LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. WB
Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 05 Mei 1991
Usia : 27 tahun
Agama : Islam
Nomor rekam medis : RSUS 00-75-78-85
Alamat : Bekasi
Tanggal masuk : 28 Mei 2018
Tanggal pemeriksaan : 30 Mei 2018

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Rumah Sakit Umum Siloam pada 30 Mei 2018 pukul 9
pagi.

Keluhan Utama:
Nyeri punggung bagian bawah menjalar ke bokong

Riwayat Penyakit Sekarang:

Nyeri punggung bagian bawah berlokasi di bagian sebelah kiri dan menjalar ke bokong sebelah kiri. Nyeri
timbul secara mendadak, bersifat tajam seperti ditusuk-tusuk, panas dan konstan. Nyeri bertambah parah
dengan posisi tubuh duduk. Pada posisi berdiri pasien tidak merasakan nyeri. Nyeri berkurang apabila
pasien menahan posisinya untuk tidak bergerak sama sekali. Skala nyeri adalah 10.

Pasien tidak mengalami penurunan berat badan, hilang nafsu makan, lemas pada anggota gerak tubuh dan
demam. Tidak mengalami retensi maupun inkontensia urin dan tidak mengalami kekakuan pada pagi hari.
Tidak mengalami rasa burning saat berkemih. Tidak mengalami bengkak-bengkak pada tubuh. Tidak ada
masalah pada BAB.
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Pernah mengalami keluhan serupa sebanyak 3x sejak bulan Maret 2018
• Tidak pernah mengalami trauma pada daerah pinggang
• Tidak pernah mengalami prosedur operasi pada daerah pinggang
• Tidak menderita kongenital skoliosis
• Dislipidemia (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa
 Tidak memiliki riwayat kanker pada keluarga

Riwayat obat-obatan :
• Analgesik tablet OTC setiap kali nyeri timbul
• Suntikkan IM analgesik setiap kali nyeri timbul

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan:

Pasien bekerja sebagai admin di salah satu perusahaan di Jakarta, pasien kebanyakan duduk di depan
komputer. Pasien tidak berolahraga. Konsumsi pasien sehari-hari merupakan makanan camilan tinggi
lemak. Pasien mengaku seringkali mengalami stress emosional akibat pekerjaan. Alkohol (-) merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
BB : 80 Kg
TB : 164 cm
IMT : 29,7 (overweight)
Tanda Vital
Laju nadi : 64x/menit
Laju napas : 20x/menit
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Suhu : 36,10C
Status Generalis

Sistem Deskripsi
Kulit Warna coklat, lesi psoriatik (-),lesi lain (-) perdarahan (-)
Kepala Normosefali, jejas (-)
Konjungtiva anemis (-/-)
Mata Sklera ikterik (-/-)
Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL/RCTL (+/+)
THT Dalam batas normal
Leher Pembesaran KGB (-)
Dada Bentuk normal simetris, retraksi (-)
Inspeksi: perkembangan rongga dada saat statis dan dinamis simetris (+/+)
Palpasi: pengembangan dada simetris kanan dan kiri
Paru-paru
Perkusi: Tidak dilakukan
Auskultasi: vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-, slem (stridor) -/-
Iktus kordis tidak terlihat, tidak teraba
Jantung Bunyi jantung S1 & S2 reguler
Murmur (-), gallop (-)
Inspeksi: bentuk datar, distensi (-), lesi (-), scar (-)
Auskultasi: BU (+)
Abdomen
Perkusi: timpani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi: NT (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Punggung Bentuk normal, Massa (-), lesi (-), gibbus (-)
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

Status Neurologis

GCS E4M6V5 compos mentis

Tanda Rangsang Kuduk kaku (-)
Meningeal Kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-/-), II (-/-)
Laseque <70o/<70o (+/+)
Saraf Kranialis Nervus I: normal
Nervus II:
 Visus OD >3/60 bedside, OS >3/60 bedside
 Lapang pandang: dbn
 Warna: tidak dilakukan
 Fundus: tidak dilakukan
 Nervus III, IV, VI:
 Sikap bola mata: ortoforia, sejajar
 Pupil: bulat, isokor 3 mm/3 mm
 RCL: +/+, RCTL +/+
 Nystgamus: -/-
 Pergerakan bola mata: tidak ada tahanan kesegala arah

OD OS

Nervus V:
 Motorik: inspeksi dan palpasi baik, gerakan rahang dan
membuka mulut baik
 Sensorik: sensibilitas V1, V2, V3 baik
 Refleks korneal: tidak dilakukan
Nervus VII:
 Sikap mulut normal
 Dapat mengangkat alis dan menutup kedua mata dengan
kuat
 Kembung kedua pipi kuat dan menyeringai normal.
 Rasa kecap 2/3 anterior: tidak dilakukan
Nervus VIII:
 Nervus cochlearis: suara bisikan dan gesekan jari +/+
 Nervus vestibularis: romberg test, tandem gait, dan past
pointing test dalam batas normal.

Nervus IX and X: Arkus faring dan uvula ditengah, disfoni (+),

disfagia (-)

Nervus XI: dalam batas normal, dapat menahan tahanan

Nervus XII:
 Sikap lidah dalam mulut: deviasi (-), tremor (-), atrofi
(+), fasikulasi (+)
 Julurkan lidah: deviasi (-)
 Kekuatan lidah: kekuatan lidah kiri dan kanan baik
Motorik Motorik: Atrofi (+) tenar, hipotenar bilateral; fasikulasi (-);
clonus (-)
Tonus:
 Normal Normal
Normal Normal

Kekuatan:

5555 5555
5555 5555

Refleks fisiologis:
Kanan Kiri
Biceps +++ +++

Triceps +++ +++

Brachioradialis +++ +++

Patella +++ +++

Achilles +++ +++
Refleks patologis:
Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Oppenheim (-/-),
Gordon (-/-), Schaffner (-/-), Hoffman Trommer (-/-)
Sensorik Sensorik:
Eksteroseptif
Raba:
Normal Normal
Normal Normal

Nyeri:
Normal Normal
Normal Normal

Suhu: pemeriksaan tidak dilakukan.

Proprioseptif:
 Posisi sendi: dalam batas normal
 Getar: pemeriksaan tidak dilakukan
Koordinasi Tes tunjuk-hidung: dalam batas normal
 Tes tumit-lutut: dalam batas normal
Disiadokinesis: dalam batas normal
Otonom Miksi: dalam batas normal
Defekasi: dalam batas normal
Sekresi keringat: pemeriksaan tidak dilakukan
Fungsi Luhur Tidak dilakukan

RESUME

Tn. WB berusia 27 tahun datang ke IGD RSUS Siloam pada tanggal 28 Mei dikarenakan nyeri
punggung kiri bagian bawah yang menjalar ke bokong sebelah kiri dengan skala nyeri 10. Nyeri
bersifat tajam seperti ditusuk-tusuk, panas dan konstan. Nyeri dirasakan saat duduk. Sebelumnya
keluhan serupa sudah dirasakan sebanyak 3x dan membaik dengan intervensi suntikkan
analgesik IM dan tablet analgesik. Pasien mengalami dislipidemia, overweight dan stress
emosional. Aktivitas sehari-hari pasien adalah kebanyakan duduk dan pasien tidak berolahraga.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan laseque test +.

DIAGNOSIS
Klinis : Low Back Pain
Topis : diskus lumbal
Etiologi : HNP

Diagnosis Kerja : Low Back Pain suspek Hernia Nucleus Pulposus

Diagnosis Banding : Low Back Pain et causal spondilolistesis / spasme otot

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Yang sudah dilakukan :
- Pemeriksaan Darah Lengkap
- Urinalisis
Pemeriksaan Darah Lengkap

Reference Range

Haemoglobin 15.40 13.20-17.30

Hematocrit 46.70 40.00-52.00

Erythrocyte 5.30 4.40-5.90

White Blood Cell 10.09 3.80-10.60