LAPORAN PENDAHULUAN

( TINJAUAN TEORI )

A. Definisi
Tumor merupakan salah satu dari lima karakteristik inflamasi berasal dari
bahasa latin, yang berarti bengkak. Istilah Tumor ini digunakan untuk
menggambarkan pertumbuhan biologikal jaringan yang tidak normal. Menurut
Brooker, 2001 pertumbuhan tumor dapat digolongkan sebagai ganas (malignant)
atau jinak (benign).
Sel tumor pada tumor jinak bersifat tumbuh lambat, sehingga tumor jinak
pada umumnya tidak cepat membesar. Sel tumor mendesak jaringan sehat
sekitarnya secara serempak sehingga terbentuk simpai (serabut pembungkus yang
memisahkan jaringan tumor dari jaringan sehat). Oleh karena bersimpai maka
pada umumnya tumor jinak mudah dikeluarkan dengan cara operasi (Robin dan
Kumar, 1995).
Kanker adalah sebuah penyakit yang ditandai dengan pembagian sel yang
tidak teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk menyerang jaringan biologis
lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan
(invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan
yang tidak teratur ini menyebabkan kerusakan DNA, menyebabkan mutasi di gen
vital yang mengontrol pembagian sel, dan fungsi lainnya (Tjakra, 1991).
Karsinoma bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari
saluran napas. ( Hood Al sagaff, dkk 1993 )
Kanker paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh diparu, sebagian besar kanker
paru berasal dari sel-sel didalam paru tapi dapat juga berasal dari bagian tubuh
lain yang terkena kanker. ( Zerich 150105 Weblog, by Erich )

B. Anatomi Fisiologi
1. Anatomi Paru
Paru terletak di kedua sisi jantung di dalam rongga dada dan dikeliling
serta dilindungi oleh sangkar iga. Bagian dasar setiap paru terletak di atas
diafragma; bagian apeks paru (ujung superior) terletak setinggi klavikula. Pada
permukaan tengah dari setiap paru terdapat identasi yang disebut hillus, tempat
bronkus primer dan masuknya arteri serta vena pulmonari ke dalam paru. Bagian
kanan dan kiri paru terdiri atas percabangan saluran yang membentuk pohon
bronkial, jutaan alveoli dan jaring-jaring kapilernya, dan jaringan ikat.
Setiap paru dibagi menjadi kompartemen yang lebih kecil. Pembagian
pertama disebut lobus. Paru kanan terdiri atas tiga lobus dan lebih besar dari kiri
yang hanya terdiri dari dua lobus. Lapisan yang membatasi antara lobus disebut
fisura. Setiap lobus dipasok oleh cabang utama percabangan bronkial dan
diselaputi oleh jaringan ikat.
Lobus kemudian membagi lagi menjadi kompartemen yang lebih kecil
dan dikenal sebagi segmen. Setiap segmen terdiri atas baanyak lobulus, yang
masing-masing mempunyai bronkiole, arteriole, venula, dan pembuluh limfatik.
Dua lapis membran serosa mengelilingi setiap paru yang disebut sebagai
pleurae. Lapisan terluar disebut pleura parietal yang melapisi dada dan
mediastinum. Lapisan dalamny disebut pleura viseral yang mengelilingi paru dan
 dengan kuat melekat pada permukaan luarnya. Rongga pleural ini mengandung
cairan yang dihasilkan oleh sel-sel serosa di dalam pleura (Asih, 2004).
2. Fisiologi Paru
Fungsi utama paru-paru adalah untuk pertukaran gas antara udara
atmosfer dan darah. Dalam menjalankan fungsinya, paru-paru ibarat sebuah
pompa mekanik yang berfungsi ganda, yakni menghisap udara atmosfer ke dalam
paru (inspirasi) dan mengeluarkan udara alveolus dari dalam tubuh (ekspirasi).
Untuk melakukan fungsi ventilasi, paru-paru mempunyai beberapa komponen
penting, antara lain (Guyton, 2007):
a. Dinding dada yang terdiri dari tulang, otot, saraf perifer.
b. Parenkim paru yang terdiri dari saluran napas, alveoli, dan pembuluh darah.
c. Dua lapisan pleura, yakni pleura viseralis yang membungkus erat jaringan
parenkim paru, dan pleura parietalis yang menempel erat ke dinding toraks bagian
dalam. Di antara kedua lapisan pleura terdapat rongga tipis yang normalnya tidak
berisi apapun.
d. Beberapa reseptor yang berada di pembuluh darah arteri utama.
Volume paru-paru dibagi menjadi empat macam, yakni (Guyton, 2007):
a. Volume tidal merupakan volume udara yang diinspirasikan dan diekspirasikan
pada setiap pernapasan normal;
b. Volume cadangan merupakan volume tambahan udara yang dapat diinspirasikan
di atas volume tidal normal;
c. Volume cadangan ekspirasi merupakan jumlah udara yang masih dapat
dikeluarkan dengan ekspirasi kuat setelah akhir suatu ekspirasi;
d. Volume residual adalah volume udara yang masih tersisa di dalam paru-paru
setelah melakukan ekspirasi kuat.
Dalam menguraikan peristiwa-peristiwa pada siklus paru-paru, juga
diperlukan kapasitas paru-paru yaitu (Guyton, 2007):
a. Kapasitas inspirasi
b. Kapasitas residual fungsional
c. Kapasitas vital paksa
d. Kapasitas total paru-paru
C. Etiologi / Predisposisi
Meskipun etiologi sebenarnya dari kanker paru belum diketahui, tetapi ada
beberapa faktor yang agaknya bertanggung jawab dalam peningkatan insiden
kanker paru:
 1. Merokok.
Tak diragukan lagi merupakan faktor utama. Suatu hubungan statistik
yang defenitif telah ditegakkan antara perokok berat (lebih dari dua puluh
batang sehari) dari kanker paru (karsinoma bronkogenik). Perokok
seperti ini mempunyai kecenderung sepuluh kali lebih besar dari pada
perokok ringan. Selanjutnya orang perokok berat yang sebelumnya dan
telah meninggalkan kebiasaannya akan kembali ke pola resiko bukan
perokok dalam waktu sekitar 10 tahun. Hidrokarbon karsinogenik telah
ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit
hewan, menimbulkan tumor.
2. Iradiasi.
Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di
Schneeberg dan penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 %
meninggal akibat kanker paru) berkaitan dengan adanya bahan radioaktif
dalam bentuk radon. Bahan ini diduga merupakan agen etiologi operatif.
3. Kanker paru akibat kerja.
Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan karbonil
nikel (pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah
hematite (paru – paru hematite) dan orang – orang yang bekerja dengan
asbestos dan dengan kromat juga mengalami peningkatan insiden.
4. Polusi udara.
Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih
tinggi dari pada mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah
diketahui adanya karsinogen dari industri dan uap diesel dalam atmosfer
di kota.
5. Genetik.
Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker
paru, yakni :
 Proton oncogen.
 Tumor suppressor gene.
 Gene encoding enzyme.
6. Diet
Dari beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi
terhadap betakarotene, selenium, dan vit. A menyebabkan tingginya
risiko terkena kanker paru.
Faktor Predisposisi
 1. Perokok aktif
2. Wanita lebih suseptible terhadap carsinogen tobacco.
3. Perokok pasif
4. Pekerja radioaktif
5. Asbestos worker
6. Pekerja yang terpapar debu yang mengandung : arsen, chromium,
uranium, nikel, vinyl clorida, dan gas mustard.

D. Patofisiologi
Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus
menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan
karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan
metaplasia,hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh
metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul
efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus
vertebra.
Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang
terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti
dengan supurasi di bagian distal. Gejala – gejala yang timbul dapat berupa
batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin.Wheezing unilateral dapat
terdengan pada auskultasi.
Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan
adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke
struktur – struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus,
pericardium, otak, tulang rangka
E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik pada penderita tumor paru yaitu :
1. Batuk yang terus menerus dan berkepanjangan
2. Napas pendek-pendek dan suara parau
3. Batuk berdarah dan berdahak
4. Nyeri pada dada, ketika batuk dan menarik napas yang dalam
5. Hilang nafsu makan dan berat badan
F. Klasifikasi
1. Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) merupakan tipe histologik
karsinoma
bronkogenik yang paling sering ditemukan, berasal dari permukaan
epitel bronkus.
2. Adenokarsinoma. Memperlihatkan susunan karsinoma seperti kelenjar
bronkus dan
dapat mengandung mucus
3. Karsinoma sel bronchial alveolar merupakan sub tipe adenokarsinoma
yang jarang
ditemukan dan berasal dari epitel alveolus/bronkiolus terminalis.
4. Karsinoma sel besar: sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat
buruk dengan
sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam.
5. Karsinoma sel kecil: seperti tipe sel skuamosa, biasanya terletak di
tengah disekitar
percabangan utama bronki.

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Radiologi
a. Foto thorax posterior – anterior (PA) dan leteral serta Tomografi dada.
Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya
kanker paru. Menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat
menyatakan massa udara pada bagian hilus, effuse pleural, atelektasis
erosi tulang rusuk atau vertebra.
b. Bronkhografi.
Untuk melihat tumor di percabangan bronkus.

2. Laboratorium.
a. Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe).
Dilakukan untuk mengkaji adanya/ tahap karsinoma.
b. Pemeriksaan fungsi paru dan GDA
Dapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk memenuhi kebutuhan
ventilasi.
c. Tes kulit, jumlah absolute limfosit
Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kompetensi imun (umum pada
kanker paru).

3. Histopatologi.
a. Bronkoskopi
Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian,dan pembersihan sitologi
 lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat diketahui).
b. Biopsi Trans Torakal (TTB).
Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan
ukuranc. Torakoskopi.
Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih baik dengan
cara torakoskopi.
d. Mediastinosopi.
Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah bening yang
terlibat.
e. Torakotomi,
Totakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila bermacam –
macam prosedur non invasif dan invasif sebelumnya gagal
mendapatkan sel tumor.
4. Pencitraan.
a. CT-Scanning, untuk mengevaluasi jaringan parenkim paru dan
pleura
b. MRI, untuk menunjukkan keadaan mediastinum.

H. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medik
Pembedahan, memiliki kemungkinan kesembuhan terbaik, namun hanya <
25% kasus yang bisa dioperasi dan hanya 25% diantaranya ( 5% dari
semua kasus ) yang telah hidup setelah 5 tahun. Tingkat mortalitas
perioperatif sebesar 3% pada lobektomi dan 6% pada pneumonektomi
a. Radioterapi radikal, digunakan pada kasus kanker paru bukan sel
kecil yang tidak
bisa dioperasi. Tetapi radikal sesuai untuk penyakit yang bersifat lokal
dan hanya menyembuhklan sedikit diantaranya.
b. Radioterapi paliatif, untuk hemoptisis, batuk, sesak napas atau nyeri
local
c. Kemoterapi, digunakan pada kanker paru sel kecil, karena
pembedahan
Tidak pernah sesuai dengan histologi kanker jenis ini. Peran
kemoterapi pada kanker
bukan sel kecil belum jelas.
d. Terapi endobronkia, seperti kerioterapi, tetapi laser atau penggunaan
stent dapat
memulihkan gejala dengan cepat pada pasien dengan penyakit
endobronkial yang signifikan
e. Perawatan faliatif, opiat terutama membantu mengurangi nyeri dan
 Dyspnea Steroid membantu mengurangi gejala non spesifik dan
memperbaiki selera makan

