso mediante la
reducción de la ingesta de energía durante el primer año y, a
continuación, la restricción moderada que permita la estabi-
lización de peso y prevenga la futura recuperación del mis-
mo. Al compararlo con el de las intervenciones de malabsor-
ción o de malabsorción/restricción mixtas, el interés de esta
estrategia restrictiva estriba en que con ella es menos proba-
ble que se den deficiencias a corto y largo plazo de micronu-
trientes (como hierro, potasio, vitamina B12, calcio o proteí-
nas) en que, cuando estas aparecen, son más fáciles de

corregir. Además, los procedimientos de malabsorción, a
corto y medio plazo, a menudo dan lugar a diarrea, que pue-
de causar una mortalidad significativa.
Se ha constatado que una bolsa con un volumen de
aproximadamente 20 mL o menos es importante para conse-
guir una buena pérdida de peso; sin embargo, la restricción
calórica puede verse superada por varios factores. El primero
de ellos es la dilatación de la bolsa con el tiempo, que suele ser
consecuencia de la dilatación del músculo liso de la pared gás-
trica. Es probable que un llenado excesivo persistente de la
bolsa produzca mayor dilatación, aunque este dato no se ha
confirmado. La otra causa de exceso de dilatación de la bolsa
es que esta sea demasiado grande desde el principio. Debe
reconocerse que la bolsa gástrica es una estructura dinámica.
que tiene una entrada y una salida estomal así como su propia
movilidad y su propio peristaltismo. Los líquidos pasan fácil
y rápidamente a través de la bolsa vacía en función de su vis-
cosidad y de la velocidad a la que entran en ella. Los sólidos
pasan mucho más lentamente, según el tamaño de partícula
de la comida ingerida, de su consistencia y del grado de impe-
dimento de paso del estoma. Después de comer alimentos
sólidos, los pacientes refieren sensación de saciedad o malestar
epigástrico o retroesternal bajo, que indica que la bolsa está
llena. En este punto, el paciente debe observar la primera nor-
ma de alimentación (v. tabla 20-1). Si continúa comiendo, el
malestar aumenta hasta que se produce una regurgitación
voluntaria o espontánea del exceso de alimento. No se produ-
cen náuseas, pero existe una sensación de alivio tras la regur-
gitación y debe advertirse a los pacientes que no coman más
hasta la siguiente comida.
El efecto de saciedad cuando se llena la bolsa gástrica es
un factor muy importante para la pérdida de peso. El pacien-
te obeso admite casi invariablemente un hambre excesiva,
una poderosa sensación que, evolutivamente, se ha desarro-
llado para garantizar que los animales sientan deseo de
comer y, por tanto, de sobrevivir. La falta de eficacia de las
dietas sin cirugía apenas sorprende en este ámbito y, si no se
reduce el hambre mediante la cirugía, el paciente hambrien-
to pronto anulará la intervención y ganará peso. La saciedad
depende de la densidad y consistencia de la comida tomada;
por tanto, los pacientes que toman principalmente dietas
líquidas normalmente pierden menos peso, mientras que los
que toman alimentos sólidos obtienen mejores resultados.
También influye la velocidad de drenaje de la bolsa gástrica
y, si se hace un estoma gástrico demasiado grande, se pierde
poco peso. De forma similar, cuando se produce la rotura de
la división o del estoma, los pacientes refieren aumento del
apetito y pérdida temprana de la saciedad posprandial, así
como aumento de volumen de ingesta acompañado de recu-
peración del peso. La inversión funcional de la gastroplastia
puede lograrse retirando el refuerzo del estoma; casi invaria-
blemente, ello tiene como consecuencia un aumento del
hambre y la recuperación de peso.
Debe advertirse a los pacientes que eviten comer y beber
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
al mismo tiempo; si tras una cantidad pequeña de comida sóli-
Tabla 20-1 NORMAS DE ALIMENTACIÓN
TRAS LA GASTROPLASTIA
1. Pare de comer cuando se sienta lleno o molesto.
2. No beba y coma al mismo tiempo.
3. No beba al menos hasta una hora y media después de comer.
4. Mastique exhaustivamente y compruebe el contenido de la boca
antes de tragarlo.
Capítulo 20 • Gastroplastia vertical con banda 171
da se toma un trago de líquido, la comida será expulsada hacia
el estómago distal. No se alcanzará la saciedad y la secuencia
se repetirá una y otra vez, dando lugar a una ingesta excesiva
de alimento. Algunos pacientes utilizan esta estrategia para
que parezca que comen más normalmente cuando se enfren-
tan a situaciones socialmente comprometidas, pero si se utili-
za durante todas las comidas, la pérdida de peso no será la
adecuada. Si los pacientes llenan la bolsa con alimentos sóli-
dos y, a continuación beben líquido, puede que aparezcan
malestar, regurgitación y, algunas veces, acidez de estómago.
Por tanto, es necesario advertirles que beban agua antes de
una comida sólida y, a continuación, esperen al menos
90 minutos antes de beber de nuevo. En ese tiempo la bolsa se
habrá vaciado lo suficiente como para admitir el líquido.
A la hora de comer la norma más importante es que todo
el alimento sólido debe reducirse a partículas menores que el
tamaño del estoma gástrico; de otro modo se producirá una
obstrucción. Cuando se da esta situación, los pacientes expe-
rimentan malestar o dolor epigástrico espasmódico y desagra-
dable, acompañado a menudo de hipersalivación e incluso,
ojos llorosos. Se cree que esta repuesta es reflejo de los espas-
mos del músculo liso gástrico. Algunas veces se producirá un
alivio repentino de los síntomas, acompañado de borborig-
mos audibles, que reflejan el paso del bolo que provocó la
obstrucción a través del estoma. Si no se produce alivio, se
generan arcadas espontáneas o autoinducidas hasta que la
obstrucción se libera. Una gran proporción del vómito es
la saliva tragada. Generalmente, la remisión se da en cuestión
de minutos aunque, ocasionalmente, la obstrucción puede
durar días, dando lugar a deshidratación. En tales casos es
necesaria una endoscopia. Los bolos que causan molestias
pueden retirarse mediante una cestilla o con pinzas para póli-
pos. Alternativamente, si están blandos pueden romperse y ser
empujados a través del estoma con el endoscopio. Siempre
debe intentar hacerse una maniobra de reversión completa
con el gastroscopio en la bolsa, ya que pueden quedar frag-
mentos ocultos arriba en el cardias. Ocasionalmente, los com-
primidos recubiertos entéricos grandes pueden ser causa de
obstrucción, sin que sea posible extraerlos por endoscopia.
Los comprimidos acaban por disolverse, cuando el paciente
bebe de forma ininterrumpida hasta 1 L de solución de bicar-
bonato sódico al 10% para alcalinizar el entorno.15
La capacidad de los pacientes para tolerar alimentos sóli-
dos varía dentro de amplios márgenes. Las variaciones depen-
den del tipo de comida disponible, la dentición, los hábitos de
alimentación preoperatorios y los factores psicosociales. Bohn
y cols. observaron que existe una organización jerárquica en
la facilidad para consumir los alimentos, siendo las carnes
rojas sin cortar los más difíciles y los líquidos los más senci-
llos.16 Los alimentos duros o crujientes, como frutos secos o
las galletas son fáciles de comer. En cambio, los sólidos blan-
dos, como el pan o los huevos revueltos, frecuentemente pro-
ducen regurgitación. Estos autores también encontraron que
con orientación cuidadosa y comidas supervisadas por un die-
tista se mejoraba la capacidad de los pacientes para tolerar los
alimentos más difíciles. Una mala dentadura dificulta la mas-
ticación; estrategias como cortar la comida en trocitos peque-
ños o picarla puede ser de gran ayuda; sin embargo, los pacien-
tes en esta categoría pueden recurrir a alimentos blandos y
sopas, con una correspondiente reducción de la pérdida de
peso. La falta de atención a la hora de masticar, junto con
estrés, depresión y la necesidad de comer rápidamente, tam-
bién se asocian con dificultad para tolerar algunos sólidos.
La motilidad gástrica puede influir en parte en la veloci-
dad de drenaje de la bolsa gástrica, y una motilidad excesiva es
172 Sección V • INTERVENCIONES
causa a veces de escasa pérdida de peso. El anticolinérgico
propantelina se asoció con una excelente pérdida de peso en
dos pacientes con gastroplastias anatómicamente normales,
pero con muy poca pérdida previa.17 La variabilidad en la pér-
dida de peso tras la gastroplastia y, de hecho, tras todas las
intervenciones restrictivas, pone de manifiesto que la canti-
dad final de peso perdida depende de factores controlados
tanto por el paciente tanto como por la intervención. La falta
de instrucciones a los pacientes sobre el correcto plantea-
miento de la intervención puede dar lugar a escasa pérdida de
peso. En este contexto, la cirugía no controla:
• El tipo o contenido calórico de los alimentos; grasas,
aceites y alimentos azucarados son fáciles de masticar.
• La frecuencia de las comidas; pequeñas cantidades
tomadas con frecuencia suman una cantidad mayor.
• La cantidad o calidad de los líquidos; pueden tomarse
líquidos prácticamente sin límite.
• La cantidad de ejercicio que los pacientes hacen; los
pacientes con grandes discapacidades que les impiden
realizar ejercicio físico a menudo pierden una canti-
dad de peso muy pequeña.
• La implacable presión de la sociedad occidental, en
aumento en el resto del mundo, para consumir ali-
mentos y bebida más allá de lo necesario.
Ante estos factores, que actúan en contra de la gastro-
plastia y de cualquier otra forma de cirugía para el trata-
miento de la obesidad resulta ciertamente sorprendente que
los pacientes evolucionen tan bien como lo hacen.
Z EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE
La evaluación preoperatoria se describe en otros capítulos
de este libro; sin embargo, tres factores específicos son espe-
cialmente importantes en relación con las intervenciones
restrictivas. El primero de ellos es la motivación que, por
supuesto, tiene que evaluarse en función de criterios subje-
tivos. Los cirujanos han de tener presente que sólo la opera-
ción facilitar, el proceso de pérdida de peso y que la gastro-
plastia puede verse frustrada con facilidad. Por fortuna, esta
situación no es normal, aunque puede darse en pacientes que
están gravemente deprimidos y con baja autoestima y, de
modo ocasional, en pacientes con trastornos de personali-
dad. La capacidad para regurgitar con facilidad si no se mas-
tica bien o si se come en exceso es utilizada por algunos
pacientes para manipular y obtener la atención y simpatía de
los miembros de la familia o de sus cuidadores médicos. La
obstrucción orgánica debe descartarse mediante endoscopia
o radiografía con contraste. Sin embargo, si estas pruebas
son normales, puede ser necesaria ayuda psicológica.
Los pacientes también deben ser capaces de adaptar sus
pautas alimenticias a la gastroplastia. Esta adaptación no tiene
por qué correlacionarse con la inteligencia. Algunos pacientes
no demasiado inteligentes cumplen bien las instrucciones
para la dieta, aunque, ciertamente, también puede darse el
caso contrario. Una buena dentadura es vital si se consumen
alimentos sólidos, y debe animarse a los pacientes a que cui-
den sus dientes, que se deteriorarán si la regurgitación es fre-
cuente o se descuida el cepillado de los mismos. El uso de
dentadura postiza, o incluso la ausencia de dientes, no es una
contraindicación para la cirugía de gastroplastia, pero cuando
se presenten será necesario proceder a impartir instrucciones
dietéticas más detalladas que en otros pacientes. Los afecta-
dos de problemas de dentición suelen sufrir regurgitación más
frecuentemente y, en consecuencia, evitan tomar sólidos,
siendo más dependientes de los líquidos y los alimentos blan-
dos; en ellos, posible que la périda de peso sea menor.
No existen contraindicaciones estrictas para la gastro-
plastia (excepto el síndrome de Prader Willy), siempre que el
pacientes se recupere de la anestesia. Las gastroplastias
abiertas más sencilla, como la GVBS y la GVLM, que pue-
den realizarse rápidamente a través de una pequeña incisión
y con una morbilidad postoperatoria muy baja, son excelen-
tes opciones para los pacientes con obesidad mórbida que
presentan trastornos respiratorios graves, cardiopatía isqué-
mica o diabetes mal controlada.
Lo más importante para el éxito de la intervención es la
educación preoperatoria. Deben explicarse a los pacientes
los efectos de la cirugía sobre las técnicas de alimentación,
no olvidando que comer es, a menudo, una actividad social.
En la preparación de la cirugía es útil recurrir a folletos
explicativos y a la intervención de grupos de apoyo conve-
nientemente organizados y supervisados.
Z TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Y SEGUIMIENTO
Después de la experiencia acumulada en el tratamiento de
más de 3200 pacientes, he observado que, si no aparecen com-
plicaciones, la recuperación es rápida y no tiene por qué ser
traumática ni para el paciente ni para el cirujano. Resulta vital
un tratamiento respiratorio apropiado, en especial en los
pacientes que tienen complexión androide, donde la presión
de la grasa intraabdominal y, a menudo, la esteatosis hepática,
se transmite a través del diafragma y reduce significativamen-
te la reserva respiratoria, aumentando el trabajo respiratorio
cuando el paciente está tendido. Es esencial que el paciente se
recupere completamente de la anestesia de relajación al final
de la intervención y se coloque en posición sentada en la cama
del hospital. Debe restringirse lo más posible la posibilidad de
de dejar al paciente intubado y trasladarlo a la unidad de cui-
dados intensivos. La administración de oxígeno ha de plan-
tearse con criterio, sobre todo cuando la pCO2 está elevada,
como en el síndrome cardiovascular de la obesidad. En caso
contrario, es posible que se reduzca el impulso respiratorio,
dando lugar a hipoxia e hipercapnia. La analgesia con opioi-
des no deber ser excesiva, para evitar la disminución de la
consciencia. Es muy útil la infiltración con anestésico local
por bloqueo nervioso intercostal o rectal, o mediante infusión
continua en la herida quirúrgica. Las infusiones continuas de
opioides pueden dar lugar a sobresedación, náuseas y alucina-
ciones, en tanto que el uso de analgesia controlada por el pro-
pio paciente puede merecer la pena. Los antiinflamatorios no
esteroideos (paracetamol o ácido acetilsalicílico por vía rectal
u oral) contribuyen de forma eficaz y económica a aliviar el
dolor y permiten una movilización temprana. Las sillas recli-
nables amplias son, a menudo, más confortables que la mayo-
ría de las camas hospitalarias y pueden facilitar el trabajo del
personal de enfermería más fácil.
Debe animarse a los pacientes a que se muevan lo antes
posible y vayan solos al baño; no son necesarios catéteres
urinarios de rutina, que pueden dar lugar a una infección de
la vegija. Durante los primeros días del postoperatorio los
pacientes han de ser sometidos a una estrecha monitoriza-
ción, prestando especial atención a la frecuencia cardíaca, la
temperatura y la saturación de oxígeno, ya que todos ellos
son indicadores de posible daño intraabdominal o respirato-

rio. El tratamiento con dosis bajas de heparina o heparina de
bajo peso molecular durante la hospitalización y la moviliza-
ción temprana reducen las complicaciones tromboembólicas
al mínimo, aunque algunos cirujanos añaden a este respecto
uso de medias de compresión o estimulación eléctrica en la
pantorrilla durante el período intraoperatorio.
Están recomendadas varias dietas. Puede comenzarse,
por ejemplo, con ingesta de líquidos orales el día de la inter-
vención y alimentos en puré al día siguiente. En un estudio
se mostró que podrían administrarse alimentos sólidos bajo
la supervisión directa de un dietista el día después de la ciru-
gía. Sin embargo, la práctica más frecuente es comenzar con
sólidos, tras las indicadas instrucciones, una o dos semanas
después de la cirugía. Si los pacientes ingieren accidental-
mente un bolo grande en la primera semana y regurgitan, se
producirá un dolor excesivo en la herida abdominal en el
período de cicatrización. En contadas ocasiones, los pacien-
tes regurgitan repetidamente tan pronto como empiezan a
tomar líquidos o alimentos. Ello puede ser debido a un
hematoma perigástrico o a un edema estomal. El cuadro
remite en seis o siete días pero, hasta entonces, es necesario
administrar líquidos por vía intravenosa.
Las gastroplastia es una excelente intervención antirre-
flujo, siempre que la bolsa sea pequeña y el estoma no esté
demasiado cerrado. No obstante, algunos pacientes padecen
ardor de estómago o dolor epigástrico después de tragar en
la primera o en la segunda semana. Esto puede controlarse
mediante un antiácido preprandial, antagonistas H 2 o inhi-
bidores de la bomba de protones.
Tras la intervención abierta, los pacientes puede recibir
el alta dos días después de la cirugía (con la cirugía laparos-
cópica, incluso antes). Sin embargo, los pacientes deben estar
estables con una dieta a base de purés y sentirse cómodos
con la alimentación antes de irse a casa.
Debe hacerse un seguimiento de los pacientes hasta que
se consiga la estabilización del peso, normalmente al año de la
intervención. El cambio de una forma de comer descontrola-
da a una restricción importante en el tipo y volumen de ali-
mento es un problema ciertamente complejo. La mayoría de
los pacientes necesita un asesoramiento regular para poder
adaptarse sin problemas excesivos de regurgitación. Además
de realizar las pertinentes recomendaciones sobre la técni-
ca de alimentación requerida, debe animarse a los pacientes a
que hagan ejercicio regularmente y eviten los malos hábitos
alimenticios. También es a veces necesario que los pacientes
reciban apoyo y asesoramiento sobre las consecuencias socia-
les y psicológicas de la pérdida masiva de peso.
Z COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Después de la gastroplastia pueden observarse cuatro com-
plicaciones postoperatorias principales.
La hemorragia, que normalmente surge del agujero de
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la grapa o de la línea de grapado, normalmente se presente
en forma de melena. Por norma, se autolimita con la ayuda
de antiácidos y con la reposición de líquidos, aunque en oca-
siones poco frecuentes es posible que requiera intervención,
inicialmente en forma de endoscopia. Normalmente resulta
eficaz la inyección en el área de sangrado de una solución de
adrenalina pero, si no es así, puede que sea necesaria una
laparotomía y el suturado del área de la hemorragia, posible-
mente con guía endoscópica hasta el sitio de sangrado.
La fístula gástrica puede ser una complicación de efec-
to fulminante si no se diagnostica y se trata de inmediato.
Capítulo 20 • Gastroplastia vertical con banda 173
El primer y más importante signo de una fuga gástrica es una
taquicardia de aproximadamente 120, acompañada en general
de dolor abdominal grave y que precede a una elevación de la
temperatura corporal. La respiración se hace dolorosa y pue-
de también presentarse dolor en el vértice del hombro izquier-
do, debido a irritación diafragmática. La saturación de oxíge-
no cae de inmediato y va seguida de dolor en la palpación
generalizada y distensión abdominal. La taquicardia por sí
sola es indicación suficiente para realizar una esofagografía
por contraste o una exploración por tomografía computariza-
da. La radiología de contraste es más útil para el diagnóstico
de escapes si se usa contraste hidrosoluble (el bario está con-
traindicado), preferiblemente con fluoroscopia. La tomogra-
fía computarizada presenta la ventaja de permitir la localiza-
ción de acumulaciones de líquido, así como de mostrar que
hay escapes y, en determinadas situaciones, puede usarse para
dirigir el drenaje. Si se detecta una fuga, es necesario proceder
a laparotomía o laparoscopia de inmediato. Durante la inter-
vención, en ocasiones resulta difícil la localización del escape,
por lo que resulta útil la instilación en el estómago de azul de
metileno a través de una sonda nasogástrica. Si se detecta una
fuga, debe suturarse con cuidado y puede colocarse un epi-
plón sobre el mismo como refuerzo.
El lavado exhaustivo de la cavidad peritoneal, incluyendo
la pelvis, reduce la posibilidad de formación de abscesos. Se
colocan uno o más tubos de succión o drenaje grandes próxi-
mos al sitio del escape. Si este no puede precisarse, el abdo-
men debe lavarse y drenarse mediante múltiples tubos de
drenado, incluyendo un drenaje de los espacios subfrénicos y
de la pelvis. Resulta útil un tubo de gastrostomía percutáneo
para la descompresión del estómago y, posiblemente, para la
alimentación posterior, eliminándose así la necesidad de son-
da nasogástrica. A menudo, la causa del escape no está clara.
El desgarro del estómago puede estar causado por el agujero
de la grapadora TA-90 premium. Ello se pone de manifiesto
por un defecto lineal de 2 cm en la parte central de la bolsa
anterior. Es más frecuente que las fugas midan apenas algu-
nos milímetros, situándose, generalmente cerca de la línea de
grapas. El desarrollo de una dilatación aguda del estómago
puede ser la causa de algunos escapes.
Los abscesos subfrénicos se cuentan entre las consecuen-
cias de fístula gástrica, normalmente del lado izquierdo, en
general acompañados de atelectasia y derrame pleural, que
posteriormente puede infectarse dando lugar a empiema. El
absceso subfrénico es tratado por el radiólogo intervencionis-
ta mediante drenaje; sin embargo, el drenaje abierto es de efec-
to más contrarrestado. Cuanto mayores y más antiguos sean los
abscesos, mayor será la cavidad que se necesitará para extirpar-
los. Para el seguimiento de la evolución puede recurrirse a la
fistulografía. En ocasiones se desarrolla una fístula gástrica a
través de la cavidad del absceso y fuera del tubo de drenaje; sin
embargo, una vez que la cavidad se ha colapsado, el tubo pue-
de retirarse gradualmente y la fístula se resuelve de manera
normal. Si esta asciende desde la bolsa gástrica, puede persis-
tir cuando se alimenta al paciente. En tal situación, un tubo
de gastrostomía dentro del estómago distal permite la alimen-
tación enteral, lo que favorece el cierre de la fístula.
La enfermedad tromboembólica es muy poco frecuente,
aunque potencialmente mortal, por lo que se han establecido
numerosos tratamientos de profilaxis. En este caso, lo más
barato es probablemente lo más eficaz: se ha de proceder a la
movilización temprana, insistiendo en que el paciente se
levante de la cama y camine hasta el baño (esto significa que
no es necesario catéter urinario), camine por la planta cada
día y mueva las pantorrillas frecuentemente. Estas prácticas
174 Sección V • INTERVENCIONES
son bien aceptadas por los pacientes que han sido preparados
en el período preoperatorio. Otras medidas preventivas sen-
cillas son la administración de heparina en dosis bajas
(5000 U 2 o 3 veces al día) durante la estancia en el hospital,
estimulación eléctrica de las pantorrillas en la fase intraope-
ratoria y uso de aspirina soluble como analgésico. Pueden
usarse medias elásticas y de compresión secuencial y algunos
cirujanos han defendido la implantación de filtros en la vena
cava en casos de alto riesgo.
Z FRACASO DE LA GASTROPLASTIA Y CIRUGÍA
DE REVISIÓN
El fracaso anatómico de la gastroplastia afecta inevitablemen-
te a la pérdida de peso y a la calidad de vida del paciente, y
puede necesitar de cirugía correctiva. El objetivo de la cirugía
de revisión es restablecer la integridad anatómica de la gastro-
plastia y, en el caso de la GVLM y la GVBS, su consecución
no suele ser compleja. La cirugía es más problemática en la
GVB de Mason, en la que usa una malla como refuerzo esto-
mal, y en los casos en los que se ha realizado más de una inter-
vención previa en el estómago. Existe una tendencia a la for-
mación de adherencias entre el epiplón mayor, el ligamento
falciforme y las superficies inferiores del hígado y del estóma-
go, especialmente en la región del estoma. La interposición
del epiplón entre el estoma y el hígado hace que la separación
de estas estructuras sea mucho más fácil, aunque es necesaria
una revisión posterior. La disección de estas estructuras debe
realizarse de modo que se haga sólo por fuera de la cápsula del
hígado, teniendo cuidado de evitar dañar el páncreas y tam-
bién los vasos que irrigan la curvatura menor.
Las adherencias pueden obstruir la transcavidad de los
epiplones, dificultando la movilización del estómago y la
colocación de una nueva línea de grapas, y poniendo en
peligro al páncreas. En algunas ocasiones es útil dividir el
epiplón mayor inferior hacia el antro para permitir un
mejor acceso a la transcavidad de los epiplones. El paso de
una sonda bucográstica hacia el interior del estómago es
esencial como ayuda para la identificación de la anatomía
gástrica y la situación del estoma. La adhesión del epiplón
o de la curvatura mayor del estómago al hígado presenta
riesgo de hemorragia de este órgano, normalmente como
resultado de una lesión por tracción.18
La dehiscencia de la línea de grapas ha supuesto siempre
un problema desde la introducción del instrumental de gra-
pado. Sin embargo, se ha observado una reducción progre-
siva de su incidencia con las mejoras en el diseño de dicho
instrumental y se ha producido una virtual eliminación de
esta complicación con la realización de las gastroplastias
divididas. En un principio, la rotura de la línea de grapas era
una incidencia temprana; tras el desarrollo de instrumental
más avanzado, los síntomas de rotura y de recuperación de
peso aparecen en un plazo de entre 3 y 6 años, o incluso más.
La corrección quirúrgica suele implicar la aplicación adicio-
nal de grapas para crear una nueva bolsa pequeña. Si la bolsa
es es grande, puede realizarse una nueva gastroplastia den-
tro de la anterior, junto con un nuevo estoma (v. figura 20-6).
Si la bolsa continúa siendo pequeña y la dehiscencia es gran-
de, puede usarse una nueva línea de grapas para aislar el área
que ha fallado mientras se conserva el estoma anterior. Es
más fácil y seguro convertir la GVB de Mason GVLM o
GVBS,19 que volver a abrir de nuevo una ventana en el estó-
mago y aplicar una nueva malla en presencia de adherencias
densas alrededor del área del estoma. Se ha de prestar aten-
ción para comprobar que no se produce intersección entre
las líneas de grapas nueva y vieja, lo que podría dar lugar a la
exclusión de una sección del estómago. La gastrogastrosto-
mía, si se da, mejora esta situación.
Si el estoma creado es demasiado ancho, la pérdida de
peso es lenta desde el principio y el peso se recupera pronto.
Cuando el estoma pierde su refuerzo y se dilata, ello suele ser
debido a erosión, y el resultado es casi siempre la recupera-
ción del peso. Cuando la bolsa no está demasiado dilatada,
suele ser un nuevo refuerzo del estroma, aunque en este caso
este debe colocarse por encima de la línea de grapas, de
modo que se reduzca el volumen de la bolsa.
Cuando el paciente se queja de aumento del apetito y de
la capacidad de alimento, de pérdida más rápida de la sensa-
ción de saciedad después de las comidas y de mayor tolerancia
a los alimentos sólidos, con el consiguiente aumento de peso,
normalmente ello suele deberse a rotura de la división o dila-
tación del estoma. La dilatación de una bolsa con un estoma
normal a menudo produce una recuperación lenta del peso y
un aumento de la capacidad de alimento, pero no se mantiene
ninguna intolerancia al alimento existente. Una dilatación
excesiva de la bolsa puede llevar a una situación anómala de
escasa pérdida de peso acompañada de regurgitación excesiva.
Figura 20-6 Repetición de la
gastroplastia, dentro de la bolsa
dilatada debida a la dehiscencia
de la línea de grapas en bolsas
grandes y pequeñas.
 Capítulo 20 • Gastroplastia vertical con banda 175

Esta situación puede ser debida a un efecto sumidero (v. figu-

ra 20-7), en el que el llenado de la bolsa grande tiene el efecto
de cierre del estoma. Todo ello se asocia a reflujo nocturno y
puede incluso inducir a síntomas de aspiración de tos, asfixia
o neumonía en una situación análoga a la estenosis pilórica.
En determinados pacientes se observar pérdida progresiva y,
en algunos casos, excesiva, de peso. La estenosis estomal se
manifiesta por sí misma como con deterioro progresivo de la
capacidad para tolerar alimentos sólidos y aumento en la fre-
cuencia de regurgitación. El ardor de estómago y la esofagitis
son consecuencias normales del proceso y el paciente tiende a
volver a una dieta líquida. Su inicio, después de varias semanas
de intolerancia al alimento sólido acompañada de ardor de
estómago o indigestión, es indicativo de erosión del refuerzo
estomal. Sin embargo, si esto ocurre en cuestión de horas y va
acompañado de hipersalivación, la causa es probablemente
una obstrucción por un bolo. Sumidero
La estenosis puede ser debida a una infección del mate-
rial de refuerzo del estoma y la reacción del tejido de cicatri-
zación a su alrededor. En ocasiones ello conduce finalmente
a la erosión del material de refuerzo del estoma, que normal-
mente va acompañada de indigestión y del empeoramiento
de la regurgitación. Algunos pacientes no pueden tolerar un
estoma normal. Tal situación se asocia a una mala dentadura
o a falta de concentración en la masticación. Como medio
diagnóstico se suele recurrir a la endoscopia, que puede ser
terapéutica cuando cabe la posibilidad de que una sutura o
un anillo erosionados sean cortados y retirados con ayuda de
unas tijeras endoscópicas. Sin embargo, la retirada de la
malla erosionada suele requerir laparotomía. La retirada de Figura 20-7 Efecto sumidero en la gastroplastia que da lugar a la
sólo el refuerzo del estoma revierte esencialmente la gastro- obstrucción del estoma debido a la presión sobre este de los contenidos
plastia, siendo inevitable la recuperación del peso. estancados.
A menudo se intenta la dilatación endoscópica del estoma,
aunque normalmente ello no supone ningún beneficio a largo
plazo y puede empeorar la situación, induciendo lesión y pos- una gastroplastia es la endoscopia, que permite medir la lon-
terior cicatriz en el estoma. La mayoría de los endoscopios gitud de la bolsa y realizar una estimación de su anchura; esto
presentan un diámetro de 1 cm por lo que el paso cómodo de puede llevar al diagnóstico de la dilatación de la bolsa y del
este a través del estoma descarta el diagnóstico de estenosis. efecto sumidero. La presencia de rotura de la línea de grapas
En algunos pacientes, sin embargo, un estoma de 1 cm sigue es fácil de ver desde el interior de la bolsa o desde el cuerpo
siendo demasiado estrecho y puede ser necesaria la revisión. del estómago mediante una maniobra de reversión completa.
La revisión normalmente implica localizar el refuerzo Si el gastroscopio atraviesa exactamente el estoma, puede asu-
del estoma, retirarlo y remodelar el estoma de modo que sea mirse que el diámetro estomal es el adecuado. Sin embargo,
más grande. Ello es es más fácil de conseguir en la GVBS y si pasa muy fácilmente es posible que el estoma sea demasiado
en la GVLM; en el estoma se usa una sonda para calibrar el grande. Se recomienda que los cirujanos especialistas en obe-
nuevo tamaño del estoma. En la GVB de Mason, tiene que sidad realicen las endoscopias a sus propios pacientes, debido
quitarse la vieja malla y se inserta una más larga, procedi- a que los informes de los médicos no experimentados en gas-
miento que resulta más difícil. troplastia son a menudo confusos o incompletos.
Inadvertidamente puede producirse regurgitación agu-
da en un paciente que, por lo demás, se recupera bien.
Normalmente el proceso se debe a obstrucción por bolo ali- Z INTERVENCIONES DE CONVERSIÓN
mentario. la endoscopia permite establecer un diagnóstico y
suele aliviar la situación. La extracción total de los dientes da La inversión de la gastroplastia es necesaria en aproximada-
en ocasiones lugar a la misma situación hasta que se comien- mente el 4% de los pacientes, en general como resultado de la
ce a usar dentadura postiza o se coloquen implantes denta- intolerancia al alimento. Otros pacientes piensan de forma
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

les. También pueden causar vómitos agudos una medicación
nueva, especialmente si los comprimidos son grandes y con
recubrimiento entérico.
La esofagografía puede mostrar la rotura de la línea de
grapas. No obstante, es también necesario tomar radiografías
con el paciente en posición de decúbito lateral, de modo que
se muestre el paso del contraste a través de la línea de grapas
antes de que haya entrado mucho más contraste en el estóma-
go, oscureciendo la línea de grapas. La esofagografía tiene
escaso valor en la valoración del estoma, debido a que la ima-
gen es sólo bidimensional. El medio más útil para estudiar
errónea que, después de haber perdido el exceso de peso, serán
capaces de controlarse sin ayuda de la gastroplastia. La inver-
sión funcional de la gastroplastia se consigue con facilidad y
puede realizarse por laparoscopia quitando, o simplemente
dividiendo, el refuerzo del estoma.20 Ello permite el paso del
alimento al estómago distal y favorece la tolerancia de todos
los alimentos en cantidades crecientes como el estoma dilata-
do sin refuerzo. Incluso en el paciente más motivado, se
observa de manera invariable recuperación de peso y algunos
pacientes solicitan ayuda quirúrgica adicional. Un método
alternativo de reversión es realizar una gastrostomía antral y
176 Sección V • INTERVENCIONES
pasar una endocortadora lineal por cualquier lado del estoma
dividiendo, de este modo, la partición. No es necesario quitar
la línea completa de grapas para invertir la gastroplastia.
En el caso de rotura debido a una causa claramente iden-
tificable y corregible en un paciente que ha tenido un buen
control del peso y buena tolerancia a la gastroplastia, no está
indicada la conversión en otro procedimiento. Si el paciente
ha tenido un problema importante de intolerancia a la comi-
da, es en ocasiones aconsejable la conversión en derivación
gástrica o en un procedimiento de malabsorción. Si la bolsa es
pequeña y se mantiene intacta, puede unirse a ella una rama
en Y de Roux y excluir el estómago distal mediante división
con una endocortadora lineal. Si la bolsa está dilatada o rota,
puede ser factible una intervención para realizar una bolsa de
Fobi o similar. Esta conversión, en particular, está indicada en
el ámbito de la esofagitis asociada con reflujo biliar.
En el caso de cirugías de revisión múltiples, el estómago
presenta a veces demasiadas adherencias, por lo que es peligro-
so proceder a cirugía adicional. Una solución eficaz y quirúr-
gicamente sencilla es la conversión en ileogastrostomía.21 El
único acceso necesario al estómago es el antro, que en general
está poco afectado por las adherencias de revestimiento. Si es
necesario, puede eliminarse el refuerzo del estoma. En esta
intervención se excluye del flujo de comida todo el intestino
delgado, con excepción de un segmento de 70 cm, y la parte
excluida se vacía isoperitálticamente en el antro, evitando
sobrecrecimiento bacteriano y el síndrome del asa ciega. Se ha
descrito la conversión de gastroplastia en la colocación de una
banda gástrica, tanto abierta como por laparoscopia, pero no
se han publicado los resultados a largo plazo.
La colocación de una banda gástrica puede convertirse
en gastroplastia después de retirar la banda; sin embargo, es
necesario romper la gruesa cápsula fibrosa de la banda para
que el estómago se expanda y se facilite la colocación de la
línea de grapas. La derivación gástrica puede convertirse en
gastroplastia, especialmente en situaciones de una gran dila-
tación de la bolsa, aunque sólo con dificultad ya que debe
reintegrarse la continuidad gástrica y construirse una nueva
bolsa y un estoma.
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 21
Gastroplastia vertical con banda laparoscópica
J.K. Champion, M.D., F.A.C.S., y Michael Williams, M.D.

La cirugía restrictiva gástrica para la pérdida de peso ha
experimentado una evolución constante desde la introduc-
ción en 1971 de la gastroplastia horizontal a cargo de Ma -
son y cols., de la Universidad de Iowa.1 Hubieron de pasar
10 años hasta la aparición en 1981 de la bolsa gástrica verti-
calizada, y otros 6 hasta el perfeccionamiento de la configu-
ración recomendada por Mason en 1986, es decir, una bolsa
vertical sin partición, calibrada y medida, de menos de 30 mL
y con un orificio de salida estabilizado con una banda de malla
de polipropileno de 1,5 cm por 5 cm como puede verse en la
figura 21-1.2
Mason hizo hincapié en los aspectos técnicos de la
intervención y recomendó el uso de una sonda de calibre 32F
para crear la bolsa gástrica (o reservorio), empleando una
grapadora no cortante de 90 mm con cuatro líneas de grapas,
midiendo la longitud exacta de la banda de 1,5 cm de ancho
para calibración del orificio de salida (sin sonda), y utilizando
una banda de malla de propileno de una sola capa, que queda
incorporada a la pared del orificio de salida con el fin de
minimizar el riesgo de erosión. Es importante tener en
cuenta estos aspectos específicos a la hora de comparar las
publicaciones de distintos cirujanos, ya que la técnica pre-
senta amplias variaciones y no se encuentra estandarizada.
La escasa pérdida de peso y las altas tasas de morbilidad y
revisión inherentes a las técnicas gástricas restrictivas puras
desde su inicio propiciaron la evolución y la experimenta-
ción. Hasta el 30% de los pacientes sometidos a cirugía
abierta presentan patologías comórbidas significativas, por
complicaciones de la herida quirúrgica, entre las que se in-
cluyen infección, seroma, dehiscencia y hernia incisional,
por lo que no es de extrañar que se terminase recurriendo a
una intervención mínimamente invasiva capaz de perfeccio-
nar la técnica y de reducir las complicaciones.
Chua y Mendiola fueron los primeros cirujanos en llevar
a cabo una gastroplastia vertical con banda (GVB) por vía
laparoscópica en febrero de 1993, aunque no publicaron sus
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
trafluoroetileno (PTFE) mediante calibración interna con
una sonda de 32F. Además, la línea de grapado se seccionaba
utilizando una endograpadora lineal cortante. Estos autores
encontraron dificultades debidas a la limitación del instru-
mental y problemas técnicos relacionados con la creación de
la ventana circular. La grapadora circular precisaba un puerto
de 33 mm, y la limitación de movimientos impuesta por los
puertos, junto con la disminución de la sensación táctil inhe-
rente a la laparoscopia, dificultaba la manipulación del yun-
que y la formación de la ventana, lo que daba lugar a una
construcción defectuosa de la bolsa y del orificio de salida,
siendo ambos aspectos cruciales para el éxito de la GVB.
Lonroth y cols. también empezaron a utilizar la GVB
laparoscópica en octubre de 1993, pero no publicaron sus
resultados hasta 1996.4 Aunque seguían el método tradicional
de Mason, introdujeron importantes diferencias técnicas. El
sitio elegido para crear la ventana circular se encontraba 4 o
5 cm por debajo del ángulo de His y a 3 cm de la curvatura
menor, y la grapadora circular la disparaban tras la introduc-
ción de un dilatador de 27F a lo largo de la curvatura menor
del estómago. La banda utilizada era de PTFE y su diámetro
no se medía por su longitud total, sino que se determinaba
mediante calibración interna con una sonda 32F. La bolsa no
se medía ni se calibraba, sino que se seccionaba con una endo-
grapadora lineal no cortante de 60 mm con cuatro hileras
de grapas. Aunque la GVB laparoscópica se describía como
«técnicamente viable», seguía habiendo cuestiones técnicas

resultados hasta 1995.3 En los dos primeros casos emplearon

una técnica asistida por laparoscopia en la que se efectua-
ba una pequeña incisión en la línea media para la aplicación de
la grapadora circular y la colocación de la banda y, en abril
de 1993, realizaron la primera intervención totalmente lapa-
roscópica. Estos autores trataron de reproducir la técnica de
Mason, midiendo 9 cm desde el ángulo de His a lo largo de la
curvatura menor y creando una ventana con una grapadora
circular acoplada a un dilatador de calibre 32F. Posteriormente
procedían a estabilizar el orificio de salida con una banda pro-
tésica, aunque sin medir la bolsa, y medían la banda de polite- Figura 21-1 GVB laparoscópica de Mason.

177
178 Sección V • INTERVENCIONES
importantes a la hora de tratar de adaptar una operación de
cirugía abierta a una intervención mínimamente invasiva.
Según estos autores, tanto la tasa de conversión en cirugía
abierta como la de reintervención inmediata por problemas de
la línea de grapado e infección fueron del 8%.
Nuestro grupo comenzó a realizar GVB laparoscópica
en 1995, tras haber perfeccionado la técnica tanto en anima-
les de experimentación como en cadáveres.5 Observamos
que la creación de una ventana próxima a la curvatura menor
y la sección del estómago proximal para formar una estruc-
tura tubular corta llevadas a cabo en la GVB eran las mismas
que las de la gastroplastia de Collis utilizada en las interven-
ciones de alargamiento esofágico para el tratamiento de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico complejo. En ambos
tipos de intervenciones utilizábamos la técnica de grapadora
circular, debido a que en aquellos momentos nos dedicába-
mos principalmente a la cirugía antirreflujo. Pronto nos
encontramos con los mismos problemas técnicos menciona-
dos por Chua y Mendiola, es decir, la dificultad para mani-
pular el yunque y situarlo con precisión en una posición
adyacente a la sonda, con el fin de crear una bolsa con un
orificio de salida de tamaño homogéneo y reproducible.
Según nuestra experiencia, la línea de grapado circular sue-
le sufrir dehiscencia en el sitio en el que se cruza con la línea
de grapado lineal y es necesario suturarla para reforzarla y
repararla, por lo que la técnica no inspira confianza. Además,
la gran incisión necesaria para la introducción laparoscópica
del mango circular debe cerrarse con sutura, lo que plantea
dificultades en un paciente con obesidad mórbida y es un
posible lugar de aparición de futuras hernias.
A partir de la experimentación en el laboratorio diseña-
mos una técnica laparoscópica que permite eliminar la gra-
padora circular y utilizar únicamente la grapadora lineal
introducida a través de puertos de 12 mm, con la que se rea-
liza una cuña a partir de un «segmento» de 5 cm por 5 cm
de la parte superior del fondo gástrico. Mediante esta técni-
ca se crea un pequeño tubo gástrico de 20 mL de calibre, que
resulta reproducible y que se puede emplear tanto en las
intervenciones de alargamiento esofágico como en la GVB.
Se trata de una modificación, sencilla desde el punto de vis-
ta técnico, que evita los problemas relacionados con la gra-
padora circular y la incisión y que recrea un ángulo de His
agudo que puede contribuir a prevenir el reflujo. En el pre-
sente capítulo se revisan la técnica laparoscópica y los resul-
tados de la GVB con ventana circular de tipo Mason y de la
GVB en cuña utilizando solamente grapadora lineal.
Z SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES
Los candidatos a GVB laparoscópica deben cumplir los crite-
rios establecidos por los National Institutes of Health en lo que
se refiere al tratamiento quirúrgico de la obesidad clínica-
mente grave. Los pacientes deben exceder en 45 kg su peso
ideal o tener un índice de masa corporal (IMC) de 40 kg/m²
o mayor si no presentan patologías mórbidas asocia-
das. También pueden incluirse los pacientes con un IMC de
35 kg/m² a 39 kg/m² que presenten comorbilidad clínicamente
importante como, entre otras, hipertensión, apnea del sueño,
diabetes mellitus, hiperlipidemia o artrosis grave (p. ej., que
requiera una sustitución articular total o fusión vertebral).
Otro aspecto a tener en cuenta es si el paciente tiene
preferencia por el dulce o presenta un IMC de 50 kg/m² o
mayor. Sugerman y cols. han demostrado en un ensayo alea-
torizado que los pacientes golosos y los que presentan un
IMC mayor de 50 kg/m² alcanzan una pérdida de peso sig-
nificativamente menor que los que no son golosos o perte-
necen a cohortes de menor IMC.6 Aunque creemos firme-
mente que los pacientes de estos dos subgrupos no son
candidatos adecuados para la cirugía restrictiva gástrica,
debe respetarse su decisión siempre que otorguen el consen-
timiento informado tras una información exhaustiva en la
que se les expliquen las alternativas y los resultados. También
debe respetarse la decisión de aquellos pacientes que no sean
candidatos adecuados a la GVB y que se opongan a pasar por
una intervención que incluya un componente malabsortivo,
como la derivación gástrica en Y de Roux. Tampoco reco-
mendamos la GVB en pacientes con diabetes mellitus,
hiperlipidemia y enfermedad por reflujo gastroesofágico
grave, ya que la derivación gástrica ofrece un mejor control
a largo plazo de estos trastornos.
A la hora de seleccionar los candidatos que puedan some-
terse a una técnica mínimamente invasiva, existen otras limi-
taciones a tener en cuenta. En general, los pacientes con un
IMC menor de 50 kg/m² o un peso inferior a 160 kg, constitu-
ción física ginecoide y sin antecedentes de cirugía abdominal
abierta, son los que presentan mayores posibilidades de éxito
de la GVB laparoscópica en manos de cirujanos con poca
experiencia. A medida que se gana experiencia en las técnicas
de cirugía bariátrica mínimamente invasiva, pueden conside-
rarse como candidatos los pacientes de mayor peso, con cons-
titución física androide o con antecedentes de cirugía abdomi-
nal abierta. La presencia de hepatomegalia masiva supone un
factor de riesgo de conversión en cirugía abierta. De acuerdo
con nuestra experiencia, el tamaño del hígado se puede dismi-
nuir preoperatoriamente animando al paciente a perder peso y
a reducir la ingesta de carbohidratos, evitando las féculas, la
pasta y los dulces en los diez días previos a la intervención.
Además, el cirujano debe ser competente en lo que se refiere a
las suturas laparoscópicas y las técnicas de disección avanzadas
con ambas manos con el fin de finalizar la intervención con
seguridad. En primer lugar debe ser capaz de realizar de forma
eficaz una GVB mediante cirugía abierta y posteriormente
efectuar un aprendizaje tutelado de la cirugía bariátrica por vía
laparoscópica y ser supervisado en sus primeras intervenciones
de este tipo, con objeto de reducir la morbilidad de los pacien-
tes durante la fase inicial de la curva de aprendizaje. Para
alcanzar una competencia probablemente se necesitan más de
100 intervenciones. El cirujano no debe enfrentarse a reopera-
ciones laparoscópicas hasta haber superado con éxito al menos
100 intervenciones bariátricas primarias por vía laparoscópica
que incluyan sutura y grapado. La técnica laparoscópica no
requiere una evaluación adicional aparte del bagaje bariátrico
preoperatorio estándar del cirujano.
Z TÉCNICA QUIRÚRGICA
Técnica de la GVB en cuña laparoscópica
En esta técnica, se ingresa al paciente la misma mañana de
la intervención y se le administra profilaxis antibiótica y una
heparina de bajo peso molecular (40 mg de enoxaparina). La
intervención se efectúa con anestesia general con intubación
orotraqueal y sondaje vesical. El paciente se coloca sobre la
mesa de quirófano en decúbito supino y con perneras para
conseguir el máximo grado de anti-Trendelenburg. El ciru-
jano y el operador de cámara se sitúan a la derecha del
paciente, mientras que el ayudante y el instrumentista lo
hacen a la izquierda.
 Capítulo 21 • Gastroplastia vertical con banda laparoscópica
El primer trócar en ser situado es para la cámara. Para
ello se efectúa una incisión de 12 mm a 15 cm por debajo del
apéndice xifoides, inmediatamente a la izquierda de la línea
media y dentro de la vaina del músculo recto izquierdo. Para
acceder al abdomen bajo visión directa se emplea un trócar
Opticview con una óptica de 10 mm y 0° sin insuflación. Se
inicia la insuflación hasta 15 mm y se inspecciona el abdo-
men minuciosamente. A continuación se introducen los
5 trócares restantes bajo visión directa en las posiciones
indicadas en la figura 21-2. En total son cuatro puertos de
5 mm y dos de 12 mm; el segundo de estos últimos se sitúa
en el cuadrante superior izquierdo debajo del reborde costal
y es el que se utiliza como puerto de grapado.
Tras colocar al paciente en posición de anti-Trendelen-
burg, se introduce una pinza de Allis con cremallera de
5 mm a través del trócar subxifoideo por debajo del lóbulo
izquierdo del hígado y se fija al diafragma inmediatamente
por encima del hiato esofágico para efectuar tracción.
Mientras el ayudante tracciona lateralmente el fondo gástri-
co, el cirujano secciona las inserciones diafragmáticas a lo
largo del pilar izquierdo y el ángulo de His con un bisturí
eléctrico monopolar. De esta forma se define el ángulo de
His y se facilita la aplicación de la grapadora para el disparo
final y la sección transversal de la bolsa superior. A conti-
nuación se miden 5 cm a partir del ángulo de His siguiendo
la curvatura menor y se crea una ventana en la transcavidad
de los epiplones inmediatamente adyacente a la pared gástri-
ca mediante disección roma cuidadosa y utilizando el bistu-
rí eléctrico bipolar para hemostasia. Esta ventana se utiliza-
rá para colocar la banda alrededor de la bolsa al final de la
intervención y también sirve de punto de referencia mien-
tras se grapa la bolsa.
Se continúa la disección horizontalmente desde la ven-
tana de la curvatura menor hasta la curvatura mayor del
estómago. Se liberan los vasos gástricos cortos a lo largo de
toda la porción superior del fundus hasta el pilar izquierdo y
el ángulo de His. Para realizar la hemostasia empleamos un
bisturí eléctrico bipolar, pero se puede aplicar cualquier otra
fuente de energía. A continuación se sitúa una sonda de 50F
a lo largo de la curvatura menor con objeto de crear y cali-
brar la bolsa durante el grapado. La grapadora lineal de
12 mm (Endo GIA-2) con carga de 45 mm por 3,5 mm se
introduce a través del puerto de 12 mm situado en posición
subcostal izquierda y se aplica transversalmente en el estó-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 21-2 Emplazamiento de los trócares para la GVB laparoscópica.
179
mago desde la curvatura mayor y horizontal respecto a la
ventana de la curvatura menor. Se efectúan dos o tres dispa-
ros en posición horizontal hasta que el extremo de la grapa-
dora sobrepasa la sonda en la curvatura menor. Luego se
recoloca verticalmente la grapadora adyacente a la sonda y se
vuelven a hacer varios disparos a través del ángulo de His,
con lo que se secciona y se separa una cuña gástrica de 5 cm
por 5 cm. Con una ligera manipulación, es posible extraer
este segmento resecado a través del puerto de 12 mm del
cuadrante superior izquierdo, sin necesidad de ampliar el
orificio. En caso de que sea necesaria una ampliación, el ori-
ficio se sutura al final de la intervención. La línea de grapa-
do de la bolsa se sutura con seda continua 2-0, dado que el
paciente empieza a ingerir líquidos en el postoperatorio
inmediato. Para la colocación de la banda alrededor de la
bolsa se sustituye la sonda de 50F por otra de 30F.
Se prepara una banda de malla de polipropileno de
1,5 cm por 7 cm que se solapa 1 cm en los extremos, con el
fin de crear una circunferencia de 5 cm. Por lo tanto, la ban-
da se fija con una sutura permanente a 1 cm de cada extremo
para facilitar su colocación. La banda se introduce por el
puerto de 12 mm, se sitúa alrededor de la porción distal de
la bolsa a través de la ventana creada 5 cm por debajo de la
unión esofagogástrica, se solapa 1 cm y se sutura con dos
puntos de colchonero horizontales de Ethibond 0 con nudo
extracorpóreo. En la figura 21-3 puede verse el resultado de
la intervención. A continuación, se retira la sonda y se efec-
túa una esofagogastroscopia intraoperatoria, para compro-
bar que el tamaño de la bolsa y del orificio de salida es el
apropiado y que no existen fugas de las líneas de grapado.
A continuación se cubre la cara anterior de la banda con un
parche de epiplón que se fija con una sutura medial. Se irri-
ga el abdomen con suero fisiológico y se retiran los trócares
bajo visión directa para descartar la presencia de hemorra-
gia. Los orificios de los trócares no se cierran a nivel de la
fascia. Las incisiones cutáneas se cierran con sutura intra-
dérmica simple 3-0 y suturas cutáneas adhesivas.
Técnica de la GVB de Mason laparoscópica
La técnica tradicional con grapadora circular, la posición de
los trócares, la disección y creación de la ventana de 5 cm en la
curvatura menor debajo del ángulo de His, y la movilización
de los vasos gástricos son las mismas que se acaban de descri-
Figura 21-3 GVB en cuña laparoscópica.
180 Sección V • INTERVENCIONES
bir. La ventana sirve de punto de referencia para la creación de
la bolsa y constituye el sitio definitivo para la colocación de la
banda. Se coloca una sonda de 50F en la curvatura menor y se
realiza una sutura de colchonero adyacente a la sonda a nivel
de la ventana, para reaproximar ajustadamente las paredes
anterior y posterior del estómago y facilitar así la introducción
del yunque de la grapadora circular. Se efectúa una incisión de
2 cm en la línea media clavicular del cuadrante superior
izquierdo del abdomen, inmediatamente por debajo del rebor-
de costal. A través de esta incisión se introduce en el abdomen
el yunque de una grapadora circular de 21 mm con punta cor-
tante, y la fuga de aire se controla aplicando temporalmente al
orificio dos pinzas de campo. El yunque se sitúa en posición
posterior al estómago en la transcavidad de los epiplones, y la
punta cortante y el vástago del yunque se hacen penetrar en el
estómago contra la sonda a nivel de la ventana gástrica. Se
retira la punta y el yunque se acopla al vástago de la grapadora
introduciéndolo en la pared abdominal a través de la incisión
anterior de 2 cm tras retirar las pinzas de campo. A continua-
ción se cierra la grapadora, se dispara y se retira. La incisión se
vuelve a aproximar con pinzas de campo para continuar con la
insuflación. A través del puerto de 12 mm del cuadrante supe-
rior izquierdo del abdomen se introduce una grapadora lineal
de 45 mm por 3,5 mm (Endo GIA-2) que se sitúa a través de la
ventana circular contra la sonda orientada verticalmente. Se
efectúan varias descargas hasta que se logra la sección trans-
versal completa de la bolsa, excepto la parte distal del orificio
de salida en la curvatura menor. La línea de grapado se sutura
con seda 2-0 y la parte distal de la bolsa se rodea con la banda
como se ha descrito previamente. La incisión de 2 cm de la
pared abdominal anterior se cierra con una aguja peritoneal y
sutura permanente y el resto de los orificios de los puertos se
dejan como se ha descrito previamente.
Z INSTRUMENTAL
La cirugía bariátrica laparoscópica requiere un instrumental
de mayor longitud que el estándar de 32 cm debido al mayor
perímetro abdominal del paciente y a la ubicación elevada de
la unión gastroesofágica de los pacientes con obesidad mórbi-
da. Las pinzas de tracción, los portaagujas y las tijeras deben
tener una longitud de 45 cm. Actualmente se dispone de tró-
cares de 5 mm y 12 mm de diámetro y 15 cm de longitud. Un
aspecto controvertido es tomar la decisión sobre cuál es la
mejor técnica de tracción hepática. Nuestro equipo utiliza una
pinza de Allis con cremallera, que se aplica a través del puerto
subxifoideo y se fija al diafragma por encima del hiato esofági-
co. Este instrumento, sencillo, barato y reutilizable no nos ha
fallado nunca en las más de 1300 intervenciones bariátricas
realizadas en los últimos 8 años y tiene la ventaja de que no
obliga a disponer de un ayudante que sujete el retractor, ni de
más brazos o pinzas para estabilizar. El cirujano puede elegir
entre diversas opciones para la hemostasia laparoscópica, entre
las que se incluyen el bisturí eléctrico, el bisturí armónico y los
clips metálicos. Cualquier método es bueno en manos expertas
y la elección depende de sus preferencias y entrenamiento.
Es imprescindible disponer de una lente angulada de
45° para tener una visión adecuada, sobre todo en la parte
más alta del estómago, y la nueva lente de 60 cm de longitud
resulta muy útil en pacientes con un IMC de más de 60 kg/m².
La lente angulada también permite mantener la óptica cerca
de la pared abdominal anterior y visualizar las suturas que
efectúa el cirujano. Actualmente se dispone de grapadoras
lineales extralargas, de 45 cm, que se pueden articular y car-
gar con grapas de distinto tamaño y longitud. Si se detecta
una hemorragia activa durante la intervención, es necesario
disponer de dos insufladores y dos sistemas de aspiración,
aunque en condiciones normales sólo utilizamos uno de
cada. También hay que tener preparado el instrumental
de cirugía abierta en caso de que se requiera una conver-
sión de urgencia. El quirófano de cirugía bariátrica laparoscó-
pica debe estar equipado con una mesa de operaciones reforza-
da y las instalaciones deben contar con camas, sillas, básculas y
demás mobiliario adaptado para pacientes con sobrepeso.
Z CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Y CRONOGRAMA CLÍNICO
La implementación de un cronograma clínico para la atención
del paciente sometido a cirugía bariátrica resulta beneficioso
para el paciente, el hospital y los médicos.7 Consiste en un
plan terapéutico integral que afecta a todo el personal sanita-
rio implicado en la atención del paciente. Dicho cronograma
sirve de guía o esquema de acción preestablecido, y puede
contribuir a reducir los errores de la medicación y el trata-
miento mediante instrucciones claras por escrito. También
ayuda a reducir gastos, evitando pruebas y procedimientos
innecesarios y disminuye la carga de trabajo de los médicos
gracias a la utilización de pautas de solicitud estandarizadas.
En la tabla 21-1 se muestra un ejemplo del cronograma clíni-
co que utilizamos en la GVB laparoscópica.
Tras la intervención se administran al paciente sueros
por vía intravenosa y medicación para el dolor por la noche,
e inmediatamente se pasa a probar la tolerancia a una dieta
líquida. Para minimizar el riesgo de tromboembolia pulmo-
nar se aplica un sistema de compresión secuencial de las
extremidades. A la mañana siguiente se da de alta al pacien-
te, siempre que sea capaz de tolerar los líquidos y los analgé-
sicos por vía oral y se encuentre clínicamente estable. En
caso de aparecer algún signo clínico de fuga (p. ej., fiebre de
más de 38,3 °C, taquicardia mantenida de más de 120 lpm
durante más de 4 horas o náuseas persistentes), se practica
un tránsito esofagogástrico con gastrografina.
Al alta se prescriben analgésicos orales y un inhibidor
de la bomba de protones durante 30 días. La dieta postope-
ratoria consiste en 2 semanas a base de líquidos y otras 3 de
dieta blanda antes de pasar a la alimentación normal. Los
pacientes deben ponerse en contacto con la consulta en caso
de presentar fiebre mayor de 38,3 °C, vómitos persisten-
tes de más de 6 horas o un cambio apreciable del dolor abdo-
minal. Se les prohíbe la ingesta de antiinflamatorios no este-
roideos y derivados de ácido acetilsalicílico para prevenir la
ulceración de la bolsa y la erosión de la banda.
A los 5 días del alta se establece un primer contacto tele-
fónico con el paciente y se le cita a revisión a las 3 semanas,
a los 3 meses, a los 6 meses y al año. Los controles analíticos,
en los que se incluyen hemograma completo, la bioquímica
sérica habitual y niveles de hierro y vitamina B12, se realizan
a los 6 y 12 meses y, a partir de entonces, con periodicidad
anual. En cada visita a la consulta se ofrece el pertinente
asesoramiento dietético.
Se aconseja a los pacientes que no carguen objetos pesa-
dos en 3 semanas, a partir de las cuales pueden reanudar su
actividad física habitual. Tras el alta se instaura un programa
de ejercicio físico, comenzando con paseos de 20 minutos
diarios, 5 días a la semana, que se prolonga a 45 minutos de
ejercicio aeróbico según la tolerancia. El paciente puede
reincorporarse a su trabajo en el plazo de una semana.
 Capítulo 21 • Gastroplastia vertical con banda laparoscópica 181

Tabla 21-1 MODELO DE CRONOGRAMA CLÍNICO PARA LA DERIVACIÓN GÁSTRICA LAPAROSCÓPICA

INDICADOR DÍA -1 PREOPER. DÍA 0 PREOPER. DÍA 0 POSTOPER. DÍA 1 POSTOPER. DÍA 2 POSTOPER.
Consultas Anestesia
evaluaciones Autorización médica
si se precisa
Pruebas HCExF, Rx tórax,
HGC, ECG, BQC,
Fe, B12, gasometría
si apnea del sueño
Tratamientos Susp. AINE y AAS MCS o por cama Sonda vesical si no micción Susp. O2 Retirar JP si no hay fugas
7 días antes de la en 6 h; HGC Revisar eritema,
operación MCS; TEG si FC  120 lpm, hemorragia y drenaje de
Instrucciones Suero IV 100 mL/h; EF/4 h; T.a  37,7 °C o náuseas heridas quirúrgicas
preoperatorias CV/4 h; O2 para una Sat O2 o vómitos persis.
Contrato de cuidados 90% (O2 pulso continuo si Si normal: Susp. suero IV
postoperatorios IMC  60 o apnea sueño); Susp. medicación
Consentimiento CPAP si apnea sueño Susp. MCS si deambulación
informado preoperatoria; Revisión heridas
Cama bariátrica con Test gluc/6 h si diabetes Vaciar y registrar drenaje JP
peso  159 kg cada turno
Medicación Enema si IMC  60 Lansoprazol oral Suero IV 100 mL/h; Paracetamol líquido oral Paracetamol oxicodona
o peso  181,5 kg 30 mg, suero IV Metronidazol 500 mg/6 h IV 1 g/4 h si dolor, oral 5 L/4 h si dolor,
100 mL/h; 3 dosis; Fiebre 38,3 °C, Enoxaparina 40 mg/día SC
Enoxaparina Metoclopramida 10 mg/8 h Paracetamol oxicodona oral
40 mg SC; IV 3 dosis; 5 l/4 h si dolor, lansoprazol
Levofloxacina Prometacina 25 mg/3 h IM o oral 30 mg/día hs,
500 mg IV; IV si náuseas; metoclopramida oral
Metronidazol Analgesia: 10 mg/8 h si náuseas,
500 mg IV ACP por anestesia o cada 3 h simeticona oral
IM si dolor; 30 mL/4 h si aerofagia,
Ondansetrón 4 mg/6 h IV 3 enoxaparina 40 mg/día SC por
dosis; la mañana
Hidralazina 10 mg/4 h IM
Si PAS  190 mm Hg, dosis
insulina (Humulina R)
Según glucemia: 0-150, nada;
151-200, 6 U; 201-250, 10 U;
251-300, 14 U; 301, 18 U;
Difenhidramina ClH
25 mg/4 h IV si prurito y/o
erupción
Dieta Cena líquida dieta Dieta absoluta Dieta absoluta excepto hielo Dieta líquida absoluta si Dieta líquida absoluta
absoluta desde en láminas indicada
medianoche
Actividad Sin restricción Sin restricción Deambulación por sala de Deambulación por vestíbulo Deambulación por
espera Ducha vestíbulo
Ducha
Educación Dieta postoperatoria Enseñar EF Enseñar EF Reforzar instrucciones Suplementar dieta,
Modificación de la preoperatoria Enseñar uso MCS dietéticas postoper. vitaminas, proteínas.
conducta No cargar peso en 3
Revisar suplem. semanas
vitaminas, Ca+,
proteínas
Resumen alta Valorar medio de Valorar medio traslado a Alta si tolera dieta y
transporte domicilio medicación oral, recetar
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Evaluación por responsable analgésicos, IBP y Ab.

del caso Evaluación telefónica a los
5-7 días.
Revisión a las 3-4 semanas.
Llamar a la consulta si
T.a  38,3 °C, vómitos o
dolor abdominal de más
de 4 h.
AAS, ácido acetilsalicílico; Ab, antibiótico; ACP, analgésicos controlados por el paciente; AINE, antiinflamatorio no esteroideo; B12, vitamina B12;
BQC, bioquímica completa; Ca, calcio; CPAP, presión positiva continua vía aérea; CV, constantes vitales; ECG, electrocardiograma; EF, espirometría forzada;
FC, frecuencia cardíaca; Fe, hierro; HCExF, historia clínica y exploración física; HGC, hemograma completo; hs, al acostarse; IBP, inhibidor de bomba de protones;
IMC, índice de masa corporal; IV, intravenoso; JP, drenaje de Jackson-Pratt; lpm, latidos por minuto; MCS, medias de compresión secuencial; PAS, presión arterial
sistólica; Rx, radiografía; Sat O2, saturación de oxígeno; SC, por vía subcutánea; Susp., suspender; T.a, temperatura; TEG, tránsito esofagogástrico con contraste yodado.
182 Sección V • INTERVENCIONES
Z RESULTADOS
La evaluación de los resultados de la GVB laparoscópica se
ve dificultada por el escaso número de intervenciones reali-
zadas, las amplias variaciones de la técnica y el breve período
de seguimiento existente hasta la fecha.
Azagra y cols. han publicado un ensayo prospectivo alea-
torizado comparando la GVB de Mason mediante cirugía
abierta y por vía laparoscópica, en el que se ha constatado una
disminución significativa de las infecciones de la herida qui-
rúrgica (10,8% frente al 3,3%, P  0,04) y de las hernias inci-
sionales (15,8% frente al 0%, P  0,04) con el abordaje lapa-
roscópico.8 Sin embargo, la técnica laparoscópica requirió un
tiempo quirúrgico significativamente mayor (150 minutos
frente a 60 minutos, P  0,001). No se observaron diferencias
significativas entre los dos grupos en cuanto a la pérdida del
exceso de peso o la disminución del IMC, aunque no se espe-
cificaban los valores absolutos y la duración del seguimiento.
En la tabla 21-2 se presentan los resultados a los cinco
años de la realización de la GVB laparoscópica obtenidos
por Olbers y cols. con la técnica de Mason (109 pacientes con
bolsas no divididas y 30 con bolsas divididas) y los del autor
de este capítulo con la técnica de partición gástrica en
cuña.9,10 En nuestra serie no se produjo ningún caso de
infección de la herida quirúrgica ni de hernia incisional. El
trabajo de Olbers no menciona la incidencia en su serie de
morbilidad de la herida quirúrgica. El porcentaje medio
de pérdida del exceso de peso fue prácticamente el mismo en
las dos series. La incidencia de reintervenciones diferidas
en el grupo de Olbers se debió a dehiscencia de la línea de
grapado en 3 de un total de 11 casos y escasa pérdida de peso
en los 8 restantes. En nuestro grupo, las reintervenciones se
debieron a la estenosis del orificio de salida y reflujo en 2 de
un total de 4 casos y a escasa pérdida de peso en los dos res-
tantes, aunque tenemos pendientes de revisión a petición de
las compañías de seguros 3 casos más de escasa pérdida
de eso. La evaluación de los pacientes sintomáticos de nues-
tra serie y del fracaso de la pérdida de peso mediante tránsi-
to gastrointestinal alto y fibroendoscopia no reveló ningún
caso de erosión de la banda o fístula gástrica.
En el trabajo de Olbers se observó que el volumen medio
de la bolsa era de 80 cc, según la exploración radiológica
efectuada a los 6 meses de la intervención, y el 45% de las
revisiones (5 de un total de 11) por escasa pérdida de peso se
debían a dilatación de la bolsa. La dehiscencia de la línea de
grapado fue la causa del 27% de las revisiones. Así pues, en
general el 73% de las revisiones estaba relacionado con aspec-
tos técnicos de la construcción de la bolsa. Olbers y cols. deja-
ron de utilizar la línea de grapado sin partición en los 30 últi-
mos casos de su serie.
En nuestra experiencia inicial con la técnica de Mason
laparoscópica nos encontramos con problemas técnicos simi-
lares relacionados con la colocación adecuada de la grapadora
Tabla 21-2 RESULTADOS A LOS CINCO AÑOS DE LA GVB LAPAROSCÓPICA
AUTOR PEP% 2 AÑOS REDUCCIÓN IMC
Olbers y cols.9 n  139 50% 41 a 32
Champion n  58 49% 46 a 34
PEP%: porcentaje de pérdida del exceso de peso, DLG: dehiscencia de la línea de grapas.
circular que nos impedían obtener un control adecuado del
volumen de la bolsa. Pronto sustituimos esta técnica por la
GVB en cuña laparoscópica, y así conseguimos crear una bol-
sa de volumen preciso y eliminar las dehiscencias de la línea
de grapado. Pese al perfeccionamiento de la construcción téc-
nica, el porcentaje medio de pérdida del exceso de peso y la
incidencia de reintervenciones diferidas en nuestra serie son
similares a los del grupo de Olbers, lo que subraya el hecho de
que la cirugía restrictiva gástrica se asocia a una escasa pérdi-
da de peso y a una elevada incidencia de revisiones. En una
serie de revisiones de GVB abierta fallida efectuada por
Naslund y cols. se observó que la reparación o revisión de la
GVB no produjo mejoría alguna de la pérdida de peso,11 por
lo que, en caso de fracaso de la GVB podemos proceder a
revertirla o transformarla en una derivación gástrica. La
introducción del abordaje laparoscópico en la GVB con gra-
padora circular de Mason o la técnica en cuña disminuye la
morbilidad de la herida quirúrgica, aunque no ha conseguido
mejorar la eficacia de la intervención.
Complicaciones de la GVB laparoscópica
Además de las complicaciones propias de una técnica mínima-
mente invasiva, la GVB laparoscópica presenta la morbilidad
habitual de la gastroplastia abierta.12,13 Las complicaciones ha-
bituales de la GVB abierta se describen en otro capítulo.
La conversión a cirugía abierta en manos expertas suele
deberse a la existencia de un hígado de gran tamaño que
dificulta la visualización de la unión gastroesofágica, o bien
a que el instrumental, grapadoras incluidas, resulta demasia-
do corto para alcanzar el ángulo de His y seccionar la bolsa
en pacientes con IMC elevado o con una constitución cor-
poral androide. En nuestra serie de 55 pacientes hemos
registrado una conversión a cirugía abierta (1,8%) por hepa-
tomegalia en un paciente que pesaba 192 kg. Otros autores
refieren 6 conversiones en un total de 139 pacientes (4%)
sometidos a GVB laparoscópica también debidas a la presen-
cia de un lóbulo izquierdo hepático de gran tamaño.9,10
La posición de los trócares en la técnica laparoscópica
resulta fundamental a la hora de conseguir que la cámara, el
instrumental y la grapadora tengan la longitud adecuada
para exponer la porción superior del estómago para el gra-
pado, dado que en los pacientes con obesidad mórbida la
unión gastroesofágica suele estar en una posición subdia-
fragmática alta, a nivel del cuarto espacio intercostal. El
puerto de la cámara no debe situarse a más de 15 cm del
apéndice xifoides para que el laparoscopio estándar de 33 cm
pueda alcanzar la porción superior del fundus, aunque puede
bajarse 2 o 3 cm si se dispone de una lente de 60 cm. El
ombligo no debe usarse como punto de referencia para situar
la cámara, dado que en los pacientes con obesidad mórbida
puede estar a bastante distancia del apéndice xifoides. Si las
nuevas grapadoras extralargas aún resultan demasiado cor-
REOPER. TARDÍAS CONVERSIÓN CIR. ABIERTA FUGA  DLG
8% 4% 2,7%
DLG = 2%,
Fuga: 0,7%
7,3% 1,8% 1,8%
 Capítulo 21 • Gastroplastia vertical con banda laparoscópica
tas para seccionar completamente el estómago en el ángulo
de His, se pueden conseguir 2 o 3 cm extra retirando el tró-
car e introduciendo directamente la grapadora a través de la
pared abdominal. También puede resultar útil a este respec-
to la reducción de la insuflación intraabdominal a 8-10 mm,
o bien hacer que el operador de la cámara ejerza presión
sobre el puerto de la misma, de forma que comprima unos
cuantos centímetros más la pared abdominal.
Entre las complicaciones intraoperatorias propias del
abordaje laparoscópico se incluyen el sangrado de la línea de
grapado, el fallo del disparo de la grapadora, la hemorragia
intraabdominal no controlada, la lesión producida por el
trócar y la hemorragia de la pared abdominal, además de la
construcción defectuosa de la bolsa. Las endograpadoras son
aparatos mecánicos que presentan una incidencia conocida
de grapas defectuosas, fallo del disparo y mal funcionamien-
to.14 El cirujano laparoscopista debe estar preparado para
enfrentarse a la reparación de una sutura por fallo del dispa-
ro de la grapadora realizando una sobresutura intracorpórea
de la línea de grapado, aunque sólo debe utilizar esta técnica
avanzada si está familiarizado con las suturas laparoscópicas.
Una complicación poco frecuente consiste en el bloqueo de
la grapadora in situ, lo que obliga a realizar una conversión a
cirugía abierta para desatascar el aparato.
El sangrado de la línea de grapas es una complicación
intraoperatoria normal, que se controla con la aplicación de
clips hemostáticos o suturas individuales. Con el fin de evi-
tar el sangrado postoperatorio tardío debe procederse a
secar meticulosamente la línea de grapas al término de la
intervención si se han administrado previamente anticoagu-
lantes para la profilaxis de la trombosis venosa profunda. No
se recomienda utilizar bisturí eléctrico ni ultrasónico sobre
las líneas de grapas, ya que se ignora cuál puede ser su efecto
sobre las fugas, sobre todo cuando se emplea una grapadora
con dos hileras de grapas. La hipotensión postoperatoria
puede deberse a una hemorragia intraperitoneal o al sangra-
do de la línea de grapas con hemorragia intraintestinal y,
posiblemente, con hematemesis o melena. En ocasiones, es
difícil establecer el diagnóstico diferencial entre ambas cau-
sas y, a veces, los drenajes no tienen contenido hemático a
pesar de que exista una hemorragia. Si esta es importante, es
necesario efectuar una exploración, sobre todo cuando se
asocia a hipotensión. La hemorragia suele remitir con la
inducción de la anestesia, por lo que puede resultar compli-
cado identificar claramente su origen. Para evitar recidivas
hemorrágicas debe procederse a suturar las líneas de grapas,
dejar drenajes y suspender los anticoagulantes.
La hemorragia intraabdominal no controlada puede ser
secundaria a: 1) disección perigástrica para la colocación de la
banda; 2) sección de los vasos gástricos cortos; 3) lesión esplé-
nica, y 4) disección de la transcavidad de los epiplones por
ramas de los vasos esplénicos que puede perforar la pared pos-
terior del estómago. Una hemorragia masiva inesperada puede
controlarse ejerciendo compresión laparoscópica, aspirando
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
repetidamente, y esperando 4 o 5 minutos en caso de que se
logre el control temporal. Lo normal es que el punto sangran-
te ceda en ese momento y pueda realizarse una ligadura per-
manente. La presencia de hemorragia persistente de más de
500 mL y de hipotensión intraoperatoria obliga a realizar la
conversión a cirugía abierta. La conversión a cirugía abierta no
constituye una complicación en sí misma, sino que refleja un criterio
quirúrgico equilibrado a la hora de enfrentarse a un problema.
En nuestra serie no se ha producido ninguna lesión por
trócar con la utilización de un trócar óptico y una óptica de
10 mm y 0° introducidos sin insuflación y bajo visión directa
183
a través de la vaina del músculo recto izquierdo, y ello pese a
que más del 50% de los casos tenía antecedentes de cirugía
abdominal abierta. En mi opinión, en un paciente con obesi-
dad mórbida no debe utilizarse una técnica difícil como la
disección abierta. Como alternativa puede emplearse la técni-
ca de Veres, en la que la aguja para la insuflación y el trócar
inicial se introducen en el cuadrante superior izquierdo del
abdomen, donde la pared abdominal es más delgada. El san-
grado por el orificio del trócar no resulta infrecuente, por lo
que debe evaluarse antes de finalizar la intervención. Antes de
desinflar el abdomen procedemos a inspeccionar rutinaria-
mente todos los orificios de trócar en busca de posible he-
morragia y los retiramos bajo visión directa. Normalmente se
necesita utilizar el bisturí eléctrico bipolar para controlar la
hemorragia de un vaso de la pared abdominal y, en algunos
casos, es necesario realizar una ligadura con la ayuda de un
pasador de aguja transabdominal.
La construcción defectuosa de la bolsa conlleva el fracaso
de la pérdida de peso y sucede cuando no se calibran laparos-
cópicamente la bolsa y el estoma. El éxito de las técnicas res-
trictivas puras de cirugía gástrica bariátrica estriba en la cons-
trucción precisa de una bolsa verticalizada de menos de
30 mL, con un orificio de salida calibrado y medido. Muchos
cirujanos cometen el error de construir la bolsa «a ojo», sin
utilizar las manos ni un instrumento de calibración. La ciru-
gía laparoscópica presenta el inconveniente de ofrecer una
visión en profundidad alterada y una sensación táctil dismi-
nuida, lo que puede dar lugar a una estimación visual impre-
cisa. Nuestro grupo evalúa la bolsa midiéndola con una regla
laparoscópica y calibrándola con una sonda. También se pue-
de emplear un balón de calibración, pero resulta más caro que
las sondas reutilizables. La banda se calibra externamente cor-
tando una pieza de 1,5 cm por 7 cm que se solapa 1 cm en cada
extremo hasta crear una banda de 5 cm de diámetro con la que
se estabiliza en 12 mm el orificio de salida. A continuación se
coloca una sonda de 30F a través del orificio para evitar sutu-
rar la pared posterior al cierre de la banda. Gracias a esta
doble calibración del orificio de salida del estoma se evitan los
errores técnicos y queda garantizada la alta calidad de la téc-
nica. Como último control de calidad de la construcción de la
bolsa procedemos a comprobar endoscópicamente durante
la intervención que tiene el volumen adecuado, que no existen
hemorragia o fuga por la línea de grapas y que el estoma es
permeable y permite el paso de un gastroscopio de 10 mm
hasta la porción distal del estómago.
Según nuestra opinión, es extremadamente difícil cons-
truir con precisión una bolsa utilizando una grapadora cir-
cular. No resulta fácil conseguir que el yunque y la punta
cortante para la anastomosis terminoterminal queden adya-
centes a la sonda como sería deseable para la calibración. En
1996 dejamos de utilizar la grapadora circular tanto para la
gastroplastia de Collis como para la GVB laparoscópica y
la sustituimos por la grapadora lineal debido a los problemas
de calibración de la bolsa y a la necesidad de realizar una
incisión adicional de 2 cm en la pared abdominal para intro-
ducir la grapadora circular con el riesgo inherente de her-
niación ventral.5
Las fugas postoperatorias constituyen la complicación
más temida de la cirugía bariátrica y se ha observado que apa-
recen con más frecuencia en determinadas series laparoscópi-
cas.15 Actualmente se puede llevar a cabo la GVB laparoscó-
pica creando una bolsa con o sin partición.8-10 Igual que en el
caso de la derivación gástrica laparoscópica, nosotros realiza-
mos la GVB con partición, con el fin de evitar las dehiscen-
cias tardías de la línea de grapas y la ganancia de peso posto-
184 Sección V • INTERVENCIONES
peratoria, y estamos firmemente convencidos de que así la
cicatrización es mejor y existe menos riesgo de fuga cuando se
utiliza una grapadora con seis líneas de grapas. Además, sutu-
ramos la línea de grapas con seda continua 2-0 y, de esta for-
ma, creamos una seudoobstrucción con la banda constrictiva
sobre la bolsa. A los cirujanos poco experimentados les reco-
mendamos que dejen puesto un drenaje de Jackson-Pratt.
La realización rutinaria de una esofagogastroscopia
intraoperatoria ayuda a reducir la tasa de fugas postoperato-
rias. En las 985 intervenciones bariátricas laparoscópicas rea-
lizadas hasta la fecha hemos detectado fugas intraoperatorias
en el 4,1% de los casos y tan sólo tres postoperatorias (0,36%).16
El tránsito esofagogástrico con contraste yodado practicado
el primer día del postoperatorio también puede servir para
detectar precozmente las fugas, aunque un resultado negativo
no descarta su presencia. La única forma de reducir la morbi-
lidad consiste en detectarlas precozmente y proceder a su
reparación y drenaje. Debido a que el tránsito esofagogástrico
tiene una alta tasa de falsos negativos, exploramos inmediata-
mente para descartar una fuga a cualquier paciente que en el
postoperatorio presente fiebre, taquicardia persistente de más
de 120 lpm. o simplemente se encuentre mal. La no parti-
ción de la bolsa no elimina la posibilidad de fugas.9
Aparte de las fugas y dependiendo del abordaje laparos-
cópico, otra complicación precoz es la infección no relaciona-
da con una fuga, ya sea intraabdominal o incisional. Según
nuestra experiencia, es posible disminuir la incidencia de
infecciones intraabdominales administrando rutinariamente
profilaxis antibiótica preoperatoria. Nosotros administramos
una dosis preoperatoria de levofloxacina (500 mg) y metroni-
dazol (500 mg) para cubrir las bacterias gramnegativas y anae-
robias de la flora oral, y añadimos neomicina (1 g) y kanami-
cina (500 mg) al líquido de irrigación para minimizar el riesgo
de infección bacteriana inadvertida, que puede producirse en
el abordaje laparoscópico. En una serie de 63 derivaciones
gástricas laparoscópicas observamos que el 23% de los pacien-
tes presentaba cultivos peritoneales intraabdominales positi-
vos al término de la intervención. Por consiguiente, efectua-
mos de forma rutinaria un lavado con antibióticos en todas las
intervenciones bariátricas laparoscópicas que incluyen grapa-
do gástrico17 y gracias a ello no hemos registrado ninguna
infección postoperatoria intraabdominal o de la herida qui-
rúrgica en nuestra cohorte de GVB laparoscópica.
Las complicaciones tardías de la GVB laparoscópica son
las mismas que las de la cirugía abierta, excepto en lo que se
refiere a las hernias por trócar.3-5 No suturamos los orificios
de trócar de 5 mm y raramente cerramos los de 12 mm, a
menos que haya sido necesario ampliarlos para la extracción
de piezas quirúrgicas. En nuestra serie de GVB laparoscópi-
ca con un total de 348 orificios de trócar no se ha producido
ninguna hernia y sólo se ha registrado 1 caso en los más de
5400 orificios de trócar de la derivación gástrica laparoscó-
pica. El cierre con sutura de los orificios de trócar sólo
aumenta de forma innecesaria los gastos, el tiempo y las
molestias para el paciente.
Z REFLEXIÓN
La GVB puede llevarse a cabo utilizando distintas técnicas
y aunque, en comparación con la cirugía abierta, reduce la
incidencia de morbilidad de la herida quirúrgica, no logra
una mayor eficacia. Igual que sucede con las operaciones de
derivación gástrica y banda gástrica ajustable, el hecho
de que no exista una técnica estandarizada da lugar a impor-
tantes variaciones entre unos cirujanos y otros, lo que difi-
culta la realización de comparaciones. Se necesitan más
estudios de cirugía bariátrica basada en la evidencia y ensa-
yos clínicos prospectivos y aleatorizados capaces de estable-
cer si la técnica de GVB en cuña es clínicamente más eficaz
que la de Mason y si la última aportación a la cirugía bariá-
trica, es decir, la banda gástrica ajustable, resulta superior a
las distintas técnicas de GVB con banda estática.18
La cirugía gástrica restrictiva se caracteriza por conse-
guir una escasa pérdida de peso en comparación con las téc-
nicas malabsortivas y se acompaña de una tasa significativa
de revisiones debidas a efectos secundarios tales como reflu-
jo, vómitos crónicos o errores de la técnica.12,13 Por este
motivo creemos que la GVB debe ocupar un lugar secunda-
rio en la cirugía bariátrica y no debe ser en ningún caso la
única técnica que domine el cirujano bariátrico. La GVB
por vía laparoscópica resulta superior a la GVB practicada
mediante cirugía abierta y con el tiempo puede llegar a
reemplazarla conforme los cirujanos se vayan familiarizando
con esta técnica mínimamente invasiva.
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 22
Derivación gástrica en Y de Roux
mediante cirugía abierta
Ward O. Griffen, Jr., M.D., Ph.D.
En 1972 un colega me pidió que viese a su hermano enfermo
para tratar de darle una posible solución quirúrgica a un pro-
blema médico no resuelto. El paciente tenía 27 años y un
buen empleo, pero padecía obesidad mórbida. Estaba diag-
nosticado de hipertensión desde hacía años y últimamente le
habían detectado hiperglucemia sin glucosuria. Su historia
era la habitual en tantos y tantos pacientes de obesidad mór-
bida: innumerables dietas seguidas de un éxito efímero e
incesante aumento de peso a lo largo de muchos años.
En aquel momento, la derivación yeyunoileal (DYI) se
encontraba en su apogeo y Mason e Ito1 habían descrito en
1969 la derivación gástrica (DG), de la que sólo se tenían
experiencias muy limitadas. En el caso del hermano de mi
colega opté por la DYI, por tratarse de una técnica menos
exigente desde el punto de vista técnico y la verdad es que el
paciente tuvo una evolución muy buena, por lo que llevé a
cabo varias derivaciones más de este tipo. Sin embargo, los
pacientes intervenidos por este procedimiento comenzaron
a presentar un cuadro de falta de fuerza y de una serie de
secuelas postoperatorias importantes, que no tuvimos más
remedio que reconocer que eran complicaciones inherentes
a dicha intervención.
Tras haber investigado a fondo la DG y haber hablado
extensamente de ello con el Dr. Mason y también con el Dr.
H. William Scott, un ferviente defensor de la DYI,2 decidí
que existían motivos justificados para llevar a cabo un ensa-
yo comparativo aleatorizado entre la DYI y la DG. Para ello
solicité la ayuda de un psiquiatra y de un especialista en
nutrición y mantuve numerosas reuniones con anestesistas y
otros especialistas interesados en el tema de la obesidad. Con
su colaboración se procedió a elaborar un protocolo clínico
que se presentó al comité de revisión institucional del
University of Kentucky Medical Center.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El protocolo incluía un folleto con ilustraciones de las
dos técnicas quirúrgicas y un texto descriptivo en un lengua-
je comprensible en él se hacía hincapié en dos características
importantes del tratamiento quirúrgico de la obesidad mór-
bida. En primer lugar, aunque la DYI no modificase la con-
ducta alimentaria del paciente, sí que ejercía un intenso efec-
to sobre el patrón del hábito intestinal, mientras que la DG
alteraba el patrón de la alimentación y, si se quiere, suponía
una modificación de la conducta. En segundo lugar, los
pacientes no podían alcanzar el peso ideal sin poner en prác-
tica y mantener un programa de ejercicio físico una vez que
les fuera posible. El protocolo incluía asimismo una lista de
las complicaciones propias de las dos intervenciones, comen-
zando por la posibilidad de fallecer tras la operación y
siguiendo con las fugas de las anastomosis y sus consecuen-
cias, las diversas infecciones y problemas tales como diarrea,
estenosis a nivel de la gastroyeyunostomía, etc. Asimismo se
adjuntaba una pauta de la pérdida de peso prevista tras cada
intervención y una lista de la medicación postoperatoria que
sería necesario administrar habitualmente. Por último, se
advertía a los candidatos de que, además de por el cirujano,
serían entrevistados por un especialista en nutrición y por
un psiquiatra.
Una vez que el comité de revisión institucional hubo
aprobado el protocolo empezamos a entrevistar a pacientes
en grupos de seis a ocho y procedimos a asignarlos de forma
aleatoria según el número de hospital a DG o DYI. Las siete
primeras intervenciones de DG se llevaron a cabo siguiendo
la técnica de Mason y cols.: sección del estómago a nivel alto
y anastomosis de la bolsa gástrica a un asa de yeyuno elevada
por detrás del colon. Esta técnica resultaba engorrosa por
distintos motivos y llegué a la conclusión de que la configu-
ración en Y de Roux podía realizarse se forma segura y ofre-
cer unos resultados más satisfactorios desde el punto de vis-
ta técnico. Por una parte el cardias, que es la parte del
estómago que se utiliza para crear la bolsa o reservorio, tie-
ne menos cantidad de células parietales, lo que minimiza el
riesgo de aparición de úlceras marginales, y por otra sólo hay
que ascender un asa de yeyuno a través del mesocolon, con
lo que se consigue un cierre más seguro del defecto mesen-
térico y se evitan las hernias internas. Así nació la DG con
asa en Y de Roux retrocólica, presentada dentro del estudio
comparativo en la reunión de la American Surgical Association
celebrada en mayo de 1977 y publicada en octubre de ese
mismo año.3 Creo que este hecho supuso un hito para acabar
con la DYI y establecer la preeminencia de la DG.
En los inicios de la cirugía bariátrica no se disponía de
criterios precisos para seleccionar a los candidatos a una
operación para la reducción de peso ni dichos criterios eran
equiparables entre los distintos estudios. Aunque los ciruja-
nos bariátricos y los médicos en general sabían cómo identi-
ficar a un paciente con obesidad mórbida, no existía un
método bien definido de valoración de esta enfermedad. En
mis primeros trabajos indicaba que un sobrepeso de 45 kg
sobre el peso ideal era lo suficientemente elevado como para
185
186 Sección V • INTERVENCIONES
que tanto el paciente como el médico estuviesen dispuestos
a aceptar el importante riesgo que conlleva una operación
quirúrgica. Hoy en día el concepto del índice de masa cor-
poral (IMC), que correlaciona el peso con la altura, permite
comparar los informes quirúrgicos desde un punto de vista
científico más sólido. Visto con la perspectiva actual, está
claro que los candidatos sometidos a una DG en Y de Roux
en los primeros tiempos de la cirugía bariátrica cumplían
con los criterios de IMC establecidos en 1991 por la confe-
rencia de consenso sobre obesidad grave del National
Institutes of Health.4 Todos los pacientes tenían que aportar
documentación sobre sus intentos de perder peso con una o
más dietas, y en caso de presentar alguna patología comór-
bida, como hipertensión, diabetes o artritis, se les animaba a
que se sometiesen a la operación.
Z TÉCNICA
Todos los cirujanos bariátricos que efectúan DG han subra-
yado siempre la importancia del tamaño de la bolsa gástrica
en el sentido de que no debería superar los 30 mL o, en cual-
quier caso, «ser lo más pequeña posible». También se ha
hecho hincapié en que el estoma de la gastroyeyunostomía
no debe tener un tamaño superior a 1 cm. Estoy de acuerdo
en que una DG realizada correctamente debe cumplir ambos
requisitos, pero para mí existe un aspecto fundamental rela-
cionado con los resultados satisfactorios a largo plazo de la
DG en comparación con otras intervenciones destinadas a
tratar la obesidad mórbida. La derivación del canal alimen-
tario de la bolsa gástrica directamente al yeyuno provoca un
síndrome de vaciamiento rápido, que suele aparecer cuando
una sustancia no isotónica entra en contacto con el yeyuno.
Por ejemplo, si se ingieren alimentos con alto contenido en
azúcar pueden surgir síntomas desagradables como taqui-
cardia, sudoración, sensación de desmayo, etc., y el paciente
aprende con rapidez a evitarlos. Se ha demostrado reciente-
mente que la grelina, una hormona producida por el estóma-
go que estimula el apetito, presenta antes de comer unos
niveles elevados, que descienden en el período posprandial.
Es posible que la derivación gástrica elimine este estímulo,
cosa que no ocurre con las operaciones gástricas restrictivas
puras, lo que podría explicar las diferencias en la pérdida
permanente de peso registradas tras las distintas interven-
ciones bariátricas.
Al principio se ingresaba al paciente la noche antes de la
operación para realizar la analítica y la radiología preopera-
torias. Durante la noche se le administraba suero por vía
intravenosa con un antibiótico, normalmente una cefalospo-
rina, y antes de llevarle al quirófano se le administraban
5000 U de heparina subcutánea. Si el paciente no había
sufrido una colecistectomía y presentaba alteraciones demos-
trables de la vesícula biliar, el consentimiento informado
incluía la autorización para realizar esta técnica y también
podían incluirse otras, como la reparación de una hernia
ventral. Por el contrario, no se procedía a intentar reparar
una hernia de hiato deslizante sintomática.
En el quirófano me situaba a la derecha del paciente y
solía efectuar una incisión transversal bilateral en «alero»
porque, en mi opinión, ofrece una exposición mejor de la
parte superior de la cavidad abdominal. Actualmente,
la mayoría de los cirujanos utiliza una incisión en la línea
media para llevar a cabo la DG mediante cirugía abierta.
Una vez realizada la incisión se coloca al paciente en posi-
ción anti-Trendelenburg para permitir que las vísceras gra-
sas abdominales «arrastren» el estómago y este se despegue
del diafragma. A continuación se identifican y ligan los vasos
gástricos cortos a lo largo de unos 7 cm de la curvatura
mayor del estómago. De esta forma se elimina el ángulo de
His y se alinea la curvatura mayor para poder crear una bol-
sa gástrica muy pequeña. Utilizando los dedos índice y cora-
zón de la mano derecha el cirujano efectúa una disección
roma en la superficie posterior del estómago y la curvatura
menor cerca de la unión gastroesofágica para crear una
abertura entre la curvatura menor y la rama superior de los
vasos gástricos izquierdos, así como también el nervio vago
izquierdo. Con un drenaje de Penrose se rodea la porción
superior del estómago a través de la abertura del mesenterio
de la curvatura menor.
Tras rechazar cefálicamente el colon transverso se
identifica el ligamento de Treitz y, a 15 cm distalmente de
este, se eliminan los vasos mesentéricos del yeyuno y se
secciona el yeyuno con una grapadora. Se deja a criterio del
cirujano suturar el borde de corte distal del yeyuno. A con-
tinuación se sitúa la mano derecha sobre la cara superior
del mesocolon transverso y se efectúa una abertura median-
te disección roma inmediatamente a la izquierda del liga-
mento de Treitz. A dicha abertura se aboca el cabo distal
del yeyuno que se asciende por detrás del estómago.
Mediante el drenaje de Penrose se tracciona del estómago
hacia abajo mientras se eleva el asa de yeyuno hasta aproxi-
marlos a la porción superior de la curvatura mayor previa-
mente despejada. Se completa con una anastomosis latero-
lateral entre el estómago y el yeyuno con un orificio no
mayor de 1 cm.
El cierre de la anastomosis lo realizaba habitualmente
en tres planos: primero situaba una fila posterior de cuatro
o cinco suturas seromusculares discontinuas de material no
reabsorbible 3-0. A continuación, y empezando desde el cen-
tro de esta fila posterior hacia los extremos, realizaba una
sutura continua de Lembert con doble aguja y material no
reabsorbible. Luego efectuaba aberturas en el estómago y el
yeyuno aproximados y aplicaba una sutura continua reabsor-
bible sobre la fila posterior para aproximar los bordes de
corte de la mucosa del estómago y el yeyuno. Posteriormente
la sonda nasogástrica introducida con anterioridad se hacía
progresar unos 10 cm en el interior del yeyuno y se finaliza-
ba la fila interna de la anastomosis con una sutura de Connell
invertida de la pared anterior del estómago y yeyuno. Por
último, se completaba la fila del medio con sutura continua
no reabsorbible y se terminaba la anastomosis con varias
suturas discontinuas de Lembert no reabsorbibles. Para ase-
gurarse de que no se había suturado la sonda nasogástrica y
que el estoma tenía un tamaño no superior a 1 cm se proce-
día a desplazar la sonda de arriba abajo.
Tras retirar el drenaje de Penrose, se situaba la grapa-
dora a través de la abertura del mesenterio de la curvatura
menor hasta el lado de la curvatura mayor de la porción
superior del estómago distalmente a la gastroyeyunosto-
mía, o bien desde el lado de la curvatura mayor hasta la
abertura del mesenterio de la curvatura menor. La grapa-
dora se situaba en la parte más alta del estómago, para así
poder crear una bolsa gástrica lo más pequeña posible. Los
motivos por los que no realizaba las maniobras propuestas
por Alder y Terry5 para medir el tamaño de la bolsa son
dos: 1) resultan engorrosas y laboriosas, y 2) la precisión de
las mediciones siempre me ha parecido cuestionable, dadas
la capacidad de relajación del estómago y las dificultades
para sellar todos los posibles puntos de fuga. Basta con que
la bolsa sea lo más pequeña posible. Una vez situada la gra-
 Capítulo 22 • Derivación gástrica en Y de Roux mediante cirugía abierta
padora en la posición idónea se procedía a efectuar los dis-
paros; al principio se aplicaban dos filas de grapas y actual-
mente se utilizan cuatro.
Al principio del ensayo aleatorizado se aplicaba otra
doble hilera de grapas paralela a la ya existente e, inmedia-
tamente por debajo de ella, se procedía a seccionar el estó-
mago entre ambas líneas de grapas (v. figura 22-1) y se ase-
guraban con suturas de Lembert discontinuas de material
no reabsorbible 3-0. Conforme se fue acumulando experien-
cia de la intervención y se perfeccionaron las grapadoras, se
llegó a la aplicación de sólo dos filas dobles de grapas conti-
guas sin seccionar el estómago (v. figura 22-2). Esta era la
técnica gástrica estándar de nuestra versión de la DG en Y
de Roux.
Una vez realizadas las maniobras quirúrgicas gástri-
cas, se rechazaba cefálicamente el colon transverso y se
traccionaba caudalmente el asa yeyunal, hasta que quedase
lo más recta posible. A continuación se identificaba en ella
un punto situado a 45 cm de la gastroyeyunostomía y se
llevaba a cabo una anastomosis terminolateral entre el bor-
de de corte del yeyuno proximal y la cara lateral del asa
yeyunal de Roux. Siempre he preferido realizar una sutura
manual en dos planos, aplicando primero una sutura sero-
muscular posterior de Lembert discontinua, y seccionando
a continuación la línea de grapas del yeyuno proximal para
crear el orificio adecuado en la cara lateral del asa de yeyu-
no. De esta forma pueden aproximarse en sentido circular
los bordes mucosos con una sutura de Connell continua
reabsorbible. La anastomosis se completaba con una sutura
anterior de Lembert de material no reabsorbible. Hoy en
día suele utilizarse un asa de Roux de unos 75 cm de longi-
tud, que se crea antes de realizar la gastroyeyunostomía.
Actualmente se efectúa, además, una yeyunoyeyunostomía
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 22-1 Durante el ensayo aleatorizado se procedía a aplicar en
el estómago otra fila doble de grapas paralela y distal a la primera. Tras
disparar la grapadora se seccionaba el estómago entre ambas líneas de
grapas.
187
laterolateral con la ayuda una grapadora lineal, con la posi-
bilidad de sobresuturarla o no.
Por último, se procedía a cerrar circunferencialmente la
abertura del mesocolon transverso alrededor del asa yeyunal
con una sutura discontinua no reabsorbible, teniendo cuida-
do de no lesionar los vasos. Se inspeccionaban todas las por-
ciones del intestino para comprobar que tenían buen color y
se cerraba la incisión sin dejar drenajes.
Z COMPLICACIONES
Complicaciones en el postoperatorio inmediato
A veces surgían las complicaciones habituales propias de
cualquier intervención abdominal, tales como atelectasias,
infección del tracto urinario, trombosis venosa profunda, y
otras. Al principio los anestesistas insistían en mantener a
los pacientes intubados en la UCI durante 48 horas como
mínimo pero, a medida que se fueron familiarizando con la
asistencia a estos pacientes obesos, comenzaron a extubarlos
al finalizar la intervención o en la sala de recuperación, y los
pacientes ya no eran trasladados a la UCI, sino que ingresa-
ban en una planta de cirugía para ser sometidos al pertinen-
te control. Se empleaban medidas enérgicas para que los
pacientes tosiesen con frecuencia y realizaran respiraciones
profundas. La misma noche del día de la intervención los
pacientes se levantaban de la cama con un vendaje abdomi-
nal en caso de que el panículo adiposo fuera muy abundante.
La sonda vesical se retiraba lo antes posible. En el postope-
ratorio se mantenían la administración de heparina en dosis
bajas y la utilización de medias de compresión neumática
Figura 22-2 Las dos líneas de grapas se aseguraban con suturas dis-
continuas de Lembert de material no reabsorbible. Según se obtuvo
experiencia con la intervención y con el uso de las grapadoras, se pasó
a aplicar dos filas dobles contiguas y se dejó de seccionar el estómago.
Esta es la técnica estándar de nuestra versión de la derivación gástrica
en Y de Roux.
188 Sección V • INTERVENCIONES
hasta que el paciente reanudaba la deambulación. Aunque las
medias de compresión se utilizaban sistemáticamente en
todos los casos, se consideraban de especial importancia
en aquellos pacientes que presentaban antecedentes de tras-
tornos venosos de las extremidades inferiores, por el alto
riesgo de aparición de émbolos pulmonares. Gracias a estas
medidas fue posible reducir la incidencia de este tipo de
complicaciones hasta menos del 3%.
Pese a que sólo afectaban al 5% de los pacientes, las
infecciones de la herida quirúrgica constituían un problema
de alcance. En la dehiscencia de la herida influían el tamaño
de la incisión y la gran cantidad de tejido adiposo subcutá-
neo. Al principio utilizábamos sutura reabsorbible para
cerrar el espacio subcutáneo, y las primeras infecciones las
achacamos a la existencia de espacios muertos en la herida,
por lo que empezamos a colocar sondas subcutáneas de aspi-
ración durante el cierre de la herida. Pero con este método
la tasa de infecciones de la herida quirúrgica aumentó hasta
el 10%, por lo que dejamos de emplear las sondas de aspira-
ción y las suturas subcutáneas, y simplemente dejábamos
enfrentado el tejido adiposo sin suturarlo. A partir de enton-
ces, la tasa de infecciones cayó en picado y no volvió a supe-
rar el 5%. A menudo operábamos a 50 o 100 pacientes con-
secutivos sin que surgiese ningún problema relacionado con
la herida quirúrgica. Al primer signo de infección procedía-
mos a efectuar una amplia escisión de la herida y la dejába-
mos cubierta con apósitos. A continuación se aplicaban com-
presas húmedas para prevenir que se produjera una solución
de continuidad de la fascia, que inevitablemente daría lugar
a una hernia ventral. Otros autores emplean otras técnicas
de cierre con resultados igualmente satisfactorios.
La complicación más grave de la DG es la fuga anasto-
mótica. Aunque puede aparecer en cualquier anastomosis o
línea de grapas, la localización más frecuente de dicha fuga
se sitúa a nivel de la gastroyeyunostomía. Al principio nos
manteníamos expectantes y no tomábamos ninguna medida
hasta que surgían signos evidentes del tipo de fiebre, dolor
abdominal o irradiado al hombro izquierdo y leucocitosis,
pero tras analizar más detenidamente la situación llegamos
a la conclusión de que el primer signo de una fuga anasto-
mótica era la aparición de taquicardia, sobre todo si no podía
explicarse dentro del contexto del cuadro clínico general.
A partir de entonces empezamos a hacer sistemáticamente
un tránsito con Gastrografin a todo paciente que presentase
una taquicardia superior a 100 lpm en el postoperatorio. En
los más de 1000 pacientes sometidos a DG en Y de Roux
entre 1974 y 1990 se registraron 11 fugas anastomóticas, con
tan sólo dos muertes por sepsis fulminante. En la mayoría de
los casos, aunque no en todos, fue preciso reintervenir al
paciente, aunque una pequeña fuga controlada y confirmada
radiológicamente suele responder bien al tratamiento con-
servador. Con la reintervención lo que se pretende es limpiar
lo mejor posible las zonas contaminadas y establecer un dre-
naje adecuado sin tener que llegar a reparar quirúrgicamen-
te el defecto anastomótico.
Complicaciones postoperatorias tardías
El patrón habitual de pérdida de peso se describe en la sec-
ción siguiente. La causa más probable de aumento significa-
tivo de peso en un breve período de tiempo en un paciente
que hasta entonces había tenido una evolución satisfactoria
en los meses siguientes a la operación es la disrupción de la
línea de grapas. Esta complicación no surgió en ninguno de
nuestros pacientes sometidos a sección gástrica al inicio
de la serie quirúrgica, pero sí en nueve casos en los que se
había aplicado una fila doble de grapas por debajo de la bol-
sa gástrica. El problema prácticamente desapareció cuando
empezamos a utilizar dos filas dobles de grapas, es decir, en
total cuatro líneas de grapas situadas por debajo de la bolsa
gástrica.
La presencia de vómitos era habitual en las tres o cuatro
semanas siguientes a la operación, y normalmente se debía
al hecho de que los pacientes aún no habían modificado la
costumbre de comer cantidades importantes de alimentos a
bocados grandes. Cuando se ingieren rápidamente alimen-
tos sólidos en grandes cantidades se obstruye la pequeña
anastomosis gastroentérica y el paciente vomita de inmedia-
to. Sin embargo, los vómitos persistentes pueden deberse a
una estenosis de la gastroyeyunostomía. En ese caso debe
realizarse una endoscopia y dilatar la anastomosis si se
encuentra estenosada. La endoscopia también permite con-
firmar la presencia de protrusión de un punto de sutura o
cualquier otro cuerpo extraño y eliminarlo.
También puede ocurrir que la gastroyeyunostomía esté
dilatada en vez de estenosada y que, como sucede con la
disrupción de la línea de grapas, ocasione una pérdida de
peso inadecuada. Debe sospecharse la existencia de dilata-
ción cuando un paciente deje de perder peso de forma gra-
dual e insidiosa al cabo de tres o cuatro meses. En este caso
también está indicado practicar una endoscopia. Una vez
confirmada endoscópicamente la dilatación procedíamos a
reintervenir al paciente para asegurar la anastomosis con
suturas constrictivas. Desgraciadamente nuestra experien-
cia con las reintervenciones gástricas no ha producido unos
resultados satisfactorios ni siquiera en los casos considera-
dos como corregibles quirúrgicamente.6 Como alternativa
se propone la conversión a una DG con asa de Roux distal.
Es probable que en el futuro pueda tratarse la dilatación de
la anastomosis con suturas restrictivas aplicadas por vía
endoscópica. La dilatación de la bolsa gástrica no ha supues-
to una complicación frecuente en los casos de DG en Y de
Roux realizados según nuestra técnica. Lo que sí he obser-
vado es la desaparición de los síntomas preoperatorios de
reflujo gastroesofágico, motivo por el cual no se procedía a
reducir las hernias de hiato deslizantes en la misma inter-
vención quirúrgica.7
El déficit de vitaminas y minerales supone una conse-
cuencia previsible de cualquier técnica quirúrgica derivativa
que excluya a la porción distal del estómago y el duodeno del
canal alimentario. La porción distal del estómago resulta
esencial para la absorción adecuada de la vitamina B12 por su
contenido abundante de células oxínticas, las cuales consti-
tuyen la fuente del factor intrínseco, mientras que la mucosa
duodenal está diseñada específicamente para absorber el cal-
cio y el hierro con la máxima eficacia posible. Por consi-
guiente, los pacientes sometidos a una DG deben recibir un
tratamiento sustitutivo lo antes posible. El déficit de calcio
y hierro puede paliarse con suplementos orales de dichos
minerales, ajustando de forma individual la combinación
correcta de la medicación, mientras que la carencia de vita-
mina B12 se corrige administrando dosis masivas por vía oral
o con una inyección mensual, con el fin de prevenir la ane-
mia megaloblástica. También es preciso prescribir suple-
mentos orales de folato. Lo mejor es instaurar el tratamien-
to lo antes posible y no esperar a que los déficit causen
síntomas. Una vez que se ha establecido una ingesta por vía
oral adecuada, los alimentos aportan las vitaminas y mine-
rales restantes en cantidades suficientes para evitar que se
produzcan déficit.
 Capítulo 22 • Derivación gástrica en Y de Roux mediante cirugía abierta
Z RESULTADOS
Pérdida de peso
La mayoría de los pacientes que se han sometido a una DG
muestran un patrón similar de pérdida del exceso de peso:
en los 3-6 meses iniciales la pérdida oscila entre el 25% y el
40%. A partir de entonces, se va ralentizando hasta situarse
entre el 50% y el 60% al cabo de 12 meses. La pérdida máxi-
ma se alcanza entre los 12 y los 18 meses y la mayoría de los
pacientes llega a tener un IMC de 40 kg/m² o menor; tan
sólo una minoría consigue un IMC de 25 kg/m² o menor.
No obstante, la pérdida del exceso de peso observada en
estos pacientes suele ir acompañada de una mejoría de las
patologías comórbidas, sobre todo en lo que se refiere a dia-
betes e hipertensión. Dicha mejoría resulta especialmente
acusada cuando la diabetes y la hipertensión son de desarro-
llo reciente.
Cuando un paciente no exhibe un patrón de pérdida de
peso como el descrito debe buscarse la causa del mismo.
Como se ha señalado anteriormente, la interrupción de la
pérdida de peso o el aumento de peso en un período com-
prendido entre los 4 y los 8 meses siguientes a la interven-
ción puede deberse a la disrupción de la línea de grapas o a
la dilatación del estoma de la gastroyeyunostomía. Aunque
en teoría estas complicaciones pueden corregirse quirúrgi-
camente, nuestra experiencia indica que la reintervención no
garantiza que el paciente siga perdiendo peso.6 Pero lo más
inexplicable y frustrante, tanto para el paciente como para el
cirujano, es que no se registre una pérdida de peso adecuada
pese a que el resultado anatómico de la operación sea apa-
rentemente satisfactorio. Como han apuntado otros autores,
esta paradoja puede explicarse por el hecho de que el éxito
de la intervención depende en buena medida de la selec-
ción de los pacientes. Por ejemplo, es posible que la DG no
produzca una pérdida de peso satisfactoria en pacientes
golosos, acostumbrados a consumir grandes cantidades de
carbohidratos.8 En definitiva, todo paciente es capaz de hacer
inútiles las consecuencias de cualquier tipo de intervención
bariátrica si se lo propone.
Programas de ejercicio físico
Ya hemos subrayado la importancia que tiene, para los
pacientes habituados a llevar una vida sedentaria durante
muchos años el hecho de iniciar y mantener un programa de
ejercicio físico. Otra cosa es convencerlos de que lo hagan.
Para ello deben ser asesorados por profesionales que tengan
conocimientos sobre la propia realización de los ejercicios,
pero también sobre la motivación para llevarlos a cabo.
A menudo los pacientes no pueden desarrollar los programas
de ejercicio sin someterse a ciertas medidas de control y,
eventualmente, sin contar con determinados programas de
«recompensa». Todo cirujano que pretenda integrarse ple-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
namente en el campo de la cirugía bariátrica debe tener muy
en cuenta estos aspectos.
Asistencia integral del paciente
Una de las características fundamentales de un cirujano
bariátrico competente es que puede llegar a convertirse
durante un cierto período de tiempo no sólo en el médico de
cabecera del paciente obeso, sino hasta en una especie de
referente ineludible, al que se le pueden consultar todo tipo
de cuestiones que tienen poco que ver con la obesidad, las
189
patologías comórbidas, los cambios fisiológicos acaecidos
tras la operación o cualquier aspecto relacionado con la asis-
tencia posquirúrgica. Otro aspecto importante de la cirugía
bariátrica que debe tener siempre en mente el cirujano es el
establecimiento de un grupo de apoyo para los pacientes con
obesidad mórbida. El cirujano debe hacerse notar como
miembro destacado de este grupo, por lo menos al principio.
No hay nada más efectivo que alguien que ya ha pasado por
la experiencia de una operación bariátrica hace algún tiempo
hable con otros pacientes que acaban de ser intervenidos o
que están planteándose la posibilidad de operarse.
Seguimiento a largo plazo
Este capítulo quedaría incompleto sin comentar algo sobre
el seguimiento de los pacientes sometidos a cirugía bariátri-
ca. Aún se siguen publicando trabajos con una media o
mediana del seguimiento de los pacientes de tan sólo
12 meses, razón por la cual no son muy esclarecedores. Por
otra parte, los trabajos con un seguimiento del 70% al 75%
pueden resultar útiles, en tanto los que declaran unas pérdi-
das de seguimiento del 25% al 30% no aportan datos sufi-
cientemente significativos. Existen múltiples motivos por
los que los pacientes no vuelven a acudir las revisiones pero,
si consideramos que tan sólo la mitad de los casos que se
pierden son debidos al hecho de que el resultado de la inter-
vención no ha sido satisfactorio, esta cifra debe considerarse
como parte del porcentaje de fracasos del tratamiento. Es
imprescindible que los trabajos que se publiquen tengan un
seguimiento de entre 25 y 30 años, con unas tasas de in-
terrupción de seguimiento del programa postoperatorio del
10% como máximo.
La derivación gástrica en Y de Roux
es la técnica óptima
Mientras no exista una solución no quirúrgica para el pro-
blema de la obesidad mórbida, nos seguiremos viendo obli-
gados a ofrecer a los pacientes la opción de operarse. Es evi-
dente que las técnicas derivativas puras de intestino delgado
ya no constituyen una alternativa válida y que las interven-
ciones restrictivas gástricas, aunque resulten atractivas por
su sencillez y las mínimas alteraciones fisiológicas que pro-
vocan, no son capaces de conseguir una reducción perma-
nente de peso a largo plazo. En último término, es posible
que el fracaso de estas técnicas se deba al hecho de que el
canal alimentario sigue su trayecto normal, es decir, esófago
¬ estómago ¬ duodeno ¬ intestino delgado ¬ intestino
grueso. La DG puede ofrecer un equilibrio óptimo entre las
técnicas restrictivas puras y las malabsortivas puras, ya que,
por un lado, deriva directamente los alimentos ingeridos al
yeyuno y, por otro, puede provocar un síndrome de vacia-
miento gástrico rápido.
Z DUDAS
Se pueden plantear al menos dos cuestiones fundamentales
sobre los efectos a largo plazo de la DG en Y de Roux. La
primera y más importante es lo que les sucede a los pacientes
que han sido sometidos a una alteración de la fisiología gas-
trointestinal de tal envergadura. Sabemos que muestran
déficit de algunas vitaminas y minerales que pueden corre-
girse, pero ¿son los únicos efectos adversos? ¿Pueden llegar
a presentar colelitiasis por haberse eliminado el estímulo
190 Sección V • INTERVENCIONES
contráctil de la vesícula biliar? ¿Terminarán padeciendo
algún tipo de hepatopatía como la asociada a la DYI? ¿Cuál
es el efecto de la exposición a largo plazo del yeyuno a sus-
tancias no osmóticas? Todas estas preguntas y alguna más
sólo podrán responderse mediante un seguimiento completo
a largo plazo.
La otra cuestión importante es si estos pacientes pueden
llegar a presentar algún tipo de cáncer como consecuencia
de la operación. Cinco de los pacientes de nuestra serie fue-
ron diagnosticados de cáncer, dos de páncreas y tres de
colon, a una edad más temprana de lo que cabría esperar. ¿Se
trata de una coincidencia o el hecho puede estar relacionado
con la operación? ¿La estimulación posprandial anormal del
páncreas puede inducir cambios del parénquima pancreático
que desencadenen una neoplasia? ¿La nueva configuración
anatómica postoperatoria hace que el colon se vea expuesto
a un exceso de sales biliares cuya carcinogenicidad es cono-
cida? El seguimiento a largo plazo es el que proporcionará
también en este caso la respuesta a tales interrogantes.
Z BIBLIOGRAFÍA
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 23
Situación actual de la derivación
gástrica laparoscópica
Tomasz Rogula, M.D., Stacy A. Brethauer, M.D., Paul A. Thodiyil, M.D.,
Samer G. Mattar, M.D., y Philip Schauer, M.D.
El abordaje laparoscópico de la cirugía bariátrica surgió a fina-
les de los años noventa con la publicación por parte de
Wittgrove de cinco intervenciones de derivación gástrica en Y
de Roux realizadas por vía laparoscópica (DGYRL) en 1994.1
La complejidad de esta técnica hizo que tuviera escasa acepta-
ción en el ámbito de la cirugía bariátrica. Sin embargo, en los
últimos años se ha observado un aumento espectacular del
número de intervenciones de DGYRL. La técnica laparoscó-
pica requiere un entrenamiento exigente e intensivo para llegar
a dominar la habilidad necesaria, que sólo puede alcanzarse en
el ámbito de la formación académica. La amplia experiencia
con esta técnica recopilada a lo largo de los cinco últimos años
en EE. UU. nos ha permitido llevar a cabo una revisión de su
seguridad y eficacia, y valorar sus beneficios y riesgos.
Z JUSTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD
La mayor parte de las operaciones de cirugía bariátrica prac-
ticadas por los cirujanos y sufragadas por las compañías de
seguros de salud hoy en día se atienen al informe de la con-
ferencia de consenso sobre cirugía gastrointestinal de la
obesidad grave de los National Institutes of Health (NIH)
publicado en 1991.2 Este grupo de expertos revisó los datos
sobre la seguridad y eficacia a largo plazo del tratamiento
médico y quirúrgico para la pérdida de peso, y llegó a la
conclusión de que la alternativa quirúrgica debe basarse en
criterios específicos. Dicha recomendación se sustentaba
fundamentalmente en el hecho de que la pérdida de peso
obtenida mediante el tratamiento no quirúrgico, asociada o
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no a la modificación de la conducta o al tratamiento farma-
cológico, presenta una tasa de recurrencia tan sumamente
elevada al cabo de dos años que resulta inaceptable. Pese a
que desde entonces han aparecido tratamientos médicos
innovadores, la pérdida de peso experimentada por los
pacientes con obesidad mórbida ofrece unos resultados
desalentadores. Según los criterios de los NIH, los pacientes
candidatos a cirugía bariátrica son aquellos que no hayan
logrado perder peso con tratamientos no quirúrgicos y pre-
senten un índice de masa corporal (IMC) de más de 35 aso-
ciado a patologías comórbidas o de más de 40 con o sin
comorbilidad. Las técnicas recomendadas conforme a los
datos disponibles en ese momento eran la derivación gástri-
ca y la gastroplastia vertical en banda.
Pocos cirujanos podían llegar a imaginarse la posibili-
dad de llevar a cabo una DGYR, cuando los NIH publicaron
la conferencia de consenso hace ya más de 15 años. Sin
embargo, los avances experimentados desde entonces en los
campos del instrumental, la técnica y la experiencia han
convertido a la DGYRL en una técnica segura, siempre que
se disponga de la formación adecuada. Además, el especta-
cular aumento del número de pacientes sometidos a DGYRL
en los cinco últimos años nos ha permitido investigar minu-
ciosamente las notables mejorías experimentadas por las
patologías comórbidas y la calidad de vida gracias a esta
intervención. En el informe de la conferencia de consenso de
la American Society for Bariatric Surgery de 2004 se rectifica-
ron las omisiones y se actualizaron las recomendaciones de
los NIH de 1991.3
Z REVISIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA
BARIÁTRICA
El tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida se inició a
finales de los años cincuenta con el propósito de producir
malabsorción mediante la derivación de extensos segmentos
del intestino. Las primeras derivaciones yeyunocólicas causa-
ban desequilibrios electrolíticos, diarrea refractaria e insufi-
ciencia hepática en un gran número de pacientes, que obliga-
ron a revertir la intervención. Ello condujo al desarrollo de la
derivación yeyunoileal, en la que la porción proximal del yeyu-
no se anastomosaba al íleon dejando un asa estática proximal
larga, pero también aparecía insuficiencia hepática, sobre todo
en los pacientes que presentaban malnutrición proteico-caló-
rica, así como otro tipo de problemas como cálculos renales de
oxalato y el síndrome de la burbuja gástrica.4
La primera operación de derivación gástrica fue llevada a
cabo por Mason en 1967 anastomosando una gastroyeyunos-
tomía a la bolsa gástrica.5 En el transcurso de las cuatro últi-
mas décadas esta técnica ha sufrido gran cantidad de modifi-
caciones encaminadas a eliminar la gastritis biliar y reducir
las tasas de úlcera marginal y de dehiscencia de la línea de
191
192 Sección V • INTERVENCIONES
grapas.6 Actualmente la derivación gástrica con exclusión en
Y de Roux constituye la técnica de cirugía bariátrica más fre-
cuente en EE. UU., y el abordaje laparoscópico ha experi-
mentado un gran auge en los cinco últimos años.
Otro intento fallido de restringir la ingesta de alimen-
tos fue la gastroplastia horizontal, pues a menudo se acom-
pañaba de dilatación de la bolsa fúndica proximal, dilatación
del orificio de salida y recanalización de la línea de grapas.7
A principios de los años ochenta Laws diseñó la gastroplastia
vertical anillada8 y Mason comenzó a practicar la gastroplas-
tia vertical en banda.9 Esta técnica restrictiva consiste en la
creación de una bolsa proximal grapada con un pequeño ori-
ficio de salida al que se aplica una banda. Aunque se asocia a
una tasa baja de complicaciones precoces y una pérdida de
peso a corto plazo razonable, la tasa de reintervenciones por
complicaciones tardías se sitúa entre el 17% y el 30%. Entre
estas complicaciones se incluyen el reflujo gastroesofágico,
la estenosis del estoma, la dehiscencia de la línea de gra-
pas, la migración de la banda y los vómitos refractarios. La
escasa pérdida de peso a largo plazo y la alta tasa de compli-
caciones tardías de la gastroplastia vertical en banda han
hecho que actualmente sólo sea practicada con éxito por el
5% de los cirujanos bariátricos de EE. UU.
A finales de los años setenta surgió la técnica de la ban-
da gástrica, en principio con material fijo, con el fin de crear
una bolsa gástrica proximal. La versión actual10 se presta al
abordaje laparoscópico y la banda gástrica ajustable laparos-
cópica permite conseguir un equilibrio entre la restricción
gástrica y la pérdida de peso por una parte y los síntomas de
disfagia, vómitos y reflujo por la otra. Esta técnica se ha
venido utilizando satisfactoriamente en Europa y Australia
y en 2001 fue aprobada por la Food and Drug Administration
estadounidense.
La derivación biliopancreática de Scopinaro también
apareció a finales de los años setenta. Esta técnica malabsor-
tiva consiste en seccionar un segmento de 250 cm del intes-
tino delgado proximal a la válvula ileocecal y anastomosar el
asa distal a una bolsa gástrica con una capacidad de entre
200 y 400 mL. A continuación se construye una enterosto-
mía en Y de Roux con el fin de crear un canal común de
entre 50 y 100 cm.11 La derivación biliopancreática constitu-
ye hasta la fecha la operación bariátrica más eficaz en cuanto
a la pérdida de peso mantenida, aunque a costa de una alta
tasa de complicaciones y mortalidad. Para intentar paliar
las tasas relativamente altas de úlcera marginal y síndrome de
vaciamiento rápido asociadas a la derivación biliopancreática
se desarrolló el cruce duodenal,12 en el que se efectúa una
gastrectomía tubular dejando el píloro intacto y se crea
una duodenoileostomía. Esta técnica también es malabsortiva
y en ella suele utilizarse un canal común de 50 a 100 cm.
Z VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA
La aplicación de la laparoscopia a cualquier intervención
debe valorarse minuciosamente, con el fin de establecer sus
ventajas e inconvenientes. En términos generales, la laparos-
copia ofrece más ventajas que la cirugía abierta. Existen dife-
rencias fundamentales obvias entre la cirugía abierta y la
laparoscópica. En concreto, la laparoscopia resulta menos
agresiva para los tejidos, porque implica menores manipula-
ción y traumatismo visceral. Si se considera que la presión
intraabdominal postoperatoria constituye un índice precoz
de lesión y edema tisular, la derivación gástrica laparoscópi-
ca provoca menos agresión que la cirugía abierta.13 Otra for-
ma de valorar el nivel de traumatismo tisular es la respuesta
inflamatoria sistémica secundaria a la cirugía. Nguyen y cols.
han evaluado la respuesta sistémica al estrés y los marcado-
res inflamatorios tras la realización de la derivación gástrica
mediante cirugía abierta y por vía laparoscópica.14 En ambos
casos se observó un aumento de la respuesta al estrés (niveles
de factor de necrosis tumoral ␣, interleucina-8, dopamina,
adrenalina, insulina, glucosa, cortisol y noradrenalina). Sin
embargo, el grupo sometido a cirugía abierta presentó unos
niveles significativamente mayores de corticotropina, nora-
drenalina, proteína C reactiva e interleucina-6 en los tres
días siguientes a la operación. La existencia de niveles eleva-
dos de estos reactantes de fase aguda, citocinas y marcadores
metabólicos del estrés indica que la DGYRL produce menos
lesión tisular que la cirugía abierta. En otros estudios se ha
comprobado una disminución de los niveles de proteína C
reactiva e interleucina-6 tras la realización de colecistecto-
mía,15,16 colectomía17 e intervenciones ginecológicas18 por
vía laparoscópica.
Z COMPARACIÓN ENTRE LA DERIVACIÓN
GÁSTRICA REALIZADA
CON LAPAROSCOPIA Y CIRUGÍA ABIERTA
La experiencia acumulada en el campo de la cirugía bariátri-
ca abierta a lo largo de más de 50 años permite llevar a cabo
operaciones eficaces con una tasa de complicaciones acepta-
ble. Sin embargo, el compromiso pulmonar y los problemas
relacionados con las heridas quirúrgicas siguen siendo com-
plicaciones importantes de la cirugía bariátrica abierta.19
Hasta el 20% de los pacientes sometidos a cirugía bariá-
trica abierta presentan infecciones de la herida quirúrgica y
hernias incisionales en el postoperatorio.18,20 Dado que con
la laparoscopia se consigue reducir el dolor postoperatorio y
las complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica de
intervenciones complejas, resultaba lógico aplicar esta técni-
ca a la derivación gástrica, para así poder ofrecer las mismas
ventajas a esta población de pacientes de alto riesgo.
Sólo se han publicado tres ensayos aleatorizados y con-
trolados en los que se haya comparado la derivación gástrica
realizada con cirugía abierta y por laparoscopia.13,21,22 Los
autores de uno de ellos22 únicamente habían realizado 10 in-
tervenciones de derivación gástrica laparoscópica y, en conse-
cuencia, la curva de aprendizaje se refleja en las altas tasas de
complicaciones y mortalidad (3,3% para esta última).
La DGYRL produce menos complicaciones de la pared
abdominal que la DGYR con cirugía abierta. Los ensayos
aleatorizados y controlados13,21 en los que se han comparado
ambos tipos de abordaje quirúrgico han demostrado que con
la laparoscopia se logra una disminución significativa del
número de hernias incisionales postoperatorias. En una revi-
sión de 10 series, que en total incluían 3464 intervenciones de
DGYRL, Podnos y cols. constataron que, en comparación
con la cirugía abierta, la DGYRL produjo una disminución
significativa tanto de la tasa de infección de la herida quirúr-
gica (3% frente al 6,6% de la DGYR con cirugía abierta)
como de la de hernia incisional (0,5% frente al 8,5%).23
Está comprobado que la cirugía abdominal abierta pro-
voca una afectación importante de la función pulmonar,
demostrable por espirometría y gasometría, 24 que puede lle-
gar a producir una morbilidad significativa, sobre todo en
pacientes que ya presentan un deterioro pulmonar basal,
como los que padecen obesidad mórbida. Una de las ventajas
principales de la laparoscopia es que causa menos dolor
 Capítulo 23 • Situación actual de la derivación gástrica laparoscópica 193

postoperatorio, lo que repercute en una mejora de la función
pulmonar en comparación con la de la cirugía abierta.
Nguyen y cols. procedieron a evaluar en un ensayo alea-
torizado la función pulmonar y la necesidad de analgésicos de
los pacientes sometidos a derivación gástrica por vía laparos-
cópica y mediante cirugía abierta.25 En los 2 primeros días del
postoperatorio el grupo intervenido con laparoscopia presen-
tó una disminución significativa del dolor y un menor grado
de afectación pulmonar, y su función pulmonar se normalizó
antes (a los 7 días) que en los operados mediante cirugía abier-
ta (v. figura 23-1). Se ha demostrado que el abordaje laparos-
cópico produce unos beneficios pulmonares similares en los
pacientes sometidos a colecistectomía26 y colectomía.27
También se han analizado y comparado otras variables
de la derivación gástrica realizada mediante cirugía abierta
y por laparoscopia. LA DGYRL prolonga habitualmente el
tiempo quirúrgico medio, pero también acorta la duración
de la hospitalización (3 días en comparación con los 4 días de
la cirugía abierta). Los pacientes sometidos a DGYRL se
reincorporan antes a su actividad diaria y laboral que los
intervenidos con cirugía abierta. La DGYRL ocasiona más
gastos quirúrgicos, aunque los costes hospitalarios totales
son menores.13
La pérdida de peso al cabo de 1 año es la misma con ambos
tipos de abordaje quirúrgico. En 2 estudios se ha demostrado
que la pérdida del exceso de peso (PEP) a los 6 meses es mayor

FVC

Porcentaje del valor 120

preoperatorio 100
*
80 *
*
60 †* DGYR cirugía abierta
40
†* DGYRL laparoscópica
20 †*
†*
0
Basal POD 1 POD 2 POD 3 POD 7

FEV1
120
Porcentaje del valor

100
preoperatorio

*
80 * *
Figura 23-1 Espirometría postoperatoria 60
DGYR cirugía abierta
(FVC, FEV1, FEV 25-75% y PEF) tras derivación
40 †*
gástrica en Y de Roux (DGYR) laparoscópica y DGYRL laparoscópica
con cirugía abierta. *P ⬍ 0,05 en comparación con †*
20 †*
el valor basal; ⫹ P ⬍ 0,05 en comparación con la †*
DGYR laparoscópica. 0
FEV1, volumen espiratorio forzado en 1 s; Basal POD 1 POD 2 POD 3 POD 7
FEV25-75%, volumen espiratorio forzado en la fase
media de la espiración; FVC, capacidad vital for-
zada; PEF, flujo espiratorio máximo; POD, día FEV25–75%
postoperatorio.
(Tomado de Nguyen NT, Lee SL, Goldman 120
PPorcentaje del valor

C, et al: Comparison of pulmonary function and 100

postoperative pain after laparoscopic versus open
preoperatorio

*
gastric bypass: a randomized trial. J Am Coll 80 * *
Surg 2001; 192: 469-477. Con autorización). 60 †*
DGYR cirugía abierta
40
DGYRL laparoscópica
†*
20 †*
†*
0
Basal POD 1 POD 2 POD 3 POD 7
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

PEF
120
Porcentaje del valor

100
preoperatorio

*
80 * *
60
DGYR cirugía abierta
40
DGYRL laparoscópica
†*
20 †*
†*
0
Basal POD 1 POD 2 POD 3 POD 7
194 Sección V • INTERVENCIONES
con DGYRL que con cirugía abierta, aunque prácticamente se
iguala al año (69% para la DGYRL y 62%-65% para la cirugía
abierta)13,28 y se mantiene así al cabo de 3 años.21
La aparición de fuga de la anastomosis tras una DGYR
constituye una complicación que va acompañada de una ele-
vada morbilidad e incluso mortalidad. En la actualidad la tasa
de fugas de las anastomosis con ambos tipos de abordaje qui-
rúrgico es inferior al 5%. Las altas tasas de fugas postopera-
torias tras intervenciones de DGYRL descritas en las prime-
ras series reflejaban el nivel de dificultad de la técnica y a
menudo incluían la curva de aprendizaje del cirujano. La tasa
de fugas de las anastomosis en la revisión de Podnos y cols. fue
del 2,1% para la DGYRL13 y del 1,7% para la cirugía abierta.23
En el ensayo aleatorizado y controlado de Nguyen y cols. sur-
gieron complicaciones importantes en el 7,6% de las interven-
ciones de DGYRL y en el 9,2% de las efectuadas con cirugía
abierta. Se produjo una fuga de anastomosis en cada uno de
los grupos quirúrgicos. Las tasas de fugas con el abordaje
laparoscópico van disminuyendo conforme aumenta la expe-
riencia del cirujano. Así lo demuestra el hecho de que el grupo
de Higa y cols. no experimentó ninguna fuga en sus últimas
1500 intervenciones de DGYRL.29
La incidencia de estenosis posquirúrgica de las anasto-
mosis del DGYR depende de la técnica empleada para crear
la gastroyeyunostomía y de otras variables, entre las que se
incluyen la tensión y la isquemia existentes a nivel de la anasto-
mosis. El abordaje laparoscópico incrementa la tasa de esteno-
sis. En el estudio aleatorizado de Nguyen y cols. se utilizó la
técnica con grapadora circular para intervenciones de cirugía
abierta y laparoscópica, y la tasa de estenosis resultó ser mayor
en el grupo de la laparoscopia (11,4% frente al 2,6%, P ⫽
0,06).13 La revisión efectuada por Podnos incluía distintas
técnicas de DGYR con cirugía abierta y laparoscópica, y la
DGYRL también dio lugar a una tasa de estenosis mayor que
la cirugía abierta (4,7% frente al 0,7%).23
La obstrucción intestinal precoz secundaria al DGYR
suele estar relacionada con factores técnicos tales como la
posición del asa de Roux o la formación de la yeyunoyeyu-
nostomía. Este tipo de obstrucción es más frecuente con
DGYRL que con cirugía abierta.23 El grapado de la yeyuno-
yeyunostomía por vía laparoscópica resulta más exigente
desde el punto de vista técnico y puede ocasionar un estre-
chamiento o angulación de la anastomosis que raramente
sucede con las técnicas abiertas. Las obstrucciones intesti-
nales tardías también aparecen con más frecuencia tras
DGYRL.30 En 2 ensayos aleatorizados se ha comprobado
que la tasa de obstrucción intestinal postoperatoria tardía es
mayor con el DGYR por vía laparoscópica que con la cirugía
abierta.13,21 Podnos y cols. también han constatado diferen-
cias significativas a favor de la cirugía abierta en lo que se
refiere a la obstrucción intestinal tardía (el 2,1% frente al
3,1% con DGYRL).23 Dicha diferencia puede atribuirse a la
menor adhesión o al cierre inadecuado de los defectos
mesentéricos que se produce en la DGYRL.
La hemorragia gastrointestinal de las líneas de grapas pue-
de producirse con ambos tipos de abordaje quirúrgico. Mientras
que en el ensayo aleatorizado de Nguyen resultó más frecuente
en el grupo laparoscópico (el 3,8% frente al 0%),13 otro igual-
mente aleatorizado no reveló diferencias entre ambos.21 En la
revisión realizada por Podnos sí que se constató una tasa signi-
ficativamente mayor de sangrado gastrointestinal tras DGYR
(1,9% frente al 0,6%).23 La utilización de grapadoras con grapas
de menor grosor y el refuerzo de las líneas de grapas con bio-
material reabsorbible pueden contribuir a disminuir la inciden-
cia de esta complicación de la DGYRL.23
Z TÉCNICA DE LA DERIVACIÓN GÁSTRICA
EN Y DE ROUX LAPAROSCÓPICA
CON GASTROYEYUNOSTOMÍA
REALIZADA CON GRAPADORA LINEAL
Se coloca al paciente en decúbito supino, con las extremidades
superiores fijadas a reposabrazos almohadillados, las piernas
juntas y los pies apoyados en estribos. Se pone almohadillado
entre las piernas y las rodillas y se juntan las piernas fijándolas
con esparadrapo para mantener la postura anatómica normal
y para que los pies queden situados correctamente en los estri-
bos. Una vez que el paciente está asegurado y antes de colocar
las tallas quirúrgicas se coloca la mesa de operaciones en
Trendelenburg forzado, para comprobar que el paciente está
firmemente anclado a la mesa.
Se accede al abdomen utilizando un trócar de 15 mm o
una aguja de Veress en el cuadrante superior izquierdo y el
resto de los puertos se colocan bajo visión directa tras la
colocación de la aguja y la infiltración de anestesia local. El
lóbulo izquierdo del hígado se tracciona con un retractor
hepático de Nathanson de 5 mm, que se fija a la mesa de
operaciones con un sistema de retracción mecánico. A con-
tinuación se coloca al paciente en anti-Trendelenburg forza-
do para poder visualizar el intestino anterior.
Tras una inspección laparoscópica de la cavidad perito-
neal se inicia la intervención con la formación del asa de Roux
y la yeyunoyeyunostomía. El epiplón mayor y el colon trans-
verso se ascienden hacia la parte superior del abdomen y se
identifica el ligamento de Treitz. A continuación se hace adop-
tar una forma de C a la porción proximal del intestino delgado,
para poder identificar los segmentos proximal y distal, y se
procede a seccionar el yeyuno a unos 30 cm o 50 cm distal al
ligamento de Treitz con una grapadora lineal de 45 mm y gra-
pas de 2,5 mm. Con otros dos disparos de la grapadora con
carga vascular de grapas de 2 mm se termina de seccionar el
mesenterio del yeyuno, de forma que tenga la longitud sufi-
ciente para poder ascender sin tensión el asa de Roux hasta la
bolsa gástrica. Se sutura una pieza de 6 cm de un drenaje de
Penrose a la esquina del asa de Roux como punto de referencia
y para facilitar su ascensión hasta la bolsa gástrica.
A continuación se miden 75 cm del asa de Roux en senti-
do distal desde el drenaje de Penrose. En pacientes con IMC
de más de 50 kg/m² se crea un asa de Roux de 150 cm. El
intestino estirado se va midiendo de 10 en 10 cm con la punta
de una pinza de tracción endoscópica que tenga una marca de
10 cm. Una vez medida la longitud deseada se aproximan el
asa biliopancreática y el asa de Roux con una sutura perma-
nente hasta que queden adyacentes. Se efectúa una pequeña
enterotomía en ambos segmentos del intestino y se crea una
anastomosis terminoterminal con un disparo de una grapado-
ra lineal de 60 mm con grapas de 3,5 mm en ambas luces. La
enterotomía común restante se asegura con suturas perma-
nentes en las esquinas y en el medio para estabilizar el tejido,
mientras que con otro disparo de la grapadora lineal se cierra
el defecto y se completa la anastomosis. Debe tenerse cuidado
de no estrechar la luz con este último disparo de la grapadora.
La enterotomía puede suturarse manualmente o bien cerrarse
con una endocosedora Endostitch. Una vez finalizada la
anastomosis, se inspecciona para descartar que exista acoda-
miento o fallos evidentes de la línea de grapas, pudiendo apli-
carse suturas de estabilización. Si la anastomosis no presenta
ningún problema, se procede a cerrar el defecto mesentérico
con una sutura continua. Con el fin de minimizar la tensión
sobre el asa de Roux se secciona el epiplón mayor mediante
 Capítulo 23 • Situación actual de la derivación gástrica laparoscópica
disección ultrasónica de forma que pueda pasarse dicha asa
entre las hojas del epiplón seccionado hasta alcanzar la bolsa
gástrica.
Luego se procede a crear la bolsa gástrica. Con el disec-
tor ultrasónico se crea una ventana en el espacio libre del
ligamento gastrohepático y se efectúa un disparo con la gra-
padora lineal de 60 mm hacia la curvatura menor del estó-
mago. Una vez alcanzada esta, se crea un espacio retrogás-
trico para permitir el paso de la mordaza de la grapadora
lineal. Primero se realiza un disparo horizontal 2 cm por
debajo de la unión gastroesofágica y a continuación dos o
tres disparos verticales en el ángulo de His con la grapadora
lineal de 60 mm y grapas de 4,8 mm para crear una bolsa
gástrica verticalizada de 15 a 30 mL. El último disparo ver-
tical se guía con un instrumento angulado situado por detrás
de la línea de grapas y que sobresale en el ángulo de His.
A continuación se separa mediante disección cuidadosa la
pequeña bolsa gástrica del resto del estómago. Se liberan las
adherencias posteriores y las inserciones de la bolsa gástrica
al pilar izquierdo para que quede una distancia suficiente
entre las dos líneas de grapas y se reduzca la posibilidad de
que aparezca una fístula gastrogástrica.
Se vuelve a colocar al paciente en decúbito supino y se
eleva el asa de Roux a través del espacio creado previamente por
encima del colon transverso, hasta situarla en posición antecó-
lica y antegástrica. La tensión sobre el asa de Roux es la que
dicta su emplazamiento en posición retrocólica y antegástrica
o retrocólica y retrogástrica. Estas técnicas hacen que aumente
el tiempo de intervención y obligan a cerrar el espacio de
Petersen, proclive a la formación de hernias internas entre los
mesenterios del asa de Roux y el colon transverso. Utilizando
el Endostitch se fija el asa de Roux a la pared posterior de la
bolsa gástrica con una sutura reabsorbible continua 2-0. A con-
tinuación se sitúan adyacentes la gastrostomía y la enterotomía
con el fin de permitir el paso de la grapadora lineal y crear la
anastomosis. La grapadora lineal de 60 mm se introduce 1,5 cm
en cada una de las luces, se cierra y se dispara (v. figura 23-2). El
orificio restante se cierra en dos planos con sutura continua
reabsorbible sobre un endoscopio. El endoscopio permite cali-
brar la anastomosis para un tamaño de 30 F, examinar intraope-
ratoriamente el sangrado de la anastomosis e insuflar esta para
descartar fugas. Tras situar una pinza intestinal distal a la
anastomosis, se sumerge esta en líquido de irrigación, se insufla
y se comprueba si hay fugas por la aparición de burbujas. Si se
detecta una fuga se procede a volver a suturar el defecto. Se deja
un drenaje de Jackson-Pratt posterior a la anastomosis y se recu-
bre con epiplón la parte superior de la anastomosis. Con la ayu-
da de un pasador de sutura se cierran los orificios de los puertos
de 12 mm o más con sutura reabsorbible (v. figura 23-3).
Z CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Al día siguiente de la intervención se realiza un tránsito eso-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fagogastroduodenal para evaluar la anastomosis gastroyeyu-
nal. Si es normal se comienza una dieta líquida absoluta y si
esta se tolera se pasa a una dieta blanda la semana siguiente.
La duración media de la hospitalización tras una DGYRL es
de 3 días. Se cita al paciente en consulta la semana siguiente
y al cabo de 1, 2, 3, 6, 9 y 12 meses, y posteriormente con
periodicidad anual. Las primeras visitas tras la operación se
centran sobre todo en detectar posibles complicaciones y
abordar las principales modificaciones de la dieta que requie-
re el paciente. En las visitas posteriores se hace hincapié en
la nutrición y en la importancia de seguir el plan de suple-
195
mentos dietéticos y actividad física, así como también en la
detección de complicaciones tardías. A los pacientes se les
prescriben suplementos diarios de calcio, hierro, vitami-
na B12 y un complejo vitamínico. El estado nutricional se eva-
lúa 2 veces al año mediante pruebas de laboratorio. A los
pacientes con colelitiasis se les prescribe ácido ursodesoxicó-
lico durante 6 meses para reducir la incidencia de formación
de cálculos biliares durante la fase de pérdida de peso rápida.
Z RESULTADOS DE LA DERIVACIÓN GÁSTRICA
LAPAROSCÓPICA
Pérdida de peso
La pérdida del exceso de peso experimentada tras una
DGYRL oscila entre el 68% y el 80%,30 porcentajes simila-
res a los obtenidos con la cirugía abierta. En el estudio de
Schauer y cols.31 la PEP media en 275 pacientes que habían
sido sometidos a DGYRL fue del 83% al año y del 77% a los
30 meses. Los porcentajes medios de PEP al cabo de un año
de la DGYRL descritos por Higa y cols. (1500 pacientes)29 y
DeMaria y cols. (281 pacientes)32 fueron del 69% y del 70%,
respectivamente (seguimiento 72%).
La pérdida media de peso tras DGYRL de los pacientes
superobesos (IMC ⬎ 50) suele ser menor que la de los
pacientes con un IMC ⬍ 50 y oscila entre el 51% y el 69%.33,34
Biertho y cols. han observado que la PEP a los 18 meses fue
del 66% en los pacientes con un IMC mayor de 50 y del 81%
en los de IMC comprendido entre 40 y 50,35 mientras que en
los 14 pacientes con un IMC ⬎ 60 incluidos en el estudio
alcanzó el 67% al cabo de 1 año. Por otro lado, Farkas y
cols.36 hallaron un 53% de PEP al año en pacientes con IMC
⬎ 60. Sin embargo, este grupo presentó una tasa de compli-
caciones más alta que la de los que tenían un IMC ⬎ 60.
Aunque no se ha establecido la persistencia de la
DGYRL laparoscópica a largo plazo (más de 10 años) como
se ha hecho con la cirugía abierta,37 es lógico suponer que
sus resultados sean similares, dado que las modificaciones
anatómicas efectuadas con ambas técnicas son idénticas. El
período de seguimiento más prolongado de la derivación
gástrica con cirugía abierta (14 años) es el del estudio de
Pories y cols. y la PEP observada en él fue del 49%.38
El Swedish Obese Study es un estudio prospectivo contro-
lado en el que se comparó el tratamiento quirúrgico de la
obesidad, incluida la derivación gástrica, con el no quirúrgico.
El seguimiento durante 10 años de los 1268 pacientes inclui-
dos en este estudio reveló un aumento de peso del 1,6% en el
grupo de control y un descenso de peso del 16,1% en el grupo
quirúrgico con respecto al peso preoperatorio.39
Mejora de las patologías comórbidas
Gran parte de la comorbilidad relacionada con la obesidad
mejora o desaparece tras la DGYRL. En la tabla 23-1 se mues-
tran los principales beneficios de la técnica a este respecto.
La diabetes tipo II y la intolerancia a la glucosa desapare-
cen tras la DGYRL en el 82% al 98% de los casos.32,40,41 Esta
operación ejerce un intenso efecto sobre el metabolismo de la
glucosa y el control de la diabetes que suele preceder a la pér-
dida de peso, y actualmente se está investigando cuál puede
ser el mecanismo implicado. La desaparición de la hiperten-
sión que tiene lugar en el 52% al 92% de los casos32,40,41 pare-
ce estar relacionada con la rápida pérdida de peso que se pro-
duce en el primer año después de la intervención.
196 Sección V • INTERVENCIONES

B C
Figura 23-2 A, B, C. Gastroyeyunostomía con grapadora lineal. Tras aproximar la bolsa gástrica y el asa de Roux con una línea posterior de
sutura, se introduce la grapadora lineal 1,5 cm en una pequeña gastrotomía y enterotomía. A continuación se cierra y se dispara la grapadora para
crear la anastomosis, la cual se cierra en dos planos sobre un endoscopio.
 Capítulo 23 • Situación actual de la derivación gástrica laparoscópica 197

el 44% al 88% de los pacientes y la cefalea de tipo migrañoso

mejora en el 29% y desaparece en el 57% tras la DGYRL.31

Calidad de vida
El cuestionario SF-36 ha sido la herramienta utilizada en la
mayoría de los estudios para evaluar la calidad de vida tras
una DGYRL y en gran parte de ellos se ha documentado una
mejora de esta variable.43 Nguyen comparó la calidad de vida
tras DGYR mediante cirugía abierta y por vía laparoscópica y
observó que la mejoría fue más rápida en el grupo laparoscó-
pico y que se mantenía al cabo de 1 y 3 meses de la interven-
ción.13 A los 6 meses ambos grupos mostraban unas puntua-
ciones comparables a las normas estadounidenses. En
comparación con la DGYR con cirugía abierta, la DGYRL
acortó en un día la hospitalización (4 días frente a 3 días) y
permitió a los pacientes reincorporarse mucho antes a las acti-
vidades de la vida diaria: 8,4 días en el estudio de Nguyen y
9,1 días en nuestra serie de 275 pacientes13,31 frente a los 17,7 días
del estudio sobre cirugía abierta de Nguyen. La DGYRL tam-
bién adelanta la reincorporación a la vida laboral.13,31 El hecho
de que, en comparación con la cirugía abierta, la DGYRL pro-
duzca una mejoría más rápida de la calidad de vida y, por tanto,
acelere la normalización de la actividad física, puede explicar
que la pérdida de peso también aparezca más rápidamente.

Figura 23-3 Derivación gástrica en Y de Roux finalizada.
La hipercolesterolemia mejora en el 33% de los pacien-
tes y llega a desaparecer en el 63%,31 y con la hipertrigliceri-
demia ocurre algo parecido. La DGYRL resulta muy eficaz
para eliminar la enfermedad de reflujo gastroesofágico
(ERGE). Los síntomas mejoraron en el 24% de los pacientes
de nuestro estudio y desaparecieron en el 72%.31 En otros
estudios se ha comprobado la desaparición de los síntomas
de la ERGE tras DGYRL en más del 95% de los casos.32,40
En los pacientes con obesidad mórbida que también presen-
tan ERGE, la DGYRL puede servir para tratar simultánea-
mente el reflujo y el exceso de peso.42
Tras la pérdida de peso la apnea obstructiva del sueño
desaparece en el 75% al 98% de los pacientes,40,42 mientras que
la artrosis mejora en el 47% y llega a desaparecer en el 41% al
76%.31,32 La incontinencia urinaria de esfuerzo desaparece en
Tabla 23-1 BENEFICIOS DE LA DERIVACIÓN
GÁSTRICA EN Y DE ROUX LAPAROSCÓPICA
Pérdida del exceso de peso 68%-80%
(12-60 meses de seguimiento)
PEP para IMC ⬎ 50 51%-66%
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Mortalidad
La tasa de mortalidad de la DGYRL en las series de mayor
tamaño (n ⬎ 100) oscila entre el 0% y el 0,9%,32,40,44,45 por-
centajes similares a los descritos en el caso del DGYR
mediante cirugía abierta (0%-1,5%). En un metaanálisis de
todas las intervenciones bariátricas se comprobó una tasa
de mortalidad del 0,5% en los 5644 pacientes sometidos a
derivación gástrica laparoscópica o con cirugía abierta.46
Fernandez y cols. han efectuado una revisión de las tasas
de mortalidad de la DGYR y con cirugía abierta y han obser-
vado que, pese a que el grupo laparoscópico presentó una
tasa menor (0,7% frente al 1,9%), el tipo de abordaje quirúr-
gico no constituía un factor independiente de predicción de
la mortalidad, según los resultados de un análisis multifac-
torial.47 Estos autores comprobaron que el peso y la hiper-
tensión preoperatorios, las fugas postoperatorias y la embo-
lia pulmonar constituían factores independientes de
predicción de la mortalidad para el total de la serie, que
incluía 884 pacientes superobesos, mientras que únicamente
las fugas postoperatorias y la embolia pulmonar predecían la
mortalidad postoperatoria en el grupo laparoscópico forma-
do por 580 pacientes.
Z TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Los cirujanos responsables del tratamiento de pacientes con

(12-36 meses de seguimiento) obesidad mórbida que han sido sometidos a una DGYRL
Hospitalización 2-4 días deben ser extremadamente cautelosos en lo que atañe a las
Resolución de patologías comórbidas complicaciones postoperatorias. Las manifestaciones clíni-
Diabetes 82%-98% cas, sobre todo las de las complicaciones sépticas intraabdo-
Hipertensión 52%-92%
minales, son más sutiles que los signos y síntomas manifes-
Hipercolesterolemia 63%
Reflujo gastroesofágico 72%-98% tados por los pacientes no obesos. Los cirujanos bariátricos
Apnea del sueño 74%-100% deben aplicar una estrategia terapéutica para las complica-
EAD 47%-76% ciones habituales y graves con el fin de poder diagnosticarlas
Incontinencia urinaria 44%-88% precozmente y tratarlas intensivamente. En la tabla 23-2 se
EAD, enfermedad articular degenerativa; IMC, índice de masa corporal; muestran los riesgos de la DGYRL y las tasas de algunas de
PEP, pérdida del exceso de peso. las complicaciones habituales.
198 Sección V • INTERVENCIONES

anastomosis a tensión. Las maniobras fundamentales encami-

Tabla 23-2 RIESGOS Y COMPLICACIONES
DE LA DERIVACIÓN GÁSTRICA
EN Y DE ROUX LAPAROSCÓPICA
Conversión a cirugía abierta 0%-8%
Tasa de complicaciones 4,2%-30%
postoperatorias precoces
(importantes y no importantes)
Sangrado 0,4%-4%
Fuga de anastomosis 0%-4,4%
Infección de herida quirúrgica 0%-8,7%
TVP/TEP 0%-1,3%/0%-1,1%
Tasa de complicaciones 8,1%-47%
postoperatorias tardías (importantes
y no importantes)
Estenosis anastomótica 2%-16%
Úlcera marginal 0,7%-5,1%
Obstrucción intestinal 1,1%-10,5%
Tasa de reintervención 0%-13,8%
Carencia de hierro 6%-52%
Carencia de vitamina B12 3%-37%
Tasa de mortalidad 0%-2%
TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolia pulmonar.
Tromboembolia venosa
Los pacientes de obesidad mórbida presentan un riesgo ele-
vado de tromboembolia. Pese a sus numerosas ventajas, la
cirugía laparoscópica requiere un tiempo quirúrgico más
prolongado que la cirugía abierta, sobre todo si el cirujano
tiene poca experiencia. El tiempo quirúrgico prolongado en
posición de anti-Trendelenburg, junto con el neumoperito-
neo, favorecen la insuficiencia venosa de las extremidades
inferiores y pueden aumentar el riesgo de sufrir una trom-
bosis venosa profunda o una tromboembolia pulmonar
(TEP).48 Las medidas profilácticas incluyen la administra-
ción de heparina de bajo peso molecular y la aplicación de
compresión en las pantorrillas.49 La incidencia de TEP
secundaria a DGYRL oscila entre el 0% y el 1,1%24,30 y
supone entre el 30% y el 50% de todas las muertes registra-
das tras derivación gástrica.50,51 Se debe considerar la posibi-
lidad de colocar profilácticamente un filtro de vena cava en
los pacientes que presenten riesgo especialmente elevado de
tromboembolia venosa (insuficiencia venosa de las extremi-
dades inferiores, IMC ⬎ 55, antecedentes de tromboembolia
venosa y síndrome de hipoventilación por obesidad).52,54
La confirmación del diagnóstico clínico puede resultar
complicada, puesto que la mayoría de los aparatos de tomo-
grafía computarizada (TC) y medicina nuclear no están
adaptados para pacientes de más de 136 kg de peso. En estas
circunstancias se recomienda instaurar la anticoagulación
plena de forma empírica, teniendo en cuenta que la adminis-
tración de heparina intravenosa durante 5 días conlleva un
riesgo de hemorragia importante del 11%, que en el 3% de
los casos puede llegar a ser mortal, en comparación con un
riesgo global de mortalidad del 6% y de incapacidad perma-
nente grave del 2% asociados a TEP.55 Una alternativa prác-
tica equivalente consiste en la administración no monitori-
zada de heparina de bajo peso molecular.56
Fugas intestinales
Las fugas de las anastomosis se producen en el 0% al 5,1% de
los casos de DGYRL.13,29,30-32,35,40,44 Entre las posibles causas
de escape de la gastroyeyunostomía se cuentan el compromi-
so de la irrigación vascular de la bolsa gástrica y la creación de
nadas a minimizar esta complicación consisten en realizar
una disección cuidadosa, situar el asa de Roux en la posición
adecuada (retrocólica o retrogástrica, si es necesario) para
reducir todo lo posible la tensión y comprobar la existencia de
fugas de las anastomosis intraoperatoriamente. También pue-
de resultar útil para reducir la tasa de fugas reforzar las
líneas de grapas con material reabsorbible.
No todas las fugas producen peritonitis y sepsis mani-
fiestas, sino que la mayoría de ellas dan lugar a síntomas
menos obvios, tales como aumento del dolor abdominal,
dolor en el vértice del hombro, hipo y sensación de muerte
inminente. La aparición de taquicardia, taquipnea o hipoxia
persistentes debe hacer sospechar de un posible escape,
incluso en ausencia de cualquiera de los síntomas anteriores
o de alteraciones de la analítica.
Con un tránsito esofagogastroduodenal (TEGD) reali-
zado al día siguiente de la intervención se puede detectar
hasta el 33% de las fugas, con una especificidad del 100%.57
Gracias a la detección precoz se reduce la morbilidad58 y se
acorta la hospitalización de forma significativa.57 Según cri-
terios clínicos o radiológicos, la incidencia máxima de fugas
se produce al quinto día del postoperatorio,31 por lo que el
hecho de que el tránsito sea normal el primer día del posto-
peratorio no significa que no deba llevarse a cabo una reva-
luación completa en caso de que el paciente presente cam-
bios en su estado clínico.59 La no realización precoz de un
estudio radiológico con contraste conlleva un retraso medio
de 7 días del diagnóstico de fuga de la gastroyeyunostomía,
y se asocia a una tasa de mortalidad del 10%.60
La sospecha clínica de fuga con pruebas de imagen
(TEGD y TC) normales obliga a realizar una exploración
laparoscópica. Si se trata de una fuga localizada y drenada
adecuadamente en un paciente inestable hemodinámicamente
se recomienda aplicar un tratamiento conservador31,61 consis-
tente en antibióticos por vía IV, nutrición parenteral o a través
de una sonda de gastrostomía colocada con control radiológi-
co o laparoscópico. Las colecciones localizadas pueden dre-
narse percutáneamente con control tomográfico.
Nuestra experiencia incluye 40 fugas en 2675 DGYRL
consecutivas, de las que sólo en el 10% fue necesario realizar
una laparotomía, en el 30% se colocó una vía de alimenta-
ción enteral por laparoscopia (p. ej., una sonda de gastrosto-
mía), y en el 60% no fue necesario tratamiento quirúrgico,
sin que se registrase ninguna muerte ni morbilidad a largo
plazo. Se trata de una estrategia menos agresiva que la sos-
tenida por otros autores62 que proponen reintervenir pre-
cozmente a todos los pacientes que presenten fugas.
La aparición de una fuga no controlada asociada a ines-
tabilidad hemodinámica obliga a llevar a cabo una reinter-
vención urgente, consistente en la reparación del escape, si
ello es posible, y la colocación de drenajes y de una vía de
alimentación enteral. Cuando la inflamación tisular impida
reparar la fuga debe procederse a la irrigación y colocación
de drenajes de aspiración que, si el paciente se encuentra
estable desde el punto de vista hemodinámico, puede hacer-
se por vía laparoscópica.
Hemorragia gastrointestinal
La hemorragia digestiva alta suele ser secundaria a una
hemostasia inadecuada a nivel de la línea de grapas del estó-
mago residual o de la gastroyeyunostomía y surge en el 0,4%
al 4% de las intervenciones de DGYRL.13,32,35,40 La adminis-
tración de heparina de bajo peso molecular tras la inducción
 Capítulo 23 • Situación actual de la derivación gástrica laparoscópica
de la anestesia puede predisponer al sangrado de la línea de
grapas. Dependiendo de la velocidad de la pérdida de sangre
y de la estabilidad hemodinámica, en ocasiones es necesario
reintervenir, en un porcentaje estimado del 40% de los
casos.63 Debe procederse inmediatamente a una exploración
endoscópica para evaluar el sangrado de la gastroyeyunosto-
mía y de la bolsa. Aunque la embolización angiográfica no
suele resultar útil, a causa de la rica vascularización del estó-
mago, nosotros la hemos utilizado como ayuda para contro-
lar la hemorragia en casos seleccionados.
Obstrucción intestinal y hernias internas
La tasa de obstrucción intestinal postoperatoria tras la ciru-
gía bariátrica laparoscópica oscila entre el 1,1% y el 10,5%.
13,23,31,32,35,40,44,45,64
El tiempo medio transcurrido hasta su
aparición es muy variable, y puede ir desde las 15 semanas
descritas en algunas series de obstrucción precoz con la téc-
nica retrocólica65 hasta plazos de entre 1 y 3 años, para la
técnica antecólica.66
A diferencia de la cirugía bariátrica abierta, en la que la
obstrucción por adherencias es la más frecuente, la que apa-
rece tras derivación gástrica laparoscópica no suele ser
secundaria a adherencias. Entre las causas de obstrucción
intestinal por DGYRL se incluyen hernias internas, forma-
ción de constricciones mesocólicas, estenosis anastomóticas,
invaginación y vólvulo, o acodamiento del intestino distal al
asa de Roux a nivel de la yeyunoyeyunostomía.
Las hernias internas constituyen la causa más frecuente
de obstrucción intestinal secundaria a la cirugía bariátrica
laparoscópica y pueden atribuirse a la ausencia relativa de las
adherencias que se forman tras la cirugía abierta y que faci-
litan la fijación del asa de Roux, evitando de esta forma su
desplazamiento y contribuyendo al cierre de los defectos
mesentéricos.67 El alto porcentaje de obstrucción por adhe-
rencias (38%) descrito en la serie de Champion y cols.66 pue-
de deberse al hecho de que el 55% de los pacientes afectados
tenían antecedentes de cirugía abdominal abierta.
La localización más frecuente de obstrucción de un asa
de Roux retrocólica es la ventana mesocólica, sobre todo a
través de las caras dorsal y lateral del defecto.65 Pueden apa-
recer hernias internas en cualquiera de los defectos creados
en el transcurso de una intervención de derivación gástrica,
incluidos la ventana del mesocolon transverso, el defecto
mesentérico de la yeyunoyeyunostomía y el espacio situado
entre el mesocolon transverso y el mesenterio del asa de
Roux, denominado defecto de Petersen. Algunas hernias
internas pueden surgir en más de una localización.67 Por
otra parte, la rápida pérdida de peso que tiene lugar tras la
derivación gástrica puede provocar una disminución de
la grasa intraperitoneal, que contribuye a agrandar el defec-
to mesentérico y facilita la formación de hernias.61
La obstrucción intestinal puede ser incompleta o inter-
mitente. Las hernias internas suelen manifestarse con dolor
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
abdominal posprandial intermitente y, en tales situaciones,
los estudios radiológicos con contraste son normales en has-
ta el 20% de los casos.67 La primera prueba a realizar debe
ser un TEGD con contraste. La existencia de retardo del
contraste en la gastroyeyunostomía constituye una indica-
ción de exploración endoscópica, mientras que el retardo en
el asa de Roux o la presencia de dilatación de esta indica una
obstrucción del defecto mesocólico en el punto en que es
atravesado por el asa de Roux retrocólica. La TC resulta útil
para establecer el diagnóstico, sobre todo cuando la obstruc-
ción es distal al asa de Roux.
199
El acceso al tubo digestivo y su posterior evaluación
pueden resultar muy dificultosos tras la realización de una
DGYRL, por lo que el primer paso para valorar la mayoría
de los problemas debe consistir en una prueba de diagnósti-
co por imagen. Mediante la TC helicoidal se pueden valorar
la anatomía gastrointestinal postoperatoria normal y com-
plicaciones tales como fugas, dehiscencia de la línea de gra-
pas, obstrucción intestinal, absceso, infarto hepático o
esplénico y hernia.68 También son fácilmente identificables
las estructuras anatómicas, incluidos la bolsa gástrica, el
estómago excluido, el trayecto entero del asa de Roux y la
anastomosis yeyunoyeyunal distal. El fundus del estómago
excluido lleno de aire o líquido puede confundirse con una
colección líquida loculada.
Los pacientes que presentan obstrucción intestinal tras
DGYRL deben ser sometidos a exploración quirúrgica.
Nosotros preferimos utilizar la vía laparoscópica, ya que con
ella se puede establecer la causa de la obstrucción y tratarla
en la mayoría de los casos.45 El tratamiento quirúrgico con-
siste fundamentalmente en la reducción de la hernia y el
cierre de los defectos mesentéricos. Para prevenir la obs-
trucción de asa cerrada o la dilatación aguda del estómago
residual es esencial que el tratamiento de la obstrucción
intestinal secundaria a una derivación gástrica sea lo más
precoz e intensivo posible. La morbilidad sigue siendo eleva-
da y se asocia a una incidencia de perforaciones del 9,1% y a
una mortalidad del 1,6%.67
La formación de hernias internas puede prevenirse rea-
lizando un cierre meticuloso de los posibles defectos con
sutura continua.67 La utilización de sutura no reabsorbible
reduce en un 50% la formación de hernias internas.45 El aco-
damiento del yeyuno distal a la yeyunoyeyunostomía se evi-
ta aplicando un único punto de sutura no reabsorbible,
denominado punto de Brolin, entre el yeyuno inmediata-
mente distal a la anastomosis y el cabo grapado del asa
biliar.69 El asa de Roux en posición antecólica se asocia a un
riesgo de obstrucción menor (0,43%) que cuando se sitúa en
posición retrocólica (4,5%).66
Dilatación gástrica aguda
La dilatación aguda del estómago residual secundaria a la
obstrucción del asa biliopancreática constituye una compli-
cación poco frecuente (0,6%), aunque potencialmente mor-
tal.70 Su diagnóstico se basa en la aparición de epigastralgia
intensa, junto con la presencia de dilatación gástrica en una
placa simple de abdomen o una TC. La dilatación gástrica
aguda produce un rápido deterioro clínico, con ruptura de la
línea de grapas e inestabilidad hemodinámica, que puede dar
lugar a una parada cardíaca en poco tiempo.71 El tratamien-
to consiste en descompresión percutánea urgente con una
sonda de gastrostomía y posterior resolución de la obstruc-
ción del asa biliar subyacente.72
Rabdomiólisis
Se trata de una rara complicación que suele afectar a los
varones superobesos que permanecen en decúbito supino
durante una intervención quirúrgica prolongada, y es con-
secuencia de un síndrome compartimental de los glúteos que
produce mionecrosis.73-75 Presenta una mortalidad del 50%
que puede llegar al 100% cuando va acompañada de insufi-
ciencia renal.69,73 Entre las medidas preventivas a aplicar se
incluyen el almohadillado adecuado de las nalgas y el acor-
tamiento de la duración de la intervención, sobre todo si el
200 Sección V • INTERVENCIONES
paciente es un varón superobeso. Para establecer el diagnós-
tico precozmente se requiere un alto índice de sospecha y la
determinación seriada de los niveles de creatina fosfocinasa
(CPK). La mediana de la elevación postoperatoria de la CPK
en condiciones normales es de 1200 UI/L (DE ⫽ 450-9000),
mientras que en los pacientes con rabdomiólisis oscila entre
26.000 UI/L y 29.000 UI/L. Si el nivel de CPK supera las
5.000 UI/L deben instaurarse rehidratación intensiva y diu-
resis forzada con manitol.73
Estenosis de las anastomosis gastroyeyunales
En general, esta complicación aparece entre el 3% y el 12%
de los pacientes sometidos a una derivación gástrica. Las
tasas de estenosis oscilan entre el 2% y el 16% según las
últimas series de intervenciones laparoscópicas.13,31,32,40,44-47
Aunque la obstrucción de la bolsa gástrica puede producirse
entre 3 y 60 semanas después de la intervención,78-80 en la
mayoría de los casos aparece en los 3 primeros meses. Se
cree que estas lesiones surgen como consecuencia de la
isquemia existente a nivel de la anastomosis o por la presen-
cia de fugas anastomóticas subclínicas. La tasa de estenosis
se correlaciona con la técnica de anastomosis utilizada.81 Se
ha demostrado que la utilización de la grapadora circular, en
concreto la de 21 mm, se asocia a unas tasas de estenosis más
altas que las registradas con la grapadora lineal o la sutura
manual,82 aunque otros autores afirman que la incidencia es
la misma con cualquier tipo de grapadora.83 En varias series
se ha observado que la DGYRL produce una tasa de esteno-
sis mayor que la DGYR con cirugía abierta.13,23
La regurgitación posprandial indolora constituye la
principal manifestación de esta complicación y, siempre que
aparezca, es necesario efectuar un TEGD con contraste. El
diagnóstico se confirma por la imposibilidad de hacer pasar
un endoscopio de 9 mm a través de la anastomosis.80
El tratamiento consiste en dilatación endoscópica de la
anastomosis con balón (13-18 mm).80,82,84,85 Como promedio
se requieren 2 intervenciones consecutivas para poder solu-
cionar la obstrucción en el 95% de las estenosis que aparecen
precozmente,78 tras las cuales se produce reestenosis en el 3%
de los pacientes.80 Las estenosis surgidas a partir de los 3 me-
ses también pueden abordarse mediante dilatación endoscó-
pica, aunque en un tercio de los casos se termina practicando
una revisión quirúrgica.85 Una alternativa terapéutica es la
dilatación con control fluoroscópico, con la que se logra
conservar la permeabilidad en el 71% de los pacientes tras
una sola dilatación.86
Úlceras marginales
La aparición de úlceras en la anastomosis gastroyeyunal es
una complicación que afecta a un porcentaje comprendido
entre entre el 1% y el 16% de las derivaciones gástricas87,88
con una incidencia máxima en los 2 meses siguientes a la
intervención,79 aunque pueden aparecer hasta 10 años des-
pués.79 Su etiología es multifactorial y se ha asociado a la uti-
lización de material de sutura no reabsorbible,89 antiinflama-
torios no esteroideos (AINE), existencia de una bolsa gástrica
de más de 50 mL90,91 y presencia de Helicobacter pylori. Los
pacientes diagnosticados de infección por H. pylori y tratados
antes de la operación presentaron una incidencia de úlceras
marginales a los 3 años significativamente menor (2,4%) que
la de los que no habían sido sometidos a pruebas de detección
de la bacteria.92 Se cree que el consumo de alcohol y tabaco se
relaciona con la etiología de las úlceras marginales.93
Las úlceras de la bolsa cicatrizan mediante el tratamien-
to con inhibidores de la bomba de protones y/o sucralfato y
la supresión de los AINE y el tabaco. Las úlceras suelen reci-
divar en los pacientes que presentan una bolsa gástrica gran-
de y que sólo han recibido tratamiento médico. En estos
casos debe barajarse la posibilidad de reducir el tamaño de la
bolsa y de resecar la úlcera.87,90 La recidiva ulcerosa asociada
a la presencia de un cuerpo extraño, suturas incluidas, obli-
ga a la extirpación de este.
Hernias incisionales
Una de las ventajas principales de la derivación gástrica lapa-
roscópica es que disminuye la incidencia de hernias incisio-
nales (0,7%),31 mientras que con cirugía abierta la tasa de
esta complicación se sitúa entre el 15% y el 20%.20,40 En el
orificio de un puerto de 10 mm puede surgir una hernia de
Richter.94 Una hernia de este tipo secundaria a la laparosco-
pia es un defecto de pequeño tamaño con propensión a pro-
vocar estrangulación intestinal. La mejor forma de diagnos-
ticar las hernias de los orificios de los trócares es realizar
una prueba de imagen, ya sea una ecografía de la pared ante-
rior del abdomen o una TC. Una forma de prevenir su apa-
rición consiste en cerrar la fascia de los orificios de los puer-
tos de 10 mm y 12 mm con sutura no reabsorbible.94 Una vez
diagnosticada esta complicación debe repararse urgente-
mente mediante la reducción laparoscópica y el cierre del
defecto herniario con sutura no reabsorbible.
Enfermedad metabólica ósea
Entre las consecuencias metabólicas de la DGYRL se inclu-
ye el aumento del recambio óseo.95 En comparación con los
controles, los pacientes sometidos a DGYRL presentan
niveles significativamente elevados de los marcadores del
recambio óseo, así como una disminución considerable de la
densidad mineral ósea. Entre 3 y 9 meses después de
la DGYRL los pacientes con obesidad mórbida muestran un
aumento de la reabsorción ósea que se acompaña de una dis-
minución de la masa ósea.
Se trata de una complicación a largo plazo de la derivación
gástrica causada por la malabsorción de calcio, vitamina D o
ambos.96,97 La pérdida de masa ósea secundaria a osteoporosis
u osteomalacia va precedida de hiperparatiroidismo secunda-
rio y es asintomática hasta que aparecen complicaciones como
las fracturas patológicas. La elevación del nivel sérico de hor-
mona paratiroidea inmunorreactiva en suero con niveles nor-
males o bajos de calcio es la alteración analítica que surge más
precozmente y obliga a añadir suplementos dietéticos de calcio
y vitamina D y a vigilar estrechamente la densidad ósea mine-
ral de la columna lumbar y la cabeza del fémur.98
Carencias nutricionales
La carencia postoperatoria de hierro, folato y vitamina B12
que suele aparecer es la responsable de la anemia detectada
en el 54% de los pacientes.99,100 La anemia ferropénica afec-
ta hasta al 22% de los varones y al 51% de las mujeres,99 y en
mayor porcentaje a las de edad fértil.52 Se recomienda la
administración periódica de suplementos de micronutrien-
tes tras una derivación gástrica.
La derivación gástrica de asa larga con un canal común
de 50 cm provoca malnutrición proteicocalórica en el
28,5% de los pacientes.101 Los bajos niveles séricos de albú-
mina y fosfatos son indicativos de hipoproteinemia. La
 Capítulo 23 • Situación actual de la derivación gástrica laparoscópica
malabsorción excesiva puede corregirse mediante la conver-
sión a un canal común de 150 a 200 cm. Es importante pres-
tar atención a la reposición de tiamina y evitar el síndrome
de realimentación.102-104
Colelitiasis
La práctica de llevar a cabo una colecistectomía al mismo
tiempo que la DGYRL sigue siendo objeto de controver-
sia.105,106 La pérdida de peso que tiene lugar tras la DGYRL
se acompaña de un aumento de la incidencia de cálculos
biliares, que en algunas series afecta a entre el 38% y el
52,8% de los pacientes a los 12 meses de la intervención.107,108
Entre el 15% y el 27% de los pacientes terminan siendo
sometidos a una colecistectomía urgente en un plazo de
3 años, con independencia de que presentasen cálculos en el
momento de la DGYRL.107,109
Z PÉRDIDA DE PESO INADECUADA
A la hora de considerar las contraindicaciones de la técnica
combinada debe tenerse en cuenta que casi duplica la duración
de la hospitalización y prolonga la intervención unos 50 minu-
tos más.110,111 La administración profiláctica de 600 mg de áci-
do ursodesoxicólico por vía oral durante los 6 meses siguientes
a la DGYRL reduce de forma significativa la incidencia de
colelitiasis (2% frente al 32% con placebo, P ⬍ 0,01).112
Entre el 5% y el 10% de los pacientes sometidos a
DGYRL no logran perder peso. Se cree que este fracaso se
debe a la dilatación progresiva del orificio de salida de la bolsa
y de este mismo, y probablemente está relacionado con unos
hábitos de alimentación inadecuados.35,88,113 Los pacientes
también pueden eludir el componente restrictivo de la inter-
vención, consumiendo dulces u otros alimentos ricos en calo-
rías pese a sentirse saciados. Se trata de un problema de difícil
solución que puede intentar abordarse mediante una supervi-
sión frecuente de los pacientes y una estrecha colaboración
con especialistas en nutrición, psicólogos y grupos de apoyo.
Aunque hay opiniones a favor, no se ha podido demostrar la
utilidad de reducir el tamaño de la bolsa o del estoma, endos-
cópicamente o con cirugía abierta.35,114 Como alternativa pue-
de plantearse la conversión a derivación gástrica de asa larga.
Z CONCLUSIÓN
En el presente capítulo se efectúa una revisión de la situa-
ción actual de la DGYRL y se ofrece una descripción deta-
llada de la técnica de gastroyeyunostomía con grapadora
lineal. La DGYRL se ha convertido en la intervención
bariátrica más utilizada en EE. UU. y su influencia se está
difundiendo al resto del mundo.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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 24
Derivación gástrica en Y de Roux
laparoscópica: técnica lineal
Sayeed Ikramuddin, M.D.
La cirugía destinada a tratar la obesidad se ha generaliza-
do a lo largo de la última década, lo que podría deberse a
la concienciación social acerca de la obesidad mórbida y a la
demanda de intervenciones de cirugía bariátrica mínima-
mente invasivas por parte de los pacientes. Según
Steinbrook, en el año 2004 se efectuaron unas 140.000 in-
tervenciones.1 La derivación gástrica en Y de Roux lapa-
roscópica goza de una popularidad cada vez mayor, aun-
que no se considera adecuada en todos los pacientes, en
especial en los que ya se han sometido a varias interven-
ciones abdominales.
Wittgrove y cols. publicaron el primer caso en el año 1994.
Describieron una gastroyeyunostomía con grapado circular
con creación de una derivación gástrica en Y de Roux retro-
cólica y retrogástrica.2 Esta intervención se puede llevar a
cabo a través de otros abordajes, como la técnica de grapado
lineal de la anastomosis gastroyeyunal/gastroentérica en la
que el asa de Roux avanza en sentido retrocólico o antecóli-
co.3 Por otra parte, se ha propuesto otro abordaje en el que
el asa de Roux avanza retrocólica, se coloca en una posición
antegástrica sobre el remanente gástrico, y posteriormente
se sutura a la bolsa gástrica. Asimismo se ha descrito una
técnica completamente manual.
La amplia disponibilidad de dispositivos de sutura y el
desarrollo de la tecnología robótica convierten la técnica
lineal o de sutura manual en un abordaje aceptable. Con
independencia de la técnica escogida, el cirujano debe domi-
nar uno de estos planteamientos y, al menos, conocer los
restantes en caso de que la aparición de complicaciones téc-
nicas obligara a recurrir a un segundo método. Para desarro-
llar de forma segura y fiable una intervención de cirugía
bariátrica es esencial conocer en profundidad las técnicas de
sutura intracorpórea.
Z TÉCNICA
Nuestro grupo se inclina por una derivación laparoscópica
en Y de Roux con un asa de Roux antecólica y antegástrica
y una gastroyeyunostomía con grapado lineal, en la que la
enterotomía se sutura en dos capas sobre una endopróte-
sis 30F, por lo general un endoscopio 30F. Practicamos
una yeyunoyeyunostomía con grapado a distintas distan-
cias del asa de Roux y el asa biliopancreática en función del
204
índice de masa corporal del paciente y también de la pre-
sencia de patologías comórbidas.
A continuación se describe la técnica empleada. Se uti-
lizan seis trócares. El cirujano se coloca a la derecha. En
primer lugar, se usa una aguja de Veress en el cuadrante
superior izquierdo. Se instila una mezcla de marcaína y lido-
caína al 0,5%, para después colocar una aguja de Veress de
150 mm en el cuadrante superior izquierdo (no se aplica esta
técnica en pacientes que ya se hayan sometido a intervencio-
nes quirúrgicas en el cuadrante superior izquierdo ni a repa-
ración de una hernia grande con malla, ni tampoco a sujetos
con antecedentes de obstrucción abdominal). Se realiza la
insuflación del abdomen a una presión máxima de unos
5 mm Hg. Se inserta un trócar sin hoja de 5 mm en esta
zona, a 15 a 20 cm del apéndice xifoides. Se introduce otro
trócar sin hoja de 11 mm con el fin de reducir el riesgo de
formación de una hernia.
Después, el paciente se sitúa en posición anti-Trende-
lenburg. Se inserta otro trócar lateral izquierdo de 5 mm
inmediatamente por debajo y subcostal del trócar anterior
más alejado de la línea media que el primero. Se introducen
otros dos trócares que serán utilizados por el cirujano, el
primero de ellos por debajo del reborde subcostal derecho y
el segundo sobre la línea media, aproximadamente al mismo
nivel que el asignado a la cámara. Estos dos puertos de tra-
bajo son de 5 y 12 mm, respectivamente. Se utiliza un trócar
de 5 mm para utilizar el retractor hepático. Preferimos un
retractor hepático triangular angular que se fija a la mesa
por medio de una pinza lateral. En la figura 24-1 se muestra
la disposición de los trócares.
Tras exponer el segmento lateral izquierdo del hígado,
en primer lugar se realiza una incisión del ligamento hepa-
togástrico con un bisturí armónico. Se cortan con tijeras las
adherencias existentes en el ángulo de His. Empleamos un
endoscopio de 45° en esta fase debido a que facilita en mayor
medida los movimientos en los ángulos complejos. El saco
inferior se corta con el bisturí armónico. En casi todos los
pacientes, este saco está exento de adhesiones, aunque en
aquellos con antecedentes de pancreatitis o vesiculopatía
pueden ser relevantes. En algunos casos es preciso efectuar
una disección limpia y roma. El cirujano debe evitar ocasio-
nar daños a la arteria esplénica y el páncreas.
Comenzamos a formar la bolsa gástrica inmediatamen-
te por debajo de la arteria gástrica izquierda, salvo en el caso
 Capítulo 24 • Derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica: técnica lineal
Figura 24-1 División de la curvatura menor con refuerzo pericárdi-
co bovino.
de que esta estructura presente anomalías, en cuyo caso lo
hacemos a unos 3 cm en sentido caudal de la unión esofago-
gástrica del lado derecho (v. figura 24-2). La irrigación de la
curvatura menor del estómago se divide con una endocorta-
dora con carga amplia y tres filas de grapas reforzadas con
una sutura Seamguard. La división y la disección se inte-
rrumpen inmediatamente antes de alcanzar la curvatura
menor del estómago.
La sección continúa hasta el ángulo de His con la fina-
lidad de crear un pequeñísimo y estrecho reservorio gástri-
co. El volumen final de este reservorio es de 5 a 20 mL. Las
adherencias gástricas posteriores se cortan con el bisturí
armónico. El cirujano debe tratar de no dañar la arteria
gástrica inferior, que puede aparecer en una localización
medial.
Se coloca al paciente en decúbito supino y se divide el
epiplón transverso inmediatamente a la derecha de la línea
media con el bisturí armónico. Después, se visualiza el liga-
mento de Treitz y se eleva el mesenterio por encima del mis-
mo para confirmar su identificación. A continuación se
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 24-2 Comienzo de la división gástrica para crear el reservo-
rio gástrico a 1 cm de la anastomosis gástrica izquierda.
205
introduce un disector de Maryland por debajo del mesente-
rio del intestino delgado. El asa biliopancreática se encuen-
tra a la izquierda y el segmento que se convertirá en el asa de
Roux se localiza a la derecha de esta estructura. Se avanza
un drenaje de Penrose por debajo del intestino y se rodea al
intestino delgado para poder tirar del asa con el fin de
aproximarla al reservorio y proceder a la sutura de la fila
posterior (v. figura 24-3).
La sutura de la pared posterior se lleva a cabo entre el
reservorio gástrico y el asa de intestino delgado mante-
niendo el drenaje de Penrose para evitar la tensión. Esta
maniobra se realiza con el dispositivo Endostitch. A conti-
nuación, se retira el drenaje de Penrose del campo quirúr-
gico y se divide el intestino delgado con una grapadora
Autostapler reticuladora de carga amplia de 60 mm, de
modo que la porción situada a la izquierda se convierte en
el asa biliopancreática y la localizada a la derecha se consi-
dera el asa de Roux. Se corta el mesenterio con el bisturí
armónico con el fin de ampliar aproximadamente 1 cm este
orificio, tratando siempre de coagular los vasos de pequeño
calibre y evitar la migración a la derecha o la izquierda
hacia el mesenterio.
Se arrastra en sentido caudal la porción intestinal que
continúa unida a la bolsa gástrica. Nuestro grupo crea un
asa de Roux de mayor longitud, de 150 cm, tanto en pacien-
tes con un índice de masa corporal por encima de 50 kg/m2
como en sujetos con diabetes de tipo 2. Se conecta de nuevo
el asa biliopancreática con el asa de Roux a unos 150 cm con
un dispositivo Endostitch.
Las enterotomías se realizan con el bisturí armónico; se
inserta una pistola de autosutura de carga amplia con tres
filas de 60 mm en la luz de cada segmento intestinal y se
dispara. La enterotomía así creada se refuerza con un
Endostitch y se rota entre 100 y 180° hacia el cuadrante
superior izquierdo. La enterotomía común se cierra con una
pistola de autosutura de carga amplia de 60 mm (v. figu-
ra 24-4). Se introduce una sutura antiobstrucción de Prolene
2-0 y a continuación se cierra el orificio mesentérico de
yeyunoyeyunostomía con una sutura continua (v. figu-
ras 24-5 y 24-6).
Figura 24-3 Acercamiento del asa intestinal a 100 cm del ligamento
de Treitz hacia la bolsa gástrica; el asa se divide después de haber sutu-
rado la pared de la gastroyeyunostomía. La porción proximal se utiliza
como asa biliopancreática.
206 Sección V • INTERVENCIONES
Figura 24-4 Finalización del grapado de la yeyunoyeyunostomía
antes de la introducción de la sutura antiobstrucción.
Se coloca de nuevo al paciente en posición anti-Trende-
lenburg. Se realizan enterotomías con el bisturí armónico,
tanto en la bolsa gástrica como en el asa de Roux, se avanza
unos 1,5 cm una endocortadora de carga azul y se dispara
(v. figura 24-7). A lo largo de este paso se mantiene la sutura
superior de la anastomosis de la pared posterior y se arrastra
directamente hacia el cuadrante superior izquierdo hacia el
hombro izquierdo. Esta maniobra crea un ángulo adecuado
para el cierre.
La anastomosis se realiza con el Endostitch desde el
lado derecho y el lado izquierdo del paciente; se comienza en
la esquina derecha de la anastomosis y la esquina izquierda
de la misma. Se aproximan los extremos sin anudarlos.
A continuación, se introduce el endoscopio de 30F a través
del orificio del asa de Roux y se ajusta la sutura. Se refuerza
la anastomosis con una segunda capa mediante Endostitch
con el fin de crear una anastomosis de dos capas.
Se comprueba la estanqueidad de la anastomosis con
solución salina y, a continuación, se sutura cualquier posible
Figura 24-5 Colocación de la sutura antiobstrucción en la yeyuno-
yeyunostomía.
Figura 24-6 Cierre mesentérico de la yeyunoyeyunostomía.
orificio de pequeñas dimensiones. En la figura 24-8 se mues-
tra la verificación de la anastomosis con solución salina sin
detección de burbujas.
Esta técnica se ve limitada en pacientes cuyo intesti-
no delgado presente un notable engrosamiento o cuyo
mesenterio sea corto, en los que es conveniente adoptar
el abordaje retrocólico retrogástrico. En los casos que
presentan numerosas adherencias en el abdomen inferior
y posibles hernias y tejido adiposo alojado en la anomalía
de la hernia, es conveniente demorar la eliminación de
estos contenidos hasta que se lleve a cabo la reparación
definitiva de la hernia.
Z CONCLUSIÓN
Los cirujanos deben conocer las distintas técnicas de deriva-
ción gástrica laparoscópica en Y de Roux. La técnica lineal
es una de las más utilizadas en la actualidad.
Figura 24-7 Gastroyeyunostomía.
 Capítulo 24 • Derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica: técnica lineal 207

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Figura 24-8 Gastroyeyunostomía completa con anastomosis sobre-

cosida en dos capas.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 25
Derivación gástrica laparoscópica
con endograpadora circular
G. Wesley Clark, M.D.
La técnica de derivación gástrica, que inicialmente utilizaba
una reconstrucción del asa, fue introducida por Mason en el
año 19671 para el tratamiento de la obesidad mórbida.
Posteriormente, en 1977, Griffen propuso la modificación en
Y de Roux.2 Desde ese momento hemos sido testigos de la
evolución del concepto y la técnica de derivación gástrica en
Y de Roux a medida que los cirujanos más reflexivos obser-
vaban y estudiaban los efectos de las intervenciones quirúr-
gicas realizadas. En algunos casos, los alentadores resultados
iniciales han dado paso a datos decepcionantes a largo plazo,
por la recuperación de la capacidad gástrica funcional y la
reaparición de la obesidad en los pacientes intervenidos. La
hipertrofia anatómica gradual de la bolsa gástrica constituye
un hallazgo frecuente en los casos de fracaso.
La respuesta de los cirujanos a esta complicación ha
consistido en la reducción del tamaño inicial de la bolsa y la
modificación de su diseño para eliminar la elasticidad innata
del fundus gástrico y la curvatura mayor. Actualmente, la
bolsa gástrica se crea a partir de la curvatura menor, la por-
ción del estómago dotada de una menor capacidad de disten-
sibilidad. Aparentemente, la estabilidad del tamaño de la
bolsa y el mantenimiento de un volumen gástrico funcional
reducido que limiten la ingesta rápida de alimentos son dos
aspectos destacados del adelgazamiento sostenido. El tama-
ño del orificio parece constituir un factor importante en la
fase inicial de pérdida de peso, aunque es posible que su efec-
to a largo plazo sea de menor entidad.1
Otro motivo de fracaso de la disminución del peso cor-
poral ha sido la formación de fístulas entre la bolsa proximal
y el estómago distal. La división del estómago parece mini-
mizar esta complicación a largo plazo, mientras que la sutu-
ra continua se ha asociado a fistulización hasta en un 48% de
los pacientes a largo plazo.3 La división gástrica no se vincu-
la con un aumento significativo de la tasa de morbilidad y
puede facilitar la creación de la gastroenterostomía desde el
punto de vista técnico, por lo que apenas existen argumentos
en contra de la división gástrica.
La reconstrucción en Y de Roux ha sido la técnica de
elección en la cirugía bariátrica durante más de 20 años. En
ella, se desvían completamente el flujo de bilis y secreciones
pancreáticas de la bolsa gástrica sensible y la gastroenterosto-
mía. La pequeña bolsa evacua rápidamente los líquidos, ape-
nas secreta ácido y no se ve afectada por reflujo biliar debido
a la longitud del brazo de la Y de Roux. Generalmente, los
208
síntomas preoperatorios de reflujo comienzan a desaparecer
el mismo día de la realización de la intervención quirúrgica.
Un efecto beneficioso destacado de la construcción
proximal en Y de Roux es la notable sensación de saciedad
que perciben los pacientes inmediatamente después de inge-
rir alimentos, en particular proteínas. Desde hace tiempo se
sabe que la presencia de alimentos, especialmente de proteí-
nas, en el duodeno distal y el yeyuno proximal inducen una
respuesta de saciedad, en un proceso que parece controlado
por hormonas intestinales que actuarían sobre los centros
reguladores del hipotálamo. La creación del asa en Y de
Roux implica el traslado de la posible fuente de secreción
hormonal del yeyuno proximal a una localización distal res-
pecto a la bolsa gástrica que limita la velocidad. El paciente
presenta una sensación temprana de plenitud producida por
la distensión de la bolsa, a la que sucede una sensación inme-
diata de saciedad debida al reflejo intestinal secundario que
se pone en marcha tan pronto como los alimentos salen de la
bolsa proximal.
Hace poco tiempo se ha reconocido la función en este con-
texto de la grelina, una hormona polipeptídica que interviene
en la sensación de apetito, en la respuesta fisiológica endocrina
favorable asociada a la derivación gástrica. Esta hormona gas-
trointestinal guarda relación con el apetito, y se ha descubierto
que sus concentraciones registran un aumento crónico tras la
reducción de peso inducida por la dieta y una disminución acu-
sada con posterioridad a la derivación gástrica.4
A la vista de estos datos, se desarrolló una nueva técnica
de construcción de la derivación gástrica que se asocia a
adelgazamiento temprano óptimo y a control del peso cor-
poral a largo plazo:
• Tamaño mínimo calibrado de la bolsa gástrica (volu-
men calibrado de 15 mL)
• Tamaño calibrado del estoma
• Longitud suficiente del brazo de la Y de Roux para
evitar el reflujo
• Reconstrucción proximal del asa en Y de Roux
Estos criterios se aplican de manera independiente de la
vía de acceso seleccionada para llevar a cabo la intervención.
Un aspecto clave del concepto de cirugía laparoscópica des-
de sus inicios ha sido que la realización de una intervención
por medio de esta nueva técnica de acceso quirúrgico no
 Capítulo 25 • Derivación gástrica laparoscópica con endograpadora circular 209

debería alterar ni afectar al procedimiento ni a su sustrato

fisiológico. La aplicación de esta regla a la derivación gástri-
ca laparoscópica se tradujo en el uso de la grapadora circular
y la introducción del cabezal de la grapadora a través de la
boca, con el fin de satisfacer el requisito del tamaño mínimo
de la bolsa y permitir la calibración precisa de la luz de la
gastroenterostomía.5 Las restantes técnicas de anastomosis
obligan a crear una bolsa de mayores dimensiones, para
poder cerrar el orificio con una cantidad de tejido adecuada.
Por otra parte, los resultados de la calibración del tamaño de
la luz pueden ser variables.

