“EMERGENCIAS

PSIQUIATRICAS”
CURSO: CUIDADO DEL ADULTO I
SEPTIEMBRE 2010

Enfermera: María del Rosario Álvarez Ramírez

Docente adscrita al Depto. de Atención Clínica y
Rehabilitación
 EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS

INTRODUCCION
Se define como la situación en la que el trastorno del pensamiento, del
afecto o de la conducta (todos con sus dimensiones objetivas y
subjetivas) son en tal grado disruptivos, que el paciente mismo, la
familia o la sociedad, consideran que requiere atención inmediata.
Pueden presentarse:

a. Manifestación de una alteración psicológica aguda (ansiedad,

pánico, depresión, trastornos de adaptación).

b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio,

homicidio).

c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado

(psicosis, delirio)
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En la aproximación a la urgencia psiquiátrica deben considerarse

cuatro elementos:

a) El paciente,
paciente con su cuadro clínico, que requerirá de estudio
cuidadoso, exámenes pertinentes y el tratamiento necesario.

b) El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su

influencia para la acción procedente.

c) El ambiente físico,
físico que debe ser examinado por el médico para
identificar peligros o facilidades potenciales.

d) El profesional actuante que habrá de resolver la urgencia.

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MOTIVOS DE CONSULTA MAS FRECUENTE

3. TRASTORNOS POR ANGUSTIA, ANSIEDAD Y DEL

ESTADO DE ANIMO (TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD).

5. INTOXICACIONES, INTENTOS DE SUICIDIO, IDEAS

O AMENAZA SUICIDA (TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD)

7. EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ (TRASTORNOS DE LA

PERSONALIDAD)
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TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA

Es el motivo de consulta mas frecuente e inespecífico

Casi el 40% del total de emergencias psiquiátricas

Mas común sexo femenino (2:1)

Edad de comienzo: 2º década de la vida

El 50% puede presentar depresión (riesgo suicida)

Gran comorbilidad con trastornos de la personalidad

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TRASTORNO DE ANSIEDAD - ANGUSTIA

Puede presentarse:

5) Como trastorno comórbido de casi todas las enfermedades

psiquiátricas:

• Depresión

• Trastorno bipolar

• Esquizofrenia

• Abuso de sustancias

• Trastornos de personalidad
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1) Acompañando a patologías clínico – generales:

• Hipertiroidismo
• Hipoparatiroidismo
• Hipoglucemia
• Feocromocitoma
• Epilepsia lóbulo temporal
• Abstinencia de alcohol, opiáceos y barbitúricos
• Angina de pecho
• Accidentes cerebro-vasculares
• Embolia pulmonar
• Intoxicaciones por psicotrópicos
• Prolapso de válvula mitral
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TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA
Manifestaciones físicas:

• Palpitaciones
• Dificultad respiratoria
• Mareos
• Ahogos
• Escalofríos
• Debilidad
• Cefalea
• Dolor toráxico
• Desmayo
• Temblor
• Sudoración
• Miedo a morir
• Despersonalización
• Desrealización
• Parestesias
• Náuseas y trastornos gastrointestinales
• Hiperventilación
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TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA
Evaluación en la urgencia

• Examen físico

• Interrogar sobre factores desencadenantes

• Explicar que no presenta riesgo de vida

• Explicar la naturaleza y origen de los síntomas

• Administrar medicación
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TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA
Tratamiento farmacológico en la urgencia:

• Evaluar cuidadosamente la ansiedad y los síntomas asociados

• Las benzodiacepinas son los ansiolíticos de elección

• Evitar su uso en pacientes con antecedentes de abuso o

dependencia a estas sustancias

• Explicarle al paciente que el uso de esta medicación será por un

breve lapso de tiempo
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TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA
Tratamiento farmacológico en la urgencia:

BENZODIACEPINAS (*SUBLINGUAL,^LIBERACIÓN PROLONGADA,ºINYECTABLE)

Droga Dosis usuales (mg.)

