You are on page 1of 11

PRODI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH


GOMBONG
2010

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : Sabtu, 20 November 2010 Jam 09.00 WIB
Ruang : ICU
Tanggal pengkajian : Senin, 22 November 2010 Jam 07.30 WIB
Pengkaji : ira indra imawati
B. DATA SUBYEKTIF

1. Idenditas pasien

Nama : An. A
Umur : 13 tahun
JK : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Sidoluhur 3/1 Ambal
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP
Suku : Jawa
No RM : 811896

2. Idenditas penanggung jawab

Nama : Tn. T
Umur : 39 tahun
JK : Laki –laki
Agama : Islam
Alamat : Sidoluhur 3/1 Ambal
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Hubungan dengan klien: Anak kandung
C. KELUHAN UTAMA
Nyeri perut bagian kanan bawah

D. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD PKU Muhammadiyah gombong pada tanggal 20 November 2010 Jam
09.10 WIB dengan keluhan nyeri perut kanan bawah di hypogastric sejak hari Rabu atau 3
hari sebelum masuk RS.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien dan keluarga mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS dengan penyakit
tersebu ttetapi pernah berobat di Puskesmas sebelum masuk RS dengan keluhan nyeri tetapi
setelah obatnya habis nyerinya kambuh lagi.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Di dalam keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti yang diderita oleh
pasien saat ini dan tidak ada yang mengidap penyakit keturunan seperti DM, TBC, jantung
dan hipertensi.

E. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Pola pernapasan

sebelum sakit : Pasien tidak mengalami gangguan dalam bernafas


saat dikaji : Pasien tidak mengalami gangguan dalam bernafas, tidak menggunakan
alat bantu pernafasan

2. Pola Nutrisi

sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari, porsi ± 10 sendok dan minum air putih ±1000cc
saat dikaji : Pasien makan bubur halus dari RS 3x sehari, porsi ± 4 sendok dan minum air putih 4
gelas 800cc
3. Pola Eliminasi

sebelum sakit : Pasien BAB 1x/ hari tidak ada keluhan, BAK 5-7 x/hari
S saat dikaji : Pasien belum BAB, BAK 3-4x/hari, total urine ± 600cc/hari

4. Pola Mobilisasi

sebelum sakit : Pasien melakukan aktivitas dengan dibantu keluarga


saat dikaji : Pasien tidak dapat melakukan aktivitas karena sakit dan dibantu perawat dan keluarga

5. Pola istirahat dan Tidur

sebelum sakit : Pasien tidur malam 7-8 jam sehari


saat dikaji : Pasien susah tidur karena sakit tidur 3-4 jam sehari

6. Pola Personal Hygiene

sebelum sakit : Pasien mandi 2x sehari menggunakan sabun, gosok gigi dan keramas 2x/minggu
saat dikaji : Pasien di seka keluarganya, pasien gosok gigi dibantu keluarganya

7. Kebutuhan Berpakaian

sebelum sakit : Pasien dapat mengenakan pakaian sendiri tanpa bantuan


saat dikaji : Pasien mengenakan pakaian dibantu keluargaya

8. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

sebelum sakit :Pasien merasa nyaman saat berada di rumah bersama keluarga
saat dikaji : Pasien merasa kurang nyaman karena nyeri perut yang dirasakan

9. Komunikasi dengan Orang Lain

sebelum sakit : Lancar, tidak ada hambatan dalam berkomunikasi dengan orang lain, menggunakan
bahasa jawa
saat dikaji : Pasien enggan berkomunikasi dengan orang lain

10. Kebutuhan Spiritual


sebelum sakit : Pasien menjalankan sholat 5 waktu
saat dikaji : Pasien tidak dapat beribadah seperti biasanya dan hanya berbaring ditempat tidur

11. Kebutuhan Bekerja

sebelum sakit : Pasien bisa berangkat sekolah mengikuti kegiatan belajar dan membantu orang tua
saat dikaji : Pasien hanya beristirahat di tempat tidur dantidak dapat mengikuti kegitan belajar.