Z INSTRUMENTAL
La eficacia de la cirugía laparoscópica depende de la dispo-
nibilidad y la selección de instrumental de alta calidad en
mayor medida que en el caso de las técnicas convencionales
de cirugía abierta. El diseño de las pinzas que permiten
manipular de forma segura los tejidos sin provocar desliza-
miento ni laceración reviste una importancia crucial para
evitar las lesiones tisulares, así como para evitar los movi-
mientos inútiles y la pérdida de tiempo.
El diseño de algunos dispositivos complejos, como las
grapadoras lineales y circulares, influye en la técnica emplea-
da durante el procedimiento. Concretamente, creemos que
el diseño del cabezal de la grapadora convencional de anasto-
mosis terminoterminal es inadecuado y resulta inseguro en
la técnica de inserción oral del cabezal.
Z TÉCNICA
El paciente se coloca en la posición representada en la figu-
ra 25-1, con los brazos extendidos a ambos lados de la mesa.
En la figura 25-2 se muestran los puntos de inserción de los
trócares. La localización del trócar de la cámara debe per-
mitir alcanzar el cardias gástrico y visualizar la región
infracólica para la creación de la enteroenterostomía; la
más aceptada se encuentra aproximadamente una palma
por debajo de la base del proceso xifoides. La localización
del ombligo, en especial en los pacientes obesos, apenas
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Figura 25-2 Colocación de los trócares.
guarda relación con las estructuras retroperitoneales fijas,
como el cardias y el ligamento de Treitz.
La sección gástrica comienza mediante la inserción de
la sonda laparoscópica de calibración a través de la cavidad
bucal y la insuflación del balón con entre 15 y 20 mL de
aire.5 El balón se ajusta bien al cardias y se procede a disec-
cionar la curvatura menor en su polo inferior, el cual suele
coincidir con la localización de la primera arcada vascular
gástrica y se encuentra entre 2 y 3 cm por debajo de la unión
esofagogástrica (v. figura 25-3). El reborde inferior de la al-
mohadilla grasa que recubre el cardias suele coincidir con
el nivel en el que se lleva a cabo la sección. La selección de
un nivel más alto incrementa el riesgo de lesiones esofágicas.
La disección se puede realizar en sentido cefálico res-
pecto al seno superior de la transcavidad peritoneal menor o
bien se puede cortar la transcavidad. En cualquier caso, la
sección inicial se lleva a cabo en dirección horizontal y
la línea de grapado se gira en sentido cefálico para cruzar el
fondo gástrico en el ángulo de His, de modo que tan sólo

Figura 25-1 Disposición del quirófano. Figura 25-3 Disección de la curvatura inferior.
210 Sección V • INTERVENCIONES
permanezca un pequeño manguito gástrico a un lado del
esófago (v. figuras 25-4 y 25-5).
La formación del asa de Roux comienza con la sección
transversal del yeyuno a varios centímetros del repliegue
peritoneal en el ligamento de Treitz. Se debe mantener un
muñón intestinal proximal corto, con el fin de preservar la
longitud del intestino funcional (v. figura 25-6). La ente-
roenterostomía se realiza con una anastomosis laterolateral
(terminolateral funcional). El montaje de Roux sube atrave-
sando el mesocolon transverso y la transcavidad menor has-
ta una localización posterior al colon y el estómago distal en
estrecho contacto con el estómago proximal sin tensión
(v. figura 25-7).
Figura 25-4 Aplicación de la endograpadora transversal.
Figura 25-5 Aplicación de la endograpadora vertical.
Se evalúa la bolsa gástrica así creada mediante una
endoscopia; por lo general, la parte inferior de la bolsa se
halla a unos 2 cm de la unión esofagogástrica. Se atraviesa
la bolsa con un conjunto de aguja-catéter mediante una
técnica ideada para la gastrostomía percutánea. Se inserta
en la luz un cable de tracción en asa que se recupera por
endoscopia a través de la boca (v. figura 25-8). A continua-
ción, el cable de tracción se inserta en el tallo del cabezal
de una endograpadora ECS-21; el cabezal se arrastra desde
la bucofaringe hacia la bolsa gástrica ejerciendo una trac-
ción suave del cable. La elevación del ángulo de la mandí-
bula para abrir la faringe posterior facilita su paso por el
esfínter esofágico superior y el área retrolaríngea.
Una vez creada el asa de Roux, se introduce el cuerpo
de la endograpadora circular en la luz del montaje y se saca
la punta de la pistola por el borde antimesentérico para
coincidir con el tallo del cabezal que sobresale en la pared
gástrica (v. figura 25-9). Se cierra la gastroenterostomía y
se retira la endograpadora circular tras la creación de una
estructura simétrica con una luz inicial de 12 mm. El cierre
del extremo abierto del brazo de la Y de Roux se efectúa
mediante la aplicación transversal de la grapadora lineal, lo
que implica la sección de un pequeño fragmento del intes-
tino (v. figura 25-10). Se puede reforzar el montaje con
suturas externas para recubrir la línea de grapado o bien
mediante la creación de estrechos puentes tisulares con la
serosa adyacente. Estas líneas de sutura permiten reducir
el tamaño final de la bolsa, ya que el tejido está surcado por
líneas de sutura.
Figura 25-6 División del intestino delgado.
 Capítulo 25 • Derivación gástrica laparoscópica con endograpadora circular 211

Figura 25-9 Endograpadora circular insertada, acoplamiento con

cabezal.

En la figura 25-11 se muestra la construcción final de la

Figura 25-7 Avance retrocólico del montaje en Y de Roux.
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derivación gástrica. La introducción del cabezal endoscópi-
co facilita enormemente la exploración y el estudio endoscó-
picos de la anastomosis así creada. Mientras la luz distal se
mantiene ocluida, se visualizan el esófago y la bolsa gástrica
con el endoscopio. La gastroenterostomía se puede sumergir
en solución de irrigación en la cavidad abdominal e insuflar
el conjunto, para verificar su estanqueidad. Se trata de una
prueba sencilla y sensible de comprobación inmediata de la
integridad de la anastomosis.

Figura 25-8 Inserción del cabezal de la endograpadora a través de la

cavidad bucal. Figura 25-10 Cierre del asa de Roux.
212 Sección V • INTERVENCIONES
Figura 25-11 Montaje finalizado.
Z COMPLICACIONES Y DESVENTAJAS
Problemas para introducir el cabezal
La elevación de los ángulos de la mandíbula en sentido ante-
rior conforme se introduce el cabezal en la faringe posterior
y el esfínter esofágico superior facilita la introducción del
cabezal (o yunque) de la grapadora. En ocasiones es preciso
desinflar también el manguito del tubo endotraqueal para
facilitar el paso del cabezal a través del esfínter esofágico
superior. A pesar de estas maniobras, se han publicado dos
casos de retención del cabezal en dicho esfínter en una serie
de más de 2400 inserciones. En un paciente, se logró extraer
el cabezal por medio de un cepo de alambre endoscópico que
lo rodeaba desde arriba. Se introdujo de nuevo el cabezal sin
ninguna dificultad. En el segundo caso, no fue posible reti-
rar el cabezal con el cepo, por lo que se realizó una laparo-
tomía que permitió liberarlo con facilidad mediante el avan-
ce retrógrado de un dilatador esofágico y el anestesiólogo se
ocupó de su extracción. La anastomosis de la gastroenteros-
tomía se llevó a cabo con suturas.
Es probable que se obtengan resultados satisfactorios en
los casos, por lo demás muy poco frecuentes, de retención
del cabezal a través de la inserción de una cánula laparoscó-
pica de irrigación en la luz de la bolsa gástrica y la instilación
de solución de irrigación en las luces gástrica y esofágica
para liberar el cabezal con la presión hidrostática ascenden-
te, evitando así la laparotomía.
Desgarro gástrico
La endograpadora circular se debe manipular con gran cui-
dado tras su ensamblaje con el cabezal o yunque, para evitar
la tracción accidental del cabezal y el desgarro de la pared
gástrica. Casi todas estas lesiones son susceptibles de repara-
ción con suturas laparoscópicas. Esta complicación técnica es
cada vez menos frecuente como consecuencia de la experien-
cia y la estandarización de este abordaje quirúrgico.
Anillos anastomóticos inadecuados
Se debe inspeccionar la grapadora circular después de dispa-
rarla para verificar la integridad de los anillos anastomóti-
cos. La existencia de un anillo incompleto no indica necesa-
riamente que la anastomosis sea defectuosa, aunque debe
motivar una inspección minuciosa y el refuerzo con suturas
de cualquier área sospechosa.
Las posiciones relativas de la línea de grapado gástrico
y la gastroenterostomía circular pueden crear zonas de
estrechamiento, o bien un istmo de tejido gástrico, que pre-
sentará isquemia. Se deben reforzar estas áreas con fijación
a las paredes adyacentes del estómago y el intestino delgado
con el fin de evitar posibles fuentes de fuga.
Fugas de la anastomosis
La incidencia de fugas puede situarse entre el 1% y el 2% de
acuerdo con los resultados de muchas series de gran tama-
ño.6 En algunos casos, esta complicación puede atribuirse a
deficiencias técnicas, aunque es probable que con frecuencia
se deban a factores impredecibles de difícil control, como la
necrosis isquémica focal o las fugas en los puntos de sutura
o las grapas.
La comprobación por insuflación del montaje de gas-
troenterostomía del modo descrito en una sección ante-
rior puede reducir al mínimo los errores técnicos. Con
frecuencia, la salida de burbujas de un asa que se conside-
raba sólida desde el punto de vista técnico puede sorpren-
der al cirujano.
Infección del acceso de un trócar
La técnica de grapado circular requiere el avance del cabezal
a través de la boca y la bucofaringe, en las que el dispositivo
se contamina forzosamente. A menudo, en el cultivo de
muestras obtenidas de la luz de la bolsa gástrica o la ente-
roenterotomía se detecta un contenido bacteriano mínimo o
ausente, mientras que en los realizados con muestras proce-
dentes del cabezal tras su extracción se observa una abun-
dante microflora bucal, la cual puede ejercer una acción
patógena en la cavidad abdominal o los tejidos subcutáneos.
Se debe tratar de reducir al mínimo el contacto del cabezal
con estos últimos.
El acceso del trócar inferior izquierdo, a través del cual
se introduce y retira la endograpadora, presenta mayor riesgo
de infección postoperatoria. El cuidado de la herida ha de ser
escrupuloso, evitándose tanto la disección excesiva como la
formación de espacios muertos, e irrigando concienzuda-
mente la incisión para eliminar los residuos fibrinosos y los
fragmentos desvitalizados de tejido adiposo. Se puede intro-
ducir un drenaje intraabdominal a través de este orificio para
instaurar un drenaje simultáneo de la herida.
Z OTRAS CUESTIONES RELACIONADAS
CON EL TRATAMIENTO
Drenaje intraabdominal
La introducción de un drenaje próximo a la gastroenteros-
tomía sin contacto directo con la misma se considera aún un
abordaje válido. La acumulación de líquidos o sangre duran-
te el período postoperatorio, y su inevitable contaminación,
pueden dar lugar a un edema localizado, susceptible de dre-
 Capítulo 25 • Derivación gástrica laparoscópica con endograpadora circular
naje mediante penetración de las líneas de grapado o sutura
o bien a través de un drenaje quirúrgico, que constituye sin
lugar a dudas la vía preferida. Cuando aparezca, una fuga
localizada y bien drenada normalmente se puede tratar por
medios no quirúrgicos, con riesgo mínimo de septicemia y
tiempo de hospitalización breve.
Tratamiento de una fuga de la anastomosis
La teoría quirúrgica sostiene que la detección de cualquier
indicio de fuga de la anastomosis en la gastroenterostomía
obliga a intervenir de nuevo al paciente, reparar la fuga e
introducir un drenaje. En la práctica, los intentos de repara-
ción suelen ocasionar daños adicionales y pueden retrasar el
proceso de cicatrización. La presencia de un drenaje inser-
tado en un lugar correcto durante el procedimiento inicial
permite prescindir de una segunda intervención para intro-
ducirlo. El tratamiento no quirúrgico de muchos casos de
fugas delimitadas de escasa entidad con drenaje adecuado
del líquido extravasado se asocia a resultados satisfactorios.
Los pacientes con indicios de fuga han de someterse a
una evaluación con un estudio de contraste hidrosoluble,
que revela la localización de la fuga y permite determinar el
grado de dispersión del contenido gastrointestinal extrava-
sado. Los síntomas de taquicardia, fiebre, leucocitosis y
aumento de la demanda de líquidos se consideran indicado-
res de fuga diseminada y drenaje inadecuado. Ante esta sin-
tomatología está justificada una intervención quirúrgica
temprana. Normalmente se puede llevar a cabo una nueva
exploración laparoscópica.
El tratamiento no quirúrgico con antibióticos, restric-
ción de la ingesta oral y seguimiento cuidadoso suele aso-
ciarse a resultados favorables en pacientes con fugas conte-
nidas de volumen mínimo y un drenaje adecuado, signos
vitales estables y ausencia de leucocitosis o rápida mejora de
la misma. Un área localizada de contaminación debida a
rotura accidental durante una reexploración puede provocar
la diseminación del material contaminado en una cavidad
peritoneal previamente estéril.
Dilatación gástrica aguda
Los pacientes con dilatación de la porción gástrica distal,
debida a oclusión intestinal, obstrucción de la enteroente-
rostomía o hemorragia intraluminal, han de someterse a una
gastrostomía percutánea o una nueva exploración de urgen-
cia. Generalmente, la alteración del remanente gástrico sue-
le tener consecuencias catastróficas y provoca la contamina-
ción peritoneal aguda y grave con los contenidos gástricos
estancados en los que han proliferado numerosas bacterias
entéricas.
Gastrostomía
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuando no pueda asegurarse la integridad de la gastroente-
rostomía o sea necesaria una nueva intervención quirúrgica,
se debe realizar una gastrostomía en la porción gástrica distal.
Otras dos indicaciones de esta intervención son la apnea gra-
ve del sueño y la necesidad de presión continua positiva en las
213
vías respiratorias durante el período perioperatorio. La gas-
trostomía se integra con facilidad dentro de la laparoscopia.
Profilaxis de la tromboembolia
El riesgo de embolia pulmonar se puede reducir a través de
una atención esmerada al paciente. Todos los pacientes obesos
presentan un riesgo más alto como consecuencia de la mayor
presión abdominal y la menor movilidad. Algunos factores
predisponentes, como la estasis venosa o los antecedentes de
embolias, son más prevalentes en la población obesa.
Z LA INTERVENCIÓN COMO HERRAMIENTA
En la cirugía bariátrica, el cirujano debe distanciarse del
concepto convencional de cicatrización según la técnica qui-
rúrgica. La mayoría de los procedimientos de cirugía gene-
ral son de extirpación: se reseca por vía quirúrgica un siste-
ma orgánico enfermo o disfuncional, o bien una porción del
mismo, con el fin de restablecer el estado de salud. El segui-
miento suele ser breve y el tratamiento persigue restablecer
el estado habitual de salud y el estilo de vida del paciente.
La cirugía bariátrica se plantea como objetivo modificar
la fisiología del organismo y el estilo de vida del paciente de
manera permanente. Aspira, asimismo, a contrarrestar los
procesos genéticos innatos y de conducta asociados que han
dado lugar a la obesidad. El paciente ha de aprovechar los
efectos beneficiosos de la modificación de su fisiología para
obtener los resultados deseados y adoptar de manera perma-
nente un estilo de vida más sano. En el proceso terapéutico,
es necesario identificar y corregir los patrones perjudiciales
en lo que respecta a la alimentación. Al mismo tiempo, el
paciente debe aprender a aceptar tanto su nueva imagen cor-
poral como los cambios y factores estresantes de su sistema
de soporte, inducidos de forma inevitable por la radical
modificación de pautas a la que es sometido. Un cirujano
bariátrico que pretenda obtener resultados satisfactorios
debe aprender a ampliar los objetivos del tratamiento, para
establecer un programa terapéutico integral, que preste apo-
yo a los pacientes durante el desarrollo de los cambios que
experimenta.
Z BIBLIOGRAFÍA
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 26
Derivación gástrica en Y de Roux
laparoscópica: técnica con sutura manual
de la gastroyeyunostomía
Kelvin Higa, M.D.
La actual popularidad de la cirugía bariátrica es atribuible
en parte a las soluciones de invasividad mínima diseñadas en
los años noventa. En los años anteriores a ella, los profesio-
nales de la salud, compañías de seguros y público en general
mostraban poco interés por estas técnicas, aunque los ciru-
janos habían obtenido excelentes resultados, con una baja
tasa baja de complicaciones. En la actualidad, las limitaciones
del tratamiento no quirúrgico y el crecimiento exponencial de
la tasa de obesidad han generado una demanda que sobrepasa
con mucho la oferta de los cirujanos bariátricos. En 2001 se
calculó que en el futuro puede haber hasta 20.000 pacientes por
cada cirujano bariátrico.1 Por tanto, es importante que los
cirujanos mantengan o mejoren su eficacia quirúrgica al
adoptar nuevas técnicas, mientras otros cirujanos aprenden
esta especialidad.
La revolución de la mínima invasividad comenzó en
1993 cuando Wittgrove, Clark y Tremblay realizaron por
primera vez una derivación gástrica proximal laparoscópi-
ca.2 Más adelante consiguieron demostrar que esta técnica
era viable y lograba una pérdida de peso y una reducción de
las patologías comórbidas igual o mayor que muchas técni-
cas de cirugía abierta.3 Como se explica en el capítulo 25, la
técnica de colocación de yunque por vía laparoscópica/
endoscópica para crear la anastomosis gastroyeyunal es el
fundamento para la mayoría de las técnicas ideadas a conti-
nuación. La tasa de fuga anastomótica inicial llegaba hasta
el 5%, aunque mejoró con la experiencia.5
En 1999 de la Torre y Scott dieron a conocer una serie
de técnicas laparoscópicas de derivación gástrica en Y de
Roux con una vía de abordaje completamente intraabdomi-
nal para hacer la anastomosis gastroyeyunal con una grapa-
dora circular.6 Champion y después Schauer crearon la téc-
nica de cortadora lineal, que anula la necesidad de introducir
instrumental por vía transoral y evita la posibilidad de lesión
esofágica al tiempo que crea una anastomosis calibrada y
estable.7
En 1996 comenzamos a diseñar la técnica de sutura
manual, debido a nuestra preocupación por las tasas de fra-
caso de las anastomosis con grapas. Realizamos la primera
intervención en 1998.8 El diseño de esta técnica iba en para-
lelo al de las técnicas de Y de Roux con cirugía abierta que
214
empleábamos. Aprovechando esta experiencia y con extra-
polación de las teorías sobre la formación de una bolsa gás-
trica,9 adoptamos la configuración básica descrita por
MacLean y cols.10 Sabiendo que pequeños cambios en la ana-
tomía o en la técnica podrían ejercer un efecto pronunciado
sobre los resultados y las complicaciones a corto y largo pla-
zo, para nosotros era muy importante emular la configura-
ción de la cirugía abierta con la mayor fidelidad posible,
debido a las limitaciones de la instrumentación laparoscópi-
ca disponible en aquel momento.
El fundamento de esta técnica es la creación de una bol-
sa lineal, con orientación vertical y exclusión del fondo gás-
trico para obtener una plataforma útil desde la que puede
realizarse la anastomosis manual con el asa de Roux. Esta
técnica ha sido reproducida y adoptada en muchos hospita-
les, aunque no tiene tanta aceptación como las técnicas con
grapado. Los inconvenientes principales son la prolongada
curva de aprendizaje y la inexperiencia en sutura laparoscó-
pica avanzada. No obstante, una vez aprendidas, estas técni-
cas permiten al cirujano resolver casi todas las complicacio-
nes relacionadas con la cirugía bariátrica (u otro tipo de
cirugía compleja del aparato digestivo proximal), por vía
laparoscópica y con un alto grado de precisión. Esta técnica
permite también lograr una eficiencia quirúrgica superior a
la de la cirugía abierta (v. tabla 26-1).
Z INDICACIONES Y CRITERIOS DE SELECCIÓN
PARA LA CIRUGÍA
Para la intervención, seguimos las recomendaciones de la
National Institutes of Health Consensus Development Conference
Statement11 y de la 2004 American Society for Bariatric Surgery
Consensus Conference12 para cirugía digestiva de la obesidad
avanzada en asociación con las recomendaciones de la
American Society for Bariatric Surgery y de la Society of Ame-
rican Gastrointestinal Endoscopic Surgeons.
Las contraindicaciones de la vía laparoscópica son rela-
tivamente escasas en nuestro hospital (v. tabla 26-2). Los
pacientes de mayor peso pueden resultar más complicados,
aunque los beneficios añadidos de evitar la morbilidad de
 Capítulo 26 • Derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica: técnica con sutura manual de la gastroyeyunostomía
Tabla 26-1 VENTAJAS Y DESVENTAJAS
DE LA TÉCNICA DE SUTURA MANUAL
VENTAJAS DESVENTAJAS
• Baja tasa de fuga en series abiertas; • Curva de
familiaridad y comodidad con la técnica aprendizaje larga
• Complicaciones (estenosis, etc.) ya definidas
• Más barata que la anastomosis con grapado
• No requiere material de endoscopia
• No requiere ampliación del puerto, ni
aumenta el riesgo de infección por
contaminación del mismo por uso de aparatos
endomecánicos
• Permite crear una bolsa gástrica lineal
pequeña
• Puede realizarla un solo cirujano sin la
asistencia de otro cirujano especializado
• Evita la instrumentación esofágica
• Permite una cirugía secundaria o de revisión
• Permite al cirujano adquirir la habilidad
necesaria para solucionar las posibles
complicaciones
una incisión amplia hacen que esta vía sea más apropiada. De
modo similar, en los pacientes tratados previamente con
cirugía abierta es más apropiada la movilización laparoscó-
pica de las adherencias que la ampliación de una incisión ya
de por sí extensa. Aún no se ha definido con precisión la
utilidad de la cirugía bariátrica en la adolescencia (menores
de 18 años) ni en edades avanzadas (mayores de 60 años)
aunque la experiencia creciente indica que los resultados son
similares a los de otros grupos de edad.13 También están eva-
luándose las diferencias éticas y culturales relacionadas con
los resultados.
Z PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA
El tratamiento de la obesidad mórbida requiere un equipo
multidisciplinar especializado, formado por cirujano, psi-
cólogo, nutricionista, fisioterapeuta, anestesiólogo, y otros
especialistas. Es por otra parte importante que el paciente
tome parte activa en el programa de cirugía bariátrica si se
quieren obtener unos resultados óptimos. La optimización
preoperatoria de la nutrición y del estado cardiorrespira-
torio es aconsejable, ya que ayuda a limitar una de las cau-
sas principales de conversión de la laparoscopia, como la
hepatomegalia que limita la visualización de la región
proximal del estómago. La reducción de peso con trata-
miento médico, aunque de utilidad limitada a largo plazo,
puede servir para reducir antes de la cirugía el tamaño del
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Tabla 26-2 CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGÍA
BARIÁTRICA LAPAROSCÓPICA
• Paciente inadecuado para cirugía bariátrica en general (reserva
cardiorrespiratoria inadecuada para tolerar la intervención,
adicción al alcohol u otras drogas, capacidad intelectual
deteriorada, etc.)
• Presencia de hernia incisional amplia que precisa reparación en el
momento de la cirugía bariátrica
• Presencia de adherencias intraabdominales que impiden la visión y
la disección laparoscópica en general
• Síndrome compartimental abdominal o posibilidad de
neumoperitoneo inadecuado
215
hígado y la cantidad de grasa intraperitoneal, lo que per-
mite al cirujano realizar la intervención por vía laparoscó-
pica de modo seguro, al tiempo que establece hábitos
nutricionales y de ejercicio saludables que son beneficiosos
tras la cirugía.
No es necesaria preparación intestinal. Una dieta líqui-
da 24 horas antes de la cirugía impide la posibilidad de que
haya comida retenida en el estómago, que podría obstruir
la anastomosis gastroyeyunal inmediatamente después de la
cirugía. Esta obstrucción puede causar una distensión gás-
trica aguda.14
Los pacientes bariátricos están expuestos a un riesgo
moderado de tromboembolia venosa postoperatoria.15 Se
recomienda profilaxis con métodos mecánicos (botas de
compresión secuencial y deambulación temprana) y farma-
cológicos (heparina fraccionada o no fraccionada subcutá-
nea). Debe emplearse la profilaxis antibiótica parenteral
convencional.
En la colocación del paciente en el quirófano se ha de
prestar atención a la prevención de las úlceras por presión y
de la neuropatía por compresión. Deben emplearse mesas de
quirófano especiales, apropiadas para el peso que han
de soportar y con expansiones laterales para acomodar a los
pacientes de mayor tamaño. Como parte del programa de
atención de ámbito hospitalario, deben aplicarse los proto-
colos de transferencia del paciente y otras medidas de segu-
ridad.
Z TÉCNICA QUIRÚRGICA
La colocación óptima del puerto permite la disección del
intestino delgado sin comprometer la exposición de la
región proximal del estómago. Los extremos de tamaño
pueden ser complicados, porque la creación del espacio
adecuado para la formación del asa de Roux en los pacien-
tes de menor tamaño puede ser tan problemática como la
longitud inadecuada del instrumental y las dificultades
para visualizar la región proximal del estómago en los
pacientes de mayor tamaño. Es interesante reseñar que
los autores describimos distintas vías de abordaje y ubica-
ciones de los puertos para resolver estos problemas, aun
manteniendo la naturaleza crítica de nuestra ubicación
particular de los puertos. Usamos cinco puertos (v. figu-
ra 26-1). Esta disposición permite también una colecistec-
tomía concomitante si es necesaria.
La entrada inicial se hace sin insuflación, con ayuda de
un sistema de trócar óptico sin bisturí. La cámara se coloca
en la línea media a 8-12 cm del apéndice xifoides y se hacen
los otros puertos para crear el asa de Roux, formar la bolsa
gástrica y efectuar la anastomosis gastroyeyunal. La aten-
ción al ángulo de entrada del puerto puede reducir la resis-
tencia de la pared abdominal al instrumental, permitiendo
una intervención más precisa y con menor cansancio. Los
puertos pueden reorientarse, creando una nueva vía fascial y
conservando la entrada original en la piel. Estos puertos
específicos no requieren el cierre de la fascia, y esto mejora
de forma notable la eficacia operativa y reduce también las
causas de dolor postoperatorio.
El epiplón se desplaza hacia arriba para exponer el liga-
mento de Treitz. En los pacientes en los que el epiplón está
adherido a estructuras pélvicas o englobado en una hernia
ventral incarcerada, preferimos practicar una incisión en el
epiplón mayor y abrir el mesocolon transverso desde arriba,
exponiendo así el ligamento de Treitz directamente. Las
216 Sección V • INTERVENCIONES
Cirujano
Enfermero
instrumentista
hernias ventrales se repararán más adelante, cuando una
pérdida de peso y una nutrición adecuadas garanticen
una mayor probabilidad de éxito y no esté comprometido el
uso de una malla protésica por la contaminación con el con-
tenido entérico.
Se secciona por completo el yeyuno con una grapadora
lineal de 2,5 mm y se divide el mesenterio con otro disparo
de la grapadora o con el bisturí armónico. Se mide el asa de
Roux y se efectúa la anastomosis lineal laterolateral (v. figu-
ra 26-2). Habitualmente la longitud del asa de Roux puede
alcanzar hasta 150 cm, sin que se registre aumento de la
incidencia de complicaciones por malabsorción.16 La ente-
rotomía se cierra con una capa simple de sutura absorbible.
El defecto mesentérico debe cerrarse con una sutura con-
tinua no absorbible para limitar la posibilidad de hernia
interna.
El asa de Roux se pasa a través de un túnel retrocólico y
se fija al mesocolon transverso con suturas no absorbibles,
además de cerrar el espacio de Petersen, también para evitar
una posible hernia interna. Otros cirujanos prefieren una vía
antecólica para el asa de Roux, porque piensan que disminu-
ye la incidencia de obstrucciones intestinales postoperato-
rias.17
En algunos pacientes, el mesocolon es demasiado corto
y no permite pasar con seguridad un asa de Roux retrocólica.
En estos casos, poco frecuentes, la decisión de emplear una
vía antecólica para el asa de Roux debe adoptarse antes de
seccionar el yeyuno. Este punto debe estar más distal al liga-
mento de Treitz, habitualmente a 50 a 100 cm, para reducir
la tensión en la anastomosis gastroyeyunal. Al alargar el asa
biliopancreática la absorción de calcio y hierro puede ser
menos eficaz, dando lugar a un aumento de la incidencia de
la carencia de estos minerales o a que sea más difícil corre-
girla sólo con suplementos orales.
Existe cierta controversia sobre la necesidad de cerrar
un espacio de Petersen amplio asociado a un asa de Roux
Monitor
Paciente
Ayudante
Figura 26-1 Posición del paciente
y del equipo quirúrgico. Ubicación
de los accesos.
Separador hepático
de 5 o 10 mm
Accesos de 12 mm
Accesos para cáma
de 10 mm
Ombligo
antecólica. Está claro que estos pacientes también presentan
riesgo de vólvulo intestinal.18 Por tanto, nuestra filosofía es
eliminar el riesgo de obstrucción intestinal postoperatoria,
en lugar de intentar simplemente una reducción de su inci-
dencia. Sin embargo, no se ha determinado aún la estabili-
dad a largo plazo del cierre con sutura de estos defectos.
Llegados a este punto se coloca el separador hepático,
para permitir la disección proximal del estómago. En oca-
siones el gran tamaño del hígado no permite una visualiza-
ción óptima, lo que puede constituir una indicación para la
conversión en cirugía abierta. No obstante, el desplazamien-
to del hígado hacia la derecha, mejor que en dirección ante-
rior, permite una exposición suficiente en la mayoría de los
pacientes. Otra opción es abortar la intervención, evaluar la
causa de la hepatomegalia (habitualmente esteatosis) e ini-
ciar el tratamiento (reducción de peso con fármacos), antes
de realizar la intervención más adelante en condiciones más
apropiadas. De este modo la contención quirúrgica y el cri-
terio apropiado pueden reducir la morbilidad asociada a estas
operaciones.
La disección perigástrica a lo largo de la curvatura
menor del estómago se realiza 3-5 cm distal a la unión gas-
troesofágica y se prolonga hasta alcanzar el espacio retro-
gástrico. En ocasiones se encuentran adherencias densas al
páncreas. La visión mejora abriendo una ventana gastrocó-
lica y accediendo a esta zona desde detrás del estómago. Es
necesario evitar la lesión térmica de las vísceras y nervios
vagos adyacentes.
Se usa una grapadora de corte lineal de 3,5 mm y seis
hileras para crear una bolsa gástrica proximal con base en la
curvatura menor. Según nuestra experiencia, las grapadoras
de cuatro hileras no son fiables si no se realiza un refuer-
zo de la sutura para evitar la dehiscencia.10 Es esencial excluir
el fondo gástrico distensible para obtener un control del
peso óptimo a largo plazo. Ello requiere una disección meti-
culosa por detrás del estómago a nivel del ángulo de His.
 Capítulo 26 • Derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica: técnica con sutura manual de la gastroyeyunostomía
Figura 26-2 Creación del asa de Roux y
yeyunoyeyunostomía: medición del asa de
Roux; enterotomías para anastomosis late-
rolateral; construcción de la anastomosis
con grapadora lineal de 2,5 mm; cierre de
enterotomía con una capa simple de sutura
absorbible.
Este paso ayuda también a evitar una lesión del esófago o del
bazo. Lo ideal es obtener una bolsa gástrica de no más de
20 mL.19
Se determina la cara inferior de la bolsa y se introdu-
ce la primera grapadora horizontal a través del puerto en
el hipocondrio derecho. Todos los disparos subsiguientes
se orientan en vertical a través del puerto del hipocondrio
izquierdo. La colocación subcostal alta de este puerto
permite alcanzar el ángulo de His en todos los casos con
una grapadora de longitud normal. Es preferible seccio-
nar la almohadilla grasa en el hiato para ver mejor la
unión gastroesofágica antes del grapado. En ocasiones es
necesaria una grapadora de 4,5 mm para tejido de grosor
excepcional.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Después del primer grapado horizontal se introduce
una sonda orogástrica 34F en el estómago, que ayuda a cal-
cular el tamaño de la bolsa y evita la sección inadvertida o la
compresión de las grapas sobre el esófago.
Se coloca el asa retrocólica de Roux por delante del res-
to gástrico para que quede muy próxima a la nueva bolsa
gástrica. Aunque algunos cirujanos prefieren una vía retrogás-
trica, el acceso y la visualización ulteriores de la anastomosis
son así más difíciles si es necesaria una cirugía de revisión.
La continuidad intestinal se completa con una anastomosis
con sutura manual en dos capas.
217
La creación de la gastroyeyunostomía comienza con
una capa exterior, posterior y continua de suturas de poli-
glactina de 3-0. Empezando en la zona distal y suturando en
dirección proximal, se aproxima el lado antimesentérico del
asa de Roux a la línea de grapado inferior de la bolsa gástrica,
incorporando las grapas en la línea de sutura. Se lleva a cabo
una segunda línea de sutura continua de espesor total pos-
terior que se continúa en dirección anterior más allá de la
primera sutura posterior (v. figura 26-3).
Se crean dos líneas de sutura anteriores desde la zona
anterior y distal de la enterotomía, la primera de espesor total
y la segunda seromuscular. Antes de acabar la anastomosis, se
introduce con cuidado la sonda 34F a través de la anastomosis
para ayudar a calibrar la apertura así como para asegurarse de
que la anastomosis es permeable. Se anudan las suturas ante-
riores con sus equivalentes posteriores respectivas.
Puede hacerse una prueba de la anastomosis y de las
líneas de grapado proximales con azul de metileno, insufla-
ción de aire a través de la sonda orogástrica o endoscopia
intraoperatoria. Sin embargo, nosotros no realizamos habi-
tualmente prueba o drenaje de la anastomosis, a menos que
haya una sospecha clínica razonable.
Los puertos se inspeccionan para detectar una posible
hemorragia tras la retirada de los trócares y se cierra la piel
con sutura simple de monofilamento absorbible.
218 Sección V • INTERVENCIONES
FORMACIÓN DE LA BOLSA GÁSTRICA
Y GASTROYEYUNOSTOMÍA
4 5
Z TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
La profilaxis antibiótica se mantiene durante 24 horas, en
tanto que la profilaxis antitromboembólica se prolonga has-
ta el alta hospitalaria. Para la analgesia empleamos sistemas
de administración de narcóticos controlados por el paciente
y ketorolaco intravenoso. Cuando el paciente empieza a tole-
rar los líquidos por vía oral se le ofrecen narcóticos orales.
Se administra metoclopramida a todos los pacientes y el per-
sonal de enfermería puede emplear a su criterio diferentes
fármacos antieméticos.
Las técnicas de diagnóstico por imagen con contraste en
el postoperatorio aportan escasa información de valor para el
tratamiento de estos pacientes y sólo sirven para retrasar
el alta por presencia de náuseas.20,21 Aunque el resultado de
esta técnica sea normal, en ocasiones es necesaria una reinter-
vención si hay una sospecha clínica fundada de fuga.6
Los pacientes comienzan a tomar líquidos por vía oral
el día de la cirugía y ese mismo día se les anima ya a caminar
con ayuda. La medicación oral preoperatoria puede reanu-
darse en cuanto el paciente tolere los líquidos. La mayoría de
los pacientes reciben el alta hospitalaria al segundo día de la
operación.
Los pacientes siguen una dieta líquida durante 1 sema-
na, con introducción gradual de los alimentos sólidos en un
período de 3-4 semanas. Deben tomar un antagonista H2 o
Figura 26-3 Creación de la
bolsa gástrica y gastroyeyunosto-
mía. Creación de la bolsa gástri-
ca: primer grapado horizontal
2 para determinar la cara inferior
de la bolsa. grapados verticales
subsiguientes para completar la
división de la bolsa; gastroyeyu-
nostomía laterolateral; anasto-
mosis acabada. Cuadros de la
gastroyeyunostomía con sutura
manual: 1) asa de Roux retrocóli-
ca colocada por delante del resto
gástrico hasta la bolsa gástrica;
2) capa exterior posterior conti-
nua con sutura de poliglacti-
na 3-0; 3) enterotomías realiza-
3
das; 4) segunda sutura de espesor
total posterior continua que se
prolonga hasta la primera sutura
posterior; 5) primera hilera de
suturas anterior continua de gro-
sor total; 6) segunda hilera de
suturas anterior continua sero-
muscular. Se anudan las dos sutu-
ras anteriores con sus equivalen-
6 tes posteriores respectivas.
un inhibidor de la bomba de protones durante 30 días. Se
programan visitas de seguimiento a 1 semana, 3 semanas y
cada 3 meses durante el primer año, y después una vez al
año. Se proporcionan contactos con grupos de apoyo nutri-
cional, emocional y de ejercicio. La evaluación nutricional
completa se realiza con periodicidad anual o cuando los sín-
tomas o la sospecha clínica la hacen necesaria.
Z RESULTADOS
Los resultados a 8 años obtenidos por Wittgrove5 indican
una pérdida de peso a largo plazo igual o mayor que los
resultados a 5 años con la derivación gástrica mediante ciru-
gía abierta presentados por MacLean 22 y que los resultados
a 14 años presentados por Pories. 23 Nuestros resultados a
5 años indican lo mismo (v. figura 26-4). Más importante
aún es el hecho de que la reducción de las patologías comór-
bidas es muy notable, lo que pone de manifiesto la influencia
y la importancia de la reducción de peso quirúrgica en el
mantenimiento de la salud.
Las tasas de complicaciones tempranas y la duración de
la cirugía presentan una curva de aprendizaje prolongada
que depende, no sólo de la experiencia inicial del cirujano,
sino también de la capacidad de este para organizar un méto-
do sistemático para abordar esta operación compleja. La efi-
 Capítulo 26 • Derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica: técnica con sutura manual de la gastroyeyunostomía 219
Porcentaje de pérdida de peso excesivo

Año postoperatorio
Figura 26-4 Porcentaje de pérdida de peso excesivo con el tiempo.

ciencia derivada de la preparación del equipo quirúrgico es
crítica. Nuestros datos indican que para abordar esta técnica
son necesarias más de 100 intervenciones como cirujano
principal (v. figura 26-5). Estas cifras son similares a las que
señalan otros expertos.24
La pérdida del exceso de peso, la reducción de las pato-
logías comórbidas y la mejora de la calidad de vida a corto
plazo son hechos confirmados con la derivación gástrica,
laparoscópica o abierta. Sin embargo, no disponemos toda-
vía de los datos definitivos a 5-10 años excepto en algunas
series muy selectivas. Es interesante resaltar que los resulta-
dos laparoscópicos a corto plazo indican que la laparoscopia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ponde bien a la dilatación con balón endoscópico. Los
pacientes se quejan de una regresión o de una intolerancia a
la progresión de la dieta alrededor de la tercera semana
postoperatoria. Se desconoce la causa de este fenómeno,
aunque podría estar relacionado con el método en la gastro-
yeyunostomía (v. tabla 26-4). Es infrecuente en el mesoco-
lon o en la yeyunoyeyunostomía. Estas localizaciones no
responden a la dilatación endoscópica y precisan una repa-
ración quirúrgica. En ocasiones, la estenosis gastroyeyunal
recurrente también requiere una reparación quirúrgica.
La segunda complicación más frecuente en nuestra
serie es la constituida por hernias y obstrucciones intestina-

es mejor que la derivación gástrica convencional abierta,
apuntando una ligera diferencia en la construcción anatómi-
ca con las técnicas laparoscópicas.
Z TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
INICIALES
La complicación más frecuente en nuestra serie es la este-
nosis de la anastomosis gastroyeyunal (v. tabla 26-3), que
presenta un porcentaje constante del 4,9% al 5,21%, y res-
les (v. tablas 26-3 y 26-5), que pueden aparecer de inmedia-
to o muchos años después de la intervención. Están causa-
das principalmente por la migración del intestino a través
de un defecto mesentérico abierto y puede ser difícil detec-
tarlas en ausencia de una obstrucción intestinal evidente.
Habitualmente, los pacientes refieren dolor abdominal pos-
prandial intenso e intermitente, aunque las exploraciones
radiológicas no invasivas son completamente normales, al
menos en el 50% de los casos. Puede estar indicada una
laparoscopia diagnóstica basada en una sospecha clínica. La
reducción y la reparación de los defectos son sencillas.25
220 Sección V • INTERVENCIONES

Duración de la intervención (min)

Número de intervenciones

Figura 26-5 Duración de la intervención en función del número de intervenciones realizadas.

La prevención de las hernias internas requiere un cierre
meticuloso de todos los defectos posibles con sutura no
absorbible. Algunos cirujanos colocan el asa de Roux en
posición antecólica con la intención de evitar la causa más
frecuente de obstrucción del intestino delgado, la hernia
transmesocólica. Sin embargo, el amplio espacio de Petersen
resultante y los defectos en el mesenterio yeyunal pueden
causar problemas.7 No hemos observado hernias internas
desde que adoptamos las técnicas de cierre mesentérico pro-
puestas por Schweitzer y cols.26
Las fugas en la anastomosis proximal o las dehiscencias de
la línea de grapado son mal toleradas por el paciente bariátrico.
Las fugas suelen ser leves al principio y el único signo de las
mismas puede ser una taquicardia mantenida (⬎120/min).

Tabla 26-3 COMPLICACIONES (2805 PACIENTES)

TIPO COMPLICACIÓN N M F %
Estenosis anastomótica Gastroyeyunostomía 146 33 113 5,21
Mesocolon 15 1 14 0,53
Yeyunoyeyunostomía 2 0 2 0,07
Total 5,81
Hernia Trócar 4 3 1 0,14
Interna 128 4,6
Total 4,7
Fugas Línea de grapado 21 9 12 0,75
Gastroyeyunostomía 2 0 2 0,07
Yeyunoyeyunostomía 1 0 1 0,04
Total 0,86
Infección (sin fuga) Herida 3 1 2 0,11
Neumonía 2 1 1 0,07
Absceso hepático 1 1 0 0,04
Total 0,21
Hemorragia Reintervención 13 7 6 0,46
Sólo transfusión 11 1 10 0,39
Observación 7 1 6 0,25
Total 1,1
Tromboembolia Embolia pulmonar 5 0 5 0,18
Trombosis venosa profunda 2 1 1 0,07
Total 0,25
Biliar Cálculos biliares 77 7 70 2,75
Colecistitis sin cálculos 5 0 5 0,18
Total 2,92
Úlcera marginal Tratamiento médico 17 3 14 0,61
Perforación 9 0 9 0,32
Revisión necesaria 3 0 3 0,11
TOTAL 1,03
Muerte Perioperatoria 4 1 3 0,14
Total: 478 de 2805; 17%
N, número; M, pacientes masculinos; F, pacientes femeninos.
 Capítulo 26 • Derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica: técnica con sutura manual de la gastroyeyunostomía 221

Las úlceras marginales perforadas pueden tratarse por

Tabla 26-4 INCIDENCIA DE ESTENOSIS
GASTROYEYUNAL
AUTOR N ESTENOSIS N (%)
Wittgrove y cols.5 (2002) 1000 40 (4%)
Schauer y cols.7 (2000) 275 13 (4,7%)
Higa y cols.30 (2001) 1500 73 (4,9%)
Champion y cols.31 (1999) 63 4 (6,3%)
DeMaria y cols.32 (2002) 281 18 (6,6%)
N, número.
Los síntomas habituales, tales como dolor abdominal, fiebre o
leucocitosis, pueden ser indistinguibles de las complicaciones
cardíacas, la embolia pulmonar, la distensión gástrica aguda o
el shock hemorrágico. Los pacientes con obesidad mórbida tie-
nen una escasa reserva cardiorrespiratoria, por lo que es esen-
cial no retrasar el tratamiento. La evaluación diagnóstica debe
ser expeditiva y orientada en función de la sospecha clínica. Si
se sospecha una fuga, la única manera definitiva de confirmar-
la es una reexploración, habitualmente laparoscópica.
Durante la cirugía hay que intentar identificar y reparar
el defecto, siendo conscientes de que una reparación secun-
daria fracasa en ocasiones. La endoscopia intraoperatoria es
útil a menudo para identificar la fuga y evaluar la reparación.
El drenaje es esencial y, en el momento de implantarlo, pue-
de crearse un acceso entérico a través de una sonda de gas-
trostomía en el remanente gástrico. Esto evita la distensión
gástrica y el drenaje puede utilizarse más adelante para el
soporte nutricional.
La tromboembolia venosa y la embolia pulmonar son
las principales causas de muerte en la mayoría de las series.
Es sorprendente su escasa frecuencia, dadas las característi-
cas físicas de este tipo de pacientes, la presencia de patolo-
gías comórbidas y el tipo de operación (posición, duración
prolongada, etc.). La profilaxis mecánica y farmacológica,
combinada con movilización inmediata gracias a la ausencia
de dolor por la incisión, ha contribuido a prevenir esta com-
plicación. Los filtros profilácticos en la vena cava deben
reservarse para los pacientes con embolia pulmonar previa o
hipertensión pulmonar relevante.
Z TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
TARDÍAS
El consumo de tabaco o de analgésicos no esteroideos con-
tribuye al desarrollo de ulceración marginal. Los pacientes
presentan dolor abdominal, dispepsia y, en ocasiones, he-
morragia. El diagnóstico puede ser radiológico, aunque a
menudo es necesaria la endoscopia para la evaluación y tra-
tamiento de una estenosis gastroyeyunal asociada o para
corregir una hemorragia.
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vía laparoscópica. La ausencia de adherencias intraabdomi-
nales significativas y la localización anterior de la anastomo-
sis permiten un cierre relativamente simple, reforzado con
un parche de epiplón. En estos casos, la endoscopia intrao-
peratoria es útil para descartar fístulas gastrogástricas y para
evaluar y reparar la anastomosis gastroyeyunal.
La malabsorción/malnutrición proteica es infrecuente
en las técnicas de derivación gástrica proximal. No obstante,
los pacientes deben consumir entre 60-80 g de proteínas al
día y hay que monitorizar la concentración de albúmina.
A menudo los pacientes no toleran la carne al principio y
tienden a evitarla. En un reducido número de pacientes es
necesario el aporte complementario de proteínas.
La carencia de vitaminas y minerales puede afectar has-
ta al 30% de los pacientes.27 Son recomendables la evalua-
ción y el asesoramiento nutricionales, además de suplemen-
tos polivitamínicos, calcio y B12 por vía oral.
Nuestros resultados no apoyan la colecistectomía siste-
mática. Sin embargo, no hemos observado complicaciones al
extirpar la vesícula biliar en la misma operación que la deri-
vación gástrica. Por ahora nuestro planteamiento es realizar
la colecistectomía en presencia de cálculos, aunque sólo si
resulta técnicamente sencilla según la anatomía individual
del paciente. En otras palabras, si la disección o identifica-
ción de la unión entre el conducto cístico y el colédoco es
problemática, preferimos esperar a que el paciente haya per-
dido suficiente peso tras la derivación gástrica para realizar
la colecistectomía. Este planteamiento ayuda a asegurar una
anatomía más favorable y reduce el riesgo de lesión del con-
ducto biliar. Los puertos para los trócares de la derivación
gástrica pueden emplearse para la colecistectomía subsi-
guiente, porque las adherencias son infrecuentes.
Las causas de la pérdida de peso inicial inadecuada y
de su recuperación son multifactoriales. Se ha observado
que la participación en grupos de apoyo de los pacientes y
el seguimiento por parte del cirujano permite conseguir
mejores resultados. No obstante, como sabemos poco de la
fisiopatología de la pérdida de peso quirúrgica, a menudo
acusamos a los pacientes de un cumplimiento inadecuado.
Ello se añade a la frustración compartida por el paciente y
por el médico.
Está claro que el concepto de obesidad como enferme-
dad crónica implica un tratamiento multidisciplinar y de por
vida, que comprende la posibilidad de intervenciones qui-
rúrgicas secundarias en pacientes seleccionados que no con-
siguen una corrección o estabilización no quirúrgica de las
patologías comórbidas. Estas consideraciones deberían
reflejarse en un mayor grado de restricción, de malabsor-
ción, o de ambas. Por desgracia, las técnicas de revisión con-
llevan al menos el doble de morbilidad que la operación pri-
maria, con resultados a largo plazo desconocidos. Por tanto,
deben ser realizadas sólo por cirujanos con la suficiente
experiencia y con un interés destacado en este campo.

Z COMENTARIOS
Tabla 26-5 HERNIA INTERNA (2805 PACIENTES)
La derivación gástrica laparoscópica es una de las técnicas
LOCALIZACIÓN N (%) quirúrgicas más complicadas de las realizadas en la actuali-
Mesocolon 61 2,1 dad. La distorsión y ocultación de la anatomía por la grasa
Yeyunoyeyunostomía 41 1,5 intraabdominal, combinadas con las limitaciones de la ins-
Petersen 13 0,5 trumentación, han dado lugar a numerosas soluciones inge-
Múltiple 13 0,5 niosas que tienen la intención de emular las técnicas abiertas
Total 128 4,6
convencionales previamente contrastadas. Aunque las actua-
222 Sección V • INTERVENCIONES
les grapadoras endomecánicas han demostrado que son fia-
bles, los modelos iniciales eran menos apropiados. A pesar de
la fiabilidad de las técnicas de grapado de las anastomosis,
los expertos coinciden en señalar que para realizar este tipo
de intervención son necesarias habilidades avanzadas en el
ámbito de la sutura laparoscópica. Para este propósito es útil
la derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica con gas-
troyeyunostomía mediante sutura manual.
El perfeccionamiento de la técnica vigente ha permitido
lograr una eficacia con cirugía laparoscópica superior a la
conseguida con la derivación gástrica abierta. Se han com-
probado los beneficios para el paciente en lo que respecta a
morbilidad de la herida, compromiso cardiovascular y fun-
ción inmunológica.28,29 No obstante, la curva de aprendizaje
para el cirujano se convierte en una tarea larga y tediosa.
Además, los pacientes bariátricos suelen plantear más pro-
blemas, con independencia de las dificultades propiamente
técnicas. Por último, el tratamiento de la obesidad requiere
un equipo multidisciplinar dedicado al control de por vida
de esta grave enfermedad. La obesidad mórbida, a diferen-
cia de sus patologías comórbidas, no tiene cura; sólo puede
mantenerse bajo control. Los cirujanos incapaces de apreciar
el tratamiento de la obesidad más allá de la intervención qui-
rúrgica no deben aventurarse en esta especialidad.
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 27
Derivación gástrica con banda
M.A.L. Fobi, M.D., Hoil Lee, M.D., Basil Felahy, M.D., Peter Ako, M.D.,
Nicole N. Fobi, M.D., y Martin Sanguinette, M.D.

La derivación gástrica en Y de Roux y con banda está for- teado. Esta operación combinada se denomina técnica de
mada por una bolsa aislada pequeña (ⱕ20 mL) en la curva- derivación gástrica con bolsa de Fobi para la obesidad7
tura menor con una banda anular de silastic alrededor del (v. figura 27-1).
tercio inferior de la bolsa. Esta bolsa actúa como estoma
reforzado. El borde seccionado de la bolsa se cubre con el
borde antimesentérico del asa de Roux, que se desplaza para Z TÉCNICA QUIRÚRGICA
establecer la continuidad intestinal. La gastroyeyunostomía
consiste en una amplia anastomosis tangencial terminolate- Creación de la bolsa
ral con un cierre en 2 capas. Las asas biliopancreática y
entérica son relativamente cortas, de alrededor de 60 cm Un separador de Thompson permite una exposición ópti-
cada una (v. figura 27-1). ma de la unión gastroesofágica, con retracción de los bor-
Esta operación surgió a partir de la observación de que des subcostales y del lóbulo izquierdo del hígado.
algunos pacientes lograban una pérdida de peso insuficiente Inicialmente, se entra en la zona desnuda del epiplón
tras una gastroplastia vertical con banda anatómicamente menor. Esta suele estar sobre el lóbulo caudado del hígado.
precisa y quirúrgicamente intacta. Cuando la la gastroplas- Se abre una ventana justo a la izquierda de la unión gas-
tia se convertía en una derivación gástrica, con la anastomo-
sis de la gastroenterostomía justo distal a la banda, los
pacientes lograban una pérdida de peso más pronunciada y
mantenida, superando también la frecuencia registrada
entre pacientes con derivación gástrica sin banda.1 La banda
quedaba colocada de manera fortuita, ya que se había usado
una banda de marlex (como describió Mason 2) y habría
resultado difícil quitar la banda en el momento de la opera-
ción de conversión.
Las primeras derivaciones gástricas con banda prima-
rias empleaban una banda de silastic de 5 cm, igual que en
la técnica de gastroplastia vertical con anillo de silastic
descrita por Laws.3 La bolsa se creaba mediante un grapa-
do en continuidad. Esta bolsa con banda restrictiva pro-
vocaba una elevada tasa de intolerancia a los alimentos
sólidos 4 y una incidencia alta de dehiscencia de la línea de
grapado y de úlceras marginales.5,6 Este problema se solu-
cionó con una banda de 6 cm en las mujeres y de 6,5 cm
en los hombres.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

También se seccionaba la bolsa para reducir la inci-

dencia de dehiscencia de la línea de grapado. 6 Además, el
borde seccionado de la bolsa se cubría con el borde anti-
mesentérico del asa yeyunal desplazada para la gastroye-
yunostomía con la intención de reducir la incidencia de
formación de una fístula gastroesofágica. Por último, para
solucionar el problema de acceso al segmento gastrointes-
tinal puenteado, se colocaba una sonda de gastrostomía
temporal en el estómago puenteado y se disponía un mar-
cador radioopaco alrededor para facilitar el acceso percu- Figura 27-1 Derivación gástrica con banda con una gastrostomía
táneo con control radiológico al segmento gástrico puen- temporal y un marcador del punto de gastrostomía.

223
224 Sección V • INTERVENCIONES
troesofágica. La unión gastroesofágica se moviliza pasando
la mano a través del defecto sobre el lóbulo caudado y,
mediante disección roma, introduciendo el dedo medio a
través de la ventana a la izquierda de la unión gastroesofá-
gica. Esto debe llevarse a cabo con delicadeza, para no
lesionar el hígado, el esófago, el diafragma, el páncreas, el
bazo o la región proximal del estómago. En esta maniobra,
no suele ser necesario ligar los vasos gástricos cortos. Se
liberan las adherencias al bazo, para evitar una avulsión
accidental de la cápsula esplénica y una hemorragia que
podría precisar transfusión o incluso una esplenectomía.
Se usa un protector de laparotomía para separar el bazo de
la zona de intervención.
El anestesiólogo introduce una sonda nasogástrica en
el estómago y se descomprime este. A continuación se
practica un orificio a unos 4-5 cm de la unión gastroeso-
fágica en la curvatura menor, entre la serosa gástrica y el
haz neurovascular, con una pinza roma de ángulo recto.
Se introduce un drenaje de Penrose de 6 mm a través de
esta ventana y se separa la región proximal del estómago
en dirección caudal, estirando la bolsa de 4-5 cm a 7-8 cm.
Se introduce el yunque de una grapadora de corte lineal
de 100 mm en esta ventana, colocándolo justo a la izquier-
da de la unión gastroesofágica. La sonda nasogástrica se
mantiene cerca de la curvatura menor, en la región proxi-
mal del estómago, conforme se ensambla la otra mitad de
la grapadora y se coloca sobre la cara anterior del estóma-
go. A continuación se tira del estómago a través de la
apertura de la grapadora para dejar una bolsa gástrica lo
más pequeña posible. Se cierra la grapadora conforme se
retira la sonda nasogástrica hasta pasar la apertura de la
grapadora. Se examina la futura bolsa de modo visual y
manual para asegurarse de que su volumen no supera los
25 mL. La bolsa proximal desde la curvatura menor hasta
la izquierda de la unión gastroesofágica debe quedar com-
pletamente dentro de la grapadora (v. figura 27-2 A, B).
Hay que retirar la sonda nasogástrica y reintroducirla en la
bolsa proximal, para garantizar que no queda grapada y
que se ha creado una bolsa permeable conectada al esófago.
Al disparar la grapadora, esta corta y grapa ambos segmen-
tos del estómago. Se vuelve a examinar la superficie ante-
rior y posterior de la bolsa para confirmar que su tamaño
es adecuado. Si la bolsa es demasiado grande debe aplicarse
A B
Figura 27-2 A. Grapadora de corte lineal de 100 mm introducida por la ventana que abarca por completo la bolsa proximal que tiene un tamaño
aproximado de 25 mL. B. Bolsa proximal seccionada.
otra vez la grapadora para reducirla al tamaño adecuado.
Es necesario examinar con atención el diafragma, el esófa-
go, el estómago y el páncreas, para comprobar que no hay
desgarros o avulsiones en los vasos, que podrían sangrar
más adelante. Se solapan los bordes de corte de la bolsa y
del estómago puenteado con suturas continuas de vicryl
3-0 para reforzar la línea de grapado y garantizar la hemos-
tasia (v. figura 27-3 A, B).
Se introduce una sonda de silastic con dos hebras de
prolene 2-0 a través de una ventana en la curvatura menor a
2-2,5 cm del extremo caudal de la bolsa y se sutura sobre sí
misma. En las mujeres se emplea una sonda de 7 cm y en los
hombres una de 7,5 cm. Se anudan con una superposición de
1 cm dejando 6 y 6,5 cm de longitud circunferencial funcio-
nal (v. figura 27-4 A, B y C). Esta banda constituye un esto-
ma de salida que no se dilata (v. figura 27-5). La bolsa entre
el esófago y la banda tiene un volumen aproximado de
15-20 mL. El espacio retrogástrico del estómago puenteado
se moviliza, con el fin de dejar un espacio libre para intro-
ducir el asa de Roux.
Creación del asa en Y de Roux
A 30-75 cm del ligamento de Treitz hay una buena arcada
vascular, por lo que se secciona el yeyuno en ese punto.
Después se crea el asa biliopancreática mediante anastomo-
sis laterolateral del yeyuno proximal seccionado al asa de
Roux, a unos 60 cm de su borde seccionado. El espacio
mesentérico entre el asa de Roux y el asa biliopancreática se
cierra con suturas 3-0 no absorbibles para reducir la posibi-
lidad de hernia interna.
Anastomosis gastroyeyunal
Una vez creada el asa de Roux y cerrado el espacio mesenté-
rico se hace una ventana en el mesocolon hacia el espacio
retrogástrico justo por encima del ligamento de Treitz.
A continuación se introducen entre 20 cm y 40 cm del asa de
Roux en el espacio retrogástrico. Llegados a este punto, la
atención se dirige a la bolsa y al estómago seccionado y
puenteado. Se recupera el asa de Roux en el espacio retro-
gástrico, se saca y se coloca entre la bolsa y el estómago
puenteado (v. figura 27-6). El segmento proximal de esta asa

A B
Figura 27-3 A. Sutura adicional del borde cortado del segmento puenteado con suturas absorbibles. B. Sutura adicional del borde cortado de la
bolsa.
se usa para cubrir el borde cortado-grapado de la bolsa desde
la unión gastroesofágica hasta la banda.
Al menos a 0,5 cm en sentido distal a la banda, se crea
una gastroyeyunostomía entre la bolsa y el asa yeyunal. Esta
consiste en una anastomosis terminolateral con seda 3-0
para la capa serosa y vicryl 3-0 para la capa mucosa (v. figu-
A B
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
C
Capítulo 27 • Derivación gástrica con banda 225
ra 27-7). La línea de grapado en la bolsa se incorpora a la
línea de sutura posterior de la gastroyeyunostomía. Se avan-
za una sonda nasogástrica 18F por el estoma con banda, a
través de la gastroyeyunostomía y al asa de Roux.
Una vez acabada la anastomosis gastroyeyunal, se sepa-
ran el epiplón y el colon para exponer el asa de Roux confor-
Figura 27-4 A, B, C. Banda pasada y anudada con poca tensión
alrededor de la bolsa proximal.
226 Sección V • INTERVENCIONES

Anillo de silastic
(banda)
(circunferencia de 6 cm)
Espacio entre
la banda
y la pared gástrica
(0,1 cm)

Figura 27-5 Corte transversal a través del estoma con

1,9 cm la banda.
1,2 cm 0,3 cm
0,3 cm

Pared del estómago

(0,3 cm) Luz
(1,2 cm)

me pasa a través del mesocolon. Después se tira de esta asa
hacia abajo para que no quede intestino delgado redundante
en el espacio retrocólico. El asa de Roux se pega al mesoco-
lon para evitar que se prolapse al espacio retrogástrico. Se
cierra el espacio entre el asa de Roux y el retroperitoneo con
suturas de seda de 3-0 con el fin de reducir la posibilidad de
formación de hernia interna o vólvulo. A continuación, se
vuelve a explorar la enteroenterostomía previamente reali-
zada para detectar hemorragia o torsión y comprobar la per-
meabilidad.
Colocación de la sonda de gastrostomía y del marcador
y cierre
Se elige un punto en la pared anterior del estómago puentea-
do que alcance la pared abdominoperitoneal sin tensión, unos
tres dedos por debajo del borde costal izquierdo. Se colocan
dos suturas en bolsa de tabaco concéntricas y se introduce
una sonda de gastrostomía 16F a través de la piel, en un pun-
to al menos tres dedos por debajo del borde costal izquierdo.
La sonda se introduce en la gastrostomía realizada entre las
suturas en bolsa de tabaco. Se anudan estas suturas para evi-
tar o reducir al mínimo la fuga alrededor de la sonda. Se tira
de la sonda, con el balón inflado, contra la pared abdominal.
Se emplean suturas de seda para fijar la gastrostomía a la
pared abdominal, creando un sello entre la pared gástrica y
abdominal. Se coloca una sonda anular de silastic de 8 cm
alrededor de la gastrostomía (v. figura 27-8). Este marcador
sirve para ayudar a la visualización radiológica del segmento
gastrointestinal puenteado y para la evaluación endoscópica
en cualquier momento tras la operación (v. figura 27-9).8
La operación acaba con el cierre de la fascia abdominal
con una sutura continua doble de vicryl. La capa subcutánea
se lava abundantemente con una solución antibiótica. La piel se
cierra con grapas cutáneas o con sutura intradérmica y tiras
adhesivas estériles.
Operaciones concurrentes
Entre las operaciones concurrentes se cuentan la colecistec-
tomía, la paniculectomía, la herniorrafia, la extirpación de
quistes ováricos, la ligadura de trompas bilateral, la histerec-
tomía y la ovariectomía. Si se considera, puede corregirse
cualquier otra patología quirúrgica durante la intervención
primaria.9
Técnica laparoscópica
Esta operación se realiza en la actualidad por vía laparoscó-
pica con los mismos pasos que la técnica correspondiente de
cirugía abierta. Suelen ser necesarios seis puertos para reali-
zar la derivación gástrica con banda por vía laparoscópica.

Figura 27-6 El asa eferente se desplaza desde el espacio retrogástrico

y se usa para el plegado del borde de la bolsa desde la unión gastroeso-
fágica hasta justo después de la banda. Figura 27-7 Gastroyeyunostomía.

Figura 27-8 Colocación del marcador de la posición de la gastrosto-
mía.
Igual que en la cirugía abierta, una vez realizada la
exposición con insuflación y separación del hígado, se atra-
viesa la zona desnuda del epiplón menor y se moviliza el
espacio retrogástrico mediante disección roma. Suele haber
una almohadilla grasa en la unión gastroesofágica justo a la
izquierda del esófago. Se moviliza esta zona y se introduce
una lámina esofágica a través de la zona desnuda del epiplón
menor, que se saca por el defecto creado en la unión esofa-
gogastroesplénica.
A continuación se abre otra ventana a través del epiplón
menor, entre el estómago y el paquete vasculonervioso, en
un punto situado a 4-5 cm de la unión gastrointestinal. Se
emplea una grapadora endoquirúrgica de tres hileras para
seccionar el estómago con un ángulo de 45° a 60° (v. figu-
ra 27-10). Después se pasa el separador esofágico a través del
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Figura 27-9 Radiografía simple que muestra la la banda de silastic y
el marcador de la posición de la gastrostomía.
Capítulo 27 • Derivación gástrica con banda 227
Figura 27-10 Sección laparoscópica de la bolsa gástrica proximal.
espacio creado tras esta sección. Se saca en la unión gas-
troesofágica y se usa para exponer el estómago para una sec-
ción adicional. Después se coloca la grapadora endoquirúr-
gica para seccionar la bolsa verticalmente. Se repite esta
maniobra para completar la sección de la bolsa hasta el
ángulo de His. Suelen ser necesarios dos o incluso tres dis-
paros de la grapadora endoquirúrgica. Se realiza una sutura
adicional del borde cortado de la bolsa y del estómago puen-
teado igual que en la técnica abierta. Se coloca la banda de
silastic, también igual que en la técnica abierta (v. figu-
ra 27-11). A continuación se moviliza el espacio retrogástri-
co, para permitir el paso del asa de Roux una vez creada de
nuevo igual que en la técnica abierta.
Con el paciente en posición de Trendelenburg, se sepa-
ran el colon y el epiplón y se crea el asa de Roux. La única
diferencia para crear el asa de Roux por vía laparoscópica
estriba en el hecho de que en la técnica abierta la apertura de
la enteroenterostomía se cierra con grapadora, mientras que
en la técnica laparoscópica se cierra con sutura manual.
También se cierra el defecto mesentérico entre las asas de
intestino delgado, y se pasa el asa de Roux al espacio retro-
cólico a través de una ventana en el mesocolon. El plegado
de la bolsa gástrica con el asa yeyunal proximal, el cierre en
dos capas mediante sutura manual de la gastroyeyunosto-
mía, la sutura del asa al mesocolon y, por último, el cierre del
espacio retroperitoneal, se realizan igual que en la técnica
abierta.
Figura 27-11 Colocación de la banda de silastic.
228 Sección V • INTERVENCIONES

La sonda de gastrostomía y el marcador de la gastrosto-

mía se colocan pasando la sonda a través del anillo creado en
el estómago, anudando después las suturas en bolsa de taba-
co. La gastrostomía se sutura a la superficie peritoneal de la
pared abdominal con tres suturas equidistantes dentro del
anillo marcador radioopaco y se anudan fuera del abdomen
(v. figura 27-12). A diferencia de la técnica abierta, en la téc-
nica laparoscópica se deja habitualmente un drenaje.

Operaciones secundarias
Las operaciones secundarias son técnicas de derivación
gástrica con banda en pacientes con operaciones bariátri-
cas previas como derivación yeyunoileal, banda gástrica,
diversas gastroplastias, desviación biliopancreática y
otras técnicas de derivación gástrica. Estas operaciones
suponen alrededor del 7% de todas las intervenciones de Figura 27-12 Colocación del marcador de la posición de la gastros-
derivación gástrica con banda que realizamos. Una técni- tomía por vía laparoscópica.
ca de derivación gástrica con banda tras una operación
bariátrica previa sólo debe realizarse si puede crearse de
forma segura una bolsa vertical en la curvatura menor estado de ánimo y depresión (v. tabla 27-1). Conviene recor-
del estómago. Las operaciones secundarias presentan dar que la banda reduce de modo notable la incidencia de
una mayor incidencia de complicaciones que las opera- estenosis del orificio de salida con necesidad de dilatación
ciones primarias.10 endoscópica.

Complicaciones a largo plazo

Z TRATAMIENTO PERIOPERATORIO
Las complicaciones a largo plazo de la derivación gástrica
La selección del paciente, con escasas excepciones, sigue las con banda son similares a las de la mayoría de las técnicas
recomendaciones de la 1991 National Institutes of Health de derivación gástrica con asa corta, aunque con una inci-
Consensus Statement sobre cirugía digestiva para la obesi- dencia más baja de pérdida de peso inadecuada, así como
dad.11 La evaluación preoperatoria comprende una anam- con menores incidencia y magnitud de la recuperación del
nesis y una exploración física completas, con una anamne- peso (v. tabla 27-2). Las complicaciones son alopecia tran-
sis y un registro dietético detallado de los intentos previos sitoria, úlceras marginales, diarrea, hipoglucemia, síndro-
para perder peso. Todos los pacientes son evaluados por un me de vaciamiento rápido y síndrome de deficiencia de
equipo multidisciplinar formado por cirujano, cardiólogo, vitamina A, D, E y calcio y hierro. Las complicaciones de la
neumólogo, psicólogo/psiquiatra, asesor del paciente y banda afectan a menos del 3% de los pacientes.11 Las más
nutricionista. En ocasiones es necesario consultar a otros frecuentes son erosión por la banda y fístulas gastroyeyu-
especialistas. Se ha de realizar una exhaustiva evaluación nales o gástricas.
de laboratorio a todos los pacientes.
En todos los pacientes se emplean profilaxis antibiótica, Operaciones de revisión/conversión/reversión
heparina subcutánea, medias de profilaxis antitromboembó-
lica (TED), aparatos de compresión secuencial para las Las indicaciones habituales de la revisión de la derivación
extremidades inferiores, espirómetros de incentivo y, si está gástrica con banda son pérdida de peso inadecuada, recupe-
indicado, dispositivo de presión positiva continua o de pre- ración del peso, pérdida de peso excesiva y fallos mecánicos
sión positiva doble en la vía respiratoria. También es habi- de la operación, como estenosis u obstrucción del orificio de
tual la deambulación temprana. Los drenajes se retiran salida, erosión por la banda y fístula gastrogástrica con ulce-
según la evolución. La sonda de gastrostomía, que se conec- ración marginal y dolor. Otras indicaciones (infrecuentes)
ta a un drenaje por gravedad, se cierra a las 36-48 horas y se son diarrea persistente, náuseas resistentes, úlceras margi-
retira en 7-10 días, por lo general en la consulta. Los pacien- nales recurrentes, anemia persistente e intolerancia del
tes comienzan a tomar fragmentos de hielo 4 horas después paciente a la intervención.
de volver del quirófano. La dieta líquida comienza el segun-
do día tras la intervención y la dieta progresa en régimen
ambulatorio. Antes del alta hospitalaria realizamos de modo Tabla 27-1 COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS
sistemático estudios radiológicos con contraste de la bolsa DE LA DERIVACIÓN GÁSTRICA
gástrica y del vaciamiento. CON BANDA
Problemas de la herida/infección/seroma 9,0%
Complicaciones perioperatorias Náuseas intensas 9,0%
Problemas respiratorios/atelectasia 3,0%
Las complicaciones perioperatorias de la derivación gástrica Fugas: bolsa/anastomosis 0,8%
con banda son las mismas que las que se presentan en otras Embolia pulmonar 2,0%
técnicas de derivación gástrica con asa corta. Entre ellas se Trombosis venosa profunda 4,0%
cuentan complicaciones intraoperatorias, atelectasia, pro- Íleo gástrico 3,0%
blemas en la herida, obstrucción, fuga, trombosis venosa Depresión/oscilaciones del ánimo 5,0%
Muerte 0,4%
profunda, embolia pulmonar, náuseas, vómitos, cambios del
 Capítulo 27 • Derivación gástrica con banda 229

80,0
Tabla 27-2 COMPLICACIONES TARDÍAS
DE LA DERIVACIÓN GÁSTRICA 70,0

Porcentaje medio de exceso

CON BANDA 60,0

de peso perdido
Malnutrición
50,0
Carencias de vitaminas y minerales
Fracaso en la pérdida de peso 40,0
Pérdida de peso excesiva
Anorexia 30,0
Deshidratación
Anemia 20,0
Osteoporosis
Estreñimiento 10,0
Vómitos
Diarrea 0,0
Náuseas 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108
Úlceras marginales Número de meses tras la cirugía
Hernias incisionales
Obstrucción del intestino delgado
Erosión por la banda Gastroplastia
DGYR
GVB a DGB
La técnica de revisión más frecuente tras la derivación
gástrica con banda es el acortamiento del conducto común DGB
para aumentar la pérdida de peso.12 Cuando la recupera-
ción o la pérdida inadecuada de peso no están causadas por Figura 27-13 Pérdida de peso a largo plazo con distintas técnicas
un trastorno mecánico o anatómico relacionado con la que han evolucionado a la derivación gástrica con banda. DGB, deri-
operación, se revisa la derivación gástrica con banda para vación gástrica con banda. DGYR, derivación gástrica en Y de Roux;
aumentar la pérdida de peso potenciando el componente de GVB, gastroplastia vertical con banda.
malabsorción. El acortamiento del conducto común está
indicado también en los pacientes con recuperación sustan-
cial del peso tras la extracción de la banda, por un motivo
9 años tras PPEP
u otro. En ocasiones el acortamiento, combinado con otra
técnica prevista, se realiza a solicitud del paciente para per- TIEMPO
PPEP
der más peso. El grado de acortamiento del conducto POSTOP.
común depende de la magnitud de la pérdida de peso nece- 0 meses 0,0
saria, así como del hábito intestinal del paciente. Lo más 3 meses 37,2
frecuente es que la anastomosis enteroentérica que forma 6 meses 56,4
el asa alimenticia de Roux tenga una longitud equivalente 1 año 74,0
a la del asa de Roux más la del conducto común. Dado que 2 años 77,0
esta revisión produce habitualmente un aumento de la fre- 3 años 75,5
cuencia de las deposiciones, de consistencia acuosa, no 4 años 76,0
debe efectuarse en un paciente que ya presenta más de seis 5 años 73,2
6 años 71,6
deposiciones acuosas al día. Los pacientes con aumento de
7 años 71,6
la malabsorción por esta revisión logran una reducción del
8 años 71,3
IMC de 7 kg/m 2 o 25-30 kg. Esto se consigue a expensas de 69,8
9 años
un aumento de la incidencia de la malnutrición proteica,
flatulencia y heces malolientes, y necesidad de control bio-
químico más frecuente13. 90,0 PPEP
Son pocas las operaciones de revisión que se han llevado 80,0
a cabo para corregir fístulas gastrogástricas o gastroyeyuna-
70,0
les. También se han realizado algunas para la conversión en
gastroplastia con banda vertical, debido a una pérdida de 60,0
PPEP (%)

peso excesiva, náuseas incoercibles, diarrea incoercible o 50,0

ulceración marginal persistente sin respuesta al tratamiento
40,0
farmacológico. En dos de nuestros pacientes realizamos una
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

conversión a gastroplastia con banda por síndrome del intes- 30,0

tino corto. También se han realizado reversiones anatómicas 20,0
de estas técnicas por úlceras marginales recurrentes, intole- 10,0
rancia del paciente y anorexia. Por lo general, todas las ope-
raciones de reversión han logrado una recuperación rápida 0,0
del peso perdido. 0m 3m 6m 1a 2a 3a 4a 5a 6a 7a 8a 9a
TIEMPO POSTOPERATORIO
Pérdida de peso BGBP
Figura 27-14 Exceso de peso perdido con la derivación gástrica con
Tras una derivación gástrica con banda, la pérdida de banda tras 9 años de seguimiento. PPEP, porcentaje de pérdida de
peso es rápida en los 6 primeros meses y continúa a un exceso de peso.
230 Sección V • INTERVENCIONES

ritmo más lento hasta 18 meses después de la interven- Z CONCLUSIÓN

ción. El porcentaje de exceso de peso perdido en el primer
año es del 77%. y esta tasa se mantiene durante un perío-
do de entre 3 y 5 años (v. figura 27-13).14-16 Hacia el nove-
no año postoperatorio alcanza una media del 69,8%
(v. figura 27-14). De modo similar, el índice de masa cor-
poral medio se mantiene por debajo de 29,3 kg/m 2, inclu-
so después de intervalos prolongados, del orden de los
9 años (v. figura 27-15). La tasa de éxito (es decir, el por-
centaje de pacientes con un peso en exceso perdido de al
menos el 50% tras la derivación gástrica con banda) es del
90% a 9 años.
IMC de 9 años
La técnica de derivación gástrica con banda aumenta el com-
ponente restrictivo de la derivación gástrica con asa corta sin
banda. El aumento del porcentaje de pérdida de peso excesivo,
la menor incidencia de estenosis de la salida con necesidad de
dilatación endoscópica y el mantenimiento más prolongado
de la pérdida de peso con la derivación gástrica con banda,
justifican la incidencia de complicaciones relacionadas con la
banda, que es del orden del 3%, aunque tales complicaciones
suelen ser intrascendentes. Fisher resumió la efectividad de la
derivación gástrica con banda al indicar que «... la adición de
la banda a la derivación gástrica aumenta la pérdida de peso
en un número más elevado de pacientes y se mantiene duran-
te un período de tiempo más prolongado».17

TIEMPO POSTOP. IMC

0 meses 44,7
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 28
Derivación gástrica en Y de Roux
con asa larga
Robert E. Brolin, M.D.
El concepto de superobesidad fue introducido por Mason en
1978 tras comprobar que los pacientes con más peso no lograban
en general una pérdida de peso satisfactoria tras la gastroplastia
con banda vertical.1 En dicho artículo, Mason y cols. definieron
la superobesidad de modo arbitrario, como un peso superior al
225% del peso ideal. Mason señaló que el porcentaje medio de
pérdida de exceso de peso (%PEP) en los pacientes más obesos
era del 40% aproximadamente, en comparación con el 60%
registrado en los pacientes menos obesos restantes. Concluyó
que los «pacientes superobesos son tan diferentes que precisan
un análisis específico en cualquier estudio sobre las técnicas qui-
rúrgicas para el tratamiento de la obesidad». Mason también
afirmó que «los pacientes superobesos son los más resistentes al
tratamiento». Esta última afirmación ha quedado confirmada
después en casi todos los artículos publicados sobre los resulta-
dos de la pérdida de peso tras operaciones bariátricas.
Más o menos al mismo tiempo, nosotros definimos, tam-
bién de modo arbitrario la superobesidad como un exceso de
peso superior a 90 kg con respecto al peso ideal.2 Elegimos esta
magnitud para reflejar un límite mínimo de peso correspon-
diente al doble del límite de peso mínimo (sobrepeso ⬎ 45 kg)
empleado en ese momento para definir la obesidad mórbida.
Artículos posteriores3,4 sobre la pérdida de peso tras operacio-
nes bariátricas gástricas han definido la superobesidad como
un IMC ⬎ 50 kg/m2. Conviene recordar, no obstante, que la
superobesidad no está reconocida como una categoría de peso
específica en los sistemas de clasificación diseñados para estra-
tificar los distintos regímenes terapéuticos para perder peso.5
Hace poco tiempo los cirujanos bariátricos han ampliado el
concepto de superobesidad con nuevos términos como «supra
super» obesidad y «mega» obesidad para los pacientes con
IMC ⬎ 60 kg/m2 y 70 kg/m2 respectivamente.6,7
Está justificado establecer una distinción entre obesidad
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mórbida y superobesidad. En primer lugar, la prevalencia de
otras enfermedades concomitantes es considerablemente más
alta en los superobesos, lo que implica un riesgo global para
la salud más elevado.8 En segundo lugar, numerosos ciruja-
nos bariátricos han notificado de modo independiente que la
probabilidad de éxito de la pérdida de peso en el superobeso
es bastante más baja que en el paciente simplemente obeso tras
operaciones restrictivas bariátricas convencionales.1,2,9 Resulta
obvio que los pacientes más pesados deben perder más peso
para alcanzar un estado que supone una reducción óptima en
su riesgo de mortalidad actuarial.
Z HISTORIA DE LA DERIVACIÓN GÁSTRICA
EN Y DE ROUX CON ASA LARGA
Relativamente pocos estudios han centrado su atención en el
efecto de la longitud del asa de Roux en la pérdida de peso
postoperatoria. Nuestro grupo fue el primero en publicar
una comparación prospectiva aleatorizada de la longitud del
asa de Roux en pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
Llevamos a cabo dicho estudio porque observamos que la
derivación gástrica en Y de Roux convencional (DGYR) no
conseguía una pérdida de peso uniforme a largo plazo sufi-
ciente en una proporción considerable de los pacientes super-
obesos. Por tanto, parecía lógico añadir la malabsorción a
una operación orientada sobre todo a la restricción de la
ingestión de calorías. Nuestro estudio prospectivo aleatori-
zado de 1992 mostraba que la longitud del asa de Roux tenía
un efecto considerable en la pérdida de peso en pacientes
superobesos sometidos a derivación gástrica.2 En dicho estu-
dio los pacientes con un asa de Roux de 150 cm lograron una
pérdida de peso significativamente mayor que los pacientes
con un asa de Roux de 75 cm. No hubo diferencias en la tasa
de complicaciones postoperatorias entre los dos grupos.
En 1997 Freeman y cols. publicaron una serie de 55 pa-
cientes con una DGYR con asa de Roux de 90 cm en 23 de
ellos y una DGYR con asa de Roux de 45 cm en los 32 res-
tantes.10 Aunque los pacientes estaban emparejados por edad
y sexo, la serie no estaba aleatorizada. Sin embargo, la pérdi-
da de exceso de peso (PEP) en el grupo con el asa de Roux
más larga era alrededor de un 6% mayor a los 24 meses del
postoperatorio, sin diferencia en la incidencia de secuelas
metabólicas o diarrea entre los dos grupos.
Sugerman y cols. fueron los primeros en efectuar una
comparación prospectiva entre una técnica de derivación
biliopancreática (DBP) con bolsa pequeña (30 mL) y la
DGYR convencional en pacientes superobesos.11 Aunque
la pérdida de peso a 1 año era significativamente mayor en
los pacientes con DBP con bolsa pequeña que en los pacien-
tes con DGYR convencional, los pacientes de Sugerman con
DBP con bolsa pequeña presentaban una incidencia de com-
plicaciones postoperatorias y secuelas metabólicas graves
superior al 50%, registrándose incluso dos muertes por
insuficiencia hepática. Sugerman y cols. concluyeron que la
incidencia y gravedad de las complicaciones metabólicas tras
su modificación de la DBP, que comprendía la creación de
231
232 Sección V • INTERVENCIONES
un conducto común de 50 cm, eran excesivas para justificar
su indicación como operación primaria en el tratamiento de
los pacientes con superobesidad. En el mismo artículo,
Sugerman y cols. describieron una serie de 22 pacientes
superobesos que, tras una DGYR fallida, fueron tratados
mediante una modificación distal de la derivación gástrica,
con incorporación de un conducto común de 150 cm y una
bolsa gástrica con una capacidad de 30 mL. De estos
22 pacientes, cuatro (18%) precisaron intervenciones qui-
rúrgicas posteriores (tres reducciones del colon derivado y
una sonda de gastrostomía) para corregir la malnutrición
proteico-calórica. El %PEP en estos pacientes era del 67% a
los 3 años y del 69% a los 5 años. Había una incidencia ele-
vada de secuelas metabólicas a pesar de una profilaxis inten-
siva con multivitaminas, calcio y suplementos adicionales de
vitaminas A, D, E y B12.
El grupo de la Mayo Clinic fue el primero en publicar
una serie con un asa de Roux muy-muy larga.12 Compararon
la pérdida de peso con esta técnica, empleada en 26 pacientes
superobesos, con la pérdida de peso en 11 pacientes con la
DBP tipo Scopinaro. La pérdida de peso en el grupo con el
asa muy-muy larga era menor en el grupo de DBP a los
2 años del postoperatorio (57% frente a 68% de %PEP
medio) aunque la tasa de morbilidad temprana era similar.
Por desgracia, la incidencia de secuelas metabólicas tardías
no estaba recogida en el artículo de la Mayo Clinic. No obs-
tante, un paciente al que se realizó posteriormente una DBP
murió por insuficiencia hepática.
En 200, MacLean y cols. hallaron una diferencia signi-
ficativa en la pérdida de peso satisfactoria entre los pacientes
con IMC ⬍ 50 kg/m 2 en comparación con los pacientes
superobesos más pesados tratados sólo mediante DGYR13.
En esa serie de 274 pacientes, el ICM medio final en 96 pa-
cientes superobesos era 35 ⫹ 7 kg/m2, frente al de 29 ⫹ 4 kg/m2
registrado en el grupo con menos sobrepeso. Aunque el des-
censo del IMC medio era más pronunciado en el grupo
superobeso (21 kg/m2 frente a 18 kg/m2), MacLean clasificó
el 43% del grupo de superobesos como «fracasos», porque
no perdieron el 50% del exceso de peso corporal ni lograron
un IMC ⬍ 35 kg/m2.
Un año después, MacLean y cols. publicaron los resul-
tados de una comparación entre distintas longitudes del asa
de Roux en el mismo grupo de 274 pacientes, con un segui-
miento medio de 5 años y medio.14 El grupo de asa corta
tenía un asa de 40 cm y un asa aferente de 10 cm, mientras
que en el grupo de asa larga ambas asas tenían una longitud
de 100 cm. En los pacientes superobesos había una diferen-
cia significativa en el ICM medio final entre los grupos de
asa corta y de asa larga (35,8 kg/m 2 frente a 32,7 kg/m 2;
p = 0,049). MacLean observó también que «un subgrupo de
pacientes, todos ellos con un IMC ⬎ 60 kg/m 2, era el que
más se beneficiaba de la derivación con asa larga».14 Por el
contrario, en el grupo menos obeso, la diferencia en el IMC
final entre los pacientes con asas de distinta longitud no era
significativa. Tampoco había diferencia en la incidencia de
problemas de nutrición en los pacientes con asas de distinta
longitud.
Choban y Flancbaum realizaron una comparación alea-
torizada prospectiva de tres longitudes del asa de Roux en un
grupo de 133 pacientes.15 Los pacientes con IMC ⬍ 50 kg/m2
tenían un asa de Roux de 75 cm y 150 cm, mientras que los
pacientes más pesados tenían un asa de Roux de 150 cm y
250 cm respectivamente. En pacientes con IMC ⬍ 50 kg/m2
no había diferencia en la pérdida de peso entre los grupos.
No obstante, en el grupo superobeso, los pacientes con asa
de Roux de 250 cm lograban una pérdida de peso a los
18 meses significativamente mayor que los pacientes con asa
de Roux de 150 cm. Esta diferencia se mantenía después de
los 18 meses, aunque perdía la significación estadística, debi-
do al escaso número de pacientes con un seguimiento de 2 o
más años. En este estudio no hacían mención a la incidencia
de complicaciones nutricionales.
El grupo del Mount Sinai Hospital comparó distintas
longitudes del asa de Roux en 58 pacientes con DGYR
laparoscópica.16 Estos 58 pacientes no eran superobesos en
conjunto y su IMC medio era de 44 kg/m 2. El grupo de asa
corta estaba formado por pacientes con una longitud del
asa entre 45 cm y 100 cm, mientras que en el grupo de asa
larga la longitud era de 150 cm en todos los pacientes. La
elección de la longitud del asa en cada paciente se realizaba
en función del IMC preoperatorio, con longitud adicional en
incrementos reducidos del orden de los 5 cm. Aunque no
había diferencia significativa en la pérdida de peso entre los
pacientes con distinta longitud del asa de Roux, los autores
del estudio observaron «una tendencia hacia un aumento de
la proporción de pacientes con un exceso de peso perdido
de más del 50% (p = 0,07) en el grupo con asa de Roux más
larga».
Aunque nuestra derivación gástrica con asa de 150 cm
mejoró la pérdida de peso en pacientes superobesos, aprecia-
mos que la recurrencia era frecuente a los 4-5 años del posto-
peratorio. Basándonos en esta observación, decidimos estu-
diar una modificación con aumento de la malabsorción de la
DGYR mediante enteroenterostomía a 75 cm en sentido
proximal a la unión ileocecal. Esta modificación distal de la
DGYR (DGYR-D) difiere bastante de la DBP y del cruce
duodenal, debido al hecho de que sólo de 15 a 25 cm del
yeyuno proximal son excluidos por completo de la continui-
dad digestiva. Planteamos la hipótesis de que un asa aferente
corta en la DGYR-D pudiera aumentar la malabsorción de
la grasa dietética sin las manifestaciones de malabsorción
de proteínas ni de malnutrición clínicamente patente asocia-
das a la DBP. En 1988 llevamos a cabo la primera DGYR-D
malabsortiva. Después comparamos retrospectivamente los
resultados de esta técnica a lo largo de 10 años siguientes con
los obtenidos en pacientes superobesos con DGYR con dos
longitudes más cortas del asa de Roux.8 La longitud del asa
de Roux en el grupo de asa corta oscilaba entre 50 cm y
75 cm. En general empleamos estas técnicas antes de 1990.
Por el contrario, la mayoría de las operaciones con asa de
Roux de 150 cm las realizamos después de acabar nuestro
estudio aleatorizado prospectivo en 1992. En el grupo de asa
de Roux corta y de asa de Roux de 150 cm no medimos la
longitud del intestino distal a la yeyunoyeyunostomía. Por
el contrario, en los pacientes con DGYR-D la longitud del
conducto común distal a la yeyunoileostomía era constante,
de 75 cm en sentido proximal a la unión ileocecal, con una
longitud del asa de Roux entre 265 cm y 570 cm. Los pará-
metros restrictivos gástricos y la longitud del yeyuno afe-
rente (derivado) eran los mismos en todos los pacientes. En
la figura 28-1 se muestran ejemplos de estas técnicas.
En la tabla 28-1 se muestran las características preopera-
torias de los pacientes de nuestro estudio de 2002. Todos los
pacientes presentaban un exceso de peso preoperatorio supe-
rior a 90 kg y todos excepto uno tenían un IMC ⬎ 50 kg/m2.
No había diferencia en la media de edad ni en la distribución
por sexo entre los tres grupos. Sin embargo, los pesos y los
IMC medios de los pacientes con DGYR-D eran significa-
tivamente más altos que los de los pacientes de los dos gru-
pos con asas de Roux más cortas. La tabla 28-2 y la tabla 28-3
 Capítulo 28 • Derivación gástrica en Y de Roux con asa larga 233

A
B

Figura 28-1 Derivación gástrica

en Y de Roux con las tres longitudes
distintas del asa realizada con una
grapadora TA-90-B (U.S. Surgical
Corp., Norwalk, Conn.) para sepa-
rar el cardias del estómago, creando
una bolsa superior de 20 ⫹ 5 mL. El
yeyuno se secciona de 15 a 25 cm en
sentido distal al ligamento de Treitz
y se anastomosa el extremo distal al
estómago superior con una grapado-
ra circular, para crear una anasto-
mosis de 1,1 cm de diámetro. A con-
tinuación, se anastomosa el extremo
proximal del yeyuno al yeyuno (A y
B) o al íleon (C).

muestran las patologías comórbidas asociadas a la obesidad

Tabla 28-1 CARACTERÍSTICAS PREOPERATORIAS en los pacientes de este estudio. En este estudio, sólo 35 pa-
DE LOS PACIENTES cientes (12%) no presentaban al menos una de estas patolo-
gías. Todos excepto dos de los pacientes sin comorbilidad
GRUPO QUIRÚRGICO PESO IMC EDAD SEXO (M/F)
eran menores de 40 años. Había diferencias significativas en
Asa corta 331⫾54 56,9⫾7 38,4⫾10 17/82 la incidencia de patologías comórbidas entre los tres grupos,
150 cm 356⫾57 55,3⫾7 39,4⫾9 35/117 con una prevalencia más alta de apnea del sueño, cardiopatía
DGYR-D *448⫾76 *67,5⫾8 37,6⫾9 20/27 e insuficiencia venosa en los pacientes con DGYR-D.
El seguimiento en este informe oscilaba entre 6 meses
Las cifras corresponden a la media ⫾ DE. Peso en libras, índice de masa
corporal (IMC) en kg/m 2, edad en años. El * indica una diferencia significativa y 16 años. El seguimiento medio era de 60 ⫹ 46 meses en el
entre los pacientes con derivación gástrica en Y de Roux distal (DGYR-D) y grupo de asa corta, 37 ⫹ 34 meses en los pacientes con asa
los otros dos grupos de pacientes (p ⬍ 0,05 mediante ANOVA [análisis de de 150 cm y 46 ⫹ 25 meses en el grupo de DGYR-D. La
varianza] con prueba de Student-Neuman-Keuls). (Reproducido por cortesía
de Elsevier Science Inc., New York.) tasa de seguimiento a los 3 años era del 80% en el grupo de
asa corta, del 68% en el grupo de asa de 150 cm y del 85%
en el grupo de DGYR-D. A los 5 años, la tasa de seguimien-
to era del 66% de 88 pacientes disponibles en el grupo de asa
corta, del 64% de 56 pacientes disponibles en el grupo de
asa de 150 cm, y del 78% de 22 pacientes disponibles en el
grupo de DGYR-D.

Tabla 28-2 PATOLOGÍAS COMÓRBIDAS MÉDICAS Tabla 28-3 MEJORA DE LAS PATOLOGÍAS
COMÓRBIDAS ANALIZADA A LOS 3 AÑOS
ASA CORTA 150 CM DGYR-D DEL POSPERATORIO
(N ⫽ 99) (N ⫽ 152) (N ⫽ 47)
CORREGIDA MEJORADA IGUAL
Hipertensión 61 (62%) 78 (51%) 32 (68%)
Hipertensión 74 56 5
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Artritis 45 (45%) 53 (35%) 20 (43%)

Asma 22 (22%) 25 (16%) 6 (13%) Artritis 4 81 4
Hiperlipidemia 18 (18%) 29 (19%) 6 (13%) Asma 6 31 2
Diabetes 9 ( 9%) 31 (21%) 8 (17%) Hiperlipidemia 22 15 3
Diabetes 32 6 —
Cardiopatía* 13 (13%) 15 (10%) 12 (26%)*
Cardiopatía 7 26 1
Apnea del sueño* 5 ( 5%) 30 (20%) 22 (47%)*
Apnea del sueño 21 26 1
Insuficiencia venosa* 12 (12%) 12 ( 8%) 15 (32%)*
Insuficiencia venosa 5 20 3
Se indica el número y el porcentaje de pacientes con cada patología para 167 (38%) 261 (58%) 19 (4%)
cada grupo. El * indica una prevalencia de una patología comórbida
significativamente superior en los pacientes con derivación gástrica en Y de Una patología comórbida se consideraba corregida tras la normalización
Roux distal (DGYR-D) que en los otros grupos (p ⬍ 0,02 en la prueba de sin necesidad de medicación, y se consideraba mejorada cuando estaba
chi-cuadrado). (Reproducido por cortesía de Elsevier Science Inc., New York.) controlada con dosis más bajas de medicación que antes de la intervención.
234 Sección V • INTERVENCIONES

La figura 28-2 y la figura 28-3 muestran la pérdida de

CAMBIO DE IMC
peso postoperatoria expresada en libras (0,45 kg) y en unida-
des de reducción del IMC. La pérdida de peso se estabiliza
por lo general a los 12-18 meses de una intervención con
técnica de asa de Roux más corta. La pérdida de peso tras la
DGYR-D tiende a ser más prolongada, de modo que muchos

pacientes alcanzan su punto más bajo entre los 24 y 36 meses
tras la intervención. El IMC más bajo en el grupo de asa de
Roux corta se alcanzaba a los 18 meses del postoperatorio,
mientras que en el grupo de asa de 150 cm y en el de
DGYR-D se alcanzaba a los 2 y 3 años, respectivamente.
Había diferencias significativas en la pérdida de peso entre
los tres grupos favorables a una longitud mayor del asa de
Roux. Estas diferencias eran aparentes desde los 6 meses del
postoperatorio entre el grupo de DGYR-D y los grupo con
asas de Roux más cortas. La pérdida de peso significativa-
mente mayor lograda con la DGYR-D se mantenía durante
5 años. A los 12 meses del postoperatorio, se registraban
diferencias significativas en la pérdida de peso entre el gru-
po DGYR-D de asa corta y el grupo de asa de 150 cm, dife-
rencias que, además, persistían durante más tiempo. En
todos los grupos había cierto grado de empeoramiento des-
pués de 3 años. La mayor recuperación de peso afectaba al
grupo de asa de Roux corta.
El mayor %PEP medio en los pacientes con asa corta
era del 56% a los 18 meses del postoperatorio, en compara-
ción con el 61% a los 24 meses del postoperatorio en el gru-
po de asa de 150 cm, y del 64% a los 3 años en el grupo de
DGYR-D. El número de pacientes que consiguieron una
pérdida del exceso de peso ⬎ 50% en algún momento duran-
te el estudio era 65 (65%) en el grupo de asa corta, 114 (76%)
en el grupo de asa de 150 cm y 36 (80%) en el grupo de
DGYR-D. No obstante, el %PEP medio había bajado al
45% a los 5 años tras DGYR con asa corta y al 51% a los
5 años en el grupo de asa de 150 cm. El descenso de la PEP
media era menos pronunciado en el grupo de DGYR-D,
manteniéndose alrededor del 60% a los 5 años del postope-
ratorio. Sin embargo, la diferencia en la PEP media a los
CAMBIO DE IMC
UNIDADES IMC
Asa corta
150 cm
DGYR-D
MESES POSTOP.
Figura 28-3 Cambio del índice de masa corporal (IMC) en los 5 años
siguientes a la cirugía. Se observaban diferencias significativas entre
los grupos a los 12, 24 y 36 meses de la intervención. El * indica una
diferencia significativa entre el grupo de derivación gástrica en Y de
Roux distal (DGYR-D) y los grupos de asa más corta. La diferencia se
percibe a las 6, 18, 48 y 60 semanas (P ⬍ 0,05 mediante ANOVA [aná-
lisis de varianza] con prueba de Student-Neuman-Keuls). (Reproducido
por cortesía de Elsevier Science Inc., New York.)
5 años entre el grupo de asa de 150 cm y el grupo de
DGYR-D no era significativa.
En la tabla 28-4 se muestran las complicaciones posto-
peratorias tempranas. En este ámbito, se observaban dife-
rencias mínimas en la incidencia de complicaciones tempranas
entre las tres técnicas. La incidencia global de complicacio-
nes tempranas era del 6,4%. La única muerte perioperato-
ria correspondía a una mujer de 50 años y 160 kg de peso
con un IMC de 65 kg/m 2, con una buena evolución en los
5 días siguientes a la intervención. La mujer fue reingresa-
da 12 días después con una embolia pulmonar, y falleció a
los 2 días como consecuencia de una parada cardíaca secun-
daria a otro émbolo.

Tabla 28-4 COMPLICACIONES TEMPRANAS

UNIDADES IMC

COMPLICACIÓN ASA CORTA 150 CM DGYR-D

(N ⫽ 99) (N ⫽ 152) (N ⫽ 47)
Infección de herida — 1 2
Fugas 1 2 1
Embolia pulmonar — 3* —
Asa corta OID — 2 —
150 cm Hemorragia digestiva — 1 —
DGYR-D
Dehiscencia herida 1 1 1
Fístula intestinal — 3 —
Total 2 (2%) 13 (8%) 4 (9%)

MESES POSTOP.
Figura 28-2 Pérdida de peso en libras en los 5 años siguientes a la
cirugía. Había diferencias significativas entre cada uno de los tres gru-
pos más de 1 año después de la cirugía. El * indica una diferencia sig-
nificativa entre el grupo de asa corta, el grupo de derivación gástrica
en Y de Roux distal (DGYR-D) y el grupo de asa de 150 cm a los
6 meses de la cirugía (P ⬍ 0,05 mediante ANOVA [analisis de varianza]
con prueba de Student-Newman-Keuls). (Reproducido por cortesía de
Elsevier Science Inc., New York.)
Las fugas comprenden tres roturas agudas de la división gástrica grapada
causadas por arcadas intensas y perforación esofágica. Los dos casos de
obstrucción intestinal se solucionaron mediante descompresión con sonda.
Hubo dos dehiscencias en el cierre fascial en la línea media y una importante a
nivel cutáneo. Se registraron también dos fístulas de intestino delgado
relacionadas con la erosión por la malla de polipropileno usada en una
reparación de hernia previa. Hubo una perforación yeyunal en la zona de una
sutura de suspensión a las 3 semanas del postoperatorio.
DGYR-D, derivación gástrica en Y de Roux distal; OID, obstrucción del
intestino delgado. El * indica que una muerte en esta serie estaba causada por
embolia pulmonar. (Reproducido por cortesía de Elsevier Science Inc., New York.)
 Capítulo 28 • Derivación gástrica en Y de Roux con asa larga 235

En la tabla 28-5 y en la tabla 28-6 se recogen las compli-
caciones tardías (30 días del postoperatorio). En este aspecto
se apreciaba una incidencia similar de complicaciones espe-
cíficas entre los tres grupos, excepto en el caso de la úlcera
marginal, que era más frecuente en los pacientes con
DGYR-D. La diarrea, definida como tres o más deposicio-
nes blandas al día, estaba presente en 17 pacientes (36%) tras
la DGYR-D, en un paciente en el grupo de asa de 150 cm, y
en ninguno del grupo de asa corta. La calidad de las heces
blandas en los pacientes con DGYR-D era indicativa de
esteatorrea. Todos los pacientes con DGYR-D con un segui-
miento mínimo de 2 años presentaban al menos una anoma-
lía metabólica. No se observaron carencias de proteínas ni
de vitaminas liposolubles en los grupos con asa más corta.
Hubo cinco muertes tardías. Las tres muertes en el grupo de
asa corta y la única muerte en el grupo de asa de 150 cm no
estaban relacionadas con la intervención. No obstante, un
hombre de 33 años con cirrosis previa murió por insuficien-
cia hepática 9 meses después de la DGYR-D. Es probable
que la operación estuviera relacionada con su muerte.
En esta serie de 298 pacientes hubo 25 intervenciones
de revisión (8,7%), 12 en el grupo de asa corta (12%), 11 por
una pérdida de peso insatisfactoria y una por úlcera margi-
nal. Las 13 intervenciones de revisión en el grupo de asa de
150 cm (8,5%) correspondían a siete por pérdida de peso
insatisfactoria y seis por úlcera marginal persistente. No
hubo reoperaciones por pérdida de peso insatisfactoria, ni
por complicaciones nutricionales en los pacientes con
DGYR-D. No obstante, un paciente con DGYR-D (2,1%)
precisó una reoperación por úlcera marginal incoercible. De
los pacientes (35%) que precisaron reoperación, nueve pre-
Tabla 28-5 COMPLICACIONES TARDÍAS
COMPLICACIÓN ASA CORTA 150 CM DGYR-D
(N ⫽ 99) (N ⫽ 152) (N ⫽ 47)
Hernia incisional 14 (19%) 20 (13%) 7 (15%)
Úlcera marginal 4 ( 4%) 8 ( 5%) 5 (11%)
Disrupción de la grapa 2 ( 2%) 6 ( 4%) 2 ( 4%)
OID 1 ( 2%) 6 ( 4%) — el cese de la pérdida de peso. Aunque el efecto de la grelina en
Estenosis del estoma 2 ( 2%) 2 ( 1%) 1 ( 2%)
Insuficiencia hepática — — 1 ( 2%)
Total 22 (22%) 41 (27%) 15 (32%)
Todos los pacientes con estenosis del estoma fueron hospitalizados por
vómitos posprandiales incoercibles. Los pacientes con estenosis del estoma que
presentaban úlceras están incluidos en el apartado de úlceras. Las úlceras
asociadas a la disrupción de la grapa están combinadas como una en lugar de
como dos complicaciones, para calcular la incidencia global de complicaciones
tardías en cada grupo. DGYR-D, derivación gástrica en Y de Roux distal;
OID, obstrucción del intestino delgado. (Reproducido por cortesía de Elsevier
Science Inc., New York.)
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sentaban una dehiscencia de la división gástrica grapada, de
los que seis presentaban úlceras marginales incoercibles.
Además, 35 pacientes de esta serie (12%) precisaron repara-
ción de hernias incisionales y 14 requirieron posteriormente
una colecistectomía por cálculos biliares sintomáticos.
Z MECANISMOS DE LA PÉRDIDA DE PESO
Debido a la elevada tasa de reincidencia registrada con las téc-
nicas gástricas puramente restrictivas, la tendencia en la ciru-
gía bariátrica estadounidense se ha desplazado claramente
hacia las técnicas de malabsorción. En EE. UU. se realizan en
la actualidad con bastante frecuencia las modificaciones para
malabsorción de la DGYR (DBP de Scopinaro y el denomi-
nado cruce duodenal). Los motivos para aumentar la longitud
del asa de Roux con la intención de combinar la malabsorción
con la restricción gástrica inherente a la DGYR son pérdida
de peso insatisfactoria, recurrencia, o ambas, tras una DGYR
realizada con una longitud convencional del asa.
No se han estudiado en profundidad los mecanismos res-
ponsables de la pérdida de peso inducida por derivación gástri-
ca. No hay casi ningún estudio en animales que haya evaluado
la absorción de nutrientes tras las operaciones bariátricas gás-
tricas. A mediados de los años sesenta, Scopinaro evaluó algu-
nas modificaciones de la DBP en perros, con el fin de determi-
nar la longitud del conducto común adecuada para reducir la
diarrea y el desequilibrio electrolítico y provocar una excre-
ción de grasa debida a la malabsorción.17 Estos estudios dieron
lugar a la longitud del conducto común de 50 cm empleada en
la DBP de Scopinaro durante los últimos 25 años. No se han
realizado estudios similares en animales, ni con cruce duode-
nal ni con otras modificaciones de la DGYR.
La grelina es una hormona identificada recientemente,
relacionada con el aumento del apetito, tanto en el ser huma-
no como en los animales. En 2002 Cummings mostró que la
concentración de grelina era muy baja durante los meses
siguientes a la DGYR.18 Se reconoce en general que los
pacientes con DGYR «pierden el apetito» durante los prime-
ros meses del postoperatorio. Sin embargo, el apetito se recu-
pera después del primer año, lo que coincide en el tiempo con
este proceso es desconocido, nuevos estudios adicionales
podrán aclarar el papel de la grelina en los mecanismos impli-
cados en la pérdida de peso tras una derivación gástrica.
Es destacable que no existen estudios clínicos que desarro-
llen una evaluación detallada de la absorción de macronu-
trientes tras cualquiera de las técnicas de DGYR. En 1992
nuestro grupo mostró que la persistencia de la pérdida de peso
tras una DGYR convencional está relacionada con la inges-
tión de calorías en el postoperatorio, de modo que se produce
una recidiva de la obesidad cuando la ingestión de calorías es

Tabla 28-6 CARENCIAS METABÓLICAS POSTOPERATORIAS

OPERACIÓN HIERRO B12 ANEMIA VIT A VIT D CALCIO ALBÚMINA
Asa corta (n = 80) 42 (52%) 30 (37%) 33 (41%) — — — —
150 cm (n = 102) 46 (45%) 34 (33%) 36 (35%) — — — —
DGYR-D (n = 39) 19 (49%) 3 ( 8%)* 29 (74%)* 4 (10%) 20 (51%) 4 (10%) 5 (13%)
n ⫽ número de pacientes con seguimiento. Las cifras y los porcentajes correspondientes a la incidencia de la carencia están debajo de cada nutriente. Los
guiones indican que estos nutrientes no fueron evaluados en los grupos con asas más cortas. El * indica una diferencia significativa entre los pacientes con
derivación gástrica en Y de Roux distal (DGYR-D) y los otros dos grupos (P ⬍ 0,003 con la prueba de chi-cuadrado). (Reproducido por cortesía de Elsevier Science
Inc., New York.)
236 Sección V • INTERVENCIONES
superior a 1.500 calorías al día en la mujer y a 1.800 calorías al
día en el varón.2 Los pacientes que restringen la ingestión de
líquidos de alto contenido calórico y de comida basura man-
tienen invariablemente su pérdida de peso. Dado que la inges-
tión media de calorías era uniformemente mayor en los
pacientes con asa de 150 cm que en los de asa corta, la mayor
pérdida de peso en el grupo de asa de 150 cm podría atribuir-
se a una malabsorción grasa más pronunciada, debido a una
derivación más distal de la bilis y de las secreciones pancreá-
ticas en el aparato digestivo funcional.
Nuestra intención al comparar las asas de Roux de 75 cm
y de 150 cm era comprobar si la adición de un incremento rela-
tivamente reducido de derivación biliopancreática aumentaría
la pérdida de peso. Como la longitud total del intestino delgado
(yeyuno e íleon) es por lo general superior a 300 cm, no pre-
veíamos que se registraran problemas tales como pérdida de
electrólitos o malnutrición proteico-calórica en nuestros
pacientes con asa de 150 cm. Por el contrario, sí preveíamos un
número más elevado de complicaciones metabólicas tras la
DGYR-D que tras las técnicas más convencionales de DGYR.
No obstante, esperábamos reducir la incidencia de hipoprotei-
nemia y otros problemas nutricionales graves mediante selec-
ción de pacientes que cumplen con los análisis de sangre perió-
dicos y con el seguimiento a largo plazo. Diseñamos la
DGYR-D con la hipótesis de que el componente de malabsor-
ción «pasiva» podría limitar la ulterior recuperación de peso y
mejorar el mantenimiento de la pérdida de peso. Esta hipótesis
estaba basada en la excelente persistencia de la pérdida de peso
observada en una serie de Scopinaro de pacientes con DBP y un
seguimiento de 17 años.19 Otra prueba más en favor del concep-
to de que la combinación de restricción y malabsorción es pre-
ferible a cualquiera de estos dos mecanismos por separado es la
obtenida por Scopinaro y cols., cuando modificaron la DBP
original mediante reducción de la capacidad gástrica de 500 mL
a 200 mL en pacientes superobesos (la denominada modifica-
ción de estómago muy pequeño) para mejorar la pérdida de
peso.20 Es destacable el hecho de que Scopinaro no publicara
los resultados que muestran el efecto a largo plazo del volumen
de la bolsa gástrica en la pérdida de peso tras DBP.
Otros cirujanos han diseñado modificaciones de tipo
malabsorción de la DGYR para mejorar la pérdida de peso a
largo plazo en pacientes superobesos. El grupo de la Mayo
Clinic de DGYR con asa muy-muy larga era bastante similar
al nuestro de DGYR-D, con una bolsa gástrica de 20 mL a
30 mL, un asa aferente corta y un conducto común de
150 cm.11 Esta DGYR «distal» es más parecida a la DBP y al
cruce duodenal que a nuestra DGYR-D, porque excluye por
completo del tubo digestivo funcional al menos el 50% del
intestino delgado. Tanto la DBP como el cruce duodenal
comprenden la sección completa del intestino delgado cerca
de su punto medio y la exclusión del tubo digestivo funcio-
nal de casi el 50% del intestino delgado.20,21
La implicación de una ingestión oral inadecuada en la
aparición de complicaciones nutricionales graves tras opera-
ciones bariátricas de restricción-malabsorción combinada es
reconocida en general, aunque no ha sido bien contrastada.
Existen indicios sólidos de que tanto el apetito como la sacie-
dad se suprimen tras una derivación yeyunoileal, lo que hace
pensar que el cortocircuito del intestino puede activar distin-
tas señales endocrinas y nerviosas que afectan a la ingestión
de energía. Condon y cols. observaron una significativa
reducción de la ingestión media de calorías, en relación con
los valores preoperatorios, tras una derivación yeyunoileal.22
De hecho, la ingestión reducida, y no la malabsorción, es la
responsable de casi toda la pérdida de peso observada en más
del 40% de los pacientes en sus series. Naslund y cols. halla-
ron un descenso del deseo de comer tras una derivación
yeyunoileal en comparación con las personas sanas. Este des-
censo del deseo de comer estaba asociado con un vaciamien-
to gástrico prolongado y con un descenso de la concentración
de colecistocinina.23 Aunque, en general, se cree que la pér-
dida de peso tras DBP y cruce duodenal se debe principal-
mente a malabsorción intestinal, y no a la restricción de la
ingestión, Scopinaro ha descrito repetidamente los efectos
«posprandiales» de la DBP, que pueden resumirse en episo-
dios de náuseas prolongadas. Estas náuseas son en ocasiones
tan intensas que limitan en gran medida la ingesta oral. El
autor ha observado un síndrome posprandial similar en unos
pocos pacientes sometidos a DGYR-D. Por desgracia, no hay
datos objetivos que vinculen la malnutrición postoperatoria
con el síndrome posprandial que aparece en ocasiones tras la
DBP. Sin embargo, la malabsorción añadida a la restricción
puede aumentar el coste metabólico.
Z ANÁLISIS RIESGO-BENEFICIO Y SELECCIÓN
DE PACIENTES
Riesgo de morbilidad y mortalidad
Se suele reconocer que la tasa de complicaciones postoperato-
rias aumenta en los pacientes más pesados tratados con cirugía
bariátrica. En 1992 Sugerman y cols. hallaron una mortalidad
del 4% en pacientes con apnea del sueño, frente a la del 0,2%
en los demás pacientes tratados mediante DGYR.24 Los pacien-
tes con apnea del sueño también presentaban un peso significa-
tivamente más elevado (peso medio: 164 kg frente a 135 kg;
p ⬍ 0,0001) que los demás pacientes. En 2000 Sugerman y cols.
registraron una mortalidad del 8% en pacientes con insuficien-
cia venosa crónica previa a la DGYR.25 Una inspección más
minuciosa de los pacientes de ese estudio reveló que eran de
más edad (media de edad: 44 ⫾ 10 años), más peso (IMC medio:
61 ⫾ 12 kg/m2) y con una prevalencia significativamente más
elevada de patologías comórbidas graves. Nuestra tasa de com-
plicaciones tempranas en pacientes superobesos es más del
doble que la tasa de morbilidad registrada con anterioridad en
nuestros pacientes menos pesados tratados mediante cirugía
bariátrica.26 En un estudio retrospectivo reciente, Livingston
y cols. hallaron que el peso era un factor predictivo indepen-
diente de un «resultado adverso grave con riesgo para la vida»,
mientras que el IMC no lo era.27
Riesgo nutricional y metabólico
La DGYR conlleva ciertos riesgos metabólicos. Desafor-
tunadamente, no se han investigado en profundidad los efec-
tos colaterales metabólicos de la DGYR y de la DBP. No
conozco estudios en animales en los que se hayan evaluado
las deficiencias metabólicas en modelos de DGYR. La inci-
dencia del 30% al 40% de deficiencias vitamínicas y minera-
les postoperatorias, registradas en nuestro hospital tras las
técnicas con dos asas más cortas, es similar a la incidencia de
estas deficiencias registrada por otros investigadores tras una
DGYR convencional con un seguimiento de duración simi-
lar.28-30 Nuestra experiencia de 20 años en lo que respecta a
las técnicas con asa de Roux de 150 cm nos muestra que no
hay diferencia en la incidencia de secuelas metabólicas posto-
peratorias entre los resultados obtenidos con asa de 150 cm o
con asa más corta. Todas las carencias de vitaminas y mine-
rales postoperatorias en nuestros pacientes con asa de Roux
 Capítulo 28 • Derivación gástrica en Y de Roux con asa larga
más corta se corrigieron con tratamiento ambulatorio. La
gran mayoría de las secuelas metabólicas en nuestros pacien-
tes con DGYR-D también recibieron tratamiento ambulato-
rio. No obstante, dos de nuestros cinco pacientes con
DGYR-D con baja concentración de proteínas/albúmina fue-
ron hospitalizados para administrarles soporte nutricional
parenteral. Ambos pacientes presentaban vómitos posprandia-
les intensos, además de una rápida pérdida de peso. De estos
dos pacientes, uno presentaba signos de deficiencia de zinc.
Aunque la incidencia de la mayoría de las secuelas metabólicas
tras nuestra DGYR-D es similar a la registrada tras DBP y
cruce duodenal, la incidencia y la magnitud de la malnutrición
proteico-calórica son menores tras la DGYR-D.
Ha habido casos aislados de insuficiencia hepática mor-
tal tras la aplicación de distintas técnicas bariátricas de
malabsorción, como las modificaciones distales de la
DGYR.11,12 Es destacable el hecho de que que Marceau y cols.
publicaron 11 casos de mejoría posterior de la histopatología
hepática en pacientes con cirrosis tras un cruce duodenal.31
Conocíamos los resultados de Marceau, por lo que la muerte
por insuficiencia hepática tras la DGYR-D en nuestra serie
fue inesperada, incluso en el contexto de una cirrosis previa.
Debido a esta experiencia negativa, no efectuamos DGYR-D
a los pacientes con cirrosis. La virtual certeza de la aparición
de al menos una deficiencia metabólica, combinada con la posi-
bilidad de que aparezca diarrea y malnutrición proteico-calóri-
ca, es una prueba sólida de que no es conveniente ofrecer la
DGYR-D a los pacientes que no se comprometen a cumplir
con un seguimiento a largo plazo.
La prevención y la corrección de las deficiencias meta-
bólicas tras DGYR deberían lograrse con facilidad en la
mayoría de los pacientes. Todos los pacientes han de tomar
un suplemento polivitamínico con minerales en el postope-
ratorio. En mujeres con menstruación se recomienda un
suplemento oral de hierro con al menos 50 mg de hierro ele-
mental. Muchos cirujanos bariátricos recomiendan su -
plementos profilácticos de vitamina B12. Tras una DGYR
con asa corta es necesario evaluar el nivel de hemoglobina, el
hematocrito y la concentración sérica de hierro/capacidad de
captación de hierro y vitamina B12, a intervalos de 6 meses
durante los 2 primeros años y, después, 1 vez al año. Los
análisis complementarios en pacientes con DGYR-D u otras
modificaciones malabsortivas de la DGYR deben incluir los
valores séricos de electrólitos, albúmina, proteínas totales,
calcio, bilirrubina, transaminasa glutámico-oxalacética, fos-
fatasa alcalina, vitamina A y vitamina D25-OH. En pacientes
que presentan carencias metabólicas, los análisis de laborato-
rio deben repetirse a intervalos de 3-6 meses hasta la correc-
ción de la deficiencia. La falta de cumplimiento del paciente
en la toma regular de vitaminas y otros suplementos nutri-
cionales, y en la realización de los análisis de seguimiento, es
una causa importante de aparición y progresión de la mayoría
de las carencias metabólicas observadas tras la DGYR.
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Beneficios
El objetivo principal de toda operación bariátrica es la con-
secución de una pérdida de peso mantenida suficiente para
mejorar las patologías comórbidas asociadas a la obesidad.
No obstante, definir un resultado satisfactorio de la cirugía
para perder peso es una tarea difícil. Durante muchos años
se ha empleado la pérdida del 50% del exceso de peso como
límite para definir como satisfactorio el resultado de una
intervención bariátrica.32,33 El IMC medio en el momento
de máxima pérdida de peso en los pacientes superobesos
237
de nuestro estudio de 2002 era de 37,3 kg/m2 en los pacientes
con asa corta, de 38,5 kg/m2 en los pacientes con DGYR de
150 cm, y de 38,6 kg/m2 en los pacientes con DGYR-D. Los
IMC calculados para los pacientes con un sobrepeso del 50%
aproximadamente están en el intervalo comprendido entre
34 kg/m2 y 36,5 kg/m2. El IMC medio de 42 kg/m2 registra-
do en pacientes con asa corta a los 5 años del postoperatorio
se corresponde aproximadamente con el 100% de sobrepeso
y supera el límite de IMC de 40 kg/m2 establecido en 1991
por el National Institutes of Health Consensus Development
Panel como límite inferior de la obesidad mórbida. Sólo 51
de los 298 pacientes superobesos (17%) en nuestro estudio de
2002 lograron una estabilización con IMC ⬍ 30 kg/m 2
(aproximadamente un sobrepeso del 20%) y sólo 15 (6%)
alcanzaron un IMC ⬍ 25 kg/m2 (peso normal), en el momen-
to de mayor pérdida de peso. Estos datos del IMC generan
dudas sobre los objetivos realistas y razonables de pérdida de
peso que pueden desearse en pacientes superobesos tras
cirugía bariátrica. Probablemente es poco realista esperar
que la mayoría de los pacientes con un IMC preoperato-
rio que supere los 50 kg/m 2 logren un IMC de menos de
30 kg/m2 tras la estabilización del peso.
Aunque nuestro estudio de 2002 halló una pérdida de
peso significativamente mayor con DGYR-D que con las dos
longitudes más cortas del asa de Roux, esta diferencia se veía
afectada por un factor inductor de confusión, como era la
diferencia significativa tanto en el peso como en el IMC preo-
peratorios entre el grupo DGYR-D y el grupo de asa de Roux
más corta. Por el contrario, la diferencia significativa, tanto
en unidades de peso como de IMC perdidas, entre los pacientes
con asa corta y con asa de 150 cm durante un período de 5 años,
supone una evidencia significativa de que el hecho de añadir un
componente de malabsorción, aunque sea modesto, en forma
de un aumento de la longitud del asa de Roux, permite obte-
ner una pérdida de peso a largo plazo más pronunciada en
pacientes superobesos. No obstante, el aumento de la longi-
tud del asa de Roux hasta 150 cm no evita la recuperación del
peso. Así el grado de recuperación de peso en pacientes con
asa corta y con asa de 150 cm resultó similar a los 3 años. Por
el contrario, la recuperación de peso era menos intensa tras
DGYR-D, lo que hace sospechar que el aumento de la malab-
sorción puede mejorar el mantenimiento de la pérdida de peso
a largo plazo. Esta experiencia confirma el principio de que,
para evaluar la recuperación del peso, un análisis válido de
cualquier técnica para la obesidad requiere un seguimiento
postoperatorio mínimo de 5 años.
La mejora tanto de las enfermedades asociadas a la obe-
sidad como del estilo de vida general es notable en los pacien-
tes que pierden una cantidad de peso considerable. La inci-
dencia del 96% de mejoría o desaparición de los trastornos
asociados a la obesidad en los pacientes de nuestro estudio de
2002 era bastante mayor que la incidencia de pérdida de peso
satisfactoria, de modo que el 28% de los pacientes no perdie-
ron al menos el 50% del exceso de peso, o bien recuperaron
una parte considerable del peso perdido.33,35 La pregunta sin
responder esencial es si la mayor pérdida de peso y la mejora
de las patologías comórbidas asociadas a las operaciones bariá-
tricas de malabsorción constituyen una justificación sufi-
ciente para la mayor gravedad, prevalencia y coste de las
previsibles secuelas metabólicas.
Selección de pacientes
La mayoría de los resultados indican que el aumento de lon-
gitud del asa de Roux en la DGYR produce un aumento sig-
238 Sección V • INTERVENCIONES
nificativo de la pérdida de peso en pacientes superobesos en
comparación con la DGYR con asa corta convencional. Por el
contrario, los datos disponibles14-16 indican la ausencia de
beneficio de un asa de Roux más larga en pacientes bariátricos
con IMC ⬍ 50 kg/m2. En nuestros 20 años de experiencia, el
asa de Roux de 150 cm ha logrado una pérdida de peso a largo
plazo significativamente superior a la de las técnicas con asa
de Roux más corta. Además, no hay diferencia en la incidencia
o la gravedad de las secuelas metabólicas entre los grupos de
pacientes con asa de 150 cm o con asa corta. Ninguno de nues-
tros pacientes con asa de 150 cm ha sufrido malnutrición
proteico-calórica. Aunque la técnica con malabsorción de
DGYR-D provocó mayor pérdida de peso y mejor manteni-
miento de la misma que las dos técnicas con asas más cortas
en nuestro estudio de 2002, la mayor incidencia de complica-
ciones metabólicas en los pacientes con DGYR-D, combinada
con la incertidumbre del seguimiento postoperatorio, van
en contra de su uso habitual en todos los pacientes superobe-
sos. En la actualidad ofrecemos la DGYR-D a pacientes con
criterios de selección estrictos, con IMC por encima de 60 kg/m2
y firmemente comprometidos en el seguimiento a largo plazo.
La colaboración en el seguimiento es clave para reducir los
riesgos metabólicos asociados a las modificaciones de malab-
sorción de la DGYR.
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 29
Derivación biliopancreática
Nicola Scopinaro, M.D., Francesco Papadia, M.D., Giuseppe M. Marinari, M.D., y Giovanni Camerini, M.D.
Cuarenta años de experiencia mundial en el tratamiento
quirúrgico de la obesidad han demostrado que cuanto más
dependa el éxito de un procedimiento de la colaboración
del paciente, peores serán sus resultados. Este es el motivo
de que los métodos de malabsorción, que requieren un
cumplimiento mínimo por parte del paciente, hayan sido
siempre las intervenciones más efectivas para la obesidad.
La reducción en la absorción de nutrientes fue, de hecho,
la primera aproximación al tratamiento quirúrgico de la
obesidad. Los primeros resultados de pérdida de peso con
la derivación yeyunoileal (DYI) dieron lugar a que se rea-
lizaran más de 100.000 intervenciones de este tipo en
EE. UU. entre 1960 y 1970. Sin embargo, el análisis de los
últimos resultados y las complicaciones produjo una sus-
tancial disminución del entusiasmo inicial en relación con
la DYI. Además de las complicaciones, debidas principal-
mente a la malabsorción indiscriminada y a los efectos
perniciosos de la derivación con asa larga, el principal
problema de la DYI era su estrecho «intervalo terapéuti-
co». De hecho, la longitud total de intestino delgado que
se dejaba con tránsito era de entre 40 y 60 cm, una deri-
vación más corta o más larga que podía dar lugar a una
malabsorción potencialmente amenazadora para la super-
vivencia, o bien a una escasa o nula reducción de peso,
respectivamente. Los fenómenos masivos de adaptación
intestinal postoperatoria producían una superficie de
absorción mayor, que excedía los límites superiores de la
longitud intestinal terapéutica efectiva, con la consiguien-
te recuperación sustancial de capacidad de absorción de
energía.1 Ello, sumado a la frecuente necesidad de recons-
trucción del tránsito intestinal por complicaciones graves
tras la DYI, determinaba una alta tasa de fracaso, con
recuperación de peso. 2,3 La elevada incidencia de compli-
caciones y los resultados insatisfactorios de pérdida de
peso llevaron, alrededor de 1980, a un abandono genera-
lizado del planteamiento malabsortivo de la cirugía de la
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
obesidad y a que las técnicas de restricción gástrica se
convirtieran en las más usadas.
Debido a la ausencia de asa excluida y a la malabsor-
ción fundamentalmente selectiva de grasas y almidones, la
derivación biliopancreática (DBP) no presenta las compli-
caciones propias de la DYI.4,5 Además, la DBP tiene un
intervalo terapéutico muy amplio ya que, variando la lon-
gitud de las ramas intestinales, se puede establecer una
malabsorción selectiva de grasas, almidones o proteínas.
Por ello, el procedimiento es adaptable a las características
de la población o incluso de los pacientes para lograr los
mejores resultados posibles de pérdida de peso con las
mínimas complicaciones.6 Esta gran flexibilidad también
permite neutralizar las consecuencias de los fenómenos de
adaptación intestinal, que son mínimos en la DBP. Estas
cualidades de la DBP han llevado gradualmente a la
reaceptación de la malabsorción como forma de tratar qui-
rúrgicamente la obesidad, un procedimiento cuyas múlti-
ples versiones cada vez se emplean más en el mundo occi-
dental.
Los resultados y complicaciones de la DBP, tras casi
30 años de uso clínico, son bien conocidos por los cirujanos
bariátricos. Por tanto, el principal propósito de este capítulo
es describir la fisiología de la operación, cuyo conocimiento
ha aumentado considerablemente en los últimos años. La
comprensión íntegra de los mecanismos de acción de la DBP
es de suma importancia, ya que permite a cada cirujano
aprovechar la adaptabilidad de la técnica.7
Z CASUÍSTICA
De los 2645 pacientes operados desde mayo de 1976, 1738
(562 varones y 1176 mujeres) se sometieron a la DBP realiza-
da con la técnica conocida como «estómago ad hoc» (AHS),
realizada por el mismo equipo quirúrgico entre junio de 1984
y julio de 2003. La media de edad era de 37 años (11-70 años),
el peso medio era 128 kg (72-236 kg) y el exceso de peso
medio era de 69 kg (20-156 kg), correspondiente a un 117%
de exceso de peso (41%-311%) y un índice de masa corporal
(IMC) medio de 47 kg/m 2 (29-87 kg/m 2). El seguimiento
máximo fue de 19 años. La disponibilidad para el seguimien-
to fue prácticamente total.
En la DBP AHS (v. figura 29-1), el volumen gástrico,
que es el principal determinante de la pérdida de peso inicial
(limitación temporal de la ingesta debido a aumento del ape-
tito y aparición de síndrome del dumping (o de vaciamiento
rápido) y que también influye en el peso de estabilización
(ver texto posterior), se adapta al exceso de peso preoperato-
rio y a otras características individuales (p. ej., sexo, edad,
hábitos alimentarios, perfil socioeconómico y grado de
cumplimiento esperado), con el objetivo de obtener los
mejores resultados de pérdida de peso con las mínimas com-
plicaciones nutricionales.8 La longitud intestinal, que deter-
mina la absorción de energía y, en consecuencia, el peso de
estabilización y su mantenimiento indefinido, se ha ido
adaptando a las características de los pacientes sólo en los
últimos 11 años.
239
240 Sección V • INTERVENCIONES

para biopsia. Solemos cortar el estómago con una grapadora

lineal TA-90, situada lo más oblicuamente posible, para
compensar la escasa longitud del mesenterio ileal. La bolsa
gástrica debería medirse en todos los casos. Ello se consigue
fácilmente llenando la bolsa con agua usando un preservati-
200–500 mL vo anudado al final de una sonda nasogástrica. El volumen
gástrico debe medirse hasta que el cirujano sea capaz de
valorarlo a simple vista.
Se realiza una incisión en el mesocolon y la RA se lleva
al espacio supramesocólico, comprobando que no haya tor-
siones. Se puede usar cualquier técnica para la GEA.
Nosotros preferimos la terminolateral, extirpando la curva
izquierda de la bolsa gástrica. A continuación, la GEA se
ancla mediante dos puntos al mesocolon, para evitar torsio-
nes intestinales y hernias internas. Siempre cerramos el
200 cm defecto mesentérico distal y nunca el proximal. La última
maniobra es inspeccionar el intestino, empezando por la
VIC y comprobando que el alineamiento es el adecuado.

Laparoscópica
La técnica laparoscópica conlleva el uso de cinco trócares
situados en las posiciones que se ilustran en la figura 29-2.
50 cm
El ligamento gastrocólico se incide hacia su mitad, proce-
diendo a la disección con un bisturí armónico, hasta que la
tracción de la curvatura mayor permita la movilización del
fundus gástrico, lo cual implica que el área avascular casi
siempre se secciona. La sección de los vasos gastroepiploi-
cos derechos y gástricos derechos completa el aislamiento
del duodeno, que se divide mediante la aplicación, sencilla
o doble, de la grapadora endoscópica. La curvatura menor
se aísla a continuación en sentido craneal con la tijera ultra-
sónica, parando 1 o 2 cm antes del tronco de la arteria gás-

Yeyuno Íleon
Figura 29-1 Representación esquemática de la DBP AHS.

Z TÉCNICA QUIRÚRGICA

Abierta 4

La operación consiste en una gastrectomía distal con cierre

del duodeno y una reconstrucción larga en Y de Roux, en
la que la enteroenterostomía (EEA) se sitúa en el íleon dis- 5
tal 50 cm proximal a la válvula ileocecal (VIC) y la gastro- 3 1 2
enterostomía (GEA) está a 250 cm. Se pueden reconocer
tres ramas intestinales: la rama alimentaria (RA), de la
GEA a la EEA (200 cm); la rama común (RC), de la EEA a
la VIC (50 cm); y la rama biliopancreática (RBP), del liga-
mento de Treitz a la EEA, que contiene el resto de intesti-
no delgado. Una colecistectomía profiláctica completa la
intervención.
Tras abrir el abdomen por una incisión en la línea media
supraumbilical, el primer paso es medir el intestino. El
intestino delgado se mide hacia atrás desde la VIC hasta el
ligamento de Treitz, y se marca con puntos a los 50 cm y a
los 250 cm. Es muy importante medir el intestino delgado Figura 29-2 Posiciones de los trócares en la DBP laparoscópica con-
totalmente estirado, para que las mediciones sean reprodu- vencional. 1. supraumbilical (10-12 mm), en la línea media, 3-4 cm por
cibles. A continuación se realiza una transección del intesti- encima del borde superior del ombligo; 2. hipocrondríaca izquierda
no delgado a 250 cm y el mesenterio ileal se secciona a una (10-12 mm), a lo largo de la línea medioclavicular izquierda, alrededor
de 6 cm por debajo del reborde costal; 3. hipocondríaca derecha
profundidad considerable. La EEA puede realizarse con (10-12 mm), a lo largo de la línea medioclavicular derecha, alrededor de
cualquier técnica, llevando la RBP a la izquierda de la RA. 6 cm por debajo del reborde costal; 4. xifoidea (10-12 mm), en la línea
Se lleva a cabo la gastrectomía distal, se cierra el duode- media, a 3 cm por debajo del xifoides; 5. subcostal izquierda (5 mm), en
no, se extirpa la vesícula biliar y se toma una cuña de hígado el reborde costal izquierdo, a lo largo de la línea media axilar izquierda.

trica izquierda, y se realiza la resección gástrica mediante
la aplicación repetida de la grapadora endoscópica. El volu-
men gástrico se mide usando la técnica descrita con ante-
rioridad. Una sección gástrica de la curvatura mayor,
moderadamente estirada, a aproximadamente 15 cm del
cardias, corresponde a un volumen gástrico de unos
300 mL, en tanto que una distancia de 20 cm a lo largo de
la curvatura mayor corresponde a un volumen de unos
400 mL.
Después de realizar la colecistectomía, se coloca al
paciente en ligera posición de Trendelenburg. El intestino
delgado se mide hacia atrás desde el ciego, totalmente esti-
rado, usando dos fórceps marcados a 10 cm en movimien-
tos alternos. Se deja una marca a los 50 cm, se divide el
íleon a los 250 cm usando la grapadora endoscópica, y se
secciona el mesenterio a una profundidad considerable con
la tijera ultrasónica. La EEA se realiza laterolateral, con
una grapadora endoscópica a través de dos pequeñas ente-
rotomías practicadas con el bisturí armónico. El defecto
conjunto se cierra mediante una sutura seromuscular con-
tinua.
Se tira entonces del muñón gástrico hacia el espacio
submesocólico a través de una incisión realizada en el meso-
colon transverso por encima del ligamento de Treitz. La
bolsa intestinal distal se identifica y se perfora con la tijera
ultrasónica, a una distancia de la línea de sutura igual a la
longitud operativa de la grapadora endoscópica. Con esta
última se realiza una GEA isoperistáltica laterolateral en la
pared posterior del estómago, lo más cerca posible del ángu-
lo distal y a medio camino entre la línea de sutura y la cur-
vatura mayor, con cierre manual del defecto conjunto.
Z HÁBITOS ALIMENTARIOS
Durante los primeros meses postoperatorios, todos los
pacientes sometidos a DBP experimentan un menor apetito,
debido al estímulo de la comida sobre el íleon,9 y presentan
saciedad precoz, ocasionalmente asociada a dolor epigástri-
co, vómitos o ambos. Estos síntomas definen el síndrome
posprandial y están causados por un vaciamiento gástrico
rápido con la consiguiente distensión del asa postanastomó-
tica. Todos estos síntomas, que son más intensos y durade-
ros cuanto menor es el volumen gástrico, desaparecen rápi-
damente con el tiempo, probablemente debido a la
adaptación intestinal. Pasado un año, el apetito y la capaci-
dad de comer se recuperan completamente, y la ingesta
media que admiten los pacientes es 1,5 veces mayor que
antes de la cirugía, independientemente del volumen gástri-
co. Los pacientes sometidos a DBP deben ser advertidos de
que durante el resto de sus vidas tendrán una absorción
mínima de grasas,10,11 poca de almidones, suficiente de pro-
teínas11,12 y casi toda la de mono y disacáridos, triglicéridos
de cadena corta y alcohol (p. ej., el contenido energético del
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azúcar, frutas, dulces, refrescos, leche y bebidas alcohóli-
cas). También deben comprender que cuando su peso cor-
poral alcance el nivel de estabilización, la ingesta de estos
alimentos puede variar en función de los ajustes de peso
individuales.
Z HÁBITOS INTESTINALES
Tras la reanudación plena de la ingesta alimentaria, los
sujetos sometidos a DBP generalmente efectúan de dos a
Capítulo 29 • Derivación biliopancreática 241
cuatro deposiciones diarias de heces blandas. La mayoría
presenta deposiciones fétidas y flatulencia. Estos fenóme-
nos, que pueden reducirse modificando los hábitos ali-
mentarios o administrando neomicina, metronidazol o
enzimas pancreáticas, tienden a disminuir con el tiempo.
También se tiende a reducir la frecuencia de las deposi-
ciones y a aumentar su consistencia. La diarrea suele apa-
recer sólo en el contexto de síndrome del dumping y luego
desaparece con rapidez, siendo prácticamente ausente al
cuarto mes.6 La gastroenterocolitis aguda esporádica, que
no suele durar más de unos pocos días, puede presentarse,
especialmente durante el verano. En estos casos debe
vigilarse la protrombina plasmática, ya que las bacterias
colónicas son la principal fuente de vitamina K en los
pacientes intervenidos con DBP. Dado que el colon es
también el principal lugar de digestión y absorción de
proteínas tras la DBP, un período prolongado de diarrea
puede acarrear una disminución de la concentración de
proteínas séricas, con recuperación espontánea tras su
cese.
La ausencia de diarrea tras la DBP se explica fácil-
mente, teniendo en cuenta que, a diferencia de lo que
sucede en las secuelas de la DYI, la pérdida de sales bilia-
res en el colon se estima en unos 750 mg/día eligiendo la
longitud apropiada para la rama común,11 y que debido a
la ausencia de digestión de grasas, la esteatorrea es funda-
mentalmente neutra, estando el pH fecal alrededor de 7.
Los estudios de tránsito intestinal en los meses 1, 4 y 12
tras la DBP mostraron, en comparación con el estado
preoperatorio, una disminución en el tiempo de transpor-
te de un 50% en el intestino delgado, aunque sin modifi-
caciones en el intestino grueso,11,13 coincidiendo con los
cambios observados de la actividad hormonal intestinal
sobre la motilidad.14
Z PÉRDIDA DE PESO
La reducción de peso tras DBP AHS en pacientes no revisa-
dos, expresada como porcentaje de pérdida del exceso de
peso inicial (EPI), fue de 72  16 a los 2 años (1555 casos),
de 73  16 a los 4 años (1423 casos), de 73  15 a los 6 años
(1347 casos), de 74  15 a los 8 años (1280 casos), de 74  15
a los 10 años (1120 casos), de 75  16 a los 12 años (839 casos),
de 75  16 a los 14 años (417 casos), de 76  15 a los 16 años
(146 casos) y de 77  17 a los 18 años (87 casos), sin diferen-
cias entre los pacientes «mórbidamente obesos» y «supero-
besos» (EPI  120%).6 A los 10 años, el 90% de los pacientes
operados mostraban una reducción del EPI  50%. La tasa
de fracaso (pérdida de menos del 25% del EPI) fue de
0,5%.
Se percibe que la pérdida de peso inicial queda determi-
nada por la limitación temporal forzada de comida que
ocurre inmediatamente después de la intervención. Sin
embargo, la estabilización del peso depende de la cantidad
de absorción diaria de energía permitida por la DBP, que es
consecuencia de un mecanismo permanente. Como norma,
el paciente operado recupera totalmente el apetito y la capa-
cidad de comer tras lograr la estabilización del peso, de
manera que la pérdida final de peso depende de la menor
absorción intestinal de energía. La estabilización del peso
también está influida por el volumen gástrico, probablemen-
te porque un estómago más pequeño con un llenado gástrico
más rápido acelera el tránsito intestinal, reduciendo así la
absorción.15
242 Sección V • INTERVENCIONES

Z MANTENIMIENTO DEL PESO 0

La filosofía original para limitar la digestión en la DBP se 10

centraba en retrasar el encuentro entre el alimento y el jugo 20

% de reducción del EPI

biliopancreático, confinando así la digestión realizada por
las enzimas pancreáticas a un pequeño segmento del intesti-
no delgado. En el primer modelo experimental de DBP, la
longitud de la RBP era sólo de 30 cm y la RC equivalía a
entre 1/7 y 1/10 de la longitud total del intestino delgado, es
decir, a unos 100 cm, para que la RA tuviera unos 7 m de
longitud. El análisis de los cambios en la pérdida de peso y
la absorción intestinal de proteínas en los modelos de DBP,
que se sucedieron unos a otros en la evolución de la opera-
ción,12,16-19 demostraron que en el modelo actual de DBP no
ocurre digestión pancreática en la RC. La digestión de pro-
teínas y almidones, que sólo es debida a las enzimas del bor-
de en cepillo del intestino, ocurre en todo el intestino delga-
do, desde la GEA a la VIC, mientras que la absorción de
grasa, que necesita la presencia de sales biliares, está confi-
nada a la RC.
El mantenimiento del peso, singularmente bueno, que
se da tras la DBP se ejemplifica por un grupo de 40 pacientes
que se sometieron a la intervención del tipo «mitad-mitad»
o «half-half» (MM), que difiere del tipo AHS sólo en que el
estómago es más grande y la rama alimentaria es más larga.8
Lógicamente, la reducción del peso fue menor, pero el peso
logrado se mantuvo de forma estricta hasta los 25 años de
seguimiento (v. figura 29-3). Es interesante resaltar que estos
datos son los únicos resultados a 20 años publicados en el
ámbito del tratamiento de la obesidad.
Algunas observaciones clínico-estadísticas de las moda-
lidades de este mantenimiento del peso a muy largo plazo
indican que el peso corporal tras la DBP depende principal-
mente de las variaciones individuales e interindividuales en
la ingesta alimentaria. Ello nos llevó a investigar las relacio-
nes entre la ingesta de comida habitual y la absorción intes-
tinal de energía.
Un estudio de absorción (v. tabla 29-1) demostró que el
aparato digestivo-absortivo de la DBP tiene una capacidad
de transporte máxima para la grasa y, por tanto, para la ener-
gía.20 En consecuencia, todo el consumo energético que
exceda el umbral máximo de transporte no se absorbe. Es
decir, teniendo en cuenta que el consumo de energía diario
es mucho mayor que el umbral antes mencionado, la absor-
ción de energía diaria es constante en cada sujeto. En con-
clusión, siendo iguales la longitud original del intestino y el
volumen gástrico, la variabilidad interindividual en la esta-
bilización del peso en los sujetos sometidos a DBP se explica
30
40
50
60
70
40 s. 36 s. 34 s. 29 s. 25 s.
80
90
100
0 1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 25
T en años
Figura 29-3 Cambios en el peso corporal tras la DBP mitad-mitad.
por las diferencias interindividuales en: 1) la capacidad ori-
ginal del intestino para digerir y absorber la energía por uni-
dad de superficie; 2) los fenómenos de adaptación intestinal;
3) el tiempo de tránsito intestinal (que, sumado al volumen
gástrico, puede verse influido por la ingesta de líquidos); 4)
la ingesta de azúcares simples, y 5) el gasto de energía por
unidad de masa corporal. Sin embargo, en cada individuo
sometido a DBP, el peso de estabilización no puede modifi-
carse por un aumento o disminución de la ingesta de grasas
o almidones, ya que la ingesta es mayor que el umbral de
transporte máximo. En realidad, dado que los transportado-
res intestinales se desaturan rápidamente tras el paso del
alimento, un mayor número de comidas al día también pue-
de aumentar la absorción de energía, dato que se ve confir-
mado por la experiencia clínica.
Los resultados anteriores fueron confirmados por un
estudio de sobrealimentación en el que 10 sujetos con DBP
a largo plazo mantuvieron un peso corporal totalmente esta-
ble al alimentarse con sus dietas habituales durante 15 días y
con la misma dieta más 2000 kcal de grasas y almidones al
día (sin aumentar el número de comidas por día) durante
otros 15 (v. tabla 29-2).
Aunque la ingesta energética preoperatoria en la mayo-
ría de nuestros pacientes era mucho mayor que la absorción
de energía registrada en nuestro estudio, una mayoría de
mujeres obesas con ingesta de energía preoperatoria menor
de 1750 kcal al día (confirmada por una medición del gasto
energético total [GET]), perdió peso tras la DBP. Ello sólo

Tabla 29-1 ABSORCIÓN INTESTINAL

INGESTA ABSORCIÓN ABSORCIÓN
ALIMENTARIA PÉRDIDAS FECALES APARENTE APARENTE (%)
Energía (kcal/24 h) Media 3070 1329 1741 58
Rango 1840-4060 210-2590 1012-2827 32-71
Grasa (g/24 h) Media 130 89 39 28
Rango 88-185 22-251 13-94 12-59
Nitrógeno (g/24 h) Media 27 12 15 57
Rango 15-48 2,5-36 6,7-20 25-59
Calcio (mg/24 h) Media 1994 1443 551 26
Rango 1037-3979 453-2565 251-1414 -24-69
Absorción intestinal de energía, grasa, nitrógeno y calcio en 15 sujetos (3 varones) con peso corporal estable 2 a 3 años tras la derivación biliopancreática
(peso corporal medio  DE: en el momento de la operación, 119  24 kg; en el momento del estudio, 75  14 kg).
 Capítulo 29 • Derivación biliopancreática 243

La reducción en el peso en nuestra muestra puede

Tabla 29-2 ESTUDIO DE SOBREALIMENTACIÓN explicarse considerando el diferente gasto energético de los
TRAS DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA diversos sectores del cuerpo humano. De hecho, mientras
PC CON INGESTA PC TRAS LA que el tejido adiposo consume sólo unas 5 kcal/kg/día, 25 el
SUJETO PC INICIAL HABITUAL DE COMIDA SOBREALIMENTACIÓN GER del músculo es de unas 18 kcal/kg/día, y el consumo
de energía de los órganos internos llega a unas 360 kcal/kg/día.26
1 77,7 78,0 78,0
Por tanto, si el consumo de energía permanece constante,
2 90,0 90,5 89,2
una variación relativamente pequeña en la masa de los
3 97,0 96,5 95,7
órganos internos puede compensarse con una variación
4 73,0 72,7 73,4
relativamente grande en los sectores del cuerpo que consu-
5 89,1 88,8 90,3
men menos energía, como el tejido adiposo y el muscular,
6 68,5 68,0 68,5
para que así el gasto total de energía, que debe igualar el
7 102,8 103,5 103,0
consumo de energía, permanezca invariable. Aunque los
8 87,0 87,0 86,5
niveles plasmáticos de hormonas intestinales que estimu-
9 66,5 66,0 66,0
lan los cambios de adaptación intestinal se encuentran muy
10 70,5 70,0 71,0
elevados tras la DYI y la DBP,14 tras la última, al contrario
Estudio de sobrealimentación en 10 sujetos de 3 a 9 años tras la derivación que en el caso de la DYI, todo el intestino recibe un estí-
biliopancreática. Datos individuales de peso corporal (PC, kg) al principio del
estudio, tras un período de 15 días con la ingesta de comida habitual mulo intraluminal para la adaptación, 27 lo que causa un
(media, ~3800 kcal/día), y tras un período de 15 días de sobrealimentación aumento en el tamaño y en la actividad funcional de todo
(ingesta habitual de comida de más de 2000 kcal/día de grasas y almidones). el tracto intestinal. 28,29 Obviamente, ello conduce a un
mayor consumo de esta que, dado que la absorción diaria
de energía no puede modificarse, debe compensarse con
puede explicarse en virtud de un aumento en el gasto de una pérdida en los otros sectores corporales, de forma que
energía por unidad de masa corporal debido a la interven- produzca una disminución idéntica en el consumo de ener-
ción, como ya sugerían tres estudios previos que demostra- gía, Así, el gasto de energía final equivaldrá a la absorción
ban que tras la DBP, el gasto energético es mayor que el intestinal de esta. El aumento en el gasto energético atri-
que teóricamente se espera tras la reducción de peso obser- buible a la función del intestino de tamaño aumentado expli-
vada. 21-23 ca la disminución correspondiente debida a la pérdida de
Más tarde se llevó a cabo un estudio longitudinal sobre tejido adiposo, masa muscular y masa visceral no intestinal
gasto energético en reposo (GER) en 53 sujetos con un peso en nuestra muestra de pacientes operados. El incremento
corporal estable antes de la operación, y a los años 1, 2 y 3 neto de masa visceral corresponde a aproximadamente
tras la DBP; los resultados del mismo se muestran en la 1 kg, o 360 kcal por día.30 Por ello, en nuestros 53 pacientes
tabla 29-3.24 Aunque el peso corporal medio se redujo en sometidos a DBP, la pérdida media de peso puede explicar-
unos 50 kg, y la masa corporal magra media disminuyó se en virtud de los cambios en la composición corporal que
en unos 8 kg, el GER medio a los años 1, 2 y 3 fue similar al siguen a la operación.
GER preoperatorio. La diferencia entre el GET medio En conclusión, tras la DBP, el mantenimiento del peso
preoperatorio, calculado a partir del GER con coeficien- está asegurado por la existencia de un umbral de transporte
te 1,3, y la absorción de energía media medida (que corres- de energía intestinal. El peso de estabilización depende en
ponde al GET medio) en el grupo de estudio de la absorción, parte de ese umbral y en parte de los cambios en la compo-
puede explicarse considerando la variabilidad entre grupos sición corporal subsiguientes a la intervención.
(el GER medio fue de 1424 kcal/día en el grupo de estudio Una consideración final referida a las diferencias exis-
de la absorción y de unas 1600 en el grupo de estudio de tentes en nuestra población entre varones y mujeres es que
gasto energético) y, posiblemente, por un informe a la baja tras la estabilización del peso, las mujeres pesaron signifi-
sobre la ingesta de azúcares simples en el diario alimentario cativamente menos que los varones, lo que indica que
del grupo de estudio de la absorción. Ello significa que, tras absorbían menos que los hombres por unidad de superficie
la DBP, nuestros pacientes absorbían por término medio intestinal. Lo mismo se aplica a la altura (p. ej., los indivi-
tanta energía como cuando comían antes, lo que da pie a duos más altos absorben más por unidad de superficie
preguntas obvias sobre la razón de la pérdida de peso. intestinal).

Tabla 29-3 COMPARACIÓN DE INDIVIDUOS Z OTROS EFECTOS BENEFICIOSOS

OBESOS Y SANOS
Los otros beneficios obtenidos tras la DBP figuran en la
PC IMC MLG GER lista de la tabla 29-4. El porcentaje de cambios observados
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Antes de la DBP 127,6  26,9 47,4  9,5 64,3  12,9 1591  638 tras la operación se calculó para cada beneficio en los pacien-
Tras 1 año 83,0  15,4* 30,8  5,6* 55,5  8,3* 1578  305 tes, durante un seguimiento mínimo que correspondía al
Tras 2 años 78,0  12,6* 28,9  4,4* 54,2  8,6* 1600  310 tiempo postoperatorio tras el que generalmente ya no había
Tras 3 años 79,4  13,8* 29,4  4,8* 55,8  8,6* 1580  229 modificaciones sustanciales. La recuperación y la mejoría se
Controles 77,2  11,0* 28,5  4,3* 53,9  7,1* 1317  199 consideraron sólo cuando los cambios favorables se mante-
nían en todas las exploraciones posteriores. Obviamente, los
ANOVA (análisis univariante) de una vía: *P  0,0001 frente al
preoperatorio. efectos beneficiosos observados no se pueden atribuir a la
PC, peso corporal (kg); IMC, índice de masa corporal (kg/m 2); DBP en sí misma, sino a la pérdida de peso, a la reducción en
MLG, masa libre de grasa (kg); GER, gasto de energía en reposo (kcal/24 h). la absorción de nutrientes, o a ambos, siendo las dos únicas
Estos niveles se encontraron en 53 sujetos obesos (11 varones) en distintos
momentos con respecto a la derivación biliopancreática (DBP) excepciones los efectos sobre el metabolismo de la glucosa y
y en 30 controles sanos que nunca habían sido obesos (media  DS). sobre el colesterol.31,32
244 Sección V • INTERVENCIONES

Tabla 29-4 OTROS EFECTOS BENEFICIOSOS DEL «ESTÓMAGO AD HOC» Y LA DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA
SEGUIMIENTO DESAPARICIÓN MEJORÍA SIN CAMBIOS EMPEORAMIENTO
MÍNIMO (MESES) (%) (%) (%) (%)
Síndrome de de Pickwick* (2%) 1 100 — — —
Somnolencia† (7%) 1 100 — — —
Hipertensión‡ (42%) 12 80 14 6 —
Hígado graso§ (52%) 24 87 9 4 —
Úlceras de extremidades• (32%) 12 44 40 16 —
Hipercolesterolemia¶ (54%) 1 100 — — —
Hipertrigliceridemia (35%) 12 94 6 — —
Hiperglucemia (14%) 4 100 — — —
Diabetes mellitus (6%) 4 100 — — —
Diabetes mellitus insulinodependiente (2%) 12 100 — — —
Hiperuricemia (17%) 4 94 — 4 2
Gota (2%) 4 100 # — — —
(%), porcentaje de pacientes con la enfermedad; *, somnolencia con cianosis, policitemia e hipercapnia; † en ausencia de una o más características de síndrome de
Pickwick; ‡ sistólica 155, diastólica 95 mm Hg o ambas; §, más del 10%; •, moderadas o severas; ¶, más de 200 mg/mL (21% más de 240 mg/mL); #, ácido úrico en
suero normalizado, más síntomas clínicos. n  53.

De hecho, de los 2155 pacientes con DBP AHS (serie La primera causa del comienzo de la diabetes mellitus
completa) con un seguimiento mínimo de 1 año, 1 año des- tipo 2 en la obesidad podría ser, según Randle,34,35 un
pués de la CBP y permanentemente desde entonces, los aumento en la oxidación de ácidos grasos libres, que a su
niveles séricos de glucosa fueron normales, sin medicación vez inhibe la oxidación de glucosa, produciendo así resis-
y con dietas completamente libres, no sólo en los 302 (14%) tencia a la insulina. Más recientemente se ha sugerido que
con hiperglucemia simple preoperatoria, ni sólo en los 135 la resistencia a la insulina puede estar ocasionada por hipe-
(6,3%) con diabetes mellitus tipo 2 controlada con hipoglu- rinsulinemia debido a un menor aclaramiento hepático de
cemiantes orales, sino también en los 38 (1,8%) pacientes insulina secundario a una mayor concentración de ácidos
con diabetes mellitus tipo 2 que requerían tratamiento con grasos libres en la sangre portal.36,37 En cualquier caso, la
insulina. Ello fue acompañado de normalización de los normalización de la sensibilidad a la insulina tras la DBP
niveles séricos de insulina, como se demostró en estudios puede deberse a la menor absorción de lípidos, a la reduc-
transversales33 y longitudinales (insulina sérica [μg/mL] en ción de tejido adiposo intraabdominal, o ambas. Por tanto,
53 pacientes sometidos a DBP AHS: preoperatoria 18  no sería una acción específica de la DBP y no explicaría la
10 μg/mL; al año 5,2  2,3; a los 2 años 4,6  2; a los 3 años normalización de glucosa en suero vista en el 20% de
6  3,1; controles 6,9  2,6; ANOVA (análisis de varianza): pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 que seguían
P  0,0001 en cada grupo, en comparación con el valor requiriendo tratamiento con insulina tras la normalización
preoperatorio), así como en la normalización de la sensibi- del peso por medio de la dieta. Tras la DBP, sin embargo,
lidad a la insulina (v. tabla 29-5). Considerando que alrede- la glucosa sérica en pacientes previamente diabéticos se
dor del 20% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 había normalizado generalmente 1 mes después de la inter-
siguen necesitando tratamiento con insulina tras la nor- vención, cuando el sobrepeso aún era más del 80%; ello
malización del peso mediante dieta, hay que concluir que indica una posible acción específica de la DBP en el meta-
la simple pérdida de peso no puede justificar el 100% de bolismo de la glucosa.
recuperación de la diabetes mellitus tipo 2 observado tras Si consideramos que, independientemente de cuál sea su
la DBP. causa principal, la diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por
un círculo vicioso, en el que los altos niveles de insulina en
suero aumentan la resistencia a la insulina y viceversa, se
Tabla 29-5 ESTUDIO COMPARATIVO puede pensar que cualquier factor que reduzca la producción
DE LOS NIVELES DE GLUCOSA E INSULINA de insulina podría afectar positivamente a dicho círculo.
Uno de tales factores puede ser la interrupción del eje ente-
SUJETOS SUJETOS CONTROLES roinsular, lo que podría identificarse con esa acción especí-
OBESOS DBP DELGADOS fica de la DBP. Por supuesto, el nivel de péptido inhibidor
Número 9 6 6 gástrico después de la DBP muestra un considerable aplana-
Glucemia (mg/dL) Media 99,1* 74,6 86,6* miento en la curva de respuesta a la comida de prueba, junto
Rango 63-116 69-81 83-92 con normalización de los niveles de insulina en suero basal
Insulinemia Media 21,7 4,4§ 10,3§ estimulada por la comida.13
(μg/mL) Rango 11-41 1-13 9-12 Si esta hipótesis es correcta, la DBP y la reducción en la
Ingesta de glucosa Media 2,9 9,3† 10,5† producción de insulina deberían empeorar la diabetes melli-
(mg/kg/min) Rango 1,7-7,2 6,8-11 8,5-12 tus tipo 1. Así sucedió en dos mujeres jóvenes de nuestra
Concentraciones plasmáticas de glucosa e insulina más sensibilidad a la serie que, tras la DBP, en lugar de experimentar una reduc-
insulina (pinzamiento euglucémico hiperinsulinémico) en pacientes obesos, en ción de peso adecuada, tuvieron que aumentar su tratamien-
sujetos 2 a 4 años tras derivación biliopancreática (DBP) y en controles to con insulina en unas 10 U/día.
delgados.
Prueba de U-Mann Whitney: *P  0,01 frente a sujetos DBP; § P  0,03 Aunque la reducción de la ingesta de grasa, y por tanto
frente a pacientes obesos; †P  0,001 frente a pacientes obesos. de su absorción, es común en cualquier método de reducción

de peso, la limitación extrema y selectiva de absorción de
grasa subsiguiente a la DBP no puede lograrse por otros
medios. Ello también debe considerarse una acción especí-
fica de la intervención.
Hubo cuatro casos de recurrencia tardía de la hiper-
glucemia en los 173 pacientes con diabetes mellitus tipo 2
preoperatoria, dos a los 5 años, uno a los 13 años y uno a
los 14 años. Ninguno de ellos necesitó tratamiento y ni
tuvo valores de glucosa en suero por encima de 150 mg/dL.
Un paciente con diabetes preoperatoria grave no logró la
normalización de la glucosa sérica, pero mantuvo unos
valores de alrededor de 120 mg/dL durante más de 10 años
con una dieta totalmente libre y sin tratamiento hipoglucé-
mico alguno.
Dos acciones específicas de la DBP explican la norma-
lización permanente de colesterol en suero en el 100% de los
pacientes operados. La primera es la interrupción calibrada
de la circulación enterohepática de sales biliares (los ácidos
biliares se absorben selectivamente en el íleon distal) que
produce una mejor síntesis de ácidos biliares a expensas de
las reservas de colesterol. La segunda es una importante
reducción en la absorción de colesterol endógeno conse-
cuente a la limitación de absorción de grasa.
El nivel de colesterol en suero mantiene una reducción
media estable de aproximadamente el 30% en pacientes con
valores preoperatorios normales y del 45% en pacientes que
presentaban hipercolesterolemia antes de la operación.38 El
colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) perma-
nece sin cambios, corriendo la reducción completamente a
costa del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL)
y de lipoproteínas de muy baja densidad.39 Estos resultados
se mantuvieron a largo plazo; el colesterol HDL exhibió un
significativo aumento en 51 pacientes sometidos a DBP a los
6 años (colesterol en suero total: preoperatorio 210 
46 mg/dL, postoperatorio 124  25 mg/dL, test t de Student,
P  0,0001; colesterol HDL: preoperatorio 44  12 mg/dL,
postoperatorio 50  15 mg/dL, test t de Student, P  0,03)
y a muy largo plazo en los 10 pacientes sometidos a DBP
mitad-mitad, cuyos valores estuvieron disponibles 15 o 20
años tras la intervención. Siguiendo el criterio de los National
Institutes of Health, que establece un valor de 200 mg/dL
como límite superior recomendado para el colesterol en sue-
ro, de los 2635 (serie completa) pacientes obesos sometidos a
DBP con un seguimiento mínimo de 1 mes, 1397 tenían
hipercolesterolemia (553 con valores por encima de 240 mg/
dL y 99 por encima de 300 mg/dL). Todos estos pacientes
presentaban valores de colesterol en suero por debajo de
200 mg/dL 1 mes tras la operación; los valores permanecie-
ron por debajo de ese nivel en todas las exploraciones poste-
riores.
Gasbarrini y cols.40 sometieron a DBP mitad-mitad a
una mujer joven y delgada con quilomicronemia familiar
(triglicéridos en suero: 4500 mg/dL; colesterol en suero:
502 mg/dL) y diabetes mellitus tipo 2 secundaria (150 U/día
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de insulina para mantener la glucosa sérica sobre 250 mg/dL).
Un año después de la operación había ganado 2 kg de peso;
la glucosa en sangre, la insulina sérica y la sensibilidad a la
insulina eran normales; los triglicéridos en suero eran de
380 mg/dL y el colesterol sérico era de 137 mg/dL, con una
dieta totalmente libre y sin ningún tratamiento. Un año des-
pués, su hermana menor, que tenía la misma enfermedad, se
sometió a la misma intervención con resultados similares.41
La DBP, por tanto, puede ser efectiva y segura en el trata-
miento de la diabetes mellitus tipo 2 grave y en la hiperlipi-
demia familiar en sujetos delgados.
Capítulo 29 • Derivación biliopancreática 245
Z NUTRICIÓN
La forma más fácil de evaluar el estado nutricional es obser-
var y hablar con el sujeto. Una persona con buen aspecto y
que muestra un adecuado nivel de bienestar y capacidad de
trabajar, generalmente tiene un buen estado nutricional. Tal
ha sido el caso de casi todos los pacientes sometidos a
DBP AHS una vez ha pasado el período postoperatorio pre-
coz. Nuestros estudios sobre aspectos particulares del esta-
do nutricional mostraron un estado inmunológico normal,42
consecución de una composición corporal sana estable43 y
capacidad de quedar embarazada, llevar un embarazo nor-
mal y tener un bebé sano.44
Z COMPLICACIONES INESPECÍFICAS
El aumento en la práctica y en la experiencia nos sacó de la
curva de aprendizaje con la DBP en lo referido a complica-
ciones inmediatas. Cuando los primeros 738 sujetos, los
siguientes 500 y los últimos 500 sometidos a DBP AHS se
estudiaron por separado, se pusieron de manifiesto una
reducción estable de la mortalidad hasta menos del 0,5% y la
práctica desaparición de complicaciones generales e intraab-
dominales. De forma similar, la incidencia de complicacio-
nes de la herida quirúrgica parece reducirse a aproximada-
mente el 1% (v. tabla 29-6).
En contraste, la incidencia de complicaciones tardías
no específicas, un 15% para la hernia incisional (3 cm) 45
y un 1% para obstrucción intestinal, no ha cambiado sus-
tancialmente a lo largo de los años. Hay que destacar la
potencial gravedad de la obstrucción de la rama biliopan-
creática que, dada su particular situación anatómica y fun-
cional, no produce ningún signo clínico ni radiológico
específico. Sin embargo, puede dar lugar a pancreatitis
aguda, que es más probable y de instauración más rápida
cuando la obstrucción es más proximal. Cualquier dolor
abdominal agudo que haga sospechar de esta complicación
debe llevar a buscar de inmediato una distensión del duo-
deno y del yeyuno proximal (mediante tomografía compu-
tarizada), y a hacer análisis para descartar niveles séricos
elevados de amilasa y bilirrubina. Si se presentan uno o
más de estos signos, es obligatorio proceder inmediata-
mente a laparotomía.46
Z COMPLICACIONES TARDÍAS ESPECÍFICAS
Anemia
La exclusión del principal lugar de absorción de hierro en
el tracto digestivo puede producir anemia ferropénica.
Más raramente, la anemia puede deberse a déficit de ácido
fólico y, de modo excepcional, a déficit de vitamina B12 (el
test de Schilling da resultados normales en el período pre-
coz tras la DBP).11,47 En general, la anemia aparece en
pacientes tras DBP con hemorragia crónica fisiológica
(menstruación) o patológica (hemorroides, úlcera del esto-
ma). En la mayoría de los casos es microcítica, en menos
es normocítica y en muy pocos es macrocítica. La inciden-
cia general de anemia tras DBP en nuestra población esta-
ría alrededor del 40%, pero los suplementos periódicos
con hierro, ácido fólico o ambos, pueden reducir su inci-
dencia a menos del 5%. Con el tiempo cada vez se necesi-
tan menos suplementos.
246 Sección V • INTERVENCIONES

Tabla 29-6 COMPLICACIONES INMEDIATAS TRAS DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA

Mortalidad quirúrgica
Complicaciones generales
Complicaciones quirúrgicas
GEA, gastroenterostomía.
PRIMEROS 738 SUJETOS
JUNIO 1984-DICIEMBRE 1990
1,1%
3 paros cardíacos
3 embolias pulmonares
1 hipertermia maligna
1 infección de la herida
1,2%
5 embolias pulmonares
1 neumonía
3 tromboflebitis profundas
2,7%
2 fugas de la GEA
1 perforación gástrica
2 hemorragias intraperitoneales
6 dehiscencias de la herida
9 infecciones de la herida
SIGUIENTES 500 SUJETOS
DICIEMBRE 1990-OCTUBRE 1999
0,4%
1 embolia pulmonar
1 hemorragia de la GEA
0,2%
1 embolia pulmonar
1,2%
3 infecciones de la herida
2 dehiscencias de la herida
1 hemorragia intraperitoneal
ÚLTIMOS 500 SUJETOS
OCTUBRE 1999-JULIO 2003
0,4%
1 paro cardíaco
1 fuga de la GEA y fallo multiorgánico
0,4%
1 embolia pulmonar
1 tromboflebitis profunda
1,4%
2 hemorragias intraperitoneales
2 dehiscencias de la herida
3 infecciones de la herida

Úlcera del estoma de los pacientes diagnosticados en el segundo y tercer año ya

La DBP es un procedimiento potencialmente ulcerogéni-
co.48 Desde los primeros trabajos experimentales en perros,4
se ha preferido la gastrectomía distal a la derivación gástri-
ca,49 porque se creía que era más efectiva para prevenir la
úlcera del estoma50 y por la preocupación por la evolución
del estómago derivado.51
La incidencia de úlcera estomal fue inicialmente bastan-
te elevada (12,5% con la DBP mm), debido a la gran masa de
células parietales residuales. Teniendo en cuenta sólo las
úlceras diagnosticadas en los 2 primeros años postoperato-
rios para poder realizar comparaciones entre grupos, la inci-
dencia se redujo sucesivamente al 8,3% en los primeros
132 pacientes consecutivos sometidos a DBP AHS, simple-
mente por el menor tamaño del estómago.52 Algunos cam-
bios en la técnica quirúrgica, como preservar en la medida de
lo posible el ligamento gastrolienal, con sus fibras nerviosas
simpáticas,11 y el cambio de la gastroenterostomía termino-
terminal a terminolateral, estando esta última mejor vascu-
larizada y con menos tendencia a la estenosis,53 determinaron
una mayor mayor reducción (5,6% en los siguientes 650 casos).
En el siguiente grupo de 640 pacientes con AHS, operados
entre enero de 1991 y marzo de 1999, la incidencia de úlcera
estomal en los dos primeros años se redujo a un 3,4%, gracias
a la profilaxis con bloqueantes H2 orales54 durante el primer
año postoperatorio en pacientes de riesgo (v. más adelante).
Cuando se considera la totalidad de úlceras estomales
en los dos primeros grupos, está claro que fueron significa-
tivamente más frecuentes en varones (14,4%) que en mujeres
(5,2%). En comparación con los informes de artículos pre-
vios,6,7,51 la incidencia de úlcera estomal aparecía inalterada
por el consumo de alcohol, mayor en varones (aunque no
significativamente), por tabaquismo, y significativamente
aumentada (más en mujeres que en varones), por la asocia-
ción de alcohol y tabaquismo. Las úlceras estomales respon-
dieron bien al tratamiento médico (100% de curación con
bloqueantes H 2) y no mostraron tendencia a la recidiva,
siempre que el paciente se abstuviera de fumar.
Se obtuvo evidencia endoscópica de úlcera estomal en el
52% de los casos en el primer año postoperatorio, en el 26%
de los casos al segundo año y en el 22% de los casos, con una
frecuencia progresivamente menor, entre el tercer y décimo
año. Sin embargo, hay que tener en cuenta que: 1) la mayoría
habían tenido síntomas en el primer año; 2) la mayoría de los
pacientes diagnosticados mucho tiempo después de la ope-
ración habían sido tratados (una o más veces) previamente
por síntomas específicos; 3) muchos pacientes tratados una
o varias veces por síntomas específicos habían rechazado la
endoscopia; 4) en algunos casos los pacientes operados sin
diagnóstico endoscópico habían sido tratados con bloquean-
tes H2 por sus médicos de cabecera, y 5) a excepción de un
varón, todos los pacientes con síntomas específicos que apa-
recieron tras el segundo año postoperatorio eran fumadores
o fumadores y bebedores. La consideración de todos los
hechos previos nos lleva a las conclusiones de que, para los
pacientes sometidos a DBP que no son fumadores o fumado-
res y bebedores, el riesgo de desarrollar úlcera péptica se
limita fundamentalmente al primer año postoperatorio, y
que la incidencia real de úlcera estomal tras DBP es más
alta que la comunicada en los datos indicados.
La profilaxis oral con bloqueantes H 2 comenzó en 1991,
dado que alrededor de una quinta parte de las úlceras cura-
das en pacientes de los dos primeros grupos presentó este-
nosis de la GEA, que precisó dilatación endoscópica o revi-
sión quirúrgica con una gastrectomía más alta. Se optó por
utilizar ranitidina, debido al hecho de que se ha demostrado
que su absorción intestinal es normal.54 En un análisis pre-
vio,51 el tabaquismo parecía aumentar la incidencia de úlcera
estomal, más en mujeres que en varones, aunque no signifi-
cativamente. En consecuencia se administró tratamiento
profiláctico oral a todos los fumadores, mujeres y varones,
durante el primer año postoperatorio, y a las mujeres no
fumadoras sólo los 2 primeros meses. El resultado de esta
profilaxis fue una reducción en la incidencia de úlcera esto-
mal en todos los subgrupos (varones y mujeres, con o sin
consumo de alcohol y/o tabaco), que fue estadísticamente
significativa sólo para los varones no fumadores, en los que
no apareció úlcera en 56 sujetos operados durante un perío-
do de 8 años de seguimiento, mientras que la incidencia en
mujeres no fumadoras permaneció sin cambios. Las diferen-
cias presentes en los dos primeros grupos (varones frente a
mujeres y fumadores/bebedores frente a no fumadores/no
bebedores) siguieron siendo significativas en el grupo con
profilaxis, en el que la diferencia entre los varones fumado-
res y no fumadores se volvió significativa, evidentemente
debido a la desaparición de úlceras en el segundo subgrupo.

