ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “A”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CLOSE FRAKTUR LEFT FIBULA DISTAL

DI RUANG TRIAGE BEDAH SANGLAH DENPASAR BALI
PADA TANGGAL 16 MEI 2018

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk rumah sakit : 16 mei 2018
Tanggal pengkajian : 16 mei 2018
Rumah sakit : RSUP Sanglah Denpasar Bali
Ruangan : Triage Bedah
No RM : 18020602
Informasi : RM, perawat, pasien dan keluarga pasien

A. Data Biografi
Nama : Tn ”A”
Umur : 15 Tahun
Alamat : Jln.tunjang III, No 5, Denpasar
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku / bangsa : Bali / Indonesia
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn “Y”
Alamat : Jln.tunjang III, No 5, Denpasar
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Suasta
Pendidikan : Sajarna
Agama : Hindu
Status perkawinan : Menikah
Hubungan dengan pasien : Ayah

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Nyeri pada daerah mata kaki dan kakai kiri bengkak
2. Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan bahwa kakinya sakit, bengkak pada bagian kaki kiri, serta
terasa keram dan susah digerakan dan terasa agak panas serta pasien dan
keluarganya bingung dengan kondisi yang dialami pasien saat ini
3. Riwayat penyakit sekarang

1
 Pasien mengatakan pada hati selasa tanggal 15 mei pada siang hari pasien
menabrak tiang listrik yang menimbulkan kakinya patah setelah beberapa saat
kaki pasien mulai membengkak, tetapi pasien tidak langsung membawanya ke
rumah sakit, pasien hanya di bawa ke rumah dan tanpa ada perawatan medis.
keesokan harinya pada tanggal 16 mei pada pukul 11.00 pasien dating melalui
UGD untuk mendapat prawatan.
4. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan bahwa dirinya pernah mendapatkan luka jahitan di bagian atas
matakaki di bagian kaki kiri pada saat kelas 3 SD dan dirawat di RS bayangkara
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

C. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1. Pola respirasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan pernafasan
Saat sakit :Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan pernafasan
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit : klien mengatakan makan 3x sehari dan menghabiskan 1 posri
orang dewasa dan minum 5-8 gelas perhari
Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa pasien makan 3x sehari dan selalu
menghabiskan 1 porsi makanan yang di sediakan di rumah
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa pasien BAB 1x sehari dengan
konsistensi lembek warna kuning dan bau khas feses. Klien mengatakan BAK 3-
5x sehari warna kuning dan bau khas.
Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek warna
kuning dan BAK 5-8x sehari kurang lebih sebanyak 300-500 ml.
4. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa pasien hanya tidur 6-8 jam perhari.

2
 Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa pasien hanya tidur 5-7 jam sehari (kurang
lebih 5 jam pada saat malam hari dan kurang lebih 2 jam saat siang hari.
5. Pola personal hygiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2x sehari dengan mandiri
menggunakan sabun.
Saat sakit : Pasien mengtakan mandi 2 x sehari dibantu oleh orang tuanya
menggunkan waslap
6. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas sendirian tanpa
bantuan orang lain.
Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa kesulitan saat beraktivitas dan
membutuhkan bantuan untuk membantu dalam beraktifitas.

7. Pola kognitif
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa tidak ada gangguan pada ke 5 panca
inderanya.
Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa tidak ada gangguan panca indranya.
8. Pola sosial
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu berhubungan dengan orang-orang yang
berada di lingkungan rumahnya.
Saat sakit : Pasien mengatakan selalu berintraksi dengan keluarga dan teman-
teman yang menjenguknya.
9. Pola spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa sembahyang 3 waktu setiap hari.
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak bisa sembahyang karna tidak mampu untuk
berjalan
10. Pola konsep diri
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan konsep diri.
Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengetahui tindakkan yang
akan di berikan untuk perawatan pada feraktur yang di alami.

