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Edgardo Korovsky

DESDE EL CORAZÓN DEL


PSICOANÁLISIS

Psicosomática
Psicoanalítica II

© Edgardo Korovsky 2008


email edgardokorovsky@gmail.com
Edición del autor
ISBN: 978-9974-96-467-9
Ediciones de la Casa
Juan Paullier 1428
Montevideo
INDICE

A la manera de prólogo

I Diagnóstico y terapéutica en psicosomática

II El tratamiento psicoanalítico de pacientes con


manifestaciones orgánicas de enfermedad

III Transferencia y contratransferencia

IV El cuerpo, el tiempo y lo arcaico del psicoanálisis

V Las manifestaciones somáticas de enfermedad


como expresión transgeneracional de violencia

VI La inclusión del psiquismo en el cuerpo médico

VII Miedo a la enfermedad

VIII Trastornos en la piel (Psicodermatología)

IX Los afectos y las enfermedades en niños,


adolescentes y adultos

X Psicoanálisis en la tercera edad

XI El cuerpo del (paciente) anciano y la contratrans-


frerencia del analista (que también envejece)

XII Transdisciplinariedad, Odontología y Psicoanálisis

XIII Medicina psicosomática, Homeopatía y Psicoanálisis

XIV Paracelso: un precursor

XV Jornada de Musicoterapia: ¿La música cura?

XVI Musicoterapia en psicterapia. Enfoque psicosomático

XVII Arte y psicoanálisis

Apéndice

XVIII Historia de la Asociación Psicanalítica Del Uruguay-

XIX Notas para un encare psicosomático del paciente celíaco

XX Lacan en Montevideo
BIBLIOGRAFÍA GENERA
"

A la manera de prólogo
Cuando en 1968 mis supervisores los doctores. Julio A. Granel y Luis
Chiozza me invitaron a participar en la fundación del Centro de
Investigación en Medicina Psicosomática, CIMP, (que tiempo después, por
iniciativa de su presidente el Dr. Fidias Cesio, completó su nombre
incluyendo "en Psicoanálisis y Medicina Psicosomática") si bien me sentí
muy satisfecho y agradecido por ello, no podía presentir la enorme
trascendencia que para mi vida llegaría a tener esa invitación. Allí adquirió
forma en mí, una concepción integral del ser humano y sus padecimientos
que aunque intuida, no había podido encontrar en mi formación médica y
aun en mi por entonces incipiente formación psicoanalítica. En los diez
años transcurridos hasta 1978 el CIMP se constituyó en un venero de ideas
sobre el psicoanálisis y la psicosomática psicoanalítica. Me importa
destacar aquí, entre muchos otros, los nombres de los doctores Fidias
Cesio, Luis Chiozza, y Julio Granel, a quienes siento mis maestros. Luego
Willy Baranger que fue mi supervisor curricular y mis profesores en los
seminarios de la A.P.A. junto a mis analistas Hugo Dominguez, Abraham
Benchetrit, Sergio Aizenberg, y Jorge Winocur, merecen mi gratitud por lo
que contribuyeron a mi formación personal y profesional. Debo incluir en
esta lista al Uruguay y a la APU por la calidez y el espacio que se me
brindó a lo largo de estos veinticinco años

Cuando comencé a estudiar psicoanálisis, se me enseñó, como es natural,


que el objeto de esta ciencia es el inconsciente. (También se cuestionaba,
por aquella época, que el psicoanálisis fuera una ciencia: los seminarios de
Gregorio Klimosky en APA me aclararon que lo es). Pero, permítaseme
decirlo de una manera exagerada, así como nunca entró en mi consultorio
un inconsciente flotando sino que venía "envasado" en un cuerpo, encontré
que lo inconsciente de esa persona se podía expresar no solamente en
forma verbal a través del relato de sus sueños, de sus lapsus o sus actos
fallidos, sino también mediante otros dialectos: el corporal en forma de
gestos, de la postura o incluso de un lenguaje visceral. Otras veces los
pacientes, conociendo mi condición de médico, me traían sus exámenes
clínicos o sus radiografías, creándome el conflicto de caer en un salto
epistemológico si yo abandonaba mi comprensión psicoanalítica para
ofrecerles una interpretación médica.
Aún antes de mi llegada a Montevideo en 1982 y ser aceptado en la
Asociación Psicoanalítica del Uruguay ya había renunciado al ejercicio de
la medicina y había adoptado de una manera total mi ser psicoanalista. Pero
luego descubrí que mi identidad médica estaba integrada en mí más allá de
la práctica, ayudándome en mi comprensión del ser humano, al prestarme
representaciones que facilitaban la captación del sentido del padecimiento y
de las fantasías que estos padecimientos vehiculizaban. Cuando, por
ejemplo, escuché los ruidos hidroaereos del paciente que tenía acostado en
mi diván, y luego también los borborismos provenientes de mi propio
abdomen, pude entender que teníamos un diálogo entrañable, que todavía
no podíamos expresar en palabras. Verbalizar esta comprensión llevó a
que el paciente asociara con lo que nos faltaba, con el “hambre” (el deseo)
que él tenía de lo que yo no le daba, y con lo que suponía que él no me
daba a mí. Esto abrió la posibilidad de elaboración de complejas
situaciones transferenciales que remitían a tempranas vivencias infantiles
hasta entonces reprimidas.
Se podrá objetar que no se necesita ser médico para interpretar los
borborismos como hambre, y efectivamente mi paciente no lo era, pero yo
necesité también "no serlo" para aceptar comprender nuestros ruidos
hidroaéreos como un lenguaje expresivo más cercano al lenguaje popular.
Es que detrás de esta anécdota se expresa el salto epistemológico que,
respecto a las enfermedades, implica el pasaje del concepto de causalidad al
de sentido. El paradigma médico intenta comprender la etiología, es decir,
la causa de la enfermedad, así como también la fisiopatología, esto es, los
mecanismos por los que se constituyen los síntomas. Freud buscó entender
el sentido de los síntomas neuróticos, sobre todo de los síntomas corporales
en la histeria. Pero Victor von Weiszaecker se preguntaba, frente a cada
paciente (orgánico) por qué esta persona se enferma de esta enfermedad, en
este momento de su historia. Luis Chiozza, basándose en ambos autores,
propone encontrar el sentido, la razón inconsciente por la que una persona
se enferma psíquica o somáticamente, adquiriendo el carácter de un evento
biográfico.
Confieso que el primer título que se me ocurrió para esta publicación fue
“Del psicoanálisis a la psicosomática”, pero luego me di cuenta que era
erróneo, porque podría parecer que estaba describiendo un camino, cuando
en realidad nunca me he ido del psicoanálisis al hacer psicosomática. Mi
primer libro sobre estos temas se llamó “Psicosomática
Psicoanalítica”(1990), y llevaba como subtítulo “El tratamiento
psicoanalítico de pacientes con manifestaciones somáticas de enfermedad”.
Es decir, que he intentado comprender el sentido de los síntomas corporales
en mis pacientes en tratamiento psicoanalítico. No otra cosa hacía Freud,
quien como decía en la obra recién citada1 “interrogó psicoanalíticamente
los síntomas somáticos, encontrando que adquirían sentido ‘en un vínculo
con el vivenciar del enfermo2'. La astasia-basia de Isabel de R.. la
apendicitis de Dora, la angina de Juanito y los trastornos intestinales del
Hombre de los lobos dan cuenta de esta actitud. “No se puede –decía
1
Korovsky, E. (1990). Pág. 70
2
Freud, S. (1916) Pág.247
Freud- transferir ilícitamente a la teoría lo que constituye un carácter de la
técnica. Sólo la técnica terapéutica es puramente psicológica”3 .
Resulta bastante claro comprender que es mucho más económico (en
términos de economía psíquica) pensar que los síntomas corporales no
tienen ninguna significación psicológica (inconsciente), que admitir que
expresan de una manera críptica fantasías o afectos que pudieran así quedar
al descubierto. No otra cosa pasa habitualmente en un análisis, pero éste es
un hecho privado en donde las resistencias son analizadas, mientras que la
enfermedad somática no siempre lo es, pudiendo constituirse en un hecho
social. Tanto para el médico como para el paciente puede resultar una
intromisión violenta incluir la comprensión de los afectos implícitos en la
manifestación orgánica. Un viejo axioma médico plantea que el médico que
“toca” no debe sentir, y el que trabaja con los afectos no debe tocar (por lo
menos en el mismo acto médico). Por otra parte, decía Freud en el Caso
Dora que “el que tenga ojos para ver y oídos para oír se convencerá que los
mortales no pueden guardar ningún secreto. Aquel cuyos labios callan, se
delatan con las puntas de los dedos; el secreto quiere salírsele por todos los
poros. Y por eso es muy posible dar cima a la tarea de hacer conciente lo
anímico más oculto.”4

Si, como decía el mismo Freud en 1906, la psicoterapia no es el tratamiento


del psiquismo sino el tratamiento, mediante una técnica psicológica, de
pacientes con trastornos psíquicos o somáticos; y si “lo presuntamente
somático es lo psíquico genuino”, tal como lo planteara en su trabajo del
’38, tratar de comprender las reacciones corporales como un lenguaje no es,
como muchas veces se ha dicho, estar en las fronteras del psicoanálisis,
sino en su centro mismo. De ahí el título de la presente obra: "Desde el
corazón del psicoanálisis", incluyendo en la metáfora cardíaca el concepto
topológico de lugar, de centro; también asiento del afecto y del recuerdo
(recordis) y como metonimia del cuerpo.
Tratando de ser consecuente con esta postura, reúno aquí trabajos, algunos
inéditos, otros presentados en congresos o publicados en forma dispersa a
lo largo de los últimos veinticinco años, es decir, durante mi permanencia
en Montevideo. Unos han sido ligeramente modificados para adaptarlos al
estilo de libro, aunque en algún caso he preferido mantener la forma
original de charla o clase que tuvieron originalmente, por su sentido de
divulgación.
Quiero aquí agradecer a mis pacientes, alumnos y a mis amigos y colegas
del Ateneo de Psicosomática de Montevideo y de la Sociedad Uruguaya de
Psicosomática por su afecto y consecuencia.

3
Freud, S. (1906) Pág.99
4
Freud, S. (1905[1901] ). Pág. 68
Diagnóstico y Terapéutica en Psicosomática:- aspectos clínicos y técnicos.
Tal vez convenga una pequeña aclaración previa. Es muy probable que los conceptos
que voy a expresar puedan resultarles a algunos novedosos y a otros polémicos. Espero
poder ser lo suficientemente claro como para llegar a trasmitirles estas ideas, de tal
manera que podamos discutirlas con el mínimo de malentendidos. Ustedes saben que un
malentendido se produce cuando las personas que hablan, porque usan las mismas o
similares palabras, creen estar hablando de lo mismo, cuando en realidad cada uno las
significa de distinta manera. La Psicosomática es un buen ejemplo de ello.
La palabra "psicosomático" nace con Heinroth en 1818, quien se había propuesto
comprender la influencia que los factores sexuales tenían sobre enfermedades como el
cáncer y la tuberculosis. Luego, Jacobi en 1822 propuso el término "somatopsíquico"
para referirse a la influencia que las enfermedades corporales podían tener sobre el
estado anímico del paciente. Félix Deutsch, un psicoanalista vienés, en 1920 inaugura el
uso moderno del término, al aplicarlo a las enfermedades cuyo origen, desencadenante o
sostenedor principal es psicológico.
Sin embargo, desde la más remota antigüedad, el médico brujo o chamán tenia en su
arsenal terapéutico, junto a los emplastos y medicinas naturales, las fórmulas mágicas y
los ensalmos.
Ya Hipócrates decía que los instrumentos del médico eran la mano y la palabra, y
Maimónides planteaba que no se puede curar el cuerpo sin previamente haber curado el
alma. La historia de la medicina nos señala que originalmente los viejos médicos tenían
una idea más integrada del ser humano, y que a medida que la civilización avanzaba, lo
psicológico fue quedando en manos de la magia o de la religión, mientras que la
medicina se hacía cargo de lo físico o corporal, a tal punto que los médicos comenzaron
a llamarse "físicos".(Chiozza19 ) Precisamente Freud, tan tempranamente como en
1890, en "Tratamiento Psíquico (tratamiento del alma)" decía: "Psique es una palabra
griega que en alemán se traduce por ala. Según esto, 'tratamiento psíquico' es lo mismo
que tratamientio del alma. Podría creerse que por tal se entiende tratamiento de los
fenómenos patológicos de la vida anímica. Pero no es este el significado de la
expresión. Tratamiento psíquico quiere decir, más bien, tratamiento desde el alma- ya
sea de perturbaciones anímicas o corporales- con recursos que de manera primaria e
inmediatas influyen sobre lo anímico del hombre" (T.I, pg.115)
Vale la pena aquí un pequeño paréntesis para señalar las diferencias que existen entre la
Psicología Médica y la Psicosomática. Los trabajos de Michael Balint y Pierre
Schneider han desarrollado el campo de la primera, como la rama especializada de la
psicología que estudia la relación médico-paciente, las repercusiones psicológicas que la
enfermedad y el acto médico (clínico o quirúrgico) tienen en el paciente y la actitud
psicológica del médico frente al paciente y su enfermedad.
En cambio, la Medicina Psicosomática, posiblemente mucho más vasta, incluye lo
anterior, y además, según las diferentes corrientes científicas que se ocupan de ella,
puede ser entendida como la manera de incluye lo anterior, y además, ciertas
enfermedades -aquellas de etiología psicológica y habitualmente llamadas
"enfermedades psicosomáticas"-, la de comprender la estructura de ciertos pacientes -
los llamados "pacientes psicosomáticos", o bien una manera de enfocar la medicina
toda, de comprender al hombre que padece como una totalidad, como esa unidad
"biopsicosocial" de la que habitualmente tanto se habla pero que tan pocas veces se
aplica en la realidad.
Es decir, que existen distintos enfoques para referirse a lo psicosomático, que es
necesario precisar, y que incluyen diferentes posturas epistemológicas.
Igualmente, el mismo término "psicosomático" ha sido cuestionado, Primero se lo
escribió separado por un guión (psico-somático) que luego fue desapareciendo. Se
propusieron diferentes denominaciones: Holliday: Medicina Psicosocial, Weiszaecker:
Medicina Antropológica, Danilo Perestrelo: Medicina da pesoa, denominación ésta que
me parece la más justa, porque la medicina clásica, tal como se nos enseña en la
Facultad, es una medicina de la enfermedad. Sin embargo, Medicina Psicosomática es la
denominación que más ha arraigado.
De una manera esquemática, voy a resumir las distintas posturas en cuatro criterios o
enfoques que no pretenden ser exhaustivos.
1º) Criterio etiológico (Alexander))
2º) Criterio de organización mental (Pacientes Psicosomáticos. P. Marty)
3º) Criterio del DSM IV
4º) Criterio de la Escuela Rioplatense

1º) Un enfoque etiológico tiene también un carácter histórico, ya que se fundamenta en


los trabajos de Deutsch, pero también de Franz Alexander y Thomas French, que al
haber emigrado a Estados Unidos, crean en Chicago una escuela psicosomática que
adquiere trascendencia. Son sus investigaciones la que dan lugar a las famosas siete
grandes enfermedades psicosomáticas, que adquieren status de tales en todos los libros
de patología médica: asma bronquial, colitis ulcerosa, úlcera gástrica, tirotoxi-cosis,
artritis reumatoidea, rinitis alérgica e hipertensión esencial. Posteriormente se les
agregaron otras, como la diabetes tipo 2, psoriasis, dermatitis, etc.
Alexander postulaba una fórmula etiológica: 1º) un tipo específico de conflicto, 2º) un
factor somático X (la predisposición especial somática del sujeto afectado, y3º) una
situación actual de conflicto.
Numerosos investigadores siguieron lineas similares, y en Sudamérica, Angel Garma y
Arnaldo Rascovsky en la Argentina, Valentín Pérez Pastorini en Uruguay, y en Brasil
Danilo Perestrelo, entre otros, hicieron importantes aportes.
2º) Investigadores del Instituto Psicosomático de París (Pierre Marty, M'Uzan, Cristian,
David, Michel Fain) han elaborado una teoría económica de la enfermedad
psicosomática y el supuesto de una estructura de personalidad psicosomática, diferente
de la estructura neurótica, psicótica, perversa, etc. La personalidad psicosomática estaría
caracterizada por: el pensamiento operatorio, la vida operatoria y la depresión esencial.
El pensamiento operatorio consiste en un tipo de actividad conciente que duplica la
acción sin significarla,
El concepto económico se fundamenta en la teoría de las neurosis traumática de Freud,
planteando la descarga directa en el cuerpo que escapa a la elaboración psíquica por un
déficit en la representación y en la simbolización, y una respuesta afectiva disminuida.
La vida operatoria se refiere a un déficit en la capacidad de fantasear.
El pensamiento operatorio consiste en un tipo de actividad conciente que duplica la
acción sin significarla,
El concepto económico se fundamenta en la teoría de Freud de las neurosis
traumáticas, planteando la descarga directa en el cuerpo que escapa a la elaboración
psíquica por un déficit en la representación y en la simbolización, y una respuesta
afectiva disminuida.
La vida operatoria se refiere a un déficit en la capacidad de fantasear.
La depresión esencial es descripta como una depresión no clínica, sino como una baja
del tono vital del paciente. Más cercanamente, estos autores no pudieron encontrar el
pensamiento operatorio con la asiduidad que postulaban originariamente.
Un aspecto importante de esta corriente es que para ella, la enfermedad somática no
tiene significación alguna.
También en Estados Unidos, más precisamente en Boston, Nemiah y Sifneos crean el
término "alexitimia" [a (falta)-lexi (palabra)-timia (afecto)] para referirse a pacientes
que tendrían una dificultad en la expresión verbal de los afectos, y después de un
proceso de expansión por el que era referido a un sinnúmero de cuadros, terminó siendo
atribuido a los pacientes psicosomáticos, muy cercanamente al pensamiento operatorio.
Originalmente en concordancia con estas ideas, aunque luego admitió la significación
de la enfermedad, Joyce Macdonall desarrolló el concepto del paciente psicosomático
como sobreadaptado a la realidad exterior.
En una línea independiente, David Líberman y colaboradores ("Del cuerpo al símbolo"
en la Argentina, llegan a conclusiones parecidas. Hablan de pacientes que "padecen de
cordura", que sienten su cuerpo como un objeto molesto, que con sus necesidades ponen
en riesgo la sobreadaptación.
3º) Con un afán taxonómico, los psiquiatras norteamericanos, en el "Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales", el DSM IV"(y luego en DSM IVR, describen
los trastornos que clasifican en:
Trastornos de somatización
Trastorno somatomorfo indiferenciado
Trastorno de conversión
Trastorno por dolor
La hipocondría
El trastorno dismórfico corporal,
La característica común a todos ellos es la presencia de síntomas físicos que no pueden
ser explicados por la presencia de una enfermedad, de una sustancia o por otro trastorno
mental.
Han quedado fuera de esta somera enumeración, seguramente de una manera injusta, y
como tributo a la brevedad, autores como León Saúl, Wittkower, English, Holliday,
Sami Ali, Michel Sapir y muchos otros, pero todos ellos son seguramente conocidos por
Udes., o fácilmente pueden ser leídos, y pretendo hacerles llegar las ideas que sustento,
que, por otra parte, es seguramente la razón de vuestra invitación.
Estas ideas se fundamentan en autores como Freud, Groddeck, Weiszaecker, Valabrega,
Fidias Cesio, Luis Chiozza, e ideas que fueron gestándose en el Centro de Investigación
en Psicoanálisis y Medicina Psicosomática, institución que contribuí a fundar en Buenos
Aires en 1968, y a la que pertenecí hasta 1978. En 1982 emigré a Montevideo, y allí
fundamos con un grupo de colegas la Sociedad Uruguaya de Psicosomática, además de
coordinar desde 1985 hasta 1998 la Unidad de Psicosomática de la Clínica Psiquiátrica
de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.
Para poder entender este enfoque, creo que vale la pena realizar un ligero recorrido por
algunos conceptos.
En primer lugar, cuando hablamos de lo psicosomático, ¿qué es lo psíquico de eso
psicosomático?
Para tomar un pequeño ejemplo, estas palabras que les estoy dirigiendo, ¿son psíquicas
o físicas?
Evidentemente, si estamos atentos a sus caracteres organolépticos, son sonidos emitidos
por un aparato fonador y que impresionan a un aparato auditor, cuyas características de
tono, volumen, pueden ser medidas, en consecuencia son físicas.
Pero si estamos atentos a sus características semánticas, su significado, las palabras son
algo psíquico. En consecuencia, lo psíquico se vincula a la significación, al sentido, o a
la historia.
Víctor von Weiszaecker, profesor de Clínica Médica en la Universidad de Heidelberg,
y creador de la Medicina Antropológica, se preguntaba frente a cada paciente: ¿por qué
una persona se enferma en este momento de su vida, (y no en otro) de esta precisa
enfermedad (y no de otra)? Por qué, cuándo, cómo, tales las preguntas que ayudan a
entender a una persona enferma.
El por qué, más que la causa (o la etiología) se refiere al sentido, al significado -
inconsciente- de la enfermedad.
Por otra parte, la medicina no encuentra causas únicas sino condiciones necesarias pero
no suficientes.
A su vez, el psicoanálisis más que causas, busca reconocer sentidos, el significado de
los síntomas.
Cuando hablamos de sentidos o significados, eso no implica que el sentido sea la causa.
Toda enfermedad tiene una causa, que es la que figura en los libros de patología médica:
física, infecciosa, inflamatoria, tumoral, etc, incluso "psíquica", pero además, tiene una
significación, que está entramada en la historia biográfica del paciente.
El filósofo español Ortega y Gasset decía: "yo soy yo y mis circunstancias." Y es que
mis circunstancias, aquellas que me constituyen, son mis afectos, mis vínculos
interpersonales, amorosos, amistosos, de odio, familiares, sociales, el momento
histórico que me ha tocado vivir, todo lo que constituye mi historia, en un corte
sincrónico y diacrónico, es decir, transversal y vertical, que ayuda a entender la
situación actual en función de la evolución histórica. Porque a la clásica definición de lo
biopsicosocial es preciso también agregar la dimensión histórica: somos seres históricos
porque tenemos una historia, y además porque vivimos un tiempo histórico.
Generalmente cuando hablamos de enfermedades psicosomáticas estamos refiriéndonos
a una etiología psíquica, a la psicogénesis. Pero en nuestro enfoque, si pensamos en que
somos personas psicosomáticas, no podemos enfermar más que psicosomaticamente.
Somos psicosomáticos, o si Udes quieren, psicosómatosociales, y como les decía,
somos también seres históricos.
En consecuencia, toda enfermedad, cualquier enfermedad, es irremediablemente
psicosomática, porque tiene una significación entramada en el vivenciar del paciente,
relacionada con su historia biográfica, y con su mundo interno relacional o vincular.
La enfermedad contraída es aquella que mejor expresa la conflictiva vivencial del
paciente. Siempre están presentes las series complementarias descriptas por Freud.
Entendemos la enfermedad como un evento biográfico que tiene sentido, un sentido que
es inconsciente para quien la padece y habitualmente también para quien no está
preparado para comprender. La enfermedad puede ser entonces comprendida como un
lenguaje críptico, es decir, que expresa y a la vez oculta.
Entendemos la enfermedad como un evento biográfico que tiene sentido, un sentido que
es inconsciente para quien la padece y habitualmente también para quien no está
preparado para comprender. La enfermedad puede ser entonces compren dida como un
lenguaje críptico, es decir, que expresa y a la vez oculta
En realidad, los seres humanos disponemos de varios tipos de lenguaje:
El lenguaje verbal (oral o escrito)
El lenguaje gestual
El lenguaje postural
El lenguaje visceral
Este lenguaje visceral es probablemente el más difícil de descifrar. Pero no cabe dudas
de que, cuando en una situación de análisis, el paciente en silencio tiene borborismos y
el terapeuta experimenta él también que le suenan sus tripas, seguramente están
teniendo un diálogo entrañable, que será preciso traducir.
¿Qué se expresa en la enfermedad somática?
Principalmente afectos, fantasías y conflictos que no pueden ser expresados de otra
manera.
Pérdidas objetales de objetos primarios o sus representantes, o pérdidas u heridas
narcisistas son habitualmente los desencadenantes de manifestaciones somáticas de
enfermedad, cuando no pueden ser procesadas en un nivel de sufrimiento psíquico, o
éste no alcanza para su elaboración.
En el caso de las pérdidas objetales, resulta importante observar la relación entre el
objeto y la función que éste cumple en la vida del paciente, por un lado, y la
enfermedad, y sobre todo, el órgano en que se localiza la enfermedad. Muchas veces la
localización recae en el órgano que cumple una función similar o equiparable a la que el
objeto cumplía para el paciente. A la manera de la melancolía, "la sombra del objeto"
recaería sobre el órgano que queda afectado por la identificación.
Sobre todo en las llamadas enfermedades por autoinmunidad , resulta especialmente
importante la relación con el concepto de narcisismo.
Muchas veces se dice que el tratamiento de pacientes con manifestación somática está
en los límites del psicoanálisis. Sin embargo, basándonos en la interpretación que en
1974 hizo Fidias Cesio de la segunda hipótesis fundamental del Psicoanálisis que
planteara Freud en el Esquema del Psicoanálisis, acerca de que los "presuntos
concomitantes somáticos son lo psíquico genuino", que los procesos conscientes no
forman series completas, por lo que sugiere "de una manera natural, poner el acento, en
psicología, sobre estos procesos somáticos", reconociendo en ellos lo psíquico genuino,
nos sentimos no en los límites sino en el centro mismo de la tarea psicoanalítica, al
intentar comprender las manifestaciones somáticas de enfermedad , en términos de
fantasías inconscientes a la luz de la biografía del paciente.
Por supuesto que en la causación de las enfermedades rige la noción de series
complementarias, en el sentido de que interviene la constitución, la disposición y los
factores actuales. En la constitución participan, además de la herencia (el "vivenciar
prehistórico" diría Freud), las experiencias embrionario-fetales provenientes tanto de la
organogénesis como de las condiciones y circunstancias que afectan al binomio
materno-fetal durante todo el embarazo y el parto. Integran el concepto de disposición
(o predisposición -el "vivenciar infantil" de Freud) además de todas las experiencias de
la serie placer-displacer, situaciones que talvez nunca fueron conscientes, como el deseo
de los padres, el lugar o rol que viene a ocupar en la familia, los mitos e ideales
familiares, los modelos de identificación, etc, que se integran en las modalidades con
que se cursa el narcisismo y el Edipo. De la misma manera, es preciso considerar, entre
los factores actuales, además de todos los condicionantes que la Patología Médica
pueda enumerar, los conflictos inconscientes, las cir cunstancias vitales individuales y
relacionales ("yo soy yo y mis circunstancias" decía Ortega) y las necesidades
expresivas del paciente. Todo esto indica que pasamos de una Medicina de la
Enfermedad a una Medicina de la Persona, como decía Perestrello Esto nos lleva a dejar
de lado algunas conceptualizaciones psicosomáticas puramente económicas, no por
equivocadas sino por insuficientes, al no discriminar acerca de la especificidad de las
enfermedades en relación con los conflictos o los afectos inhibidos.
Es decir que la problemática de la psicosomática actual pasa por las concepciones que
entienden que la enfermedad somática tiene significación o las que suponen que no
quiere decir nada.
Por otra parte, pensar en el "paciente psicosomático" como una estructura especial con
pensamiento operatorio despierta dudas si pensamos en que difícilmente haya quien no
se hubiera enfermado alguna vez, incluso se sabe de psicoanalistas que han enfermado y
presuntamente tienen una adecuada capacidad de simbolización. Sin embargo
fácilmente puede resultar comprensible que exista una inhibición elaborativa o
simbólica respecto a un conflicto puntual para la que carezca o esté inhibiola la palabra,
o que, junto a la parte neurótica o psicótica de la personalidad, que describieran Bion y
Blejer pueda existir la parte patosomática de la personalidad, capaz de expresarse
corporalmente.
De todas maneras, el terapeuta de pacientes con esta conflictiva se ve abocado a la
búsqueda de representaciones verbales, trabajando por momentos, en términos de Freud
cuando tomaba la descripción de Leonardo Da Vinci, per vía de porre, y no solamente
per vía de levare; es decir, agregando palabras, prestándole representaciones al paciente
en lugar de levantar representaciones, pero cuidando de ayudar a recuperar la vivencia
afectiva. En ese sentido, la interpretación nominativa de los afectos resulta muy
efectiva.
En el entramado que constituye una vida humana con los hilos del pasado (presente en
el inconsciente) y de las circunstancias actuales, la enfermedad, cualquier enfermedad,
puede ser entendida como la transacción privilegiada, la "mejor" que se pudo hacer en
tanto expresa, simboliza o condensa, tanto el conflicto como la fantasía de resolución.

TEORÍA DE LA TÉCNICA:
La Psicosomática Psicoanalítica no es en realidad una nueva orientación
psicoterapéutica, sino que encuentra en la teoría psicoanalítica y en los trabajos de
Freud y sus continuadores los postulados básicos que posibilitan el desarrollo y la
extensión de su aplicación a los pacientes con manifestaciones somáticas de
enfermedad. En otras palabras, implica la necesidad y la posibilidad de incluir al cuerpo
dentro de la clínica cotidiana.
La técnica psicoanalítica tal como Freud la describió, ha sido estructurada para
pacientes neuróticos adultos. El tratamiento de niños, adolescentes, ancianos, psicóticos,
fronterizos, ha requerido cambios o adecuaciones. Hasta se ha problematizado acerca de
si se puede seguir llamando psicoanálisis a estas adaptaciones. No me caben dudas de
que continúan siendo psicoanálisis, en tanto, siguiendo a Freud, tienen en cuenta el
concepto de inconsciente, de sexualidad infantil, de resistencia y de transferencia. De la
misma manera, el tratamiento de pacientes con manifestaciones somáticas de
enfermedad requiere ciertas adecuaciones de la técnica convencional, además de una
particular disposición del terapeuta a tratar estos pacientes.
Ya les he mencionado la necesidad de que el terapeuta pueda llegar a aportar las
representaciones verbales que le faltan al paciente y que éste expresa corporalmente. Sin
embargo, esto no puede ser realizado de una manera que llamaremos protésica, sino que
en el vínculo transferencial-contratransferencial se irá procesando el conflicto.. Si la
enfermedad tiene también una función expresiva, la posibilidad de comprenderla y
expresar el conflicto en términos psicológicos le quita a la enfermedad esa función y
muchas veces la hace innecesaria. En los casos en que la enfermedad corporal no puede
ser modificada, los beneficios para el paciente en cuanto a su calidad de vida resultan
evidentes.
Cuando hablamos de disposición del terapeuta debemos tener en cuenta la capacidad de
analizar su contratransferencia, siendo una de las posibles variantes la de experimentar
sensaciones o síntomas corporales, a veces similares a las del paciente, otras con
características distintas, pero cuyo sentido latente, al ser analizado, le ayudará a
comprender el vínculo con el paciente, transformándose así de una resistencia en un
instrumento de comprensión.
Otro punto importante es que resulta bastante habitual que, cuando pacientes en quienes,
en el curso de su análisis, y coincidiendo con una “mejoría”, aparece una enfermedad
orgánicas grave, se encuentre en los terapeutas intensos sentimientos de culpa, con
fantasías de “haber enfermado al paciente” o de “no haberlo preservado
adecuadamente”, con la consiguiente exigencia -desproporcionada- de curarlo. Estos
sentimientos en los terapeutas reconocen varias raíces vinculadas a la
contratransferencia. En primer lugar, implica pasar por alto que muchas veces esa
enfermedad del paciente es el producto de una reacción terapéutica negativa. Ella es
expresión de los sentimientos de culpa del ‘paciente por mejorar, y su extremo
sometimiento a un superyo sádico, cruel, que prohibe las gratificaciones e impone penas
desmedidas por presuntas transgresiones a sus normas. Según el tipo de identificación
que prime en el terapeuta, éste podrá quedar ubicado en el lugar del yo del paciente, es
decir, sometido al mismo tipo de superyó tiránico que lo acusa, generándole culpa
(mientras el paciente puede encarnart para él el superyó acusador), o bien quedar
identificado con algun objeto interno del paciente, probablemente aquel que representa
la función superyoica. Es decir, que el drama que se desarrolla en la sesión en las
múltiples formas de distribución de los roles es también a la vez la manera en que se
manifiesta el drama que la enferme orgánica del paciente encubre (y simultaneamente
representa).

• El afecto en la contratransferencia:
Cuanto menor sea la comprensión o la posibilidad de la descarga eficaz en una
interpretación adecuada, mayor el remanente que el terapeuta experimenta como afecto.
Cuando menos se entiende al paciente, o cuando no se interpreta, mayor el afecto que ha
de sentir el analista. Entonces, adecuación de la interpretación y carga afectiva en el
analista guardan una relación inversa y complementaria. Sin embargo, ese mismo afecto
experimentado puede iniciar el proceso de comprensión y ser el estímulo para la
creación de la interpretación.
Muchas veces, frente al paciente con manifestaciones somáticas de enfermedad, el
analista puede sentir que no se le ocurren interpretaciones, o puede sentirse fastidiado
porque el paciente solamente habla de sus dolencias físicas. Si el analista, en esos casos,
logra recordar que algún significado han de tener, logra restablecer la empatía necesaria
para seguir escuchando al paciente hasta que aparezca la comprensión.
Cuando el analista siente que no se le ocurre ninguna interpretación frente al material
del paciente, probablemente está en una identificación concordante, de tipo narcisista.
Deberá tratar de recuperar la identificación complementaria, rescatando el objeto de la
transferencia. Pero también podría estar siendo objeto de proyecciones agresivas por
parte del paciente, que lo castran en su capacidad analítica. De todas maneras, al poder
rescatarse de esta situación, ha de convenir al analista seguir escuchando porque en el
devenir del discurso del paciente seguramente encontrará la interpretación adecuada.

A partir de la técnica de la psicoterapia psicoanalítica individual se ha intentado


desarrollar diferentes técnicas: la psicoterapia focalizada, la psicoterapia de grupo con
pacientes con patología orgánica, el estudio patobiográfico desarrollado por Luis
Chiozza y la investigación y prevención de los accidentes, estro último siguiendo los
lineamientos señalados por el Dr. Julio Granel.

En nuestra tarea hospitalaria (1) según las posibilidades de nuestroservicio, hemos


instrumentado la aplicación de psicoterapias de tiempo limitado (de seis meses a un
año) focalizadas en la sintomatología corporal, con posibilidad de recontratar en algunos
cass hasta dos años. Difícilmente recibamos un paciente que nos consulte directamente
por su afección somática. Lo habitual es que nos sean derivados por los otros servicios
del hospital.