Concluimos que la profilaxis con bloqueantes H 2 (y, más
recientemente, con inhibidores de la bomba de protones)
debe administrarse a todos los pacientes tras DBP durante
el primer año postoperatorio. No aparecieron úlceras en las
51 mujeres no fumadoras operadas desde marzo de 1999,
cuando todos los pacientes operados empezaron a recibir
profilaxis durante el primer año postoperatorio, hasta julio
de 2001 (seguimiento mínimo de 2 años).
Desmineralización ósea
El duodeno y el yeyuno proximal son lugares selectivos para la
absorción de calcio. Sin embargo, nuestro estudio de la absor-
ción intestinal de calcio mostró una absorción media aparen-
temente suficiente en los 15 pacientes con dieta libre
(v. tabla 29-1).20 Es más, la absorción intestinal como valor
absoluto se correlacionaba positivamente con la ingesta (test
del rango de Kendall: P  0,03), lo que indica que, al contrario
que las grasas y la energía y al igual que las proteínas, el
aumento de la ingesta de calcio da lugar a un incremento de su
absorción. Por ello, se exhorta a todos nuestros pacientes a que
mantengan una ingesta de calcio de 2 g/día (con un suplemen-
to en pastillas, si es necesario), y se recomienda la ingesta de las
necesidades diarias de vitamina D y otras vitaminas y oligoele-
mentos de por vida. En estudios antiguos55,56 y recientes (datos
no publicados), los niveles en suero de vitamina D2 y D3 fueron
normales en casi todos nuestros sujetos sometidos a DBP.
Cuando investigamos la historia natural de la enferme-
dad ósea en pacientes obesos y sujetos operados que no
habían tomado suplementos en un intervalo de entre 1 y
10 años después de DBP, detectamos signos histomorfológi-
cos de desmineralización ósea moderada a grave (estudio
transversal en 252 biopsias óseas transilíacas tras doble mar-
cado con tetraciclina, 58 de las cuales se realizaron antes de
la cirugía) en el 28% de los pacientes obesos y el 62% de los
sujetos operados. Se hallaron niveles ligeramente bajos de
calcio en suero y niveles altos de fosfatasa alcalina en aproxi-
madamente el 20% de los sujetos del estudio, sin diferencias
significativas entre pacientes obesos y operados o entre
pacientes operados con y sin alteraciones óseas. Los niveles
de magnesio, fósforo y 25-hidroxivitamina D en sangre fue-
ron en general normales, tanto antes como después de la
intervención. La prevalencia y gravedad de la enfermedad
ósea metabólica (EOM) aumentó tras la DBP hasta el cuar-
to año (prevalencia: 16/58 preoperatoriamente, 15/21 a los
4 años, prueba de chi cuadrado: P  0,001; gravedad [sujetos
con EOM moderada o severa]: 7/58 preoperatoriamente;
8/21 a los 4 años; prueba de chi cuadrado: P  0,01), tras el
cual tendían a disminuir. El grado de mineralización a largo
plazo (6-10 años) no fue significativamente peor que el
observado antes de la intervención. Los pacientes con alte-
raciones preoperatorias más graves (los más ancianos y los
de más peso) mostraron mejorías importantes en el grado de
mineralización ósea comparado con los niveles preoperato-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rios (prevalencia de EOM moderada o severa en pacientes de
más de 45 años: 25% preoperatoriamente, 29% de 1 a 2 años,
33% de 3 a 5 años y 11% de 6 a 10 años; en pacientes con EPI
mayor de 120% estos valores fueron, respectivamente, 24%,
28%, 53% y 14%).11,55-57
Los datos histomorfológicos eran completamente com-
patibles con los hallazgos clínicos. Se observó dolor óseo atri-
buible a la desmineralización (con una rápida recuperación
tras el tratamiento con calcio, vitamina D sólo cuando fuera
necesario y difosfonato) en el 6% de los pacientes, general-
mente entre el segundo y quinto año postoperatorios (preva-
Capítulo 29 • Derivación biliopancreática 247
lencia máxima: 2,4% durante el cuarto año) y, de modo más
ocasional, a largo plazo (10-20 años). Hasta el momento se
han publicado cuatro casos de fracturas costales y un caso de
colapso vertebral en pacientes sometidos a DBP AHS.
La patogenia de la desmineralización ósea en pacientes
obesos no está clara. Los problemas óseos causados por la
DBP no parecen diferir sustancialmente de los que aparecen
en un porcentaje comprendido entre el 25% y el 35% de los
sujetos gastrectomizados con exclusión duodenal por úlcera
péptica,58-60 y en un tercio de los pacientes con derivación gás-
trica por obesidad.61 Con toda probabilidad, el mecanismo
consiste en una menor absorción de calcio que produce un
aumento en la liberación de paratohormona, que normalmen-
te es suficiente para normalizar los niveles séricos de calcio a
expensas del contenido óseo de calcio. Durante los primeros
años postoperatorios, el efecto adverso de la menor absorción
de calcio parece prevalecer sobre los efectos beneficiosos de la
pérdida de peso, mientras que a largo plazo sucede lo contra-
rio, siendo ello más evidente en los sujetos que presentan las
alteraciones preoperatorias más importantes. Recientemente
se ha sugerido que el bajo nivel de albúmina también puede
influir en la patogenia de EOM tras DBP.62
En nuestra experiencia, los suplementos orales de calcio
parecen prevenir y curar las alteraciones óseas producidas
por la EOM, como se ha comprobado por mineralometría
ósea computarizada. Sin embargo, también se ha de tener en
cuenta que, por un lado, la mayoría de nuestros pacientes
intervenidos no toma los suplementos de calcio recomenda-
dos o muy pocos desarrollan EOM grave y, por otro, los
problemas óseos producidos por la DBP parecen más graves
en EE. UU.63,64 Ello sugiere que existen grandes diferencias en
las necesidades y el metabolismo del calcio entre poblaciones
y entre individuos de una misma población. La síntesis de
vitamina D en la piel a distintas latitudes también puede
jugar un papel importante. Hay que recordar que los suple-
mentos de vitamina D parenteral no deben usarse en el tra-
tamiento de la EOM, a menos que se comprueben bajos
niveles séricos. En realidad, un exceso de vitamina D puede
producir daños óseos similares a los causados por su déficit.
Complicaciones neurológicas
La neuropatía periférica y la encefalopatía de Wernicke,
complicaciones tempranas producidas por una limitación
excesiva de la comida,65 prácticamente han desaparecido en
la actualidad (no se ha registrado ningún caso en los últimos
1703 pacientes consecutivos intervenidos de la serie total
con un seguimiento mínimo de 1 año) por la administración
precoz de grandes dosis de tiamina a los pacientes de riesgo,
es decir, aquellos con una ingesta de comida muy pequeña
en las primeras semanas postoperatorias.
Malnutrición proteica
Caracterizada por hipoalbuminemia, anemia, edema, aste-
nia y alopecia, la malnutrición proteica (MP) representa la
complicación específica tardía más seria de la DBP y su reso-
lución requiere generalmente de 2 a 3 semanas de alimenta-
ción parenteral.
Nuestro conocimiento de la patogenia de la MP tras
DBP ha mejorado considerablemente en los últimos años. La
absorción intestinal de proteínas (medida por medio de
albúmina I-125) se ha investigado al principio de la expe-
riencia clínica12 y el estudio se ha repetido tras completar la
fase de desarrollo17 y, de nuevo, más tarde,18 con resultados
248 Sección V • INTERVENCIONES
similares. Sin embargo, el 30% de malabsorción proteica
que se observó no parecía explicar por sí mismo el desarrollo
de MP. Una contribución determinante fue la aportada por
el estudio más reciente y completo de la absorción intestinal,
al que ya se ha aludido anteriormente.20 De hecho, la com-
paración entre la absorción intestinal de proteínas alimenta-
rias (73%) y la absorción aparente de nitrógeno (v. tabla 29-1)
reveló una pérdida media de nitrógeno endógeno de unos
5 g/día (es decir, aproximadamente 5 veces el valor normal).
La pérdida extra de nitrógeno que, debido a la longitud de
la RBP, no debería contener enzimas pancreáticas no reab-
sorbidas, podría representarse como un aumento en la des-
camación celular e, hipotéticamente, como una secreción
activa de albúmina, ambas producidas por la irritación cró-
nica causada por la malabsorción. Considerando como nor-
males unas necesidades de 40 g/día de proteínas y una pér-
dida de unos 6 g/día, las necesidades medias de proteínas
tras la DBP deberían ser unos 90 g/día, lo cual es bastante
razonable, teniendo en cuenta que los 15 sujetos de nuestro
estudio a largo plazo mantenían una ingesta diaria media
de 170 g.
Si se confirma a corto plazo, el aumento de pérdida de
nitrógeno endógeno, podría producir un impacto mucho
mayor en los primeros meses tras la DBP, cuando la limita-
ción forzosa de comida produce un balance negativo tanto
de energía como de nitrógeno, creando así un estado de mal-
nutrición proteica y energética (MPE). Como es sabido, hay
dos tipos de esta última: la forma marásmica (FM) y la forma
hipoalbuminémica (FHA). En la MPE FM, que representa
una adaptación metabólica a la inanición, hay un déficit tan-
to de energía como de nitrógeno. La hipoinsulinemia consi-
guiente favorece la lipólisis y la proteólisis de los músculos
esqueléticos que proporcionan aminoácidos para preservar
las reservas viscerales y la síntesis hepática de glucosa nece-
saria para el metabolismo cerebral, cardíaco y renal, y para
la oxidación de ácidos grasos. Ello, junto con el ahorro de
proteínas debido a un balance de energía negativo, asegura
la homeostasis energética y proteica. El resultado es una pér-
dida de peso debida a la reducción de tejido adiposo y masa
muscular en un estado de completo bienestar. En cambio, en
la MPE FHA, el déficit de nitrógeno se asocia con un apor-
te energético (de carbohidratos) normal o casi normal. El
proceso da lugar a una hiperinsulinemia, que inhibe tanto la
lipólisis como la proteólisis del músculo esquelético. No
pudiendo utilizar sus reservas de proteínas y en ausencia de
ahorro de proteínas, el organismo reduce la síntesis visceral
de proteínas, con las consiguientes hipoalbuminemia, ane-
mia e inmunodepresión. Se llega así a un estado de enferme-
dad grave, con peso corporal inalterado o aumentado, con la
misma cantidad de tejido adiposo y con una composición
corporal patológicamente modificada, con descenso de la
masa celular visceral y aumento del agua extracelular.
Durante el primer período subsiguiente a DBP, el man-
tenimiento de la homeostasis proteica, ya amenazado por el
balance negativo de energía y proteínas debido a la limita-
ción de comida, podría complicarse más aún a través de una
mayor pérdida de nitrógeno endógeno. Si los pacientes ope-
rados dedican su reducida capacidad de comer a alimentos
ricos en proteínas, deben compensar la pérdida y, como los
individuos con inanición, desarrollarán MPE FM, que es el
objetivo del procedimiento. Si, al contrario, comen princi-
palmente carbohidratos, la pérdida de nitrógeno hace que la
MPE FHA sea aún más grave que la que aparece en los casos
del kwashiorkor. Paradójicamente, la MPE FHA es más sua-
ve que en los que ingieren carbohidratos. Entre los dos
extremos, la MPE FHA de gravedad variable puede aparecer
en pacientes con ingesta mixta, dependiendo de: 1) en qué
medida sea menor la ingesta de proteínas que la pérdida de
proteínas, y 2) en qué medida la ingesta relativamente exce-
siva de energía prevenga la proteólisis del músculo esquelé-
tico y el ahorro de proteínas.
La presencia de una mayor pérdida de nitrógeno endó-
geno también explica la MP esporádica tardía que, aunque
rara, puede ocurrir en cualquier momento después de una
DBP y que está producida por una menor ingesta de comida
por cualquier motivo o por una diarrea prolongada debida
a enterocolitis inespecífica. La MP suele ser más grave en
esta última situación ya que, siendo el colon un lugar
importante de digestión y absorción de proteínas tras la
DBP,17 la absorción proteica puede verse más afectada que
la de carbohidratos.
El objetivo del tratamiento de la MP precoz, cuando
todavía hay un exceso de peso significativo, es cambiar la
MPE de FHA a FM, dando a los pacientes la posibilidad de
explotar sus reservas de energía y proteínas. Este estado se
logra anulando la ingesta de carbohidratos y, teniendo en
cuenta la ingesta de proteínas, administrando sólo aminoá-
cidos intravenosos en cantidad suficiente para compensar la
pérdida de proteínas endógenas. En contraste, el tratamien-
to para la MP tardía, cuando el peso corporal es normal o
casi normal, debe dirigirse a la eliminación de la MPE y la
restauración del estado nutricional normal mediante ali-
mentación parenteral, que incluye tanto el nitrógeno como
la energía necesarias para recuperar la reserva de aminoáci-
dos, restableciendo la condición anabólica y volviendo a sin-
tetizar las proteínas viscerales deficientes.
La patogenia de la MP tras DBP es, por tanto, multifac-
torial, dependiendo de algunas variables (biológicas) relacio-
nadas con la intervención (volumen gástrico, longitud de las
ramas intestinales, capacidad individual de absorción y adap-
tación intestinal, cantidad de pérdida de nitrógeno endóge-
no) y otras variables (psicológicas y ambientales) relaciona-
das con el paciente (hábitos alimentarios personales,
capacidad de adaptarlos a las necesidades, nivel socioeconó-
mico). En la mayoría de los casos la MP se limita a un solo
episodio que ocurre durante el primer o segundo año, al
predominar los factores relacionados con el paciente. La
aparición diferida de MP esporádica es cada vez menos fre-
cuente a medida que pasa el tiempo.66 Los factores relacio-
nados con la operación son de mayor importancia en la for-
ma recurrente de MP, que normalmente se debe a una
malabsorción excesiva y requiere un alargamiento de la rama
común. Rara vez se debe a una duración excesiva del meca-
nismo de limitación de comida (descenso permanente del
apetito y aparición de síndrome posprandial), normalmente
junto con una ingesta baja de proteínas, lo cual puede nece-
sitar una reparación del tránsito intestinal.6,67
Además del aumento en la pérdida de nitrógeno endó-
geno, con el correspondiente impacto en las necesidades
diarias de proteínas, otro fenómeno importante que actúa en
el mismo sentido es el sobrecrecimiento de la flora bacteria-
na del colon. Esta última no afectaría a las necesidades pro-
teicas si las proteínas no se absorbieran por la mucosa del
colon. Hemos demostrado que tanto en la DBP como en
sujetos intactos, el colon tiene capacidad de absorber alrede-
dor del 50% de una carga de 10 g de albúmina infundida
directamente al ciego.17 Esta capacidad de absorción es con-
siderable y se aprovecha al máximo en la DBP. Si tenemos en
cuenta que en el experimento anterior se administraba la
albúmina en bolo, mientras que en nuestro estudio de absor-

ción la fracción de los 60 g de proteínas de la comida no
absorbida en el intestino delgado alcanzaba el ciego diluida
por el tránsito intestinal, debemos concluir que el colon es
un lugar muy importante para la absorción de proteínas en
la DBP. Por tanto, el sobrecrecimiento de la flora bacteriana,
cuya síntesis ocurre parcial o totalmente a expensas de las
proteínas alimentarias que han escapado a la absorción en el
intestino delgado, reduce la absorción de proteínas por la
mucosa del colon, aumentando así la malabsorción proteica
y las necesidades de proteínas.
Es interesante observar que en la DBP hay una especie
de mecanismo de compensación entre la mayor pérdida de
nitrógeno endógeno y el sobrecrecimiento bacteriano, por
un lado, ambos debidos a la malabsorción y ambos causando un
aumento en las necesidades de proteínas, y, por otro de com-
pensación de la ingesta alimentaria, que ejerce una acción
protectora contra la malnutrición proteica. En realidad, los
sujetos sometidos a DBP que comen más, con mayor malab-
sorción, tienen una probabilidad más elevada de experimen-
tar pérdida de nitrógeno endógeno y sobrecrecimiento bac-
teriano en el colon, aunque ello se compensa con una mayor
ingesta de proteínas. Por el contrario, los sujetos sometidos
a DBP que comen menos tienen una probabilidad menor de
que concurran en ellos estos dos factores que harían
aumentar las necesidades proteicas. Evidentemente, este
fenómeno no favorece a los sujetos con mayor ingesta de ali-
mento pobre en proteínas.
Z COMPLICACIONES TARDÍAS MENORES
O POCO FRECUENTES
Entre los 1555 pacientes sometidos a DBP AHS con un
seguimiento mínimo de 2 años, se observaron o publicaron
las siguientes complicaciones menores o excepcionales:
67 (4,3%) casos de hemorroides, 28 (1,8%) casos de fisuras
anales, 6 (0,4%) casos de absceso perianal, 53 (3,4%) casos de
acné, 10 (0,6%) casos de furunculosis inguinoperineal,
41 (2,6%) casos de ceguera nocturna, 4 casos de lipotimia
debida a hipoglucemia, 2 casos de síndrome de vaciamiento
rápido transitorio, 1 caso de artritis por derivación intestinal
y 1 caso de íleo biliar.
La halitosis tras la DBP puede deberse bien al estanca-
miento de los alimentos en un estómago virtualmente aclorhí-
drico, lo que puede evitarse mediante una ejecución correcta
de la gastroenterostomía, o bien a la espiración pulmonar de
sustancias malolientes resultantes de la malabsorción, que
puede tratarse con la administración oral de enzimas pan-
creáticas. Este efecto colateral indeseable se ha vuelto menos
común en nuestra serie, afectando a menos del 5% de los
pacientes operados.
La DBP produce hiperabsorción de oxalato, pero no
hiperoxaluria, aunque la excreción urinaria de oxalato en
pacientes operados es significativamente más alta que en los
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de controles.68 El procedimiento podría por ello considerar-
se una causa remota de formación de cálculos renales,
teniendo en cuenta que ni siquiera la hiperoxaluria puede
causar esta complicación en ausencia de cofactores, el pri-
mero de los cuales es un descenso del volumen de orina
como resultado de la deshidratación. La incidencia de cálcu-
los renales en nuestra serie (5 de 1555, el 0,3%) no difiere de
la de la población general. Obtuvimos 32 biopsias renales
por aspiración en relaparotomías a largo plazo en pacientes
con DBP y no se pudo demostrar ninguna alteración micros-
cópica ni ultraestructural (datos personales no publicados:
Capítulo 29 • Derivación biliopancreática 249
estudio en colaboración con el Dr. Thomas Stanley, VA
Hospital, Los Angeles, 1984).
Z MORTALIDAD TARDÍA
La mortalidad tardía específica fue de 3 casos de malnutri-
ción proteica (mal tratada en otro sitio) y de 1 caso de ence-
falopatía de Wernicke. La mortalidad semiespecífica (es
decir, aquella en la que la intervención se considera una cau-
sa remota de la muerte) incluía 6 casos de cirrosis alcohólica
(el efecto farmacológico del alcohol se ve aumentado por la
gastrectomía distal debido a una absorción intestinal más
rápida) y 4 casos de obstrucción de la rama biliopancreática
(sin diagnosticar o no diagnosticada a tiempo).
Z ALARGAMIENTOS Y REPARACIONES
A excepción de 8 casos que requirieron una gastrectomía
más alta requerida por estenosis de la GEA tras úlcera esto-
mal, casi todas las reoperaciones específicas tardías tras la
DBP consistieron en alargamientos de la rama común o
reparaciones del tránsito intestinal por malnutrición protei-
ca (con o sin problemas añadidos). Puesto que ambas reope-
raciones suelen llevarse a cabo para corregir un efecto exce-
sivo de la operación original, e implican una modificación
permanente de la absorción intestinal, es crucial asegurarse
de que los mecanismos de adaptación intestinal se han com-
pletado, lo cual requiere al menos 1 año. Si los problemas
persisten, la reintervención está indicada y el riesgo de rein-
tervenir prematuramente, con una sobrecorrección y una
ganancia de peso indebida resultantes, es mínimo.
El alargamiento de la rama común está indicado siempre
que una MP recurrente aparezca en un sujeto con DBP con una
ingesta de comida normal. En este caso, la MP se debe a
una absorción intestinal de proteínas insuficiente, ya sea absolu-
ta (insuficiente capacidad de absorción por unidad de longitud
intestinal, tránsito intestinal demasiado rápido por un estómago
demasiado pequeño) o relativa (contenido insuficiente en proteí-
nas en la comida ingerida, pérdida excesiva de nitrógeno endó-
geno). En ambos casos el objetivo de la revisión quirúrgica es
aumentar la absorción de proteínas. Dado que la absorción de
proteínas tras la DBP depende principalmente de la longitud
intestinal total de la GEA a la VIC, el alargamiento de la rama
común para corregir la MP recurrente debe realizarse a costa de
la rama biliopancreática. Según nuestra experiencia, la longitud
efectiva en todos los casos es de 150 cm, con resultado de un
total del 400 cm de intestino delgado en el tracto digestivo.
El número total de revisiones en los 1639 sujetos some-
tidos a DBP AHS, con un seguimiento mínimo de 1 año, fue
de 112 o 6,8%; 77 (4,7%) fueron alargamientos de la rama
común y 35 (2,1%) fueron reparaciones del tránsito intesti-
nal. Al considerar tres grupos al principio de la evolución
tras DBP AHS, la tasa de revisiones en estos tres grupos de
192, 430 y 429 pacientes fue, respectivamente del 10,4%
(alargamientos 8,3%, reparaciones 2,1%); del 11,2% (alarga-
mientos 7,9%, reparaciones 3,3%) y del 8,1% (alargamientos
5,5%, reparaciones 2,6%).
Z EVALUACIÓN
Para valorar los resultados de la DBP de acuerdo con los
criterios del Bariatric Analysis and Reporting Outcome System,70
250 Sección V • INTERVENCIONES
en diciembre de 2000 enviamos un cuestionario a los prime-
ros 1800 pacientes consecutivos sometidos a DBP AHS con
un seguimiento mínimo de 2 años (máximo 16 años). La tasa
de respuestas fue del 51%. La puntuación total media fue
5,1  2,2, lo que representa un muy buen resultado; el 3% de
los pacientes se clasificó como «fracaso», mientras que los
resultados fueron «regulares» en el 11%, «buenos» en el
23%, «muy buenos» en el 40% y «excelentes» en el 23% de
los casos.
Z CONCLUSIÓN
Los estudios llevados a cabo durante los últimos años han
aumentado en gran medida nuestro conocimiento de la
fisiología de la DBP. Toda esa información nos ha permitido
hacer un mejor uso del procedimiento, mejorando su renta-
bilidad considerablemente.
La DBP es el procedimiento más efectivo para el trata-
miento quirúrgico de la obesidad. Como cualquier otra arma
poderosa, puede ser peligrosa si se utiliza indebidamente.
Tras 27 años de investigación cuidadosa y experiencia clíni-
ca se ha convertido, en nuestras manos, en una operación
muy segura. La curva de aprendizaje ha sido muy prolonga-
da, fundamentándose en un proceso de adaptación constan-
te de la operación a las características individuales de cada
paciente, de forma que se pudieran lograr resultados ópti-
mos de pérdida de peso con bajo riesgo de complicaciones
nutricionales, y de manera que se admitiera una menor pér-
dida de peso en los pacientes que cumplían en menor medida
con los requerimientos postoperatorios, minimizando así los
potenciales problemas nutricionales.
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 30
Derivación biliopancreática
con cruce duodenal
Douglas S. Hess, M.D.
Entre los años setenta y ochenta se demostró que muchas
operaciones puramente restrictivas fracasaban, al igual que
las modificaciones y las reintervenciones basadas en la res-
tricción. Así comenzó la búsqueda de un procedimiento que
tuviera mejores resultados a largo plazo y menos fracasos, es
decir, menos casos de recuperación del peso. La derivación
biliopancreática con cruce duodenal (DBP/CD) se realizó por
primera vez en 1998 como reintervención en un paciente en el
que fracasó un procedimiento restrictivo.1 La DBP/CD incor-
pora dos procedimientos distintos: la derivación biliopan-
creática (DBP), que se había consolidado desde su introduc-
ción por el Dr. Scopinaro en 1976,2 y el cruce duodenal (CD),
introducido por el Dr. DeMeester en 1987.3
Al principio, la DBP de Scopinaro se utilizaba sólo para
reintervenciones en procedimientos restrictivos fallidos, con
la esperanza de obtener mejores resultados a largo plazo. Se
usaba la DBP convencional, incluidos unos pocos casos sin
gastrectomía distal. La DBP sin gastrectomía causaba úlce-
ras y estenosis y muchas veces tenía que deshacerse. La DBP
con gastrectomía presentaba sus propios problemas, deriva-
dos principalmente del componente distal de la gastrecto-
mía. Las densas adherencias halladas en el área superior del
estómago de pacientes previamente grapados dificultaba la
colocación de las anastomosis, y en ocasiones se formaban
úlceras en el lugar de la anastomosis en el estómago superior.
Además, a veces el paciente quedaba con un molesto síndro-
me de vaciamiento rápido. Estos problemas incitaron a bus-
car un método para anastomosar el intestino delgado al duo-
deno o al estómago inferior, lejos del lugar de la cirugía
previa, para reducir la posibilidad de complicaciones.
La revisión de la bibliografía sacó a la luz un artículo de
DeMeester que describía el CD.3 La técnica fue desarrollada
para tratar el reflujo gastroduodenal, tras el éxito experimental
en un grupo de 29 perros Mann-Williamson. En ese experi-
mento, DeMeester observó que dejando una pequeña porción
de duodeno proximal unido al píloro, la incidencia de forma-
ción de úlceras se reducía significativamente. Comparó dos gru-
pos: unos con anastomosis directas con el píloro con dos longi-
tudes distintas de yeyuno y otros con porciones del duodeno
proximal dejadas en su sitio con dos longitudes distintas de
yeyuno. Los grupos con el segmento proximal del duodeno en
su sitio experimentaron una marcada reducción de las úlceras y
las perforaciones. DeMeester aplicó con éxito este conocimien-
to a su práctica clínica en pacientes con reflujo gastroduodenal.
252
Este mismo cruce duodenal fue incorporado a la DBP por
el Dr. Hess, creando una operación bariátrica híbrida, la deri-
vación biliopancreática con cruce duodenal. Se esperaba que
este nuevo procedimiento ofreciera los beneficios de ambos
procedimientos: la adecuada pérdida de peso a largo plazo de
la DBP y la reducción de las úlceras marginales y el síndrome
de vaciamiento rápido con la incorporación del CD.
El primer paciente al que se realizó la DBP/CD fue un
hombre de 56 años que se había sometido a una gastroplastia
transversal 9 años antes, en 1979, cuando pesaba 166 kg. En
1998, cuando se le practicó la DBP/CD, había ganado peso
hasta un nivel de 206 kg y tenía un índice de masa corporal
(IMC) de 61 kg/m 2. Además estaba desarrollando una insu-
ficiencia cardíaca. Se le realizó una gastrectomía vertical del
70% para crear una restricción gástrica moderada con un
volumen gástrico de 200 mL. La rama alimentaria tenía una
longitud total de 275 cm, de la cual los 75 cm distales forma-
ban el canal común. 17 años después de la DBP/CD, mante-
nía un peso de 100 kg con un IMC de 29 kg/m2.
Tras realizar varias de estas reintervenciones, con buena
pérdida de peso y satisfacción por parte del paciente, la DBP/CD
se convirtió en el procedimiento de elección para todos los
pacientes bariátricos, ya fuera en operaciones primarias o en
reintervenciones. En noviembre de 2004 se habían realizado
1402 cirugías, de las cuales 159 eran reintervenciones. Hasta
hoy, la técnica quirúrgica y los parámetros han permanecido
prácticamente iguales que en la primera DBP/CD.
Z RAZONES PARA EL CRUCE DUODENAL
El CD se ha consolidado como un procedimiento viable para
combatir la tasa relativamente elevada de úlceras marginales
tras una anastomosis más distal en Y de Roux. Como en los
perros de DeMeester, los pacientes tras DBP en los que se
dejaban en su sitio el píloro y un segmento del duodeno
tenían una menor incidencia de úlceras. La tasa de compli-
caciones por úlceras es de 0,3%, frente al 3% en la DBP
convencional. La gastrectomía vertical realizada junto con
el CD retira gran parte del fondo gástrico productor de áci-
do, reduciendo así las úlceras marginales.
Dejando el píloro y una pequeña porción de duodeno en
el tracto digestivo, la DBP/CD es, además, más reversible
funcionalmente que la DBP convencional. Es más, el propio

píloro del paciente sigue controlando el vaciamiento gástrico.
Ello elimina el síndrome del dumping, un problema que apa-
rece frecuentemente en pacientes con derivaciones sin CD.
Razonamientos detrás del uso
de un procedimiento complejo
La cirugía bariátrica puede dividirse en tres categorías gene-
rales: restrictiva, malabsortiva y de combinación de ambas.
Los anillados y grapados gástricos son restrictivos; las deri-
vaciones gástricas de rama corta en Y de Roux son predomi-
nantemente restrictivos, con un elemento insignificante de
malabsorción, y la DBP/CD, la DBP y la derivación gástrica
con rama larga en Y de Roux son ejemplos de cirugías com-
binadas. La derivación yeyunoileal puramente malabsortiva
ya no se realiza hoy en día, por sus múltiples complicaciones
y sus efectos adversos.
Los procedimientos de cirugía bariátrica también se
pueden clasificar como simples o complejos. En realidad,
ninguna cirugía bariátrica es verdaderamente simple o sin
complicaciones ocasionales. De todas formas, los proce-
dimientos restrictivos se consideran relativamente simples,
mientras que los combinados, como la DBP/CD, se conside-
ran complejos.
La pérdida de peso a largo plazo y la reducción de pato-
logías asociadas con la obesidad grave son importantes obje-
tivos a tener en cuenta. La técnica quirúrgica inicial para
abordar la obesidad de un paciente constituye el elemento
decisivo para la consecución del éxito, por lo que la elección
de la misma debe realizarse con la máxima atención. Los
procedimientos más simples quirúrgicamente pueden ser
más fáciles de realizar y tener una tasa de complicaciones
relativamente baja, pero suelen fracasar a largo plazo, requi-
riendo un mayor número de reintervenciones, que plantean
nuevas dificultades y mayores riesgos. Una técnica más com-
pleja y difícil, como la DBP/CD, puede ser la mejor elección
para las operaciones primarias. Tal afirmación es válida no
sólo para el paciente con obesidad supermórbida, que a
PROMEDIO DE GLUCOSA EN SUERO Y PÉRDIDA DE PESO
EN 105 PACIENTES CON OBESIDAD MÓRBIDA
250
200
150
mg/dL
Figura 30-1 Promedio de glucosa
sérica y pérdida de peso en 105 pa-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cientes con obesidad mórbida.
100
50
0 0
Inicio 6 12
Capítulo 30 • Derivación biliopancreática con cruce duodenal 253
menudo corre un peligro más inmediato y para el que la
pérdida de peso mantenida es vital, sino también para el
paciente con obesidad mórbida que puede pasar a ser super-
mórbida si no se realiza el tratamiento más efectivo a largo
plazo (como en el paciente mencionado anteriormente).
La DBP/CD es un procedimiento complejo, que nece-
sita un seguimiento estrecho por parte del médico y una
completa disposición por parte del paciente que asegure el
cumplimiento de pautas como la toma de vitaminas y otros
suplementos durante el resto de su vida. En cualquier caso,
partiendo del franco compromiso de médico y paciente, las
ventajas de la DPB/CD son numerosas. Si la gastrectomía se
realiza adecuadamente, rara vez se necesita volver a operar
en la complicada zona del estómago, incluso en casos de
revisiones tardías y reversiones. Además, muchas patologías
asociadas, como la hipertensión, la hipercolesterolemia y la
artritis en las articulaciones que soportan el peso corporal,
mejoran o desaparecen con tasas más altas que con los pro-
cedimientos menos complejos. Los datos actuales para los
pacientes sometidos a DBP/CD con diabetes tipo II regis-
tran una tasa del 98%, es decir, una tasa de euglucemia
(v. figura 30-1). La apnea del sueño y los síndromes de hipo-
ventilación también son eliminados con la DBP/CD, y los
pacientes están por lo general más satisfechos que los que se
someten a otras intervenciones.
El componente malabsortivo de la DBP/CD se relacio-
na principalmente con la malabsorción lipídica y depende de
la longitud del canal común formado en la rama alimentaria
distal. La longitud de la rama alimentaria afecta sobre todo
a la absorción de proteínas y, en cierto grado, a la de carbo-
hidratos. Estas dos ramas se construyen cuidadosamente.
En lugar de usar una medida convencional para todos los
pacientes, un rasgo singular de la DBP/CD es que utiliza
una fórmula específica, al tiempo que tiene en cuenta los
factores individuales de cada paciente a la hora de determi-
nar la longitud de los canales.
Una diferencia vital entre la DBP convencional y la
DBP/CD es el tratamiento quirúrgico del estómago del
100
90
80
% de pérdida de peso excesiva
70
Glucosa 60
Pérdida
de peso 50
40
30
20
10
18 24 30 36 42 48 54 60 72
Tiempo (meses)
254 Sección V • INTERVENCIONES
paciente. La DBP y otros procedimientos implican una
gastrectomía distal, mientras que el componente restricti-
vo de la DBP/CD se logra mediante gastrectomía vertical.
El estómago nuevamente creado en una DBP/CD conti-
nuará funcionando normalmente, ya que el píloro perma-
nece intacto. Aunque la porción de estómago extirpado no
puede sustituirse, el estómago sobrante es lo bastante
grande como para funcionar normalmente, incluso en el
caso poco probable de que fuera necesario revertir el intes-
tino delgado.
El canal común se construye de 50, 75 o 100 cm. Se
tienen en cuenta la edad, el sexo, el peso y las enfermedades
asociadas a la hora de decidir cuál de las tres longitudes se
usará cuando las medidas reales estén entre estas cifras.
Si las ramas son demasionado cortas puede desarrollarse
un déficit de proteínas. El objetivo es formar una rama ali-
mentaria lo bastante larga para una absorción adecuada de
proteínas, pero no tanto que pueda impedir una pérdida
satisfactoria de peso. Es primordial que las longitudes de las
ramas sean de la longitud adecuada en la DBP/CD, y por ello
se necesitan mediciones exactas para conseguir buenos
resultados.
Al plantear la cirugía bariátrica hay que centrarse en los
resultados a largo plazo, incluyendo posibles reversiones,
revisiones y complicaciones. La tasa de revisión tras la DBP/CD
es menor que la de otros procedimientos más complejos. Las
revisiones que se realizan casi siempre son en la zona del
intestino delgado, conllevando un simple acortamiento o
alargamiento de la Y de Roux distal. No incluyen el área más
complicada del estómago entre el hígado, el bazo y el dia-
fragma, en el espacio superior izquierdo del abdomen. Es
habitual que un estómago previamente operado presente
adherencias, que pueden ser importantes, dificultando las
operaciones posteriores. Aunque rara vez son necesarias,
las reversiones de la porción de la derivación del procedi-
miento pueden llevarse a cabo fácilmente mediante una
anastomosis laterolateral del intestino delgado proximal.
El objetivo de la cirugía bariátrica compleja es crear una
nueva configuración gastrointestinal con la que el paciente
pueda vivir cómodamente, mientras se atacan la obesidad,
sus efectos debilitantes y sus riesgos. La DBP/CD ofrece
unos excelentes resultados de pérdida de peso a largo plazo,
elimina las patologías comórbidas y presenta una tasa relati-
vamente baja de complicaciones y un elevado grado de satis-
facción por parte del paciente. Muchos cirujanos coinciden
en que los resultados favorables a largo plazo que se obtienen
con este procedimiento más complejo compensan los riesgos
e inconvenientes que le son inherentes.
Z SELECCIÓN DE PACIENTES Y ESTUDIO
PREOPERATORIO
Primera visita
La primera visita con un futuro paciente de cirugía
bariátrica es esencial y constituye la primera oportuni-
dad para educarlo y comprobar si es idóneo para la cirugía.
Generalmente, el futuro paciente ya ha decidido someterse
a la cirugía cuando llega a su primera visita. Sin embargo,
en algunas ocasiones el paciente cambia de opinión o no se
considera un buen candidato. Todos los pacientes deben
reunir las condiciones normalizadas de obesidad mórbida
(45,5 kg por encima del peso ideal) para poder considerar la
cirugía bariátrica. Como norma se suele recibir a tres veces
más mujeres que varones, y el IMC medio de los pacientes
está por encima de 50 kg/m 2 (v. tabla 30-1).
La cita inicial se programa por la mañana y se advierte
por adelantado al paciente que el primer chequeo llevará
gran parte del día. A su llegada, la enfermera lo medirá y
pesará, le tomará una fotografía y elaborará una historia
clínica para que el médico pueda disponer de ella más tar-
de. Luego el paciente visualiza un vídeo de 45 minutos
explicando el procedimiento quirúrgico, los resultados
esperados, sus riesgos y sus posibles complicaciones.
Después de que el paciente vea el vídeo, se le presenta al
cirujano, que vuelve a revisar el procedimiento y contesta
a las preguntas del paciente. Es importante que el cirujano
explique al paciente todo lo relacionado con la cirugía,
incluyendo tanto la relativa complejidad del procedimiento
como sus ventajas. Hay que advertirle del compromiso y
colaboración que se esperan de él. Si ambas partes están de
acuerdo en que hay que realizar la cirugía, el nombre del
paciente se programa para quirófano. Se escribe una carta
a la compañía de seguros y se entrega una copia al paciente.
También debe animársele para que asista a reuniones de
apoyo mensuales, tanto antes como después de la cirugía,
para hablar con otros pacientes y aclarar sus dudas. La con-
sulta inicial con el cirujano se graba en vídeo y se conserva
como registro permanente.
Presentación en el hospital y estudios preoperatorios
Tras la consulta inicial se procede a obtener una analítica
básica, con hemograma completo y bioquímica, incluyendo
un estudio de hormonas tiroideas y corticoesteroideas.
También se lleva a cabo una exploración cardiológica que
incluya un electrocardiograma. Se programan para otro día
una radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar y
radiografías del tubo digestivo superior y de la vesícula
biliar.
El estudio preoperatorio, incluyendo las pruebas diag-
nósticas, es crucial en el proceso de caloración selectiva y
es un medio decisivo para detectar anomalías y enfermeda-
des que necesiten ser tratadas antes de la cirugía. Los
pacientes normalmente ingresan en el hospital el día antes
de la cirugía, habiendo sido ya sometidos a la mayoría de las
pruebas preoperatorias. Una vez instalados se entrevistan
con el anestesista y un internista, y se prepara el intestino
para la cirugía.
Se administra a los pacientes un anticoagulante intra-
muscular la noche del ingreso y todas las noches siguientes
durante la estancia en el hospital. El fármaco se administra
al final de la tarde, para que la capacidad de coagulación esté
más baja a la mañana siguiente, cuando se inserte el catéter
epidural antes de la cirugía.
Tabla 30-1 DEMOGRAFÍA DE LOS PACIENTES
SOMETIDOS A CIRUGÍA BARIÁTRICA
PRIMARIA: PROMEDIOS
ANTES DE LA CIRUGÍA
Hombres/mujeres 310/932
Edad en años 33,9 (14-65)
Peso inicial (kg) 143 (89-303)
Porcentaje de peso ideal 226 (147-400)
Índice de masa corporal 50,9 (35-88)
Exceso de peso (kg) 79,7 (39-228)
n ⫽ 1243.
 Capítulo 30 • Derivación biliopancreática con cruce duodenal
Z DETALLES DEL PROCEDIMIENTO
Tras aplicar anestesia general, se practica una incisión en la
línea media desde el xifoides hasta el ombligo. Se coloca un
retractor de Gómez y se explora el abdomen. El procedi-
miento comienza con una extirpación rutinaria del apéndice
que se efectúa en primer lugar porque facilita la medición
inicial del intestino.
Después se mide todo el intestino delgado a lo largo
del borde antimesentérico, estirándolo completamente con
dos pinzas de Pennington, desde el ciego hasta el ligamen-
to de Treitz (v. figura 30-2). Utilizando una regla metálica
y expresando con valores en centímetros, la enfermera ayu-
dante anota el total de las mediciones. Se colocan varias
suturas de seda en el borde del intestino, en la localización
estimada del canal común proximal y de la rama alimenta-
ria distal. Las medidas se ajustan tras la medición total del
intestino. La longitud de la rama alimentaria se calcula
multiplicando la longitud total del intestino delgado por el
40%. El canal común es la porción distal de la rama ali-
mentaria, equivalente al 10% de la longitud total del intes-
tino delgado. La rama biliopancreática se une al íleon
mediante una anastomosis terminolateral en el punto
proximal del canal común. La rama alimentaria se constru-
ye en tramos de 25 cm, intentando que la longitud final sea
el punto más cercano al 40% de la longitud total. Lo más
habitual es que la longitud del canal alimentario sea de 250,
275, 300 o 325 cm. En pacientes con un intestino delgado
inusualmente corto o largo, pueden usarse longitudes de
225 o 350 cm. El canal común debe medir 50, 75 o 100 cm,
eligiendo en cada caso la medida que se aproxime más al
10% de la longitud total del intestino delgado. No se usa
anestesia epidural, al menos hasta que se hayan completado
las mediciones, ya que puede provocar espasmos en el
intestino delgado.
La posición de la mesa se pasa de Trendelenburg lige-
ra o plana a una posición de Trendelenburg inversa, para
un mejor acceso al abdomen superior. Los ligamentos
triangular izquierdo y falciforme del hígado se inciden
Figura 30-2 Medición del intestino
delgado.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
255
para poder apartar el hígado del estómago. El hígado se
sujeta con gasas y con retractor. Seccionando algunos
vasos gástricos cortos a nivel de la curvatura mayor del
estómago, el cirujano accede a la transcavidad de los epi-
plones. Usando un cauterio o un instrumento cortante, se
seccionan todos los vasos gástricos cortos, desde el píloro
hasta el esófago, liberando toda la zona de la curvatura
mayor y la pared posterior del estómago y eliminando
cualquier adherencia. Se seccionan los vasos sanguíneos
del duodeno a lo largo del lado de la curvatura mayor a
unos 5 cm distales al píloro, y en este momento se pasa un
drenaje de Penrose alrededor del duodeno. Si se realiza
una maniobra parcial de Kocher se puede palpar el área
del drenaje de Penrose para asegurarnos de que está
proximal al colédoco y a la ampolla de Vater. En esta zona
hay que localizar cuidadosamente el colédoco y evitarlo,
porque cualquier daño podría provocar serias complica-
ciones. Se retira la sonda nasogástrica y se introduce en el
estómago un dilatador de 40F, que usaremos como medi-
da, a lo largo de la curvatura menor, y a través del píloro
en el duodeno. Un ayudante sujeta el lado de la curvatura
menor del estómago con pinzas de Babcock, hacia arriba
y a la izquierda.
Se mide el estómago nuevo colocando verticalmente
una grapadora de 10 mm a lo largo del lado derecho del dila-
tador, a una distancia equivalente al ancho de un dedo o
dedo y medio. Empezando desde el estómago distal, a unos
centímetros en sentido proximal al píloro, se repite el grapa-
do tres o cuatro veces, según sea necesario, para extirpar
todo el lado de la curvatura mayor del estómago. Hay que
tener cuidado con la parte en forma del estómago que pre-
senta forma de J porque puede estrecharse demasiado en este
punto. Los puntos sangrantes a lo largo de la fila de grapas
se suturan con puntos de seda en forma de ocho. Después se
invierte la fila de grapas con una sutura continua, usando la
técnica de Lambert. Se retira el dilatador y se secciona el
duodeno con una grapadora a unos 4 o 5 cm distal al píloro
(v. figuras 30-3 y 30-4). La sonda nasogástrica se reintrodu-
ce en el estómago.
256 Sección V • INTERVENCIONES
Dilatador de 40 French
Grapadora de 100 mm
Figura 30-3 Grapado del estómago.
Se mide el volumen del estómago, llenándolo con
solución salina y azul de metileno. Presionando el esófago
con la mano se evita el reflujo de la solución salina. No se
realiza una disección alrededor del esófago. Cuando el
estómago está completamente distendido se retira la solu-
ción salina y se mide. Esta medida, añadiéndole 10 mL, se
considera el volumen del estómago. El cirujano también
ha de comprobar que no haya ninguna fuga.
El intestino delgado, que se había marcado previamen-
te desde la rama alimentaria, se somete a sección transver-
sal con una grapadora, y se divide el mesenterio usando un
cauterio o instrumento cortante todo recto hacia abajo,
hasta que se pueda movilizar el íleon distal (v. figura 30-5).
Para evitar la posible conexión de una rama equivocada al
duodeno, tanto el borde distal como el proximal secciona-
dos deben marcarse en todas las intervenciones. El cabo
proximal del íleon distal se lleva hacia arriba y retrocólica-
mente a la derecha para alcanzar el resto de duodeno de 3 o
4 cm que sigue unido al píloro. Se anastomosa al duodeno
de forma terminoterminal, usando un anillo anastomótico
Estómago de 100 cm3
Extirpar
Suturas
de Lembert
Duodeno de 3-4 cm
Hígado
Páncreas
Figura 30-4 El estómago se extirpa y el duodeno se secciona.
Rama
alimentaria Rama biliopancreática
Figura 30-5 Sección transversal del intestino delgado para formar la
rama alimentaria y la rama biliopancreática.
de Valtrac, generalmente con una abertura de 1,5 mm y
con un diámetro de 25 mm. Si el duodeno del paciente es
más grande de lo habitual, el anillo de Valtrac puede tener
2 mm de abertura y 28 mm de diámetro. Tras formar la
anastomosis duodenoileal, el cirujano debe seguir el íleon
hacia abajo hasta el ciego para asegurarse de que se ha
conectado la rama correcta al duodeno. Si durante la inter-
vención se descubre que por error se ha unido una rama
incorrecta al duodeno, puede corregirse con bastante faci-
lidad. Si no se descubre durante la cirugía dará lugar a gra-
ves complicaciones.
La anastomosis del duodeno y el íleon también puede
ser terminoterminal, realizándola al menos a 25 mm para
prevenir estenosis. Una estenosis en esta área reduce la
capacidad del paciente para ingerir proteínas y aumenta
la probabilidad de que se formen úlceras, aumentando
así la estenosis. Una ingesta adecuada de proteínas es fun-
damental para el éxito definitivo de la DBP/CD, así que es
importante que el cirujano tome las medidas idóneas para
prevenir la formación de estenosis. Otra posible complica-
ción que hay que evitar en este momento es la obstrucción
alta del intestino delgado, que provendría del retorcimien-
to accidental del íleon mientras se pasa por debajo del
colon.
Tras completar la anastomosis del íleon distal al duo-
deno se sutura el mesenterio a la pared peritoneal poste-
rior para prevenir las hernias internas. El extremo distal
del íleon proximal se lleva distalmente al área marcada
con anterioridad en el íleon distal y se realiza una anasto-
mosis terminolateral con un anillo anastomótico de
Valtrac (1,5 mm de abertura y 25 mm de diámetro).
Ambas anastomosis pueden suturarse a mano si el ciruja-
no lo prefiere. El mesenterio sobrante se cierra con una
sutura continua a la anastomosis. Luego se colocan va-
rias suturas discontinuas de seda al otro lado para un mejor
soporte del mesenterio del intestino delgado distal y así
evitar posibles hernias internas. Se cierra el abdomen y se
coloca un drenaje en el lecho de la vesícula biliar y el duo-
deno.
 Capítulo 30 • Derivación biliopancreática con cruce duodenal
Dieta postoperatoria
Durante un período de 3 o 4 semanas sólo se permite dieta
líquida rica en proteínas para dar lugar a una cicatrización
adecuada. Después se pasa gradualmente a una dieta blanda
y luego a una normal. Debe advertirse a los pacientes que a
medida que aumente su ingesta sólida, deben usar la mayor
parte de su volumen gástrico para proteínas, no para los car-
bohidratos, fácilmente absorbibles.
Procedimientos simultáneos
Son numerosos los procedimientos simultáneos que se
pueden llevar a cabo al mismo tiempo que este abordaje
quirúrgico. La apendicectomía rutinaria se realiza a todos
los pacientes que tienen apéndice. Esta práctica previene
la necesidad de una futura intervención de apendicitis y
elimina la posibilidad de que cualquier dolor o problemas
en el futuro que deriven de una complicación de la cirugía
puedan confundirse con una apendicitis. También se rea-
liza rutinariamente una colecistectomía a todos los
pacientes con vesícula biliar. Esto se hace porque los pa-
cientes bariátricos tienen un alto riesgo de desarrollar
cálculos biliares en el primer año postoperatorio si la vesí-
cula biliar se deja en su lugar. Si se considera necesario se
pueden realizar otros procedimientos simultáneos.
Z RESTRICCIÓN Y MALABSORCIÓN: RAZONES
PARA REALIZAR MEDICIONES PRECISAS
Malabsorción de lípidos y longitud del canal común
Las pruebas clínicas muestran una relación directa entre el
nivel de malabsorción de lípidos y la longitud de la rama
común. La DBP/CD interfiere con absorción de lípidos,
sobre todo derivando la bilis y las enzimas digestivas pan-
creáticas a la porción distal de la rama alimentaria, relativa-
mente corta y conocida como canal común. Si el canal
común se construye demasiado largo, la reducción en la
absorción de grasas no será suficiente para una adecuada
pérdida de peso. Si es excesivamente corto, el paciente puede
perder demasiado peso y con el tiempo necesitará una revi-
sión del procedimiento.
Para obtener un resultado óptimo, la longitud de las
ramas debe calcularse usando un porcentaje de la longi-
tud total del intestino delgado, medido desde el ciego
hasta el ligamento de Treitz. La longitud correcta para
la rama alimentaria es del 40% de la longitud total del
intestino delgado del paciente, y el canal común debe
medir aproximadamente el 10% de la longitud total
del intestino.
Las longitudes basadas en porcentajes facilitan una
pérdida de peso más coherente y fiable que las simples
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mediciones en centímetros, ya que la longitud total del
intestino delgado varía considerablemente de unos pacien-
tes a otros. Las medidas de la longitud total del intestino
delgado en una población de 1006 pacientes ilustran la
variación en las longitudes (v. tabla 30-2). La figura 30-6
contiene un gráfico que muestra 7 combinaciones distin-
tas de longitudes para los canales alimentario y común en
centímetros, todas ellas basadas en la fórmula del 10% y
del 40%. Demuestra unos buenos resultados de pérdida
de peso a largo plazo, casi los mismos para todas las com-
binaciones.
257
Tabla 30-2 LONGITUDES TOTALES
DEL INTESTINO DELGADO
NÚMERO LONGITUD LONGITUD LONGITUD
DE PACIENTES MÁXIMA MÍNIMA MEDIA (cm)
Mujeres 769 997 378 706
Varones 237 1187 497 776
Ambos 1006 1187 378 718
n ⫽ 1006.
La tabla 30-3 ilustra la variación significativa en por-
centajes de la longitud total del intestino delgado, que resul-
ta de usar medidas convencionales en centímetros para crear
la misma longitud de rama alimentaria en todos los pacien-
tes. Las 3 primeras filas muestran la misma longitud para las
ramas (100/250) con distintas longitudes totales del intesti-
no delgado. La cuarta fila muestra la longitud más común
para el intestino delgado y las ramas de 40% y de 10% de la
longitud total.
La primera fila muestra una rama alimentaria del 50%
y un canal común del 16% de la longitud total del intestino
delgado. Ambos son demasiado largos y puede que el pacien-
te no pierda peso de forma satisfactoria.
La segunda fila muestra una rama alimentaria del 33%
y un canal común del 13% de la longitud total del intestino
delgado. Este paciente presentará déficit de proteínas, por-
que la rama alimentaria es demasiado corta. La longitud del
canal común es aceptable.
La tercera fila muestra una rama alimentaria del 25% y
un canal común del 10%. Este paciente tendrá bajos niveles
de proteínas y una excesiva pérdida de peso y habrá que revi-
sar la cirugía, ya que sólo el 25% del intestino delgado está
disponible para la absorción.
La cuarta fila es un ejemplo de longitudes de las ramas
calculadas mediante porcentajes. La longitud media para el
intestino delgado es de 750 cm. El canal común mide 75 cm
y la rama alimentaria mide 300 cm. Ambos están calculados
por la regla del 40% y del 10%. Este paciente perderá peso
sin efectos indeseables o complicaciones asociadas.
Si un cirujano prefiere usar canales comunes de la mis-
ma longitud en todos los pacientes, una longitud de 75 cm
sería efectiva en casi todos los casos. La tabla 30-4 ilustra
el porcentaje del número total de pacientes que tenían
canales comunes de 50, 75 o 100 cm de longitud. En ella se
observa que en la inmensa mayoría de los pacientes el canal
común se había construido de 75 cm. El cirujano, sin
embargo, debe ser consciente de los riesgos que conlleva el
usar la misma longitud para los canales en todos los pacien-
tes. En los que presentan un intestino delgado anormal-
mente corto o largo, o con otros factores que puedan afec-
tar a la pérdida de peso, la elección automática de la
longitud puede conducir a resultados a largo plazo impre-
decibles y menos satisfactorios que los logrados en los
pacientes en los que se establece una determinación precisa
de la longitud de los canales.
Malabsorción proteica
Aunque la DBP/CD afecta fundamentalmente a la absor-
ción de lípidos, también disminuye la absorción proteica.
El déficit de proteínas puede desarrollarse con el tiempo si
hay una importante malabsorción proteica. Para prevenir
la deficiencia proteica, la rama alimentaria debe construir-
258 Sección V • INTERVENCIONES

% DE PÉRDIDA DE EXCESO DE PESO

110
100
90
80
% de pérdida de peso

70 Figura 30-6 Siete combinacio-

nes distintas de longitudes para
60 50/275 los canales alimentario y común
50/300 en centímetros, basadas en la fór-
50 75/275 mula del 10% y del 40%. Este
75/300
75/350
gráfico muestra unos resultados
40 de pérdida de peso similares para
100/300
30 100/350 todas las combinaciones.

20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tiempo (años)

se tan larga como sea posible, sin llegar a interferir en la

adecuada pérdida de peso a largo plazo. La fórmula del Tabla 30-4 LONGITUDES DEL CANAL COMÚN
40% de la longitud total se calculó teniendo esto en cuenta,
y ha demostrado ser una fórmula adecuada prácticamente NÚMERO
en todos los casos. Existe un creciente consenso sobre este DE PACIENTES LONGITUD (cm) PORCENTAJE
aspecto entre cirujanos bariátricos que realizan este tipo de 321 50 22,9
intervenciones. Se ha publicado que la DBP/CD no produ- 951 75 67,80
ce malnutrición albúminoproteica si los canales común y 130 100 9,30
alimentario se miden como porcentajes de la longitud total n ⫽ 1402.
del intestino delgado.4 El mismo informe también revelaba
que los niveles de albúmina permanecían en niveles bajos o
normales, en obesos tanto mórbidos como supermóbidos
(v. figura 30-7). Los cirujanos que redactaron el informe esta revisión ideal es difícil de realizar desde el punto de
también usaron la fórmula del 40% y del 10%. De todas vista mecánico. Una pauta eficaz, que se ha usado en las
formas se dan pocos casos de deficiencia proteica en pacien- revisiones destinadas a corregir el déficit proteico, es un
tes con DBP/CD. procedimiento que avanza la rama alimentaria proximal-
Se ha propuesto que un canal común más largo mente hacia la rama biliopancreática. Así se incrementa
podría prevenir el problema de la deficiencia proteica. la longitud tanto del canal común como de la rama ali-
Sin embargo, Scopinaro ha publicado que el aumento de mentaria y ha tenido éxito en la mayoría de los casos
la longitud sólo del canal común no intensifica necesaria- (v. figura 30-8).
mente la absorción proteica y, además, tiene el efecto
negativo de reducir la malabsorción de grasas. Scopinaro
descubrió que la absorción de proteínas aumenta signifi- 4,3
cativamente alargando la rama alimentaria. Por consi-
4,2
guiente, la intervención de revisión ideal aumentaría sólo
la rama alimentaria para asegurar la absorción proteica, 4,1
manteniendo un canal común relativamente corto para 4 Albúmina antes
asegurar una pérdida de peso continuada. Por desgracia, de la intervención
3,9
Albúmina después
3,8 de la intervención
3,7
Tabla 30-3 LONGITUD DE LAS RAMAS
POR PORCENTAJES 3,6
⬍50 ⬎50
LONGITUD DEL RAMA CANAL PORCENTAJE PORCENTAJE
INTESTINO ALIMENTARIA COMÚN RAMA CANAL
IMC antes de la intervención
DELGADO (cm) (cm) (cm) ALIMENTARIA COMÚN
N = 26 (⬍50); n = 59 (⬎50) P ⬍ 0,001
500 250 100 50 16
750 250 100 33,30 13,30 Figura 30-7 Los niveles de albúmina permanecieron bajos o norma-
les en 26 pacientes con IMC por debajo de 50 kg/m 2 y en 59 pacientes
1000 250 100 25 10
con IMC por encima de 50 kg/m 2; P ⬍ 0,001. IMC, índice de masa
750 300 75 40 10 corporal.
 Capítulo 30 • Derivación biliopancreática con cruce duodenal
H con el tiempo y, en un plazo de 2 años, cuando ya se ha perdi-
B
Rama alimentaria
Rama biliopancreática
Figura 30-8 Revisión: avance de la rama alimentaria hacia la rama
biliopancreática.
Absorción de carbohidratos
Una rama alimentaria restringida puede afectar también a la
absorción de carbohidratos, sin que esta limitación sea per-
judicial. Dado que el 40% de la amilasa del cuerpo se produ-
ce en la parótida y en las glándulas submandibulares, la
digestión de los carbohidratos comienza en la boca. Por tan-
to, se mantiene una absorción de carbohidratos más que
suficiente, incluso con una rama alimentaria restringida. De
hecho, si la ingesta de carbohidratos es excesiva, la pérdida
de peso será inadecuada. Esta es la razón de que indiquemos
a los pacientes que mantengan una dieta limitada en carbo-
hidratos. Al ser mayor la longitud de la rama alimentaria
también aumenta la absorción de carbohidratos.
Volumen gástrico
Con la DBP/CD se forma una gastrectomía vertical para
restringir la ingesta de alimentos del paciente.
La gastrectomía vertical, con su peculiaridad de preser-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
var el píloro, se diferencia en gran medida de otras técnicas
bariátricas restrictivas. Sin embargo, el concepto de volumen
restringido sigue siendo la clave para ayudar a los pacientes a
perder su exceso de peso. Aunque reducido a un tamaño que
limite la ingesta de comida, el estómago debe construirse de
manera que sea lo bastante grande como para permitir el con-
sumo de suficientes proteínas y calorías para prevenir la defi-
ciencia proteica y la pérdida de peso excesiva.
En las primeras operaciones de DBP/CD los estómagos
se construían de forma conservadora para que tuvieran un
volumen de hasta dos veces el volumen del estómago de las
259
intervenciones de ese momento. Más tarde se decidió que
podía hacerse más pequeño sin someter al paciente a un riesgo
de complicaciones significativo. Un estómago reducido a 90 o
120 mL restringe suficientemente la ingesta de comida por
parte del paciente y permite que este coma más de lo que se
permite en otras técnicas restrictivas. El estómago se agranda
do la mayor parte del exceso de peso, los pacientes pueden
tomar cantidades normales de alimento. Por ello es importan-
te construir un estómago lo bastante pequeño como para que
no se dilate con el tiempo hasta alcanzar un tamaño que pue-
da suponer una ganancia de peso.
Z COMPLICACIONES
Fugas gástricas
La fuga gástrica es una complicación que puede comprome-
ter la supervivencia del paciente y que puede suceder con
cualquier tipo de cirugía bariátrica. Suele aparecer en el pri-
mer o segundo día postoperatorio, aunque puede retrasarse
hasta un mes o más después de la cirugía. Lo más habitual es
que se manifieste entre el primer día y las 3 semanas siguien-
tes a la intervención. De 1402 pacientes sometidos a DBP/CD,
incluyendo reintervenciones, hubo un total de 18 fugas gás-
tricas.
En los primeros 253 casos primarios se usó una cuádru-
ple barrera de grapas y la barrera se suturó con sutura con-
tinua. En este grupo se registró una tasa inaceptable de
fugas del 2,8% (7 fugas). La tasa de fugas cayó notablemente
en 1994 tras adoptar el método de Baltasar de invertir el
borde de mucosa con una sutura continua de Lembert.5
A partir de entonces se usó de forma constante una doble
línea de grapas e inversión de la mucosa con sutura continua
de Lembert. En los 990 primeros casos en los que se empleó
la inversión de la mucosa hubo 6 fugas (0,67%), ninguna de
las cuales ocurrió en el período de 4 años comprendido entre
2000 y finales de 2004. Así pues, el cambio a la fila doble de
grapas y a la inversión de la mucosa con sutura continua
de Lembert supuso un avance primordial en la prevención de
fugas gástricas.
Los pacientes reoperados presentan un mayor riesgo de
desarrollar fugas gástricas debido a las numerosas adheren-
cias y filas antiguas de grapas de intervenciones previas.
Cada cirugía bariátrica adicional aumenta la posibilidad de
complicaciones, incluyendo fugas gástricas (v. tabla 30-5).
En las 159 reintervenciones (conversiones de procedimien-
tos restrictivos fallidos) hubo 6 fugas gástricas (3,77%). Ello
supone un aumento de casi cinco veces la tasa de fugas resi-
trada en los 990 casos primarios realizados. Las fugas se
desarrollaron en 2 de 9 pacientes (22,2%) que se habían some-
tido a tres procedimientos bariátricos restrictivos previos.
Tabla 30-5 RESULTADOS TRAS VARIAS
CIRUGÍAS BARIÁTRICAS
NÚMERO NÚMERO NÚMERO
DE PACIENTES DE FUGAS DE CIRUGÍAS PREVIAS PORCENTAJE
9 2 3 22,20
38 3 2 7,89
112 1 1 0,89
n ⫽ 159 reintervenciones; fugas ⫽ 6; porcentaje de fugas tras
reintervención ⫽ 3,77.
260 Sección V • INTERVENCIONES
Todos sobrevivieron y perdieron peso, aunque menos del
que se hubiera esperado con una DBP/CD primaria. En un
grupo de 38 pacientes con dos cirugías bariátricas previas se
registró una tasa de fugas del 7,89%. La tasa de fugas en
112 pacientes que sólo tenían una cirugía bariátrica previa
fue del 0,89%, ligeramente mayor que la tasa en pacientes
con DBP/CD primaria. Aunque estas cifras representan tres
series relativamente pequeñas, revelan con claridad un ries-
go aumentado de desarrollar fugas gástricas en cada cirugía
bariátrica sucesiva. Resulta de vital importancia elegir el
procedimiento inicial más efectivo, de forma que el paciente
presente los mejores resultados a largo plazo posibles con la
menor probabilidad de necesitar una segunda cirugía.
Tratamiento de las fugas gástricas
Todos los pacientes con fugas gástricas están gravemente enfer-
mos y deben ser explorados tan pronto como estén estables.
Estos pacientes están deshidratados, pueden estar sépticos y
necesitan líquidos y antibióticos IV de inmediato mientras se
preparan para someterse a cirugía. Una radiografía gastrointes-
tinal superior previa a la intervención ayuda a localizar la fuga,
que puede no encontrarse fácilmente durante el abordaje qui-
rúrgico. Hay que colocar numerosos drenajes cerca de la fuga
y en el absceso durante la cirugía. No es necesario encontrar o
suturar la fuga porque la reparación finalmente fracasaría. Se
coloca una sonda de alimentación en el yeyuno, sobre la rama
biliopancréatica, para la posterior alimentación por sonda. La
anastomosis del duodeno y la distal en Y de Roux se revisan
para asegurarse de que no haya más escapes.
En el postoperatorio el paciente debe permanecer en la
unidad de cuidados intensivos, con antibióticos y nutrición
parenteral total. Es posible que requiera un respirador. Cuando
esté estable (afebril y con un tubo digestivo funcional, etc.)
puede empezar gradualmente a recibir alimentación por son-
da. El suplemento de la alimentación debería ser una solución
al 50% rica en proteínas y baja en carbohidratos; 1500 calorías
por día serían lo apropiado para conservar las proteínas. El uso
de soluciones al 50% previene el atasco de la sonda de alimen-
tación. Al paciente se le dará de alta con alimentación por son-
da y puede seguir así durante varios meses.
Fugas de la duodenoileostomía
La fuga de la duodenoileostomía es exclusiva de la DBP/CD y
puede darse en cualquier paciente. Es una zona de anastomosis
complicada por la cercanía de conductos, vasos y órganos vita-
les, como el colédoco, el páncreas, la vena porta y multitud de
pequeñas arterias que hay en la zona circundante inmediata. La
complejidad de esta zona se ve aumentada en los pacientes con
obesidad mórbida, ya que se sitúa en una posición muy profun-
da en el abdomen, rodeada de tejido adiposo, y a menudo es
difícil identificarla y aislarla. Aunque las fugas en esta zona son
por lo general pequeñas, puede suceder que sean grandes y crí-
ticas. En las primeras 119 operaciones, el íleon se suturó al duo-
deno a mano con una anastomosis terminolateral. Hubo 2 fugas
(1,7%) y 3 estenosis (2,5%) que requirieron intervención qui-
rúrgica. A principios de 1994 el anillo anastomótico de Valtrac
se usaba para todas las anastomosis pequeñas del intestino. El
anillo simplifica el proceso y resultó en anastomosis mejores y
sin estenosis. La tasa de fugas descendió al 1,2%. Desde enton-
ces se han introducido mínimos cambios en la técnica, como el
uso de una doble sutura en bolsa de tabaco y el uso de cola de
fibrina alrededor de la anastomosis, con la esperanza de que la
tasa de fugas disminuya (v. tabla 30-6).
Tabla 30-6 FUGAS Y ESTENOSIS
EN LA DUODENOILEOSTOMÍA
PROCEDIMIENTO/NÚMERO
DE PACIENTES FUGAS (%) ESTENOSIS
Anastomosis 1,7 2,5%
terminolateral/119
Anillo anastomótico 1,2 Ninguna
de Valtrac/1283
Tratamiento de las fugas de la duodenoileostomía
Por suerte la mayoría de las fugas de la duodenoileostomía son
pequeñas y pueden tratarse sin necesidad de cirugía. Ello es
especialmete válido si en la radiografía no hay indicios de for-
mación de abscesos, como niveles hidroaéreos cerca de la zona
de fuga, y si la zona no está séptica. El tratamiento conserva-
dor implica no tomar nada por boca, nutrición parenteral
total, antibióticos y observación minuciosa. Normalmente no
hace falta usar aspiración nasogástrica.
Si la fuga es grande y la zona está séptica, es necesario
drenar la zona quirúrgicamente. Una sonda de alimentación
yeyunal debe colocarse en la rama biliopancreática, para
establecer un soporte nutricional a largo plazo mientras la
fuga se cierra. La sonda de alimentación permite al paciente
ser dado de alta antes del cierre completo de la fuga.
Fugas de la Y de Roux distal
Una fuga en la zona de derivación gástrica distal en Y de
Roux amenaza la supervicencia del paciente y es difícil
de diagnosticar. Dado que no es frecuente y que las radiogra-
fías de rutina a menudo no muestran una fuga en la Y de
Roux distal, puede pasar fácilmente inadvertida. Sin embargo, el
uso de un anillo de Valtrac en la anastomosis sí se ve en la
radiografía, permitiendo visualizar la fuga. El cirujano debe
estar atento a la posibilidad de dicho escape. El autor ha
debido tratar una fuga en la Y de Roux distal en 1402 casos.
Se diagnosticó mediante una laparotomía exploratoria por
sepsis en un paciente que tenía escape de aire alrededor del
drenaje de Penrose. La fuga estaba en una anastomosis gra-
pada de la Y de Roux distal, que se trató sacando del abdo-
men los cabos de la anastomosis para formar una pequeña
fístula intestinal controlada. Al paciente se le administraron
antibióticos, líquidos intravenosos y nutrición parenteral
total. La fístula controlada se cerró más tarde sin problemas.
Si la fuga en la Y de Roux distal se detecta precozmente,
cuando no hay más que una mínima infección, puede cerrar-
se en el momento de la cirugía reparadora. En cualquier
caso, hay que drenar la zona.
Con su inicio en 1994, la anastomosis terminolateral en
Y de Roux distal se creó usando un anillo anastomótico de
Valtrac. Este aparato se usó en más de 1280 anastomosis dis-
tales en Y de Roux, y a partir de entonces no hubo más fugas
ni obstrucciones.
Otras complicaciones
Existen otras complicaciones que pueden darse en un pacien-
te, de cualquier tamaño, que se someta a cirugía. Sin embar-
go, el riesgo de complicaciones es considerablemente mayor
cuando se opera a pacientes con IMC comprendido entre 40 a
90 kg/m2. En cualquier caso está presente el riesgo de las
 Capítulo 30 • Derivación biliopancreática con cruce duodenal
complicaciones quirúrgicas habituales, añadido al de las espe-
cíficas de los pacientes con obesidad mórbida (v. tabla 30-7).
Las úlceras marginales en el borde del intestino delgado
y el duodeno son algunos de los riesgos adicionales en la
cirugía de DBP/CD. Los autores han tratado una úlcera
marginal en un paciente de DBP/CD. Tres pacientes más
fueron tratados en otros hospitales. La hemorragia derivada
de estas úlceras puede ser importante y la intervención de las
úlceras sangrantes en estos pacientes es compleja, debido a
las adherencias en la zona gástrica.
En todas las cirugías bariátricas que implican una rama
larga o corta en Y de Roux, incluyendo la DBP/CD, hay una
mayor incidencia de obstrucción de intestino delgado. Yo he
operado de obstrucción intestinal a 11 de mis pacientes de
DBP/CD, y sé que otros 3 pacientes míos se han operado en
otros centros. La mayoría de las obstrucciones se debían a
adherencias abdominales. De ellos, 3 estaban directamente
relacionadas con hernias internas y afectaban a la rama bilio-
pancreática. La obstrucción en la porción de la rama bilio-
pancreática no se ve en las placas normales tomadas con el
paciente en pie y tumbado que se usan para diagnosticar las
obstrucciones de intestino delgado, dado que no se observan
niveles hidroaéreos. Para establecer el diagnóstico puede ser
necesario un examen con tomografía computarizada. Es
posible que el paciente sólo sienta leves molestias abdomina-
les, o bien que muestre signos y síntomas graves. Para mini-
mizar la probabilidad de desarrollar una obstrucción de
intestino delgado, es importante cerrar correctamente el
mesenterio del intestino delgado en el momento de la ciru-
gía original. Cualquier paciente con una derivación gástrica
en Y de Roux con dolor abdominal severo debe ser llevado a
quirófano sin demora, ya que con frecuencia el proceso obe-
dece a obstrucción de una hernia interna, que podría condu-
cir con facilidad a una gangrena intestinal si no se trata qui-
rúrgicamente de inmediato.
La rabdomiólisis es una complicación descrita reciente-
mente en la cirugía bariátrica. El proceso implica necrosis de
los músculos glúteos e insuficiencia renal, y puede producir la
muerte. Aunque la enfermedad es habitual en los accidentes
por aplastamiento o reperfusión, parece que también es un
riesgo para los pacientes con obesidad supermórbida someti-
dos a cirugía bariátrica. Se describió por vez primera en la
cirugía bariátrica en la American Surgical Association en abril
de 2003.6 El informe trataba de 5 pacientes que desarrollaron
la enfermedad, 3 de los cuales murieron. Todos los pacientes
eran hombres y obesos supermórbidos, y todos se sometieron
a cirugías inusualmente largas. Parece, pues, que un paciente
con obesidad supermórbida que pasa tumbado varias horas en
la misma posición durante una cirugía prolongada puede
correr el riesgo de desarrollar esta grave enfermedad.
Prácticamente todos los pacientes de cirugía bariátrica
presentan riesgo de desarrollar anemia. Dado que el ácido gás-
trico y el factor intrínseco, producidos por el estómago, se
encuentran disminuidos en los estómagos restringidos, la
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
absorción de hierro también disminuye. El Dr. Brolin publicó
una tasa de anemia (⬍12 g/dL) en más del 40% de sus pacientes
bariátricos.7 Sin embargo, si se aplican los baremos habituales
más estrictamente, las tasas de anemia son mucho más bajas.
En mis pacientes bariátricos con más de 1 año tras la cirugía,
117 (8%) desarrollaron anemia, para la que recibieron trata-
miento. Sin embargo, muchos pacientes solicitan a sus médicos
de cabecera tratamiento para la anemia y otras complicaciones
menores, por lo que hay que asumir que el nivel real de anemia
tratada es probablemente superior al 8% que se conoce. De vez
en cuando un paciente desarrolla una anemia grave para la que
261
Tabla 30-7 COMPLICACIONES
COMPLICACIONES NÚMERO PORCENTAJE
Atelectasia 187 13,3
Neumonía 26 1,8
Embolia pulmonar 2 (mortales) 0,14
Embolia pulmonar no mortal 3 0,21
SDRA 4 0,29
Tromboflebitis 3 0,21
Úlcera gástrica 3 0,21
Fuga del conducto quístico 2 0,14
Úlcera marginal 4 0,29
Complicaciones tardías
Obstrucción duodenoileal 3 0,21
Obstrucción del intestino delgado 14 1,03
n ⫽ 1402.
SDRA, síndrome de distrés respiratorio agudo.
es necesario administrarle hierro intramuscular o intravenoso,
o bien se le ha de practicar una transfusión sanguínea.
En el 20.° encuentro anual de la American Society for
Bariatric Surgery se informó de que casi todos los pacientes
bariátricos con anemia pueden tratarse con éxito simple-
mente administrando hierro por vía oral.8 Los pacientes de
los que hablaba el informe mantuvieron niveles de hierro
de 11,6 mg/dL a los 2 años de la cirugía, y 11,9 mg/dL a los
3 años, independientemente de si habían sido tratados por
anemia. Se recomendó dar suplementos de hierro a todas las
mujeres durante los años de menstruación.
En el postoperatorio de cualquier paciente bariátrico
también puede registrarse hipoproteinemia, ya que tanto el
estómago restringido como la derivación de intestino delgado
dificultan la absorción de las proteínas de la dieta. Por este
motivo se espera que todos los pacientes tengan una dieta rica
en proteínas, tomen suplementos y limiten los azúcares refi-
nados y otros carbohidratos para perder peso, a la vez que
mantienen unos niveles normales de albúmina y de los demás
valores de laboratorio. Consumir una cantidad adecuada de
proteínas es de importancia vital. Si la albúmina cae a un nivel
anómalo, podemos tratar al paciente con albúmina y otras
enzimas pancreáticas con comidas proteicas. Si el problema
persiste puede ser necesario revisar la Y de Roux distal.
La hipocalcemia también puede aparecer después de
una cirugía bariátrica. Los niveles de calcio se relacionan
con los de proteínas y deberían ser adecuados si el paciente
come bien y toma calcio absorbible, como citrato cálcico o
hidroxiapatito microcristalino, que se absorben 200 veces
más fácilmente que el carbonato cálcico. Un paciente que
sólo tome carbonato cálcico no será capaz de absorber can-
tidades adecuadas de calcio.
Los pacientes bariátricos tienen el riesgo de desarrollar
deficiencias vitamínicas, tanto por el aspecto restrictivo
como por el malabsortivo de la cirugía. Esto ocurre especial-
mente con las vitaminas liposolubles, dado que la DBP/CD
afecta principalmente a la absorción de lípidos. Todos los
pacientes deben suplementar su ingesta con vitaminas A y D
solubles en agua.
La cohorte usada para valorar los hallazgos de laborato-
rio comprendía 110 pacientes, algunos con un seguimiento de
8 años, otros con 12 años de seguimiento. De los 110 pacien-
tes, 8 no tenían informes completos. La mayoría del grupo
tenía un seguimiento de 10 años y niveles normales de los
valores de laboratorio. Todos los resultados promedio de
262 Sección V • INTERVENCIONES

ESTUDIO DE 12 AÑOS
90
80
70
60
% de PEP

Figura 30-9 El estudio revela una pér-

50 dida del exceso de peso del 72% a los
40 12 años, con un 75% de seguimiento.
(Modificado de Hess DS, Hess DW:
30 Obes Surg 2005; 3:408-416, con autori-
zación.)
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Años

laboratorio en los 10 primeros años de la cohorte estaban den-
tro del rango normal. Sin embargo, algunos de estos pacientes
tuvieron problemas por presentar niveles bajos de proteínas,
calcio y vitaminas; la mayoría se trataron médicamente, pero
algunos necesitaron revisión de la Y de Roux distal (v. el epí-
grafe «Revisiones», más adelante en este capítulo).
como bueno, para un total del 85% en las categorías de bue-
no y excelente (v. tablas 30-8 y 30-9). Otro 9% logró una
pérdida de peso aceptable, con un peso estable y curación o
reducción de las patologías comórbidas. Ello suma un 94%
en la categoría considerada como satisfactoria y sólo un 6% en
la categoría calificada de insatisfactoria.

Muertes
Z RESULTADOS
En conjunto, la tasa de mortalidad en pacientes tras DBP/CD
Pérdida de peso es del 0,57% (v. tabla 30-10). Se observa una tasa de mortalidad
mayor en los pacientes con obesidad supermórbida
Los resultados de pérdida de peso en los pacientes de DBP/CD (IMC ⬎50 kg/m2); con un porcentaje del 1,16%, registran una
primaria9 se basan en un seguimiento de 10 años del 92% de tasa de mortalidad 8 veces superior a la de los pacientes con
una cohorte de 182 pacientes consecutivos, todos los cuales obesidad mórbida que tienen un IMC menor de 50, y más de
llevaban al menos 10 años de postoperatorio. llegando algu- 2 veces la tasa de mortalidad general. Un total de 7 de las
nos a los 18 años. El promedio de pérdida de peso en este 8 muertes sobrevenidas con esta técnica eran pacientes catalo-
grupo de 167 pacientes tenía un pico del 80% de pérdida del gados como obesos supermórbidos. Hubo solamente una
exceso de peso a los 4 años, caía al 78% a los 5 años (95% de muerte (0,13%) entre los 796 pacientes con IMC menor de 50.
seguimiento) y se estabilizaba en el 75% de pérdida del exceso Los obesos supermórbidos no sólo tienen un mayor número de
de peso a los 10 años (92% de seguimiento) (v. figura 30-9). El enfermedades asociadas y de mayor gravedad, sino que tam-
estudio a los 12 años indica un 72% de pérdida del exceso de bién presentan un mayor riesgo de muerte como consecuencia
peso, con un seguimiento del 75%. A los 13 años el número de la cirugía en lo que respecta a estas patologías comórbidas.
de pacientes con seguimiento era insignificante.
Los resultados de pérdida de peso se estudian más ade-
cuadamente si consideramos la media de pérdida de peso y Tabla 30-9 RESULTADOS INDIVIUALES
los resultados individuales. Cuando los mismos 167 pacien- EN PÉRDIDA DEL EXCESO DE PESO
tes son agrupados por niveles de éxito, el 52% tuvo una pér-
dida de peso excelente y el 33% alcanzó el nivel considerado PRUEBA REALIZADA RESULTADOS RANGO
Hemoglobina 12,2 12-16
Recuento leucocitario 6,7 4,8-1
Tabla 30-8 RESULTADOS INDIVIUALES
Glucosa 87,0 70-108
EN PÉRDIDA DEL EXCESO DE PESO
Calcio 8,7 8,7-10,5
CLASIFICACIÓN NÚMERO DE PACIENTES PORCENTAJE Proteínas 6,6 6,1-8,0
Albúmina 3,8 3,1-4,9
Excelente 87 52 Bilirrubina 0,59 0,2-1,1
Bueno 55 33 Fosfatasa alcalina 101 37-107
Aceptable 15 9 ALT 24 12-45
Malo 7 4 AST 25 0-55
Fracaso (absoluto) 3 2 Triglicéridos 95 0-199
Bueno-excelente 142 85 Colesterol 136 ⬍200
Satisfactorio 157 94 Colesterol HDL 46 40-60
Insatisfactorio 10 6 Vitamina A 46
n ⫽ 167; todos los seguimientos fueron de 10 o más años. Vitamina D25 20
Grados determinantes (todos los valores mínimos): excelente, pérdida del Vitamina D125 74
80% del exceso de peso (PEP); bueno, 60% PEP; aceptable, 50% PEP;
malo, 40% PEP; fracaso, ⬍20% PEP; satisfactorio, excelente, bueno, n ⫽ 110 (91% de una cohorte de 120).
aceptable; insatisfactorio, malo, fracaso (modificado de Hess DS, Hess DW: HDL, lipoproteína de alta densidad; ALT, alanina aminotransferasa;
Obes Surg 2005; 3:408-416, con autorización). AST, aspartato aminotransferasa.
 Capítulo 30 • Derivación biliopancreática con cruce duodenal
Tabla 30-10 TASA DE MORTALIDAD
DURANTE LOS PRIMEROS 60 DÍAS
POSTOPERATORIOS: 0,57%
IMC CAUSA DE MUERTE (UN PUNTO CADA UNA)
58 Embolia pulmonar
53 Embolia pulmonar
66 Fuga, peritonitis
47 Diabetes, insuficiencia cardíaca, fallo multiorgánico
74 Obstrucción bronquial bilateral, apnea del sueño
65 Síndrome de hipoventilación, grave
54 Sepsis, exploración negativa
61 Fuga, sepsis, taponamiento cardíaco secundario
a erosión lineal de PVC
n ⫽ 1402; obesos supermórbidos, n ⫽ 606; 7 casos de 606 ⫽ 1,16%.
Un caso con IMC ⬍ 50 kg/m 2 de 796 ⫽ 0,13%.
IMC, índice de masa corporal; PVC, presión venosa central.
Z OTROS EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA DBP/CD
Embarazo
Un estudio de los efectos de la DBP/CD en el embarazo
concluyó que la cirugía era beneficiosa tanto para las madres
como para los bebés, y que el crecimiento y desarrollo de los
niños era normal.10 De las pacientes que eran infértiles antes
de la cirugía, el 50% quedó embarazada tras la cirugía. No
hubo aumento en la incidencia de aborto o parto prematuro
ni de vómitos durante el embarazo. Es más, las pacientes
tenían menos dificultades para seguir dietas nutritivas. Los
niveles séricos de albúmina, hemoglobina y hierro no dife-
rían significativamente de los que tenían las pacientes cuan-
do no estaban embarazadas. Los niños de más de 4 años que
habían nacido tras la DBP/CD de la madre se encontraban
en un estado de salud de bueno a excelente.
La evidencia clínica en mis pacientes revela resultados
parecidos en cuanto a la fertilidad y embarazo tras la DBP/CD.
No obstante, el manual que se facilita a cada paciente incluye
una sección sobre la concepción que no aconseja el embarazo
en el período postoperatorio temprano, antes de que el peso
de la paciente se estabilice. Durante la pérdida rápida de
peso en el postoperatorio precoz, el estrés nutricional que
padece el cuerpo de la madre dificulta el mantenimiento
de una alimentación adecuada para el embarazo. De todos
modos, ha habido varios embarazos en el período postopera-
torio precoz tras DBP/CD y todos han avanzado normalmen-
te y han terminado con una descendencia saludable.
Efectos sobre el hígado
Uno de los inconvenientes erróneamente alegados más persis-
tentes sobre la DBP/CD es que la técnica empeora u ocasiona
deterioro hepático. La fuente de este malentendido puede ser
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el hecho de que en las derivaciones yeyunoileales se registra-
ron diversas complicaciones hepáticas. Estas derivaciones ya
no se realizan hoy por sus numerosas complicaciones, que
incluyen, en efecto, alteraciones en el hígado. Las diferencias
marcadas y vitales entre la DBP/CD y la derivación yeyu-
noileal siempre deben tenerse en cuenta.
La única parte funcional del intestino delgado después
de una derivación yeyunoileal era un canal común de unos
60 centímetros. La parte derivada sobrante de intestino del-
gado estaba totalmente desconectada del tracto digestivo,
sin que pasaran sales biliares ni enzimas digestivas a su tra-
263
vés para limpiar el intestino y reabsorberse de forma natural.
Las secreciones del intestino derivado a menudo se espesa-
ban y eran colonizadas por bacterias. De este modo la infec-
ción podía llegar a través de la vena porta hasta el hígado. De
forma parecida la malabsorción extrema conducía a una
deficiencia nutricional (vitaminas, minerales y proteínas)
grave, que también podía producir patología hepática.
En pacientes con obesidad mórbida es habitual hallar
problemas hepáticos. En la mayoría de los casos la degene-
ración grasa ya está presente cuando el paciente decide
someterse a la cirugía. Sin embargo, se ha observado que 2 o
3 años después de la cirugía los pacientes de DBP/CD mejo-
ran su función hepática en las pruebas y en la reducción de
esteatosis hepática en la biopsia.11 Además, yo he tenido
varios pacientes con hígado graso inducido por obesidad que
han experimentado mejoría tras la cirugía, como indicaban
las pruebas de función hepática y las eventuales biopsias. No
hay causas conocidas para el empeoramiento de una enfer-
medad hepática tras la cirugía. La simple pérdida de peso
mejora la esteatosis hepática, al igual que mejora otras enfer-
medades asociadas a la obesidad mórbida.
Z OPERACIONES ADICIONALES
La revisión o la reversión deben considerarse en pacientes con
niveles de proteínas persistente y gravemente bajos, pérdida de
peso excesiva, anemia grave o hipocalcemia. En primer lugar
es necesario examinar las causas de las deficiencias. Es posible
que el paciente no esté tomando alimentos con el suficiente
contenido proteico o que no esté tomando las vitaminas y el
calcio prescritos. Un abordaje clínico agresivo en un contexto
hospitalario, incluyendo fluidos intravenosos, vitaminas, cal-
cio, hierro y albúmina sérica, es necesario para los pacientes
con malnutrición grave. También se deben adminsitrar com-
plejos multivitamínicos y calcio por vía oral. Además, la dieta
del paciente debe contener proteínas de alta calidad y enzimas
pancreáticas tomadas antes, durante y después de cada comida.
Es conveniente proceder a una serie gastrointestinal superior
con un pequeño estudio intestinal, para asegurar que no hay
estenosis ni otros obstáculos para el funcionamiento adecuado
del tracto digestivo. Con una estenosis parcial de la anastomo-
sis duodenal, la capacidad del paciente para consumir la canti-
dad suficiente de proteínas y otros nutrientes está reducida lo
que puede dar lugar a malnutrición. Aunque el tratamiento
médico agresivo puede curar sin necesidad de operar, los nive-
les de las pruebas de laboratorio deben vigilarse estrechamen-
te tras el alta. En raros casos puede llegar a necesitarse la revi-
sión o la reversión. La decisión de revertir la cirugía debería
tomarse con todo tipo de precauciones, ya que el paciente pue-
de recuperar todo el peso perdido.
Reversiones
De un total de 1243 pacientes con DBP/CD primaria, 19 (1,53%)
se han sometido a reversiones. Las razones son varias, pero nor-
malmente incluyen pérdida excesiva de peso y malnutrición
proteica. Al menos 3 de las reversiones se realizaron en pacientes
con mala colaboración, no acudiendo a las revisiones durante 4 o
5 años y que probablemente no tomaban los suplementos pres-
critos. Un paciente era un drogadicto con bajo cumplimiento al
que se sometió a la reversión en la primera ocasión.
La reversión quirúrgica puede llevarse a cabo creando
una anastomosis laterolateral entre el yeyuno, justo detrás
del ligamento de Treitz, y la rama alimentaria proximal. Ello
264 Sección V • INTERVENCIONES

crea un paso entre la rama biliopancreática y la alimentaria,

que revierte la malabsorción. Si el paciente presenta un esta- Tabla 30-11 REVERSIONES
do de malnutrición proteica grave, se inserta una sonda ali-
mentaria yeyunal para usarla hasta que el paciente se recu- TIPO DE
pere totalmente (v. figura 30-10). N MOTIVO PRINCIPAL REVERSIÓN RESULTADOS
Otros cirujanos han realizado 10 reversiones. No conozco 1 Falta de disposición para Laterolateral Recuperación
ni los motivos para estas reversiones ni los tipos de procedi- el seguimiento del peso
miento usados. Debido al prejuicio general contra los proce- 2 Diarrea Laterolateral Aumento de peso
dimientos parcialmente malabsortivos, los cirujanos pueden 1 Proteínas bajas, malnutrición Revisión larga Peso estable
haber revertido los procedimientos en vez de intentar revisar- 1 Proteínas bajas, malnutrición Laterolateral Peso estable
los. Alternativamente, estos cirujanos pueden estar entre los 1 Proteínas bajas, malnutrición Laterolateral Peso estable
muchos que simplemente no entienden la DBP/CD. En algu- 1 Excesiva pérdida de peso 2 revisiones Aumento de peso
nos casos el intestino delgado puede revertirse a una configu- proteico
ración relativamente normal, esencialmente creando una deri- 1 Cirrosis, proteínas bajas, Laterolateral Aumento de peso
vación gástrica. En dos casos, y por razones que se desconocen, pérdida de peso
el estómago distal se extirpó (v. tabla 30-11). 1 Tumor ovárico maligno Laterolateral Fallecimiento
10 Otros Desconocida
Revisiones Reversiones ⫽ 19 de 1243 operaciones (1,53%).

En nuestro grupo de 1243 pacientes primarios, se llevaron a

cabo 55 revisiones (4,4%) (v. tabla 30-12). La mayoría de ellas
tuvo lugar entre 1 y 2 años tras la operación y se realizaron
junto con otros procedimientos, como reparaciones de hernias
incisionales o paniculectomías abdominales. De las 55 revisio-
nes, 31 (2,5%) se realizaron por excesiva pérdida de peso o
deficiencia de proteínas y 4 (0,32%) por episodios frecuentes
de diarrea que no se controlaban adecuadamente. El trata-
miento de elección en estos dos grupos de pacientes fue alargar
tanto el canal común como el alimentario, avanzando la rama
alimentaria proximalmente hacia la rama biliopancreática.
De las 55 revisiones, 7 (0,56%) se realizaron por una
inadecuada pérdida de peso. En estos pacientes sólo se acortó
el canal común. Los resultados no fueron satisfactorios, dado
que ninguno de los pacientes perdió más de 9 kg adicionales.
Sin embargo, la revisión impidió un mayor aumento de peso.
La evidencia clínica muestra que algunos pacientes simple-
mente dejan de perder peso y se estabilizan con un peso mayor
del esperado.
De los pacientes con revisiones, 5 (0,4%) habían estado
en el primer grupo de operaciones primarias en las que el
tamaño del estómago se hacía mayor. En los 5 casos, los
estómagos se redujeron extirpando más curvatura mayor, y
las revisiones resultaron efectivas. La reducción del tamaño
del estómago es una revisión efectiva en pacientes con lon-
gitudes de las ramas adecuadas pero estómagos agrandados,
que han dejado de perder peso o han ganado peso.
En otros centros se realizaron revisiones en 8 (0,64%)
pacientes. Desconozco las razones y los procedimientos
empleados en ellas.

Reintervenciones para cambiar la técnica

La operación para cambiar la configuración del estómago y el
H
B intestino delgado con respecto a los que se crearon en una ciru-
gía bariátrica previa a una DBP/CD representa un reto singu-
lar. Según mi experiencia, estos procedimientos se realizaban a
menudo para modificar una técnica restrictiva fallida.

Tabla 30-12 REVISIONES

MOTIVO DE
NÚMERO LA REVISIÓN PROCEDIMIENTO PORCENTAJE
31 Excesiva pérdida Avance de la rama 2,49
de peso, proteínas alimentaria sobre
Rama alimentaria bajas la biliopancreática
4 Diarrea excesiva Avance de la rama 0,32
Rama biliopancreática
alimentaria sobre
la biliopancreática
7 Poca pérdida de peso Acortamiento del 0,56
canal común
5 Poca pérdida de peso Reducción del tamaño 0,4
del estómago
8 Desconocida Desconocido 0,64
(en otros sitios)
55 Total de las revisiones 3,9% revisiones 4,4
(de las nuestras)
Figura 30-10 Reversión: anastomosis laterolateral del yeyuno al
íleon, cerca del ligamento de Treitz. n ⫽ 1243.

En estos procesos se encuentran con frecuencia adhe-
rencias extensas en el abdomen, especialmente entre el estó-
mago y el hígado. En primer lugar hay que despegar estas
adherencias, antes de comprobar si puede realizarse una
DBP/CD y cómo. Si la antigua fila de grapas se colocó ver-
ticalmente, como en la gastroplastia vertical anillada, la nue-
va línea vertical de grapas debe colocarse dentro, en el lado
de la curvatura menor de la antigua línea de grapas. Este
emplazamiento permite un buen aporte sanguíneo y dismi-
nuye las probabilidades de fuga. El anillo a menudo se des-
gasta, por lo que el cirujano debe decidir cómo solucionar el
problema. Yo suelo abrir el estómago por el lado de la cur-
vatura mayor y reseco el anillo desgastado, retirando tanto
como sea posible, y luego suturo la mucosa por encima en
esa zona.
Con una gastroplastia transversal también se abre el
estómago por el lado de la curvatura mayor y se retiran todas
las grapas antiguas que queden. La antigua línea de grapas
se sutura dentro del estómago para evitar el sangrado.
Entonces se baja el dilatador y se realiza la gastrectomía ver-
tical como si fuera un caso primario.
Si la cirugía previa fue una derivación gástrica con una
rama corta en Y de Roux, la bolsa gástrica proximal puede
ser muy pequeña por haberse seccionado cerca del esófago.
La abertura en la porción anterior de la bolsa pequeña donde
se había conectado la bolsa con el intestino debe cerrarse o
extirparse al volver a conectar el estómago. Todas las suturas
deben ser con puntos sueltos para que se pueda grapar verti-
calmente a su través sin interferir en la anastomosis. En
algunos casos la bolsa gástrica es muy pequeña y puede vol-
ver a unirse con el estómago inferior mediante una anasto-
mosis terminoterminal. Generalmente, la porción del yeyu-
no que está por encima del colon se extirpa, para no dejar un
trozo tan corto de intestino. La porción de yeyuno extirpada
se mide y la medida se añade a la longitud total intestinal al
calcular las longitudes de las ramas. El resto del intestino se
vuelve a unir a su conexión original. En este punto se puede
realizar la DBP/CD.
Las reintervenciones, sobre todo las de derivaciones
gástricas previas, son complejas y prolongadas, Para reducir
la probabilidad de rabdomiólisis, algunos cirujanos reco-
miendan realizar la reintervención en dos pasos en pacientes
varones con obesidad supermórbida. Anthone6 y Gagner12
recomiendan esta opción.
Figura 30-11 Aunque aquí sólo se
alude a 21 pacientes (de edades com-
prendidas entre los 14 y los 18 años), el
gráfico sigue los resultados esperados
para el porcentaje de pérdida del
exceso de peso. De los dos pacientes
% de pérdida de peso
de 17 años, uno tuvo un problema
médico durante el noveno año, que
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
derivó en un aumento de la pérdida
de peso. aunque volvió a ser normal
en los años 10 y 11 sin necesidad de
cirugía. El otro paciente de 17 años
se sometió a una conversión a DBP/
CD 7 años antes. Un paciente se
sometió, 10 años después de la ciru-
gía, a conversión de un procedimien-
to restrictivo a DBP/CD. El número
de pacientes adolescentes era de 1 de
14 años, 2 de 15 años, 4 de 16 años,
5 de 17 años, y 7 de 18 años; hubo
2 conversiones a DBP/CD.
Capítulo 30 • Derivación biliopancreática con cruce duodenal 265
Al realizar reintervenciones, los cirujanos pueden ser
reacios a construir ramas tan cortas como se recomienda en
pacientes que no están tan obesos como lo estaban al princi-
pio y que no parece que tengan que perder una gran cantidad
de peso. Sin embargo, las ramas demasiado largas no ofrecen
los mismos resultados de pérdida de peso y el paciente podría
llegar a estar tan obeso como antes de la primera operación.
Las ramas deben hacerse de la longitud adecuada. No es difí-
cil revisar el intestino delgado en un paciente que pierde
demasiado peso. Una revisión por poca pérdida de peso es
mucho más difícil e insegura.
Z DBP/CD PARA LA OBESIDAD
EN ADOLESCENTES
El rápido aumento de la obesidad entre los adolescentes tie-
ne un efecto devastador en un creciente número de jóvenes.
Junto con los efectos nocivos sobre la salud, la obesidad mór-
bida también puede tener efectos emocionales de por vida.
Estos adolescentes son intimidados y aislados a menudo por
sus compañeros, en un momento de sus vidas en el que el
compañerismo resulta trascendental.
Yo he usado la DBP/CD con éxito para tratar pacientes
adolescentes con obesidad supermórbida: 19 adolescentes
con edades entre 14 y 18 años se han sometido a la operación.
Todos tenían IMC mayores de 50 kg/m2. Uno fue una rein-
tervención tras un procedimiento restrictivo fallido realiza-
do 6 años atrás, cuando el paciente tenía 14 años. Antes de la
cirugía inicial, los padres estaban preocupados por un posi-
ble suicidio, debido a lo deprimido y retraído que se encon-
traba su hijo. El paciente perdió su exceso de peso y mantu-
vo la pérdida de peso hasta que las grapas fallaron y empezó
a ganar peso durante su primer año de universidad. En ese
momento se realizó la DBP/CD. Pasados 12 años, se ha casa-
do, tiene 2 hijos y ha mantenido un peso normal (v. figu-
ra 30-11).
Una paciente de 15 años con un IMC de 50, hiperten-
sión y diabetes tipo II se sometió a una DBP/CD primaria.
Perdió su exceso de peso y no volvió a padecer hipertensión
ni diabetes tipo II. Se graduó en el instituto con un peso de
55 kg y acudió a la universidad con una beca. Del mismo
modo, otra paciente que pesaba 228 kg antes de la operación,
10 años después pesaba 100 kg y tenía un niño de 2 años.
% DE PÉRDIDA DE EXCESO DE PESO
110
100
90
80
70
60
50 18
40 17
16
30
14
20
15
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tiempo (años)
266 Sección V • INTERVENCIONES
Hubo un caso que fracasó. La paciente no cooperaba
adecuadamente y 10 años después de la cirugía había vuelto
a ganar peso, de manera que estaba a unos 16 kg de su peso
original.
Para el paciente adolescente hay varias ventajas de la
DBP/CD. La revisión no suele ser necesaria, al contrario
de lo que sucede en otros procedimientos para tratar la
obesidad. Por otra parte, la DBP/CD permite comer
pequeñas cantidades de comida normal con muy pocas
restricciones. La característica de mantener el píloro de la
DBP/CD permite un vaciamiento normal del estómago y
previene el síndrome del dumping. Esta capacidad de
comer de modo relativamente normal permite al adoles-
cente disfrutar de la comida en acontecimientos sociales,
igual que antes de la cirugía. Otra ventaja para las mujeres
adolescentes es que la DBP/CD no ha mostrado ningún
efecto perjudicial de cara a un futuro embarazo. Si lo
desean, estas mujeres pueden tener embarazos y partos
normales. Por último, para los pacientes jóvenes es espe-
cialmente importante poder hacer planes de futuro. La
oportunidad de una pérdida de peso mantenida a largo
plazo es óptima con la DBP/CD.
Z CONCLUSIÓN
La DBP/CD ha demostrado ser una operación segura y efec-
tiva para el tratamiento de la obesidad mórbida. Presenta
bajas tasas de complicaciones, permite una excelente pérdida
de peso a largo plazo, proporciona altos niveles de satisfac-
ción por parte del paciente y es fácil de revisar o revertir. En
ella no se usan materiales extraños y se conserva el píloro. La
DBP/CD es, pues, efectiva para los pacientes de todas las
categorías de obesidad mórbida, especialmente los pacientes
con obesidad supermórbida que presentan un reto mayor de
pérdida de peso que el paciente promedio.
Z BIBLIOGRAFÍA
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 31
Procedimientos laparoscópicos
de cruce duodenal y gastrectomía tubular
Crystine M. Lee, M.D., John J. Feng, M.D., F.A.C.S., Paul T. Cirangle, M.D., F.A.C.S., Janos Taller, M.D.,
y Gregg H. Jossart, M.D., F.A.C.S.

La cirugía bariátrica ha evolucionado rápidamente en la últi-

ma década. Han sido descritas la técnica laparoscópica, la
banda gástrica ajustable y una amplia variedad de modifica-
ciones de la derivación gástrica. El presente capítulo trata de
la adaptación del acceso laparoscópico a la intervención de cru-
ce duodenal, la realización del cruce duodenal y el desarrollo
de la gastrectomía tubular vertical como procedimiento en
un tiempo, puramente restrictivo. En el momento de su pre-
paración, los datos revisados en profundidad eran aún muy
escasos; por suerte, los datos de resúmenes, las comunicacio-
nes personales, la experiencia personal y nuestros propios
datos preliminares nos han permitido realizar esta introduc-
ción a la evolución del cruce duodenal y gastrectomía verti-
cal laparoscópicas.

Z OPERACIÓN DE CRUCE DUODENAL

PARA LA OBESIDAD MÓRBIDA
El procedimiento de cruce duodenal (CD) descrito por Hess
y Hess es un procedimiento complejo, o que combina restric-
ción y malabsorción moderadas para lograr un alto grado de
pérdida de peso.1 La operación se realizaba en origen con la
técnica abierta a través de una incisión en la línea media supe-
rior. Los componentes principales de la operación son restric-
ción gástrica a través de una manga con conservación del pílo-
ro o gastrectomía vertical (de células parietales), y malabsorción
por medio de un cruce duodenal con acortamiento funcional
del intestino delgado (v. figura 31-1). El duodeno se secciona a
4 cm distal al píloro y se anastomosa a 250 cm distal al íleon, Figura 31-1 Esquema de la operación de cruce duodenal descrita
con el fin de crear un canal común de 100 cm y una rama por Hess. La operación de cruce duodenal descrita por Hess consiste
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

entérica de 150 cm. La modificación de Hess de la derivación
biliopancreática de Scopinaro2 conservaba las anatomías vagal
y antropilórica normales, eliminando así el síndrome de vacia-
miento rápido y las úlceras marginales.
en una gastrectomía tubular a lo largo de una sonda de 60F, una duo-
denoenterostomía, una rama entérica o alimentaria de 250 cm y un
canal común de 100 cm. La pérdida de peso se produce tanto por el
componente restrictivo del estómago tubularizado como por el com-
ponente malabsortivo derivado del acortamiento funcional del intes-
tino delgado.

Z EVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

LAPAROSCÓPICA
El avance reciente más importante en en ámbito de la cirugía
bariátrica ha sido la aplicación de las técnicas laparoscópicas.
Cadiere promovió la gastroplastia laparoscópica para la obe-
sidad en 1994;3 él y otros autores hallaron una mejoría en el
estado respiratorio postoperatorio, menos dolor postopera-
torio, una movilización más precoz y hospitalizaciones más
267
268 Sección V • INTERVENCIONES

cortas tras la gastroplastia vertical con banda (GVB) lapa-

roscópica.4,5 Los estudios de viabilidad de la derivación gás-
trica en Y de Roux (DGYR) laparoscópica en el modelo por-
cino se realizaron por vez primera en 19956 y su aplicación
fue iniciada en humanos por Wittgrove y cols.7 y por Schauer
y cols.8
El acceso laparoscópico produjo una significativa reduc-
ción de la morbilidad y la duración de la hospitalización.9
Nguyen y cols. demostraron que se podía realizar la DGYR
laparoscópica con menor pérdida de sangre, convalecencia
más rápida y menos dolorosa, menos infecciones y hernias de
la herida quirúrgica y menos estenosis de las anastomosis.10
Según las medidas del SF-36 Health Survey and Bariatric
Analysis of Reporting Outcome System, la calidad de vida en el
período postoperatorio precoz fue mayor, pero a largo plazo
acababa siendo similar en los grupos de laparoscopia y de
cirugía abierta. No hubo diferencias en la pérdida de peso
lograda, tasa de fugas ni mortalidad, a pesar de un mayor
tiempo medio en la mesa de quirófano.10 Figura 31-2 Colocación de los accesos para el cruce duodenal asisti-
do con la mano. Para el cruce duodenal asistido con la mano se usan
una incisión periumbilical de 8 cm y tres accesos. Se mide todo el intes-
tino delgado y se crea la anastomosis distal a través de la incisión
Z EVOLUCIÓN DEL CRUCE DUODENAL periumbilical. Entonces se coloca el instrumento de Handport y el
LAPAROSCÓPICO cirujano introduce su mano izquierda para facilitar el resto de la inter-
vención. Un acceso de 10 mm para la cámara se coloca en el cuadrante
Aunque la operación de CD se ha promovido como uno de medio derecho y se disponen dos accesos de 12 mm en las regiones
subcostales derecha e izquierda.
los procedimientos más efectivos en la pérdida de peso,11-13
la complejidad técnica y la preocupación por los efectos
malabsortivos a largo plazo han limitado su uso. Incluso
cuando se realiza en abierto, la demanda de conocimientos Se mide todo el intestino delgado y se crea la anastomosis
técnicos y de tiempo que conlleva un CD, con al menos cua- distal a través de esta incisión. Usando el Handport o un
tro filas de grapas y dos anastomosis, en ocasiones es un instrumento similar, la mano izquierda se introduce por la
problema imposible de solventar. Dada la dificultad técnica incisión periumbilical y se usa para facilitar el resto de la ope-
de la operación de CD, las técnicas asistida por laparoscopia ración. Se abre un acceso para cámara de 10 mm en el cua-
y asistida con la mano se han sumado a los accesos totalmen- drante superior derecho y dos accesos de 12 mm en las regio-
te laparoscópicos.14 nes subcostal derecha e izquierda. El resto de la operación se
realiza de forma similar a la descrita anteriormente (v. figu-
Técnica asistida por laparoscopia ra 31-4).
La técnica asistida con la mano facilitó la transición del
Con el acceso asistido por laparoscopia, la gastrectomía y acceso asistido por laparoscopia al planteamiento totalmen-
duodenoenterostomía se realizan laparoscópicamente. Se te laparoscópico. El tiempo en quirófano fue significativa-
marca el píloro con una sutura de seda y se realiza una manio-
bra de Kocher. El duodeno se secciona 4 cm distal al píloro
con una grapadora lineal. Se puede realizar una biopsia hepá-
tica, una colecistectomía y una apendicectomía. La curvatura Asistida con la mano Totalmente laparoscópica
mayor del estómago se extirpa y se practica una gastrectomía
vertical tubular sobre una sonda de 52F con grapas lineales.
A continuación se prepara el duodeno, colocando un yunque
circular, ya sea transoral o transabdominal, a través de la línea
de grapas duodenal. Después se amplía el acceso periumbili-
cal a 4 cm, permitiendo la extirpación del estómago, la vesí-
cula biliar y el apéndice. Se mide todo el intestino delgado
extracorpóreamente y se crea la anastomosis distal. La grapa-
dora circular se coloca dentro de la luz del íleon, se saca por la
incisión periumbilical y se acopla al yunque en el duodeno. Se
forma una anastomosis proximal antecólica o retrocólica, y el
Figura 31-3 Esquema de la localización de los accesos para el cruce
cabo abierto del íleon se cierra con una grapadora lineal. duodenal asistido con la mano y el totalmente laparoscópico. Este
Posteriormente se introduce azul de metileno en el estómago esquema compara la localización de los accesos para el cruce duodenal
por una sonda nasogástrica y, mientras se pinza el íleon, se asistido con la mano y el cruce duodenal totalmente laparoscópico.
examinan la bolsa y la anastomosis proximal en busca de posi- Para la intervención asistida con la mano, el cirujano se sitúa a la
bles fugas, y se realiza la medida del volumen de la bolsa. izquierda del paciente, con su mano izquierda en el Handport y la dere-
cha trabajando a través del trócar del cuadrante superior izquierdo. El
ayudante sujeta la cámara con la mano derecha y un instrumento con
Técnica asistida con la mano la izquierda. Para el cruce duodenal totalmente laparoscópico, el ciru-
jano y el ayudante intercambian su posición varias veces a lo largo de la
La técnica asistida con la mano se realiza mediante una inci- operación, usando distintas configuraciones de los trócares en cada
sión periumbilical de 8 cm y tres accesos (v. figuras 31-2 y 31-3). parte.
 Capítulo 31 • Procedimientos laparoscópicos de cruce duodenal y gastrectomía tubular
Figura 31-4 Localización de los accesos para el cruce duodenal total-
mente laparoscópico. Es característica la colocación de seis trócares.
Tanto el cirujano como el ayudante comienzan a la izquierda del
paciente para crear la anastomosis distal y el canal común. A continua-
ción, el ayudante se cambia a la derecha del paciente para facilitar el
paso del intestino delgado a través de un túnel retrocólico y la creación
de la duodenoenterostomía. Se puede practicar la gastrectomía de la
curvatura mayor con conservación del píloro a lo largo de una sonda
tanto antes como después de la duodenoenterostomía. Por último, si
está indicado, puede realizarse una colecistectomía.
mente más corto al utilizar la técnica asistida con la mano
(media de 191 minutos y rango de 105 a 360 minutos) que
con la técnica asistida por laparoscopia (media de 322 minu-
tos y rango 220 a 480 minutos). Además, se registró una
mayor incidencia de conversiones con la técnica asistida con
la mano que con la asistida por laparoscopia (14,8% frente al
9,4%).14 Por último, la cirugía en los pacientes con mayores
índices de masa corporal (IMC) era más fácil de realizar
cuando se empleaba el acceso asistido con la mano.
No obstante, la técnica asistida con la mano no está
exenta de problemas. Se registraron complicaciones en la
herida en el 15% de los pacientes,15 y en pacientes con cru-
ce duodenal, que típicamente tienen IMC más altos y un
perfil de riesgo, la tasa de complicaciones puede aumentar.
Datos no publicados referidos a 51 pacientes sometidos a
CD asistido con la mano revelan que la tasa de hernia inci-
sional era del 31,4% comparado con 0, respectivamente
(P  0,05), y el porcentaje de todas las complicaciones rela-
cionadas con la herida era del 56% frente al 17%, respecti-
vamente (P  0,05).
Técnica totalmente laparoscópica
Desde el punto de vista técnico, el CD totalmente laparos-
cópico supone un gran reto. La operación atraviesa todo el
abdomen, realizando partes de la operación en el cuadrante
superior izquierdo (gastrectomía vertical tubular), el cua-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
drante superior derecho (CD) y en el cuadrante inferior
derecho (creación del canal común y de la anastomosis dis-
tal). La localización de los accesos es un elemento crucial.
Debido a los numerosos lugares de operación, la localización
de los accesos no es la óptima para ninguna parte de la inter-
vención, incluso cuando se localizan a la perfección.
Un estudio de viabilidad del acceso totalmente lapa-
roscópico que fue pionero en el modelo porcino fue llevado
a cabo por Csepel y cols.,16 y, a pesar de que se produjeron
dos fugas en cuatro animales, el estudio concluyó que la
operación era técnicamente posible. El primer CD laparos-
269
cópico fue posteriormente publicado por Ren y Gagner en
una serie de 40 pacientes. 29
Se han descrito numerosas variaciones en el acceso
totalmente laparoscópico (v. tabla 31-1), incluyendo cómo
realizar la duodenoenterostomía (grapadora circular, grapa-
dora mecánica, sutura a mano), si la duodenoenterostomía
debe ser ante- o retrocólica, la longitud del canal común y el
tamaño de la gastrectomía vertical.
Z GASTRECTOMÍA TUBULAR LAPAROSCÓPICA
PARA LA OBESIDAD MÓRBIDA
El procedimiento de gastrectomía vertical (también llamado
gastrectomía vertical tubular, gastrectomía tubular, gas-
trectomía de la curvatura mayor, gastrectomía parietal,
reducción gástrica e incluso gastroplastia vertical) es una
operación puramente restrictiva que realizan unos 20 ciru-
janos en todo el mundo. Los datos históricos al respecto
sugieren que la operación de CD permite lograr una pérdida
de peso mayor que la DGYR, y por ello se ha considerado el
procedimiento más efectivo para perder peso en los pacien-
tes superobesos.1,11 Los inconvenientes de la operación son
su dificultad técnica y su tasa de mortalidad, de la que se han
comunicado valores de hasta el 23%19-21 (v. tabla 31-2). Son
los pacientes superobesos, que normalmente presentan nu-
merosas patologías comórbidas y un mayor riesgo quirúrgi-
co, los que paradójicamente más necesitan esta difícil opera-
ción para lograr una adecuada pérdida de peso.
Realizar sólo el componente restrictivo del CD, es decir,
una gastrectomía vertical (GV) tubular laparoscópica aisla-
da, es una opción con menor riesgo para este grupo de
pacientes. En EE. UU. y Alemania, esta operación se reali-
zaba primero laparoscópicamente en pacientes con IMC
muy elevados, para intentar reducir el riesgo general de la
cirugía de pérdida de peso, efectuando las cirugías bariátri-
cas por etapas (v. figura 31-5). Cuando el IMC del paciente
está por encima de 60 kg/m 2 es especialmente difícil realizar
una DGYR o un CD con seguridad. Además, la GV es una
opción razonable para los pacientes en los que esté contrain-
dicada la derivación intestinal (p. ej., antecedentes de úlce-
ras, enfermedad de Crohn, insuficiencia renal, etc.).
Tabla 31-1 VARIACIONES EN LA TÉCNICA
PARA EL CRUCE DUODENAL
TOTALMENTE LAPAROSCÓPICO
Acceso quirúrgico
Asistido con la mano: Rabkin RA y cols. (Obes Surg 2003)14
Totalmente laparoscópico: Ren CJ y cols. (Obes Surg 2000)29
Anastomosis proximal (duodenoenterostomía)
ACTT: Feng JJ y cols. (Semin Laparosc Surg 2002)30
Flexible (SurgASSIST): Waage A y cols (Obes Surg 2003)31
Suturado a mano: Baltasar A y cols. (Obes Surg 2002)19
Roux antecólica frente a retrocólica
Antecólica: Feng JJ y cols. (Semin Laparosc Surg 2002)30
Retrocólica: Camerini G y cols. (Surg Lap Endosc Percut Tech 2003)32
Longitud del canal común
100 cm: Lagace M y cols. (Obes Surg 1995)33
50 cm: Marceau S y cols. (Obes Surg 1995)34
Gastrectomía vertical
Sonda de 60F: Feng JJ y cols. (Semin Laparosc Surg 2002)30
Sonda de 32F: (datos no publicados, Feng JJ, Cirangle PT,
Jossart GH, 2006.)
270 Sección V • INTERVENCIONES

producía la mejor pérdida de peso sin ningún aumento evi-

Tabla 31-2 TASAS DE COMPLICACIONES
TRAS CRUCE DUODENAL LAPAROSCÓPICO
NÚMERO IMC MEDIO DE LOS MORBILIDAD
ESTUDIO DE PUNTOS PACIENTES (kg/m2) GRAVE
Ren y cols., 200029 40 60,0
Baltasar y cols., 200219 16 40
Paiva y cols., 200220* 40 43,6
Kim y cols., 200321 26 66,9
*Paiva y cols. practicaron la derivación biliopancreática de Scopinaro.
Debido a la complejidad de la operación, la incidencia de complicaciones
tras el cruce duodenal laparoscópico es elevada. Las principales complicaciones
pueden darse en un porcentaje de pacientes comprendido entre el 13% y el 23%
de los pacientes.
IMC, índice de masa corporal.
La GV es una solución razonable a este problema.
Normalmente puede realizarse por laparoscopia, incluso
en pacientes que pesen más de 225 kg. La restricción gás-
trica puede permitir a estos pacientes perder más de 90 kg
y supone mejoras significativas en la salud, así como la
resolución de problemas médicos asociados, como la diabe-
tes y la apnea del sueño, haciendo que los pacientes pasen a
un grupo con menor riesgo. Posteriormente, los pacientes
pueden volver a quirófano para someterse al segundo paso
del procedimiento, que puede ser un CD, una DGYR o
incluso la colocación laparoscópica de una banda gástrica
ajustable.
Técnica quirúrgica
Se colocan seis trócares de manera similar a lo que sucede
en la operación de CD totalmente laparoscópica, como se
muestra en la figura 31-3. Dadas las dificultades que pue-
den aparecer al usar una aguja de Veress en los pacientes
con obesidad mórbida, introducimos un trócar Optiview
de 12 mm bajo visualización directa, a través de la vaina
del recto derecho. Para retraer el hígado puede usarse un
retractor de hígado epigástrico de Nathanson en lugar de
uno de pala o de abanico en el trócar situado más a la
derecha.
Tras eliminar los vasos de la curvatura mayor con
LigaSure, se coloca un dilatador esofágico transoral de 32F
a lo largo de la curvatura menor. La razón para usar sondas
de 32F se basa en el trabajo de Johnston y cols. sobre la ope-
ración de magenstrasse and mill (MM), en la que, entre 1987
y 2003, experimentó con sondas de diferentes calibres, desde
40F hasta 30F.17 Johnston descubrió que la sonda de 32F
dente de los efectos colaterales. La comparación con datos
de resúmenes de otros grupos que realizaron la GV confir-
ma el hecho de que las sondas de menor tamaño resultan en
mejor pérdida de peso.
Comenzando en un punto de la curvatura mayor a
6 (15,0%)
3-6 cm del píloro, se realiza una gastrectomía de la curvatu-
3 (18,8%)
ra mayor mediante la aplicación secuencial de grapas gastro-
4 (12,5%)
intestinales lineales de 3,5 o 4,8 mm, creando así un tubo
6 (23,0%)
gástrico de 40 a 80 mL (v. figura 31-6). Se usan Seamguards
bioabsorbibles selectivamente para reforzar la línea de gra-
pas en pacientes diabéticos y en los que presenten sangrado
de la línea de grapas. El nervio vago queda intacto, mante-
niendo la función del estómago, en tanto que la ausencia de
derivación intestinal evita complicaciones tales como úlce-
ras marginales, deficiencias vitamínicas y obstrucciones
intestinales.
Se realiza una prueba con azul de metileno para com-
probar la integridad de la línea de grapas. Si hay sospecha
clínica de fuga (v. figura 31-7), se ha de proceder con tránsi-
tos baritados selectivos en el primer día postoperatorio
¿Un nuevo tipo de operación restrictiva?
Históricamente, las operaciones bariátricas restrictivas han
sufrido altibajos. La gastroplastia horizontal original intro-
ducida por Printen y Mason en 1973 usaba grapas para crear
una bolsa a expensas del fundus que se vaciaba en el estóma-
go distal por medio de un estoma.18 Por desgracia, la bolsa
medible tenía tendencia a estirarse y el estoma tendía a
agrandarse, produciendo una detención en la pérdida de
peso, o incluso una ganancia del mismo. El refuerzo del
estoma sólo tenía un éxito parcial.
En 1982 Edward E. Mason intentó mejorar la opera-
ción creando una gastroplastia vertical, basada en su obser-
vación de que la pared más gruesa de la curvatura menor
presentaba una menor tendencia al estiramiento y la dis-
tensión.22 Creó una bolsa pequeña y lineal de 14 mL, que
se medía cuidadosamente bajo presión hidrostática norma-
lizada, porque creía que un menor tamaño también suponía
una menor tendencia al estiramiento. Para evitar que se
estirase el estoma situado al final de esta bolsa, usó una tira
de 5 cm de malla de polipropileno, con el fin de crear un
anillo alrededor de la bolsa en esta localización. Una
variante de la GVB de Mason utiliza un anillo de silastic
en lugar de malla de polipropileno, y por ello se denomina
gastroplastia vertical con anillo de silastic. Todos estos
procedimientos de gastroplastia presentaban unos prome-

Figura 31-5 Procedimientos di-

1.a fase Gastrectomía vertical Banda ajustable vididos en fases para los pacientes
bariátricos de alto riesgo. El objeti-
vo de los procedimientos por fases
para los pacientes con IMC altos o
con alto riesgo es reducir el riesgo.
2.a fase DGR Cruce duodenal Retirada de la En vez de realizar la intervención
banda/DGR definitiva en un principio, se reali-
za antes una operación inicial más
simple y rápida (p. ej., gastrectomía
vertical o banda ajustable). Produce
un intervalo de pérdida de peso,
que reduce el riesgo perioperatorio
del paciente de cara a la segunda
Resultado final DGR GVCD Banda-CD fase de la operación.
 Capítulo 31 • Procedimientos laparoscópicos de cruce duodenal y gastrectomía tubular
Figura 31-6 Gastrectomía vertical tubular laparoscópica. La gas-
trectomía vertical tubular laparoscópica es la parte restrictiva del cru-
ce duodenal. Se realiza mediante varios disparos con la grapadora
lineal desde el antro al ángulo de His, a lo largo de una sonda. La loca-
lización de los accesos es similar a la usada en la operación de cruce
duodenal totalmente laparoscópico que se muestra en la figura 31-3,
salvo en que se puede usar un retractor hepático epigástrico de
Nathanson en lugar del retractor de pala o en abanico para retraer el
hígado en el acceso situado más a la derecha.
Unión GE
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Píloro
Figura 31-7 Tránsito baritado tras gastrectomía vertical. Este trán-
sito baritado se realizó en el primer día postoperatorio tras una gas-
trectomía vertical laparoscópica. El estómago tubularizado se puede
ver entre las marcas de la unión gastroesofágica (GE) y el píloro (espas-
módico). El retorcimiento del estómago tubularizado corresponde en
realidad a la incisura angular del estómago.
271
tedores perfiles de pérdida de peso de 1 a 2 años con por-
centajes de pérdida del exceso de peso (PEP%) del 60% al
70% pero, en cambio, presentaban una decepcionante pér-
dida de peso a largo plazo (PEP% del 30% al 40% a los
5 años). En la mayoría de estos procedimientos de gastro-
plastia las razones para la ganancia de peso eran multifac-
toriales e incluían la interrupción de la línea de grapas, la
dilatación de la bolsa y el paso a una dieta alta en calorías
líquidas. Además, presentaban complicaciones relacionadas
específicamente con la malla o el anillo restrictivos, y prác-
ticamente se han abandonado. Estos procedimientos pro-
ducían una pérdida de peso razonable a largo plazo para los
individuos con menores IMC, lo que indica que un proce-
dimiento restrictivo puro puede ser adecuado para el grupo
con IMC más bajo.
Un reciente avance en la cirugía bariática restrictiva
es la colocación laparoscópica de una banda, en la que se
fija al cardias una banda hinchable, creando una bolsa gás-
trica de 15 a 20 mL. La infusión de suero salino por un
acceso estrecha el diámetro interno de la banda y puede
aumentar el grado de restricción. La pérdida de peso
ocurre gradualmente, durante un período de 2 a 3 años,
registrándose un porcentaje de PEP% del 48% en 1 año en
una de las series. 23 Aunque en esta operación la recanali-
zación no supone un problema, la presencia de la prótesis
introduce una serie de inconvenientes, tales como desliza-
mientos, erosiones, infecciones y complicaciones relacio-
nadas con el acceso. 23
De todas las operaciones restrictivas puras que existen,
la operación de MM es la que más se parece a la gastrecto-
mía vertical y confiere la ventaja de la ausencia de cuerpos
extraños (v. figura 31-8). Se diseñó como una operación res-
trictiva más fisiológica que la GVB porque conserva el «tri-
turado» antral. La operación de MM también usa una son-
da situada a lo largo de la curvatura menor para medir y
guiar la creación de un defecto circular en el antro, aproxi-
madamente a 6 cm del píloro, que después permite disparar
la grapadora lineal desde el antro hacia arriba al ángulo de
His, creando la «magenstrasse» o «calle ancha del estó-
mago», a la vez que se preserva el triturado antral. La di-
ferencia fundamental entre la MM y la GV es que, en esta úl-
tima, la curvatura mayor del estómago se secciona y se
extirpa por completo, mientras que en la MM la curvatura
mayor, aunque separada de la curvatura menor en la mayor
parte de su longitud, sigue unida al resto del estómago en
el antro.
Resultados de operaciones restrictivas previas
Todas las operaciones restrictivas confieren la ventaja de la
pérdida de peso sin componente malabsortivo, de forma que
las deficiencias vitamínicas y de calcio y la anemia son excep-
cionales. Sin embargo, los resultados a largo plazo tras la
GVB no son excesivamente satisfactorios, ya que un número
significativo de pacientes siguen quedando encuadrados
dentro de la definición de obesidad. Fobi publicó un porcen-
taje de PEP promedio tras GVB laparoscópica a los 10 años
de un 44% en 43 pacientes.24 Otros autores han descubierto
que los pacientes con un IMC superior a 45 kg/m2 no logran
alcanzar un IMC de 35 kg/m 2, incluso a los 5 años tras la
cirugía.
Los datos a corto plazo publicados por numerosos autores
demuestran una PEP% bastante buena, del 60% al 70% en 1 a
2 años tras la operación.25,26 Los datos a largo plazo, sin embar-
go, indican una fuerte tendencia hacia la recuperación del peso.
272 Sección V • INTERVENCIONES
La «magenstrasse» (sonda de 32F
o 1 cm de diámetro)
Nervio de Latarjet
Píloro
Trituradora antral
(~6 cm)
Figura 31-8 Operación de magenstrasse y mill. La operación consiste
en una «magenstrasse», o «calle ancha», de tubo digestivo a lo largo de
la curvatura menor, creada alrededor de una sonda de 32F, y una «tritu-
radora» antral conservada para mantener la corriente de la comida hacia
delante. Las ramas terminales principales del nervio de Latarjet hacia el
antro se conservan. Las secreciones del antro y del cuerpo del estómago
se vacían en el antro a través de un puente de estómago. (Tomado de
Johnston D, Dachtler J, Sue-Ling HM, et al: The Mangestrasse and
Mill operation for morbid obesity. Obes Surg 2003; 13:10-16.)
Salmon y McArdle27 realizaron gastroplastias horizontales o
verticales con distintos tamaños de bolsa gástrica (25 a 60 mL)
y de diámetro del estoma (3 a 20 mm) en 244 pacientes, y halla-
ron una correlación superficial en cuanto al tamaño del estoma.
Con un seguimiento medio de 4,5 a 6 años, el porcentaje de
PEP iba desde el 28% al 40%, dependiendo del tamaño de la
bolsa gástrica y del diámetro del estoma. Finalmente, la gastro-
plastia horizontal no alcanzaba más del 40% de PEP% en un
porcentaje comprendido entre el 84% y el 89% de los pacientes.
El resultado fue algo mejor en la GVB, con unas tasas de fra-
caso del 73% al 81%. Por desgracia, la pérdida de peso con estas
gastroplastias restrictivas no ha sido tan efectiva como con la
DGYR y el CD, tal vez por mecanismos hormonales, por falta
de malabsorción o por una menor saciedad.
La operación de MM ha tenido mejores resultados que
otras gastroplastias. Los primeros 100 pacientes de Johnston,
que presentaban un IMC promedio de 46,3 kg/m2 antes de
160
140
Peso corporal (kg)
120
100
80
60
Preoperat. 6 meses 1 año
Tiempo transcurrido tras la operación
la cirugía, tuvieron unas pérdidas de peso medias de
38  14 kg, y un PEP% del 58% a 1 año. Ahora bien, con
más de 230 pacientes tras MM, Johnston ha logrado un
porcentaje de PEP a los 5 años del 61%, con una estabiliza-
ción del peso lograda por lo común al año de la cirugía
(v. figura 31-9). Esto se ha conseguido sin mortalidad y con
una tasa del 4% de complicaciones mayores.17
Gastrectomía vertical comparada con gastroplastias
previas y con derivación gástrica en Y de Roux
La GV representa una significativa mejora con respecto a los
procedimientos de gastroplastia previos por una serie de
razones:
1. La GV secciona o extirpa la mayor parte del estómago.
El fundus explantado del estómago es el responsable de
la secreción de grelina, una hormona que regula el ham-
bre y la saciedad. Retirando esta porción del estómago
en lugar de dejarla en su sitio, el nivel de grelina se redu-
ce igual que tras la DGYR, causando una pérdida o una
reducción del apetito.28
2. La curvatura menor del estómago residual tubularizada
es la parte menos distensible del estómago y, por tanto,
puede resistirse a las fuerzas de distensión y generar
sensación de saciedad con cantidades muy pequeñas de
comida.
3. Por último, al no tener un cuerpo extraño alrededor del
estómago, desaparecen los problemas asociados a él.
La GV es una alternativa razonable a la DGYR por las
razones que a continuación se exponen:
1. Ya que no hay derivación intestinal, no hay riesgo de
complicaciones malabsortivas, tales como deficiencia
vitamínica y proteica.
2. No hay riesgo de úlceras marginales, que ocurren en
más del 2% de los pacientes tras DGYR.
3. No hay síndrome de vaciamiento rápido.
4. No hay riesgo de obstrucción intestinal porque no hay
derivación intestinal.
5. El paso a un procedimiento alternativo es relativamente
fácil de llevar a cabo si la pérdida de peso no es suficien-
te o si se recupera peso.
Figura 31-9 Pérdida de peso a
largo plazo tras la operación de
magenstrasse y mill. Se puede con-
seguir una pérdida de peso dura-
dera a largo plazo, al menos hasta
los 5 años tras la operación de ma-
genstrasse y mill. (Tomado de
Johnston D, Dachtler J, Sue-Ling
HM, et al: The Mangestrasse and
Mill operation for morbid obesity.
Obes Surg 2003; 13:10-16.)
2 años 3 años 4 años 5 años
 Capítulo 31 • Procedimientos laparoscópicos de cruce duodenal y gastrectomía tubular 273

Resultados tras gastrectomía vertical grupos. No se realizaron conversiones a procedimientos

Se hizo un análisis comparativo con 776 operaciones bariá-
tricas primarias realizadas en nuestra institución. De ellas,
145 fueron GV (16,8%), 223 fueron bandas (32,2%), 279 fue-
ron DGYR (40,3%) y 74 fueron CD (10,7%).
Las variables preoperatorias se muestran en la
tabla 31-3. Las principales diferencias son las siguientes:
1) el grupo de la GV incluía más varones que, empírica-
mente, tienen más grasa intraabdominal y por ello son
técnicamente más difíciles de operar; 2) los pacientes de
GV tenían un peso preoperatorio y un IMC mayores por-
que animamos a los pacientes superobesos y de alto riesgo
a elegir este procedimiento; 3) las operaciones de GV y de
banda fueron las más cortas, y 4) las hospitalizaciones
fueron de 1 a 2 días más cortas tras la cirugía con banda.
Los promedios de edad, duración del seguimiento y pér-
dida de sangre estimada fueron similares en todos los
abiertos en ningún grupo de pacientes.
Las variables postoperatorias se muestran en las figu-
ras 31-10, 31-11 y 31-12. Antes de la cirugía, los pacientes de
DGYR y CD presentaban pesos e IMC semejantes, los
pacientes sometidos a GV eran más obesos como promedio y
los pacientes de banda presentaban menor grado de obesidad
(v. tabla 31-3). Los pacientes de DGYR y de CD eran casi
idénticos en los pesos iniciales, pesos postoperatorios, IMC,
tasas de pérdida de peso y porcentaje de PEP. Experimentaron
una pérdida de unos 50 a 55 kg de peso y un PEP% del 74%
al 78% a los 12 meses (v. figura 31-12). Los pacientes operados
con banda eran menos obesos antes de la operación, pero
tuvieron una tasa más baja de pérdida de peso (v. figura 31-10).
Transcurrido 1 año, habían perdido alrededor de la mitad del
peso perdido por los otros tres grupos (aproximadamente
27 kg frente a 55 kg; v. figura 31-11). De forma parecida, su
PEP% era la más baja, sólo el 47% en el primer año.

Tabla 31-3 VARIABLES PREOPERATORIAS EN PACIENTES SOMETIDOS A TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS

GV BANDA DGYR CD
(N  116) (N  233) (N  279) (N  74) VALORES DE P
Edad (años) 44,6  11,4 41,5  11,1 43,8  9,4 41,6  7,7 NS
Varones (%) 26 (22%) 29 (13%) 40 (14%) 6 (8%) P  0,05 GV frente a las demás
Peso preoperatorio (kg) 142  38* 115  19 127  22 128  22 P  0,05 GV frente a las demás;
P  0,05 Banda frente a DGYR, CD

IMC preoperatorio (kg/m 2) 51,2  11,8 41,6  5,5 45,9  6,4 46,6  6,0 P  0,05 GV frente a las demás;
P  0,05 Banda frente a DGYR, CD

Seguimiento (días) 312  217 410  251 562  266 692  277 NS
Tiempo quirúrgico (min) 101  31 89  25 144  35 226  43 P  0,05 frente a DGYR, CD; *P  0,05 frente a CD

PEP (mL) 43  21 29  15 57  44 91  48 P  0,05 Banda frente a CD

Duración de la hospitalización (días) 3,7  2,2 2,5  0,6 3,9  1,4 4,1  2,2 P  0,05 Banda frente a las demás
Banda, colocación de banda gástrica ajustable; CD, gastrectomía vertical con cruce duodenal; DGYR, derivación gástrica en Y de Roux; GV, gastrectomía
vertical; IMC, índice de masa corporal; NS, no significativa; PEP, pérdida del exceso de peso.

160

137
Figura 31-10 Peso de los pa-
cientes tras someterse a gas- 114
trectomía vertical (GV) lapa-
Peso (kg)

roscópica, colocación de banda 91

gástrica ajustable (Banda), deri-
vación gástrica en Y de Roux 68
(DGYR) o gastrectomía vertical
con cruce duodenal (CD). Los
46
pacientes sometidos a GV eran
más obesos que los sometidos a
20
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

DGYR o CD, pero tuvieron

tasas similares de pérdida de
peso (pendiente). Tras colocarse 0
0 1 3 6 12
la banda gástrica ajustable, los
pacientes están menos obesos y Banda 115 107 101 95 88
tienen una tasa de pérdida de
peso de casi la mitad que los CD 129 116 105 90 76
pacientes sometidos a GV,
DGYR o CD. DGYR 125 114 103 92 78
GV 142 140 128 116 108

Tiempo postoperatorio (meses)

274 Sección V • INTERVENCIONES

64

55

46
Pérdida de peso (kg)

Figura 31-11 Pérdida de peso

36 tras la cirugía en pacientes
sometidos a gastrectomía verti-
27 cal (GV) laparoscópica, coloca-
ción de banda gástrica ajustable
(Banda), derivación gástrica en
18 Y de Roux (DGYR) o gastrec-
tomía vertical con cruce duode-
9 nal (CD). Los pacientes perdie-
ron peso con la misma
0 efectividad tras GV como tras
0 1 3 6 12 DGYR y CD. Tras la cirugía
con banda, los pacientes perdie-
Banda 0 8 13 17 27 ron la mitad de peso que los
CD 0 11 23 39 53 pacientes de los otros grupos.

DGYR 0 13 24 35 51
GV 0 13 27 40 54

Tiempo postoperatorio (meses)

Los pacientes de GV tenían los pesos e IMC preope-
ratorios mayores, pero experimentaron tasas de pérdida
de peso similares a los grupos de DGYR y CD. Engañosa-
mente, el porcentaje de PEP es más bajo en el grupo de
GV porque, para la misma pérdida de peso, un paciente
que esté más obeso antes de la cirugía tendrá un PEP%
más baja que un paciente menos obeso. Ello se debe a que
el cálculo del porcentaje de PEP  (peso perdido)/(peso
preoperatorio – peso corporal ideal) incluye el peso preo-
peratorio en el denominador, así que el porcentaje de PEP
es una variable dependiente, no independiente, del peso
preoperatorio.
Las complicaciones, la morbilidad y la mortalidad se
representan en la tabla 31-4.
Los pacientes de GV y de banda son los que tienen
menos complicaciones; los de CD son los que presentan más,
y los de DGYR tienen un número intermedio. Los pacientes
de GV registraban tasas significativamente inferiores de
reintervenciones y complicaciones de alcance en compara-
ción con los grupos de DGYR y CD.
Operación en segundo tiempo tras gastrectomía
vertical
Aunque no hemos empezado a realizar técnicas quirúrgicas
en segundo tiempo, prefiriendo esperar hasta que la tasa de
pérdida de peso se estabilice, otros grupos como el de Gagner
están realizando operaciones en segundo tiempo cuando

100,0%

Figura 31-12 Porcentaje de

80,0% pérdida del exceso de peso en
pacientes tras someterse a
Porcentaje de PEP

gastrectomía vertical (GV )

60,0% laparoscópica, colocación de
banda gástrica ajustable (Ban-
da), derivación gástrica en Y de
40,0% Roux (DGYR) o gastrectomía
vertical con cruce duodenal
(CD). El porcentaje de PEP
20,0% puede resultar engañoso, al
comparar grupos de pacientes
que tienen distintos pesos preo-
0,0% peratorios. Aunque los pacien-
0 1 3 6 12 tes perdieron cantidades pare-
cidas de peso tras GV, DGYR y
Banda 0 14,0% 25,2% 34,2% 46,9% CD, el porcentaje de PEP en la
GV es engañosamente bajo
CD 0 17,1% 34,7% 57,4% 77,9% porque los pesos preoperatorios
de los pacientes sometidos a
DGYR 0 18,5% 37,9% 56,3% 74,2% GV eran significativamente
GV 0 15,8% 31,7% 46,1% 55,5% mayores que los de los pacien-
tes sometidos a DGYR y CD.
Tiempo postoperatorio (meses)
 Capítulo 31 • Procedimientos laparoscópicos de cruce duodenal y gastrectomía tubular 275

Tabla 31-4 COMPLICACIONES EN PACIENTES SOMETIDOS A TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS

GV BANDA DGYR CD
(N  116) (N  233) (N  279) (N  74) VALORES DE P
Reingresos sin cirugía (%) 1 (1,5%) 2 (1,3%) 8 (3,3%) 4 (6,1%) NS
Reintervenciones (%) 0 (0) 4 (2,6%) 15 (6,4%) 11 (16,6%) P  0,05 GV frente a DGYR y CD; P  0,05 Banda
frente a CD; P  0,05 DGYR frente a CD
Muertes (%) 0 (0) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) NS
Complicaciones menores (%) 3 (4,4%) 2 (1,3%) 21 (8,6%) 4 (6,1%) P  0,05 Banda frente a DGYR, CD
Complicaciones graves (%) 1 (1,5%) 4 (2,6%) 16 (6,5%) 15 (22,7%) P  0,05 GV frente a CD; P  0,05 Banda frente a
CD; P  0,05 DGYR frente a CD
Total de complicaciones (%) 4 (5,9%) 6 (3,8%) 37 (5,1%) 19 (28,8%) P  0,05 GV frente a DGYR, CD; P  0,05 Banda
frente a DGYR, CD; P  0,05 DGYR frente a CD
Banda, colocación de banda gástrica ajustable; CD, cruce duodenal; DGYR, derivación gástrica en Y de Roux; GV, gastrectomía vertical; NS, no significativa.

los pacientes cumplen el criterio de haber perdido 45 kg o
hayan pasado de 6 a 8 meses de la operación inicial. Las
curvas de pérdida de peso para los pacientes individuales
tras las operaciones en dos pasos se muestran en la figu-
ra 31-13.
El grupo de Gagner puede estar pasando por una mese-
ta en la pérdida de peso porque realizan su GV alrededor de
una sonda de 60F. Nuestro grupo utiliza una sonda de 32F,
y se ha eliminado casi por completo la necesidad de proceder
a una segunda intervención en numerosos pacientes con
IMC de menos de 50 kg/m2. Hemos descubierto que muchos
pacientes, incluso aquellos que al principio pesaban más de
180 kg, pierden suficiente peso y no necesitan segundas
intervenciones. En el momento actual, los resultados de las
estadísticas referidas a segundas intervenciones son limita-
dos. Sin embargo, en el grupo de nuestros 145 primeros
pacientes hemos realizado segundas inervenciones sólo en
tres pacientes.
Gastrectomía vertical como operación única
para pacientes con IMC bajos
Concebida originariamente como una operación para
pacientes con IMC altos, la GV ha demostrado ser lo bastan-
CD LAPAROSCÓPICO EN DOS TIEMPOS
CAMBIO EN EL PESO BASADO EN EL IMC
80
70
60
IMC (kg/m2)
te segura y efectiva en individuos con IMC más bajos.
Johnston publicó que tras la operación de MM, que es muy
parecida a la GV, sólo el 10% de sus pacientes no lograron
un IMC por debajo de 35 kg/m2 a los 5 años, y ese porcenta-
je tendía a estar constituido por pacientes muy obesos.17
Nuestros propios datos demuestran que los pacientes con
IMC de 55 kg/m 2 o menos son capaces de conseguir IMC
por debajo de 30 kg/m2 en los 9 a 12 meses tras la operación
(v. figura 31-14), indicando que puede que esta sea la única
cirugía bariátrica que necesitan. Otros pacientes con IMC
más bajos que deberían valorarse como posibles candidatos
a esta técnica son los siguientes:
1. Pacientes preocupados por los posibles efectos colatera-
les a largo plazo de la derivación intestinal, como obs-
trucción intestinal, úlceras, anemia, osteoporosis, defi-
ciencia proteica y deficiencia vitamínica.
2. Pacientes que están considerando someterse a una ciru-
gía con banda, pero a los que les preocupa tener un
cuerpo extraño o no cumplir los ajustes frecuentes.
3. Pacientes de alto riesgo que tienen otros problemas
médicos que les impiden someterse a una derivación
intestinal, como anemia, enfermedad de Crohn, cirugía
extensa previa, asma grave que requiera un tratamiento
habitual con corticoesteroides, y otras enfermedades
complejas.
4. Pacientes que necesitan tomar medicación antiinflama-
toria, porque la GV no se asocia con el mayor riesgo de
úlceras marginales que sí existe con la DGYR.
5. Pacientes con tratamientos imprescindibles (p. ej.,
medicación de pacientes cardíacos o trasplantados) cuya
absorción pueda verse afectada por la derivación intes-
tinal.

50
40
30 Z EVALUACIÓN
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

20
10
Nuestros resultados han sido ciertamente sorprendentes:
tenemos varios pacientes que perdieron más de 90 kg en
0 12 meses. No esperábamos registrar pérdidas de peso tan
Primer
paso
IMC IMC
3 semanas 3 meses
IMC
6 meses
Segundo IMC IMC
paso 3 semanas 3 meses
IMC
6 meses
significativas con este procedimiento, y en un principio pen-
sábamos realizar el CD en un segundo tiempo a estos pacien-
Figura 31-13 Pesos individuales de los pacientes tras gastrectomía tes, pero esta segunda intervención no fue necesaria.
vertical laparoscópica en un primer tiempo seguida de cruce duodenal También tuvimos un subgrupo de pacientes con IMC más
(CD) en un segundo tiempo tras 6 a 12 meses de la pérdida de peso
inicial. Hay una estabilización de la pérdida de peso tras el primer bajos pero con factores de riesgo mayores (p. ej., insuficien-
tiempo quirúrgico (la escala de tiempo es logarítmica); la operación en cia cardíaca, tratamiento con prednisona, antecedentes de
un segundo tiempo produce un progreso en la pérdida de peso. (Por cáncer) que alcanzaron un IMC por debajo de 30 kg/m2 en
cortesía de Michel Gagner.) IMC, índice de masa corporal. menos de 12 meses.
 276 Sección V • INTERVENCIONES
60
50
40
IMC (kg/m2)
30
20
10
0 meses después, cuando ya se han recuperado de la operación
0 3 6 9 12
Tiempo postoperatorio (meses)
Figura 31-14 Pesos individuales de los pacientes tras gastrectomía
vertical laparoscópica sola en pacientes que tenían IMC de 55 kg/m 2 o
menor. Todos los pacientes lograron un IMC de menos de 30 kg/m 2 al
cabo de 9 a 12 meses tras la cirugía.
Podemos plantear el hecho de que las principales venta-
jas anatómicas y fisiológicas de esta operación sobre otros
procedimientos restrictivos provienen de la resección y
extirpación de la mayor parte del estómago. Esta reducción
gástrica elimina la mayor parte de las células productoras de
grelina y altera las vías del hambre y la saciedad para que los
pacientes apenas sientan hambre. La conservación del píloro
probablemente produzca una retención prolongada de la
comida en la bolsa gástrica, creando así una percepción más
prolongada de saciedad y una sensación precoz de llenado.
Por último, la reticencia a someterse a una segunda inter-
vención puede fomentar un cumplimiento extremo por par-
te del paciente.
Otra ventaja destacable de este procedimiento es que es
completamente modificable. En pacientes que no presentan
pérdida de peso adecuada o que incluso ganan peso, este
procedimiento puede convertirse a una DGYR, a una colo-
cación laparoscópica de una banda o a un CD. Además, es
posible una mayor reducción gástrica. Esta convertibilidad
es una característica atractiva si se tiene en cuenta que
aproximadamente el 10% de los pacientes de DGYR recupe-
rarán peso y requerirán una cirugía de revisión. La conver-
sión de una bolsa gástrica dividida tras DGYR para pasar
a otro procedimiento es una intervención técnicamente
mucho más difícil y peligrosa. La revisión de una GV resul-
taría más fácil y segura.
Nuestra preocupación principal en relación con la segu-
ridad y efectividad de este procedimiento se refiere al riesgo
de dehiscencia de la línea de grapas. Como punto de partida
en nuestra práctica, no hemos tenido una sola fuga o dehis-
cencia de la línea de grapas en más de 400 DGYR cosidas a
mano. Estos pacientes tendían a tener un IMC por debajo de
55 kg/m 2 y a presentar un menor riesgo, dado que, según
nuestra experiencia, los pacientes con mayores IMC y mayor
riesgo solían someterse a GV o CD. El procedimiento de
GV no tiene anastomosis. Sin embargo, presenta una línea
de grapas vertical larga, una bolsa gástrica estrecha y un
píloro intacto que puede dar lugar a una dinámica de presión
intragástrica y una fuga por la línea de grapas, especialmen-
te en los pacientes de alto riesgo. Dos pacientes sufrieron
una fuga por la línea de grapas. Una tenía 62 años y nume-
rosas enfermedades asociadas. Su grapado incluía material
de refuerzo, pero se separó y la fuga se hizo patente en el
sexto día postoperatorio. Dada su patología comórbida, esta-
mos convencidos de que, si hubiéramos realizado una DGYR,
se habría presentado una complicación similar. El otro pacien-
te tenía enfermedad de Crohn. Ello subraya el hecho de que,
incluso con adecuados niveles de técnica, experiencia y refuer-
zos y con aplicación de una técnica libre de tensión, la isque-
mia e interrupción de la línea de grapas puede ocurrir.
Este procedimiento puede no eludir las fugas, pero
ofrece la ventaja de evitar muchos de los problemas descritos
para la derivación intestinal, como úlceras marginales, este-
nosis y obstrucciones intestinales. Es de capital importancia
tener en cuenta estos problemas porque siempre ocurren
cuando los pacientes han sido dados de alta y normalmente
inicial. Las úlceras marginales se dan en un porcentaje com-
prendido entre el 2% y el 3% de los pacientes y pueden dar
lugar a perforación, hemorragia y dolor intratable. La GV
no es un procedimiento ulcerogénico como la DGYR.
Gracias a la gastrectomía, se parece más a una operación
para reducir el ácido gástrico y, hasta la fecha, no hemos
detectado ninguna úlcera postoperatoria en nuestros pacien-
tes. En efecto, son tan pocos los pacientes que han requerido
endoscopia que no conocemos la incidencia de gastritis o
esofagitis. La mayoría de los pacientes afirma que sus sínto-
mas de reflujo han mejorado o se han resuelto al final del
primer año siguiente a la cirugía. Aproximadamente el 3%
de los pacientes de DGYR desarrollan estenosis que precisa
dilatación endoscópica. Es probable que esta tasa sea mayor
en pacientes con obesidad supermórbida debido a tensión de
las anastomosis. Hasta la fecha no hemos visto ningún
paciente de GV que desarrolle estenosis gástricas que requie-
ran dilatación. Un paciente refirió vómitos, pero el endosco-
pio pasó limpiamente a través del estómago y no hizo falta la
dilatación.
Teóricamente, el riesgo de obstrucción intestinal está
significativamente reducido y la obstrucción sólo puede
registrarse por una adherencia o por una hernia en la zona
de un acceso. Es imposible que un paciente de GV desarrolle
una obstrucción intestinal debido a una hernia interna, dado
que en él no se ha creado ninguna derivación intestinal ni
ventana mesentérica. Se han descrito numerosos casos de
obstrucción intestinal y hernias internas tras DGYR, y casi
siempre precisaron una reintervención. Algunos pacientes
han llegado a fallecer por una obstrucción intestinal relacio-
nada con una hernia interna. Así, la GV elimina efectiva-
mente una posible fuente de muerte tras la cirugía para per-
der peso y reduce enormemente o elimina otras graves
complicaciones a largo plazo como úlceras, estenosis, obs-
trucciones y deficiencias metabólicas. Se supone que la
ausencia de una derivación intestinal en este procedimiento
ayuda a evitar problemas metabólicos a largo plazo, tales
como anemia, enfermedad metabólica ósea y deficiencias
vitamínicas.
Comenzamos a realizar esta intervención en nuestros
pacientes de alto riesgo y IMC elevado hace aproximada-
mente 4 años. Nos ha sorprendido el nivel de satisfacción
por parte del paciente y la cantidad de pérdida de peso. En
nuestra serie actual de más de 400 pacientes no hubo muer-
tes ni reconversiones a cirugía abierta, y sólo dos fugas nece-
sitaron ser reintervenidas. Hubo un caso de embolia pulmo-
 Capítulo 31 • Procedimientos laparoscópicos de cruce duodenal y gastrectomía tubular
nar. Nuestros resultados de pérdida de peso a los 2 años son
similares a nuestros resultados con la DGYR y el CD (de un
81% a un 86% de PEP%). Somos prudentemente optimistas
con respecto a la pérdida de peso a largo plazo y nos damos
cuenta de que la recuperación del peso es posible y puede
que finalmente limite el uso generalizado de este procedi-
miento.
Z CONCLUSIÓN
En resumen, tanto la restricción como la malabsorción son
modalidades esenciales de la cirugía bariátrica. Pueden usarse
en varios grados para alcanzar una pérdida de peso. La mayo-
ría de las complicaciones metabólicas a largo plazo se da en los
procedimientos malabsortivos, y es la tendencia a evitar estas
complicaciones lo que nos conduce a desarrollar procedi-
mientos que se limiten a la restricción. Las críticas a los pro-
cedimientos puramente restrictivos subrayan que la pérdida
de peso a largo plazo puede ser inadecuada sin malabsorción.
Creemos firmemente que tanto los procedimientos puramen-
te restrictivos como los procedimientos combinados pueden
desempeñar un papel más o menos significativo. La selección
dependerá del IMC del paciente, de su nivel de actividad, su
edad, riesgos médicos, preferencias personales y así sucesiva-
mente. El CD es un procedimiento consolidado que resulta
sumamente efectivo en pacientes con IMC elevado, y que
ahora puede realizarse por laparoscopia. Estamos seguros de
que seguirá evolucionando en cuanto a la longitud de las
ramas y el tamaño de la bolsa con la esperanza de lograr una
pérdida de peso óptima a la vez que se reducen las complica-
ciones metabólicas. La GV está ganando adeptos con rapidez
como procedimiento en un primer tiempo para pacientes
superobesos y como única cirugía en pacientes con mayor
riesgo y menor IMC. La baja morbilidad y la razonable pérdi-
da de peso en los pacientes de mayor riesgo la hacen una
opción muy atractiva.
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 32
Estimulación gástrica implantable
para el tratamiento de la obesidad mórbida
Scott A. Shikora, M.D.
Se estima que el 64% de los estadounidenses adultos presen-
tan sobrepeso o son obesos.1 Además, el 4,7% son extrema-
damente (mórbidamente) obesos, lo cual se define como
tener un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a
40 kg/m 2. Los cálculos indican que el número de obesos
mórbidos adultos en EE. UU. alcanza la impresionante tasa
de entre 14 y 16 millones de personas. Estos individuos pade-
cen una serie de patologías comórbidas y ocupan el segundo
puesto en muertes evitables tras el tabaquismo (⬎300.000 al
año).2 El coste de tratar a los obesos es de aproximadamente
70.000 millones de dólares al año.3 El impacto de la obesidad
no se limita a EE. UU., sino que se extiende por todo el
mundo. Globalmente, la prevalencia de sobrepeso y obesidad
se ha estimado recientemente en 1700 millones de personas.4
La obesidad es responsable de más de 2500 millones de
muertes por año.5 No muy por detrás de la tasa en adultos se
sitúa la creciente epidemia de sobrepeso en adolescentes.
Actualmente, la cirugía se ofrece raras veces a estos pacien-
tes por miedo a complicaciones quirúrgicas y al mal cumpli-
miento a largo plazo.
Sin embargo, la cirugía bariátrica se ha convertido en
un tratamiento extensamente aceptado para la obesidad
mórbida. Numerosos estudios han demostrado notables
mejorías en las enfermedades asociadas a la obesidad, como
resultado de la pérdida de peso lograda por medio de todos
estos procedimientos.6-9 No obstante, actualmente menos
del 1% de los que reúnen los requisitos para someterse al
tratamiento quirúrgico reciben cirugía bariátrica dentro del
plazo de un año. A muchos candidatos en potencia se les
niega la cirugía por no tener cobertura de seguro médico u
otros factores descalificantes, o bien no solicitan ayuda qui-
rúrgica por falta de conocimiento sobre la eficacia de estos
tratamientos. Sin embargo, un gran número evita la cirugía
por temor a las posibles complicaciones operatorias y a las
consecuencias a largo plazo de los procedimientos quirúrgi-
cos actuales.
La estimulación gástrica implantable para la pérdida de
peso es un nuevo concepto en el ámbito del tratamiento de la
obesidad mórbida. Su peculiaridad radica en que es la cirugía
menos invasiva y no altera la anatomía del tubo digestivo.
Desde sus comienzos a mediados de los años noventa, las inves-
tigaciones internacionales han demostrado que es el más segu-
ro de los procedimientos bariátricos en cuanto a las complica-
ciones quirúrgicas y a las consecuencias a largo plazo. Además,
278
los avances en esta tecnología han logrado una eficacia cre-
ciente. Este capítulo revisa la teoría y la experiencia actual con
la estimulación gástrica implantable para la pérdida de peso.
Z ELECTROFISIOLOGÍA Y MOTILIDAD
GÁSTRICAS
La motilidad es una de las funciones fisiológicas más impor-
tantes del intestino humano. Sin una motilidad coordinada,
la digestión y absorción de los nutrientes de la dieta no sería
posible. Para cumplir sus funciones con efectividad, el intes-
tino debe generar contracciones coordinadas (peristaltismo).
Ello da lugar al tránsito del contenido luminal a una posi-
ción donde los nutrientes puedan absorberse al máximo.
Además, debe evitarse la hipermotilidad porque produciría
un impacto negativo en la absorción de nutrientes, al dismi-
nuir la exposición de los nutrientes a la mucosa. De forma
parecida, el estómago requiere contracciones gástricas coor-
dinadas para un vaciamiento normal.
Las contracciones gástricas son reguladas por la activi-
dad mioeléctrica del estómago. La actividad mioeléctrica
gástrica normal consta de dos componentes: la onda lenta y
el potencial en pico.10 La onda lenta es omnipresente y se da
a intervalos regulares, tanto si el estómago se contrae como
si no. Se origina en el estómago proximal y se propaga dis-
talmente hacia el píloro (v. figura 32-1). La onda lenta gás-
trica determina la frecuencia máxima, la velocidad de propa-
gación y la dirección de propagación de las contracciones
gástricas. La frecuencia normal de la onda lenta gástrica len-
ta es de unos 3 ciclos por minuto (cpm) en humanos y de
5 cpm en perros. Cuando un potencial en espiga (semejante
a un potencial de acción) se superpone a la onda lenta gástri-
ca, se produce una fuerte contracción que ocluye la luz.
Las arritmias gástricas representan aberraciones de la
actividad mioeléctrica normal del estómago. De forma
semejante a las arritmias cardíacas, las gástricas producen
una contracción anormalmente rápida (taquigastria) o una
contracción anormalmente lenta (bradigastria). Por ejemplo
(v. figura 32-2), puede existir un marcapasos ectópico en el
estómago distal además del marcapasos normal del estóma-
go proximal. El marcapasos ectópico genera ondas lentas
con una frecuencia mayor de la normal (taquigastria), y con
una propagación retrógrada hacia el estómago proximal.
 Capítulo 32 • Estimulación gástrica implantable para el tratamiento de la obesidad mórbida
Figura 32-1 Ondas lentas gástricas normales. Ondas lentas gástricas
registradas por electrodos implantados en la superficie serosa del estó-
mago a lo largo de la curvatura mayor en un perro sano (1,5 min de
registro). Los trazos superiores se obtuvieron de los dos electrodos
colocados 16 cm por encima del píloro; los trazos inferiores se obtuvie-
ron de los electrodos colocados 2 cm por encima del píloro. (Por cor-
tesía de Jiande Chen, Ph.D.)
Estas ondas anormales pueden interferir con la propagación
de las ondas lentas normales y es posible que interrumpan las
contracciones gástricas normales.
Se ha estudiado la prevalencia y el origen de varias arrit-
mias gástricas.11 En este ámbito se ha observado que la mayo-
ría de las bradigastrias (80,5% ⫾ 9,4%) se originan en el estó-
mago proximal (P ⬍ 0,04 frente a otras localizaciones) y se
propagan al antro distal. Así, la bradigastria se atribuye a una
disminución en la frecuencia del marcapasos normal. En con-
traste, la taquigastria se origina principalmente en el antro
distal (80,6% ⫾ 8,8%; P ⬍ 0,04 frente a otras localizaciones) y
se propaga parcial o totalmente al estómago proximal. Durante
la taquigastria, el marcapasos normal del estómago proximal
puede continuar estando presente. Así pues, no es raro que el
estómago proximal esté dominado por las ondas lentas norma-
les y que el estómago distal esté dominado por la taquigastria.
En general, la prevalencia de la arritmia fue mayor en el antro
distal y menor en la parte proximal del estómago.
Los patrones de motilidad gástrica son distintos en
estado de ingesta y de ayuno.12 En el estado de ingesta, el
estómago humano se contrae con una frecuencia máxima de
de 3 cpm. La contracción se origina en el estómago proximal
C1
C2
Figura 32-2 Taquigastria.
C3
Ondas lentas gástricas registra-
das por electrodos implantados
en la superficie serosa del estó-
C4
mago a lo largo de la curvatura
mayor, mostrando la actividad
C5
taquigástrica ectópica del estó-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mago distal (flecha). Los trazos
superiores se obtuvieron del par
C6
de electrodos colocados 16 cm
por encima del píloro; los trazos
C7
inferiores se obtuvieron de los
electrodos colocados 2 cm por
encima del píloro. (Por cortesía
C8
de Jiande Chen, Ph.D.)
220,00
279
y se propaga distalmente hacia el píloro. En los humanos
sanos, el 50% o más de la comida ingerida se ha vaciado del
estómago a las 2 horas tras la ingesta, y el 95% se ha vaciado
a las 4 horas tras la ingesta.13 Cuando el estómago se ha
vaciado, el patrón de motilidad gástrica cambia. El patrón de
motilidad gástrica en el estado de ayuno experimenta un
ciclo de fluctuaciones periódicas divididas en tres fases:
fase I (sin contracciones, de 40 a 60 minutos); fase II (contrac-
ciones intermitentes, de 20 a 40 minutos) y fase III (con-
tracciones rítmicas regulares, de 2 a 10 minutos).
El vaciamiento gástrico desempeña un papel importante
en la regulación de la ingesta de comida. Varios estudios han
demostrado que la distensión gástrica actúa como señal de
saciedad para inhibir la ingesta de comida.14 Además, el vacia-
miento gástrico rápido se relaciona muy estrechamente con el
exceso de comida y con la obesidad. Ello se da en especial en
los animales con lesiones en la región hipotalámica del cere-
bro.15 En un estudio con 77 humanos, compuesto de 46 obe-
sos y 31 individuos no obesos apareados por edad, sexo y raza,
los obesos tuvieron una tasa de vaciamiento gástrico más rápi-
da que los sujetos no obesos.16 La tasa en los hombres obesos
fue mucho más rápida que la de sus homólogos no obesos. Se
concluyó que la tasa de vaciamiento gástrico sólido en estos
sujetos obesos era anormalmente rápida. El significado y la
causa de este cambio en el vaciamiento gástrico siguen sin
conocerse con precisión. Sin embargo, basándose en el traba-
jo que realizó en la Universidad de Chicago en 1913, Carlson
propuso que existía una relación entre el tubo digestivo y el
hipotálamo y que esa relación regulaba la ingesta de la dieta.17
Se ha demostrado más recientemente que varios péptidos,
entre ellos la colecistocinina (CCC) y el factor liberador de
corticotropina (CRF) suprimen la ingesta y disminuyen el
tránsito gástrico. Se vio que la CCC-8 administrada por vía
periférica disminuía la tasa de vaciamiento gástrico y la inges-
ta de comida en varias especies.18 Al inyectarse, el CRF tam-
bién demostró que disminuía la ingesta de comida y la tasa de
vaciamiento gástrico.19 Más recientemente, se ha comprobado
que en ratones ob/ob (un modelo genético de obesidad), la tasa
de vaciamiento gástrico estaba acelerada en comparación con
la de ratones delgados.20 La urocortina, un péptido de 40 ami-
noácidos de la misma familia que el CRF, disminuía con
240,00 260,00 280,00 300,00
Segundos
280 Sección V • INTERVENCIONES
potencia y dependiente de la dosis la ingesta de comida y el
aumento de peso, así como la tasa de vaciamiento gástrico en
los ratones ob/ob. Esto sugiere que el vaciamiento gástrico
rápido tal vez contribuya a la hiperfagia y a la obesidad en los
ratones ob/ob, y abre nuevas posibilidades para el tratamiento
de la obesidad.
Z ESTIMULACIÓN Y MARCAPASOS GÁSTRICOS
La estimulación gástrica consiste en la aplicación de una
corriente eléctrica al estómago para alterar su funciona-
miento. La utilidad del marcapasos gástrico sería efectiva si
una corriente eléctrica generada artificialmente pudiera
generar potenciales determinadores normales de frecuencia
gástrica. Esto, de hecho, se ha demostrado en cánidos21 y en
humanos.22 La forma en que esto afecta a la función gástrica
aún está por determinar.
La estimulación eléctrica del estómago puede dirigirse
en sentido de proximal a distal (marcapasos anterógrado) o de
distal a proximal (marcapasos retrógrado). Aunque es atracti-
va la opción de asumir que la estimulación anterógrada podría
mejorar el vaciamiento gástrico normal, y la estimulación
retrógrada podría usarse para retrasar o alterar negativamen-
te el vaciamiento gástrico normal, en los humanos estas rela-
ciones no se han probado de forma concluyente.
Sin embargo, se han publicado numerosos artículos
sobre la estimulación eléctrica gastrointestinal para el trata-
miento de los trastornos de la motilidad gastrointestinal
tanto en perros como en humanos. Estos trastornos se carac-
terizan por una baja contractilidad y un retraso del vacia-
miento (en contraste con lo que sucede en la obesidad), y el
objetivo de la estimulación eléctrica en este marco es nor-
malizar el ritmo eléctrico subyacente y mejorar estos pará-
metros. En general, ello se lleva a cabo por estimulación
gástrica (o intestinal) anterógrada o hacia delante.
Los trabajos previos sobre estimulación gastrointestinal
anterógrada se han centrado en sus efectos sobre: 1) la acti-
vidad mioeléctrica gástrica; 2) la motilidad gástrica; 3) el
vaciamiento gástrico, y 4) los síntomas gastrointestina-
les.23-30 Estos estudios han mostrado que la generación de
ondas lentas gástricas es posible si se usa un marcapasos arti-
ficial. Recientes estudios han indicado que dicha generación
depende de ciertos parámetros, entre ellos la amplitud y la
frecuencia del pulso de estimulación.23 Además, la estimula-
ción eléctrica intestinal anterógrada puede originar ondas
lentas intestinales aplicando electrodos en la serosa o elec-
trodos de anillo intraluminales. 26,29 McCallum y cols.
demostraron, en pacientes que padecían gastroparesia, que
el marcapasos gástrico anterógrado podía generar ondas len-
tas gástricas en los 9 pacientes que participaron en su estu-
dio.27 Pusieron el marcapasos en la curvatura mayor del
estómago con frecuencias aproximadamente un 10% mayo-
res que las de las ondas lentas medidas. En dos pacientes se
pasó de la taquigastria a ondas lentas normales. De hecho, el
marcapasos eléctrico mejoró significativamente el vacia-
miento gástrico y los síntomas en estos pacientes. En un
informe de un caso, Familoni y cols. también fueron capaces
de mejorar el vaciamiento gástrico y los síntomas en un
paciente con gastroparesia diabética grave colocando un
marcapasos de estómago de alta frecuencia (12 cpm).31 En
contraste, Hocking y cols. no consiguieron tratar las arrit-
mias gástricas posgastrectomía por medio de marcapasos en
un paciente que se había sometido a vagotomía y gastroye-
yunostomía por una úlcera duodenal obstructiva.32
El marcapasos retrógrado puede beneficiar a pacientes
con un vaciamiento gástrico anormalmente rápido, como en
el caso de los pacientes con obesidad mórbida y los pacientes
con síndrome de vaciamiento rápido. 24 El principio de la
estimulación eléctrica gástrica retrógrada es el opuesto al de
las circunstancias descritas en los pacientes con vaciamiento
gástrico disminuido. La estimulación eléctrica gástrica
retrógrada emplea un marcapasos retrógrado (v. figura 32-3).
Como se ha indicado previamente, el concepto original de
su funcionamiento era que el marcapasos retrógrado retar-
daría la actividad propulsora del estómago y enlentecería el
vaciamiento gástrico. Ello podría resultar útil en el trata-
miento de la obesidad, en el que se postula que un retraso en
el vaciamiento gástrico puede dar lugar a una saciedad pre-
coz y a una menor ingesta de comida. Ahora bien, el retraso
del vaciamiento gástrico como mecanismo de acción de la
estimulación eléctrica no ha sido probado en humanos.
Para llevar a cabo la estimulación eléctrica gástrica
retrógrada, se conecta un marcapasos artificial al estómago
distal a lo largo de la curvatura menor. Este marcapasos arti-
ficial hace que las ondas eléctricas se propaguen del estóma-
go distal al proximal. Estas ondas interfieren con las ondas
eléctricas normales y fisiológicas que se propagan del estóma-
go proximal al distal. Por consiguiente, se induce una arritmia
gástrica, y la propagación normal de las ondas eléctricas gás-
tricas se reduce. El grado de esta reducción se determina en
función de la fuerza de la estimulación eléctrica.
Z ESTIMULACIÓN GÁSTRICA IMPLANTABLE
PARA LA PÉRDIDA DE PESO
Tanto si se puede conseguir un retraso en el vaciamiento
gástrico por medio de la estimulación eléctrica como si no,
esta modalidad ha demostrado ser segura y efectiva para el
tratamiento de la obesidad mórbida. El concepto fue de-
sarrollado por un cirujano italiano, Valerio Cigaina, a fina-
les de los años ochenta. En aquel momento, Cigaina planteó
la hipótesis de que podrían utilizarse impulsos eléctricos
exógenos para alterar la regulación de la actividad gástrica
electromotriz normal en los pacientes obesos, produciendo
una pérdida de peso. Aunque el mecanismo de acción aún no
ha sido aclarado, la estimulación gástrica ha logrado pérdi-
Onda eléctrica Marcapasos
propagada normal
retrógradamente
Ondas lentas
normales
Marcapasos
artificial
Figura 32-3 Estimulación gástrica retrógrada. Estimulación eléctri-
ca de un marcapasos gástrico ectópico situado en el estómago distal.
 Capítulo 32 • Estimulación gástrica implantable para el tratamiento de la obesidad mórbida
das de peso significativas. Una teoría más reciente, que ade-
más se ha apoyado en estudios animales, se centra en el efec-
to de la estimulación eléctrica en la relajación del fundus.
Esta relajación se ha visto en la distensión posprandial nor-
mal y puede producir saciedad.33
Los estudios que investigan las posibilidades de la esti-
mulación eléctrica gástrica para inducir pérdida de peso fue-
ron publicados por primera vez en 1992 por Cigaina y cols.
en un modelo porcino.34 Los resultados mostraron que la
estimulación eléctrica gástrica retrógrada era segura y efec-
tiva para moderar la ganancia de peso en los cerdos en perío-
do de crecimiento. Los animales se dividieron en tres gru-
pos, dos de los cuales tenían electrodos implantados en la
capa muscular del antro distal. A los animales de control se
les realizó una cirugía simulada. Los cerdos con implante
experimentaron estimulación antral eléctrica durante 3 u
8 meses a 5 o 100 Hz, respectivamente. Todos los animales
fueron alimentados a demanda. Como se esperaba, los cer-
dos inmaduros del grupo control aumentaron progresiva-
mente su ingesta y ganaron peso. A las 12 semanas de estu-
dio, no había diferencias en la ingesta o en el peso de los
animales entre los grupos (tanto el grupo control como
los estimulados aumentaron la ingesta y el peso). Sin embar-
go, después de 13 semanas los animales sujetos a estimula-
ción de alta frecuencia disminuyeron su ingesta con res-
pecto al grupo control, y a continuación disminuyó su peso.
A los 8 meses, los cerdos estimulados a 100 Hz pesaban un
10,5% menos que los animales controles. La ingesta general
de comida en el grupo estimulado a 100 Hz era un 12,8%
menor que en el grupo control. Sin embargo, los animales
del grupo estimulado a menor frecuencia (5 Hz) durante
sólo 3 meses mostraron un cambio de mucho menos alcance
que el grupo control.
El peristaltismo gástrico también se ha estudiado en el
modelo porcino. Se vio que el peristaltismo se alteraba con
la estimulación eléctrica. En un estudio en cerdos, los que
estaban estimulados a 40 Hz mostraron un peristaltismo
disminuido.35 Sin embargo, el mecanismo de acción exacto
no se ha aclarado, y el vaciamiento gástrico no se estudió.
Como consecuencia de los resultados de los estudios en
animales, en 1995 comenzaron los estudios iniciales en huma-
nos.36 Cuatro mujeres con IMC de 40 kg/m2 o más se some-
tieron al implante y al seguimiento hasta los 40 meses.
Mediante laparoscopia, se implantaron electrodos de platino
intramuscularmente en la pared gástrica anterior, adyacente a
la curvatura menor y proximal al pes anserinus. El sistema
tenía un diseño bipolar, por lo que dos electrodos, un ánodo y
un cátodo, se insertaron en la capa muscular gástrica. Un pro-
totipo de estimulador eléctrico se implantó en un bolsillo sub-
cutáneo de la pared abdominal anterior. A las cuatro pacientes
se les permitió comer y beber a demanda. A loa 40 meses de la
implantación una paciente había perdido 32 kg y una segunda
había perdido 62 kg. En las dos pacientes restantes se obser-
varon disfunciones de los sistemas de estimulación. En un
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
caso se registró una fractura del cable, lo que condicionó la
efectividad del proceso. A los 40 meses tras el implante, la pa-
ciente sólo había perdido dos unidades de IMC. De forma
parecida, una segunda paciente presentaba también una apa-
rente fractura del cable, y esa paciente no perdió peso. En
estos dos casos, las fracturas condujeron a una estimulación
unipolar (se supone que sólo un electrodo funcionaba) en
lugar de la pretendida estimulación bipolar. Las dos pacientes
que no tuvieron problemas con el cable y que recibieron una
estimulación bipolar registraron resultados mucho mejores.
Por tanto, se llegó a la conclusión de que era necesaria una
281
estimulación gástrica bipolar. Además, la estimulación eléc-
trica gástrica crónica se consideró segura porque no se obser-
varon efectos secundarios.
En 1998 se realizó un segundo estudio en humanos
para investigar la seguridad y eficacia de un estimulador
gástrico de primera generación, el sistema gástrico implan-
table Prelude.37 Todos los pacientes reclutados presentaban
IMC de más de 40 kg/m 2, antecedentes de fracaso para la
pérdida de peso, y ausencia de problemas cardíacos, respi-
ratorios o psiquiátricos graves. Por razones obvias, se
excluyeron los pacientes con marcapasos cardíacos. Un
grupo de 10 pacientes se sometió a una intervención míni-
mamente invasiva para implantar el sistema. Se comenzó la
estimulación 30 días tras la implantación. Tras el implante,
se permitió a todos los sujetos comer y beber a demanda
durante las 3 comidas regulares pero se les indicó que no
comieran entre ellas. Sólo se prohibieron los dulces y las
bebidas alcohólicas. Los pacientes fueron sometidos a revi-
sión aproximadamente a intervalos mensuales. El estimu-
lador se regulaba usando telemetría transcutánea por
radiofrecuencia, que conectaba el mecanismo implantado
con un programa informatizado. Los datos cotejados inclu-
yeron parámetros de estimulación, impedancia del cable y
carga residual de la batería.
El estudio demostró tanto seguridad como eficacia. No
hubo muertes ni otros problemas médicos importantes
durante el estudio, ni complicaciones relacionadas con el
procedimiento ni a largo plazo. En concreto, no hubo frac-
turas del cable ni fallos en los componentes eléctricos del
sistema. Tras recibir 51 meses de estimulación, la media de
pérdida de peso era del 23% del exceso de peso, aparente-
mente con un buen mantenimiento (v. figura 32-4). Como
era de esperar, el agotamiento de la batería condujo a una
recuperación de peso y la recolocación del aparato con
una batería nueva restableció la pérdida de peso.
Z EXPERIENCIA INTERNACIONAL ACTUAL
CON LA ESTIMULACIÓN GÁSTRICA
IMPLANTABLE PARA LA PÉRDIDA DE PESO
El estimulador gástrico implantable (EGI), un dispositivo
similar a un marcapasos llamado Transcend, incluye un
generador de pulsos a pilas y un cable bipolar. El generador
es similar a un marcapasos cardíaco y aproximadamente del
tamaño de un reloj de bolsillo. Se implanta debajo de la piel
en el cuadrante superior izquierdo (v. figura 32-5). El cable
del sistema se inserta por laparoscopia en la capa seromus-
cular de la pared anterior del estómago. En la mayoría de los
casos, la operación puede realizarse en menos de 1 hora. La
mayoría de los pacientes son dados de alta el mismo día o al
día siguiente del procedimiento. El programador es un orde-
nador convencional conectado a una varilla. El programador
se comunica a través del ordenador y la varilla con el EGI
implantado usando telemetría transcutánea por radiofre-
cuencia. El EGI puede consultarse o programarse rápida y
fácilmente en el hospital o en la consulta.
Actualmente, más de 800 pacientes se han incorporado
a estudios clínicos y se les ha implantado el EGI. No se han
registrado muertes ni complicaciones graves.
Estudio europeo multicéntrico
Tras el trabajo pionero de Cigaina y cols. se comenzó un
ensayo multicéntrico en Europa. Para el ensayo se procedió
282 Sección V • INTERVENCIONES
Cambio medio en el exceso de peso (%)
Recambio
Agotamiento de batería
Duración postimplante (meses)
al implante de 50 pacientes en siete centros médicos ubica-
dos en Italia, Francia, Alemania, Suecia, Grecia, Austria y
Bélgica. Aunque el diseño del estudio variaba algo en cada
uno de los centros médicos, la mayoría fueron abiertos. No
hubo complicaciones importantes en ninguno de los pacien-
tes. La pérdida de peso media sobrepasó el 40% del exceso
tras un seguimiento de 2 años (v. figura 32-6).
Laparoscopic Obesity Stimulation Survey
Más recientemente, se ha llevado a cabo en Europa una
segunda investigación multicéntrica. Este estudio, conoci-
do por su denominación en inglés, Laparoscopic Obesity Sti-
mulation Survey, reclutó a 60 pacientes en ocho lugares de
participación. Como en el estudio previo, no hubo compli-
caciones graves. Tras un período de seguimiento de 10
Figura 32-5 Sistema estimulador gástrico implantable. El estimula-
dor gástrico implantable con cable bipolar insertado en la capa muscu-
lar a lo largo de la curvatura mayor. El cable se coloca cerca del pes
anserinus.
Figura 32-4 Resultados a
largo plazo del estudio piloto
preliminar de Cigaina y cols.
Se siguió a 10 pacientes duran-
te más de 51 meses. Los pacien-
tes alcanzaron una media del
23% de pérdida del exceso de
peso. Además, ninguno de los
pacientes ganó peso cuando se
Mantenimiento agotó la batería, y volvieron a
perder peso cuando se renova-
ron los dispositivos.
meses se logró una pérdida media de más del 20% del exce-
so de peso (v. figura 32-7).
U.S. O-01 Trial
El primer estudio de investigación realizado en este ámbito
en EE. UU., el U.S. O-01 Trial, fue un ensayo multicéntri-
co, aleratorizado, controlado y doble ciego, que evaluaba la
seguridad y la eficacia del sistema EGI. Se incluyeron 103 pa-
cientes. El cable del EGI se insertaba por laparoscopia en
100 de los pacientes; en 3 de ellos se insertó mediante una
pequeña incisión en la línea media para evaluar si era prác-
tico implantar el aparato con cirugía convencional abierta.
Tras 1 mes, los pacientes fueron aleatoriamente asignados a
la activación del implante o a dejarlo apagado. Tras 7 meses,
los aparatos no funcionantes también se activaron. Los pará-
metros del aparato fueron los mismos para todos los pacien-
tes. Se evaluó clínicamente a los pacientes durante 24 meses
y se les siguió cuidadosamente en cuanto a complicaciones y
pérdida de peso. No se dieron recomendaciones en cuanto a
la dieta ni al comportamiento.
No se registraron muertes ni complicaciones como con-
secuencia del implante. Aunque ninguno de los pacientes
experimentó efectos adversos como consecuencia de este
procedimiento, 17 de los 41 primeros cables se desprendie-
ron de la pared gástrica.38 Ello condujo a una modificación
en la técnica para asegurar mejor el cable. No obstante, el
desprendimiento de los cables pudo afectar a los resultados
de pérdida de peso. Además, la falta de asesoramiento dieté-
tico y conductual y la inclusión de pacientes con trastorno de
atracones compulsivos pudo afectar también a los resultados
de pérdida de peso. Es interesante que durante los primeros
6 meses muchos pacientes reconocieron haber comido de
más deliberadamente o haber experimentado con sus dietas
para descubrir si el dispositivo estaba activado. A pesar de
estos problemas, tras 1 año de estimulación el 20% de los
pacientes habían perdido más del 5% de su peso total corpo-
ral; la media de la pérdida total de peso fue del 11%.
Dual-Lead Implantable Gastric Electric Stimulation Trial
Con la esperanza de continuar con el aumento de los cono-
cimientos iniciado en el ensayo europeo y el U.S. O-01, se
diseñó un estudio piloto para EE. UU. con el objetivo de
 Capítulo 32 • Estimulación gástrica implantable para el tratamiento de la obesidad mórbida 283

Multicéntrico europeo

Cambio medio en el exceso de peso (%)

Figura 32-6 Estudio multi-
céntrico europeo. El recluta-
miento incluyó a 50 pacientes
en 7 centros médicos. La pérdi-
da de peso conseguida fue del
40% del exceso, con un segui-
miento medio de 27 meses.