3
D. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6 = 15
Tanda-tanda vital :TD : 120/80 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5 °C
Pemeriksaan Nyeri
P : Nabrak tiang listrik.
Q : seperti di tekan dan di remas kuat.
R : pada kaki bagan kiri ( pada daerah patah)
S : skala nyeri bernilai 6 dari skala 0-10
T : saat bergerak berlebih dan saat terkena tekanan
Pemeriksaan Head To Toe
a) Kepala dan rambut
Inspeksi : simetris, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada
lesi,dan benjolan pada kepala.
Palpasi : tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan
b) Wajah
Inspeksi : Wajah berbentuk oval dan tampak meringis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c) Mata
Inspeksi : simetris, konjungtiva tampak merah muda.
Palpasi : tekanan intraokuler baik
d) Hidung
Inspeksi : tidak terdapat benjolan dan lesi
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
e) Telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada serumen
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

f) Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, bentuk bibir normal
Palpasi : tidak ada massa,tidak ada nyeri tekan
g) Leher
inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis

4
 Palpasi : tidak ada massa,tidak ada nyeri tekan
h) Dada
Inspeksi : tampak simetris,pergerakan dada normal, penyebaran warna kulit
merata
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : tidak terkaji
i) Abdomen
Inspeksi : tampak simetris
Palpasi :Tidak teraba nyeri tekan
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : tidak terkaji
j) Genetalia
Inspeksi : tidak terkaji
k) Ekstremitas
 Atas
Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan.
Palpasi: tidak teraba benjolan dan nyeri tekan
 Bawah
Inspeksi : tampak tidak simetris karena adanya pembengkakan pada
ekstermitas kiri bawah dan terdapat bekas kemerahan di sekitaran mata kaki
Palpasi: Teraba adanya pembengkakan dan terdapat nyeri tekan pada
ekstermitas kiri bawah

E. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Tn “A”
Umur : 15 tahun
Tanggal : 16 mei 2018
No. RM : 18020602

X-foto ankle joint kiri A-P & lateral :

Fraktur inkomplit pada maleolus lateralis fibula kiri, tidak tampak displacem ent
Tidak tampak dislokasi sendi
Celah sendi normal
Tampak gambaran Talocalvaneal coalition
Densitas tulang normal
Soft tissue Swelling sekitar sendi (+)

5
 Kesan :
Fraktur inkomplit non displaced pada maleolus lateralis fibula kiri.
Talocalcaneal coalition.

Therapi Obat:
No. Nama Obat
1 Ketorolax 30 mg
2 PCT 500 ml
3
4

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn “A”
Umur : 15 tahun
Tanggal : 16 mei 2018
No. RM : 18020602

A. Analisa Data

6
No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Trauma,petologis/kelelahan Nyeri akut

- Pasien mengatakan
bahwa di sekitaran
mata kakinya terasa
sakit Fraktur terbuka/tertutup
- Pemeriksaan Nyeri
Reposis/reduksi
P : Nabrak tiang listrik.
Q : seperti di tekan dan
Tertutup
di remas kuat.
R : pada kaki bagan kiri
( pada daerah patah)
Fiks.Ektrnal
S : skala nyeri bernilai 6
dari skala 0-10
Kurang pengetahuan
T : saat bergerak
berlebih dan saat
Imolisasi penekanan
terkena tekanan
DO:
- Pasien tampak
kesakitan saat kakinya Nyeri akut
di sentuh atau terjadi
penekanan di sekitar
area mata kaki
- Sekala nyeri pasien 6
dari 0-10
- Wajah tampak meringis
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5 °C
2. DS : Trauma,petologis/kelelahan Risiko infeksi
- pasien mengatakan
bahwa kakinya terasa
agak panas dan keram
Fraktur terbuka/tertutup
DO :
- kaki kiri pasien tampak
bengkak
- di sekitaran mata kaki Discontinuitas tl, pembuluh
pasien tampak
darah jaringan
kemerahan
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/menit Risiko infeksi
S : 36,5 °C
7
 B. Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan refleksi spasme otot, gerakan fragmen tulang
yang patah, oedema jaringan, dan cedera pad jaringan lunak, yang di tandai
dengan Pasien mengatakan bahwa di sekitaran mata kakinya terasa sakit, Pasien
tampak kesakitan saat kakinya di sentuh atau terjadi penekanan di sekitar area
mata kaki dan Sekala nyeri pasien 6 dari 0-10

2. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan kemampuan primer , sisi

masuk organisme sekunder trauma jaringan, yang ditandai dengan pasien
mengatakan bahwa kakinya terasa agak panas , kaki kiri pasien tampak bengkak
dan di sekitaran mata kaki pasien tampak kemerahan