(1) Unidad de Psicosomática de la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina,


UDELAR, desde 1985 hasta 1998.
EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO DE
PACIENTES
CON MANIFESTACIONES ORGÁNICAS
DE ENFERMEDAD

En “La iniciación del tratamiento” Freud (1913) Freud decía: “En caso de afecciones
inequívocamente orgánicas, que el interés psíquico en modo alguno puede llevarnos a
excluir, interrumpo el tratamiento, me considero autorizado a dar otro empleo a la hora
así liberada, y retomo al paciente tan pronto se restablece y me queda libre otra hora”.
Aquí Freud se refería obviamente al paciente en tratamiento psicoanalítico que
comenzara una enfermedad orgánica intercurrente. Podría deducirse que los pacientes
que de comienzo estuvieran afectados por este tipo de padecimientos quedan excluidos
del análisis, por lo menos mientras estén enfermos.
Esta modalidad de Freud podría hacer preguntarse a algún psicoanalista, como
creo que lo ha hecho,(Bion, citado por Chiozza,1988) ¿por qué el psicoanálisis debería
detenerse (en el sentido de frenarse o inhibirse) ante la cama del enfermo orgánico?
¿Acaso Freud mismo no ha definido la psicoterapia (y el psicoanálisis lo es “prima
inter pares”) diciendo:”tratamiento psíquico quiere decir, más bien, tratamiento desde el
alma –ya sea de perturbaciones anímicas o corporales- con recursos que de manera
primaria e inmediata influyen sobre lo anímico del hombre”?(1890)
En la época de Freud la histeria era una enfermedad “corporal”.Freud ha
destacado, desde tan temprano como en “Tratamiento psíquico, tratamiento del alma”
(1890) la recíproca influencia entre lo psíquico y lo corporal, particularmente en la
manifestación de los afectos. Desde entonces, el tema se ha ido desplazando acerca de
la simbolización.
Decía Freud en “Estudios sobre la histeria” (1895): "...yo sostengo que el hecho
de que la histérica cree mediante simbolización una expresión somática para la
representación de tinte afectivo es menos individual y arbitrario de lo que se supondría.
Al tomar literalmente la expresión lingüística, al sentir "la espina en el corazón" o la
"bofetada" a raíz de un apóstrofe hiriente como un episodio real, ella no incurre en
abuso de ingenio, sino que vuelve a animar las sensaciones a que la expresión
lingüística debe su justificación. ¿Cómo habríamos dado en decir, respecto del
afrentado, que "eso le clavó una espina en el corazón", si la afrenta no fuera
acompañada de hecho por una sensación precordial interpretable de ese modo, y se la
reconociera en esta? ¿Y no es de todo punto verosímil que el giro "tragarse algo",
aplicado a un ultraje al que no se replica, se deba de hecho a las sensaciones de
inervación que sobrevienen en la garganta cuando uno se deniega el decir, se impide la
reacción frente al ultraje? Todas estas sensaciones e inervaciones pertenecen a la
"expresión de las emociones", que, como nos lo ha enseñado Darwin, consiste en
operaciones en su origen provistas de sentido y acordes a un fin; por más que hoy se
encuentren en la mayoría de los casos debilitadas a punto tal que su expresión
lingüística nos parece una transferencia figural, es harto probable que todo eso se
entendiera antaño literalmente, y la histeria acierta cuando restablece para sus
inervaciones más intensas el sentido originario de la palabra. Y hasta puede ser
incorrecto decir que se crea esas sensaciones mediante simbolización; quizá no haya
tomado al uso lingüístico como arquetipo sino que se alimenta junto con él de una
fuente común" (Pág.193)
¿Cuál sería esa “fuente común” que supone Freud de la que se alimenta el lenguaje y
la histeria? ¿No será acaso lo que más tarde llamará “Ello” tomándolo de Groddeck
(1923), en su sentido de “creador de formas”?
Habitualmente el síntoma histérico desaparece cuando es adecuadamente
interpretado y vivenciado el afecto reprimido en él expresado simbólicamente. Esto
mismo no ocurre cuando se trata de comprender el síntoma llamado “orgánico”. Esto le
ha permitido a Luís Chiozza (1976) decir que así como en la neurosis, para evitar el
displacer el mecanismo defensivo hace que se desplace el afecto de una representación a
otra, destruyéndose la coherencia entre ‘el afecto primitivo y la idea frente a la cual
dicho afecto fue vivenciado al ocurrir el trauma’, y en la psicosis se altera el juicio de
realidad, sustituyéndola por una “neorrealidad” (delirio o alucinación) en la enfermedad
somática se destruye la coherencia del afecto. Esto implica que “las claves de inervación
[del afecto] que están en las representaciones del Icc” (Freud 1900, pág. 573) se
descompongan en sus elementos constituyentes, hipercatectizándose unas en detrimento
de otras. Esto hace que desaparezca el afecto como tal, y que sus manifestaciones sean
percibidas por la conciencia como fenómenos somáticos, físicos, sin sentido (primario),
que podrán luego ser resignificados secundariamente” (citado por Korovsky, 1990,
pág.49). Esto recuerda el “principio de la puerta giratoria” descrito por Weiszaecker
(1950): “el proceso corporal puede ser sustituido por lo anímico y viceversa, y además
en la conciencia el uno queda siempre oculto al otro; fenómeno de tal modo regulado
que para ver a ambos hay que proceder de tal forma como si invirtiera la dirección de la
mirada” (pág. XXV).
Es cierto que distinguidos colegas cuestionan que las enfermedades orgánicas
tengan un sentido inconsciente, basándolas en su equiparación con las neurosis actuales,
al sostener Freud que éstas son la expresión tóxica del quimismo sexual. Pero el mismo
Freud en 1932, en sus Nuevas Conferencias, deja de lado la hipótesis de la
transformación directa de la libido en angustia y plantea que las neurosis actuales
pueden tener representación en el ello. También es cierto que muchas veces los
pacientes afectados no pueden asociar respecto a sus sínto mas, o se ha dicho que los
pacientes llamados psicosomáticos no simbolizan. Freud se ha referido a estas
circunstancias en relación con el análisis de los sueños, cuando el paciente responde a la
solicitud de asociaciones, diciendo que no se le ocurre nada. “Hay casos en que daremos
por buena esta respuesta”, decía Freud. “Cosa notable: se trata de los casos en que
nosotros mismos, (los intérpretes) podemos tener determinadas ocurrencias” (1916/17,
pág. 96). Estos aspectos del sueño con los que el paciente no asocia corresponden
precisamente a los llamados “símbolos universales”, para cuya revelación el analista
deberá recurrir a otras fuentes: el lenguaje popular, los mitos, el arte, el folklore. De la
misma manera, las palabras con las que el paciente refiere sus síntomas corporales y con
los cuales en ocasiones no puede asociar, representan también símbolos universales que
el analista deberá desentrañar, a veces recurriendo a otras fuentes. La “metaforización”
del lenguaje corporal (incluyendo tanto el “lenguaje de órgano” como el lenguaje verbal
referido al cuerpo, como el lenguaje médico que el paciente trae a la sesión como
expresiones del médico tratante, o concretamente como exámenes paraclínicos)
constituye una vía de abordaje fundamental para la comprensión de las fantasías
inconscientes que se expresan, desde el punto de vista de la psicología de la conciencia,
como enfermedad somática, y que han de adquirir cualidad vivencial al quedar ligadas a
la conflictiva biográfica.
Otro elemento importante en la comprensión de estos procesos es el análisis de la
contra transferencia. Particularmente me importa destacar las sensaciones corporales del
analista que éste llega a experimentar durante las sesiones y que pueden ser entendidas
como reacciones en el campo analítico, ya sea a la manera de identificaciones
concordantes o mediante el conocimiento del sentido que para sí mismo tienen como
código personal. Es decir, que el analista pone al servicio de la comprensión de su
paciente no solo su aparato psíquico sino también su cuerpo como caja de resonancia
en el proceso de la búsqueda de representaciones que permitan comprender el drama
psicosomático que vive el paciente y que se expresa en un dia-
lecto corporal.
Puede resultar obvio aclarar que el tratamiento psicoanalítico no reemplaza el
tratamiento médico, farmacológico o quirúrgico, de elección en cada caso, conducido
por el profesional adecuado, pero, en tanto el estado del paciente lo permita, y con las
variaciones de encuadre pertinentes, simultáneamente el paciente puede continuar su
análisis, lo cual seguramente redundará en claros beneficios para su evolución. Esto
requerirá, según el caso, una coordinación con el clínico tratante o el servicio donde
estuviere internado, y por supuesto, que éste no “sabotee” el tratamiento. Lo que parece
importante destacar es que el analista no debe renunciar a seguir utilizando su
instrumento específico de comprensión (hasta donde las circunstancias se lo permitan) y
pese a lo planteado por Freud (1913), sin que esto implique omnipotencia sino
consecuencia.
Para terminar, presento de una manera muy resumida algunas viñetas clínicas que
darán idea de la variedad casuística que se puede presentar:
* Una paciente que padece de Enfermedad Celíaca desde niña, que en general
permanece asintomática gracias a seguir estrictamente el régimen alimenticio indicado
exento de gluten, logró modificar su conducta asocial, de permanente irritabilidad y mal
carácter, habitualmente atribuido a su padecimiento orgánico.

* Una paciente que comienza con síntomas neuromusculares diagnosticados como


Esclerosis Múltiple, a partir del conocimiento de que su marido tenía una amante, lo que
motiva la separación de la pareja. El análisis permite reconocer que ella mantenía
renegado el conocimiento de la situación del marido hasta que éste decide la separación
para irse a vivir con la otra mujer. Progresivamente logra la elaboración de la ruptura de
la relación simbiótica que la paciente mantenía con su esposo a través del vínculo
transferencial y la enfermedad, que evoluciona por empujes, ha ido espaciándolos.

* Paciente que inicia su tratamiento al ser notificada del diagnóstico de cáncer de mama.
La paciente es operada y tratada con radioterapia. Permanece en análisis a lo largo de
más de diez años, con controles periódicos sin recidivas, y habiendo modificado sus
condiciones de vida: se separa de su marido, constituye otra pareja, procesa el duelo por
pérdidas objetales y narcisistas, lleva adelante el crecimiento de sus hijos.

* Paciente hombre con accidente vascular encefálico que deja una secuela muscular. El
tratamiento psicoanalítico posibilita la elaboración del duelo narcisista por la pérdida de
la actividad

* Mujer con disfonía vista por otorrinolaringólogo y derivada a fonoaudióloga con


cuyos ejercicios no mejoró, que a través del análisis va procesando el
multideterminismo que condiciona el síntoma. Como decía Freud, el “síntoma
interviene en la conversación” y se mantiene mientras existen fantasías que lo sostienen,
con breves períodos de remisión con la elaboración de fantasías concurrentes, para
luego reaparecer hasta que se fueron procesando las fantasías inconscientes
subyacentes.

Una breve viñeta clínica ya publicada: María, 48 años, viuda con un hijo, comienza a
tener síntomas visuales como deformación de los objetos y la aparición de una nube
oscura delante de uno de sus ojos. Un oculista le diagnostica desprendimiento de retina,
indicándole reposo absoluto y vendaje oclusivo de ambos ojos. Esto ocasiona que se
suspenda el compromiso matrimonial de su hijo, que debía realizarse dos días después.
La paciente mejora, pero transcurrido siete meses, cuando el hijo y su novia fijan la
fecha de matrimonio, se reproduce el episodio. Aunque se le propuso tratamiento con
láser, la paciente no lo aceptó y volvió al reposo y oclusión. A instancias del hijo, María
comienza un tratamiento psicoterapéutico, que se realiza en su domicilio hasta poder
concurrir al consultorio y que la habilita para aceptar la separación de su hijo (“la niña
de sus ojos”). El desprendimiento de retina no suele ser considerado un síntoma
histérico.

* Hombre de sesenta años, que a raíz de una poliuria se le diagnostica diabetes tipo II, el
análisis permite establecer la relación con el proceso de duelo no elaborado por la
separación de un hijo que emigró (la “melancolía empalagosa” del diabético descripta
por E. Obstfeld, 1974) y que lo ayuda a mantener el control de su glucemia mediante
una dieta adecuada.

* Mujer politraumatizada, poliaccidentada, comienza su análisis y al poco tiempo


reincide en un accidente, lo que permite la comprensión de las situaciones que la llevan
a estas actuaciones.

* Hombre con litiasis renal, cuya ubicación del cálculo lo hacían inaccesible al
tratamiento por rayo láser. La ubicación de un tubo en U para dilatar el uréter y el
análisis del vínculo con el padre (“que era una piedra”) ¿facilitaron? que el cálculo se
hiciera accesible a la lisotrisia mediante el láser que logró fragmentarlo y se pudiera
eliminar.

• Puede ser motivo de discusión en pacientes que reciben tratamientos llamados


“mixtos” o combinados, poder dilucidar cual es el que más lo ayudó o el que lo curó.
Los estudios que suelen realizarse investigando pacientes con tratamientos
individuales y combinados no terminan de resolver las dudas, y aunque puede no
resultar muy científico decirlo así, sigue siendo cierto que “todo ayuda”.
TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

Voy a comenzar por resumir sucintamente los diferentes conceptos de


transferencia que Freud describe a lo largo de su obra.
En el período preanalítico utilizó varias veces el término transferencia, aunque
con sentido distinto al del período posterior.
En el artículo "Histeria" de 1888 y en el Prólogo a la traducción de H. Bernheim
"De la sugestión", (1888-89) habla de la transferencia (transfer) como el pasaje de
sensibilidad (anestesia, parálisis, contractura, temblor, etc.,) "sobre el lugar simétrico de
la otra mitad del cuerpo, al tiempo que se normaliza el lugar originariamente
afectado"(I,53). En la misma obra menciona: "También se observa una transferencia
hereditaria directa de la histeria, que, por ejemplo está en la base de la aparición de
histeria en los muchachos (por herencia materna)." (I,53).
En la reseña del libro de August Forel "Der Hipnotismus", en 1889, habla de la
"transferencia de pensamientos" que parecería quedar asociado a la telepatía, porque en
1921 en el artículo sobre "Psicoanálisis y Telepatía", vuelve a usar el término
"transferencia directa de ideas".
En el Proyecto de una psicología para neurólogos de 1895, usa el término
transferencia en el sentido de pasaje o cambio de cantidad de excitación que tiene lugar
entre las neuronas.
En "psicoterapia de la histeria"(1895), aparece el término "transferencia"
explicado como 'falso enlace' sobre la persona del médico. Ya aquí adquiere el carácter
de resistencia , a la vez que se advierte su utilización como instrumento terapéutico.
En "Psicoanálisis de los procesos oníricos" (1900) habla de la transferencia de la
excitación o carga del concepto o idea de cosa, inconsciente, a la representación palabra,
la huella mnémica de la palabra oída, preconsciente, como manera de llegar a la
conciencia, dado que la representación inconsciente es incapaz por sí misma de hacerse
consciente. Esta sería la transferencia que podríamos llamar intrapsíquica, aunque la
otra también lo es.(1)
En el "Epílogo" del caso Dora (1905), describe la transferencia en la persona del
analista y la define como constituida por impulsos y fantasías despertados y hechos
conscientes durante el desarrollo del análisis; algunos de ellos son reediciones del
pasado, otros han sido corregidos, es decir, que han experimentado modificaciones,
aprovechando la singularidad real del analista. (Por ejemplo, la relación entre el padre
de Dora y Freud por los cigarros que ambos fumaban).
La transferencia es un fenómeno regular y constante, necesaria e ineludible. No es
creada por el análisis sino que la revela, la descubre, transformándose en el auxiliar más
poderoso.
En "Dinámica de la transferencia" de 1912 y en "Recuerdo, repetición y
elaboración" de 1914, la transferencia aparece como acto. Sería el resultado de la
necesidad de liberar una porción de libido retenida, insatisfecha, que pugna por salir y
está pronta para orientarse hacia un objeto, en este caso, el analista en el tratamiento.
Si bien la transferencia surge en todo análisis, no es un producto del tratamiento
sino de la neurosis. Por eso no es patrimonio del análisis, sino que se desarrolla en toda
relación social. Por supuesto, también en el vínculo médico-paciente.
Pero es válido que reservemos el término "transferencia" para el vínculo que se genera
(1) "La otra también": La transferencia sobre la persona del analista es, en realidad, sobre la
representación del analista, que recibe la transferencia del objeto inconsciente. Se transfiere sobre la
representación y se actúa sobre la persona del analista.
en el análisis. Fuera de él podemos referirnos a relaciones sociales.
La transferencia es resistencia y es acto. En tanto el paciente se resiste a recordar,
tiende a actuar en la transferencia con el terapeuta aquello que no puede recordar, que se
le presenta como producto de sus impulsos de una manera actual y real. Dice Freud: "el
paciente actúa en lugar de recordar, y esta es ya su manera de recordar". Freud describió
la transferencia positiva sublimada (o amistosa), la transferencia erótica y la hostil. Las
dos últimas como resistenciales.
La transferencia erótica es positiva desde el punto de vista valorativo de su carga
emocional,(en tanto el amor puede ser considerado positivo y el odio negativo), pero es
resistencial en tanto se oponga a la prosecución del tratamiento por la exigencia de una
satisfacción directa. (De una manera general, resistencia es todo lo que se opone a la
prosecución del tratamiento). De igual manera, la transferencia hostil es negativa en
cuanto a la carga, y puede llegar a ser resistencial si su monto hace imposible la
continuidad del tratamiento. En todo tratamiento psicoanalítico, por sobre el bajo
continuo (y mudo) de la transferencia positiva sublimada, se desarrollan las
transferencias eróticas y hostil.
A partir de "Más allá del principio del placer" (1920) aparece la transferencia
como compulsión a la repetición, a la que ya había hecho referencia en 1914, en
"Recordar, repetir, reelaborar". El paciente repite compulsivamente un fragmento de su
vida sexual infantil (la situación edípica), pero aquí como consecuencia de un principio
que no implica la búsqueda de placer, sino, por el contrario, de una manera sufriente y
dolorosa, en la que se repite el fracaso, como en las neurosis de desti-
no o demoníacas.
Posiblemente esta compulsión repetitiva contiene también el anhelo, la ilusión, de
encontrar a alguien que responda de una manera modificada, a la vez que implica la
imposibilidad de elaborar mediante el recuerdo y el duelo, y en consecuencia, admitir la
pérdida del amor edípico.
Vemos así que tanto la transferencia intrapsíquica como la transferencia sobre la
persona del terapeuta es en realidad una, y es lo que hace que la reconozcamos
analizando el discurso verbal del paciente, comunicación privilegiada en el
psicoanálisis.
Con posterioridad a Freud se describieron otras transferencias, como la
idealizadora o la narcisista, o la transferencia de los psicóticos, que Freud decía que no
hacían o hacían poca transferencia a las que podemos referirnos luego.
Pichón Riviere decía que la situación analítica es bicorporal y tripersonal: son dos
personas que siempre están hablando de una tercera. Esta tercera es muchas veces el
objeto transferido. Sin duda la situación real es más compleja. Porque en esta particular
bipatía, tal como lo menciona Racker, no solamente transfiere el llamado paciente, sino
también el llamado terapeuta. López Ballesteros ha traducido la palabra alemana
gegenübertragung como "transferencia recíproca", o contratransferencia. En realidad,
Freud descubrió primero la transferencia, y bastante después, en 1910 en "Las
perspectivas futuras de la terapia psicoanalítica", menciona la contratransferencia, por
primera vez, como una resistencia del terapeuta.
Dice Freud: "Nos hemos visto llevados a prestar atención a la
'contratransferencia', que se instala en el médico por el influjo que el paciente ejerce
sobre su sentir inconsciente. Y no estamos lejos de exigirle que la discierna dentro de sí
y la domine". "Desde que un número mayor de personas ejercen el psicoanálisis e
intercambian sus experiencias, hemos notado que cada psicoanalista sólo llega hasta
donde se lo permiten sus propios complejos y resistencias interiores, y por eso exigimos
que inicie su actividad con un autoanálisis y lo profundice manera ininterrumpida a
medida que hace sus experiencias en los enfermos. Quien no consiga nada con este
autoanálisis puede considerar que carece de la aptitud para analizar enfermos." Más
adelante (en 1912, "Consejos al médico...") insistió en la necesidad de un análisis
didáctico conducido por otra persona.
Fueron recién los trabajos de Enrique Racker a partir de 1948 y de Paula Heimann
en 1949, los que permitieron transformar la contratransferencia, mediante su análisis, en
una herramienta de comprensión.
El analista está permanentemente implicado también por la transferencia del
paciente.
Me importa mucho destacar que los terapeutas suelen muchas veces estar
constituidos de la misma sustancia que los pacientes, y por consiguiente, son también
pasibles de transferir. De ahí que me resulte tan significativa la traducción de López
Ballesteros como transferencia recíproca. Cuando en 1947 Racker presentó su primer
trabajo sobre contratransferencia en la APA, debió hacerlo con un público restringido a
los analistas didactas, porque no resultaba aceptable que los candidatos escucharan que
sus analistas sentían.
Freud habla en el '10 de la influencia en el terapeuta de la transferencia del
paciente. También Laplanche y Pontalis definen la contratransferencia como "el
conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizando y,
especialmente, frente a la transferencia de éste.
Entonces, es posible comprender una contratransferencia total, tal como lo hace
Racker, en la que se puede diferenciar la "transferencia recíproca" de los propios
contenidos del terapeuta sobre el paciente, de la "contratransferencia propiamente
dicha", que implica la identificación del terapeuta con lo transferido del paciente..
Racker diferenciaba la contratransferencia concordante (la del Ello, Yo y Superyó del
analista con el Ello, Yo y Superyó del paciente) de la complementaria, en la que el
terapeuta se identifica con el objeto del paciente.
En realidad, transferencia-contratransferencia es una unidad, artificialmente
escindida, en tanto la transferencia fue descubierta y estudiada por Freud históricamente
primero, y la contratransferencia, una vez comprendida, fue durante mucho tiempo
relegada, no en el sentido de dejar de ser utilizada, sino de referirse a ella en los trabajos
científicos por distintos motivos. Entre otros, posiblemente la difusión de las ideas de
Lacan. Pero sobre todo, porque siempre resulta más fácil ver la paja en el ojo ajeno.
También es cierto que hubieron épocas de lo que podríamos llamar un mal uso de la
contratransferencia, con abuso de la identificación proyectiva y de la atribución al
paciente de cosas del analista, o incluso de cosas que aun hoy uno encuentra en muchos
supervisandos, que cuando se le pregunta por qué dijo tal cosa, contesta "Porque lo sentí
contratransferencialmente", lo cual indica que no entendió el concepto de
contratransferencia. En todo caso, podría decir que lo sintió. Y ese es un contenido
manifiesto que debe ser analizado. De lo contrario, pasa a ser una contraactuación del
terapeuta. Si la transferencia es inconsciente y es resistencia, la contratransferencia (la
"transferencia recíproca") también lo es, y debe ser autoanalizada, y luego llevada al
propio análisis o a la supervisión.
Apenas pocas palabras sobre otras transferencias.
Prácticamente, la concepción freudiana de la transferencia se refiere a las neurosis
de transferencia, pero no desarrolló la relación entre transferencia y neurosis narcisistas.
En términos generales, Freud planteaba que los pacientes psicóticos no tenían
capacidad de transferencia, o por lo menos, que eran pasibles de poca transferencia, lo
cual no los hacían aptos para el tratamiento psicoanalítico. Fueron otros autores,
posfreudianos, (Numberg, Ruth Mack-Brunswick, Frida von Reichman, Sullivan,
Federn, M. Klein, H. Rósenfeld, Bion, Winnicott) los que señalaron la posibilidad de
trabajar psicoanalíticamente con pacientes psicóticos, mediante distintas concepciones ,
como la kleiniana en relación con los vínculos tempranos y sobre todo utilizando la
contratransferencia, entendiendo que los afectos del paciente psicótico el terapeuta
debía encontrarlos dentro de sí mismo, dada la intensidad de las identificaciones
proyectivas de aquel.
Respecto de la relación entre transferencia y teoría del narcisismo, a partir de
trabajos de autores como Kohut, Kenberg y otros, se considera la transferencia del
objeto elegido narcisísticamente, predominando vínculos duales, indiscriminados,
además de la elección de vínculos reparatorios de la autoestima dañada.
También podemos mencionar las transferencias idealizadoras, que suelen
confundirse con la positiva sublimada, y que deben ser reconducida a sus orígenes
eróticos (Marucco).

Voy a referirme ahora a una modalidad de análisis de aspectos de la transferencia


que habitualmente no se tiene muy en cuenta.
Cuando Freud en "la iniciación del tratamiento"(1913) le plantea a sus pacientes
la "regla fundamental", lo hace proponiéndole un modelo: "Diga, pues, todo cuanto se le
pase por la mente. Compórtese como lo haría, por ejemplo un viajero sentado en el tren
del lado de la ventanilla que describiera para su vecino del pasillo cómo cambia el
paisaje ante su vista". Ubicado de esta manera el paciente aparece como espectador de
una escena que trata de describir con palabras. Pero además, el paciente en la sesión está
recostado en el diván, mientras el analista, sentado en su sillón, queda a espaldas del
paciente, o por lo menos fuera de su vista. A su vez, Freud recomienda al analista (en
"Consejos al médico...", 1912), mediante su famosa metáfora del espejo, "mostrar sólo
lo que le es mostrado". De tal manera que la "mente" del paciente es el escenario donde
se desarrollan las escenas que ha de describir, mientras la figura "ausente" (por no vista)
del analista representa la pantalla o el espejo sobre la cual se proyecta la escena descrita.
En los casos en que el paciente y el terapeuta están "frente a frente", es decir, donde el
paciente "ve" al terapeuta", puede ser entendido aún más claramente que éste "es" la
"pantalla" en la en la que el paciente proyecta su escena. En ella habitualmente figuran
por lo menos un objeto del paciente y otro personaje al que el paciente designa como
"yo". Es decir, que en ese momento hay dos yo: uno que describe la escena y otro
descrito en ella. El entrenamiento del analista le permite generalmente interpretar
haciéndose cargo de la transferencia del personaje designado aquí como el objeto. Sin
embargo, el "yo" que aparece en la escena también es un objeto de la transferencia, con
el cual el paciente mantiene un vínculo de identificación. La identificación con el objeto
es más lábil, y por consiguiente, el paciente acepta más fácilmente la interpretación
sobre el objeto, experimentando mayor resistencia a aceptar la interpretación
transferencial del objeto al que llama "yo". Generalmente el paciente siente que "le
están sacando el yo". Por consiguiente el analista debe comenzar interpretando lo menos
resistido, es decir, el objeto transferido, pero sabiendo que en algún momento deberá
interpretar a este objeto nominado "yo" por el paciente como un objeto también
transferido, so pena de dejar al paciente con esa identificación. A su vez, el analista
puede experimentar en sí mismo la resistencia a interpretar con esta modalidad, ya sea
precisamente por la culpa de "quitarle" al paciente "el yo", o bien por tener que hacerse
cargo de aspectos que rechaza.
Freud señala que el yo es un precipitado de identificacio nes de antiguas
relaciones de objeto perdidas. La posibilidad de interpretar estas identificaciones
permite recuperarlas como relaciones objetales en la transferencia, reconocerlas como
tales y resolver los aspectos patógenos de las mismas. El analista, al ofrecerse como
"espejo" en el que el paciente puede "ver" al objeto con el cual se ha identificado, ayuda
a la desidentificación y a la constitución de una más sólida identidad.
Tal vez uno de los ejemplos más claro de estas situaciones se presenta en el caso
de los pacientes melancólicos. El autorreproche melancólico es siempre un reproche al
objeto, representado por el copartícipe actual (en la sesión, el analista) con el que se ha
hecho una identificación narcisista. Si el analista logra interpretar el autorreproche como
un reproche al objeto transferido en él, permite hacer consciente la rabia reprimida y el
sometimiento masoquista, ayuda a elaborar la culpa, al mismo tiempo que facilita la
desidentificación con el agresor.
En principio, podemos plantear que todo paciente tiene aspectos melancólicos que
trae al análisis, de tal manera que también todo paciente viene al análisis a quejarse o a
reprochar; pero muchas veces lo hace bajo la forma de un autorreproche. Otras veces,
frente a intensas proyecciones, resulta importante no apurarse a reintroyectar, teniendo
en cuenta que quien proyecta lo hace por no soportar adentro esos contenidos. En esos
casos, la reintroyección apresurada habitualmente se hace en el superyó y no en el yo,
con lo que se estimularía el sometimiento del paciente, en tanto la interpretación
adquiere el carácter de acusación.
De tal manera, la interpretación especular posibilita también que el analista se
haga cargo, temporariamente, de aspectos o sentimientos a los que el paciente no puede
dar cabida. Por ejemplo, en muchas circunstancias, interpretarle a un paciente que lo
que está experimentando es la envidia que determinada situación le genera, puede
resultar intensamente perse cutorio. Por supuesto, el analista podría optar por
interpretar el mecanismo de la envidia sin nominar el afecto, que para muchas personas
tiene un carácter acusatorio. Pero también el analista puede interpretar que el paciente lo
siente a él envidioso, o que teme su ataque envidioso. Si el paciente puede "ver" en el
espejo que el analista le representa, al objeto que se hace cargo de esos sentimientos sin
ser destruido por la agresión superyoica, tiene más probabilidades de llegar él mismo a
hacerse cargo de los suyos.
EL CUERPO, EL TIEMPO Y LO ARCAICO DESDE EL PSICOANÁLISIS ( *)

El cuerpo tiene un status especial en el psicoanálisis. Según en qué aspecto de la


teoría se ponga el acento, es exterior al aparato psíquico; es fuente de la pulsión, que
tiene en el aparato psíquico su representante representativo; es objeto de las pulsiones
de autoconservación, y objeto de las pulsiones sexuales constituyendo el autoerotismo
(en el caso del propio cuerpo) y el homo o heteroerotismo (si es el cuerpo de otro); es el
medio a través del cual se manifiesta -como síntoma- lo reprimido inconsciente
supuestamente «convertido»; es aquello cuya esencia el yo representa, a la vez que la
fuente de percepciones que constituyen a ese yo, y finalmente, siguiendo la segunda
hipótesis fundamental del psicoanálisis, es lo verdaderamente psíquico inconsciente.
El cuerpo también es biografía, y en él se van inscribiendo los hechos del
acontecer vital. Hay giros del lenguaje popular que lo señalan, como por ejemplo que a
los cuarenta años se tiene la cara que se ha construido a lo largo de este tiempo, (algunas
veces se dice también, en el mismo sentido, «la que se merece») y hechos concretos,
como las canas, las cicatrices en la piel y los ateromas en las arterias, monumentos que
conmemoran el transcurso del tiempo.
Y el tiempo queda vinculado a los cambios. El tiempo sólo apenas si nos hace
más viejos, pero los procesos de cambio requieren de tiempo. Es el cuerpo del
adolescente el que nos grita la pérdida del niño. Sin embargo, la mayoría de las
Asociaciones, excepto quizá la APU, mantienen sus departamentos de niños y
adolescentes sin diferenciarlos. ¿Es que los dolescentes están má cerca de los niños
que de los jóvenes adultos, o a los analistas, más ubicados en el lugar de padres, nos
cuesta también renunciar al niño y darles a los adolescentes un lugar propio?
El concepto de atemporalidad del inconsciente ha podido entrar en contradicción
con el hecho de que muchas veces los psicoanalistas tienden a desechar el tratamiento
de pacientes añosos, quedando demasiado adscriptos a la expresión de Freud de 1905
(5) de que las personas cercanas a los cincuenta años «suelen carecer de la plasticidad
de los procesos anímicos de la que depende la terapia -los ancianos ya no son
educables- y, por otra parte, porque el material que debería reelaborarse prolongaría
indefinidamente el tratamiento»(pág. 253). En realidad, acercarse psicoanalíticamente a
la persona añosa puede resultar la enternecedora experiencia de constatar que Edipo y
Narciso siguen vivos y activos no importa la edad, en tanto el psicoanalista no quede
envuelto en los prejuicios o la renegación de la sexualidad de sus propios padres.
También el cuerpo aparece como el asiento de cierto tipo de enfermedades, las
llamadas orgánicas o corporales, por contraposición a las llamadas psíquicas. Entre las
primeras se suele diferenciar las funcionales de aquellas que modifican también la
estructura. Acaso también aquí corramos el riesgo de quedar, tomando en un sentido un
tanto diferente la expresión de Lacan, barrados. ¿Debe el psicoanálisis abstenerse de
encarar la comprensión de pacientes con manifestaciones somáticas de enfermedad?
Siempre queda la duda acerca de la delimitación del cuerpo del que hablamos los
psicoanalistas. Generalmente se aclara que es el cuerpo representado, o también el
cuerpo erógeno, por contraposición al cuerpo físico o de los anatomistas. Alguna vez he
comentado que todo cuerpo vivo es un cuerpo erógeno, que los anatomistas se ocupan,
en general, del cuerpo muerto, y que cuando lo hacen del cuerpo vivo,
habitualmente son cirujanos o vivisectores. En cuanto al cuerpo de los anatomistas, es
_________________________
(*) Participación en el panel «El estatuto del cuerpo. Inscripciones arcaicas» IX Jornadas de la A.P.U.
1995
también un cuerpo representado (obviamente por los anatomistas).
Es cierto que los psicoanalistas trabajamos con representaciones, privilegiando la
palabra, (que, por otra parte, no es la única manera de simbolizar, como lo han
demostrado los pintores, escultores y demás artistas) pero, decía Freud, sólo la técnica
psicoanalítica es psicológica. Como muestra de esta aseveración, en «Introducción del
narcisismo»(7) expresa: «Precisamente porque siempre me he esforzado por mantener
alejado de la psicología todo lo que le es ajeno, incluido el pensamiento biológico,
quiero confesar en este lugar de manera expresa que la hipótesis de unas pulsiones
sexuales y yoicas separadas, y por lo tanto la teoría de la libido, descansa mínimamente
en bases psicológicas, y en lo esencial tiene apoyo biológico» (pág.76).
Recíprocamente, a vuelta de página afirma: «...es atinado averiguar si una síntesis de los
fenómenos psicológicos no puede echar luz sobre aquellos enigmas biológicos básicos.»
(pág.77)
En relación con lo arcaico, Freud se ha referido a la prehistoria en dos sentidos: la
prehistoria individual y la prehistoria filogenética. A su vez, la prehistoria individual,
que hace llegar hasta la amnesia infantil, puede ser diferenciada en una etapa posnatal y
otra prenatal, esta última a la que el mismo Freud hace referencia al hablar de
narcisismo primario absoluto ( 10)(pág.123).
La historia del psicoanálisis muestra un permanente intento de llevar cada vez
más hacia atrás la comprensión del desarrollo humano. Así como Freud consideraba la
formación del yo aproximadamente al año de edad, y Melanie Klein la existencia de un
yo desde el nacimiento, otros autores, como Arnaldo Rascovsky, por ejemplo, han
hablado de un yo fetal. Es decir, que bajo la denominación genérica de «lo arcaico»,
resulta necesario discriminar a qué período y con qué teoría nos estamos refiriendo.
En la obra freudiana son múltiples las referencias a la herencia filogenética. Los
síntomas típicos de las neurosis y los afectos llevan a Freud a recurrir a hipótesis
filogenéticas para explicarlos, de igual manera como los símbolos universales.
Apenas mencionaremos aquí los conceptos de protofantasía, del Complejo de
Edipo, de creación del ideal del yo, y los afectos, a los que nos dedicaremos un poco
más detenidamente por su conexión con el cuerpo.
Efectivamente, ya en 1916-17 decía Freud( 6) acerca de ellos que son un ensamble
constituido por inervaciones motrices, las percepciones de esas acciones motrices y las
sensaciones de placer y displacer que las acompaña, pero su núcleo estaría constituido
por la repetición de una vivencia significativa y general proveniente de la prehistoria de
la especie. Por tanto, dice, «el ataque histérico es comparable a un afecto individual
neoformado, y el afecto normal, a la expresión de una histeria general que se ha hecho
hereditaria» (pág.360). Es decir, que el afecto, además de ser una descarga en la
conciencia, representa la repetición debilitada de un acto que en su momento
filogenético, tuvo un sentido y una finalidad. Ese acto resucita «por vía orgánica» ya no
en forma haloplástica sino autoplástica, una conducta frente a un suceso actual cuyo
sentido original se ha perdido.
Ha sido Luis Chiozza(1), hace ya casi veinte años (1976) quien postulara que así
como en la neurosis la represión actúa sobre la parte ideativa de la representación para
evitar el displacer y destruir la coherencia entre el afecto primitivo y la idea vinculada a
la situación traumática, y en la psicosis se altera el juicio de realidad, en la enfermedad
somática se destruye la coherencia del afecto. Ello implica que «las claves de inervación
(del afecto) que están en las representaciones del Icc» (4), (pág. 573) se descompongan
en sus elementos constituyentes, hipercatectizándose unas en detrimento de otras. Esto
hace que desaparezca el afecto como tal y que sus manifestaciones sean percibidas por
la conciencia como fenómenos físicos, somáticos, sin sentido (primario), que podrán
luego ser resignificados secundariamente (17).
Otra forma de manifestarse lo arcaico es a través de la aparición de enfermedades
corporales que revelan conflictos transgeneracionales. Esto mismo ha sido comprobado
por distintos autores en relación con la psicosis.
En el Hombre de los lobos afirma Freud(7): «No puedo pasar por alto que los
motivos y las producciones filogenéticas requieren a su vez de un esclarecimiento que
en toda una serie de casos puede procurárseles desde la infancia natural. Y para
concluir, no me asombra que, conservándose idénticas condiciones, ellas hagan
resucitar en los individuos por vía orgánica, lo que otrora adquirieron en la prehistoria y
han heredado como predisposición a readquirirlo» (pág.89) Si fuera necesario citar a
Freud para validar cualquier postura que pretenda ser psicoanalítica, este texto puede
apoyar la búsqueda de antecedentes de situaciones traumáticas familiares en
generaciones anteriores que han sido renegadas y que reaparecen por vía orgánica a
través de enfermedades corporales, que en su sentido inconsciente, al ser analizado,
ponen de manifiesto, como retorno de lo inconcientizado, la situación traumática
original. Este fenómeno debe ser diferenciado del mecanismo conocido de las
enfermedades de trasmisión genética.
Hemos presentado en este congreso un trabajo en colaboración(19) acerca de un
caso clínico donde, precisamente, el análisis de una manifestación somática como es el
vitiligo, da lugar a la investigación por parte del paciente, de una historia secreta
familiar. La manifestación somática aparece como la inscripción críptica de un conflicto
que intenta a la vez manifestarse y ocultarse, que resulta impensable.
Se nos platea el problema de cómo se transmitirían estos «secretos familiares» de
una a otra generación, por qué aparecen en un determinado miembro de esa generación
y no en otro, y qué determinaría que la manifestación sea somática y no psicológica, por
ejemplo, a través de una psicosis.
Freud ha designado como «identificaciones primarias», previas a toda carga de
objeto, a aquellas que el yo realiza con ambos progenitores, y que son constitutivas.
Algunos autores, como René Kaës y Haydée Faimberg (16) se han interrogado
acerca de esta transmisión intergeneracional, habiendo la segunda (15) denominado
«telescopage de generaciones» a una particular modalidad de identificación intrusiva,
muda, sólo audible en determinado momento de la transferencia, que condensa una
historia que en parte no pertenece a la generación del paciente y sí a la de generaciones
anteriores.
Por su parte, Norberto Marucco (20) ha subrayado con el nombre de
«identificaciones primarias pasivas» el papel de lo que Freud menciona en la
«Introducción del narcisismo» acerca de la transferencia del narcisismo de los padres
(supuestamente ha tiempo abandonado) sobre el niño, transformando a éste en His
Magestic the Baby, el yo ideal destinado a cumplir los ideales insatisfechos de los
padres. Obviamente, estos ideales paternos en realidad son los de los abuelos, cuyos
hijos, los padres del bebé actual, tampoco han podido cumplir. Este modelo puede servir
para comprender la transmisión de deseos ajenos, que «habitan» al yo actual, que no
pueden ser hechos concientes mediante el levantamiento de represiones porque la
mayoría de ellos no han sido nunca concientes y posteriormente reprimidos, y
solamente pueden ser traídos a la conciencia mediante construcciones.
Estas identificaciones son normalmente constitutivas del psiquismo, pero pueden
devenir en patógenas. Parece ser que se patogenizan especialmente cuando: a) al quedar
escindido el yo, el sujeto queda preso de la identificación que lo «habita»; b) cuando la
naturaleza del secreto (lo no hablado o no hablable) posee el carácter de algo infamante.
Cuando se logra analizar el sentido inconsciente que para el paciente tiene una
manifestación somática, en algunas oportunidades se pone en marcha un proceso de
investigación por parte del propio paciente de una historia familiar hasta entonces
parcial o totalmente desconocida para él y para el analista. Se inicia también un proceso
de desidentificación.
El doble riesgo del que el analista deberá cuidarse, es, por un lado, que el interés
(podríamos decir la fascinación) que la investigación del paciente produce, lo lleve a
«transformar» el análisis en una «investigación antropológica» en desmedro de la tarea
psicoanalítica propiamente dicha. Por otra parte, también deberá evitar inhibir al
paciente en su proceso de investigación, ayudándolo a elaborar los resultados de sus
descubrimientos.
Tanto la psicosis como la manifestación somática se prestan para la expresión
críptica del secreto, que intenta asegurar al mismo tiempo el mantenimiento de su
ocultación. Esto no implica equiparar manifestación somática a psicosis. La develación
del material en el delirio o la alucinación queda desprestigiada por la misma calificación
de psicosis o de «locura».
La manifestación somática, habitualmente considerada como desprovista de
sentido, resulta también una adecuada transacción entre la necesidad de expresión y de
ocultamiento. Seguramente, y podría ser esto agregado a lo que Freud (12) plantea
como resistencias al psicoanálisis, frente a la humana necesidad de encontrar un
eximente a los sentimientos de culpa o de mantener incólume la valoración narcisista, es
que se persiste en muchos ámbitos, incluso psicoanalíticos, en negar la posibilidad de
que los síntomas corporales expresen significados inconscientes.
Freud (6) decía, en el análisis de Dora, que «El que tenga ojos para ver y oídos
para oír se convencerá de que los mortales no pueden guardar ningún secreto. Aquel
cuyos labios callan, se delatan con la punta de los dedos, el secreto quiere salírsele por
todos los poros»(pág. 68). Podríamos agregar que lo que no se dice con la palabra ni con
los gestos, se dice con el funcionamiento de los órganos. Y añadiríamos que lo que así
se expresan son tanto los secretos personales como también los familiares e incluso los
transgeneracionales.
Pese a que las manifestaciones corporales habitualmente son consideradas fuera
del campo de acción del psicoanálisis o en sus fronteras, podemos decir, en función de
la segunda hipótesis fundamental del psicoanálisis descrita por Freud en el Esquema de
1938 (14), donde plantea que los concomitantes somáticos son lo esencialmente
psíquico inconsciente, que el análisis de las manifestaciones corporales cumple la
premisa básica del psicoanálisis de hacer conciente lo inconsciente, permite comprender
el sentido inconsciente de un trozo de la biografía del sujeto, más allá de su discurso
verbal, y algunas veces posibilita también el develamiento de historias que lo
trascienden.

BIBLIOGRAFIA
1) Chiozza, Luis: (1976) Cuerpo, afecto y lenguaje. Paidos. Bs. As.
2) Eiguer, Alberto:(1992) «La identificación al objeto transgeneracional». Psicoanálisis
con niños y adolescentes. Bs.As.1992, Nº 2.
3) Freud, Sigmund:(1890) «Tratamiento psíquico (tratamiento del alma)» A.E. T.1
4) Freud, Sigmund:(1900) La interpretación de los sueños. A.E. T.5
5) Freud, Sigmund:(1905) «Sobre psicoterapia» A.E. T.7
6) Freud, Sigmund:(1905) «Fragmento de análisis de un caso de histeria» A.E. T 7, pág.
68.
7) Freud, Sigmund:(1914) «Introducción del narcisismo» A.E. T.14
8) Freud, Sigmund:(1916-17) «Conferencias de introducción al psicoanálisis» A.E. T
16, pág. 248
9) Freud, Sigmund:(1918) «De la historia de una neurosis infantil» A.E. T.17
10) Freud, Sigmund:(1921) «Psicología de las masas y análisis del yo» A.E. T.18
11) Freud, Sigmund:(1923) «El yo y el ello» A.E. T.23
12) Freud, Sigmund:(1925) «Las resistencias contra el psicoanálisis» A.E. T. 19
13) Freud, Sigmund:(1926) «Inhibición, síntoma y angustia» A.E. T.20, págs. 89 y 126.
14) Freud, Sigmund:(1938) «Esquema del psicoanálisis» A.E. T.23
15) Faimberg, Haydée:(1985) «El telescopage de generaciones: la genealogía de ciertas
identificaciones» Rev. de psicoanal. T.42, Nº 5, setiembre -octubre 1985
16) Kaës, R.; Faimberg, H.; Enriquez, M.; Baranes,J.J.:(1993) Transmission de la vie
psychique entre générations. Dunod, Paris,
17) Korovsky, Edgardo:(1990) Psicosomática Psicoanalítica. Ed. Roca viva,
Montevideo,
18) Korovsky, Edgardo: (1994) Temas de técnica psicoanalítica. Ed. Roca viva,
Montevideo.
19) Korovsky, E. y Mazzucco, A.:(1995) «La enfermedad somática como expresión de
conflicto transgeneracional» Presentado en IX Jornadas de Psicoanálisis,
Montevideo,1995
20) Marucco, Norberto: (1978) Narcisismo, escisión del yo y Edipo. Rev. de
Psicoanálisis, T.35, Nº 2 Bs. As.
21) Penot, Bernard: «¿La psicosis subjetivada?» Psicoanálisis con niños y adolescentes,
Bs. As. 1992, Nº 3.
LA INCLUSIÓN DEL PSIQUISMO EN EL CUERPO MÉDICO

Es un signo de los tiempos que corren -y a veces sentimos que nos corren- que
ciertas palabras adquieran popularidad y sean rápidamente capturadas por el sistema de
marketing y propaganda, por ejemplo, entre muchas otras: “excelencia’, “holístico”,
“atención personalizada”. Nada tienen de malo, al contrario, son expresiones cuyo
sentido respectivo (calidad de sobresaliente; concepción totalizadora o que toma al
objeto entero; atención diferenciada y específica) expresan genuinos y legítimos deseos
de quien requiere un servicio. En todo caso, lo malo sería su uso abusivo como mero
lemas vacíos de realidad. Pero seguramente lo más importante es que ponen de
manifiesto la pública necesidad del reconocimiento del derecho al respeto de las
diferencias individualidades de cada persona, de ser comprendida como tal en su
totalidad y de recibir lo mejor que la realidad posibilita. Probablemente es en el campo
de la salud y la enfermedad donde más claramente se expresan estos conceptos.
¿Están los equipos de salud preparados para dar cumplimiento a estos reclamos?
Hasta hace muy poco, el cuerpo médico, dedicado a trabajar sobre el cuerpo
enfermo con métodos físicos (técnicos y farmacológicos) con una ideología que excluye
la participación de lo psíquico en la etiología, sostenimiento o sentido de la enfermedad,
o por lo menos incluyéndolo de una manera vaga y poco precisa, también
experimentaba la resistencia a incluir al profesional “Psi” (psiquiatra, psicólogo,
psicoterapeuta, psicoanalista, etc.) en el equipo de salud.
Cualquier psicoterapeuta con algunos años de ejercicio profesional conoce las
dificultades que existían para integrarse en algún servicio hospitalario, incluso en
aquellos cuyos jefes o directores tenían una actitud aparentemente más abierta, receptiva
o por lo menos de “dejar hacer”. Los psicólogos eran considerados una subespecie
paramédica, y los médicos con formación psicoanalítica, mirados con desconfianza,
como a colegas que han dejado de ser médicos científicos para transformarse en
curanderos o en magos que sacan interpretaciones incoherentes de la galera. Los
mismos psiquiatras eran considerados con suspicacia, un poco al margen de la
profesión (médica).
Los pacientes neuróticos, “funcionales”, “pitiátricos” o hipocondríacos, que
resultaban molestos en la consulta, eran cedidos aunque no muy gustosamente, igual
que los llamados “pacientes problema”. Otras veces el técnico Psi era llamado a realizar
ciertas tareas “pesadas”, como la de tener que informar a un paciente terminal o a la
familia, de su estado.
La Medicina ha ido progresando en dirección de la Téc-nica y de la
superespecialización. Esto ha determinado una “deshumanización” (de la medicina, no
de los médicos, preciso es aclararlo), en tanto cada vez más el paciente era
“desmembrado” en partes investigadas cada vez más “profundamente” mediante un
aparataje que alejaba progresivamente a la persona-médico de la persona-paciente.
El reclamo de los pacientes está generando una reacción contra esta actitud de la
medicina. La inclusión de la Psicología Médica en la carrera, la difusión del encare
psicosomático, la formación de médicos de familia y el auge de la atención primaria
están provocando un cambio, muy lento aún, en la actitud del médico hacia lo
psicológico. Pero las estructuras de poder (los fabricantes de tecnología, las mutualistas
que exigen seis a ocho minutos de atención por enfermo) hacen que el médico reciba
una presión difícil de compatibilizar con su posible deseo de dedicar más tiempo a
escuchar a su paciente.
Pero aún suponiendo que este deseo exista, ¿con qué oídos escuchará el médico a
su paciente?
El discurso de la medicina, el que el médico ha aprendido en su paso por la
Facultad, toma del discurso del paciente aquellos datos que le sirven en tanto
concuerdan con su propia organización nosológica, o a lo sumo, que puedan ser
“traducidos” en un lenguaje afín. ¿Qué hace el médico con el dato: “Me duele el
estómago desde que me enteré de que fui engañado”? Tratará seguramente de precisar
desde cuando en términos temporales es el dolor, sus características, relación con las
comidas, localización, irradiación, otro cortejo sintomático, podrá indicar exámenes
paraclínicos (seriada gastroduodenal, endoscopía, examen de jugo gástrico) y en función
de todos los datos recogidos, tratará de hacer un diagnóstico (por supuesto, descartando
primero un cáncer de estómago, una úlcera, una gastritis, dirá que todo es funcional,
nervioso, o ¡psicosomático!), si es posible, un pronóstico, y recetará un secretoinhibidor
gástrico, un ansiolítico, un antiácido y un régimen dietético. Desde el punto de vista
“humano”, tras escuchar paternalmente al paciente, tratará de consolarlo. Probablemente
toda otra intervención le haría sentir que está fuera de la actitud médica. También
podría hacer una derivación del paciente al psiquiatra o al psicoterapeuta, con la
indicación de una psicoterapia de apoyo.
Es decir que de la expresión del paciente, lo que atraería inmediatamente la
atención del médico sería el término “dolor”, porque entra en su conceptualización
sintomática, y buscaría otras manifestaciones orgánicas para estructurar el síndrome o la
enfermedad. El segundo concepto de la frase, “desde que me enteré de que fui
engañado” no encaja en el discurso de la medicina. “Ser engañado” no es una
enfermedad. Tampoco lo es el sufrimiento que el engaño ocasiona. Pero el “dolor” sí es
un concepto abarcable para la medicina, por lo menos desde el punto de vista de dolor-
sensación, no como dolor-sentimiento.
Entonces, ¿el médico se ocupa de las sensaciones, pero no de los sentimientos?
En todo caso, digamos que la medicina.
Cuando el médico se ocupa de los sentimientos, no está ejerciendo “en ese
momento” la medicina, aunque se está ocupando del paciente. Se podrá decir: está
haciendo psiquiatría, o psicoterapia, que son especialidades médicas.
¿Son realmente (por lo menos la psicoterapia) especialidades médicas? ¿El médico
que hace psicoterapia está pensando como médico?
¿No estará pasando a otro “registro” de pensamiento, de un pensamiento lógico
causal a un pensamiento analógico y de sentido?
¿Al paciente de marras le dolerá el estómago “porque” se siente engañado? El dice
que “desde que se enteró”. ¿Le dolerá enterarse? ¿Será una mera relación de
coincidencia temporal, y el dolor tendrá otra causa? ¿Lo que el paciente llama “dolor”
es dolor-sensación o dolor-sentimiento? ¿Por qué “o”, cuando pueden serlo a la vez? ¿El
antiespasmódico calma el dolor de estómago y el sufrimiento por el engaño? ¿En qué
síndrome o nosología puede ser incluido el sufrimiento por ser engañado (o, mejor
dicho, el sufrimiento por el desengaño)?
Cuando el médico, desde su lugar de médico y funcionando como tal, encara a una
persona que sufre por haber sido engañada, que va a consultarlo porque experimenta
una sensación física que él conceptualiza como dolor, ¿puede ocuparse del sufrimiento
que el engaño genera? ¿Desde donde lo hace y con qué instrumentos busca ayudarlo?
En otras palabras: ¿Qué lugar le da la Medicina a lo Psíquico?
Pero cambiemos nuestro ángulo de enfoque: ¿qué pasa con los “Psi”?
La mayoría de los psiquiatras en ejercicio (excluyamos aquí las nuevas
generaciones) han recibido una formación exclusivamente organicista, “hospicial”.
Pueden seguramente manejar con solvencia los grandes cuadros psiquiátricos y los
tratamientos biológicos y psicofarmacológicos. Pero no han sido preparados, por lo
menos por la Facultad, para lo que Mitscherlich llamaba “la psiquiatría
cotidiana”, salvo que lo hubieran buscado por su cuenta o tuvieran una
especial aptitud personal para ello.
Los psicólogos, especialmente los que se dedican a la psicología
clínica (que en nuestro medio son la mayoría), ¿qué formación han recibido?
En primer lugar, puramente libresca: hay generaciones de psicólogos que se
ha recibido sin haber visto un solo paciente a lo largo de toda la carrera. En
segundo lugar (y no por su importancia), han sido inducidos a pensar que su
instrumento terapéutico, la psicoterapia, es el tratamiento del psiquismo,
confundiendo así su técnica con el objeto de ella. En realidad, ya Freud lo
decía hace más de cien años, la psicoterapia es una técnica psicológica para
el tratamiento de personas enfermas psicológica o somáticamente. Sin
embargo, lo habitual es que para el psicólogo, lo corporal adquiera el
sentido de algo totalmente desconocido, fuera de su campo, con lo que se
homologa especularmente con el médico en relación con lo psicológico ( * ) .
De ahí también que muchas veces surjan mutuos reproches de
“psicologistas” y “organicistas”.
Es decir, usando la clásica expresión de Lacán aunque en un sentido un poco
diferente, la formación académica impartida ha estado produciendo profesionales
(médicos y psicólogos) barrados, esto es, escindidos en cuanto a la antropología latente
-la visión del hombre implícita- que orienta su actividad profesional. Por supuesto que
esta escisión reproduce la que presenta el paciente (especialmente el denominado
“orgánico”), pero si quienes son los encargados de ayudarlo tienen el mismo problema,
mal pueden cumplir su cometido.
En verdad, no es una dificultad menor la que plantea la comunicación entre
médicos y profesionales psi. Más allá de una diferencia terminológica, existen
básicamente diferencias comprensiones remiten en última instancia a un mismo objeto)
(el hombre que padece) y que pueden ser complementarias, y el ejercicio de un
verdadero trabajo interdisciplinario (incluso desde la formación de pregrado) que
acostumbre al trabajo en común, puede hacer posible y real que el paciente reciba, como
decíamos al comienzo, la mejor atención posible, siendo comprendido en su totalidad y
reconocido como persona.
_____________________
(*)Esta homologación especular se hace también notoria durante la formación de
ambos: es clásico encontrar el desarrollo de una hipocondría en el estudiante de
medicina, especialmente durante el estudio de la patología médica, mientras que el
estudiante de psicología experimenta la mayoría de los cuadros de la psicopatología. En
ambos casos podríamos hablar de una hipocondría elaborativa del aprendizaje.

(**)Aparentemente puede señalarse una diferencia en el objeto específico de cada


disciplina. En el caso de la medicina, no sería el ser humano sino la enfermedad. Sin
embargo, un viejo adagio médico dice que "no hay enfermedades sino enfermos" -lo
cual no es óbice para que muchas veces al estudiante se le enseñe a tratar enfermedades
y no personas-. Para la psicología, según se ha dicho, el objeto sería el psiquismo, o el
inconciente. Ambas posturas revelan una actitud atomizadora. Es cierto que muchas
veces para investigar es necesario separar, pero para comprender es preciso integrar.
TRASTORNOS EN LA PIEL (PSICODERMATOLOGÍA)*
Quiero agradecer en primer lugar al Dr. De los Santos y al Dr. Jaime Rostkier, y
por su intermedio a la Sociedad de Dermatología, la gentil invitación que nos han
formulado para participar de este Congreso.
Hasta hace algún tiempo, para un médico psicoanalista, hablar ante colegas de
otras especialidades generaba la sensación de que debía justificarse, y demostrar que
seguía siendo médico y científico y que no se había pasado al bando de los brujos y
manosantas. El tiempo ha transcurrido, y actualmente esa justificación ya no es
necesario, porque casi nadie la creería. Culpa de ello creo que la tenemos los mismos
psicoanalistas, por comunicarnos poco con los colegas y por utilizar muchas veces un
lenguaje y una epistemología un tanto diferente a la que aprendimos en la Facultad.

INTRODUCCIÓN
La relación entre dermatopatías y trastornos psicológicos ha sido observada desde
antiguo, y han sido precisamente los dermatólogos quienes primero la han establecido.
Por ejemplo, Brocq y Jaquet denominaron «neurodermitis» al prurigo vulgar crónico
para subrayar su origen «nervioso», y son seguramente conocidas las experiencias de
sugestión hipnótica mediante las cuales desaparecen las verrugas o se provoca prurito,
vesículas o urticaria (J.V.Klauder,1925). Pero parece importante rescatar la feliz
expresión de W. Th. Sack, quien ya en 1927 hablaba de la piel como un «órgano de
expresión». Sack, que era un dermatólogo con profundos conocimientos psicoanalíticos,
explicaba el concepto de «expresión» como “todo proceso somático relacionado sin
lugar a dudas con un proceso psíquico definido, se establezca esta correlación ya sea a
través del sistema nervioso voluntario como del involuntario. Y que esta expre-sión era
tanto para atraer desde lo inconsciente a la conciencia del propio sujeto su conflicto,
como para poder comunicarlo de una manera críptica a su medio”.
Desde la vertiente psiquiátrica, Félix Deutsch hablaba de una «Psiquiatría
cutánea». Si vinculamos ambos conceptos, el de la piel como órgano de expresión y el
de psiquiatría cutánea, podemos comprender cómo, a punto de partida de la piel y sus
manifestaciones más o menos patológicas, tenemos acceso a una comprensión mucho
mayor del paciente como persona, como ser humano que padece.
Cuando Sack planteaba que la piel es un órgano de expresión, ¿qué es lo que se
expresa a través de la piel? Principalmente los afectos, los sentimientos que no pueden
o no deben llegar a la conciencia como tales, que deben permanecer reprimidos, ya sea
porque son socialmente inaceptables, o porque son moralmente rechazados por el
mismo sujeto, o porque son insoportables para su amor propio, su autoestima. El
Licenciado Karp hará luego referencia a esos afectos, pero bastará mencionar aquí el
rubor de la vergüenza, expresado por la vasodilatación de las arteriolas y capilares de
cara y cuello, curiosamente un lugar que no puede ser ocultado cuando la persona en
esas circunstancias lo que desea es desaparecer, no ser vista, y es cuando resulta más
notoria.
Seguramente no es ninguna novedad para Udes. lo de la expresión de los afectos.
Decir que cuando uno tiene una vasodilatación arteriolar de cara y cuello y se pone
colorado se asocia con la vergüenza, o la palidez por vasoconstricción con la rabia, o la
sudoración profusa con la ansiedad, es casi un conocimiento popular. De la misma
manera como la aparición más o menos brusca de una patología determinada, ya sea en
piel o fanegas, puede seguir temporalmente a un acontecimiento afectivamente
conmocionante. Generalmente hablamos de estrés, concepto del canadiense Sayle que
___________________
*Trabajo presentado al Congreso de Dermatología, Montevideo, 2002
ha adquirido tanta difusión, cuya ventaja principal es la de escamotear los afectos, en
efecto, si estamos estresados no tenemos pena, tristeza, envidia, rivalidad, odio, celos,
todas cosas molestas de sentir y que tienen mala prensa.
Con un lenguaje más científico, en estos casos solemos hablar de factores
psicogenéticos, esto es, de una causa o etiolog¡a psicológica, que determina, o co-
determina o sostiene una enfermedad, por lo cual éstas pasan a ser designadas
habitualmente como «psicosomáticas». La lista de enfermedades dermatológicas de este
tipo es extensa: eczema constitucional, la urticaria, psoriasis vulgar, dermatitis
herpetiforme de Duhring, el herpes del embarazo, el herpes genital y labial, el liquen
plano generalizado, las aftas repetitivas, la rosacea, la hiperhidrosis, el prurito, el
eczema de las manos, la alopecía, los condilomas acuminados, la dermatitis perioral, la
onicofagia, la pseudoesclerodermia con contracturas de tipo epiléptico o histérico, y
probablemente la lista podría seguir. Exprofeso no he querido entrar aquí a diferenciar,
como lo hace Rechenberger, los síntomas dermatológicos expresión directa de las
emociones de las manifestaciones de conflictos en las neurosis estructuradas.
Sin embargo, hoy en día no nos basta saber que existen factores psíquicos que
intervienen en la etiología de una enfermedad, aún con ser ésto muy importante. Nos
importa saber qué expresa cada paciente a través de su enfermedad. Como decía Victor
von Weiszaecker, (que era profesor de Clínica Médica en la Universidad de Heidelberg
y fundador de la medicina antropológica) por qué se enferma esta persona de ESTA
enfermedad y no de otra, en ESTE momento de su vida y no en otro. Es en esta
dirección que se orientan hoy nuestras investigaciones. Desde este punto de vista, no
meramente etiológico, sino del sentido, del significado inconsciente, se modifica el
concepto de que hay enfermedades psicosomáticas y otras que no lo son.
1) Esta afirmación suele despertar resistencias cuando uno la lanza sin
anestesia, y requiere cierto esfuerzo para comprenderla. Ocurre que en ella pueden
estar incluídos
dos malentendidos.Y un malentendido se produce cuan-
do quienes hablan utilizan las mismas palabras para
expresar distintos significaos, y éstos no se explicitan.
2) En primer lugar, todos somos seres psicosomáticos, o si lo prefieren,
psicosómatosociales, en consecuencia, cuando enfermamos, no podemos hacerlo de
otra manera que psicosomática, o, como decíamos, psicosómatosocialmente.
3) ¿Pero qué entendemos por psicosomático? El concepto clásico se refiere a las
enfermedades orgánicas en cuya etiología intervienen principalmente factores
psicológicos. Sin embargo, en la actualidad intentamos entender que lo
«psicológico» de lo psicosomático es el sentido o significación inconsciente que la
enfermedad, toda enfermedad, tiene para el paciente, en relación con su historia, su
biografía, sus vínculos.
4) Es decir, intentamos comprender la enfermedad (insisto, cualquier enfermedad) a la
manera de un lenguaje críptico, es decir, que al mismo tiempo dice y oculta, y por
consiguiente, que hay que develar. Todos utilizamos distintos lenguajes para
expresarnos: el lenguaje verbal, el gestual, el postural y también el visceral. Como
médicos, traducimos este lenguaje corporal en términos de síntomas, y de patología.
Como psicoterapeutas, los decodificamos como mensajes.
5) Cuando logramos traducir esos mensajes en palabras, algunas veces el síntoma
desaparece, porque le estamos quitando al síntoma su carácter expresivo. El paciente ya
no lo necesita, en la medida que puede expresar su conflicto con otro lenguaje e intentar
resolverlo de otra manera. Otras veces es necesario el tratamiento combinado con la
medi cación adecuada. Hemos visto muchas veces como tratamien- tos correctamente
indicados no producen el beneficio espera- do, y cómo la misma medicación comienza
a hacer efecto luego de una intervención psicoterapéutica, porque también es
necesario contar con lo que llamamos las «resistencias» del paciente a la curación.
Esto es un fenómeno curioso, pero muy extendido, por el cual alguien inicia un
tratamiento de su dolencia pero hace lo posible para no curarse, aun cuando
concientemente desee hacerlo. En estos casos es necesario investigar la llamada
«ventaja secundaria» que la enfermedad procura al paciente, y por otra parte, los
sentimientos de culpa inconscientes del paciente para los que la enfermedad representa
el condigno castigo
6) Un aspecto interesante a considerar es cuando un pa ciente, sometido a un
tratamiento combinado, se cura. ¿Quién curó al paciente? Es posible que los
profesionales intervinientes tiendan a atribuirse cada uno la curación. En realidad, la
supuesta disputa tiene dos raíces fundamentales: la primera se fundamenta en el amor
propio (el narcisismo decimos los psicoanalistas) de los distintos profesionales
intervinientes y sus rivalidades.. La segunda raíz es la dificultad por la falta de
costumbre a trabajar en equipo. Porque la respuesta lógica a la pregunta de quien curó al
paciente, debería ser: el equipo tratante y el mismo paciente. Es que, si bien muchos
hablamos de la tarea médica en equipo, muy pocos lo practican. Es que realmente es
una modalidad apasionante pero llena de dificultades y de problemas a resolver. Por
ejemplo, ¿Quién debe coordinar el equipo? Debe funcionar con un líder o director único
y permanente o cambiante y funcional de acuerdo al paciente y su patología? ¿El equipo
debe ser multidisciplinario, interdisciplinario o transdisciplinario? Estos solos temas
merecerían un congreso.
Si retornamos a la piel, recordemos brevemente las principales funciones que cumple la
piel desde un punto de vista psi cológico, siguiendo en parte a Chiozza (1991)
1) La piel como órgano de contacto, es decir, como zona erógena.
Se denomina Zona Erógena aquella parte del cuerpo en la cual ciertos estímulos
generan sensaciones placenteras. Desde ese punto de vista, la piel y mucosas son zonas
privilegiadas. Pero también la piel percibe sensaciones dolorosas, a veces por estímulos
externos, otras provenientes de fuentes internas que son referidas a la piel. Debemos
destacar el prurito centralmente condicionado como un elemento muy importante a
considerar. Es una expresión popular que la sexualidad es una cuestión de piel. Hoy
sabemos que en la piel humana también se producen sustancias volátiles llamadas
«Ferhormonas» tanto masculinas como femeninas, que estimulan selectivamente el
llamado «Organo Vómeronasal», que se encuentra en el ángulo entre el vomer y el
tabique nasal, que tiene vinculación neurológica con el hipotálamo, y a través de éste
sobre la genitalidad.
2) La piel como continente o barrera limitante.
Se suele plantear que la piel funciona como un límite entre el cuerpo y el mundo,
entre el adentro y el afuera.
Esther Bick, una psicoanalista inglesa, plantea que la representación psíquica de la
piel contribuye en el niño a integrar el esquema corporal, cohesionando las partes de la
personalidad que son vividas primitivamente como separadas. Esta función se genera
por identificación con una figura (madre) continente de sus ansiedades; cuando ésto
fracasa (en el caso de madres ansiosas, poco «continentes») se formaría lo que Bick
llama una «segunda piel» muscular, es decir, se desarrollan actividades musculares, de
tipo hiperkinético, que funcionan como defensa frente a esa falta de integración o
coherencia del yo.
David Rosenfeld desarrolla la hipótesis de que los pacientes dermatológicos tienen
dos tipos de problemas sin resolver: uno relacionado con las experiencias de suavidad y
calor, y otro vinculado a la experiencia de sostén.
Muchas veces ocurre que ciertos sentimientos de desprotección o de gran
sensibilidad pueden expresarse como compensaciones o como defensa frente a este
sentimiento. En el plano de la conducta o el carácter, se expresarán como dureza o
inflexibilidad, y en el plano corporal, desarrollando una hiperqueratosis, que puede
indicar la fantasía de tener una caparazón protectora.
3) La piel y el sentimiento de identidad.
La piel contribuye a establecer el sentimiento de identidad, en tanto éste se
constituye por la capacidad de reconocerse en la propia forma, pero además por la
imagen que los demás nos devuelven. El dicho ya mencionado de que «es cuestión de
piel» para expresar la manera de reaccionar frente a los demás con sentimientos de
atracción o rechazo, implica reconocer las diferencias de los otros, y a la vez, la
posibilidad de «afirmarse como un individuo que reconoce la singularidad de su propia
piel» (D.Anzieu,1987).
4) La piel y su función simbólica de autorepresentación.
Recordemos aquí el concepto de Sack ya mencionado de la piel como órgano de
expresión.
Freud decía que al ser humano le resultaba muy difícil ocultar sus sentimientos: lo
que no dice con la palabra lo dice con los gestos. Nosotros podríamos agregar: lo que no
dice con la palabra o con los gestos o actos, lo dice con el funcionamiento de sus
órganos; en ese sentido, la piel resulta un órgano privilegiado de expresión.

Antes de referirme a las fantasías vehiculizadas en algunas enfermedades


dermatológicas más comunes, creo que puede ser de interés responder a la pregunta que
hace poco me han formulado, de cómo se compagina este enfoque en los casos de
enfermedades con etiología específica bien conocida. Es preciso recordar que en la
actualidad reconocemos la multicausalidad en la etiología de las enfermedades, e
incluso que debemos hablar de causas necesarias pero no suficientes. Seguramente es
imprescindible por ejemplo la presencia del sarcoptes scabiei para la existencia de la
sarna, pero no todo sujeto en contacto con el agente produce la sarna. No hay
tuberculosis sin bacilo de Koch, pero seguramente aquí todos hemos recibido una
primoinfección sin ser por eso tuberculosos. El viejo concepto de «terreno» incluye
muchos elementos, y además de higiene, susceptibilidad, inmunidad, predisposici¢n
hereditaria, etc., deberíamos agregar el de «necesidad expresiva». Pero sobre todo,
vuelvo a insistir en que primordialmente buscamos sentidos más que causas. Desde
ese punto de vista, podemos decir, (tómenlo ustedes como una metáfora, si quieren para
atenuar el impacto) que cada paciente «hace» o «elige» la enfermedad que mejor
expresa su conflicto. En consecuencia, toda enfermedad es siempre un encuentro “a
mitad de camino” entre el agente causal y la necesidad expresiva del paciente.(y a la vez
de ocultar su conflicto).

En términos generales, se puede decir que muchas enfermedades dermatológicas


reconocen como antecedente previo, y así lo expresan habitualmente los pacientes, una
pérdida afectivamente significativa, ya sea real o fantaseada, de un objeto primario
(padres, hermanos, o sus representantes inconscientes) o una situación que implica
pérdida de la autoestima, una herida en el amor propio. La pérdida de un objeto
altamente idealizado es vivida muchas veces de una manera inconsciente como
abandono o rechazo, lo que genera sentimientos de humillación y vergüenza. Cuando
estos sentimientos no pueden expresarse o sentirse como tales, aparecen cripticamente
manifestados a través de cambios corporales, por ejemplo, en la piel o anexos.
Resulta muy común que las enfermedades dermatológicas queden asociadas con
sentimientos de vergüenza y suciedad. Pero estos sentimientos, que aparecen
racionalmente como consecuencias de la lesión, en realidad son la manera primaria de
manifestarse: así, el paciente que se siente «sucio» por tener una lesión, lo que está
haciendo es expresar simbólicamente su sentimiento de suciedad (moral) mediante su
lesión. De esta manera logra muchas veces el castigo anhelado inconscientemente al ser
rechazado por los demás, al no sentirse merecedor de su afecto. Otras veces es la
manera de hacer patente que la persona se siente verdaderamente «en la llaga».
Otro aspecto que hace a la relación médico-paciente en el enfermo
dermatológico, es que la superficialidad de la lesión, a la vez que facilita su
descubrimiento y diagnóstico, impide que el médico pueda «meterse» en la interioridad
del paciente, «superficializando» también el vínculo entre ambos. Es como si el paciente
dijera: -»Doctor, mire mi lesión, esto es lo que me pasa. Pero no me mire a mí, no mire
mi interioridad». Alguna vez me ha sorprendido ver la rapidez con que los pacientes
dermatológicos se desvestían y la lentitud con que volvían a vestirse, pero sobre todo,
recuerdo en un ateneo clínico de dermatología, una paciente semidesnuda parada sobre
una tarima, rodeada de médicos que observaban con detenimiento sus lesiones, y
reconozco que yo no miraba esas lesiones, (tampoco recuerdo qué eran), pero me llamó
la atención la cara de embelesamiento de la paciente al asentirse observada por tantos
médicos, y hasta su actitud de estar posando. A veces la enfermedad satisface
necesidades exibicionistas del paciente.
Por otra parte, los dermatólogos, al usar formas farmacéuticas tópicas, como pomadas,
lociones y ungüentos, actúan sabiamente al restituir el contacto anhelado.

PSICOPATOLOGÍA DERMATOLÓGICA
Vamos a describir aunque sea brevemente a algunas patologías dermatológicas.
Quiero disculparme con los cole gas dermatólogos por incluir aquí una breve referencia
descriptiva de las enfermedades, pero van dirigidas a los psicólogos presentes, que no
siempre las recuerdan o conocen. Pero me importa destacar que seguimos un viejo
adagio médico de que no hay enfermedades sino enfermos. En consecuencia, deberá
tenerse en cuenta que al referirme a las fantasías que se expresan en las diferentes
enfermedades, en realidad me estoy refiriendo a las fantasías inconscientes de los
pacientes que se ponen de manifiesto al psicoanalizar a pacientes con sintomatología
dermatológica, y que cada paciente debe ser comprendido en su individualidad, en
función de su conflictiva personal.

PRURITO

El prurito es uno de los síntomas más comunes en dermatología, y obedece a


distintas etiologías: a) provocadas por picaduras o sustancias pruriginosas; b) en las
dermatosis; c) tóxicas medicamentosas: d) autotóxicas. Tal vez el más interesante sea el
prurito condicionado centralmente.

En términos generales, la picazón implica «irritación». Desde el punto de vista


psicológico, el prurito representa una pasión, una excitación que no ha sido
suficientemente hecha conciente. Puede ser una excitación sexual, y el acto de rascado
adquirir la connotación de una masturbación; puede ser expresión de sentimientos
agresivos -la «pica» que se tiene contra alguien- y el rascado la manera de dirigir la
agresión contra el propio yo, o el deseo de desprenderse de lo rechazado; en fin, un
deseo que permanece inconsciente y que debe ser reconocido.
Hay pruritos que, por su localización, pueden ser más fácilmente reconocidos en
su sentido, por ejemplo el prurito anal o genital. Otras veces el prurito que comienza
por ser anal es reprimido y se desplaza a otras zonas del cuerpo o se generaliza.
Corresponde a fantasías anales inhibidas.

ACNÉ
Es una inflamación crónica de las glándulas sebáceas y de los folículos pilosos,
generalmente asociadas a la seborrea, caracterizada por la presencia del comedón en el
centro de una pápula, que coexisten con pústulas y cicatrices. Afecta especialmente a
púberes y adolescentes, y se distribuye especialmente en la cara, pecho y parte superior
de la espalda.
Es una afección conocida ya por los griegos, que la llamaban Ionthol (apuntar de
la barba), y era considerada estigma de pecado e ignominia. En la edad media se la
atribuía al onanismo, a la impureza mental y corporal. En 1648, Jean Jostan decía que
los vari, su nombre latino, afectaba a los jóvenes propensos a las pasiones venereas, y
Von Plenck acuñó una fórmula terapéutica: «matrimonium varus curat».
Parece ser, según cuenta Braier en su «Diccionario enciclopédico de Ciencias
Médicas», que la palabra acné deriva del griego «akme» que significa: «eflorescencia,
fuerza, vigor, flor de la edad, punto culminante». La trasposición de acmé en acné se
debería a un acto fallido del copista Aetius de Amida, que luego fue consagrada por el
uso médico, que funcionó, como lo señala Laborde, censurando mediante la
deformación, «el significado profundo de la enfermedad, quizá intuído por los
antiguos».
Si tenemos en cuenta que la mayoría de los pacientes son
púberes y adolescentes, en quienes el tema de la sexualidad y de la
identidad son prioritarios, y que el acné toma partes del cuerpo que
habitualmente quedan al descubierto, podemos comprender que el acné
representa la expresión de la eflorescencia de la pulsión sexual, el
anhelo de encender al otro, pero a la vez, el miedo a esa sexualidad,
vivida como sucia y prohibida, y los granos aparecen también como el
obstáculo mediante el cual se busca el rechazo o mantener al otro a distancia.
La pasión por apretar los comedones ha sido comparada muchas veces con actos
masturbatorios, y una crema para contrarrestarlos de venta libre tenía como lema
publicitario admonitorio: «Con los deditos, no!»
Algunos dermatólogos han utilizado con éxito el tratamiento del acné con la
píldora anticonceptiva, y podemos plantearnos que, más allá de la acción hormonal, el
éxito se debería en todo caso «también» al hecho de funcionar como una habilitación
para la actividad sexual sin el temor del embarazo.
En conclusión, el acné representa para el adolescente una protección, en tanto
impide la sexualidad, pero a la vez expresa en la inflamación la excitación sexual que
pugna por atravesar la frontera (piel) para «inflamar» al otro. Implica un círculo vicioso:
la sexualidad que no se actúa como tal se expresa en el acné, pero a su vez el acné
impide la sexualidad.
La vergüenza por la sexualidad se transforma y aparece como vergüenza por los
granos.

PSORIASIS
Las fantasías inconscientes que se expresan en los pacientes psoriásicos a través
de su lesión son:
1) el sentimiento de estar en «carne viva»;
2) la fantasía de «estar escamado»;
3) la fantasía de cambiar de identidad
Estos pacientes son de los que más habitualmente refieren la aparición de su
enfermedad como consecutivas a una pérdida, que es vivida como un abandono cruel,
que lo deja desprotegido, despellejado, en «carne viva». Son personas que se sienten
expuestas a críticas, experimentadas como burlas sarcásticas, hirientes. La
paraqueratosis es un intento de tapar estas heridas rápidamente (como rápida es la
reproducción de las células epidérmicas, que mueren jóvenes), resultando en último
grado un intento fallido. Al golpe de cureta, las escamas desprendidas ponen al
descubierto la herida que sangra, representación corporal de la herida en el amor propio;
en la inmadurez de las células, aparece lo inmaduro de la defensa.
Es decir que el psoriásico, que se siente débil y vulnerable, intenta cubrir esa
debilidad que le provoca vergüenza (Korovsky, 1978) de la misma manera como
encontramos a menudo la estructuración de un carácter duro y áspero por fuera y
blando por dentro, como una caparazón protectora (Chiozza, 1993).
La expresión «estar escamado» alude al sentimiento de desconfianza -prevención
contra una experiencia penosa ya experimentada- que encontramos en el psoriásico, y
que es precisamente la que le impide, entre otras cosas, acercarse adecuadamente a
aquellos de quienes podría recibir las caricias necesitadas o sus equivalentes, los
elogios. Con lo que la aparente caparazón protectora, en realidad también los aísla.

HERPES ZOSTER:
Es una erupción neurocutánea localizada y dolorosa, causada por reactivación de
un virus neurotrópico latente, el herpes virus de varicela o el virus de varicela y zoster.
A diferencia de la varicela -frecuente entre jóvenes- el zoster lo es en ancianos. La
clínica médica señala como factores desencadenantes a: traumatismos clínicos,
tensiones emocionales, inmunosupresión (por fármacos o padecimientos), radiación o
ingesta de metales pesados.
Las complicaciones incluyen: neuralgia (33% de los ancianos), parálisis motora y
meningoencefalitis. Se explican por cifras bajas de interferón y disminución de la
inmunidad celular.
Formas clínicas: se manifiesta mediante ampollas siguiendo la línea de los
nervios intercostales, o en la cara, afec tando a los nervios facial u óptico. El virus
queda, a partir de la infección primaria, retenido (reprimido) en los ganglios, hasta que
aparecen las circunstancias favorables -factores desencadenantes- para su manifestación
sintomatológica, asociada normalmente a una baja en las defensas (aflojamiento de la
represión).
El sistema inmunitario puede ser considerado como el concomitante somático del
narcisismo, en tanto representante de la defensa de la mismidad, de la propia identidad.
En consecuencia, la situación traumática debe afectar ese narcisismo para que la virosis
se desarrolle.
Las características clínicas más notables de esta afección son la producción de
ampollas y el dolor, a los que se agrega su localización. Deberemos tener en cuenta que
la ampolla expresa el sentido de continente (vejiga, vesícula) mientras la secreción
remite al afecto llanto, expresado vicariantemente.
Esta sintomatología deberemos entenderla como una manifestación de la
problemática narcisista: a) su localización nos da información simbólica de uno de los
aspectos implícitos, y b) la manifestación clínica -es decir, desde la neuro infección
hasta la formación de las vesículas- podrá permitirnos llegar a la comprensión del objeto
o parte del yo por el cual se lloraría.
En la espalda, el dolor impide moverse, inclinarse, o bien se realizan esos
movimientos con dolor, lo cual puede ser vivido como la manera de evitar el doblegarse
frente a un otro, con la humillación consiguiente.
En la cara el dolor es constante. La localización óptica -puede llevar a la perdida del
ojo -queda referido al castigo por animarse a ver lo prohibido, lo que “cuesta un ojo de
la cara”. La gesticulación facial resulta inhibida por el dolor, lo cual implica también
que se manifiesta así la prohibición o la necesidad de evitar la expresión facial de otros
afectos.

DERMATITIS SEBORREICAS:
Normalmente la dermatitis seborreica aparece en niños y en púberes. También esta
dermatopatía suele ser muy frecuente en los ancianos. Además de la dermatitis
seborreica que aparece en el Parkinson, esta dolencia queda asociada a épocas de
tensión y fatiga, atribuida a factores neurológicos. Pese a que se le pueden asignar
papeles etiológicos a bacterias, sebo, levadu-
ras, y grado de limpieza, esta patología no puede presentarse sin la activación de las
glándulas sebáceas correspondientes. En consecuencia, se la puede comprender como la
expresión sintomática y simbólica de una regresión a estadios infantiles del desarrollo.
Si la dermatitis seborreica del bebé puede ser entendida como la persistencia del unto
fetal, una defensa regresiva (a un estadio prenatal) en relación al actual contacto con su
madre que es vivido por el niño conflictivamente, en el anciano se deberá comprender
cual es el vínculo que reproduce un conflicto similar actual. En otras palabras, se tratará
de reconocer en la red vincular del anciano aquel personaje de su entorno del cual él
siente que debe defenderse. La patología da cuenta de la magnitud del conflicto actual,
en tanto el anciano requiere para su defensa la regresión a aquel conflicto infantil
primigenio que este síntoma expresa.

El tratamiento psicoanalítico de pacientes dermatológicos.


Voy a referirme muy brevemente al tratamiento psicoterapéutico de los pacientes,
en este caso, con padecimientos dermatológicos. Me referiré a dos tipos de
intervenciones terapéuticas:
La primera es el clásico tratamiento psicoterapéutico psicoanalítico con
orientación psicosomática, en el que, mediante el método de la asociación libre, se
busca comprender los contenidos inconscientes del paciente, incluyendo el sentido de
sus síntomas orgánicos.
El segundo tipo de intervención consiste en un estudio que implica una
investigación mediante una profunda anamnesis a lo largo de varias entrevistas, donde
se pasa revista a la relación entre la historia clínica y los datos biográficos, integrados
con el sentido de los síntomas. Este estudio es procesado por algún grupo
interdisciplinario integrado por psicólogos, médicos y especialistas en la patología en
consideración. La devolución al paciente contiene el diagnóstico clínico, el diagnóstico
del conflicto y la indicación terapéutica, tanto psicológica como dermatológica.
Este tipo de estudio se realiza en todo tipo de pacientes orgánicos, especialmente
en aquellos que se constituyen en «pacientes-problemas», cuya patología se hace
rebelde al tratamiento habitual. Está inspirado en la intervención patobiográfica
desarrollada por Luis Chiozza y colaboradores.
LOS AFECTOS Y LAS ENFERMEDADES
EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS (*)

Corresponde que comience agradeciendo a la Psicóloga Sanda Crismariú su gentil


invitación para hablarles hoy a Udes. acerca de la vinculación entre afectos y
enfermedades.
Pero tal vez convenga una pequeña aclaración previa que suelo reiterar. Es muy
probable que los conceptos que voy a expresar puedan resultarles a algunos novedosos y
a otros polémicos. Espero poder ser lo suficientemente claro como para llegar a
trasmitirles estas ideas, de tal manera que podamos discutirlas con el mínimo de
malentendidos. Ustedes saben que un malentendido se produce cuando las personas que
hablan, porque usan las mismas o similares palabras, creen estar hablando de lo mismo,
cuando en realidad cada uno las significa de distinta manera.
En consecuencia deberíamos empezar por definir o comprender qué entendemos
por afectos, y qué o desde dónde comprendemos lo que llamamos “enfermedad”.

AFECTO
Acerca del “afecto”, el Diccionario de la Real Academia nos ofrece varias
acepciones: «1)Cualquiera de las pasiones del ánimo, como ira, amor, odio, etc.Tómase
más habitualmente por amor o cariño. / 2) (desusada) afección, alteración morbosa (lo
que nos remite a ‘enfermedad’)./3)(también desusada) Actitud, gesto, ademán que
acompaña a la expresión de los sentimientos». Sin embargo, en esta acepción quedan de
lado todas las descargas motoras y secretoras que acompañan al afecto como
‘concomitantes somáticos’.

SENTIMIENTOS Y AFECTOS
CONCOMITANTES SOMÁTICOS
En términos generales, en relación con esta presentación, afectos y sentimientos
podríamos tomarlos como equivalentes. Sin embargo, se puede establecer una
diferencia, que resulta importante. Sentimiento es lo que sentimos, es decir, corresponde
al tono, la calidad del afecto, que es conciente, y así, sentimos amor, odio, rabia, envidia
, bueno, no, la envidia la sienten siempre los otros. En cambio, el afecto es algo más
complejo, pues además del sentimiento, va acompañado de una serie de manifestaciones
corporales, musculares, circulatorias y secretoras, eso que llamamos los ‘concomitantes
somáticos del afecto’. El sentimiento siempre es conciente, es decir, puede estar o no
estar, pero cuando está, lo sentimos concientemente. En cambio, los concomitantes
corporales, o somáticos, están siempre, pero habitualmente no son concientes, o por lo
menos, no quedan tan directamente asociados a los afectos.
Estas manifestaciones corporales de los afectos, aparentemente no tendrían
sentido. Sin embargo, existe la comprensión de que esos concomitantes somáticos
fueron actos plenos de sentido, adecuados a un fín, en la filogenia, y hoy, muy
atenuados, continúan apareciendo en relación con los afectos.
ENFERMEDAD
Respecto de la enfermedad, podemos partir también de la definición que nos da el
Diccionario de la Real Academia: “Alteración más o menos grave de la salud”, lo que
en realidad nos remite a definir la salud.
La Organización Mundial de la Salud, en una ya clásica definición, dice que es
no la ausencia de enfermedad, sino el completo estado de bienestar biológico, psíquico
__________________
(*) Conferencia en el INAME (actualmente INAU) el 23 de Setiembre de 1998
y social. Esto nos llevaría a considerar la enfermedad, en un sentido amplio, como el
estado de malestar en cualquiera de las áreas: biológica, psíquica o social. Sin embargo,
se plantea aquí la diferencia entre “sentirse enfermo” y “estar enfermo”, ya que si bien
quien se siente enfermo lo está aunque no pueda detectarse ninguna manifestación
orgánica (podría padecer de hipocondría o de unsíndrome de Mounchausen), puede
alguien estar enfermo sin percibirlo, pero siendo catalogado como tal por los médicos, a
lo que podríamos agregar la categoría de “ser enfermo”, que implica una identidad (hay
personas que se presentan como ‘yo soy hepático’ o ‘yo soy cardíaco’ como podrían
decir ‘yo soy Fulano de Tal’), a diferencia del “estar enfermo” que es transitorio.
De todas maneras, propongo que aceptemos como definición de enfermedad en un
sentido amplio, todo trastorno, ya sea corporal en la función y/o la forma de los órganos
o sistemas en particular, ya sea en el estado afectivo o en la conducta.
Pero además, desde este punto de vista, deberíamos agregar un tipo de eventos que
habitualmente no es catalogado como enfermedad, pero que los incluímos aquí porque
también tienen un sentido, y me refiero a los accidentes.

PARCELITIS
Si se me permite una digresión, me gustaría hacer una pequeña referencia respecto a una
enfermedad que padece nuestra medicina, o si lo prefieren, que padecemos los médicos,
me refiero a la parcelitis, o inflamación de la parcela. Resulta que los psiquiatras y
psicólogos, en general el gremio psi, tiene la costumbre de hablar de “salud mental”.
Hasta no hace mucho, en una esquina céntrica había un gran cartel que promovía la
Salud Cardiovascular. Si los neumólogos promovieran la salud respiratoria, nada podría
oponerse a que los traumatólogos abogaran por la salud osteoarticular, los oculistas por
la salud ocular y así suma y sigue. Me refiero a que entonces la salud queda parcelada, o
mejor dicho, el ser humano. Si bien el saber enciclopédico resulta actualmente
impensable, y la especialización es una manera de lograr la profundización del
conocimiento, el riesgo es la pérdida de la visión de la totalidad. Porque por el camino
de saber cada vez más acerca de menos, se podría llegar al extremo absurdo de saberlo
todo acerca de nada.
Un viejo principio médico, que se enseña en toda cátedra de clínica médica, dice
que “no hay enfermedades sino enfermos”, pero habitualmente a los médicos se nos
enseña a curar enfermedades y no a tratar pacientes. Esto se logra con los años y con lo
que habitualmente denomunamos “boliche”
Y algo más antes de vincularlas con los afectos.

LENGUAJES Y CÓDIGOS
Quiero referirme al tema de los lenguajes y los códigos. Los seres humanos
tenemos varios lenguajes para comunicarnos:
1. Un lenguaje verbal, mediante la palabra hablada, con los distintos idiomas
2. Desprendido de éste, un lenguaje gráfico, mediante la palabra escrita o el dibujo
3. Un lenguaje corporal, que comprende:
a) el lenguaje gestual
b) El lenguaje postural
c)Un lenguaje visceral
En términos generales hay consenso respecto a los dos primeros y en cuanto al
corporal, en tanto el gestual y postural.
Respecto al quinto, el código visceral, el campo de la llamada Medicina
Psicosomática está dividido entre quienes sostienen que las enfermedades del cuerpo
tienen un significado psicológico, y quienes piensan que las enfermedades no significan
nada. Pero dejemos esto por un momento, pues ya nos ocuparemos luego.

CÓDIGOS
Lo que quería decir respecto de los códigos, es que cuando alguien posee un
código que le permite comprender determinados signos, suele creer que ese es el único
código que posibilita la comprensión.
La realidad, siempre compleja, se resiste a ser comprendida unívocamente, y
habitualmente nos encontramos con que distintos códigos permiten distintas
interpretaciones de un mismo referente, o cómo este referente se hace distinto según el
código de comprensión con el cual se lo encara. Algunas veces las comprensiones se
contradicen, otras se complementan.
Los médicos poseemos el código de la Patología Médica, que nos permite
comprender (algunas veces) el significado de los síntomas corporales, y generalmente
creemos que esa es «La» manera de comprenderlos, es decir, la única. Muchas veces
solemos mirar con aire despectivo otras formas, incluso otras medicinas, a las que
consideramos no científicas. Tal vez el que consideramos menos científico es el código
de las creencias populares. Sin embargo, recuerdo haber escuchado a un colega, hombre
de probada cientificidad, decirle a su hijo de ocho años que tenía borborismos, es decir,
cuyas tripas le sonaban: -Andá a la cocina y pedile algo a mamá, porque debés de tener
hambre”.
Cuando definí hace un momento el visceral como un código para comunicarnos,
ya explícitamente lo estaba definiendo como un lenguaje, lo que implica 1) que debe
tener un sentido; 2) que ese sentido debería ser posible descifrarlo; 3) Que debe haber
un emisor y un receptor de la comunicación; 4)Que el receptor puede ser el emisor
mismo; 5)que no siempre los mensajes son decodificados.

VENTAJAS PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA ENFERMEDAD


La enfermedad, cualquiera fuere, puede tener por lo menos dos ventajas: una es la
ventaja expresiva, la comunicación (de una manera que dice pero a la vez oculta) el
conflicto de vida que se está padeciendo; la otra es la llamada ventaja secundaria de la
enfermedad, que consiste en los cambios que el paciente logra mediante su estar
enfermo, en su medio, la manera como actúa sobre él, consiguiendo, por ejemplo, la
atención familiar o la consideración que siente que de otra manera no obtendría.
Puede resultar ingenuo pensar que la mera acción médica de luchar contra la
enfermedad implica la solución de los problemas de la salud física, si no se tienen en
cuenta además factores como los que actualmente se denominan calidad de vida, en la
medida que quien enferma está intentando dar una solución a un determinado conflicto.
De tal manera, combatir solamente la enfermedad mediante nuestros métodos
farmacológicos o quirúrgicos puede significar retrotraer la situación a como estaba
antes de la enfermedad.

1. Está generalmente aceptado que existe una íntima relación entre lo psíquico y lo
somático, a tal punto que para muchos investigadores son dos maneras de
manifestarse un mismo referente. Esta relación ha dado lugar al desarrollo de la
llamada Medicina Psicosomática, a la cual, por otra parte, el Psicoanálisis ha
contribuido grandemente.
2. Por ejemplo, se sabe que en general, los pacientes enfermos se deprimen por su
enfermedad, pero no siempre se tiene en cuenta a quienes se enferman
somáticamente porque están deprimidos.
3. El criterio que alcanzó más popularidad respecto a las llamadas enfermedades
Psicosomáticas, es el de que existen enfermedades en cuya etiología, es decir, en su
causación, intervienen factores psicológicos. Por ejemplo, clásicamente, se han
considerado el asma, la úlcera gástrica, la colitis ulcerosa, la artritis reumatoidea,
ciertas dermatitis, la hipertensión esencial y la tiroiditis. Luego se les fueron
agregando otras en las que los factores psicológicos participan intensamente, como la
diabetes, el cáncer, la psoriasis, etc.
4. Para otros autores, existirían pacientes psicosomáticos, es decir, personalidades que
por sus características, estarían más propensos a enfermar somáticamente, expresando
con enfermedades corporales sus afectos y tensiones.
5. Por fín estamos quienes pensamos que los seres humanos somos psicosomáticos, o si
lo prefiere, psicosómatosociales, y aun podemos agregar que somos seres históricos,
ya que vivimos en un momento histórico, y además tenemos una historia personal,
que se enlaza, se entreteje, con la historia de quienes nos rodean. En consecuencia,
no podemos enfermar más que de esa manera, es decir, que desde este punto de vista,
todas las enfermedades son psicosomáticas.
6. En este enfoque, lo psíquico de lo psicosomático no sería solamente la causa, ya que
toda enfermedad tiene una o varias causas, que son las que describe la Patología
Médica, sino que lo psíquico es el sentido, el significado que para cada paciente tiene
su padecimiento, y que es inconsciente para él. Nos preguntamos, frente a cada
persona que se enferma, que se enferma corporal, o psíquicamente, o en su conducta
de relación, ¿ por qué se enferma en este momento de su vida y no en otro, de esta
precisa enfermedad y no de otra? Qué relación hay entre el padecimiento y la
biografía del paciente, recordando lo que decía el filósofo español Ortega y Gasset,
“yo soy yo y mis circunstancias”. Y nos referimos a las circunstancias externas e
internas.
7. De esta manera, las enfermedades pueden ser también “leídas”, comprendidas, como
un lenguaje críptico, es decir, una manera de expresar y a la vez de ocultar, algo que
no se puede expresar de otra manera. En general, podemos decir que lo que se
manifiesta en las enfermedades son los afectos, los sentimientos que no pueden ser
descargados de otra manera, más adecuada., y las fantasías inconscientes.
8. Muchas veces las enfermedades reconocen antecedentes de pérdidas afectivas
importantes (por ejemplo en los
dos años anteriores a la aparición de la enfermedad) que
no han sido suficientemente dueladas, es decir, expresa-
dos los afectos que ello hubiera provocado, o bien situa-
ciones que representan profundas heridas en el amor pro-
pio, o en la autoestima.
9. De tal manera, aquellas situaciones afectivas que generan sentimientos dolorosos o
displacenteros, que no pueden o no deben ser experimentados como tales, pueden
aparecer transformados en manifestaciones corporales, que generalmente tienen un
valor simbólico, aunque no siempre puede ser éste reconocido como tal en forma
directa, sobre todo por el mismo paciente.
10. Hace un momento mencionaba a Ortega y Gasset, refiriéndome a la importancia
de las circunstancias. Esto es especialmente importante en pediatría, es decir, en las
manifestaciones corporales de los niños. Si estamos atentos a qué pasa en la familia
de un niño con manifestaciones corporales, vamos a ver en cuántas circunstancias
hay una relación directa, y podríamos comprender cómo el niño puede expresar
mediante su cuerpo las ansiedades familiares, sobre todo, aquellas que los adultos no
pueden metabolizar adecuadamente.
11. Existen familias en que la expresión directa o verbal de las emociones está
prohibida, o descalificada, por ejemplo, para determinado género, verbigracia,
aquello de que los hombres no lloran. Otras veces, los niños aprenden que para
recibir atención, cuidados o mimos es necesario estar enfermos. Así se va
constituyendo una vía privilegiada para las manifestaciones corporales de
enfermedad.
12. Esto mismo puede ser aplicado a niños institucionalizados, de tal manera que el
contexto institucional, a la manera de la familia, influye decididamente como contexto
en el cual aparecen las manifestaciones del niño.
13. Es importante destacar que este enfoque no se contradice con el enfoque médico
habitual, sino que lo complemen-
ta, ayudando a integrar lo psicológico con lo biológico. Por eso, cuando enfermamos,
nos surge habitualmente la pregunta de por qué nos pasa eso, aunque habitualmente
las respuestas que nos damos son vinculados a sentimientos de culpa y a castigos de
Dios por malas acciones. Sin embargo, vale la pena también preguntarnos qué
estamos viviendo, qué relación puede haber entre lo que nos aqueja y las
circunstancias de nuestra vida, nustras relaciones, nuestros sentimientos. Muchas
veces esto no alcanza, precisamente porque lo que nos pasa resulta inconsciente para
nosotros mismos, y requerimos la ayuda de un psicoterapeuta especializado, a la vez
que recurrimos al médico especialista. Lo ideal sería que en cada equipo médico se
integrara un psicoterapeuta con estos conocimientos.

Sería imposible en el marco de una charla como esta, hablar de todas las
enfermedsdes de niños, adolescentes y adultos, y de sus respectivos sentidos,
máxime teniendo en cuenta que este sentido hay que buscarlo en el contexto de la
biografía de cada paciente, aún cuando existiría un simbolismo básico.
Solamente voy a pasar revista a algunos elementos más comunes, y después, en el
diálogo, tal vez podamos ampliar algunas cosas.

NIÑOS:
Vale la pena tener en cuenta que:
1) la evolución del desarrollo del niño: El niño nace con tres hambres= hambre de
oxígeno, hambre de alimentos y hambre de contacto. La insatisfacción en cualquiera de
estos niveles puede generar trastornos.
2) Las enfermedades de los niños adquieren sentido en relación con:a) su propia
evolución; b) el contexto familiar, principalmente en los primeros estadios, la relación
con la madre.
Pichón Riviére decía que el niño es la tarjeta de presentación de los padres.
3) Es importante la relación de las enfermedades con la edad del niño: el sentido de la
enfermedad puede variar según la edad en que aparezca.
Enuresis: reclamo de ayuda a la madre poco dedicada. En sala, disminuye con
enfermera maternal. Equivalente del placer masturbatorio.
Asma- alergia: formas de llanto reprimido, en la piel y en los bronquios.
Encopresis: descarga agresiva, generalmente contra la madre.
Alopecía areata: Manifestación de la pérdida (ser “un pelado”) En ocasiones, la vivencia
de pérdida es «espeluznante»·.Vinculado también a los celos.
Dolor abdominal recurrente: es un dolor de tipo periumbilical, que aparece sobre todo
cuando el niño comienza a ir al jardín de infantes, es decir, cuando se inicia la
separación con la madre, o de la casa. Se vincula al corte (simbólico) del cordón
umbilical.
ADOLESCENCIA
La adolescencia es un período de cambios, y estos son psicosomáticos: crecimiento
corporal y modificaciones del esquema corporal; desarrollo gonadal, confluencia de las
corrientes tierna y sensual; elección de objeto genital. Se producen aquí, según la clásica
expresión de Arminda Aberastury, el triple duelo por el cuerpo infantil, por los padres
de la infancia y por la identidad infantil; el acceso a la genitalidad y a la reproducción y
la reactivación del Complejo de Edipo y del proceso de separación-individuación; el
incremento de los ideales en contraposición a una proporcional menor capacidad de
materialización; la asunción de un nuevo rol social, con una diferente identidad. Pero
además, hay en la adolescencia una reactivación de la problemática narcisista, propia de
la llamada «crisis adolescente».Es en este contexto en el que debemos buscar el sentido
de los conflictos que afecan al adolescente y que pueden expresarse también en un
dialecto somático. Se ha repetido que, desde el punto de vista expresivo, el niño juega,
el adulto habla y el adolescente actúa. Este actuar del adolescente (diferente del actuar
del psicopático, que tiende a las inoculaciones proyectivas mediante las cuales «hace
actuar») representa formas «económicas», unas veces predominantemente expresivas,
en el sentido de la dramatización de un conflicto, en tanto no dispone de las
representaciones-palabra adecuadas; otras veces predominantemente «expulsivas» en el
sentido de colocar afuera y evitar sentir afectos displacenteros. En ocasiones estas
«actuaciones expulsivas» toman la forma de accidentes. Por otra parte, si la
adolescencia es principalmente, desde el punto de vista de la expresividad, acto, la
enfermedad somática puede ser comprendida también como un acto en el cuerpo
(autoplástico). Acto que puede ser el lenguaje arcaico de la prehistoria individual del
sujeto, pictograma del período preverbal, o (idea cara a Freud) de la prehistoria
filogenética.
Parece fundamental, entonces, destacar que las actuaciones, incluidos los
accidentes, igual que las enfermedades corporales, pueden ser consideradas como
formas de lenguaje que han de ser descodificadas para comprender más cabalmente al
adolescente.
Las enfermedades corporales más típicas del adolescente son: la obesidad, el
acné, cefalalgias, agudización del asma, dismenorreas, síndrome premenstrual, dolores
abdominales inespecíficos, trastornos digestivos, úlcera, anorexia nerviosa, bulimia,
dolores torácicos, psoriasis, hipertensión, diabetes.

Trastornos de la alimentación:
Los trastornos en la nutrición durante la adolescencia pueden ser considerados
como integrantes del cortejo sintomático de conductas que constituyen la crisis
adolescente. Si bien la bulimia y la anorexia aparecen como las más ruidosos, otras
modalidades como el seguimiento de dietas especiales, el rechazo por ciertos alimentos
o la apetencia específica por otros, es decir, modificaciones en el ritmo, cantidad o
calidad de la ingesta se hacen notorias a lo largo de la crisis adolescente. Muchas de
estas conductas tienen clara relación con ciertos mitos comunes en la adolescencia. Por
ejemplo, el aumento de la ingesta, sin llegar al grado de bulimia, puede tener que ver
con la idea de que es necesario reparar el desgaste que la masturbación provocaría
(significativamente se aumenta el consumo de lecteos). Motivos ideológicos o religiosos
pueden racionalizar las fantasías subyacentes en la utilización de ciertas dietas, por
ejemplo, la vegetariana, donde la carne queda excluída por su significado simbólico. En
términos generales, es conveniente tener en cuenta los cambios en los hábitos
nutricionales del adolescente, en tanto pueden brindar información acerca de las
fantasías y mitos en juego. También pueden remitir a una reactivación de trastornos
alimenticios de la temprana infancia, los cuales generalmente tienen relación con una
actirud de oposición a la madre.
Otros trastornos en la adolescencia que apenas mencionaré son: la anorexia,
bulimia; trastornos hormonales: obesidad, enfermedad de Friedlich; acné, pubertad
precoz y pubertad tardía.
PSICOANALISIS EN LA TERCERA EDAD9
Consideaciones Psicoanalíticas acerca del
Cuerpo del Anciano

La acción de la medicina, aunque no solamente ella, ha permitido en los últimos


cincuenta años que el promedio de vida de las personas se haya elevado. Esto ha hecho
que la población mundial por encima de los sesenta y cinco años, según señalan los
estudios demográficos, aumentara notóriamente, especialmente en los países del
llamado «primer mundo» y en ciertos otros del tercero, como por ejemplo, en el
Uruguay, donde además intervienen para ello entre otros factores, la emigración de
adultos jóvenes.
Llama entonces la atención la escasez de trabajos psicoanalíticos que se ocupen de la
psicoterapia psicoanalítica del 20 % de la población general. ¿Será acaso que los
psicoterapeutas y psicoanalistas se hacen cargo y ponen así de manifiesto la general
actitud gerontofóbica de la sociedad?
La recomendación de Freud de 1904 sobre analizabilidad, en el sentido de que no
podían ser tomadas en tratamiento personas cercanas a los cincuenta años, (y Freud
tenía entonces cuarenta y ocho) porque los ancianos acumulan demasiadas capas de
material a remover, ha tenido una gran influencia en los analistas, aunque bien decía
Abraham que es más importante la edad de la neurosis que la cronológica del paciente.
Cuanto menor sea aquella, o más alejada de la pubertad su iniciación, mejor será su
pronóstico. El mismo autor ha publicado acerca del tratamiento exitoso de dos pacientes
con neurosis obsesiva de cincuenta y cincuenta y tres años.; Hanna Segal describe el
caso de un paciente de setenta y cuatro años que tuvo excelente resultado, mientras que
Pearl S. King (1980), Leopoldo Salvareza (1991), Edgardo Rolla (1991) y Eduardo
Aduci (1987) han consignado los beneficios que el psicoanálisis puede brindar a
personas de edad avanzada.
Pese a ello, distintas circunstancias han hecho durante mucho tiempo del viejo un
marginado, no solo en la sociedad sino también para el psicoanálisis. Un prejuicio
bastante común, posiblemente basado en parte en lo dicho por Freud y en parte en las
dificultades que la tarea crea a los analistas, reside en la creencia de que los viejos son
inanalizables y que sólo pueden recibir una terapia de apoyo. Sin embargo, la
experiencia señala que los pacientes de más de sesenta años, sin graves deterioros
cerebrales, son pasibles de un psicoanálisis convencional con grandes beneficios. Es de
destacar el resultado positivo del reanálisis de pacientes añosos que ya hubieran tenido
una experiencia analítica con anterioridad. Resulta también adecuada la indicación de
psicoterapia psicoanalítica de grupo en los ancianos, con la excepción de pacientes con
demencia y cuadros de depresión psicótica en períodos agudos.
Como consecuencia del aumento del promedio de vida se hacen más comunes
patologías propias de la llamada «tercera edad», tanto en las esferas somática, psíquica
y vincular; pero no solo es importante la investigación de la patología sino también de
los procesos evolutivos normales, precisamente para poder diferenciar claramente
aquellos de éstos. Algunos autores discuten acerca de si el envejecimiento es un proceso
normal o patológico. Esta última idea, la del envejecimiento como una patología,
parecería encubrir la fantasía omnipotente de que si logramos vencerla, conseguiríamos
la juventud perenne. La fuente de Juvencia. Resulta más lógico pensar que envejecer es
un proceso normal de todo ser vivo, pero además, que existe una patología del
envejecer. Es sobre esta patología sobre la que se intenta influir para lograr, si fuera
posible, un envejecer más armónico. Muchas veces se confunden y catalogan como
patológicas lo que en realidad son reacciones comprensibles de quien atraviesa
determinados procesos, y al revés, se asume como inevitable y hasta se identifica la
vejez con signos que en realidad corresponden a una patología.
Así como la pubertad, en tanto pasaje de la infancia a la adolescencia, se marca
abruptamente con la menarca en la mujer y la capacidad eyaculativa en el varón, la
aparición de los caracteres sexuales secundarios y los cambios en la identidad, no existe
en verdad en el envejecimiento un hecho puntual que señale su comienzo. Es un proceso
que se inicia con el nacimiento o tal vez antes y se continúa a lo largo de toda la vida.
Ya Galeno decía que el envejecimiento comienza en el momento mismo de la
concepción. Y es que si lo miramos desde la vertiente biológica, por ejemplo, los
cartílagos articulares y no articulares comienzan a envejecer alrededor de los veinte
años; se han encontrado ateromas en las arterias de jóvenes de dieciocho; la pérdida de
células nerviosas, aunque conservando la estructura del sistema, se produce a lo largo de
toda la vida. Resulta difícil entonces establecer una clara separación entre la madurez y
el comienzo de la senectud, como también entre la senectud normal y la patológica,
siendo muchas veces más una diferenciación cuantitativa que cualitativa. Vamos
envejeciendo, y en un momento dado nos sorprendemos viejos. Tal vez haya una etapa
previa, en la que nos damos cuenta de cuán viejos están nuestros coetáneos. Sin
embargo se producen en este período de la vida, cuyo comienzo la OMS ha convenido
en señalar a los sesenta años, hechos significativos que pueden repercutir de una manera
intensa en el estado afectivo y social del geronte. La adultez de los hijos; el nacimiento
de los nietos; la jubilación, con el cortejo de consecuencias que habitualmente acarrea:
disminución del nivel económico y social, inseguridad, sentimientos de minusvalía, de
marginación; la muerte del cónyuge y de amigos; los cambios en la imagen corporal; el
rol que la familia y en general su entorno le otorga; todo esto configura lo que puede
llamarse la “crisis de la senescencia”.
Así como en la edad madura muchas veces el conflicto se plantea entre el ideal del
yo y el yo por las aspiraciones y expectativas ideales (que habitualmente provienen de la
adoles cencia que no se han podido materializar, pudiendo generar una situación
depresiva, en la senectud el conflicto pasa también, predominantemente, por la crisis
narcisista que implica asistir a la propia declinación, además de las pérdidas objetales.
Toca realizar el duelo también por las funciones corporales perdidas, por la imagen
corporal destruida o perdida. Por eso resulta importante comprender muchos de los
síntomas atribuibles a la vejez como manifestaciones de defensas narcisistas. Y es
precisamente en esta etapa donde el correlato psicofísico se hace más notorio.
El envejecimiento trae aparejado una acomodación de las funciones orgánicas a las
nuevas condiciones determinadas por variaciones metabólicas. Otro tanto se encuentra,
en forma paralela, en el ámbito psíquico, de tal manera que, mientras por un lado se
mantiene la fuerza de lo pulsional, la capacidad para controlarlo va disminuyendo, así
como también la capacidad para adaptarse a los requerimientos del mundo exterior. Ello
hace que muchas veces se recurra a la somatización como manera de control (y a la vez
de expresión) de afectos desbordantes, tales como miedo, agresividad o sentimientos de
pérdida, así como manifestaciones eróticas que el viejo puede sentir como indebidas a
su edad, y por consiguiente, también se manifiestan «fuera de lugar». La posibilidad de
comprender el sentido de los síntomas corporales como expresión de afectos inhibidos,
y de fantasías inconscientes (además de las resignificaciones conscientes y
preconscientes, y sin desconocer los factores etiológicos de orden biológico)
entramados en la biografía del paciente, tiene un valor práctico, ya que en ocasiones la
medicación puede llegar a empeorar el cuadro en lugar de mejorar al paciente anciano,
muy habitualmente sometido a una polifarmacia.
El cuerpo, que también es biografía, señala con sus cicatrices a quien quiere y puede
leerlas, los mojones de una historia que así complementa su relato verbal. El
psicoanálisis, al posi bilitar la investigación del sentido inconsciente de los síntomas
corporales entramados en el vivenciar del paciente, configura una comprensión
psicosomática con efecto terapéutico.
Aún sin entrar de lleno en la patología, podemos referir de una manera muy somera,
algunos síntomas comunes en la senectud, cuyo sentido inconsciente abre posibilidades
de una comprensión más profunda del paciente añoso.
La reducción de la capacidad física se debe en gran parte a la inactividad, y ésta
resulta muchas veces de la depresión.
La osteoporosis se acelera con la inmovilidad, y a su vez, se vincularía con la falta de
sostén que puede padecer el anciano. La relación entre menopausia y osteoporosis ha
sido claramente señalada, pero no se ha puesto suficiente énfasis en el proceso de
elaboración de la menopausia y su vinculación con las fantasías de sostén, originadas en
la identificación temprana con una madre que cumple también la función de sostén.
Las rigideces articulares pueden expresar las dificultades para la adaptación a los
cambios coyunturales que la vida requiere. La falta de flexibilidad equivaldría al
aferrarse a las viejas posturas por el temor a no poder adaptarse a nuevas exigencias. En
el mismo sentido, la columna vertebral, con sus osteofitos, artrosis y exageración de las
curvaturas, señalarían la acción del peso de los ideales que doblegan.
La hipertensión (esencial) puede representar la expresión de la rabia y la humillación
reprimida, a la vez que la manera de mantener la postura erguida, el narcisismo a salvo,
aún a costa de transformar su árbol vascular a la manera de un hidroesqueleto. La
calcificación de los ateromas pasaría a materializar esta fantasía.
Respecto a la sexualidad, en el varón, aunque se mantiene el deseo, los cambios
fisiológicos hacen que, por ejemplo, la erección peniana demore en producirse
normalmente el doble o triple del tiempo habitual que en el joven, lo que puede llevar al
anciano a desesperar, a sentirse impotente, o a renunciar a la genitalidad. En ocasiones,
por el contrario, puede observarse una hipererogenización, apareciendo la clásica
imagen del «viejo verde», ya sea en el sentido de quien «quema sus últimos cartuchos»,
ya con características perversas por un debilitamiento de las defensas.
Una queja habitual en los pacientes añosos reside en la pérdida de memoria. Los
geriatras diferencian la llamada «pérdida normal o fisiológica de la memoria en el
anciano» de la «pérdida de memoria patológica». En la primera los olvidos son
puntuales, en el sentido de referirse a nombre propios, cosas, números o fecha; con
características transitorias y reversibles, preferentemente de hechos recientes, y sin
interferir en general con la vida del paciente. En ocasiones, aparece como
manifestaciones de la depresión. La pérdida de memoria patológica, que es progresiva,
indica un proceso de deterioro. Sin embargo, desde el psicoanálisis, podemos
comprender las motivaciones afectivas que condicionan la represión, a veces por
desplazamientos, e incluso en pacientes con trastornos cerebrales de tipo
arterioescleróticos se advierte, por ejemplo, que el hijo cuyo nombre no recuerda o a
quien no reconoce es aquel con quien el anciano está enojado, con lo que la amnesia
adquiere sentido. Por el contrario, la reiteración de evocaciones (que muchas veces tanto
molesta a la familia) implican un intento de reafirmación narcisista, con el rescate de
experiencias positivas, que sirven además de puente temporal con las nuevas
generaciones.
Si bien Freud nos ha enseñado que el complejo de Edipo se hunde y va al fundamento,
parecería que, como un submarino, nos acompaña durante toda la vida. Es en el campo
de la transferencia y contratransferencia en el tratamiento de ancianos donde uno
redescubre la vigencia de los contenidos edípicos inconscientes, que emergiendo de la
atemporalidad, se actualizan también en la neurosis de transferencia.
El análisis de pacientes mayores es más un problema para el terapeuta que para el
paciente. Y es que sí, como dice Racker, cada paciente hombre es para el inconsciente
del analista, el padre, y cada paciente mujer, la madre, resulta comprensible que esto se
incremente si la edad real de los pacientes es suficientemente mayor que la del
terapeuta. Y habitualmente acercarse y reconocer la sexualidad de los padres puede
resultar difícil, por la consiguiente activación de los remanentes edípicos no resueltos.
De la misma manera, la idea de que las personas mayores están más cerca de la muerte
genera en los analistas jóvenes sentimientos de culpa por la sensación de «mentar la
cuerda en la casa del ahorcado» y el miedo a generar depresiones, y en los analistas más
viejos, tener que encarar la propia finitud, a la vez que el riesgo de quedar presos de la
identificación concordante con el paciente. En otros casos, la edad manifiestamente
mayor del paciente puede funcionar como contrarresistencia en el terapeuta más joven a
analizar las transferencias parentales que el paciente hace sobre él.
Uno de los aspectos que adquiere significativa importancia en el curso de cualquier
análisis es el de los vínculos parentales (con los padres de la infancia y los padres del
adulto) y las identificaciones. Habitualmente, las relaciones con los padres son
elaboradas a través de la relación transferencial con el analista, y si, por ejemplo, el
analizando se refiere al deterioro de los padres por el envejecimiento, es muy probable
que sea comprendido como una referencia al deterioro que encuentra en la figura del
analista. Sin embargo, no es tan común que además, sea también interpretado como la
percepción que el analizando tiene de su propio proceso de envejecimiento y deterioro,
ese que, como decíamos, se viene produciendo a lo largo de la vida.
Aunque las pérdidas narcisistas son procesadas en todas las edades, aquellas que
estarían referidas al envejecer han sido catalogadas habitualmente como de difícil
abordaje. El peso de los ideales insatisfechos, las relaciones de objeto perdidas y el
deterioro de las funciones con las consiguientes limitaciones determinan los cuadros
melancólicos más habituales en esta etapa vital. La contraidentificación melancólica, el
sentimiento de inutilidad e impotencia también pueden afectar al analista, que debe estar
atento a ello para rescatarse. Pudiera parecer obvia resaltar la importancia que adquiere
el análisis de la contratransferencia con estos pacientes, pero vale la pena hacerlo.
En aquellos casos en que son los hijos del anciano quienes se hacen cargo del costo
del tratamiento, esto puede llegar a generar una herida narcisista en el paciente, que se
expresa en la transferencia como la resistencia a depender de alguien menor. También la
idea de ser una carga activa los sentimientos depresivos.
En un punto donde el psicoanálisis linda con la filosofía, creemos con Freud que no
podemos tener una representación inconsciente de nuestra propia muerte porque ella
está fuera de nuestra vida. Las representaciones que sí podemos tener, conscientes y
preconscientes, provienen de la experiencia ajena, en el sentido de la muerte de los
otros. Es decir, que siempre son los otros los que se mueren. A través de las
idealizaciones religiosas respecto a la muerte, y los relatos de quienes presumen de
«haber vuelto», se puede reconocer la reiteración de representaciones de nacimiento y
fantasías desiderativas y de carácter reivindicativo. De ahí la necesidad de procesar el
duelo por la pérdida de la vida (que sería lo que en realidad se teme) y, agregaríamos, la
envidia hacia los que se quedan, los que van a disfrutar de algo que uno dejará. En el
análisis de pacientes viejos y terminales, parece impropio hablar de «calidad de
muerte», cuando en realidad se trata de la «calidad de vida» que se puede tener hasta el
final.
Estas reflexiones tienen el propósito también de acentuar la necesidad de la
formación del terapeuta que encare el tratamiento de ancianos, en tanto resulta obvia
que ha de tener suficientemente elaborada su situación edípica, como para hacerse cargo
de cualquiera de los lugares del triángulo que le puedan tocar en la transferencia.
Igualmente, se requiere que elabore su propio proceso de envejecimiento para que,
como dice Salvarezza (1991), el encuentro con la vejez de sus pacientes no se convierta
en una prueba constante de su juventud, adoptando una actitud contrafóbica de
reafirmación narcisista. El análisis personal, la formación teórica y el entrenamiento
constituirá pues, como es habitual en la formación analítica, el trípode sobre el cual se
ha de basar la preparación de un terapeuta que ha de ocuparse de la psicoterapia de los
viejos.