Duración postimplante (meses)

intentar mejorar los resultados. Este ensayo piloto abierto,
conocido como los anteriores por su nombre en inglés, el
Dual-Lead Implantable Gastric Electric Stimulation Trial,
incluyó 30 pacientes de dos centros médicos. El ensayo era
único por varios motivos. En primer lugar, se descartaron
los pacientes con trastorno de atracones compulsivos, ya que
habían tenido un mal cumplimiento en ensayos previos. En
segundo lugar, se aportaron consejos sobre el comporta-
miento y la dieta a seguir. En tercer lugar, el sistema incluyó
dos cables (con cuatro electrodos) que podían programarse
por separado o a la vez. Finalmente, el aparato se programó
de manera individual para cada paciente.
Ya al principio de esta investigación se registró un
importante hallazgo clínico. Se descubrió que cuando se
programaban potencias eléctricas altas, la mayoría de los
pacientes desarrollaban inmediatamente síntomas de disten-
sión abdominal, náuseas, vómitos o dolor abdominal. Este
hallazgo puede ser semejante al del registro de la frecuencia
cardíaca mientras se lleva marcapasos. En consecuencia, se
redujo ligeramente la potencia. Los pacientes que habían
tenido síntomas mostraron una importante reducción del
apetito y la mayoría habían logrado perder peso. En general
hubo un 15% de pérdida del exceso de peso a las 38 semanas
(v. figura 32-8). Sin embargo, en nuestro centro habíamos
Cambio medio en el exceso de peso (%)
logrado una pérdida media del exceso de peso del 30,4% a los
9,5 meses (8 a 14 meses). De nuestros pacientes, el 80%
habían perdido peso, y el 60% había perdido más del 10%
de su exceso de peso (14,7% a 104% de pérdida del exceso de
peso). Las marcadas diferencias entre los resultados de los
dos centros de investigación pueden ser debidas a los proce-
dimientos distintos empleados para la selección de pacientes
y destacan la importancia de este factor.
Z NECESIDAD DE UNA SELECCIÓN CUIDADOSA
DE PACIENTES
Hasta el momento, la experiencia a nivel mundial con el sis-
tema EGI ha puesto de manifisto que, como sucede con
otros procedimientos quirúrgicos para perder peso, este
tampoco es efectivo en todos los pacientes. Ello se confirmó
recientemente cuando se desarrolló una herramienta simple
de valoración selectiva (BaroScreen) y se aplicó retrospecti-
vamente a unos 250 pacientes de todo el mundo con el EGI.
El modelo de valoración selectiva se basaba en la demografía
y en las respuestas a cuestionarios, y parecía predecir con
precisión quiénes responderían al tratamiento y quiénes no.
Los factores de motivación parecen ser los más importantes.

PÉRDIDA

Figura 32-7 Laparoscopic Obe-

sity Stimulation Survey (LOSS).
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Resultados provisionales de
este ensayo multicéntrico euro-
peo que incluía a 60 pacientes
en 8 centros médicos. Con una
media de 10 meses de segui-
miento, los pacientes perdieron
más del 20% del exceso de su
peso.

Duración postimplante (meses)

284 Sección V • INTERVENCIONES
Cambio medio en el exceso de peso (%)
St. Charles
Todos
NEMC
Duración postimplante (semanas)
Aplicando esta estrategia retrospectivamente se demostró
que los pacientes con valoración positiva para estos factores
de motivación tuvieron un cumplimiento significativamente
mejor que los que tenían un cribado negativo. En los dos
ensayos estadounidenses, su aplicación habría eliminado
aproximadamente al 75% de los participantes. No obstante,
los que tenían una buena puntuación tuvieron unos resulta-
dos ciertamente satisfactorios (v. figura 32-9). Se necesitarán
análisis prospectivos para confirmar estos hallazgos preli-
minares.
A primera vista, el descarte del 75% de los pacientes
potenciales parece un problema para el futuro de esta técni-
ca. Sin embargo, es importante recordar que el 25% de dece-
nas de millones de pacientes potenciales que podrían bene-
ficiarse de este procedimiento es, en verdad, un número
significativo de pacientes.
Z CONSIDERACIONES FUTURAS SOBRE LA EGI
Aunque el sistema de EGI es un prometedor planteamiento
para el tratamiento de la obesidad mórbida, aún quedan
algunas preguntas por responder. Se necesitarán más inves-
tigaciones en animales y en humanos para aclarar mejor su
mecanismo de acción, la selección de los pacientes y la apli-
cación adecuada del sistema.
El vaciamiento gástrico retrasado se consideró en un
principio como un posible mecanismo de acción, pero este
dato no ha llegado a ser demostrado en una investigación
humana controlada. Se están estudiando otras causas, como
la influencia de la estimulación gástrica eléctrica en la secre-
ción de hormonas gastrointestinales y en la función neuro-
nal. En un estudio preliminar realizado en 11 pacientes,
Cigaina y cols. hallaron que el uso de EGI produjo respues-
tas de CCC y somatostatina relacionadas con la comida, y
que los niveles basales del péptido similar al glucagón tipo 1
y de leptina disminuían significativamente en comparación
con los controles.39 Se están llevando a cabo otros estudios
sobre hormonas gastrointestinales como la grelina.
La selección adecuada de pacientes también debe defi-
nirse mejor. El desarrollo de un modelo simple de valora-
ción selectiva para separar a los pacientes que responden al
tratamiento de los que no lo hacen es un primer paso
importante. Al igual que se hace con la estimulación eléc-
trica para otras enfermedades, como la epilepsia y la incon-
Figura 32-8 Dual-Lead Im -
plantable Gastric Electric Sti-
mulation Trial (DIGEST).
Resultados preliminares de los
30 pacientes incluidos en dos
centros médicos (New England
Medical Center [NEMC] y St.
Charles Hospital).
tinencia urinaria, el evitar a los pacientes que no es proba-
ble que respondan mejoraría enormemente los resultados.
Además, la determinación de los subgrupos de pacientes
obesos que más se beneficiarían de esta técnica también es
importante. La obesidad es una enfermedad heterogénea.
Por ejemplo, este dispositivo puede ser muy efectivo para
pacientes con IMC entre 35 y 45 kg/m 2, pero no tanto
para los que tienen IMC superior a 60 kg/m 2. En realidad,
puede que sea lo más efectivo para los pacientes con IMC
entre 30 y 40 kg/m 2. Alrededor de 50 millones de estado-
unidenses adultos tienen un IMC en este rango y, general-
mente, no se tienen en cuenta para cirugía, sino que se les
ofrece estrategias de pérdida de peso que les sirven de poca
ayuda. La EGI puede ser atractiva para los adolescentes
obesos o podría usarse como estrategia de mantenimiento
de peso en pacientes que han perdido peso con métodos no
quirúrgicos.
También habrá que llevar a cabo nuevos estudios para
ajustar los parámetros más adecuados para el dispositivo, así
como las localizaciones mejores para situar los cables en la
pared del estómago. ¿Son dos cables mejor que uno, o habría
que pensar en poner numerosos cables? Por último hay que
considerar otras aplicaciones para la EGI. Por ejemplo,
podría utilizarse para otras enfermedades gastrointestinales
como el reflujo gastroesofágico grave. Estudios prelimina-
res desarrollados en Alemania han descubierto que la EGI
mejoró la presión esofágica baja y disminuyó la puntuación
de DeMeester en 5 pacientes con reflujo grave.40
Z CONCLUSIÓN
La obesidad significativa es un problema de salud, destacado
en todo el mundo, cuya prevalencia está aumentando a una
velocidad alarmante. Aunque actualmente la cirugía ofrece
la única opción terapéutica que logra de forma racional una
pérdida de peso significativa y mantenida, la mayoría de los
candidatos quirúrgicos deciden no someterse a la cirugía por
miedo a las complicaciones quirúrgicas o a las secuelas a lar-
go plazo. La estimulación gástrica implantable es una moda-
lidad única y novedosa que podría ofrecer una pérdida de
peso en condiciones de seguridad. Aún queda mucho por
descubrir sobre esta técnica, pero está claro que la EGI está
introduciendo un modelo de cambio en el tratamiento qui-
rúrgico de la obesidad mórbida.
 Capítulo 32 • Estimulación gástrica implantable para el tratamiento de la obesidad mórbida 285

US TRIAL O-01

en el exceso de peso (%)

–10
Cambio medio
–20

–30

–40

–50

–60
0 5 10 15 20 25
Duración postimplante (meses)

DIGEST
0
en el exceso de peso (%)

–10
Cambio medio

–20

–30

–40

–50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Duración postimplante (meses)

No seleccionados Todos Seleccionados

B
Figura 32-9 Resultados de los ensayos en EE. UU. con valoración selectiva de pacientes mejorada. Se utilizó un modelo de valoración selectiva
de pacientes para predecir cuáles responderían al tratamiento y cuáles no. Estos gráficos muestran los resultados de pérdida de peso de ambos
estudios realizados en EE. UU. para los pacientes seleccionados como candidatos. Se apreció una destacada mejoría en la pérdida de peso.
A. U.S. Trial O-01. B. Dual-Lead Implantable Gastric Stimulation Trial (DIGEST).

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 33
Cirugía bariátrica abierta
frente a laparoscópica
Ninh T. Nguyen, M.D., y Bruce M. Wolfe, M.D.
La cirugía bariátrica comenzó a desarrollarse a finales de
los años cincuenta, con la introducción de la derivación
yeyunoileal y, a finales de la de 1960, con la derivación gás-
trica en Y de Roux (DGYR).1 Recientemente han aumenta-
do la demanda de cirugía bariátrica y el número de ciruja-
nos interesados en aprender este tipo de técnicas. Este
incremento se relaciona en gran medida con el desarrollo
de los accesos quirúrgicos mínimamente invasivos. Aunque
se puede realizar cirugía bariátrica abierta con unas tasas
relativamente bajas de morbilidad y mortalidad, las compli-
caciones relacionadas con la herida, como la infección y la
hernia incisional, son frecuentes. La infección de la herida
se da hasta en el 25% de los pacientes con obesidad mórbi-
da, y la hernia incisional tardía puede darse hasta en el
16,7% de los pacientes.2,3 La cirugía bariátrica laparoscópi-
ca se introdujo en un intento de mejorar los resultados
perioperatorios y de reducir estas complicaciones postope-
ratorias comunes. Otras potenciales ventajas de la cirugía
bariátrica laparoscópica incluyen menor dolor postoperato-
rio, hospitalización más corta y recuperación más rápida.
Estas ventajas clínicas se observaron tras otras intervencio-
nes laparoscópicas como la colecistectomía y la funduplica-
tura de Nissen. No obstante, ¿podemos atribuir las ventajas
observadas tras una colecistectomía laparoscópica a la ciru-
gía bariátrica laparoscópica?
Para responder a esta pregunta es importante tener en
cuenta que la cirugía bariátrica laparoscópica se realiza
sobre los obesos mórbidos, una población de pacientes con
más enfermedades preexistentes que las registradas en
otras poblaciones, y que la operación es técnicamente más
difícil que la mayoría de las operaciones laparoscópicas.
Por tanto, el debate sobre las ventajas e inconvenientes de
la laparoscopia con respecto a los de la cirugía bariátrica
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
abierta es importante ya que los beneficios observados tras
otras operaciones laparoscópicas no necesariamente se
aplican a los obesos mórbidos que se someten a cirugía
bariátrica laparoscópica. Dado que la DGYR es la opera-
ción bariátrica que más frecuentemente se realiza en
EE. UU., este capítulo subraya las diferencias entre el
acceso laparoscópico y el abierto para este procedimiento.
Este capítulo examina las diferencias principales entre la
cirugía bariátrica abierta y laparoscópica, revisa las medi-
das principales de los resultados, recalca la importancia de
una comparación válida, discute el mecanismo fisiológico
de los mejores resultados observados tras la cirugía bariá-
trica laparoscópica, estudia las limitaciones de la cirugía
bariátrica laparoscópica y resume las diferencias en cuanto
a los resultados clínicos entre la DGYR laparoscópica y
abierta.
Z PRINCIPALES DIFERENCIAS
ENTRE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
LAPAROSCÓPICA Y LA ABIERTA
Para comprender las diferencias en los resultados clínicos de
la DGYR laparoscópica y abierta es importante entender las
principales distinciones entre los dos accesos, es decir, la
forma de acceso y la forma de exposición. El acceso en
la DGYR abierta se realiza por medio de una incisión en la
línea media abdominal superior mientras que el acceso en
la DGYR laparoscópica se realiza mediante varias incisiones
abdominales pequeñas. Tal es la razón por la que el acceso
laparoscópico reduce los daños asociados a una incisión qui-
rúrgica grande. La forma de exposición durante la DGYR
abierta incluye el uso de retractores de la pared abdominal y
la retracción mecánica de las vísceras abdominales. En cam-
bio, la forma de exposición durante la DGYR laparoscópica
incluye el uso del neumoperitoneo y la gravedad para despla-
zar las vísceras abdominales. Al disminuir el tamaño de la
incisión quirúrgica y al eliminar la necesidad de retracción
mecánica de la pared abdominal y de las vísceras, el trauma-
tismo quirúrgico tras la DGYR laparoscópica debería ser
menor que tras la DGYR abierta. Se cree que la reducción
en el daño quirúrgico es el mecanismo fisiológico primario
en función del cual se obtienen mejores resultados con lapa-
roscopia.
Z ARGUMENTOS FAVORABLES A LA CIRUGÍA
BARIÁTRICA ABIERTA EN RELACIÓN
CON LA LAPAROSCÓPICA
Los cirujanos que se oponen al acceso laparoscópico afir-
man que la DGYR abierta puede realizarse a través de una
incisión relativamente pequeña en el abdomen superior, a
menudo en 1,5 horas, y que la duración de la hospitaliza-
ción suele ser menor de 3 días. Cabe preguntarse, pues,
287
288 Sección V • INTERVENCIONES
¿por qué habría de usarse la laparoscopia en este contexto?
Los defensores del acceso laparoscópico, sin embargo,
declaran que las ventajas de la DGYR laparoscópica serían
similares a las observadas en otras cirugías laparoscópicas.
Intuitivamente, los beneficios de la laparoscopia deberían
poder aplicarse a los pacientes con obesidad mórbida que se
someten a DGYR siempre que la operación laparoscópica
pueda realizarse de forma segura y siga los fundamentos de
la cirugía abierta. Como mínimo, la cirugía bariátrica lapa-
roscópica debería reducir el riesgo de complicaciones rela-
cionadas con la herida.
Al comparar los resultados de dos operaciones distintas
es importante comprender cuáles son los resultados clínicos
más importantes y cómo medir los resultados. Desde el pun-
to de vista de un cirujano, los resultados importantes suelen
incluir el tiempo quirúrgico, la duración de la estancia en la
unidad de cuidados intensivos y en el hospital y las tasas de
morbilidad y de mortalidad. Por el contrario, desde el punto
de vista del paciente, los resultados fundamentales son los
referidos a evitar las complicaciones postoperatorias, a expe-
rimentar dolor y molestias mínimos y a una recuperación
rápida. A la mayoría de los pacientes no les importa si la ope-
ración se realiza en 1,5 horas, ni si les van a dar de alta en
3 días. Lo que realmente les importa es el nivel de dolor
postoperatorio y el tiempo que van a tardar en recuperar su
actividad diaria normal.
Z COMPARACIÓN VÁLIDA
Para asegurar que se establece una comparación válida
entre dos técnicas quirúrgicas distintas hay que tener en
cuenta dos factores. En primer lugar, los aspectos técnicos
de la operación laparoscópica deberían ser similares a los de
la operación abierta. Al principio, una de las críticas dirigi-
das a los cirujanos que realizaban DGYR laparoscópica era
la omisión del cierre de los defectos mesentéricos. Al omi-
tir este importante paso se observó una obstrucción intes-
tinal tardía en las primeras series.4,5 En segundo lugar, el
cirujano debe pasar por un período de aprendizaje del acce-
so laparoscópico antes de poder realizar una comparación
entre las dos operaciones. Al contrario que en los ensayos
médicos, los ensayos quirúrgicos se fundamentan en gran
parte en el conocimiento y experiencia del cirujano, tanto
en la operación convencional abierta como en la laparoscó-
pica. Se ha observado que el desarrollo de cualquier opera-
ción laparoscópica nueva se asocia con una determinada
evolución del aprendizaje (curva de aprendizaje), y se ha
comprobado también que en esta curva se registran resul-
tados adversos. Por tanto, una comparación válida entre la
cirugía laparoscópica y la abierta debería tener en cuenta
estos factores. En un ensayo prospectivo aleatorizado que
comparaba la DGYR laparoscópica y la abierta, Westling y
cols. publicaron que no había diferencias significativas
entre las dos técnicas en cuanto al dolor postoperatorio y
tiempo de hospitalización y de baja por enfermedad basán-
dose en un análisis por intención de tratar.6 En su ensayo
sobre 51 pacientes (laparoscopia ⫽ 30, abierta ⫽ 21), la
conversión a laparotomía se realizó en 7 (23%) de sus
30 operaciones laparoscópicas. Las ventajas de la DGYR
laparoscópica no fueron evidentes porque casi una cuarta
parte de los pacientes sometidos a DGYR laparoscópica
necesitaron una conversión a DGYR abierta. Los resulta-
dos del ensayo se obtuvieron durante la curva de aprendi-
zaje de la técnica laparoscópica.
Z BASES FISIOLÓGICAS DE LOS MEJORES
RESULTADOS EN CIRUGÍA BARIÁTRICA
LAPAROSCÓPICA
El mecanismo básico de consecución de mejores resultados
con cirugía bariátrica laparoscópica es el menor grado de
agresión quirúrgica general. La cirugía bariátrica laparoscó-
pica se asocia con una incisión más pequeña y con menos
daño a los tejidos intraabdominales y menor manipulación
de las vísceras abdominales. Además, al evitarse el uso de
retractores, debe haber un menor nivel de agresión a la pared
abdominal. Nguyen y cols. demostraron que la concentra-
ción de creatina cinasa aumentaba significativamente des-
pués de la DGYR, tanto abierta como laparoscópica; sin
embargo, los niveles de creatina cinasa eran significativa-
mente más bajos tras la DGYR laparoscópica que tras la
abierta.7 Un aumento en la concentración de creatina cinasa
y en sus niveles representa la extensión del daño musculoes-
quelético.
El daño quirúrgico también puede producir una acu-
mulación de edema, conocida como fluido del tercer espacio.
El grado de edema se relaciona con la extensión del trauma-
tismo quirúrgico. La presión intraabdominal mide indirec-
tamente el grado de edema tisular postoperatorio que resul-
ta de la acumulación de fluidos en el tercer espacio y de la
distensión intestinal. Una presión intraabdominal elevada
representa más acumulación de fluidos en el tercer espacio y
un mayor grado de agresión quirúrgica. Nguyen y cols.
publicaron que las presiones intraabdominales postoperato-
rias eran significativamente más altas tras DGYR abierta
que tras DGYR laparoscópica.8 Otra forma de valorar el
grado de traumatismo quirúrgico es la medida de la respues-
ta de estrés sistémica. Se ha observado que la magnitud de
dicha respuesta es proporcional al grado de traumatismo
quirúrgico. La interleucina-6 es una citocina no específica,
cuyos niveles se correlacionan con el grado de traumatismo
quirúrgico. Se ha comprobado que los niveles de interleuci-
na-6 son más bajos tras la DGYR laparoscópica que tras la
DGYR abierta.9
Estos datos demuestran que la DGYR laparoscópica
produce una menor agresión musculoesquelética, menor
acumulación de fluidos en el tercer espacio y un menor gra-
do de respuesta de estrés sistémica. Tales registros corrobo-
ran el hecho de que la DGYR laparoscópica se asocia a una
agresión quirúrgica reducida en comparación con la DGYR
abierta, factor que constituye la base fisiológica de los mejo-
res resultados de la laparoscopia.
Z VENTAJAS FISIOLÓGICAS DE LA CIRUGÍA
BARIÁTRICA LAPAROSCÓPICA
Junto con los resultados clínicos es importante estudiar
también las posibles ventajas fisiológicas de la cirugía bariá-
trica laparoscópica. Se ha comprobado que la función pul-
monar se deteriora menos tras colecistectomía y colectomía
laparoscópicas.10,11 Sin embargo, se dispone de pocos estu-
dios que estudien los efectos de la laparoscopia sobre la fun-
ción pulmonar postoperatoria en pacientes con obesidad mór-
bida. Joris y cols. evaluaron la función pulmonar postoperatoria
en 30 pacientes con obesidad mórbida que se sometieron a
gastroplastia laparoscópica o abierta.12 Su estudio demostró
una menor afectación de la función pulmonar postoperato-
ria tras laparoscopia que tras gastroplastia abierta. Nguyen
 Capítulo 33 • Cirugía bariátrica abierta frente a laparoscópica
y cols. demostraron que la función pulmonar estaba menos
deteriorada tras DGYR laparoscópica que tras DGYR abier-
ta.13 Todos los parámetros de flujo respiratorio se encontra-
ban disminuidos en los dos grupos en el primer día postope-
ratorio y así siguieron hasta el tercero. Sin embargo, los
parámetros de función pulmonar estaban menos alterados
tras DGYR laparoscópica que tras DGYR abierta. Los nive-
les de volumen espiratorio forzado en 1 segundo fueron un
38% más altos en el primer día postoperatorio tras DGYR
laparoscópica que tras DGYR abierta. Las ventajas de la
DGYR laparoscópica también incluía menos atelectasia pul-
monar. Los pacientes sometidos a DGYR laparoscópica
desarrollaron significativamente menos atelectasias segmen-
tarias que los pacientes sometidos a DGYR abierta.13
Z VENTAJAS CLÍNICAS DE LA CIRUGÍA
BARIÁTRICA LAPAROSCÓPICA
Las ventajas clínicas objetivas de la DGYR laparoscópica se
centran en la menor magnitud del dolor postoperatorio y del
tiempo de convalecencia. El dolor postoperatorio es una
importante medida de los resultados porque puede medirse
objetivamente. El grado de dolor postoperatorio tras DGYR
abierta se asocia con la longitud de la incisión quirúrgica y
la extensión de la disección y del traumatismo quirúrgico.
Nguyen y cols. publicaron que tras DGYR laparoscópica los
pacientes recibían una cantidad significativamente inferior
de sulfato de morfina intravenoso que los pacientes someti-
dos a DGYR abierta en el primer día postoperatorio
(46 ⫾ 31 mg frente a 76 ⫾ 39 mg, respectivamente).13 A pesar
de la mayor cantidad de sulfato de morfina autoadministra-
do tras la DGYR abierta, los pacientes tuvieron unas pun-
tuaciones más altas en la escala visual-analógica del dolor
que los pacientes sometidos a DGYR laparoscópica.13 Tras
el alta, los pacientes que se habían sometido a DGYR abier-
ta siguieron teniendo unas puntuaciones más altas en dicha
escala el día 7 del postoperatorio que los pacientes que se
habían sometido a cirugía laparoscópica.
La recuperación puede medirse subjetivamente inves-
tigando la cantidad de tiempo que tardan los pacientes en
volver a sus actividades de la vida diaria. Nguyen y cols.
publicaron que tras DGYR laparoscópica los pacientes expe-
rimentaban un retorno más rápido a sus actividades de la
vida diaria que los pacientes tras DGYR abierta.14 Además,
el tiempo de recuperación se estudió en virtud de la capaci-
dad de los pacientes para recuperar sus funciones físicas,
sociales y sexuales, y en la percepción de su propio estado
general de salud. Se les proporcionó una encuesta de salud
de 36 preguntas (Short-Form 36) como un método objetivo
para medir el funcionamiento físico y social de los pacien-
tes y su percepción de su estado general de salud. El cues-
tionario Moorehead-Ardelt Quality-of-Life se usó específica-
mente para comprobar el interés y actividad sexual de los
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pacientes. Basándose en la encuesta SF-36 sobre funciones
sociales y físicas, la recuperación fue más rápida tras DGYR
laparoscópica que tras DGYR abierta a los meses postope-
ratorios 1 y 3.14 Además, la puntuación para la percepción
del estado de salud general fue más alta tras DGYR lapa-
roscópica que tras DGYR abierta cuando se realizó la
encuesta 1 mes después de la operación. De acuerdo con el
cuestionario de Moorhead-Ardelt, tras DGYR laparoscó-
pica los pacientes tenían una vida sexual más activa que los
pacientes sometidos a DGYR abierta a los 3 meses de la
operación.14
289
Z LIMITACIONES DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
LAPAROSCÓPICA
Sólo se ha publicado un ensayo aleatorizado que apoye los
beneficios clínicos de la DGYR laparoscópica.14 Sin embar-
go, en él observaban también diversas limitaciones. Debido
al estricto control que precisa un ensayo aleatorizado, los
resultados del ensayo con frecuencia sólo pueden aplicarse
a un subgrupo de los pacientes estudiados. El ensayo publi-
cado por Nguyen y cols. estudiaba sólo pacientes con IMC
por debajo de 60, sin intervenciones previas en el abdomen
superior y sin insuficiencia hepática, renal, cardíaca ni pul-
monar. Por tanto, apenas hay datos basados en la evidencia
para apoyar el uso de la laparoscopia en pacientes que exce-
dan los límites de esas condiciones de ensayo. Además, los
resultados de un ensayo aleatorizado deben considerarse en
el contexto de que el cirujano haya pasado la curva de apren-
dizaje requerida para la operación laparoscópica.
Z CONCLUSIONES
Las diferencias fundamentales entre la DGYR laparoscópica
y la abierta son el método de acceso y el de exposición ope-
rativa. Al reducir las dimensiones de la incisión y el grado de
traumatismo asociado a la intervención, la agresión quirúr-
gica es menor en la laparoscopia que en la cirugía abierta.
Una revisión de datos basados en la evidencia pone de mani-
fiesto que la DGYR laparoscópica se asocia a menor nivel de
traumatismo quirúrgico, incluyendo reducción del daño
musculoesquelético, menor acumulación de fluido en el ter-
cer espacio y menor respuesta sistémica al estrés. Se consi-
dera que la reducción de la agresión quirúrgica durante la
DGYR laparoscópica es la base fisiológica de las ventajas
clínicas observadas en esta técnica. Entre las ventajas fisio-
lógicas de la DGYR laparoscópica se cuentan menor dete-
rioro postoperatorio de la función pulmonar y menor inci-
dencia de atelectasias pulmonares. Por su parte, las ventajas
clínicas incluyen reducción del dolor postoperatorio y recu-
peración más rápida. En el momento actual son numerosos
los datos basados en la evidencia que corroboran las ventajas
fisiológicas y clínicas de este planteamiento quirúrgico. Así
pues, la cirugía bariátrica laparoscópica puede constituir el
nuevo patrón de tratamiento de la obesidad mórbida, tenien-
do en cuenta, eso sí, que el cirujano haya pasado su período
de aprendizaje de los abordajes laparoscópicos.
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 34
Principios de la cirugía bariátrica de revisión
George S. M. Cowan, Jr., M.D.
La cirugía bariátrica de revisión se emplea para tratar ciertas
complicaciones crónicas, subagudas o agudas que ocurren al
menos 30 días después de la cirugía primaria. Las presenta-
ciones para una posible revisión pueden registrarse en cual-
quier sitio y pueden ser más o menos sencillas de solucionar
o muy complejas y frustrantes.
Todos los candidatos a cirugía bariátrica de revisión
requieren una preparación y cirugía minuciosas, si se consi-
dera necesario, a cargo de un cirujano lo bastante experi-
mentado en las revisiones bariátricas1 que tenga unos princi-
pios equilibrados pre, intra y posquirúrgicos. Estos principios
deberían considerarse, sin embargo, como simple guía, y
deben admitir excepciones basadas en la experiencia y el cri-
terio del cirujano.
Z PRINCIPIOS GENERALES DE LA REVISIÓN
Al contrario que con la cirugía bariátrica primaria,2 no hay
normas universalmente aceptadas para las indicaciones o pro-
cedimientos en la cirugía bariátrica de revisión. Ya que los can-
didatos a esta presentan potencialmente una gran diversidad de
combinaciones en los síntomas, signos, procedimientos qui-
rúrgicos previos, hallazgos y diagnósticos, constituyen una
población infinitamente más compleja que sus homólogos de
cirugía bariátrica primaria. Por consiguiente, no son factibles
secuencias de orientaciones como las aplicadas en este ámbito.
Lo que hay que entender aquí es que la excepción puede con-
firmar la regla con más frecuencia que ningún principio o guía
en sí mismos, y que el razonamiento sensato del cirujano bariá-
trico de revisión experimentado es la primera y principal nor-
ma. La flexibilidad, incluyendo la capacidad de revisar los pla-
nes preoperatorios o intraoperatorios previstos, basada en la
información adicional, es esencial para el éxito.
Hay que tener siempre presente que no todos los pacientes
de cirugía bariátrica pueden conseguir el peso ideal o quedar
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
libres de problemas. Las modalidades actuales de cirugía bariá-
trica primaria son altamente efectivas, pero no producen un
peso corporal ideal en todos los pacientes con obesidad mórbi-
da; es decir, no todo el mundo puede volverse delgado por este
medio. La cirugía bariátrica de revisión tal vez no proporcione
de forma previsible un alivio de las enfermedades preexistentes
asociadas con la cirugía bariátrica previa o con las patologías
comórbidas de la obesidad, total ni parcialmente.
Es conveniente esperar sorpresas y será necesario estar
preparado para enfrentarse a ellas antes, durante y tras la
cirugía bariátrica de revisión. Algunos pacientes que se pre-
sentan a consulta para valorar la posibilidad de cirugía bariá-
trica de revisión pueden no ser lo suficientemente francos en
una primera visita. Por ejemplo, los síntomas de un paciente
con náuseas, vómitos y disfagia intratables después de ciru-
gía bariátrica primaria podrían aparecer como consecuencia
de una ingesta importante de alcohol no detectada, en lugar
del diagnóstico del médico que deriva al paciente de infla-
mación gástrica grave secundaria a una derivación gástrica
previa.
Por otra parte, hay motivos relativamente simples para
proceder a una revisión, tales como erosión de la banda tras
gastroplastia, migración de la banda, esofagitis e interrup-
ción de la línea de grapas. Todas pueden tratarse, entre otras
opciones, mediante conversión a una derivación gástrica en
Y de Roux.3-5 La conversión de una gastroplastia vertical con
banda (GVB) fallida en una derivación gástrica en Y de Roux
produce más pérdida de peso y tiene menos riesgo de fracaso
de la reintervención que repetir la GVB.6
Durante la cirugía de revisión pueden haber hallazgos
inesperados, a veces por contar con anotaciones insuficien-
tes o erróneas referidas a la cirugía previa. El cáncer, en
todas sus formas, tiene una mayor incidencia entre los obe-
sos y, aunque se trata de casos poco frecuentes, puede apare-
cer inesperadamente.7 Otros hallazgos quirúrgicos sorpren-
dentes pueden ser un tumor intraadominal ovárico o uterino,
una hernia interna, o enfermedades que surgen en el hígado,
la vesícula biliar, los riñones o el páncreas. Después de la
cirugía bariátrica de revisión pueden desarrollarse otros
problemas infrecuentes, como síndrome de Guillain-Barré,
vólvulos recurrentes, formación de fístulas o síndrome de
Munchausen.8
La cirugía bariátrica de revisión está evolucionando casi
hasta constituirse en una subespecialidad de cirugía bariá-
trica, en la que los cirujanos de mayor destreza serán los que
se mantengan mejor informados de los nuevos desarrollos en
esta área. También deben tener experiencia recogida de un
gran volumen de casos.
Z PRINCIPIOS PARA EL ESTUDIO DIAGNÓSTICO
No todas las náuseas o vómitos intratables precisan necesa-
riamente una cirugía bariátrica de revisión. La presencia de
acufenos o de pérdida de audición puede apoyar el diagnós-
tico del síndrome de Ménière.
Las náuseas matutinas persistentes e intensas pueden
asociarse a la hipoglucemia producida durante el sueño; dichas
293
294 Sección VI • REINTERVENCIONES Y COMPLICACIONES
náuseas responden a la glucosa enteral o parenteral adminis-
trada antes de acostarse hasta que el problema remite espon-
táneamente, a veces asociado con un tratamiento para la hipo-
glucemia reactiva. En ocasiones poco frecuentes, la bulimia o
la anorexia preexistentes pueden no detectarse en el examen
preoperatorio y son a veces responsables de náuseas y vómitos
postoperatorios. Un embarazo no detectado también podría
explicar los síntomas de náuseas y vómitos.
La realización de un ensayo de 1 a 3 meses de duración
con modalidades alternativas para perder peso, aplicado a los
pacientes que no hayan perdido peso tras la cirugía bariátrica,
puede evitar la necesidad de la cirugía de revisión. Después de
1 o más años de la cirugía bariátrica, algunos pacientes desarro-
llan un deseo insaciable de tomar dulces, que puede ocasionar
un aumento de peso de moderado a grave. Alrededor de dos
tercios de estos pacientes podrían responder, en distintos gra-
dos, a un fármaco dispensado sin receta médica, la 5-hidroxi-
triptamina. Otra alternativa es tomar una dieta alta en proteí-
nas que en ocasiones reduce o elimina el ansia por los dulces.
El «llenado del estómago» con alimentos de bajo contenido
calórico, como palomitas de maíz, galletas de arroz, apio, coli-
flor cruda, melón, queso fresco o zanahorias, es una técnica
auxiliar que puede inducir saciedad.
Se sabe que ciertos fármacos afectan negativamente a la
pérdida de peso después de la cirugía bariátrica.9 Entre ellos
se cuentan antidepresivos, antihistamínicos, agentes hipoglu-
cemiantes, tratamiento hormonal (incluyendo los anticoncep-
tivos) y corticoesteroides. Si un paciente está tomando alguna
de estas medicaciones y su principal síntoma es el aumento o
una pérdida inadecuada de peso, merece la pena probar otros
fármacos alternativos que no se relacionen con el aumento de
peso antes de someterse a cirugía de revisión.
No todos los casos de malnutrición, síndrome de vacia-
miento rápido o diarrea grave tras la cirugía bariátrica pri-
maria necesitan una revisión. Durante las primeras etapas
tras la cirugía de derivación gástrica, la curva de pérdida de
peso se parece a la que se registra con ciertas formas graves
de síndrome de intestino corto. Sin embargo, una vez que la
curva de pérdida de peso desciende a un nivel de peso acep-
table, este seudosíndrome de intestino corto mejora cuando
el paciente alcanza un nuevo nivel de balance nutricional y
es capaz de ingerir y absorber suficientes nutrientes como
para mantener de manera satisfactoria su peso reducido.
Por desgracia, una minoría de pacientes sometidos a ciru-
gía bariátrica no son capaces de absorber en el intestino los
suficientes nutrientes como para mantener un estado de salud
bueno. Esto puede ser el resultado, por ejemplo, de anomalías
nutricionales preexistentes pero ocultas, enfermedad celíaca o
patologías similares a ella, insuficiencia pancreática exocrina
o intolerancia a la lactosa. La corrección de las anomalías
nutricionales y de los fluidos mediante alimentación enteral o
parenteral, o regímenes dietéticos especiales con, por ejemplo,
extracto pancreático, atropina, mucílago, colestiramina o lac-
tasa por vía oral o entérica, son en ocasiones suficientes, ya sea
solos o en combinación, sin necesidad de cirugía de revisión.
Cuando se realiza un estudio diagnóstico para la detec-
ción de Clostridium difficile u otras infecciones del tubo
digestivo, aunque sea negativo, el tratamiento antimicrobia-
no empírico puede ser efectivo en casos de diarrea. Los casos
graves de vaciamiento diarreico pueden manejarse de forma
eficaz con la corrección parenteral de la deficiencia de vita-
mina D asociada, que podría estar implicada en la causa de
este problema.
La cirugía bariátrica de revisión puede estar indicada
cuando el tratamiento no quirúrgico de los problemas
importantes no es factible o no proporciona una mejoría
adecuada. La decisión depende de un estudio lo bastante
minucioso como para justificar y orientar el abordaje qui-
rúrgico, siendo a menudo más concienzudo que para la ciru-
gía bariátrica primaria. Si es posible, es deseable realizar un
estudio de los registros de la cirugía bariátrica previa y de
otros informes, ya que se trata de un aspecto importante
para que la cirugía de revisión tenga éxito.
El resto del estudio incluye los exámenes cardiopulmo-
nar, psiquiátrico y nutricional; análisis gastroenterológicos,
de laboratorio y de imagen, y una prueba de embarazo en
todas las pacientes potencialmente fértiles. También es con-
veniente asegurarse de que los exámenes de frotis de
Papanicolau (PAP) y de mama están convenientemente
actualizados. Es importante descartar una posible lesión
cardiopulmonar por exposición previa a fentermina y fen-
fluramina, además de revisar todos los fármacos usados
anteriormente, tanto dispensados con receta como sin ella.
En ocasiones, la exploración física puede ser engañosa.
Por ejemplo, hay que evitar considerar que los síntomas refe-
ridos por el paciente de dolor abdominal intenso «evidente»
tienen su origen dentro del abdomen. Es posible que, en un
examen más detallado, se observe que la fuente del dolor es
una hiperestesia, o bien dolores musculoesqueléticos de la
pared toracoabdominal inferior anterior. La hiperestesia,
la inflamación del xifoides o del esternón y la costocondritis
pueden diagnosticarse mediante una exploración cuidadosa,
y explican un dolor crónico en esas zonas, sin necesidad de
cirugía de revisión.
Es una buena práctica revisar todas las radiografías gas-
trointestinales con el radiólogo ya que, por ejemplo, una
obstrucción total o parcial de la rama biliopancreática (afe-
rente) es una patología potencialmente letal. Ello se debe a
que puede pasar inadvertida a los médicos que no sospechen
de ella. La rama biliopancreática representa el intestino del-
gado derivado y, por tanto, los contrastes normales tomados
por boca no la alcanzan. En presencia de obstrucción de la
rama biliopancreática, la marcada distensión del estómago
derivado puede desplazar, forzar en exceso e interrumpir el
aporte mesentérico de sangre a una rama alimentaria ante-
cólica. Esto puede producir gangrena de la rama, así como
perforación del estómago derivado o interrupción del esto-
ma.10 Una tomografía computarizada del abdomen suele
detectar un asa en C distendida, un estómago derivado anor-
malmente agrandado y, a veces, una rama alimentaria anó-
mala. Sin embargo, algunos radiólogos no familiarizados
con esta anatomía y sus problemas potenciales pueden no
considerar esta apariencia lo suficientemente anómala como
para que merezcan reflejar estos hallazgos en el informe.
Antes de proceder a la cirugía bariátrica de revisión
debería corregirse cualquier problema nutricional significa-
tivo.11
Todos los pacientes operados de cirugía bariátrica pre-
sentan riesgo de desarrollar malnutrición por complicacio-
nes de la cirugía. Entre ellas se cuentan deficiencias en la
albúmina sérica, cinc, hierro, vitaminas A, D y B12, tiamina
y ácido fólico, calcio, fosfatos y magnesio, que suelen deber-
se a una ingesta o absorción inadecuada de nutrientes. Las
manifestaciones clínicas pueden ser edema importante de
los miembros inferiores, lengua roja, queilosis, palidez, can-
didiasis esofágica, debilidad, fatiga, mareos, parálisis, confu-
sión, deshidratación y lesión miocárdica oculta.
Evite hacer un diagnóstico prematuro de alteración psi-
quiátrica para explicar los síntomas físicos del paciente tras
someterse a cirugía bariátrica. Un paciente que tenga una

actitud, un patrón de conducta o unos antecedentes deter-
minados puede hacer que el cirujano tienda a atribuir un
origen psiquiátrico a esos síntomas físicos, sin que el pacien-
te reciba una exploración adecuada. En estos casos el psi-
quiátrico debe considerarse un diagnóstico de exclusión, que
sólo será correcto tras descartar todos los demás diagnósti-
cos posibles a través de un estudio completo y minucioso.
Es conveniente proceder a un examen psicológico como
parte de la preparación para la cirugía bariátrica de revisión.
De los pacientes que acuden a nuestra clínica como candida-
tos a cirugía bariátrica primaria, el 89% presentaron un
diagnóstico de depresión,12 y esta a menudo empeora en los
pacientes que padecen problemas importantes tras la cirugía
bariátrica. En muchos, el dolor abdominal y otros síntomas
se consideraron exacerbados por la depresión.
Facilite al paciente un consentimiento informado al
menos tan detallado como el de los pacientes de cirugía bariá-
trica primaria. La mayoría de los cirujanos bariátricos dispo-
nen de uno o varios consentimientos informados convencio-
nales, que intentan proporcionar al candidato a la cirugía
bariátrica una información adecuada y bien documentada.
Este no suele ser el caso de la cirugía bariátrica de revisión, ya
que se realiza con menor frecuencia, abarca más variables y,
en el pasado, no había modelos de consentimiento informado
tan accesibles como los de la cirugía primaria. Nosotros
hemos publicado un método destinado a documentar las ins-
trucciones que se han de impartir al paciente antes de some-
terse a cirugía bariátrica de revisión. El método se basa en un
modelo de examen preoperatorio, con opciones de verdadero/
falso, que se cumplimenta en un tiempo razonable y que ya se
ha usado con la cirugía bariátrica primaria.13-15 Desde la pers-
pectiva de la gestión del riesgo, es difícil que los pacientes
indiquen que no han comprendido el contenido del consenti-
miento informado, cuando han firmado y atestiguado que sus
preguntas sobre la cirugía han sido debidamente respondidas
por ellos en el cuestionario.
Z TOMA DE DECISIONES COMPLICADA
La reversión de la cirugía bariátrica primaria rara vez se realiza
en función de los intereses del paciente a largo plazo. La petición
por parte del paciente de una reversión de la cirugía bariátrica
primaria no suele ser una respuesta adecuada a los problemas o
frustraciones sobrevenidos tras la cirugía. Los pacientes que se
someten a una reversión quedan con cicatrices en el abdomen,
al menos dos intervenciones quirúrgicas, y normalmente con las
mismas patologías comórbidas de la obesidad que padecían antes
de la primera operación. No hay, pues, ningún beneficio neto en
lo que respecta al dolor, el riesgo y los gastos.
Un abordaje adecuado para el cirujano bariátrico consis-
te en asegurarse de que los pacientes que solicitan una rever-
sión dispongan de un tiempo de espera de algunas semanas en
las que se someterán a estudios diagnósticos, recibirán un con-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sentimiento informado completo y detallado sobre las conse-
cuencias de la reversión y, lo que es más importante, tendrán
la oportunidad de estudiar mejor sus sentimientos en lo que
respecta a un posible arrepentimiento de su decisión. Si al
acabar este período siguen insistiendo en la reversión, y más
tarde se arrepienten de su decisión, no tendrán razones para
quejarse de que no dispusieron de tiempo suficiente para ana-
lizar las consecuencias de su decisión o de que no les fue pre-
sentado un consentimiento informado adecuado.
En pacientes con enfermedad de Crohn u otras altera-
ciones autoinmunes en las que hay o puede haber una impli-
Capítulo 34 • Principios de la cirugía bariátrica de revisión 295
cación del intestino, la revisión de una cirugía bariátrica que
se limita al estómago, como una banda gástrica hinchable o
una GVB, debe considerarse seriamente. El preocupante y
amenazador riesgo de anemia o hemorragia, aguda o cróni-
ca, en los pacientes que son Testigos de Jehová ha incitado a
muchos cirujanos bariátricos de revisión a realizar sólo pro-
cedimientos restrictivos sencillos cuando tratan a personas
de esta confesión.
En caso de duda, la revisión debe realizarse utilizando
una técnica abierta. Debido a las mínimas adherencias que
producen la mayoría de las cirugías bariátricas laparoscópi-
cas, la cirugía de revisión por vía laparoscópica es viable y tal
vez preferida por los cirujanos bien entrenados y con expe-
riencia. La experiencia es imprescindible para decidir qué
acceso utilizar; en este contexto suele aplicarse el principio
reflejado en la frase «en caso de duda, abrir».
Z PRINCIPIOS INTRAOPERATORIOS
Dediquen toda la atención posible a medir y registrar todas las
longitudes de las ramas de intestino delgado al realizar la revi-
sión de cirugía bariátrica de intestino delgado. El no prestar
la suficiente atención a las longitudes de las ramas revisadas o
preexistentes puede tener importantes consecuencias, como
reflujo biliar a la bolsa gástrica, al esófago o a la cavidad oral.
Normalmente una longitud de 40 a 45 cm para la rama ali-
mentaria suele ser suficiente para evitar el reflujo biliar. Sin
embargo, el intestino delgado es muy difícil de medir adecua-
damente, y puede contraerse hasta la mitad de su longitud al
manipularlo. Por tanto, se recomienda el uso de una rama
alimentaria de al menos 90 cm para que, en el peor de los
casos, el estoma de la gastroenterostomía permanezca al
menos a 45 cm de la enteroenterostomía.16
Durante la cirugía de revisión, el cirujano bariátrico
puede llegar a la conclusión de que las ramas de la cirugía
anterior, en especial la alimentaria y la común, son demasia-
do cortas o se han medido con poca precisión. Sin embargo,
una manipulación excesiva del intestino delgado, particular-
mente al disecar las adherencias que a menudo acompañan a
la cirugía de revisión, puede por sí sola causar una contrac-
ción considerable y, por tanto, aparentar un acortamiento
del intestino delgado.
No todas las hernias abdominales deben ser reparadas
durante la cirugía bariátrica de revisión. Por ejemplo, si se
reparan las grandes hernias ventrales existentes en el
momento de la cirugía de revisión, pueden provocar un sín-
drome compartimental abdominal, una cirugía excesiva-
mente prolongada o un riesgo inaceptable de infección del
implante de la herniorrafia. En estos casos es prudente dejar
un saco de hernia grande y totalmente abierto, que es poco
probable que produzca complicaciones postoperatorias.
Se aconseja considerar la inserción de un paraguas en la
cava en los pacientes con coagulopatías, trombosis venosa
profunda previa, apnea obstructiva del sueño severa o hiper-
tensión pulmonar.
Cuando existe patología en el colon derecho o en el
íleon distal, es deseable evitar, si es posible, la resección de
la válvula ileocecal, sobre todo en las técnicas bariátricas
malabsortivas. Dicha resección produciría un aumento en la
malabsorción con malnutrición o diarrea problemática,
debido al sobrecrecimiento bacteriano retrógrado en el
intestino delgado distal.
La presencia de patología hepática puede no ser aparen-
te macroscópica o bioquímicamente en el momento de la
296 Sección VI • REINTERVENCIONES Y COMPLICACIONES
cirugía bariátrica de revisión.17 Por desgracia, esta patología
es en ocasiones progresiva y contribuye a la aparición de
problemas postoperatorios. Por tanto, la obtención de una
biopsia durante la cirugía de revisión puede alertar al ciruja-
no sobre una fibrosis inadvertida, cirrosis, hemocromatosis
u otros hallazgos antes de que se manifiesten clínicamente.
Los divertículos intestinales se dan a veces tras anasto-
mosis terminolaterales o terminoterminales funcionantes.
Con el tiempo, estos pueden dilatarse considerablemente. Si
se encuentran durante una cirugía bariátrica de revisión, la
disección y resección cuidadosa de tales divertículos entéri-
cos dilatados, sobre todo si forman parte de la rama bilio-
pancreática, puede evitar futuros problemas relacionados
con un síndrome de asa ciega.
En caso de duda, conviene realizar un drenaje a una dis-
tancia de seguridad de la línea de grapas o de sutura. Las
fugas postoperatorias ocurren raras veces, pero cuando se
dan, la alarma precoz puede manifestarse por la presencia de
un fluido de drenaje bilioso o de amilasa en una muestra
de drenaje de la herida, por una tinción coloreada, o por
alimento saliendo del lugar de drenaje. Aunque no siempre,
un drenaje puede canalizar cualquier contenido fistuloso
hacia el exterior, a modo de «fuga controlada».
No importa qué tan minuciosa haya sido la preparación
preoperatoria; siempre pueden darse hallazgos intraoperato-
rios inesperados, que se registran con más frecuencia de la
que podría pensarse. Por ejemplo, podemos encontrar gran-
des divertículos de la enteroenterostomía, adherencias intes-
tinales intensas o ausentes, pliegues intestinales, mesente-
rios muy largos y adelgazados, hernias intestinales o ramas
de longitud distinta a las mediciones previas.
Hay que evitar cruzar la línea de grapas gástricas previa
con más filas de grapas o con grapas formando ángulo. El
cruzar la línea previa de grapas gástricas, como se hace al
convertir una bolsa grapada horizontalmente en una verti-
cal, implica un aumento del riesgo de estenosis postoperato-
ria o de fuga, en comparación con el que se da en un grapado
en una zona de estómago sin grapado previo. Cuando la con-
versión de la bolsa de horizontal a vertical sea de una impor-
tancia indiscutible, la interposición de intestino entre la
bolsa gástrica y el estómago distal puede reducir las fugas.18
Si no se puede evitar la línea de grapas gástricas previa, es
importante invertir la línea de grapas de la bolsa gástrica con
suturas discontinuas de Lembert no reabsorbibles sobre una
sonda fija, para reducir el riesgo de fugas y fístulas.19
Hay que etiquetar las ramas para evitar intercambiarlas.
Tras dividir el intestino delgado distal al ligamento de Treitz,
el cabo proximal del intestino dividido puede anastomosarse
a la bolsa gástrica en lugar de a la enteroenterostomía termi-
nolateral. Ello puede evitarse dedicando un tiempo a etique-
tar la parte más distal de los cabos grapados de intestino
delgado dividido.
Se debe disecar todo el intestino delgado en la obstruc-
ción intestinal. Durante la cirugía exploratoria en busca de
una posible obstrucción, a veces es aparente un punto «obvio»
de obstrucción; sin embargo, puede haber otros lugares con
riesgo de obstruirse más tarde. Por tanto, conviene disecar
en toda su longitud cada rama de intestino delgado, a menos
que haya motivos importantes para no hacerlo. Además, ello
también revelaría la presencia de una hernia interna, sobre
todo después de procedimientos de derivación gástrica lapa-
roscópica.20 Los lugares potenciales para la formación de
hernias internas incluyen la unión mesentérica de la ente-
roenterostomía y la abertura mesocólica para el tránsito de
la rama alimentaria retrocólica.21
Z CONCLUSIÓN
La cirugía bariátrica de revisión ocupa un lugar singular y
de gran interés en el campo de la cirugía bariátrica. La
demanda de experiencia y conocimientos actualizados son
obligados por el conjunto de los pacientes que desarrollan
problemas, aparentes o reales, tras la cirugía primaria. Estos
pacientes confían en sus cirujanos bariátricos para que los
oriente en una dirección adecuada, establezcan diagnósticos
acertados, operen hábilmente basándose en las indicaciones
adecuadas y les traten y revisen correctamente durante el
resto de sus vidas.
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 35
Estenosis y úlceras marginales
en cirugía bariátrica
Bruce David Schirmer, M.D.
La estenosis tras intervenciones de cirugía bariátrica se define
generalmente como una estrechez de la anastomosis proximal,
o canal de salida gástrico, de la operación. En las derivaciones
gástricas en Y de Roux (DGYR), las estenosis se producen en
la gastroyeyunostomía. En las gastroplastias, en particular
en las gastroplastias verticales con banda o anilladas (GVB), se
producen en el sitio de salida de la bolsa gástrica. Las estenosis
del intestino distal, de la anastomosis distal de la DGYR o de
otras áreas del tubo digestivo tras una intervención bariátrica
se suelen considerar como una forma de obstrucción intestinal
postoperatoria y como tal se tratan en la bibliografía. Por con-
siguiente, este capítulo se limita al tema de las estenosis según
la definición anterior. En este capítulo las palabras estenosis y
estrechez tienen idéntico significado.
Por lo general, las estenosis que son complicaciones
postoperatorias de la cirugía bariátrica no ponen en peligro la
vida, a menos que se descuiden y que el paciente sufra posterior-
mente deficiencias metabólicas o nutritivas. Sin embargo, dichas
estenosis pueden ser fuente de considerable debilidad y, a veces,
pueden hacer necesaria una reintervención para reparar, revisar,
resecar o circunvalar la estenosis, según dicte la situación.
También se tratarán en este capítulo las úlceras margi-
nales, ya que están íntimamente relacionadas con la forma-
ción de estenosis tras una DGYR.
Z ESTENOSIS TRAS DERIVACIÓN GÁSTRICA
EN Y DE ROUX
Etiología e incidencia
Una de las complicaciones que se pueden producir en la
anastomosis proximal después de una DGYR es su estrecha-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
miento o estenosis. Las causas de esas estenosis son multifac-
toriales; por tanto, el motivo de una estenosis concreta puede
no ser fácilmente evidente en función de su presentación clí-
nica. Por fortuna, en la mayoría de las situaciones, con
excepción de las estenosis asociadas a una úlcera marginal o
a las asociadas a isquemia, la causa de la estenosis no siempre
dicta el curso del diagnóstico y del tratamiento específicos.
Los pacientes que presentan una estenosis después de una
Copyright 2006, Bruce David Schirmer, M.D.
DGYR suelen ser diagnosticados y tratados de manera simi-
lar, cualquiera que sea la causa de la estenosis.
La tabla 35-1 muestra las causas más frecuentes de esteno-
sis de la gastroyeyunostomía tras DGYR. Las estenosis que se
producen como resultado de la presencia de una úlcera margi-
nal son a veces más difíciles de tratar y presentan una tasa de
reintervención más elevada. El tema de las úlceras marginales
se estudia por separado en este capítulo, más adelante. Las
estenosis que se producen como resultado de isquemia pueden
no ser tan asequibles a la dilatación como las debidas a otras
causas y la probabilidad de que necesiten una reintervención es
a menudo mayor. Aunque ello no es válido en cualquier otra
parte del tubo digestivo, no existen datos que lo confirmen en
cirugía bariátrica; sin embargo, situaciones análogas en otras
partes del tubo digestivo sugieren que puede ser así.
La incidencia de estenosis tras DGYR varía dentro de
amplios márgenes, según lo descrito en la bibliografía sobre
cirugía bariátrica. Algunas revisiones de grandes series ins-
titucionales ni siquiera incluyen la estenosis como complica-
ción del procedimiento. Las publicaciones que describen la
incidencia de esta complicación dan cifras que oscilan, típi-
camente, entre el 6% y el 15%.1,2 Es probable que la inciden-
cia descrita de esta complicación sea un producto de varios
factores, que se enumeran en la tabla 35-2.
La incidencia descrita de estenosis es, casi con certeza,
proporcional al porcentaje de seguimiento de los pacientes
por el cirujano y al registro preciso de este fenómeno en una
base de datos para su almacenamiento a largo plazo. De forma
similar, la intensidad con la que el cirujano investiga los sín-
tomas obstructivos indicativos de estenosis en un paciente,
desde el punto de vista de la realización de estudios postope-
ratorios para documentar su presencia, influye indudable-
Tabla 35-1 CAUSAS DE ESTENOSIS
TRAS UNA DERIVACIÓN GÁSTRICA
Tensión sobre la derivación
Reacción a cuerpo extraño
Error técnico en la creación
Úlcera marginal
Isquemia
Pérdidas con cicatrización asociada
Idiopática
297
298 Sección VI • REINTERVENCIONES Y COMPLICACIONES
Tabla 35-2 FACTORES QUE CONTRIBUYEN
A LA INCIDENCIA DESCRITA DE ESTENOSIS
DESPUÉS DE UNA DERIVACIÓN GÁSTRICA
EN Y DE ROUX
Registro como complicación/acontecimiento por el cirujano/autor
Grado de seguimiento de los pacientes por el cirujano/autor
El cirujano/autor es endoscopista
El paciente vuelve al cirujano con síntomas
Tipo de anastomosis (grapas frente a sutura)
Tipo de material de sutura
Intención de limitar el sitio de anastomosis
Grado hasta el que se evalúan los síntomas con endoscopia y radiología
Cuerpo extraño utilizado para colocar bandas en la anastomosis
mente sobre la incidencia documentada de la misma. Es
mucho más probable que los cirujanos que practican fibroen-
doscopias altas investiguen los síntomas de obstrucción utili-
zando endoscopia y, por tanto, es más probable que diagnos-
tiquen correctamente las estenosis postoperatoriamente. En
nuestra experiencia, cuando se practica endoscopia, la inci-
dencia de estenosis real, basada en los síntomas y en el cuadro
clínico, sólo es correcta en aproximadamente el 75% de los
casos. Por consiguiente, la combinación de un estrecho segui-
miento y de la investigación de los síntomas obstructivos ten-
drá como resultado una mayor incidencia de estenosis en
cualquier cohorte de pacientes tras una DGYR.
También es probable que la técnica de anastomosis sea
importante en la aparición de una estenosis postoperatoria.
Fuimos testigos de un aumento de la incidencia de estenosis,
que se acercó al 20%, durante un breve período de tiempo
cuando se utilizó una grapadora circular de 21 mm para crear
la gastroyeyunostomía. Posteriormente, usamos un dispositi-
vo de anastomosis terminoterminal (ATT) de 25 mm para la
DGYR, con lo que la tasa de estenosis volvió al rango del
10%. Desde que usamos una grapadora lineal nuestra inci-
dencia de estenosis ha caído por debajo del 3% en los últimos
3 años. Nguyen y cols. observaron una tasa de estenosis del
8,8% utilizando una grapadora circular de 25 mm, mientras
que la tasa fue del 14,4% cuando utilizaron una grapadora
circular de 21 mm.3 Matthews y cols. publicaron una tasa de
estenosis del 27% tras DGYR laparoscópica.4 González y
cols. llevaron a cabo un análisis de tres técnicas de realización
de gastroyeyunostomía tras DGYR laparoscópica5 y observa-
ron que la incidencia de estenosis después de grapado circular
era del 31%, mientras que después de operaciones con sutura
manual era significativamente inferior, del 3%, y que era de 0
en pacientes en los que se usó grapado lineal. Una crítica que
se le ha hecho a este estudio es que los grupos en los que se
usaron el grapado lineal y el circular tenían un número de
pacientes pequeño (8 y 13, respectivamente). Otros autores,
como Capella y Capella,6 han publicado una reducción de las
úlceras marginales postoperatorias y, por tanto, de estenosis
desde que empezaron a realizar anastomosis suturadas a mano
utilizando sólo material de sutura reabsorbible.
De manera similar, los resultados de grandes series de
procedimientos laparoscópicos de DGYR han mostrado
tasas de estenosis variables. Higa y cols. presentaron una
incidencia de estenosis postoperatoria de la anastomosis de
21 de 400 casos, el 5,25%, en su serie inicial,7 y una incidencia
del 4,9% en un informe posterior sobre el seguimiento de
1500 casos.8 Goitein y cols. describieron una incidencia
de estenosis del 5,1% tras DGYR laparoscópica en 369 pacien-
tes.9 Nuestra experiencia inicial con DGYR laparoscópica,
cuando usamos una anastomosis de tipo DTT para la gastro-
yeyunostomía, produjo una incidencia de estenosis postope-
ratorias que necesitaron dilatación del 9%. En la actualidad
hemos adoptado el uso de una grapadora de anastomosis gas-
trointestinal (AGI) para la anastomosis proximal y hemos
observado una reducción de la incidencia de estenosis a
menos del 3% en los últimos 500 casos. Ahmad y cols. des-
cribieron una incidencia similarmente baja de estenosis
postoperatoria tras DGYR laparoscópica;10 en su serie de
450 pacientes tuvieron una incidencia de estenosis de la gas-
troyeyunostomía del 3,1%. Por su parte, Go y cols. describie-
ron una incidencia de estenosis del 6,8% en una población de
562 pacientes sometidos a DGYR laparoscópica, cuando uti-
lizaron para la gastroyeyunostomía una grapadora circular
de 25 mm.11 Los 38 pacientes de este grupo que necesitaron
dilatación se presentaron a las 7,7 semanas de la intervención
y necesitaron una media de 2,1 dilataciones para ser tratados
con éxito. Dos pacientes debieron ser intervenidos, uno de
ellos por una complicación de una dilatación.
Presentación
Los pacientes con estenosis anastomóticas proximales post-
operatorias suelen describir síntomas de intolerancia a la
ingesta de alimentos sólidos o blandos, que ingerían sin difi-
cultad la semana anterior. La intolerancia se manifiesta en
primer lugar por los sólidos, pero luego progresa para incluir
volúmenes grandes de líquidos. La historia típica describe
una rápida evolución hasta llegar a tolerar sólo pequeños
sorbos de líquido. El marco temporal en el que se desarrolla
este complejo sintomático suele situarse entre las 3,5 y la
8 semanas después de la intervención. Goitein y cols. regis-
traron un tiempo medio de 45 días desde la intervención
hasta la aparición de los síntomas.9 Ahmad y cols. describie-
ron un tiempo medio de 2,7 meses tras la intervención.10 Sin
embargo, a veces puede presentarse la estenosis hasta
12 semanas después de la operación sin úlcera marginal
acompañante, e incluso más tarde si esta se ha desarrollado.
Las úlceras marginales producen edema y cicatrización en la
anastomosis, causando estenosis en un elevado porcentaje de
casos cuando la úlcera es de magnitud considerable. La per-
sistencia de una úlcera importante aumenta considerable-
mente la dificultad del tratamiento simple de la estenosis.
Diagnóstico
El tránsito esofagogastroduodenal es una excelente prueba
de valoración selectiva para el diagnóstico de una estenosis
y suele mostrar el estrechamiento de manera bastante clara.
Sin embargo, se debe tener la precaución de visualizar la
anatomosis del paciente en dos planos para tener una idea
precisa de la verdadera gravedad de la estenosis. Es más
apropiado realizar un tránsito esofagogastroduodenal si el
grado de sospecha de estenosis es bajo o moderado, o si no
están fácilmente disponibles el cirujano o un endoscopista
experimentado para practicar una fibroendoscopia alta. La
fibroendoscopia es la prueba definitiva para determinar la
importancia de una estenosis. El endoscopista obtiene im-
portante información adicional sobre las causas posibles o
probables de la estenosis y sobre el cuadro global de la ana-
tomía gastrointestinal superior tras la DGYR. La otra ven-
taja destacada de la realización de una endoscopia es que
puede llevarse a cabo el tratamiento en la misma actuación.
La figura 35-1 ilustra una estenosis tras DGYR.
El argumento a favor de un estudio baritado como pro-
cedimiento inicial es que la precisión para determinar una
 Capítulo 35 • Estenosis y úlceras marginales en cirugía bariátrica
Figura 35-1 Imagen endoscópica de la estenosis de una gastroyeyu-
nostomía tras una derivación gástrica. (Copyright © 2006, Bruce
David Schirmer, M.D.)
estenosis basándose en los síntomas clínicos está ciertamente
alejada del 100%. En nuestra serie se aproxima al 75% en
pacientes que se presentan en el período de 1 a 3 meses des-
pués de la operación, pero cae a cerca del 50% en el caso de
síntomas de aparición tardía, dando una precisión global del
66% para el diagnóstico correcto de estenosis anastomótica
basado en los síntomas clínicos. Como un tránsito esofago-
gastroduodenal es considerablemente menos costoso que una
endoscopia alta, puede ser preferible como prueba de valora-
ción selectiva. Otros argumentos para la práctica de la endos-
copia como prueba diagnóstica inicial incluyen la posibilidad
de tratamiento en la misma actuación y la información adicio-
nal que se obtiene en el momento del procedimiento. La pre-
ferencia de un paciente la dicta en gran parte su experiencia
relativa con cada procedimiento. Un tránsito esofagogastro-
duodenal es bastante inocuo. Cuando se asocia a la dilatación
de la anastomosis dirigida por radioscopia, especialmente
cuando se hace dicha dilatación con niveles de sedación bajos,
el paciente puede percibir el procedimiento como molesto y
desagradable. Por otra parte, cuando se practica una endosco-
pia con niveles adecuados de sedación consciente, el paciente
suele estar dispuesto a que se repita si está indicada.
Las estenosis confirman la importancia que tiene que un
cirujano que realice cirugía bariátrica practique también
fibroendoscopias altas siempre que sea posible. El cirujano
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
está en la mejor posición, tiene el mejor conocimiento de la
operación y puede tomar la decisión más adecuada sobre
la conducta a seguir basándose en los hallazgos endoscópicos
de síntomas después de una operación bariátrica. El cirujano
bariátrico completo debe realizar fibroendoscopias altas a sus
pacientes con el fin de optimizar la eficacia de la asistencia.
Tratamiento
La dilatación con balón es el tratamiento de elección para la
estenosis tras DGYR o DGYR laparoscópica y puede hacerse
299
mediante endoscopia o radioscopia. Las ventajas del método
endoscópico son que se puede confirmar el diagnóstico y tra-
tar la lesión en una sesión. La figura 35-2 ilustra la realización
de una dilatación endoscópica con balón en una estenosis tras
DGYR. El cirujano-endoscopista también puede apreciar el
tamaño de la bolsa, la presencia de otras lesiones, la de úlceras
marginales, etc. Los pacientes prefieren a menudo la sedación
profunda empleada para la endoscopia alta a la sedación ligera
de la dilatación radioscópica. Las desventajas del método
endoscópico son que, de manera característica, el balón más
grande que se puede pasar con facilidad a través del canal
terapéutico superior es un 18F o un 20F.
Por otra parte, la dilatación radioscópica se puede reali-
zar con un balón mucho más grande y, en consecuencia, la
dilatación será mayor. La otra ventaja del método radioscópi-
co es que el paciente evita los riesgos, aunque pequeños, de la
sedación. El principal inconveniente del método radioscópico
estriba en que los pacientes encuentran el procedimiento
incómodo. Otra desventaja de la radioscopia es que la esteno-
sis puede ser demasiado estrecha para permitir con facilidad
el paso de una guía a través de la anastomosis. En esos casos
es necesaria la endoscopia para pasarlo. En estenosis tan mar-
cadas hemos observado que un método combinado, endoscó-
pico y radioscópico, planificado posteriormente, ha funciona-
do bien. Una endoscopia diagnóstica con colocación de un
alambre guía a través de la intensa estenosis va seguida de la
dilatación radioscópica utilizando el alambre para colocar el
balón de dilatación en su posición correcta. También es más
probable que la endoscopia consiga dilatar estenosis muy mar-
cadas en las que es necesario para el éxito la visualización
directa de la colocación del balón de dilatación en la estenosis.
La tabla 35-3 resume las ventajas relativas de la dilatación con
balón endoscópica frente a la radioscópica para el tratamiento
de la estenosis tras DGYR.
Al realizar la dilatación endoscópica con balón de una
estenosis tras DGYR, el endoscopista ha de seguir varios
principios generales. Las indicaciones de la endoscopia
deben incluir síntomas de náuseas, vómitos e intolerancia a
Figura 35-2 Dilatación con balón de la estenosis de la figura 35-1.
(Copyright © 2006, Bruce David Schirmer, M.D.)
300 Sección VI • REINTERVENCIONES Y COMPLICACIONES
Tabla 35-3 VENTAJAS DE LA DILATACIÓN CON BALÓN
ENDOSCÓPICA DE ESTENOSIS
TRAS DERIVACIÓN GÁSTRICA EN
Y DE ROUX FRENTE A LA RADIOSCÓPICA
ENDOSCÓPICA
Más precisa para determinar el diámetro de la estenosis
Combina procedimientos diagnósticos y terapéuticos en una sola
intervención
Mejor para estenosis muy marcadas
Visualización directa del proceso de dilatación
Determinación de otra anatomía y patología digestiva alta
Preferencia del paciente por la sedación
RADIOSCÓPICA
El mayor tamaño del balón de dilatación permite una mayor dilatación
Coste ligeramente menor
Evita una sedación excesiva
alimentos. Cuando estos síntomas se presentan hasta 6 meses
después de la intervención, las probabilidades de que lleven
al diagnóstico de estenosis son mayores. Se deben seguir las
recomendaciones adecuadas de sedación consciente y el
endoscopista debe estar familiarizado con la anatomía que se
debe esperar después de una DGYR.
Si la estrechez anastomótica es muy marcada, en ocasio-
nes es difícil de localizar inicialmente, e incluso más difícil
de dilatar. El endoscopista debe tener la precaución de rea-
lizar la dilatación inicial de las estenosis intensas con sólo
una pequeña parte distal del catéter con balón. La punta del
catéter es bastante rígida de manera que el paso ciego de la
mayor parte del balón a través de una estrechez, cuando no
se puede visualizar la luz más allá, conlleva un riesgo impor-
tante de perforación del yeyuno distal a la anastomosis.
Muchas de las gastroyeyunostomías durante una DGYR,
especialmente las creadas utilizando una técnica de grapado
lineal o de sutura manual, se crean de manera terminolateral
o laterolateral. En tales situaciones, la pared posterior del
yeyuno queda directamente detrás de la anastomosis y es
posible una perforación por la inserción agresiva del dilata-
dor con balón. En vez de eso, se recomienda proceder a la
dilatación inicial insertando en la estenosis sólo 1-2 cm del
balón, lo que suele permitir la introducción del endoscopio
en la estenosis anastomótica, cuando no se consigue su paso
a través de la misma, desde donde es posible la visualización
directa de los siguientes avances del balón. Una vez pasado
así con seguridad en la luz del yeyuno, se retira el balón bajo
control endoscópico para que quede al otro lado de la anasto-
mosis antes de realizar la insuflación.
Si el paciente presenta un dolor abdominal intenso con-
tinuo durante el período posdilatación está indicado un
estudio con contraste hidrosoluble para descartar una per-
foración. Si se presenta una perforación el tratamiento es
quirúrgico. Una hemorragia es sumamente rara después de
una dilatación anastomótica tras DGYR.
Después de una dilatación con balón, los pacientes
deben ser observados y monitorizados como lo serían des-
pués de cualquier procedimiento endoscópico terapéutico.
La dieta después del procedimiento es líquida y pasa a sólida
a discreción del cirujano o del endoscopista (lo ideal es que
se proceda en función del criterio de una misma persona) y se
basa en la anatomía y en el cuadro clínico.
Según la intensidad de la desnutrición y de la deshidra-
tación que ha sufrido el paciente durante el período de este-
nosis sintomática de la anastomosis, puede estar indicada la
hospitalización para la administración intravenosa de líqui-
dos, electrólitos, vitaminas y nutrición. Sin embargo, esta
circunstancia es poco frecuente por lo que la mayoría de los
pacientes pueden ser tratados mediante dilatación con balón
de forma ambulatoria. Un paciente que haya presentado
vómitos intensos durante días tiene riesgo de deficiencia de
tiamina y se le debe administrar tiamina, por vía intramus-
cular o intravenosa, para asegurar la prevención de las defi-
ciencias neurológicas resultantes de la pérdida aguda de esta
vitamina.
Sólo en una minoría de los casos es necesario el trata-
miento quirúrgico de la estenosis de la anastomosis tras
DGYR. En nuestra experiencia, muchos de ellos se asocian
a úlceras marginales (v. texto siguiente).
Resultados
En una serie inicial de 411 de nuestros pacientes sometidos
a DGYR abierta, 58 (14,1%) desarrollaron estenosis. La inci-
dencia fue considerablemente más elevada en pacientes con
la técnica de DTT con grapas (19%) que con la técnica de
sutura a mano (8,8%, P  0,05) para la creación de la gastro-
yeyunostomía. La eficacia del tratamiento fue buena tanto
para la dilatación endoscópica como para la radioscópica. En
nuestra serie de dilataciones con balón, 38 pacientes necesi-
taron sólo un procedimiento, 10 necesitaron dos, 5 necesita-
ron tres y 5 más de tres dilataciones. La mayoría de los
pacientes del grupo que necesitó más de tres dilataciones
(4 de los 5) tenía cicatrización por úlcera marginal asociada
y fueron reintervenidos posteriormente.12 Por consiguiente,
la inmensa mayoría de los pacientes sin úlceras marginales
asociadas fueron tratados satisfactoriamente de este proble-
ma con una o dos dilataciones con balón. En esta serie se
produjeron pocas complicaciones graves. Un paciente pre-
sentó metahemoglobinemia debida al espray de benzocaína.
Se produjo una perforación que requirió cirugía de urgencia
en un paciente para el que se había programado una inter-
vención inminente si no tenía éxito la dilatación.
Otros han tenido buenos resultados similares utilizan-
do dilatación con balón para la estenosis tras DGYR. Wolper
y cols.13 refirieron que 13 de 16 pacientes habían sido dilata-
dos con éxito. Por su parte, Kretzschmar y cols.14 informa-
ron que 10 de 14 pacientes fueron tratados satisfactoriamen-
te usando dilatación con balón tras DGYR. En la publicación
de Ahmad y cols.,10 una dilatación endoscópica con balón fue
curativa en 9 de 14 pacientes. Goitein y cols.9 presentaron
20 pacientes, 18 de los cuales fueron dilatados satisfactoria-
mente por endoscopia, utilizando 62 dilataciones. En su
experiencia, sólo el 22% de los pacientes fueron tratados
satisfactoriamente con una dilatación, mientras que el 39%
necesitaron dos y el 35% más de dos. Un paciente sufrió una
perforación y dos de los pacientes, que habían sido reinter-
venidos, requirieron 7 y 10 dilataciones, respectivamente.
Higa y cols.8 describieron la dilatación satisfactoria con
balón en 72 de los 73 pacientes con estenosis tras DGYR
laparoscópica.
Z ÚLCERAS MARGINALES
Las úlceras marginales tras DGYR no son infrecuentes.1 La
incidencia descrita en la bibliografía varía del 2% al 12%.
Sin duda, el índice de sospecha y la agresividad de la inves-
tigación endoscópica de los síntomas son responsables de
parte de la variabilidad de la incidencia, así como de la varia-
 Capítulo 35 • Estenosis y úlceras marginales en cirugía bariátrica
bilidad de la incidencia descrita de estenosis después de este
procedimiento. El tratamiento médico empírico de la sospe-
cha de úlcera, en vez de la realización de endoscopia diag-
nóstica, tendría como resultado una incidencia descrita de
este problema significativamente menor que la endoscopia
rutinaria por síntomas de sospecha de úlcera marginal. El
porcentaje del seguimiento de los pacientes también con-
tribuye a facilitar la verdadera incidencia del problema.
Como se ha mencionado antes para la estenosis, también se
ha demostrado que la técnica de realización de la anasto-
mosis está relacionada con la incidencia de formación de
úlceras marginales postoperatorias.6 La creación de una
bolsa gástrica más grande, con una mayor masa de células
parietales y la posibilidad de secreción de ácido, se asocia a
una mayor incidencia postoperatoria de úlceras margina-
les. La reacción a un cuerpo extraño puede ser también
causa de formación de úlcera. Además, se ha demostrado
que la presencia de Helicobacter pylori se asocia a un aumento
de la incidencia de úlceras marginales tras DGYR (v. más
adelante).
Presentación
Los pacientes con úlcera marginal tras DGYR suelen pre-
sentar uno de tres complejos sintomáticos. Pueden presentar
los mismos síntomas que los pacientes con estenosis; en estos
casos es la úlcera la que está produciendo la estenosis. Esta
presentación suele aparecer más tarde tras la intervención
que la simple estenosis no asociada a úlcera marginal. El
segundo complejo sintomático es, simplemente, un dolor
persistente, incisivo y urente, en la región epigástrica. Con
frecuencia, este dolor no se ve afectado por las comidas y es
de naturaleza bastante constante. La intensidad puede variar.
El tercer complejo sintomático es el de hemorragia digestiva
alta, con dolor asociado o sin él. De estas presentaciones la
más común es el dolor epigástrico persistente.
Diagnóstico
La fibroendoscopia alta es el mejor procedimiento y el único
que está indicado si se sospecha que un paciente tiene una
úlcera marginal después de una DGYR laparoscópica. Un
tránsito esofagogastroduodenal es mucho menos preciso
para el diagnóstico de úlceras marginales porque los bordes
de las mismas son a menudo superficiales y no son siempre
evidentes en los estudios GI con medio de contraste. La pre-
cisión para el diagnóstico de úlceras marginales de una
endoscopia realizada correctamente debe aproximarse al
100%. La figura 35-3 ilustra una típica úlcera marginal
observada tras una DGYR laparoscópica. Si la hemorragia
es el síntoma inicial, debe usarse una endoscopia superior
para diagnosticar y, habitualmente, también para tratar de
forma simultánea el problema hemorrágico.
Una úlcera marginal más profunda o más crónica, o que
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
se presenta tardíamente después de la operación y se asocia
a síntomas obstructivos o a dolor abdominal intenso persis-
tente, debe levantar sospechas de que la úlcera ha creado una
fístula gastrogástrica. Si se encuentra una de esas úlceras,
debe realizarse un tránsito esofagogastroduodenal, que se ha
de realizar siempre si persiste una úlcera a pesar de un trata-
miento médico en dosis máximas. El estudio de contraste
suele revelar la fístula, pero no siempre lo hace. En la mente
de un cirujano debe quedar siempre presente un alto índice
de sospecha de dicho problema si una úlcera marginal per-
sistente no responde al tratamiento.
301
Figura 35-3 Visión endoscópica de una úlcera marginal tras una
derivación gástrica. (Copyright © 2006, Bruce David Schirmer, M.D.)
Tratamiento
El tratamiento de una úlcera marginal tras una DGYR es,
fundamentalmente, médico. Los pacientes deben ser trata-
dos empíricamente con triple tratamiento (es decir, clari-
tromicina, metronidazol y un inhibidor de la bomba de
protones) sea positiva o no la prueba de ureasa en portaob-
jetos para H. pylori. Una vez completadas las 2 semanas del
ciclo de triple tratamiento, está indicado seguir con el inhi-
bidor de la bomba de protones durante 6 meses. La res-
puesta al tratamiento médico es bastante elevada, por enci-
ma del 90%.
El fracaso del tratamiento médico se suele atribuir a la
ingesta continua por el paciente de esteroides, ácido acetil-
salicílico o antiinflamatorios no esteroideos, o bien a la pre-
sencia de rotura de una línea de grapas en la bolsa gástrica y
de una fístula gastrogástrica. El consumo de tabaco puede
reducir la curación satisfactoria de la úlcera.
La situación más difícil que se asocia a la úlcera mar-
ginal se produce cuando la úlcera ha fistulizado a la parte
distal del estómago tras una DGYR en la que se ha dividi-
do completamente el estómago con grapas. En nuestra
experiencia hemos registrado dos de esos casos. Una vez
que una úlcera marginal ha creado una fístula gastrogástri-
ca, o que existe una fístula de este tipo (como consecuencia
de la rotura de una línea de grapas) y produce una ulcera-
ción marginal, se hará necesaria la reintervención. Si la
inflamación no es intensa, suele ser viable una simple redi-
visión del estómago, que no se asocia a una tasa de compli-
caciones muy significativa. Si el tamaño de la bolsa gástrica
es excesivamente grande, está indicada su reducción simul-
tánea. Es adecuada la conservación de la gastroyeyunosto-
mía original cuando esa anastomosis no está estenosada.
Estos procedimientos pueden ser difíciles de realizar si la
úlcera marginal es antigua y ha producido una intensa
reacción inflamatoria. La mejor manera de prevenir tal
situación es mantener el seguimiento de los pacientes e
302 Sección VI • REINTERVENCIONES Y COMPLICACIONES
investigar sin demora los síntomas de úlcera marginal, con
una rápida reintervención si se comprueba claramente la
presencia de una fístula gastrogástrica.
Resultados
En nuestra experiencia con úlceras marginales después de
DGYR observamos que 24 de nuestros 354 pacientes
con DGYR presentaron úlceras marginales postoperato-
riamente, con una incidencia del 6,8%. Tales datos son
previos a que realizáramos análisis en busca de la presencia
de H. pylori. Posteriormente, realizamos dichos análisis
utilizando biopsias endoscópicas preoperatoriamente en
nuestros siguientes 166 pacientes sometidos a DGYR y
encontramos que la incidencia postoperatoria de úlceras
marginales se redujo de forma considerable, hasta el 3%.12
Actualmente realizamos análisis preoperatorios de H. pylori,
endoscópicos o en suero, a todos los pacientes programados
para DGYR.
Desde que empezamos a realizar DGYR laparoscópica,
ha cambiado nuestro método de realizar la anastomosis
proximal. En la serie de pacientes sometidos a DGYR lapa-
roscópica con el uso de un método de gastroyeyunostomía
por DTT con grapado, la incidencia de úlceras marginales
fue baja, cercana a la de la serie abierta. Desde que se adoptó
el método tipo DGI para crear la gastroyeyunostomía, la
incidencia de úlceras marginales ha estado un poco por enci-
ma del 1%. Sin embargo, en muchos de estos pacientes ha
pasado menos de 1 año desde la intervención y aún corren el
riesgo de presentar este problema. De todos modos, estos
datos sugieren que veremos una incidencia muy baja de este
problema al haber usado la combinación del análisis preope-
ratorio de H. pylori y la técnica de grapado con DGI para
crear la gastroyeyunostomía para la DGYR laparoscópica.
Z ESTENOSIS TRAS GASTROPLASTIA VERTICAL
CON BANDA
En 1982 Mason publicó por primera vez su descripción de la
GVB.15 Durante la década siguiente, fue la intervención
bariátrica más popular realizada en EE. UU. Sin embargo,
informes de mal mantenimiento del peso perdido en el
seguimiento a largo plazo16 y la tendencia de los pacientes a
adoptar una dieta líquida y láctea hipercalórica, con la pos-
terior recuperación del peso,17 hicieron que muchos ciruja-
nos abandonaran el procedimiento a favor de la DGYR. En
la actualidad, la GVB representa menos del 5% de las inter-
venciones de cirugía bariátrica practicadas en EE. UU.
Como tal, aquí se presenta sólo para ofrecer al lector los
antecedentes y la información de que pueden seguir formán-
dose estenosis en pacientes que fueron sometidos a este pro-
cedimiento en el pasado. Afortunadamente, se ha demostra-
do que el sustituto del siglo XXI de la GVB en EE. UU., el
procedimiento laparoscópico con bandas gástricas ajusta-
bles, se asocia a una incidencia de formación de estenosis
sumamente baja.
Después de una GVB, la estenosis postoperatoria se
produce en el sitio de salida de la bolsa gástrica. Se asocia
de manera casi constante a la presencia de la banda misma,
que suele estar hecha de un material no reabsorbible capaz
de provocar con el tiempo una importante reacción cicatri-
cial a cuerpo extraño. Como esta es la causa de la estenosis
que se produce después de una GVB en la mayoría de los
casos, la cicatrización progresiva del sitio es mucho más
difícil de tratar satisfactoriamente que la estenosis anasto-
mótica tras DGYR.
En el pasado se describió en términos variables la inci-
dencia de obstrucción del tracto de salida gástrico tras GVB.
Revisamos nuestra propia experiencia con GVB y encontra-
mos una incidencia de estenosis después del procedimiento
del 17%. Sin embargo, el elemento más preocupante en este
grupo de pacientes fue que el tiempo medio hasta la presen-
tación era de más de 1 año después de la operación inicial.
Nuestra tasa de éxito con una combinación de dilatación
endoscópica y posteriormente radioscópica fue escasa. El
resultado global en nuestra institución de la dilatación
radioscópica de las estenosis sobre derivaciones digestivas
altas es excelente, pero los pacientes con antecedentes de
cirugía bariátrica, incluyendo los que presentaban estenosis
de la salida tras GVB, sólo tuvieron una tasa global de éxito
del 50%.18 Como en nuestra serie la tasa de éxito de la dila-
tación endoscópica o radioscópica o de una combinación de
las dos tras DGYR fue del 91%, la mayoría de los fracasos
tras dilatación con balón por obesidad mórbida se observa-
ron en pacientes con GVB o en pacientes que tenían úlceras
marginales asociadas a DGYR. Por tanto, la tasa de éxito de
la dilatación con balón en pacientes con GVB fue de menos
del 50%. Se utilizó la reintervención, con distintos métodos.
Aunque la serie era relativamente pequeña, se obtuvieron los
mejores resultados cuando convertimos una GVB en una
DGYR, mejor que realizar un procedimiento quirúrgico
para quitar la banda, dilatar el tracto de la banda o crear una
gastrogastrostomía.
En la bibliografía se ha descrito con cierta frecuencia la
conversión de GVB en DGYR a causa de diversos síntomas,
sobre todo por recuperación de peso. La mayoría de las
series no incluyen la estenosis como indicación común de esa
conversión, pero muchos la señalan como un síntoma que
necesita de dicha cirugía en un porcentaje minoritario de los
pacientes de las series. En conjunto, la incidencia de compli-
caciones postoperatorias después de cirugía de revisión,
como GVB en DGYR, es más elevada que después de la
operación bariátrica inicial. A pesar de este aumento en
la tasa de complicaciones, el fracaso de una GVB ha sido
tratado de forma satifactoria en la mayoría de los casos por
medio de una intervención quirúrgica destinada a convertir-
la en una DGYR. En el desarrollo de esta técnica no es nece-
saria la extracción de la banda, pero, no obstante, se procede
a ella con frecuencia para evitar las posibles complicaciones
postoperatorias de erosión de la banda o de ulceración de la
parte distal del estómago, que es una zona de difícil acceso a
la exploración endoscópica después de una DGYR. Sugerman
y cols.19 realizaron conversiones de 53 procedimientos de
GVB con complicaciones a DGYR, consiguiendo un 67%
de pérdida del exceso de peso. La tasa de complicaciones en
la serie fue de aproximadamente el 50%, incluyendo 20 úlce-
ras marginales.
Z ESTENOSIS TRAS INTERVENCIONES
MALABSORTIVAS
Las operaciones malabsortivas, definidas como derivación
biliopancreática (DBP) y derivación biliopancreática con
cruce duodenal (DBP-CD), representan menos del 10%
de las operaciones bariátricas realizadas en EE. UU. en la
actualidad. No se describe con frecuencia estenosis tras
DBP, mientras que se describieron úlceras marginales en
el 12,5% del grupo inicial de pacientes tratados por
 Capítulo 35 • Estenosis y úlceras marginales en cirugía bariátrica
Scopinaro y cols. 20 Cambiando la técnica de gastroyeyu-
nostomía y administrando bloqueantes H 2 pudieron redu-
cir esa incidencia al 3,2%; la incidencia global fue del
5,6%. La mayoría de las úlceras marginales aparecieron
en el año posterior a la intervención y el 75% respondie-
ron satisfactoriamente al tratamiento médico. Durante la
curación se describió una incidencia de estenosis del 20%,
siendo necesaria una posterior dilatación endoscópica o
revisión quirúrgica.
Una de las principales razones por las que Marceau,
Hess y otros pioneros del uso de la modificación del cruce
duodenal en la DBP adoptaron ese procedimiento fue para
reducir la incidencia de úlceras marginales tras la DBP. La
DBP-CD no tiene gastroyeyunostomía ni, por consiguiente,
úlceras marginales. La duodenoileostomía es una anastomo-
sis técnicamente difícil de realizar como parte de la DBP-CD.
Aunque cabe la posibilidad de estenosis con esta derivación,
hasta la fecha su incidencia no está bien documentada en la
bibliografía.
Z RESUMEN
Las estenosis tras procedimientos de cirugía bariátrica se
describen más a menudo tras DGYR, con una incidencia
que varía entre el 2% y el 27%. La estenosis suele presen-
tarse entre 3 y 13 semanas después de la intervención y se
manifiesta por intolerancia progresiva a alimentos sólidos y,
posteriormente, a la ingesta de alimentos líquidos. El diag-
nóstico se establece mediante un tránsito esofagogastro-
duodenal o mediante fibroendoscopia alta. El tratamiento
se realiza mediante dilatación con balón, endoscópica o
radioscópica. El éxito es excelente con dilatación con balón
y las tasas de reintervención son bajas. Las úlceras margina-
les pueden producir estenosis o asociarse a ellas. Tales este-
nosis tienden a presentarse más tarde y ser más difíciles de
tratar satisfactoriamente mediante endoscopia. Si la úlcera
marginal se asocia a una conexión con la parte distal del
estómago, está indicada la reintervención. Las úlceras mar-
ginales simples tras DGYR se tratan médicamente y se pro-
duce la resolución en más del 90% de los casos. Puede redu-
cirse su incidencia con tratamiento preoperatorio del H.
pylori. La estenosis tras GVB consiste en un estrechamien-
to progresivo del tracto de salida gástrico que se suele pre-
sentar tardíamente después de la intervención. En estos
pacientes la dilatación endoscópica tiene menos éxito a lar-
go plazo y suele ser necesaria la revisión quirúrgica de la
DGYR. Se producen úlceras marginales en al menos un 5%
de los pacientes sometidos a DBP, pero suelen ser suscepti-
bles de tratamiento médico.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
303
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 36
Fugas y alteración gástrica
en cirugía bariátrica
S. Ross Fox, M.D., y Myur S. Srikanth, M.D.
Los principales temas de este capítulo son los siguientes:
1. El mejor tratamiento de una fuga o escape tras la ciru-
gía bariátrica es su prevención.
2. Todos los cirujanos bariátricos, con independencia de
su habilidad y experiencia, encontrarán fugas.
3. La capacidad de tratar las fugas de forma eficaz es lo que
distingue a un cirujano bariátrico plenamente compe-
tente.
4. El fracaso a este respecto pone al paciente quirúrgico
bariátrico en riesgo de sufrir una infección grave, e
incluso la muerte.
5. El reconocimiento de una fuga es el principal reto.
6. Una vez identificado un escape, su tratamiento es rela-
tivamente sencillo.
Significado de las fugas
En un paciente quirúrgico bariátrico pueden ocurrir varias
complicaciones amenazadoras para su vida, tanto durante la
intervención como durante el postoperatorio, la más grave de las
cuales es la embolia pulmonar.1 Otras complicaciones graves,
que potencialmente ponen en peligro la vida, incluyen fugas por
las dehiscencia de sutura y anastomótica, parada respiratoria,
infección de la herida, absceso subfrénico, hemorragia gastroin-
testinal, dehiscencia de la fascia, obstrucción gastrointestinal,
úlcera péptica y pancreatitis. Desde la introducción del procedi-
miento de derivación gástrica a finales de los años sesenta, 2 una
fuga del estómago o de la anastomosis se ha considerado como
una de las complicaciones más graves en este ámbito. Tras la
embolia pulmonar, la complicación más grave que pone en peli-
gro la vida del paciente es la sepsis intraabdominal. La sepsis se
origina generalmente cuando no se ha detectado lo suficiente-
mente pronto o no se ha tratado de forma adecuada una fuga
procedente de la línea de sutura o de la anastomosis.1
Incidencia de las fugas
Es difícil establecer de forma general la incidencia de las fugas
anastomóticas y de otro tipo, ya que en ellas se ven implicados
numerosos factores. Se han publicado las tasas de fugas de
varios tipos de procedimientos de cirugía bariátrica (v. ta-
bla 36-1). La curva de aprendizaje, como para cualquier otro
procedimiento quirúrgico, debe ser también tenida en cuenta
304
ya que los tiempos operatorios y las tasas de fugas disminuyen
a medida que se acumula experiencia y se mejoran las técnicas.3
Nguyen y cols. observaron que, en un estudio aleatorio de deri-
vación gástrica laparoscópica en comparación con la abierta, las
tasas de fuga anastomótica postoperatoria eran similares.4
El peso del paciente5 y la presencia de una circunstancia
que complique la situación como una estasis venosa grave6 pue-
den influir sobre la probabilidad de que ocurra una fuga. La
configuración corporal (p. ej., androide frente a ginecoide) es
otro factor de predisposición a tener en cuenta. Cabe esperar
que el diseño del estudio, en relación con las variables tales
como un análisis prospectivo frente a retrospectivo, la edad de
los pacientes7 y el número de pacientes por grupo, guarden rela-
ción con los hallazgos. Debido a que las fugas de las gastroen-
terostomías son más comunes que las de las enteroenterosto-
mías, es útil determinar las respectivas incidencias de forma
separada, según la localización. Sin embargo, no todos los
informes diferencian entre los tipos de fugas anastomóticas.
Por otra parte, como sucede en otras complicaciones, la tasa de
fuga es mayor para las revisiones que para la cirugía primaria.
A pesar de los diferentes factores de complicación, las tasas de
fuga publicadas en la literatura médica oscilan entre el 0,4% y
el 5,1% para procedimientos de derivación gástrica primaria.
En la larga serie de procedimientos de cirugía bariátrica
descrita por Fobi,1 un total de 1756 pacientes fueron someti-
dos a la operación de bolsa de Fobi; de ellos, el 2,6% presen-
taron fugas documentadas, aunque sólo el 0,4% requirió
intervención quirúrgica debido al uso rutinario de drenajes
en todas las operaciones secundarias. Según la experiencia de
Fobi, la incidencia de fugas tras las operaciones secundarias
fue 15 veces mayor que en los procedimientos primarios.
Detección y tratamiento de las fugas
El reconocimiento de las fugas, junto con el riesgo de que pue-
dan provocar una sepsis intraabdominal, supone un gran reto
para el cirujano bariátrico. Con independencia de la metodolo-
gía que se use, el oportuno diagnóstico de las fugas y la sepsis
en el paciente quirúrgico bariátrico es de suma importancia.
El desafío para el cirujano bariátrico estriba en interve-
nir antes de que una fuga cause un síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica y prevenir que tal respuesta progrese
a sepsis, sepsis grave y shock séptico. Debe evitarse la dis-
función de órgano final causada por la cascada de citocinas
 Capítulo 36 • Fugas y alteración gástrica en cirugía bariátrica 305

Tabla 36-1 INCIDENCIAS PUBLICADAS DE FUGAS EN PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA BARIÁTRICA

ESTUDIO PROCEDIMIENTO TIPO DE FUGA INCIDENCIA (%)

1
Fobi, 2000 OBF primaria Anastomosis 15/1371 (1,1)
OBF revisión Anastomosis 9/97 (9,3)
Derivación gástrica vertical anillada de Anastomosis 22/288 (7,6)
silastic con sección transversa
De María y cols., DGYR inicial (CL) Anastomosis con peritonitis 14/281 (5,1)
20023 DGYR CL (reciente; anastomosis de 2 capas) Anastomosis 3/164 (1,8)
Murr y cols., 19957 GVB (n  23); DGYR (n  43); derivación Anastomosis gástrica (global) 2/68 (2,9)
biliopancreática (n  2)
Schauer y cols., DGYR (LS) primaria Anastomosis 13/1264 (1,0)
200013 Bolsa/estómago distal 10/1264 (0,08)
Toppino y cols., GVB Fuga gástrica 3/327 (0,9)
200117 DGYR Anastomosis 2/55 (3,6)
Koehler, Halverson, DGYR Dehiscencia de sutura de grapas 5/72 (6,9)
198218 Bolsa gástrica proximal 2/72 (2,8)
Schwartz y cols., DGYR Separación de sutura de grapas 6/920 (0,7)
198819 Anastomosis 4/920 (0,4)
Fox y cols., 199620 DGYR distal Sutura de grapas 1/81 (1,2)
GVB Sin fugas 0 (0)
Sugerman y cols., Conversión GVB a DGYR GVB: alteración línea de sutura con grapas 15/58 (26,0)
199621 Conversión: alteración línea de sutura con grapas 3/58 (5,2)
GVB: anastomosis con peritonitis 2/58 (3,4)
Conversión: anastomosis con infección 2/58 (3,4)
de la herida
Curry y cols., 199822 DGYR de resección (primaria, n  47) Anastomosis 1/85 (1,2)
Matthews y cols., 200023 DGYR/CL Anastomosis gastroyeyunal 1/48 (2,1)
Balsiger y cols., 200024 DGYR (primaria) Alteración parcial de la línea sutura con grapas 2/191 (1,0)
Anastomosis 1/191 (0,5)
Gould y cols., 200225 DGYR (CLAM) Anastomosis 1/81 (1,2)
DGYR CL completa Anastomosis 4/223 (1,8)
Oh, Srikanth, 200326 BGA Bolsa posterior 3/130 (2,3)
BGA, banda gástrica ajustable; CL, cirugía laparoscópica completa; CLAM, cirugía laparoscópica asistida con la mano; DG, derivación gástrica;
DGYR, derivación gástrica en Y de Roux; GVB, gastroplastia vertical en banda; OBF, operación de la bolsa de Fobi.

generada por la sepsis que ocasiona como secuelas el síndro-
me de dificultad respiratoria del adulto, la insuficiencia res-
piratoria aguda, la coagulación intravascular diseminada, el
shock séptico y la muerte.8
a la cantidad de grasa en el mesenterio. Como resultado de
ello, con frecuencia es difícil crear una anastomosis sin ten-
sión entre la bolsa gástrica y el intestino delgado. Si existe
cualquier tensión significativa sobre una anastomosis com-
pleta, las posibilidades de fuga son muy elevadas.

Z TRATAMIENTO DE LAS FUGAS FALLO DE LA GRAPA O DE LA GRAPADORA

Fugas locales
Como se comentó con anterioridad, las fugas suelen produ-
cirse en las anastomosis, siendo los escapes de la gastroente-
rostomía más comunes que las de la enteroenterostomía.
Causas de las fugas
En ocasiones, las fugas pueden ocurrir debido a un fallo, bien
de la grapadora, bien de la grapa. En todo momento, un ciru-
jano bariátrico puede sufrir un fallo del equipo y, por ello, debe
estar siempre alerta ante esta eventualidad. Ésta es una impor-
tante razón para revisar la integridad de una anastomosis antes
de cerrar el abdomen. Las anastomosis debe ser inspecciona-
das cuidadosamente y la presión verificada con aire, azul de
metileno o jugo entérico, según resulte lo más adecuado.

ORIGEN DE LAS FUGAS FILTRACIÓN DE UNA SUTURA O DE LA LÍNEA SUTURA

El origen de las fugas es habitualmente multifactorial. CON GRAPAS
Fernández y cols. evaluaron a 3073 pacientes quirúrgicos bariá- Las suturas o las líneas de sutura con grapas pueden rezumar
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tricos consecutivos e informaron de una tasa de fuga del 3,2%
(mortalidad del 1,5%).9 Los factores independientes para el de-
sarrollo de una fuga son hipertensión arterial, diabetes melli-
tus, apnea del sueño, edad, sexo, índice de masa corporal y tipo
de cirugía. Sugerman y cols. incluyen, además, enfermedad de
estasis venosa y el síndrome de compartimento abdominal
como factores que contribuyen a este problema.6
T ENSIÓN SOBRE LA ANASTOMOSIS
En los pacientes quirúrgicos bariátricos, la movilidad o elas-
ticidad del intestino delgado está a menudo reducida debido
y son una probable causa de pequeños abscesos anastomóti-
cos, que drenan por sí solos y se registran de vez en cuando.
Estos abscesos pueden terminar formando abscesos más
grandes o dando lugar a sepsis abdominal.
T ÉCNICA QUIRÚRGICA
Una técnica quirúrgica deficiente, debida, por ejemplo, a fal-
ta de delicadeza en el manejo de los tejidos y el uso del ins-
trumental, contribuye a la fuga. Un fallo en la irrigación de
la cavidad peritoneal al finalizar el procedimiento aumenta la
probabilidad del desarrollo de sepsis intraabdominal.
306 Sección VI • REINTERVENCIONES Y COMPLICACIONES
OBSTRUCCIÓN
Otra posible causa de fugas es el aumento de la presión
intraluminal resultante de la obstrucción secundaria a adhe-
rencias que aparecen de forma distal a la anastomosis.
Incluso aunque la anastomosis se revise cuidadosamente
para comprobar que la integridad es adecuada, cuando exis-
te una obstrucción parcial o completa distal a esa anastomo-
sis, puede fracasar.
VASCULARIZACIÓN INSUFICIENTE
En el lugar de la anastomosis puede aparecer una fuga debi-
da a una vascularización insuficiente de los tejidos. Por tan-
to, todos los tejidos deben ser revisados para comprobar que
presentan una circulación adecuada.
LIBERACIÓN DE ADHERENCIAS
En pacientes que han sido sometidos a liberación de adhe-
rencias es necesario prestar atención para comprobar la inte-
gridad de la serosa gastrointestinal; existe la posibilidad de
fugas en relación con la denudación del intestino.
MICROHEMATOMAS
Los microhematomas también contribuyen al desarrollo de una
fuga en una anastomosis, especialmente con el uso profiláctico
de anticoagulantes y la administración simultánea de otros
medicamentos que inhiben la coagulación (p. ej., inyección de
ketorolaco trometamina). El hematoma se forma dentro de la
línea de la sutura con grapas y, a medida que crece, separa los
bordes de la anastomosis y, así, produce una fuga. Este tipo de
fuga puede tardar varios días en hacerse manifiesto.
ENZIMAS PANCREÁTICAS Y BILIS
La peritonitis causada por el vertido de bilis o enzimas pan-
creáticas puede precipitar el fracaso de una anastomosis y
causar una fuga.
SEPSIS NO RELACIONADA CON UNA FUGA
Una sepsis no relacionada, en principio, con una fuga tam-
bién puede causar la alteración de una anastomosis.
Frecuencia de las fugas
En nuestra serie de 1541 pacientes quirúrgicos bariátricos con-
secutivos, 19 presentaron fugas (1,2%). No hubo escapes entre
los 242 procedimientos primarios de gastroplastia vertical en
banda. En 868 procedimientos de derivación gástrica primaria
(tipo en Y de Roux [DGYR]), hubo 7 fugas (0,8%). En 431 revi-
siones de procedimientos de DGYR (incluidos procedimientos
secundarios tras operaciones primarias que habían sido realiza-
das en otros centros) hubo 12 fugas (2,5%). Jones informa de
una tasa de fuga en revisiones del 4,9%.10 Estos resultados
resaltan el hecho de que las revisiones muestran una incidencia
más elevada de fugas (tres veces mayor en nuestra serie) que en
las operaciones primarias (v. tabla 36-1). Ello es debido, en par-
te, a la mayor complejidad de los procedimientos quirúrgicos
secundarios y a la pobre cicatrización del lugar de la anastomo-
sis. Claramente, una fuga llega a ser incluso más probable con
dos o más revisiones en un mismo paciente.
En nuestra serie, dos fugas se resolvieron por el desarro-
llo espontáneo de fístulas; las 17 restantes requirieron una
posterior laparotomía. En el 62% de los pacientes, la segunda
fuga ocurrió en el sitio original, a pesar de la reparación y de
la aplicación de parches de omento o serosa cuando fue posi-
ble. La tabla 36-2 muestra un resumen de las fugas en nuestra
serie. En los procedimientos de DGYR primarios realizados
Tabla 36-2 FALLO DE 19 FUGAS
EN 1541 PACIENTES QUIRÚRGICOS
BARIÁTRICOS (SERIE DE FOX)
N (% CASOS N (% CASOS
ANASTOMOSIS TOTAL) NO ANASTOMOSIS TOTAL)
Gastroenterostomía 7 (0,45%) Línea gástrica de 5 (0,32%)
sutura con grapas;
bolsa proximal
Enteroenterostomía 5 (0,32%) Línea de sutura con 1 (0,06%)
grapas de estómago
distal
Desgarro de la cápsula 1 (0,06%)
hepática, secundario
a liberación de
adherencias (fuga de
bilis y peritonitis
biliar grave)
Total de anastomosis 12 (0,77%) Total no anastomosis 7 (0,45%)
por vía laparoscópica, Blachar y Federle11 informaron de una
tasa de fuga del 6,2%, aunque la tasa es considerablemente
menor en otras series (v. tabla 36-1). Las fugas pueden ocurrir
hasta 10 días después de la cirugía, pero habitualmente se
producen dentro de las primeras 48 horas.
Obesidad androide (central) y ginecoide (periférica)
Según nuestra experiencia, las fugas ocurren con mayor fre-
cuencia en pacientes androides porque los procedimientos
quirúrgicos bariátricos en pacientes con adiposidad intraab-
dominal extensa son técnicamente más difíciles y en ellos es
más probable que las anastomosis se realicen bajo tensión.
Otro factor a tener en cuenta es que la obesidad central deja
menos espacio para trabajar en el abdomen que en los pacien-
tes ginecoides, con su característico patrón de obesidad peri-
férica. Los mesenterios son menos flexibles en presencia de
exceso de tejido graso. Los hígados están a menudo aumen-
tados de tamaño debido a la esteatosis hepática. Otro impor-
tante factor es que la presión intraabdominal es mayor en la
obesidad central.12 Ello dificulta el despliegue de instru-
mentos y la manipulación de los tejidos.
Fugas que drenan espontáneamente
Las fugas que drenan espontáneamente se reconocen en la
actualidad con mayor frecuencia debido a que, en general,
los cirujanos buscan los escapes de forma más agresiva. Sin
embargo, muchas de estas fugas permanecen sin diagnosti-
car debido a que raramente causan síntomas. Estas fugas
sólo precisan ser drenadas cuando el trayecto fistuloso que
las drena se obstruye y cuando se escapa material séptico
desde el sitio. Estas fugas autocontenidas son en ocasiones
de magnitud notable y suponen alteraciones importantes de
la anastomosis. Las hemos visto muy pequeñas, del orden
de los 2 mm de diámetro, en yuxtaposición a la anastomosis,
y también grandes, de hasta 3  5 cm. En este último caso,
en la endoscopia se vio un cuello ancho. En última instancia,
el defecto granuló desde el fondo y no requirió intervención
quirúrgica alguna.
Diagnóstico de sepsis intraabdominal
La detección de una sepsis intraabdominal en el paciente qui-
rúrgico bariátrico plantea uno de los diagnósticos más desa-
 Capítulo 36 • Fugas y alteración gástrica en cirugía bariátrica
fiantes para un cirujano. Aunque sencillo en algunas ocasio-
nes, el diagnóstico sólo puede establecerse sobre la base de
signos o síntomas infrecuentes o, incluso, por la intuición
del cirujano experimentado. Ello se debe a que los pacientes
con obesidad mórbida no siempre presentan los signos y sín-
tomas habituales característicos de la sepsis abdominal en
los pacientes no obesos. En tales casos, un cirujano no puede
depender sólo del examen físico. Por desgracia, los estudios
de laboratorio, al igual que las evaluaciones radiológicas, en
estas situaciones no son a veces diagnósticos.
Síntomas de las fugas
Según nuestra experiencia, las fugas que contienen sólo con-
tenidos gástricos son generalmente más lentas a la hora de
causar síntomas que aquellas que contienen contenidos
intestinales, debido a que la saliva es mucho menos irritante
para los tejidos peritoneales que el jugo entérico, que contie-
ne bilis y enzimas pancreáticas.
M ALA EVOLUCIÓN
Tras realizar un gran número de procedimientos bariátri-
cos, desarrolla cierta intuición en lo que respecta al modo en
el que los pacientes deben evolucionar durante el postopera-
torio si no presentan complicaciones. Un curso postoperato-
rio que no se desarrolla según los planes previstos eleva la
posibilidad de sepsis intraabdominal.
NÁUSEAS POSTOPERATORIAS
Las náuseas aparecen por una gran cantidad de razones, entre
las que se cuenta la fuga. Si son persistentes, deben iniciarse los
estudios correspondientes para detectar un posible escape.
DOLOR ABDOMINAL
El dolor es un síntoma poco fiable porque ocurre con frecuen-
cia en el postoperatorio sin presencia de fuga. Además, los pa-
cientes obesos con sepsis intraabdominal avanzada pueden ser
ambulantes y referir molestias abdominales escasas o nulas.
DOLOR DE HOMBRO
El dolor de hombro está habitualmente presente en pacientes
con fugas. Este síntoma es debido a la irritación diafragmáti-
ca. El dolor es más común en el lado izquierdo porque los
contenidos gástricos tienden a fluir hacia la izquierda cuando
aparece una fuga. Incluso la sangre debajo del diafragma pue-
de ser lo suficientemente irritante como para causar dolor de
hombro. Trabajar sobre o cerca del diafragma puede producir
la suficiente irritación como para causar molestias. No obs-
tante, todos los dolores de hombro deben correlacionarse con
una posible fuga hasta que se demuestre lo contrario.
DISNEA
La disnea que a menudo ocurre en la sepsis abdominal se
relaciona habitualmente con la irritación y la rigidez dia-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fragmática o el síndrome séptico. En este contexto, se de-
sarrolla un derrame pleural (generalmente en el lado izquier-
do) debido al proceso subdiafragmático, y el derrame pleural
disminuye el volumen pulmonar espiratorio.
SENSACIONES DE HINCHAZÓN
La distensión abdominal se produce por la sepsis y la irrita-
ción serosa y el íleo que lo acompañan, lo que causa la sen-
sación de hinchazón, que puede variar de mínima a grave,
dependiendo de la diseminación relativa de la sepsis abdomi-
nal y del grado de íleo existente.
307
R ESPIRACIÓN QUEJUMBROSA
Los quejidos respiratorios son virtualmente patognomóni-
cos de sepsis intraabdominal y su presencia requiere confir-
mación inmediata de una fuga mediante las pruebas diag-
nósticas pertinentes y mediante intervención quirúrgica. La
«posición de Buda», con el paciente sentado en la cama con
las piernas cruzadas, inclinado hacia delante y con quejidos
respiratorios, es patognomónica de sepsis abdominal difusa
con irritación peritoneal. Habitualmente estos pacientes
también presentan un grado significativo de distensión.
Signos de fuga y sepsis
TAQUICARDIA
Es uno de los signos más significativos de posibles problemas
en el interior de la cavidad abdominal. Es causada por la res-
puesta inflamatoria sistémica. Se asume que, mientras no se
demuestre lo contrario, una frecuencia cardíaca de 120 o mayor
puede deberse a una fuga y ha de ser motivo para la instaura-
ción del tratamiento definitivo. Por supuesto, otras circunstan-
cias pueden causar taquicardia: hipovolemia, atelectasia, neu-
monía, embolia pulmonar, ansiedad y fiebre. En cualquier caso,
si hay una taquicardia, la sepsis intraabdominal debería consi-
derarse siempre como la primera posibilidad.
FIEBRE
Los pacientes con fugas a menudo desarrollan fiebre en un
período de entre 24 y 48 horas. El escape puede estar avan-
zado antes de que la respuesta febril llegue a ser pronuncia-
da. En ocasiones, un paciente permanece afebril a pesar de
tener una sepsis intraabdominal grave.
TAQUIPNEA
La taquipnea, particularmente en unión de taquicardia, debería
llevar al cirujano a sospechar sepsis intraabdominal. Los signos
cardinales más tempranos de fuga son taquicardia, taquipnea y
fiebre. Siempre que se presente esta tríada, debe realizarse sis-
temáticamente un estudio para descartar la fuga.
DERRAME PLEURAL
El derrame pleural se suele asociar a irritación subdiafrag-
mática y ocurre habitualmente en el lado izquierdo. Esta
irritación causa con frecuencia dolor en el hombro izquier-
do. Este tipo de molestia también deben dar lugar a la ins-
tauración de un tratamiento definitivo de la fuga. A menudo,
los microorganismos presentes debajo del diafragma pueden
ser cultivados a partir del líquido pleural.
OLIGURIA
La oliguria se origina a partir del tercer espacio o por insuficien-
cia prerrenal. Es un signo ominoso. Se debe sospechar sepsis y
se ha de instaurar una intensa reanimación con líquidos.
SENSACIÓN DE MUERTE INMINENTE
El paciente puede referir una sensación de muerte inminen-
te, que es inespecífica y difícil de definir pero altamente
diagnóstica de una posible catástrofe intraabdominal.
Pruebas complementarias de fuga
HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA COMPLETOS
Cuando se sospeche sepsis intraabdominal deben obtenerse
de inmediato un hemograma y una bioquímica completos,
308 Sección VI • REINTERVENCIONES Y COMPLICACIONES
repitiéndolos a diario hasta que se haya resuelto el problema
de la sepsis. Algunos cirujanos repiten el recuento leucocita-
rio cada 12 horas. La leucocitosis es un signo bastante fiable,
aunque en la fase tardía de la evolución de una sepsis abdo-
minal puede aparecer leucopenia.
GAMMAGRAFÍA ABDOMINAL CON CONTRASTE ORAL
E INTRAVENOSO
Siempre que un cirujano piense que existe posibilidad de
fuga, aunque sea remota, debe solicitar una TC con contras-
te oral e intravenoso. Muchas (aunque no todas) de las fugas
de gastroenterostomía así como las fugas de la línea de sutu-
ra con grapas a lo largo del lugar del corte transversal gás-
trico serán detectadas mediante esta técnica. Con frecuen-
cia, la TC identifica también las fugas de enteroenterostomía
si están presentes. Tanto el tamaño como el volumen de la
fuga pueden a veces ser estimados durante este proceso. Si un
paciente es demasiado voluminoso para obtener una TC, la
mejor prueba diagnóstica para una fuga es la laparotomía.
La TC (o la radiografía del tubo digestivo superior) for-
man parte siempre del tratamiento definitivo de la fuga.
Cuando los resultados son positivos, la TC es la prueba diag-
nóstica más eficaz de las que dispone el cirujano. Sin embargo,
un resultado negativo no significa necesariamente que el
paciente no presente un escape. Algunas fugas tienden a remitir
de forma espontánea y el material séptico puede ser extralumi-
nal. Es posible, por otra parte, que se esté formando un absceso
al mismo tiempo que la fuga se ha cerrado. Los signos y sínto-
mas que alertaron en un primer momento al cirujano sobre la
posibilidad de una fuga deben ser estrechamente vigilados.
A menos que el paciente muestre una mejoría temprana con el
tratamiento instaurado, es conveniente realizar una TC cada
48 horas hasta que se aprecie una evolución satisfactoria o se
haya realizado la intervención quirúrgica de la fuga.
R ADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Para descartar la presencia de derrame pleural o neumonía
es aconsejable realizar una radiografía de tórax. Con ella es
posible detectar atelectasias significativas que, si se encuen-
tran presentes, podrían explicar una respuesta febril en
ausencia de fuga. Las placas se han de repetir diariamente
hasta que el paciente mejore.
GLUCOSA Y ALBÚMINA
Los niveles séricos de glucosa, prealbúmina y albúmina han
de ser cuidadosamente monitorizados ya que son indicadores
muy sensibles del avance de una sepsis, especialmente en
pacientes con obesidad mórbida. La hiperglucemia ocurre
en muchos pacientes con independencia de que tengan o no
diabetes documentada. El grado de elevación de la concen-
tración sérica de glucosa es a menudo indicativo de la grave-
dad del proceso séptico. La hipoalbuminemia es por su parte
un indicador sensible de sepsis, no sólo de la intraperitoneal,
sino de infección en cualquier parte del cuerpo.
ANÁLISIS DE ORINA
Se requiere un análisis de orina para descartar una infección
urinaria. Estas infecciones no son comunes en los pacientes
quirúrgicos bariátricos, pero si el paciente tiene una sonda
vesical, debe considerarse esta posibilidad.
ESTUDIOS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y EMBOLISMO
PULMONAR
Si hay indicios de flebitis, existe la posibilidad de trombosis
venosa profunda y deben realizarse las pruebas adecuadas
para investigarla. Una embolia pulmonar puede presentar
algunos de los signos y síntomas propios de una sepsis intra-
abdominal, como disnea, taquicardia, taquipnea, dolor abdo-
minal superior o dolor torácico bajo y sensación de muerte
inminente. Una TC espiral es la prueba adecuada para des-
cartar la embolia pulmonar.
NIVELES DE CITOCINAS INTRAPERITONEALES
La sepsis abdominal ocasiona una elevación de las citocinas
peritoneales. La elevación de estas es probablemente el primer
aviso de sepsis grave. Cuanto más se conoce sobre las citocinas
y más capaces son los médicos de medir sus niveles intraab-
dominales, mayor es la probabilidad de que estas sustancias
nos ayuden a diagnosticar las fugas de forma más precoz de lo
que es posible en la actualidad. La determinación de los nive-
les peritoneales de citocinas requiere que se deje un drenaje
intraabdominal o que se realice una punción peritoneal.
Tratamiento de las fugas con o sin sepsis intraabdominal
En la figura 36-1 se ofrece un algoritmo para el manejo de
las fugas y la sepsis intraabdominal.
IDENTIFICACIÓN DEL LUGAR DE LA FUGA
Si no se documenta por TC, el lugar de una fuga puede iden-
tificarse mediante laparoscopia o laparotomía abierta. Hasta
hace poco, el tratamiento ha requerido laparotomía abierta
casi de forma invariable. Nuestra experiencia en la realiza-
ción de una laparotomía en la mayoría de pacientes con fugas
nos ha enseñado que la sepsis se localiza a menudo a conti-
nuación de una fuga, pero la infección puede ser diseminada
de forma significativa durante la laparotomía. Según Schauer
y cols., casi todas las fugas puede ser tratadas por vía laparos-
cópica.13 Actualmente, en un porcentaje elevado de casos, los
radiólogos intervencionistas pueden drenar muchos proce-
sos sépticos intraabdominales por vía percutánea sin necesi-
dad de laparotomía (abierta o cerrada). Si se puede evitar la
laparotomía, el tiempo de hospitalización se acorta a menu-
do de forma considerable.
Algunas fugas son difíciles de diagnosticar, por eso el
cirujano debe sopesar los riesgos de la reoperación frente a
sus beneficios, considerando el grado de sospecha de que
exista una fuga o absceso y el estado clínico del paciente.
Las consecuencias medicolegales de una fuga son impor-
tantes. Los abogados no culparán habitualmente a un cirujano
por hacer una exploración precoz a un paciente en caso de que
sospeche una fuga. Sin embargo, un retraso en el drenaje será
siempre considerado como negligencia a efectos legales.
L APAROTOMÍA: USO DE UNA GASTROSTOMÍA CON SONDA
Durante una laparotomía para el tratamiento de una fuga es
frecuente la realización de una gastrostomía con sonda. Ello
proporciona al cirujano la oportunidad de ofrecer la alimen-
tación por la sonda, así como la capacidad de descomprimir
el intestino delgado cuando sea necesario. En nuestra prác-
tica, no siempre colocamos una sonda de gastrostomía, aun-
que muchos cirujanos bariátricos lo hacen.
R EPARACION DE LA FUGA
La fuga debe repararse siempre que ello sea viable. Sin embar-
go, en muchos casos el tejido es demasiado friable e indurado
para justificar un intento de suturar la fuga. A menudo se puede
aplicar a la fuga un parche de epiplón o serosa, o se puede apli-
car un sellador de fibrina. En ocasiones, ello acorta la convale-
cencia, incluso si ocurre una recidiva de la fuga. Esta es común
 Capítulo 36 • Fugas y alteración gástrica en cirugía bariátrica 309

Sospecha de fuga

TC con contraste

Sin fuga Fuga identificada

Monitorizar Drenaje Contenida Peritonitis

espontáneo (absceso)

Mejoría Sin mejoría Monitorizar <1,5 cm >1,5 cm Laparotomizar

clínica clínica

Monitorizar Drenaje
Paciente Paciente percutáneo
estable inestable

Monitorizar Laparotomizar
Mejoría Sin mejoría
clínica clínica

Mejoría Sin mejoría Drenaje

Laparotomizar
clínica clínica inadecuado
o volver a drenar

Drenaje

Figura 36-1 Algoritmo para las fugas y sepsis intraabdominales.

tras su reparación. En nuestra serie de 19 pacientes con sepsis
intraabdominal la tasa de recidiva de fugas fue del 62% y el
desarrollo de una fístula fue común. Tales son las razones por
las que es tan importante un drenaje adecuado. Con el uso
apropiado de antibióticos y una alimentación correcta, la mayo-
ría de las fístulas de baja producción del tubo digestivo superior
se cierran espontáneamente, sin necesidad de cirugía.
DRENAJE ABDOMINAL
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lugar de la fuga y dondequiera que se hayan eliminado can-
tidades importantes de material séptico. Se pueden colocar
pequeños drenajes en los cuadrantes donde haya contamina-
ción peritoneal mínima, aunque es necesario drenar todos
los cuadrantes. El paciente tiene que ser sometido a una
rigurosa monitorización con TC seriada, recuentos leucoci-
tarios y pruebas bioquímicas, especialmente determinacio-
nes de glucosa y albúmina.

Como se comentó antes, el drenaje percutáneo sin laparoto- CIERRE ABDOMINAL

mía es actualmente una forma común de tratamiento.
Cuando se usa, el paciente debe ser sometido a un riguroso
control, de forma que el cirujano pueda estar seguro de que
se ha establecido un drenaje adecuado. Un drenaje correcto
es más importante que la propia reparación de la fuga. Si se
requiere un drenaje laparoscópico o abierto, se deben elimi-
nar los trasudados de las superficies peritoneales o la mayor
cantidad posible de los mismos. Tras una minuciosa irriga-
ción de la cavidad peritoneal. han de colocarse múltiples
drenajes abdominales. Se debe usar un drenaje amplio en el
Si, tras la identificación y tratamiento de una fuga por lapa-
rotomía (abierta o cerrada), existen edema importante de los
tejidos o dilatación no resuelta de las asas intestinales, el
cierre de la incisión puede causar aumentos peligrosos de la
presión intraabdominal.
Ello produce un síndrome del compartimento abdomi-
nal, con disminución de la perfusión arterial visceral, estasis
venoso, desplazamiento del diafragma hacia arriba, descenso
en los volúmenes espiratorios y, en última instancia, un fallo
multiorgánico.14 Cuando un cirujano determina que un
310 Sección VI • REINTERVENCIONES Y COMPLICACIONES
paciente presenta riesgo de sufrir un síndrome de comparti-
mento abdominal, no está indicado el cierre de la incisión
hasta que el edema y la dilatación intestinal hayan remitido.
Si la intervención de la fuga se ha realizado por vía laparos-
cópica, es posible que se haya hecho una incisión de relaja-
ción del abdomen.
Tras una laparotomía abierta, se haya dejado o no abier-
ta la fascia, no se deben dejar abiertos el tejido subcutáneo y
la piel. Se puede dejar que la herida cicatrice por segunda
intención o bien que sea tratada por cierre secundario.
CÓMO TRATAR LAS FÍSTULAS
Algunas veces se desarrollan fístulas gastrocutáneas o ente-
rocutáneas tras una laparotomía o tras el drenaje transcutá-
neo de un absceso. Las fístulas del tubo digestivo superior
rara vez fracasan en su cierre. Si las fístulas enterocutáneas
permanecen abiertas durante varios meses, requieren inter-
vención quirúrgica.
NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL O ALIMENTACIÓN POR SONDA
La nutrición parenteral total o la alimentación por sonda
de gastrostomía o yeyunostomía son siempre necesarias
ya que la nutrición está seriamente comprometida en el
transcurso de la sepsis intraabdominal. La alimentación
por sonda tiene la ventaja de estimular la producción de
hormonas intestinales. Esto hace que se reduzca la proba-
bilidad de desarrollar un síndrome de distrés respiratorio
del adulto (SDRA).
ANTIBIÓTICOS
La administración de los antibióticos apropiados es extre-
madamente importante en el manejo de los pacientes con
fugas. En el curso del tratamiento, ha de realizarse una eva-
luación periódica de la sensibilidad bacteriana.
T RATAMIENTO CON CITOCINAS
La alteración de la progresión de la cascada de citoquinas
intraabdominales, en un mecanismo que no obstante no se
comprende del todo, reduce probablemente la morbilidad y
mortalidad de la sepsis inducida por fuga.15 Cuanto antes se
inicie ese tratamiento, mejores serán los resultados.16 El
reconocimiento precoz de una fuga en un adulto joven es
esencial, ya que en estos casos puede producirse una res-
puesta exagerada de las citocinas, mediada por el sistema
inmunitario, que es potencialmente mortal. Este tipo de res-
puesta es menos probable que ocurra en personas de más
edad.
PRUEBAS SERIADAS DE LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio deben realizarse con regularidad
(habitualmente, todos los días) para mantener la vigilancia
de las respuestas corporales al proceso séptico y de la eficacia
del tratamiento que está siendo administrado.
T ROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y EMBOLIA PULMONAR
Es necesario instaurar precauciones de rutina para prevenir
la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar.
Además, se han de adoptar pautas de prevención de las úlce-
ras cutáneas isquémicas, particularmente graves en pacien-
tes de mucho peso.
DERRAMES PLEURALES
Los derrames pleurales ocurren con mucha frecuencia y
pueden necesitar una toracostomía con tubo de drenaje. En
un paciente con una fuga, no es preciso que se deje el tubo
torácico implantado durante mucho tiempo. Generalmente,
puede ser retirado a los pocos días.
INFUSIÓN DE ALBÚMINA
La albúmina intravenosa se administra si el nivel sérico de
albúmina desciende por debajo de 2 g por 100 mL hasta el
punto de: 1) reducir la posibilidad de SDRA y 2) minimizar
la posibilidad de edema periférico y cerebral.
HEMATOMA INTRAABDOMINAL
Si son grandes, los hematomas peritoneales deben ser elimi-
nados quirúrgicamente. Según nuestra experiencia, los
hematomas intraabdominales casi siempre llegan a infectar-
se, incluso con el uso de antibióticos.
PRESIÓN INTRAABDOMINAL
En pacientes con presión intraabdominal aumentada tras
una fuga, ha de realizarse una descompresión abdominal
urgente para evitar cambios inducidos por la presión,
potencialmente fatales, de los sistemas vascular, cardíaco,
pulmonar y renal, que ocurren en el síndrome del com-
partimento abdominal. El cierre de la fascia abdominal
debe deshacerse.
Z PREVENCIÓN DE LAS FUGAS
Aunque esta sección está ubicada al final del capítulo, ya
indicamos al principio que la prevención de las fugas es un
aspecto prioritario de la actividad del cirujano bariátrico.
Selección y valoración selectiva del paciente
Como comentamos con anterioridad, los pacientes gravemen-
te androides tienen más probabilidades de desarrollar fugas
que los pacientes ginecoides. Dado el elevado riesgo, numero-
sos cirujanos no realizan procedimientos bariátricos en
pacientes con presión intraabdominal aumentada.12 Se sospe-
cha de presión intraabdominal elevada cuando un paciente
tiene un abdomen tenso o estasis venosa, o bien si muestra una
presión intraabdominal elevada medida por manometría de la
vejiga con catéter de Foley. En tales casos, las fugas pueden
evitarse exigiendo que el paciente pierda algo de peso antes de
la operación. Si el paciente es capaz de perder 16 kg o más, el
procedimiento quirúrgico bariátrico se hace técnicamente
más fácil y disminuye el riesgo de desarrollar una fuga.
Buena técnica quirúrgica
Además de los anteriores comentarios sobre los factores que
contribuyen a las fugas, debe plantearse el manejo cuidadoso
de los tejidos y ha de evitarse el uso de instrumentos traumá-
ticos que ayuden a prevenir la fuga. Nuestra experiencia indi-
ca que las fugas en los puntos de instrumentación son relati-
vamentre frecuentes. El cirujano debe evitar o minimizar la
tensión en las líneas de sutura y de grapado y ha de controlar
con precisión la permeabilidad de las anastomosis. En par-
ticular, se deben revisar las anastomosis para detectar fugas
antes de cerrar el abdomen. Si las circunstancias así lo requie-
ren, o incluso si simplemente sugieren esa necesidad, es acon-
sejable colocar uno o dos drenajes. En este sentido, es prefe-
rible pecar de prudentes. En las revisiones siempre se han de
considerar los drenajes. Como se planteó con anterioridad,
una buena práctica quirúrgica requiere que el abdomen sea
irrigado meticulosamente antes de su cierre.
 Capítulo 36 • Fugas y alteración gástrica en cirugía bariátrica
Prueba de la gastroenterostomía
Un método para determinar la integridad de las líneas de grapa-
do y de sutura es la insuflación con aire de la pequeña bolsa
gástrica a través de la sonda nasogástrica. El proceso es desarro-
llado con rapidez por el anestesista al completar el procedimien-
to quirúrgico. Se coloca suero salino estéril en el abdomen. Se
puede detectar con facilidad cualquier fuga por la presencia de
burbujas. Con una distensión suave de la bolsa gástrica, es posi-
ble estimar su tamaño de forma bastante exacta, mientras se
revisan la integridad de la gastroenterostomía y de las líneas de
grapado. Otra técnica consagrada por el tiempo es la instilación
de azul de metileno en el estómago, si bien consideramos que su
uso es más complejo y menos pulcro que el del aire.
Prueba de la enteroenterostomía
Las enteroenterostomías pueden ser probadas exprimiendo
suavemente jugo entérico dentro del área de la enteroente-
rostomía mientras se buscan fugas de bilis.
Líneas de sutura con grapas
Según nuestra opinión y la de muchos otros cirujanos bariá-
tricos, es importante supervisar las líneas de sutura con gra-
pas siempre que sea posible a fin de prevenir las fugas a tra-
vés de ellas. También es necesario evitar el grapado sobre las
líneas de sutura con grapas ya existentes. Siempre existe la
posibilidad de afectar a los vasos sanguíneos del tejido en
la intersección de las líneas de sutura con grapas, con la con-
siguiente necrosis, que tiende a precipitar una fuga.10 En vez
de atravesar una línea de sutura con grapas, el cirujano debe
resecar la vieja línea de sutura y, siempre que sea posible,
usar tejidos frescos para grapar.
Vascularización de los tejidos
Siempre se ha de determinar la vascularización de los tejidos
en las inmediaciones de una anastomosis. Si los tejidos se
muestran cianóticos, es necesario rehacer la anastomosis.
A veces las adherencias contribuyen a una vascularización
insuficiente de los tejidos en una anastomosis o cerca de ella,
especialmente durante las revisiones. Puede ocurrir un fallo
que determine una fuga. Esta es probablemente la razón por la
que las fugas son más comunes en los procedimientos quirúr-
gicos bariátricos de revisión que en los casos primarios.
Procedimientos secundarios y revisiones
Algunos requisitos particulares para procedimientos secunda-
rios o de revisión son los siguientes: supervise todas las anasto-
mosis; asegúrese de que no hay ninguna obstrucción (comple-
ta o parcial) distal a las anastomosis; coloque al menos un
drenaje en el abdomen; deje la sonda nasogástrica en el sitio
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hasta que haya buenos ruidos intestinales, y administre siem-
pre antibióticos y antifúngicos (un alto porcentaje de estóma-
gos derivados presentan formas de levaduras residentes).
Z RESUMEN
Las fugas intraabdominales son causadas generalmente por
alteración de la anastomosis o problemas en la línea de sutu-
ra con grapas. La incidencia de tales fugas es mucho mayor
en los procedimientos de revisión. La tríada diagnóstica de
311
taquicardia, taquipnea y fiebre está habitualmente presente
en la sepsis intraabdominal, aunque para establecer el diag-
nóstico no se puede depender por completo de estos facto-
res. El dolor abdominal se encuentra a menudo presente.
Con frecuencia también se registran signo de rebote por
aumento de la sensibilidad abdominal, dolor de hombro, leu-
cocitosis, derrame pleural y distensión abdominal, si bien
tampoco en este caso estos factores pueden ser los únicos
elementos de referencia. La mejor herramienta para concre-
tar un diagnóstico de fuga con sepsis intraabdominal secun-
daria es la TC abdominal, con contraste intravenoso u oral.
Sin embargo, tampoco este es un medio definitivo ya que la
sepsis puede estar presente en ausencia de TC positiva. Por
tanto, es necesario mantener un alto grado de sospecha si el
paciente no evoluciona favorablemente en el postoperatorio.
En los estadios iniciales, la detección de fugas suele ser com-
pleja. Se aconseja que el cirujano mantenga un riguroso con-
trol con la realización de diferentes pruebas, incluso en pre-
sencia de hallazgos preliminares negativos.
El tratamiento se desarrolla bien mediante drenaje percu-
táneo del proceso séptico localizado, bien a través de laparoto-
mía precoz, abierta o laparoscópica. Si se realiza una laparo-
tomía, es necesario reparar la fuga y proceder a una irrigación
minuciosa de la cavidad peritoneal. Se puede colocar una son-
da de gastrostomía (aunque no es obligatorio) y siempre han de
implantarse drenajes múltiples. Los antibióticos son también
necesarios. A medida que aprendemos más sobre cómo alterar
la cascada de citocinas peritoneales, es también mayor el cono-
cimiento sobre las formas de interrumpirla, objetivo para cuya
consecución es conveniente hacer todo lo que esté en nuestra
mano. Casi siempre se necesitan una nutrición parenteral total
o sondas de alimentación de gastrostomía/yeyunostomía.
Cuando se establece un diagnóstico precoz y se inicia un tra-
tamiento apropiado de forma agresiva, la morbilidad y la mor-
talidad se reducen de forma drástica.
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 37
Cirugía bariátrica en el adolescente
Victor F. Garcia, M.D.
Las razones que respaldan el uso de la cirugía bariátrica en
adolescentes obesos parecen ser convincentes y casi evi-
dentes por sí mismas. La epidemia de obesidad pediátrica
no ha disminuido.1 En consecuencia, un número cada vez
mayor de adolescentes presenta la enfermedad del adulto,
con aparición prematura. En este contexto, los aumentos
relacionados con los costes de los cuidados sanitarios son
asombrosos. 2 Es más, la obesidad del adolescente es un
importante factor de riesgo de morbilidad y mortalidad
prematuras.3,5 Los planteamientos relacionados con el
comportamiento para la prevención y el tratamiento en
este ámbito no han resultado eficaces. Pueden serlo a cor-
to plazo.6 Sin embargo, los estudios a largo plazo de estos
enfoques presentan resultados muy limitados, en especial
en los pacientes gravemente obesos. La pérdida de peso
quirúrgica produce una mejoría, si no la resolución, de la
mayoría de las patologías comórbidas relacionadas con
la obesidad; sin embargo, las lagunas en nuestro conoci-
miento de la eficacia a largo plazo de las intervenciones y
las potenciales consecuencias adversas relacionadas con la
disminución de la absorción de nutrientes son importan-
tes, y precisan de un uso reflexivo y muy comedido de la
cirugía bariátrica en adolescentes. Puede afirmarse que las
consecuencias a largo plazo de los procedimientos bariá-
tricos más utilizados en adolescentes son prácticamente
desconocidas.
No se dispone de evaluaciones prospectivas de la efi-
cacia o seguridad de la cirugía bariátrica realizada en ado-
lescentes, lo que hace que las argumentaciones sobre su
utilización sea causa frecuente de controversia. La posibi-
lidad de recaídas importantes, sugeridas por la experien-
cia de Richmond con cirugía bariátrica en adolescentes,7
es a la vez aleccionadora y previsible. 8 La obesidad en los
adolescentes puede ser también más virulenta y más difícil
de manejar quirúrgicamente que la registrada en adultos.3
Sólo el desarrollo del feto se aproxima al ámbito, magni-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tud y rapidez de los cambios fisiológicos que ocurren en la
adolescencia. Este hecho sirve para subrayar la importan-
cia del conocimiento de las consecuencias de las interven-
ciones quirúrgicas en este grupo de pacientes jóvenes. Los
caprichos y vicisitudes del desarrollo intelectual y cogni-
tivo de los adolescentes convierten la comprensión y el
cumplimiento de los condicionantes de la cirugía bariátri-
ca en este marco en un verdadero desafío para el equipo
quirúrgico.
Este capítulo propone un contexto, configurado a partir
de las mejores evidencias disponibles, por medio del cual los
programas y centros de cirugía bariátrica pueden identificar
y conocer las necesidades fisiológicas, cognitivas y psicoso-
ciales propias de los adolescentes. El objetivo último de ello
es ofrecer la mayor probabilidad de éxito a largo plazo en el
manejo del peso corporal y de las devastadoras consecuen-
cias de las patologías comórbidass y del sobrepeso grave en
la adolescencia. El planteamiento ofrecido se basa en buena
medida en la práctica optimizada de tratamiento de adoles-
centes que tienen otras enfermedades crónicas, como fibro-
sis quística, asma y cáncer, incorporando intervenciones
centradas en la familia y basadas en el comportamiento,
regionalización de la asistencia, uso de una base de datos
nacional de pacientes y aplicación de un enfoque cooperati-
vo, también a escala nacional, para estudiar a los adolescen-
tes que son sometidos a cirugía bariátrica. Esta última
aproximación puede acelerar de forma notable la mejora de
los planteamientos actuales y de nuestro conocimiento
sobre los abordajes más eficaces y seguros de la cirugía bariá-
trica en el adolescente.
Z DEFINICIONES
Riesgo de sobrepeso, sobrepeso y obesidad son términos que se
han usado en varios contextos para referirse al creciente
problema del peso en los niños. Sobrepeso es un término que
puede usarse para referirse a niños que tienen exceso de
grasa u otros tejidos corporales que contribuyen a su de-
sarrollo. Obesidad, sin embargo, es un término que se
refiere más específicamente a la presencia de exceso de gra-
sa corporal. De los diversos métodos usados para definir la
obesidad en niños se prefiere el índice de masa corporal
(IMC; kg/m 2), ya que se trata de una medida razonable-
mente exacta para predecir la adiposidad, es reproducible
en el marco clínico y se puede usar de forma fácil como una
herramienta de valoración selectiva.9,10 A medida que la
estatura aumenta durante la infancia, el IMC también se
eleva como función de la edad, conforme se adquieren la
masa magra y la masa grasa.11,12 Por ejemplo, el IMC medio
para un niño de 12 años es de casi 18 kg/m2, mientras que
el IMC medio para un varón joven de 20 años es 23 kg/m 2.
En tales términos, la Organización Mundial de la Salud13
ha definido la obesidad en adultos en virtud de un valor de
IMC de 30 kg/m 2. Sin embargo, la extrapolación de esta
definición a los grupos de edad más jóvenes es difícil de
concretar y no se ha establecido con precisión ninguna
definición específica de obesidad en niños y adolescentes.
315
316 Sección VII • CONSIDERACIONES ESPECIALES
Ciertamente, se necesita un punto de referencia relacio-
nado con la edad para definir la obesidad en la infancia,
basado en el mismo principio a diferentes edades. A este
respecto, para definir el sobrepeso y la obesidad se han
recomendado los percentiles 85 y 95 del IMC por edad y
sexo (basados en los datos del informe representativo a
nivel nacional).14 Dichos percentiles se eligieron en buena
parte porque sus límites se aproximan al IMC de adultos
jóvenes de 25 kg/m 2 (sobrepeso) y 30 kg/m 2 (obeso), respec-
tivamente (v. figura 37-1).
Z FACTORES DE RIESGO DE OBESIDAD
EN EL ADOLESCENTE
Una aproximación bien fundada a la cirugía bariátrica en el
adolescente requiere la capacidad para reconocer poblacio-
nes e individuos en riesgo. El riesgo asociado con la obesi-
dad se acumula con la edad y está influenciado por factores
genéticos, biológicos, psicológicos, socioculturales y
medioambientales, presente a lo largo de las distintas eta-
pas de la vida. Varios recientes e innovadores conocimien-
tos sobre los orígenes fetales, neonatales y de desarrollo de
la obesidad tienen implicaciones sobre la evaluación clínica
del adolescente candidato a cirugía bariátrica.15 Hay una
serie de fases críticas en el desarrollo de la obesidad del
adolescente durante el período comprendido entre la pre-
concepción y la adolescencia. Para la etapa neonatal se dis-
pone de pruebas epidemiológicas que vinculan el peso al
nacimiento y el posterior IMC durante la infancia con el
IMC de adulto.15,16 Un bajo peso al nacer eleva el riesgo de
obesidad central y resistencia a la insulina.16,17 No se cono-
ce el mecanismo de esta asociación, aunque puede estar
relacionado con un «genotipo o fenotipo ahorrativo».18
Durante la infancia, los riesgos de desarrollo de obesidad
son mayores para la descendencia de madres con diabetes
mellitus.19 En el período posnatal, una duración más pro-
longada de la lactancia materna y una posterior aparición
de la adiposidad 21 reducen el riesgo de sobrepeso en el ado-
lescente. De todos los factores de riesgo anteriormente
Varones
30
Se aproxima
28 al percentil 95
Índice de masa corporal
26
24
22
Se aproxima
al percentil 85
20
18
16
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Edad (años)
mencionados, el bajo peso al nacer y el IMC elevado del
adolescente presuponen un mayor riesgo de desarrollar
obesidad crónica. 22
La obesidad en otros miembros de la familia es un
factor de riesgo adicional en el adolescente. El cociente de
posibilidades de que una obesidad detectada en la infancia
persista durante la edad adulta es aproximadamente de 3 si
uno de los progenitores es obeso y de 10 si los son ambos. 22
La pubertad es también un período crítico para el desarro-
llo de obesidad. 23 En niñas obesas se observa una menar-
quia más precoz. Un IMC superior al percentil 85 se aso-
cia con incremento en la tasa de menarquia precoz de
prácticamente el doble. 24 El riesgo de que la obesidad per-
sista en la la edad adulta es bastante mayor entre los ado-
lescentes obesos que entre los niños más jóvenes con
sobrepeso. 22
Hay una disparidad étnico-racial preexistente en el
riesgo para desarrollar obesidad. 25 Los grupos con un
nivel socioeconómico más bajo pueden, por otra parte,
ser especialmente vulnerables debido al mantenimiento
de una dieta más pobre y a tener menos oportunidades de
realizar ejercicio físico. 26 En conjunto, estas característi-
cas pueden ofrecer un contexto más o menos definido
para distinguir cuándo el fenotipo de un individuo se
adecua al tratamiento de la obesidad con medidas con-
vencionales y cuándo puede ser más adecuado el recurso
a la cirugía.
Z COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD
DEL ADOLESCENTE
La obesidad del adolescente es una enfermedad multisisté-
mica, de consecuencias potencialmente devastadoras
(v. tabla 37-1). 27 En asociación con un incremento conside-
rable de la prevalencia y la gravedad de la obesidad pediá-
trica en EE. UU., 28 existe en el país una tendencia al
aumento paralelo en las enfermedades crónicas relaciona-
das con la obesidad,29 a su aparición a edades cada vez más
tempranas,30 y a un mayor riesgo de desarrollo de morbili-
Mujeres
30
28
26
24 Figura 37-1 Índice de masa
corporal para curvas de edad
destinado a definir la obesidad y
22 el sobrepeso en adolescentes.
20
18
16
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Edad (años)

Tabla 37-1 COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD
EN EL ADOLESCENTE
Psicosociales Baja autoestima
Depresión
Trastornos alimentarios
Neurológicas Pseudotumor cerebri
Pulmonares Apnea del sueño
Asma, intolerancia al ejercicio
Cardiovasculares Dislipidemia
Hipertensión
Inflamación crónica
Disfunción endotelial
Gastrointestinales Colelitiasis
Esteatohepatitis
Renales Glomeruloesclerosis
Endocrinas Diabetes mellitus tipo 2
Resistencia a la insulina
Pubertad precoz
Síndrome de ovario poliquístico
Hipogonadismo (varones)
Musculoesqueléticas Epifisiolisis de la cabeza femoral
Enfermedad de Blount o tibia vara
Fracturas del antebrazo
Pies planos
dad y mortalidad en el adulto.31 La obesidad durante la
infancia también tiene consecuencias sociales y económi-
cas adversas.32 La persistencia de la enfermedad, 22 con un
70%-80% de niños con sobrepeso que se convierten en
adultos obesos, 22 es especialmente preocupante en ciertas
complicaciones.
La unión de hipertensión arterial, dislipidemia, infla-
mación crónica, hipercoagulabilidad, disfunción endotelial
e hiperinsulinemia (conocida como síndrome de insulinorre-
sistencia33) se ha identificado en niños de tan sólo 5 años de
edad. En el Bogalusa Heart Study se observó la correlación
entre los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
con aterosclerosis coronaria asintomática, y los individuos
más gravemente obesos que presentaban lesiones más avan-
zadas.35
El estado prediabético, consistente en intolerancia a la
glucosa y resistencia a la insulina, presenta una elevada
prevalencia entre niños gravemente obesos, incluso antes
de que se diagnostique una diabetes clínica.36 Aunque en
el pasado se consideraba una enfermedad que se manifes-
taba en la edad adulta, la diabetes mellitus tipo 2 actual-
mente se correlaciona con casi la mitad de los nuevos diag-
nósticos pediátricos de diabetes,37,38 lo que, por otro lado,
se asocia también a la difusión de la epidemia de obesidad
pediátrica. Especialmente preocupantes son los datos de
los Centers for Disease Control and Prevention, que sugieren
que un tercio de todos los estadounidenses nacidos en el
año 2001 desarrollarán diabetes, y este número se eleva
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hasta casi la mitad cuando se analiza a ciudadanos de raza
negra y a los hispanos por separado.39 Hay también datos
convincentes que indican que un descenso en la función de
las células  pancreáticas puede iniciarse hasta 12 años
antes del diagnóstico de diabetes.40 Los trabajos apoyan
claramente la hipótesis de que la diabetes de tipo 2, que se
desarrolla en la infancia y la etapa inicial de adulto, es más
virulenta que la que aparece más tarde.41
Una de las causas comunes de enfermedad crónica del
hígado en niños es la esteatohepatitis no alcohólica, habi-
tualmente asociada a obesidad. En un informe, el 25% de los
Capítulo 37 • Cirugía bariátrica en el adolescente 317
niños con sobrepeso presentaba pruebas de función hepática
elevadas.42 Se ha sugerido que la esteatohepatitis no alcohó-
lica pediátrica relacionada con obesidad puede llegar a ser un
destacado indicador para el trasplante hepático en las próxi-
mas décadas.43,44
La intolerancia al ejercicio, los trastornos respiratorios
del sueño y el asma son complicaciones pulmonares comu-
nes de la obesidad del adolescente.45 El asma y la intoleran-
cia al ejercicio pueden también limitar la actividad física y
contribuir a ulteriores incrementos en el peso.46 Por su
parte, la apnea obstructiva del sueño (AOS), la manifesta-
ción más grave de los trastornos respiratorios del sueño,
puede afectar de forma importante la calidad de vida rela-
cionada con la salud de los adolescentes obesos,47 producir
una geometría ventricular izquierda anómala48 e inducir un
riesgo elevado de desarrollar hiperactividad y dificultades
del aprendizaje.49 Diversos estudios han documentado asi-
mismo un crecimiento somático disminuido e hipertensión
sistémica en niños con AOS.50 Sin embargo, aunque pensa-
mos que la AOS es un problema clínicamente importante
que se correlaciona directamente con el IMC, ni la preva-
lencia del mismo en niños obesos ni el riesgo absoluto de
desarrollar problemas de crecimiento o cardiovasculares
han sido cuantificados con exactitud en la bibliografía
publicada. Ciertos estudios indican que la obesidad en la
infancia eleva el riesgo de desarrollar AOS de cuatro a cin-
co veces en relación con el registrado en niños no obesos.
De manera anecdótica, en nuestros pacientes adolescentes
con obesidad avanzada y AOS, la derivación gástrica les ha
permitido evitar una traqueostomía innecesaria y tras
6 meses de cirugía no se ha apreciado indicio alguno de
apnea del sueño o trastorno respiratorio del sueño en la
polisomnografía.51
Podría decirse que las consecuencias de mayor preva-
lencia y efecto debilitante de la obesidad del adolescente son
las psicosociales. El estrés psicosocial inherente a la estig-
matización social de la que son objeto los niños obesos pue-
de ser tan perjudicial como las patologías médicas. Muchos
adolescentes obesos tienen baja autoestima, asociada a tris-
teza y comportamientos de alto riesgo. Un reciente estudio
sobre la calidad de vida relacionada con la salud de adoles-
centes obesos comparó adolescentes obesos con otros nor-
males y otros afectados por enfermedades infantiles cróni-
cas. Los adolescentes obesos presentaban puntuaciones de
calidad de vida significativamente menores que las de los
niños normales, que eran comparables con las de los adoles-
centes con diagnóstico de cáncer.52
Z DESARROLLO COGNITIVO DEL ADOLESCENTE
Conceptos y principios relevantes para la cirugía
bariátrica del adolescente
El desarrollo cognitivo se refiere al desarrollo de la capa-
cidad para pensar de forma concreta. En general los niños
desarrollan esta capacidad entre los 6 y los 12 años. La
adolescencia marca el comienzo de un pensamiento más
complejo e incluye tres estadios de desarrollo distintos:
adolescencia precoz, media y tardía. A cualquier edad de
esta etapa de la vida los adolescentes presentan estadios
variables de madurez cognitiva, psicosocial y biológica. El
desarrollo de la cognición, la función psicosocial y varios
sistemas orgánicos somáticos se correlaciona de forma más
estrechamente con el estado puberal que con la edad cro-
318 Sección VII • CONSIDERACIONES ESPECIALES
nológica.53 Además, existen diferencias entre sexos en lo
que se refiere a la consecución de operaciones mentales
formales y en la formación de la identidad que capacita
nuevos niveles de función intelectual, pensamiento abs-
tracto54 y habilidades cognitivas, factores todos ellos críti-
cos para la aceptación y el cumplimiento de las pautas
postoperatorias de la cirugía bariátrica. Antes de la conse-
cución de la capacidad para desarrollar operaciones for-
males, el adolescente funciona y razona por medio de ope-
raciones concretas. Los problemas suponen objetos
identificables, que son directamente percibidos o imagina-
dos. Las operaciones mentales son posibles sólo cuando se
aplican a la información obtenida de la experiencia direc-
ta. A la hora de adquirir operaciones formales, el adoles-
cente adquiere la capacidad de razonar, pensar de forma
abstracta y lógica, formar hipótesis y considerar diferentes
consecuencias. Algunos ejemplos de operaciones formales
son pensar en probabilidades, razonamiento hipotético,
anticipar sucesos que aún no han ocurrido, pensar sobre
los límites convencionales y pensar en los propios pensa-
mientos. El adolescente que ha adquirido estas habilidades
está mejor capacitado para considerar las consecuencias,
por ejemplo, de tomar o no tomar suplementos nutriciona-
les o de seguir y cumplir con la dieta hipoproteica prescri-
ta. Sólo uno de cada tres jóvenes domina la capacidad de
realización de operaciones formales al terminar la ense-
ñanza secundaria.
Generalmente, la adolescencia se ve como un período
de experimentación social, en el que se prueban los límites y
se asumen riesgos. El egocentrismo se desarrolla conjunta-
mente con la consecución de operaciones formales y, previ-
siblemente, se incorpora a los mecanismos de cumplimiento
del adolescente en lo que respecta a los comportamientos de
salud deseados. Los constructos mentales del egocentrismo
incluyen la «audiencia imaginaria», que trae como conse-
cuencia una autoconciencia más fortalecida, y la «fábula per-
sonal», que trae como consecuencia un sentido de invulne-
rabilidad.
El tratamiento postoperatorio del paciente bariátrico
adolescente requiere una valoración del nivel de funcio-
namiento intelectual, un entendimiento de la propensión
a adoptar riesgos por su parte y del papel desempeñado
por los constructos mentales que aparecen una vez el ado-
lescente logra las operaciones formales.55 También es
importante apuntarr que el nivel de sofisticación cogniti-
va difiere entre los distintos adolescentes y suele ser inde-
pendiente de la edad cronológica.56 El logro de nuevas
capacidades mentales no conlleva una destreza inmediata
en su uso, ni la educación por sí sola contrarresta los
constructos mentales de fábula personal o audiencia ima-
ginaria.57,58 Un cumplimiento aumentado con un régimen
nutricional y de estilo de vida enérgicos requiere no sólo
una educación eficaz que aplique la teoría del desarrollo
cognitivo, sino también aportaciones de sus compañeros
que ayuden al adolescente a lograr una apreciación más
realista de la audiencia imaginaria y de su propia especial
naturaleza y vulnerabilidad.
Cumplimiento
El éxito terapéutico a largo plazo de la cirugía bariátrica
depende del cumplimiento con el régimen de alimentación,
estilo de vida y suplementos nutricionales prescrito. La
adolescencia se ve generalmente como un tiempo de
aumento en la experimentación, con una amplia variedad
de comportamientos relacionados con la salud, como los
asociados a la dieta y el ejercicio. La pericia para aumentar
el seguimiento de las directrices sobre prácticas de salud
preventivas y el cumplimiento con los regímenes de trata-
miento son dos factores de importancia esencial. Ello es
especialmente significativo en el ámbito de la cirugía bariá-
trica dado que el cumplimiento con las recomendaciones
de salud en esta población es desalentadoramente bajo,
estimado en un 40%-50% en adolescentes con problemas
médicos crónicos, como la fibrosis quística, la diabetes y el
asma.59,60 De hecho, Rand y McGregor observaron, tras la
cirugía de derivación, que menos del 20% de los adolescen-
tes mostraban buen cumplimiento en lo referente a los
regímenes de suplementación con vitaminas y minerales.61
Un detallado estudio ha revelado que, para los adolescentes
con problemas médicos crónicos, el seguimiento de los
regímenes médicos y alimenticios rigurosos mejora sustan-
cialmente con la terapia conductual62,64. El hecho de que
no se disponga de un perfil claro de los factores psicosocia-
les que se asocia a un modelo de paciente cumplidor des-
carta la posibilidad de definir una solución concreta para la
prevención y el manejo del cumplimiento inadecuado en el
adolescente que ha sido sometido a cirugía bariátrica65.
Para ayudar de forma eficaz al paciente adolescente en el
cumplimiento postoperatorio, los programas y centros
integrales de cirugía bariátrica del adolescente deberían
incluir personal experimentado capaz de evaluar los niveles
de desarrollo cognitivo, las variables étnicas específicas y
las características de la personalidad como la autoestima
y el locus de control, así como variables familiares como la
cohesión y el nivel de comunicación eficaz.56 El conoci-
miento previo de estos factores puede aumentar de forma
importante la capacidad del equipo bariátrico y del médico
de atención primaria a la hora de ofrecer pautas anticipadas
útiles para el postoperatorio. Así, por ejemplo, puede resul-
tar útil saber cuándo y con quién se consume la mayoría de
calorías no nutritivas, de forma que el equipo sea conscien-
te de las horas y las personas que pueden dar lugar a situa-
ciones peligrosas en el postoperatorio, en las que el pacien-
te es más vulnerable a ciertos hábitos de comida mal
adaptados.
El cumplimiento del adolescente se incrementa
mediante: 1) elementos de ayuda visual; 2) concentración
en las ventajas inmediatas del tratamiento; 3) la participa-
ción en el autotratamiento; 4) automonitorización, y
5) autorrefuerzo. 66,67 El autotratamiento del adolescente
y las estrategias afines fomentan la independencia de la
familia, un factor ciertamente importante en el contexto
de la adolescencia. Por cuanto hace referencia a las modi-
ficaciones en los patrones de comida que se requieren tras
la cirugía bariátrica, es necesario un continuado refuerzo
para facilitar la formación de hábitos de promoción de
salud a lo largo de la vida. Los pacientes y sus familias
requieren orientación psicopedagógica y un estrecho
seguimiento específicamente diseñado para promover su
bienestar físico y emocional. El programa de cirugía
bariátrica del adolescente debe construirse a partir de
prácticas optimizadas de los programas de tratamiento
para otras enfermedades del adolescente 68 y, por tanto,
basarse en la premisa de que un control sostenido del peso
por su parte requiere una participación familiar estructu-
rada y un apoyo continuado.
Las estrategias específicas para aumentar el cumpli-
miento del adolescente incluyen educación, una modifica-
ción del régimen de tratamiento dentro del contexto socio-

cultural del paciente, y conseguir el apoyo de su familia y sus
compañeros. Algunos adolescentes responden a modos for-
malizados de refuerzo, tales como el establecimiento de un
pacto. En el caso de familias disfuncionales, la consecución
del apoyo familiar es a veces contraproducente. Un enfoque
alternativo puede ser la prestación de apoyo por parte de un
consejero o confidente adulto de confianza, o de un compa-
ñero o grupo de compañeros.
Z PAUTAS PARA REALIZAR LA CIRUGÍA
BARIÁTRICA EN ADOLESCENTES
El elemento impulsor de la cirugía bariátrica en adolescen-
tes gravemente obesos se centra en prevenir, mejorar o
solucionar las consecuencias adversas de la obesidad y,
potencialmente, en prevenir la mortalidad prematura rela-
cionada con la obesidad. Es probable que las ventajas de la
cirugía bariátrica observadas en los adultos se registren
también entre los adolescentes. La cirugía bariátrica es
razonable para adolescentes seleccionados con obesidad
grave que son incapaces de alcanzar y mantener un peso
saludable con medidas convencionales. Las directrices
publicadas sobre cirugía bariátrica en adolescentes reflejan
cierta divergencia de opiniones en relación con el umbral
de IMC más apropiado.69,71 Ofrecer la cirugía de pérdi-
da de peso sólo a los adolescentes con patologías comórbi-
das u obesidad grave puede traer como consecuencia mayo-
res complicaciones relacionadas con el procedimiento y, en
potencia, menos pérdida de peso.72,73
La figura 37-2 esboza un algoritmo propuesto para este
tipo de tratamientos. Para adolescentes altamente motiva-
dos, que han hecho intentos organizados de pérdida de peso
durante un período de 6 meses sin éxito, la cirugía bariátrica
debe considerarse como opción.
Los adolescentes con sobrepeso que presentan compli-
caciones de salud relacionadas con la obesidad, y en los que
IMC  35
No
No
No operable
Figura 37-2 Algoritmo para
el manejo del adolescente obe-
so tras la finalización del creci-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
miento.
* Patologías comórbidas graves:
• Diabetes tipo 2
• AOS
• Pseudotumor cerebri
** Véase tabla 37-1
Capítulo 37 • Cirugía bariátrica en el adolescente 319
se está considerando la cirugía bariátrica, han de ser deri-
vados a centros especializados que ofrecen cirugía bariátri-
ca en el contexto de un equipo multidisciplinario capaz de
proporcionar un seguimiento a largo plazo y de manejar los
retos únicos planteados por los individuos encuadrados en
el grupo de edad de los adolescentes. De acuerdo con las
directrices de la American Bariatric Surgical Association,74
estos equipos deben incluir especialistas con habilidades en
la evaluación y manejo de la obesidad del adolescente, psi-
cología, nutrición, enseñanza de actividad física y cirugía
bariátrica. Dependiendo de las necesidades de cada caso, es
conveniente disponer también de la colaboración de perso-
nal experto en medicina de la adolescencia, endocrinolo-
gía, neumología, gastroenterología, cardiología, ortopedia
y ética. La orientación del equipo ha de dirigirse a la con-
secución de un proceso de revisión similar al usado en la
oncología multidisciplinaria y los programas de trasplante.
Esta revisión debe proporcionar recomendaciones especí-
ficas de tratamiento para pacientes concretos, incluyendo
la adecuación y la oportunidad de la posible intervención
quirúrgica.
Este último aspecto referido al tratamiento quirúrgico
de niños y adolescentes con sobrepeso es objeto de contro-
versia y depende, en muchos casos, de las necesidades sani-
tarias más acuciantes del paciente. Sin embargo, hay ciertos
factores fisiológicos que necesitan ser considerados a la
hora de planificar una operación esencialmente programa-
da. La madurez fisiológica generalmente se completa en la
época de la madurez sexual (estadios de Tanner 3 o 4).75
Normalmente, la madurez esquelética (estatura adulta) es
alcanzada por las niñas a los 13 a 14 años y por los niños a
los 15 o 16 años. Los niños con sobrepeso generalmente
experimentan una aparición acelerada de la pubertad.
Como resultado de ello, es probable que sean más altos y
tengan una edad ósea más avanzada que los niños sin sobre-
peso de su misma edad. Si existen dudas sobre si se ha
alcanzado la estatura de adulto, la madurez esquelética
IMC  40
Sí
¿Patología ¿Menores
No No operable
comórbida patologías
grave?* comórbidas?
Sí Sí
No
¿Buen candidato
bariátrico?**
Ofrecer cirugía bariátrica
320 Sección VII • CONSIDERACIONES ESPECIALES
(edad ósea) puede ser evaluada de forma objetiva mediante
una radiografía de la mano y la muñeca. Si un individuo ha
alcanzado más del 95% de la estatura adulta, no debería
preocupar demasiado el hecho de que un procedimiento
bariátrico pueda afectar de forma significativa la finaliza-
ción del crecimiento lineal.
Antes de tomar cualquier decisión, todos los candida-
tos han de ser sometidos a una exhaustiva evaluación psi-
cológica. Los objetivos de la misma son: 1) identificación
de factores de estrés psicológico o conflictos familiares y
detección e identificación de trastornos psiquiátricos,
emocionales, conductuales o alimentarios, pasados y pre-
sentes; 2) definición de apoyos y potenciales obstáculos
para el cumplimiento del paciente y fomento de una buena
disposición de la familia para la cirugía y para la gestión
de los cambios de estilo de vida requeridos particularmen-
te si uno o los dos progenitores son obesos); 3) evaluación
de las expectativas de resultado razonables, y 4) determi-
nación del nivel de desarrollo cognitivo y psicosocial del
adolescente. Dadas las notables modificaciones de los
patrones alimentarios que se requieren tras la cirugía
bariátrica, es necesario un continuado refuerzo para faci-
litar la creación y mantenimiento de hábitos saludables a
lo largo de la vida. Los programas quirúrgicos bariátricos
para este grupo de edad deben basarse en la premisa de
que un control de peso sostenido por parte del adolescente
requiere de apoyo psicológico postoperatorio intenso y
regular. El papel del terapeuta del comportamiento depen-
de del nivel de las funciones intelectuales del adolescente
e incluye el ensayo del comportamiento de los componen-
tes del régimen antes de la cirugía, uso de pactos de com-
portamiento para esbozar los requerimientos del régimen
y documentar el grado de acuerdo del paciente para cum-
plir, un plan para que el paciente y los padres monitoricen
el cumplimiento y medidas de refuerzo para su previsión.
El terapeuta desempeña un papel destacado a la hora de
desarrollar la comunicación del adolescente con sus padres
y las habilidades para la resolución de conflictos y a la hora
de crear intervenciones familiares y de comportamiento
empíricas, que facilitan la gestión familiar del nuevo estilo
de vida del paciente.
Z SECUENCIA CLÍNICA PARA EL MANEJO
DEL ADOLESCENTE SOMETIDO A CIRUGÍA
BARIÁTRICA
La cirugía bariátrica reduce la ingestión y disminuye la
absorción de alimentos ricos en ácidos grasos esenciales,
vitaminas y otros nutrientes específicos. Los resultados a
largo plazo de tal reducción son desconocidos y producen
una lógica inquietud.76,80 Una nutrición insuficiente durante
el desarrollo fetal puede determinar la aparición de obesi-
dad, como se sugirió en un estudio de cohorte holandés
sobre el hambre.80-81
El éxito en la cirugía bariátrica del adolescente requiere
un planteamiento amplio, que incluya no sólo una pérdida de
peso sostenida, sino también una progresión normal poste-
rior a lo largo del resto de la adolescencia hacia la etapa adul-
ta y, en última instancia, ausencia de complicaciones en lo
que respecta a la función reproductiva y una descendencia
normal.
Debido a que no se conocen las consecuencias a largo
plazo de la cirugía bariátrica realizada en adolescentes, la
secuencia clínica desarrollada por el Comprehensive Weight
Management Center en el Cincinnati Children´s Hospital
Medical Center está diseñada para caracterizar mejor la
prevalencia y la resolución de las complicaciones relacio-
nadas con la obesidad entre adolescentes que se someten
a cirugía bariátrica, así como para aportar el adecuado
control de las consecuencias conocidas y potenciales de
los procedimientos de cirugía bariátrica más usados en
pacientes relativamente jóvenes. Los objetivos de los cen-
tros y programas de cirugía bariátrica del adolescente no
han de centrarse sólo en alcanzar una pérdida de peso
patente y sostenida, sino también en contribuir a la com-
prensión de las operaciones más eficaces, de los factores
de riesgo de recidiva y de los resultados a largo plazo de
la cirugía. En relación con este último aspecto son espe-
cialmente importantes los resultados referidos a densidad
mineral ósea y a consecuencias de la absorción disminuida
de por vida de vitaminas y nutrientes en adolescentes,
sobre todo en mujeres jóvenes operadas, y en los aspectos
relacionados con su descendencia. Los beneficios po -
tenciales de regionalizar los procedimientos quirúrgicos
complejos seleccionados han sido reiteradamente recono-
cidos al menos a lo largo de las dos últimas 2 déca-
das. 82,83
A este respecto, la cirugía bariátrica del adolescente
debe concentrarse en programas y centros que estén dis-
puestos y sean capaces de proporcionar estudios integra-
les y amplios en el preoperatorio y en el postoperatorio,
incluidas evaluaciones de laboratorio y diagnósticas.
Nuestro panel preoperatorio incluye los siguientes perfi-
les: electrólitos séricos, albúmina, calcio, ácido úrico,
transferrina, homocisteína, hierro, folato, vitaminas A,
B1, B6 , B12, D, E y K, lípidos, análisis de orina, radiografía
de tórax, electrocardiograma, hemograma, hemoglobina
A 1C , niveles de glucosa basal y de insulina en ayunas, hor-
mona estimulante del tiroides y una prueba de embarazo
en las mujeres. A los pacientes no diabéticos se les realiza
una prueba de tolerancia a la glucosa a las 2 horas. Excepto
esta última prueba, los paneles de laboratorio y diagnós-
ticos mencionados anteriormente se repiten a los 3, 6, 9 y
12 meses del postoperatorio y luego con periodicidad
anual. La composición corporal es evaluada, bien por
impedancia bioeléctrica (para los pacientes que pesan más
de 136 kg) bien por análisis dual de absorciometría con
energía de rayos X (DEXA; para pacientes que pesen
menos de 136 kg), en el preoperatorio y a los 3, 6 y
12 meses del postoperatorio. La DEXA no sólo permite la
medida de la tasa y las cantidades relativas de pérdida de
masa corporal grasa y magra, sino que también propor-
ciona una valoración cuantitativa de los cambios en la
densidad mineral ósea. Este análisis de la composición
corporal se usa con el fin de modificar los planes alimen-
ticios pensados para preservar la masa corporal magra
durante el período de la pérdida de peso más patente.
Existen pruebas que indican que pequeños cambios en el
contenido mineral óseo en adolescentes, de apenas dos
desviaciones estándar, pueden aumentar de forma signifi-
cativa el riesgo de osteoporosis y fracturas óseas en la vida
posterior del paciente. Ello subraya la importancia de una
monitorización meticulosa y amplia de la absorción de
nutrientes, vitaminas y minerales. 84 Debido al aumento
de la prevalencia de geometría cardíaca anómala85 y tras-
tornos del sueño entre los adolescentes obesos, en compa-
ración con los no obesos, a los candidatos para cirugía
bariátrica se les realiza una ecocardiografía y una poli-
somnografía pediátrica específica.

