KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN Kampus Lidah Wetan,

PENDIDIKAN TINGGI Jl. Lidah Wetan Surabaya 60213

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Telp : +6231-99421827
Email : bakpk@unesa.ac.id
UPT PERPUSTAKAAN

18050724006

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU PERPUSTAKAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DIMAS IQBAL LUBIS

NIM : 18050724006

Fakultas : FT

Jurusan/Prodi (S1/D3) : S1 Teknik Sipil

Alamat Asal : DK. KALIJARAN Gg.DURIAN NO.256 RT.06 RW.05

Kel. Sambikerep Kec. Sambikerep, SURABAYA

Mohon dapatnya didaftar menjadi anggota Perpustakaan Universitas Negeri Surabaya tahun akademik
2018/2019. Adapun kami bersedia mentaati segala aturan dan tata tertib yang berlaku di Perpustakaan
Universitas Negeri Surabaya

Demikian atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

..........................., ........................ 2018

Petugas, Pendaftar,

( .......................................... ) (DIMAS IQBAL LUBIS)