Antes de terminar quiero hacer una breve referencia precisamente a la vejez del
psicoanalista. Suele ocurrir que con el tiempo, el psicoanalista también puede envejecer.
Cabría preguntarse en qué medida ello incide en su tarea profesional. Por supuesto que
lo habitual es que halla acumulado experiencia clínica y de vida que le permitiría una
actividad prolongada. El prestigio alcanzado y cierto grado de idealización de ex-
pacientes y alumnos ayudan seguramente a sostenerse narcisísticamente y en parte
paliar las inevitables consecuencias que la vejez acarrea. Dependerá también de la
creatividad conservada, del grado de involución, y obviamente, de los avatares de la
vida. Pero sobre todo, de la elaboración del proceso normal de envejecimiento que la
vida acarrea. Al fín y al cabo, también para los teapeutas puede ser válido aquello de
que se envejece según se ha vivido.

En estos comienzos del siglo XXI, en donde la sociedad en su totalidad mira al


futuro incluyendo y previendo los distintos impactos de culturas longevas, creemos que
será importante que el psicoanálisis, al igual que en su momento lo hizo con los niños,
se plantee la forma de encarar lo que cada vez más aparece necesario: el tratamiento de
pacientes añosos.

BIBLIOGRAFÍA
ADDUCI, Eduardo (1987) Psicoanálisis de la vejez. Ediciones Kargieman, Buenos
Aires.
BARASH, David P. (1983) El envejecimiento. Salvat. Barcelona 1987.
BIANCHI, Henri (1992) “Envejecer o los destinos del apego” En La cuestión del
envejecimiento. Perspectivas psicoanalíticas, Bianchi H. y otros.. Biblioteca Nueva,
Madrid.
FREUD, Sigmund (1904) El método psicoanalítico de Freud. O.C. AE. T 7.
KOROVSKY, Edgardo (1992) Psicosomática psicoanalítica. Ed. Roca viva,
Montevideo,
KOROVSKY, Edgardo (1993) «Psicoanalisis en la tercera edad” Jornadas sobre
Neurosis hoy, A.P.U., Setiembre, Montevideo.
KOROVSKY, Edgardo (1993) «Relación entre abuelos y nietos», panel en el Congreso
de Psiquiatría de Niños y Adolescentes Punta del Este, noviembre.
KOROVSKY, Edgardo (1994) “Analizabilidad en la tercera edad”,Temas de técnica
psicoanalítica. Ed. Roca viva, Montevideo
KOROVSKY, Edgardo (1996) “Crisis de la edad media de la vida” Primeras Jornadas
de Psicogeriatría y Gerontología del Cono Sur, Montevideo.
KOROVSKY,E., KARP, D.M. (1998) Psicogerontología. Psicosomática Psicoanalítica
de la vejez. Edit.Roca viva Montevideo.
ROLLA, Edgardo H. (1991) Senescencia. Ensayospsicoanalíticos sobre la tercera edad.
Editorial Galerna. Buenos Aires.
SALVAREZZA, Leopoldo (1991) Psicogeriatría. Teoría y clinica. Paidos Buenos Aires.
EL CUERPO DEL (PACIENTE) ANCIANO Y LA
CONTRATRANSFERENCIA DEL ANALISTA (QUE TAMBIÉN ENVEJECE)

Espero que comenzar por citarme a mí mismo no sea tomado como signo de
decrepitud ni de extremado narcisismo, sino como intento de retomar un tema apenas
tratado. En 1998, en un trabajo sobre “Psicoanálisis en la tercera edad” (6), capítulo que
antecede a éste, concluía diciendo:
“Antes de terminar quiero hacer una breve referencia precisamente a la vejez del
psicoanalista. Suele ocurrir que con el tiempo, el psicoanalista también puede envejecer.
Cabría preguntarse en qué medida ello incide en su tarea profesional. Por supuesto que
lo habitual es que haya acumulado experiencia clínica y de vida que le permitiría una
actividad prolongada. El prestigio alcanzado y cierto grado de idealización de ex-
pacientes y alumnos ayudan seguramente a sostenerse narcisisticamente y en parte
paliar las inevitables consecuencias que la vejez acarrea. Dependerá también de la
creatividad conservada, del grado de involución, y obviamente, de los avatares de la
vida. Pero sobre todo, de la elaboración del proceso normal de envejecimiento que la
vida acarrea. Al fin y al cabo, también para los terapeutas puede ser válido aquello de
que se envejece según se ha vivido”.
Deberíamos comenzar por establecer una diferencia entre la vejez (como un
estado) y el envejecer como un proceso.
Envejecer, como proceso, es aquello que nos ocurre a todos los seres vivos como
consecuencia de ir viviendo, lo cual genera un desarrollo, desgaste y pérdida de
funciones. Digo desarrollo, desgaste y pérdida, porque esos son los destinos de
diferentes funciones, aun en la vejez. Hay funciones que se desarrollan y afianzan, como
la de la paciencia, la comprensión, otras se desgastan, como la flexibilidad, pero
también como la paciencia y la comprensión; otras directamente se pierden. Por
ejemplo, perdemos neuronas, además de la paciencia y la comprensión.
Pero eso nos enfrenta a un grave problema a resolver por lo aparentemente
contradictorio. Perdemos neuronas, pero conservamos recuerdos, sobre todo los
antiguos, lo que se denomina memoria retrógrada, mientras que se pierden recuerdos
recientes, la memoria anterógrada. Sin embargo, como psicoanalistas, cuando
observamos el tipo de recuerdo que se pierde, generalmente de una manera temporaria,
advertimos que esos olvidos tienen la estructura del efecto de la represión, y están
ligados a afectos displacientes. En ello consiste primordialmente la llamada “pérdida
normal de memoria en los ancianos”, una de las principales quejas de éstos.
Hay más aún. Porque cuando observamos un viejo con demencia, con trastornos
de la memoria por problemas orgánicos, encontramos que el hijo cuyo nombre no
recuerda o confunde, siempre es aquel con el que históricamente mantiene un conflicto
sin resolver. Muy probablemente, los procesos de deterioro del tipo demencial tienen el
sentido de desconectarse para no asistir a la propia declinación.
El proceso de envejecimiento trae aparejado pérdidas objetales y disminución o
pérdida de funciones corporales además de nuevas posiciones sociales (abuelazgo,
jubilación) que demanda permanente adecuación, con duelos que requieren elaboración.
Seguramente el concepto de narcisismo resulta la piedra fundamental de la
comprensión de la conflictiva del anciano.
Aunque las pérdidas narcisistas son procesadas en todas las edades, aquellas que
estarían referidas al envejecer han sido catalogadas habitualmente como de difícil
abordaje. El peso de los ideales insatisfechos, las relaciones de objeto perdidas y el
deterioro de las funciones con las consiguientes limitaciones determinan los cuadros
melancólicos más habituales en esta etapa vital. La contraidentificación melancólica, el
sentimiento de inutilidad e impotencia también pueden afectar al analista, que debe
estar atento a ello para rescatarse. Pudiera parecer
obvio resaltar la importancia que adquiere el análisis de la contratransferencia con estos
pacientes, pero vale la pena hacerlo.
Hablábamos del envejecer como proceso. Llegar a la vejez como estado es el
resultado de un largo proceso. Los seres humanos, como el vino, con el tiempo se
añejan y mejoran o se agrían.
El concepto de vejez incluye un sentimiento peyorizante, de
desvalorización. Es que todos queremos llegar a viejos, y todos negamos
haber llegado, como decía Quevedo. Posiblemente, por el dolor de tener que
reconocer el deterioro que ello implica. Pero sobre todo, su relación con el
sentimiento de finitud. Precisamente, el hecho de que aparezcan tantos
sinónimos para referirse a ello, hace pensar en qué se quiere ocultar,
seguramente algo ominoso. En castellano advertimos: abuelitud, adultez
mayor, ancianidad, antigüedad, añosidad, gerontosidad, senectud,
senescencia, tercera edad, vejentud, vetustez, sin mencionar las
denominaciones despectivas.
Etimológicamente la palabra “Viejo” proviene del latín Vëtülus que significa “de
cierta edad, algo viejo” “viejecito”, que en latín vulgar remplazó al clásico Vëtus, viejo,
Si ya los latinos tenían que usar un diminutivo aparentemente cariñoso, para disminuir
el sentido de la vejez, ésta debía tener algo malo. Esto hace recordar que otra manera
habitual con que se designa a las personas añosas es el de “abuelo” o “abuela”, que es la
fórmula entre afectuosa y despectiva que los adultos usan con las personas mayores que
no les merecen demasiado respeto.
En griego, geraios o geraion significa anciano, pero gerairo significa honrar, distinguir,
recompensar, y geraiteros o “los ancianos” era la denominación del Senado en Atenas.
Es decir, que los antiguos griegos honraban a sus viejos, distinguiéndolos y
nombrándolos senadores como recompensa.
Vale la pena preguntarnos cómo los tratamos nosotros, y reflexionar acerca de la
relación entre jubilación y júbilo, que significa “regocijo”.
El DRAE dice que se entiende que son viejas las personas de más de setenta años,
lo que permitiría calcular la edad de los señores académicos, por aquello de que viejo es
el que tiene por lo menos cinco años más que uno.
Existen ciertos estereotipos referidos a la vejez, muchos de ellos contradictorios.
Posiblemente se podría abrir un abanico que va desde la idealización a la denigración.
En el extremo de la idealización nos encontramos con la figura del viejo venerable, el
viejo sabio y el patriarca, mientras que en el otro extremo aparecen la imagen
sexualizada del viejo verde y la decrepitud en el viejo de mierda. No es necesaria, creo,
una descripción detallada de estos estereotipos.

Habitualmente hacemos una desmentida del


transcurso del tiempo. Uno va viviendo, y de pronto, deviene viejo, o
adulto mayor. Se da cuenta de golpe que los chicos se gradúan en la
Universidad, o que aparecen dolencias nuevas, o se encuentra con antiguos
amigos a los que no veía y reconoce lo viejos que ellos están.
A partir de la llamada “edad media de la vida”, que habitualmente comienza a los
treinta y ocho años, pero corresponde a la quinta década, se inicia un período crítico
(que continúa a las crisis anteriores) caracterizado entre otras cosas, por la revisión y el
balance de los ideales incumplidos, y también por el reconocimiento de lo envejecidos
que están los coetáneos. Es decir, que la concientización del proceso de envejecimiento
comienza habitualmente por la vejez de los otros. Si bien estrictamente hablando el
envejecimiento se inicia inmediatamente a partir de la concepción, podemos considerar,
junto con otros autores, como el envejecer, al período de tiempo que va entre los 55 y
los 75/79 años (aun cuando la edad cronológica es siempre relativa y nunca se la puede
tomar como única variable) y vejez, el período que se extiende a partir de los 80 años.
La aparición de las canas, la presbicia y los problemas dentales, con la
consiguiente necesidad de prótesis, puede ser vivida como signos corporales de vejez o
deterioro, así como las arrugas o flacideces, siendo todas ellas las manifestaciones del
transcurso del tiempo, y más que eso, del transcurrir de la vida. La emergencia de
enfermedades intercurrentes suele incrementar ansiedades hipocondríacas, paranoides o
depresivas. Pero además interviene la ruptura de la negación que “normalmente” se
hace durante la infancia, la adolescencia y la juventud, de la propia muerte. En estas
etapas, el conocimiento de la muerte es más un concepto intelectual, y se refiere a la
experiencia de la muerte de los otros. para pasar a tener un sentido más realista, y se
renuncia a la ilusión de inmortalidad.
Pero también es el mismo analista quien puede verse afectado en su salud. Las
enfermedades y sufrimientos que el analista pueda padecer y que lo obliguen a
interrumpir su trabajo, puede, además de afectar su economía pecuniaria, también su
economía libidinal. Esto último, obviamente, por la enfermedad misma, pero además,
porque puede significar una herida narcisista y una ruptura, no solo de la idealización
que de él tienen sus pacientes (lo que podría llegar a ser positivo), sino también un
ataque a su propia omnipotencia, lo cual también sería positivo en tanto lo obliga a un
trabajo psíquico elaborativo.
Asistir a la propia declinación implica una grave herida narcisista. que representa
un duelo que no todos o no siempre somos capaces de hacer. Muy probablemente los
procesos demenciales tienen el sentido de desconectarse de esa dolorosa vivencia.
Afortunadamente, esta declinación en la mayoría de los casos difícilmente
sea brusca, y sí paulatina, lo que favorece la adaptación progresiva.
En el trabajo analítico, el analista no solo pone su aparato psíquico al
servicio de la comprensión de su paciente; también pone su cuerpo como
caja de resonancia de aquellos contenidos inconscientes para el paciente
pero también para sí mismo, que es necesario develar. Cuanto menos
representaciones-palabras disponga el analista respecto a un determinado
conflicto, hay mayor posibilidad de que aparezcan en él reacciones afectivas
o manifestaciones somáticas, que requieren el análisis de la
contratransferencia. Esta se hará en el momento de la sesión, o bien en una
segunda o tercera escucha (supervisión), evitando los saltos epistemológicos
que se pudieran dar, por ejemplo, cuando el analista con formación médica
intenta comprender el síntoma orgánico desde el punto de vista biológico.
La interpretación médica de un síntoma corporal puede enriquecer la
comprensión al aportar nuevas representaciones, pero éstas deben ser
analizadas para llegar a la concientización de la fantasía inconsciente que
vehiculizan. De lo contrario será, desde el punto de vista estrictamente
psicoanalítico, una expresión contraresistencial.
El temor de algunos analistas, particularmente los noveles, de proyectar en el
paciente sus propias vivencias, sobre todo cuando éstas aparecen como reacciones
corporales, resulta plausible en tanto tal proyección se hace posible al arraigarse en un
deficiente análisis de la contratransferencia o incluso en una errónea comprensión de la
misma. Por ejemplo, en algunas supervisiones, al preguntársele al supervisando el
porqué de tal intervención, suelen contestar: “Porque lo sentí contratransferen-
cialmente». Pero la contratransferencia, como la transferencia, es inconsciente, y
accedemos a su comprensión mediante el análisis de lo percibido, que es un contenido
manifiesto.
En términos generales, el tratamiento psicoanalítico de
pacientes añosos crea habitualmente más conflictos en el terapeuta que en el paciente.
Sobre todo cuando la edad manifiesta de aquel es menor que la de éste, en cuyo caso la
transferencia recíproca predominante del analista es de tipo parental. Al transferir
sobre el paciente la figura de sus padres, puede resultarle difícil al analista analizar la
sexualidad del paciente añoso. Tiende a negarla o escotomizarla, si no ha procesado
adecuadamente en su propio análisis el vínculo con ellos. Pero además, al recibir la
transferencia del paciente, y quedando parcialmente identificado por ella, el
análisis de su contratransferencia le permitirá acceder a la comprensión de
la fantasía inconsciente del campo que constituye con su paciente.
En este sentido, cuando el paciente habla de su relación con sus
padres ancianos, habitualmente se le interpreta el vínculo transferencial con
el analista, pero también debería ser interpretada la ansiedad frente al
propio proceso de envejecimiento, que él ve reflejado en sus padres y en el
analista.
A su vez, los miedos a la muerte, al deterioro o a la vejez misma por
parte del analista, pueden entorpecer el vínculo con el paciente añoso al
representar éste un espejo en el que puede doler verse reflejado.
La idea de que las personas mayores están más cerca de la muerte
genera en los analistas jóvenes sentimientos de culpa por la sensación de
«mentar la cuerda en la casa del ahorcado» y el miedo a generar
depresiones, y en los analistas más viejos, tener que encarar la propia
finitud, a la vez que el riesgo de quedar presos de la identificación
concordante con el paciente. En otros casos, la edad manifiestamente
mayor del paciente puede funcionar como contrarresistencia en el
terapeuta más joven a analizar las transferencias parentales que el
paciente hace sobre él.
La posibilidad de hacer consciente por parte del analista su propio
proceso de envejecimiento normal, con su consiguiente elaboración sin
caer en la melancolía ni en su contracara de omnipotencia maníaca, desde
la que los que envejecen son solamente los otros, seguramente facilitará
ayudar a sus pacientes en el proceso de elaboración de su propio
envejecimiento.
El análisis de pacientes con manifestaciones somáticas de
enfermedad nos ha ayudado a comprender también los síntomas
corporales de diverso tipo que pueden aparecer en el analista durante la
sesión con cualquier clase de paciente, como manifestaciones contra-
transferenciales de fantasías inconscientes cuyo sentido es necesario
develar.
En el análisis de pacientes añosos, en los que las manifestaciones somáticas
pueden ser más habituales, si bien el proceso de envejecimiento no implica en sí
mismo patología ni deterioro (aunque sí existe la patología del envejecer) , el analista
puede sentirse tentado a derivar tales pacientes sin más ni más al médico tratante sea
o no gerontólogo, por sus dolencias, y seguir analizando sus «manifestaciones
psíquicas», sin ocuparse de aquellas por considerarlas «orgánicas» y por consiguiente
fuera de su ámbito de acción. En realidad, tales derivaciones, perfectamente
legítimas, no deben ser óbice para proseguir el análisis de esos síntomas, en la
búsqueda de las fantasías inconscientes correspondientes, por más «orgánicas» que
sean. Lo que transforma esos síntomas en “psicosomáticos” , independientemente
de su etiología, es el sentido o significado inconsciente que poseen en relación con el
suceder biográfico del paciente.
Teniendo en cuenta que casi el 20 % de la población uruguaya está
integrada por adultos mayores, vale la pena reiterar aquí la necesidad de que el
psicoanálisis encare, de una manera profunda y decidida, el tratamiento de los
pacientes añosos.

Bibliografía
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13)Viguera, Virginia (1999) «Reflexiones sobre el envejecimiento». Tiempo, Internet
TRANSDICIPLINARIEDAD, ODONTOLOGÍA Y
PSICOANÁLISIS *

Es de uso habitual comenzar agradeciendo la invitación de que uno ha sido


objeto, pero en este caso mi gratitud genuina está aumentada por el honor que se
me ha conferido y la conciencia del riesgo que los organizadores puedan correr al
haber incluido en esta jornada a un psicoanalista que, además, viene a hablar de
psicosomática.
Mientras preparaba esta conferencia, me preguntaba qué puede ofrecerle un
psicoanalista a los odontólogos. Oscilaba entre la preocupación de decir cosas
demasiado obvias o la de aparecer demasiado esotérico. Debo reconocer que me habría
gustado poder dar una conferencia asombrosa, brillante, que los deje a todos Uds.,
odontólogos, con la boca abierta, seguramente producto de algún anhelo revanchista.
Pero deberé, como siempre, resignarme a hacer lo que se puede.
Mi experiencia me indica lo difícil que es hablar de lo psíquico con colegas
de otras especialidades. La odontología es una actividad médica doblemente
especializada: desde el punto de vista de su técnica, eminentemente quirúrgica,
y especializada desde la zona del cuerpo en la que centra su atención: la boca.
Como especialista, sé muy bien lo difícil que puede resultar hablar con colegas de
otras especialidades, con los que no siempre se coincide incluso en la terminología
utilizada. Sobre todo cuando se habla de psicología, cuesta a veces tratar de convencer a
los colegas que uno sigue siendo científico y no se pasó al bando de los magos o de los
charlatanes, y que sus expresiones no son meras especulaciones del espíritu.
Si una de las mayores dificultades es la de encontrar una terminología
accesible para todos, la gran dificultad surge de las diferencias
epistemológicas. Nuestra formación biologista de clara concepción
positivista nos lleva a aceptar como científico solamente aquello basado en
el método estadístico y experimental de las llamadas ciencias exactas.
Lo que no se podría experimentar ni cuantificar estadísticamente no sería
científico. Sin embargo, es necesario aceptar que otro tipo de ciencias, las
llamadas ciencias del hombre, requieren de métodos y de una epistemología,
es decir, una filosofía del conocimiento, diferente, sin por eso dejar de ser
ciencias, pese a lo que piensan algunos epistemólogos aferrados a los viejos
paradigmas. La Historia, la Sociología, la Psicología, el Psicoanálisis, son
entonces ciencias que tienen sus propias reglas, que es preciso comprender.
En las ciencias vinculadas a la salud, lo más difícil y al mismo tiempo
el desafío al que se encuentran abocadas es el de la reconstrucción del ser
humano como una totalidad. Es que el concepto de unidad biopsicosocial es
en la actualidad y en la práctica, un deseo poco menos que utópico.
Los médicos se forman en la Facultad de Medicina y se ocupan del
cuerpo y sus enfermedades, y aunque en toda cátedra de Clínica Médica se
le dice al alumno que no hay enfermedades sino enfermos, se le enseña a
curar enfermedades y no a tratar personas enfermas.
Los psicólogos se forman en la Facultad de Psicología, y se ocupan de tratar
el psiquismo, o los problemas del alma.

______________________
* Jornada de la Asociación Odontológica del Uruguay, Montevideo 1999
Los odontólogos emergen de la Facultad de Odontología y se ocupan
casi exclusivamente de la boca y sus adyacencias.
Si pensamos que los sociólogos se forman en la Facultad de
Humanidades, cuando antes lo hacían en la de derecho, ¿Dónde se forman y
cuando aparecen los que se ocupan de la persona como totalidad?
Es decir, nuestras Universidades forma profesionales escindidos,
disociados.
Seguramente, para aprender es necesario separar, pero para
comprender es preciso integrar. La extensión de los conocimientos actuales
requiere la especialización, pero es necesario un momento de integración.
De lo contrario, por el camino de la superespecialización, sabremos cada
vez más sobre menos, pudiéndose llegar a saberlo todo sobre nada. Por ello
se requiere la interacción de los distintos especialistas. Primero se habló de
multidisciplinariedad, que consistía en la participación de distintos
especialistas que encaraban los problemas desde sus respectivos puntos de
vista en forma individual; luego se habló de la interdisciplinariedad, que
habitualmente consiste en la yuxtaposición de saberes. Hoy, en cambio,
hablamos de la transdisciplinariedad, que requiere que el especialista en
cada disciplina haga el esfuerzo de salirse de sus propios límites para
integrarse con los puntos de vista de otros especialistas: su función es
reconstruir la idea del ser humano. Sobre todo la imagen del ser humano en
la mente de los distintos especialistas e investigadores. Cuando yo inicié mi
formación como psicoanalista se me enseñó que el objeto del psicoanálisis
era el inconsciente. Sin embargo, en treinta años de ejercer esta profesión,
nunca entró a mi consulta un inconsciente flotando: siempre ha venido
envasado en un cuerpo, constituyendo una persona, y sobre todo, una
persona que padece.
Supongo que a Uds., como odontólogos, puede haberles pasado otro
tanto. Nunca es un diente, ni siquiera una dentadura lo que se sienta en
vuestro sillón. Es claro que todo va a depender de la visión que tengamos:
unos podrán ver solamente un diente cariado; otros también una persona que
sufre; otros aun una persona que expresa a través de su dentadura un
conflicto de vida. Dependerá de la Antropología Latente que predomine en
cada investigador. Llamo Antropología Latente siguiendo a Hans Kunz, un
antropólogo de Basilea, a la imagen inconsciente del ser humano con que
cada investigador se aproxima al objeto de su investigación. Si esta
Antropología Latente (o esquema referencial) es dualista, verá al ser
humano como un cuerpo y un alma disociados; si es unicista, podrá
reconocer al ser humano como una totalidad (el in-dividuo, el in-diviso).
El especialista puede limitarse a observar la pequeña parcela de su
especialidad o a través de ella intentar reconocer a la totalidad de la que
forma parte. En medicina se suele diferenciar al clínico quirúrgico del
técnico quirúrgico. El primero es el que ve al paciente como una totalidad;
el técnico es el que solo mira el campo operatorio. Es posible que en
Odontología ocurra otro tanto.
Nuestras respectivas profesiones comparten el discutible privilegio
de ser las que habitualmente despiertan mayor ansiedad. Seguramente son
proporcionalmente pocos los pacientes que concurren en forma espontánea y
de manera preventiva a exámenes periódicos de su dentadura, tanto como
resulta infrecuente que alguien solicite una entrevista psicoanalítica sin
padecer algún conflicto, al solo efecto de la prevención, o como se escucha
en ocasiones, «para conocer mi inconsciente». Incluso cuando esto ocurre,
el psicoanalista tiende a tomarlo con cierta desconfianza. Es decir,
generalmente se recurre a estos profesionales, cuya consulta produce temor
o ansiedad, cuando existe como motivación un sufrimiento mayor que el que
genera la idea de la consulta. Y es que estas profesiones movilizan
ansiedades muy primitivas.
Odontología y Psicoanálisis
Creo que está bastante difundida la idea de que la psicología es necesaria en
Odontopediatría para poder lograr que los niños se traten o meramente se dejen
examinar. Desde los trabajos de la Dra. María Inés Egozcue en Buenos Aires, en la
década de los sesenta y la participación activa de un equipo de psicoanalistas de
niños encabezada por la pionera Arminda Aberasturi con quien colaboraron, entre
otros, la doctora Susana Lustig de Ferrer, el Dr. Eduardo Salas, y mis
amigos y compañeros Edmundo Saimovici y Julio Nejamkis, aunque
luego sufrieron los avatares por los que pasó la Universidad y el país
todo en la Argentina, dejó sentada las bases de una Escuela de
Odontopediatría que tuvo repercusión en toda América. Menos
afortunada, creo, fue la colaboración entre psicoanalistas y odontólogos
de adultos. En realidad, todos tenemos un niño adentro que en
circunstancias críticas aparece y se apodera de la escena, no importa la
edad cronológica real ni el grado de adultez alcanzada. La visita al
odontólogo puede ser una de esas circunstancias críticas. En efecto, así
como en biología hablamos de sistema o aparato como conjunto de
órganos o de tejidos, también podemos hablar de un aparato psíquico.
Está bastante difundido el concepto de consciente, inconsciente y
preconsciente. Ustedes saben: Consciente es todo aquel pensamiento o
sentimiento con que nos manejamos de una manera racional y de la que
tenemos conocimiento consciente. Inconsciente es el espacio psíquico
virtual en donde reside, en términos generales, todo aquello que
rechazamos de la consciencia por no ser aceptado por nuestro sentido
ético o estético, y que de llegar a la conciencia generaría sentimientos de
angustia o de displacer. Por eso se lo reprime. También representa nuestra
vida pulsional. El preconsciente es el espacio psíquico donde residen las
representaciones que pueden ser llevadas más fácilmente a la conciencia.
En el inconsciente son guardadas quellas experiencias traumáticas, sobre
todo de la infancia, pero no solamente de ella. De ahí la importancia de la
historia para comprender muchas reacciones de las personas que no
parecen acordes a la real situación actual. Así, amigdalectomías (que
afortunadamente ya casi no se practica) o maniobras bruscas
odontológicas en la infancia pueden quedar como situaciones traumáticas
que siguen actuando desde el inconsciente en el adulto, como también las
amenazas familiares que transforman al odontólogo en el cuco cuando el
niño se portaba mal. Todos sabemos que los niños “se portan mal” cuando
no hacen lo que los padres o en general los adultos quieren que hagan.

Relación odontólogo - paciente


El sillón del odontólogo puede muchas veces equipararse al diván
psicoanalítico, donde los pacientes pueden expresar sus conflictos, cuando
no se los hace callar mediante el expediente de dejarlos con la boca abierta.
Otras veces es el odontólogo quien aprovecha que el paciente no puede
hablar más que por señas, para expresarse libremente sobre temas que le
atañen.
Los analistas denominamos «transferencia» al particular vínculo que
se establece entre paciente y terapeuta, donde el paciente puede vivenciar
y actuar sobre el psicoanalista como si fuera un personaje de su infancia.
Así, el terapeuta puede estar representando para el paciente al padre, la
madre, un hermano, etc., o a personajes sustitutos de aquellos. Pero este
no es un fenómeno que aparezca solamente en el vínculo
psicoterapéutico; se da en la relación médico-paciente, odontólogo-
paciente, en toda relación humana. Los amores y odios «a primera vista»
que aparecen entre las personas son el producto de estas transferencias
de cargas, o de afectos, y que provienen de los vínculos históricos que
han permanecido inconscientes. Solamente que en esas condiciones los
denominamos “relaciones sociales”, y reservamos el término
“transferencia” para la relación profesional, pero el mecanismo es el
mismo.
Hace ya muchos años un psicoanalista suizo, Michael Balint
propuso crear grupos de profesionales con la coordinación de un
psicoanalista o psicólogo con formación psicoanalítica, que recibieron la
denominación de Grupos Balint. Son grupos centrados en la tarea, es
decir, que buscan resolver las ansiedades que la tarea profesional genera.
Esto hace que se pueda discutir en el grupo y esclarecer los mecanismos
de defensa erróneos, los temores, las situaciones de ansiedad que pueden
redundar en actitudes iatrogénicas del profesional hacia el paciente. Están
básicamente destinados a elaborar las ansiedades que los pacientes
despiertan en el profesional. Esto implica reconocer que las actitudes de
los pacientes movilizan a los profesionales, que éstos se sienten afectados
por sus pacientes, Y es que la mayoría de los odontólogos, como los
médicos, como los psicoanalistas y muchas veces hasta los ingenieros,
están hechos de una materia muy similar a la del resto del género
humano, y sobre todo de los pacientes. El mito de la total objetividad del
profesional queda diluido al advertir que el profesional está normalmente
influido en sus afectos por su historia y por el paciente, y que eso puede
repercutir en su tarea.
Un paciente puede generar en el profesional que lo atiende, en parte por su
propia estructura, en parte por los mecanismos de identificación, proyección,
negación, etc., distintos tipos de afectos: empatía, rechazo, sentimientos eróticos,
angustia, impulsos sádicos, que pueden condicionar las actitudes que podría tener
con su paciente. La posibilidad de hacer consciente esos afectos permite una mayor
aproximación al grado de objetividad requerida. En estos grupos los profesionales
logran, entre otras cosas: 1) hacer consciente esas actitudes; 2) apren der a manejar
más adecuadamente sus impulsos; 3) procesar estrategias que permitan
una mejor relación odontólogo-paciente.
La posibilidad de recurrir en el grupo, cuando la ocasión lo
requiera, a técnicas como el rol-play o el psicodrama psicoanalítico,
permiten la elaboración más vivencial de situaciones que incluyen la
opción de que el profesional se pueda poner también en el lugar de
paciente, ayudándolo a comprender mejor las ansiedades y temores de
éste.
En ciertas ocasiones el profesional odontólogo puede también
llegar a comprender sus propias dificultades odontológicas, que le
impiden consultar con un colega.