Z CONSECUENCIAS NUTRICIONALES
Y METABÓLICAS
Las consecuencias nutricionales y metabólicas de la ciru-
gía bariátrica han sido bien estudiadas. 86 Tras la aplica-
ción de técnicas de derivación del estómago inferior y el
intestino delgado proximal se producen alteraciones en la
absorción del hierro, folato, calcio y vitamina B12. De
hecho, las carencias de estas sustancias pueden darse
incluso administrando suplementos. Pero, dado el decep-
cionante cumplimiento de las pautas postoperatorias en
adolescentes, ciertos nutrientes, como los folatos y el cal-
cio, adquieren una especial relevancia debido a las poten-
ciales consecuencias adversas para los pacientes y su des-
cendencia.
El folato es necesario específicamente para la síntesis
de ADN y ARN y para la interconversión de aminoácidos,
particularmente en lo que respecta a las reacciones de
metilación en el ciclo metionina-homocisteína. Es esencial
para el crecimiento la diferenciación celular, la regulación
de los genes, la reparación y la defensa del huésped.87 La
carencia de ácido fólico, indicada por una elevación de la
homocisteína plasmática, se asocia a enfermedades cardio-
vasculares, riesgo aumentado de displasias y posterior de-
sarrollo de cáncer. Es posible que, en el adolescente some-
tido a cirugía bariátrica, tomar suplementos de ácido fólico
en el modo requerido no aporte los niveles de folato ade-
cuados.87 La evaluación de la homocisteína sérica puede
permitir la identificación de los pacientes que tomen suple-
mentos inadecuados.85
La adolescencia es un período de gran crecimiento
esquelético, con un máximo de adición mineral al esqueleto.
Tal condición es, por tanto, una oportunidad para influir
sobre la salud ósea a lo largo de la vida, tanto positiva como
negativamente. Las variaciones en la nutrición de calcio en
la adolescencia pueden explicar hasta el 50% de la diferencia
en las tasas de fractura de cadera en años posteriores a la
menopausia.89
En general se acepta que el adolescente obeso tiene
una masa ósea mayor de la normal y no se encuentra en
desventaja en lo que respecta a absorción del calcio, ni pre-
senta riesgo de fractura o posterior osteoporosis. Sin
embargo, Goulding y cols. han demostrado que el adoles-
cente obeso puede tener menos densidad y contenido mine-
ral óseo del normal, presentando pues mayor riesgo de
fracturas.90 Además, el deterioro de la adición de contenido
mineral óseo en la adolescencia aumenta el riesgo de osteo-
porosis y determina un riesgo de fracturas dos veces mayor
en una etapa posterior de la vida.84 Dadas la alteración en
la absorción, tanto de vitamina D como de calcio, que se
registra tras la cirugía bariátrica y la notable variación
individual en la adición de calcio, es fundamental monito-
rizar estrechamente la densidad mineral ósea en los adoles-
centes que han sido sometidos a cirugía bariátrica, en espe-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cial en los casos de derivación gástrica y derivación
biliopancreática.
Z OPCIONES QUIRÚRGICAS
En la National Institutes of Health Bariatric Consensus
Development Conference celebrada en 1991, los participan-
tes concluyeron que existían datos insuficientes para reco-
mendar la cirugía bariátrica a pacientes menores de 18 años
de edad.91 Más de una década después, los datos son toda-
Capítulo 37 • Cirugía bariátrica en el adolescente 321
vía limitados en relación con la seguridad y la eficacia de
los procedimientos bariátricos en la adolescencia, y no se
ha estudiado ninguna operación de un modo controlado.
Tanto los resultados de la derivación gástrica en Y de Roux
como los de la banda gástrica ajustable han sido revisados
retrospectivamente en pequeñas series de adolescentes.
Ninguno de los sometidos a la banda gástrica ajustable ha
sido seguido durante más de 4 años. El promedio de pér-
dida de exceso de peso fue de 35 kg a los 2 años. En este
estudio a corto plazo se consideró que la banda era segura
y eficaz.
El seguimiento más amplio y más largo procede de
Richmond, Virginia.78 Sugerman y cols. informaron de una
serie de 33 adolescentes (IMC medio preoperato-
rio  52 kg/m 2) que fueron sometidos a procedimientos
bariátricos, fundamentalmente de derivación gástrica. Este
grupo experimentó una pérdida de exceso de peso del 63%
(IMC medio  33 kg/m 2) a los 5 años, y del 56% (IMC
medio  34%) a los 10 años tras la operación. A pesar de los
notables esfuerzos realizados para localizar y entrevistar a
todos los pacientes de esta serie, sólo se pudieron encontrar
6 de los 9 pacientes, para los que habían transcurrido 14 años
desde la intervención. Estos 6 pacientes mantenían sólo el
33% de exceso de pérdida de peso (IMC medio  39 kg/
m2).78 Ello indica un elevado potencial en lo que respecta a
la posterior recuperación de peso, quizá mayor que la obser-
vada en adultos.
Z CIRUGÍA BARIÁTRICA EN UN CENTRO MÉDICO
PEDIÁTRICO
El primer programa integral de tratamiento del peso en
un hospital infantil fue implantado en Cincinnati
en 2001.98 Cerca de 70 adolescentes, con una media de
edad de 17 años, fueron intervenidos quirúrgicamente
mediante una derivación gástrica en Y de Roux por vía
laparoscópica en el Cincinnati Children’s Hospital. Los
IMC medios fueron de 57 kg/m 2 . No se registraron
muertes ni fugas anastomóticas. Todos los pacientes pre-
sentaban patologías comórbidas de obesidad. Más del
50% presentaba apnea obstructiva del sueño.51 Después
de 1 año, el IMC medio fue de 35 kg/m 2. La pérdida de
exceso de peso fue del 65%. Las patologías comórbidas
preoperatorias de la obesidad remitieron de forma signi-
ficativa tras la derivación gástrica. También se observó
una espectacular reducción de la gravedad del AOS en
todos los pacientes y una remisión completa del cuadro
en el 90% de ellos.51 En los 6 pacientes diagnosticados de
diabetes mellitus, hubo resolución completa de la enfer-
medad.
Debido a que la obesidad del adolescente puede dar
lugar a una enfermedad más grave y difícil de tratar qui-
rúrgicamente que la del adulto, y dado que no se dispone
de datos fiables a largo plazo (tanto positivos como nega-
tivos) referidos a los procedimientos bariátricos en esta
población, los centros que ofrecen cirugía bariátrica a
adolescentes deberían plantearse la viabilidad de un ensa-
yo clínico controlado con el fin de determinar el mejor
método para manejar la obesidad del adolescente.
Al menos, los centros que ofrecen este tipo de trata-
mientos deberían estar regionalizados para asegurar un
volumen alto y deberían ser obligados de forma prospec-
tiva a recoger datos de resultados (v. figura 37-2;
tabla 37-2).
322 Sección VII • CONSIDERACIONES ESPECIALES
Tabla 37-2 ATRIBUTOS INDICADOS PARA UN «BUEN»
CANDIDATO ADOLESCENTE BARIÁTRICO
El paciente está motivado y comprende bien.
Tiene expectativas realistas.
Dispone del apoyo y el compromiso familiares.
Es cumplidor con las obligaciones de los cuidados de salud.
La familia y el paciente comprenden que son necesarios cambios en el
estilo de vida a largo plazo.
El paciente está de acuerdo con que se realice un seguimiento a largo
plazo.
Tiene capacidad para tomar decisiones.
El paciente ha hecho intentos previos bien documentados de perder peso.
No existe ningún trastorno psiquiátrico importante que pueda
complicar la adhesión al régimen postoperatorio.
No existen problemas importantes de conducta o de comportamiento.
No ha habido consumo de drogas en el año anterior.
No tiene planes de quedarse embarazada en los 2 próximos años.
Z RESUMEN
La epidemia de obesidad en EE. UU. ha generado una
población de adolescentes con aparición prematura de
patologías comórbidas propias de los adultos. Los estu-
dios clínicos y epidemiológicos han aclarado algunos de
los factores de riesgo que aparecen en el transcurso de la
vida y se han relacionado con el desarrollo de obesidad
infantil y del adolescente. Los programas y centros de
cirugía bariátrica del adolescente deben adoptar iniciati-
vas que les capaciten para valorar y conocer las necesida-
des médicas, cognitivas, fisiológicas y psicosociales espe-
cíficas del adolescente. En ausencia de evidencias sólidas
en lo que respecta a resultados a largo plazo de la cirugía
bariátrica en adolescentes, los criterios han de ser conser-
vadores. La cirugía ha de practicarse en centros compro-
metidos con la investigación clínica y que sean capaces de
desarrollar un seguimiento y una recopilación de datos
detallados y planteados a largo plazo.
Z BIBLIOGRAFÍA
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Contorno corporal tras una pérdida
masiva o generalizada de peso
Marie-Claire Buckley, M.D.
Dado el creciente número de procedimientos quirúrgicos
bariátricos que se realiza cada año, se ha registrado un ingen-
te aumento en el número de pacientes que presentan una pér-
dida masiva o generalizada de peso (PMP) y solicitan proce-
dimientos de contorno corporal. Según datos de la American
Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS) del año 2004, el
número de estas técnicas ha aumentado entre el 28% y el 67%
durante 2003 y 2004 (v. tabla 38-1).1 Por ejemplo, en 1994 se
practicaron unas 17.000 abdominoplastias, en tanto que su
número aumentó hasta más de 34.000 en 1996 y hasta 150.000
en 2003. Aunque estas cifras no distinguen entre pacientes
con PMP y pacientes intervenidos en virtud de criterios cos-
méticos, el aumento de tales parámetros se correlaciona con
el incremento en el número de procedimientos bariátricos
realizados durante ese período, en tanto que las intervencio-
nes de remodelación de la porción inferior del cuerpo se cen-
tran casi exclusivamente en la población con PMP.
Los cirujanos plásticos han realizado durante décadas
intervenciones dedicadas a eliminar el exceso de tejido y
mejorar el contorno corporal con efectos cosméticos. Sin
embargo, el paciente con PMP plantea desafíos específicos
que requieren algo más que la simple aplicación de las técni-
cas tradicionales. Debido a la distribución, la cantidad y la
calidad de la piel no elástica y la grasa eliminada, una sencilla
abdominoplastia o una liposucción pueden dar lugar a un
contorno corporal no ideal. Aunque aún tenemos mucho que
aprender en relación con los patrones de distribución y pér-
Tabla 38-1 DATOS NACIONALES DE CIRUGÍA
COSMÉTICA, ASAPS 2004
N.° CASOS % INCREMENTO % INCREMENTO
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PROCEDIMIENTO 2003-2004 2003-2004 1997-2004
Abdominoplastia 150.987 28
Remodelación de mama 98.351 28
Remodelación de la parte 17.052 61
superior del cuerpo
Remodelación de la parte 15.094 38
inferior del cuerpo
Remodelación de muslo 13.502 53
Remodelación de nalgas 5.960 67
ASAPS, American Society for Aesthetic Plastic Surgery. (Tomado de www.
shaping-futures.com.)
38
dida de la grasa, el desarrollo de nuevas técnicas para remo-
delar el contorno de áreas comunes de tejido caído superfluo
(p. ej., el abdomen, los muslos, las nalgas, el pecho, los bra-
zos y la cara de los pacientes con PMP) ha dado lugar a una
nueva subespecialidad en el campo de la cirugía plástica.
En la asistencia a los pacientes con PMP, el objetivo de
la cirugía de contorno corporal es aliviar la incapacidad fun-
cional asociada con el exceso de piel, ayudar a eliminar el estig-
ma físico remanente de la obesidad y conseguir para el paciente
una imagen corporal más satistactoria.
En el presente capítulo se ofrece una visión general de
los cambios físicos sufridos por los pacientes con PMP y las
ideas y prácticas actuales que se están desarrollando para
responder a las necesidades de esta nueva y creciente pobla-
ción de pacientes con PMP.
Z HISTORIA
La historia de las intervenciones de contorno corporal comen-
zó hace más de un siglo, antes de que la obesidad mórbida se
convirtiera en una epidemia y de que se desarrollara la cirugía
bariátrica. Hacia el año 1899, Kelly describió la primera abdo-
minoplastia en los EE. UU., en la que realizó una sección
transversa del panículo adiposo a la altura del ombligo para
facilitar un procedimiento ginecológico. Babcock usó una sec-
ción vertical en 1916 y Galtier combinó las dos secciones en un
patrón del tipo de flor de lis en 1955. Este abordaje tradicional,
que lleva a cabo una escisión directa del exceso de tejido en el
abdomen anterior, se denomina paniculectomía.2,3
A pesar de las variaciones en el lugar de la incisión, una
paniculectomía anterior estándar no actúa sobre las acumula-
ciones de grasa (los «michelines» de los flancos y la espalda),
tan comunes en pacientes con PMP; a veces, tales acumulacio-
344 nes se hacen incluso más prominentes. En 1940, Somalo acuñó
395 el concepto de paniculectomía ampliada o torsoplastia circun-
578 ferencial, en tanto que, en 1960, González-Ulloa desarrolló la
lipectomía circunferencial o en cinturón a la mitad del tronco.
610 Una abdominoplastia no es lo mismo que una paniculecto-
mía. Las abdominoplastias modernas difieren de las paniculec-
366 tomías anteriores tradicionales en varios aspectos. No sólo se
285 elimina el exceso de panículo sino también los colgajos cutáneos
restantes para permitir el recubrimiento de los tejidos. Además,
se pliega la fascia muscular abdominal para tensar y aplanar el
325
326 Sección VII • CONSIDERACIONES ESPECIALES
perfil como un «corsé interno» y las cicatrices se minimizan y
camuflan, en la medida de lo posible, con pliegues naturales. La
liposucción adicional de los depósitos grasos remanentes para
alcanzar un mayor adelgazamiento o un mejor contorno, técni-
ca introducida por Illouz en los años ochenta,2 también se puede
combinar con abdominoplastia o con una intervención de «con-
torno corporal escisional».
Antes del desarrollo de la cirugía bariátrica, la paniculec-
tomía anterior era la única opción para el paciente obeso mór-
bido con un panículo gigante asintomático, que conlleva por sí
mismo riesgos y complicaciones importantes debido a las múl-
tiples patologías comórbidas asociadas con la obesidad. A medi-
da que los procedimientos de cirugía bariátrica se han hecho
más accesibles, tienen más éxito y menos riesgo, estamos vien-
do más pacientes con PMP con diferentes problemas.
A pesar de disponer de la lipectomía en cinturón y la
abdominoplastia muchos pacientes aún no se mostraban satis-
fechos con su aspecto. Los cambios en la elasticidad de la piel
y en el soporte del tejido conectivo subyacente no volvían a la
normalidad tras la pérdida masiva de peso, dejando piel caída
superflua que afectaba no sólo al abdomen, sino también a las
nalgas, los muslos, el pecho, los brazos y la cara. Un estudio de
Young y Freiberg evaluó el nivel de satisfacción en un pequeño
grupo de pacientes quirúrgicos posbariátricos tras paniculec-
tomía y observó que estaban descontentos con su imagen cor-
poral. Además de ver aliviados sus síntomas, los pacientes tam-
bién esperaban presentar un mejor aspecto físico.4
Tal vez, el desarrollo más significativo en el ámbito del
contorno corporal de pacientes con PMP es el trabajo de
Lockwood. Este autor describió la anatomía del sistema fas-
cial superficial, una red de malla estructural fibrosa que
atrapa la grasa debajo de la piel y la usa para suspender o
elevar los tejidos laxos de los muslos, las nalgas y el abdomen
del paciente con PMP. Sus resultados fueron ciertamente
excepcionales.5,8 Lockwood también propuso un cambio en
la perspectiva para pasar de la mera reconstrucción funcio-
nal al contorno corporal de tipo cosmético, considerando el
cuerpo en términos de «unidades estéticas» centradas alre-
dedor del tronco.9,10 La abdominoplastia de alta tensión late-
ral de Lockwood y las técnicas de abdominoplastia dieron al
contorno corporal del paciente con PMP una nueva dimen-
sión, tratando el abdomen, los costados, la espalda, las nalgas
y los muslos como un todo estético.8 Su trabajo sentó las
bases para la evolución continuada del contorno corporal.
Z CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Antes de examinar estas nuevas técnicas más en profundidad
hemos de considerar una serie de criterios preoperatorios.
Aunque el paciente con PMP haya realizado importantes
esfuerzos para alcanzar su nuevo peso y mejorar su salud, la
pérdida masiva de peso no lo convierte automáticamente en
buen candidato para una posterior cirugía.
Antes de considerar la cirugía de contorno, el paciente
con PMP ha de comprometerse a mantener los cambios en
su estilo de vida, debe haber sido sometido a la cirugía bariá-
trica al menos 1 año antes y tiene que mantener un peso
estable durante un período mínimo de 3 a 6 meses para evi-
tar una falsa meseta. Si existe cualquier deseo o posibilidad
de reducción mayor de peso, es conveniente animar al
paciente a alcanzar ese objetivo antes de abordar el siguiente
paso. Si el paciente queda encuadrado aún en la categoría de
obesidad, debe ser reevaluado por el cirujano bariátrico para
un posible procedimiento de revisión ulterior.
Además de obtener un peso estable, las patologías comór-
bidas médicas también deben estabilizarse o mejorar. Entre ellas
se cuentan los trastornos psicológicos, como depresión, desór-
denes de personalidad o la distorsión de la imagen corporal.
Como parte del reconocimiento inicial, diversos expertos reco-
miendan usar la lista de control de síntomas de Hopkins,11,12 u
otro cuestionario estandarizado, para determinar la idoneidad
del paciente como candidato quirúrgico. Se estima que el 50%
de la población con PMP padece trastornos del eje I (depresión,
ansiedad o ambas; en comparación con el 17% de la población
general); y que el 30% padece trastornos del eje II (trastornos de
la personalidad). Es posible que, antes de practicar nueva ciru-
gía, sea necesario tratar los cambios postoperatorios importan-
tes, tales como los relacionados con alteración de la autoidenti-
dad, nuevas demandas en lo que respecta a las funciones de
relación, fracaso en la consecución de un cuerpo normal y ajus-
tes en la imagen corporal. Vineberg resalta la importancia de
adecuar las expectativas del paciente con los resultados poten-
ciales y descarta una posible dismorfia corporal.13 La enferme-
dad psicológica no descarta la cirugía, pero se recomienda que
un profesional de salud mental evalúe la estabilidad del paciente
y su potencial para cumplir adecuadamente con un período
perioperatorio y una fase de recuperación muy estresantes.
Si los nuevos estilos de vida de los pacientes con PMP
incluyen la nutrición adecuada, se debe considerar la práctica
de ejercicio físico regular y, en general, el mantenimiento de
unos hábitos saludables. Los pacientes con PMP están a
menudo anémicos y pueden tener también otras deficiencias
que requieran suplementos dietéticos para facilitar la curación
y la recuperación postoperatoria (p. ej., hierro y vitamina K).
Deben hacerse valoraciones básicas de laboratorio en el preo-
peratorio que incluyan prealbúmina, hemoglobina, hierro,
calcio, magnesio y fósforo. Rubin sugiere, incluso, la aplica-
ción de técnicas de precondicionamiento.14 Los pacientes
fumadores deben dejar el tabaco al menos 2 semanas antes de
la cirugía, si es que el cirujano acepta operarlos.
Si los pacientes parecen tener objetivos y expectativas rea-
listas de qué cirugía de contorno corporal pueden obtener, la
atención se centra entonces en determinar qué procedimiento
o técnica es más apropiada. Ello se basa en las prioridades del
paciente, así como en la presentación física. Además de una
evaluación en profundidad de la cantidad y calidad de la piel,
los tejidos subcutáneos y la musculatura subyacente de las
áreas concretas, se debe considerar también el contorno global
y las proporciones entre las unidades estéticas regionales.
Entre las preguntas preoperatorias que deben formularse
se cuentan las siguientes: ¿Tiene el paciente un hábito corporal
androide («forma de manzana» o centralizado) o una distribu-
ción ginecoide («forma de pera») del exceso de grasa y piel?,
¿hay áreas adherentes que produzcan «hileras superpuestas» o
bandas de exceso de piel?, ¿ha alcanzado el paciente su peso
corporal casi ideal o se considera todavía que presenta sobrepe-
so u obesidad?, ¿cuál fue el índice de masa corporal (IMC) más
alto del paciente y cuál su IMC actual?, ¿qué aspecto tiene la
piel? (¿hay cicatrices ginecológicas o de colecistectomía abierta,
estrías o pruebas de lesión solar?), ¿cuál es el grado de laxitud y
el grado de elasticidad?, ¿rodea el panículo abdominal anterior
los flancos hacia las acumulaciones de grasa de la espalda?,
¿continúa el exceso de la porción superior de los brazos hasta la
pared torácica?, ¿necesita ser tensada toda la circunferencia del
muslo o sólo la vertiente medial?, ¿en qué medida están caídos
el monte de Venus, las mamas, la cara y el cuello?
Es asimismo necesario preguntarse cuál es el estado de la
pared abdominal subyacente; si hay hay diástasis, atenuación
o herniación verdadera; si el tono muscular es bueno o los
 Capítulo 38 • Contorno corporal tras una pérdida masiva o generalizada de peso
músculos están distendidos; si hay grasa abdominal remanen-
te que condicione el perfil abdominal una vez que se elimine
el exceso de tejidos, o si hay atrofia en la región glútea.
Todos estos factores pueden afectar el resultado final y
deben ser discutidos con el paciente a fin de asegurar la
mejor elección posible de procedimientos y técnicas. Si el
paciente presenta más de un área problemática, es necesario
decidir si es un buen candidato para un procedimiento com-
binado o para un planteamiento por etapas.
Z CONTRAINDICACIONES
El contorno corporal posbariátrico está contraindicado en
las siguientes situaciones: peso inestable; incumplimiento
con los cambios del estilo de vida; expectativas no realistas
de los resultados postoperatorios (irregularidades del con-
torno, cicatrices, revisiones, posibles complicaciones, recu-
peración prolongada, medias de compresión y restricciones
de las actividades); tabaquismo; malnutrición; patologías
comórbidas inestables, e inestabilidad psicológica.
Z CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS
Debido a que estos procedimientos son esencialmente progra-
mados, es importante comentar con los pacientes qué esperan
ellos y qué se espera de ellos tras la cirugía. Algunas de las
intervenciones pueden realizarse sobre una base ambulatoria,
aunque las lipectomías en cinturón más amplias y las elevacio-
nes corporales requieren hospitalización, a veces de entre 2 y
7 días. El tratamiento del dolor postoperatorio inmediato pue-
de incluir analgesia epidural controlada por el paciente o bom-
bas a demanda, pasando a los medicamentos orales antes del
alta. A la mayoría de los pacientes se les pondrán drenajes
durante al menos 1 semana y se les proporcionará cobertura
antibiótica profiláctica variable. Las mallas o las prendas de
compresión también dependen de la preferencia del cirujano y
del procedimiento. El uso de la compresión externa tiene el
potencial de causar una mayor isquemia tisular en los colgajos
eliminados y por eso algunos cirujanos piden a los pacientes
que limiten sus niveles de actividad y que mantengan una posi-
ción en declive durante la primera o la segunda semanas para
minimizar el edema postoperatorio. Los niveles de actividad y
la progresiva reincorporación al trabajo pueden incrementarse
gradualmente entre la segunda y la cuarta semanas. Durante
el período de recuperación, se recomienda que los pacientes
dispongan de sistemas de soporte adecuados.
Es muy importante asegurarse de que los pacientes
entienden las consecuencias y los resultados que pueden espe-
rar en función de su IMC actual. Aly recomienda mostrar
fotos de pacientes similares antes y después de la intervención,
con el fin de proporcionar ideas realistas sobre el aspecto físi-
co. Lo ideal es que, antes de someterlos a un procedimiento
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bariátrico, se muestre a los pacientes «qué aspecto tendrán
después de reducir su peso», para así prepararlos por si fuera
necesario un nuevo abordaje quirúrgico más adelante.15
Tras la fase de recuperación temprana, el proceso de
curación continúa a medida que las cicatrices se remodelan
y van remitiendo y el edema se atenúa. En torno a los 3 meses
los pacientes suelen tener ya una idea de los resultados, aun-
que el resultado final no debe valorarse en toda su integridad
hasta pasado aproximadamente 1 año de la cirugía. Es
importante que los pacientes sepan que probablemente expe-
rimenten una laxitud cutánea recurrente o un efecto de
327
rebote, quizá incluso con mayor pérdida de peso y cicatrices
amplias, y que pueden requerir revisiones adicionales.14
Z CONSENTIMIENTO INFORMADO
El consentimiento informado ha de incluir una descripción
del procedimiento, en el que se especifique qué partes están
involucradas, y los diferentes riesgos, alternativas y compli-
caciones. Debido a que estos procedimientos son esencial-
mente programados, los pacientes deben ser conscientes de
los posibles riesgos y complicaciones asociados, en especial si
van a ser sometidos a una combinación de abordajes durante
un período de anestesia prolongado. La mayoría de los ciru-
janos limitan su tiempo de intervención a 6-8 horas de una
vez, para así minimizar los riesgos de la anestesia. No obstan-
te, hay algunos que han realizado intervenciones integrales
en una sola fase, que ha durado hasta 12 horas, sin que se
hayan registrado complicaciones graves.16
Los riesgos y complicaciones quirúrgicos característi-
cos incluyen –aunque no de forma exhaustiva– infección,
hemorragia, hematoma/seroma, equimosis, hinchazón,
dolor, reacciones alérgicas, trombosis venosa profunda y
embolia pulmonar. Los riesgos más específicos de los proce-
dimientos de PMP incluyen necrosis de la piel y la grasa, con
pérdida incluida del ombligo o los pezones, retraso en la
cicatrización de la herida, cicatrices, asimetrías, sensibilidad
alterada, linfedema, irregularidades del contorno y distor-
siones y necesidad de revisiones posteriores.
Z COMPLICACIONES
Aunque las patologías comórbidas mejoran a menudo y las tasas
de complicación son menores en los pacientes con PMP que en
los pacientes con obesidad mórbida, existen otros problemas
que pueden presentarse, con independencia del procedimiento
o de las precauciones perioperatorias que se adopten.
Vastine y cols. observaron que «la obesidad en el momento
de la abdominoplastia tiene una profunda influencia en la ta-
sa de complicaciones de la herida tras la cirugía, con indepen-
dencia de que se haya realizado una cirugía de reducción de peso
previa». Compararon pacientes no obesos (dentro de un rango
de 22,6 kg en relación al peso corporal ideal), en el límite (entre
22,6 y 45,3 kg sobre el peso corporal ideal) y obesos (más
de 45,3 kg del peso corporal ideal), que habían sido sometidos a
abdominoplastia, y observaron una tasa global de complicacio-
nes del 42%. Éstas fueron divididas en categorías mayores y
menores con 13% de complicaciones mayores y 29% de compli-
caciones menores. Cuando estratificaron por peso, el 80% de las
complicaciones sucedieron en el grupo de pacientes obesos fren-
te a un 33% registrado en los grupos de pacientes en el límite y
en los no obesos. La complicación más frecuente fue la forma-
ción de seroma. Es interesante apuntar que la cirugía bariátrica
por sí misma no disminuyó la tasa de complicaciones cuando los
pacientes eran considerados todavía como obesos; hubo una tasa
global de complicaciones del 55% frente a una tasa de complica-
ciones del 33% registrada en los pacientes sin cirugía bariátrica
previa. Hasta que los pacientes no pierden el peso extra no se
benefician de menores riesgos y complicaciones.17
Las complicaciones se suelen dividir en tempranas y tar-
días. Las complicaciones tempranas incluyen seroma, hema-
toma, infección, problemas en la cicatrización de la herida y
necrosis de la piel. Entre las tardías se cuentan orejas de
perro, asimetrías, laxitud residual, irregularidades del con-
328 Sección VII • CONSIDERACIONES ESPECIALES
torno y cicatrices amplias y cambiantes. Las complicaciones
tempranas son las más comunes y problemáticas, mientras
que las tardías son más de índole estética. Gmur y cols. exa-
minaron la seguridad de la abdominoplastia combinada con
otros procedimientos de dermolipectomía tras PMP, y obtu-
vieron una tasa total de complicaciones del 59%, sin aumento
en los días de hospitalización.18
En la bibliografía, las complicaciones tempranas en la
curación de la herida oscilan entre el 3% y el 35% para las
abdominoplastias, con o sin procedimientos simultáneos
adicionales. Grazer y Goldwyn revisaron más de 10.000 abdo-
minoplastias y registraron una tasa de complicaciones del
15%, con predominio de infecciones y dehiscencias de la
herida.19 Los seromas pueden aparecer hasta en el 40% de
los casos, a pesar de los drenajes postoperatorios, y requieren
aspiraciones repetidas, colocación de un drenaje percutáneo
guiado por ecografía o esclerosis con doxiciclina. En ocasio-
nes poco frecuentes, los pacientes pueden precisar una revi-
sión quirúrgica de la cavidad del seroma para eliminar su
capa de revestimiento. Aunque en la bibliografía se observa
una mayor tasa de infecciones de la herida en pacientes obe-
sos, el índice de infección postoperatoria en la población con
PMP es de entre el 10% y el 20%.17 Los antibióticos profi-
lácticos perioperatorios se usan con frecuencia, si bien la
cobertura antibiótica continua para los drenajes es variable.
La hemorragia postoperatoria y la formación de hema-
toma se dan en un porcentaje comprendido entre el 3% y el
10% de los casos, posiblemente debido a las deficiencias
nutricionales inducidas por la malabsorción; pueden pre-
venirse administrando vitamina K en el preoperatorio. 20
Aunque se tomen precauciones para disminuir la incidencia
de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar usando
dispositivos de compresión secuencial antes de la inducción
de la anestesia, deambulación temprana y tratamiento con
heparina de bajo peso molecular en el postoperatorio, la tasa
de trombosis venosa profunda aún se mantiene en niveles del
orden del 10%, en tanto que la de embolia es del 1%.21
La necesidad de revisiones postoperatorias oscila entre el
5% y el 15%, incluso cuando se han realizado múltiples pro-
cedimientos. «Las dermolipectomías adicionales no aumenta-
ron la morbilidad relacionada con la abdominoplastia, pero
mostraron mejores resultados a largo plazo».18 La mayoría de
las revisiones son pequeños procedimientos de curación de la
herida o deformidades residuales. Sin embargo, como señala
Vastine: «Las tasas de complicaciones no son equivalentes a
tasas de fracaso quirúrgico».17 A pesar de todos los posibles
riesgos y complicaciones, el contorno corporal después de
PMP puede proporcionar a estos pacientes el ansiado alivio
tras años de sufrimiento físico y psíquico. Modolin observó
que «las complicaciones no fueron suficientes para contrain-
dicar los procedimientos. Los pacientes mostraron satisfac-
ción con los resultados quirúrgicos: mayor integración social
y profesional, mejoría del comportamiento, aumento de la
capacidad para caminar y mejor rendimiento con los ejercicios
físicos, la vida sexual y las actividades de ocio».22
Z ESTADIFICACIÓN
Diferentes estudios han mostrado ya que la combinación de
varios procedimientos quirúrgicos puede realizarse sin exce-
sivos riesgos asociados,3,7,23 por lo que la decisión de separar
dichos procedimientos por etapas o fases depende de las prio-
ridades y recursos del paciente, así como de la naturaleza de la
clínica del cirujano. Si no puede asumirse el coste de un abor-
daje de corrección corporal total, es posible comenzar por el
abdomen o la región que resulte más problemática y, a partir
de ahí, ir tratando las diversas áreas.20 Lo más habitual es que
los pacientes se presenten con panículos sintomáticos, y con
carga en la parte interna de los muslos y estrías en mamas y
brazos como preocupaciones secundarias. Se podría realizar
en primer lugar una paniculectomía o quizá una cirugía de
contorno corporal inferior del cuerpo, seguida de una inter-
vención en la parte superior del cuerpo o en áreas específicas.
Rhomberg observó que los pacientes sometidos a operaciones
en una sola etapa presentaban mejores puntuaciones postope-
ratorias de autoevaluación, mostrando una mayor satisfacción
que los sometidos a procedimientos en varias etapas. También
presentaron marcadas mejoras en el ámbito psicológico, la
evaluación del aspecto personal, la autoconfianza y la vitali-
dad. La combinación de procedimientos supuso, además,
ahorro de costes derivado de la disminución de los tiempos de
hospitalización y de las bajas laborales más cortas.24
Si el paciente presenta depósitos grasos regionales resi-
duales, es posible que sea necesario realizar una liposucción
preliminar para extraerlos 6 meses antes de una plastia del
muslo o del brazo, con el fin de optimizar los resultados.
Se da por sentado que probablemente sea necesario pro-
ceder a futuras revisiones, incluso tras procedimientos com-
binados, aunque en general estas se centrarán en alteracio-
nes o retoques de escasa entidad.
Z OPCIONES QUIRÚRGICAS
La pérdida masiva de peso puede afectar a todas las áreas del
cuerpo. Aunque no entendemos del todo los procesos fisio-
lógicos o metabólicos implicados en los patrones de depósito
y pérdida de grasa, que varían entre las diferentes personas
e incluso dentro de una misma persona, hay ciertas áreas que
se ven afectadas con mayor frecuencia en pacientes con
PMP. Cabe citar entre ellas el monte de Venus, las nalgas,
los muslos, el tórax y las mamas, los brazos, la cara y el cue-
llo. Cada una de estas áreas se trata individualmente, obser-
vando las deformidades residuales tras la PMP y las diferen-
tes opciones quirúrgicas disponibles.
Abdomen
La localización requerida con mayor frecuencia para inter-
venciones de contorno corporal tras PMP es el abdomen, en
el que la mayoría de pacientes acumulan su exceso de peso.
Incluso las mujeres con mayores distribuciones ginecoides
de grasa parecen perder peso más fácilmente de los depósitos
centrales del abdomen. Lockwood observó que la relajación
de los tejidos abdominales guarda una estrecha correla-
ción con el descenso general de la cintura, ingle, pubis y mus-
los superiores circundantes y, en consecuencia, debe conside-
rarse la base de la restauración de la región del tronco.9
Tras una PMP, los pacientes quedan con frecuencia con
un panículo sintomático, o «delantal» de piel y grasa, que
cuelga en la parte inferior del abdomen. Debido a la piel
solapada, es frecuente que los pacientes presenten aumento
de la sudoración, con maceración u olor fétido, erupciones y
laceración de la piel en los pliegues intertriginosos y en el
ombligo que, habitualmente, persiste a pesar de los trata-
mientos conservadores. Mantener la higiene personal y la
integridad de la piel ha de plantearse como objetivo diario,
que requiere limpieza frecuente y aplicación de cremas y
polvos para prevenir mayores lesiones. En algunos casos, el
 Capítulo 38 • Contorno corporal tras una pérdida masiva o generalizada de peso
panículo es tan grande que interfiere con el aseo. Un panícu-
lo de tamaño moderado también puede exacerbar la lumbal-
gia debida al desplazamiento de la fuerza hacia delante y, en
ocasiones, interfiere con las actividades y ejercicios diarios.
La distribución irregular del exceso de piel dificulta a veces
el poder encontrar ropa que se ajuste bien a su perfil.
Es frecuente que estos pacientes hayan conseguido una
considerable pérdida de peso y mejora en la salud global,
pero que en ellos la piel suelta se mantenga como recuerdo
físico de su anterior complexión, lo que les impide desarro-
llar nuevas imágenes mentales de sí mismos, incluso en
aquellos casos en los que se ha alcanzado prácticamente un
peso corporal ideal. A veces el aspecto de sus nuevos cuerpos
tiene consecuencias psicológicas más importantes que las
derivadas de su condición anterior.
El panículo superfluo, inelástico y caído rara vez mejora
sólo con ejercicio y, en última instancia, ha de ser extirpado.
El método más simple de eliminar el exceso de piel
abdominal es la paniculectomía. Este abordaje tradicional
del panículo abdominal superior se usó en el pasado en
pacientes con obesidad mórbida, así como para facilitar otras
técnicas quirúrgicas generales. El planteamiento se centra
en eliminar sólo el tejido extra que va a ser directamente
extirpado. Esta eliminación limitada disminuye el riesgo de
necrosis tisular de los colgajos cutáneos. Cualquier perfil
abdominal protuberante, bien por grasa intraabdominal
persistente o por músculos abdominales con distensión ate-
nuada, permanece sin ser tratado, a menos que haya una her-
nia concomitante que precise reparación.
En la intervención se usa una incisión transversa sobre
un pliegue inguinal para eliminar el exceso de tejido a lo
largo del plano horizontal, especialmente si el paciente se
considera todavía obeso. La incisión se suele finalizar sobre
los flancos y deja grandes deformidades en forma de oreja de
perro. Para el paciente que casi ha alcanzado el peso corpo-
ral ideal se puede añadir una incisión vertical para eliminar
cualquier tejido adicional en exceso a lo largo de la línea
media. Ello puede ocasionar una deformidad epigástrica en
forma de oreja de perro.20,25
Esta incisión anterior en forma de «ancla» o «T invertida»
es considerada como pasada de moda por muchos cirujanos
actuales y puede incluso acentuar las acumulaciones remanen-
tes en los flancos y la espalda, aunque es un método útil y eficaz
para eliminar un panículo a menudo problemático. La panicu-
lectomía anterior no evita una posible futura abdominoplastia
circunferencial completa,20 y los procedimientos por etapas
permiten tratar los problemas funcionales de forma precoz.
Una abdominoplastia estándar implica la eliminación
del colgajo cutáneo anterior completo hasta los márgenes
costales, para poder recubrir y extirpar el exceso de piel a lo
largo del plano horizontal, y favorecer la umbilicoplastia y la
consecución de pliegues verticales de la vaina del recto ante-
rior, que permitan tensar el «corsé interno» y mejorar el
perfil abdominal. Las variaciones, que incluyen los pliegues
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fasciales oblicuos externos o los pliegues verticales y hori-
zontales combinados, son posibles pero infrecuentes.26,27 En
el paciente con PMP, incluso tensando el colgajo cutáneo
anterior puede dejarse todavía tejido en exceso detrás. Por
esta razón, en la actualidad el enfoque preferido para el con-
torno abdominal es la lipectomía circunferencial o en cintu-
rón, desarrollada por Somalo y González-Ulloa. 26
La experiencia de Aly con la lipectomía en cinturón con-
firma de forma convincente las distorsiones dejadas por la
paniculectomía anterior tradicional. Sin embargo, el cirujano
se muestra cauteloso al señalar que, incluso con una lipecto-
329
mía en cinturón, no es posible corregir la obesidad residual
tras la pérdida de peso. Aly observa que los resultados finales
no dependen tanto de la cantidad total de peso perdido como
del IMC actual.28 Ello se ilustra mediante dos «globos» ani-
dados, que representan la grasa interna o intraabdominal y la
cubierta muscular, y la cubierta externa o piel. La tensión de
la cubierta cutánea externa no garantiza el cambio del perfil
del globo abdominal interno, a menos que también pueda ser
tensado.15 Los objetivos de la lipectomía en cinturón son ten-
sar el abdomen anterior y delimitar la cintura, pero debemos
tener en cuenta la calidad de la cubierta de piel y grasa: su
grosor, capacidad de plegarse, traducción de fuerza y, en últi-
ma instancia, el IMC subyacente. Una magnífica serie de
fotografías muestra los posibles resultados con la lipectomía
en cinturón en relación con el peso restante en individuos que
eran obesos, con un sobrepeso de entre 13,6 y 22,6 kg de
sobrepeso, o bien estaban cerca de su peso corporal ideal.29,30
Existen diferencias individuales entre los distintos ciruja-
nos en lo que respecta a preferencias sobre marcas preoperato-
rias, posición intraoperatoria y planteamiento del postoperatorio.
No obstante, la mayoría de lipectomías o torsoplastias produ-
cen una mejoría significativa en las acumulaciones abdomina-
les anteriores, de los flancos y de la espalda, así como en la parte
superior de las nalgas. La lipectomía en cinturón se ha conver-
tido en la prueba de referencia para la consecución de unos
resultados reconstructivos óptimos.
Como en la mayoría de abdominoplastias, en un intento de
eliminar y tensar la piel cuanto sea posible, se puede indicar al
paciente que camine inclinado hacia delante durante una sema-
na aproximadamente y que evite cualquier tensión excesiva
sobre el cierre anterior, que pueda provocar una dehiscencia.
Debido a la eliminación de los colgajos cutáneos, algunos
cirujanos prefieren prescindir del uso de prendas de compre-
sión o mallas, aminorando así el riesgo de isquemia tisular.
Habitualmente se usan drenajes durante al menos las 2 prime-
ras semanas. Las cicatrices y los tejidos recubiertos pueden tar-
dar hasta 1 año en remodelarse por completo y relajarse.
Monte de Venus
El monte de Venus, o la zona de grasa suprapúbica equiva-
lente en varones, no es habitualmente un área que preocupe
a la mayoría de pacientes tratados por motivos cosméticos.
Sin embargo, en la población con PMP, tanto masculina
como femenina, hay a menudo grasa residual y piel superflua
caída que pueden interferir con la higiene personal y afectar
el aspecto del abdomen anterior.
Los tejidos caídos pueden estirarse y reducirse de su
exceso abdominal anterior. Sin embargo, el monte de Venus
suele aparecer distorsionado en la dimensión transversa.31,32
Para evitar esta deformidad se han propuesto diferentes téc-
nicas, entre las que se cuentan las secciones oblicuas en los
pliegues inguinales o la sección vertical en la línea media.
Cuando hay tejido graso considerable, también se puede usar
la liposucción.
Si se usa la sección directa, se debe proceder con cuida-
do para evitar que se vean afectados los vasos linfáticos más
profundos o se produzca una excesiva resección. El linfede-
ma del monte de Venus es en ocasiones muy incómodo para
el paciente. La resección y el estiramiento excesivos también
pueden producir una distorsión de los labios y una redirec-
ción anómala del orificio uretral externo. Los procedimien-
tos sobre la parte interna de los muslos afectan asimismo a
los tejidos del monte de Venus y pueden requerir revisiones
posteriores.
330 Sección VII • CONSIDERACIONES ESPECIALES
Nalgas
En los pacientes con PMP, las nalgas aparecen a menudo
planas, con pérdida de grasa y masa muscular así como de los
puntos de referencia anatómicos y de los pliegues naturales.
Los primeros intentos de Pitanguy33 para camuflar las inci-
siones dentro del pliegue glúteo en el momento de la sección
directa produjeron una transición deformada entre la pro-
minencia glútea y la porción posterosuperior del muslo.34,37
Otros procedimientos (p. ej., el de Ersek) han intentado
esconder las incisiones en el pliegue glúteo medial.38
Aunque la remodelación de los glúteos como parte de la
lipectomía circunferencial o la intervención de contorno cor-
poral inferior elimina la piel superflua caída sin alterar los
pliegues naturales y recubre la piel, todavía queda una pérdi-
da de volumen de las prominencias glúteas. Esta falta de
repleción o proyección puede ser superada por medios sinté-
ticos o autólogos. Los colgajos dérmicos enterrados, descri-
tos por Isaacs,37 proporcionan cierta repleción en la porción
superior de las nalgas. Los implantes de silicona sólida deba-
jo de los glúteos se han usado para mejorar el contorno de las
nalgas, pero están condicionados por complicaciones induci-
das por exposición al implante, infección y cambios en los
propios implantes.
Centeno19 está desarrollando una técnica para generar un
aumento autoinducido de la región glútea, que incrementa la
masa y la proyección sin implantes. Básicamente, los pacientes
conservan algo de tejido que, de lo contrario, sería eliminado
durante la dermolipectomía, como prominencia de tejido no
epitelizado que proporciona volumen debajo de la piel recubier-
ta. Los autores del estudio han observado que las nalgas más
satisfactorias desde el punto de vista estético tienen su mayor
proyección a nivel del monte de Venus en proyección lateral.40
Muslos
En los pacientes cuyo patrón de distribución de grasa es gine-
coide, la PMP en los muslos y piernas puede dejar una cantidad
importante de piel caída superflua, especialmente en la parte
superior e interna de los muslos. A menudo ello causa proble-
mas similares a los producidos por el panículo abdominal:
sudoración excesiva, rozaduras, irritación y laceración de la piel,
que son muy difíciles de prevenir. El exceso de tejido en la
región interna del muslo es también un posible problema
durante las actividades y los ejercicios de ambulación y puede
limitar el tipo de ropa que los pacientes usan con comodidad.
El enfoque tradicional para tratar las deformidades del
muslo después de la PMP es la escisión directa, tirando del ex-
ceso de piel hacia adentro y dejando una amplia cicatriz a lo
largo de la costura interna. Esta técnica no trata el remanen-
te de la deformidad grasa restante en la porción lateral del
muslo o la región trocantérea, ni tiene en cuenta la piel a lo
largo del pliegue oblicuo labial-inguinal. En un intento de
tratar la piel de la parte interna y superior del muslo, se ha
intentado el estiramiento interno del muslo con una sección
transversa a lo largo del pliegue inguinal,41,43 que no obstan-
te se ve afectado en ocasiones por la migración de las cicatri-
ces y la deformidad de los labios debida a la tracción hacia
abajo de las suturas sobre las que asienta la suspensión fascial.
Estas deformidades resultan incluso más difíciles de abordar
que el problema original, por lo que esta escisión no se reali-
za de forma generalizada. La presencia de varicosidades tam-
bién influye en el riesgo de hemorragia y formación de hema-
toma. La disección de los planos más profundos puede
producir problemas prolongados con linfedema, añadiéndose
ello a los riesgos de infección y mala cicatrización de la heri-
da. La compresión postoperatoria resulta compleja, por la
forma cónica de las piernas, y ha de realizarse con precau-
ción, para evitar lesiones isquémicas en la piel.
Si se intenta una sección directa, debe actuarse con cui-
dado a la hora de disecar en el plano superficial y minimizar
la eliminación de los colgajos cutáneos. El cirujano ha de
evitar asimismo una excesiva resección, teniendo en cuenta
el grosor de la grasa subcutánea durante el cierre. Algunos
cirujanos recomiendan el uso de esteroides para ayudar a
minimizar el edema precoz y la tensión sobre el cierre.
Observando otras áreas del muslo, Lockwood apreció
que a muchos pacientes les dejaban unos depósitos anómalos
de grasa cincunferencial que no respondían a la pérdida de
peso. Se refería a ello como la «grasa genética» y consideraba
que esta se localizaba en una capa profunda de los tejidos de
suspensión, que impedía su movilización y cobertura. El
autor propuso una liposucción circunferencial del muslo para
realizar de nuevo el contorno de los depósitos grasos, así
como para facilitar el estiramiento de la piel superflua caída
del muslo y la liberación de las «zonas de adherencia».5,7
Lockwood consiguió una mejoría importante en el aspecto
de los muslos, permitiendo que la musculatura subyacente
apareciera como nunca antes lo había hecho. Incluso con este
tratamiento circunferencial puede ser necesaria una sección
adicional en la parte interna del muslo.
Remodelación corporal inferior
A Lockwood se le atribuye el concepto de remodelación de la
parte inferior del cuerpo, combinando la abdominoplastia
circunferencial de alta tensión lateral con la remodelación
transversa del flanco/muslo/nalga (que incluye liposuc-
ción circunferencial de los muslos a las rodillas). Su plantea-
miento orientado sobre las «unidades» corporales anatómicas,
y el uso del sistema fascial superficial para apoyar y mantener la
remodelación, supusieron la eliminación del exceso de tejido,
el rejuvenecimiento y reposicionamiento de la piel y la res-
tauración de un contorno juvenil más normal.6,7,9,10,34
Considerado el procedimiento de referencia para el
contorno inferior en el paciente con PMP, la remodelación
de la parte inferior del cuerpo precisa de dos cirujanos y de
un equipo experimentado de auxiliares que ayuden al posi-
cionamiento del paciente durante la intervención. La técnica
puede prolongarse de 6 a 8 horas y requiere hasta 1 semana
de hospitalización postoperatoria.
Para evitar la posibilidad de dehiscencia anterior o pos-
terior de la línea de sutura, Aly no permite a los pacientes
que sean reposicionados en el postoperatorio, a menos que
estén completamente despiertos, para que sea posible juzgar
si hay demasiada tensión sobre el cierre.28 No es sorprenden-
te que en esta técnica haya más problemas con la curación de
la herida y la formación de seromas que en algunos de los
procedimientos menores, a pesar de una cuidadosa planifi-
cación y ejecución, un entrenamiento avanzado y una expe-
riencia significativa en la realización de estas cirugías.
Abdominoplastia invertida
Las áreas de la parte superior del cuerpo están sometidas a las
mismas fuerzas de gravedad y a los mismos efectos cutáneos
de la obesidad mórbida que las de la parte inferior. Un área
de transición entre el tronco superior y el inferior es la que se
sitúa justo debajo de las mamas, a nivel de la caja torácica
inferior. Esta parte del cuerpo se diferencia del abdomen
 Capítulo 38 • Contorno corporal tras una pérdida masiva o generalizada de peso
inferior. En algunos pacientes con PMP la franja de acumu-
lación de piel y grasa adicionales puede extenderse hacia
atrás, hacia la columna vertebral, e incluso interferir con los
movimientos respiratorios. Debido a que la abdominoplastia
circunferencial no se expande hacia la porción superior del
cuerpo, Grazer propuso una abdominoplastia invertida en la
que la acumulación costal inferior pudiera ser eliminada des-
de abajo y extirpada a lo largo del pliegue inframamario, con
extensión hacia la espalda.16 Esta operación fue descrita por
primera vez por Rebello en 1972; por su parte, Baroudi com-
binó la abdominoplastia invertida con la reducción de mamas
a través de una incisión común (1979).16 Este procedimiento
es distinto de la sección más oblicua de las acumulaciones
torácicas laterales, que puede combinarse con la remodela-
ción de la porción superior de los brazos o la parte superior
del cuerpo, donde es más difícil camuflar las incisiones.
Mamas
Tanto los pacientes masculinos como femeninos con PMP
experimentan cambios en el volumen y la forma de las mamas.
Las mujeres presentan a menudo pérdida de volumen, debido
a la involución glandular, con caída significativa debido a la
tensión cutánea prolongada, que las deja con cubiertas cutá-
neas planas y alargadas y pezones desplazados. Por su parte,
los varones tienden a presentar caída con grados diversos de
exceso de grasa o ginecomastia. En ambos casos se requiere
una remodelación de mamas para tensar la cubierta cutánea
estirada, añadir volumen a la prominencia mamaria de la
mujer y reducir la prominencia mamaria del hombre.
Tradicionalmente, la mama femenina caída ha sido tra-
tada mediante una mastopexia aumentada con implantes si se
necesitaba más volumen. Rubin desarrolló una ingeniosa téc-
nica, que utiliza tejido torácico lateral en exceso para ayudar
a auto-aumentar la prominencia mamaria al mismo tiempo
que se realiza la mastopexia, con excelentes resultados. En
esencia, en esta intervención se crea un colgajo aleatorio de
piel de la pared lateral para ayudar a dar forma de nuevo al
parénquima con una sutura de suspensión dérmica. Se han
usado mallas alodérmicas y sintéticas para ayudar a resuspen-
der el tejido mamario caído. Sin embargo, el autoaumento
parece ser más práctico, con mejora adicional del contorno de
la pared torácica lateral, donde los rollos de tejido extra son
un problema, incluso en la población que no ha experimenta-
do PMP. Esta maniobra también invalida la necesidad de
proceder a un aumento de implante por etapas con masto-
pexia; sin embargo, en torno al 20% de los pacientes necesi-
tan implantes por no presentar tejido suficiente.44
Capella ha analizado la deformidad mamaria del varón
en pacientes con PMP y ha desarrollado un sistema de clasi-
ficación del complejo aréola-pezón (CAP) en función del
grado de la caída y del exceso de grasa. El tratamiento de la
ginecomastia del varón supone la eliminación del tejido gra-
so extra, bien por liposucción bien por sección directa de
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
más tejido fibroso en la caída ligera o moderada. Para las
mamas del varón que están demasiado caídas, o presentan
deslizamiento lateral o una calidad cutánea que probable-
mente no se retraerá tras la reducción, son necesarias la
movilización del colgajo cutáneo superior y la sección del
exceso de piel, algunas veces con sustitución del CAP en
forma de injerto libre. Como en las mujeres, la sección de la
piel mamaria extra puede extenderse lateralmente para
incluir los pliegues cutáneos torácicos.45 Rubin a veces usa el
pliegue inframamario para elevar y suspender los tejidos
abdominales desde el periostio costal.44
331
Brazos
El exceso de piel de la parte interna superior de los brazos pue-
de variar en los pacientes con PMP. Aunque se puede tonificar
algo la musculatura subyacente, generalmente es necesaria la
sección directa. Hasta la fecha no hay remodelaciones de brazos
similares a las de los muslos que permitan evitar una cicatriz
amplia. Lockwood describe el estiramiento de los septos de
anclaje, con aflojamiento de la interconexión entre el sistema
fascial superficial del brazo y la fascia axilar.6 Por su parte,
Strauch describe «zonas de tratamiento» que incluyen el ante-
brazo y la axila.46 La braquioplastia supone la eliminación del
exceso de piel y grasa entre la axila y el codo. Si la piel es todavía
muy grasa, se puede realizar una liposucción preliminar 6 meses
antes. En pacientes cuyas deformidades no terminen en la axila
o el codo, se han desarrollado distintas variaciones que se
extienden más allá de estas áreas. Dichas variaciones evitan las
incisiones en línea recta que son propensas a una contractura
de la cicatriz. DiFrancesco ha presentado una excelente revi-
sión de los enfoques históricos de la braquioplastia.47 Las dos
incisiones más favorables son la lineal y la sinusoidal, realizadas
en el surco bicipital o a lo largo de la línea del pliegue axilar
posterior para así minimizar la visibilidad de la cicatriz. En este
contexto, Aly usa una técnica de cierre progresivo por etapas
para evitar la excesiva resección y la incapacidad de cierre por
la rápida aparición de edema. Otros eliminan y avanzan el teji-
do extra que debe ser seccionado, teniendo en cuenta el grosor
de los colgajos cutáneos. Las contracturas axilares se evitan con
una plastia en Z e incisiones en T. Cualquiera que sea la técnica
que se use, es necesario actuar con sumo cuidado para evitar las
lesiones en las estructuras neurovasculares más profundas de la
parte superior del brazo y la axila.
Como los muslos, las partes superiores de los brazos son
también propensas a problemas en la cicatrización de la heri-
da y a presentar linfedema. Aly enseña a sus pacientes a man-
tener sus brazos tan elevados como sea posible durante al
menos 2 semanas.48 Otros cirujanos usan prendas de com-
presión para tratar de evitar un excesivo edema, aunque pue-
den toparse con problemas tales como una presión irregular
o constrictiva que produzca isquemia de la piel o incluso
lesión neurológica. Cuando las incisiones de la línea recta
cruzan el pliegue axilar aparecen contracturas axilares. Si el
plano de disección es demasiado profundo, existe el riesgo
de lesión del nervio sensitivo cutáneo.
Remodelación de la parte superior del cuerpo
La remodelación de la parte superior del cuerpo «elimina los
rollos acumulados de piel epigástrica y de la zona media de
la espalda, ajusta el pliegue inframamario y corrige la forma
de la mama o la ginecomastia, dejando una cicatriz transversa
casi circunferencial, parcialmente oculta por las mamas».16,23
Hurwitz es uno de los pocos cirujanos que incluye la parte
superior de los brazos, el tórax y las mamas en una etapa.49,50
Vogt también ha presentado un abordaje combinado de bra-
zos, tórax y mama que supone múltiples áreas de sección
elíptica y plastia en Z.51,52 Freeman describe una flancoplas-
tia (una plastia del flanco) o torsoplastia en «forma de ala de
murciélago», que incluye una sección troncal lateral así
como una sección en las axilas y en la parte superior de los
brazos.26 Rubin estima que entre el 25% y el 30% de las
mujeres con PMP requieren remodelación de la parte supe-
rior del cuerpo, además de remodelación mamaria, para
corregir las acumulaciones de grasa y piel de la pared toráci-
ca lateral y posterior.44
332 Sección VII • CONSIDERACIONES ESPECIALES
Remodelación de todo el cuerpo
Muchos cirujanos realizan remodelaciones separadas de la par-
tes inferior y superior del cuerpo, pero son en cambio pocos los
que han intentado proceder a una remodelación integral de todo
el cuerpo. Con un equipo quirúrgico especializado, Hurwitz y
cols. realizaron esta corrección completa del torso (que requiere
de 7 a 12 horas en el quirófano, de 0 a 4 unidades de transfusión
y una estancia hospitalaria de 3 a 4 días) en un pequeño y selec-
to grupo de pacientes (n  8). Es sorprendente observar que las
únicas complicaciones que aparecieron fueron tres seromas, dos
infecciones de la herida, producto de la necrosis grasa y cutánea,
y una pequeña dehiscencia cutánea. Globalmente, los resultados
fueron excelentes; siete de los ocho pacientes se mostraron satis-
fechos y sólo se planificaron dos revisiones.16
Cara y cuello
Cuando se considera la distribución del exceso de piel en el
paciente con PMP, generalmente se piensa en el abdomen, la
mama, los muslos y los brazos. Sin embargo, en un número
considerable de pacientes hay también una pérdida de peso
importante de las áreas de la cara y el cuello, lo que les deja
una perceptible porción de exceso de piel en la parte anterior
del cuello («deformidad en cuello de pavo») y papada. Los
procedimientos tradicionales de remodelación de cara y cue-
llo pueden aplicarse con distintas variaciones y los resultados
son buenos en la mayoría de los casos. En raras ocasiones, si
hay una cantidad enorme de piel, se considera la sección
directa por medio de una incisión anterior del cuello. Sólo una
pequeña cantidad de la literatura publicada trata el rejuve-
necimiento facial específicamente en la población con PMP
más que la aplicación modificada de las técnicas tradiciona-
les de estiramiento facial de Sclafani.53
Z SEGURO
Muchos pacientes con PMP creen erróneamente que el se-
guro cubre las intervenciones correctoras de la pérdida de
peso porque la derivación inicial sí fue cubierta. Actualmente,
la cobertura de las intervenciones de contorno corporal pos-
bariátrico por parte del seguro se limita a áreas que produ-
cen problemas funcionales, como panículo abdominal cau-
sante de dermatitis intertriginosa, impedimento físico para
la higiene personal, interferencia con las actividades de la
vida cotidiana, exacerbación de lumbalgia o presencia de una
hernia por sección. En EE. UU., algunas compañías de
seguros solicitan documentación de problemas cutáneos
persistentes durante plazos de hasta 6 meses y que se man-
tienen a pesar de la instauración de un tratamiento conser-
vador, y piden pruebas de tratamiento quiropráctico o fisio-
terapéutico de la lumbalgia antes de considerar la cirugía
«médicamente necesaria». Determinadas compañías pue-
den, incluso, requerir que el panículo se extienda por debajo
del pubis hasta una cierta distancia.
La cobertura de cirugía en áreas diferentes del abdomen
anterior, como la parte superior de los brazos, la parte inter-
na de los muslos o las mamas es, incluso, menos probable, ya
que se piensa que la cirugía de esas áreas es puramente cos-
mética, a pesar del impacto psicosocial que supone para el
paciente. Presutti54 recomienda que enfoquemos estas ciru-
gías como «reconstructivas», es decir, como proyectadas
para restaurar a la normalidad lo que se ha vuelto anómalo
como resultado de un proceso patológico como es la obesi-
dad mórbida, en vez de como medios de mejorar el aspecto a
través de procedimientos cosméticos.54 Incluso con la repa-
ración concomitante de una hernia, que es claramente
reconstructiva, la parte de paniculectomía del procedimien-
to se debe obtener antes de la autorización, y no puede ase-
gurarse que quede cubierta por el seguro médico.
«La PMP alcanzada mediante la cirugía bariátrica, aunque
mejora la salud..., deja a un paciente tratado de forma incomple-
ta, al igual que sucedería en una mujer tratada de un cáncer de
mama y en la que se dejara un defecto de mastectomía sin
reconstruir».55 Algunos centros ofrecen «acuerdos integrales»
o «paquetes de oferta» combinados con seguros particulares
para disminuir la carga económica sobre el paciente con PMP.
En cualquier caso, todo intento de que la industria de los segu-
ros médicos cambie su política tendrán que proceder de la
comunidad bariátrica, ya que es improbable que la posible ayu-
da tenga su origen en el ámbito de la cirugía plástica.
Z CONCLUSIÓN
En resumen, los procedimientos de contorno corporal para
el paciente con PMP han recorrido un largo camino, desde el
enfoque reconstructivo tradicional, que planteaba la esci-
sión directa de las alteraciones funcionales localizadas, hasta
el reciente enfoque orientado al tratamiento cosmético de
todas las regiones anatómicas a través de remodelaciones e
intervenciones de contorno. A medida que más cirujanos
dedican sus esfuerzos a servir a esta creciente población de
pacientes, nuevas y mejores técnicas continuarán desarro-
llándose. Cabe esperar que ese progreso haga también que
estos procedimientos sean más rápidamente accesibles y más
asequibles para la mayoría de pacientes con PMP.
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 39
Procedimientos complementarios
en la cirugía bariátrica
Thomas A. Stellato, M.D., M.B.A.
Aunque los procedimientos complementarios se realizan espo-
rádicamente en conjunción con la cirugía bariátrica, el objetivo
del equipo bariátrico y del paciente se centra en el esfuerzo para
alcanzar una adecuada pérdida de peso.1 Sin embargo, los pro-
cedimientos complementarios están coordinados con el proce-
dimiento bariátrico. Cualquier procedimiento complementario
tiene la capacidad de inducir consecuencias considerables en el
paciente. Puede aumentar o disminuir la seguridad de la cirugía
primaria, tratar un proceso patológico asociado, prolongar la
cirugía, aumentar o disminuir el tiempo de hospitalización e
influir en las complicaciones asociadas a la cirugía bariátrica.
Consecuentemente, la decisión de complementar la indicación
primaria de cirugía (p. ej., la corrección de la obesidad mórbida
y sus consecuencias) con algún procedimiento adicional debe
establecerse sólo después de un estudio cuidadoso por parte del
cirujano y de un concienzudo diálogo con el paciente.2
Este capítulo discute las numerosas cirugías asociadas
que se han realizado conjuntamente con el procedimiento
bariátrico. Por comodidad, estos procedimientos comple-
mentarios han sido agrupados en las siguientes cuatro cate-
gorías:
1. Procedimientos que hacen más segura la cirugía bariá-
trica.
2. Procedimientos para tratar otras enfermedades.
3. Procedimientos para prevenir otras enfermedades.
4. Otros procedimientos.
Estas categorías representan la inmensa mayoría de indica-
ciones referidas a técnicas quirúrgicas complementarias; las
operaciones discutidas en cada categoría denotan los procedi-
mientos más comunes que uno puede considerar cuando realiza
una cirugía bariátrica. Los ejemplos son, sin embargo, incom-
pletos. No se ha intentado ser exhaustivo, ya que la enumeración
de procedimientos complementarios es interminable.
Z PROCEDIMIENTOS QUE HACEN MÁS SEGURA
LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
Los pacientes con obesidad mórbida se presentan con múlti-
ples enfermedades asociadas que no sólo amenazan la vida y
la longevidad del paciente, sino que aumentan su riesgo
cuando se someten a anestesia general y una cirugía mayor.
334
Tres procedimientos –traqueostomía, filtros de vena cava y
gastrostomía– tienen la capacidad de disminuir los riesgos
relacionados con la anestesia y la cirugía. A excepción de la
gastrostomía, estos procedimientos son utilizados selectiva-
mente; también los tres tienen la capacidad de producir com-
plicaciones adicionales.
Traqueostomía
La descompensación pulmonar representa una de las causas
más frecuentes de morbilidad postoperatoria después de
cirugía bariátrica mayor. El espectro de compromiso pul-
monar abarca desde atelectasias relativamente inocuas hasta
embolia pulmonar con amenaza vital. La obesidad es una
enfermedad que puede comprometer directamente la fun-
ción hemodinámica y respiratoria; el paciente obeso es pro-
penso a tener una capacidad funcional residual y un volumen
de reserva espiratoria anómalos, lo que da lugar a una reduc-
ción de la PaO2,3,4 así como los problemas asociados de apnea
obstructiva del sueño (AOS).5 La traqueostomía fue el pri-
mer tratamiento efectivo para la AOS6 y representa la pauta
de referencia para la AOS porque es efectivo en el 100% de
las ocasiones.7
A pesar de que la traqueostomía resuelve la apnea del
sueño, su aplicación en el paciente con obesidad mórbida
candidato a cirugía bariátrica es bastante limitado. La radi-
cal mejora de la AOS con la pérdida de peso limita en gran
medida la necesidad de traqueostomía. La figura 39-1 ilustra
la habitual mejora de la AOS en un paciente cuyo índice de
masa corporal (IMC) disminuyó de 44,6 kg/m2 a 32,8 kg/ m2
a los 6 meses de realizar una derivación en Y de Roux.
Aunque una gran mayoría de pacientes con obesidad
mórbida evitan la traqueostomía preoperatoria, existen crite-
rios establecidos a este respecto para un pequeño grupo de
pacientes en los que este procedimiento puede limitar los ries-
gos operatorios de la cirugía bariátrica. Mickelson ha sugeri-
do que la traqueostomía sea recomendada sobre todo en
pacientes con desaturación de oxígeno grave o arritmias car-
díacas asociadas con apnea del sueño grave cuando la presión
positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) es rechaza-
da, no es eficaz o es mal tolerada.7 Sugerman y cols. coinciden
en esta recomendación y apuntan que, en sus grandes series
de pacientes sometidos a cirugía bariátrica, la traqueostomía
se realizaba sólo si el paciente no toleraba la CPAP nasal.4
 Capítulo 39 • Procedimientos complementarios en la cirugía bariátrica 335

Tiempo
Tiempo
Hora
Hito

Posición del cuerpo preoperatoria

Posición del cuerpo postoperatoria

A
Tiempo
Tiempo

Figura 39-1 Informe polisomnográ- Hora

fico (estudio del sueño) de un paciente Hito
con obesidad mórbida en el que se com-
paran los resultados pre- y postoperato-
rios. El estudio es realizado en una
Sucesos respiratorios preoperatorios
habitación oscura, con el paciente dur-
miendo en una cama cómoda. Estos
gráficos son una parte del estudio com-
pleto. A. Comparación de la posición
del cuerpo preoperatoriamente y
6 meses tras la operación. El cuerpo
está considerablemente más inmóvil en
el estudio postoperatorio. F, prono o de
frente; L, decúbito lateral izquierdo; Sucesos respiratorios postoperatorios
B, supino o de espalda; R, decúbito late-
ral derecho. B. Sucesos respiratorios.
El trazo preoperatorio demuestra que
las apneas que ocurren son de natura-
leza obstructiva, no centrales. Después
de la pérdida de peso, no se observan
apneas obstructivas, y sólo alguna muy
escasa hipopnea. Cn.A, apnea central;
Ob.A, apnea obstructiva; Mx.A, apnea B
mixta central y obstructiva; Hyp, hipop-
nea; Uns, sin registro. C. Hipnograma.
Tiempo
MOV AWK, movimiento despierto Tiempo
(básicamente el paciente está despierto Hora
y moviéndose durante más de 30 segun- Hito
dos). En el trazado inferior se muestra
que este movimiento ha sido práctica-
mente eliminado. REM, movimientos Hipnograma preoperatorio
oculares rápidos

Hipnograma postoperatorio
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C
336 Sección VII • CONSIDERACIONES ESPECIALES
Mickelson define su recomendación de la siguiente mane-
ra: «La apnea del sueño se considera lo suficientemente grave
como para considerar la traqueostomía si el índice de pertur-
bación respiratoria está por encima de 50, la saturación de oxí-
geno más baja está por debajo del 60%, o hay arritmias cardía-
cas significativas (bradicardia grave, asístoles, contracciones
ventriculares prematuras frecuentes o taquicardia ventricular)
asociadas con episodios respiratorios. La traqueostomía debe
ser considerada también cuando enfermedades cardíacas, pul-
monares y neurológicas se exacerban o se ven afectadas por la
gravedad de la apnea (p. ej., si un paciente con enfermedad
arterial coronaria desarrolla una angina nocturna, un paciente
con un trastorno convulsivo desarrolla convulsiones noctur-
nas, o un paciente con enfisema empeora su hipoxemia)».
Puede parecer que estos ejemplos describen a pacientes
que serían unos candidatos discutibles para un procedimien-
to bariátrico mayor. Tal es exactamente la situación en la que
una traqueostomía es apropiada. Si sucede una considerable
mejora en la AOS y en sus consecuencias, la traqueostomía
puede mejorar la probabilidad de tolerar el procedimiento
bariátrico. La figura 39-2 representa mi experiencia perso-
nal en una situación similar. Este paciente presentaba una
obesidad mórbida grave con un IMC de 51,9 kg/m2. Dentro
de sus patologías asociadas se incluían fibrilación auricular y
Figura 39-2 Aspecto preoperatorio de un paciente con traqueosto-
mía. El paciente tenía un IMC de cerca de 52 kg/m 2 y numerosos pro-
blemas concomitantes, que incluían una apnea obstructiva del sueño
grave. El paciente no toleraba la presión positiva continua en las vías
respiratorias.
un trombo auricular izquierdo que requería anticoagula-
ción, foramen oval permeable, diabetes tipo II, hipertensión
y AOS grave y de larga evolución. Desarrolló un aumento de
la disnea de esfuerzo y de reposo. El paciente no toleraba la
CPAP. Parecía que su AOS agravaba su hipertensión y con-
tribuía a su arritmia auricular. Como el uso de CPAP no era
una opción viable, el paciente se sometió a traqueostomía, y
aproximadamente 4 meses después se sometió a una deriva-
ción gástrica abierta en Y de Roux. Después de 6 meses, su
peso había disminuido en 46 kg (v. figura 39-3) y su IMC
había mejorado de casi 52 kg/m 2 preoperatoriamente a
36,8 kg/m2. La AOS se había resuelto, por lo que la traqueos-
tomía fue retirada. La pérdida de peso del paciente continuó
durante los 6 meses siguientes.
Aunque una traqueostomía puede mejorar considera-
blemente la salud y los riesgos anestésicos en pacientes con
obesidad mórbida y AOS grave, también conlleva nuevos
riesgos, como cualquier procedimiento complementario. En
el paciente que se somete a una cirugía bariátrica es de espe-
cial importancia prestar atención a los problemas postopera-
torios habituales, como las infecciones o el sangrado. La
muerte atribuida a la traqueostomía se ha observado como
resultado de un tapón mucoso que produce una obstrucción
respiratoria letal.4
Figura 39-3 Después de una derivación gástrica en Y de Roux abier-
ta que dio lugar a la pérdida de más de 45 kg, la apnea obstructiva del
sueño remitió y la traqueostomía fue retirada.
 Capítulo 39 • Procedimientos complementarios en la cirugía bariátrica 337

Para los pacientes que toleran la CPAP y mejoran la
AOS, la CPAP es el tratamiento de elección, aunque debe
iniciarse antes de la cirugía. En el postoperatorio inicial, la
valoración del efecto exacto de la CPAP puede resultar difí-
cil o imposible. Cuestionarse el uso de la CPAP en el posto-
peratorio inmediato está injustificado; se ha demostrado que
es seguro y eficaz en este período sin aumentar el riesgo de
fístula anastomótica.8
Filtros de vena cava
A pesar de saber que la embolización pulmonar es una de las
causas más frecuentes de morbilidad grave y mortalidad tras
la cirugía bariátrica, un estudio por parte de los miembros
de la American Society for Bariatric Surgery no observó un
gran consenso en lo que se refiere al tipo de profilaxis de la
tromboembolia venosa.9 Aunque la inmensa mayoría de
cirujanos (86%) reconocen que los pacientes que se someten
a cirugía bariátrica tienen un alto riesgo de desarrollar
trombosis venosas y embolia pulmonar (v. figura 39-4), e
incluso un porcentaje mayor (95%) emplea profilaxis de ruti-
na en esta población de alto riesgo, sólo el 50% de los que
participaron en el estudio usan heparina en dosis bajas como
primera elección para la profilaxis de la tromboembolia.
Cerca de la mitad de los cirujanos (48%) que respondieron al
ensayo tenían experiencia de al menos una muerte debida a
una embolia pulmonar.
Además de las dosis bajas de heparina, otras modali-
dades se han utilizado, de manera aislada o en combina-
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ción, para la profilaxis de la tromboembolia venosa. Estas
incluyen:
• Medias de compresión neumática intermitente.
• Heparina de bajo peso molecular.
• Antiagregantes plaquetarios.
• Dextrano.
• Ambulación precoz.
• Medias elásticas.
• Elevación de las piernas.
• Filtro de vena cava inferior.
• Anticoagulantes orales.
De todas estas formas de profilaxis, sólo los filtros de
vena cava inferior tratan primariamente los émbolos pulmo-
nares. Los filtros de vena cava son ineficaces en prevenir o
limitar la formación de trombos; actúan interrumpiendo el
camino de un trombo ya formado en su viaje desde las extre-
midades inferiores o la pelvis a los pulmones.
Debido a su ineficacia sobre la producción de trombos,
así como a su naturaleza invasiva y coste, los filtros de vena
cava se emplean sólo en subgrupos muy selectos de la pobla-
ción que se somete a la cirugía bariátrica. Sugerman y cols.
han especificado algunas recomendaciones para la colocación
profiláctica de filtros de vena cava previamente a la cirugía
bariátrica.4,10 Estos investigadores sugieren que los grupos
específicos de alto riesgo que se pueden beneficiar de la colo-
cación de filtros de vena cava preoperatoriamente incluyen
pacientes con un síndrome por estasis venosa grave, con

Figura 39-4 Una tomografía computarizada helicoidal muestra una embolización pulmonar masiva bilateral (flechas), que ocurrió en una pacien-
te joven con obesidad mórbida a los 9 días de la operación, a pesar de la administración perioperatoria de dosis bajas de heparina, de las medias de
compresión neumática intermitente y de la movilización precoz. Para su supervivencia fue necesario realizar una embolectomía pulmonar.
338 Sección VII • CONSIDERACIONES ESPECIALES
hipertensión pulmonar severa (presión arterial pulmonar
mayor o igual a 40 mm Hg), y pacientes con síndrome de
hipoventilación por obesidad (PaO2 menor o igual a 55 mm Hg
o PaCO2 mayor o igual a 65 mm Hg). En un estudio retros-
pectivo, encontraron que los pacientes con un síndrome por
estasis venosa grave (los ejemplos incluían úlceras por estasis
venosas o pretibiales refractarias, celulitis de las extremidades
inferiores recurrentes secundarias a la enfermedad venosa, y
edema pretibial con pigmentación por extravasación de célu-
las rojas sanguíneas) tenían una incidencia del 4% de embolia
pulmonar mortal tras una derivación gástrica comparada con
un 0,2% para los pacientes sin un síndrome por estasis venosa
grave.10 Los autores apuntan que los pacientes con hiperten-
sión pulmonar primaria y síndrome de Pickwick tienen una
mayor probabilidad de mortalidad tras una embolia pulmo-
nar. Además de estas indicaciones, que reflejan la morbilidad
asociada al paciente que se somete a una cirugía bariátrica,
otras indicaciones potenciales de la colocación profiláctica de
filtros de vena cava incluyen la trombosis venosa profunda
recurrente o previa11 y la embolia pulmonar previa.
Los filtros de vena cava se pueden colocar intraoperato-
riamente bajo control radioscópico;12 una alternativa a la
radioscopia en pacientes muy obesos para la colocación del
filtro es el control ecográfico.13 Aunque la colocación profi-
láctica de filtros de vena cava tiene por objeto evitar la grave
y potencialmente mortal embolia pulmonar, los filtros con-
llevan sus propios riesgos, incluyendo la trombosis de la cava
y sus consecuencias.14
Gastrostomía
Las gastrostomías se realizan ante un gran número de situa-
ciones. Las dos razones más comunes para realizar una gas-
trostomía son como un medio de nutrición enteral y para
producir una descompresión gástrica.15 Aunque ninguna
cirugía bariátrica incluye la gastrostomía como un elemento
habitual del procedimiento, las gastrostomías, cuando se
realizan en el ámbito bariátrico, suelen acompañar la deriva-
ción gástrica en Y de Roux. Al contrario que en otros proce-
dimientos bariátricos, esta derivación tiene la capacidad de
producir una obstrucción por un bucle cerrado aferente
(biliopancreático), que puede ocurrir cuando se desarrolla
una obstrucción secundaria a adherencias o a una hernia
interna en cualquier lugar a lo largo de la rama biliopancreá-
tica hasta llegar a incluir la enteroenterostomía.
Aunque una gastrostomía concomitante realizada en el
tiempo de la derivación gástrica evita en ocasiones compli-
caciones postoperatorias graves y potencialmente amenaza-
doras para la vida, sus beneficios son patentes en un porcen-
taje de pacientes relativamente pequeño. En un análisis
retrospectivo de 1120 derivaciones gástricas con formación
de microbolsa sin gastrostomía, 33 pacientes (2,9%) desarro-
llaron una complicación postoperatoria con amenaza vital
que requirió reoperación u hospitalización prolongada.16 El
análisis de este subgrupo identificó 19 pacientes (1,6% de la
cohorte total) en los que la gastrostomía podría haber modi-
ficado de manera significativa el resultado de la complica-
ción. La gastrostomía pudo evitar la reoperación urgente en
sólo cuatro pacientes. Basándose en estos datos, los autores
recomendaron la gastrostomía sólo en pacientes selecciona-
dos y expresaron la opinión de que la gastrostomía rutinaria
no podía ser recomendada.
Según mi propia experiencia, creo que la gastrostomía
es extremadamente útil en pacientes que se someten a una
transformación de una derivación yeyunoileal en una deri-
vación en Y de Roux. La diferencia en el tamaño de la luz
intestinal de la enteroenterostomía y el retraso de función
del intestino delgado ponen a la extremidad biliopancreática
y al estómago puenteado por la derivación en un riesgo
aumentado de obstrucción tanto mecánica como funcional.
Otras indicaciones para realización de una gastrostomía
incluyen, siempre según mi experiencia, la cirugía electiva
de revisión de la derivación gástrica y las reintervenciones
por complicaciones anastomóticas (v. figura 39-5).
En contra de la realización selectiva de una gastrostomía,
una minoría de cirujanos abogan por la realización de una gas-
Figura 39-5 Tratamiento quirúrgico de la anasto-
mosis gastroyeyunal utilizando una gastrostomía (fle-
cha cerrada), endoprótesis transanastomótica (flecha
abierta), y catéter de drenaje. La gastrostomía proporcio-
na el mantenimiento de la nutrición por la ruta enteral, y
así evita la nutrición parenteral total. La endoprótesis
transanastomótica elimina la necesidad de instauración
prolongada de una sonda nasogástrica.
 Capítulo 39 • Procedimientos complementarios en la cirugía bariátrica
trostomía de rutina. Dentro de los que tienen una experiencia
más amplia en este ámbito cabe citar a Fobi y cols.17 Ellos
apuntan que la gastrostomía permite la evaluación mecánica,
radiológica y endoscópica y la manipulación del estómago
puenteado. Para mantener estas ventajas una vez que el tubo de
gastrostomía sea retirado, Fobi coloca un marcador radioopa-
co alrededor del lugar de la gastrostomía de tal modo que pue-
da ser identificado mediante imágenes radiológicas y de este
modo se pueda acceder a la misma percutáneamente.
Schreiber y cols. toman una opción intermedia.18 Más
que colocar un tubo de gastrostomía en el momento de reali-
zación de la derivación gástrica, estos cirujanos bariátricos
colocan una sutura circular de alambre en el estómago puen-
teado y sujetan el área al peritoneo de la pared abdominal
anterior. Si postoperatoriamente fuera necesaria una descom-
presión gástrica, esta área podría ser identificada y accederse
a ella de la forma que ha sido descrita con anterioridad.
Como apuntábamos previamente, las indicaciones más
comunes de la gastrostomía son la descompresión y la ali-
mentación. Sin embargo, además del estómago puenteado, el
colédoco también es relativamente inaccesible para una eva-
luación directa o manipulación tras una derivación en Y de
Roux. Esto ha generado una serie de retos, tanto para el
cirujano como para el gastroenterólogo, cuando la enferme-
dad biliar, especialmente la coledocolitiasis, se desarrolla
después de una derivación gástrica.19 Una aproximación a
este dilema ha sido la creación de una gastrostomía postope-
ratoria como un medio de acceso para la realización de la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.20
Z PROCEDIMIENTOS PARA TRATAR OTRAS
ENFERMEDADES
La obesidad mórbida favorece la aparición de una amplia
diversidad de enfermedades y trastornos clínicos que se tratan
en general mediante intervención quirúrgica. La mayoría de
estos pacientes presentan un panículo abdominal. Las hernias
umbilicales, inguinales e incisionales son comunes, y la enfer-
medad por reflujo gastroesofágico (ERGE) sintomático es
referida con frecuencia por los pacientes en la evaluación ini-
cial. La decisión de tratar este y otros problemas que se pre-
senten en el momento del procedimiento bariátrico debe
tomarse con un conocimiento cuidadoso de las consecuencias
de la operación adicional y los cambios que se producirán
postoperatoriamente tras una pérdida de peso sustancial.
Paniculectomía
El exceso de piel, especialmente en la región abdominal baja,
frecuentemente va asociado a la obesidad mórbida y puede
aumentar significativamente tras una reducción masiva de
peso satisfactoria. La evidente ventaja que supone el retraso
de la paniculectomía hasta que la pérdida de peso haya ter-
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minado es la probabilidad de obtener una extracción de
panículo más completa, con un mejor resultado estético y
mayor satisfacción del paciente.
Cuando se comparó la abdominoplastia en tres grupos
de pacientes (obesos, límites [borderline] y no obesos), el 80% de
los pacientes obesos tuvieron complicaciones, en contraste
con el 33% de los pacientes borderline y no obesos.21 Según
mi propia experiencia, los procedimientos de cirugía plástica
han de posponerse hasta que la reducción de peso se haya
completado. En ese momento, la cirugía plástica se coordina
con la reparación de la hernia de la pared abdominal, si esta
339
última fuera necesaria. De este modo, el manejo de la piel
redundante y la reparación de la hernia abdominal se pueden
llevar a cabo con una sola anestesia en un paciente que presen-
ta una preparación óptima, porque la mayoría de los procesos
patológicos concomitantes han sido eliminados o mejorados
con la pérdida de peso conseguida. Se dispone de escasa
bibliografía sobre la realización concomitante de la paniculec-
tomía en el mismo tiempo de la cirugía bariátrica. Fobi y cols.
sugieren que un grupo seleccionado de pacientes se podrían
beneficiar de la paniculectomía simultánea a la derivación
gástrica.22 Estos cirujanos han formulado la siguiente clasifi-
cación para ayudar a determinar la gravedad del panículo:
• Grado 1. El panículo cubre la línea del vello púbico,
pero no todo el monte de Venus.
• Grado 2. El panículo cubre la totalidad del monte de
Venus.
• Grado 3. El panículo cubre la parte alta del muslo.
• Grado 4. El panículo se extiende hasta la mitad del
muslo.
• Grado 5. El panículo llega a la rodilla o más allá.
Ellos sugieren que la paniculectomía se debería ofrecer
a los pacientes con grados 2 a 5 de panículo. La retirada
simultánea del panículo añade de 1,5 a 2,5 horas al tiempo de
cirugía de la derivación gástrica, por esto Fobi y cols. reser-
vaban esta indicación para pacientes sin enfermedad cardio-
pulmonar subyacente. Ellos sugieren que la paniculectomía
realizada al mismo tiempo de la cirugía de derivación puede
ser beneficiosa física, social y emocionalmente, así como ren-
table desde el punto de vista económico en pacientes con
panículo sintomático. Se ha planteado la hipótesis de que la
pared del panículo abdominal podría en realidad contribuir
a la formación de hernias incisionales, debido a la tracción
lateral sobre la incisión abdominal.23 Si esta teoría es correcta,
la recomendación de tratar el panículo en el momento de la
derivación gástrica podría tener validez añadida.
Reparación de las hernias
En los pacientes obesos las hernias se presentan sobre todo en
la zona umbilical, la inguinal y sobre las incisiones de la pared
abdominal. La reparación de las hernias se puede realizar con
anterioridad al al procedimiento bariátrico, al mismo tiempo
del mismo o postoperatoriamente, cuando los beneficios de la
pérdida de peso ya se hayan puesto de manifiesto. Las ventajas
de tomar esta última opción incluyen una reparación más fácil,
una menor probabilidad de recurrencia, y un menor riesgo de
infección de la malla si esta se tuviese que utilizar. Cuando los
pacientes con obesidad mórbida acuden con síntomas impor-
tantes atribuidos a la hernia o a una incarceración, la repara-
ción de la hernia es adecuada, incluyendo el retraso de la ciru-
gía bariátrica hasta que se haya logrado la recuperación
(movilidad, cicatrización adecuada de las heridas, etc.).
Muchos pacientes obesos tienen hernias umbilicales asin-
tomáticas. Con cierta frecuencia, estas se pueden identificar en
el momento de la derivación gástrica abierta al detectar epi-
plón adherido a un defecto de una hernia umbilical. Yo no
trato de reparar estos defectos en el momento de la derivación
gástrica; la incisión por la línea media de la derivación gástrica
se mantiene lo menos posible (v. figura 39-6), y se retrasa la
reparación hasta que la pérdida de peso sea máxima.24 Con este
protocolo no se han observado complicaciones.
El retraso de la reparación de las hernias ventrales no
está recomendado de forma generalizada. Los cirujanos
340 Sección VII • CONSIDERACIONES ESPECIALES
Figura 39-6 Incisión en la línea media en un postoperatorio inicial (las
grapas todavía no se han retirado) tras una derivación gástrica abierta en
Y de Roux. La incisión es algo mayor que el puño del cirujano, que se
muestra para comparación. No se ha tratado de aumentar la incisión hasta
el ombligo, tampoco en el caso de que una hernia umbilical fuera identifi-
cada. Se observa una incisión subcostal derecha antigua por una colecis-
tectomía previa. Compárense los tamaños de las respectivas incisiones.
bariátricos de la Universidad de Pittsburgh apuntaron que
más de un tercio (37%) de los pacientes la reparación de cuyas
hernias había sido aplazada tras cirugía de la derivación gás-
trica laparoscópica desarrollaron una incarceración.25 En un
corto período de seguimiento, no encontraron secuelas
adversas cuando las hernias ventrales se reparaban usando
una malla reabsorbible de submucosa de intestino delgado en
el momento de la laparoscopia de la derivación gástrica.
Para los pacientes con obesidad mórbida no hay unas
recomendaciones estrictas en lo que se refiere a la reparación
de hernias. Es prudente considerar la reparación cuando
existen síntomas. La incarceración del epiplón, especialmen-
te en el ombligo, puede ser asintomática y es improbable un
resultado grave de la misma. La incarceración del intestino
obliga a una corrección urgente, y su tratamiento tiene prio-
ridad sobre la cirugía bariátrica.
Cuando las hernias incisionales se presentan en la línea
media alta, se verán necesariamente durante la cirugía abierta
si se utiliza la línea media. Aunque la tasa de recurrencia tras
la reparación primaria es alta, la inmensa mayoría permane-
cen intactas, sin el riesgo relacionado con la malla.25 El uso de
una malla sintética para la reparación de la hernia durante la
cirugía que involucra anastomosis de intestino debe tomar en
consideración los riesgos y beneficios de esta actuación.
Cirugía de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
La ERGE es una patología comórbida frecuente dentro de la
morbilidad del paciente obeso. Actualmente se dispone de sig-
nificativos avances en su tratamiento, tanto médico (inhibido-
res de la bomba de protones, antihistamínicos de tipo 2) como
quirúrgico (procedimientos laparoscópicos antirreflujo). No
obstante el fracaso en el tratamiento de la obesidad mórbida
subyacente limita el éxito de estas medidas. La derivación gás-
trica en Y de Roux proporciona la corrección tanto de la obe-
sidad como del reflujo. Este es probablemente el tratamiento
más adecuado para la ERGE asociada a obesidad mórbida en
pacientes apropiados.26-28 Se ha demostrado que la bolsa gás-
trica contiene una insignificante cantidad de ácido gástrico y
que la larga extremidad de Roux evita el reflujo biliar. Este
efecto positivo no se suele obtener con la gastroplastia vertical
con banda.29-31 Por consiguiente, un procedimiento antirre-
flujo en unión a la derivación gástrica puede considerarse
innecesario y técnicamente complejo. El hiato esofágico
agrandado, sin embargo, suscita preocupación en algunos
cirujanos bariátricos. El doctor Henry Buchwald, de la
Universidad de Minnesota, señala que él reaproxima las cru-
ras diafragmáticas en el momento en el que realiza la cirugía
bariátrica abierta cuando una hernia de hiato está presente
(comunicación personal). Otros cirujanos han realizado la
reparación laparoscópica de la hernia de hiato en el momento
de colocación de la banda gástrica ajustable de silicona.32
Hay escasa bibliografía disponible sobre el manejo de
las hernias paraesofágicas conjuntamente con los procedi-
mientos bariátricos. Este defecto anatómico podría conferir
un riesgo mucho mayor que el simple agrandamiento del
hiato esofágico; su reparación en unión de cualquier proce-
dimiento bariátrico que se esté realizando parece ser pru-
dente. No se ha analizado con claridad la necesidad de abor-
dar un procedimiento coadyuvante antirreflujo para la
ERGE en asociación con otros procedimientos que no sean
la derivación gástrica en Y de Roux, como la derivación
biliopancreática o el procedimiento de cruce duodenal.
Otros
El potencial para encontrar otras numerosas patologías en el
momento de realización del procedimiento bariátrico es
enorme; puede tratarse de afecciones neoplásicas (tumores
benignos y malignos), inflamatorias o congénitas. Cada una
necesita una evaluación individual de los riesgos y beneficios
de tratar la patología en coordinación con el procedimiento
bariátrico, o con independencia del mismo. Si la pérdida de
peso, los síntomas postoperatorios y la nueva anatomía crea-
da pueden interferir con la evaluación subsiguiente y con el
manejo de los problemas no bariátricos asociados (p. ej.,
el seguimiento de un proceso maligno o el manejo de una
enfermedad intestinal inflamatoria), es conveniente asegu-
rar el retraso o descartar el procedimiento bariátrico. Esto
puede resultar especialmente importante cuando se encuen-
tra un proceso maligno intraabdominal inesperado en el
momento de la cirugía bariátrica.
Un paciente de nuestro programa bariátrico tenía un
nódulo de 1 cm en la parte alta del cuerpo del estómago en
el momento de la derivación gástrica en Y de Roux. Se rea-
lizó una biopsia escisional, y la sección por congelación indi-
caba que probablemente se tratase de un tumor de células
 Capítulo 39 • Procedimientos complementarios en la cirugía bariátrica
estromales. Todos los hallazgos patológicos fueron favora-
bles (tamaño, márgenes libres, falta de mitosis).
Después de comentar la situación con la esposa del pacien-
te, se decidió continuar con el procedimiento bariátrico, lo que
se realizó sin dificultades. El paciente tuvo una recuperación
sin incidencias de interés. Parece que el juicio quirúrgico ini-
cial debe siempre prevalecer sobre el deseo de realizar la ciru-
gía bariátrica. Cuando se encuentra una neoplasia en un estado
inicial o de bajo riesgo, su tratamiento en unión de la cirugía
de reducción de peso parece razonable. Cada situación, sin
embargo, debe ser abordada individualmente.
Z PROCEDIMIENTOS PARA PREVENIR
OTRAS ENFERMEDADES
Colecistectomía
Los pacientes que se someten a un procedimiento bariátrico
presentan el riesgo de desarrollar enfermedad del tracto biliar
debido a dos causas relacionadas. En primer lugar, los pacien-
tes obesos tienen una mayor probabilidad de desarrollar
cálculos biliares que los no obesos. Con una cantidad de áci-
dos biliares normal pero unas cantidades muy aumentadas de
colesterol biliar (lo que puede suceder tras una cirugía bariá-
trica), los pacientes obesos presentan una bilis supersaturada
de colesterol que predispone a los cálculos biliares de coleste-
rol.32 De este modo, los pacientes con obesidad mórbida tie-
nen una probabilidad mucho mayor de presentar cálculos
biliares o de haberse ya sometido a una colecistectomía en el
momento del procedimiento bariátrico que los pacientes no
obesos que se someten a cualquier otro procedimiento qui-
rúrgico. La segunda causa de enfermedad del tracto biliar en
pacientes obesos es la correlación entre pérdida de peso y de-
sarrollo de cálculos biliares.33 Consecuentemente, los pacien-
tes con obesidad mórbida tienen una probabilidad también
mayor de desarrollar cálculos biliares postoperatoriamente
que otros individuos que se han sometido a una cirugía que no
conlleve pérdida de peso.34
En los pacientes que se someten a una derivación gástri-
ca, la probabilidad de haberse sometido previamente a una
colecistectomía es del orden del 20%. El conjunto de datos
(sobre 8097 pacientes) del International Bariatric Surgery
Registry desvelaron que al 19% de los casos se les habían
extirpado las vesículas antes del tratamiento quirúrgico de la
obesidad.1 Estudios individuales han sugerido un porcentaje
ligeramente superior de colecistectomía previa, que oscilan
entre el 19,4% y el 26%.35-38 En consecuencia, entre el el 74%
y el 81% de los pacientes con obesidad mórbida tienen una
vesícula biliar expuesta a riesgo antes de la cirugía bariátrica.
Las opiniones de los cirujanos en relación con el manejo de
la vesícula biliar en estos pacientes son diversas. Un estudio
de los que contribuyeron activamente al International Bariatric
Surgery Registry indica que el 30% de los cirujanos que reali-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
zan la derivación gástrica en Y de Roux estándar extirpan las
vesículas biliares de apariencia normal.1 Este mismo estudio,
sin embargo, sugiere que hay mayor consenso cuando se rea-
lizan procedimientos malabsortivos, como la derivación
biliopancreática; en esta situación parece ser general la acep-
tación de la colecistectomía concomitante.
En nuestro programa, examinamos preoperatoriamente
a todos los pacientes que no se han sometido con anteriori-
dad a una colecistectomía mediante ecografía percutánea, y
usamos esta prueba como único indicador para la extirpa-
ción de la vesícula biliar en el momento de la realización de
341
la derivación gástrica en Y de Roux. Si el examen ecográfico
detecta una patología, extirpamos la vesícula biliar en el
momento de la derivación, bien con técnica abierta bien con
laparoscopia. En el caso de que el examen ecográfico sea
normal, no hacemos ningún intento de evaluar la vesícula
biliar intraoperatoriamente.
La administración profiláctica preoperatoria de usor-
diol se ha demostrado eficaz en disminuir la incidencia de la
formación de piedras biliares tras una derivación gástrica.39
Cuando se comienza a tomar 10 días después de la cirugía y
se continúa durante 6 meses, usordiol (600 mg/día) reduce la
formación de piedras biliares al 2%, porcentaje que asciende
al 32% en pacientes que toman placebo.
Nuestro programa informa a los pacientes sobre el riesgo
de formación de cálculos biliares y la disponibilidad y poten-
ciales beneficios del usordiol; los pacientes entonces deciden si
desean participar en un programa de tratamiento con usordiol.
En nuestra región (noreste de Ohio), un tratamiento de 6 meses
de duración con esta medicación cuesta unos 600 dólares.
Otros programas bariátricos prescriben rutinariamente usor-
diol tras la derivación gástrica.40 En general nosotros nos mos-
tramos reacios a actuar de este modo, debido a la dificultad que
tienen algunos pacientes con la medicación postoperatoria y a
los efectos secundarios y el coste de usordiol.
Z OTROS PROCEDIMIENTOS
Biopsia hepática
La lista de procedimientos secundarios que se realizan junto
con la derivación gástrica es extensa. Estos procedimientos
oscilan desde los que son familiares para la mayoría de los
cirujanos, como la apendicectomía o la extirpación del di-
vertículo de Meckel, hasta operaciones complejas, como la
combinación de derivación gástrica con derivación ileal par-
cial para tratar la hipercolesterolemia.41
Uno de los procedimientos más frecuentemente realiza-
dos, que queda excluido de las categorías de procedimientos
que hacen más segura la invervención bariátrica, o que sirven
para tratar o prevenir otras enfermedades, es la biopsia hepá-
tica. Se ha sugerido que, durante la cirugía bariátrica, una
biopsia de hígado puede ser útil para detectar la presencia de
esteatohepatitis y fibrosis.42 La obesidad es una de las causas
más comunes de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA).
Cuando se evaluó con biopsia hepática a un grupo consecutivo
de pacientes con obesidad mórbida que se sometieron a una
derivación gástrica, el 90% tenían una histología hepática anó-
mala, y el 56% cumplían los requisitos para ser diagnosticados
de EHNA.43 En el mismo estudio, en un 2% se encontró
cirrosis no sospechada. Otros han encontrado hasta un 91% de
pacientes con obesidad mórbida con biopsias hepáticas consis-
tentes con el diagnóstico de EHNA.44 Debido a que el diag-
nóstico de EHNA sólo puede establecerse histológicamente,
ya que la patología hepática que se observa en esta entidad
puede progresa a una cirrosis criptogénica,45 la consideración
de la biopsia hepática parece una opción razonable.
Z CONCLUSIÓN
Como se apuntaba en la introducción, no hemos intentado
ser exhaustivos en la presentación de los procedimientos
complementarios. Mejor dicho, hemos tratado de ofrecer al
cirujano bariátrico información puntual que puede justificar
342 Sección VII • CONSIDERACIONES ESPECIALES
el tiempo adicional, el esfuerzo y los posibles riesgos intrín-
secos a la adición de algún procedimiento o intervención en
el momento de realización de la cirugía bariátrica. Siempre
que sea posible, esta decisión se debe discutir con el pacien-
te, con el fin de obtener un consentimiento informado váli-
do. La decisión de realizar procedimientos profilácticos de
beneficio poco significativo debe descartarse. Esta adver-
tencia, sin embargo, obliga a evaluación individual de cada
paciente y de cada procedimiento complementario.
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 40
Seguimiento a largo plazo y valoración
de resultados en cirugía bariátrica
Horacio E. Oria, M.D., F.A.C.S.
La valoración de los resultados del tratamiento quirúrgico de
la obesidad mórbida es complicada, entre otros factores, por la
escasez de datos de series largas con vigilancia adecuada a lar-
go plazo, el alto porcentaje de pacientes que se pierden duran-
te el seguimiento, la falta de estándares para comparación de
resultados, los informes estadísticos inadecuados y la necesi-
dad urgente de definiciones claras de éxito y fracaso.
El presente capítulo revisa, en primer lugar, los métodos
para valorar la calidad de la asistencia y los tipos de medicio-
nes de resultados y fuentes de datos que pueden usarse. A con-
tinuación se discute el seguimiento de los pacientes quirúrgi-
cos bariátricos y la evaluación de resultados, que debe incluir
los parámetros de pérdida de peso, el análisis de la mejora de
las patologías comórbidas y los cambios en la calidad de vida
tras el tratamiento. Las dos secciones siguientes tratan de la
necesidad de comparar los resultados entre diferentes opera-
ciones y subgrupos de pacientes y la presentación de datos,
según los resultados clínicos, de calidad de vida y económicos.
La última parte revisa la experiencia internacional en el uso
del Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS)
(Sistema de análisis e informe de resultados bariátricos), un
método único y sencillo de clasificación de los grupos de
resultados y de definición del éxito o fracaso basado en una
clave de puntuación que tiene en cuenta la pérdida de peso, los
cambios en las patologías comórbidas y en la calidad de vida,
las complicaciones y las reoperaciones.
Z VALORACIÓN DE LA CALIDAD
DE LA ASISTENCIA
El patrón de asistencia clínica basado en resultados más
antiguo de la historia se remonta a hace casi 4000 años. Se
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
redactó en Babilonia durante el reinado de Hammurabi: «Si
un médico hiciera una herida grave con el cuchillo de bron-
ce de operar y le matara (al paciente) o abriera un bulto con
un cuchillo de bronce y destruyera su ojo, las manos (del
cirujano) serán cortadas».1 Quizás hoy, los cirujanos debe-
ríamos reflexionar sobre esta radical forma de castigo cuan-
do nos enfrentamos a situaciones de responsabilidad, al
público, a las aseguradoras, a las compañías de gestión sani-
taria, a los estamentos oficiales y a las organizaciones priva-
das, pidiendo en conjunto responsabilidad por parte del per-
sonal médico.
Fue un cirujano del Massachusetts General Hospital de
Boston, el Dr. Ernest Codman, quien promovió la moderna
investigación de resultados a principios de la década de 1900.2
Codman propuso que el trabajo de los cirujanos fuera evaluado
en función de la evolución de sus pacientes tras abandonar el
hospital. Esto debía hacerse usando una tarjeta con síntomas,
diagnóstico inicial, tratamiento, complicaciones durante la
estancia hospitalaria, diagnóstico al alta, y el resultado para cada
año posterior al alta y para cada paciente tratado. Codman sugi-
rió que, para mejorar los procesos asistenciales, se anotaran e
investigaran todos los problemas y sus resultados. También
desarrolló un sistema gráfico que usaba el coste y estado funcio-
nal del paciente como variables clave para medir el trabajo de los
cirujanos, y recomendó que los hospitales designaran comités de
eficacia o rendimiento encargados de analizar los resultados
antes de asignar fondos para nuevos edificios y equipos. Por
desgracia, sus originales ideas no se llevaron a cabo, posiblemen-
te porque era dogmático y tenía una personalidad difícil, lo que
le originó conflictos con las autoridades hospitalarias. No obs-
tante, sus conceptos no fueron olvidados por completo.
Otra figura destacada en investigación de resultados, el
Dr. John Wennberg, de la Darmouth Medical School, introdu-
jo a principios de los años setenta una técnica sencilla: el
análisis de áreas pequeñas. Este método mide las variaciones
en las tasas de uso quirúrgico en comunidades vecinas y
compara los resultados dentro de áreas geográficas simila-
res. La investigación de Wennberg en las pasadas décadas
mostró unas sorprendentes diferencias en el uso de opera-
ciones quirúrgicas comunes en áreas que tienen poblaciones
de pacientes comparables. Se constató una importante caída
en su uso después de que presentara sus resultados a las
sociedades médicas y publicara sus observaciones introdujo
otro concepto esencial: la importancia de proporcionar
información a los pacientes antes de cualquier intervención
y permitirles participar activamente en las decisiones rela-
cionadas con su asistencia médica. En 1989 fundó la
Foundation for Informed Medical Decision Making, que desa-
rrolla vídeos interactivos para ayudar a los pacientes a enten-
der los riesgos y beneficios de varios tratamientos.
La Rand Corporation (Santa Mónica, California) utilizó
técnicas similares desde comienzos de los años ochenta para
analizar la idoneidad del tratamiento de gran número de
pacientes de Medicare. El Dr. Robert Brook, profesor de la
UCLA School of Medicine, dirigió las investigaciones. Los
345
346 Sección VIII • RESULTADOS
equipos de Rand realizan revisiones de la bibliografía, ana-
lizan los registros de los pacientes y consultan a los expertos
para valorar la calidad de la asistencia. El estudio de resulta-
dos médicos (Medical Outcomes Study) es uno de los mayores
esfuerzos de la compañía. El estudio de resultados médicos
Short Form Survey (SF-36),3 el instrumento genérico más
ampliamente usado para medir la calidad de vida relacionada
con la salud, fue desarrollado por el investigador John Ware
mientras trabajaba para Rand durante los años ochenta.
En 1988 el Dr. Paul Ellwood, que también acuñó el térmi-
no organización de mantenimiento de la salud, introdujo el con-
cepto de gestión de resultados.4 «La medida de los resultados
hará uso de cuatro tecnologías que ya están madurando con
rapidez». Así, Ellwood previó que «en primer lugar, se asigna-
rá más confianza a los estándares y directrices que los médicos
pueden usar a la hora de seleccionar intervenciones adecuadas.
Segundo, medirá rutinaria y sistemáticamente el funciona-
miento y el bienestar de los pacientes, junto con los resultados
clínicos específicos por enfermedad, en intervalos de tiempo
apropiados. Tercero, reunirá los datos clínicos y de resultado en
una escala de ingentes dimensiones. Y, cuarto, analizará y
difundirá los resultados, desde el segmento de la base de datos
más adecuada hasta el área de interés específica de cada respon-
sable de la toma de decisiones. Esto permitirá que todo el siste-
ma de gestión de resultados se modifique de forma continuada
y mejore con los avances que tengan lugar en el ámbito de la
ciencia médica, los cambios en las expectativas de la gente y las
evoluciones en la disponibilidad de recursos». Algunos de estos
conceptos se basan en la teoría de la gestión industrial, de la que
fueron pioneros W. Edwards Deming y otros.
Ellwood creía que el gobierno, a través de la US Health
Care Financing Administration, debía desempeñar un papel
importante en esta iniciativa. La Agency for Health Care Policy
and Research, una entidad completamente ajena a la anterior
se creó en 1989. Entre otras misiones, la agencia tenía el
objetivo de desarrollar estudios a largo plazo con los equipos
de Investigación de los Resultados de los pacientes y estable-
cer directrices prácticas, empezando por las condiciones de
masificación de los pacientes de Medicare. Las directrices
son definidas por el Institute of Medicine como «declaraciones
desarrolladas de forma sistemática para ayudar a la toma de
decisiones de clínicos y pacientes sobre la asistencia sanitaria
adecuada para circunstancias clínicas específicas». La pri-
mera pauta práctica clínica federal sobre el manejo del dolor
postoperatorio fue publicada en marzo de 1992. Sin embar-
go, algunos grupos privados ya habían empezado a hacerlo
en 1976, cuando la Blue Cross y la Blue Shield Association
pidieron al American College of Physicians que revisara la ido-
neidad de ciertas pruebas y procedimientos dudosos o discu-
tibles presentados a cobro. Esta iniciativa se desarrolló den-
tro del Proyecto de Valoración de la Eficacia Clínica, creado
en 1981. Las directrices son revisadas por pares y, a conti-
nuación, publicadas en la revista Annals of Internal Medicine
El American College of Physicians considera el coste como un
criterio en la evaluación de la idoneidad de la asistencia, posi-
ción que la diferencia de otras instituciones como la American
Medical Associaton, que insiste que las consideraciones de costes
no deberían incluirse. Además, esta última entidad prefiere el
término parámetro en vez de pauta. Su Directorio de Parámetros
Prácticos incluye miles de parámetros desarrollados por más de
45 organizaciones médicas. El problema con este enfoque,
señalan algunos expertos como Brook y el Dr. David Eddy de
la Duke University, es que los parámetros se desarrollan por
consenso de equipos de especialistas, basados en las opiniones
de estos expertos, sin seguir ninguna metodología estructurada
sobre metaanálisis ni modelos estadísticos. Eddy, una persona
influyente en la toma de decisiones del Clinical Efficacy Assesment
Project, cree firmemente que los costes deberían tratarse mien-
tras se desarrolle una política práctica.
El National Academy of Science’s Institute of Medicine enu-
mera algunas condiciones que deberían caracterizar una
posible línea de acción: validez basada en la fuerza de las
pruebas y de los resultados estimados, fiabilidad y reprodu-
cibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad y claridad. Tras
implantar esa línea de acción se necesita usar los criterios de
revisión para la evaluación. El Institute of Medicine también
define los atributos para estos criterios: sensibilidad, especi-
ficidad, respuesta del paciente, legibilidad, mínima intromi-
sión, viabilidad y compatibilidad informática.
Además de las dificultades a la hora de desarrollar directri-
ces adecuadas y útiles, otro dilema con el que se enfrentan los
investigadores de resultados es cómo diseminar y facilitar la
implementación de los parámetros por parte de los médicos.
Algunos expertos, como Wennberg, creen que los médicos
pueden cambiar los patrones de la práctica si son conscientes de
los datos comparativos de rendimiento. Otros piensan que son
necesarias mayores presiones de otros médicos y de las institu-
ciones, ayudadas por las organizaciones médicas y entidades de
revisión externas, incluido el gobierno, para conducir a los pro-
fesionales a adoptar las directrices y mejorar el rendimiento.
Para complicar aún más estos asuntos, en la pasada década
varios estados, encabezados por Nueva York, empezaron a dar
a conocer al gran público datos de cirujanos individuales y hos-
pitales sobre volúmenes quirúrgicos y resultados.
Como resultado, el Leapfrog Group, un consorcio de
empresas dedicadas a la adquisición y oferta de servicios
de salud con 33 millones de clientes, está enviando a sus clien-
tes a hospitales y otras instituciones que cumplen los criterios
de volumen del grupo para varios procedimientos quirúrgicos.
El asunto más polémico en el actual debate sobre la calidad de
la cirugía es si un mayor volumen significa necesariamente
unos mejores resultados. Aunque ningún estudio ha confirma-
do una relación absoluta entre calidad de la asistencia y número
de casos tratados, parece existir cierto consenso en el sentido de
que la cantidad tiene un impacto significativo sobre los resulta-
dos de numerosos procedimientos quirúrgicos, especialmente
cuando se evalúan las tasas de complicaciones y la duración de
la estancia hospitalaria, comparándolas con los datos de morta-
lidad. Uno de los mejores ejemplos de un proyecto de mejora en
el rendimiento es el Veteran Affairs Administration´s National
Surgical Quality Improvement Program, que ha llevado a un des-
censo del 27% en la mortalidad y a un 45% en la reducción de
la morbilidad perioperatoria desde 1991. Este fue el primer pro-
grama nacional desarrollado en los EE. UU. que fue validado,
basado en resultados, ajustado para riesgos y controlado por
pares para medir y mejorar la asistencia quirúrgica.
Estructura, proceso y resultado
Los años ochenta contaron con las contribuciones del Dr. Avedis
Donabedian, profesor emérito de salud pública de la Michigan
University. En numerosas publicaciones el doctor definió la
calidad y sugirió enfoques y métodos para su valoración; tam-
bién estableció criterios y patrones de calidad.5 La tríada clásica
para la evaluación de la calidad de la asistencia se basa en la
estructura, el proceso y el resultado. En cirugía bariátrica, los
datos de estructura pueden incluir, entre otros muchos elemen-
tos, la experiencia del cirujano, la técnica quirúrgica, las insta-
laciones de la consulta y del hospital, el equipo, el personal y
otros. Por ejemplo, los cirujanos pueden mejorar los resultados
 Capítulo 40 • Seguimiento a largo plazo y valoración de resultados en cirugía bariátrica
mejorando su formación, adquiriendo más experiencia, modi-
ficando su técnica o cambiando a otro tipo de operación. Los
hospitales pueden hacer lo mismo actualizando su equipo o for-
mando al personal.6 Los hechos que tienen lugar antes, duran-
te y después del encuentro entre el profesional sanitario y el
paciente constituyen parte de la información del proceso. El
diagnóstico, la valoración y el enfoque de las patologías comór-
bidas de la obesidad; las pruebas preoperatorias; el tratamiento
de las complicaciones quirúrgicas, y el desarrollo de secuencias
clínicas son algunos de los datos que tienen que ser estudiados.
El análisis de resultados se refiere al estado de salud del paciente
tras la intervención médica.
Según Brook, los datos de proceso son generalmente
más sensibles que los datos de información, ya que un resul-
tado inadecuado no se registra cada vez que hay un error en
la provisión de la asistencia.7 En el tratamiento quirúrgico
de la obesidad, este asunto se complica más, en virtud del
largo tiempo que transcurre entre el proceso clave (la ciru-
gía) y los resultados dignos de ser tenidos en cuenta, como la
reducción en la mortalidad o el aumento en la expectativa de
vida. Brook define cinco métodos para valorar la calidad.
Tres de ellos son implícitos, lo que significa que un profesio-
nal que revisa las fuentes de datos no sigue estándares pre-
vios para dar una opinión sobre la calidad de la asistencia. El
cuarto método valora la provisión de la asistencia usando
criterios de proceso explícitos; el quinto analiza los resultados
de la asistencia, usando criterios a priori explícitos y compa-
rando los datos con el resultado pronosticado por un mode-
lo validado. Los dos últimos métodos son más rigurosos.
Tipos de medidas de resultados
Los cirujanos bariátricos están familiarizados con los datos
de resultados clínicos, como las complicaciones tempranas y
tardías, la mortalidad, las tasas de reintervención y la pérdida
de peso. A finales de los años ochenta, Brolin y cols. introdu-
jeron otro importante parámetro, la resolución o mejora de
las patologías comórbidas de la obesidad.8 Estos autores con-
sideraron «resueltos» los trastornos médicos cuando se con-
trolaban sin medicación, y los calificaron de «mejorados»
cuando se requerían pocos medicamentos tras la cirugía.
Los resultados funcionales evalúan el efecto del tratamiento
sobre la capacidad del paciente para realizar cualquier tipo de
acción o actividad. Esto es importante, por ejemplo, en la ciru-
gía ortopédica, en la rehabilitación y en ciertos tipos de cáncer,
pero también se puede aplicar a los procedimientos de cirugía
general, incluida la bariátrica. El análisis de los resultados eco-
nómicos tiene una importancia significativa, no sólo para el indi-
viduo (paciente), la institución (hospital) y el responsable de la
financiación (compañías de seguros, estado), sino también
como una responsabilidad social global. El concepto de valor es
definido como la proporción de la calidad de la asistencia médi-
ca dividido por el coste de dicha asistencia. Como se ha comen-
tado con anterioridad, este es un asunto polémico pero que los
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
médicos necesitan reconocer, aceptar e incluir en la evaluación
de la asistencia médica. En estos tiempos en los que los cos-
tes de la asistencia sanitaria no dejan de aumentar, los recursos
son cada vez más limitados, y existe una cifra cada vez mayor de
personas sin cobertura de seguro sanitario y mayores deman-
das por parte de los ancianos, la valoración de la rentabilidad de
los tratamientos, especialmente de la cirugía, debe ser una prio-
ridad. En otras palabras, cualquier intervención médica debería
tener como objetivo ser eficaz (generadora del efecto deseado),
pero también eficiente, es decir, productora de los efectos
deseados sin que se produzcan derroches económicos.
347
Otro tipo de medida de resultados es la percepción y la
satisfacción del paciente con la intervención médica. Es el
resultado más difícil de analizar por estándares científicos
rigurosos, pero su importancia en la evaluación de la calidad
de la asistencia continúa creciendo.9 Estrechamente relacio-
nado con este tema está el análisis de la calidad de vida (CV),
el valor subjetivo que un individuo reconoce sobre la satisfac-
ción con su vida. Más específicamente, el término calidad Vida
relacionada con la salud (CVRS) se refiere a los ámbitos físico,
psicológico y social de la salud, vistos como áreas distintas
influidas por la experiencia, las creencias, las expectativas y las
percepciones de la persona.10 Esta medida, que para algunos
investigadores es el resultado de salud final, se centra en la
persona y no en la enfermedad. Sin embargo, el concepto es
intrínsecamente subjetivo y difícil de cuantificar. Los elemen-
tos esenciales de un instrumento de medición de la calidad de
vida son la validez, la fiabilidad, la receptividad (sensibilidad
al cambio), la idoneidad y el sentido práctico.11 Los campos
típicos incluidos en una valoración de calidad de vida relacio-
nada con la salud son la función física, el estado mental o psi-
cológico, la función social y de desempeño de un papel, la
percepción de salud general y la percepción de los síntomas.
Los instrumentos para medir la calidad de vida pueden ser
genéricos o específicos de las distintas enfermedades. Ejemplos
de cuestionarios genéricos sofisticados y validados son el per-
fil de impacto de la enfermedad, la escala de calidad de bienes-
tar, el perfil de salud de Nottingham y la escala de calidad de
vida de Gotenburgo.12 Sin embargo, estas encuestas son largas
y exhaustivas y algunas requieren un entrevistador, lo que las
hace menos prácticas. Probablemente el instrumento genérico
de calidad de vida más ampliamente usado es el SF-36.3 Este
cuestionario contiene 36 preguntas que evalúan ocho ámbitos
diferentes. Es cumplimentado por el paciente directamente y se
puede completar en menos de 10 minutos. El SF-36 se ha usado
en numerosos estudios de pacientes obesos.13.14 Otros cuestio-
narios genéricos desarrollados para poblaciones especiales,
como la pediátrica, fueron aplicados para estudiar la calidad de
vida en la obesidad.15 Algunos cirujanos usan instrumentos
específicos de determinadas enfermedades que fueron creados
para analizar la calidad de vida en múltiples trastornos, como
las enfermedades gastrointestinales (índice de calidad de vida
gastrointestinal) o el reflujo (calidad de vida relacionada con la
salud de la enfermedad por reflujo gastroesofágico).16,17
En la pasada década se desarrollaron dos cuestionarios
específicos de enfermedad para evaluar la calidad de vida en la
población de obesos. Kolotkin y cols. incluyeron originalmente
74 conceptos en su encuesta de Impacto del Peso sobre la Calidad
de Vida (IWQOL), que posteriormente fue acortada a un ins-
trumento auto-informado de 31 conceptos (IWQOL-Lite),
siguiendo un formato y unos campos similares a los del SF-36.18
Esta escala se ha usado con los pacientes quirúrgicos bariátricos
junto con el SF-36 y también se ha aplicado para comparar posi-
bles pacientes quirúrgicos con controles obesos 19. Otro instru-
mento específico de obesidad es el Cuestionario de Calidad de
Vida Moorehead-Ardelt (M-A QOLQ), creado en respuesta a mi
petición de una encuesta sencilla, de una página que pudiera ser
incluida en el Sistema de Análisis e Informes de Resultados
Bariátricos (BAROS) que yo estaba desarrollando en los años
noventa.20 Este sistema de evaluación de resultados se discute
ampliamente en una sección posterior del capítulo.
Fuentes de datos para la evaluación de resultados
La fuente adecuada de información para la evaluación de la cali-
dad depende del objetivo del estudio. La selección de las fuentes
348 Sección VIII • RESULTADOS
de datos es el paso siguiente tras decidir qué método de valora-
ción de calidad (implícito o explícito) se usará. La información
puede recogerse antes y después del tratamiento. El registro
médico es la fuente de datos más común para los resultados clí-
nicos, mientras que los cuestionarios de pacientes y otros instru-
mentos validados pueden usarse para analizar el estado de salud,
los resultados funcionales y la calidad de vida. La autovaloración
del paciente podría aplicarse antes y después del tratamiento y a
intervalos periódicos a partir de entonces debido a los continuos
cambios esperados en las percepciones de los pacientes a medida
que pasa el tiempo, particularmente en vista de la nueva ganan-
cia de peso observada con frecuencia años después de la cirugía
de la obesidad y la posibilidad de que pacientes ancianos desa-
rrollen otras enfermedades o que reaparezcan aquellas que
habían sido tratadas con éxito previamente.
Por otra parte, para estudiar los resultados económicos
sería más adecuado usar los registros económicos hospitalarios,
que deben incluir los costes hospitalarios reales y los cargos
presentados al responsable de la financiación de la asistencia
sanitaria. Los registros de facturación estatal y nacional, de
entidades tanto privadas como gubernamentales, pueden utili-
zarse para comparar la rentabilidad de médicos individuales y
hospitales y la idoneidad de las pruebas, tratamientos y otras
intervenciones, especialmente aquellas que requieren alta tec-
nología y pruebas invasivas. Ejemplos que se aplican a la cirugía
bariátrica son los costes de las pruebas preoperatorias, los medi-
camentos y los suministros; los instrumentos laparoscópicos; la
anestesia; los tiempos de quirófano y sala de reanimación; y
la duración de la estancia hospitalaria así como los costes de
readmisiones, complicaciones y otras intervenciones necesa-
rias, como los cambios de la banda ajustable. Más difíciles de
cuantificar son otras medidas económicas, como los salarios
perdidos o la renta derivada del trabajo sufridos por los pacien-
tes durante el período de recuperación y los costes de los medi-
camentos, vitaminas, suplementos y asistencia médica requeri-
dos tras la operación, especialmente si el procedimiento
bariátrico fue una operación por malabsorción. Este tipo de
información es muy importante para comparar los resultados a
largo plazo de varias técnicas y para valorar los resultados de
pacientes que fueron sometidos a cirugía con los controles.
Z SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
QUIRÚRGICOS BARIÁTRICOS
Duración y tipo de seguimiento
La conferencia de desarrollo de consenso de los National
Institutes of Health (NIH) sobre cirugía gastrointestinal de la
obesidad grave de 1991 indicó que «la asistencia postopera-
toria, el apoyo psicológico nutricional y la vigilancia han de
mantenerse por tiempo indefinido. La vigilancia debe incluir
la monitorización de los índices de nutrición inadecuada y
de la mejora de cualquier trastorno preoperatorio como la
diabetes, la hipertensión y la dislipidemia. Por otra parte,
la monitorización ha de incluir, no sólo los índices de macro-
nutrientes, sino también los de minerales y vitaminas».21 La
declaración del NIH, justificadamente, no aconsejaba inter-
valos específicos para las visitas postoperatorias ni las prue-
bas requeridas para valorar los cambios clínicos.
En un intento por aclarar estos temas, el comité de
estándares de la American Society for Bariatric Surgery (ASBS)
desarrolló dos grupos de directrices que fueron aprobados
por los miembros en sesiones plenarias en las reuniones
anuales. El primero incluía directrices para la asistencia de
seguimiento postoperatorio.22 Recomendaba visitas durante
el período postoperatorio inmediato, a los 3 meses de la
intervención, a los 6 meses, anualmente durante 3 años, a los
5 años y a intervalos de 5 años durante toda la vida, con
visitas adicionales dependiendo de la enfermedad del pacien-
te. Las visitas tenían que incluir historia clínica y examen
físico, seguidos de pruebas de laboratorio; estudios radiográ-
ficos, endoscópicos u otros y consultas según se indicara. La
segunda declaración de la ASBS hace referencia a la dura-
ción del seguimiento necesario para una clasificación de los
resultados.23 La institución definió los resultados como pre-
liminares (menos de 2 años de seguimiento); intermediarios
(de 2 a 5 años); a largo plazo (de 5 a 10 años), y a muy largo
plazo (más de 10 años). Esta declaración también puso freno
a la presentación de resultados preliminares. Los datos esta-
dísticos deben incluir las duraciones medias y medianas del
seguimiento, en meses. Desgraciadamente, la bibliografía
sobre cirugía bariátrica está plagada de series de casos que
presentan duraciones de la vigilancia inadecuadas.
La importancia del seguimiento a largo plazo en la cirugía
de la obesidad mórbida no puede ser sobredimensionada. La
historia de este particular campo está llena de técnicas que
resultaban prometedoras a corto plazo, pero que eran abando-
nadas años después debido a sus pobres resultados o a sus efec-
tos adversos o complicaciones graves. Ejemplos típicos son la
derivación yeyunoileal, las gastroplastias horizontales, la par-
tición gástrica y la envoltura. En EE. UU., en los años ochen-
ta hubo un importante dominio de las gastroplastias verticales,
que fueron posteriormente reemplazadas por la derivación
gástrica en Y de Roux. Sin embargo, en muchos otros países,
la banda laparoscópica ajustable es actualmente la técnica más
usada debido a su bajo nivel de invasividad, morbilidad y mor-
talidad, a pesar de que da lugar a una menor pérdida de peso.
En la otra parte del espectro quirúrgico, la derivación bilio-
pancreática y sus variantes son preferidas por un porcentaje
relativamente considerable de cirujanos, debido a la excelente
pérdida de peso que ocasiona a lo largo del tiempo, aunque los
retos técnicos, las complicaciones y las secuelas a largo plazo
son mucho mayores que en otros procedimientos.
Estas consideraciones, analizadas más en profundidad en
otras partes de este libro, traen a colación otro tema relacio-
nado con nuestra materia: la intensidad del seguimiento. De
forma clara, la necesaria frecuencia y rigurosidad de la vigi-
lancia de un paciente tras una operación restrictiva gástrica
pura son diferentes de las realizadas en otro paciente que ha
sido sometido a una operación en su mayor parte de malab-
sorción. Por esta razón, el Comité de estándares de la ASBS
se manifestó en contra de establecer directrices específicas,
no sólo para la valoración preoperatoria requerida, sino tam-
bién para las pruebas postoperatorias durante el seguimiento,
optando por dejarlas a discreción del cirujano, según las
necesidades individuales del paciente. Sin embargo, el comité
aconsejó, si estaba indicado, obtener un hemograma comple-
to y los niveles de albúmina y electrólitos cuando el paciente
vomita o come inadecuadamente; así como obtener niveles de
vitamina B12, de hierro, de capacidad de fijación del hierro,
de calcio y de fosfatasa alcalina, en los casos en los que se
deriva el duodeno.
Cálculos del peso y seguimiento
El ASBS publicó en 1994 una revisión de los factores a conside-
rar cuando se evalúe e informe de los resultados de un trata-
miento quirúrgico de la obesidad mórbida.24 Estas recomenda-
ciones fueron seguidas en 1997 de otra declaración del Comité
 Capítulo 40 • Seguimiento a largo plazo y valoración de resultados en cirugía bariátrica
de estándares.25 Dicha declaración incluía más directrices para
informar de resultados y una clasificación de la obesidad basada
en el índice de masa corporal (IMC). La ASBS recomendó,
entre otras cosas, el uso del sistema métrico, el IMC, medidas
de distribución de la grasa y el análisis de subgrupos de pacien-
tes. También limitó el número de presentaciones de las pérdi-
das de peso en series con menos de 2 años de seguimiento.
Para informar de los resultados son necesarias varias medi-
ciones y cálculos del peso. Estos pueden ser absolutos, como el
peso del paciente en kilogramos y el exceso de peso del pacien-
te, es decir, la diferencia entre el peso del paciente y el «peso
ideal», generalmente tomado de las tablas de la Compañía de
Seguros de Vida Metropolitan de 1983. Otro parámetro abso-
luto es la pérdida de peso, expresada en unidades, comparando
los pesos pre- y postoperatorios. Esta variable no es aconsejable
como medida de presentación de resultados. Los cálculos de
peso relativo usados con frecuencia, mostrados en la tabla 40-1,
incluyen el porcentaje de peso ideal, el porcentaje de exceso de
peso, el porcentaje de pérdida de peso y el porcentaje de pérdi-
da de exceso de peso (PEP%). Más recientemente, también se
están utilizando los cambios postoperatorios en el IMC. Se
reconoce un IMC de 25 como el límite más bajo de sobrepeso.
Este planteamiento permite el cálculo del porcentaje de pérdida
de IMC y el porcentaje de pérdida del exceso de IMC. El ASBS
recomienda el uso de la PEP% y la reducción del IMC como
medidas de pérdida de peso tras la cirugía bariátrica.25
Cálculos estandarizados de seguimiento
Las directrices de la ASBS de 1994 estipulaban que deberían
proporcionarse los datos de seguimiento para cada análisis pre-
sentado: «El numerador debería indicar el número de pacientes
cuyos datos están incluidos en el grupo analizado y se reco-
mienda que el denominador sea el número de pacientes que
cumple los requisitos de seguimiento».24 La vigilancia postope-
ratoria adecuada sigue siendo el medio más importante para
identificar que los datos presentados están completos. Se acep-
ta por parte de los estadísticos que un seguimiento superior al
60% es satisfactorio para el nivel de significación.26 El porcen-
taje de pacientes seguidos tiene que ser determinado a interva-
los periódicos durante los primeros 6 meses de postoperatorio
y a intervalos de 12 meses a partir de entonces. Según el
Tabla 40-1 FÓRMULAS PARA CALCULAR LOS PARÁMETROS RELATIVOS DE PESO
Porcentaje de peso ideal (PI%)
Porcentaje de exceso de peso (EP%)
Porcentaje de pérdida de peso (PP%)
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Porcentaje de pérdida de exceso de peso (PEP%)
Porcentaje de pérdida de IMC (PIMC%)
Porcentaje de pérdida de exceso de IMC
(PEIMC%)
EP%, porcentaje de exceso de peso; PEIMC%, porcentaje de pérdida de exceso de índice de masa corporal;
PEP%, porcentaje de pérdida de exceso de peso; PI% porcentaje de peso ideal; PIMC%, porcentaje de pérdida de
índice de masa corporal; PP%, porcentaje de pérdida de peso.
349
International Bariatric Surgery Registry (Registro Internacional
de Cirugía Bariátrica, IBSR), estos intervalos de tiempo se usan
también para presentar la pérdida de peso; en cambio, todos los
restantes datos recogidos tras la primera operación se conside-
ran incluidos en el seguimiento, con el siguiente orden de
importancia: mortalidad, reoperación, rehospitalización, pro-
cedimiento subsiguiente y visitas a la consulta o respuestas a los
cuestionarios. Si se han registrado varias visitas, se selecciona
sólo una por paciente dentro de cada intervalo de tiempo, eli-
giendo la más conservadora y cercana al punto medio del inter-
valo. Los parámetros de pérdida de peso deben reflejar el valor
del punto medio para el intervalo examinado.
Dificultades para conseguir un seguimiento adecuado
La obesidad grave es una enfermedad compleja, que se pro-
longa durante toda la vida, crónica, epidémica y, actualmen-
te, incurable. Por tanto, reunir datos a largo plazo de los
pacientes, tratados o no, es de gran importancia para el estu-
dio de este trastorno metabólico. Desgraciadamente, se ha
demostrado que es muy difícil obtener información adecuada
sobre la población obesa mórbida tras la cirugía. Muy pocos
centros disponen de los recursos para obtener datos adecua-
dos de seguimiento de un número importante de pacientes
varios años después de la operación. El IBSR, por ejemplo,
registra un escaso 10,9% de seguimiento entre 1781 pacien-
tes que reúnen los requisitos, 8 años después de la cirugía.
Sin embargo, algunas presentaciones ocasionales han
señalado que los pacientes perdidos en el seguimiento no
necesariamente constituyen un fracaso del tratamiento. Esta
impresión fue confirmada por la mayoría de las personas que
respondieron a una encuesta que yo dirigí en 1996 entre
cirujanos bariátricos experimentados.27 Parece que aproxi-
madamente un número igual de pacientes no responde a las
preguntas de vigilancia, bien porque no han perdido sufi-
ciente peso y se consideran a sí mismos como fracaso, bien
porque han evolucionado tan bien tras la operación que
piensan que es innecesario informar a la consulta del ciruja-
no. En cualquier caso, es importante informar del número y
porcentaje de pacientes perdidos en el seguimiento, para
cada período de tiempo, y especificar cómo esos pacientes
son contabilizados en el análisis de resultados.25
peso
⫽ ⫻ 100
peso ideal
peso ⫺ peso ideal
⫽ ⫻ 100
peso ideal
peso operatorio ⫺ peso de seguimiento
⫽ ⫻ 100
peso operatorio
peso operatorio ⫺ peso de seguimiento
⫽ ⫻ 100
peso ideal
IMC operatorio ⫺ IMC de seguimiento
⫽ ⫻ 100
IMC operatorio
IMC operatorio ⫺ IMC de seguimiento
⫽ ⫻ 100
IMC operatorio ⫺ 25
350 Sección VIII • RESULTADOS
Z EVALUACIÓN DE RESULTADOS EN CIRUGÍA
BARIÁTRICA
Parámetros para presentar la pérdida de peso
La pérdida de peso se ha usado erróneamente durante décadas
como parámetro de resultados más importante de la cirugía de
la obesidad mórbida. En los años sesenta y setenta los resulta-
dos se presentaban, a lo largo del tiempo, como la pérdida de
peso media, sin criterios rigurosos para definir el éxito o el
fracaso. Muchos cirujanos desarrollaron sus propios criterios
a la hora de considerar exitosa una operación durante las
siguientes décadas, creando numerosas definiciones que, a
menudo, diferían de forma importante. Pories y cols. definie-
ron el éxito como una pérdida del 25% o más del peso opera-
torio,28 según un criterio similar al usado por MacLean y cols.
en 1981,29 pero más riguroso que la pérdida de más del 15% del
peso inicial referida por Freeman.30 Otros investigadores usa-
ron el PEP% como la principal medida de resultado. Mason
definió el éxito como más del 25% de PEP31 mientras que
Halverson optó por un umbral del 50% de PEP, el 100%
mayor que el anterior.32 Muchos cirujanos bariátricos usan
actualmente la definición de Halverson, pero nadie en la ASBS
ni en la International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO)
ha adoptado estándares para definir el éxito o el fracaso.
En 1982 Reinhold propuso una clasificación de la pérdida
de peso basada en otro parámetro: el peso postoperatorio como
porcentaje dentro del peso ideal. Usó los cuartiles del porcenta-
je dentro del peso ideal para clasificar sus resultados como exce-
lentes, buenos, aceptables o malos. Un peso final mayor del
100% del ideal se consideraba un fracaso, ciertamente un umbral
muy bajo para definir una operación sin éxito.33 Un año después,
Lechner y Elliott publicaron criterios diferentes, considerando
un resultado excelente más del 80% de PEP; uno bueno el por-
centaje comprendido entre el 50% y el 80% de PEP, y uno malo
el que correspondía a un porcentaje inferior al 50%.34 Las per-
sonas que contestaron la encuesta no seleccionaron ninguna de
estas definiciones como un posible estándar.27
Análisis de las mejoras en las patologías comórbidas
La pérdida de peso es claramente insuficiente como criterio de
resultado único en los tratamientos bariátricos. El objetivo
último de reducción del peso es mejorar la salud del paciente,
reducir la mortalidad y aumentar su bienestar psicológico y
socioeconómico. Como se indicó anteriormente, Brolin y cols.
introdujeron en la evaluación de los resultados la valoración de
la mejoría en las enfermedades relacionadas con la obesidad.7
Establecieron tres grupos de resultados, según la pérdida de
peso comparada con el peso ideal y los cambios en las patologías
comórbidas. Brolin y su equipo, sin embargo, no consiguieron
definir qué enfermedades deberían ser analizadas, su grado de
gravedad ni los criterios necesarios para el diagnóstico; razo-
nes, entre otras, por las que su método no fue aceptado.
En el análisis de este asunto se abordan varios problemas.
En primer lugar, la obesidad mórbida puede afectar casi cual-
quier sistema orgánico en varios grados de gravedad. Ni siquie-
ra una lista exhaustiva de patologías comórbidas podría cubrir
todas las posibilidades. Por tanto, es necesario desarrollar una
lista concisa de las enfermedades relacionadas con la obesidad
más comunes y graves. En segundo lugar, necesitamos definir
criterios diagnósticos rigurosos, para evitar el sesgo del obser-
vador en la valoración preoperatoria y en la evaluación tras la
cirugía. En tercer lugar, deberíamos establecer una clasificación
de la gravedad según los riesgos para la salud (una estratifica-
ción de la gravedad). Finalmente, necesitamos clarificar los
términos resolución y mejoría sobre la base de parámetros
concretos.
Algunas respuestas a estos dilemas fueron proporcionadas
por los miembros del comité de desarrollo reunidos en 1996 a
petición de la Fundación Shape Up America! y la American
Obesity Associaton.35 Dichos miembros definieron una patología
comórbida como «cualquier alteración asociada con obesidad
que: 1) generalmente empeora a medida que el grado de obe-
sidad aumenta y 2) a menudo mejora a medida que la obesidad
es tratada con éxito». A partir de este planteamiento se elabo-
ró una lista con las siete patologías comórbidas más importan-
tes: hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, dislipi-
demia, diabetes tipo 2, síndrome de hipoventilación de la
obesidad/apnea del sueño, artrosis e infertilidad. Los panelis-
tas también fijaron los criterios diagnósticos para estas patolo-
gías comórbidas. También establecieron una lista con cuatro
problemas médicos distintos que «se convierten en patologías
comórbidas cuando afectan o disminuyen la CV o requieren
tratamiento crónico». Estas enfermedades son la hipertensión
intracraneal idiopática, la enfermedad por estasis venosa de las
extremidades inferiores, el reflujo gastroesofágico y la incon-
tinencia urinaria de estrés. La declaración recomendaba iden-
tificar otros factores de riesgo, especialmente la distribución
grasa, usando medidas antropométricas como la proporción
cintura-cadera y la circunferencia de la cintura.
Valoración de la calidad de vida tras la cirugía
La declaración de los NIH de 1991 también indicaba que
«las consideraciones sobre la calidad de vida en pacientes
que han sido sometidos a tratamiento quirúrgico de la obe-
sidad deben ser tenidas en cuenta...».21 Además, los expertos
abogaban por «el desarrollo de cuestionarios estandariza-
dos, fiables y válidos con los que evaluar las expectativas de
los pacientes acerca de los cambios, y las modificaciones psi-
cológicas realmente experimentadas durante la pérdida y el
mantenimiento del peso». Estos instrumentos deben ser
validados por técnicas psicométricas adecuadas, con niveles
adecuados de fiabilidad, coherencia, robustez y reproducibi-
lidad. Deben, pues, ser fiables (que produzcan un valor con-
sistente), válidos (que vayan dirigidos a lo que afirman
medir); receptivos (que detecten cambios a lo largo del tiem-
po), y sensibles (que reflejen verdaderos cambios en pacien-
tes individuales). Como se ha comentado anteriormente, se
dispone de numerosos cuestionarios genéricos extensos y
exhaustivos. Es difícil, no obstante, obtener un equilibrio
entre la viabilidad y la minuciosidad de la evaluación cuando
se selecciona una encuesta para valorar el vago concepto de
calidad de vida. Un dilema a la hora de evaluar la calidad
de vida tras la cirugía de la obesidad es la elección del instru-
mento apropiado. ¿Seleccionamos una encuesta elaborada y
larga, arriesgándonos a obtener una tasa insuficiente de res-
puestas, o elegimos más bien un cuestionario corto y senci-
llo, que es más probable que sea completado y devuelto? Los
investigadores de la gestión de resultados aconsejan el uso de
un instrumento genérico bien validado, como el SF-36, com-
plementado por un cuestionario específico adicional que se
centre en la condición que se está examinando.
Cómo evaluar las reoperaciones y las complicaciones
en la evaluación de resultados
Complicando aún más los temas presentados anteriormente,
no está claro cómo deben valorarse las reoperaciones causadas
 Capítulo 40 • Seguimiento a largo plazo y valoración de resultados en cirugía bariátrica
por las complicaciones, por los efectos secundarios de la ciru-
gía o por el fracaso en la pérdida suficiente de peso. La mitad
de los que respondieron a mi cuestionario consideraron que
una reoperación era un fracaso, mientras que la otra mitad no
lo creyeron así.27 Estos cirujanos experimentados estaban de
acuerdo en que el número y el porcentaje de reoperaciones
deberían ser incluidos en el análisis, pero pocos apoyaron el
uso de la tasa de reoperaciones por año, como propuso
Mason.36 Sin embargo, considerando que la obesidad mórbida
es una enfermedad crónica, compleja y, actualmente, incura-
ble, incluso tras la cirugía, estoy de acuerdo con el Dr. Mason.
Durante cierto tiempo se pensó que muchas técnicas quirúr-
gicas habían tenido éxito, siendo abandonadas más tarde debi-
do a sus pobres resultados o complicaciones a largo plazo.
De forma similar, la valoración de las complicaciones qui-
rúrgicas presenta otro problema. Los episodios postoperatorios
tempranos están generalmente bien documentados en la biblio-
grafía, pero las complicaciones y los efectos secundarios tardíos
son más difíciles de evaluar, principalmente debido a su escaso
control a largo plazo, característico de la cirugía bariátrica. Una
vez más, carecemos de definiciones claras de lo que constituye
una morbilidad importante o de escasa entidad, así como de una
lista de complicaciones, que incluya varios grados de gravedad,
que puedan ser tenidas en cuenta en el análisis de resultados. El
IBSR define una complicación importante como la que da lugar
a una hospitalización de 7 días o más, y una complicación de
poca importancia aquella que no determina tal consecuencia.36
Ha de tenerse en cuenta, no obstante, que en muchos países
distintos de los EE. UU., la estancia hospitalaria es algunas
veces superior a 7 días, debido a factores socioeconómicos, y no
a complicaciones. El apéndice 1 en la publicación de BAROS de
1998 muestra una lista con las complicaciones quirúrgicas y
médicas, en la que aparecen diferenciadas en importantes y de
escasa entidad, así como en tempranas y tardías.20 Esta lista se
usó para desarrollar la lista incluida en el folleto de la ASBS de
información para los pacientes.37
Tabla 40-2 MEDIDAS DE RESULTADOS Y FUENTES DE DATOS
PARÁMETROS
Preoperatorios
Demográficos: edad, sexo, altura, peso
Peso ideal y en exceso, EP%, IMC
Historia, factores clínicos, patologías comórbidas, medicamentos, examen
físico, medidas de la distribución de la grasa, pruebas prequirúrgicas,
consultas, diagnósticos finales
Estado de salud, instrumento genérico de evaluación de la calidad de vida
Cuestionario específico de enfermedad
Perioperatorios
Técnica quirúrgica, episodios intraoperatorios, anestesia
Tiempos de anestesia, de quirófano y de sala de reanimación, UCI, TH
Morbilidad/mortalidad temprana (⬍30 días), reoperaciones
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Datos finales: costes, cargos al responsable de la financiación
Tiempo de recuperación/regreso al trabajo, pérdida de ingresos
Postoperatorios
Complicaciones tardías, readmisiones, reoperaciones
Pérdida de peso, mejora en las patologías comórbidas,
% pacientes seguidos/perdidos, tiempo medio de seguimiento
Cambios en la calidad de vida/estado de salud,
% éxitos, fracasos, grupos de resultados
Satisfacción del paciente
BAROS, sistema de análisis e informe de resultados bariátricos; CV, calidad de vida; EP%: porcentaje de exceso de peso; IMC, índice de masa corporal; SF-36,:
impreso corto 36; TH, tiempo de hospitalización; UCI, unidad de cuidados intensivos. (Modificado de Recommended American College of Surgeons Core Data
Collection Set, desarrollado por el American College of Surgeons Advisory Council Task Force on Outcomes, 1997.)
351
Z COMPARACIÓN Y PRESENTACIÓN
DE RESULTADOS
Una importante dificultad encontrada por los expertos de los
NIH en 1991 quedó resumida en una sencilla deducción: «uno
de los problemas clave a la hora de evaluar los actuales infor-
mes de series de casos en tratamiento quirúrgico es la falta de
estándares para establecer comparación».21 Estos especialistas
recomendaron que fueran comparados varios procedimientos
quirúrgicos en relación con las tasas de complicaciones, pérdi-
da de peso, mantenimiento a largo plazo y mejoría en las com-
plicaciones secundarias de la obesidad. Además, el panel de
consenso apreció que era esencial disponer de definiciones cla-
ras de los términos relacionados con la obesidad, especialmen-
te de los términos que definen los resultados, e informar mejor
de la estadística de esos resultados quirúrgicos.
La declaración de los NIH también aconsejó que los
efectos del tratamiento quirúrgico fueran definidos en varios
subgrupos estratificados por sexo, edad, raza, estado
socioeconómico, comorbilidad y distribución de la grasa.
Estas recomendaciones fueron incluidas en las directrices
del Comité de Estándares de la ASBS en 1997.25 Otras suge-
rencias enumeradas en estas directrices fueron las centradas
en analizar por separado a los pacientes que habían sido
sometidos previamente a cirugía de obesidad y a los que
requerían reoperaciones, y en establecer claramente el por-
centaje del total de la serie y las razones de la reintervención.
Deben incluirse los detalles de la técnica quirúrgica, así
como las modificaciones realizadas durante el curso del
estudio. También es útil valorar los resultados en pacientes
superobesos separados de los correspondientes a los pacien-
tes que presentan un IMC de entre 40 y 50 kg/m2, debido a
las importantes diferencias en las patologías comórbidas,
riesgo quirúrgico y pérdida de peso. Desgraciadamente,
muy pocas series de casos registradas en la bibliografía
publican sus resultados según estos subgrupos.
FUENTES DE DATOS
Impreso de información al paciente
Tablas, normogramas, fórmulas
Registro médico de consulta
SF-36
Encuesta de CV específica de la obesidad
Informe operatorio
Registros hospitalarios
Gráfico hospitalario
Registros de facturación
Registros de consulta y trabajo
Registros de consulta y hospitalarios
Registros de consulta, bases de datos
Cuestionarios de CV
Sistema de resultados (BAROS).
Encuestas a pacientes
352 Sección VIII • RESULTADOS

Otra consideración importante son las diferencias geo-
gráficas, sociales y económicas, por no mencionar las gené-
ticas, cuando se trata de comparar los resultados en varios
países. Esto resulta de capital importancia para la selección
de un instrumento de evaluación de la calidad de vida, que
ha de ser fácil de cumplimentar por parte del paciente, con
independencia de su nivel educativo o cultural. Además, un
cuestionario adecuado debe ser fácil de traducir a otros idio-
mas, de modo que se excluyan los factores transculturales y
lingüísticos que influyen en su fiabilidad.
En resumen, una adecuada presentación de los resulta-
dos del tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida debe
incluir resultados clínicos, de calidad de vida y económicos.
La tabla 40-2 resume las principales medidas y fuentes de
datos que pueden usarse para la valoración e información
de los resultados quirúrgicos.
Z SISTEMA DE ANÁLISIS E INFORME
DE RESULTADOS BARIÁTRICOS
El instrumento del BAROS permite el análisis, la evaluación
y la clasificación de los resultados de la cirugía bariátrica en
una página sencilla, un ejemplo de la cual se muestra en la

Sistema de análisis e informe de resultados bariátricos

(BAROS)

Pérdida Enfermedades
de peso (PUNTOS)

% exceso
de peso Moorehead - Ardelt
o CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA II
% exceso
de IMC
(PUNTOS)

CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA MOOREHEAD-ARDELT

Aumento Agravado NIVELES DE AUTOESTIMA Y ACTIVIDAD
de peso (–1) Por favor, marque la casilla para mostrar su respuesta.
(–1) 1. Generalmente me siento

0 –24 Sin cambios

(0) (0) Muy mal conmigo Muy bien conmigo
mismo mismo
2. Disfruto de las actividades físicas

25– 49 Mejora
(1) (1) Nada Mucho
Figura 40-1 Sistema de análi-
3. Tengo contactos sociales satisfactorios sis e informe de resultados
Una bariátricos (BAROS). IMC,
importante índice de masa corporal. (Copy-
resuelta right 2002, H.E. Orio, M.D y
Ninguno Muchísimos
50 –74 M.D. K. Moorehead, PhD.)
(2) 4. Soy capaz de trabajar
Otras
mejoradas
(2)
Nada Mucho
5. El placer que consigo con el sexo es

Todas las
importantes
Nulo Mucho
75–100 resueltas
(3) 6. ¿Qué relación guardo con la comida?
Otras
mejoradas
(3)
Vivo para comer Como para vivir

SUBTOTAL SUBTOTAL SUBTOTAL

COMPLICACIONES: CLAVE DE PUNTUACIÓN DE LOS GRUPOS DE RESULTADOS

Pequeñas: reste 0,2 puntos Fracaso ⱕ1
Importantes: reste 1 punto PUNTUACIÓN
TOTAL Aceptable ⬎1 a 3 puntos
REOPERACIÓN: Bueno ⬎3 a 5 puntos
Reste 1 punto Muy bueno ⬎5 a 7 puntos
Excelente ⬎7 a 9 puntos
 Capítulo 40 • Seguimiento a largo plazo y valoración de resultados en cirugía bariátrica 353

figura 40-1.20 El trabajo preliminar de este proyecto fue la
encuesta citada anteriormente. Además de la pérdida de
peso, la mayoría de los cirujanos se mostró de acuerdo con
el hecho de incluir los cambios en las enfermedades relacio-
nadas con la obesidad y la CV en la valoración de los resul-
tados; sin embargo, no hubo consenso en lo que respecta al
modo en el que se podría conseguir tal objetivo. Asimismo,
no se obtuvieron definiciones claras de éxito y fracaso.27
La idea de crear un sistema de puntuación para estandari-
zar la presentación de los resultados fue desarrollada más tarde
a partir de la selección de tres campos principales: pérdida de
peso, mejora en las patologías comórbidas y cambios en la cali-
dad de vida. Los puntos se añaden o descuentan según los resul-
tados postoperatorios. Se otorga un máximo de tres puntos por
campo. El PEP% se seleccionó originalmente porque es el
parámetro más ampliamente usado y es fácil de calcular y
representar en forma de gráfico. La división en cuartiles sigue
la clasificación propuesta por Reinhold.33 La valoración de las
enfermedades fue modificada de Brolin y cols.;8 la lista de pato-
logías comórbidas y los criterios diagnósticos se seleccionaron
en virtud de las recomendaciones de la American Obesity
Association y la Fundación Shape Up America!35 Se creó una lista
de posibles complicaciones tempranas y tardías, clasificadas
como importantes y poco importantes, según los protocolos
del IBSR. Los puntos se descuentan por las complicaciones y
reoperaciones, sin clasificarlas como fracasos.
Otra dificultad añadida fue encontrar un instrumento
de calidad de vida sencillo, breve y fiable, específicamente

CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA MOOREHEAD-ARDELT

NIVELES DE AUTOESTIMA Y ACTIVIDAD

Por favor, marque la casilla para mostrar su respuesta.

1. Generalmente me siento

Muy mal conmigo Muy bien conmigo

mismo mismo

2. Disfruto de las actividades físicas

Nada Mucho

3. Tengo contactos sociales satisfactorios

Figura 40-2 Cuestionario de

calidad de vida II de Moorehead- Ninguno Muchísimos
Ardelt. (Copyright 1997, M. K.
Moorehead, PhD.) 4. Soy capaz de trabajar

Nada Mucho
5. El placer que consigo con el sexo es

Nulo Mucho
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

6. ¿Qué relación guardo con la comida?

Vivo para comer Como para vivir

Melodie K. Moorehead, Ph. D., Bariatric Surgery Clinical Psychologist, 1201 E. Broward Blvd., Ft. Lauderdale, FL 33301.
Elizabeth Ardelt, Ph. D., Institute für Psychologic, Universität Salzburg.
MOOREHEAD - ARDELT QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE
SELF ESTEEM, AND ACTIVITY LEVELS
Copyright 1997 M.K. MOOREHEAD, Ph. D. (954) 524-5244
354 Sección VIII • RESULTADOS

referido a la obesidad, que provocó mi petición de que
contribuyeran a su elaboración varios psicólogos de la
ASBS. La autoestima y cuatro campos de actividades dia-
rias tuvieron que ser incluidos en el cuestionario, siguien-
do los trabajos de Wyss y cols.38 y Delin y cols.39 Se desa-
rrolló así el M-A QOLQ y se incorporó al BAROS. Este
instrumento está recopilado en una página de diseño sen-
cillo, que usa dibujos de colores como ayuda visual.
Originalmente las preguntas trataban cinco áreas princi-
pales: autoestima, actividad física, vida social, condiciones
laborales y actividad sexual. El vocabulario sencillo per-
mite una traducción fácil a otros idiomas, superando las
barreras culturales, de nivel educativo y lingüísticas. El
inventario no requiere un entrevistador y puede ser com-
pletado por el paciente en menos de un minuto, un hecho
ciertamente importante a la hora de reducir los costes y
aumentar la tasa de respuestas.
Mientras se desarrollaba el cuestionario, consideramos
que la autoestima de los pacientes era una prioridad en com-
paración con los otros cuatro conceptos. Sin embargo, tras
probar el instrumento en un entorno clínico, nos dimos
cuenta de que esta suposición era inexacta. También lo
encontramos apropiado para incluir una sexta pregunta refe-
rida a la actitud de los pacientes en relación con la comida.
Además, los dibujos fueron ligeramente modificados y se
adoptó una escala analógica visual de 10 puntos que requirió
cambios en la leyenda de puntuación. El nuevo M-A QOLQ II,
mostrado en la figura 40-2, ha sido recientemente validado
en ensayos clínicos en EE. UU. y Austria.40 La figura 40-3
representa la leyenda de puntuación del nuevo cuestionario.

CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA MOORHEAD-ARDELT

NIVELES DE AUTOESTIMA Y ACTIVIDAD
1. Generalmente me siento

–0,50 –0,40 –0,30 –0,20 –0,10 +0,10 +0,20 +0,30 +0,40 +0,50

2. Disfruto de las actividades físicas

–0,50 –0,40 –0,30 –0,20 –0,10 +0,10 +0,20 +0,30 +0,40 +0,50

3. Tengo contactos sociales satisfactorios

–0,50 –0,40 –0,30 –0,20 –0,10 +0,10 +0,20 +0,30 +0,40 +0,50 Figura 40-3 Clave de puntua-
ción del cuestionario de calidad
4. Soy capaz de trabajar de vida II de Moorehead-Ardelt.
(Copyright 1997, M. K. Moorehead,
PhD.)

–0,50 –0,40 –0,30 –0,20 –0,10 +0,10 +0,20 +0,30 +0,40 +0,50

5. El placer que consigo con el sexo es

–0,50 –0,40 –0,30 –0,20 –0,10 +0,10 +0,20 +0,30 +0,40 +0,50

6. ¿Qué relación guardo con la comida?

–0,50 –0,40 –0,30 –0,20 –0,10 +0,10 +0,20 +0,30 +0,40 +0,50

–3 a –2,1 –2 a –1,1 –1 0 1 1,1 a 2 2,1 a 3

Muy mala Mala Aceptable Buena Muy buena
Calidad de vida
 Capítulo 40 • Seguimiento a largo plazo y valoración de resultados en cirugía bariátrica
La puntuación final de BAROS se usa para clasificar los
resultados en cinco grupos, fracaso, aceptable, bueno, muy
bueno y excelente y, a partir de ellos, establecer una definición
clara de éxito y fracaso. Ello permite una valoración objetiva
de los resultados y facilita una comparación de resultados entre
varias técnicas quirúrgicas, subgrupos de pacientes y ciruja-
nos. La tabla 40-3 demuestra la utilidad del sistema para eva-
luar imparcialmente criterios distintos de la pérdida de peso.
Este hipotético varón superobeso pierde sólo el 45% de su
exceso de peso. Según algunas definiciones de éxito, este sería
un mal resultado, o incluso un fracaso. Sin embargo, el pacien-
te obtuvo una mejoría importante en las patologías comórbi-
das y en su calidad de vida. La puntuación final del BAROS de
cinco puntos considera que ha obtenido un «buen resultado»,
que, objetivamente, es un dato más real que el que lo califica
de «fracaso». Este innovador sistema de puntuación puede
aplicarse a pacientes sanos sin enfermedades relacionadas con
la obesidad y también puede usarse si la calidad de vida posto-
peratoria no se ha estudiado (tabla 40-4).
El BAROS ha sido extensamente utilizado a nivel inter-
nacional durante muchos años a la hora de presentar los
resultados de series individuales que estudiaban una o más
operaciones, y a la hora de comparar los resultados de varios
autores y países, incluso si se han realizado diferentes técni-
cas operatorias.41-47 Este método ha sido aceptado como el
estándar para presentar los resultados en Austria y en todos
los países de habla alemana, así como en Brasil y España.
Prestigiosos cirujanos han recomendado que el BAROS sea
adoptado como estándar por la ASBS y la IFSO.48-50
Z CONCLUSIONES
La evaluación de los resultados postoperatorios es un aspec-
to de gran relevancia para los investigadores quirúrgicos.
Tabla 40-3 APLICACIÓN DE LA PUNTUACIÓN BAROS
PREOPERATORIA POSTOPERATORIA
150% de exceso de peso Pérdida del 45%
Apnea de sueño/SHO Resuelta
Hipertensión Mejorada
Dislipidemia Mejorada
Autoestima Mejor
Actividades Mejoradas
Total
Puntuación de resultado de BAROS BUENA
Ejemplo de un paciente varón de 45 años, altura: 1,83 m; peso: 185 kg;
IMC: 55; peso ideal: 74 kg; exceso de peso: 111 kg; ninguna complicación
o reoperación.
BAROS, sistema de análisis e informe de resultados bariátricos;
SHO, síndrome de hipoventilación de la obesidad.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tabla 40-4 LEYENDA DE PUNTUACIÓN MODIFICADA
DE BAROS
Fracaso 0 puntos o menos
Aceptable ⬎ 0 a 1,5 puntos
Bueno ⬎ 1,5 a 3 puntos
Muy bueno ⬎ 3 a 4,5 puntos
Excelente ⬎ 4,5 a 6 puntos
Clasifica grupos de resultados en pacientes sin patologías comórbidas;
también puede usarse si no se incluye la calidad de vida en el análisis.
BAROS, sistema de análisis e informe de resultados bariátricos.
355
Actualmente, está claro que la valoración y la presentación
de los resultados quirúrgicos deben incluir otras variables,
además de las tasas de mortalidad, las complicaciones y las
reoperaciones. Los riesgos y efectos adversos de la operación
pueden disminuir los beneficios del tratamiento, en especial
en la calidad de vida. En el campo particular de la cirugía de
la obesidad mórbida, la pérdida de peso es un criterio de éxi-
to global claramente insuficiente.
Una presentación de resultados satisfactoria tras la ciru-
gía bariátrica debe incluir la pérdida de peso a largo plazo,
detalles de la técnica quirúrgica, la mortalidad, la morbilidad
temprana y tardía y las reoperaciones causadas bien por las
complicaciones o por el fracaso en la pérdida de peso. La tasa
de reoperaciones por año es otro parámetro a tener en cuenta.
El informe debe recoger el porcentaje de pacientes seguidos,
la media y la mediana del tiempo de seguimiento y el modo en
el que los pacientes perdidos en el seguimiento son incluidos
en el análisis final. También es deseable el estudio de subgru-
pos de pacientes. Como se ha tratado extensamente en este
capítulo, un informe de resultados de buena calidad ha de
incluir una valoración objetiva de los cambios postoperatorios
en las patologías comórbidas de la obesidad y de las modifica-
ciones en la calidad de vida que experimentan los pacientes.
La evaluación de resultados en cirugía bariátrica se com-
plica por la ausencia de estándares que permitan establecer
comparaciones y por las múltiples y arbitrarias definiciones de
éxito y fracaso presentes en la bibliografía. Organizaciones
como la ASBS y la IFSO deberían establecer unos criterios
apropiados para definir qué es una operación en la que se
alcanza el éxito y tendrían también que adoptar estándares
uniformes para la valoración de los resultados y su presenta-
ción. Tales estándares resultarían útiles para comparar los
efectos de la cirugía frente a los métodos no quirúrgicos para
el control de la obesidad. El BAROS satisface todos los requi-
sitos que han de solicitarse a un medio de valoración adecuado
para la investigación internacional. Este método proporciona
una evaluación basada en pruebas, de forma sencilla, no sesga-
da, cómoda para el paciente y objetiva. Analiza la pérdida de
peso, los cambios en las patologías comórbidas de la obesidad
y en la calidad de vida y define los criterios diagnósticos y la
PUNTOS
estratificación de la gravedad de las enfermedades. El instru-
1 mento también tiene en cuenta la morbilidad temprana y tar-
2 día y las reoperaciones. La clave final de puntuación propor-
ciona, por último, la clasificación más ajustada a las necesidades
de éxito y fracaso, dividiendo a los pacientes en cinco grupos.
2 El BAROS es, en definitiva, el mejor método de evalua-
ción para el desarrollo de estándares destinados a la valoración
5 y la presentación de resultados en cirugía bariátrica.
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 41
Resultados nutricionales
de la cirugía bariátrica
John B. Dixon, M.B.B.S., Ph.D, F.R.A.C.G.P., y Paul E. O´Brien, M.D., F.R.A.C.S.
Para el obeso, los beneficios de la pérdida de peso son abru-
madores. Las enfermedades asociadas con la obesidad mejo-
ran o remiten por completo, la calidad de vida mejora y se
registran importantes beneficios psicosociales importantes.1
Sin embargo, para alcanzar estos beneficios, debemos recor-
dar el primer principio de la asistencia sanitaria: primum non
nocere –en primer lugar, no hacer daño–. Puede que tenga-
mos que pagar cierto precio nutricional por la pérdida de
peso. Debemos comprometernos a minimizar o retrasar este
coste, con el fin de que se puedan alcanzar beneficios nutri-
cionales plenos, especialmente los secundarios a la cirugía
bariátrica. En el presente capítulo, revisamos los diversos
problemas nutricionales que se han identificado asociados a
la cirugía bariátrica, caracterizamos los mecanismos de su
producción y definimos estrategias para minimizarlos.
Los problemas nutricionales de los procedimientos bariá-
tricos reflejan los mecanismos del efecto de cada procedimien-
to. La pérdida de peso se alcanza reduciendo el consumo o la
absorción de nutrientes. Hay dos mecanismos fundamentales
para reducir ese consumo. En primer lugar, se puede reducir
creando una sensación de saciedad, reduciendo la sensación de
fondo casi constante de hambre, de forma que se evite la con-
tinua necesidad de comer. Es probable que este sea uno de los
componentes de la mayoría de procedimientos bariátricos
pero, en general, este mecanismo se ha estudiado y documen-
tado escasamente. Hemos demostrado que este es un impor-
tante efecto tras la cirugía de banda gástrica ajustable laparos-
cópica (BGAL). En segundo lugar, los procedimientos
bariátricos pueden crear una sensación de plenitud precoz tras
comenzar a comer, induciendo así una sensación de saciedad
precoz. Este es el denominado efecto restrictivo, más destaca-
do como mecanismo en la gastroplastia, pero también impor-
tante en la BGAL y en la derivación gástrica en Y de Roux
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(DGYR). El papel de la malabsorción de los nutrientes como
un mecanismo de los procedimientos bariátricos actuales varía
ampliamente con el procedimiento usado. Destaca más tras la
derivación biliopancreática (DBP) y su variante de cruce duo-
denal, pero es indudablemente importante después de todas las
formas de DGYR. Puede establecerse un perfil de posible mal-
nutrición para cada procedimiento bariátrico actual y es obli-
gatorio tomar conciencia de este perfil si queremos prestar un
adecuado seguimiento de la asistencia del paciente.
Los siguientes criterios nutricionales han sido propuestos
por el Dr. Luc Van Gaal para los programas dietéticos de pér-
dida de peso.2 Creemos que esos criterios son igualmente
apropiados para los procedimientos quirúrgicos bariátricos:
1. La dieta debe ser segura e incluir adecuadas vitaminas,
minerales y proteínas. Ha de ser baja en energía pero no
en nutrientes esenciales y tiene que proporcionar una
cantidad adecuada de fibra dietética.
2. Los programas de pérdida de peso deben dirigirse hacia una
pérdida de peso lenta, regular, a menos que el estado de
salud del paciente requiera una pérdida más rápida de peso.
3. La dieta debe ser apetecible y aceptable para el paciente,
de modo que pueda obtenerse un alto nivel de cumpli-
miento.
4. Deben ponerse en marcha estrategias para el manteni-
miento del peso.
Así, las estrategias dietéticas tienen que ser complementa-
das por un cambio en el comportamiento y un aumento de la
actividad física. Además, hay una serie de consideraciones espe-
cíficas referidas a cada una de las técnicas quirúrgicas usadas
para alcanzar la pérdida de peso. Los procedimientos con un
componente de derivación o malabsorción presentan una
mayor probabilidad de dar lugar a carencias específicas o ries-
gos metabólicos, en tanto que las técnicas que son muy restric-
tivas pueden conducir a patrones de comida mal adaptados,
ocasionando importantes cambios en la ingesta de nutrientes.
La derivación yeyunoileal (DYI), una técnica que ya no
se realiza, se considera como un ejemplo clásico de procedi-
miento de malabsorción que producía una plétora de proble-
mas metabólicos y carencias nutricionales importantes.
Quizás proporciona un modelo de los potenciales problemas
nutricionales que pueden seguir a una cirugía menos invasiva.
Las complicaciones a largo plazo de la DYI incluían artralgias
o artritis, urolitiasis por oxalato, enfermedad ósea metabóli-
ca,3 múltiples déficits de vitaminas y minerales4-6 e insuficien-
cia hepática.7 Tales complicaciones no sólo eran consecuencia
de la malabsorción, sino también de los efectos tóxicos adicio-
nales del sobrecrecimiento bacteriano gastrointestinal.
Z CARENCIAS DE MACRONUTRIENTES
El déficit de proteínas, o malnutrición, ha sido hasta hace
poco la única área de investigación de la carencia de macro-
357
358 Sección VIII • RESULTADOS
nutrientes subsiguiente a cirugía bariátrica. El déficit de
carbohidratos no ha sido en general objeto de estudio, aun-
que recientemente ha surgido cierta preocupación en lo que
se refiere al déficit de ácidos grasos esenciales asociado a la
malabsorción de las grasas.
Malnutrición proteica
Una reducción importante en el consumo energético o en la
absorción que aparece tras la cirugía bariátrica conduce a una
rápida pérdida de peso. Con el fin de proporcionar sustratos
oxidativos esenciales para la función metabólica y cerebral, es
necesaria una movilización de los ácidos grasos libres del teji-
do adiposo y de los aminoácidos desde el músculo. Como los
aminoácidos son desviados hacia la gluconeogenia, la síntesis
de proteínas y la tasa metabólica se reducen. En este contexto,
hay una disminución concomitante de la masa corporal, tanto
grasa como magra. El consumo de proteínas puede reducirse
de forma desproporcionada como consecuencia de la intole-
rancia a alimentos con alto contenido proteico, aumentando
de este modo la pérdida de masa corporal magra.8 La movili-
zación de los aminoácidos desde el músculo aporta algo de
síntesis de albúmina; los bajos niveles postoperatorios de
albúmina reflejan una importante depleción proteica.
El grado de malnutrición proteica que se da tras la cirugía
bariátrica no se conoce con precisión, ya que los criterios diag-
nósticos varían de estudio a estudio. Sin embargo, la malnutri-
ción proteica es una complicación grave, y puede registrarse
con una pérdida de peso rápida y continuada o con una pérdi-
da excesiva, tras cualquier forma de cirugía bariátrica. Es pro-
bable que la malnutrición proteica vaya acompañada de una
amplia diversidad de carencias nutricionales. Varios informes
de casos tratan los resultados de la gastroplastia.9,10 De ellos se
deduce que el riesgo parece ser mayor en los procedimientos
que tienen un componente significativo de malabsorción.
como la DGYR, en especial la derivación gástrica distal11,12 y
la DBP.13,14 La variante de cruce duodenal de la DBP puede dar
lugar a menores riesgos que la operación original.15
El abordaje de la malnutrición proteica requiere una valo-
ración del problema subyacente, alimentación enteral asistida o
nutrición parenteral y corrección de cualquier déficit nutricio-
nal asociado. En ocasiones es necesaria cirugía de revisión para
mejorar la absorción intestinal. La recuperación puede ser bas-
tante lenta y debe ser monitorizada cuidadosamente.
Ácidos grasos esenciales
Los procedimientos que dan lugar a una importante malab-
sorción de grasas también afectan a la absorción de vitami-
nas liposolubles y ácidos grasos esenciales. Los ácidos grasos
esenciales, ácido linoleico y ácido ␣-linoleico, son los pre-
cursores de la producción de prostaglandinas y leucotrienos.
Su carencia puede producir alopecia, dermatitis, trombo-
citopenia y anemia. Desgraciadamente, muy pocos estudios
han examinado los potenciales problemas asociados a los áci-
dos grasos esenciales tras la cirugía bariátrica. Los indivi-
duos obesos presentan bajos niveles plasmáticos de ácidos
grasos esenciales y vitamina E durante la restricción dieté-
tica, y es más que probable que la malabsorción de grasas se
asocie con déficit de ácidos grasos.16,17 Un estudio ha infor-
mado de carencias de ácidos grasos esenciales un año des-
pués de la derivación biliopancreática/cruce duodenal (DBP/
CD).18 La calidad de la grasa dietética puede ser muy impor-
tante tras la cirugía bariátrica, especialmente en el caso de la
que causa malabsorción de grasas.
Z CARENCIAS DE MICRONUTRIENTES
Hierro
El hierro se absorbe en su forma ferrosa y el ácido gástrico
colabora en la conversión del ion férrico de los alimentos a su
forma ferrosa. Se absorbe mejor en el duodeno y en la porción
proximal del yeyuno. La anemia por carencia de hierro es una
complicación común de la cirugía de derivación gástrica,19 que
puede ser consecuencia de varios factores inducidos quirúrgica-
mente. Cabe citar entre ellos el hecho de que la derivación gás-
trica limita la exposición de los alimentos al ácido gástrico; el
que la región de la absorción óptima del hierro sea cortocircui-
tada por la cirugía; y el que el consumo de carne se reduce a
menudo tras la derivación gástrica.20,21 Brolin y cols. notificaron
carencias de hierro en el 32% de un grupo de pacientes someti-
dos a un seguimiento medio de 2 años tras la derivación, y de
estos, el 67% desarrolló anemia.22 Aproximadamente 42 meses
después de la cirugía, el 47% presentaba déficit de hierro y casi
un tercio anemia microcítica.23 La carencia de hierro no parece
ser muy común en individuos que han sido sometidos a deriva-
ción gástrica de asa larga (150 cm de yeyuno sin función), cuan-
do se procede a la comparación con la técnica estándar (75 cm
de yeyuno sin función). Los niveles bajos de hierro continúan
siendo un problema importante años después de haber realizado
una intervención de derivación gástrica, cuando el peso es esta-
ble y, por tanto, el consumo y el gasto energético están equili-
brados.24 El suplemento rutinario con micronutrientes no pre-
viene la carencia de hierro o la anemia, si bien un suplemento
considerable de hierro oral, de 350 mg dos veces al día, fue capaz
de evitar el desarrollo de déficit de hierro en la mayor parte de
un grupo de mujeres con menstruación.25 Es importante dispo-
ner de depósitos adecuados de hierro antes del último trimestre
del embarazo, porque en él puede aparecer una anemia ferropé-
nica refractaria cuando las demandas fetales de esta sustancia
son muy elevadas. Por tanto, para prevenir su carencia, se
requiere un suplemento importante de hierro, en especial en
mujeres con la regla.26 Es pertinente observar que se esperan
unos niveles bajos de hierro tras una gastrectomía tanto parcial
como total. Un seguimiento tardío, de 25 a 30 años después de
una gastrectomía subtotal, observó déficit de hierro y de vitami-
na B12 en el 90% de las mujeres y en el 70% de los hombres,
indicando la necesidad de monitorización bioquímica y de un
suplemento indefinido a largo plazo.27 Cabe esperar que la deri-
vación gástrica continúe dando lugar a este tipo de problemas.
La carencia de hierro puede aparecer tras gastroplastia
o BGAL como consecuencia de una ingesta dietética redu-
cida, relacionada principalmente con una disminución del
consumo de carne, aunque no se trata de un hecho común o
previsible.27 La DBP también puede reducir la absorción de
hierro en el intestino y se ha informado de frecuentes casos
de anemia ferropénica cuando no se aportan los correspon-
dientes suplementos.28,29 Limitar la resección gástrica y con-
servar la continuidad del antro, el píloro y el bulbo duodenal
son medidas que pueden ayudar a minimizar estos efectos.
En realidad, un estudio ha informado que los niveles de
ferritina se mantienen mejor tras la variante DBP/CD de la
operación.15 El procedimiento de cruce duodenal también
reduce el riesgo de pérdida de hierro asociado a hemorragia
gastrointestinal producido por las úlceras del estoma.
Tras cualquier intervención con un componente de deri-
vación, son necesarios suplementos regulares y adecuados de
hierro para prevenir su carencia. En todos los abordajes
de cirugía bariátrica deben monitorizarse los niveles de hemo-
globina, hierro sérico y ferritina. El déficit de hierro se trata
 Capítulo 41 • Resultados nutricionales de la cirugía bariátrica
con hierro oral. El sulfato ferroso, en dosis de 200 mg tres
veces al día, es una opción sencilla y barata.30 Los comprimi-
dos de hierro pueden producir irritación local y erosión de la
mucosa gástrica. Como consecuencia de ello, si se sospecha
una restricción gástrica importante o un vaciamiento retrasa-
do, es a veces más apropiado un preparado líquido.31 Los com-
primidos de hierro están con frecuencia recubiertos, por lo
que se requiere la presencia de ácido gástrico para permitir la
completa biodisponibilidad. Por tanto, tras la derivación gás-
trica, también puede ser apropiado un preparado líquido. La
adición de ácido ascórbico incrementa la absorción. Una vez
que los depósitos de hierro se han cubierto, la dosis diaria de
hierro puede, habitualmente, reducirse para mejorar el cum-
plimiento; menores dosis reducen la incidencia de los frecuen-
tes efectos secundarios gastrointestinales. El cumplimiento es
importante. Si el suplemento es inadecuado, la anemia ferro-
pénica recidiva.32 El hierro parenteral sólo debe usarse cuando
hay intolerancia a al menos dos tipos de preparaciones de
hierro o si existe incumplimiento.30
Vitamina B12
Las únicas fuentes dietéticas de vitamina B12 son los productos
animales—carne y lácteos–. El déficit de esta vitamina induce
anemia megaloblástica y, a través de la desmielinización, poten-
ciales cambios neurológicos irreversibles, incluidas neuropatía
periférica, degeneración medular combinada subaguda, atrofia
del nervio óptico y demencia. La insuficiencia o el déficit de
vitamina B12 incrementan las concentraciones de homocisteína,
produciendo una mayor disfunción endotelial y aumentando el
riesgo de enfermedades arterioscleróticas y tromboembólicas
venosas. Es probable que también se incremente el riesgo de
alteraciones congénitas, incluidos los defectos del tubo neural.
El ácido gástrico facilita la liberación de vitamina B12 de los
alimentos y su acoplamiento al receptor gástrico R. La digestión
de este complejo en el duodeno permite la liberación de la vita-
mina B12 que, a continuación, se une al factor intrínseco (FI), un
producto de las células gástricas parietales. El complejo vitami-
na B12-FI es absorbido a continuación con la asistencia de recep-
tores específicos en el íleon distal. Los depósitos corporales de
vitamina B12 son habitualmente considerables y, cuando la
absorción cesa bruscamente, el déficit tarda más de un año en
aparecer. Es poco probable que la absorción de la vitamina B12
sea un problema en procedimientos gástricos restrictivos.
La carencia de vitamina B12 es común tras la DGYR y no
se previene mediante la administración de preparados multivi-
tamínicos estándar. En este contexto, la prueba de Schillings
puede ser normal o anormal. Una prueba anómala se asocia
generalmente a FI reducido o ausente en el jugo gástrico.36,37 En
presencia de una prueba de Schillings normal, es posible que
exista una carencia de esta sustancia debida a la reducción de la
actividad de pepsina ácida, que no logra liberar la vitamina B12
unida a la proteína, o a una combinación intestinal inadecuada
del complejo vitamina B12-FI, que puede impedir una acción
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
terapéutica adecuada.38 El déficit de vitamina B12 se observa en
cerca del 30% de pacientes que reciben la dosis diaria recomen-
dada, lo que indica que la suplementación de rutina es a veces
inadecuada.35 Tras la derivación gástrica se requiere un suple-
mento específico de vitamina B12, y una dosis de 350 μg de B12
cristalina oral se ha demostrado adecuada en el 95% de los
pacientes.38 A los 22 meses de la cirugía de derivación gástrica,
se observan niveles bajos de vitamina B12 en un alto porcentaje
de pacientes (36%). El déficit de vitamina B12 en madres lactan-
tes se asocia con bajos niveles de esta vitamina en la leche mater-
na y se han comunicado casos de carencias de la vitamina en
359
niños alimentados con leche materna.39,40 El déficit no parece
ser más común en pacientes con derivación gástrica de asa larga
que en aquellos que han sido sometidos a la técnica estándar.23
Los informes de carencia importante de vitamina B12
tras la DBP son escasos, aunque similares a aquellos que se
refieren a los registrados tras DGYR.41 Teóricamente, la
variante de cruce duodenal de esta operación debería pro-
porcionar menos riesgos de déficit de vitamina B12. No dis-
ponemos de datos al respecto.
Folato
El folato es una vitamina hidrosoluble que funciona como
coenzima de transferencia unida al carbón para la síntesis de
purinas y pirimidinas y para la conversión de los aminoáci-
dos. Se absorbe sobre todo en el tercio proximal del intestino
delgado y es parcialmente pH-dependiente. La atrofia gástri-
ca, la aclorhidria y la gastrectomía se han asociado con varia-
bles de malabsorción del folato.42 Sin embargo, un aumento
de la presencia de bacterias en el intestino delgado favorece
la producción bacteriana elevada de folato, contrarrestando
este efecto.43 En un estudio, se registraron niveles bajos de
folato en el 30% de los pacientes sometidos a gastrectomía
total o subtotal. La carencia puede atribuirse a consumo
inadecuado; a demanda elevada, por ejemplo durante el
embarazo, o a malabsorción. Los depósitos de folato no duran
más que unos meses después de cesar la ingesta.
Se ha establecido que los suplementos de ácido fólico
pueden prevenir los defectos del tubo neural.44 Mills y cols.
han detectado niveles elevados de homocisteína en mujeres
portadoras de fetos con defectos del tubo neural.45,46 Su
hipótesis es que es probable que la enzima metionina sinte-
tasa, dependiente del folato y la vitamina B12 constituya la
vía crítica y que sea necesario un nivel adecuado de metioni-
na para el cierre del tubo neural. Cuskelly y cols.47 mostra-
ron que incrementar el ácido fólico dietético era inadecuado,
por lo que a las mujeres que pueden quedar embarazadas se
les recomienda un suplemento de 400 μg diarios para preve-
nir los defectos del tubo neural.44,48 El déficit de folato tam-
bién se asocia con anemia megaloblástica y aumento del ries-
go cardiovascular.
Se ha comunicado que el déficit de folato es común tras
cirugía de DGYR.9,49 Sin embargo, su incidencia varía amplia-
mente. Con un consumo oral adecuado de suplementos, el défi-
cit se previene fácilmente.50,51 En la mayoría de los casos, un
suplemento de folato de 400 μg diarios minimiza los niveles de
homocisteína,52 y esta es la dosis mínima recomendada para
todos los pacientes tras la cirugía bariátrica. Hemos demostra-
do que, tras cirugía de BGAL, esta dosis resulta suficiente para
mantener tanto las concentraciones adecuadas de folato como
los niveles bajos óptimos de homocisteína. No hay datos que
indiquen una dosis adecuada de folato para mantener los niveles
óptimos de homocisteína tras la DGYR o la DBP.
Vitamina B6
La forma coenzimática de la vitamina B6 es el fosfato de piri-
doxal, un cofactor esencial y estabilizador de muchas enzimas
relacionadas con el metabolismo de los aminoácidos. La vita-
mina B6 se encuentra en muchos alimentos y se absorbe rápida-
mente, por lo que su carencia es poco frecuente. Sus necesida-
des aumentan durante el embarazo y con el uso de estrógenos.
Se registran carencias en pacientes tratados con antagonistas
del piridoxal, por ejemplo isoniazida y penicilamina. En ocasio-
nes se requieren suplementos durante el embarazo o en pacien-
360 Sección VIII • RESULTADOS
tes que toman anticonceptivos orales. No se ha informado de
carencias específicas tras la cirugía bariátrica.
Homocisteína: pérdida de peso y niveles elevados
de homocisteína plasmática
No existen pruebas sólidas de que los niveles de homocisteína
plasmática en ayunas se eleven con la pérdida de peso.53,55 El
nivel elevado de homocisteína, un aminoácido, se asocia con una
amplia diversidad de alteraciones cardiovasculares, incluidos
infarto de miocardio, ictus cerebral y enfermedad tromboem-
bólica,56 y se considera un factor de riesgo independiente para la
enfermedad cardiovascular,57 junto con el sobrepeso, el taba-
quismo, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la dia-
betes tipo 2. La elevación de la homocisteína tiene un efecto
tóxico directo sobre el endotelio vascular, que conduce a su dis-
función, paso inicial clave en el proceso aterogénico.58 En el
metabolismo de la homocisteína existen tres micronutrientes
que son cofactores importantes. El folato y la vitamina B12 son
cofactores para la metilación de la homocisteína al aminoácido
esencial metionina y la vitamina B6 participa en su catabolismo.
La elevación de los niveles plasmáticos de homocisteína con la
pérdida de peso se produce, independientemente de cuáles sean
los niveles plasmáticos de folato y vitamina B12, pero responde a
la administración de suplementos de ambos. Con la pérdida de
peso, se requieren niveles más elevados de micronutrientes plas-
máticos para mantener niveles bajos óptimos de homocisteína.55
Se recomienda, por tanto, que todos los pacientes sometidos a
cirugía bariátrica tomen suplementos adecuados de folato, vita-
mina B12 y vitamina B6, y que su niveles de homocisteína plas-
mática en ayunas sean monitorizados.59 Niveles de homocisteí-
na mayores de 15 μmol/L son anormalmente altos. La American
Heart Association recomienda mantener los niveles de homocis-
teína por debajo de 10 μmol/L. Para ello deben proporcionarse
los correspondientes suplementos.
Tiamina (vitamina B1)
Para el metabolismo de los aminoácidos ramificados y los car-
bohidratos se requiere pirofostafo de tiamina. Esta sustancia es
absorbida rápidamente por mecanismos pasivos y activos, y su
mayor carencia se debe a una ingesta escasa en la dieta. El alma-
cenamiento corporal total es de aproximadamente 30 mg y su
vida media biológica oscila entre los 9 y los 18 días.
La carencia de esta vitamina provoca anorexia, irritabi-
lidad, apatía y debilidad generalizada. Un déficit más prolon-
gado produce síndromes de beriberi húmedo o seco. En
ambas formas, los pacientes refieren dolor y parestesias. El
beriberi húmedo se presenta con una insuficiencia cardíaca
congestiva de alto gasto y neuritis periférica. El beriberi seco
se presenta con neuropatía periférica mixta simétrica, moto-
ra y sensitiva. El sistema nervioso central también puede ver-
se afectado por la encefalopatía de Wernicke, que se caracte-
riza por nistagmo, oftalmoplejía, ataxia cerebelar y alteración
mental. La adición de pérdida de memoria y confabulación se
conoce con el nombre de síndrome de Wernicke-Korsakoff,
un proceso descrito habitualmente en alcohólicos.
El síndrome de Wernicke-Korsakoff es una complica-
ción nutricional grave que puede aparecer después de una
pérdida de peso rápida tras la cirugía bariátrica. La mayoría
de los informes de casos citan vómitos persistentes o graves,
junto con pérdida de peso rápida en una etapa temprana tras
la cirugía como habituales factores precipitantes. Los trastor-
nos neurológicos relacionados con la tiamina se previenen
tratando adecuadamente cualquier complicación que dé lugar
a vómitos, y administrando precozmente suplemento de vita-
mina B12 por vía parenteral si estos persisten.60,64 Los proce-
sos neurológicos que ocurren en la etapa temprana tras la
cirugía han de considerarse como altamente sospechosos, por
lo que debe iniciarse un tratamiento urgente con vitamina
B1.65 El suplemento multivitamínico rutinario tras cada una
de las formas de cirugía bariátrica ha de incluir vitamina B1.
Resulta de interés un reciente informe que describe un des-
censo en los niveles de vitamina B1 tras gastrectomía distal o total
por cáncer. En dicho informe, el problema se detectó en los pri-
meros 6 meses tras la cirugía66 y ello resalta aún más la necesidad
de administrar de inmediato un suplemento. El diagnóstico de
laboratorio de la carencia de tiamina se establece habitualmente
midiendo la actividad de la transcetolasa. La tiamina es una
coenzima para la reacción de transcetolasa. Un déficit agudo
debe tratarse con 100 mg diarios de tiamina por vía parenteral
durante 7 días, seguidos por un suplemento oral adecuado.
Calcio, vitamina D y enfermedad ósea metabólica
Funcionalmente, la vitamina D es una hormona más que una
vitamina y, con una adecuada exposición a la luz solar, no se
necesita ningún consumo dietético. La producción de su forma
activa, la 1,25(OH)2D3, parece ser regulada fisiológicamente por
las concentraciones de calcio extracelular y de hormona parati-
roidea. La absorción oral de la vitamina D ocurre a través de los
quilomicrones y se ve afectada por procesos que causan esteato-
rrea. La producción cutánea de la vitamina D puede ser inade-
cuada si la exposición a los rayos ultravioleta es escasa, como
durante la exposición solar limitada, en latitudes altas en invier-
no, en caso de tener una pigmentación de melanina aumentada
y debido a factores atmosféricos como la contaminación. El cal-
cio es absorbido principalmente por transporte activo en el duo-
deno y en la porción proximal del yeyuno, un proceso estrecha-
mente ligado al de la forma activa de la vitamina D.
La enfermedad ósea metabólica es una complicación a
largo plazo bien documentada de la cirugía bariátrica. Sus
síntomas en adultos son a menudo inespecíficos, por lo que
su diagnóstico suele ser tardío. El dolor esquelético genera-
lizado, la debilidad muscular y la sensibilidad de los huesos
son síntomas habituales, y pueden presentarse también frac-
turas patológicas. El diagnóstico de esta enfermedad es a
menudo complejo, ya que los síntomas pueden remedar otras
patologías. Los responsables de la asistencia a pacientes
sometidos a cirugía bariátrica han de mantener un bajo
umbral de sospecha, para excluir enfermedad ósea metabó-
lica cuando existan síntomas vagos pero sospechosos.
Los procedimientos restrictivos gástricos no afectan a la
absorción de calcio o vitamina D y, si el consumo sigue sien-
do adecuado, es poco probable que se desarrolle una enfer-
medad ósea metabólica. Un estudio realizado con 18 pacien-
tes seguidos durante cerca de 2 años tras gastroplastia vertical
con banda (GVB) observó una caída pequeña pero significa-
tiva en la densidad mineral femoral superior, aunque no en la
lumbar. Hubo un aumento en la excreción urinaria de
hidroxiprolina pero no se detectaron pruebas de hiperparati-
roidismo o carencia de vitamina D.67 Estos hallazgos han
sido confirmados tras cirugía de BGAL.68 En un pequeño
estudio de 17 pacientes sometidos a BGAL, no encontramos
reducción alguna en la densidad mineral ósea corporal total
al cabo de una media de 30 meses de la cirugía.69
Es probable que la derivación gástrica con exclusión duode-
nal reduzca la absorción de calcio, que se absorbe principalmen-
te en el duodeno y en la porción proximal del yeyuno. Una
ingesta insuficiente de calcio o vitamina D produce hiperpara-
 Capítulo 41 • Resultados nutricionales de la cirugía bariátrica
tiroidismo secundario y enfermedad ósea metabólica.70,71 Se
dispone de un conocimiento detallado de los cambios óseos que
siguen a una gastrectomía por úlcera o cáncer,72,73 pero se sabe
menos de los efectos de la exclusión gástrica y duodenal que
siguen a la cirugía bariátrica.74 Es posible que la enfermedad
ósea metabólica que sucede a una gastrectomía puede que no se
presente durante años. La patología se caracteriza por calcio
urinario bajo, fosfatasa alcalina elevada, nivel elevado de hormo-
na paratiroidea y, en algunos casos, un nivel bajo de 25(OH)D3.
La histología ósea puede mostrar un cuadro mixto de osteopo-
rosis y osteomalacia.75 La enfermedad ósea metabólica ha sido
descrita tras una DGYR. Shaker y cols. citan dos casos de muje-
res con enfermedad ósea metabólica e hiperparatiroidismo aso-
ciado. También fueron examinadas otras seis mujeres. En siete
del total de ocho analizadas se registraban niveles elevados de
hormona paratiroidea y seis presentaban baja excreción de calcio
urinario. Tanto la densidad mineral media de la columna lum-
bar como la de la cadera estaban por debajo de los niveles que se
habían previsto en el grupo.76 Preocupa el hecho de que que
Crowley y cols. encontraran que tras cirugía de DGYR el 90%
de los pacientes estuvieran tomando una cantidad inadecuada de
vitamina D y el 54% hiciera lo propio con respecto al calcio.70
Se ha registrado un caso clínico de enfermedad ósea metabólica
17 años después de la derivación gástrica.77 Se ha comunicado,
asimismo, que en pacientes sometidos a DGYR distal se produ-
ce hipocalcemia en un 13% de los casos y se registran niveles
bajos de vitaminas A y D en un 23%.12
Un estudio realizado en EE. UU. con 17 adultos consecu-
tivos con osteomalacia por déficit de vitamina D puso mostró
que todos presentaban trastornos gastrointestinales y 12 tenían
antecedentes de cirugía gastrointestinal productora de malab-
sorción. Los procedimientos incluyeron seis cirugías bariátri-
cas, cuatro gastrectomías, una resección intestinal por enfer-
medad de Crohn y un procedimiento de Whipple. Casi
siempre los pacientes presentaban síntomas significativos de
osteomalacia, aunque sólo en pocos casos este diagnóstico se
había considerado antes de su derivación. Hubo un largo
período entre la cirugía gastrointestinal y el desarrollo de
osteomalacia y un largo desfase entre el desarrollo de los sín-
tomas y el diagnóstico. Los mejores indicios no invasivos para
la consecución del diagnóstico fueron los antecedentes del
paciente y los niveles elevados de fosfatasa alcalina y hormona
paratiroidea. En todas las personas en las que es posible que
exista una carencia de vitamina D, se recomienda un examen
anual de los niveles de 25(OH)D3 y hormona paratiroidea.78
La enfermedad ósea metabólica aparece con frecuencia
tras la cirugía de DBP. Compston y cols. indicaron que, en la
mayoría de los pacientes, la patología se caracterizaba por
mineralización defectuosa, tasa de formación ósea disminuida
y aumento de la resorción ósea. Dentro del grupo de estudio, el
22% de los pacientes eran hipocalcémicos, aunque las concen-
traciones séricas de 25(OH)D3 eran normales en todos ellos.79
Para prevenir el problema, se aconseja una ingesta oral elevada
de calcio y vitamina D suplementaria.28 La variante de cruce
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
duodenal puede proporcionar concentraciones medias de calcio
mayores, niveles más bajos de hormona paratiroidea y dar lugar
a que una proporción mucho menor de pacientes refieran dolor
óseo tras el procedimiento de DBP con gastrectomía distal.15
En un reciente informe sobre los marcadores nutricionales que
siguen al procedimiento de cruce duodenal se observaron nive-
les medios anómalos de hormona paratiroidea 2 años después
de la cirugía, indicando un alto riesgo de enfermedad ósea
metabólica en la mayoría de pacientes.80 El máximo de desmi-
neralización ósea parece ocurrir aproximadamente 4 años tras
la cirugía, mientras que no constituye un problema crecien-
361
te.13,28 También se ha informado de algún caso de mejoría
espontánea tardía en la enfermedad ósea metabólica tras DYI,
lo que sugiere una posible adaptación a largo plazo.81
El consumo de vitamina D y calcio debe ser valorado en
todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Todos ellos
han de tratarse con entre 1200 y 1500 mg de calcio y 800 UI
de vitamina D al día. Tras los procedimientos en los que es
probable que haya malabsorción de calcio y vitamina D, se
recomienda una valoración selectiva anual de los niveles de
calcio, fosfatasa alcalina, 25(OH)D3 y hormona paratiroidea.77
El aumento de la fosfatasa alcalina o de la hormona paratiroi-
dea puede ser el primer signo bioquímico de enfermedad ósea
metabólica e indicar la necesidad de aumentar el tratamiento
con calcio y vitamina D. La enfermedad ósea metabólica se
trata con suplementos de calcio y vitamina D, a menudo en
dosis elevadas, siendo necesario monitorizar la idoneidad del
tratamiento mediante evaluación bioquímica.
Micronutrientes
CINC
Se han notificado casos de baja ingesta de cinc en individuos
obesos, dándose el caso de que dicha ingesta disminuye cuando
el consumo calórico es reducido.82 Se ha propuesto la hipótesis
de que la pérdida de peso tras GVB pueda ser causada por un
déficit de cinc, debido a que el suplemento de cinc detiene la
pérdida de peso y favorece su aumento.83 También es probable
que los procedimientos malabsortivos reduzcan los niveles de
cinc. Un informe indica que el 69% de los pacientes tenían
bajos niveles de cinc 1 año después de la cirugía de DBP/CD.18
El cinc debería incluirse en el suplemento multivitamínico des-
pués de cualquiera de las formas de cirugía bariátrica.
VITAMINAS A, E Y K
Los procedimientos que producen una significativa malab-
sorción de grasa también afectan la absorción de vitaminas
liposolubles y ácidos grasos esenciales. Se ha informado de
casos de carencias sintomáticas. La ceguera nocturna y el
tiempo de protrombina prolongado han respondido a los
suplementos de vitamina A y D tras DYI. Se ha notificado un
caso de ceguera nocturna materna y daño retiniano fetal tras
DBP.84 Pocos estudios han examinado los potenciales proble-
mas asociados vitaminas liposolubles y ácidos grasos esencia-
les tras cirugía bariátrica. Un estudio refirió carencias de áci-
dos grasos esenciales un año después de DBP/CD y el mismo
estudio encontró que un tercio de los sujetos presentaba nive-
les bajos de vitamina A.18 La calidad de la grasa de la dieta es
una variable importante tras la cirugía bariátrica, en especial
en el caso de técnicas que ocasionan malabsorción grasa.
M AGNESIO
Se ha informado de niveles muy bajos de magnesio tras la
DYI y de niveles normales tras los procedimientos restricti-
vos gástricos. No obstante, se desconoce el efecto sobre los
niveles de magnesio de los procedimientos malabsortivos
realizados actualmente, como la DBP y la DBP/CD.
Z RESUMEN DE LAS CONSECUENCIAS
NUTRICIONALES DE LOS PROCEDIMIENTOS
BARIÁTRICOS ACTUALES
Este resumen de las consecuencias nutricionales debe consi-
derar las cirugías en la siguiente secuencia: BGAL, GVB,
362 Sección VIII • RESULTADOS

DGYR y, finalmente, DBP o DBP/CD. Los retos asociados

a los procedimientos menos invasivos aumentan de forma Tabla 41-1 RIESGO ESTIMADO DE CARENCIAS
notable en los procedimientos de derivación y malabsortivos ESPECÍFICAS O REQUERIMIENTOS
más invasivos (tabla 41-1). AUMENTADOS EN FUNCIÓN DEL TIPO
DE CIRUGÍA REALIZADA
Banda gástrica ajustable laparoscópica BGAL GVB DGYR DBP DBP/CD

Habitualmente, la pérdida de peso que sigue a la BGAL se con-
trola bien y el riesgo de desarrollar vómitos persistentes y un
comportamiento alimentario mal adaptado es muy bajo, dada la
posibilidad de ajuste de la banda. Ello reduce el riesgo de caren-
cias nutricionales. Sin embargo, para mantener bajos los niveles
de homocisteína se necesitan unas cantidades adecuadas de fola-
to, vitamina B12 y vitamina B6 Los alimentos ricos en hierro,
como las carnes rojas, a menudo se evitan, poniendo a las muje-
res postmenopáusicas en riesgo de desarrollar una carencia de
este nutriente. Es necesario proporcionar un asesoramiento die-
tético adecuado, monitorizando el nivel de hierro y adminis-
trando suplementos si fueran necesarios. Durante el embarazo
se pueden alcanzar una ganancia de peso de la madre y una
nutrición fetal óptimas mediante un adecuado ajuste de la ban-
da.85 Las complicaciones producidas por la banda han de identi-
ficarse lo antes posible y, comprometen el estado nutricional,
han de someterse de inmediato a tratamiento. Cuando haya sín-
tomas obstructivos o vómitos persistentes es necesario adminis-
trar suplementos de tiamina por vía parenteral.
Se recomienda que todos los pacientes tomen diariamente
un preparado multivitamínico que contenga vitamina B12,
vitamina B6 y, al menos, 400 μg de ácido fólico. Estas vita-
minas se pueden obtener fácilmente en preparados que con-
tengan otras vitaminas y minerales, incluidos vitamina B1 y
cinc. La adición de pequeñas cantidades de hierro a este pre-
parado es adecuada para las mujeres premenopáusicas.
Gastroplastia vertical con banda
Tras la GVB, los problemas nutricionales son similares a los
que se presentan tras la realización de una BGAL. Sin embar-
go, es probable que el hecho de que en este procedimiento el
estoma gástrico no sea fácilmente ajustable determine un
mayor riesgo de intolerancia a los alimentos y mala adaptación
de la comida y, por consiguiente, a un desequilibrio nutricio-
nal. Se recomienda un suplemento multivitamínico y, durante
el embarazo, pueden ser necesarias medidas de soporte nutri-
cional. En ocasiones se registra intolerancia persistente a los
alimentos, que requiere un aporte adicional de tiamina.
Derivación gástrica en Y de Roux
Además de las consideraciones nutricionales tras la realiza-
ción de una GVB, que forma un elemento esencial de la
DGYR, la exclusión gástrica parcial y duodenal involucradas
en esta última introducen consideraciones adicionales.
Existen, así, un mayor riesgo de déficit de hierro y vitami-
na B12 y un riesgo significativo de ingesta inadecuada de fola-
to y calcio. Es esencial un seguimiento nutricional cuidadoso
y permanente. Se deben realizar anualmente determinaciones
de los niveles de vitamina B12, folato, homocisteína en ayunas
y hierro, para valorar si los suplementos son adecuados. Existe,
por otra parte, la posibilidad de que se desarrolle una enfer-
medad ósea metabólica, que debe monitorizarse midiendo los
niveles de fosfatasa alcalina urinaria y hormona paratiroidea.
La osteoporosis se valora mediante mediciones de la densidad
ósea. El riesgo de que se desarrollen carencias nutricionales es
elevado, incluso después de muchos años.
Hierro ⫹ ⫹ ⫹⫹⫹ ⫹⫹⫹ ⫹⫹
Tiamina ⫹ ⫹⫹ ⫹ ⫹ ⫹
Vitamina B12 ⫹ ⫹ ⫹⫹⫹ ⫹⫹ ⫹⫹
Folato ⫹⫹ ⫹⫹ ⫹⫹ ⫹⫹ ⫹⫹
Calcio ⫹ ⫹ ⫹⫹ ⫹⫹⫹ ⫹⫹⫹
Vitamina D ⫹ ⫹ ⫹ ⫹⫹⫹ ⫹⫹⫹
Proteínas ⫹ ⫹ ⫹ ⫹⫹ ⫹⫹
Vitaminas liposolubles y ácidos ⫹ ⫹ ⫹ ⫹⫹⫹ ⫹⫹⫹
grasos esenciales
⫹ Las cantidades recomendadas en la dieta o un complejo multivitámínico
estándar pueden ser suficientes.
⫹⫹ Riesgo significativo de carencia o requerimientos reducidos; es
adecuada la suplementación específica, en especial en grupos de alto riesgo.
⫹⫹⫹ Alto riesgo de carencia: son necesarios suplementos adicionales para
prevenirla. Se recomienda una cuidadosa monitorización. Es posible que sean
necesarios suplementos que superen con creces los requerimientos diarios.
BGAL, banda gástrica ajustable laparoscópica; GVB, gastroplastia con
banda vertical, DGYR, derivación gástrica en Y de Roux; DBP, derivación
biliopancreática; DBP/CD, derivación biliopancreática /cruce duodenal.
Derivación biliopancreática y derivación
biliopancreática/cruce duodenal
Se ha demostrado que la DBP proporciona una excelente pér-
dida de peso durante un período prolongado de tiempo.13 La
DBP y la DBP/CD son los únicos procedimientos quirúrgicos
bariátricos usados habitualmente que inducen un cambio sig-
nificativo en el equilibrio energético a través de la malabsorción
de los macronutrientes. El equilibrio entre malabsorción y con-
sumo calórico reducido en la DBP y la DBP/CD resulta proble-
mático y necesita ser ajustado con precisión. Si el paciente sigue
consumiendo todos los alimentos en la misma proporción que
antes de la cirugía, es probable que aparezcan con frecuencia
heces voluminosas y diarrea significativa. El riesgo de que se
registren problemas nutricionales de diversa índole es muy ele-
vado. Además de la problemática previamente descrita relacio-
nada con GVB y la DGYR, existe también una gran probabili-
dad de aparición de carencias de calcio y vitamina D, que
aumentan el riesgo de enfermedad ósea metabólica. Los niveles
de fosfatasa alcalina, 25(OH)D3 y hormona paratiroidea deben
ser monitorizados con regularidad y es necesario fijar un
umbral bajo para investigar cualquier síntoma que pueda ser
indicativo de dolor óseo. El riesgo de carencias de otras vitami-
nas liposolubles o ácidos grasos esenciales ha de ser investigado
incluso en mayor medida. Se han de controlar igualmente los
niveles de proteínas, en especial durante la fase de pérdida rápi-
da de peso. A los pacientes seleccionados para ser sometidos a
esta forma de cirugía bariátrica se les debe advertir que preci-
sarán con regularidad tratamiento con una amplia variedad de
suplementos de vitaminas, minerales y, posiblemente, macro-
nutrientes, junto con una monitorización nutricional cuidadosa
aplicada de forma indefinida.
Existen razones teóricas y ciertos datos limitados que
indican que con la DBP/CD el riesgo de carencia nutricional
puede ser menor que en otras técnicas.15 En el momento
actual, sin embargo, no hay suficientes pruebas de que pueda
instaurarse un programa de suplementación y monitoriza-
ción menos intenso o variado.
 Capítulo 41 • Resultados nutricionales de la cirugía bariátrica
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 42
Resolución de las patologías
comórbidas bariátricas: diabetes
Walter J. Pories, M.D., F.A.C.S., y Stewart E. Rendon, M.D.
Ciertamente, no estábamos preparados para afrontar el hecho
de que la derivación gástrica pudiera eliminar la diabetes. No
es esta la forma en que se suelen hacer este tipo de descubri-
mientos. Generalmente, los laboratorios consiguen las bue-
nas noticias primero en los tubos de ensayo y, algunas veces,
en experimentos animales. Además, los hallazgos completa-
mente nuevos referidos a las enfermedades importantes,
como la diabetes o el cáncer, no suelen ser muy frecuentes.
En los primeros tiempos de cirugía bariátrica, nuestro
grupo de la East Carolina University, tras ensayar diversas
variaciones de la derivación gástrica, encontró que la versión
mostrada en la figura 42-1 producía una pérdida de peso dura-
dera, con una tasa de complicaciones aceptable. Inicialmente,
no aceptábamos pacientes diabéticos. La obesidad mórbida
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 42-1 Versión Greenville de la derivación gástrica. Los ele-
mentos fundamentales de la derivación incluyeron una pequeña bolsa
gástrica proximal de entre 15 y 30 mL, una gastroyeyunostomía de 8 a
10 mm y un asa alimentaria en Y de Roux de 60 cm.
ofrecía suficientes retos como para incorporar otros, como las
altas tasas de infección y las dificultades de control de la glu-
cosa. Además, el obeso mórbido diabético presentaba mayores
índices de patologías comórbidas cardiopulmonares graves.
Sin embargo, cuando se hizo evidente que al menos un tercio
de nuestros pacientes eran diabéticos o presentaban altera-
ción de la glucosa, reconsideramos nuestra decisión.
Tuvimos, pues, que afrontar la problemática asociada a la
cirugía electiva en el paciente diabético obeso mórbido. En fun-
ción de nuestra experiencia con otras operaciones de enverga-
dura en diabéticos, éramos conscientes de que el control de la
diabetes podía resultar difícil durante el estrés propio de la recu-
peración postoperatoria, especialmente si existían complicacio-
nes infecciosas. Por tanto, desarrollamos unos preparativos
detallados y aleccionamos a los pacientes y a sus familias sobre
el elevado nivel de riesgo. Se proyectaron planes detallados para
administrar insulina intravenosa de forma continua, con proto-
colos de escala móvil. Para nuestra sorpresa, no se materializó
la necesidad de aumentar los suplementos de insulina; de hecho,
tras unos pocos días de reducciones bruscas de las dosis de 4 a
8 unidades diarias, los pacientes no necesitaron insulina en abso-
luto. Verdaderamente no esperábamos semejante resultado.
Como cualquier otra persona, los investigadores médi-
cos tendemos a ver sólo lo familiar, lo esperado. Cuando los
niveles sanguíneos de glucosa volvieron a estar dentro de
los límites normales, negamos esos resultados y estábamos
inicialmente convencidos de que las muestras se habían
extraído de forma incorrecta o de que el laboratorio del hos-
pital era el responsable de los mismos. Cuando el fenómeno
se presentó en el cuarto paciente, realmente acusamos al
laboratorio de desarrollar un trabajo descuidado: «¿Cómo
podemos prestar asistencia a esta gente enferma si no pode-
mos fiarnos de pruebas tan sencillas como los niveles sanguí-
neos de azúcar?». Pero aquellos técnicos estaban en lo cierto
y, más tarde, vergonzosamente mucho más tarde, pedimos
disculpas formales por nuestras injustificadas acusaciones.
La evolución de la quinta paciente se muestra en la
tabla 42-1. Esta mujer, ingresada el mismo día de la interven-
ción y que era conocida por su escaso nivel de cumplimiento,
se presentó en el hospital en noviembre de 1982 con un nivel
sanguíneo de glucosa de 490, a pesar de haberse inyectado
una dosis matutina de 90 μ de insulina. Por lo demás se encon-
traba bien, por lo que indujimos en ella niveles más razonables
con dosis adicionales de insulina intravenosa y, tras discutir
365
366 Sección VIII • RESULTADOS

La figura 42-2 muestra nuestros hallazgos después de

Tabla 42-1 EFECTO DE LA DERIVACIÓN GÁSTRICA realizar las operaciones de derivación gástrica en 608 pacien-
SOBRE LA GLUCOSA PLASMÁTICA tes. De estos individuos, 165 presentaban diabetes tipo 2 y
Y REQUERIMIENTOS DE INSULINA otros 165 padecían intolerancia a la glucosa. Dimos a los
POR ESCALA MÓVIL pacientes un plazo de 6 meses para que se estabilizaran,
incluyendo en el estudio a 146 diabéticos y a 152 pacientes
FECHA GLUCOSA INSULINA POR ESCALA MÓVIL
con intolerancia a la glucosa. Durante los 16 años a lo largo
16 Nov., 1982 (preoperatoria) 495 90 de los cuales vigilamos a este grupo, con un seguimiento del
17 Nov. 281 8 97,3%, encontramos que 121 de los 146 diabéticos (83%)
18 Nov. 308 16 habían recuperado valores normales de glucemia y de los
19 Nov. 240 8 152 pacientes con intolerancia a la glucosa, 150 (99%) habían
20 Nov. 210 4 también restablecido esos valores.4
21 Nov. 230 8 La resolución de la hiperglucemia se asocia, además, a
22 Nov. 216 4 una rápida corrección de la hiperinsulinemia de la diabetes.
28 Nov. 193 0 Los niveles descienden bruscamente en cuestión de días y
30 Nov. 153 0 alcanzan valores normales mucho antes de que se consiga un
14 Dic. 155 0 peso normal.
De hecho, la derivación gástrica puede llegar a inducir
una sobrecorrección de los problemas causados por la hiper-
diversas cuestiones con ella y entre nosotros, procedimos a la glucemia y la hiperinsulinemia. Recientemente informamos
cirugía. A la mañana siguiente, en su primer día postoperato- de nuestra experiencia referida a 47 pacientes que sufrieron
rio, su requerimiento diario había descendido a 8 μ y a los crisis documentadas de hipoglucemia grave tras la opera-
6 días no requirió dosis alguna de insulina. A los 3 meses recu- ción. Afortunadamente, el problema se autolimitó en todos
peró unos valores de glucosa completamente normales y ha los pacientes, remitiendo en general al cabo de un año, y se
permanecido con glucemias normales, incluso con la reanu- podía controlar con caramelos durante el pródromo de las
dación de una dieta que incluye una elección de alimentos sin crisis.5
limitaciones aunque, por supuesto, con restricción del volu-
men, debido a su pequeña bolsa gástrica. ¿Por qué algunos fracasan?
Los 27 pacientes que no recuperaron valores de glucemia
Z CONFIRMACIÓN: LA DERIVACIÓN GÁSTRICA completamente normales resultan de especial interés. Las
PUEDE CONTROLAR LA DIABETES TIPO 2 situaciones en los 10 pacientes que presentaron interrupcio-
nes en sus líneas de sutura con grapas fueron fáciles de expli-
Nuestra experiencia con pacientes diabéticos posteriores vino a car. La circulación de su ingesta no se desvió y los alimentos
corroborar la observación inicial y aportó la sorprendente tesis continuaron fluyendo hacia el estómago distal. Los restantes
de que la operación de derivación gástrica puede controlar la 17 pacientes, sin embargo, presentaron operaciones intactas,
diabetes tipo 2. Continuamos usando la versión Greenville de documentadas mediante tránsitos gastrointestinales.
la derivación gástrica, una operación que fue desarrollada a par- Perdieron peso y aunque su diabetes estaba mejor controlada,
tir de las observaciones obtenidas en unos 200 pacientes entre aún persistía cierta hiperglucemia. Lo que diferenciaba a estos
1978 y 1980. La operación, mostrada en la figura 42-1, propor- individuos del resto del grupo fue que eran de más edad y
ciona una bolsa gástrica de menos de 30 mL, una gastroyeyu- habían soportado su diabetes durante más tiempo que aque-
nostomía de 8 a 10 mm y una conformación en Y de Roux con llos que habían presentado procedimientos satisfactorios.6,8
asa de 60 cm. De 1980 a 1996, realizamos la operación siempre Concluimos, pues, que era más probable que el control
en las mismas condiciones, rigurosamente controladas.1,2 En duradero de la diabetes se alcanzara en individuos jóvenes y
1997, cambiamos nuestro planteamiento quirúrgico con la intro- con historia más corta de diabetes. O, dicho de otra forma,
ducción de la laparoscopia y, basándonos en el trabajo de Brolin los pacientes obesos mórbidos que son diabéticos deberían
y cols., alargamos nuestras asas alimentarias hasta 100 cm para considerarse para cirugía bariátrica temprana con el fin de
el obeso mórbido y hasta 150 cm para el superobeso. obtener unos resultados óptimos.

