SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN TANAH (HIBAH)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini disebut sebagai pihak PERTAMA (PEMBERI HIBAH)

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini disebut sebagai pihak KEDUA (PENERIMA HIBAH)

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa saya sebagai pihak pertama ( I ) telah menyerahkan /
menghibah kan tanah Hak milik saya kepada Pihak Kedua ( II ) seluas ……… Ha. Yang mana tanah tersebut
terletak di ………………………………….. Desa Lubuk Mandarsah Kec.Tengah Ilir Kab.Tebo.

Adapun Batas – batas tanah tersebut sebagai berikut :

 Sebelah Timur berbatasan dengan tanah :
 Sebelah Utara berbatasan dengan tanah :
 Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah :
 Sebelah Barat berbatasan dengan tanah :

Terhitung sejak surat Pernyataan penyerahan tanah ( HIBAH ) ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua
belah pihak dan para saksi serta diketahui oleh Kepala Desa Lubuk Mandarsah maka berpindahlah Hak Milik
pertama menjadi hak milik pihak kedua. Selanjutnya bila mana ada pihak lainyang mengaku/ menggugat atas
tanah tersebut maka pihak pertama bertanggung jawab sepenuhnya atas terjadinya sengketa serta masalah yang
timbul.

Demikianlah Surat pernyataan penyerahan tanah ( HIBAH ) ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan maupun tekanan dari pihak manapun dan dapat dipertanggung jawabkan di muka hokum Undang-undang
yang berlaku.ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak-
pihak yang berwenang.

Lubuk Mandarsah, 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( ) ( )

Saksi-Saksi :
1. _____________ 1.(…………..)
2. _____________ 2.(…………..)
3. _____________ 3.(…………...)

Diketahui Oleh :
KETUA RT ____________ KADUS _____________ Kepala Desa Lubuk Mandarsah

( ______________ ) ( ________________ ) ( HERMANTO. R )