Alprazolam*^ 0.5 – 4
Clonazepam* 0.5 - 4
Lorazepam*º 1-6
Bromazepam^ 1.5 – 36
Diazepamº 2.5 – 40
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EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
Síntomas
• Inquietud motora
• Irritabilidad
• Actividad verbal y motora sin propósito definido
• Pobre control de los impulsos
• Disminución de la cantidad de horas de sueño
• Fluctuación de los síntomas a través del tiempo
• Lenguaje poco apropiado

• Distress personal y familiar intenso

• Impulsividad
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EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ

Conductas agresivas y actos violentos contra :

• Si mismo

• Terceros

• Objetos

• Amenazas verbales o físicas

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EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ

Causas
• Episodios psicóticos agudos
• Trastornos severos del estado de ánimo
• Abuso de sustancias
• Intoxicaciones alcohólicas
• Traumatismos craneoencefálicos
• Trastornos del medio interno
• Demencias
• Otras patologías clínicas
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EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ

Factores de riesgo:
• Sexo masculino
• Nivel socioeconómico bajo
• Historia familiar de violencia
• Antecedentes de conductas violentas
• Factores estresores recientes

Indicadores de violencia inminente

• Lenguaje procaz o de tono elevado
• Puños y/o dientes apretados
• Amenazas verbales
• Intoxicación por drogas o alcohol
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EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ

Como prevenir la violencia inmediata:

• Estado de alerta (no subestimar la situación)

• Información previa a la entrevista
• Nunca solo o encerrado
• Asegurar el ambiente
• Fácil acceso a la salida
• No ofrecer la espalda
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EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
Qué hacemos ante un paciente agitado o agresivo?

• La labor médica con el paciente en crisis debe contemplar lograr

sedarlo de modo rápido y efectivo con el fin de evitar daños
derivados de su conducta.

• Para resolver la emergencia y reestablecer el control de la situación

en ocasiones se requiere usar modos coercitivos de tratamiento

• Generalmente es necesaria la colaboración familiar y/ o policial

para contener al paciente.

• Se debe contar con el consentimiento familiar o judicial para actuar

contra la voluntad del paciente
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EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
Conductas a seguir en la entrevista:

• Prevenir la violencia inmediata

• Explicitar la intención de ayuda
• Firmeza y claridad en los límites e indicaciones
• Evaluación clínica
• Ofrecer medicación (preferencia del paciente)
• Medicación IM
• Contención mecánica (personal suficiente, capacitado y
coordinado)
• Actitud terapéutica nunca represiva
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EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
Uso de medicación: Drogas, Vías de administración y Dosis

• Factores determinantes para la elección inicial de una medicación:

-Rápido inicio de acción

-Sedación clínicamente útil
-Limitado riesgo de efectos adversos peligrosos o intolerables
-Disponibilidad de formulaciones inyectables.
-Historia de respuesta a la medicación
-Preferencia del paciente
-Promover el cumplimiento a largo plazo
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Características de la medicación
Primera línea Segunda línea
Más efectiva para Lorazepam Antipsicóticos atípicos
disminuir agitación Haloperidol
Droperidol
Mayor sedación Lorazepam Haloperidol
Droperidol Antipsicóticos atípicos

Rápido inicio de IV (cualquiera) IM (Clorpromazina,

acción IM (Midazolam, loxapina, diazepam)
Lorazepam,
Droperidol
Haloperidol)
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EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ

• Factores importantes en la elección de la vía de administración:

-Rápido inicio de acción
-Preferencia del paciente
-Interacciones

• Vías de administración de primera elección:

-Oral, (sublinguales, líquido)
-I.M.
• Factores limitantes en el uso de la vía I.M.:
-Riesgo de efectos adversos
-Trauma psíquico y/o físico para el paciente
-Comprometer la relación médico-paciente
-Efectos negativos en el cumplimiento a largo plazo
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Niveles de dosis
Mínima Máxima Intervalo Dosis
dosis única dosis mínimo máxima en
(mg) única entre dosis 24 hs. (mg)
(mg) (min.)
Haloperidol 1.0 10 58 25-50

Olanzapina 2.5 10 110 20-30

Risperidona 0.5 2 90 6-10

Clorpromazina 25 100 75 500-900

Lorazepam 0,5 2 53 10-15

Diazepam 2 10 75 30-50
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EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ

Intervención basada en la etiología

-Agitación debido a enfermedad médica general

• Primera línea de elección:

-Benzodiacepinas
-Antipsicóticos típicos de alta potencia (Haloperidol)
• Segunda línea de elección:
-Combinación de ambos
- Risperidona
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Intervención basada en la etiología
-Agitación debido a intoxicación por sustancias

Sustancia de Primera línea Segunda línea Alternativa

abuso
Estimulantes -BDZ+ATAP BDZ+AA
Antipsicoticos tipicos de alta Antipsicoticos a tipicos
-BDZ solas potencia
Benzodiacepinas
-ATAP solos -Risperidona

Alcohol -BDZ solas -ATAP solos

Alucinógenos -BDZ solas -ATAP solos

-BDZ + ATAP -BDZ + AA
Otras o -ATAP solos
desconocidas BNZ solas
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Intervención basada en la etiología
-Agitación debido a trastorno psiquiátrico primario

Diagnóstico Primera línea Segunda línea Alternativa

presuntivo

Desconocido -BDZ sola -BDZ + AA -ATAP solos

-BDZ + ATAP -Risperidona

Esquizofrenia -BDZ + AA -AA solos -BDZ sola

-BDZ + ATAP -ATAP solos

Manía -BDZ + AA -Olanzapina

-BDZ + ATAP -Risperidona
-BDZ -ATAP
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Intervención basada en la etiología
-Agitación debido a trastorno psiquiátrico primario
Diagnóstico Primera línea Segunda línea Alternativa
presuntivo

Trastorno de -BDZ sola -BDZ + AA

personalidad -BDZ + ATAP
-Olanzapina
-Risperidona
Depresión -BDZ + AA -Olanzapina
psicótica -BDZ + ATAP sola
-BDZ sola -ATAP solos
-Risperidona
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INTENTO DE SUICIDIO
• Es dirigir la conducta hacia la búsqueda de la muerte¹

• En general surge del sentimiento de que la vida es tan insoportable,

que la muerte es la única vía de escape o de alivio

• Uno de cada tres pacientes que son asistidos en una emergencia

psiquiátrica ha pensado en matarse o ha realizado un intento de
suicidio

• De los intentos consumados, el 90% corresponden al primer

episodio, sólo el 10% ha realizado intentos previos

• Uno de cada seis pacientes que han recibido atención en un servicio

de emergencias por intento de suicidio, se suicidan en los cinco
años posteriores o mueren en condiciones accidentales.
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INTENTO DE SUICIDIO

Trastornos psiquiátricos con mayor incidencia de conductas

suicidas:
• Trastornos del estado de ánimo
• Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
• Trastornos de personalidad
• Trastornos por consumo de sustancias y alcohol

La presencia de ansiedad incrementa el riesgo de padecer conductas

suicidas en cualquiera de estos trastornos.

La presencia de ansiedad incrementa 7 veces el riesgo de cometer

suicidio en la población general y sin otra patología psiquiátrica
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INTENTO DE SUICIDIO

Método de evaluación
Entrevistar al paciente en un lugar tranquilo y privado
• Primera parte de la entrevista libre (relato espontáneo del paciente)
• Segunda parte de la entrevista dirigida: preguntar por la idea,
desencadenantes, arreglos póstumos.