608 obesos
mórbidos

165 diabéticos 121/146 (83%) Figura 42-2 Control duradero de

de tipo 2 normoglucémicos la diabetes tipo 2 tras la operación
de derivación gástrica.
6
meses

165 glucosa 150/152 (99%)

alterada normoglucémicos
 Capítulo 42 • Resolución de las patologías comórbidas bariátricas: diabetes
Reducción en las tasas de mortalidad
La pregunta continuaba siendo si la derivación gástrica sólo
corrigió los niveles de glucosa o si la operación también
mitigó los efectos de la diabetes. Analizamos la cuestión
comparando nuestro grupo quirúrgico con una cohorte apa-
reada que no fue sometida a este procedimiento.
Durante el mismo período en el que realizamos las deri-
vaciones gástricas en los 154 pacientes comentados previamen-
te, otros 78 pacientes fueron evaluados y programados para
cirugía pero, justo antes de operarse, cancelaron las interven-
ciones por razones personales o, más comúnmente, porque la
autorización fue denegada por la aseguradora. Los dos grupos
no diferían de forma significativa en términos de sexo, edad,
índice de masa corporal o enfermedades asociadas. Se incluye-
ron todas las muertes, fueran estas debidas a complicaciones
postoperatorias, accidentes de tráfico, regreso al consumo de
drogas, suicidio u otras causas. En el grupo quirúrgico,
14 pacientes de 154 (9%) murieron durante el período de
seguimiento de 9 años; en aquel en que los pacientes no fueron
sometidos a derivación gástrica, murieron 22 pacientes de 78
(28%) durante un período de 6,2 años (P  0,0003).6 Aunque
estas son observaciones extraordinarias y son la primera indi-
cación de que la mortalidad debida a diabetes puede reducirse
con cualquier medida, este estudio presenta limitaciones: los
dos grupos no están fuertemente apareados, el estudio es
retrospectivo y el número de pacientes es pequeño.
El efecto de la operación sobre la mortalidad a largo pla-
zo necesita ser analizado más en profundidad, en especial a la
luz de la presentación de Fobi, que afirmó que sus series de
pacientes de más de 70 años, fundamentalmente no diabéti-
cos, que fueron sometidos a una derivación gástrica, presen-
taron una supervivencia media de sólo 36 meses.7 Este dato
es difícil de interpretar, debido a que los pacientes variaban
de forma significativa en sus patologías comórbidas y a que
no disponemos de datos de mortalidad para un grupo aparea-
do de pacientes ancianos obesos mórbidos.
Cuando la derivación gástrica fracasa, la diabetes recidiva
Si la derivación gástrica es la razón real de la remisión de la
diabetes, la enfermedad debería recidivar cuando la opera-
ción fracasa, cosa que es, en realidad, cierta. Nuestra expe-
riencia con los fallos en la línea de sutura con grapas nos
enseñó que la hiperglucemia y el aumento de los niveles de
la hemoglobina A1c son indicadores fiables de que la línea
de sutura con grapas no está intacta.
Confirmación de nuestros hallazgos
Aunque ha habido una serie de informes que corroboran nues-
tro hallazgo de que la derivación gástrica puede inducir remi-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tabla 42-2 EFECTO DE LA DERIVACIÓN GÁSTRICA SOBRE LAS ENFERMEDADES MÁS IMPORTANTES ASOCIADAS
A LA DIABETES TIPO 2
ENFERMEDADES ASOCIADAS POBLACIÓN TOTAL RESUELTAS
Hipertensión 134 (70%) 36%
Hipercolesterolemia 107 (56%) 37%
Hipertrigliceridemia 86 (45%) 31%
Síndrome de apnea del sueño 109 (57%) 33%
(Reproducido de Schauer PR, Burguera B, Ikramuddin, S et al. Effect of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus. Ann Surg 2003;
238:467-484.)
367
sión completa de la diabetes tipo 2, el más riguroso de estos es
el artículo del grupo de Schauer de la Pittsburgh University8.
Tras sus estudios iniciales, que demostraron la remisión clíni-
ca completa de la diabetes en el 82% de los pacientes y una
mejoría importante en el 18% de ellos tras la derivación gás-
trica, iniciaron un estudio mucho más largo, de 5 años, que
incluyó a 1160 pacientes. De estos, 240 presentaban alteración
de la glucosa o diabetes. El seguimiento fue posible en 119 de
estos pacientes. Ningún paciente experimentó empeoramien-
to de la diabetes. Los niveles de glucosa sanguínea en ayunas y
hemoglobina A1c mejoraron de forma notable o regresaron a
niveles normales sin todos los pacientes y, de modo más paten-
te, en los pacientes con diabetes de menor gravedad o dura-
ción. En todos los pacientes que necesitaban tratamiento far-
macológico se observó reducción importante en el uso de
antidiabéticos orales (80%) e insulina (79%) tras el tratamiento
quirúrgico. Los autores concluyeron que «la derivación gástri-
ca laparoscópica produce una pérdida importante de peso (60%
de exceso de peso corporal) y resolución (83%) o mejoría
(17%) de la diabetes de tipo 2». También confirmaron que la
derivación gástrica hizo remitir o mejorar las principales pato-
logías comórbidas asociadas a la diabetes (tabla 42-2).
Cuestionamiento de un concepto: ¿se debe realmente
la diabetes tipo 2 a una resistencia a la insulina
y a la disfunción de los islotes pancreáticos?
La explicación tradicional de la diabetes tipo 2 sostiene que
la causa básica de la enfermedad es la resistencia a la insuli-
na, que los islotes pancreáticos son incapaces de mantener la
producción adecuada de la hormona y que, finalmente,
la hiperglucemia se hace incontrolable, incluso con adminis-
tración externa de insulina, explicando así el aumento tanto
de la insulina como de la glucosa. La enfermedad se consi-
dera inexorable e incurable, aunque un mantenimiento rigu-
roso de los protocolos de normalización de la glucemia pue-
de dar lugar a mejora sustancial de los síntomas.
La observación de que la derivación gástrica induce una
remisión rápida, duradera y completa de la enfermedad y la
mejoría de las enfermedades asociadas nos obligó a reevaluar
las premisas tradicionales. La operación ha mostrado que la
diabetes es reversible, que no es incurable y que sus efectos
pueden ser mitigados.
¿Cómo controla la diabetes la derivación gástrica?
Por consiguiente, la pregunta no es ya si la derivación gás-
trica puede inducir un control completo y duradero de la
diabetes. La clave radica en saber cómo. Analicemos, pues,
las posibles causas de esta remisión. La derivación gástrica
produce tres efectos conocidos sobre el consumo energético
y la fisiología del intestino: reducción del consumo calórico;
MEJORADAS SIN CAMBIOS EMPEORADAS DESCONOCIDAS
53% 2% 2% 0
41% 3% 1% 18%
44% 5% 1% 19%
47% 10% 1% 9%
368 Sección VIII • RESULTADOS
cambio en la composición de la dieta; y exclusión de la comi-
da desde el estómago, todo el duodeno y una porción grande
del yeyuno, con circulación de la comida desde el estómago
directamente hacia el yeyuno distal.
R EDUCCIÓN DE LA INGESTA CALÓRICA
La pequeña bolsa gástrica, con su capacidad de entre 15 y
20 cm3, y la gastroyeyunostomía, con una apertura apenas
mayor que el diámetro de un lápiz, reducen el consumo caló-
rico limitando el consumo y retrasando el vaciamiento. La
magnitud de la reducción de la ingesta calórica varía tras la
derivación gástrica. Bobbioni-Harsch y cols. concluyeron
que «la pérdida de peso corporal inducida por la derivación
gástrica se debe principalmente a la reducción del consumo
energético, mientras que las modificaciones cualitativas de
la dieta no desempeñan función alguna en el proceso. Los
individuos más jóvenes tienen una mayor capacidad para
reducir la ingesta calórica y, por consiguiente, pierden más
peso. Un alto grado de obesidad preoperatorio lleva a una
mayor reducción de peso, probablemente debido a un mayor
déficit energético».9 Reducciones similares de ingesta caló-
rica en pacientes diabéticos no operados también pueden
hacer que estas personas recuperen la glucemia normal. Sin
embargo, estas medidas no han tenido éxito en el control a
largo plazo de los diabéticos, quizá debido al incumplimien-
to en lo que respecta a cambios de calidad de vida tan rigu-
rosos.
La inclusión de información referida a un episodio ane-
cdótico aislado resulta siempre cuestionable. Sin embargo,
consideramos que nuestra experiencia referida a un caso con-
creto aporta una información significativa. Se trata de la refe-
rida a un varón de 47 años, diabético y obeso mórbido, en el
que durante la cirugía, observamos que presentaba un estó-
mago distendido con alimentos ingeridos recientemente. En
apariencia había cenado muy tarde la noche anterior. Por for-
tuna, no hizo aspiraciones durante la inducción. Interrumpimos
la intervención, ya que no creíamos poder obtener un grapado
adecuado del estómago en presencia de maíz y coles no dige-
ridos. Cuando se despertó, el paciente se enfrentó a los decep-
cionantes resultados y se mostró dispuesto a seguir el mismo
régimen dietético postoperatorio prescrito a los pacientes con
derivación gástrica. Cumplió el régimen durante unas 2 sema-
nas: líquidos claros durante 2 días, 60 g de un preparado
nutricional (Ensure Plus) 3 veces al día y agua a discreción
durante una semana más, con una lenta progresión a una die-
ta blanda. Sus niveles de glucosa también recuperaron la nor-
malidad, situándose en índices parecidos a los de los que
habían sido sometidos a cirugía de derivación gástrica com-
pleta. Según estas observaciones y la experiencia de décadas
de tratamiento para la diabetes, podemos concluir con segu-
ridad que la cantidad de comida desempeña un papel destaca-
do en el control del metabolismo de la glucosa.
CAMBIO EN LA COMPOSICIÓN DE LA DIETA
Los cambios en las dietas tras la derivación gástrica varían
considerablemente de un caso a otro. La mayoría de los
pacientes aprenden a evitar los dulces porque su ingestión les
produce síndrome de vaciamiento gástrico rápido en aproxi-
madamente dos tercios de los pacientes que son sometidos a
este tipo de cirugía. Algunos presentan dificultades para
comer carne de ternera y prefieren la de pollo o la de cerdo.
Otros afirman que les gustan las ensaladas y las verduras
mucho más que antes. Casi todos presentan ingesta inadecua-
da de vitaminas y minerales y requieren suplementos con pre-
parados de multivitaminas y minerales, así como de calcio,
hierro (para mujeres con menstruación), vitamina B12 y las
otras vitaminas del grupo B. Aunque existen pocos estudios
que evalúen la composición de la dieta tras la derivación gás-
trica, en nuestra opinión las dietas tienden a ser más equili-
bradas e incluir menos dulces y menor cantidad de glucosa.
Disponemos de datos adicionales de los estudios de
Moize y cols. que concluyeron que: «el consumo energético
diario (kcal/día) aumentó de 849  329 (DE) a los 3 meses
hasta 1101  400 a los 12 meses (P  0,009). La ingesta pro-
teica (g/día) también aumentó de 45,6  14,2 a los 3 meses
hasta 58,5  17,1 a los 12 meses (P  0,04), y el porcentaje
de ingesta proteica planteada como objetivo pasó del
55,1%  23 a los 3 meses al 73,5%  38 a los 12 meses
(P  0,02).10 Aunque el consumo energético y proteico
aumentó de forma significativa durante el período de
12 meses, la ingesta proteica a los 12 meses permaneció
de forma significativa por debajo (P  0,01) del nivel diario
recomendado por las directrices (1,5 g/kg del peso corporal
inicial), para una dieta restrictiva baja en energía.
La derivación gástrica va claramente seguida de una
serie de profundos cambios dietéticos, entre los que se cuen-
tan una reducción de las calorías y modificaciones en la com-
posición de la dieta. Es probable que numerosos pacientes
desarrollen carencias de proteínas, vitaminas y minerales, en
especial durante los dos primeros años siguientes a la ciru-
gía. Estos cambios dietéticos ejercen posiblemente un efecto
favorable sobre la diabetes, pero no explican la remisión com-
pleta, sobre todo a largo plazo, cuando muchos de esos cam-
bios ya han desaparecido. Los pacientes que cumplen con las
recomendaciones dietéticas mejoran a menudo el control de
la diabetes aunque, ciertamente, no dejan de padecer la
enfermedad por completo.
Debe haber al menos otra razón para la consecución de
la remisión completa.
EXCLUSIÓN DE LA COMIDA DE SUS VÍAS NORMALES
La operación de derivación gástrica, además de limitar el
consumo y de hacer más lento el tiempo de vaciamiento,
también cambia de manera radical el flujo del alimento, de
forma que el estómago, todo el duodeno y una porción
importante del yeyuno quedan excluidos del contacto con
los nutrientes. Por decirlo de otro modo, el alimento no
digerido se vacía directamente en el intestino distal. Creemos
que este es el cambio fundamental en lo que respecta a la
remisión de la diabetes.
Z COMPLEJIDAD DEL METABOLISMO
DE LA GLUCOSA
El control del metabolismo de los carbohidratos y de la con-
servación de la energía es uno de nuestros procesos metabóli-
cos más primitivos y complejos. El proceso es controlado por
numerosos mecanismos que se han ido desarrollando en el
curso de nuestra evolución. La producción y uso de insulina
por un organismo requiere su liberación en un determinado
momento, a pesar de lo limitado de los mecanismos de alma-
cenamiento de insulina y del mantenimiento de los niveles de
glucosa dentro de un rango estrecho de valores normales. Para
regular su producción y distribución, es necesaria una señal
rápida de que se está consumiendo alimento. Una vez que este
se ha consumido, la modulación de la distribución de insulina
requiere información sobre dónde está la comida dentro del
intestino, la velocidad de tránsito y cuándo es probable que
haya sido digerida. Si no se reciben señales apropiadas, se
 Capítulo 42 • Resolución de las patologías comórbidas bariátricas: diabetes
registra una sobreproducción o una producción insuficiente de
insulina. De forma simultánea, las señales procedentes de los
tejidos adiposos proporcionan medidas del nivel de almacena-
miento de la insulina, mientras que las que tienen su origen en
el músculo indican su grado de utilización. El sistema regula-
dor de la insulina debe monitorizar asimismo las tasas de acla-
ramiento de insulina y de glucosa, como medidas de la produc-
ción y la utilización de la energía. En resumen, es probable que
la producción de insulina y el control del uso de la glucosa
requieran interacciones altamente complejas entre el intestino
y los islotes pancreáticos. Es posible, pues, que los efectos anti-
diabéticos de la derivación gástrica se consigan a través de la
alteración de estas interacciones.
Hiperinsulinemia en la diabetes tipo 2
Examinemos un modelo teórico en el que conocer los meca-
nismos del suministro de insulina es el objetivo inmediato y
en el que la producción de insulina ha de adecuarse a las
necesidades metabólicas conocidas. En la diabetes tipo 1, los
islotes pancreáticos están destruidos y la producción es,
ciertamente, inadecuada. En la diabetes tipo 2, sin embargo,
la falta de insulina es sólo relativa. Aunque las explicaciones
tradicionales indican que «los islotes de los diabéticos están
desgastados», la hiperinsulinemia es una característica de la
enfermedad también en sus estadios tardíos. De hecho,
incluso en esos estadios tardíos de la diabetes tipo 2, las
pruebas de tolerancia a la glucosa oral provocan niveles de
insulina que son dos veces más elevados que los que se
encuentran en pacientes normales. No, los islotes pancreáti-
cos no son el problema. Es más que probable que la capaci-
dad de fabricar y almacenar insulina no sea la causa funda-
mental de la diabetes tipo 2.
Resistencia a la insulina: ¿causa o mecanismo
protector?
Los diabéticos de tipo 2 presentan una resistencia a la insu-
lina. Quiere esto decir que para iniciar las funciones de la
hormona, son necesarias cantidades cada vez mayores de
la misma. Dado que esta resistencia continúa aumentando
en el transcurso de la enfermedad y que puede ser superada
incrementando las dosis de insulina, la resistencia a la insu-
lina ha llegado a reconocerse como la causa de la enferme-
dad. De acuerdo con ese concepto, actualmente los diabéti-
cos son tratados con fármacos que aumentan la producción
de insulina, con otros que disminuyen la resistencia a la hor-
mona y, cuando ambos fracasan, con inyecciones de insuli-
na, que han de ir aumentándose con el tiempo.
La observación de que la derivación gástrica suprime la
resistencia a la insulina, reduce los niveles la misma hasta
índices normales en cuestión de días y permite que la insu-
lina se mantenga es estos niveles normales, incluso tras la
reanudación de una dieta completa, no resulta compatible
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
con la teoría de que la resistencia a la insulina es la causa de
la enfermedad. No parece probable que la simple acción
de derivar un segmento del intestino sea capaz de cambiar
en cuestión de pocos días la resistencia a la insulina, en un
nivel celular extendido a todo el organismo.
La explicación más probable es que la resistencia a la
insulina es, efectivamente, resistencia, es decir, un mecanis-
mo protector de las células que trabajan contra el exceso de
producción de insulina por parte de las células . Según este
planteamiento, la diabetes se debe a la hiperactividad de los
islotes pancreáticos que producen grandes excesos de insu-
369
lina, al igual que glándulas que pueden llegar a ser hiperac-
tivas (p. ej., en el hipertiroidismo o en el síndrome de
Cushing).
¿Es la hiperactividad de los islotes pancreáticos
primaria o secundaria?
La hiperactividad de los órganos endocrinos se clasifica
generalmente como intrínseca, como en el caso del hiperti-
roidismo primario, o extrínseca, debida a la estimulación
por parte de otros órganos endocrinos, como en el hipera-
drenalismo de un tumor hipofisario en la enfermedad de
Cushing. Si el hiperinsulinismo se debiera a una enfermedad
intrínseca de los islotes pancreáticos, desaparecería sólo con
la extirpación de algunas o de todas las células . La produc-
ción excesiva desaparece a los pocos días tras la derivación
gástrica, por lo que la probable conclusión es que los islotes
pancreáticos estaban hiperactivos debido a un estímulo
externo. Además, dado que la glucemia se normaliza tras la
reorganización del intestino, parece razonable concluir que
el estímulo para el hiperinsulinismo procede del intestino.
Regulación de la producción de insulina por el intestino
La participación de las hormonas intestinales en la produc-
ción de la insulina se conoce desde los años treinta, época en
la que los investigadores denominaron a estos factores incre-
tinas. Desde entonces, se ha demostrado que diversas hormo-
nas son insulinogogas, incluidos el polipéptido insulinotrópi-
co dependiente de glucosa (GIP), el péptido 1 similar al
glucagón (GLP-1), la colecistocinina, el péptido YY y, más
recientemente, la grelina. Aún no se ha podido demostrar el
mecanismo de interacción de estas sustancias entre ellas y con
otras hormonas implicadas en el metabolismo de la glucosa,
como la leptina y la adiponectina de los tejidos adiposos.
Si retomamos la idea de que la acción por parte de los
islotes pancreáticos se basa en su monitorización de la loca-
lización del alimento en el intestino, parece probable que las
diversas señales hormonales interactúen para desvelar el
tiempo de tránsito y, posiblemente, la composición del qui-
mo. Tal hipótesis se ve reforzada por el hallazgo de que las
hormonas intestinales no son secretadas de manera unifor-
me en todo el intestino pero, en cambio, tienden a aumentar
o disminuir a medida que el alimento avanza. De este modo,
la grelina presenta su mayor concentración en el estómago
cuando hay una disminución gradual de su concentración en
el intestino delgado; en cambio, el GLP-1 presenta sus con-
centraciones más bajas en el intestino proximal y las más
elevadas cerca del ciego. Los islotes pancreáticos podrían,
por consiguiente, recibir las señales en función del nivel de
alimento en el intestino, bien a través de cambios en la con-
centración de las hormonas, o quizá, a través de la compara-
ción de las proporciones de una hormona con otra, como el
GLP-1 frente a la grelina. La percepción de las proporciones
no es un planteamiento radicalmente innovador. Los orga-
nismos tienden a utilizar este proceso de forma habitual,
como en el caso de la percepción de las concentraciones de
fósforo-carbón; potasio-sodio; cinc-calcio; hierro-cobre y
oxígeno-dióxido de carbono.
Efecto de la derivación gástrica sobre las hormonas
intestinales
Los efectos de la derivación gástrica sobre las hormonas
intestinales no se conocen bien, aunque existen indicios de
370 Sección VIII • RESULTADOS
que pueden ser pronunciados. Por ejemplo, antes de la ciru-
gía los niveles de la grelina, a veces denominada hormona
del hambre, se elevan en picos bruscos justo antes del desa-
yuno, la comida y la cena y, de forma algo más modesta, a la
hora de acostarse. La derivación gástrica suprime estas res-
puestas, reduciendo la secreción de grelina a niveles míni-
mos, sin máximos periódicos. Diversos estudios han mostra-
do cambios similares en la concentración de otras hormonas
intestinales. De particular interés resultan las observaciones
de que la derivación gástrica produce cambios de mayor
alcance (debido a su alteración de la secuencia intestinal) que
los procedimientos puramente restrictivos, como la banda
gástrica.
Un análisis pormenorizado de estas interacciones queda
fuera del alcance de este capítulo. Sin embargo, se puede
encontrar información adicional al respecto en varios exce-
lentes estudios sobre la grelina publicados por Leonetti,11
Tritos,12 Holdstock13 y Cummings14 y cols. Los trabajos
sobre la comunicación por señales de las incretinas se pue-
den consultar en publicaciones como las de Perfetti15 y Vahl
y cols.16 Además, los artículos de Mortensen,17 Vilsboll18 y
Gault y cols.19 proporcionan una adecuada visión general
sobre las características del GLP-1 y el GIP, dos potentes
hormonas señalizadoras del intestino.
Z CONCLUSIÓN
La derivación gástrica proporciona, por primera vez, un tra-
tamiento que induce una remisión completa y duradera de la
diabetes tipo 2, con una reducción rápida de la hipergluce-
mia y una disminución importante de las tasas de mortalidad
y morbilidad de esta enfermedad. El efecto de la derivación
indica que nuestros actuales conocimientos sobre la fisiopa-
tología de la diabetes tipo 2 deben ser reexaminados. La
confirmación de que la hiperinsulinemia y la hiperglucemia
desaparecen pocos días después de la cirugía parece corro-
borar el hecho de que la causa de la diabetes no es la resis-
tencia a la insulina, sino que es más probable que esta sea la
sobreestimulación de los islotes pancreáticos por parte de las
hormonas intestinales hiperactivas.
Las futuras áreas de investigación han de comparar los
efectos de las operaciones bariátricas comunes (derivación
gástrica, cruce duodenal y banda gástrica) sobre la diabetes,
y su hiperinsulinemia e hiperglucemia, con los efectos de la
dieta y el ejercicio físico en los diabéticos y en individuos
normoglucémicos. Es necesario igualmente determinar los
perfiles de las hormonas del intestino, de los tejidos adipo-
sos, de los músculos y del hipotálamo, en secuencias crono-
metradas rápidamente tras el consumo de comida. Por últi-
mo es aconsejable realizar estudios similares en pacientes
con diabetes gestacional antes y después del parto. El meca-
nismo de remisión de la diabetes puede ser el mismo en la
mujer embarazada y en la obesa mórbida. La esperanza
radica en que estos estudios pongan de manifiesto una o
varias hormonas diabetógenas que pueden ser controladas
por enfoques de biología molecular, incluida la cirugía
metabólica.
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 43
Resolución de las patologías
comórbidas bariátricas: hipertensión
Kenneth G. MacDonald, Jr., M.D., y John R. Pender, IV, M.D.
La hipertensión es un factor de riesgo para la arteriopatía
coronaria, la enfermedad renal, la patología vascular peri-
férica, los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia
cardíaca congestiva. Un estudio observacional a 18 años,
realizado en 8690 pacientes cuya hipertensión se controla-
ba médicamente, mostró que los episodios cardiovascula-
res seguían siendo la principal causa de morbilidad y mor-
talidad en esta población.1 Las causas de la hipertensión
son multifactoriales, y en el 95% de los casos de hiperten-
sión primaria o esencial no se puede definir una causa
específica. Existe un fuerte componente genético en la
hipertensión, lo cual se manifiesta por su mayor prevalen-
cia en ciertos grupos étnicos. La prevalencia general de
hipertensión ha aumentado en la última década, de forma
que casi el 29% de la población reúne los criterios para el
diagnóstico de hipertensión. 2 Se estima que el número de
estadounidenses con hipertensión es del orden de 50 millo-
nes, con 2 millones de casos nuevos diagnosticados anual-
mente.3,4
Existe una relación confirmada entre la obesidad y la
hipertensión, y se reconoce que la obesidad es un factor de
riesgo independiente para el desarrollo de hipertensión. El
exceso de adiposidad explica el 70% de la hipertensión en
varones y el 60% en mujeres,5 y se ha afirmado que el factor
predictivo más importante para la hipertensión es el exceso
de peso corporal.6 Se ha demostrado, por otra parte, que
existe una relación entre el grado de obesidad y la gravedad
de la hipertensión. Un informe del Framingham Heart Study
mostró que por cada 10% de aumento en el peso, la presión
arterial sistólica aumentaba 6,5 mm Hg.7 Un estudio sueco,
desarrollado en un significativo porcentaje de la población
homogénea de ese país, mostró un incremento de 3 mm Hg
en la presión arterial sistólica y de 2 mm Hg en la diastólica
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
por cada aumento de 10 kg de peso.8 Cuanto más tiempo sea
obeso un individuo, mayor probabilidad tiene de desarrollar
hipertensión.
La distribución central de la grasa, u obesidad troncal,
se correlaciona más estrechamente con la incidencia de
hipertensión que la masa total de grasa. Los aumentos
de presión arterial sistólica y diastólica se han correlacionado
positivamente con los medios de valoración del aumento de
la grasa visceral, como el índice cintura/cadera,9 la tomogra-
fía computarizada abdominal10 y la medida de la circunfe-
rencia de la cintura.11
Un estudio prospectivo realizado en más de un millón
de varones y mujeres descubrió que la obesidad era el factor
predictivo más importante de muerte por enfermedad car-
diovascular.12 Los datos de la National Health and Nutrition
Evaluation Survey III (NHANES III) demostraron que los
individuos obesos presentan riesgo de otras causas de
enfermedad coronaria, además de la obesidad, como la
hipertensión. En un análisis de 662.443 registros de la base
de datos de la National Health Interview Survey, Livingston
y Ko encontraron que la presencia de diabetes o de hiper-
tensión aumentaba sustancialmente las tasas de mortalidad
ajustadas por edad, independientemente del peso corpo-
ral.13 Es interesante reseñar que en este análisis, las tasas de
mortalidad disminuían al aumentar el índice de masa cor-
poral en pacientes con diabetes o hipertensión, lo que
sugiere algún tipo de ventaja de la adiposidad con respecto
a estas enfermedades. Otros han confirmado unas mayores
tasas de mortalidad en pacientes hipertensos delgados que
en pacientes obesos.14 Este efecto protector de la obesidad
no se conoce a fondo, pero podría explicarse en función de
una serie de causas o de los distintos efectos cardiovascula-
res de la hipertensión en los pacientes delgados y obesos.
Z SÍNDROME METABÓLICO
Se han identificado individuos que presentan una agrupación
de factores de riesgo cardiovascular, como obesidad central,
resistencia insulínica con hiperinsulinemia, dislipidemia e
hipertensión.15 La asociación de estas enfermedades se ha
denominado síndrome metabólico o síndrome X (v. tabla 43-1),
y está bien documentado que los individuos con este síndrome
están expuestos a un mayor riesgo de patología coronaria.16
La distribución de la grasa abdominal, central o visceral se ha
correlacionado desde hace tiempo con niveles elevados de glu-
cosa y de insulina,17 hipertensión e hiperlipidemia. Existen
claras evidencias de que la grasa subcutánea o periférica ejer-
ce un efecto beneficioso sobre los niveles de lípidos, en com-
paración con la disminución de las lipoproteínas de alta den-
sidad y el aumento de las lipoproteínas de baja densidad que se
observa con la acumulación de grasa visceral.18 La fisiopato-
logía del papel que desempeña la adiposidad central es posi-
blemente multifactorial, con evidentes mecanismos genéticos,
mecánicos y bioquímicos.
371
372 Sección VIII • RESULTADOS

base genética para la asociación de enfermedades, aunque

Tabla 43-1 NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION otros mecanismos también podrían estar implicados.21,22
PROGRAM ADULT TREATMENT PANEL III:
EL SÍNDROME METABÓLICO
Aumento de la presión intraabdominal
FACTOR DE RIESGO NIVEL DE DEFINICIÓN Sugerman y cols. han postulado que el aumento de presión
Obesidad abdominal (circunferencia intraabdominal hallado en los obesos es una de las causas de
de la cintura) hipertensión sistémica, sobre todo en los casos de obesidad
Varones ⬎102 cm central.23 Los posibles mecanismos sugeridos incluyen la esti-
Mujeres ⬎88 cm mulación del SRAA debida a un aumento en la presión veno-
Triglicéridos ⬎150 mg/dL
C HDL
sa; la compresión renal directa; y el aumento de la presión
Varones ⬍40 mg/dL intratorácica con descenso del retorno venoso al corazón, con
Mujeres ⬍50 mg/dL la consiguiente disminución del gasto cardíaco. La activación
Presión arterial ⬎130/80 mm Hg del SRAA podría así producir una retención de sodio y agua
Glucosa en ayunas ⬎110 mg/dL y aumentar la presión arterial. El grupo del Medical College of
El diagnóstico se establece cuando están presentes más de tres de estos factores Virginia ha aportado datos experimentales obtenidos con
de riesgo. modelos animales, que sustentan cada uno de estos tres posi-
C HDL, colesterol de lipoproteínas de alta densidad. bles mecanismos generadores de la activación del SRAA.24-26
(Haffner S, Taegtmyer H: Epidemic obesity and the metabolic syndrome.
Circulation 2003; 108:1541–1545. Copyright ©. Lippincott, Williams & Wilkins.)
Resistencia insulínica e hiperinsulinemia
Z FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN La resistencia insulínica y la hiperinsulinemia resultante se
EN LA OBESIDAD han considerado durante mucho tiempo la conexión entre la
obesidad, la intolerancia a la glucosa y la hipertensión.27 Se
No existe una única explicación para la causa de la hiperten- cree que el exceso de ácidos grasos libres hallado en los obe-
sión con obesidad. Existen pruebas que apoyan a la predis- sos conduce a un aumento en la acumulación de triglicéridos
posición genética, la hiperinsulinemia, la hiperactividad del en el músculo y en el hígado. De este modo, la resistencia
sistema nervioso simpático, el sistema renina-angiotensi- insulínica se produce por la inhibición de la acción de la
na-aldosterona (SRAA), la retención de sal y la leptina, entre insulina por estos triglicéridos.28
otros (v. tabla 43-2). Por otra parte, son estrechos los víncu- La insulina es un potente estimulador de la absorción
los establecidos entre dos de las principales enfermedades renal de sodio, que conduce a la hipervolemia. Así, unos
asociadas con la obesidad, la diabetes y la hipertensión. La niveles elevados de insulina pueden producir un aumento en
hipertensión está presente en el 70% de los diabéticos tipo 2 la retención de sodio, hipervolemia y un aumento de la resis-
obesos, y el 50% de los pacientes con hipertensión padecen tencia vascular periférica (v. figura 43-1).29 El mecanismo
resistencia insulínica. La hiperglucemia se ha asociado a un subyacente puede explicarse por un aumento, mediado por
aumento en los niveles plasmáticos de renina, en la resisten- la insulina, de la sensibilidad a la angiotensina II y a las cate-
cia vascular renal y en la presión arterial media.19 colaminas, así como por la activación de la secreción de
angiotensinógeno por los adipocitos.30
Genética
Estimulación del sistema nervioso simpático
La obesidad es un factor de riesgo para la hipertensión, pero
no todos los obesos tienen hipertensión y no todos los hiper- Hay varios estudios que apoyan la asociación entre un
tensos son obesos. En realidad, la incidencia de hipertensión mayor estímulo simpático en la obesidad y la mayor inci-
disminuyó en el tiempo según los datos de la NHANES II dencia de hipertensión en esta población.31,32 Un estudio
y la NHANES III, mientras que la prevalencia de obesidad desarrollado en colaboración con el Normative Aging Study
aumentó.20 Hay pruebas de que puede haber una conexión aportó datos sobre los niveles de noradrenalina en orina de
genética para el desarrollo de la obesidad e hipertensión. 24 horas y sobre los de insulina posprandial, ambos relacio-
Los estudios han demostrado que los antecedentes familia- nados con la hipertensión.33 Los niveles de noradrenalina
res de hipertensión se relacionan en ocasiones con una mayor en las muestras de orina de la cohorte fueron significativa-
propensión a desarrollar resistencia insulínica. La relación mente mayores en los individuos obesos que en los delga-
entre obesidad central, resistencia insulínica, hipertensión e dos. Los casos incluidos en el tercio inferior de niveles de
hiperlipidemia tratada anteriormente, integrada bajo la excreción de noradrenalina y de niveles de insulina presen-
denominación de síndrome metabólico, sugiere una posible taban una incidencia del 10% de hipertensión, mientras
que, en los encuadrados en el tercio superior, la incidencia
de esta patología era del 35%.
Tabla 43-2 FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN Los mecanismos propuestos para la activación del siste-
EN LA OBESIDAD ma nervioso simpático con la obesidad incluyen la estimula-
ción directa, tanto por la insulina (v. figura 43-2) como por
Genética
Aumento de la presión intraabdominal la leptina, la estimulación por la angiotensina II y la disfun-
Resistencia insulínica/hiperinsulinemia ción del barorreflejo arterial y del eje hipotálamo-hipofisa-
Estimulación del sistema nervioso simpático rio.2 Como ocurre con otros muchos posibles mecanismos
Resistencia vascular/Na-K-ATPasa que causan hipertensión relacionada con la obesidad, en
Sistema renina-angiotensina-aldosterona estos casos existe una correlación positiva con el grado de
Leptina adiposidad visceral o central y con una mayor actividad
Na-K-ATPasa, adenosina trifosfatasa de sodio y potasio. de los músculos con inervación simpática.34
 Capítulo 43 • Resolución de las patologías comórbidas bariátricas: hipertensión 373

Hiperinsulinemia

Aumento de la actividad adrenérgica

Aumento de la absorción Aumento de los niveles de aldosterona Alteración en la distribución

de Na+ y de la sensibilidad a la sal de Na+ y K+

Aumento del volumen

intravascular

Aumento del gasto cardíaco Resistencia periférica total

aumentada o inadecuadamente normal

Aumento de la presión arterial

Figura 43-1 Papel de la hiperinsulinemia en la hipertensión asociada a la obesidad. K, potasio; Na, sodio. (Maxwell M, Herber D, Waks AV,
et al: Role of insulin and norepinephrine in the hypertension of obesity. Am J Hypertens 1995;7: 402-408. Copyright © Elsevier Science Inc.)

Calcio y adenosina trifosfatasa de sodio y potasio:

(–)
resistencia vascular
Obesidad
En personas delgadas, el volumen sanguíneo se relaciona
(+) (+)
inversamente con la presión arterial; a mayor presión arterial,
menor volumen sanguíneo. Sin embargo, los individuos obe-
Termo- (+) Resistencia sos tienen un mayor volumen sanguíneo, lo que resulta en un
genia insulínica mayor gasto cardíaco, debido al mayor volumen sistólico. Un
Dieta porcentaje significativo de este volumen sanguíneo se usa para
(+)
(+) prefundir el exceso de tejido adiposo. Además, el descenso
(+) compensatorio de la resistencia vascular periférica en respues-
(+)
Actividad Hiper- ta a un mayor volumen sanguíneo, que se registra en los indi-
SNS insulinemia viduos delgados, está inhibido en los obesos.29 Generalmente,
la insulina es un vasodilatador directo, y un aumento brusco
(+)
de la insulina plasmática en los no obesos no produce una ele-
vación paralela en la presión arterial, a pesar de la estimulación
simultánea del sistema nervioso simpático.35
En la obesidad, la ausencia de la respuesta vasodilatado-
(+) (+) (+) ra normal al aumento en el volumen sanguíneo y a la hipe-
rinsulinemia puede ser en parte consecuencia de un aumento
(+)
en el calcio intracelular, debido al descenso de adenosina tri-
Vasos Corazón Riñones fosfatasa (ATPasa) de sodio y potasio registrado en los obe-
sos.36 Este aumento del calcio intracelular lleva a un mayor
(+) (+) (+) tono del músculo liso vascular, con el consiguiente aumento
de la resistencia vascular periférica. Otras explicaciones
Vasoconstricción Gasto Reabsorción posibles para la falta de vasodilatación incluyen la estimula-
cardíaco de Na+
ción crónica opuesta del sistema nervioso simpático, discu-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tida anteriormente, y la disfunción autónoma con descenso

parasimpático relacionado con la resistencia insulínica.37

(+) Presión arterial
Figura 43-2 Actividad nerviosa simpática estimulada por la insulina e
hipertensión con obesidad. SNS, sistema nervioso simpático. (Lansberg L:
Insulin-mediated sympathetic stimulation: role in the pathogenesis of
obesity-related hypertension (or, how insulin affects blood pressure, and
why). J Hypertens 2001; 19:523-528. Copyright © Lippincott Williams &
Wilkins.)
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
El SRAA es un importante regulador de la presión arterial y
de la homeostasis de los electrólitos.
Las células yuxtaglomerulares de las arteriolas aferen-
tes del riñón liberan renina, que separa aminoácidos a par-
tir del angiotensinógeno, un precursor producido por el
hígado, para formar la angiotensina I. A continuación, la
374 Sección VIII • RESULTADOS

enzima convertidora de angiotensina trasforma la angio-
tensina I inactiva en angiotesina II, principalmente en la
circulación pulmonar. La angiotensina II es un potente
vasoconstrictor, tanto por efecto directo en el músculo liso
arteriolar como por estimulación del sistema nervioso sim-
pático. También estimula la liberación de aldosterona de la
corteza suprarrenal, que promueve la reabsorción de sodio
por los túbulos renales. Estas acciones aumentan la presión
arterial, al incrementar el volumen plasmático e inducir
vasoconstricción (v. figura 43-3).
El angiotensinógeno se forma principalmente en el
hígado, pero también se ha hallado en el tejido adiposo de los
obesos, lo que indica un posible papel del angiotensinógeno
tisular en el desarrollo de hipertensión asociada con la obe-
sidad.38 Es interesante el descubrimiento de que el angioten-
sinógeno se secreta más en los adipocitos viscerales que en
los subcutáneos,39 lo que constituye una posible explicación
para la asociación de la obesidad central con el síndrome
metabólico y con el mayor riesgo de mortalidad por causas
cardiovasculares.
La función del SRAA en la hipertensión relacionada
con la obesidad se ve confirmada por la evidencia de una
mayor actividad de varios componentes con la obesidad40 y
de una menor actividad con la pérdida de peso, acompaña-
da de una reducción en la presión arterial. Sin embargo, hay
datos contradictorios a este respecto, ya que se ha publicado
que los niveles de renina no son distintos en los pacientes
obesos al compararlos con los delgados, con una disminu-
ción progresiva al aumentar el peso.41 Probablemente hay
numerosas vías que conducen a la implicación del SRAA
con la obesidad, algunas de las cuales se han revisado, inclu-
yendo los efectos de la mayor presión intraabdominal, los
efectos de la insulina en la regulación del sodio y del pota-
sio, el angiotensinógeno de los adipocitos y la estimulación
del sistema nervioso simpático.
LEPTINA
La leptina es una hormona secretada por los adipocitos;
actúa sobre los receptores hipotalámicos para disminuir la
ingesta calórica. Existen pruebas de que la leptina se opone
a la vasodilatación inducida por el ácido nítrico, actúa como
vasopresor y, además, ejerce acciones sobre el corazón y el
riñón mediadas por el sistema simpático, pudiendo así con-
tribuir a la hipertensión en los obesos.42 No obstante, la aso-
ciación entre la leptina y la hipertensión de la obesidad sigue
siendo especulativa.
Z EFECTOS DE LA PÉRDIDA DE PESO
SOBRE LA HIPERTENSIÓN: ASPECTOS
MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS
La pérdida de peso es el mejor método no farmacológico de
controlar la hipertensión. Existe una relación dosis-respues-
ta entre la magnitud de la pérdida de peso y la reducción en
la presión arterial, si bien, incluso una modesta pérdida, del
5% al 10% del peso corporal, puede producir una reducción
en la presión arterial clínicamente significativa.43,44
Hay varios estudios que demuestran que el tratamiento
quirúrgico de la obesidad es efectivo para tratar la hiperten-
sión en los pacientes obesos hipertensos.45-47 Sugerman y
cols. publicaron que la hipertensión se resolvió en el 69% de
sus pacientes tras someterse a derivación gástrica, y que esos
pacientes experimentaron una mayor pérdida de peso que
aquellos en los que la hipertensión no desapareció.47 La remi-
sión de la hipertensión fue menos frecuente en los pacientes

Las células yuxtaglomerulares

del riñón secretan renina
a la corriente sanguínea

La renina reacciona con

el angiotensinógeno del
hígado (y de los adipocitos)

Angiotensina I
(inactiva)
Enzima convertidora
de angiotensina
(circulación pulmonar) Figura 43-3 Esquema del sistema renina-angiotensi-
Angiotensina II na-aldosterona.
(activa)

La corteza adrenal Fuerte

es estimulada vasoconstricción
para secretar
aldosterona
• Aumento de la
absorción tubular
renal de Na Constricción del Estimulación
• Aumento del músculo liso arteriolar del sistema nervioso
volumen sanguíneo simpático
 Capítulo 43 • Resolución de las patologías comórbidas bariátricas: hipertensión
negros que en los blancos (60% frente a 73%), aunque
los negros también tuvieron una pérdida de peso significati-
vamente menor. Schauer y otros investigadores publicaron
que la hipertensión remitió tras derivación gástrica en el 70%
de sus pacientes y que mejoró en un 18%.48 Aunque hay una
menor pérdida media de peso con los procedimientos pura-
mente restrictivos, se ha publicado que se resolvió la hiper-
tensión en el 65,5% de los pacientes tras gastroplastia vertical
anillada49 y en el 55% tras banda gástrica ajustable.50
El metaanálisis de Buchwald y cols. mostró una mejoría
significativa de la hipertensión en el total de la población
quirúrgica revisada y con todos los tipos de procedimien-
tos quirúrgicos.51 La hipertensión se resolvió en el 38,4% de
los pacientes tras banda gástrica, en el 72,5% tras gastroplas-
tia, en el 75,4% tras derivación gástrica y en el 81,3% tras
derivación biliopancreática o cruce duodenal. El porcenta-
je de pacientes con resolución o mejoría en la hipertensión
iba del 71,5%, en el caso de la banda gástrica, al 91,8%, en el
de los procedimientos malabsortivos. Aunque en esta revi-
sión se indicaba que la reducción en la presión arterial pare-
cía depender en menor medida del procedimiento quirúrgi-
co que de los efectos sobre la diabetes y la hiperlipidemia,
parecía haber mayores tasas de resolución o mejoría de la
hipertensión con los procedimientos que producían una
mayor pérdida media de peso.
Existen pocos análisis a largo plazo que confirmen la
perdurabilidad de las mejoras en las enfermedades asociadas
tras la pérdida de peso quirúrgica. Sin embargo, los datos del
Swedish Obesity Study han demostrado que las mejorías ini-
ciales en la presión arterial tras la pérdida de peso quirúrgi-
ca se disipaban con el tiempo.52 Otro informe del Swedish
Obesity Study, sin embargo, mostró que los pacientes some-
tidos a derivación gástrica mantenían reducciones significa-
tivas en la presión arterial 5 años después de la cirugía.53
Aparte del tipo de procedimiento y de la cantidad de peso
perdida, se ha postulado que la duración de la exposición a
cualquier factor de riesgo, tales como la hipertensión o la dia-
betes asociadas a la obesidad, aumenta la probabilidad de que
estas patologías asociadas se hagan irreversibles debido a la
afectación permanente de los órganos diana, tanto funcional
como estructural.9,54 Varios estudios han puesto de manifies-
to mayores tasas de diabetes e hipertensión en los obesos al
aumentar su edad, así como tasas menores de resolución de
ambas patologías tras la pérdida de peso quirúrgica.9,55 La
consecuencia obvia es que el tratamiento precoz de la obesi-
dad mediante cirugía previene el desarrollo o disminuye la
tasa de resolución de la enfermedad asociada.
Z CONCLUSIÓN
Existe una clara asociación entre la obesidad y la hiperten-
sión. La fisiopatología es compleja debido a la gran cantidad
de mecanismos interrelacionados existentes. Aunque la cau-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sa de la hipertensión asociada a la obesidad es claramente
multifactorial, la adiposidad visceral o central, la resistencia
insulínica y la hiperinsulinemia resultante, los efectos del
SRAA, y la estimulación del sistema nervioso simpático,
parecen ser los que contribuyen con mayor importancia. La
pérdida de peso produce una mejora de la hipertensión, vién-
dose un mayor beneficio cuanto mayor sea la magnitud de
dicha pérdida. No obstante, una pérdida de peso moderada se
asocia con una mejoría clínicamente significativa en la pre-
sión arterial. Los beneficios a largo plazo sobre la salud y la
longevidad parecen evidentes, pero aún no se han demostrado
375
en ensayos clínicos. Al igual que ocurre con la diabetes, exis-
ten indicios clínicos de que una mayor duración de la hiper-
tensión con obesidad produce un daño en los órganos diana.
Esta afectación disminuye los efectos beneficiosos de la pér-
dida de peso sobre la salud general y sobre la mejora de la
presión arterial. Por lo tanto, se recomienda una intervención
precoz.
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 44
Resolución de las patologías comórbidas
bariátricas: apnea del sueño
Ido Nachmany, M.D., Amir Szold, M.D., Joseph Klausner, M.D., y Subhi Abu-Abeid, M.D.
La apnea obstructiva del sueño se describió clínicamente hace
más de 30 años; sin embargo este fenómeno y su aparición en
personas obesas se conocía desde mucho antes. Charles
Dickens en su novela Papeles póstumos del Club Pickwick describe
a un personaje joven que, sin lugar a dudas, padece un síndro-
me de apnea del sueño severo. En la novela se describe al chi-
co, Joe, de la siguiente manera: «...y en la caja estaba sentado
un chico gordo y de cara rojiza en un estado de somnolencia.»
Y escribe, «Joe ronca mientras espera en la mesa... el ronquido
del gordo muchacho se oía como un ruido suave y monótono
que procedía de la lejana cocina». Esta y otras precisas obser-
vaciones clínicas de la novela de Dickens sugirieron a Osler y
más tarde a Burwell adoptar el término síndrome de Pickwick
para designar la combinación de obesidad, hipersomnolencia
y signos de hipoventilación alveolar crónica.
Gastaut y cols. definieron la apnea del sueño en 1965.1
Registraron electrofisiológicamente y de forma simultánea
la función respiratoria y del sueño en un paciente con síndro-
me de Pickwick. Adicionalmente, describieron tres tipos de
apnea (central, obstructiva y mixta) y postularon que la som-
nolencia diurna se debía a los despertares reiterados y a la
alteración del patrón normal del sueño, como consecuencia
de las interrupciones y reanudaciones de la respiración.
La apnea del sueño consiste en la interrupción temporal de
la respiración durante el sueño, que puede ser lo suficientemen-
te prolongada como para ser considerada apnea. De forma arbi-
traria, se define como apnea una interrupción de 10 segundos o
más en el ciclo respiratorio. En función de su mecanismo, el
síndrome de apnea del sueño se divide en tres grupos. En la
apnea central se produce una reducción patológica de la respi-
ración sin que se realice un esfuerzo por respirar. En la apnea
obstructiva del sueño (AOS), existe esfuerzo respiratorio, pero
este no es eficaz para mantener el flujo de aire puesto que la vía
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aérea superior está cerrada. Esta forma de apnea del sueño es,
con mucho, más frecuente que la central. La forma mixta cons-
tituye una combinación de ambos mecanismos de disminución
del esfuerzo respiratorio y obstrucción del flujo aéreo.
Por su parte, la definición de hipopnea resulta más comple-
ja. Consiste en una disminución temporal del flujo inspiratorio,
que resulta desproporcionado con respecto al esfuerzo del
paciente y a la demanda metabólica. En un sentido meramente
práctico, el término hace referencia a una marcada reducción del
volumen respiratorio normal. Debido a la dificultad en las medi-
das tanto del flujo aéreo como del esfuerzo respiratorio o la pre-
sión arterial de dióxido de carbono, el indicador más utilizado
para la valoración de la función respiratoria durante el sueño es
la saturación de oxígeno medida mediante un pulsioxímetro.
El número total de apneas durante un determinado tiem-
po de sueño indica el índice de apnea o número medio de
apneas por hora. El índice apnea/hipopnea (IAH) es el núme-
ro de apneas e hipopneas por hora de sueño. Las apneas e
hipopneas obstructivas concluyen con un despertar transito-
rio, con recuperación parcial o completa de la fisiología de la
vigilia. La interrupción del sueño reiterada parece ser la causa
fundamental de la hipersomnia diurna. Las apneas centrales
o hipopneas que no hacen que las personas que las padecen se
despierten son a veces clínicamente indetectables.
Según muchos investigadores, el espectro de las alteracio-
nes de la respiración de tipo obstructivo durante el sueño inclu-
ye también el llamado síndrome de resistencia de la vía aérea
superior, que se manifiesta con ronquidos sin apnea o hipopnea
francas y episodios de limitación del flujo aéreo que terminan
en despertar del sistema nervioso central. Esta alteración puede
corresponder a los estadios iniciales de la AOS y su diagnóstico
es importante para limitar la progresión de la enfermedad.
Z EPIDEMIOLOGÍA
La AOS es una enfermedad muy frecuente, que constituye
un importante problema de salud y que no afecta solamente
al paciente obeso mórbido. Se ha observado que un IAH
de al menos 5 afecta a un 24% de hombres y a un 9% de
mujeres. El 4% de los varones y el 2% de las mujeres de entre
30 y 60 años presentan un IAH de 5 o superior asociado con
una somnolencia diurna excesiva.2
Se estima que en EE. UU. más de 3 millones de varones
y 1 millón y medio de mujeres cumplen al menos uno de los
criterios de la definición de AOS (IAH de 5 o superior y
somnolencia excesiva diurna). En la mayoría de los estudios
poblacionales en los que se ha estimado la prevalencia de la
enfermedad por sexos, el riesgo ha resultado ser 2 o 3 veces
mayor en varones que en mujeres. Sin embargo no se han
esclarecido hasta la fecha los motivos de esta diferencia tan
significativa. La prevalencia de la AOS parece incrementar-
se gradualmente a partir de la mediana edad. Sin embargo la
correlación positiva entre la frecuencia de la enfermedad y
la edad no se da durante la niñez, la adolescencia o la vejez.
377
378 Sección VIII • RESULTADOS
Algunos estudios han señalado la alta prevalencia de la AOS
en mayores de 65 años. A pesar de que hay numerosos estu-
dios sobre la prevalencia de la enfermedad, es poco lo que se
conoce sobre su incidencia (p. ej., la aparición de nuevos
casos en un período de tiempo determinado) o su progresión
(p. ej., empeoramiento con el tiempo).
Actualmente sólo disponemos de hallazgos prelimina-
res procedentes de estudios poblacionales referidos a la pro-
gresión de la AOS. Los primeros datos del estudio Wisconsin
Sleep Cohort que incluye resultados de 282 pacientes al
comienzo del estudio y tras 8 años de seguimiento, indican
un empeoramiento de la AOS a lo largo del período de estu-
dio. La media total del IAH aumentó 2,6 episodios por hora
(desde 2,5 al comienzo del seguimiento hasta 5,1 al final). La
progresión fue significativamente mayor en los pacientes
obesos en comparación con los no obesos, en los ancianos en
comparación con los jóvenes y en los pacientes que roncaban
de forma crónica con respecto a los que no lo hacían.3,4
Sin embargo el factor de riesgo más significativo para la
AOS es la obesidad. La incidencia de la enfermedad en pacien-
tes obesos es de 12 a 30 veces mayor que en la población gene-
ral. Los estudios clínicos y de laboratorio en estos pacientes
indican que la incidencia de la AOS es de entre el 42% y el
48% en varones y de entre el 8% y el 38% en mujeres.
Al menos el 70% de los pacientes con AOS padecen obe-
sidad mórbida. Algunos pacientes desempeñan trabajos espe-
ciales, como conductor de camiones, y algunos padecen otros
síndromes asociados con la obesidad como bulimia nocturna,
síndrome de Prader-Willi, enfermedad de Cushing o hipoti-
roidismo.
Z FISIOPATOLOGÍA
Actualmente la fisiopatología de la AOS no se conoce a fon-
do, aunque se han descrito numerosos factores que predis-
ponen a su aparición. El estrechamiento o la obstrucción de
las vías respiratorias durante el sueño están condicionados
por la combinación de una serie de alteraciones anatómicas
y funcionales de la regulación de la vía aérea superior. La
susceptibilidad anatómica de padecer AOS está determinada
por la relación entre las dimensiones del cráneo, que son
fijas, y la distribución de las estructuras formadas por los
tejidos blandos y adiposos de su interior. Es importante rese-
ñar que en la mayoría de los pacientes el «defecto» estructu-
ral predisponente es simplemente una reducción impercep-
tible del tamaño de la vía aérea, que puede apreciarse
clínicamente como una «ocupación anatómica faríngea».
Sobre esta base anatómica, existen además complejos meca-
nismos neurofisiológicos que regulan la permeabilidad de la vía
aérea superior durante el sueño.5 Se sabe que la contribución
relativa de los factores anatómicos y funcionales varía enorme-
mente entre individuos, y puede también variar de modo consi-
derable entre grupos de pacientes con apnea, establecidos en
virtud de su edad, sexo, constitución física, raza o etnia. Sin
embargo no existen datos que avalen estas diferencias.3
Normalmente el tamaño de la vía aérea es dinámico y
depende del equilibrio entre los factores que ejercen una fuer-
za hacia fuera, manteniendo el diámetro luminal y la per-
meabilidad. (p. ej., contracción de los músculos dilatadores de
la vía aérea superior), y factores que ejercen una fuerza hacia
dentro, que disminuye el diámetro luminal (y lo que es más
importante, reduce la presión intraluminal). Parece ser que
durante el sueño, la disminución del esfuerzo de los músculos
dilatadores de la vía aérea superior es la principal causa del
estrechamiento y de la obstrucción de la misma. Este cambio
puede acontecer como resultado de una disminución en la
actividad medular respiratoria que a su vez puede condicionar
una reducción de la actividad de los músculos respiratorios y
afectar a las funciones posturales de la musculatura de la vía
aérea superior.6 La actividad de los músculos dilatadores de
esta vía puede dividirse en dos componentes: fásico y tónico.
La actividad fásica es inspiratoria y su inicio precede a la acti-
vidad diafragmática, con el fin de preparar la vía aérea farín-
gea para el desarrollo de la presión negativa durante la inspi-
ración. Por el contrario, la actividad tónica se refiere a la
actividad durante la espiración, o el nivel de activación muscu-
lar sin ninguna actividad fásica y puede ser considerado una
función basal de la tensión muscular.
En los pacientes afectados de AOS, durante la vigilia hay
una actividad tónica aumentada del músculo geniogloso, así
como de otros músculos dilatadores faríngeos (como el tensor
del paladar), en comparación con la registrada en sujetos sanos.
Esta actividad parece ser un mecanismo de compensación neu-
romuscular en una vía aérea faríngea anatómicamente pequeña
y que presenta tendencia a colapsarse. La actividad aumentada
de los músculos dilatadores se pierde al inicio del sueño y se
asocia con el colapso faríngeo. Numerosas variables condicio-
nan la actividad de los músculos dilatadores faríngeos. Cabe
citar entre ellas la oxigenación sanguínea y los niveles de dióxido
de carbono, el estado de sueño-vigilia, las hormonas específicas
de cada sexo, la presión sanguínea, la temperatura, el inflado
pulmonar, la vía aérea faríngea y la presión negativa intrafarín-
gea. Sin embargo la mayoría de los datos indican que la presión
intrafaríngea es el estímulo primario para la activación fásica del
músculo dilatador de la faringe. Es bien conocido que la aplica-
ción de presión negativa a la vía aérea faríngea en animales y en
humanos produce un significativo incremento en la actividad
del músculo geniogloso y de otros músculos de la vía aérea supe-
rior. También se ha observado que la capacidad de respuesta del
músculo geniogloso a diferentes presiones negativas es constan-
te en cada individuo. La actividad aumentada del músculo dila-
tador en un paciente con apnea del sueño no es debida a un
incremento de la respuesta del músculo geniogloso frente a
cambios de la presión faríngea durante la inspiración. De hecho,
bajo cualquier condición, no existe diferencia en la respuesta del
músculo entre pacientes con AOS y sujetos control. Esta carac-
terística se comprobó utilizando un amplio rango de presiones
negativas faríngeas. Por tanto, parece ser que el mayor pico de
actividad fásica del geniogloso de los pacientes apneicos es cau-
sado por la combinación de dos factores. En primer lugar, bajo
cualquier condición, la actividad tónica es mayor en los pacien-
tes con apnea del sueño. En segundo lugar, como la resistencia
intrínseca de la vía aérea superior es mayor en estos pacientes,
generan más presiones intrafaríngeas negativas en todos los
casos, en los cuales, para una respuesta idéntica a la presión
negativa se produce una actividad fásica aumentada.7
Existen otros factores involucrados en la génesis de la
obstrucción de la vía aérea superior que merecen atención.
A pesar de que no se considera un factor primario, la posición
corporal desempeña un papel importante en los episodios
obstructivos. Algunos individuos con apnea del sueño depen-
diente de la posición presentan obstrucción exclusivamente
en posición supina. Cuando un individuo se encuentra en
posición de decúbito supino los tejidos blandos, como la len-
gua o el paladar blando, pueden ser arrastrados al interior de
la vía aérea faríngea por efecto de la gravedad. Como conse-
cuencia de ello, el área retrolingual y el paladar blando ocu-
pan parte de la vía aérea, estrechándola y, potencialmente,
produciendo una obs trucción. Se ha demostrado que el alco-
 Capítulo 44 • Resolución de las patologías comórbidas bariátricas: apnea del sueño
hol, los tratamientos con benzodiacepinas y otros agentes
similares empeoran la enfermedad, tanto en pacientes no
roncadores como en pacientes roncadores o con AOS. Estas
sustancias pueden aumentar las alteraciones de la respiración
durante el sueño, bien por depresión respiratoria o bien por
inhibición de la actividad de la musculatura de la vía aérea.
Z FISIOPATOLOGÍA DE LA APNEA OBSTRUCTIVA
DEL SUEÑO EN EL PACIENTE OBESO
El sobrepeso y la obesidad son alteraciones muy prevalentes,
que están aumentando en las sociedades occidentales y cuya
asociación con la AOS se conoce desde hace tiempo.
Numerosos estudios han detectado correlaciones significa-
tivas entre la AOS y el exceso de peso. De hecho, son muy
escasas las controversias en lo que respecta a los resultados
de los estudios observacionales referidos a a la asociación
causal de exceso de peso y AOS.3
Como ya se ha mencionado, el factor anatómico predis-
ponente para el desarrollo de la AOS es el estrechamiento de
la vía aérea superior (p. ej., la «faringe anatómicamente ocu-
pada»). Es frecuente que la obesidad contribuya a la reducción
del diámetro de la vía aérea superior, debido a la acumulación
de grasa en los tejidos blandos de la faringe, o bien por la
compresión de la misma por parte de los tejidos grasos super-
ficiales del cuello.8 Los cambios metabólicos y hormonales
asociados con la obesidad pueden aumentar la capacidad de
colapso de la vía aérea6 y, además, alterar la relación entre el
esfuerzo respiratorio y el resultado de la respiración. Por otra
parte, la reducción de la capacidad residual funcional y el
aumento de la demanda corporal de oxígeno exacerban en
ocasiones los episodios de AOS en el paciente obeso. El exce-
so de grasa en algunas localizaciones del cuerpo puede ser
importante. Distintas medidas del hábito corporal, incluida la
morfología del cuello, la obesidad general y la obesidad cen-
tral se han asociado con la AOS. Actualmente no existe con-
senso en lo que respecta a la asociación de una constitución
física fenotípica específica con la fisiopatología de la AOS.
El efecto de los cambios en el peso corporal en la AOS ha
sido con frecuencia analizado en estudios clínicos de pacien-
tes obesos mórbidos sometidos a tratamientos de reducción de
peso. Típicamente, estos estudios valoran los índices de la
AOS antes y después de los tratamientos dietéticos o quirúr-
gicos de reducción de peso. Sólo dos de estos estudios incluían
un grupo control apropiado. En el único estudio aleatorizado,
los efectos terapéuticos de la pérdida de peso fueron evaluados
en 15 pacientes con hipersomnia y AOS moderadamente gra-
ve. A medida que los pacientes disminuían su peso corporal
desde una media de 106 kg hasta 97 kg, la frecuencia de la
apnea descendió desde 55 a 29 episodios cada hora. Los patro-
nes de sueño también fueron mejorados, con una reducción en
la fase I del sueño y un aumento de la fase II. En los nueve
pacientes que presentaban una mayor caída en la frecuencia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de las apneas, la tendencia a manifestar hipersomnia diurna
disminuyó (p  0,05). No se observaron cambios significati-
vos en los patrones de sueño en los ocho pacientes control que
presentaban edad y peso similares a los del grupo de estudio
y que no registraron disminución de peso.9
En el otro estudio controlado, el efecto de la pérdida de
peso secundaria a dieta sobre la gravedad de la apnea se examinó
en 13 pacientes obesos y en 13 pacientes control emparejados
por peso y edad. Con el fin de estimar la influencia de la dieta
en la capacidad de colapso de la vía aérea, se determinó la presión
crítica de colapso de la vía aérea superior, antes y después de una
379
reducción del índice de masa corporal del 17,4%  3,4%. El
estudio incluyó el análisis de 13 pacientes varones emparejados
por edad, índice de masa corporal y alteración de la frecuencia
respiratoria durante la fase de sueño no REM. En el grupo con
pérdida de peso se puso de manifiesto un significativo descenso
en el número de episodios obstructivos, de 83 a 32 episodios
cada hora, y se observó una disminución en la presión crítica
desde 3 cm hasta –2,5 cm de agua. Además, la disminución de la
presión crítica se asoció con la práctica desaparición de la apnea
en los pacientes con presión crítica por debajo de –4 cm de H2O.
Por el contrario, no se observaron cambios significativos en los
pacientes control. Por tanto, parece ser que la pérdida de peso se
asocia a un descenso de la capacidad de colapso de la vía aérea en
la AOS y que la resolución de la enfermedad depende de los
niveles absolutos a los que cae la presión negativa.10
Estos resultados fueron similares en varios estudios no
controlados de pérdida de peso mediante dieta o cirugía. La
relación entre la media de pérdida de peso y la media de IAH en
los distintos estudios se representa en la figura 44-1. En general,
se observó una mayor pérdida de peso relativa (p. ej., media del
porcentaje de reducción desde el peso basal) en los estudios de
pacientes sometidos a pérdida de peso quirúrgica que en aque-
llos que adelgazaban tras tratamiento dietético. En todos estos
ensayos puede apreciarse una tendencia clara y constante en la
relación entre la media de pérdida de peso y la media de la reduc-
ción del IAH. Probablemente existen múltiples mecanismos por
medio de los cuales la obesidad predispone al colapso de la vía
aérea durante el sueño: 1) La acumulación de tejido graso alre-
dedor de la vía aérea en el paciente obeso con AOS (comparada
con los pacientes control, del mismo peso y sin la enfermedad)
puede reducir directamente la luz de la vía aérea; 2) Estos depó-
sitos grasos pueden también incrementar la capacidad de colap-
so de la misma por alteración de la distensibilidad del tejido,
produciendo un efecto elástico de autorrecarga; 3) Los depósitos
de grasa pueden interferir con la función inspiratoria y espira-
toria de los músculos que normalmente mantienen el calibre de
Media estimada de porcentaje de disminución del IAH
100
a
h
90 e
80
b l f
70
60 j
50 d
k
40
g Línea de regresión
30 i
c
20
10
0
0 10 20 30 40 50
Media de pérdida de peso (porcentaje sobre el peso basal)
Figura 44-1 Media estimada de la disminución del índice
apnea-hipopnea (IAH), como porcentaje respecto a los valores inicia-
les, asociada con la media de pérdida de peso, como porcentaje del peso
basal, comparando estudios clínicos de pérdida de peso dietética (trián-
gulos) y quirúrgica (círculos). Tomado de Young T, Peppard PE, Gottlieb
DJ: Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health per-
spective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1217-1239.
380 Sección VIII • RESULTADOS
la vía aérea, y 4) Los cambios hormonales y metabólicos asocia-
dos con la obesidad aumentan la capacidad de colapso de la vía
por distintos mecanismos. Independientemente del mecanismo,
se ha demostrado que la probabilidad de colapso de la vía aérea
disminuye en el paciente obeso con AOS que pierde peso.6
Z PRESENTACIÓN CLÍNICA Y COMPLICACIONES
DE LA AOS
Las manifestaciones fundamentales del síndrome de AOS son
los ronquidos estentóreos y la somnolencia diurna grave. En
la mayoría de los pacientes, los ronquidos son seguidos muchos
años después por episodios obstructivos. Es importante des-
tacar que la mayoría de los individuos roncadores no padecen
AOS. Los episodios nocturnos recurrentes de asfixia y des-
pertar del sueño que caracterizan la AOS desembocan en alte-
raciones fisiológicas secundarias, que llevan a algunos pacien-
tes a padecer las complicaciones del síndrome.
Los síntomas más frecuentes son alteraciones neuropsi-
quiátricas y del comportamiento, secundarias a la fragmenta-
ción del sueño y a la pérdida del sueño de ondas lentas inducida
por las respuestas al despertar recurrente. La hipoxia cerebral
nocturna puede desempeñar también un importante papel en
el desarrollo de la hipersomnia diurna. Inicialmente la somno-
lencia diurna se manifiesta durante la realización de activida-
des pasivas como ver la televisión o leer. A medida que el tras-
torno avanza, la somnolencia aparece en las actividades de la
vida diaria y puede convertirse en incapacitante o peligrosa.8
Tanto la tendencia a roncar como la somnolencia diurna son
en ocasiones negadas o minimizadas por los pacientes. Los
pacientes roncadores pueden no ser conscientes de los ronqui-
dos nocturnos que emiten, a menos que alguien les advierta de
ello. Podemos distinguir al menos dos problemas asociados
con la somnolencia como síntoma. Uno es la posibilidad de que
el desarrollo de la misma sea muy lento, a lo largo de años, y
haga que el paciente llegue a olvidar su estado de alerta nor-
mal. El otro es que la privación de sueño es tan común en
nuestra sociedad que la somnolencia como síntoma se conside-
ra muchas veces inespecífica. Las observaciones o comentarios
de las personas que conviven con los pacientes y los observan
durante el sueño suelen ser muy útiles para los médicos.
Otras manifestaciones descritas en la AOS incluyen sueño
no reparador desde el punto de vista físico, sudoración noctur-
na, sequedad de boca y confusión al despertar, cambios en la
personalidad, alteración intelectual, impotencia y dolores de
cabeza matutinos. Es bien conocido que la AOS se asocia con
algunas enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.
Además, otras alteraciones neurológicas del comportamiento,
de gran importancia potencial desde el punto de vista de la
salud pública y de sus consecuencias económicas, se asocian
con la AOS. Tales son, por ejemplo, la somnolencia diurna y el
deterioro de la función cognitiva, que pueden contribuir a que
se produzcan accidentes de circulación o laborales.3
Hipertensión
Los episodios de apnea e hipopnea durante el sueño causan alte-
raciones transitorias de la presión arterial, con elevaciones de
30 mm Hg o mayores sobre la media. Los episodios nocturnos
de hipoxia, el despertar y los cambios de la presión intratorácica
secundarios a la AOS pueden dar lugar a elevación sostenida de
la presión arterial mediante mecanismos fisiopatológicos como
elevación crónica del tono simpático, alteración en la función de
los barorreceptores y remodelación cardiovascular. Varios estu-
dios epidemiológicos han encontrado pruebas consistentes de la
asociación entre AOS e hipertensión.11-16 Sin embargo existe un
consenso creciente en relación con el hecho de que la AOS es
un importante factor de riesgo de hipertensión, independiente-
mente del exceso de peso de los pacientes y de otros factores que
pudieran influir. Tal relación parece existir incluso en las formas
más leves de la AOS. A pesar de que la magnitud de esta corre-
lación es en general modesta, la alta prevalencia de la AOS
implica que esta enfermedad podría ser la causante de una parte
substancial de los pacientes hipertensos.
En un estudio prospectivo de 4 años de seguimiento, y
después del ajuste de la complexión física, edad, sexo y consu-
mo de alcohol y tabaco, las personas en las que al principio del
estudio se registraban pocos episodios de apnea o hipopnea
(hasta 4,9 episodios por hora) presentaron un 42% más de
probabilidades de desarrollar hipertensión durante el segui-
miento que las personas que no presentaban episodios.15Las
personas con moderadas alteraciones de la respiración duran-
te el sueño (definidas por la IAH de 5 a 14,9 episodios por
hora) y los que tienen graves alteraciones de la respiración
durante el sueño (definidas por la IAH de 15 o más episodios
por hora) tuvieron probabilidades dos y tres veces mayores,
respectivamente, de sufrir hipertensión en el seguimiento que
los que no tuvieron episodios de apnea o hipopnea.
El hecho de que la asociación se comprobase prospectiva-
mente le da soporte a la evidencia de la posible función etioló-
gica de las alteraciones del sueño en la hipertensión. La presen-
cia de alteraciones respiratorias durante el sueño fue predictiva
de la aparición de hipertensión 4 años más tarde. Estos hallaz-
gos podrían indicar que los trastornos respiratorios del sueño
aceleran la progresión de los niveles de presión sanguínea.
Puesto que estos trastornos son muy prevalentes, es posible que
esta asociación causal sea responsable de un número sustancial
de casos de hipertensión y de sus secuelas, como enfermedades
y mortalidad de tipo cardiovascular y cerebrovascular.15
Morbilidad y mortalidad cardiovascular
y cerebrovascular
Muchos estudios sobre alteraciones respiratorias durante el
sueño sugieren una asociación independiente entre enferme-
dad arterial coronaria y apnea obstructiva del sueño. Se han
sugerido distintos mecanismos para esta asociación. Entre
ellos se incluyen la alta prevalencia de la hipertensión en estos
pacientes, la estimulación simpática crónica y la hipoxemia.
La mayoría de los estudios que abordan la cuestión de si la
AOS supone un riesgo para la enfermedad coronaria com-
prueban la existencia previa de apnea del sueño en los pacien-
tes con episodios coronarios agudos. Sin embargo, estos estu-
dios no pueden establecer una asociación causal directa e
independiente entre la AOS y la cadiopatía isquémica. La res-
puesta a esta cuestión deberá esperar respuesta a la finaliza-
ción de varios estudios poblacionales de cohortes actualmente
en curso, en los que la valoración objetiva de la AOS propor-
cionará datos sobre la incidencia de la enfermedad.
Si la AOS causa hipertensión, también debería contrinuir
a la morbilidad y mortalidad cardiovasculares, dada la incontro-
vertible correlación entre ambas. Además de la hipertensión
crónica, se han propuesto otros mecanismos a través de los cua-
les la AOS puede afectar a la función cardiocascular. Cabe citar
enre ellos los siguientes: lesión vascular y aceleración de la ate-
rosclerosis debida a los episodios de hipoxemia, hiperactividad
simpática crónica, incremento de los niveles de fibrinógeno y
homocisteína, elevación de la presión arterial pulmonar con
posterior riesgo de hipertrofia o insuficiencia cardíaca, y
 Capítulo 44 • Resolución de las patologías comórbidas bariátricas: apnea del sueño
aumento del riesgo de rotura de placas de ateroma con poste-
riores accidentes cardiovasculares o cerebrovasculares.
Z DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de AOS requiere que el paciente sea exami-
nado durante el sueño. La duración y localización del estu-
dio actualmente es objeto de debate, aunque parece que, en
la mayoría de los casos, no es necesaria una polisomnografía
completa. Los actuales avances tecnológicos permiten que
los pacientes puedan ser evaluados mientras duermen (o
mientras se suponen dormidos) en sus propios domicilios. El
diagnóstico de AOS se establece cuando los pacientes pre-
sentan 5 o más episodios de apnea por hora o 30 episodios
durante el período nocturno completo.
Z TRATAMIENTO
No existen ensayos clínicos controlados que comparen los
efectos de la pérdida de peso dietética y quirúrgica en la
apnea del sueño. En un estudio observacional, se puso de
manifiesto que un promedio de disminución de 10 kg del
peso reducía el IAH desde 55 hasta 29, y una disminución
del 10% se asociaba con un descenso del 26% en el IAH en
pacientes con síndrome AOS.
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento médico o no quirúrgico puede ser conductual,
farmacológico o mecánico. En lo que respecta a los cambios de
comportamiento, pueden citarse medidas tales como dieta espe-
cial para disminuir el peso, restricción de la posición corporal
durante el sueño, eliminación del consumo de alcohol y otras
sustancias que se asocian con la aparición de apneas, evitar sus-
tancias irritantes de la mucosa de la vía aérea y evitar la altitud.
En el tratamiento de la apnea del sueño, se han utilizado
diversos fármacos, en la mayor parte de los casos con efectos
limitados. La oxigenoterapia puede ayudar a un pequeño grupo
de pacientes, especialmente a aquellos que viven en regiones
elevadas sobre el nivel del mar. Los distintos grupos de fárma-
cos que se han utilizado son los empleados para mantener el
diámetro de la vía aérea superior (p. ej., descongestionantes o
esteroides nasales); los medicamentos que estimulan la respira-
ción (p. ej., progesterona y acetazolamida), y los fármacos neu-
roactivos de acción generalizada (p. ej., protriptilina). A pesar
de que en el pasado se mostró un gran interés por el tratamien-
to farmacológico de la AOS, la mayoría de los agentes han ido
perdiendo aceptación por su limitada eficacia.
En pacientes seleccionados, especialmente los que padecen
apnea leve posicional, pueden utilizarse aparatos mecánicos
con el fin de alterar la configuración o distensibilidad de la vía
aérea superior. Sin embargo, el principal avance en el trata-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
miento mecánico consiste en la denominada presión positiva
continua de la vía aérea (CPAP) nasal, que ha reemplazado
prácticamente por completo al uso de la traqueostomía y ha
demostrado su eficacia inmediata. A pesar de ello, el mayor
problema de estos tratamientos es su falta de cumplimiento.
Tratamiento quirúrgico
La traqueostomía fue el primer tratamiento utilizado en la
apnea obstructiva17 que fue considerado satisfactorio, ya que
establecía una permeabilidad continua de la vía aérea. Sin
381
embargo esta técnica se relaciona con morbilidad médica y
psicosocial. Por este motivo, y porque el uso de CPAP ha
demostrado obtener muy buenos resultados, el uso de la tra-
queostomía se ha reducido significativamente.18 No obstante,
aún se considera como una opción en pacientes con enferme-
dad grave que no admiten otro tipo de tratamiento.17
Otra opción válida de tratamiento quirúrgico es la que
persigue la reconfiguración de la vía aérea superior para con-
seguir su permeabilidad durante el sueño.19 Se emplean sobre
todo la extirpación de las amígdalas y/o de las adenoides, la
cirugía nasal y la uvulopalatofaringoplastia.19 En la pasada
década, la osteotomía anterior sagital de la mandíbula con
miotomía, suspensión del hioides y desplazamiento mandibu-
lar (osteotomía de Le Fort tipo 1) era utilizada en el trata-
miento de la AOS. Más recientemente, el desplazamiento
anterior de la mandíbula y el hioides ha sido llevado a cabo por
Riley y Powell20 mientras que la glosectomía de la línea media
mediante láser se ha desarrollado por Fujita y cols.21
Obviamente, es deseable contar con una definición cla-
ra de la localización de la vía aérea en la que se produce la
obstrucción durante el sueño. Con esta información, podrá
determinarse el procedimiento quirúrgico de elección en
cada caso, con lo que se mejorarán los resultados finales. Las
tasas de mejoría en el IAH comunicadas con uvulopalatofa-
ringoplastia son variables. Las tasas de eficacia a largo plazo
(con una reducción de al menos el 50% en el IAH y un IAH
postoperatorio por debajo de 10) se observan en menos del
50% de los pacientes.19 Además este procedimiento se asocia
con complicaciones como dolor postoperatorio, hemorragia,
estenosis nasofaríngea y cambios en la voz. En casos muy
poco frecuentes puede incluso sobrevenir la muerte.
CIRUGÍA BARIÁTRICA
En individuos con obesidad mórbida la pérdida de peso es el
tratamiento de elección. El seguimiento de dietas hipocaló-
ricas, junto con cambios sustanciales en los hábitos de vida,
puede suponer un éxito inicial del tratamiento, aunque los
resultados a largo plazo suelen ser poco satisfactorios.
Actualmente, el tratamiento quirúrgico de la obesidad mór-
bida es el más eficaz.22,23 Charuzi y cols. han referido resul-
tados de seguimiento a corto y largo plazo (42  30 semanas
y 6,3 años respectivamente) de pacientes con obesidad mór-
bida y AOS sometidos a cirugía de la obesidad. A corto pla-
zo, se observa una significativa disminución del número de
episodios de apnea y una considerable mejora en todos los
parámetros relacionados con la calidad del sueño. A largo
plazo, se puso de manifiesto que un aumento de peso subsi-
guiente volvía a inducir una recurrencia de la AOS.24
Pillar y cols. comunicaron los resultados de 7,5 años de
seguimiento en pacientes con obesidad mórbida y AOS some-
tidos a cirugía bariátrica. Se observó un importante aumento
en el IAH junto con un descenso leve, no significativo del índi-
ce de masa corporal. Por tanto, los investigadores concluyeron
que la obesidad mórbida en estos pacientes no es la única causa
de que padezcan AOS y que la reducción de peso no cura la
enfermedad. Quiere ello decir que el paciente obeso que pierde
peso después de un tratamiento quirúrgico de la obesidad aún
está expuesto a riesgo de recurrencia de la AOS.25
Por otro lado, Sugerman y cols. demostraron que, des-
pués de ser sometidos a cirugía bariátrica, los pacientes habían
experimentado una significativa mejora del IAH, la presión
de gases en sangre arterial, la tensión pulmonar, la disfun-
ción ventrícular izquierda y los volúmenes pulmonares.26
Rasheid y cols. demostraron asimismo la sustancial
mejora de la AOS en obesos mórbidos en 100 pacientes que
382 Sección VIII • RESULTADOS
perdían indice de masa corporal tras ser sometidos a deriva-
ción gástrica.27 Se obtuvieron resultados similares en la
intervención de banda gástrica para la reducción de peso, con
mejoras significativas en los parámetros respiratorios.28
Creemos en la preponderancia de la evidencia en la mejora
de la AOS después de la cirugía de reducción de peso. Ello se
ha confirmado de forma contundente en el metaanálisis publi-
cado por Buchwald y cols., en el que la AOS se resolvió en el
85,7% de los pacientes y fue resuelta o mejorada en el 83,6%.29
M ANEJO PERIOPERATORIO
Los pacientes con AOS deberían ser diagnosticados y evalua-
dos en el perioperatorio para mejorar el curso del mismo y
prevenir complicaciones respiratorias, como la apnea o el uso
prolongado de ventilación mecánica. Es bien conocido que el
paciente con AOS puede sufrir exacerbaciones de la enferme-
dad después de ser sometido a anestesia general. Los sínto-
mas clínicos de la AOS incluyen historia de ronquidos, som-
nolencia diurna, sueño interrumpido y corto, latencia y
antecedentes de apnea confirmados. El examen físico puede
poner de manifiesto una orofaringe anatómicamente ocupa-
da, aumento de la úvula, pliegues faríngeos repetidos, macro-
glosia relativa y circunferencia de cuello excesiva.
En individuos con sospecha de AOS deben llevarse a cabo
exploraciones complementarias, tales como laringoscopia con
tubo flexible y polisomnografía. Es necesario convencer a los
pacientes con AOS moderada o grave de la necesidad de some-
terse a cirugía bariátrica mientras mantengan una función
respiratoria óptima, haciéndoles saber que es posible que haya
que proceder a una intubación o incluso a una traqueostomía.
Conviene limitar el uso de narcóticos o sedantes postope-
ratorios. Los pacientes deben ser monitorizados mediante pul-
sioximetría y aquellos que estén afectados de AOS grave han
de ser controlados en unidades de cuidados intensivos. A los
enfermos que estuvieran utilizando CPAP previamente se les
ha de indicar que sigan empleándola en el postoperatorio.
Z CONCLUSIÓN
La AOS es una enfermedad muy frecuente que no sólo afec-
ta a las personas con obesidad mórbida. Es sin duda un
importante problema de salud que puede dar lugar a distin-
tas patologías, tales como hipertensión, hipertrofia ven-
tricular derecha o izquierda, hipertensión pulmonar y
aumento del riesgo de muerte súbita.
La obesidad desempeña un papel importante en las
patogenias del AOS. Ha de ponerse especial empeño en
identificar a los pacientes afectados de AOS antes de la ciru-
gía. Aquellos pacientes en los que se sospeche de posible pre-
sencia de la enfermedad deben ser evaluados preoperatoria-
mente, con el fin de intentar que lleguen a la intervención en
las mejores condiciones respiratorias que sea posible.
La pérdida de peso supone una mejoría notable en todos
los pacientes con AOS. El tratamiento médico y conservador
en la obesidad mórbida suele resultar ineficaz. En estos
casos, la cirugía bariátrica parece ser el tratamiento de elec-
ción. La pérdida de peso en estos pacientes da lugar a la
remisión o, al menos, a la mejora de la AOS.
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 45
Alteraciones ortopédicas y obesidad:
cambios con la pérdida de peso
John B. Dixon, M.B.B.S., F.R.A.C.G.P., y Paul E. O’Brien, M.D., F.R.A.C.S.
A pesar de que los pacientes con obesidad más grave padecen
dolores articulares y musculoesqueléticos, muchos aspectos
de la relación entre alteraciones ortopédicas y obesidad pre-
sentan un reducido nivel de datos de apoyo basados en la
evidencia. En el presente capítulo se estudiará la informa-
ción, poco abundante, referida a esta importante relación. El
conocimiento de la interacción entre peso, pérdida de peso,
artritis y, en especial, artrosis, puede ser crucial para la pre-
vención y el tratamiento adecuados de algunas de las altera-
ciones ortopédicas más frecuentes.
Z OBESIDAD Y PATOLOGÍA ORTOPÉDICA
Alteración de la movilidad
La obesidad se asocia con importantes problemas de movili-
dad y con una serie de dolores musculoesqueléticos que con-
dicionan en buena medida la calidad de vida.1,2 La disnea pue-
de hacer que actividades habituales, como caminar o subir
escaleras puedan ser complejas o, de hecho, o imposibles de
realizar. Asimismo, las dificultades físicas convierten la higie-
ne personal o la limpieza en tareas muy difíciles, por ejemplo,
por la imposibilidad de secarse después de la ducha, cortarse
las uñas de los pies o atarse los cordones de los zapatos. Los
asientos son con frecuencia demasiado estrechos, por ejemplo
en los aviones, lo que dificulta las posibilidades de viajar.
Los problemas de movilidad asociados con la obesidad
parecen ser más habituales en mujeres, y se suelen incremen-
tar con la edad.3 Las mujeres ancianas y obesas presentan
mayores limitaciones funcionales que las de peso normal.4
Las mujeres se quejan de que sus mayores problemas de
movilidad son tensión y dolor en el trabajo, mientras reali-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
zan deporte, caminan al aire libre, suben escaleras, se levan-
tan del sofá o realizan tareas domésticas que requieran aga-
charse, encogerse y levantarse.5 La obesidad también se ha
asociado con una rápida disminución de la movilidad, inde-
pendientemente del estado motor basal.6
No sorprende que el grado de incapacidad del paciente
obeso esté relacionado sobre todo con molestias en la parte
baja del cuerpo, por ejemplo, con dolores en los pies, espe-
cialmente en los talones y rodillas después de estar de pie o
haber caminado, y con dolores persistentes de la parte baja
de la espalda.9 También son frecuentes los dolores de cuello
y hombros en las mujeres con pechos grandes.10 Se ha demos-
trado que estas molestias musculoesqueléticas y de las arti-
culaciones tienen un impacto negativo en la calida de vida de
las personas obesas.2,11
Artrosis
La asociación entre obesidad y artrosis es más fuerte en
mujeres.12-15 El riesgo relativo de desarrollar artrosis de
rodilla es de dos a siete veces mayor en las mujeres situadas
en el tercio superior del índice de masa corporal (IMC), y
llega a las 18 veces para la enfermedad bilateral. La propor-
ción de artrosis que puede atribuirse a la obesidad en muje-
res de mediana edad es del orden del 63%.16 El Framingham
Heart Study puso de manifiesto, en mujeres inicialmente
examinadas entre 1948 y 1951, una fuerte asociación entre
obesidad y desarrollo de artrosis 36 años más tarde. La rela-
ción no fue tan evidente en varones.12,15 Los estudios reali-
zados en hermanos gemelos confirmaron la importancia del
IMC como factor de riesgo de artrosis de rodilla en mujeres,
con un aumento estimado del riesgo del 35% por cada 5 kg
de peso aumentados.17,18
Las evidencias actuales sugieren que el aumento del
riesgo probablemente es debido al mecanismo directo de
estrés sobre la articulación más que a problemas metabóli-
cos.14,16,19 Sharma y cols. observaron que la obesidad se rela-
cionaba con la artritis de rodilla con más fuerza en indivi-
duos con genu varo y presentó la hipótesis de que esta
malformación puede hacer a la rodilla más susceptible a
artritis en los pacientes obesos.20 Los factores biomecánicos
asociados con la marcha en individuos obesos también son
predisponentes para la artritis de rodilla. 21 Es importante
destacar que la obesidad contribuye, no sólo a la progresión
de la artritis de rodilla, sino también a la incapacidad que
esta de por sí produce.22
No existe una relación clara entre obesidad y artrosis de
otras articulaciones distintas a la rodilla. Algunos estudios
sugieren que podría haber un aumento también de la afecta-
ción de la mano23,24 y de la cadera,25,26 pero estos hallazgos
no han sido confirmados.27,28 Por otro lado, muchos estudios
han señalado un aumento de la prevalencia del dolor de
espalda en los pacientes con obesidad grave, 29-31 aunque la
naturaleza y los mecanismos de estos dolores no han sido
bien estudiados.
383
384 Sección VIII • RESULTADOS
En un estudio de la cohorte británica de nacimiento de
1958 se observó una interesante interacción entre el dolor de es-
palda y la obesidad en mujeres. Las mujeres con dolor crónico
de espalda aumentaron más de peso entre los 23 y los 33 años
que aquellas que no lo padecían. Las que eran obesas a los
23 años de edad presentaban un riesgo elevado de padecer en
los siguientes 10 años dolor de espalda (riesgo relativo ajusta-
do = 1,78). No se registraron relaciones similares en varones.32
Se ha propuesto la hipótesis de que la pérdida de musculatura
en las extremidades inferiores, asociada con la obesidad de
tipo central en mujeres de edad, pueda relacionarse con dolor
en la parte baja de la espalda.33 En nuestras series consecutivas
de 1000 pacientes con obesidad grave que iban a ser sometidos
a cirugía de banda gástrica laparoscópica, el 56% de los casos
referían dolor reciente en la parte baja de la espalda. La obesi-
dad es un factor de riesgo para la transición de dolor agudo
ocupacional a dolor crónico.34 En una revisión sistemática de la
bibliografía se observó que en dos tercios de los estudios se
registraba una relación positiva entre el dolor de espalda y la
obesidad, aunque el riesgo relativo era menor de 2.35
Gota
Estudios longitudinales cruzados han demostrado con clari-
dad la asociación entre obesidad, hiperuricemia y gota tanto en
varones como en mujeres. La hiperuricemia, asociada a la obe-
sidad de distribución central y a la resistencia a la insulina, se
desarrolla como consecuencia tanto de un aumento de produc-
ción de ácido úrico como por una eliminación renal alterada.16
Además, la ganancia excesiva de peso en adultos jóvenes y la
hipertensión son otros factores de riesgo de padecer gota.36
La reducción de peso se ha asociado con una modesta dismi-
nución de la concentración de ácido úrico en suero.37
Z EFECTO DE LA PÉRDIDA DE PESO
Calidad de vida
Casi todos los individuos que experimentan pérdidas signi-
ficativas de peso refieren mejoras en sus niveles de energía,
movilidad física, estado de ánimo, autoconfianza y salud físi-
100
90
80
Puntuación en cada categoría
70
60
50
40
30
20
10
0
Función Papel Dolor
física físico
ca.38 Los estudios de la calidad de vida después de la cirugía
bariátrica demuestran mejoras sostenidas en las funciones
físicas y la reducción del dolor.11,39,40
Hemos realizado un amplio estudio prospectivo referido
a la la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con
obesidad grave, antes y después de una pérdida de peso indu-
cida por cirugía de banda gástrica laparoscópica.11 Para la
valoración de la calidad de vida de los pacientes se utilizó el
cuestionario de salud SF-36. Los pacientes con artritis de
miembros inferiores o dolor en las articulaciones antes de la
cirugía presentaban una peor calidad de vida y experimenta-
ron una mejoría en el plazo de 1 año superior a la del resto de
los pacientes en siete de las ocho categorías del SF-36. Las
puntuaciones obtenidas al año por los pacientes con artritis y
dolor articular no fueron diferentes de las obtenidas por
pacientes sin obesidad (v. figura 45-1).11 La principal mejora
en la calidad de vida en pacientes con dolor en rodilla, tobillo
y pie refuerza la hipótesis de que la obesidad causa o empeora
las alteraciones que producen estos síntomas.
Artrosis
Existen pocos datos que hagan referencia a la pérdida de
peso como tratamiento para la artrosis, aunque la escasa
información sugiere que es eficaz, en especial en pacientes
con afectación de la rodilla, en los que una pequeña reduc-
ción de peso puede tener efectos muy favorables.41 La reducción
de peso ha demostrado que puede ralentizar la progresión de
la artrosis de rodilla.16
La pérdida de peso y el ejercicio físico consiguen mejoras
en los niveles del dolor, incapacidad y manejo de los pacientes
ancianos obesos con artrosis de rodilla.42 En un programa de
intervención de 6 semanas de duración se encontró que el
incremento del ejercicio y la reducción de la masa grasa se
correlacionaban con un alivio de los síntomas de artrosis en los
pacientes con sobrepeso.43 Las mujeres obesas y con sobrepeso
que participaron en el estudio Framingham Knee Osteoarthritis
y que habían perdido peso en los 10 años anteriores tenían un
riesgo reducido de desarrollar artrosis sintomática.44
La cirugía bariátrica ha demostrado que puede dismi-
nuir las necesidades de fármacos para aliviar el dolor que
produce la artrosis.45 En varias series sobre los resultados de
Figura 45-1 Resultados
médicos valorados con el cues-
tionario de salud SF-36. El
gráfico muestra las puntuacio-
nes preoperatorias y al año de
seguimiento tras la realización
de cirugía de derivación gás-
trica ajustable laparoscópica.
Los pacientes con artritis o
dolor articular (n  158) se
Artritis y dolor articular preoperatorio compararon con el grupo total
Artritis y dolor articular al año de seguimiento de pacientes (n  218).
Grupo total preoperatorio
Grupo total al año de seguimiento
Patrón normal
Salud Energía Función Papel Salud
general social emocional mental
 Capítulo 45 • Alteraciones ortopédicas y obesidad: cambios con la pérdida de peso
la cirugía bariátrica se muestran mejoras o desaparición de
los síntomas relacionados con la artritis, sin más detalles
específicos.46-48 Se necesita una mayor especificidad en las
publicaciones sobre los resultados de la cirugía bariátrica en
relación al sistema musculoesquelético.
Z CIRUGÍA ORTOPÉDICA EN EL PACIENTE OBESO
Riesgos de la cirugía
Los problemas asociados con la cirugía de reemplazo de una
articulación están directamente relacionados con el IMC. Los
pacientes obesos tienen más enfermedades preoperatorias
como diabetes de tipo 2, apnea obstructiva del sueño y enfer-
medad cardíaca. Especialmente aquellos que presentan un
IMC mayor de 35 kg/m2 requieren hospitalizaciones más lar-
gas y rehabilitación más intensiva. Además, estos pacientes
padecen un mayor número de complicaciones postoperatorias
después de ser sometidos a artroplastia de rodilla.49 Existen
sólidas evidencias de que la obesidad es un factor de riesgo
para la aparición de tromboembolia venosa, mayor pérdida de
sangre intraoperatoria, retraso en la cicatrización de la herida
quirúrgica e infección profunda de la articulación, tanto en la
artroplastia de cadera como en la de rodilla.50-58
Resultados de la cirugía en el paciente obeso
En general los ortopedas aceptan que en el paciente con obesi-
dad grave los resultados de la artroplastia a largo plazo son peo-
res, por lo que la operación suele posponerse hasta que el pacien-
te ha conseguido perder peso. Sin embargo, los datos publicados
disponibles no proporcionan soporte válido a esta postura. La
obesidad se asocia con aumento del riesgo perioperatorio en las
artroplastias, pero los resultados a largo plazo son en general
favorables y comparables a los del paciente no obeso. En un
estudio llevado a cabo 10 años después de la artroplastia de rodi-
lla en un grupo de pacientes, Griffin y cols. encontraron pacien-
tes obesos que presentaban mayores mejoras en las puntuacio-
nes funcionales que los pacientes no obesos.59 Las puntuaciones
a los 10 años de la intervención eran comparables a las de los
pacientes no obesos; sin embargo, los pacientes con obesidad
presentaban al inicio puntuaciones funcionales más bajas. Un
estudio a nivel comunitario de tipo cruzado demostró que la
edad y la obesidad no implican impactos negativos en la calidad
de vida relacionada con el estado de salud en los pacientes con
sustitución de la articulación de la rodilla.60 Stickles y cols.
observaron que los pacientes obesos disfrutan de la misma
mejora y nivel de satisfacción que el resto de los pacientes.61 En
una serie consecutiva de 180 artroplastias de rodilla, el IMC no
influyó negativamente en los resultados durante el primer año
de seguimiento.62 Spicer y cols. confirmaron que la mejora en
las puntuaciones funcionales de la rodilla después de la cirugía
parece ser similar en pacientes obesos y no obesos.63
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Sin embargo, se ha demostrado que la obesidad puede
constituir un factor de riesgo para algunas complicaciones
tardías de la artroplastia de rodilla, que en ocasiones requie-
ren incluso cirugía posterior.64 Spicer y cols. comunicaron un
aumento de la osteolisis focal radiográfica en pacientes con
IMC  40 kg/m2 y una tendencia creciente de la necesidad
de cirugía de revisión.63 La obesidad aparece también como
un importante factor de riesgo de aparición tardía de infec-
ción articular profunda después de la sustitución articular.65
Parece existir la posibilidad de que la obesidad aumente el
estrés y el desgaste del implante articular, aunque un estudio
385
sobre este particular no permitió deducir que el desgaste de
polietileno en las prótesis de cadera y rodilla dependiese del
peso del paciente.66 Por tanto, aunque los resultados funcio-
nales son buenos, no existe sólo un aumento del riesgo de
complicaciones perioperatorias, sino que continúa habiendo
también un mayor riesgo de infección y de necesidad de revi-
sión de la cirugía en los pacientes obesos.
Pérdida de peso después de una sustitución articular
Las restricciones físicas y la movilidad reducida asociada con
la artrosis y el dolor articular significativo, favorecen el
aumento de peso en los pacientes con tendencia a la obesi-
dad; esta hipótesis se ve confirmada por ciertas evidencias
epidemiológicas.32 ¿Podría la mejoría del paciente tras la
artroplastia dar lugar por sí sola a una una pérdida de peso?
Dos pequeños estudios observacionales han apuntado de
manera indirecta esta posibilidad. Sin embargo, ninguno
de ellos confirmó de forma fehaciente que la mejora funcio-
nal después de una artroplastia de cadera o rodilla facilitase la
pérdida de peso.67,68 La relación entre dolor y aumento de
peso, así como entre desaparición del dolor y pérdida de peso,
requieren un estudio pormenorizado.
Efecto de la pérdida de peso previa a la artroplastia
Dado el aumento del riesgo, para complicaciones tanto tem-
pranas como tardías, después de la sustitución quirúrgica de
una articulación en el paciente obeso, sería conveniente com-
probar el efecto de la pérdida de peso previa a la intervención.
Son muy limitados los datos al respecto. Sin embargo en un
estudio observacional se han comunicado resultados favora-
bles para las artroplastias realizadas después de una cirugía
bariátrica.69 Es ciertamente sorprendente que existan tan
pocos estudios en un campo tan importante. A todos los
pacientes obesos que requieren sustitución articular se les
aconseja que pierdan peso. Algunos cirujanos incluso reco-
miendan retrasar la intervención hasta que se ha perdido peso.
En este contexto, hay ciertas cuestiones importantes que
quedan pendientes de resolver, tales como saber cuánto peso
se debe perder, cómo hacerlo, y determinar si la pérdida de
peso previa da lugar a mejores resultados en la operación.
Los riesgos de la cirugía de prótesis articular son mayores
en pacientes con IMC mayor de 35 kg/m2. El único método
viable para conseguir y mantener pérdidas de peso significati-
vas en los pacientes en este rango de peso es la cirugía bariátri-
ca. Esta cirugía actualmente está considerada segura, mínima-
mente invasiva y adecuada en términos generales. Dado que los
trastornos causados o agravados por la obesidad pueden mejo-
rar con una pérdida de peso sustancial y sostenida, y que la
realización de ejercicio físico resulta difícil para el paciente obe-
so con artritis, sería importante estudiar los efectos de la ciru-
gía bariátrica previa sobre los resultados de la artroplastia.
No hay duda de que la obesidad grave está asociada con una
notable alteración de la calidad de vida desde el punto de vista
físico. Esto supone un importante reto, tanto para los cirujanos
especialistas en obesidad como para los especialistas en ortope-
dia. La valoración exhaustiva mediante ensayos de las distintas
posibilidades terapéuticas es actualmente muy necesaria.
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 46
Resultados metabólicos
de la cirugía bariátrica
Athanassios Petrotos, M.D., y Louis Flancbaum, M.D., F.A.C.S., F.C.C.M., F.C.C.P.
La obesidad causa numerosas alteraciones metabólicas y
fisiológicas, la mayoría de las cuales mejora significativamen-
te cuando el paciente pierde peso mediante procedimientos
quirúrgicos. Además, los procedimientos utilizados en la ciru-
gía bariátrica mediante los cambios que suponen en la anato-
mía y fisiología gastrointestinal dan lugar a cambios signifi-
cativos en la composición corporal y en el metabolismo
energético. El presente capítulo discute ambos aspectos.
Z ANOMALÍAS METABÓLICAS ASOCIADAS
CON LA OBESIDAD
Síndrome metabólico
La asociación entre la obesidad de la parte superior del cuer-
po, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia e hiper-
tensión fue denominada «el cuarteto mortal» y fue descrita
por Kaplan en 1989.1 Esta constelación fue llamada más tar-
de síndrome metabólico, síndrome X o síndrome metabólico
de resistencia a la insulina asociado a la obesidad.
El síndrome metabólico se define en función de la pre-
sencia de tres o más de los siguientes factores.2
1. Obesidad abdominal: circunferencia de cintura mayor
de 102 cm en varones y de 88 cm en mujeres.
2. Hipertrigliceridemia mayor de 150 mg/dL (1,69 mmol/L).
3. Colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) por
debajo de 40 mg/dL (1,04 mmol/L) en varones y por de-
bajo de 50 mg/dL (1,29 mmol/L) en mujeres.
4. Aumento de la presión arterial por encima de
130/85 mm Hg.
5. Aumento de la glucosa en ayunas por encima de 110 mg/dL
(6,1 mmol/L).
En un estudio las prevalencias totales y ajustadas por edad
del síndrome metabólico fueron del 21,8% y el 23,7% respecti-
vamente.2 La prevalencia aumentó del 6,7% en los pacientes de
entre 20 y 29 años de edad hasta el 43,5% en los de edades
comprendidas entre 60 y 69 años, y hasta el 42% en los pacien-
tes mayores de 70 años. Los estadounidenses de origen mexica-
no presentan la mayor prevalencia ajustada por edad del síndro-
me metabólico (31,9%). Esta prevalencia fue similar en varones
(24%) y mujeres (23,4%). Por otra parte, entre los afroamerica-
388
nos, se registra una mayor prevalencia en varones (57%) que en
mujeres, mientras que entre los estadounidenses de origen
mexicano las mujeres presentaron mayor prevalencia (26%) que
los varones. Utilizando datos censales del año 2000, se estima
que aproximadamente 47 millones de residentes en EE. UU.
padecen síndrome metabólico. Las personas con este síndrome
tienen riesgo aumentado de desarrollar diabetes mellitus y
enfermedad cardiovascular, así como de muerte a consecuencia
de enfermedades cardiovasculares u otras causas.
Resistencia a la insulina
La reducción de la sensibilidad a la insulina puede producirse
por una alteración genética o puede ser adquirida como conse-
cuencia de la obesidad. En ambos estados, en ayunas y pospran-
dialmente, los pacientes necesitan niveles de insulina varias
veces más altos que los pacientes no obesos para mantener la
normoglucemia.3 A nivel celular, la insulina se une a su receptor
de superficie de la célula diana produciendo la autofosforilación
de la tirosina e induciendo señalización intracelular. Estos
fenómenos culminan con la respuesta celular de traslocación de
los transportadores de glucosa a la superficie celular, para per-
mitir que la glucosa se almacene en forma de glucógeno. En la
obesidad, la señalización de la insulina es defectuosa. La activi-
dad de la proteína cinasa estimulada por insulina del receptor
de la insulina, que media en la autofosforilación de la tirosina,
es menor en los sujetos obesos que en los no obesos, y es aún
inferior en pacientes con obesidad y diabetes de tipo 2 secunda-
ria. La obesidad se asocia con otros defectos en la función de la
insulina, como alteración de la generación de mensajeros secun-
darios, reducción del transporte de la glucosa al músculo esque-
lético y alteraciones en algunos mecanismos enzimáticos invo-
lucrados en el uso de la glucosa.4 En los pacientes obesos con
disminución del transporte de glucosa mediado por insulina
este defecto puede ser revertido tras la pérdida de peso.4
El incremento de los niveles de ácidos grasos libres (AGL)
en los individuos obesos también contribuye al defecto en el
uso y almacenamiento de la glucosa. A medida que aumenta la
grasa corporal, se incrementa también la tasa de lipólisis, dan-
do lugar a un aumento de la movilización de AGL e incremen-
tando, como consecuencia de ello, la oxidación de los mismos
en músculo e hígado. Por el contrario, la glucosa utilizada por
el músculo disminuye a medida que se utilizan los AGL como
alternativa energética y la producción de glucosa hepática
 Capítulo 46 • Resultados metabólicos de la cirugía bariátrica
aumenta en respuesta a la mayor oxidación de los AGL. Estas
acciones producen hiperglucemia y alteración de la tolerancia
a la glucosa. Este mecanismo es particularmente importante
en los individuos con obesidad de la parte superior del cuerpo
u obesidad central. El hígado además responde peor a la insu-
lina. A medida que la resistencia a la insulina se hace más pro-
funda, se altera la distribución de glucosa por los tejidos peri-
féricos y aumenta la eliminación de glucosa hepática.3
Diabetes mellitus de tipo 2
El riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 aumenta significa-
tivamente con el aumento del índice de masa corporal (IMC).
Esta relación fue demostrada en el Estudio de Salud del
Personal de Enfermería, en el que se sometió a seguimiento a
una cohorte de más de 114.000 profesionales de enfermería
durante 14 años.5 En mujeres con IMC de menos de 22 kg/m2,
el riesgo ajustado por edad de desarrollo de diabetes de tipo 2
aumentó de modo uniforme en paralelo al incremento del
IMC. Las que presentaban IMC mayores o iguales a 35 kg/m2
tuvieron 93 veces más riesgo de padecer diabetes que el grupo
con un IMC menor de 22 kg/m2. Las mujeres con sobrepeso
también presentaban un riesgo aumentado. Las que tenían un
IMC de entre 22 y 26,9 kg/m2 y de entre 27 y 28,9 kg/m2
registraron riesgos relativos del 8,1 y 15,8 respectivamente.
Estos hallazgos refuerzan la importancia del mantenimiento
de un peso constante a lo largo de la vida. En EE. UU.,
aproximadamente el 85% de los pacientes con diabetes de
tipo 2 son obesos.
El mecanismo exacto en virtud del cual la unión de obesi-
dad y resistencia a la insulina transforman la obesidad en dia-
betes de tipo 2 no se conoce con precisión. Además, por un
mecanismo también desconocido, la insuficiencia de las células 
se produce después de años de hiperinsulinemia crónica.6
Dislipidemia
Las alteraciones del metabolismo lipídico, o dislipidemias, son
alteraciones metabólicas que frecuentemente se asocian con la
obesidad. El patrón de lipoproteínas en plasma en el paciente
obeso está alterado. La hipertrigliceridemia es frecuente y es
posiblemente causada por la resistencia a la insulina y la hiper-
insulinemia, que fomentan el aumento de producción de tri-
glicéridos por parte del hígado. La hipertrigliceridemia de la
obesidad se relaciona con dos mecanismos básicos: sobrepro-
ducción de triglicéridos de lipoproteínas de muy baja densidad
(VLDL) y lipólisis defectiva de lipoproteínas ricas en triglicé-
ridos.7 La ingesta hipercalórica de las personas obesas induce
la sobreproducción de triglicéridos de VLDL, pero, debido a
que muchos de estos pacientes responden con un aumento de
la capacidad de aclaramiento de estas lipoproteínas, con fre-
cuencia se evita la hipertrigliceridemia.
La hipercolesterolemia es también frecuente en la obe-
sidad. Normalmente, esta consiste en la elevación del nivel
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sérico de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), y puede
ser resultado del aumento de su entrada de la disminución de
su aclaramiento.7
Enfermedad hepática grasa no alcohólica
El término esteatohepatitis no alcohólica hace referencia a una
alteración caracterizada fundamentalmente por dos criterios
diagnósticos: 1) evidencia de cambios grasos con hepatitis lobu-
lar; y 2) ausencia de alcoholismo.8 Otros términos que se utili-
zan para describir esta alteración son hepatitis de hígado graso,
389
enfermedad de Laennec no alcohólica, hepatitis diabética, enfermedad
hepática similar a la alcohólica y esteatohepatitis no alcohólica. El
término enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA)
parece ser el que mayor implantación está adquiriendo. El
espectro de manifestaciones de la EHGNA puede ir desde una
una esteatosis benigna hasta una cirrosis. La obesidad, la dia-
betes de tipo 2 y la hiperlipidemias se asocian con la EHGNA.
La EHGNA es la causa más frecuente de pruebas hepá-
ticas anómalas en adultos en EE. UU. (la mayoría de las
veces consiste en una elevación leve o moderada de las enzi-
mas hepáticas (AST/ALT). Su diagnóstico se realiza funda-
mentalmente mediante biopsia hepática. Sobre la base de la
población total de EE. UU. en el año 2000, se estima que
30,1 millones de adultos obesos presentan esteatosis y que unos
8,6 millones padecen esteatohepatitis.9 Entre 92 pacientes
obesos consecutivos que se sometieron a cirugía bariátrica,
la biopsia hepática rutinaria demostró esteatosis en el 84%
de ellos, inflamación grave o moderada en el 20%, y fibrosis
o cirrosis en el 8%.10
No se observó correlación cuando se estudiaron los
datos por grupos de edad, sexo, IMC o presencia o ausencia
de función hepática anómala.
Composición corporal y metabolismo energético
en la obesidad
La obesidad y la pérdida de peso dan lugar a significativas alte-
raciones en la composición corporal y en el gasto energético.
El gasto energético se compone de tres elementos: tasa de
metabolismo basal (TMB) o gasto energético en reposo (GER);
efecto térmico de la comida (ETC), también llamado termo-
genia inducida por la dieta (TID), y efecto térmico del ejerci-
cio o actividad (ETE). La TMB es la mínima energía que
gasta un organismo para sobrevivir y, normalmente, constitu-
ye dos tercios del gasto energético diario, de los que corazón,
hígado, riñones y cerebro gastan un 60%. En la práctica, dado
que existe cierta dificultad para la medida de este parámetro
(se realizaría mediante calorimetría o agua doblemente marca-
da), se mide el GER, que es la energía que gasta un organismo
en reposo en un estado postabsortivo, o bien se estima la TMB,
mediante la ecuación de Harris-Benedict, que es función de la
altura, el peso, el sexo y la edad. El TMB y el GER son presu-
miblemente menores en las mujeres y en los ancianos, puesto
que ambas poblaciones presentan un porcentaje de grasa cor-
poral mayor en relación al resto (p. ej., músculo esquelético,
hueso, proteínas viscerales).
En personas obesas, las tasas metabólicas son mayores
que en el resto, en principio porque, además de presentar una
masa grasa sustanciamente mayor, tienen más masa libre de
grasa (MLG) o tejido magro, que es más activo metabólica-
mente. La MLG es responsable de aproximadamente el 75%
del GER.11 El ETC, que es la cantidad de energía consumida
como resultado e la ingesta y la digestión es responsable de
entre el 5% y el 10% del gasto energético. Por ello es energé-
ticamente más eficiente comer varias pequeñas comidas a lo
largo del día que pocas comidas copiosas. El hecho de que el
ETC sea en obesos menor o igual que el del resto de las per-
sonas es objeto de controversia. Sin embargo, está claro que
el ETC representa el componente menos importante de los
que contribuyen al gasto energético diario.
El ETE es el componente más variable del gasto ener-
gético diario. Los pacientes obesos y no obesos gastan can-
tidades equivalentes y con la misma eficiencia para igual
actividad.12 En una actividad determinada, sin embargo, en
la cual los obesos necesitan soportar su propio peso, como
390 Sección VIII • RESULTADOS
caminar o correr, estos gastan más energía que las personas
delgadas como consecuencia del aumento del trabajo reque-
rido. En otras actividades como nadar o montar en bicicleta,
donde no es necesario cargar con el propio peso, obesos y no
obesos son igual de eficientes dede el punto de vista energé-
tico. Por tanto, la generalizada percepción de que los pacien-
tes con obesidad grave son hipometabólicos es incorrecta.13
Z EFECTOS METABÓLICOS
DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
CONTRA LA OBESIDAD
Resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2
Los niveles de glucosa se normalizan en aproximadamente
el 56% de los pacientes con diabetes de tipo 2 preoperatoria
después de la intervención de gastroplastia vertical con ban-
da (GVB).14 La insulina en ayunas disminuye considerable-
mente en la fase temprana subsiguiente a la intervención en
pacientes con hiperinsulinemia y con diabetes.15
La derivación gástrica en Y de Roux (DGYR) propor-
ciona un control a largo plazo de la diabetes mellitus no insu-
linodependiente. A los 14 años de la intervención, el 82% de
los pacientes obesos con diabetes de tipo 2 y el 98% de los
afectados por alteración de la tolerancia de glucosa mantie-
nen niveles normales de glucemia, hemoglobina glucosilada
e insulina.16 Estos efectos de la DGYR en glucosa e insulina
se observan incluso cuando los pacientes tienen una alta pro-
porción relativa de grasa corporal. El mecanismo exacto por
el que esta intervención mejora o incluso trata la diabetes
asociada a la obesidad no se conoce con precisión. Los meca-
nismos propuestos incluyen la ingesta calórica reducida y la
resistencia a la insulina sincronizada e inversa en el músculo.
Pories y cols. han documentado una radical mejora en pacien-
tes con diabetes mellitus tipo 2 a los pocos días de la cirugía,
con reducción de la glucemia basal, la insulinemia y la leptina
sérica, así como una tasa menor de progresión y menor mor-
talidad asociada a la diabetes de tipo 2.16,17 El Swedish Obese
Subjects Intervention Study, realizado en pacientes con IMC
superior a 34 kg/m2, comunicó una reducción significativa de
la incidencia de la diabetes de tipo 2, la hiperinsulinemia, la
hipertensión y la dislipidemia a los dos años de la cirugía.18
Los procedimientos que causan malabsorción pueden
alterar el entorno hormonal del tubo digestivo. Después de
una derivación biliopancreática (DBP) se observa un
aumento de los niveles de enteroglucagón.19 Esta hormona
reduce la tasa de producción de glucosa por parte del hígado,
mejorando el metabolismo de la insulina. Scopinaro y cols.
observaron una resolución del 100% en la hiperglucemia y
la diabetes insulino- y no insulinodependiente en pacientes
sometidos a DBP.20 Marceau y cols. apreciaron que los nive-
les de glucemia disminuyen después de la DBP, aunque no
exista diabetes preoperatoria.21
Dislipidemia
La obesidad está asociada con un aumento del riesgo cardio-
vascular debido al incremento de los niveles lipídicos. Los
triglicéridos en suero disminuyen precozmente tras la GVB
y se normalizan en aproximadamente el 78% de los obesos
con hipertrigliceridemia. Los niveles de triglicéridos per-
manecen bajos a los 5 y 10 años de seguimiento. Tanto los
niveles de triglicéridos como los de glucosa se mantienen
asimismo bajos aunque se vuelva a ganar peso.14
Se han publicado informes referidos a los efectos bene-
ficiosos de la DGYR en lo que respecta a su capacidad de
disminuir los triglicéridos y las LDL, con aumento sincroni-
zado de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).22 El meca-
nismo por el cual estos cambios tienen lugar no se conoce
con exactitud. Brolin y cols. estudiaron de manera prospec-
tiva a pacientes obesos con hiperlipidemia preoperatoria
sometidos a DGYR.23 Hacia el sexto mes después de la inter-
vención se puso de manifiesto una disminución media de más
del 20% en el colesterol total y más del 50% en la media de
triglicéridos.23 Los perfiles lipídicos se normalizaron en el
84% de los pacientes. Se observó una correlación ente la
magnitud de la pérdida de peso y la mejora del perfil lipídico.
Los mejores resultados se obtuvieron en los pacientes que
habían experimentado una mayor pérdida de peso; en los
pacientes que no consiguieron perder el 50% del exceso de
peso, la hiperlipidemia volvió a aparecer a los 12 meses.
Como resultado del descenso de la absorción de grasas des-
pués de la DBP se produce una disminución de las LDL, el
colesterol total y los triglicéridos 10 años después de la cirugía.21
En un estudio desarrollado por Scopinaro y cols., más del 50%
de los pacientes sometidos a DBP presentaron hipercolesterole-
mia.20 La normalización de los niveles de colesterol se observó
durante el primer mes siguiente a la intervención y permanecie-
ron normales en los controles posteriores. Debido a la interrup-
ción de la circulación enterohepática, en pacientes con DBP hay
un incremento de la síntesis ex novo de ácidos biliares, que
aumentan más de lo esperado la reducción del colesterol.
Enfermedad hepática grasa no alcohólica
Las evidencias de que la pérdida de peso consiguen una
mejora histopatológica en los pacientes con EHGNA están
empezando a aparecer poco a poco. La mejoría en cuanto al
grado, estadio, fibrosis e inflamación se ha estudiado en una
pequeña cohorte de pacientes con EHGNA diagnosticada
preoperatoriamente antes de someterse a DGYR.24,25 La
corrección de las alteraciones metabólicas tras la DBP puede
mejorar la función y morfología hepáticas. La EHGNA es
reversible incluso en los casos más avanzados, según un
estudio de seguimiento de 10 años.21 Los efectos de la GVB
en la EHGNA no han sido estudiados.
Z MECANISMOS DE LA PÉRDIDA DE PESO
INDUCIDA QUIRÚRGICAMENTE
Antes de analizar los mecanismos por los cuales los distintos
procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la obesi-
dad consiguen la pérdida de peso, procede realizar una breve
revisión de la fisiología de la homeostasis del peso. La restric-
ción calórica produce cambios en la composición corporal y
en el gasto energético que conducen a la pérdida de peso, así
como a cambios compensatorios diseñados para prevenirlo.
Es esta respuesta adaptativa la que hace tan difícil perder
peso mediante dietas y mantener el peso alcanzado.
Tanto las dietas bajas en calorías (de 800 a 1500 kcal por
día) como las muy bajas en calorías (menos de 800 kcal por día)
producen un estado de ayuno parcial, condición en la cual el
individuo experimenta un balance nitrogenado negativo
sostenido.26 Estos regímenes de pérdida de peso consisten
en general en un período de pérdida activa de peso durante
3 a 4 meses, seguido de una fase de mantenimiento prolon-
gada. Normalmente, durante la fase activa, los pacientes
sometidos a dietas hipocalóricas pierden de 9 a 18 kg (del
 Capítulo 46 • Resultados metabólicos de la cirugía bariátrica
10% al 15% del peso corporal); las dietas muy bajas en calo-
rías permiten perder de 14 a 27 kg (del 15% al 20% del peso
corporal).26 La pérdida de peso tiende a ser rápida al princi-
pio, luego se ralentiza y finalmente se estabiliza.
Durante este período de deficiencia de energía, el cuer-
po se adapta proporcionalmente, disminuyendo el consu-
mo energético por la reducción de la ingesta, y utilizando
la energía endógena almacenada para satisfacer su demanda
metabólica. 27 Inicialmente, los carbohidratos en forma de
glucógeno hepático son fragmentados. Sin embargo, estas
reservas en general se agotan en 24 horas. A continuación,
las proteínas endógenas, fundamentalmente del músculo
esquelético, son degradadas, produciendo moléculas de
carbono que son enviadas hacia el hígado para la glucoge-
nogenia y dan lugar a balance nitrogenado negativo. El
descenso de la masa no grasa del cuerpo conlleva una dis-
minución del gasto energético metabólico en reposo
(GEMR), ya que este componente corporal contribuye en
gran medida a dicho gasto. Para prevenir que la reducción
de la masa corporal no grasa comprometa la salud del indi-
viduo se produce otro mecanismo adaptativo, consistente
en que las grasas almacenadas se degradan, dando lugar a
cuerpos cetónicos para producir energía. Hacia el séptimo
día del ayuno parcial, los cuerpos cetónicos constituyen la
mayor fuente energética, a pesar de que persiste una pérdi-
da obligada de nitrógeno.
Si una persona recibe una buena hidratación, puede
subsistir varios meses en estas condiciones. A pesar de que
se pierden grasas y tejidos no grasos durante el ayuno, sus
contribuciones relativas van cambiando como mecanismo
adaptativo fisiológico. Puesto que existe una obligada pérdi-
da de proteínas, es esencial suplementar con cantidades sufi-
cientes las proteínas en la dieta, con el fin de prevenir el
posible compromiso de las funciones corporales esenciales y
procesos como el sistema inmune, la cicatrización de heridas
o la prevención de la atrofia muscular esquelética. En pre-
sencia de una adecuada ingesta de proteínas (de 1,2 a 1,5 g
por kg del peso ideal por día), la mayoría de los pacientes con
dietas restrictivas pierden aproximadamente el 75% de la
grasa y el 25% de los tejidos no grasos.13,28 El metabolismo
energético disminuye durante el ayuno, de modo que la
mayoría de los pacientes con dietas bajas o muy bajas en
calorías manifiestan un descenso en el GEMR del 15% al
30%, que se recupera en la etapa de mantenimiento. 29
Distintos factores contribuyen a esta disminución: un des-
censo en la cantidad de actividad y trabajo externo, cambios
en las hormonas tiroideas, actividad del sistema nervioso
simpático y, lo más importante, el descenso de la masa cor-
poral asociada con la pérdida de peso, ya que esta es el factor
más importante que contribuye al GER.13,29,30 Sin embargo,
el descenso del GEMR tiende a ser mayor que el que corres-
pondería por la pérdida de MLG graso solamente, sugirien-
do el hecho de que debe haber una parte del descenso del
GEMR que se deba a la restricción calórica.30 La eficiencia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de esos mecanismos adaptativos en la situación de ayuno es
en parte responsable del fracaso de algunas de estas dietas.
La recuperación de peso constituye un problema impor-
tante, ya que muchos de los pacientes recuperan su peso
basal en unos 3 años e incluso muchos lo superan a los
5 años.26 Además, en los pacientes no obesos que experimen-
tan aumentos y descensos del peso como consecuencia de
una dieta de 800 kcal por día, el gasto energético total, tanto
en reposo como no en reposo, es significativamente menor
tras una disminución del 10% al 20% de la reducción del
peso corporal,31 lo que indica que los cambios en el gasto
391
podrían contrarrestar los efectos de la dieta sobre el peso.
Estos resultados han dado lugar a la implementación de otras
modalidades, como el ejercicio para superar los obstáculos
fisiológicos a la hora de perder peso.
El ejercicio suele promoverse como uno de los compo-
nentes importantes en el régimen de pérdida de peso. A este
respecto, es importante advertir que el ejercicio moderado
por sí solo es ineficaz como medida para perder peso. El ejer-
cicio sin modificación dietética produce un efecto sobre el
peso escaso o nulo.32 A pesar de que hay varios estudios que
indican que el ejercicio aumenta el GEMR, otros no registran
ningún efecto, o incluso una disminución de dicho gasto.33
Parece claro, no obstante, que el ejercicio es un método exce-
lente para mantener la masa magra del cuerpo durante las
dietas de adelgazamiento.34 Cuando el ejercicio se combina
con restricción calórica, es probablemente mejor si se realiza
al comienzo del día, para que, si ocurre un aumento de la tasa
metabólica, pueda ser combinado con el aumento de ETE
debido al ejercicio y mantenido a lo largo del día. Por tanto, el
ejercicio parece tener más influencia en el mantenimiento del
peso que en la consecución de una reducción del mismo.34
El tratamiento quirúrgico de la obesidad se ofrece a los
pacientes con obesidad grave o mórbida (IMC  40 kg/m2 o
35 kg/m2 en presencia de patologías comórbidas asociadas
a la obesidad). El papel de la cirugía en el tratamiento de la
obesidad grave se evaluó en profundidad en la National
Institutes of Health, Consensus Conference de 1991. El panel
concluyó con que «los procedimiento quirúrgicos que
actualmente están en uso (derivación gástrica y gastroplastia
con banda) son capaces de inducir una pérdida de peso sig-
nificativa en pacientes con obesidad grave y, además, mejo-
rar la mayoría de las enfermedades asociadas a la obesi-
dad».35
Históricamente las operaciones de cirugía bariátrica se
han clasificado según el método utilizado como restrictivas,
malabsortivas o combinadas. Las gastroplastias (horizontal
con banda, GVB y con banda gástrica ajustable laparoscópica
[BGAL]) son procedimientos restrictivos puesto que impi-
den la ingesta calórica. La derivación yeyunoileal (DYI) y sus
modificaciones más recientes como la DBP y la DBP con cru-
ce duodenal (CD) son clasificados como procedimientos
malabsortivos primarios. El procedimiento más utilizado, la
DGYR, representa una combinación de ambos mecanismos,
aunque es un sistema fundamentalmente restrictivo.36
La restricción calórica es el principal componente de las
operaciones de cirugía bariátrica. La pérdida de peso des-
pués de GVB parece ser similar a la registrada en otros
métodos de restricción calórica, aunque el peso perdido
parece ser mayor y más sostenido. Las tasas de pérdida de
peso después de DBP van desde el 7% en primer mes de posto-
peratorio hasta el 35% a los 12 meses, cuando se estabiliza.36
A pesar de estar un tanto en contra de lo intuitivo, la restric-
ción calórica juega un papel muy significativo tras la DYI,
para la que se ha documentado que los pacientes disminuyen
hasta en un 50% su ingesta calórica.37 La ingesta calórica
después de una DBP con o sin CD no ha sido publicada has-
ta la fecha, aunque se supone que disminuirá significativa-
mente debido a la reducción del volumen gástrico.20,21 La
DGYR da lugar a una drástica disminución de la ingesta
calórica y de proteínas. En el postoperatorio inmediato, hasta
los primeros 3 meses, la ingesta calórica va desde 400 a 600 kcal
por día; hacia los 6 meses la ingesta aumenta a desde 800 a
1000 kcal por día y, finalmente, alcanza una meseta de entre
1200 y 1400 kcal por día.38 De mayor importancia es la inges-
tión de proteínas inadecuada un año después de la cirugía.39
392 Sección VIII • RESULTADOS
La DYI, la operación malabsortiva prototípica, actual-
mente no está en uso. A pesar de ser muy eficaz en la pérdida
de peso, se asociaba con efectos secundarios metabólicos como
diarrea, malnutrición, colelitiasis, litiasis renal e insuficiencia
hepática, por lo que fue abandonada después de 1980. Se ha
sugerido que la mejora de la pérdida de peso después de la DBP
está relacionada con la combinación de un canal común corto
(de aproximadamente 50 a 100 cm), que limita la absorción de
grasas, y una rama biliopancreática larga (normalmente mayor
de 250 cm), que no está en contacto directo con los alimentos,
por lo que se limita la longitud del tubo (Roux) en el que son
absorbidas proteínas y carbohidratos.40
La longitud de la rama también afecta a la pérdida de
peso en la intervención de DGYR. Su éxito varía según el
grado de sobrepeso. Por ejemplo los llamados superobesos
(IMC  50 kg/m2, o con un exceso de peso de unos 90 kg)
consiguen unos porcentajes de reducción de peso menores
que los solamente obesos, aunque la cifra absoluta pueda ser
mayor. Algunos estudios han demostrado mejores porcenta-
jes de pérdida de peso en los pacientes superobesos someti-
dos a DGYR con ramas de Roux de hasta 250 cm41,42 y con
DGYR distal, en la que la continuidad gastrointestinal se
restablece a los 75 cm en sentido proximal a la válvula ileoce-
cal.43 En pacientes con IMC por debajo de 50 kg/m 2, la lon-
gitud de las ramas de Roux no parece afectar ni a la pérdida
de peso absoluta ni a su porcentaje.
La GVB se asocia con una disminución del GER,44 que
en el postoperatorio inicial parece seguir una tendencia para-
lela a la de la ingesta calórica, de forma similar a lo que suce-
de con una dieta muy baja en calorías, en vez de discurrir en
paralelo a la pérdida de peso. Por esta razón, esta interven-
ción presenta los mismos problemas que las dietas a la hora
de mantener las pérdidas de peso conseguidas, puesto que en
ocasiones el peso sufre un aumento de hasta el 40%. La masa
corporal media, la masa corporal libre de grasa y la masa gra-
sa se reducen significativamente después de la GVB,45 si bien
la malnutrición es muy poco frecuente. Los estudios de com-
posición corporal indican que la mayoría de la pérdida de
peso (75%) corresponde a grasa, al igual que ocurre con las
dietas. A pesar de que los estudios de gasto energético y com-
posición corporal no se han publicado para la técnica de
BGAL, cabe suponer que serían similares a los de la GVB,
puesto que sus mecanismos de acción son idénticos.
Durante los primeros 6 meses después de la DBP se
produce una rápida pérdida de peso, caracterizada por la
pérdida de tejido adiposo (73%) y tejido libre de grasa (27%).
El tejido graso se pierde fundamentalmente de los brazos,
piernas y tronco. La pérdida de peso posterior corre en un
principio a expensas del tejido adiposo, y da lugar a la nor-
malización del peso y la composición corporal a los
2 años.20,46 Scopinaro y cols. no encontraron diferencias en
el GER entre los pacientes sometidos a DBP y los sujetos
control.20 No obstante, en el mismo estudio, los pacientes
que habían disminuido su peso mediante dietas presentaban
menores valores de GER.
La DGYR se asocia con cambios significativos en el
GEMR a lo largo del tiempo.38 En un estudio se analizó,
preoperatoriamente y a los 2 años de la operación, un grupo
de 70 pacientes sometidos a DGYR. Aunque todos los casos
presentaron una disminución de GEMR a lo largo del tiem-
po, los valores volvían a su intervalo normal de valores predi-
chos según la ecuación de Harris-Benedict. Cuando los pacien-
tes se estratificaban según su GEMR basal, los que
inicialmente eran hipometabólicos (GEMR  85% del valor
calculado con la ecuación de Harris-Benedict) experimentaban
un aumento del GEMR hasta normalizarse, comenzando jus-
to después de la operación y permaneciendo en valores nor-
males a lo largo del tiempo. Estos cambios en el GEMR apa-
recen a pesar de existir una marcada reducción de la ingesta
calórica en niveles similares a los de una dieta muy baja en
calorías (800 kcal por día). Este hecho podría contribuir a la
mejora en la pérdida de peso obtenida mediante la DGYR, en
comparación con la GVB. Además los cambios en el GEMR
no se relacionan con la longitud de las ramas alimentarias o de
Roux de la derivación.47 En pacientes en los que la pérdida de
peso se hallaba en fase de meseta después de una DGYR
recientemente se han registrado resultados similares,48 acor-
des con los hallazgos de Scopinaro.20 En términos de compo-
sición corporal, los datos preliminares de nuestro grupo en
pacientes sometidos a DGYR evaluados antes de la operación
y a las 8 semanas, muestran un aumento en la pérdida de masa
libre de grasa (del 30% al 36% en contraposición al recomen-
dado 25%) que finalmente se normaliza a los 2 años de segui-
miento, estabilizándose en este momento el peso. Estos resul-
tados a largo plazo, así como los de nuestro laboratorio
referidos a los cambios en el GEMR después de una DGYR,49
han sido recientemente corroborados,48 proporcionando datos
muy valiosos sobre la seguridad a largo plazo de dicha inter-
vención.
La malabsorción subclínica postoperatoria, la saciedad
y en ocasiones el síndrome de vaciamiento rápido se han pre-
sentado en algunos trabajos como posibles factores implica-
dos en la reducción del peso. Sin embargo, los mecanismos
que gobiernan estos cambios no se han identificado aún. La
grelina es una hormona gástrica producida fundamental-
mente en el cardias y el fundus gástrico. El ayuno produce el
aumento de esta hormona inductora del apetito. Se supone
que DGYR induce anorexia, porque deriva las áreas produc-
toras de grelina del estómago.50
Z CONCLUSIÓN
En conclusión, los procedimientos quirúrgicos bariátricos
inducen pérdida de peso y cambios profundos en la compo-
sición corporal y en el gasto energético. Los mecanismos
por los cuales estos cambios se producen son desconocidos y
poco definidos. Algunos de estos cambios son similares a los
encontrados en la dietas, pero otros parecen ser diferentes,
independientemente de la pérdida de peso. Serían necesarios
estudios complementarios para clarificar estos cambios
inducidos por estas poderosas intervenciones, para optimi-
zar sus resultados y minimizar sus complicaciones.
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 47
Formación académica
de los cirujanos bariátricos
Daniel Kaufman, M.D., y John G. Kral, M.D., Ph.D.

Como afirmaba Sir William Osler (1849-1919), un hombre no
puede llegar a ser un cirujano competente sin el conocimiento
completo de la anatomía y la fisiología humanas, y el médico,
sin la fisiología y la química que flotan a la deriva sin rumbo...
El aumento exponencial en el número de procedimien-
tos bariátricos durante la pasada década (v. figura 47-1)1 es
consecuencia del aumento de la concienciación sobre los
esenciales beneficios que comporta la pérdida de peso qui-
rúrgica y de los grandes avances registrados en el ámbito de
las técnicas laparoscópicas, pero también de otros factores
El aumento de la demanda de estas intervenciones es pro-
porcional al crecimiento de la prevalencia de la obesidad en
adultos y adolescentes, aunque también es reflejo de la publi-
cidad derivada de las personalidades conocidas que se han
sometido a este tipo de intervenciones. En términos econó-
micos, los cirujanos han comprobado que este tipo de inter-
venciones son lucrativas y que utilizando las técnicas lapa-
roscópicas se obtienen mayores beneficios.
La obesidad es una enfermedad con múltiples causas y
numerosas y serias patologías comórbidas, que a menudo son
difíciles de diagnosticar y de tratar y que pueden afectar a los
resultados de la intervención. La cirugía bariátrica es dife-
rente de otras cirugías gastrointestinales, fundamentalmen-
te en lo que respecta a los efectos relacionados con los meca-
nismos de acción, la selección de los pacientes y la evaluación
de los resultados. A diferencia de la cirugía extirpativa o
reconstructiva, la cirugía bariátrica es cirugía «del compor-
tamiento». Sus resultados dependen en mayor medida de las
adaptaciones nutricionales y del estilo de vida de los pacien-
tes, así como del cumplimiento del tratamiento por parte del
enfermo y la monitorización de los resultados que de la pro-
pia técnica operatoria en sí. Por esta razón los cirujanos
deben proporcionar a sus pacientes la pertinente formación
preoperatoria y los cuidados postoperatorios adecuados.
Hallazgos recientes demuestran que es necesaria una aproxi-
mación holística, a menudo desacreditada por los propios
cirujanos. Más que cualquier otra clase de cirugía, la bariá-
trica requiere una visión integral que, si es confiada a ciru-
janos bien entrenados puede servir como una importante
herramienta para combatir esta enfermedad crónica.

110.000
100.000
Número de intervenciones quirúrgicas

90.000
80.000
bariátricas en EE. UU.

70.000
60.000
50.000
40.000
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

30.000
20.000
10.000
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Año

Figura 47-1 Número de intervenciones quirúrgicas bariátricas llevadas a cabo en EE. UU. entre 1992 y 2003. (Con autorización de Steinbrook
RA: Surgery for severe obesity. N Engl J Med 2004;350:1075-1079.)

