UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CAPITULO 16:
LCR Y SISTEMA DE BARRERA

FISIOLOGIA HUMANA 1

 DOCENTE: DR. Eduardo Medina

 INTEGRANTES:
1. RIOS MENDEZ, Erickson
2. TUNQUE PIZARRO; Victoria
3. VARGAS FLOREZ; Julio Cesar
FECHA DE ENTREGA: LUNES, 24 de septiembre

CUSCO – PERU
2018
1.- LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
Es un líquido claro e incoloro que baña las superficies externas del encéfalo y la
medula espinal, actuando como amortiguador entre el sistema nervioso central y
los huesos circundantes.
Se encuentra mayoritariamente en los ventrículos del encéfalo y en los espacios
subaracnoideos.
El LCR circula continuamente a través de las cavidades del encéfalo y de la
médula en un espacio denominado “subaracnoideo”. Tanto a nivel cerebral como
a nivel espinal, este espacio se encuentra entre las meninges Aracnoides y
Piamadre.
1.2. FUNCIONES DEL LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
 Funciona como amortiguador y protege al SNC de traumatismos
 Sirve como reserva y ayuda a la regulación de los contenidos del cráneo
 Proporciona estabilidad mecánica y apoyo al cerebro
 Nutre al Sistema Nervioso Central
 Elimina los metabolitos del Sistema Nervioso Central