12. Mempertahankan Suhu Tubuh dalam Batas Normal

sebelum sakit : Pasien memakai selimut jika dingin, memakai pakaian yang tipis dan memakai kipas
angin saat merasa panas
saat dikaji : Pasien memakai selimut jika dingin dan memakai kipas dan memakai baju saat merasa
panas

13. Kebutuhan Bermain dan Rekreasi

sebelum sakit : Pasien menonton TV bila merasa jenuh


saat dikaji : Pasien hanya berbaring dan beristirahat di tempat tidur

14. Keingintahuan

sebelum sakit : Pasien mendapatkan informasi dan ilmu pengetahuan dari bangku sekolah dan TV
saat dikaji : Pasien mendapatkan informasi mengenai penyakit yang dialami dari perawat

F. DATA OBYEKTIF
1) Pemeriksaan Umum
a. Kedaan umum : Lemas
b. Kesadaran : Composmentis M:6 V: 5 E:4 Jumlah:15
c. Tanda-tanda vital : - TD: 100/70 Mm/Hg
- S : 36.2ºC
- N : 80 x/mnt
- RR: 21 x/mnt

2) Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut lurus,hitam , dan kelihatan bersi
b. Muka : Simetris, pucat(-), tidak ada edema,tidak ada cyanosis
c. Mata : Pupil isokor, sklera ikterik, konjungtiva anemis dan tidak ada gangguan
penglihata
d. Hidung : Simetris, tidak ada polip
e. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah kotor dan gigi kelihatan bersi
f. Telinga : Simetris, tidak terdapat serumen berlebih
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
. h. Dada : Simetris, tidak ada retraksi dada saat bernafas, tidak ada bunyi ronchi maupun
wheezing,tidak ada pembesara
i. Abdomen : I : Tidak terdapat pembesaran, datar
P: Teraba massa, nyeri tekan kanan bawah di hypogastric
P: Bunyi tympani (+)
A: Peristaltik (+)
j.Ekstremitas : Ekstremitas atas simetris, tidak ada edema dan ada gangguan gerak pada
ekstremitas bawah bagian kana
k. Genetalia : bersih,tidak terpasang DC

3) Pemeriksaan penujang
Laboratorium:
 Pemeriksaan darah rutin ( 20-11-2010 )
HbsAg : negative
Widal : negative
Gol darah : 0
LED : 30 mm/jam
Jenis Kadar Kadar normal
Lekosit 10.2 k/uL 4.1 - 10.9 k/uL
Lymfosit 1.3 R2 11.8 % L 0.6 - 4.1 22.0 - 40.0 % L
Monosit 0.6 R2 5.9 % M 0.0 - 1.8 0.1 - 18.0 % M
Segmen 8.2 R2 82.3 %G 2.0 - 7.8 36.0 - 66.0 % G

Eritrosit 3.99 M/uL 4.20 - 6.30 M/uL


Hemoglobin 10.9 g/dL 12.0 - 18.0 g/dL
Hematokrit 33.6 % 37.0 - 51.0 %
MCV 84.1 fL 80.0 - 97.0 fL
MCH 27.3 fL 26.0 - 32.0 pg
MCHC 32.4 g/dL 31.0 - 36.0 g/dL
RDW 14.2 % 11.5 - 14.5 %
Trombosit 274. k/uL 150. - 440. k/uL
MPV 6.6 fL 0.0 - 99.8 fL
SGOT 19.8 u/L 1.0-38.0 u/L
SGPT 9.1 u/L 1.0-41.0 u/L

 USG Abdomen ( 21-11-2010)


Hasil:
- Mengarah ke gambaran appendicitis akut
- Cairan retro urinaria ditepi appendix
- Tak tampak kelainan pada renal, VU,hepar dan UF
- Distensi parsail intestinal
Therapi
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi ketorolac 2x1 ampul
- Injeksi Genta 2x1 ampul
- Injeksi Ceftriaxone 1x2 gram
- Injeksi Metronidazole 2x500 mg