Psicosomática
Ernesto von Weiszaecker, profesor de Clínica médica de la Universidad de
Heildelberg, creador de la Medicina Antropológica, se preguntaba frente a cada
paciente: ¿por qué esta persona se enferma de esta precisa enfermedad en este momento
de su vida?. Surge así una concepción biográfica de la enfermedad, de cualquier
enfermedad, concepción que incluye aquella afirmación del filósofo español Ortega y
Gasett: “Yo soy yo y mis circunstancias”. Y es que mis circunstancias, aquellas que me
constituyen, son mis afectos, mis vínculos interpersonales, amorosos, amistosos,
familiares, sociales, el momento histórico que me ha tocado vivir, todo lo que constituye
mi historia, en un corte sincrónico y diacrónico, es decir, transversal y vertical, que
ayuda a entender la situación actual en función de la evolución histórica. Y es que a la
clásica definición de lo biopsicosocial es preciso también agregar la dimensión
histórica: somos seres históricos porque tenemos una historia, y además porque vivimos
un tiempo histórico.
La moderna Medicina Psicosomática ha integrado estos conceptos
junto a la comprensión psicoanalítica de la organización del psiquismo y
su evolución cronológica.
Clásicamente el concepto de psicosomática se ha referido a aquellas
enfermedades que tendrían una etiología, una causa, de tipo preferentemente
psíquica, o que un conflicto psíquico actúe en su mantenimiento.
Hoy en día la moderna psicosomática plantea que no hay
enfermedades psicosomáticas y otras que no lo son. Somos seres
psicosomáticos y enfermamos también psicosomáticamente.
Podríamos preguntarnos, parangonando una formulación que hacía
Luis Chiozza, quienes hoy estamos en esta jornada, si ha venido aquí
nuestra parte psíquica o nuestra parte somática.
Otro planteo que se modifica con la moderna psicosomática es respecto
a qué entendemos por lo psíquico de lo psicosomático. Y nos encontramos
que lo psíquico no es meramente lo etiológico.
Las etiologías de las enfermedades, de todas las enfermedades, son las
que encontramos en los libros de patología médica: infecciosas,
inflamatorias, traumáticas, tumorales, incluso psicológicas. Hoy en día
debemos recurrir al concepto de multicausalidad, o al de “causa necesaria
pero no suficiente”. Pero lo verdaderamente psíquico de lo psicosomático
es el sentido, el significado. Es que, además de la causa, la enfermedad,
toda enfermedad, tiene un sentido que es inconsciente y que está entramado
con lo que la persona vive, con su biografía.
Freud escribió en 1930 un libro que se llama «El malestar en la cultura». La
civilización impone la represión de las pulsiones a costa de un gran malestar, y también
en ciertas circunstancias la represión de los afectos. Pero al ser humano le resulta difícil
ocultar sus emociones. Las emociones son un complejo ensamble de manifestaciones
musculares, descargas humorales y el tono afectivo. Cuando se intenta reprimir ese
«tono afectivo», muchas veces siguen apareciendo las manifes taciones somáticas. En
realidad los seres humanos disponemos de varios lenguajes: uno es el verbal, otro el
gestual, otro el postural y también el lenguaje visceral, habitualmente el más difícil de
descifrar.
A la manera de ejemplo, y no precisamente a través de una
enfermedad, sino en todo caso de una manifestación funcional, este lenguaje
visceral se pone de manifiesto cuando alguien tiene, por ejemplo,
borborismos, esos ruidos hidroaereos, y otra persona junto a él queda como
contagiado y responde con sus propios borborismos, con lo cual se
establecen lo que claramente se pueden denominar un verdadero «diálogo
entrañable». Seguramente es la manera de expresar algo que no se puede
decir de una manera verbal. Habitualmente se le atribuye al hambre, pero
podríamos preguntarnos ¿al hambre de qué?
Cuando los gastroenterólogos estudian a un paciente con úlcera
gastroduodenal, investigan lo que se llama el «día gástrico»: interrogan
acerca de qué come, que relación hay entre la ingesta y el dolor: si éste se
calma con la comida o se incrementa, o aún si aparece al comer. Pero
difícilmente pregunten con quién come el paciente, y de qué hablan cuando
comen. Es que, como también lo demuestra el perro de Pavlov, muchas
veces en la vida debemos tragarnos muchas cosas que pueden resultar más
que indigestas. Un maestro de la medicina española, el profesor Pedro Lain
Entralgo, decía, y aunque no haya estadísticas para confirmarlo no tengo
dudas que es así, que más de una úlcera de estómago se ha curado porque
una suegra se ha mudado de casa. Y que me disculpen las suegras, que
siempre han tenido peor prensa que los suegros, que solemos parecer buenas
personas.
De esta manera, las enfermedades, cualquier enfermedad, incluso las
odontológicas, pero no solamente las enfermedades sino la función y la
forma, pueden ser comprendidas en su sentido inconsciente, leídas como un
lenguaje cor poral a través del cual se expresa el sujeto inconsciente.
También Weiszaecker describió lo que llamó: “el principio de la
puerta giratoria”. No resulta posible “ver” la enfermedad corporal como tal
y al mismo tiempo su sentido psicológico. Es necesario “invertir la mirada”
para comprender en un segundo tiempo, que lo que desde un ángulo
podemos comprender como una determinada manifestación somática, resulta
“al mismo tiempo” y desde otro punto de vista, un particular conflicto de
vida.
Si recordamos la pregunta de Weiszaecker que les referí hace un rato
acerca de por qué una persona se enferma de tal enfermedad en este preciso
momento de su vida, y otra aseveración del mismo autor, de que todo lo
corporal, ya sea enfermedad, forma, función o desarrollo, tiene un sentido
psicológico, podríamos preguntarnos: ¿qué sentido tiene, qué significa que
una determinada persona presente una odontopatía en este momento de su
vida; ¿Qué relación puede haber entre esta manifestación y algún tipo de
afecto que no aparece como tal a la consciencia? ¿Es solamente la desidia lo
que hace que una persona deje perder sus piezas dentarias sin recurrir a un
odontólogo? ¿Es solamente un problema económico?

La boca como zona erógena


El odontólogo tiene en común con otros especialistas médicos como el
ginecólogo, el urólogo o el proctólogo, que se ocupa de una zona corporal
que es una zona erógena, altamente cargada libidinalmente. Llama incluso la
atención la utilización de términos similares para designar maniobras e
instrumental odontológico y ginecológico.
La boca es para el niño la zona de su cuerpo más importante desde el nacimiento
y durante su primer año de vida. Es mediante la boca que el niño no solamente se
alimente, se vincula con su madre, sino con todo su mundo circundante. El be bé que
lleva sus objetos a la boca lo hace también para conocer. No solamente se
alimenta con el producto de la succión del seno materno: también disfruta
del chupeteo y calma con ello sus ansiedades. En esta época la boca es la
fuente de placer fundamental para el niño. Pero a los pocos meses comienza
la dentición, que puede ser vivida por el niño dramáticamente, primero
porque la emergencia de los dientes puede provocar distintos síntomas
incómodos para el niño, acompañados de fantasías diversas; en segundo
lugar, no por importancia, porque muchas veces la dentición se acompaña
del destete, entre otras cosas porque la madre se ve estimulada a ello por el
dolor de las posibles mordeduras. La aparición de los dientes viene
acompañada de sentimientos vinculados al deseo de morder, lo que los
analistas denominamos la etapa del sadismo oral.
El destete es sentido como el castigo por los deseos de morder.
Numerosos autores psicoanalíticos, desde Freud y Melanie Klein,
pasando por los ya mencionados Arminda Aberastury , Saimovici y
Nejamski, o Eduardo Salas y muchos otros, se han referido a la relación
entre dentición y genitalidad y entre ansiedades orales y genitales. En el
material de los grupos psicoterapéuticos con madres y niños Saimovici y
Nejamski han demostrado cómo la confusión entre zona oral y genital se ve
favorecida por la utilización, como recién había mencionado, de términos
similares en ambas áreas, y también en términos coincidentes, de maniobras
e instrumental odontológico y ginecológico.
La posibilidad de simbolizar mediante los dientes fantasías genitales
queda confirmada desde otras fuentes y metodologías, cuando el
antropólogo Mauss plantea que en ciertas tribus de Nueva Guinea, con
residencia cercana entre ellas, mientras en una se practica la circuncisión
como rito iniciático, en la otra, con el mismo propósito se extrae un diente.
Esto recuerda un viejo cuento judío que relata las peripecias de un hombre en
una ciudad desconocida para él, que es atacado de un fuerte dolor de muelas. Deambula
desesperado en busca de un odontólogo, y por fin encuentra una casa en cuyo frente
cuelga un cartel con una gran muela dibujada. Alborozado, llama a la puerta y le
pregunta al anciano que le abre si está el dentista. El hombre le dice que él no es
dentista sino moel, es decir, quien hace las circuncisiones rituales. El doliente le
pregunta entonces, por qué había colgado el cartel con una muela, y el otro le contesta
¿Y qué quiere Ud. que cuelgue?

BRUXISMO
Respecto a lo que sigue, debo aclarar que nada está más lejos de mi intención que
el escandalizar. Apelo a la paciencia de todos Uds., ya extensamente probada al llegar a
este punto de mi conferencia, para que no reaccionen airados ante lo que voy a
mencionar. Les pediría, si pueden, que adopten un benévolo escepticismo, o la actitud
que proponía Mistcherlich frente a algunos planteos psicosomáticos, la de un “científico
de vacaciones”. Si alguien piensa que estoy abriendo el paraguas antes de que llueva,
tiene toda la razón.
Es que me gustaría proponerles, como ejemplo o como ejercicio
práctico, intentar comprender desde un punto de vista diferente al habitual
un padecimiento que Uds. ven con bastante frecuencia en vuestros
consultorios. Por mi parte, prometo esforzarme por hablar lo menos posible
en psicoanalisés, pero aclaro que, en homenaje al tiempo disponible, debo
simplificar y condensar algunas explicaciones.
Es que estamos acostumbrados a ver la realidad, y sobre todo la realidad
corporal, desde una perspectiva concreta, en términos de relaciones causales. Voy a
intentar mostrar esa misma realidad desde una perspectiva del sentido, de la signifi
cación.
Ustedes, odontólogos, están acostumbrados a reconocer en el bruxismo
uno de los motivos de la enfermedad periodontal, y al bruxismo mismo
como la expresión de una situación de estrés.
Permítanme primero una aclaración personal respecto al concepto de
estrés.
La palabra «estrés», de clara raigambre fisiológica, expresa, como el mismo
Seile, su descriptor original, lo marca, una manifestación inespecífica de situaciones de
tensión, que dan lugar, cuando se mantiene, a las llamadas «enfermedades por
adaptación». Esta inespecificidad funciona precisamente como una manera de obturar
los sentimientos en juego. Cuando decimos «estoy estresado» evitamos decir «tengo
rabia, «miedo», «humillación», “celos», «inseguridad», etc. Justamente esta
inespecificidad es lo que ha permitido que se haga tan popular la expresión de «estar
estresado», porque evita el compromiso afectivo, la denuncia de las emociones, y es
precisamente la falta de expresión directa de las emociones lo que enferma. Por eso, y
de ahí lo personal de esta aclaración, he dejado de hablar de estrés y trato de detectar el
afecto actuante en cada momento.
Volvamos al bruxismo y a la enfermedad periodontal, que puede llevar, en sus
últimas etapas, a la pérdida de los dientes. Al respecto, resulta significativo que la
mutilación que represen-ta esta pérdida, sea considerada popularmente como un destino
inevitable y “normal”, cosa que no ocurre con ninguna otra parte del cuerpo.
No me atrevo, frente a odontólogos, a hacer mención de todos lo mecanismos que
producen esta enfermedad, en la que queda atacado el tejido de sostén, el cual, en un
sentido metafórico, se podría decir que “queda masticado”. Pero sí podríamos intentar
comprender su sentido psicológico, qué afectos está denunciando de una manera
críptica, es decir, ocultando y poniendo a la vez de manifiesto. En otras palabras: ¿qué
nos está diciendo el paciente con su bruxismo?
Según la fisiología, el hombre puede “Masticar”, “rumiar”, “roer” y “desgarrar”
con sus dientes.
“Rumiar” implica, como acción, dos procesos: uno el volver los contenidos del
estómago a la boca; el segundo, de volver a masticar. Es usado como “considerar
despacio y pensar con madurez una cosa”, también como “refunfuñar”, Gruñir en señal
de disgusto, rezongar, hablar entre dientes”.
Abraham ha estudiado la “manía de duda” del neurótico obsesivo, también
llamada “rumiación”. El uso del término “rumiación” en psicopatología, cambia el
sentido de “pensar maduramente”, de acuerdo al principio de realidad, por la idea de un
pensamiento al servicio del cumplimiento de deseos, sustituto de las emociones
vinculadas a la realidad.
“Masticar”, o sea triturar los alimentos en la boca, remite también al concepto de
“meditar”, “someter a la reflexión, al examen interior”.
“Roer”, como “cortar con los dientes, menudamente , una cosa dura”, es usado en
forma figurada como “gastar poco a poco una cosa” y “molestar, afligir una cosa el
ánimo”.
“Remorder”, de volver a morder, es utilizado por Paul Leyhausen para denominar
la acción de un animal que no suelta del todo los dientes de su presa. Este movimiento
tiende, mediante su repetición, “a recuperar lo perdido y acercarse a la consumación”.
En el re morder, los animales observados herían poco a sus víctimas, pero bajo la piel de
las mismas, la carne aparecía completamente magullada y macerada. Resulta
significativa la coincidencia entre las lesiones producidas en las presas por la acción del
“remorder”, y las lesiones anátomopatologicas halladas en la enfermedad periodontal
crónica.
A su vez, “remordimiento” es el pesar interno que produ ce en el alma una mala
acción.
“Desgarrar”: sinónimo de dilacerar, desmenuzar, es usado para hablar de algo que
“conmueve dolorosamente el ánimo”.
Todas las expresiones que describen las funciones implicadas en la oclusión
traumática, tienen vinculación con afectos de carácter penoso, doloroso, vinculadas a
la aflicción. La acción de morder y remorder encuentra su objeto en el periodoncio.
De tal manera, el verbo se torna reflexivo, la acción se vuelve contra la propia
persona: se trata de masticar-se, roer-se, remorder-se. Una parte del cuerpo, la que
realiza la acción, también la sufre. Es algo parecido, no idéntico, a lo que ocurre en el
caso de las enfermedades por autoinmunidad: una parte del cuerpo toma por objeto
destructivo a otra parte a la que no reconoce como propia. También puede ser
entendida como la clara manifestación de una satisfacción sadomasoquista, donde la
musculatura de la boca estaría encargada de la descarga sádica, mientras los dientes
y su sostén sufren la acción “masoquísticamente”.
El acto muscular contiene elementos del gesto, y expresa un pensamiento
cargado de afecto.
Los dientes, al frotar unos con otros, “rechinan”, produciendo un ruido
desapacible. “Rechinar” es también realizar una acción a disgusto. “Tascar” es
quebrar con ruido, las hierbas, las bestias, al pacer. “Tascar el freno” es resistir con
impaciencia la sujeción.
En las acciones que exigen esfuerzo, se aprietan los dientes.
Lo que intentaría comunicar aquel que rechina sus dientes, es el esfuerzo y el
disgusto ante una tarea que se siente impuesta y penosa.
En los estados finales de la enfermedad periodontal crónica, los dientes se
muestran flojos, aparentemente alargados al haber quedado denudados y
protruídos. “Mostrar los dien tes” significa arrostrar al enemigo con intenciones
hostiles. Esto, especialmente claro en la conducta animal, ha sido reprimida en la
humana y ha quedado solamente como uso del lenguaje
“Alargándosele a uno los dientes” es expresión del deseo de alguna cosa,
vinculada a la función de aprehensión de los dientes. Se utiliza sobre todo en tono
despectivo, para denotar un sentimiento de avidez que se ha hecho manifiesto,
cuando debiera haber quedado oculto.
En consecuencia, el paciente con enfermedad periodontal estaría expresando
su “hostilidad hacia algo o alguien deseado que se ha transformado en hostil por no
poder alcanzárselo; expresa además el fracaso del intento de aprehenderlo con los
dientes”
Pero aun podemos destacar otra función que se cumple al apretar los dientes.
La boca también interviene en la fonación. Popularmente existen expresiones que
vinculan el morder con el callar. En el tango “Confesión” se dice “me mordí pa’ no
llamarla”. “Hablar entre dientes” es un hablar incompleto, que pretende silenciar una
parte de los sentimientos, al mismo tiempo que los pone de manifiesto. “Hablar a
regañadientes” tiene el mismo sentido.
Es decir, que el “apretar los dientes” sirve para impedir la expresión de dolor,
de miedo o de frío (que es el sentimiento correspondiente a la soledad), la llamada al
objeto de amor que se aleja o el grito de furia que provoca la frustración por su
alejamiento.
El dar “diente con diente” sirve para el desgaste del diente.
¿Por qué sería necesario el desgaste de los dientes, hasta llegar a lograr su
pérdida? ¿Será que los dientes funcionan como un obstáculo para lograr una
satisfacción buscada? Si fuera así, ¿cuál sería esa satisfacción?
Cada etapa de la vida trae aparejada cambios, con los que se incorporan nuevas
cosas y se abandonan otras. En la primera infancia se abandona la relación con el
pecho materno, modelo de toda satisfacción instintiva posterior, para incorporar la
relación triangular; en la pubertad aparece la separación con los padres para
incorporar modelos e ideales sociales; en la edad adulta, y sobre todo en la crisis de
la edad media, aparece la conflictiva con los ideales insatisfechos, los proyectos que
se supone ya no se van a cumplir, y por los cuales es preciso hacer el duelo. En
realidad, en cada etapa deben realizarse duelos, que activan y resignifican los duelos
anteriores.
El acto de “masticarse”, en tanto acto motor, implica una descarga que intenta
lograr una satisfacción alucinatoria de un deseo que se ha hecho inasequible: el de la
incorporación material del objeto de amor actual, con el que se busca restablecer la
primitiva unidad del niño con el pecho, perdida en el destete. Los dientes se
constituyen en obstáculo para ese deseo. Por eso, por un lado, las piezas dentarias y
el hueso quedan desgastadas y roídos, y las partes blandas desgarradas y heridas.
Pero también reaparece simbólicamente en el síntoma, la destrucción, la pérdida de
aquella primitiva relación con la madre en el diente que pierde su relación con el
tejido nutricio y sensible que lo soporta.
Seguramente, el afecto que se expresaría en el bruxismo, o mejor dicho, el
afecto cuyo lugar ocupa el bruxismo como síntoma, es la «negación del despecho».
Este es un término polisémico, aplicado a la acción de destetar a un niño, pero según
el diccionario, su uso más frecuente es el de “malquerencia nacida en el ánimo por
desengaños inferidos en la consecución de nuestros deseos o los empeños de nuestra
vanidad”. Por su raíz latina se vincula con el “desprecio” y en su forma adjetivada
refiere al “que sufre la acción de ser despreciado”. También es utilizada para calificar
la acción que se lleva “a pesar de alguno, contra su gusto y voluntad”.
En consecuencia, el despecho, la malquerencia en el ánimo es la herida en el
amor propio, con la consecuente pérdida de la autoestima, que resulta de la pérdida
de un objeto de amor o el fracaso ante un ideal. El que “mastica” sus dientes y
tejidos, sería quien intenta mediante un acto mágico, la posesión del objeto de amor
en realidad perdido, negando la pérdida y el duelo consiguiente.
Como dice la Dra. Herrera, en el trabajo que comento, su rechazo a admitir
“morder el polvo de la derrota” por no poder lograr la satisfacción sexual o el ideal
anhelado, lo llevan a “morder el polvo” de sus dientes desgastados, en el sentido
literal de la expresión.
Nos encontramos, entonces, que la realidad puede ser entendida
también en un «more lingüístico», tal como lo señala Turbayne, o
recorriendo el puente que une el cuerpo, el gesto, el símbolo y el
lenguaje.
Como Uds. ven, la posibilidad de comprender el sentido de un síntoma, como
el de un acto o un gesto, obligan a admitir la influencia permanente y la
manifestación de los afectos, de las emociones, y su expresión simbólica, de la
misma manera que adquiere preeminencia la metáfora, plasmada en el síntoma
corporal. Para que ello tenga pleno sentido y real encarnadura, la comprensión de la
manifestación simbólica deberá estar entramada con la historia del paciente y su
propio discurso, sus propias asociaciones.
Podemos preguntarnos ¿Qué importancia puede tener para la odontología
entender por qué o para qué una persona hace una caries en un momento dado de su
vida, o tiene bruxismo, o una paradentosis? ¿Acaso eso modificará la enfermedad
odontológica o influirá en el tratamiento?
Si pensamos que toda enfermedad es la manifestación, al mismo tiempo, de una
fantasía inconsciente y expresa un afecto que no aparece en la consciencia, nada se
opone, en teoría, a que la posibilidad de hacer consciente los conflictos sirvan, por lo
menos, para la prevención.
No tengan miedo, no estoy proponiendo cambiar la odontología por la
psicoterapia.
La caries o la enfermedad periodontal deberá seguir tratándose con los
métodos habituales. Pero puede resultar fundamental para el paciente, y
también para el odontólogo. Para el paciente, por que adquiere una
comprensión de sí mismo en una dimensión que le resultaba desconocida, y
porque la conscientización lo habilita a expresar su conflicto o sus afectos
de una manera menos dañina, procesándolo en un nivel más consciente. Al
tenerlo consciente, puede también tener la opción de resolver efectivamente
su conflicto en lugar de somatizarlo o desplazarlo a algún síntoma.
Para el odontólogo, porque le permitirá tener un conocimiento de su
paciente más profundo, más integral, que lo habilitan a mejorar el vínculo
odontólogo-paciente, lo que trae aparejado también beneficios en la
prevención y tratamiento.
Es cierto que para eso el odontólogo deberá superar y resolver el
sentimiento de estar inmiscuyéndose en la intimidad del paciente, las
fantasías violatorias, las de estar “metiéndose en lo que no debería
importarle”, lo que llamaríamos las fantasías voayeristas. Nadie pretende,
creo, que el odontólogo se transforme en un psicoterapeuta, pero sí que sea
capaz de detectar a través de un síntoma de su paciente, la manifestación de
un conflicto de vida, y que su accionar terapéutico específico podría
completarse, si es que su interés y disposición lo permite, con una gama de
actitudes que abarcarán desde habilitar al paciente a hablar de su problema, hasta la
derivación al especialista, todo lo cual redundará en beneficio del paciente y de la
relación con su odontólogo.
Deseo terminar con unas palabras que no son de un psicoanalista, sino de un
odontólogo uruguayo: el Dr. Benjamín J. Paulós:
«Hacemos odontología humana si no subordinamos nuestra profesión a lo
puramente orgánico; sino nos apartamos de la esencia del hombre: su mente, la potencia
intelectual del alma, su designio. No ver un objeto: un diente, sino ver el diente
integrado en un individuo.
«Practicar una anamnesis paciente, amistosa, respetuosa y pluridimensional; sin
dejar el soma, conocer más la psiquis. Solo conociendo acabadamente al paciente es
posible atenderlo mejor, pues seguiremos aprendiendo de los otros profesores que
vendrán a enseñarnos (si sabemos aprender) a nuestro consultorio: los pacientes».
Dos experiencias de la propia casuística:
1) Un paciente en tratamiento psicoanalítico me pide por teléfono una sesión extra.
Tengo por costumbre en estos casos (y lo menciono porque no es un criterio
totalmente compartido por mis colegas) dar la sesión pedida en tanto disponga de
horas para hacerlo. En este caso, el paciente viene a la hora acordada, presentando
un fuerte dolor de muelas. Me resultaba extraño que en esas condiciones me pidiera
hora a mí y no al odontólogo. El paciente me dice que había consultado con su
dentista, que le había sacado una radiografía y no había encontrado nada que
explique aquel dolor. Continuamos la sesión, procesando una serie de ansiedades
vinculadas a la vida sexual y familiar de mi paciente. Al terminar la sesión para
asombro de ambos, del paciente y mío, él me dice que el dolor de muelas le había
desaparecido.
2) Un paciente de cuarenta y cuatro años, cuya madre acababa de morir por un
proceso leucémico, concurre al odontólogo a raíz de un canino superior que tenía
movilidad. El odontólogo entiende que era conveniente la extracción del canino, cosa
que se realiza con la aceptación del paciente. De resulta de esta extracción se produce
una fístula seno-oral, que comienza a drenar. La indicación que se le dio era el cierre
quirúrgico de la fístula, a la que, curiosamente el paciente se resistía. Recién pudo
aceptar la operación cuando pudo comprender, al hacer consciente, que la pérdida del
canino representaba simbólicamente la pérdida de su madre, proceso doloroso de duelo
al que se resistía, como a la separación, la que trataba de negar mediante el recurso de
mantener su vínculo infantil con la madre a través de la persistencia de la fístula, esa
relación seno-oral, que simbolizaba el vínculo primitivo perdido.
MEDICINA PSICOSOMATICA, HOMEOPATIA
Y PSICOANALISIS *

Permítanme comenzar estas reflexiones con un poco de historia personal.


Hace ya años, en 1969, en Buenos Aires, constituimos con los Dres Marasco y
Zalman Bronfman (distinguidos homeópatas) y los psicólogos Rodolfo y Alicia
Urribarry, un grupo de estudios que se reunía en mi casa para tratar de comprender las
relaciones entre Homeopatía y Psicoanálisis. Hacía poco tiempo se había fundado el
CIMP, Centro de Investigación en Medicina Psicosomática, institución que nos
nucleaba. Coincide con todo esto una circunstancia familiar: el nacimiento de mi tercera
hija. Como durante uno de nuestras reuniones de grupo la niña lloraba mucho, el Dr.
Bronfman le indicó chamamilla a la sexta. Fue mi primera experiencia cercana del
efecto de la medicación homeopática, y tuvo como consecuencia, la inmediata adopción
de un pediatra homeópata para mis hijos. Quiero también confesar que ello trajo
aparejado algunos momentos de angustia cuando la fiebre de los niños se elevaba y la
indicación médica era no hacer nada y esperar. Sin embargo, la experiencia no ha
debido ser tan traumática, ya que yo mismo estoy acá, y además un hijo mío, ahora
también médico, es participante de este Congreso.
En aquel entonces, decía, intentábamos encontrar aspectos comunes a ambas
disciplinas, aunque se nos hacían más evidentes las diferencias. En efecto, partimos de
instrumentos terapéuticos distintos: en un caso la medicación dinamizada, en el otro la
palabra. Pero progresivamente fueron apareciendo elementos que permitían establecer
semejanzas, algunas más manifiestas que otras.
Aquel grupo duró poco menos de un año, pero dejó una impronta, creo que en todos
sus integrantes, aunque debo hablar por mí, que seguramente amplió las posibilidades
de comprensión, y sobre todo la superación del narcisismo de la propia disciplina, el
sentimiento de que nadie tiene la posesión total de la verdad, y que en cada visión
distinta hay un trozo de verdad que puede complementar al trozo del que disponemos.
En efecto, entre la homeopatía y el psicoanálisis existen múltiples puntos de
aproximación. Ambas son disciplinas que tratan de comprender al ser humano como
totalidad, y no meramente a la enfermedad. En la homeopatía se toma para repertorizar
los síntomas psíquicos tanto como los somáticos, e incluso algunas escuelas los
privilegia. El psicoanálisis, como psicoterapia que es, contrariamente a lo que muchas
veces se supone, no es el tratamiento del psiquismo, sino el tratamiento mediante una
técnica psicológica, de personas que padecen, ya sea su manifestación psíquica o
somática.
Ambas ciencias tienden a la no supresión del síntoma. En el caso de la
homeopatía, propendiendo a la exoneración. En el psicoanálisis, el síntoma es
comprendido a la manera de un mensaje, de un lenguaje críptico mediante el cual el
sujeto intenta expresar y simultáneamente ocultar el conflicto inconciente, a la vez que
resolverlo. Hace ya muchos años, un psicoanalista argentino, David Líberman, decía
que, desde el punto de vista psicoanalítico, el síntoma somático es, a la vez,
pensamiento, sentimiento y acción. Podemos agregar que también cumple una función
expresiva. Desde esta concepción, al hacer conciente mediante la interpretación del
sentido inconciente que para el sujeto tiene su padecimiento, en fun ción de su historia y
de sus circunstancias, se hace innecesaria esa función, y posibilita al paciente encarar su
conflictiva de una manera menos perjudicial.
Esto nos lleva a meditar sobre el tema de la interpretación.
____________________
• Congreso de Homeopatía, panel sobre Psicosomática, Montevideo 1995.
Todo médico interpreta. La interpretación de los síntomas y signos constituye la
semiología médica. Pero el código interpretativo es distinto según la disciplina que se
profese. El homeópata interpreta en términos del medicamento, siguiendo el repertorio o
la Materia Médica Homeopática, en la búsqueda del similium. Para ello toma el síntoma
en su contenido manifiesto. El psicoanalista interpreta en términos de significados
inconscientes, del sentido de los síntomas y de las fantasías y afectos que éstos
vehiculizan.
En ocasiones, la acción del medicamento homeopático puede asimilarse al efecto de
una interpretación psicoanalítica masiva que saltea barreras defensivas.
Podemos encontrar una relación entre el remedio homeopático en altas dilusiones,
más allá del número de Avogadro, donde algunos presumen que solamente persiste una
energía y una configuración que resulta eficaz, con la palabra plena, cargada de energía
y que conlleva una configuración, es decir, una fantasía, un sentido, un afecto, que sin
duda tiene acción transformadora de la realidad interna. Seguramente la palabra tiene
una acción ensalmadora, pero no es meramente el aspecto mágico de la palabra lo que
cura, sino la palabra plena de sentido, que funciona a la manera del similium, en la que
el paciente se reconoce. Al fin y al cabo, decía Hipócrates que el médico dispone de dos
instrumentos para su accionar: la mano y la palabra.
El concepto de regresión, mediante el cual, en la homeopatía se reconoce la
reactivación de antiguos padecimientos, suprimidos en su oportunidad, que vuelven a
aparecer cuando se da el similium. En el psicoanálisis el proceso regresivo se advierte
igualmente, en el curso del tratamiento, en la aparición de conductas aparentemente ya
superadas hacía tiempo, por obra de un cúmulo de situaciones en los que intervienen
primordialmente el encuadre y la transferencia sobre el terapeuta.
Precisamente el concepto de transferencia, propio como tal del psicoanálisis, es
también utilizado por el homeópata, no solamente por estar implícito en la relación
médico-paciente, sino explícitamente mediante el placebo, ese «cebo» que contiene el
placer de la ilusión de que se cumple el deseo.
En la homeopatía se cumple la que creo denominada «ley de individualización»,
por la que dos pacientes con la misma afección, reciben cada uno una medicación
diferente, acorde con su similium. En el tratamiento psicoanalítico, si bien todo
psicoanalista de experiencia tiene en su arsenal una serie de interpretaciones «prete a
porté», listas para usar, que le permiten comprender ciertas situaciones comunes, el
verdadero análisis comienza cuando el terapeuta «fabrica» la interpretación «a medida»
para el paciente, y en la «dosis» adecuada.
Pero así como es posible encontrar similitudes entre la homeopatía y el
psicoanálisis, preciso resulta señalar sus diferencias. No me refiero meramente a las
obvias, como la diferencia entre el uso de la medicación y la palabra. En la homeopatía,
siguiendo la ley de Hering, la dirección de la cura se realiza de lo más profundo hacia lo
más superficial, de lo mental a lo orgánico. En el psicoanálisis se piensa que alguien
«está mejor» en tanto puede encarar su conflicto como tal, en un nivel psicológico, sin
necesidad de manifestarlo corporalmente, y hasta se considera que, en tanto no se puede
hacer conciente un conflicto, y se debe mantenerlo reprimido, puede aparecer bajo la
forma de una manifestación somática, lo que habitualmente se denomina una
somatización. Es decir, que la dirección de la cura aparece como opuesta a la definida
en homeopatía.
Otra consideración: en la homeopatía, por lo menos en algunas escuelas, se
considera que la enfermedad aparece siempre de origen interno, previo a cualquier
causa exterior. En psicoanálisis hablamos de las series complementarias, en las que
intervienen los factores hereditarios conformando la constitu ción; sobre ella actúan las
experiencias infantiles, que dan lugar a la disposición, sobre la que actúan los factores
actuales que condicionan la enfermedad actual. Estos distintos elementos, constitución,
disposición y factor actual constituyen series dinámicas y complementarias, de tal
manera que se requerirá menor factor actual para generar una enfermedad en alguien
con fuerte disposición por su herencia o por las experiencias vividas. Sin embargo, son
muchos los homeópatas que consideran una relación también de complementariedad
entre la noxa y el terreno, incluyendo en éste el concepto de temperamento. Pero al fin y
al cabo, tanto la homeopatía como el psicoanálisis actúan sobre las condiciones internas.
Pero aun hoy en día ambas ciencias comparten muchas veces la oposición y la
incredulidad. Puede despertar el mismo escepticismo científico la acción curativa de la
medicación en dosis infinitesimales, tanto como la comprensión de las expresiones de
los afectos . Seguimos pensando muchas veces en términos de enfermedades
psicosomáticas por oposición a otras enfermedades que no lo serían, cuando en realidad
somos seres psicosomáticos, y no podemos en consecuencia enfermar de otra manera
que no sea psicosomáticamente, cualquiera fuere la manifestación mórbida. En la más
«orgánica» de las enfermedades, hallaremos su aspecto psíquico, que es su sentido, el
significado inconsciente que tiene para el paciente.
Sin duda resulta tentador tratar de hacer un paralelismo entre las figuras de
Samuel Hahnemann y de Sigmund Freud. Pocos son, sin embargo, los elementos
manifiestos comunes a ambas personalidades. Es que de la misma forma como al
comparar sus obras se comienza por advertir las diferencias, otro tanto ocurre al revisar
sus vidas. Seguramente hay diferencias entre el luterano sajón del siglo XVIII y el judío
vienés del IXX y primer tercio del XX. Entre el animista vitalista y el romántico
racionalista, luchador, según él mismo lo declara, contra su tendencia a la especulación
intelectual.
Sin embargo no solamente los vincula una misma lengua, la alemana, o el haber
nacido a relativamente pocos kilómetros de distancia, uno en Meissner, en Sajonia, el
otro en Freiberg, ciudad de Moravia, aunque separados también por ciento un años.
(Hacía trece años que Hahnemann había fallecido en Paris cuando Freud nació).
Tenían también en común el genio creativo, el don de la intuición, la capacidad de
observación, el afán investigador, la fortaleza para enfrentar la oposición y permanecer,
aún solos, fieles a sus ideas. Ambos fueron fundadores de métodos curativos de
disímiles características, pero que tenían en común inaugurar modalidades de
pensamiento innovadores.
Hahnemann, como es notorio, redescubrió el principio hipocrático del similia
similibus curantur, y le agregó el de la dosis mínima. Freud descubrió la existencia del
inconciente, y creó un método terapéutico que originalmente estaba destinado al
tratamiento de los pacientes neuróticos adultos, pero que progresivamente fue
extendiéndose a otras patologías y otras zonas etarias, a tal punto que hoy podemos
hablar de una psicosomática psicoanalítica, dedicada a la comprensión del paciente con
manifestaciones orgánicas de enfermedad, aún cuando el psicoanálisis como ciencia
pueda trascender su aplicación médica.
Valdría la pena cerrar estas reflexiones con algunas referencias a esa gestalt que
constituimos los médicos junto con el paciente y su enfermedad. Aunque un tanto
deshilvanadas, podrían servir de introducción a un diálogo más fluído con los colegas
del panel y del público.
Un maestro de la antropología médica, Pedro Lain Entralgo, define al ser humano
como sano, enfermable, curable y mortal. Es decir, que estaría en la naturaleza humana
el enfermarse y también, como la mayoría de los animales, la posibilidad de curarse,
aunque parecería que esta última cualidad los seres humanos la hubiéramos ido
relegando, como en muchas otras actividades, a una especialización, y así nacen los
médicos, y en general, los curadores.
Curar tiene su raíz etimológica en cuidar. De donde se podría deducir que la
enfermedad es el producto del des-cuido, del mal-trato, esto es, de una forma de
abandono. Cuanto más pequeño el ser humano, más sensible resulta a ese abandono, a
tal punto que una investigadora como Margaret Reable, en su libro «Los derechos del
niño», dice que el bebé nace con tres hambres: de oxígeno, de alimento y de contacto.
Las clásicas experiencias de René Spitz acerca del hospitalismo refuerzan estas ideas,
en el sentido de que niños internados en un ambiente hospitalario bien esterilizado,
rodeados de todos los adelantos técnicos, alimentados con comidas balanceadas, pero
sin contacto corporal, desmejoraban, entraban en marasmo y podían llegar a morirse.
Bastaba que alguien les alzara para darles el biberón, que se les hablara y acunara, para
que el niño reaccionara y mejorara aceleradamente. Sin llegar a esos extremos, todos
hemos experimentado los buenos efectos de recibir calidez, afecto, contacto,
reconocimiento. Yo mismo me he sentido mucho mejor desde que recibí la invitación a
participar en este panel.
A su vez, «sanar», sinónimo de curar, proviene del latín sanare, y este de sanus,
sano, que también significa «sensato, que está en su juicio», en clara referencia a lo que
hoy llamamos «salud mental». Precisamente «salud» deriva del latín Salus que significa
«salud, buen estado físico» y «salvación, conservación», además de «saludo». Saludar
puede ser entonces tanto desear la buena salud del saludado, como dar salud a alguien.
Y por si esto fuera poco, tal vez desearle la salvación y conservar la buena relación, el
afecto. Esto último no resulta demasiado descabellado si pensamos que «saludar»
implica también reconocer, desear el bien, a tal punto de que si alguien se enoja con
otro, puede llegar a negarle el saludo, es decir, desconocerlo, negarle existencia.
Muchas veces se habla de «matar con la in diferencia».
Entonces, también por esta vía llegamos a la conclusión de que se puede enfermar
por falta de atención, de reconocimiento, de afecto. Los románticos hablaban de «morir
de amor». En verdad, se muere por falta de amor, incluso por falta de amor propio, o
por amor frustrado. No he encontrado mejor definición del rencor que la de César
Amadori en el tango «Rencor» que escribió con Charlo. Decía: «Rencor, tengo miedo
de que seas amor». En efecto, el amor frustrado, que no puede ser expresado y que no
encuentra retribución, se transforma en rencor, palabra que significa «rancio», que es
como se pone la manteca guardada demasiado tiempo, encerrada. Así, el amor
guardado, que no puede ser expresado ni retribuido, se pone rancio, generando rencor,
que es un sentimiento que enferma. Como toda pérdida de amor, incluso de amor a sí
mismo, lo que produce melancolía. Palabra ésta que significa «bilis negra», que es el
color de la bilis, es decir, de la hiel, concentrada en la vesícula. ¡Y qué más negro, qué
mayor amargura que perder lo que se ama!.
La enfermedad, entonces, puede ser entendida también, como una manera de
expresar y a la vez el intento de resolver, un conflicto vital. En todo caso, la
comprensión de la enfermedad como un evento biográfico, en el que el paciente
participa activamente (por algo los médicos decimos que tal paciente «hizo»
determinada patología) hace que cambie la miseria del enfermar para transformarse en
un drama de vida. Ortega y Gaset decía: «Yo soy yo y mis circunstancias». Y el mismo
Lain Entralgo, ya mencionado, planteaba que seguramente muchas úlceras se habrán
curado porque una suegra se mudó de casa. Precisamente, cuando un gastroenterólogo
investiga el día gástrico, generalmente evita preguntar con quién come el paciente y de
qué hablan mientras comen.
No me cabe duda que ustedes podrán repertorizar todos estos síntomas en
términos de medicamentos.
Extraña profesión la nuestra, en la que somos sujeto y objeto del estudio. Pero
además somos seres humanos, y como tales, ya lo decía Lain Entralgo, sanos,
enfermables, sanables y mortales. Cuando los médicos nos enfermamos, además de la
profunda herida narcisista que representa, ¿cuál de las medicinas requerimos para
nosotros mismos? ¿Hasta dónde somos coherentes con nuestra práctica profesional? He
aquí un punto crucial de nuestra identidad como médicos y como personas. ¿Qué ha
determinado que cada cual elija la medicina o la especialidad a profesar? ¿En qué
medida participan en ello las identificaciones, las frustraciones o desidealizaciones?
¿Y qué hace que un paciente se cure con una particular forma de medicina, y no
con otras? ¿Hasta dónde tiene importancia el vínculo transferencial ?
Es en estos tiempos, cuando vemos que la medicina queda invadida por la
tecnología, que sin duda, vale la pena reconocerlo, presta un enorme auxilio al
conocimiento, el rescatar el vínculo médico-paciente resulta de singular importancia
para la medicina, para el paciente y también para el médico.
Pero el problema básico al que nos enfrentamos los psicosomatistas, ya sean
homeópatas, alópatas o psicoanalistas, es el de la escisión mente-cuerpo. Más allá de las
definiciones de la OMS, seguimos pensando habitualmente en forma dualista, que lo
que está enfermo es el cuerpo o es la mente o el alma, y nos olvidamos de la persona
como totalidad. Seguimos pensando en términos de causas, de noxas por un lado, o de
terreno por otro. De psicogénesis o de somatogénesis. Se nos enseña que no existen
enfermedades sino enfermos, pero se nos enseña a curar enfermedades y no a tratar
personas. Seguimos siendo profesionales escindidos:los médicos estudiamos en la
Facultad de Medicina, los psicólogos en la de Psicología. Los médicos pensamos
habitualmente que lo psicológico es importante, pero se le sigue diciendo al paciente, al
que no se le encuentra una lesión orgánica, que lo que tiene «no es nada», «es
puramente psicológico» o aún «psicosomático», mientras los psicólogos desconocen la
existencia del cuerpo. El concepto de stress viene, además, a obturar la posibilidad de
comprender la naturaleza específica de los afectos, en tanto que cuando se habla de
stress ya no se tiene miedo, rabia, envidia, angustia, ambición frustrada, desilusión. Es
entonces esta escisión, esta dualidad, la que es preciso resolver.
Por eso resulta alentador para quienes intentamos pensar psicosomáticamente, ver
la homeopatía como un sistema que busca abarcar al ser humano que padece, como una
totalidad.
Muchas veces me ha llamado la atención la correspondencia que es dable
encontrar entre el genio del medicamento, la sintomatología del paciente, y sus fantasías
inconscientes. Recuerdo un paciente que retornó de sus vacaciones en la playa con un
trastorno ocular. Fue medicado por su médico homeópata con silicia. Veíamos en su
tratamiento analítico cómo el paciente se había quedado con las ganas de permanecer en
la playa, esa arena que se traía en los ojos; pero recién pudo componerse cuando
comenzó a analizar su relación edípica con sus padres.
Este es uno de los problemas que enfrentamos los médicos,: ¿Quién curó al
paciente? ¿Qué diría ahora el colega homeópata si hubiera sido él quien presentara el
caso? ¿No podría argüir, y seguramente con razón, que fue la silicia que él recetó la que
posibilitó la cura? A mi no me caben dudas que para el paciente, la concientización de
sus conflictos con los padres le permitió salir de aquella identificación que lo cegaba,
como a Edipo.
¿Quién puede en verdad atribuirse la curación del paciente? Pero otro tanto podría
ocurrir entre un médico alópata o un cirujano o cualquier otro profesional de cualquier
orientación, cada vez que se comparte un paciente. Se ha dicho, y con razón, que para el
paciente, el médico que lo curó es siempre el último que lo vio, aunque todos los
anteriores pudieron contri buir y prepararon la curación. (Y dejemos para otra ocasión
conversar acerca de a qué llamamos curación, y si podemos seguir conservando el
concepto de «restitutio ad íntegrum»). Pero el mencionado antes es uno de los muchos
problemas que surgen cuando, con aparente espíritu amplio, nos proponemos trabajar
«en equipo». O constituimos los llamados «equipos multidisciplinarios» que
lamentablemente terminan siendo, en la mayoría de los casos, conglomerados de
distintas especialistas que dan su visión parcial, sin una coordinación que permita la
comprensión «interdisciplinaria», integral, del paciente.
He comenzado mi comentario hablando de la necesidad de resignar el narcisismo
de la propia actividad y de la creencia en la posesión de la verdad absoluta. A los
médicos se nos ha acusado siempre de tener una actitud omnipotente. En realidad, se
necesita cierto grado de omnipotencia para enfrentar la enfermedad y la muerte,
bastante capacidad de resignación para admitir lo que realmente podemos, y suficiente
tesón para no cejar en el empeño. El famoso cirujano Ambrosio Paré decía: «La práctica
de la medicina es un perpetuo llamado a la modestia». Tal vez sea éste un adecuado
lema que nos guíe.
PARACELSO: UN PRECURSOR