2.- PRODUCCIÓN DEL LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

La mayor parte del LCR es producido por los plexos coroideos, donde se calcula
que alrededor del 60% del LCR se forma en los ventrículos laterales, tercero y
cuarto y el 40% en el espacio subaracnoideo.
Estos plexos son una red de capilares (vasos sanguíneos) en las paredes de los
ventrículos. Los capilares están cubiertos a su vez por células ependimarias que
son, en última instancia, las que generan el LCR a partir del plasma sanguíneo.
Las células ependimarias presentan uniones muy estrechas, por lo tanto, las
sustancias que pasan del plasma sanguíneo al LCR deben atravesarlas. Esta
barrera formada por las células ependimarias previene el ingreso de elementos
nocivos al LCR y recibe el nombre de Barrera Hematocefalorraquídea.
Algunos autores explican la formación del LCR como un “ultrafiltrado” del
plasma, sin embargo, pruebas recientes atribuyen su formación a los procesos de
difusión y transporte activo. En lo que sí existe consenso es que se produce a una
velocidad de 0.35ml por minuto (20ml/hr). Si el volumen normal en el adulto es
de 100 a 150ml, entonces se calcula que el LCR es reemplazado cada 5 – 7 horas.
Existen otros puntos de producción del LCR, tales como la superficie cerebral
pial, espacio intracelular cerebral y el espacio perineural
3.- PLEXO COROIDEO
Son estructuras vasculares del encéfalo encargadas de formar el líquido
cefalorraquídeo. Tienen una superficie mucho mayor plegada, y cada pliegue
consiste en un centro de tejido conectivo vascular cubierto con epitelio coroideo
del epéndimo Sus superficies libres se hallan cubiertas por microvellosidades. La
sangre de los capilares está separada de la luz ventricular por el endotelio, una
 membrana basal y el epitelio superficial. Los plexos coroideos excretan
activamente LCR, al mismo tiempo, transportan metabolitos del sistema nervioso
desde el LCR a la sangre. El transporte activo también explica el hecho de que las
concentraciones de potasio, calcio, magnesio, bicarbonato y glucosa sean más
bajas en el líquido cefalorraquídeo que en el plasma sanguíneo.
4.- CIRCULACIÓN DEL LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El mecanismo que mueve el LCR a través de su ruta no se comprende en su
totalidad, sin embargo, hay consenso de que la mayor parte del líquido circula por
las siguientes estructuras:
a. Ventrículos Laterales
b. Agujero de Monro
c. Tercer Ventrículo
d. Acueducto Cerebral o Agujero de Silvio
e. Cuarto Ventrículo
f. Agujero de Magendic (central) y agujeros de Lushka
g. Espacio Subaracnoideo del Cerebro y la Médula Espinal
Todas las superficies ependimarias de los ventrículos y las membranas
aracnoideas secretan cantidades adicionales de líquido y una pequeña cantidad
proviene del propio encéfalo, a través de los espacios perivasculares que rodean
los vasos sanguíneos que ingresan en el encéfalo.
La cisterna magna se continúa con el espacio subaracnoideo que rodea todo el
encéfalo y la médula espinal. Luego, casi todo el líquido cefalorraquídeo fluye a
través de este espacio hacia el cerebro. Desde los espacios subaracnoideos
cerebrales, el líquido fluye en las múltiples vellosidades o granulaciones
aracnoideas (o de Pacchioni) que se proyectan en el gran seno venoso sagital y
otros senos venosos. Por último, se vacía en la sangre venosa a través de las
superficies de las vellosidades.
5.- ABSORCIÓN DEL LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
Los sitios de absorción son principalmente: Las granulaciones aracanoideas en el
seno sagital superior (sitio principal de absorción), vainas perineurales de nervios
cerebrales y raquídeos, epéndimo de los ventrículos.
Es importante tener en cuenta que en condiciones normales, el LCR se reabsorbe
tan rápido como se forma en los plexos coroideos, lo cual hace que la presión sea
Constante.
7.- PUNCIÓN RAQUIDEA
7.1. PUNCIÓN LUMBAR.
Indicaciones
La más común de sus indicaciones es la extracción de líquido y el estudio
manométrico con objeto diagnóstico. Como recién anotábamos, en todas
las enfermedades del sistema nervioso central, ya sea el toque cerebral,
medular o meníngeo, sus datos son de sumo interés. Pero, todavía, en
enfermedades de otra índole el LCR. muestra, a veces, alteraciones que es
necesario conocer.
La introducción de medicamentos es otra de las indicaciones usuales de la
punción lumbar. Ha sido aprovechada, sobre todo, para inyección de suero
en caso de meningitis, encefalitis o poliomielitis anterior aguda.
Actualmente esa medicación ha sido desplazada por la penicilina que
puede usarse por vía intrarraquídea.
Técnica
Cuando el operador se decide, luego de repasar las condiciones antedichas,
a realizar la punción lumbar, debe preparar cuidadosamente el material
para no olvidar ningún detalle. Es esta la forma de evitar la repetición de
la punción por insuficiencia de información recogida.
Agujas
Las agujas que habitualmente se usan son de acero o de platino. Las
primeras tienen el inconveniente de que pueden quebrarse; las segundas el
de poder doblarse. Las de platino son más elásticas. Su longitud es
variable. las prefiere de 9 a 12 ctms. pero la mayoría de los casos puede
realizarse la punción con agujas más cortas. Su espesor también
depende de la predilección del operador mientras indica que tengan 1 mil.
y medio, aconseja que sólo sea de 8/10 milímetro. En general, es preferible
que la aguja no sea muy gruesa, lo que facilita la punción de los vasos y