2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Bantu pasien untuk mencari posisi yang paling sedikit nyerinya
b. Dalam tindakan psikologis kurangi ansietas dengan memberikan
informasi yang sering, sederhana, jelas tentang apa yang sedang
dilakukan untuk Mengatasi kondisi dan apa makna respons terhadap
pengobatan.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TUMOR PARU

A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas klien
Merupakan biodata klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin,
agama, suku bangsa / ras, pendidikan, bahasa yang dipakai, pekerjaan,
penghasilan dan alamat.
2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama
Keluhan yang biasa muncul pada klien Kanker paru – paru biasanya
batuk terus menerus, dahak berdarah, sesak nafas dan pendek – pendek,
sakit kepala.
b. Riwayat kesehatan terdahulu
Kemungkinan yang muncul pada riwayat kesehatan terdahulu pada
pasien dengan Ca Paru antara lain, perokok berat, lingkungan tempat
tinggal di daerah yang tercemar polusi udara, pernah menglami
bronchitis kronik, pernah terpajan bahan kimia seperti asbestos.
c. Riwayat penyakit keluarga
Di keluarga pasien ada yang pernah mengidap penyakit kanker paru –
paru.
d. Riwayat psikososial
Kaji adanya emosi kecemasan, pandangan klien terhadap dirinya, serta
interaksi social yang mungkin terhambat akibat gejala penyakit seperti
batuk yang berkepanjangan.
e. Pola – pola fungsi kesehatan
1) Aktivitas/istirahat.:
Kelemahan, ketidakmampuan, mempertahankan
kebiasaan rutin, dispnoe karena aktivitas , kelesuan biasanya tahap
lanjut.
2) Sirkulasi Peningkaran Vena Jugulari, Bunyi
jantung:
gesekan perikordial ( menujukan efusi ) tachycardia, disritmia,
jari tabuh.
3) Integritas Ego :
Ansietas, takut akan kematian, menolak kondisi
yang berat, gelisah, insomnia, pertanyan yang diulang-ulang.
 4) Eliminasi ;
Diare yang hilang timbul (ketidakseimbngan
ormonal,)Peningkatan frekuesnsi/jumlah
urine( Ketidakseimbngan Hormonal ).
5) Makanan/cairan :
Penurunan Berat badan, nafsu makan buruk,
penurunan masukan makanan, kesulitan menelan,
haus/peningkatan masukan cairan. Kurus, kerempeng, atau
penampilan kurang bobot ( tahap lanjut 0, Edema wajah,
periorbital ( ketidakseimbangan hormonal ), Glukosa dalam urine .
6) Ketidaknyamanan/nyeri:
nyeri dada, dimana tidak/dapat dipengaruhi oleh perubahan
posisi.Nyeri bahu/tangan, nyeri tulang/sendi, erosi kartilago
sekunder terhadap peningkatan hormon pertumbuhan.Nyeri
abdomen hilang/timbul\
7) Pernafasan :
Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya , peningkatan
produksi sputum, nafas pendek, pekerja terpapar bahan
karsinogenik, serak, paralisis pita suara, dan riwayat
merokok.Dsipnoe, meni gfkat dengan kerja, peningkatan fremitus
taktil, krekels/mengi pada inspirasi atau ekspirasi ( ganguan aliran
udara ). Krekels/mengi yang menetap penyimpangan trakeal( area
yang mengalami lesi ) Hemoptisis.

8) Keamanan :
Demam, mungkin ada/tidak, kemerahan, kulit pucat.
9) Seksualitas :
Ginekomastia, amenorea, atau impoten.
10) Penyuluhan/pembelajaran :
Faktor resiko keluarga, : adanya riwayat kanker paru, TBC.
Kegagalan untuk membaik.
f. Pemeriksaaan Fisik
1) Inspeksi
 Pola, frekuensi, kedalaman,jenis nafas, durasi inspirasi ekspirasi.
 Kesimetrisan dada,
 Retraksi otot-otot dada,
 penggunaan otot-otot bantu pernafasan
 Penggunaan otot bantu napas, yang terlihat dengan mengangkat
bahu, menunjukan peningkatan kerja pernapasan.
  Kaji postur tubuh,
 Pasien dengan penyakit paru obstruktif sering duduk dan
menyangga diri dengan tangan atau menyangga dengan siku di
meja sebagai upaya untuk tetap mengangkat klavikula sehingga
memperluas kernampuan ekspansi dada.
 Sianosis (kebiruan)
 Pada pasien dengan kanker paru – paru biasanya terjadi sianosis
akibat dari gangguan pola nafas yang menyebabkan terjadinya
hipoksia
 bentuk kukupada pasien dengan kanker paru – paru biasanya
memiliki kuku berbentuk tabuh
 kaji adanya edema
 Biasanya terjadi edema pada muka, leher,dan lengan\
 kulit pucat
 akibat kesulitan bernafas
 frekuensi batuk
 batuk biasanya terus-menerus
 karakteristik sputum
2) Palpasi
 Nyeri pada dada
 Ketika pemeriksa menekan bagian dada, pasien akan merasa nyeri
 Taktil fremitu
 Pada pasien normal vibrasi taktil fremitus ada. Ini dapat menurun
atau tidak ada bila terdapat sesuatu dintara tangan pemeriksa dan
paru pasien serta dinding dada. Sebagai contoh, bila ada efusi
pleural, penebalan pleural atau pnemotorak akan menyebabkan
pemeriksa tidak mungkin merasakan vibrasi ini atau vibrasi
menurun
 Denyut nadi,frekuensi,irama dan kekuatan
 Capillary refill
3) Perkusi
 Mengetuk dada memastikan adanya pembesaran organ paru
 Ada penumpukan cairan (sekret)
4) Auskultasi
 Suara nafas
 Pada obstruksi jalan napas seperti penyakit paru obstruksi menahun
(PPOM) atau atelektasis, intensitas bunyi napas menurun. Pada
penebalan pleural, efusi pleural, pneumotoraks, dan kegemukan ada
substansi abnormal Jaringan fibrosa, cairan, udara, atau lemak)
antara stetoskop dan paru di bawahnya; substansi ini menyekat
bunyi napas dari stetoskop, membuat bunyi napas menjadi tidak
nyaring.
 Suara tambahan nafas
  Bunyi napas bronkial, selain terdengar pada trakea orang normal,
juga terdengar pada beberapa situasi dimana ada konsolidasi-
contohnya pneumonia. Bunyi napas bronkial juga terdengar di atas
efusi pleural dimana paru normal tertekan. Bunyi crackles terjadi
pada pneumonia, gagal jantung kongestif, dan fibrosis pulmonalis.
Baik crackles inspirasi maupun ekspirasi dapat terauskultasi
Pada bronkiektaksis. Bunyi ekstra seperti mengi berarti adanya
penyempitan jalan napas. Ini dapat disebabkan oleh asma, benda
asing, mukus di jalan napas, stenosis, dan lain-lain.
 Tekanan darah
 Denyut jantung
g. Data Penunjang
 Foto dada, PA dan lateral
 CT scan/MRI
 Bronchoscope
 Sitologi
h. Pengelompokan Data
1. Data Subjektif
Perasaan lemah, Sesak nafas, nyeri dada, Batuk tak efektif, Serak,
haus, Anoreksia, disfalgia, berat badan menurun, Peningkatan
frekuensi/jumlah urine, Takut
2. Data Objektif
Batuk produktif, Tachycardia/disritmia, Menunjukkan efusi,
Sianosis, pucat, Edema, Demam Gelisah
3. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
2. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksia kronik pada jaringan
paru.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan secara umum.
5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan saraf oleh tumor
paru.
4. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

1 Ketidakefektifan pola nafas NOC : NIC :

berhubungan dengan Respiratory status: Airway Management
penurunan ekspansi paru
Definisi : Inspirasi atau ekspirasi Airway patency
yang tidak memberi ventilasi
Batasan Karakteristik:
Perubahan kedalaman bernafas efektif dengan suara nafas pemasangan alat jalan nafas
Perubaham ekskursi dada
Mengambil posisi tiga titik
Bradipneu
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan ventilasi se menit
Penurunan kapsitas vital
Dipneu
Peningkatan diameter anterior yang paten ( klien tidak
posterior
Pernapasan cuping hidung
Ortopneu
Fese ekspirassi memanjang
Pernapasan bibir
Takipneu
Penggunaan otot eksesorius
untuk bernapas
Faktor faktor yang
berhubungan :
Ansietas
Posisi tubuh
Defomitas tulang
Defomitas dinding dada
Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Gangguan muskuloskeletal
Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuskular
Obesitas
Nyeri
Keletihan otot pernafasan cedera
medula spinalis
ventiolation Buka jalan nafas dengan
Respiratory status: teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Vital sign status Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Mendemonstrasikan batuk Identivikassi pasien perlunya
yang besih, tidak ada buatan
sianosis dan dyspneu Pasang mayo bila perlu
( mamou mengeluarkan Lakukan fisioterapi bila
septum,mampu bernafas perlu
dengan mudah, tidak ada Kluarkan sekret dengan
pursed lips) batuk atau suction
Menunjukkan jalan nafas
Auskultassi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
merasa tercekik, irama
Lakulkan suction pada mayo
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang Berikan brinkodilator bila
normal, tidak ada suara perlu
abnormal) Berikan pelembab udara
Tanda- tanda vital dalam kassa basah NaCl lembab
rentang normal(tekanan Atur intake untuk cairan
darah, nadi, pernafasan) mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan
sekret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Atur peralatan oksigen
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Observasi adanya tanda –
tanda hiperventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadan oksigenasi
Vital Sign Monitoring
Monitor TD,nadi,suhu,dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor Vs saat pasien
berbaring, duduk n, atau
 berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR,sebelum,selama,dan
setelah aktivitass
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad(tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2 Ketidakefektifan pembersihanNOC: NIC:
Respiratory Status:Airway Suction
jalan nafas berhubungan
Ventilation Pastikan kebutuhan oral /
dengan obstruksi jalan nafas. Respiratory status: Airwaytrakeal suctioning
patency Auskultassi suara nafas
Definisi : Ketidakmampuan sebelum dan sesudah
Kriteria Hasil: suctioning
untuk membersihkan sekresi atau
Mendemonstrasikan batuk Informasikan pada klien dan
obstruksi dari saluran pernafasan
efektif dan suara nafaskluarga tentang suctioning
untuk mempertahankan
yang bersih, tidak ada Minta pasien nafas dalam
kiebersihan jalan nafas.
sianosis dansebelum suction dilakukan
Batasan Karakteristik :
dyspneu(mampu Berikan O2 dengan
Tidak ada batuk
mengelurkan menggunakan nasal untuk
Suara napas tambahan
sputum,mampu bernafasmemfasilitassi suction
Perubahan frekuensi napas
dengan mudah,tidak adanasotrakeal
Perubahan irama napas
suara nafas abnormal) Gunakan alat yang steril
Sianosis
Menunjukkan jalan nafassetiap melakukan tindakan
Kesulitan berbicara atau
yang paten ( klien tidak
mengeluarakan suara Anjurkan passien untuk
merasa tercekik, irama
Penurunan bunyi napas istirahat dan nafass dalam
nafas,frekuensi
Dipsneu setelah kateter dikeluarkan
pernafasan dalam rentang
Sputum dalam jumlah yang dari nasotrakeal
normal,tidak ada suara
berlebihan Monitor status oksigen
nafas abnormala)
Batuk yang tidak efektif pasien
 Orthopneu
Gelisah
Mata terbuka lebar
Faktor Yang berhubungan:
Lingkungan:
Perokok pasif
Pengisap asap
Merokok
Obstruksi jalan nafas:
Spasme jalan nafas
Mokus dalam jumlah berlebihan
Eksudat dalam jalan alveoli
Mareti asing dalam jalan nafas
Adanya jalan nafas buatan
Sekresi bertahan/sisa sekresi
Sekresi dalam bronki