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan dan ketahanan sekunder

akibat fraktur yang di tandai dengan Pasien mengatakan bahwa dirinya sulit
bergerak pada sata tidur karna kakinya sakit dan bengkak, pasien mengatakan
bahwa dirinya di bantu saat berjalan, pasien tampak susah mengangkat kakinya
saat berbaring, pasien tampak susah memiringkan badanya karna kaki kirinya
terasa sakit

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn “A”
Umur : 15 tahun
Tanggal :16 mei 2018
No. RM : 18020602
Hari/tgl Dx Tujuan Intervensi Rasional
Rabu, 16 mei I Setelah dilakukan 1. Kaji Tanda- 1. Untuk mengetahui
2018 tindakan 1x12 jam tanda Vital keadaan umum
diharapkan nyeri akut pasien.
2. Lakukan
dapat teratasi dengan 2. Untuk mengetahui
pengkajian
Kriteria hasil : seberapa tingkat
nyeri secara
- Menyatakan nyeri yang di
komprehensif
nyeri berkurang alami pasien dan
termasuk lokasi,
atau terkontrol mempermudah
karakteristik,
- Menunjukkan
dalam memilih
durasi,
ekspresi wajah
tindakan apa saja
frekuensi,
atau postur tubuh
yang harus di
kualitas dan

8
 rileks faktor berikan
- Berpartisipasi
presipitasi.
dalam aktivitas 3. Kontrol
dari tidur atau lingkungan
3. Lingkungan yang
istirahat dengan yang dapat
kondusif dapat
tepat mempengaruhi
mengurangi rasa
- Tanda- tanda
nyeri seperti
nyeri dan
vital berada
suhu ruangan,
membuat pasien
dalam batas
pencahayaan
merasa lebih
normal.
dan kebisingan.
(TD=100- nyaman
4. Ajarkan
130/70-90
teknik relaksasi
mmHg, N= 80- 4. Dengan cara
(nafas dalam)
120 x/menit, relaksasi dapat
5. Berkolaboras
RR= 16-20 mengurangi rasa
i dengan tim
x/menit, S= nyeri
medis dalam
36,5-37,5 ‘C) 5. Berkolaborasi
pemberian
dalam pemberian
terapi obat
terapi obat untuk
mengatasi nyeri
pasien
II Setelah dilakukan 1. Kaji kulit 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan apabila ada luka tanda-tanda
selama 1x12 jam di terbuka , benda terjadinya infeksi.
harapkan resiko asing,
infeksi dapat di atasi kemerahan,
dengan kreteria hasil : perdarahan serta
- Menunjukkan perubahan
adanya tanda- warna
tanda 2. Ubah posisi 2. Mencegah
penyembuhan sesering terjadinya
luka sesuai mungkin dekubitus pada

9
 dengan waktu klien.
3. Bersihkan kulit 3. Menjaga
dengan kelembaban
menggunakan terhadap kulit
sabun dan air. klien.
4. Masase kulit 4. Menjaga kulit agar
dan penonjolan tetap lembab.
tulang
5. Latakkan 5. Mencegah
bantalan terjadinya iritasi
pelindung jika tidak
dibawah kaki menggunakan
dan dibawah bantalan
tonjolan tulang. pelindung.
III Setelah dilakukan 1. Inspeksi kulit 1. Mengetahui adanta
tindakan 1x12 jam untuk mengetahui iritasi atau robekan
Kerusakan mobilitas adanya iritasi / pada kulit.
fisik dapat di atasi robekan
dengan kreteria hasil : kontinuitas
- Dapat mencapai 2. Observasi 2. Mengetahui status
penyembuhan luka, mengetahui perkembangan luka
luka sesuai waktu adanya klien.
bebas drainase pembentukan bula
purulen/eritema , danya drainase
serta demam serta perubahan
warna kulit.
3. Observasi 3. Untuk memberikan
nyeri yang datang rasa nyaman
secara tiba-tiba terhadap pasien.
serta keterbatasan
gerakan dengan

10
 edema lokal /
eritema
4. Untuk mengkaji alat
ekstremitas cedera
gerak klien.
4. Kaji tonus
otot reflek tendon
serta kemampuan
5. Mempercepat
untuk bicara.
proses
5. Delegatif
penyembuhan.
dalam pemberian
antibiotika