deja un orificio en la dura madre, poco elástico a este nivel que se cierra
con dificultad. Tampoco debe ser muy fina, ya que se dificulta la
extracción del líquido o se obstruye por exudado, sangre, coágulos de
fibrina, etc. y no permite además verificar la presión raquídea. La punta
debe estar bien afilada; el bisel será corto para evitar punciones vasculares
o del parénquima nervioso. La aguja deberá. llevar su mandril para
asegurar su permeabilidad. Las agujas se esterilizan en seco y deben ser
guardadas en tubos de ensayos estériles hasta el momento de la punción.
Es conveniente tener disponibles varias agujas, en vista de la posibilidad
de un fracaso.
Sitio de la punción
Una vez colocado el enfermo en posición adecuada se procederá a la
elección del lugar de punción. Habitualmente se elige el espacio
 comprendido entre las vértebras lumbares 4 y 5, pero pueden también
utilizarse los espacios 3 y 4, que aconseja o entre 2 y 3. El motivo de esta
elección radica en que el cono medular termina a la altura del borde
inferior de la primera o de la 2” lumbar. No existe, por lo tanto, posibilidad
de punzar la médula en los sectores elegidos. Para determinar el sitio de
punción se utiliza el de las crestas ilíacas. La línea que las une cruza
normalmente la columna vertebral a nivel de la apófisis espinosa de la 4
vértebra lumbar. Si deseamos puncionar entre 3 y 4, lo haremos
inmediatamente por encima del sitio señalado; por debajo cuando
queramos hacerlo en el último espacio intervertebral lumbar.
Incidentes.
La punción puede fracasar. Este hecho, infrecuente, responde en estos
casos a anomalías óseas o del ligamento interespinoso. En otros casos, la
aguja encuentra en su comienzo una oposición mayor que la que ofrece la
duramadre y ante la que no debemos insistir. Es que se ha puncionado
hueso. En este caso se retira la aguja ligeramente y se cambia su
orientación, ya dirigiéndola hacia arriba, ya hacia abajo según sea la
inclinación anterior de la aguja. Podemos tener, en otras oportunidades, la
casi seguridad de estar en el canal sin poder retirar líquido es una punción
blanca. Casi siempre responde a una obstrucción de la aguja, por fibrina,
exudado, sangre, etc. Recurriremos al mandril o a una pequeña inyección
de aire o suero fisiológico. La punción blanca obedece, a veces a la
inexistencia de líquido por bloqueo aracnoideo. Insistimos en la conducta
de no aspirar con jeringa en estos casos. Se habla de punción roja cuando
se punza accidentalmente un vaso Y se extrae sangre. En el capítulo de
hemorragia meníngea hablamos de 10s elementos que permiten diferenciar
ambas situaciones. En el caso de punción roja se debe retirar la aguja y
puncionar en el espacio superior.
7.2. PUNCIÓN CISTERNAL
En realidad, cuando se habla de punción cisternal se sobrentiende la
punción de la cisterna magna o cerebellomedullaris, así como cuando se
habla en clínica de punción suboccipital solo se piensa en la maniobra que
vamos a describir. En nuestro concepto pueden usarse las dos
designaciones y es conveniente conocerlas para aprovechar de toda la
literatura al respecto. La punción suboccipital fue practicada por primera
vez en el vivo por un autor rumano. Esta comunicación careció de difusión
y permaneció ignorada hasta 1919. En esa fecha WEGEFQRTH, AYER y
ESSICK divulgaron su técnica de punción cisternal, luego de haber
realizado pacientemente experimentación en animales y cadáveres
Técnica
Se han ideado, descripto y practicado numerosas técnicas de punción
suboccipital. No las vamos a detallar todas. Nos referiremos, en especial,
 a las más difundidas y algunas de sus variantes de interés, haciendo en lo
posible la crítica de sus ventajas y de sus defectos.
Material empleado
Sólo difiere del utilizado en la punción lumbar en las características de la
aguja que han sido diseñadas. Tienen de particular todas ellas que, en una
forma u otra, marcan aproximadamente el trozo de aguja que es necesario
introducir para alcanzar la cisterna magna, sin correr riesgo. De esa manera
la longitud total de la aguja pierde importancia, existiendo modelos de 6 a
7 cm. de largo. Debe llegarse hasta la cianosis de la cara y dilatación de
las venas. En esa forma los que utilizan la posición sentada obtienen que
el LCR salga espontáneamente, sin aspiración con jeringa. Aparte de que
no siempre se logra el objeto buscado, este compresor tiene los
inconvenientes de ser molesto e impedir la lectura de la tensión del líquido,
salvo que se comprima y descomprima sucesivamente lo que enlentece la
operación y puede hacerla fracasar.
Posición del sujeto
Dos son las posiciones en que se practica frecuentemente: con el enfermo
acostado en decúbito lateral o con el enfermo sentado. Una tercera posición
se utiliza raramente: el sujeto acostado en decúbito ventral.
Se acuesta al enfermo sobre un lecho algo duro, en decúbito lateral,
preferentemente derecho, cuidando que la cabeza se encuentre a igual
altura que la columna cérvico dorsal. La cabeza debe estar francamente
flexionada, estando el tronco ligeramente incurvado. Se le asignan las
siguientes ventajas
1. El líquido sale espontáneamente, debido a la presión positiva.
2. Cuando se punciona una vena, la sangre no se mezcla al 1.c.r.
puesto que esa presión positiva impide que la cisterna aspire
sangre.
3. Se puede registrar la presión.
4. No requiere compresor del cuello, ni aspiración con jeringa. Es así
más sencilla.