Fisiologis:
Jalan nafas alergik
Asma
Penyakit paru obstruktif kronik
Hiperplasihiperplasi dinding
bronkial
Infeksi
Disfungsi neuromuskular
3 Gangguan pertukaran gasNOC :
berhubungan dengan hipoksia
kronik pada jaringan paru.
Definisi : Kelebihan atau defisit
pada oksigenasi atau eleminassi
karbon dioksida pada membran
alveolar - kapiler
Batasan karakteristik :
PH darah arteri abnormal
PH arteri abnormal
Mampu Ajarkan keluarga bagaimana
mengidentifikasikan dancara melakukan suction
mencegah faktor yang Hentikan suction dan berikan
dapat menghambat bjalanoksigen apabila pasien
nafas menunjukkan
bradikardi,peningkatan
saturassi O2 ,dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultassi suara nafass ,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
kassa basah NaCl lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
Monitor rspirasi dan status
O2
NOC:
Respiratory Status:Gas Airway Management
exchange Buka jalan nafas, gunakan
Respiratory status: teknik chin lift atau jaw thrust
Ventilation bila perlu
Vital Sign status Posisikan passien untuk
Kriteria Hasil : mamaksimalkan ventilasi
Mendemonstrasikan Identifikasi pasien perlunya
peningkatan ventilassi pemasangan alat jalan nafas
dan oksigenassi yang buatan
adekuat Pasang mayo bila perlu
 Pernafasan Memelihara kebersihan Lakukan fisioterapi dada jika
abnormal(mis,pucat,kehitaman) paru – paru dan bebas perlu
Konfusi dari tanda – tanda distress Keluarkan sekret dengan
Sianosis(pada neonatus saja) pernafasan batuk atau suction
Penurunan karbondioksida Mendemonstrasikan batuk Auskultassi suara nafass ,
Diaforesis efektif dan suara nafas catat adanya suara tambahan
Dispneu yang bersih,tidak ada Lakukan suction pada mayo
Sakit kepala saat bangun sianosis dan dyspneu Berikan bronkodilator bila
Hiperkapnia ( mampu mengeluarkan perlu
Hipoksemia sputum, mampu bernafas Berikan pelembab udara
Hipoksia dengan mudah,tidak ada kassa basah NaCl lembab
Iritabilitas pursed lips)
Atur intake untuk cairan
Nafas cuping hidung Tanda – tanda vital dalam
mengoptimalkan
Gelisah rentang normal
keseimbangan
Samnolen
Monitor rspirasi dan status
Takikardi
O2
gangguan penglihatan
Respiratory Monitoring
Faktor-faktor yang
berhubungan : Monitor rata – rata
Perubahan membran alveolar – ,kedalaman, irama, dan usaha
kapiler respirasi
Ventilasi - perfusi Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan,pengguanaan
otot tambahan,retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara nafas,seperti
dengkur
Monitor pola
nafas:bradipneu,takipneu,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokassi trakea
Monitor kelelahan otot
diafragma(gerakan
paradoksis)
Auskultassi suara nafas
,catat area penurunan/ tidak
adaventilasi dan suara nafas
tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan rocki pada jalan
nafs trauma
Auskultassi suara paru
setelah tindakan untuik
 mengetahui hasilnya.
4 Intoleransi aktivitas NOC: NIC :
Energy Consevation Activity Therapy
berhubungan dengan
Activity tolerance Kolaborasikan dengan
kelemahan secara umum. SelfCare: ADls tenaga rehabilitasi medik
Kriteria Hasil : dalam merencanakan
Berpartisipassi dalamprogram terapi yang tepat
aktifitas fisik tanpa Bantu klien untuk
disertai peningkatanmengidentifikasi aktivitas
tekanan darah , nadi danyang mampu dilakukan
RR Bantu untuk memilih
Mampu melakukanaktivitas yang konsisten yang
aktifitass sehari - haribsesuai dengan kemampuan
(ADLs)secara mandiri fisik , psikologi dan sosial
Tanda – tanda vital Bantu untuk
normal mengidentifikasi dan
Energy psikomotor mendapatkan sumber yang
Level kelemahan diperlukan untuk aktivitas
Mampuyang di inginkan
berpindah:dengan atau Banytu untuk mendapatkan
tanpa bantuan alat alat bantuan aktivitas seperti
Status kardiopulmonarikursi roda, krek,
adekuat Bantu untuk
Sirkulassi status baik mengidentivikasi kegiatan
Status respirasi:yang disukai
pertukaran gas dan
Bantu klien untuk membuat
ventilasi adekuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien / keluarga
untuk ,mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktifitas
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diridan penguatan
Monitor respon
fisik,emosi,sosial dan
spiritual

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

5. Nyeri akut NOC NIC

Pain Level, Pain Management
Definisi : Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International
Association for the study of Pain):
awitan yang tiba-tiba atau lambat
dan intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung <6 bulan.=""
span="">
Batasan Karakteristik :
Perubahan selera makan
Perubahan tekanan darah
Perubahan frekwensi jantung
Perubahan frekwensi pernapasan
Laporan isyarat
Diaforesis
Perilaku distraksi (mis,berjaIan
mondar-mandir mencari orang lain
dan atau aktivitas lain, aktivitas
yang berulang)
Mengekspresikan perilaku (mis,
gelisah, merengek, menangis)
Masker wajah (mis, mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau tetap pada
satu fokus meringis)
Sikap melindungi area nyeri
Fokus menyempit (mis, gangguan
persepsi nyeri, hambatan proses
berfikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Indikasi nyeri yang dapat diamati
Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
Sikap tubuh melindungi
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri secara verbal
Gangguan tidur
Pain control Lakukan pengkajian nyeri
Comfort level secara komprehensif
termasuk lokasi,
Kriteria Hasil : karakteristik, durasi
Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan faktor
(tahu penyebab nyeri, presipitasi
mampu menggunakan Observasi reaksi nonverbal
tehnik nonfarmakologi dan ketidaknyamanan
untuk mengurangi nyeri, Gunakan teknik komunikasi
mencari bantuan) terapeutik untuk mengetahui
Melaporkan bahwa nyeri pengalaman nyeri pasien
berkurang dengan Kaji kultur yang
menggunakan manajemen mempengaruhi respon nyeri
nyeri Evaluasi pengalaman nyeri
Mampu mengenali nyeri masa lampau
(skala, intensitas, frekuensi Evaluasi bersama pasien dan
dan tanda nyeri) tim kesehatan lain tentang
Menyatakan rasa nyaman ketidakefektifan kontrol
setelah nyeri berkurang nyeri masa Iampau
Bantu pasierl dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Berikan anaIgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Faktor Yang Berhubungan : Monitor penerimaan pasien
Agen cedera (mis, biologis, zat tentang manajemen nyeri
kimia, fisik, psikologis) Analgesic Administration
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda

5. IMPLEMENTASI
Dari hasil entervensi yang telah tertulis implementasi / pelaksanaan yang
dilakukan disesuaikan dengan keadaan pasien dirumah sakit pekasanaan
perupakan pengelolahan dan perwujudan, dan rencana tindakan yang meliputi
beberapa bagina, yaitu validasi, rencana keperawatan, memberikan asuhan
keperawatan dan pengumpulan data.
 6. EVALUASI
1. Evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang keresahan
klien dengan berdasar tujuan yang telah ditetapkan.
2. Dalamevaluasi tujuan tersebut terdapat 3 alternatif yaitu :
- Tujuan tercapai : Pasien menunjukkan perubahan dengan
standart yang telah ditetapkan.
- Tujuan tercapai sebagian : Pasien menunjukkan perubahan sebagai
sebagian sesuai dengan standart yang telah
ditetapkan.
- Tujuan tidak tercapai : Pasien tidak menunjukkan perubahan dan
kemajuan sama sekali.
 DAFTAR PUSTAKA

Behrman E Richar. 2000. Ilmu Kesehatan Anak. Vol 2. Edisi 15. Jakarta: EGC
Carpenito – Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Doenges E Mailyn,1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta, EGC
Mansjoer, A,.2000.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, Jilid 2. Jakarta : Media
Aesculapius
Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Klinis Proses- Proses Penyakit . Jakarta :EGC
http:\\asuhan-keperawatan-tumor-paru-ca-paru.html
Diposkan oleh haha di 01.07
http://serbaserbi02.blogspot.com/2011/11/askep-tumor-paru.html
 ASUHAN KEPERAWATAN pada Ny. R dengan DIAGNOSA
MEDIS TB PARU di RUANG MELATI RSUD MAJENANG
KABUPATEN CILACAP

ASUHAN KEPERAWATAN pada Ny. R dengan DIAGNOSA MEDIS TB PARU

di RUANG MELATI RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP

Tanggal masuk RS : 27 Juni 2012 jam 13.00 WIB

Tanggal pengkajian : 03 Juli 2012 jam 13.00 WIB
Pengkaji : Indra Hermawan
NIM : A11000608

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. R
Umur/jenis kelamin : 51 tahun/Perempuan
Status : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Jl.Perintis Sidasari ¼ Cipari
Dx Medis : TBC paru-paru

2. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Tn.A
Umur/jenis kelamin : 33/Laki-laki
Hubungan dengan klien : Anak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl.Perintis Sidasari ¼ Cipari
Hubungan dg keluarga : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien merasakan sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klen datang ke RSUD Majenang tanggal 27 juni 2012 dengan keluhan sesak nafas
kurang lebih 1 bulan, kaki bengkak 2 hari yang lalu, tidak mual dan muntah, klien
mempunyai riwayat berobat ke RSWK Purwokerto kurang lebih selama 1 minggu
ditangani oleh dokter SP.PJ.sesak dirasakan berkurang pada saat duduk.keadaan
klien tanggal 28,29,1,2,3normal dengan produksi cairan paru ( 400cc)

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien pernah dirawat di RSWK dengan keluhan yang sama dan ditangani oleh
dokter Sp.PJ. dan punya riwayat pemasangan WSD di RS di Jakarta.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama dengan klien.
C. PEMERIKSAAN KEBUTUHAN DASAR (VIRGINIA HENDERSON)

1) Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : klien bernafas secara normal dan RR dbn 16-24
x/menit
Saat dikaji : klien bernafas secara abnormal dengan RR28 x/menit, dan
batuk.
2) Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit : klien makan sehari 3x dan dalam porsi yang
sedang dengan
menu sayuran dan kadang ikan dan selalu habis. Minum
4-6 gelas.
Saat dikaji : klien makan makanan yang diberikan dari Rumah Sakit
dan
habis setengah porsi dari yang disediakan dan minum hanya 3-4 gelas/hari
3) Pola Eliminasi
Sebelum sakit : klien BAK normal 3-4X tiap hari dengan warna
jernih, tidak
ada darah, bau urine khas. BAB 1 x sehari, konsistensi
lembek, tidak ada darah.
Saat dikaji : klien BAK abnormal 2-3 sehari dengan warna jernih
kekuning-
kuningan, tidak ada darah.BAB dengan konsistensi lembek tanpa darah
4) Pola Aktivitas
Sebelum sakit : klien beraktifitas seperti biasa, bekerja, jalan-jalan.
Saat dikaji : klien mampu jalan ke kamar mandi buat BAB/BAK
dengan dibantu
oleh keluarga, serta berbaring di tempat tidur/ lemas .
5) Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : klien istirahat normal, 8 jam/24 jam, pola tidur
teratur
Saat dikaji : klien merasakan kurang tidur selama dirumah sakit, karena
kondisi tubuh yang sesak RR(28x/m), waktu tidur sekitar 6 jam.
6) Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit : klien barpakaian sesuai kebutuhan, ganti baju
2xsehari
Saat dikaji : klien tampak lusuh dan hanya berpakaian seadanya dang
anti
1Xsehari.
7) Mempertahankan Suhu Tubuh dalam Batas Normal
Sebelum sakit : klien mampu menyesuaikan suhu tubuh dengan
lingkungan
sekitar suhu normal.
Saat dikaji : klien tidak mengalami masalah dalam menyesuaikan suhu
tubuh
8) Pola Personal Hygiene
Klien mampu mandi di seka di tempat tidur 2 x sehari, gosok gigi kadang-kadang,
ganti pakaian 1X sehari. Klien tampak kusut, rambut acak-acakan, penampilan
tidak rapi.
9) Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : klien merasa aman dan betah untuk tinggal di
rumahnya sendiri
bersama keluarganya
Saat dikaji : klien merasa gelisah dengan penyakit yang dialami sesak
nafas.
10) Komunikasi dengan Orang Lain
Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan orang lain
dengan bahasa
daerahnya
Saat dikaji : hari pertama klien hanya diam dan baru berkomunikasi
jika
ditanya, hari kedua sama, hari ketiga klien hanya menjawab jika
ditanya
11) Kebutuhan Spiritual
Klien tidak dapat menjalankan sholat karena badan lemah,sesak , klien
mempunyai motivasi tinggi untuk sembuh, tetapi klien juga berkeluh kesah karena
keadaannya tidak segera membaik.
12) Pola bekerja
 Sebelum sakit : klien mampu melaksanakan pekerjaannya dengan
baik.
Saat dikaji : klien mampu beristirahat dengan keadaannya yang seperti
itu.
13) Kebutuhan rekreasi dan bermain
Sebelum sakit : klien suka jalan-jalan bersama keluarga jika ada
waktu luang
Saat dikaji : klien hanya bisa menikmati keadaanya, ditemani anaknya.
14) Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : klien mampu belajar dari Koran, radio, dan televisi
Saat dikaji : klien mendapatkan info dari perawat dan nformasi dari
keluarganya melaluai handphone

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sesak Nafas
Kesadaran : Composmentis
TTV :
TD : 110/70 mmHg; Suhu : 37.80C ; Nadi : 130 x/menit; RR : 28 x/menit
Pemeriksaan Fisik (menggunakan IPPA) :
1. Sistem pernafasan
I: Nampak retraksi dada, bentuk dadan Barrel Chest, Nampak penggunaan otot
bantu nafas, tidak ada massa, pola nafas abnormal, tampak pemasangan WSD.
P: fokal fremitus abnormal ( ada hambatan oleh secret dan penumpukan cairan),
tidak ada nyeri
tekan, tidak teraba massa.
P: suara paru redup di daerah yang terjadi efusi
A:suara paru vesikuler, ronchi baik sinistra et dextra
2. Sistem kardiovaskular
I:Tidak terlihat ada massa, ictus cordis tampak pada itercosta ke 5.
P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse teraba kuat, terjadi peningkatan
JVP
P: batas-bats jantung normal, suara redup
A:Tidak terdengar gallop
3. Sistem pencernaan (IAPePa)
I: Abdomen flat, simetris, pernafasan perut .
A: auskultasi gaster normal, peristaltik gaster dan intestine normal.
P: suara lambung tympani, batas hepar normal.
P: tidak ada nyeri tekan, tidak terasa pembesaran hepar, tak teraba adanya massa
4. Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 2-3 sehari,tidak ada nyeri pinggang,
tidak terpasang alat bantu BAK, tidak ada darah, bau khas, tidak ada benjolan.
5. sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik
6. sistem genetalia
tak Nampak terpasang DC
7. Sistem musculoskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, ada edema daerah kaki, turgor
kulit baik, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri gerak, nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan pada sendi,tidak menggunakan alat bantu, tidak ada fraktur,
kemampuan ADL mandi( diseka oleh keluarga), berpakaian, eliminasi, mobilisasi
di tempat tidur, pindah, ambulasi normal.
8. Sistem integumen
Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang, tidak ada
luka, ada edema, tidak ada memar, benjolan,lesi.
9. Sistem persarafan
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, GCS baik, Kesadaran compos
mentis, tidak ada parese, plegi, parastese, paraplegi, orientasi waktu, tempat,
orang normal.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen dengan hasil terdapat efusi
2. Lab darah ( 28/6/2012 )
a. lab serum
total protein bio 75 g/dl (normal), albumin 31 g/dl (LOW), globulin 44 mg/dl
normal.
b. Kimia darah

Pemeriksaan Hasil Normal

Kolesterol 191 mg/dl ≤800
Trigliserid 135 mg/dl ≤200
HDL 42 mg/dl ≥45
LDL 122 mg/dl ≤155
Ureum 27 mg/dl 15-45
Kreatinin 1.06 mg/dl ≤1.13
Asam Urat 10.15 mg/dl 2.50-600
SGOT 25 ≤37
SGPT 24 ≤31

F. THERAPHY
 Injeksi (IV): Furosemid 10mg/ml, dexamethasone 10mg, Cyprofloxacin (1gr/12
jam )
 Infuse RL 16tpm mac
 O2 2-4 lt
 Diet yang diberikan TKTP
G. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 SUBJEKTIF : klien peradangan Ketidak efektifan
mengatakan sesak nafas pola nafas b/d
OBJEKTIF : kuman TB di paru peningkatan prod
RR: 28x/m cairan paru
 Penggunaan cuping produksi cairan
hidung, retraksi dada, paru naik
penggunaan otot bentu
nafas, terdapat efusi pleura.