397
398 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
A medida que la cirugía bariátrica es más reconocida
por su papel en el tratamiento de estos enfermos, la discipli-
na debe definirse a sí misma como sucede en otras subespe-
cialidades quirúrgicas. Esto implica que deben afrontarse
retos importantes como el de establecer un consenso respec-
to a los estándares de la práctica y la cualificación y forma-
ción de los futuros cirujanos.
Z PROBLEMAS
En nuestra opinión, la residencia de cirugía tradicional y las
becas de formación con especial énfasis en la capacitación
técnica, aunque son incuestionablemente importantes, no
proporcionan los suficientes conocimientos acerca de las
habilidades necesarias para desarrollar la cirugía bariátrica.
Un cuidadoso estudio del American College of Surgeons (ACS)
denominado Statement on Principles Underlying Perioperative
Responsibilities analiza los motivos por los que la aplicación
de estos principios a la cirugía bariátrica resulta compleja.2
El ACS plantea que «…una correcta preparación preope-
ratoria… requiere atención… a las condiciones del paciente».
Los cursos intensivos en este tipo de cirugía, que intentan com-
pensar las carencias de formación en nutrición y metabolismo
de los médicos, no son suficientes para preparar a tantos aspi-
rantes a cirujanos bariátricos en el marco de una «preparación
óptima», como el ACS lo define. El documento del ACS sos-
tiene que «el cirujano es responsable de la presentación… las
distintas opciones… incluyendo la explicación y razonamiento
de todas las alternativas de tratamiento». En el caso de la ciru-
gía bariátrica, es inadecuado plantear simplemente que la dieta,
el ejercicio y los medicamentos son ineficaces para la obesidad
grave. Es más, debido al hecho de que la mayoría de los ciruja-
nos recientemente especializados en esa rama ofrecen sólo la
opción quirúrgica, no es probable que sean capaces de describir
de manera objetiva los efectos crónicos de los procedimientos
sobre los cuales ellos no disponen de experiencia de primera
mano. De hecho, esto representa un conflicto entre sus intere-
ses económicos y la información legítima necesaria para que el
paciente otorgue o niegue su consentimiento. En última ins-
tancia, esto podría dar lugar a que el paciente no dispusiera de
todas las opciones posibles a la hora de elegir.
En lo que respecta a los cuidados postoperatorios, el
ACS plantea que «incluso cuando… los cuidados deban ser
delegados… el cirujano ha de conservar una función de coor-
dinación en el tratamiento del enfermo… hasta que todos los
efectos residuales…sean mínimos, y el riesgo de complica-
ciones se estime escaso». Dadas las distintas manifestaciones,
complejas y a veces encubiertas, de las patologías comórbidas
de la obesidad, no es aceptable derivar al paciente a un asesor
médico, ya que estos profesionales pueden no estar familiari-
zados con la problemática de este tipo de pacientes. Además
el cirujano debe asegurarse de que «...se realiza un segui-
miento adecuado a largo plazo de los problemas que puedan
aparecer…», aunque algunos especialistas de esta área consi-
deran que entre sus atribuciones y sus pautas de formación no
está la de tratar enfermos crónicos. En este punto también
puede existir un conflicto entre los intereses económicos de
los cirujanos y las necesidades médicas, ya que el número y la
gravedad de las complicaciones de la cirugía bariátrica pue-
den dar lugar a un seguimiento de por vida del paciente.3
La evolución de una especialidad médica es con fre-
cuencia una tarea complicada, que genera tensión, tanto en
el campo de la especialidad de origen como en el de aquella
en la que el médico quiere formarse, y dando lugar con fre-
cuencia a conflictos.4 En 1998 el American Board of Surgery
(ABS), reconociendo la existencia de especialidades crecien-
tes en distintos campos de la cirugía, creó el Speciality Boards
and Advisory Council con el fin de satisfacer las necesidades
de las nuevas especialidades quirúrgicas, en lo que respecta
a formación, entrenamiento, realización de exámenes y cer-
tificación.5 A pesar de que sólo la cirugía vascular pediátrica
ofrece actualmente una certificación independiente por par-
te del Specialty Board dentro de la estructura del ABS, con la
evolución de otras subespecialidades, se necesitarán nuevos
grupos de trabajo.6 De hecho, la omisión de la formación de
la cirugía bariátrica en el documento Specialty Boards Defined
7
demuestra la falta de comprensión de las necesidades espe-
ciales de la cirugía bariátrica, un hecho que por sí mismo
justifica la creación de un grupo especial e independiente
para esta subespecialidad.
En la actualidad, la cirugía bariátrica es realizada por un
grupo heterogéneo de cirujanos generales y laparoscópicos,
pocos de los cuales se han preparado específicamente para
ello. En tal contexto, ¿quién debería encargarse de practicar
este tipo de cirugía?8 Aunque han sido presentandas propues-
tas realizadas por la American Society for Bariatric Surgery
(ASBS) y la Society of American Gastrointestinal Endoscopic
Surgeons,10 no se ha conseguido llegar a un consenso sobre los
requisitos de los futuros cirujanos bariátricos.
Z SOLUCIONES
Selección del paciente
Los efectos secundarios y las complicaciones de la cirugía
bariátrica pueden ser agobiantes, exigentes y desalentadores.
Tales factores suelen tener una gran importancia en los
resultados de la intervención y deben ser valorados en la eta-
pa preoperatoria en lo que respecta a sus riesgos y benefi-
cios. Aunque, en general, no se dispone de parámetros que
puedan predecir los resultados, el cirujano debe mostrarse
muy selectivo a la hora de evaluar la capacidad del paciente
de satisfacer tanto las demandas físicas como las psicológicas
que pueden requerir este tipo de operaciones. Esto incluye
una cuidadosa evaluación de las motivaciones el paciente
para someterse a la intervención y sus expectativas con res-
pecto a ella así, como cualquier posible rasgo que haga pen-
sar en que el paciente continúe siendo obeso.11
Aproximación por etapas a la cirugía bariátrica
A medida que las indicaciones de la cirugía bariátrica evolu-
cionan con tendencias hacia la disminución del IMC y la
edad mínimos del paciente, un algoritmo de aproximación a
las distintas etapas de la enfermedad y a la atención especí-
fica de cada una para la pérdida de peso puede ayudar a los
cirujanos a recomendar tratamientos individualizados
(v. figura 47-2). Esta aproximación permite al especialista
seleccionar el tipo de operación, de acuerdo con la gravedad
de la enfermedad y como último recurso tras el fracaso de
otros tratamientos. A pesar de que el IMC de los pacientes
puede utilizarse como guía aproximada para determinar la
intervención adecuada, otros parámetros más complejos
como el índice de gravedad de la obesidad,12 el análisis bariá-
trico o el sistema de comunicación de resultados,13 pueden
proporcionar una determinación más precisa.
Hoy en día, la cirugía bariátrica está considerada como
la última opción de tratamiento y se emplea después de años
 Capítulo 47 • Formación académica de los cirujanos bariátricos
ÍNDICE DE MASA
CORPORAL (IMC)
25-35
Figura 47-2 Aproximación a 32-40
las etapas de la enfermedad y a
las recomendaciones específi-
cas para perder peso en cada
una de ellas. Las categorías del
IMC no son absolutas, pero
pueden interpretarse como dis-
tintos grados de gravedad.
⬎40
⬎50
de infructuoso uso de otros procedimientos médicos, como
dietas, ejercicio y tratamientos farmacológicos. La restric-
ción laparoscópica del estómago es una intervención relati-
vamente simple y eficaz, siempre y cuando el paciente com-
prenda y cumpla todas las recomendaciones de alimentación
posteriores.14 La aplicación de banda gástrica ajustable per-
mite una formación y una valoración continuadas del pacien-
te que puede servir como una prueba de comportamiento
para él antes de someterse a otras operaciones, por lo que
probablemente mejorará el proceso de selección. Si esta ope-
ración falla, puede revisarse mediante una cirugía de banda
de la bolsa o bien puede reconvertirse la intervención, dan-
do paso a un procedimiento combinado restrictivo-malab-
sortivo, como la derivación gástrica en Y de Roux, que en
ocasiones tiene un efecto mayor en la pérdida de peso. Los
fracasos de la derivación gástrica, por el contrario, pueden
ser solucionados con revisión de la bolsa o acortamiento de
la rama alimentaria. La derivación biliopancreática con
anastomosis duodenal debe reservarse para los pacientes
con obesidad grave, ya que esta operación consigue las
mayores reducciones de peso. Este algoritmo implica la
necesidad de un nivel avanzado de capacitación en el ámbi-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
to de la cirugía bariátrica.
Z DOS MODELOS PARA EL ENTRENAMIENTO
DE LOS CIRUJANOS BARIÁTRICOS
Durante décadas se ha reconocido que los resultados mejo-
rados y las menores tasas de mortalidad de las intervenciones
de cirugía mayor son mejores en los hospitales grandes que
en los pequeños.15,1 Por esto, los intentos de regionalizar
estas intervenciones han sido infructuosos.17-20 Detrás de
399
INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN
DE RESCATE
Modificaciones
nutricionales
y del
comportamiento
Orlistat +
acarbosa
Restricción
gástrica
Revisión
de la bolsa
Derivación
gástrica
Acortamiento
de la rama
alimentaria
Derivación
biliopancreática
(DBP/anastomosis)
esta vinculación entre el tamaño del hospital y los resultados
se esconden múltiples factores, como las características del
paciente, la experiencia del equipo quirúrgico, la atención a
las distintas patologías comórbidas y las diferencias sustan-
ciales en las técnicas analíticas empleadas en los distintos
estudios.21 Recientemente, la ASBS estableció un grupo de
revisión para identificar los «centros de excelencia» en la
cirugía bariátrica que tienen un alto volumen y programas
exhaustivos de atención quirúrgica. Estos centros, en los que
se han formado expertos en cirugía, pueden proporcionar un
óptimo entrenamiento para los futuros cirujanos especialis-
tas en estas intervenciones. Sin embargo, sabiendo que no
todos los casos presentan la misma complejidad ni las mis-
mas complicaciones, hemos diseñado un programa de entre-
namiento que dé respuesta a todos los cirujanos que buscan
formación en este campo. Sugerimos dos programas: el pro-
grama A, para cirujanos bariátricos básicos, y el B, para ciru-
janos bariátricos de nivel avanzado (v. tabla 47-1).
El programa A prepara a los cirujanos para la realiza-
ción de procedimientos bariátricos simples, como la apli-
cación de banda gástrica laparoscópica en pacientes jóvenes y
moderadamente obesos. El currículo inicial necesario para
este programa puede incluir algunos cursos de empresaria-
les, recursos humanos o de formación económica. Respecto
a la formación en medicina, el descanso entre los cursos 1
y 2 puede emplearse para realizar prácticas quirúrgicas.
Durante los años de formación clínica se debe incluir for-
mación en anestesia, traumatología y cirugía bariátrica,
abierta o por laparoscopia, para familiarizar al alumno con
los aspectos prácticos de este tipo de técnicas. El cirujano
básico se beneficiará en la residencia con un programa de
cirugía laparoscópica de alto nivel, con rotaciones clínicas
durante 1 y 2 años. Esta experiencia dará a conocer al ciru-
400 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN

Tabla 47-1 MODELO DE DOS PROGRAMAS DE FORMACIÓN PARA LOS CIRUJANOS BARIÁTRICOS

NIVEL DE FORMACIÓN PROGRAMA A PROGRAMA B

Cirugía bariátrica básica Cirugía bariátrica avanzada

Premédico
Facultad de medicina años 1 y 2
Facultad de medicina años 3 y 4 (o 5)
Residencia de cirugía general
Formación en cirugía bariátrica
Empresariales, administración de empresas,
económicas, contabilidad
Prácticas durante las vacaciones
Formación en anestesia, traumatología y cirugía
cardiotorácica
Programa con alto volumen de cirugía bariátrica
laparoscópica
Formación de 1 año en un programa de alto
volumen laparoscópico
Epidemiología, psicología, sociología,
neurociencias del comportamiento
Ciencia básica o investigación clínica
Medicina de familia, nutrición, endocrinología,
cuidados críticos
Programa académico con 2 años de
investigación
Formación de 2 años en cirugía bariátrica en un
centro de reconocida experiencia

jano tanto los procedimientos de cirugía bariátrica como Z BIBLIOGRAFÍA

los cuidados preoperatorios y postoperatorios auxiliares.
Finalmente, la formación que siga el programa A debe
incluir 1 año de prácticas en una unidad con un alto volu-
men de intervenciones bariátricas. Estos profesionales ten-
drían aún una limitada experiencia en el seguimiento pos-
terior de los pacientes.
El programa B prepara a los cirujanos para la realiza-
ción de todas las operaciones de cirugía bariátrica disponi-
bles para los distintos grados de obesidad, incluyendo las
intervenciones restrictivas y malabsortivas, así como las rein-
tervenciones. En este programa, la formación de base puede
incluir cursos de epidemiología, psicología, sociología, neu-
rociencias del comportamiento y el descanso entre los dos
primeros cursos de carrera puede emplearse en el conoci-
miento de ciencias básicas o investigación clínica, preferible-
mente en el campo de la obesidad, la endocrinología o el
metabolismo. Durante el año de formación clínica se debe
elegir formación en medicina de familia, nutrición y endo-
crinología, hipertensión, neurología y cuidados intensivos,
para proporcionar al estudiante un aprendizaje amplio sobre
las posibles enfermedades secundarias a la obesidad. Es pre-
ferible que el cirujano con formación completa en cirugía
bariátrica realice una residencia académica general de ciru-
gía, que le permita realizar un período de dos años de for-
mación en ciencia básica o investigación clínica, en especial
en obesidad, resistencia a la insulina, endocrinología, meta-
bolismo y cirugía bariátrica. Toda esta formación propor-
cionará un profundo conocimiento sobre la fisiopatología de
la obesidad, necesaria para optimizar la competencia en el
tratamiento de estos enfermos. El programa B concluye con
un período de dos años de formación en cirugía laparoscó-
pica, en un centro con reconocida experiencia en el campo
de la cirugía bariátrica, adquiriendo progresivamente res-
ponsabilidades crecientes y conocimientos para la asistencia
de pacientes con obesidad mórbida en todos los procedi-
mientos quirúrgicos, incluyendo las reintervenciones.
Z CONCLUSIÓN
La formación en cirugía bariátrica no está estandarizada.
Debido a que implica la aplicación de técnicas complejas,
sugerimos dos posibles programas de entrenamiento para
estos profesionales. Solamente la enseñanza integral en cen-
tros de reconocida experiencia tanto en los aspectos acadé-
micos como en los técnicos, formará a unos cirujanos bariá-
tricos que planteen su actividad en términos globales.
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 48
Formación práctica
de los cirujanos bariátricos
Latham Flanagan, Jr., M.D.
El entrenamiento práctico en el ámbito bariátrico se centra
en el hecho de que un cirujano general adquiera experiencia
y capacitación en las técnicas quirúrgicas bariátricas. Este
capítulo analiza la formación del cirujano general experi-
mentado, que desea comprometerse para que este tipo de
intervenciones constituyan una parte importante de su prác-
tica. La complejidad de la selección de los pacientes, los cui-
dados preoperatorios y postoperatorios, la educación sani-
taria prolongada en los pacientes y el largo tiempo de
seguimiento hacen muy difícil realizar esta cirugía ocasio-
nalmente en el contexto de la actividad de un cirujano gene-
ral (p. ej., realizar menos de 20 o 30 intervenciones en un
año). Se necesita un número igual o mayor para desarrollar
y mantener ciertas habilidades que puedan servir de base
para la actividad de todo un grupo clínico, constituido por
administrativos, asistentes, enfermeras, médicos generales,
dietistas y psicólogos, que van a trabajar en las instalaciones
del hospital proporcionando una asistencia de alto nivel al
paciente obeso. Es importante que, con el fin de mantener
un nivel de organización dinámico, positivo y productivo,
exista un importante grado de integración en el grupo.
El propósito de esta formación integrada es allanar y
acortar la curva de aprendizaje de la práctica quirúrgica
bariátrica. Con frecuencia nos referimos con cierta frivoli-
dad a la curva de aprendizaje. En cualquier área de la cirugía,
existe una concienciación general sobre la tendencia al
aumento de la morbilidad y mortalidad en las intervenciones
realizadas por cirujanos inexpertos. Según cada subespecia-
lidad quirúrgica sea más completa y afronte mayores desa-
fíos, mayores serán las tasas de morbilidad y mortalidad. En
este contexto, los términos morbilidad y mortalidad se refie-
ren a pacientes que acuden a los profesionales sanitarios con-
fiados en que ellos les proporcionarán alivio a sus padeci-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mientos presentes y futuros.
Z RIESGOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
¿Cuáles son los riesgos de la cirugía bariátrica en lo que se
refiere a morbilidad y mortalidad? Hasta octubre de 2002 no
existía una descripción fiable y carente de sesgo de las tasas
de mortalidad y morbilidad en cirugía bariátrica en una
comunidad geográficamente extensa. La University of South
Florida publicó datos obtenidos mediante un mandato del
estado por el que todos los hospitales debían comunicar al
Florida Board of Health todos los ingresos, altas, diagnósti-
cos, muertes, complicaciones y algunos datos económicos.
Se seleccionaron 34 cirujanos que llevaban a cabo menos de
dos intervenciones bariátricas al mes y, finalmente, se valoró la
actividad de 10 de ellos (cuatro en formación y seis ejercien-
do en práctica privada) que realizaban más de dos interven-
ciones bariátricas mensuales. No se observaron diferencias
significativas en las tasas de mortalidad y morbilidad entre
las intervenciones de los cirujanos en formación y las de los
más experimentados. El desarrollo de los datos de acuerdo a
la escala patentada de Yale demostró que en 612 pacientes
considerados de bajo riesgo no hubo muertes y se registró un
porcentaje de complicaciones menor del 5%. En cambio, en
152 pacientes considerados como de alto riesgo hubo tres
muertes y un porcentaje de complicaciones del 42%.1
Puesto que, tradicionalmente, Florida se considera un
estado en el que hay muy buenos cirujanos y especialistas en
las técnicas bariátricas, este gran porcentaje de complicacio-
nes, que en el total de los pacientes alcanzaría el 20%, resultó
alarmante por el hecho de que estas cifras probablemente
serían de aplicación también en los resultados de la mayor par-
te de los estados, si no en todos. Las impresiones previas a este
estudio procedían de estudios de grupos publicados por ciru-
janos o instituciones individuales que estaban sesgados, ya que,
por naturaleza, se tiende a dar a conocer los resultados supe-
riores a la media y a no publicar los inferiores. Estos sesgos se
dan incluso en registros como el International Bariatric Registry,
en el que la mayor parte de los cirujanos participantes han
demostrado su compromiso, no sólo en la aportación de datos
sobre su actividad profesional, sino constituyendo, además, la
American Society for Bariatric Surgery (ASBS). Por tanto, esos
datos del estado de Florida resultan de notable importancia
para aquellos de nosotros que se dedican a la práctica privada,
puesto que muestran que la práctica está rozando una línea
peligrosa en relación con el riesgo de mala praxis y de pérdida
de las prerrogativas por parte de los hospitales.
Debe destacarse que los datos del estudio de Florida
corresponden al año 1999, fecha en la que se produjo un gran
aumento del interés por este tipo de cirugía en EE. UU. y un
incremento paralelo del número de cirujanos especializados
y del de procedimientos realizados. Los efectos de la curva de
aprendizaje en el gran número de cirujanos que realizan ciru-
gía bariátrica, y el consiguiente aumento de la morbilidad y
401
402 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
mortalidad, ha suscitado la atención de abogados y juristas y
ha hecho aumentar las acciones relacionadas con mala praxis.
La tasa de estas acciones parece haber incrementado la tasa
de muertes y complicaciones. Por otra parte, dado lo eleva-
do de las cantidades económicas de las indemnizaciones recla-
madas, el coste de la mala praxis está también aumentando.
Por lo tanto, las primas que demandan las pocas compañías
de seguros que aún aseguran a estos cirujanos están ascen-
diendo de forma notable. La mala praxis ha motivado que las
compañías de seguros de responsabilidad de los cirujanos
bariátricos se hayan vuelto más exigentes, e intenten estrati-
ficar a los profesionales de distintas maneras. El aspecto más
obvio en este contexto es el número de reclamaciones presen-
tadas contra los cirujanos. Sin embargo, las compañías inves-
tigan cada vez en mayor medida las características de la for-
mación del cirujano en las técnicas bariátricas y su
pertenencia a sociedades como la ASBS la Society of American
Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES). Cabe suponer
que, en el futuro, el estado de preparación de las instalaciones
hospitalarias sea también tenido en cuenta en esa estratifica-
ción. De hecho, existen buenas razones por las cuales un ciru-
jano general no debe practicar técnicas bariátricas a menos
que esté dispuesto a dedicar una importante cantidad de tiem-
po y esfuerzo a este campo de la actividad quirúrgica.
¿Deben ser interpretados los comentarios anteriores
como evidencias disuasorias para los cirujanos generales a la
hora de dedicarse a la cirugía bariátrica? Desde mi punto de
vista personal, como cirujano general/torácico/vascular/
endocrino con 30 años de experiencia y, al mismo tiempo,
como cirujano bariátrico con 27 años de experiencia, no hay
ninguna parte de la cirugía general que proporcione la mis-
ma sensación de desafío y gratificación que la cirugía bariá-
trica. Los cirujanos con experiencia en esta disciplina deben
animar a otros a que se formen en la realización de este tipo
de intervenciones, puesto que la necesidad de personal ade-
cuado en este contexto es muy grande. En el pasado, la ASBS
estimó que el número de procedimientos bariátricos realiza-
dos en EE. UU. aumentaba exponencialmente. En el año
2003 se calculó que el número de procedimientos de este
tipo se aproximaría a 100.000, o incluso excedería esa cifra,
y en el 2004 superaría los 140.000. No obstante, estas gran-
des cifras solamente son la punta del iceberg de las necesi-
dades reales de cirujanos bariátricos disponibles para los
10 a 15 millones de americanos que actualmente cumplirían
los requisitos para ser sometidos a estas intervenciones.
No hay, ni debería haber, una competencia externa por
obtener pacientes, al menos en esta década. No hay necesi-
dad de dar publicidad a este tipo de intervenciones, ya que
los cirujanos bariátricos reconocidos tienen listas de espera
de varios meses. Esta carencia de competencia externa es
particularmente importante para aquellos cirujanos que
estén tratando de decidir si realizar las operaciones median-
te cirugía abierta o laparoscópica. Para los cirujanos, la com-
petencia debe ser interna, entre ellos mismos, para intentar
ser el mejor.
Z CURVAS DE APRENDIZAJE
Se ha escrito mucho sobre las curvas de aprendizaje en la ciru-
gía bariátrica. Es curioso observar que en la época en la que
sólo se recurría a procedimientos quirúrgicos abiertos este
término se escuchaba en contadas ocasiones, a pesar de que el
concepto de mejora de la práctica de la cirugía ha constituido
la piedra angular de la actividad de los cirujanos, durante
décadas, si no siglos. Con la llegada de la cirugía laparoscópi-
ca, el concepto de curva de aprendizaje se constituyó en ele-
mento esencial en este contexto. No hay una única curva de
aprendizaje, de hecho hay tres. La primera es la que se centra
en el desarrollo de habilidades en cuanto a la selección de los
pacientes, preparación preoperatoria, manejo perioperatorio
y seguimiento a largo plazo; en la segunda, se diferencia el
desarrollo de las habilidades de cirugía bariátrica abierta; y,
en la tercera, basada en las otras dos, se distingue la curva de
aprendizaje de la cirugía laparoscópica.
La primera curva de aprendizaje es la del planteamiento
perioperatorio en sentido amplio. Para llegar a ser un buen
cirujano bariátrico, el profesional debe tener un conocimien-
to básico de los pacientes con obesidad mórbida. Psico-
lógicamente no son diferentes de otros pacientes, excepto por
los mecanismos de defensa y los sentimientos que han de-
sarrollado como resultado de ser una persona con obesidad
extrema en una sociedad que no tolera esta afección.2 Muchos
de estos pacientes, si no la mayoría, han sufrido alguna vez
abusos verbales por parte de médicos que no entienden o no
aceptan la naturaleza de esta enfermedad orgánica del meta-
bolismo basado en el hipotálamo; o que han respondido nega-
tivamente, debido a su frustración por el uso de medios inade-
cuados con los que han intentado conseguir para sus pacientes
una pérdida de peso significativa y duradera. De hecho, la
obesidad mórbida se considera como el «último bastión de los
prejucios», desde el punto de vista social. En esta misma línea,
el cirujano tiene más posibilidades de tener éxito y eficacia si,
además de un profesional capacitado, es una persona cercana
al paciente. El cirujano que muestre reparos significativos
ante las personas con obesidad mórbida, probablemente no
tendrá éxito en este tipo de intervenciones. De hecho, en esta
disciplina quirúrgica, la probabilidad de realizar una mala
praxis es mayor que en otras áreas, ya que la aparición de
complicaciones es muchas veces inevitable.
Además de lo que respecta a sus propios formación y
entrenamiento, el cirujano bariátrico es responsable del
cumplimiento de la preparación de las instalaciones hospita-
larias. Los criterios básicos de dicho cumplimiento fueron
publicados en el boletín del American College of Surgeons en
septiembre de 2000.4 Habitualmente, la consecución de las
capacidades necesarias, y la formación del personal de enfer-
mería, tanto de quirófano, como de planta, son responsabi-
lidades propias del cirujano. Por otra parte, existen organi-
zaciones privadas que, por sumas generalmente significativas,
se encargan de preparar las instalaciones apropiadamente.
Los cirujanos bariátricos deben tener disponible un sis-
tema convenientemente habilitado de consulta de otras espe-
cialidades, fundamentalmente en el campo de la cardiología,
la neumología y la nefrología, ya que, por desgracia, los
pacientes obesos pueden sufrir complicaciones que afectan a
estas áreas. Quizás los médicos cuya formación es más impor-
tante son los de urgencias, que han de afrontar las necesidades
especiales del postoperatorio de estos pacientes. Por ejemplo,
una valoración de dolor abdominal con síntomas obstructivos
puede resultar peligrosamente distinta de lo que es la norma
en un paciente con una rama biliopancreática.
El seguimiento postoperatorio requiere una gran canti-
dad de tiempo por parte del equipo quirúrgico y del propio
cirujano. Algunas tareas en este marco son específicas de
cada técnica. Aunque la experiencia registrada en la comu-
nidad médica va cambiando a medida que aumenta el núme-
ro de procedimientos bariátricos, todavía son considerables
las grandes carencias de información en la comunidad médi-
ca general sobre las necesidades y problemas postoperatorios
 Capítulo 48 • Formación práctica de los cirujanos bariátricos
específicos de los pacientes bariátricos. Esto incluye no sólo
la infraestimación de los problemas del paciente, sino tam-
bién el sobrediagnóstico, atribuyendo a la intervención
bariátrica otros problemas de difícil diagnóstico que el
paciente pudiera presentar. Por tanto, es particularmente
importante para los cirujanos someter a seguimiento a sus
pacientes en sus consultas, una vez terminada la hospitaliza-
ción, en especial en aquellos que experimentan rápidos cam-
bios metabólicos que implican un tratamiento farmacológi-
co potencialmente peligroso (p. ej., anticoagulantes, agentes
antidiabéticos y antihipertensivos).
La responsabilidad final de los cirujanos, noveles o
experimentados, es establecer grupos de apoyo que ofrezcan
asistencia a estos pacientes, ya que en muchos casos, esta no
puede ser ofrecida por los médicos. Estos grupos de apoyo
son muy útiles para reducir la ansiedad preoperatoria del
paciente, por el temor que le produce la intervención. En
ocasiones, estos grupos hacen que el miedo se transforme
en impaciencia por ser intervenidos.
La segunda curva de aprendizaje es la cirugía abierta,
que lleva implícitos sus propios desafíos. Los cirujanos que
comenzaron a practicar en este campo hace dos décadas,
aportaban su experiencia anterior en operaciones de estóma-
go, de úlcera y de cáncer. No era raro que cirujanos que
comenzaban con cirugía abierta realizasen cientos de inter-
venciones sin que se registrara ninguna muerte, en especial
en obesos mórbidos, cosa que no solía suceder en el caso de
los sujetos superobesos.5 Sin embargo los cirujanos forma-
dos más recientemente cuentan con menos experiencia en
cirugía gástrica, salvo la propiamente bariátrica. De hecho,
una de las características partes más atractivas de la cirugía
bariátrica durante el período de residencia de un cirujano
general estriba en el hecho de que permite al estudiante
familiarizarse con otros tipos de cirugía gástrica. En cual-
quier caso, el cirujano general que decide orientarse hacia el
campo de la obesidad debe someterse a un período de entre-
namiento que se describe posteriormente.
La tercera curva de aprendizaje, la cirugía bariátrica
laparoscópica, es ciertamente más compleja y plantea más
desafíos que la cirugía abierta. De hecho la curva de aprendi-
zaje para esta técnica puede ser compleja, larga y con repercu-
siones en la morbilidad de los pacientes.6-12 En mi propio esta-
do, conozco el caso de tres cirujanos que han perdido
recientemente sus privilegios en sus respectivos hospitales a
causa de las excesivas complicaciones que experimentaban sus
pacientes. Dos de los tres no habían recibido sesiones de
orientación quirúrgica y no eran miembros de la ASBS.
Aunque el procedimiento se desarrolle adecuadamente, den-
tro de un programa adecuado, las tasas de mortalidad y mor-
bilidad en la fase inicial de la curva de aprendizaje suelen ser
altas.13-15 De hecho, incluso según la experiencia de cirujanos
que son especialistas destacados en el campo de la cirugía
laparoscópica, en la fase inicial de la curva de aprendizaje pue-
den aparecer complicaciones significativas, sobre todo fallos
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en la anastomosis, e incluso muertes.6-9 Recientemente se han
publicado estudios sobre programas de laparoscopia cuidado-
sos y laboriosos que han simplificado estas curvas, demos-
trando una eficacia que se fundamentaba en su larga experien-
cia en el campo de cirugía bariátrica abierta.16
Para un cirujano general experimentado que no esté
familiarizado con las técnicas laparoscópicas avanzadas, la
pregunta que debe plantearse es si la propia cirugía laparos-
cópica es necesaria. Dos publicaciones recientes se plantean
directamente esta cuestión.13,17 En los años noventa era
necesario aprender las técnicas laparoscópicas básicas para
403
ser económicamente competitivo en la práctica privada.
Como se ha mencionado anteriormente, ese es el caso en la
cirugía bariátrica actual, en la que aún es necesario contar
con una experiencia mucho más amplia. Son escasas, si es
que hay alguna, las ventajas de realizar intervenciones de
cirugía bariátrica laparoscópica que se extiendan más allá
de los primeros 3 a 6 meses del postoperatorio. Incluso el
efecto cosmético de las cicatrices de menor tamaño desapare-
ce en casos de pacientes que desean someterse a una paniculec-
tomía o una abdominoplastia. Es poco común encontrar
candidatos para este tipo de cirugía que requieran estira-
miento y tensión fuertes y, por otra parte, la mayoría de los
pacientes sometidos a cirugía abierta regresan a sus trabajos
en unas 3 semanas, en un plazo que depende más de la propia
motivación del paciente para reincoporarse que de las posi-
bles discapacidades físicas. En programas quirúrgicos de
elite, la cirugía laparoscópica bariátrica presenta una tasa
de complicaciones igual, o casi igual, a la de la cirugía abier-
ta. En cualquier caso, ninguno de los datos actualmente dis-
ponibles especifica cómo extrapolar los datos de los progra-
mas de cirugía de élite al ámbito comunitario. Nuestra
experiencia local en el estado de Oregón, indica que existen,
de hecho, mayores tasas de morbilidad y mortalidad en el
ámbito laparoscópico. En este contexto, cabe pues recordar la
primera máxima de aplicación médica: primum non nocere.
Z RECOMENDACIONES PARA LOS ORGANISMOS
ENCARGADOS DE LA ACREDITACIÓN
Es un concepto relativamente nuevo para las organizaciones
profesionales la publicación de directrices de organismos
acreditadores. Las primeras recomendaciones fueron publi-
cadas por la ASBS en la revista Obesity Surgery en el año
2000. Tales indicaciones eran consecuencia de las iniciativas
de liderazgo desarrolladas en el seno de la ASBS y la
SAGES.18 Ambas organizaciones remitieron estas recomen-
daciones a sus respectivos consejos directivos. Es importan-
te hacer notar que ninguna de estas organizaciones tiene
capacidad de proporcionar acreditaciones, sino que esta fun-
ción corresponde a los hospitales locales o a los consejos
estatales de examinadores médicos. Las organizaciones pro-
fesionales solamente proponen recomendaciones para uso en
las instituciones acreditadoras. Tales directrices no sólo son
nuevas, sino que se proponen para generar un marco más
dinámico en la cirugía. Cabe esperar que en el plazo de, por
ejemplo, los próximos cinco años, se produzcan cambios en
estas directrices, que reflejen las mejoras en la comprensión
de las dificultades de las prácticas previas, así como de las
innovaciones en la metodología de la formación. Las reco-
mendaciones iniciales publicadas en el año 2000 fueron
generales e inespecíficas. Las recomendaciones actualizadas
de la ASBS son más específicas y están divididas en tres par-
tes: requerimientos globales para la obtención de acredita-
ciones, requerimientos para cirugía bariátrica abierta y
requerimientos para la cirugía bariátrica laparoscópica.
Los requisitos globales para cualquier tipo de cirugía
bariátrica son los siguientes. Un aspirante a la obtención de
prerrogativas para la práctica de la cirugía bariátrica debe:
1. Contar con acreditación para el uso de unas instalacio-
nes debidamente habilitadas para la práctica de la ciru-
gía gastrointestinal y biliar.
2. Poder demostrar que trabaja en el marco de un progra-
ma integrado de asistencia de pacientes con obesidad
404 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
mórbida, que proporciona servicios auxiliares tales
como enfermería especializada, formación dietética,
asesoramiento, grupos de apoyo, ejercicios de forma-
ción y entrenamiento y asistencia psicológica, siempre
que estos sean necesarios.
3. Saber que existe un programa establecido para prevenir,
monitorizar y tratar las complicaciones, tanto a largo
como a corto plazo.
4. Saber que existe un sistema establecido para asegurar al
menos en un 50% de los pacientes un seguimiento de
hasta 2 años del postoperatorio para cirugía restrictiva,
y en un 75% si se trata de cirugía malabsortiva.
5. Demostrar que existe un sistema establecido para pro-
porcionar seguimiento a todos los pacientes, incluyendo
los que viven a una cierta distancia del hospital.
6. Pertenecer a la American Society for Bariatric Surgery.
Para obtener las prerrogativas necesarias para la prácti-
ca de la cirugía bariátrica abierta, el cirujano debe satisfacer
los requerimientos globales de acreditación y: 1) presentar
documentación sobre tres casos supervisados en los cuales el
responsable de la prestación de la asistencia sea un cirujano
bariátrico adecuadamente entrenado y 2) documentar resul-
tados satisafactorios (con unas tasas aceptables de complica-
ciones perioperatorias) en 10 cirugías bariátricas abiertas
realizadas por el aspirante a la recepción de la acreditación.
Por su parte, con el fin de obtener las prerrogativas
necesarias para la práctica de la cirugía bariátrica laparoscó-
pica, el cirujano debe igualmente satisfacer los requerimien-
tos globales de acreditación y: 1) contar previamente con
acreditación para la práctica de la cirugía bariátrica abierta
en unas instalaciones convenientemente aprobadas; 2) dispo-
ner de prerrogativas para la realización de cirugía laparoscó-
pica avanzada; 3) presentar documentación sobre tres casos
supervisados en los cuales el responsable de la prestación de
la asistencia sea un cirujano bariátrico adecuadamente entre-
nado, y 4) documentar resultados satisfactorios (con unas
tasas aceptables de complicaciones perioperatorias) en
15 cirugías bariátricas laparoscópicas realizadas por el aspi-
rante a la recepción de la acreditación.
Los mecanismos de actualización de estas directrices se
han acelerado y en la actualidad se ven complementados por
la actuación de un organismo de acreditación. Con el patro-
cinio de la ASBS, en mayo de 2004 tuvo lugar en Washington
D.C. una conferencia de consenso destinada a actualizar las
directrices propuestas en 1991 por los National Institutes of
Health Bariatric Surgery.19 En 2004, también bajo los auspi-
cios de la ASBS, se fundó asimismo la Surgical Review
Corporation, para servir como organismo destinado a facili-
tar acreditaciones y designar los centros de mayor nivel para
la práctica de la cirugía bariátrica. La Surgical Review
Corporation es la primera organización destinada a la conce-
sión de acreditaciones en el campo de la cirugía bariátrica.
Z OPORTUNIDADES DE ENTRENAMIENTO
CRUZADO EN CIRUGÍA BARIÁTRICA
Para conseguir los mencionados objetivos y constituirse en
miembro activo de pleno derecho de la ASBS un cirujano
dispone de diferentes opciones. Puede trabajar en el marco
de un programa establecido de cirugía bariátrica, con un
cirujano bariátrico experimentado que actúe como su men-
tor. Si no hay disponible un cirujano que ejerza esta función,
o incluso habiéndolo, un cirujano puede optar por seguir un
curso de especialización que le ofrezca formación intensiva,
siempre y cuando esté patrocinado por la ASBS.20 El perso-
nal docente de este curso ha de estar constituido por ciruja-
nos bariátricos experimentados, y los cursos han de poder
realizarse en cualquier parte del país. Esta semana intensiva
está continuada por una prueba diseñada en principio para
enfatizar la prevención o el tratamiento de las dificultades
más significativas en el manejo perioperatorio del paciente
sometido a cirugía bariátrica.
Este curso intensivo, generalmente de una semana de
duración, ha de cumplir los siguientes requisitos: participa-
ción del aspirante como observador en al menos tres proce-
dimientos quirúrgicos de este tipo; el aspirante debe parti-
cipar en la selección preoperatoria y en el proceso de
formación; ha de intervenir asimismo en las visitas a los
pacientes después de la operación y en su seguimiento clíni-
co, así como participar en un grupo organizado de apoyo.
Lo ideal sería que cualquier tiempo libre se empleara en
charlas informales y cambios de impresiones sobre los retos
y las gratificaciones inherentes a este tipo de cirugía. La
mayoría de los programas de esta índole reciben complaci-
dos a los nuevos cirujanos bariátricos en sus equipos, así
como a médicos, y personal de enfermería interesados en la
disciplina, que deseen adquirir formación y ser sometidos a
evaluación de sus progresos dentro de esta área.
Si se elige esta vía de formación, el nuevo cirujano asisti-
rá al curso intensivo de un día Essentials of Bariatric Surgery
que se oferta en las reuniones anuales de la ASBS. Este debe
considerarse como un requisito general. En reuniones poste-
riores el cirujano podrá realizar el máster anual de posgrado,
en el que los contenidos suelen variar cada año. Además, el
cirujano laparoscópico en formación que ya cuenta con expe-
riencia en el ámbito de la laparoscopia avanzada, debe realizar
un curso de entrenamiento de al menos 2 días de duración,
que incluye formación académica y práctica.
La mayoría de los cirujanos que se hallan en fase de
formación en lo que respecta a las técnicas laparoscópicas
concluyen estos cursos con la percepción de que aún no pue-
den realizar intervenciones bariátricas. A nivel universitario,
también están proliferando los cursos, de 6 o más semanas
de duración, destinados a tratar los diversos aspectos de la
cirugía bariátrica.21 Para los cirujanos que no cuenten con
capacitación laparoscópica avanzada y deseen actuar en este
campo, la modalidad ideal de formación es la inscripción en
un curso de 1 año de duración.
Z RESUMEN
En resumen, la cirugía bariátrica es un campo apasionante y
dinámico, que ofrece amplias posibilidades de creatividad
y desafío profesional, así como la gran gratificación que
supone para el cirujano y su equipo ver cómo va mejorando
el paciente a lo largo de los años, tanto en el plano clínico
como en el psicosocial. El manejo de estos pacientes día tras
día durante años ofrece una percepción de «objetivo conse-
guido» que no aportan otras especialidades de la cirugía.
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 Capítulo 48 • Formación práctica de los cirujanos bariátricos
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 49
Asistencia de enfermería al paciente
sometido a cirugía bariátrica
Katherine Mary Fox, R.N., M.P.H.
La obesidad es un mal omnipresente en nuestra sociedad y sus
riesgos para la salud son bien conocidos. Los pacientes obesos
constituyen la norma; de hecho, un número cada vez mayor de
pacientes obesos es atendido en las distintas áreas de los servi-
cios sanitarios. La obesidad mórbida es una enfermedad médica
incurable, y actualmente la cirugía es el único método eficaz
para su control a largo plazo. Otros pacientes con enfermedades
crónicas, debilitantes y amenazantes para la vida, son trata-
dos con una actitud más compasiva que la mostrada para con
las personas obesas, a las que se tiende a reprobar y rechazar.
La prestación de asistencia a pacientes obesos es física y emo-
cionalmente más difícil, estresante y lleva una considerable can-
tidad de tiempo. Estos enfermos tienen necesidades y caracte-
rísticas que son muy diferentes de las de otras poblaciones de
pacientes. Ante el personal dedicado a la cirugía bariátrica, se
presenta una tríada de retos importantes: 1) adquirir conoci-
mientos especializados en relación con las posibles complicacio-
nes quirúrgicas; 2) proporcionar un entorno físicamente seguro
y cómodo, y 3) proporcionar una asistencia amable y compasiva.
Estos desafíos son los principales enfoques en los que se centra
el presente capítulo. Los pacientes obesos se enfrentan aún a
prejuicios culturales y al escaso conocimiento del público y de
los profesionales de la medicina acerca de la naturaleza y de las
causas de la obesidad. Muchos estudios atestiguan la existencia
de este perjuicio entre los médicos, los estudiantes de medicina
y el personal de enfermería. En un reciente estudio se constató
que el 24% del personal de enfermería afirmaba sentir «recha-
zo» por las personas obesas.1 Ello, simplemente, debe cambiar.
A medida que se vaya conociendo esta enfermedad, así como su
impacto en la vida humana y las razones que subyacen a nues-
tras propias respuestas negativas, aumentará nuestra capacidad
de comprensión para con los pacientes obesos. El conocimien-
to de la cirugía bariátrica por parte de los miembros del equipo,
les dará la oportunidad de tener una mayor influencia y, a veces,
de salvar la vida de estos pacientes. Esta especialidad puede pro-
porcionar resultados incomparablemente útiles y gratificantes.
Z OBJETIVO
El objetivo de este capítulo es proporcionar una guía de asisten-
cia a pacientes obesos clínicamente graves para la comunidad de
enfermería y otros profesionales sanitarios que prestan cuida-
dos antes, durante y después de la cirugía bariátrica. Se presta-
406
rá especial atención a la información de la que debe disponer el
personal de enfermería y otros miembros del equipo multidis-
ciplinario en el entorno hospitalario. Sin embargo, se prevé que
esta información tenga también valor para los administradores
de los programas bariátricos y para aquellos que atienden a
pacientes obesos en otros entornos. Para alcanzar el éxito en la
asistencia al paciente sometido a cirugía bariátrica es necesario
que las personas que vayan a proporcionar esa asistencia posean
habilidades especiales, así como una comprensión y un conoci-
miento específicos de esta población de pacientes.
Z INSTALACIONES Y EQUIPO
Entorno especializado
Cuando un paciente obeso mórbido entra en el entorno hospi-
talario es responsabilidad del hospital garantizar que se le pro-
porcione una asistencia segura. Esto se traduce en la disponibi-
lidad de cirujanos bien cualificados y experimentados, de un
personal multidisciplinario instruido y bien formado, de unos
procedimientos y protocolos escritos, de las pertinentes modifi-
caciones de las instalaciones, y de un equipo, y una dotación de
personal específicamente adecuados a las necesidades de esta
población de pacientes. Sin estos elementos esenciales, simple-
mente no puede proporcionarse una asistencia segura, por lo
que el hospital asumirá riesgos y responsabilidades ciertamente
importantes. En la tabla 49-1 se enumeran las modificaciones
del equipo y de las instalaciones recomendadas para ayudar a los
responsables de la prestación de la asistencia a proporcionar de
forma óptima unos cuidados seguros, eficaces y dignos al
paciente obeso mórbido. La mayoría de los procedimientos qui-
rúrgicos mínimamente invasivos (de laparoscopia) se realizan en
quirófanos originalmente diseñados para la cirugía abierta tra-
dicional. Un grupo del Mount Sinai Medical Center, de Nueva
York, ha descrito una sala con el equipamiento más avanzado
para llevar a cabo una cirugía bariátrica mínimamente invasiva,
que se ofrece como prototipo para la próxima generación de
instalaciones quirúrgicas para procedimientos laparoscópicos.2
Agrupación de pacientes
La agrupación de pacientes sometidos a cirugía en la misma
unidad y, si es posible, dedicando una unidad específica para la
 Capítulo 49 • Asistencia de enfermería al paciente sometido a cirugía bariátrica
Tabla 49-1 REQUERIMIENTOS DE EQUIPOS
E INSTALACIONES
Mesa(s) de operaciones extra anchas y capaces de soportar hasta
350-450 kg
Instrumentos y retractores de cirugía bariátrica; instrumentos
laparoscópicos (43-46 cm de largo)
Pies de cama (para la posición de Trendelenburg inversa) y apoyo
para las rodillas (para procedimientos laparoscópicos)
Cinturón de seguridad largo (para la colocación del paciente en el
quirófano)
Medias antiembólicas y botas de compresión neumática secuencial
bariátrica (extra grandes)
Camas bariátricas (que soporten 350 kg o más) en un número suficiente
Andadores extra anchos, que soporten peso, cómodos, y sillas de
ruedas (con instalaciones accesibles)
Balanzas que pesen hasta los 390 kg o más
Barra en la cabecera de la cama y trapecio
Batas extra grandes para pacientes (con mangas anchas y abiertas
y que cubra todo el torso)
Manguitos de adultos extra grandes y grandes para medir la presión
arterial
Dispositivos auxiliares para alcanzar y tirar de algo (como los que
utilizan los pacientes con ACV)
Cuartos de baño y duchas de un tamaño adecuado; aseos de una sola
pieza; asideros y barandillas de protección
Dispositivo de traslado con colchón neumático, o dispositivo de
elevación (p. ej., tipo polipasto)
Sillas que soporten peso, anchas, sin apoyabrazos; sofás o sillones
grandes y firmes (en habitaciones y salas de espera)
Carros de transporte bariátrico (camillas) que soporten 350 kg
Escáner de TC capaz de soportar más de 250 kg
Camillas de exploración (que soporten peso y anchas)
Agujas de flebotomía y torniquetes extra largos
Espéculos vaginales largos
Nota: Cada área proporciona muebles, equipo y espacio adecuado para el
servicio administrado.
Todos los equipos y muebles que soporten peso deben ser calibrados para
un peso de al menos 250 kg.
ACV, accidente cardiovascular; TC, tomografía computarizada.
cirugía bariátrica, permite una asistencia más segura. Es con-
veniente contar con un grupo central de profesionales de
enfermería que hayan optado por especializarse en la asisten-
cia a los pacientes bariátricos. La razón y las ventajas son simi-
lares a las que se registran en otras áreas especializadas: 1) el
personal comprende las necesidades específicas de las limita-
ciones físicas y psicológicas de estos pacientes, permitiendo
una mejor asistencia y apoyo; 2) el personal está mejor formado
para reconocer las complicaciones más precoces, facilitando
una asistencia más segura; 3) el personal de enfermería se sien-
te más competente, aumentando su satisfacción en el trabajo;
4) el personal de administración puede ofrecer instrucción
enfocada a un grupo específico de pacientes; 5) el personal
conoce mejor las demandas propias de esta población, por lo
que resulta más adecuado, al proporcionar una mayor satisfac-
ción para los pacientes y para ellos mismos; 6) la agrupación de
equipos específicos ahorra costes, al evitar su duplicación, y
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
facilita la accesibilidad; 7) el personal está familiarizado con los
movimientos más adecuados para giro, levantamiento y trasla-
do de pacientes obesos, disminuyendo el riesgo de posibles
lesiones; 8) el personal participa en la formación continuada en
el campo de la cirugía bariátrica, y en la mejora de sus capaci-
dades para enseñar a otros profesionales o miembros de la
comunidad, proporcionando servicio e incrementando su
«visibilidad» en el hospital; 9) el riesgo de posibles conflictos
legales se reduce, a causa de la mayor seguridad en la asistencia
y en el entorno, y 10) mejora la calidad de la asistencia dando
lugar a una percepción positiva del paciente, la cual posterior-
407
mente influye en la imagen que la comunidad pueda tener del
del hospital y en el número de derivaciones al mismo.
Z ORGANIZACIÓN Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL
Equipo multidisciplinario
Los candidatos para cirugía son seleccionados cuidadosamente
después de una evaluación a cargo de un equipo multidiscipli-
nario con experiencia médica, quirúrgica, psiquiátrica y nutri-
cional. Lo ideal es que este amplio espectro de conocimientos
técnicos esté disponible en todas las fases de la asistencia a un
paciente. En el entorno hospitalario, el equipo multidisciplina-
rio que desarrolle y monitorice un proceso crítico puede estar
formado por representantes de cualquier departamento que
proporcione servicios directos a los pacientes bariátricos. Los
representantes de los departamentos de los servicios de apoyo,
como los servicios medioambientales, de compras, la central de
suministros y de ingeniería, podrán ser invitados, cuando sea
necesario, a participar en la resolución de un problema concreto
como parte de la mejora continuada de la calidad del proceso.
Orientación, funciones y formación continuada del personal
Dado que los pacientes obesos requieren otros servicios hospita-
larios distintos de los de cirugía bariátrica, es esencial proporcio-
nar la adecuada formación sobre la obesidad básica y la cirugía
bariátrica (incluyendo la sensibilidad y la atención al paciente) a
todo el personal hospitalario, y que se haga extensiva a la orienta-
ción inicial de todo el personal nuevo. La asistencia a las reuniones
del grupo quirúrgico con los posibles pacientes es una excelente
manera complementaria de que el personal acceda a la informa-
ción básica y adquiera experiencia en el trato con obesos mórbidos
que intentan comprender las características de la opción quirúr-
gica. Davidson y Callery han descrito un método para convertir
las instrucciones al paciente por parte del cirujano y las sesiones
del grupo de apoyo en un medio de formación continuada del
personal hospitalario (con créditos de formación continuada).3
Para mantener un nivel de asistencia avanzado, adecuado en tér-
minos de rentabilidad, la formación continuada bariátrica ha de
encuadrarse en todos los departamentos implicados en el equipo
multidisciplinario y, sobre todo, en el ámbito del personal de
enfermería. Como parte de esta formación, estos integrantes del
equipo han de ser conscientes de la profunda influencia que
ejercen en las actitudes y comportamientos de sus compañeros
de trabajo y en la importancia de su papel como elementos de
interacción positiva con el paciente bariátrico.
Z APOYO FÍSICO Y EMOCIONAL
Apoyo físico
Entre las consideraciones físicas destaca la importancia de per-
cibir y prever las limitaciones de los pacientes para, por ejemplo,
alcanzar los objetos con la mano o agacharse. En virtud de ello
es conveniente adquirir o construir dispositivos auxiliares que
faciliten este tipo de funciones. Dichos dispositivos deberán
mantenerse al alcance del paciente para facilitar el autocuidado,
en particular en lo que respecta a las medidas de cuidado y aseo
perineal. Cuando haya que ayudar al paciente, la asistencia ha de
prestarse con amabilidad y sensibilidad y sin hacer referencia a
la discapacidad. La asistencia incluye acciones tales como colo-
car al lado de la cama, al alcance de la mano, el teléfono, el
408 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
mando a distancia de la TV, el timbre de llamada o los líquidos
para que el paciente beba; ayudar al paciente a quitarse o poner-
se el calzado; atar o desatar la parte trasera de la bata; tirar hacia
arriba de la sábana, la manta y la colcha; colocar las almohadas,
y recoger objetos que hayan caído al suelo. Los pacientes bariá-
tricos son especialmente sensibles a la temperatura ambiental,
ya que suelen sentir más calor y sudar más fácilmente. De hecho
se encuentran más cómodos en habitaciones frescas. Las habita-
ciones con ventiladores son útiles, especialmente en climas cáli-
dos. Los pacientes que han presentado una rápida pérdida de
peso tras la cirugía bariátrica tienden, en cambio a sentir frío, y
prefieren habitaciones más cálidas. Si no es posible el ajuste de la
temperatura individual de la habitación, habrá que proporcionar
más mantas. La atención a las más simples medidas de favoreci-
miento de la comodidad significa mucho para estos pacientes.
Las siguientes conductas del personal han sido identificadas
como prioritarias por los pacientes en el período preoperatorio
(en grupos de pacientes estudiados por el autor): ser tratados con
respeto; informar a las personas que les acompañan de la dura-
ción prevista de la cirugía y la ubicación de la sala de espera; y
mantener convenientemente informados a los familiares y acom-
pañantes sobre la evolución de la intervención en quirófano y la
posterior situación en la unidad de reanimación postanestésica
(URPA), y la unidad de enfermería.
Apoyo emocional
PERCEPCIONES DEL PACIENTE
Aunque el apoyo emocional es importante para cualquier
paciente en un entorno hospitalario, en la cirugía bariátrica se
debe prestar especial atención a este aspecto, debido a las presio-
nes sociales que los pacientes obesos habitualmente experimen-
tan. Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica suelen sentirse
incomprendidos y mal considerados por el personal médico y no
médico que participa en el tratamiento de su obesidad.4 Estas
percepciones, basadas en hechos reales, derivan de una combi-
nación de falta de conocimiento, prejuicios (que se adquieren a
temprana edad en nuestro entorno cultural), mayor necesidad
física de asistencia, y el temor a la propia condición de obesi-
dad experimentado por el personal sanitario y que se proyecta
hacia el propio paciente. Reto5 proporcionó un importante y
amplio conocimiento de estos y otros problemas psicosociales.
Los pacientes se sienten satisfechos cuando el personal de enfer-
mería parece tener tiempo para ellos (aun cuando, en realidad,
no lo tenga) y cuando les escuchan con atención. El seguimien-
to del estado del paciente proporcionándole la medicación pre-
vista en el momento adecuado, el recambio regular del agua,
etc., también pueden tener una notable influencia en la percep-
ción de los pacientes sobre su nivel de aceptación. En previsión
de un posible ridículo, la falta de apoyo, y otras respuestas nega-
tivas, algunos pacientes pueden ocultar su cirugía a familiares,
amigos, y, a veces, incluso a sus cónyuges. Por lo tanto, debe
mantenerse la confidencialidad en su sentido más amplio.
CONDUCTAS DEL PERSONAL
Entre las conductas más importantes del personal responsable de
la prestación de asistencia se cuentan mostrarse respetuoso y no
formular juicios de valor, así como actuar con atención en todos
los aspectos de la relación con el paciente y su entorno. Los
pacientes son muy sensibles a la sensación de ridículo, por lo que
deben evitarse los susurros, las risitas y las risas en situaciones en
las que podrían ser mal interpretadas (p. ej., cuando un paciente
pasa caminando por delante del control de enfermería y dos
miembros del personal comienzan a hablarse en voz baja mien-
tras miran al paciente). Del mismo modo, la palabra grasa no se
debe emplear, debido a sus connotaciones socialmente negativas.
A muchos pacientes no les gusta que se refieran a ellos como
obesos mórbidos, aunque el término sea pertinente. Otros tér-
minos como persona de peso, grande o similar tienen un tono más
cordial. Por otra parte, es prudente que los responsables de la
prestación de asistencia eviten los intentos de empatía con el
sobrepeso de los pacientes o compartan historias dietéticas per-
sonales. Existe el riesgo de que estas observaciones, por lo demás
bien intencionadas, se vean como actitudes paternalistas y pue-
dan intensificar los sentimientos de insuficiencia, aislamiento y
vergüenza de los pacientes. Otro componente muy importante
del apoyo emocional implica la neutralización de la ansiedad de
los pacientes, a través de la formulación de comentarios, siempre
positivos, referidos a la cirugía, el cirujano y las decisiones de los
propios pacientes. Lamentablemente, en el pasado era frecuente
que los pacientes informasen con frecuencia de que había ocurri-
do lo contrario. La estimulación de los pacientes y la demostra-
ción de satisfacción por los cambios positivos que se pueden espe-
rar en el futuro tiende a crear significativos vínculos afectivos.
Los pacientes pueden mostrarse sensibles a la conducta del per-
sonal a causa de anteriores experiencias en su vida. Situaciones
como llamadas ignoradas, omisión de prestación de medidas de
asistencia o indiferencia por su comodidad, y comentarios o res-
puestas bruscas e impersonales a menudo se interpretan como
formas de rechazo personal. La sociedad ha inculcado a las per-
sonas obesas (consciente o inconscientemente) la tendencia a
esperar un trato de desprecio, por ser consideradas personas des-
agradables, grotescas, desgarbadas o con carencias emocionales
y mentales. Los pacientes pueden exteriorizar estas percepciones
en forma de actitudes agresivas, que a veces hieren los sentimien-
tos de los demás, o bien en forma de comportamientos con un
exceso de demanda o de control, pidiendo disculpas, o con reac-
ciones defensivas y otras formas de autoprotección. Además sue-
len mantener una actitud de rechazo hacia las personas delgadas
y consideran que el personal de asistencia que no es obeso es
incapaz de comprender su situación. Estas actitudes del paciente
a veces pueden dificultar la prestación de una asistencia com-
prensiva. Sin embargo, todo lo que a menudo se necesita como
respuesta a estos comportamientos no es más que ternura y ama-
bilidad. El tocar al paciente de forma adecuada también es tera-
péutico, tranquilizador y reconfortante, e implica un sentimien-
to de aceptación. Los pacientes manifiestan con frecuencia
sentimientos de afecto ante estos sencillos gestos, y se sienten
rechazados por el personal si este contacto no se produce. Los
responsables de la prestación de asistencia, una vez que son cons-
cientes de la compleja dinámica que esta implica en el caso de los
pacientes bariátricos, pueden comenzar a analizar sus propios
sentimientos, conductas y actitudes sutiles o abiertas. Este des-
cubrimiento puede ser un importante punto para cambiar de
actitud, que influye a veces en la calidad de la asistencia de los
proveedores y tiene consecuencias positivas sobre otros miem-
bros del equipo. Las respuestas de los cuidadores también pue-
den verse influidas por una mayor comprensión de los perfiles
socioeconómicos, demográficos, psicológicos y el estilo de vida
de los pacientes bariátricos.6
Z TRABAJO PREOPERATORIO
Evaluación clínica
EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANAMNESIS
En este contexto, son diversas las consideraciones especiales en la
evaluación de un paciente obeso. La presión arterial se obtiene
 Capítulo 49 • Asistencia de enfermería al paciente sometido a cirugía bariátrica 409

mejor utilizando un manguito de tamaño adecuado (grande o
extra grande) que se ajuste perfectamente. La utilización de un
manguito demasiado pequeño en la parte superior del brazo da
lugar a una lectura falsamente alta y produce una sensación de
apuro e incomodidad innecesaria en el paciente. Aunque no es lo
más idóneo, si no se dispone de un manguito apropiado, puede
utilizarse un manguito normal en el antebrazo o la parte inferior
de la pierna. La auscultación de los ruidos respiratorios es en
ocasiones difícil, y tiende a realizarse mejor en los campos pul-
monares inferiores. Si es necesario, pueden levantarse los plie-
gues cutáneos o desplazarse para tener un mejor acceso al tórax.
Si el paciente tiene dificultad para sentarse, los ruidos cardíacos
pueden escucharse en el lateral izquierdo de la pared torácica con
el paciente girado hacia el lado izquierdo, o en el segundo espacio
intercostal al lado del reborde esternal. La palpación del abdomen
es más difícil en un paciente obeso, aunque, por lo general es
relativamente fácil detectar sensibilidad de rebote.
Cuando están presentes, los ruidos intestinales se perciben
habitualmente aplicando más presión con el estetoscopio. En la
obtención de la anamnesis, lo mejor es evaluar las patologías
comórbidas más frecuentes, asociadas con la obesidad, o agrava-
das por ella. Entre ellas se cuentan diabetes, hipertensión, hiper-
colesterolemia, enfermedad cardiopulmonar, asma, apnea de
sueño, trastornos gastrointestinales, enfermedad de reflujo gas-
troesofágico y artritis. La incontinencia urinaria (debida a la pre-
sión sobre la vejiga por el sobrepeso) es también frecuente. Tras
el ingreso se ha de observar la posible presencia de úlceras por
presión, especialmente en el paciente con sobrepeso inmoviliza-
do, siendo necesario comunicar de inmediato este hallazgo al
cirujano, ya que en ocasiones la cirugía se aplaza hasta que la
úlcera haya cicatrizado.
MEDIDAS DE PESO Y ALTURA
El peso exacto se toma en el ingreso, utilizando una balanza
diseñada para individuos obesos mórbidos. Para evitar avergon-
zar al paciente, obtenga el peso de forma discreta y privada, y
regístrelo sobre la marcha, sin comentarios, gestos de reproba-
ción o cualquier otra manifestación de lenguaje corporal.
Normalmente, las balanzas de suelo clínicas proporcionan
mediciones precisas de hasta alrededor de los 160 kg.7 Algunas
camas bariátricas incorporan balanzas. Si el hospital no tiene
una balanza que pueda medir con precisión el peso de un pacien-
te con sobrepeso, su adquisición ha de ser prioritaria. Pesar a un
paciente en una báscula de mercancías (como se ha hecho en el
pasado) es humillante e insultante. Para garantizar la precisión
y la coherencia de los resultados, todas las mediciones de peso se
efectúan siempre en la misma báscula especializada. A menos
que la hospitalización se prolongue por una complicación, será
suficiente con el peso obtenido en el ingreso. En la actualidad,
el índice de masa corporal (IMC) se utiliza como el estándar
para determinar el peso de una persona. Es el método más fre-
cuentemente empleado para expresar la gravedad de la obesidad,
aunque no represente una verdadera medición de la grasa cor-
poral, ya que no distingue entre grasa y músculo. Sin embargo,
se correlaciona estrechamente con la magnitud de la obesidad y
es la herramienta práctica más útil que tenemos a nuestra dispo-
sición. Los valores del IMC de los pacientes a menudo se obtie-
nen a partir de cuadros de altura y peso como los publicados por
el National Heart, Lung, and Blood Institute (U.S. National Institutes
of Health), o con una calculadora del IMC. Algunas calculadoras
del IMC y sus fórmulas son fáciles de utilizar, pero no son pre-
cisas, ya que ligeras disparidades pueden dar lugar a una diferen-
cia significativa cuando se realiza el redondeo. Además, no exis-
te un acuerdo uniforme entre las organizaciones con respecto
a la fórmula que debe utilizarse. Para calcular manualmente un
IMC correcto, puede utilizarse la fórmula de la figura 49-1.
El IMC del paciente antes de la operación suele estar registrado
en el informe de anamnesis y examen físico del médico.
DETERMINACIONES SANGUÍNEAS, RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX
Y ECG
Las pruebas básicas realizadas antes de la cirugía incluyen
hemograma completo, determinación de hemoglobina A1C,
un perfil metabólico completo, pruebas tiroideas (para detec-
tar hipotiroidismo), análisis de orina y estudios del hierro
sérico (ferritina sérica, niveles de hierro sérico y capacidad de
fijación de hierro). Debe obtenerse una determinación de pa-
rathormona sérica para establecer sus valores basales y evaluar
a largo plazo el metabolismo óseo en pacientes sometidos a
una derivación gástrica. En la mayoría de los pacientes serán
necesarias una radiografía torácica y un electrocardiograma.
PRUEBAS DE FUNCIÓN CARDIOPULMONAR, ESTUDIOS
DEL SUEÑO Y PRUEBAS GASTROINTESTINALES
Otros ensayos que han de realizarse antes de la cirugía bariátri-
ca incluyen pruebas estándar de función pulmonar y gasome-
tría arterial, si está indicada, y estudios del sueño, si se sospecha
una apnea del sueño. Las pruebas gastrointestinales pueden

Fórmula para el IMC = Peso (kg) ⫼ Altura (m2)

Para convertir libras a kilogramos, divida por 2,2
Para convertir pulgadas a metros, divida por 39,37
Para convertir metros a metros cuadrados, multiplique el número
de metros por sí mismo
Para obtener el IMC, divida el peso en kilogramos por la altura en m2
Ejemplo: El paciente pesa 350 libras y mide 5´6´´ (66 pulgadas)
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 49-1 Fórmula para el cálculo del índice
de masa corporal (IMC). Para más exactitud,
mantenga dos decimales en el cálculo y redondee
el número final con un decimal.
1. Peso en libras (350) dividido por 2,2 = 159,09 kg
2. Altura en pulgadas (66) dividido por 39,37 = 1,68 metros
3. Metros (1,68) multiplicado por sí mismo (1,68) = 2,82 metros cuadrados
4. Peso en kg (159,09) dividido por metros cuadrados (2,82) = 56,41
o IMC de 56,4

Nota: Esta fórmula equivale a multiplicar el peso en libras por 702 y dividir el resultado
por la altura en pulgadas y, a continuación, dividir el resultado por la altura
en pulgadas de nuevo.

Ejemplo: 350 ⫻ 702 = 245.700,00; 245.700/66 = 3722,73; 3722,73/66 = 56,41, o 56,4

410 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
incluir un estudio radiológico gastrointestinal superior con
bario o una endoscopia digestiva alta, para detectar una posible
búsqueda de una hernia hiatal o reflujo, y una ecografía de la
vesícula biliar. Las pruebas preoperatorias sirven para determi-
nar cuál es la técnica quirúrgica más adecuada y la necesidad de
realizar consultas especializadas, así como para documentar los
registros clínicos para la compañía aseguradora. Estas pruebas
también proporcionan valores de referencia antes del trata-
miento, que permiten la evaluación posquirúrgica de las mejo-
ras en las patologías comórbidas de los pacientes.
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
La evaluación psicológica se realiza en el período preoperato-
rio, con el fin de determinar el estado emocional del paciente,
los antecedentes psiquiátricos y familiares, y la capacidad para
comprender las opciones quirúrgicas disponibles, la gravedad
de la cirugía bariátrica, y la capacidad de cumplir con el régi-
men posquirúrgico. Por lo general, esta evaluación incluye
pruebas escritas y una entrevista personal con un psicólogo o
un psiquiatra, preferiblemente familiarizados con la proble-
mática de la obesidad y que se muestren favorables a la cirugía.
Otras pruebas pueden incluir un cuestionario sobre calidad
de vida, y encuestas para la detección de alteraciones de la
percepción de la propia imagen y de una posible depresión. Se
dispone de numerosas pruebas opcionales, por lo que la elec-
ción de las pruebas de rutina se realiza en muchos casos en
colaboración con el cirujano y el psicólogo o psiquiatra.
Nutrición
Con frecuencia los pacientes con sobrepeso están malnutridos,
presentan déficit proteicos, y carencia de los nutrientes esencia-
les necesarios para la cicatrización.7 Los cambios oculares, en
el cabello, los labios, la lengua, los dientes y las encías pueden
ser indicadores de un pobre estado nutricional, y deberán ano-
tarse en la evaluación preoperatoria. Los cirujanos pueden
prescribir suplementos nutricionales a sus pacientes en el perío-
do preoperatorio previo al ingreso, para favorecer la cicatriza-
ción de la herida y el estado nutricional. En el período preope-
ratorio, el dietista expondrá los requerimientos dietéticos
posquirúrgicos y la administración de suplementos, y evaluará
la comprensión y el posible cumplimiento del paciente.
Consentimiento informado e indicaciones previas
a la cirugía
El consentimiento informado se obtiene normalmente en la con-
sulta del médico antes de la cirugía, o inmediatamente antes de
proceder a la intervención. La obtención del consentimiento del
paciente para el procedimiento supone algo más que una simple
revisión de los riesgos en comparación con los beneficios de la
propia intervención y del período de recuperación a corto plazo.
Es necesario que el paciente comprenda en todas sus dimensio-
nes la necesidad de mantener el cumplimiento de las directrices
impartidas. Se requiere que el paciente comprenda la necesidad
de un cumplimiento a lo largo de toda su vida en lo que respecta
a: 1) restricciones dietéticas; 2) protocolos de suplementos nutri-
cionales; 3) protocolos de pruebas de laboratorio, y 4) visitas
regulares de seguimiento a la consulta. La adhesión a los proto-
colos de forma adecuada permite proceder a un estrecho segui-
miento de los progresos del paciente, así como a la prevención o
corrección de hallazgos anómalos. El personal resulta clave para
potenciar la necesidad de este cumplimiento, y puede también
identificar a los pacientes con más posibilidades de incumpli-
miento y a los que necesitan una instrucción más esmerada. El
cirujano explicará exhaustivamente los riesgos de la cirugía;
mientras que el personal de enfermería proporcionará explica-
ciones detalladas de lo que se espera antes, durante y después de
la cirugía. El personal de la consulta del cirujano por lo general
comenzará este proceso, que será continuado por el personal
hospitalario. El paciente visitará la clínica en el período preope-
ratorio, a lo largo del cual recibirá una información detallada
sobre la hospitalización y el alta hospitalaria. En esta fase preo-
peratoria, el personal de enfermería de la clínica desempeñará un
papel vital en la educación del paciente, su apoyo emocional y la
prevención de complicaciones. Las enfermeras y enfermeros
explicarán las técnicas, los equipos y los procedimientos rutina-
rios, y proporcionarán los fundamentos subyacentes. Se enseña-
rá asimismo a los pacientes a utilizar la espirometría incentivado-
ra y las técnicas de fijación abdominal con almohadas, la
respiración diafragmática, la tos, ejercicios de piernas y pies, así
como los movimientos de giro y salida de la cama de forma ade-
cuada y segura. Se hará hincapié en la expectativa y la necesidad
de la deambulación precoz. Además, el personal de enfermería
explicará la posición adecuada de la cama, la utilización de la
bomba de analgesia controlada por el paciente (ACP), los medios
de evaluación del dolor (escalas de dolor) y el tratamiento del
dolor. También se explicará la colocación de la sonda nasogástri-
ca, las medias de compresión secuencial, la sonda vesical y los
drenajes y vendas, al igual que la administración de medicamen-
tos por vía intravenosa y la progresión dietética. Se revisará asi-
mismo la posible aparición de infecciones, problemas intestina-
les, náuseas y coágulos sanguíneos. Se explicarán las posibilidades
de ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en el
postoperatorio inmediato, la intubación endotraqueal, la presión
positiva continua o de dos niveles en la vía aérea, así como el paso
por el quirófano, la hora y el lugar de llegada el día de la cirugía,
y la preparación preoperatoria de rutina del cirujano. Proporcionar
una visita de las áreas hospitalarias pertinentes permite que los
pacientes se familiaricen con el entorno y, en cierto modo, atenúa
el estrés y la ansiedad del ingreso. El personal de enfermería de
la clínica en el período preoperatorio también comenzará a
impartir las indicaciones sobre el alta hospitalaria, lo cual supone
una ayuda importante. Los pacientes necesitan la repetición y el
refuerzo de la información sobre el alta hospitalaria y, después de
la cirugía, hay poco tiempo. Los pacientes comunican que es
tranquilizador que se les diga que el personal del hospital está
familiarizado con la cirugía bariátrica y que disponen del equipo
y el mobiliario adecuados.
Preparación física
Se espera que los pacientes lleguen la mañana de la inter-
vención quirúrgica ya duchados y limpios. Sin embargo, la
mayoría de los pacientes sudan mucho y pueden presentar
dermatitis en áreas intertriginosas. Debido a que estas
zonas son difíciles de exponer y alcanzar por parte de los
pacientes, es importante comprobar y limpiar los pliegues
axilares, los del cuello, submamarios, abdominales, ingui-
nales, de piernas y tobillo, siempre que sea necesario. Los
pacientes deben intentar orinar y defecar antes de dejar la
unidad. Se colocarán medias antiembólicas y se inyectará
por vía subcutánea una dosis adecuada de heparina de bajo
peso molecular. Las dosis se repetirán cada 12 horas hasta
que los pacientes sean dados de alta.
Hidratación
En el período preoperatorio, los pacientes se verán privados
de la ingesta oral a partir de la media noche anterior a la
 Capítulo 49 • Asistencia de enfermería al paciente sometido a cirugía bariátrica
cirugía. Se iniciará la administración de líquidos intraveno-
sos (IV) en la unidad de enfermería para hidratar a los
pacientes. Debido al exceso de tejido adiposo, el acceso IV
suele ser difícil de establecer. Es conveniente que exista un
protocolo escrito por el cual sólo un profesional de enfermería
experimentado en la toma de vías intravenosas puede iniciar la
infusión IV. Los antibióticos intravenosos serán administra-
dos habitualmente en el área de espera del quirófano.
Anestesia
En los pacientes obesos mórbidos, el gasto cardíaco, las pre-
siones arteriales pulmonar y sistémica y la presión del ven-
trículo izquierdo y derecho están aumentadas.8 La anestesia
general con parálisis muscular provoca una reducción en los
volúmenes corrientes en todos los pacientes. En obesos mór-
bidos, estos problemas cardiorrespiratorios se exacerban, y
muchos de ellos no pueden tolerar la posición supina. Las
diversas posiciones empleadas habitualmente en cirugía
pueden aumentar el compromiso de la función cardiopul-
monar de estos pacientes, ya de por sí vulnerables.
Durante la cirugía bariátrica se utilizada la posición de
Trendelenburg inversa (PTI). En un pequeño estudio recien-
te, esta posición demostró tener un marcado efecto sobre la
mejora del intercambio gaseoso y la mecánica respiratoria en
15 pacientes sometidos a derivación biliopancreática.9
Z ASISTENCIA INTRAOPERATORIA
Objetivos
Los objetivos de la asistencia intraoperatoria, según afirma
McEwan, son los siguientes: «Las intervenciones de enfermería
intraoperatorias cualificadas proporcionan a los pacientes una
posición segura y cómoda durante la cirugía, aseguran una ópti-
ma exposición de las áreas quirúrgicas, y previenen las compli-
caciones posquirúrgicas (p. ej., lesiones por presión, neuropatías
y compromisos cardiovasculares y respiratorios).»10
Procedimientos
En el quirófano, el equipo ayudará a colocar al paciente en la
mesa de operaciones. Un pie de cama evitará que el paciente se
deslice de la mesa. Los brazos del paciente se asegurarán en
unas abrazaderas acolchadas, con las palmas hacia arriba, para
proteger el nervio cubital. Uno o dos cinturones de seguridad
acolchados y largos serán colocados por lo menos a 5 cm por
encima de las rodillas para evitar que estas se flexionen mien-
tras el paciente esté en la posición de Trendelenburg inversa.
Deberá colocarse asimismo una manta eléctrica con tempera-
tura regulable sobre el tórax y los brazos del paciente, para pre-
venir la hipotermia que tiende a producirse durante la cirugía
abdominal. Se colocará una almohadilla con el electrodo dis-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
persor de la unidad de electrocirugía en el muslo del paciente y
se conectará con la unidad de cauterización eléctrica. Antes de
la anestesia han de disponerse también los electrodos del elec-
trocardiograma, un monitor de pulsioximetría, y un manguito
automático de presión arterial (extra grande). El dispositivo de
compresión secuencial conectado a los compresores de piernas
o pies estará encendido y comprobado. Las funciones del per-
sonal de enfermería instrumentista y circulante (o el asistente
del médico en el quirófano) están condicionadas por la técnica
que se vaya a utilizar y, por supuesto, implican el empleo de los
equipos especiales necesarios para la cirugía bariátrica. Después
411
de la intervención, el paciente será trasladado a una cama hos-
pitalaria y será llevado a la URPA para su reanimación. La uti-
lización de la cama del paciente evita el traslado de la mesa de
operaciones a la camilla y de esta a la cama hospitalaria. El
colchón neumático es un dispositivo de traslado eficaz y seguro
que se utiliza en numerosos hospitales. El cuerpo del paciente
se sostiene proporcionando un deslizamiento de una bolsa de
aire debajo de él, lo que se traduce en un traslado suave y cómo-
do. Son necesarias menos personas para hacer el traslado y,
dado que no es necesario levantar al paciente durante los tras-
lados laterales, se reducen las posibles lesiones.
Z ASISTENCIA POSQUIRÚRGICA
Asistencia postanestésica
El despertar del paciente sometido a cirugía bariátrica en la
URPA supone un momento especialmente delicado e importan-
te.11 A veces es necesaria ventilación mecánica. Sin embargo, los
nuevos agentes anestésicos facilitan considerablemente la recu-
peración y la deambulación. La asistencia inmediata incluye el
uso de una mascarilla de oxígeno y, posteriormente, una cánula
nasal, inducción de tos y respiración profunda, suministro de
narcóticos por vía intravenosa hasta que se inicie la bomba
de ACP y el control de las constantes vitales, los vendajes y la
diuresis. Es muy importante también proporcionar estimulo y
apoyo emocional durante este período. Cuando el paciente esté
estable, se llevará a cabo su traslado a la unidad de enfermería.
Choi y cols. evaluaron la eficacia y la seguridad de la APC en
25 pacientes obesos mórbidos después de una cirugía de deriva-
ción gástrica.12 Midieron los gases en sangre arterial, la frecuen-
cia cardíaca, la presión arterial media, la saturación de oxígeno
arterial, la frecuencia respiratoria, la cantidad de fármacos opioi-
des (sulfato de morfina) utilizados, la satisfacción del paciente, la
escala analógica visual para el dolor y la incidencia de náuseas,
vómitos, prurito y sedación. La valoración del dolor con la escala
analógica visual el día de la cirugía fue de 5,4 ⫾ 2,1, aunque pos-
teriormente se mantuvo por debajo de 4. La saturación arterial
de oxígeno y las constantes vitales cursaron sin cambios signifi-
cativos, y los efectos secundarios fueron leves y no requirieron
tratamiento. Davidson y Callery examinaron las cuestiones de
enfermería relacionadas con la asistencia en el postoperatorio
inmediato de los pacientes obesos ingresados en la UCI o en la
unidad de cuidados intermedios (IMC).13 Incluyeron considera-
ciones referidas a clasificación en función de las prioridades (tria-
je), la movilidad, la visita, la reanimación con líquidos, el trata-
miento de la apnea del sueño, el manejo de las vías respiratorias,
y el traslado de los pacientes para los procedimientos realizados
fuera de la UCI. Entre los puntos importantes mencionados en
este artículo destaca el hecho de que «todos los pacientes obesos
mórbidos de la UCI se clasifican como más graves que los pacien-
tes ingresados de rutina en esta unidad, debido a que los proce-
dimientos de rutina llevan más tiempo en los pacientes obesos
mórbidos.»13 La razón de la clasificación de una mayor gravedad
es aplicable a la asistencia del paciente sometido a cirugía bariá-
trica, independientemente de la unidad de enfermería, y la dota-
ción de personal debería ajustarse en consecuencia.
Asistencia en la unidad de enfermería
RUTINARIA
La asistencia rutinaria incluye el control de las constantes
vitales, la medición estricta y el registro de la ingesta de líqui-
412 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN

dos y la diuresis, el control del dolor y las náuseas, y la vigilan-

cia de los vendajes para detectar posibles hemorragias. En los Tabla 49-2 COMPARACIÓN DEL ÍLEO
procedimientos abiertos, el vendaje abdominal se comprueba Y LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
cada 2-4 horas en el postoperatorio inmediato, cuando es más OBSTRUCCIÓN
probable que se produzca una hemorragia, y después en cada CATEGORÍA ÍLEO INTESTINAL
turno. La asistencia rutinaria también incluye asegurarse que
se llevan a cabo correctamente por el paciente los procedi- Abdomen Distendido y molesto Dolor abdominal
cólico (más grave
mientos para «girarse en la cama, toser, y respirar profunda- que el de íleo)
mente» (incluyendo la observación del uso frecuente del espi- Ruidos intestinales Poco activos o Muy activos
rómetro incentivador), los ejercicios de piernas y pies, y la ausentes
fijación abdominal (utilizando las almohadas). Flatulencia Disminuida o ausente Ausente
Deposiciones Ausentes Ausentes
ESPECÍFICA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA Apetito Disminuido o ausente Ausente
Náuseas y vómitos A veces presentes Siempre presentes
Cuando el paciente llegue de la URPA, la cama puede ser colo- Temperatura Normal Por lo general, elevada
cada en PTI, con el cabecero de la cama elevado 30 cm y los pies Leucocitosis Normal Por lo general, elevada
de cama colocados en su lugar. La PTI se utiliza para mejorar la Diagnóstico Ausencia de ruidos Radiografía abdominal
intestinales con o TC: dilatación de
función pulmonar utilizando la gravedad para tirar del diafrag- distensión las asas intestinales
ma hacia abajo, incrementando así el volumen corriente. La abdominal
cama no debe flexionarse a la altura de las caderas (aunque algu-
nas camas bariátricas no pueden ser enderezadas completamen- TC, tomografía computarizada.
te en una PTI), debido a que la flexión empeora la respiración
profunda y puede favorecer el aumento de la presión venosa pél- paciente que no beba más de 30 mL cada 5 minutos para evitar
vica. El acceso de la vía intravenosa debe mantenerse cuidado- el rebosamiento y el aumento de la presión dentro del pequeño
samente, incluyendo la advertencia al paciente de que tenga estómago (bolsa) recién creado. El nutricionista desempeña un
cuidado de no extraerse la aguja cuando camine, intente alcan- papel clave en asegurar que el personal encargado de la dieta
zar algo con la mano o se gire. A menudo se utiliza el catéter de esté familiarizado con el protocolo y no proporcione alimentos
una vía central insertado periféricamente. La sonda nasogástri- inadecuados al paciente, quien a su vez será convenientemente
ca (si está presente) se ajustará con una suave aspiración. Si el informado para que no tome sustancias inadecuadas llevadas
tubo se sale no debe realizarse intento alguno de reinserción en por error a su habitación por el personal encargado de su dieta,
la unidad de enfermería. La reinserción sólo se realizará bajo o bien por visitantes. En función de las preferencias del ciruja-
fluoroscopia. Es fundamental que el personal de enfermería sea no, después de ser dado de alta hospitalaria el paciente tenderá
consciente de que las líneas de los puntos de sutura y de grapas a mantener una dieta líquida o, alternativamente, podrá recibir
pueden romperse por una reinserción a «ciegas». El sondaje ya una dieta a base de purés antes del alta. Los pacientes reali-
vesical colocado durante la cirugía se retirará tan pronto como zan a continuación la transición de una dieta totalmente líqui-
sea viable, durante las primeras 24 horas, si es posible. Los son- da, a otra a base de purés, a una semisólida y, por último, a la
dajes permanentes se evitarán siempre que sea posible porque las toma de alimentos sólidos. En el período posquirúrgico, todos
sondas tienden a desalentar al paciente en lo que respecta a la los pacientes sometidos a cirugía bariátrica requieren, en
deambulación. Para evitar la infección del tracto urinario es mayor o menor medida, la administración de suplementos
necesario un cuidado esmerado de la sonda, dado que la higiene nutricionales, que se mantendrá a lo largo de toda la vida del
personal es mucho más difícil en los pacientes bariátricos. La paciente y que se inicia durante la primera semana del posto-
deambulación, como se ha señalado anteriormente, es uno de los peratorio. Cuanto mayor sea la malabsorción inducida por la
aspectos más importantes de la asistencia. cirugía, más necesaria será la suplementación.
Las siguientes medidas de enfermería son utilizadas
para evitar el íleo posquirúrgico, el estreñimiento y la obs- MEDICAMENTOS
trucción del intestino grueso: disminución de la medicación Los típicos medicamentos utilizados en pacientes sometidos a
para el dolor (sin dejar de mantener un adecuado control del cirugía bariátrica son los antibióticos, los anticoagulantes, los
dolor), inicio de la deambulación de forma precoz y fomento bloqueadores H2, los sedantes y los analgésicos. Inicialmente,
de la ingesta adecuada de líquidos (v. tabla 49-2). los medicamentos IV para el dolor son con frecuencia adminis-
trados por una PCA, o, de modo menos habitual, por un catéter
DIETA epidural, e incluyen la utilización de algún tipo de escala de
Siempre en función de las preferencias del cirujano, se tenderá evaluación del dolor. Los pacientes pasan de recibir analgesia
a iniciar de inmediato la administración de pedacitos de hielo IV a oral antes del alta hospitalaria. Entre otros medicamentos
y sorbos de agua, y se progresará con una dieta basada en líqui- se incluyen los que se utilizan para el tratamiento de las patolo-
dos claros en frecuentes y pequeñas cantidades (no más de gías comórbidas, como la insulina o los agentes antidiabéticos
30 mL) bebidos lentamente, a pequeños sorbos. Antes de ini- orales, los antihipertensivos y los fármacos inhalados para el
ciar la administración de líquidos claros a pacientes con deri- asma. Muchos pacientes que reciben medicamentos para tratar
vación gástrica laparoscópica en Y de Roux, puede procederse la diabetes antes de la cirugía no los necesitarán en el período
a una exploración radiológica utilizando un medio de contras- posquirúrgico. En la atención a los pacientes obesos mórbidos,
te hidrosoluble, para comprobar la permeabilidad del área de es importante recordar que muchos medicamentos y la mayoría
la gastroenterostomía y la ausencia de dehiscencias en el pri- de los agentes anestésicos son lipofílicos, es decir, que tienden
mer día del período posquirúrgico.14 Una vez que se inicia la a acumularse en los tejidos grasos. Por lo tanto, se liberan irre-
administración de líquidos se colocarán en la cabecera de la gularmente al sistema circulatorio, dependiendo del tipo de
cama del paciente varias tazas de 30 mL de modo que el pacien- medicamento utilizado y las diferencias individuales. Por lo
te pueda medir con precisión las cantidades y controlar su tanto, es posible que se produzca una nueva sedación y una
ingesta sin la asistencia del personal. Deberá advertirse al sobresedación. Debido a que estos fármacos lipofílicos pueden
 Capítulo 49 • Asistencia de enfermería al paciente sometido a cirugía bariátrica
tener un efecto acumulativo, la principal preocupación al res-
pecto es la sobredosis, que puede provocar una depresión respi-
ratoria y una parada cardiorrespiratoria. Cuando se adminis-
tran medicamentos por vía intramuscular, en ocasiones es
necesario usar una aguja más larga con el fin de aplicar correc-
tamente la inyección en el músculo y no en tejido adiposo. Tras
intervenciones en las cuales se crea una pequeña bolsa gástrica,
los comprimidos grandes deben ser aplastados, bien mastica-
dos, o disueltos en líquido. Las cápsulas pueden romperse apar-
te y mezclarse con una gelatina libre de azúcares o un líquido
bajo en calorías. El paciente debe ser informado de que los anti-
inflamatorios no esteroideos, algunos antibióticos, el hierro y
el potasio son irritantes para la mucosa del estómago y tienen
que evitarse. Si no hay una vía alternativa razonable o fármacos
disponibles, deberá indicarse al paciente que beba un líquido
antiácido antes de tomar la medicación.
ACTIVIDAD Y DEAMBULACIÓN
Inicialmente se prestará atención a la posición adecuada de la
cama, al uso de medias de compresión gradual o calcetines de
compresión, y al ejercicio de las extremidades inferiores. Se pro-
porcionará a los pacientes una barra en la cabecera y un trapecio
para facilitar los movimientos en la cama. Las fajas abdominales
no suelen utilizarse de forma rutinaria, abdominales porque
presionan el margen costal inferior y el abdomen, favoreciendo
la inmovilización y la aparición de atelectasias. El objetivo prin-
cipal de la asistencia en este contexto es el inicio precoz, autóno-
mo y frecuente de la deambulación. Debe animarse al paciente
a que se levante de la cama y se mueva para evitar las complica-
ciones respiratorias y la tromboflebitis. La deambulación debe
producirse en cuestión de horas tras la intervención y, a conti-
nuación, cada 2-4 horas mientras el paciente esté despierto. Los
pacientes conscientes ingresados en la UCI o la unidad de cui-
dados intermedios presentan los mismos requerimientos de
deambulación que los ingresados en la unidad quirúrgica. El
personal de enfermería de la UCI puede considerar difícil de
llevar a cabo la orden de iniciar la deambulación de forma pre-
coz y frecuente, ya que no está habituado al cuidado de pacientes
que caminan. Otro factor a tener en cuenta es el hecho de que
«se estima que se requieren 1,5 horas más de asistencia comple-
ta al paciente obeso mórbido inconsciente.»15 La primera vez
que el paciente se levante de la cama, y según sea necesario, el
personal de enfermería debe disponer de otra persona en la
habitación para ayudar a sujetar al paciente. Éste puede sentirse
débil o mareado o tener dificultades para encontrar el equilibrio
y deambular por el dolor, los medicamentos, el vértigo, o una
disminución de la presión arterial debida a hipovolemia. Las
acciones de girarse, cambiar de posición y deambular suponen
factores de atención extrema para el personal de enfermería y de
riesgo para la seguridad del paciente. La anticipación y la plani-
ficación del equipo necesario, el personal en número suficiente,
los mecanismos corporales adecuados y las técnicas de movili-
zación ayudan a prevenir lesiones, la fatiga y los accidentes.
Afortunadamente, se dispone de numerosos medios para la asis-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tencia a pacientes sometidos a cirugía bariátrica. La American
Society for Bariatric Surgery, con sede en Gainesville, Florida
(www.asbs.org), puede proporcionar ayuda a través de un
manual de recursos que identifican numerosos vendedores de
productos para esta asistencia.
ASISTENCIA RESPIRATORIA
La cirugía abdominal alta predispone al desarrollo de atelecta-
sias. Para prevenirlas o disminuir su incidencia se utilizan prin-
cipalmente espirómetros de incentivo. La eficacia del esfuerzo
es visible para el paciente, lo que refuerza la motivación para
413
realizar inspiraciones profundas. El volumen medido se compa-
ra con el valor basal obtenido en el período preoperatorio, que
se plantea como objetivo a alcanzar. El personal no debe dar por
sentado que el paciente está siguiendo el régimen adecuadamen-
te. Este ha de ser observado e instruido durante su estancia hos-
pitalaria en el período posquirúrgico para asegurar que utiliza
el espirómetro de incentivo frecuentemente y de forma apropia-
da. Si está indicado, el personal también observará el tratamien-
to con aerosoles, y se impartirán también indicaciones sobre la
duración del tratamiento.
CUIDADOS DE LA HERIDA Y DE LA PIEL
Generalmente, el cuidado de la herida en un paciente sin com-
plicaciones es relativamente sencillo y suele consistir en obser-
var los vendajes en busca de hemorragias o hematomas, mante-
ner un vendaje seco y estéril, observar la herida para determinar
la cicatrización o la dehiscencia y los signos de infección, y ayu-
dar en la retirada de las grapas. Estrechamente relacionada con
el cuidado de herida se encuentra la prevención de las náuseas y
los vómitos. «Las heridas abdominales en los pacientes obesos
presentan un exceso de tensión debido a la grasa y al edema (sic).
Los vómitos pueden añadir presión intrabdominal al área de la
incisión. Se puede optar por la colocación de sondas nasogástri-
cas, la administración de antieméticos y mantener los pacientes
en ayunas.»16 Asimismo, debe evitarse el estreñimiento, ya que
el esfuerzo de defecación aumenta la presión intraabdominal y
puede dar lugar a la dehiscencia de la herida. Las personas obe-
sas son más propensas a la infección que las no obesas. El tejido
adiposo está poco vascularizado, lo que empeora la fagocitosis y
disminuye la capacidad orgánica para combatir la infección.
Además, la diabetes es frecuente en el paciente obeso mórbido y
puede contribuir a la lenta cicatrización y la infección. Las heri-
das gravemente infectadas pueden ocurrir en casos de dehiscen-
cias de sutura intrabdominales y la formación de fístulas y sue-
len constituir un problema de primer orden para el personal de
enfermería. Al respecto es útil consultar al personal de enferme-
ría especializado en el cuidado de heridas. Tras el alta hospita-
laria pueden producirse con bastante frecuencia seromas y
dehiscencias menores de la herida que, por lo general, se tratan
fácilmente. Las úlceras por presión son poco frecuentes en los
pacientes sometidos a cirugía bariátrica no complicada. Sin
embargo, en ocasiones se producen como consecuencia del roce
de la piel que sobresale de los apoyabrazos de la silla de rue-
das, de las barandillas de los laterales de la cama, y de otros
equipos de tamaño estándar. Si un paciente con una hospitaliza-
ción prolongada no está en condiciones de caminar, el personal
de enfermería debe prever la aparición de posibles úlceras por
presión y ha de instaurar establecer medidas preventivas, como
frecuentes giros, colocación de almohadas para proporcionar
apoyo y evitar la presión, y aplicación de cuidados especiales de
la piel. Para determinados pacientes pueden utilizarse camas
bariátricas especializadas con presión de aire variable. La incon-
tinencia urinaria y fecal es otra posible causa del deterioro de la
piel, como lo es también la dermatitis crónica intertriginosa.
La piel no expuesta entre los pliegues cutáneos debe limpiarse y
secarse rutinariamente. La mayoría de las veces esta piel aparece
excoriada, húmeda, caliente y olorosa, y probablemente presen-
te infección por Candida albicans.
Se puede optar por la colocación de apósitos con gasas
secas y absorbentes, toallitas o toallas de mano secas entre los
pliegues cutáneos. A menudo se prescriben polvos absorbentes,
agentes antifúngicos tópicos y antibióticos. Cuando se limpian
pliegues cutáneos gruesos, puede ser necesaria la ayuda de otra
persona. Del mismo modo, las heridas resultantes de la cirugía
abdominal curan más lentamente en los pacientes obesos que
414 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
en los individuos de peso normal. Ello predispone a los pacien-
tes al riesgo de complicaciones como hernias incisionales,
dehiscencia de sutura, y evisceración. «Los frecuentes cambios
de vendaje pueden exponer al paciente sometido a cirugía bariá-
trica al riesgo de desprendimiento de la epidermis, debido a la
colocación y retirada frecuente de esparadrapo. Interesa consi-
derar la posibilidad de utilizar un vendaje para cuidado avanza-
do de heridas (hidrocoloide, espuma o alginato de calcio), que
se cambia con menos frecuencia que los vendajes convenciona-
les».7 Los vendajes pueden asegurarse con cintas adhesivas tipo
Montgomery, con malla tubular o con medias de malla.
Patrones de sueño
La apnea del sueño es muy frecuente en los obesos. Los
pacientes que roncan y los que padecen apnea del sueño
deben instalarse cerca de los controles de enfermería para
ser sometidos a una vigilancia más estrecha, ya que presen-
tan un mayor riesgo de obstrucción de las vías respiratorias
altas. También existe el riesgo de depresión respiratoria por
la administración de anestésicos o narcóticos. La narcosis
debida a la intoxicación por dióxido de carbono puede pro-
ducirse durante la noche y dar lugar a una parada respirato-
ria. Por esta razón, los pacientes con apnea del sueño y los
que pesan 135 kg o más a menudo son mejor controlados en
la UCI/UCE durante la primera noche tras la cirugía.
Z COMPLICACIONES
Complicaciones precoces
Las complicaciones precoces se definen como aquellas que
ocurren durante el procedimiento quirúrgico o en el período
postoperatorio inmediato (habitualmente antes del alta hospita-
laria). El papel asistencial del personal de enfermería en el reco-
nocimiento precoz y la comunicación de los síntomas de com-
plicaciones (especialmente de embolia pulmonar y dehiscencia
de la anastomosis) es absolutamente fundamental y puede salvar
la vida del paciente. Las hemorragias se manifiestan por excesi-
vo sangrado en los vendajes o en la sonda nasogástrica, taquicar-
dia, o disminución de la presión arterial.17 La insuficiencia res-
piratoria puede registrarse en caso de neumonía, atelectasia,
embolia pulmonar, e insuficiencia cardíaca congestiva.18 La pre-
sencia de cianosis, hemoptisis, hiperpnea, taquicardia, dolor
torácico, alteraciones de la presión arterial y diaforesis es en oca-
siones indicación de embolia pulmonar, síndrome de dificultad
respiratoria del adulto, neumonía o edema pulmonar. La embo-
lia pulmonar puede resultar inevitable, a pesar de la administra-
ción profiláctica de heparina y la deambulación precoz, aunque
no suele ser fatal. La trombosis venosa profunda se presenta con
inflamación o dolor en las piernas, dolor en la pantorrilla y un
signo de Homan positivo, y se confirma mediante estudios
Doppler. La infección de la herida (evidenciada por enrojeci-
miento, dolor, fiebre y drenaje purulento) y la dehiscencia de la
sutura (separación de los bordes de la herida) pueden ser graves
en el paciente obeso comprometido. En la colocación laparoscó-
pica de bandas gástricas ajustables, la perforación anastomótica
o gástrica no es frecuente y generalmente se produce durante la
curva de aprendizaje temprana del cirujano. Los síntomas indi-
cativos son dolor persistente en el hombro izquierdo, fiebre,
taquicardia, taquipnea y leucocitosis. En todos los procedimien-
tos bariátricos, la tríada de fiebre, taquicardia (⬎120) y taquip-
nea debe hacer sospechar de la presencia de una dehiscencia
anastomótica o de la línea de grapas. Otros síntomas de dehis-
cencia incluyen dolor en el hombro, leucocitosis, disminución
de la presión arterial, oliguria y signos de irritación peritoneal
(dolor abdominal localizado o generalizado, rigidez, distensión,
ausencia de ruidos intestinales y sensibilidad de rebote). Los
pacientes afirman que «simplemente no se sienten bien» o que
experimentan una sensación de muerte inminente. Si se encuen-
tra a un paciente sentado en la cama con las piernas cruzadas
(«en la posición de Buda»), y con respiraciones roncas, es muy
probable que presente una dehiscencia. Lamentablemente, las
dehiscencias son en general difíciles de diagnosticar, no siempre
tienen una evolución clara y no se dispone de unas pruebas de
diagnóstico positivas hasta que la sepsis está establecida. Dado
que sus consecuencias son potencialmente nefastas, cuando se
sospeche de una dehiscencia, debe indicarse de inmediato la rea-
lización de un estudio radiográfico con administración oral de
contraste yodado hidrosoluble y una tomografía computarizada
(TC) con contraste oral e IV. Si se confirma, será necesaria la
reintervención quirúrgica o una intervención con drenaje radio-
lógico del absceso (si está localizado).
Complicaciones tardías
Las complicaciones tardías surgen después de que el paciente ha
abandonado el hospital y se ha recuperado de la cirugía. Las
principales complicaciones tardías en los distintos procedimien-
tos bariátricos se muestran en la tabla 49-3. Existen otras posi-
bles complicaciones específicas relacionadas con la malabsor-
ción, como son la anemia, la desmineralización ósea, los
problemas neurológicos (p. ej., la neuropatía periférica secunda-
ria a hipovitaminosis y la encefalitis de Wernicke) y la malnutri-
ción proteica. Estos trastornos se registran con una frecuencia
que se halla en función de: 1) la cantidad de malabsorción indu-
cida; 2) la calidad de la información al paciente; 3) el nivel de
vigilancia médica; y 4) el grado de cumplimiento por parte del
paciente en lo que respecta a las visitas en la consulta de segui-
miento, las pruebas de laboratorio, la dieta, y la administración
de suplementos nutricionales. Muchas complicaciones tardías
asociadas previamente a las bandas gástricas ajustables se han
minimizado. Entre las razones de ello se cuentan una mayor
experiencia individual y colectiva, las mejoras en las bandas y la
técnica quirúrgica, un mayor énfasis en los aspectos del segui-
miento de la asistencia, y la mejora de la técnica de ajuste.19
Cuando se revisan las complicaciones en las diversas interven-
ciones quirúrgicas, es importante recordar que la mayoría de los
pacientes no presentan complicaciones de alcance. El
International Bariatric Surgery Registry indica que el 97,2% de los
pacientes no tienen complicaciones importantes en los 30 pri-
meros días del período postoperatorio, tanto en procedimientos
complejos, como la derivación gástrica en Y de Roux, como en
técnicas, simples como la gastroplastia vertical con banda y la
colocación de banda gástrica ajustable.20
Adaptaciones del paciente a la cirugía
Inevitablemente los pacientes han de llevar a cabo adaptaciones
físicas, conductuales y emocionales tras la cirugía, contribuyen-
do así a la prevención de las complicaciones. Tales ajustes inclu-
yen elementos como nuevas conductas alimentarias impuestas
por la cirugía, cuestiones relacionadas con el cumplimiento de
las indicaciones, y diferencias en el estilo de vida, la imagen cor-
poral y la aceptación social. Para colaborar en estas adaptacio-
nes, los grupos de apoyo proporcionan prácticas de cirugía
bariátrica integradas en los programas de asistencia integral y a
largo plazo a los pacientes. Es probable que los pacientes que
asisten de forma regular a las reuniones de los grupos de apoyo
 Capítulo 49 • Asistencia de enfermería al paciente sometido a cirugía bariátrica 415

Tabla 49-3 COMPLICACIONES TARDÍAS TRAS LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

DG, CD, DBP GVB BGA

Rotura de la línea de grapas (en estómagos no Alteración de la línea de grapas Deslizamiento de la banda (menos frecuente)
transeccionados en DG)
Úlcera péptica (marginal) Reflujo (esofagitis) Reflujo (esofagitis)
Adherencias Adherencias Adherencias (menos)
Obstrucción del intestino delgado Obstrucción del intestino delgado Complicaciones del acceso de la banda
Obstrucción del estoma (estenosis) Obstrucción del estoma (estenosis) Obstrucción del estoma (estenosis)
Intolerancia a los alimentos grasos y a la lactosa Intolerancia a algunos alimentos Intolerancia a algunos alimentos
Síndrome de vaciamiento rápido
Náuseas y vómitos Náuseas y vómitos Náuseas y vómitos
Dolor abdominal Bezoares (estomal) Erosión de la banda
Estreñimiento o diarrea
Colelitiasis Colelitiasis Colelitiasis
Hernia incisional (laparotomía) Hernia incisional (laparotomía) Hernia incisional (laparotomía)
Dilatación de la bolsa Dilatación de la bolsa Dilatación de la bolsa
Vólvulo
Carencias metabólicas (algunas graves Algunos déficits de nutrientes Algunos déficits de nutrientes
o amenazantes para la vida)*
Depresión Depresión Depresión
* Los síntomas están directamente relacionados con el grado de malabsorción.
BGA, banda gástrica ajustable; CD, cruce duodenal; DBP, derivación biliopancreática; DG, derivación gástrica; GVB, gastroplastía vertical con banda.
Nota: La reintervención puede ser necesaria en cualquier procedimiento bariátrico.

promovidos por el cirujano tengan más éxito en la pérdida de
peso y su mantenimiento. El personal de enfermería puede
hacer hincapié en la importancia de la asistencia a uno de estos
grupos durante la enseñanza previa al alta hospitalaria. Algunos
pacientes requieren el apoyo adicional de un psiquiatra, un psi-
cólogo u otro profesional sanitario especializado en salud men-
tal. Holtzclaw es autor de un excelente libro de salud mental para
los pacientes intervenidos de una derivación gástrica.21
Z INDICACIONES PREVIAS AL ALTA
HOSPITALARIA (v. tabla 49-4)
das con la pérdida de peso. En ocasiones, los medicamentos
requieren un ajuste de la dosis, pueden aumentarse después
de intervenciones malabsortivas (p. ej., hormonas) y pue-
den disminuirse o retirarse con la pérdida de peso y la
mejora de las enfermedades comórbidas (p. ej., insulina y
agentes antihipertensivos).
Dieta y evacuación intestinal
En general, la mayoría del personal de la consulta quirúrgi-
ca proporciona información escrita y verbal sobre la dieta y

Tratamiento del dolor Tabla 49-4 LISTA DE COMPROBACIÓN DE CRITERIOS

DE ALTA HOSPITALARIA
Justo antes del alta, debe administrarse al paciente una dosis de TRAS LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
la medicación para el dolor, a fin de que sea efectiva durante su
viaje de regreso a casa, y se le ha de indicar que tome suficien- Hematocrito ⬎25
tes medicamentos para el dolor en los días posteriores para Afebril en las 24 horas previas
mantenerse cómodo y activo. Es útil para el paciente saber que No hay signos de inflamación o infección de la herida
Pulmones claros; respiración normal
el dolor disminuirá cada día que pase y que la dosis podrá irse Sonda nasogástrica retirada
reduciendo en consecuencia. Se debe indicar asimismo que es Dolor controlado; el paciente comprende las medidas para el
importante mantener un nivel regular de alivio del dolor, en tratamiento del dolor
lugar de esperar hasta que este sea intenso antes de tomar más Náuseas controladas
medicamentos. La mayoría de los pacientes valoran que se les Vía IV retirada
garantice que no van a habituarse a la medicación durante este Tolerancia a líquidos orales
El paciente camina con frecuencia y de manera autónoma
corto intervalo posquirúrgico. El paciente será informado de Prescripciones recibidas
la necesidad de ponerse en contacto con el cirujano si el dolor Medicamentos habituales devueltos al paciente
no remite de manera adecuada con la dosis prescrita (tal vez sea El paciente conoce los medicamentos, las dosis y las pautas
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un síntoma de una complicación), o si los analgésicos prescri-
tos se le acaban prematuramente.
Medicamentos
Es necesario repasar el uso de los nuevos medicamentos
con el paciente antes del alta hospitalaria, incluyendo cual-
quier cambio en los fármacos tomados previamente para las
patologías comórbidas. Recuerde al paciente que comuni-
que a su médico de atención primaria que ha sido sometido
a cirugía y las posibles mejoras en las patologías comórbi-
Tiene el número de teléfono por escrito del cirujano en caso de
problemas, dudas o preguntas
Expone el régimen alimenticio posquirúrgico inmediato
Entiende las limitaciones del baño, del ejercicio y la elevación de
cargas
Comprende la posible disfunción intestinal y la necesidad de adoptar
medidas
Es capaz de nombrar y describir el procedimiento de cirugía bariátrica
al que ha sido sometido
Conoce la fecha para la cita de seguimiento
Se le ha proporcionado transporte a su domicilio por:
Firmas: (enfermero/a) (paciente)
416 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
la evacuación intestinal en los períodos pre y posquirúrgico.
El personal de enfermería hospitalario es el más eficaz a la
hora de potenciar estos factores. Si la práctica se realiza en
el hospital, el personal de enfermería y los dietistas del hos-
pital asumirán los principales papeles en esta enseñanza al
paciente.
Cuidado de la herida
Habitualmente, el vendaje abdominal se retira antes del alta
hospitalaria. Se enseñará al paciente el procedimiento ade-
cuado para mantener la herida limpia y seca. Se permitirá la
ducha, utilizando jabón, con un suave lavado, y aplicando
ligeros toques para secar la herida. Hasta que la herida esté
cicatrizada, no se permitirán los baños, normales o de hidro-
masaje, ni la natación. El personal de enfermería instruirá al
paciente con respecto a los signos y síntomas de inflamación,
infección, seroma, dehiscencia y evisceración. Es necesario
que el paciente concierte una cita para consulta aproximada-
mente a los 10 días, para comprobar el estado de la herida y
retirar las grapas cutáneas remanentes si procede.
Actividad y limitaciones físicas
Las hernias incisionales son relativamente más frecuentes en
los procedimientos abiertos. Se ha de indicar al paciente que
no levante cargas de más de 5 kg y se le debe exhortar a
que suba escaleras, camine y se mantenga activo. Habitual-
mente se permite que conduzca, a menos que tome medica-
mentos que interfieran con su nivel de alerta y sus reflejos.
Si el paciente ha de tomar un avión para regresar a su domi-
cilio, se le deberán enseñar algunos ejercicios para que los
realice durante el vuelo y se le informará acerca de la impor-
tancia de levantarse de su asiento y caminar por los pasillos
del avión cada hora con el fin de disminuir el riesgo de trom-
bosis venosa profunda y de embolia pulmonar. Se le indica-
rá, asimismo, que está en condiciones de mantener relacio-
nes sexuales y que puede reincorporarse a su trabajo cuando
lo considere, en virtud de su nivel de resistencia.
Complicaciones tardías
Para ayudar a que el paciente sepa cuándo ha de ponerse en
contacto con el cirujano, el personal de enfermería repasará
con él los posibles signos y síntomas de infección de la heri-
da, dehiscencia de sutura o evisceración, seroma, trombofle-
bitis, embolia pulmonar, neumonía, íleo, úlcera marginal,
obstrucción intestinal, infarto de miocardio (poco frecuen-
te), o dehiscencias y sepsis intraabdominales (también poco
frecuentes en el período postoperatorio tardío, aunque
igualmente graves).
Cita de seguimiento con el cirujano
Tras el alta, el personal de enfermería se asegurará que el
paciente haya concertado una cita de seguimiento con el ci-
rujano. Se recordará al paciente y a su familia la importancia
de las visitas de seguimiento regulares. Se pedirá al paciente
encarecidamente que asista al grupo de apoyo. Los pacientes
que residan en otra ciudad serán citados con menos frecuen-
cia, pero se mantendrán en contacto telefónico con el ciru-
jano (de acuerdo con el calendario de seguimiento habitual)
y a través de los informes de los médicos de atención prima-
ria locales. El paciente debe solicitar copias de todas las
pruebas de laboratorio, que serán enviadas por fax directa-
mente desde el laboratorio local del paciente a la consulta del
cirujano. Los pacientes no residentes en la ciudad en la que
se ha practicado la intervención deben concertar al menos
una consulta anual con su cirujano.
Cirugía bariátrica de rutina e información de contacto
La información de contacto para urgencias y consultas de
rutina ha de ser convenientemente proporcionada al pacien-
te. Siempre en función de la relación que el paciente man-
tenga con el hospital y con el cirujano, el personal de enfer-
mería dará a la persona operada los números de teléfono de
la unidad de enfermería para llamadas no urgentes. Muchas
veces es recomendable una llamada telefónica de seguimien-
to de la unidad de enfermería después del alta hospitalaria,
con objeto de mantener la relación y la identificación tem-
prana de problemas y comprobar el estado del paciente.
Z MEJORA CONTINUADA DE LA CALIDAD
Objetivo
Los principios básicos de la mejora continuada de la calidad
son la optimización de la asistencia, el aumento de la satis-
facción del paciente, la reducción de costes y el incremento
de la eficacia del personal. El estándar de asistencia se esta-
blece en función de un conjunto de normas profesionales,
expectativas de los pacientes, criterios de resultado quirúr-
gico, resultados de seguridad y control de la infección, crite-
rios de duración de la estancia y, a veces, acreditación o cri-
terios gubernamentales.
Proceso
El proceso es una evolución de las técnicas de resolución de
problemas y de la teoría del cambio. La capacitación del per-
sonal para resolver los problemas con rapidez, dentro de
cada nivel de la organización, y para hacer bien las cosas
desde la primera vez, son los principios fundamentales del
proceso.
Z PLANES DE ASISTENCIA, ESTRATEGIAS
CLÍNICAS, PROTOCOLOS Y DIRECTRICES
DE PRÁCTICA CLÍNICA
Descripción general
Los planes de asistencia individualizados se siguen utilizando
en muchas instalaciones, aunque la tendencia predominan-
te en la actualidad es la que propugna el uso de estrategias
clínicas. Los planes de asistencia se basan en el proceso de
enfermería, las capacidades de pensamiento crítico y la nueva
taxonomía 11 de los diagnósticos de enfermería de la North
American Nursing Diagnosis Association (aprobada en 2000).
Los planes de asistencia estandarizados ahorran un tiempo
precioso en el ámbito de la enfermería, pero todavía necesitan
cierto grado de individualización. «Según las directrices de la
JCAHO, el paciente o su familia deben participar en el de-
sarrollo del plan de asistencia, que ha de ser interdisciplinario.
Una de las razones por la cual las estrategias críticas o clínicas
son cada vez más utilizadas es el enfoque interdisciplinario
que presentan.»22 Tanto los planes de asistencia como las
estrategias clínicas implican un planteamiento de la asistencia
 Capítulo 49 • Asistencia de enfermería al paciente sometido a cirugía bariátrica
orientado hacia la resolución de problemas. Las estrategias
clínicas se desarrollan más frecuentemente para su aplicación
a pacientes «de alto riesgo o de gran volumen» de pacientes
(p. ej., en cirugía bariátrica) y para evolucionar en paralelo a
la calidad continuada de la asistencia. Las diferencias pueden
ser documentadas en un plan de asistencia individualizada
hasta que se resuelvan. En el actual planteamiento de la asis-
tencia es necesario prestar servicios en los que el criterio de
rentabilidad sea tenido siempre en cuenta. Rouse y cols. des-
cribieron una estrategia de asistencia óptima desarrollada por
su equipo transdisciplinario. Por medio de dicha estrategia,
tanto la duración como el coste de la hospitalización disminu-
yeron en alrededor el 17%, mientras que la calidad de la asis-
tencia fue irreprochable, como lo demuestran la reducción en
el porcentaje de infecciones de la herida y la mejora de la
comunicación y la colaboración entre los miembros del equi-
po a través de la asistencia continuada.23
El mantenimiento de la calidad, con disminución para-
lela de los costes, el tiempo de hospitalización, el uso de cui-
dados intensivos y la tasa de reingresos, también fueron cita-
dos en otros estudios. 24,25 Además, los protocolos y las
directrices de práctica clínica proporcionan instrucciones
secuenciales específicas para el tratamiento de pacientes con
problemas y necesidades particulares.26 Los protocolos son
especialmente útiles cuando se realiza un amplio uso de per-
sonal de agencia o flotante, que no está familiarizado con la
especialidad.
Desarrollo de la estrategia clínica
El equipo multidisciplinario desarrolla su estrategia a partir
del formato de la estrategia del hospital, del protocolo del
médico o de las indicaciones de rutina. Es esencial una cate-
goría adicional dirigida a las necesidades de apoyo emocio-
nal especial del paciente bariátrico. Durante el desarrollo de
la estrategia, se solicita a cada departamento su aportación
relacionada con el plan de asistencia óptimo y los resultados
deseados. Es necesario emplear algún medio de control para
realizar un seguimiento de las desviaciones en la duración de
las hospitalizaciones, los resultados esperados, y la utiliza-
ción de los recursos. Las estadísticas utilizadas en el análisis
de los resultados obtenidos mediante la aplicación de este
medio pueden ser simples o complejas. En última instancia,
las estadísticas permitirán identificar problemas importan-
tes y, posteriormente, priorizar y planificar las mejoras en la
asistencia. Los cambios se ejecutarán y evaluarán según
corresponda. El ciclo puede repetirse hasta que se alcance el
debido cumplimiento de la norma establecida.
Z RESUMEN
La asistencia al paciente sometido a cirugía bariátrica resulta
infinitamente gratificante cuando los responsables de la misma
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reflexionan sobre ello o son testigos de los principales cambios
en el estilo de vida, la mejora de la calidad de vida, y la alegría
que experimenta el paciente que cumple adecuadamente los
protocolos. Es satisfactorio comprobar que la mayoría de
los pacientes presentan una evolución clínica sin complicacio-
nes y una radical pérdida del exceso de peso, con notable mejo-
ra en la salud, la apariencia, la autoestima, la posibilidad de
encontrar empleo y de promocionarse profesionalmente, y los
niveles de actividad física, sexual y social. Los responsables de
una prestación de asistencia, competente y con el pertinente
417
nivel de soporte, realizan una inapreciable contribución que
cambia la vida de estos pacientes. Por su parte, los administra-
dores que apoyan los programas de cirugía bariátrica generan
una significativa influencia en el fomento de su calidad, seguri-
dad y viabilidad financiera; sus decisiones también afectan
directamente a la satisfacción general de los pacientes someti-
dos a cirugía bariátrica y del personal que los atiende.
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 50
Grupos de apoyo al paciente sometido
a cirugía bariátrica
Tracy Martinez, R.N., B.S.N.
La forma en que los pacientes se presentan en las reuniones
de los grupos de apoyo es variable. En general se les suele
pedir que hablen al grupo de sus patologías comórbidas y de
cómo estas han curado después de la operación. Con fre-
cuencia revelan que ya no necesitan medicación para la
hipertensión, que pueden dormir sin aparatos para respirar,
y que ya no utilizan medios auxiliares para caminar. Otros
comentan que ya no padecen diabetes, la grave enfermedad
que antes minaba literalmente su cuerpo. Y lo que les resul-
ta más asombroso es que ya no sienten «la peor de las enfer-
medades», la soledad. Al respecto cabe destacar que los
aspectos psicológicos de esta enfermedad se cuentan cierta-
mente entre los más importantes, en especial cuando se con-
sidera la calidad de vida del paciente obeso mórbido.1
Todas las personas buscan aceptación y cariño. Por des-
gracia, la mayoría de los pacientes afectados de obesidad mór-
bida han soportado toda una vida de discriminación y soledad.
¿Dónde comienza esta predisposición a ser discriminados?
Stunkard y Wadden dirigieron un estudio realizado en niños
sobre la actitud hacia la obesidad. Observaron que niños de no
más de 6 años de edad, cuando se les presenta el dibujo de la
silueta de un niño obeso, afirman que corresponde a alguien
perezoso, sucio, estúpido, feo, tramposo y mentiroso.1 Un
estudio, aún más alarmante, sobre la actitud del personal de
enfermería hacia las personas obesas, indicó que en ese ámbi-
to se consideraba que los obesos tenían más posibilidades de
ser conflictivos, perezosos e intransigentes.2
A diferentes grupos de personas les fueron mostrados
dibujos de perfiles en blanco y negro de un niño de peso nor-
mal, uno obeso y otro con rasgos tales como falta de las manos
y rostro desfigurado. Tanto los adultos como los niños indica-
ron que el perfil del obeso era el menos agradable. Por desgra-
cia, estos prejuicios se extienden cada vez más en todos los
ámbitos raciales, urbanos o rurales y, lo que es más triste, entre
el propio colectivo de los obesos.3 Los datos sugieren que estos
prejuicios y actitudes discriminatorias pueden ser activados, y
por tanto transmitidos, sin intención o inconscientemente.4
Uno de los muchos errores comúnmente aceptados
sobre los pacientes que sufren obesidad mórbida es que pre-
sentan una prevalencia excesiva de enfermedades psicológi-
cas. Por el contrario, estudios en pacientes con sobrepeso
grave, realizados antes de someterse a cirugía bariátrica,
demostraron que no existe un único tipo de personalidad
que caracterice a estas personas. Esta población no presenta
418
niveles mayores de psicopatología que la población de peso
normal.5 Lo que sí es cierto es que en la población que es
objeto de nuestro interés, la prevalencia de la depresión
es bastante alta (80%), hecho que no resulta sorprendente en
una sociedad abiertamente cruel con los pacientes obesos.
Nuestra sociedad demuestra con frecuencia su ignoran-
cia al manifestar que si los obesos comieran menos e hicieran
ejercicio, podrían controlar su peso. En otras palabras, que los
pacientes obesos lo son porque quieren. El hecho es que la
obesidad mórbida es una enfermedad de etiología multifacto-
rial, con una fuerte asociación genética. Estudios realizados
en gemelos demostraron que dos tercios de la variación en el
peso corporal puede atribuirse a factores genéticos.6
La obesidad mórbida es una enfermedad crónica para la
cual no existe cura hoy en día. Como en cualquier enfermedad
crónica, la atención de por vida y los esfuerzos continuados son
imperativos para mantenerla bajo control con pérdida del peso
y posterior mantenimiento del mismo. Por desgracia, el trata-
miento no quirúrgico no ha podido conseguir un control sos-
tenido del peso en los pacientes con obesidad mórbida.7
Z OBJETIVOS DE LOS GRUPOS DE APOYO
Existen numerosas razones para la constitución de grupos de
apoyo en los programas bariátricos. Una de ellas es emplearlos
para instruir a los posibles candidatos a la cirugía sobre el posto-
peratorio y sobre su futuro estilo de vida. Los pacientes que asis-
ten a las reuniones de estos grupos antes de las operaciones cuen-
tan con una gran ventaja frente a los que no lo hacen, ya que
experimentan menos estrés al ser informados en un ambiente
más distendido de todos los problemas que van a afrontar.
Observar, interactuar y escuchar a los pacientes que ya han sido
sometidos a la cirugía disminuye la ansiedad preoperatoria.
La incorporación de los pacientes a los grupos de apoyo
es una de las numerosas maneras de incrementar la informa-
ción de cara a la solicitud del consentimiento informado,
además de las vías más tradicionales de aportación de datos
en la consulta Por este motivo algunos programas la consi-
deran, de hecho, obligatoria. Por otra parte, muchos pacien-
tes con obesidad mórbida comienzan el programa con una
sensación de aislamiento debida a la discriminación social,
así como con cierto sentimiento de culpa por no haber con-
seguido seguir una dieta. Muchas personas obesas presentan
 Capítulo 50 • Grupos de apoyo al paciente sometido a cirugía bariátrica
carencias de autoestima y tienen pocos amigos. No es infre-
cuente que algunos pacientes dejen sus problemas en segun-
do término, y presten apoyo a otras personas para ganarse su
aceptación, descuidando así sus propias necesidades.
Un grupo de apoyo que tenga éxito debe proporcionar un
entorno de autoidentificación y entendimiento mutuo. Una
de las mayores contribuciones de estos grupos es la demostra-
ción de empatía hacia estos pacientes en la sociedad actual,
con la paralela generación de un sentimiento de pertenencia,
que reduce el estrés crónico y mejora la imagen personal.
El entorno del grupo de apoyo puede facilitar el aprendi-
zaje si los pacientes se sienten comprendidos y se identifican
con él. La formación es un objetivo de primer orden en un
grupo de apoyo. Muchos profesionales del campo bariátrico
consideran la cirugía como una herramienta, y enseñan a los
pacientes a utilizarla para optimizar sus resultados. Las opor-
tunidades educativas que se ofrecen en los grupos de apoyo
proporcionan a los pacientes el conocimiento necesario para
tomar sus propias decisiones en relación a la posible interven-
ción, y permiten la aceptación de los subsiguientes cambios en
su estilo de vida. Estar vinculado a un grupo de personas que
padece nuestra misma enfermedad crónica crea un entorno de
conocimiento y aumenta la sensación de capacidad y la res-
ponsabilidad personal, ciertamente necesarias para el éxito a
largo plazo del tratamiento quirúrgico.
Las necesidades educacionales cambian de forma notable
desde el período postoperatorio agudo (los 12 primeros meses)
hasta el período postoperatorio crónico (a partir del año desde
la operación). Durante la fase aguda, las necesidades con fre-
cuencia se relacionan con la dieta y las intolerancias alimenti-
cias, destacando la importancia de la ingesta de proteínas y los
suplementos vitamínicos. Otras necesidades relacionadas con
cuestiones formativas incluyen el entrenamiento para mejorar
la movilidad, las funciones del ejercicio para evitar la pérdida
de masa muscular, los problemas referidos a la imagen corpo-
ral, la pérdida del cabello, y las eventuales críticas que el
paciente pueda recibir por someterse a la cirugía. Con frecuen-
cia, habiendo fallado otros intentos de perder peso, los pacien-
tes expresan su miedo de que la cirugía tampoco sea eficaz.
Aproximadamente un año después de la intervención, la
educación y el apoyo deben cambiar sus planteamientos. En
esta fase surgen otras preocupaciones, incluyendo los cam-
bios en la imagen corporal y los desafíos inherentes a ellos,
la modificación de las relaciones familiares y con las amista-
des, las reacciones del sexo opuesto y de los compañeros de
trabajo, o las preocupaciones por el exceso de piel. Las rela-
ciones de pareja pueden verse afectadas en esta etapa por un
gran nivel de estrés, ya que las parejas de los pacientes se
sienten en cierta medida atemorizadas por la pérdida de peso
de su cónyuge. A medida que la autoestima de los pacientes
aumenta, el paciente tiende a no tolerar las situaciones de
abuso o superioridad, por lo que surgen conflictos de pareja.
A menudo, por primera vez en la pareja, los pacientes opera-
dos se sienten en una posición no subordinada y expresan sus
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
propias opiniones sin miedo a las consecuencias.
A causa de las marcadas diferencias en las necesidades
de los pacientes durante los períodos agudo y crónico, han de
considerarse dos grupos de apoyo separados.
Otra meta que debe perseguir un grupo de apoyo es
facilitar el desarrollo de un entorno social. Como se ha
comentado anteriormente, muchos pacientes se han aislado
de la sociedad y tienen pocos amigos, y pocas veces aparentan
su verdadera edad. Existe un estudio que documenta la dis-
criminación en lo que respecta al trabajo y a la aceptación en
las principales universidades de las personas obesas.7 Un gru-
419
po de apoyo eficaz puede generar un sentimiento de perte-
nencia y aceptación en estos pacientes, por primera vez en su
vida, así como la percepción de que no están solos. En su
contexto se atenúan las sensaciones de fracaso y vergüenza y
se fomentan la autoestima y la seguridad en uno mismo.
Otro propósito de un grupo de apoyo es el de ayudar
durante el período postoperatorio a largo plazo, cuando el
paciente recupera algo de peso. Como se ha mencionado, no hay
cura para la enfermedad crónica de la obesidad mórbida. Algunas
veces los pacientes se sienten capaces de cualquier cosa y, des-
pués de haber experimentado una pérdida de peso tan especta-
cular al año, a los dos años o incluso a los tres años de la inter-
vención, a veces asume la errónea idea de que ya no tienen que
preocuparse por el mantenimiento de su peso. Cuando los
pacientes se reincorporan al programa lamentándose por un
nuevo aumento de peso, las recomendaciones postoperatorias
sobre nutrición, suplementos vitamínicos y funciones del ejerci-
cio y la formación adquieren una importancia fundamental.
Todos estos comportamientos vitales deben reafirmarse dentro
del propio grupo de apoyo. El paciente debe aceptar el hecho de
que el esfuerzo por mantener su peso se ha de mantener duran-
te el resto de su vida. Los pacientes no deben sentirse culpables;
antes al contrario deben ser felicitados por haber asumido la
responsabilidad de buscar el apoyo necesario.
Z ORGANIZACIÓN DE LAS REUNIONES
DE LOS GRUPOS DE APOYO
Una interrelación continuada entre el paciente y el programa
bariátrico resulta esencial. Este tipo de programas deben ofre-
cer apoyo mediante reuniones de grupo al menos una vez al
mes. A un paciente postoperatorio necesitado de ese apoyo pue-
de parecerle que pasa mucho tiempo entre una reunión y otra.
Uno de los primeros pasos a la hora de organizar una reunión
es asignar un calendario regular, para evitar que los pacientes
se confundan y no asistan a las reuniones. Es posible, por ejem-
plo, determinar una pauta que establezca reuniones el segundo
martes de cada mes de 7 a 9 de la tarde. Un calendario prede-
terminado ayuda a fomentar la asistencia y contribuye al cum-
plimiento de los pacientes y, por tanto, al éxito del grupo.
Sugerimos que el programa haga público el calendario de
reuniones con intervalos mínimos de 6 meses, y que en la infor-
mación aportada se incluya la hora de la reunión, la fecha, lugar,
el tema que se abordará, las personas a las que va dirigida, así
como otras normas especiales contempladas en el programa.
Por ejemplo, las normas deben prohibir la asistencia de niños,
pueden permitir o no la asistencia de acompañantes de los
pacientes, o bien especificar si la reunión va dirigida a pacientes
recién operados o en la fase de mantenimiento. Es conveniente
que los calendarios estén a la vista en las clínicas y que se pueda
acceder a ellos a través de una página web (tabla 50-1).
Para crear un entorno seguro en el cual los pacientes pue-
dan sentirse libres de compartir sus sentimientos y experiencias,
se debe asegurar la confidencialidad de las reuniones. No es
infrecuente que en las reuniones los pacientes expresen senti-
mientos muy privados y emocionalmente delicados. En ocasio-
nes los pacientes discuten, por ejemplo sobre sus preocupaciones
referidas a las relaciones sexuales, o bien se emocionan o expre-
san sus vulnerabilidades. Un grupo de apoyo eficaz debe crear
un ambiente de seguridad y confianza que facilite el intercambio
y la discusión. Un código ético adecuado que incluya todo lo
referido a confidencialidad, debe ser discutido y consolidado. La
planificación de las reuniones con suficiente antelación permite
determinar un lugar estable donde mantenerlas y disminuye el
420 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
Tabla 50-1 PROGRAMA GENERAL DEL GRUPO
DE APOYO
Julio-diciembre de 2005
En (designar el lugar)
CUÁNDO: el segundo martes de cada mes desde las 7 hasta las 8:30
de la tarde (p. ej.)
DÓNDE: localización, incluyendo la dirección
QUIÉN: para pacientes bariátricos pre- y postoperatorios del
programa del Dr. (nombre del cirujano). Ya que es una reunión de
adultos, pedimos que no asistan niños.
Compromiso de confidencialidad:
Los asistentes a esta reunión se comprometen a participar en
discusiones manteniendo el respeto y la confidencialidad y
a no divulgar esta información fuera del grupo.
Orden del día:
Presentaciones
Discusión (tema, acontecimientos)
Foro abierto
Temas:
MES FECHA TEMA
Julio 12.07.2005 Mantener las pautas de seguimiento
aunque se esté de viaje
Agosto 09.08.2005 El ejercicio como fuente de vida
Septiembre 13.09.2005 Compartir el menú
Octubre 11.10.2005 Testimonios de pacientes
Noviembre 08.11.2005 Sobrevivir a las vacaciones
Diciembre 13.12.2005 Planteamiento de objetivos
riesgo de verse obligados a cambiar de localización, lo que puede
dar lugar a confusión en los asistentes.
A la hora de elegir un local se han de tener en cuenta
algunas consideraciones. En primer lugar, debe estar dispo-
nible en las fechas deseadas. En segundo lugar, tiene que ser
confortable y espacioso. Las sillas no deben tener reposabra-
zos y han de estar preparadas para soportar el peso de los
pacientes. Asimismo, en el aparcamiento tiene que haber
plazas para discapacitados, con el fin de que los pacientes no
tengan que caminar largas distancias hasta el lugar de
reunión. Es necesario asimismo que, a una distancia razona-
ble, haya aseos adaptados para minusválidos, con el fin de
facilitar el acceso de los pacientes que dependan de andado-
res, sillas de ruedas o dispositivos móviles motorizados. Es
también aconsejable disponer de un equipo audiovisual para
uso de los profesionales invitados a las reuniones.
Los locales de las reuniones utilizados varían. Las salas
de conferencias de los hospitales resultan las más adecuadas,
ya que con frecuencia cumplen los requisitos arriba mencio-
nados y resultan familiares para el paciente. Si la sala de con-
ferencias del hospital no está disponible, pueden encontrarse
también locales adecuados en bibliotecas públicas, y centros
religiosos o comunitarios, que suelen ser opciones gratuitas o
muy económicas. Otra posibilidad son las salas de reuniones
de los hoteles, aunque en este caso será necesario abonar una
tarifa mensual de alquiler. La disposición de las instalaciones
debe también satisfacer ciertos requisitos. Es conveniente, por
ejemplo, que las sillas se coloquen en círculo, para proporcio-
nar una sensación de intimidad y participación. Las puertas
deben permanecer cerradas a fin de favorecer la reserva y la
confidencialidad. Es asimismo aconsejable colocar en el exte-
rior un cartel de «Reunión privada en curso». A pesar de que
los objetivos de las reuniones son formativos y de apoyo, algu-
nos ofrecen bebidas y comida.
Una agenda rutinaria de los temas a tratar ayuda a man-
tener al grupo interesado. Por ejemplo debe incluir presen-
taciones, anuncios, personas invitadas a hablar, preguntas y
respuestas, y pautas de socialización.
Z ¿QUIÉN CONVOCA Y COORDINA
LAS REUNIONES?
La persona encargada de la gestión de estas reuniones desem-
peña un papel esencial para garantizar el adecuado funciona-
miento del grupo de apoyo. Es fundamental la cuidadosa selec-
ción de la figura del coordinador. Este ha de ser un profesional
experimentado que represente al cirujano y al programa con un
planteamiento unificado; en otras palabras, ha de ser uno de los
pilares del programa. El líder del colectivo de apoyo debe tener
experiencia en la gestión de grupos y ser capaz de establecer un
formato coherente para las reuniones; es necesario que marque
el tono al que deberán ajustarse las reuniones, reforzando siem-
pre los mensajes de consuelo y empatía.
Las funciones de esta figura pueden ser asumidas por
distintos tipos de profesionales dentro del equipo multidis-
ciplinario del programa. El psicólogo, la enfermera, el die-
tista o el cirujano pueden desempeñar este papel con el mis-
mo nivel de eficacia. Sin embargo, el individuo designado
debe poseer algunas características básicas para conside-
rarse adecuadamente cualificado; cabe citar entre ellas las
siguientes:
• Demostrar un conocimiento básico de los procedi-
mientos bariátricos incluidos en el programa.
• Comprender que, en este contexto, es el representan-
te principal del conjunto del programa.
• Ser capaz de diferenciar los síntomas postoperatorios
normales de los anormales y contar con la necesaria
capacidad para, si es necesario, poder derivar al
paciente al especialista del equipo más cualificado
para solucionar cada problema específico.
• Ser conocedor del comportamiento del grupo y estar
en condiciones de liderarlo, aprendiendo a su vez de
las visiones personales de los participantes.
• Mantenerse dentro del ámbito de su propia experien-
cia y de su capacitación profesional.
• Mostrarse siempre respetuoso con los valores de cada
miembro del grupo.
• Promover las actividades, interacciones y comentarios.
• Permanecer siempre relajado ante las expresiones de
emoción, conflicto o tensión.
• Poseer un notable grado de conocimiento e implica-
ción en el proceso de autoayuda.
• Ser considerado con cada miembro del grupo, salvaguar-
dando el bienestar del mismo y fomentado la sensación
de comunidad, cohesión y toma de decisiones mediante
consenso, siempre que se considere apropiado.
• Ser puntual y fiable.
Cabe distinguir seis objetivos básicos y esenciales que el
líder de un grupo de apoyo debe promover para ayudar que
los participantes alcancen los objetivos siguientes:
1. Expresión de las propias emociones: empatía, compren-
sión, aceptación, autoconfianza y sensación de valía per-
sonal.
2. Comunicación: capacidad para escuchar, análisis de apoyo
emocional, diálogo abierto y honesto y autorrevelación.
 Capítulo 50 • Grupos de apoyo al paciente sometido a cirugía bariátrica
3. Información: estrategias compartidas de afrontamiento
positivo, alternativas, opciones y datos científicos y
médicos actualizados.
4. Conexión: transmisión de sentimientos de comunidad;
constitución de redes de apoyo y de sentimientos de
integración y hermandad; constitución de la percepción
de que «ningún miembro del grupo está solo».
5. Aprovechamiento de oportunidades: desarrollo perso-
nal, con favorecimiento de las estrategias de afronta-
miento, adaptación y superación.
6. Responsabilidad personal: refuerzo de la importancia
de la autoafirmación.
Por diferentes motivos, los pacientes bariátricos en fase
postoperatoria no son, ciertamente, un modelo de liderazgo
grupal. En primer lugar, y como aspecto más importante, los
pacientes necesitan ser precisamente eso, pacientes. En otras
palabras, es necesario que dispongan de oportunidades de
recuperación y de mantenimiento a largo plazo de la mejora
de su estado. Por otra parte, un trabajo profesional en el ámbi-
to del tratamiento de la obesidad se constituye en el mejor
modo de orientar a los pacientes cuando se manifiestan inquie-
tudes de índole médica, reales o percibidas, que, ineludible-
mente, han de presentarse. Para que un paciente en período
postoperatorio asuma un papel activo como proveedor de ayu-
da a otros pacientes en un grupo de apoyo, su caso ha de ser
plenamente satisfactorio y él ha de ser un modelo a seguir, que
se halle al menos en el segundo año del postoperatorio.
Z LAS CUATRO FASES DE LOS PACIENTES
Podemos distinguir cuatro fases comunes a todos los pacien-
tes bariátricos. El coordinador del grupo de apoyo debe
conocer estas fases para comprender mejor las dinámicas del
grupo. Estas cuatro fases se manifiestan en varias etapas,
desde el período preoperatorio hasta un año o más después
de la operación.
La primera fase es la de la esperanza. Es la que experi-
mentan los pacientes que han elegido la opción quirúrgica y
se están preparando para ella. Están muy esperanzados y,
con frecuencia, desean formular multitud de preguntas a los
integrantes del grupo. Suele ser la primera vez en sus vidas
que están rodeados por un grupo de personas que entienden
sus dificultades, su sentimiento de culpa, el rechazo al que se
ven sometidos y su falta de expectativas. Los veteranos del
grupo compartirán ávidamente sus experiencias con él, le
aconsejarán y le animarán. Sin embargo, es importante que
el coordinador no permita que un determinado paciente
particular monopolice la reunión, y que haga que todos
los participantes puedan expresarse. En ocasiones el pacien-
te carece de determinado tipo de información, por lo que se
le pueden recomendar lecturas o libros de consulta para
conocer los aspectos básicos de este tipo de cirugía.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La segunda fase es la que podríamos denominar de «luna
de miel». Esta fase transcurre desde la operación hasta unos
9 meses después. En ella, muchos experimentan por primera
vez la sensación de saciedad. Con frecuencia, y según el proce-
dimiento utilizado, algunos pacientes pueden padecer anore-
xia. La pérdida de peso es continua prácticamente sin esfuerzo.
En esta etapa son habituales comentarios como «es increíble»
o «parece un milagro». Es importante hacer hincapié en el
hecho de que esta sensación se experimenta siempre precoz-
mente después de la cirugía. Además, este es el momento de
destacar que el cumplimiento de las recomendaciones referidas
421
a alimentación, a los suplementos nutricionales y al ejercicio
físico resulta ineludible.
La tercera fase es la de realidad. Suele extenderse entre el
sexto y el decimoctavo mes después de la intervención. Uno de
los temores más frecuentes de los pacientes durante esta etapa
es que puedan volver a sentir hambre, aumente el consumo de
alimentos y ganen peso de nuevo. Con frecuencia temen que
el procedimiento empleado pueda fracasar en su caso. Es habi-
tual que se obsesionen por cada alimento que ingieren y que se
pesen varias veces al día. Con frecuencia, estos pacientes
desean que los tranquilicen y compartir sus experiencias con
otros. Es importante asegurar que tales sensaciones son muy
comunes. Otras personas que hayan experimentado lo mismo
pueden ayudarles con sus comentarios. Cualquier síntoma de
comportamiento de falta de adaptación en esta fase es un
potencial motivo de investigación y tratamiento individualiza-
do. Llegados a este punto, algunos pacientes necesitan una
entrevista con un integrante del personal de enfermería, el die-
tista o el psicólogo, si el individuo está muy estresado.
La cuarta y última es la llamada fase de mantenimiento y
tiene lugar a partir del duodécimo mes después de la operación.
Llegado este momento, la asistencia a las reuniones puede
hacerse más irregular, por lo que es fundamental insistir a los
pacientes en la importancia de que continúen acudiendo a ellas.
Las ventajas derivadas de las mismas son un refuerzo continua-
do de la idea de la cirugía como herramienta, no como cura-
ción, y de que se deben mantener las pautas del nuevo estilo de
vida para controlar el peso. Es frecuente que los pacientes
deseen ser «normales» y quieran distanciarse para olvidar que
se sometieron a la operación bariátrica. Esta actitud es sin duda
peligrosa, porque puede llevar al incumplimiento de las reco-
mendaciones y, consecuentemente, a un nuevo aumento de
peso y al desarrollo de carencias vitamínicas. Por ello es nece-
sario que el equipo multidisciplinar fomente la asistencia con-
tinuada a largo plazo a los grupos de apoyo. Es en esta fase
cuando el paciente se da cuenta de que es vulnerable y que la
cirugía no es la píldora mágica que parecía ser al principio.
Ofrecer una aproximación multidisciplinaria a los grupos
de apoyo ayuda a los pacientes a mantener un estilo de vida
saludable desde el punto de vista emocional y médico. El
refuerzo que necesitan para asumir sus responsabilidades per-
sonales es siempre beneficioso. Por otro lado, la derivación de
los pacientes al especialista apropiado dentro del programa,
según los problemas que surjan, es una herramienta de control
de gran utilidad. Este período puede ser muy complejo, puesto
que se registra cuando los pacientes han experimentado una
gran transformación médica, física y emocional. La resolución
de las patologías comórbidas se comparte y se celebra. Las rela-
ciones y los logros en la imagen corporal también suelen pre-
sentarse al grupo. Por ejemplo, si un paciente comparte con los
demás el hecho de que ha descuidado algunas de las partes de
su programa de ejercicios, el grupo es útil al paciente de dife-
rentes formas. Así, sus miembros pueden ofrecer ideas al
paciente sobre cómo recuperar el adecuado cumplimiento del
programa, constituyéndose en instructores muy eficaces. El
responsable de la gestión del grupo puede hacer hincapié en la
importancia de la actividad física y sugerir al paciente que se
entreviste con el coordinador del programa de ejercicios.
Z TEMAS A TRATAR POR PARTE DEL GRUPO
DE APOYO
En el seno del grupo se tratan multitud de temas que, de
manera agradable, pueden proporcionar una aproximación
422 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
multidisciplinaria al mismo. La planificación anticipada de
los temas permite a los pacientes conocer a priori los temas
a tratar. Sobre todo en las etapas postoperatorias, los inte-
grantes del grupo suelen asistir solamente a las sesiones que
les resultan más útiles. Otro de los beneficios de la planifi-
cación previa es la confirmación de la asistencia de algunos
invitados para exponer sus casos u opiniones.
Los temas y contenidos sugeridos ofrecen ideas para
instruir a los pacientes sobre aspectos psicológicos, médicos
y emocionales, gracias a la participación de distintos miem-
bros del equipo y otros invitados. A todos ellos se les solicita
que intenten exponer cuestiones interesantes y que fomen-
ten la interacción en el grupo.
Realización de ejercicios durante los viajes
Las reuniones centradas en este tema resaltan la importan-
cia de realizar ejercicios durante los viajes, por ejemplo en
las habitaciones de los hoteles utilizando, entre otros
medios, bandas de resistencia. El coordinador de los ejer-
cicios puede instruir a los pacientes sobre cómo realizarlos
y planificar con ellos actividades como marcha, piragüismo
o esquí. Objetivo: recomendar el mantenimiento de la
práctica de ejercicio. Persona responsable: coordinador de
ejercicios.
Entrenamiento para el mantenimiento del peso
Esta reunión servirá para formar a los participantes en lo
que se refiere a la importancia del entrenamiento de resis-
tencia en el postoperatorio inmediato, a efectos de minimi-
zar la atrofia muscular, y en lo que respecta a la utilidad de
los ejercicios de musculación, con el fin de aumentar la tasa
metabólica a largo plazo. Esta reunión puede realizarse en la
sala de gimnasia del hospital para mostrar a los pacientes los
ejercicios más adecuados. Objetivo: fomentar los ejercicios
de musculación y aumentar la tasa de metabolismo basal.
Persona responsable: coordinador de ejercicios.
Cenar fuera de casa
Este tema interactivo puede presentarse de varias formas.
En la planificación de esta reunión se suele recomendar a los
pacientes que acudan a ella con menús de sus restaurantes
favoritos. El dietista debe participar en una sesión de pre-
guntas y respuestas en la que los pacientes le consulten sobre
los platos de los menús más adecuados en lo que respecta a
contenido de proteínas y los que contienen grasas o azúcares
ocultos. Objetivo: educar a los pacientes sobre la alimenta-
ción más correcta, tanto dentro como fuera de casa. Persona
responsable: dietista del programa.
Prevención de la osteoporosis
Este tema resulta especialmente importante, ya que algunos
de los procedimientos bariátricos causan malabsorción de
calcio. Invitar a un ginecólogo para que participe en la
reunión suele ser de gran utilidad. El especialista en gineco-
logía cuenta con los conocimientos necesarios para aclarar
todas las dudas en este ámbito y, por otra parte, puede adqui-
rir otros, específicamente relacionados con la cirugía bariá-
trica, a partir de la experiencia de estas reuniones. Objetivo:
destacar la importancia de los suplementos vitamínicos des-
pués de la cirugía. Persona responsable: ginecólogo o enfer-
mera del programa.
Testimonios de pacientes
Este tema es siempre uno de los favoritos. En este tipo de
reuniones se pide con antelación a pacientes seleccionados
que preparen una presentación de entre 5 y 8 minutos para
contar cómo era su vida antes de la operación, por qué deci-
dieron operarse, cómo fueron sus experiencias quirúrgicas y
cómo es su vida ahora. Es preferible que participen pacientes
encuadrados en distintas etapas del postoperatorio. Al final
de las presentaciones se pide a los participantes que pregun-
ten y compartan comentarios. Ello estimula la interacción
en el grupo y lo motiva. Objetivo: motivar a los pacientes,
permitiéndoles que conozcan testimonios de pacientes tra-
tados con éxito y recordarles que son muchos los que tienen
experiencias similares que compartir. Personas responsa-
bles: pacientes del grupo.
Panel de expertos
Esta reunión requiere la participación de todo el equipo
multidisciplinario del programa incluyendo cirujanos, per-
sonal de enfermería, dietistas, fisioterapeutas y psicólogos.
A veces también pueden acudir cirujanos plásticos, internis-
tas o un especialista en obesidad. Todos ellos se someten a
las preguntas de los pacientes. Objetivo: hacer que el equipo
completo responda a las dudas que tengan los pacientes.
Personas responsables: equipo multidisciplinario del pro-
grama.
Preparación de alimentos magros ricos en proteínas
En esta reunión el dietista expone ideas sobre la preparación
de alimentos bajos en grasa y altos en proteínas. Propone
recetas innovadoras, bajas en grasas y de alto contenido pro-
teico que no sean demasiado difíciles de preparar. Lo ideal
sería en este caso disponer de una cocina para efectuar la
demostración. Además de la presentación oral se puede ofre-
cer degustación de los platos. La parte de preguntas y res-
puestas suele ser muy interactiva en este tema. Objetivo:
fomentar que los pacientes busquen alternativas de prepara-
ción de alimentos saludables que sustituyan a los platos poco
sanos que tomaban antes. Persona responsable: dietista del
programa.
Cirugía reconstructiva después de la pérdida de peso
Lo más probable es que el cirujano plástico interviniente
mantenga cierto grado de vinculación con el programa. Es
importante seleccionar a uno que tenga experiencia en tra-
bajar con pacientes que hayan perdido una cantidad de peso
significativa. Las fotos pre y postoperatorias son un buen
medio para que los pacientes comprueben los resultados de
la cirugía reconstructiva. La sesión puede incluir preguntas
remitidas con antelación. Objetivo: educar a los pacientes
sobre las soluciones para el exceso de piel que se presenta
después de la pérdida de peso. Persona responsable: cirujano
plástico.
Cambios en las relaciones
Es frecuente que la dinámica de las relaciones de los pacien-
tes cambie después de la reducción de peso. Ello puede
resultar doloroso y amenazador para los pacientes que
como consecuencia de ello sufren estrés. Tratar este tema
con un profesional cualificado resulta muy beneficioso. El
 Capítulo 50 • Grupos de apoyo al paciente sometido a cirugía bariátrica 423

psicólogo comparte sus conocimientos sobre el tema y la
dinámica subyacente, lo que promueve el intercambio de
experiencias en el grupo. Objetivo: proporcionar educa-
ción a los pacientes, así como herramientas y apoyo para
superar estos problemas. Persona responsable: psicólogo
del programa.
Imagen corporal
Es frecuente notar que las mentes de los pacientes no se han
hecho a la idea de su nueva imagen corporal después de la
pérdida de peso. En otras palabras, ellos aún se ven a sí mis-
mos con 25, 35 o 45 kilos de sobrepeso. Suelen contar, por
ejemplo, que, al principio, cuando van a comprar ropa, la
eligen inconscientemente varias tallas por encima de la que
necesitan. El programa psicológico ha de tener en cuenta
este aspecto y educar a los pacientes para que se adapten a él.
Se puede realizar una presentación seguida de un turno de
preguntas sobre el tema. A veces los pacientes reconocen que
necesitarían consultar con el psicólogo para trata detenida-
mente la cuestión. Objetivo: ayudar a los pacientes a recono-
cer la modificación de su imagen corporal y a adaptarse a la
mejora de la misma y a su autopercepción. Persona respon-
sable: psicólogo del programa.
Cuidado personal
Como se ha comentado anteriormente en este capítulo, es
frecuente que los pacientes hayan sufrido discriminación y
se hayan culpado a sí mismos de su enfermedad. Muchos
pacientes intentan ser aceptados haciendo cosas por los
demás, a veces en exceso. Entonces olvidan o niegan sus
propias necesidades. El objetivo de esta reunión es hablar
sobre la atención a uno mismo y sobre la autoestima y pro-
porcionar medios para favorecerlos. En esta reunión puede
haber distintos invitados. Los psicólogos analizan los bene-
ficios de la atención y el cuidado de uno mismo. Otros pue-
den hablar de terapias de masaje, tratamientos faciales, con-
sejos de maquillaje, etc. Un profesor de yoga puede enseñar
a los pacientes los beneficios de esta disciplina. En ocasiones
también intervienen en este tipo de reuniones un coordina-
dor de ejercicios, un fisioterapeuta y profesionales de la cos-
mética o la moda. El hecho de que estas personas estén
familiarizadas con la problemática de los obesos ayuda a
romper las barreras creadas por el temor y la percepción
alterada de la propia imagen. Por ejemplo, es más probable
que los pacientes acepten recibir masajes de un fisioterapeu-
ta que les dedique el tiempo necesario y que asista a las
reuniones del grupo de apoyo. La barrera común de todos
los pacientes es la vergüenza que sienten por la pérdida de
peso y por el exceso de piel. La presencia del terapeuta masa-
jista en las reuniones ayuda a superar esa barrera. Objetivo:
educar a los pacientes en diversos aspectos de su atención y
su cuidado personal y facilitarles ejemplos para que puedan
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dinador puede proporcionar a los distintos profesionales un
esquema de los temas a tratar. Todas las presentaciones
deben ceñirse a las recomendaciones del programa. La res-
ponsabilidad última de ello es el cirujano.
Z DOCUMENTACIÓN Y EVALUACIÓN
Es importante organizar y archivar la información propor-
cionada por los grupos de apoyo, que ha de incluir un
registro de asistencia (tabla 50-2). El registro de la asisten-
cia resulta útil para verificar ciertos aspectos del consenti-
miento informado. Otra ventaja de dicho registro es que
ayuda a confeccionar un listado de e-mails o de direcciones
para ponerse en contacto con todos los miembros del gru-
po. También es útil para recoger datos sobre las fechas, los
temas, las personas que intervinieron y los folletos entre-
gados en cada reunión. La documentación y los registros
son requisitos del Surgical Review Corporation para poder
conseguir la acreditación como «centro de excelencia».
Los informes al respecto deben clasificarse por años para
su archivo.
Debido a que las reuniones de los grupos de apoyo se
hacen por los beneficios que ofrecen a los pacientes, es
importante realizar evaluaciones anuales de estas reuniones.
Se puede llevar a cabo una encuesta anual para evaluar el
nivel de satisfacción de los participantes, que servirá para
mejorar futuras reuniones. En ella se debe preguntar a los
integrantes de los distintos grupos por la comodidad de la
sala, la duración y formato de las reuniones, y las sugerencias
sobre nuevos temas. Los pacientes atesoran una valiosa
experiencia y se puede aprender mucho de ellos. Las evalua-
ciones resultan de gran utilidad para el coordinador de gru-
po y permiten a los pacientes participar en el diseño de las
siguientes reuniones.
Z RESUMEN
A modo de resumen, puede afirmarse que, los pacientes
bariátricos experimentan transformaciones radicales, tan-
Tabla 50-2 REGISTROS DEL GRUPO DE APOYO
(Nombre del cirujano del programa)
Registro general de la reunión
Grupo de apoyo:
F General
F Postoperatorio de un año o más
F Localización alternativa 1
F Localización alternativa 2
F Localización alternativa 3