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn “A”
Umur : 15 tahun
Tanggal :16 mei 2018
No. RM : 18020602
Hari/Tangg Waktu Dx Implementasi Respon Hasil Paraf
al
Rabu, 16 09.00 1 1. Mengkaji Tanda- 1. TTV:
Mei 2018 tanda Vital - TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36,0 °C
2. Melakukan
-
pengkajian nyeri
09.10 2. Pengkajian nyeri
secara komprehensif
P : Nabrak tiang
termasuk lokasi,
11
 karakteristik, durasi, listrik.
Q : seperti di tekan
frekuensi, kualitas
dan di remas
dan faktor
kuat.
presipitasi.
R : pada kaki bagan
kiri ( pada daerah
patah)
S : skala nyeri
bernilai 6 dari
skala 0-10
3. Mengontrol
T : saat bergerak
lingkungan yang
berlebih dan saat
dapat
terkena tekanan
mempengaruhi nyeri
3. Pasien
seperti suhu
mendapatkan
09.30
ruangan,
suhu ruangan,
pencahayaan dan
pencahayaan, dan
kebisingan.
suasana yang
nyaman dan jauh
dari kebisingan
4. Mengajarkan teknik sehingga
relaksasi (nafas diharapkan
dalam) pasien mampu
lebih tenang dan
5. Berkolaborasi mengontrol nyeri.
dengan tim medis 4. Meningkatkan
dalam pemberian suplai oksigen ke
09.40
terapi obat otak sehingga
psikologi pasien
lebih tenang.
5. Pasien
mendapatkan
09.50

12
 terapi obat asame
fenamat.

10.00 2 1. Mengkaji kulit 1. kulit tampak

apabila ada luka kemerahan dan
terbuka, benda bengkak.
asing, kemerahan,
perdarahan serta
2. pasien tampak
perubahan warna
lebih nyaman dan
10.10 2. Mengubah posisi
pasien tampak
sesering mungkin
meringis

3. pasien tampak
nyaman
10.20 3. Meletakkan
bantalan pelindung
dibawah kaki dan
dibawah tonjolan
tulang
10.30 3 1. Melakukan Inspeksi 1. kulit tampak
kulit untuk kemerahan dan
mengetahui adanya bengkakk dan tampak
iritasi / robekan luka sobekan di area luka
kontinuitas kemerahan.
2. kaki tampak bengkak
10.45 2. Mengobservasi
dan kemerahan.
luka, mengetahui
adanya
pembentukan bula ,
adanya drainase
3. pasien tampak susah
serta perubahan
bergeerak karena kaki
warna kulit.

13
 11.00 3. Mengobservasi pasien terasa nyeri.
nyeri yang datang
secara tiba-tiba serta
keterbatasan
gerakan dengan 4. Tonus otot pada
edema lokal / ekstreemitas yang
eritema ekstremitas terluka (kaki kiri)
cedera bernilai 2
5. Pasien mendapatkan
11.30 4. Mengkaji tonus otot
terapi obat antibiotik
reflek tendon serta
kemampuan untuk
bicara.
12.00
5. Berdelegatif dalam
pemberian
antibiotika

V. EVALUASI
Nama : Tn “A”
Umur : 15 tahun
No. RM : 18020602

NO DX HARI/TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 1 Rabu, 16 Mei 2018 S : Pasien mengatakan bahwa di sekitaran
mata kakinya masih terasa sakit
Jam : 14.00

O:
- Pasien tampak kesakitan saat
kakinya di sentuh atau terjadi
penekanan di sekitar area mata kaki
- Sekala nyeri pasien 4 dari 0-10

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
2 2 Rabu, 16 Mei 2018 S : Pasien mengatakan bahwa kakinya

14
 Jam : 14.00 masih terasa agak panas dan keram
O:
- kaki kiri pasien tampak bengkak
- di sekitaran mata kaki pasien
tampak kemerahan
A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

3 3 Rabu, 16 Mei 2018 S:

Jam : 14.00 - Pasien mengatakan bahwa dirinya
sulit bergerak pada sata tidur karna
kakinya sakit dan bengkak.
- Pasien mengatakan bahwa dirinya
di bantu saat berjalan
O:
-Pasien tampak susah mengangkat
kakinya saat berbaring
- Pasien tampak susah memiringkan
badanya karna kaki kirinya terasa
sakit
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

15