mendesak paru

expansi paru

tidak maximal

ketidakefektifan
pola nafas

2 SUBJEKTIF : klien efusi pleura Intoleransi aktifitas

merasakan lemas b/d penurunan
OBJEKTIF : suplay o2 jaringan
Klien tidak mampu gannguan
beraktifitas normal, energy pemenuhan suplai
berkurang, lemas o2

penurunan proses
metabolisme

suplay energi turun

lemas

intoleransi aktifitas

H. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Ketidak efektifan pola nafas b/d peningkatan prod cairan paru
2. Intoleransi aktifitas b/d penurunan suplay o2 jaringan
 I. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX HARI/TGL/JA NOC NIC
M
1 NOC : NIC :
Rabu, 4/7/12,  Respiratory status : Airway patency
09.00 WIB  Vital sign Status
Setelah diberikan tindakan kep Airway
Kamis, 5/7/12, selama 2x24 jam klien menunjukan
09.00 WIB perubahan dengan Management
Kriteria Hasil :
 Menunjukkan jalan nafas yang paten Posisikan pasien untuk
(klien tidak merasa tercekik, irama memaksimalkan ventilasi
nafas, frekuensi pernafasan dalam  Keluarkan sekret dengan
rentang normal, tidak ada suara batuk .
nafas abnormal)  Auskultasi suara nafas, catat
 Tanda Tanda vital dalam rentang adanya suara tambahan
normal (tekanan darah, nadi,  Atur intake untuk cairan
pernafasan) mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor sianosis perifer
  Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

2 Rabu, 4/7/12, NOC : NIC :

09.00 WIB  Toleransi aktivitas  Observasi adanya pembatasan
 Konservasi eneergi klien dalam melakukan aktivitas
Kamis, 5/7/12, Setelah dilakukan tindakan  Kaji adanya faktor yang
09.00 WIB keperawatan selama 2x24Pasien menyebabkan kelelahan
bertoleransi terhadap aktivitas  Monitor nutrisi dan sumber
dengan Kriteria Hasil : energi yang adekuat
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik  Monitor pola tidur dan lamanya
tanpa disertai peningkatan tekanan tidur/istirahat pasien
darah, nadi dan RR  Bantu pasien untuk
 Mampu melakukan aktivitas sehari mengembangkan motivasi diri
hari (ADLs) secara mandiri dan penguatan
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
J. IMPLEMENTASI
NO HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX KEPERAWATAN PERAWAT
1 Rabu, 4/7/12, 09.00 WIB
Airway Klien
Kamis, 5/7/12, 09.00 mengikuti
WIB Management anjuran
Klien
 Posisikan pasien untuk mengikuti
memaksimalkan ventilasi Klien merasa
 Keluarkan sekret dengan termonitor
batuk .
 Monitor respirasi dan status
O2 Klien
mengikuti
Terapi Oksigen pemeriksaan
 mengatur peralatan oksigenasi Klien
 Monitor aliran oksigen kolaboratif
 Pertahankan posisi pasien Klien
 Monitor adanya kecemasan kolaboratif
pasien terhadap oksigenasi Klien merasa
lebih baik
Vital sign Monitoring
Memonitor TD, nadi, suhu, dan Klien
RR termonitor
Memonitor frekuensi dan irama Klien
pernapasan termonitor
Memonitor pola pernapasan Klien
 abnormal termonitor
2 Rabu, 4/7/12, 09.00 WIB mengobservasi adanya Klien
pembatasan klien dalam termonitor
Kamis, 5/7/12, 09.00 melakukan aktivitas Klien terkaji
WIB  mengkaji adanya faktor yang Klien
menyebabkan kelelahan termonitor
 Memonitor pola tidur dan Klien
lamanya tidur/istirahat pasien berusaha
 Bantu pasien untuk mengikuti
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

K. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD
DX PERAWAT
1 Kamis, 5/7/12, 09.00 S : klien mengatakan sesak berkurang
WIB O : SRR 27x/m
Jumat, 6/7/12, 13.00 WIB Indicator
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
RR 27 0 x/m
A :masalah klien belum teratasi
P : observasi terjasi kekambuhan,pertahankan
kondisi klien sekarang dan lanjutkan
intervensi
Monitor TTV
Beri terapi o2

2 Kamis, 5/7/12, 09.00 S : klien mengatakan masih lemas

WIB O:
Jumat, 6/7/12, 13.00 WIB Klien tidak mampu beraktifitas normal,
energy berkurang, lemas
Indicator
 Toleransi aktivitas ( masih intoleransi )
 Konservasi eneergi ( sedikit mengalami
peningkatan)
A :masalah klien belum teratasi
P : observasi terjadi keparahan,pertahankan
kondisi klien sekarang usahakan terjadi
peningkatan kondisi dengan melanjutkan
intervensi
 mengobservasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
 mengkaji adanya faktor yang menyebabkan
 kelelahan
 Memonitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Memonitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
 ASUHAN KEPERAWATAN “TN JR”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUMOR PARU
DI RUANG ANGGREK RSU BANGLI
TANGGAL 3 SEPTEMBER2018 S/D 5 SEPTEMBER 2018

Oleh :
NI WAYAN MANIS ARIANI
C2218049

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA USADA BALI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2018

HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN “TN JR”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUMOR PARU
DI RUANG ANGGREK RSU BANGLI
Tanggal 3 September2018 s/d 5 September 2018
 Diajukan Oleh;

Ni Wayan Manis Ariani

C2218049

Perseptor Klinik Perseptor Akademik

Ns. Luh Gede Arie Astuti, S Kep Ns. I Putu Artha Wijaya, S.Kep, M.Kep
198509292010012048 NIDN. 0821058603

Mengetahui
STIKES Bina Usada Bali
Ka. Prodi
Profesi Ners

Ns. I Putu Artha Wijaya, S.Kep, M.Kep

NIDN. 0821058603