5. Acarrea menos peligro que la posición sentada. En cuanto a los
inconvenientes, existe en realidad uno solo: la mayor dificultad de
realización, que deriva de la escasa seguridad de mantener la
cabeza exactamente en el plano medio.
7.3. PUNCIÓN VENTRICULAR
La punción ventricular es el abordaje de los ventrículos laterales por medio
de una aguja o un trocar, con fines diagnósticos o terapéuticos.
Al hablar aquí de punción ventricular no redactaremos un capítulo
completo, sino que estableceremos nociones generales y de orden práctico,
basadas fundamentalmente en las normas que rigen en el Instituto de
Neurología. De esa manera, el médico práctico conocerá su aplicabilidad,
sus ventajas y sus escasos ‘riesgos.
Técnica Nociones anatómicas.
Sabemos que el ventrículo lateral está formado por un centro o “carrefour”
del cual divergen tres prolongamientos: uno posterior u occipital, uno
anterosuperior o frontal y otro antero inferior o témpora esfenoidal. Todo
ese conjunto dibuja groseramente una C cuya concavidad mira hacia
adelante y afuera. La cavidad ventricular, así conformada, proyectada
sobre la superficie del cráneo presenta distintas formas, según las
incidencias, de diversas superficies y cuyos contornos se acercan más 0
menos a la envoltura ósea. Teóricamente es posible el abordaje por
punción de cualquier porción del ventrículo lateral. En la práctica nos
interesan aquellas zonas que ofrezcan estas condiciones: superficie de
proyección amplia, camino corto, libre de obstáculos y peligros. Las
porciones del ventrículo que mejor ofrecen esas condiciones son el
prolongamiento occipital y el frontal, especialmente en el cuerpo. Vamos,
pues, a estudiar las relaciones de esta región del ventrículo lateral con la
pared craneana. Las estudiaremos primero en una proyección lateral,
relación con la pared lateral del cráneo, y luego en una proyección vertical,
relación con la bóveda craneana.
Preparación del enfermo.
Sujeto en ayunas, la cabeza afeitada total o parcialmente, siempre
ampliamente en la zona a intervenir. Es conveniente inyectar coagulante
previamente. Si es necesario, enema evacuador la noche anterior.
Sedantes, media a una hora antes de la intervención.
Técnica Orificios occipitales.
Posición de cubito lateral con la cabeza apoyada sobre una almohadilla;
puede practicarse también en posición sentada o en decúbito ventral. Se
marca con lápiz demográfico la protuberancia occipital externa; se levanta,
a partir de ella, una vertical que se prolonga bastante hacia arriba y
adelante. Sobre esta línea se miden 5 cm. y en una horizontal a esa altura,
se tira una línea que se extiende 3 cm; se marcan ambos puntos terminales
que indicarán la posición de los orificios a hacer. Desinfección extensa con
yodo y alcohol, evitando borrar las marcas hechas. Anestesia con
novocaína al 0.5 por ciento, con adrenalina, por planos: uno superficial
cutáneo-músculo-aponeurótico y otro profundo perióstico. El buen plano
en la anestesia profunda se halla cuando, una vez clavada la aguja
perpendicularmente hasta sentir el hueso, se avanza rozándolo, se siente
poca resistencia al empujar el émbolo, al mismo tiempo que el tejido
anestesiado se distiende fácilmente.
Punción ventricular.
Una vez cerrados los planos, procedemos a la punción ventricular. Cuando
existe un grueso vaso dura], que es imposible eludir sin verlo, conviene
hacer la punción antes de cerrar. Se elige de preferencia el lado contrario
a la supuesta lesión. En el caso de elegir la vía occipital la aguja tomada
firmemente por su pabellón se dirige orientándola hacia adelante,
ligeramente hacia afuera y hacia arriba; en una palabra, en dirección a la
apófisis orbitaria externa. La altura de la apófisis orbitaria externa está
dada, aproximadamente, en la posición que hemos elegido, por el borde
superior de la oreja. Una vez introducida la aguja lo suficiente, 4 a 6 cm/s.,
para llegar al ventrículo debemos sacar el mandril y si así no sale líquido
podemos intentar tres maniobras: girar suavemente el pabellón, introducir
más la aguja o cambiar su dirección. A menudo es suficiente realizar la
primera maniobra. Cuando es necesario recurrir a la tercera, debe
recordarse que, habitualmente, es útil llevar la aguja hacia afuera. Cuando
utilizamos la vía parietal, la aguja se introduce hacia abajo, verticalmente,
paralela al plano sagital y ligeramente orientada hacia adelante.
Cuidados de la punción.
Debemos tener en cuenta sobre todo dos cosas: la asepsia y los posibles
desplazamientos no intencionales del pabellón de la aguja que agravarían
la acción, ya de por sí traumática, de la punción ventricular. Una vez hecha
la punción medimos la presión inicial y final al Claude; según cual sea el
objeto de ella variarán las manipulaciones posteriores: ventriculografía,
inyección de medicamentos, aguja en permanencia, etc. Terminada
cualquiera de esas operaciones colocamos sobre los orificios una capa
gruesa de gasa estéril y fijamos firmemente con leucoplastos para evitar la
formación de hematoma.
Contraindicaciones.
No existen contraindicaciones. Sin embargo, es prudente no practicar la
punción ventricular en pacientes muy graves, en los que el simple
traumatismo podría precipitar el fin. Pueden existir contraindicaciones de
sitio que el neurólogo habrá precisado. Ya dijimos que, en casos de lesión
encefálica, de cualquier naturaleza, la punción debe practicarse en el lado
supuesto sano.
8.- LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA

La barrera hematoencefálica (BHE) es un sistema de protección contra la entrada

de sustancias extrañas formada por células endoteliales que recubren los capilares
del cerebro. Sirve para controlar y restringir el paso de sustancias tóxicas entre la
circulación sanguínea y el fluido cerebral. Participa en la regulación del volumen
y la composición que rodea el cerebro a través de procesos de transporte
específicos, y por lo tanto contribuye a la homeostasis del sistema nervioso
central.

La barrera hematoencefálica (BHE) protege el tejido nervioso de las variaciones

en la composición de la sangre y las toxinas. En otras partes del cuerpo las
concentraciones extracelulares de hormonas, aminoácidos y potasio experimentan
frecuentes fluctuaciones, especialmente después de las comidas, el ejercicio o los
momentos estresantes. Dado que muchas de estas moléculas regulan la
excitabilidad neuronal, un cambio similar en la composición del fluido intersticial
en el SNC podría generar una actividad cerebral descontrolada. Las células
endoteliales que forman la barrera hematoencefálica están altamente
especializadas para ejercer el control sobre la entrada y salida de dichas sustancias
al cerebro.

No todas las áreas del cerebro tienen una barrera hematoencefálica. Las
estructuras ubicadas en la línea media del sistema ventricular carecen de la BHE,
y se denominan colectivamente órganos circumventriculares. En estas regiones
las uniones estrechas entre las células endoteliales son discontinuas, lo que
permite la entrada de moléculas. Muchas de estas áreas participan en el control
hormonal.