F Localización alternativa 4
incorporarlos a su vida diaria. Personas responsables: espe-
cialistas en distintas disciplinas.
Fecha: ———————————————
Estas son sólo algunas de las posibles cuestiones tratadas
Coordinador del grupo: ———————————————
en los grupos de apoyo. Es importante señalar que algunas
Tema: ———————————————
presentaciones pueden ir acompañadas de folletos explicati- Visión general de la reunión: ———————————————
vos. Es conveniente recomendar a los participantes que acu- ————————————————————————————
dan a la reunión con material para tomar notas y guardar la ————————————————————————————
documentación, de modo que puedan consultarla más tarde. ————————————————————————————
Los colaboradores invitados a las reuniones deben pre-
Asistencia, firme el registro completo: F Sí
parar con antelación con el coordinador del grupo los con-
Folletos complementarios: F Sí
tenidos de las presentaciones y los folletos. El propio coor-
424 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
to físicas como emocionales. A menudo los grupos de apo-
yo del programa son el único medio que los pacientes tie-
nen de interactuar y de hablar de la enfermedad y de los
desafíos que han tenido que soportar antes de la operación
o de las singulares experiencias que afrontan después de la
misma. En consecuencia, los grupos de apoyo deben cons-
tituir una prioridad en todos los programas bariátricos; la
cirugía no debería llevarse a cabo, de hecho, sin que este
apoyo se concrete antes de que los pacientes se sometan a
la intervención.
Z BIBLIOGRAFÍA
1. Stunkard AJ, Wadden TA: Psychological aspects of human obesity.
Human Obes 1992;352-358.
2. Maroney D, Golub S: Nurses’ attitudes toward obese persons and
certain ethnic groups. Percept Mot Skills 1992;75:387-391.
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prejudice toward fat people: evaluation versus stereotype activation.
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7. Canning H, Mayer J: Obesity: its possible effects on college accept-
ance. N Eng J Med 1966,275:1172-1174.
 51
Equipo multidisciplinar
en un programa de cirugía bariátrica
Michael L. Kendrick, M.D., Matthew M. Clark, Ph.D., Maria L. Collazo-Clavell, M.D.,
Jane L. Mai, R.N., Jeanne E. Grant, R.D., Michelle A. Neseth
y Michael G. Sarr, M.D.
La intervención quirúrgica es el tratamiento más efectivo y
duradero de la obesidad mórbida médicamente complicada. La
cirugía bariátrica representa una disciplina única por una serie
de razones. En primer lugar, la intención de los procedimientos
bariátricos es modificar tanto la conducta como la fisiología, en
contraposición a los típicos procedimientos de extirpación o
reconstrucción quirúrgica. Como tal, un resultado satisfactorio
depende en gran medida de la educación del paciente y del cum-
plimiento futuro de los cambios de conducta saludables. En
segundo lugar, la cirugía bariátrica incluye elementos que habi-
tualmente no son considerados como propios de una interven-
ción quirúrgica; de hecho, el resultado óptimo de una ope-
ración bariátrica depende de cambios continuados de la nutrición,
ejercicio, conducta y de la recepción de apoyo emocional y psi-
cológico. Por otra parte, es característico que los pacientes
bariátricos presenten patologías comórbidas asociadas a la obe-
sidad, que afectan al riesgo quirúrgico y que también requieren
un seguimiento estricto, dado que muchas de ellas mejoran en
el postoperatorio, siendo necesario ajustar o suspender la medi-
cación (objetivo principal de la operación). Por estas razones los
pacientes bariátricos representan un grupo singular y complejo
que requiere una evaluación detallada, completa y multidisci-
plinar, incluyendo educación y un seguimiento postoperatorio
de por vida para optimizar la probabilidad de consecución de
resultados seguros y efectivos. El enfoque de un equipo multi-
disciplinar con suficiente experiencia en la gestión combinada
de los aspectos conductuales, nutricionales, psicológicos, médi-
cos y quirúrgicos parece ser, por tanto, imperativo.
La National Institutes of Health Consensus Conference de
1991 dio a conocer una serie de normas establecidas para el
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tratamiento de pacientes con obesidad grave¹. Entre las reco-
mendaciones referidas a los pacientes que están siendo consi-
derados para una posible cirugía bariátrica, se contaba el crite-
rio consensuado de que un equipo multidisciplinar es parte
integral del cuidado de los pacientes. La mayoría de las asegu-
radoras también han adoptado este principio, relacionándolo
con la asignación de la categoría de «centro de excelencia» para
la práctica de la cirugía bariátrica. Este enfoque integral y mul-
tidisciplinar resulta ser intuitivo en el contexto de las operacio-
nes diseñadas para mejorar significativamente las patologías
comórbidas médicas y los diversos aspectos de la calidad de
vida mediante seguimiento conductual y nutricional continuo.
Sin embargo, a pesar del aparente consenso, es sorprendente
descubrir que en la actualidad sólo se dispone de una cantidad
limitada de datos que realmente comparan los resultados del
enfoque multidisciplinar con los de otros planteamientos
menos globales². La mayoría de la bibliografía actual referida
a los resultados de la cirugía bariátrica se genera y se publica
en centros que, en cierto grado, utilizan el enfoque multidisci-
plinar. En el presente capítulo presentamos la función del tra-
tamiento médico multidisciplinar en la cirugía bariátrica en
función de la práctica clínica desarrollada en nuestra institu-
ción. Nuestro programa se ha desarrollado en los últimos
23 años, desde que en 1980 se iniciara la primera iniciativa con-
junta sobre la materia en la Mayo Clinic. Como muchos
otros grupos de cirugía bariátrica, hemos aprendido de nues-
tros errores y de los de otros, y nuestro grupo ha evolucionado
a través de la experiencia y la implementación de nuevas ideas.
Z DESARROLLO DEL EQUIPO
La historia del desarrollo del equipo multidisciplinar de la
Mayo Clinic es ciertamente interesante y refleja los cambios
habidos en los modelos de asistencia sanitaria. Yo (MGS) he
estado implicado en esta evolución durante los últimos
18 años y he supervisado las modificaciones que se han ido pro-
duciendo. Las impresiones, criterios e intereses de nuestra
comunidad médica con respecto a la cirugía bariátrica han
cambiado de forma sustancial en las dos últimas décadas y en
especial en los últimos 5 años. Inicialmente, a los miembros
más jóvenes y menos experimentados de cada departamento
(endocrinología, psiquiatría, cirugía) se les asignó la tarea de
participar en el equipo de tratamiento bariátrico, incluso
aunque no tuvieran un interés real en la obesidad como tal.
Por tanto, no es sorprendente que los resultados iniciales no
fueran satisfactorios³. Sin embargo, con el tiempo, los miem-
bros de este equipo multidisciplinar han desarrollado un cre-
ciente interés por el tratamiento de la obesidad, o bien han
sido incorporados a él precisamente en virtud de su dedica-
ción específica dentro de esta área. En función de criterios
financieros, en los últimos 5 años la institución también ha
425
426 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
aumentado notablemente su interés por el programa de ciru-
gía bariátrica. Además, la sociedad en su conjunto se ha visto
obligada a aceptar este planteamiento multidisciplinar, ante
la creciente epidemia nacional de obesidad y ante la extensión
de sus implicaciones sociales, financieras y médicas. Por tan-
to, el desarrollo de un enfoque de un equipo multidisciplinar
global se ha llevado a la práctica a partir de la necesidad, del
auténtico interés y de la dedicación de la mayoría de los
miembros de nuestro equipo quirúrgico bariátrico.
Z EL EQUIPO
El objetivo del enfoque del equipo multidisciplinar se centra en
que cada miembro utilice su propia experiencia y en coordinar
colectivamente sus esfuerzos, para una selección, una educa-
ción y un tratamiento óptimos del paciente. En la tabla 51-1 se
registran varios miembros del equipo y el cronograma de
implicación en la evaluación de los pacientes que están siendo
considerados para operaciones bariátricas. Cada fase del proce-
so es explicada por separado, resaltando las contribuciones de
cada disciplina. Cabe destacar que nuestro planteamiento se
basa en el enfoque académico, si bien el interés debe centrarse
en primer lugar en el ámbito de la asistencia al paciente, y sólo en
un segundo término en el contexto meramente formativo.
Dado que nuestra institución es un centro sanitario de grandes
dimensiones, de orden terciario (con un total de unos 16.000 em-
pleados y unas 1500 camas), la experiencia puede considerarse
como bastante concentrada, con numerosas personas implica-
das en la asistencia de cada uno de los pacientes bariátricos. Los
responsables de la provisión de asistencia preoperatoria no for-
man parte en ocasiones del personal hospitalario. En conse-
cuencia, es posible que nuestra organización pueda no ser
extrapolable a la de otros programas más pequeños, orientados
a la comunidad. Sin embargo, con 16.000 empleados y con sus
respectivas familias en una ciudad de unos 100.000 habitantes,
puede considerarse que muchos de nuestros pacientes son natu-
rales de nuestra propia comunidad, por lo que a diferencia de lo
que sucede en la mayoría de los grandes centros sanitarios, un
porcentaje sustancial de la práctica bariátrica se centra en per-
sonas integradas en nuestra comunidad local.
Z EVALUACIÓN DEL EQUIPO PREOPERATORIO
La valoración selectiva, la educación y la evaluación properato-
rias, y la selección de los procedimientos óptimos, son esenciales
para obtener resultados satisfactorios en las operaciones bariá-
tricas.4 Con la creciente masificación de la cirugía bariátrica son
muchos los cirujanos que se encuentran con pacientes «autode-
rivados» que quieren ser evaluados para una posible interven-
ción bariátrica y que, a menudo, presentan expectativas irreales.
Tabla 51-1 MIEMBROS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR Y PERÍODOS DE IMPLICACIÓN
PREOPERATORIO INTRAHOSPITALARIO
Cirujano X X
Internista/endocrinólogo X X
Auxiliar sanitario X X
Psiquiatra/psicólogo X X
Dietista X X
Coordinador bariátrico X X
Sin embargo, las consultas derivadas suelen proceder de un
internista o de un médico de asistencia primaria que conoce el
peso del paciente y su historia dietética, así como las patologías
directamente asociadas al peso del paciente. El médico que deri-
va al paciente debe comprobar que previamente se han intenta-
do procedimientos de pérdida de peso no quirúrgicos con
supervisión profesional. Es necesario que la derivación vaya pre-
cedida de una completa exposición de la importancia del segui-
miento postoperatorio y de la necesidad de cambios en la medi-
cación a medida que mejoran las patologías comórbidas, y que
incluya una estrategia de seguimiento para prevenir carencias
nutricionales en el futuro.
Endocrinólogo u otro internista
En nuestra práctica, un endocrinólogo u otro internista (jun-
tamente con un integrante del personal de enfermería o un
asociado médico) interesado en el tratamiento de la obesidad
evalúa inicialmente a los candidatos remitidos para cirugía
bariátrica. Esta evaluación puede incluir una historia clínica
completa con exploración física o una evaluación más especí-
fica de aspectos relacionados con el peso, dependiendo del ori-
gen de la derivación. En la tabla 51-2 se enumeran los princi-
pales objetivos específicos para la obesidad de esta primera
evaluación. La revisión de los intentos supervisados y no
supervisados de perder peso es imprescindible para valorar
tanto la motivación del paciente como el cumplimiento de los
cambios de la conducta en lo que respecta a la salud. La parti-
cipación documentada en grupos de apoyo reconocidos, como
Weight Watchers, Jenny Craig, Comedores Compulsivos Anó-
nimos (Overeaters Anonymous) o el uso de modalidades tera-
péuticas supervisadas, como Nutri-System, o incluso progra-
mas de proteínas líquidas bajas en calorías, son indicios de que
se puede evaluar positivamente la candidatura del paciente a
cirugía. Un paciente que no ha participado en programas
supervisados, o que tiene antecedentes de escaso éxito a corto
plazo o de abandono precoz, debería suscitar una actitud de
prevención en lo que respecta a posibles problemas de conduc-
ta y de cumplimiento del tratamiento, que más tarde puedan
requerir una modificación conductual más intensa y mayores
niveles de educación y seguimiento. Durante esta evaluación
inicial, los pacientes también son estudiados para excluir cau-
sas médicas de obesidad, tales como trastornos del metabolis-
mo, teniendo en cuenta, en cualquier caso, que estas son causas
poco habituales de obesidad extrema. Una evaluación comple-
ta, la identificación y el tratamiento de todas las patologías
comórbidas médicas son las funciones esenciales del internista.
La diabetes del adulto, la hipertensión, la hiperlipidemia, la
patología articular degenerativa, la enfermedad cardiopulmo-
nar y la apnea del sueño son comunes en los obesos graves.
Todos los pacientes que, en virtud de su historia clínica, sean
sospechosos de padecer apnea obstructiva del sueño son some-
POSTOPERATORIO PRECOZ (6 PRIMEROS MESES) LARGO PLAZO
X Si es necesario
X
X
X
X X
X ±
 Capítulo 51 • Equipo multidisciplinar en un programa de cirugía bariátrica
Tabla 51-2 PRINCIPALES OBJETIVOS
DE LA EVALUACIÓN INICIAL
DE LOS CANDIDATOS POTENCIALES
PARA LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
Conseguir la historia del peso, incluyendo:
Pesos máximo y mínimo
Experiencia previa con pérdida de peso/recuperación
Cambios de peso en el tiempo
Historia de dietas específicas y resultados (supervisados,
no supervisados)
Identificar el uso de medicamentos farmacológicos de pérdida
de peso
Evaluar actividades diarias y ejercicio (tipos, frecuencia, duración)
Identificar y evaluar todas las patologías comórbidas
Búsqueda de causas secundarias de obesidad si está clínicamente
indicado
Obtener una historia social, conductual y psiquiátrica completa
Determinar los objetivos y la motivación del paciente
tidos a oximetría nocturna y, si está indicado, a un estudio del
sueño. La utilización en estos pacientes de un dispositivo de
presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) en el período
perioperatorio reduce las complicaciones pulmonares periope-
ratorias y previene la desaturación de oxígeno durante los pri-
meros días del postoperatorio, durante los cuales el paciente es
más susceptible de padecer arritmias cardíacas.5 Nosotros
requerimos la instauración del tratamiento con algún tipo de
CPAP y la demostración de su cumplimiento en el preopera-
torio de todos los pacientes con apnea del sueño durante al
menos dos meses en un intento de reajustar el tronco del en-
céfalo no tratado y «desacondicionado». Otro tipo de evalua-
ción cardiopulmonar específica puede realizarse en función de
la historia clínica (p. ej., las pruebas de función respiratoria no
suelen formar parte de la evaluación, a menos que estén indi-
cadas por la historia clínica y la exploración).
Dietista
Los principales objetivos del dietista en el contexto preopera-
torio son obtener una historia nutricional detallada, aportar la
necesaria información y establecer objetivos realistas. Los
patrones alimentarios (atracones de comida, comidas noctur-
nas, ingesta excesiva de dulces) y el aporte de energía y macro-
nutrientes han de ser evaluados y documentados. Asimismo,
deben investigarse posibles trastornos alimentarios, como la
bulimia, que se valoran también durante la evaluación psico-
lógica. El dietista educa a los pacientes en lo que respecta a las
necesidades calóricas y el registro de datos e inicia un progra-
ma de terapia nutricional médica, si no se ha establecido uno
todavía. Los pacientes han de ser igualmente instruidos en lo
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que respecta a las implicaciones nutricionales específicas y las
expectativas relacionadas con las operaciones bariátricas.
Hemos desarrollado un manual educativo de nutrición que
detalla las normas nutricionales a aplicar tras la cirugía bariá-
trica. Este manual debe ser entregado a los pacientes preope-
ratoriamente, lo que permite, tanto a ellos como a sus fami-
liares, planificar los cambios postoperatorios necesarios en los
hábitos alimentarios y de estilo de vida. Todos los pacientes
participan en un programa formativo de múltiples etapas e
inician ejercicio bajo supervisión médica y dietas antes de la
cirugía.
427
Psiquiatra o psicólogo
Todos los pacientes que son considerados para operaciones
bariátricas en la Mayo Clinic deben someterse a evaluacio-
nes psicológicas, que valoran el funcionamiento psicosocial
global y dominios específicos importantes en el tratamiento de
la obesidad (tabla 51-3). En la actualidad, nuestro programa
depende en buena medida de la evaluación psiquiátrica o psico-
lógica por parte de psicólogos y psiquiatras seleccionados.
Aunque nuestra experiencia puede resultar ciertamente singu-
lar, la evaluación psicológica que se realizaba inicialmente en
nuestro programa consistía en una batería de pruebas psicoló-
gicas o psiquiátricas estándar. Los pacientes eran analizados
para detectar trastornos psiquiátricos del eje I (depresión, con-
sumo de estupefacientes, ansiedad, trastorno bipolar, etc.). Los
casos que presentaban trastornos activos eran tratados inicial-
mente por un profesional de salud mental y revaluados a los
6 meses. Desafortunadamente, la falta de un enfoque específico
en el tratamiento de la obesidad provocó que se ignorasen algu-
nas áreas psicosociales importantes. De hecho, las evaluaciones
iniciales realizadas por nuestro departamento de psiquiatría no
fueron satisfactorias porque los intereses de los psiquiatras esta-
ban en otra parte. Por ejemplo, varios pacientes con trastornos
límite de la personalidad no fueron diagnosticados tras la eva-
luación, lo que causó problemas considerables durante el perío-
do postoperatorio. Cualquier procedimiento que se enfoque
hacia un cambio del comportamiento conlleva la condición
implícita de que el paciente sea capaz de llevar a cabo estos
cambios de conducta saludables. Para los casos de déficit cog-
nitivo, de lenguaje o educativo, las pruebas neurocognitivas
pueden resultar convenientes. Los pacientes incapaces de com-
prender las expectativas o de cumplir con el aporte nutricional
o los suplementos necesarios, no sólo son proclives a tener
malos resultados, sino que también presentan un mayor riesgo
de complicaciones médicas y nutricionales. La sospecha de un
posible trastorno psicótico (muy poco frecuente), trastornos
límites de la personalidad no identificados ni tratados, depre-
sión no controlada o consumo de estupefacientes se considera
contraindicación absoluta para la cirugía bariátrica. Los ante-
cedentes de abusos sexuales son bastante habituales en mujeres
con obesidad mórbida, en especial en ausencia de historia fami-
liar de obesidad, y han de ser investigados preoperatoriamente.
Tabla 51-3 EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
Y PSICOLÓGICA PREVIA
A LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
Contraindicaciones psicológicas
Diagnósticos del eje I DSM-IV: depresión mayor, trastorno
bipolar, trastorno esquizoafectivo, bulimia nerviosa, etc.: todos
los pacientes deben haberse mantenido estables durante 12 meses
Ausencia de hospitalización psiquiátrica en los últimos 12 meses
Consumo de estupefacientes: abstinencia en los últimos 12 meses
Otros factores psicológicos
Asuntos relacionados con antecedentes de abusos sexuales o
trauma: estable durante 6 meses
Factores de estrés psicosocial: considerados controlados
Aspectos positivos del sobrepeso: relaciones o asuntos protectores
respecto al peso
Trastorno por atracones de comida y síndrome del comedor
nocturno: estable durante 6 meses
Indicaciones psicológicas positivas
Participación en terapia conductual durante más de 3 meses
(sin ganancia de peso)
Estilo de vida físicamente activo
Apoyo social: familia, cónyuge o amigos
428 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
La pérdida de peso puede ser problemática para personas que
hayan sufrido un episodio traumático. El trastorno de atraco-
nes de comida se asocia con depresión y pobre imagen corporal,
y puede alterar los resultados quirúrgicos. Estos pacientes
requieren un estudio psiquiátrico detallado basado en la per-
cepción de la posible incapacidad para cumplir con las expecta-
tivas conductuales, físicas y nutricionales existentes tras la ope-
ración bariátrica. Si se confirma, la presencia de un trastorno
psiquiátrico verdadero no tratado impide, en la mayoría de los
trastornos, una evaluación más avanzada de la posibilidad de
proceder a cirugía bariátrica. Otras alteraciones, tales como
problemas de pareja, trastornos de adaptación, estrés, o pobre
imagen corporal pueden requerir intervención psiquiátrica o
psicológica como parte de la preparación a la cirugía. Aunque
ante los principales trastornos psiquiátricos se suele desaconse-
jar la cirugía bariátrica, el establecimiento de una relación pro-
fesional con un especialista en salud mental y la documentación
del cumplimiento y del control permiten que muchos de estos
pacientes, de forma selectiva, sean considerados como candida-
tos a cirugía. De hecho, nuestra experiencia indica que la impli-
cación activa en tratamientos de salud mental puede potenciar
los resultados del tratamiento de la obesidad.6
La evaluación psicológica se ha demostrado esencial en la
identificación de trastornos psiquiátricos y conductuales que
podrían beneficiarse de modificaciones de la conducta. Los
pacientes deben mantener una motivación apropiada, ser capa-
ces de cumplir con las medidas postoperatorias, comprender los
riesgos quirúrgicos y tener expectativas realistas. La evaluación
psicológica también sirve como forma de presentación del
especialista en salud mental. La multitud de cambios psicoso-
ciales en la familia, en el lugar de trabajo y en las relaciones
sociales y sexuales que se vincula con la pérdida de peso de los
pacientes hace probable la necesidad de la intervención del mis-
mo en el período postoperatorio temprano.
Nuestro grupo de psicología de la salud también ha de-
sarrollado varios programas de terapia de grupo conductual.
Uno de ellos, de aplicación prequirúrgica, de 16 semanas de
duración, es una revisión de un programa basado en un manual
(en parte de autoaprendizaje) titulado LEARN (estilo de vida
[lifestyle], ejercicio, actitudes, relaciones, nutrición).7 En nuestro
centro estimulamos a los pacientes locales para que participen
en este programa de grupo supervisado en la Mayo Clinic o, si
viven en otra ciudad, a que analicen el manual con psicólogos
conductuales en su zona. También hay un programa de
14 semanas para el tratamiento del trastorno por atracones
de comida, destinados a aquellos pacientes que presentan
más de dos episodios semanales. En el ámbito de los programas
postoperatorios, yo mismo (MGS) dirigía un grupo de apoyo
una tarde al mes; sin embargo, por diversas razones, los resul-
tados de ese grupo no resultaron eficaces ni productivos. Muy
probablemente yo, como cirujano, no estaba adecuadamente pre-
parado para moderar un grupo de apoyo verdaderamente fun-
cional. A pesar de contar con múltiples ofertas y ruegos, la ayu-
da por parte de los miembros del grupo en la organización y
coordinación de los ponentes y de los pacientes nuevos no dio
los resultados previstos, y el grupo degeneró para constituirse
en una simple reunión social dominada por algunos pacientes.
En la actualidad, nuestros psicólogos dirigen un grupo
de apoyo postoperatorio dos veces al mes. Los responsables
del grupo revisan la información del manual LEARN, resal-
tan las estrategias para el cambio conductual a largo plazo, y
favorecen la discusión de los cambios psicosociales experi-
mentados tras la cirugía y la pérdida de peso. Muchos pacien-
tes que habitan en otras ciudades utilizan grupos de apoyo
virtual, mediante la participación en algunos de los múltiples
sitios de internet y chats. Hemos evitado intencionadamente
apoyar o sugerir dichas actividades on-line (debido a nuestra
falta de capacidad para supervisar y validar la comunicación y
la información on-line). Sin embargo, muchos futuros candi-
datos y pacientes postoperatorios nos han indicado que han
obtenido efectos muy positivos con estas actividades.
Cirujano
A pesar de la excelente y completa evaluación preoperatoria y
la formación del paciente por parte del equipo multidiscipli-
nar, el cirujano comparte la responsabilidad de asegurar una
selección adecuada de los pacientes, y de garantizar la instruc-
ción y la preparación preoperatorio más adecuadas. Como
queda documentado en la declaración de principios del
American College of Surgeons sobre la responsabilidad periope-
ratoria, el cirujano es siempre responsable de la preparación
preoperatoria del paciente.8 La reducción de riesgos durante la
operación y la optimización de oportunidades para la consecu-
ción de un resultado satisfactorio requieren una valoración
global de la situación del paciente por parte del cirujano.
En nuestra institución el cirujano es consultado inicialmen-
te hacia la mitad de la evaluación y sólo una vez que el paciente
ha sido estudiado e identificado como candidato potencial a ciru-
gía bariátrica. Este sistema de comprobaciones y equilibrios
«protege» al paciente del cirujano y viceversa. El objetivo prin-
cipal del cirujano en la consulta inicial es comprobar que el can-
didato es adecuado, hacerle saber las opciones quirúrgicas (y no
quirúrgicas), describir los riesgos y las complicaciones potencia-
les a corto y largo plazo, y verificar que el paciente tiene expecta-
tivas realistas. La posibilidad de cirugía estética en un futuro
también ha de ser analizada en este momento.
Auxiliares sanitarios
Cada uno de nuestros equipos quirúrgicos incluye a los deno-
minados auxiliares sanitarios (AS), integrantes del personal de
enfermería que tienen experiencia e interés en el ámbito de la
cirugía bariátrica y que ayudan a mejorar la asistencia preopera-
toria, perioperatoria y postoperatoria al aportar la experiencia
necesaria en temas no vinculados con la operación. Este personal
está normalmente más familiarizado con aspectos como el reco-
nocimiento de conflictos familiares, o la enseñanza al personal
de enfermería hospitalario de los cuidados específicos de los
pacientes marcadamente obesos, y sirven como vínculo necesa-
rio entre los pacientes y los cirujanos e internistas.
Coordinador bariátrico
Igualmente importante es la persona que coordina la progra-
mación de las visitas del paciente a la clínica para tratar cuestio-
nes como consultas, pruebas de laboratorio, autorizaciones de
las aseguradoras, fechas de operaciones y otros. Hasta ahora
este duro trabajo había sido realizado en buena parte por la
secretaría médica. Sin embargo, a medida que nuestra práctica
bariátrica ha ido aumentando, hemos detectado dificultades
crecientes, no sólo en la preparación y programación de las eva-
luaciones preoperatorias, sino también en el proceso de garan-
tizar que los pacientes acuden a las visitas postoperatorias a
largo plazo. Numerosos pacientes no han sido sometidos
a seguimiento en este aspecto y, en ocasiones, han desarrollado
problemas postoperatorios o complicaciones que podían haber-
se evitado. Por tanto, en nuestro centro hemos contratado a
coordinadores bariátricos específicamente dedicados a esta
función, cuyo trabajo es servir como contacto de pacientes y
 Capítulo 51 • Equipo multidisciplinar en un programa de cirugía bariátrica
médicos y garantizar que las evaluaciones son regulares y com-
pletas. Además, el coordinador sigue un protocolo definido
para las pruebas médicas pre y postoperatorias y para las con-
sultas, con el fin de controlar las visitas de seguimiento perió-
dicas y de recordar su responsabilidad a aquellos pacientes que
hayan olvidado una prueba o una consulta de seguimiento.
El uso de una base de datos estructurada e informatiza-
da, con registros de evaluación preoperatoria basal y segui-
miento postoperatorio, ayuda a garantizar la calidad de la
asistencia La tabla 51-4 resume los objetivos preoperatorios
del equipo médico multidisciplinar.
Z ENFOQUE DEL EQUIPO INTRAHOSPITALARIO
Debido a nuestro entorno asistencial local y a la propia diná-
mica del centro, el equipo intrahospitalario, aunque mantie-
ne en enfoque multidisciplinar, está compuesto en gran parte
por personal diferente al que integra el equipo extrahospita-
lario preoperatorio, con excepción del cirujano y el auxiliar
sanitario, que aportan continuidad durante toda la fase ope-
ratoria. En programas bariátricos de alcance limitado es
fácil que el mismo nutricionista, psicólogo o internista que
participó en la fase previa se encargue de la asistencia duran-
te la hospitalización.
El equipo bariátrico intrahospitalario está compuesto
principalmente por el cirujano, el auxiliar sanitario, el perso-
nal de quirófano con funciones específicas, el dietista y el per-
sonal de enfermería. Además, por supuesto, se ha de contar
con una infraestructura que integre al personal auxiliar y las
instalaciones que cubren las necesidades especiales de esta
población de pacientes, discapacitados por su peso. Sillas
especiales, sillas de ruedas, camillas, camas, elevadores,
mesas de quirófano, aseos e instalaciones de infraestructura,
todos ellos adaptados, son necesarios para acomodar a pa-
cientes de 200 o 250 kg. La mayoría de los pacientes que pesan
más de 250 kg probablemente deban ser atendidos en grandes
hospitales que cuenten con instalaciones altamente especiali-
zadas.9 Varios miembros clave del equipo bariátrico intrahos-
pitalario requieren un análisis específico; tales son: el personal
de quirófano, los servicios de enfermería y los dietistas.
Personal de quirófano
Aunque es conveniente contar con una amplia dotación de
personal de enfermería quirúrgica, técnicos y anestesistas
que tengan al menos alguna experiencia en el ámbito de la
cirugía bariátrica, disponer de personal específicamente dedi-
cado a esta área fomenta la eficacia y evita muchas complica-
ciones que pueden ser consecuencia de la falta de experiencia.
El personal con dedicación específica es especialmente impor-
tante en la cirugía bariátrica laparoscópica, ya que muchas de
las peculiaridades que se abordan durante estas operaciones
son de aplicación exclusiva en este campo. También es nece-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sario destacar la importancia del personal de anestesia expe-
rimentado; el paciente bariátrico implica diversos retos desde
el punto de vista de la anestesia. Se cuentan entre ellos la asis-
tencia pulmonar, el posicionamiento específico de este tipo de
pacientes en la mesa de operaciones, las dosis de anestésicos,
la monitorización cardiopulmonar y otros.
Servicios de enfermería
La asistencia de enfermería postoperatoria del paciente
bariátrico también implica varias consideraciones especiales.
429
Tabla 51-4 OBJETIVOS PREOPERATORIOS
DEL EQUIPO DE TRATAMIENTO
MULTIDISCIPLINAR
Valorar de forma global el estado médico, psicológico, conductual y
nutricional preoperatorio
Identificar, evaluar y optimizar las patologías comórbidas
Garantizar la ausencia de trastornos psicológicos, de personalidad o
conductuales de alto riesgo
Garantizar la capacidad del paciente para comprender y cumplir las
recomendaciones
Educar al paciente sobre nutrición adecuada, las expectativas realistas
y asesorar acerca de los riesgos y los beneficios de la intervención
quirúrgica
Iniciar el tratamiento médico, psiquiátrico o conductual
Adscribir al paciente a programas de dieta, de ejercicio y conductuales
Una planta especializada permite optimizar la eficacia en
términos de utilización del entorno y de las instalaciones. La
movilidad del paciente bariátrico en el postoperatorio
requiere tanto conocimientos como instalaciones adecuadas,
para evitar lesiones, tanto del personal como de los pacien-
tes. De forma similar, el conocimiento práctico de la apnea
del sueño y de su tratamiento son importantes en la asisten-
cia a este tipo de pacientes. Sin embargo, el mantenimiento
de una unidad especializada de enfermería, aunque puede
ser lo ideal para un óptimo tratamiento del paciente obeso,
también supone un problema para el departamento de per-
sonal del hospital. Mantener un número importante de pro-
fesionales de enfermería especializados en la asistencia a
obesos da lugar a importantes retos por diferentes razones.
En primer lugar, es posible que los jóvenes enfermeros y
enfermeras no quieran tratar exclusivamente con pacientes
de cirugía bariátrica; muchos de los estigmas generales de la
obesidad, aunque son comprensibles, se difunden entre el
personal paramédico auxiliar y de enfermería no especiali-
zado. Como segundo factor a tener en cuenta es frecuente
que el personal de enfermería sufra lesiones (lumbares, de
hombros, etc.) al trabajar con la población bariátrica en ins-
talaciones inadecuadas, por lo que existe cierto temor a que
estas se repitan. En tercer lugar, las posibles ventajas de otros
servicios y los horarios de trabajo más flexibles de las unida-
des de pacientes ambulatorios son obstáculos comprensibles
a la hora de constituir un grupo especializado de enfermería
bariátrica. Muchos hospitales han desarrollado planteamien-
tos propios para este problema. Nosotros hemos afrontado
este problema habilitando más de una zona asistencial dedi-
cada a los pacientes obesos, pero continuamos manteniendo
las plantas como áreas de cirugía general.
Dietistas
Nuestro programa utiliza un grupo de dietistas específica-
mente asignado al entorno intrahospitalario. Según nuestra
práctica, este enfoque optimiza la eficacia del personal nutri-
cionista. Nuestros dietistas intrahospitalarios han acumula-
do una notable experiencia en lo que respecta al período de
realimentación postoperatoria inicial. Además, el postopera-
torio y los momentos previos al alta son esenciales en la
enseñanza al paciente y a sus familiares en lo que respecta a
la progresión dietética durante los meses posteriores al alta.
En realidad, hasta que nuestro dietista ha revisado con ellos
las normas nutricionales postoperatorias mediante la utiliza-
ción de nuestro manual formativo, no damos el alta a ningún
430 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
paciente; creemos que esta sesión es una de las más impor-
tantes en la fase postoperatoria temprana.
Z EQUIPO DE TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Postoperatoriamente, el enfoque del equipo multidisciplinar
es igualmente esencial para la consecución de resultados
óptimos a corto y largo plazo. Las áreas más significativas
para el equipo multidisciplinar en este contexto se enumeran
en la tabla 51-5.
El equipo postoperatorio suele ser el mismo que el
preoperatorio, al menos en el conjunto de las especialidades
implicadas. Intentamos ser flexibles con el seguimiento
postoperatorio y, siempre que es posible, permitimos a los
médicos y a los psicólogos locales que intervengan en la asis-
tencia postbariátrica. Normalmente requerimos visitas a
nuestra clínica tras 6 semanas y 3 meses; sin embargo, tam-
bién recomendamos encarecidamente el seguimiento en
nuestra institución, por lo menos, durante los 6 o 12 prime-
ros meses. Cuando los pacientes son de lugares distantes
(más de 300 km), somos más flexibles y nos coordinamos con
los médicos locales para atender los principales problemas
médicos y nutricionales de los pacientes postbariátricos.
Nuestros cuestionarios de seguimiento también nos permi-
ten mantener el contacto con los pacientes; estos cuestiona-
rios son enviados a los 3, 6, 12, 18, 24, 36 y 48 meses de la
operación e incluyen información sobre síntomas, peso,
medicación y problemas médicos y psicosociales.
Endocrinólogo u otro internista
Las intervenciones bariátricas consiguen una mejora signi-
ficativa y, a menudo, la resolución de las patologías comór-
bidas asociadas con la obesidad. La mejora del control de la
glucosa plasmática en los pacientes diabéticos es uno de los
fenómenos que se da más rápidamente, con frecuencia antes
que la pérdida significativa de peso. La monitorización ade-
cuada de los ajustes, o incluso la interrupción del uso de la
suspensión total de la insulina o los antidiabéticos orales,
son importantes para evitar la morbilidad asociada a la
medicación. Al avanzar la pérdida de peso, la hipertensión
y la hiperlipidemia mejoran en la mayoría de los pacientes,
permitiendo ajustes o la suspensión total de la medicación
(el objetivo final). La apnea del sueño desaparece en la
mayoría de los pacientes después de la pérdida significativa
de peso, y el uso del CPAP puede resultar innecesario. Sin
embargo, la suspensión del CPAP normalmente requiere
una cuidadosa documentación de la reversión de la apnea
del sueño y no una simple justificación basada en los sínto-
mas del paciente.
El equipo del internista y el dietista suele someter a
estrecho seguimiento al paciente durante el primer año
postoperatorio. Después suele ser suficiente valorar anual-
mente el estado nutricional, las tendencias de peso, la modi-
ficación conductual y las patologías comórbidas. El segui-
miento continuado de los índices nutricionales es
importante, con una duración y frecuencia que dependen
del procedimiento específico (restrictivo frente a malabsor-
tivo).10 También es necesaria la valoración de los niveles
plasmáticos vitaminas y minerales y del uso de suplementos.
Nuestro tratamiento más habitual es la derivación gástrica
en Y de Roux vertical y desconectada. Los pacientes trata-
dos con esta técnica habitualmente reciben suplementos
diarios de calcio y multivitamínicos-minerales y vitamina
Tabla 51-5 OBJETIVOS POSTOPERATORIOS
DEL EQUIPO DE TRATAMIENTO
MULTIDISCIPLINAR
Valorar los signos de complicaciones quirúrgicas subagudas o crónicas
Monitorizar enfermedades previas
Valorar el cumplimiento de las necesidades de ingesta nutricional
Investigar posibles deficiencias nutricionales
Aportar suplementos apropiados de vitaminas y minerales, si está
indicado
Continuar la terapia conductual y los grupos de apoyo mientras sea
necesario
Aumentar la actividad física y el ejercicio del paciente
Monitorizar las dificultades psicosociales
Seguir un protocolo de seguimiento objetivo
B12 parenteral mensual. Los pacientes sometidos a interven-
ciones de malabsorción requieren seguimientos más deta-
llados, concentrándose en las vitaminas liposolubles y otros
suplementos.12
Dietista
El dietista debe visitar al paciente a las 6 semanas para con-
firmar que ha comprendido los objetivos nutricionales
(ingesta oral de líquidos, calorías, proteínas, aumento pro-
gresivo de la consistencia de la alimentación, y otros), para
aportar indicaciones adicionales y para establecer planes de
seguimiento. Después los pacientes son seguidos postopera-
toriamente a intervalos variables, con el fin de verificar el
cumplimiento dietético y nutricional.
Psiquiatra o psicólogo
La evaluación y el seguimiento ininterrumpido por parte de
un psicólogo son también importantes. La terapia conduc-
tual continuada, la valoración del cumplimiento y la partici-
pación en grupos de apoyo resultan beneficiosos para la
mayoría de los pacientes. La terapia recurrente o conductual
a largo plazo puede ser necesaria en pacientes con mal cum-
plimiento, o con otras indicaciones, como problemas en la
relación de pareja, cambios de la situación laboral o atraco-
nes de comida. El seguimiento adicional o el tratamiento de
pacientes bariátricos en el período postoperatorio por parte
de un psiquiatra se basan en la valoración preoperatoria y no
se consideran rutinarios.
Cirujano
La atención postoperatoria precoz del paciente es responsa-
bilidad del cirujano. El reconocimiento temprano y el trata-
miento de las complicaciones postoperatorias resultan cru-
ciales. La importancia del seguimiento quirúrgico bariátrico
es vital por varios motivos. Primero, los problemas quirúr-
gicos bariátricos directos que pueden presentarse no siem-
pre son evidentes para los cirujanos generales que no reali-
zan operaciones bariátricas. En segundo lugar, la implicación
en el seguimiento demuestra al paciente que el cirujano tam-
bién está comprometido en la consecución del éxito en la
pérdida de peso y en la reversión de las patologías comórbi-
das. Los pacientes son examinados a las 6 semanas y a los
3 meses del postoperatorio. El cirujano debe monitorizar la
recuperación postoperatoria e identificar y tratar las compli-
caciones precoces tras el alta, en caso de que se produzcan.
 Capítulo 51 • Equipo multidisciplinar en un programa de cirugía bariátrica
El papel del cirujano a largo plazo es variable; se ve con-
dicionado por las pautas de la institución en la que trabaja,
por sus preferencias de cirujano y por la eficacia de su equi-
po. En nuestra institución el papel del cirujano en el segui-
miento a largo plazo se centra sobre todo en la presencia de
complicaciones. Las alteraciones nutricionales graves, la
colelitiasis sintomática, hernias incisionales, estenosis anas-
tomóticas y la evaluación de fallos por problemas técnicos
(dilatación del reservorio quirúrgico, fístulas gastrogástri-
cas) motivan la consulta quirúrgica.
Z RESUMEN
Debido a que la cirugía bariátrica afecta a una población de
pacientes singular, que presenta necesidades complejas que
requieren una esmerada valoración preoperatoria, una aten-
ción postoperatoria continuada y un tratamiento de los pro-
blemas médicos, conductuales y nutricionales, un equipo
multidisciplinar resulta esencial a la hora de garantizar una
adecuada selección de pacientes y los abordajes terapéuticos
más oportunos para reducir el riesgo quirúrgico, y para ase-
gurar el éxito a largo plazo. Nuestro programa en la Mayo
Clinic funciona, aunque presenta una estructura organizativa
específica de nuestra institución. Otros programas mantie-
nen organizaciones diferentes, aunque todos destacan la
necesidad de la cooperación multidisciplinar en prácticamen-
te todos los aspectos de la atención del paciente bariátrico.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
431
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 52
Equipo de ciencias afines
en cirugía bariátrica
Mary Lou Walen
El interés por el campo de la cirugía bariátrica ha aumentado
considerablemente en estos últimos años, en paralelo a la cre-
ciente incidencia de la obesidad mórbida en EE. UU.1-5 y en
todo el mundo,6 así como con el advenimiento de los procedi-
mientos laparoscópicos.7,8 La cirugía bariátrica ha alcanzado la
categoría de tratamiento «más efectivo»9 actualmente disponi-
ble para esta pertinaz enfermedad, que se prolonga durante
toda la vida del paciente.10-12 La necesidad de que las ciencias de
la salud afines se integren en un equipo multidisciplinar es una
constante en los comentarios referidos al tratamiento quirúrgi-
co de la enfermedad de la obesidad mórbida. La afirmación del
Dr. Henry Buchwald según la cual «el paciente de cirugía
bariátrica siempre es mejor evaluado, y posteriormente mejor
atendido, por un equipo multidisciplinar»9 se ve corroborada
por los datos que se dan a conocer sobre los resultados a largo
plazo de la cirugía bariátrica.
El presente capítulo ofrece una idea general de los diver-
sos componentes de un equipo bariátrico multidisciplinar y
proporciona breves descripciones de sus funciones. Revisa,
asimismo, el papel de las siguientes disciplinas del equipo:
medicina interna (que abarca los componentes pulmonar,
endocrino, musculoesquelético, hematológico, de enferme-
dades infecciosas, gastroenterológico, y alérgico/inmunoló-
gico); cirugía; grupos de apoyo; salud mental y conductual;
fisiología del ejercicio; nutrición; y gestión de resultados.
La oportunidad de aportar una formación interdiscipli-
nar y la experiencia del trabajo en equipo están destinadas a
producir en los pacientes mejores resultados, que pongan de
manifiesto el valor de los conocimientos técnicos y habilida-
des específicas de cada miembro del equipo.13 A medida que el
número de operaciones y la variedad de técnicas quirúrgicas
aumenta, el valor para la cirugía bariátrica del enfoque multi-
disciplinar se hace cada vez más evidente. El modelo aquí pre-
sentado integra las diversas disciplinas requeridas para aumen-
tar el éxito a largo plazo de esta singular especialidad
quirúrgica. El planteamiento de la cirugía bariátrica como
marco de actividad de un grupo de ciencias de la salud afines,
o de un equipo multidisciplinar (como contraste con la inter-
vención quirúrgica en sí misma), adquiere un grado de impor-
tancia que no se suele registrar en el ámbito de la cirugía gene-
ral. Este enfoque, que es intuitivo para los cirujanos bariátricos
experimentados, puede en cambio resultar novedoso para los
cirujanos formados en el campo de la cirugía general. Aquellos
que deseen llegar a ser expertos en cirugía bariátrica necesita-
432
rán, pues, una adecuada formación en lo que respecta a la
importancia de los servicios de apoyo a la cirugía.14
Z MISIÓN COOPERATIVA A LARGO PLAZO
DEL EQUIPO DE SALUD
Las disciplinas de salud afines proporcionan una infraestructu-
ra para el desarrollo de esta concepción de la salud.13,14 Los
National Institutes of Health,15-17 la American Society for Bariatric
Surgery,18 el American College of Surgeons19 y la Society of American
Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons20,21 recomiendan encare-
cidamente el enfoque integral y programático. Estas organiza-
ciones proporcionan directrices y pautas para la aproximación
multidisciplinar a la cirugía bariátrica, que analizan la comple-
jidad de la enfermedad y, además, tienen en cuenta los niveles de
riesgo anestésico y quirúrgico excepcionalmente altos que
implica la cirugía bariátrica, así como el grado de cumplimiento
de las prescripciones médicas requerido para el éxito a largo
plazo. Los estándares publicados infravaloran la necesidad de
contar con un modelo sinérgico de asistencia cooperativa,22 que
hará posible una atención de mayor calidad y un ritmo más rápi-
do de recuperación, y permitirá alcanzar el máximo de capaci-
dad funcional, el restablecimiento oportuno de la actividad nor-
mal y el desarrollo de una mejor calidad de vida.
La intervención quirúrgica es de importancia esencial
para la obtención de resultados a largo plazo en muchos cam-
pos de la cirugía. Sin embargo, en la bariátrica este plantea-
miento se ve sustancialmente modificado. En este caso, la
consecución por el paciente de una mejor salud de por vida
viene determinada por un enfoque basado en el equipo, que
rinde resultados efectivos en un marco de mutua confianza y
credibilidad dentro del equipo bariátrico. La esencia de todo
equipo bariátrico eficaz reside en tener un objetivo común:
que el foco de atención de cada miembro del equipo esté cons-
tantemente puesto en el éxito de la evolución a largo plazo de
los pacientes.
Acuerdo con el paciente: consentimiento informado
Una meta común del equipo bariátrico es que, en este tipo de
cirugía, se exija un procedimiento de consentimiento infor-
mado más minucioso que el que se solicita en otras ramas de
la cirugía.23 Ello es debido a su naturaleza electiva, a su com-
 Capítulo 52 • Equipo de ciencias afines en cirugía bariátrica
plejidad, a sus consecuencias a largo plazo, y a la necesidad de
cumplimiento de un prolongado tratamiento por parte del
paciente y de una continuada cooperación con los miembros
del equipo para garantizar la seguridad y el éxito de por vida.
El consentimiento informado para el paciente bariátrico es un
procedimiento que le proporciona no sólo la información
suficiente para que tome una decisión razonable acerca de la
cirugía y sus consecuencias a largo plazo, sino también los
medios para comprender la importancia de la implicación y la
adecuada formación de los miembros de la familia.
El Dr. Edward E. Mason recomendó que todo cirujano
de la obesidad periódicamente «revise: 1) lo que se conoce
acerca de la intervención(es) recomendada(s), 2) los mate-
riales disponibles para la formación de los pacientes, y
3) los procedimientos mediante los cuales los pacientes son
informados y dan consentimiento».24 También precisó que
«la única persona que está siempre presente es el paciente.
Existen informaciones específicas para cada operación que
pueden resultar vitales. El paciente puede, y debe, informar-
se acerca de su nueva anatomía y de las potenciales compli-
caciones. Una alianza entre paciente y cirujano es la mejor
base para la asistencia aplicada de por vida, aun cuando la
relación entre ambos sea habitualmente temporal».24
Z EQUIPO BARIÁTRICO MULTIDISCIPLINAR
Profesionales de la salud especializados
que interaccionan entre sí
Bajo la dirección de un cirujano bariátrico cualificado, las
funciones del equipo bariátrico multidisciplinar incluirán
las siguientes: acceso al tratamiento médico de las patologías
comórbidas, asistencia de enfermería cualificada, participa-
ción de especialistas en nutrición y dietética con experiencia
en aplicaciones a otras especialidades, entrenamiento físico,
anestesistas expertos y evaluación psicosocial. La disponibili-
dad de neumólogos y cardiólogos expertos, de instalaciones
de rehabilitación y de cuidados en domicilio es igualmente
esencial. Las directrices sobre equipamiento18 exigen sufi-
ciente soporte institucional y de los estamentos rectores del
hospital, de cara a la consecución de mejoras, tanto de cultura
sanitaria como físicas, que garanticen que la operación se lle-
va a cabo de forma segura y eficaz. Se espera que las instala-
ciones, los cirujanos y programas sean igualmente válidos y
permitan la consecución y gestión de datos precisos sobre los
resultados, a efectos de acreditación,25,26 investigación,27
obtención de credenciales y prerrogativas18,25,26 y uso compar-
tido de datos referidos a la evolución de los pacientes.
Paciente
En su calidad de miembro más esencial del equipo, se anima al
paciente a que se centre en su formación en relación, no sólo
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
con la operación y el proceso, sino también con el conocimien-
to de los cambios de estilo de vida y con la obligación de reali-
zar ejercicio de por vida, manteniendo una adecuada nutrición.
Dado que no todos los pacientes que sufren obesidad mórbida
son candidatos a cirugía, la valoración preoperatoria y la for-
mación se convierten en una responsabilidad esencial del equi-
po bariátrico. Una asistencia bariátrica apropiada empieza por
el reconocimiento de las necesidades individuales de cada
paciente que se muestra interesado por la opción quirúrgica.
La combinación del compromiso de la capacitación quirúrgi-
ca con un enfoque minucioso, contrastado y debidamente
433
orientado por parte de cada miembro del equipo es la base de
cualquier programa bariátrico eficaz.
Quizá influidos por la publicidad que exalta los evidentes
beneficios físicos de la cirugía bariátrica, algunos pacientes
pueden albergar expectativas de éxito no realistas, y no com-
prender del todo la importancia de sus propias contribuciones
personales a ese éxito. Esta situación debe ser tratada directa-
mente por los cirujanos bariátricos y los otros miembros del
equipo. Si ello no sucede así, es más que probable que se regis-
tren tasas de complicación inaceptables, pacientes y familias
desalentados, costes excesivos y fracasos del tratamiento.
El enfoque de las ciencias de la salud afines proporciona
una delimitación preoperatoria clara de las responsabilidades
de los pacientes, así como una evaluación de la disposición del
paciente a asumir responsabilidades en lo que respecta a su
participación en el proceso. El objetivo de tal planteamiento
es que esté en condiciones médicas lo más seguras que sea
posible y que disponga de las mejores opciones para conseguir
un buen estado de salud a largo plazo y buenas perspectivas de
longevidad. Los elementos esenciales a tener en cuenta en este
contexto son: 1) cambios en el estilo de vida; 2) programas de
ejercicio de por vida, preferentemente estructurados; 3) reque-
rimientos nutricionales, incluyendo conocimientos acerca de
la toma diaria de proteínas; 4) suplementación nutricional;
5) evitar el uso de ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no
esteroideos; 6) evitar picar entre comidas, y 7) disposición
para cumplir con el seguimiento necesario, incluyendo visitas
al cirujano y participación en actividades del grupo de apoyo.
La necesidad de dar más importancia a la fase de preparación
del tratamiento bariátrico es cada vez más patente, de cara a
la integración de los pacientes como miembros del equipo.
Establecer grupos de apoyo y facilitar el acceso regular a
los mismos favorece la creación de fuertes vínculos en el con-
junto de la asistencia médica. La exposición a la dinámica de
los grupos de apoyo tiene repercusiones en muchas fases de la
recuperación del paciente de obesidad mórbida y en sus limi-
taciones concomitantes físicas, mentales y psicosociales.
Equipo quirúrgico
El equipo es sumamente importante para el paciente bariá-
trico durante la intervención en sí misma. El cirujano, su
auxiliar, el instrumentista y el personal circulante, junto con
los anestesistas, deben ofrecer la sincronizada coreografía
necesaria para la asistencia quirúrgica a este paciente, en la
fase más crítica de su prolongado trayecto hacia el control de
su peso a lo largo de toda su vida.
Como se ha indicado, el cirujano, el líder de este equipo
altamente cualificado, debe verse respaldado por todo lo que
se ha llevado a cabo en el preoperatorio, por los datos recogi-
dos, por la motivación del paciente y por la capacidad y dedi-
cación del equipo quirúrgico. Es imprescindible que el equipo
trabaje unido desde el principio para conseguir los necesarios
medios de coordinación, pericia técnica y capacidad de deci-
sión a lo largo de todo este complicado proceso. Ello requiere,
además. equipamiento y suministros especializados.18
El desembolso de capital para la financiación de este pro-
cedimiento es considerable; no obstante, la dotación de tales
recursos permite crear un ambiente seguro para el paciente y
garantiza una técnica quirúrgica más eficaz. La mesa de ope-
raciones debe ser capaz de soportar un peso de 400-450 kg,
con el paciente tumbado y en posición de Trendelenburg
invertida durante gran parte del procedimiento. Además de la
mesa de operaciones, deben adquirirse instrumentos que sean
de longitud suficiente, tanto para el acceso laparoscópico
434 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
como para el abierto. Es útil disponer de un retractor con
autosujeción para proporcionar exposición óptima del campo
operatorio en el procedimiento abierto y, a veces, cuando los
procedimientos laparoscópicos deben convertirse en procedi-
mientos abiertos. Una buena torre de vídeo de laparoscopia
para este tipo de abordajes proporciona adecuada luz, insufla-
ción, capacidad de vídeo y visualización del campo.
Para un procedimiento de esta magnitud es preferible
una plantilla de personal quirúrgico especializada. Contar
con un equipo con experiencia en trabajar unido permite
que la operación sea más eficaz, tranquila y coordinada. Los
miembros del equipo que son capaces de anticiparse a las
necesidades del cirujano y de sus compañeros de trabajo
acortan el tiempo de la intervención, disminuyen los costes
globales y proporcionan un mayor grado de seguridad para
el paciente.
Además de contar con un equipo quirúrgico fijo, también
es aconsejable aplicar un criterio de bloqueo de tiempo para
las intervenciones. Ese criterio se constituye en un elemento
de predictibilidad para el paciente, el cirujano y personal qui-
rúrgico. En un programa bariátrico integrado y satisfactorio,
el paciente ha trabajado diligentemente y ha superado muchos
obstáculos para llegar a la cirugía. Así pues, el día de la opera-
ción deben minimizarse los retrasos, de modo que el paciente
se sienta apoyado y adecuadamente atendido.
El respeto por el estado de ánimo del paciente comienza
por proteger su dignidad en todos los aspectos de la asisten-
cia. Los obesos conforman un colectivo que ha llegado a
acostumbrarse a ser tratado como si lo integraran ciudada-
nos de segunda clase. La sociedad en su totalidad todavía no
contempla la obesidad como una enfermedad. Son tantas las
falsas creencias acerca de la obesidad mórbida, que es com-
prensible que este grupo de pacientes pueda necesitar con-
tacto frecuente, retroalimentación, frases tranquilizadoras y
enseñanza continuada. Detalles aparentemente nimios,
como proporcionar pijamas de hospital lo suficientemente
grandes, sillas sin reposabrazos, básculas que puedan alojar
al paciente obeso mórbido o sillas de ruedas más anchas de
lo habitual, son solamente algunas de las formas de mante-
ner adecuadamente la dignidad de la persona en los centros
dedicados al cuidado integral del paciente bariátrico.
Coordinador del equipo bariátrico
Un programa integral es aquel que incorpora todas las dis-
ciplinas que puedan verse implicadas en el tratamiento.
Designar a un coordinador que monitorice los progresos del
paciente desde el principio hasta el final del programa bariá-
trico, no sólo asegura una evolución adecuada, sino también
que esté preparado de forma óptima, tanto para el procedi-
miento quirúrgico como para los necesarios cambios en el
estilo de vida que le siguen. El coordinador debe trabajar en
estrecha colaboración con el cirujano y el resto del equipo
bariátrico. Esta figura es, de hecho, el elemento que se cons-
tituye en prueba de la calidad del equipo bariátrico, y el
enlace entre el equipo operatorio y el paciente. El coordina-
dor debe tener experiencia clínica y una sincera vocación de
asistencia y servicio a la población de pacientes obesos.
Nunca es bastante la fuerza con la que hay que destacar el
crucial papel de esta función.
Profesionales de la salud mental
Para que la intervención dé lugar a los efectos deseados, los com-
ponentes de salud mental y medicina del comportamiento del
equipo bariátrico son ciertamente esenciales. Para el paciente
que se somete a cirugía bariátrica, en la que el éxito se mide en
función de los resultados a corto y a largo plazo, el enfoque de
salud mental y conductual en lo que respecta a la situación psi-
cológica del paciente es fundamental. Tal valoración depende de
una optimización de las interrelaciones y de una comunicación
eficaz, no sólo entre los profesionales del equipo de tratamiento,
sino también con el paciente y con su sistema de apoyo.
Nutricionistas
Tanto el National Institutes of Health Consensus Stetement on
Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity28 de 1991 como el
American Society for Bariatric Surgery Consensus Conference
Statement on Bariatric Surgery for Morbid Obesity29 de 2004,
ponen énfasis en la necesidad de la creación de un equipo
multidisciplinar para determinar la aptitud de un paciente
que vaya a someterse a cirugía de pérdida de peso. Un impor-
tante miembro de este equipo es, sin duda, el nutricionista o
dietista titulado, que ha de estar especializado en el área de
la cirugía bariátrica. La valoración nutricional preoperatoria
es una forma de determinar si el paciente será capaz de ajus-
tarse a la dieta postoperatoria y a la suplementación mineral
y vitamínica necesarias.
La función del nutricionista va más allá del simple visto
bueno preoperatorio. La responsabilidad se hace extensiva a la
asistencia a largo plazo del paciente, lo que incluye formación,
orientación, aliento y respaldo al paciente a lo largo de todo el
proceso de pérdida de peso. Ayudar a los pacientes a entender
por qué la cirugía requiere un cambio en su conducta alimen-
taria y motivarlos para llevar a cabo este cambio son aspectos
fundamentales del resultado satisfactorio de la cirugía. Son
necesarias las pertinentes explicaciones centradas en la cons-
tatación de que la cirugía es solamente una herramienta que
les ayudará en la pérdida de peso. En buena medida, el papel
del nutricionista consiste en explicar a los pacientes que, si
desean perder peso y mantenerse sanos, tendrán que seguir
directrices nutricionales específicas, hacer ejercicio y tomar
las vitaminas y minerales que se prescriban.
Fisiología del ejercicio
Un objetivo fundamental del equipo bariátrico multidisci-
plinar es proporcionar apoyo físico y emocional a todos los
pacientes, así como hacer que sean conscientes de los impor-
tantes cambios que afectarán a sus vidas tras la cirugía. En
este contexto, la actividad física proporciona beneficios de
todo tipo a los pacientes bariátricos, incluyendo mejora de su
sistema cardiorrespiratorio y de sus niveles de fuerza, resis-
tencia muscular y flexibilidad.
La actividad física es esencial para los individuos obe-
sos, pero deben realizarla bajo supervisión. Estas personas
suelen llevar un estilo de vida sedentario; no están habitua-
das al ejercicio y, en ocasiones, no están capacitadas ni tan
siquiera para la realización de actividades físicas suaves. Es
probable que comenzar un programa para mejorar el estado
físico sin la pertinente orientación cause daños físicos y dé
lugar a perjuicios más que a beneficios. Es esencial propor-
cionar algunas actividades físicas que los pacientes sean
capaces de realizar, tras una evaluación adecuada que tenga
en cuenta las características físicas y antropométricas de
cada enfermo. Lo ideal es que la práctica de ejercicio se ini-
cie preoperatoriamente, se mantenga en el perioperatorio y
se convierta en una pieza clave en el planteamiento del
postoperatorio.
 Capítulo 52 • Equipo de ciencias afines en cirugía bariátrica
Grupos de apoyo
Los grupos de apoyo ofrecen un entorno en el que los pacien-
tes pueden compartir ideas, indicaciones y consejos referidos,
por ejemplo, a alimentos y ejercicios saludables, mientras
experimentan el alivio de poder expresar sus esperanzas y
temores y de relacionarse socialmente, sin sentirse juzgados
debido a su obesidad. Existen un vínculo y un entendimiento
comunes que entrelazan a personas que han afrontado años de
prejuicios por parte de la sociedad. Emocional y físicamente,
muchos obesos graves han permanecido mucho tiempo aisla-
dos en sí mismos para evitar ser ofendidos y humillados.
Muchos pacientes sometidos a cirugía bariátrica afron-
tan un conflicto en lo que respecta a su nueva imagen corpo-
ral y a sus cambios de estilo de vida. Tras la cirugía, comer en
exceso ya no es una opción posible para alcanzar cierto sosie-
go emocional. En este período es cuando los grupos de apoyo
son especialmente beneficiosos para los pacientes. Estos gru-
pos les permiten interactuar con otros pacientes que han
compartido experiencias vitales similares y pueden propor-
cionar ánimo y motivación no clínica, basada en la relación
de igualdad. Los pacientes describen los grupos de apoyo
como entidades en las que se sienten aceptados y «en su
ambiente». Hay estudios que demuestran que los pacientes
que asisten regularmente a reuniones de grupos de apoyo
tienden a perder más peso que los que no lo hacen. En las
reuniones de grupo, los pacientes pueden comunicarse y
recabar conocimientos de personas que se hallan en las diver-
sas postoperatorias. Es una oportunidad para el programa de
fomentar principios, cambios en el estilo de vida y compro-
misos para una nueva forma de vida.
Z TRABAJO EN EQUIPO EN LA GESTIÓN
DE LOS RESULTADOS BARIÁTRICOS
Con el radical incremento en el número de intervenciones
bariátricas que se ha registrado en los últimos años, ha aumen-
tado también la demanda de datos fiables y contrastados en lo
que respecta a los resultados clínicos de estos procedimientos
quirúrgicos. La influencia legal, contractual y económica, así
como la demanda pública, pueden afectar a la cantidad de datos
que han de ser registrados por un programa bariátrico. Los
sistemas de información han experimentado las consecuencias
de las expectativas que consideran que los datos referidos a los
programas bariátricos son singulares y pueden aportar infor-
mación hasta ahora desconocida. Estos datos han de ser obte-
nidos a partir de sistemas de información muy dispares, por lo
que es necesario un minucioso trabajo conjunto de coordina-
ción entre las múltiples entidades que los poseen.
El alto riesgo quirúrgico y anestésico inherente a la
cirugía bariátrica ejerce una notable influencia en la canti-
dad y la calidad de los datos que deben ser recogidos, a fin de
dar respuesta a las complejas cuestiones referidas a los resul-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tados clínicos de los pacientes bariátricos. Además, el núme-
ro de operaciones y la variedad de técnicas quirúrgicas han
aumentado a una velocidad que desafía la capacidad de cual-
quier sistema de información a la hora de almacenar los
datos correctos.
El trabajo en equipo está fuertemente implicado en el
nivel de los sistemas de información, ya que en este contexto
se requieren habilidades diversas, que una sola persona puede
no poseer. Por ejemplo, un miembro de los sistemas técnicos
de información puede ser capaz de construir el sistema de
captación de datos, pero no tener suficientes conocimientos
435
médicos para entender qué datos se necesitan para dar res-
puesta a determinadas preguntas sobre resultados clínicos. Es
necesario que el personal técnico y el clínico trabajen en equipo
para determinar las formas mejores y más eficaces de recoger
datos necesarios para apoyar un programa bariátrico eficaz,
con alta «visibilidad» y rico en datos de valor contrastado.
Es necesario que en el hospital haya apoyo y motivación
institucionales suficientes para hacer de la detección, reco-
gida y análisis de datos una prioridad. Es especialmente
importante definir con claridad las prioridades para todo el
personal implicado en la producción de datos, cuando en
el proceso estén implicadas relaciones contractuales con
otros hospitales u organizaciones de gestión sanitaria.
Algunos datos bariátricos no son fácilmente recogidos por
los sistemas existentes; así sucede, por ejemplo, cuando un
procedimiento laparoscópico se convierte en una técnica
abierta o cuando un paciente vuelve a quirófano para el tra-
tamiento de una complicación. Estos datos pueden no estar
disponibles hasta que los sistemas de información existentes
se modifiquen y los procedimientos sean rediseñados para
obtener una mejor captación de esa información.
Z RESUMEN
El equipo bariátrico multidisciplinar se caracteriza por los
esfuerzos sinérgicos a largo plazo de los profesionales de
salud especializados en áreas afines al tratamiento de la obe-
sidad. Su misión se centra en preparar globalmente al pacien-
te con obesidad mórbida para los cambios a largo plazo en su
estilo de vida, que empiezan mucho antes de la intervención;
en optimizar el éxito postoperatorio a corto y a largo plazo; en
conseguir la máxima seguridad para los pacientes; y en re-
gistrar meticulosamente los datos de los resultados, con el
fin de crea un entorno que sirva para el continuo perfeccio-
namiento de la cirugía bariátrica.
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436 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
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 53
Instalaciones necesarias para la práctica
de la cirugía bariátrica
John J. Gleysteen, M.D.
La primera acuñación del término obesidad mórbida a media-
dos de los años sesenta obedeció a la necesidad de una des-
cripción específica para las personas adecuadas para la «nue-
va» cirugía de reducción de peso por medio de una derivación
yeyunoileal, realizada por primera vez a principios de los
años cincuenta. Originalmente, el término se refería a per-
sonas que presentaban un exceso de peso de más de 45 kg
sobre el «peso ideal»,1 calculado en función de los cuadros de
seguros, o de 2 veces el peso normal determinado en perso-
nas de edad, sexo, constitución corporal y altura similares.2
Más tarde, para distinguir a los individuos extremadamente
obesos de los que fueron calificados como obesos marginal-
mente en el proceso de inclusión en los estudios, se estable-
cieron los términos de superobesidad y super superobesidad. El
criterio de medición pasó a ser el índice de masa corporal,
en kg por m 2. Las cifras de población han aumentado de
modo considerable desde que comenzó a prestarse atención
a la cirugía de la obesidad y en EE. UU. la prevalencia de la
obesidad de clase 3 (con un índice de masa corporal por enci-
ma de 40) ha pasado del 1% en los años sesenta a más del 3%
en la actualidad.3 Algunos grupos de población estadouni-
denses alcanzan porcentajes del orden del 6%.
Hoy en día la cirugía bariátrica es el tratamiento de elec-
ción para la obesidad mórbida. El éxito de esta cirugía espe-
cializada depende de la adecuada formación de los cirujanos
en este campo, del enfoque del equipo multidisciplinar del
equipo, de la existencia de entornos especializados intrahos-
pitalarios y ambulatorios, y de la disponibilidad de instalacio-
nes adecuadas para la práctica bariátrica. En el presente capí-
tulo se revisan las características de estas instalaciones.4
Z INSTALACIONES DE LA CONSULTA
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La presentación del paciente al equipo quirúrgico debe
ocurrir en la consulta o en la clínica, con independencia de
que la práctica sea llevada a cabo por un equipo privado e
independiente o por uno público o académico. Además de
contar con la pertinente experiencia técnica en cirugía gas-
trointestinal y biliar, los cirujanos bariátricos ven la obesi-
dad mórbida como una enfermedad, y han de conocer en
profundidad las numerosas enfermedades inducidas o agra-
vadas por ella. El American Society for Bariatric Surgery
Executive Committee ha elaborado unas directrices para la
acreditación de los cirujanos en este campo.5 La práctica de
la consulta depende del equipo de cirugía bariátrica especia-
lizado, del que forman parte el responsable de la recepción
del paciente, el administrador, el personal de enfermería, el
dietista, y otros, todos los cuales han de tener un cierto
conocimiento de la obesidad y la cirugía bariátrica.6
Los aspectos físicos de la consulta o la clínica requieren
condiciones especiales, con el fin de resultar adecuados para
pacientes grandes. Las personas obesas son sensibles a sus
condiciones de acomodación y, ciertamente, criticarán o evi-
tarán situaciones en las que se sientan incómodos o ridiculi-
zados. Algunos asientos no deben tener reposabrazos, y
todas las sillas y sofás han de ser resistentes y lo suficiente-
mente elevados para garantizar que los pacientes pesados
puedan levantarse de ellos con facilidad. Debe haber un
espacio de al menos 15 a 20 cm de distancia entre cada silla
o sofá. Es asimismo necesario disponer de sillas de ruedas
más anchas de lo habitual para pacientes con movilidad limi-
tada. Por lo tanto, la sala de espera deberá ser lo suficiente-
mente grande como para dar cabida sin aglomeraciones a
este mobiliario, permitiendo, además, que un número sufi-
ciente de personas pueda estar presente en las dependencias
en cualquier momento. Las puertas de la clínica y los pasillos
han de ser más anchos de lo habitual (aproximadamente de
1 m) para permitir el paso de sillas de ruedas, normales o
motorizadas.7
Las salas de examen deben ser espaciosas y disponer de
camillas que sean lo suficientemente anchas y que estén fija-
das al suelo o a la pared para que no se levante un extremo
cuando los pacientes se sienten en sus bordes. Otros acceso-
rios son un taburete resistente, manguitos de presión arte-
rial anchos y batas de examen extra grandes.
Obviamente, es importante realizar las mediciones del
peso y la altura, pero no hay necesidad de colocar una balan-
za en cada sala de examen. La balanza debe colocarse de
forma conveniente y privada, lejos de la presencia de otros
pacientes y del personal. Al registrarse el peso no se ha de
hacer ningún comentario.7 La balanza tiene que estar cali-
brada, ser preferiblemente digital y con capacidad para
mediciones de hasta 450 kg.
También es aconsejable disponer de ayudas visuales para
ejemplificar las indicaciones al paciente. Entre ellas se cuen-
tan un monitor de televisión y un reproductor de vídeo y de
DVD. Las cintas o CD adecuados, distribuidos comercial-
437
438 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
mente o grabados por personal de la propia consulta, aceleran
la formación de los pacientes y son útiles en los tiempos de
espera previos a las visitas de consulta preoperatoria. Las
ayudas visuales pueden centrarse en instrucciones dietéticas
o mostrar experiencias de otros pacientes ya operados.
Z INSTALACIONES HOSPITALARIAS
El concepto de equipo es tan importante en el ámbito hospi-
talario como en la consulta privada. Los participantes en el
equipo hospitalario son más numerosos, y en él se incluyen
los cirujanos y sus asistentes, el personal de enfermería, tanto
de quirófano como de planta, dietistas, el personal adminis-
trativo; los asesores de especialidad y el personal de la anes-
tesia. Para llevar a cabo una anestesia adecuada y segura en
obesos mórbidos, no sólo son necesarios conocimientos espe-
ciales, sino que también pueden requerirse equipos específi-
cos.8 Para pacientes que se encuentran discapacitados en el
período preoperatorio o que presentan problemas posquirúr-
gicos, puede recurrirse a especialistas en nutrición y en tra-
tamiento endocrino, en rehabilitación, y en fisioterapia.
Quirófanos
El quirófano y su equipamiento deben estar preparados para
la cirugía bariátrica. Tanto el tamaño del paciente como el
equipo hacen necesaria una habitación grande, aunque los
requerimientos de tamaño no son específicos. La mesa de
operaciones (las hay de distintas marcas) debe soportar más
de 350 kg y contar con piezas laterales extensibles para su uso
en casos ocasionales de circunferencias peculiares.9 En
general, una mesa de tamaño estándar (187,5 ⫻ 50 cm) con
capacidad para soportar un peso superior al habitual es más
adecuada y preferida por los cirujanos y los auxiliares que
trabajan de pie a su alrededor. Los pacientes muy pesados
(⬎230 kg) pueden ser capaces de ayudar a trasladarse por sí
mismos de la camilla a la mesa de operaciones antes de la
intervención, pero no después. La tarea de retirar de la mesa
a este tipo de pacientes no puede dejarse simplemente en
manos de colaboradores robustos. Suele resultar útil un sis-
tema de transferencia que utilice algún tipo de colchón neu-
mático para facilitar el traslado de la mesa de operaciones a
la camilla o, preferiblemente, a la cama del paciente.9
El equipo quirúrgico en el quirófano bariátrico no es
diferente del de otras salas de operaciones en las que se lleva a
cabo cirugía gastrointestinal y laparoscópica general. Sin
embargo, el instrumental, para cirugía tanto abierta como
laparoscópica, debe incluir instrumentos más largos de lo
habitual. En particular, los trócares laparoscópicos deben ser
lo suficientemente largos como para que una longitud igual
pueda quedar dentro y fuera de la pared abdominal; ello per-
mitirá que los instrumentos atraviesen la pared y puedan ser
manejables con precisión técnica. El hecho de no tener a mano
trócares lo bastante largos es un motivo frecuente de conver-
sión de una laparoscopia en una derivación gástrica abierta.10
Los pacientes obesos mórbidos que son enviados de las
unidades de reanimación a sus habitaciones han de ser tras-
ladados en camas que optimicen su comodidad y acomoden
adecuadamente su peso. Las camas bariátricas disponibles en
el mercado son muy resistentes, de mayor anchura que las
normales (para pacientes de 150 a 300 kg), y soportan mucho
peso (⬎ de 275 kg). Estas camas son en general más amplias
y tienen colchones y muelles más resistentes, que aumentan
su tolerancia al peso. Un paciente de 250 kg que pasa 4 días
en una cama de hospital normal después de la cirugía, puede
romperla. Las camas bariátricas más anchas deben ser capa-
ces de rodar por los pasillos y atravesar las puertas que, a su
vez, han de tener una anchura suficiente; también han de
caber en ascensores que sean lo bastante amplios. La habita-
ción hospitalaria, de dimensiones suficientes, debe ser prefe-
riblemente individual para facilitar la comodidad del pacien-
te. Es conveniente prestar atención a las instalaciones de los
inodoros, los cuales a menudo están fijados a la pared del
cuarto de baño. Un peso excesivo puede desprender el inodo-
ro de forma brusca. Una buena alternativa es usar un inodoro
portátil, con capacidad para soportar 350 kg de peso.
Los mismos requisitos son aplicables al entorno de la
consulta: debe disponerse de balanzas apoyadas en el suelo y
de camillas que soporten pesos de hasta 450 kg, sillas de rue-
das más anchas de lo normal y anchos manguitos de presión
arterial anchos. Para la profilaxis de la trombosis venosa
profunda durante y después de la intervención, es necesario
disponer de dispositivos de compresión neumática para pier-
nas muy gruesas; algunas empresas disponen de mangas
extra grandes o bariátricas para adaptarse a piernas grandes.
Estos artículos deben comprarse, no alquilarse.
Instalaciones de apoyo
Hay otros artículos del equipo especial para el manejo de
pacientes obesos que conviene mencionar. Cualquiera que
sea el número de pacientes bariátricos ingresados en el hos-
pital, el departamento de radiología debe contar con al
menos una mesa general que pueda soportar hasta 350 kg de
peso, en especial para los estudios gastrointestinales con
contraste.9 La mayoría de los escáneres de tomografía com-
putarizada tienen límites máximos de alrededor de 150 kg.
Sin embargo, hay escáneres con capacidad adicional. Un
hospital que tenga un programa de cirugía bariátrica activa
debe adquirir o tener acceso a uno de ellos.
Las unidades de cuidados intensivos están a menudo
compartimentadas en pequeños espacios para los pacientes,
con un acceso desde el control de enfermería. En el caso de
personas obesas es necesario adaptar y ampliar estos espa-
cios, así como el correspondiente equipo de asistencia, para
pacientes que en el postoperatorio puedan encontrarse gra-
vemente enfermos y se hallen postrados en una cama bariá-
trica de gran tamaño.
El departamento de dietética debe revisar las instalacio-
nes, especialmente en relación con la selección del menú apro-
piado para los pacientes operados. Los dietistas han de prescri-
bir dietas líquidas libres de azúcar y dietas extremadamente
blandas. Antes de su alta hospitalaria, los pacientes tienen que
recibir asesoramiento de los orientadores dietéticos.
Z CENTROS DE EXCELENCIA
Puede parecer que hay poca diferencia entre desarrollar un
programa hospitalario activo en cirugía bariátrica y contar
con la calificación de «centro de excelencia» en este ámbito.
Sin embargo, se trata de una distinción esencial, que marca
la tendencia defendida por la American Society for Bariatric
Surgery.11 El establecimiento de un centro de excelencia
implica la ampliación de las infraestructuras de apoyo tanto
a nivel hospitalario como en la clínica o la consulta. Las
ampliaciones pueden producirse en el planteamiento de los
requerimientos nutricionales y dietéticos, en el tratamiento
de la diabetes y las enfermedades metabólicas, en el terreno
 Capítulo 53 • Instalaciones necesarias para la práctica de la cirugía bariátrica
de la fisioterapia y la rehabilitación o, también, en las rela-
ciones públicas del hospital o en el desarrollo informático.
Los hospitales con programas de cirugía bariátrica acti-
vos y con alto volumen de pacientes, ya sean académicos o
privados, comienzan a atender a pacientes de alto riesgo, cuyo
tratamiento suponen un mayor coste. Todos los hospitales
han de hacer frente a las más diversas exigencias o en sus pro-
gramas de asistencia médica dirigida y deben prestar especial
atención al control de costes, aunque patrocinen prácticas clí-
nicas con ánimo de lucro. Diseñadas para evitar las oscilacio-
nes en los gastos y reducir los costes hospitalarios innecesa-
rios, incurridos por los propios cirujanos o en los programas
de entrenamiento de los distintos ámbitos quirúrgicos, el uso de
las estrategias clínicas se ha convertido en una forma generali-
zada de organización práctica de la asistencia.12 Las estrate-
gias están redactadas de modo que definen qué es lo necesario
y evitan las incongruencias y las variaciones que no manten-
gan una adecuada relación coste/eficacia. Estos sistemas
estandarizan la asistencia a los pacientes, lo que mejora la cali-
dad y reduce costes. Las estrategias también pueden ser con-
sideradas como un elemento complementario de la mejora de
la asistencia en la cirugía bariátrica.
En 1999 en la University of California, Los Ángeles, se pro-
puso una estrategia clínica para el abordaje global de la cirugía
bariátrica.12 Incluía un formato que regulaba la preparación en
el preoperatorio, la asistencia perioperatoria y una estancia
posquirúrgica de 3 días. Lo redactó un comité formado por
cirujanos, personal de enfermería, médicos de cuidados inten-
sivos, dietistas, especialistas en programas de garantía de cali-
dad y personal administrativo. En comparación con los resul-
tados de los pacientes tratados el año anterior a su aplicación,
en los derivados de la aplicación de la estrategia se redujo en
1 día la duración media de la hospitalización, en 0,3 días la de
estancia en la unidad de cuidados intensivos, y en un 40% el
promedio de gastos hospitalarios por ingreso. Disminuyó
incluso el porcentaje de reingresos, del 4,2% al 3,2%.12 Las
tasas de morbilidad quirúrgica no se modificaron. La rutinaria
tarea de redactar las indicaciones posquirúrgicas se vio facili-
tada por formularios estandarizados, y se cree que estos redu-
jeron el riesgo de errores en el tratamiento. Los gastos evitados
mediante la utilización de esta estrategia justifican un llama-
miento a las administraciones hospitalarias para que incorpo-
ren un programa especializado de apoyo y hagan lo posible por
acceder a la categoría de centro de excelencia.
Entre el personal adicional activo en un centro hospita-
lario de excelencia ha de haber un director médico que
represente a la cirugía bariátrica y que tenga voto en las
decisiones administrativas significativas relacionadas con la
institución.11 El personal asesor, poco significativo en hos-
pitales de pequeñas dimensiones con programas de cirugía
bariátrica, puede llegar a ser más importante en centros de
mayor magnitud hasta constituirse en componente funda-
mental para mantener el nivel de un centro de excelencia.
Esta tendencia a la expansión también puede observarse en
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
áreas como los cuidados intensivos críticos y pulmonares, la
nutrición y los trastornos metabólicos, o la rehabilitación.
En todas estas áreas se tiende a favorecer la asistencia inte-
gral de los pacientes durante los períodos pre y posquirúrgi-
co y la detección de problemas y su corrección a fin de mejo-
rar la calidad de vida de los pacientes.
La puesta en marcha de grupos de apoyo a pacientes
patrocinados por el hospital es otra característica de los cen-
tros de excelencia. El apoyo debe integrarse con las activida-
des de apoyo inherentes a la práctica quirúrgica. Normalmente,
el hospital proporciona la sala de reuniones y también los
439
recursos necesarios para que el personal no quirúrgico par-
ticipe en las reuniones de los grupos de apoyo: dietistas, fisio-
terapeutas y terapeutas, y psicólogos. Utilizando su archivo
de ilustraciones médicas y los servicios multimedia, el hospi-
tal puede proporcionar los medios adecuados para la realiza-
ción de folletos informativos, filmaciones de entrevistas,
edición de películas de operaciones y otros vídeos educativos,
útiles para el apoyo a los pacientes.
La creación y programación de una página web de ciru-
gía bariátrica, a través de los departamentos de relaciones
públicas y de informática del hospital, puede combinarse
con los esfuerzos de apoyo de los pacientes. Esta página pue-
de estar estrechamente vinculada con el grupo de apoyo
hospitalario y suele servir de ayuda para los médicos, al mos-
trarles temas relacionados con el paciente y con los criterios
quirúrgicos y las cuestiones de la asistencia posquirúrgica
crónica, además de permitirles mantener contactos con otros
cirujanos bariátricos.
Un elemento muy popular de las páginas web de apoyo
al paciente es el área dedicada al chat. Su inclusión requiere
un mayor grado de elaboración en el diseño de la página web,
pero permite que los pacientes se conozcan, pudiendo ade-
más promocionar indirectamente al grupo de apoyo, al dar
a conocer los horarios de las reuniones y promover la asis-
tencia a las reuniones. La disponibilidad de esta información
reduce el tiempo que el personal de apoyo dedica a respon-
der siempre a las mismas preguntas y, por tanto, favorece la
eficacia.6 Existen ejemplos de estas páginas web que se
caracterizan por poder copiarse localmente. Sin embargo,
este tipo de recursos suponen algo más que un medio de
exponer un programa nacional, dando publicidad y popula-
ridad al centro hospitalario de excelencia y a sus médicos. En
la página, los pacientes tienden a apoyarse entre ellos y a
compartir información, por ejemplo, sobre los tipos de ali-
mentos que pueden tolerarse, o sobre dónde conseguir ropa,
a medida que pierden peso. La comunicación entre los
pacientes que van a ser intervenidos y aquellos que ya lo han
sido, permite, además, que los primeros estén más tranquilos
y comprendan mejor lo que van a experimentar.9
Z CONCLUSIÓN
Las instalaciones y el equipo requeridos en un programa de
cirugía bariátrica o en un centro de excelencia, son los que
hacen que el programa quirúrgico sea eficaz y competitivo.
A su vez, estos son los atributos que se traducen en la admi-
nistración de una asistencia competente y sensible al pacien-
te sometido a cirugía bariátrica. Tal vez la inscripción que
hay sobre el cartel que ilumina la entrada al Albert Schweitzer,
de Lambaréné, en medio de la selva de Gabón, podría ser
una anotación final digna adecuada para los medios e insta-
laciones dedicados a la cirugía bariátrica: «Aquí, a cualquier
hora que llegue, usted encontrará la luz, la ayuda y la bondad
humana».13
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 54
Áreas de laparoscopia y robótica
en cirugía bariátrica
Matthew E. Newlin, M.D., y W. Scott Melvin, M.D.
Ahora que la cirugía ha entrado por fin en la era de la infor-
mática, el concepto de quirófano, propio del siglo XX, está
siendo reemplazado por un entorno que proporciona mejo-
res instrumentación, comunicación, ergonomía, eficiencia y
manejo de la información. Durante más de 100 años, el qui-
rófano consistió en una única sala, equipada con una mesa
de operaciones de movilidad limitada, una potente luz sobre
la cabeza, y herramientas de tipo mecánico, que eran mani-
puladas por las manos del cirujano bajo visión directa. Esta
disposición ha prestado muy bien sus servicios a la comuni-
dad quirúrgica, casi en todos los tipos de cirugía abierta. La
cirugía mínimamente invasiva prosperó, con la llegada de
mejores objetivos de microscopio, mejor iluminación, y con
la tecnología de fibra óptica. Al final del siglo XX, estos cam-
bios se sumaron a la aparición de los ordenadores para trans-
formar las capacidades del quirófano. Con el comienzo del
siglo XXI, las tecnologías avanzadas, digital, óptica, e infor-
mática, han creado y seguirán creando nuevos quirófanos, y
dispositivos quirúrgicos que pueden servir mejor al ciruja-
no, al hospital y al paciente.
Z ELEMENTOS ESENCIALES DE UN ÁREA
DE LAPAROSCOPIA
El área de laparoscopia debe combinar varios factores, para
proveer un entorno en el cual el cirujano pueda interactuar
con el instrumental quirúrgico, con el personal de enferme-
ría y con los medios tecnológicos, para proporcionar una
asistencia médica segura, eficaz y confortable a los pacientes
con obesidad mórbida. A continuación describiremos u las
características de un área laparoscópica ideal y sus ventajas.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Configuración general
El quirófano diseñado para cirugía laparoscópica, y espe-
cialmente para cirugía bariátrica, debe ser lo suficientemen-
te amplio para albergar el material necesario, al personal de
quirófano y a un paciente de grandes dimensiones. El míni-
mo espacio disponible de trabajo debe ser de 6 ⫻ 6 m, aun-
que lo ideal es que la sala tenga unas dimensiones cercanas a
los 7,5 ⫻ 7,5 m, para poder acomodar todo el equipo necesa-
rio y disponer de un adecuado espacio de trabajo. Las puer-
tas de entrada al quirófano tienen que ser más anchas de lo
habitual para permitir el paso de camas grandes. La mesa de
quirófano deber ser grande y capaz de soportar pacientes
que muchas veces exceden los 250 kg. También debe ser lige-
ramente ajustable (para permitir cambios de posición), así
como radiotransparente (para poder realizar radiografías de
forma intraoperatoria). Los brazos de soporte con anclaje en
el techo y las columnas que soportan cámaras, monitores,
insufladores de gas o cualquier otro equipamiento han de
colocarse de forma estratégica.
Debe disponerse de un sistema de dos cámaras de televi-
sión o vídeo que sirvan como sistema de apoyo y que, además,
podrían usarse en caso de que se necesiten dos imágenes
intraoperatoriamente. Por ejemplo, si se está realizando una
endoscopia intraoperatoria en el transcurso de una laparosco-
pia, esta puede ser vista en alguno de los monitores del quiró-
fano. Los modernos quirófanos con tecnología digital pro-
porciónan una transmisión rápida de imágenes en vivo, así
como la visualización de informes médicos del paciente, imá-
genes radiográficas u otras intervenciones quirúrgicas reali-
zadas con anterioridad, como por ejemplo una endoscopia.
Ello hace posible que el cirujano utilice esta informa-
ción de forma rápida y en tiempo real, pudiendo ajustar
mejor la técnica quirúrgica.
También se pueden instalar en la misma sala ecógrafos
y equipos de fluoroscopia. Los monitores deben ser planos,
con tecnología digital y fácilmente articulables, para pro-
porcionar imágenes precisas en una posición cómoda. El
aire usado para insuflar se toma directamente de las tomas
de aire y se conduce a través de los brazos suspendidos,
para, de esta manera, suministrar un flujo continuo. El
equipo –como mínimo, un insuflador, una fuente de luz, la
unidad electroquirúrgica, y un módulo de potencia para bis-
turí armónico–, descansa en uno de los brazos suspendidos
y puede moverse de forma fácil en varias posiciones. Esta
configuración general del quirófano permite un entorno
adaptable tanto para la laparoscopia como para la cirugía
bariátrica (v. figura 54-1).
Instrumental
Los pacientes de cirugía bariátrica necesitan un instrumen-
tal laparoscópico modificado. Debido a su gran tamaño pue-
den requerir pinzas, grapas y laparoscopios de mayor tama-
ño que el habitual. El lugar en el que se almacena este
441
442 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
Figura 54-1 La moderna área de laparoscopia incluye equipos sus-
pendidos, funciones activadas mediante la voz y sistemas de comunica-
ción digitales.
instrumental, así como los cartuchos de grapas y cualquier
otro material necesario, ha de localizarse muy cerca del qui-
rófano.
Comunicación
Una de las mayores ventajas de las modernas salas de lapa-
roscopia radica en su capacidad para mejorar la comunica-
ción. El control realizado por medio de un ordenador portá-
til y activado por la voz, permite al cirujano ajustar y ejecutar
muchas tareas rutinarias en cirugía laparoscópica. Por ejem-
plo, podría utilizar un casco unido a un ordenador que se
active con la voz para inclinar o rotar la mesa de quirófano,
ajustar la luz, hacer el balance de blancos en la cámara o
llamar por teléfono. Luketich y otros autores han demostra-
do que este sistema elimina un promedio de 15 órdenes por
caso, del cirujano al personal de enfermería y mejora de for-
ma significativa la satisfacción del personal de quirófano.1
Debido al número y a la calidad de los monitores, todo
el personal de quirófano puede observar lo que está ocu-
rriendo dentro del abdomen. Ello permite a todo el personal
anticiparse mejor a lo que el cirujano pueda necesitar, con
la consiguiente reducción del tiempo de respuesta a sus
solicitudes.
Enseñanza
En íntima relación con la comunicación, la capacidad docen-
te del cirujano también mejora en una sala de laparoscopia.
No sólo porque el estudiante, el médico residente o el ciru-
jano visitante puedan observar mejor la operación, sino por-
que las imágenes pueden ser transmitidas a distancia. Ya sea
en directo o en diferido, pueden ser enviadas a una sala de
reuniones, a través de un circuito cerrado, o a cualquier
lugar del mundo, a través de Internet o vía satélite.
Esta posibilidad de proporcionar comunicación de for-
ma instantánea nos da la oportunidad de realizar lo que se
viene denominando como teleformación en cirugía.
Con este sistema, el cirujano puede mostrar una deter-
minada técnica a cirujanos que deseen conocer nuevos pro-
cedimientos. Otra posibilidad es que el cirujano experto
observe a otro cirujano, que podría estar realizando una téc-
nica para la cual puede necesitar orientación o un consejo.
Las repercusiones éticas y medicolegales en este contexto
aún no están completamente establecidas. ¿Es el mentor o
consejero responsable de las opiniones expresadas? ¿Debe
participar el mentor en la asistencia médica de un paciente
que ni conoce ni ha explorado? ¿ Están debidamente forma-
dos aquellos a los que enseña a distancia? Todas estas son
preguntas que permanecen sin respuesta.
Ergonomía y eficacia
El quirófano tradicional, cuando está mal adaptado a la
práctica de la cirugía mínimamente invasiva, crea muchos
problemas de tipo ergonómico. Los cables, pedales y tubos
que están en el suelo pueden entorpecer la deambulación y
la movilidad de los carros de quirófano.2 Los cables pueden
resultar dañados por el paso de estos carros. Los más gran-
des y pesados ocupan un valioso espacio en el suelo y pueden
dificultar el acceso al paciente, especialmente en caso de
urgencia. Pueden también producirse fallos de esterilización
cuando parte del instrumental se encuentra excesivamente
cerca del campo quirúrgico y requiere manipulación por
parte del personal de enfermería.
La capacidad del cirujano para concentrarse en la tarea
que tiene en sus manos mejora con una buena ergonomía. Se
ha demostrado que el cansancio del cirujano aumenta cuan-
do los monitores no están en su línea directa de visión o en
la del personal de quirófano. Los monitores suspendidos,
móviles y planos permiten una visión clara del campo qui-
rúrgico.
En la laparoscopia moderna es imprescindible optimi-
zar la ergonomía y la eficacia del equipo quirúrgico y la de
las instalaciones. El uso de un quirófano con ordenadores
que se activen por medio de la voz puede hacer que el tiempo
requerido para realizar una técnica sea menor.3 Es preferible
utilizar tomas directas del gas para insuflación en lugar de
botellas, ya que el uso de estas supone desplazamientos y
obligar a frecuentes recambios. La toma directa del gas para
insuflación, además, ayuda a que no se produzcan retrasos
ni interrupciones durante la cirugía. El aprovisionamiento
de material en el quirófano es más fácil y rápido cuando el
equipo se encuentra suspendido, que cuando está en volumi-
nosos y pesados carros cargados con los equipos de insufla-
ción y de vídeo. El tiempo de colocación y retirada del siste-
ma de vídeo puede reducirse de forma significativa usando
la sala laparoscópica, con el consiguiente ahorro de costes.4
Gestión de la información
En la era de la imagen digital, de la recogida electrónica de
datos y de la transmisión por banda ancha, el quirófano
moderno hace posible la producción de vídeos y fotos de
carácter educativo, la acumulación de datos durante la ciru-
gía, y la realización de demostraciones en directo, que pue-
den ser usadas en teleformación quirúrgica. Sin embargo, la
privacidad supone un motivo de preocupación. La ley de
1996 sobre Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros
Médicos establece normas a nivel nacional para la transmi-
sión electrónica de datos referentes a atención médica y tam-
bién aborda la seguridad y la privacidad de datos sanitarios.5
Tanto el centro como el cirujano deben adoptar medidas
para proteger la privacidad de los pacientes, al tiempo que
aprovechan la capacidad de los quirófanos modernos para
registrar y compartir datos.
 Capítulo 54 • Áreas de laparoscopia y robótica en cirugía bariátrica
La naturaleza digital de la información que recibimos
permite documentar de forma rápida y eficaz los procedi-
mientos quirúrgicos. La información puede ser recogida por
medio de programas dirigidos por la voz que crean sonidos
o videoclips. El sistema de gestión de información suele uti-
lizar una aplicación de software, con un menú de opciones
estándar que incluye la posibilidad de captar imágenes, per-
mitir una fácil y rápida incorporación de los detalles de la
técnica en ejecución, y realizar informes convencionales
sobre los procedimientos rutinarios. Estos sistemas son lo
suficientemente especializados para permitir, en tiempo
real, la notificación de los costes al médico remitente. La
mayoría de estos sistemas pueden estar localizados en el qui-
rófano o en una dependencia adyacente.
A medida que estos sistemas de gestión se vayan de-
sarrollando, se podrán integrar en el sistema de suministro
de servicios del quirófano, mostrándonos el material usado,
y pudiendo verificar el inventario en el sistema de pedidos.
El objetivo de obtener un adecuado flujo de información
integral y multidisciplinar es difícil de alcanzar y está sujeto
a numerosos cambios, aunque se están realizando grandes
progresos dentro de este contexto.
Resumen
La cirugía mínimamente invasiva, tanto si se aplica al siste-
ma digestivo como a cualquier otra parte del cuerpo, intro-
duce una nueva serie de requisitos y cuestiones que no plan-
teaba la cirugía abierta tradicional. Si los cirujanos,
hospitales y centros quirúrgicos desean adaptarse a este
entorno, han de adecuarse a la infraestructura impuesta por
las nuevas tecnologías. De alguna forma, un moderno qui-
rófano de laparoscopia debe incorporar los elementos
comentados para lograr un medio eficiente y ergonómico
que sea seguro y rentable, optimizando de este modo ela
asistencia al paciente sometido a cirugía bariátrica.
Z ROBÓTICA
Los robots han avanzado. De las páginas de los libros de
ciencia ficción han pasado a formar parte integral de nume-
rosas industrias. A medida que los ordenadores van hacién-
dose más pequeños y potentes, los robots son utilizados de
forma creciente para mejorar la seguridad, la precisión y los
resultados de muchas tareas, sobre todo de aquellas que
implican un alto grado de repetición. La idea de la presencia
de un robot en una sala de operaciones puede atemorizar a
muchos. Los robots llevan implícita la idea de ser máquinas
autónomas, que llevan a cabo tareas preprogramadas, sin
control humano directo. El diccionario define un robot
como un dispositivo que realiza de forma automática tareas
complejas, y a menudo, repetitivas, o también como un
mecanismo guiado por controles automáticos.6 En este
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
aspecto, los dispositivos usados en el quirófano no son
robots, ya que permanecen bajo el control directo del ciru-
jano y no realizan maniobras preprogramadas de forma
automática. Por eso sería mejor reemplazar el término robot
por el término más preciso de dispositivo de telemanipulación
optimizado por ordenador. Sin embargo, lo más probable es
que el término robot continúe siendo el más ampliamente
aceptado, por lo que, a los efectos del tema del capítulo, usa-
remos este término.
La cirugía que usa robots es en realidad cirugía telerro-
bótica. Ello implica que el cirujano puede llevar a cabo una
443
cirugía en un paciente desde otro lugar. Este lugar puede
estar fuera del quirófano o, a través de la transmisión de
datos a gran velocidad, en otra parte del mundo.7,8 La posi-
bilidad de realizar una intervención desde un lugar remoto
ha generado dos términos más: teleformación en cirugía
(comentado previamente) y telepresencia.
La telepresencia utiliza el telerrobot para llevar a cabo la
cirugía sin la presencia del cirujano ante el paciente. Aunque
continúe planteando dudas éticas y médico-legales, la tele-
presencia podría ser viable, por ejemplo, para realizar ope-
raciones en un frente de combate, en el que el cirujano
podría, detrás de la línea de fuego, practicar cirugía en un
soldado herido.
La Food and Drug Administration ha aprobado diversos
sistemas robóticos para uso en cirugía intraabdominal en
EE. UU. Estos sistemas tienen una serie de características
comunes: 1) una consola para el cirujano en la que se puede
ver una imagen tridimensional, y en la que es posible mani-
pular una serie de palancas, pedales y otros instrumentos
para controlar los brazos del robot (figura 54-2); 2) un carro
quirúrgico, en el que los brazos del robot interactúan con el
paciente, de forma estéril, y 3) una torre de control, que
alberga una fuente de luz, así como un ordenador que fusio-
na la imagen de vídeo estereoscópica en una imagen tridi-
mensional que es vista por el cirujano en la consola. Estas
características se aúnan para conformar una plataforma cen-
tral que permite al cirujano mantener el control de las herra-
mientas quirúrgicas aprovechando todas las ventajas del sis-
tema (v. figura 54-3).
Es importante destacar que el cirujano y el robot traba-
jan en una relación maestro-esclavo. Las órdenes del ciruja-
no se traducen en movimientos de los instrumentos del
robot. El cirujano se sienta ante la consola, que está física-
mente separada del paciente. El cirujano puede necesitar un
ayudante con atuendo estéril, que le traslade el material
necesario, como por ejemplo, hilo de sutura, o un drenaje de
Penrose a la cavidad abdominal, a través de un puerto acce-
sorio (v. figura 54-4).
La cirugía telerrobótica cambia el contacto directo doctor-
paciente y permite una optimización, por medio del ordena-
dor, de las tareas del cirujano. Esta optimización del funcio-
Figura 54-2 La consola robótica es una unidad móvil en la que el
cirujano se sienta para controlar los brazos del robot.
444 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
Figura 54-3 El sistema robótico se coloca encima de la mesa de qui-
rófano.
namiento incluye la eliminación del temblor, movimientos de
la muñeca de los brazos del robot con seis grados de movi-
miento más la función de prensión, graduación de movimien-
tos y posibilidad de obtener imágenes de forma estereoscó-
pica. El cirujano cuando usa el robot puede llevar a cabo
complejas maniobras quirúrgicas que puede que fueran más
difíciles de realizar usando técnicas convencionales de lapa-
roscopia que limitan el grado de movimiento del dispositivo
quirúrgico, a cuatro grados más la función de prensión. El
robot proporciona más grados de libertad de movimientos
debido a su capacidad de articular el instrumental, de forma
similar a la muñeca, algo que no es posible con los instru-
mentos laparoscópicos habituales.
Usos en cirugía intraabdominal
Los dispositivos de cirugía asistida por ordenador han recibi-
do la aprobación de la FDA y han sido usados de forma segu-
ra en numerosos procesos intraabdominales. Su uso se ha
descrito en la realización de colecistectomías, esofagectomías,
funduplicaturas, miotomías de Heller, píloroplastias, esple-
nectomías, pancreatectomías y colectomías.9,10 Cadiere y cols.
Figura 54-4 Cirugía robótica con ayudantes quirúrgicos. El ciruja-
no, que no aparece en la imagen, está controlando el robot a distancia
desde la consola.
presentaron una serie de 146 casos realizados en un único
centro.11 Marescaux y cols.7 describieron una serie de
25 pacientes a los que se les practicó una colecistectomía lapa-
roscópica asistida por robot y encontraron que tanto la dura-
ción como los resultados obtenidos fueron similares a los
resultados de laparoscopia convencional. También se estudió
la funduplicatura de Nissen, realizada de forma laparoscópica
y asistida por robot, y se encontraron resultados similares en
cuanto al transcurso del período perioperatorio y los resulta-
dos finales.13 La ayuda del robot parece tener un valor añadido
en situaciones en las cuales la magnificación del campo ope-
ratorio y la precisión de movimientos son esenciales, como
ocurre cuando existe un campo operatorio pequeño y con una
visión limitada. Por ejemplo, en el transcurso de una mioto-
mía de Heller o cirugía antirreflujo, el hiato esofágico y las
fibras del esófago se ven claramente y se puede evitar una
lesión del esófago. Y si esta ocurriera, se puede reconocer y
reparar de forma más fácil que cuando utilizamos las técnicas
laparoscópicas habituales.11,14
Se ha sugerido que la cirugía laparoscópica asistida por
robot funciona mejor en espacios pequeños y reducidos.11
Por eso la disección limitada de la unión gastroesofágica que
hay que realizar para poder colocar de forma laparoscópica
la banda gástrica se presta muy bien al uso del robot. De
hecho, la colocación de la cinta gástrica realizada de forma
laparoscópica y asistida por robot, ya ha sido descrita.15 Sin
embargo, el cambio en el campo de visión durante una téc-
nica que se realice desde la unión gastroesofágica hacia el
ligamento de Treitz, como podría ocurrir cuando se realiza
un bypass gástrico en Y de Roux, requeriría retirar del
paciente los brazos del robot, quitar el carro del robot, y
volver a colocar los brazos en una mejor posición y orienta-
ción. Esto presenta problemas de retraso y seguridad.
A pesar de estos inconvenientes, se ha comunicado la
realización de una derivación gástrica en Y de Roux usando
dispositivos telerrobóticos. Se han descrito varias técnicas,
para realizar estos procedimientos. El grupo de Horgan des-
cribió la realización de una gastroyeyunostomía mediante
una anastomosis asistida por ordenador.16 Los pasos iniciales
de la operación se llevaron a cabo usando instrumentación
laparoscópica estándar y el robot se utilizó para realizar la
anastomosis. Esta parte de la operación requiere realizar
una sutura precisa en un espacio reducido.
Se ha descrito otro abordaje alternativo, en el cual la
gastroyeyunostomía y la enteroenterostomía se completan
con la ayuda del robot. Sudan describe la técnica del cruce
duodenal, en la cual la anastomosis proximal se realiza con
la ayuda del robot (comunicación personal; Sudan R,
Creighton University, julio de 2003).
A pesar de haber sido aplicada con seguridad, la cirugía
bariátrica asistida por robot no ha sido comparada, de forma
prospectiva y aleatorizada, con la cirugía laparoscópica están-
dar. Los excelentes resultados, junto con los eficaces tiempos
obtenidos en la realización de las intervenciones, en centros
donde se practica tanto la cirugía a cielo abierto como la lapa-
roscópica, han establecido un nivel de calidad tan alto que es
probable que los dispositivos robóticos actuales no puedan
ser mejorados de manera significativa en el futuro.
Orientaciones futuras
El uso de los robots en cirugía bariátrica seguirá evolucio-
nando. Los aparatos de robótica incluirán una amplia gama
de dispositivos que incrementarán la eficacia y la seguridad de
las técnicas actuales. Dotados de programas y sensores,
 Capítulo 54 • Áreas de laparoscopia y robótica en cirugía bariátrica
podemos imaginar que se podrían montar dispositivos pre-
programables independientes después de la inserción a tra-
vés de orificios naturales, para llevar a cabo la intervención
quirúrgica predefinida. Aunque no es previsible que estos
tipos de estructuras y procedimientos se lleven a cabo en un
futuro inmediato, el progreso continuará en la dirección de
integrar la tecnología avanzada en la cirugía bariátrica.
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 55
Cuestiones de responsabilidad
en la cirugía bariátrica
Otto L. Willbanks, M.D., F.A.C.S.
La posibilidad de entrar en un proceso de responsabilidad
por daños corporales preocupa a la mayoría de los cirujanos
bariátricos. Aún se cuestiona la legitimidad del campo de la
cirugía bariátrica, a pesar de las abrumadoras pruebas en
contra. Por eso, muchos cirujanos bariátricos tienden a
ponerse a la defensiva en asuntos relacionados con sus pacien-
tes y con su asistencia. Como hechos que potencian esta acti-
tud, cabe destacar la innegable tendencia a plantear litigios
propia de la sociedad actual, la existencia de abogados espe-
cializados en demandas por daños, y el que ciertos profesio-
nales sanitarios se ofrezcan como peritos en los procesos.
La primera línea de defensa del cirujano es evitar la mala
praxis y con ello la demanda. En teoría, son tres los elementos
necesarios para una actuación válida contra un médico, y los
tres deben ser demostrados y coincidir en el mismo caso para
que este pueda ser considerado como mala praxis. Primero,
debe haber negligencia por parte del médico. No hace falta que
sea intencionada y, de hecho, si la actividad lesiva lo es, el asun-
to puede considerarse un acto criminal (agresión). Segundo,
debe haber daños cuantificables. Y tercero, hay que demostrar
que la negligencia fue la causa real de la lesión. Es necesario
entender además que los incidentes que presenten estas caracte-
rísticas rara vez irán a juicio, pues suelen resolverse por la nego-
ciación entre las partes. El concepto de las tres características
esenciales es preciso. Sin embargo, una interpretación superfi-
cial induce en el médico un estado de excesiva simplificación. En
realidad, otros factores entran en juego cuando se considera lo
que realmente es una negligencia. Por ejemplo, no obtener el
consentimiento informado es una forma de negligencia, así
como el uso de técnicas no probadas o desautorizadas. Por tanto,
estas y otras cuestiones han de tenerse siempre en cuenta.
La forma más importante de minimizar el riesgo es cono-
cer bien la práctica clínica, estar al día en ella y consultar la
bibliografía médica, de modo que el cirujano pueda estar siem-
pre a la altura de los principios de esa práctica. Es más probable
que una asistencia de alta calidad genere resultados positivos y
reduzca al mínimo el riesgo de lesiones, malos resultados e insa-
tisfacción, que son factores generadores de litigios. El mejor
modo de mantenerse al día en el campo de la cirugía bariátrica
es desarrollar un profundo conocimiento, familiarizarse con la
bibliografía y asistir a reuniones y congresos en los que se pre-
senten y evalúen los más recientes avances.
Un juicio, incluso aunque lo gane el médico, puede resul-
tar muy costoso. Es esencial disponer de un seguro adecuado
446
para cubrir los gastos derivados de una sentencia adversa
importante, independientemente de lo que requiera el hospital.
Además, el cirujano debe saber en qué está a cubierto y en qué
no, y tener garantizada la cobertura adecuada.
Z CONSENTIMIENTO INFORMADO
Casi todos los casos de mala práctica médica alegan la falta de
un consentimiento informado. Por tanto, el cirujano bariátri-
co debe anticiparse a esa alegación. Durante mucho tiempo se
ha sabido que los recuerdos de los pacientes en relación con el
proceso de información son erróneos, incluso cuando no hay
de por medio indemnizaciones económicas de alcance. En
1976 Robinson y Merav publicaron un estudio en el que se
grabaron las sesiones informativas a posibles pacientes de ciru-
gía cardíaca y, así, el recuerdo de estas sesiones fue evaluado al
cabo de 4 y 6 meses después de la intervención.1 Se evaluaron
seis categorías de información diferentes, con un promedio de
testificación correcta del proceso de información de sólo el
29%. La peor categoría, la referida a las posibles complicacio-
nes quirúrgicas, fue de apenas el 10%. El 65% de los pacientes
alegó que había habido falsedad por parte del médico infor-
mante, y el 85% recordó menos de la mitad de la información
que se les dio. Los pacientes que recordaban la información os-
cilaron entre el 3% y el 57%. Estos datos, aun cuando no
haya implicados intereses secundarios (como los inherentes
a una demanda), sugieren que es esencial la documentación
precisa de la exposición completa de los pros y los contras y de
las complicaciones de un procedimiento bariátrico.
Una simple nota indicando que «se ha realizado una
exposición completa de las ventajas y desventajas de la ciru-
gía, y de todos los posibles resultados, complicaciones y
métodos alternativos de tratamiento, y que el paciente acep-
ta todo lo expuesto y solicita la cirugía», sin ser perjudicial,
no es la documentación adecuada. Se precisa que los proble-
mas específicos queden registrados en la historia clínica.
La grabación de la entrevista es una opción, pero hay
que tener en cuenta que cualquier omisión quedará también
documentada en este caso, por lo que podría convertirse en
una prueba potencialmente utilizable contra el cirujano.
Muchos especialistas utilizan folletos informativos. Estos
folletos fueron, durante mucho tiempo, escritos e impresos
por los propios cirujanos que los utilizaban, y siguen siendo
 Capítulo 55 • Cuestiones de responsabilidad en la cirugía bariátrica
un método viable para informar a los pacientes. Más reciente-
mente, la American Society for Bariatric Surgeons ha publicado
un impreso modelo que ha sido revisado y aprobado por reco-
nocidos cirujanos bariátricos. Este soporte gráfico es proba-
blemente la representación más exacta de la práctica clínica
aceptada que se tiene actualmente. Pueden adquirirse copias
de este folleto en la American Society for Bariatric Surgeons
(www.asbs.org). Sin embargo, no es suficiente con entregar el
impreso al paciente. Un cirujano debe realizar una entrevista
personal, durante la cual se plantearán preguntas y se obten-
drán sus respuestas. Será necesario exponer específicamente
todas las posibles preocupaciones del paciente, de manera
franca y directa. Todo ello debe ser meticulosamente docu-
mentado en la historia clínica del paciente para establecer cla-
ramente que se ha obtenido el consentimiento informado.
Un cirujano imprimirá una copia con las preguntas de la
entrevista inicial, para que sea cumplimentada en el momento
de realizarla, con especial atención a la especificación de las per-
sonas presentes, la anamnesis del paciente y los resultados de la
exploración física, los anteriores intentos de pérdida de peso y
los problemas médicos agravados por la obesidad. También se
enumerarán en la parte inferior de la página recordatorios con
un solo término de cada uno de los puntos que deben ser expues-
tos y discutidos, y se marcarán según vayan comentándose. Esta
copia formará parte de la historia clínica permanente y servirá
de prueba de que se ha realizado una exposición completa. Otros
cirujanos pueden aportar pruebas escritas de respuestas múlti-
ples, con respuestas de verdadero o falso, o de otros tipos, que
deberán conservarse en las correspondientes historias clínicas
para demostrar que el paciente tenía un conocimiento realista
de las expectativas del tratamiento. Sea cual fuere el método
utilizado, hay que documentar el proceso. A efectos jurídicos, se
considera que los sucesos no documentados no han ocurrido.
Z ELECCIÓN DE LOS PACIENTES
Existen varios tipos de pacientes que han de despertar cierta
cautela en el cirujano. Algunos de ellos se comentan a con-
tinuación. Es necesario guardar ciertas precauciones, por
ejemplo, cuando el paciente se presenta quejándose de que su
anterior médico o cirujano actuó con negligencia, tuvo un
mal comportamiento con el enfermo o no se mostró correcto,
o bien de que el personal de su consulta mantuvo una actitud
descortés o insultante. En general, se debe mantener cierta
salvaguarda en relación con todo aquel que hable mal de su
anterior cirujano o de otros profesionales. En estos casos,
conviene ponerse en contacto con el médico anterior por
varias razones. Si va a producirse un cambio de médico, el
nuevo médico debe conocer los detalles de la asistencia pre-
via al paciente y la forma en que este respondió a los trata-
mientos prescritos. Además, el médico anterior puede dar
información sobre conductas adictivas, beligerantes o de
demanda, así como los hábitos en lo que respecta al pago de las
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
facturas del paciente; todos los datos deben ser tenidos en
cuenta antes de aceptar el tratamiento del paciente.
Se ha de tener cuidado también con los pacientes que sean
dependientes de dos o más drogas o alcohólicos, pues son pro-
pensos a interponer demandas y en ellos es más probable, ade-
más, que la cirugía bariátrica fracase. El consumo de alcohol,
por ejemplo, favorece el fracaso del tratamiento a través de tres
vías diferentes. Tiene muchas calorías (gramo a gramo, las
mismas que el azúcar), estimula el apetito y elimina las inhibi-
ciones. Esto puede dar lugar a sustanciales diferencias cuando
pequeños bocados, bien masticados, tragados lentamente, y
447
consumidos en pequeñas cantidades, son los objetivos alimen-
tarios de adecuado cumplimiento en el paciente.
También es importante saber si el posible paciente ha
planteado antes otras demandas, sobre todo por mala praxis
médica. Este asunto debe investigarse, diplomática y cuida-
dosamente, durante la entrevista inicial.
Z MARKETING
El cirujano debe ser muy cuidadoso en el uso de las técnicas
de marketing. El derecho legal de hacerse publicidad está
bien establecido y ninguna organización o persona puede
prohibir el marketing, siempre que se base en argumentos no
engañosos. Por otro lado, siempre es conveniente cierto gra-
do de moderación y buen criterio.
Las directrices del American College of Surgeons conde-
nan el uso de testimonios personales, considerándolos enga-
ñosos y, con frecuencia, autoensalzados. En general, cual-
quier propaganda más o menos agresiva no tiene cabida en la
práctica ética del cirujano. Se debe evitar que en la publicidad
de la propia consulta o actividad aparezcan comentarios de
este tipo y eludir cualquier declaración que pudiera ser inter-
pretada como garantía, implícita o explícita, de un resultado
concreto. En caso de demanda, los abogados de los deman-
dantes tendrán en cuenta este tipo de comentarios, que serán
potencialmente perjudiciales para el cirujano. Muchos ciru-
janos bariátricos no se hacen publicidad precisamente por
este tipo de razonamientos. En cualquier caso, los pacientes
obesos mórbidos son numerosos, por lo que puede conside-
rarse que la autopromoción resulta innecesaria.
Z TÉCNICAS INNOVADORAS
Por naturaleza, los cirujanos bariátricos son innovadores e
imaginativos, lo que puede servir como acicate para los liti-
gantes, que a menudo van en busca de modalidades que se
encuentran «más allá de la práctica clínica aceptada».
El cirujano prudente, que concibe una nueva técnica o
una modificación de otra previamente establecida, ha de ser
precavido en su aplicación. Su evaluación previa en animales
de laboratorio es siempre aconsejable y permite garantizar la
seguridad y la eficacia de la nueva técnica. Después de esta-
blecer resultados favorables en animales, la modificación
propuesta debe ser evaluada por la dirección del hospital y
ha de ser aprobada antes de su realización en un paciente.
Dicho paciente debe conocer con detalle la naturaleza de la
intervención, y es necesario obtener un consentimiento por
escrito, que incluya una descripción del carácter evaluativo
de la operación antes de que sea llevada a la práctica.
El abogado demandante puede tratar de establecer que
el cirujano está experimentando en el paciente, y esta posi-
bilidad ha de ser considerada de antemano por el cirujano.
La consulta con otros cirujanos y el apoyo de otros médicos
disminuirán la fuerza de este tipo de argumentaciones. En
cualquier caso, el cirujano debe tener planificada su defensa
y ser apoyado por otros colaboradores.
El uso de técnicas ya consolidadas, sobre las que haya
estadísticas fiables en la bibliografía, es la medida más segura
y prudente. Ciertamente, los avances quirúrgicos exigen modi-
ficaciones y evaluaciones. No obstante, el uso de tales mo-
dificaciones ha de ser prudente, basado en la experiencia,
reforzado por la investigación, aprobado por los estamentos
rectores, y convenientemente apoyado por un consentimiento
448 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
informado y por numerosas consultas. De lo contrario, los
riesgos asumidos por el cirujano pueden aparecer, en caso de
demanda, como pretenciosos y arrogantes, o simplemente
como irresponsables. La simple mención de un título profesio-
nal o académico no hace a un cirujano inmune a este tipo de
ataques. Así pues, debe siempre actuar con precaución cuando
se instituyan mejoras, modificaciones y nuevas técnicas.
Z ACTITUDES
En general, es el paciente insatisfecho, que ha experimenta-
do malos resultados, el que interpone una demanda.
Ocasionalmente se encuentran personas «aficionadas a
demandar», que buscan siempre razones para un posible
contencioso. Sin embargo, lo habitual es que el demandante
sea alguien al que el tratamiento no le ha funcionado. La
razón más frecuente para la presentación de una demanda es
la percepción de la indiferencia del médico. La mayoría de
los pacientes no demandan a un cirujano que mantiene ante
ellos una actitud positiva. Ello no es una regla, pero tiene
aplicación en la mayoría de los casos.
Los pacientes deben sentirse bien acogidos, y sus comen-
tarios y quejas han de ser atendidos de forma completa, y en
un entorno que no sea apresurado o precipitado. Tienen que
sentirse apreciados. Las tres palabras más importantes en las
relaciones con el paciente son comunicación, comunicación y
comunicación. Esta debe ser siempre sincera. Los pacientes
detectan enseguida una actitud amistosa que sea en realidad
falsa o engañosa. También la actitud del personal de la con-
sulta pueden ser una importante fuente de hostilidad y de una
posterior demanda. El personal de la consulta debe ser cons-
ciente de ello y tratar a los pacientes con respeto y cortesía.
Se ha de evitar a toda costa dar la impresión de estar
demasiado ocupado para responder a una pregunta del
paciente. La percepción de que un médico tiene prisa, o de
que él o su personal se muestran arrogantes es una de las
principales causas de demanda por negligencia.2
Debe mantenerse una pauta de moderación en las acti-
vidades de marketing. Legalmente, el marketing y la publici-
dad no pueden ser prohibidos por una organización o perso-
na. Esto se considera una restricción de la actividad
comercial, y viola las leyes estadounidenses. Sin embargo,
como se ha dicho, un marketing demasiado entusiasta puede
inducir a error a los pacientes y dar lugar a desagradables
relaciones públicas e incluso, en determinadas circunstan-
cias, a consecuencias procesales.
El American College of Surgeons (www.facs.org) y la
American Medical Association (www.ama-assn.org) han de-
sarrollado directrices éticas detalladas y específicas acerca
del marketing, indicando que las declaraciones engañosas
están prohibidas. El uso de testimonios personales es consi-
derado engañoso y debe evitarse. La publicidad o el marke-
ting que puedan considerarse falaces serán utilizados por los
abogados demandantes para argumentar una posible actitud
de búsqueda de enriquecimiento por parte del cirujano que
sea expuesto a un proceso judicial. Antes de presentar publi-
cidad de la propia consulta en una página web, en prensa o en
cualquier otro medio, se ha de tener siempre en cuenta este
principio. Una vez que los anuncios se hagan públicos será ya
demasiado tarde para cubrir las posibles contingencias.
Se trata de un terreno ciertamente escabroso en el que
toda precaución es poca. El cirujano debe comprender todas las
implicaciones de cada actividad. Muchos pacientes han sido
ayudados por la cirugía bariátrica, y hay muchos más que pue-
den serlo. El sentido común, junto con una profunda reflexión,
puede hacer que este tipo de cirugía sea accesible para todos los
que lo necesiten y evitar muchas situaciones desagradables.
Z DESPUÉS DE SER DEMANDADO
Una vez que se ha presentado una demanda, o cuando parez-
ca que puede ser presentada, es fundamental que no se modi-
fique la historia clínica, aun en los detalles más insignifican-
tes. Cualquier intento de hacerlo puede ser aprovechado por
los abogados de los demandantes y servirá para que la parte
demandada parezca engañosa y culpable.
El mejor consejo que se puede ofrecer a un médico contra
el que se ha interpuesto una demanda es el de «superarla». Es
muy poco frecuente que en un proceso de este tipo existan
motivaciones de índole personal, por lo que el proceso no
debe interpretarse como un ataque válido contra el carácter o
la capacidad profesional del médico. El problema debe abor-
darse racionalmente, después de reflexionar sobre ello, y no
con prisa o cuando se está emocionalmente influido por el
asunto. El seguro de responsabilidad civil debe ser advertido
tan pronto como sea evidente que existe un problema, incluso
aunque no haya sido presentada una demanda. Se deberá con-
certar una reunión con un abogado defensor experimentado
y, en ella, el demandado deberá expresarse con toda franque-
za. Conviene recordar que un abogado defensor no puede ser
de ayuda si no conoce todos los aspectos del caso.
Será necesario, además, programar una evaluación del
caso con un reconocido experto en la materia, preferible-
mente que no conozca personalmente a la parte demandada.
A continuación se tomará una decisión en lo que respecta a
si es preferible buscar un acuerdo o continuar con el proceso
legal. Habitualmente, el demandado participa en esta deci-
sión. La compañía de seguros puede o no favorecer un acuer-
do, y el demandado tendrá que considerar todas las opinio-
nes a este respecto. La compañía de seguros correrá con los
gastos del proceso judicial y deberá tener siempre en cuenta
la posibilidad de perder el caso.
Las acciones resueltas por vía extrajudicial y las resolu-
ciones judiciales adversas han de comunicarse al National
Practitioners Data Bank. El cirujano debe decidir qué camino
seguir. La mayoría de los seguros de responsabilidad civil no
cubren las indemnizaciones ejemplarizantes o punitivas, por
lo que un cirujano tendrá que decidir si es aconsejable con-
tratar un abogado personal para que le asesore a lo largo del
proceso. Un demandado por una acción de negligencia debe-
ría considerar que los profesionales del derecho tratan de ser
útiles, al igual que un cirujano espera que los pacientes con-
fíen en sus habilidades y juicio médico o quirúrgico.
A nadie le gusta considerarse demandado en un asunto de
negligencia o responsabilidad, pero en el marco de la actual
tendencia a interponer demandas siempre que hay ocasión, no
es difícil que un cirujano tenga que hacer frente a esta expe-
riencia alguna vez. Es necesario estar preparado. Cuando se
produzca un juicio, el seguro de responsabilidad civil profe-
sional estará ahí para cubrir las posibles incidencias.
Z BIBLIOGRAFÍA
1. Robinson G, Merav A: Informed consent: recall by patients tested
postoperatively. Ann Thor Surg 1976;22:209-212. Reprinted in Bull
Am Coll Surg 1977;62:7-9, 30.
2. Hickson G, Federspiel J, Richert J, et al: Patient complaints and
malpractice risk. JAMA 2002;287:2951-2957.
 56
Normas para la bibliografía médica:
publicación de resultados
de cirugía bariátrica
Mervyn Deitel, M.D., F.I.C.S., C.R.C.S.C., F.A.C.N., D.A.B.S.
Para el cirujano, la comunicación científica ha de ser una res-
ponsabilidad y una obligación, en su esfuerzo para enriquecer
y hacer avanzar el conocimiento. La publicación en revistas
(impresas o virtuales) es el principal procedimiento principal
para conseguir esta interacción, que resulta especialmente
importante en el área en desarrollo de la cirugía bariátrica.
Z NORMAS GENERALES
DE LAS REVISTAS MÉDICAS
Los editores de las principales revistas médicas, constituidos
en el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas,
se reunieron en Vancouver, Canadá, en 1978, para establecer
unas normas comunes para todos los originales remitidos a
las revistas biomédicas. Estas normas se han actualizado en
otras cuatro reuniones del colectivo, la más reciente de las
cuales data de octubre de 2004.1
La mayoría de las revistas médicas revisadas por exper-
tos (por pares) siguen estas normas, aunque algunas pueden
introducir cambios para adaptarse a sus audiencias particu-
lares. Por lo general, para el estilo de una revista quirúrgica
se selecciona un formato sencillo.
El procedimiento seguido para la sección de bibliografía
es particularmente importante. Algunas revistas requieren la
lista de los siete primeros autores, seguido de y cols.; si son más
de siete autores, estas revistas normalmente reducen el listado
a tres, seguidos de la notación y cols., mientras que otras revis-
tas citan siempre a los tres primeros autores, con independen-
cia de su número, seguidos de la fórmula y cols. Las citas
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
deben ser exactas y completas, según las normas establecidas
por la revista. Los autores deben consultar siempre la página
de Instrucciones para los autores de la revista a la que remiten
su manuscrito original. Han de respetar el formato específico
establecido por la revista: la carta de presentación debe incluir
una declaración de originalidad, seguida de una página con el
título, un resumen y un cuerpo de texto con un sistema de
cabeceras y organización claro y uniforme. El manuscrito
puede remitirse por correo, en disquete o en CD o, en muchos
casos, a través del correo electrónico como fichero adjunto.
Cuando el artículo se refiera a estudios clínicos, es importan-
te describir la metodología estadística utilizada. Para los estu-
dios con seres humanos o animales, se debe obtener la apro-
bación del comité de ética, dato que ha de consignarse en el
manuscrito. Cuando se publican estudios que utilizan cues-
tionarios se debe indicar la tasa de respuesta obtenida.
Estudios aleatorizados controlados
Una publicación sobre un estudio clínico requiere una des-
cripción apropiada de su diseño y sistema de análisis que per-
mita establecer la coherencia de sus resultados. Es necesario
describir los criterios de selección, el carácter prospectivo, el
método de aleatorización específico, las ramas de tratamiento,
el poder estadístico, y el método de enmascaramiento (es decir,
si la persona evaluando la respuesta conoce o no el tratamien-
to utilizado).2 Se debe identificar, además, qué paquete infor-
mático de análisis estadístico o qué pruebas estadísticas se han
utilizado. Los autores tienen que proporcionar información
para que el lector, si se le facilitan los datos, pueda reproducir
los resultados.3 El estudio clínico debe ser lo suficientemente
grande como para poder detectar diferencias importantes.
Requisitos para los autores y errores frecuentes
Se deben notificar los conflictos de intereses, las relaciones
financieras y las agencias/instituciones patrocinadoras.4,5
Los editores exigen que el autor de referencia –en muchas
revistas, todos los autores– firme un documento de declara-
ción de originalidad del trabajo y de transferencia de los
derechos de autor a la editorial. El autor principal o de refe-
rencia es responsable de garantizar que el manuscrito ha sido
revisado y aprobado por todos los demás autores. Algunos
editores exigen que todos los autores firmen la carta de pre-
sentación y el formulario de cesión de derechos.
Las cartas al editor publicadas requieren igualmente un
formulario de transferencia de derechos de autor firmado.
Cuando se incluyen agradecimientos o se mencionan comu-
nicaciones personales, actualmente suele ser necesario pro-
porcionar la autorización por escrito de todos los sujetos
aludidos. En los informes sobre casos clínicos, si hay infor-
mación personal identificable suele solicitarse el consenti-
449
450 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
miento informado del paciente, de uno de los progenitores,
del tutor, o bien de un poder de representación legal. Si el
paciente es identificable por la singularidad del caso, el per-
miso de publicación debe indicar que el paciente ha podido
examinar el original que va a ser publicado.
La reproducción de tablas o figuras a partir de otras
fuentes, incluso si están modificadas, exige que el autor pro-
porcione la autorización por escrito del propietario de los
derechos de autor (generalmente un editor). En el texto
explicativo de la figura o en el pie de tabla, es necesario indi-
car la fuente correspondiente. Por cortesía, también debe
obtenerse la autorización de los autores originales.
Algunas palabras frecuentemente mal escritas en los ar-
tículos en inglés remitidos para publicación relacionados con la
cirugía de la obesidad son anastomosis, laparoscopic (laparoscopi-
co) y absorption (absorción). Las normas actuales de redacción
médica en lengua inglesa favorecen la utilización de before (antes
de), en lugar de prior to (previo a), because of (por) o on the basis of
(basado en), en lugar de due to (debido a), compared with (compa-
rado con), en lugar de compared to (comparado a), y así sucesiva-
mente. Sin embargo, la mayoría de las buenas revistas intentan
que la información sea comprensible utilizando un inglés con-
temporáneo y gramaticalmente correcto. Algunas revistas
optan por respetar el estilo personal del autor, si bien la mayoría
de ellas prefieren un cierto grado de uniformidad estilística.
Las tablas o imágenes ilustrativas son preferidas a las
descripciones de texto ya que, con un simple vistazo, se con-
sigue una referencia de los datos más sucinta, aportándose
además variedad a la maquetación del artículo. Los datos
específicos recogidos en tablas y figuras no deben repetirse
en el texto y viceversa.
Algunas puntualizaciones sobre el contenido
Debe procurarse que los artículos sean breves. El título ha
de ser preciso, aunque informativo, y no debe incluir abre-
viaturas. Los artículos científicos generalmente van prece-
didos por un resumen de menos de 250 palabras. Dicho resu-
men tiene que coincidir perfectamente con el texto: no se
debe incluir en el resumen nada que no esté en el artículo.
Se debe evitar incluir en el resumen texto no informativo.
En lugar de consignar afirmaciones como «se describe x» o
«se analiza y», es preferible exponer los datos concretos.6
Las notas o informes de casos clínicos con observaciones
novedosas se aceptan en la mayoría de las revistas si aportan
algún aspecto que puede ser de utilidad en la práctica clíni-
ca. Normalmente van precedidas de un breve resumen no
estructurado de un párrafo (menos de 150 palabras). Para los
editoriales, comentarios y cartas no se requieren resúmenes.
La sección de métodos ha de estructurarse de forma ade-
cuada. Por su parte, la sección de resultados debe contener
datos significativos o expuestos en un orden lógico. En la
bibliografía científica se utilizan las unidades métricas del
Sistema Internacional (SI). De manera similar, se usan los
nombres genéricos de los medicamentos (p. ej., warfarina) y
de las suturas (p. ej., polipropileno); el nombre comercial
puede indicarse a continuación entre paréntesis. En los infor-
mes referidos a ensayos con fase de seguimiento debe indi-
carse el porcentaje de pacientes que completaron el estudio.
En la sección de discusión no debe repetirse la introducción.
La discusión ha de analizar los resultados del estudio conside-
rando otros estudios publicados. Las conclusiones tienen que
estar debidamente sustentadas por los datos. Los autores deben
evitar una bibliografía demasiado abundante, sin sobrecargarla
con referencias a sus propias publicaciones, salvo que estas sean
significativas para el manuscrito. Como se indicó con anteriori-
dad, es necesario ajustarse de forma sistemática a las pautas de
consignación de la bibliografía propias de la revista.7 Debe com-
probarse que todas las citas son correctas y que aparecen en el
orden de citación del texto (o, si así lo requiere la revista selec-
cionada, en orden alfabético de acuerdo con los apellidos de los
autores). Los autores no deben incluir citas que ellos mismos no
hayan leído. Se han de excluir de la bibliografía referencias a
artículos aún no aceptados para publicación (datos no publicados)
o a comunicaciones personales; estas citas deben incluirse en el tex-
to entre paréntesis. Es necesario, por otra parte, evitar la inclu-
sión en la bibliografía de citas basadas en presentaciones en
reuniones científicas, salvo que el artículo resultante de esta pre-
sentación se haya publicado y pueda citarse.
Las cartas al editor sobre artículos publicados deben escri-
birse en un tono correcto, incluso si son para señalar una dis-
crepancia o plantear dudas legítimas. Estas cartas pueden dar
lugar a intercambios de información activos y provechosos.
Sin embargo, el autor de la carta debe ser consciente de que el
autor del artículo tiene derecho de réplica en el mismo núme-
ro de la revista y de que a él le corresponde la última palabra
sobre la cuestión tratada. También puede haber cartas al edi-
tor que no hagan referencia a un artículo previo, pero que
expresen una opinión o proporcionen una breve comunica-
ción. No obstante, antes de escribir una carta al editor debe
reflexionarse serenamente y actuar con cautela: es convenien-
te ser consciente de que, en caso de litigio legal, cada una de
las partes del texto puede ser examinada por la parte contraria
o, mejor dicho, por los abogados de la misma.
La lista de autores bajo el título de un artículo sólo debe
incluir a los autores que han contribuido directamente en el
trabajo o en la redacción del manuscrito, y que estén de acuer-
do con su publicación. En los editoriales, cartas y comenta-
rios, los nombres de los autores pueden aparecer al final del
texto, en vez de al principio, en función del estilo de la revista
específica. Los encabezamientos que no corresponden a la
estructura habitual de un artículo científico se pueden incluir
en editoriales, revisiones y cartas, si son de alguna utilidad.
Idioma y formato
Los manuscritos deben escribirse a doble espacio en toda su
extensión, incluyendo bibliografía, tablas y leyenda de las figu-
ras, para facilitar su revisión. El margen derecho debe quedar
sin justificar. Conviene evitar las frases demasiado largas.
Cuando se reciben, a cada manuscrito se le asigna un código
numérico que se notifica a los autores; para facilitar su recupe-
ración, se debe citar este número en todas las comunicaciones,
incluso en el disco que almacene la versión final. Para aquellos
autores cuyo idioma materno no es el inglés resulta muy útil
que un experto en lengua inglesa, preferiblemente un editor,
revise sus manuscritos antes de ser enviados para su evaluación.
Con la globalización de la comunicación quirúrgica, el inglés se
ha erigido en el idioma dominante para la comunicación cien-
tífica.8 Cuando un manuscrito aceptado va a ser formateado
resulta muy beneficioso que el encargado de supervisar la edi-
ción sea también un cirujano experto para evitar que, si ha de
introducirse alguna modificación, no se altere el significado.
Proceso de selección de manuscritos
Habitualmente el editor jefe de una revista envía cada manuscri-
to a dos miembros del consejo editorial para su evaluación, con
el compromiso de que lo devuelva en un breve plazo de tiempo.
Cuando los dos primeros revisores no coinciden en su recomen-
 Capítulo 56 • Normas para la bibliografía médica: publicación de resultados de cirugía bariátrica
dación de publicación sobre un artículo, se consulta a un tercero.
La mayoría de los supervisores invitan a expertos externos a
participar en el proceso de revisión. Los revisores evalúan los
artículos por su originalidad, importancia, precisión científica,
estilo y formato, y aportan opiniones sobre la prioridad de publi-
cación, un informe confidencial para el editor y recomendacio-
nes para los autores. Cuando el manuscrito es aceptado para su
publicación, en ocasiones es necesario realizar cambios menores
o proceder a la reestructuración del artículo. Una revisión
mayor puede implicar la realización de nuevos estudios, requerir
la ampliación del período de seguimiento del estudio, que pueda
facilitar la consecución de significación estadística para el
momento en que el manuscrito vuelva a presentarse.
Algunos artículos requieren una segunda revisión por par-
te del consejo editorial, para asegurar que los comentarios plan-
teados han sido resueltos adecuadamente. Antes de su acepta-
ción definitiva puede necesitarse una revisión adicional por
parte de los autores. Es también posible que sea necesario un
comentario por invitación para equilibrar la discusión de un ar-
tículo. Los autores deben considerar a los miembros del conse-
jo editorial como colaboradores, no como adversarios.
Z DERECHOS DE AUTOR Y DOCUMENTACIÓN
La ley sobre derechos de autor proporciona protección de los
derechos de las partes implicadas en la creación y difusión de
la propiedad intelectual. Los autores transfieren o asignan al
editor los derechos de reproducción del artículo, incluyendo
las figuras y las tablas. Los derechos de reproducción prote-
gen legalmente la autoría y la publicación. La publicación
duplicada de artículos no está permitida y podría constituir
una violación o vulneración de la ley de derecho de copia.5
La publicación duplicada y las publicaciones múltiples utili-
zando partes de un estudio se consideran formas de compor-
tamiento académico deshonesto y fraudulento.9
El editor conserva los derechos de reproducción y el
control sobre las copias impresas. No obstante, no suele
necesitarse una protección de copia específica en el caso de
las directrices desarrolladas para aparecer en múltiples
publicaciones, aunque deben citarse sus fuentes. Los docu-
mentos creados por el gobierno norteamericano son de
dominio público y generalmente pueden ser reproducidos
libremente cuando se hace de ellos un uso adecuado.
Si un artículo ha aparecido previamente en un dominio
de Internet, su envío para publicación en una revista impre-
sa se considera duplicación. Algunas revistas aceleran el
acceso a artículos aceptados para publicación, colocándolos
de inmediato en sus propias páginas web. Si está previsto
que la aparición de un artículo en Internet suceda a su publi-
cación en una revista, primero se debe obtener la autoriza-
ción de la revista y la publicación ha de quedar claramente
referenciada. Sin embargo, una vez que se publica un ar-
tículo, su contenido pasa a ser de dominio público.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Como se indicó anteriormente, todos los autores enume-
rados bajo el título de un artículo han de haber contribuido a
su elaboración. Antes de la publicación, el editor puede soli-
citar que se defina la aportación específica de cada autor.
Z LA PUBLICACIÓN EN LA ACTUALIDAD
Gracias a los rápidos avances de los medios electrónicos
durante los últimos 10 o 15 años, cada artículo debe remitir-
se a la oficina de la editorial acompañado de su correspon-
451
diente disquete (o CD), o bien puede enviarse por correo
electrónico como documento de Word adjunto. El original
también puede remitirse a los revisores como documento
adjunto de correo electrónico, junto con los formularios de
revisión, para que revisen el trabajo electrónicamente y lo
devuelvan también por correo electrónico.
Envío de figuras
Se pueden incluir figuras de alta calidad, siempre que resul-
ten ilustrativas y útiles. Las figuras para publicación deben
entregarse en formato de archivo de imágenes con etiquetas
(TIFF, por sus siglas inglesas) o con formato encapsulado
PostScrip (EPS), o bien en una fotografía impresa de alta
calidad que sea escaneada. Actualmente, los archivos de
PowerPoint o en formato JPEG (Joint Photographic Experts
Group) no se utilizan para publicaciones médicas. Las pági-
nas en color en la sección de texto requieren una producción
especial, lo cual entraña un significativo coste extra de
impresión, que habitualmente debe ser abonado por los auto-
res. Por eso, si se aceptan ilustraciones en color, la mayoría de
las publicaciones exigen que los autores abonen por anticipa-
do el coste adicional que ocasionan. Sin embargo, la mayoría
de las figuras en color pueden reproducirse satisfactoriamen-
te en blanco y negro, evitando así ese coste adicional.
Formato de documento portátil
Los autores deben revisar las páginas de prueba. En el pasa-
do, las páginas de prueba se enviaban por fax o por mensaje-
ría urgente, lo que suponía un coste considerable. Las prue-
bas no podían enviarse por correo electrónico, salvo que el
receptor poseyera el programa de formateado del editor
(p. ej., QuarkXpress) y fuese capaz de abrir los ficheros.
Actualmente, utilizando el programa de formato de
documento portátil (PDF), se pueden enviar las pruebas por
correo electrónico y descargarse utilizando el software Adobe
Acrobat Reader (que puede obtenerse gratuitamente en www.
adobe.com). El editor convierte los ficheros de QuarkXpress en
ficheros PDF y las pruebas pueden ser remitidas rápidamente
por correo electrónico, como archivo adjunto, al autor de
referencia, acompañado de los formularios de transferencia
de derechos de autor y de solicitud de copias impresas.
Las pruebas en formato PDF conservan el diseño, los grá-
ficos, los colores y los tipos de letra definidos por el diseñador
gráfico. El autor puede ver en pantalla el artículo formateado
(incluyendo cualquier figura en color) e imprimirlo para su
revisión. Procede entonces a la revisión del artículo editado y
formateado, en busca de cualquier posible error tipográfico o
de contenidos.10 No puede, sin embargo, modificar el fichero
en PDF, ni se pueden incorporar nuevo material ni correccio-
nes a las pruebas. Las correcciones en las copias impresas
deben enviarse rápidamente por fax al editor, evitando hacer
anotaciones demasiado cerca de los márgenes de la página, ya
que pueden quedar cortadas en la transmisión.
Fusiones entre editoriales e incremento de los precios
de las revistas
Los cambios en el ámbito de la edición de revistas médicas
han sido considerables en los últimos tiempos. Como ejem-
plo, Obesity Surgery fue inicialmente publicada por Rapid
Communications de Oxford, Reino Unido, en 1991; poste-
riormente la compañía se trasladó a Londres bajo el nombre
de International Thomson Publications. Muchas de las
452 Sección IX • EDUCACIÓN, PRÁCTICA Y DOCUMENTACIÓN
grandes y más antiguas casas editoriales de EE. UU. se vie-
ron obligadas a interrumpir su actividad debido al aumento
de los costes. Sin embargo, la compañía fusionada Lippincott
Williams & Wilkins adquirió una parte de International
Thomson Publications. Este conglomerado posteriormente
pasó a ser propiedad de Wolters Kluwer, de Ámsterdam.
A principios de los años noventa, durante una huelga en
Pergamon Press, de Oxford, la editorial Elsevier, de Ámsterdam,
adquirió esta y, posteriormente Reed, para pasar a convertirse
en Reed Elsevier, la cual más tarde tomó el control también de
Harcourt Press, y que actualmente, publica 1700 revistas cien-
tíficas, aproximadamente un tercio del total de revistas médicas
de publicación continuada. Un buen número de las revistas que
no eran rentables fueron eliminadas. En 1998, Elsevier abortó
una operación de compra de Wolters Kluwer, ante las objecio-
nes planteadas por las autoridades reguladoras europeas.
Elsevier ha adquirido Churchill Livingstone, Butterworth,
Mosby y W.B. Saunders. Los editores de las principales revistas
científicas restantes son John Wiley & Sons, de Nueva York,
Springer Verlag, cuyas oficinas centrales están en Alemania, y
la editorial británica Blackwell. En vista de todas estas adquisi-
ciones y fusiones, podría preverse una posible bajada de los pre-
cios de las revistas. Sin embargo, ha sucedido lo contrario, y los
precios de las revistas adquiridas se han disparado repentina-
mente. El precio de la suscripción anual de una de las revistas
líderes en el campo de la neurociencia, Synapse, es de unos
2500 dólares, de 4000 dólares es el de Anatomical Record y de
unos 20.000 dólares el de la revista combinada de neurología
Brain Research, de Elsevier.11
A pesar de que el presupuesto de las bibliotecas médicas va
en aumento, dichas bibliotecas están recortando drásticamente
el número de suscripciones a revistas y las compras de libros,
para ajustarse a los precios en ascenso de las revistas científicas.
Los editores aducen que el contar con la propiedad de cientos
de revistas les permite dar un mejor servicio a los científicos, ya
que así disponen de los recursos financieros necesarios para
invertir en tecnología digital. Sin embargo, lo único que la
experiencia ha demostrado es que cuando los editores poseen
un número importante de revistas, los precios suben.
Desde 1986, a medida que el número de editoriales ha
ido disminuyendo, el precio medio de una revista ha aumen-
tado hasta más del triple, creciendo muy por encima de las
tasas de inflación. Mientras tanto, las bibliotecas incremen-
taron un 130% su gasto en revistas, pero redujeron un 6% su
número de suscripciones y un 26% el número de libros que
adquieren anualmente.11 Las revistas son el alma del mundo
académico, por lo que el incremento del precio de las revistas
ha contribuido a que se produzca una paralela escalada de
costes en la educación superior.
Publicación en Internet
A mediados de los años noventa se empezaron a publicar revis-
tas en Internet, aunque no se sometían a un proceso de revi-
sión por expertos, por lo que su calidad era más bien escasa.
Además, la publicación electrónica no evitaba los elevados cos-
tes incurridos por intervención de personal cualificado, edi-
ción, formateado y equipamiento. Las cuatro revistas médicas
en papel más importantes colgaron gratuitamente sus conte-
nidos en Internet con unas importantes pérdidas económicas,
aunque posteriormente se vieron obligadas a cobrar cuotas de
suscripción elevadas para tener acceso a sus páginas web. En la
actualidad, la mayoría de las principales revistas que se editan
en papel también son accesibles en la red en los formatos de
lenguaje de marcación generalizado (SGML, por sus siglas
inglesas) y PDF, aunque abonando una cuota de suscripción.
Para poder acceder a los contenidos se requiere un código de
identificación y una palabra clave. Los artículos en Internet
pueden ser descargados sin gastos por parte de los suscripto-
res, o abonando una cantidad si no se está suscrito. Internet es
un medio electrónico muy eficaz de acceso a artículos comple-
tos, y tiene la ventaja de vincular sus citas bibliográficas con los
artículos citados allá donde estén (es decir, que basta con pul-
sar dos veces con el cursor encima de una cita para acceder al
artículo referenciado de otra revista).
En lo que respecta al planteamiento general de la Web,
se ha dicho que estábamos entrando en una era de comuni-
cación sin papel. Sin embargo, actualmente se talan más
árboles que nunca para su utilización por parte de los medios
de comunicación impresa.
Z RECOMENDACIONES PARA DESCRIBIR
LA PÉRDIDA DE PESO EN CIRUGÍA BARIÁTRICA
Los informes que sólo proporcionan la pérdida de peso abso-
luta (o el porcentaje de pérdida de peso inicial) como indica-
dor descriptivo (es decir, el peso en el momento de la inter-
vención menos el peso en un momento dado) no son aceptables
como único medio de medición de la pérdida de peso. Los
pesos iniciales difieren en los distintos estudios. Más aún,
después de una intervención bariátrica en un superobeso, el
número de kilogramos perdidos tiende a ser mayor, mientras
que el porcentaje de pérdida de exceso de peso tiende a ser
menor que en el obeso mórbido. Para realizar comparaciones
se prefiere describir la pérdida de peso utilizando el porcenta-
je de pérdida de exceso de peso (PEP%) o la variación en el
índice de masa corporal (IMC). Para ello deben utilizarse las
unidades del Sistema Internacional (p. ej., kilogramos, metros,
etc.) en todas las publicaciones científicas.
Peso ideal y exceso de peso
En EE. UU., las estadísticas de peso ideal se elaboran a partir
de las tablas metropolitanas de estatura y peso publicadas en
1983.12-17 Se considera que ese peso corresponde al registrado
en relación con cada estatura, con la mínima mortalidad y la
máxima longevidad. El peso ideal es menor que el peso medio
para cualquier estatura en la población. Las tablas se basan en
el Estudio Build de 1979,18 que fue el resultado de un ensayo
sobre mortalidad desarrollado durante 18 años a partir de los
datos combinados de 4,2 millones de personas, proporcionados
por 25 compañías de seguros de vida de EE. UU. y Canadá. Las
tablas indican el peso que se asoció con la mayor expectativa de
vida. Estos pesos se dan en forma de rango para diferentes com-
plexiones corporales (pequeña, media y grande), basándose en
la anchura entre codos, medida con un calibrador.12,13,19 El 50%
central del ancho entre codos (entre los percentiles 25 y 75) se
define como complexión media, mientras que los otros dos
25% corresponden a las categorías de complexión pequeña y
grande. Generalmente se escoge como el peso ideal el punto
medio del rango de pesos de la complexión media.
Se puede calcular el peso ideal utilizando la fórmula que
aparece en la tabla 56-1, que proporciona valores que corres-
ponden al punto medio del rango de la banda media en las
tablas metropolitanas, con un margen de error inferior al 1%.20
Se han formulado diversas críticas a estas tablas.13 Cabe citar las
siguientes: 1) las minorías étnicas estaban mal representadas en
la población suscriptora de pólizas; 2) el 10% de los pesos
correspondían a mediciones hechas por los propios sujetos; 3) la
 Capítulo 56 • Normas para la bibliografía médica: publicación de resultados de cirugía bariátrica
Tabla 56-1 FÓRMULA PARA EL CÁLCULO
DEL PESO IDEAL
Mujer adulta: 152 cm de estatura = 53 kg. Por cada 2,5 cm adicionales,
sumar 1,5 kg.
Varón adulto: 160 cm de estatura = 61 kg. Por cada 2,5 cm adicionales
sumar 1,5 kg.
La fórmula corresponde al punto medio de la franja central en las tablas
metropolitanas, con una precisión del 1%. Para convertir las fórmulas de peso
ideal para una franja de complexión pequeña o grande, debe incrementarse o
reducir el resultado en un 10%. Los pacientes deben medirse descalzos.
población asegurada formaba parte de un colectivo de nivel
económicamente más alto que la población general; 4) los pesos
se obtuvieron con los sujetos vestidos con ropa (equivalente a
unos 2 kg para los varones y 1,5 kg para las mujeres, y tacones
de unos 2 cm para ambos sexos); 5) se excluyó a los solicitantes
que padecían alguna enfermedad sistémica importante
(p. ej., cardiopatías, cáncer o diabetes) en el momento de suscri-
bir la póliza de seguro, para obtener una valoración del efecto
exclusivamente del peso sobre la mortalidad, y 6) los solicitantes
de los seguros tenían entre 25 y 59 años, aunque el peso ideal
para la supervivencia aumentaba hasta los 50 años. Pese a todo,
no hay otro estudio referido al efecto del peso sobre la supervi-
vencia desarrollado en una muestra tan extensa.
El exceso de peso se define como el peso real menos el
peso ideal (v. tabla 56-2). A su vez, el exceso de peso es la base
para el cálculo del PEP% (v. tabla 56-2).
Tabla 56-2
Exceso de peso  Peso real  Peso ideal
Pérdida porcentual del exceso de peso 
冋(Peso operatorio  peso en el seguimiento)  100
Exceso de peso operatorio 册 IMC operatorio
Índice de masa corporal
El índice de masa corporal (IMC) se considera el método más
fiable para comparar grados de obesidad. Proporciona un
número que indica el nivel de peso para todas las estaturas. Se
calcula con la fórmula peso/estatura2 en los varones y peso/
estatura1,5 en las mujeres, midiendo el peso en kilogramos (kg)
y la estatura en metros al cuadrado (m2).21 Sin embargo, pues-
to que la fórmula para mujeres resulta algo complicada de usar,
se utiliza la fórmula para varones (peso/estatura2) en todos los
pacientes. El IMC mantiene una excelente correlación con las
medidas de la densidad corporal y del grosor del pliegue cutá-
neo y es el mejor indicador de «gordura».22,23
Los estudios de enfermedad y mortalidad que han uti-
lizado el IMC se han llevado a cabo generalmente con estu-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dios poblacionales de menos de 50.000 individuos. Por eso,
a la hora de definir una medida ideal de la supervivencia, el
IMC puede proporcionar de hecho una menor precisión que
el ya mencionado estudio metropolitano, que incluyó
4,2 millones de personas y que sirvió de base para el cálculo
inicial del IMC de mínima mortalidad.
Un IMC de 20 a 25 kg/m2 se asocia a la mortalidad mínima,
la cual se incrementa a medida que el IMC se aleja, aumentando
o disminuyendo, del intervalo definido por estos números.24 Un
IMC de entre 20 y 25 corresponde al peso normal; un valor de
entre 25 y 29,9 indica sobrepeso; un IMC de 30 indica obesidad,
453
de 40, obesidad mórbida, y el de 50 o más se asocia a superobe-
sidad. Por el contrario, un IMC por debajo de 17,5 se relaciona
con casos de anorexia nerviosa y se observa con frecuencia en
estados de malnutrición, como la caquexia cancerosa.
Pérdida porcentual del exceso de IMC
La pérdida porcentual del exceso de IMC también se ha utiliza-
do en las publicaciones de cirugía bariátrica (v. tabla 56-3). Desde
que el National Institute of Health/National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Diseases definió el exceso de peso como
valor de IMC superior a 25,25 las unidades del IMC por encima
de este nivel se han definido como la pérdida porcentual del
exceso de IMC (PPEIMC)26 mediante la siguiente fórmula:
PPEIMC  100  冋冢IMC durante el seguimiento  25  100
IMC al inicio  25 冣 册
Por ejemplo, si un individuo tiene un IMC inicial de 45,
las 20 unidades del IMC por encima del límite superior del
IMC normal de 25 unidades de IMC representan una
PPEIMC de 100; una pérdida de 10 unidades de IMC (hasta
un IMC de 35) correspondería a una PPEIMC de 50. Es
posible que la PPEIMC se convierta en el estándar para la
presentación de los datos de pérdida de peso en los estudios
clínicos referidos a sobrepeso y obesidad.
Tabla 56-3
Pérdida porcentual del IMC =
冋 册
IMC operatorio  IMC en el seguimiento)  100
Seguimiento del paciente
Los cambios en el PEP%, el IMC o la PPEIMC se presentan
frecuentemente de manera gráfica como una curva, con barras
a un lado de cada punto temporal indicando la desviación están-
dar; se debe indicar el número de pacientes controlados y el
número de pacientes candidatos para seguimiento en cada pun-
to temporal. Sin embargo, una curva generalmente corresponde
a análisis longitudinales que, según los puristas de la estadística,
requieren un 100% de seguimiento en cada punto temporal.27
El análisis transversal es apropiado en los estudios con
un seguimiento incompleto, utilizando una tabla o un gráfi-
co de barras. El eje de ordenadas del gráfico de barras o del
histograma corresponde al parámetro de pérdida de peso
escogido, con los puntos temporales distribuidos en el eje de
abscisas. De nuevo se debe indicar el número de pacientes
seguidos y el número de pacientes candidatos para segui-
miento en cada punto temporal. La desviación estándar pue-
de indicarse encima de cada barra.28
Z BIBLIOGRAFÍA
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requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann
Intern Med 1997;126:36-47. www.icmje.org
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ships in the assessment of obesity. Br J Nutr 1977;38:271-284.
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28. Deitel M, Greenstein RJ: Recommendations for reporting weight loss.
Obes Surg 2003;13:159-1560(editorial).
 Índice alfabético

Los números de página seguidos de f, t o c indican figuras,

tablas y cuadros, respectivamente

A Alfentanilo, 113
Algas marinas, dieta, 84-85
Abdomen Algoritmos, pacientes y procedimientos quirúrgicos, 154-156,
cierre, 309-310 155f, 156f
descomprensión, 310 Alimentación parenteral, 247, 310
dolor, 307 Alimentos. Véase también Tratamiento dietético
drenaje, 309 aspectos emocionales, 55
Abdominoplastia aversiones en postoperatorio, 137
complicaciones relacionadas con la obesidad, 339 consumo, vaciamiento gástrico, 279
historia, 325 ricos en energía, 21
invertida, 330-331 sólido, 171
perfilado corporal y, 328-329 Ambulación, postoperatorio, 413
técnicas, 329 American College of Surgeons (ACS), 398, 432
tummy tuck, frente a paniculectomía, 325 American Society for Bariatric Surgery (ASBS), 3, 141, 401
Absceso subfrénico, 173 directrices
Abuso de acreditación, 403-404, 437
físico, selección de pacientes y, 97 para el seguimineto, 348
sexual, 97, 427 idoneidad de la asistencia multidisciplinaria, 432
Acceso Amigdalectomía, 381
intravenoso, 111, 112 Análisis
localización de áreas pequeñas, 345
derivación de resultados, definición, 347
biliopancreática, 240, 240f Anamnesis, 408-409
gástrica Anastomosis
con gastroyeyunostomía con sutura manual, 215, 216f gastroyeyunal
con grapado circular, 209, 209f derivación con bandas ajustables, 224-226, 226f
gastroplastia vertical con bandas ajustables, 179, 179f estenosis, 200, 219, 220t, 221t
Aceite mineral, 85 yeyuno-colon transversal, 149
Ácido(s) Anemia
fólico, deficiencia, 133-134, 321, 359 en derivación biliopancreática, 245
grasos, 358, 388-389 con cruce duodenal, 261
esenciales, déficits, 358 postoperatorio, 134, 358-359
libres, 388-389 Anestesia, 108-116, 124-125, 140-141, 411
Acné, derivación biliopancreática y, 249 acceso intravenoso, 111, 112
ACS (American College of Surgeons), 398, 432 desarrollo del plan asistencial, 112-116
Actitud médica, aspectos de responsabilidad profesional y, 448 estado nutricional y, 111
Adenosinatrifosfatasa sodio-potasio (ATPasa), 373 evaluación preoperatoria, 95, 106, 111-112
Adherencias, liberación, 306 farmacología, 113-114
Adicción, obesidad y, 54-55 inhalación, 113-114
Adipocitos, 19, 30, 39 miorrelajantes, 114
Adipogenia, 18, 19-20, 30 problemas frecuentes en el postoperatorio, 116
Adiponectina, 19, 32 regional, 115
Adolescentes, obesidad. Véase también Obesidad infantil reposición de líquidos y, 115
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

aspectos psicosociales, 317 sistema

complicaciones, 316-317, 317t cardiovascular y, 108-109, 111
definiciones, 315-316, 316f gastrointestinal, 110
Afroamericanos, obesidad, 11 hematológico, 110
Agency for Health Care Policy and Research, 346 renal y, 110
AgRP, neuronas, 31 respiratorio, 109-110, 111
Albright, osteodistrofia hereditaria, 26 tratamiento
Albúmina intraoperatorio, 114-115, 125
diagnóstico y control de fugas, 308, 310 postoperatorio, 115-116, 411
longitud del conducto común y absorción, 258, 258f uso de medicamentos en el período perioperatorio,
Alcoholismo, incremento del peso corporal, 25 111-112

455
456 Índice alfabético

Anestésicos de inhalación, 113-114 hidratación de los pacientes, 410

Anfepramona, 73, 75, 89 intraoperatoria, 410-411
Anfetaminas, 29, 73 mediciones del peso y la talla, 409, 409f
Angiotensinógeno, 19, 374 mejora continua de la calidad, 416
Ano, trastornos, derivación biliopancreática, 249 organización y educación de los profesionales, 407
Anorexia nerviosa, 22, 97, 137 planes y protocolos asistenciales, 416-417
Antibióticos postanestesia, 411
control de fugas, 310 postoperatorio, 411-414, 429
uso profiláctico, 111, 123-124, 140 preparación de los pacientes, preoperatorio, 410
Años postoperatoria, 131-138. Véase también Tratamiento
potenciales de vida perdidos (APVP), 45, 46f perioperatorio
de vida con ajuste de calidad, 60-61 ambiente hospitalario y obesidad grave, 126
Apendicectomía, 255, 257 apoyo nutricional y, 132-133
Apetito, supresores, 29 avisos de los pacientes, 137
Apnea clasificación, 126
central, 377 consideraciones psicológicas, 135, 137-138
mixta, 377 derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica, 215
del sueño función del ejercicio, 136, 413
asistencia de enfermería, 413 gastroplastia, 172-173
dependiente de la postura, 378-379 grupos de apoyo y, 136-137
derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica, 197 modificación del comportamiento alimentario, 132
evaluación preoperatoria, 104 movilización, 127
obesidad, 38 en obesidad mórbida, 139-140
del adolescente, 317 en perfilado corporal, 327
obstructiva problemas frecuentes, 116
cirugía bariátrica y mejoría, 381-382 seguimiento. Véase Seguimiento
cuadro clínico, 380-381 tratamiento
diagnóstico, 381 básico, 126-128
epidemiología, 377-378 del dolor, 127, 137
fisiopatología, 378-380 unidad de enfermería, 411-414
manifestaciones, 380 vigilancia, 115-116, 115f
mortalidad y, 48 respiratoria, postoperatorio, 413
obesidad y, 109, 109t, 335f, 378 Asistentes médicos, 428
presión positiva continua en vía respiratoria, 334, Asma
336-337 mejoría tras la cirugía bariátrica, 41
progresión, 378 obesidad, 38
traqueostomía, 334, 336, 336f adolescente, 317
tratamiento Aspectos
no quirúrgico, 381 emocionales, alimentos, 55
perioperatorio, 382 psicológicos, obesidad, 53
quirúrgico, 381-382 de responsabilidad profesional, 446-448
resolución, 377-382, 430 documentación del consentimiento informado,
tipos, 377 446-447
Apoyo emocional de pacientes, 408, 434 seguro de negligencia profesional, 402, 446
Aptitud física, ejercicio y, 87 Atelectasias, postoperatorio, 128
Arritmias Aterosclerosis
cardíacas, 108 cirugía bariátrica y reducción de riesgos, 41
gástricas, 278-279 diabetes, 38
Arteria pulmonar, catéteres, 112 dislipidemia de la obesidad, 37
Artroplastia, 385 factores de riesgo, 38
Artrosis obesidad y, 10
obesidad, 39, 59, 383-384 Atkins, dieta, 85
pérdida de peso y mejoría, 384-385 ATP (trifosfato de adenosina), 30
ASBS. Véase American Society for Bariatric Surgery (ASBS) ATPasa (adenosinatrifosfatasa sodio-potasio), 373
Asiáticos, obesidad, 11 Atracones de comida
Asistencia como adicción, 55
de enfermería, 142, 406-417 como entidad diagnóstica, 22
agrupamiento de pacientes, 406-407 evaluación de pacientes, 97, 427
apoyo Atracurio, 114
emocional, 408, 434 Autocontrol, 88-89
físico, 407-408 Autoestima, instrumentos de evaluación, 353-354, 353f-354f
básica, 411 Autopercepción
centros y equipos, 406-407, 407t evaluación de resultados, 348
complicaciones postoperatorias, 414-415, 414t obesidad mórbida, 52, 53
educación de los pacientes, 410 postoperatoria, 54, 137-138
enseñanza para el alta, 415-416 Autoría. Véase Redacción médica
específico para cirugía bariátrica, 412 Ayuno, 279
evaluación preoperatoria, 408-410 parcial, 390-391
 Índice alfabético 457

B intracelular, 373
suplementos nutricionales, 247
Bandas gástricas ajustables mediante laparoscopia Calidad
conversión a gastroplastia, 175-176 asistencial
dieta postoperatoria y, 132 análisis de áreas pequeñas, 345
historia, 8, 147, 154, 154f, 192 estructura, proceso y resultado, 346-347
laparoscópico regulable,158-164 evaluación, 345-348
ajuste del estoma, 160-161, 160f proyectos para mejora de procesos, 346
calidad de vida y, 162 mejora continuada, 415-416
comorbilidades, 162 de vida
comparación de los sistemas de bandas ajustables, bandas gástricas ajustables mediante laparoscopia, 162
163-164 cirugía bariátrica y, 42-43
complicaciones, 162-163, 162t, 164 derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica, 197
deficiencia(s) disminución de la movilidad, 383
de hierro, 358 evaluación de resultados, 347, 350
nutricionales, 358, 359, 360, 362 obesidad y, 53
descripción, 158-159, 159f pérdida de peso y mejoría de trastornos
historia, 158 musculoesqueléticos, 384, 384f
LAP-BAND, 158-163, 164 relacionada con la salud, 347
pérdida de peso, 161-162, 161t, 162t vómitos postoperatorios y, 135
respuesta de saciedad, 357 Cambios en el estilo de vida, 25
técnicas de colocación, 159-160, 159f Cambridge Diet, 85
Barbitúricos, 113 Cáncer
Bardet-Biedl, síndrome, 26 cirugía auxiliar, 340-341
Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS), 43, evaluación preoperatoria, 121
345, 352-355, 352f-354f, 355t, 398 obesidad y riesgo, 40, 48, 49t, 50, 293
Barorreceptores, arteriales, 108 resultados y riesgo de la cirugía bariátrica, 42
BAROS. Véase Bariatric Analysis and Reporting Outcome System Capacidad residual funcional (CRF), 109
(BAROS) Carbohidratos
Barrett, esofagitis, 39 absorción y longitud del conducto común, 259
Básculas de baño, 84. Véase también Cirugía bariátrica, centros, dietas con bajo contenido, 70, 83
equipo especializado Carcinoma hepatocelular, 39, 42
Batwing, torsoplastia, 331 Cardiopatía isquémica, 108
Bebidas azucaradas, 21 CART (transcrito regulado por cocaína y anfetaminas),
Behavioral Risk Factor Surveillance System, 11, 13f-14f, 13t neuronas, 31
Belleza, modelo anoréxico, 52 Catéteres
Benzfetamina, 75, 89 urinarios, 411
Benzodiacepinas, 113 venosos centrales, 112
Berardinelli-Seip, lipodistrofia congénita-1, 26 CCQ. Véase Colecistocinina (CCQ)
Beriberi, 134, 360 Cefalosporina, 140
Beverly Hills, dieta, 85 Células grasas. Véanse Adipocitos; Adipogenia
Billroth II, gastrectomía, 4 Centros
Biopsia, hepática, 295, 341 de excelencia, 399, 438-439
Bolsa hospitalarios. Véase Cirugía bariátrica, centros
construcción inadecuada, 183 Cinc, deficiencia, 134, 361
dilatación, 174, 175 Cirugía
volumen abierta
derivación curva de aprendizaje, 403
biliopancreática, 239 equipo para pacientes con obesidad mórbida, 141
con cruce duodenal, 255-256, 259 frente a intervenciones laparoscópicas, 121, 122t, 192-194,
gástrica, 4-5, 186, 208 287-289
gastroplastia, 170, 171 bariátrica. Véanse también las intervenciones específicas
Bradigastria, 278-279 abierta. Véase Cirugía abierta
Braquioplastia, 331 abordaje en fases, 398-399, 399f
Brazo, técnicas de perfilado corporal, 331 adolescentes, 315-321
Breitkopf, cuestionario de incapacidad, 55 candidatos adecuados, 321t
consecuencias nutricionales y metabólicas, 320
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Buen resultado quirúrgico, definición, 93-94

Bulimia nerviosa, 22, 97, 137 cronología, 319
cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, 318
derivación biliopancreática con cruce duodenal,
265-266, 265f
desarrollo cognitivo y, 317-318
C directrices, 318-319, 319f
indicaciones, 94
Cafeína, 80 procedimientos, 320
Cálcio pruebas de laboratorio, 320
deficiencias, 134, 247 resultados, 321
y consumo de vitamina D, 360, 361 vía clínica, 320
458 Índice alfabético

Cirugía (cont.) ortopédica, 385

algoritmo paciente-procedimiento, 154-156, 155f, 156f plástica. Véase Perfilado corporal
anestesia. Véase Anestesia programada, 93
aspectos de responsabilidad profesional, 402, 446-448 telerrobótica, 442f, 443-445, 443f
categorías, 253 Cirujanos bariátricos
centros, 402, 406-407, 407t, 437-439 curvas de aprendizaje, 402-403
agrupamiento de pacientes, 406-407 evaluación preoperatoria de pacientes, 428
directrices, 433 formación
consulta, equipo y diseño, 437-438 interdisciplinaria, 401, 404
equipos práctica, 401-404
laparoscópicos, 441-443, 442f universitaria, 397-400
especializados, 126, 141, 180, 406, 409, 430, función en postoperatorio, 429
433-434 modelo de formación en dos niveles, 399-400, 400t
de excelencia, 399, 438-439 obtención de acreditación, 141, 403-404
quirófano, equipo y diseño, 433, 438 Cisatracurio, 114
robótica, 442f, 443-445, 443f Cistectomía ovárica, 226
servicios de apoyo, 438 Citocinas, 308, 310
tiempos de quirófano, 434 Clasificación postoperatoria, 126
cirujanos. Véase Cirujanos bariátricos Clinical Efficacy Assessment Project, 346
comorbilidades. Véase Comorbilidades Cobalamina, 133
complicaciones, panorámica general, 3 Colapso faríngeo, 379
definición de buen resultado, 93-94 Colecistectomía
directrices, 191 auxiliar, 341
enfoque holístico, 397 derivación
equipo biliopancreática, 240, 241
y centros. Véase Cirugía bariátrica, centros con cruce duodenal, 257
multidisciplinario. Véase Equipo asistencial gástrica
multidisciplinario con bandas ajustables, 226
como especialidad quirúrgica, 398 en Y de Roux, 221
fases relativas al paciente, 421 Colecistocinina (CCQ)
fundamento, 191 marcapasos gástrico implantable, 284
historia, 3-9, 147-154, 148t, 191-192 motilidad gástrica y, 279
incremento del número de intervenciones, 102, 397, 397f regulación
laparoscópica. Véase Procedimientos laparoscópicos de la insulina, 369
plástica. Véase Perfilado corporal del peso corporal, 20-21
preparación preoperatoria. Véase Preparación Colelitiasis
preoperatoria cirugía bariátrica y, 41
procedimientos derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica, 200
abiertos frente a procedimientos laparoscópicos, evaluación preoperatoria, 105, 120
287-289 obesidad y, 39
auxiliares, 334-341 Colesterol. Véase también Hipercolesterolemia
rentabilidad económica, 60-61 HDL, 37, 245
resultado. Véase Evaluación de resultados LDL, 37, 78-79
de revisión, 142, 293-296 Comercialización de servicios, 447, 448
comparación con modalidades alternativas para la Comida, ansias, 54-55
pérdida de peso, 294 Comorbilidades, 37-43
en derivación asistencia postoperatoria, 126-127
biliopancreática con cruce duodenal, 264, 264t bandas gástricas ajustables mediante laparoscopia, 162
gástrica en Y de Roux con bandas ajustables, derivación gástrica en Y de Roux
228-229 de asa larga, 233, 233t
evaluación básica, 293-295 laparoscópica, 195, 197
en gastroplastia vertical con bandas ajustables, 174-175, evaluación de riesgos, 96, 103
174f, 175f pérdida de peso y mejoría, 29, 278, 350
longitud del asa del intestino delgado, 295 Complicaciones postoperatorias
malnutrición proteica, 358 de gastroplastia, 173-174
prevención de fugas, 311 derivación
principios con bandas ajustables, 228, 229t
generales, 293 biliopancreática con cruce duodenal, 259-262. 259t-261t
intraoperatorios, 295-296 gástrica en Y de Roux, 187-188
procedimientos abiertos, frente a procedimientos con asa larga, 234-235, 234t, 235t
laparoscópicos, 295 estenosis. Véase Estenosis postoperatoria
resultados inesperados, 295-296 evaluaciones de resultados, 351
toma de decisiones, 295 fugas. Véase Fugas postoperatorias
riesgos de mortalidad y morbilidad, 401-402 generales, tempranas, 128-129
selección de pacientes. Véase Pacientes, selección grapado circular y, 212
sencilla frente a compleja, 253 identificación, 127
técnica quirúrgica gastrointestinal, 397 infecciones de herida quirúrgica, 287
como tratamiento de último recurso, 398-399 infecciosas, 129, 184
 Índice alfabético 459

instrucciones para el alta, 415-416 control de la dieta, 241

perfilado corporal, 327-328 con cruce duodenal (DBP/CD), 6-7, 151f, 252-266
precoces, 414 adolescentes, 265-266, 265f
procedimientos laparoscópicos, 274, 275t complicaciones, 259-262, 259t-261t
bandas gástricas ajustables mediante laparoscopia, 162-163, deficiencias nutricionales, 358, 361, 362
162t, 164 detalles de la intervención, 255-256, 255f, 256f
derivación gástrica en Y de Roux, 197-200 embarazo y, 263
frente a derivación gástrica mediante cirugía abierta, fundamento, 252-254
192-194, 193f gastrectomía vertical, 254, 259. Véase también
gastroplastia vertical con bandas ajustables, 182-184 Gastrectomía vertical en manguito, laparoscópica
relacionadas con la anestesia, 115-116 historia, 150, 192, 252
taquicardia, 142 laparoscópica, 267-277
tardías, 414t, 414 asistida con la mano, 268-269, 268f
como urgencias, 142 evolución, 267-269
vómitos, 135-136, 137 laparoscópica, 268
Comportamiento del equipo profesional, 408 localización de accesos, 268f, 269f
Comunicación intraoperatoria, 442 total, 268f, 269, 269f, 269t
Conducta alimentaria, 54 longitud del asa, 235, 254
trastornos, 22, 97 malabsorción de lípidos y longitud del conducto
Consensus Development Conference on Gastrointestinal Surgery for común, 257, 257t, 258f, 258t, 259f
Severe Obesity (NIH, 1991), 348 mediciones precisas, 257-259, 357t
Consentimiento informado, 97-98, 102-103, 122, 410 mortalidad, 262-263, 263t
asistencia multidisciplinaria, 432-433 pérdida de peso, 262, 262f, 262t, 391
para cirugía bariátrica de revisión, 295 reintervenciones por otros procedimientos, 264-265
grupos de apoyo y, 419 resultados, 254
perfilado corporal, 327 revisiones y reversiones, 263-264, 264f, 264t
responsabilidad profesional y documentación, 446-447 selección de pacientes, 254-255, 254t
Contorno ventajas, 253
corporal total, 332 deficiencias nutricionales, 247-249, 358, 359, 361, 362
superior del cuerpo, 331 diabetes tipo 2 y, 390
Control de resultados, 346, 432, 435 efectos beneficiosos, 243-245, 244t
Coordinador bariátrico, 428-429, 434 estenosis, 252, 302-303
Costes, estudios, 58 estómago ad hoc, 239, 240f
Cruce duodenal, 151f, 192. Véase también Derivación hábitos intestinales, 241
biliopancreática con cruce duodenal (DBP/CD) historia, 150, 150f, 192
complicaciones, 235, 269, 270t intervalo terapéutico, 239
fundamento, 252-254 pérdida de peso, 241-243, 242f, 242t, 243t, 391-392
historia, 252 como refinamiento de la derivación gástrica, 6
laparoscópica. Véase Gastrectomía vertical en manguito, resultado, 249-250
laparoscópica técnicas, 240-241, 240f
obesidad mórbida, 267, 267f úlceras, 252, 302
Cuerpos cetónicos, 391 gástrica. Véase también Derivación gástrica en Y de Roux
Cuidado de heridas y piel, 413-414, 416 (DGYR), con bandas ajustables
Cushing, enfermedad, 105, 121 abierta, frente a laparoscópica, 193f
cambios de dieta postoperatoria y remisión de diabetes,
368
complicaciones, 5-6, 208
control de la diabetes tipo 2, 366-368, 366f, 366t, 367t,
D 369
conversión a gastroplastia, 176
Datos deficiencia
del proceso, 347 de hierro, 358
económicos, hospitalarios, 348 de vitamina B12, 133
DBP. Véase Derivación biliopancreática (DBP) derivación biliopancreática, 6-7
DBP/CD. Véase Derivación biliopancreática con cruce directrices para construcción óptima, 208
duodenal (DBP/CD) con exclusión duodenal, 358
Demandas. Véase Aspectos de responsabilidad profesional formación de fístulas, 208
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Depresión con gastroyeyunostomía de asa, 150-151, 151f

obesidad, 40 Greenville, técnica, 365f
postoperatoria, 129, 135 historia, 4-5, 147, 150-151, 191
resultado de la cirugía bariátrica y, 42-43 hormonas intestinales, 369-370
Derivación pérdida de peso, 365
con bandas elásticas. Véase Derivación gástrica en Y de Roux perfeccionamiento, 5-7
(DGYR), con bandas ajustables procedimientos laparoscópicos, 191-201. Véanse también
biliointestinal, 150 Procedimientos laparoscópicos; procedimientos específicos
biliopancreática (DBP), 239-250 rentabilidad económica, 60
alargamientos y restablecimiento, 249 resultados de intervenciones específicas, 41
complicaciones, 245-249, 245t supresión de la gastrina, 5
460 Índice alfabético

Derivación (cont.) tamaño de la bolsa, 186, 208

úlceras del estoma, 5 úlceras marginales, 300-302, 301t
volumen de la bolsa, 4-5 yeyunoileal
gástrica en Y de Roux (DGYR), 5, 151-152, 152f complicaciones, 29, 239, 357, 391
asa larga, 231-238, 233f historia, 147, 148-150, 191
beneficios, 237 intervalo terapéutico, 239
características de los pacientes, 232-233, 233t Dermatitis
comorbilidades, 233, 233t de estasis, 38
complicaciones, 234-235, 234t, 235t intertriginosa, 39, 42
deficiencias Derrame pleural, 307, 310
metabólicas postoperatorias, 235t, 236-237 Desarrollo cognitivo, adolescentes, 317-318
nutricionales, 236-237 Descomprensión abdominal, 310
factores de riesgo, 236-237 Desflurano, 114
historia, 231-235 Desmedro, 307
pérdida de peso, 234, 234f, 235-236 Desmineralización ósea, 247
selección de pacientes, 237-238 Desnitrogenación, 114-115
con bandas ajustables, 223-230, 223f DGYR. Véase Derivación gástrica en Y de Roux (DGYR)
anastomosis gastroyeyunal, 224-226, 226f Diabetes mellitus
asistencia perioperatoria, 228 derivación biliopancreática, 243-245, 244t
colocación del catéter de gastrostomía, 226, 227f evaluación preoperatoria, 105, 105t, 121
complicaciones, 228-229, 228t, 229t niños, 316-317
creación de la bolsa, 223-224, 224f obesidad y, 37-38
formación del asa en Y de Roux, 224 resolución, 365-370
operaciones riesgo de aterosclerosis, 38
concurrentes, 226 tipo 2
de revisión, 228-229 causas, 369
pérdida de peso, 229-230, 229f-230f cirugía bariátrica, 390
secundaria, 228 derivación
técnica biliopancreática con cruce duodenal, 253, 253f
laparoscópica, 226-228, 227f-228f gástrica
quirúrgica, 223-228, 224f-226f y control, 366-368, 366f, 366t, 367t
cirugía abierta en Y de Roux laparoscópica, 195
complicaciones, 187-188 efectos de orlistat, 79
ejercicio y, 189 hiperinsulinemia, 369
frente a laparoscópica, 287-290 índice de masa corporal, 48, 48t, 389
historia, 185-186 resistencia a la insulina, 367, 369
pérdida de peso, 189 reversibilidad, 367-368
resultado, 189-190 tejido adiposo ectópico, 19
seguimiento a largo plazo, 189 tratamiento postoperatorio, 127
técnica, 186-187, 187f Diarrea, 241
deficiencias nutricionales, 221, 358, 359, 360-361, 362 Dieta(s). Véase Tratamiento dietético
diabetes tipo 2 y, 390 con bajo contenido
dieta postoperatoria, 132-133 calórico, 68, 390-391
dislipidemia, 390 en carbohidratos, 70, 83
fugas distales, 260 con muy bajo contenido calórico, 68-69
laparoscópica con proteínas líquidas, 85
asistencia postoperatoria, 195 vegetariana, 83
complicaciones, 197-200, 198t, 212 Diferencias sexuales, obesidad, 24, 59-60
deficiencias nutricionales, 200 Dignidad de los pacientes, 434
con grapado circular, 209-213, 209f-212f Digoxina, 113
historia, 151-152, 267-268 Dilatación, catéter con balón, 299-300, 299f, 300t
instrumental, 209, 209f Dióxido de carbono, 109
limitaciones, 289 Discapacidad, obesidad mórbida, 58-60
lineal, 194-195, 196f, 197f, 204-207, 205f-207f Disciplinas paramédicas. Véase Equipo asistencial
pérdida de peso insuficiente, 201 multidisciplinario
resultados, 195, 197, 197t, 288 Discopatía lumbosacra, 39
técnica de gastroyeyunostomía con sutura manual, 214-222 Discriminación. Véase Estigmatización, obesidad
asistencia postoperatoria, 215 Dislipidemia
complicaciones tardías, 221 cirugía bariátrica, 40-41, 390
complicaciones tempranas, 219-221, 220t, 221t obesidad, 37, 108, 389
procedimiento quirúrgico, 215-217, 216f-218f Disnea, 307
resultado, 218-219, 219f, 220f Dispositivos de transferencia, 125
selección de pacientes y contraindicaciones, 214, 215t Divertículos intestinales, 295-296
ventajas y desventajas, 214, 215t Dolor
ventajas, 288-289 de espalda, 39, 384
longitud del asa y pérdida de peso, 231-232, 392 tratamiento, 127, 415
metabolismo energético y pérdida de peso, 392 Drenaje abdominal, 309
modificaciones por malabsorción, 235-236 Duodenoileostomía, 302
 Índice alfabético 461

E control
del equipo postoperatorio, 430, 430t
Ecografía portátil, 112 de resultados y, 432, 435
Edad, selección de los pacientes, 94-95 desarrollo de equipos, 426-427, 433
Efecto equipo bariátrico hospitalario, 429, 433-434
sumidero, 174, 175f evaluación preoperatoria de pacientes, 99-100, 426-429,
térmico 426t, 429t
de la comida (ETC), 30, 389 función de los pacientes, 433
del ejercicio (ETE), 389 orientación y formación del equipo profesional, 407
Ejercicio sincronización de la participación de los miembros del
y actividad física equipo, 426
derivación gástrica en Y de Roux, 189 laparoscópicos, 441-443, 442f
entrenamiento antes del ejercicio, 88 multidisciplinario. Véase Equipo asistencial multidisciplinario
equipo asistencial multidisciplinario, 412 de quirófano. Véase Cirugía bariátrica, centros, quirófano,
función en el postoperatorio, 136, 413 equipo y diseño
instrucciones para el alta, 413 quirúrgico, 429, 433-434
pérdida y mantenimiento del peso corporal, 22-23, 87-88, ERGE. Véase Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
391 Ergonomía, 442
reducción, incremento del peso corporal y, 25 Esófago, pruebas, 298
en el tratamiento dietético, 70-71, 87 Especialidades médicas, evolución, 398
intolerancia, 317 Espirometría, 109
Electrofisiología gástrica, 278-280, 279f Estado funcional, 96
Elevador Esteatohepatitis no alcohólica
del cuello, 332 biopsia hepática auxiliar, 341
de la parte inferior del cuerpo, 330 en niños, 317
Embarazo, 98, 263 en obesidad, 39, 110, 389
Endoscopia, diagnóstico pérdida de peso y mejoría, 42, 390
de estenosis, 298-299, 299f Esteatosis hepática no alcohólica. Véase Esteatohepatitis no
de úlcera marginal, 301, 301f alcohólica
Enfermedad(es) Estenosis postoperatoria, 301, 302. Véase también Intestino,
cardiovasculares obstrucción
evaluación preoperatoria, 104-105, 111, 119, 121t definición, 297
obesidad, 47, 48t, 108-109 derivación
coronaria, 121t, 380 biliopancreática, 252, 302-303
lipotóxica, 18 gástrica
ósea metabólica, 360-361 laparoscópica, frente a derivación gástrica abierta, 194
derivación en Y de Roux, 297-300
biliopancreática, 247 cirugía abierta, 136
gástrica y, 6 diagnóstico, 298-299, 299f
en Y de Roux y, 200 etiología e incidencia, 297-298, 297t, 298t
por reflujo gastroesofágico (ERGE) laparoscópica, 200, 219, 220t, 221t
cirugía auxiliar, 340 técnicas quirúrgicas, 298
derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica, tratamiento, 299-300, 299f, 300t
195, 197 frente a úlceras marginales, 301
escala Health-Related Quality-of-Life, 347 gastroplastia vertical con bandas ajustables, 297, 302
evaluación preoperatoria, 105, 120 Estigmatización, obesidad, 52-53
mejoría tras cirugía bariátrica según intervención realizada, cultural, 408, 418
por profesionales sanitarios, 402, 406, 429
41-42
Estimulación eléctrica gástrica. Véase Estómago, estimulación
obesidad y, 39, 110
y marcapasos
tratamiento postoperatorio, 127
Estoma
Enflurano, 114 calibración, 170
Enoxaparina, 124 estenosis, 174
Enseñanza, en quirófanos laparoscópicos, 442 úlceras, 5, 246-247
Enteroglucagón, 32 Estómago. Véanse también Bandas gástricas ajustables mediante
Enterostomía, 311 laparoscopia; Derivación gástrica
Enterotomía, 141-142 ad hoc, 239, 240f
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Enzima conversora de la angiotensina, 374 dilatación, 6, 199, 213

Ephedra sinica, 89 estimulación y marcapasos, 278-285
Equilibrio energético anterógrados, comparación con retrógrados, 280, 280f
factores determinantes, 19-20, 19f evolución de las intervenciones, 147, 154, 154f
obesidad y, 30 implantable, 280-283, 282f-285f
en el tratamiento dietético, 67 marcapasos
Equipo(s) ectópicos, 278-279
asistencial multidisciplinario, 407, 425-431, 432-435 unipolar, frente a bipolar, 281
centros de excelencia, 439 relajación fúndica, 281
cirugía bariátrica en adolescentes, 319-320 seguridad, 278
colaboración, 432 trastornos de la motilidad gastrointestinal, 280
462 Índice alfabético

Estómago (cont.) de «luna de miel» (pacientes), 421

fugas. Véase Fugas postoperatorias de mantenimiento (pacientes), 421
motilidad, 171, 278-279, 280 Fendimetracina, 75, 89
partición, 147 `-fenetilaminas, 73
reflujo gastroduodenal, 252 Fenfluramina, 29, 73-74
tamaño. Véase Bolsa, volumen Fenilpropanolamina, 89
vaciamiento, 279, 284 Fentanilo, 113
varices, 95 Fentermina, 29, 73, 75, 89
Estrógenos, 40 Fibra alimentaria, 21-22
Estudios Fiebre, 307
de asociación, genética, 26 Fístula, 301, 310
con contraste, postoperatorio, 127 Flancoplastia, 331
de vinculación, genéticos, 26 Fletcherismo, 84
ETC (efecto térmico de la comida), 30, 389 Fobias, postoperatorio, 135
ETE (efecto térmico del ejercicio), 389 Fugas postoperatorias, 304-311
Etiología de la obesidad, 18-27 absceso subfrénico, 173
actividad física, 22 autodrenaje, 306
adiposidad y riesgo de enfermedades, 18-19 causas, 305-306
determinantes del equilibrio energético, 19-20 derivación
estados patológicos, 25 biliopancreática con cruce duodenal, 259-260, 259t
factores gástrica laparoscópica, frente a derivación gástrica abierta,
alimentarios, 21-22 193-194
culturales y sociales, 23, 24f diagnóstico, 220-221, 304-305, 307
genéticos. Véase Genética de la obesidad de sepsis, 306-307
individuales, 24-25 distales, 260
períodos críticos para el incremento del peso corporal, 24 duodenoileostomía, 260, 260t
predisposición biológica, 24 gastrointestinales, 142
regulación fisiológica del peso corporal, 20-21 gastroplastia, 173
Evaluación vertical con bandas ajustables laparoscópica, 183-184
psicológica, 410, 427-428, 427t identificación de la zona, 308
de resultados, 345-355. Véanse también Bariatric Analysis incidencia, 304, 305t, 306
and Reporting Outcome System (BAROS); procedimientos
obesidad androide, frente a obesidad ginecoide, 306
específicos
prevención, 310-311
comparación y presentación de resultados, 351-352, 351t
pruebas de laboratorio, 307-308, 310
definición de buen resultado, 93-94
significación, 304
disminución de comorbilidad, 350
tratamiento, 213, 308-310, 309f
evaluación
Función renal, 110, 121
de la calidad asistencial, 345-348
de la calidad de vida, 350 Furunculosis inguinoperineal, 249
expectativas poco realistas de los pacientes, 433
fuentes de datos, 347-348
mediciones, 347
metabólica, 388-392 G
nutricional, 357-362. Véase también Nutrición, deficiencias
postoperatorias Garcinia cambogia, 90
parámetros de pérdida de peso, 350 Gasto
reintervenciones y complicaciones, 350-351 cardíaco, 108
seguimiento, 347-348 energético, 19, 19f
Exploración física, 408 metabólico en reposo (GEMR), 391
en reposo (GER), 31, 389
derivación biliopancreática, 243, 243t
pérdida de peso, 392
F total (GET), 30-31, 242-243
Gastrectomía
Factor(es) Billroth II, 4
culturales en la obesidad, 23 deficiencia
liberador de corticotropina, 279-280 de hierro, 358
de necrosis tumoral-␣, 19, 30 de tiamina, 360
socioeconómicos vertical en manguito, laparoscópica, 269-275
en grupos de apoyo, 419 complicaciones, 274, 275t
en obesidad, 23, 24f, 52-56 en derivación biliopancreática con cruce duodenal, 254, 259
en selección de pacientes, 98 evaluación, 275-277
Falopio, ligadura de trompas, 226 frente a derivación gástrica en Y de Roux, 272
Fármacos. Véanse Medicamentos y medicamentos específicos frente a otros procedimientos de gastroplastia, 272
simpaticomiméticos, 75-77, 89 operación en segundo tiempo, 274-275, 275f
Fase en pacientes
de aceptación de la realidad (pacientes), 421 con IMC bajo, 275, 276f
de esperanza (pacientes), 421 de riesgo alto, 269-270, 270f
 Índice alfabético 463

pérdida de peso, 273-274, 273f, 274f GER. Véase Gasto energético en reposo (GER)
técnica, 270, 271f GET (gasto energético total), 30-31, 242-243
variables preoperatorias, 273, 273t Giessen, prueba, 53
Gastrina, 5 Ginecomastia, 331
Gastroenterocolitis, 241 Globesity, obesidad, epidemia mundial, 10
Gastroenterostomía, 311 Glucemia, 243-245, 244t, 308
Gastrointestinal Quality of Life Index, 347 Glucosa
Gastroparesia, 280 metabolismo, 368-370
Gastroplastia sérica, 243-245, 244t, 308
anillo de silastic, 153, 153f tolerancia
con asa larga, 7-8, 167-168, 168f alteración en la obesidad, 37-38
asistencia postoperatoria, 172-173 derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica y, 195
calibración del estoma, 170 efectos de orlistat, 79
cirugía de revisión, 174-175, 174f, 175f Goma guar, 89
complicaciones postoperatorias, 173-174 Gota, 384
deficiencias nutricionales, 358 Gothenburg Quality of Life Scale, 347
evaluación y preparación de pacientes, 172 Gráficas de crecimiento, 11, 12f
fundamentos quirúrgicos, 168-170, 169f Grapado
historia, 7-8, 147, 152-154, 153f, 192 circular, técnica, 209-212, 209f-212f
horizontal, 270-271 y grapadoras
de Long, 7-8 dehiscencia en línea de grapado, 174, 175
procedimientos laparoscópicos, 153-154 fugas postoperatorias y, 305
reversión, 175-176 prevención, 311
seguridad de la partición, 170 para gastroplastia, 168-170, 169f
técnicas de consumo de alimentos, 170-172 Grelina
vertical, 7-8, 153, 153f, 271 bioquímica, 32
con bandas ajustables, 7-8, 153f, 167-176 construcción de la bolsa, 5
calidad de vida y, 61 derivación gástrica y, 186, 208, 235
cirugía de revisión, 174-175, 174f, 175f, 302 marcapasos gástrico implantable y, 284
deficiencias nutricionales, 360, 362 regulación
dieta en postoperatorio y, 132 de la insulina, 369
estenosis postoperatorias, 297, 302 del peso corporal, 21, 392
evolución, 153, 153f, 167, 167f-168f, 169, 271 Grupos de apoyo, 418-424
fundamentos quirúrgicos, 168-170, 169f aceptación de cirugía por el paciente y, 415
laparoscópica, 153-154, 177-184 centros de excelencia, 439
asistencia postoperatoria, 180 documentación y evaluación, 423, 423t
complicaciones, 182-184 como elementos promotores, 420-421
conversión a cirugía abierta, 182 fases del paciente, 421
equipo, 180 finalidad, 418-419
evolución, 177-178, 177f organización de reuniones, 419-420, 420t
localizaciones de trócares, 179, 179f pacientes de cirugía bariátrica, 136-137, 403, 433-435
Mason, técnica, 179-180 pérdida de peso, 85
resultados, 182-184, 182t temas para reuniones, 421-423
selección y evaluación de pacientes, 178
técnica de la cuña, 178-179, 179f
vías clínicas, 180, 181t
pérdida de peso, 391, 392
resultados a largo plazo, 271-272 H
volumen de la bolsa, 170, 171
Gastrostomía Hábitos intestinales, 241
catéteres para laparotomía, 308 Halitosis, 249
estómago restante distal, 213 Halotano, 114
como procedimiento auxiliar, 338-339, 338f Hambre, 171. Véase también Saciedad, respuesta
Gastroyeyunostomía Harris-Benedict, ecuación, 30-31, 67, 68c, 392
en asa, 150-151, 151f HDL (lipoproteínas de densidad alta), colesterol, 37, 245
estenosis, 219, 221t, 297, 297t Helicobacter pylori
en Y de Roux laparoscópica, 151, 152f contraindicación quirúrgica, 95
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grapado lineal, 194-195, 196f evaluación preoperatoria, 105

técnica con sutura manual, 214-222 úlcera marginal, 301, 302
GEMR (gasto energético metabólico en reposo), 391 Hematoma intraabdominal, 310
Genes candidato, 26 Hemograma completo, 307-308
Genética de la obesidad, 56 Hemorragia
epidemiología y transmisión hereditaria, 25 gastrointestinal, 198-199
hipertensión arterial y, 372 ostoperatoria, 129
interacciones genotipo-ambiente, 26-27, 27f úlcera, 6
monogénica, 25-26 Hemorroides, 249
en obesidad mórbida, 30 Heparina
poligénica, 26 de bajo peso molecular, 124
trastornos mendelianos y, 25-26 no fraccionada, 124
464 Índice alfabético

Herida quirúrgica, infecciones, 287 Impact of Weight on Quality of Life (IWQOL), encuesta, 347
Hernia Incontinencia de esfuerzo, 39, 42
abdominal, 295 Índice
hiatal, 110 de apnea/hipopnea (IAH), 377, 379, 379f
incisional, 200 glucémico, 22
interna, 199, 219-220, 220t, 221t de masa corporal (IMC)
reparación auxiliar, 339-340, 340f autoestima y, 53
umbilical, 339 cálculo, 409, 409f, 452t, 453, 453t
ventral, 339-340 clasificación de la obesidad, 11t, 453
Herniorrafia, 226 composición del tejido adiposo, 11
Hidratación perioperatoria, 410-411 conducta alimentaria, 54
Hierro, deficiencia, 134, 358-359. Véase también Anemia consecuencias para la salud, 10, 10t
Hígado definición, 10-11
biopsia, 295, 341 discriminación, 52-53
cirrosis, 39, 42. Véase también Esteatohepatitis no alcohólica gastrectomía vertical y, 275, 276f
derivación biliopancreática con cruce duodenal, 263 gráficas de crecimiento según género, 11, 12f
efectos de la obesidad, 110 mortalidad, 45, 46f
evaluación preoperatoria, 105-106 niños y adolescentes, 315-316, 316f
fracaso de la derivación gástrica de Roux con asa larga, 237 pérdida de un porcentaje excesivo, 453, 453t
resistencia a insulina y acumulación de tejido adiposo, 19 recomendaciones para elaborar informes, 453
Hipercolesterolemia, 37, 195, 389 riesgo de diabetes, 389
Hiperglucemia Inhibidor del activador del plasminógeno-1, 19
derivación biliopancreática, 243-245, 244t Insuficiencia
tratamiento perioperatorio, 105, 105t renal, 128-129
Hiperinsulinemia venosa periférica, 38, 41
de diabetes tipo 2, 369 Insulina
en hipertensión arterial, 372, 373f bioquímica, 32
Hipermovilidad gástrica, 278 hormonas intestinales y, 369-370
Hiperparatiroidismo secundario, 6 en regulación del peso corporal, 20
Hipertensión arterial resistencia
apnea del sueño, 380 cirugía bariátrica y, 390
fisiopatología, 372-374, 372t derivación biliopancreática, 244-245, 244t
intracraneal, 39, 42 en diabetes tipo 2, 367, 369
obesidad y, 37, 108, 371 hipertensión arterial relacionada con obesidad,
pérdida de peso con tratamiento médico, frente a pérdida 372, 373f
de peso con tratamiento quirúrgico, 374-375 en niños, 316
resolución, 371-375 obesidad, 31, 108, 388-389
tratamiento postoperatorio, 127 abdominal y, 18
Hipertrigliceridemia, 37, 389 pérdida de peso, 88-89
Hiperuricemia, 384 tejido adiposo ectópico y, 18-19
Hipocalcemia, 134, 261 Interacciones genotipo-ambiente, 26-27, 27f
Hipopnea, 377 Interleucina-6, 19
Hipoproteinemia, 261 International Bariatric Surgery Registry, 3, 401
Hipotálamo, 30, 31 International Federation for the Surgery of Obesity, 141
Hipotensión, 128 Internistas, 426-427, 430
Hipotiroidismo, 105, 121, 127 Intervalo terapéutico, 239
Hipovascularización, 306 Intervenciones secundarias. Véanse Procedimientos auxiliares;
Hipoventilación, síndrome obstructivo, 109, 109t Reintervenciones
Histerectomía, 226 Intestino
Historias clínicas, 348 absorción
Hollywood, dieta, 84 crecimiento excesivo de la flora bacteriana y, 248-249
Hombro, dolor, 307 en derivación biliopancreática, 242, 242t
Homocisteína, 360 de proteínas, 247-248
Hormona(s) derivación, 3-4
anorexígenas, 29 divertículos, 295-296
tiroidea, 73, 83 obstrucción, 199, 261. Véase también Estenosis postoperatoria
Human Obesity Gene Map, 26 Intubación y extubación, 113, 114-115, 125. Véase también Vía
respiratoria difícil
Isoflurano, 113, 114
Isquemia miocárdica, 108
IWQOL (Impact of Weight on Quality of Life), encuesta, 347
I
IAH (índice de apnea/hipopnea), 377, 379, 379f
Ileocecostomía, 148, 149f
Ileogastrostomía, 150 K
Ilex paraguariensis, 89
Imagen corporal, 52, 137-138 Kellogg, 84
 Índice alfabético 465

L Ménière, síndrome, 293

Metabolismo
Lactancia materna, 22 corporal total, 30
Langerhans, islotes, 369 energético, 30-33
LaPlace, ley, 4 composición corporal, 389-390
LDL (lipoproteínas de densidad baja), colesterol, 37, 78-79 pérdida de peso inducida quirúrgicamente, 390-392
Leapfrog Group, 346 Meteorismo, 307
LEARN, programa de modificación del comportamiento, 428 Microhematomas, 306
Leptina Micronutrientes, deficiencia, 133-135
bioquímica, 31, 374 Mifflin-St. Jeor, ecuación, 67, 68
genes y mutaciones, 30 Miorrelajantes, 114
marcapasos gástrico implantable y, 284 MM (magenstrasse y mill), intervención, 271, 272, 272f
en regulación del peso corporal, 20 Modelo anoréxico de belleza, 52
secreción por el tejido adiposo, 19, 30 Modificación del comportamiento
Lipectomía en cinturón, 325, 326, 329 alimentario, postoperatorio, 123
Lípidos, 18-19, 257 cirugía bariátrica en adolescentes, 319-320
Lipoproteínas de densidad cumplimiento por parte de los pacientes, 427, 428
alta (HDL), colesterol, 37, 245 disminución del peso corporal, 54, 86-87
baja (LDL), colesterol, 37, 78-79 como objetivo de la cirugía bariátrica, 425
Liposucción, 326 programas de grupo, 428
Líquidos intravenosos, 410-411 Monte de Venus, técnicas de perfilado, 329
Loci de rasgos cuantitativos (LRC), 26 Moorehead-Ardelt Quality-of-Life Questionnaire, 53, 347,
Longevidad. Véase Mortalidad 353-354, 353f-354f
Longitud del conducto común, 257-259, 257t, 258f, 258t, 259f Mortalidad
Loracepam, 113 apnea obstructiva del sueño, 48
cáncer y, 48, 49t, 50
cirugía bariátrica, 401-402
derivación
biliopancreática con cruce duodenal, 262-263, 263t
M gástrica en Y de Roux laparoscópica, frente a derivación
gástrica en Y de Roux abierta, 197
Macindol, 89
diabetes y, 48, 48t
Macronutrientes
enfermedad cardiovascular y, 47, 48t
deficiencias, 135, 357-358
en el tratamiento dietético, 69-70, 69t factores relacionados con la edad, 45
Magenstrasse y mill (MM), intervención, 271, 272, 272f índice de masa corporal y, 45, 46f
Magnesio, deficiencia, 361 en niños, 50
Malabsorción, 132, 239 obesidad y, 45-50
intervenciones, 148-150, 235-236 pérdida de peso y, 47
restricción, intervenciones, 150-152 Motivación de los pacientes, 98
Malnutrición. Véase Nutrición, deficiencias postoperatorias Movilidad, deficiencias, 383
proteica, 135 Movilización postoperatoria, 127, 139, 140, 172
crecimiento excesivo de flora bacteriana, 248-249 Muerte, sensación, 307
en derivación biliopancreática, 247-249 Músculo geniogloso, 378
con cruce duodenal, 257-258, 258f Muslos, técnicas de perfilado corporal, 330
postoperatoria, 358
proteicocalórica, 135, 248
Mama, técnicas de perfilado, 331
Mamoplastia, 331 N
Manguito, gastrectomía. Véase Gastrectomía vertical en
manguito, laparoscópica Nadroparina, 124
Masa Nalgas, técnicas de perfilado corporal, 330
corporal magra, 136 National Bariatric Surgery Registry, 3
magra, 389 National Health and Nutrition Examination Survey, 11
Masticación, 83-84 National Institutes of Health (NIH)
Mastopexia, 331 apoyo a la asistencia multidisciplinaria, 432
Mayo Clinic, dieta, 84
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Consensus Development Conference on Gastrointestinal Surgery

Medical Outcomes Study Short Form Survey (SF-36), 346, 347, for Severe Obesity (1991), 348, 425
384, 384f National Surgical Quality Improvement Program, 346
Medicamentos. Véase también Obesidad, tratamiento Náuseas, 307
medicamentoso Negligencia profesional
causa de incremento del peso corporal, 25 póliza de seguro, 402, 446
postoperatorios, 412-413 preocupación, 446-448
problemas relacionados con la anestesia, 111-112 Nervio mediano, neuritis periférica (síndrome del túnel
psiquiátricos, 127 carpiano), 39, 42
sin receta, 89 Neumoperitoneo, 125
Medicina holística, 397 Neuropatía periférica, 247
Melanocortina, 30 Neuropéptido Y, neuronas, 31
466 Índice alfabético

Neuropéptidos, 21, 30 hipertensión arterial y, 371

Nitrógeno endógeno, 248 hipoventilación, síndrome, 39
Nottingham Health Profile, 347 infantil
Núcleo arqueado, 31 aspectos económicos, 62
Nutrición efectos adversos, 11, 316-317
apoyo. Véanse Nutrición, especialistas; Tratamiento dietético factores
deficiencias postoperatorias, 357-362 de riesgo, 316
cirugía de banda gástrica ajustable laparoscópica, 358, 359, sociales, 23
360, 362 lactancia materna, 22
en derivación mortalidad y, 50
biliopancreática, 358, 359, 361, 362 prevalencia, 11, 15, 15f, 15t, 52
con cruce duodenal, 358, 361, 362 manifestaciones cutáneas, 39
gástrica con exclusión duodenal, 358 medidas paliativas, frente a medidas curativas, 73
en Y de Roux, gástrica metabolismo energético, 30-33, 389-390
con asa larga, 236-237 mórbida
laparoscópica, 200 anestesia, 140-141
en gastrectomía, 360 apnea del sueño, 104, 335f
gastroplastia, 358 asistencia postoperatoria, 139-140
macronutrientes, 357-358. Véase también Malnutrición cirugía plástica y pérdida de peso masiva. Véase Perfilado
proteica corporal
micronutrientes, 133-135, 358-361. Véanse también las costes económicos, 58
deficiencias específicas, por ejemplo, Hierro, deficiencia cruce duodenal, 267, 267f
resumen de consecuencias, 361-362, 362t definición, 59, 278-285
especialistas, 427, 429, 434 diabetes, y cirugía programada, 365-366, 366t
evaluación discapacidad, 58-60
para anestesia, 111 educación de los pacientes, 102-103
derivación biliopancreática y, 245 ejercicio, 87
preoperatoria, 410 como enfermedad maligna, 32
en selección de pacientes, 98-99, 99t enfoque holístico, 397
partición, 19, 19f enterotomía, 141-142
equipo quirúrgico especializado, 141, 406, 409, 429,
433-434
fracaso del tratamiento médico, 71
frente a obesidad masiva, 231
O función pulmonar, 103-104, 103t
genética y, 30
Obesidad hepatopatía, 263
abdominal, 18, 45, 108 percepción corporal, 52
adicción y, 54-55 prejuicios. Véase Estigmatización, obesidad
adolescentes. Véase Adolescentes, obesidad preparación preoperatoria, 139
ansias de comida, 54-55 profilaxis, 140
aspectos económicos, 57-63 revisión secundaria, 142
ausencia de tratamiento, 58-60 tratamiento farmacológico, 29
cobertura mediante póliza de seguro para cirugía bariátrica, mortalidad. Véase Mortalidad
61 en niños. Véase Obesidad infantil
costes directos, frente a indirectos, 58 prejuicios. Véase Estigmatización, obesidad
evaluación de resultados, 347, 348 prevalencia, 3, 11, 13f-14f, 13t, 14-15, 15t, 16f
financiación para tratamiento de obesidad, 61-63 como problema de salud pública, 10, 55-58
modificación del comportamiento, 61 repercusión económica, 57-63
niños, 62 como símbolo de fecundidad, 52
rentabilidad económica de la cirugía, 60-61, 60t trastornos musculoesqueléticos y, 383-384
repercusión en los negocios, 63 tratamiento
susceptibilidad de la población, 58 farmacológico, 73-80, 89-90. Véanse también los medicamentos
bioquímica, 31-32 específicos
clasificación, 11, 11t combinación de efedrina/cafeína, 80
comorbilidades. Véase Comorbilidades complicaciones, 73-74
deficiencias de movilidad y, 383 fármacos
definiciones, 10-11, 315-316 aprobados por la FDA, 74t
demografía, 10-17 simpaticomiméticos, 75-77, 89
dietoterapia. Véase Tratamiento dietético sin receta, 89
como enfermedad, 3, 29, 57-58 hormona tiroidea, 73
autoinducida, 52, 54 orlistat, 77-80
como estado inflamatorio, 32 recomendaciones clínicas, 73
etiología. Véase Etiología de la obesidad no quirúrgico, 83-90
extrema, frente a grave, 59 vías neurales, 31
farmacoterapia. Véase Obesidad, tratamiento medicamentoso Obesity Severity Index, 398
genética. Véase Genética de la obesidad Obstrucción del asa biliopancreática, 6, 246
grados de pérdida de peso, 74 Oliguria, 307
 Índice alfabético 467

Ondas lentas gástricas, 280 Palatibilidad, alimentos, 21

Optifast, 85 Panel metabólico, 307-308
Orina, análisis, 308 Paniculectomía
Orlistat, 77-80, 89 con derivación con bandas ajustables, 226
combinación con sibutramina, 80 frente a abdominoplastia (tummy tuck), 325
efectos metabólicos, 79 historia, 325-326
eficacia para tratamiento del peso, 77-78, 78f procedimiento auxiliar, 339
perioperatorio, anestesia y, 111 técnica, 329
reducción de LDL colesterol, 78-79 Panículo, clasificación, 339
Ornish, dieta, 85-86 Patient Outcomes Research Teams, 346
Osteomalacia, 6, 361 Paullinia cupana, 89
Osteoporosis, 6 Pausinystalia johimbe, 89
Ovariectomía, 226 Péptido(s)
Oxalatos, 249 anabólicos, 30
anorexígenos, 30
catabólicos, 30
orexígenos, 30
similar a glucagón-1 (GLP-1), 29, 284, 369, 370
P Péptido YY, 369
Perfilado corporal
Paciente(s) clasificación, 328
agrupamiento, 406-407 cobertura mediante póliza de seguro, 332
alta, 415-416, 415t complicaciones, 327-328
colocación, 112, 124-125 consideraciones en fase preoperatoria, 326-327
en derivación gástrica en Y de Roux, 186, 194, 209, 209f, contraindicaciones, 327
216f historia, 325-326
cumplimiento del tratamiento, 318 número de procedimientos, 325, 325t
educación opciones quirúrgicas, 328-332
enseñanza para el alta, 415-416 revisiones, 328
interdisciplinaria, 430 Peristaltismo gástrico, 281
preoperatoria, 102-103, 410, 433 Peritonitis, 306
grupos de apoyo, 419 Personalidad, obesidad y, 53
resultado quirúrgico y, 425 Peso corporal
interacciones con los profesionales, 408 ideal y excesivo, cálculo, 20f, 452, 452t, 453t
satisfacción, 347 mediciones, 409
selección, 93-100 recomendaciones para redactar informes, 452-453, 452t,
aspectos de responsabilidad profesional, 447 453t
candidatos, escala, 99-100, 100t pérdida y mantenimiento. Véanse también las intervenciones
para cirugía bariátrica de revisión, 293 específicas
comorbilidades y, 96, 103 actividad física y, 22-23, 70
contraindicaciones médicas, 95-96 anatómicamente selectivos, 86
criterios autocontrol, 88
de comportamiento, 97-98 autopercepción, 54
psicopatológicos, 96-97 cirugía de revisión, 293-294
derivación comparación entre tratamientos médico y quirúrgico,
biliopancreática con cruce duodenal, 254-255, 254t hipertensión arterial y, 374-375
gástrica en Y de Roux derivación gástrica laparoscópica, frente e derivación
con asa larga, 237-238 gástrica abierta, 193
laparoscópica, 214-215, 215t dietas, 83-86, 84t
mediante bandas ajustables, 228 dislipidemia y, 41
dificultades, 93-94 ejercicio y, 22-23, 87-88, 391
equipo multidisciplinario, abordaje, 99-100, 426-429, en evaluación de resultados, 350
426t, 429t, 433 factores alimentarios, 21-22
estado funcional y, 96 grados, 74
evaluación grupos de apoyo, 85
de fugas postoperatorias, 310 homeostasis, 390-391
nutricional, 98-99 homocisteína y, 360
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factores relacionados con la edad, 94-95 implicaciones para cirugía bariátrica, 71

en gastroplastia vertical laparoscópica con bandas índice apnea-hipopnea y, 379, 379f
ajustables, 178 intervención de magenstrasse y mill, 271, 272, 272f
indicaciones, 94-96, 94t a largo plazo, 70-71
para marcapasos gástrico implantable, 283-284, 285f longitud del asa de Roux, 231-235
motivación y resultado quirúrgico, 398 mediciones durante el seguimiento, 348-349, 349t
perfilado corporal, 326-327 metabolismo energético, 390-392
peso corporal y, 95 métodos no quirúrgicos, 83-90
para profilaxis mediante filtro en la vena cava, 337-338, modificación del comportamiento y, 86-87
337f mortalidad y, 47
Páginas web, apoyo a pacientes, 439 procedimientos restrictivos y, 271-272
468 Índice alfabético

Peso corporal (cont.) filtro en la vena cava, 337-338

razones para el fracaso, 16f gastrostomía, 338-339, 338f
recomendaciones para redactar informes, 452-453, 452t, como medida de seguridad, 334-339
453t paniculectomía, 339
resistencia a insulina, 88-89 reparación de hernia, 339-340, 340f
tasa de recidiva, 191 traqueostomía, 334-337, 336f
regulación fisiológica, 20-21, 20f concurrentes. Véase Procedimientos auxiliares
PIA (presión intraabdominal), 125, 372 laparoscópicos
Pickwick, síndrome, 377 complicaciones postoperatorias, 274, 275t
Piel, higiene, 139 consideraciones perioperatorias, 125-126
Piridoxal, fosfato, 359 construcción inadecuada de la bolsa y, 183
Planes asistenciales, 416-417 contraindicaciones, 121-122
Plantago psyllium, 89 curva de aprendizaje, 403
Podómetros, 88 derivación
Polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP), biliopancreática, 240-241, 240f. Véase también Derivación
369, 370 biliopancreática con cruce duodenal (DBP/CD),
Póliza de seguro sanitaria laparoscópica
cirugía bariátrica, 61 gástrica, 191-201. Véase también Derivación gástrica en Y
perfilado corporal, 332 de Roux (DGYR), laparoscópica
POMC (proopiomelanocortina), neuronas, 31 diseño del quirófano, 441-443, 442f
Pomelo, dieta, 84 equipo, 141, 180
POSCH (Program on the Surgical Control of the evolución, 267-268
Hyperlipidemias), 40-41 frente a intervenciones abiertas, 121, 122t, 192-194, 193f,
Potenciales en picos, gástricos, 278 287-289
Prader-Willi, síndrome, 26, 172 fundamentos fisiológicos para mejor resultado, 288
Prealbúmina, 308 gastrectomía en manguito. Véase Gastrectomía vertical en
Prediabetes, 316 manguito, laparoscópica
Prejuicios. Véase Estigmatización, obesidad gastroplastia. Véase Gastroplastia vertical con bandas
Preparación preoperatoria, 102-107, 139. Véase también ajustables, laparoscópica
Tratamiento perioperatorio gastrostomía mediante catéter, 308
en cirugía bariátrica de revisión, 293-295 limitaciones, 289
consentimiento informado. Véase Consentimiento informado localización de los trócares, 182-183
derivación robótica, 442f, 443-445, 443f
biliopancreática con cruce duodenal, 254-255 variables
gástrica laparoscópica en Y de Roux, 215 postoperatorias, 273-274, 273f, 274f
dieta, 122-123 preoperatorias, 273, 273t
educación de los pacientes, 102-103, 410, 433 ventajas, 192, 288-289, 403
evaluación no invasivos, 121-122
anestésica, 106, 111-112 restrictivos, 152-154, 270-272
clínica, 408-411 Profilaxis perioperatoria
multidisciplinaria de pacientes, 426-429, 426t, 429t, en derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica, 215
433 en obesidad mórbida, 139
psicológica, 410, 427-428, 427t pulmonar, 139
de riesgos. Véase Riesgos, evaluación úlceras del estoma, 246-247
gastroplastia vertical con bandas ajustables, 172 tromboembolia, 105, 105t, 140, 213
grupos de apoyo y, 418-419 Program on the Surgical Control of the Hyperlipidemias
para pacientes de riesgo alto, 106 (POSCH), 40-41
perfilado corporal, 326-327 Programas de alimentación escolar, 62
pruebas de laboratorio, 409-410 Propiomelanocortina (POMC), neuronas, 31
Presión Propofol, 114
arterial, tratamiento, 112, 408 Próstata, cáncer, 40
intraabdominal (PIA), 125, 372 Proteína de estimulación-acilación, 32
intrafaríngea, 378 Proteína-C, 30
positiva continua en vía respiratoria (CPAP) Pruebas de laboratorio, preoperatorias, 409-410
apnea del sueño, 334, 335f, 336-337, 381 Psiquiatras y psicólogos
uso equipo asistencial multidisciplinario, 434
perioperatorio, 103-104, 427 evaluación preoperatoria de pacientes, 427-428
postoperatorio, 430 función en el postoperatorio, 430
Pritikin, dieta, 85 Pulmón
Procainamida, 113 embolia. Véase también Tromboembolia
Procedimiento(s) en derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica, 220t,
auxiliar(es), 334-341 221
biopsia hepática, 341 filtros en vena cava, 337-338, 337f
colecistectomía, 341 obesidad y, 38, 110
derivación profilaxis, 140, 213
biliopancreática con cruce duodenal, 257 tratamiento
gástrica con bandas elásticas en Y de Roux, 226 de fugas, 308, 310
enfermedad por reflujo gastroesofágico, 340 preoperatorio, 121
 Índice alfabético 469

función en fugas postoperatorias, 310

derivación gástrica laparoscópica, frente a derivación función renal, 110, 121
gástrica abierta, 192-193, 193f en gastroplastia vertical
evaluación preoperatoria, 103-104, 103t con bandas ajustables, 172
Punto de inicio, peso corporal, 30 laparoscópica con bandas ajustables, 178
hematológicos, 121
musculoesqueléticos, 121
psiquiátricos, 106
pulmonares, 103-104, 103t, 119
Q Rimonabant, 80, 89
Robótica, 442f, 443-445, 443f
Quality of Weil-Being Scale, 347 Rocuronio, 114
Quetelet, índice, 10-11 Ronquido, 380

R S
Rabdomiólisis Saciedad, respuesta
en derivación derivación gástrica en Y de Roux, 208
biliopancreática con cruce duodenal, 261 llenado de bolsa gástrica y, 171
gástrica en Y de Roux laparoscópica, 199-200 en pérdida de peso, 392
postoperatoria, 129 en procedimientos bariátricos, 357
Radiografía de tórax, 308 SAGES. Véase Society of American Gastrointestinal and Endoscopic
Ranitidina, 246 Surgeons (SAGES)
Raza y obesidad, 24 Sala de recuperación, 139, 139-140
Recuento calórico, 84 Scarsdale, dieta, 85
Redacción Schillings, prueba, 359
científica. Véase Redacción médica Seguimiento, 213, 402-403
médica, 449-453 cálculos del peso durante seguimiento, 348-349, 349t
derechos de autor, 451 derivación gástrica en Y de Roux, 189
errores frecuentes, 449-450 dificultades, 349
proceso de revisión por especialistas, 450-451 directrices, 131-132, 348
publicación en Internet, 452 duración y tipo, 348
recomendaciones respecto a pérdida de peso, 452-453, recomendaciones para elaborar informes, 453
452t, 453t significación, 430
requisitos de las revistas, 449-451 visitas, 416
Reflujo duodenogástrico, 252 Seguridad, partición, 170
Regurgitación, 172, 173, 175 Seguro, negligencia profesional, 402, 446
Reintervenciones Sepsis, 306-307
derivación con bandas ajustables, 228 Seroma, 327-328
evaluaciones de resultados, 350-351 Seudotumor cerebral, 39, 42
preparativos, 121-122, 122t Sever, enfermedad, 39
Rejuvenecimiento (lifting) facial, 332 Sevoflurano, 113, 114
Relaciones médico-paciente, responsabilidad profesional, SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form Survey), 346, 347,
448 384, 384f
Remifentanilo, 113
Sibutramina
Rentabilidad económica, análisis, 60-61
aumento de la presión arterial, 76-77
Reposición de líquidos, 115
para control de peso corporal, 73, 75-77, 76f, 89
Reserva cardiopulmonar, 136
en diabéticos, 76
Resistencia vascular, 373
Resistina, 19, 30, 31-32 con orlistat, 80
Respiración quejumbrosa, 307 perioperatorio, anestesia y, 111
Restricción calórica, 368, 391 Sickness Impact Profile, 347
Resultados funcionales, 347 SIM 1, gen, 30
Retraso mental, 97-98 Síndrome
del asa ciega, 296
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Reversión de intervenciones, 147, 295

Riesgo(s) del comedor nocturno, 22
familiar para la obesidad, 25 del compartimiento abdominal, 295, 310
evaluación, 103-106, 119-121, 120t coronario agudo, 128
cardiovasculares, 105, 105t, 119, 121t de evacuación gástrica rápida
en cirugía derivación
bariátrica de revisión, 294-295 biliopancreática, 252
ortopédica, 385 gástrica en Y de Roux, 186
de comorbilidades, 96, 103 estimulación y marcapasos retrógrados, 280, 280f
en derivación gástrica de Roux con asa larga, 236-237 gastrectomía de Billroth II, 4
digestivos, 105, 119-120 pérdida de peso, 392
endocrinos, 105, 121 síntomas, 133
470 Índice alfabético

Síndrome (cont.) Torsoplastia, 325, 331

de hipoventilación obstructiva, 109, 109t circunferencial, 325
del intestino corto, 3 Transcrito regulado por cocaína y anfetaminas (CART),
metabólico de la obesidad, 11, 40, 371-372, 372t neuronas, 31
definición, 388 Traqueostomía
efectos de orlistat, 79 apnea del sueño, 334, 335f, 336, 336f, 381
prevalencia, 388 procedimiento auxiliar, 334, 336-337, 336f
del ovario poliquístico, 40, 121 riesgos, 336-337
posprandial, 239, 241 Traslado de pacientes obesos, 112, 124-125
del túnel carpiano, 39, 42 Trastorno(s)
Síndrome X. Véase Síndrome metabólico de la obesidad cerebrovasculares, 380-381
Sistema digestivos
de conducción cardíaco, 108 evaluación preoperatoria, 105-106
digestivo, 110 hemorragia, 6, 129, 198-199
nervioso simpático, 372-373 postoperatorio, 128
renina-angiotensina-aldosterona, 373-374, 374f distímico, 97
respiratorio endocrinos, 40, 42
evaluación preoperatoria, 111 hematológicos, 110, 121
obesidad y, 109-110 de la información, equipos laparoscópicos, 442-443
trastornos postoperatorios, 116, 128 límite de la personalidad, 427
Sobrealimentación, 242, 243t menstruales, 40
Sobrepeso, frente a obesidad, 11 mentales
Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons contraindicación quirúrgica, 96-97, 121, 427-428, 427t
(SAGES), 141, 402 evaluación preoperatoria, 106, 427-428, 427t
directrices de acreditación, 403 postoperatorio, 129
idoneidad de la asistencia multidisciplinaria, 432 musculoesqueléticos, 121, 383-385
Somatostatina, 284 psiquiátricos. Véase Trastornos mentales
South Beach, dieta, 86 reproductivos, 40, 42
Succinilcolina, 114 Tratamiento
Sufentanilo, 113 dietético, 67-72
Sulfato ferroso, 358
alimentos sólidos, 171
Superobesos
composición de macronutrientes, 69-70, 69t
complicaciones postoperatorias, 236
criterios, 357
frente a obesidad mórbida, 231
derivación biliopancreática, 241
longitud del asa de Roux y pérdida de peso, 231-235, 237
con cruce duodenal, 257
pérdida de peso, 392
dieta
Suplementos herbales, 89-90
Sustancias, abuso, 97 contenido
Sustitución articular, 385 bajo en carbohidratos, 70, 83
Swedish Obese Subjects (SOS), estudio, 47, 59 calórico bajo, 68, 390-391
calórico muy bajo, 68-69
directrices, 84
para pérdida de peso corporal, 83-86
ejercicio y, 70-71, 87
T estructura, frente a dietas autoseleccionadas, 69
evitar comer y beber simultáneamente, 171
Tabaquismo, 24-25, 104, 246 modificación del comportamiento, 123, 357
Tamaño de la porción, 21 postoperatorio, 132-133, 412, 415-416
Taquicardia, 142, 307 preoperatorio, 122-123
Taquigastria, 278, 279, 279f regulación del peso corporal y, 22
Taquipnea, 307 requisitos energéticos, 67-68, 68
Tasa técnicas de consumo de alimentos en la gastroplastia,
metabólica de reposo (TMR), 67-68, 68c 170-172, 171t
de metabolismo basal (TMB), 30, 389 perioperatorio, 119-129. Véanse también Asistencia
Técnicas de alimentación, 170-172, 171t postoperatoria; Preparación preoperatoria
Tejido adiposo, 30. Véase también Obesidad abdominal consideraciones
corporal, 11 anestésicas, 124-125
ectópico, 18-19 laparoscópicas, 125-126
pardo, 30 técnicas, 126
Terapia de grupo, 428 criterios ACS, 398
Termogenia adaptativa, 30 curva de aprendizaje, 402
Termogenia, 30, 389 derivación con bandas ajustables, 228
The Doctor’s Quick Weight Loss Diet (Stillman), 85 intraoperatorio, 123-126
Tiamina (vitamina B1), deficiencia, 134, 247, 360 profilaxis, 123-124
Tiopental, 113 quirófano y, 123, 123t
TMB (tasa de metabolismo basal), 30, 389 Treitz, ligamento, 215
TMR (tasa metabólica de reposo), 67-68, 68c Trifosfato de adenosina (ATP), 30
Tomografía computarizada (TC), 308 Trócares, lesiones, 183
 Índice alfabético 471

Tromboembolia. Véase también Pulmón, embolia Vía(s)

en derivación gástrica en Y de Roux, laparoscópica, 198, 220t, clínicas
221 centros de excelencia, 439
evaluación preoperatoria, 105, 105t cirugía bariátrica de adolescentes, 319-320
factores de riesgo, 124, 124t desarrollo, 417
en gastroplastia, 173-174 gastroplastia vertical laparoscópica con bandas ajustables,
profilaxis, 105, 105t, 140, 213 180, 181t
Trombosis venosa profunda neurales, 31
control de fugas, 308, 310 respiratoria
evaluación preoperatoria, 112 difícil, 112-113, 114-115, 125
obesidad y, 38, 110 evaluación, 104, 112
profilaxis, 112, 124 resistencia y obstrucción, 377, 378
Tubo neural, defectos, 359 VIH, infecciones, 95
Vitamina A, deficiencia, 134-135, 361
Vitamina B1 (tiamina), deficiencia, 134, 247, 360
Vitamina B6, deficiencia, 359-360
Vitamina B12, deficiencia
U en derivación gástrica, 133
gastrectomía y, 358
Úlcera(s) homocisteína y, 359, 360
cruce duodenal e incidencia, 252 Vitamina C, absorción de hierro y, 134
estasis, obesidad y, 38 Vitamina D, deficiencia, 134-135, 360-361
estoma, 5, 246-247 Vitamina K, deficiencia, 111, 134-135, 361
hemorragia, tras derivación gástrica, 6 Vitaminas, deficiencias, 134-135, 261
marginales Volumen
derivación espiratorio forzado (VEF), 109
biliopancreática, 302 pulmonar, 109
con cruce duodenal, 261 sanguíneo, 108
gástrica en Y de Roux, 200, 221, 300-302, 301f Vómitos, postoperatorio, 135-136, 137
diagnóstico, 301, 301f
frente a estenosis, 301
en gastroplastia vertical con bandas ajustables, 302
tratamiento, 301-302
péptica, 95 W
Unidad de cuidados
intensivos, 126 Weight Watchers, 85
intermedios, 126 Wernicke, encefalopatía, 247, 360
Ursodesoxicólico, ácido, 201, 341 Wernicke-Korsakoff, síndrome, 134, 360

V Y
Válvula ileocecal, resección, 295 Yeyunociegostomía, terminolateral, 149
Valvulopatía cardíaca, 73-74 Yeyunoileostomía, 148-149, 149f
Vascularidad tisular, 311
Vasculopatía periférica, 38, 41
Vecuronio, 114
VEF (volumen espiratorio forzado), 109
Vena cava, filtros, 337-338 Z
Venlafaxina, 73
Veteran Affairs Administration (EE. UU.), National Surgical Zona, dieta, 86
Quality Improvement Program, 346
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