Estresores que precipitan conductas suicidas

• Presencia de depresión mayor.
• Intoxicación aguda con sustancias, especialmente alcohol.
• Disfunción psicosocial.
• Conductas imitativas, especialmente en niños y adolescentes.
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INTENTO DE SUICIDIO

Factores de riesgo:

• Sexo masculino (más frecuente y menos grave en mujeres)

• Niños, adolescentes y gerontes (especialmente estos últimos)
• Pérdidas recientes
• Aislamiento
• Secuelas físicas discapacitantes
• Pesimismo
• Impulsividad
• Abuso sexual infantil, precocidad sexual
• Enfermedades crónicas, dolor crónico
• Abuso de sustancias o alcohol
• Síndrome depresivo
• Antecedentes de intentos suicidas previos, personales o familiares
• Ideación suicida previa
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INTENTO DE SUICIDIO

Determinación de la gravedad del intento de suicidio:

• Premeditado o impulsivo.
• Letalidad del medio utilizado.
• Oportunidad de rescate.
• Cambio de la causalidad.

Conducta terapéutica inmediata:

• No intentar disuadirlo de su actitud.
• Derivación para asistencia especializada.
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INTOXICACIONES

El médico debe valorar:

• 1) la toxicidad de la sustancia o fármaco usado
• 2) las dosis utilizadas por el paciente
• 3) la presencia de conductas de abuso previas

Intoxicaciones más frecuentes:

• Por alcohol
• Por cocaína
• Por benzodiacepinas
• Por otros fármacos
• Por pesticidas
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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Los trastornos de la personalidad se

caracterizan por patrones de percepción,
reacción y relación que son relativamente fijos,
inflexibles y socialmente desadaptados. Las
personas con trastornos de la personalidad
generalmente no son conscientes de que su
comportamiento o sus patrones de pensamiento
son inapropiados.
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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada

psicopática o personalidad sociopática), la mayor parte de las cuales
son hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los
sentimientos de los demás.
Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificación
personal.
Expresan sus conflictos impulsiva e irresponsablemente.
Toleran mal la frustración y, en ocasiones, son hostiles o violentas.
No sienten remordimientos o culpabilidad. Al contrario, racionalizan
cínicamente su comportamiento o culpan a otros.
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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

• Incremento en la demanda
• Aumento en la complejidad y agresividad de los
pacientes agitados
• Aumento de la intervención policial y judicial
• Aumento de pacientes “puerta giratoria”
• Aumento de pacientes “hiperfrecuentadores”
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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

MANEJO NO FARMACOLOGICO
• Empático y firme
• Valorar peligrosidad
• No subestimar amenazas
• Atención con el entorno
• Evitar o reducir al mínimo el tiempo de la internación
• Intervención judicial en caso de negativa a las
indicaciones médicas
• No es recomendable que el profesional interviniente en
la emergencia sea el que continúe con el tratamiento
ambulatorio
• Manejar los sentimientos contratransferenciales
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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

MANEJO FARMACOLOGICO
• AREA AFECTIVA:(Labilidad afectiva, sensibilidad al rechazo, ira intensa
e inapropiada, “hundimientos” depresivos, explosiones temperamentales)

Inestabilidad afectiva: IRSS(Fluoxetina 20-80 mg/día, Paroxetina

20-50 mg/día, Sertralina 100-200 mg/día, Citalopram 20-60 mg/día)

Con ansiedad: agregar benzodiazepina vida media larga

(Clonazepam)

Con ira descontrolada: agregar antipsicóticos a dosis bajas

(Olanzapina 2,5-5 mg, Risperidona 1-2 mg).

IMAO y estabilizadores del ánimo son de segunda línea.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

MANEJO FARMACOLOGICO
• AREA CONDUCTUAL:

Impulsividad y síntomas de descontrol conductual :

-IRSS (igual dosis anterior)

-Antipsicóticos atípicos (igual dosis anterior)

-IMAO y estabilizadores del ánimo son de segunda línea.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

MANEJO FARMACOLOGICO

• SINTOMAS COGNITIVO-PERCEPTIVOS( Suspicacia, autoreferencia,

ideación paranoide, ilusiones, desrealización, despersonalización, síntomas
alucinatorios)
Antipsicóticos típicos(haloperidol 1 a 4 mg./día) o atípicos (igual
dosis anterior)
MUCHAS GRACIAS