8.1. Función de la BHE

La barrera hematoencefálica (BHE) posee propiedades únicas, estos vasos
del SNC en realidad son vasos continuos que no tienen agujeros de
permeabilidad, pero también contienen una serie de propiedades
adicionales que les permiten regular estrechamente el flujo de moléculas,
iones y células entre la sangre y el SNC. Esta capacidad de barrera
altamente restrictiva permite a las células controlar la homeostasis del
SNC, que es fundamental para permitir la función neuronal adecuada, así
como para proteger el SNC de toxinas, patógenos, inflamación, lesiones y
enfermedades.

La BHE es una barrera selectivamente permeable, ya que permite el paso

moléculas pequeñas como iones o agua, pero en cambio no permite el paso
de moléculas grandes como las proteínas.
La BHE responde a la estructura peculiar de los vasos sanguíneos en todo el
cuerpo; las células que forman las paredes de los vasos sanguíneos no están unidas
entre sí de una manera absolutamente hermética, sino que dejan pequeñas
aberturas que permiten el intercambio libre de la mayoría de las sustancias entre
el plasma sanguíneo y el líquido del exterior los vasos sanguíneos que rodea las
células.

En el SNC; los capilares no tienen estas aperturas, y por tanto, muchas sustancias
no pueden dejar la sangre. Es decir, en el SNC las células de las paredes de los
vasos sanguíneos están muy unidas y constituyen una barrera al paso de muchas
moléculas.Es importante destacar que la BHE no impide el paso de todas las
moléculas grandes. Algunas de estas, las imprescindibles para un funcionamiento
cerebral normal como la glucosa, son transportadas activamente a través de las
paredes de los vasos sanguíneos mediante proteínas especiales que actúan de
transportadores.

La BHE no es uniforme en todo el SN. Hay lugares donde es relativamente

permeable, que permiten que algunas sustancias, que en otros lugares no podrían
atravesarla, puedan pasar libremente por estas zonas. Estas zonas están en
contacto con las paredes del ventrículo cerebral y se llaman circumventriculares.
Por ejemplo, en una zona del encéfalo llamada área postrema, la BHE es mucho
más débil, y hace que incremente la sensibilidad de esta región a las sustancias
tóxicas que se encuentran en la sangre.

8.2. Discontinuidad de la barrera hemotoencefálica

Como ya hemos comentado, existen áreas que no poseen esta barrera de

protección. La mayoría de esas áreas se hallan alrededor de los ventrículos
cerebrales, llamados también órganos circunventriculares e incluyen los
plexos coroides, el órgano vasculoso de la lámina terminal, el órgano
subfornical, el órgano subcomisural, la eminencia media, la glándula
pineal, la neurohipófisis, y el área postrema.

En estas áreas sin BHE existe un libre intercambio bidireccional entre

moléculas sanguíneas y neuronas, y contribuyen a regular el SNA y
las glándulas endocrinas.
8.3. Disfunción de la BHE
La disfunción de la BHE puede conllevar un aumento de la infiltración de
células en el tejido cerebral, esto se asocia con una multitud de trastornos
neurológicos que incluyen la enfermedad de Alzheimer.
El debilitamiento de la barrera hematoencefálica puede preceder, acelerar o contribuir a
una serie de trastornos neurodegenerativos. Hay estudios que sugieren que una barrera
hematoencefálica con fugas permite el paso demasiadas células blancas de la sangre hacia
el cerebro en las personas con esclerosis múltiple. Con el acceso libre al cerebro, estas
células atacan la mielina, la capa aislante de las células nerviosas, dando lugar a síntomas
devastadores de la enfermedad.

Cuando la barrera hematoencefálica se rompe, como es el caso de algunos canceres de

cerebro, o cuando existen rupturas de vasos sanguíneos, algunas sustancias que
normalmente se mantienen fuera del cerebro pueden penetrar y causar problemas.

Existen otras condiciones neuropatológicas en las que se modifica el funcionamiento

normal de la BHE, como hipoxia e isquemia. El estrés también constituye un factor
importante que afecta el funcionamiento y desarrollo de la BHE; en el mamífero adulto el
estrés agudo aumenta la permeabilidad de la BHE a macromoléculas circulantes en la
sangre.
 REFRENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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