DOLOR PRECORDIAL

CARACTERISTICAS DEL DOLOR TORACICO

El dolor torácico depende de varios factores, en los cuales tenemos que tener en cuenta: la
intensidad de la estimulación neuronal de los receptores, la intensidad del tráfico sensorial y de la
recepción e interpretación final, según el nivel intelectual, grado de tranquilidad, atención y
valoración psíquica.

PROCEDENCIA DEL DOLOR TORACICO

El mismo puede proceder de dos grandes estructuras:

a) estructura intratorácica, y
b) estructuras extratorácicas, ya sean provenientes de tejidos del cuello, así como de órganos
subdiafragmáticos.

a) El dolor intratorácico podemos dividirlo a su vez en dos etiologías, a saber:

1) el dolor torácico cardíaco, que puede ser de causa isquémica como el angor estable, el angor
inestable o el infarto agudo de miocardio y el dolor cardíaco no isquémico que puede corresponder
a una pericarditis, a un dolor aórtico o ser de origen valvular; y
2) el dolor torácico no cardíaco puede proceder del aparato respiratorio (neumotórax,
tromboembolismo, neumopatías agudas, etc.).

b) El dolor extratorácico de procedencia digestiva ( reflujo gastroesofágico, ulcus grastroduodenal,

litiasis vesicular) y los desórdenes de otras esferas de tipo somatiforme, como pueden ser las crisis
de pánico, afecciones músculo esqueléticas, etc.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA PACIENTES DE LA UNIDAD DE DOLOR TORACICO

Se tienen en cuenta pacientes de ambos sexos mayores de 30 años y que los mismos presenten
factores de riesgo coronario. Para su inclusión deben presentar un signo mayor y dos signos
menores. Considerándose signos mayores la diabetes, hipertensión arterial, ser fumador o
dislipémico. Como signos menores, el estrés, el sedentarismo, la hiperuricemia, la obesidad, etc.
Estos pacientes deben tener antecedentes de cardiopatía isquémica.
También se incluyen el consumo de drogas (cocaina, etc.). En cuanto al electrocardiograma para
los criterios de inclusión, se debe tener en cuenta que el paciente tenga un electrocardiograma
normal en el momento del dolor o no diagnóstico; como ser: cambios inespecíficos del ST, onda T,
bloqueo completo de rama izquierda previo, hipertrofia ventricular izquierda, sindrome de
preexitación, efecto digitálico o disionia.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA PACIENTES DE LA UNIDAD DE DOLOR TORACICO

Se excluye el dolor torácico no sugestivo de síndrome coronario agudo, que no esté incluido en los
criterios anteriores. También queda excluido el dolor torácico con diagnóstico seguro no isquémico,
ya sea de origen cardíaco como la pericarditis, disección aórtica etc., o como el de origen no
cardíaco (espasmo esofágico, neumonía, dolor parietal, etc.).
Si el paciente presenta un electrocardiograma con un supra desnivel del ST, que ya nos plantee un
probable infarto agudo de miocardio o que tenga un electrocardiograma con un bloqueo completo
de rama izquierda nuevo.

CRITERIO BIOQUIMICO

Los marcadores bioquímicos son de gran importancia en el algoritmo del dolor torácico.
Se utilizan tres tipos de marcadores:
1) Mioglobina;
2) Troponinas Te I;
3) CPK-Mb.

Mioglobina es el indicador más temprano, pero dificil de tenerlo en la práctica diaria en un

Departamento de Emergencia.. Sube entre las 2 a 4 horas del IAM. El pico máximo es a las 12 hs.
y retorna a lo normal entre las 24 y 36 horas. Su negatividad no tiene valor predictivo.
Troponina T e I. Se trata de proteinas específicas del sarcómero. Se pueden determinar por
método cualitativo o cuantitativo. Se elevan simultáneamente que la CPK, pero permanecen
elevadas varios días.Su positividad aparece entre las 4 y 6 horas. Son muy útiles en pacientes con
sospecha de enfermedad coronaria aguda con CPK negativo. Tienen una alta sensibilidad y sin
demoras. Como elemento a destacar, pueden predecir la necesidad de angiografía y
revascularización. Así como la evolución a infarto no fatal y muerte cardíaca. Como desventaja
tiene su mayor costo y no son útiles para detectar el reinfarto.
CPK - Mb. La determinación es cuantitativa. Comienza a elevarse a las cuatro horas de iniciado el
dolor, detectando injuria miocárdica.
Tiene como ventajas, el bajo costo y amplia disponibilidad. De preferencia se debe solicitar CPK -
Mb masa o actividad.
Sus desventajas, el menor valor pronóstico, la menor especificidad y mayor demora.
Los marcadores bioquímicos se piden cuando ingresa el paciente a la Unidad de Dolor Torácico y
se repiten a las seis horas, si estos son positivos, el paciente pasa a una Unidad de Cuidados
Coronarios.

ESTUDIOS FUNCIONALES

Centellografía cardiaca
La unidad de dolor torácico, permite de acuerdo a la disponibilidad de cada centro, poseer una
mayor especificidad y sensibilidad diagnóstica. En nuestro departamento de emergencia
disponemos de la vecindad del Centro de Medicina Nuclear, por tanto en nuestro protocolo esta
incorporado el estudio de perfusión miocárdica.
En cuanto al paciente ingresa a la unidad de dolor torácico se le inyecta 99 mtc-Mibi y a las 6 horas
se hace el estudio centellográfico que nos mostrara si existen alteraciones de la perfusión
miocárdica. Si del punto de vista electrocardiográfico y bioquímico los estudios realizados eran
negativos pero aparece un Mibi con hipocaptación, este paciente pasa a una unidad de cuidado
coronario.
A las 24 horas si los estudios realizados fueron negativos se le realizara un Mibi de
esfuerzo. Ergonometría, ecostress.
Si el dolor torácico se presenta en un paciente con un ECG no diagnóstico con estudios
bioquímicos normales y un Mibi negativo y el ECG previo era totalmente normal, se terminara la
evaluación de dolor torácico con una prueba ergonométrica antes de las 24 horas.
Otro caso seria que nuestro paciente presentara un dolor torácico con ECG no diagnóstico,
enzimas normales y Mibi negativo, pero que en el ECG apareciera un bloqueo completo de rama
izquierda, trastornos por sobrecarga o que el paciente fuera portador de un marcapaso definitivo,
terminaríamos la evaluación del dolor torácico en la emergencia con un ecostress o un Mibistress.

CONDICIONES DE UNA UNIDAD DE DOLOR TORÁCICO

1) La atención médica debe contar con una serie de requisitos para que pueda desarrollardse una
unidad de dolor torácico.
2) El paciente debe de tener atención médica continua.
3) Debe de haber cardiólogo consultante en régimen de guardia.
4) Poseer laboratorio para la realización de las técnicas humorales.
5) Radiología para cuando se la necesite.
6) Aparato de electrocardiografía en la unidad.
7) Cama con monitoreo cardiovascular continuo, donde quedara el paciente en observación.
8) Personal de enfermería especializado y entrenado para su seguimiento.
9) Posibilidad de conexión inmediata a CI o CTI
10) Poder realizar estudios no invasivos ecocardiográficos, centellográficos, ergométricos.
11) Posibilidad de cateterismo diagnóstico y terapéutico.