Dice Zilboorg citando a Litte‚: «Si la ciencia de la medicina no ha de descender al


rango de mera profesión mecánica, tiene que preocuparse ella misma de su historia... La
prosecución del desarrollo del espíritu humano: tal es el papel del historiador». Y
agrega: «podemos añadir que este tipo de preocupación histórica nos hará más
humildes».
Hoy, cuando a través de los postulados de Freud tendemos a una medicina que
intenta abordar la síntesis de la vieja antinomia psique-soma, resulta oportuno
reactualizar la figura de un médico que, hace casi quinientos años, se alzó contra la
ciencia oficial de su tiempo buscando, a su manera, la comprensión que lo acercara más
al hombre enfermo.
De la vasta obra de Paracelso sólo me propongo aquí plantear someramente
algunas de sus ideas, precursoras de lo que actualmente llamamos medicina
psicosomática.
Digamos primero algo de su vida. Pracelso, cuyo verdadero nombre era Aureolus
Filippus Teofrasto Bombasto de Hahenheim, nació en Tzel, Suiza, el 10 de noviembre
de 1493 y murió en Salzburgo el 24 de setiembre de 1541. Fue pues la suya una época
plena de transformaciones: era el tiempo de la Reforma, de la Inquisición, del
Renacimiento. Copérnico, Leonardo, Miguel Angel, Erasmo de Rotterdam, Lutero y
Ambrosio Paré fueron sus contemporáneos. Las universidades estaban entonces en
manos de los escolásticos, representantes del espíritu medieval. En medicina se seguían
las enseñanzas de Galeno, que a su vez aplicaba las ideas de Aristóteles, y de Celso y
Avicena, continuadores de aquel.
Paracelso tuvo una formación ecléctica y heterodoxa. Pronto abandonó la Escuela
Superior de Basilea para buscar como maestro al monje benedictino Johan Tritemius,
quien ejerció sobre él una influencia definitiva. Poseedor de una gran cultura e
impregnado de las ideas neoplatónicas, Tritemius lo instruyó en los secretos de la
alquimia, la astrología, la cábala judía y la filosofía hermética. Sin embargo, Paracelso
era sobre todo médico, y esos conocimientos, más los que fue adquiriendo a través de su
infatigable deambular durante veintiocho años, podríamos decir en términos más
actuales, «le sirvieron de representación para elaborar su medicina». Esta constituye en
realidad una verdadera síntesis que incluye tanto los conceptos de Hipócrates como
ocultistas, y también algunas de las ideas galénicas, sólo en parte aceptadas por él
conscientemente. En el Libro IV de las Defensiones dice: «Las universidades no
enseñan todo lo necesario; el médico precisa buscar las comadres, los bohemios, las
tribus errantes, los bandidos y otros seres colocados fuera de la ley, para informarse
entre ellos. Dejemos, por nuestra cuenta, descubrir lo que sirve a la ciencia, viajar,
aventurarse muchas veces, y retener lo que en el camino nos parece útil»(Allendi, pg.
59). Paracelso nos señala aquí una senda importante a recorrer: el rescatar del
conocimiento empírico popular aquellos elementos que son habitualmente despreciados
por la ciencia oficial. En nuestros días el psicoanálisis ha dado ya pasos significativos
en ese sentido. Pero sobre todo, muestra la amplitud de espíritu que lleva a no desechar
a priori ningún conocimiento sin el pasaje por la experiencia.
Aunque el mismo Paracelso dice que «el asombro ante los resultados proviene
siempre de ignorancia o de impericia» (O.C.,pg.40), no dejan de producir asombro
muchas de sus afirmaciones. Así, al comenzar el Libro de los Prólogos, dice:
«Empezaremos pues el estudio de nuestra medicina por el tratamiento y no por las
causas, ya que la debida aplicación de los tratamientos nos conducirá como de la mano a
desentrañar el origen mismo de las dolencias»(O.C.,pg.31). Y más adelante: «La
verdadera causa será descubierta por el hombre hábil que posea el conocimiento de las
cosas necesarias para lograr la curación»(pg.35). A quienes participamos del
pensamiento psicoanalítico, lo que puede resultar asombroso es que‚és en los secretos
de la alquimia, la astrología, la cábala judía y la filosofía hermética. Sin embargo,
Paracelso era sobre todo médico, y esos conocimientos, más los que fue adquiriendo a
través de su infatigable deambular durante veintiocho años, podríamos decir en términos
más actuales, «le sirvieron de representación para elaborar su medicina». Esta
constituye en realidad una verdadera síntesis que incluye tanto los conceptos de
Hipócrates como ocultistas, y también algunas de las ideas galénicas, sólo en parte
aceptadas por él conscientemente. En el Libro IV de las Defensiones dice: «Las
universidades no enseñan todo lo necesario; el médico precisa buscar las comadres, los
bohemios, las tribus errantes, los bandidos y otros seres colocados fuera de la ley, para
informarse entre ellos. Dejemos, por nuestra cuenta, descubrir lo que sirve a la ciencia,
viajar, aventurarse muchas veces, y retener lo que en el camino nos parece útil»(Allendi,
pg. 59). Paracelso nos señala aquí una senda importante a recorrer: el rescatar del
conocimiento empírico popular aquellos elementos que son habitualmente despreciados
por la ciencia oficial. En nuestros días el psicoanálisis ha dado ya pasos significativos
en ese sentido. Pero sobre todo, muestra la amplitud de espíritu que lleva a no desechar
a priori ningún conocimiento sin el pasaje por la experiencia.
Aunque el mismo Paracelso dice que «el asombro ante los resultados
proviene siempre de ignorancia o de impericia» (O.C.,pg.40), no dejan
de producir asombro muchas de sus afirmaciones. Así, al comenzar el
Libro de los Prólogos, dice: «Empezaremos pues el estudio de nuestra
medicina por el tratamiento y no por las causas, ya que la debida
aplicación de los tratamientos nos conducirá como de la mano a
desentrañar el origen mismo de las dolencias»(O.C.,pg.31). Y más
adelante: «La verdadera causa será descubierta por el hombre hábil que
posea el conocimiento de las cosas necesarias para lograr la
curación»(pg.35). A quienes participamos del pensamiento
psicoanalítico, lo que puede resultar asombroso es que esto haya sido
escrito en la primera mitad del siglo XVI.
Fué Paracelso un precursor también en la concepción de la multideterminación de
la etiología de las enfermedades, distinguiendo cinco categorías de factores que
intervendrían en su génesis, a las que denominó Entidades: Astral, de los Venenos,
Natural, Espiritual y de Dios. «Diremos, por lo tanto,...que nuestro cuerpo está sometido
a cinco entidades, cada una de las cuales posee en potencia todas las enfermedades. Y
que deberán considerarse cinco hidropesías, cinco ictericias, cinco fiebres, cinco
chancros y así sucesivamente»(O.C.,pg.38). Si bien dice luego que las tres primeras
corresponden a las enfermedades del cuerpo y las dos últimas a las del espíritu, aclara:
«A pesar de esta aparente división debéis pensar que allí donde sufre el espíritu, el
cuerpo sufre también y que el cuerpo puede mostrar las perturbaciones del espíritu»
(O.C.,pg.89).
La Entidad Astral implica fundamentalmente la relación entre el Macrocosmos
(Universo) y el Microcosmos (Hombre). Inspirado en antiguos conceptos de la
Alquimia, («Lo que está abajo es como lo que está arriba; y lo que está arriba es como
lo que está abajo para realizar los milagros de una Cosa Unica», dice la Tabla de
Esmeralda (pg.44)), encontraba en ambos una correspondencia tal que decía que el
hombre puede encontrar en sí mismo todo lo que pertenece al universo, del cual forma
parte y del cual es la imagen. «Así como el cielo existe según sus atributos, por él y para
él mismo, así el hombre aparece en su interior constelado de astros. Y al igual que el
firmamento que está en el cielo/.../el firmamento del hombre está en él libre también de
toda obediencia, poderoso e independiente de las influencias de todas las criaturas»
(O.C.,pg.74) En este «firmamento» el Sol corresponde al corazón, Venus a los riñones,
Mercurio a los pulmones, la Luna al cerebro, Saturno al bazo, pero sin que exista una
relación de influencia entre los astros y los órganos.
A través de la Entidad de los Venenos, Paracelso hace referencia a la toxicología
y describe sus conceptos sobre la nutrición y el metabolismo. «Todos nuestros
alimentos poseen algo de nuestro propio ser, por lo que al comer comemos siempre algo
de nosotros mismos, lo que también le ocurre a cada medicina respecto a la
consideración específica de la enfermedad para la que está destinada» (O.C.,pg.150).
«Los hombres, pues, aumentan y crecen por los hombres; es decir, que sus alimentos
son el hombre mismo. De este modo, comemos literalmente nuestra propia
sustancia»(O.C., 152).
Las referencias a un psiquismo inconsciente y a la unidad psicosomática son
numerosas. «El hombre tiene un taller visible que es el cuerpo y otro invisible que es su
imaginación. El sol emite una luz que, si bien es impalpable e inasible, puede producir
calor al punto de encender lumbre, por concentración; del mismo modo la imaginación
ejerce sus efectos en la esfera que le es propia, dando nacimiento y desarrollando luego
a formas extraídas de los elementos invisibles. Así como el mundo no es sino producto
de la imaginación del alma universal, la imaginación del hombre (que es un pequeño
universo) puede crear sus formas invisibles y ‚estas materializarse. Una fuerte
imaginación en una mujer embarazada puede dejar rastros en el niño que gesta. La
imaginación alimenta en el deseo toda su fuerza» (O.C., pg.152). En el Tratado de las
Enfermedades Invisibles dice: «Todas las cosas poseen una luz y cada luz ilumina la
cosa de donde proviene, la que sin embargo permanece invisible en presencia de una luz
extraña» (O.C.,pg.308). «Cuando nos hallamos ante enfermedades cuyo origen no nos
sea posible conocer por medio del cuerpo visible, debemos encender la luz que nos
permita hablar, pues sino, las obras que estas enfermedades representan nos exhortaran
a callar, por más que esto nos parezca en todo caso un tanto incomprensible. Si nos
guiamos de esa otra luz podremos reconocer que esa otra mitad invisible del hombre
existe realmente/... /En esa parte están pues las enfermedades invisibles de todas las
enfermedades»(pg.309). «Con todo esto pretendo advertirte, lector, que para
comprender las enfermedades [invisibles] /.../es necesario que adoptes la inteligencia de
lo visible» /.../ «Si te sorprende que existan estas cosas, considera que en el fondo es un
error llamarlas invisibles ya que verdaderamente no lo son, y que cada una nos
demuestra que todas provienen unas de otras...»(pg.311).
Si bien Paracelso era partícipe de las ideas animistas de su época, se esforzó por
demostrar que las enfermedades mentales eran de origen natural y no producto de la
acción del diablo; más aún, que su tratamiento entraba dentro de la esfera de acción
médica. Incluso en muchos pasajes de su obra da la sensación de que su idea de los
espíritus se acerca más a la comprensión que en la actualidad tiene el psicoanálisis
acerca de los objetos internos.
Si pensamos en las dificultades que Freud debió enfrentar por las resistencias que sus
ideas despertaron (y aún despiertan), podemos inferir los sufrimientos que depararon a
Paracelso su comprensión y los ataques de que fue objeto por parte de sus
contemporáneos. Dice una leyenda que fue muerto a palos por instigación de sus
colegas. «Con todo -escribe- debo declarar que mi esperanza se acrecienta día a día, ya
que cada vez es mayor el número de los que reconocen que no puede amarse el alma sin
amar el cuerpo y que no es posible cohibirlo y aherrojarlo sin que el alma resulte
perjudicada en igual proporción, a cuyo claro concepto creo haber contribuido
grandemente» (O.C. pg.202).
MUSICOTERAPIA EN PSICOTERAPIA:
ENFOQUE PSICOSOMÁTICO
1) Quiero agradecer a la querida amiga Alonso la invitación a participar en este panel
sobre la interdisciplinariedad, porque me ha obligado a pensar en ese tema de tanto
interés, y además porque me ha llevado a rememorar experiencias lejanas o no tanto
2) El tema de la interdisciplinariedad está conectado a otro que me resulta doblemente
caro: caro por querido y caro porque debí invertir mucho tiempo, dinero y esfuerzo para
poder elaborarlo, siempre a medias, y es el tema del narcisismo.
Para ir por partes, cuento primero el recuerdo:
Hace ya unos años (uno no debería hablar de tiempo cuando está involucrada una
mujer pero en realidad yo tenía diez años menos), dos estimadísimos coparticipantes de
este panel me pidieron la supervisión de un trabajo que estaban comenzando a realizar
conjuntamente. Como decía, yo era joven aún e inexperto, y aunque no tenía demasiada
confianza en la tarea que ellos iniciaban, ni en que mi participación pudiera ayudarlos,
acepté, con la osadía de los años mozos. No se cuánto pude ayudarlos, pero con el
tiempo debí reconocer que en realidad ellos me ayudaron a mi.
Fui asistiendo con admiración al nacimiento de una actividad verdaderamente
interdisciplinaria, donde una sómato y musicoterapeuta y un psicoterapeuta
psicoanalítico encaraban conjuntamente el tratamiento de personas en un grupo donde
se aplicaba en forma simultánea, pero no solamente simultánea, sino en forma integrada
e integradora, el trabajo corporal y la comprensión psicoanalítica.
Me importa destacar el proceso integrador no solamente en el paciente o en el
grupo, sino en la pareja terapéutica, la que probablemente era lo que permitía la
integración en los pacientes. Integración que obviamente respetaba la especificidad del
instrumento de cada uno, la especificidad profesional de cada uno. En ese proceso
integrador seguramente tenía importancia una ideología científica común, que facilitaba
la comprensión y la comunicación. La experiencia me llevó a incorporar luego, al crear
la Escuela de Psicosomática Psicoanalítica, a esa disciplina como parte del currículo de
formación del psicosomatista. Sobre todo por la necesidad de que un psicoterapeuta que
se ocupa especialmente de pacientes con manifestación somática de enfermedad, tenga
la suficiente conciencia de su propio cuerpo y acceso a las representaciones que le
permitan comprender la contratransferencia somática.
Pero eso, con ser necesario e importante, no era todo.
Y aquí interviene el segundo punto con el que comencé esta ponencia:
Una de las dificultades mayores en la integración de grupos interdisciplinarios,
además de que en general son grupos multidisciplinarios, es el tema del narcisismo. El
narcisismo personal, profesional, ideológico. A veces, incluso, el narcisismo de las
pequeñas diferencias.
El concepto de narcisismo, basado en el mito de Narciso, aquel adolescente
altanero que quedó prendado de su propia imagen reflejada en la superficie de un lago,
de la que no pudo desprenderse y allí quedó hasta morir, tiene en psicoanálisis una
extensa polisemia.
Hay un autor que ha diferenciado diecinueve formas en que Freud utiliza el
término “narcisismo” a lo largo de su obra. Aunque sea de una manera muy
esquemática, aquí podemos definirlo en términos generales como “amor a sí mismo”, y
diferenciar un narcisismo positivo, trófico, o de vida, de otro patológico. Dentro de los
del primer grupo podemos mencionar el sentimiento de autoestima, o el orgullo genuino
por lo que se es o lo que se tiene; como ejemplo del narcisismo patológico, la
susceptibilidad, la sobrevaloración, la omnipotencia.
En un grupo, en cualquier grupo, existen mecanismos y fantasías universales que
constituyen su dinámica, además de aquellos que le son propios. Hace muchos años,
entre quienes estudiábamos psicoterapia de grupo, se nos enseñaba que un paciente para
poder curarse debía “renuncuiar a su enfermedad para integrarse a la enfermedad del
grupo”. Hoy sabemos que esto no es tan taxativo. Pero en términos más actuales, eso
significaba que el paciente debía resignar parte de su narcisismo para poder integrarse al
todo que era el grupo. Hoy podemos diferenciar el tratamiento del grupo del tratamiento
en el grupo.
Creo que resulta claro comprender que en un grupo donde participan
profesionales de distintas orientaciones, las situaciones de competencia, rivalidad, de
predominancia del narcisismo individual dificultarán las posibilidades de trabajo en
común de una manera eficaz. Si cada cual quiere predominar sobre los otros, si cada
uno cree que lo suyo es lo más importante, o lo que lo va a resolver todo, las cosas se
pueden tornar difíciles. O bien se contituye un grupo multidisciplinario, es decir,
distintos profesionales que trabajan sobre un mismo objeto pero donde cada uno hace su
aporte desde su propia visión sin tomar nada de los otros.
Pero si se quiere constituir un grupo interdisciplinario, debe haber una
intercomunicación, que siempre es difícil, que requiere tiempo, esfuerzo, parcial
renuncia al narcisismo patológico, poner el narcisismo trófico al servicio de la tarea, y
suerte, mucha suerte.
Merece un párrafo aparte el problema de la coordinación de un grupo de esta
naturaleza. Se necesita alguien que pueda limar asperezas, no generar rivalidades ni
envidias, que pueda reconocer los aportes individuales sin desmerecer a otros y a la vez
favoreciento el enriquecimiento grupal. Es decir, alguien que uno encuentra a la vuelta
de cualquier esquina.
Precisamente, el objetivo de un grupo interdisciplinario consiste en enriquecer la
tarea al integrar diferentes ópticas y técnicas, a la vez que el desarrollo del grupo o del
equipo en el que sus integrantes se desarrollan y enriqucen individualmente al ampliar
sus esquemas referenciales. Casi casi, como en una buena familia, con un
funcionamiento armónico.
Si bien no se puede ser excesivamente optimista, existen buenos ejemplos de
funcionamiento armónico entre profesionales de disciplinas disímiles aunque afines: por
ej. en el aspecto de la salud, la colaboración entre psicoterapeuta y psiquiatra puede dar
adecuados resultados, pero no es necesariamente un ejemplo de equipo
interdisciplinario, pudiendo no actuar como tal.
Por eso me ha resultado tan aleccionador el ejemplo que mencioné al comienzo,
del equipo interdisciplinario. Pero aun queda otra instancia tal vez más difícil de lograr:
el de la transdiciplinariedad. Es decir, la constitución de un grupo en el que todos sus
integrantes aportan para lograr la constitución de algo que, integrando las distintas
disciplinas, logra constituir algo nuevo y común a todos.
ARTE Y PSICOANÁLISIS
1. La Creatividad: En tanto crear y criar tienen una raíz común, la creatividad se
vincula fuertemente a la fertilidad, y a su vez la palabra fértil proviene del latín
“ferre” que significa “producir frutos”. No es ninguna novedad comparar las obras
de arte con los hijos del espíritu. La creación implica lo que en psicoanálisis se
denomina una sublimación: es la transformación de la energía de las pulsiones que
se destina a la consecución de un fin socialmente útil.
2. El poeta Enrique Heine, en unos versos citados por Freud, expresa:

“Enfermo estaba; y ese fue


de la creación el motivo:
creando convalecí,
y en ese esfuerzo sané”
(Neue Gedichte “Schöpfungslieder VII”) En Freud “Introducción del Narcisismo
T.14,pág. 82
3. Pero hay un antecedente fundamental de la creación poética y artística en general: es
la actividad del niño en el juego: el niño crea un mundo propio, tomando cosas de la
realidad para darles un nuevo orden y también un nuevo sentido. Es lo mismo que
hace el poeta, y el artista en general. De paso, diré que precisamente la misión del
psicoanálisis es encontrar un nuevo-viejo sentido a las cosas, el sentido inconsciente
que para cada persona tiene cada acto, cada síntoma, que es también una forma de
creación, cuando no se puede crear otra cosa.
4. (Relación recíproca entre Arte y Psicoanálisis). Existe también un arte en el
psicoanalizar. Existen trabajos psicoanalíticos muy importantes sobre artistas y su obra,
estableciendo la relación entre la personalidad y la obra. (Trabajo de Freud sobre
Miguel Angel; y sobre el Moisés de este artista; la obra en dos tomos de Marie
Bonaparte
sobre Edgar Alan Poe; entre nosotros el libro de Rodolfo
Agorio: ”Psicoanálisis y literatura”; Enrique Pichon Rivie-
re, con sus estudios sobre el conde Lautrèamont y su o-
bra,los Cantos del Maldoror”; el libro de Julio Woscobo-
inik sobre Borges; la lista sería extensísima).
5. Relación entre sentimientos de tristeza (por pérdida, aunque sea sin saber qué se
perdió) y la necesidad de crear. En términos generales, así como el hombre feliz no
fantasea, podríamos decir que en sus horas felices, el poeta no crea, y si lo hace,
tiene esto más que ver con aquella tirsteza que está implícita en toda alegría. La obra
de arte representa el intento (la mayoría de las veces inconsciente) de crear o
recuperar lo perdido. Resulta extraño eso de perder algo que no se sabe qué es y
recuperarlo también sin saber qué es. Sin embargo, es otra forma de saber, a través
del sentimiento de alegría, de belleza, que algo está vivo en eso que se ha creado, y
por consiguiente, en el creador. Los versos de amor a la amada o al amado, muchas
veces tienen el sentido de una confesión que no se ha podido hacer directamente,
pero sobre todo, se fundamentan en el miedo a la pérdida del objeto de amor.
6. Si bien en toda obra de arte hay algo de catarsis, de descarga, no toda catarsis es
una obra de arte. Un ejemplo muy claro lo representa la adolescencia. Es muy difícil
encontrar personas,(claro que las hay) que en su adolescencia no hayan escrito
versos. El impulso a escribir del adolescente nace de la necesidad de expresar sus
sentimientos, pero también de ordenarlos, frente a la sensación de caos que muchas
veces experimenta. Seguramente no toda esa producción, valiosa por ser la
manifestación de un ser sensible, es sin embargo una obra de arte.
7. Pienso que lo que caracteriza una obra de arte sería su capacidad de con-mover,
es decir, de mover en los otros, afectos, sentimientos, que son universales. Cuanto
mejor
lograda esté la obra, mayor será su capacidad de con-mo-
ver, mayor su universalidad, por consiguiente, mayor su
grandeza como obra de arte.
8. El “con-mover” se podría equiparar a “co-sentir”, es decir, a sentir con otro, y esto a
“con-sentir”, que implica aceptar aquello que propone quien siente como uno, es
decir, estar de acuerdo, Entonces, el artista, mediante su obra, logra comunicar
9. Cuando una obra está lograda, consigue aunar estos elementos:
• La catarsis o descarga de los afectos, sobre todo, el sentimiento de pérdida;
• La creación o recreación y sentimiento de recuperación de lo perdido, sea la imagen
de un otro, sea una parte de uno mismo;
• La transmisión de esos sentimientos a los espectadores (en sentido amplio), “con-
moviéndolos” en el sentido de moverlos a sentir, a partir de la experiencia estética,
sus propios sentimientos.
Decía Pichon-Rivière que la locura y la creación serían dos caminos alternativos
frente a una situación límite de crisis. En el caso del arte, el sujeto puede mover su
realidad externa e interna. En el caso de la locura, se presenta cuando el sujeto no
puede mover esa realidad e intenta controlarla con los mecanismos de la locura,
renegando esa realidad y tratando de crear una nueva realidad pero mediante el
delirio o la alucinación. Es decir, que en el arte hay juego, en la locura una cruel
distorsión de la realidad. El enfermo queda preso, aunque logra evitar o disminuir el
dolor insoportable, queda preso de la distorsión de la realidad. El creador, frente al
sufrimiento, la repara y se repara con la obra.
El creador “normal” tiene la posibilidad de jugar con el objeto; puede acercarse a él,
transformarlo, para rearmarlo con flexibilidad.
El enfermo necesita en cambio fijar, congelar al objeto y a sí mismo para evitar el
dolor, creyendo que no podría soportar el cambio, que para él significaría pérdida total.
Esa rigidez se traducirá también en su obra.
En la base de todo auténtico proceso curativo está el impulso reparatorio y la
recuperación del objeto perdido o la parte del yo propio.
Muchas veces el artista cree que su enfermedad, su neurosis, es la fuente de su
producción. Esto lo puede llevar a pensar que si resuelve su conflicto ya no podría
seguir creando. En realidad, parecería que en ese caso el artista estaría planteando su
inseguridad respecto a lo que está creando. Por otra parte, estaría además valorando más
lo que produce que su salud, aun cuando dude del valor de lo que hace. Por el contrario,
el tratamiento psicoanalítico de un artista lo ayudaría, primero, a vivir mejor, a estar
más integrado consigo mismo y no tan disociado, a encauzar, por ejemplo, más
adecuadamente la angustia, a poder crear mejor, a orientar más adecuadamente su
capacidad creadora. En realidad, un verdadero artista no crea por su neurosis: crea a
pesar de su enfermedad. Si estuviera más sano, sin duda crearía mejor. Pero además,
viviría mejor. Lamentablemente, muchos artistas (y no solo los artistas) padecen del
miedo a verse por dentro. En realidad, una de las cosas más difíciles en la vida es
aceptarse como uno es.
El arte o la poesía y la humanidad o la humanización.
Decimos de una persona que es “humano” cuando es capaz de identificarse con el otro,
con el sufrimiento del otro. Precisamente, la deshumanización aparece cuando los seres
humanos no son capaces de reconocer a otros como tales, por ser distintos por el color,
la ideología, la religión, o simplemente el equipo de fútbol. En ese sentido, el psicoaná-
lisis y el arte, todo arte, pero especialmente la poesía (cuando ésta no es hermética)
contribuye a la humanización del ser humano.
HISTORIA DE LA ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA DEL URUGUAY(*)
DESDE SUS ORÍGENES HASTA 2000
Quien vea las cosas desde su comienzo
tendrá de ellas la mejor imagen
Aristóteles

Los psicoanalistas, sin ser precisamente historiadores, tenemos con la historia una
particular relación. Somos, en primer lugar, “escuchadores” de historias. Pero además,
si se me permite decirlo así, somos “revisionistas históricos”, aunque tal vez sea mejor,
más justo y más modesto, decir “revisadores de historias”. En este revisar, es decir,
volver a ver, a veces se logra comprender la génesis de los mitos y el núcleo de verdad
histórica que contienen. Desentrañar los propios orígenes nos lleva también a
comprender mejor la propia identidad.
Una historia del movimiento psicoanalítico en el Uruguay debería estar integrada en una
historia del psicoanálisis en el Río de la Plata. Montevideo y Buenos Aires están
demasiado unidas por lazos geográficos, históricos, afectivos, culturales, como para no
estarlo también en lo científico. Más allá de los nacionalismos, o del narcisismo de las
pequeñas diferencias, el movimiento psicoanalítico tiene en estas latitudes un origen
común, y ha seguido, con matices propios, un desarrollo paralelo. Y todos sabemos que
las paralelas se tocan infinidad de veces. Sin embargo, en homenaje a la brevedad,
obviaré gran parte de los antecedentes((Cesio 1981, Korovsky 1984) para referirme aquí
específicamente a los acontecimientos uruguayos.
En la década del '30 y en contacto con los pioneros del psicoanálisis en la Argentina, en
Montevideo el Dr. Valentín Pérez Pastorini, al decir de Gilberto Koolhaas "el
introductor del psicoanálisis en el Uruguay" inicia su vinculación con la obra de Freud.
Había nacido en la ciudad de Florida el 21 de diciembre de 1895. A raíz de la
enfermedad

(*)
Trabajo presentado en la mesa redonda sobre "Historia de la formación psicoanalítica en America
Latina" en el Encuntro Latinoamericano de Historia del Psicoanálisis en el marco del XXIII Congreso
Latinoamericano de Psicoanálisis, Gramado Brasil , septiembre de 2000.
de su padre se traslada con su familia a Vigo, España, en 1905, donde permanece ocho
años. Allí y en Pontevedra se recibe de bachiller en Ciencias y Letras, regresando a
Montevideo en 1912. Revalida su título y entra a la Facultad de Medicina, de la que
egresa como médico en 1918, a los veintitrés años.
Practicó la medicina durante algún tiempo en un pueblo del interior, pero pronto su
interés se dirigió hacia la psiquiatría, ingresando como médico en la Colonia Etchepare,
donde desarrolla una intensa actividad científica y asistencial. Luego fue designado jefe
de sala del Hospital Vilardebó. En la década del '30 descubre a Freud y es ganado por
sus ideas. Establece una íntima amistad con Pichon Riviere. En 1943 viaja
periódicamente a Buenos Aires, donde se analiza con Ángel Garma y asiste a cursos u
seminarios en el incipiente Instituto de la APA, supervisando con Celes Cárcamo y
Enrique Pichon Riviere.
En el ámbito local, debe luchar contra el aislamiento, la incomprensión y la hostilidad.
Poco dado a hablar en público, organiza sin embargo conferencias en Montevideo de
sus amigos analistas porteños: Enrique y Arminda Pichon Riviere, Rascovsky, Langer.
Interesado también en la medicina psicosomática, publica en la Revista de Psicoanálisis
el trabajo "Valor de la anamnesis asociativa en medicina psicosomática" (vol. III, Nº1,
1945) y también en la Revista de Psiquiatría del Uruguay, órgano de la Sociedad
Uruguaya de Psiquiatría, de la que fue presidente.
Fue el analista, entre otros, de Rodolfo Agorio, Gilberto Koolhaas, y por muy poco
tiempo, de Héctor Garbarino. El 13 de octubre de 1948, a los 52 años, durante una visita
de sala en su servicio del Hospital Vilardebó sufre un accidente vascular encefálico y
fallece, dejando al incipiente movimiento psicoanalítico uruguayo, como diría
dramáticamente Koolhaas, sumido en la desesperación, la soledad y la hostilidad del
medio.
Luego de la muerte de Pérez Pastorini, Agorio y Koolhaas se hacen cargo de la
dirección del movimiento. A ellos se les agrega Juan Carlos Rey, Laura Achard, que se
había analizado en Buenos Aires con Enrique Pichon Riviere, y Marta Lacava, que hizo
lo propio con Arminda Aberastury, y Héctor y Mercedes Garbarino. Todos viajaban
periódicamente a Buenos Aires, donde supervisaban, y también se reunían en
Montevideo, en la casa de Agorio, para estudiar.
Mientras tanto, persistía la necesidad de tener un analista didacta que posibilitara la
organización institucional del grupo. En 1952 estuvo en Montevideo Hanna Segal
durante un mes, viendo la posibilidad de instalarse; también Servadio, el analista
italiano, otros analistas austríacos, y hasta Enrique Racker estuvieron interesados. Tan
sólo en 1954, por intermedio de Pichon Riviere, y mediante los buenos oficios de Laura
Achard, Willy y Madeleine Baranger, de nacionalidad francesa pero formados
psicoanalíticamente en la Argentina, se radicaron en Montevideo. Willy se había
analizado con Pichón Riviere y Madé con Arminda Aberastury. Ellos cumplían aquí
funciones de analistas didactas, daban supervisiones y seminarios. Por su iniciativa
viajaban también desde Buenos Aires, Enrique y Arminda Pichon Riviere, Jorge Mom,
Luisa Gambier de Álvarez de Toledo, Emilio Rodrigué y Angel Garma, entre otros, para
hacer seminarios y supervisiones.
El Grupo Fundador de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay estaba constituido por
Willy y Madeleine Baranger, Rodolfo Agorio, Laura Achard, Héctor y Mercedes
Garbarino, Marta Lacava, Juan Pereyra Anavitarte, Miguel Sesser, Fortunato Ramírez y
Juan Carlos Rey5. Durante 1955 se elaboraron los estatutos y el 20 de febrero de 1956
fueron aprobados, junto con el otorgamiento de la personería jurídico, siendo designada
su primera Comisión Directiva: Presidente, Prof. Dr. Rodolfo Agorio; secretaria, Sra
Laura Achard; tesorera, Sra. Mercedes Freire de Garbarino; director de publicaciones,
Dr. Gilberto Koolhaas; directora de enseñanza, Prof. Madeleine Baranger.
En 1956 aparece el primer número de la Revista Uruguaya de Psicoanálisis. Está
dedicado al centenario del nacimiento de Freud. La encabezan una nota de saludo de
Melanie Klein (lo que muestra, junto con su trabajo "La importancia de la formación de
símbolos en el desarrollo del superyó" en el mismo número, la significación que el
pensamiento kleiniano tenía en estas latitudes) y otra de Enrique y Arminda Pichon
Riviere que termina con este párrafo: A manera de saludo, desde aquí, hacemos nuestra
una frase de Lautréamont: «Buenos Ayres, la reine du Sud, et Montevideo, la coquette,
se tendent una main amie, a travers les eaux argentines du grand estuaire» Lástima que
del otro lado del estuario no esté la mano de Valentín Pérez Pastorini, la primera que
estrechamos."
También en 1956 se crea el Grupo de Amigos del Psicoanálisis, para promover el
acercamiento de personas interesadas, y organizar conferencias, habiendo coordinado
W. Baranger un grupo experimental.

5
Fernando Taragano, que también perteneció al grupo original, se había trasladado a Buenos Aires,
donde se analizó con E. Pichon Riviere, y participó como docente en la Primera Escuela de Psiquiatría
Dinámica, junto a Bleger, Líberman, Rolla y el mismo Psichon. Cursó el Seminario de la APA, pero no
habiendo sido aprobado su trabajo para adherente, se retiró y posteriormente fundó la Asociación
Argentina de Psicoterapia Gestáltica.
Bajo los auspicios de la Cátedra de Psiquiatría, se crea un grupo de estudios de
psicoterapia colectiva cuya dirección estaba a cargo de Madeleine Baranger, quien, en
1955 había fundado en Buenos Aires, junto con Jorge Mom, Morgan, Usandivaras,
León Grimberg, María Langer, Rodrigué, Muratorio, Pujet y Roger, la Asociación
Argentina de Psicoterapia de Grupo. Desde mayo de 1957, Willy Baranger dicta cursos
de teoría psicoanalítica en la Licenciatura de Psicología de la Facultad de Humanidades
y Ciencias.
En el XXº Congreso de la API, en París, en 1957, con el auspicio de la Asociación
Psicoanalítica Argentina, se reconoce al Grupo de Estudios del Uruguay. Los primeros
egresados de los seminarios del Grupo debían presentar sus trabajos en la APA para ser
miembros de la API. En 1960 fueron designados Associate Members de la APA: Laura
Achard, Rodolfo Agorio, Héctor Garbarino, Mercedes Freire de Garbarino, Gilberto
Koolhaas, Fortunato Ramírez y Juan Carlos Rey.
El 20 de mayo de 1959 se inauguró la nueva sede de la APU en la calle Canelones (hoy
Presidente Gestido) 2623, donde funcionaba el Instituto de enseñanza (los seminarios se
iniciaron en 1958 para el primer grupo posterior a los fundadores: Luis E. Prego6, Marta
Nieto, Jorge Galeano y Olga Alfonso), la biblioteca y se daban conferencias para
psicoanalistas y amigos de la Asociación. Ese año se designó Comisión Directiva para
el período 1959-61, integrada por: Héctor Garbarino, presidente; Willy Baranger,
secretario; Mercedes Garbarino, tesorera; Gilberto Koolhaas, director de publicaciones,
y Madeleine Baranger, directora de enseñanza.
El grupo de Estudios solicitó ser reconocido como Asociación en el Congreso de
Copenhague (1959), pero no lo logró. Recién en 1961, en el XXIIº Congreso
Psicoanalítico Internacional de Edimburgo, el Grupo fue reconocido como Sociedad
componente de la API.
Ese año pasó a ocupar la presidencia Willy Baranger y se designaron miembros
honorarios a los siguientes psicoanalistas argentinos que tanto habían tenido que ver en
la formación de los uruguayos: Arminda Aberastuty, Luisa Alvarez de Toledo, Jorge
Mom, Enrique Pichon Riviere y Emilio Rodrigé.
En 1963 fueron aceptados como miembros titulares Mercedes Garbarino (por su trabajo
"Identidad y adolescencia") y Héctor Garbarino ("Nacimiento, confusión y fobias") y
como miembros adherentes Marta Nieto Grove (De la histeria a la hipocondría") y Luis

6
En realidad Luis E. Prego Silva había ingresado a Seminario en 1957, incorporándose al primer grupo
integrado por los fundadores.
E. Prego Silva ("Un episodio hipocondríaco reactivo a la iniciación del tratamiento"),
nombrándose presidente de APU a Gilberto Koolhaas.
En 1964 se designaron tres miembros didactas (los primeros formados en la
Asociación): Laura Achard de Demaría, Mercedes Freire de Garbarino y Héctor
Garbarino; un miembro titular: Gilberto Koolhaas, y dos miembros adherentes: Jorge
Galeano Muñoz y Carlos Mendilaharsu.
En 1965 los Baranger regresaron a Buenos Aires después de diez años de una activa e
intensa permanencia en Montevideo donde dejaron constituida la Asociación
Psicoanalítica del Uruguay. Fue este un duelo que la APU debió elaborar, y en ello
colaboró la formación de un grupo con los psicoanalistas fundadores que coordinó Jorge
Mom. Se designó a Marta Nieto Grove miembro titular ("Algunos problemas del
psicoanalista como investigador") y a Vida Maberino de Prego miembro adherente ("La
situación psicoanalítica como manejo de un núcleo epiléptico en un análisis temprano").
En ese año vuelve a la presidencia de la institución Héctor Garbarino. También en 1965
(el 23 de junio) se fundó la Sociedad Uruguaya de Psicología y Psicoterapia Analítica
de Grupo (SUPPAG), constituida por los miembros de APU. Su primera Comisión
Directiva estuvo presidida por Mercedes Garbarino y la acompañaban Luis E. Prego
Silva, Juan Carlos Rey, Héctor Garbarino, Aída Fernández y Vida M. De Prego,
habiéndose designado socios honorarios a Madeleine y Willy Baranger.
En 1966 los Baranger son nombrados presidentes honorarios de la APU. Pasan a la
categoría de miembros titulares Rodolfo Agorio y Luis E. Prego Silva, y a la de
miembros adherentes Sélika Acevedo de Mendilaharsu y Celia Porro de Pizzolanti.
Precisamente en 1956, entre el 24 y el 28 de julio, se realizó en Montevideo el VIº
Congreso Psicoanalítico latinoamericano, al que asistieron alrededor de doscientos
analistas que representaban a todas las sociedades psicoanalíticas de América Latina.
Además participaron el Dr. Van del Leeuw, entonces presidente de API, el Dr. M.
Montessori, secretario honorario de la misma, y el Dr. Servando, de la Sociedad
Psicoanalítica Italiana. Fueron temas del congreso: 1) Manía; 2) Psicopatía y 3) Teoría
de la técnica. Previamente, los días 23 y 24 se realizó el 1er. Precongreso de Analistas
Didácticos de América Latina, habiéndose tratado el siguiente temario: a) Selección de
candidatos; b) Encuadre (setting) en los análisis didácticos; c) Identificación patológica
del candidato con su analista didáctico.
En el mimo año se designó a Héctor Garbarino profesor interino de Psicología
Profunda, en la cátedra que había sido de Willy Baranger.
En 1967 pasaron a ser miembros titulares Jorge Galeano ("Transposiciones objetales y
témporo-espaciales de un caso de homosexualidad masculina") y Carlos Mendilaharsu
("Algunos aportaciones al análisis de los adolescentes" y "Reflexiones sobre los
problemas de la teoría analítica y los orígenes de la personalidad"). Para el período
1967-69 fue designado presidente Rodolfo Agorio
En 1969 son designados miembros adherentes Luisa de Uturbey, Isabel Plosa y Olga
Alfonso Methol, y pasa a presidir la APU Carlos Mendilaharsu.
En la Facultad de Medicina se reforma el plan de estudios. El Departamento de
Educación Médica, cuyo director era el Profesor Juan Carlos Rey y asistente el Dr.
Marcelo Viñar, encaró la consideración de aspectos psicológicos y sociales del hombre
sano y enfermo desde el comienzo de la carrera. En esa experiencia (que se extendió
hasta 1973) participaron como docentes Aída Fernández, Luisa de Uturbey, Juan Carlos
Plá, Tomás Bedó y Marcos Lijtenstein, miembros de la APU y del Instituto de
Psicoanálisis.
En 1970 Mercedes Garbarino ocupa la presidencia de la APU y son aceptados como
miembros titulares Aída Fernández, y Carlos Sopena, y como miembros adherentes
Osvaldo Franchesi y Marcelo Viñar.
En abril de 1971 Marie Langer, Emilio Rodrigué, y Diego y Gilberto García Reinoso,
viajaron a Montevideo para reunirse con el grupo de estudios de la APU formado por
Laura Achard, Alberto y Myrta Pereda Juan Carlos Plá y Marcelo y Maren Viñar, para
discutir temas vinculados con la realidad social y el psicoanálisis. Los psicoanalistas
argentinos, vinculados a los grupos “Plataforma” y “Documento”, renunciaron a la APA
en octubre de ese año mientras que los uruguayos permanecieron en su Asociación. En
lugar de las escisiones que se produjeron en la APA, la APU buscó permanecer unida,
apoyándose en una pluralidad ideológica y un crecimiento limitado.
En la APU, son designados miembros adherentes Alberto Pereda, Leopoldo Müller, y
Juan Carlos Plá.
En 1972 llegaron a Montevideo Maud y Octave Mannoní y Serge Leclaire, miembros
entonces de la Escuela Freudiana de París, dando conferencias y seminarios. Se inicia aí
un contacto más directo con las ideas de Lacan. Se designó a Luisa de Uturbey miembro
titular y a Saúl Paciuk y Myrta Casas de Pereda miembros adherentes.
En 1974 se designa presidente a Carlos Mendilaharsu, y se promueve a miembro titular
a Sélika A. De Mendilaharsu y a adherentes a Gloria Mieres de Pizzolanti y Héctor
García Rocco, quien fallece a poco de ser designado.
Se modifica el reglamento del Instituto de Enseñanza, lo que se desarrollará en el
acápite correspondiente.
En 1977 pasan a miembros titulares Vida M. de Prego y Saúl Paciuk y a miembros
adherentes Tomás Bedó, José L. Brum, Pola Hoffnung, Marcos Lijtenstein, Esperanza
F. de Plá y Enrique Probst.. El Prof. Rodolfo Agorio es designado miembro de honor,
siendo el primer uruguayo que accede a ello. Posteriormente será nombrado en el
mismo carácter el Dr. Gilberto Koolhaas.
En noviembre de 1996 una Asamblea general extraordinaria designa como miembros de
honor a Sélika Acevedo de Mendilaharsu, Laura Achard Arrosa, Madeleine Baranger,
Mercedes Freire de Garbarino, Vida Maberino de Prego, Carlos Mendilaharsu, Gloria
Mieres de Pizzolanti, Marta Nieto, Isabel Plosa, Celia Porro de Pizzolanti, Luis Enrique
Prego y Juan Carlos Rey.

El Psicoanálisis y los no médicos.


Este es un tema que ya preocupó y ocupó a Freud. Siguiendo un movimiento paralelo al
que en 1954 en la Argentina la llamada Ley Carrillo, en realidad una resolución
ministerial que reglamentó el ejercicio del psicoanálisis restringiéndolo a los médicos, al
que la APA se adecuó limitando el ingreso a los médicos desde ese año hasta 1983 en
que permitió la incorporación de los psicólogos, en Montevideo también se hizo sentir
la presión de los psiquiatras clásicos para que el ejercicio del psicoanálisis quedara
limitado a los médicos. La prensa nacional se hizo eco de esa campaña,
transformándose en un verdadero debate público, en el que tomó intervención el
Sindicato Médico. La firme decisión del grupo de Baranger, y la decidida intervención
del Prof. Fortunato Ramírez permitió que la Asociación quedara abierta a los
profesionales no médicos, aunque algunos, como Miguel Seser, que adhirió a la postura
de los psiquiatras, quedaron en el camino, debiendo retirarse de la institución.

La APU durante el régimen militar.


El Psicoanálisis requiere de un clima de libertad para florecer. El enrarecimiento del
clima político a partir de 1968 fue preparando los acontecimientos que culminaron en
1973 con la instauración de un régimen cívico-militar que se prolongó durante doce
años.
El 14 de junio de 1972 es detenido el Dr. Marcelo Viñar, hasta el 2 de agosto, y la APU
recibe numerosas notas de adhesión de instituciones psicoanalíticas de América y
Europa. Al año siguiente resulta allanado el consultorio de Carlos Sopena. Estos
acontecimientos y las condiciones generales sociopolíticas dan lugar a que comience a
un período de emigración de parte del pueblo uruguayo, que también afecta a
psicoanalistas: Laura Achard, los Sopena, los Viñar, Luisa de Uturbey, los Plá. A partir
de fines de 1984 algunos de ellos retornaron, transitoria o definitivamente. Otros, ya no
volverían.
Durante este período ocupó la presidencia de la APU entre 1974 y 1979, el Profesor Dr.
Carlos Mendilaharsu, prestigioso psicoanalista y neurólogo, para evitar conflictos con
los requerimiento de reglamentaciones del régimen imperante.
En enero de 1982 llegan al país para radicarse Susana Pérez de Korovsky (hija de Pérez
Pastorini) y Edgardo Korovsky, ambos miembros adherentes de la APA, siendo los
primeros psicoanalistas formados en el exterior (sin contar a las fuindadoras Achard y
Lacava ) que buscaban incorporarse a la APU. Ésta, más acostumbrada a tener
emigrantes que inmigrantes, debió crear una reglamentación al respecto, siendo
designados miembros adherentes en 1984 y 1983 respectivamente. Posteriormente se
incorporó la psicoanalista venezolana Dra. Fedora Espinal de Carbajal.

Las casas:
En lo que Mercedes Garbarino denominó la Prehistoria de la APU el grupo de alumnos
de Pérez Pastrorini se reunía en su sala del Hospital Vilardebó. Luego de su muerte
continuó reuniéndose en la casa de Rodolfo Agorio, en Bulevar España 2249, piso 7,
reuniones a la que asistían la Prof. Laura Achard, los doctores Gilberto Koolhaas,
Héctor Garbarino, Juan Carlos Rey, Juan Pereyra Anavitarte, Marta Lacava, Fernando
Taragano, Miguel Seser y Mercedes Garbarino, hasta 1954, año en que se interrumpen
las reuniones para iniciar los respectivos análisis con Willy Baranger.
Sin embargo, según refiere Mercedes F. de Garbarino, las reuniones continuaron de una
manera oficiosa en el domicilio de los Garbarino.
El 20 de mayo de 1959 se inaugura la primera sede de la APU en la calle Canelones
(hoy Presidente Gestido) 2623, donde funcionaban el Instituto de Enseñanza y la
biblioteca y se daban las conferencias para psicoanalistas y amigos de la Asociación.
En el mes de noviembre de 1967 la APU pasó a ocupar una nueva sede, esta vez una
casa propia en la calle Solano García. Diez años después, en 1977, se muda al edificio
de la calle Maldonado 2077 , y desde mayo de 1994 la APU está ubicada en la calle
Canelones 1571, su sede actual.
Código de ética
En 1992 se contrató al abogado Dr. Schurman Pacheco para proyectar un Código de
Ética, un proyecto de normas procesales a seguir en caso de violación de esas normas, y
las reformas al estatuto necesarias para su instrumentación. En tres jornadas (19 de
marzo, 9 y 30 de abril de 1994) se aprobó el Código de Ética Profesional y el Código
Ético-Procesal de la APU. Desde entonces existe una comisión de ética que,
afortunadamente, ha debido actuar en contados casos, generalmente de carácter menor
por consultas de colegas.

Centro de Orientación:
En 1992 se crea el Centro de Orientación Asistencial, Investigación y Difusión, cuya
primera Coordinadora fue Paulina Volinsky de Hoffnung. Dicho Centro coordina las
actividades definidas en su nombre y las vinculaciones de la institución con el medio. El
Centro ofrece tratamiento psicoanalítico de tres veces o más por semana para adultos,
adolescentes y niños, con honorarios reducidos, convenidos entre el analizando y el
analista. También propicia actividades interdisciplinarias, como asimismo establece
relaciones con terapeutas del interior del país, a los que proporciona tratamiento,
supervisiones y docencia.

Instituto de Enseñanza de Psicoanálisis:


El Instituto de Enseñanza fue una de las primeras creaciones de la Asociación recién
fundada, siendo su primera directora la Prof. Madeleine Baranger. En 1955 comienzan
los seminarios del grupo fundador.
Si bien desde sus comienzos la APU tenía una fuerte influencia kleiniana, producto de
la incidencia que esta autora tuvo en el Río de la Plata a través de la decidida acción de
Arminda Aberastury -pionera del psicoanálisis de niños- y de Enrique Pichon Riviere.
Progresivamente comienza el llamado "redescubrimiento de Freud" a través de la
orientación que fueron adquiriendo los seminarios. El proceso elaborativo decantó en
una modificación del reglamento del Instituto de Psicoanálisis en 1974.
La formación siguió asentada en el trípode clásico de análisis personal, seminarios y
práctica analítica supervisada. Se sustituyó la categoría de analista didáctico (el análisis
didáctico pasó a llamarse ‘análisis de formación’) y se amplió la ‘función didáctica’ a
las tareas de analizar candidatos, supervisar la práctica analítica y la enseñanza teórica
en seminarios y grupos de estudios, sin que tengan que coincidir en una misma persona.
No son vitalicios y permanecen o se renuevan por resoluciones periódicas. El analista de
formación no tiene injerencia en ninguno de los pasos de la vida institucional del
candidato. Sólo interviene analizando. Los candidatos y egresados tienen sus
representantes en la Comisión de enseñanza. Como queda dicho, se intensifica la
“vuelta a Freud” en un medio donde la orientación teórica era fundamentalmente
kleiniana.
Los seminarios tienen cuatro años de duración, con seminarios obligatorios curriculares
y grupos de estudios. En 3º y 4º año se agregan seminarios abiertos. Los seminarios
obligatorios (dos por semestre) están centrados en el estudio de la obra de Freud. Klein
se imparte en el segundo semestre del segundo año.
Para el ingreso se requiere poseer título o tener iniciada una carrera de alguna de las
ciencias del hombre, que deberá completarse para poder tener acceso a la formación
teórica. Las supervisiones podrán comenzar después de iniciado el segundo año de
seminarios. Constarán de tres supervisiones de análisis: dos de adultos y uno de niños,
durante dos años y con distintos supervisores cada uno. A partir de 1977 se resuelve
eximir a los candidatos de la supervisión del análisis de niños.
En 1975 se introducen textos de Lacan y Leclaires.
A partir de 1992 se aprobó el informe de la Comisión de Plan de Estudios,
instaurándose un nuevo Plan con seminarios básicos y seminarios básicos opcionales.
La coexistencia de candidatos que cursaban con el plan de 1974 y los del plan 1992
hace que este último entre en vigencia plena recién en 1995.
Actualmente (año 2000), el plan de seminarios intenta articular: a) "la posibilidad de
que los candidatos elijan seminarios de acuerdo al tema, a la oportunidad, al enfoque
propuesto, y en función de los diversos aspectos de su preferencia" con b) "la libertad de
que los docentes ofrezcan, tanto desde el punto de vista de la propuesta de temas, como
en el sentido de la fundamentación y bibliografía".
En este sentido, el plan de seminarios ha quedado organizado en cinco áreas: Area 1,
Sigmund Freud: Area II, autores posfreudianos; Area III, Psicopatología; Area IV,
teórico técnico (con seminarios de teoría de la técnica y teórico-clínicos) y Area V,
seminarios libres.
La Comisión de Plan de Estudios tiene un carácter permanente, lo que facilita su
constante adaptación a las necesidades y posibilidades.
Evolución de la membresía.
Un elemento que permite comprobar la difusión del Psicoanálisis en el Uruguay lo da la
evolución del número de miembros de la Asociación. Desde los once fundadores el
grupo ha crecido en estos cuarenta y cuatro años hasta presentar actualmente (año 2000)
cuarenta y cinco miembros titulares, cuarenta y cinco miembros adherentes, treinta y
cuatro egresados del Instituto y treinta y siete candidatos en seminarios, es decir, un
total de ciento sesenta y un integrantes, más cinco en el exterior.

Difusión del psicoanálisis en el medio.


Los psicoanalistas uruguayos tienen una amplia actividad en el ámbito universitario y
asistencial hospitalario. En la Facultad de Medicina de la Universidad de la República,
la Cátedra de Psicología Médica y la Clínica Psiquiátrica están a cargo respectivamente
de psicoanalistas de la APU. Otro tanto ocurre con la Cátedra de Psicopatología de la
Facultad de Psicología, además de colaborar en otras cátedras y en el Departamento de
Formación Permanente de la Universidad.. El autor de esta reseña ha coordinado desde
1985 hasta 1998 la unidad de Psicosomática de la Clínica Psiquiátrica, en el Hospital de
Clínicas, y numerosos psicoanalistas actúan en la docencia y asistencia en el Hospital de
niños Pereira Rossell.
Por otra parte, psicoterapeutas psicoanalíticos, que se han formado con psicoanalistas de
la APU también participan activamente en la docencia y asistencia en el medio
hospitalario.

Pongamos aquí un punto que ha de tener el carácter de provisorio, en tanto, como toda
historia, ésta es incompleta y se sigue escribiendo...

Bibliografía consultada
1) ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA ARGENTINA. 1942-1982. Edición del
departamento de historia de la APA.
2) ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA ARGENTINA 1942-1992. Edición del
departamento de historia de la APA
3) ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA DEL URUGUAY. 1956-2000 Actas de
Comisión Directiva, 1956-2000.
4) ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA DEL URUGUAY. Instituto de Psicoanálisis.
Plan de estudios, propuestas de seminarios para 2000.
5) CESIO, F. (1981) “Historia del movimiento psicoanalítico latinoamericano” Rev
Psicoanálisis 28, (4), 1981
6) FREIRE DE GARBARINO, M. (1988) “Breve historia de la Asociación
Psicoanalítica del Uruguay”. Rev. Uruguaya de Psicoanálisis, n°68, 1988
7) FREIRE DE GARBARINO, M (2000) Comunicación personal
8) KOOLHAAS, G. (1984) Comunicación personal
9) KOROVSKY, E. (1984) “El psicoanálisis en el Río de la Plata” Rev. de Psicot.
Psicoanalítica I (4): 1985 25-44
10) NEME, J.C., MAGGI de MACEDO, I.:(s.f.) Reseña histórica de la Asociación
Psicoanalítica del Uruguay (inédito)
GALERÍA DE PRESIDENTES
1956 /57 Dr. Rodolfo Agorio
1958 /59 Dr. Héctor Garbarino
1960 /61 Prof. Willy Baranger
1962/ 63 Dr. Gilberto Koolhaas
1964 /65 Dr. Héctor Garbarino
1966 /67 Dr. Rodolfo Agorio
1968 /69 Dr. Carlos Mendilaharsu
1970 /71 Psic. Mercedes Freire de Garbarino
1972 /73 Dr. Luis E. Prego Silva
1974 /75 Dr. Carlos Mendilaharsu
1976 77 Dr. Carlos Mendilaharsu
1978 /79 Dr. Carlos Mendilaharsu
1980 /81 Prof. Marta Nieto Grove
1982 /83 Dra. Sélika Acevedo de Mendilaharsu
1984 /85 Psic. Mercedes Freire de Garbarino
1986 /87 Prof. Marta Nieto Grove
1988 /89 Dr. Carlos Mendilaharsu
1990 /91 Psic. Paulina Volinski de Hoffnung
1992 /93 Dra Myrta casas de Pereda
1994 /95 Dr. Marcelo N. Viñar
1996 /97 Psic. Marcos Lijtenstein
1998 /99 Psic. Carmen Medici de Steiner
2000 /01 Dra. María Cristina Fulco
Acta de fundación de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay
NOTAS PARA UN ENCARE PSICOSOMÁTICO
DEl PACIENTE CON ENFERMEDAD CELÍACA

Esta presentación sobre el encare psicosomático del pa- ciente con Enfermedad
Celíaca tiene el carácter de una primera comunicación acerca de la investigación que
está en curso*

1) Introducción
Tradicionalmente, el concepto de enfermedad psicoso-mática abarca una visión
psicogenética, por la cual son psi-cosomáticas aquellos padecimientos en cuya
causación o mantenimiento intervienen preponderantemente factores psi-cológicos. Así,
desde las clásicas siete grandes enfermedades psicosomáticas descriptas por la Escuela
de Chicago de Franz Alexander, Thomas French, León Saúl, G. Pollock entre otros:
asma bronquial, artitis reumatoidea, úlcera gástrica, colitis mucosa, hipertensión
esencial, tirotoxicosis, rinitis alérgica Sin embargo, posteriores investigaciones dieron
cuenta de la significación de los factores afectivos en muchas otras enfermedades:
psoriasis, diabetes, alopecia, infarto de miocardio, etc. Pero los modernos conceptos
psicosomáticos han hecho que esa visión puramente etiológica, se haya ido
modificando, hasta adquirir un carácter antropológico integrador, en la medida en que el
criterio etiológico se fue complementando con el concepto de "condición necesaria pero
no suficiente": todos sabemos por ejemplo, que la presencia del bacilo de Koch, es
condición necesaria para la tuberculosis, pero que él sólo no la determina: el viejo
concepto médico de terreno o diátesis es también necesario para el desarrollo de la
enfermedad. Igualmente, la presencia de un determinado gen es condición necesaria
para el desarrollo de algunas enfermedades con participación genética, pero ello no
determina en muchos casos en forma exclusiva y suficiente el desarrollo de la
enfermedad.
Y así como el conocimiento de una causa eficaz no ex-cluye ni limita la búsqueda
de otros factores, el conocimiento de la etiología o la fisiopatología no excluye ni limita
la in-vestigación desde el punto de vista psicológico.
Por eso ha resultado tan importante el aporte de otro médico como el Dr. Víctor
von Weiszaecker, director del servicio de Clínica Médica en la Universidad de
Heidelberg en la década de los '50, quien se preguntaba, frente a cada paciente: «¿Por
qué esta persona se enferma de esta enfermedad y no de otra?¿Por qué en este preciso
momento de su vida?»
Surge así la posibilidad de comprender la enfermedad,
siguiendo aquí a autores como Valabrega, Chiozza, y otros, como un evento biográfico,
es decir, como un drama de vida que tiene que ver con lo que el sujeto vive, con su
biografía. Recordemos que Ortega y Gaset decía: "yo soy yo y mis circunstancias". Ello
implica, por ejemplo, ampliar el sentido de lo que
llamamos anamnesis para referirnos, no meramente a la historia de la enfermedad, sino
a la historia de la persona que la padece, lo cual implica el cambio epistemológico de
una medicina de la enfermedad a una medicina de la persona. De la misma manera,
lleva a un cambio en la postura epistemológica referida a lo psicosomático. Y es que no
adquiere tanta importancia solamente la etiología psíquica, la causa psicológica, sino el
sentido, el significado, que es lo verdaderamente psicológico.
Podemos entonces decir: la causa, la etiología de las enfermedades, de todas las

* Intervinieron en parte de la elaboración de esta investigación la Lic. Gabriela Glotzer y la Dra. Gaby
Buenavida
enfermedades, son aquellas que la patología médica ha descubierto y describe:
infecciosas, traumáticas, metabólicas, genéticas, tumorales, endocrinas, etc., incluso
psicológicas. Pero lo esencialmente psicológico de toda enfermedad es el sentido, el
significado que tiene para cada paciente, en función de su biografía, de su historia
personal y de la repercusión que adquiere en relaciónconsigo mismo, con su entorno
(e incluiríamos aquí la relación médico-paciente) y con su enfermedad.

2) Enfermedad Celíaca
Según Farreras y Rozman, esta enfermedad fue descripta en niños por Gee en
1888 y en 1930 en adultos por Thaysen. Se caracteriza por la malabsorción de
prácticamente todos los nutrientes, lesión histológica de la mucosa yeyunal con atrofia
vellositaria y procesos inflamatorios, aunque no específicos, y rápida mejoría clínica e
histológica al eliminar el gluten de la dieta. Clínicamente puede aparecer en la infancia,
en cuanto se incorpore el gluten a la dieta. Ha recibido distintos nombres: Esteatorrea
idiopática; esprue no tropical; enfermedad cewlíaca del adulto; enteropatía inducida por
gluten; esprue nostras, etc.
Se presentan síntomas digestivos y extradigestivos. Entre los primeros se destacan
diarrea, astenia y adelgazamiento. En los niños es frecuente el retraso del crecimiento.
Otros síntomas comunes son eructos, distensión abdominal y gases malolientes por la
acción fermentativa de la flora intestinal. Los
síntomas extradigestivos derivan de la malabsorción de la vitamina K son la anemia por
la malabsorción del hierro y del ácido fólico; diátesis hemorrágica por falta de vitamina
K; del calcio y la vitamina D (hipocalcemia).
Anatomía patológica
Afecta la mucosa del intestino delgado, más en el yeyuno que en el ileon. Hay
atrofia vellocitaria: esto provoca una importante disminución de la superficie de
absorción, especialmente en duodeno y yeyuno.
Estas lesiones no son propias y exclusivas de la E. Celíaca; pueden encontrarse
en otras enfermedades del intestino delgado, tales el linfoma, el esprue tropical y en
distintos casos de maldigestión. Pero sí resulta típico de la Enfermedad Celíaca la
recuperación de la estructura intestinal algún tiempo después de llevar una dieta sin
gluten. Entonces las células absortivas recuperan su forma cilíndrica, reaparece el
cepillo
de las vellosidades que se alargan
Etiopatogenia:
Se ha demostrado que el gluten es el responsable de la alteración de la mucosa del
intestino delgado. Aunque no se conoce plenamente el porqué de esta acción, se han
propuesto tres posibles mecanismos:
a) fenómenos inmunitarios, b) deficiencias enzimáticas y c) factores genéticos, no
descartándose el efecto combinado de todos ellos.
Tratamiento:
Consiste en la eliminación permanente de la dieta de todos los elementos que
contengan gluten.

3) Sistema Inmunitario e Identidad


Uno de los mecanismos propuestos para explicar la etiopatogenia de la E. C. es el
de los fenómenos inmunitarios.
El Sistema Inmunitario (S.I.) tiene como función la de defender al organismo de
la intromisión de sustancias u organismos externos a él que puedan modificar su
estructura o funcionamiento. Pero en ocasiones, esta función se altera, tomando como
objeto de ataque a partes del mismo organismo, que son así extrañadas, es decir,
tratadas como ajenas. Se generan así las llamadas enfermedades por autoinmunidad o
por autoagresión.
Aplicando el concepto de “paralelismo psicofísico” se puede comprender que el
S.I. en su función normal, defiende la identidad de la persona. En el caso de las
enfermedades por autoinmunidad, donde el S.I. reacciona frente a un tejido propio como
ajeno, se puede hablar de un claro trastorno de la identidad, aún cuando el sentimiento
de identidad de la per sona puede estar aparentemente conservada.
Aunque no puedo desarrollar aquí. en un trabajo anterior he desarrollado el
concepto de que en la autoinmunidad, en forma similar a lo que ocurre en los procesos
melancólicos, la elección del órgano atacado se produce por un mecanismo de
identificación con el objeto perdido.(*)

4) El sentido del gluten


Al ser el gluten el agente patógeno eficaz en la E.C., nos interesa comprender su
sentido simbólico, más allá de sus cualidades fisicoquímicas.
El gluten es una albúmina contenida en la harina de trigo, cebada, centeno y
avena. Esta sustancia asume la representación del elemento que une, vincula, pega, es
decir, tiene una función de engrudo. Tan es así que el Diccionario de la Real Academia
Española define el gluten, en su primera acepción “cualquier sustancia pegajosa que
puede servir para unir una cosa con otra. Mantener en contacto por medio de un
emplasto a propósito las partes cuya adherencia se quiere lograr”, y luego da la
definición como constituyente de las gramíneas. Es integrante del pan, alimento
primordial que se “com-parte”, y que, simbólicamente, en algunas religiones, como el
cristianismo, adquiere el sentido, a través de la ostia, de incorporar una parte de la
deidad (v.g. el cuerpo de Cristo) y con ello la comunión, la común-unión con Dios y
con el grupo de fieles, expresando así la religión su sentido original de re-ligar. Esta
incorporación tiene también un sentido antropológico más primitivo, vinculándolo a la
comida totémica.
Desde este punto de vista, el padecimiento clínico adquiere el sentido
inconsciente para el paciente de una defensa de la identidad individual al negarse a una
unión vivida como usión destructiva, peligrosa para la propia identidad, aún a costa del
gran sufrimiento que implica el aislamiento y la sole-dad. Por eso, al ser diagnosticado
adquiere entre otros elementos positivos obvios, el de poder pasar a integrar un nuevo
grupo que le da identidad: la de celíaco, a la vez que lo diferencia. Parecería que la gran
lucha del paciente celíaco fuera entre su necesidad de diferenciación y su necesidad de
integrarse, en un intento de buscar la distancia óptima que lo salve de la fusión.
En muchos pacientes con distintas enfermedades crónicas se advierte que la enfermedad
adquiere el carácter de un elemento de la identidad, presentándose la persona con
fórmulas como “yo soy diabético”, “yo soy cardíaco”, “yo soy renal”. Otro tanto suele
ocurrir con los celíacos.
Vale la pena comprender el esfuerzo de especial atención que el paciente celíaco
requiere de su entorno, a través, particularmente, de su régimen dietético, ya que deberá
recibir comida especial, diferente al resto de la familia, u obligar a la familia a compartir
el régimen celíaco cuando no se logra procesar el conflicto y aceptar las diferencias
dentro de la unidad, lo cual implica un esfuerzo tanto del celíaco como de la familia.
_______________________
(*) “Enfermedad Neurológica desmielinizante” Capítulo IV de Psicosomática Psicoanalítica, Ed. Roca
Viva, 1990; 3ª. Edición, Ed. De la casa 2008
5) El proceso evolutivo infantil
Al referirnos al S.I. hemos hecho hincapié en que este sistema está organizado de
tal manera que los linfocitos puedan reconocer los tejidos propios de lo extraño, y de
generar los anticuerpos contra eso extraño que se introduce en la intimidad del
organismo para neutralizarlo y destruirlo. Vale la pena mencionar que este
reconocimiento de lo propio lo realizan los linfocitos en el período prenatal y en el
inmediatamente posterior al nacimiento. Hemos mencionado el tema de las
enfermedades por autoinmunidad donde lo propio es confundido con lo ajeno. También
nos hemos referido al concepto de simbiosis. Vale la pena, entonces, vincular todas
estas ideas, aunque sea de una manera somera.
El niño primitivamente, siente como “propio” todo lo que le produce placer,
“extraño” es lo displacentero.El recién nacido siente el pecho de la madre como propio.
Solo frustraciones mediante va a distinguir que él no es el pecho, fuente de placer, pero
que puede tenerlo a través de la madre. Una autora que se ha ocupado de investigar los
primeros estadios del desarrollo humano, Margaret Mahler, ha denominado “período de
autismo normal” al que va desde el nacimiento hasta el primer mes de vida, que hace
coincidir con el narcisismo primario absoluto descrito por Freud, donde el infante no
tiene conciencia de la existencia de un objeto maternante. Luego surge el período de
simbiosis normal, al comienzo de forma incipiente, que también lo vincula al
narcisismo primario donde progresivamente va apareciendo en forma obscura la
conciencia de que las satisfacciones pueden provenir de algún lugar fuera del sí mismo.
La fase simbiótica normal se prolonga hasta los seis meses, a partir de los cuales
comienza progresivamente la fase de separación –individuación, con la primer subfase
de diferenciación (de 5 a 9 meses).
Resulta de interés y se abre como tema de investigación, poder comprender si los
trastornos que dan lugar a la aparición de la enfermedad celíaca se vinculan de alguna
manera a situaciones conflictivas durante estos tempranos períodos del desarrollo.
LACAN EN MONTEVIDEO
Palabras inaugurales en el homenaje a Lacan en el centenario de su nacimiento,
Paraninfo de la Universidad de la
República, 1 de Diciembre de 2001.

Alto honor me ha conferido la Comisión Organizadora al designarme para inaugurar


esta jornada de homenaje a Lacan bajo el título de «Lacan en Montevideo».
Honor inmerecido para quien es un psicoanalista supuestamente no lacaniano, es
decir, un psicoanalista a secas, (y digo ‘aparentemente’ porque ¿qué psicoanalista no
está hoy en día influido de alguna manera por Lacan?). Pero creo que esta designación
expresa simbólicamente el sentido de este acto.
Honra a los discípulos honrar a sus maestros. Este homenaje a Lacan surge por
iniciativa de Gerardo Arenas y la consecuente actitud de un grupo de psicoanalistas y
profesionales de otras disciplinas que la acogieron con beneplácito.
En un mundo como en el que vivimos, donde campea el maniqueísmo y los
fundamentalismos sectarios, resulta revitalizante que psicoanalistas de distintas
orientaciones y más allá de las respectivas instituciones, se reúnan para homenajear a
Lacan. Si el postulado lacaniano princeps es «la vuelta a Freud», este recordatorio en el
centésimo aniversario del nacimiento de Lacan nos remite también a Freud y hace
esencialmente a la vigencia del psicoanálisis.
Se esté o no de acuerdo con sus ideas, Lacan es un hito
Quiero asociar a este acto a otro psicoanalista francés que fue uno de mis maestros
que tuvo una profunda significación en el psicoanálisis uruguayo. Me refiero a Willy
Baranger, analista de analistas, cofundador de la APU., de quien aprendí que es posible
enseñar a Lacan sin hablar en lacanés. Él se designaba a sí mismo, humorísticamente,
como «lakleiniano», buscando integrar autores aparentemente tan disímiles como Lacan
y Klein. Y también deseo recordar a la Psicoanalista Aída Fernández, una de las
pioneras en la enseñanza de Lacan. Seguramente soy injusto con otros colegas que
quedan aquí involuntariamente omitidos, y que espero sean rescatados por algún
compañero de esta mesa.
Debo decir que, de acuerdo a lo que he podido rastrear, Lacan «llegó»
simbólicamente a Montevideo en 1972 de la mano de Maud y Octave Mannoní y Serge
Leclaire, miembros entonces de la Escuela Freudiana de París, que dictaron aquí
conferencias y seminarios. Se inicia ahí un contacto más directo y diría «oficial» con
las ideas lacanianas.
Recién en 1975 se introducen textos de Lacan y Leclaire en los seminarios de la
APU, y en 1977 Aída Fernández constituyó un grupo de estudios en el que intervinieron
algunos de los participantes de este homenaje.
Sin embargo, me llama la atención que en una sociedad en que la cultura francesa
tiene tanta significación, haya tardado tanto en descubrir a Lacan, si bien resulta
comprensible dada la influencia que Melanie Klein tenía en el pensamiento
psicoanalítico rioplatense. Pese a esto último, según alguna versión recogida, Aida
Fernández viajaba a París todos los enero entre 1972 y 1977 para tomar clases con
Lacan.
Mas no me toca a mi hablar aquí del maestro, apenas dar la palabra, eso que él
psicoanalizó y sobre lo que teorizó, a quienes han de ser sus exégetas. Con ellos los
dejo.
1/12/2001