G. ANALISA DATA
Tgl Data Fokus Pathway Etiologi Problem

9/2 Ds : Distensi Gangguan


Infeksi akibat
10 Pasien mengatakan nyeri perut jaringan rasa
bakteri,virus,jamur
bagian kanan bawah, Skala usus oleh nyaman
nyeri 8 inflamasi Nyeri Akut
Apendiksitis
Do :
- Klien tampak lemas
- Ekspresi wajah kesakitan pada
Inflamasi
saat nyeri perut.
- Wajah tampak pucat
- Apabila perutnya mau di
pegang tangan menutupi Edema (Berisi
perutnya /menghindari nyeri pus)
- TTV
TD: 100/70 Mm/Hg; S:
36.2ºC; N: 80 x/mnt; RR: 21 Infeksi

x/mnt
 Hasil USG Abdomen :
Apendik (bawah
- Mengarah ke gambaran
kanan ronggan
appendicitis akut
abdomen
- Cairan retro urinaria ditepi
appendix
- Tak tampak kelainan pada
renal, VU,hepar dan UF Rangsang syaraf
- Distensi parsial intestinal reseptor
9/2 Ds :
10 Pasien dan keluarga Nyeri Kelemahan Konstipasi
mengatakan belum BAB otot
selama 4 hari. abdomen
Do :
- Teraba massa di abdomen
- Klen tampak lemas
- Wajah tampak pucat
- Klen hanya berbaring di
tempat tidur
Infeksi akibat
bakteri,virus,
jamur

Apendiksitis
Inflamasi

Edema(berisi
pus)

Infeksi

Bakteri flora
usus meningkat

Konstipasi

Prioritas Diagnosa Keperawatan


1) Gangguan rasa nyaman nyeri akut b.d distensi jaringan usus oleh inflamasi
2) Konstipasi b.d Kelemahan otot abdomen
H. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl DIAGNOSA TUJUAN ( NOC ) INTERVENSI


(NIC)
9/2 Gangguan Menunjukan tingkat nyeri
1. Kaji skala nyeri
10. rasa nyaman dibuktikan dengan indikator
2. Monitor TTV
nyeri akut b.d sebagai berikut (1-5: ekstrem,
3. Beri posisi yang
distensi berat, sedang, ringan, tidak ada). nyaman untuk pasien
jaringan usus Setelah dilakukan tindakan
4. Lakukan distraksi
oleh keperawatan 1x24 jam, diharapkan relaksasi.
inflamasi nyeri akan berkurang dengan KH :5. Kolaborasi dalam
Indikator Awal Tujuan pemberian obat sesuai
 Ekspresi 3 5 indikasi
nyeri lisan
atau pada
wajah
 Kegelisahan 3 5
atau
ketegangan 3 5
otot
 Perubahan
dalam
kecepatan
9/210 pernapasan,
denyut
jantung, atau
Konstipasi b. tekanan
. d kelemahan darah
otot abdomen
Menunjukan eliminasi defekasi di
buktikan dengan 1. Kaji TTV
indikator
2. Kaji keluhan pasien
gangguan berikut ini(1-5: ekstrem.
Berat, sedang, ringan atau tidak )3. Kaji harapan pasien
Setelah dilakukan tindakan tentang fungsi
keperawatan, diharapkan pasien defekasi normal.
akan menunjukan eliminasi
4. Observasi,
defekasi dengan KH: dokumentasi dan
Indikator Awal Tujuan laporkan permintaan
 Pola eliminasi 3 5 laksatif,enema/suposit
dalam rentang oria.
yang 5. Pantau pergerakan
diharapkan. defekasi meliputi
 Mengeluarkan 2 5 frekuensi, konsistensi,
feses tanpa bentuk, volume dan
bantuan warna dengan tepat.
 Mengingesti 3 5 6. Perhatiakn masalah
cairan dan
serat dengan defekasi yang telah
adekuat. ada sebelumnya,
rutinitas defekasi,dan
penggunaan laksatif.
7. Instruksikan kepada
pasien dan keluarga
tentang diet, asupan
cairan, aktivitas,
latihan serta
konsekuensi
menggunakan laksatif.
8. Kolaborasikan dengan
dokter dalam
pemberian obat.
Diposkan oleh araey_enduud di 19.16
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook